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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


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Mémoire présenté au Comité permanent des finances dans le cadre des consultations prébudgétaires : Pour garantir notre avenir… Établir l'équilibre entre les besoins actuels urgents et les grands défis de demain en matière de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique2013
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-11-01
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-11-01
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) attache une grande valeur au dialogue ouvert, constructif et continu que permet le processus des consultations prébudgétaires du Comité permanent des finances. Comme société, il est essentiel que nous fassions tous les efforts pour travailler ensemble afin de trouver des solutions durables à une série d’enjeux stratégiques complexes et interdépendants, surtout en cette époque turbulente. En août dernier, le Comité a établi les objectifs des consultations de cette année. Vous avez demandé des conseils sur la façon d’assurer que le Canada demeure un intervenant majeur dans la nouvelle économie tout en donnant à la population canadienne des chances égales de réussir en créant un environnement socio-économique où elle pourra jouir de la meilleure qualité de vie et du meilleur niveau de vie possibles. À cause d’événements mondiaux, l’urgent a toutefois déplacé l’important. L’AMC a mis en veilleuse une grande partie des enjeux qu’elle juge importants à long terme dans un effort de notre part pour contribuer à guider les délibérations du gouvernement en cette période de besoin national. Nous appuyons les engagements que le gouvernement a pris jusqu’à maintenant dans le sillage des événements du 11 septembre. Nous sommes au fait des prévisions économiques qui montrent un ralentissement de l’économie à la suite des attentats et nous savons qu’il faut tourner l’attention nationale vers les questions de sécurité. Le défi primordial pour le Comité consistera donc à formuler, pour le prochain budget, des recommandations tenant compte de la situation actuelle et future en ce qui a trait à la sécurité nationale, sans oublier les besoins internes comme de réaliser les innovations nécessaires pour assurer la viabilité à long terme du système de santé. De fait, nous sommes d’avis que la préparation pour le long terme viendra appuyer les besoins immédiats. L’AMC est déterminée à collaborer de près avec le gouvernement fédéral pour assurer que le système de santé du Canada puisse relever immédiatement les défis en matière de santé et sécurité. Nos membres veulent continuer d'agir pour que la population canadienne reprenne confiance, en élaborant et en mettant en œuvre des initiatives stratégiques qui aident à renforcer l’accès pour les Canadiens à des soins de santé de qualité lorsqu’ils en ont besoin. À cette fin et à partir des efforts que nous avons déployés depuis le 11 septembre, l’AMC a produit un document pour répondre à ces objectifs. L’AMC a plus précisément étudié la situation et formulé des recommandations qui portent sur la préparation nationale dans le domaine de la sécurité, de la santé et de la capacité, sur la capacité de nos ressources humaines en santé de répondre aux exigences d’aujourd’hui et de demain. Ces recommandations vont plus loin que l’urgent, jusqu’au nécessaire, sous forme d'un mécanisme proposé pour revoir la politique fiscale à l’appui de la politique de santé. II. PRÉPARATION Santé et sécurité Les événements du 11 septembre 2001 ont eu des répercussions profondes sur la vie de la population canadienne. L’anxiété suscitée par l’ouverture de nos frontières, la sécurité de nos lignes aériennes et notre vulnérabilité aux attaques a envahi les médias et nos conversations au cours des jours qui ont suivi les tragédies survenues aux États-Unis. Un sondage réalisé au Canada par le groupe Ipsos Reid pour le compte de l’Association médicale canadienne, du 23 au 25 septembre 2001, a indiqué que 31 % des répondants ressentent une tristesse continue ou de la colère, ont des troubles du sommeil ou surprotègent leurs enfants 1. Cela confirme ce que nos membres nous ont dit constater dans leur pratique quotidienne. Un sondage de GPC International indique que les trois quarts des Canadiens craignent un peu ou beaucoup qu’à cause de la campagne antiterroriste menée par les États-Unis, le Canada devienne une cible possible pour les terroristes 2. Un sondage réalisé plus tôt au Canada par Ipsos Reid, le 1er octobre 2001, montre que les attaques viennent maintenant en tête de liste des enjeux (73 %) auxquels nos dirigeants devraient accorder le plus d’attention 3. Les enjeux sociaux, y compris la santé, suivent au deuxième rang (49 %) pour les Canadiens. L’Association médicale canadienne a réagi immédiatement à l’attaque terroriste et poursuit son travail à cet égard. En collaboration avec nos divisions provinciales et territoriales et nos sociétés affiliées, et par leur entremise, l’Association a entrepris de recueillir les noms des médecins disposés à offrir d’aider les organismes américains chargés de faire face aux suites de la tragédie, si l’on en faisait la demande. Nous avons en outre été le fer de lance de la création du Réseau canadien de soutien pour la santé mentale (www.amc.ca/rcssm), qui regroupe Santé Canada et douze autres associations nationales du secteur de la santé, afin d’aider la population canadienne et les professionnels de la santé du Canada à faire face aux séquelles de l’attaque sur la santé mentale. Le réseau poursuivra son travail en publiant très prochainement une série d'annonces de sécurité publique et voyant à ce que l'information diffusée par les professionnels de la santé soit claire, concise et uniforme. Nous avons aussi communiqué aux médecins du Canada des conseils mis à jour continuellement au sujet des menaces posées par le bioterrorisme. Au début de la menace de la maladie du charbon, avant que Santé Canada mette des documents à la disposition de la population, le ministère a référé vers l’AMC des centaines de demandes de renseignements reçues par 1 800 OCanada. Il y a toutefois un aspect de cette question qu’il faut aborder de toute urgence compte tendu du contexte actuel, soit la capacité de notre système de santé de réagir à une catastrophe, qu’il s’agisse d’une agression terroriste, d’une catastrophe naturelle ou d’un accident d’envergure. Comme l’Association médicale canadienne et d’autres intervenants l’ont démontré, les effectifs et l'infrastructure de notre système sont déjà taxés à la limite par les exigences de tous les jours. Nous avons vu que les services d’urgence du Canada peuvent à peine répondre aux exigences accrues que leur impose la saison annuelle de la grippe. Le système tourne déjà à plein régime ou plus. Le Canada n’a pas connu une dévastation semblable à celle du 11 septembre depuis le 6 décembre 1917, soit depuis l’explosion à Halifax. Même s’il n’y a aucun système de santé qui puisse être entièrement prêt à faire face à une destruction aussi catastrophique, il doit avoir la confiance, les ressources et les systèmes de planification et de référence d'urgence nécessaires pour relever le défi si l’on veut assurer aux Canadiens qu’ils auront de l’aide s’ils en ont besoin et au moment où ils en auront besoin. Santé et sécurité publiques Le défi - si jamais il se présente - nécessitera une réaction locale appuyée par des ressources nationales. Afin de comprendre l’ampleur de la tâche qui nous attend pour préparer le système de santé aux menaces du terrorisme, il est utile de comprendre les défis que doit relever actuellement le système de santé public au Canada. Il y a longtemps que nous profitons des avantages d’un solide système de santé public grâce aux divers programmes de protection et de promotion de la santé, ainsi que de prévention et de contrôle des maladies, mis sur pied pour maintenir et améliorer l’état de santé de la population. Il faut reconnaître, appuyer et respecter le rôle essentiel que jouent les médecins des services sanitaires dans le système de santé public. Leur crédibilité donne à la communauté et aux professionnels de la santé, et en particulier aux médecins, un certain équilibre et des compétences en médecine spécialisées dans les questions de santé publique. Lorsque le service sanitaire s’acquitte bien de ses obligations, rares sont les gens qui se rendent même compte de son activité. Or, lorsqu’une crise éclate dans le domaine de la santé publique, la communauté s’attend à ce qu’on accorde rapidement au problème une attention avertie, spécialisée et de qualité. Il faut toutefois disposer à cette fin d’une solide infrastructure pour relever le défi. L’apparition de maladies nouvelles ou la réapparition de vieilles maladies constituent un danger immédiat. Dans un éditorial que publiait le New England Journal of Medicine du 27 avril 2000, on exprime des préoccupations au sujet de la capacité de l’infrastructure de santé publique de faire face au problème sans les ressources nécessaires pour intervenir 4. L’augmentation des échanges commerciaux, la montée des taux de migration et les changements de l’environnement font craindre la réapparition de maladies que l’on croyait contrôlées ou à peu près extinctes (p. ex., peste, tuberculose et paludisme) et même l’apparition de nouveaux «agents pathogènes». Une éclosion importante de peste humaine survenue en Inde en 1994 5 a rappelé durement aux gouvernements qu’il fallait faire preuve de vigilance face à la réapparition de maladies infectieuses. Sur les 876 cas signalés, reconnus comme cas de peste présumée, 56 ont été mortels. Une importante éclosion de virus d’Ebola survenue au Zaïre en 1995 a causé jusqu’à 233 décès et démontre encore davantage qu’il faut affecter des ressources au problème 6. Le virus du Nil occidental La région de New York a connu directement ce problème en 1999 avec l’apparition du virus du Nil occidental en Amérique du Nord. Comme le signalait le New York Times, le virus est peut-être arrivé dans le sang d’un voyageur qui revenait d’Afrique ou d’Europe 7. Il a pu aussi être transporté par un oiseau infecté entré en contrebande dans des bagages, ou même par un moustique qui s’est introduit dans un avion. En dépit des efforts déployés pour contenir la maladie, elle a maintenant commencé à se propager dans l’est du continent, jusque dans le sud de l’Ontario, au Nord, et jusqu’en Floride, au Sud. La tuberculose La tuberculose demeure une des deux maladies infectieuses les plus mortelles au monde et l’on craint qu’elle ne soit sur le point de faire un retour en force. La maladie tue de 1,5 à 2 millions de personnes par année, presque autant que le SIDA. Les experts affirment que le bilan pourrait s’alourdir au cours des prochaines années parce que les bactéries de la tuberculose produisent de nouvelles souches dangereuses qui résistent de plus en plus aux médicaments 8. Santé Canada signale qu’on a enregistré au Canada quelques cas mortels de souches de tuberculose multirésistantes (TB MR) 9. Terre-Neuve, l’Île du-Prince-Édouard et les territoires sont les seules régions qui n’ont pas connu de cas de tuberculose résistant aux médicaments. La Lettonie et la Russie sont considérées comme des «points chauds» mondiaux pour la TB MR. La tuberculose multirésistante a toutefois été un des trois isolats signalés à New York récemment. Des souches très résistantes se sont en outre propagées de New York jusqu’à la Floride, au Nevada, à la Géorgie et au Colorado en moins de deux ans. Le paludisme (malaria) L’Organisation mondiale de la santé estime qu’un million de personnes meurent du paludisme chaque année, dont 90 % sont des Africains (2500 enfants africains de moins de cinq ans meurent du paludisme chaque jour) 10. La maladie semble disparaître sur d’autres continents mais prendre de l’ampleur en Afrique. Dans son rapport sur les maladies infectieuses, l’OMS indique que le paludisme peut «terrasser un jeune enfant en provoquant une forte fièvre, des convulsions et des problèmes respiratoires. En cas d’accès pernicieux (appelé aussi neuropaludisme), l’enfant peut sombrer dans le coma et mourir dans les 24 heures 11». Le SIDA Selon l’OMS, le monde compte plus de 33 millions de personnes vivant avec le VIH-SIDA 12. La région frappée le plus durement est celle de l’Afrique subsaharienne, où un adulte sur quatre est infecté par le VIH-SIDA. En Afrique du Sud, 10 % de la population est maintenant infectée par le VIH 13. Le problème est encore pire chez les femmes enceintes, dont 22 % sont infectées par le VIH. En mai 2000, le Conseil national de la sécurité des États-Unis a déclaré que la propagation du SIDA dans le monde constitue une menace pour la sécurité nationale 14. Comme dans le cas de beaucoup de maladies infectieuses, on craint que le SIDA finira par dépasser la capacité des gouvernements de lutter contre la maladie. Le gouvernement des États-Unis a cherché à doubler, pour le porter à 254 millions de dollars, le montant affecté à la lutte contre le SIDA à l’étranger. Préparations d'urgence suite au 11 septembre La tragédie du 11 septembre nous a rappelé brutalement qu’il fallait disposer en tout temps d’une solide infrastructure de santé publique. Comme les événements l’ont démontré de façon très percutante ce jour là, nous n’avons pas le luxe d’avoir le temps de nous préparer à faire face à ces événements. Même s’il est impossible de prévoir toutes les urgences, il est possible d’établir certains scénarios et de s’y préparer. Pour réussir, toutes les communautés doivent maintenir une infrastructure uniforme de santé publique afin d’assurer que toute la population canadienne soit protégée contre les menaces à la santé. Ce sont là quelques-unes seulement des menaces venant de l’extérieur. Le système de santé public du Canada doit aussi faire face à des problèmes intérieurs comme les maladies d’origine environnementale (comme l’asthme), les maladies transmises sexuellement et la grippe, notamment. Même avant la menace du bioterrorisme, la capacité de l’infrastructure de faire face à de multiples crises préoccupait les spécialistes de la santé publique du Canada. Il y a beaucoup de postes vacants parmi les effectifs médicaux et infirmiers du secteur de la santé publique, particulièrement en milieu rural et dans le Nord, ainsi que dans les services aux Premières Nations. L’effectif vieillit aussi et les efforts qu’il faut déployer pour attirer des professionnels et maintenir les effectifs ont pris du retard. Le gouvernement fédéral a annoncé, le 18 octobre 2001, un investissement de 11,59 millions de dollars, nouvelle que la population canadienne a bien accueillie dans le sillage des événements du 11 septembre. Cet investissement «de base» permet d’accumuler des réserves d’antibiotiques nécessaires, d’acheter du matériel de détection afin d’aider à répondre aux incidents radionucléaires, d’améliorer un réseau de laboratoires afin de mieux l'équiper pour détecter les agents biologiques et de donner aux professionnels de la santé des premières lignes la formation qui les aidera à reconnaître, diagnostiquer et traiter des maladies suspectes. Il y a toutefois encore beaucoup plus à faire pour améliorer notre capacité à répondre aux menaces de toute nature contre la santé et la sécurité. La crise de l’eau à Walkerton est un exemple de difficultés auxquelles font souvent face les dirigeants de la santé publique. Sans les ressources (législatives, matérielles, financières, humaines) complètes nécessaires pour effectuer le travail comme il se doit, on risque de mettre en danger la santé des Canadiens. L’Association médicale de l’Ontario a insisté sur ce point dans le mémoire qu’elle a présenté à la Commission d’enquête sur Walkerton : «L’instabilité et l’insuffisance des ressources nuisent au système de santé publique de l’Ontario. Le gouvernement provincial doit intervenir pour améliorer la capacité des régies de la santé d’offrir des programmes et des services de santé publique afin de promouvoir et de protéger la santé et de prévenir les maladies et les traumatismes. Il est crucial d’affecter un financement suffisant et fiable à la santé publique 15.» L’AMC a appuyé ce message dans une résolution qu’elle a adoptée au cours de son Assemblée générale annuelle de 2001 : «L’AMC recommande que tous les paliers de gouvernements revoient de toute urgence les mesures législatives en vigueur d’un bout à l’autre du Canada qui régissent tous les aspects de l’eau potable, depuis la source jusqu’au consommateur, afin d’assurer que l’on mette en œuvre comme il se doit des programmes intégrés ayant des liens efficaces avec les dirigeants de la santé publique locaux, provinciaux et territoriaux et les ministères de la Santé.» Au cours d’une émission diffusée récemment aux États-Unis, le Dr Jeffrey Koplan, directeur des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, a exposé sept domaines prioritaires où il faut créer de la capacité dans un système de santé publique et le préparer 16 : * Un effectif assez nombreux et ayant reçu une bonne formation en santé publique. * Une capacité de laboratoire suffisante pour produire des résultats rapides et exacts servant à des diagnostics et des investigations. * Des services d’épidémiologie et de surveillance afin de détecter rapidement des menaces pour la santé. * Des systèmes d’information protégés et accessibles pour aider à analyser et à interpréter des données sur la santé. * Une communication solide afin d’assurer la circulation bidirectionnelle protégée de l’information. * Une capacité efficace d’évaluation de politiques. * Une capacité d’intervention et de réponse comprenant un plan d’intervention et la mise à l’essai et le maintien d’une préparation poussée. Ces points s’appliquent que la menace soit une catastrophe naturelle ou une attaque terroriste. Les services de santé publique doivent être prêts à réagir à toutes ces menaces. On dit actuellement que pour répondre à une crise comme celle de Walkerton ou de North Battleford, sans parler de la possibilité d’attaques bioterroristes coordonnées, les services de santé publique devront en réalité fermer de nombreux programmes de soins qui sont les piliers du système de santé. Au moment où l’ombre menaçante du bioterrorisme plane sur le Canada et met en danger notre santé et notre mieux-être, ces questions prennent encore plus d’importance pour les Canadiens. Le Comité doit faire sa part pour «agir localement en pensant nationalement» en ce qui concerne les systèmes de soutien de la santé publique. Le contexte actuel Comme on l’a indiqué ci dessus, la planification et la préparation constituent un des moyens clés d’atténuer les répercussions de calamités aussi soudaines. Il ne faut pas oublier qu’une catastrophe comme celle du 11 septembre est un élément local, car elle survient dans le champ de compétence d’une municipalité. La qualité et le niveau de l’intervention dépendent de la préparation des autorités locales. La capacité locale d’intervention varie d’un bout à l’autre du Canada : les services de santé de certaines régions (p. ex., les grandes agglomérations urbaines) sont mieux préparés et équipés que d’autres (il se peut que certaines régions n’aient pas de plans). Quelle que soit la qualité de la préparation des municipalités, il est toujours très possible que les dirigeants de la santé publique soient dépassés par les événements et doivent demander l’aide de la province ou du territoire. Il se peut aussi que l’événement ait une telle ampleur que même les ressources provinciales et territoriales soient assiégées et doivent faire appel au gouvernement fédéral, qui a des réserves de fournitures médicales et a accès à des épidémiologistes et à des laboratoires. Tout cela suppose qu’il y a eu auparavant une bonne planification entre le gouvernement fédéral et les provinces et territoires, ce qui n’est pas nécessairement le cas. Le gouvernement fédéral a un rôle important à jouer afin d’améliorer de toute urgence la coordination entre les autorités et de réduire la variabilité entre les divers plans d’intervention, en collaboration avec les autorités provinciales (et les aider à établir des plans là où il n’y en a pas). Santé Canada doit aider à faciliter les efforts qui visent à rationaliser les préparations et à aider les régions à s’entraider en cas de catastrophe. Cette entraide pourrait aller jusqu’au transfert rapide de patients vers des établissements situés en dehors de la zone sinistrée lorsque les hôpitaux voisins sont pleins, voire dans d’autres provinces ou territoires au besoin. La surveillance des maladies est un autre volet de ces mesures. L’efficacité passe obligatoirement par des mécanismes de surveillance électronique reliés à l’échelon des provinces et des territoires, qui sont normalisés et disposent du personnel nécessaire pour analyser les données et en faire rapport. À l’échelon fédéral, le gouvernement doit être prêt à produire rapidement des données, surtout en cas d’urgence. Très peu de médecins du Canada auront toutefois déjà vu les maladies qui menacent la population canadienne actuellement (p. ex., maladie du charbon, variole). L’AMC est prête à aider Santé Canada à réunir les intervenants pour créer rapidement un programme d’études afin de donner aux professionnels de la santé la formation nécessaire pour reconnaître, diagnostiquer et traiter les nouvelles menaces auxquelles fait face notre société. Le gouvernement doit aussi participer à créer des équipes bénévoles constituées de professionnels de la santé et d’autres spécialistes qu’il est possible de mobiliser rapidement pour intervenir en cas de catastrophes, peu importe où et quand elles se produisent. Le concept ressemblerait à celui de l’Équipe d’intervention en cas de catastrophe des Forces canadiennes (DART) 17. L’équipe DART est constituée de médecins, d’ingénieurs, de logisticiens, de spécialistes des communications et de la sécurité prêts à se déployer rapidement n’importe où dans le monde à partir de leur base d’appui, soit la Base des Forces canadiennes Trenton. Il est crucial que le gouvernement fédéral maintienne des fournitures d'urgence, des laboratoires de santé publique pour la détection rapide, une capacité à former et à informer rapidement de toute menace émergente les travailleurs de la santé oeuvrant aux premières lignes, et une capacité à aider les provinces et les territoires et à coordonner les réponses provinciales en cas de menace massive ou de multiples menaces simultanées. Dans ce domaine, l’AMC recommande : 1. Que le gouvernement fédéral mette immédiatement à la disposition des autorités municipales et provinciales un fonds d’aide d'au moins 15 millions de dollars afin d’améliorer la coordination de leurs interventions d’urgence entre les dirigeants de la santé publique, les services de police, d’incendie et d’ambulance, les hôpitaux et d’autres services. Ce fonds viendrait s'ajouter à un investissement de taille similaire nécessaire pour assurer que le Centre de préparation aux situations d'urgence de Santé Canada puisse fonctionner même à un niveau minimal d'efficacité. Le ministre de la Santé a annoncé, le 18 octobre, que l’on consacrerait 11,59 millions de dollars à l’amélioration de notre intervention à la suite d’une attaque éventuelle. C’est là un pas important de franchi pour rassurer la population canadienne et lui indiquer qu’il y aura de l’aide lorsqu’elle en aura besoin. Il faut toutefois faire beaucoup plus pour accroître la capacité du gouvernement fédéral d’aider les municipalités, les provinces et les territoires en cas de catastrophe. Le rôle vital de la surveillance des maladies ne peut être suffisamment souligné. En cas de maladie inhabituelle ou particulièrement menaçante, ou d'éclosion d'une maladie évitable, l'attention du public peut se tourner rapidement vers la réponse des unités sanitaires. Les médecins du service sanitaire communiquent avec les médecins de la communauté (spécialistes, omnipraticiens, médecins de famille). Les médecins, surtout les omnipraticiens et les médecins de famille, comptent sur les médecins du service sanitaire et sur les unités sanitaires comme ressource importante pour obtenir des renseignements sur le suivi des contacts, l'interprétation des symptômes cliniques inhabituels, la vaccination, le contrôle des maladies contagieuses, le contrôle des éclosions, la santé du milieu, l'investigation des groupes d'infection, l'épidémiologie, la médecine des voyages, etc. Un système de surveillance efficient et efficace doit être en place pour fournir rapidement ces données afin d'enrayer le plus tôt possible la propagation d'une maladie. Malheureusement, les communications sont le chaînon faible du système actuel de surveillance. Cette faiblesse se répercute sur la capacité des professionnels de la santé à recevoir rapidement les renseignements au sujet de l'incidence d'une maladie dans leur communauté. Les autorités régionales, provinciales, territoriales et fédérales doivent améliorer la coordination des communications à tous les niveaux afin de protéger la santé et le mieux-être des Canadiens en temps de crise. L’AMC recommande : 2. Que le gouvernement fédéral continue d’investir au moins 25 millions de dollars au cours de la prochaine année dans les ressources et l’infrastructure (c. à d. fournitures médicales, matériel, laboratoires et formation des professionnels de la santé) nécessaires en prévision des catastrophes et pour y réagir. La vente des Laboratoires Connaught signifie que le Canada a perdu beaucoup de sa capacité résiduelle de fabriquer des vaccins. Si l’on parlait d’une guerre «normale», nous chercherions à détourner notre capacité de fabrication pour faire face à la menace. Comme il s’agit d’une menace biologique, le gouvernement du Canada devrait négocier avec l’industrie pharmaceutique pour accroître notre capacité de produire des réserves garanties de vaccin sur le territoire du Canada. À cette fin, il faudrait notamment disposer de plus d’un fournisseur, sans oublier la capacité d’augmenter rapidement la production du vaccin. L’AMC recommande : 3. Que le gouvernement fédéral lance sur le-champ une étude sur l’autosuffisance du Canada en fournitures médicales critiques (p. ex., vaccins) nécessaires en cas de catastrophe afin d’assurer l’autosuffisance à court terme. Capacité de pointe Les cabinets de médecins et les services d’urgence des hôpitaux seront au nombre des premiers points de contact avec le système de santé pour les Canadiens si la population est la cible d’attaques importantes. Comme nous l’avons signalé plus tôt, nous avons vu au cours des dernières années les pressions énormes qui peuvent s’exercer sur ces services lorsque même un problème très courant comme la grippe frappe durement une communauté. Les cas de patients qui ont dû attendre des heures pour subir un examen, les couloirs bondés de civières et les ambulances réacheminées d’un hôpital à l’autre abondaient dans les comptes rendus des médias. Les Canadiens ont vu eux-mêmes comment les ressources des hôpitaux, et en particulier les ressources humaines, étaient taxées à la limite. Les taux d’occupation des services de soins actifs des hôpitaux publics de l’Ontario situés dans les régions de l’Association des hôpitaux de l’Ontario en 1999-2000 le démontrent. Dans trois des cinq régions de la province (Est, Centre et Sud-Ouest), le taux d’occupation a varié de 94 à 97 % 18. Le taux le plus élevé a été enregistré dans la région très peuplée du Centre. Une étude publiée dans le British Medical Journal laisse entendre qu’un taux d’occupation de plus de 90 % indique que le système hospitalier est toujours aux prises avec une crise de lits 19. Le problème n’est pas particulier à l’Ontario : «Conjuguée au vieillissement de la population et au succès extraordinaire que nous connaissons lorsqu’il s’agit de prolonger la durée de survie des patients qui souffrent de maladies chroniques importantes, la diminution du nombre de lits de soins actifs au Canada au cours de la dernière décennie a fait disparaître du système hospitalier toute marge de manœuvre en ce qui concerne l’occupation des lits 20». Imaginez dans ce contexte une catastrophe dont l’ampleur atteindrait celle de la dévastation qui a frappé New York ou Washington, D.C., qui se produirait au centre-ville de Toronto, de Vancouver ou de Montréal. Imaginez aussi qu’on libère des toxines de la variole ou du botulisme au dessus de Fredericton ou de Winnipeg. Comme on l’a indiqué plus tôt, le système de santé public et les systèmes de diagnostic et de traitements médicaux de la communauté et des hôpitaux pourraient être débordés très rapidement et incapables d’absorber le surcroît de travail. C'est pourquoi, comme dans le cas de notre réseau électrique, il faut doter le système national d’une capacité de pointe afin de permettre aux hôpitaux d’ouvrir des lits, d’acheter plus de fournitures et de mobiliser les professionnels de la santé nécessaires pour répondre au besoin. Un élément de capacité de pointe fait cependant sérieusement défaut : la contribution du gouvernement fédéral aux lits d'urgence. La fermeture de la plupart des hôpitaux des Forces armées canadiennes et le départ d'un nombre élevé de professionnels de la santé militaires a limité la capacité du gouvernement à aider les autorités civiles si jamais leurs systèmes devenaient surchargés. À l'heure actuelle, la Réserve nationale de secours peut fournir 40 000 lits ainsi que des fournitures médicales et du matériel hospitalier assez rudimentaire. Les rapports indiquent cependant qu'une grande partie de ce matériel a plusieurs décennies d'âge, et que les protocoles de gestion logistique (c'est-à-dire de transport et de déploiement rapides) sont périmés. Il faut de toute urgence réévaluer et réaffirmer la capacité à cet égard. L'AMC entretient des liens étroits avec l'American Medical Association pendant que cette dernière conseille le gouvernement américain au sujet de la coordination des installations et ressources civiles et fédérales en cas d'urgence. Lorsqu’il s’agit d’acheter des médicaments, la plupart des hôpitaux fonctionnent en régime d’inventaire juste à temps. S’ils n’ont pas de plan pour réapprovisionner rapidement leurs pharmacies et augmenter leur capacité, les soins aux patients en souffriront. Le gouvernement fédéral doit garantir à la population canadienne que les plans municipaux et provinciaux en vigueur sont coiffés par un plan national global d’appui aux régions si jamais leurs capacités de service étaient débordées. Comme on l’a déjà dit, l’investissement de 11,59 millions de dollars annoncé par le gouvernement fédéral pour améliorer notre capacité d’intervention à la suite d’une attaque éventuelle constitue un pas dans la bonne voie. Le gouvernement doit toutefois aider davantage en prévoyant un fonds d’urgence permettant aux hôpitaux de planifier et d’organiser leur capacité de pointe. L’AMC recommande : 4. Qu'au cours de la prochaine année, le gouvernement fédéral accorde aux provinces et aux territoires 25 millions de dollars ciblés spécifiquement pour permettre aux établissements de santé de planifier, d’intégrer à leur système une capacité de pointe (p. ex., ouvrir plus de lits, acheter des fournitures d’urgence) et de la maintenir. Des plans d’intervention aussi élaborés et des réserves de fournitures et d’équipement doivent permettre d’être prêts à faire face à une catastrophe qui survient en dépit de tous les efforts déployés pour l’éviter. C’est alors que la responsabilité de faire face aux retombées de l’événement incombe en grande partie au système de santé public, qui doit déjà disposer d’une infrastructure solide et viable pour relever le défi. Sans les ressources et les préparations, la crise pourrait très bien se dégrader et se propager au delà du «point zéro». Ce concept est souvent très difficile à comprendre pour des organismes et des intervenants qui ne font pas partie du secteur de la santé, ce qui peut nous empêcher d’améliorer notre capacité d’aider la population canadienne en période de catastrophe. Personne ne peut être entièrement préparé, mais il est possible de se préparer à certains scénarios. C’est là que le gouvernement fédéral peut faciliter la préparation du système de santé et rassurer la population canadienne en affirmant qu’elle aura de l’aide lorsqu’elle en aura besoin. Le gouvernement fédéral a pris plusieurs mesures pour rassurer les Canadiens et leur faire comprendre qu’on améliore leur sécurité physique. Ces mesures comprennent la présentation de la Loi antiterroriste et l’élaboration d’un Plan antiterrorisme. On augmente en outre le financement accordé au Service canadien du renseignement de sécurité et au Centre de sécurité des télécommunications afin de les aider à s’acquitter de leurs tâches plus efficacement. Il faut considérer que le système de santé fait partie intégrante de tout plan antiterrorisme. Le système, et en particulier l’infrastructure de santé publique, a besoin d’aide lui aussi pour renforcer sa capacité de contrer les effets d’une attaque, quels qu’en soient les responsables. III. LA CAPACITÉ DE NOS RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ Même si le bon mariage d’infrastructures physiques et de financement durable à long terme s’impose, il ne suffit pas en soi pour assurer que tous les Canadiens aient accès rapidement à des services médicaux de qualité. Il nous faut aussi un bassin suffisant de médecins et d’autres professionnels de la santé, sinon le système ne sera pas assez flexible ni adaptable pour répondre aux besoins fondamentaux de la société ou pour faire face à une crise en période de catastrophe. Nous sommes d’avis que les effectifs du secteur de la santé en général ont un important défi à relever sur le plan de la viabilité et c’est pourquoi nous proposons dans cette partie du mémoire des initiatives qui visent non seulement les médecins, mais aussi l’ensemble des effectifs du secteur de la santé. Les rapports produits par plusieurs organisations de professionnels de la santé montrent que même si les statistiques globales sont à la hausse, cela ne suffit pas pour répondre aux exigences de demain. En 2000, le bassin des infirmières a augmenté légèrement de 1,7 % 21, mais dans un rapport publié en 1997, l’Association des infirmières et infirmiers du Canada signalait que l’offre d’infirmières doit augmenter de 2,1 % par année si l’on veut répondre à la demande future 22. De même, le nombre de médecins pour 100 000 habitants semble augmenter légèrement chaque année (187 en 2000), mais il demeure au dessous du niveau de 1993, soit 191 pour 100 000 habitants. Le ratio médecin:habitants peut être trompeur, car il ne représente pas nécessairement des médecins à plein temps. Les statistiques de l’AMC montrent qu’il y a plus de médecins qui font partie des groupes plus âgés, ne travaillent peut-être pas à plein temps ou peuvent en fait même ne pas dispenser du tout de soins aux patients. Il faut aussi tenir compte des caractéristiques démographiques des effectifs médicaux actuels. Les femmes médecins, qui ont tendance à faire moins d’heures par semaine que leurs collègues de sexe masculin, constituent maintenant 30 % du bassin de médecins actifs. Cela signifie qu’il faudra plus de médecins pour dispenser le même nombre de services, ce qui ne sera peut-être pas possible toutefois, car environ les deux tiers des médecins de famille n’acceptent plus de nouveaux patients 23. Ces facteurs exercent une pression énorme sur ceux qui œuvrent actuellement dans le système de santé et il y a peu de raison d’espérer un soulagement. Par exemple, des données réunies au moyen du Questionnaire annuel de l'AMC sur les effectifs médicaux (QEM) appuient les données anecdotiques selon lesquelles les médecins travaillent plus fort. La moitié des médecins qui ont répondu à la version 2001 du QEM (53,7 %) ont déclaré que leur charge de travail avait augmenté par rapport à l’année précédente. Quant aux aspects qui causent le plus de stress aux médecins, 63,7 % ont indiqué que leur charge de travail est plus lourde qu’ils ne le souhaitent (total en hausse par rapport à 62 % en 1998), tandis que 58,1 % sont d’avis que leur vie familiale et personnelle a souffert du fait qu’ils ont choisi de faire carrière en médecine (total en hausse par rapport à 55 % en 1998). Des mesures à court et à long terme permettraient de casser la tendance à la pénurie de professionnels de la santé et d’alléger le stress qu’ils ressentent parce qu’ils essaient de continuer de faire fonctionner le système le mieux possible. Nous décrivons ci dessous l’initiative à court terme que l’AMC soumet à l’attention du Comité permanent. L’annexe A présente une description détaillée des initiatives à long terme et des recommandations. Que peut on faire aujourd’hui? Comme le Canada a besoin sur le-champ de plus de médecins et d’autres professionnels de la santé, et compte tenu de la durée de la formation, surtout dans le cas des médecins, l’AMC propose de recourir à une variation de la stratégie adoptée par les Forces canadiennes 24 pour rapatrier des médecins et d’autres professionnels. Les Forces canadiennes ont annoncé la mise en œuvre, à compter du 1er avril 1999, d’une prime au recrutement de médecins de famille, d'omnipraticiens et de dentistes. Les primes comprennent une prime forfaitaire versée à l'engagement, de 80 000 $ par médecin et de 25 000 $ par dentiste recruté pour l’enrôlement direct après avoir terminé avec succès un cours élémentaire d’officier d’une durée de trois mois. L’engagement est d’une durée de quatre ans et les primes au maintien en poste comprennent un rajustement des soldes des médecins et des dentistes qui les rend concurrentielles avec le revenu net possible dans le secteur privé. L’AMC appuie le concept d’un programme de primes comme celui que proposent les Forces canadiennes et suggère de mettre en œuvre une stratégie semblable pour recruter et garder des médecins et d’autres professionnels de la santé canadiens exerçant actuellement à l’étranger. Quelque 10 500 médecins canadiens pratiquent actuellement aux États-Unis, ainsi que des dizaines de milliers d’infirmières canadiennes. Près de 1000 de ces médecins sont considérés comme des médecins actifs tant au Canada qu’aux États-Unis 25. Certains de ces médecins exercent sans aucun doute dans des villes frontalières où le double permis d’exercice est courant, mais dans beaucoup de cas, il peut s’agir d’expatriés qui ont gardé leur permis d’exercice au Canada et planifient y revenir, du moins nous l’espérons, ou veulent au moins garder leurs options. Au lieu de proposer une prime forfaitaire, l’AMC propose un allégement progressif d’impôt fédéral sur le revenu qui consisterait à réduire l’impôt fédéral exigible sur le revenu de 50 % pendant trois ans dans le cas des médecins et des professionnels de la santé canadiens revenant exercer au Canada. Une telle stratégie offre un allégement direct et, sur trois ans, produirait des primes semblables à celles que proposent les Forces canadiennes dans leur programme de recrutement et de maintien en poste. On calcule qu’un tel programme coûterait environ 45 millions de dollars en trois ans pour rapatrier environ 5 % des médecins (soit 500). Pour rapatrier d'autres professionnels de la santé, on calcule que le coût d'un tel programme s'élèverait alors à 85 millions de dollars en trois ans. C’est pourquoi l’AMC recommande : 5. Que le gouvernement fédéral envisage sérieusement de mettre en œuvre une politique d’allégement fiscal progressif et de réaffectation d’une durée de trois ans afin d’encourager les médecins et les autres professionnels de la santé expatriés à revenir au Canada. IV. POLITIQUE FISCALE À L’APPUI DE LA POLITIQUE DE SANTÉ Le gouvernement fédéral a joué un rôle clé dans la création de notre système de santé, principalement en appliquant diverses mesures ou moyens stratégiques comme les dépenses, la fiscalité, la réglementation et l’information. Jusqu’à maintenant, le système de santé du Canada a eu recours seulement à deux moyens stratégiques fédéraux, soit les dépenses, sous forme d’ententes de partage des coûts conclues entre le gouvernement fédéral et les provinces et territoires, et la réglementation, appliquée en vertu de la Loi canadienne sur la santé. Il faut toutefois analyser dans quelle mesure le gouvernement peut continuer de compter sur ces moyens. Notre système de santé devra avant longtemps faire face à des pressions qui remettront sa viabilité en question, soit une population vieillissante et plus exigeante en ce qui concerne les services de soins spécialisés et les technologies qu’elle recherchera, les pressions exercées pour qu’on étende la portée de l’assurance-maladie afin d’y inclure les soins à domicile et les médicaments, sans oublier une pénurie de professionnels de la santé. Plusieurs études nationales sur les soins de santé, soit le Forum du premier ministre sur la santé et, plus récemment, l’Étude sur le système de soins de santé qu’effectue le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, ont évoqué le besoin d’examiner d’autres sources possibles de financement des soins de santé. Nous ne pouvons nous permettre d'attendre plus longtemps pour étudier les options qui s’offrent à nous et les saisir. Analyse des solutions possibles L’utilisation stratégique du régime fiscal du Canada constitue une des options les moins étudiées. Il n’y a pas eu de discussion publique sur la politique fiscale depuis au moins 1966 26. Il n’y a pas eu non plus d’évaluations importantes de la politique fiscale par rapport à la politique sociale depuis la Commission Macdonald des années 1980. En fait, la dernière grande refonte de la politique fiscale a été la réforme Benson en 1971. Il est urgent d’analyser plus à fond le rôle que le régime fiscal peut jouer pour appuyer le système de santé. Plusieurs propositions ont vu le jour avec le temps dans ces domaines : impôts réservés à la santé; taxes d’accise reliées à la santé; crédits d’impôt pour intrants dans le cas des services de santé; comptes d’épargne pour soins médicaux; épargne pour soins de longue durée; assurance sociale et crédits d’impôt remboursables, par exemple. Cette liste n’est pas complète. L’AMC a en fait effectué des travaux préliminaires dans ce domaine en commandant un document de discussion sur la fiscalité et la politique de santé 27. Dans le document, l’auteur présente 10 propositions fondées sur «la réalité» qui permettraient d’utiliser le régime fiscal pour appuyer les politiques de santé. L’AMC a amorcé des discussions détaillées avec Santé Canada, Statistique Canada et d’autres intervenants afin de modéliser certains des scénarios possibles. Il y en a, bien entendu, qui sont plus prometteurs que d’autres. C’est pourquoi l’AMC recommande au gouvernement fédéral d’établir un groupe de travail national chargé de revoir le régime fiscal afin de mettre au point des mécanismes fiscaux innovateurs permettant de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. À cet égard, l’AMC recommande : 6. Que le gouvernement fédéral crée un groupe de travail national d’experts et le charge d’étudier l’élaboration de mécanismes fiscaux innovateurs afin de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. Le groupe de travail étudierait d’abord et avant tout : a) la possibilité d’étendre le rayonnement de la déduction pour frais médicaux (c. à d. de hausser le seuil fixé actuellement à 3 % du revenu imposable); b) la possibilité de transformer le crédit d’impôt non remboursable à l’égard de la déduction pour frais médicaux en crédit d’impôt remboursable afin que les contribuables qui n’ont pas d’impôt sur le revenu à payer puissent avoir plus facilement accès aux services non couverts par des «programmes» universels d’assurance-maladie; c) la possibilité de régler les injustices fâcheuses qui découlent de l’application de la TPS. L’AMC est d’avis que le groupe de travail pourrait avoir pour mandat d’analyser en détails les politiques et les coûts de tous les mécanismes fiscaux possibles (qui ne seraient pas limités à ceux décrits dans la recommandation ci dessus) qu’il est possible de mettre au point pour aider à financer et à gérer le système de santé. Le groupe de travail serait constitué de représentants du secteur public, du système de santé, du secteur privé et du public. Il publierait ses constatations et ses recommandations dans les deux ans suivant sa création. IV. SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS En terminant, l’AMC a présenté une combinaison puissante et stratégique d’initiatives de politique conçues pour revitaliser le système de santé du Canada et pour redonner confiance aux Canadiens afin qu’ils sachent qu’on s’occupera d’eux en période de catastrophe. Les propositions sont réalistes et pratiques. Elles laissent aux provinces et aux territoires toute leur flexibilité en ce qui concerne la mise en œuvre de politiques, tout en garantissant au gouvernement fédéral qu’on reconnaîtra entièrement ses investissements essentiels. Ces propositions insistent sur le fait qu’il faut que le gouvernement fédéral continue de faire preuve de leadership afin d’assurer que notre système de santé, le programme social le plus prisé du Canada, soit disponible pour répondre aux besoins de tous les Canadiens dans le domaine de la santé. Aucun groupe ne peut s’attaquer seul à tous les problèmes et relever tous les défis auxquels fait face le système de santé. L’AMC répète qu’elle est déterminée à collaborer avec le gouvernement fédéral et d’autres intervenants pour assurer que notre système de santé sera là pour tous les Canadiens à l’avenir et en période de crise. Voici le sommaire de nos recommandations : 1. Que le gouvernement fédéral mette immédiatement à la disposition des autorités municipales et provinciales un fonds d’aide d'au moins 15 millions de dollars afin d’améliorer la coordination de leurs interventions d’urgence entre les dirigeants de la santé publique, les services de police, d’incendie et d’ambulance, les hôpitaux et d’autres services. 2. Que le gouvernement fédéral continue d’investir au moins 25 millions de dollars au cours de la prochaine année dans les ressources et l’infrastructure (c. à d. fournitures médicales, matériel, laboratoires et formation des professionnels de la santé) nécessaires en prévision des catastrophes et pour y réagir. 3. Que le gouvernement fédéral lance sur le-champ une étude sur l’autosuffisance du Canada en fournitures médicales critiques (p. ex., vaccins) nécessaires en cas de catastrophe afin d’assurer l’autosuffisance à court terme. 4. Qu'au cours de la prochaine année, le gouvernement fédéral accorde aux provinces et aux territoires 25 millions de dollars ciblés spécifiquement pour permettre aux établissements de santé de planifier, d’intégrer à leur système une capacité de pointe (p. ex., ouvrir plus de lits, acheter des fournitures d’urgence) et de la maintenir. 5. Que le gouvernement fédéral envisage sérieusement de mettre en œuvre une politique d’allégement fiscal progressif et de réaffectation d’une durée de trois ans afin d’encourager les médecins et les autres professionnels de la santé expatriés à revenir au Canada. 6. Que le gouvernement fédéral crée un groupe de travail national d’experts et le charge d’étudier l’élaboration de mécanismes fiscaux innovateurs afin de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. Le groupe de travail étudierait d’abord et avant tout : a) la possibilité d’étendre le rayonnement de la déduction pour frais médicaux (c. à d. de hausser le seuil fixé actuellement à 3 % du revenu imposable); b) la possibilité de transformer le crédit d’impôt non remboursable à l’égard de la déduction pour frais médicaux en crédit d’impôt remboursable afin que les contribuables qui n’ont pas d’impôt sur le revenu à payer puissent avoir plus facilement accès aux services non couverts par des «programmes» universels d’assurance-maladie; c) la possibilité de régler les injustices fâcheuses qui découlent de l’application de la TPS. Annexe A LA CAPACITÉ DE NOS RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ Regard vers l’avenir Tout semble indiquer que les gouvernements commencent à reconnaître que nous faisons face à une pénurie qui persiste. En novembre 1999, plusieurs ministres de la Santé ont rencontré les membres du Groupe de travail sur les effectifs médicaux au Canada du Forum médical canadien, qui a recommandé que l’on établisse 2000 places en première année de médecine en l'an 2000. Depuis, les gouvernement n’ont pas ménagé leurs efforts en s’engageant à augmenter la formation médicale aux niveaux prédoctoral et postdoctoral. L’inscription de nouveaux étudiants en médecine a atteint 1763 en 2000-2001, total en hausse de 12 % depuis 1997-1998. Ces chiffres correspondent de près aux augmentations de l’inscription au niveau prédoctoral promises par les gouvernements. On a promis quelque 140 places de plus pour les années scolaires qui commenceront en 2001 et 2002. À cet égard, l’AMC recommande : 7. Que le gouvernement fédéral établisse sur le-champ un Fonds d’éducation et de formation des ressources humaines en santé de 500 millions de dollars par année pendant cinq ans pour financer (1) l’augmentation de l’inscription au premier cycle et au niveau postdoctoral et (2) l’expansion de l’infrastructure (à la fois humaine et matérielle) nécessaire aux 16 centres des sciences de la santé du Canada à la suite de l’augmentation de l’inscription. Même si l’offre future des médecins au Canada semble présenter des perspectives plus brillantes, nous ne pourrons bénéficier avant des années des augmentations en cours de l’inscription au niveau du premier cycle. Il faut non seulement maintenir ces initiatives, mais aussi les améliorer afin d’assurer la viabilité future du système de santé. Il y a toutefois un facteur qui pourrait nous empêcher de porter l’inscription aux facultés de médecine à son niveau optimal : les frais de scolarité des facultés de médecine qui sont élevés et continuent de grimper. En août 2000, au cours de la Conférence des premiers ministres, le Premier ministre Chrétien a déclaré que : «Dans la nouvelle économie du savoir, il importe que les Canadiens (…) puissent faire des études postsecondaires de qualité sans devoir s’endetter indûment; il faut aussi que tous les enfants puissent partir du bon pied dans la vie. C’est tout cela qui fait l’avantage concurrentiel du Canada 28.» Tout cela semble bien beau, mais les faits prouvent le contraire. Depuis 1980, les frais de scolarité des facultés de médecine ont augmenté de presque 880 %, soit plus que deux fois plus rapidement que le coût de la vie 29. En septembre 2001, les frais de scolarité des étudiants de première année de médecine atteignaient en moyenne 12 840 $, ce qui représente une augmentation 158 % par rapport à 1997 : ils s’établissaient alors en moyenne à 4977 $. Cela signifie qu’en quatre ans, un étudiant en médecine au niveau du premier cycle devrait dépenser environ 110 000 $ en frais de scolarité, dépenses scolaires et frais de subsistance 30. Beaucoup d’étudiants ont dû emprunter à la banque pour couvrir l’écart entre leur prêt étudiant garanti par le gouvernement et leurs frais, mais l’endettement de plus en plus lourd des étudiants en médecine commence à inquiéter les banques. La BCIC déclare qu’à cause de la montée des coûts de l’éducation en médecine, l’endettement augmente beaucoup plus rapidement que le revenu attendu des étudiants en médecine et que c’est pourquoi elle n’accordera plus de taux préférentiels aux étudiants en médecine qui empruntent. La BCIC limite le montant de la dette que les étudiants peuvent à son avis rembourser au cours des années qui suivent leur formation. Les étudiants en médecine atteignent malheureusement ces plafonds - qui sont de l’ordre de 100 000 à 130 000 $ 31. Contrairement aux prêts garantis par le gouvernement, l’intérêt sur les prêts bancaires commence à courir sur le-champ, et peut s’accumuler pendant même une dizaine d’année avant qu’un étudiant en médecine commence à gagner un revenu complet. Cette tendance soulève de graves préoccupations, car on craint que l’accès à l’éducation en médecine ne soit restreint que par les ressources financières personnelles. Un endettement élevé dissuadera des étudiants capables et qualifiés - et en particulier ceux qui viennent de familles modestes - de chercher à entrer à la faculté de médecine. Le système de santé du Canada a besoin de représentants de différents contextes socio-économiques, culturels, ruraux et urbains pour desservir une population tout aussi diversifiée de patients. Le gouvernement doit d’abord et avant tout se pencher sur le problème des frais de scolarité élevés et à la hausse et sur l’insuffisance des systèmes d’aide financière mis à la disposition des étudiants en médecine. Il doit aussi envisager d’acheter, dans les facultés de médecine du Canada, d’autres places de formation réservées spécifiquement à des groupes comme les Autochtones, les Indiens et les Inuits. Ces mesures favoriseront l’éducation et la formation d’une population diversifiée de prestateurs de soins de santé et appuieront les besoins de tous les Canadiens dans le domaine de la santé, d’une façon qui tienne compte de leurs paramètres culturels et sociaux. L’AMC est d’avis que le gouvernement fédéral a un solide rôle à jouer pour assurer que la médecine demeure une carrière enrichissante et abordable qui sera accessible aux étudiants en fonction de leur passion et de leurs résultats scolaires, et non de leur situation financière. C’est pourquoi l’AMC recommande : 8. Qu’afin d’alléger certaines des pressions à la hausse qui s’exercent sur les frais de scolarité, le gouvernement fédéral augmente les paiements de transfert aux provinces et territoires et réserve des montants à l’éducation postsecondaire. 9. Que le gouvernement fédéral crée et finance un programme national de bourses aux étudiants du secteur de la santé afin d’encourager les étudiants qui ont des ressources financières limitées à chercher à faire des études dans le domaine des services de santé. 10. Que le gouvernement fédéral établisse, à l’intention des étudiants du secteur de la santé, des systèmes d’aide financière qui soient a) non coercitifs; b) établis parallèlement à toute augmentation des frais de scolarité ou avant celle ci; c) directement proportionnels à la hausse des frais de scolarité; d) fournis à des niveaux qui répondent aux besoins des étudiants. 11. Que le gouvernement fédéral achète dans les facultés de médecine du Canada d’autres places de formation réservées à des groupes particuliers de la population, comme les Autochtones. RÉFÉRENCES 1 Sondage éclair Angus Reid. Terrorist Effect. 23 au 25 octobre 2001. 2 GPC International. Canadians split on the best response to the terrorist attacks and fear reprisals at home. Communiqué, 18 octobre 2001. www.gpcinternational.com/media/releases/20011018.html 3 Sondage éclair Angus Reid. The Public Agenda Post September 11, 2001. 1er octobre 2001 4 Osterholm M. Emerging infections - another warning. 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Africa confronts malaria. 25 avril 2000. http://www.bbc.co.uk/hi/english/world/africa/newsid_724000/724445.stm 11Organisation mondiale de la santé. Organisation mondiale de la santé. Rapport sur les maladies infectieuses - Faire tomber les obstacles au développement dans la santé. Genève : l’Organisation, 1999. http://www.who.int/infectious-disease-report/jdr99-french/index.html 12 Ibid. 13 BBC News Online. South Africa AIDS crisis worsens. 19 avril 2000. http://www.bbc.co.uk/hi/english/health/newsid_719000/719183.stm 14 Richwine L. US declares AIDS a threat to security. National Post 1er mai 2000, p. A1. 15 Association médicale de l’Ontario. Ontario Medical Association Input to Walkerton Inquiry Part II: Protecting the Public’s Health. Toronto. Avril 2001 16 Koplan JP. Building Infrastructure to Protect the Public’s Health. Émission diffusée sur les ondes du Public Health Training Network le 21 septembre 2001 (téléchargé d’Internet : 19 octobre 2001 www.phppo.cdc.gov/documents/KoplanASTHO.pdf ) 17 Ministère de la Défense nationale. Équipe d’intervention en cas de catastrophe des Forces canadiennes. BG 99 051 (amendé) 10 octobre 2001. (Téléchargé d’Internet : 25 octobre 2001) [www.dnd.ca/eng/archive/2001/oct01/28DART_b_f.htm] 18 Système de production de rapports des hôpitaux de l’Ontario, 2001. Acute Care Occupancy Rates, Ontario Public Hospitals by OHA region, 1999/00. Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. 19 Bagust A, Place M, Posnett J. Dynamics of bed use in accommodating emergency admissions: stochastic simulation model. BMJ; 319: 155-158 17 juillet 1999. 20 Nicolle L. Viruses without borders. Can J Infect Dis Volume 11, numéro 3, mai/juin 2000 (téléchargé d’Internet : 23 octobre 2001 : www.pulsus.com/Infdis/11_03/nico_ed.htm) 21 ICIS. Infirmier(ères) autorisé(e)s : Légère augmentation de leur nombre, moins nombreux(euses) à travailler à titre occasionnel et plus nombreux(euses) à travailler à plein temps, selon l’Institut canadien d’information sur la santé. Communiqué, 23 mai 2001. 22 Association médicale canadienne. Les soins spécialisés au Canada : définition des enjeux et défis stratégiques, octobre 2001. 23 Communication CNW Inc. Il manque de médecins de famille pour répondre aux besoins des patients, 25 octobre 2001 [www.cnw.ca/releases/October2001/25/c0305.html] 24 Programmes d’encouragement au recrutement et au maintien en poste de médecins et de dentistes militaires, http://www.dnd.ca/eng/archive/1999/jul99/05DocIncen_b_f.htm 25 Chiffre fondé sur un lien établi par l’Institut canadien d’information sur la santé avec des données tirées de la Southam Medical Data Base et du fichier principal de l’America Medical Association. 26 Carter K. Commission royale d’enquête sur la fiscalité, Canada, 1966. 27 Thompson A. Taxation and Health Policy: A Discussion Paper, août 2001. 28 Lettre du premier ministre Jean Chrétien à l’honorable Gary Doer, premier ministre du Manitoba, président, Conférence des premiers ministres, 4 août 2000. 29 Association médicale de l’Ontario, Medical Education Fact Sheet, 2001. 30 Admissions/Student and Equity Affairs, Faculty of Medicine, University of Western Ontario. Budgeting Guide for Medical Students: 1999-2000. 31 Banks no longer banking on earning potential of medical students, Journal de l’Association médicale canadienne, 12 juin 2001; 164(12) 1735
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Poser le bon diagnostic - Vers un avenir viable pour les politiques de santé au Canada (Première d’un mémoire en deux parties présenté à la Commission royale sur l'avenir des soins de santé au Canada)

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-10-31
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  2 documents  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-10-31
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) se réjouit de cette occasion de présenter à la Commission royale sur l’avenir des soins de santé au Canada le point de vue de nos 50 000 médecins membres, de nos divisions provinciales et territoriales et de nos organisations médicales affiliées. Les médecins du Canada sont littéralement aux premières lignes du système de santé. Chaque année, nos médecins, médecins en formation médicale postdoctorale et étudiants en médecine ont collectivement au moins un et souvent plusieurs contacts personnels avec au moins 80 % de la population canadienne. Nous avons de plus des contacts quotidiens avec un vaste éventail de professionnels et d’organismes du secteur de la santé. La Commission a été créée à un tournant de l’évolution de notre programme national de santé. L’absence de vision à long terme ou de plan systématique caractérise notre système de santé chancelant. Les intervenants n’ont pas d’objectif commun, la confiance du public s’effrite et le moral des prestateurs est extrêmement bas. Si nous n’intervenons pas sur le-champ pour nous attaquer à ces problèmes clés, nous perdrons très rapidement l’appui social qui sous-tend le système public de santé. Le présent mémoire est le premier de deux volets. On reconnaît depuis longtemps en médecine que pour qu’un traitement réussisse, il faut d’abord poser le bon diagnostic. En première partie, nous concentrerons notre propos sur les «signes et symptômes» qui débouchent sur un diagnostic et nous décrirons certaines des voies générales à suivre pour stabiliser notre système de santé traumatisé. Dans la deuxième partie, qui sera terminée au printemps de 2002, nous présenterons les traitements que nous recommandons. Le thème global de notre document, c’est que nous ne pourrons nous en sortir seulement par des gains d’efficience. SIGNES ET SYMPTÔMES D’UN «PATIENT TRAUMATISÉ» À la suite des compressions des dépenses des années 1990, nous vivons maintenant une crise de viabilité qui comporte au moins cinq facettes. Crise de l’accès - Pour ceux d’entre nous qui passent de plus en plus de temps chaque jour à essayer d’obtenir des moyens de diagnostic et de traitement pour nos patients, il est évident que nous vivons une crise de plus en grave d’accès aux ressources humaines et techniques, ainsi qu’à l’infrastructure connexe. Les références et des traitements auparavant routiniers et rapides occasionnent maintenant des attentes d'une durée inacceptable dans tous les cas sauf les plus urgents. Crise du moral chez les prestateurs - Le moral des médecins, des infirmières et des autres prestateurs du système est au plus bas. Les médecins travaillent plus fort que jamais et la fatigue et l’épuisement se propagent. L’effort croissant et le temps de plus en plus long qu’il nous faut pour obtenir des ressources pour nos patients nous frustrent de plus en plus. Les réformes des années 1990 ont de plus marginalisé en grande partie les médecins dans la prise des décisions au niveau du système. Crise de la confiance du public - Même si les Canadiens se disent toujours très satisfaits des soins de santé qu’ils reçoivent, ils ne croient plus que le système sera là pour eux à l’avenir. Par ailleurs, de multiples médias les bombardent de promesses au sujet de technologies révolutionnaires qui attisent leurs attentes au sujet de ce que peuvent leur fournir les médecins et le système de santé. Crise du financement du système de santé - Le gouvernement fédéral avait commencé à réduire ses contributions à l’assurance-maladie vers la fin des années 1970, mais ces réductions s'étaient considérablement intensifiées au milieu des années 1990. Or, cette tendance commence à peine à se renverser. On prévoit pour le proche avenir que les gouvernements provinciaux et territoriaux devront consacrer plus de 40 % de leurs revenus aux soins de santé. La démographie et la technologie continueront d’exercer sur les coûts des pressions à la hausse. Nous sommes d’avis que la stratégie descendante de gestion de l’offre pour confiner les coûts est un échec retentissant. Crise de l’imputabilité - Un problème croissant d’imputabilité sévit à plusieurs niveaux. Les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux continuent de se chamailler : la part fédérale de l’assurance-maladie s’établit-elle à 11 % ou à 34 %? Au niveau des provinces et des territoires, l’imputabilité a été délestée sur les régies régionales de la santé, mais c’est le ministère central de la Santé qui garde le pouvoir. Quant aux propositions de réforme, elle ont réclamé une plus grande imputabilité des prestateurs mais non des patients-consommateurs. Nous sommes d’avis que le système de santé et ceux d’entre nous qui y travaillent ont été profondément traumatisés. Nous croyons que ces cinq signes et symptômes ne feront que s’aggraver si l’on n’agit pas rapidement et de façon concentrée. MOYENS DE STABILISER LE PATIENT TRAUMATISÉ Même si nous ne sommes pas prêts à recommander des traitements précis pour le moment, nous sommes d’avis qu’il y a cinq «voies» qui pourraient guider le travail de la Commission et permettre de stabiliser la situation et de nous remettre du traumatisme. Concentrer les efforts sur les «moyens» et non seulement sur les «problèmes» - Ce sont les «problèmes» plutôt que les «moyens» qui ont dominé les discussions sur la réforme de la santé des années 1990 au Canada. Les rares fois où l’on a tenu compte des «moyens», les gouvernements ont en général abordé la réforme en suivant une stratégie «de choc». Les experts internationaux ont reconnu qu’une telle façon de procéder a très peu de chance de réussir face à un grand nombre d’intervenants dans une multitude de contextes - ce qui décrit certainement très bien le paysage des soins de santé au Canada. On a clairement besoin pour gérer le changement d’une stratégie fondée sur la collaboration, qui sera basée sur la participation rapide, continue et réelle de tous les intervenants clés. Adopter une approche au changement fondée sur les valeurs - Nous sommes d’avis que sa démarche fondée sur les valeurs, traduite par les cinq critères de programme de la Loi canadienne sur la santé, a en général bien servi l’assurance-maladie au Canada. Nous croyons que les valeurs fondamentales comme l’universalité doivent continuer de sous-tendre un régime modernisé d’assurance-maladie qui s’exprimera par des principes nationaux. Comme médecins, nous croyons plus particulièrement qu’il est fondamental de demeurer mandataires de nos patients et, de plus, qu’il faut continuer de défendre le principe du choix pour les patients et les médecins. Établir un meilleur équilibre entre la couverture de tous les services et celle de toute la population - Pendant que nous réfléchissons à ce que pourrait inclure une vision de l’assurance-maladie de demain, il ne faut pas oublier qu’aucun pays au monde n'a été en mesure de payer intégralement pour l'accès rapide à tous les services de santé. Compte tenu de l’évolution accélérée du système de prestation, et du virage en cours des soins institutionnels vers les soins communautaires, il y a longtemps qu’on aurait dû réexaminer le «panier de services» de l’assurance-maladie. Produire une nouvelle réflexion - Le nouveau millénaire exige une nouvelle façon de penser. Nous en sommes venus à prendre l'assurance-maladie pour acquise. Nous ne ferons aucun progrès vers un nouveau programme national d'assurance-maladie tant que l'application et l'interprétation actuelles des cinq principes de la Loi canadienne sur la santé limiteront les discussions. Nous devons réfléchir aux discussions des dernières années entre les premiers ministres des provinces et des territoires, ainsi qu'à l'expérience internationale, afin d'appréhender le nouveau consensus qui émerge peut-être. Le Canada peut et doit apprendre de l'expérience des autres pays qui ont déjà été forcés de s'ajuster, par exemple, aux changements démographiques qui toucheront bientôt le Canada. Nous devons aussi repenser notre façon de voir l'évolution du contexte de la prestation des soins de santé en cette époque de l'Internet et d'une nouvelle génération de consommateurs et de prestateurs. Reconnaître qu’une meilleure gestion ne suffira pas (même si elle est nécessaire) - Nous ne croyons pas que la gestion réussira à elle seule à nous sortir de cette crise. Les médecins appuient, et même dirigent, de nombreuses innovations comme la mise en œuvre de guides de pratique et ont participé à des projets témoins de réforme des soins primaires. Une meilleure efficience ne peut toutefois à elle seule satisfaire aux exigences prévues. Il faut doter le système de ressources appropriées et prévisibles. PROCHAINES ÉTAPES… Il n'y a pas de «solution magique» ou rapide qui placera notre programme national de santé sur des assises viables et redonnera confiance à la population canadienne. Il ne sera pas suffisant de simplement travailler plus fort pour que le système fonctionne mieux. Il reste encore des gains à réaliser en améliorant l'efficacité et l'intégration, mais la meilleure gestion, à elle seule, ne résoudra pas le problème. Il est temps de faire des changements fondamentaux. Nous ne devons toutefois pas nous laisser décourager de chercher à relever ce défi intimidant : il est impératif de commencer à agir dès maintenant. Le présent mémoire décrit les diverses pressions qui entravent la viabilité du système de santé actuel. Il trace aussi un cadre de politique fondé sur les valeurs qui pourra contribuer à guider les délibérations à venir et nous orienter vers des politiques qui pourront résoudre les préoccupations croissantes des prestateurs et des consommateurs de soins de santé. Le mémoire ne vise à répondre à faire entièrement le tour de la question. D'autres organisations médicales présenteront des exposés à la Commission. L'AMC encourage la Commission à étudier avec la plus grande attention les mémoires complémentaires de nos organisations soeurs. L'AMC compte présenter ses recommandations définitives, fondées sur ce cadre, au printemps 2002. Ce second mémoire sera lui aussi le fruit de discussions approfondies au sein de la profession. INTRODUCTION L’Association médicale canadienne (AMC) se réjouit de cette occasion de présenter à la Commission royale sur l’avenir des soins de santé au Canada le point de vue de nos 50 000 médecins membres, de nos divisions provinciales et territoriales et de nos organisations médicales affiliées. Les médecins du Canada sont littéralement aux premières lignes du système de santé. Chaque année, nos médecins, médecins en formation médicale postdoctorale et étudiants en médecine ont collectivement au moins un et souvent plusieurs contacts personnels avec au moins 80 % de la population canadienne. Nous avons de plus des contacts quotidiens avec un vaste éventail de professionnels et d’organismes du secteur de la santé. La Commission a été créée à un tournant de l’évolution de notre programme national de santé. L’absence de vision à long terme ou de plan systématique caractérise notre système de santé chancelant. Les intervenants n’ont pas d’objectif commun, la confiance du public s’effrite et le moral des prestateurs est extrêmement bas. Si nous n’intervenons pas sur le-champ pour nous attaquer à ces problèmes clés, nous perdrons très rapidement l’appui social qui sous-tend le système public de santé. Le présent mémoire est le premier de deux volets. On reconnaît depuis longtemps en médecine que pour qu’un traitement réussisse, il faut d’abord poser le bon diagnostic. En première partie, nous concentrerons notre propos sur les «signes et symptômes» qui débouchent sur un diagnostic et nous décrirons certaines des voies générales à suivre pour stabiliser notre système de santé traumatisé. Dans la deuxième partie, qui sera terminée au printemps de 2002, nous présenterons les traitements que nous recommandons. Ce sont les débats stratégiques qui ont eu lieu à l’AMC au cours des dernières années, y compris ceux qu’a tenus le Conseil général de 1994 à 1998 et en 2001, et les délibérations en cours avec nos divisions et nos sociétés affiliées, qui ont guidé la préparation du présent mémoire. Le texte est aussi éclairé par les résultats d’une série de séances de dialogue public organisées au Canada en mai et juin 2001 et par un sondage réalisé à la fin de juin 2001 pour le Bulletin national sur la santé. Le message global que fait passer ce premier volet, c’est que même s’il faut travailler plus fort pour que le système actuel fonctionne mieux, cela ne suffit pas. Il est encore possible d'améliorer l'efficacité et l’intégration, mais nous ne pouvons régler ce problème simplement par la gestion. Le moment est venu d’instaurer un changement fondamental. Les changements doivent viser avant tout à redonner confiance à la population et à remonter le moral des prestateurs. Il faut concentrer nos efforts sur le soin des patients, parler à la personne et répondre à ses besoins au lieu de concentrer l’analyse sur les systèmes. Comme société, les Canadiens doivent dégager un nouveau consensus sur les principes fondamentaux de la santé et du système de santé. SIGNES ET SYMPTÔMES D’UN «PATIENT TRAUMATISÉ» 1. CRISE DE L’ACCÈS - L’ACCESSIBILITÉ NE VEUT RIEN DIRE SANS LA DISPONIBILITÉ L’accès constitue une dimension cruciale des soins de qualité. Nous vivons une crise de plus en plus grave de l’accès à des soins de santé de qualité qui a des dimensions reliées aux ressources humaines, à la technologie et à l’infrastructure matérielle. La capacité de dispenser des soins de qualité en souffre. Les effectifs de la santé Nous sommes d’avis que les effectifs de la santé en général ont un défi majeur à relever face à la viabilité, mais nous concentrerons nos propos sur les effectifs médicaux, que nous connaissons le mieux. Pendant la majeure partie de la dernière décennie, les gouvernements ont accepté les affirmations selon lesquelles le Canada compte trop de médecins. Les ministres de la Santé se sont réunis à Banff, en janvier 1992, pour discuter du rapport Barer-Stoddart intitulé Vers des politiques intégrées sur les effectifs médicaux au Canada 1, publié en 1991. Sur les 53 recommandations détaillées présentées dans le rapport, il est clair que les ministres ont «écrémé» celle qui contenait un chiffre - soit la réduction de 10 % de l’inscription qu’ils ont mise en œuvre à l’automne de 1993. Un an plus tard, les gouvernements ont commencé à proposer ou à mettre en œuvre une série de mesures punitives afin de promouvoir les objectifs liés à la répartition. La plus extrême de ces mesures a probablement été celle que le gouvernement de l’Ontario a proposée en avril 1993 afin de réduire de 75 % les honoraires de ceux qui auraient constitué la majorité des nouveaux médecins de famille, pédiatres et psychiatres 2. L’inscription aux facultés de médecine au niveau du premier cycle diminuait déjà lorsqu’on a imposé la réduction de 10 %,  à la suite de la réduction globale, le nombre de places en 1997-1998 avait diminué de 16 % par rapport à 1983-1984. Les possibilités d’entrer à la faculté de médecine qui s’offraient aux jeunes Canadiens (en proportion de la population) ont diminué encore plus rapidement. L’inscription en première année a atteint son point culminant en 1980 avec un étudiant pour 13 000 habitants, chiffre qui était tombé à un pour 20 000 en 1998 (comparativement à un pour 12 000 au Royaume Uni, par exemple). Même si le nombre de nouveaux postes d’intégration au niveau postdoctoral n’a pas diminué, les possibilités de réintégration étaient moins abondantes et le nombre de postes est tombé de 663 en 1992 à 152 en 1998 3. Dans ce contexte, il ne faut donc pas s’étonner que le nombre des médecins qui quittent le Canada ait doublé entre 1989 et 1994 (pour passer de 384 à 777). Depuis 1994, l’hémorragie a ralenti un peu pour tomber à un peu plus de 400 en 1999. En 1998 et 1999, le nombre des médecins revenant de l’étranger a augmenté et la perte sèche a donc été ramenée à un peu moins de 250 médecins au cours de chacune des deux années en question. En 2000, comme le nombre de médecins qui partent a chuté, la perte nette est tombée à 164. Ce total équivaut quand même à plus d'une promotion et demie de médecins 4. En 12 ans, soit de 1989 à 2000, la perte nette attribuable à l'émigration s'est chiffrée à presque 4000 médecins. La planification à long terme constitue un élément clé pour d’autres grandes entreprises publiques au Canada, mais on ne peut dire la même chose au sujet des effectifs de la santé. Un des dix principes de base des National Health Services du Royaume-Uni prévoit que «les NHS appuieront leur personnel et y attacheront de la valeur». Ce principe est mis en pratique dans un document de stratégie produit récemment au R. U. au sujet des scientifiques, des ingénieurs et des technologues qui œuvrent dans le domaine des sciences de la santé. Cette stratégie à trois volets porte sur la rémunération et les possibilités de carrière, les conditions de travail et le recrutement 5. Nous sommes d’avis qu’une telle considération est en grande partie disparue de la politique de santé du Canada depuis une décennie, sûrement au niveau national et, fort probablement, à celui des provinces et des territoires. Le Forum national sur la santé a accordé peu d’attention aux effectifs de la santé. Il en est question en passant seulement dans le rapport que les ministres provinciaux et territoriaux ont produit en 1997, Vision renouvelée du régime de services de santé du Canada 6. Ces exemples indiquent que l’on a en grande partie tenu pour acquis les effectifs de la santé. En guise de comparaison, au cours de la dernière décennie, au moins trois groupes de travail ont vu le jour pour s’attaquer au renouvellement de la fonction publique fédérale (Fonction publique 2000, La Relève et le Groupe de travail de 2001 sur la modernisation de la gestion des ressources humaines dans la fonction publique 7). Nous payons maintenant le prix de cette négligence. Si nous voulons que les soins de santé demeurent un programme public au Canada, il faut selon nous reconnaître à un niveau stratégique élevé la valeur des effectifs de la santé et s’engager à les améliorer et à les renouveler. Une consultation nationale récente au sujet des priorités de recherche sur les services de santé et les enjeux stratégiques a révélé que «la question des ressources humaines dans le secteur de la santé a été perçue par les responsables des politiques, les gestionnaires et les organismes cliniques comme la question dominante pour les deux à cinq prochaines années. Les préoccupations des responsables de l’élaboration des politiques comprenaient les cadres et mécanismes pour éviter les cycles de surplus/pénurie et le manque de leadership dans les organismes de gestion et d’établissement des politiques 8». Tout semble indiquer que les gouvernements ont commencé tardivement à reconnaître que nous faisons face à une pénurie. En novembre 1999, le Forum médical canadien a présenté le rapport de son Groupe de travail sur les effectifs médicaux (Groupe de travail Un) au cours d’une réunion organisée par les coprésidents de la Conférence des ministres fédéral, provinciaux et territoriaux de la Santé. Une des recommandations clés du rapport vise à augmenter le nombre des places en première année de médecine pour en porter le total à 2000 en l'an 20003. Plusieurs provinces ont annoncé depuis des augmentations de l’inscription au niveau du premier cycle et à celui de la formation postdoctorale. En juillet 2001, ces augmentations totalisaient 353 places au niveau du premier cycle, 153 au niveau postdoctoral et 37 postes de formation de réintégration (spécialité) 9. Ces augmentations ne commenceront toutefois pas à avoir d’effet appréciable avant cinq ou six ans au moins. Une autre recommandation clé, où l’on préconise d’essayer de rapatrier des médecins canadiens exerçant à l’étranger, et qui aurait eu des répercussions plus immédiates, n’a attiré à peu près aucune attention visible. Ces augmentations de l’inscription sont certes les bienvenues, mais elles mettent en évidence un autre problème, soit la flambée des frais de scolarité en médecine et leur déréglementation possible. On indique déjà que l’endettement cumulatif à la suite d’études de premier cycle et d’études en médecine peut dépasser 100 000 $. Si cette tendance à la hausse se maintient, nous craignons non seulement qu’elle déclenche un nouvel exode de médecins vers les États-Unis (où il est possible de rembourser les emprunts plus rapidement), mais aussi que l’accès à l’éducation en médecine soit limité aux Canadiens les mieux nantis. Une étude réalisée en 1999 10 à une des facultés de médecine de l’Ontario a en fait révélé que le revenu familial médian des membres de la nouvelle classe de première année qui suit une augmentation importante des frais de scolarité est beaucoup plus élevé que celui des familles des étudiants de la deuxième année et des années subséquentes. La capacité des 16 centres universitaires des sciences de la santé (CUSS) de dispenser de la formation médicale de premier cycle et de la formation postdoctorale constitue un autre défi posé par les augmentations de l’inscription. On a tendance à oublier que les CUSS ont une triple mission, qui est d’enseigner, d’effectuer de la recherche originale et de dispenser tous les niveaux de soins à la population environnante, sans oublier des soins très spécialisés aux régions périphériques. Comme la formation déménage de plus en plus dans la communauté, il faudra recruter encore plus d’enseignants provenant d’un bassin de médecins qui surnagent à peine face à leur charge de travail actuelle. À quelques exceptions près, on n’obtient pas les ressources nécessaires pour financer l’expansion de l’éducation en médecine dans la communauté. Il y a un autre facteur qui joue : Développement des ressources humaines Canada (DRHC) est en train de lancer, dans le domaine de la santé, plusieurs études sectorielles qui porteront notamment sur les soins à domicile, les produits naturels, les soins infirmiers, les soins de santé buccodentaire, les pharmaciens et les médecins 11. Le Forum médical canadien constitué des principales organisations médicales nationales du Canada, et d’autres intervenants collaboreront avec DRHC et Santé Canada pour réaliser l’étude sectorielle sur les médecins au cours des prochaines années. Là encore, ces études ne produiront pas de résultats à court terme qui aideront à atténuer les pénuries immédiates et croissantes de médecins et d’autres prestateurs de soins de santé. Si l’on jette un coup d’œil sur les décennies à venir, nous savons que la composition démographique de la profession changera radicalement. Plus de 50 % des finissants des facultés de médecine sont des femmes et même si elles représentent actuellement 29 % des effectifs médicaux actifs, ce total devrait atteindre 44 % d’ici à 2021. Aussi, la profession médicale vieillit. En 2001, environ 27 % des médecins ont 55 ans et plus, total qui atteindra 37 % d’ici à 2021. Comme les médecins de sexe masculin travaillent en moyenne huit heures de plus par semaine que les femmes médecins (tendance historique qui se maintient), il y aura un défi majeur à relever pour maintenir le volume des services à dispenser afin de répondre aux besoins de la population vieillissante. La technologie de l’information au service de la santé Le système de santé œuvre dans un environnement à forte consommation d’information. Jusqu’à maintenant, toutefois, une partie importante des données recueillies sont dérivées de systèmes administratifs, financiers ou de facturation. Même s’il est possible d’en tirer des renseignements utiles pour dégager une «vue panoramique» du fonctionnement du système de santé, ces données ont en général une valeur limitée pour les prestateurs de soins de santé en contact avec leurs patients. Dans le contexte d’une étude détaillée d’établissement des coûts réalisée pour le compte de l’AMC en 2000, PriceWaterhouse Coopers a calculé qu’il en coûterait 4,1 milliards de dollars pour relier tous les points de service du système de santé du Canada. Les 500 millions de dollars annoncés dans l’Accord sur la santé de septembre 2000 ne constituent qu’un premier pas modeste. Les prestateurs de soins de santé ont besoin d’avoir accès à un dossier médical électronique (DME) protégé et portable contenant des détails sur tous les services de santé fournis à leurs patients, ainsi qu'aux outils appropriés d’aide à la décision. Un DME qui répond aux besoins cliniques des prestateurs de soins de santé dans leurs contacts avec leurs patients sera avantageux non seulement pour la santé de la population canadienne, mais aussi pour l’efficience et l’efficacité globales du système de santé 12. La protection des renseignements personnels constitue un aspect critique du DME qu’il reste à régler. Même si la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques doit entrer en vigueur en 2002 dans le cas des renseignements sur la santé, elle ne définit pas clairement la protection de la vie privée accordée aux contacts entre patients et prestateurs. Le manque de clarté de la loi préoccupe toujours sérieusement l’AMC. Une décision du commissaire fédéral à la protection de la vie privée de considérer les renseignements des médecins comme «professionnels» plutôt que «personnels», ce qui rend les renseignements confidentiels plus accessibles, a exacerbé récemment ces préoccupations. La loi n'incitera pas les médecins du Canada à adopter la technologie de l’information au service de la santé. Infrastructure immobilisée Notre infrastructure actuelle remonte en grande partie aux débuts de l’assurance-maladie - il y a 40 ans. Pour pouvoir fournir des services de santé nécessaires, le système de santé doit s’appuyer sur une infrastructure adéquate. L’investissement public dans ce domaine a toutefois reculé considérablement depuis la fin des années 1980, avec la première vague d’initiatives de réforme des soins de santé. De 1986-1987 à 1993-1994, par exemple, le nombre de lits approuvés dans les hôpitaux publics a diminué de 2,8 % par année. En 1994-1995, la baisse est passée à 7,2 % par année après la mise en œuvre du TCSPS. Pendant cette période, le nombre de lits autorisés dans les hôpitaux publics a diminué au total de 36,1 % 13. Même si la tendance à la réduction du nombre de jours d’hospitalisation et, par conséquent, à l’augmentation des soins en service externe a atténué un peu le problème de la pénurie de lits, il faut suivre constamment les taux de réadmission. Il faut de plus se pencher sur la question de savoir si le Canada compte suffisamment de lits de soins actifs pour les patients ayant besoin de soins en service interne. Nous ajouterions aussi que la tendance a entraîné un délestage considérable de services vers la communauté, dans les domaines des soins primaires, des services communautaires et des soignants non rémunérés, sans que l’on y transfère ou injecte des ressources pour appuyer ses efforts. Les statistiques sur la construction d’édifices et sur l’achat d’appareils et d’équipement illustrent encore davantage le désinvestissement dans l’infrastructure des soins de santé. Les dépenses qui suivent sont en dollars constants de 1992 et les niveaux sont donc corrigés de l’inflation. Les dépenses réelles par habitant que les gouvernements provinciaux consacrent aux immobilisations pour la santé ont diminué de 16,5 % par rapport au sommet de plus de 63 $ atteint en 1989. Entre 1982 et 1998, les dépenses réelles par habitant consacrées à la construction de nouveaux édifices par les hôpitaux ont diminué de 5,3 % par année. Enfin, l’investissement réel en appareils et matériel neufs dans le secteur hospitalier a diminué de 1,8 % par année depuis 1989 13. 2. CRISE DU MORAL CHEZ LES PRESTATEURS Ce commentaire d’un médecin répondant à l’édition 2001 du Questionnaire sur les effectifs médicaux (QEM) de l’AMC est révélateur de l’attitude de beaucoup de médecins d’aujourd’hui au Canada, ce qui nous préoccupe. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] Les médecins du Canada travaillent plus fort que jamais. Le QEM de 2001 révèle que la semaine de travail moyenne du médecin est de 53,4 heures (sans compter les périodes de garde). Les soins directs aux patients engloutissent le gros de ce total (35 heures). Le reste est accaparé par des activités comme les soins indirects aux patients, l’enseignement, la recherche et l’éducation. La semaine de travail du médecin ne finit pas là. Le QEM révèle aussi que trois médecins sur quatre (74 %) déclarent partager des périodes de garde pour leurs patients en dehors des heures normales et ceux qui le font signalent le faire en moyenne 144 heures (six jours de 24 heures) par mois. Leurs activités sont restreintes considérablement pendant cette période. Il n’est donc pas étonnant qu’un médecin sur deux (54 %) qui ont répondu au QEM 2001 signale que sa charge de travail a augmenté depuis 12 mois, tandis que moins d’un sur 10 (9 %) indique qu’elle a diminué. Dans tous les groupes d’âge, les médecins étaient susceptibles de signaler que leur charge de travail est plus lourde qu’ils le souhaiteraient - et risque de compromettre leur capacité de dispenser à leurs patients des soins de grande qualité. Ce total passe de 53 % chez les moins de 35 ans à environ 70 % chez les 35 à 54 ans pour reculer ensuite à 64 % chez les 55 à 64 ans et à 37 % chez les 65 ans et plus 14. Au moins trois facteurs principaux contribuent à démoraliser les médecins. Le premier est celui des mesures brutales et coercitives susmentionnées que les gouvernements ont prises au début des années 1990 pour réduire le nombre des médecins et gérer la répartition. Pour planifier, il faut adopter une stratégie à long terme et résister à la tentation des solutions ponctuelles produisant un soulagement à court terme. Un deuxième aspect de la pratique qui constitue un fardeau croissant pour les patients et les prestateurs, c’est le temps de plus en plus long nécessaire pour organiser des références, des examens et des traitements pour nos patients. Dans des situations urgentes ou qui risquent de menacer la vie, les soins sont dispensés. Environ les deux tiers, ou 64 %, des médecins qui ont répondu à l’édition 2001 du QEM ont toutefois signalé avoir de la difficulté à obtenir les ressources nécessaires pour leurs patients. Les problèmes d'accès aux ressources pour leurs patients que connaissent les médecins du Canada est illustrée encore davantage par les résultats d’une enquête réalisée par Harris Interactive en 2000 au cours de laquelle on a interrogé des médecins de l’Australie, du Canada, de la Nouvelle-Zélande, du R. U. et des É. U. Les données tirées de cette étude montrent que des pourcentages élevés de médecins du Canada signalent avoir des problèmes d’accès aux soins dans la pratique, surtout lorsqu’ils se comparent à leurs collègues des É. U. Même si les médecins du Canada et du R. U. signalent avoir des problèmes d’une ampleur semblable, les différences entre le Canada et les États-Unis sont spectaculaires. Les médecins du Canada, par exemple, sont presque huit fois plus susceptibles que leurs collègues des États-Unis (63 % c. 8 %) de signaler des problèmes d’accès au matériel médical et de diagnostic le plus récent. De même, 61 % des médecins du Canada ont déclaré avoir des problèmes d’accès aux médecins spécialistes et aux médecins-conseils, comparativement à 13 % de ceux des États-Unis, tandis que 66 % des médecins du Canada ont signalé les problèmes importants que leur pose la longueur des périodes d'attente pour obtenir des soins chirurgicaux ou hospitaliers, comparativement à 7 % seulement des médecins des États-Unis 15. Il s’agit là d’une cause évitable de stress imposé à la relation médecin-patient. Troisièmement, les médecins et d’autres prestateurs ont en général été marginalisés pendant la régionalisation mise en œuvre au cours des années 1990. Dans plusieurs provinces, en fait, il était expressément interdit aux prestateurs de soins de santé de siéger aux régies régionales. L’édition 1995 du Questionnaire sur les effectifs médicaux de l’AMC a révélé les premiers signes du problème. Seulement 10 % des répondants ont affirmé que les médecins avaient été consultés au sujet de la régionalisation dans leur région ou y avaient participé, et à peine 21 % ont affirmé que la profession médicale était régulièrement consultée. Même si nous n’avons pas sondé récemment nos membres à ce sujet, nous avons peu de raisons de croire que la situation ait changé considérablement. La démoralisation n’est nullement confinée aux médecins. Les auteurs d’une synthèse récente de politiques sur les avantages d’un milieu de travail sain pour les infirmières, leurs patients et le système ont déclaré que «la pénurie d’infirmières à laquelle fait face le système de santé du Canada menace les soins prodigués aux patients. Épuisées physiquement et psychologiquement, beaucoup d’infirmières démissionnent. Les employeurs ne peuvent combler les postes devenus ainsi vacants pendant que d’autres infirmières ne peuvent trouver d’emploi garanti et leur offrant des heures qui leur conviennent, ce qui est paradoxal. Entre-temps, les écoles d’infirmières ne peuvent répondre à la demande de nouvelles infirmières 16». 3. CRISE DE LA CONFIANCE DU PUBLIC Cette observation est celle d’un des médecins qui ont animé les séances de dialogue public organisées par l’AMC en 2001 17. Elle décrit avec euphémisme l’état périlleux de la confiance que les Canadiens accordent au système de santé. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] La société de sondage Ipsos-Reid a suivi, au cours des années 1990, la dégringolade de l’évaluation que les Canadiens font de leur système de santé. En mai 1991, 61 % des Canadiens jugeaient notre système de santé excellent ou bon, mais en janvier 2000, leur total était tombé à 26 % à peine 18. Nous avons trouvé d’autres preuves de l’ampleur de cette préoccupation dans le premier Bulletin national sur la santé publié par l’AMC, sondage réalisé pour le compte de l’Association par Ipsos-Reid au cours de l’été de 2001. Comme note globale, 21 % à peine des Canadiens accordent un «A» au système de santé, 44 % lui attribuent un «B», 26 %, un «C» et 9 %, un «D». Même si le bulletin confirme les constations antérieures qui indiquent que les usagers du système sont en général satisfaits (30 % «A», 38 % «B»), l’évaluation de l’accès à la plupart des services de santé est troublante (Figure 1). On attribue un «A» à l’accès aux médecins de famille, mais l’évaluation de la plupart des services spécialisés est lamentable. À peine 15 % des Canadiens accordent un «A» à l’accès aux médecins spécialistes, tandis que 22 % lui attribuent une note d’échec, soit un «F» 19. [LE CONTENU DE LA FIGURE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA FIGURE] De même, les séances de dialogue public que nous avons organisées au cours de l’été ont démontré clairement que les Canadiens croient que la qualité des services de santé s’est dégradée au Canada et que beaucoup pensent que la situation empirera avant de s’améliorer. Six Canadiens sur dix (64 %) ont déclaré que la qualité globale des services de santé offerts dans leur communauté avait diminué depuis 10 à 15 ans. Quant à l’avenir, 37 % des Canadiens s’attendent à ce que les services de santé soient pires dans cinq ans : ils sont donc plus nombreux que les 30 % qui pensent qu’ils s’amélioreront. Comme le disait un des participants à nos séances de dialogue public cet été : «La situation va s’aggraver - les listes d’attente sont longues dans les foyers de soins. Des lits d’hôpitaux sont occupés par des personnes qui attendent d’entrer dans un foyer de soins. Comme la population vieillit, la situation ne fera qu’empirer 17». Même si nous n’avons pas encore beaucoup de données quantitatives, nous pensons que les attentes des patients continueront d’augmenter, car les Canadiens sont bombardés de tous côtés par des nouvelles sur des progrès prometteurs. L’augmentation du volume d’information sur la santé que l’on trouve sur Internet est un des principaux facteurs qui ont attisé ainsi les attentes. Selon l’édition 2000 du QEM de l’AMC, 84 % des médecins ont signalé que les patients leur ont présenté, au moins occasionnellement, des renseignements médicaux trouvés sur Internet 20. Le vaste éventail de renseignements médicaux que l’on peut trouver sur Internet - qui ne proviennent pas toujours de sources crédibles et ne reposent pas toujours sur des preuves scientifiques - inquiète aussi. En résumé, la confiance que les Canadiens accordent au système est tombée à un niveau qui menace la viabilité du consensus social sur lequel repose le programme actuel d’assurance-maladie, ce qui nous inquiète profondément. Il est clair qu’il faut s’attaquer au problème avant d’essayer de lancer un nouveau programme. 4. CRISE DU FINANCEMENT DU SYSTÈME DE SANTÉ Lorsque son gouvernement a instauré l’assurance-maladie en Saskatchewan en 1962, Tommy Douglas a déclaré à l’époque que «tout ce que nous voulons, c’est payer les factures». Il n’a pas fallu beaucoup de temps après que l’assurance-maladie soit devenue nationale en 1971 pour que les gouvernements commencent à songer à des façons de contrôler les coûts. Avant la fin de la décennie, en vertu des arrangements régissant le financement des programmes établis (FPE), le partage des coûts moitié-moitié a été remplacé par une combinaison de points d’impôt et de contributions en argent reliés à la croissance de l’économie. Il est clair que la gestion descendante de l’offre domine la réflexion stratégique depuis deux décennies. Dans un commentaire portant sur le deuxième rapport (1980) du juge Emmet Hall, Roderick Fraser, économiste de la santé canadien de renom, affirmait que «la taille du secteur de la santé du Canada par rapport à l’état de santé actuel de la population canadienne et plus particulièrement au style de vie actuel des Canadiens, dangereux comme il l’est pour la santé, incite à se demander si l’on a pas exagéré au sujet du confinement des coûts 21». Lorsque le FPE a été fusionné au Régime d’assistance publique du Canada (RAPC) dans le budget fédéral de 1995, qui créait ainsi le Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS), il est devenu impossible de distinguer les contributions fédérales totales aux soins de santé des contributions à l’aide sociale, aux programmes sociaux et à l’enseignement postsecondaire. Ce qui a provoqué par la suite les disputes qui persistent entre le gouvernement fédéral et les provinces et territoires au sujet des parts respectives du financement de la santé. Or, non seulement la portion du TCSPS affectée aux soins de santé est-elle variable et impossible à distinguer des autres programmes sociaux, mais aussi le montant du TCSPS même est instable depuis la création du régime. Au cours des deux exercices qui ont commencé en avril 1996, le gouvernement a réduit de 33 % la part en argent du TCSPS. Ce sera en 2002-2003 seulement que le plancher en argent du TCSPS remontera à son niveau de 1994-1995, mais il ne comportera aucun rajustement pour tenir compte de l’augmentation des besoins de la population canadienne dans le domaine de la santé, de l’inflation et de la croissance de l’économie 12. Un réinvestissement cumulatif dans la santé de 11,5 milliards de dollars sur cinq ans annoncé en 1999 et un autre investissement ponctuel non réservé de 2,5 milliards de dollars annoncé en 2000 combinent des augmentations du plancher en argent du TCPS et des suppléments ponctuels. Ces suppléments au TCSPS, qui totalisent 3,5 milliards de dollars en trois ans à compter de 1999 et 2,5 milliards en quatre ans à compter de 2000, ne sont pas inclus dans le plancher en argent du TCSPS et il n’est pas prévu de les indexer pour qu’ils augmentent avec le temps. Ces suppléments pluriannuels sont imputés au budget de l’exercice précédent. Lorsqu’ils seront affectés et dépensés, l’argent sera disparu. Ces suppléments ne sont que des «demi-mesures provisoires» et sont loin de remplacer une planification à court, à moyen et à long terme12. Une comparaison internationale révèle clairement l’effet des compressions du financement public accordé aux soins de santé au Canada. Au cours des années 1980 et au début des années 1990, les gouvernements se plaisaient à qualifier le Canada de «médaillé d’argent» dans le domaine des dépenses de la santé, car nous venions au deuxième rang derrière les États-Unis seulement pour les dépenses totales par habitant. En 1998, le Canada se classait toutefois quatrième parmi les pays de l’OCDE et venait beaucoup plus loin lorsque l’on tient compte du volet public seulement. En 1998, le Canada se classait au huitième rang en ce qui concerne les dépenses publiques par habitant (le «système privé» des États-Unis venait au troisième rang et affichait en fait des dépenses publiques par habitant qui dépassaient de 13 % celles du Canada). Lorsque l’on tient compte des dépenses publiques en pourcentage du total des dépenses de la santé, le Canada se rapprochait beaucoup plus du bas de l’échelle pour se classer au 23e rang sur 30 22. Ces classements ne sont en général pas bien connus et les gouvernements ne sont généralement pas intéressés à diffuser ces statistiques à la population canadienne. Aspects démographiques L’enjeu que constitue la démographie a fait l’objet de nombreuses discussions au cours des dernières années et l’on a présenté tout un éventail de scénarios sur l’impact du vieillissement de la population canadienne. Cette question a pris la vedette dans le rapport de l’AMC (1982) comme une des deux grandes sources de pressions s’exerçant sur le système, avec la technologie (voir ci dessous). Selon un rapport publié en 1998 par le vérificateur général du Canada, le nombre des 65 ans et plus devrait plus que doubler pour passer de 3,6 millions en 1996 à presque 9 millions en 203123. Ce changement aura des répercussions importantes sur les soins de santé. En moyenne, les 65 ans et plus engloutissent, en dépenses publiques par habitant consacrées à la santé, presque cinq fois plus d’argent que le reste de la population 23. Au cours d’une recherche que nous avons effectuée en 2000, nous avons défini quatre écoles de pensée : * Les tenants de la première, qui a probablement attiré le plus d’attention, posent comme hypothèse que le vieillissement de la population fera grimper considérablement les coûts totaux de la santé, qui engloutiront un pourcentage relatif plus important du PIB. * Les tenants de la deuxième soutiennent que les coûts totaux de la santé augmenteront, mais graduellement seulement, et que la croissance du PIB et des réaffectations provenant d’autres secteurs compenseront cette augmentation. * Selon la troisième école de pensée, le vieillissement de la population fera grimper la demande de soins de santé, mais nous pourrons en contenir les coûts en améliorant l’efficience de la prestation. * Les tenants de la quatrième école de pensée sont d’avis que la demande de soins de santé diminuera parce que l’état de santé de la population future, et en particulier des futurs aînés, s’améliorera. Le document de discussion de 2000 démontre clairement que l’on ne s’entend pas clairement sur les perspectives de viabilité 24. En juillet 2000, Ipsos-Reid a sondé la population canadienne pour le compte de l’AMC afin de déterminer dans quelle mesure elle croit que chaque école de pensée verra ses idées se concrétiser au cours des 20 prochaines années. Les résultats (et le libellé exact) figurent au Tableau 1 25. Il est clair que les Canadiens doutent de notre capacité de maintenir un système de soins de santé abordable. Nous partageons leur inquiétude. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 1 : Opinions de la population canadienne École de pensée % qui se disent d’accord 1. Les coûts des soins de santé grimperont en flèche, ce qui augmentera la demande de fonds publics pour la santé. 45 2. Les coûts des soins de santé augmenteront graduellement et l’augmentation sera gérable grâce à la croissance de l’économie. 19 3. La demande de soins de santé augmentera, mais nous pourrons contenir les coûts en améliorant l’efficience du système de santé. 29 4. La demande de soins de santé diminuera parce que la population sera en meilleure santé. 11 [FIN DU TABLEAU] Dans une étude de septembre 2001, l’OCDE résume les projections les plus récentes sur le vieillissement par rapport aux dépenses publiques au cours de la période de 2000 à 2050 et l’on s’attend en général à ce que les coûts des soins de santé associés au vieillissement de la population augmentent considérablement. «Au cours de la période de 2000 à 2050, l’augmentation moyenne dans les 14 pays où ces renseignements sont disponibles atteint de 3 à 3,5 points du PIB. Dans le cas de cinq pays, toutefois (Australie, Canada, Pays-Bas, Nouvelle-Zélande et États-Unis), on prévoit des augmentations de quatre points 26.» Dans le cas du Canada plus précisément, on estime dans l’étude que les 6,5 % du PIB affectés aux dépenses publiques de santé en 2000 passeront à environ 10,5 % au cours de la période de 2000 à 2050 : c’est plus que la part actuelle du PIB consacrée aux dépenses totales de santé (9,3 % en 2000). De même, selon une étude réalisée récemment par le Conference Board du Canada, «la part des recettes totales des gouvernements provinciaux et territoriaux qui est consacrée aux dépenses publiques de santé devrait passer de 31 % en 2000 à 42 % en 2020 27». Cette augmentation repousserait clairement d’autres catégories de dépenses sociales et de dépenses publiques. Même si ces prévisions doivent jusqu’à un certain point être «vouées à l’échec», nous sommes d’avis que lorsque l’on en tient compte dans le contexte global des répercussions de l’évolution démographique sur le vieillissement de la population active et la sécurité sociale en général, il est justifié de s’inquiéter profondément. Technologie de la santé Au cours des dernières décennies, la technologie a beaucoup contribué à faire reculer les frontières de l’assurance-maladie. En se fondant sur un sondage réalisé en 2001 auprès des internistes généraux des États-Unis, où on leur demandait d’évaluer 30 des innovations les plus importantes des 25 dernières années, Fuchs et Sox ont signalé que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie 28 sont de loin les plus importantes. Le Comité directeur de la carte routière technologique de l’imagerie médicale 29 d’Industrie Canada a documenté le potentiel offert par les technologies de tomodensitométrie et d’IRM pour dépister, diagnostiquer et traiter par imagerie des maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, ainsi que le cancer. Pour ce qui est de suivre l’évolution de la technologie, le Tableau 2 montre que le Canada affiche un retard lamentable sur d’autres pays de l’OCDE dans le cas de certaines technologies de diagnostic et de traitement, sauf dans celui du matériel de radiothérapie 30. Dans le cas des technologies figurant au Tableau 2 (et de la tomographie par émission de positrons sur laquelle on ne dispose pas de données de l’OCDE), il faudrait investir globalement un milliard de dollars en immobilisations et des frais de fonctionnement de 0,74 milliard (pendant trois ans) dans ces technologies seulement afin d’offrir au Canada un niveau d’accès à la technologie médicale qui existe dans des pays industrialisés où le revenu par habitant est semblable. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 2 : Position relative du Canada, parmi les pays de l’OCDE, en ce qui a trait à certaines technologies médicales, 1997 Canada Pays de l’OCDE produisant un rapport Technologie choisie Niveau; appareils par million d’habitants Rang Nombre de pays Niveau moyen; appareils par million d’habitants Premier rang; appareils par million d’habitants Tomodensitométrie 8,1 12 15 12,7 24,9 Imagerie par résonance magnétique 1,7 11 13 3,7 8,4 Lithotriteur 0,5 10 11 1,9 3,7 Radiothérapie 7 5 13 6,1 14,8 [FIN DU TABLEAU] L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS) vient de terminer un inventaire national de plusieurs types d’appareils d’imagerie qui servira à poursuivre la discussion. Si nous établissons un lien entre le nombre d’appareils et la population en juillet 2001 31, le seul changement important depuis 1987 s’est produit au niveau des appareils d’IRM, où le pourcentage a plus que doublé pour passer à 3,6 appareils par million d’habitants - ce qui demeure au dessous de la moyenne de l’OCDE, qui s’établissait à 3,7 en 1997. À 9,7 appareils par million d’habitants, le niveau des appareils de tomodensitométrie en 2001 demeure très au dessous de la moyenne de 1997 de l’OCDE, qui était de 12,7, et la disponibilité relative des lithotriteurs 32 n’a pas changé. L’accord en 10 points sur la santé que les premiers ministres ont conclu en septembre 2000 33 prévoyait notamment un fonds d’un milliard de dollars pour moderniser la technologie, mais on n’y a toutefois attaché aucune mesure redditionnelle et c’est pourquoi, un an plus tard, nous ne savons pas vraiment combien on a consacré réellement à l’achat de matériel neuf mis au service des patients. De façon plus générale, l’Association canadienne des radiologistes (CAR) a exprimé ses préoccupations au sujet d’un matériel vieillissant qui pourrait ne pas fournir des données de diagnostic fiables 34. En résumé, l’AMC appuie les efforts déployés par l’OCCETS jusqu’à maintenant tout en étant d’avis que la mise en service, la diffusion et le remplacement de la technologie médicale se font toujours trop au hasard au Canada. Le Comité d’Industrie Canada a bien défini le besoin de meilleure planification en affirmant que : «Il faut doter le système de soins de santé d’outils budgétaires et de systèmes financiers qui permettront et faciliteront l’intégration des innovations technologiques rentables. Le financement des soins de santé, y compris l’amortissement des coûts d’investissement, doit être stable, prévisible et indépendant des incertitudes politiques 29.» 5. CRISE DE L’IMPUTABILITÉ… MÉCANISMES DE COLLABORATION Pourquoi ceux qui en savent le plus au sujet de la santé et des soins de santé - soit les praticiens - ont ils le moins de chance de participer aux grandes décisions qui se prennent dans leur domaine? Cette participation est la clé qui nous permettra de rétablir l’imputabilité dans le système. La crise de l’imputabilité est attribuable en grande partie à un profond problème au niveau de la gouvernance du système de santé du Canada. Si l’on définit la gouvernance comme une coordination efficace lorsque le savoir et le pouvoir sont distribués, ils sont alors distribués suivant au moins trois axes au Canada : a. entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux et les régies régionales et administrations municipales; b. suivant l’axe est-ouest des provinces et des territoires; c. entre un éventail d’intervenants, qui inclut les gouvernements, les organisations non gouvernementales (ONG) et la population. Au cours de la dernière décennie, le déséquilibre entre ces axes a été important et de plus en plus prononcé. Il semble difficile de dégager une orientation concertée le long de plus d’un de ces axes. Pendant la majeure partie de la dernière décennie, la tension entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux dans le domaine des soins de santé a été très marquée. Les provinces et les territoires, par exemple, n’ont pas participé en général au Forum national sur la santé. Par ailleurs, lorsque les ministres provinciaux/territoriaux ont produit, en 1997, leur Vision renouvelée du système de santé du Canada (Conférence des ministres provinciaux/territoriaux de la Santé, 1997), le rapport a reçu très peu d’attention au niveau fédéral 6. Dans les deux cas, on n’a en grande partie pas tenu compte des avertissements des milieux de la santé. Même s’il y a eu des progrès à cet égard, comme en témoigne l’Entente-cadre sur l’union sociale de février 1999 (Secrétariat des conférences intergouvernementales canadiennes, 1999) et l’Accord sur la santé de septembre 2000, ces progrès mettent en évidence un deuxième problème. Les gouvernements n’ont en général pas tenu compte du rôle que les ONG et la population pourraient jouer dans l’élaboration de politiques et leur promotion auprès de leurs membres. De récentes ententes fédérales/provinciales/territoriales ont été négociées à huis clos par des fonctionnaires (fédéralisme exécutif), mais on s’attend à ce que les prestateurs et les patients les mettent en œuvre et en acceptent les résultats. Ce qui correspond à l’absence d’ouverture et de transparence dans tout le processus fédéral/provincial/territorial d’élaboration de politiques. La situation a causé un problème que nous mettons en évidence, soit la pénurie aiguë de médecins qui sévit à de nombreux endroits au Canada et est attribuable en partie à la décision unilatérale que les ministres de la Santé ont prise en 1992 de réduire de 10 % l’inscription au niveau du premier cycle dans les facultés de médecine. Le roulement rapide des ministres et des sous-ministres de la Santé a exacerbé ces problèmes. Là encore, on n’a en grande partie pas tenu compte des avertissements des milieux de la santé. Il est clair que les querelles incessantes entre les paliers de gouvernement n’impressionnent pas les Canadiens. Nous croyons que cette attitude se reflète en partie dans les résultats de notre Bulletin de 2001. Lorsqu’on leur demande d’évaluer le rendement du gouvernement fédéral face aux soins de santé au Canada, les Canadiens sont six fois plus susceptibles de lui attribuer une note d’échec «F» (30 %) qu’une note d’excellence «A» (5 %). De même, 35 % des Canadiens attribuent un «F» à leur gouvernement provincial, tandis que 6 % seulement lui accordent un «A» 19. Si nous voulons réaliser une vision d’un programme d’assurance-maladie viable au cours des décennies remplies de défis qui nous attendent, il sera crucial de régler les déséquilibres le long de ces axes. Les gouvernements doivent commencer à collaborer avec d’autres intervenants, y compris la population. Avant la réunion de septembre 2000 des ministres de la Santé, l’Association canadienne des soins de santé, l’Association des infirmières et infirmiers du Canada et l’AMC ont proposé de créer un Conseil du renouvellement du système de santé fondé sur les principes de la consultation et de la collaboration 35. Un an plus tard, nous n’avons toujours pas reçu de réponse. Il y aurait peut-être des leçons à tirer du Conseil des ministres de l’Éducation qui siège depuis 1967. Même s’il n’y a pas de représentant officiel des ONG au Conseil, celui ci parraine des activités comme un symposium auquel participent des intervenants clés 36. MOYENS DE STABILISER LE PATIENT TRAUMATISÉ Il faut stabiliser le patient traumatisé que constitue «l’assurance-maladie». L’Accord sur la santé de septembre 2000 le fait en partie. Il reste à définir certains des paramètres du changement qui peuvent garantir que nous gardons le meilleur de ce que nous avons, mais qui peuvent aussi faire progresser le système afin de relever les défis décrits plus tôt. Nous présentons ci dessous cinq de ces paramètres du changement. 1. CONCENTRER LES EFFORTS SUR LES «MOYENS» (ET NON SEULEMENT SUR LES «PROBLÈMES») Les questions portant sur ce qu’il faut faire, notamment élargir les services pour y inclure les médicaments et les soins à domicile, ont dominé les discussions sur la réforme de la santé au cours des années 1990 au Canada. Les discussions n’ont pas porté sur les «moyens». Les rares fois où l’on a tenu compte des «moyens», les gouvernements ont en général abordé la réforme en suivant une stratégie «de choc». Des experts internationaux ont reconnu qu’une telle façon de procéder a très peu de chances de réussir face à un grand nombre d’intervenants dans une multitude de contextes - ce qui décrit certainement très bien le paysage des soins de santé au Canada. Pour «gérer le changement», on a clairement besoin d’une stratégie fondée sur la collaboration qui sera basée sur la participation rapide, continue et réelle de tous les intervenants clés. Il y a deux principes importants qu’il ne faut pas oublier lorsqu’on aborde la gestion du changement. Le premier est le besoin de prendre des décisions factuelles. Ce principe s’inspire du concept de la médecine factuelle qui met l’accent sur l’analyse des données probantes issues de la recherche clinique en fonction d’un éventail de méthodes quantitatives et qualitatives 37. Le deuxième principe consisterait à réaffirmer la façon canadienne d’aborder le changement, soit par l’évolution et non la révolution. Nous voulons dire par là qu’il faudrait bâtir sur ce qu’il y a de mieux dans le système canadien actuel. 2. ADOPTER UNE APPROCHE DU CHANGEMENT FONDÉE SUR LES VALEURS Après force discussions, l’AMC est d’avis qu’il faut évaluer tout changement proposé en fonction d’un nombre restreint de principes primordiaux. Pour les besoins du présent document, l’assurance-maladie que nous connaissons aujourd’hui est constituée des services couverts par les cinq critères de la Loi canadienne sur la santé : il s’agit des services essentiels médicalement nécessaires dispensés dans les hôpitaux et les cabinets de médecins. Dans notre réflexion sur l’évolution de l’assurance-maladie et l’orientation que le Canada pourrait prendre en la matière, nous sommes d’avis comme médecins que les principes primordiaux suivants sous-tendent toute orientation stratégique nouvelle et viable. * Orientation axée sur les patients - les réformes doivent viser avant tout à répondre aux besoins des patients plutôt qu’à ceux du système. * Inclusivité - afin de faire vraiment accepter les changements, tous les intervenants clés (payeurs, prestateurs et patients) doivent participer dès le début à une consultation continue et significative. * Imputabilité - tous les intervenants doivent accepter une certaine responsabilité à l’égard du système de santé. * Universalité - les soins de santé doivent être disponibles et accessibles pour tous les Canadiens et il faudrait répartir les ressources de la santé en fonction du besoin médical relatif. Nous soulignons que l’assurance-maladie est le dernier programme universel au Canada et qu’il faut le préserver et le protéger. * Choix - un des aspects marquants de l’assurance-maladie, c’est que les patients peuvent choisir leur médecin, changer de médecin et demander un deuxième avis. Il est essentiel de maintenir le principe du choix entre médecins et patients. * Le médecin comme mandataire du patient - l’assurance-maladie a favorisé le concept du médecin en tant que mandataire du patient. Il faut maintenir ce principe. * Qualité - le système de santé du Canada doit chercher continuellement à dispenser des soins de qualité. Nous entendons par soins de qualité des services factuels qui correspondent aux besoins du patient et sont fournis au bon moment, de façon sûre et efficace. En résumé, l’AMC est d’avis que ces principes peuvent guider la «modernisation» du système de santé en vue de l’avenir tout en bâtissant sur les meilleurs éléments du système actuel. 3. ÉTABLIR UN MEILLEUR ÉQUILIBRE ENTRE TOUT ET TOUS Dans notre réflexion sur l’avenir de l’assurance-maladie, il est utile de commencer par établir un cadre de référence pour le système canadien. En ce qui concerne la conception de son système de santé, le Canada s’est toujours distingué, essentiellement en finançant la demande par le secteur public tout en laissant l’offre évoluer (p. ex., modes de rémunération à l’acte). Le Canada a aussi choisi de couvrir intégralement pour toute la population un éventail relativement limité de services (contrairement à nos homologues européens). C’est pourquoi il y a deux grandes dimensions que l’on peut utiliser pour décrire les systèmes de santé financés ou réglementés par le secteur public dans le monde industrialisé : * Dimension universalité… couverture de toute la population - mesure dans laquelle le régime public assure tous les services de santé à toute la population; * Dimension intégralité… couverture de tous les services - l’éventail des services inclus dans le programme public et l’étendue de cette couverture. La part des dépenses totales de santé qui provient du Conseil du Trésor constitue une variable constitutive de l’intégralité. Dans une optique nationale, les services médicaux et hospitaliers constituent essentiellement des programmes à la fois universels et intégraux. L’universalité et l’intégralité des autres services de santé varient entre les provinces et les territoires. En ce qui concerne l’intégralité et ses liens avec le système global de soins de santé, le système du Canada offre une couverture publique de l’ordre de 70 % - pourcentage qui ne diffère pas tellement de celui de la plupart des pays industrialisés 22. Là où le Canada se distingue des autres pays, c’est dans la répartition de la couverture. Le Canada a assuré une couverture publique étendue des services médicaux et hospitaliers (payés à plus de 90 % par le Trésor), mais il a accordé moins d’attention à d’autres services comme les soins à domicile et les médicaments prescrits (p. ex., le Trésor a payé moins de 60 % des dépenses en médicaments prescrits en 1998 38). D’autres pays ont tendance à étaler plus également la couverture publique sur l’éventail complet des services de santé. Dans notre réflexion sur l’avenir de l’assurance-maladie, un défi clé consistera à déterminer si la répartition inégale de la couverture publique constitue un enjeu important. L’AMC est d’avis qu’il faut se pencher sérieusement sur cette question pour certaines raisons : * Les Canadiens peuvent signaler que la répartition des ressources médicales et hospitalières est fondée avant tout sur le besoin des patients. Le même principe ne s’applique toutefois pas aux patients qui, à cause de leur état, doivent avoir accès à d’autres types de services : les médicaments prescrits en service externe, les services communautaires de santé mentale et les soins à domicile sont trois exemples où des facteurs économiques peuvent jouer un plus grand rôle dans les décisions sur l’accès. Nous devons nous pencher sur les enjeux de cette dichotomie qui ont trait à l’équité et reconnaître qu’il y a des contraintes d’ordre pratique. * Lorsqu’il existe d’autres moyens possibles de traitement, la couverture incomplète peut entraîner des déviations qui augmentent les coûts. Les médecins qui ont des décisions à prendre au sujet de la séparation d’établissements de soins actifs doivent tenir compte de la disponibilité des programmes de soins à domicile qui sont souvent loin d’être adéquats. Même s’il peut s’agir de la solution la plus efficace et la plus rentable, certaines pharmacothérapies sont tout simplement hors de portée pour beaucoup de familles canadiennes. * Les problèmes mentionnés ci dessus s’aggravent à cause de l’évolution de la prestation des services de santé, notamment de la tendance à déplacer les soins vers la communauté et des pharmacothérapies qui prennent de plus en plus d’importance. * Les provinces du Canada n’ont pas toutes la même capacité d’offrir des services autres que les services médicaux et hospitaliers et il n’y a pas de principes généralement reconnus qui régissent cette expansion. C’est pourquoi on retrouve d’un bout à l’autre du pays une couverture fragmentée où les services varient énormément. Si la Commission décide qu’un éventail plus complet de services s’impose, il faudra alors déterminer comment y parvenir. Il y a plusieurs possibilités dont on peu tenir compte et une nouvelle réflexion s’imposera. 4. PRODUIRE UNE NOUVELLE RÉFLEXION Au Canada, l’assurance-maladie a été définie par cinq principes qui, globalement, représentent la valeur collective ou le sentiment selon lequel nous sommes tous dans le même bateau dans le domaine de la santé. Au fils des ans, les cinq critères de programme ou principes de la Loi canadienne sur la santé (LCS) ont réussi à protéger le caractère public du financement des services hospitaliers et médicaux, même si la crise de l’accès a pris de l’ampleur. La prestation des soins de santé a été transformée radicalement. Les méthodes de traitement d’aujourd’hui sont souvent très différentes de celles qu’on utilisait dans le passé pour traiter les mêmes problèmes. La différence joue sur la mesure dans laquelle ces soins sont assurés par le Trésor : elle dépend des modes de traitement, des intervenants qui les dispensent et de l’endroit où ils sont dispensés. Au cours des dernières années, on a posé des questions au sujet des valeurs qui sous-tendent les systèmes de santé tant au Canada qu’à l’étranger. Dans le contexte canadien, les trois questions critiques suivantes nous viennent à l’esprit. Tout d’abord, quel éventail de services les principes nationaux devraient-ils couvrir? Deuxièmement, les cinq principes actuels de l’assurance-maladie suffisent-ils? Troisièmement, après avoir défini un éventail de services dont la prestation est garantie par une série de principes, comment s’y prendre pour les payer? On trouve un exemple d’essai de réflexion nouvelle dans le rapport publié en 1995 par le Conseil de ministres provincial/territorial sur la réforme et la refonte des politiques sociales. Le Conseil établit 15 principes regroupés en quatre thèmes : les programmes sociaux doivent être accessibles et répondre aux besoins fondamentaux de tous les Canadiens, refléter la responsabilité individuelle et collective, être abordables, efficaces et redditionnels, et être souples, à l’écoute et raisonnablement comparables d’un bout à l’autre du Canada 39. Cette formulation favorise une interprétation flexible qui reflète notre diversité moderne et permet de modifier les priorités à mesure qu’elles changent avec le temps. En résumé, la formulation et le contenu des principes établis au cours des dernières années reflètent les points suivants : * les principes qui ont défini l’assurance-maladie jusqu’à maintenant couvrent une part à la baisse de la prestation des soins de santé; * les principes actuels de la LCS sont de plus en plus inadéquats lorsqu’il s’agit de garantir aux Canadiens un accès raisonnable (c. à d. rapide) à des services médicalement nécessaires; * sur la scène internationale, on semble avoir tendance à adopter des principes directeurs qui couvrent un plus vaste éventail du continuum des soins et qui rétablissent jusqu’à un certain point l’équilibre entre la responsabilité individuelle et la responsabilité collective. La complaisance s’est installée chez nous pendant que le reste du monde faisait des essais. Notre régime national d’assurance-maladie a en fait repoussé l’innovation jusqu’à un certain point. Par ailleurs, comme les provinces sont raisonnablement autonomes dans le domaine de la santé, nous avons profité des comparaisons interprovinciales. Nous sommes à la fine pointe d’une révolution, à la fois de l’information sur la santé et de la biotechnologie, qui transformera radicalement la pratique de la médecine et la nature de la relation patient-médecin. Nous devrons promouvoir la flexibilité et l’adaptabilité à une époque de diversité et de changements rapides. 5. RECONNAÎTRE QU’UNE MEILLEURE GESTION NE SUFFIRA PAS, MÊME SI ELLE EST NÉCESSAIRE Dans les rapports qu’ils ont publiés depuis les années 1980, les commissions et les groupes de travail fédéraux, provinciaux et territoriaux depuis les années 1980 ont conclu jusqu’à maintenant que nous pouvons nous sortir de la crise de la viabilité par la gestion, c’est à-dire en mettant en œuvre, du côté de l’offre, une série de mesures de contrôle des coûts. Au Canada, ces initiatives ont inclus la vague de régionalisation et de rationalisation, les contrôles des médecins et de nombreuses propositions de réforme des soins primaires. La crise multiple que nous vivons actuellement démontre clairement l’insuffisance de ces stratégies. Nous soupçonnons que beaucoup d’intervenants des milieux des politiques de santé croient toujours qu’il y a d’importants gains d’efficience à extraire du système. Après quatre années consécutives de croissance réelle négative des dépenses publiques de santé (1992 à 1996 inclusivement) 38, l’AMC ne peut accepter la prémisse selon laquelle on pourra régler les problèmes du système en travaillant plus fort ou plus intelligemment. Il est clair que des réinvestissements stratégiques dans la santé s’imposent. Nous ne croyons pas que la gestion nous permettra à elle seule de nous sortir de cette crise. Les médecins appuient de nombreuses innovations, comme la mise en œuvre de guides de pratique, et ils ont participé à des projets témoins de réforme des soins primaires. Une meilleure efficience ne peut toutefois à elle seule satisfaire aux exigences prévues. Il faut doter le système de ressources appropriées et prévisibles. PROCHAINES ÉTAPES… Il n'y a pas de «solution magique» ou rapide qui placera notre programme national de santé sur des assises viables et redonnera confiance à la population canadienne. Il ne sera pas suffisant de simplement travailler plus fort pour que le système fonctionne mieux. Il reste encore des gains à réaliser en améliorant l'efficacité et l'intégration, mais la meilleure gestion, à elle seule, ne résoudra pas le problème. Il est temps de faire des changements fondamentaux. Nous ne devons toutefois pas nous laisser décourager de chercher à relever ce défi intimidant : il est impératif de commencer à agir dès maintenant. Le présent mémoire décrit les diverses pressions qui entravent la viabilité du système de santé actuel. Il trace aussi un cadre de politique fondé sur les valeurs qui pourra contribuer à guider les délibérations à venir et nous orienter vers des politiques qui pourront résoudre les préoccupations croissantes des prestateurs et des consommateurs de soins de santé. Le mémoire ne vise à répondre à faire entièrement le tour de la question. D'autres organisations médicales présenteront des exposés à la Commission. L'AMC encourage la Commission à étudier avec la plus grande attention les mémoires complémentaires de nos organisations soeurs. L'AMC compte présenter ses recommandations définitives, fondées sur ce cadre, au printemps 2002. Ce second mémoire sera lui aussi le fruit de discussions approfondies au sein de la profession. RÉFÉRENCES 1 Barer M, Stoddart G. Vers des politiques intégrées sur les effectifs médicaux au Canada. Winnipeg : Santé Manitoba; 1991. 2 Shortt S. The doctor dilemma: public policy and the changing role of physicians under Ontario Medicare (Chapter 3). Montréal et Kingston : Presses des universités McGill-Queen’s; 1999. 3 Tyrrell L, Dauphinee D. Groupe de travail sur les effectifs médicaux. Ottawa : Forum médical canadien; 1999. 4 Légère augmentation des effectifs des médecins au Canada, plus de spécialistes, mais moins de médecins de famille, l’ICIS. Ottawa : Institut canadien d’information sur la santé; 9 août 2001. [communiqué] [http://www.cihi.ca/medrls/09aug2001f.shtml] 5 National Health Service. Making the change: a strategy for the professions in healthcare science. Londres : ministère de la Santé; 2001. [http://www.doh.gov.uk/makingthechange/index.htm] 6 Vision renouvelée du régime de services de santé du Canada. 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Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, The Change Foundation; 2001. 17 Public dialogue sessions 2001: Planning a full recovery-voices, values & vision. Ottawa : Association médicale canadienne; 2001 18 Wright J. The public domain: current public opinion attitudes and expectations on Canada’s healthcare system. (exposé). Vancouver : Groupe Ipsos Reid; 15 mai 2000. 19 Bulletin national sur la santé de 2001. Ottawa : Association médicale canadienne; 2001. 20 Questionnaire de 2000 sur les effectifs médicaux. Ottawa : Association médicale canadienne; 2000. 21 Bird R, Fraser R. Commentaries on the Hall Report. Toronto : Conseil économique de l’Ontario; 1981. 22 Éco-Santé OCDE 2001. Paris : Organisation de coopération et de développement économiques; 2001. 23 Le vieillissement de la population et l’information destinée au Parlement : pour comprendre les choix (chapitre 6). Dans Rapport du vérificateur général du Canada. 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Accès pour les Canadiens à des soins de santé de qualité : Un système en crise : Soumis au Comité permanent des finances de la Chambre des communes

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique1987
Dernière révision
2019-03-03
Date
1998-08-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2019-03-03
Date
1998-08-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Systèmes de santé; financement et rendement du système
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I. INTRODUCTION L’Association médicale canadienne (AMC) félicite le gouvernement fédéral, dans son deuxième mandat, de poursuivre le processus public des consultations prébudgétaires. Ce processus visible et responsable encourage le dialogue public sur l’élaboration des politiques financières et économiques du pays. Dans le cadre du processus des consultations prébudgétaires de 1999, l’AMC est heureuse d’avoir la possibilité de présenter ses vues au Comité permanent des finances de la Chambre des communes et se fera un plaisir de rencontrer le comité à une date ultérieure pour débattre plus à fond de ses recommandations et de leur bien fondé. II. CONTEXTE POLITIQUE Même si l’état actuel et futur de notre système de soins de santé est la grande priorité de tous les Canadiens, il est évident que leur confiance en la capacité du système d’assurer un accès à des soins de qualité diminue. En mai 1991, 61 % des Canadiens accordaient au système une cote excellente/très bonne. En février 1998, le pourcentage ayant accordé cette cote est passé à 29 % - une baisse importante du niveau de confiance des Canadiens dans le système de soins de santé. 1 Malheureusement, leurs perspectives sur l’avenir du système de soins de santé ne valent guère mieux. Quelque 51 % des Canadiens croient que l’offre des soins de santé aura empiré dans une décennie. 2 Il n’y a rien d’étonnant à ce que les Canadiens perdent confiance dans la durabilité du système de soins de santé. Ils ont fait l’expérience directe de la réduction de l’accès à une foule de services (voir le Tableau 1) : * 73 % ont signalé que les délais d’attente dans les services d’urgence des hôpitaux avaient augmenté, jusqu’à 65 % en 1977 et 54 % en 1996 * 72 % ont signalé que les délais d’attente pour les chirurgies s’étaient allongés, jusqu’à 63 % en 1997 et 53 % en 1996 * 70 % ont signalé que la disponibilité des infirmières dans les hôpitaux avait empiré, jusqu’à 64 % en 1997 et 58 % en 1996 * 61 % ont signalé que les délais d’attente pour les examens avaient augmenté, jusqu’à 50 % en 1997 et 43 % en 1996 * 60 % ont signalé que l’accès aux médecins spécialistes avait empiré, jusqu’à 49 % en 1997 et 40 % en 1996 [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 1(a) [FIN DU TABLEAU] [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 1 (b) [FIN DU TABLEAU] Il est clair que ces constatations sont importantes et reflètent les préoccupations croissantes du public à l’égard de l’accès actuel à des soins de santé de qualité et de la durabilité de notre système de soins de santé. Les Canadiens ont indiqué clairement que ce n’est pas, et que cela ne peut pas être, « le beau fixe » lorsqu’ils tentent de répondre à leurs besoins en matière de santé à l’aube du prochain millénaire. Le Régime d’assurance maladie, la grande réalisation en matière de politique sociale du Canada, est en crise. Il est temps que le gouvernement fédéral assume à nouveau son rôle de leadership en ce qui concerne cette priorité stratégique. L’AMC a fait état à plusieurs reprises de ses préoccupations concernant l’accès à des soins de santé de qualité. Les médecins, en tant que défenseurs des patients, ont constamment exprimé leur frustration devant les difficultés à accéder aux services médicaux nécessaires - et sans être écouté par le gouvernement fédéral. Les médecins canadiens de première ligne que l’on interroge disent connaître les difficulté à accéder aux services dont ont besoin leurs patients : 3 * seulement 27 % des médecins ayant participé au sondage ont jugé excellent/très bon/bon leur accès à des services perfectionnés de diagnostic (p. ex. IRM) * seulement 30 % des médecins ayant participé au sondage ont jugé excellent/très bon/bon leur accès à des soins institutionnels à long terme * seulement 45 % des médecins ayant participé au sondage ont jugé excellent/très bon/bon leur accès à des services de soutien psychosociaux * seulement 46 % des médecins ayant participé au sondage ont jugé excellent/très bon/bon leur accès à des soins institutionnels intensifs pour les procédures non urgentes. Compte tenu de ces résultats, il y a tout lieu d’être préoccupé. Il est surtout inquiétant de voir que seulement 63 % des médecins ayant participé au sondage ont jugé excellent/très bon/bon leur accès aux soins institutionnels intensifs en urgence. La cause de cette crise de confiance est claire - les réductions répétées et unilatérales par le gouvernement fédéral du taux d’augmentation des paiements de transfert à partir du Financement des programmes établis (FPE), mis sur pied en 1977, et qui a duré une décennie et demie. Il a pris fin en avril 1996 à la suite des importantes compressions successives des transferts en argent destinés aux soins de santé, à l’enseignement postsecondaire et aux programmes sociaux au moyen du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS). L’AMC n’est pas seule à adopter ce point de vue. Outre le public, d’autres groupes de santé et les premiers ministres provinciaux et territoriaux ont exprimé de graves préoccupations concernant la durabilité du système de soins de santé et le besoin urgent d’un réinvestissement et d’un leadership de la part du gouvernement fédéral. À la suite de leur réunion en août 1998, les premiers ministres « ont réaffirmé leur engagement à l’égard du maintien et de l’amélioration d’un système de soins de santé universel de grande qualité pour tous les Canadiens et ils ont fait observer que tous les gouvernements au Canada sauf un - le gouvernement fédéral - avaient augmenté le financement des soins de santé - la priorité des gens ». 4 Pour souligner le point de vue des premiers ministres, une proposition détaillée a été présentée au gouvernement fédéral pour demander une augmentation immédiate des transferts en argent dans le cadre du TCSPS. De l’admission par le gouvernement fédéral à l’action À l’assemblée générale annuelle de 1997 de l’AMC qui s’est tenue à Victoria, le ministre fédéral de la Santé, M. Allan Rock, a reconnu devant les délégués « l’inquiétude très réelle que ressentent les Canadiens » au sujet de l’avenir du système de soins de santé. 5 Le ministre a aussi admis que les réductions des paiements de transfert ont été considérables et qu’elles ont eu une incidence sur le système, ce à quoi l’AMC souscrit entièrement. L’AMC reconnaît que le gouvernement fédéral a pris des décisions difficiles au sujet de ses priorités de financement afin de permettre au pays de recouvrer une santé financière. Cependant, le moment est venu de réexaminer la question fondamentale du réinvestissement dans la santé des Canadiens. Le gouvernement fédéral doit dépasser la rhétorique, pour ce qui est de reconnaître la souffrance et le mal qu’ont causés les réductions, et adopter un plan d’action en faisant preuve de leadership et en réinvestissant dans nos soins de santé les sommes nécessaires et attendues depuis longtemps. Au moment où le gouvernement fédéral commence à tirer profit d’un dividende budgétaire, il doit reconnaître que les soins de santé ne sont pas simplement un produit de consommation qui, une fois dépensé, ne fournit aucun nouveau bénéfice. Les investissements dans le système de soins de santé donnent un taux de rendement social durable et considérable sur le plan de la restauration, du maintien et de l’amélioration de la santé des Canadiens. De plus, dans un marché mondial de plus en plus interdépendant, un système de soins de santé durable doit être considéré comme une condition préalable nécessaire pour que tous les Canadiens excellent et renforcent ainsi le lien entre une bonne politique économique et une bonne politique de soins de santé au Canada. Ces politiques ne sont pas en concurrence l’une avec l’autre et l’une ne doit pas être sacrifiée au profit de l’autre. Le budget fédéral de 1998 n’a pas tenu compte de la principale préoccupation des Canadiens et n’a rien fait pour les assurer qu’ils pourront compter sur le système lorsqu’eux ou leur famille en auront besoin. Pour donner suite aux réductions massives des transferts en espèces aux provinces et aux territoires, le ministre fédéral des Finances, Paul Martin, a annoncé dans son discours du Budget du 24 février 1998, qu’il avait haussé le plancher des transferts en espèces aux provinces à l’appui des programmes de santé et autres pour le faire passer de 11 milliards à 12,5 milliards par an. Il a également annoncé que cela « fournirait aux provinces près de 7 milliards de dollars de plus en espèces au cours de la période allant de 1997 1998 à 2002 2003. » 6 Même si cela était annoncé comme une « augmentation », ces déclarations sont trompeuses. Il convient de se rappeler qu’il ne s’agit pas d’argent « nouveau »; le montant de 12,5 milliards de dollars ne représente rien de plus qu’une restitution partielle, auquel il manque 6 milliards de dollars (ou 32 %) du plancher en espèces de 18,5 milliards de dollars qui a précédé l’adoption du TCSPS en 1996 1997. Jusqu’à maintenant, l’incidence cumulative des réductions dans le cadre du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS) en 1996 et 1997 équivaut à un retrait de 15,5 milliards de dollars d’argent fédéral des transferts destinés aux programmes sociaux et aux programmes de santé. L’incidence de ces réductions infiltre encore tout le système et se traduit chez les patients par de la souffrance et des douleurs et, malheureusement, même la mort. L’AMC a toujours déclaré publiquement que les réductions des paiements fédéraux de transfert en espèces destinés à la santé mettaient en danger l’intégrité du système de soins de santé. Cependant, le gouvernement fédéral n’a pas donné suite à ces préoccupations. À moins que le gouvernement fédéral ne réinvestisse dans les soins de santé, il aggravera seulement la crise de confiance parmi les Canadiens au sujet de la durabilité du système de soins de santé. III. LE FINANCEMENT DES SOINS DE SANTÉ ET LE RÔLE DU GOUVERNEMENT FÉDÉRAL Le rôle du gouvernement fédéral En ce qui concerne le système de soins de santé, le rôle du gouvernement fédéral est de faire en sorte que les Canadiens ont accès à des services de soins de santé à « des conditions uniformes ». Ce rôle découle du droit du gouvernement d’exercer son pouvoir de dépenser et s’est concrétisé dans les 40 dernières années par un certain nombre de mécanismes de transfert en espèces aux provinces et aux territoires, fondés plus précisément sur les principes de la Loi canadienne sur la santé (c. à d. administration publique, intégralité, universalité, transférabilité et accessibilité). Depuis qu’existe un programme national d’assurance santé au Canada, le gouvernement fédéral a joué un rôle central dans le financement des soins de santé. Jusqu’à 1977, le gouvernement a remboursé à chaque province la moitié des crédits consacrés aux hôpitaux et à l’assurance de soins médicaux. Selon une formule renégociée, le gouvernement est passé de la formule du « partage des coûts » à celle du « financement en bloc » de 1977 1978 à 1995 1996. Les transferts fédéraux provinciaux ont été distribués au moyen d’un mécanisme de financement connu sous le nom de Financement des programmes établis (FPE). Selon le FPE, une combinaison de points d’impôt et de montants en espèces (de base) était transférée aux provinces pour les soins de santé et l’enseignement postsecondaire (EPS). Bien que les points d’impôt et les droits en argent soient importants pour le financement des soins de santé, certains prétendent que le niveau des droits fédéraux en argent devrait être le reflet exact de l’engagement du gouvernement à l’égard des soins de santé. Ceci est important pour deux raisons. Premièrement, cela montre la priorité que le gouvernement accorde à notre système de soins de santé et deuxièmement, les droits en argent (qui peuvent être retenus conformément à la Loi canadienne sur la santé) peuvent contribuer largement à maintenir et à améliorer les normes nationales. 7 Les origines du retrait fédéral des montants en espèces L’historique de la crise de confiance concernant l’avenir du système de soins de santé du Canada remonte à 1982, date à laquelle le gouvernement fédéral a adopté une série de décisions unilatérales qui ont eu pour effet de réduire ses contributions en espèces aux provinces et aux territoires destinées aux programmes de santé et autres programmes sociaux. Le Tableau 1 montre les changements apportés à la formule du FPE utilisée pour financer les soins de santé et l’enseignement postsecondaire entre 1977 et 1995. Ces changements unilatéraux ont entraîné la retenue d’environ 30 milliards de dollars de montants en espèces fédéraux, qui auraient autrement été transférés aux régimes d’assurance santé provinciaux et territoriaux (et un montant supplémentaire de 12,1 milliards de dollars pour l’enseignement postsecondaire - pour un total de 42,1 milliards). 8 Ce montant a une grande incidence sur les possibilités d’assurer à tous les Canadiens l’accès à des soins de santé de qualité. [LE CONTENU DE LA FIGURE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Figure 1 [FIN DE LA FIGURE] Dans le brouillard... Avant le 1er avril 1996, il était facile de définir l’engagement du gouvernement fédéral à l’égard des services de santé assurés, l’enseignement postsecondaire et les programmes sociaux puisqu’il faisait des contributions nationales en argent distinctes aux provinces et aux territoires dans chacun de ces domaines. 9 Annoncée dans le budget fédéral de 1995, la création du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS) le 1er avril 1996, a donné lieu à la fusion du FPE avec le Régime d’assistance publique du Canada (RAPC). En fait, la santé, l’enseignement postsecondaire et les programmes sociaux ont été regroupés dans un grand programme de transfert en argent. À ce moment là, le gouvernement a prétendu que le TCSPS était « une nouvelle approche à l’égard des relations financières fédérales provinciales marquées par une plus grande souplesse et une plus grande responsabilisation pour les gouvernements provinciaux, et des arrangements financiers plus durables pour le gouvernement fédéral. » 10 En réalité, la « souplesse et la responsabilisation » accrues s’accompagnaient d’une réduction de 7 milliards de dollars dans la partie en argent du nouveau transfert et avaient pour effet de réduire la transparence en ce qui concerne les domaines et les proportions dans lesquelles le gouvernement fédéral allouait par thème ses crédits pour la santé, l’EPF et les programmes sociaux financés auparavant en vertu du RAPC. Dans son budget de 1998, le gouvernement fédéral a décidé de restaurer en partie le financement du TCSPS en établissant un nouveau plancher en argent de 12,5 milliards de dollars (voir le Tableau 2) - cependant, il existe toujours un manque à gagner de 6 milliards de dollars par rapport au plancher en argent qui précédait le TCSPS. Jusqu’à maintenant, on estime que l’impact cumulatif des réductions en argent du TCSPS antérieur en 1996 et 1997 équivaut à un retrait de 15,5 milliards en argent des transferts pour la santé et les services sociaux jusqu’à 1998 1999. En 2002 2003, on estime que 39,5 milliards de dollars auront été retirés du TCSPS. Ces montants s’ajoutent aux 30 milliards retenus sur les transferts fiscaux que les provinces et les territoires auraient normalement reçus pour la santé entre 1982 et 1995. 11 [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Transfert canadien en matière de santé et de services sociaux (en milliards $) Année Droits totaux Valeur des points d’impôt Droits en argent Réductions supplémentaires en argent (année de base 1995 1996) Réduction cumulative en argent (à partir de 1995 1996) 1995 1996 29,7 11,2 18,5 0,0 1996 1997 26,9 11,9 15,0 3,5 3,5 1997 1998 25,1 12,6 12,5 6,0 9,5 1998 1999 25,8 13,3 12,5 6,0 15,5 1999 2000 26,5 14,0 12,5 6,0 21,5 2000 2001 27,1 14,6 12,5 6,0 27,5 2001 2002 27,8 15,3 12,5 6,0 33,5 2002 2003 28,6 16,1 12,5 6,0 39,5 Source : Ministère des Finances; mémoire prébudgétaire de l’AMC 1997 [FIN DU TABLEAU] De plus, outre l’actuel plancher en argent, les droits en argent stagneront à 12,5 milliards de dollars, parce qu’aucun montant approprié n’a été prévu pour maintenir la valeur de la portion en argent du transfert. 12 Cela signifie que le pouvoir d’achat du droit en argent continuera d’être réduit parce que le système de soins de santé doit répondre aux nouveaux besoins des Canadiens qui sont liés à la croissance démographique, au vieillissement, à l’épidémiologie, aux nouvelles technologies et à l’inflation. Avec l’adoption du TCSPS, en raison de la disparition dans un épais brouillard de l’aide à la santé, à l’enseignement postsecondaire et aux programmes sociaux, il devient impossible de tenir le gouvernement fédéral responsable de son engagement relatif à chacun de ces importants domaines en matière de politique. Compte tenu de la distribution en pourcentage qui existait avant le TCSPS, l’allocation actuelle en argent du gouvernement fédéral pour les soins de santé se situe à environ 5 milliards de dollars, soit 7 % des dépenses totales pour les soins de santé. Cela n’a rien de surprenant puisque l’élément « santé » a été ajouté plus tard, seulement après que les organisations de santé ont protesté de son absence. La diminution de la contribution fédérale en argent aux soins de santé semblerait indiquer que le gouvernement a pris la décision délibérée d’abdiquer sa responsabilité et son rôle de leadership dans le financement des soins de santé. Même s’il prétend maintenir l’intégrité de notre système national de soins de santé, la réalité de la réduction des transferts en argent a amené toutes les provinces et les territoires à composer avec une diminution considérable des crédits fédéraux destinés à la santé. Le « délestage » fédéral a au mieux permis au gouvernement fédéral d’atteindre (et d’excéder) ses projections financières; au pire, il a forcé les provinces et les territoires à envisager une série d’options peu attrayantes : réaffecter les dépenses de programme à l’intérieur des budgets actuels; financer les dépenses de programmes par déficit ou réduire les dépenses de programmes. Pour être clair, dans une perspective nationale, l’AMC croit que la principale raison de la détérioration du système de soins de santé est la diminution importante du soutien financier fédéral aux soins de santé. Il est essentiel que le gouvernement fédéral s’engage immédiatement auprès des Canadiens à accorder la priorité aux soins de santé et à réinvestir immédiatement dans un programme qui permettra aux Canadiens de penser qu’ils pourront compter sur le système lorsqu’ils en auront besoin. Il est maintenant temps que le gouvernement fédéral fasse preuve de leadership et se se penche sur la principale préoccupation des Canadiens en transformant le « cercle vicieux » de la réduction déficitaire en un « cycle vertueux » de réinvestissement dans le système de soins de santé. Ce n’est pas le beau fixe, et le statu quo n’est pas durable. IV. LE RÉTABLISSEMENT DU LEADERSHIP FÉDÉRAL DANS LES SOINS DE SANTÉ Stabiliser le système Les Canadiens, qui sont fortement favorables à un système de soins de santé financé publiquement - une conviction que l’AMC partage - doivent voir un certain leadership de la part de leur gouvernement fédéral à l’égard de l’avenir du système de soins de santé. L’absence de réinvestissement dans les soins de santé dans le dernier budget fédéral les laisse perplexe car il ne comprennent pas la contradiction entre le retrait du financement d’une part et l’annonce de nouveaux programmes comme les soins à domicile et le régime d’assurance médicaments d’autre part. Avant que le gouvernement fédéral puisse même envisager une expansion des programmes, il doit prendre rapidement des mesures pour stabiliser notre système de soins de santé actuel. Les Canadiens ont indiqué très clairement ce qu’ils estiment être les priorités en matière de dépenses du gouvernement fédéral. Soixante et onze pour cent (Angus Reid, novembre 1997) souhaitent que les transferts fédéraux en espèces soient restaurés et 81 % (Ottawa Sun/Roper, juin 1998) des Canadiens souhaitent que le gouvernement fédéral consacre plus de ressources au Régime d’assurance maladie. L’AMC croit fermement qu’il faut adopter immédiatement une approche mesurée, délibérée et responsable à l’égard du réinvestissement dans notre système de soins de santé. Les Canadiens doivent être assurés qu’eux et leur famille pourront compter sur le système lorsqu’ils en auront besoin. Pour que soit restauré l’accès à des soins de santé de qualité pour tous les Canadiens, l’AMC recommande respectueusement : 1. Qu’afin d’assurer une visibilité et une imputabilité publiques plus grandes, le gouvernement fédéral réserve à la santé une partie du transfert en argent aux provinces et aux territoires. 2. Qu'en plus du niveau actuel des transferts aux provinces et territoires pour les soins de santé, le gouvernement fédéral rétablisse la portion en argent à au moins 2,5 milliards de dollars par année en fonds réservés aux soins de santé, à compter du 1er avril 1999. 3. Qu’à compter du 1er avril 2000, le gouvernement fédéral indexe entièrement le droit total en argent destiné aux soins de santé en combinant des facteurs qui tiendraient compte de l’évolution des besoins des Canadiens en fonction de la croissance et du vieillissement de la population, de l’épidémiologie, des connaissances courantes et des technologies nouvelles, ainsi que de la croissance économique. Les principes énoncés dans les recommandations ci dessus sont fondamentaux et soulignent l’importance d’établir un transfert visible et responsable (c. à d. liant les sources à leur utilisation prévue) pour les montants fédéraux en espèces qui sont destinés au réinvestissement dans les soins de santé. Malgré le débat en cours sur le ou les mécanisme(s) de réinvestissement dans les soins de santé, le rétablissement minimal de 2,5 milliards par an de fonds fédéraux dans le système de soins de santé tient compte de la priorité de placer les soins de santé dans un contexte financier plus durable pour l’avenir. Ce chiffre, distinct des 5 milliards de dollars affectés par thème aux soins de santé par l’intermédiaire du TCSPS, est calculé sur la base de la récente affectation fédérale en espèces historique (environ 41 %) dans le cadre du FPE et du RAPC (qui est maintenant le TCSPS) dans les soins de santé, comme proportion des 6 milliards de dollars nécessaires pour rétablir le plancher en argent du TCSPS à 18,5 milliards de dollars (niveau de 1995 1996). Les recommandations tiennent compte également de la nécessité de mettre en place une clause d’indexation complète pour s’assurer que la contribution fédérale en argent continue d’augmenter pour répondre aux futurs besoins des Canadiens en matière de soins de santé et pour s’adapter à l’économie. La formule de la clause d’indexation reconnaît que les besoins en soins de santé ne correspondent pas toujours à la croissance économique. En fait, on pourrait avancer que durant les périodes de difficultés économiques (c. à d. chômage, stress, anxiété), un fardeau plus lourd est imposé au système de soins de santé. Globalement, les recommandation ci dessus représentent une approche ciblée visant à réinvestir dans les soins de santé et servent à rétablir le rôle de leadership du gouvernement fédéral pour ce qui est de l’actuelle et future durabilité de notre système de soins de santé. Cette approche montre également la volonté du gouvernement fédéral de répondre, d’une manière stratégique et concertée, à la principale préoccupation des Canadiens - l’accès à des soins de santé de qualité. Finalement, il est important de noter qu’en principe, les recommandations ci dessus sont conformes à celles d’autres groupes comme celui des ministres des Finances provinciaux et territoriaux, de la population canadienne et d’autres organisations nationales en matière de santé, qui ne demandent pas de nouvelles ressources mais un rétablissement immédiat des montants qui ont été retirés de l’enveloppe des transferts fédérale/provinciale/territoriale au cours des trois dernières années. Envisager l’avenir Au moment où le gouvernement fédéral réinvestit pour stabiliser le système de soins de santé, il doit aussi tenir compte de la plus vaste gamme de services de soins de santé qui doivent être mis en place pour que les Canadiens ne soient pas laissés pour compte. Outre le réinvestissement nécessaire pour stabiliser notre système d’assurance santé, il est également urgent d’investir dans d’autres composantes du système de santé. À maints égards, il semble qu’un nouveau financement de transition soit nécessaire pour que le système évolue, qu’il demeure accessible et ce, en limitant au minimum avec l’interruption des services offerts aux Canadiens. Proposé par l’AMC, le Fonds de renouvellement du système de santé, est limité sur le plan temporel, est spécifique à des secteurs et orienté stratégiquement vers des domaines qui sont en transition. Le financement vise à répondre à des besoins définis et accorde assez de souplesse au gouvernement fédéral pour l’affectation des crédits, en reconnaissant pleinement l’investissement. L’AMC recommande respectueusement : 4. Que le gouvernement fédéral établisse un Fonds de renouvellement du système de santé ponctuel dont il distribuera les 3 milliards de dollars en trois ans, à compter du 1er avril 1999, pour répondre aux besoins suivants : a. Soutien de l’infrastructure des soins actifs : aider les établissements de santé à améliorer la prestation d’un éventail de soins de qualité aux patients en améliorant pour ces derniers l’accès aux services nécessaires, y compris aux technologies nouvelles, et en modernisant les établissements de santé. b. Soutien de l’infrastructure de soins communautaires : afin de permettre aux communautés de créer des services qui appuieront la prestation de soins communautaires et de soins à domicile, nécessaires en résultat de la décroissance rapide du secteur institutionnel. c. Appui des Canadiens à risque : afin de donner accès à la pharmacothérapie et aux dispositifs médicaux à ceux qui en ont besoin et qui ne sont pas couverts comme il se doit par l’assurance publique ou privée (en attendant la mise en œuvre d’une solution à long terme). d. Technologie de l’information sur la santé : afin de permettre aux provinces et aux territoires de mettre en place l’infrastructure d’information sur la santé transparente et dictée par les besoins cliniques qui s’impose pour appuyer la gestion adéquate et appropriée de l’accès aux soins de santé et de leur prestation. Dans la mise en place de l’infrastructure d’information sur la santé, il faudra porter scrupuleusement attention aux questions de protection de la vie privée et de confidentialité. Le programme de soutien de l’infrastructure des soins intensifs vise à faire en sorte que les réinvestissements ciblent le secteur institutionnel de manière à ce qu’il ait la capacité physique nécessaire et l’infrastructure pour fournir des soins de santé de qualité. Dans un monde où la réduction des effectifs est un élément de sagesse accepté, les installations de soins de santé doivent être modernisées et adopter la nouvelle technologie et le matériel nécessaire pour que les patients continuent d’avoir accès à tous les soins possibles. Le programme de soutien de l’infrastructure des soins communautaires tient compte de la nécessité de mettre sur pied des systèmes communautaires appropriés avant de réformer le secteur des soins intensifs. Il reconnaît aussi que les programmes communautaires ne devraient pas être mis en oeuvre aux dépens du secteur des soins intensifs, mais plutôt qu’ils devraient être conçus de manière à ce que les deux secteurs se complètent l’un l’autre et ajoutent de la valeur au système de soins de santé. Le programme de soutien des Canadiens à risque met l’accent sur ceux qui n’ont pas de protection appropriée et qui ont difficilement accès à la pharmacothérapie et aux appareils médicaux nécessaires. Actuellement, la couverture des médicaments n’est pas universelle et elle n’est pas non plus complète. Dans nombre de cas, le travailleur pauvre, les personnes qui ont des emplois autonomes ou qui travaillent pour de petites entreprises ne profitent pas d’un régime d’assurance médicaments (et ils ne sont pas non plus admissibles au régime parrainé par les gouvernements). Dans d’autres cas, les franchises et les copaiements de certains régimes publics sont si élevés que les personnes doivent débourser de leur poche (p. ex. une franchise de 850 $, deux fois par an, en Saskatchewan, et ensuite un copaiement de 35 %) pour tous les médicaments d’ordonnance nécessaires. Par conséquent, ce régime d’assurance partielle peut empêcher les Canadiens d’avoir accès à des soins de qualité et peut placer des exigences supplémentaires sur le secteur des soins intensifs. De même, les Canadiens peuvent ne pas avoir accès à des appareils médicaux qui sont payés par les régimes d’assurance publique et/ou privée. Le programme de technologie de l’information sur la santé aborde le besoin essentiel d’élaborer et de mettre en oeuvre des systèmes transparents d’information axés sur les cliniques, qui appuieront mieux la gestion, l’évaluation et la surveillance du système de soins de santé. Du même coup, une attention particulière doit être accordée aux questions de confidentialité et de renseignements personnels. À cette fin, l’AMC a adopté une approche proactive pour régler ces questions en établissant un code sur les renseignements privés en matière d’information de santé. Globalement, nos recommandations représentent un programme stratégique et de grande envergure. Elles abordent le besoin de stabiliser immédiatement le système de soins de santé - lequel traverse actuellement une crise, et le besoin d’examiner la plus vaste gamme de services de soins de santé pour que les Canadiens qui en ont besoin ne soient pas laissés pour compte. V. UNE BONNE POLITIQUE DE SOINS DE SANTÉ AU CANADA POUR RENFORCER UNE BONNE POLITIQUE ÉCONOMIQUE Certes, la problématique globale relative au rôle fédéral au niveau du financement des soins de santé est d’une importance capitale pour les médecins du Canada; toutefois, il y a également d’autres problèmes majeurs que l’AMC aimerait soumettre à l’attention du Comité permanent des finances. Comme nous l’avons déjà indiqué dans ce mémoire, une bonne politique économique et une bonne politique de soins de santé devraient coexister. Elles devraient servir à se renforcer l’une l’autre, et non à se neutraliser. On ne saurait envisager l’une comme gagnant du terrain aux dépens de l’autre. Perçues dans leur véritable contexte, on doit pouvoir les mettre dans un équilibre tel que toutes décisions de politiques produiraient des résultats qui seraient équitables pour toutes les parties. La politique fiscale en matière de tabac Le tabagisme est la principale cause évitable de mortalité prématurée au Canada. Les estimations les plus récentes suggèrent que plus de 45 000 Canadiens meurent chaque année à cause du tabac. Le coût économique de l’usage du tabac pour la société au Canada a été estimé à entre 11 et 15 milliards de dollars 13. L’usage du tabac entraîne des coûts directs pour le système canadien de soins de santé qui varient entre 3 et 3,5 milliards annuellement 14. Ces estimations ne tiennent pas compte des coûts intangibles tels que la douleur et la souffrance. L’AMC s’inquiète du fait que la réduction en 1994 de la taxe fédérale sur la cigarette a sensiblement contribué à ralentir le déclin du tabagisme au sein de la population canadienne, plus particulièrement parmi les plus jeunes - où le nombre de jeunes fumeurs (15 à 19 ans) est dans la tranche de 22 % à 30 %, là où la tranche des 10 à 14 ans se situe à 14 % 15. L’AMC félicite le gouvernement fédéral pour son initiative du 13 février 1998 qui a entraîné une majoration sélective des taxes d’accise fédérales sur les cigarettes et les bâtonnets de tabac. C’est là un premier pas vers une stratégie fiscale intégrée sur le tabac, et cette mesure souligne l’importance qu’il y a à renforcer le lien qui existe entre une bonne politique fiscale et une bonne politique de santé au Canada. L’AMC est consciente que les stratégies fiscales sur le tabac sont extrêmement complexes. Elles doivent tenir compte des effets des majorations de taxes sur la réduction de la consommation des produits du tabac avec des augmentations dans l’incidence de la contrebande interprovinciale/territoriale et internationale. Pour s’attaquer à ce problème, le gouvernement pourrait envisager une stratégie fiscale sélective. Celle-ci nécessite des augmentations continues et par étapes des taxes sur le tabac dans les régions où ces taxes sont plus modestes (c.-à-d. Ontario, Québec et Canada Atlantique). Le but des majorations sélectives de la taxe sur le tabac est d’augmenter progressivement le prix du tabac pour le consommateur (de 65 à 70 % des produits du tabac sont vendus en Ontario et au Québec). Les majorations fiscales sélectives et par étapes réduiront cet écart entre les provinces sans totalement l’éliminer; cependant, la taxe sur le tabac atteindra un niveau tel que la contrebande interprovinciale/territoriale ne serait plus rentable. Ces majorations sélectives par étapes devront être suivies de près afin que le nouveau taux fiscal et que les taux de change entre les É.-U. et le Canada ne permettent pas à la contrebande internationale d’être profitable. La majoration sélective par étapes des taxes sur le tabac peut se conjuguer à d’autres stratégies fiscales. Le gouvernement fédéral devrait imposer la taxe à l’exportation et éliminer l’exemption accordée sur les expéditions en fonction des niveaux historiques de chaque fabricant. L’objectif de l’application de la taxe sur l’exportation serait d’annuler tout profit pour les contrebandiers transfrontaliers. Le gouvernement fédéral devrait entamer un dialogue avec le gouvernement américain en vue d’harmoniser les taxes américaines sur le tabac avec les niveaux canadiens chez le fabricant. Autre possibilité, les taxes américaines sur le tabac pourraient être majorées à un niveau tel que, compte tenu du différentiel dans le taux d’échange É.-U./Canada, la contrebande internationale ne serait pas profitable. L’objectif de l’harmonisation des taux de taxation du tabac entre les deux pays (aux niveaux canadiens, ou à peu près) serait d’accroître le prix des produits du tabac faisant l’objet d’une contrebande internationale pour les consommateurs canadiens et américains. La stratégie globale de l’AMC de taxation du tabac vise à atteindre les objectifs suivants : 1) de réduire la consommation du tabac; 2) de minimiser la contrebande interprovinciale/territoriale des produits du tabac; 3) de minimiser la contrebande internationale des produits du tabac, tant dans la perspective canadienne qu’américaine; 4) de réduire et (ou) de minimiser la consommation au Canada et aux É.-U. des produits du tabac faisant l’objet d’une contrebande internationale. L’AMC recommande ce qui suit : 5. Que le gouvernement fédéral suive une politique intégrée détaillée de taxation des produits du tabac : a. que le gouvernement fédéral mette en œuvre des augmentations graduelles sélectives de la taxe sur les produits du tabac afin de (1) réduire la consommation de produits du tabac; (2) réduire au minimum la contrebande interprovinciale-territoriale de produits du tabac; et (3) réduire au minimum la contrebande internationale de produits du tabac; b. que le gouvernement fédéral applique aux produits du tabac la taxe à l’exportation et qu’il élimine l’exonération disponible pour les expéditions de produits du tabac fondée sur les niveaux antérieurs de chaque fabricant; c. que le gouvernement fédéral amorce, avec le gouvernement fédéral des États-Unis, des pourparlers afin d’évaluer des politiques possibles au sujet de la taxe sur les produits du tabac et de porter les taxes américaines sur les produits du tabac à peu près au niveau de celles du Canada afin de réduire au minimum la contrebande internationale. Dans l’Examen de la Loi sur l’accise, A Proposal for a Revised Framework for the Taxation of Alcohol and Tobacco Products (1996), on propose de conjuguer les droits et taxes d’accise sur le tabac (Loi sur l’accise et Loi sur la taxe d’accise) qui s’appliquent aux produits du tabac canadiens de façon à aboutir à un nouveau droit d’accise qui reléverait de la Loi sur l’accise. Le nouveau droit d’accise serait prélevé au point d’emballage où la marchandise est produite. Dans ce même Examen, on propose également que les droits de douane équivalents sur le tabac et la taxe d’accise (Tarif douanier et Loi sur la taxe d’accise) pour les produits du tabac importés soient conjugués pour aboutir au nouveau droit d’accise [taxe équivalente à celle sur les produits du tabac canadiens] et qu’ils soient régis par la Loi sur l’accise. Le nouveau droit d’accise serait prélevé au moment de l’importation. L’AMC appuie la proposition de l’Examen de la Loi sur l’accise. Elle rejoint de précédentes recommandations de l’AMC qui préconisaient l’imposition de taxes sur le tabac au point de production. Soutien aux programmes de lutte contre le tabagisme La fiscalité devrait être utilisée de concert avec d’autres stratégies visant à promouvoir de saines politiques publiques, comme par exemple des programmes de sensibilisation publique destinés à réduire l’usage du tabac. Le parti libéral, reconnaissant l’importance de ce type de stratégie, a annoncé qu’il « ...doublera son investissement en faveur de la Stratégie de réduction de la demande de tabac, qui passera de 50 à 100 millions de dollars sur cinq ans, et consacrera des crédits supplémentaires aux actions de lutte contre le tabagisme précoce, à l’échelle communautaire, afin de favoriser la santé et le mieux-être des enfants et des jeunes. » 16 L’AMC rend hommage aux efforts du gouvernement fédéral en matière de lutte contre le tabagisme - et plus particulièrement en regard de son intention de consacrer une somme de 50 millions à la sensibilisation du public dans le cadre de la proposition d’Initiative de lutte contre le tabagisme. Cependant, un investissement ponctuel ne suffit pas. En effet, les programmes de lutte contre le tabagisme doivent être financés généreusement et de façon soutenue. 17 On pourrait financer un tel programme à même les recettes de la taxe (ou surtaxe) sur le tabac. Par conséquent, l’AMC recommande ce qui suit : 6. Que le gouvernement fédéral s’engage à établir un financement stable pour une stratégie complète de contrôle du tabac, y compris des programmes de prévention et d’abandon du tabagisme, visant à protéger le public des effets nocifs du tabac. 7. Que le gouvernement fédéral précise ses plans de distribution des fonds de la Stratégie de réduction de la demande de tabac et fasse en sorte que les fonds soient investis dans des projets et programmes de contrôle du tabac qui soient fondés sur des données probantes. 8. Que le gouvernement fédéral accepte que les revenus générés par les taxes sur le tabac servent à élaborer et mettre en œuvre des programmes de contrôle du tabac. A-t-on parlé d’une politique fiscale juste et équitable? - La Taxe sur les produits et services (TPS) et la Taxe de vente harmonisée (TVH) Pour ce qui est de la politique fiscale et du régime d’imposition au Canada, l’AMC n’hésite pas à déclarer que tant l’une que l’autre doit s’appliquer de façon juste et équitable. C’est à maintes reprises que nous avons fait cette déclaration de principe devant le Comité permanent. Peu de gens songeraient à contester le bien fondé du principe, c’est pourquoi la préoccupation de l’AMC se situe plutôt au niveau de son application - surtout en ce qui a trait à la taxe sur les biens et services (TPS) et à la taxe de vente harmonisée (TVH) récemment introduite au Canada Atlantique. L’exonération fiscale qui s’applique aux services médicaux en vertu de la Loi sur la taxe d’accise, place les médecins dans la position peu enviable de ne pas pouvoir demander de remboursements de la TPS (crédits de taxe sur les intrants - CTI) en ce qui a trait aux fournitures médicales nécessaires à la prestation de soins de santé de qualité et, en outre, ils ne peuvent pas répercuter la taxe sur les personnes qui « achètent » de tels services. Il s’agit là d’un point critique si l’on considère la justification de l’introduction de la TPS : une taxe d’étape finale imposée au consommateur pour éviter à la personne qui produit un bien ou un service d’assumer toute seule le plein fardeau de la taxe. Pourtant, c’est exactement ce à quoi aboutit cette anomalie fiscale. Il en résulte que les médecins sont « hermétiquement cloisonnés » - et ne peuvent ni réclamer le remboursement des CTI en vertu de la Loi sur la taxe d’accise, ni répercuter les coûts aux consommateurs en vertu de la Loi canadienne sur la santé. En clair, l’AMC n’a jamais demandé - pas plus qu’elle ne le fait aujourd’hui - de traitement de faveur pour les médecins en vertu de la Loi sur la taxe d’accise. Cependant, si les médecins, en tant que travailleurs autonomes, sont considérés comme de petites entreprises aux fins de Revenu Canada, il serait logique de les faire bénéficier des mêmes règles fiscales qui s’appliquent à d’autres petites entreprises. C’est là une question fondamentale de justice fiscale. Alors que d’autres professionnels autonomes et les petites entreprises peuvent réclamer le remboursement des CTI, il ressort d’une étude indépendante (KPMG) que les médecins auraient « surcontribué » en termes de CTI non récupérés à hauteur de 57,2 millions par année. En outre, avec l’introduction de la TVH au Canada Atlantique, toujours selon l’étude KPMG, on estime que les médecins vont collectivement cotiser une somme supplémentaire de 4 686 000 $ par an. Tel qu’elle s’applique actuellement aux servies médicaux, la TPS est une mauvaise politique fiscale, et la TVH ne va faire qu’empirer la situation pour les médecins. L’an dernier, le Comité permanent, dans son rapport aux Communes, déclarait que, selon l’AMC, la TPS est fondamentalement injuste pour les médecins et qu’elle représente un obstacle au recrutement et au maintien des médecins au Canada. Ce problème mérite réflexion et étude. 18 L’AMC estime avoir solidement documenté sa position et qu’il est inutile de poursuivre les études sur le sujet - le moment est venu pour le gouvernement fédéral d’entreprendre une action concertée afin d’atténuer ce contre-incitatif fiscal. Il y a d’autres praticiens dans le domaine de la santé (dentistes, physiothérapeutes, psychologues, chiropraticiens, infirmières, etc.) dont les services sont également exonérés. Cependant, il y a une importante distinction entre les services assurés par l’État et les autres. Les praticiens qui assurent des services privés ont la possibilité de répercuter les coûts de la TPS en les intégrant à leurs barêmes d’honoraires. N’oublions pas que les médecins sont dans une position fondamentalement différente, dans la mesure où 99 % de leurs revenus professionnels leur viennent de régimes étatiques d’assurance-santé : sous la TPS et la TVH, « certains services de soins de santé sont plus égaux que d’autres! » Certains font valoir que la profession médicale devrait engager des négociations au niveau provincial/territorial, pourtant, nulle province n’est prête à assumer les coûts supplémentaires que doivent prendre en charge les médecins en conséquence de modifications à la politique fédérale en matière de fiscalité. Et il est certain que les gouvernements provinciaux ne veulent pas en entendre parler. L’anomalie fiscale qui a actuellement cours, dans la mesure où elle touche la profession médicale, résulte de l’introduction de la TPS - et c’est donc au niveau fédéral que le problème doit être résolu. Tel qu’elles s’appliquent actuellement aux services médicaux, la TPS et la TVH ne représentent pas une politique fiscale qui conforte de bons régimes de soins de santé au Canada. Le point de vue de l’AMC n’est pas unique en son genre. Feu l’Honorable juge en chef Emmett Hall avait mis en lumière les principes qui sous-tendent la question fondamentale de l’équité fiscale dans une déclaration où il estimait que la taxe de vente fédérale sur les fournitures médicales achetées par des médecins autonomes dans le cadre de leur pratique devait être supprimée. 19 Bien entendu, la recommandation du juge Hall avait été faite avant l’introduction de la TPS et de la TVH, mais il demeure toutefois que les principes exposés ci-dessus sont inattaquables et qu’ils devraient se refléter dans la politique fiscale du gouvernement fédéral. Les médecins canadiens travaillent très fort pour offrir à leurs patients des soins de santé de qualité dans le cadre d’un régime public. Les médecins ne sont pas différents des autres Canadiens puisqu’ils sont, eux aussi, des consommateurs (de biens et de services). Ils ont donc de la difficulté à s’expliquer le traitement singulièrement inique que réserve le régime de la TPS à la profession médicale. L’AMC recommande respectueusement : 9. Que les services de santé financés par les provinces et les territoires soient détaxés. On pourrait donner suite à la recommandation ci-dessus en modifiant le texte de la Loi sur la taxe d’accise comme suit : (1). L’Article 5, Partie II, de l’Annexe V de la Loi sur la taxe d’accise est remplacé par ce qui suit : 5. La prestation (autre qu’une prestation détaxée) d’une consultation, d’un diagnostic, d’un traitement ou de tout autre service de soins de santé fourni par un praticien médical à un particulier (à l’exclusion d’une intervention chirurgicale ou dentaire à des fins esthétiques plutôt que dans un but médical ou reconstructif). (2). L’Article 9, Partie II, de l’Annexe V de la Loi sur la taxe d’accise est abrogée. (3). La Partie II de l’Annexe VI de la Loi sur la taxe d’accise est modifiée par l’ajout de ce qui suit après l’Article 40 : 41. La fourniture d’un bien quelconque ou la prestation d’un service, mais uniquement si - et dans la mesure où - la contrepartie est versée ou remboursée par le gouvernement dans le cadre d’un régime créé en vertu d’une loi de la Législature de la province dans le but d’offrir des services de soins de santé à toutes les personnes assurées dans ladite province. Notre recommandation satisfait au moins deux objectifs obligatoires en matière de politiques : 1) renforcer les liens entre une bonne politique économique et une bonne politique de soins de santé au Canada; et 2) appliquer uniformément à toutes les circonstances les principes qui sous-tendent notre régime fiscal (équité, efficience, efficacité). Régimes enregistrés d’épargne-retraite (REÉR) L’épargne-retraite a (au moins) deux buts fondamentaux : 1) garantir un niveau de revenu de retraite de base pour tous les Canadiens; et 2) aider les Canadiens à éviter de voir leur niveau de vie péricliter après la retraite. Si l’on jette un coup d’oeil sur les perspectives démographiques au Canada, on constate que l’on a affaire à une population qui est non seulement vieillissante, mais aussi qui vit plus longtemps. En supposant que les tendances démographiques actuelles se poursuivront et qu’elles atteindront un pic lors du premier quart du prochain siècle, il importe de reconnaître que l’épargne privée (REÉR) contribuera à assurer aux Canadiens une existence digne bien après l’âge de la retraite. Ce facteur devient encore plus critique si l’on considère que les Canadiens ne mettent pas de côté suffisamment de ressources pour leur retraite. Plus précisément, selon Statistique Canada, on estime que 53 % des hommes et 82 % des femmes dont la carrière débute à 25 ans auront besoin d’une aide financière à l’âge de la retraite - seuls 8 % des hommes et 2 % des femmes jouiront d’une solide situation financière. Dans son état budgétaire de 1996, le gouvernement fédéral a annoncé qu’il plafonnait les cotisations annuelles aux REÉR à 13 500 $ jusqu’à l’exercice 2002/2003, plafond qui passerait à 14 500 $ et à 15 500 $ en 2003/2004 et 2004/2005 respectivement. En outre, les prestations de retraite issues de régimes enregistrés de pensions seront plafonnées à leur niveau actuel de 1 722 $ par année de service (donnant droit à pension) jusqu’à 2004/2005. Il s’agit là d’une majoration fiscale de fait . Cette modification de la politique relative au plafonnement des cotisations des REÉR va à l’encontre du Livre blanc publié en 1983 (régime fiscal et épargne-retraite), dans lequel le Comité spécial sur la réforme des pensions (Communes) avait recommandé de modifier les limites sur les contributions aux régimes d’épargne-retraite bénéficiant d’un rabattement fiscal de façon à ce que le même plafond global s’applique indépendamment du véhicule (ou de la combinaison de véhicules) d’épargne-retraite utilisé(s). En peu de mots, le principe de « la parité en matière de pensions » était conforté. En outre, dans trois documents distincts publiés par le gouvernement fédéral, le principe de la parité des pensions aurait été réalisé entre les régimes à cotisations déterminées et les régimes à prestations déterminées si l’on avait permis aux plafonds des contributions aux REÉR de grimper à 15 500 $ en 1988. En fait, le gouvernement fédéral a retardé cette échéance de sept ans - c’est-à-dire que la réalisation du but de la parité des pensions a été retardée jusqu’à 1995. L’AMC regrette que dix années de planification soigneuse et réfléchie de la part du gouvernement fédéral sur la question de la réforme des pensions n’aient pas abouti et que, en fait, si l’actuelle politique demeure en place, il aura fallu plus de 17 ans pour la mettre en application (de 1988 à 2005). En conséquence, l’actuelle politique de plafonnement des cotisations aux REÉR et aux RPA, sans faire d’ajustements aux plafonds des REÉR afin de parvenir à la parité des pensions, sert à perpétuer des inéquités entre les deux types de régimes jusqu’à 2004/2005. Pour les travailleurs autonomes du Canada qui comptent sur leurs REÉR comme seul véhicule de planification de la retraite, l’injustice est flagrante. L’AMC recommande : 10. Que le plafond des cotisations aux REER, fixé à 13 500 $, passe à 14 500 $ et 15 500 $ en 1999-2000 et 2000-2001 respectivement et que, par la suite, les augmentations en dollars des plafonds soient limitées à l’augmentation du maximum des gains annuels ouvrant droit à pension (MGAP). En vertu de la législation fiscale courante du gouvernement fédéral, 20 % des investissements d’un REÉR, FERR ou RPA peuvent être faits dans des « avoirs étrangers ». Le reste étant investi dans des valeurs canadiennes. Si la limite de 20 % est dépassée à la fin d’un mois, le REÉR verse une pénalité de 1 % du montant excédentaire. Lors de sa consultation prébudgétaire de décembre 1998, le Comité permanent des finances a formulé la recommandation suivante (p. (66) : «...que le plafond réglementaire de 20 % en matière d’investissement dans des avoirs étrangers passe à 30 % sur une période de cinq ans à coups de majorations successives de 2 %. Cette diversification permettra aux Canadiens d’obtenir des rendements supérieurs sur leurs économies de retraite et de réduire les risques auxquels ils s’exposent, ce qui profitera à tous les Canadiens. » Une récente étude effectuée par Ernst & Young a démontré que les investisseurs canadiens auraient obtenu des rendements nettement plus élevés sur leurs investissements au cours des 20 dernières années si les limites sur les investissements dans des valeurs étrangères avaient été plus élevées. Par ailleurs, le Conference Board du Canada a conclu que l’augmentation jusqu’à 30 % de la limite autorisée pour les investissements dans les valeurs étrangères aurait un effet neutre sur l’économie du Canada. L’AMC estime que l’on dispose de suffisamment d’indices pour conclure que les Canadiens profiteraient d’une augmentation du plafond des investissements dans des avoirs étrangers, qui passeraient de 20 % à 30 %. Par conséquent, l’AMC recommande ce qui suit : 11. Que le plafond de 20 % de contenu étranger des régimes à revenu reporté, tels les Régimes enregistrés d’épargne retraite et les Régimes enregistrés de revenu de retraite, soit haussé à raison de 2 % par année pendant cinq ans, à compter de 1999, jusqu’à atteindre 30 %. Dans le cadre du processus de revitalisation de l’économie, on attend beaucoup du secteur privé en termes de création d’emplois. Cela indiquerait qu’il est nécessaire de revoir l’équilibre qui existe actuellement entre les secteurs public et privé en matière de création d’emplois, mais il demeure néanmoins que l’État a un rôle capital à jouer pour favoriser un climat qui stimulerait la création d’emplois. Dans ce contexte, l’AMC croit fermement que les actuels REÉR devraient être perçus comme des atouts plutôt que comme un passif. Avec les bons mécanismes en place, les avoirs combinés des REÉR en termes de capitaux à investir peuvent jouer un rôle intégral de rapprochement entre les gros capitaux et les PME. À cet égard, l’AMC encouragerait le gouvernement à explorer les entraves que provoquent les actuelles règles du jeu en vue d’encourager un rapprochement entre le capital et les PME. L’AMC recommande ce qui suit : 12. Que le gouvernement fédéral favorise le développement économique en traitant les cotisations aux REER comme des actifs plutôt que comme des passifs et en étudiant les modifications réglementaires nécessaires pour permettre aux petites et moyennes entreprises d’avoir accès à de tels fonds. Prestations détaxées des régimes de soins de santé Dans le contexte du budget fédéral de l’an dernier, l’AMC a été encouragée par la déclaration du gouvernement fédéral qui a annoncé l’extension des déductions des primes d’assurance-santé et dentaire aux travailleurs autonomes non constitués en société, par l’intermédiaire des régimes privés de services de soins de santé (PPSS). L’AMC estime que cette initiative est un pas dans la bonne direction (dans le sens d’une plus grande équité fiscale). En outre, il convient de féliciter le gouvernement fédéral de sa décision de préserver le statut non imposable des prestations d’assurance-santé supplémentaire. Cette décision illustre la volonté du gouvernement fédéral de conforter la corrélation entre une bonne politique fiscale et une bonne politique de soins de santé au Canada. Si les prestations d’assurance-santé supplémentaire devaient être imposées, il est probable que les personnes jeunes et en santé opteraient en faveur de forfaits plutôt que d’avoir à verser des impôts à l’égard de prestations dont ils ne se servent guère. Cette catégorie de Canadiens se retrouverait non assurée en matière de services de santé supplémentaires. Il s’ensuiverait que les primes payées par l’employeur risqueraient d’augmenter en conséquence de cet exode afin de compenser les coûts additionnels que requerrait le maintien des niveaux de prestation par suite de la capacité réduite à parvenir à une mise en commun des risques. En outre, pour ce qui est de l’équité, il semblerait injuste de « pénaliser » 70 % des Canadiens en taxant les prestations de soins de santé supplémentaires afin de les mettre sur un pied d’égalité avec les autres 30 %. Il serait préférable d’offrir des mesures incitatives pour permettre aux autres 30 % des Canadiens d’obtenir des avantages analogues, attribuables au statut fiscal des prestations de l’assurance-santé supplémentaire. Par conséquent, l’AMC recommande : 13. Que l’on maintienne la politique actuelle du gouvernement fédéral en ce qui concerne la non-imposition des avantages sociaux que représentent les services de santé supplémentaires. 1. La recherche en santé au Canada Parallèlement à la déstabilisation de notre système de soins de santé, le rôle de la recherche en santé au Canada a, lui aussi, pris un coup. C’est pourquoi le gouvernement fédéral a annoncé, dans le cadre du budget de 1998, qu’il accroîtrait les niveaux de financement du Conseil de recherches médicales du Canada (CRM) qui passeraient de 237,5 millions (1997/1998) à 267 millions (1998/1999), à 270 millions (1999/2000) et à 276 millions (2000/2001). Bien que cela représente un pas dans la bonne direction, les 134 millions sur trois ans représentent pour l’essentiel un rétablissement de fonds précédemment amputés - seuls 18 millions seraient considérés comme des fonds neufs. De plus, lorsqu’on le compare avec d’autres pays, le Canada fait triste figure. Parmi les pays du G-7 pour lesquels l’on disposait de données récentes, le Canada est au dernier rang au niveau des dépenses par tête d’habitant dans la recherche en santé. La France, le Japon, les États-Unis et le Royaume-Uni dépensent entre 1,5 et 3,5 fois plus par habitant que le Canada. 20 Nous vivons dans un monde où l’activité est de plus en plus axée sur le savoir, et il convient donc de rappeler au gouvernement fédéral qu’un engagement financier considérable et soutenu à l’égard de la recherche en santé est nécessaire. Par conséquent, l’AMC recommande : 14. Que le gouvernement fédéral fixe une cible nationale (par habitant ou en proportion des dépenses totales de santé) et établisse un plan de mise en œuvre pour les dépenses de recherche et développement en santé, comprenant l’éventail complet des recherches, de la recherche biomédicale fondamentale à la recherche appliquée sur les services de santé, dans le but d’améliorer la situation du Canada dans ce domaine par rapport à celle des autres pays du G 7. Fuite des cerveaux et déréglementation des frais de scolarité En juin 1998, l’AMC a eu des discussions avec le Comité permanent des finances sur le phénomène de la « fuite des cerveaux » au Canada. À cette occasion, l’AMC avait manifesté sa grave préoccupation à l’égard de la récente politique de déréglementation des frais de scolarité en Ontario et de son impact subséquent sur les choix de carrière des nouveaux diplômés en médecine. Plus précisément, l’AMC dénonce officiellement la déréglementation des frais de scolarité dans les écoles de médecine canadiennes et elle estime que les gouvernements devraient accroître les subventions à ces écoles afin d’alléger les pressions qui entraînent les augmentations des frais de scolarité; que toute augmentation des frais de scolarité se doit d’être réglementée et raisonnable; et que des systèmes de soutien financier doivent être mis en place préalablement, ou concurremment, à tout accroissement des frais de scolarité. Ces mesures favoriseront l’instruction et la formation d’une population diversifiée de praticiens des soins de santé, et elles serviront de support à des services de santé culturellement et socialement sensibles aux besoins de tous les Canadiens. À mesure que de nouveaux médecins terminent leurs études avec un endettement considérable et croissant, ils seront tentés par des postes plus lucratifs (afin de rembourser leurs dettes) qui s’offrent plus particulièrement aux États-Unis. En conséquence, les politiques de déréglementation des frais de scolarité auront un impact direct et néfaste sur notre capacité à retenir au Canada nos jeunes médecins les plus brillants. L’AMC prépare actuellement un exposé de position sur la question. VI. SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS Alors que l’avenir de l’accès à des soins de santé de qualité pour tous les Canadiens est en jeu, l’AMC croit fermement que le gouvernement fédéral doit bien montrer qu’il est prêt à reprendre son rôle de leadership et à réinvestir dans ce système de soins de santé auquel tiennent tous les Canadiens et avec lequel ils s’identifient intimement. Par conséquent, l’AMC formule les recommandations suivantes au Comité permanent des finances. Stabiliser le système 1. Qu’afin d’assurer une visibilité et une imputabilité publiques plus grandes, le gouvernement fédéral réserve à la santé une partie du transfert en argent aux provinces et aux territoires. 2. Qu'en plus du niveau actuel des transferts aux provinces et territoires pour les soins de santé, le gouvernement fédéral rétablisse la portion en argent à au moins 2,5 milliards de dollars par année en fonds réservés aux soins de santé, à compter du 1er avril 1999. 3. Qu’à compter du 1er avril 2000, le gouvernement fédéral indexe entièrement le droit total en argent destiné aux soins de santé en combinant des facteurs qui tiendraient compte de l’évolution des besoins des Canadiens en fonction de la croissance et du vieillissement de la population, de l’épidémiologie, des connaissances courantes et des technologies nouvelles, ainsi que de la croissance économique. Envisager l’avenir 4. Que le gouvernement fédéral établisse un Fonds de renouvellement du système de santé ponctuel dont il distribuera les 3 milliards de dollars en trois ans, à compter du 1er avril 1999, pour répondre aux besoins suivants : a. Soutien de l’infrastructure des soins actifs : aider les établissements de santé à améliorer la prestation d’un éventail de soins de qualité aux patients en améliorant pour ces derniers l’accès aux services nécessaires, y compris aux technologies nouvelles, et en modernisant les établissements de santé. b. Soutien de l’infrastructure de soins communautaires : afin de permettre aux communautés de créer des services qui appuieront la prestation de soins communautaires et de soins à domicile, nécessaires en résultat de la décroissance rapide du secteur institutionnel. c. Appui des Canadiens à risque : afin de donner accès à la pharmacothérapie et aux dispositifs médicaux à ceux qui en ont besoin et qui ne sont pas couverts comme il se doit par l’assurance publique ou privée (en attendant la mise en œuvre d’une solution à long terme). d. Technologie de l’information sur la santé : afin de permettre aux provinces et aux territoires de mettre en place l’infrastructure d’information sur la santé transparente et dictée par les besoins cliniques qui s’impose pour appuyer la gestion adéquate et appropriée de l’accès aux soins de santé et de leur prestation. Dans la mise en place de l’infrastructure d’information sur la santé, il faudra porter scrupuleusement attention aux questions de protection de la vie privée et de confidentialité. La politique en matière de tabac 5. L’Association médicale canadienne recommande que le gouvernement fédéral suive une politique intégrée détaillée de taxation des produits du tabac : a) Que le gouvernement fédéral mette en œuvre des augmentations graduelles sélectives de la taxe sur les produits du tabac afin de (1) réduire la consommation de produits du tabac; (2) réduire au minimum la contrebande interprovinciale-territoriale de produits du tabac; et (3) réduire au minimum la contrebande internationale de produits du tabac. b) Que le gouvernement fédéral applique aux produits du tabac la taxe à l’exportation et qu’il élimine l’exonération disponible pour les expéditions de produits du tabac fondée sur les niveaux antérieurs de chaque fabricant; c) Que le gouvernement fédéral amorce, avec le gouvernement fédéral des États-Unis, des pourparlers afin d’évaluer des politiques possibles au sujet de la taxe sur les produits du tabac et de porter les taxes américaines sur les produits du tabac à peu près au niveau de celles du Canada afin de réduire au minimum la contrebande internationale. Soutien aux programmes de lutte contre le tabagisme 6. Que le gouvernement fédéral s’engage à établir un financement stable pour une stratégie complète de contrôle du tabac, y compris des programmes de prévention et d’abandon du tabagisme, visant à protéger le public des effets nocifs du tabac 7. Que le gouvernement fédéral précise ses plans de distribution des fonds de la Stratégie de réduction de la demande de tabac et fasse en sorte que les fonds soient investis dans des projets et programmes de contrôle du tabac qui soient fondés sur des données probantes. 8. Que le gouvernement fédéral accepte que les revenus générés par les taxes sur le tabac servent à élaborer et mettre en œuvre des programmes de contrôle du tabac. La taxe de vente sur les produits et services (TPS) 9. Que les services de santé financés par les provinces et les territoires soient détaxés. Régimes enregistrés d’épargne-retraite (REÉR) 10. Que le plafond des cotisations aux REER, fixé à 13 500 $, passe à 14 500 $ et 15 500 $ en 1999-2000 et 2000-2001 respectivement et que, par la suite, les augmentations en dollars des plafonds soient limitées à l’augmentation du maximum des gains annuels ouvrant droit à pension (MGAP). 11. Que le plafond de 20 % de contenu étranger des régimes à revenu reporté, tels les Régimes enregistrés d’épargne retraite et les Régimes enregistrés de revenu de retraite, soit haussé à raison de 2 % par année pendant cinq ans, à compter de 1999, jusqu’à atteindre 30 %. 12. Que le gouvernement fédéral favorise le développement économique en traitant les cotisations aux REER comme des actifs plutôt que comme des passifs et en étudiant les modifications réglementaires nécessaires pour permettre aux petites et moyennes entreprises d’avoir accès à de tels fonds. Prestations détaxées de régimes de soins de santé 13. Que l’on maintienne la politique actuelle du gouvernement fédéral en ce qui concerne la non-imposition des avantages sociaux que représentent les services de santé supplémentaires. La recherche en santé au Canada 14. Que le gouvernement fédéral fixe une cible nationale (par habitant ou en proportion des dépenses totales de santé) et établisse un plan de mise en œuvre pour les dépenses de recherche et développement en santé, comprenant l’éventail complet des recherches, de la recherche biomédicale fondamentale à la recherche appliquée sur les services de santé, dans le but d’améliorer la situation du Canada dans ce domaine par rapport à celle des autres pays du G 7. 1 Angus Reid, février 1998. 2 Angus Reid, février 1998. 3 Association médicale canadienne, 4 39e Conférence annuelle des premiers ministres, Saskatoon, en Saskatchewan, du 5 au 7 août 1998. communiqué de presse. 5 Rock A. Allocution devant l’Association médicale canadienne lors du 130e Conseil général à Victoria le 20 août 1997. 6 Le plan budgétaire de 1998. Construire le Canada pour le XXIe siècle, le 24 février 1998. 7 Le transfert de points d’impôt désigne la valeur en dollars des « points d’impôt » qui ont été négociés avec le gouvernement fédéral et les provinces. Plus précisément, lorsque le gouvernement fédéral a réduit les taux d’impôt sur le revenu des particuliers et des sociétés, les provinces occupaient alors la « salle d’impôt » qui avait été créée. Il s’agit d’un élément important car même si le gouvernement fédéral perçoit les impôts au nom des provinces (à l’exception du Québec), on prétend que la valeur du transfert des points d’impôt appartient aux provinces et n’est pas considérée comme une véritable « contribution fédérale ». C’est en 1965 que cette question a été négociée pour la dernière fois. 8 Thomson A. Soutien fédéral pour les soins de santé – Document de travail. Health Action Lobby, Ottawa, 1991. 9 Thomson, A., Diminishing Expectations Implications of the CHST, (rapport) Association médicale canadienne, Ottawa, mai 1996. 10 Ministère fédéral des Finances. 11 Thomson A., Federal Support for Health Care A Background Papier. Health Action Lobby, Ottawa, 1991. 12 Actuellement, les droits en argent relatifs au TCSPS comportent une clause d’indexation qui doit cependant commencer en 2000 2001, 2001 2002, 2002 2003 au taux du PNB – 2 p. 100 (première année), PNB – 1,5 p. 100 (deuxième année) et PNB – 1 p. 100 (troisième année). 13 Santé Canada, Coûts attribuables au tabagisme (Feuillet d’information). Ottawa  : Santé Canada, novembre 1996. 14 Santé Canada, Coûts attribuables au tabagisme (Feuillet d’information). Ottawa  : Santé Canada, novembre 1996. 15 Santé Canada, Le Tabagisme chez les jeunes. Comportement et attitudes (Feuillet d’information). Ottawa : Santé Canada, novembre 1996. 16 Parti Libéral, Bâtir notre avenir ensemble, Parti Libéral du Canada, Ottawa, 1997. p. (77). 17 En Californie, entre 1988 et 1993, alors que l’État s’était engagé dans une campagne publique anti-tabagisme musclée, la consommation a chuté de plus de 25 %. Goldman LK, Glantz SA. Evaluation of Antismoking Advertising Campaigns. JAMA 1988; 279: 772-777. 18 Rapport au Comité permanent des finances. Décembre 1997. 19 Hall, Emmett (Commissaire spécial). Programme national-provincial du Canada pour les années 1980, p. (32). 20 Organisation pour la coopération et le développement économique. Données sanitaires de l’OCDE, 1997. Paris: OCDE, 1997.
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