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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


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La transformation des soins de santé au Canada : Des changements réels, des soins durables

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9837
Dernière révision
2018-03-03
Date
2010-07-13
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2018-03-03
Date
2010-07-13
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
Le système d'assurance-maladie prisé du Canada fait face à de sérieux défis sur deux fronts clés : il ne répond pas aux besoins légitimes de soins de santé des Canadiens et il dépasse les moyens budgétaires de l'État. Ni la lettre ni l'esprit des principes fondateurs de l'assurance-maladie ne sont actuellement respectés. Les Canadiens ne reçoivent pas la valeur qu'ils méritent du système de santé. En 2008 et 2009, l'Indice Euro-Canada de consommation de services de santé a classé le Canada au dernier rang parmi 30 pays pour l'optimisation des ressources consacrées aux soins de santé (les États-Unis n'étaient pas inclus dans l'échantillon). Les Canadiens méritent mieux. Le Canada ne peut continuer dans cette voie. Une transformation massive du système s'impose, tâche qui exige du courage et du leadership politiques, de la flexibilité de la part des professions de la santé et de la prévoyance de la part du public. C'est beaucoup demander, mais l'enjeu porte sur rien de moins que l'une des institutions nationales les plus prisées du Canada. Refuser de relever le défi n'est pas une option. Avec ce rapport " La transformation des soins de santé au Canada : des changements réels, des soins durables ", l'Association médicale canadienne (AMC) se déclare prête à jouer un rôle de chef de file pour faire face aux choix difficiles qui s'imposent afin que les soins de santé fonctionnent mieux pour les Canadiens. La réforme doit viser à mieux servir le patient. Le système doit s'adapter à l'évolution des besoins de soins sans exclure d'autres besoins sociétaux, dont beaucoup sont eux-mêmes des déterminants de la santé tels que l'éducation et la salubrité; il doit s'adapter aussi aux défis que posent les réalités géographiques, culturelles, économiques du Canada et sa réalité démographique émergente. Ce rapport présente un plan stratégique ambitieux mais réalisable afin de préparer le système pour l'avenir. Son triple but consiste à améliorer la santé de la population en général, à améliorer l'expérience des soins pour les patients et à améliorer l'optimisation des ressources consacrées à la santé et aux soins de santé. L'AMC cherche à déclencher une discussion animée chez les médecins, les autres fournisseurs de soins de santé, les gouvernements et la population en général pour que l'on tente, de toute urgence, de placer un système amélioré sur le chemin de la viabilité lorsque les accords fédéraux-provinciaux-territoriaux sur la santé arriveront à échéance le 31 mars 2014. Un Accord sur la santé renouvelé pourra ainsi maximiser la valeur pour les patients et maintenir un système de santé solide pour les générations à venir. Ce rapport comporte trois parties : Le problème, Notre vision et le Cadre de transformation. C'est dans cette dernière partie que l'AMC présente son plan de transformation en cinq piliers, qui comprend une Charte des soins axés sur les patients, pour assurer l'avenir des soins de santé publics au Canada. Ces orientations stratégiques sont influencées par les consultations que nous avons eues avec des patients, des groupes de représentation de patients et le grand public. Ces initiatives s'imposent pour appuyer le travail important déjà en cours dans les domaines de la prévention des maladies et de la promotion de la santé, pour améliorer les capacités de diagnostic et de traitement et pour surveiller le rendement du système. Elles constituent aussi les orientations que nous devons prendre pour nous préparer à répondre aux besoins des générations futures de Canadiens. L'AMC, les associations médicales provinciales et territoriales qui sont nos partenaires et les médecins du Canada sont voués à des changements qui nous permettront d'atteindre notre objectif, soit fournir aux patients des soins optimaux dans un système efficace, responsable et viable, aujourd'hui et pendant des générations à venir. SOMMAIRE L'assurance-maladie bénéficie de l'appui inébranlable des Canadiens depuis presque un demi-siècle. Des temps nouveaux présentent toutefois des défis nouveaux au système de santé et c'est pourquoi il lui a fallu de temps à autre s'adapter et évoluer. L'AMC croit qu'il faut répondre dès maintenant aux nouvelles demandes d'adaptation et le faire d'une manière qui soit conforme à l'esprit et aux principes qui ont guidé l'assurance-maladie depuis le début : c'est ce que reflète le présent document. Ce rapport comporte trois parties. La première présente les problèmes sous-jacents auxquels fait face le système, la deuxième formule une vision de modernisation des principes directeurs du système de santé du Canada et la troisième présente l'ordonnance de l'AMC pour améliorer le système dans le contexte des cinq principes (universalité accessibilité, intégralité, transférabilité et administration publique) établis à l'origine dans la Loi canadienne sur la santé, et au-delà. À la suite du rapport principal, l'Appendice A se penche sur les questions du financement et de la viabilité des soins de santé, dans le but d'informer le lecteur des difficultés inhérentes au défi complexe d'assurer la viabilité de la prestation et du financement des soins de santé pour la population actuelle et future. Partie 1 - Le problème La population du Canada attache de la valeur à son système de santé. En même temps, on reconnaît de plus en plus que le système est inadéquat pour les besoins du XXIe siècle et qu'une réforme s'impose de toute urgence. Les Canadiens attendent trop longtemps pour recevoir des soins. Les fournisseurs de soins se sentent surmenés et découragés. Il n'y a pas suffisamment de moyens de surveiller le rendement du système. Il faut moderniser l'appui technique.. Une analyse plus attentive de l'application des cinq principes de l'assurance-maladie dégage de nombreuses préoccupations. Il y a certes une couverture universelle d'un panier limité de services médicalement nécessaires, mais l'accès à d'autres services de santé essentiels manque d'uniformité, tant à l'intérieur des administrations qu'entre elles. Partout, on attend trop longtemps pour recevoir des soins médicaux nécessaires. Il faut aussi trouver moyen de gérer plus efficacement notre système de santé, car le Canada s'est classé récemment au dernier rang sur 30 pays pour l'optimisation des ressources dépensées. Partie 2 - Notre vision Il y a de nombreuses étapes à franchir pour transformer le système de santé du Canada de façon à le rendre très efficace et pour qu'il réponde aux besoins des Canadiens dans le domaine de la santé. Il faut d'abord réexaminer les cinq principes de la Loi canadienne sur la santé et les moderniser, car ils ne suffisent plus pour répondre aux besoins actuels et en suivre l'évolution. Tous les Canadiens doivent avoir accès rapidement à un éventail approprié de services médicalement nécessaires dans tout le continuum des soins, sans égard à leur capacité de payer. Les soins de santé doivent être axés sur les patients. Les soins doivent être dispensés efficacement et bien coordonnés entre tous les fournisseurs de soins. Le système de santé doit être doté des ressources nécessaires pour lui permettre de fournir des soins de façon viable et de continuer à répondre à nos besoins à mesure de leur évolution. Partie 3 - Le cadre de transformation Le Plan de l'AMC sur la transformation des soins de santé vise trois buts fondamentaux : améliorer la santé de la population, améliorer l'expérience de soin des patients et améliorer la valeur des fonds utilisés pour les soins de santé. L'AMC a formulé un cadre de transformation qui énumère les mesures à prendre pour produire le changement. Elles sont organisées selon cinq grands piliers, comme suit : 1. Bâtir une culture de soins axés sur les patients * Créer une Charte des soins axés sur les patients 2. Offrir des incitations afin d'améliorer l'accessibilité et la qualité des soins * Modifier les incitatifs afin d'améliorer l'accès en temps opportun * Modifier les incitatifs afin d'appuyer des soins de qualité 3. Améliorer l'accès pour les patients dans tout le continuum des soins * Accès universel aux médicaments d'ordonnance * Soins continus en dehors des établissements de soins actifs 4. Aider les fournisseurs à aider les patients * Assurer que le Canada a une offre suffisante de ressources humaines pour le secteur de la santé * Adoption plus efficace des technologies de l'information en santé 5. Intégrer l'imputabilité et la responsabilité à tous les niveaux * Besoin d'imputabilité du système * Besoin de gestion du système L'AMC reconnaît qu'aucune de ces orientations ne pourra à elle seule transformer notre système de santé. Elles ne constituent pas non plus une liste exhaustive de mesures, car il y a beaucoup d'autres orientations qu'il est possible de prendre pour appuyer notre vision. Nous croyons toutefois que ce cadre contient les orientations nécessaires pour progresser vers le système plus efficace, plus fonctionnel et davantage axé sur les patients que les Canadiens méritent. Sommaire des orientations recommandées par l'AMC 1. Mobiliser l'appui des gouvernements et du public en faveur de la Charte des soins axés sur les patients de l'AMC. 2. Instaurer pour les hôpitaux le financement basé en partie sur l'activité (ou tarification à l'activité), dans le cadre duquel les établissements sont financés en fonction du nombre de patients et du type de maladies qu'ils traitent, afin d'améliorer l'accès en temps opportun aux soins en établissement. 3. Mettre en œuvre des régimes appropriés de rémunération au rendement afin d'encourager la qualité des soins à la fois au niveau du clinicien et à celui de l'établissement. 4. Établir une démarche pour l'assurance complète des médicaments prescrits afin d'assurer que tous les Canadiens ont accès à des pharmacothérapies médicalement nécessaires. 5. Commencer sur-le-champ à construire d'autres établissements de soins de longue durée. 6. Avec la collaboration des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, créer des normes nationales sur les soins continus afin d'établir les critères d'admissibilité et de prestation des soins et les frais d'hébergement. 7. Formuler des options pour faciliter le préfinancement en prévision des besoins en soins de longue durée. 8. Lancer un dialogue national au sujet de la Loi canadienne sur la santé dans le contexte du continuum des soins. 9. Explorer des façons d'appuyer les aidants naturels et les patients en soins de longue durée. 10. Établir un plan à long terme de gestion des ressources humaines de la santé par l'intermédiaire d'un organisme national qui appuiera ses délibérations sur les meilleures données probantes disponibles. Dans le contexte de ce plan, il faut : a) Augmenter le nombre de places en facultés de médecine et de postes de formation en résidence. b) Investir dans des stratégies de recrutement et de fidélisation des médecins, des infirmières et des autres travailleurs de la santé. c) Faciliter l'intégration dans nos effectifs de la santé des diplômés de facultés de médecine étrangère et des médecins du Canada qui travaillent actuellement à l'étranger. d) Ajouter aux effectifs de la santé de nouveaux fournisseurs comme les adjoints au médecin et améliorer les soins en collaboration et en équipe, là où il convient de le faire. 11. Adopter le plan quinquennal de l'AMC afin d'établir des objectifs clairs pour accélérer l'adoption des technologies de l'information en santé (TIS) au Canada. 12. Accélérer l'implantation de l'établissement d'ordonnances électroniques au Canada afin d'en faire le principal mode d'établissement d'ordonnances d'ici à 2012 13. Exiger des rapports publics sur le rendement du système, y compris ses résultats. 14. Créer un mécanisme indépendant pour surveiller le financement des programmes de soins de santé aux niveaux fédéral et provincial-territorial. PARTIE 1- LE PROBLÈME Résumé : La population du Canada attache de la valeur à son système de santé. Toutefois, non seulement notre système d'assurance-maladie ne respecte pas les cinq principes - universalité, accessibilité, transférabilité, intégralité et administration publique - établis à l'origine dans la Loi canadienne sur la santé de 1984, mais ces cinq principes, bien qu'ils soient pertinents, doivent être élargis afin de pouvoir répondre aux besoins actuels et futurs des Canadiens dans le domaine de la santé. Les Canadiens attachent une importance vitale au soulagement de la souffrance et à la promotion de la santé et de la dignité humaines - pour des raisons philosophiques autant que pragmatiques. Autrement dit, on reconnaît en général que la santé constitue " un bien " précieux grâce auquel tous les citoyens sont mieux en mesure de s'épanouir, personnellement et collectivement. En dépit de cette croyance fondamentale, pour beaucoup de gens, aucun des impératifs de notre système de santé - optimiser le fonctionnement, soulager la souffrance avec compassion et promouvoir la dignité - n'est atteint. Notre population et nos fournisseurs de soins de santé sont témoins de ces défaillances tous les jours. Les sondages montrent que les Canadiens appuient sans réserve les cinq principes énoncés en 1984 dans la Loi canadienne sur la santé : universalité, accessibilité, transférabilité, intégralité et administration publique1. En fait, depuis le lancement de l'assurance-maladie - en Saskatchewan en 1962 et ailleurs au Canada peu après - le concept de l'universalité des soins de santé est devenu un élément central de notre identité nationale. Presque un demi-siècle après l'avènement de l'assurance-maladie, le système de santé du Canada est toutefois très loin de satisfaire aux exigences qui lui sont imposées par les patients et par les fournisseurs. Les Canadiens comprennent bien que pour maintenir l'universalité des soins de santé, il faut des ressources publiques importantes. La montée en flèche des coûts des soins de santé est souvent considérée comme le problème majeur, mais d'autres facteurs contribuent à la crise. Les sondages ont toujours montré que les Canadiens sont extrêmement satisfaits des soins qu'ils reçoivent, lorsqu'ils finissent par les recevoir. Toutefois, la plupart des Canadiens estiment en général que leur système de santé n'est pas aussi bien géré qu'il le devrait. Le manque d'accès en temps opportun à leur médecin de famille, la longueur des temps d'attente pour les examens de diagnostic, le manque généralisé d'accès aux spécialistes et aux traitements spécialisés et la qualité des soins compromise dans des services d'urgence surchargés ou la non-disponibilité de services d'urgence à proximité préoccupent de plus en plus les Canadiens. Avec le vieillissement de la population, les enjeux de fin de vie prennent de plus en plus d'importance, et pourtant bien des personnes âgées n'ont pas accès à des soins palliatifs spécialisés. Ni la lettre ni l'esprit des principes fondamentaux de l'assurance-maladie ne sont respectés aujourd'hui. Les Canadiens ne reçoivent pas la valeur qu'ils méritent du système de santé. Des enjeux comme la qualité des soins, l'imputabilité et la viabilité sont maintenant reconnus comme des aspects clés d'un système de santé très performant. Selon les paramètres d'aujourd'hui, la " santé " ne consiste pas simplement à évaluer et traiter la maladie : elle consiste aussi à prévenir la maladie et à créer et appuyer les facteurs sociaux qui contribuent à la santé. Il y a un élément qui manque aussi dans notre système actuel mais qui est d'importance vitale pour des soins appropriés, soit les technologies de l'information en santé (TIS). Dans ce domaine, le Canada manque cruellement à la fois de ressources et d'efforts coordonnés vers l'établissement d'un plan d'implantation des TIS. Avant d'aborder les éléments qui manquent dans le système de santé du Canada, il faut poser un diagnostic approprié du système actuel et analyser de plus près comment le système de santé ne réussit pas à livrer la marchandise à l'égard des cinq principes fondamentaux de l'assurance-maladie. 1. Universalité Les études montrent régulièrement que les populations marginalisées plus pauvres n'ont pas accès aux soins dont elles ont besoin. Les populations mieux nanties utilisent les soins de santé plus souvent que les populations à revenu plus faible, même si celles-ci présentent des taux plus élevés de morbidité. Les groupes plus pauvres reçoivent moins de services qui appuient une bonne santé. Les populations les plus vulnérables sont les moins capables d'avoir accès au système de santé et de s'y retrouver. Ce sont pourtant elles qui sont les plus susceptibles d'avoir besoin de soins de santé parce que souvent, elles n'ont pas accès aux déterminants essentiels de la santé que sont le logement, l'éducation et la sécurité alimentaire. Les Canadiens attachent une grande importance à l'universalité du système de santé. Toutefois, même s'il y a couverture intégrale des services hospitaliers et médicaux, il y a couverture inégale d'autres services essentiels à la santé et à la qualité de vie (p. ex., les médicaments d'ordonnance et les soins à domicile). 2. Accessibilité Le principe d'accessibilité énoncé dans la Loi canadienne sur la santé ne définit pas l'" accès en temps opportun " aux soins nécessaires. Pour bien des patients, les mois d'attente pour obtenir des traitements nécessaires équivalent à un manque complet " d'accessibilité ". Les temps d'attente pour un nombre limité d'interventions chirurgicales ont certes diminué, mais bien des Canadiens attendent toujours beaucoup trop longtemps pour recevoir les soins médicaux nécessaires afin de traiter un vaste éventail de problèmes. Pour beaucoup de types de traitements, les Canadiens attendent plus longtemps que la population de la plupart des autres pays industrialisés qui ont des systèmes d'assurance-maladie universel semblables au nôtre. Près de cinq millions de Canadiens n'ont pas de médecin de famille, ce qui limite sévèrement l'accès à des soins médicaux primaires adéquats. 3. Intégralité Les régimes provinciaux et territoriaux d'assurance-maladie doivent fournir tous les services hospitaliers et médicaux " médicalement nécessaires ". Les Canadiens méritent de pouvoir obtenir dans la plus grande mesure possible tous les services médicalement nécessaires (selon les données probantes). Or, depuis la création de l'assurance-maladie au cours des années 1960, les tendances des soins ont changé de façon spectaculaire - on dispensait autrefois principalement des soins actifs alors que maintenant les besoins de santé sont de plus grande envergure et comprennent la prévention, le traitement et la prise en charge des maladies chroniques. En outre, il existe aujourd'hui des technologies, des traitements et des médicaments nouveaux pour diagnostiquer et traiter les maladies, que les planificateurs de l'assurance-maladie ne pouvaient pas prévoir à l'origine. À l'époque de l'adoption de la Loi canadienne sur la santé, les services médicaux et hospitaliers comptaient pour 57 % des dépenses de santé, et cette proportion était tombée à 41 % en 20082. En dépit de ces changements, d'importantes dépenses publiques dépassant les services couverts par la Loi (plus de 25 % du total) sont consacrées à des programmes comme l'assurance-médicaments des personnes âgées et les soins à domicile. Ces programmes ne sont toutefois pas assujettis aux critères de programme de la Loi et sont souvent la cible de réductions arbitraires. La majorité des gens en âge de travailler et des membres de leur famille sont couverts par une assurance-maladie privée, mais les personnes à faible revenu bénéficient moins souvent de tels avantages. De plus, le pourcentage des Canadiens qui travaillent dans des conditions d'emploi hors norme (p. ex., à temps partiel, temporairement ou à contrat) est à la hausse, et ces travailleurs sont moins susceptibles de bénéficier d'avantages sociaux supplémentaires3. En outre, même si la plupart des provinces et des territoires offrent une forme ou une autre d'assurance-médicaments pour les personnes âgées, il fort probable que l'accès à d'autres avantages sociaux supplémentaires après la retraite soit très variables. Les lacunes les plus graves de la couverture comprennent les suivantes : * Le manque d'accès aux médicaments d'ordonnance pour les personnes qui n'ont pas d'assurance-maladie privée ou qui n'ont pas droit aux programmes publics d'assurance-médicaments - le problème est particulièrement important pour beaucoup d'habitants de la région de l'Atlantique. * Le manque de soins continus, y compris à la fois d'aide aux personnes qui veulent rester chez elles (soins à domicile), ou de soins appropriés en établissement (p. ex., soins de longue durée en établissement). * Une pénurie de services adéquats de santé mentale. Les maladies mentales constituent un des principaux fardeaux morbides au Canada. L'accès aux services de santé mentale pour les enfants et les adultes est médiocre. Les hôpitaux psychiatriques ne sont pas couverts par la Loi canadienne sur la santé. Beaucoup de services essentiels, comme les services psychologiques ou les pharmacothérapies en dehors de l'hôpital, ne sont pas couverts par les régimes provinciaux ou territoriaux d'assurance-maladie. 4. Transférabilité Les Canadiens devraient être couverts à l'extérieur de leur province ou territoire de résidence. La transférabilité en vertu de la Loi canadienne sur la santé ne couvre pas les gens qui cherchent à obtenir en dehors de leur province ou territoire de résidence des soins non urgents. Les Canadiens qui essaient d'obtenir des soins non urgents dans une autre province ou un autre territoire ne sont pas couverts par leur régime d'assurance-maladie à moins d'obtenir une approbation préalable (qui porte habituellement sur des services non disponibles dans leur province ou territoire de résidence). Certaines administrations respectent le principe de la transférabilité, mais il n'a jamais été totalement appliqué au Québec. Le Québec n'a pas signé d'ententes bilatérales avec les autres provinces et territoires pour que les fournisseurs soient rémunérés aux tarifs de la province ou du territoire d'accueil. C'est pourquoi les patients du Québec qui reçoivent des soins médicaux en dehors de leur province doivent souvent payer comptant les services reçus et se faire rembourser une partie de leurs coûts par le régime d'assurance-maladie du Québec. 5. Administration publique Le régime d'assurance-maladie doit être administré et exploité sans but lucratif. On interprète souvent de façon erronée le principe de l'administration par le secteur public en pensant qu'il s'entend du financement par le secteur public de services fournis par celui-ci. En fait, même si les services couverts par l'assurance-maladie (services médicaux et hospitaliers médicalement nécessaires) sont financés en très grande partie par le secteur public, la plupart sont fournis par le secteur privé. La plupart des médecins sont des entrepreneurs indépendants, tandis que la plupart des hôpitaux sont des entités privées régies par des conseils d'administration communautaires. Cette conception erronée de ce qui constitue l'administration par le secteur public a empêché l'élaboration de modèles innovateurs de services financés par le secteur public et fournis par le secteur privé. Le régime d’assurance-maladie du Canada est administré par le secteur public, mais on peut certainement soutenir que le système de santé du Canada n’utilise pas de façon optimale les ressources financières : le Canada est un des pays qui dépense le plus en soins de santé comparativement à d’autres pays industrialisés offrant des soins universels – le Canada vient au cinquième rang pour les dépenses par habitant consacrées aux soins de santé et au sixième pour les dépenses de santé en pourcentage du produit intérieur brut. Les Canadiens ont dépensé quelque 183 milliards de dollars en soins de santé en 2009, soit 5452 $ par personne2 . De ce total, 3829 $ ou 70 % sont dépensés par l’intermédiaire du système financé par le secteur public. Les dépenses de santé au Canada ont augmenté de 6,8 % par année au cours des cinq dernières années; elles augmentent plus rapidement que la croissance de l’économie et, ce qui est plus important, plus rapidement que les recettes publiques aussi bien fédérales que provinciales et territoriales. En dépit des sommes importantes consacrées aux soins de santé, plusieurs indicateurs clés, dont l'accès en temps opportun, révèlent que le système de santé du Canada n'est pas performant. Les experts reconnaissent que le système de santé actuel du Canada ne fournit pas le niveau de soins dont bénéficient d'autres pays industrialisés. Le Conference Board du Canada4, l'Organisation mondiale de la santé5, le Fonds du Commonwealth6 et le Frontier Centre for Public Policy7 ont tous accordé une mauvaise note au système de santé du Canada pour ce qui est de l'" optimisation des ressources " et de l'efficacité. Il faut envisager de nouveaux modèles de gouvernance à la fois pour améliorer l'efficacité du système et en accroître l'imputabilité. VIABILITÉ BUDGÉTAIRE Outre la nécessité d'améliorer le rendement de notre système de santé, il y a aussi la question de la viabilité budgétaire. En 1998, le vérificateur général du Canada, Denis Desautels, a été parmi les premiers à donner l'alarme au sujet de la viabilité dans un rapport sur les répercussions du vieillissement de la population. Ce rapport prévoyait que si les augmentations persistaient au taux annuel de 2 % de la croissance réelle, les dépenses publiques de santé en pourcentage du PIB pourraient aller jusqu'à doubler pour passer de 6,4 % en 1996 à 12,5 % en 20318. Or, selon les estimations les plus récentes de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), les dépenses de santé des gouvernements atteignaient 8,4 % du PIB en 2009i, taux qui a déjà dépassé les 8,1 % estimés pour 2011 dans les scénarios de croissance élevée contenus dans le rapport de 19982. Plus récemment, le directeur parlementaire du budget, Kevin Page, a donné de nouveau l'alarme dans son rapport sur la viabilité budgétaire de février 20109. Selon ses projections, le total des dépenses de santé des gouvernements provinciaux et territoriaux devrait dépasser 14 % du PIB en 2040-2041. Ce rapport présente des estimations de l'écart fiscal, qui s'entend de l'augmentation des impôts ou de la réduction des dépenses, mesurée par rapport au PIB, qui s'impose pour assurer la viabilité à long terme. Dans son scénario de référence, il faudrait que le gouvernement augmente ses revenus ou réduire ses dépenses de 15,5 milliards de dollars par année à compter de maintenant. Comme la plupart des commentateurs prévoient une augmentation de la demande de services en soins de santé, il est peu probable que les dépenses diminuent; par conséquent, le scénario le plus plausible est celui où il faudra accroître les revenus. Or, si les instances politiques ou la population n'appuient pas une augmentation des revenus publics destinés à la santé afin de maintenir l'universalité et la mise en commun du risque, nous devrons alors choisir des moyens de réunir des fonds de sources privées. L'Appendice A présente une analyse plus détaillée du financement et de la viabilité des soins de santé. PARTIE 2 - NOTRE VISION Résumé : Il y a de nombreuses étapes à franchir pour transformer le système de santé du Canada afin qu'il devienne très efficace et réponde aux besoins des Canadiens dans le domaine de la santé. Il faut commencer par revoir les cinq principes de la Loi canadienne sur la santé - universalité, accessibilité, intégralité, transférabilité et administration publique - et les moderniser pour répondre aux besoins actuels et continuer à y répondre à mesure de leur évolution. MODERNISER LES PRINCIPES DE L'ASSURANCE-MALADIE Il faut entreprendre des changements en visant d'abord les intérêts des patients. Pour l'AMC, cela signifie l'application réelle et la modernisation de la Loi canadienne sur la santé. Un changement transformationnel recentrera notre système afin qu'il serve les patients - et non le contraire comme c'est si souvent le cas aujourd'hui. Le Canada doit suivre l'exemple d'autres pays industrialisés qui ont réussi à atteindre cet objectif fondamental. Voici les principes modernisés que recommande l'AMC pour le système de santé du Canada : 1. Universalité Tous les Canadiens devraient avoir accès à l'éventail complet des services de santé nécessaires (selon les données probantes) au moyen de tout un ensemble de méthodes de financement permettant d'assurer la couverture universelle quelle que soit la capacité de payer. Cela comprend la satisfaction des besoins des groupes vulnérables qui peuvent ne pas avoir accès aux services à cause de divers obstacles (p. ex., géographiques, socio-économiques ou sociodémographiques). 2. Accessibilité Tous les Canadiens devraient avoir accès en temps opportun à l'éventail complet des services de santé durant toute leur vie, depuis les soins primaires (ce qui comprend la prévention des maladies et la promotion de la santé) jusqu'aux services communautaires, aux services à domicile qui favorisent la réadaptation et le maintien de la santé et aux soins palliatifs en fin de vie, en passant par les soins secondaires et tertiaires en établissement. Il devrait y avoir des objectifs ou points de repère clairs et mesurables sur les temps d'attente pour avoir accès à des soins nécessaires et des solutions de rechange financées par le secteur public devraient être disponibles lorsque des patients qui en ont besoin n'ont pas accès aux soins en temps opportun dans leur localité. 3. Intégralité Tous les Canadiens devraient avoir accès à l'éventail complet des services de santé, avec des incitatifs qui encouragent la prévention des maladies et la promotion d'une santé optimale tout en tenant compte des facteurs complexes qui ont une incidence sur la santé et la maladie (c.-à-d., déterminants sociaux de la santé). Tous les Canadiens devraient avoir accès à un ensemble défini et comparable à l'échelle nationale de services de base financés par le secteur public, choisis de manière transparente et éclairée au moyen de données probantes. Il faut assurer une surveillance continue de la comparabilité partout au pays de l'accès à un éventail complet de services de santé médicalement nécessaires. 4. Transférabilité Les Canadiens doivent être couverts lorsqu'ils se déplacent au Canada à l'extérieur de leur province ou territoire de résidence. Toutes les administrations doivent respecter ce principe et doivent l'appliquer à tous les niveaux des soins nécessaires. 5. Administration par le secteur public Les services doivent être fournis de façon appropriée, efficiente et efficace, et les fournisseurs et les patients doivent conjuguer leurs efforts pour déterminer comment y parvenir. Le système doit veiller à ce que les services soient intégrés et coordonnés entre les fournisseurs et les services de façon à maintenir la continuité des soins. Du point de vue des patients, les soins sont bien coordonnés entre les fournisseurs et entre les niveaux (c.-à-d., du médecin à l'hôpital; de l'hôpital au retour à la maison, etc.), et sont appuyés par un système électronique d'information sur la santé sécurisé et fonctionnel. Le système doit être guidé par des incitatifs adéquatement structurés qui récompensent la prestation efficace et en temps opportun de soins de grande qualité aux patients. Ces incitatifs pourraient comprendre le financement des hôpitaux basé sur l'activité (qu'on appelle parfois " financement axé sur les patients ") et des mesures de rémunération au rendement des fournisseurs de soins de santé. La concurrence devrait reposer sur des mesures valides de la qualité et de l'efficacité. Le système utiliserait les fournisseurs de services des secteurs public et privé et mettrait en place des exigences et des règlements uniformes pour mesurer la qualitéii Le système doit pouvoir démontrer qu'il y a optimisation des ressources. Des mécanismes d'imputabilité et de mesure du rendement doivent être en place à tous les niveaux pour assurer la surveillance et la gestion du rendement du système (p. ex., efficacité et efficience). La production de rapports publics sur le rendement du système devra faire partie des activités périodiques. On devra établir les cibles et les buts de la société en matière de santé en vue d'obtenir des résultats, et veiller à ce qu'ils soient atteints. Les fournisseurs de soins de santé et les communautés devront participer activement à la prise de décision dans le système. 6. Un système axé sur les patients Le système doit être axé sur les patients. Les soins axés sur les patients permettent un accès transparent au continuum des soins, en temps opportun, en fonction du besoin et non de la capacité de payer, tiennent compte des besoins et des préférences du patient et des membres de sa famille, et traitent le patient avec respect et dignité. 7. Viabilité Le système doit être doté des ressources appropriées de façon viable. Le financement doit être suffisant pour répondre sans interruption aux besoins de santé. Le système doit être résilient, c'est-à-dire capable de résister aux hausses de la demande et aux pressions budgétaires, ou d'y répondre. Il doit avoir la capacité d'innover et de s'améliorer, et être capable de prévoir les nouveaux besoins en santé. On doit procéder continuellement à une surveillance et à une documentation prospectives des besoins émergents en santé et du fardeau de la morbidité. Il faut élaborer et mettre en œuvre des stratégies pour répondre adéquatement à ces besoins. PARTIE 3 - LE CADRE DE LA TRANSFORMATION Sommaire : Le plan de transformation des soins de santé comporte trois objectifs : améliorer la santé de la population, améliorer l'expérience de soins des patients et améliorer la valeur des fonds utilisés pour les soins de santé. Il y a de nombreuses étapes à franchir pour transformer le système de santé du Canada afin qu'il devienne très efficace et réponde aux besoins des Canadiens dans le domaine de la santé. Les étapes suivantes sont contenues dans un Plan stratégique sur la transformation basé sur cinq piliers et qui recommande des interventions précises. 1. Bâtir une culture de soins axés sur les patients * Créer une Charte des soins axés sur les patients 2. Offrir des incitations afin d'améliorer l'accès et la qualité des soins * Modifier les incitatifs afin d'améliorer l'accès en temps opportun * Modifier les incitatifs afin d'appuyer des soins de qualité 3. Améliorer l'accès pour les patients dans tout le continuum des soins * Donner un accès universel aux médicaments d'ordonnance * Offrir des soins continus en dehors des établissements de soins actifs 4. Aider les fournisseurs à aider les patients * Veiller à ce que le Canada dispose d'un bassin suffisant de ressources humaines dans le secteur de la santé * Viser une adoption plus efficace des technologies de l'information en santé 5. Intégrer l'imputabilité et la responsabilité à tous les niveaux * Besoin d'imputabilité du système * Besoin de gestion du système L'AMC reconnaît qu'aucune de ces orientations, prise séparément, va transformer notre système de soins de santé. De plus, elles ne constituent pas une liste exhaustive de mesures, car il y a beaucoup d'autres orientations qu'il est possible de prendre pour appuyer notre vision. Ce cadre contient cependant les instructions nécessaires pour nous diriger vers le système axé davantage sur les patients que les Canadiens méritent. Les éléments facilitateurs clés suivants doivent être en place si l'on veut que le plan de transformation du système de santé soit un succès : * leadership à tous les niveaux, y compris un leadership politique solide; * des Canadiens bien informés qui comprennent le besoin d'un système de santé très performant et ses caractéristiques; * des patients, des médecins et d'autres fournisseurs participant activement à la réforme et à la gestion du système; * un engagement envers la viabilité et des ressources suffisantes pour assurer que les services sont en place; * des systèmes de technologie de l'information afin d'améliorer la prestation des services, de gérer les soins à l'intérieur des services et entre eux, et de surveiller et d'évaluer le rendement de l'organisation et du système; * des incitatifs dûment harmonisés pour appuyer tout un éventail de modèles de financement et de prestation capables d'atteindre les buts du système (p. ex., améliorer l'accès, améliorer la qualité); * une planification coordonnée des ressources humaines de la santé à l'échelle provinciale, territoriale et nationale; * un engagement d'appuyer l'amélioration continue de la qualité et la prise de décision éclairée par des données probantes aux échelons tant des politiques que des soins cliniques. Les orientations que l'AMC estime nécessaires pour transformer avec succès le système de soins de santé s'articulent autour de ces cinq piliers. Bien d'autres réformes ont été proposées au Canada et ailleurs mais, d'après l'expérience internationale, ce sont celles qui doivent recevoir une attention prioritaire. 1. BÂTIR UNE CULTURE DE SOINS AXÉS SUR LES PATIENTS Le concept des soins axés sur les patients est de plus en plus répandu dans d'autres pays industrialisés qui sont aussi en train de transformer leur système de santé. Le principe essentiel, c'est que les services de soins de santé sont fournis d'une manière qui donne le meilleur résultat pour les patients. Les fournisseurs de soins de santé établissent avec les patients et les membres de leur famille des partenariats pour déterminer l'éventail des besoins et les préférences et pour y répondre. Médecins et autres fournisseurs de soins de santé, gouvernements et patients ont tous leur propre rôle précis à jouer dans la création d'un système axé sur les patients et dans le virage vers celui-ci. Les patients ont toujours insisté sur l'importance d'être respectés, de la communication ouverte et de la confidentialité des renseignements personnels, en plus de soins médicaux de qualité. S'il est clair que la création d'un système de santé axé sur les patients est préférable pour eux, elle l'est aussi pour les médecins et pour tous les fournisseurs de soins de santé et les administrateurs. Un système axé sur les patients est un environnement qui offre aux médecins le contexte idéal pour prodiguer à leurs patients les meilleurs soins médicaux possible. Pour les administrateurs de la santé, le recrutement et la fidélisation de fournisseurs satisfaits de leur travail et de leur environnement peuvent avoir de nombreuses retombées concrètes. Par exemple, les hôpitaux qui appliquent les principes des soins axés sur les patients ont constaté des améliorations des résultats pour les patients dans les domaines allant d'une durée de séjour plus courte à l'amélioration du recrutement du personnel, en passant par la réduction du nombre d'erreurs de médicaments10. Il est reconnu que les fournisseurs de soins de santé cherchent à pratiquer les soins axés sur les patients. Le problème, c'est souvent que la rupture des soins axés sur les patients se produit dans le système - qui doit servir de réseau de services. CHARTE DES SOINS AXÉS SUR LES PATIENTS Une importante étape dans l'établissement d'une culture de soins axés sur les patients est de créer une Charte des soins axés sur les patients. Comme énoncé de vision, la Charte se veut raisonnable et équitable tout en reconnaissant les contraintes au niveau des ressources. Malgré ces contraintes, les gouvernements ont le devoir de fournir les ressources nécessaires pour dispenser et obtenir des soins de grande qualité. Cette Charte constitue une convention réciproque mutuelle entre les patients, les médecins, les autres fournisseurs de soins, les bailleurs de fonds et les organisateurs des soins. Dignité et respect * Toutes les personnes sont traitées avec compassion, dignité et respect. * Les soins de santé sont fournis dans un environnement exempt de toute discrimination ou stigmatisation. * Les services de soins de santé répondent aux besoins individuels et tiennent compte des préférences personnelles. Accès aux soins (opportunité, continuité, intégralité) * L'accès à tous les services en temps opportun est déterminé par le besoin pour la santé de la personne. * L'accès aux services appropriés n'est pas limité par la capacité de payer de la personne. * Les soins sont continus entre les fournisseurs de soins de santé et entre les milieux de soins. Sécurité et pertinence * Les soins sont fournis conformément aux normes de soins professionnelles applicables, par des fournisseurs de soins de santé possédant les qualifications appropriées, sans égard au point de service. * Les soins sont fondés sur les meilleures données probantes disponibles et fournis dans le milieu le plus sécuritaire possible. * La qualité de tous les services de santé est évaluée, surveillée et améliorée de façon proactive. * Les soins sont aussi éclairés et influencés par les leçons tirées de tout incident critique ou événement indésirable et par les expériences des patients. Confidentialité et sécurité de l'information * Les renseignements personnels sur la santé sont recueillis, gardés, consultés, utilisés et divulgués conformément aux lois applicables. * Les fournisseurs et les bénéficiaires de soins ont la responsabilité commune de l'exactitude et de l'intégralité de l'information contenue dans les dossiers de santé personnels. Prise de décision * Les patients participent activement avec les fournisseurs aux décisions qui portent sur leurs soins et leurs traitements médicaux. * Du soutien personnel et de l'aide en communication sont disponibles au besoin. * Les patients peuvent désigner une autre personne (mandataire) capable d'agir en leur nom et de connaître les renseignements personnels sur leur santé. * Les décisions relatives aux soins sont prises après divulgation totale de tous les renseignements pertinents. * Les patients peuvent consentir aux examens, interventions ou traitements ou les refuser et peuvent changer d'idée ou modifier leurs décisions sans que leur choix leur soit préjudiciable. * Toute personne peut refuser de participer à des recherches sans que ce refus lui soit préjudiciable. Assurabilité et planification des services de santé * Toutes les parties utilisent les ressources du système de santé de façon appropriée. * Les bénéficiaires et les fournisseurs sont informés et peuvent participer directement ou par l'intermédiaire de représentants à la planification, à l'organisation, à la prestation et à l'évaluation des services de santé. * Les décisions au sujet de la prestation et de l'assurabilité des médicaments et autres traitements ou services sont prises conformément aux données probantes et aux meilleures pratiques. * Les processus décisionnels du gouvernement qui portent sur la planification, la réglementation et la prestation des services de soins de santé sont transparents. Préoccupations et plaintes * Toute personne peut formuler des commentaires au sujet de tout aspect de ses soins de santé personnels et demander qu'on enquête sur ses préoccupations et qu'on y donne suite sans qu'il en découle pour elle de répercussions négatives. * Les patients reçoivent de l'information et un témoignage de regret et de sympathie si un événement indésirable se produit durant leurs soins, quelle qu'en soit la cause. * Les fournisseurs défendent et préconisent publiquement au nom des Canadiennes et des Canadiens la prestation de soins de grande qualité. Orientation La création d'une Charte des soins axés sur les patients présentée dans la section précédente constitue une solide base sur laquelle asseoir une culture des soins axés sur les patients. Pour que la Charte fonctionne, elle doit compter sur des mécanismes d'appui qui garantissent l'imputabilité. Des paramètres devront être établis pour suivre les éléments de la Charte. Pour que la Charte ait un effet sur la culture du système de santé et sur les soins, les gouvernements, les fournisseurs et les patients doivent l'accepter. D'autres exemples d'activités possibles pour promouvoir une culture de soins axés sur les patients pourraient comprendre ce qui suit : * disponibilité accrue de programmes de prévention des maladies * plus grande participation des patients et des membres de leur famille à la prestation des soins lorsqu'ils le désirent (p. ex., si le patient le préfère, on pourra donner de la formation aux membres de sa famille et à des amis pour qu'ils aident à lui fournir des soins à l'hôpital ou dans la communauté); * sollicitation auprès des patients de commentaires sur les services de soins de santé reçus et volonté d'effectuer des changements à la lumière de cette rétroaction; * établissement de conseils consultatifs de patients et de membres de leur famille pour les hôpitaux ou les régions sanitaires * établissement d'un processus qui permet aux patients ou aux membres de leur famille de soulever rapidement et avec efficience une préoccupation au sujet des soins * fournir aux patients de l'information sur la façon de consulter leurs dossiers médicaux à l'hôpital ou dans la communauté. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes Dans son rapport final, l'Étude sur les patients d'abord menée par la Saskatchewan, For Patients' Sake (2009)11, a consacré beaucoup d'attention à la nécessité de réorienter les soins de santé vers un système axé davantage sur les patients. Le commissaire Tony Dagnone a déclaré dans son rapport qu'il faut " intégrer le concept du "patient d'abord" comme valeur fondamentale des soins de santé et l'incruster dans "l'ADN" de toutes les organisations de soins de santé ". On recommande dans le rapport l'adoption d'une Charte des droits et responsabilités des patients pour la Saskatchewan. Plus récemment, un comité consultatif du ministre de la Santé de l'Alberta a aussi recommandé la création d'une charte des patients pour la province12. On peut tirer des enseignements des effets des chartes des patients adoptées dans d'autres pays industrialisés. Le Service national de santé (National Health Service ou NHS) en Angleterre a adopté récemment une constitution qui établit ses principes et ses valeurs. Elle détermine les droits des patients, du public et des membres du personnel, les engagements pris par le NHS, de même que les responsabilités que le public, les patients et le personnel ont les uns envers les autres pour assurer que le NHS fonctionne de façon équitable et efficace13. La charte des droits en soins de santé de l'Australie décrit les sept droits des patients, des consommateurs, des aidants et des familles, ainsi que les façons dont ils peuvent contribuer à en assurer le respect14. Ces droits sont les suivants : accès; sécurité; respect; communication; participation; vie privée et droit de formuler des commentaires sur les soins et qu'il soit donné suite à leurs préoccupations. 2. OFFRIR DES INCITATIONS AFIN D'AMÉLIORER L'ACCÈS ET LA QUALITÉ DES SOINS Les Canadiens considèrent invariablement l'accès en temps opportun comme le problème de santé le plus pressant du Canada. Beaucoup d'autres systèmes de santé du monde ont réussi à régler ce problème et se penchent maintenant sur la qualité des soins fournis. Cette orientation vise à modifier les incitatifs pour atteindre deux objectifs connexes : améliorer l'accès en temps opportun et appuyer des soins de qualité. A. Améliorer l'accès en temps opportun La plupart des provinces et territoires ont pris des mesures pour améliorer un tel accès à certains éléments de leur système de santé. Dans son initiative sur la chirurgie, par exemple, la Saskatchewan a fixé l'objectif à atteindre d'ici quatre ans que les temps d'attente en spécialité n'excèdent pas trois mois15. À l'échelon des médecins, plusieurs des initiatives en cours au Canada portent sur l'accès en temps opportun aux soins médicaux. À la fin de 2009, le Partenariat sur les temps d'attente en soins primaires, qui regroupe le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et l'AMC, a publié son rapport final intitulé L'attente commence ici 16. Le rapport présente plusieurs stratégies à suivre pour améliorer l'accès en temps opportun aux soins primaires. Des efforts en cours dans certaines administrations comme au Manitoba visent à améliorer le processus d'aiguillage du médecin de famille au spécialiste (c.-à-d. le caractère opportun et approprié des références). Le financement basé sur l'activité est une autre stratégie pour améliorer l'accès en temps opportun au niveau des établissements - idée évoquée dans le rapport final de la Commission Kirby17. On entend par financement basé sur l'activité un mécanisme de financement qui paie les hôpitaux pour chaque patient traité en fonction de la complexité du cas. Un niveau de paiement est fixé pour chaque type de cas et appliqué ensuite à tous les hôpitaux de l'administration. C'est aussi ce qu'on appelle le financement fondé sur les services dispensés, le financement fondé sur des groupes de maladies analogues ou le financement axé sur les patients. On considère ainsi que le financement " suit le patient " puisque l'hôpital n'est payé que si le service est fourni, ce qui entraîne une hausse de la productivité et, dans certains cas, suscite la concurrence entre des hôpitaux en matière de traitement des patients. Dans la plupart des pays industrialisés, une partie du financement des services hospitaliers est basée sur l'activité. Bien que le Canada ait été un pionnier de la méthodologie qui sous-tend le financement basé sur l'activité, il ne l'a appliquée que d'une manière limitée à la détermination du financement. La plupart des hôpitaux du Canada reçoivent leur financement sous forme d'un budget global habituellement basé sur des niveaux de financement historiques. Il s'ensuit que la salle d'urgence très performante d'un hôpital ne reçoit pas de financement supplémentaire parce qu'elle traite plus de patients. Orientation Le Canada devrait effectuer un virage vers le financement basé en partie sur l'activité afin d'améliorer la productivité des hôpitaux. Il est presque impossible de réduire les temps d'attente et de récompenser la productivité sans modifier ainsi le mode de financement. Des pays ont mis en œuvre le financement basé totalement sur l'activité, mais d'autres ont montré que la productivité peut augmenter même lorsque les hôpitaux tirent 25 % de leur financement de ce mode. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes Certaines provinces ont pris des mesures pour implanter le financement basé sur l'activité dans le cas des soins en établissement. Le gouvernement de la Colombie-Britannique a annoncé qu'il fournira du " financement axé sur les patients " aux 23 hôpitaux les plus importants de la province18. L'Ontario a déjà établi un financement limité basé sur l'activité et le gouvernement a annoncé qu'il implanterait le financement des hôpitaux axé sur les patients à compter du 1er avril 2011, dans le cadre d'un plan de mise en œuvre pluriannuel19. L'Alberta a annoncé en 2009 qu'elle adopterait un mode de financement basé sur l'activité pour les établissements de soins de longue durée qu'elle a appliqué en 2010 et qui entrera en vigueur l'année suivante dans le cas des hôpitaux20. Au Québec, ce mode de financement n'est pas encore en vigueur, mais la commission Castonguay a recommandé à la province de l'adopter dans son rapport de 200821. Une grande partie du travail nécessaire pour appuyer l'adoption du financement partiellement basé sur l'activité a déjà été entreprise par l'ICIS et son programme bien développé de regroupement des cas appuyé par des données sur l'établissement du coût des cas provenant de la Colombie-Britannique, de l'Alberta et de l'Ontario. B. Appuyer des soins de qualité L'accès en temps opportun constitue une dimension de la qualité, qui en compte toutefois beaucoup d'autres dont la sécurité, l'efficacité, la pertinence et l'acceptabilité. Les incitatifs à l'amélioration de la qualité dans les processus de soins qui visent à produire de meilleurs résultats retiennent maintenant l'attention au Canada. Incitatifs aux fournisseurs La rémunération au rendement consiste à utiliser un incitatif financier pour récompenser un hôpital ou un médecin d'avoir atteint un objectif sur le plan de la qualité du soin des patients. L'incitatif peut être relié aux processus ou aux résultats des soins, ainsi qu'à l'atteinte d'un certain seuil ou pourcentage d'amélioration. Les incitatifs au rendement pourraient aussi être reliés à la structure de la prestation des soins de santé, ainsi qu'au processus de prestation en cause22. Il importe de signaler que la rémunération au rendement est différente du financement basé sur l'activité. Dans le premier cas, il s'agit d'incitatifs à l'atteinte d'objectifs de qualité tandis que dans le deuxième, il s'agit d'un mode de financement des hôpitaux pour chaque patient traité suivant la complexité de leur cas. Les incitatifs au rendement peuvent viser à la fois la production collective d'une équipe de fournisseurs (infirmières, physiothérapeutes, médecins, etc.) et chaque membre de l'équipe. Les incitatifs peuvent aussi viser à mesurer le processus permettant de produire le résultat attendu en soins de santé. Le Canada suivra probablement l'exemple d'autres pays en se concentrant davantage sur les produits et les résultats du système de santé. L'aspect prometteur des programmes de rémunération au rendement, c'est qu'ils peuvent améliorer l'accès, la qualité et l'imputabilité. Pink et ses collaborateurs23 ont tenté de résumer l'expérience internationale de la rémunération au rendement et ses répercussions pour le Canada. En se fondant sur cette évaluation, ils présentent les quatre considérations clés suivantes : 1. La rémunération au rendement pourrait servir à viser des fournisseurs en particulier, des groupes ou des organisations de fournisseurs, ou des régions sanitaires. 2. La sélection des paramètres de qualité devrait tenir compte des buts et objectifs de santé de la province ou du territoire, des mesures incluses dans des bulletins existants, des données probantes, de la capacité d'adaptation au risque et de l'étendue de l'acceptation par les fournisseurs. 3. L'implantation de la rémunération au rendement devrait tenir compte des facteurs que les fournisseurs peuvent contrôler, prévoir des mesures d'incitation positives plutôt que désincitatives et tenir compte de l'importance des montants accordés, du moment où ils sont versés et de leur équité perçue. 4. L'évaluation du programme devrait tenir compte des effets sur les patients et les fournisseurs, de la mesure de la qualité et de la façon d'utiliser les paiements pour améliorer la qualité. Ils mentionnent en outre le besoin de traiter des facteurs habilitants ou des obstacles, y compris les technologies de l'information, la consultation, les coûts de mise en œuvre et la résistance. Orientation Mise en œuvre des régimes appropriés de rémunération au rendement. Adopter des principes qui garantissent l'équité et l'efficience des programmes de rémunération au rendement (RR) au Canada et qui produiront les meilleurs résultats pour les patients, les médecins et le système de santé en général. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes Certaines provinces ont déjà mis en œuvre un régime de rémunération au rendement, comme l'indique le tableau ci-dessous. Exemples de programmes de rémunération au rendement déjà en vigueur au Canada Province Type de programme Nouvelle-Écosse Programme d'incitatifs à la prise en charge des maladies chroniques pour les médecins de famille. Ontario Primes cumulatives aux soins préventifs pour l'atteinte de seuils précis en soins préventifs chez les patients dans cinq domaines : vaccin contre la grippe, test de Pap, mammographie, vaccination des enfants et dépistage du cancer colorectal. Manitoba Le Réseau intégré des médecins comporte un volet incitatif basé sur la qualité24. Alberta Fonds des indicateurs de rendement et de la diligence (PDI) pour les médecins de famille. Le Fonds PDI offre des paiements aux médecins de famille qui atteignent des indicateurs précis dans le soin de leurs patients. Le programme PDI "versera des paiements aux médecins de famille qui font partie ou non de réseaux de soins primaires, qui satisfont à des indicateurs de rendement ou de diligence précis et qui produisent une valeur clinique importante"25. Colombie-Britannique Programme d'incitatifs à la médecine familiale tous services : inclut une prime pour soins obstétriques et une expansion des paiements conditionnels en médecine familiale tous services lancés en 2003. Les primes conditionnelles sont reliées au suivi de l'évolution du soin des patients conformément aux lignes directrices cliniques de la Colombie-Britannique portant sur le diabète, l'insuffisance cardiaque globale et l'hypertension26. Les programmes de rémunération au rendement continueront de prendre de l'ampleur au Canada. Dans tout le monde industrialisé, les gouvernements et les compagnies d'assurance adoptent des programmes d'incitatifs basés sur la rémunération au rendement afin d'améliorer l'efficience de la prestation des soins de santé et, particulièrement, le soin des patients. Ce sont là de nobles aspirations puisque la mesure des améliorations du soin des patients est compliquée. Il est vital que les médecins, les patients et le système de santé aient des principes qui les aident à prendre les meilleures décisions possible sur la rémunération au rendement. L'envergure du programme et les paramètres mesurés évolueront certainement. L'adoption complète exigera la mise en service du dossier médical électronique (DME). Incitatifs pour les patients À l'échelon national, il est possible d'établir des politiques publiques pour encourager les comportements et les environnements sains (p. ex., normes sur la qualité de l'eau). À l'échelon individuel, il faudrait aussi envisager de responsabiliser les patients en leur offrant des incitatifs. Les incitatifs destinés aux patients pour le maintien de la santé et les comportements sains constituent une dimension de la rémunération au rendement qui prend rapidement forme. Hall a signalé que de nombreux employeurs des États-Unis offrent aux employés des récompenses concrètes comme de l'argent, des biens, des jours de congé et des réductions des primes de soins de santé ou des franchises27. Ces incitatifs visent notamment les aspects suivants : * activité (p. ex., remplir une évaluation des risques pour la santé); * réalisation (p. ex., cesser de fumer, réduire son indice de masse corporelle); * observation (p. ex., demeurer sans tabac pendant 12 mois). Ces incitatifs positifs servent à promouvoir des comportements sains en transférant à une personne de l'argent ou d'autres avantages. Ils agissent en récompensant immédiatement des comportements qui ne produisent habituellement que plus tard des gains pour la santé. Il a été démontré que les incitatifs positifs sont efficaces dans la promotion de comportements discrétionnaires de courte durée comme les vaccins, les programmes de dépistage et les rendez-vous de suivi tenus. Le " crédit d'impôt pour la condition physique des enfants " est un exemple d'incitatif offert actuellement par le gouvernement fédéral du Canada. Ce crédit vise à promouvoir l'activité physique chez les enfants en compensant une partie des coûts que les familles consacrent aux programmes de sports et de loisirs. Le système de santé de l'Allemagne prévoit des primes pour comportements sains offertes à la fois pour la prévention primaire et pour la prévention secondaire. Il y a des primes pour des programmes d'examen périodique, l'atteinte de poids santé, l'abandon du tabac, l'adhésion à des clubs de sport et d'autres activités de promotion de la santé. Les primes sont accordées sous forme de points qu'il est possible d'utiliser pour acheter des biens, y compris du matériel sportif, des livres sur la santé ou des réductions des primes d'assurance, ou de transformer en argent dans certains cas. Il y a aussi des primes sous forme de réduction des copaiements pour l'observation du plan de traitement et pour la participation à des plans de soins spéciaux28. Les incitatifs négatifs, ou désincitatifs, offerts par les gouvernements utilisent en grande partie la réglementation et le régime fiscal pour modifier les comportements individuels. Ces mesures contribuent à créer un contexte où il est plus facile de faire des choix sains. Par exemple, l'imposition de taxes sur le tabac, l'alcool ou la malbouffe (comme les aliments à forte teneur en gras, en sel ou en sucre) sont des interventions mentionnées couramment. Les taxes sur les produits du tabac ont très bien réussi à réduire la consommation. Les études établissant un lien entre le coût et la consommation de boissons à forte teneur en sucre démontrent qu'il existe un lien solide entre des prix plus élevés et une diminution de la consommation29. 3. AMÉLIORER L'ACCÈS POUR LES PATIENTS DANS TOUT LE CONTINUUM DES SOINS Le continuum des soins peut s'entendre de l'éventail des services de santé, quel que soit l'âge du bénéficiaire, qui vont des soins primaires (y compris la prévention des maladies et la promotion de la santé) jusqu'aux soins secondaires et tertiaires en établissement pour les maladies graves, en passant par les services de santé communautaires et à domicile qui favorisent le maintien de l'état de santé et la réadaptation des personnes atteintes de maladies chroniques, et enfin, les soins palliatifs en fin de vie. Nous nous rendons maintenant compte que notre système d'assurance-maladie couvre un pourcentage décroissant de ce continuum. La santé mentale est un exemple où on note un manque de services adéquats. Au cours de son assemblée annuelle (Conseil général) de 2008, l'AMC a abordé la question de l'amélioration de l'accès aux services de santé mentale dans le contexte d'un effort de plus grande envergure piloté par la Commission de la santé mentale du Canada. L'AMC travaille actuellement à donner suite à plusieurs résolutions adoptées, mais croit qu'il y a deux autres aspects sur lesquels il est urgent de se pencher : (A) l'accès universel à la couverture complète des médicaments d'ordonnance et (B) l'amélioration de l'accès aux soins continus (soins de longue durée, soins à domicile et soins palliatifs). Les médecins passent beaucoup de temps à aider leurs patients à obtenir des médicaments d'ordonnance dont ils ont besoin. De même, les médecins et la famille passent trop de temps à essayer d'obtenir de l'aide à domicile pour les patients ou de trouver un centre convenable de soins de longue durée. L'amélioration de l'accès pour les Canadiens dans ces deux domaines aiderait à créer un système de santé axé davantage sur les patients. L'AMC a approuvé en décembre 2009 une nouvelle politique sur le Financement du continuum des soins qui établit les principes généraux afin d'améliorer ce continuum : * pour qu'il y ait gestion optimale du continuum des soins, les patients doivent participer activement à l'élaboration de leur plan de soin et de traitement et à la surveillance de leur état de santé; * l'enjeu du continuum des soins doit dépasser la question du financement et aborder des questions liées à l'organisation de la médecine et aux responsabilités communes et partagées des personnes, des communautés et des gouvernements en matière de soins et de promotion de la santé, de prévention des maladies et de réadaptation; * des systèmes de soutien doivent être mis en place pour permettre aux personnes âgées et aux personnes handicapées d'optimiser leur capacité de vivre dans la communauté; * des stratégies doivent être mises en œuvre pour réduire les temps d'attente pour les logements sociaux et les services de soins communautaires; * des systèmes de prestation de services intégrés doivent être créés pour les services de soins à domicile et communautaires; * toute demande d'expansion de la couverture publique des services de santé, qui porte en particulier sur les services de soins à domicile et sur le coût des médicaments d'ordonnance, doit inclure une analyse détaillée du coût projeté et des sources possibles de financement de cette expansion. A. Accès universel aux médicaments d'ordonnance Les médicaments d'ordonnance représentent le poste du budget de la santé qui augmente le plus rapidement et constituent la deuxième catégorie en importance de dépenses de santé. On estime que le secteur public a payé moins de la moitié des coûts des médicaments d'ordonnance en 20082. De plus, le Canada n'a pas de politique coordonnée à l'échelon national dans le domaine des médicaments très coûteux qui servent à traiter des maladies rares. Les premiers ministres et la Stratégie nationale sur les produits pharmaceutiques ont utilisé le terme " catastrophique " pour décrire leur vision d'une couverture nationale. Au sens de l'Organisation mondiale de la santé, les coûts catastrophiques s'entendent de dépenses de santé directes tellement élevées que les ménages doivent se priver de nécessités comme la nourriture, les vêtements et des éléments reliés à l'éducation des enfants. Pour sa part, l'AMC vise une couverture complète pour toute la population qui met efficacement en commun les risques des personnes et des régimes public et privé dans diverses administrations. Orientation Les gouvernements devraient établir, en consultation avec l'industrie de l'assurance-vie et de l'assurance-maladie, ainsi qu'avec le public, un programme de couverture complète des médicaments d'ordonnance qui sera administré sous forme de remboursement aux régimes provinciaux/territoriaux et privés d'assurance-médicaments d'ordonnance afin d'assurer que tous les Canadiens ont accès à des pharmacothérapies médicalement nécessaires. Un tel programme devrait comporter les éléments suivants : * un mandat obligeant tous les Canadiens à avoir une assurance privée ou publique pour les médicaments d'ordonnance; * un plafond uniforme basé sur le revenu (entre les régimes public et privé et les provinces et territoires) à l'égard des dépenses directes consacrées aux primes de régimes d'assurance-médicaments ou aux médicaments d'ordonnance (p. ex., 5 % du revenu après impôt); * le partage fédéral-provincial-territorial du coût des médicaments d'ordonnance dépassant le plafond du revenu des ménages, sous réserve du plafonnement des contributions fédérales et provinciales-territoriales totales soit en rajustant le partage fédéral-provincial-territorial du remboursement, soit en fixant un plafond mobile quant au revenu du ménage, soit en appliquant les deux mesures; * des régimes d'assurance collectifs et administrateurs de régimes d'avantages sociaux des employés pour mettre en commun les risques qui dépassent un seuil relié à la taille du groupe; * un rôle important continu pour les régimes privés d'assurance complémentaire et les régimes publics d'assurance-médicaments en contexte d'égalité des chances (c.-à-d. primes et copaiements pour couvrir les coûts du régime). De plus, le gouvernement fédéral devrait : * établir un programme d'accès aux médicaments coûteux qui ont démontré leur efficacité contre des maladies rares; * évaluer la possibilité de mise en commun des risques afin de couvrir l'inclusion des médicaments coûteux dans les formulaires des régimes publics et privés d'assurance-médicaments; * fournir une indemnité financière suffisante aux gouvernements provinciaux et territoriaux qui ont créé, mis en œuvre et financé leur propre régime public d'assurance-médicaments; * couvrir complètement les médicaments d'ordonnance et les vaccins pour tous les enfants du Canada; * demander à l'ICIS et à Statistique Canada de réaliser une étude détaillée sur le profil socio-économique des Canadiens qui ont des frais d'achat directs de médicaments d'ordonnance afin d'évaluer les obstacles à l'accès et de concevoir des stratégies qu'il serait possible d'intégrer dans un programme de couverture complète des médicaments d'ordonnance. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes Certaines provinces et certains territoires ont mis en place des programmes publics d'assurance-médicaments d'ordonnance basés sur le revenu. Le Québec a été la première province à le faire en 1997 et c'est la seule qui impose une couverture universelle (c.-à-d. que les citoyens doivent avoir une assurance publique ou privée). L'Alberta est la dernière province à prendre le virage et suit depuis 2009 une stratégie en sept points sur les produits pharmaceutiques30. Dans l'ensemble, la couverture assurée par les différents régimes varie néanmoins considérablement d'un bout à l'autre du Canada. Le Régime d'assurance-médicaments du Manitoba, par exemple, est basé sur le revenu total rajusté (ligne 150 de la déclaration de revenus). Pour les familles dont le revenu dépasse 75 000 $, la franchise est fixée à 6,08 % du revenu familial total31. À Terre-Neuve-et-Labrador, les coûts des médicaments sont plafonnés à 10 % du revenu familial net (ligne 236 de la déclaration de revenus)32. Le fardeau que représentent les dépenses directes en médicaments d'ordonnance varie énormément au Canada. En 2006, l'écart du pourcentage des ménages qui consacraient plus de 5 % de leur revenu net aux médicaments d'ordonnance atteignait un facteur de cinq entre l'Î.-P.-É (10,1 %) et l'Ontario (2,2 %)33. L'accès aux médicaments contre le cancer préoccupe toutefois un peu, en particulier dans le cas de ceux qui sont administrés en dehors de l'hôpital. La Société canadienne du cancer a signalé récemment que les trois quarts des 12 médicaments anticancer approuvés depuis 2000 qui sont administrés en dehors d'un hôpital ou d'une clinique coûtent 20 000 $ ou plus par année34. En Ontario, l'Ombudsman, André Marin, a publié en 2009 un rapport où il critique la décision du ministère de la Santé de limiter à 16 cycles le financement public de l'Avastin, médicament contre le cancer colorectal35. Le gouvernement a annoncé par la suite qu'il couvrirait le coût au-delà de 16 cycles si les données médicales fournies par un médecin indiquaient qu'il n'y avait pas eu progression de la maladie36. La plupart, voire la totalité, des principaux intervenants nationaux du domaine de la santé (hôpitaux37pharmaciens38, infirmières39, fabricants de produits pharmaceutiques de marque40, industries de l'assurance-vie et de l'assurance-maladie41, sans oublier les organismes de bienfaisance du secteur de la santé) ont adopté des énoncés de politique sur la protection contre le coût catastrophique des médicaments. Il semble y avoir un consensus sans précédent entre les intervenants du secteur de la santé à ce sujet. La renégociation de l'Accord sur la santé qui arrive à échéance le 31 mars 2014 représente l'occasion la plus probable d'exhorter le gouvernement fédéral à agir dans ce domaine. B. Soins continus Les soins continus comprennent les services aux personnes vieillissantes et handicapées de tous âges fournis par des services de soins de longue durée, de soins à domicile et de soutien à domicile42. Parce que les services de soins continus sont exclus de la Loi canadienne sur la santé, ils ne sont pas, pour la plupart, couverts intégralement. À mesure que ces soins sont déplacés des hôpitaux vers le domicile, la communauté ou les établissements de soins de longue durée, le fardeau financier passe des gouvernements au grand public. Les critères d'accessibilité aux établissements de soins de longue durée et aux services de soins à domicile varient de plus énormément d'un bout à l'autre du Canada. Selon les projections démographiques les plus récentes de Statistique Canada, le pourcentage des personnes âgées dans la population (65 ans et plus) devrait presque doubler pour passer de 13 % actuellement à un niveau de 23 à 25 % d'ici à 203143. Il ne faut certes pas oublier l'effet d'une population vieillissante sur notre système de santé, mais il faut aussi mieux répondre aux besoins en soins continus de la population handicapée de tous âges. Dans le Plan décennal de 2004, les provinces et les territoires ont convenu de financer dans le secteur public deux semaines de soins à domicile actifs après un congé d'hôpital, deux semaines de soins de santé mentale actifs dans la communauté et des soins en fin de vie44. En dehors de ces domaines, les types de services offerts et les modèles de financement varient considérablement. Les soins continus au Canada ont trois grands défis à relever : 1. Manque de capacité et d'accès : Le montant du financement public consacré aux soins de longue durée en établissement varie énormément d'une région à l'autre. Ceci s'explique en partie par la non-existence d'une norme nationale sur les services de soins à domicile, ce qui entraîne une divergence en ce qui concerne les types de services disponibles, leur accessibilité, les temps d'attente et les conditions d'admissibilité à l'aide financière. Le nombre insuffisant d'établissements de soins de longue durée et de services de soins à domicile partout au pays a des conséquences importantes : les services d'urgence servent de gare de triage, des patients admis attendent un lit, des interventions chirurgicales sont reportées et la qualité des soins des patients traités suivant un autre niveau de soinsiii risque d'être moins bonne qu'elle pourrait l'être à un autre endroit mieux équipé pour répondre à leurs besoins précis. Un investissement majeur s'impose dans les soins communautaires et en établissement. 2. Manque de soutien aux aidants naturels : Une grande partie du fardeau des soins continus retombe sur les épaules des aidants naturels (non rémunérés) qu'il faut mieux appuyer. Plus d'un million de personnes âgées de 45 à 64 ans qui occupent un emploi fournissent des soins non rémunérés à des personnes âgées qui ont des problèmes chroniques ou des incapacités45 et 80 % des soins à domicile fournis aux personnes âgées le sont par des aidants naturels non rémunérés46. 3. Manque de financement des soins de longue durée : Il est peu probable qu'il soit possible de financer les besoins futurs en soins de longue durée en mode " paiement à l'utilisation " comme les autres dépenses de santé. On reconnaît certes en général que les bénéficiaires devraient, dans la mesure du possible, payer une partie des frais d'hébergement dans un établissement de soins de longue durée, mais il est clair que le calcul de ces frais n'est pas uniforme d'un bout à l'autre du Canada. Orientation Assurer que tous les Canadiens ont un accès abordable et opportun à tous les éléments des soins continus dont ils ont besoin. L'AMC recommande plus précisément les mesures suivantes : * Que l'on commence sur-le-champ à construire d'autres établissements de soins de longue durée. Comme les personnes âgées devraient constituer environ 24 % de la population d'ici à 2031 et comme 3,5 % des personnes âgées vivent actuellement dans de tels établissements, nous aurons besoin de quelque 2500 établissements supplémentaires d'ici là pour simplement maintenir les mêmes taux d'occupation. Le Fonds Chantiers Canada constitue une source idéale de financement initial des infrastructures. * Le gouvernement fédéral devrait collaborer avec les provinces et territoires afin de créer des normes nationales sur la prestation des soins continus qui régiraient les critères d'admissibilité, la prestation des soins et les frais d'hébergement, en se basant sur le Programme pour l'autonomie des anciens combattants. * Le gouvernement fédéral devrait rendre déductibles les primes d'assurance pour soins de longue durée, mettre en place un régime enregistré de soins de longue durée ou envisager d'ajouter au programme des régimes enregistrés d'épargne-retraite (REER) une troisième disposition spéciale semblable au Régime d'acquisition continue du savoir et au Régime d'accès à la propriété, qui permettra aux adultes actifs de retirer de l'argent de leur REER sans pénalité pour payer leurs soins de longue durée ou répondre à leurs besoins en soins à domicile. Il devrait aussi envisager d'ajouter une troisième charge sociale pour les soins continus. * Les gouvernements devraient lancer un dialogue national au sujet de la Loi canadienne sur la santé dans le contexte du continuum des soins. * Les gouvernements devraient adopter un cadre stratégique et des principes de conception portant sur l'accès aux services médicalement nécessaires financés par le secteur public dans le contexte des soins à domicile et des soins communautaires. Ce cadre pourrait devenir la base d'une " Loi canadienne sur les services de santé complémentaires ". * Les gouvernements et les associations médicales provinciales et territoriales devraient revoir la rémunération des médecins dans le cas des services de soins à domicile et de soins communautaires. * Les gouvernements lancent des études pilotes pour appuyer les aidants naturels et les patients en soins de longue durée, y compris des études portant sur les sujets suivants : a) les crédits d'impôt ou la rémunération directe afin de rémunérer les aidants naturels pour leur travail; b) l'expansion des programmes de relève des aidants naturels qui donnent un accès garanti aux services de relève en situation d'urgence; c) l'application des critères du revenu et des biens aux bénéficiaires qui ont besoin de logement avec assistance et de soins de longue durée; d) la promotion de l'information sur les directives préalables et les mandats d'inaptitude pour les patients. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes Beaucoup d'autres groupes ont publié des rapports sur la question, y compris les rapports de 2009 de l'Association canadienne des soins de santé sur les soins à domicile et les soins de longue durée. Dans ces deux rapports, l'Association recommande notamment la mise en œuvre de normes minimales nationales sur les soins et un soutien supplémentaire aux aidants naturels47, 48. Le Nouveau-Brunswick a annoncé une stratégie ambitieuse sur les soins de longue durée au début de 2008 et la province a investi 167 millions de dollars dans des établissements de soins de longue durée depuis 2007. Des plans prévoient l'ouverture de 318 lits dans des foyers de soins infirmiers au cours des trois prochaines années et de 700 lits au total au cours des 10 prochaines années49. Le gouvernement fédéral devrait se servir de l'exemple du Nouveau-Brunswick pour encourager les autres provinces et territoires à emboîter le pas. Dans son rapport final qu'il a publié en avril 2009, le Comité sénatorial spécial sur le vieillissement a présenté 32 recommandations dont huit portent spécifiquement sur les soins de santé pour les personnes âgées abordés sous l'angle de la prestation de soins, de l'hébergement et du caractère abordable des soins50. Comme dans le cas de l'amélioration de l'accès aux médicaments d'ordonnance, la renégociation de l'Accord sur la santé de 2004 qui doit prendre fin le 31 mars 2014 constitue l'occasion la plus probable d'exercer sur le gouvernement fédéral des pressions pour qu'il agisse dans le domaine des soins continus. 4. AIDER LES FOURNISSEURS À AIDER LES PATIENTS Le quatrième pilier de la transformation des soins de santé porte sur les ressources nécessaires pour appuyer les soins axés sur les patients. Il y a deux éléments qui sont absolument essentiels : (A) disposer du bassin approprié de ressources humaines dans le secteur de la santé et (B) accélérer l'adoption des technologies de l'information en santé au niveau où les soins sont fournis, ou au point de soin. A. Ressources humaines de la santé Tout système de santé très performant repose sur un solide système de soins primaires. Or, environ 5 millions de Canadiens n'ont pas accès à un médecin de famille régulier et lorsqu'ils ont accès aux soins primaires, les Canadiens doivent souvent attendre longtemps pour pouvoir consulter des spécialistes et attendre encore pour obtenir des services de diagnostic avancé et, finalement, des traitements. La pénurie courante de professionnels de la santé au Canada explique en partie ces long temps d'attente. Une étude menée par l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) sur les pays où il y a des temps d'attente révèle que la disponibilité des médecins est le plus solidement associée aux attentes moins longues que tout autre facteur51. En outre, le bassin de médecins au Canada par rapport à la population est loin d'atteindre la moyenne des pays de l'OCDE. Les statistiques indiquent qu'en 2006, le Canada comptait seulement 2,15 médecins actifs pour 1 000 habitants comparativement à la moyenne de 3,07 dans les pays de l'OCDE52. Comme le nombre des diplômés en médecine est tout aussi bas par rapport à la moyenne des pays de l'OCDE, le Canada ne peut s'attendre à combler l'écart sans avoir recours à de nouvelles sources d'embauche de médecins. Il manque aussi beaucoup d'infirmières et d'autres professionnels de la santé au Canada et dans le monde entier. L'Association des infirmières et infirmiers du Canada prévoit une pénurie de 60 000 équivalents temps plein d'infirmière au Canada en 2022 si l'on n'adopte pas de nouvelles politiques53. L'Europe de l'Ouest est aussi aux prises avec une grave pénurie d'infirmières. La pénurie mondiale de professionnels de la santé complique le problème - comme les programmes de formation du Canada ne comptent toujours pas suffisamment de places pour former assez de nouveaux fournisseurs pour remplacer ceux qui partent, les médecins, les infirmières, les techniciens, etc., formés au Canada ont aussi de vastes possibilités de débouchés ailleurs et beaucoup vont étudier et travailler à l'étranger. Des initiatives comme l'Étude sectorielle sur les soins infirmiers54, le Groupe de travail Deux55, le Plan décennal fédéral-provincial-territorial pour consolider les soins de santé44 et le Cadre de planification concertée des ressources humaines de la santé à l'échelle pancanadienne56 de 2005 ont toutes produit énormément d'information et de recommandations, mais le Canada semble toujours incapable de maintenir un bassin stable de médecins, d'infirmières, de techniciens ou d'autres professionnels de la santé afin de fournir les soins et les traitements dont les patients ont besoin. Dans son programme électoral de 2008, le gouvernement fédéral a annoncé qu'il aiderait financièrement les provinces et les territoires pour répondre aux problèmes d'offre en créant 50 nouveaux postes de résidence (10 millions de dollars par année pendant quatre ans), en facilitant le rapatriement des médecins du Canada qui vivent à l'étranger (5 millions de dollars par année pendant quatre ans) et en élaborant des projets pilotes de recrutement et de fidélisation des effectifs infirmiers (5 millions de dollars en trois ans). Le 10 mai 2010, la ministre de la Santé, Leona Aglukkaq, a annoncé un financement de 6,9 millions de dollars pour 15 postes supplémentaires de résidence en médecine familiale au Programme de médecine familiale du Nord et des régions éloignées, à l'Université du Manitoba. C'est là un début prometteur57. Les modèles de soins en collaboration - dans le cadre desquels les professionnels de la santé conjuguent leurs efforts avec le patient dans le meilleur intérêt de celui-ci - peuvent aider à combler certaines des lacunes au niveau des ressources humaines du secteur de la santé. Au cours de la dernière décennie, les trois grandes tendances suivantes pertinentes à la collaboration en soins de santé se sont dégagées : * l'affirmation ou la reconnaissance du fait que la collaboration constitue un élément important des soins de qualité axés sur les patients; * l'intérêt croissant que suscite la formation interdisciplinaire dans les professions de la santé; * les efforts soutenus déployés par les gouvernements pour favoriser les équipes multidisciplinaires en créant des conditions concurrentielles en soins primaires, c'est-à-dire en élargissant le champ d'exercice d'autres fournisseurs non médecins. Les médecins reconnaissent la valeur de la collaboration. Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC), le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et l'AMC ont tous publié des documents stratégiques où ils considèrent la collaboration avec les autres professionnels de la santé comme un rôle clé du médecin58,59,60. Le CRMCC cherche depuis à intégrer ces rôles et ces compétences dans les programmes de formation médicale postdoctorale offerts au Canada. En 2006, les conseils nationaux de dix organisations professionnelles du secteur de la santé, y compris l'AMC et le CMFC, ont ratifié les Principes et cadre de la collaboration interdisciplinaire dans les soins de santé primaires produits par un regroupement de membres du personnel de ces organismes et parrainés par le Fonds pour l'adaptation des soins de santé primaires du fédéral61. Afin de trouver des moyens de mieux répartir la charge de travail et d'améliorer l'accès aux soins, on a accordé beaucoup d'attention au rôle des auxiliaires médicaux comme les adjoints au médecin. Il est possible de former des adjoints au médecin pour qu'ils travaillent en autonomie et évaluent les patients, posent des diagnostics et traitent des patients en partenariat avec un médecin autorisé et sous sa surveillance. Il existe quatre programmes de formation d'adjoints au médecin au Canada. L'École du Service de santé des Forces canadiennes à la Base des Forces canadiennes Borden en Ontario forme des membres des Forces canadiennes, tandis que les adjoints au médecin civils peuvent suivre leur formation à l'Université McMaster, à l'Université de Toronto et à l'Université du Manitoba. Après que le Conseil d'administration de l'AMC a eu approuvé l'inclusion de la profession d'adjoint au médecin comme profession désignée des sciences de la santé au mécanisme d'agrément, en 2003, son Service de l'agrément a agréé le programme de formation d'adjoint au médecin des Forces canadiennes en 2004. Même si ce programme est actuellement le seul qui est agréé, les trois autres écoles ont entrepris le processus d'agrément. En travaillant plus intelligemment, le Canada doit se montrer plus systématique au sujet de l'innovation et de l'adoption des ressources du secteur de la santé. Il n'y a pas au Canada d'organisme national, équivalent à l'Institute for Healthcare Improvement aux États-Unis ou à l'Institute for Innovation and Improvement du NHS en Angleterre, chargé de promouvoir l'innovation dans la prestation des services de santé. Au Canada, les 800 millions de dollars du Fonds pour l'adaptation des soins de santé primaires de 2000 et les 150 millions de dollars de son prédécesseur, soit le Fonds pour l'adaptation des services de santé 1997, devaient servir à acheter la transformation dans des domaines reliés aux soins primaires. Il en a toutefois découlé surtout des projets pilotes à court terme qui ont pris fin lorsque l'argent a été épuisé. On peut soutenir que seuls l'Ontario et l'Alberta ont produit des résultats durables à la suite de la création et de la prolifération de nouveaux modèles de prestation des soins primaires. Orientation Veiller à ce que le Canada dispose de ressources humaines suffisantes dans le secteur de la santé. Il est crucial de s'attaquer aux pénuries de ressources humaines du secteur afin d'assurer que le système de santé est axé sur les patients, accessible et viable partout au Canada. L'évaluation et la planification à long terme des ressources humaines de la santé doivent incomber à une entité nationale qui appuie ses délibérations sur les meilleures données probantes disponibles. Compte tenu du besoin déterminé, il y a quatre grands moyens de s'attaquer à la pénurie de ressources humaines du secteur de la santé dans le système de santé du Canada : 1. augmenter le nombre de places dans les facultés de médecine et de postes de résidence, renouvelant et augmentant ainsi l'offre de médecins pour l'avenir; 2. investir dans des stratégies de recrutement et de fidélisation des médecins, des infirmières et des autres travailleurs de la santé; 3. faciliter l'intégration dans nos effectifs de la santé des diplômés de facultés de médecine étrangère et des médecins du Canada qui travaillent actuellement à l'étranger; 4. ajouter aux effectifs de la santé de nouveaux fournisseurs comme les adjoints au médecin. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes Les mesures précises à prendre immédiatement pour accroître l'offre de ressources humaines du secteur de la santé au Canada sont les suivantes : 1. Exhorter le gouvernement fédéral à tenir le reste de la promesse qu'il a faite en 2008 de financer des postes de résidence, de rapatrier des médecins du Canada qui œuvrent à l'étranger et de lancer des projets pilotes de recrutement d'effectifs infirmiers et de fidélisation. 2. Établir des plans intégrés de financement de la rémunération des adjoints au médecin. 3. Continuer de collaborer avec la Fédération des ordres des médecins du Canada et les associations médicales provinciales et territoriales afin de suivre l'effet que la nouvelle disposition sur la mobilité de la main-d'œuvre de l'Accord sur le commerce intérieur a sur la répartition et la mobilité des médecins. 4. Collaborer avec les associations médicales provinciales et territoriales pour répertorier et évaluer les modes de rémunération au Canada qui favorisent l'apparition de nouveaux modèles de pratique basés sur une approche interdisciplinaire et l'utilisation de nouvelles technologies de l'information. 5. Collaborer avec d'autres intervenants pour promouvoir le concept d'un centre national d'innovation dans la prestation des soins de santé. Comme il peut falloir dix ans ou plus pour former un nouveau médecin - tout dépend de la spécialité - l'augmentation du nombre de places dans les facultés de médecine et de postes de résidence ne produira pas des résultats instantanés. Au final, ce plan ferait toutefois plus qu'augmenter l'offre future de médecins : il servirait de tremplin vers une plus grande autosuffisance. À mesure que la formation médicale et la formation postdoctorale s'étend au-delà des centres universitaires des sciences de la santé vers la communauté et comme la formation interdisciplinaire prend de plus en plus d'importance, les programmes d'éducation doivent garantir des expériences de formation de qualité. Les futurs médecins ont besoin de ressources humaines, cliniques et physiques adéquates pour recevoir une formation appropriée. Les programmes doivent veiller à ce que tous les nouveaux sites d'enseignement soient dotés de l'équipement et des installations nécessaires pour accueillir les apprenants. La formation de nouveaux fournisseurs, comme les adjoints au médecin, constitue une option à moyen terme, puisqu'il faut moins de temps (à peine deux ans selon le programme) pour former des adjoints au médecin. En augmentant leur nombre dans l'effectif de la santé et en leur permettant de prendre en charge certaines tâches, on laisse aux médecins plus de temps à consacrer à plus de patients. De même, l'intégration des diplômés en médecine de l'étranger et le rapatriement des médecins du Canada qui pratiquent actuellement à l'étranger pourraient constituer un moyen plus rapide d'accroître les effectifs médicaux que la formation de nouveaux médecins, à condition que des politiques d'immigration et des processus d'autorisation appropriés soient en place. En faisant disparaître certaines contraintes, comme les heures limitées en salle d'opération, et en appuyant des modèles de soin en collaboration, on permettra aux ressources humaines du secteur de la santé actuellement disponibles d'optimiser leur capacité de pratiquer. Ces options pourraient produire des résultats à court terme. B. Adoption plus efficace des technologies de l'information en santé (TIS) Au cours de la dernière décennie, les ministres et les sous-ministres de la Santé du Canada ont élaboré des stratégies pour alléger les pressions de plus en plus lourdes qui s'exercent dans le secteur des soins de santé. Dans toutes ces stratégies, les technologies de l'information en santé sont considérées comme un élément fondamental. On a défini cinq grandes raisons de les mettre en œuvre : amélioration des résultats pour la santé (sécurité des patients, réduction des temps d'attente), accessibilité accrue, meilleur " décloisonnement " en soins de santé, efficiences sur le plan des coûts et amélioration de la satisfaction des patients-fournisseurs. Or, jusqu'à maintenant, peu de médecins ou de patients ont bénéficié des investissements de milliards de dollars effectués au Canada dans les TIS. C'est attribuable en grande partie au fait que toutes les administrations ont adopté une approche descendante dans leurs stratégies sur les TIS et concentré leur investissement sur des systèmes et une architecture TIS d'envergure -très peu a été investi à l'échelon du point de soin où se concrétiseront les bienfaits réels des TIS. Les soins de santé sont fournis en grande majorité à l'échelle locale. Il y a quelque 400 millions de contacts avec des patients au Canada chaque année : la plupart se déroulent en contextes de soins primaires avec des médecins, des équipes de cliniciens, dans les services de soins à domicile et des établissements de soins de longue durée62. Les contacts patient-médecin au bureau dépassent les contacts patient-hôpital par un facteur de l'ordre de 18 à 1. En Ontario (Schéma 1), un peu plus de 3 000 consultations-patients par jour sur une moyenne de 247 000 - soit 1,2 % - se déroulent à l'hôpital. Schéma 1. Consultations-patients par jour en Ontario (Inforoute Santé du Canada) Comparativement à un groupe choisi d'autres pays industrialisés, le Canada se classe au dernier rang pour ce qui est de la " capacité de pratique de l'information sur la santé " (c.-à-d. utilisation du dossier médical électronique dans la pratique des soins primaires). Selon l'étude la plus récente que le Fonds du Commonwealth (Figure 1) a réalisée en 2009, 37 % seulement des médecins de premier recours du Canada utilisent une forme quelconque de dossier médical électronique . comparativement à 99 % aux Pays-Bas, 97 % en Nouvelle-Zélande, 96 % au R.-U. et 95 % en Australie63. Orientation Nous devons délaisser l'approche descendante en faveur d'une autre qui donne à tous les fournisseurs, et en particulier aux médecins, le rôle de premier plan lorsqu'il s'agit de déterminer la meilleure façon d'utiliser les TIS pour améliorer les soins, la sécurité et l'accès, et d'aider à atténuer notre problème de plus en plus lourd que posent les ressources humaines du secteur de la santé - en un mot : pour aider à transformer notre système de santé. Il faut certes accélérer l'adoption des TIS, mais d'une façon qui porte avant tout sur les patients et leur permet d'interagir avec le système de prestation des soins de santé, et est propulsée par le désir d'améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients. Il doit donc y avoir un plan clair, dicté par des objectifs, qui répond aux besoins des médecins canadiens et de leurs patients. L'Association médicale canadienne et les associations médicales provinciales et territoriales établiront un plan quinquennal comportant des objectifs clairs pour accélérer l'adoption des technologies de l'information en santé au Canada. Il faudra notamment collaborer avec les gouvernements pour accélérer l'implantation de l'établissement d'ordonnances électroniques au Canada afin d'en faire le principal mode d'établissement d'ordonnances d'ici à 2012. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes En février 2009, le gouvernement fédéral a annoncé un investissement de 500 millions de dollars dans les TIS, qui visait spécifiquement les DME et l'intégration au point de soin, dans le cadre de son train de mesures de stimulation de l'économie. Le virement de ces fonds à Inforoute Santé du Canada a été retardé par des préoccupations liées à l'imputabilité et au manque d'avancement du programme du dossier de santé électronique (DSE) du côté d'Inforoute et de la plupart des administrations. Le rapport du Bureau de la vérificatrice générale sur Inforoute et six vérifications provinciales sur l'évolution du DSE dans les administrations ont traité de ces préoccupations et les fonds ont été finalement débloqués au printemps 2010. L'AMC cherche à garantir que le gros de cet investissement est affecté aux DME des médecins, à des solutions d'interexploitabilité locale et à la recherche appliquée sur l'utilisation du DME, ainsi qu'à des outils des patients. La façon d'y parvenir sera décrite en détail dans la stratégie quinquennale à venir de l'AMC sur les investissements dans les TIS au Canada, plan qui vise à relier les points de soins des premières lignes. À l'échelle provinciale, la Colombie-Britannique, l'Alberta, la Saskatchewan, l'Ontario et la Nouvelle-Écosse ont créé des programmes de financement des DME. Ces provinces sont donc les plus susceptibles d'atteindre les objectifs et de concrétiser la valeur des TIS. Après l'injection de 500 millions de dollars de fonds fédéraux de stimulation dans cet environnement, les provinces et les territoires qui n'ont pas encore de programme pourront en lancer un. Pour garantir que notre plan est efficace, la clé consistera à concentrer directement sur le point de soins les efforts portant sur les TIS et les investissements en la matière. Dans son plan quinquennal sur les TIS, l'AMC suit une approche ascendante basée sur la scène locale et définit des moyens d'appliquer rapidement des solutions locales et régionales qui produiront des retombées concrètes à court terme sans bâtir au point de soin des solutions coûteuses et rigides. Le plan quinquennal sur les TIS n'est pas en soi le but de cette activité. La clé de l'efficacité consiste à veiller à ce que notre plan sur les TIS établisse aussi des points de repère clairs et des objectifs que doivent viser les rapports sur les progrès et à démontrer la valeur de l'adoption accélérée des TIS sur le plan du soin des patients - accès, qualité et sécurité. Le plan quinquennal sur les TIS de l'AMC établira des objectifs clairs et des paramètres à utiliser pour l'analyse comparative des progrès et pour démontrer la valeur. Le suivi des progrès réalisés en fonction de ces objectifs et la production des rapports à cet égard s'étaleraient sur les trois à cinq années suivantes et un rapport final serait publié à la fin de la période. 5. INTÉGRER L'IMPUTABILITÉ ET LA RESPONSABILITÉ À TOUS LES NIVEAUX Le système de santé du Canada fait face à deux problèmes clés d'imputabilité : (A) manque d'imputabilité à l'égard de la qualité des soins et du rendement du système; (B) le manque de gestion de l'intégrité pancanadienne du programme d'assurance santé publique et de sa viabilité financière à long terme. A. Besoin d'imputabilité dans le système La demande d'imputabilité à l'égard du rendement et des résultats à tous les niveaux du système de santé a pris de l'ampleur au cours de la dernière décennie. Il a été impossible d'obtenir des résultats en raison d'un manque d'orientation, de ressources ou d'imputabilité. Par conséquent, les rapports publics sur le rendement du système de santé du Canada ont été au mieux sporadiques. La principale pierre d'achoppement, c'est la dynamique entre le fédéral et les provinces et les territoires, car les soins de santé relèvent principalement de la compétence des provinces et des territoires. En 2000, les premiers ministres se sont engagés à créer des indicateurs communs pour faire rapport à la population, et en 2003, ils en ont établi une quarantaine portant sur l'accès opportun, la qualité, la viabilité, l'état de santé et le mieux-être. Le Conseil canadien de la santé créé par la suite a été chargé de surveiller l'Accord sur la santé de 2003, mais depuis 2004, le gouvernement fédéral est le seul à avoir tenu sa promesse de produire des indicateurs. Le Québec et l'Alberta ne siègent pas au Conseil de la santé. Dans son rapport de décembre 2008, la vérificatrice générale fédérale a reproché à Santé Canada un manque d'interprétation dans son rapport et le nombre limité d'indicateurs spécifiques à la santé des Premières nations et des Inuits, dont Santé Canada est chargé64. D'autres organisations nationales et des organismes privés produisent des rapports sur le rendement du système de santé à l'échelon national. L'ICIS produit un rapport annuel sur les temps d'attente depuis des années. Des centres de réflexion ont aussi produit des rapports sur le rendement du système de santé, et notamment le Fonds du Commonwealth, le Conference Board du Canada (qui place le Canada en milieu de peloton pour son rendement) et l'Indice de consommation de services de santé Euro-Canada, qui classe le Canada au dernier rang parmi 30 pays pour l'optimisation des ressources consacrées aux soins de santé en 2008 et 2009 (les États-Unis n'étaient pas inclus)7. L'Alliance sur les temps d'attente65 a produit cinq rapports sur les temps d'attente dans lesquels elle évalue le rendement national, provincial et territorial pour l'accès aux soins électifs. L'AMC publie depuis neuf ans un rapport annuel dans le contexte des réunions du Conseil général. À l'échelle provinciale et territoriale, la production de rapports sur le rendement du système de santé varie considérablement. Les provinces et les territoires produisent, sur les temps d'attente pour certaines interventions chirurgicales électives, des rapports dont l'envergure et la qualité varient. Plusieurs provinces ont créé un conseil de la qualité de la santé qui produit des rapports sur la qualité des soins reçus. Le Conseil de la qualité de la santé de l'Ontario a publié plusieurs rapports sur le rendement du système de santé de la province, des rapports sur neuf qualités d'un système de santé très performant.66 Beaucoup de ces rapports préconisent d'adopter en accéléré le dossier de santé électronique afin de réunir de meilleures données et d'évaluer comme il se doit le rendement du système de santé. L'Ontario est un chef de file de la production de rapports sur les soins de santé au Canada. Depuis le début des années 1990, le Réseau des soins cardiaques de l'Ontario constitue l'étalon-or aux fins de la comparaison des centres de cardiologie pour ce qui est des temps d'attente et des données brutes et corrigées selon le risque qui portent sur la mortalité et la durée des séjours67. En 1997, une équipe de recherche de l'Université de Toronto, subventionnée par l'Association des hôpitaux de l'Ontario, a commencé à créer un rapport sur les hôpitaux qui portait sur des aspects clés de l'activité hospitalière, y compris les perceptions que les patients ont des hôpitaux68. En 2007, l'ICIS a publié pour la première fois les Ratios normalisés de mortalité hospitalière (RNMH) pour le Canada. Le RNMH est le rapport entre les décès réels (observés) et les décès prévus. Il est rajusté en fonction de plusieurs facteurs qui ont une incidence sur la mortalité en milieu hospitalier69. Plus récemment, le Conseil de la qualité de la santé de la Saskatchewan a publié son premier rapport sur la qualité, Quality Insight, qui porte sur le niveau de la région de santé (et, dans certains cas, des hôpitaux) et examine 121 indicateurs dans les domaines des maladies chroniques (asthme, diabète, soins consécutifs à une crise cardiaque), de la gestion des médicaments et de l'expérience des patients70. L'effort d'amélioration de la qualité des soins constitue un enjeu dominant dans les systèmes de santé européens. Le Royaume-Uni, le Danemark et les Pays-Bas ont tous mis en œuvre des mécanismes de suivi du rendement de leur système de santé. Les moyens d'imputabilité et de surveillance en place dans ces trois pays comprennent des évaluations des hôpitaux, des évaluations des médecins et des rapports sur le rendement du système. Le Royaume-Uni compte en outre des organismes voués à la surveillance et à l'amélioration de la qualité de son système de santé. La production de rapports publics sur le rendement du système de santé est très acceptée dans le public. C'est ce que l'AMC a constaté à la suite de l'exercice de consultation portant sur son projet de transformation des soins santé. Soixante-dix pour cent des répondants sondés par Ipsos Reid appuyaient les examens indépendants de la qualité et du rendement des hôpitaux. Le gouvernement du Canada a établi des objectifs nationaux de santé qui ont fait le consensus général des provinces et des territoires en 200571. Malgré l'acceptation universelle reçue à l'époque, par la suite, les interventions visant à créer un cadre et des indicateurs permettant de surveiller les réalisations ont été limitées. Or, les approches intégrées en santé des populations passent par une intervention coordonnée entre les gouvernements, appuyée par une vision commune, comme des objectifs nationaux de santé. L'AMC appuie fermement la promotion du programme des objectifs nationaux de santé et croit que la production de rapports au sujet d'indicateurs d'appui reflétant les déterminants de la santé, ainsi que les services de santé et les résultats, joue un rôle important dans l'amélioration de l'état de santé des Canadiens72. Orientation Améliorer l'imputabilité du système de santé du Canada en produisant des rapports publics sur son rendement, y compris ses résultats. Il faut aborder la production de rapports publics d'une façon systémique pour effectuer le virage " du blâme et de la honte " vers l'amélioration de la qualité. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes Compte tenu de ce qui précède, l'occasion la plus probable de faire avancer à court terme le concept de l'augmentation des rapports publics consistera à collaborer avec des organisations nationales, provinciales et territoriales existantes qui s'occupent de réunir et d'analyser des données sur le rendement du système de santé. À l'échelle fédérale, la renégociation de l'Accord sur la santé au cours de la période qui précédera le 31 mars 2014 constitue la meilleure occasion de voir un engagement accru d'améliorer la production de rapports publics à un échelon fédéral-provincial-territorial coordonné. Sur la scène provinciale, le Québec a consacré beaucoup d'attention à l'imputabilité du système dans son récent budget. Le gouvernement de cette province a annoncé la publication annuelle de comptes santé afin d'améliorer la transparence et de sensibiliser davantage le public aux dépenses de santé. Les comptes dévoilés avec le budget présentent l'état des résultats des services de santé et des services sociaux. Ils incluent aussi une ventilation des ressources du secteur de la santé, y compris le nombre de médecins et d'infirmières, ainsi que des jours d'hospitalisation. B. Besoin de gestion du système Pour instaurer l'imputabilité et la responsabilité, il faut une entité indépendante et autonome qui surveille, de façon transparente, les perspectives à moyen et à long terme sur les plans de la comparabilité et du financement des programmes de soins de santé du Canada, des provinces et territoires. Depuis sa création, le programme national d'assurance-maladie du Canada est un partenariat de financement entre le fédéral, les provinces et les territoires. Depuis le milieu des années 1990, le partenariat est assiégé de problèmes en partie parce que les provinces et les territoires ont compétence exclusive sur l'administration des programmes de santé, sans oublier que le fédéral a réduit unilatéralement de quelque 6 milliards de dollars les transferts en argent avec la mise en œuvre du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux en 1996. Trois grandes préoccupations ont été exprimées : 1. Manque d'imputabilité des gouvernements provinciaux et territoriaux pour ce qui est de l'utilisation des transferts en matière de santé : au niveau des provinces, les commissions Ménard (2005)73 et Castonguay (2008)21 au Québec ont toutes deux préconisé dans leur rapport l'établissement d'un compte santé qui permettrait de rendre compte de la façon dont les revenus réunis pour la santé sont utilisés et d'informer le public au sujet d'enjeux comme la viabilité financière des programmes de santé. 2. Le Canada est une " mosaïque " sur le plan du continuum des soins. On craint de plus en plus que le niveau des services fournis d'un bout à l'autre du Canada varie énormément. Les critères de programme de la Loi canadienne sur la santé s'appliquent seulement aux services hospitaliers et médicaux, qui représentent à peine 41 % du total des dépenses de santé. Il y a une autre tranche d'environ 25 % des dépenses de santé qui est publique, mais la couverture d'un continuum de soins plus vaste, comme les soins à domicile et les médicaments d'ordonnance, varie énormément entre les administrations. Par exemple, Statistique Canada estime que le pourcentage des ménages qui consacraient plus de 5 % de leur revenu net aux médicaments d'ordonnance variait d'un facteur de presque 5, soit de 2,2 % en Ontario à 10,1 % à l'Î.-P.-É33. 3. Il se peut que le Canada ne puisse maintenir l'assurance-maladie comme régime de " paiement à l'utilisation " : en 1998, le vérificateur général du Canada a publié un rapport sur les répercussions du vieillissement de la population, où il est projeté que les dépenses publiques de santé en pourcentage du PIB pourraient jusqu'à doubler pour passer de 6,4 % en 1996 à 12,5 % en 2031 si elles augmentent à un taux réel de 2 % par année8. En 1998, le vérificateur général a recommandé que le gouvernement produise des projections financières à long terme fondées sur des politiques du statu quo et sur des solutions de rechange qui seraient présentées au Parlement. Dans sa réponse, le gouvernement a indiqué qu'il continuerait de fonder sa planification budgétaire sur l'établissement et l'atteinte d'objectifs à court terme. Il est clair que nous devons voir plus loin que l'horizon des budgets et des rapports annuels. Le directeur parlementaire du budget a publié récemment un rapport sur le " déficit structurel " émergent du Canada, où il a estimé que le déficit dépasserait 19 milliards de dollars en 2013-201474. Toutefois, le mandat du directeur parlementaire du budget ne s'étend pas aux gouvernements provinciaux et territoriaux. Des agences et des organismes effectuent des travaux sur la viabilité à long terme du système, mais chacun ne peut, d'une manière ou d'une autre, effectuer les analyses prospectives qui s'imposent entre les administrations. Orientation Créer un mécanisme indépendant pour surveiller le financement des programmes de soins de santé aux niveaux fédéral et provincial-territorial, pour évaluer la comparabilité de la couverture entre les administrations, pour évaluer le rendement des sommes investies et pour formuler aux gouvernements des recommandations sur la viabilité du programme actuel d'assurance-maladie et sur des mécanismes de financement d'autres programmes couvrant le continuum des soins. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes À l'échelon fédéral, la renégociation de l'Accord sur la santé au cours de la période qui précédera le 31 mars 2014 constitue la meilleure occasion de déterminer si un tel concept pourrait être acceptable au niveau fédéral-provincial-territorial. L'AMC a rencontré les vérificateurs généraux fédéral, provinciaux et territoriaux le 16 mars 2010, pour discuter de l'imputabilité et de la viabilité du système. La question a beaucoup intéressé les vérificateurs généraux, et certains prévoient l'étudier au cours des prochains mois. PARTIE 4 - PLAN D'ACTION POUR 2010-2014 Compte tenu du triple but ambitieux de l'AMC, qui vise à améliorer la santé de la population générale, l'expérience de soins des patients et l'optimisation des ressources, la transformation des soins de santé constituera inévitablement une initiative pluriannuelle et à volets multiples. La première priorité consistait à publier ce document dont l'accent portait sur l'adoption d'une Charte des soins axés sur les patients. L'objectif final est d'assurer que le prochain accord des premiers ministres en 2014 aborde des problèmes fondamentaux à long terme comme l'accès approprié à des produits pharmaceutiques complets et aux soins continus pour tous les Canadiens, et la mise en œuvre d'un cadre d'imputabilité approprié. Comme initiative pluriannuelle, l'AMC poursuivra les actions décrites dans les orientations de la transformation des soins de santé jusqu'en 2013, à temps pour la négociation du prochain Accord sur la santé éventuel qui devrait entrer en vigueur après la fin de l'Accord de 2004 en cours. Comme on l'a déjà dit, les orientations indiquées ne représentent pas une liste exhaustive. Elles doivent plutôt servir d'assise à un changement qui poursuivra sur sa lancée vers la transformation des soins de santé qui aboutira à de meilleurs soins pour nos patients. Il sera important de produire des résultats concrets - des premières victoires - afin que le public, les fournisseurs de soins de santé et les payeurs du système puissent sentir le virage vers un système axé davantage sur les patients et en tirer l'énergie nécessaire pour mettre en œuvre les actions qui suivront. Calendrier Sommaire Des Principaux Produits À Livrer De La Transformation Des Soins De Santé Publication du Cadre stratégique et de la Charte des soins axés sur les patients Printemps 2010 TI : Soutien fédéral pour le DME Automne 2010 Financement partiel basé sur l'activité Début en 2010 Interexploitabilité/établissement d'ordonnances électroniques 2011-2012 Ressources humaines de la santé - nouveaux modèles de financement (adjoints au médecin) 2011 Assurance-médicaments complète/soins de longue durée Accord 2014 Cadre d'imputabilité Accord 2014 PARTIE 5 - CONCLUSION Même si elles sont fondamentales, les orientations stratégiques contenues dans ce document ne représentent pas l'éventail complet des possibilités. Le document vise essentiellement à circonscrire ce qui doit être changé dans une transformation du système de santé. Pour définir la façon de mettre en œuvre ces changements, il faudra encore énormément de travail, qui devra être adapté selon les besoins et la situation des diverses administrations et de leur population. Certaines des orientations établies dans le présent document doivent être mises en œuvre par le gouvernement, d'autres, par les fournisseurs et d'autres encore, par les patients. Certaines des idées énoncés dans le document exigeront des investissements supplémentaires des gouvernements, mais pas toutes. Il ne sera pas possible de mettre en œuvre toutes ces orientations stratégiques en même temps. Une grande partie des orientations décrites ici seront mises en œuvre à l'échelle provinciale et territoriale et le seront graduellement, comme chaque administration jugera approprié de le faire. Il faut encourager les provinces et les territoires à échanger des leçons apprises à mesure que des changements sont apportés afin que d'autres administrations puissent bâtir sur leurs réussites. Il faut prévoir en cours de route des évaluations et des corrections du tir, afin que les orientations proposées atteignent les objectifs visés. L'AMC, nos partenaires, les associations médicales provinciales et territoriales, et les médecins du Canada sont engagés à inspirer le changement, pour le bénéfice des patients que nous servons et dans l'intérêt de nos membres. Les aspirations enchâssées dans ce document favoriseront une transformation qui nous permettra de réaliser les buts que nous visons comme médecins : servir la population et répondre de façon optimale aux besoins de santé de nos patients, et rendre notre système de santé plus efficace, plus responsable et plus viable, maintenant et pour les générations à venir. APPENDICE A - LE FINANCEMENT DES SOINS DE SANTÉ ET LE DÉFI DE LA VIABILITÉ Points saillants : La capacité de payer les soins de santé, qui rivalisent avec toutes les autres utilisations légitimes des fonds publics, et la capacité de maintenir un effectif de la santé jouent toutes deux un rôle central dans le concept de la viabilité. Même si amplement de données démontrent que les dépenses de santé augmentent toujours plus rapidement que celles d'autres secteurs de dépenses publiques, et aussi que les recettes de l'État, on ne reconnaît pas en général que nous devons agir à cet égard. Nous soulignons dans la présente section qu'il faudra réunir des fonds privés en l'absence de la volonté politique ou de l'appui public nécessaires afin d'augmenter les revenus de l'État pour la santé. Autres points clés de cette section * Des investissements appropriés dans les soins de santé améliorent la santé, ce qui réduira la demande future de soins de santé en allégeant le fardeau imposé par la maladie dans la population. Une meilleure santé et l'amélioration de la productivité de la population qui en découlera produiront des dividendes économiques pour le pays. * Étant donné les caractéristiques démographiques changeantes, les gouvernements du Canada auront des défis à relever au cours des deux prochaines décennies pour trouver de nouvelles sources de revenus afin de financer des initiatives appropriées comme les soins de longue durée, les soins à domicile ou l'amélioration de l'assurance-médicaments. * La nécessité de répondre aux besoins de notre population vieillissante de plus en plus nombreuse et de plus en plus touchée par de multiples maladies chroniques créera un important passif non capitalisé. Ce n'est que récemment que quelques administrations ont reconnu qu'il serait injuste d'imposer ce fardeau économique aux générations de demain. * Les dépenses globales de santé engloutissent un pourcentage croissant du total des dépenses de programme des gouvernements. Elles augmentent aussi plus rapidement que le PIB et c'est pourquoi notre capacité de payer les soins de santé est de plus en plus remise en questions. Le paiement des programmes de soins de santé mettra de plus en plus en danger d'autres programmes sociaux importants. * Pour gérer l'écart entre les niveaux actuels de dépenses et celles qu'il faudra engager pour maintenir le système et répondre aux exigences futures en soins de santé, on peut avoir recours aux méthodes suivantes : a) réduire les services et, par conséquent, réduire les dépenses, b) augmenter les impôts et c) trouver de nouvelles sources de revenus (comme les copaiements par les patients, des primes pour la santé des populations et l'assurance privée). * Notre système et notre culture reposent sur le principe de la mise en commun des risques de façon à alléger le fardeau individuel. Afin de maintenir les soins de santé pour les générations actuelles et futures des Canadiens et d'élargir la couverture nécessaire, compte tenu de la réalité démographique en pleine évolution, il faut trouver une façon créatrice de gérer et de financer notre système de santé. La capacité de payer pour les soins de santé est de plus en plus remise en question. C'est à cause du défi que pose le maintien de notre système de santé qu'il est urgent de le transformer. La viabilité des soins de santé peut se définir comme la capacité de fournir des services de soins de santé universels et financés par le secteur public sans compromettre d'autres programmes gouvernementaux ou la capacité de payer des générations à venir. En 2001, l'honorable Roy Romanow a été chargé par le gouvernement fédéral d'effectuer une étude et de formuler des recommandations afin "d 'assurer à long terme la viabilité d'un système de santé universel, accessible et financé par le secteur public ". La Commission Romanow a présenté 47 recommandations en 2002 afin " d'acheter le changement "75. De même, la Commission Kirby a recommandé, après son étude du système de santé canadien, d'injecter dans le régime d'assurance-maladie 5 milliards de dollars de fonds fédéraux de plus par année afin de le restructurer et de le renouveler17. Ces rapports ont été suivis d'un financement fédéral supplémentaire de l'ordre de 34,8 milliards de dollars et de 41,3 milliards dans les accords que les premiers ministres ont signés en 200376 et 200444 respectivement. Huit ans plus tard, il est évident que ces accords ont acheté surtout du temps et non du changement. Les orientations établies dans la Partie 3 du présent rapport reposent sur deux hypothèses critiques en ce qui a trait à la viabilité. La première, c'est qu'il existe un argumentaire en faveur de la qualité. C'est-à-dire que des investissements effectués aujourd'hui dans la qualité produiront une amélioration de la santé qui, en retour, réduira la demande de soins de santé et les dépenses à l'avenir. L'amélioration de la productivité qui découlera de la réduction des maladies dans la population produira des dividendes économiques pour le Canada. En deuxième hypothèse, des interventions opportunes et appropriées feront disparaître les goulots d'étranglement à l'accès qui produisent actuellement des coûts non productifs. Une étude réalisée pour l'AMC en 2008 présente l'argument : on y estime à presque 15 milliards de dollars le coût des périodes d'attente excessives pour quatre interventions77. Il se pourrait donc que l'instauration du financement basé sur l'activité pour les hôpitaux ne réduise pas les coûts totaux des services hospitaliers, mais si la productivité augmente et que l'accès s'améliore, il en découlera des retombées sous forme d'améliorations de la qualité de vie et de la productivité de la population. Il est clair que les gains découlant de ces hypothèses ne se concrétiseront pas à court terme. Tous les chiffres sur la viabilité, y compris les projections de Desautels et Page (mises en évidence dans la Partie 1), supposent le maintien du statu quo sur le plan des programmes financés par le secteur public. Le système actuel est toutefois à peine viable sur le plan de la qualité des soins, étant donné particulièrement les changements démographiques qui entraîneront une réduction du nombre de Canadiens en âge de travailler qui devront appuyer un nombre croissant de citoyens âgés devant supporter des coûts de médicaments et ayant besoin avec le temps de foyers de soins infirmiers. Étant donné l'évolution démographique de notre population au cours des deux prochaines décennies, les gouvernements du Canada seront en outre aux prises avec le défi de trouver de nouvelles sources de revenus permettant de financer suffisamment des services tels que les soins de longue durée, les soins à domicile et une couverture améliorée des produits pharmaceutiques. Depuis les années 1990, il a été recommandé à maintes reprises d'étendre la couverture publique aux médicaments d'ordonnance et aux soins à domicile. Les ministres de la Santé ont calculé qu'une assurance contre le coût " catastrophique " des médicaments coûterait 5 milliards de dollars aux gouvernements, ce qui signifierait qu'aucun ménage ne devrait dépenser plus de 5 % de son revenu net en médicaments d'ordonnance78. Par contre, il n'y a eu aucune discussion stratégique nationale sur le financement des soins de longue durée. L'Alberta a décidé d'étudier cette possibilité en 2005 lorsqu'elle a chargé Aon Consulting d'élaborer des modèles d'assurance-maladie pour les soins continus79. Aon a estimé que pour financer d'avance les coûts projetés jusqu'en 2050, il faudrait imposer un paiement forfaitaire de 779 $ par habitant, indexé à 4 % par année, que devraient payer tous les Albertains de 16 ans ou plus80. De même, l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), a estimé que les soins de longue durée représentaient 1,2 % du PIB du Canada en 2005, proportion qui doublera au moins pour atteindre 2,4 % en 205081. Une partie importante de ce pourcentage sera presque certainement financée par le secteur public. Le Canada devra bientôt se demander comment il fera pour financer un système plus complet - et plus coûteux - de soins de santé et de soins continus. Cela soulève des préoccupations au sujet de l'équité intergénérationnelle, c'est-à-dire de l'équité avec laquelle le fardeau des dépenses financées par les recettes fiscales est réparti entre les générations. Si nous ne nous attaquons pas maintenant à la montée de ces coûts, nous imposerons aux générations futures le fardeau injuste, et peut-être insoutenable, d'une population âgée plus nombreuse. Les théoriciens ont mis au point une technique appelée " comptabilité générationnelle " pour mesurer cet effet82. Hagist a appliqué la comptabilité générationnelle pour estimer l'écart de revenu dans le cas des dépenses de santé dans six pays. L'écart de revenu s'entend du pourcentage d'augmentation des impôts ou des droits qu'il faudrait appliquer sur-le-champ pour les générations actuelles et futures afin de placer la politique budgétaire actuelle sur des rails viables. La même étude a aussi calculé un écart de revenu reporté, soit le pourcentage d'augmentation qu'il faudra appliquer si les augmentations sont retardées jusqu'en 2050. Le Tableau 1 présente les résultats pour les six pays. [N.B. : pour afficher correctement le contenu du document, consultez le PDF.] Tableau 1. Estimations des écarts de revenu courant et reporté dans le cas des dépenses de santé, pays choisis (% d'augmentation) Pays Suisse Autriche France Allemagne R.-U. É.-U. Écart de revenu 27,1 13,2 9,0 25,9 23,6 27,0 Écart de revenu reporté 63,1 28,0 17,4 60,7 47,7 46,9 Source : Hagist, C. Demography and Social Health Insurance. Baden-Baden : Nomos, 2008. Comme on peut le voir, des augmentations immédiates importantes des revenus s'imposent dans les six pays et ces augmentations devront être beaucoup plus draconiennes s'ils tardent à agir. Klumpes et Tang ont aussi appliqué la comptabilité générationnelle au financement du Système national de santé du R.-U. Ils ont constaté que selon l'hypothèse de base, qui prévoit un taux d'intérêt réel de 2 %, les futurs contribuables devront verser environ dix fois plus que ne l'ont fait les nouveaux contribuables en 200583. Au Canada, Robson a appliqué des méthodes semblables pour calculer le " passif non capitalisé " qui découlera du vieillissement démographique. Il estime qu'entre 2007 et 2050, si rien ne change, les budgets de la santé des provinces et territoires accuseront un passif global de presque 1,9 milliard de dollars84. Le total des dépenses de santé au Canada a atteint un pourcentage historique de 11,9 % du PIB en 2009. Même si cela reflète en partie l'effet de la récession qui a fait baisser le PIB, les dépenses de santé ont continué à augmenter de 5,5 % en chiffres nominaux et de 3,3 % en chiffres réels par rapport à 2008. Le Tableau 2 montre le pourcentage moyen d'augmentation des dépenses de santé et des dépenses de programme totales entre 1999 et 2008 et l'expérience la plus récente des provinces et des territoires telle qu'elle figure dans leurs budgets de 2010-2011. Tableau 2?. Dépenses de santé et dépenses de programme, 1999-2008, et indicateurs choisis tirés des budgets de 2010 des provinces et territoires. Prov./Terr. 1999-2008 % annuel d'augmentation des dépenses de santéa 1999-2008 % annuel d'augmentation des dépenses de programmea Santé en % des dépenses de programme, 2010-2011 % d'augmen-tation des dépenses de santé entre 2009 et 2010-2011 % d'augmen-tation des dépenses totales entre 2009 et 2010-2011 % d'augmen-tation des revenus entre 2009 et 2010-2011 TNL 6,2 6,9 37,8 12,4 8,4 3,8 IPE 8,4 5,9 37,3 3,9 0,3 2,9 NE 7,2 5,9 46,4 6,8 -0,3 3,5 NB 7,0 4,5 36,7 3,5 1,2 1,8 QC 6,4 5,4 44,7 3,7 2,9 2,9 ONb 7,7 6,0 39,5 7,8 6,5 10,8 MB 6,7 5,4 45,1 5,0 0,8 1,8 SK 7,2 6,6 43,4 6,4 0,6 -0,8 AB 10,2 10,2 44,7 16,6 5,6 1,3 CBc 6,4 3,6 45,6 5,1 4,8 5,8 TNO 5,2 4,9 25,2 0,3 5,7 5,0 YT 8,1 7,4 21,9 -7,6 -0,8 8,0 NU 9,3 9,1 24,3 -3,7 1,9 5,9 Moyenne 7,4 6,3 37,9 4,6 2,9 4,1 ?Sources de données disponibles sur demande. a Source : Institut canadien d'information sur la santé. b À noter que le budget contient aussi des estimations selon lesquelles la santé représente 45 % des dépenses de programme en 2010-2011. c Le total des dépenses de la santé par secteur fonctionnel est estimé à 42,1 % du total des dépenses publiques. Les données sont incontestables. Les dépenses de santé ont toujours augmenté plus rapidement que celles d'autres secteurs des dépenses publiques. Toutes les provinces s'attendent à d'autres augmentations des dépenses de la santé en 2010-2011 - ces augmentations iront de 3,7 % au Québec à 16,6 % en Alberta. Dans huit provinces sur dix, les augmentations des dépenses de santé dépassent à la fois les augmentations des dépenses de programme totales et les augmentations des revenus du gouvernement. En pourcentage des dépenses de programme, les dépenses de santé atteignent presque ou dépassent un peu les 45 % dans six provinces. Outre le Québec (dont il est question ci-dessous), peu d'administrations ont pris des mesures pour s'attaquer au problème. Il se peut fort bien qu'une province ou un territoire doive franchir le seuil psychologique des 50 % pour provoquer une réaction concertée. C'est ce que laisse entendre un sondage réalisé par Ipsos Reid en février 2010 pour le compte de l'AMC. Les sondeurs ont alors demandé aux répondants d'estimer les proportions réelles, appropriées et maximales du budget de leur province ou territoire qui sont ou devraient être consacrées à la santé. Les moyennes estimées par le public sont les suivantes : * pourcentage courant réel - 38 % * pourcentage approprié - 47 % * pourcentage maximal - 52 %. La perspective de franchir la barre des 50 % de la part des dépenses de programme consacrée à la santé par les gouvernements pourrait être assimilée à la décision proverbiale de " franchir le Rubicon ", ce qui signifie prendre une décision qui ne permet pas de revenir en arrière. Pour suivre la trajectoire des 50 % et plus dans le contexte des paramètres actuels de l'assurance-maladie, il faudra certainement augmenter les impôts, que ce soit par la fiscalité générale, sous forme de primes réservées à la santé ou d'une variante de celle-ci. Pour mettre quand même les risques en commun, on pourrait aussi établir une caisse d'assurance sociale à cotisations. Si, toutefois, la volonté politique ou l'appui du public ne sont pas là pour augmenter les revenus publics destinés à la santé en fonction de l'universalité et de la mise en commun du risque, nous devrons alors trouver des moyens de réunir des fonds privés. Ces fonds pourraient inclure des copaiements pour des services assurés par le secteur public, l'assurance privée, ou des dépenses directes pour les services non assurés ou désassurés, ainsi que des franchises reliées à l'utilisation. Le Québec a été la première administration parmi les provinces et les territoires à reconnaître que la façon actuelle de financer les soins de santé n'est ni viable ni équitable pour les générations futures, et à annoncer des mesures pour corriger la situation. Il a néanmoins fallu trois groupes de travail de premier plan au cours de la dernière décennie pour parvenir à ce point. En 2001, la commission Clair a recommandé un régime d'assurance capitalisé (préfinancé) pour couvrir la perte d'autonomie85. M. Clair a aussi proposé la création d'une société provinciale d'assurance-maladie distincte du ministère de la Santé. En 2005, le comité Ménard a recommandé de nouveau de créer un régime d'assurance à l'intention des personnes en perte d'autonomie, ainsi qu'un compte de services de santé et de services sociaux qui appliquerait la transparence et l'imputabilité quant à la provenance et à l'utilisation des fonds71. En 2008, le groupe de travail Castonguay a recommandé un " fonds de stabilisation de la santé " réservé doté en partie par une franchise reliée aux consultations médicales qui serait perçue à la fin de l'année par l'intermédiaire du système d'impôt sur le revenu. M. Castonguay a aussi recommandé la création d'un compte santé21. En réponse à ces études le budget du Québec pour 2010-2011 contenait les mesures suivantes : * à compter du 1er juillet 2010, une contribution pour la santé (prime) entrera en vigueur et sera perçue par l'intermédiaire du régime fiscal; commençant à 25 $ par adulte, elle passera à 200 $ en 2012 et l'on s'attend à ce qu'elle génère 945 millions de dollars; * une étude plus poussée sur la mise en œuvre d'une franchise santé proposée par la commission Castonguay; * le lancement d'un compte santé annuel86. Les autres administrations devront aussi envisager des façons possibles de préfinancer au moins en partie les dépenses futures en soins de santé. Les constatations d'une enquête réalisée en février 2010 pour l'AMC par Ipsos Reid indiquent que les Canadiens préféreraient une option qui garantirait que les fonds réunis seraient affectés aux soins de santé plutôt qu'une option qui ne ferait qu'ajouter d'autres fonds au Trésor (Figure 2 ci-dessous). Figure 2. Le financement des dépenses de santé futures : options choisies. Source : Ipsos Reid, AMC, 2010. Dans l'analyse de ces options, il ne faut toutefois pas oublier l'expérience courante des mécanismes existants qui permettent aux Canadiens d'épargner. Selon les statistiques de l'année d'imposition 2007 établies par l'Agence du revenu du Canada, un Canadien sur quatre (26,4 %) qui avait un revenu imposable a déclaré contribuer à un REER87. On a établi un lien solide entre la probabilité de cotiser à un REER et le revenu : 15 % ou moins des personnes qui ont un revenu inférieur à 25 000 $ ont déclaré avoir cotisé, pourcentage qui dépasse 60 % chez les contribuables qui ont un revenu de 80 000 $ ou plus. Le compte d'épargne libre d'impôt (CELI) lancé en 2009 pourrait être plus populaire. Au cours d'un sondage réalisé en juin 2009, Ipsos Reid a constaté que 21 % des ménages avaient ouvert un CELI88. Il ne s'est pas fait de recherche sur l'importance d'épargner pour répondre à des besoins futurs en santé comparativement au REER et au CELI. Dans son document de travail de 2006 intitulé Une question d'accès : éclairer le débat sur les soins de santé publics et privés, l'AMC présente un aperçu complet et une discussion sur l'application internationale et les avantages et les inconvénients de tout un éventail de moyens de financement public et privé. Le document établit aussi dix principes stratégiques qui guideront la prise de décisions sur les politiques ayant trait à l'interface entre le public et le privé. En quelques mots, ces principes sont les suivants : 1. Accès en temps opportun 6. Qualité 2. Équité 7. Responsabilité professionnelle 3. Choix 8. Transparence 4. Intégralité 9. Imputabilité 5. Autonomie clinique 10. Efficience89 Nous croyons que ces principes pourront guider un débat national. RÉFÉRENCES i Calculé comme la part publique qui s'établit à 0,7023 des 11,9 % du PIB et qui, selon les estimations, doit être affectée aux dépenses de santé totales. ii L'énoncé de politique de l'AMC " C'est toujours une question d'accès : L'assurance-maladie bonifiée ", adoptée en 2007, formule des recommandations détaillées au sujet de l'interface public-privé dans la prestation et le financement des soins de santé. iii C'est-à-dire, les patients qui demeurent hospitalisés en attendant que les soins à domicile puissent être organisés pour eux ou qu'une place se libère pour les accueillir dans un établissement de soins de longue durée. 1 Ministère de la Justice du Canada. Loi canadienne sur la santé (S.R., 1985, c. C-6). www.laws.justice.gc.ca/PDF/Statute/C/C-6.pdf. Consulté le 06/28/2010. 2 Institut candien d'information sur la santé. Tendances des dépenses nationales de santé 1975 à 2009. Ottawa, 2009. 3 Bowlby G. 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Vers un système de santé viable pour le nouveau millénaire : Mémoire présenté au Comité permanent des finances de la Chambre des communes dans le contexte des consultations prébudgétaires 2000

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique1977
Dernière révision
2018-03-03
Date
1999-09-10
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  2 documents  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2018-03-03
Date
1999-09-10
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Au tournant du millénaire, il convient de revoir avec fierté le passé du Canada et de planifier l’avenir avec innovation et créativité. Le nouveau siècle nous présentera de nombreux défis lorsqu'il s'agira de répondre aux besoins des Canadiens en matière de santé. Nous devrons notamment tenir compte des nouveaux facteurs suivants : une population vieillissante, un savoir accru qui entraînera des progrès correspondants de la technologie et de la recherche, et la situation concurrentielle du Canada et à l’étranger. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] L’AMC reconnaît que nous vivons dans un monde de plus en plus interdépendant. Un monde où la mondialisation signifie que comme pays, nous devons regarder vers demain et au delà de nos frontières lorsqu’il s’agit de déterminer comment réaliser notre potentiel collectif. Alors que nous planifions l’avenir, il est crucial de reconnaître l’importance des programmes sociaux qui doivent demeurer une caractéristique essentielle de notre société. Notre système de santé est un de ces importants programmes, déterminants de la canadianité. L’AMC est d’avis qu’un système de santé viable, de qualité et disposant d’un financement suffisant doit être à l’avant-plan des priorités stratégiques du gouvernement fédéral. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] La précipitation avec laquelle on a cherché à réduire les coûts des soins de santé depuis quelques années a déstabilisé et démoralisé le système de santé. L’accès réduit à des services critiques et le manque de ressources humaines ne représentent que quelques-unes des retombées de ces compressions. Il ne sera pas facile de redonner aux Canadiens confiance dans leur système de santé. L’AMC a pris note du premier pas important que le gouvernement fédéral a franchi dans son budget de 1999. En réinvestissant 11,5 milliards de dollars dans la santé, il a fait passer un message important aux Canadiens. Toutefois, lorsque le financement sera rétabli au complet en 2003 2004, le système de santé ne sera toutefois revenu qu’à son niveau nominal de 1995, sept ans après coup - sans qu’on l’ait rajusté en fonction des besoins croissants des Canadiens, , de l’inflation ou de la croissance économique. Les initiatives que le gouvernement fédéral a prises récemment pour augmenter le financement consacré à la recherche sur la santé sont encourageantes. Il en découlera des avantages directs pour la santé des Canadiens, pour le système de santé, pour la promotion du développement des soins de santé comme industrie et pour assurer que nos cerveaux les meilleurs et les plus brillants des domaines des sciences médicales et de la recherche sur la santé soient formés au Canada et y demeurent. Mais il faut faire davantage pour garantir l’innovation et la compétitivité. Nous souhaitons reprendre les propos du premier ministre lorsqu’il disait que nous pensons que l’assurance-maladie est le meilleur exemple du fait qu’une bonne politique sociale peut aussi être une bonne politique économique. Car non seulement l’assurance-maladie reflète le souhait des Canadiens de faire preuve de compassion envers leurs concitoyens, mais en plus elle constitue l’un de nos plus importants avantages concurrentiels. Un système de santé disposant d’un financement suffisant garantira une population active et en bonne santé qui contribuera à la productivité nationale. En cherchant à mettre le système de santé sur les rails de la viabilité à long terme, l’AMC est déterminée à collaborer de près avec le gouvernement fédéral et d’autres intervenants pour définir, élaborer et mettre en œuvre des stratégies visant à renforcer l’accès des Canadiens à des soins de santé de qualité. L’AMC souhaite contribuer à la recherche de solutions et collaborer avec le gouvernement fédéral et d’autres intervenants pour édifier un système de santé viable, flexible et qui répond aux besoins de tous les Canadiens. C’est dans cet esprit de collaboration que l’AMC présente les recommandations suivantes : 1. Que le gouvernement fédéral accorde au système de santé financé par le secteur public du Canada un financement viable à long terme afin d'assurer des soins de santé de qualité pour tous les Canadiens. 2. Que le gouvernement fédéral réserve à la santé une partie des transferts fédéraux en argent versés aux provinces et aux territoires afin de promouvoir une imputabilité publique, une transparence et une visibilité plus grandes. 3. Que le gouvernement fédéral augmente d’au moins 1,5 milliard de dollars de plus, à compter du 1er avril 2000, l’argent fédéral consacré aux soins de santé. 4. Qu’à compter du 1er avril 2001, le gouvernement fédéral indexe entièrement le droit total en argent affecté aux soins de santé en se fondant sur une combinaison de facteurs qui tiendraient compte de l’évolution des besoins des Canadiens en fonction de la croissance et du vieillissement de la population, de l’épidémiologie, du savoir actuel et des technologies nouvelles, ainsi que sur de la croissance de l’économie. 5. Que les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux adoptent le principe directeur de l’autosuffisance nationale dans la production et le maintien des effectifs médicaux afin de répondre aux besoins médicaux de la population, des soins de premier recours jusqu’aux soins médicaux très spécialisés, ainsi qu’au besoin d’une masse critique pour l’enseignement et la recherche. 6. Que le gouvernement fédéral établisse et finance un bassin national de postes de réintégration en éducation médicale postdoctorale. 7. Que le gouvernement fédéral établisse un Centre national de recherche sur les effectifs du secteur de la santé. 8. Que le gouvernement fédéral améliore le système d’aide financière aux étudiants en médecine, comme le Programme canadien de prêts aux étudiants, avant toute autre augmentation des frais de scolarité et qu’il veille à ce que ces systèmes d’appui soient fixés à des niveaux qui répondent aux besoins financiers des étudiants. 9. Que les services de santé financés par les provinces et les territoires soient détaxés. 10. Que le gouvernement fédéral établisse un Fonds national pour les technologies de santé, afin d'améliorer, partout au pays, l'accès aux technologies de santé nécessaires. 11. Que le gouvernement fédéral continue d'accroître les sommes qu'il accorde à la recherche sur la santé pour assurer à ce secteur un financement viable et de longue durée. 12. Que le gouvernement fédéral affecte un financement stable à une stratégie anti-tabac intégrée qui devrait assurer que les fonds sont investis dans des projets et des programmes anti-tabac fondés sur des données probantes, ce qui inclurait des programmes de prévention du tabagisme, d’abandon du tabac et de protection du public contre les effets nocifs du tabac. 13. Que le gouvernement fédéral appuie l’affectation de recettes fiscales tirées des produits du tabac à l’élaboration et à la mise en œuvre de programmes anti-tabac. 14. Que le gouvernement fédéral accorde une grande priorité au financement de programmes de prévention du tabagisme et d’abandon du tabac fondés sur des données probantes qui s’adresseraient aux jeunes Canadiens. 15. Que le gouvernement fédéral applique une politique intégrée complète de taxes sur les produits du tabac a) pour augmenter graduellement et sélectivement la taxe sur les produits du tabac afin (1) de réduire la consommation de produits du tabac, (2) de minimiser la contrebande interprovinciale-interterritoriale des produits du tabac et (3) de minimiser la contrebande internationale des produits du tabac; b) pour appliquer la taxe à l’exportation sur les produits du tabac et supprimer l’exemption disponible sur les expéditions de produits du tabac conformément au niveau historique de chaque fabricant; c) pour amorcer des pourparlers avec le gouvernement fédéral des États-Unis afin d’étudier les options relatives à la politique sur la fiscalité des produits du tabac et à une hausse des prix des produits du tabac canadiens pour les rapprocher de ceux que pratiquent les États frontaliers américains afin de minimiser la contrebande internationale. 16. Que le plafond des cotisations aux REER, fixé à 13 500 $, passe à 15 500 $ pour l’année 2000 2001. 17. Que le gouvernement fédéral étudie des moyens de hausser à l’avenir les plafonds des cotisations aux REER étant donné que la parité des pensions a pris du retard depuis 1988. 18. Que le plafond de 20 % sur les investissements en avoirs étrangers dans le cas des régimes à revenu différé comme les régimes enregistrés-d’épargne-retraite et les fonds enregistrés de revenu de retraite augmente de 2 % par année de manière à atteindre 30 % en cinq ans, à compter de l’an 2000. 19. Que le gouvernement fédéral étudie les changements réglementaires nécessaires pour faciliter l’accès aux fonds des REER afin qu’on puisse les investir dans des petites et moyennes entreprises. 20. Que le gouvernement fédéral prenne les mesures nécessaires pour protéger les REER et les FERR contre les créanciers. I. INTRODUCTION L’Association médicale canadienne (AMC) félicite le gouvernement fédéral de maintenir les consultations prébudgétaires au cours de son deuxième mandat. Ce mécanisme visible et transparent encourage le dialogue public dans le contexte de l’étude et de l’élaboration des politiques financières, économiques et sociales du Canada. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] Dans le cadre des consultations prébudgétaires 2000, l’AMC est heureuse de pouvoir faire part de sa position au Comité permanent des finances de la Chambre des communes et souhaite avoir l'occasion de rencontrer le Comité par la suite pour discuter plus en détail de ses recommandations et de leur justification. II. CONTEXTE STRATÉGIQUE Depuis quelques années, on accorde beaucoup d’attention au fait que le Canada vit dans un monde de plus en plus interdépendant. La mondialisation signifie que comme pays, nous devons regarder vers demain, vers l’extérieur et vers autrui lorsqu’il faut déterminer comment réaliser notre potentiel collectif. Le paysage politique et économique continuera à changer, mais il importe de reconnaître qu’il y a d’importants programmes sociaux qui doivent demeurer des caractéristiques essentielles de notre société. Notre système de santé est un de ces programmes sociaux - c'est aussi une caractéristique importante qui définit notre canadianité. L’AMC est d’avis que lorsqu’il est question de maintenir et d’améliorer la santé des Canadiens, un système de santé viable et disposant d’un financement suffisant doit être à l’avant-plan des priorités stratégiques du gouvernement fédéral. En 2002, on estime qu’il y aura 2,3 millions de Canadiens de plus et que le nombre des plus de 65 ans aura grossi de 444 000. C’est pourquoi le système de santé du Canada continuera d’avoir d’importants défis à relever à court terme. Partout au Canada, les gouvernements se sont précipités, au cours des dernières années, pour réduire les coûts des soins de santé le plus rapidement possible. Cette précipitation a déstabilisé et démoralisé le système de santé. La réduction de l’accès à des services de santé critiques et l’insuffisance des ressources humaines représentent une partie seulement des retombées. Le réinvestissement fédéral initial aidera à alléger une partie des pressions, mais il ne représentera pas beaucoup plus qu’une solution à court terme étant donné que les attentes et les exigences imposées au système continueront de s’alourdir. Il ne sera pas facile de redonner aux Canadiens confiance dans le système de santé. Entendre parler de salles d’urgence surpeuplées, de pénuries de médecins et d’infirmières et de patients que l’on envoie traiter aux États-Unis afin de réduire les périodes d’attente n’aidera pas à leur redonner cette confiance. L’AMC reconnaît sans réserve l’importance du premier pas qu’a fait le gouvernement fédéral. Il reste toutefois encore des questions fondamentales à régler sur les mesures futures à prendre, à court, moyen et long terme, pour soutenir le système de santé que nous chérissons et assurer que tous les Canadiens y auront facilement accès quand les membres de leur famille ou eux-mêmes en auront besoin. Compte tenu de cette première étape, l’AMC est d’avis qu’il faut concentrer maintenant notre attention sur la vision et le cadre stratégique d'ensemble que le gouvernement fédéral doit établir afin d’assurer un financement durable au système de santé. En cherchant à placer le système de santé sur les rails de la viabilité à long terme, l’AMC est déterminée à collaborer de près avec le gouvernement fédéral pour définir, élaborer et mettre en œuvre des initiatives stratégiques qui serviront à renforcer l’accès aux soins de santé de qualité pour les Canadiens. III. VERS UN SYSTÈME DE SANTÉ VIABLE Dans son budget de 1999, le gouvernement fédéral a franchi un premier pas important vers la stabilisation du système de santé du Canada en annonçant un cadre budgétaire de cinq ans, en vigueur le 1er avril 1999, qui a réinvesti dans le système de santé un total cumulatif de 11,5 milliards de dollars. Ce premier pas est important, mais il faut le placer en contexte. Les 11,5 milliards de dollars représentent un total cumulatif sur cinq années consécutives. D’une année sur l’autre, ce total signifie que l’argent fédéral consacré aux soins de santé doit augmenter de 2,0 milliards de dollars en 1999 2000, demeurer au même niveau en 2000 2001 et augmenter ensuite de 500 millions de dollars (pour passer à 2,5 milliards) en 2001 2002 et demeurer ensuite stable à ce palier en 2002 2003 et 2003 2004. C’est seulement au cours de la quatrième année que le plancher en argent du TCSPS augmente de 2,5 milliards de dollars au total1. En réinjectant 2,5 milliards de dollars dans le plancher en argent du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS) en 2002 2003, soit au cours de la quatrième année de son calendrier de cinq ans, le gouvernement ne fera que ramener le système de santé au niveau des dépenses théoriques de 1995 sept ans après coup - sans y apporter de rajustement pour tenir compte de l’augmentation des besoins des Canadiens dans le domaine de la santé, de l’inflation ou de la croissance de l’économie 2. [LE CONTENU DE LA FIGURE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA FIGURE] En dollars courants, on estime que le gouvernement fédéral affecte aux soins de santé environ 41 % de l’argent du TCSPS. Si l’on se fonde sur un plancher en argent de 12,5 milliards de dollars, cela représente 5,13 milliards. L’AMC reconnaît que le gouvernement fédéral a augmenté le transfert en argent d’au moins 2,0 milliards de dollars en 1999 2000 pour le porter à 7,13 milliards. Là encore, il faut toutefois placer ce chiffre dans son contexte : 7,13 milliards de dollars ne représentent que 9 cents sur chaque dollar consacré aux soins de santé au Canada. Une autre façon d’exprimer les 11,5 milliards de dollars consiste à rajuster le chiffre en fonction du nombre de Canadiens (c. à d. par habitant - voir figure 1) 3. Le scénario 1 illustre le montant d’argent fédéral nominal par habitant au titre du TCSPS consacré aux soins de santé avant le budget de 1999 et les projections jusqu’en 2003 2004. Sans le cadre budgétaire de cinq ans annoncé par le gouvernement, l’argent fédéral consacré au TCSPS (ce qu’on appelait auparavant le financement des programmes établis et le Régime d’assistance publique du Canada) serait passé de 247 $ par habitant en 1990 1991 à 163 $ par habitant en 2003 2004 - ce qui représente une diminution de 34 %. Corrigé de l’inflation, l’argent fédéral du TCSPS consacré aux soins de santé serait tombé de 247 $ à 131 $ par Canadien - ce qui représente un recul de 47 %. Avec l’annonce des 11,5 milliards de dollars en 1999 (scénario 2), le total nominal de l’argent du TCSPS consacré aux soins de santé passe de 168 $ à 233 $ par habitant en 1999 2000, ce qui est toutefois loin des 258 $ par habitant de 1995 1996. Si l’on estime la population du Canada à 30,6 millions de personnes, l’écart défavorable du TCSPS s’établit à environ 765 millions de dollars (c. à d. 258 $ moins 233 $ x 30,6 millions). Si l’on tient compte du fait que l’inflation depuis 1995 a grugé la valeur de l’argent fédéral du TCSPS en 1999, on calcule que le chiffre se rapproche bien plus de 1,5 que de 1,0 milliard de dollars. L’argent fédéral du TCSPS n’est en outre pas indexé en fonction de l’inflation, de l’augmentation et du vieillissement de la population, des tendances épidémiologiques ou de la diffusion de technologies nouvelles. Il s’agit là d’un écart par rapport à la formule antérieure du financement des programmes établis (FPE) et du TCSPS comportant un dispositif d’indexation (c. à d. une moyenne mobile de trois ans du produit intérieur brut nominal) qui permettait d’augmenter la valeur du transfert en argent 4. En résumé, le contexte des 11,5 milliards de dollars est important, car il souligne l’importance du premier pas franchi par le gouvernement fédéral pour étayer le financement des soins de santé au Canada. L’enjeu critique consiste toutefois maintenant à déterminer les mesures immédiates et successives que le gouvernement prendra pour asseoir le financement de notre système de santé sur des rails à plus long terme et durables. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] L’AMC n’est pas la seule à penser qu’il faut rétablir complètement le transfert en argent du TCSPS. Le communiqué publié par les premiers ministres à la suite de la 40e Conférence annuelle des premiers ministres tenue récemment à Québec était clair quant à l’interprétation de la viabilité. Pendant que nous nous demandons comment garantir que le système de santé sera là pour tous les Canadiens à court, à moyen et à long termes, nous savons que notre population augmente et vieillit. On prévoit que le nombre des plus de 65 ans passera d’un peu plus d’un sur dix (12,2 %) en 1996 à un sur cinq (21,7 %) en 2031 5. La croissance de la population et son vieillissement exerceront des pressions supplémentaires sur les dépenses de santé. Les dépenses estimatives con-sacrées à la santé par habitant selon l’âge en 1994 (voir Tableau 1) montrent que les dépenses par habitant consacrées aux 65 ans et plus s’établissaient à 8068 $, comparativement à 2478 $ pour l’ensemble de la population, ce qui donne un ratio de plus de trois sur un 6. Il est intéressant de signaler que même si les 65 ans et plus représentaient moins de 12 % de la population en 1994, on estime qu’ils ont englouti presque 40 % du total des dépenses consacrées à la santé. Se fondant sur les dépenses par habitant consacrées à la santé selon l’âge, le vérificateur général du Canada a établi des projections selon lesquelles les dépenses consacrées à la santé par le gouvernement pourraient atteindre 12 % du PIB 7. Il s’agit d’une augmentation estimative importante étant donné qu’en 1998, le total des dépenses consacrées à la santé, qui inclut à la fois les dépenses du secteur public et celles du secteur privé, représentait environ 9 % du PIB. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] TABLEAU 1 DÉPENSES CONSACRÉES À LA SANTÉ PAR HABITANT SELON LE GROUPE D’ÂGE, 1994 Groupe d’âge Dépenses par habitant 0 à 14 ans 1156 $ 15 à 44 ans 1663 $ 45 à 64 ans 2432 $ 65 ans et plus 8068 $ Source : Dépenses nationales de santé, ICIS, 1996. [FIN DU TABLEAU] Même si l’on peut soutenir qu’il s’agit d’estimations seulement, l’étude de l’OCDE sur la population montre que ces chiffres ne sont pas du tout atypiques par rapport à l’expérience internationale 8. Ces renseignements à eux seuls poseront au système de santé de nombreux défis lorsque viendra le temps de répondre aux besoins futurs de la population. Compte tenu des pressions qui s’exercent actuellement sur le système de santé et de celles qui sont imminentes, il incombe au gouvernement fédéral - le protecteur de l’assurance-maladie - de réfléchir à des moyens qui nous permettront, en tant que société, de maintenir notre système de santé longtemps après le début du nouveau millénaire. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] L’AMC recommande donc : 1. Que le gouvernement fédéral accorde au système de santé financé par le secteur public du Canada un financement viable à long terme afin d'assurer des soins de santé de qualité pour tous les Canadiens. 2. Que le gouvernement fédéral réserve à la santé une partie des transferts fédéraux en argent versés aux provinces et aux territoires afin de promouvoir une imputabilité publique, une transparence et une visibilité plus grandes. 3. Que le gouvernement fédéral augmente d’au moins 1,5 milliard de dollars de plus, à compter du 1er avril 2000, l’argent fédéral consacré aux soins de santé. 4. Qu’à compter du 1er avril 2001, le gouvernement fédéral indexe entièrement le droit total en argent affecté aux soins de santé en se fondant sur une combinaison de facteurs qui tiendraient compte de l’évolution des besoins des Canadiens en fonction de la croissance et du vieillissement de la population, de l’épidémiologie, du savoir actuel et des technologies nouvelles, ainsi que sur de la croissance de l’économie. La recommandation 1 repose sur un principe. Elle veut indiquer qu’il importe de cesser de se contenter de gérer les crises du système de santé du Canada. Même si l’équilibre entre la capacité de payer et la viabilité du système devrait être au premier plan de notre réflexion, il ne faut pas refuser aux Canadiens un accès raisonnable à des soins de santé de qualité. Cette recommandation reconnaît aussi que même si le gouvernement fédéral a un rôle essentiel à jouer, il ne peut tout faire seul. Il doit collaborer de près avec les provinces et les territoires. Conformément à l’appel lancé par le ministre de la Santé qui souhaite que notre système de santé soit plus transparent et imputable, la recommandation 2 préconise que le gouvernement fédéral soit soumis au même critère de mesure lorsqu’il s’agit de financer le système de santé du Canada. Cette recommandation est aussi conforme à l’accord sur l’union sociale qui préconise une plus grande imputabilité publique à tous les paliers de gouvernement. Même si l’affectation accordée l’année dernière aux soins de santé au titre du TCSPS fait passer un message important, il faut nous demander comment restructurer le TCSPS de façon à promouvoir une plus grande transparence et à resserrer les liens entre les sources du financement fédéral consacré aux soins de santé et l’utilisation que doivent faire de ces fonds les provinces et les territoires. Cette question est particulièrement importante étant donné qu’il faut mieux comprendre le lien entre les dépenses définies consacrées à la santé et les résultats sur la santé. On pourrait en fait soutenir que le budget fédéral de l’année dernière a relancé implicitement le concept qui consiste à réserver de l’argent du TCSPS aux soins de santé. À un moment où l’on exige davantage d’imputabilité, le mécanisme du TCSPS semble archaïque, car il comporte un transfert en argent indivis qui ne reconnaît pas explicitement la contribution fédérale à la santé dans un monde issu de l’accord sur l’union sociale. L’année dernière, l’AMC a recommandé au gouvernement fédéral de réinvestir dans le système de santé 3,5 milliards de dollars au total à compter du 1er avril 1999 afin surtout de stabiliser le système de santé et d’appuyer la transition vers l'expansion du continuum des soins. L’AMC a recommandé de créer notamment, avec les 3,5 milliards de dollars, un Fonds de renouvellement du système de santé axé sur quatre domaines discrétionnaires des besoins : (1) une infrastructure des soins actifs; (2) une infrastructure des soins communautaires; (3) le soutien des Canadiens à risque; (4) une technologie d’information sur la santé. Comme le gouvernement a réinvesti 2,0 milliards de dollars en 1999 2000, l’AMC recommande que le gouvernement fédéral consacre immédiatement 1,5 milliard de dollars de plus aux soins de santé afin de faciliter la stabilisation continue du système et de favoriser l’évolution vers un continuum de soins plus étendu. Ces ressources supplémentaires et nécessaires seraient bien accueillies et aideraient à relever les défis stratégiques liés aux besoins en ressources humaines du secteur de la santé - et en particulier ceux qui ont trait au besoin d’un bassin suffisant et stable de médecins et d’infirmières : c’est la pierre angulaire sur laquelle repose notre système de santé. De plus, ces ressources aideraient à créer l’infrastructure immobilisée nécessaire pour appuyer la transition à partir du modèle des soins institutionnels vers celui des soins communautaires dans le contexte d’un cadre plus intégré. Même si l’on s’attendrait à ce que tout nouveau programme partagé annoncé par les gouvernements fédéral et provinciaux ou territoriaux (p. ex., soins à domicile ou assurance-médicaments) soit assorti d’un financement plus précis et important, il faut s’assurer maintenant, pendant que le système est en état de mouvance, que personne ne tombe à travers les mailles du filet. Ce financement de transition aidera à stabiliser le système et servira aussi à assurer qu’à mesure qu’il évoluera vers un continuum de soins étendu, le système demeurera accessible et que l’interruption du service sera minime pour les Canadiens. Si l’on se fonde sur des estimations récentes de l’excédent budgétaire du gouvernement en 1999 (qui serait de 4,8 milliards de dollars au cours des trois premiers mois de l’exercice) et par la suite 9 , il semblerait que le gouvernement a l’occasion de tenir sa promesse de faire des soins de santé une priorité clé pour toute intervention future. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] La recommandation 4 porte sur le besoin d’une indexation complète pour assurer que la contribution en argent du gouvernement fédéral continuera d’augmenter afin de répondre aux besoins futurs des Canadiens dans le domaine de la santé. La formule d’indexation reconnaît que les besoins dans le domaine des soins de santé ne sont pas toujours synchronisés avec la croissance de l’économie. En fait, en période de difficultés économiques (p. ex., chômage, stress, et de mésentente familiale), le fardeau imposé au système de santé s’alourdit. Si l’on ne fait rien, le temps continuera de gruger la valeur actuelle de l’argent fédéral à cause des demandes croissantes provenant d’une population qui vieillit et augmente, sans oublier l’inflation. Ensemble, ces recommandations portent non seulement sur les principes fondamentaux de la nécessité d’avoir un système de soins de santé viable, mais aussi sur le fait que le gouvernement fédéral doit continuer à prendre les mesures concrètes de leadership qui s’imposent afin d’assurer qu’un financement suffisant et à long terme soit disponible pour répondre aux besoins de tous les Canadiens dans le domaine de la santé. Les recommandations sont stratégiques et ciblées et servent à renforcer l’assise fondamentale de notre système de santé. Si l’on veut que le système de soins de santé du Canada non seulement survive mais aussi prenne de la vigueur au cours du nouveau millénaire, il faut réfléchir sérieusement à tout un éventail de solutions possibles qui placent notre système, et le rôle que le gouvernement fédéral y joue, sur des rails financiers plus sûrs et durables. L’AMC est disposée à continuer de collaborer avec le gouvernement et d’autres intervenants pour mettre au point des solutions novatrices et viables aux défis que doit relever le système de santé. IV. SOINS DE SANTÉ VIABLES ET PRODUCTIVITÉ Dans le rapport qu’il a déposé l’année dernière à la Chambre des communes, le Comité permanent des finances a proposé de passer un pacte de productivité. Le pacte «devrait assujettir toutes les mesures existantes de l’administration publique (dépenses, impôt et réglementation) à une évaluation qui en mesurerait les effets attendus sur la productivité et, par conséquent, sur le niveau de vie des Canadiens. En outre, il faudrait que toute nouvelle initiative budgétaire soit jugée en fonction de ce nouveau point de repère 10. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] Dans le contexte du réinvestissement dans les soins de santé, le pacte proposé par le comité permanent demande qu’on présente un «argumentaire». L’AMC est d’avis qu’il existe un lien important entre un système de santé public viable et bien financé, d’une part, et la productivité de l’économie, de l’autre. Tout comme on considère en général que des assises économiques solides sont essentielles si l’on veut que le Canada ait un avenir prospère, il faudrait aussi considérer que des ressources stables, suffisantes et, au besoin,plus importantes consacrées au financement de la santé et des soins de santé constituent un investissement dans le mieux-être futur de la population canadienne et, par conséquent, dans la compétitivité de notre économie. Dans ce contexte, ces «investissements» renforcent la capacité des Canadiens de mener une vie enrichissante et productive. Sur le plan structurel, des études ont reconnu qu’un système de santé viable et disposant d’un financement suffisant contribue considérablement au rendement de l’économie du Canada 11. Les études indiquent que la façon dont le Canada finance en grande partie son système de santé, soit au moyen des impôts généraux, est plus efficiente que celle des États-Unis, qui financent leur système surtout au moyen de programmes d’employeurs. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] Comparativement aux États-Unis, le Canada finance son système de santé de façon plus équitable en étalant le risque financier sur tous les contribuables. En outre, la mobilité professionnelle et la transférabilité des services de santé ne sont pas remises en question dans le système canadien. Toutefois, le sous-financement fédéral récent des soins de santé a contribué énormément à réduire l'accès aux soins pour les travailleurs blessés ou malades, ce qui a retardé leur retour au travail et, par conséquent, a réduit à productivité et accru les coûts pour les entreprises et pour la société 12. On peut considérer qu’un système de santé viable et bien financé joue un rôle important dans la décision des entreprises de venir s’installer au Canada 13. Dans ce contexte, les Canadiens peuvent en tirer certains avantages individuels et collectifs. Le système peut, par exemple : * attirer des investissements commerciaux à moyen et à long termes; * entraîner l’aménagement de nouvelles infrastructures (p. ex., installations, matériel); * favoriser la création de nouveaux emplois (à valeur ajoutée) de longue durée; * produire des revenus réels et croissants; * accroître l’activité et la consommation économiques de l’individu et de la société, la richesse et les capitaux à investir; * réduire la dépendance globale à l’égard des programmes sociaux financés par le secteur public (p. ex., assurance-emploi, programmes de soutien du revenu); * contribuer à élargir l’assise fiscale et à la rendre viable. Un système de santé public efficient et doté d’un financement suffisant et une croissance économique soutenue mettent en évidence les liens importants qui existent entre la qualité de vie des Canadiens et la productivité. Comme les décisions stratégiques ont une incidence sur l’économie, il ne faudrait pas nécessairement considérer la santé et les soins de santé dans l’isolement. En fait, une bonne politique économique et une bonne politique de santé et de soins de santé devraient, dans la mesure du possible, se renforcer mutuellement, ou du moins être mieux synchronisées. Sur un marché de plus en plus mondialisé, interdépendant et concurrentiel, les entreprises ne cherchent pas à augmenter leurs coûts. Dans le domaine des soins de santé, elles ne cherchent pas à prendre en charge les cas très risqués et très coûteux dont le secteur public s’occupe actuellement. Elles sembleraient préférer un système de santé viable et bien financé qui répond aux besoins des Canadiens dans le domaine de la santé et des soins de santé 14. Un système de santé viable et financé par le secteur public donne en outre aux Canadiens une mobilité complète (c. à d. transférabilité) lorsqu’ils veulent profiter de possibilités d’emploi, ce qui améliore en retour la productivité. Une bonne politique économique et une bonne politique de santé sont des priorités compatibles pour la société canadienne. Il n’est pas nécessaire d’en sacrifier une pour réaliser l’autre et il ne faudrait pas considérer non plus qu’elles se font concurrence. L’accès à des services de santé et de soins de santé de qualité est un facteur important qui contribue à la capacité du Canada de demeurer concurrentiel dans un contexte économique mondial de plus en plus complexe. Tous les paliers de gouvernement doivent veiller à ce que le système de santé demeure sur une assise financière viable à long terme dans la mesure où il continue d’être avantageux pour les Canadiens, individuellement et collectivement, et de maximiser notre qualité de vie et notre capacité productive. V. ENJEUX LIÉS AUX EFFECTIFS MÉDICAUX Le Canada commence à connaître une pénurie de médecins qui s’aggravera considérablement au cours des premières décennies du prochain siècle. Une des principales causes de la pénurie émergente de médecins a été l'attitude presque uniforme adoptée par les gouvernements dans les efforts qu’ils ont déployés pour contenir les coûts des soins de santé au cours des années 1990. Une stratégie clé que les gouvernements ont mise en œuvre pour réduire la montée des coûts dans le secteur de la santé a consisté à réduire l’offre des médecins. Dans un accord en 12 points sur la gestion des effectifs médicaux qu’ils ont conclu à Banff (Alberta) en 1992, les ministres de la Santé ont recommandé notamment de réduire de 10 % l’effectif scolaire prémédical des facultés de médecine. La recommandation a été mise en œuvre à l’automne de 1993 et l’on a recommandé une réduction semblable du nombre de places de formation postdoctorale. La mise en œuvre, en 1992, de l’obligation de suivre une formation préalable d’au moins deux ans pour obtenir le permis d’exercice a en outre fait disparaître la majeure partie de la flexibilité qui existait auparavant dans le nombre de places de formation postdoctorale. Les médecins actifs ne pouvaient plus, par exemple, réintégrer la formation. Ces possibilités de réintégration assuraient que les jeunes diplômés (en médecine générale et familiale) qui avaient choisi des remplacements ou des affectations en milieu rural pouvaient ensuite revenir dans le système pour améliorer leurs compétences spécialisées ou suivre une formation dans une spécialité. Les ministres fédéral, provinciaux et territoriaux de la Santé ont toutefois oublié que la production des facultés de médecine du Canada a atteint son point culminant au milieu des années 1980. Entre 1986 et 1989, l’offre a augmenté en moyenne de 1900 médecins par année. Cette croissance a diminué de moitié entre 1989 et 1993 pour tomber en moyenne à 960 médecins par année. Après 1993, l’offre totale de médecins a reculé pendant trois années consécutives. La période de fléchissement de la croissance s’est produite bien avant que les réductions imposées en 1993 aient eu la chance de se répercuter dans les systèmes d’éducation de premier cycle et de formation postdoctorale. Le fléchissement de l’offre est attribuable en partie au nombre plus faible de diplômés de facultés de médecine canadiennes, mais aussi en grande partie à l’attrition accrue des effectifs médicaux. Le nombre croissant de médecins qui prennent leur retraite joue aussi. Le nombre annuel des médecins qui partent à la retraite a augmenté de 40 % entre la période 1985 à 1989 et celle de 1990 à 1995. Même si l’offre totale de médecins s’est redressée en 1997 (285) et en 1998 (960), il est peu probable que la tendance se maintienne parce que la production du système d’éducation est plus faible et l’attrition, plus élevée. La disparition de la plupart de ces postes a été malheureuse parce que la réintégration peut assouplir le système et permettre d’adapter plus rapidement les effectifs médicaux de façon à répondre aux besoins du public dans le domaine de la santé. Nous avons joint au mémoire, à titre d'information pour le Comité, un document de l’AMC qui porte sur un projet de principes d’un système de réintégration dans l’éducation médicale postdoctorale au Canada. Selon la projection établie par l’AMC au moyen du Guide d’évaluation des effectifs médicaux, si les tendances actuelles de l’inscription et de l’attrition se maintiennent, le Canada connaîtra certainement une pénurie de médecins au cours des premières décennies du prochain siècle, surtout après 2011, lorsque les médecins de la cohorte du baby-boom commenceront à partir à la retraite. D’autres preuves démontrent que le Canada connaît une pénurie de médecins. On peut d’abord prouver que les médecins travaillent plus fort que jamais. Les données tirées du Questionnaire de l’AMC sur les effectifs médicaux montrent que les médecins, qui travaillaient en moyenne 46,9 heures par semaine (sans compter les périodes de garde) en 1993 en travaillent 54,1 en 1999 : c’est une augmentation de 15,4 %. Deuxièmement, les données démographiques indiquent qu’il est de plus en plus difficile d’avoir accès aux services médicaux. Des sondages de suivi réalisés par le groupe Angus Reid pour le compte de l’AMC montrent qu’en 1998, environ 60 % de la population étaient d'avis que l’accès aux services de spécialistes s’était détérioré depuis trois ans - contre 41 % en 1996. De même, en 1998, 27 % des Canadiens ont signalé qu’il était plus difficile d’avoir accès aux services d’un médecin de famille - soit presque deux fois le total de 14 % indiqué en 1996 15. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] Dans un sondage réalisé en août 1999, le groupe Angus Reid a demandé aux Canadiens d’évaluer la disponibilité des médecins dans leur propre communauté. À peine plus de la moitié des Canadiens (52 %) sont d’avis que le nombre des médecins disponibles pour répondre aux besoins de leur communauté est suffisant. Ils s’attendent en outre à ce que la situation se détériore au cours des cinq prochaines années. Moins du tiers (29 %) sont d’avis que dans cinq ans, il y aura suffisamment de médecins pour répondre aux besoins de leur communauté dans le domaine de la santé 16. En résumé, les preuves ne manquent pas pour démontrer que non seulement une grave pénurie de médecins attend le Canada, mais que cette pénurie commence à se faire sentir depuis quelques années. Il faut par ailleurs reconnaître qu’à compter du début des études en médecine, il faut en moyenne six ans pour former un omnipraticien et de huit à douze ans pour former un spécialiste. Si nous voulons éviter une crise qui semble s’aggraver considérablement, il faut commencer à planifier l’avenir dès maintenant. C’est pourquoi l’AMC recommande : 5. Que les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux adoptent le principe directeur de l’autosuffisance nationale dans la production et le maintien des effectifs médicaux afin de répondre aux besoins médicaux de la population, des soins de premier recours jusqu’aux soins médicaux très spécialisés, ainsi qu’au besoin d’une masse critique pour l’enseignement et la recherche. 6. Que le gouvernement fédéral établisse et finance un bassin national de postes de réintégration en éducation médicale postdoctorale. En consultant les provinces et les territoires et en collaborant de près avec eux, le gouvernement fédéral pourrait jouer un rôle de plus en plus vital pour assurer que le Canada forme suffisamment de médecins. Il pourrait en outre jouer un rôle en donnant aux médecins la flexibilité nécessaire s’ils ont besoin de formation supplémentaire pour répondre aux nouveaux besoins des Canadiens. Des mesures de confinement des coûts ont aussi entraîné une diminution du nombre des autres prestateurs de soins de santé d’un bout à l’autre du Canada, et de celui des infirmières en particulier. Le gouvernement fédéral pourrait jouer un rôle important en finançant et en coordonnant, partout au Canada, des recherches sur l’offre, la composition et la répartition appropriées de l'ensemble de l’effectif du secteur de la santé. La création d’une institution nationale qui pourrait puiser à même les bases de données nationales existantes et compiler des recherches réalisées par tous les centres d’un bout à l’autre du Canada faciliterait énormément la planification stratégique à court, à moyen et à long termes. C’est pourquoi l’AMC recommande : 7. Que le gouvernement fédéral établisse un Centre national de recherche sur les effectifs du secteur de la santé. ENJEUX DES RÉGIONS RURALES ET ÉLOIGNÉES Il s’il y a des pénuries de médecins d’un bout à l’autre du pays, mais elles seront particulièrement graves dans les régions rurales et éloignées du Canada. Pour toutes sortes de raisons personnelles et professionnelles, les médecins ne trouvent ni satisfaisant ni viable l’exercice de la profession en milieu rural et dans les régions éloignées. En 1999, l’AMC a réalisé un sondage auprès des médecins ruraux à qui l’on a demandé d’évaluer leur niveau de satisfaction personnelle et professionnelle face à l’exercice de la médecine en milieu rural. L’étude était financée par Santé Canada. On avait réalisé un sondage semblable en 1991 17. Le niveau de satisfaction personnelle et familiale n’a pas beaucoup changé. Celui de la satisfaction professionnelle a toutefois dégringolé. En 1991, la proportion des répondants qui se disaient très satisfaits des heures de travail, de l’appui professionnel, de la disponibilité des services de spécialistes et des possibilités d’éducation médicale continue a diminué d’au moins dix points dans tous les cas. De même, le pourcentage des répondants très satisfaits des services hospitaliers a chuté de plus de la moitié pour tomber de 40 % en 1991 à 17 % en 1999. En 1991, 42 % des répondants étaient très satisfaits de leurs possibilités de rémunération comparativement à 23 % en 1999. ESCALADE ET DÉRÉGLEMENTATION DES FRAIS DE SCOLARITÉ Les frais de scolarité des facultés de médecine sont élevés et grimpent en flèche, et ces augmentations d’un bout à l’autre du Canada continuent de préoccuper énormément l’AMC. Leurs répercussions subséquentes sur les effectifs médicaux et le système de soins de santé du Canada préoccupent particulièrement l’Association. Outre l’impact important que les frais de scolarité élevés ont sur les étudiants en médecine actuels et éventuels, l’AMC est d’avis que les frais de scolarité élevés auront de nombreuses répercussions : ils (1) créeront des obstacles à l’inscription aux facultés de médecine et menaceront la diversité socio-économique des futurs prestateurs de soins de santé qui serviront le public et (2) aggraveront «l’exode des cerveaux» médicaux vers les États-Unis qui permet aux nouveaux médecins de rembourser plus rapidement leurs dettes importantes et qui s’alourdissent. Pour donner suite à cette question prioritaire, le Conseil d’administration de l’AMC a créé un groupe de travail qu’il a chargé de produire un exposé de principe sur l’escalade et la déréglementation des frais de scolarité. Le groupe de travail prépare aussi une conférence nationale multi-intervenants et multiprofessionnelle sur la question. Outre la recommandation qui suit, l’AMC est d’avis que les gouvernements devraient augmenter le financement accordé aux facultés de médecine afin d’alléger les pressions qui propulsent les hausses des frais de scolarité, et que toute autre augmentation des frais de scolarité devrait être réglementée et raisonnable. L’AMC dénonce la déréglementation des frais de scolarité dans les facultés de médecine du Canada et recommande : 8. Que le gouvernement fédéral améliore les régimes d’aide financière aux étudiants en médecine, comme le Programme canadien de prêts aux étudiants, avant toute autre augmentation des frais de scolarité et qu’il veille à ce que ces régimes d’appui soient fixés à des niveaux qui répondent aux besoins financiers des étudiants. EXODE DES CERVEAUX La perte nette de médecins que le Canada subit en faveur d’autres pays a doublé depuis le début des années 1990. On a enregistré, en 1991, une perte nette de 223 médecins attribuable à la migration, mais le chiffre correspondant pour 1997 a atteint 432 médecins - ce qui représente à peu près la production annuelle de quatre à cinq facultés de médecine. Même si ces médecins partent pour toutes sortes de raisons professionnelles et personnelles, ce qui est particulièrement révélateur, c’est que le total des départs a doublé au cours des années 1990. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] Il y a des années que l’AMC prévient les gouvernements et les décideurs de la crise imminente que causeront les pénuries de médecins, ainsi que de leurs répercussions sur le système de santé. Les appels en faveur d’une stratégie plus mesurée, responsable et délibérée de planification des effectifs médicaux sont toutefois tombés dans l’oreille de sourds, et c’est regrettable. De nombreux facteurs incitent les médecins à quitter le Canada. Même si ces facteurs semblent combiner des raisons personnelles, professionnelles et financières, en fin de compte, notre exode des cerveaux constitue de facto un gain de cerveaux pour un autre pays - surtout les États-Unis. Dans son étude du problème de l’exode des cerveaux, Statistique Canada conclut qu’il y a un important exode net de professionnels de la santé et que l'immigration de professionnels dans le secteur de la santé ne suffit pas pour compenser l’exode en faveur des États-Unis 18. Le problème est très réel pour les médecins à qui l’on demande de faire davantage là où des collègues sont partis, ainsi que pour le public, à qui l’on demande une plus grande patience au moment où l’accès au système est ralenti ou compromis. Comme il n’y a pas de politique opportune, stratégique et durable, nous continuerons probablement de risquer de perdre des médecins - dont beaucoup de nos cerveaux les meilleurs et les plus brillants - en faveur d’autres pays. À cet égard, l’AMC est d’avis que le gouvernement fédéral a un rôle important à jouer lorsqu’il s’agit d’harmoniser les politiques dans les domaines des soins de santé, des finances et de l’économie. Notre structure fiscale est un facteur qui peut contribuer à la décision d’un médecin de quitter le Canada, ou de songer à le faire. Il importe de signaler que le Canada compte beaucoup plus que tout autre pays du G7 sur les impôts sur le revenu des particuliers 19. Même si ce facteur est important, ce qui préoccupe encore davantage, c’est la comparaison entre la structure fiscale marginale du Canada et celle des États-Unis. On comprend que le Canada suit une stratégie fondamentalement différente en ce qui concerne l’ordre de grandeur et le rôle du régime fiscal dans la politique sociale, mais on ne peut plus passer outre à l’écart entre les deux systèmes dans un contexte de mondialisation, d’interdépendance économique et de mobilité de la main-d'œuvre croissantes. Il faudrait revoir la grille de l’impôt sur le revenu des particuliers au Canada, mais le Comité ne devrait pas s’étonner que d’autres politiques fiscales - comme la taxe sur les produits et services (TPS) et la taxe de vente harmonisée (TVH) - ne servent qu’à rappeler aux médecins la gravité et l’injustice du problème. TAXE SUR LES PRODUITS ET SERVICES (TPS) Dans son rapport de 1997 à la Chambre des communes, le Comité permanent signalait les préoccupations soulevées dans la profession médicale par l’application de la TPS. En 1998, il indiquait que le gouvernement doit étudier la question de plus près. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] L’AMC est d’avis qu’elle a documenté rigoureusement ses préoccupations et que l’on a fait suffisamment d’études 20 - le moment est venu pour le gouvernement fédéral d’agir de façon concertée pour faire disparaître cet obstacle fiscal. Lorsqu’il est question de la politique fiscale du Canada et de son régime fiscal, l’AMC est convaincue qu’il faudrait administrer les deux de façon juste et équitable. L’Association a déjà affirmé ce principe au Comité permanent à de nombreuses occasions différentes. Même si ces principes sont rarement contestés, l’AMC a fait part de graves préoccupations au sujet de leur application - particulièrement dans le cas de la TPS et de la taxe de vente harmonisée (TVH) mise en œuvre récemment dans la région de l’Atlantique. Comme les services médicaux sont «détaxés» en vertu de la Loi sur la taxe d’accise, les médecins se trouvent dans la position peu enviable de ne pouvoir demander de remboursement de TPS (c. à d. de crédit de taxe sur les intrants - CTI) sur les fournitures médicales dont ils ont besoin pour dispenser des soins de santé de qualité. Ils ne peuvent non plus faire payer la taxe par les acheteurs des services en question. Il s’agit là d’un point critique lorsque l’on tient compte de la raison d’être à l’origine de la TPS : elle devait être une taxe à la consommation finale qui éviterait au producteur d’un bien ou d’un service d’en assumer le fardeau complet. C’est toutefois précisément l’effet de cette anomalie fiscale qui «coince» les médecins : ils ne peuvent réclamer de CTI à cause de la Loi sur la taxe d’accise, ni la faire payer aux consommateurs à cause de la Loi canadienne sur la santé. Nous précisons que l’AMC n’a jamais demandé pour les médecins de «traitement spécial» en vertu de la Loi sur la taxe d’accise et qu’elle n’en demande pas non plus. Or, si les médecins, comme travailleurs indépendants, sont considérés comme de petites entreprises pour les fins de la taxe, il nous semble alors clair qu'il serait raisonnable de leur appliquer les mêmes règles fiscales qu’aux autres petites entreprises. C’est une question fondamentale d’équité fiscale. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] Tandis que d’autres professionnels indépendants et les petites entreprises réclament des CTI, une étude indépendante (KPMG) a évalué que les médecins ont versé une «surcontribution» de 57,2 millions de dollars par année en CTI non réclamés. KPMG a en outre calculé que la mise en œuvre de la TVH dans la région de l’Atlantique coûtera aux médecins 4,686 millions de dollars de plus par année. À la fin de l’année civile en cours, les médecins auront été taxés injustement de plus de 500 millions de dollars. L’application actuelle de la TPS aux services médicaux constitue une mauvaise politique fiscale et la TVH aggravera considérablement une situation déjà mauvaise pour les médecins. Il y a d’autres prestateurs de soins de santé (p. ex., dentistes, physiothérapeutes, psychologues, chiropraticiens, infirmières) dont les services sont détaxés. Il y a toutefois une distinction importante entre les services assurés par le secteur public et ceux qui ne le sont pas. Les prestateurs de soins de santé qui fournissent des services dans le secteur privé peuvent faire payer la TPS grâce à leur grille d’honoraires. Il ne faut pas oublier que les médecins se retrouvent dans une position essentiellement différente étant donné qu’ils tirent 99 % de leurs revenus professionnels des régimes gouvernementaux d’assurance-maladie : sous le régime de la TPS et de la TVH, «les services de santé ne sont pas tous égaux». Certains soutiennent que la profession médicale devrait négocier la question de la TPS à l’échelon des provinces ou des territoires, mais aucune province ni aucun territoire ne veut prendre en charge les coûts supplémentaires délestés sur les médecins à la suite de modifications apportées à la politique fiscale fédérale. Ces gouvernements ne pensent pas non plus qu’il faudrait s’attendre à ce qu’ils le fassent. L’anomalie fiscale actuelle qui touche la profession médicale émane de la mise en œuvre de la TPS - et le problème doit se régler à l’échelon fédéral. Les principes qui sous-tendent la question fondamentale de l’équité fiscale décrite par le juge en chef Hall sont inattaquables et devraient se refléter dans la politique fiscale fédérale. C’est clairement l’équité et non pas un traitement spécial que la profession recherche. Dans le contexte actuel, la TPS et la TVH constituent pour les services médicaux une mauvaise politique fiscale qui n’appuie pas une saine politique de santé au Canada. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] L’AMC recommande fortement : 9. Que les services de santé financés par les provinces et les territoires soient détaxés. On pourrait mettre en œuvre cette recommandation en modifiant la Loi sur la taxe d’accise comme suit : (1). Remplacer l'article 5, Partie II, de l'Annexe V de la Loi sur la taxe d'accise par l'article suivant : «La fourniture (autre qu’une fourniture détaxée) par un médecin de services de consultation, de diagnostic, de traitement ou d’autres services de santé rendus à un particulier, à l’exclusion de services chirurgicaux ou dentaires exécutés à des fins esthétiques plutôt que médicales ou restauratrices.» (2). Abroger l’article 9, Partie II de l’Annexe V de la Loi sur la taxe d’accise. (3). Modifier la Partie II de l’Annexe VI de la Loi sur la taxe d’accise en ajoutant ce qui suit après l’article 40 : 41. La fourniture de tout bien ou service, mais seulement si, et dans la mesure où, la contrepartie de la fourniture est payable ou remboursée par le gouvernement dans le contexte d’un régime établi en vertu d’une loi de l’assemblée législative de la province pour dispenser des services de soins de santé à toutes les personnes assurées de la province. La recommandation de l’AMC satisfait à au moins deux objectifs stratégiques primordiaux : (1) elle resserre les liens entre une bonne politique économique et une bonne politique de santé au Canada et (2) elle applique à tous les cas les principes fondamentaux qui sous-tendent notre régime fiscal (équité, efficience, efficacité). À cet égard, l’AMC est déterminée à collaborer de près et continuellement avec le gouvernement pour trouver à cette anomalie fiscale des solutions qui seront fondées sur la collaboration. DIFFUSION DES TECHNOLOGIES DE SANTÉ On a soulevé récemment des préoccupations au sujet du manque d’accès aux technologies nécessaires de diagnostic et de traitement au Canada. Beaucoup de ces technologies sont essentielles à la détection précoce du cancer (p. ex., sein, prostate, poumon), de tumeurs, de problèmes circulatoires (p. ex., accident vasculaire cérébral, artériosclérose) et d’autres maladies. Une étude récente a conclu que le Canada se classe en général au tiers inférieur des pays de l’OCDE pour la disponibilité des technologies. Le Canada vient au 18e rang (sur 29 pays de l’OCDE) pour la disponibilité de la tomographie assistée par ordinateur, au 19e (sur 24 pays de l’OCDE) pour la disponibilité de lithotriteurs et au 18e (sur 27 pays de l’OCDE) pour la disponibilité d’appareils à imagerie par résonance magnétique. Le Canada se classe à un rang avantageux seulement pour la disponibilité de machines de radiothérapie (5e sur 16 pays de l’OCDE) 21. Compte tenu des préoccupations très réelles soulevées par les listes d’attente d’un bout à l’autre du Canada, les Canadiens méritent mieux lorsqu’il s’agit de mettre à leur disposition des technologies de santé dont ils ont besoin et qui peuvent permettre de diagnostiquer et de traiter efficacement des maladies. Il est en outre clair que nous devons favoriser la diffusion des technologies de santé efficaces au plan des coûts, convenablement évaluées et répondant à des normes établies de qualité. Les médecins ont la formation voulue pour dispenser des soins médicaux de qualité à tous les Canadiens. Il faut cependant leur donner les «outils» nécessaires. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] Dans ce contexte, le gouvernement fédéral devrait créer un fonds national pour les technologies de la santé qui donnerait aux provinces et aux territoires accès à du financement. Les provinces et les territoires devraient établir leurs propres priorités sur le plan technologique, mais le gouvernement fédéral établirait des liens très clairs entre les sources de financement et l’utilisation prévue des fonds et reconnaîtrait pleinement un investissement essentiel dans les soins de santé de la population canadienne. L’AMC recommande : 10. Que le gouvernement fédéral établisse un Fonds national pour les technologies de santé, afin d'améliorer, partout au pays, l'accès aux technologies de santé nécessaires. L’AMC est prête à collaborer de près avec le gouvernement fédéral pour aider à définir les objectifs d’un tel fonds et les résultats qu’il devrait produire dans un délai raisonnable. Ce faisant, le gouvernement fédéral collaborerait avec les provinces et les territoires dans le contexte d’un partenariat stratégique de telle façon qu’ils appuieraient l’argent reçu du fonds pour acheter du matériel en assurant les ressources opérationnelles voulues au point de prestation. VI. H ARMONISATION DES POLITIQUES FÉDÉRALES : LE POINT DE CONVERGENCE DES FINANCES, DE L’ÉCONOMIE ET DES SOINS DE SANTÉ En comparaissant devant le Comité permanent des finances de la Chambre des communes, l’AMC sait très bien que des facteurs stratégiques dans les domaines des finances et de l’économie ont une incidence importante et directe sur le financement et la prestation des soins de santé au Canada. Dans le monde des politiques publiques, il est rare que les décisions difficiles soient simples. Dans la plupart des cas, lorsqu’on fait des choix difficiles entre une série de fins divergentes, les décisions prennent souvent divers tons de gris. Même si c’est vrai en ce qui concerne la politique de santé au Canada ou toute autre discipline, il importe de placer ces décisions dans un contexte plus général où elles doivent être conformes avec d’autres bons choix stratégiques qui ont été mis en œuvre, ou les renforcer. Ce concept est critique lorsqu’il s’agit de veiller si possible à ce que les décisions stratégiques tirent uniformément dans le même sens. Il faut en fait les harmoniser de telle façon que sur le plan de «l'ensemble des politiques», le tout soit plus grand que la somme de chacune de ses parties. Une telle façon de procéder garantit aussi que les décisions stratégiques prises dans un secteur n’iront pas à l’encontre de décisions prises dans d’autres secteurs. RECHERCHE SUR LA SANTÉ AU CANADA Dans des mémoires qu’elle a présentés par le passé au Comité permanent des finances, l’AMC a encouragé le gouvernement fédéral à prendre les mesures nécessaires afin de fixer un objectif national pour la recherche sur la santé au Canada et d’établir un plan de mise en œuvre. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] Le gouvernement fédéral a annoncé, dans son budget de l’année dernière, qu’il consacrerait des ressources importantes à la création des Instituts canadiens de recherche sur la santé (ICRS), ce qui a vivement encouragé l’AMC. En 2001, le financement consacré aux ICRS devrait grimper à 484 millions de dollars. L’AMC se réjouit aussi que le ministre ait annoncé récemment qu’il affecterait 147 millions de dollars pour attirer des chercheurs dans le domaine de la santé et les garder au Canada. Il faut féliciter le gouvernement de formuler une vision et de proposer une structure pour faciliter la recherche sur la santé au Canada. L’AMC est d’avis qu’une augmentation considérable du financement affecté à la recherche sur la santé a des retombées bénéfiques directes sur (1) la santé des Canadiens, (2) le système du santé du Canada et (3) l’évolution des soins de santé comme industrie. C’est là qu’une bonne politique économique va de pair avec une bonne politique de santé et de soins de santé au Canada. L’AMC appuie vivement le modèle des ICRS et est préparée à collaborer de près avec le gouvernement et d’autres intervenants pour que les instituts deviennent réalité. Reconnaissant que le Canada aborde une nouvelle étape lorsqu’il est question du financement et de l’exécution de recherches sur la santé, le gouvernement a pris une mesure importante pour faire en sorte que nos chercheurs en médecine et en santé les meilleurs et les plus brillants soient formés au Canada et y demeurent. Comme organisation nationale qui représente les médecins actifs d’un bout à l’autre du Canada, l’AMC est fermement convaincue qu’elle a une contribution importante à apporter pour faire progresser le modèle des ICRS, particulièrement dans les domaines suivants : * gestion du savoir (l’AMC a contribué énormément à stimuler la recherche sur les services cliniques et les services de santé au Canada); * contribution au programme de recherches (l’AMC contribue au programme de recherches sur les services de santé, notamment au projet sur les listes d’attente dans l’ouest du Canada financé par le Fonds pour l’adaptation des services de santé); * recherche de qualité soumise à l’examen critique par des pairs (l’AMC publie le principal journal médical critiqué par des pairs au Canada); * transfert de recherches (l’AMC joue un rôle de premier plan dans la création d’outils de transfert de la recherche dans la pratique - comme la base de données sur les guides de pratique clinique); * éthique (l’AMC a un comité permanent d’éthique); * durabilité (l’AMC préconise une solide présence canadienne dans le domaine de la recherche sur la santé). Même si les ICRS auront un vaste mandat en recherche sur la santé, les médecins auront un rôle clé à jouer dans la recherche sur les services médicaux et les services de santé. L’AMC a hâte de jouer un rôle plus important à mesure que le modèle prendra forme. L’AMC recommande : 11. Que le gouvernement fédéral continue d'accroître les sommes qu'il accorde à la recherche sur la santé pour assurer à ce secteur un financement viable et de longue durée. PROGRAMMES ANTI-TABAC Il faudrait conjuguer la politique fiscale sur le tabac à d’autres stratégies pour promouvoir une saine politique publique, comme des programmes d’éducation du public afin de réduire le tabagisme. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] L’AMC continue toutefois de soutenir qu’un investissement limité dans le temps ne suffit pas. Il faut un financement important et durable pour les programmes de prévention du tabagisme et d’abandon du tabac 22. Les recettes fiscales tirées du tabac ou la surtaxe sur les produits du tabac pourraient constituer une source de financement pour un tel programme. L’AMC est d’avis que le gouvernement fédéral devrait affecter 0,6 cents par cigarette vendue à un fonds qui servirait à financer les coûts des interventions anti-tabac, y compris celles des médecins qui ont la compétence spécialisée nécessaire pour traiter l'accoutumance à la nicotine. Une telle mesure produirait environ 250 millions de dollars par année pour aider les fumeurs à abandonner le tabac 23. L’AMC recommande : 12. Que le gouvernement fédéral affecte un financement stable à une stratégie anti-tabac intégrée qui devrait assurer que les fonds sont investis dans des projets et des programmes anti-tabac fondés sur des données probantes, ce qui inclurait des programmes de prévention du tabagisme, d’abandon du tabac et de protection du public contre les effets nocifs du tabac. 13. Que le gouvernement fédéral appuie l’affectation de recettes fiscales tirées des produits du tabac à l’élaboration et à la mise en œuvre de programmes anti-tabac. 14. Que le gouvernement fédéral accorde une grande priorité au financement de programmes de prévention du tabagisme et d’abandon du tabac fondés sur des données probantes qui s’adresseraient aux jeunes Canadiens, dès l'âge de l'école primaire. POLITIQUE SUR LA FISCALITÉ DU TABAC Le tabagisme est la principale cause évitable de mortalité prématurée au Canada. Les estimations les plus récentes indiquent que le tabagisme cause directement plus de 45 000 morts par année au Canada. On a calculé que le tabagisme au Canada coûte de 11 à 15 milliards de dollars à la société 24. Il coûte directement de 3 à 3,5 milliards de dollars par année 25 au système de santé du Canada. Ces estimations ne tiennent pas compte de coûts intangibles comme la douleur et la souffrance. L’AMC craint que la réduction de la taxe fédérale sur les cigarettes imposée en 1994 ait eu un effet important sur le ralentissement de la baisse du tabagisme dans la population canadienne, et en particulier chez les plus jeunes - où le nombre de fumeurs est de l’ordre de 22 % à 30 % chez les 15 à 19 ans et de 14 % chez les 10 à 14 ans 26. Un Sondage Santé Canada réalisé en 1997 a révélé que 42 % des adolescents de 15 à 19 ans fument 27. Une étude réalisée au Québec a montré que les taux de tabagisme chez les élèves du secondaire ont grimpé de 19 % à 38 % entre 1991 et 1996 28. L’AMC félicite le gouvernement fédéral des initiatives qu’il a prises pour augmenter de façon sélective les taxes d’accise fédérales sur les cigarettes et les bâtonnets de tabac. Il s’agit là d’un premier pas vers l’élaboration d’une stratégie fédérale intégrée de taxation des produits du tabac qui illustre l’importance de resserrer les liens entre une bonne politique de santé et une bonne politique fiscale au Canada. L’AMC comprend que les stratégies relatives à la fiscalité des produits du tabac sont extrêmement complexes. Elles doivent tenir compte des effets des hausses des taxes sur une baisse de la consommation des produits du tabac et sur des augmentations de la contrebande interprovinciale, interterritoriale et internationale. Afin de s’attaquer au problème, le gouvernement devrait envisager une stratégie fiscale sélective qui augmenterait graduellement et continuellement les taxes sur les produits du tabac dans les régions où elles sont plus basses (c. à d. Ontario, Québec et région de l’Atlantique). Les hausses sélectives des taxes sur les produits du tabac visent à augmenter avec le temps les prix pour le consommateur (de 65 % à 70 % des produits du tabac sont vendus en Ontario et au Québec). Les augmentations sélectives graduelles de la taxe refermeront l’écart entre les provinces mais ne réaliseront peut-être pas la parité. La taxe sur les produits du tabac atteindra toutefois un niveau qui rendra non rentable la contrebande interprovinciale ou interterritoriale. Il faudrait suivre les augmentations graduelles sélectives afin que le nouveau niveau de la taxe et les taux de change Canada-É. U. ne rendent pas rentable la contrebande internationale. Il est possible de conjuguer l’augmentation sélective et graduelle des taxes sur les produits du tabac à d’autres stratégies fiscales. Il faudrait féliciter le gouvernement fédéral d’avoir réduit, de 3 % des expéditions à 2,5%, l’exemption à l’exportation disponible sur les expéditions en fonction du niveau historique de chaque fabricant. L’AMC croit toutefois que le gouvernement fédéral devrait supprimer l’exemption. La mise en œuvre de la taxe à l’exportation viserait à rendre non rentable la contrebande transfrontalière. Le gouvernement fédéral devrait amorcer un dialogue avec le gouvernement fédéral des États-Unis. Le Canada et les États-Unis devraient tenir des pourparlers sur l’harmonisation des taxes américaines sur les produits du tabac avec les taxes canadiennes à l’usine. En revanche, la politique canadienne sur la fiscalité des produits du tabac devrait porter les prix à des niveaux qui les rapprocheraient de ceux des produits du tabac aux États-Unis. C’est pourquoi l’AMC recommande : 15. Que le gouvernement fédéral applique une politique intégrée complète de taxes sur les produits du tabac a) pour augmenter graduellement et sélectivement la taxe sur les produits du tabac afin (1) de réduire la consommation de produits du tabac, (2) de minimiser la contrebande interprovinciale-interterritoriale des produits du tabac et (3) de minimiser la contrebande internationale des produits du tabac; b) pour appliquer la taxe à l’exportation sur les produits du tabac et supprimer l’exemption disponible sur les expéditions de produits du tabac conformément au niveau historique de chaque fabricant; c) pour amorcer des pourparlers avec le gouvernement fédéral des États-Unis afin d’étudier les options relatives à la politique sur la fiscalité des produits du tabac et à une hausse des prix des produits du tabac canadiens pour les rapprocher de ceux que pratiquent les États frontaliers américains afin de minimiser la contrebande internationale. RÉGIMES ENREGISTRÉS D’ÉPARGNE-RETRAITE (REER) L’épargne-retraite a au moins deux buts fondamentaux qui sont (1) de garantir à tous les Canadiens un revenu de retraite de base et (2) d’aider les Canadiens à éviter une baisse sérieuse de leur niveau de vie lorsqu’ils prennent leur retraite. Une analyse du tableau démographique du Canada montre qu’une proportion croissante de la société non seulement vieillit, mais aussi vit plus longtemps. Si l’on suppose que les tendances actuelles se maintiennent et atteignent leur point culminant au cours du premier quart du prochain siècle, il importe de reconnaître le rôle que l’épargne-retraite privée jouera en assurant que les Canadiens peuvent continuer de vivre dans la dignité longtemps après avoir quitté la population active. Dans son budget de 1996, le gouvernement fédéral a annoncé que les plafonds des cotisations aux REER seraient bloqués à 13 500 $ jusqu’en 2002 2003 et passeraient ensuite à 14 500 $ et 15 500 $ en 2003 2004 et 2004 2005 respectivement. Dans le cas des régimes de retraite agréés à prestations déterminées, le plafond des cotisations demeurera bloqué à son niveau actuel de 1722 $ par année de service jusqu’en 2004 2005. Il s’agit en réalité d’une augmentation de l’impôt à payer. Cette politique va à l’encontre du Livre blanc de 1983 publié par le gouvernement fédéral sur le traitement fiscal de l’épargne-retraite, où le Comité spécial de la Chambre des communes sur la réforme des pensions a recommandé de modifier les plafonds des cotisations aux régimes d’épargne-retraite exonérés d’impôt afin que le même plafond global s’applique peu importe le moyen d’épargne-retraite ou la combinaison de moyens utilisées. Bref, ce document reconnaissait et approuvait implicitement le principe de la «parité des pensions». Depuis, dans trois documents distincts publiés par le gouvernement fédéral (1983, 1984, 1987), on aurait réalisé le principe de la parité des pensions entre les régimes à cotisations déterminées (c.-à-d. les REER) et les régimes à prestations déterminées (c.-à-d. les régimes de pension agréés, ou RPA) si les plafonds des cotisations aux REER avaient grimpé à 15 500 $ en 1988. Comme membre fondateur de la Coalition pour les REER, l’AMC est frustrée, comme d’autres intervenants, de voir que onze années de planification minutieuse et délibérée de la réforme des pensions par le gouvernement fédéral n’aient pas porté fruit. En fait, si la politique actuelle demeure en vigueur, il aura fallu plus de 17 ans (de 1988 à 2005) pour mettre en œuvre la réforme nécessaire afin de réaliser la parité. Même s’il y aura parité entre les REER et les RPA en 2004 2005, la parité aura été réalisée sur le dos des Canadiens dont les plafonds des cotisations aux REER auront été bloqués beaucoup trop longtemps. La politique actuelle qui consiste à bloquer les plafonds des cotisations aux REER et aux RPA sans permettre de rajustement des plafonds des cotisations aux REER pour établir la parité sert donc à maintenir les iniquités entre les deux régimes jusqu’en 2004 2005. La mise en œuvre de la politique complique encore davantage la situation parce que les REER et les RPA sont bloqués et ne peuvent donc croître au rythme du maximum des gains annuels ouvrant droit à pension (MGAP). Plus précisément, si la politique recommandée sur la parité des pensions avait été mise en œuvre en 1988, les plafonds des cotisations aux REER et aux RPA auraient pu grimper parallèlement au maximum des gains annuels ouvrant droit à pension - ils atteindraient environ 21 000 $ aujourd’hui. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] TABLEAU 2 -Plafonds des cotisations aux REER rajustés en fonction du maximum des gains annuels ouvrant droit à pension (MGAP) Année MGAP % changement Plafonds des REER 1988 27 700 $ 15 500 $ 1989 28 500 $ 2,89 15 948 $ 1990 28 900 $ 1,40 16 171 $ 1991 30 500 $ 5,54 17 067 $ 1992 32 200 $ 5,57 18 018 $ 1993 33 400 $ 3,73 18 690 $ 1994 34 400 $ 2,99 19 249 $ 1995 34 900 $ 1,45 19 529 $ 1996 35 400 $ 1,43 19 809 $ 1997 35 800 $ 1,13 20 032 $ 1998 36 900 $ 3,07 20 648 $ 1999 37 400 $ 1,36 20 928 $ Source MGAP : Revenu Canada, avril 1999 [FIN DU TABLEAU] Le ministère des Finances publie chaque année le manque à gagner qu’entraînent certaines initiatives stratégiques pour le Trésor fédéral. En 1998, la dépense fiscale nette (c.-à-d. les revenus fiscaux non perçus) a été estimée à 7,5 milliards de dollars dans le cas des cotisations aux REER et à 6,2 milliards de dollars dans celui des RPA Dans ce contexte, il est crucial de comprendre la différence entre l’évitement fiscal et le report d’impôt. Les REER permettent aux Canadiens d’épargner en vue de la retraite. À moyen et à long termes, lorsque les REER sont convertis en rentes, ils augmentent les recettes fiscales du gouvernement. Même si les cotisations actuelles dépassent les retraits, la tendance ne durera pas indéfiniment, car de plus en plus de membres de la génération du baby-boom prendront leur retraite. En résumé, au moment où il étudie le rôle des services publics dans la société, le gouvernement a une responsabilité sociale : il doit veiller à ce qu’il y ait un environnement de planification financière stable qui encourage une plus grande autosuffisance fondée sur l’épargne-retraite privée. Si l’on veut harmoniser une bonne politique fiscale avec une bonne politique sociale, il est essentiel d’étendre le régime des REER de façon à permettre aux Canadiens de se préparer à la retraite et à les y encourager tout en allégeant tout fardeau futur imposé aux programmes publics. L’AMC recommande : 16. Que le plafond des cotisations aux REER, fixé à 13 500 $, passe à 15 500 $ pour l’année 2000 2001. 17. Que le gouvernement fédéral étudie des moyens de hausser à l’avenir les plafonds des cotisations aux REER étant donné que la parité des pensions a pris du retard depuis 1988. La législation fiscale fédérale en vigueur permet d’investir dans des «avoirs étrangers» 20 % du portefeuille d’un REER, d’un FERR ou d’un régime de pension agréé. Le reste est investi dans des avoirs «canadiens». Si le plafond des 20 % de contenu étranger est dépassé à la fin d’un mois, le REER paie une pénalité de 1 % de l’excédent. Au cours de ses consultations prébudgétaires de décembre 1999, le Comité permanent des finances a formulé les recommandations suivantes (p. 61) : «Le Comité recommande que le plafond de 20 % sur les investissements en biens étrangers soit haussé par tranches de 2 % de manière à atteindre 30 % en cinq ans. La diversification permettra aux Canadiens d’obtenir un meilleur rendement de leur épargne-retraite et de réduire les risques qu’ils courent, ce qui profitera à tous les Canadiens au moment où ils prendront leur retraite.» Une étude réalisée par Ernst and Young a démontré que les investisseurs canadiens ont tiré de leurs placements des rendements beaucoup plus élevés depuis 20 ans lorsque les limites du contenu étranger étaient plus élevées. En outre, le Conference Board du Canada a conclu qu’un plafond de 30 % pour le contenu étranger aurait un effet neutre sur l’économie du Canada. L’AMC appuie fermement la position du Comité permanent et est d’avis que les preuves suffisent pour indiquer que les Canadiens bénéficieraient d’une augmentation de 20 % à 30 % du plafond des investissements en avoirs étrangers. C’est pourquoi l’AMC recommande : 18. Que le plafond de 20 % sur les investissements en avoirs étrangers dans le cas des régimes à revenu différé comme les régimes enregistrés-d’épargne-retraite et les fonds enregistrés de revenu de retraite augmente de 2 % par année de manière à atteindre 30 % en cinq ans, à compter de l’an 2000. Dans le cadre de l’effort qui vise à revitaliser et à appuyer notre économie, on s’attend à ce que le secteur privé crée davantage de possibilités d’emploi de longue durée. Même si ces attentes indiquent qu’il faut réexaminer l’équilibre actuel entre la création d’emplois dans les secteurs public et privé, le gouvernement a néanmoins une responsabilité importante : il doit favoriser un environnement qui accélérera la création d’emplois. Dans ce contexte, l’AMC est convaincue qu’il faudrait considérer les REER actuels comme un actif plutôt que comme un passif. Si les bons mécanismes sont en place, les réserves de capitaux des REER pourraient jouer un rôle important dans la convergence des capitaux de risque et des petites et moyennes entreprises et des entrepreneurs. L’AMC encourage le gouvernement fédéral à étudier les obstacles de la réglementation actuelle qui nuisent à la convergence des capitaux et des petites et moyennes entreprises. L’AMC recommande : 19. Que le gouvernement fédéral étudie les changements réglementaires nécessaires pour faciliter l’accès aux fonds des REER afin qu’on puisse les investir dans des petites et moyennes entreprises. Si une personne déclare faillite, ses créanciers peuvent actuellement présenter une réclamation à l’égard des biens qu’elle détient dans des REER ou des FERR. Dans le cas des Canadiens indépendants qui comptent sur leurs REER comme source de revenu de retraite, une faillite menace donc leur qualité de vie au cours de la retraite. Par ailleurs, si des employés déclarent faillite, les créanciers ne peuvent présenter de réclamations à l’égard de leurs revenus ouvrant droit à pension. On corrigerait cette iniquité en protégeant les REER contre les créanciers. L’AMC recommande : 20. Que le gouvernement fédéral prenne les mesures nécessaires pour protéger les REER et les FERR contre les créanciers. NOTES : 1. Il importe de ne pas oublier qu’en plus du TCSPS, on a créé une procédure distincte de comptabilité au moyen de ce qu’on a appelé un supplément au TCSPS. Le supplément, qui totalise 3,5 milliards de dollars, a été comptabilisé dans les comptes publics de 1998 du gouvernement fédéral, mais il est réparti sur trois ans (c. à d. 2,0 milliards de dollars, 1,0 milliard et 0,5 milliard). Une province ou un territoire peut toutefois prendre n’importe quand sa partie des 3,5 milliards de dollars. 2. Les 2,5 milliards de dollars à réinvestir représentent la ponction d’argent fédéral pratiquée au moment de la mise en œuvre du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS), en avril 1996, jusqu’en 1998. Le calcul du montant est fondé sur l’affectation fédérale historique récente en argent (environ 41 %) aux titres du FPE et du RAPC (devenus le TCSPS) aux soins de santé en proportion des 6,0 milliards de dollars nécessaires pour ramener le plancher en argent du TCSPS à 18,5 milliards de dollars (niveaux de 1995 et 1996). 3. Les données de la Figure 1 proviennent des sources suivantes : (1) TCSPS - Association médicale canadienne, Regard vers demain, septembre 1998, p. 4.; (2) Transferts nationaux historiques en argent pour la santé - tiré des Rapports sur le financement des programmes établis, Division des relations fédérales-provinciales, ministère des Finances; (3) Statistiques démographiques - Statistique Canada no 91-213 au catalogue; (4) changement annuel en % de l’IPC - source pour 1990 1996 : l’Observateur économique canadien, no 11 210 XPB au catalogue, Supplément statistique historique 1996 1997, p. 45; pour 1996, 1997 et 1998, la source est l’Observateur économique canadien, no 11 010 XPB, avril 1999; pour 1999 et 2000, la source est l’Econoscope de la Banque Royale du Canada, mai 1999, p. 14; pour 2001, 2002 et 2003, on suppose que le changement en % de l’IPC demeurera constant au niveau de l’an 2000, soit 1,3 %. 4 Thomson A. Federal Support for Health Care. Groupe d’intervention action santé. Juin 1991, p. 13. 5. Statistique Canada, Projections démographiques pour le Canada, les provinces et les territoires, 1993-2016, Scénario de croissance moyenne. Décembre 1994 (no de cat. 91-520. 6. Santé Canada, Dépenses nationales de santé au Canada, 1975-1994. Janvier 1996. 7. Rapport de 1998 du Vérificateur général du Canada, chapitre 6, Le vieillissement de la population et l’information destinée au Parlement : pour comprendre les choix, avril. WWW: http://www.oag-bvg.gc.ca/domino/reports.nsf/html/9860ee1.html, disponible le 06/09/99 à 17 h 38:37. 8. Préserver la prospérité dans une société vieillissante.Organisation pour la coopération et le développement économiques, Paris, 1998. 9. La revue financière, ministère des Finances, août 1999. Current Analysis, la Banque Royale du Canada, août 1999. La Banque estime que le dividende fiscal atteindra 25,9 milliards de dollars en 2004 2005 et 41,2 milliards en 2007 2008. 10. Affronter l’avenir : Les défis et les choix d’une ère nouvelle. Rapport du Comité des permanent des finances, décembre 1998, p. 30-31. 11. Green JP, MacBride-King J. Corporate Health Care Costs in Canada and the U.S.: Does Canada’s Medicare System Make a Difference? Conference Board du Canada, 1999. Purchase B. Health Care and Competitiveness. École des politiques publiques, Université Queen’s, 1996. KPMG. The Competitive Alternative: A Comparison of Business Costs in Canada and the United States, 1996. Amanor-Boadu, Martin LJ. Canada’s Social Programs, Tax System and the Competitiveness of the Agri-Food Sector, Guelph, Conseil de la compétitivité agroalimentaire, 1994. 12. Green JP, MacBride-King J. Corporate Health Care Costs in Canada and the U.S.: Does Canada’s Medicare System Make a Difference? Conference Board du Canada, 1999 13. KPMG, The Competitive Alternative: A Comparison of Business Costs in Canada and the United States, 1996. 14. Baillie C. Health Care in Canada: Preserving a Competitive Advantage, discours prononcé devant le Vancouver Board of Trade, avril 1999. 15. Sondage national Angus Reid, 1998. 16. Sondage national Angus Reid, 1998. 17. Association médicale canadienne. Sondage de 1991 auprès des médecins en pratique médicale rurale, 1991. Association médicale canadienne. L’exercice de la médecine en milieu rural au Canada, 1999. 18. Exposé présenté par des dirigeants de Statistique Canada au Comité permanent de l’industrie, mai 1999. 19. Conseil canadien des chefs d’entreprise : Créer des possibilités et bâtir la prospérité. Octobre 1998, p. 7. 20. KPMG, Review of the Goods and Services Tax on Canadian Physicians, 12 juin 1992. KPMG, Review of the Impact of a Provincial Value Added Tax on Physicians in New Brunswick, Nova Scotia and Newfoundland, 12 août 1996. 21. Harriman D, McArthur W, Zelder M. The Availability of Medical Technology in Canada: An International Comparative Study. L’Institut Fraser. Août 1999. 22. En Californie, entre 1988 et 1993, lorsque l’État menait une campagne anti-tabac publique dynamique, le tabagisme a diminué de plus de 25 %. Goldman LK, Glantz SA. Evaluation of Antismoking Advertising Campaigns. JAMA 1988; 279: 772-777. 23. En 1998, il s’est vendu 45,613 milliards de cigarettes au Canada (Statistique Canada, no 32-022 au catalogue, décembre 1998). En 1997-1998, le total des revenus du tabac s'élevait à 2,04 milliards de dollars (Comptes publics, volume II, partie I, sur la taxe d'accise). Le montant de 0,6 cents par cigarette est calculé à partir d'un total de 25 cents par paquet, total auquel les gouvernements fédéral et provinciaux-territoriaux contribueraient à part égale (soit 12 cents chacun). La Californie a récemment accepté la «Proposition 99», qui a ajouté 25 cents à chaque paquet de cigarettes. 24. Santé Canada, Coûts attribuables au tabagisme (feuillet d’information). Ottawa : Santé Canada, novembre 1996. 25. Santé Canada, Coûts attribuables au tabagisme (feuillet d’information). Ottawa : Santé Canada, novembre 1996. 26. Santé Canada, Le tabagisme chez les jeunes - comportements et attitudes (feuillet d’information). Ottawa : Santé Canada, novembre 1996. 27. Sondage Santé Canada, rapport des points saillants, sondage 15. Price Waterhouse, janvier-février 1997. 28. Éditorial. Raise Tobacco Taxes. The Gazette [Montréal] 23 septembre 1997. Sect. B:2.
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