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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


17 notices – page 1 de 1.

Déclaration de l’AMC sur le racisme

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14245
Date
2020-06-02
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Date
2020-06-02
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
Text
Déterminant structurel de la santé, le racisme crée des inégalités tant sanitaires que sociales. Les récentes manifestations de violence, de racisme et de discrimination envers les Noirs aux États-Unis et au Canada ont également révélé des iniquités et du racisme structurels au sein de la profession médicale et du système de santé. La profession médicale repose sur le respect de tous les êtres humains, qui ont une valeur intrinsèque égale et le droit d’être valorisés, respectés et traités avec dignité. Il est primordial que notre culture médicale – comme la société en général – incarne ces valeurs. Mais nous voyons aujourd’hui que notre profession et la communauté mondiale ont beaucoup de chemin à faire pour atteindre cet objectif. Plus tôt cette année, nous avons lancé notre toute première politique sur l’équité et la diversité en médecine afin d’aider à abolir les obstacles vastes, nombreux et systémiques qui demeurent, de réduire la discrimination et les préjugés au sein de notre profession et de créer des environnements physiquement et psychologiquement sûrs pour nous, nos collègues et nos patients. Cette politique s’accompagne d’un engagement de notre part de reconnaître et de faire changer les comportements, les pratiques et les conditions qui nuisent à l’équité et à la diversité, dont le racisme. Les manifestations de racisme, d’intolérance, d’exclusion, de violence et de discrimination n’ont pas leur place en médecine, ni dans notre société. L’Association médicale canadienne condamne le racisme sous toutes ses formes. Aujourd’hui, nous sommes solidaires de toutes les personnes touchées par ces actions et ces croyances épouvantables et inexcusables. Dr Sandy Buchman Président, Association médicale canadienne
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Services de santé de base et intégralité (mise à jour de 2008)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9403
Dernière révision
2020-02-29
Date
2008-12-06
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2008-12-06
Remplace
Services de santé de base et intégralité (1994)
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
SERVICES DE SANTÉ DE BASE ET INTÉGRALITÉ (MISE À JOUR DE 2008) L'AMC est d'avis que les médecins doivent participer activement au processus de prise de décisions sur les services de base et l'intégralité. Elle a établi un nouveau cadre à cette fin après avoir examiné et analysé des cadres décisionnels nationaux et internationaux et tenu compte du contexte politique, stratégique et juridique de la prise de décisions sur les soins de santé au Canada. Outre le cadre, on définit sur le plan opérationnel des termes clés liés aux services de santé de base et à l'intégralité. On tient compte aussi, de façon équilibrée et souple, de facteurs liés à la qualité des soins, à l'éthique et à l'économie et l'on reconnaît que l'importance relative de n'importe quel facteur peut varier selon le service de santé à l'étude. L'AMC a d'abord préparé cette politique en 1994 pour aider les médecins à prendre part aux choix qui étaient pris au sujet des services de santé de base et de l'intégralité. Plus d'une décennie plus tard, la définition de ces services demeure une question centrale pour les patients, les fournisseurs de soins et les bailleurs de fonds du système de santé au Canada. Pour ce qui est de l'avenir, cette question deviendra encore plus pertinente, à mesure que les régies régionales assumeront une plus grande autorité en matière de planification et d'allocation de fonds pour la santé pour un large éventail de programmes. Il est essentiel que la profession médicale agisse en chef de file constructif pour assurer la grande qualité du système de santé du Canada. Plus précisément, les médecins doivent participer activement au processus de prise de décisions sur les services de santé de base et l'intégralité. L'AMC a examiné et analysé plusieurs cadres décisionnels nationaux et internationaux et établi par la suite un cadre de prise de décisions sur les services de santé de base et l'intégralité (Core and Comprehensive Health Care Services: a Framework for Decision Making, AMC, 1994). Elle a tenu compte aussi du contexte politique, stratégique et juridique actuel où se prennent les décisions relatives aux services de santé au Canada, et défini sur le plan opérationnel des termes clés liés aux services de santé de base et à l'intégralité. L'AMC encourage l'utilisation de son cadre de prise de décisions relatives à ces services. On tient compte de façon équilibrée et souple de facteurs liés à la qualité des soins, à l'éthique et à l'économique, sachant que l'importance relative de tout facteur peut varier selon le service de santé à l'étude. Chaque facteur touche la prise de décisions au niveau patient-médecin (local), au niveau de l'hôpital et de la région (intermédiaire), ainsi qu'au niveau de la province, du territoire et du pays (général). Dans ce sommaire de politique, on analyse l'obligation pour les gouvernements de financer les services médicaux de base, mais non la disponibilité ou le bien-fondé du financement privé ou parallèle de ces services. Définitions Il importe particulièrement d'utiliser et d'interpréter de façon uniforme la terminologie de ce domaine dans l'élaboration de politiques, les négociations et les communications. La Loi canadienne sur la santé de 1984 stipule que tous les services "médicalement nécessaires" doivent être assurés, mais elle ne définit toutefois pas l'expression "médicalement nécessaires". Cette absence de définition opérationnelle claire donne aux provinces et aux territoires un peu de souplesse dans l'étendue de la couverture de leur régime d'assurance. Or, elle peut aussi être une cause d'ambiguïté et de difficulté dans le choix des services de santé de base. L'AMC entend par services médicalement nécessaires "tout service qu'un médecin qualifié juge nécessaire pour évaluer, prévenir, traiter, restaurer ou pallier un problème de santé, selon les preuves scientifiques ou l'expérience de la profession" (adaptation de Core and Comprehensive Health Care Services, page 96). Les services de santé regroupent "non seulement les services fournis par un médecin ou sous sa surveillance, mais aussi un large éventail de services prodigués par beaucoup d'autres professionnels de la santé" (adaptation de Core and Comprehensive Health Care Services, page 92). Les services médicaux sont "une catégorie de services de santé fournis par un médecin ou sous sa surveillance" (page 96). On établit une distinction entre l'intégralité des services de santé et des services médicaux et les services de base. On entend par intégralité des services de santé et des services médicaux "un large éventail de services qui répondent à la majeure partie, voire à la totalité, des besoins en soins de santé. Ces services peuvent être ou non financés ou assurés par un régime public" (page 86). Les services de santé et les services médicaux de base sont ceux qui "sont accessibles à tous et financés ou assurés par un régime public. Cette définition n'exclut pas nécessairement d'autres sources de financement de ces services" (page 86). Cadre décisionnel L'AMC préconise un cadre décisionnel systématique et transparent pour définir les services de santé de base et l'intégralité. Le cadre devait à l'origine s'appliquer aux services médicaux, mais il peut s'appliquer aussi aux services de santé. Sa souplesse permet aux utilisateurs de l'adapter à leurs circonstances et à leurs besoins particuliers. Il ne s'agit pas d'une formule ou d'un processus établi qui donne un résultat quantifiable à l'égard de tout service donné, pas plus qu'il ne prescrit de services à assurer ou à ne pas assurer. L'AMC a proposé le principe suivant au sujet du cadre. Dans la prise de décisions sur les services de santé de base et l'intégralité, il faut tenir compte des divers niveaux auxquels les décisions peuvent se prendre, à savoir le niveau patient-médecin (local), le niveau de l'hôpital et de la région (intermédiaire) et le niveau de la province, du territoire et du pays (général). L'AMC reconnaît qu'il se prend des décisions à plusieurs niveaux : (1) au niveau local, où les patients, les médecins et d'autres fournisseurs prennent des décisions individuelles sur la prestation des services; (2) au niveau intermédiaire, où interviennent des régies régionales de santé et des établissements de soins de santé comme les hôpitaux, des groupes communautaires et du personnel professionnel; et (3) au niveau général, où des décisions générales sont prises par le gouvernement, les électeurs et des professions au complet. Il importe de tenir compte de l'effet probable de toute décision à chaque niveau : une décision acceptable au niveau général peut être impossible à appliquer au niveau intermédiaire et ne pas convenir aux patients ou aux praticiens au niveau local. La coordination s'impose si l'on veut prendre des décisions uniformes entre tous les niveaux et tenir compte des préoccupations des patients, des fournisseurs et des payeurs. L'AMC a un deuxième principe au sujet du cadre décisionnel. Il faut tenir compte de la qualité des soins et de questions d'éthique et d'économie dans la prise de décisions sur les services de base et l'intégralité. Qualité des soins L'efficacité, l'efficience, la pertinence et l'acceptation par les patients sont des éléments de la qualité des soins. Pour être considéré comme un service de base, un service médical doit être de grande qualité (c. à d. être efficace contre un problème de santé en améliorant les résultats de santé et être fourni de façon efficiente, pertinente et acceptable pour les patients) et conforme à des critères éthiques et économiques. Un service médical dont on démontre le peu d'efficacité, qui ne peut être fourni de façon efficiente ou qui pose de nombreux problèmes de sécurité pour les patients ou d'acceptation par eux est moins "médicalement nécessaire" que les services qui répondent aux critères de qualité des soins. Il est donc peu probable qu'un tel service devienne ou demeure un service médical de base. L'adoption de la médecine factuelle notamment par l'utilisation de guides de pratique clinique (GPC) joue un rôle clé dans l'amélioration de la qualité. Fondés sur une revue systématique de l'expérience et de la recherche, les GPC aident les médecins à prendre des décisions sur les soins nécessaires. Des GPC bien établis et évalués comme il se doit peuvent aussi aider à définir les services de santé de base. Les GPC sont aussi des moyens de recherche de la qualité qui permettent de maximiser les soins efficaces et de réduire le gaspillage et l'inefficacité dans un service donné, ce qui entraîne des économies. La recherche clinique est un aspect clé de l'amélioration de la qualité des soins. Cette recherche porte essentiellement sur l'efficacité et l'impact des services de santé sur les résultats de santé. Les procédures qui donnent de meilleurs résultats que d'autres doivent être incluses dans un ensemble de services de santé de base, tandis que celles qui donnent des résultats inférieurs peuvent être limitées ou exclues dans certains cas. Dans l'application du concept des services de santé de base, il faut prévoir l'évaluation courante de la qualité des services offerts et l'évaluation appropriée des nouveaux services. Bien qu'il importe que le cadre décisionnel soit fondé le plus possible sur des données probantes, il ne devrait pas être limité par ces données, c'est-à-dire que les décisions pourraient être fondées sur des sources limitées de données. Questions d'éthique Pour établir un équilibre entre des ressources budgétaires limitées et des services médicaux et d'autres services de santé de qualité, il faut que la société choisisse clairement les services qui seront financés par l'État (et dans quels cas ils le seront), ceux qui peuvent être achetés et ceux qui ne sont pas disponibles du tout dans le régime canadien. Il s'agit là de questions d'éthique parce qu'elles portent sur les droits, les responsabilités et les valeurs de la société. Qu'elles se prennent au niveau général, intermédiaire ou local, les décisions relatives à l'affectation des ressources doivent être équitables, c'est-à-dire que ceux qui seront probablement touchés par une décision, qu'il s'agisse de patients, de fournisseurs ou de payeurs, doivent avoir amplement la chance de contribuer au processus décisionnel et être tenus au courant des motifs des décisions. Lorsque les services de santé disponibles ne répondent pas à la demande, les critères de répartition doivent être équitables et explicites. La nécessité médicale est un de ces critères : même si les services nécessaires ne peuvent pas tous être financés par l'État, ceux qui sont clairement inutiles ne devraient pas l'être du tout. Les décisions relatives au financement ne devraient pas être discriminatoires, c.-à-d. que les décisions prises sur les services de santé qui devraient ou non être financés par l'État ne devraient pas être fondées sur l'âge, le sexe, la race, le mode de vie et d'autres caractéristiques personnelles et sociales des bénéficiaires possibles d'un service. Questions d'économie (rentabilité) Comme on l'a vu dans la section sur les questions d'éthique, c'est au final la société qui fixe le niveau de financement des services de santé par l'État. Lorsque la société a pris cette décision, des facteurs économiques aident à répartir les ressources entre les services de santé, surtout en période de restrictions budgétaires. Il y a diverses façons économiques d'évaluer les décisions de financement : la plus répandue est l'analyse de rentabilité. Conformément à cette méthode, lorsqu'on décide d'assurer un service en particulier, il faut tenir compte du coût par rapport au résultat, p. ex., du coût par année de vie ajusté en fonction de la qualité. Les services d'un coût raisonnable qui améliorent considérablement l'efficacité peuvent être plus acceptables pour le financement par l'État que d'autres services. Cette démarche ne peut se faire dans l'isolement : il faut tenir compte de considérations relatives à la qualité des soins et à l'éthique avant de prendre une décision finale sur le financement des services de santé de base ou sur l'intégralité des services. La définition des services de santé qui doivent être inclus dans un régime d'assurance maladie financé par l'État ou en être exclus doit aussi comporter une analyse économique des effets primaires et secondaires à la fois sur les patients et sur les fournisseurs. Cette analyse doit comprendre certains facteurs, dont la disponibilité de services de remplacement, le revenu discrétionnaire, la disponibilité de l'assurance privée, les coûts directs et indirects de la prestation du service, les obstacles à l'accès et l'existence de budgets généraux fixes. Les analyses économiques comprennent aussi une mesure des coûts d'opportunité sur le plan des services délaissés, liée au financement des services de santé par l'État. Lorsque c'est possible, il faut distinguer les besoins du public de ses désirs aux fins des politiques publiques et du financement par l'État. Sur le plan clinique, les fournisseurs ont toujours répondu aux besoins des patients au cas par cas. Cependant, à cause de contraintes budgétaires et de la rationalisation des services de santé, il incombe souvent aux fournisseurs de prendre des décisions locales sur la répartition des ressources. Des décisions locales (c.-à-d. au niveau de l'hôpital et de la collectivité) sur la rationalisation des ressources du secteur de la santé peuvent limiter la capacité des fournisseurs d'offrir des services et des patients de les recevoir. C'est pourquoi il est crucial de tenir compte du point de vue des patients et des fournisseurs dans toute analyse économique qui vise à définir les services de santé de base. Orientations futures Comme il est mentionné dans son énoncé de position sur le financement de la santé au niveau fédéral, l'AMC exhortera en outre le gouvernement fédéral à veiller à ce que le financement complet soit disponible pour appuyer la prestation de services médicaux de base par les provinces et les territoires. Néanmoins, il subsiste des préoccupations concernant l'interprétation du principe d'intégralité. Premièrement, la gamme de services de base varie considérablement entre les provinces et les territoires (p. ex., l'assurance-médicaments d'ordonnance). Deuxièmement, il faudrait actualiser le panier de services de santé de base pour qu'il reflète les besoins émergents en matière de santé des Canadiens et la manière dont les soins de santé sont actuellement délivrés (p. ex., davantage de soins ambulatoires). S'il est vrai qu'une certaine latitude est nécessaire pour tenir compte des différents besoins régionaux, il n'en demeure pas moins que les services de base doivent être accessibles à tous les Canadiens, selon des modalités uniformes et qu'ils ne devraient pas être limités aux services médicaux et hospitaliers. Il devrait y avoir un suivi et un établissement de rapports périodiques sur la comparabilité de l'accès des Canadiens à une gamme complète de services de santé médicalement nécessaires à l'échelle du pays. En outre, il faut instaurer un processus fédéral/provincial/territorial transparent, responsable, factuel et inclusif pour pouvoir mettre régulièrement à jour le panier de services de base. L'AMC collaborera avec les associations médicales provinciales et territoriales et d'autres intervenants pour élaborer un processus visant à définir une liste nationale de services médicaux de base. Une plus grande transparence s'impose lorsque l'on "dé-assure" des services, tout comme la nécessité de faire des consultations et de fournir un préavis suffisant pour les patients, les fournisseurs et les bailleurs de fonds. Il faut également prévoir un nouveau cadre pour régir le financement d'un panier de services de santé de base qui permet au moins le partage des coûts pour certains services de base, selon des modalités uniformes dans toutes les provinces et les territoires.
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Transport actif

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9483
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Les principales maladies qui affectent la qualité et la durée de la vie des Canadiens, notamment l'obésité, le diabète, les coronaropathies, la dépression et le cancer, sont toutes reliées à l'inactivité physique. Au Canada, 69 % des femmes et 68 % des hommes sont considérés comme physiquement inactifs1. On a calculé que l'inactivité et l'obésité ont coûté 4,3 milliards de dollars au Canada en 20012. Une augmentation de 10 % de l'activité physique pourrait réduire de 150 millions de dollars par année les dépenses directes en soins de santé. Ce total n'inclut pas les coûts indirects comme la perte de productivité attribuable à la maladie, les décès prématurés et tout un éventail d'autres problèmes facteurs, y compris les maladies mentales et la qualité de vie médiocre3. Les efforts déployés pour accroître l'activité physique par les changements de comportement ont connu un succès limité jusqu'à maintenant, notamment parce que beaucoup de gens ont de la difficulté à maintenir des activités qui exigent plus de temps. C'est une des raisons pour lesquelles on met l'accent sur le transport actif, c'est-à-dire tout mode de transport mû par l'être humain, comme la marche et la bicyclette. La marche et la bicyclette peuvent constituer une alternative efficace aux déplacements en automobile. La bicyclette est habituellement le mode de déplacement le plus rapide pour les distances de moins de 5 km et jusqu'à 10 km dans les centres urbains. La marche est plus simple et presque aussi rapide sur des distances de moins de 2 km. Lorsque les durées de déplacement sont les mêmes pour les modes de transport motorisé ou actif, celui-ci a l'avantage de procurer une activité physique sans dépense de temps additionnelle, et à beaucoup moindre coût. L'utilisation d'un véhicule à moteur coûte habituellement quelque 10 000 $ par année4, tandis que l'utilisation d'une bicyclette coûte beaucoup moins cher. Les communautés qui ont des trottoirs, des panoramas agréables, de l'éclairage de rue et des magasins proches affichent toutes un meilleur niveau de transport actif et d'activité physique. Depuis quelques décennies, toutefois, les communautés sont conçues en fonction de l'automobile. La conception des rues, les stationnements, les trottoirs et les distances à parcourir vers des commerces de détail sont tous planifiés en fonction du transport motorisé, ce qui rend souvent difficile les déplacements à pied ou à bicyclette. Même si la prise de décision individuelle garde son importance dans toute stratégie visant à accroître le transport actif, les communautés et les gouvernements ont un rôle essentiel à jouer. Les progrès majeurs de l'état de santé de la population canadienne survenus depuis 200 ans sont attribuables à une amélioration de l'hygiène, à l'accès à de l'eau propre et à la prévention des blessures. L'impact des mesures de santé publique et de l'infrastructure relègue au second plan le rôle de la prise de décisions par l'individu dans ces changements. Tout comme l'eau potable du robinet, les décisions relatives aux politiques d'utilisation des terres et du transport et des infrastructures constituent des enjeux de santé. La conception des communautés constitue un déterminant majeur de l'utilisation du transport actif, de l'activité physique et de l'obésité. Les Canadiens ont besoin de communautés qui facilitent l'activité physique dans la vie quotidienne. Les communautés peuvent se donner un environnement où l'activité physique constitue le choix facile à faire. Elles peuvent le faire en prévoyant des trottoirs, des sentiers, des voies pour cyclistes et des pistes cyclables, des intersections conviviales pour les piétons, des parcs et des espaces verts, ainsi que des stationnements sécuritaires pour bicyclettes. Elles peuvent aussi organiser le zonage de telle façon que les commerces de détail soient faciles d'accès à pied ou à bicyclette depuis les quartiers résidentiels. Il faut de plus consacrer un pourcentage suffisant du budget municipal à l'entretien et au déneigement des voies de transport actif aussi bien que des voies de transport motorisé. Les villes peuvent avoir à redessiner des intersections, à abandonner des voies pour véhicules ou des espaces de stationnement ou à hausser le prix du stationnement. Avantages supplémentaires qu'offre la conception de communautés pour les piétons et les cyclistes * sentiment plus fort d'appartenance communautaire et plus grande participation des citoyens; * hausse de la valeur des propriétés et de l'activité du commerce de détail; * diminution de la pollution par le bruit; * baisse des taux de criminalité; * diminution du smog et autres polluants atmosphériques; * baisse de la production de gaz à effets de serre; * diminution du risque de blessures pour les piétons et les cyclistes; * baisse des coûts de construction de routes et de stationnements. Un rôle pour chacun D'autres secteurs peuvent aider les communautés à faciliter le choix du transport actif : * Les entreprises peuvent créer un milieu de travail favorable au transport actif, notamment en adoptant une culture d'entreprise propice à l'activité physique. Elles peuvent intégrer la planification du transport actif dans la conception des bâtiments et créer un environnement accueillant pour l'activité physique en prévoyant par exemple des stationnement pour bicyclettes, des douches, des vestiaires et des escaliers agréables et plus faciles d'accès que les ascenseurs. Elles peuvent aussi intégrer une culture d'activité physique dans leurs décisions au sujet du lieu des réunions et de la tenue vestimentaire appropriée pour le travail. * Les conseils scolaires peuvent élaborer des politiques pour promouvoir le transport actif vers l'école et au départ de celle-ci, notamment en construisant et en entretenant des stationnements sécuritaires pour bicyclettes, en créant des itinéraires sécuritaires pour la marche dans les communautés et en aidant les parents à accompagner leurs enfants à l'école à pied. * Les citoyens peuvent utiliser eux-mêmes le transport actif et respecter les personnes qui le pratiquent déjà. Ils peuvent aussi exercer des pressions sur les gouvernements pour qu'ils rendent leur communauté plus sécuritaire et facile d'accès à pied et à bicyclette. * Les médecins peuvent encourager les patients à utiliser le transport actif pour hausser leur niveau d'activité physique et améliorer leur état de santé. Ils peuvent aussi prêcher par l'exemple et pratiquer eux-mêmes le transport actif. Recommandations L'AMC recommande que tous les secteurs (gouvernements, entreprises et population) conjuguent leurs efforts en toute priorité pour créer dans leur communauté une culture qui appuie et encourage le transport actif. L'AMC exhorte les gouvernements à : * adopter des plans à long terme portant sur des réseaux de transport actif conformes aux objectifs énoncés ci-dessus et comportant des points de repère précis pour mesurer les progrès; * exiger que le transport actif soit pris en compte dans tous les projets de renouvellement des infrastructures; * investir dans le transport actif plutôt que dans le transport motorisé, proportionnellement à l'utilisation visée du transport actif (dans certaines villes, les taux de transport actif atteignent 15 %); * lancer des campagnes de sensibilisation afin d'aider les Canadiens à reconnaître la valeur du transport actif dans leur communauté; * imposer des évaluations d'impact sur la santé publique de toutes les décisions sur l'utilisation des terres et les transports, y compris l'impact sur l'environnement et sur l'activité physique; * évaluer l'impact que des changements de "l'environnement construit" peuvent avoir sur la santé publique et déterminer quelles sont les interventions les plus sécuritaires et efficaces. 1 Tremblay, MS, Katzmarzyk, PT, Willms, JD. Temporal trends in overweight and obesity in Canada, 1981-1996. Int J of Obes Relat Metab Disord 2002;26(4) :538-43. 2 Katzmarzyk, PT, Janssen, I. The economic costs associated with physical inactivity and obesity in Canada: an update. Can J App Phys 2004;29(1):104. 3 Katzmarzyk, PT, Gledhill, N, Shephard, RJ. The economic burden of physical inactivity in Canada, JAMC 2000 :163(11):1435-40. 4 Association canadienne des automobilistes. Driving Costs: 2005 Edition. Disponible à : www.carpool.ca/pdf/CAA-driving-costs-05.pdf (consulté le 2 février 2007).
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La flexibilité de la formation en médecine (mise à jour de 2009)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9485
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Remplace
La flexibilité de la formation en médecine
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
La flexibilité de la formation en médecine (mise à jour de 2009) L'Association médicale canadienne (AMC) est d'avis que le système de formation en médecine doit être assez flexible pour permettre aux étudiants en médecine de faire des choix de carrière éclairés et pour que l'on puisse modifier les programmes de résidence et donner aux médecins actifs la possibilité de réintégrer la formation afin d'améliorer leurs connaissances et leurs compétences spécialisées ou de se lancer dans un nouveau domaine de pratique. Le système doit aussi pouvoir accueillir les diplômés de facultés de médecine étrangères (DFME) afin de leur offrir une possibilité raisonnable d'obtenir leurs titres de formation postdoctorale et le permis d'exercice au Canada. Une orientation professionnelle efficace et des influences positives sur les choix de carrière (p. ex., exemples, exposition clinique au début de la formation, etc.) peuvent donner aux médecins en formation confiance dans leur choix de carrière et réduire au minimum les changements de programme pendant la résidence. La stabilité à long terme, une capacité suffisante et appropriée, l'accessibilité, la flexibilité des effectifs et l'imputabilité caractériseraient un système flexible et bien conçu de réintégration au niveau postdoctoral. L'AMC est d'avis qu'en fin de compte, la société bénéficie d'un système flexible de formation en médecine. Ces avantages peuvent inclure une amélioration du soin des patients et de l'accès aux services médicaux, ainsi que le maintien des effectifs médicaux surtout dans les régions rurales et éloignées. Un système flexible peut aussi améliorer le moral et la satisfaction des étudiants, des résidents et des médecins et les aider à faire de meilleurs choix de carrière. Cette politique présente des recommandations précises qui visent à aider à créer et à maintenir un système bien conçu pour assurer la flexibilité de la formation en médecine au Canada. Un tel système repose obligatoirement sur l'engagement et la participation de tous les intervenants, y compris les gouvernements, les facultés de médecine et les ordres, notamment. L'AMC est d'avis qu'il faut aborder cette politique dans le contexte des autres politiques pertinentes de l'Association, y compris, notamment, ses politiques sur la planification des effectifs médicaux, sur la santé et le mieux-être des médecins et sur les enjeux reliés aux effectifs médicaux. Définitions - Médecin en formation postdoctorale - Aussi appelé "résident"; personne qui a reçu son diplôme en médecine et est inscrite à un programme agréé d'une faculté de médecine canadienne qui débouche sur la certification du Collège des médecins de famille du Canada ou du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. - Étudiant en médecine - personne inscrite à un programme de premier cycle offert par une faculté de médecine canadienne et qui conduit au diplôme en médecine. - Diplômé de faculté de médecine étrangère - personne qui a reçu son diplôme de médecine d'un programme de formation autre que ceux offerts au premier cycle par les facultés de médecine canadiennes. - Postes désignés - Postes de formation postdoctorale faisant partie de l'effectif déterminé de postes de résidence qui doivent servir à répondre à un besoin autre que celui d'accueillir les nouveaux diplômés de facultés de médecine canadiennes pour leur permettre de terminer la formation habituelle qui débouche sur la certification et le permis d'exercice. On peut désigner des postes pour toutes sortes de raisons. Le besoin de prendre des décisions éclairées sur les choix de carrière et les influences positives Le choix d'une discipline où faire carrière pendant toute une vie peut constituer un des aspects les plus difficiles de la formation en médecine. Le vaste éventail des spécialités disponibles, le moment auquel le choix doit se faire, ainsi que des facteurs liés à l'exercice de la profession comme les habitudes de vie et les besoins en ressources médicales, alourdissent le défi. L'évolution rapide du panorama de l'exercice de la médecine, ainsi que le volume limité d'information et le peu de temps disponible pour envisager d'autres options, contribuent aussi à alourdir le défi. De nombreuses autres forces, tant positives que négatives, peuvent avoir des répercussions sur le choix d'une spécialité chez les étudiants. Ces forces peuvent inclure des considérations financières liées à l'endettement des étudiants attribuable aux frais de scolarité et à l'insuffisance de l'aide financière1,2. Les préjugés des enseignants, des membres de la famille et d'autres personnes peuvent aussi jouer sur leur décision. Les possibilités limitées de formation en général, ainsi que le manque de flexibilité qui permet de changer de programme de formation, peuvent aussi limiter le choix de spécialité. Même si l'on reconnaît qu'une multitude de facteurs personnels contribuent aussi à influencer le choix de programme, ces enjeux sont trop complexes pour qu'on les aborde ici. En bout de ligne, les étudiants ont besoin d'avoir accès à du soutien financier pour alléger le stress et l'influence de la dette sur le choix de leur spécialité. Il ont aussi besoin d'information objective et de conseils, ainsi que d'acquérir dès le début de leur formation médicale une expérience clinique suffisamment vaste, car il s'agit d'un facteur reconnu comme critique pour la prise de décision au sujet de leur future carrière3. Aboli au début des années 1990, l'internat par rotation permettait de choisir une résidence à un stade plus avancé de la formation en médecine. Le jumelage à un programme de résidence a maintenant lieu dès la dernière année des études de premier cycle. C'est pourquoi certains étudiants se sentent poussés à choisir leur spécialité trop tôt, souvent avant même d'avoir commencé leur stage. Ils peuvent se sentir obligés de concentrer leurs recherches et leurs cours au choix4 dans un domaine particulier au lieu de faire l'essai d'un vaste éventail de disciplines pour démontrer aux directeurs des programmes de résidence, au moment du jumelage, qu'ils sont convaincus de leur choix. Cinquante-neuf pour cent des répondants à un sondage effectué après le jumelage de 2006 du Service canadien de jumelage des résidents (CaRMS) ont déclaré qu'ils avaient effectué plus de la moitié de leurs stages dans leur discipline de premier choix5. Étant donné aussi que le jumelage pour la résidence se produit tôt, les étudiants manquent parfois d'information au moment de choisir leur résidence et s'aperçoivent par la suite qu'un programme différent leur conviendrait mieux. Quatre-vingt pour cent des dirigeants médicaux qui ont répondu au sondage de 2008 du Projet sur les compétences fondamentales ont déclaré que le moment auquel doit se faire le choix de carrière constitue le plus grand défi pour ce choix6. Les résidents qui veulent se réorienter vers de nouveaux programmes de formation ne sont pas certains d'en avoir la possibilité. Trente-sept pour cent des résidents qui ont répondu au sondage du Projet sur les compétences fondamentales ont déclaré qu'ils avaient envisagé de changer de discipline au cours de leur formation en résidence7 et 39 % en avaient parlé à un enseignant8. D'autres qui changent de programme voient leur formation prolongée retarder leur entrée sur le marché du travail. Le manque de postes de formation postdoctorale en réintégration et la lourdeur de la dette aggravent le problème et confinent les stagiaires à un choix de carrière. Le manque de confiance chez les étudiants, la préparation insuffisante au choix d'un programme de formation postdoctorale ou le fait qu'ils ne réussissent pas à obtenir leur premier choix de jumelage postdoctoral peuvent permettre de prédire les changements subséquents de programme. Il doit exister un vaste éventail de stratégies pour aider les étudiants en médecine à faire des choix de carrière éclairés. Ces stratégies comprennent un plus vaste éventail de cours au choix offerts plus tôt au début de la formation, des expériences de mentorat positives et impartiales, une amélioration de l'accès à l'information professionnelle provenant des résidents, ainsi que des séminaires sur la carrière et d'autres ressources. Compte tenu des enjeux susmentionnés, l'AMC recommande : 1. Que l'on modifie le programme d'études en médecine au niveau du premier cycle afin de faciliter les choix de carrière éclairés et que l'on veille surtout à ce que les étudiants soient exposés à un vaste éventail d'expériences cliniques avant d'avoir à choisir une discipline particulière (c'est-à-dire par le jumelage du CaRMS). 2. Que l'on élabore des programmes nationaux d'orientation professionnelle pour les étudiants et les résidents en médecine qui incluront les éléments suivants : normalisation nationale; contribution des intervenants (étudiants, résidents et autres); exemple positif et équitable à la fois par les résidents et les médecins actifs et enseignants, conjugué au respect professionnel approprié entre les disciplines de la médecine; programmes de mentorat structurés et non structurés. 3. Que l'on crée un vaste éventail de possibilités de cours au choix et qu'on les diffuse à l'échelle nationale. 4. Que les cours au choix permettent aux étudiants d'acquérir un vaste éventail d'expériences, y compris en milieu communautaire. 5. Que l'on offre des expériences cliniques le plus tôt possible au cours de la formation de premier cycle. 6. Que l'on adopte une politique nationale obligeant les étudiants à diversifier leurs cours au choix. 7. Que l'on autorise et encourage les facultés de médecine à offrir d'autres systèmes de formation postdoctorale. Nécessité d'une éducation médicale de base élargie Afin de donner aux étudiants en médecine le plus de choix de formation possibles, il faudrait les encourager activement à obtenir une éducation médicale de base élargie. Auparavant, l'AMC préconisait une première année commune de formation postdoctorale (CPGY-1). Dans le sondage de 2008 du Projet sur les compétences fondamentales, 77 % des médecins répondants, 70 % des étudiants en médecine répondants et 67 % des directeurs de programme répondants ont appuyé le concept d'un internat par rotation élargi à base commune similaire à une année CPGY-1 commune pour les résidents de première année9. Les sections précédentes décrivent la justification et l'importance de la flexibilité. Capacité du système de formation postdoctorale Un élément essentiel qui permet d'assurer la flexibilité du système de formation en médecine consiste à créer et à maintenir une capacité suffisante au niveau de la formation postdoctorale, ce qui s'impose pour les raisons suivantes : * Une capacité suffisante peut éviter que des médecins canadiens hautement qualifiés qui ont reçu une solide formation soient forcés de chercher à suivre une formation postdoctorale aux États-Unis et y demeurent pour y pratiquer la médecine. * Il faut offrir aux DFME une possibilité raisonnable d'obtenir leur formation postdoctorale et le permis d'exercice au Canada, et l'AMC reconnaît l'importante contribution que les DFME ont apportée et apportent toujours à la prestation des services médicaux, à l'enseignement et à la recherche au Canada. En ouvrant davantage des possibilités aux DFME, on permettra en même temps aux Canadiens qui ont étudié à la médecine à l'étranger de revenir faire carrière en médecine ici. * Il est essentiel d'offrir aux étudiants suffisamment de choix pour leur permettre de suivre la formation qui correspond le mieux à leurs connaissances spécialisées et à leurs intérêts, ainsi qu'aux exigences de la société. * Il est crucial de fournir suffisamment de postes de réintégration pour permettre aux médecins actifs de chercher à suivre une formation dans d'autres domaines de la médecine afin de répondre aux demandes de leur communauté. [La section de la présente politique qui porte sur la réintégration contient plus de détails.] Compte tenu de ce qui précède, l'AMC recommande : 8. Que l'on mette au point des moyens de permettre la circulation raisonnable des résidents à l'intérieur de la structure globale de la résidence et que l'on offre aux résidents qui envisagent un tel changement l'aide de services d'orientation professionnelle. 9. Que la capacité du système de formation postdoctorale soit suffisamment importante pour répondre aux besoins de la cohorte de nouveaux diplômés et de celle de la réintégration, sans oublier les besoins en formation des diplômés de facultés de médecine étrangères. 10. Que l'on établisse un bassin clairement défini de postes de formation postdoctorale en réintégration et de postes destinés aux diplômés de facultés de médecine étrangères. 11. Que les gouvernements effectuent un jumelage et maintiennent l'inscription en médecine au niveau prédoctoral en visant à offrir au moins 120 postes de formation postdoctorale financés par le ministère par tranche de 100 diplômés en médecine canadiens afin de répondre aux besoins en formation de la cohorte des nouveaux diplômés, de celle de la réintégration et des diplômés de facultés de médecine étrangères. 12. Que l'on étudie des possibilités d'inciter les gouvernements à appuyer un système flexible de formation en médecine au niveau postdoctoral qui répond aussi aux besoins de la société. Système de réintégration dans la formation en médecine À noter : Cette section porte sur un seul type de poste désigné, plus précisément ceux qui sont réservés aux médecins titulaires d'un permis et qui désirent réintégrer la formation après avoir pratiqué pendant un certain temps (c'est ce qu'on appelle aussi des "postes de réintégration"). Les postes de réintégration dont il est question dans le présent document n'exigeraient aucun remboursement en service. Les postes désignés pour la formation en contrepartie de service dans une discipline donnée et à un endroit en particulier constituent une entité distincte de la réintégration générale. L'augmentation des possibilités d'exposition à tout l'éventail des disciplines de la médecine au cours de la formation prédoctorale, l'amélioration de l'orientation professionnelle au premier cycle et un système postdoctoral facilitant le changement de discipline sont quelques-uns des nombreux facteurs qui devraient améliorer la satisfaction des résidents face aux choix de carrière. Il y aura toutefois inévitablement des cas particuliers où les enjeux liés aux besoins de la société, à la santé personnelle, aux habitudes de vie et aux choix personnels obligeront à changer d'orientation après la formation postdoctorale. À cette fin, il faut affecter spécifiquement à ce sous-ensemble des postes supplémentaires de formation postdoctorale. Il faut une offre suffisante et stable de postes de réintégration dans le contexte du système de formation postdoctorale afin de permettre aux médecins actifs d'améliorer leurs connaissances spécialisées ou de réintégrer la formation dans une autre discipline. Même si ce principe peut s'appliquer principalement aux médecins de famille et aux omnipraticiens désireux de suivre une formation dans une spécialité, il peut aussi inclure les médecins actifs qui souhaitent se surspécialiser ou suivre une formation dans un autre domaine, qui pourrait être la médecine familiale. La formation supplémentaire ou nouvelle de médecins de première ligne, particulièrement en obstétrique, médecine d'urgence, anesthésie, chirurgie, psychiatrie et médecine interne générale, sera bénéfique pour les petites communautés qui n'ont pas accès régulièrement à ces services médicaux spécialisés. La disponibilité d'un nombre suffisant de postes de réintégration peut en outre encourager les nouveaux médecins à accepter des suppléances et à relever ainsi des médecins surmenés dans des communautés sous-desservies. Cela pourrait aider à augmenter à long terme le taux de maintien en poste des médecins établis dans une communauté. L'AMC est d'avis qu'un registre national accessible, la stabilité à long terme, une capacité suffisante et appropriée, l'accessibilité, la flexibilité des effectifs et l'imputabilité caractériseraient un système bien conçu de réintégration dans le contexte de la formation postdoctorale au Canada. Stabilité Il faut rassurer les étudiants en médecine en leur indiquant que des postes de réintégration seront disponibles s'ils veulent retourner en formation après avoir pratiqué pendant un certain temps. Ils pourront ainsi mieux planifier leur carrière et se sentiront moins anxieux face au choix de carrière, et cela aidera en bout de ligne à répondre aux besoins de la société dans le domaine des soins de santé. Il faut aussi garantir aux médecins qui réintègrent le système de formation postdoctorale que le financement des programmes sera suffisant pour garantir qu'ils termineront leur formation. L'AMC recommande donc : 13. Qu'un bassin de postes de réintégration permanents définis clairement et dotés d'un financement stable constitue un élément de base du système canadien de formation postdoctorale et que l'on informe efficacement les candidats éventuels de la disponibilité de ces postes. 14. Que le financement des postes de réintégration leur soit réservé spécifiquement pendant toute la durée de leur formation. Capacité L'AMC est d'avis que la capacité du système de formation postdoctorale doit suffire pour répondre aux besoins de la cohorte en réintégration et que les postes de réintégration en formation postdoctorale devraient s'ajouter à ceux dont la cohorte de nouveaux diplômés a besoin. La section de cette politique qui porte sur la "Capacité du système de formation postdoctorale" contient des recommandations précises. Accessibilité L'AMC est d'avis qu'il ne faudrait pas obliger les médecins en réintégration à faire concurrence pour obtenir un poste dans des disciplines où il existe un besoin défini dans leur niveau de compétence. Les médecins en réintégration devraient aussi pouvoir poser leur candidature dans n'importe quelle discipline disponible dans tous les programmes de formation. Les disciplines ne seront pas toutes disponibles pour la réintégration chaque année, mais elles devraient toutes êtres accessibles sur une période de trois ans. L'AMC recommande donc : 15. Que l'on prévoie l'accessibilité dans les postes de formation postdoctorale en réintégration, y compris les éléments suivants : - que l'on tienne un concours national ouvert et équitable entre tous les candidats à la réintégration pour un groupe clairement défini de postes de réintégration; - que l'éventail des postes disponibles reflète l'éventail global des postes dans un système de formation postdoctorale; - que, comme le bassin de postes de réintégration est limité, l'accès à toutes les spécialités soit disponible pendant une période de trois ans plutôt que chaque année. 16. Que l'accès à la réintégration soit possible grâce à des bassins nationaux et régionaux de postes de réintégration conformément à un processus comparable à celui qu'on utilise actuellement dans le système de formation postdoctorale. Flexibilité des effectifs Comme on l'a dit ci-dessus, les postes de réintégration dont il est question dans ce document n'exigeraient aucun remboursement en service. Les postes désignés pour la formation en contrepartie de service dans une discipline donnée et à un endroit en particulier constituent une entité distincte de la réintégration générale. L'AMC recommande donc : 17. Que les médecins qui se sont recyclés dans le système de réintégration aient les mêmes possibilités d'exercice que les médecins qui entrent en pratique pour la première fois. Imputabilité L'AMC reconnaît l'importance de l'imputabilité publique et d'une saine gestion financière et recommande donc : 18. Que le système de réintégration en formation médicale postdoctorale au Canada fasse l'objet d'une évaluation continue. 1.Kwong JC, Dhalla IA, Streiner DL, Baddour RE, Waddell AE, Johnson IL. Effects of rising tuition fees on medical school class composition and financial outlook. CMAJ 2002;166(8):1023-8. 2. Données du sondage de 2007 auprès des médecins. 3. Directions for Residency Education, 2009 - A final report of the Core Competency Project. Février 2009. Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et Collège des médecins de famille du Canada. 4. Ibid, page 23. 5. Ibid. 6. Ibid, page 59. 7. Ibid, page 27. 8. Ibid, page 60.
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L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation pré-doctorale en médecine (mise à jour de 2009)

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
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L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation pré-doctorale en médecine (mise à jour de 2009) La hausse vertigineuse des frais de scolarité des facultés de médecine du Canada, déjà élevés, inquiète vivement l'Association médicale canadienne (AMC). En mai 1998, l'Ontario a créé un précédent en adoptant une politique de déréglementation des frais de scolarité, et plusieurs provinces ont emboîté le pas depuis. Cette politique donne aux universités, y compris aux facultés de médecine, le pouvoir discrétionnaire de fixer les frais de la formation dans les domaines qui débouchent sur des carrières professionnelles comme la médecine. Au cours de l'année scolaire 2000-2009, les frais de scolarité de première année dans la plupart des facultés de médecine de l'Ontario avaient triplé par rapport à 1997-1998 et s'élevaient en moyenne à 16 550 $ par année1. Ce chiffre n'inclut pas les "autres frais" obligatoires, qui peuvent atteindre 1700 $ par année2. Que les frais de scolarité aient été réglementés ou non, des facultés de médecine ailleurs qu'en Ontario les ont doublés au cours de la même période. La baisse du financement accordé par le gouvernement aux universités alourdit les pressions budgétaires qui s'exercent sur les établissements et propulse ces flambées spectaculaires des frais de scolarité. L'AMC est d'avis que les frais de scolarité élevés, conjugués à l'insuffisance des systèmes d'aide financière, ont une incidence importante non seulement sur les étudiants en médecine actuels ou éventuels, mais aussi sur le système de santé du Canada et sur l'accès public aux services médicaux. Effets généraux des frais de scolarité élevés Manque de diversité L'éducation en médecine au Canada a toujours été abordable et accessible pour des personnes de divers groupes socio-économiques, ethniques et autres qui serviront par la suite une population tout aussi diversifiée. Les frais de scolarité élevés pourraient malheureusement fermer la porte aux personnes qui n'ont pas les moyens de payer les coûts élevés de l'éducation en médecine ou ne souhaitent pas finir leurs études lourdement endettées. Les frais de scolarité élevés peuvent donc déséquilibrer les admissions aux facultés de médecine en favorisant les personnes originaires des milieux nantis de la société au détriment de celles qui proviennent des divers autres groupes qui constituent la population canadienne. La proportion des étudiants en médecine provenant de familles à bas revenu est déjà extrêmement faible et continue à s'amenuiser3. Bientôt, il sera peut-être nécessaire d'affecter des fonds - qu'il aurait fallu injecter dans le maintien des frais de scolarité à un niveau raisonnable - pour rendre l'éducation en médecine plus accessible à un éventail plus large de la société et pour créer des programmes de promotion professionnelle et d'aide financière spéciale visant les groupes qui ont été exclus par les frais de scolarité élevés. Voilà qui est assez paradoxal. Influence sur le choix et le lieu d'exercice de la profession ("exode des cerveaux") Il est fort probable que le choix d'un lieu de pratique et d'une spécialité leur permettant de payer leur dettes le plus rapidement possible deviendra déterminant pour les étudiants en médecine. Par exemple, davantage d'étudiants pourraient se sentir obligés de maximiser leur potentiel de rémunération en visant les spécialités qui produisent les revenus les plus élevés. D'autres pourront choisir des spécialités où la formation dure moins longtemps pour pouvoir commencer à travailler et à rembourser leurs dettes plus tôt. L'endettement peut aussi jouer sur l'endroit où les nouveaux médecins décident d'exercer la profession. La présence de plus en plus importante de recruteurs américains disposés à rembourser les dettes des nouveaux diplômés en médecine constitue une incitation énorme pour ces nouveaux médecins à exercer aux États-Unis et à y explorer des possibilités de recherche. Cela ne fait malheureusement qu'aggraver le problème persistant que constitue l'"exode des cerveaux" chez les médecins du Canada4. Nous avons profité jusqu'ici d'un gain net de médecins en provenance des États-Unis, mais nous pourrions connaître bientôt une perte nette vu les pénuries de médecins attendues au sud de la frontière. Il s'impose de lancer davantage d'initiatives de recrutement des médecins et de maintien des effectifs afin d'encourager les médecins à demeurer au Canada ou à y revenir. Le problème se pose particulièrement en milieu rural et dans les régions éloignées. Les régions urbaines sont souvent mieux placées financièrement pour offrir des incitatifs aux nouveaux diplômés que les communautés rurales et éloignées où les pénuries sont les plus marquées. Effets sur les régions rurales et éloignées L'AMC est d'avis que les gouvernements doivent être conscients de l'incidence négative que les frais de scolarité élevés et l'endettement des étudiants pourraient avoir sur l'offre des médecins en milieu rural et dans les régions éloignées du Canada. Les recherches ont démontré que les étudiants en médecine provenant des régions rurales et éloignées sont plus susceptibles de retourner dans ces localités y exercer leur profession5. Elles montrent aussi que les étudiants d'origine rurale sont plus endettés6 et sont sous-représentés dans les facultés de médecine canadiennes7. Les étudiants des régions rurales et éloignées doivent déjà relever le défi de ne pouvoir vivre chez eux pendant qu'ils fréquentent l'université. Ils doivent aussi payer des frais élevés de déménagement et de déplacement, sans compter qu'ils sont séparés de leur famille pendant leurs études. Parmi les étudiants qui ont répondu au Sondage national 2007 auprès des médecins, 53,1 % des étudiants ruraux comparativement à 67,4 % des étudiants urbains n'avaient pas de dette à leur entrée à la faculté de médecine. Lorsqu'on leur a demandé de prédire leur endettement prévu à la fin de leurs études en médecine, 33,2 % des étudiants ruraux comparativement à 23 % des étudiants urbains s'attendaient à devoir plus de 100 000 $8. L'imposition de frais de scolarité élevés pourrait malheureusement rendre les coûts personnels et financiers d'une formation en médecine trop importants pour que les étudiants des régions rurales et éloignées envisagent même cette possibilité. C'est pourquoi il pourrait y avoir moins de médecins disposés à pratiquer dans ces régions, ce qui exacerbera le problème que connaissent beaucoup de communautés rurales éloignées lorsqu'il s'agit d'attirer et de garder des médecins. Les frais de scolarité élevés pourraient aussi obliger à compter davantage sur les diplômés de facultés de médecine étrangères dans les régions rurales et éloignées. Même si elle attache de la valeur aux contributions que les diplômés de facultés de médecine étrangères apportent pour atténuer les pénuries de médecins, l'AMC est d'avis que les gouvernements du Canada doivent adopter le principe directeur de l'autosuffisance dans la formation des médecins et le maintien des effectifs pour répondre aux besoins de la population. Effets sur les nouveaux étudiants en médecine et les étudiants éventuels Les étudiants en médecine touchés par les frais de scolarité élevés et en hausse termineront leurs études plus endettés que jamais. Les coûts énormes de l'éducation sont déjà une réalité dans certaines provinces et la tendance est à la hausse. En 2007, plus du tiers (36 %) des étudiants ont déclaré qu'ils s'attendaient à devoir 80 000 $ ou plus à la fin de leurs études de médecine9. De nombreux facteurs décrits ci dessous contribuent au fardeau financier des étudiants et peuvent avoir une incidence sur leur capacité de rembourser leurs dettes et de satisfaire à leurs obligations financières, ce qui peut en retour agir sur leur choix d'une discipline de la médecine et du lieu où ils exerceront la profession. Les coûts exorbitants de l'éducation peuvent aussi inciter les étudiants à envisager de décrocher ou à prendre plus de temps pour terminer leurs études en médecine parce qu'ils n'ont plus les moyens de payer ou sont écrasés par le stress combiné des études et des efforts qu'ils font pour joindre les deux bouts. L'AMC craint vraiment qu'un endettement excessif exacerbe le stress que vivent déjà les étudiants en médecine pendant leur formation et ait une incidence importante et défavorable sur leur état de santé et leur mieux-être. Dettes d'études antérieures et dettes cumulatives La plupart des facultés de médecine du Canada exigent un diplôme de premier cycle dans une autre matière comme condition préalable pour pouvoir présenter une demande d'admission. C'est pourquoi, la plupart du temps, lorsqu'un étudiant est accepté à la faculté de médecine, il a déjà accumulé des dettes pour obtenir un diplôme de premier cycle. De nombreux étudiants ont même obtenu un diplôme de deuxième cycle avant d'entrer en médecine10. Ces dettes continuent de se composer pendant les années d'études pré-doctorales à la faculté de médecine et la période de formation postdoctorale, qui peut durer de deux à sept ans (ce qui n'inclut pas le temps additionnel consacré aux stages de recherche). Il pourrait être très utile d'établir un centre national de coordination des programmes d'aide financière publique et privée afin d'aider les étudiants dans leur recherche d'aide financière. Possibilités d'emploi limitées ou nulles pendant la formation pré-doctorale À cause des frais de scolarité et des augmentations continues du coût de la vie, certains étudiants ont déjà beaucoup de mal à joindre les deux bouts. Les possibilités limitées ou nulles de gagner un revenu d'emploi pendant l'année scolaire et les mois d'été aggravent encore davantage la situation. Compte tenu de l'intensité du programme d'études en médecine, des facultés recommandent fortement à leurs étudiants de ne pas travailler à temps partiel. D'autres facultés ont des congés d'été très courts, ce qui complique encore davantage le problème. Dans le cas des facultés qui prévoient des vacances d'été, les vacances commencent souvent plus tard que celles d'autres programmes universitaires et les rares possibilités d'emploi sont alors peu payantes. De plus, on s'attend généralement à ce que les étudiants en médecine effectuent de la recherche clinique non rémunérée ou fassent des stages de recherche au choix l'été afin de devenir plus intéressants pour les programmes de formation médicale postdoctorale. Rémunération limitée ou nulle des stages cliniques Pendant les années de stage, il n'y a pas de pause d'été parce que les étudiants travaillent dans des hôpitaux ou d'autres milieux cliniques. Tous les étudiants en médecine du Canada (sauf au Québec) reçoivent des honoraires relativement modestes pendant leur stage (entre 2 808 $ et 6 000 $11); ces honoraires avaient toutefois été abolis par les facultés de médecine de l'Ontario et du Québec au début des années 1990. Heureusement, l'Ontario les a rétablis. Dépenses particulières Outre des possibilités très limitées ou nulles de gagner un revenu d'emploi, les étudiants en médecine ont des coûts particuliers importants à assumer, comme les coûts très élevés des manuels et des instruments, sans compter toutes sortes de dépenses de stage comme les aller-retour entre le milieu clinique et leur résidence, ainsi que la tenue vestimentaire professionnelle. L'avènement de l'éducation médicale hors les murs, y compris des campus satellites, des co-campus et des centres d'apprentissage ruraux, a augmenté le nombre des déplacements pour les étudiants en médecine, ainsi que les coûts qui en découlent. Les stages au choix hors site sont aussi la source de nombreuses dépenses additionnelles, y compris les coûts de déplacement pour se rendre sur les lieux du stage - qui peut se dérouler dans une autre province - ainsi que les frais de logement et de séjour. Une enquête réalisée en 1999 auprès des étudiants en médecine fraîchement diplômés a révélé que plus de la moitié ont fait un stage au choix hors site à un établissement particulier afin d'augmenter leurs chances d'y trouver un emploi13. Plus la formation postdoctorale deviendra concurrentielle, plus le nombre des étudiants qui feront des stages au choix hors site pourrait augmenter, tout comme celui des étudiants qui ajoutent ces dépenses à leur endettement global. Les étudiants en médecine doivent aussi prendre en charge les coûts importants des entrevues relatives à une formation en résidence, y compris les coûts élevés de déplacement vers les divers lieux d'entrevue, les frais de séjour, les frais d'inscription au service de jumelage des résidents et diverses autres dépenses. Il ne faut pas oublier non plus les frais élevé de l'examen de qualification auquel les étudiants en médecine doivent se présenter à la fin de leurs études. Insuffisance du financement public et fardeau croissant de prêts bancaires Les programmes gouvernementaux d'aide financière (bourses et prêts) ne suivent pas le rythme de l'augmentation des besoins des étudiants qui découle de la montée des frais de scolarité et de subsistance. Le nombre des étudiants qui devront compter sur des prêts bancaires portant intérêt pour subvenir à leurs besoins pendant leurs études pourrait donc augmenter. Contrairement à certains programmes gouvernementaux, le remboursement des prêts bancaires peut rarement attendre après la collation des grades et il faut verser des intérêts pendant les études, ce qui alourdit encore davantage le stress financier imposé aux étudiants. Coûts de résidence Lorsqu'ils obtiennent leur diplôme de médecine, les étudiants doivent faire de deux à sept ans de formation postdoctorale pour obtenir le permis d'exercer la médecine. Cette période de formation comporte des frais d'examen ainsi que des frais annuels d'inscription qui ont atteint 3 900 $ en 2008-2009 dans certaines provinces14. Les résidents doivent aussi faire de longues heures de travail dans des hôpitaux et d'autres milieux cliniques, ainsi que des périodes de garde fréquentes. Même si les résidents sont rémunérés pour ce travail, la rémunération est relativement modeste compte tenu de tous ces facteurs et des versements d'intérêt sur la dette. De fait, ces paiement d'intérêts obligatoires peuvent gruger une très grande proportion du salaire d'un résident15. L'AMC s'oppose à l'imposition de frais de scolarité aux résidents pour de nombreuses raisons qui ne sont pas limitées aux répercussions financières, mais il est clair que ces frais alourdissent l'endettement. Coûts élevés de lancement d'une pratique et fléchissement de la rémunération possible Les médecins autorisés qui veulent établir une pratique clinique font face actuellement à des coûts de lancement dont le total est estimé entre 30 000 $ et 50 000 $ selon la spécialité et le type de pratique (p. ex., pratique individuelle ou de groupe)16. Certaines spécialités exigent des immobilisations en plus des coûts de lancement de base. Ces dépenses alourdiront encore davantage la dette importante que les nouveaux médecins devront supporter au cours des quelques années suivantes. Autres facteurs Outre un endettement beaucoup plus lourd que celui de la génération précédente de nouveaux médecins, de nombreux facteurs peuvent avoir une incidence sur le revenu net des médecins et leur capacité de remboursement, notamment les suivants : plafonnement de la facturation, stagnation de la rémunération à l'acte, coûts élevés de l'assurance contre la faute professionnelle, frais généraux et responsabilités administratives non rémunérées de plus en plus lourdes. Sommaire En résumé, l'AMC est d'avis que les frais de scolarité élevés, conjugués à l'insuffisance des systèmes d'aide financière, ont une incidence importante non seulement sur les étudiants en médecine actuels et éventuels, mais aussi sur le système de soins de santé du Canada et sur l'accès pour le public aux services médicaux. Cette incidence inclut les éléments suivants : - création d'obstacles socio-économiques à l'inscription à une faculté de médecine et menace à la diversité des futurs médecins au service du public; - accélération de l'exode des cerveaux médicaux vers les États-Unis, où les nouveaux médecins peuvent rembourser plus rapidement une énorme dette; - formation de moins de médecins disponibles pour exercer dans les régions rurales et éloignées du Canada ou intéressés à le faire. Recommandations En réponse aux préoccupations soulevées par la déréglementation des frais de scolarité et les augmentations marquées des frais de scolarité, l'AMC recommande : 1. Que les gouvernements augmentent le financement accordé aux facultés de médecine afin d'alléger les pressions qui propulsent les augmentations des frais de scolarité. 2. Que toute augmentation des frais de scolarité soit réglementée et raisonnable. 3. Que l'on élabore des systèmes d'aide financière aux étudiants parallèlement à toute augmentation des frais de scolarité ou avant celle ci, qu'ils soient directement proportionnels à la hausse des frais de scolarité et que l'aide financière soit fournie à des niveaux qui répondent aux besoins des étudiants. Annexe Glossaire Programme de formation de premier cycle en médecine, aussi appelé "faculté de médecine" La faculté de médecine est la période d'études qui dure habituellement quatre ans et débouche sur le diplôme de docteur en médecine ou "MD". La plupart des universités du Canada exigent que les candidats au programme de formation de premier cycle en médecine aient au moins un diplôme de trois ans (p. ex., baccalauréat) pour pouvoir poser leur candidature. Même si le titre de "docteur" est conféré aux personnes qui terminent avec succès le programme de formation de premier cycle, elles doivent faire une résidence supplémentaire de deux à sept ans avant de pouvoir demander le permis d'exercice de la médecine au Canada. Stage Période au cours des deux dernières années d'études de premier cycle en médecine pendant laquelle les étudiants en médecine travaillent dans des hôpitaux, des cliniques et des cabinets de médecins. Stage au choix hors site Beaucoup d'étudiants font des stages au choix hors site pendant leur période de stage. Un "stage au choix" est un cours ou une période de formation qui n'est pas obligatoire dans le programme d'études mais que l'étudiant peut choisir. Un stage au choix "hors site" signifie que la formation est donnée ailleurs qu'à la faculté de médecine que l'étudiant fréquente. Par exemple, le stage au choix peut se faire dans une ville différente, une autre province, voire même à l'étranger. Jumelage des résidents Au cours de la dernière année de formation de premier cycle, la plupart des étudiants en médecine qui terminent leurs études participent à un processus national de jumelage avec des postes disponibles de formation en résidence au Canada. Période de résidence et formation postdoctorale Après avoir obtenu son diplôme en médecine et reçu le titre de "docteur", le nouveau médecin doit suivre une formation supplémentaire dans un domaine en particulier pour pouvoir exercer la médecine au Canada. Cette période de formation est appelée "résidence" ou "formation postdoctorale" et les personnes qui suivent cette formation sont appelées "résidents". Les résidents travaillent habituellement dans des hôpitaux (aussi appelés "hôpitaux d'enseignement"), sous la supervision d'un médecin titulaire d'un permis d'exercice. Selon le domaine d'études, la résidence peut durer de deux à sept ans, ou même plus si l'on suit une formation dans une sous-spécialité (p. ex., cardiologie pédiatrique). À la fin de la résidence, les résidents doivent réussir certains examens pour exercer la médecine au Canada. Bourse de recherche Une bourse de recherche ("fellowship") permet à une personne qui veut acquérir des compétences spécialisées dans un domaine particulier de la médecine en plus des exigences de base de la résidence de suivre une formation à cette fin. Références 1. Tuition Fees in Canadian Faculties of Medicine: Session Commencing Fall 2008. Bureau de la recherche et des services de l'information, Association des facultés de médecine du Canada, novembre 2008. 2. Ibid. 3. Kwong JC, Dhalla IA, Streiner DL, Baddour RE, Waddell AE et IL Johnson. Effects of rising tuition fees on medical school class composition and financial outlook. CMAJ 2002; 166 (8): 1023-8. 4. "Are We Losing Our Minds? Trends, Determinants and the Role of Taxation in Brain Drain to the United States", Conference Board du Canada, juillet 1999. 5. Rapport du Groupe consultatif sur les services médicaux dans les régions mal desservies. Association médicale canadienne, 1992. 6. Sondage national 2007 auprès des médecins. 7. Dhalla IA, Kwong JC, Streiner DL, Baddour RE, Waddell AE, Johnson IL, et al. Characteristics of first-year students in Canadian medical schools. CMAJ 2002;166(8):1029-35. [0] 8. Sondage national 2007 auprès des médecins. 9. Sondage national 2007 auprès des médecins. 10. Educational Attainment at Time of Application of Registered and Not Registered Applicants to Canadian Faculties of Medicine - 2006-2007 (Table 105). 2008 Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p. 154. Association des facultés de médecine du Canada. 11. Duration of Clinical Clerkship and Amount of Stipend in Canadian Faculties of Medicine 2008-2009 (Table 7). 2008 Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p. 9. Association des facultés de médecine du Canada. 12. Clinical Clerkship Stipends by Faculty of Medicine, 1995-1996 to 1999-2000, Direction de la recherche de l'Association médicale canadienne, janvier 2000. 13. Results of the Post Match Survey of Students Graduating 1999, Service canadien de jumelage des résidents. 14. Post-MD Clinical Trainee Fees in Canadian Faculties of Medicine - 2008-2009 (Table 6). 2008 Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p. 8. Association des facultés de médecine du Canada. 15. Sondage national 2007 auprès des médecins. 16. Gestion de la pratique, Gestion MD Limitée.
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2015-10-03
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Éthique et professionnalisme médical
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Les soins palliatifs s'entendent d'une approche qui vise à soulager la souffrance et à améliorer la qualité de vie des personnes qui font face à des problèmes aigus ou des problèmes chroniques limitant l'espérance de vie en déterminant rapidement, évaluant et traitant la douleur et d'autres symptômes et répondant à l'ensemble des besoins physiques, affectifs et spirituels. Ils peuvent coexister avec d'autres buts des soins, comme la prévention, le traitement et la prise en charge des problèmes chroniques, ou en constituer le seul point de convergence. Principes généraux Buts 1. Tous les habitants du Canada devraient avoir accès à des services intégrés de soins palliatifs de qualité quels que soient leur âge, contexte de soins, diagnostic, origine ethnique, langue et situation financière1. 2. L'Association médicale canadienne (AMC) déclare que ses membres devraient adhérer aux principes des soins palliatifs selon lesquels le soulagement de la souffrance et la qualité de vie ont une valeur égale à celle d'autres buts de la médecine. 3. L'AMC est d'avis que tous les professionnels de la santé devraient avoir accès à des services de recommandation et à du savoir-faire en soins palliatifs2. 4. L'AMC appuie l'intégration de la démarche des soins palliatifs dans la prise en charge des maladies aiguës et des maladies chroniques limitant l'espérance de vie3. 5. L'AMC préconise l'intégration de services accessibles de soins palliatifs de qualité dans les modèles de prestation des services de soins actifs, communautaires et chroniques4 qui répondent aux besoins des patients et à ceux de leur famille. 6. L'AMC appuie la mise en œuvre d'un modèle de soins partagés qui met l'accent sur la collaboration et la communication ouverte entre les médecins et les autres professionnels de la santé5. 7. L'AMC reconnaît que la pratique de l'aide à mourir telle que définie par la Cour suprême du Canada est distincte de celle des soins palliatifs. Accès aux services de soins palliatifs 8. L'AMC est d'avis que quiconque arrive en fin de vie et veut bénéficier de services de soins palliatifs à domicile devrait y avoir accès. 9. Il faut mettre à la disposition de tous les Canadiens des services intégrés de soins palliatifs de qualité et redoubler d'efforts pour rendre les soins palliatifs plus disponibles au Canada6. 10. L'AMC demande au gouvernement fédéral d'améliorer, en collaboration avec les provinces et les territoires, l'accès aux soins palliatifs en pédiatrie en renforçant le financement, la formation et les campagnes de sensibilisation7. 11. L'AMC pratiquera la planification des effectifs médicaux afin d'élaborer une stratégie appropriée pour assurer la prestation de soins palliatifs de qualité partout au Canada8. Éducation 12. Tous les médecins ont besoin de compétences de base en soins palliatifs et peuvent avoir besoin de compétences spécialisées plus poussées appropriées à leur pratique. 13. L'AMC demande que toutes les facultés de médecine du Canada créent un cursus en soins palliatifs qui convient aux médecins à tous les stades de leur formation en médecine et est approprié aux contextes respectifs où ils exercent9. Rôle des gouvernements 14. L'AMC demande aux gouvernements d'élaborer une stratégie commune de soins palliatifs pour en assurer l'accès équitable et établir des normes adéquates en la matière10. 15. L'AMC recommande de modifier toutes les mesures législatives pertinentes afin de reconnaître que toute personne dont l'état médical le justifie a le droit de recevoir des soins palliatifs11. 16. L'AMC appuie le financement d'urgence des soins de fin de vie pour les personnes non assurées qui sont résidentes du Canada12. CONTEXTE Au Canada, les soins de fin de vie ont, à la fois sur les particuliers et sur le système de santé, un impact " ahurissant " et les exigences à l'égard de ces soins continueront de prendre de l'ampleur à mesure que la population vieillit13. On estime que le nombre de Canadiens qui meurent chaque année augmentera de 40 % pour atteindre 330 000 en 2026, et que chacun de ces décès aura un effet sur le bien-être de cinq autres personnes en moyenne, ce qui représente plus de 1,6 million de personnes14. Devant cette toile de fond, l'accès aux soins palliatifs et leur disponibilité constituent un impératif stratégique et pratique urgent. Une stratégie nationale sur les soins palliatifs attire de plus en plus d'appuis et de critiques portant sur son absence15. La prestation de soins palliatifs varie énormément d'un bout à l'autre du Canada à cause de différences sur les plans de la démographie régionale, des besoins sociétaux, de la participation des pouvoirs publics et des structures de financement. De même, le financement et les mesures législatives qui appuient l'accès aux services de soins palliatifs varient considérablement entre les niveaux de compétence. Un récent sondage des médecins canadiens qui prodiguent des soins palliatifs a révélé que : 1) le Canada a besoin d'un effectif compétent en médecine palliative; 2) les fournisseurs de soins primaires ont besoin de plus d'appui sur le plan de l'éducation et de la formation en soins palliatifs; 3) la médecine palliative comme discipline distincte doit évoluer davantage afin de mieux répondre aux besoins complexes des patients; 4) le Canada doit garantir l'observation de normes minimales en médecine palliative16. Afin d'essayer de relever les défis de l'heure qui se posent en soins palliatifs et d'améliorer à la fois l'accès aux soins et leur qualité, l'AMC a formulé des recommandations portant sur un appel à l'action national : 1. Tous les patients devraient avoir un fournisseur de soins primaires qui peut aider à répondre à leurs besoins en soins palliatifs ou les diriger plus rapidement vers une équipe de soins palliatifs afin d'arrêter les buts des soins. 2. Les médecins devraient jouer un rôle de chef de file aux échelons local, régional, provincial/territorial et fédéral afin de promouvoir l'établissement de modèles intégrés de soins palliatifs. 3. Tous les médecins devraient acquérir des compétences spécialisées et des connaissances générales en soins palliatifs nécessaires pour prodiguer à leurs patients des soins palliatifs de base. 4. Les médecins devraient préconiser des ressources adéquates et appropriées de soins palliatifs à domicile afin que leurs patients puissent rester chez eux le plus longtemps possible. 5. Les médecins devraient préconiser un nombre de lits de soins palliatifs suffisant pour répondre aux besoins de leur communauté. 6. Les équipes de soins palliatifs des centres de soins continus et de soins de longue durée devraient bénéficier de l'aide d'un médecin en soins palliatifs membre du personnel. 7. Les médecins appuient le travail précieux des bénévoles des centres de soins palliatifs. 8. On encourage les étudiants en médecine à envisager les soins palliatifs comme carrière enrichissante. 9. On encourage les médecins qui exercent en soins palliatifs à obtenir au besoin une formation agréée supplémentaire en soins palliatifs du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada ou du Collège des médecins de famille du Canada. 10. Les médecins appuient la participation des membres de la famille et des amis aux soins de leurs êtres chers en fin de vie et en reconnaissent la valeur. Une approche palliative intégrée des soins Il existe quatre grands modèles de prestation des soins palliatifs au Canada : les programmes de soins palliatifs intégrés; les établissements de soins continus et de soins de longue durée; les maisons de soins palliatifs et les soins palliatifs à domicile. Les soins palliatifs ont vu le jour en cancérologie et étaient prodigués aux patients mourant du cancer en toute fin de vie par une équipe spécialisée en soins palliatifs17. Ce modèle a évolué considérablement face à l'occurrence accrue des maladies chroniques complexes et au fardeau de plus en plus lourd qu'elles imposent18, c.-à-d. à de multiples comorbidités qui exigent de multiples interventions. On reconnaît maintenant que les soins palliatifs sont bénéfiques pour tous ceux qui vivent avec un problème aigu ou un problème chronique limitant l'espérance de vie, y compris, ou peut-être spécialement, lorsqu'ils commencent plus tôt au cours de l'évolution de la maladie. Les éléments de preuve démontrent que la prestation intégrée et précoce des soins palliatifs 1) produit de meilleurs résultats que ceux obtenus avec le traitement seul, c.-à-d. atténue les symptômes, améliore la qualité de vie et la satisfaction des patients, a des effets positifs sur le bien-être affectif, atténue les souffrances et, parfois, augmente la longévité; 2) produit une meilleure utilisation des ressources, par exemple, en allégeant le fardeau imposé aux aidants naturels, permettant d'effectuer des recommandations plus appropriées vers des soins palliatifs en établissement, d'utiliser plus efficacement les spécialistes en soins palliatifs, de réduire les interventions en soins d'urgence et soins intensifs, et en faisant baisser le coût des soins19-20-21-22. Dans leur ensemble, ces études valident les bienfaits de l'intégration des services de soins palliatifs offrant un traitement habituel et la participation précoce de fournisseurs de soins palliatifs; il s'agit d'une stratégie de concertation qui transcende l'opinion classique des soins palliatifs en tant que soins prodigués en toute fin de vie. À l'heure actuelle, on appuie fortement l'élaboration et la mise en œuvre d'une approche palliative intégrée. Il y a intégration efficace : * pendant toute l'évolution de la maladie; * dans tous les contextes de soins : soins primaires, soins actifs, soins continus de longue durée ou complexes, maisons de soins palliatifs, refuges, domiciles; * entre les professions ou disciplines et les spécialités; * entre les systèmes de santé et les communautés; * des soins palliatifs primaires jusqu'aux soins palliatifs spécialisés, compte tenu des besoins qui évoluent. L'approche palliative intégrée des soins vise avant tout à répondre à l'éventail complet des besoins - physiques, psychosociaux et spirituels - d'une personne et des membres de sa famille à tous les stades de la fragilité ou de la maladie chronique, et non seulement en fin de vie23. Ces soins sont fournis dans tous les contextes de soins de santé. L'approche palliative n'est pas retardée jusqu'au stade ultime d'une maladie : elle est plutôt appliquée plus rapidement de façon à prodiguer des soins de réconfort convergents et actifs et une approche positive d'atténuation de la souffrance. Cette approche favorise aussi la compréhension de la perte et du deuil (Fig. 1). Figure 1 Continuum des soins Le " Nœud papillon " des soins palliatifs : un modèle pour le XXIe siècle Adapté de Philippa H. Hawley, "The Bow Tie Model of 21st Century Palliative Care," Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 47, no 1 (janvier 2014) : p. 2-5. Les unités de soins palliatifs spécialisés et les centres de soins palliatifs sont essentiels pour prodiguer des soins de fin de vie à certaines personnes, mais ne conviennent pas à toutes les personnes qui vivent avec un problème chronique limitant leur espérance de vie. Lorsqu'on offre une approche palliative dans de multiples contextes, les personnes et les membres de leur famille peuvent recevoir de meilleurs soins au cours des nombreuses transitions des maladies chroniques comme la démence, la pneumopathie, la néphropathie et la cardiopathie, sans oublier le cancer. À cette fin, il faut que tous les médecins aient les compétences nécessaires pour amorcer une approche palliative primaire : ils doivent être en mesure d'entreprendre des discussions sur la planification préalable des soins, poser des questions sur les symptômes physiques et affectifs et effectuer des recommandations opportunes et appropriées vers d'autres fournisseurs et d'autres ressources. Les médecins de premier recours peuvent avoir besoin de plus de savoir-faire en soins palliatifs. Il faudra un effectif de médecins experts des soins palliatifs pour prodiguer des soins dans des cas complexes et reprendre des activités d'éducation, de recherche et pour soutenir les collègues professionnels de la santé qui offrent des soins palliatifs dans de multiples contextes. Ce besoin de compétences dans une approche palliative intégrée s'applique à tous les professionnels de la santé. Une approche intégrée des soins palliatifs s'articule autour d'un patient et de sa famille entourés d'une équipe de professionnels multidisciplinaires et de fournisseurs de soins communautaires (Fig. 2). Les membres de l'équipe varient peut-être en fonction des besoins des patients et de leur famille, mais les principes de la personne entière et des soins familiaux ne changent pas. Cela permet aux patients et aux membres de leur famille de faire gérer leurs symptômes, de recevoir des soins dans le contexte de leur choix, d'entreprendre des discussions soutenues au sujet des soins qu'ils préfèrent et d'éprouver le sentiment qu'ils vivent leur vie de façon autonome. Figure 2 Adapté de L. Alexander (2015) Le rapport Aller de l'avant, projet de la Coalition pour des soins de fin de vie de qualité du Canada et de l'Association canadienne de soins palliatifs, résume ainsi la situation : " Seul un petit nombre de Canadiens ont besoin des soins palliatifs complexes, intensifs ou tertiaires qui sont prodigués par des équipes expertes en soins palliatifs œuvrant dans des établissements comme les centres de soins palliatifs ou les hôpitaux de soins de courte durée, mais toutes les personnes fragilisées ou aux prises avec une maladie chronique peuvent bénéficier de certains volets clés de l'approche palliative. Avec le vieillissement de la population, nous devons nous assurer que tous les Canadiens ont accès à des services de soins palliatifs qui auront été intégrés aux autres soins qu'ils reçoivent afin d'assurer le traitement de leurs symptômes, de rehausser leur qualité de vie, de leur donner une meilleure maîtrise et de leur permettre de prendre des décisions éclairées concernant les soins qu'ils souhaitent recevoir. Un accès plus équitable aux services palliatifs pleinement intégrés aux autres soins de santé permettra à plus de Canadiens de bien vivre avec leur maladie jusqu'à la toute fin, et à plus de gens de recevoir des soins dans le contexte de leur choix, réduisant du coup la pression exercée sur les ressources du secteur des soins de courte durée.24 " Accès aux services de soins palliatifs Il n'y a actuellement pas de données fiables sur le nombre des médecins spécialisés ou semi-spécialisés en soins palliatifs que compte le Canada. Ils sont difficiles à compter parce que les soins palliatifs n'ont pas toujours existé comme spécialité. Les médecins qui pratiquent les soins palliatifs affichent un vaste éventail d'antécédents et de formations et beaucoup prodiguent des soins palliatifs à temps partiel. La Société canadienne des médecins de soins palliatifs (SCMSP) collabore actuellement avec des organismes partenaires, dont l'AMC, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, le Collège des médecins de famille du Canada, afin de mieux définir les différents types de médecins de soins palliatifs et de pouvoir les dénombrer comme il se doit. En ce qui concerne l'accès, des études ont révélé que les services de soins palliatifs ne sont pas harmonisés avec les préférences des patients. Par exemple, même si 70 % des patients aînés hospitalisés ont déclaré souhaiter des mesures de confort plutôt qu'un traitement qui prolongera leur vie, plus des deux tiers ont été admis dans des unités de soins intensifs25. En outre, la majorité des patients et des aidants naturels signalent vouloir mourir chez eux26, possibilité qui confirme que les soins prodigués à domicile par une équipe de soins palliatifs constituent une intervention rentable27, mais la valeur de ces soins ne se reflète toutefois pas dans beaucoup de politiques provinciales. Au contraire, les familles canadiennes doivent souvent prendre en charge 25 % du coût total des soins palliatifs parce qu'ils doivent payer pour les services à domicile28, tels que les soins infirmiers et les soins personnels que le secteur public ne fournit pas. Afin de favoriser encore davantage la convergence entre les préférences manifestées par les patients en ce qui a trait aux traitements pour les soins de fin de vie et les services qui leur sont offerts, Qualité des services de santé Ontario a créé une plateforme d'éléments de preuve pour étayer les politiques publiques sur des stratégies afin d'optimiser les soins de fin de vie de qualité en contextes interne et externe (dans la communauté). L'organisme a dégagé quatre domaines dans lesquels l'accès aux soins de fin de vie doit être optimisé par son harmonisation avec les préférences des patients : 1) emplacement (déterminants du lieu de la mort); 2) communication (discussions sur la planification des soins au patient et interventions d'éducation sur les soins de fin de vie); 3) modèles de soins (modèles de soins axés sur l'équipe); 4) services (réanimation cardiorespiratoire (RCR) et interventions d'appui aux aidants naturels)29. Éducation Il est bien connu que la formation en soins palliatifs manque dans les facultés de médecine et dans le contexte de la formation en résidence. C'est pourquoi l'Association des facultés de médecine du Canada (AFMC), en partenariat avec l'Association canadienne de soins palliatifs (ACSP) et la Société canadienne des médecins de soins palliatifs (SCMSP), ont réalisé un projet intitulé Former les futurs médecins dans les soins palliatifs et de fin de vie (FFMSPFV)30 afin d'établir des compétences dégagées par consensus pour les étudiants en médecine de premier cycle et un cursus de base a été mis en œuvre dans les 17 facultés de médecine du Canada. En dépit de ces efforts, un sondage réalisé par la Société canadienne des médecins de soins palliatifs a révélé que les compétences établies ne sont pas enseignées de façon uniforme dans les facultés de médecine, comme en témoigne le fait que 10 d'entre elles offraient moins de 10 heures de formation sur les soins palliatifs et deux n'en offraient aucune31. De plus, des éléments de preuve indiquent que les médecins du Canada ne reçoivent pas une formation uniforme ou adéquate en soins palliatifs. Il existe une pénurie générale de fournisseurs qui ont reçu une formation en soins palliatifs pour fournir des services, enseigner, conseiller d'autres médecins et effectuer de la recherche. Pour combler cette lacune observée en éducation, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada est en train de faire de la médecine palliative une surspécialité et le Collège des médecins de famille du Canada prépare un certificat de compétence supplémentaire en soins palliatifs. Qui plus est, des médecins différents ont besoin de niveaux différents de compétences en soins palliatifs : * tous les médecins exigent des compétences de base en soins palliatifs; * les consultants et les médecins en soins palliatifs qui s'occupent fréquemment de patients atteints de maladies chroniques ou d'aînés fragilisés nécessitent des compétences spécialisées plus poussées; * les spécialistes de la médecine palliative et les formateurs en médecine palliative exigent des compétences d'experts. De façon plus générale, les cursus de premier cycle de toutes les disciplines de la santé devraient inclure de la formation sur les principes et les pratiques des soins palliatifs, y compris sur la façon d'avoir accès à des conseils ou des services en soins palliatifs spécialisés. Rôle des gouvernements Il faut traiter l'accès aux soins palliatifs sur le même pied que l'accès à tous les autres soins médicaux. La législation provinciale/territoriale et fédérale est toutefois vague à cet égard et ne reconnaît pas l'accès aux soins palliatifs comme un droit. Le financement des soins palliatifs communautaires par le secteur public n'a pas augmenté proportionnellement au nombre de lits de soins palliatifs en établissement qui ont été supprimés, ce qui laisse un trou important dans le système de soins de santé32. Pour résoudre ce problème, il faut redoubler d'efforts pour élargir l'accès aux soins palliatifs au Canada et les rendre plus disponibles. De façon plus générale, il est impératif que les gouvernements élaborent une stratégie commune de soins palliatifs pour en assurer l'accès équitable, et établir des normes adéquates en la matière, y compris le financement d'urgence pour les personnes qui ne sont pas assurées. Glossaire Approche palliative intégrée des soins : Approche axée sur la qualité de vie et l'atténuation des souffrances comme objectif des soins. Cette approche peut coexister avec d'autres buts des soins - prévention, guérison et prise en charge de maladies chroniques - ou en constituer le seul point de convergence. L'approche palliative intègre les services de soins palliatifs durant tout le traitement d'une personne qui a une maladie grave limitant son espérance de vie et non seulement à la toute fin de la vie, comme on l'a toujours pensé. Services de soins palliatifs : En général, soins fournis par une équipe multidisciplinaire qui prodigue des soins palliatifs. L'équipe peut inclure un médecin de premier recours, un médecin en soins palliatifs, des infirmières, des paraprofessionnels de la santé (au besoin), des travailleurs sociaux, des fournisseurs de soins et des conseils pastoraux, des spécialistes en deuil et des bénévoles. Tous les membres de l'équipe conjuguent leurs efforts dans le contexte d'un modèle de soins partagés. Modèle de soins partagés : Approche des soins qui utilise les compétences spécialisées et les connaissances générales de tout un éventail de professionnels de la santé qui se partagent la responsabilité des soins d'une personne. Le modèle sous-entend aussi la surveillance et l'échange des données sur le patient, ainsi que le partage de compétences spécialisées et de connaissances générales entre les disciplines33. Références 1 Résolution de politiques GC99-87 - Accès à des services complets de soins palliatifs en fin de vie. Ottawa : Association médicale canadienne; 1999. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 2 Résolution de politiques GC14-20 - Conseils et des services en soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2014. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 3 Résolution de politiques GC13-67 - Soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 4 Résolution de politiques GC13-66 - Services de soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 5 Résolution de politiques GC13-80 - Modèle pluridisciplinaire de soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 6 Politique PD15-02 - L'euthanasie et l'aide à mourir. Ottawa : Association médicale canadienne; 2015. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 7 Résolution de politiques GC06-12 - L'accès aux soins palliatifs en pédiatrie. Ottawa : Association médicale canadienne; 2006. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 8 Résolution de politiques GC14-23 - Livraison de la qualité des soins palliatifs de fin de vie partout au Canada. Ottawa : Association médicale canadienne; 2014. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 9 Résolution de politiques GC13-71 - Formation en soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 10 Politique PD10-02 - Le financement du continuum des soins. Ottawa : Association médicale canadienne; 2010. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 11 Résolution de politiques GC13-70 - Soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 12 Résolution de politiques GC14-26 - Le financement d'urgence des soins de fin de vie pour les personnes non assurées qui habitent au Canada. Ottawa : Association médicale canadienne; 2014. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 13 Collectif sur la fin de vie du CCOTS. Soins de santé destinés aux personnes en fin de vie : un cadre justificatif. Qualité des services de santé Ontario; 2014. Accessible ici : http://www.hqontario.ca/%C3%89vidence/Publications-et-recommandations-du-CCOTS/LOntario-Health-Technology-Assessment-Series/EOL-Evidentiary-Framework. 14 Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada. Plan d'action 2010 ? 2012. Coalition pour les soins de fin de vie du Canada; 2010. Accessible en anglais ici : http://www.qelccc.ca/media/3743/blueprint_for_action_2010_to_2020_april_2010.pdf . 15 Fowler R, Hammer M. End-of-life care in Canada. Clin Invest Med. 2013; vol. 36, no 3 : p. E127-E132. 16 Société canadienne des médecins de soins palliatifs. Points saillants du Sondage national sur la médecine palliative. Comité des ressources humaines de la Société canadienne des médecins de soins palliatifs; mai 2015. 17 Bacon J. L'approche palliative : Améliorer les soins pour les Canadiens atteints d'une maladie limitant l'espérance de vie. Association canadienne des soins palliatifs. 2012;2. Accessible ici : http://www.integrationdessoinspalliatifs.ca/media/38750/TWF-palliative-approach-report-French-final2.pdf. 18 Collectif sur la fin de vie du CCOTS ? OPCMC. L'Optimisation de la prise en charge des maladies chroniques dans la collectivité (patient externe). Qualité des services de santé Ontario; 2013. Accessible en anglais ici : http://www.hqontario.ca/Portals/0/Documents/eds/ohtas/compendium-ocdm-130912-en.pdf. 19 Zimmermann C et coll. Early Palliative Care for Patients with Advanced Cancer: A cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2014;383(9930)1721-1730. 20 Klinger CA et coll. Resource utilization and cost analyses of home-based palliative care service provision: the Niagara West end-of-life shared-care project. Palliative medicine. 2013; vol. 27, no 2 : p. 115-122. 21 Temel JS et coll. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. NEJM. 2010; 363 : p. 733-742. 22 Bakitas M et coll. Effects of a Palliative Care Intervention on Clinical Outcomes in Patients with Advanced Cancer: The Project ENABLE II randomized controlled trial. JAMA. 2009; 302 : p. 741-749. 23 Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada. Aller de l'avant : des soins qui intègrent l'approche palliative. Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada; 2014. Accessible ici : http://www.integrationdessoinspalliatifs.ca/accueil.aspx. 24 Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada. Aller de l'avant : des soins qui intègrent l'approche palliative. Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada; 2014. Accessible ici : http://www.integrationdessoinspalliatifs.ca/accueil.aspx. 25 Cook D, Rocker G. End of life care in Canada: A report from the Canadian Academy of Health Sciences Forum. Clin Invest Med. 2013; vol. 36, no 3 : p. E112-E113. 26 Brazil, K. et coll. Preferences for place of care and place of death among informal caregivers of the terminally ill. Palliative Medicine. 2005; vol. 19, no 6 : p. 492-499. 27 Pham B, Krahn M. Interventions de soins de fin de vie : Analyse économique. Qualité des services de santé Ontario. 2014; vol. 14, no 18 : p. 1-70. Accessible ici : http://www.hqontario.ca/%C3%A9vidence/publications-et-recommandations-du-ccots/lontario-health-technology-assessment-series/eol-econ-interventions. 28 Dumont S. et coll. "Costs associated with resource utilization during the palliative phase of care: a Canadian perspective." Palliative Medicine. 2009; vol. 23, no 8 : p. 708-717. 29 Collectif sur la fin de vie du CCOTS. Soins de santé destinés aux personnes en fin de vie : un cadre justificatif. Qualité des services de santé Ontario; 2014. Accessible ici : http://www.hqontario.ca/%C3%89vidence/Publications-et-recommandations-du-CCOTS/LOntario-Health-Technology-Assessment-Series/EOL-Evidentiary-Framework. 30 Association des facultés de médecine du Canada. Former les futurs médecins dans les soins palliatifs et de fin de vie. Association des facultés de médecine du Canada; 2004. Accessible ici : https://www.afmc.ca/pdf/Educating%20Future%20Physicians%20in%20Palliative%20and%20End-of-Life%20Care-f.pdf. 31 Daneault S. 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Principes directeurs pour l'utilisation optimale de l'analyse des mégadonnées par les médecins en situation clinique

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2016-02-27
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
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Type de politique
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Les outils électroniques sont maintenant plus utilisés que jamais en médecine. Les médecins du Canada ont adopté en majorité le dossier médical électronique (DME) - 75 % des médecins utilisent un DME pour entrer ou consulter des notes cliniques sur des patients et 80 % utilisent des outils électroniques pour avoir accès aux résultats de laboratoire et à ceux d'examens diagnostiques. Le recours accru aux outils cliniques et aux dépôts d'information a entraîné la numérisation et le stockage massif d'information clinique, ce qui offre des possibilités d'utiliser l'analyse des mégadonnées. L'analyse des mégadonnées peut s'entendre du processus d'examen des données cliniques contenues dans les DME jumelées à d'autres sources de données administratives, démographiques et comportementales afin de cerner les déterminants de la santé des patients et les tendances de la pratique clinique. Son utilisation accrue peut offrir des possibilités de mettre au point et d'optimiser des outils de pratique clinique et d'améliorer l'évolution de l'état de santé des patients à la fois à l'échelle clinique et à l'échelle de la population générale. Compte tenu de la nature de l'utilisation du DME au Canada, il se peut toutefois que ces possibilités soient limitées pour le moment à la pratique des soins primaires. Les médecins jouent un rôle de premier plan en trouvant le bon équilibre entre l'exploitation des avantages des analyses de mégadonnées et la protection de la vie privée des patients. Le document d'orientation intitulé Principes directeurs pour l'utilisation optimale de l'analyse des mégadonnées par les médecins en situation clinique présente des facteurs de base dont il faut tenir compte dans l'utilisation des services d'analyse de mégadonnées et met en évidence les éléments clés qu'il faut considérer lorsque l'on répond aux demandes d'accès à des données de DME, notamment les éléments suivants : * À quelles fins l'analyse des données sera-t-elle utilisée? La sécurité et l'efficacité des soins aux patients seront-elles améliorées? Les résultats serviront-ils à éclairer des mesures de santé publique? * Quelles responsabilités les médecins ont-ils de respecter et de protéger les renseignements sur les patients et les médecins, de fournir de l'information appropriée au cours des échanges au sujet du consentement, de revoir les ententes de partage de données et de consulter des fournisseurs de DME afin de comprendre l'utilisation que l'on fera des données? Comme les médecins connaîtront l'analyse des mégadonnées de nombreuses façons, le présent document résume aussi les caractéristiques qu'il faudrait chercher lorsqu'on évalue la sécurité et l'efficacité des services d'analyse de mégadonnées. * protection de la vie privée * entente claire et détaillée de partage des données * collectifs de données appartenant à des médecins et sous leur direction * approbation d'une association professionnelle ou reconnue, d'une société médicale ou d'un organisme du secteur de la santé * envergure des services et fonctionnalité ou pertinence des données. Le présent document d'orientation n'est certes pas autonome - il devrait servir à compléter la législation provinciale sur la protection de la vie privée -, mais on espère qu'il pourra aider les médecins à déterminer les services convenables d'analyse de mégadonnées et à en tirer les avantages qu'ils peuvent offrir. Introduction Ce document présente les facteurs de base dont il faut tenir compte pour recourir à des services d'analyse de " mégadonnées " en situation clinique ou dans le contexte d'activités de recherche définies et approuvées par un conseil de l'éthique de la recherche. Ces facteurs incluent ceux qu'il faut considérer lorsque l'on répond à des demandes d'accès à des données contenues dans des dossiers médicaux électroniques (DME). Ces principes directeurs s'appuient sur les politiques suivantes de l'Association médicale canadienne (AMC), soit Accords d'échange de données : Principes pour les dossiers médicaux électroniques/dossiers de santé électroniques1, Principes régissant les renseignements sur les médecins2 et Principes de protection des renseignements personnels sur la santé des patients3, sur des capsules cliniques 2011 comme Divulgation à des tiers des renseignements personnels sur la santé4 et Droit de savoir et cercle de soin5, ainsi que sur le document de l'Association canadienne de protection médicale (ACPM) intitulé L'impact des mégadonnées sur les soins de santé et l'exercice de la médecine6. Les présents principes directeurs servent à des fins d'information et de consultation seulement : il ne faut pas les considérer comme des conseils juridiques ou financiers, et ce document ne se substitue pas aux conseils d'un avocat ou d'autres professionnels. Les médecins doivent toujours se conformer à toutes les mesures législatives qui s'appliquent à l'analyse des mégadonnées, y compris celles qui régissent la protection de la vie privée. L'analyse des mégadonnées dans le contexte clinique comporte la collecte, l'utilisation et la divulgation possible de renseignements sur le patient et le médecin qu'il faut, dans les deux cas, considérer comme des renseignements personnels de nature délicate en vertu des lois sur la protection de la vie privée. L'analyse des mégadonnées peut améliorer l'évolution de l'état de santé des patients, à la fois à l'échelle clinique et à l'échelle de la population générale. Les médecins jouent un rôle de premier plan dans l'établissement du juste équilibre entre l'exploitation des avantages qu'offrent les mégadonnées (amélioration des soins, de la prestation des services et de la gestion des ressources) et la protection des renseignements personnels des patients7. Contexte Les médecins du Canada ont adopté en majorité le DME dans leur pratique. Le pourcentage des médecins qui utilisent un DME pour entrer ou extraire des notes cliniques sur les patients est passé de 26 % en 2007 à 75 % en 2014. Quatre-vingts pour cent des médecins se sont servis d'outils électroniques pour consulter les résultats de laboratoire et ceux d'examens diagnostiques en 2014, en hausse par rapport à 38 % en 20108. La collecte toujours plus grande d'information générale par les médecins en situation clinique conjuguée à la croissance du nombre de dépôts d'information créés par diverses entités gouvernementales et intergouvernementales a entraîné la numérisation et le stockage massif de renseignements cliniques. " Mégadonnées " s'entend d'ensembles de données tellement volumineux et complexes qu'il est difficile de les traiter au moyen de systèmes traditionnels de gestion de bases de données relationnelles et de logiciels statistiques et de visualisation de bureau. Ce que l'on considère comme " méga " dépend de l'infrastructure et des capacités de l'organisation qui gère les données9. L'analyse s'entend de la découverte et de la diffusion de tendances significatives dans les données. L'analyse repose sur l'application simultanée de la statistique, de la programmation d'ordinateur et de la recherche opérationnelle. L'analyse favorise souvent la visualisation de données afin de faire connaître des idées, et les aperçus tirés de données servent à guider les décisions10. Pour les médecins, l'analyse des mégadonnées peut finir par s'entendre du processus d'analyse des données cliniques contenues dans le DME jumelées à d'autres sources de données administratives, démographiques et comportementales afin de cerner les déterminants de la santé des patients et les tendances de la pratique clinique. Les renseignements peuvent servir à appuyer la prise de décision clinique pour guider des activités de recherche approuvées par un conseil de l'éthique de la recherche. Il y a quatre types d'analyses de mégadonnées que les médecins peuvent connaître dans la prestation de soins aux patients. Ces analyses sont en général effectuées dans l'ordre séquentiel suivant et dans un cycle continu11 12 13 14 : 1. Analyse de la santé de la population : les tendances de la santé sont déterminées globalement dans une population locale, régionale ou nationale. Les données peuvent être obtenues à partir de données biomédicales ou administratives. 2. Analyse du coût fondé sur le risque : les populations sont segmentées en groupes selon le niveau du risque pour la santé du patient ou le coût pour le système de santé. 3. Gestion des soins : les professionnels de la santé sont en mesure de gérer les soins aux patients en suivant des cheminements définis et des protocoles cliniques éclairés par l'analyse de la santé de la population et l'analyse du coût fondé sur le risque. La gestion des soins inclut les éléments suivants : 4. o Appui à la décision clinique : les résultats sont prévus ou d'autres traitements sont recommandés aux professionnels de la santé et aux patients en situation clinique. o Soins personnalisés ou de précision : les ensembles de données personnalisées, par exemple, la séquence d'ADN génomique pour les patients à risque sont mis à profit afin de mettre en évidence les traitements fondés sur la pratique exemplaire pour les patients et les professionnels. Ces solutions peuvent offrir une détection et un diagnostic précoces avant qu'un patient montre des symptômes de maladie. o Activités cliniques : la gestion du cheminement du travail, par exemple, gestion des temps d'attente, extraction de données historiques et non structurées, est effectuée de façon à dégager des tendances et à prédire des événements qui peuvent avoir une incidence sur les soins optimaux. o Éducation et perfectionnement professionnel continus : les données longitudinales sur le rendement entre les établissements, les classes, les cohortes ou les programmes et la corrélation avec l'évolution de l'état de santé des patients sont combinées afin d'évaluer des modèles d'éducation ou d'élaborer de nouveaux programmes. 5. Analyse du rendement : des paramètres relatifs à la qualité et à l'efficience des soins aux patients sont recoupés avec des paramètres des données relatives à la prise de décision clinique et au rendement pour évaluer le rendement clinique. Ce cycle s'entend aussi parfois d'un élément de l'utilisation " significative " ou " améliorée " du DME. Comment les médecins pourraient-ils connaître l'analyse des mégadonnées? Beaucoup de DME effectuent des analyses à la fois visibles (p.ex., sous forme d'une fonction qu'il est possible d'activer à des points appropriés du cheminement des soins), et invisibles (p.ex., comme outils fonctionnant de façon transparence en arrière-plan d'un DME). Les médecins peuvent ou non savoir quand des services d'analyse de mégadonnées réunissent, analysent, personnalisent ou présentent des données. Beaucoup d'administrations resserrent toutefois leurs lois et leurs normes et des pratiques exemplaires commencent à prendre forme graduellement15. Les médecins peuvent avoir conclu une entente de partage de données avec leur fournisseur de DME lorsqu'ils ont fait l'acquisition d'un DME pour leur cabinet. Une telle entente peut inclure des dispositions sur le partage de données désidentifiées (c.-à-d. anonymisées) ou agrégées avec le fournisseur de DME, à des fins précises ou indéterminées. Les médecins peuvent aussi recevoir de tiers des demandes de partage de leurs données tirées de DME. Ces demandes peuvent être présentées par : * des gouvernements provinciaux; * des agences intergouvernementales; * des associations nationales et provinciales, y compris associations médicales; * des organismes sans but lucratif; * des chercheurs indépendants; * des fournisseurs de DME, fournisseurs de services et autres sociétés privées. Les résultats du Sondage national des médecins indiquent qu'en 2014, 10 % des médecins avaient partagé des données tirées de leur DME pour la recherche, 10 % pour la surveillance de maladies chroniques et 8 %, pour celles de l'amélioration des soins. Les médecins de famille étaient plus susceptibles que d'autres spécialistes de partager des données avec des agences de santé publique (22 % c. 11 %) et des fournisseurs de dossiers électroniques (13 % c. 2 %). Les spécialistes étaient plus susceptibles que les médecins de famille de partager des données avec des chercheurs (59 % c. 37 %), des services d'hôpital (47 % c. 20 %) et des départements universitaires (28 % c. 15 %). La proportion de médecins qui partagent de l'information tirée de leur DME varie considérablement entre les provinces : le nombre dépend de la présence d'initiatives de recherche, d'objectifs de recherche approuvés par un conseil de l'éthique de la recherche, des taux d'adoption des DME chez les médecins selon les provinces et du caractère fonctionnel de ces DME16. Des médecins de famille d'un bout à l'autre du Canada, par exemple, fournissent des données au Réseau canadien de surveillance sentinelle en soins primaires (RCSSSP). Le RCSSSP est un système de recherche et de surveillance des DME portant sur de multiples maladies qui permet aux médecins de famille, aux épidémiologistes et aux chercheurs de comprendre et de gérer les problèmes de soins chroniques de leurs patients. Des renseignements sur la santé sont tirés des DME dans les cabinets des médecins de famille participants : on en tire plus précisément de l'information sur les Canadiens qui ont des problèmes de santé mentale et des maladies chroniques et trois problèmes neurologiques, y compris la maladie d'Alzheimer et les démences apparentées17. Dans un autre cas, par exemple, l'Initiative de rapports synoptiques électroniques de chirurgie du Partenariat canadien contre le cancer présente des exemples de scénarios dans le cadre desquels des renseignements normalisés sur l'intervention chirurgicale sont saisis en situation clinique et le rapport de chirurgie est transmis à d'autres membres du personnel des services de santé. Les chirurgiens peuvent utiliser les renseignements saisis, ce qui leur donne la capacité d'évaluer l'observance des procédures relatives aux données cliniques et à la sécurité qui font partie des rapports types pour suivre leurs propres pratiques et celles de leur groupe18. Le concept des rapports synoptiques - dans le cadre desquels un médecin fournit des données anonymisées sur sa pratique en contrepartie d'un rapport agrégé résumant la pratique de tiers - peut être étendu à tout domaine dans lequel se trouve un nombre approprié de médecins prêts à participer. Principes directeurs de l'utilisation de l'analyse des mégadonnées Ces principes directeurs visent à donner aux médecins un point de départ lorsqu'ils envisagent d'utiliser l'analyse des mégadonnées dans leur pratique : * l'analyse des mégadonnées doit viser à améliorer la sécurité ou l'efficacité des soins aux patients, ou servir à la promotion de la santé; * les médecins qui utilisent l'analyse des mégadonnées doivent le faire d'une façon qui respecte leurs obligations législatives, réglementaires ou professionnelles; * les médecins sont responsables de la protection de la vie privée de chacun de leurs patients. Les médecins voudront peut-être consulter la politique de l'AMC sur les Principes de protection des renseignements personnels sur la santé des patients19; * il incombe aux médecins de respecter et de protéger la vie privée des autres médecins et le caractère confidentiel des renseignements à leur sujet. Les médecins voudront peut-être consulter la politique de l'AMC sur les Principes régissant les renseignements sur les médecins20; * Lorsque les médecins entreprennent avec leur patient une discussion générale sur le consentement, qui peut porter notamment sur la gestion électronique des renseignements sur la santé et la documentent, cette entente devrait inclure la communication d'information pour transmettre les éléments communs aux services d'analyse des mégadonnées; * il se peut que les médecins souhaitent aussi envisager les possibilités qu'offre l'analyse des mégadonnées d'éclairer les mesures de santé publique et d'améliorer l'efficience du système de santé et qu'ils en tiennent compte lorsqu'ils répondent aux demandes d'accès à des données contenues dans un DME; * beaucoup de fournisseurs de DME offrent à leurs clients du stockage infonuagique, ce qui donne auxdits fournisseurs accès à l'information entrée dans un DME dans un état anonymisé ou agrégé. Les médecins qui le souhaitent devraient consulter attentivement les ententes de partage de données conclues avec leur fournisseur de DME afin de comprendre comment et pourquoi les données destinées à un DME sont utilisées, ou consulter la politique de l'AMC sur la question, Accords d'échange de données : Principes pour les dossiers médicaux électroniques/dossiers de santé électroniques21; * étant donné la nature dynamique de ce nouvel outil, on encourage les médecins à échanger avec des collègues de l'information sur leurs expériences de l'analyse des mégadonnées et de ses applications. Caractéristiques des services sécuritaires et efficaces d'analyse des mégadonnées 1. Protection de la vie privée Les préoccupations relatives à la sécurité et à la vie privée posent un défi au niveau de l'établissement de liens entre des mégadonnées contenues dans des DME. Lorsqu'on établit des liens entre des données, il devient de plus en plus difficile de ne pas dévoiler l'identité de patients en particulier22. Comme les soins sont de plus en plus fournis dans des environnements numériques interconnectés, les médecins sont obligés de jouer le rôle de gardiens de données. À cette fin, les médecins voudront peut-être appliquer des pratiques conservatrices d'évaluation des risques - se demander " devrions-nous " plutôt que " pouvons-nous " lorsqu'ils établissent des liens entre des sources de données - et obtenir le consentement exprès du patient, en utilisant une stratégie de collecte et d'intendance des données " basée sur la permission ". 2. Une entente de partage des données claire et détaillée Les médecins qui concluent, avec un fournisseur de DME ou une autre partie, un contrat de prestation de services doivent comprendre comment et quand ils contribuent à la collecte de données pour des besoins des services d'analyse de mégadonnées. Il existe des modèles d'entente de partage des données qui incluent les éléments constituants de base du partage sécuritaire et efficace des données, comme le modèle fourni par le Commissaire à l'information et à la protection de la vie privée de l'Ontario23. Les ententes de partage des données peuvent porter notamment sur l'utilisation, à des fins générales et pour des projets en particulier, que les médecins doivent évaluer dans les deux cas avant de conclure l'entente. Lorsque l'accès aux DME est fourni à un ministère de la Santé ou à une régie régionale de la santé, les ententes de partage des données doivent établir une distinction entre l'accès à des données administratives et celui qui porte sur des données cliniques. Les médecins voudront peut-être consulter la politique de l'AMC sur les Accords d'échange de données : Principes pour les dossiers médicaux électroniques/dossiers de santé électroniques24. 3. Collectifs de données appartenant à des médecins et sous leur direction Dans certaines provinces, il est possible de partager des données cliniques dans des réseaux appartenant à des médecins et sous leur direction pour réfléchir aux soins aux patients et en améliorer la qualité. Le Collectif des données des médecins de la Colombie-Britannique, organisme sans but lucratif ouvert aux divisions de médecine familiale, en est un exemple25. De tels collectifs sont dirigés par des médecins et mus par un désir de protéger la vie privée et la sécurité des patients tout en produisant, pour les médecins, des résultats significatifs dans la pratique quotidienne. La participation à des collectifs de données appartenant à des médecins peut garantir que les médecins continuent de gérer les données sur les patients, ce qui peut entraîner l'attribution de priorités appropriées aux obligations des médecins d'établir un équilibre entre les soins axés sur les patients et la protection de leur vie privée. 4. Approbation d'une association reconnue, professionnelle ou d'autre nature, d'une société médicale ou d'un organisme de soins de santé Lorsqu'on envisage d'utiliser des services d'analyse de mégadonnées, il est préférable de choisir ceux qui ont été créés ou approuvés par une association reconnue, professionnelle ou d'autre nature, ou une société médicale. Des organismes de soins de santé, comme des hôpitaux, peuvent aussi créer ou approuver des services à utiliser dans leur environnement clinique. Sans une telle approbation, on recommande aux médecins de faire preuve de plus de prudence encore. 5. Portée des services et caractère fonctionnel ou approprié des données Des médecins voudront peut-être demander aux fournisseurs de DME et aux fournisseurs de services de l'information sur la façon dont les services d'analyse de mégadonnées complètent le processus du diagnostic et sur l'éventail des sources de données où ils puisent ces services. L'analyse des mégadonnées promet certes de donner une idée des tendances de la santé de la population et de la pratique, mais si elle ne met pas à contribution le niveau approprié de sources croisées, elle risque de présenter un tableau biaisé des deux26. Le médecin doit finalement décider si les sources mentionnées sont assez diversifiées. Les médecins doivent s'attendre à ce que les fournisseurs de DME et de services précisent clairement comment et pourquoi ils extraient l'information qu'ils consultent dans la prestation de services d'analyse. Idéalement, les services d'analyse doivent inclure une analyse de la santé de la population, une analyse des coûts basée sur le risque, des services de gestion des soins (comme les outils d'aide à la décision clinique) et une analyse du rendement. Les médecins doivent s'attendre à ce que les fournisseurs de DME affectent suffisamment de ressources en informatique de la santé à la gestion de l'information, à l'infrastructure technique, à la protection des données et à la réponse aux violations de la vie privée, ainsi qu'à l'extraction et à l'analyse des données27 28. Les médecins voudront peut-être envisager aussi le caractère approprié des services d'analyse des données dans le contexte de leur pratique. Toutes les données ne sont pas nécessairement utiles à certaines spécialités de la médecine, comme celles qui traitent des maladies relativement rares dans la population générale. Le potentiel qu'offrent des outils de pratique clinique nouveaux ou améliorés éclairés par l'analyse des mégadonnées est peut-être limité à la pratique des soins primaires pour le moment29. Enfin, l'analyse prévisionnelle recommande souvent des traitements conçus pour améliorer l'évolution de l'état de santé d'une population et ces recommandations peuvent entrer en conflit avec l'obligation que leur code de déontologie impose aux médecins d'agir dans l'intérêt fondamental de patients en particulier et de respecter la prise de décision autonome des patients30. Références 1 Association médicale canadienne. " Accords d'échange de données : Principes pour les dossiers médicaux électroniques/dossiers de santé électroniques ". [Politique de l'AMC]. Ottawa : L'Association; 2009. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Policypdf/PD09-01F.pdf. 2 Association médicale canadienne. " Principes régissant les renseignements sur les médecins ". [Politique de l'AMC]. 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Accessible ici : http://www.economist.com/node/15557443. 11 Inforoute Santé du Canada. " Livre blanc sur l'analyse de mégadonnées en santé ". Toronto : Inforoute Santé du Canada; 2013. Accessible ici : https://www.infoway-inforoute.ca/fr/component/edocman/ressources/documents-techniques/technologies-emergentes/1247-livre-blanc-sur-l-analyse-de-megadonnees-en-sante-rapport-complet?Itemid=189. (consulté le 16 mai 2014). 12 Ellaway, R.H., Pusic, M.V., Galbraith, R.M. et Cameron, T. 2014 " Developing the Role of Big Data and Analytics in Health Professional Education ". Medical teacher; vol. 36, no 3 : p. 216-222. 13 Marino, D.J. " Using Business Intelligence to Reduce the Cost of Care ". Healthcare financial management: journal of the Healthcare Financial Management Association; 2014, vol. 68, no 3 : p. 42-44, 46. 14 Porter, M E., Lee, T H. " The Strategy That Will Fix Health Care ". Harvard Business Review; 2013, vol. 91, no 10 : p. 50-70. 15 Baggaley, Carman. " Data Protection in a World of Big Data: Canadian Medical Protective Association Information Session ". [Présentation]. Le 20 août 2014. Accessible ici : https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/documents/10179/301372750/com_2014_carmen_baggaley-e.pdf. 16 Collège des médecins de famille du Canada, Association médicale canadienne, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. " Sondage national des médecins, 2014. Résultats nationaux par MF/omnipraticien ou autre spécialiste, sexe, âge et pour l'ensemble des médecins ". Q.10. Ottawa : Les Collèges et l'Association; 2014. Accessible ici : http://nationalphysiciansurvey.ca/wp-content/uploads/2014/08/2014-National-FR-Q10.pdf. 17 Réseau canadien de surveillance sentinelle en soins primaires. Accessible ici : http://cpcssn.ca/ (consulté le 15 novembre 2014). 18 Partenariat canadien contre le cancer. " Faire progresser l'action vers une vision commune : Plan stratégique 2012-2017 ". Toronto : Le Partenariat; aucune date. Accessible ici : http://www.partnershipagainstcancer.ca/wp-content/uploads/sites/5/2015/03/Faire-progresser-laction-vers-une-vision-commune-document-int%C3%A9gral_accessible.pdf. 19 Association médicale canadienne. " Principes de protection des renseignements personnels sur la santé des patients ". [Politique de l'AMC]. Ottawa : L'Association; 2011. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Policypdf/PD11-03F.pdf?_ga=1.161744764.1923652057.1373635650. 20 Association médicale canadienne. " Principes de protection des renseignements personnels sur la santé des patients ". [Politique de l'AMC]. Ottawa : L'Association; 2011. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Policypdf/PD11-03F.pdf?_ga=1.161744764.1923652057.1373635650. 21 Association médicale canadienne. " Accords d'échange de données : Principes pour les dossiers médicaux électroniques/dossiers de santé électroniques. " [Politique de l'AMC]. Ottawa : L'Association; 2009. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Policypdf/PD09-01F.pdf. 22 Weber, G. Mandl, K D. Kohane, I S. " Finding the Missing Link for Big Biomedical Data ". JAMA; 2014, vol. 311, no 24 : p. 2479-2480. doi:10.1001/jama.2014.4228. 23 Commissaire à l'information et à la protection de la vie privée de l'Ontario. " Model Data Sharing Agreement ". Toronto : Le Commissaire; 1995. Accessible ici : http://www.ipc.on.ca/images/Resources/model-data-ag.pdf. 24 Association médicale canadienne. " Accords d'échange de données : Principes pour les dossiers médicaux électroniques/dossiers de santé électroniques. " [Politique de l'AMC]. Ottawa : L'Association; 2009. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Policypdf/PD09-01F.pdf. 25 Physicians Data Collaborative. " Overview ". Accessible ici : https://www.divisionsbc.ca/datacollaborative/home. 26 I. Glenn Cohen, Ruben Amarasingham, Anand Shah, Bin Xie et Bernard Lo. 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Le syndrome d'immunodéficience acquise (mise à jour 2000)

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2000-12-09
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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2000-12-09
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Le syndrome d'immunodéficience acquise (1989)
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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LE SYNDROME D'IMMUNODÉFICIENCE ACQUISE (MISE À JOUR 2000) L'Association médicale canadienne a rédigé les principes généraux suivants comme lignes directrices à l'intention de divers organismes, des professionnels de la santé et du grand public. La politique aborde un certain nombre de questions que posent les cas d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et le syndrome d'immunodéficience acquise (sida), sur le plan de la déontologie médicale et des obligations morales de la société, notamment : le besoin de ressources pour l'éducation, la recherche et les traitements; le droit du patient d'avoir accès à des tests de dépistage et à des soins ou de les refuser; l'obligation d'obtenir au préalable le consentement éclairé du patient; le droit à la confidentialité et à la protection des renseignements personnels; l'importance de la lutte contre les infections; le droit d'obtenir une indemnité en cas d'exposition professionnelle au VIH. Éducation Les médecins doivent tenir à jour leurs connaissances sur le sida et sur l'infection au VIH. Les médecins doivent sensibiliser leurs patients et le grand public à la prévention du sida en les renseignant sur les moyens de se protéger contre le risque d'infection au VIH et d'éviter la transmission du virus. Les autorités de santé doivent maintenir un programme proactif de sensibilisation du public au sida, lequel doit viser entre autres la population d'âge scolaire et comporter des annonces d'intérêt public dans les médias. Ressources Tous les ordres de gouvernement doivent accorder les ressources nécessaires pour renseigner adéquatement les professionnels de la santé et le grand public au sujet des maladies liées au VIH, pour poursuivre la recherche sur la prévention et le traitement de l'infection au VIH et du sida et pour permettre à tous les patients infectés par le VIH d'avoir accès aux tests diagnostics et aux soins dont ils ont besoin. Tests de détection de l'anticorps du VIH Les médecins ont la responsabilité éthique de recommander l'administration de tests appropriés de détection de l'anticorps du VIH et de dispenser des soins à leurs patients atteint du sida ou de les orienter vers les services de traitements offerts. Les médecins doivent conseiller leurs patients avant et après les tests de détection de l'anticorps du VIH. En raison des graves conséquences psychologiques, sociales et économiques que peuvent entraîner des résultats positifs au test de dépistage du VIH, les médecins doivent obtenir, sauf en de rares cas d'exception, le consentement éclairé du patient avant d'effectuer ce test. L'AMC souscrit toutefois au principe voulant que les tests de dépistage du VIH soient obligatoires dans le cas de don de sang, de liquides organiques ou d'organes. L'AMC reconnaît que les personnes qui craignent d'être atteintes risquent d'éviter les tests de peur que les résultats soient divulgués, et elle appuie par conséquent la prestation sur demande de tests volontaires anonymes aux personnes qui risquent l'infection par le VIH. L'AMC appuie la Société canadienne du sang et Héma-Québec qui appliquent des tests de dépistage à tous les dons de sang et de produits sanguins. Confidentialité des rapports et du suivi des contacts L'AMC appuie le principe voulant que les cas d'infection par le VIH soient rapportés sans divulgation de l'identité du patient mais avec suffisamment de détails pour que l'information soit utile sur le plan épidémiologique. De plus, chaque cas confirmé de sida doit être rapporté, sans divulgation de l'identité du patient, aux autorités compétentes pour fins épidémiologiques. L'AMC encourage les médecins traitants à venir en aide aux autorités de santé publique en retraçant toutes les personnes avec lesquelles un patient atteint a eu des contacts, et à conseiller ces personnes en toute confidentialité. Ces activités doivent être menées avec la collaboration et la participation du patient, afin d'être le mieux adaptées à la situation et le plus efficaces possibles, permettant ainsi de rejoindre le plus grand nombre de personnes exposées possible. Dans certaines régions, les médecins sont tenus par la loi de fournir des renseignements détaillés aux autorités de santé publiques. Dans de tels cas, l'AMC exhorte toutes les parties concernées à préserver au maximum la confidentialité et à prendre toutes les mesures raisonnables possibles pour informer le patient que ses renseignements personnels sont divulgués. Le Code de déontologie de l'AMC (article 22) rappelle aux médecins qu'il n'est pas nécessairement contraire à la déontologie médicale de révéler l'infection au VIH d'un patient à son conjoint ou à son partenaire sexuel, lorsque le patient refuse de le faire lui même, et que la divulgation est de fait indiquée dans un tel cas. La divulgation pourrait être justifiée si toutes les conditions suivantes sont réunies : le partenaire du patient risque d'être exposé à une infection par le VIH et n'a aucun autre moyen raisonnable de le savoir; le patient a refusé l'aide du médecin qui a offert de renseigner le partenaire; le médecin a informé son patient de son intention de divulguer l'information à son partenaire. L'AMC souligne la nécessité de respecter la confidentialité des patients infectés par le VIH et recommande par conséquent l'adoption et l'application de mesures juridiques et réglementaire de protection de cette confidentialité. Lutte contre l'infection Les établissements de santé et les professionnels de la santé doivent voir à l'instauration de mesures adéquates de lutte contre l'infection dans la manipulation du sang et des liquides organiques et à la protection du droit des professionnels dispensant directement les soins aux patients d'être informés sur les risques d'infection par le VIH. L'AMC ne préconise pas l'administration systématique de tests de dépistage aux patients hospitalisés. L'AMC exhorte les organismes pertinents de financement des établissements de santé à évaluer les coûts directs et indirects des mesures de lutte contre l'infection et à veiller à ce que des fonds supplémentaires soient affectés à ces dépenses extraordinaires. Risques d'exposition en milieu de travail des professionnels de la santé Les professionnels de la santé doivent recevoir une indemnité adéquate lorsqu'ils sont accidentellement infectés par le VIH dans l'exercice de leurs fonctions. Les médecins et les autres prestateurs de soins de santé infectés par le VIH ont, au même titre que les autres, le droit d'être protégés contre la discrimination abusive dans le milieu de travail et d'être indemnisés si l'infection a été contractée dans l'exercice de leurs fonctions. Les médecins infectés par le VIH doivent consulter des collègues aptes à évaluer la nature et l'envergure du risque qu'ils constitueront pour les patients s'ils continuent de participer à la prestation des soins.
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Publicité directe au consommateur

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique188
Dernière révision
2020-02-29
Date
2002-09-30
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
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Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2002-09-30
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
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Publicité directe au consommateur Énoncé de politique Les Canadiens ont le droit d’avoir de l’information sur les médicaments d’ordonnance et d’autres interventions thérapeutiques afin de prendre des décisions éclairées sur leur propre santé. Cette information doit être factuelle et présenter des détails autant sur les effets secondaires et les risques pour la santé que sur les avantages. Les annonces de médicaments qui s’adressent directement au consommateur, comme celles qui sont permises aux États-Unis, ne fournissent pas d’information optimale sur les médicaments d’ordonnance. Ainsi, nous craignons que la publicité directe au consommateur : * soit non pas de l’information, mais bien du marketing et présente le médicament d’ordonnance comme un «bien de consommation» plutôt qu’un élément des soins de santé; * n’informe pas suffisamment le consommateur pour lui permettre de choisir les bons médicaments; par exemple, elle n’informe habituellement pas au sujet d’autres produits ou thérapies qui pourraient servir à traiter le même problème; en outre, elle peut stimuler la demande en exagérant les risques d'une maladie et en suscitant des craintes inutiles; * nuise à la relation entre patients et soignants, par exemple si l’on refuse d’accéder à la demande d’un patient qui souhaite obtenir un médicament annoncé; * fasse augmenter le coût des soins de santé et mine les efforts déployés par les médecins, les pharmaciens et d’autres intervenants pour promouvoir une pharmacothérapie optimale. Il faut appuyer les activités des groupes de patients, des prestateurs de soins de santé, des gouvernements et des fabricants de produits pharmaceutiques qui visent à produire de l’information objective, fiable et formulée dans un langage accessible à tous au sujet des médicaments d’ordonnance, afin d’assurer que les Canadiens soient en mesure de prendre des décisions éclairées en matière de soins de santé. Voilà pourquoi : * nous appuyons la diffusion au public d’information objective, factuelle, fiable et formulée dans un langage accessible à tous au sujet des médicaments d’ordonnance; * nous nous opposons à la publicité directe au consommateur de médicaments d’ordonnance au Canada. [Approuvé par le Conseil d’administration de l’AMC, septembre 2002]
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Les enjeux de l'exercice de la profession en milieu rural et éloigné

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique211
Dernière révision
2020-02-29
Date
2000-05-09
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
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Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2000-05-09
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Text
Politique de l’AMC sur les enjeux de l’exercice de la profession en milieu rural et éloigné L’Association médicale canadienne (AMC) est d’avis que tous les Canadiens devraient avoir un accès raisonnable à des soins médicaux uniformes et de grande qualité. L’AMC craint toutefois que l’infrastructure des soins de santé et le niveau de l’appui professionnel en milieu rural et éloigné ne suffisent pas pour dispenser des soins de qualité et recruter et maintenir les effectifs médicaux voulus pour satisfaire aux besoins des communautés. L’AMC a élaboré cette politique pour décrire les enjeux et formuler des recommandations précises susceptibles d'aider à maintenir les effectifs médicaux des régions rurales et éloignées au Canada et à y recruter des médecins, et à améliorer ainsi l’état de santé de la population de ces régions. La présente politique aborde les trois enjeux clés suivants : formation, rémunération et appui professionnel et personnel. Il est urgent que tous les intervenants, y compris les gouvernements, les facultés de médecine et les associations professionnelles, notamment, s’engagent à agir et interviennent. L’incidence que les compressions budgétaires et les réorganisations imposées au secteur des soins de santé ont eue et continuent d’avoir sur la prestation en temps opportun de soins de qualité aux patients et sur les conditions de travail en général est une cause de frustrations énormes pour les médecins et les autres professionnels de la santé du Canada. Pour beaucoup de médecins qui exercent en milieu rural et éloigné, l’étendue de leur pratique, la longueur des heures de travail, l’isolement géographique et le manque d’appui professionnel et d’accès aux services de spécialistes exacerbent cet effet. Cette politique vise à aider les gouvernements, les décideurs, les communautés et d’autres intervenants qui participent à recruter et à maintenir les effectifs médicaux, à comprendre les divers facteurs professionnels et personnels dont il faut tenir compte pour recruter des médecins en milieu rural et éloigné du Canada et pour y maintenir les effectifs médicaux. Cette politique s’applique autant aux omnipraticiens et aux médecins de famille qu’aux spécialistes. L’AMC estime qu’il faut lire la présente politique dans le contexte d’autres politiques pertinentes de l’Association, notamment les suivantes : Santé et mieux-être des médecins, Rémunération des médecins, Planification des effectifs médicaux, Principes d’un système de réintégration en éducation médicale postdoctorale et Charte des médecins. En outre, les stratégies mises au point ne devraient pas être coercitives, doivent comporter notamment la contribution de la communauté et des médecins et être intégrées, flexibles et variées afin de correspondre aux intérêts et aux besoins des localités. Définitions Milieux ruraux et éloignés Il n’y a pas de définition normalisée généralement reconnue des mots «rural» et «éloigné» puisqu’on ne peut les définir suffisamment pour refléter la nature unique et dynamique des diverses régions et communautés que l’on pourrait désigner ainsi. L’expression médecine en milieu «rural» ou «éloigné» peut s’appliquer à de nombreux aspects : les médecins mêmes, la population qu’ils servent, la géographie de la communauté ou l’accès aux services médicaux. Dans le cas de chacun de ces facteurs, il y a de nombreuses façons de définir et de mesurer la ruralité. En 1999, par exemple, un sondage réalisé par l’AMC auprès des médecins ruraux a montré que les caractéristiques d’une communauté rurale que l’on mentionne le plus souvent sont les suivantes : 1) responsabilités importantes quant aux périodes de garde, 2) éloignement d’un centre de référence secondaire, 3) manque de services de spécialistes et 4) nombre insuffisant de médecins de famille. Mentionnons également à titre d'exemple que Statistique Canada, pour certaines de ses analyses, définit les résidents des communautés rurales et des petites villes comme étant ceux qui vivent à l'extérieur des régions métropolitaines de recensement (lesquelles comptent au moins 100 000 habitants) ou des agglomérations de recensement (entre 10 000 et 99 999 habitants) et dans des collectivités où plus de 50 % de la population active se déplace vers un plus grand centre urbain pour travailler. Faculté de médecine Aux fins de la présente politique, une faculté de médecine est une école qui dispense l'ensemble de la formation médicale, c'est-à-dire les premier, deuxième et troisième cycles, la formation médicale continue et le maintien de la compétence. Formation Des études réalisées au Canada ont montré que les médecins en formation élevés dans des communautés rurales ont davantage tendance à retourner pratiquer dans leur milieu d’origine ou dans des communautés semblables. Des études montrent aussi que les étudiants en médecine qui font des stages en milieu rural ou éloigné ou qui sont exposés à la pratique en milieu rural pendant leur résidence ont davantage tendance à envisager d’exercer la profession en milieu rural ou éloigné lorsqu’ils obtiennent leur diplôme. L’AMC félicite les facultés de médecine qui font la promotion de la carrière en médecine auprès d’étudiants originaires des milieux ruraux et éloignés et qui permettent aux étudiants en médecine et aux résidents de s’initier à la pratique en milieu rural pendant leurs études. On encourage vivement les directeurs des programmes de formation en milieu rural et éloigné, les éducateurs médicaux en milieu rural et les chefs de file d’autres disciplines de la santé, à collaborer et à communiquer régulièrement pour discuter des enjeux de la formation en milieu rural et possiblement à créer des liens. La formation en milieu rural sera bien sûr avantageuse pour les médecins qui iront éventuellement exercer dans ces régions, mais elle sera tout aussi bénéfique pour les médecins qui demeureront en milieu urbain, car ils comprendront mieux les défis de l'exercice en milieu rural et éloigné. Comme l’indique le Rapport du Groupe consultatif sur les services médicaux dans les régions mal desservies que l’AMC a publié en 1992, l’AMC est d’avis qu’il faut structurer les partenariats entre les facultés de médecine, les médecins actifs et les communautés, étant donné plus particulièrement que les facultés de médecine ont un rôle crucial à jouer lorsqu’il s’agit d’aider à maintenir les effectifs médicaux et à recruter des médecins en milieu rural et éloigné. Le rôle de la faculté de médecine dans un tel partenariat prend la forme d’un contrat social, qui commence par l’admission d’étudiants déjà intéressés à travailler en milieu rural et éloigné et qui peuvent provenir des communautés en question. Il inclut aussi l’initiation des étudiants à la pratique en milieu rural pendant leur formation pré-doctorale et postdoctorale. Cette initiation est suivie par une formation spécialisée axée sur les conditions dans lesquelles ils travailleront et sur l’appui éducationnel continu pendant qu’ils pratiqueront en milieu rural et éloigné. C’est pourquoi l’AMC encourage vivement les centres universitaires des sciences de la santé (CUSS), les gouvernements provinciaux, les associations professionnelles et les collectivités rurales à collaborer pour définir officiellement les régions géographiques dont chaque CUSS est responsable. On encourage aussi ces derniers à intégrer dans leur mission un contrat social qui contribuera à répondre aux besoins de la population de leurs régions rurales ou éloignées dans le domaine de la santé. Les médecins actifs sont voués à l’acquisition continue du savoir. Afin de maintenir des normes élevées de qualité des soins dispensés à leurs patients, ils doivent être au courant des nouveaux progrès cliniques et techniques de la médecine, perfectionner constamment leurs connaissances spécialisées cliniques avancées, notamment en obstétrique, chirurgie générale et anesthésie, ou acquérir de nouvelles compétences dans ces domaines. Ils seront ainsi en mesure de mieux servir les patients de leur communauté, surtout lorsque des services de spécialistes ne sont pas facilement accessibles. Les médecins qui exercent la profession en milieu rural et éloigné ont de nombreux obstacles pratiques et financiers à surmonter pour obtenir et garder à jour une formation spécialisée plus poussée, notamment les coûts de logement et de fonctionnement de leur cabinet (p. ex., dépenses pour suppléant) pendant qu’ils s’absentent de leur travail. L’AMC encourage vivement les gouvernements à créer et à maintenir des mécanismes, notamment par la rémunération ou des allégements fiscaux supplémentaires, pour réduire les obstacles que doivent surmonter ceux qui veulent se perfectionner ou obtenir une formation spécialisée. C’est pourquoi l’AMC recommande : Que les universités, les gouvernements et d'autres intervenants favorisent la recherche au sujet des facteurs qui prédisposent les étudiants à choisir l'exercice de la profession en milieu rural et à réussir dans ce domaine. Que tous les étudiants en médecine soient exposés le plus tôt possible dès le premier cycle à la pratique dans des milieux ruraux agréés et dotés d’un financement suffisant. Que les facultés de médecine élaborent des programmes de formation qui favorisent le choix d'une carrière en milieu rural et qui font la promotion de ce choix de carrière. Que les universités, en collaboration avec les associations professionnelles, les gouvernements et les collectivités rurales, s'emploient à cerner les obstacles qui empêchent les étudiants des milieux ruraux d'entrer en médecine et prennent les mesures appropriées pour éliminer ou amoindrir ces obstacles. Que l’on crée sur le web un compendium électronique d’expériences et de stages au choix en milieu rural pour les étudiants en médecine, et que ce site soit maintenu à jour et doté à cette fin d'un financement suffisant. Que l’on offre aux médecins qui exercent la profession en milieu rural et éloigné, ou qui s’y rendent pratiquer, des possibilités d’acquérir des connaissances spécialisées avancées et de les maintenir à jour. Que les divisions de l’AMC et les gouvernements des provinces et des territoires veillent à ce que les médecins qui œuvrent en milieu rural et éloigné touchent leur rémunération complète pendant qu’ils suivent une formation spécialisée avancée et reçoivent de l'aide pour rémunérer leur suppléant. Que les personnes officiellement inscrites à des programmes du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada ou du Collège des médecins de famille du Canada soient couvertes par la convention collective du personnel de leur établissement d'attache. Que les organismes de prestation, de financement et d’agrément de l’éducation médicale continue des médecins ruraux veillent à ce que l’éducation médicale continue soit établie en étroite collaboration avec les médecins ruraux, qu’elle soit accessible et fondée sur les besoins, et qu’elle reflète l’étendue de la pratique pour les médecins ruraux. Que l’on donne aux médecins qui exercent en milieu rural ou éloigné des possibilités raisonnables de réintégrer la formation dans un programme de formation postdoctorale sans avoir à faire des années de service en retour. Que les universités, dans le but de favoriser la compréhension mutuelle, encouragent le personnel enseignant à exercer en milieu rural et que des médecins ruraux soient invités à enseigner dans des centres universitaires des sciences de la santé. Que les facultés de médecine mettent au point des programmes de formation, à l'intention aussi bien des étudiants que des résidents, pour favoriser l'acquisition de compétences adaptées aux besoins de la pratique rurale, et fassent la promotion de ces programmes. Que les facultés de médecine favorisent la constitution d'un effectif enseignant rural et confèrent à ces personnes le plein statut d'enseignant. Rémunération L’AMC est d’avis que la rémunération des médecins qui exercent en milieu rural et éloigné doit être flexible et refléter toute la gamme des facteurs professionnels et personnels souvent inhérents à l’exercice de la profession et à la vie dans un tel contexte. Ces facteurs professionnels peuvent inclure la longueur des heures de travail et le besoin de compétences supplémentaires pour répondre aux besoins de la communauté, comme les compétences avancées en obstétrique, en anesthésie et en chirurgie générale, par exemple, ainsi qu’en psychothérapie et en chimiothérapie. Ils peuvent aussi inclure d’importantes responsabilités à l’égard des périodes de garde ainsi que le manque ou l’absence totale d’appui de spécialistes, d’infirmières et d’autres services complémentaires habituellement disponibles en contexte urbain. L’isolement professionnel, les possibilités limitées d’éducation et de formation et les coûts élevés de lancement d’un cabinet constituent d’autres défis. En outre, le médecin qui veut déménager en milieu urbain pour toutes sortes de raisons peut se buter à des restrictions quant à la facturation et il ou elle a des défis à surmonter pour trouver un suppléant. Il faut indemniser les médecins de ces facteurs si l’on veut maintenir les effectifs médicaux et recruter de nouveaux médecins. La rémunération devrait en outre garantir des congés protégés, l’éducation médicale continue rémunérée ou une formation spécialisée supplémentaire, ainsi que des suppléants. Tout bassin de suppléants de médecins en milieu rural et éloigné devrait être financé suffisamment et il faudrait réduire au minimum le nombre de problèmes liés au permis d’exercice entre provinces et territoires. La vie dans une communauté rurale ou éloignée peut être très satisfaisante pour beaucoup de médecins et les membres de leur famille, mais ceux ci doivent habituellement renoncer — souvent pendant longtemps — à certains avantages et éléments de confort urbains. Ces éléments comprennent notamment des possibilités éducatives, culturelles, récréatives et sociales pour leur conjoint ou leur partenaire, leurs enfants et eux-mêmes. Une diminution importante du revenu familial ou une perte de revenu à cause des possibilités d’emploi limitées ou nulles pour le conjoint ou le partenaire peuvent aussi modifier la dynamique familiale. L’AMC est d’avis que tous les médecins devraient pouvoir choisir entre des modes de rémunération et de prestation de services qui tiennent compte de leurs besoins et de ceux de leurs patients. Les médecins doivent toucher une rémunération juste et équitable et exercer dans un environnement qui permet une qualité de vie raisonnable. Même si l’AMC ne préconise pas un mode de rémunération pour les médecins en milieu urbain et un autre pour leurs collègues des régions rurales, elle est d’avis qu’il faudrait verser une rémunération totale bonifiée aux médecins qui travaillent et vivent en milieu rural et éloigné. C’est pourquoi l’AMC recommande : Que l'on verse une rémunération supplémentaire aux médecins qui œuvrent en milieu rural et éloigné pour tenir compte des aspects suivants : degré d’isolement, niveau des responsabilités, fréquence des périodes de garde, étendue de la pratique et connaissances spécialisées supplémentaires. Que pour tenir compte des différences entre les communautés, les modes de rémunération demeurent flexibles et reflètent les besoins de la communauté et le choix du médecin. Que des incitations financières visent avant tout à garder en milieu rural et éloigné les médecins qui y pratiquent actuellement et prévoient un boni de maintien en poste calculé en fonction de la durée du service. Que l’on tienne compte des facteurs qui ont une incidence sur l’isolement social et professionnel des médecins et des membres de leur famille dans l’élaboration de modes de rémunération et l’établissement des conditions de travail. Que les critères d'admissibilité pour inscrire des médecins à une liste de suppléants en milieu rural ou éloigné soient élaborés en consultation avec des médecins ruraux. Que les ordres des provinces et des territoires instaurent la transférabilité du permis d'exercice pour les suppléants et voient à ce que les frais ou les processus liés à l'obtention du permis n'entravent pas la mobilité interprovinciale. Que les programmes de suppléants en milieu rural soient financés par les gouvernements des provinces ou des territoires et comprennent des indemnités suffisantes pour le logement, le transport et la rémunération. Comme on l’a indiqué plus tôt, des études montrent qu’un stage en milieu rural et éloigné pendant la formation joue sur la décision des étudiants d’exercer dans ces milieux après avoir obtenu leur diplôme. L’AMC craint toutefois que les frais de déplacement et de séjour qu’entraînent ces expériences n’imposent aux étudiants un fardeau financier indu. En outre, la plupart des médecins des régions rurales et éloignées sont déjà écrasés par une clientèle importante et ont peu de temps et de ressources pour faire fonction de précepteurs. L’AMC est d’avis que pour assurer la pérennité des expériences des étudiants en milieu rural, les médecins précepteurs devraient être indemnisés pour leur participation et ne devraient pas à avoir à engager de dépenses additionnelles comme des coûts d’hébergement d’étudiants ou de résidents. L’AMC recommande : Que les stagiaires ou les précepteurs n’aient pas à payer les coûts de séjour et de déplacement qu’entraînent les stages de formation en milieu rural au Canada pour les étudiants et les résidents. Que les programmes de formation se chargent de rémunérer suffisamment les précepteurs en milieu rural ou éloigné. Enjeux liés à l’appui professionnel et personnel Pour recruter et garder des médecins en milieu rural et éloigné, d'autres facteurs entrent en jeu en sus d’une rémunération équitable et suffisante. Il est crucial de tenir compte aussi des questions liées aux conditions de travail et aux problèmes professionnels, personnels et familiaux mentionnés ci dessus. Il faudrait viser en bout de ligne à promouvoir le maintien des effectifs médicaux et à mettre en œuvre des mesures qui réduisent le risque d’épuisement des médecins. Comme la plupart des gens, les médecins cherchent à établir un équilibre entre leurs responsabilités professionnelles et personnelles afin de jouir d’une qualité de vie raisonnable. Les médecins en milieu rural et éloigné pratiquent dans des contextes très stressants qui peuvent avoir une incidence défavorable sur leur état de santé et leur mieux-être. La qualité des soins dispensés à leurs patients peut donc en souffrir. Des heures de travail excessives, l’appui professionnel limité (y compris les suppléants), l’accès limité aux spécialistes, les ressources insuffisantes de diagnostic et de traitement et les possibilités limitées ou nulles de vacances ou de congés pour motifs personnels alourdissent le stress. Le médecin qui pratique seul est particulièrement vulnérable à l’épuisement. C’est pourquoi, lorsqu’ils envisagent des possibilités de pratique, beaucoup de médecins ont tendance à chercher des conditions de travail qui n’imposeront pas de contraintes excessives à leurs activités extraprofessionnelles. Ces facteurs renforcent le besoin d’environnements de pratique en milieu rural et éloigné qui aident les médecins à établir un équilibre entre leurs impératifs professionnels et personnels. Compte tenu de ces enjeux, l’AMC recommande : Que peu importe la taille de la communauté, au moins deux médecins soient toujours disponibles pour répondre aux besoins de la communauté. Idéalement, que les exigences de garde les fins de semaine ne dépassent pas une sur cinq dans l'exercice de la profession médicale au Canada (conformément aux politiques en vigueur de l'AMC). Que les gouvernements des provinces et des territoires offrent des mécanismes d’appui professionnel et autres facilement accessibles pour les médecins qui pratiquent en milieu rural et éloigné, comme des congés sabbatiques et des suppléants. Que les gouvernements reconnaissent le service assuré par les médecins en milieu rural et éloigné en mettant en place des mécanismes qui leur permettent d'avoir accès à l’avenir aux régions urbaines de leur choix pour relocaliser éventuellement leur pratique. L’AMC est d’avis que les initiatives de recrutement de médecins et de maintien des effectifs en milieu rural et éloigné doivent tenir compte d’enjeux qui ont trait à l’isolement professionnel et social des médecins et des membres de leur famille. Des différences culturelles, religieuses ou autres peuvent alourdir ce sentiment d’isolement. Dans le cas des médecins célibataires, la tolérance zéro et les restrictions déraisonnables imposées à l’égard des relations avec des patients éventuels peuvent les dissuader de pratiquer en milieu rural ou éloigné. Même si l’AMC est d’avis qu’il faudrait revoir ces politiques et ces restrictions, elle encourage les médecins à se reporter à la politique sur La relation patient–médecin et l’abus sexuel des patients et au Code de déontologie de l’Association médicale canadienne. L’AMC recommande en outre que les médecins se conforment aux politiques et aux mesures législatives en vigueur des provinces et des territoires. En milieu rural et éloigné, l’infrastructure des services médicaux est habituellement très différente de celle des milieux urbains. Sans compter le manque de services de spécialistes, les médecins de ces régions doivent habituellement se débrouiller face à de nombreux autres facteurs comme de l’équipement de diagnostic limité ou inexistant, ou le nombre limité des lits d’hôpitaux. Les médecins et leurs patients s’attendent à des soins de qualité et les méritent. Il faut aussi reconnaître la diversité et les besoins des populations aussi bien que les besoins des médecins qui pratiquent en milieu rural et éloigné et les refléter dans l’infrastructure (p. ex., considérations d’ordre démographique et géographique). L’AMC recommande : Que l’on définisse une infrastructure de base pour les services médicaux en milieu rural et éloigné, comme les lits d’hôpitaux, le personnel paramédical, l’équipement de diagnostic, les services de transport, l’accès rapide à des services de soins secondaires et tertiaires, ainsi qu’à des outils et de l’appui dans le domaine de la technologie de l’information. Que les gouvernements provinciaux et territoriaux reconnaissent que les médecins qui œuvrent en milieu rural et éloigné ont besoin d’un environnement qui les aide comme il se doit à desservir la population locale.
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L'équité en santé et les déterminants sociaux de la santé : un rôle pour la profession médicale

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10672
Dernière révision
2020-02-29
Date
2012-12-08
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Dernière révision
2020-02-29
Date
2012-12-08
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Il y a équité en santé lorsque tous ont la même chance de réaliser leur plein potentiel de santé. L'équité est minée lorsque des circonstances et conditions systématiques évitables contraignent les choix de vie1. Ces circonstances et conditions, ce sont les déterminants sociaux de la santé. Selon l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), les déterminants sociaux de la santé s'entendent des circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent2. En 2002, des chercheurs et des spécialistes des politiques ont dressé la liste suivante au cours d'une conférence tenue à l'Université York : revenu et distribution des revenus; premières années de la vie; éducation; logement; sécurité alimentaire; emploi et conditions de travail; chômage et sécurité d'emploi; filet de sécurité sociale; inclusion ou exclusion sociale; services de santé3. Les recherches indiquent que la santé des populations est déterminée à 15 % par la biologie et la génétique, à 10 % par l'environnement physique, à 25 % par les interventions du système de santé et à 50 % par l'environnement social et économique4. Toute intervention visant à améliorer la santé et à s'attaquer à l'inégalité en santé doit tenir compte des déterminants sociaux et de leurs répercussions sur la vie quotidienne5. LES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ ET L'ÉTAT DE SANTÉ Le statut social est un des prédicteurs les plus solides de la santé au niveau des populations. Il existe un gradient social de la santé tel que les gens qui ont un statut social plus élevé sont en meilleure santé que ceux qui ont un statut social moins élevé. Le gradient social est évident non seulement lorsque l'on compare les plus désavantagés aux plus avantagés : dans chaque strate, même chez les membres de la classe moyenne qui détiennent un emploi stable, ceux qui se trouvent à l'extrémité inférieure de l'échelle s'en tirent moins bien que ceux qui se trouvent à l'extrémité supérieure. L'étude de Whitehall sur les fonctionnaires au Royaume-Uni a révélé que les membres du personnel des niveaux inférieurs avaient un fardeau morbide plus lourd et une espérance de vie plus courte que ceux des niveaux plus élevés. Les différences au niveau des soins médicaux n'expliquaient pas les différences sur le plan de la mortalité7. Ce gradient a été démontré pour presque tous les problèmes de santé8. Des centaines de documents de recherche ont confirmé que les membres des groupes socioéconomiques les plus faibles portent le fardeau morbide le plus lourd9. En 2001, les habitants des quartiers dont le revenu se situait dans la tranche supérieure de 20 % vivaient environ trois ans de plus que ceux des quartiers dont le revenu se situait dans la tranche inférieure de 20 % (quatre ans pour les hommes; deux ans pour les femmes)10. Les déficits alimentaires, courants dans les ménages sans sécurité alimentaire, peuvent alourdir le risque de maladie chronique et rendre la gestion des maladies plus difficile. On estime que quelque 1,1 million de ménages au Canada vivent dans l'insécurité alimentaire, risque qui augmente dans les foyers monoparentaux et les familles bénéficiant de l'aide sociale. Des études indiquent que les conditions socioéconomiques défavorables au cours de l'enfance peuvent être un prédicteur plus important de maladie cardiovasculaire et de diabète que les circonstances de la vie et les choix de comportements ultérieurs au cours de la vie adulte12. Des interventions efficaces en développement de la petite enfance offrent la meilleure possibilité de réduire le gradient social et d'améliorer les déterminants sociaux de la santé13 et produisent le meilleur rendement du capital investi14. La faiblesse du revenu contribue non seulement à la privation matérielle, mais aussi à l'isolement social. Sans ressources financières, il est plus difficile de participer à des activités culturelles, éducatives et récréatives ou de bénéficier d'incitatifs fiscaux. Les taux de suicide sont presque deux fois plus élevés dans les quartiers aux revenus les plus faibles que dans les quartiers les mieux nantis15. Cet isolement social et ses effets sont les plus frappants chez les itinérants du Canada. Il y a un lien entre l'itinérance et des taux plus élevés de maladies autant physiques que mentales. Au Canada, le taux de mortalité prématurée est de huit à dix fois plus élevé chez les itinérants16. Le gradient d'autres déterminants sociaux peut aussi avoir un effet préjudiciable. Dans le cadre d'une étude réalisée aux Pays-Bas, les chercheurs ont estimé qu'il serait possible de réduire de 25 à 50 % le taux moyen de morbidité et de mortalité de l'ensemble de la population si les taux de mortalité et de morbidité chez les hommes moins instruits étaient les mêmes que chez ceux qui ont fait des études universitaires17. Le statut d'emploi suit aussi ce gradient : l'emploi est ainsi préférable au chômage18. Il y a un lien entre le chômage et la montée de la tension artérielle, le mauvais état de santé autodéclaré, l'abus de drogues et la réduction de l'activité normale à cause d'une maladie ou d'une blessure19. Il y a un lien entre le chômage et la montée de la violence familiale, de la rupture des familles et de la criminalité. Enfin, la sécurité d'emploi est pertinente20. Les taux de mortalité sont plus élevés chez les travailleurs temporaires que chez les travailleurs permanents21. Les déterminants sociaux de la santé ont les retombées les plus lourdes sur la santé des Autochtones du Canada. La pauvreté, le logement inadéquat ou insalubre, le chômage, le manque d'accès aux services de santé et le faible niveau d'instruction caractérisent un nombre disproportionnellement élevé de peuples autochtones22. Le taux de mortalité brut chez les Premières nations est plus élevé que la moyenne canadienne et l'espérance de vie, plus faible23. Les peuples autochtones du Canada affichent des taux plus élevés de maladies chroniques, de toxicomanie, de maladies mentales et de violence envers les enfants24. Les peuples autochtones ont des taux de suicide plus élevés, le suicide étant la principale cause d'années potentielles de vie perdues à la fois chez les Premières nations et chez les Inuits25. LES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ ET LE SYSTÈME DE SANTÉ DU CANADA Ces différences au niveau de l'état de santé ont une incidence sur le système de santé. La plupart des maladies importantes comme les maladies cardiovasculaires et les maladies mentales suivent un gradient social : ce sont les membres des groupes socioéconomiques les plus faibles qui portent le fardeau morbide le plus lourd26. Les personnes dont la situation socioéconomique est la plus faible sont 1,4 fois plus susceptibles de vivre avec une maladie chronique et 1,9 fois plus susceptibles d'être hospitalisées pour faire soigner cette maladie27. Or, les maladies chroniques comme le diabète engloutissent 67 % des coûts directs en soins de santé et 60 % des coûts indirects28. La recherche a démontré que les Canadiens à faible revenu consomment davantage de services d'omnipraticiens, de santé mentale et de soins hospitaliers29. Les membres du groupe au revenu le plus faible étaient presque deux fois plus susceptibles que ceux du groupe au revenu le plus élevé de se rendre à l'urgence pour y recevoir des traitements30. Il est possible que cette situation soit en partie le résultat de différences au niveau de l'accès aux soins. Les Canadiens à faible revenu sont plus susceptibles de signaler qu'ils n'ont pas reçu des soins de santé dont ils avaient besoin au cours des 12 derniers mois31. Les membres des groupes aux revenus les plus faibles sont 50 % moins susceptibles que ceux des groupes aux revenus les plus élevés de consulter un spécialiste ou d'obtenir des soins le soir ou la fin de semaine et 40 % plus susceptibles d'attendre plus de cinq jours pour obtenir un rendez-vous chez un médecin32. Les obstacles à l'accès aux soins de santé ne constituent pas le seul problème. Des recherches effectuées au Royaume-Uni33 et aux États-Unis34 ont révélé que les groupes désavantagés ont tendance à moins se conformer aux traitements médicaux, ce qui entraîne de la douleur, des rendez-vous manqués, le recours accru aux services de médecine familiale et un nombre accru de visites à l'urgence, et des augmentations correspondantes des coûts. Aux États-Unis, on a attribué 100 000 décès par année à la non-observation du traitement35. Des chercheurs ont signalé que les membres des groupes aux revenus les plus faibles sont trois fois moins susceptibles de faire remplir leurs ordonnances et 60 % moins capables d'obtenir les examens dont ils ont besoin à cause du coût36. Ces différences ont des coûts financiers. Au Manitoba, par exemple, une recherche réalisée en 1994 a démontré que les membres du décile au revenu le plus faible avaient utilisé pour 216 millions de dollars de services (12,2 %). Au cours de la même année, ceux du décile au revenu le plus élevé en ont utilisé pour 97 millions de dollars (5,5 %). Si les dépenses de la moitié inférieure de la population selon le revenu avaient été les mêmes que la médiane, le Manitoba aurait économisé 319 millions de dollars, soit 23,1 % de son budget de la santé37. Selon un rapport de 2011, les habitants à faible revenu de Saskatoon consomment à eux seuls pour 179 millions de dollars en soins de santé de plus que les personnes à revenu moyen38. Afin d'alléger le fardeau de la maladie et, par conséquent, de réduire les coûts pour le système, le Canada doit améliorer les déterminants sociaux et économiques sous-jacents de la santé des Canadiens. Toutefois, d'ici à ce que ces changements aient le temps d'améliorer l'état de santé de la population, l'important fardeau morbide lié à ces lacunes sous-jacentes persistera. C'est pourquoi il faudra donner au système de santé des ressources suffisantes pour lui permettre de s'attaquer aux conséquences des déterminants sociaux de la santé. DOMAINES D'INTERVENTION La Commission des déterminants sociaux de la santé de l'OMS a défini les quatre catégories possibles suivantes d'interventions portant sur les déterminants sociaux : * réduire la stratification sociale en aplanissant les inégalités aux niveaux du pouvoir, du prestige et du revenu liés à la situation socioéconomique; * réduire l'exposition des personnes et des populations aux facteurs dommageables pour la santé auxquels elles peuvent faire face; * réduire la vulnérabilité des personnes aux problèmes dommageables pour la santé auxquels elles font face; * intervenir dans le contexte des soins de santé afin d'atténuer les conséquences du mauvais état de santé attribuable aux déterminants sous-jacents39. Toutes ces catégories offrent aux milieux médicaux des possibilités d'intervenir. La section qui suit présente des interventions suggérées par la profession médicale par le biais de l'AMC et les initiatives nationales, de l'éducation médicale, du leadership et de la recherche, et de la pratique clinique. L'AMC et les initiatives nationales En dépit des liens solides qui existent entre les déterminants sociaux de la santé et la santé même, les interventions réelles ont été rares. L'AMC et ses partenaires peuvent et doivent préconiser des recherches et exercer des pressions en faveur de politiques publiques saines et éclairées, y compris des évaluations de l'incidence des politiques gouvernementales sur la santé. Il faudrait en outre appuyer des programmes ciblés portant sur la santé des populations et qui visent les déterminants sous-jacents. Tous les Canadiens doivent mieux comprendre les tendances de la santé et les répercussions de divers indicateurs socioéconomiques. Pour décrire les tendances sous-jacentes de la santé et les répercussions des interventions sociales et économiques, il est essentiel de disposer d'information, réunie au fil du temps, sur la différence entre des indicateurs particuliers de la santé40. Les données recueillies dans le contexte de la pratique en soins primaires pourraient être compilées dans des bases d'information communautaire (anonymes) sur la santé pour répondre à ce besoin. L'AMC recommande : 1. Que le gouvernement fédéral reconnaisse le lien entre les déterminants sociaux de la santé et les pressions exercées sur le système de santé et exige que toute décision du Cabinet comprenne une évaluation des incidences sur la santé. 2. Que l'on examine les possibilités de minimiser les obstacles financiers qui entravent l'accès aux soins médicaux nécessaires, y compris aux médicaments et dispositifs médicaux nécessaires à la santé. 3. Que les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux étudient des façons d'améliorer les conditions sociales et économiques de tous les Canadiens. 4. Que l'on s'efforce d'éduquer le public au sujet de l'effet des déterminants sociaux sur la santé des personnes et des populations. 5. Que l'on réunisse des données appropriées et qu'il en soit fait rapport une fois l'an. Ces données devraient être utilisables sur la scène locale, comparables à l'échelle national et basées sur des jalons tout au long de la vie. Éducation médicale L'éducation médicale constitue un moyen efficace de fournir aux médecins l'information et les outils dont ils ont besoin pour comprendre l'effet des déterminants sociaux sur la santé de leurs patients et y faire face en conséquence41. En 2001, Santé Canada a publié un rapport affirmant que l'éducation médicale devrait viser en premier lieu à former des diplômés qui savent comment s'y prendre pour alléger le fardeau de la maladie et améliorer la santé des communautés où ils pratiquent42. Le rapport a recommandé notamment un appel à une plus grande intégration des déterminants sociaux dans les cursus de médecine43. Même si le cadre CanMEDS fait partie du mécanisme d'agrément du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada depuis 2005, il y a toujours des défis à relever pour intégrer ces compétences44. Le rapport préconisait que l'on cherche davantage à fournir aux étudiants en médecine des expériences personnelles dans la communauté et auprès de groupes distincts (apprentissage par le service)45, ce qui met en cause les difficultés que pose l'enseignement des aspects sociaux de la médecine en salle de cours traditionnelle ou en contexte hospitalier46. Il existe un grand nombre de ces programmes d'un bout à l'autre du Canada47. Ils demeurent toutefois limités et il faut accroître la disponibilité des programmes longitudinaux qui permettront aux étudiants de faire fructifier les compétences acquises tout au long de leurs études en médecine. Les programmes de résidence axés sur les déterminants sociaux de la santé sont de plus en plus nombreux48. Ces programmes permettent de fournir aux médecins les bons moyens de communiquer avec des patients de milieux divers49 et d'atténuer les comportements que les patients marginalisés considèrent comme des obstacles à l'accès aux services de santé50. Les médecins résidents bénéficient aussi de la présence de médecins actifs dans la communauté qui leur servent d'exemple. Les médecins résidents signalent toutefois un manque d'occasions de participer à des activités de représentation pendant la résidence51. De plus, même si les programmes expérientiels contribuent effectivement à abaisser les obstacles entre les médecins et les patients de milieux désavantagés, il faudra aussi étudier et encourager la possibilité de recruter davantage d'étudiants en médecine provenant de ces groupes marginalisés. Enfin, il faut tenir les médecins actifs au courant des nouvelles publications et interventions portant sur les déterminants sociaux. Il faire connaître aux médecins intéressés les innovations qui aident à intégrer l'équité en santé dans la pratique. Il existe plus particulièrement un besoin de programmes agréés d'éducation médicale continue (EMC) dans ce domaine et de moyens d'encourager l'inscription à ces programmes52. L'AMC recommande : 6. Que les facultés de médecine intègrent davantage d'information sur les déterminants sociaux et l'inégalité en santé afin d'appuyer le rôle de promoteur de la santé prévu dans le cadre CanMEDS. 7. Que les facultés de médecine et les programmes de résidence offrent tous des programmes de formation par le service afin de donner aux étudiants la possibilité de travailler auprès de divers groupes du centre-ville et en milieu rural et éloigné, et d'améliorer leurs techniques de gestion de l'effet des déterminants sociaux sur leurs patients. 8. Que l'on offre aux médecins actifs de l'EMC portant sur les déterminants sociaux de la santé et le rôle du médecin dans l'équité en santé et que cette formation soit assortie d'incitatifs. Leadership et recherche De nombreuses communautés du Canada comptent des médecins qui font beaucoup pour tenir compte des déterminants sociaux dans les groupes de patients qu'ils desservent. Cela se fait dans nombre de cas par la collaboration avec des partenaires de l'intérieur et de l'extérieur du système de santé. Il faut étudier la possibilité de fournir aux dirigeants médicaux locaux les outils dont ils ont besoin pour créer ces partenariats et orienter les politiques et les programmes qui ont une incidence sur leur communauté. La recherche factuelle sur l'équité en santé, sur le contexte clinique et sur le rôle des médecins en la matière est sous-développée. Des médecins intéressés pourraient vouloir participer à des recherches sur les innovations au niveau de la pratique comme moyen de contribuer à l'assise factuelle d'interventions visant " l'équité en santé ", ou simplement pour échanger au sujet de meilleures pratiques avec des collègues intéressés. Les médecins peuvent de plus fournir l'appui médical nécessaire pour encourager l'adoption de pratiques de développement de la petite enfance, par exemple, qui favorisent la santé plus tard au cours de l'âge adulte. Avec le temps, les recherches contribueront à la formation, à l'éducation médicale continue et, peut-être, à la création de guides de pratique clinique. Les médecins peuvent jouer un rôle de leadership aussi dans l'évaluation des incidences sur la santé et les vérifications de l'équité dans le système de santé. Il est essentiel de disposer de données si l'on veut cerner les défis sur le plan de l'équité en santé qui se posent dans le cadre d'un programme et proposer et mettre à l'essai des interventions qui abordent les enjeux à l'origine des disparités. Des vérifications officielles et de bonnes mesures sont essentielles à l'élaboration de meilleures politiques factuelles53. Des programmes innovateurs comme ceux de la Région sanitaire de Saskatoon et du Centre de toxicomanie et de santé mentale de Toronto sont des exemples de l'utilisation de ces outils qui vise à améliorer l'accès et à aplanir les inégalités. L'AMC recommande : 9. Que les médecins qui jouent un rôle de leadership et de représentation soient protégés contre les répercussions en milieu de travail, p. ex., la perte de privilèges hospitaliers. 10. Que les dirigeants médicaux étudient les possibilités de resserrer les liens entre les soins primaires et la santé publique dans leurs communautés en collaborant avec des ressources communautaires et des agences déjà en place. 11. Que les dirigeants médicaux collaborent avec les organismes et les systèmes de santé de leur localité pour effectuer des évaluations d'incidence de l'équité en santé afin de cerner les problèmes et de trouver les solutions pour améliorer l'accès aux soins et leur qualité. 12. Que l'on encourage les médecins à participer à la recherche sur les meilleures pratiques relatives aux déterminants sociaux de la santé et sur l'équité en santé, ou à l'appuyer. Après avoir déterminé ces pratiques, il faudrait instaurer la diffusion de l'information au Canada et à l'étranger. Pratique clinique En consultation avec des médecins chefs de file reconnus en matière d'équité en santé, on a dégagé un certain nombre d'interventions cliniques entreprises par des médecins d'un bout à l'autre du Canada. Ces interventions pourraient s'appliquer à de nombreux milieux de pratique si elles bénéficiaient du soutien approprié et pourraient être effectuées par divers membres de l'équipe de soins en collaboration1. Tout d'abord, il est essentiel de disposer d'un historique social complet pour comprendre comment fournir des soins à chaque patient dans son contexte de vie54. Il y a de nombreux outils qu'il est possible d'utiliser dans le cadre d'une telle consultation et d'autres sont en préparation55. Il faut toutefois réunir les meilleures idées pour en faire un outil adaptable à la majorité des contextes de soins de santé. Certains craignent que poser ces questions au patient dépasse le rôle du médecin. Pourtant, le rôle de promoteur de la santé décrit dans le cadre CanMEDS considère clairement de telles activités comme un élément du rôle du médecin56. Les " quatre principes de la médecine familiale " définis par le Collège des médecins de famille du Canada confirment aussi ce rôle pour les médecins57. La connaissance de la communauté a été définie comme stratégie pour aider les patients. Les médecins qui connaissent les programmes et les services communautaires ont pu référer des patients lorsque des problèmes sociaux ont surgi58. Beaucoup de communautés et de fournisseurs de soins de santé ont créé des guides sur les ressources communautaires59. Pour certains médecins, la création d'un réseau de ressources communautaires a constitué le meilleur moyen de comprendre les moyens d'appui disponibles. Comme corollaire, des médecins ont signalé qu'ils aident leurs patients à se renseigner au sujet des divers programmes sociaux auxquels ils ont droit et à s'en prévaloir. Les programmes varient selon la communauté et la province ou le territoire et portent normalement sur l'invalidité, le soutien nutritionnel et beaucoup d'autres aspects. La plupart, sinon la totalité, de ces programmes obligent le médecin à remplir un formulaire d'admissibilité pour la personne en cause. Des ressources sont disponibles pour certains de ces programmes60, mais il faut mettre en place des moyens plus centralisés de soutien des médecins quel que soit leur milieu, province ou territoire de pratique. Les médecins interviennent pour le compte de leurs patients en écrivant des lettres pour confirmer les limites médicales imposées par divers problèmes de santé ou les préjudices médicaux causés par certaines expositions61. Par exemple, une lettre confirmant le rôle des moisissures dans le déclenchement de crises d'asthme peut entraîner des améliorations du logement communautaire d'une personne asthmatique. Des lettres peuvent aider les patients à obtenir les services de santé et les références dont ils ont besoin. L'appui d'un médecin reconnu comme chef de file dans la communauté peut " changer les règles du jeu " pour des patients. Enfin, la conception de la clinique, comme les heures d'ouverture ou l'emplacement, a un effet sur la capacité des gens d'obtenir des soins62. L'AMC recommande : 13. Que l'on fournisse aux médecins les outils dont ils ont besoin pour évaluer les causes sociales et économiques des problèmes de santé de leurs patients et déterminer l'impact de ces facteurs sur le mode de traitement. 14. Que des bases de données locales sur les programmes et services communautaires (de santé et sociaux) soient créées et fournies aux médecins. Il faudrait dans la mesure du possible établir des guides ciblés pour le secteur de la santé. 15. Que l'on appuie et encourage la pratique en équipe axée sur la collaboration. 16. Que l'on mette des ressources ou des services à la disposition des médecins afin de leur permettre d'aider leurs patients à trouver les programmes provinciaux, territoriaux ou fédéraux auxquels ils peuvent être admissibles. 17. Que les médecins soient conscients des principaux facteurs liés à l'équité lorsqu'ils se penchent sur la conception de leur pratique et sur les ressources offertes aux patients. 18. Que tous les patients soient traités équitablement et aient un accès raisonnable à des soins appropriés, quel que soit le mode de rémunération de leur médecin. CONCLUSION Les facteurs socioéconomiques jouent un rôle plus important pour le bon état de santé (ou la détérioration de la santé) que les facteurs biologiques ou que le système de santé. L'équité en santé est de plus en plus reconnue comme un moyen nécessaire pour améliorer l'état de santé de tous les Canadiens et pour conserver un système de santé public viable. La lutte aux inégalités en santé est un thème de la transformation des soins de santé à l'AMC. Comme cliniciens, apprenants, formateurs, chefs de file, et aussi comme profession, les médecins peuvent intervenir afin de s'attaquer aux problèmes au nom de leurs patients. RÉFÉRENCES 1 Le document d'accompagnement intitulé Les médecins et l'équité en santé - Possibilités pour la pratique présente une revue complète des consultations. 1 Khalema, N. Ernest (2005) Who's Healthy? Who's Not? A Social Justice Perspective on Health Inequities. Disponible ici : http://www.uofaweb.ualberta.ca/chps/crosslinks_march05.cfm 2 Organisation mondiale de la santé (2008) Combler le fossé en une génération - Instaurer l'équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé. Résumé analytique du rapport final. Disponible ici : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_fre.pdf. 3 Public Health Agency of Canada (N.D.) The Social Determinants of Health : An Overview of the Implications for Policy and the Role of the Health Sector. Available at : http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/oi-ar/pdf/01_overview_e.pdf 4 Keon, Wilbert J. et Lucie Pépin (2008) Politiques sur la santé de la population : enjeux et options. Disponible ici : http://www.parl.gc.ca/Content/SEN/Committee/392/soci/rep/rep10apr08-f.pdf 5 Friel, Sharon (2009) Health equity in Australia: A policy framework based on action on the social determinants of obesity, alcohol and tobacco. The National Preventative Health Taskforce. Disponible ici : http://www.health.gov.au/internet/preventativehealth/publishing.nsf/Content/0FBE203C1C547A82CA257529000231BF/$File/commpaper-hlth-equity-friel.pdf 6 Wilkinson, Richard et Michael Marmot, sld. (2003) Les déterminants sociaux de la santé. Les faits. Deuxième édition. Organisation mondiale de la Santé. Disponible ici : http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/98439/E82519.pdf 7 Khalema, N. Ernest (2005) Who's Healthy?... 8 Dunn, James R. (2002) The Health Determinants Partnership Making Connections Project: Are Widening Income Inequalities Making Canada Less Healthy? Disponible ici : http://www.opha.on.ca/our_voice/collaborations/makeconnxn/HDP-proj-full.pdf 9 Ibid. 10 Wilkins, Russ; Berthelot, Jean-Marie; et Ng E. [2002]. Tendances de la mortalité selon le revenu du quartier dans les régions urbaines du Canada, 1971-1996. Rapports sur la santé 13 [Supplément] : pp. 45-71. Disponible ici : http://www.statcan.gc.ca/pub/82-003-s/2002001/pdf/82-003-s2002007-fra.pdf 11 Mikkonen, Juha et Dennis Raphael (2010) Déterminants sociaux de la santé : les réalités canadiennes. Disponible ici : http://www.thecanadianfacts.org/Les_realites_canadiennes.pdf 12 Raphael, Dennis (2003) " Addressing The Social Determinants of Health In Canada: Bridging The Gap Between Research Findings and Public Policy ". Policy Options. Mars 2003, p. 35-40. 13 Organisation mondiale de la Santé (2008) Combler le fossé en une génération... 14 Hay, David I. (2006) Economic Arguments for Action on the Social Determinants of Health. Canadian Policy Research Networks. Disponible ici : http://www.cprn.org/documents/46128_en.pdf 15 Mikkonen, Juha et Dennis Raphael (2010) Déterminants sociaux de la santé... 16 Ibid. 17 Dahlgren, Goran et Margaret Whitehead (2006) European strategies for tackling social inequities in health: Levelling up Part 2. Disponible ici : http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/103824/E89384.pdf 18 Wilkinson, Richard et Michael Marmot, sld. (2003) Les déterminants sociaux de la santé... 19 Ferrie, Jane E. (1999) " Health consequences of job insecurity ". In Labour Market Changes and Job Security: A Challenge for Social Welfare and Health Promotion. World Health Organization. Disponible ici : http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/98411/E66205.pdf 20 Marmot, Michael (2010) Fair Society Healthy Lives: The Marmot Review: Executive Summary. Disponible ici : http://www.marmotreview.org/AssetLibrary/pdfs/Reports/FairSocietyHealthyLivesExecSummary.pdf 21 Organisation mondiale de la Santé (2008) Combler le fossé en une génération... 22 Fondation autochtone de guérison, Questions F.P. (Ottawa: Direction des éditions du gouvernement du Canada, 2009). Disponible ici : http://www.fadg.ca/questions-fp 23 Conseil canadien de la santé (2005), " The Health Status Of Canada's First Nations, Métis And Inuit Peoples. " Disponible ici : http://healthcouncilcanada.ca.c9.previewyoursite.com/docs/papers/2005/BkgrdHealthyCdnsENG.pdf 24 Mikkonen, Juha et Dennis Raphael (2010) Déterminants sociaux de la santé... 25 Conseil canadien de la santé (2005), " The Health Status Of Canada's First Nations, Métis And Inuit People 26 Dunn, James R. (2002) The Health Determinants Partnership... 27 Institut canadien d'information sur la santé (2012) Disparités sur le plan de l'expérience en matière de soins de santé primaires vécue par les Canadiens présentant des conditions propices aux soins ambulatoires. https://secure.cihi.ca/free_products/PHC_Experiences_AiB2012_F.pdf 28 Munro, Daniel (2008) " Healthy People, Healthy Performance, Healthy Profits: The Case for Business Action on the Socio-Economic Determinants of Health ". The Conference Board of Canada. Disponible ici : http://www.conferenceboard.ca/Libraries/NETWORK_PUBLIC/dec2008_report_healthypeople.sflb 29 Williamson, Deanna L. et al. (2006) " Low-income Canadians' experiences with health-related services: Implications for health care reform. " Health Policy. 76(2006) p. 106-121. 30 Institut canadien d'information sur la santé (2012) Disparités sur le plan de l'expérience en matière de soins de santé primaires... 31 Williamson, Deanna L. et al. (2006) " Low-income Canadians' ... 32 Mikkonen, Juha et Dennis Raphael (2010) Social Determinants of Health... 33 Neal, Richard D. et al. (2001) " Missed appointments in general practice: retrospective data analysis from four practices ". British Journal of General Practice. 51; p. 830-832. 34 Kennedy, Jae et Christopher Erb (2002) " Prescription Noncompliance due to Cost Among Adults with Disabilities in the United States ". American Journal of Public Health. Vol. 92, no 7; p. 1120-1124. 35 Bibbins-Domingo, Kirsten et M. Robin DiMatteo. Chapter 8: Assessing and Promoting Medication Adherence. p. 81-90 dans King, Talmadge E, Jr. et Margaret B. Wheeler ed. (2007) Medical Management of Vulnerable and Underserved Patients... 36 Mikkonen, Juha et Dennis Raphael (2010) Social Determinants of Health... 37 Dunn, James R. (2002) The Health Determinants Partnership... 38 Saskatoon Poverty Reduction Partnership (2011) from poverty to possibility... and prosperity: A Preview to the Saskatoon Community Action Plan to Reduce Poverty. Disponible ici : http://www.saskatoonpoverty2possibility.ca/pdf/SPRP%20Possibilities%20Doc_Nov%202011.pdf 39 World Health Organization (2005) Action On The Social Determinants Of Health : Learning From Previous Experiences. Available at : http://www.who.int/social_determinants/resources/action_sd.pdf 40 Braveman, Paula (2003) " Monitoring Equity in Health and Healthcare: A Conceptual Framework. " Journal of Health, Population and Nutrition. Septembre 21(3):181-192. 41 Royal College of Physicians (2010) How doctors can close the gap: Tackling the social determinants of health through culture change, advocacy and education. Disponible ici : http://www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/rcp-report-how-doctors-can-close-the-gap.pdf 42 Santé Canada (2001) Imputabilité sociale : Une vision pour les facultés de médecine du Canada. Disponible ici : http://www.afmc.ca/pdf/pdf_sa_vision_canadian_medical_schools_fr.pdf 43 Ibid. 44 Dharamsi, Shafik; Ho, Anita; Spadafora, Salvatore; and Robert Woollard (2011) " The Physician as Health Advocate: Translating the Quest for Social Responsibility into Medical Education and Practice. " Academic Medicine. Vol. 86 No. 9 p. 1108-1113. 45 Santé Canada (2001) Imputabilité sociale : Une vision pour les facultés de médecine... 46 Meili, Ryan, Daniel Fuller et Jessica Lydiate. (2011) " Teaching social accountability by making the links: Qualitative evaluation of student experiences in a service-learning project. " Medical Teacher. 33; p. 659-666. 47 Ford-Jones, Lee, Leo Levin, Rayfek Schneider et Denis Daneman (2012) " A New Social Pediatrics Elective-A Tool for Moving to Life Course Developmental Health. " The Journal of Pediatrics. V. 160 Iss. 3 p .357-358; Meili, Ryan, Alejandra Ganem-Cuenca, Jannie Leung Wing-sea et Donna Zaleschuk (2011) " The CARE Model of Social Accountability : Promoting Cultural Change. " Academic Medicine. Vol. 86 No 9 p.1114-1119. 48 Cuthbertson, Lana " U of A helps doctors understand way of life in the inner city. " Edmonton Journal, le 22 décembre 2010. Disponible ici : http://www2.canada.com/edmontonjournal/news/cityplus/story.html?id=943d7dc3-927b-4429-878b-09b6e00595e1 49 Willems, S., S.Maesschalck De, M. Deveugele, A. Derese et J. De Maeseneer (2005) " Socio-economic status of the patient and doctor-patient communication : does it make a difference? " Patient Education and Counseling. 56 p. 139-146. 50 Bloch, Gary; Rozmovits, Linda et Broden Giambone (2011) " Barriers to primary care responsiveness to poverty as a risk factor for health. " BioMed Central Family Practice. Disponible ici : http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2296-12-62.pdf ; Willems, S.; Maesschalck De, S.; Deveugele, M.; Derese, A. et J. De Maeseneer (2005) " Socio-economic status of the patient and doctor-patient communication: does it make a difference? " Patient Education and Counseling. 56; p. 139-146. 51 Dharamsi, Shafik; Ho, Anita; Spadafora, Salvatore; et Robert Woollard (2011) " The Physician as Health Advocate... 52 UCL Institute of Health Equity (2012) The Role of the Health Workforce in Tackling Health Inequalities... 53 Meili, Ryan (2012) A Healthy Society : How A Focus On Health Can Revive Canadian Democracy. Saskatoon : Canada. Purich Publishing Limited. p. 36 54 UCL Institute of Health Equity (2012) The Role of the Health Workforce in Tackling Health Inequalities... 55 Bloch, Gary (2011) " Poverty: A clinical tool for primary care. " Family & Community Medicine, University of Toronto. Disponible ici : http://www.healthprovidersagainstpoverty.ca/system/files/Poverty%20A%20Clinical%20Tool%20for%20Primary%20Care%20%28version%20with%20References%29_0.pdf ; Bricic, Vanessa, Caroline Eberdt et Janusz Kaczorowski (2011) " "Development of a Tool to Identify Poverty in a Family Practice Setting: A Pilot Study. " International Journal of Family Medicine. Disponible ici : http://www.hindawi.com/journals/ijfm/2011/812182 ; basé sur un formulaire créé par : Drs V. Dubey, R. Mathew et K. Iglar, révise par Health Providers Against Poverty (2008) " Preventative Care Checklist Form: For average-risk, routine, female health assessments. 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Community Resources in Cote-des-Neiges. Montréal : Centre de médecine familiale de l'Hôpital St. Mary's, 2011. (Ce guide a été préparé par les Drs Lara Doyle-Trace et Suzan Labuda, résidentes en médecine à l'Université McGill.) Mobile Outreach Street Health (s.d.) Pocket MOSH: a little MOSH for your pocket: A Practitioners Guide to MOSH and the Community We Serve. Disponible ici : http://www.cdha.nshealth.ca/mobile-outreach-street-health 60 Health Providers Against Poverty (s.d.) Tools and Resources. Disponible ici : http://www.healthprovidersagainstpoverty.ca/Resourcesforhealthcareproviders 61 Meili, Ryan (2012) A Healthy Society: How A Focus... p. 61; UCL Institute of Health Equity (2012) The Role of the Health Workforce in Tackling Health Inequalities... 62 Rachlis, Michael (2008) Operationalizing Health Equity: How Ontario's Health Services Can Contribute to Reducing Health Disparities. Wellesley Institute. Disponible ici : http://wellesleyinstitute.com/files/OperationalizingHealthEquity.pdf
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Restreindre la commercialisation de boissons et d'aliments malsains auprès des enfants et des jeunes Canadiens : Une politique générale et consensuelle de la communauté scientifique et des organismes de soins de santé Canadiens

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Dernière révision
2020-02-29
Date
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Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Santé des populations, équité en santé, santé publique
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UNE POLITIQUE GÉNÉRALE ET CONSENSUELLE DE LA COMMUNAUTÉ SCIENTIFIQUE ET DES ORGANISMES DE SOINS DE SANTÉ CANADIENS Restreindre la commercialisation de boissons et d'aliments malsains auprès des enfants et des jeunes Canadiens BUT DE LA POLITIQUE GÉNÉRALE La déclaration de la politique générale et consensuelle a été faite afin de mettre en évidence l'accumulation grandissante de preuves liant la promotion et la consommation d'une diète riche en gras saturés, en acides gras trans, en sucres raffinés et en sodium1 aux maladies chroniques et cardiovasculaires (hypertension, dyslipidémie, diabète sucré, obésité, cancer, maladies cardiaques et accidents vasculaires cérébraux). Ces derniers sont les principaux facteurs de risques évitables causant la mort et l'invalidité au Canada et à travers le monde. (1-3) La génération actuelle d'enfants canadiens aura une espérance de vie plus courte et ce, en moins bonne santé en raison d'une mauvaise alimentation. (4) La surconsommation de matières grasses, de sel et de sucre des Canadiens, ainsi que le taux grandissant d'obésité infantile, de cancers, de maladies cadiovasculaires et d'AVC, combinés à la pression que ces facteurs exercent sur leur qualité de vie et notre système de soins de santé, requiert l'action immédiate des gouvernements canadiens et des décideurs politiques. La restriction de la commercialisation de boissons et d'aliments malsains auprès des enfants suscite de plus en plus d'attention au niveau international. Il s'agit d'une intervention efficace auprès des populations qui vise à réduire la prévalence des maladies chroniques et cardiovasculaires en diminuant la consommation et l'exposition des enfants aux aliments et aux boissons causant ces maladies. (2,5,6) En mai 2010, l'organisation mondiale de la santé (OMS) a formulé une liste de recommandations sur le maketing des aliments et des boissons non alcoolisées destinés aux enfants. Elle lancait un appel aux gouvernements du monde entier afin de les inciter à réduire les campagnes de publicité agressives faisant la promotion des aliments et des boissons riches en gras saturés, en acides gras trans, en sucres raffinés et en sodium. En juin 2012, le document de suivi " A Framework for Implementing the Set of Recommendations on the Marketing of Foods and Non-Alcoholic Beverages to Children" (7) a été publié. La déclaration de cette politique générale présente le consensus de plusieurs professionels réputés dans le domaine de la santé et au sein de la communauté scientifique; ceci dans le but de conseiller les différents gouvernements canadiens ainsi que les organismes non-gouvernementaux sur les actions à prendre pour protéger les générations futures. La politique vise à restreindre l'influence négative de la commercialisation des aliments et des boissons riches en gras, en sucre et en sodium sur les enfants et les jeunes canadiens. RÉSUMÉ DES PREUVES ET RAISONNEMENT * Les jeunes enfants n'ont pas la capacité cognitive de comprendre l'intention persuasive derrière les publicités et de poser un oeil critique sur ce qu'elles proposent (8). En 1989, la Cour suprême du Canada a statué que "les annonceurs ne devraient pas être en mesure d'exploiter la crédulité des enfants" et que " la publicité destinée aux enfants est en soi manipulatrice".(5) * Le marketing et la publicité d'informations et de produits reconnus comme préjudiciables à la santé et au bien-être des enfants est contraire à l'éthique et porte atteinte à la Convention des Nations Unies relative aux droits de l'enfant qui stipule que : "Dans toutes les décisions qui concernent les enfants ... l'intérêt supérieur de l'enfant doit être notre première considération." (9) * La publicité portant sur les aliments malsains lors de la programmation télévisuelle pour enfants est plus importante au Canada que dans plusieurs pays. Les enfants y sont exposés jusqu'à six fois par heure. (10) * La publicité sur les boissons et les aliments malsains influence les préférences alimentaires des enfants, leurs demandes d'achat et leurs habitudes de consommation. Elle a été identifiée comme une cause probable d'obésité infantile par l'OMS (1,8,11). * La grande majorité des Canadiens (82%) réclament une intervention du gouvernement afin de limiter la publicité sur les boissons et les aliments malsains auprès des enfants. (12) * La réglementation de la commercialisation des boissons et des aliments auprès des enfants est une façon efficace d'intervenir au niveau de la population pour améliorer sa santé et prévenir les maladies. (13,14) * Plusieurs projets de loi ont été présentés à la Chambre des communes visant à modifier la Loi sur la concurrence et la Loi sur les aliments et drogues afin de limiter la publicité commerciale, sur les aliments entre autres, auprès des enfants de moins de 13 ans. Jusqu'ici aucun projet n'a été adopté. (15) * La démarche actuelle du Canada visant à restreindre la publicité auprès des enfants est inefficace et ne respecte pas les recommandations de l'OMS faites en 2010. Elle s'éloigne aussi des politiques adoptées par d'autres pays qui interdisent ou restreignent le marketing des boissons et des aliments malsains auprès des enfants. (16,17) LE MARKETING DES BOISSONS ET DES ALIMENTS AUPRÈS DES ENFANTS: UNE OCCASION PROPICE POUR LE CANADA L'obésité infantile et la prévention des maladies chroniques sont des priorités communes aux gouvernement fédéral ainsi qu'aux gouvernements provinciaux et territoriaux. (3,5,18,19) La stratégie 2.3b du Cadre d'action fédéral, provincial et territorial pour la promotion du poids santé 2011 stipule qu'il faut "diminuer la commercialisation d'aliments et de boissons à forte teneur en gras, en sucre ou en sodium visant les enfants "(5, p. 31) La Stratégie 2010 pour la réduction du sodium au Canada a également souligné la nécessité de "continuer à explorer les options pour réduire l'exposition des enfants à la commercialisation des aliments qui sont riches en sodium" comme étant une activité capitale à envisager pour tous les paliers de gouvernement. (19, p. 31) Dans sa série de recommandations en 2010, l'OMS stipule que les gouvernements sont les mieux placés pour assurer le développement, la mise en oeuvre et l'évaluation efficace des politiques. (6) À ce jour, il n'y a pas eu d'action majeure prise par le gouvernement fédéral pour développer la coordination au niveau national de politiques qui changeraient la façon dont les boissons et les aliments malsains sont produits, commercialisés et vendus. Les normes fédérales et provinciales actuelles d'autoréglementation dictées par l'industrie alimentaire sont incohérentes avec leur champ d'application. De plus, elles demeurent inefficaces quant à la diminution suffisante de l'exposition des enfants à la commercialisation de boissons et d'aliments malsains. De surcroît, elles n'ont pas été mises à jour afin de tenir compte des nouveaux médiums publicitaires auxquels les enfants et les jeunes canadiens sont de plus en plus exposés. Le Québec a adopté en 1980 une réglementation limitant la publicité commerciale. (20) Bien que cette mesure soit reconnu au niveau international et est considérée comme un exemple à suivre au niveau mondial, plusieurs lacunes subsistent. Les enfants québécois peuvent toujours être exposés à de la publicité provenant de l'extérieur du Québec et l'application de ces normes est limitée et très peu renforcée. En conséquence, les soussignés demandent au gouvernement fédéral d'assurer un leadership fort et de modifier la législation afin d'élaborer des règlements qui limitent tout marketing commercial des aliments et boissons riches en gras saturés, en acides gras trans, en sucres raffinés ou en sodium auprès des enfants. Une intervention majeure et des engagements fermes doivent être pris par le gouvernement fédéral afin d'arrêter la croissance des maladies chroniques au Canada et d'instituer un changement durable en matière de santé publique. Plus spécifiquement: Des efforts doivent être faits pour s'assurer que les enfants sont protégés....de l'impact du marketing [des aliments ayant une teneur élevée en matières grasses, de sucre et de sodium] et qu'ils aient la possibilité de grandir et de se développer dans un environnement alimentaire favorable - qui favorise et encourage des choix alimentaires sains et favorise le maintien d'un poids santé. ( traduction libre de 7, p. 6) Ces efforts visant à protéger la santé des enfants doivent aller au-delà du domaine de la responsabilité du gouvernement fédéral et impliquent la participation, le dialogue, le leadership et l'engagement de toutes les parties concernées. Ceci inclut les élus, les secteurs de l'alimentation et du maketing, de la santé publique, les professionnels de la santé, les organisations scientifiques et de manière plus importante, la société civile. Les soussignés supportent l'élaboration de politiques de nature réglementaire afin d'assurer une uniformité régionale et nationale dans leur mise en oeuvre et leur respect par l'industrie. POLITIQUE/SPÉCIFICATIONS LÉGISLATIVES Les points suivants soulignent les éléments clés d'une politique complète et efficace sur la commercialisation des boissons et des aliments malsains auprès des enfants. Ils devraient être utilisés afin de définir le champ d'action et les résultats recherchés par une politique nationale. * L'âge limite: Dans la réglementation actuelle, la limite d'âge associée à l'enfance passe de moins de 13 ans à moins de 16 ans dans certains cas. Au Québec, la Loi sur la protection du consommateur (20) fait référence aux personnes de moins de 13 ans. Afin d'être cohérent avec la législation existante, ce rapport recommande que les politiques restreignant la commercialisation de boissons et d'aliments malsains visent minimalement les personnes de moins de 13 ans. Bien que la littérature scientifique sur l'impact de la commercialisation sur les enfants de plus de 13 ans soit moins abondante, des recherches récentes révèlent qu'ils ont encore besoin de protection et qu'ils sont peut-être plus vulnérables aux nouvelles formes de publicité, comme les médias numériques; domaine dans lequel l'industrie alimentaire occupe une place grandissante. (21-23) Par conséquent, la possibilité de restreindre la commercialisation de boissons et d'aliments malsains auprès des personnes de moins de 16 ans devrait être examinée avec attention. * Boissons et aliments malsains: En l'absence d'une définition standard nationale pour la notion d'aliments "sains" et "malsains", ce document définit les boissons et les aliments malsains de façon générale comme étant des boissons et des aliments à haute teneur en gras saturés, en acides gras trans, en sucres raffinés ou en sodium selon les recommandations de l'OMS.(5) Il est recommandé qu'une définition rigoureuse et exhaustive soit proposée par un groupe d'intervenants multidisciplinaire. * Viser le marketing: Le marketing signifie plus que la publicité et implique: ...toute forme de communication commerciale ou de message qui vise à, ou a l'effet de, accroître la reconnaissance, l'attrait ou la consommation de certains produits ou services. Il comprend tout ce qui sert à la publicité ou la promotion d'un produit ou d'un service. (6, p. 9) Cette définition va au-delà de la définition légale actuelle sur la publicité présentée dans la Loi sur les aliments et les drogues: "Toute représentation, par quelque moyen que ce soit dans le but de promouvoir directement ou indirectement la vente ou la disposition de tout aliment, drogue, produit cosmétique ou instrument." (24) * Techniques de commercialisation, canaux de communication et localisation: Une législation limitant la commercialisation des boissons et des aliments malsains devrait être assez exhaustive pour couvrir le large éventail des techniques de commercialisation qui ont un effet si puissant sur les enfants et les jeunes. Celles-ci incluent, mais ne sont pas limitées aux éléments suivants: * Télévision * Internet * Radio * Revues * Marketing électronique direct (courriel, texto) * Cellulaires * Vidéo et jeux promotionnels * Personnages, Mascotte ou portes-paroles célèbres) * Placement de produits * Promotion croisée * Kiosque en magasin * Cinémas et salles de spectacles * Compétitions et cadeaux promotionnels (jouets gratuits) * Institutions pour enfants, services, évènements et activités (écoles, commanditaires) * "Marketing viral" (25,26) * Destiné aux enfants: Les critères proposés par la Loi sur la protection du consommateur du Québec (20) afin de déterminer si une publicité est destinée aux enfants offre un point de départ pour le développement d'une législation nationale sur les médias qui s'adressent aux enfants. Les lacunes dans les critères de la Loi sur la protection du consommateur, à savoir permettre la publicité des boissons et des aliments malsains destinés aux adultes pendant les émissions pour enfants, nécessitera le développement d'une approche alternative ou un ensemble de critères qui reflètent l'éventail des médias auxquels les enfants sont exposés et au moment où ils y sont exposés, en plus de la proportion de l'assistance qui est constitué par des enfants. RECOMMANDATIONS 1. Le leadership du gouvernement fédéral 1.1 Mettre en application immédiatement et publiquement les recommandations de L'OMS sur la commercialisation des aliments et des boissons non alcoolisés pour les enfants. Afin de mettre en application les recommandations de l'OMS, nous pressons le gouvernement d'accélérer la mise en oeuvre du cadre produit par l'OMS "Framework for Implementing the Set of Recommendations on the Marketing of Foods and Beverages to Children". À cet effet, le gouvernement du Canada est prié de: 1.2 Mettre sur pied un groupe de travail impliquant les paliers de gouvernements fédéraux, provinciaux et territoriaux sur la commercialisation des boissons et des aliments auprès des enfants. Ceci afin de développer, mettre en oeuvre et évaluer les politiques visant à restreindre la commercialisation des boissons et aliments malsains auprès des enfants. Tel que stipulé dans le cadre de mise en oeuvre de l'OMS: Le groupe de travail dirigé par le gouvernement devrait, à terme, présenter un consensus sur les priorités d'intervention, identifier les mesures proposées dans les politiques et traiter de la meilleure façon de les mettre en oeuvre. (7, p.13) 1.3 Afin d'élaborer les politiques, il est recommandé que le groupe de travail: * Développe des critères standard et une définition opérationnelle des boissons et aliments "malsains". Cette définition devrait être établie et approuvée sur la base de faits et de méthodes objectives libres d'intérêts commerciaux. * Développe une série de définitions et de spécifications techniques qui contribueront à préciser le champ d'action des politiques et leur mise en oeuvre. Afin d'être cohérent avec les recommandations de l'OMS, le groupe de travail est encouragé à appliquer les spécifications mentionnées précédemment pour l'élaboration des politiques. * Identifie des cibles mesurables pour l'industrie et les diffuseurs et fixe des échéanciers pour l'atteinte de ces cibles, ceci afin de restreindre la commercialisation de boissons et d'aliments malsains auprès des enfants sous toutes ses formes. Il est recommandé que ces politiques soient mises en oeuvre aussitôt que possible et ce, dans un délai maximal de 3 ans. * Établisse des mécanismes de suivi et de contrôle rigoureux en établissant un système de récompenses et de sanctions dirigé par une agence indépendante. Cet agence devrait avoir le pouvoir et les ressources nécessaires afin d'évaluer les publicités inappropriées et d'intervenir auprès des contrevenants.2 L'étendue et la nature des sanctions devraient être assez strictes afin de décourager les infractions. Les mécanismes de contrôle devraient être explicites et la liste des compagnies contrevenantes devraient être rendue publique. * Développe des mécanismes d'évaluation des procédures, des impacts et des résultats découlant des politiques de restriction de la commercialisation des boissons et des aliments. Ces mécanismes devraient prévoir des mises à jour ponctuelles des politiques et des stratégies (au 5 ans ou selon de délai convenu). Afin de faire preuve de transparence et pour mettre de l'avant l'imputabilité des parties responsables, les résultats de ces évaluations devraient être diffusés publiquement. 1.4 Fournir le financement adéquat afin d'assurer la mise en oeuvre et l'évaluation des politiques restreignant la commercialisation des boissons et des aliments. 1.5 Collaborer avec les instituts canadiennes de recherche sur la santé ainsi que d'autres organismes subventionnaires afin de financer la recherche. Ceci, afin d'obtenir les données de base manquantes pour évaluer l'impact de la commercialisation sur les enfants dans tous les médias et éventuellement restreindre la publicité sur les boissons et les aliments malsains auprès des enfants. 1.6 Financer et commander une étude de modélisation économique du Canada afin d'évaluer l'efficacité et l'importance de l'influence de la commercialisation, comparativement à d'autres facteurs d'influence, sur l'alimentation et les effets sur la santé lié à l'alimentation des enfants. D'autres études similaires menées ailleurs ont démontré l'efficacité économique d'une restriction de la commercialisation des aliments malsains. (13,14) 1.7 Interpeller l'industrie pour qu'elle cesse immédiatement la commercialisation des boissons et des aliments à teneur élevée en gras, en sucre et en sodium. 2. Gouvernements provinciaux, territoriaux et municipaux. 2.1 Intégrer à tous les niveaux possibles (provincial ou local) dans les stratégies, les plans d'action relatifs à la santé et dans tous les lieux publiques fréquentés par les enfants, des mesures afin de réduire l'impact de la commercialisation des boissons et des aliments malsains. 2.2 Adopter ou modifier une législation et des politiques visant à restreindre la commercialisation des boissons et des aliments malsains auprès des enfants en allant au-delà des limites déjà inscrites dans la législation et la réglementation fédérale et les mesures volontaires de l'industrie. 2.3 En entendant qu'une loi fédérale soit adoptée sur le sujet, mettre sur pied un groupe pilote provincial et territorial sur la commercialisation des boissons et des aliments malsains auprès des enfants. Ce groupe permettrait d'assurer une cohérence provinciale au niveau des définitions, des critères et des méchanismes d'intervention tels que proposés ci-dessus. 2.4 Collaborer avec les autorités locales du domaine de la santé, les organisations non gouvernementales et d'autres intervenants pour élaborer et mettre en oeuvre des programmes d'éducation et de sensibilitsation sur l'impact négatif de la commercisalisation, incluant, mais n'étant pas limité, à la publicité sur les boissons et les aliments malsains. 2.5 Interpeller l'industrie pour qu'elle cesse immédiatement la commercialisation des boissons et des aliments à teneur élevée en gras, en sucre et en sodium. 3. Organismes non gouvernementaux (ONG), organismes de soins de santé et professionnels de la santé 3.1 Appuyer publiquement cette prise de position et presser tous les paliers de gouvernements canadiens de restreindre la commercialisation des boissons et des aliments malsains auprès des enfants et des jeunes Canadiens. 3.2 Collaborer avec les gouvernements à tous les niveaux afin de faciliter la mise en œuvre et l'application des règlements fédéraux, provinciaux, municipaux et des politiques. 3.3 Adresser, dès que l'occasion se présente, la nécessité de restreindre la commercialisation des boissons et des aliments malsains auprès des enfants et ce, dans tout texte d'opinion, plan stratégique, dans toute conférence, tout programme et autres médium de communication. 3.4 Supporter, financer ou diriger des projets de recherche afin de combler le manque de données sur le contexte et les nouvelles méthodes de marketing et leurs implications sur le statut nutritionnel, la santé et le bien-être des enfants et des jeunes. 3.5 Interpeller l'industrie pour qu'elle cesse immédiatement la commercialisation des boissons et des aliments à teneur élevée en gras, en sucre et en sodium. 4. Marketing et Industrie 4.1 Cesser immédiatement la commercialisation des boissons et des aliments à teneur élevée en gras, en sucre et en sodium. 4.2 Modifier l'Initiative canadienne sur la publicité sur les aliments et les boissons destinée aux enfants afin que les critères des " produits qui représentent un choix alimentaire sains" soient cohérents avec les standards internationaux actuels qui sont plus sains. Ces critères devraient aussi être cohérents avec les normes nutritionnelles canadiennes lorsqu'elles seront développées. LES FAITS Les maladies non transmissibles (diabète, accident vasculaire cérébral, crise cardiaque, cancer, maladies respiratoires chroniques) sont les premières cause de décès dans le monde. Ces dernières sont toutes liées pas plusieurs facteurs de risques communs incluant: une haute pression artérielle, un haut taux de cholestérol, l'obésité, une mauvaise nutrition et la sédentarité. (1,2,3 28) L'OMS a prédit que les décès prématurés causés par les maladies chroniques augmentera de 17% au cours des dix prochaines années si les causes ne sont pas adressées.(2) Les maladies chroniques liées à l'alimentation sont directement reliées aux habitudes alimentaires qui sont adoptées dès l'enfance (8,28). Les statistiques canadiennes révèlent que les enfants consomment trop de gras, de sel et de sucre (des aliments à l'origine des maladies chroniques) et mangent trop peu de fibres, de fruits et de légumes (des aliments qui préviennent les maladies chroniques). (3) Certains faits relient la publicité faite à la télévision sur les aliments riches en gras, en sucre et en sodium à l'embonpoint et l'obésité chez les enfants.(6,11) Les enfants et les jeunes canadiens font face à un mur de maketing et de promotion de boissons et d'aliments malsains par le biais de plusieurs canaux et techniques diverses. Ces tactiques vont à l'encontre des recommandations du gouvernement, des professionnels de la santé et de la communauté scientifique pour une alimentation saine.(10,26) La recherche disponible démontre que la commercisalisation des aliments destinée aux enfants influence leurs préférences alimentaires, leurs coyances, leurs demandes d'achats, et leur habitudes alimentaires.(8,29) Une étude américaine a démontré que les enfants qui sont exposés à de la publicité sur les boissons et les aliments consomment 45% plus de collations que les enfants non exposés.(30) De façon similaire, les enfants d'âge préscolaire qui ont été exposés aux publicités sur les légumes (brocoli et carottes) avaient une préférence significative pour ceux-ci après plusieurs expositions (n=4) comparativement au groupe témoin. (31) Des études de modélisation économiques ont démontré que restreindre l'exposition des enfants à la publicité des boissons et des aliments s'avère une approche efficace au niveau de la population afin de prévenir l'obésité infantile, avec le plus grand gain pour l'espérance de vie ajustée en fonction du niveau d'invalidité.(13,14). Le Canada n'a pas encore effectué d'étude comparable à ce sujet. Marketing et éthique Les aliments et les boissons à haute teneur en gras, en sucre ou en sodium font partie d'un groupe de plusieurs produits malsains commercialisés auprès des enfants. Il a été proposé que le champ d'action des politiques à ce sujet devrait aller au-delà du marketing des aliments malsains pour couvrir la commercialisation de tout produit auprès des enfants, tel qu'appliqué au Québec (7,26,32). L'article 36 de la Convention relative aux droits de l'enfant, dont le Canada est signataire, stipule que: "les enfants devraient être protégés de toute activité qui prend avantage d'eux ou qui pourrait porter préjudice à leur bien-être et à leur développement." (9) La restriction de la commercialisation de tout produit auprès des enfants a été proposée comme étant la politique la plus rigoureuse afin de protéger les enfants de toute sollicitation commerciale. Elle a comme assise le droit à une enfance libre d'intérêt commercial (7, 25,26,32). La proposition de restreindre la commercialisation des boissons et des aliments malsains a été basée sur la consultation d'organisations nationales dans le domaine de la santé qui avaient pour mandat de s'attaquer à la question des boissons et des aliments malsains. Le domaine de la commercialisation des boissons et des aliments au Canada Les enfants canadiens âgés entre 2 et 11 ans regardant en moyenne 18 heures de télévision par semaine, cette dernière demeure un médium de prédilection afin de les exposer à de la publicité. (26) Au cours des 20 dernières années, le domaine de la commercialisation a pris de l'ampleur en incluant le marketing par internet, le placement de produits dans la programmation télévisuelle, les films et les DVD, les ordinateurs, les jeux vidéos, le marketing viral, les campagnes de promotion des supermarchés, la promotion croisée entre les films et les programmes de télévision, l'usage de personnages, de mascottes et de portes-paroles, les publicité dans les magazines pour enfants, les panneaux publicitaires, les commanditaires pour les activités scolaires et sportives, la publicité sur les cellulaires et l'image de marque sur les jouets et les vêtements.(25,26) Une revue systématique de quarante-et-une études internationales portant sur la publicité des aliments faite aux enfants a révélé que la majorité de ces commerciaux portaient sur des aliments malsains notamment : les céréales contenant du sucre ajouté, les boissons gazeuses, les confiseries, les craquelins salés et les chaînes de restauration rapide. (33) Dans une analyse portant sur la publicité télévisuelle des aliments faite auprès des enfants de 11 pays différents, le Canada (l'échantillon provenant de l'Alberta) avait le deuxième plus haut taux de publicité sur les boissons et les aliments (7 publicités/heure), 80% de celle-ci portaient sur des boissons et des aliments malsains définis comme étant "à haute teneur en énergie ou éléments nutritifs indésirables." (10) Illustrant l'influence de l'emballage dans les supermarchés, deux éudes ont démontré que pour six catégories de produits, 75% d'entre eux étaient directement destinés aux enfants en fonction de leur choix de couleur, de leur mascotte, de leur attrait pour les parents, de leurs références à d'autres produits, des jeux ou des activités qu'ils proposaient. Des 63% produits qui prétendaient avoir une valeur nutritive, 89% ont été classés comme ayant une pauvre valeur nutritionnelle en raison de leur teneur élevée en sucre, en gras ou en sodium lorsque jugés selon les critères de nutrition américains. Moins de 1% des messages sur ces aliments visaient spécifiquement des fruits ou des légumes. (34,35) Les boissons et les aliments sont aussi commercialisés de façon malsaine à l'école. Une étude récente, portant sur 4936 étudiants de la septième à la dixième année, a démontré que 62% des étudiants ont mentionné la présence de machines distributrices dans leur école et que celles-ci était associées à l'habitude qu'ont les étudiants de consommer de tels aliments. (36) Dans une autre analyse canadienne, 28 % d'étudiants du primaire rapportaient la présence d'une forme ou une autre de publicité dans leur école et 19% avait une entente exclusive avec Coke ou Pepsi.(37) Étant donné la vulnérabilité des enfants, un élément clé des recommandations de l'OMS sur la commercialisation auprès des enfants est que : "les installations dans les lieux de regroupement des étudiants devraient être libre de toute forme de marketing sur les aliments riches en gras saturés, en acides gras trans, en sucre ou en sodium."(6, p.9). Ces installations devraient d'ailleurs être inclues dans l'élaboration des politiques sur la commercialisation des aliments faites auprès des enfants. Le public canadien désire une surveillance gouvernementale afin de restreindre la commercialisation des aliments auprès des enfants. Un sondage national complété auprès de 1200 adultes canadiens a illustré que 82% d'entre-eux désirent que des limites soient imposées sur la publicité des boissons et des aliments malsains auprès des enfants. Du même groupe, 53% supportaient la restriction de tout marketing d'aliments à haute teneur en gras, en sucre ou en sodium visant directement les enfants et les jeunes. (12) Le domaine de la publicité au Canada À l'international, vingt-six pays ont émis une prise de position concernant la commercialisation des aliments auprès des enfants et vingt d'entre-eux sont à développer des politiques sous la forme de mesures statutaires, de lignes directrices ou d'autoréglementation. (38) Les différences entre la nature et le niveau de ces mesures sont appréciables. Elles concernent notamment la limite d'âge des enfants, les produits couverts, les stratégies de communication et de marketing permises et les attentes quant à la mise en oeuvre, le suivi et l'évaluation.( 38, 39). À l'exception du Québec, le domaine de la publicité au Canada se satisfait d'une autoréglementation plutôt que de mesures législatives. Il y a très peu de contrôle et de suivi afin de mesurer l'impact de cette réglementation sur l'intensité et la fréquence de la publicité de boissons et d'aliments malsains sur les enfants. (39) Restrictions fédérales De manière nationale, la Loi sur les aliments et drogues et la Loi sur la concurrence couvrent la publicité et prohibe (de manière plutôt laxiste) la vente et la publicité qui est considérée comme fausse, trompeuse ou mensongère pour les consommateurs. Ces lois ne contiennent toutefois aucune disposition particulière qui traite précisément de la publicité ou de la commercialisation des aliments malsains faite auprès des enfants ou des jeunes. (26) La Loi sur l'emballage et l'étiquetage des produits de consommation fixe les exigences fédérales en matière d'emballage, d'étiquetage, de vente, d'importation et de publicité des produits pré-emballés pour les produits non alimentaires. L'emballage et l'étiquetage ne sont cependant pas considérés comme de la publicité. Par conséquent, ils ne sont pas couverts par l'application de la loi et de ses règlements. (26) Ces lacunes ont entraîné la proposition de trois projets de loi à la Chambre des communes afin de modifier, à la fois, la Loi sur la concurrence et la Loi sur les aliments et les drogues. Déposés respectivement en 2007, 2009 et 2012, aucun de ces projets de loi n'ont dépassé l'étape de la première lecture à ce jour. (15) Restrictions de l'industrie Le code canadien des normes de la publicité (le Code) le code de la publicité radiotélédiffusé destinée aux enfants couvrent ensemble la publicité canadienne radiotélédiffusée et celle qui ne l'est pas.(23) Bien que ces deux codes aient des dispositions précises sur la publicité faite aux enfants de moins de 12 ans, aucun d'entre-eux n'adresse explicitement les boissons et les aliments malsains. De plus, ces deux codes ne tiennent pas compte des formes de publicité persuasives et très répandues adressées sous la forme de promotions en magasin, d'emballages, de logos, de publicités à l'école ou lors d'évènements ou des publicités dans les médias étrangers. (40) Formée en 2008, l'Initiative sur la publicité sur les aliments et les boissons destinée aux enfants défini les standard de marketing et les critères afin d'identifier les produits dont la publicité est appropriée pour les enfants de moins de 12 ans. Selon cette initiative, les compagnies alimentaires participantes (N=19) sont encouragés à diriger 100% de leur publicité pour les enfant de 12 ans et moins vers des produits "meilleurs pour la santé".(41) En 2010 le champ d'action de l'initiative s'est élargi afin d'y inclure de nouveau médias tels que les jeux vidéos, les DVD adressés aux enfants et les medias mobiles. Malgré l'adhérence des participants de l'initiative à ces principes (41) plusieurs lacunes fondamentales diminuent son niveau de protection et d'efficacité, notamment: * La participation volontaire, exemptant les non-participants tels President's Choice, Wendy's et A&W, d'adhérer à ses principes de base. * La possibilité pour les compagnies d'établir leurs propres critères nutritionnels afin de choisir parmi leurs produits ceux qui sont "meilleurs pour la santé" ou de "meilleurs choix alimentaires"(32) Une analyse de 2010 révèle que jusqu'à 62% de ces produits ne seraient pas jugés acceptables dans une publicité faite aux enfants de moins de 12 ans selon les standards d'autres pays.(16) * La possibilité pour les compagnies de définir eux même ce qui est une publicité qui s'adresse à des enfants de moins de 12 ans.(32) Selon les participants, une audience jugée comme étant composée d'enfants peut varier de 25% à 50%; ce qui est beaucoup plus permissif que la législation québécoise actuelle et que d'autres réglementations internationales. (7,42,43) * L'initiative ne tient pas compte d'un certains nombre de techniques de maketing et de publicité majoritairement dirigées vers les enfants notamment, les personnages publicitaires (ex: Tony le tigre), l'emballage, la localisation des boissons et des aliments, les levée de fonds, les messages de services publiques et les programmes éducatifs. (26,27) Restrictions provinciales La loi sur la protection du consommateur du Québec stipule que "nul ne peut faire de la publicité à but commercial destinée à des personnes de moins de treize ans" (26) Malgré ses mérites, l'efficacité de la législation québécoise est compromise. Sous sa forme actuelle, la loi ne protége pas les enfants contre la publicité provenant de l'extérieur de la province (40). Une étude a démontré que même si la loi permettait de réduire de 88 million de dollars U.S. par année la consommation de restauration rapide et réduisait la propension à l'achat de 13% par semaine, ces changements étaient observés dans les foyers des enfants francophones et non dans les foyers des enfants anglophones. (44) Une étude plus récente sur l'impact de la loi sur la publicité télévisuelle arrivait aux mêmes conclusions et soulignait que les sujets francophones étaient exposés à un nombre significativement plus petit de publicités sur les bonbons et autres collations (25.4%, p<0.001) en comparaison aux sujets anglophones de l'Ontario (33.7%) et du Québec (39.8%) (40) De plus, la loi sur la protection du consommateur a été critiquée pour la faiblesse de sa définition de "publicité" qui permet les messages publicitaires pour adultes sur les boissons et les aliments malsains pendant la programmation destinée aux enfants. (37) Elle a aussi été critiquée pour la faiblesse de sa réglementation et de sa structure de suivi. (37,40) Lorsque nous examinons l'efficacité de la législation québécoise à réduire l'exposition des enfants à la publicité sur les aliments malsains, il est important de souligner qu'elle n'a pas été élaborée dans le but spécifique de réduire la commercialisation des boissons et des aliments malsains auprès des enfants, mais plutôt dans le but de réduire la commercialisation de l'enfance. (27) Une politique publique pour aller de l'avant Plusieurs approches législatives sont appliquées l'internationalement afin de restreindre la commercialisation des boissons et des aliments malsains. (7,43,45) Davantage de recherche est requise afin de mesurer l'impact réel d'une restriction de la commercialisation des boissons et des aliments malsains sur la santé des enfants (ex: le taux d'obésité). Toutefois, une étude américaines a estimé qu'entre 14-33% des cas d'obésité chez les enfants pourraient être prévenu en éliminant la publicité télévisuelle sur les aliments malsains. (46) Une étude australienne a révélé que la restriction de la publicité sur les aliments non essentiels entre 7h a.m. et 20h p.m. réduirait l'exposition des enfants à la publicité sur les aliments malsains de près de 80%. (47) Une évaluation de la réglementation du Royaume-Uni qui vise à restreindre la publicité télévisuelle de tout aliment riche en gras, en sucre et en sodium a révélé que, depuis son adoption, une diminution de 37% des publicités sur les aliments malsains adressée aux enfants avait été observée.(25) La restriction de la commercialisation des boissons et des aliments est de plus en plus réclamée internationnalement. Une conférence internationale sur une politique consensuelle en 2001 a identifié la réglementation du maketing auprès des enfants comme stratégie principale pour la prévention de l'obésité infantile.(48) Une recommendation similaire a été formulée lors d'une réunion des Nations Unies sur la prévention et le contrôle des maladies non transmissibles en septembre 2011. La restriction de la publicité télévisuelle sur les aliments malsains a été identifiée comme une stratégie efficace pour intervenir au niveau de la population (Classe I; Grade B) afin d'améliorer les comportements alimentaires des enfants par l'American Heart Association. (49) Au Canada, les organisations non gouvernementales et les autres organismes du domaine de la santé sont aussi actifs l'un que l'autre. Parmi ceux-ci, l'Alliance pour la prévention des maladies chroniques du Canada, les nutritionistes du Canada, la Alberta Policy Coalition for Chronic Disease Prevention le Simcoe Board of Health, le Thunder Bay and District Board of Health et le Kingston, Frontenac, Lennox and Addington Board of Health ont diffusé un positionnement pressant le gouvernement fédéral d'adopter une réglementation plus stricte en matière de commercialisation des boissons et des aliments auprès des enfants. (26,42,48) Conclusion Le système actuel, fonctionnant sur une base volontaire et autoréglementée par l'industrie, est inefficace et ne suffit pas à restreindre le marketing et la publicité sur les boissons et les aliments malsains. Il ne parvient pas à protéger les enfants canadiens et contribue ainsi à l'augmentation du taux d'obésité infantile et de la probabilité de décès prématuré et d'invalidité de nos enfants et des générations futures. Le leadership du gouvernement fédéral ainsi que l'action des autres paliers de gouvernements et de plusieurs intervenants clé à travers le pays sont requises. La réglementation de la publicité sur les boissons et les aliments malsains est supportée internationnalement et il est de plus en plus envisagé d'élargir cette réglementation à tous les types de commercialisation des aliments. Cette déclaration de politique générale offre une réponse pragmatique, intégrée et opportune aux priorités nationales énoncées sur l'embonpoint et l'obésité des enfants et la prévention des maladies chroniques. Elle supporte la vision fédérale, provinciale et territoriale voulant que "...le Canada est un pays qui offre des conditions favorables au maintien d'un poids santé de façon à ce que les enfants aient la vie la plus saine possible. (4) RÉFÉRENCES 1. World Health Organization. Diet, Nutrition, and the Prevention of Chronic Diseases. WHO Technical Report Series No. 916. Geneva, WHO; 2003. 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Le rôle du médecin traitant dans le retour au travail de patients après une maladie ou une blessure (Mise à jour de 2013)

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-05-25
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
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Le rôle du médecin lorsqu'il s'agit d'aider les patients à retourner au travail après une maladie ou une blessure (mise à jour 2010)
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Pratique et rémunération des médecins; formulaires
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Cette politique porte sur le rôle du médecin traitant lorsqu'il s'agit d'aider leurs patients à retourner au travail après une maladie ou une blessure. Ce rôle consiste à diagnostiquer et à traiter la maladie ou la blessure, à conseiller le patient et à l'appuyer, à fournir et à communiquer les renseignements nécessaires au patient et à l'employeur, et à collaborer de près avec d'autres professionnels de la santé pour aider le patient à retourner en toute sécurité et en temps opportun à l'emploi le plus productif possible. À cette fin, le médecin doit comprendre les rôles du patient au sein de sa famille et au travail. Il doit en outre reconnaître et appuyer la relation employé-employeur et son importance primordiale dans le retour au travail. Le médecin doit enfin bien comprendre les rôles que peuvent jouer d'autres professionnels de la santé et des spécialistes de l'emploi lorsqu'il s'agit d'appuyer et de promouvoir le retour au travail. Introduction L'AMC reconnaît l'importance pour un patient de reprendre rapidement toutes les activités fonctionnelles de sa vie, dans la mesure du possible, après une blessure ou une maladie. Lorsqu'une personne cesse ses activités habituelles pendant une période prolongée, y compris une absence du travail, cela nuit à son bien-être psychologique, physique et social. Le médecin traitant devrait donc encourager le patient à reprendre ses activités et à retourner au travail le plus tôt possible après une maladie ou une blessure, à condition que le retour au travail ne mette pas en danger le patient, ses collègues ou la société. Un retour au travail sans danger et en temps opportun est bénéfique pour le patient et pour les membres de sa famille, car il favorise le rétablissement et réduit l'incapacité. Cela permet également de préserver une main-d'œuvre qualifiée et stable pour les employeurs et la société et de réduire la demande imposée aux services de santé et aux services sociaux, ainsi qu'aux régimes d'assurance-invalidité. Ces dernières années, les médecins traitants ont dû assumer un degré plus élevé de responsabilités relatives au processus de retour au travail. On note aussi une hausse de la demande de renseignements médicaux ainsi que de conseils de médecins et d'autres fournisseurs de soins de santé concernant la fonctionnalité des patients, les limitations d'activités au travail et les modifications du lieu de travail pour aider à accueillir le patient ayant une incapacitéi. On a vu également les frontières s'estomper entre les tâches consistant à remplir des formulaires et à faire des rapports pour obtenir des prestations et celles consistant à répondre aux demandes d'information pour aider les patients à retourner au travail (p. ex., remplir le formulaire " Détermination des capacités fonctionnelles "). On demande souvent aux médecins traitants de fournir des renseignements au sujet des enjeux complexes qui affectent les patients au travail et d'aider à évaluer l'admissibilité à une indemnisation d'assurance, alors qu'il leur manque de l'information sur la description des tâches ou sur la définition d'invalidité de la compagnie d'assurance. La question du consentement pose aussi problème, quand l'employeur et(ou) l'assureur demandent à l'employé de signer un " consentement général " qui porte sur des renseignements allant bien au-delà de l'information médicalement nécessaire pour déterminer si l'employé est prêt à retourner au travail. En outre, la nature complexe du processus de retour au travail peut donner lieu à des conflits entre l'employé, le médecin et l'employeur. Enfin, la majorité des médecins qui ne sont pas des spécialistes en médecine du travail n'ont pas reçu de formation sur le processus de retour au travail et peuvent se sentir mal à l'aise de fournir ces types de services. Il est nécessaire que l'employé, l'employeur, l'assureur et le fournisseur de soins de santé coopèrent pour assurer un retour au travail rapide, en toute sécurité. Le but de cette politique est d'examiner le rôle du médecin traitant dans le retour au travail du patient. On entend par médecin traitant le médecin de toute spécialité médicale - y compris le médecin de famille - qui préférablement connaît le mieux le patient. L'AMC préconise que l'on cesse de compter sur les certificats médicaux pour justifier les absences du travail et que l'on privilégie plutôt la collaboration entre l'employé et son employeur avec la contribution, les conseils et l'appui du médecin traitant de l'employé et des autres professionnels de la santé en causeii. Bien que cette politique porte sur le rôle du médecin traitant dans le retour au travail du patient après une maladie ou une blessure, de nombreux concepts sont applicables aux employés qui doivent convenir avec leur employeur des modalités d'un arrangement de travail modifié. Le rôle de l'employeur L'employé et l'employeur ont en général une relation établie, qui est cruciale pour le processus de retour au travail. C'est pourquoi, dans tous les cas d'incapacité ou d'invalidité, un superviseur, un cadre ou un représentant de l'employeur doit participer de près au processus et y agir comme partenaire. Les employeurs reconnaissent de plus en plus qu'il vaut la peine de modifier le milieu de travail afin de faciliter le retour au travail. Le rôle de l'employeur est d'assurer que la culture du milieu de travail appuie un retour au travail en temps opportun en offrant, par exemple, un travail flexible. À cette fin, on peut notamment modifier les tâches, les horaires de travail et les conditions environnementales afin de répondre aux besoins temporaires ou permanents de l'employé. Souvent, les employés ignorent que leur employeur peut satisfaire à des besoins spéciaux. En communiquant directement avec son employeur après une maladie ou une blessure, un employé a souvent une meilleure perception de sa capacité à travailler. Une planification minutieuse et des conseils appropriés donnés par le médecin à la fois à l'employé et à l'employeur permettent dans nombre de cas à l'employé de retourner au travail avec succès avant d'être complètement rétabli. L'employeur et l'employé ont la responsabilité de fournir au médecin traitant toute information liée à l'emploi qui peut l'aider à donner des conseils judicieux et du soutien. Il incombe à l'employeur de fournir au médecin traitant une description de poste, dans laquelle les risques associés au travail sont précisés et, s'il y a lieu, les modifications de travail possibles. Le rôle du médecin traitant Le rôle du médecin traitant dans le retour au travail d'un patient comporte quatre éléments principaux : 1. Fournir au patient les services médicalement nécessaires pour traiter la blessure ou la maladie à la source de l'absence, de façon à ce que le patient recouvre une santé et une fonctionnalité optimales. 2. Fournir des renseignements médicaux objectifs, précis et en temps opportun afin de déterminer si le patient est admissible aux prestations d'assurance. 3. Fournir des renseignements médicaux objectifs, précis et en temps opportun dans le cadre du programme de retour au travailiii.[M1] 4. Envisager d'agir à titre de coordonnateur du retour au travail en temps opportun, à la demande de l'employeur et(ou) de l'employé ou d'un tiers (voir ci-dessous). En ce qui concerne les trois premiers éléments, le médecin traitant doit demeurer conscient du risque d'actions en justice et, par conséquent, s'assurer, comme toujours, que toute déclaration faite au sujet de la capacité d'un patient à retourner au travail est défendable devant un tribunal. Il doit par ailleurs s'assurer que toute déclaration faite est, autant qu'il sache, précise et fondée sur les données cliniques du patientiv. Si le médecin fonde son opinion sur des renseignements ne pouvant être vérifiés de manière indépendante, il doit le noter dans le rapport et préciser la source de cette information. Il ne devrait pas inclure dans le rapport de commentaires ne se rapportant pas à son opinion professionnelle ou ne portant pas sur les objectifs énoncés. Le rapport doit être rédigé dans un langage adapté au public visé ce qui pourrait exiger du médecin qu'il évite les abréviations et le jargon médical. Lorsque cela n'est pas possible, le médecin devrait inclure un glossaire des termes techniques médicaux, utiliser des termes plus familiers et ajouter des explications pour que le lecteur comprenne bien le contenu du rapport. Si le médecin n'est pas en mesure de répondre à certaines questions, même avec l'aide du patient, il doit le mentionner. Pour de plus amples renseignements sur la façon de remplir des formulaires et de rédiger des rapports, veuillez consulter les articles de l'Association canadienne de protection médicale intitulés " Les formulaires et les rapports : l'importance d'une consignation soignée (2002) "v et " Délais raisonnables pour remplir les formulaires d'assurances (2007) "vi. Points à considérer par le médecin traitant qui souhaite participer au processus de retour au travail en temps opportun Le médecin traitant doit veiller à intégrer un programme de retour au travail en temps opportun au plan de soins du patient concerné. Un programme de retour au travail en temps opportun est mis en œuvre tôt et assure un retour au travail sécuritaire le plus tôt possible et au moment le plus approprié. Le plan de traitement ou de soins doit s'appuyer sur des données probantes, dans la mesure du possible, et préciser le meilleur échéancier et la séquence optimale des interventions pour le patient. Le médecin traitant doit faciliter le retour au travail du patient en l'encourageant à suivre tôt un traitement ou un programme de réadaptation, à jouer un rôle actif dans son rétablissement, à assumer la responsabilité de son retour au travail et à communiquer directement et régulièrement avec son ou ses employeurs. En outre, le médecin devrait discuter avec le patient de la durée prévue de la guérison et du rétablissement, ainsi que de l'effet positif qu'une augmentation rapide et graduelle de l'activité peut avoir sur la guérison physique et psychologique. Les personnes qui participent au processus de retour au travail du patient devraient préciser dans le plan de soins les périodes d'attente inutiles et autres obstacles et en discuter, le cas échéant. Dans certains cas, il peut être approprié pour le médecin traitant d'informer le patient qu'un retour au travail rapide peut faciliter son rétablissement, car cela peut l'aider à retrouver ou à améliorer ses capacités fonctionnelles. Le médecin doit se familiariser avec les systèmes de soutien familiaux et communautaires auxquels le patient a accès. En outre, il doit bien connaître et utiliser, le cas échéant, les services d'une équipe multidisciplinaire de professionnels de la santé qui peuvent faciliter le retour au travail du patient en toute sécurité et en temps opportun. Lorsqu'un employeur a un service de médecine du travail, le médecin traitant peut communiquer avec l'infirmière ou le médecin du travail, après avoir reçu le consentement explicite du patient à cette fin, afin de comprendre les politiques particulières du lieu de travail, les services internes de soutien, les exigences essentielles de l'emploi ainsi que les risques pour la santé et la sécurité dans le milieu de travail du patient. Lorsque des ressources en médecine du travail sont disponibles, le médecin traitant joue en général un rôle de soutien ou de conseiller médical. Si le médecin a besoin d'aide pour des cas particuliers, il peut se renseigner au sujet des médecins spécialisés dans l'aide au retour au travail auprès des associations médicales des provinces et des territoires ainsi que de l'Occupational Medicine Specialists of Canada et de l'Association canadienne de la médecine du travail et de l'environnementvii. Dans les cas complexes, le médecin traitant pourra envisager de diriger le patient-employé vers des spécialistes médicaux ou autres professionnels de la santé compétents qui évalueront en détail et objectivement ses capacités et limites fonctionnelles en regard des exigences de son travail. Le coordonnateur du retour au travail L'AMC appuie le concept de coordonnateur du retour au travail tel que décrit dans l'exposé de position de l'Association médicale de l'Ontario, " The Role of the Primary Care Physician in Timely Return to Work "viii. Le coordonnateur du retour au travail peut être un professionnel de la santé qui " travaille avec l'employeur et le patient-employé pour aider à élaborer et à superviser un programme de retour au travail en temps opportun qui est adapté à l'employé et répond aux exigences de l'employeur ". Un plan ou programme de retour au travail est " un recueil des services requis pour assurer le retour au travail sûr et efficace d'une personne le plus tôt possible "ix. Le plan de retour au travail exige que les capacités de l'employé correspondent aux exigences physiques, psychologiques et cognitives du travail offert, ou les dépassent. Il faudra peut-être modifier le milieu de travail et l'horaire pour faciliter la réinsertion sur le marché du travail en fonction de l'état physique et psychologique du patient. Voici quelques services que pourrait fournir le coordonnateur du retour au travail : * Rassembler tous les renseignements médicaux ainsi que le nom du lieu de travail et la description des fonctions du poste. * Fournir des conseils sur les limitations fonctionnelles de l'employé ainsi que sur les restrictions et modifications qui pourraient être nécessaires pour l'accommoder dans le cadre d'un programme de retour au travail en temps opportun. * Revoir périodiquement le programme prescrit et suggérer des modifications jusqu'à ce que l'employé puisse reprendre toutes ses activités fonctionnelles ou jusqu'à ce qu'il ait repris son travail modifié de façon acceptable pour toutes les parties concernées. Le médecin traitant peut accepter ou refuser d'assumer le rôle de coordonnateur du retour au travail, qui peut par ailleurs être rempli par un autre fournisseur de soins de santé. Il revient à l'employeur et(ou) à l'assureur de veiller à ce qu'un fournisseur de soins de santé soit affecté à ce rôle. Le médecin traitant peut aussi proposer que le patient subisse une évaluation de sa capacité fonctionnelle ou un examen médical indépendant (EMI). Le médecin traitant ne doit fournir ce service que s'il a reçu la formation appropriée et possède l'expertise nécessaire. L'AMC est d'avis qu'il faudrait offrir des séances de formation pour appuyer les médecins traitants qui pensent en avoir besoin et qui souhaitent assumer le rôle de coordonnateur du retour au travail. Si le médecin traitant accepte de participer à l'élaboration d'un plan de travail modifié, il doit tenir compte des limitations fonctionnelles de l'employé en regard des tâches à accomplir, des modifications d'horaire, des restrictions environnementales et des aides médicales ou de l'équipement de protection individuelle nécessaire, et formuler des recommandations en conséquence. Chaque fois que c'est possible, le médecin doit préciser si les restrictions sont permanentes ou temporaires et donner une idée approximative de la durée du rétablissement. Le médecin doit également préciser la date à laquelle il faudra réévaluer les progrès du patient et les restrictions relatives à son travail. Le médecin traitant doit être conscient des risques pour le patient, ses collègues ou le public qui pourraient découler de l'état du patient ou de la thérapie médicamenteuse. Si l'état de santé du patient et la nature de son travail sont susceptibles de mettre en danger la sécurité d'autrui de manière significative, le médecin doit faire passer l'intérêt public avant celui du patient. Lorsque le médecin traitant, qui agit à titre de coordonnateur du retour au travail, estime que le patient est suffisamment rétabli pour retourner au travail en toute sécurité, il doit en informer clairement le patient. Si l'employeur et l'employé ne peuvent s'entendre sur un plan de retour au travail, l'employeur doit communiquer avec le médecin traitant et l'employé pour déterminer le niveau minimum de capacité qu'il est possible d'accommoder dans le lieu de travail. En cas de conflit entre l'employeur et l'employé, il est recommandé que le médecin traitant consulte, si possible, un médecin du travail. L'AMC recommande de mettre en place, en cas de conflit, un processus de résolution des conflits pour répondre aux préoccupations de tous les intervenants. Le rôle du médecin traitant devrait se limiter à fournir des renseignements cliniques pertinents au sujet des limitations fonctionnelles de l'employé et à recommander des restrictions de travail correspondantes. Au final, c'est l'employeur qui détermine le type de travail disponible et s'il est possible d'appliquer les recommandations du médecin concernant le retour au travail de l'employé. Les lois provinciales et territoriales sur les droits de la personne interdisent à un employeur la discrimination basée sur un handicap ou une maladie et lui imposent des obligations légales d'accommoder ces employés. Pour plus de détails, consulter le Code des droits de la personne de la province ou du territoire pertinent. L'AMC est d'avis qu'une loi devrait être adoptée dans toutes les provinces et tous les territoires pour protéger les médecins contre toute responsabilité civile associée à de telles décisions. Respect de la confidentialité des renseignements personnels du patient et gestion des renseignements médicaux Les dossiers médicaux sont confidentiels. Les médecins doivent respecter le droit du patient à la confidentialité, sauf lorsque la loi l'exige ou permet de divulguer des renseignements demandés. En général, les médecins ne doivent donner de renseignements à personne au sujet de l'état de santé du patient ou d'un service qu'il a reçu, sans son consentement préalable, sauf si la loi l'exige. Par exemple, dans certains cas, les lois provinciales ou territoriales peuvent exiger que les médecins fournissent des renseignements à une commission des accidents du travail sans l'approbation préalable du patient. Les médecins devraient connaître les exigences légales de leur province ou territoire, entre autres en ce qui concerne le consentement préalable du patient. Si le médecin a le pouvoir discrétionnaire de divulguer de l'information (c'est-à-dire lorsque la loi le permet mais ne l'exige pas), il devrait prendre sa décision en gardant à l'esprit l'obligation de confidentialité et les faits pertinents. Le médecin voudra déterminer s'il convient dans les circonstances d'aviser le patient lorsque la divulgation a été faite conformément à la loi applicable x. Quand un médecin fournit à un tiers des renseignements ou une opinion au sujet d'une personne qu'il ne traite pas habituellement (p. ex., lors d'un examen médical indépendant mandaté par l'employeur), l'obligation du médecin de donner à ce tiers personne accès à l'information, à son opinion et(ou) aux notes préparées pour émettre une opinion varie selon la loi applicable, la nature de l'entente conclue avec le tiers et le consentement du patient. Le médecin doit savoir que, dans certaines circonstances, une personne qui subit un examen exigé par un tiers peut avoir accès à ses notes de travail. Le médecin qui effectue un EMI et rédige un rapport pour le compte d'un tiers doit s'assurer que la personne examinée comprend la nature et l'étendue de la responsabilité du médecin envers le tiers, y compris le fait que le rapport sera transmis à ce tiers. En outre, un EMI est différent d'une consultation médecin-patient habituelle et, à ce titre, il n'oblige pas l'examinateur indépendant à traiter la personne examinée ou à lui fournir des soins de santé. Toutefois, si le médecin examinateur détecte un élément clinique important qui nécessite une intervention essentielle, il ou elle doit alors en informer la personne examinée pour lui permettre d'obtenir des soins médicaux en temps opportun. Le médecin traitant ne doit pas fournir à l'employeur de renseignements sur le patient sans le consentement préalable de celui-ci. Voici les pratiques exemplaires concernant l'obtention du consentement du patient : * Le consentement doit être précis plutôt que général. * Il est souhaitable d'obtenir l'autorisation écrite de dévoiler ces renseignements. Elle peut être exigée dans certaines administrations. * Il faut obtenir du patient un consentement éclairé distinct pour chaque demande de renseignements médicaux. * Le consentement du patient doit être considéré comme étant limité dans le temps. Afin de respecter la vie privée du patient, le médecin traitant doit veiller à ne pas fournir de renseignements médicaux qui n'ont rien à voir avec le retour au travail du patient. Ce dernier a le droit d'examiner et de copier les dossiers médicaux à son sujet. On ne peut lui refuser l'accès aux dossiers que si des exceptions prévues par la loi en vigueur sur la vie privée s'appliquent dans son cas, telles que le risque raisonnable de préjudice grave, le privilège avocat-client ou l'identification d'une autre personne. Le médecin traitant doit veiller à connaître la loi et les règlements applicables au droit d'accès d'un patient. Si le patient se voir refuser l'accès à son dossier médical et qu'il conteste la décision du médecin traitant, il incombe au médecin de justifier son refus. Le médecin traitant doit consulter les énoncés appropriés de l'ordre professionnel provincial ou territorial pertinent et de l'Association canadienne de protection médicale afin d'obtenir des renseignements et des conseils supplémentaires. Les médecins doivent connaître la loi et les exigences législatives pertinentes de leur province ou territoire. Facturation des services liés au retour au travail De nombreux services liés à un programme de retour au travail en temps opportun ne sont pas couverts par un régime public d'assurance médicale. Bien que ce soit souvent le cas, les patients ne devraient pas avoir à payer pour de tels services. L'AMC recommande que la partie requérante assume ces coûtsxi. Le paiement doit être proportionnel au degré d'expertise du médecin et au temps que ce dernier et le personnel de son bureau ont consacré au cas. Le médecin doit consulter la politique de facturation de l'association médicale de sa province ou de son territoire pour obtenir d'autres précisions. i Association médicale de l'Ontario, The role of the primary care physician in timely return to work, exposé de position de l'AMO. Ontario Medical Review, mars 2009, https://www.oma.org/Resources/Documents/2009PCPandTimelyReturn.pdf. (consulté le 2 jan 2013). ii Association médicale canadienne, L'attestation de maladie de courte durée, 2010, http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd%5CPolicypdf%5CPD11-06F.pdf. (consulté le 2 jan 2013). iii Ordre des médecins et chirurgiens de l'Ontario, Third[0] Party Forms (mise à jour 2012), https://www.cpso.on.ca/uploadedFiles/policies/policies/policyitems/ThirdParty.pdf. (consulté le 2 jan 2013). iv The College of Physicians and Surgeons of British Columbia, Medical Certificates policy (mise à jour 2009), https://www.cpsbc.ca/files/u6/Medical-Certificates.pdf. (consulté le 2 jan 2013). v Association canadienne de protection médicale, Les formulaires et les rapports : l'importance d'une consignation soignée (mise à jour 2008). http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/infosheets/2002/com_is0227-f.cfm. (consulté le 2 jan 2013). vi Association canadienne de protection médicale, Délais[0] raisonnables pour remplir les formulaires d'assurances, 2007, http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/infoletters/2007/com_il0720_2-f.cfm. (consulté le 2 jan 2013). vii Voir aussi Presley Reed, The Medical Disability Advisor: Workplace Guidelines for Disability Duration, Reed Group, tel que modifié, et the American College of Occupational and Environmental Medicine, Guidelines in Preventing Needless Work Disability, 2006. http://www.acoem.org/PreventingNeedlessWorkDisability.aspx. (consulté le 2 jan 2013). viii Association médicale de l'Ontario, The role of the primary care physician in timely return to work, exposé de position de l'AMO. Ontario Medical Review, mars 2009, https://www.oma.org/Resources/Documents/2009PCPandTimelyReturn.pdf. (consulté le 2 jan 2013). ix Association médicale de l'Ontario, The role of the primary care physician in timely return to work, exposé de position de l'AMO. Ontario Medical Review, mars 2009, https://www.oma.org/Resources/Documents/2009PCPandTimelyReturn.pdf (consulté le 2 jan 2013). x Association médicale canadienne, Principes de protection des renseignements personnels sur la santé des patients, 2004, http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd%5CPolicypdf%5CPD11-03F.pdf (consulté le 2 jan 2013). xi xi Association médicale canadienne, Formulaires de tiers : le rôle du médecin (mise à jour 2010), http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd%5CPolicypdf%5CPD11-04F.pdf. (consulté le 2 jan 2013).
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Rationalisation des processus de référence et de consultation : une exigence essentielle pour améliorer l'accès aux soins spécialisés

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11299
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-10-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
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Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
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Date
2014-10-25
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Systèmes de santé; financement et rendement du système
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Quand les médecins estiment que leurs patients peuvent bénéficier de l'expertise d'un autre médecin, il est essentiel d'établir, en temps opportun, une communication efficace et informative entre tous les médecins pour assurer l'utilisation appropriée des services de soins spécialisés. Les résultats de sondages auprès des médecins indiquent un manque de communication informative concernant les références au Canada. Il existe d'importantes différences dans les processus de demande de référence*. Cela contribue à la qualité médiocre de l'accès aux soins spécialisés que de nombreux patients connaissent. Cependant, certaines de ces différences sont nécessaires. Il n'est donc pas possible d'avoir recours à une seule solution normalisée pour améliorer l'ensemble du processus de référence et de consultation. Néanmoins, bien que les processus de communication et les exigences relatives aux renseignements à inclure dans les demandes de référence varient considérablement, la communication et les renseignements que les médecins spécialistes doivent fournir sont essentiellement les mêmes pour tous les médecins traitants. Malheureusement, on note souvent des lacunes à ce niveau. Ce problème peut être résolu grâce à la mise en application de protocoles de communication normalisés, car il est utile à tous les médecins traitants de recevoir les mêmes types de renseignements en réponse à leurs demandes de référence, par exemple, un accusé de réception de la demande ou des rapports de consultation. En outre, lorsque les médecins traitants préparent des demandes de référence, il serait souhaitable de normaliser les méthodes de communication et les renseignements exigés pour certains types de demandes. Certaines régions au Canada ont déjà adopté de telles méthodes. Ces initiatives réussies, utilisées ensemble comme moyens complémentaires de satisfaire les besoins variés des diverses demandes de référence, devraient être adoptées dans tout le pays. Pour en voir des exemples, veuillez consulter la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation de l'AMC1. La reconnaissance, sous forme d'une rémunération appropriée, doit également être accordée à la fois pour le temps consacré à la préparation de la demande de référence et à son analyse ainsi que pour la consultation comme telle. Offrir du soutien pour l'utilisation de l'infrastructure de technologie de l'information, là où elle est offerte, facilitera également les efforts visant à rationaliser les processus de référence et de consultation. Il convient de mentionner que bien que cet énoncé de politique porte essentiellement sur les demandes de référence des soins primaires aux soins spécialisés, les concepts et recommandations s'appliquent aux références entre toutes les spécialités. RECOMMANDATIONS * Tous les intervenants, en particulier les médecins, mais aussi, le cas échéant, les adjoints administratifs, les infirmières, les autres fournisseurs de soins de santé ainsi que les patients, doivent participer dès le départ et de manière significative à toute initiative dont l'objectif est d'améliorer les processus de référence et de consultation. * Il n'y a pas qu'une seule bonne façon d'accéder à l'expertise de spécialistes; par conséquent, une combinaison d'initiatives complémentaires (par exemple, des systèmes de consultation officiels, des processus de référence normalisés combinés à des systèmes centralisés de référence ou des répertoires de médecins) doit être mise en œuvre pour réduire les différences dans les approches utilisées et faciliter un accès plus rapide aux soins spécialisés pour les patients. * Le médecin traitant est certes capable d'interpréter certains résultats de tests, mais lorsqu'il fait une demande de référence, celle-ci doit inclure des renseignements adéquats pour permettre au médecin spécialiste d'évaluer entièrement la demande. Le médecin traitant doit être informé de ce qui est " approprié ". * Le médecin traitant (et le médecin de famille, si ce n'est pas la même personne), ainsi que le patient, doivent être informés, en temps opportun, de l'état de la demande de référence, selon des procédures normalisées, des renseignements minimaux requis et des délais. * Les médecins et(ou) les pratiques des médecins doivent recevoir une rémunération et un soutien en reconnaissance du temps et des efforts consacrés à la communication de renseignements appropriés pour les demandes de référence, ainsi que pour le temps consacré à des consultations, en personne ou par voie électronique. Introduction Lorsqu'un médecin décide qu'un patient a besoin de l'expertise d'un autre spécialiste, la prochaine étape la plus appropriée peut être la réponse d'un spécialiste à une question afin d'évaluer la nécessité de procéder à une intervention ou à un traitement particulier. Peu importe le degré de complexité de la participation du spécialiste, il est essentiel que tous les médecins concernés entretiennent une bonne communication entre eux. Malheureusement, cela ne se produit pas aussi souvent qu'il le faudrait. En octobre 2012, un sondage auprès des médecins sur le processus de référence a révélé que même si plus de la moitié des médecins de famille (52 %) et d'autres spécialistes (69 %) sont d'avis que la communication relative aux demandes de référence est efficace, les deux tiers des médecins de famille ont fait remarquer que certains problèmes de communication étaient la principale source de frustration pour eux (p. ex., ne pas être informé de la réception de la demande de référence, de la date du rendez-vous du patient, du plan de traitement ou du fait qu'un spécialiste n'offre pas le service demandé). Un pourcentage similaire de spécialistes a mentionné un manque de renseignements de base ou de soutien de la part du médecin traitant (p. ex., le motif de la demande de référence ou les résultats des examens de laboratoire) comme source principale de frustration concernant les demandes de référence2. La méthode la plus appropriée de communication varie selon le degré de participation du spécialiste qui est nécessaire. Il n'existe pas de normes quant à la méthode de communication la plus appropriée ou la plus efficace, ou aux renseignements nécessaires. Cela dépend de la situation. Les processus de demande de référence† varient considérablement; non seulement entre les spécialités, mais aussi entre les spécialistes d'une même spécialité ou à l'intérieur d'une région géographique donnée. Voici des exemples de ces différences : certains spécialistes n'accepteront des demandes de référence que si le médecin traitant a utilisé leur propre formulaire; d'autres acceptent des demandes de référence envoyées selon une seule méthode de communication particulière (p. ex., par télécopieur); et d'autres acceptent des demandes de référence seulement une journée par mois. De telles variations entraînent des inefficacités puisque les médecins traitants doivent connaître le processus de demande de référence que chaque spécialiste exige. La gamme et la qualité des informations fournies dans une demande de référence varient également considérablement. Par exemple, trop peu d'information (aucun motif de la demande de référence fourni), des renseignements insuffisants (c.-à-d. non à jour ou manque de tests de laboratoire ou d'imagerie), ou trop d'information (antécédents familiaux non pertinents) sont fournis. Ce manque de normalisation est problématique. Dans ce contexte, on entend par normalisation la simplification plutôt que l'obligation. Les processus normalisés facilitent la communication pour les demandes de référence en éliminant les ambiguïtés, à savoir quelle est la méthode est la plus appropriée pour chaque situation. Les modes de communication et les types de renseignements qui sont transmis entre les médecins traitants et les médecins spécialistes varient en fonction de nombreux facteurs, notamment ceux sur lesquels les médecins n'ont aucun contrôle, tels que les règlements et les technologies disponibles, et ceux sur lesquels ils ont un contrôle complet, tels que leurs préférences individuelles. Un moyen efficace de faciliter l'accès approprié et en temps opportun à des soins spécialisés sur lequel les professionnels de la santé exercent un contrôle est d'examiner pourquoi il existe diverses formes de communication et préférences en matière de renseignements et de les éliminer en élaborant, avec la participation significative et l'approbation des médecins et de leur personnel administratif, des processus normalisés pour faire une demande de référence auprès d'un spécialiste et pour communiquer avec le médecin traitant. Certains collèges provinciaux des médecins et chirurgiens ont établi des lignes directrices ou des normes de pratique concernant les processus de référence et de consultation. Les plus complètes sont les lignes directrices du Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse (Guidelines for Physicians Regarding Referral and Consultation3) et les normes de pratique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta (The Referral Consultation Process4). De plus, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Collège royal) ont élaboré ensemble un Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins5. Bien que ces documents ne mentionnent pas quelle méthode de communication doit être utilisée pour chaque demande de référence, ils fournissent des conseils sur certains points, dont les suivants : * les exigences minimales en matière de renseignements qui doivent être inclus dans toutes les demandes de référence * les renseignements qui doivent être transmis aux patients (p. ex., pourquoi ils sont référés à un spécialiste, renseignements sur le rendez-vous avec le spécialiste, etc.) et qui devrait fournir cette information * les processus qui doivent être suivis pour les patients nécessitant des soins continus de la part du médecin spécialiste. Bien que la normalisation des renseignements minimaux qui devraient être inclus dans les communications entre les médecins traitants et les médecins spécialistes soit essentielle pour améliorer les processus de référence, de telles efficiences ne seront pas pleinement réalisées sans l'analyse adéquate de l'infrastructure de technologie de l'information utilisée pour transmettre cette information. La façon dont l'information est fournie ne devrait pas exiger des efforts supplémentaires de la part de l'expéditeur ou du destinataire. L'utilisation de systèmes de référence électroniques, selon lesquels le médecin en cause peut obtenir facilement toutes les données nécessaires pour une référence informative à partir du dossier de santé électronique du patient, serait la meilleure façon de veiller à leur réalisation. Toutefois, jusqu'à ce que cela devienne une réalité, un compromis acceptable serait de faire preuve de souplesse en ce qui concerne le format utilisé pour communiquer les données. Communication des soins de santé primaires avec les soins spécialisés Lorsque la participation d'un spécialiste aux soins de patients se limite à fournir une deuxième opinion ou des conseils sur les prochaines étapes appropriées, la normalisation du processus de ce type de communication est relativement simple. Cela est possible parce que les différences qui existent dans ce type de situation sont principalement dues à la disponibilité du spécialiste et aux méthodes de communication que chaque médecin traitant peut utiliser pour communiquer avec le spécialiste. Certaines régions du pays ont mis en place des services de consultation dans le cadre desquels les spécialistes qui participent au programme doivent répondre aux demandes de consultation dans un laps de temps précis. Des exemples de systèmes efficaces de consultation incluent la ligne d'assistance téléphonique connue sous le nom de Rapid Access to Consultative Expertise (RACE)6 (accès rapide à une expertise consultative) en Colombie-Britannique ou le système de consultation électronique sécurisé appelé Building Access to Specialist Care through e-Consultation (BASE)7 (favoriser l'accès aux soins spécialisés par le biais des consultations électroniques) dans le Réseau local d'intégration des services de santé (RLISS) de Champlain, en Ontario. Ces services se sont avérés très efficaces pour réduire le nombre de demandes de référence inutiles8,9, assurer une utilisation plus appropriée des soins spécialisés et contribuer à réduire les temps d'attente pour ces soins. Grâce à ces deux systèmes, les spécialistes s'assurent qu'ils sont disponibles pour répondre à la question de la consultation en temps opportun, et chaque système utilise une seule forme de communication. À l'autre extrémité du spectre de la participation du spécialiste aux soins des patients, soit quand le patient consulte le spécialiste, il y a un plus grand degré de différences en ce qui a trait aux exigences du spécialiste - des interventions ponctuelles, telles que les interventions chirurgicales, aux soins des patients atteints de maladies chroniques, etc. La meilleure approche pour simplifier le processus de référence dans ces situations plus complexes varie, selon le type de soins spécialisés requis. Systèmes centralisés de référence Dans le cas d'un système centralisé de référence, le médecin traitant envoie une demande de référence à un seul endroit. Cet endroit central peut être organisé de deux façons : triage central ou demandes de référence regroupées. Dans un système de triage central, les demandes de référence sont assignées à des spécialistes en fonction de leur degré d'urgence. Selon un système de demandes de référence regroupées, chaque demande est attribuée au prochain spécialiste disponible, qui fait alors le triage. Les différences en matière de triage sont fonction d'un certain nombre de facteurs, y compris le type de soins que le spécialiste offre ainsi que le nombre de spécialistes dans la région géographique en question. Cependant, pour les deux types de système centralisés, le médecin traitant suit un processus normalisé, peu importe le spécialiste qui prend en charge le patient. Quel que soit le type de système centralisé utilisé, il doit toujours être possible de choisir un spécialiste en particulier. Cependant, même cette option n'est pas idéale dans tous les cas, un système centralisé n'étant pas nécessairement la solution la plus appropriée pour toutes les spécialités. C'est souvent le cas lorsque des relations continues entre le patient et le spécialiste sont fréquentes. Par exemple, une femme pourrait préférer que le même obstétricien la suive pendant toutes ses grossesses, ou des patients atteints de maladies chroniques telles que l'arthrite ou le diabète nécessitent des soins tout au long de leur vie. Dans ces situations, il s'avère difficile de coordonner un système centralisé de référence où une proportion importante des rendez-vous avec les spécialistes sont des visites répétées. Répertoire de médecins Un répertoire de médecins pourrait être un outil de référence plus utile dans les situations où les spécialités n'ont pas un nombre suffisant de spécialistes dans une région géographique donnée ou pour ceux qui ont un haut degré de surspécialisation. Ces répertoires fournissent, au minimum, des détails sur les services que chaque spécialiste fournit ou non. Ceux qui fournissent des renseignements sur les temps d'attente, en particulier sur le temps d'attente pour la première consultation d'un spécialiste, sont extrêmement utiles pour les médecins traitants, car ils leur permettent de choisir un spécialiste dont le temps d'attente est le plus court pour leurs patients et, le cas échéant, il permet au médecin traitant d'élaborer un plan de soins approprié en fonction du temps que le patient doit attendre pour obtenir des soins spécialisés. Malgré le fait que la complexité des consultations spécialisées signifie qu'il n'y a pas une solution qui convient à tous les types de spécialités, les différences extrêmes de processus qui existent actuellement sont également inutiles. Certaines régions ont établi avec succès des exigences en matière de renseignements requis relativement aux demandes de référence pour les groupes de spécialistes ayant des besoins similaires, comme la plupart des spécialités chirurgicales. Par exemple, à Calgary, en Alberta, une importante initiative connue sous le nom de Medical Access to Service10, a, entre autres, élaboré avec succès un formulaire et un processus de référence normalisé pour un système centralisé de référence à plusieurs spécialités. Bien que la plupart de ces spécialités exigent des renseignements supplémentaires, chaque spécialité a convenu d'un ensemble normalisé d'exigences minimales. Ces normes ont été élaborées en collaboration avec les médecins et pourraient être étendues à l'échelle nationale, tout en prenant en compte des différences réglementaires et technologiques. Lors de l'établissement des exigences pour une demande de référence informative, les spécialistes doivent reconnaître que le médecin traitant peut ne pas avoir l'expertise nécessaire pour interpréter correctement les résultats de certains tests. Dans de tels cas, ce sont les médecins spécialistes qui devraient demander ces tests. Communication des soins spécialisés avec les soins primaires Il ne faut pas oublier le fait que la communication relative aux demandes de référence est bilatérale. La communication informative et en temps opportun du médecin spécialiste avec le médecin traitant est également essentielle à la réussite de la référence. Le succès peut être défini comme une situation où le patient reçoit des soins appropriés et en temps opportun et où tous les intervenants - patients, spécialiste(s), médecin traitant et médecin de famille (lorsque le médecin traitant n'est pas le médecin de famille du patient) - sont au courant de toutes les interactions pertinentes du patient dans le système de santé ainsi que des soins de suivi qui pourraient être nécessaires. Pour s'en assurer, après le début du processus de demande de référence, le médecin traitant (et le médecin de famille, s'il y a lieu) devraient être informés, en temps opportun, de l'état de la demande de référence à toutes les étapes suivantes du processus : * réception de la demande de référence * demande de plus de renseignements * acceptation ou rejet de la demande de référence (avec des explications et des solutions de rechange proposées) * date du rendez-vous du patient * notes de consultation du patient (y compris le plan de traitement recommandé et le suivi) Il est nécessaire de préciser ce que l'on entend par " en temps opportun ". Les normes doivent être établies en fonction de ce qui est considéré comme un délai de réponse acceptable à chaque étape. Le patient doit également être informé rapidement de l'état de la demande de référence tout au long du processus. Voici des exemples du genre de renseignements qui devraient être transmis (s'il y a lieu) : * comment la demande de référence sera traitée, p. ex., demandes de référence regroupées ou triage central * durée d'attente avant la consultation ou date du rendez-vous * si on a contacté un autre spécialiste * si une visite de suivi est nécessaire * si on a pris contact avec le patient au sujet de tout ce qui est pertinent pour lui, p. ex., référé ailleurs, le temps d'attente, le ou les rendez-vous prévus. Les renseignements et la communication que le médecin traitant exige du médecin spécialiste pour toutes les demandes de référence sont beaucoup plus homogènes. En outre, il n'y a pas de barrières réglementaires ou technologiques qui empêchent la transmission de ces renseignements aux étapes appropriées du processus de référence. C'est un volet où les médecins ont le contrôle sur la communication. Par conséquent, il est beaucoup plus facile d'améliorer la communication pour les réponses aux demandes de référence en ayant recours à des processus normalisés. Malheureusement, ce n'est pas le cas, ce qui nécessite des efforts considérables de la part des médecins traitants ou de leur personnel de bureau pour suivre l'état des demandes de référence. Beaucoup moins d'attention a été accordée à cette partie du processus. Toutefois, certaines activités décrites dans la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation1 offrent des solutions concernant la réponse aux demandes de référence. Les systèmes centralisés de référence en sont un exemple. Ceux-ci comprennent souvent les délais raisonnables de réponse pour au moins les trois premières étapes mentionnées ci-dessus, ainsi que des informations sur le spécialiste qui a reçu la demande de référence. Les directives citées précédemment élaborées par le Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse3, les normes de pratique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta4 et le Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins du CMFC et du Collège royal5 font aussi des recommandations concernant les réponses de spécialistes aux demandes de référence (y compris les renseignements requis et les délais). Ces ressources peuvent être le point de départ pour établir des normes de communication de référence entre les médecins et avec les patients. Le fait que les lignes directrices des deux collèges provinciaux indiquent précisément qu'il incombe au médecin spécialiste de fixer des rendez-vous avec le patient et d'informer le médecin traitant de la ou des dates est un exemple important. Rémunération et soutien Un autre aspect du processus de référence dont on ne tient pas suffisamment compte est le temps et les efforts que les médecins consacrent à la préparation d'une demande de référence et à y répondre. Préparer une demande de référence informative et y répondre prend du temps. Or, on reconnaît à peine ce travail. Dans certaines régions du pays, les médecins reçoivent une rémunération pour leur participation à des programmes de consultation électroniques ou téléphoniques. Cette forme de reconnaissance a contribué avec succès à éviter les demandes de référence inutiles et devrait être utilisée à l'échelle nationale. Cependant, il faut faire beaucoup plus pour reconnaître ces efforts, surtout quand une visite chez un spécialiste s'avère nécessaire. Le temps que les médecins traitants consacrent à recueillir les données qu'ils doivent joindre à une demande de référence, ou le temps que les spécialistes consacrent à l'analyse de ces données, le triage des demandes de référence et la préparation des notes de la consultation ne sont presque jamais reconnus comme faisant partie du programme de rémunération des médecins. Dans la plupart des provinces, on estime que ce travail n'est qu'une simple composante d'une visite typique du patient. Comme de nombreuses pratiques de groupe de soins primaires emploient du personnel administratif qui agit à titre de " coordonnateurs de consultation ", dont le rôle principal est d'aider les médecins à recueillir les données et à préparer la demande de référence informative, ainsi que de voir au suivi de ces demandes, le processus de référence d'un patient aux soins spécialisés est beaucoup plus qu'une " simple composante d'une visite typique d'un patient ". Soutenir la mise en application généralisée des infrastructures efficaces de technologie de l'information peut faciliter la préparation des demandes et les réponses des spécialistes et favoriser la communication informative et en temps opportun entre les médecins traitants et les médecins spécialistes. Conclusion Le nombre considérable de différences entre les deux modes de communication et les renseignements transmis entre les médecins est un obstacle important à l'accès en temps opportun à des soins spécialisés pour les patients. Les médecins et leur personnel de bureau déploient inutilement des efforts substantiels dans le processus de référence, non seulement pour préparer une demande ou y répondre, mais aussi pour faire le suivi des demandes. Bien qu'il n'existe pas de solution unique qui résoudra tous les problèmes de communication relatifs aux demandes de référence, il existe plusieurs solutions complémentaires qui peuvent réduire ces différences et le gaspillage d'efforts, simplifiant ainsi le processus et facilitant une communication appropriée et informative, en temps opportun, entre les médecins traitants et les médecins spécialistes. On trouvera des exemples de telles initiatives dans la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation de l'AMC1. *Aux fins de cet énoncé de politique, ce terme s'applique à toutes les situations où un autre médecin est contacté concernant les soins d'un patient. † Aux fins de cet énoncé de politique, ce terme s'applique à toutes les situations où un autre médecin est contacté concernant les soins d'un patient. 1 Association médicale canadienne. Référence et consultation. En ligne : https://www.cma.ca/fr/Pages/referrals-consultation.aspx. Consulté le 29 novembre 2013. 2 Association médicale canadienne. Challenges with patient referrals - a survey of family physicians and other specialists; octobre 2012 (non publié). 3 Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse. Guidelines for Physicians Regarding Referral and Consultation. En ligne: http://www.cpsns.ns.ca/Portals/0/Guidelines-policies/guidelines-referral-consultation.pdf. Consulté le 15 novembre 2013. 4 Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta. The Referral Consultation Process. En ligne: http://www.cpsa.ab.ca/Libraries/standards-of-practice/the-referral-consultation-process.pdf?sfvrsn=0. Consulté le16 septembre 2014. 5 Collège des médecins de famille du Canada, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins. En ligne : http://www.cfpc.ca/ProjectAssets/Templates/Resource.aspx?id=3448&langType=3084. Consulté le 27 novembre 2013. 6 Rapid Access to Specialist Expertise. En ligne : www.raceconnect.ca. Consulté le 27 novembre 2013. 7 Liddy C, Rowan MS, Afkham A, Maranger J, Keely E. Building access to specialist care through e-consultation. Open Med. Le 8 janvier 2013; 7(1):e1-8. En ligne : http://www.openmedicine.ca/article/view/551/492. Consulté le 27 novembre 2013. 8 Wilson M. Rapid Access to Consultative Expertise: An innovative model for shared care. En ligne : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/RACE-Overview-March-2014.pdf. Consulté le 16 septembre 2014. 9Afkham A. Champlain BASE project: Building Access to Specialists Through e-Consultation. En ligne : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/Champlain-BASE-Dec2013-e.pdf. Consulté le 16 septembre 2014. 10 Alberta Health Services, University of Calgary Department of Medicine. Medical Access to Service (MAS). En ligne : http://www.departmentofmedicine.com/MAS/. Consulté le 15 novembre 2013.
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Développement de la petite enfance

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Type de politique
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2014-12-06
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Santé des populations, équité en santé, santé publique
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L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)1,2. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes3,4. Les expériences négatives comme la pauvreté ou la violence familiale peuvent avoir des effets considérables sur cette période importante du développement. Même les enfants qui ne se butent pas à ces types d'obstacles peuvent présenter des problèmes au cours des premières années de vie. Des recherches indiquent qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance5. Les petits enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, mais ils sont tout aussi sensibles à des influences positives au cours de cette période de développement rapide; ainsi, des interventions efficaces peuvent réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien6. À l'échelle gouvernementale et nationale, on dégage quatre principaux domaines d'intervention : garde et éducation des jeunes enfants, soutien aux parents, réduction de la pauvreté, et collecte de données pour le développement de la petite enfance. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Bien que les gouvernements et des intervenants extérieurs au système de santé soient responsables de la majorité des interventions nécessaires pour favoriser le développement de la petite enfance, les médecins ont eux aussi l'occasion d'influencer ce déterminant social important dans le cadre de programmes d'éducation médicale et de pratique clinique. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Contexte L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. La petite enfance est la période la plus importante du développement d'une personne7. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)8,9. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes10,11. Selon des recherches effectuées par les Centres for Disease Control and Prevention dans l'étude sur les événements indésirables pour les enfantsa, la maltraitance des enfants, la négligence à leur endroit et leur exposition à la violence peuvent avoir une incidence importante sur leur développement. Dans leur étude, les chercheurs ont dressé un portrait rétrospectif des expériences vécues à la petite enfance par 17 000 adultes américains et ont évalué l'incidence de ces événements sur leurs problèmes de santé et de comportement ultérieurs. Un nombre accru d'événements indésirables a été associé à une hausse des comportements à risque au cours de l'enfance et de l'adolescence12 et à certains problèmes de santé chez les adultes, dont l'alcoolisme, la toxicomanie, la dépression, le diabète, l'hypertension, l'accident vasculaire cérébral, l'obésité, les maladies cardiovasculaires et certaines formes de cancer13,14. Plus une personne vit d'événements indésirables pendant son enfance, plus elle est susceptible d'éprouver des problèmes de santé à l'âge adulte15. La survenue d'un grand nombre d'événements indésirables a été liée à des troubles cognitifs, affectifs et du langage, facteurs qui influent sur la réussite scolaire et le fonctionnement à l'âge adulte16. Enfin, chez les personnes touchées par des événements indésirables durant l'enfance, l'étude a établi une corrélation entre ceux-ci, le suicide et la violence conjugale (en tant que victime ou en tant qu'agresseur)17. La pauvreté pose un obstacle important au développement sain de l'enfant. L'enfant qui évolue dans une famille ou une collectivité défavorisée est particulièrement vulnérable aux changements physiologiques et biologiques liés au risque de maladie18. On associe la pauvreté à plusieurs facteurs de risque de développement inadéquat, notamment : manque de soutien parental, nutrition et éducation déficientes, niveaux élevés d'événements traumatiques et stressants19, y compris des taux supérieurs de lésions traumatiques20, piètres conditions de logement, manque de services et accès limité à l'activité physique21. Les enfants issus de familles à faible revenu obtiennent des résultats inférieurs à ceux des enfants issus de familles à revenu élevé pour une variété de mesures de la préparation à l'école, du développement cognitif et du rendement scolaire22,23, et cet écart se creuse au fil du temps, la probabilité que les enfants issus de familles à faible revenu poursuivent des études postsecondaires et décrochent un emploi décent étant moindre24. Par rapport au reste de la population, les enfants qui grandissent dans la pauvreté sont également plus susceptibles d'être démunis à l'âge adulte25,26 et d'avoir des enfants qui vivront eux aussi dans la pauvreté27,28. En outre, ces enfants présentent un plus grand nombre de comportements problématiques : toxicomanie, grossesse précoce, agissements criminels, etc.29 Enfin, un lien a été établi entre les difficultés économiques durant l'enfance et un décès prématuré et des maladies chroniques à l'âge adulte30. Si les événements indésirables et la pauvreté vécus durant l'enfance posent de sérieux obstacles au développement sain, les enfants défavorisés ne sont toutefois pas seuls à nécessiter une attention particulière. En effet, la petite enfance est une période cruciale pour tous les enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Des recherches ont montré qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance31. En 2030, 90 % de la morbidité dans les pays à revenu élevé sera liée à des maladies chroniques32. Or, ces maladies sont en grande partie attribuables à des facteurs de risque comme le tabagisme, la malnutrition, l'alcoolisme, la toxicomanie et la sédentarité33. Ces facteurs peuvent être fortement influencés par le milieu de vie et être exacerbés par de mauvaises expériences vécues à la petite enfance34,35. Les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies et des blessures destinés aux adultes seraient plus efficaces si les investissements étaient effectués plus tôt dans leur vie afin de s'attaquer aux origines de leurs problèmes de santé36,37. Domaines d'intervention Si l'on a raison de s'inquiéter du développement de la petite enfance, tout n'est pas noir pour autant. En effet, durant cette période de développement rapide, même si les enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, des interventions efficaces permettent de réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien38. Échelle gouvernementale et nationale Garde et éducation des jeunes enfants Selon une étude, 90 % des capacités cérébrales se développent avant l'âge de cinq ans - bien avant le début de la formation scolaire pour bon nombre d'enfants39. Plus du quart des enfants canadiens qui entrent à la maternelle accusent un retard dans au moins un aspect de leur développement40, et on estime qu'environ les deux tiers de ces carences auraient pu être prévenues. En outre, des recherches indiquent que chaque tranche de 1 % de vulnérabilité jugée excessive en ce qui a trait à la préparation à l'école, entraîne une réduction du PIB de 1 % au long de la vie active de ces enfants41. Comparativement à leurs pairs, les enfants qui ne sont pas prêts à entamer la maternelle sont deux fois moins nombreux à pouvoir lire en troisième année, ce qui augmente considérablement le risque qu'ils décrochent avant d'avoir obtenu leur diplôme d'études secondaires42. Bien qu'il ne soit jamais trop tard pour prendre les choses en main, les interventions effectuées à ce stade sont moins efficaces et beaucoup plus coûteuses que celles réalisées à la petite enfance43. Il existe un forte corrélation entre les bons programmes de développement de la petite enfance, notamment ceux visant à accompagner et à stimuler les enfants et à sensibiliser les parents, et l'amélioration des effets inhérents à une situation défavorisée sur le développement cognitif, affectif et physique des enfants44,45. Une analyse récente de 84 programmes préscolaires américains a conclu que la participation à des programmes préscolaires efficaces permet d'acquérir l'équivalent d'environ un tiers d'année scolaire de compétences supplémentaires en mathématiques, en maîtrise du langage et en lecture46. Avant la mise en œuvre du programme universel de garderies au Québec, les résultats des élèves de cette province aux tests normalisés étaient inférieurs à la moyenne nationale; depuis, ils sont supérieurs à la moyenne47. En outre, l'investissement dans des programmes efficaces d'apprentissage destinés à la petite enfance produit d'importants rendements. Des recherches portant sur les programmes préscolaires américains ont révélé que chaque dollar investi dans un programme génère un rendement de quatre à dix-sept dollars. Des données sur le programme universel de garderies du Québec indiquent que les coûts du programme sont amplement compensés par les recettes fiscales que génèrent le nombre accru de mères sur le marché du travail. Pour chaque dollar investi dans ce programme, le gouvernement provincial touche 1,05 $ et le gouvernement fédéral, 0,44 $48. Sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants, le Canada fait piètre figure : parmi 25 pays, il se classe ex aequo au dernier rang pour les indicateurs de développement de la petite enfance de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)b,49. De tous ces pays, le Canada est celui qui investit le moins dans la garde et l'éducation des jeunes enfants, y affectant des sommes équivalant à seulement 0,25 % de son PIB50, ce qui correspond au quart de la proportion recommandés par l'OCDE. Soulignons que ces investissements sont attribuables à 65 % au programme universel de garderies du Québec51. Partout au pays, les familles canadiennes subissent d'énormes pressions quand vient le temps de trouver une place abordable dans une garderie ou un programme préscolaire de qualité pour leurs enfants. Au Québec, 69 % des enfants de 2 à 4 ans fréquentent un programme préscolaire de façon régulière, comparativement à seulement 38,6 % ailleurs au Canada. Les défis sont encore plus importants pour les familles à faible revenu : près de 65 % des enfants de 0 à 5 ans de familles pauvres n'ont pas accès à des services de garde hors de leur domicile52. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent conjuguer leurs efforts afin que le Canada rejoigne les autres pays de l'OCDE sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. Soutien aux parents Par rapport à ses pairs, l'enfant dont les parents l'entourent de soins et d'attentions aura une meilleure santé physique et psychologique, moins de problèmes comportementaux, un rendement scolaire accru, une carrière plus productive et moins de démêlés avec la justice et de rencontres avec des intervenants sociaux53. Des études ont démontré que l'amélioration des relations parents-enfant permet d'atténuer les effets des stress intenses, prolongés et fréquents - les stress dits " toxiques "54,55 -, et qu'il est possible de réduire au minimum les effets de la pauvreté en assurant à l'enfant une présence aimante et un soutien parental réconfortant56. Les programmes de soutien aux parents peuvent servir de rempart pour les enfants tout en renforçant la capacité des parents à répondre aux besoins d'ordre développemental de leurs enfants57. Les parents aux prises avec des problèmes comme la dépression ou la pauvreté pourraient ne pas être en mesure de prodiguer à leurs enfants l'attention dont ils ont besoin, ce qui fragiliserait les relations d'attachement qui se forment à la petite enfance. L'intérêt relativement limité porté au problème du manque de temps et de ressources pour les parents de tous les groupes socioéconomiques peut également nuire au développement de l'enfant58. Les programmes de visites à domicile à la petite enfance, parfois appelés " partenariats entre les infirmières et les familles " font partie des méthodes éprouvées pour améliorer la dynamique parentale et réduire la négligence et la violence envers les enfants. Dans le cadre de ces programmes, les jeunes mères vulnérables reçoivent la visite d'infirmières du début de leur grossesse jusqu'à ce que leur enfant atteigne l'âge de deux à six ans (la durée varie d'un programme à l'autre). Les visites à domicile visent à offrir un soutien prénatal, à renseigner les parents sur les étapes du développement de la petite enfance, à encourager les bonnes pratiques parentales, à diriger les parents vers les ressources pertinentes et à surveiller les signes de violence ou de négligence59. Les résultats de plusieurs essais cliniques randomisés réalisés aux États-Unis montrent que ces programmes réduisent la maltraitance et les blessures et améliorent les résultats cognitifs, sociaux et affectifs des enfants. Une étude de suivi d'une durée de 15 ans a révélé que les mères et les enfants qui participent à ces programmes sont moins susceptibles de commettre des crimes ou de manifester des comportements antisociaux que ceux qui n'y prennent pas part60. Au Canada, les partenariats entre les infirmières et les familles ont d'abord été mis à l'essai à Hamilton, en Ontario. Une autre province, la Colombie-Britannique, procède actuellement à la mise en œuvre et à l'évaluation de ces partenariats. Il faut continuer à financer ces programmes et les offrir à toutes les familles qui pourraient bénéficier d'une méthode éprouvée d'intervention auprès de la petite enfance. De nombreuses provinces canadiennes ont mis en place des ressources communautaires à l'intention des parents. Pensons notamment à l'Alberta, qui a récemment annoncé son intention de créer des centres d'appui parental partout dans la province. Ces centres offriront des programmes pour les parents et hébergeront des ressources et des programmes communautaires61. On trouve des programmes semblables ailleurs au Canada, notamment en Ontario (les centres de développement de la petite enfance)62 et au Manitoba (les centres de ressources familiales)63. Enfin, dans les provinces de l'Atlantique, les centres de développement de la petite enfance combinent services de garde, maternelle et soutien aux familles et sont au diapason avec les écoles64. Bien que ces programmes puissent contribuer grandement à réduire la maltraitance et la négligence, il n'en faut pas moins adopter une stratégie globale pour l'ensemble du pays. Comme l'étude américaine sur les événements indésirables pour les enfants l'a clairement démontré, les expériences négatives vécues à l'enfance, comme la violence familiale ou la négligence, peuvent avoir des conséquences inquiétantes sur la santé et les comportements à l'âge adulte65. Nous devons agir afin de prévenir les événements indésirables évitables. L'AMC recommande que : 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. Réduction de la pauvreté En 1989, le gouvernement fédéral s'est engagé à éliminer la pauvreté des enfants au Canada avant l'an 2000. Pourtant, en 2011, il y avait plus de familles et d'enfants canadiens vivant dans la pauvreté qu'au moment de la déclaration originale66. Sur 17 pays comparables, le Canada se classe au 15e rang à ce chapitre, plus d'un enfant sur sept étant touché par la pauvreté (15,1 %)67. Le Canada est l'un des seuls pays riches où le taux de pauvreté des enfants est supérieur au taux de pauvreté global68. La pauvreté des enfants est également un domaine de compétence provinciale et territoriale. En 2012, seules quatre provinces disposaient de stratégies de réduction de la pauvreté des enfants qui respectaient les lignes directrices de la Société canadienne de pédiatrie (SCP)c,69. Les enfants démunis évoluent dans des familles démunies; par conséquent, les solutions à la pauvreté des enfants passent nécessairement par une réduction de celle de leurs parents70. Les mesures visant à augmenter le revenu et les possibilités d'emploi pour les parents, en particulier pour les chefs de familles monoparentales, doivent faire partie intégrante de toute stratégie de réduction de la pauvreté71. Les programmes qui permettent aux parents d'intégrer le marché du travail, notamment des services de garde abordables, représentent une avenue possible72,73. Depuis l'instauration du programme de garderies du Québec, le nombre de femmes faisant partie de la population active occupée a augmenté de 70 000, et le taux de pauvreté des enfants a diminué de 50 %74. La lutte contre la pauvreté pourrait permettre d'atténuer les problèmes de développement de l'enfant. D'après un rapport publié en 2009 par l'administrateur en chef de la santé publique du Canada, 80 % des 27 facteurs considérés comme ayant une incidence sur le développement de l'enfant connaissent une amélioration avec l'augmentation du revenu familial75. Plus la hausse du revenu a lieu tôt dans la vie de l'enfant, plus les retombées sur le plan de ses capacités cognitives sont importantes76. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent agir pour faire en sorte que la pauvreté ne soit plus un obstacle au développement sain des enfants canadiens. L'AMC recommande que : 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. Collecte de données pour le développement de la petite enfance Les données montrent l'importance du développement de la petite enfance pour la réussite et la santé plus tard dans la vie. Afin de concevoir adéquatement des interventions efficaces pour atténuer les problèmes de développement, il faut disposer de données pertinentes sur les indicateurs de santé et les interventions en santé auprès de la petite enfance. Compte tenu des différences observées entre les résultats des enfants selon leur communauté et leur groupe démographique, il est nécessaire de recueillir des données individuelles couplées à des données communautaires afin de permettre aux fournisseurs de soins de santé et aux gouvernements de mettre au point des interventions appropriées. Cette approche est utilisée par le Manitoba Centre for Health Policy (Manitoba), le Human Early Learning Partnership (Colombie-Britannique) et Health Data Nova Scotia (Nouvelle-Écosse). Les chercheurs de ces centres s'emploient à créer un ensemble de données longitudinales en couplant les données administratives de diverses sources77. Les provinces et les territoires devraient tous appuyer l'élaboration de tels ensembles de données. Un autre outil utilisé pour évaluer les progrès des enfants canadiens est l'Instrument de mesure du développement de la petite enfance. Il s'agit d'une liste de vérification en 104 points que les enseignants remplissent pour chaque enfant vers la moitié de leur première année de scolarité. Cette liste sert à mesurer cinq dimensions fondamentales du développement de la petite enfance reconnus comme étant de bons indicateurs prévisionnels de la santé, du niveau de scolarité et des aptitudes sociales à l'âge adulte. Ces cinq dimensions fondamentales sont les suivantes : la santé physique et le bien-être, le développement cognitif et la maîtrise du langage, les compétences sociales, la maturité affective, les habiletés de communication et les connaissances générales78,79. La plupart des provinces et des territoires ont eu recours à cet outil au moins une fois, et la plupart se sont engagés à poursuivre la surveillance80. Bien qu'il s'agisse d'un bon point de départ, cet instrument ne donne qu'un aperçu du développement à un point fixe dans le temps. Idéalement, un système de surveillance devrait rendre compte de plusieurs périodes afin de suivre les trajectoires de développement des enfants. L'Ontario a mis en place un bilan de santé amélioré à 18 mois. Cette intervention clinique pourrait permettre de recueillir des données développementales plus tôt dans la vie de l'enfant. Il importe en effet d'obtenir des renseignements plus détaillés sur les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance81. L'AMC recommande que : 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Éducation médicale Étant donné l'importance des expériences vécues à la petite enfance pour la santé de l'adulte, il s'impose de mieux comprendre les fondements biologiques des maladies de l'adulte. La communauté médicale doit s'attarder davantage aux origines des maladies et des invalidités et concentrer ses efforts de prévention sur le renversement ou l'atténuation de ces liens précoces avec un mauvais état de santé ultérieur82. La science du développement et de la biologie du cerveau chez l'enfant évolue rapidement. Il faut que les médecins actuels et futurs soient au courant de ces renseignements et de leur incidence sur la pratique clinique83. L'Association des facultés de médecine du Canada et la Fondation Norlien se sont associées afin de fournir du financement et du soutien pour une série d'outils électroniques d'apprentissage portant sur les premières étapes du développement cérébral et biologique84. Des cours d'éducation médicale continue existent déjà pour certains éléments du développement de la petite enfance et d'autres sont en cours d'élaboration. Par exemple, le Collège des médecins de famille de l'Ontario a monté un cours à l'intention des praticiens85. Il faut appuyer ces initiatives et les étendre à l'ensemble des médecins qui fournissent des soins primaires aux enfants et à leur famille. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. Pratique clinique En dépit du fait que bon nombre des menaces au développement de la petite enfance émanent de sources extérieures à l'hôpital ou à la clinique, les médecins peuvent quand même intervenir de plusieurs façons sur important déterminant de la santé. Les fournisseurs de soins de première ligne sont les mieux qualifiés pour aborder cet enjeu fondamental de santé des populations86 et peuvent offrir une composante essentielle dans une stratégie multisectorielle visant le développement sain de la petite enfance87. Dépistage et soutien des parents Le système de santé est le premier point de contact pour de nombreuses mères; aussi, pour beaucoup de familles, les fournisseurs de soins de santé sont les seuls professionnels avec qui elles ont des contacts réguliers durant les premières années de leurs enfants88,89. Selon des données de l'Institute for Clinical Evaluative Sciences, 97 % des enfants ontariens de 0 à 2 ans sont vus par un médecin de famille90. Dans un centre médical axé sur les patients, les fournisseurs de soins peuvent offrir du soutien et de l'information aux parents sur des questions comme les compétences parentales ou la sécurité et la nutrition, et peuvent les diriger vers des ressources spécialisées en petite enfanced et vers d'autres services de soutien comme des programmes de logement et de sécurité alimentaire91,92. Pour leur part, les fournisseurs de soins de première ligne aider les patients à entrer en contact avec les services de santé publique où sont offerts de nombreux programmes en santé des nourrissons et des enfants93. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent veiller à ce qu'un dépistage soit effectué afin de repérer les facteurs de risque de développement inadéquat94. Ces interventions de dépistage devraient avoir lieu dès la période prénatale et être répétées tout au long de l'enfance. Les fournisseurs devraient évaluer régulièrement des caractéristiques physiques comme la taille, le poids, la vue, l'ouïe, etc. En outre, ils peuvent détecter la présence de facteurs de risque tels la dépression maternelle, la toxicomanie et les signes de négligence ou de maltraitance95. Étant donné les conséquences néfastes de la violence et de la négligence des sur le développement de la petite enfance96, les fournisseurs de soins de première ligne ont un rôle essentiel à jouer dans ce domaine. Ils devraient également procéder au dépistage de problèmes sociaux comme la pauvreté, les piètres conditions de logement et l'insécurité alimentaire97. Il est particulièrement important d'effectuer un dépistage à l'âge de 18 mois. L'enfant reçoit alors sa dernière série de vaccins, et il s'agit souvent de son dernier rendez-vous régulier avec un médecin avant le début de l'école98. Le bilan de santé à 18 mois donne l'occasion de dépister non seulement les problèmes d'ordre médical, mais également ceux d'ordre développemental. Conçu en Ontario, le bilan de santé amélioré à 18 moise combine les observations des parents à l'avis des fournisseurs de soins de première ligne afin de dépister tout risque guettant l'enfant99. En Ontarioi, les observations des parents sont recueillies par l'intermédiaire d'un outil de dépistage, le Nipissing District Developmental Screen, un questionnaire normalisé que les parents remplissent et retournent à leur fournisseur de soins de première ligne. Ce questionnaire ne se veut pas un outil diagnostique, mais plutôt un moyen de mettre en évidence tout problème potentiel et de renseigner les parents sur le développement de l'enfant. La section " Activités pour votre enfant ", qui accompagne l'outil, peut aussi contribuer à sensibiliser les parents à l'importance du développement100. Quant aux fournisseurs de soins de première ligne, ils remplissent le Relevé postnatal Rourke. Ce guide normalisé, un outil factuel, les aide à effectuer le bilan de santé amélioré. Ensemble, le Relevé postnatal Rourke et l'outil de dépistage Nipissing District Developmental Screen permettent de dresser un portrait complet de la santé physique et développementale de l'enfant à 18 mois. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent se servir des résultats pour aborder les questions du rôle parental et du développement de l'enfant et pour diriger les enfants vers des services spécialisés, au besoin, et vers d'autres services de soutien et ressources communautaires. En Ontario, un système d'accès aux ressources en développement de la petite enfance et aide aux parents a été mis en place dans un grand nombre de communautés pour tenir les fournisseurs de soins de première ligne au courant des ressources et des services de soutien offerts à leurs patients101. Comme on l'a signalé plus haut, près des deux tiers des vulnérabilités développementales que présentent les enfants à leur arrivée à l'école peuvent être prévenues102. Le dépistage adéquat de ces problèmes constitue un premier pas vers une solution. La Nouvelle-Écosse étudie actuellement la possibilité d'emboîter le pas à l'Ontario. En fait, il faudrait étendre cette stratégie à l'ensemble des provinces et des territoires, en prenant soin de mettre en place des mécanismes de rémunération et des soutiens communautaires appropriés. L'AMC recommande que : 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. Alphabétisation À partir de 18 mois, on commence à constater des écarts sur le plan de l'acquisition du langage103. Selon une étude américaine, les enfants de familles bénéficiaires de l'aide sociale auront à quatre ans entendu 30 millions de mots de moins que ceux dont les parents exercent une profession libérale104. Les écarts d'apprentissage sont ainsi susceptibles de subsister, des études indiquant que l'exposition à la lecture et au langage par les parents est essentielle à la réussite des enfants en lecture105. Les médecins et les autres fournisseurs de soins de première ligne peuvent aider à réduire ces écarts. Ils peuvent encourager les parents à lire, à parler, à chanter et à raconter des histoires à leurs enfants sur une base quotidiennef. Des études ont démontré que lorsque les médecins discutent de l'alphabétisation avec les parents et qu'ils leur fournissent des ressources adéquates, comme des livres adaptés au stade de développement de l'enfant, la fréquence de lecture et les résultats préscolaires en langage s'améliorent106. Un programme américain, le " Reach out and Read ", a intégré la lecture et l'alphabétisation à la médecine clinique. Ce programme fait appel à des médecins, à des pédiatres et à des infirmières praticiennes pour fournir aux enfants de 6 mois à 5 ans des livres adaptés à leur stade de développement, ainsi que pour conscientiser leurs parents à l'importance de la lecture107,108. Ce programme connaît un franc succès : par rapport à des personnes comparables, les parents qui y participent sont de quatre à dix fois plus susceptibles de lire souvent avec leurs enfants, et ces derniers obtiennent des résultats beaucoup plus élevés en langage réceptif et expressif aux tests normalisés109. Vu la réussite de ce programme chez les enfants américains, il serait pertinent d'envisager la mise en place d'un tel programme en contexte canadien. L'AMC recommande que : 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Conclusion La petite enfance est la période la plus importante sur le plan du développement. Les cinq premières années peuvent laisser des traces profondes qui influenceront l'évolution de la personne sa vie durant. Les expériences négatives comme la pauvreté, la violence, la malnutrition et des soins inadéquats de la part des parents peuvent déterminer les comportements et l'état de santé à l'âge adulte. Des interventions précoces efficaces peuvent toutefois contribuer à atténuer les effets de ces expériences ou à en tirer le meilleur parti. Des mesures gouvernementales et des soutiens visant à réduire la pauvreté et la maltraitance des enfants et à aider les parents à s'occuper de leurs enfants sont nécessaires. Il faut également offrir à tous les Canadiens des services de garde et des programmes d'éducation des jeunes enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Enfin, les fournisseurs de soins de santé peuvent intervenir pour repérer les enfants vulnérables, soutenir leurs parents afin de favoriser le développement sain de l'enfant et préconiser des communautés qui veillent à ce que tous les enfants canadiens aient l'occasion de grandir heureux et en bonne santé. Références a Étude ACE (Adverse Childhood Events). Les événements indésirables pour les enfants sont les suivants : abus psychologique, physique ou sexuel; négligence psychologique ou physique; mère violentée; consommation d'alcool ou de drogue à la maison; présence de maladie mentale à la maison; séparation ou divorce des parents; membre de la famille incarcéré. http://www.cdc.gov/ace/prevalence.htm#ACED b Les indicateurs suivants ont été utilisés : congé parental d'un an à 50 % du salaire; plan national donnant la priorité aux enfants défavorisés; services de garde subventionnés et réglementés pour 25 % des enfants de moins de 3 ans; services d'éducation des jeunes enfants subventionnés et agréés pour 80 % des enfants de 4 ans; formation obligatoire pour 80 % de tous les membres du personnel s'occupant des enfants; formation de niveau tertiaire et qualification correspondante pour 50 % du personnel des services agréés d'éducation à la petite enfance (il s'agit du seul indicateur atteint par le Canada); rapport d'encadrement minimum de 1 enfant pour 15 employés dans les services d'éducation préscolaire; 1,0 % du PIB alloué aux services à la petite enfance; taux de pauvreté des enfants inférieur à 10 %; portée quasi universelle des services de santé de base pour les enfants. 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Autorisation de l’usage du cannabis à des fins médicales

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2015-02-28
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
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AUTORISATION DE L’USAGE DU CANNABIS À DES FINS MÉDICALES La consommation de cannabis à des fins récréatives a été légalisée par l’adoption de la Loi sur le cannabis en octobre 2018, et les patients ont toujours accès à du cannabis à des fins médicales. Le Règlement sur le cannabis a remplacé le Règlement sur l’accès au cannabis à des fins médicales. Les patients peuvent obtenir du cannabis à des fins médicales si un médecin ou un infirmier praticien fournit un « document médical » qui autorise cette utilisation et qui établit la dose quotidienne de cannabis séché exprimée en grammes. Avec ce document, les patients peuvent soit : a) s’approvisionner directement chez un producteur autorisé par le gouvernement fédéral; b) s’inscrire auprès de Santé Canada pour produire une quantité limitée de cannabis à des fins personnelles; c) désigner une personne qui produira du cannabis pour eux; d) acheter du cannabis dans les boutiques autorisées par les gouvernements provinciaux et territoriaux ou sur les plateformes de vente en ligne, s’ils ont l’âge légal pour en consommer. Les médecins sont conscients des besoins particuliers des patients atteints d’une maladie en phase terminale ou d’une maladie chronique pour laquelle les thérapies conventionnelles n’ont pas été efficaces et pour qui le cannabis peut fournir un certain soulagement. Ils demeurent néanmoins préoccupés par le grand manque de recherche clinique, de directives et de surveillance réglementaire visant le cannabis comme traitement médical. Les données cliniques sur la sûreté et l’efficacité de la plupart des effets thérapeutiques supposés du cannabis sont insuffisantes. Peu d’information a été publiée concernant les doses thérapeutiques et toxiques, et on en sait très peu sur les interactions médicamenteuses. En plus de la nécessité d’études appropriées, les professionnels de la santé tireraient profit de modules de formation agréés et objectifs et d’outils d’aide à la décision basés sur les meilleures données probantes. L’Association médicale canadienne a toujours exprimé des réserves quant au rôle de « gardien » qui a été imposé aux médecins par les décisions judiciaires. Les médecins ne devraient pas se sentir obligés d’autoriser la consommation de cannabis à des fins médicales. Les médecins qui choisissent d’autoriser l’usage du cannabis par leurs patients doivent se conformer aux directives ou politiques pertinentes du collège des médecins de leur province ou territoire. Ils devraient également connaître les règlements et directives connexes, en particulier les suivants :
La page Renseignements pour les praticiens de la santé – Usage du cannabis à des fins médicales de Santé Canada (monographie, résumé et renseignements sur la dose quotidienne) .
Les directives de l’Association canadienne de protection médicale .
Le document d’orientation préliminaire du Collège des médecins de famille du Canada intitulé Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété .
L’article Lignes directrices simplifiées en matière de prescription de cannabinoïdes médicaux en soins de première ligne, publié dans la revue Le médecin de famille canadien . L’AMC recommande que les médecins :
s’assurent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts, notamment un intérêt économique direct ou indirect chez un producteur autorisé ou lié à la distribution du cannabis;
traitent l’autorisation comme un service assuré, similaire à une ordonnance, et ne facturent pas ce service aux patients ou au producteur autorisé;
envisagent d’autoriser l’usage du cannabis seulement une fois que les thérapies conventionnelles se sont révélées inefficaces pour le traitement des troubles du patient, et ce, tant qu’il n’y aura pas de preuves convaincantes de l’innocuité et de l’efficacité du cannabis pour des indications précises;
aient les connaissances cliniques nécessaires pour autoriser l’usage du cannabis à des fins médicales;
autorisent uniquement l’usage du cannabis dans le contexte d’une relation médecin-patient établie;
évaluent les antécédents médicaux du patient, fassent un examen physique et évaluent le risque de toxicomanie et de détournement, à l’aide des outils et des tests de soutien clinique disponibles;
entament avec le patient une discussion sur le consentement qui porte entre autres sur les avantages et les effets néfastes connus sur la santé du cannabis sous toutes ses formes (p. ex., produits comestibles), y compris le risque d’affaiblissement des facultés affectant des activités telles que la conduite automobile et le travail;
conseillent le patient sur des stratégies de réduction des préjudices et de prévention de l’exposition accidentelle des enfants et d’autres personnes;
consignent toutes les discussions relatives au consentement dans le dossier médical du patient;
examinent le patient régulièrement afin de déterminer l’efficacité du traitement pour le trouble médical pour lequel l’usage du cannabis a été autorisé, afin de détecter des signes de toxicomanie et de détournement, et pour l’entretien, l’ajustement ou l’arrêt du traitement;
consignent au dossier l’autorisation de l’usage du cannabis à des fins médicales, comme ils le feraient pour la prescription d’un médicament contrôlé. Le Règlement sur le cannabis donne une certaine uniformité aux nombreux programmes provinciaux et territoriaux de suivi des ordonnances de substances contrôlées. Les producteurs autorisés de cannabis à des fins médicales sont tenus de fournir sur demande des renseignements aux organismes de réglementation médicale provinciaux et territoriaux, y compris des renseignements sur le praticien de la santé, la quantité quotidienne de cannabis séché fournie, la période d’usage, la date du document et des renseignements de base sur les patients. Le ministre de la Santé peut aussi dénoncer un médecin à son ordre s’il a des motifs raisonnables de croire qu’il a enfreint le Règlement sur les stupéfiants ou le Règlement sur le cannabis. Approuvé par le Conseil d’administration de l’AMC - février 2015 Dernière mise à jour approuvée par le Conseil d’administration de l’AMC – février 2020
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Pertinence des soins de santé

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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POLITIQUE DE L'AMC Pertinence des soins de santé Sommaire Ce document traite de la notion de pertinence des soins de santé et avance la définition suivante : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence des soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. S'appuyant sur cette définition, l'AMC fait les recommandations suivantes : * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Introduction Comme les systèmes de santé sont aux prises avec des problèmes de viabilité et que l'on constate, preuves à l'appui, une qualité de soins souvent sous-optimale, la notion de pertinence intéresse de plus en plus. Une étude de l'Organisation mondiale de la santé publiée en 2000 décrit la pertinence comme étant " une question floue et complexe "1. Et pourtant, si le terme doit être appliqué de façon avantageuse aux systèmes de santé, il faut en clarifier la définition. Ce document stratégique présente la définition de pertinence adoptée par l'Association médicale canadienne, qui traite à la fois de la qualité et de la valeur des soins. Les racines de la définition sont ancrées dans l'évolution des soins de santé au Canada au cours des vingt dernières années. Le document examine ensuite les nombreux problèmes liés à la mise en application du terme. Il conclut que la pertinence peut jouer un rôle central dans la transformation positive du système de santé. Définition Au Conseil général de l'Association médicale canadienne en 2013, la résolution suivante a été adoptée : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence en soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. Cette définition comporte cinq éléments clés : * les " bons soins " sont ceux dont la littérature clinique a démontré l'efficience et l'efficacité, la définition englobant non seulement l'utilisation mais aussi la non-utilisation; * le " bon fournisseur " est celui qui, de par son champ d'exercice, peut fournir le plus adéquatement les soins, sans que ses compétences et connaissances dépassent de beaucoup les exigences de la tâche; * la définition de " bon patient " reconnaît qu'il faut adapter les choix de soins en fonction des caractéristiques et des préférences de chaque patient, et que la conciliation des perceptions du patient et de celles du praticien peut poser des défis; * la définition du " bon endroit " reconnaît que certains lieux sont mieux adaptés que d'autres du point de vue de la sécurité et de l'efficacité pour fournir un type particulier de soins plutôt qu'un autre; * par " bon moment " on entend les soins dispensés en temps opportun conformément aux points de repère convenus. Il est essentiel de bien comprendre que les " bons coûts " découlent de la prestation des " bons soins ", donc qu'il s'agit d'un résultat plutôt qu'un intrant. Autrement dit, si les cinq éléments de la définition sont présents, le patient aura reçu des soins de haute qualité et les ressources auront été utilisées de façon appropriée, c'est-à-dire au bon coût. En revanche, il convient de signaler que le bon coût n'est pas nécessairement le coût abordable. Par exemple, un nouveau médicament ou une nouvelle technologie d'imagerie peut offrir de petits avantages démontrables par rapport aux anciennes pratiques, mais au prix d'une forte hausse des coûts. Dans un tel cas, certains affirment que les bons soins doivent prévoir l'utilisation du nouveau médicament ou de la nouvelle technologie, tandis que d'autres soutiennent qu'il faut tenir compte des coûts d'opportunité excessifs, de sorte que les anciennes pratiques demeureront la référence de bons soins. Une évolution de la perspective canadienne de 1996 à 2013 Dans un article éclairant publié en 1996, Lavis et Anderson écrivaient : ...Il y a deux types distincts de pertinence : la pertinence d'un service et la pertinence du milieu où les soins sont prodigués. Les différences entre les deux sont parallèles aux différences entre deux autres concepts en soins de santé : l'efficacité et la maîtrise des coûts... Un service pertinent est un service qui devrait faire plus de bien que de mal pour un patient présentant un trouble donné... La pertinence du milieu où les soins sont fournis est liée à l'efficacité des coûts [traduction]2. Cette définition très concrète va au-delà de la conception clinique étroite fondée uniquement sur l'impact thérapeutique d'une intervention sur un patient, pour adopter une vue contextuelle plus large axée sur le milieu de prestation des soins. Par exemple, les soins qui sont pertinents dans un cadre de soins à domicile pourraient ne pas être pertinents du tout dans un centre de soins tertiaires. D'ailleurs, les auteurs ajoutent cette observation importante : " Le milieu où les soins sont fournis peut servir de mesure des ressources utilisées pour fournir les soins " [traduction]2. Cette phrase invite à élargir la définition originale de Lavis et Anderson pour englober d'autres ressources et intrants identifiés au cours des décennies qui ont suivi. Trois éléments sont particulièrement importants. D'abord, la question de la prestation des soins en temps opportun, qui commençait à poser problème dans les soins de santé au Canada au moment de la parution de l'article de Lavis et d'Anderson. En 1997, près des deux tiers des Canadiens interrogés estimaient que les temps d'attente pour une chirurgie étaient excessifs, alors qu'un peu plus de la moitié des répondants étaient de cet avis un an plus tôt3. En 2004, les préoccupations concernant les temps d'attente avaient pris une telle ampleur que lorsque le gouvernement fédéral et les provinces ont conclu l'Accord des premiers ministres, ils ont inclus l'obligation de fournir l'accès en temps opportun aux traitements du cancer, aux soins cardiaques, à l'imagerie diagnostique, au remplacement d'articulations et au rétablissement de la vue4. Cette rapide évolution indique que la prestation des soins en temps opportun était maintenant perçue comme élément essentiel dans la détermination de la pertinence des soins. Un deuxième thème a pris de l'importance dans les soins de santé au cours des vingt dernières années : la notion des soins axés sur le patient. Lorsque l'Association médicale canadienne a publié en 2010 son document La transformation des soins de santé au Canada, qui a été très bien reçu, le premier principe de la réforme était celui de l'implantation d'une culture de soins centrés sur le patient. En bref, cela signifiait que " les services de soins de santé sont fournis d'une manière qui donne le meilleur résultat pour les patients "5. Pour démarrer le processus de mise en application de ce concept, l'AMC a proposé une Charte des soins axés sur les patients. Structurée autour de sept domaines, la Charte traitait de l'importance de permettre aux patients de participer pleinement aux décisions concernant leur santé, du respect de la confidentialité des dossiers de santé et de l'assurance que les soins fournis sont sûrs et pertinents. Il ressort de cette vision globale que des soins qui ne sont pas adaptés à chaque patient ne peuvent pas être des soins pertinents. Un troisième élément marquant s'est dégagé au cours des vingt dernières années, soit une prise de conscience accrue de l'importance des champs de pratique, en raison notamment de l'accent mis sur le travail d'équipe dans les nouveaux modèles de soins primaires6, mais aussi de l'émergence de nouvelles professions telles que les adjoints au médecin, et de l'expansion des champs de pratique d'autres professionnels, dont les pharmaciens7. Comme il arrivait de plus en plus souvent qu'une même activité en soins de santé puisse être effectuée par un éventail élargi de professionnels, il devenait essentiel, dans la définition de la pertinence, d'assurer la meilleure concordance possible entre les compétences requises et le service fourni. En effet, des praticiens sous-qualifiés ne peuvent pas fournir des soins de qualité, tandis que le recours à des fournisseurs surqualifiés constitue une mauvaise utilisation des ressources rares. En résumé, comme l'a suggéré une récente étude exploratoire, pour une conceptualisation complète de la pertinence en 2013, il est nécessaire d'ajouter le bon moment, le bon patient et le bon fournisseur aux éléments mentionnés précédemment, à savoir les bons soins et le bon milieu8. Pourquoi la pertinence compte L'argument le plus souvent invoqué pour justifier d'accorder de l'attention à la pertinence dans les politiques, c'est le coût du système de santé. Une abondance de preuves démontrent que les soins inappropriés - hospitalisations évitables, par exemple, ou patients ayant besoin d'un autre niveau de soins qui occupent des lits de soins de courte durée - sont très répandus au Canada9; il est essentiel d'éliminer ce gaspillage pour assurer la viabilité du système. En Saskatchewan, par exemple, les villes de Regina et de Saskatoon ont signé des contrats en 2011 avec des cliniques privées pour fournir 34 différentes interventions chirurgicales. Non seulement les temps d'attente ont-ils été réduits, mais les coûts étaient 26 % plus faibles dans les cliniques de chirurgie que dans les hôpitaux où étaient pratiquées les mêmes interventions10. Il y a cependant un autre problème, tout aussi important, qui souligne l'importance de la pertinence des soins : la qualité sous-optimale des soins de santé. Aux États-Unis, par exemple, une étude qui a évalué la performance en regard de 439 indicateurs de qualité pour 30 affections aiguës et chroniques a révélé que les patients ont reçu 54,9 % des soins recommandés (de 78,7 % pour les cataractes séniles à 10,5 % pour la dépendance à l'alcool)11. Une étude australienne plus récente qui a utilisé 522 indicateurs de qualité pour évaluer les soins liés à 22 affections courantes a révélé pour sa part que les patients ont reçu des soins cliniquement pertinents dans 57 % des rencontres (de 90 % pour une maladie coronarienne à 13 % pour la dépendance à l'alcool)12. Bien qu'il n'existe pas de données exhaustives comparables pour le Canada, il est peu probable que les pratiques dans notre système de santé s'écartent considérablement de celles de pays pairs. Mettre l'accent sur la pertinence des soins est alors justifié par des préoccupations relatives à la fois au budget et à la qualité des soins. Méthodologie : le défi de cerner la pertinence Bien qu'il existe un besoin évident de parler de pertinence - dans toutes ses dimensions -, les méthodes permettant d'évaluer la pertinence des soins sont limitées et, à ce jour, ont surtout porté sur les dimensions cliniques. L'approche la plus fréquemment utilisée est la méthode Rand de l'Université de la Californie à Los Angeles. Elle fournit à des groupes d'experts la documentation pertinente sur une pratique particulière et facilite la discussion itérative et le classement des indications possibles pour l'utilisation de la pratique en question. Les pratiques sont classées comme étant pertinentes, équivoques ou inappropriées13. Une revue systématique réalisée en 2012 a permis de constater que lorsqu'elle est utilisée pour les interventions chirurgicales, la méthode Rand avait une bonne fiabilité de test-retest, de fiabilité intergroupe et de validité conceptuelle14. Cependant, cette méthode a été critiquée en raison d'autres lacunes : des groupes de différents pays peuvent parvenir à des conclusions différentes lors de l'examen de la même preuve; la validité peut seulement être testée par rapport à des instruments tels que les guides de pratique clinique qui eux-mêmes peuvent avoir une forte composante d'opinions d'experts2; les scores de Rand sur la pertinence s'appliquent à un patient " moyen " et ne peuvent pas tenir compte des différences entre les individus; et, enfin, les scores de Rand se concentrent sur la pertinence lorsqu'un service est fourni, mais ne tiennent pas compte de la sous-utilisation, c'est-à-dire de la non-prestation d'un service qui aurait été pertinent9. En dépit de ses imperfections, la méthode Rand est actuellement l'approche la plus rigoureuse que l'on puisse adopter pour déterminer la pertinence clinique. On a récemment suggéré qu'une méthode basée sur un examen approfondi de la littérature pourrait cerner les pratiques potentiellement inefficaces ou nocives; lorsqu'une telle méthode a été appliquée à près de 6 000 éléments de l'Australian Medical Benefits Schedule, 156 pratiques ont été identifiées comme étant potentiellement inappropriées15. Cette méthode présente également des défis. Par exemple, les auteurs d'une étude utilisant les revues Cochrane pour cerner les pratiques offrant une faible valeur font remarquer que l'étiquette de " faible valeur " avait été appliquée principalement en raison d'un manque de preuves randomisées d'efficacité16. L'évaluation de la pertinence du milieu de soins a porté presque exclusivement sur les hôpitaux. On sait que certaines maladies peuvent être prises en charge en milieu communautaire dans des cliniques de soins primaires ou de soins spécialisés. Le taux d'admission pour ces affections gérables en soins ambulatoires - qui est passé de 459 par 100 000 habitants en 2001-2002 à 320 par 100 000 habitants en 2008-2009 - est une façon de mesurer la pertinence de l'hôpital comme milieu de soins9. Le nombre de patients hospitalisés qui n'ont pas besoin de traitement initial ou prolongé dans un établissement de soins de courte durée constitue une deuxième mesure. Des instruments appartenant à des intérêts privés comme l'Appropriateness Evaluation Protocol17 ou l'InterQual Intensity of Service, Severity of Illness and Discharge Screen for Acute Care18 ont été utilisés pour évaluer la pertinence des soins en milieu hospitalier pour des patients individuels. Bien que ces instruments aient été appliqués à des données d'hôpitaux canadiens19,20, il y a un manque de consensus dans la littérature quant à leur fiabilité et leur utilité21-23. Il existe des points de repères sur les temps d'attente appropriés pour certains types de soins au Canada grâce au travail de l'Alliance sur les temps d'attente4. Il s'agit notamment des temps d'attente pour le traitement de la douleur chronique, le traitement du cancer, les soins cardiaques, les soins de santé digestive, l'urgence, le remplacement d'articulations, la médecine nucléaire, la radiologie, l'obstétrique et la gynécologie, la chirurgie pédiatrique, la chirurgie plastique, les maladies psychiatriques et le rétablissement de la vue. Les recommandations sont fondées sur l'opinion d'experts formulée à partir de de données probantes. Quant aux deux autres domaines de pertinence, à savoir le " bon patient " et le " bon fournisseur ", il n'existe pas encore d'instruments objectifs permettant d'en évaluer la pertinence. Obstacles Pour déterminer la pertinence, il faut adopter une approche complexe et chronophage, dont la mise en œuvre est parsemée d'obstacles. La disponibilité de certains services de santé peut être soumise à l'influence politique, qui outrepasse alors les critères de pertinence. Par exemple, des recommandations visant à fermer les petits hôpitaux jugés redondants ou inefficaces ne seront peut-être pas mise en œuvre pour des raisons politiques. Les attentes des patients peuvent aller à l'encontre des critères de pertinence fondés factuels. Dans un centre de soins primaires, par exemple, il peut être difficile de convaincre un patient ayant une entorse à la cheville qu'une radiographie n'est probablement pas utile. L'insistance du patient est aggravée par la possibilité de poursuites médico-légales si jamais ce jugement clinique devait se révéler par la suite erroné. Choisir avec soin recommande aux médecins et aux patients d'avoir des discussions éclairées sur les soins potentiellement nécessaires24. Les rôles cliniques traditionnels sont difficiles à revoir pour s'assurer que les soins sont fournis par le professionnel de la santé le plus approprié. Ceci est particulièrement vrai si les silos du financement existant ne sont pas réalignés en fonction du changement souhaité dans les modèles de pratique. Enfin, et c'est peut-être le point le plus important, même si des critères de pertinence convenus sont élaborés, il est extrêmement difficile de tenir les praticiens responsables de leur application dans la pratique clinique en raison de problèmes liés aux données25. On pourrait faire une vérification des dossiers pour voir si les critères de pertinence ont été respectés lorsque des activités cliniques particulières ont été effectuées, mais cela n'est pas réalisable à grande échelle. Les taux d'utilisation de certaines pratiques pourraient être comparés entre pairs à partir de données administratives, mais des variations dans la population de pratique pourraient légitimement justifier des variations de la pratique. Pour les procédures de diagnostic, on a suggéré d'utiliser le pourcentage de résultats négatifs comme indicateur d'utilisation inappropriée, mais, la plupart des bases de données sur les réclamations administratives ne contiendraient pas de données sur les résultats positifs ou négatifs des tests26. Cette question du déficit de données doit être abordée avec les ministères de la Santé et les régies régionales de la santé. Avertissements importants Il existe plusieurs contraintes supplémentaires relatives à l'utilisation du concept de pertinence par les gestionnaires du système de santé. Tout d'abord, la grande majorité des pratiques n'ont jamais été soumises à la méthode Rand ou à toute autre évaluation de la pertinence. Même pour les interventions chirurgicales, il n'existe des critères de pertinence clinique que pour 10 des 25 interventions les plus courantes pour les patients hospitalisés et pour 6 des 15 principales chirurgies ambulatoires aux États-Unis. Qui plus est, la plupart des études remontent à plus de 5 ans27. Deuxièmement, même si la notion est peut-être attrayante pour les décideurs, il est incorrect de supposer que l'utilisation élevée d'une pratique équivaut à une mauvaise utilisation : lorsque les pratiques à forte utilisation sont comparées à celles à faible utilisation, il a été régulièrement observé que le taux d'utilisation inappropriée n'est pas plus élevé pour les pratiques à haute utilisation28,29. Enfin, on ne sait pas à quel point on pourrait économiser en éliminant les soins cliniques problématiques. Par exemples, une étude américaine qui a modélisé la mise en œuvre des recommandations pour les soins primaires a révélé que l'on pourrait certes économiser considérablement si l'on décidait de prescrire de façon préférentielle des médicaments génériques, mais la plupart des autres éléments sur la liste des activités discutables " ne sont pas les principaux contributeurs aux coûts des soins de santé "30. Il importe de souligner que même si l'on ne réalise aucune économie en argent, on obtiendra une meilleure valeur pour chaque dollar dépensé en réduisant les soins inappropriés. Recommandations de politiques Malgré ces défis méthodologiques et autres31, l'Association médicale canadienne présente les recommandations suivantes relatives à la mise en application du concept de pertinence dans la pratique clinique. 1. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. Les provinces et les territoires doivent élaborer un cadre de travail32 permettant de cerner les soins potentiellement inappropriés, ce qui comprend la sous-utilisation des soins. Pour ce faire, il faudra 1) préciser des critères de sélection afin de cerner et de hiérarchiser les pratiques à évaluer; 2) élaborer et appliquer une méthodologie d'évaluation robuste; 3) créer des mécanismes de diffusion et d'application des résultats. Les cadres doivent également tenir compte des milieux de soins, de la prestation en temps opportun, des préférences des patients et des champs de pratique des professionnels de la santé. On trouve des exemples ailleurs dans le monde pour certains aspects de cet exercice. Il faudrait les adapter aux contextes propres aux provinces et aux territoires. Forcément, pour créer un tel cadre, il faudra recueillir des données d'appui d'une manière conforme à la résolution suivante du Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne appuie la création de données sur la prestation des soins de santé et les résultats pour les patients afin d'aider la profession médicale à élaborer un cadre sur la pertinence des actes et des normes connexes d'imputabilité, à condition que la confidentialité des patients et des médecins soit préservée. 2. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. Les médecins en formation et les médecins actifs doivent avoir accès à une formation et à des conseils sur la pertinence et sur les pratiques qui sont mal utilisées, sous-utilisées, ou surutilisées. On a démontré qu'une formation continue conçue adéquatement peut modifier les pratiques des médecins. Des conseils accessibles au point de soin, par le biais du dossier médical électronique, offriraient une occasion supplémentaire d'alerter les cliniciens à des pratiques qui devraient ou ne devraient pas être utilisées dans le cadre d'une rencontre avec un patient33. Choisir avec soin est une initiative codirigée par l'Association médicale canadienne qui vise à sensibiliser la profession médicale à la surutilisation inappropriée de certaines interventions diagnostiques et thérapeutiques. En premier lieu, l'objectif est d'améliorer la qualité des soins et, en deuxième lieu, de réduire les dépenses inutiles. L'initiative est conforme à l'intention des deux résolutions suivantes adoptées par le Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne créera un groupe de travail collaboratif chargé d'établir des listes de tests cliniques et d'interventions spécifiques à chaque spécialité dont les avantages ne l'emportent généralement pas sur les risques. L'Association médicale canadienne est d'avis que les avantages fiscaux et financiers découlant des efforts d'imputabilité et de pertinence des soins cliniques sont un sous-produit de ces efforts et non leur but premier. 3. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Il faut offrir aux praticiens des incitatifs pour éliminer des soins inappropriés. Ces incitatifs peuvent être d'ordre financier - rayer de la liste des activités marginales ou fournir des bonus pour l'atteinte d'objectifs d'utilisation de soins appropriés, mais sous-utilisés. Toutes les économies théoriques pourraient aussi être marquées aux fins de réinvestissement dans le système de santé, par exemple, pour améliorer l'accès. Donner aux médecins la capacité de participer aux vérifications et à la rétroaction concernant leur utilisation des pratiques marginales par rapport à leurs pairs crée généralement une incitation personnelle à éviter le statut marginal. La production de rapports publics par groupe ou établissement peut également déplacer la pratique vers la moyenne30. Lorsqu'on prend de telles mesures pour améliorer la qualité ou réduire les coûts par des changements de comportement de pratique, il est essentiel que la profession médicale joue un rôle central. Ce point important a été saisi dans une résolution du Conseil général en 2013 : L'Association médicale canadienne préconisera une contribution adéquate des médecins à l'identification des données probantes servant à évaluer les coûts et la qualité liés aux changements de la pratique clinique. Conclusion Lorsque la pertinence est évaluée uniquement en fonction de l'avantage clinique des soins, elle peut justifier des " désinvestissements " ou des " désinscriptions " d'interventions diagnostiques ou thérapeutiques particulières. Toutefois, une telle conceptualisation étroite de la pertinence ne permettra pas d'assurer la prestation de soins de haute qualité en même temps qu'une utilisation optimale des ressources. Il faut comprendre la pertinence dans toutes ses dimensions (les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment) si elle doit véritablement servir à promouvoir la qualité et la valeur. La réalisation de ces cinq éléments de la pertinence des soins de santé comportera certes des défis importants, à commencer par la définition des termes, puis la tenue de discussions complexes sur les méthodes de mesure. Cet objectif théorique pourrait se révéler assez difficile à atteindre dans la réalité. Mais si, à chaque rencontre dans le système de santé - que ce soit une hospitalisation, une visite à un fournisseur de soins primaires, une admission aux soins à domicile - on tentait d'atteindre ou de presque atteindre chacun des cinq critères de pertinence, nous aurions franchi une étape importante vers l'atteinte de soins optimaux et la réalisation d'une meilleure valeur dans le continuum. Vue sous cet angle, la pertinence a la capacité de devenir un concept organisateur extraordinairement utile pour la transformation des soins de santé au Canada. Approuvé par le Conseil d'administration de l'AMC le 6 décembre 2014. Références 1. Organisation mondiale de la santé. 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