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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


7 notices – page 1 de 1.

Déclaration de l’AMC sur le racisme

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14245
Date
2020-06-02
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Date
2020-06-02
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
Text
Déterminant structurel de la santé, le racisme crée des inégalités tant sanitaires que sociales. Les récentes manifestations de violence, de racisme et de discrimination envers les Noirs aux États-Unis et au Canada ont également révélé des iniquités et du racisme structurels au sein de la profession médicale et du système de santé. La profession médicale repose sur le respect de tous les êtres humains, qui ont une valeur intrinsèque égale et le droit d’être valorisés, respectés et traités avec dignité. Il est primordial que notre culture médicale – comme la société en général – incarne ces valeurs. Mais nous voyons aujourd’hui que notre profession et la communauté mondiale ont beaucoup de chemin à faire pour atteindre cet objectif. Plus tôt cette année, nous avons lancé notre toute première politique sur l’équité et la diversité en médecine afin d’aider à abolir les obstacles vastes, nombreux et systémiques qui demeurent, de réduire la discrimination et les préjugés au sein de notre profession et de créer des environnements physiquement et psychologiquement sûrs pour nous, nos collègues et nos patients. Cette politique s’accompagne d’un engagement de notre part de reconnaître et de faire changer les comportements, les pratiques et les conditions qui nuisent à l’équité et à la diversité, dont le racisme. Les manifestations de racisme, d’intolérance, d’exclusion, de violence et de discrimination n’ont pas leur place en médecine, ni dans notre société. L’Association médicale canadienne condamne le racisme sous toutes ses formes. Aujourd’hui, nous sommes solidaires de toutes les personnes touchées par ces actions et ces croyances épouvantables et inexcusables. Dr Sandy Buchman Président, Association médicale canadienne
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Le syndrome d'immunodéficience acquise (mise à jour 2000)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique165
Dernière révision
2020-02-29
Date
2000-12-09
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2000-12-09
Remplace
Le syndrome d'immunodéficience acquise (1989)
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Text
LE SYNDROME D'IMMUNODÉFICIENCE ACQUISE (MISE À JOUR 2000) L'Association médicale canadienne a rédigé les principes généraux suivants comme lignes directrices à l'intention de divers organismes, des professionnels de la santé et du grand public. La politique aborde un certain nombre de questions que posent les cas d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et le syndrome d'immunodéficience acquise (sida), sur le plan de la déontologie médicale et des obligations morales de la société, notamment : le besoin de ressources pour l'éducation, la recherche et les traitements; le droit du patient d'avoir accès à des tests de dépistage et à des soins ou de les refuser; l'obligation d'obtenir au préalable le consentement éclairé du patient; le droit à la confidentialité et à la protection des renseignements personnels; l'importance de la lutte contre les infections; le droit d'obtenir une indemnité en cas d'exposition professionnelle au VIH. Éducation Les médecins doivent tenir à jour leurs connaissances sur le sida et sur l'infection au VIH. Les médecins doivent sensibiliser leurs patients et le grand public à la prévention du sida en les renseignant sur les moyens de se protéger contre le risque d'infection au VIH et d'éviter la transmission du virus. Les autorités de santé doivent maintenir un programme proactif de sensibilisation du public au sida, lequel doit viser entre autres la population d'âge scolaire et comporter des annonces d'intérêt public dans les médias. Ressources Tous les ordres de gouvernement doivent accorder les ressources nécessaires pour renseigner adéquatement les professionnels de la santé et le grand public au sujet des maladies liées au VIH, pour poursuivre la recherche sur la prévention et le traitement de l'infection au VIH et du sida et pour permettre à tous les patients infectés par le VIH d'avoir accès aux tests diagnostics et aux soins dont ils ont besoin. Tests de détection de l'anticorps du VIH Les médecins ont la responsabilité éthique de recommander l'administration de tests appropriés de détection de l'anticorps du VIH et de dispenser des soins à leurs patients atteint du sida ou de les orienter vers les services de traitements offerts. Les médecins doivent conseiller leurs patients avant et après les tests de détection de l'anticorps du VIH. En raison des graves conséquences psychologiques, sociales et économiques que peuvent entraîner des résultats positifs au test de dépistage du VIH, les médecins doivent obtenir, sauf en de rares cas d'exception, le consentement éclairé du patient avant d'effectuer ce test. L'AMC souscrit toutefois au principe voulant que les tests de dépistage du VIH soient obligatoires dans le cas de don de sang, de liquides organiques ou d'organes. L'AMC reconnaît que les personnes qui craignent d'être atteintes risquent d'éviter les tests de peur que les résultats soient divulgués, et elle appuie par conséquent la prestation sur demande de tests volontaires anonymes aux personnes qui risquent l'infection par le VIH. L'AMC appuie la Société canadienne du sang et Héma-Québec qui appliquent des tests de dépistage à tous les dons de sang et de produits sanguins. Confidentialité des rapports et du suivi des contacts L'AMC appuie le principe voulant que les cas d'infection par le VIH soient rapportés sans divulgation de l'identité du patient mais avec suffisamment de détails pour que l'information soit utile sur le plan épidémiologique. De plus, chaque cas confirmé de sida doit être rapporté, sans divulgation de l'identité du patient, aux autorités compétentes pour fins épidémiologiques. L'AMC encourage les médecins traitants à venir en aide aux autorités de santé publique en retraçant toutes les personnes avec lesquelles un patient atteint a eu des contacts, et à conseiller ces personnes en toute confidentialité. Ces activités doivent être menées avec la collaboration et la participation du patient, afin d'être le mieux adaptées à la situation et le plus efficaces possibles, permettant ainsi de rejoindre le plus grand nombre de personnes exposées possible. Dans certaines régions, les médecins sont tenus par la loi de fournir des renseignements détaillés aux autorités de santé publiques. Dans de tels cas, l'AMC exhorte toutes les parties concernées à préserver au maximum la confidentialité et à prendre toutes les mesures raisonnables possibles pour informer le patient que ses renseignements personnels sont divulgués. Le Code de déontologie de l'AMC (article 22) rappelle aux médecins qu'il n'est pas nécessairement contraire à la déontologie médicale de révéler l'infection au VIH d'un patient à son conjoint ou à son partenaire sexuel, lorsque le patient refuse de le faire lui même, et que la divulgation est de fait indiquée dans un tel cas. La divulgation pourrait être justifiée si toutes les conditions suivantes sont réunies : le partenaire du patient risque d'être exposé à une infection par le VIH et n'a aucun autre moyen raisonnable de le savoir; le patient a refusé l'aide du médecin qui a offert de renseigner le partenaire; le médecin a informé son patient de son intention de divulguer l'information à son partenaire. L'AMC souligne la nécessité de respecter la confidentialité des patients infectés par le VIH et recommande par conséquent l'adoption et l'application de mesures juridiques et réglementaire de protection de cette confidentialité. Lutte contre l'infection Les établissements de santé et les professionnels de la santé doivent voir à l'instauration de mesures adéquates de lutte contre l'infection dans la manipulation du sang et des liquides organiques et à la protection du droit des professionnels dispensant directement les soins aux patients d'être informés sur les risques d'infection par le VIH. L'AMC ne préconise pas l'administration systématique de tests de dépistage aux patients hospitalisés. L'AMC exhorte les organismes pertinents de financement des établissements de santé à évaluer les coûts directs et indirects des mesures de lutte contre l'infection et à veiller à ce que des fonds supplémentaires soient affectés à ces dépenses extraordinaires. Risques d'exposition en milieu de travail des professionnels de la santé Les professionnels de la santé doivent recevoir une indemnité adéquate lorsqu'ils sont accidentellement infectés par le VIH dans l'exercice de leurs fonctions. Les médecins et les autres prestateurs de soins de santé infectés par le VIH ont, au même titre que les autres, le droit d'être protégés contre la discrimination abusive dans le milieu de travail et d'être indemnisés si l'infection a été contractée dans l'exercice de leurs fonctions. Les médecins infectés par le VIH doivent consulter des collègues aptes à évaluer la nature et l'envergure du risque qu'ils constitueront pour les patients s'ils continuent de participer à la prestation des soins.
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Transport actif

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9483
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Les principales maladies qui affectent la qualité et la durée de la vie des Canadiens, notamment l'obésité, le diabète, les coronaropathies, la dépression et le cancer, sont toutes reliées à l'inactivité physique. Au Canada, 69 % des femmes et 68 % des hommes sont considérés comme physiquement inactifs1. On a calculé que l'inactivité et l'obésité ont coûté 4,3 milliards de dollars au Canada en 20012. Une augmentation de 10 % de l'activité physique pourrait réduire de 150 millions de dollars par année les dépenses directes en soins de santé. Ce total n'inclut pas les coûts indirects comme la perte de productivité attribuable à la maladie, les décès prématurés et tout un éventail d'autres problèmes facteurs, y compris les maladies mentales et la qualité de vie médiocre3. Les efforts déployés pour accroître l'activité physique par les changements de comportement ont connu un succès limité jusqu'à maintenant, notamment parce que beaucoup de gens ont de la difficulté à maintenir des activités qui exigent plus de temps. C'est une des raisons pour lesquelles on met l'accent sur le transport actif, c'est-à-dire tout mode de transport mû par l'être humain, comme la marche et la bicyclette. La marche et la bicyclette peuvent constituer une alternative efficace aux déplacements en automobile. La bicyclette est habituellement le mode de déplacement le plus rapide pour les distances de moins de 5 km et jusqu'à 10 km dans les centres urbains. La marche est plus simple et presque aussi rapide sur des distances de moins de 2 km. Lorsque les durées de déplacement sont les mêmes pour les modes de transport motorisé ou actif, celui-ci a l'avantage de procurer une activité physique sans dépense de temps additionnelle, et à beaucoup moindre coût. L'utilisation d'un véhicule à moteur coûte habituellement quelque 10 000 $ par année4, tandis que l'utilisation d'une bicyclette coûte beaucoup moins cher. Les communautés qui ont des trottoirs, des panoramas agréables, de l'éclairage de rue et des magasins proches affichent toutes un meilleur niveau de transport actif et d'activité physique. Depuis quelques décennies, toutefois, les communautés sont conçues en fonction de l'automobile. La conception des rues, les stationnements, les trottoirs et les distances à parcourir vers des commerces de détail sont tous planifiés en fonction du transport motorisé, ce qui rend souvent difficile les déplacements à pied ou à bicyclette. Même si la prise de décision individuelle garde son importance dans toute stratégie visant à accroître le transport actif, les communautés et les gouvernements ont un rôle essentiel à jouer. Les progrès majeurs de l'état de santé de la population canadienne survenus depuis 200 ans sont attribuables à une amélioration de l'hygiène, à l'accès à de l'eau propre et à la prévention des blessures. L'impact des mesures de santé publique et de l'infrastructure relègue au second plan le rôle de la prise de décisions par l'individu dans ces changements. Tout comme l'eau potable du robinet, les décisions relatives aux politiques d'utilisation des terres et du transport et des infrastructures constituent des enjeux de santé. La conception des communautés constitue un déterminant majeur de l'utilisation du transport actif, de l'activité physique et de l'obésité. Les Canadiens ont besoin de communautés qui facilitent l'activité physique dans la vie quotidienne. Les communautés peuvent se donner un environnement où l'activité physique constitue le choix facile à faire. Elles peuvent le faire en prévoyant des trottoirs, des sentiers, des voies pour cyclistes et des pistes cyclables, des intersections conviviales pour les piétons, des parcs et des espaces verts, ainsi que des stationnements sécuritaires pour bicyclettes. Elles peuvent aussi organiser le zonage de telle façon que les commerces de détail soient faciles d'accès à pied ou à bicyclette depuis les quartiers résidentiels. Il faut de plus consacrer un pourcentage suffisant du budget municipal à l'entretien et au déneigement des voies de transport actif aussi bien que des voies de transport motorisé. Les villes peuvent avoir à redessiner des intersections, à abandonner des voies pour véhicules ou des espaces de stationnement ou à hausser le prix du stationnement. Avantages supplémentaires qu'offre la conception de communautés pour les piétons et les cyclistes * sentiment plus fort d'appartenance communautaire et plus grande participation des citoyens; * hausse de la valeur des propriétés et de l'activité du commerce de détail; * diminution de la pollution par le bruit; * baisse des taux de criminalité; * diminution du smog et autres polluants atmosphériques; * baisse de la production de gaz à effets de serre; * diminution du risque de blessures pour les piétons et les cyclistes; * baisse des coûts de construction de routes et de stationnements. Un rôle pour chacun D'autres secteurs peuvent aider les communautés à faciliter le choix du transport actif : * Les entreprises peuvent créer un milieu de travail favorable au transport actif, notamment en adoptant une culture d'entreprise propice à l'activité physique. Elles peuvent intégrer la planification du transport actif dans la conception des bâtiments et créer un environnement accueillant pour l'activité physique en prévoyant par exemple des stationnement pour bicyclettes, des douches, des vestiaires et des escaliers agréables et plus faciles d'accès que les ascenseurs. Elles peuvent aussi intégrer une culture d'activité physique dans leurs décisions au sujet du lieu des réunions et de la tenue vestimentaire appropriée pour le travail. * Les conseils scolaires peuvent élaborer des politiques pour promouvoir le transport actif vers l'école et au départ de celle-ci, notamment en construisant et en entretenant des stationnements sécuritaires pour bicyclettes, en créant des itinéraires sécuritaires pour la marche dans les communautés et en aidant les parents à accompagner leurs enfants à l'école à pied. * Les citoyens peuvent utiliser eux-mêmes le transport actif et respecter les personnes qui le pratiquent déjà. Ils peuvent aussi exercer des pressions sur les gouvernements pour qu'ils rendent leur communauté plus sécuritaire et facile d'accès à pied et à bicyclette. * Les médecins peuvent encourager les patients à utiliser le transport actif pour hausser leur niveau d'activité physique et améliorer leur état de santé. Ils peuvent aussi prêcher par l'exemple et pratiquer eux-mêmes le transport actif. Recommandations L'AMC recommande que tous les secteurs (gouvernements, entreprises et population) conjuguent leurs efforts en toute priorité pour créer dans leur communauté une culture qui appuie et encourage le transport actif. L'AMC exhorte les gouvernements à : * adopter des plans à long terme portant sur des réseaux de transport actif conformes aux objectifs énoncés ci-dessus et comportant des points de repère précis pour mesurer les progrès; * exiger que le transport actif soit pris en compte dans tous les projets de renouvellement des infrastructures; * investir dans le transport actif plutôt que dans le transport motorisé, proportionnellement à l'utilisation visée du transport actif (dans certaines villes, les taux de transport actif atteignent 15 %); * lancer des campagnes de sensibilisation afin d'aider les Canadiens à reconnaître la valeur du transport actif dans leur communauté; * imposer des évaluations d'impact sur la santé publique de toutes les décisions sur l'utilisation des terres et les transports, y compris l'impact sur l'environnement et sur l'activité physique; * évaluer l'impact que des changements de "l'environnement construit" peuvent avoir sur la santé publique et déterminer quelles sont les interventions les plus sécuritaires et efficaces. 1 Tremblay, MS, Katzmarzyk, PT, Willms, JD. Temporal trends in overweight and obesity in Canada, 1981-1996. Int J of Obes Relat Metab Disord 2002;26(4) :538-43. 2 Katzmarzyk, PT, Janssen, I. The economic costs associated with physical inactivity and obesity in Canada: an update. Can J App Phys 2004;29(1):104. 3 Katzmarzyk, PT, Gledhill, N, Shephard, RJ. The economic burden of physical inactivity in Canada, JAMC 2000 :163(11):1435-40. 4 Association canadienne des automobilistes. Driving Costs: 2005 Edition. Disponible à : www.carpool.ca/pdf/CAA-driving-costs-05.pdf (consulté le 2 février 2007).
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L'équité en santé et les déterminants sociaux de la santé : un rôle pour la profession médicale

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10672
Dernière révision
2020-02-29
Date
2012-12-08
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2012-12-08
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Il y a équité en santé lorsque tous ont la même chance de réaliser leur plein potentiel de santé. L'équité est minée lorsque des circonstances et conditions systématiques évitables contraignent les choix de vie1. Ces circonstances et conditions, ce sont les déterminants sociaux de la santé. Selon l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), les déterminants sociaux de la santé s'entendent des circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent2. En 2002, des chercheurs et des spécialistes des politiques ont dressé la liste suivante au cours d'une conférence tenue à l'Université York : revenu et distribution des revenus; premières années de la vie; éducation; logement; sécurité alimentaire; emploi et conditions de travail; chômage et sécurité d'emploi; filet de sécurité sociale; inclusion ou exclusion sociale; services de santé3. Les recherches indiquent que la santé des populations est déterminée à 15 % par la biologie et la génétique, à 10 % par l'environnement physique, à 25 % par les interventions du système de santé et à 50 % par l'environnement social et économique4. Toute intervention visant à améliorer la santé et à s'attaquer à l'inégalité en santé doit tenir compte des déterminants sociaux et de leurs répercussions sur la vie quotidienne5. LES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ ET L'ÉTAT DE SANTÉ Le statut social est un des prédicteurs les plus solides de la santé au niveau des populations. Il existe un gradient social de la santé tel que les gens qui ont un statut social plus élevé sont en meilleure santé que ceux qui ont un statut social moins élevé. Le gradient social est évident non seulement lorsque l'on compare les plus désavantagés aux plus avantagés : dans chaque strate, même chez les membres de la classe moyenne qui détiennent un emploi stable, ceux qui se trouvent à l'extrémité inférieure de l'échelle s'en tirent moins bien que ceux qui se trouvent à l'extrémité supérieure. L'étude de Whitehall sur les fonctionnaires au Royaume-Uni a révélé que les membres du personnel des niveaux inférieurs avaient un fardeau morbide plus lourd et une espérance de vie plus courte que ceux des niveaux plus élevés. Les différences au niveau des soins médicaux n'expliquaient pas les différences sur le plan de la mortalité7. Ce gradient a été démontré pour presque tous les problèmes de santé8. Des centaines de documents de recherche ont confirmé que les membres des groupes socioéconomiques les plus faibles portent le fardeau morbide le plus lourd9. En 2001, les habitants des quartiers dont le revenu se situait dans la tranche supérieure de 20 % vivaient environ trois ans de plus que ceux des quartiers dont le revenu se situait dans la tranche inférieure de 20 % (quatre ans pour les hommes; deux ans pour les femmes)10. Les déficits alimentaires, courants dans les ménages sans sécurité alimentaire, peuvent alourdir le risque de maladie chronique et rendre la gestion des maladies plus difficile. On estime que quelque 1,1 million de ménages au Canada vivent dans l'insécurité alimentaire, risque qui augmente dans les foyers monoparentaux et les familles bénéficiant de l'aide sociale. Des études indiquent que les conditions socioéconomiques défavorables au cours de l'enfance peuvent être un prédicteur plus important de maladie cardiovasculaire et de diabète que les circonstances de la vie et les choix de comportements ultérieurs au cours de la vie adulte12. Des interventions efficaces en développement de la petite enfance offrent la meilleure possibilité de réduire le gradient social et d'améliorer les déterminants sociaux de la santé13 et produisent le meilleur rendement du capital investi14. La faiblesse du revenu contribue non seulement à la privation matérielle, mais aussi à l'isolement social. Sans ressources financières, il est plus difficile de participer à des activités culturelles, éducatives et récréatives ou de bénéficier d'incitatifs fiscaux. Les taux de suicide sont presque deux fois plus élevés dans les quartiers aux revenus les plus faibles que dans les quartiers les mieux nantis15. Cet isolement social et ses effets sont les plus frappants chez les itinérants du Canada. Il y a un lien entre l'itinérance et des taux plus élevés de maladies autant physiques que mentales. Au Canada, le taux de mortalité prématurée est de huit à dix fois plus élevé chez les itinérants16. Le gradient d'autres déterminants sociaux peut aussi avoir un effet préjudiciable. Dans le cadre d'une étude réalisée aux Pays-Bas, les chercheurs ont estimé qu'il serait possible de réduire de 25 à 50 % le taux moyen de morbidité et de mortalité de l'ensemble de la population si les taux de mortalité et de morbidité chez les hommes moins instruits étaient les mêmes que chez ceux qui ont fait des études universitaires17. Le statut d'emploi suit aussi ce gradient : l'emploi est ainsi préférable au chômage18. Il y a un lien entre le chômage et la montée de la tension artérielle, le mauvais état de santé autodéclaré, l'abus de drogues et la réduction de l'activité normale à cause d'une maladie ou d'une blessure19. Il y a un lien entre le chômage et la montée de la violence familiale, de la rupture des familles et de la criminalité. Enfin, la sécurité d'emploi est pertinente20. Les taux de mortalité sont plus élevés chez les travailleurs temporaires que chez les travailleurs permanents21. Les déterminants sociaux de la santé ont les retombées les plus lourdes sur la santé des Autochtones du Canada. La pauvreté, le logement inadéquat ou insalubre, le chômage, le manque d'accès aux services de santé et le faible niveau d'instruction caractérisent un nombre disproportionnellement élevé de peuples autochtones22. Le taux de mortalité brut chez les Premières nations est plus élevé que la moyenne canadienne et l'espérance de vie, plus faible23. Les peuples autochtones du Canada affichent des taux plus élevés de maladies chroniques, de toxicomanie, de maladies mentales et de violence envers les enfants24. Les peuples autochtones ont des taux de suicide plus élevés, le suicide étant la principale cause d'années potentielles de vie perdues à la fois chez les Premières nations et chez les Inuits25. LES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ ET LE SYSTÈME DE SANTÉ DU CANADA Ces différences au niveau de l'état de santé ont une incidence sur le système de santé. La plupart des maladies importantes comme les maladies cardiovasculaires et les maladies mentales suivent un gradient social : ce sont les membres des groupes socioéconomiques les plus faibles qui portent le fardeau morbide le plus lourd26. Les personnes dont la situation socioéconomique est la plus faible sont 1,4 fois plus susceptibles de vivre avec une maladie chronique et 1,9 fois plus susceptibles d'être hospitalisées pour faire soigner cette maladie27. Or, les maladies chroniques comme le diabète engloutissent 67 % des coûts directs en soins de santé et 60 % des coûts indirects28. La recherche a démontré que les Canadiens à faible revenu consomment davantage de services d'omnipraticiens, de santé mentale et de soins hospitaliers29. Les membres du groupe au revenu le plus faible étaient presque deux fois plus susceptibles que ceux du groupe au revenu le plus élevé de se rendre à l'urgence pour y recevoir des traitements30. Il est possible que cette situation soit en partie le résultat de différences au niveau de l'accès aux soins. Les Canadiens à faible revenu sont plus susceptibles de signaler qu'ils n'ont pas reçu des soins de santé dont ils avaient besoin au cours des 12 derniers mois31. Les membres des groupes aux revenus les plus faibles sont 50 % moins susceptibles que ceux des groupes aux revenus les plus élevés de consulter un spécialiste ou d'obtenir des soins le soir ou la fin de semaine et 40 % plus susceptibles d'attendre plus de cinq jours pour obtenir un rendez-vous chez un médecin32. Les obstacles à l'accès aux soins de santé ne constituent pas le seul problème. Des recherches effectuées au Royaume-Uni33 et aux États-Unis34 ont révélé que les groupes désavantagés ont tendance à moins se conformer aux traitements médicaux, ce qui entraîne de la douleur, des rendez-vous manqués, le recours accru aux services de médecine familiale et un nombre accru de visites à l'urgence, et des augmentations correspondantes des coûts. Aux États-Unis, on a attribué 100 000 décès par année à la non-observation du traitement35. Des chercheurs ont signalé que les membres des groupes aux revenus les plus faibles sont trois fois moins susceptibles de faire remplir leurs ordonnances et 60 % moins capables d'obtenir les examens dont ils ont besoin à cause du coût36. Ces différences ont des coûts financiers. Au Manitoba, par exemple, une recherche réalisée en 1994 a démontré que les membres du décile au revenu le plus faible avaient utilisé pour 216 millions de dollars de services (12,2 %). Au cours de la même année, ceux du décile au revenu le plus élevé en ont utilisé pour 97 millions de dollars (5,5 %). Si les dépenses de la moitié inférieure de la population selon le revenu avaient été les mêmes que la médiane, le Manitoba aurait économisé 319 millions de dollars, soit 23,1 % de son budget de la santé37. Selon un rapport de 2011, les habitants à faible revenu de Saskatoon consomment à eux seuls pour 179 millions de dollars en soins de santé de plus que les personnes à revenu moyen38. Afin d'alléger le fardeau de la maladie et, par conséquent, de réduire les coûts pour le système, le Canada doit améliorer les déterminants sociaux et économiques sous-jacents de la santé des Canadiens. Toutefois, d'ici à ce que ces changements aient le temps d'améliorer l'état de santé de la population, l'important fardeau morbide lié à ces lacunes sous-jacentes persistera. C'est pourquoi il faudra donner au système de santé des ressources suffisantes pour lui permettre de s'attaquer aux conséquences des déterminants sociaux de la santé. DOMAINES D'INTERVENTION La Commission des déterminants sociaux de la santé de l'OMS a défini les quatre catégories possibles suivantes d'interventions portant sur les déterminants sociaux : * réduire la stratification sociale en aplanissant les inégalités aux niveaux du pouvoir, du prestige et du revenu liés à la situation socioéconomique; * réduire l'exposition des personnes et des populations aux facteurs dommageables pour la santé auxquels elles peuvent faire face; * réduire la vulnérabilité des personnes aux problèmes dommageables pour la santé auxquels elles font face; * intervenir dans le contexte des soins de santé afin d'atténuer les conséquences du mauvais état de santé attribuable aux déterminants sous-jacents39. Toutes ces catégories offrent aux milieux médicaux des possibilités d'intervenir. La section qui suit présente des interventions suggérées par la profession médicale par le biais de l'AMC et les initiatives nationales, de l'éducation médicale, du leadership et de la recherche, et de la pratique clinique. L'AMC et les initiatives nationales En dépit des liens solides qui existent entre les déterminants sociaux de la santé et la santé même, les interventions réelles ont été rares. L'AMC et ses partenaires peuvent et doivent préconiser des recherches et exercer des pressions en faveur de politiques publiques saines et éclairées, y compris des évaluations de l'incidence des politiques gouvernementales sur la santé. Il faudrait en outre appuyer des programmes ciblés portant sur la santé des populations et qui visent les déterminants sous-jacents. Tous les Canadiens doivent mieux comprendre les tendances de la santé et les répercussions de divers indicateurs socioéconomiques. Pour décrire les tendances sous-jacentes de la santé et les répercussions des interventions sociales et économiques, il est essentiel de disposer d'information, réunie au fil du temps, sur la différence entre des indicateurs particuliers de la santé40. Les données recueillies dans le contexte de la pratique en soins primaires pourraient être compilées dans des bases d'information communautaire (anonymes) sur la santé pour répondre à ce besoin. L'AMC recommande : 1. Que le gouvernement fédéral reconnaisse le lien entre les déterminants sociaux de la santé et les pressions exercées sur le système de santé et exige que toute décision du Cabinet comprenne une évaluation des incidences sur la santé. 2. Que l'on examine les possibilités de minimiser les obstacles financiers qui entravent l'accès aux soins médicaux nécessaires, y compris aux médicaments et dispositifs médicaux nécessaires à la santé. 3. Que les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux étudient des façons d'améliorer les conditions sociales et économiques de tous les Canadiens. 4. Que l'on s'efforce d'éduquer le public au sujet de l'effet des déterminants sociaux sur la santé des personnes et des populations. 5. Que l'on réunisse des données appropriées et qu'il en soit fait rapport une fois l'an. Ces données devraient être utilisables sur la scène locale, comparables à l'échelle national et basées sur des jalons tout au long de la vie. Éducation médicale L'éducation médicale constitue un moyen efficace de fournir aux médecins l'information et les outils dont ils ont besoin pour comprendre l'effet des déterminants sociaux sur la santé de leurs patients et y faire face en conséquence41. En 2001, Santé Canada a publié un rapport affirmant que l'éducation médicale devrait viser en premier lieu à former des diplômés qui savent comment s'y prendre pour alléger le fardeau de la maladie et améliorer la santé des communautés où ils pratiquent42. Le rapport a recommandé notamment un appel à une plus grande intégration des déterminants sociaux dans les cursus de médecine43. Même si le cadre CanMEDS fait partie du mécanisme d'agrément du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada depuis 2005, il y a toujours des défis à relever pour intégrer ces compétences44. Le rapport préconisait que l'on cherche davantage à fournir aux étudiants en médecine des expériences personnelles dans la communauté et auprès de groupes distincts (apprentissage par le service)45, ce qui met en cause les difficultés que pose l'enseignement des aspects sociaux de la médecine en salle de cours traditionnelle ou en contexte hospitalier46. Il existe un grand nombre de ces programmes d'un bout à l'autre du Canada47. Ils demeurent toutefois limités et il faut accroître la disponibilité des programmes longitudinaux qui permettront aux étudiants de faire fructifier les compétences acquises tout au long de leurs études en médecine. Les programmes de résidence axés sur les déterminants sociaux de la santé sont de plus en plus nombreux48. Ces programmes permettent de fournir aux médecins les bons moyens de communiquer avec des patients de milieux divers49 et d'atténuer les comportements que les patients marginalisés considèrent comme des obstacles à l'accès aux services de santé50. Les médecins résidents bénéficient aussi de la présence de médecins actifs dans la communauté qui leur servent d'exemple. Les médecins résidents signalent toutefois un manque d'occasions de participer à des activités de représentation pendant la résidence51. De plus, même si les programmes expérientiels contribuent effectivement à abaisser les obstacles entre les médecins et les patients de milieux désavantagés, il faudra aussi étudier et encourager la possibilité de recruter davantage d'étudiants en médecine provenant de ces groupes marginalisés. Enfin, il faut tenir les médecins actifs au courant des nouvelles publications et interventions portant sur les déterminants sociaux. Il faire connaître aux médecins intéressés les innovations qui aident à intégrer l'équité en santé dans la pratique. Il existe plus particulièrement un besoin de programmes agréés d'éducation médicale continue (EMC) dans ce domaine et de moyens d'encourager l'inscription à ces programmes52. L'AMC recommande : 6. Que les facultés de médecine intègrent davantage d'information sur les déterminants sociaux et l'inégalité en santé afin d'appuyer le rôle de promoteur de la santé prévu dans le cadre CanMEDS. 7. Que les facultés de médecine et les programmes de résidence offrent tous des programmes de formation par le service afin de donner aux étudiants la possibilité de travailler auprès de divers groupes du centre-ville et en milieu rural et éloigné, et d'améliorer leurs techniques de gestion de l'effet des déterminants sociaux sur leurs patients. 8. Que l'on offre aux médecins actifs de l'EMC portant sur les déterminants sociaux de la santé et le rôle du médecin dans l'équité en santé et que cette formation soit assortie d'incitatifs. Leadership et recherche De nombreuses communautés du Canada comptent des médecins qui font beaucoup pour tenir compte des déterminants sociaux dans les groupes de patients qu'ils desservent. Cela se fait dans nombre de cas par la collaboration avec des partenaires de l'intérieur et de l'extérieur du système de santé. Il faut étudier la possibilité de fournir aux dirigeants médicaux locaux les outils dont ils ont besoin pour créer ces partenariats et orienter les politiques et les programmes qui ont une incidence sur leur communauté. La recherche factuelle sur l'équité en santé, sur le contexte clinique et sur le rôle des médecins en la matière est sous-développée. Des médecins intéressés pourraient vouloir participer à des recherches sur les innovations au niveau de la pratique comme moyen de contribuer à l'assise factuelle d'interventions visant " l'équité en santé ", ou simplement pour échanger au sujet de meilleures pratiques avec des collègues intéressés. Les médecins peuvent de plus fournir l'appui médical nécessaire pour encourager l'adoption de pratiques de développement de la petite enfance, par exemple, qui favorisent la santé plus tard au cours de l'âge adulte. Avec le temps, les recherches contribueront à la formation, à l'éducation médicale continue et, peut-être, à la création de guides de pratique clinique. Les médecins peuvent jouer un rôle de leadership aussi dans l'évaluation des incidences sur la santé et les vérifications de l'équité dans le système de santé. Il est essentiel de disposer de données si l'on veut cerner les défis sur le plan de l'équité en santé qui se posent dans le cadre d'un programme et proposer et mettre à l'essai des interventions qui abordent les enjeux à l'origine des disparités. Des vérifications officielles et de bonnes mesures sont essentielles à l'élaboration de meilleures politiques factuelles53. Des programmes innovateurs comme ceux de la Région sanitaire de Saskatoon et du Centre de toxicomanie et de santé mentale de Toronto sont des exemples de l'utilisation de ces outils qui vise à améliorer l'accès et à aplanir les inégalités. L'AMC recommande : 9. Que les médecins qui jouent un rôle de leadership et de représentation soient protégés contre les répercussions en milieu de travail, p. ex., la perte de privilèges hospitaliers. 10. Que les dirigeants médicaux étudient les possibilités de resserrer les liens entre les soins primaires et la santé publique dans leurs communautés en collaborant avec des ressources communautaires et des agences déjà en place. 11. Que les dirigeants médicaux collaborent avec les organismes et les systèmes de santé de leur localité pour effectuer des évaluations d'incidence de l'équité en santé afin de cerner les problèmes et de trouver les solutions pour améliorer l'accès aux soins et leur qualité. 12. Que l'on encourage les médecins à participer à la recherche sur les meilleures pratiques relatives aux déterminants sociaux de la santé et sur l'équité en santé, ou à l'appuyer. Après avoir déterminé ces pratiques, il faudrait instaurer la diffusion de l'information au Canada et à l'étranger. Pratique clinique En consultation avec des médecins chefs de file reconnus en matière d'équité en santé, on a dégagé un certain nombre d'interventions cliniques entreprises par des médecins d'un bout à l'autre du Canada. Ces interventions pourraient s'appliquer à de nombreux milieux de pratique si elles bénéficiaient du soutien approprié et pourraient être effectuées par divers membres de l'équipe de soins en collaboration1. Tout d'abord, il est essentiel de disposer d'un historique social complet pour comprendre comment fournir des soins à chaque patient dans son contexte de vie54. Il y a de nombreux outils qu'il est possible d'utiliser dans le cadre d'une telle consultation et d'autres sont en préparation55. Il faut toutefois réunir les meilleures idées pour en faire un outil adaptable à la majorité des contextes de soins de santé. Certains craignent que poser ces questions au patient dépasse le rôle du médecin. Pourtant, le rôle de promoteur de la santé décrit dans le cadre CanMEDS considère clairement de telles activités comme un élément du rôle du médecin56. Les " quatre principes de la médecine familiale " définis par le Collège des médecins de famille du Canada confirment aussi ce rôle pour les médecins57. La connaissance de la communauté a été définie comme stratégie pour aider les patients. Les médecins qui connaissent les programmes et les services communautaires ont pu référer des patients lorsque des problèmes sociaux ont surgi58. Beaucoup de communautés et de fournisseurs de soins de santé ont créé des guides sur les ressources communautaires59. Pour certains médecins, la création d'un réseau de ressources communautaires a constitué le meilleur moyen de comprendre les moyens d'appui disponibles. Comme corollaire, des médecins ont signalé qu'ils aident leurs patients à se renseigner au sujet des divers programmes sociaux auxquels ils ont droit et à s'en prévaloir. Les programmes varient selon la communauté et la province ou le territoire et portent normalement sur l'invalidité, le soutien nutritionnel et beaucoup d'autres aspects. La plupart, sinon la totalité, de ces programmes obligent le médecin à remplir un formulaire d'admissibilité pour la personne en cause. Des ressources sont disponibles pour certains de ces programmes60, mais il faut mettre en place des moyens plus centralisés de soutien des médecins quel que soit leur milieu, province ou territoire de pratique. Les médecins interviennent pour le compte de leurs patients en écrivant des lettres pour confirmer les limites médicales imposées par divers problèmes de santé ou les préjudices médicaux causés par certaines expositions61. Par exemple, une lettre confirmant le rôle des moisissures dans le déclenchement de crises d'asthme peut entraîner des améliorations du logement communautaire d'une personne asthmatique. Des lettres peuvent aider les patients à obtenir les services de santé et les références dont ils ont besoin. L'appui d'un médecin reconnu comme chef de file dans la communauté peut " changer les règles du jeu " pour des patients. Enfin, la conception de la clinique, comme les heures d'ouverture ou l'emplacement, a un effet sur la capacité des gens d'obtenir des soins62. L'AMC recommande : 13. Que l'on fournisse aux médecins les outils dont ils ont besoin pour évaluer les causes sociales et économiques des problèmes de santé de leurs patients et déterminer l'impact de ces facteurs sur le mode de traitement. 14. Que des bases de données locales sur les programmes et services communautaires (de santé et sociaux) soient créées et fournies aux médecins. Il faudrait dans la mesure du possible établir des guides ciblés pour le secteur de la santé. 15. Que l'on appuie et encourage la pratique en équipe axée sur la collaboration. 16. Que l'on mette des ressources ou des services à la disposition des médecins afin de leur permettre d'aider leurs patients à trouver les programmes provinciaux, territoriaux ou fédéraux auxquels ils peuvent être admissibles. 17. Que les médecins soient conscients des principaux facteurs liés à l'équité lorsqu'ils se penchent sur la conception de leur pratique et sur les ressources offertes aux patients. 18. Que tous les patients soient traités équitablement et aient un accès raisonnable à des soins appropriés, quel que soit le mode de rémunération de leur médecin. CONCLUSION Les facteurs socioéconomiques jouent un rôle plus important pour le bon état de santé (ou la détérioration de la santé) que les facteurs biologiques ou que le système de santé. L'équité en santé est de plus en plus reconnue comme un moyen nécessaire pour améliorer l'état de santé de tous les Canadiens et pour conserver un système de santé public viable. La lutte aux inégalités en santé est un thème de la transformation des soins de santé à l'AMC. Comme cliniciens, apprenants, formateurs, chefs de file, et aussi comme profession, les médecins peuvent intervenir afin de s'attaquer aux problèmes au nom de leurs patients. RÉFÉRENCES 1 Le document d'accompagnement intitulé Les médecins et l'équité en santé - Possibilités pour la pratique présente une revue complète des consultations. 1 Khalema, N. Ernest (2005) Who's Healthy? Who's Not? A Social Justice Perspective on Health Inequities. Disponible ici : http://www.uofaweb.ualberta.ca/chps/crosslinks_march05.cfm 2 Organisation mondiale de la santé (2008) Combler le fossé en une génération - Instaurer l'équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé. Résumé analytique du rapport final. Disponible ici : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_fre.pdf. 3 Public Health Agency of Canada (N.D.) The Social Determinants of Health : An Overview of the Implications for Policy and the Role of the Health Sector. Available at : http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/oi-ar/pdf/01_overview_e.pdf 4 Keon, Wilbert J. et Lucie Pépin (2008) Politiques sur la santé de la population : enjeux et options. Disponible ici : http://www.parl.gc.ca/Content/SEN/Committee/392/soci/rep/rep10apr08-f.pdf 5 Friel, Sharon (2009) Health equity in Australia: A policy framework based on action on the social determinants of obesity, alcohol and tobacco. The National Preventative Health Taskforce. Disponible ici : http://www.health.gov.au/internet/preventativehealth/publishing.nsf/Content/0FBE203C1C547A82CA257529000231BF/$File/commpaper-hlth-equity-friel.pdf 6 Wilkinson, Richard et Michael Marmot, sld. (2003) Les déterminants sociaux de la santé. Les faits. Deuxième édition. Organisation mondiale de la Santé. Disponible ici : http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/98439/E82519.pdf 7 Khalema, N. Ernest (2005) Who's Healthy?... 8 Dunn, James R. (2002) The Health Determinants Partnership Making Connections Project: Are Widening Income Inequalities Making Canada Less Healthy? Disponible ici : http://www.opha.on.ca/our_voice/collaborations/makeconnxn/HDP-proj-full.pdf 9 Ibid. 10 Wilkins, Russ; Berthelot, Jean-Marie; et Ng E. [2002]. Tendances de la mortalité selon le revenu du quartier dans les régions urbaines du Canada, 1971-1996. Rapports sur la santé 13 [Supplément] : pp. 45-71. Disponible ici : http://www.statcan.gc.ca/pub/82-003-s/2002001/pdf/82-003-s2002007-fra.pdf 11 Mikkonen, Juha et Dennis Raphael (2010) Déterminants sociaux de la santé : les réalités canadiennes. Disponible ici : http://www.thecanadianfacts.org/Les_realites_canadiennes.pdf 12 Raphael, Dennis (2003) " Addressing The Social Determinants of Health In Canada: Bridging The Gap Between Research Findings and Public Policy ". Policy Options. Mars 2003, p. 35-40. 13 Organisation mondiale de la Santé (2008) Combler le fossé en une génération... 14 Hay, David I. (2006) Economic Arguments for Action on the Social Determinants of Health. Canadian Policy Research Networks. Disponible ici : http://www.cprn.org/documents/46128_en.pdf 15 Mikkonen, Juha et Dennis Raphael (2010) Déterminants sociaux de la santé... 16 Ibid. 17 Dahlgren, Goran et Margaret Whitehead (2006) European strategies for tackling social inequities in health: Levelling up Part 2. Disponible ici : http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/103824/E89384.pdf 18 Wilkinson, Richard et Michael Marmot, sld. (2003) Les déterminants sociaux de la santé... 19 Ferrie, Jane E. (1999) " Health consequences of job insecurity ". In Labour Market Changes and Job Security: A Challenge for Social Welfare and Health Promotion. World Health Organization. Disponible ici : http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/98411/E66205.pdf 20 Marmot, Michael (2010) Fair Society Healthy Lives: The Marmot Review: Executive Summary. Disponible ici : http://www.marmotreview.org/AssetLibrary/pdfs/Reports/FairSocietyHealthyLivesExecSummary.pdf 21 Organisation mondiale de la Santé (2008) Combler le fossé en une génération... 22 Fondation autochtone de guérison, Questions F.P. (Ottawa: Direction des éditions du gouvernement du Canada, 2009). Disponible ici : http://www.fadg.ca/questions-fp 23 Conseil canadien de la santé (2005), " The Health Status Of Canada's First Nations, Métis And Inuit Peoples. " Disponible ici : http://healthcouncilcanada.ca.c9.previewyoursite.com/docs/papers/2005/BkgrdHealthyCdnsENG.pdf 24 Mikkonen, Juha et Dennis Raphael (2010) Déterminants sociaux de la santé... 25 Conseil canadien de la santé (2005), " The Health Status Of Canada's First Nations, Métis And Inuit People 26 Dunn, James R. (2002) The Health Determinants Partnership... 27 Institut canadien d'information sur la santé (2012) Disparités sur le plan de l'expérience en matière de soins de santé primaires vécue par les Canadiens présentant des conditions propices aux soins ambulatoires. https://secure.cihi.ca/free_products/PHC_Experiences_AiB2012_F.pdf 28 Munro, Daniel (2008) " Healthy People, Healthy Performance, Healthy Profits: The Case for Business Action on the Socio-Economic Determinants of Health ". The Conference Board of Canada. Disponible ici : http://www.conferenceboard.ca/Libraries/NETWORK_PUBLIC/dec2008_report_healthypeople.sflb 29 Williamson, Deanna L. et al. (2006) " Low-income Canadians' experiences with health-related services: Implications for health care reform. " Health Policy. 76(2006) p. 106-121. 30 Institut canadien d'information sur la santé (2012) Disparités sur le plan de l'expérience en matière de soins de santé primaires... 31 Williamson, Deanna L. et al. (2006) " Low-income Canadians' ... 32 Mikkonen, Juha et Dennis Raphael (2010) Social Determinants of Health... 33 Neal, Richard D. et al. (2001) " Missed appointments in general practice: retrospective data analysis from four practices ". British Journal of General Practice. 51; p. 830-832. 34 Kennedy, Jae et Christopher Erb (2002) " Prescription Noncompliance due to Cost Among Adults with Disabilities in the United States ". American Journal of Public Health. Vol. 92, no 7; p. 1120-1124. 35 Bibbins-Domingo, Kirsten et M. Robin DiMatteo. Chapter 8: Assessing and Promoting Medication Adherence. p. 81-90 dans King, Talmadge E, Jr. et Margaret B. Wheeler ed. (2007) Medical Management of Vulnerable and Underserved Patients... 36 Mikkonen, Juha et Dennis Raphael (2010) Social Determinants of Health... 37 Dunn, James R. (2002) The Health Determinants Partnership... 38 Saskatoon Poverty Reduction Partnership (2011) from poverty to possibility... and prosperity: A Preview to the Saskatoon Community Action Plan to Reduce Poverty. Disponible ici : http://www.saskatoonpoverty2possibility.ca/pdf/SPRP%20Possibilities%20Doc_Nov%202011.pdf 39 World Health Organization (2005) Action On The Social Determinants Of Health : Learning From Previous Experiences. Available at : http://www.who.int/social_determinants/resources/action_sd.pdf 40 Braveman, Paula (2003) " Monitoring Equity in Health and Healthcare: A Conceptual Framework. " Journal of Health, Population and Nutrition. Septembre 21(3):181-192. 41 Royal College of Physicians (2010) How doctors can close the gap: Tackling the social determinants of health through culture change, advocacy and education. Disponible ici : http://www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/rcp-report-how-doctors-can-close-the-gap.pdf 42 Santé Canada (2001) Imputabilité sociale : Une vision pour les facultés de médecine du Canada. Disponible ici : http://www.afmc.ca/pdf/pdf_sa_vision_canadian_medical_schools_fr.pdf 43 Ibid. 44 Dharamsi, Shafik; Ho, Anita; Spadafora, Salvatore; and Robert Woollard (2011) " The Physician as Health Advocate: Translating the Quest for Social Responsibility into Medical Education and Practice. " Academic Medicine. Vol. 86 No. 9 p. 1108-1113. 45 Santé Canada (2001) Imputabilité sociale : Une vision pour les facultés de médecine... 46 Meili, Ryan, Daniel Fuller et Jessica Lydiate. (2011) " Teaching social accountability by making the links: Qualitative evaluation of student experiences in a service-learning project. " Medical Teacher. 33; p. 659-666. 47 Ford-Jones, Lee, Leo Levin, Rayfek Schneider et Denis Daneman (2012) " A New Social Pediatrics Elective-A Tool for Moving to Life Course Developmental Health. " The Journal of Pediatrics. V. 160 Iss. 3 p .357-358; Meili, Ryan, Alejandra Ganem-Cuenca, Jannie Leung Wing-sea et Donna Zaleschuk (2011) " The CARE Model of Social Accountability : Promoting Cultural Change. " Academic Medicine. Vol. 86 No 9 p.1114-1119. 48 Cuthbertson, Lana " U of A helps doctors understand way of life in the inner city. " Edmonton Journal, le 22 décembre 2010. Disponible ici : http://www2.canada.com/edmontonjournal/news/cityplus/story.html?id=943d7dc3-927b-4429-878b-09b6e00595e1 49 Willems, S., S.Maesschalck De, M. Deveugele, A. Derese et J. De Maeseneer (2005) " Socio-economic status of the patient and doctor-patient communication : does it make a difference? " Patient Education and Counseling. 56 p. 139-146. 50 Bloch, Gary; Rozmovits, Linda et Broden Giambone (2011) " Barriers to primary care responsiveness to poverty as a risk factor for health. " BioMed Central Family Practice. Disponible ici : http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2296-12-62.pdf ; Willems, S.; Maesschalck De, S.; Deveugele, M.; Derese, A. et J. De Maeseneer (2005) " Socio-economic status of the patient and doctor-patient communication: does it make a difference? " Patient Education and Counseling. 56; p. 139-146. 51 Dharamsi, Shafik; Ho, Anita; Spadafora, Salvatore; et Robert Woollard (2011) " The Physician as Health Advocate... 52 UCL Institute of Health Equity (2012) The Role of the Health Workforce in Tackling Health Inequalities... 53 Meili, Ryan (2012) A Healthy Society : How A Focus On Health Can Revive Canadian Democracy. Saskatoon : Canada. Purich Publishing Limited. p. 36 54 UCL Institute of Health Equity (2012) The Role of the Health Workforce in Tackling Health Inequalities... 55 Bloch, Gary (2011) " Poverty: A clinical tool for primary care. " Family & Community Medicine, University of Toronto. Disponible ici : http://www.healthprovidersagainstpoverty.ca/system/files/Poverty%20A%20Clinical%20Tool%20for%20Primary%20Care%20%28version%20with%20References%29_0.pdf ; Bricic, Vanessa, Caroline Eberdt et Janusz Kaczorowski (2011) " "Development of a Tool to Identify Poverty in a Family Practice Setting: A Pilot Study. " International Journal of Family Medicine. Disponible ici : http://www.hindawi.com/journals/ijfm/2011/812182 ; basé sur un formulaire créé par : Drs V. Dubey, R. Mathew et K. Iglar, révise par Health Providers Against Poverty (2008) " Preventative Care Checklist Form: For average-risk, routine, female health assessments. 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Community Resources in Cote-des-Neiges. Montréal : Centre de médecine familiale de l'Hôpital St. Mary's, 2011. (Ce guide a été préparé par les Drs Lara Doyle-Trace et Suzan Labuda, résidentes en médecine à l'Université McGill.) Mobile Outreach Street Health (s.d.) Pocket MOSH: a little MOSH for your pocket: A Practitioners Guide to MOSH and the Community We Serve. Disponible ici : http://www.cdha.nshealth.ca/mobile-outreach-street-health 60 Health Providers Against Poverty (s.d.) Tools and Resources. Disponible ici : http://www.healthprovidersagainstpoverty.ca/Resourcesforhealthcareproviders 61 Meili, Ryan (2012) A Healthy Society: How A Focus... p. 61; UCL Institute of Health Equity (2012) The Role of the Health Workforce in Tackling Health Inequalities... 62 Rachlis, Michael (2008) Operationalizing Health Equity: How Ontario's Health Services Can Contribute to Reducing Health Disparities. Wellesley Institute. Disponible ici : http://wellesleyinstitute.com/files/OperationalizingHealthEquity.pdf
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Restreindre la commercialisation de boissons et d'aliments malsains auprès des enfants et des jeunes Canadiens : Une politique générale et consensuelle de la communauté scientifique et des organismes de soins de santé Canadiens

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2012-12-08
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Type de politique
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Santé des populations, équité en santé, santé publique
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UNE POLITIQUE GÉNÉRALE ET CONSENSUELLE DE LA COMMUNAUTÉ SCIENTIFIQUE ET DES ORGANISMES DE SOINS DE SANTÉ CANADIENS Restreindre la commercialisation de boissons et d'aliments malsains auprès des enfants et des jeunes Canadiens BUT DE LA POLITIQUE GÉNÉRALE La déclaration de la politique générale et consensuelle a été faite afin de mettre en évidence l'accumulation grandissante de preuves liant la promotion et la consommation d'une diète riche en gras saturés, en acides gras trans, en sucres raffinés et en sodium1 aux maladies chroniques et cardiovasculaires (hypertension, dyslipidémie, diabète sucré, obésité, cancer, maladies cardiaques et accidents vasculaires cérébraux). Ces derniers sont les principaux facteurs de risques évitables causant la mort et l'invalidité au Canada et à travers le monde. (1-3) La génération actuelle d'enfants canadiens aura une espérance de vie plus courte et ce, en moins bonne santé en raison d'une mauvaise alimentation. (4) La surconsommation de matières grasses, de sel et de sucre des Canadiens, ainsi que le taux grandissant d'obésité infantile, de cancers, de maladies cadiovasculaires et d'AVC, combinés à la pression que ces facteurs exercent sur leur qualité de vie et notre système de soins de santé, requiert l'action immédiate des gouvernements canadiens et des décideurs politiques. La restriction de la commercialisation de boissons et d'aliments malsains auprès des enfants suscite de plus en plus d'attention au niveau international. Il s'agit d'une intervention efficace auprès des populations qui vise à réduire la prévalence des maladies chroniques et cardiovasculaires en diminuant la consommation et l'exposition des enfants aux aliments et aux boissons causant ces maladies. (2,5,6) En mai 2010, l'organisation mondiale de la santé (OMS) a formulé une liste de recommandations sur le maketing des aliments et des boissons non alcoolisées destinés aux enfants. Elle lancait un appel aux gouvernements du monde entier afin de les inciter à réduire les campagnes de publicité agressives faisant la promotion des aliments et des boissons riches en gras saturés, en acides gras trans, en sucres raffinés et en sodium. En juin 2012, le document de suivi " A Framework for Implementing the Set of Recommendations on the Marketing of Foods and Non-Alcoholic Beverages to Children" (7) a été publié. La déclaration de cette politique générale présente le consensus de plusieurs professionels réputés dans le domaine de la santé et au sein de la communauté scientifique; ceci dans le but de conseiller les différents gouvernements canadiens ainsi que les organismes non-gouvernementaux sur les actions à prendre pour protéger les générations futures. La politique vise à restreindre l'influence négative de la commercialisation des aliments et des boissons riches en gras, en sucre et en sodium sur les enfants et les jeunes canadiens. RÉSUMÉ DES PREUVES ET RAISONNEMENT * Les jeunes enfants n'ont pas la capacité cognitive de comprendre l'intention persuasive derrière les publicités et de poser un oeil critique sur ce qu'elles proposent (8). En 1989, la Cour suprême du Canada a statué que "les annonceurs ne devraient pas être en mesure d'exploiter la crédulité des enfants" et que " la publicité destinée aux enfants est en soi manipulatrice".(5) * Le marketing et la publicité d'informations et de produits reconnus comme préjudiciables à la santé et au bien-être des enfants est contraire à l'éthique et porte atteinte à la Convention des Nations Unies relative aux droits de l'enfant qui stipule que : "Dans toutes les décisions qui concernent les enfants ... l'intérêt supérieur de l'enfant doit être notre première considération." (9) * La publicité portant sur les aliments malsains lors de la programmation télévisuelle pour enfants est plus importante au Canada que dans plusieurs pays. Les enfants y sont exposés jusqu'à six fois par heure. (10) * La publicité sur les boissons et les aliments malsains influence les préférences alimentaires des enfants, leurs demandes d'achat et leurs habitudes de consommation. Elle a été identifiée comme une cause probable d'obésité infantile par l'OMS (1,8,11). * La grande majorité des Canadiens (82%) réclament une intervention du gouvernement afin de limiter la publicité sur les boissons et les aliments malsains auprès des enfants. (12) * La réglementation de la commercialisation des boissons et des aliments auprès des enfants est une façon efficace d'intervenir au niveau de la population pour améliorer sa santé et prévenir les maladies. (13,14) * Plusieurs projets de loi ont été présentés à la Chambre des communes visant à modifier la Loi sur la concurrence et la Loi sur les aliments et drogues afin de limiter la publicité commerciale, sur les aliments entre autres, auprès des enfants de moins de 13 ans. Jusqu'ici aucun projet n'a été adopté. (15) * La démarche actuelle du Canada visant à restreindre la publicité auprès des enfants est inefficace et ne respecte pas les recommandations de l'OMS faites en 2010. Elle s'éloigne aussi des politiques adoptées par d'autres pays qui interdisent ou restreignent le marketing des boissons et des aliments malsains auprès des enfants. (16,17) LE MARKETING DES BOISSONS ET DES ALIMENTS AUPRÈS DES ENFANTS: UNE OCCASION PROPICE POUR LE CANADA L'obésité infantile et la prévention des maladies chroniques sont des priorités communes aux gouvernement fédéral ainsi qu'aux gouvernements provinciaux et territoriaux. (3,5,18,19) La stratégie 2.3b du Cadre d'action fédéral, provincial et territorial pour la promotion du poids santé 2011 stipule qu'il faut "diminuer la commercialisation d'aliments et de boissons à forte teneur en gras, en sucre ou en sodium visant les enfants "(5, p. 31) La Stratégie 2010 pour la réduction du sodium au Canada a également souligné la nécessité de "continuer à explorer les options pour réduire l'exposition des enfants à la commercialisation des aliments qui sont riches en sodium" comme étant une activité capitale à envisager pour tous les paliers de gouvernement. (19, p. 31) Dans sa série de recommandations en 2010, l'OMS stipule que les gouvernements sont les mieux placés pour assurer le développement, la mise en oeuvre et l'évaluation efficace des politiques. (6) À ce jour, il n'y a pas eu d'action majeure prise par le gouvernement fédéral pour développer la coordination au niveau national de politiques qui changeraient la façon dont les boissons et les aliments malsains sont produits, commercialisés et vendus. Les normes fédérales et provinciales actuelles d'autoréglementation dictées par l'industrie alimentaire sont incohérentes avec leur champ d'application. De plus, elles demeurent inefficaces quant à la diminution suffisante de l'exposition des enfants à la commercialisation de boissons et d'aliments malsains. De surcroît, elles n'ont pas été mises à jour afin de tenir compte des nouveaux médiums publicitaires auxquels les enfants et les jeunes canadiens sont de plus en plus exposés. Le Québec a adopté en 1980 une réglementation limitant la publicité commerciale. (20) Bien que cette mesure soit reconnu au niveau international et est considérée comme un exemple à suivre au niveau mondial, plusieurs lacunes subsistent. Les enfants québécois peuvent toujours être exposés à de la publicité provenant de l'extérieur du Québec et l'application de ces normes est limitée et très peu renforcée. En conséquence, les soussignés demandent au gouvernement fédéral d'assurer un leadership fort et de modifier la législation afin d'élaborer des règlements qui limitent tout marketing commercial des aliments et boissons riches en gras saturés, en acides gras trans, en sucres raffinés ou en sodium auprès des enfants. Une intervention majeure et des engagements fermes doivent être pris par le gouvernement fédéral afin d'arrêter la croissance des maladies chroniques au Canada et d'instituer un changement durable en matière de santé publique. Plus spécifiquement: Des efforts doivent être faits pour s'assurer que les enfants sont protégés....de l'impact du marketing [des aliments ayant une teneur élevée en matières grasses, de sucre et de sodium] et qu'ils aient la possibilité de grandir et de se développer dans un environnement alimentaire favorable - qui favorise et encourage des choix alimentaires sains et favorise le maintien d'un poids santé. ( traduction libre de 7, p. 6) Ces efforts visant à protéger la santé des enfants doivent aller au-delà du domaine de la responsabilité du gouvernement fédéral et impliquent la participation, le dialogue, le leadership et l'engagement de toutes les parties concernées. Ceci inclut les élus, les secteurs de l'alimentation et du maketing, de la santé publique, les professionnels de la santé, les organisations scientifiques et de manière plus importante, la société civile. Les soussignés supportent l'élaboration de politiques de nature réglementaire afin d'assurer une uniformité régionale et nationale dans leur mise en oeuvre et leur respect par l'industrie. POLITIQUE/SPÉCIFICATIONS LÉGISLATIVES Les points suivants soulignent les éléments clés d'une politique complète et efficace sur la commercialisation des boissons et des aliments malsains auprès des enfants. Ils devraient être utilisés afin de définir le champ d'action et les résultats recherchés par une politique nationale. * L'âge limite: Dans la réglementation actuelle, la limite d'âge associée à l'enfance passe de moins de 13 ans à moins de 16 ans dans certains cas. Au Québec, la Loi sur la protection du consommateur (20) fait référence aux personnes de moins de 13 ans. Afin d'être cohérent avec la législation existante, ce rapport recommande que les politiques restreignant la commercialisation de boissons et d'aliments malsains visent minimalement les personnes de moins de 13 ans. Bien que la littérature scientifique sur l'impact de la commercialisation sur les enfants de plus de 13 ans soit moins abondante, des recherches récentes révèlent qu'ils ont encore besoin de protection et qu'ils sont peut-être plus vulnérables aux nouvelles formes de publicité, comme les médias numériques; domaine dans lequel l'industrie alimentaire occupe une place grandissante. (21-23) Par conséquent, la possibilité de restreindre la commercialisation de boissons et d'aliments malsains auprès des personnes de moins de 16 ans devrait être examinée avec attention. * Boissons et aliments malsains: En l'absence d'une définition standard nationale pour la notion d'aliments "sains" et "malsains", ce document définit les boissons et les aliments malsains de façon générale comme étant des boissons et des aliments à haute teneur en gras saturés, en acides gras trans, en sucres raffinés ou en sodium selon les recommandations de l'OMS.(5) Il est recommandé qu'une définition rigoureuse et exhaustive soit proposée par un groupe d'intervenants multidisciplinaire. * Viser le marketing: Le marketing signifie plus que la publicité et implique: ...toute forme de communication commerciale ou de message qui vise à, ou a l'effet de, accroître la reconnaissance, l'attrait ou la consommation de certains produits ou services. Il comprend tout ce qui sert à la publicité ou la promotion d'un produit ou d'un service. (6, p. 9) Cette définition va au-delà de la définition légale actuelle sur la publicité présentée dans la Loi sur les aliments et les drogues: "Toute représentation, par quelque moyen que ce soit dans le but de promouvoir directement ou indirectement la vente ou la disposition de tout aliment, drogue, produit cosmétique ou instrument." (24) * Techniques de commercialisation, canaux de communication et localisation: Une législation limitant la commercialisation des boissons et des aliments malsains devrait être assez exhaustive pour couvrir le large éventail des techniques de commercialisation qui ont un effet si puissant sur les enfants et les jeunes. Celles-ci incluent, mais ne sont pas limitées aux éléments suivants: * Télévision * Internet * Radio * Revues * Marketing électronique direct (courriel, texto) * Cellulaires * Vidéo et jeux promotionnels * Personnages, Mascotte ou portes-paroles célèbres) * Placement de produits * Promotion croisée * Kiosque en magasin * Cinémas et salles de spectacles * Compétitions et cadeaux promotionnels (jouets gratuits) * Institutions pour enfants, services, évènements et activités (écoles, commanditaires) * "Marketing viral" (25,26) * Destiné aux enfants: Les critères proposés par la Loi sur la protection du consommateur du Québec (20) afin de déterminer si une publicité est destinée aux enfants offre un point de départ pour le développement d'une législation nationale sur les médias qui s'adressent aux enfants. Les lacunes dans les critères de la Loi sur la protection du consommateur, à savoir permettre la publicité des boissons et des aliments malsains destinés aux adultes pendant les émissions pour enfants, nécessitera le développement d'une approche alternative ou un ensemble de critères qui reflètent l'éventail des médias auxquels les enfants sont exposés et au moment où ils y sont exposés, en plus de la proportion de l'assistance qui est constitué par des enfants. RECOMMANDATIONS 1. Le leadership du gouvernement fédéral 1.1 Mettre en application immédiatement et publiquement les recommandations de L'OMS sur la commercialisation des aliments et des boissons non alcoolisés pour les enfants. Afin de mettre en application les recommandations de l'OMS, nous pressons le gouvernement d'accélérer la mise en oeuvre du cadre produit par l'OMS "Framework for Implementing the Set of Recommendations on the Marketing of Foods and Beverages to Children". À cet effet, le gouvernement du Canada est prié de: 1.2 Mettre sur pied un groupe de travail impliquant les paliers de gouvernements fédéraux, provinciaux et territoriaux sur la commercialisation des boissons et des aliments auprès des enfants. Ceci afin de développer, mettre en oeuvre et évaluer les politiques visant à restreindre la commercialisation des boissons et aliments malsains auprès des enfants. Tel que stipulé dans le cadre de mise en oeuvre de l'OMS: Le groupe de travail dirigé par le gouvernement devrait, à terme, présenter un consensus sur les priorités d'intervention, identifier les mesures proposées dans les politiques et traiter de la meilleure façon de les mettre en oeuvre. (7, p.13) 1.3 Afin d'élaborer les politiques, il est recommandé que le groupe de travail: * Développe des critères standard et une définition opérationnelle des boissons et aliments "malsains". Cette définition devrait être établie et approuvée sur la base de faits et de méthodes objectives libres d'intérêts commerciaux. * Développe une série de définitions et de spécifications techniques qui contribueront à préciser le champ d'action des politiques et leur mise en oeuvre. Afin d'être cohérent avec les recommandations de l'OMS, le groupe de travail est encouragé à appliquer les spécifications mentionnées précédemment pour l'élaboration des politiques. * Identifie des cibles mesurables pour l'industrie et les diffuseurs et fixe des échéanciers pour l'atteinte de ces cibles, ceci afin de restreindre la commercialisation de boissons et d'aliments malsains auprès des enfants sous toutes ses formes. Il est recommandé que ces politiques soient mises en oeuvre aussitôt que possible et ce, dans un délai maximal de 3 ans. * Établisse des mécanismes de suivi et de contrôle rigoureux en établissant un système de récompenses et de sanctions dirigé par une agence indépendante. Cet agence devrait avoir le pouvoir et les ressources nécessaires afin d'évaluer les publicités inappropriées et d'intervenir auprès des contrevenants.2 L'étendue et la nature des sanctions devraient être assez strictes afin de décourager les infractions. Les mécanismes de contrôle devraient être explicites et la liste des compagnies contrevenantes devraient être rendue publique. * Développe des mécanismes d'évaluation des procédures, des impacts et des résultats découlant des politiques de restriction de la commercialisation des boissons et des aliments. Ces mécanismes devraient prévoir des mises à jour ponctuelles des politiques et des stratégies (au 5 ans ou selon de délai convenu). Afin de faire preuve de transparence et pour mettre de l'avant l'imputabilité des parties responsables, les résultats de ces évaluations devraient être diffusés publiquement. 1.4 Fournir le financement adéquat afin d'assurer la mise en oeuvre et l'évaluation des politiques restreignant la commercialisation des boissons et des aliments. 1.5 Collaborer avec les instituts canadiennes de recherche sur la santé ainsi que d'autres organismes subventionnaires afin de financer la recherche. Ceci, afin d'obtenir les données de base manquantes pour évaluer l'impact de la commercialisation sur les enfants dans tous les médias et éventuellement restreindre la publicité sur les boissons et les aliments malsains auprès des enfants. 1.6 Financer et commander une étude de modélisation économique du Canada afin d'évaluer l'efficacité et l'importance de l'influence de la commercialisation, comparativement à d'autres facteurs d'influence, sur l'alimentation et les effets sur la santé lié à l'alimentation des enfants. D'autres études similaires menées ailleurs ont démontré l'efficacité économique d'une restriction de la commercialisation des aliments malsains. (13,14) 1.7 Interpeller l'industrie pour qu'elle cesse immédiatement la commercialisation des boissons et des aliments à teneur élevée en gras, en sucre et en sodium. 2. Gouvernements provinciaux, territoriaux et municipaux. 2.1 Intégrer à tous les niveaux possibles (provincial ou local) dans les stratégies, les plans d'action relatifs à la santé et dans tous les lieux publiques fréquentés par les enfants, des mesures afin de réduire l'impact de la commercialisation des boissons et des aliments malsains. 2.2 Adopter ou modifier une législation et des politiques visant à restreindre la commercialisation des boissons et des aliments malsains auprès des enfants en allant au-delà des limites déjà inscrites dans la législation et la réglementation fédérale et les mesures volontaires de l'industrie. 2.3 En entendant qu'une loi fédérale soit adoptée sur le sujet, mettre sur pied un groupe pilote provincial et territorial sur la commercialisation des boissons et des aliments malsains auprès des enfants. Ce groupe permettrait d'assurer une cohérence provinciale au niveau des définitions, des critères et des méchanismes d'intervention tels que proposés ci-dessus. 2.4 Collaborer avec les autorités locales du domaine de la santé, les organisations non gouvernementales et d'autres intervenants pour élaborer et mettre en oeuvre des programmes d'éducation et de sensibilitsation sur l'impact négatif de la commercisalisation, incluant, mais n'étant pas limité, à la publicité sur les boissons et les aliments malsains. 2.5 Interpeller l'industrie pour qu'elle cesse immédiatement la commercialisation des boissons et des aliments à teneur élevée en gras, en sucre et en sodium. 3. Organismes non gouvernementaux (ONG), organismes de soins de santé et professionnels de la santé 3.1 Appuyer publiquement cette prise de position et presser tous les paliers de gouvernements canadiens de restreindre la commercialisation des boissons et des aliments malsains auprès des enfants et des jeunes Canadiens. 3.2 Collaborer avec les gouvernements à tous les niveaux afin de faciliter la mise en œuvre et l'application des règlements fédéraux, provinciaux, municipaux et des politiques. 3.3 Adresser, dès que l'occasion se présente, la nécessité de restreindre la commercialisation des boissons et des aliments malsains auprès des enfants et ce, dans tout texte d'opinion, plan stratégique, dans toute conférence, tout programme et autres médium de communication. 3.4 Supporter, financer ou diriger des projets de recherche afin de combler le manque de données sur le contexte et les nouvelles méthodes de marketing et leurs implications sur le statut nutritionnel, la santé et le bien-être des enfants et des jeunes. 3.5 Interpeller l'industrie pour qu'elle cesse immédiatement la commercialisation des boissons et des aliments à teneur élevée en gras, en sucre et en sodium. 4. Marketing et Industrie 4.1 Cesser immédiatement la commercialisation des boissons et des aliments à teneur élevée en gras, en sucre et en sodium. 4.2 Modifier l'Initiative canadienne sur la publicité sur les aliments et les boissons destinée aux enfants afin que les critères des " produits qui représentent un choix alimentaire sains" soient cohérents avec les standards internationaux actuels qui sont plus sains. Ces critères devraient aussi être cohérents avec les normes nutritionnelles canadiennes lorsqu'elles seront développées. LES FAITS Les maladies non transmissibles (diabète, accident vasculaire cérébral, crise cardiaque, cancer, maladies respiratoires chroniques) sont les premières cause de décès dans le monde. Ces dernières sont toutes liées pas plusieurs facteurs de risques communs incluant: une haute pression artérielle, un haut taux de cholestérol, l'obésité, une mauvaise nutrition et la sédentarité. (1,2,3 28) L'OMS a prédit que les décès prématurés causés par les maladies chroniques augmentera de 17% au cours des dix prochaines années si les causes ne sont pas adressées.(2) Les maladies chroniques liées à l'alimentation sont directement reliées aux habitudes alimentaires qui sont adoptées dès l'enfance (8,28). Les statistiques canadiennes révèlent que les enfants consomment trop de gras, de sel et de sucre (des aliments à l'origine des maladies chroniques) et mangent trop peu de fibres, de fruits et de légumes (des aliments qui préviennent les maladies chroniques). (3) Certains faits relient la publicité faite à la télévision sur les aliments riches en gras, en sucre et en sodium à l'embonpoint et l'obésité chez les enfants.(6,11) Les enfants et les jeunes canadiens font face à un mur de maketing et de promotion de boissons et d'aliments malsains par le biais de plusieurs canaux et techniques diverses. Ces tactiques vont à l'encontre des recommandations du gouvernement, des professionnels de la santé et de la communauté scientifique pour une alimentation saine.(10,26) La recherche disponible démontre que la commercisalisation des aliments destinée aux enfants influence leurs préférences alimentaires, leurs coyances, leurs demandes d'achats, et leur habitudes alimentaires.(8,29) Une étude américaine a démontré que les enfants qui sont exposés à de la publicité sur les boissons et les aliments consomment 45% plus de collations que les enfants non exposés.(30) De façon similaire, les enfants d'âge préscolaire qui ont été exposés aux publicités sur les légumes (brocoli et carottes) avaient une préférence significative pour ceux-ci après plusieurs expositions (n=4) comparativement au groupe témoin. (31) Des études de modélisation économiques ont démontré que restreindre l'exposition des enfants à la publicité des boissons et des aliments s'avère une approche efficace au niveau de la population afin de prévenir l'obésité infantile, avec le plus grand gain pour l'espérance de vie ajustée en fonction du niveau d'invalidité.(13,14). Le Canada n'a pas encore effectué d'étude comparable à ce sujet. Marketing et éthique Les aliments et les boissons à haute teneur en gras, en sucre ou en sodium font partie d'un groupe de plusieurs produits malsains commercialisés auprès des enfants. Il a été proposé que le champ d'action des politiques à ce sujet devrait aller au-delà du marketing des aliments malsains pour couvrir la commercialisation de tout produit auprès des enfants, tel qu'appliqué au Québec (7,26,32). L'article 36 de la Convention relative aux droits de l'enfant, dont le Canada est signataire, stipule que: "les enfants devraient être protégés de toute activité qui prend avantage d'eux ou qui pourrait porter préjudice à leur bien-être et à leur développement." (9) La restriction de la commercialisation de tout produit auprès des enfants a été proposée comme étant la politique la plus rigoureuse afin de protéger les enfants de toute sollicitation commerciale. Elle a comme assise le droit à une enfance libre d'intérêt commercial (7, 25,26,32). La proposition de restreindre la commercialisation des boissons et des aliments malsains a été basée sur la consultation d'organisations nationales dans le domaine de la santé qui avaient pour mandat de s'attaquer à la question des boissons et des aliments malsains. Le domaine de la commercialisation des boissons et des aliments au Canada Les enfants canadiens âgés entre 2 et 11 ans regardant en moyenne 18 heures de télévision par semaine, cette dernière demeure un médium de prédilection afin de les exposer à de la publicité. (26) Au cours des 20 dernières années, le domaine de la commercialisation a pris de l'ampleur en incluant le marketing par internet, le placement de produits dans la programmation télévisuelle, les films et les DVD, les ordinateurs, les jeux vidéos, le marketing viral, les campagnes de promotion des supermarchés, la promotion croisée entre les films et les programmes de télévision, l'usage de personnages, de mascottes et de portes-paroles, les publicité dans les magazines pour enfants, les panneaux publicitaires, les commanditaires pour les activités scolaires et sportives, la publicité sur les cellulaires et l'image de marque sur les jouets et les vêtements.(25,26) Une revue systématique de quarante-et-une études internationales portant sur la publicité des aliments faite aux enfants a révélé que la majorité de ces commerciaux portaient sur des aliments malsains notamment : les céréales contenant du sucre ajouté, les boissons gazeuses, les confiseries, les craquelins salés et les chaînes de restauration rapide. (33) Dans une analyse portant sur la publicité télévisuelle des aliments faite auprès des enfants de 11 pays différents, le Canada (l'échantillon provenant de l'Alberta) avait le deuxième plus haut taux de publicité sur les boissons et les aliments (7 publicités/heure), 80% de celle-ci portaient sur des boissons et des aliments malsains définis comme étant "à haute teneur en énergie ou éléments nutritifs indésirables." (10) Illustrant l'influence de l'emballage dans les supermarchés, deux éudes ont démontré que pour six catégories de produits, 75% d'entre eux étaient directement destinés aux enfants en fonction de leur choix de couleur, de leur mascotte, de leur attrait pour les parents, de leurs références à d'autres produits, des jeux ou des activités qu'ils proposaient. Des 63% produits qui prétendaient avoir une valeur nutritive, 89% ont été classés comme ayant une pauvre valeur nutritionnelle en raison de leur teneur élevée en sucre, en gras ou en sodium lorsque jugés selon les critères de nutrition américains. Moins de 1% des messages sur ces aliments visaient spécifiquement des fruits ou des légumes. (34,35) Les boissons et les aliments sont aussi commercialisés de façon malsaine à l'école. Une étude récente, portant sur 4936 étudiants de la septième à la dixième année, a démontré que 62% des étudiants ont mentionné la présence de machines distributrices dans leur école et que celles-ci était associées à l'habitude qu'ont les étudiants de consommer de tels aliments. (36) Dans une autre analyse canadienne, 28 % d'étudiants du primaire rapportaient la présence d'une forme ou une autre de publicité dans leur école et 19% avait une entente exclusive avec Coke ou Pepsi.(37) Étant donné la vulnérabilité des enfants, un élément clé des recommandations de l'OMS sur la commercialisation auprès des enfants est que : "les installations dans les lieux de regroupement des étudiants devraient être libre de toute forme de marketing sur les aliments riches en gras saturés, en acides gras trans, en sucre ou en sodium."(6, p.9). Ces installations devraient d'ailleurs être inclues dans l'élaboration des politiques sur la commercialisation des aliments faites auprès des enfants. Le public canadien désire une surveillance gouvernementale afin de restreindre la commercialisation des aliments auprès des enfants. Un sondage national complété auprès de 1200 adultes canadiens a illustré que 82% d'entre-eux désirent que des limites soient imposées sur la publicité des boissons et des aliments malsains auprès des enfants. Du même groupe, 53% supportaient la restriction de tout marketing d'aliments à haute teneur en gras, en sucre ou en sodium visant directement les enfants et les jeunes. (12) Le domaine de la publicité au Canada À l'international, vingt-six pays ont émis une prise de position concernant la commercialisation des aliments auprès des enfants et vingt d'entre-eux sont à développer des politiques sous la forme de mesures statutaires, de lignes directrices ou d'autoréglementation. (38) Les différences entre la nature et le niveau de ces mesures sont appréciables. Elles concernent notamment la limite d'âge des enfants, les produits couverts, les stratégies de communication et de marketing permises et les attentes quant à la mise en oeuvre, le suivi et l'évaluation.( 38, 39). À l'exception du Québec, le domaine de la publicité au Canada se satisfait d'une autoréglementation plutôt que de mesures législatives. Il y a très peu de contrôle et de suivi afin de mesurer l'impact de cette réglementation sur l'intensité et la fréquence de la publicité de boissons et d'aliments malsains sur les enfants. (39) Restrictions fédérales De manière nationale, la Loi sur les aliments et drogues et la Loi sur la concurrence couvrent la publicité et prohibe (de manière plutôt laxiste) la vente et la publicité qui est considérée comme fausse, trompeuse ou mensongère pour les consommateurs. Ces lois ne contiennent toutefois aucune disposition particulière qui traite précisément de la publicité ou de la commercialisation des aliments malsains faite auprès des enfants ou des jeunes. (26) La Loi sur l'emballage et l'étiquetage des produits de consommation fixe les exigences fédérales en matière d'emballage, d'étiquetage, de vente, d'importation et de publicité des produits pré-emballés pour les produits non alimentaires. L'emballage et l'étiquetage ne sont cependant pas considérés comme de la publicité. Par conséquent, ils ne sont pas couverts par l'application de la loi et de ses règlements. (26) Ces lacunes ont entraîné la proposition de trois projets de loi à la Chambre des communes afin de modifier, à la fois, la Loi sur la concurrence et la Loi sur les aliments et les drogues. Déposés respectivement en 2007, 2009 et 2012, aucun de ces projets de loi n'ont dépassé l'étape de la première lecture à ce jour. (15) Restrictions de l'industrie Le code canadien des normes de la publicité (le Code) le code de la publicité radiotélédiffusé destinée aux enfants couvrent ensemble la publicité canadienne radiotélédiffusée et celle qui ne l'est pas.(23) Bien que ces deux codes aient des dispositions précises sur la publicité faite aux enfants de moins de 12 ans, aucun d'entre-eux n'adresse explicitement les boissons et les aliments malsains. De plus, ces deux codes ne tiennent pas compte des formes de publicité persuasives et très répandues adressées sous la forme de promotions en magasin, d'emballages, de logos, de publicités à l'école ou lors d'évènements ou des publicités dans les médias étrangers. (40) Formée en 2008, l'Initiative sur la publicité sur les aliments et les boissons destinée aux enfants défini les standard de marketing et les critères afin d'identifier les produits dont la publicité est appropriée pour les enfants de moins de 12 ans. Selon cette initiative, les compagnies alimentaires participantes (N=19) sont encouragés à diriger 100% de leur publicité pour les enfant de 12 ans et moins vers des produits "meilleurs pour la santé".(41) En 2010 le champ d'action de l'initiative s'est élargi afin d'y inclure de nouveau médias tels que les jeux vidéos, les DVD adressés aux enfants et les medias mobiles. Malgré l'adhérence des participants de l'initiative à ces principes (41) plusieurs lacunes fondamentales diminuent son niveau de protection et d'efficacité, notamment: * La participation volontaire, exemptant les non-participants tels President's Choice, Wendy's et A&W, d'adhérer à ses principes de base. * La possibilité pour les compagnies d'établir leurs propres critères nutritionnels afin de choisir parmi leurs produits ceux qui sont "meilleurs pour la santé" ou de "meilleurs choix alimentaires"(32) Une analyse de 2010 révèle que jusqu'à 62% de ces produits ne seraient pas jugés acceptables dans une publicité faite aux enfants de moins de 12 ans selon les standards d'autres pays.(16) * La possibilité pour les compagnies de définir eux même ce qui est une publicité qui s'adresse à des enfants de moins de 12 ans.(32) Selon les participants, une audience jugée comme étant composée d'enfants peut varier de 25% à 50%; ce qui est beaucoup plus permissif que la législation québécoise actuelle et que d'autres réglementations internationales. (7,42,43) * L'initiative ne tient pas compte d'un certains nombre de techniques de maketing et de publicité majoritairement dirigées vers les enfants notamment, les personnages publicitaires (ex: Tony le tigre), l'emballage, la localisation des boissons et des aliments, les levée de fonds, les messages de services publiques et les programmes éducatifs. (26,27) Restrictions provinciales La loi sur la protection du consommateur du Québec stipule que "nul ne peut faire de la publicité à but commercial destinée à des personnes de moins de treize ans" (26) Malgré ses mérites, l'efficacité de la législation québécoise est compromise. Sous sa forme actuelle, la loi ne protége pas les enfants contre la publicité provenant de l'extérieur de la province (40). Une étude a démontré que même si la loi permettait de réduire de 88 million de dollars U.S. par année la consommation de restauration rapide et réduisait la propension à l'achat de 13% par semaine, ces changements étaient observés dans les foyers des enfants francophones et non dans les foyers des enfants anglophones. (44) Une étude plus récente sur l'impact de la loi sur la publicité télévisuelle arrivait aux mêmes conclusions et soulignait que les sujets francophones étaient exposés à un nombre significativement plus petit de publicités sur les bonbons et autres collations (25.4%, p<0.001) en comparaison aux sujets anglophones de l'Ontario (33.7%) et du Québec (39.8%) (40) De plus, la loi sur la protection du consommateur a été critiquée pour la faiblesse de sa définition de "publicité" qui permet les messages publicitaires pour adultes sur les boissons et les aliments malsains pendant la programmation destinée aux enfants. (37) Elle a aussi été critiquée pour la faiblesse de sa réglementation et de sa structure de suivi. (37,40) Lorsque nous examinons l'efficacité de la législation québécoise à réduire l'exposition des enfants à la publicité sur les aliments malsains, il est important de souligner qu'elle n'a pas été élaborée dans le but spécifique de réduire la commercialisation des boissons et des aliments malsains auprès des enfants, mais plutôt dans le but de réduire la commercialisation de l'enfance. (27) Une politique publique pour aller de l'avant Plusieurs approches législatives sont appliquées l'internationalement afin de restreindre la commercialisation des boissons et des aliments malsains. (7,43,45) Davantage de recherche est requise afin de mesurer l'impact réel d'une restriction de la commercialisation des boissons et des aliments malsains sur la santé des enfants (ex: le taux d'obésité). Toutefois, une étude américaines a estimé qu'entre 14-33% des cas d'obésité chez les enfants pourraient être prévenu en éliminant la publicité télévisuelle sur les aliments malsains. (46) Une étude australienne a révélé que la restriction de la publicité sur les aliments non essentiels entre 7h a.m. et 20h p.m. réduirait l'exposition des enfants à la publicité sur les aliments malsains de près de 80%. (47) Une évaluation de la réglementation du Royaume-Uni qui vise à restreindre la publicité télévisuelle de tout aliment riche en gras, en sucre et en sodium a révélé que, depuis son adoption, une diminution de 37% des publicités sur les aliments malsains adressée aux enfants avait été observée.(25) La restriction de la commercialisation des boissons et des aliments est de plus en plus réclamée internationnalement. Une conférence internationale sur une politique consensuelle en 2001 a identifié la réglementation du maketing auprès des enfants comme stratégie principale pour la prévention de l'obésité infantile.(48) Une recommendation similaire a été formulée lors d'une réunion des Nations Unies sur la prévention et le contrôle des maladies non transmissibles en septembre 2011. La restriction de la publicité télévisuelle sur les aliments malsains a été identifiée comme une stratégie efficace pour intervenir au niveau de la population (Classe I; Grade B) afin d'améliorer les comportements alimentaires des enfants par l'American Heart Association. (49) Au Canada, les organisations non gouvernementales et les autres organismes du domaine de la santé sont aussi actifs l'un que l'autre. Parmi ceux-ci, l'Alliance pour la prévention des maladies chroniques du Canada, les nutritionistes du Canada, la Alberta Policy Coalition for Chronic Disease Prevention le Simcoe Board of Health, le Thunder Bay and District Board of Health et le Kingston, Frontenac, Lennox and Addington Board of Health ont diffusé un positionnement pressant le gouvernement fédéral d'adopter une réglementation plus stricte en matière de commercialisation des boissons et des aliments auprès des enfants. (26,42,48) Conclusion Le système actuel, fonctionnant sur une base volontaire et autoréglementée par l'industrie, est inefficace et ne suffit pas à restreindre le marketing et la publicité sur les boissons et les aliments malsains. Il ne parvient pas à protéger les enfants canadiens et contribue ainsi à l'augmentation du taux d'obésité infantile et de la probabilité de décès prématuré et d'invalidité de nos enfants et des générations futures. Le leadership du gouvernement fédéral ainsi que l'action des autres paliers de gouvernements et de plusieurs intervenants clé à travers le pays sont requises. La réglementation de la publicité sur les boissons et les aliments malsains est supportée internationnalement et il est de plus en plus envisagé d'élargir cette réglementation à tous les types de commercialisation des aliments. Cette déclaration de politique générale offre une réponse pragmatique, intégrée et opportune aux priorités nationales énoncées sur l'embonpoint et l'obésité des enfants et la prévention des maladies chroniques. Elle supporte la vision fédérale, provinciale et territoriale voulant que "...le Canada est un pays qui offre des conditions favorables au maintien d'un poids santé de façon à ce que les enfants aient la vie la plus saine possible. (4) RÉFÉRENCES 1. World Health Organization. Diet, Nutrition, and the Prevention of Chronic Diseases. WHO Technical Report Series No. 916. Geneva, WHO; 2003. 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Circulation. 2012;126(12):1514-1563 1 Pour des raisons de simplification, nous ferons référence dans le reste du document aux aliments et aux boissons riches en gras saturés, en acides gras trans, en sucres raffinés et en sodium comme étant des aliments ou boissons riches en gras, en sucre et en sodium. 2 Une telle infrastructure pourrait être supportée par le Conseil de la radiodiffusion et des télécommunications canadiennes (CRTC), à l'image de la US Federal Trade Commission (FTC), de L'Agence canadienne d'inspection des aliments ou de la Loi sur les aliments et drogues via le développement d'une filiale d'investigation sur la publicité.
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Développement de la petite enfance

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Type de politique
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Santé des populations, équité en santé, santé publique
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L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)1,2. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes3,4. Les expériences négatives comme la pauvreté ou la violence familiale peuvent avoir des effets considérables sur cette période importante du développement. Même les enfants qui ne se butent pas à ces types d'obstacles peuvent présenter des problèmes au cours des premières années de vie. Des recherches indiquent qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance5. Les petits enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, mais ils sont tout aussi sensibles à des influences positives au cours de cette période de développement rapide; ainsi, des interventions efficaces peuvent réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien6. À l'échelle gouvernementale et nationale, on dégage quatre principaux domaines d'intervention : garde et éducation des jeunes enfants, soutien aux parents, réduction de la pauvreté, et collecte de données pour le développement de la petite enfance. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Bien que les gouvernements et des intervenants extérieurs au système de santé soient responsables de la majorité des interventions nécessaires pour favoriser le développement de la petite enfance, les médecins ont eux aussi l'occasion d'influencer ce déterminant social important dans le cadre de programmes d'éducation médicale et de pratique clinique. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Contexte L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. La petite enfance est la période la plus importante du développement d'une personne7. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)8,9. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes10,11. Selon des recherches effectuées par les Centres for Disease Control and Prevention dans l'étude sur les événements indésirables pour les enfantsa, la maltraitance des enfants, la négligence à leur endroit et leur exposition à la violence peuvent avoir une incidence importante sur leur développement. Dans leur étude, les chercheurs ont dressé un portrait rétrospectif des expériences vécues à la petite enfance par 17 000 adultes américains et ont évalué l'incidence de ces événements sur leurs problèmes de santé et de comportement ultérieurs. Un nombre accru d'événements indésirables a été associé à une hausse des comportements à risque au cours de l'enfance et de l'adolescence12 et à certains problèmes de santé chez les adultes, dont l'alcoolisme, la toxicomanie, la dépression, le diabète, l'hypertension, l'accident vasculaire cérébral, l'obésité, les maladies cardiovasculaires et certaines formes de cancer13,14. Plus une personne vit d'événements indésirables pendant son enfance, plus elle est susceptible d'éprouver des problèmes de santé à l'âge adulte15. La survenue d'un grand nombre d'événements indésirables a été liée à des troubles cognitifs, affectifs et du langage, facteurs qui influent sur la réussite scolaire et le fonctionnement à l'âge adulte16. Enfin, chez les personnes touchées par des événements indésirables durant l'enfance, l'étude a établi une corrélation entre ceux-ci, le suicide et la violence conjugale (en tant que victime ou en tant qu'agresseur)17. La pauvreté pose un obstacle important au développement sain de l'enfant. L'enfant qui évolue dans une famille ou une collectivité défavorisée est particulièrement vulnérable aux changements physiologiques et biologiques liés au risque de maladie18. On associe la pauvreté à plusieurs facteurs de risque de développement inadéquat, notamment : manque de soutien parental, nutrition et éducation déficientes, niveaux élevés d'événements traumatiques et stressants19, y compris des taux supérieurs de lésions traumatiques20, piètres conditions de logement, manque de services et accès limité à l'activité physique21. Les enfants issus de familles à faible revenu obtiennent des résultats inférieurs à ceux des enfants issus de familles à revenu élevé pour une variété de mesures de la préparation à l'école, du développement cognitif et du rendement scolaire22,23, et cet écart se creuse au fil du temps, la probabilité que les enfants issus de familles à faible revenu poursuivent des études postsecondaires et décrochent un emploi décent étant moindre24. Par rapport au reste de la population, les enfants qui grandissent dans la pauvreté sont également plus susceptibles d'être démunis à l'âge adulte25,26 et d'avoir des enfants qui vivront eux aussi dans la pauvreté27,28. En outre, ces enfants présentent un plus grand nombre de comportements problématiques : toxicomanie, grossesse précoce, agissements criminels, etc.29 Enfin, un lien a été établi entre les difficultés économiques durant l'enfance et un décès prématuré et des maladies chroniques à l'âge adulte30. Si les événements indésirables et la pauvreté vécus durant l'enfance posent de sérieux obstacles au développement sain, les enfants défavorisés ne sont toutefois pas seuls à nécessiter une attention particulière. En effet, la petite enfance est une période cruciale pour tous les enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Des recherches ont montré qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance31. En 2030, 90 % de la morbidité dans les pays à revenu élevé sera liée à des maladies chroniques32. Or, ces maladies sont en grande partie attribuables à des facteurs de risque comme le tabagisme, la malnutrition, l'alcoolisme, la toxicomanie et la sédentarité33. Ces facteurs peuvent être fortement influencés par le milieu de vie et être exacerbés par de mauvaises expériences vécues à la petite enfance34,35. Les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies et des blessures destinés aux adultes seraient plus efficaces si les investissements étaient effectués plus tôt dans leur vie afin de s'attaquer aux origines de leurs problèmes de santé36,37. Domaines d'intervention Si l'on a raison de s'inquiéter du développement de la petite enfance, tout n'est pas noir pour autant. En effet, durant cette période de développement rapide, même si les enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, des interventions efficaces permettent de réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien38. Échelle gouvernementale et nationale Garde et éducation des jeunes enfants Selon une étude, 90 % des capacités cérébrales se développent avant l'âge de cinq ans - bien avant le début de la formation scolaire pour bon nombre d'enfants39. Plus du quart des enfants canadiens qui entrent à la maternelle accusent un retard dans au moins un aspect de leur développement40, et on estime qu'environ les deux tiers de ces carences auraient pu être prévenues. En outre, des recherches indiquent que chaque tranche de 1 % de vulnérabilité jugée excessive en ce qui a trait à la préparation à l'école, entraîne une réduction du PIB de 1 % au long de la vie active de ces enfants41. Comparativement à leurs pairs, les enfants qui ne sont pas prêts à entamer la maternelle sont deux fois moins nombreux à pouvoir lire en troisième année, ce qui augmente considérablement le risque qu'ils décrochent avant d'avoir obtenu leur diplôme d'études secondaires42. Bien qu'il ne soit jamais trop tard pour prendre les choses en main, les interventions effectuées à ce stade sont moins efficaces et beaucoup plus coûteuses que celles réalisées à la petite enfance43. Il existe un forte corrélation entre les bons programmes de développement de la petite enfance, notamment ceux visant à accompagner et à stimuler les enfants et à sensibiliser les parents, et l'amélioration des effets inhérents à une situation défavorisée sur le développement cognitif, affectif et physique des enfants44,45. Une analyse récente de 84 programmes préscolaires américains a conclu que la participation à des programmes préscolaires efficaces permet d'acquérir l'équivalent d'environ un tiers d'année scolaire de compétences supplémentaires en mathématiques, en maîtrise du langage et en lecture46. Avant la mise en œuvre du programme universel de garderies au Québec, les résultats des élèves de cette province aux tests normalisés étaient inférieurs à la moyenne nationale; depuis, ils sont supérieurs à la moyenne47. En outre, l'investissement dans des programmes efficaces d'apprentissage destinés à la petite enfance produit d'importants rendements. Des recherches portant sur les programmes préscolaires américains ont révélé que chaque dollar investi dans un programme génère un rendement de quatre à dix-sept dollars. Des données sur le programme universel de garderies du Québec indiquent que les coûts du programme sont amplement compensés par les recettes fiscales que génèrent le nombre accru de mères sur le marché du travail. Pour chaque dollar investi dans ce programme, le gouvernement provincial touche 1,05 $ et le gouvernement fédéral, 0,44 $48. Sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants, le Canada fait piètre figure : parmi 25 pays, il se classe ex aequo au dernier rang pour les indicateurs de développement de la petite enfance de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)b,49. De tous ces pays, le Canada est celui qui investit le moins dans la garde et l'éducation des jeunes enfants, y affectant des sommes équivalant à seulement 0,25 % de son PIB50, ce qui correspond au quart de la proportion recommandés par l'OCDE. Soulignons que ces investissements sont attribuables à 65 % au programme universel de garderies du Québec51. Partout au pays, les familles canadiennes subissent d'énormes pressions quand vient le temps de trouver une place abordable dans une garderie ou un programme préscolaire de qualité pour leurs enfants. Au Québec, 69 % des enfants de 2 à 4 ans fréquentent un programme préscolaire de façon régulière, comparativement à seulement 38,6 % ailleurs au Canada. Les défis sont encore plus importants pour les familles à faible revenu : près de 65 % des enfants de 0 à 5 ans de familles pauvres n'ont pas accès à des services de garde hors de leur domicile52. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent conjuguer leurs efforts afin que le Canada rejoigne les autres pays de l'OCDE sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. Soutien aux parents Par rapport à ses pairs, l'enfant dont les parents l'entourent de soins et d'attentions aura une meilleure santé physique et psychologique, moins de problèmes comportementaux, un rendement scolaire accru, une carrière plus productive et moins de démêlés avec la justice et de rencontres avec des intervenants sociaux53. Des études ont démontré que l'amélioration des relations parents-enfant permet d'atténuer les effets des stress intenses, prolongés et fréquents - les stress dits " toxiques "54,55 -, et qu'il est possible de réduire au minimum les effets de la pauvreté en assurant à l'enfant une présence aimante et un soutien parental réconfortant56. Les programmes de soutien aux parents peuvent servir de rempart pour les enfants tout en renforçant la capacité des parents à répondre aux besoins d'ordre développemental de leurs enfants57. Les parents aux prises avec des problèmes comme la dépression ou la pauvreté pourraient ne pas être en mesure de prodiguer à leurs enfants l'attention dont ils ont besoin, ce qui fragiliserait les relations d'attachement qui se forment à la petite enfance. L'intérêt relativement limité porté au problème du manque de temps et de ressources pour les parents de tous les groupes socioéconomiques peut également nuire au développement de l'enfant58. Les programmes de visites à domicile à la petite enfance, parfois appelés " partenariats entre les infirmières et les familles " font partie des méthodes éprouvées pour améliorer la dynamique parentale et réduire la négligence et la violence envers les enfants. Dans le cadre de ces programmes, les jeunes mères vulnérables reçoivent la visite d'infirmières du début de leur grossesse jusqu'à ce que leur enfant atteigne l'âge de deux à six ans (la durée varie d'un programme à l'autre). Les visites à domicile visent à offrir un soutien prénatal, à renseigner les parents sur les étapes du développement de la petite enfance, à encourager les bonnes pratiques parentales, à diriger les parents vers les ressources pertinentes et à surveiller les signes de violence ou de négligence59. Les résultats de plusieurs essais cliniques randomisés réalisés aux États-Unis montrent que ces programmes réduisent la maltraitance et les blessures et améliorent les résultats cognitifs, sociaux et affectifs des enfants. Une étude de suivi d'une durée de 15 ans a révélé que les mères et les enfants qui participent à ces programmes sont moins susceptibles de commettre des crimes ou de manifester des comportements antisociaux que ceux qui n'y prennent pas part60. Au Canada, les partenariats entre les infirmières et les familles ont d'abord été mis à l'essai à Hamilton, en Ontario. Une autre province, la Colombie-Britannique, procède actuellement à la mise en œuvre et à l'évaluation de ces partenariats. Il faut continuer à financer ces programmes et les offrir à toutes les familles qui pourraient bénéficier d'une méthode éprouvée d'intervention auprès de la petite enfance. De nombreuses provinces canadiennes ont mis en place des ressources communautaires à l'intention des parents. Pensons notamment à l'Alberta, qui a récemment annoncé son intention de créer des centres d'appui parental partout dans la province. Ces centres offriront des programmes pour les parents et hébergeront des ressources et des programmes communautaires61. On trouve des programmes semblables ailleurs au Canada, notamment en Ontario (les centres de développement de la petite enfance)62 et au Manitoba (les centres de ressources familiales)63. Enfin, dans les provinces de l'Atlantique, les centres de développement de la petite enfance combinent services de garde, maternelle et soutien aux familles et sont au diapason avec les écoles64. Bien que ces programmes puissent contribuer grandement à réduire la maltraitance et la négligence, il n'en faut pas moins adopter une stratégie globale pour l'ensemble du pays. Comme l'étude américaine sur les événements indésirables pour les enfants l'a clairement démontré, les expériences négatives vécues à l'enfance, comme la violence familiale ou la négligence, peuvent avoir des conséquences inquiétantes sur la santé et les comportements à l'âge adulte65. Nous devons agir afin de prévenir les événements indésirables évitables. L'AMC recommande que : 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. Réduction de la pauvreté En 1989, le gouvernement fédéral s'est engagé à éliminer la pauvreté des enfants au Canada avant l'an 2000. Pourtant, en 2011, il y avait plus de familles et d'enfants canadiens vivant dans la pauvreté qu'au moment de la déclaration originale66. Sur 17 pays comparables, le Canada se classe au 15e rang à ce chapitre, plus d'un enfant sur sept étant touché par la pauvreté (15,1 %)67. Le Canada est l'un des seuls pays riches où le taux de pauvreté des enfants est supérieur au taux de pauvreté global68. La pauvreté des enfants est également un domaine de compétence provinciale et territoriale. En 2012, seules quatre provinces disposaient de stratégies de réduction de la pauvreté des enfants qui respectaient les lignes directrices de la Société canadienne de pédiatrie (SCP)c,69. Les enfants démunis évoluent dans des familles démunies; par conséquent, les solutions à la pauvreté des enfants passent nécessairement par une réduction de celle de leurs parents70. Les mesures visant à augmenter le revenu et les possibilités d'emploi pour les parents, en particulier pour les chefs de familles monoparentales, doivent faire partie intégrante de toute stratégie de réduction de la pauvreté71. Les programmes qui permettent aux parents d'intégrer le marché du travail, notamment des services de garde abordables, représentent une avenue possible72,73. Depuis l'instauration du programme de garderies du Québec, le nombre de femmes faisant partie de la population active occupée a augmenté de 70 000, et le taux de pauvreté des enfants a diminué de 50 %74. La lutte contre la pauvreté pourrait permettre d'atténuer les problèmes de développement de l'enfant. D'après un rapport publié en 2009 par l'administrateur en chef de la santé publique du Canada, 80 % des 27 facteurs considérés comme ayant une incidence sur le développement de l'enfant connaissent une amélioration avec l'augmentation du revenu familial75. Plus la hausse du revenu a lieu tôt dans la vie de l'enfant, plus les retombées sur le plan de ses capacités cognitives sont importantes76. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent agir pour faire en sorte que la pauvreté ne soit plus un obstacle au développement sain des enfants canadiens. L'AMC recommande que : 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. Collecte de données pour le développement de la petite enfance Les données montrent l'importance du développement de la petite enfance pour la réussite et la santé plus tard dans la vie. Afin de concevoir adéquatement des interventions efficaces pour atténuer les problèmes de développement, il faut disposer de données pertinentes sur les indicateurs de santé et les interventions en santé auprès de la petite enfance. Compte tenu des différences observées entre les résultats des enfants selon leur communauté et leur groupe démographique, il est nécessaire de recueillir des données individuelles couplées à des données communautaires afin de permettre aux fournisseurs de soins de santé et aux gouvernements de mettre au point des interventions appropriées. Cette approche est utilisée par le Manitoba Centre for Health Policy (Manitoba), le Human Early Learning Partnership (Colombie-Britannique) et Health Data Nova Scotia (Nouvelle-Écosse). Les chercheurs de ces centres s'emploient à créer un ensemble de données longitudinales en couplant les données administratives de diverses sources77. Les provinces et les territoires devraient tous appuyer l'élaboration de tels ensembles de données. Un autre outil utilisé pour évaluer les progrès des enfants canadiens est l'Instrument de mesure du développement de la petite enfance. Il s'agit d'une liste de vérification en 104 points que les enseignants remplissent pour chaque enfant vers la moitié de leur première année de scolarité. Cette liste sert à mesurer cinq dimensions fondamentales du développement de la petite enfance reconnus comme étant de bons indicateurs prévisionnels de la santé, du niveau de scolarité et des aptitudes sociales à l'âge adulte. Ces cinq dimensions fondamentales sont les suivantes : la santé physique et le bien-être, le développement cognitif et la maîtrise du langage, les compétences sociales, la maturité affective, les habiletés de communication et les connaissances générales78,79. La plupart des provinces et des territoires ont eu recours à cet outil au moins une fois, et la plupart se sont engagés à poursuivre la surveillance80. Bien qu'il s'agisse d'un bon point de départ, cet instrument ne donne qu'un aperçu du développement à un point fixe dans le temps. Idéalement, un système de surveillance devrait rendre compte de plusieurs périodes afin de suivre les trajectoires de développement des enfants. L'Ontario a mis en place un bilan de santé amélioré à 18 mois. Cette intervention clinique pourrait permettre de recueillir des données développementales plus tôt dans la vie de l'enfant. Il importe en effet d'obtenir des renseignements plus détaillés sur les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance81. L'AMC recommande que : 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Éducation médicale Étant donné l'importance des expériences vécues à la petite enfance pour la santé de l'adulte, il s'impose de mieux comprendre les fondements biologiques des maladies de l'adulte. La communauté médicale doit s'attarder davantage aux origines des maladies et des invalidités et concentrer ses efforts de prévention sur le renversement ou l'atténuation de ces liens précoces avec un mauvais état de santé ultérieur82. La science du développement et de la biologie du cerveau chez l'enfant évolue rapidement. Il faut que les médecins actuels et futurs soient au courant de ces renseignements et de leur incidence sur la pratique clinique83. L'Association des facultés de médecine du Canada et la Fondation Norlien se sont associées afin de fournir du financement et du soutien pour une série d'outils électroniques d'apprentissage portant sur les premières étapes du développement cérébral et biologique84. Des cours d'éducation médicale continue existent déjà pour certains éléments du développement de la petite enfance et d'autres sont en cours d'élaboration. Par exemple, le Collège des médecins de famille de l'Ontario a monté un cours à l'intention des praticiens85. Il faut appuyer ces initiatives et les étendre à l'ensemble des médecins qui fournissent des soins primaires aux enfants et à leur famille. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. Pratique clinique En dépit du fait que bon nombre des menaces au développement de la petite enfance émanent de sources extérieures à l'hôpital ou à la clinique, les médecins peuvent quand même intervenir de plusieurs façons sur important déterminant de la santé. Les fournisseurs de soins de première ligne sont les mieux qualifiés pour aborder cet enjeu fondamental de santé des populations86 et peuvent offrir une composante essentielle dans une stratégie multisectorielle visant le développement sain de la petite enfance87. Dépistage et soutien des parents Le système de santé est le premier point de contact pour de nombreuses mères; aussi, pour beaucoup de familles, les fournisseurs de soins de santé sont les seuls professionnels avec qui elles ont des contacts réguliers durant les premières années de leurs enfants88,89. Selon des données de l'Institute for Clinical Evaluative Sciences, 97 % des enfants ontariens de 0 à 2 ans sont vus par un médecin de famille90. Dans un centre médical axé sur les patients, les fournisseurs de soins peuvent offrir du soutien et de l'information aux parents sur des questions comme les compétences parentales ou la sécurité et la nutrition, et peuvent les diriger vers des ressources spécialisées en petite enfanced et vers d'autres services de soutien comme des programmes de logement et de sécurité alimentaire91,92. Pour leur part, les fournisseurs de soins de première ligne aider les patients à entrer en contact avec les services de santé publique où sont offerts de nombreux programmes en santé des nourrissons et des enfants93. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent veiller à ce qu'un dépistage soit effectué afin de repérer les facteurs de risque de développement inadéquat94. Ces interventions de dépistage devraient avoir lieu dès la période prénatale et être répétées tout au long de l'enfance. Les fournisseurs devraient évaluer régulièrement des caractéristiques physiques comme la taille, le poids, la vue, l'ouïe, etc. En outre, ils peuvent détecter la présence de facteurs de risque tels la dépression maternelle, la toxicomanie et les signes de négligence ou de maltraitance95. Étant donné les conséquences néfastes de la violence et de la négligence des sur le développement de la petite enfance96, les fournisseurs de soins de première ligne ont un rôle essentiel à jouer dans ce domaine. Ils devraient également procéder au dépistage de problèmes sociaux comme la pauvreté, les piètres conditions de logement et l'insécurité alimentaire97. Il est particulièrement important d'effectuer un dépistage à l'âge de 18 mois. L'enfant reçoit alors sa dernière série de vaccins, et il s'agit souvent de son dernier rendez-vous régulier avec un médecin avant le début de l'école98. Le bilan de santé à 18 mois donne l'occasion de dépister non seulement les problèmes d'ordre médical, mais également ceux d'ordre développemental. Conçu en Ontario, le bilan de santé amélioré à 18 moise combine les observations des parents à l'avis des fournisseurs de soins de première ligne afin de dépister tout risque guettant l'enfant99. En Ontarioi, les observations des parents sont recueillies par l'intermédiaire d'un outil de dépistage, le Nipissing District Developmental Screen, un questionnaire normalisé que les parents remplissent et retournent à leur fournisseur de soins de première ligne. Ce questionnaire ne se veut pas un outil diagnostique, mais plutôt un moyen de mettre en évidence tout problème potentiel et de renseigner les parents sur le développement de l'enfant. La section " Activités pour votre enfant ", qui accompagne l'outil, peut aussi contribuer à sensibiliser les parents à l'importance du développement100. Quant aux fournisseurs de soins de première ligne, ils remplissent le Relevé postnatal Rourke. Ce guide normalisé, un outil factuel, les aide à effectuer le bilan de santé amélioré. Ensemble, le Relevé postnatal Rourke et l'outil de dépistage Nipissing District Developmental Screen permettent de dresser un portrait complet de la santé physique et développementale de l'enfant à 18 mois. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent se servir des résultats pour aborder les questions du rôle parental et du développement de l'enfant et pour diriger les enfants vers des services spécialisés, au besoin, et vers d'autres services de soutien et ressources communautaires. En Ontario, un système d'accès aux ressources en développement de la petite enfance et aide aux parents a été mis en place dans un grand nombre de communautés pour tenir les fournisseurs de soins de première ligne au courant des ressources et des services de soutien offerts à leurs patients101. Comme on l'a signalé plus haut, près des deux tiers des vulnérabilités développementales que présentent les enfants à leur arrivée à l'école peuvent être prévenues102. Le dépistage adéquat de ces problèmes constitue un premier pas vers une solution. La Nouvelle-Écosse étudie actuellement la possibilité d'emboîter le pas à l'Ontario. En fait, il faudrait étendre cette stratégie à l'ensemble des provinces et des territoires, en prenant soin de mettre en place des mécanismes de rémunération et des soutiens communautaires appropriés. L'AMC recommande que : 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. Alphabétisation À partir de 18 mois, on commence à constater des écarts sur le plan de l'acquisition du langage103. Selon une étude américaine, les enfants de familles bénéficiaires de l'aide sociale auront à quatre ans entendu 30 millions de mots de moins que ceux dont les parents exercent une profession libérale104. Les écarts d'apprentissage sont ainsi susceptibles de subsister, des études indiquant que l'exposition à la lecture et au langage par les parents est essentielle à la réussite des enfants en lecture105. Les médecins et les autres fournisseurs de soins de première ligne peuvent aider à réduire ces écarts. Ils peuvent encourager les parents à lire, à parler, à chanter et à raconter des histoires à leurs enfants sur une base quotidiennef. Des études ont démontré que lorsque les médecins discutent de l'alphabétisation avec les parents et qu'ils leur fournissent des ressources adéquates, comme des livres adaptés au stade de développement de l'enfant, la fréquence de lecture et les résultats préscolaires en langage s'améliorent106. Un programme américain, le " Reach out and Read ", a intégré la lecture et l'alphabétisation à la médecine clinique. Ce programme fait appel à des médecins, à des pédiatres et à des infirmières praticiennes pour fournir aux enfants de 6 mois à 5 ans des livres adaptés à leur stade de développement, ainsi que pour conscientiser leurs parents à l'importance de la lecture107,108. Ce programme connaît un franc succès : par rapport à des personnes comparables, les parents qui y participent sont de quatre à dix fois plus susceptibles de lire souvent avec leurs enfants, et ces derniers obtiennent des résultats beaucoup plus élevés en langage réceptif et expressif aux tests normalisés109. Vu la réussite de ce programme chez les enfants américains, il serait pertinent d'envisager la mise en place d'un tel programme en contexte canadien. L'AMC recommande que : 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Conclusion La petite enfance est la période la plus importante sur le plan du développement. Les cinq premières années peuvent laisser des traces profondes qui influenceront l'évolution de la personne sa vie durant. Les expériences négatives comme la pauvreté, la violence, la malnutrition et des soins inadéquats de la part des parents peuvent déterminer les comportements et l'état de santé à l'âge adulte. Des interventions précoces efficaces peuvent toutefois contribuer à atténuer les effets de ces expériences ou à en tirer le meilleur parti. Des mesures gouvernementales et des soutiens visant à réduire la pauvreté et la maltraitance des enfants et à aider les parents à s'occuper de leurs enfants sont nécessaires. Il faut également offrir à tous les Canadiens des services de garde et des programmes d'éducation des jeunes enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Enfin, les fournisseurs de soins de santé peuvent intervenir pour repérer les enfants vulnérables, soutenir leurs parents afin de favoriser le développement sain de l'enfant et préconiser des communautés qui veillent à ce que tous les enfants canadiens aient l'occasion de grandir heureux et en bonne santé. Références a Étude ACE (Adverse Childhood Events). Les événements indésirables pour les enfants sont les suivants : abus psychologique, physique ou sexuel; négligence psychologique ou physique; mère violentée; consommation d'alcool ou de drogue à la maison; présence de maladie mentale à la maison; séparation ou divorce des parents; membre de la famille incarcéré. http://www.cdc.gov/ace/prevalence.htm#ACED b Les indicateurs suivants ont été utilisés : congé parental d'un an à 50 % du salaire; plan national donnant la priorité aux enfants défavorisés; services de garde subventionnés et réglementés pour 25 % des enfants de moins de 3 ans; services d'éducation des jeunes enfants subventionnés et agréés pour 80 % des enfants de 4 ans; formation obligatoire pour 80 % de tous les membres du personnel s'occupant des enfants; formation de niveau tertiaire et qualification correspondante pour 50 % du personnel des services agréés d'éducation à la petite enfance (il s'agit du seul indicateur atteint par le Canada); rapport d'encadrement minimum de 1 enfant pour 15 employés dans les services d'éducation préscolaire; 1,0 % du PIB alloué aux services à la petite enfance; taux de pauvreté des enfants inférieur à 10 %; portée quasi universelle des services de santé de base pour les enfants. UNICEF (2008), La transition en cours dans la garde et l'éducation de l'enfant : Tableau de classement des services de garde et d'éducation des jeunes enfants dans les pays économiquement avancés. En ligne : http://www.unicef-irc.org/publications/pdf/rc8_fre.pdf. c Pour respecter les lignes directrices de la SCP, la province ou le territoire doit s'être doté d'une loi contre la pauvreté favorisant des mesures à long terme et la responsabilisation du gouvernement depuis au moins trois ans et doit posséder une stratégie de réduction de la pauvreté comportant des objectifs précis. d Pour une liste des ressources en développement de la petite enfance offertes au Canada, consulter la page de la Société canadienne de pédiatrie : http://www.cps.ca/fr/first-debut//le-developpement-de-la-petite-enfance. e Pour en savoir plus sur le bilan de santé amélioré à 18 mois, consulter l'énoncé de principes de la Société canadienne de pédiatrie : R. Williams et J. 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Pertinence des soins de santé

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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Type de politique
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POLITIQUE DE L'AMC Pertinence des soins de santé Sommaire Ce document traite de la notion de pertinence des soins de santé et avance la définition suivante : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence des soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. S'appuyant sur cette définition, l'AMC fait les recommandations suivantes : * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Introduction Comme les systèmes de santé sont aux prises avec des problèmes de viabilité et que l'on constate, preuves à l'appui, une qualité de soins souvent sous-optimale, la notion de pertinence intéresse de plus en plus. Une étude de l'Organisation mondiale de la santé publiée en 2000 décrit la pertinence comme étant " une question floue et complexe "1. Et pourtant, si le terme doit être appliqué de façon avantageuse aux systèmes de santé, il faut en clarifier la définition. Ce document stratégique présente la définition de pertinence adoptée par l'Association médicale canadienne, qui traite à la fois de la qualité et de la valeur des soins. Les racines de la définition sont ancrées dans l'évolution des soins de santé au Canada au cours des vingt dernières années. Le document examine ensuite les nombreux problèmes liés à la mise en application du terme. Il conclut que la pertinence peut jouer un rôle central dans la transformation positive du système de santé. Définition Au Conseil général de l'Association médicale canadienne en 2013, la résolution suivante a été adoptée : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence en soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. Cette définition comporte cinq éléments clés : * les " bons soins " sont ceux dont la littérature clinique a démontré l'efficience et l'efficacité, la définition englobant non seulement l'utilisation mais aussi la non-utilisation; * le " bon fournisseur " est celui qui, de par son champ d'exercice, peut fournir le plus adéquatement les soins, sans que ses compétences et connaissances dépassent de beaucoup les exigences de la tâche; * la définition de " bon patient " reconnaît qu'il faut adapter les choix de soins en fonction des caractéristiques et des préférences de chaque patient, et que la conciliation des perceptions du patient et de celles du praticien peut poser des défis; * la définition du " bon endroit " reconnaît que certains lieux sont mieux adaptés que d'autres du point de vue de la sécurité et de l'efficacité pour fournir un type particulier de soins plutôt qu'un autre; * par " bon moment " on entend les soins dispensés en temps opportun conformément aux points de repère convenus. Il est essentiel de bien comprendre que les " bons coûts " découlent de la prestation des " bons soins ", donc qu'il s'agit d'un résultat plutôt qu'un intrant. Autrement dit, si les cinq éléments de la définition sont présents, le patient aura reçu des soins de haute qualité et les ressources auront été utilisées de façon appropriée, c'est-à-dire au bon coût. En revanche, il convient de signaler que le bon coût n'est pas nécessairement le coût abordable. Par exemple, un nouveau médicament ou une nouvelle technologie d'imagerie peut offrir de petits avantages démontrables par rapport aux anciennes pratiques, mais au prix d'une forte hausse des coûts. Dans un tel cas, certains affirment que les bons soins doivent prévoir l'utilisation du nouveau médicament ou de la nouvelle technologie, tandis que d'autres soutiennent qu'il faut tenir compte des coûts d'opportunité excessifs, de sorte que les anciennes pratiques demeureront la référence de bons soins. Une évolution de la perspective canadienne de 1996 à 2013 Dans un article éclairant publié en 1996, Lavis et Anderson écrivaient : ...Il y a deux types distincts de pertinence : la pertinence d'un service et la pertinence du milieu où les soins sont prodigués. Les différences entre les deux sont parallèles aux différences entre deux autres concepts en soins de santé : l'efficacité et la maîtrise des coûts... Un service pertinent est un service qui devrait faire plus de bien que de mal pour un patient présentant un trouble donné... La pertinence du milieu où les soins sont fournis est liée à l'efficacité des coûts [traduction]2. Cette définition très concrète va au-delà de la conception clinique étroite fondée uniquement sur l'impact thérapeutique d'une intervention sur un patient, pour adopter une vue contextuelle plus large axée sur le milieu de prestation des soins. Par exemple, les soins qui sont pertinents dans un cadre de soins à domicile pourraient ne pas être pertinents du tout dans un centre de soins tertiaires. D'ailleurs, les auteurs ajoutent cette observation importante : " Le milieu où les soins sont fournis peut servir de mesure des ressources utilisées pour fournir les soins " [traduction]2. Cette phrase invite à élargir la définition originale de Lavis et Anderson pour englober d'autres ressources et intrants identifiés au cours des décennies qui ont suivi. Trois éléments sont particulièrement importants. D'abord, la question de la prestation des soins en temps opportun, qui commençait à poser problème dans les soins de santé au Canada au moment de la parution de l'article de Lavis et d'Anderson. En 1997, près des deux tiers des Canadiens interrogés estimaient que les temps d'attente pour une chirurgie étaient excessifs, alors qu'un peu plus de la moitié des répondants étaient de cet avis un an plus tôt3. En 2004, les préoccupations concernant les temps d'attente avaient pris une telle ampleur que lorsque le gouvernement fédéral et les provinces ont conclu l'Accord des premiers ministres, ils ont inclus l'obligation de fournir l'accès en temps opportun aux traitements du cancer, aux soins cardiaques, à l'imagerie diagnostique, au remplacement d'articulations et au rétablissement de la vue4. Cette rapide évolution indique que la prestation des soins en temps opportun était maintenant perçue comme élément essentiel dans la détermination de la pertinence des soins. Un deuxième thème a pris de l'importance dans les soins de santé au cours des vingt dernières années : la notion des soins axés sur le patient. Lorsque l'Association médicale canadienne a publié en 2010 son document La transformation des soins de santé au Canada, qui a été très bien reçu, le premier principe de la réforme était celui de l'implantation d'une culture de soins centrés sur le patient. En bref, cela signifiait que " les services de soins de santé sont fournis d'une manière qui donne le meilleur résultat pour les patients "5. Pour démarrer le processus de mise en application de ce concept, l'AMC a proposé une Charte des soins axés sur les patients. Structurée autour de sept domaines, la Charte traitait de l'importance de permettre aux patients de participer pleinement aux décisions concernant leur santé, du respect de la confidentialité des dossiers de santé et de l'assurance que les soins fournis sont sûrs et pertinents. Il ressort de cette vision globale que des soins qui ne sont pas adaptés à chaque patient ne peuvent pas être des soins pertinents. Un troisième élément marquant s'est dégagé au cours des vingt dernières années, soit une prise de conscience accrue de l'importance des champs de pratique, en raison notamment de l'accent mis sur le travail d'équipe dans les nouveaux modèles de soins primaires6, mais aussi de l'émergence de nouvelles professions telles que les adjoints au médecin, et de l'expansion des champs de pratique d'autres professionnels, dont les pharmaciens7. Comme il arrivait de plus en plus souvent qu'une même activité en soins de santé puisse être effectuée par un éventail élargi de professionnels, il devenait essentiel, dans la définition de la pertinence, d'assurer la meilleure concordance possible entre les compétences requises et le service fourni. En effet, des praticiens sous-qualifiés ne peuvent pas fournir des soins de qualité, tandis que le recours à des fournisseurs surqualifiés constitue une mauvaise utilisation des ressources rares. En résumé, comme l'a suggéré une récente étude exploratoire, pour une conceptualisation complète de la pertinence en 2013, il est nécessaire d'ajouter le bon moment, le bon patient et le bon fournisseur aux éléments mentionnés précédemment, à savoir les bons soins et le bon milieu8. Pourquoi la pertinence compte L'argument le plus souvent invoqué pour justifier d'accorder de l'attention à la pertinence dans les politiques, c'est le coût du système de santé. Une abondance de preuves démontrent que les soins inappropriés - hospitalisations évitables, par exemple, ou patients ayant besoin d'un autre niveau de soins qui occupent des lits de soins de courte durée - sont très répandus au Canada9; il est essentiel d'éliminer ce gaspillage pour assurer la viabilité du système. En Saskatchewan, par exemple, les villes de Regina et de Saskatoon ont signé des contrats en 2011 avec des cliniques privées pour fournir 34 différentes interventions chirurgicales. Non seulement les temps d'attente ont-ils été réduits, mais les coûts étaient 26 % plus faibles dans les cliniques de chirurgie que dans les hôpitaux où étaient pratiquées les mêmes interventions10. Il y a cependant un autre problème, tout aussi important, qui souligne l'importance de la pertinence des soins : la qualité sous-optimale des soins de santé. Aux États-Unis, par exemple, une étude qui a évalué la performance en regard de 439 indicateurs de qualité pour 30 affections aiguës et chroniques a révélé que les patients ont reçu 54,9 % des soins recommandés (de 78,7 % pour les cataractes séniles à 10,5 % pour la dépendance à l'alcool)11. Une étude australienne plus récente qui a utilisé 522 indicateurs de qualité pour évaluer les soins liés à 22 affections courantes a révélé pour sa part que les patients ont reçu des soins cliniquement pertinents dans 57 % des rencontres (de 90 % pour une maladie coronarienne à 13 % pour la dépendance à l'alcool)12. Bien qu'il n'existe pas de données exhaustives comparables pour le Canada, il est peu probable que les pratiques dans notre système de santé s'écartent considérablement de celles de pays pairs. Mettre l'accent sur la pertinence des soins est alors justifié par des préoccupations relatives à la fois au budget et à la qualité des soins. Méthodologie : le défi de cerner la pertinence Bien qu'il existe un besoin évident de parler de pertinence - dans toutes ses dimensions -, les méthodes permettant d'évaluer la pertinence des soins sont limitées et, à ce jour, ont surtout porté sur les dimensions cliniques. L'approche la plus fréquemment utilisée est la méthode Rand de l'Université de la Californie à Los Angeles. Elle fournit à des groupes d'experts la documentation pertinente sur une pratique particulière et facilite la discussion itérative et le classement des indications possibles pour l'utilisation de la pratique en question. Les pratiques sont classées comme étant pertinentes, équivoques ou inappropriées13. Une revue systématique réalisée en 2012 a permis de constater que lorsqu'elle est utilisée pour les interventions chirurgicales, la méthode Rand avait une bonne fiabilité de test-retest, de fiabilité intergroupe et de validité conceptuelle14. Cependant, cette méthode a été critiquée en raison d'autres lacunes : des groupes de différents pays peuvent parvenir à des conclusions différentes lors de l'examen de la même preuve; la validité peut seulement être testée par rapport à des instruments tels que les guides de pratique clinique qui eux-mêmes peuvent avoir une forte composante d'opinions d'experts2; les scores de Rand sur la pertinence s'appliquent à un patient " moyen " et ne peuvent pas tenir compte des différences entre les individus; et, enfin, les scores de Rand se concentrent sur la pertinence lorsqu'un service est fourni, mais ne tiennent pas compte de la sous-utilisation, c'est-à-dire de la non-prestation d'un service qui aurait été pertinent9. En dépit de ses imperfections, la méthode Rand est actuellement l'approche la plus rigoureuse que l'on puisse adopter pour déterminer la pertinence clinique. On a récemment suggéré qu'une méthode basée sur un examen approfondi de la littérature pourrait cerner les pratiques potentiellement inefficaces ou nocives; lorsqu'une telle méthode a été appliquée à près de 6 000 éléments de l'Australian Medical Benefits Schedule, 156 pratiques ont été identifiées comme étant potentiellement inappropriées15. Cette méthode présente également des défis. Par exemple, les auteurs d'une étude utilisant les revues Cochrane pour cerner les pratiques offrant une faible valeur font remarquer que l'étiquette de " faible valeur " avait été appliquée principalement en raison d'un manque de preuves randomisées d'efficacité16. L'évaluation de la pertinence du milieu de soins a porté presque exclusivement sur les hôpitaux. On sait que certaines maladies peuvent être prises en charge en milieu communautaire dans des cliniques de soins primaires ou de soins spécialisés. Le taux d'admission pour ces affections gérables en soins ambulatoires - qui est passé de 459 par 100 000 habitants en 2001-2002 à 320 par 100 000 habitants en 2008-2009 - est une façon de mesurer la pertinence de l'hôpital comme milieu de soins9. Le nombre de patients hospitalisés qui n'ont pas besoin de traitement initial ou prolongé dans un établissement de soins de courte durée constitue une deuxième mesure. Des instruments appartenant à des intérêts privés comme l'Appropriateness Evaluation Protocol17 ou l'InterQual Intensity of Service, Severity of Illness and Discharge Screen for Acute Care18 ont été utilisés pour évaluer la pertinence des soins en milieu hospitalier pour des patients individuels. Bien que ces instruments aient été appliqués à des données d'hôpitaux canadiens19,20, il y a un manque de consensus dans la littérature quant à leur fiabilité et leur utilité21-23. Il existe des points de repères sur les temps d'attente appropriés pour certains types de soins au Canada grâce au travail de l'Alliance sur les temps d'attente4. Il s'agit notamment des temps d'attente pour le traitement de la douleur chronique, le traitement du cancer, les soins cardiaques, les soins de santé digestive, l'urgence, le remplacement d'articulations, la médecine nucléaire, la radiologie, l'obstétrique et la gynécologie, la chirurgie pédiatrique, la chirurgie plastique, les maladies psychiatriques et le rétablissement de la vue. Les recommandations sont fondées sur l'opinion d'experts formulée à partir de de données probantes. Quant aux deux autres domaines de pertinence, à savoir le " bon patient " et le " bon fournisseur ", il n'existe pas encore d'instruments objectifs permettant d'en évaluer la pertinence. Obstacles Pour déterminer la pertinence, il faut adopter une approche complexe et chronophage, dont la mise en œuvre est parsemée d'obstacles. La disponibilité de certains services de santé peut être soumise à l'influence politique, qui outrepasse alors les critères de pertinence. Par exemple, des recommandations visant à fermer les petits hôpitaux jugés redondants ou inefficaces ne seront peut-être pas mise en œuvre pour des raisons politiques. Les attentes des patients peuvent aller à l'encontre des critères de pertinence fondés factuels. Dans un centre de soins primaires, par exemple, il peut être difficile de convaincre un patient ayant une entorse à la cheville qu'une radiographie n'est probablement pas utile. L'insistance du patient est aggravée par la possibilité de poursuites médico-légales si jamais ce jugement clinique devait se révéler par la suite erroné. Choisir avec soin recommande aux médecins et aux patients d'avoir des discussions éclairées sur les soins potentiellement nécessaires24. Les rôles cliniques traditionnels sont difficiles à revoir pour s'assurer que les soins sont fournis par le professionnel de la santé le plus approprié. Ceci est particulièrement vrai si les silos du financement existant ne sont pas réalignés en fonction du changement souhaité dans les modèles de pratique. Enfin, et c'est peut-être le point le plus important, même si des critères de pertinence convenus sont élaborés, il est extrêmement difficile de tenir les praticiens responsables de leur application dans la pratique clinique en raison de problèmes liés aux données25. On pourrait faire une vérification des dossiers pour voir si les critères de pertinence ont été respectés lorsque des activités cliniques particulières ont été effectuées, mais cela n'est pas réalisable à grande échelle. Les taux d'utilisation de certaines pratiques pourraient être comparés entre pairs à partir de données administratives, mais des variations dans la population de pratique pourraient légitimement justifier des variations de la pratique. Pour les procédures de diagnostic, on a suggéré d'utiliser le pourcentage de résultats négatifs comme indicateur d'utilisation inappropriée, mais, la plupart des bases de données sur les réclamations administratives ne contiendraient pas de données sur les résultats positifs ou négatifs des tests26. Cette question du déficit de données doit être abordée avec les ministères de la Santé et les régies régionales de la santé. Avertissements importants Il existe plusieurs contraintes supplémentaires relatives à l'utilisation du concept de pertinence par les gestionnaires du système de santé. Tout d'abord, la grande majorité des pratiques n'ont jamais été soumises à la méthode Rand ou à toute autre évaluation de la pertinence. Même pour les interventions chirurgicales, il n'existe des critères de pertinence clinique que pour 10 des 25 interventions les plus courantes pour les patients hospitalisés et pour 6 des 15 principales chirurgies ambulatoires aux États-Unis. Qui plus est, la plupart des études remontent à plus de 5 ans27. Deuxièmement, même si la notion est peut-être attrayante pour les décideurs, il est incorrect de supposer que l'utilisation élevée d'une pratique équivaut à une mauvaise utilisation : lorsque les pratiques à forte utilisation sont comparées à celles à faible utilisation, il a été régulièrement observé que le taux d'utilisation inappropriée n'est pas plus élevé pour les pratiques à haute utilisation28,29. Enfin, on ne sait pas à quel point on pourrait économiser en éliminant les soins cliniques problématiques. Par exemples, une étude américaine qui a modélisé la mise en œuvre des recommandations pour les soins primaires a révélé que l'on pourrait certes économiser considérablement si l'on décidait de prescrire de façon préférentielle des médicaments génériques, mais la plupart des autres éléments sur la liste des activités discutables " ne sont pas les principaux contributeurs aux coûts des soins de santé "30. Il importe de souligner que même si l'on ne réalise aucune économie en argent, on obtiendra une meilleure valeur pour chaque dollar dépensé en réduisant les soins inappropriés. Recommandations de politiques Malgré ces défis méthodologiques et autres31, l'Association médicale canadienne présente les recommandations suivantes relatives à la mise en application du concept de pertinence dans la pratique clinique. 1. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. Les provinces et les territoires doivent élaborer un cadre de travail32 permettant de cerner les soins potentiellement inappropriés, ce qui comprend la sous-utilisation des soins. Pour ce faire, il faudra 1) préciser des critères de sélection afin de cerner et de hiérarchiser les pratiques à évaluer; 2) élaborer et appliquer une méthodologie d'évaluation robuste; 3) créer des mécanismes de diffusion et d'application des résultats. Les cadres doivent également tenir compte des milieux de soins, de la prestation en temps opportun, des préférences des patients et des champs de pratique des professionnels de la santé. On trouve des exemples ailleurs dans le monde pour certains aspects de cet exercice. Il faudrait les adapter aux contextes propres aux provinces et aux territoires. Forcément, pour créer un tel cadre, il faudra recueillir des données d'appui d'une manière conforme à la résolution suivante du Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne appuie la création de données sur la prestation des soins de santé et les résultats pour les patients afin d'aider la profession médicale à élaborer un cadre sur la pertinence des actes et des normes connexes d'imputabilité, à condition que la confidentialité des patients et des médecins soit préservée. 2. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. Les médecins en formation et les médecins actifs doivent avoir accès à une formation et à des conseils sur la pertinence et sur les pratiques qui sont mal utilisées, sous-utilisées, ou surutilisées. On a démontré qu'une formation continue conçue adéquatement peut modifier les pratiques des médecins. Des conseils accessibles au point de soin, par le biais du dossier médical électronique, offriraient une occasion supplémentaire d'alerter les cliniciens à des pratiques qui devraient ou ne devraient pas être utilisées dans le cadre d'une rencontre avec un patient33. Choisir avec soin est une initiative codirigée par l'Association médicale canadienne qui vise à sensibiliser la profession médicale à la surutilisation inappropriée de certaines interventions diagnostiques et thérapeutiques. En premier lieu, l'objectif est d'améliorer la qualité des soins et, en deuxième lieu, de réduire les dépenses inutiles. L'initiative est conforme à l'intention des deux résolutions suivantes adoptées par le Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne créera un groupe de travail collaboratif chargé d'établir des listes de tests cliniques et d'interventions spécifiques à chaque spécialité dont les avantages ne l'emportent généralement pas sur les risques. L'Association médicale canadienne est d'avis que les avantages fiscaux et financiers découlant des efforts d'imputabilité et de pertinence des soins cliniques sont un sous-produit de ces efforts et non leur but premier. 3. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Il faut offrir aux praticiens des incitatifs pour éliminer des soins inappropriés. Ces incitatifs peuvent être d'ordre financier - rayer de la liste des activités marginales ou fournir des bonus pour l'atteinte d'objectifs d'utilisation de soins appropriés, mais sous-utilisés. Toutes les économies théoriques pourraient aussi être marquées aux fins de réinvestissement dans le système de santé, par exemple, pour améliorer l'accès. Donner aux médecins la capacité de participer aux vérifications et à la rétroaction concernant leur utilisation des pratiques marginales par rapport à leurs pairs crée généralement une incitation personnelle à éviter le statut marginal. La production de rapports publics par groupe ou établissement peut également déplacer la pratique vers la moyenne30. Lorsqu'on prend de telles mesures pour améliorer la qualité ou réduire les coûts par des changements de comportement de pratique, il est essentiel que la profession médicale joue un rôle central. Ce point important a été saisi dans une résolution du Conseil général en 2013 : L'Association médicale canadienne préconisera une contribution adéquate des médecins à l'identification des données probantes servant à évaluer les coûts et la qualité liés aux changements de la pratique clinique. Conclusion Lorsque la pertinence est évaluée uniquement en fonction de l'avantage clinique des soins, elle peut justifier des " désinvestissements " ou des " désinscriptions " d'interventions diagnostiques ou thérapeutiques particulières. Toutefois, une telle conceptualisation étroite de la pertinence ne permettra pas d'assurer la prestation de soins de haute qualité en même temps qu'une utilisation optimale des ressources. Il faut comprendre la pertinence dans toutes ses dimensions (les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment) si elle doit véritablement servir à promouvoir la qualité et la valeur. La réalisation de ces cinq éléments de la pertinence des soins de santé comportera certes des défis importants, à commencer par la définition des termes, puis la tenue de discussions complexes sur les méthodes de mesure. Cet objectif théorique pourrait se révéler assez difficile à atteindre dans la réalité. Mais si, à chaque rencontre dans le système de santé - que ce soit une hospitalisation, une visite à un fournisseur de soins primaires, une admission aux soins à domicile - on tentait d'atteindre ou de presque atteindre chacun des cinq critères de pertinence, nous aurions franchi une étape importante vers l'atteinte de soins optimaux et la réalisation d'une meilleure valeur dans le continuum. Vue sous cet angle, la pertinence a la capacité de devenir un concept organisateur extraordinairement utile pour la transformation des soins de santé au Canada. Approuvé par le Conseil d'administration de l'AMC le 6 décembre 2014. Références 1. Organisation mondiale de la santé. 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