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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


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Déclaration de l’AMC sur le racisme

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14245
Date
2020-06-02
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Date
2020-06-02
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
Text
Déterminant structurel de la santé, le racisme crée des inégalités tant sanitaires que sociales. Les récentes manifestations de violence, de racisme et de discrimination envers les Noirs aux États-Unis et au Canada ont également révélé des iniquités et du racisme structurels au sein de la profession médicale et du système de santé. La profession médicale repose sur le respect de tous les êtres humains, qui ont une valeur intrinsèque égale et le droit d’être valorisés, respectés et traités avec dignité. Il est primordial que notre culture médicale – comme la société en général – incarne ces valeurs. Mais nous voyons aujourd’hui que notre profession et la communauté mondiale ont beaucoup de chemin à faire pour atteindre cet objectif. Plus tôt cette année, nous avons lancé notre toute première politique sur l’équité et la diversité en médecine afin d’aider à abolir les obstacles vastes, nombreux et systémiques qui demeurent, de réduire la discrimination et les préjugés au sein de notre profession et de créer des environnements physiquement et psychologiquement sûrs pour nous, nos collègues et nos patients. Cette politique s’accompagne d’un engagement de notre part de reconnaître et de faire changer les comportements, les pratiques et les conditions qui nuisent à l’équité et à la diversité, dont le racisme. Les manifestations de racisme, d’intolérance, d’exclusion, de violence et de discrimination n’ont pas leur place en médecine, ni dans notre société. L’Association médicale canadienne condamne le racisme sous toutes ses formes. Aujourd’hui, nous sommes solidaires de toutes les personnes touchées par ces actions et ces croyances épouvantables et inexcusables. Dr Sandy Buchman Président, Association médicale canadienne
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La flexibilité de la formation en médecine (mise à jour de 2009)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9485
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Remplace
La flexibilité de la formation en médecine
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
La flexibilité de la formation en médecine (mise à jour de 2009) L'Association médicale canadienne (AMC) est d'avis que le système de formation en médecine doit être assez flexible pour permettre aux étudiants en médecine de faire des choix de carrière éclairés et pour que l'on puisse modifier les programmes de résidence et donner aux médecins actifs la possibilité de réintégrer la formation afin d'améliorer leurs connaissances et leurs compétences spécialisées ou de se lancer dans un nouveau domaine de pratique. Le système doit aussi pouvoir accueillir les diplômés de facultés de médecine étrangères (DFME) afin de leur offrir une possibilité raisonnable d'obtenir leurs titres de formation postdoctorale et le permis d'exercice au Canada. Une orientation professionnelle efficace et des influences positives sur les choix de carrière (p. ex., exemples, exposition clinique au début de la formation, etc.) peuvent donner aux médecins en formation confiance dans leur choix de carrière et réduire au minimum les changements de programme pendant la résidence. La stabilité à long terme, une capacité suffisante et appropriée, l'accessibilité, la flexibilité des effectifs et l'imputabilité caractériseraient un système flexible et bien conçu de réintégration au niveau postdoctoral. L'AMC est d'avis qu'en fin de compte, la société bénéficie d'un système flexible de formation en médecine. Ces avantages peuvent inclure une amélioration du soin des patients et de l'accès aux services médicaux, ainsi que le maintien des effectifs médicaux surtout dans les régions rurales et éloignées. Un système flexible peut aussi améliorer le moral et la satisfaction des étudiants, des résidents et des médecins et les aider à faire de meilleurs choix de carrière. Cette politique présente des recommandations précises qui visent à aider à créer et à maintenir un système bien conçu pour assurer la flexibilité de la formation en médecine au Canada. Un tel système repose obligatoirement sur l'engagement et la participation de tous les intervenants, y compris les gouvernements, les facultés de médecine et les ordres, notamment. L'AMC est d'avis qu'il faut aborder cette politique dans le contexte des autres politiques pertinentes de l'Association, y compris, notamment, ses politiques sur la planification des effectifs médicaux, sur la santé et le mieux-être des médecins et sur les enjeux reliés aux effectifs médicaux. Définitions - Médecin en formation postdoctorale - Aussi appelé "résident"; personne qui a reçu son diplôme en médecine et est inscrite à un programme agréé d'une faculté de médecine canadienne qui débouche sur la certification du Collège des médecins de famille du Canada ou du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. - Étudiant en médecine - personne inscrite à un programme de premier cycle offert par une faculté de médecine canadienne et qui conduit au diplôme en médecine. - Diplômé de faculté de médecine étrangère - personne qui a reçu son diplôme de médecine d'un programme de formation autre que ceux offerts au premier cycle par les facultés de médecine canadiennes. - Postes désignés - Postes de formation postdoctorale faisant partie de l'effectif déterminé de postes de résidence qui doivent servir à répondre à un besoin autre que celui d'accueillir les nouveaux diplômés de facultés de médecine canadiennes pour leur permettre de terminer la formation habituelle qui débouche sur la certification et le permis d'exercice. On peut désigner des postes pour toutes sortes de raisons. Le besoin de prendre des décisions éclairées sur les choix de carrière et les influences positives Le choix d'une discipline où faire carrière pendant toute une vie peut constituer un des aspects les plus difficiles de la formation en médecine. Le vaste éventail des spécialités disponibles, le moment auquel le choix doit se faire, ainsi que des facteurs liés à l'exercice de la profession comme les habitudes de vie et les besoins en ressources médicales, alourdissent le défi. L'évolution rapide du panorama de l'exercice de la médecine, ainsi que le volume limité d'information et le peu de temps disponible pour envisager d'autres options, contribuent aussi à alourdir le défi. De nombreuses autres forces, tant positives que négatives, peuvent avoir des répercussions sur le choix d'une spécialité chez les étudiants. Ces forces peuvent inclure des considérations financières liées à l'endettement des étudiants attribuable aux frais de scolarité et à l'insuffisance de l'aide financière1,2. Les préjugés des enseignants, des membres de la famille et d'autres personnes peuvent aussi jouer sur leur décision. Les possibilités limitées de formation en général, ainsi que le manque de flexibilité qui permet de changer de programme de formation, peuvent aussi limiter le choix de spécialité. Même si l'on reconnaît qu'une multitude de facteurs personnels contribuent aussi à influencer le choix de programme, ces enjeux sont trop complexes pour qu'on les aborde ici. En bout de ligne, les étudiants ont besoin d'avoir accès à du soutien financier pour alléger le stress et l'influence de la dette sur le choix de leur spécialité. Il ont aussi besoin d'information objective et de conseils, ainsi que d'acquérir dès le début de leur formation médicale une expérience clinique suffisamment vaste, car il s'agit d'un facteur reconnu comme critique pour la prise de décision au sujet de leur future carrière3. Aboli au début des années 1990, l'internat par rotation permettait de choisir une résidence à un stade plus avancé de la formation en médecine. Le jumelage à un programme de résidence a maintenant lieu dès la dernière année des études de premier cycle. C'est pourquoi certains étudiants se sentent poussés à choisir leur spécialité trop tôt, souvent avant même d'avoir commencé leur stage. Ils peuvent se sentir obligés de concentrer leurs recherches et leurs cours au choix4 dans un domaine particulier au lieu de faire l'essai d'un vaste éventail de disciplines pour démontrer aux directeurs des programmes de résidence, au moment du jumelage, qu'ils sont convaincus de leur choix. Cinquante-neuf pour cent des répondants à un sondage effectué après le jumelage de 2006 du Service canadien de jumelage des résidents (CaRMS) ont déclaré qu'ils avaient effectué plus de la moitié de leurs stages dans leur discipline de premier choix5. Étant donné aussi que le jumelage pour la résidence se produit tôt, les étudiants manquent parfois d'information au moment de choisir leur résidence et s'aperçoivent par la suite qu'un programme différent leur conviendrait mieux. Quatre-vingt pour cent des dirigeants médicaux qui ont répondu au sondage de 2008 du Projet sur les compétences fondamentales ont déclaré que le moment auquel doit se faire le choix de carrière constitue le plus grand défi pour ce choix6. Les résidents qui veulent se réorienter vers de nouveaux programmes de formation ne sont pas certains d'en avoir la possibilité. Trente-sept pour cent des résidents qui ont répondu au sondage du Projet sur les compétences fondamentales ont déclaré qu'ils avaient envisagé de changer de discipline au cours de leur formation en résidence7 et 39 % en avaient parlé à un enseignant8. D'autres qui changent de programme voient leur formation prolongée retarder leur entrée sur le marché du travail. Le manque de postes de formation postdoctorale en réintégration et la lourdeur de la dette aggravent le problème et confinent les stagiaires à un choix de carrière. Le manque de confiance chez les étudiants, la préparation insuffisante au choix d'un programme de formation postdoctorale ou le fait qu'ils ne réussissent pas à obtenir leur premier choix de jumelage postdoctoral peuvent permettre de prédire les changements subséquents de programme. Il doit exister un vaste éventail de stratégies pour aider les étudiants en médecine à faire des choix de carrière éclairés. Ces stratégies comprennent un plus vaste éventail de cours au choix offerts plus tôt au début de la formation, des expériences de mentorat positives et impartiales, une amélioration de l'accès à l'information professionnelle provenant des résidents, ainsi que des séminaires sur la carrière et d'autres ressources. Compte tenu des enjeux susmentionnés, l'AMC recommande : 1. Que l'on modifie le programme d'études en médecine au niveau du premier cycle afin de faciliter les choix de carrière éclairés et que l'on veille surtout à ce que les étudiants soient exposés à un vaste éventail d'expériences cliniques avant d'avoir à choisir une discipline particulière (c'est-à-dire par le jumelage du CaRMS). 2. Que l'on élabore des programmes nationaux d'orientation professionnelle pour les étudiants et les résidents en médecine qui incluront les éléments suivants : normalisation nationale; contribution des intervenants (étudiants, résidents et autres); exemple positif et équitable à la fois par les résidents et les médecins actifs et enseignants, conjugué au respect professionnel approprié entre les disciplines de la médecine; programmes de mentorat structurés et non structurés. 3. Que l'on crée un vaste éventail de possibilités de cours au choix et qu'on les diffuse à l'échelle nationale. 4. Que les cours au choix permettent aux étudiants d'acquérir un vaste éventail d'expériences, y compris en milieu communautaire. 5. Que l'on offre des expériences cliniques le plus tôt possible au cours de la formation de premier cycle. 6. Que l'on adopte une politique nationale obligeant les étudiants à diversifier leurs cours au choix. 7. Que l'on autorise et encourage les facultés de médecine à offrir d'autres systèmes de formation postdoctorale. Nécessité d'une éducation médicale de base élargie Afin de donner aux étudiants en médecine le plus de choix de formation possibles, il faudrait les encourager activement à obtenir une éducation médicale de base élargie. Auparavant, l'AMC préconisait une première année commune de formation postdoctorale (CPGY-1). Dans le sondage de 2008 du Projet sur les compétences fondamentales, 77 % des médecins répondants, 70 % des étudiants en médecine répondants et 67 % des directeurs de programme répondants ont appuyé le concept d'un internat par rotation élargi à base commune similaire à une année CPGY-1 commune pour les résidents de première année9. Les sections précédentes décrivent la justification et l'importance de la flexibilité. Capacité du système de formation postdoctorale Un élément essentiel qui permet d'assurer la flexibilité du système de formation en médecine consiste à créer et à maintenir une capacité suffisante au niveau de la formation postdoctorale, ce qui s'impose pour les raisons suivantes : * Une capacité suffisante peut éviter que des médecins canadiens hautement qualifiés qui ont reçu une solide formation soient forcés de chercher à suivre une formation postdoctorale aux États-Unis et y demeurent pour y pratiquer la médecine. * Il faut offrir aux DFME une possibilité raisonnable d'obtenir leur formation postdoctorale et le permis d'exercice au Canada, et l'AMC reconnaît l'importante contribution que les DFME ont apportée et apportent toujours à la prestation des services médicaux, à l'enseignement et à la recherche au Canada. En ouvrant davantage des possibilités aux DFME, on permettra en même temps aux Canadiens qui ont étudié à la médecine à l'étranger de revenir faire carrière en médecine ici. * Il est essentiel d'offrir aux étudiants suffisamment de choix pour leur permettre de suivre la formation qui correspond le mieux à leurs connaissances spécialisées et à leurs intérêts, ainsi qu'aux exigences de la société. * Il est crucial de fournir suffisamment de postes de réintégration pour permettre aux médecins actifs de chercher à suivre une formation dans d'autres domaines de la médecine afin de répondre aux demandes de leur communauté. [La section de la présente politique qui porte sur la réintégration contient plus de détails.] Compte tenu de ce qui précède, l'AMC recommande : 8. Que l'on mette au point des moyens de permettre la circulation raisonnable des résidents à l'intérieur de la structure globale de la résidence et que l'on offre aux résidents qui envisagent un tel changement l'aide de services d'orientation professionnelle. 9. Que la capacité du système de formation postdoctorale soit suffisamment importante pour répondre aux besoins de la cohorte de nouveaux diplômés et de celle de la réintégration, sans oublier les besoins en formation des diplômés de facultés de médecine étrangères. 10. Que l'on établisse un bassin clairement défini de postes de formation postdoctorale en réintégration et de postes destinés aux diplômés de facultés de médecine étrangères. 11. Que les gouvernements effectuent un jumelage et maintiennent l'inscription en médecine au niveau prédoctoral en visant à offrir au moins 120 postes de formation postdoctorale financés par le ministère par tranche de 100 diplômés en médecine canadiens afin de répondre aux besoins en formation de la cohorte des nouveaux diplômés, de celle de la réintégration et des diplômés de facultés de médecine étrangères. 12. Que l'on étudie des possibilités d'inciter les gouvernements à appuyer un système flexible de formation en médecine au niveau postdoctoral qui répond aussi aux besoins de la société. Système de réintégration dans la formation en médecine À noter : Cette section porte sur un seul type de poste désigné, plus précisément ceux qui sont réservés aux médecins titulaires d'un permis et qui désirent réintégrer la formation après avoir pratiqué pendant un certain temps (c'est ce qu'on appelle aussi des "postes de réintégration"). Les postes de réintégration dont il est question dans le présent document n'exigeraient aucun remboursement en service. Les postes désignés pour la formation en contrepartie de service dans une discipline donnée et à un endroit en particulier constituent une entité distincte de la réintégration générale. L'augmentation des possibilités d'exposition à tout l'éventail des disciplines de la médecine au cours de la formation prédoctorale, l'amélioration de l'orientation professionnelle au premier cycle et un système postdoctoral facilitant le changement de discipline sont quelques-uns des nombreux facteurs qui devraient améliorer la satisfaction des résidents face aux choix de carrière. Il y aura toutefois inévitablement des cas particuliers où les enjeux liés aux besoins de la société, à la santé personnelle, aux habitudes de vie et aux choix personnels obligeront à changer d'orientation après la formation postdoctorale. À cette fin, il faut affecter spécifiquement à ce sous-ensemble des postes supplémentaires de formation postdoctorale. Il faut une offre suffisante et stable de postes de réintégration dans le contexte du système de formation postdoctorale afin de permettre aux médecins actifs d'améliorer leurs connaissances spécialisées ou de réintégrer la formation dans une autre discipline. Même si ce principe peut s'appliquer principalement aux médecins de famille et aux omnipraticiens désireux de suivre une formation dans une spécialité, il peut aussi inclure les médecins actifs qui souhaitent se surspécialiser ou suivre une formation dans un autre domaine, qui pourrait être la médecine familiale. La formation supplémentaire ou nouvelle de médecins de première ligne, particulièrement en obstétrique, médecine d'urgence, anesthésie, chirurgie, psychiatrie et médecine interne générale, sera bénéfique pour les petites communautés qui n'ont pas accès régulièrement à ces services médicaux spécialisés. La disponibilité d'un nombre suffisant de postes de réintégration peut en outre encourager les nouveaux médecins à accepter des suppléances et à relever ainsi des médecins surmenés dans des communautés sous-desservies. Cela pourrait aider à augmenter à long terme le taux de maintien en poste des médecins établis dans une communauté. L'AMC est d'avis qu'un registre national accessible, la stabilité à long terme, une capacité suffisante et appropriée, l'accessibilité, la flexibilité des effectifs et l'imputabilité caractériseraient un système bien conçu de réintégration dans le contexte de la formation postdoctorale au Canada. Stabilité Il faut rassurer les étudiants en médecine en leur indiquant que des postes de réintégration seront disponibles s'ils veulent retourner en formation après avoir pratiqué pendant un certain temps. Ils pourront ainsi mieux planifier leur carrière et se sentiront moins anxieux face au choix de carrière, et cela aidera en bout de ligne à répondre aux besoins de la société dans le domaine des soins de santé. Il faut aussi garantir aux médecins qui réintègrent le système de formation postdoctorale que le financement des programmes sera suffisant pour garantir qu'ils termineront leur formation. L'AMC recommande donc : 13. Qu'un bassin de postes de réintégration permanents définis clairement et dotés d'un financement stable constitue un élément de base du système canadien de formation postdoctorale et que l'on informe efficacement les candidats éventuels de la disponibilité de ces postes. 14. Que le financement des postes de réintégration leur soit réservé spécifiquement pendant toute la durée de leur formation. Capacité L'AMC est d'avis que la capacité du système de formation postdoctorale doit suffire pour répondre aux besoins de la cohorte en réintégration et que les postes de réintégration en formation postdoctorale devraient s'ajouter à ceux dont la cohorte de nouveaux diplômés a besoin. La section de cette politique qui porte sur la "Capacité du système de formation postdoctorale" contient des recommandations précises. Accessibilité L'AMC est d'avis qu'il ne faudrait pas obliger les médecins en réintégration à faire concurrence pour obtenir un poste dans des disciplines où il existe un besoin défini dans leur niveau de compétence. Les médecins en réintégration devraient aussi pouvoir poser leur candidature dans n'importe quelle discipline disponible dans tous les programmes de formation. Les disciplines ne seront pas toutes disponibles pour la réintégration chaque année, mais elles devraient toutes êtres accessibles sur une période de trois ans. L'AMC recommande donc : 15. Que l'on prévoie l'accessibilité dans les postes de formation postdoctorale en réintégration, y compris les éléments suivants : - que l'on tienne un concours national ouvert et équitable entre tous les candidats à la réintégration pour un groupe clairement défini de postes de réintégration; - que l'éventail des postes disponibles reflète l'éventail global des postes dans un système de formation postdoctorale; - que, comme le bassin de postes de réintégration est limité, l'accès à toutes les spécialités soit disponible pendant une période de trois ans plutôt que chaque année. 16. Que l'accès à la réintégration soit possible grâce à des bassins nationaux et régionaux de postes de réintégration conformément à un processus comparable à celui qu'on utilise actuellement dans le système de formation postdoctorale. Flexibilité des effectifs Comme on l'a dit ci-dessus, les postes de réintégration dont il est question dans ce document n'exigeraient aucun remboursement en service. Les postes désignés pour la formation en contrepartie de service dans une discipline donnée et à un endroit en particulier constituent une entité distincte de la réintégration générale. L'AMC recommande donc : 17. Que les médecins qui se sont recyclés dans le système de réintégration aient les mêmes possibilités d'exercice que les médecins qui entrent en pratique pour la première fois. Imputabilité L'AMC reconnaît l'importance de l'imputabilité publique et d'une saine gestion financière et recommande donc : 18. Que le système de réintégration en formation médicale postdoctorale au Canada fasse l'objet d'une évaluation continue. 1.Kwong JC, Dhalla IA, Streiner DL, Baddour RE, Waddell AE, Johnson IL. Effects of rising tuition fees on medical school class composition and financial outlook. CMAJ 2002;166(8):1023-8. 2. Données du sondage de 2007 auprès des médecins. 3. Directions for Residency Education, 2009 - A final report of the Core Competency Project. Février 2009. Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et Collège des médecins de famille du Canada. 4. Ibid, page 23. 5. Ibid. 6. Ibid, page 59. 7. Ibid, page 27. 8. Ibid, page 60.
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L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation pré-doctorale en médecine (mise à jour de 2009)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9487
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
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2020-02-29
Date
2009-05-31
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L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation pré-doctorale en médecine
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
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L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation pré-doctorale en médecine (mise à jour de 2009) La hausse vertigineuse des frais de scolarité des facultés de médecine du Canada, déjà élevés, inquiète vivement l'Association médicale canadienne (AMC). En mai 1998, l'Ontario a créé un précédent en adoptant une politique de déréglementation des frais de scolarité, et plusieurs provinces ont emboîté le pas depuis. Cette politique donne aux universités, y compris aux facultés de médecine, le pouvoir discrétionnaire de fixer les frais de la formation dans les domaines qui débouchent sur des carrières professionnelles comme la médecine. Au cours de l'année scolaire 2000-2009, les frais de scolarité de première année dans la plupart des facultés de médecine de l'Ontario avaient triplé par rapport à 1997-1998 et s'élevaient en moyenne à 16 550 $ par année1. Ce chiffre n'inclut pas les "autres frais" obligatoires, qui peuvent atteindre 1700 $ par année2. Que les frais de scolarité aient été réglementés ou non, des facultés de médecine ailleurs qu'en Ontario les ont doublés au cours de la même période. La baisse du financement accordé par le gouvernement aux universités alourdit les pressions budgétaires qui s'exercent sur les établissements et propulse ces flambées spectaculaires des frais de scolarité. L'AMC est d'avis que les frais de scolarité élevés, conjugués à l'insuffisance des systèmes d'aide financière, ont une incidence importante non seulement sur les étudiants en médecine actuels ou éventuels, mais aussi sur le système de santé du Canada et sur l'accès public aux services médicaux. Effets généraux des frais de scolarité élevés Manque de diversité L'éducation en médecine au Canada a toujours été abordable et accessible pour des personnes de divers groupes socio-économiques, ethniques et autres qui serviront par la suite une population tout aussi diversifiée. Les frais de scolarité élevés pourraient malheureusement fermer la porte aux personnes qui n'ont pas les moyens de payer les coûts élevés de l'éducation en médecine ou ne souhaitent pas finir leurs études lourdement endettées. Les frais de scolarité élevés peuvent donc déséquilibrer les admissions aux facultés de médecine en favorisant les personnes originaires des milieux nantis de la société au détriment de celles qui proviennent des divers autres groupes qui constituent la population canadienne. La proportion des étudiants en médecine provenant de familles à bas revenu est déjà extrêmement faible et continue à s'amenuiser3. Bientôt, il sera peut-être nécessaire d'affecter des fonds - qu'il aurait fallu injecter dans le maintien des frais de scolarité à un niveau raisonnable - pour rendre l'éducation en médecine plus accessible à un éventail plus large de la société et pour créer des programmes de promotion professionnelle et d'aide financière spéciale visant les groupes qui ont été exclus par les frais de scolarité élevés. Voilà qui est assez paradoxal. Influence sur le choix et le lieu d'exercice de la profession ("exode des cerveaux") Il est fort probable que le choix d'un lieu de pratique et d'une spécialité leur permettant de payer leur dettes le plus rapidement possible deviendra déterminant pour les étudiants en médecine. Par exemple, davantage d'étudiants pourraient se sentir obligés de maximiser leur potentiel de rémunération en visant les spécialités qui produisent les revenus les plus élevés. D'autres pourront choisir des spécialités où la formation dure moins longtemps pour pouvoir commencer à travailler et à rembourser leurs dettes plus tôt. L'endettement peut aussi jouer sur l'endroit où les nouveaux médecins décident d'exercer la profession. La présence de plus en plus importante de recruteurs américains disposés à rembourser les dettes des nouveaux diplômés en médecine constitue une incitation énorme pour ces nouveaux médecins à exercer aux États-Unis et à y explorer des possibilités de recherche. Cela ne fait malheureusement qu'aggraver le problème persistant que constitue l'"exode des cerveaux" chez les médecins du Canada4. Nous avons profité jusqu'ici d'un gain net de médecins en provenance des États-Unis, mais nous pourrions connaître bientôt une perte nette vu les pénuries de médecins attendues au sud de la frontière. Il s'impose de lancer davantage d'initiatives de recrutement des médecins et de maintien des effectifs afin d'encourager les médecins à demeurer au Canada ou à y revenir. Le problème se pose particulièrement en milieu rural et dans les régions éloignées. Les régions urbaines sont souvent mieux placées financièrement pour offrir des incitatifs aux nouveaux diplômés que les communautés rurales et éloignées où les pénuries sont les plus marquées. Effets sur les régions rurales et éloignées L'AMC est d'avis que les gouvernements doivent être conscients de l'incidence négative que les frais de scolarité élevés et l'endettement des étudiants pourraient avoir sur l'offre des médecins en milieu rural et dans les régions éloignées du Canada. Les recherches ont démontré que les étudiants en médecine provenant des régions rurales et éloignées sont plus susceptibles de retourner dans ces localités y exercer leur profession5. Elles montrent aussi que les étudiants d'origine rurale sont plus endettés6 et sont sous-représentés dans les facultés de médecine canadiennes7. Les étudiants des régions rurales et éloignées doivent déjà relever le défi de ne pouvoir vivre chez eux pendant qu'ils fréquentent l'université. Ils doivent aussi payer des frais élevés de déménagement et de déplacement, sans compter qu'ils sont séparés de leur famille pendant leurs études. Parmi les étudiants qui ont répondu au Sondage national 2007 auprès des médecins, 53,1 % des étudiants ruraux comparativement à 67,4 % des étudiants urbains n'avaient pas de dette à leur entrée à la faculté de médecine. Lorsqu'on leur a demandé de prédire leur endettement prévu à la fin de leurs études en médecine, 33,2 % des étudiants ruraux comparativement à 23 % des étudiants urbains s'attendaient à devoir plus de 100 000 $8. L'imposition de frais de scolarité élevés pourrait malheureusement rendre les coûts personnels et financiers d'une formation en médecine trop importants pour que les étudiants des régions rurales et éloignées envisagent même cette possibilité. C'est pourquoi il pourrait y avoir moins de médecins disposés à pratiquer dans ces régions, ce qui exacerbera le problème que connaissent beaucoup de communautés rurales éloignées lorsqu'il s'agit d'attirer et de garder des médecins. Les frais de scolarité élevés pourraient aussi obliger à compter davantage sur les diplômés de facultés de médecine étrangères dans les régions rurales et éloignées. Même si elle attache de la valeur aux contributions que les diplômés de facultés de médecine étrangères apportent pour atténuer les pénuries de médecins, l'AMC est d'avis que les gouvernements du Canada doivent adopter le principe directeur de l'autosuffisance dans la formation des médecins et le maintien des effectifs pour répondre aux besoins de la population. Effets sur les nouveaux étudiants en médecine et les étudiants éventuels Les étudiants en médecine touchés par les frais de scolarité élevés et en hausse termineront leurs études plus endettés que jamais. Les coûts énormes de l'éducation sont déjà une réalité dans certaines provinces et la tendance est à la hausse. En 2007, plus du tiers (36 %) des étudiants ont déclaré qu'ils s'attendaient à devoir 80 000 $ ou plus à la fin de leurs études de médecine9. De nombreux facteurs décrits ci dessous contribuent au fardeau financier des étudiants et peuvent avoir une incidence sur leur capacité de rembourser leurs dettes et de satisfaire à leurs obligations financières, ce qui peut en retour agir sur leur choix d'une discipline de la médecine et du lieu où ils exerceront la profession. Les coûts exorbitants de l'éducation peuvent aussi inciter les étudiants à envisager de décrocher ou à prendre plus de temps pour terminer leurs études en médecine parce qu'ils n'ont plus les moyens de payer ou sont écrasés par le stress combiné des études et des efforts qu'ils font pour joindre les deux bouts. L'AMC craint vraiment qu'un endettement excessif exacerbe le stress que vivent déjà les étudiants en médecine pendant leur formation et ait une incidence importante et défavorable sur leur état de santé et leur mieux-être. Dettes d'études antérieures et dettes cumulatives La plupart des facultés de médecine du Canada exigent un diplôme de premier cycle dans une autre matière comme condition préalable pour pouvoir présenter une demande d'admission. C'est pourquoi, la plupart du temps, lorsqu'un étudiant est accepté à la faculté de médecine, il a déjà accumulé des dettes pour obtenir un diplôme de premier cycle. De nombreux étudiants ont même obtenu un diplôme de deuxième cycle avant d'entrer en médecine10. Ces dettes continuent de se composer pendant les années d'études pré-doctorales à la faculté de médecine et la période de formation postdoctorale, qui peut durer de deux à sept ans (ce qui n'inclut pas le temps additionnel consacré aux stages de recherche). Il pourrait être très utile d'établir un centre national de coordination des programmes d'aide financière publique et privée afin d'aider les étudiants dans leur recherche d'aide financière. Possibilités d'emploi limitées ou nulles pendant la formation pré-doctorale À cause des frais de scolarité et des augmentations continues du coût de la vie, certains étudiants ont déjà beaucoup de mal à joindre les deux bouts. Les possibilités limitées ou nulles de gagner un revenu d'emploi pendant l'année scolaire et les mois d'été aggravent encore davantage la situation. Compte tenu de l'intensité du programme d'études en médecine, des facultés recommandent fortement à leurs étudiants de ne pas travailler à temps partiel. D'autres facultés ont des congés d'été très courts, ce qui complique encore davantage le problème. Dans le cas des facultés qui prévoient des vacances d'été, les vacances commencent souvent plus tard que celles d'autres programmes universitaires et les rares possibilités d'emploi sont alors peu payantes. De plus, on s'attend généralement à ce que les étudiants en médecine effectuent de la recherche clinique non rémunérée ou fassent des stages de recherche au choix l'été afin de devenir plus intéressants pour les programmes de formation médicale postdoctorale. Rémunération limitée ou nulle des stages cliniques Pendant les années de stage, il n'y a pas de pause d'été parce que les étudiants travaillent dans des hôpitaux ou d'autres milieux cliniques. Tous les étudiants en médecine du Canada (sauf au Québec) reçoivent des honoraires relativement modestes pendant leur stage (entre 2 808 $ et 6 000 $11); ces honoraires avaient toutefois été abolis par les facultés de médecine de l'Ontario et du Québec au début des années 1990. Heureusement, l'Ontario les a rétablis. Dépenses particulières Outre des possibilités très limitées ou nulles de gagner un revenu d'emploi, les étudiants en médecine ont des coûts particuliers importants à assumer, comme les coûts très élevés des manuels et des instruments, sans compter toutes sortes de dépenses de stage comme les aller-retour entre le milieu clinique et leur résidence, ainsi que la tenue vestimentaire professionnelle. L'avènement de l'éducation médicale hors les murs, y compris des campus satellites, des co-campus et des centres d'apprentissage ruraux, a augmenté le nombre des déplacements pour les étudiants en médecine, ainsi que les coûts qui en découlent. Les stages au choix hors site sont aussi la source de nombreuses dépenses additionnelles, y compris les coûts de déplacement pour se rendre sur les lieux du stage - qui peut se dérouler dans une autre province - ainsi que les frais de logement et de séjour. Une enquête réalisée en 1999 auprès des étudiants en médecine fraîchement diplômés a révélé que plus de la moitié ont fait un stage au choix hors site à un établissement particulier afin d'augmenter leurs chances d'y trouver un emploi13. Plus la formation postdoctorale deviendra concurrentielle, plus le nombre des étudiants qui feront des stages au choix hors site pourrait augmenter, tout comme celui des étudiants qui ajoutent ces dépenses à leur endettement global. Les étudiants en médecine doivent aussi prendre en charge les coûts importants des entrevues relatives à une formation en résidence, y compris les coûts élevés de déplacement vers les divers lieux d'entrevue, les frais de séjour, les frais d'inscription au service de jumelage des résidents et diverses autres dépenses. Il ne faut pas oublier non plus les frais élevé de l'examen de qualification auquel les étudiants en médecine doivent se présenter à la fin de leurs études. Insuffisance du financement public et fardeau croissant de prêts bancaires Les programmes gouvernementaux d'aide financière (bourses et prêts) ne suivent pas le rythme de l'augmentation des besoins des étudiants qui découle de la montée des frais de scolarité et de subsistance. Le nombre des étudiants qui devront compter sur des prêts bancaires portant intérêt pour subvenir à leurs besoins pendant leurs études pourrait donc augmenter. Contrairement à certains programmes gouvernementaux, le remboursement des prêts bancaires peut rarement attendre après la collation des grades et il faut verser des intérêts pendant les études, ce qui alourdit encore davantage le stress financier imposé aux étudiants. Coûts de résidence Lorsqu'ils obtiennent leur diplôme de médecine, les étudiants doivent faire de deux à sept ans de formation postdoctorale pour obtenir le permis d'exercer la médecine. Cette période de formation comporte des frais d'examen ainsi que des frais annuels d'inscription qui ont atteint 3 900 $ en 2008-2009 dans certaines provinces14. Les résidents doivent aussi faire de longues heures de travail dans des hôpitaux et d'autres milieux cliniques, ainsi que des périodes de garde fréquentes. Même si les résidents sont rémunérés pour ce travail, la rémunération est relativement modeste compte tenu de tous ces facteurs et des versements d'intérêt sur la dette. De fait, ces paiement d'intérêts obligatoires peuvent gruger une très grande proportion du salaire d'un résident15. L'AMC s'oppose à l'imposition de frais de scolarité aux résidents pour de nombreuses raisons qui ne sont pas limitées aux répercussions financières, mais il est clair que ces frais alourdissent l'endettement. Coûts élevés de lancement d'une pratique et fléchissement de la rémunération possible Les médecins autorisés qui veulent établir une pratique clinique font face actuellement à des coûts de lancement dont le total est estimé entre 30 000 $ et 50 000 $ selon la spécialité et le type de pratique (p. ex., pratique individuelle ou de groupe)16. Certaines spécialités exigent des immobilisations en plus des coûts de lancement de base. Ces dépenses alourdiront encore davantage la dette importante que les nouveaux médecins devront supporter au cours des quelques années suivantes. Autres facteurs Outre un endettement beaucoup plus lourd que celui de la génération précédente de nouveaux médecins, de nombreux facteurs peuvent avoir une incidence sur le revenu net des médecins et leur capacité de remboursement, notamment les suivants : plafonnement de la facturation, stagnation de la rémunération à l'acte, coûts élevés de l'assurance contre la faute professionnelle, frais généraux et responsabilités administratives non rémunérées de plus en plus lourdes. Sommaire En résumé, l'AMC est d'avis que les frais de scolarité élevés, conjugués à l'insuffisance des systèmes d'aide financière, ont une incidence importante non seulement sur les étudiants en médecine actuels et éventuels, mais aussi sur le système de soins de santé du Canada et sur l'accès pour le public aux services médicaux. Cette incidence inclut les éléments suivants : - création d'obstacles socio-économiques à l'inscription à une faculté de médecine et menace à la diversité des futurs médecins au service du public; - accélération de l'exode des cerveaux médicaux vers les États-Unis, où les nouveaux médecins peuvent rembourser plus rapidement une énorme dette; - formation de moins de médecins disponibles pour exercer dans les régions rurales et éloignées du Canada ou intéressés à le faire. Recommandations En réponse aux préoccupations soulevées par la déréglementation des frais de scolarité et les augmentations marquées des frais de scolarité, l'AMC recommande : 1. Que les gouvernements augmentent le financement accordé aux facultés de médecine afin d'alléger les pressions qui propulsent les augmentations des frais de scolarité. 2. Que toute augmentation des frais de scolarité soit réglementée et raisonnable. 3. Que l'on élabore des systèmes d'aide financière aux étudiants parallèlement à toute augmentation des frais de scolarité ou avant celle ci, qu'ils soient directement proportionnels à la hausse des frais de scolarité et que l'aide financière soit fournie à des niveaux qui répondent aux besoins des étudiants. Annexe Glossaire Programme de formation de premier cycle en médecine, aussi appelé "faculté de médecine" La faculté de médecine est la période d'études qui dure habituellement quatre ans et débouche sur le diplôme de docteur en médecine ou "MD". La plupart des universités du Canada exigent que les candidats au programme de formation de premier cycle en médecine aient au moins un diplôme de trois ans (p. ex., baccalauréat) pour pouvoir poser leur candidature. Même si le titre de "docteur" est conféré aux personnes qui terminent avec succès le programme de formation de premier cycle, elles doivent faire une résidence supplémentaire de deux à sept ans avant de pouvoir demander le permis d'exercice de la médecine au Canada. Stage Période au cours des deux dernières années d'études de premier cycle en médecine pendant laquelle les étudiants en médecine travaillent dans des hôpitaux, des cliniques et des cabinets de médecins. Stage au choix hors site Beaucoup d'étudiants font des stages au choix hors site pendant leur période de stage. Un "stage au choix" est un cours ou une période de formation qui n'est pas obligatoire dans le programme d'études mais que l'étudiant peut choisir. Un stage au choix "hors site" signifie que la formation est donnée ailleurs qu'à la faculté de médecine que l'étudiant fréquente. Par exemple, le stage au choix peut se faire dans une ville différente, une autre province, voire même à l'étranger. Jumelage des résidents Au cours de la dernière année de formation de premier cycle, la plupart des étudiants en médecine qui terminent leurs études participent à un processus national de jumelage avec des postes disponibles de formation en résidence au Canada. Période de résidence et formation postdoctorale Après avoir obtenu son diplôme en médecine et reçu le titre de "docteur", le nouveau médecin doit suivre une formation supplémentaire dans un domaine en particulier pour pouvoir exercer la médecine au Canada. Cette période de formation est appelée "résidence" ou "formation postdoctorale" et les personnes qui suivent cette formation sont appelées "résidents". Les résidents travaillent habituellement dans des hôpitaux (aussi appelés "hôpitaux d'enseignement"), sous la supervision d'un médecin titulaire d'un permis d'exercice. Selon le domaine d'études, la résidence peut durer de deux à sept ans, ou même plus si l'on suit une formation dans une sous-spécialité (p. ex., cardiologie pédiatrique). À la fin de la résidence, les résidents doivent réussir certains examens pour exercer la médecine au Canada. Bourse de recherche Une bourse de recherche ("fellowship") permet à une personne qui veut acquérir des compétences spécialisées dans un domaine particulier de la médecine en plus des exigences de base de la résidence de suivre une formation à cette fin. Références 1. Tuition Fees in Canadian Faculties of Medicine: Session Commencing Fall 2008. Bureau de la recherche et des services de l'information, Association des facultés de médecine du Canada, novembre 2008. 2. Ibid. 3. Kwong JC, Dhalla IA, Streiner DL, Baddour RE, Waddell AE et IL Johnson. Effects of rising tuition fees on medical school class composition and financial outlook. CMAJ 2002; 166 (8): 1023-8. 4. "Are We Losing Our Minds? Trends, Determinants and the Role of Taxation in Brain Drain to the United States", Conference Board du Canada, juillet 1999. 5. Rapport du Groupe consultatif sur les services médicaux dans les régions mal desservies. Association médicale canadienne, 1992. 6. Sondage national 2007 auprès des médecins. 7. Dhalla IA, Kwong JC, Streiner DL, Baddour RE, Waddell AE, Johnson IL, et al. Characteristics of first-year students in Canadian medical schools. CMAJ 2002;166(8):1029-35. [0] 8. Sondage national 2007 auprès des médecins. 9. Sondage national 2007 auprès des médecins. 10. Educational Attainment at Time of Application of Registered and Not Registered Applicants to Canadian Faculties of Medicine - 2006-2007 (Table 105). 2008 Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p. 154. Association des facultés de médecine du Canada. 11. Duration of Clinical Clerkship and Amount of Stipend in Canadian Faculties of Medicine 2008-2009 (Table 7). 2008 Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p. 9. Association des facultés de médecine du Canada. 12. Clinical Clerkship Stipends by Faculty of Medicine, 1995-1996 to 1999-2000, Direction de la recherche de l'Association médicale canadienne, janvier 2000. 13. Results of the Post Match Survey of Students Graduating 1999, Service canadien de jumelage des résidents. 14. Post-MD Clinical Trainee Fees in Canadian Faculties of Medicine - 2008-2009 (Table 6). 2008 Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p. 8. Association des facultés de médecine du Canada. 15. Sondage national 2007 auprès des médecins. 16. Gestion de la pratique, Gestion MD Limitée.
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Le syndrome d'immunodéficience acquise (mise à jour 2000)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique165
Dernière révision
2020-02-29
Date
2000-12-09
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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2020-02-29
Date
2000-12-09
Remplace
Le syndrome d'immunodéficience acquise (1989)
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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LE SYNDROME D'IMMUNODÉFICIENCE ACQUISE (MISE À JOUR 2000) L'Association médicale canadienne a rédigé les principes généraux suivants comme lignes directrices à l'intention de divers organismes, des professionnels de la santé et du grand public. La politique aborde un certain nombre de questions que posent les cas d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et le syndrome d'immunodéficience acquise (sida), sur le plan de la déontologie médicale et des obligations morales de la société, notamment : le besoin de ressources pour l'éducation, la recherche et les traitements; le droit du patient d'avoir accès à des tests de dépistage et à des soins ou de les refuser; l'obligation d'obtenir au préalable le consentement éclairé du patient; le droit à la confidentialité et à la protection des renseignements personnels; l'importance de la lutte contre les infections; le droit d'obtenir une indemnité en cas d'exposition professionnelle au VIH. Éducation Les médecins doivent tenir à jour leurs connaissances sur le sida et sur l'infection au VIH. Les médecins doivent sensibiliser leurs patients et le grand public à la prévention du sida en les renseignant sur les moyens de se protéger contre le risque d'infection au VIH et d'éviter la transmission du virus. Les autorités de santé doivent maintenir un programme proactif de sensibilisation du public au sida, lequel doit viser entre autres la population d'âge scolaire et comporter des annonces d'intérêt public dans les médias. Ressources Tous les ordres de gouvernement doivent accorder les ressources nécessaires pour renseigner adéquatement les professionnels de la santé et le grand public au sujet des maladies liées au VIH, pour poursuivre la recherche sur la prévention et le traitement de l'infection au VIH et du sida et pour permettre à tous les patients infectés par le VIH d'avoir accès aux tests diagnostics et aux soins dont ils ont besoin. Tests de détection de l'anticorps du VIH Les médecins ont la responsabilité éthique de recommander l'administration de tests appropriés de détection de l'anticorps du VIH et de dispenser des soins à leurs patients atteint du sida ou de les orienter vers les services de traitements offerts. Les médecins doivent conseiller leurs patients avant et après les tests de détection de l'anticorps du VIH. En raison des graves conséquences psychologiques, sociales et économiques que peuvent entraîner des résultats positifs au test de dépistage du VIH, les médecins doivent obtenir, sauf en de rares cas d'exception, le consentement éclairé du patient avant d'effectuer ce test. L'AMC souscrit toutefois au principe voulant que les tests de dépistage du VIH soient obligatoires dans le cas de don de sang, de liquides organiques ou d'organes. L'AMC reconnaît que les personnes qui craignent d'être atteintes risquent d'éviter les tests de peur que les résultats soient divulgués, et elle appuie par conséquent la prestation sur demande de tests volontaires anonymes aux personnes qui risquent l'infection par le VIH. L'AMC appuie la Société canadienne du sang et Héma-Québec qui appliquent des tests de dépistage à tous les dons de sang et de produits sanguins. Confidentialité des rapports et du suivi des contacts L'AMC appuie le principe voulant que les cas d'infection par le VIH soient rapportés sans divulgation de l'identité du patient mais avec suffisamment de détails pour que l'information soit utile sur le plan épidémiologique. De plus, chaque cas confirmé de sida doit être rapporté, sans divulgation de l'identité du patient, aux autorités compétentes pour fins épidémiologiques. L'AMC encourage les médecins traitants à venir en aide aux autorités de santé publique en retraçant toutes les personnes avec lesquelles un patient atteint a eu des contacts, et à conseiller ces personnes en toute confidentialité. Ces activités doivent être menées avec la collaboration et la participation du patient, afin d'être le mieux adaptées à la situation et le plus efficaces possibles, permettant ainsi de rejoindre le plus grand nombre de personnes exposées possible. Dans certaines régions, les médecins sont tenus par la loi de fournir des renseignements détaillés aux autorités de santé publiques. Dans de tels cas, l'AMC exhorte toutes les parties concernées à préserver au maximum la confidentialité et à prendre toutes les mesures raisonnables possibles pour informer le patient que ses renseignements personnels sont divulgués. Le Code de déontologie de l'AMC (article 22) rappelle aux médecins qu'il n'est pas nécessairement contraire à la déontologie médicale de révéler l'infection au VIH d'un patient à son conjoint ou à son partenaire sexuel, lorsque le patient refuse de le faire lui même, et que la divulgation est de fait indiquée dans un tel cas. La divulgation pourrait être justifiée si toutes les conditions suivantes sont réunies : le partenaire du patient risque d'être exposé à une infection par le VIH et n'a aucun autre moyen raisonnable de le savoir; le patient a refusé l'aide du médecin qui a offert de renseigner le partenaire; le médecin a informé son patient de son intention de divulguer l'information à son partenaire. L'AMC souligne la nécessité de respecter la confidentialité des patients infectés par le VIH et recommande par conséquent l'adoption et l'application de mesures juridiques et réglementaire de protection de cette confidentialité. Lutte contre l'infection Les établissements de santé et les professionnels de la santé doivent voir à l'instauration de mesures adéquates de lutte contre l'infection dans la manipulation du sang et des liquides organiques et à la protection du droit des professionnels dispensant directement les soins aux patients d'être informés sur les risques d'infection par le VIH. L'AMC ne préconise pas l'administration systématique de tests de dépistage aux patients hospitalisés. L'AMC exhorte les organismes pertinents de financement des établissements de santé à évaluer les coûts directs et indirects des mesures de lutte contre l'infection et à veiller à ce que des fonds supplémentaires soient affectés à ces dépenses extraordinaires. Risques d'exposition en milieu de travail des professionnels de la santé Les professionnels de la santé doivent recevoir une indemnité adéquate lorsqu'ils sont accidentellement infectés par le VIH dans l'exercice de leurs fonctions. Les médecins et les autres prestateurs de soins de santé infectés par le VIH ont, au même titre que les autres, le droit d'être protégés contre la discrimination abusive dans le milieu de travail et d'être indemnisés si l'infection a été contractée dans l'exercice de leurs fonctions. Les médecins infectés par le VIH doivent consulter des collègues aptes à évaluer la nature et l'envergure du risque qu'ils constitueront pour les patients s'ils continuent de participer à la prestation des soins.
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Pertinence des soins de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11516
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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Type de politique
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2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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POLITIQUE DE L'AMC Pertinence des soins de santé Sommaire Ce document traite de la notion de pertinence des soins de santé et avance la définition suivante : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence des soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. S'appuyant sur cette définition, l'AMC fait les recommandations suivantes : * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Introduction Comme les systèmes de santé sont aux prises avec des problèmes de viabilité et que l'on constate, preuves à l'appui, une qualité de soins souvent sous-optimale, la notion de pertinence intéresse de plus en plus. Une étude de l'Organisation mondiale de la santé publiée en 2000 décrit la pertinence comme étant " une question floue et complexe "1. Et pourtant, si le terme doit être appliqué de façon avantageuse aux systèmes de santé, il faut en clarifier la définition. Ce document stratégique présente la définition de pertinence adoptée par l'Association médicale canadienne, qui traite à la fois de la qualité et de la valeur des soins. Les racines de la définition sont ancrées dans l'évolution des soins de santé au Canada au cours des vingt dernières années. Le document examine ensuite les nombreux problèmes liés à la mise en application du terme. Il conclut que la pertinence peut jouer un rôle central dans la transformation positive du système de santé. Définition Au Conseil général de l'Association médicale canadienne en 2013, la résolution suivante a été adoptée : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence en soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. Cette définition comporte cinq éléments clés : * les " bons soins " sont ceux dont la littérature clinique a démontré l'efficience et l'efficacité, la définition englobant non seulement l'utilisation mais aussi la non-utilisation; * le " bon fournisseur " est celui qui, de par son champ d'exercice, peut fournir le plus adéquatement les soins, sans que ses compétences et connaissances dépassent de beaucoup les exigences de la tâche; * la définition de " bon patient " reconnaît qu'il faut adapter les choix de soins en fonction des caractéristiques et des préférences de chaque patient, et que la conciliation des perceptions du patient et de celles du praticien peut poser des défis; * la définition du " bon endroit " reconnaît que certains lieux sont mieux adaptés que d'autres du point de vue de la sécurité et de l'efficacité pour fournir un type particulier de soins plutôt qu'un autre; * par " bon moment " on entend les soins dispensés en temps opportun conformément aux points de repère convenus. Il est essentiel de bien comprendre que les " bons coûts " découlent de la prestation des " bons soins ", donc qu'il s'agit d'un résultat plutôt qu'un intrant. Autrement dit, si les cinq éléments de la définition sont présents, le patient aura reçu des soins de haute qualité et les ressources auront été utilisées de façon appropriée, c'est-à-dire au bon coût. En revanche, il convient de signaler que le bon coût n'est pas nécessairement le coût abordable. Par exemple, un nouveau médicament ou une nouvelle technologie d'imagerie peut offrir de petits avantages démontrables par rapport aux anciennes pratiques, mais au prix d'une forte hausse des coûts. Dans un tel cas, certains affirment que les bons soins doivent prévoir l'utilisation du nouveau médicament ou de la nouvelle technologie, tandis que d'autres soutiennent qu'il faut tenir compte des coûts d'opportunité excessifs, de sorte que les anciennes pratiques demeureront la référence de bons soins. Une évolution de la perspective canadienne de 1996 à 2013 Dans un article éclairant publié en 1996, Lavis et Anderson écrivaient : ...Il y a deux types distincts de pertinence : la pertinence d'un service et la pertinence du milieu où les soins sont prodigués. Les différences entre les deux sont parallèles aux différences entre deux autres concepts en soins de santé : l'efficacité et la maîtrise des coûts... Un service pertinent est un service qui devrait faire plus de bien que de mal pour un patient présentant un trouble donné... La pertinence du milieu où les soins sont fournis est liée à l'efficacité des coûts [traduction]2. Cette définition très concrète va au-delà de la conception clinique étroite fondée uniquement sur l'impact thérapeutique d'une intervention sur un patient, pour adopter une vue contextuelle plus large axée sur le milieu de prestation des soins. Par exemple, les soins qui sont pertinents dans un cadre de soins à domicile pourraient ne pas être pertinents du tout dans un centre de soins tertiaires. D'ailleurs, les auteurs ajoutent cette observation importante : " Le milieu où les soins sont fournis peut servir de mesure des ressources utilisées pour fournir les soins " [traduction]2. Cette phrase invite à élargir la définition originale de Lavis et Anderson pour englober d'autres ressources et intrants identifiés au cours des décennies qui ont suivi. Trois éléments sont particulièrement importants. D'abord, la question de la prestation des soins en temps opportun, qui commençait à poser problème dans les soins de santé au Canada au moment de la parution de l'article de Lavis et d'Anderson. En 1997, près des deux tiers des Canadiens interrogés estimaient que les temps d'attente pour une chirurgie étaient excessifs, alors qu'un peu plus de la moitié des répondants étaient de cet avis un an plus tôt3. En 2004, les préoccupations concernant les temps d'attente avaient pris une telle ampleur que lorsque le gouvernement fédéral et les provinces ont conclu l'Accord des premiers ministres, ils ont inclus l'obligation de fournir l'accès en temps opportun aux traitements du cancer, aux soins cardiaques, à l'imagerie diagnostique, au remplacement d'articulations et au rétablissement de la vue4. Cette rapide évolution indique que la prestation des soins en temps opportun était maintenant perçue comme élément essentiel dans la détermination de la pertinence des soins. Un deuxième thème a pris de l'importance dans les soins de santé au cours des vingt dernières années : la notion des soins axés sur le patient. Lorsque l'Association médicale canadienne a publié en 2010 son document La transformation des soins de santé au Canada, qui a été très bien reçu, le premier principe de la réforme était celui de l'implantation d'une culture de soins centrés sur le patient. En bref, cela signifiait que " les services de soins de santé sont fournis d'une manière qui donne le meilleur résultat pour les patients "5. Pour démarrer le processus de mise en application de ce concept, l'AMC a proposé une Charte des soins axés sur les patients. Structurée autour de sept domaines, la Charte traitait de l'importance de permettre aux patients de participer pleinement aux décisions concernant leur santé, du respect de la confidentialité des dossiers de santé et de l'assurance que les soins fournis sont sûrs et pertinents. Il ressort de cette vision globale que des soins qui ne sont pas adaptés à chaque patient ne peuvent pas être des soins pertinents. Un troisième élément marquant s'est dégagé au cours des vingt dernières années, soit une prise de conscience accrue de l'importance des champs de pratique, en raison notamment de l'accent mis sur le travail d'équipe dans les nouveaux modèles de soins primaires6, mais aussi de l'émergence de nouvelles professions telles que les adjoints au médecin, et de l'expansion des champs de pratique d'autres professionnels, dont les pharmaciens7. Comme il arrivait de plus en plus souvent qu'une même activité en soins de santé puisse être effectuée par un éventail élargi de professionnels, il devenait essentiel, dans la définition de la pertinence, d'assurer la meilleure concordance possible entre les compétences requises et le service fourni. En effet, des praticiens sous-qualifiés ne peuvent pas fournir des soins de qualité, tandis que le recours à des fournisseurs surqualifiés constitue une mauvaise utilisation des ressources rares. En résumé, comme l'a suggéré une récente étude exploratoire, pour une conceptualisation complète de la pertinence en 2013, il est nécessaire d'ajouter le bon moment, le bon patient et le bon fournisseur aux éléments mentionnés précédemment, à savoir les bons soins et le bon milieu8. Pourquoi la pertinence compte L'argument le plus souvent invoqué pour justifier d'accorder de l'attention à la pertinence dans les politiques, c'est le coût du système de santé. Une abondance de preuves démontrent que les soins inappropriés - hospitalisations évitables, par exemple, ou patients ayant besoin d'un autre niveau de soins qui occupent des lits de soins de courte durée - sont très répandus au Canada9; il est essentiel d'éliminer ce gaspillage pour assurer la viabilité du système. En Saskatchewan, par exemple, les villes de Regina et de Saskatoon ont signé des contrats en 2011 avec des cliniques privées pour fournir 34 différentes interventions chirurgicales. Non seulement les temps d'attente ont-ils été réduits, mais les coûts étaient 26 % plus faibles dans les cliniques de chirurgie que dans les hôpitaux où étaient pratiquées les mêmes interventions10. Il y a cependant un autre problème, tout aussi important, qui souligne l'importance de la pertinence des soins : la qualité sous-optimale des soins de santé. Aux États-Unis, par exemple, une étude qui a évalué la performance en regard de 439 indicateurs de qualité pour 30 affections aiguës et chroniques a révélé que les patients ont reçu 54,9 % des soins recommandés (de 78,7 % pour les cataractes séniles à 10,5 % pour la dépendance à l'alcool)11. Une étude australienne plus récente qui a utilisé 522 indicateurs de qualité pour évaluer les soins liés à 22 affections courantes a révélé pour sa part que les patients ont reçu des soins cliniquement pertinents dans 57 % des rencontres (de 90 % pour une maladie coronarienne à 13 % pour la dépendance à l'alcool)12. Bien qu'il n'existe pas de données exhaustives comparables pour le Canada, il est peu probable que les pratiques dans notre système de santé s'écartent considérablement de celles de pays pairs. Mettre l'accent sur la pertinence des soins est alors justifié par des préoccupations relatives à la fois au budget et à la qualité des soins. Méthodologie : le défi de cerner la pertinence Bien qu'il existe un besoin évident de parler de pertinence - dans toutes ses dimensions -, les méthodes permettant d'évaluer la pertinence des soins sont limitées et, à ce jour, ont surtout porté sur les dimensions cliniques. L'approche la plus fréquemment utilisée est la méthode Rand de l'Université de la Californie à Los Angeles. Elle fournit à des groupes d'experts la documentation pertinente sur une pratique particulière et facilite la discussion itérative et le classement des indications possibles pour l'utilisation de la pratique en question. Les pratiques sont classées comme étant pertinentes, équivoques ou inappropriées13. Une revue systématique réalisée en 2012 a permis de constater que lorsqu'elle est utilisée pour les interventions chirurgicales, la méthode Rand avait une bonne fiabilité de test-retest, de fiabilité intergroupe et de validité conceptuelle14. Cependant, cette méthode a été critiquée en raison d'autres lacunes : des groupes de différents pays peuvent parvenir à des conclusions différentes lors de l'examen de la même preuve; la validité peut seulement être testée par rapport à des instruments tels que les guides de pratique clinique qui eux-mêmes peuvent avoir une forte composante d'opinions d'experts2; les scores de Rand sur la pertinence s'appliquent à un patient " moyen " et ne peuvent pas tenir compte des différences entre les individus; et, enfin, les scores de Rand se concentrent sur la pertinence lorsqu'un service est fourni, mais ne tiennent pas compte de la sous-utilisation, c'est-à-dire de la non-prestation d'un service qui aurait été pertinent9. En dépit de ses imperfections, la méthode Rand est actuellement l'approche la plus rigoureuse que l'on puisse adopter pour déterminer la pertinence clinique. On a récemment suggéré qu'une méthode basée sur un examen approfondi de la littérature pourrait cerner les pratiques potentiellement inefficaces ou nocives; lorsqu'une telle méthode a été appliquée à près de 6 000 éléments de l'Australian Medical Benefits Schedule, 156 pratiques ont été identifiées comme étant potentiellement inappropriées15. Cette méthode présente également des défis. Par exemple, les auteurs d'une étude utilisant les revues Cochrane pour cerner les pratiques offrant une faible valeur font remarquer que l'étiquette de " faible valeur " avait été appliquée principalement en raison d'un manque de preuves randomisées d'efficacité16. L'évaluation de la pertinence du milieu de soins a porté presque exclusivement sur les hôpitaux. On sait que certaines maladies peuvent être prises en charge en milieu communautaire dans des cliniques de soins primaires ou de soins spécialisés. Le taux d'admission pour ces affections gérables en soins ambulatoires - qui est passé de 459 par 100 000 habitants en 2001-2002 à 320 par 100 000 habitants en 2008-2009 - est une façon de mesurer la pertinence de l'hôpital comme milieu de soins9. Le nombre de patients hospitalisés qui n'ont pas besoin de traitement initial ou prolongé dans un établissement de soins de courte durée constitue une deuxième mesure. Des instruments appartenant à des intérêts privés comme l'Appropriateness Evaluation Protocol17 ou l'InterQual Intensity of Service, Severity of Illness and Discharge Screen for Acute Care18 ont été utilisés pour évaluer la pertinence des soins en milieu hospitalier pour des patients individuels. Bien que ces instruments aient été appliqués à des données d'hôpitaux canadiens19,20, il y a un manque de consensus dans la littérature quant à leur fiabilité et leur utilité21-23. Il existe des points de repères sur les temps d'attente appropriés pour certains types de soins au Canada grâce au travail de l'Alliance sur les temps d'attente4. Il s'agit notamment des temps d'attente pour le traitement de la douleur chronique, le traitement du cancer, les soins cardiaques, les soins de santé digestive, l'urgence, le remplacement d'articulations, la médecine nucléaire, la radiologie, l'obstétrique et la gynécologie, la chirurgie pédiatrique, la chirurgie plastique, les maladies psychiatriques et le rétablissement de la vue. Les recommandations sont fondées sur l'opinion d'experts formulée à partir de de données probantes. Quant aux deux autres domaines de pertinence, à savoir le " bon patient " et le " bon fournisseur ", il n'existe pas encore d'instruments objectifs permettant d'en évaluer la pertinence. Obstacles Pour déterminer la pertinence, il faut adopter une approche complexe et chronophage, dont la mise en œuvre est parsemée d'obstacles. La disponibilité de certains services de santé peut être soumise à l'influence politique, qui outrepasse alors les critères de pertinence. Par exemple, des recommandations visant à fermer les petits hôpitaux jugés redondants ou inefficaces ne seront peut-être pas mise en œuvre pour des raisons politiques. Les attentes des patients peuvent aller à l'encontre des critères de pertinence fondés factuels. Dans un centre de soins primaires, par exemple, il peut être difficile de convaincre un patient ayant une entorse à la cheville qu'une radiographie n'est probablement pas utile. L'insistance du patient est aggravée par la possibilité de poursuites médico-légales si jamais ce jugement clinique devait se révéler par la suite erroné. Choisir avec soin recommande aux médecins et aux patients d'avoir des discussions éclairées sur les soins potentiellement nécessaires24. Les rôles cliniques traditionnels sont difficiles à revoir pour s'assurer que les soins sont fournis par le professionnel de la santé le plus approprié. Ceci est particulièrement vrai si les silos du financement existant ne sont pas réalignés en fonction du changement souhaité dans les modèles de pratique. Enfin, et c'est peut-être le point le plus important, même si des critères de pertinence convenus sont élaborés, il est extrêmement difficile de tenir les praticiens responsables de leur application dans la pratique clinique en raison de problèmes liés aux données25. On pourrait faire une vérification des dossiers pour voir si les critères de pertinence ont été respectés lorsque des activités cliniques particulières ont été effectuées, mais cela n'est pas réalisable à grande échelle. Les taux d'utilisation de certaines pratiques pourraient être comparés entre pairs à partir de données administratives, mais des variations dans la population de pratique pourraient légitimement justifier des variations de la pratique. Pour les procédures de diagnostic, on a suggéré d'utiliser le pourcentage de résultats négatifs comme indicateur d'utilisation inappropriée, mais, la plupart des bases de données sur les réclamations administratives ne contiendraient pas de données sur les résultats positifs ou négatifs des tests26. Cette question du déficit de données doit être abordée avec les ministères de la Santé et les régies régionales de la santé. Avertissements importants Il existe plusieurs contraintes supplémentaires relatives à l'utilisation du concept de pertinence par les gestionnaires du système de santé. Tout d'abord, la grande majorité des pratiques n'ont jamais été soumises à la méthode Rand ou à toute autre évaluation de la pertinence. Même pour les interventions chirurgicales, il n'existe des critères de pertinence clinique que pour 10 des 25 interventions les plus courantes pour les patients hospitalisés et pour 6 des 15 principales chirurgies ambulatoires aux États-Unis. Qui plus est, la plupart des études remontent à plus de 5 ans27. Deuxièmement, même si la notion est peut-être attrayante pour les décideurs, il est incorrect de supposer que l'utilisation élevée d'une pratique équivaut à une mauvaise utilisation : lorsque les pratiques à forte utilisation sont comparées à celles à faible utilisation, il a été régulièrement observé que le taux d'utilisation inappropriée n'est pas plus élevé pour les pratiques à haute utilisation28,29. Enfin, on ne sait pas à quel point on pourrait économiser en éliminant les soins cliniques problématiques. Par exemples, une étude américaine qui a modélisé la mise en œuvre des recommandations pour les soins primaires a révélé que l'on pourrait certes économiser considérablement si l'on décidait de prescrire de façon préférentielle des médicaments génériques, mais la plupart des autres éléments sur la liste des activités discutables " ne sont pas les principaux contributeurs aux coûts des soins de santé "30. Il importe de souligner que même si l'on ne réalise aucune économie en argent, on obtiendra une meilleure valeur pour chaque dollar dépensé en réduisant les soins inappropriés. Recommandations de politiques Malgré ces défis méthodologiques et autres31, l'Association médicale canadienne présente les recommandations suivantes relatives à la mise en application du concept de pertinence dans la pratique clinique. 1. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. Les provinces et les territoires doivent élaborer un cadre de travail32 permettant de cerner les soins potentiellement inappropriés, ce qui comprend la sous-utilisation des soins. Pour ce faire, il faudra 1) préciser des critères de sélection afin de cerner et de hiérarchiser les pratiques à évaluer; 2) élaborer et appliquer une méthodologie d'évaluation robuste; 3) créer des mécanismes de diffusion et d'application des résultats. Les cadres doivent également tenir compte des milieux de soins, de la prestation en temps opportun, des préférences des patients et des champs de pratique des professionnels de la santé. On trouve des exemples ailleurs dans le monde pour certains aspects de cet exercice. Il faudrait les adapter aux contextes propres aux provinces et aux territoires. Forcément, pour créer un tel cadre, il faudra recueillir des données d'appui d'une manière conforme à la résolution suivante du Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne appuie la création de données sur la prestation des soins de santé et les résultats pour les patients afin d'aider la profession médicale à élaborer un cadre sur la pertinence des actes et des normes connexes d'imputabilité, à condition que la confidentialité des patients et des médecins soit préservée. 2. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. Les médecins en formation et les médecins actifs doivent avoir accès à une formation et à des conseils sur la pertinence et sur les pratiques qui sont mal utilisées, sous-utilisées, ou surutilisées. On a démontré qu'une formation continue conçue adéquatement peut modifier les pratiques des médecins. Des conseils accessibles au point de soin, par le biais du dossier médical électronique, offriraient une occasion supplémentaire d'alerter les cliniciens à des pratiques qui devraient ou ne devraient pas être utilisées dans le cadre d'une rencontre avec un patient33. Choisir avec soin est une initiative codirigée par l'Association médicale canadienne qui vise à sensibiliser la profession médicale à la surutilisation inappropriée de certaines interventions diagnostiques et thérapeutiques. En premier lieu, l'objectif est d'améliorer la qualité des soins et, en deuxième lieu, de réduire les dépenses inutiles. L'initiative est conforme à l'intention des deux résolutions suivantes adoptées par le Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne créera un groupe de travail collaboratif chargé d'établir des listes de tests cliniques et d'interventions spécifiques à chaque spécialité dont les avantages ne l'emportent généralement pas sur les risques. L'Association médicale canadienne est d'avis que les avantages fiscaux et financiers découlant des efforts d'imputabilité et de pertinence des soins cliniques sont un sous-produit de ces efforts et non leur but premier. 3. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Il faut offrir aux praticiens des incitatifs pour éliminer des soins inappropriés. Ces incitatifs peuvent être d'ordre financier - rayer de la liste des activités marginales ou fournir des bonus pour l'atteinte d'objectifs d'utilisation de soins appropriés, mais sous-utilisés. Toutes les économies théoriques pourraient aussi être marquées aux fins de réinvestissement dans le système de santé, par exemple, pour améliorer l'accès. Donner aux médecins la capacité de participer aux vérifications et à la rétroaction concernant leur utilisation des pratiques marginales par rapport à leurs pairs crée généralement une incitation personnelle à éviter le statut marginal. La production de rapports publics par groupe ou établissement peut également déplacer la pratique vers la moyenne30. Lorsqu'on prend de telles mesures pour améliorer la qualité ou réduire les coûts par des changements de comportement de pratique, il est essentiel que la profession médicale joue un rôle central. Ce point important a été saisi dans une résolution du Conseil général en 2013 : L'Association médicale canadienne préconisera une contribution adéquate des médecins à l'identification des données probantes servant à évaluer les coûts et la qualité liés aux changements de la pratique clinique. Conclusion Lorsque la pertinence est évaluée uniquement en fonction de l'avantage clinique des soins, elle peut justifier des " désinvestissements " ou des " désinscriptions " d'interventions diagnostiques ou thérapeutiques particulières. Toutefois, une telle conceptualisation étroite de la pertinence ne permettra pas d'assurer la prestation de soins de haute qualité en même temps qu'une utilisation optimale des ressources. Il faut comprendre la pertinence dans toutes ses dimensions (les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment) si elle doit véritablement servir à promouvoir la qualité et la valeur. La réalisation de ces cinq éléments de la pertinence des soins de santé comportera certes des défis importants, à commencer par la définition des termes, puis la tenue de discussions complexes sur les méthodes de mesure. Cet objectif théorique pourrait se révéler assez difficile à atteindre dans la réalité. Mais si, à chaque rencontre dans le système de santé - que ce soit une hospitalisation, une visite à un fournisseur de soins primaires, une admission aux soins à domicile - on tentait d'atteindre ou de presque atteindre chacun des cinq critères de pertinence, nous aurions franchi une étape importante vers l'atteinte de soins optimaux et la réalisation d'une meilleure valeur dans le continuum. Vue sous cet angle, la pertinence a la capacité de devenir un concept organisateur extraordinairement utile pour la transformation des soins de santé au Canada. Approuvé par le Conseil d'administration de l'AMC le 6 décembre 2014. Références 1. Organisation mondiale de la santé. 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