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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


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Recommandations en vue du plan de relance du Canada à long terme - lettre ouverte

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14262
Date
2020-08-27
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2020-08-27
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Objet : Recommandations en vue du plan de relance du Canada à long terme Monsieur le Premier Ministre, D’emblée, nous tenons à vous remercier et à vous féliciter d’avoir faire preuve de leadership durant cette pandémie. Les efforts de votre gouvernement ont aidé de nombreuses personnes au Canada au cours de cette période sans précédent et ont permis d’éviter que le Canada ne doive surmonter des obstacles semblables à ceux dans d’autres pays qui connaissent d’importantes épreuves et souffrances en lien avec la pandémie. Nous vous écrivons aujourd’hui pour vous faire part de nos recommandations, alors que vous élaborez un plan de relance canadien à long terme et le discours du Trône prévu le 23 septembre. La pandémie de COVID-19 a révélé et intensifié davantage de nombreuses lacunes dans les soins de santé au Canada, telles que dans les soins aux aînés et les soins en santé mentale. En outre, les retombées économiques influencent l’emploi, le logement et l’accès à l’éducation. Ces déterminants sociaux de la santé contribuent à l’inégalité, en plus de la perpétuer, qui est déjà aggravée par la pandémie pour les groupes vulnérables. Il faut prendre des mesures dès maintenant afin de relever ces défis, d’améliorer le système de santé et de veiller à ce que le Canada puisse tracer la voie vers une reprise économique équitable. En vue d’établir le fondement d’une classe moyenne plus solide, le Canada doit investir dans une société plus juste et en meilleure santé en réduisant les lacunes dans le système de santé qui ont été dévoilées par la COVID-19. Nous sommes convaincus que les mesures suivantes que nous recommandons sont essentielles et doivent faire partie du plan de relance à long terme de votre gouvernement : 1. Assurer la préparation en cas de pandémie; 2. Investir dans les soins virtuels pour appuyer les groupes vulnérables; 3. Améliorer le soutien à la population vieillissante du Canada; 4. Renforcer la Stratégie de lutte contre le racisme envers les Noirs du Canada; 5. Améliorer l’accès aux soins primaires; 6. Adopter un régime d'assurance-médicaments universel, public et à payeur unique; 7. Augmenter le financement en santé mentale pour les professionnels de la santé. Nous savons que les mois à venir seront difficiles et que la COVID-19 est loin d’être terminée. En tant que pays, nous avons la possibilité à ce jour, grâce aux leçons tirées de la COVID-19 toujours en cours, d’apporter les transformations essentielles à notre système de santé et de créer une société plus juste et sécuritaire. 1. Assurer la préparation en cas de pandémie Nous vous félicitons de votre travail réalisé en collaboration avec les provinces et les territoires afin d’offrir l’Accord sur la relance sécuritaire de 19 milliards de dollars, lequel permettra, au cours des six à huit prochains mois, d’accroître les mesures de protection des travailleurs de la santé de première ligne ainsi que le dépistage et la recherche des contacts pour protéger les Canadiens contre les éclosions futures. À l’avenir, à mesure que vous élaborerez un plan de relance à long terme pour le Canada, nous vous recommandons vivement de continuer à miser sur la lutte contre la pandémie. Après le déploiement de l’Accord sur la relance durant six à huit mois, il est essentiel qu’un plan de relance à long terme comprenne des dispositions assurant l’accès constant et fiable à de l’équipement de protection individuelle (EPI) et à une capacité à grande échelle pour effectuer des tests de dépistage viral et la recherche des contacts. 2.Investir dans les soins virtuels pour appuyer les groupes vulnérables L’accélération soudaine des soins virtuels à partir de la maison est le côté positif de la pandémie, puisqu’elle a favorisé un accès accru aux soins, notamment dans le cas de nombreux groupes vulnérables. Malgré les obstacles qui subsistent, le rôle des soins virtuels devrait s’intensifier radicalement après la COVID-19, et le Canada devra faire preuve de prudence pour ne pas reculer. Les Canadiens appuyaient les outils de soins virtuels bien avant la pandémie. En 2018, une étude a révélé que deux personnes sur trois utiliseraient les options de soins virtuels s’ils étaient offertsi. Au cours de la pandémie, 91 % des Canadiens qui ont utilisé les soins virtuels ont signalé être satisfaits de leur expérienceii. Nous nous réjouissons de l’investissement de 240 millions de dollars réalisé par votre gouvernement dans les soins de santé virtuels et encourageons l’accent sur le déploiement de la technologie et l’assurance que les ressources humaines en santé suivent la formation appropriée en soins virtuels compétents sur le plan culturel. De plus, nous recommandons vivement d’accélérer la cible 2030 actuelle pour veiller à ce que toutes les personnes au Canada aient un accès fiable à Internet haute vitesse, surtout celles vivant dans les communautés rurales, éloignées, nordiques et autochtones. 3.Améliorer le soutien à la population vieillissante du Canada Élaborer des normes pancanadiennes pour le secteur des soins de longue durée La pandémie a mis au jour notre manque de préparation afin de gérer les maladies infectieuses partout, surtout dans le secteur des soins de longue durée. Par conséquent, bien que seulement 20 % des cas de la COVID-19 au Canada se trouvent en milieux de soins de longue durée, ils représentent 80 % des décès – le pire résultat dans le monde. De surcroît, en l’absence de normes nationales en matière de soins de longue durée, de nombreuses variantes existent au Canada en lien avec la disponibilité et la qualité du serviceiii. Nous vous recommandons de diriger l’élaboration de normes pancanadiennes en vue de l’égalité d’accès, la qualité constante ainsi que la dotation, la formation et les protocoles nécessaires pour le secteur des soins de longue durée afin que des soins puissent être fournis de manière sécuritaire à domicile, dans la collectivité et en milieux institutionnels, à l’aide de mesures de reddition de compte appropriées. Répondre aux besoins en matière de soins de santé de la population vieillissante Le vieillissement de la population comptera pour 20 % de l’augmentation des dépenses en soins de santé durant les prochaines années, ce qui totalise des dépenses supplémentaires de 93 milliards de dollarsiv. Du financement additionnel sera nécessaire pour couvrir la part fédérale des coûts en soins de santé en réponse aux besoins en matière de soins des aînés. Cela est appuyé par 88 % des Canadiens qui croient que des nouvelles mesures fédérales de financement sont nécessairesv. C’est la raison pour laquelle nous demandons au gouvernement fédéral de tenir compte de la hausse des coûts du vieillissement de la population en introduisant un supplément en fonction des facteurs démographiques au Transfert canadien en matière de santé. Cela améliorerait la capacité des provinces et des territoires de répondre aux besoins des aînés du Canada et d’investir dans les soins de longue durée, les soins palliatifs, les soins communautaires et les soins à domicile. 4. Renforcer la Stratégie de lutte contre le racisme envers les Noirs du Canada Le racisme contre les personnes noires existe dans les structures sociales canadiennes. Les effets négatifs de longue date de ces déterminants structurels de la santé ont créé et continuent à renforcer de graves iniquités en santé et sociales parmi les communautés racialisées du Canada. L’absence de données sur la race et l’origine ethnique en soins de santé au Canada empêchent de définir d’autres lacunes dans les résultats sur les soins et la santé. Mais dans les cas où ces statistiques sont recueillies, la pandémie de COVID-19 a exploité les disparités ancestrales et a entraîné une surreprésentation saisissante des Noirs parmi ses victimes. Nous exigeons une collecte et une analyse améliorées des données sur la race et l’origine ethnique, de même que du financement supplémentaire dans le cadre de la Stratégie nationale de lutte contre le racisme envers les Noirs pour tenir compte des disparités en santé établies et lutter contre le racisme grâce à des projets communautaires. 5. Améliorer l’accès aux soins primaires Les soins primaires sont le pilier de notre système de santé. Toutefois, selon une enquête menée en 2019 par Statistique Canadavi, près de cinq millions de Canadiens n’ont pas de fournisseurs de soins de santé. Renforcer les soins primaires à l’aide d’une approche interprofessionnelle en équipe constitue une partie intégrante de l’amélioration de la santé pour toutes les personnes vivant au Canada et de l’efficacité de la prestation de services de santé. Nous recommandons la création d’un fonds unique de 1,2 milliard de dollars sur quatre ans afin d’élargir l’établissement d’équipes de soins primaires dans chaque province et territoire, en misant particulièrement sur les collectivités éloignées et mal desservies, selon la vision du Centre de médecine de famillevii. 6. Adopter un régime d'assurance-médicaments universel, public et à payeur unique Les personnes vivant partout au Canada, surtout celles qui sont vulnérables, nécessitent un accès abordable à des médicaments d’ordonnance essentiels à la prévention, au traitement et à la guérison des maladies, ce qui permet de réduire le taux d’hospitalisation et d’améliorer la qualité de vie. Malheureusement, plus d’un Canadien sur cinq a signalé ne pas prendre ses médicaments en raison de préoccupations liées au coût, qui peuvent aggraver la maladie et découler en des coûts supplémentaires en soins de santé. Nous recommandons un système de santé public universel complet offrant un régime d’assurance-médicaments abordable qui garantit l’accès selon les besoins, plutôt que la capacité de payer. 7. Augmenter le financement en santé mentale pour les professionnels de la santé Au cours de la première vague de la COVID-19, 47 % des travailleurs de la santé ont signalé le besoin de soutien psychologique. Ils ont décrit se sentir anxieux, en danger, dépassés, impuissants, privés de sommeil et découragésviii. Même avant la COVID-19, les infirmières et infirmiers, notamment, souffraient de niveaux élevés de fatigue et de problèmes de santé mentale, y compris du TSPTix. En outre, les travailleurs de la santé courent un risque élevé de ressentir un stress professionnel important qui perdurera longtemps après la pandémie en raison du retard dans les soins. Il est nécessaire d’investir immédiatement et à long terme dans le soutien de la santé mentale multifacettes pour les professionnels de la santé. Nous sommes impatients de poursuivre le travail avec vous et les collègues de votre caucus sur la transformation de la santé des personnes au Canada et du système de santé. Salutations distinguées, Tim Guest, M.B.A., B. Sc. inf., inf. aut. Président Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) president@cna-aiic.ca Tracy Thiele, IPA, B. Sc. inf. SP, MN, Ph. D.(c) Présidente Fédération canadienne des infirmières et infirmiers en santé mentale (FCIISM) tthiele@wrha.mb.ca Lori Schindel Martin, inf. aut., Ph. D., CSIG(C) Présidente Canadian Gerontological Nursing Association (CGNA) lori.schindelmartin@ryerson.ca E. Ann Collins, B. Sc., M.D. Présidente Association médicale canadienne (AMC) Ann.collins@cma.ca Miranda Ferrier Présidente Canadian Support Workers Association (CANSWA) mferrier@opswa.com Cheryl L. Cusack inf. aut., Ph. D. Présidente Infirmières et infirmiers en santé communautaire du Canada (IISCC) president@chnc.ca Lenora Brace, MN, IP Présidente Association des infirmières et infirmiers praticiens du Canada (AIIPC) president@npac-aiipc.org CC : L’hon. Chrystia Freeland, ministre des Finances L’hon. Patty Hajdu, ministre de la Santé L’hon. Deb Schulte, ministre des Aînés L’hon. Navdeep Bains, ministre de l’Innovation, des Sciences et de l’Industrie Ian Shugart, greffier du Conseil privé et secrétaire du Cabinet Stephen Lucas, sous-ministre de la Santé Dre Theresa Tam, administratrice en chef de la santé publique du Canada
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Mémoire prébudgétaire de l’AMC

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14259
Date
2020-08-07
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Soin de santé et sécurité des patients
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2020-08-07
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Soin de santé et sécurité des patients
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
RECOMMANDATION 1 Que le gouvernement crée un fonds ponctuel d’innovation en soins de santé afin de reprendre les services de santé, d’augmenter la capacité en santé publique et d’agrandir les équipes de soins primaires pour donner à la population canadienne un accès élargi aux soins de santé. RECOMMANDATION 2 Que le gouvernement reconnaisse et appuie l’adoption des soins virtuels et s’attaque à l’iniquité dans l’accès aux services de santé numérique en créant une banque de savoir en santé numérique et en accélérant l’expansion des services Internet haute vitesse à toute la population canadienne. RECOMMANDATION 3 Que le gouvernement applique les leçons collectives concernant notre approche à l’égard des soins aux aînés, accorde un montant supplémentaire au Transfert canadien en matière de santé, établi en fonction des facteurs démographiques, et crée une allocation pour aînés et proches aidants. RECOMMANDATION 4 Que le gouvernement reconnaisse les risques particuliers et le fardeau financier vécus par les médecins et les travailleurs de la santé de première ligne en créant une déduction fiscale de reconnaissance aux travailleurs de première ligne, en élargissant les critères d’admissibilité au Programme de subvention commémoratif et en éliminant les derniers obstacles administratifs qui empêchent les cabinets de médecins d’avoir accès aux programmes fédéraux d’aide financière dont ils ont besoin. RECOMMANDATIONS 3 La COVID-19 est arrivée chez nous il y a cinq mois. Nous n’étions ni préparés ni protégés. Nous étions faillibles et vulnérables. Nous avons toutefois réagi rapidement.
Le gouvernement fédéral a fait adopter à la population de nouvelles habitudes respectant les directives de la santé publique.
Il s’est battu pour outiller les travailleurs de première ligne. Il a agi rapidement pour assurer une certaine stabilité financière.
La population a commencé à suivre les rapports quotidiens sur la crise sanitaire et les mesures pour la contrer.
Ensemble, nous avons aplati la courbe. Pour le moment. Nous avons connu la première vague de la pandémie. Dans son sillage, la population et ses soignants ont ressenti les failles dans notre système de santé. Pendant que l’économie reprend par phases – selon une liste exhaustive des secteurs qui comprend les terrasses, les magasins, les bureaux et les écoles –, le système de santé demeure affaibli. Lui qui a eu de la difficulté à s’occuper des personnes les plus durement touchées par la maladie, il demeure non seulement vulnérable aux éclosions de COVID-19, mais aussi mal préparé à répondre uniformément aux besoins de soins quotidiens des patients. La fenêtre d’opportunité qui nous permettrait d’accélérer la mise en place de solutions aux problèmes du système qui persistent depuis des années est courte. Nous ne pouvons la laisser passer. L’urgence prend le visage des patients de demain. Avant la pandémie, le gouvernement a annoncé son intention de faire en sorte que toute la population ait accès à un médecin de famille. Nous savions déjà que le système était défaillant. La pandémie a mis en évidence la caractère critique des recommandations de l’Association médicale canadienne. Elles appuient nos efforts collectifs dont l’objectif est d’accorder à la population un accès rapide aux soins et aux services dont elle a besoin. Trop de patients succombent parce que nous sommes incapables de nous en occuper correctement. Les patients veulent des soins virtuels et l’ont fait savoir. L’ampleur de notre incapacité à répondre aux besoins de notre population vieillissante est maintenant d’une évidence flagrante. Beaucoup de travailleurs de première ligne qui mettent en danger leur santé et celle des membres de leur famille pour le bien commun en sont à la limite de leurs capacités pour pallier un système qui tombe en ruine. La santé de l’économie nationale est impossible sans la santé de la population. INTRODUCTION 4 Les longs délais d’attente étouffent le système de santé national depuis trop longtemps. C’était un problème chronique avant l’arrivée de la COVID-19, et pour beaucoup trop de personnes, c’est rendu tragique. Au début de la pandémie, une bonne part des services de santé ont été interrompus. À mesure que les services reprennent, les systèmes de santé doivent se débrouiller avec l’explosion des délais. Les établissements devront adopter de nouvelles orientations pour respecter la distanciation physique, augmenter leurs effectifs et planifier et implanter des changements aux infrastructures. Déjà sous-financés, les systèmes de santé du pays auront d’importants défis financiers à relever alors que les gouvernements provinciaux et territoriaux sont préoccupés par la relance économique. L’AMC appuie fermement la création d’une nouvelle enveloppe fédérale visant à fournir aux systèmes de santé locaux les ressources pour répondre aux besoins de la population pendant la pandémie et après. Nous devons renforcer notre système pour que toute la population soit assurée qu’il a les moyens et la volonté de la servir. La création d’un fonds d’innovation en soins de santé servirait avant tout à relancer le système de santé, à rattraper le retard accumulé et à ramener au premier plan les soins primaires, qui constituent l’épine dorsale du système. L’AMC présentera les coûts budgétaires dans un addenda au présent mémoire. RECOMMANDATION 1 Créer un fonds ponctuel d’innovation en soins de santé 5 Il a fallu une pandémie pour accélérer l’implantation de l’économie numérique et provoquer une révolution en santé numérique au Canada. En faisant des pieds et des mains pour arriver à consulter un médecin en période d’isolement, la population a déclenché un virage graduel dans les modes d’accès aux soins, sans égard au lieu ou à la situation socioéconomique. Nous avons littéralement redéfini la nécessité des soins virtuels. Pendant la crise, presque la moitié des Canadiens ont utilisé les soins virtuels, pour un taux de satisfaction incroyable de 91 %. Par ailleurs, l’AMC a appris que 43 % des Canadiens préféreraient que leur premier contact avec un médecin soit virtuel. L’AMC se réjouit de l’investissement fédéral de 240 millions de dollars dans les soins virtuels et encourage le gouvernement à veiller à ce qu’il suive un modèle qui garantit un accès équitable. L’utilisation des soins virtuels accuse toujours un retard. À cet effet, l’AMC, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et le Collège des médecins de famille du Canada ont récemment créé le Groupe de travail sur les soins virtuels, dont le mandat est de cerner les possibilités d’améliorer la prestation de soins par le numérique, y compris de relever les changements réglementaires qui autoriseraient les soins au-delà des frontières provinciales et territoriales. Toutefois, pour tirer le plein potentiel de la santé numérique, il faudra que toute la population ait un niveau fonctionnel de littératie en la matière et un accès à Internet. La poursuite de l’adoption des soins virtuels dépend de notre capacité à enseigner aux patients comment procéder. Elle passera aussi par l’accès fiable et équitable à des services Internet haute vitesse. RECOMMANDATION 2 Intégrer les soins virtuels dans le système de santé national 6 Créer une banque de savoir en santé numérique Les soins virtuels ne se font pas spontanément. Les patients doivent savoir comment les obtenir, et les professionnels, comment les fournir efficacement. Il est crucial de comprendre et de promouvoir la littératie en santé numérique au Canada. Ce que le gouvernement fédéral a fait pour la littératie financière, c’est-à-dire créer le poste de chef du développement de la littératie financière à l’Agence de la consommation en matière financière du Canada, pourrait servir d’exemple pour la littératie en santé numérique. Nous recommandons que le gouvernement fédéral crée une banque de savoir en santé numérique afin d’établir des indicateurs et ainsi mesurer la littératie en santé numérique de la population canadienne, de créer des outils que les patients et les professionnels peuvent utiliser pour l’améliorer et de suivre l’évolution du fossé numérique entre certains groupes. Expansion des services Internet haute vitesse à l’échelle nationale Il faut éliminer les disparités dans l’accès aux services Internet haute vitesse : tous les Canadiens doivent avoir accès à une connexion Internet abordable et fiable, à long terme. Les communautés rurales, éloignées, autochtones et du Nord sont sérieusement désavantagées sur ce plan. Avec la montée des soins virtuels, l’inaccessibilité des services haute vitesse creuse les inégalités dans l’accès général aux soins. Réglons rapidement le problème avant de nous enorgueillir d’autres réalisations. 7 La crise de la COVID-19 a touché certains groupes de façon disproportionnée. Les soins carrément insuffisants donnés aux aînés et aux résidents des centres de soins de longue durée laissent une trace honteuse et intensément douloureuse sur notre bilan. Le système ne répond plus aux besoins de notre population vieillissante depuis trop longtemps. Conjuguées à un effort d’amélioration de l’accès aux services, les deux mesures recommandées qui suivent amélioreront considérablement les choses pour les aînés du pays. Montant supplémentaire au Transfert canadien en matière de santé, établi en fonction des facteurs démographiques Le Transfert canadien en matière de santé (TCS) constitue le plus important transfert fédéral aux provinces et aux territoires, et est une source de financement essentiel pour leurs programmes de santé. Comme il s’agit d’un montant par habitant, il ne réussit pas à contrer le déséquilibre démographique dans certains groupes comme les aînés. De concert avec le Groupe d’intervention action-santé (GIAS), l’AMC recommande qu’un montant supplémentaire établi selon l’augmentation prévue des dépenses de santé associée au vieillissement de la population soit transféré aux provinces et aux territoires, et que la contribution fédérale suive la répartition actuelle du TCS, selon le pourcentage des dépenses de santé de chaque province et territoire. Le montant supplémentaire serait de 1,7 milliard de dollars en 2021, et totaliserait 21,1 milliards pour les 10 prochaines années. Allocation pour aînés et proches aidants Les dépenses personnelles associées aux soins des aînés pourraient passer de 9 à 23 milliards de dollars d’ici 2035. Avec un programme d’allocation pour aînés et proches aidants, le gouvernement soutiendrait directement les aînés et ceux qui s’en occupent. Tout comme le programme de prestations pour la garde d’enfants, ce programme compenserait les coûts élevés que doivent prendre en charge les proches aidants et les patients. RECOMMANDATION 3 Garantir de meilleurs soins pour nos aînés 8 Le gouvernement fédéral a pris d’importantes mesures pour atténuer les répercussions sanitaires et financières de la COVID-19. Mais il y a un manque important : les mesures pour appuyer les travailleurs de la santé de première ligne et alléger leur fardeau financier sont insuffisantes. L’AMC recommande les mesures suivantes : 1. En dépit de leur contribution importante au PIB du Canada, beaucoup de cabinets de médecins n’ont pas eu droit aux programmes d’aide financière dont ils avaient besoin. L’AMC se réjouit des correctifs apportés par le projet de loi C-20 et recommande que le gouvernement fédéral s’attaque aux derniers obstacles administratifs qui empêchent les médecins d’avoir accès aux programmes fédéraux d’aide financière. 2. Nous recommandons au gouvernement de créer une déduction fiscale de reconnaissance aux travailleurs de première ligne, déduction qui serait accordée aux travailleurs de la santé de première ligne qui se sont mis en danger pendant la crise. Ceux qui ont fourni des soins en personne pourraient déduire un montant prédéterminé du revenu gagné au cours de la pandémie. Ce système existe déjà pour les membres des Forces armées canadiennes affectés à des missions dangereuses. 3. Des travailleurs de la santé de première ligne sont décédés de la COVID-19, et c’est là une réalité dévastatrice. L’admissibilité au Programme de subvention commémoratif des familles dont un membre est mort à cause de la COVID-19, soit parce qu’il intervenait sur le terrain ou à cause d’une maladie professionnelle ou d’un trouble psychologique lié à son travail, allégera les difficultés supplémentaires inutiles. La subvention devrait s’appliquer aux situations où le travail a entraîné le décès d’un membre de la famille. RECOMMANDATION 4 Cimenter les mesures de stabilisation financière pour les travailleurs de la santé de première ligne 9 Les personnes touchées par la COVID-19 méritent notre attention. La santé de notre économie passe par la qualité des soins à la population. Nous devons affirmer le droit à une qualité de vie décente pour les personnes les plus vulnérables, soit celles dont le revenu a dégringolé de façon spectaculaire à cause de la pandémie, celles qui vivent dans la pauvreté ou dans des communautés marginalisées et celles qui subissent à la fois le racisme et les effets de la crise. Nous ne parlons pas seulement pour les médecins. Nous demandons des soins équitables pour tous les Canadiens touchés par la pandémie. La conscience et l’appui du public n’ont jamais été aussi solides. La pandémie est loin d’être terminée; nous sommes seulement dans un creux de vague. L’espoir et l’optimisme continueront de nous échapper tant que nous ne pourrons pas avoir confiance dans notre système de santé. CONCLUSION
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Mémoire en réponse à la consultation sur la Subvention salariale d’urgence du Canada : Le maintien des employés des cliniques médicales sur la liste de paie

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14258
Date
2020-06-05
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2020-06-05
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
Mémoire en réponse à la consultation sur la Subvention salariale d’urgence du Canada Le maintien des employés des cliniques médicales sur la liste de paie 5 juin 2020 Depuis le début de la pandémie de COVID-19, l’AMC participe activement à la lutte contre cette maladie au pays. Outre s’être engagée dans les principaux dossiers de santé publique comme l’approvisionnement et la distribution de l’équipement de protection individuelle, elle a répondu aux besoins professionnels des médecins, notamment en publiant le Guide sur les soins virtuels, qui facilite le virage rapide vers les soins médicaux virtuels. Comme les médecins exploitent leur cabinet comme une petite entreprise, l’AMC applaudit la mise en place de programmes d’aide financière d’urgence par le gouvernement fédéral. L’accès à ces programmes est crucial pour la viabilité de nombreux cabinets de médecins, et aussi pour leur capacité à retenir les travailleurs de la santé de première ligne (TSPL) et à maintenir leurs activités afin de répondre aux besoins de leurs patients. L’AMC s’inquiète, constatant que bon nombre de médecins se heurtent à des obstacles administratifs qui les empêchent d’avoir accès à ces programmes d’aide pour leurs employés. Pourtant, le milieu de la santé – un secteur stratégique en tout temps, mais surtout en temps de pandémie – en a urgemment besoin. Ce mémoire explique la nécessité de la SSUC pour les cabinets de médecins, donne un aperçu des obstacles techniques et administratifs à son accès et propose des solutions rapides au gouvernement fédéral. Accès des cabinets de médecins à la SSUC Au Canada, les services de santé sont essentiellement financés par le Trésor, mais principalement prodigués dans des cliniques privées. Dans notre système, les médecins sont en grande majorité des professionnels autonomes qui exploitent un cabinet en tant que petits entrepreneurs. Les cabinets appartenant à des médecins exploitants garantissent à la population l’accès aux soins de santé dont elle a besoin, localement et dans l’ensemble des provinces et territoires. De ce fait, les médecins canadiens sont une locomotive économique totalisant 167 000 emplois directs et plus de 39 milliards de dollars du PIB. Si l’on inclut les dépenses et les frais généraux, l’exploitation des cabinets représenterait près de 289 000 emplois indirects . Toutefois, autant les cabinets de médecins ressemblent à des petites entreprises sur certains grands aspects comme l’embauche et le paiement du loyer, autant il faut reconnaître qu’ils constituent un pan important du système de santé canadien et de son infrastructure vitale. Assurer la viabilité de cet élément essentiel du système que sont les cliniques médicales et leurs employés est un impératif d’intérêt national. Pour y arriver, les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux doivent agir, en veillant à ce que les cliniques répondent aux besoins de la population pendant et après la pandémie. Depuis la déclaration de la pandémie de COVID-19, le 11 mars 2020, les activités des cabinets sont grandement perturbées par le changement du volume de patients et des modèles de prestation dû aux restrictions imposées par la santé publique. L’AMC a commandé une analyse pour mieux comprendre les répercussions économiques de la crise dans différents milieux de pratique. Il en est ressorti que, tous milieux confondus, le revenu mensuel net des médecins diminuerait de 15 % à 100 % selon le scénario optimiste, et de 25 % à 267 % selon le scénario pessimiste . L’AMC s’inquiète du fait que, même si leur cabinet répond aux critères de perte de revenus et d’admissibilité de l’employeur, bon nombre de médecins ne soient pas admissibles à la SSUC pour des motifs techniques et administratifs qui vont à l’encontre d’autres cadres législatifs fédéraux. Du 22 mai au 1er juin, l’AMC a sondé ses membres au sujet de l’accès aux programmes fédéraux d’aide financière d’urgence. Sur les 3 730 répondants, environ un sur trois (32 %) a fait une demande à au moins un des programmes fédéraux disponibles, et 15 % ont demandé la SSUC, ce qui en fait le deuxième programme d’aide sur le plan du nombre de demandes. Parmi les répondants qui ont fait une demande de SSUC, 60 % ont reçu une réponse positive, 7 % ont été refusés et 33 % n’avaient pas encore reçu de réponse. Le tiers (33 %) des personnes refusées ont dit que la décision était due à la structure de partage des frais de leur société, et 3 %, à leur travail en milieu hospitalier, tandis que 22 % ignoraient la raison du refus. Enfin, les médecins sondés nous ont donné leurs commentaires sur les questions examinées dans ce mémoire. En voici quelques extraits :
« Nous sommes un groupe de quatre chirurgiens, et nous avons un accord de partage de frais. Notre cabinet est situé à l’extérieur de l’hôpital. Nous avons fait une demande de SSUC, mais des experts en droit et en comptabilité nous ont expliqué qu’à cause de l’accord, nous ne répondions pas aux critères d’admissibilité. Nous en sommes maintenant à explorer d’autres avenues, comme la formule de temps partagé et la mise à pied temporaire ou permanente. » – Membre de l’AMC ayant participé au sondage
« Je fais partie d’un groupe qui compte 11 autres obstétriciens-gynécologues. Nous ne savons toujours pas si nous sommes admissibles à la SSUC. Une chose est sûre, nos revenus ont diminué d’environ 30 %, voire plus. Le problème, c’est que notre structure n’appartient à aucune des catégories toutes bien définies du programme… Nous attendons des précisions de notre comptable, mais il semble que d’après les règles, nous ne soyons pas admissibles. Hélas, nous devons diminuer les heures de nos employés pour compenser les pertes de revenus. » – Membre de l’AMC ayant participé au sondage
« Ma plus grande frustration est de ne pas obtenir de réponse claire à savoir si une clinique constituée de plusieurs médecins qui a une structure de partage de frais est admissible à la SSUC pour ses employés. J’imagine que beaucoup de cliniques de médecine familiale fonctionnent ainsi… Pour le moment, nous n’avons été en mesure d’accéder à aucun programme financier qui nous aiderait à payer nos frais généraux ou à rémunérer nos employés, malgré une baisse de 50 % du nombre de patients. » – Membre de l’AMC ayant participé au sondage A. Accords de partage des frais – Travailleurs de la santé de première ligne employés dans des cliniques Le premier grand type de pratique qui fait face à des obstacles techniques et administratifs dans l’accès à la SSUC, et ce, malgré la satisfaction des principaux critères d’admissibilité, est celui des cabinets exploités par des médecins à leur compte selon une structure de partage des frais. Comme bien d’autres travailleurs autonomes, les médecins exercent souvent au sein d’un groupe. Selon l’Institut canadien d’information sur la santé , en 2019, 65 % des cliniques de médecine familiale étaient des cabinets de groupe. Toutefois, contrairement aux autres travailleurs autonomes, les médecins ont été encouragés à fonctionner ainsi par les organismes d’agrément et les autorités de santé provinciales, afin de répondre aux objectifs de prestation de soins du système. L’annexe A décrit le cas du cabinet Sudbury Medical Associates (SMA), formé de trois médecins (le Dr Brown et les Dres Lee et Assadi) qui ont coordonné leurs activités pour ouvrir une clinique de soins intégrée. Chacun prodigue des soins à ses patients respectifs, et ensemble, ils partagent l’espace loué et font travailler 10 employés. La structure du cabinet fait en sorte que les médecins n’arrivent pas à obtenir une SSUC proportionnelle à leur part du salaire des employés. Chaque médecin répond individuellement aux critères d’admissibilité; le seul problème est que leur cabinet gère la paie de ses 10 employés sous son propre numéro. SMA est l’exemple typique d’une clinique de médecine familiale qui compte plusieurs TSPL. B. Accords de partage des frais – Travailleurs de la santé de première ligne employés par des médecins spécialistes qui exercent en milieu hospitalier Un autre type de pratique médicale incapable d’obtenir la SSUC en raison d’une structure de partage des frais est la pratique d’une spécialité en milieu hospitalier ou dans un centre universitaire des sciences de la santé (CUSS) . La mission d’un CUSS est triple : offrir des services de santé spécialisés, faire de la recherche médicale et former la prochaine génération de professionnels de la santé du pays. Les ententes financières provinciales harmonisent les intérêts de tous les secteurs d’un CUSS (soins cliniques, enseignement, recherche et innovation) et comportent souvent des exigences en matière de gouvernance et de reddition de comptes. Afin de s’acquitter des fonctions que leur attribuent ces ententes et d’exercer dans le respect de certains indicateurs, les médecins sont tenus d’embaucher leurs propres employés. C’est donc pour embaucher efficacement du personnel tout en s’acquittant de leurs autres responsabilités qu’ils optent pour des accords de partage des frais. Dans le contexte de la pandémie de COVID-19, les centres hospitaliers ont mis en place des stratégies pour prévenir l’effondrement et l’engorgement du système de santé. Par exemple, nombre d’établissements ont choisi d’annuler les interventions chirurgicales électives. Cette décision et l’angoisse maintenant courante d’aller à l’hôpital ont fait diminuer le volume de soins, les hôpitaux et les cabinets de médecins respectant les directives de santé publique. Cette situation a causé d’importantes pertes de revenus, qui ont obligé les médecins à demander la SSUC pour garder leur personnel. Comme tous les médecins canadiens, les spécialistes qui exercent en milieu hospitalier doivent payer d’importants frais généraux fixes liés à l’exercice de la profession, dont les assurances, les droits afférents au permis d’exercice, les coûts d’entretien et les autres frais d’ordre professionnel. Habituellement, les employés des médecins qui exercent dans un CUSS sont payés par un tiers. Dans beaucoup de cas, les médecins établissent une relation de mandant-mandataire en vertu de laquelle ils accordent à l’établissement le pouvoir d’agir en leur nom en ce qui concerne la retenue d’impôts, les déductions à la source et la production des feuillets T4. Leur principale motivation à établir cette relation est de se garder plus de temps pour l’enseignement, la recherche et la prestation de soins. Clarifions : l’administrateur (l’établissement hospitalier) n’a pas le pouvoir légal de trancher sur une question d’emploi comme le montant d’une prime, une augmentation de salaire ou encore le paiement d’une indemnité de départ. Toutes ces questions sont la responsabilité du médecin en sa qualité d’employeur. Anticipant une deuxième vague de COVID-19, de nombreux médecins se demandent s’ils pourront garder leurs employés pendant un éventuel arrêt de travail, compte tenu qu’il leur est impossible de faire une demande de SSUC. En tant qu’employeurs, les médecins comprennent que le numéro de paie de l’établissement hospitalier complexifie les choses pour l’Agence de revenu du Canada (ARC); mais en tant qu’employeurs et petits entrepreneurs, ils comptent stratégiquement sur le programme de la SSUC pour ne pas avoir à se départir de leurs employés. C. Analyse technique – Loi sur la SSUC et relation mandant-mandataire i) Loi sur la SSUC – Entité admissible Selon la Loi sur les mesures d’urgence visant la COVID-19, une entité est admissible à la SSUC si elle correspond à la définition d’entité admissible donnée au paragraphe 125.7 (1) de la Loi de l’impôt sur le revenu. L’un des critères d’admissibilité est qu’en date du 15 mars 2020, l’entité devait posséder un numéro d’entreprise utilisé par le Ministère pour les montants à remettre en vertu de l’article 153 de la Loi de l’impôt sur le revenu. Selon la structure de partage des frais, l’administrateur (mandataire) gère les dossiers de paie en utilisant son propre numéro de paie, lequel peut différer du numéro utilisé par le médecin employeur (mandant). Compte tenu du caractère unique de la structure de partage des frais et de la définition apparaissant dans la loi, les médecins qui paient des salaires selon des accords de partage doivent invoquer la notion de mandant-mandataire pour avoir droit à la SSUC, pourvu que tous les autres critères soient respectés. À l’heure actuelle, le portail de demande de la SSUC ne reconnaît pas la relation mandant-mandataire, qui est pourtant courante chez les cabinets de médecins qui ont des TSPL comme employés. Chaque participant ou médecin lié par un accord de partage des frais est en fait sa propre société , et les médecins doivent partager certains frais généraux, dont ceux liés au salaire des TSPL. Dans ce type de structure, le numéro de paie de l’employé peut être associé à l’un ou l’autre des médecins ou encore à une entité séparée. Ainsi, les médecins ne devraient pas utiliser un numéro différent pour un même employé admissible au titre de la SSUC. La jurisprudence et la position administrative de l’ARC veulent que : 1. dans un accord de partage des frais, les mandants sont les employeurs; 2. le numéro de paie du mandataire doit servir comme numéro du mandant dans les demandes de SSUC. ii) Jurisprudence Le paragraphe 9 (1) de la Loi de l’impôt sur le revenu donne les règles de base pour le calcul des revenus ou de la perte de revenus d’une société ou d’une propriété. Dans les dossiers Avotus Corporation c. La Reine et Fourney c. La Reine , la Cour canadienne de l’impôt a établi que lorsqu’une personne exploite une entreprise en tant que mandataire d’une autre personne, c’est en fait le mandant et non le mandataire qui exploite l’entreprise. Le cas Fourney fait intervenir plusieurs notions qui touchent à la nature particulière des accords de partage des frais. Ces notions doivent donner des précisions quant à la capacité d’un mandant à présenter une demande de SSUC si son mandataire avait, avant le 15 mars 2020, un numéro d’entreprise pour les montants à remettre. Voici un résumé des notions en cause : 1. Les sociétés peuvent agir en qualité de mandataire Aux articles 41 et 42 de la décision dans l’affaire Fourney, il est conclu qu’une société peut agir à titre de mandataire de son actionnaire : Il est donc établi que les sociétés peuvent agir à titre de mandataires, ce qui ne va pas à l'encontre de la règle voulant que les sociétés aient une personnalité juridique distincte, question qui a été examinée dans la décision Salomon souvent citée. 2. Les activités commerciales relèvent du mandant Aux articles 60 et 65 de la même décision, la Cour canadienne de l’impôt se penche sur les activités suivantes pour en venir à la conclusion qu’elles sont en fait les activités du mandant et non du mandataire. Quelques conclusions tirées de l’affaire Fourney :
Les paiements faits à la société mandataire sont en fait des revenus du mandant.
Les contrats conclus par la société mandataire sont en fait conclus par le mandant.
Les montants inscrits aux feuillets T4 produits au nom de la société mandataire sont en fait des dépenses déductibles pour le mandant. Enfin, à l’article 65, la Cour canadienne de l’impôt a qualifié la société mandataire de simple relais pour l’appelante. iii) Politique administrative En ce qui concerne la TPS et la TVH, l’ARC accepte la notion de mandant-mandataire généralement utilisée par les médecins qui exercent dans le cadre d’un accord de partage des frais . Dans la décision no 142436 du SSDI , « Mise en vigueur de l’accord de partage des frais », l’ARC conclut que la TPS et la TVH ne s’appliquent pas aux paiements faits à la Société A parce qu’elle était mandataire pour la rémunération versée aux employés de la Société B et de la Société C. Dans cette affaire, les Sociétés A, B et C étaient tous des employeurs, et la Société A administrait la paie des deux autres en tant que mandataire. Dans ses conclusions, l’ARC prend en considération les points suivants :
Dans le cadre d’un accord de partage des frais, les mandants constituent l’employeur.
Les mandants ont la responsabilité légale des employés.
Les mandants délèguent leurs obligations ou leurs pouvoirs à un mandataire (p. ex., une société ou un autre médecin).
Le mandataire se voit accorder le pouvoir discrétionnaire de rémunérer les employés, de faire les retenues fiscales, de produire les feuillets T4 ou de conclure et de résilier les contrats de travail, selon la demande des mandants.
Chaque mandant verse au mandataire une part proportionnelle de la rémunération, et l’indique dans ses états financiers et déclarations de revenus respectifs. L’ARC conclut également que la situation d’emploi d’une personne est la même aux fins de TPS et de TVH qu’aux fins d’impôt. Selon le ministère des Finances, la SSUC aide les entreprises à garder leurs employés, encourage les employeurs à réengager les travailleurs mis à pied, et permet aux entreprises de se repositionner pour rebondir après la crise. En continuité avec cet objectif, le numéro de paie d’un mandataire devrait s’appliquer aux mandants dans les demandes de SSUC, car la jurisprudence et les pratiques administratives de l’ARC vont dans ce sens. L’application de tout programme régi par la loi fédérale doit théoriquement se conformer aux cadres historiques déjà établis. Recommandations Selon l’AMC, la loi peut rester telle qu’elle est formulée puisqu’elle autorise la majorité des personnes qui demandent la SSUC à l’obtenir. Toutefois, pour éviter l’exclusion involontaire des cabinets qui ont un accord de partage des frais, l’AMC recommande que l’ARC fournisse un guide administratif basé sur la jurisprudence et les positions administratives. L’AMC recommande que le gouvernement fédéral et l’ARC autorisent les médecins à faire une demande pour leur part proportionnelle de la rémunération admissible versée dans le cadre d’un accord de partage des frais, à condition que tous les autres critères d’admissibilité soient respectés. Sur le plan administratif, voici des éléments qui rendraient la chose possible :
Une case à cocher, sur la demande, si on fait partie d’un accord de partage des frais
L’inscription du numéro de paie correspondant à l’accord de partage des frais
Le choix, par le mandataire et l’employeur, d’autoriser ce dernier à utiliser le numéro de paie du mandataire et à indiquer le pourcentage des salaires qu’il paie Si cette recommandation ne peut être suivie, l’AMC recommande que le gouvernement fédéral et l’ARC autorisent un administrateur en vertu d’un accord de partage des frais à présenter une demande de SSUC en tant que mandataire pour chacune des entités admissibles (mandants). La période 3 étant presque terminée, l’administration de ces demandes pourrait être simplifiée étant donné que les mandataires n’ont pas encore fait de demande. Tout comme la solution à privilégier mentionnée ci-dessus, voici des pistes pour y arriver :
Une case à cocher, sur la demande, qui indiquerait qu’un mandataire remplit la demande pour le compte d’employeurs admissibles
La transmission à l’ARC, par le mandataire, du numéro d’entreprise de chaque employeur (initialement ou lors d’une vérification sur place)
Le choix, par les employeurs et le mandataire, d’autoriser ce dernier à agir pour le compte des employeurs aux fins de la SSUC Cette recommandation faciliterait la vérification par l’ARC, qui pourrait comparer la demande aux feuillets T4 et aux retenues à la source. Le choix conjoint et les exigences de divulgation apaiseraient aussi les inquiétudes que l’ARC ou le ministère des Finances pourraient avoir concernant l’utilisation frauduleuse du programme. À l’annexe B, nous donnons des exemples de pièces justificatives à conserver pour faire une demande de SSUC en tant qu’entité qui fonctionne par partage des frais. De plus, ces documents aideront l’ARC à faire une première vérification. L’AMC se fera un plaisir de donner toute précision sur ses recommandations ou d’envisager d’autres solutions de sorte que les TSPL soient rémunérés durant cette période sans précédent. Conclusion Les médecins du Canada sont des employeurs majeurs. Non seulement eux et leurs employés représentent près de 167 000 emplois directs, mais ils sont aussi aux premières lignes dans la lutte contre la COVID-19 au pays. Notre système de santé ne peut se permettre de perdre des emplois ou de mettre en péril la viabilité des cliniques, ni en cette période cruciale, ni jamais, bien entendu. L’AMC encourage fortement le gouvernement fédéral à remédier aux problèmes techniques et administratifs mentionnés dans ce mémoire, qui empêchent les médecins d’avoir accès à ce programme d’aide financière incontournable. Au nom des médecins du Canada, l’AMC est prête à collaborer pour éliminer ces obstacles. Annexe A : Voici Sudbury Medical Associates (SMA) Le Dr Christopher Brown (60 ans) s’est installé dans sa ville natale de Sudbury pour exercer la médecine familiale il y a environ 30 ans. Avant la création de SMA, il exerçait dans son propre espace, avec ses propres employés. La Dre Jennifer Lee (45 ans) a toujours pratiqué la médecine à Sudbury. Médecin de famille, elle voit surtout des femmes enceintes et des jeunes enfants. La Dre Sarah Assadi (30 ans) vient tout juste de terminer sa résidence. Elle est d’abord venue à Sudbury faire de la suppléance, et est tombée sous le charme de la grande solidarité locale. Ce n’est que tout récemment que le Dr Brown et la Dre Lee, collègues de longue date, ont proposé à la Dre Assadi d’ouvrir une clinique de soins intégrée. Le bon fonctionnement de l’établissement allait nécessiter 10 employés, notamment des infirmiers praticiens, des assistants médicaux et des réceptionnistes. À première vue, SMA semble être une seule entreprise alors qu’en fait, ce sont trois cabinets distincts. Chaque médecin ou sa société professionnelle conserve sa propre liste de patients. Sur recommandation de conseillers professionnels, les trois médecins ont conclu un accord de partage des frais pour améliorer le rapport coût-efficacité de leur clinique (frais d’administration et loyer). Ce type de structure répond aux besoins de la communauté avec ses heures d’ouverture prolongées, facilement rendues possibles grâce à un modèle de dotation flexible. Sachant que la structure d’accord de partage des frais est acceptée par les autorités de santé provinciales et l’Agence de revenu du Canada (ARC), les trois médecins ont fixé les paramètres de la leur : Dr Brown Dre Lee Dre Assadi SMA Entité juridique Société professionnelle Société professionnelle Entreprise individuelle Société Part proportionnelle des frais 20 % 40 % 40 % 0 % Employeur légal (10 employés) ü ü ü Responsabilité légale — tous les contrats ü ü ü Paie, feuillets T4 et retenues ü Relevés aux fins d’impôt :
Services facturés individuellement
Part proportionnelle des frais administrés par SMA, y compris les salaires ü ü ü La pandémie de COVID-19 a fait chuter le nombre de visites de patients entre le 15 mars et le 31 mai : les résidents de Sudbury pratiquaient l’éloignement sanitaire et ne quittaient leur domicile que pour des urgences. Le Dr Brown et les Dres Lee et Assadi se demandent s’ils peuvent garder leurs TSPL et continuer à offrir des soins de médecine familiale suffisants en milieu communautaire. Dans l’éventualité d’une deuxième vague de COVID-19, le trio doit s’assurer que sa clinique demeure ouverte en toute sécurité pour éviter d’engorger les centres hospitaliers. Comme bien de petites entreprises qui ont subi une baisse de revenus substantielle, ces médecins espèrent obtenir la Subvention salariale d’urgence du Canada (SSUC), et ainsi garder leurs employés spécialisés et s’adapter à leur tout nouvel environnement de travail. Un examen approfondi a révélé que seules les Dres Lee et Assadi avaient subi une baisse de revenus suffisante pour avoir droit à la SSUC; mais de toute façon, elles n’y sont pas admissibles en raison de l’administration de la paie de leurs 10 employés . Elles pensent que sans la SSUC, elles ne seront pas en mesure de garder tous leurs employés ou de voir autant de patients. Le tableau suivant synthétise l’analyse de l’admissibilité de chaque médecin : Critères de la SSUC Dr Brown Dre Lee Dre Assadi SMA Entité admissible ü Société professionnelle ü Société professionnelle ü Entreprise individuelle ü Société Test de baisse de revenus : mars 2020 Ne répond pas aux critères ü ü Aucun revenu à déclarer Numéro de paie
ü Charges salariales (rémunération admissible ) ü ü ü Admissible à la SSUC Non (ne répond pas aux critères du test de baisse de revenus) Non (numéro de compte de paie de SMA, qui administre les salaires pour elle) Non (numéro de compte de paie de SMA, qui administre les salaires pour elle) Non (ne perçoit aucun revenu et n’est pas l’employeur légal) En tant qu’employeuses, les Dres Lee et Assadi ne comprennent pas pourquoi leurs entreprises ne peuvent avoir accès à la SSUC pour la part des salaires de leurs employés qu’elles paient. Elles répondent chacune à tous les critères d’admissibilité, mis à part que SMA administre les salaires de leurs 10 employés sous son propre numéro de paie. Annexe B : Exemples de pièces justificatives à conserver – Demande de SSUC en tant qu’entité qui fonctionne par partage des frais Même si les employeurs qui exercent selon un accord de partage des frais sont autorisés à demander la SSUC, l’ARC pourrait demander les pièces justificatives suivantes lors d’une vérification sur place. Pour l’exemple, supposons que les Dres Lee et Assadi ont toutes deux demandé la SSUC. Demande de pièces justificatives 1. Les documents juridiques qui établissent la relation mandant-mandataire en vertu desquels les Dres Lee et Assadi ont délégué leurs pouvoirs à SMA en ce qui concerne la retenue d’impôt, les déductions à la source et la production de feuillets T4. 2. Les contrats de travail, dans lesquels il est clairement indiqué que les Dres Lee et Assadi (et le Dr Brown) sont les employeurs. Ou une confirmation des employés que l’employeur n’est pas SMA, mais bien les Dres Lee et Assadi (et le Dr Brown). 3. Les registres comptables ou les états financiers de SMA, dans lesquels il est clairement indiqué que SMA est mandataire. N.B. : En règle générale, les administrateurs de structures de partage des frais n’ont pas de revenu et vont montrer l’ensemble des rentrées et des sorties de fonds dans leur bilan, un peu comme le font les avocats avec un compte en fiducie. 4. Une analyse qui fait état de la baisse de revenus pour la période visée, pour la société de la Dre Assadi et celle de la Dre Lee. 5. Des calculs qui confirment la part de la « rémunération de référence » et de la « rémunération admissible » versée aux employés par la société de la Dre Lee et celle de la Dre Assadi. 6. Un rapprochement entre la subvention salariale reçue et la part proportionnelle de la subvention de chacune, aux fins de comptabilité et d’impôt.
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Protéger les fournisseurs de soins de santé du Canada durant la COVID-19

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14260
Date
2020-03-23
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2020-03-23
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
Messieurs les Premiers Ministres, Objet : Protéger les fournisseurs de soins de santé du Canada durant la COVID-19 À la lumière de la situation évoluant rapidement au niveau national et mondial, nous savons que la santé et la sécurité de tous les citoyens et fournisseurs de soins de santé du Canada se situent au premier plan de vos pensées. Nous sommes reconnaissants des mesures qui ont été prises par tous les ordres de gouvernement afin de minimiser la propagation de la COVID-19. Cependant, nous avons le devoir de nous assurer que les personnes qui travaillent directement auprès du public, y compris les médecins, le personnel infirmier, les pharmaciens et les travailleurs sociaux, sont protégés et soutenus adéquatement afin de continuer à jouer leur rôle en matière d’intervention. Avant tout, nous encourageons tous les ordres de gouvernement à mettre en place des mesures pour déployer immédiatement l’équipement de protection individuel nécessaire et prêt à être utilisé par les fournisseurs au point d’intervention afin de prodiguer des soins de manière sécuritaire tout au long de cette crise. Des mesures coordonnées ainsi que de l’information et des lignes directrices claires et cohérentes veilleront à la protection appropriée de notre effectif en soins de santé. Face à la pression accrue sur nos fournisseurs au point d’intervention, nous demandons à tous les gouvernements de les appuyer à l’aide de programmes d’aide financière et de soutien d’urgence pour leurs besoins en garde d’enfants, leurs pertes de revenus en raison de la maladie ou de la mise en quarantaine, et de soutenir leurs besoins en matière de santé mentale durant et après la crise. Nous voulons également que tous les gouvernements collaborent afin de fournir des renseignements suffisants et éclairés par des données probantes en temps opportun qui sont spécifiques aux fournisseurs de soins de santé. Des directives claires, cohérentes et facilement accessibles leur permettront de travailler plus efficacement en période de crise. Cela peut et doit se faire sur différentes plateformes qui sont aisément accessibles, telles que les ressources en ligne, une application ou en créant une ligne d’urgence. Nous savons que le déploiement de ces ressources et d’un tel financement présentera des défis, notamment en ce qui a trait à l’approvisionnement en équipement de protection individuel. Nous vous demandons de considérer toutes les options possibles pour appuyer les fournisseurs de soins de santé grâce à des efforts coordonnés tout au long de cette crise et ultérieurement. Nos organisations sont impatientes de poursuivre le travail avec vous en cette période difficile. N’hésitez surtout pas à nous demander l’aide dont vos équipes ont besoin. Veuillez agréer, Messieurs les Premiers Ministres, l’expression de nos sentiments distingués. Claire Betker, inf. aut., M. Sc. inf., Ph. D., ICSC(C) Présidente, Association des infirmières et infirmiers du Canada president@cna-aiic.ca Jan Christianson-Wood, M. Serv. Soc., TSI Présidente, Association canadienne des travailleuses et travailleurs sociaux kinanâskomitin (Je vous suis reconnaissant) Lea Bill, inf. aut., B. Sc. inf. Présidente, Association des infirmières et infirmiers autochtones du Canada president@indigenousnurses.ca Sandy Buchman, M.D., CCMF (SP), FCMF Président, Association médicale canadienne sandy.buchman@cma.ca Christine Hrudka, B. Sc. (Pharm.), IAS.A Présidente, Association des pharmaciens du Canada c. c. : Membres du Conseil de la fédération Membres du Comité du Cabinet chargé de la réponse fédérale à la maladie du coronavirus (COVID-19)
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Poser le bon diagnostic - Vers un avenir viable pour les politiques de santé au Canada (Première d’un mémoire en deux parties présenté à la Commission royale sur l'avenir des soins de santé au Canada)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique1970
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-10-31
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  2 documents  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-10-31
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) se réjouit de cette occasion de présenter à la Commission royale sur l’avenir des soins de santé au Canada le point de vue de nos 50 000 médecins membres, de nos divisions provinciales et territoriales et de nos organisations médicales affiliées. Les médecins du Canada sont littéralement aux premières lignes du système de santé. Chaque année, nos médecins, médecins en formation médicale postdoctorale et étudiants en médecine ont collectivement au moins un et souvent plusieurs contacts personnels avec au moins 80 % de la population canadienne. Nous avons de plus des contacts quotidiens avec un vaste éventail de professionnels et d’organismes du secteur de la santé. La Commission a été créée à un tournant de l’évolution de notre programme national de santé. L’absence de vision à long terme ou de plan systématique caractérise notre système de santé chancelant. Les intervenants n’ont pas d’objectif commun, la confiance du public s’effrite et le moral des prestateurs est extrêmement bas. Si nous n’intervenons pas sur le-champ pour nous attaquer à ces problèmes clés, nous perdrons très rapidement l’appui social qui sous-tend le système public de santé. Le présent mémoire est le premier de deux volets. On reconnaît depuis longtemps en médecine que pour qu’un traitement réussisse, il faut d’abord poser le bon diagnostic. En première partie, nous concentrerons notre propos sur les «signes et symptômes» qui débouchent sur un diagnostic et nous décrirons certaines des voies générales à suivre pour stabiliser notre système de santé traumatisé. Dans la deuxième partie, qui sera terminée au printemps de 2002, nous présenterons les traitements que nous recommandons. Le thème global de notre document, c’est que nous ne pourrons nous en sortir seulement par des gains d’efficience. SIGNES ET SYMPTÔMES D’UN «PATIENT TRAUMATISÉ» À la suite des compressions des dépenses des années 1990, nous vivons maintenant une crise de viabilité qui comporte au moins cinq facettes. Crise de l’accès - Pour ceux d’entre nous qui passent de plus en plus de temps chaque jour à essayer d’obtenir des moyens de diagnostic et de traitement pour nos patients, il est évident que nous vivons une crise de plus en grave d’accès aux ressources humaines et techniques, ainsi qu’à l’infrastructure connexe. Les références et des traitements auparavant routiniers et rapides occasionnent maintenant des attentes d'une durée inacceptable dans tous les cas sauf les plus urgents. Crise du moral chez les prestateurs - Le moral des médecins, des infirmières et des autres prestateurs du système est au plus bas. Les médecins travaillent plus fort que jamais et la fatigue et l’épuisement se propagent. L’effort croissant et le temps de plus en plus long qu’il nous faut pour obtenir des ressources pour nos patients nous frustrent de plus en plus. Les réformes des années 1990 ont de plus marginalisé en grande partie les médecins dans la prise des décisions au niveau du système. Crise de la confiance du public - Même si les Canadiens se disent toujours très satisfaits des soins de santé qu’ils reçoivent, ils ne croient plus que le système sera là pour eux à l’avenir. Par ailleurs, de multiples médias les bombardent de promesses au sujet de technologies révolutionnaires qui attisent leurs attentes au sujet de ce que peuvent leur fournir les médecins et le système de santé. Crise du financement du système de santé - Le gouvernement fédéral avait commencé à réduire ses contributions à l’assurance-maladie vers la fin des années 1970, mais ces réductions s'étaient considérablement intensifiées au milieu des années 1990. Or, cette tendance commence à peine à se renverser. On prévoit pour le proche avenir que les gouvernements provinciaux et territoriaux devront consacrer plus de 40 % de leurs revenus aux soins de santé. La démographie et la technologie continueront d’exercer sur les coûts des pressions à la hausse. Nous sommes d’avis que la stratégie descendante de gestion de l’offre pour confiner les coûts est un échec retentissant. Crise de l’imputabilité - Un problème croissant d’imputabilité sévit à plusieurs niveaux. Les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux continuent de se chamailler : la part fédérale de l’assurance-maladie s’établit-elle à 11 % ou à 34 %? Au niveau des provinces et des territoires, l’imputabilité a été délestée sur les régies régionales de la santé, mais c’est le ministère central de la Santé qui garde le pouvoir. Quant aux propositions de réforme, elle ont réclamé une plus grande imputabilité des prestateurs mais non des patients-consommateurs. Nous sommes d’avis que le système de santé et ceux d’entre nous qui y travaillent ont été profondément traumatisés. Nous croyons que ces cinq signes et symptômes ne feront que s’aggraver si l’on n’agit pas rapidement et de façon concentrée. MOYENS DE STABILISER LE PATIENT TRAUMATISÉ Même si nous ne sommes pas prêts à recommander des traitements précis pour le moment, nous sommes d’avis qu’il y a cinq «voies» qui pourraient guider le travail de la Commission et permettre de stabiliser la situation et de nous remettre du traumatisme. Concentrer les efforts sur les «moyens» et non seulement sur les «problèmes» - Ce sont les «problèmes» plutôt que les «moyens» qui ont dominé les discussions sur la réforme de la santé des années 1990 au Canada. Les rares fois où l’on a tenu compte des «moyens», les gouvernements ont en général abordé la réforme en suivant une stratégie «de choc». Les experts internationaux ont reconnu qu’une telle façon de procéder a très peu de chance de réussir face à un grand nombre d’intervenants dans une multitude de contextes - ce qui décrit certainement très bien le paysage des soins de santé au Canada. On a clairement besoin pour gérer le changement d’une stratégie fondée sur la collaboration, qui sera basée sur la participation rapide, continue et réelle de tous les intervenants clés. Adopter une approche au changement fondée sur les valeurs - Nous sommes d’avis que sa démarche fondée sur les valeurs, traduite par les cinq critères de programme de la Loi canadienne sur la santé, a en général bien servi l’assurance-maladie au Canada. Nous croyons que les valeurs fondamentales comme l’universalité doivent continuer de sous-tendre un régime modernisé d’assurance-maladie qui s’exprimera par des principes nationaux. Comme médecins, nous croyons plus particulièrement qu’il est fondamental de demeurer mandataires de nos patients et, de plus, qu’il faut continuer de défendre le principe du choix pour les patients et les médecins. Établir un meilleur équilibre entre la couverture de tous les services et celle de toute la population - Pendant que nous réfléchissons à ce que pourrait inclure une vision de l’assurance-maladie de demain, il ne faut pas oublier qu’aucun pays au monde n'a été en mesure de payer intégralement pour l'accès rapide à tous les services de santé. Compte tenu de l’évolution accélérée du système de prestation, et du virage en cours des soins institutionnels vers les soins communautaires, il y a longtemps qu’on aurait dû réexaminer le «panier de services» de l’assurance-maladie. Produire une nouvelle réflexion - Le nouveau millénaire exige une nouvelle façon de penser. Nous en sommes venus à prendre l'assurance-maladie pour acquise. Nous ne ferons aucun progrès vers un nouveau programme national d'assurance-maladie tant que l'application et l'interprétation actuelles des cinq principes de la Loi canadienne sur la santé limiteront les discussions. Nous devons réfléchir aux discussions des dernières années entre les premiers ministres des provinces et des territoires, ainsi qu'à l'expérience internationale, afin d'appréhender le nouveau consensus qui émerge peut-être. Le Canada peut et doit apprendre de l'expérience des autres pays qui ont déjà été forcés de s'ajuster, par exemple, aux changements démographiques qui toucheront bientôt le Canada. Nous devons aussi repenser notre façon de voir l'évolution du contexte de la prestation des soins de santé en cette époque de l'Internet et d'une nouvelle génération de consommateurs et de prestateurs. Reconnaître qu’une meilleure gestion ne suffira pas (même si elle est nécessaire) - Nous ne croyons pas que la gestion réussira à elle seule à nous sortir de cette crise. Les médecins appuient, et même dirigent, de nombreuses innovations comme la mise en œuvre de guides de pratique et ont participé à des projets témoins de réforme des soins primaires. Une meilleure efficience ne peut toutefois à elle seule satisfaire aux exigences prévues. Il faut doter le système de ressources appropriées et prévisibles. PROCHAINES ÉTAPES… Il n'y a pas de «solution magique» ou rapide qui placera notre programme national de santé sur des assises viables et redonnera confiance à la population canadienne. Il ne sera pas suffisant de simplement travailler plus fort pour que le système fonctionne mieux. Il reste encore des gains à réaliser en améliorant l'efficacité et l'intégration, mais la meilleure gestion, à elle seule, ne résoudra pas le problème. Il est temps de faire des changements fondamentaux. Nous ne devons toutefois pas nous laisser décourager de chercher à relever ce défi intimidant : il est impératif de commencer à agir dès maintenant. Le présent mémoire décrit les diverses pressions qui entravent la viabilité du système de santé actuel. Il trace aussi un cadre de politique fondé sur les valeurs qui pourra contribuer à guider les délibérations à venir et nous orienter vers des politiques qui pourront résoudre les préoccupations croissantes des prestateurs et des consommateurs de soins de santé. Le mémoire ne vise à répondre à faire entièrement le tour de la question. D'autres organisations médicales présenteront des exposés à la Commission. L'AMC encourage la Commission à étudier avec la plus grande attention les mémoires complémentaires de nos organisations soeurs. L'AMC compte présenter ses recommandations définitives, fondées sur ce cadre, au printemps 2002. Ce second mémoire sera lui aussi le fruit de discussions approfondies au sein de la profession. INTRODUCTION L’Association médicale canadienne (AMC) se réjouit de cette occasion de présenter à la Commission royale sur l’avenir des soins de santé au Canada le point de vue de nos 50 000 médecins membres, de nos divisions provinciales et territoriales et de nos organisations médicales affiliées. Les médecins du Canada sont littéralement aux premières lignes du système de santé. Chaque année, nos médecins, médecins en formation médicale postdoctorale et étudiants en médecine ont collectivement au moins un et souvent plusieurs contacts personnels avec au moins 80 % de la population canadienne. Nous avons de plus des contacts quotidiens avec un vaste éventail de professionnels et d’organismes du secteur de la santé. La Commission a été créée à un tournant de l’évolution de notre programme national de santé. L’absence de vision à long terme ou de plan systématique caractérise notre système de santé chancelant. Les intervenants n’ont pas d’objectif commun, la confiance du public s’effrite et le moral des prestateurs est extrêmement bas. Si nous n’intervenons pas sur le-champ pour nous attaquer à ces problèmes clés, nous perdrons très rapidement l’appui social qui sous-tend le système public de santé. Le présent mémoire est le premier de deux volets. On reconnaît depuis longtemps en médecine que pour qu’un traitement réussisse, il faut d’abord poser le bon diagnostic. En première partie, nous concentrerons notre propos sur les «signes et symptômes» qui débouchent sur un diagnostic et nous décrirons certaines des voies générales à suivre pour stabiliser notre système de santé traumatisé. Dans la deuxième partie, qui sera terminée au printemps de 2002, nous présenterons les traitements que nous recommandons. Ce sont les débats stratégiques qui ont eu lieu à l’AMC au cours des dernières années, y compris ceux qu’a tenus le Conseil général de 1994 à 1998 et en 2001, et les délibérations en cours avec nos divisions et nos sociétés affiliées, qui ont guidé la préparation du présent mémoire. Le texte est aussi éclairé par les résultats d’une série de séances de dialogue public organisées au Canada en mai et juin 2001 et par un sondage réalisé à la fin de juin 2001 pour le Bulletin national sur la santé. Le message global que fait passer ce premier volet, c’est que même s’il faut travailler plus fort pour que le système actuel fonctionne mieux, cela ne suffit pas. Il est encore possible d'améliorer l'efficacité et l’intégration, mais nous ne pouvons régler ce problème simplement par la gestion. Le moment est venu d’instaurer un changement fondamental. Les changements doivent viser avant tout à redonner confiance à la population et à remonter le moral des prestateurs. Il faut concentrer nos efforts sur le soin des patients, parler à la personne et répondre à ses besoins au lieu de concentrer l’analyse sur les systèmes. Comme société, les Canadiens doivent dégager un nouveau consensus sur les principes fondamentaux de la santé et du système de santé. SIGNES ET SYMPTÔMES D’UN «PATIENT TRAUMATISÉ» 1. CRISE DE L’ACCÈS - L’ACCESSIBILITÉ NE VEUT RIEN DIRE SANS LA DISPONIBILITÉ L’accès constitue une dimension cruciale des soins de qualité. Nous vivons une crise de plus en plus grave de l’accès à des soins de santé de qualité qui a des dimensions reliées aux ressources humaines, à la technologie et à l’infrastructure matérielle. La capacité de dispenser des soins de qualité en souffre. Les effectifs de la santé Nous sommes d’avis que les effectifs de la santé en général ont un défi majeur à relever face à la viabilité, mais nous concentrerons nos propos sur les effectifs médicaux, que nous connaissons le mieux. Pendant la majeure partie de la dernière décennie, les gouvernements ont accepté les affirmations selon lesquelles le Canada compte trop de médecins. Les ministres de la Santé se sont réunis à Banff, en janvier 1992, pour discuter du rapport Barer-Stoddart intitulé Vers des politiques intégrées sur les effectifs médicaux au Canada 1, publié en 1991. Sur les 53 recommandations détaillées présentées dans le rapport, il est clair que les ministres ont «écrémé» celle qui contenait un chiffre - soit la réduction de 10 % de l’inscription qu’ils ont mise en œuvre à l’automne de 1993. Un an plus tard, les gouvernements ont commencé à proposer ou à mettre en œuvre une série de mesures punitives afin de promouvoir les objectifs liés à la répartition. La plus extrême de ces mesures a probablement été celle que le gouvernement de l’Ontario a proposée en avril 1993 afin de réduire de 75 % les honoraires de ceux qui auraient constitué la majorité des nouveaux médecins de famille, pédiatres et psychiatres 2. L’inscription aux facultés de médecine au niveau du premier cycle diminuait déjà lorsqu’on a imposé la réduction de 10 %,  à la suite de la réduction globale, le nombre de places en 1997-1998 avait diminué de 16 % par rapport à 1983-1984. Les possibilités d’entrer à la faculté de médecine qui s’offraient aux jeunes Canadiens (en proportion de la population) ont diminué encore plus rapidement. L’inscription en première année a atteint son point culminant en 1980 avec un étudiant pour 13 000 habitants, chiffre qui était tombé à un pour 20 000 en 1998 (comparativement à un pour 12 000 au Royaume Uni, par exemple). Même si le nombre de nouveaux postes d’intégration au niveau postdoctoral n’a pas diminué, les possibilités de réintégration étaient moins abondantes et le nombre de postes est tombé de 663 en 1992 à 152 en 1998 3. Dans ce contexte, il ne faut donc pas s’étonner que le nombre des médecins qui quittent le Canada ait doublé entre 1989 et 1994 (pour passer de 384 à 777). Depuis 1994, l’hémorragie a ralenti un peu pour tomber à un peu plus de 400 en 1999. En 1998 et 1999, le nombre des médecins revenant de l’étranger a augmenté et la perte sèche a donc été ramenée à un peu moins de 250 médecins au cours de chacune des deux années en question. En 2000, comme le nombre de médecins qui partent a chuté, la perte nette est tombée à 164. Ce total équivaut quand même à plus d'une promotion et demie de médecins 4. En 12 ans, soit de 1989 à 2000, la perte nette attribuable à l'émigration s'est chiffrée à presque 4000 médecins. La planification à long terme constitue un élément clé pour d’autres grandes entreprises publiques au Canada, mais on ne peut dire la même chose au sujet des effectifs de la santé. Un des dix principes de base des National Health Services du Royaume-Uni prévoit que «les NHS appuieront leur personnel et y attacheront de la valeur». Ce principe est mis en pratique dans un document de stratégie produit récemment au R. U. au sujet des scientifiques, des ingénieurs et des technologues qui œuvrent dans le domaine des sciences de la santé. Cette stratégie à trois volets porte sur la rémunération et les possibilités de carrière, les conditions de travail et le recrutement 5. Nous sommes d’avis qu’une telle considération est en grande partie disparue de la politique de santé du Canada depuis une décennie, sûrement au niveau national et, fort probablement, à celui des provinces et des territoires. Le Forum national sur la santé a accordé peu d’attention aux effectifs de la santé. Il en est question en passant seulement dans le rapport que les ministres provinciaux et territoriaux ont produit en 1997, Vision renouvelée du régime de services de santé du Canada 6. Ces exemples indiquent que l’on a en grande partie tenu pour acquis les effectifs de la santé. En guise de comparaison, au cours de la dernière décennie, au moins trois groupes de travail ont vu le jour pour s’attaquer au renouvellement de la fonction publique fédérale (Fonction publique 2000, La Relève et le Groupe de travail de 2001 sur la modernisation de la gestion des ressources humaines dans la fonction publique 7). Nous payons maintenant le prix de cette négligence. Si nous voulons que les soins de santé demeurent un programme public au Canada, il faut selon nous reconnaître à un niveau stratégique élevé la valeur des effectifs de la santé et s’engager à les améliorer et à les renouveler. Une consultation nationale récente au sujet des priorités de recherche sur les services de santé et les enjeux stratégiques a révélé que «la question des ressources humaines dans le secteur de la santé a été perçue par les responsables des politiques, les gestionnaires et les organismes cliniques comme la question dominante pour les deux à cinq prochaines années. Les préoccupations des responsables de l’élaboration des politiques comprenaient les cadres et mécanismes pour éviter les cycles de surplus/pénurie et le manque de leadership dans les organismes de gestion et d’établissement des politiques 8». Tout semble indiquer que les gouvernements ont commencé tardivement à reconnaître que nous faisons face à une pénurie. En novembre 1999, le Forum médical canadien a présenté le rapport de son Groupe de travail sur les effectifs médicaux (Groupe de travail Un) au cours d’une réunion organisée par les coprésidents de la Conférence des ministres fédéral, provinciaux et territoriaux de la Santé. Une des recommandations clés du rapport vise à augmenter le nombre des places en première année de médecine pour en porter le total à 2000 en l'an 20003. Plusieurs provinces ont annoncé depuis des augmentations de l’inscription au niveau du premier cycle et à celui de la formation postdoctorale. En juillet 2001, ces augmentations totalisaient 353 places au niveau du premier cycle, 153 au niveau postdoctoral et 37 postes de formation de réintégration (spécialité) 9. Ces augmentations ne commenceront toutefois pas à avoir d’effet appréciable avant cinq ou six ans au moins. Une autre recommandation clé, où l’on préconise d’essayer de rapatrier des médecins canadiens exerçant à l’étranger, et qui aurait eu des répercussions plus immédiates, n’a attiré à peu près aucune attention visible. Ces augmentations de l’inscription sont certes les bienvenues, mais elles mettent en évidence un autre problème, soit la flambée des frais de scolarité en médecine et leur déréglementation possible. On indique déjà que l’endettement cumulatif à la suite d’études de premier cycle et d’études en médecine peut dépasser 100 000 $. Si cette tendance à la hausse se maintient, nous craignons non seulement qu’elle déclenche un nouvel exode de médecins vers les États-Unis (où il est possible de rembourser les emprunts plus rapidement), mais aussi que l’accès à l’éducation en médecine soit limité aux Canadiens les mieux nantis. Une étude réalisée en 1999 10 à une des facultés de médecine de l’Ontario a en fait révélé que le revenu familial médian des membres de la nouvelle classe de première année qui suit une augmentation importante des frais de scolarité est beaucoup plus élevé que celui des familles des étudiants de la deuxième année et des années subséquentes. La capacité des 16 centres universitaires des sciences de la santé (CUSS) de dispenser de la formation médicale de premier cycle et de la formation postdoctorale constitue un autre défi posé par les augmentations de l’inscription. On a tendance à oublier que les CUSS ont une triple mission, qui est d’enseigner, d’effectuer de la recherche originale et de dispenser tous les niveaux de soins à la population environnante, sans oublier des soins très spécialisés aux régions périphériques. Comme la formation déménage de plus en plus dans la communauté, il faudra recruter encore plus d’enseignants provenant d’un bassin de médecins qui surnagent à peine face à leur charge de travail actuelle. À quelques exceptions près, on n’obtient pas les ressources nécessaires pour financer l’expansion de l’éducation en médecine dans la communauté. Il y a un autre facteur qui joue : Développement des ressources humaines Canada (DRHC) est en train de lancer, dans le domaine de la santé, plusieurs études sectorielles qui porteront notamment sur les soins à domicile, les produits naturels, les soins infirmiers, les soins de santé buccodentaire, les pharmaciens et les médecins 11. Le Forum médical canadien constitué des principales organisations médicales nationales du Canada, et d’autres intervenants collaboreront avec DRHC et Santé Canada pour réaliser l’étude sectorielle sur les médecins au cours des prochaines années. Là encore, ces études ne produiront pas de résultats à court terme qui aideront à atténuer les pénuries immédiates et croissantes de médecins et d’autres prestateurs de soins de santé. Si l’on jette un coup d’œil sur les décennies à venir, nous savons que la composition démographique de la profession changera radicalement. Plus de 50 % des finissants des facultés de médecine sont des femmes et même si elles représentent actuellement 29 % des effectifs médicaux actifs, ce total devrait atteindre 44 % d’ici à 2021. Aussi, la profession médicale vieillit. En 2001, environ 27 % des médecins ont 55 ans et plus, total qui atteindra 37 % d’ici à 2021. Comme les médecins de sexe masculin travaillent en moyenne huit heures de plus par semaine que les femmes médecins (tendance historique qui se maintient), il y aura un défi majeur à relever pour maintenir le volume des services à dispenser afin de répondre aux besoins de la population vieillissante. La technologie de l’information au service de la santé Le système de santé œuvre dans un environnement à forte consommation d’information. Jusqu’à maintenant, toutefois, une partie importante des données recueillies sont dérivées de systèmes administratifs, financiers ou de facturation. Même s’il est possible d’en tirer des renseignements utiles pour dégager une «vue panoramique» du fonctionnement du système de santé, ces données ont en général une valeur limitée pour les prestateurs de soins de santé en contact avec leurs patients. Dans le contexte d’une étude détaillée d’établissement des coûts réalisée pour le compte de l’AMC en 2000, PriceWaterhouse Coopers a calculé qu’il en coûterait 4,1 milliards de dollars pour relier tous les points de service du système de santé du Canada. Les 500 millions de dollars annoncés dans l’Accord sur la santé de septembre 2000 ne constituent qu’un premier pas modeste. Les prestateurs de soins de santé ont besoin d’avoir accès à un dossier médical électronique (DME) protégé et portable contenant des détails sur tous les services de santé fournis à leurs patients, ainsi qu'aux outils appropriés d’aide à la décision. Un DME qui répond aux besoins cliniques des prestateurs de soins de santé dans leurs contacts avec leurs patients sera avantageux non seulement pour la santé de la population canadienne, mais aussi pour l’efficience et l’efficacité globales du système de santé 12. La protection des renseignements personnels constitue un aspect critique du DME qu’il reste à régler. Même si la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques doit entrer en vigueur en 2002 dans le cas des renseignements sur la santé, elle ne définit pas clairement la protection de la vie privée accordée aux contacts entre patients et prestateurs. Le manque de clarté de la loi préoccupe toujours sérieusement l’AMC. Une décision du commissaire fédéral à la protection de la vie privée de considérer les renseignements des médecins comme «professionnels» plutôt que «personnels», ce qui rend les renseignements confidentiels plus accessibles, a exacerbé récemment ces préoccupations. La loi n'incitera pas les médecins du Canada à adopter la technologie de l’information au service de la santé. Infrastructure immobilisée Notre infrastructure actuelle remonte en grande partie aux débuts de l’assurance-maladie - il y a 40 ans. Pour pouvoir fournir des services de santé nécessaires, le système de santé doit s’appuyer sur une infrastructure adéquate. L’investissement public dans ce domaine a toutefois reculé considérablement depuis la fin des années 1980, avec la première vague d’initiatives de réforme des soins de santé. De 1986-1987 à 1993-1994, par exemple, le nombre de lits approuvés dans les hôpitaux publics a diminué de 2,8 % par année. En 1994-1995, la baisse est passée à 7,2 % par année après la mise en œuvre du TCSPS. Pendant cette période, le nombre de lits autorisés dans les hôpitaux publics a diminué au total de 36,1 % 13. Même si la tendance à la réduction du nombre de jours d’hospitalisation et, par conséquent, à l’augmentation des soins en service externe a atténué un peu le problème de la pénurie de lits, il faut suivre constamment les taux de réadmission. Il faut de plus se pencher sur la question de savoir si le Canada compte suffisamment de lits de soins actifs pour les patients ayant besoin de soins en service interne. Nous ajouterions aussi que la tendance a entraîné un délestage considérable de services vers la communauté, dans les domaines des soins primaires, des services communautaires et des soignants non rémunérés, sans que l’on y transfère ou injecte des ressources pour appuyer ses efforts. Les statistiques sur la construction d’édifices et sur l’achat d’appareils et d’équipement illustrent encore davantage le désinvestissement dans l’infrastructure des soins de santé. Les dépenses qui suivent sont en dollars constants de 1992 et les niveaux sont donc corrigés de l’inflation. Les dépenses réelles par habitant que les gouvernements provinciaux consacrent aux immobilisations pour la santé ont diminué de 16,5 % par rapport au sommet de plus de 63 $ atteint en 1989. Entre 1982 et 1998, les dépenses réelles par habitant consacrées à la construction de nouveaux édifices par les hôpitaux ont diminué de 5,3 % par année. Enfin, l’investissement réel en appareils et matériel neufs dans le secteur hospitalier a diminué de 1,8 % par année depuis 1989 13. 2. CRISE DU MORAL CHEZ LES PRESTATEURS Ce commentaire d’un médecin répondant à l’édition 2001 du Questionnaire sur les effectifs médicaux (QEM) de l’AMC est révélateur de l’attitude de beaucoup de médecins d’aujourd’hui au Canada, ce qui nous préoccupe. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] Les médecins du Canada travaillent plus fort que jamais. Le QEM de 2001 révèle que la semaine de travail moyenne du médecin est de 53,4 heures (sans compter les périodes de garde). Les soins directs aux patients engloutissent le gros de ce total (35 heures). Le reste est accaparé par des activités comme les soins indirects aux patients, l’enseignement, la recherche et l’éducation. La semaine de travail du médecin ne finit pas là. Le QEM révèle aussi que trois médecins sur quatre (74 %) déclarent partager des périodes de garde pour leurs patients en dehors des heures normales et ceux qui le font signalent le faire en moyenne 144 heures (six jours de 24 heures) par mois. Leurs activités sont restreintes considérablement pendant cette période. Il n’est donc pas étonnant qu’un médecin sur deux (54 %) qui ont répondu au QEM 2001 signale que sa charge de travail a augmenté depuis 12 mois, tandis que moins d’un sur 10 (9 %) indique qu’elle a diminué. Dans tous les groupes d’âge, les médecins étaient susceptibles de signaler que leur charge de travail est plus lourde qu’ils le souhaiteraient - et risque de compromettre leur capacité de dispenser à leurs patients des soins de grande qualité. Ce total passe de 53 % chez les moins de 35 ans à environ 70 % chez les 35 à 54 ans pour reculer ensuite à 64 % chez les 55 à 64 ans et à 37 % chez les 65 ans et plus 14. Au moins trois facteurs principaux contribuent à démoraliser les médecins. Le premier est celui des mesures brutales et coercitives susmentionnées que les gouvernements ont prises au début des années 1990 pour réduire le nombre des médecins et gérer la répartition. Pour planifier, il faut adopter une stratégie à long terme et résister à la tentation des solutions ponctuelles produisant un soulagement à court terme. Un deuxième aspect de la pratique qui constitue un fardeau croissant pour les patients et les prestateurs, c’est le temps de plus en plus long nécessaire pour organiser des références, des examens et des traitements pour nos patients. Dans des situations urgentes ou qui risquent de menacer la vie, les soins sont dispensés. Environ les deux tiers, ou 64 %, des médecins qui ont répondu à l’édition 2001 du QEM ont toutefois signalé avoir de la difficulté à obtenir les ressources nécessaires pour leurs patients. Les problèmes d'accès aux ressources pour leurs patients que connaissent les médecins du Canada est illustrée encore davantage par les résultats d’une enquête réalisée par Harris Interactive en 2000 au cours de laquelle on a interrogé des médecins de l’Australie, du Canada, de la Nouvelle-Zélande, du R. U. et des É. U. Les données tirées de cette étude montrent que des pourcentages élevés de médecins du Canada signalent avoir des problèmes d’accès aux soins dans la pratique, surtout lorsqu’ils se comparent à leurs collègues des É. U. Même si les médecins du Canada et du R. U. signalent avoir des problèmes d’une ampleur semblable, les différences entre le Canada et les États-Unis sont spectaculaires. Les médecins du Canada, par exemple, sont presque huit fois plus susceptibles que leurs collègues des États-Unis (63 % c. 8 %) de signaler des problèmes d’accès au matériel médical et de diagnostic le plus récent. De même, 61 % des médecins du Canada ont déclaré avoir des problèmes d’accès aux médecins spécialistes et aux médecins-conseils, comparativement à 13 % de ceux des États-Unis, tandis que 66 % des médecins du Canada ont signalé les problèmes importants que leur pose la longueur des périodes d'attente pour obtenir des soins chirurgicaux ou hospitaliers, comparativement à 7 % seulement des médecins des Etats-Unis 15. Il s’agit là d’une cause évitable de stress imposé à la relation médecin-patient. Troisièmement, les médecins et d’autres prestateurs ont en général été marginalisés pendant la régionalisation mise en œuvre au cours des années 1990. Dans plusieurs provinces, en fait, il était expressément interdit aux prestateurs de soins de santé de siéger aux régies régionales. L’édition 1995 du Questionnaire sur les effectifs médicaux de l’AMC a révélé les premiers signes du problème. Seulement 10 % des répondants ont affirmé que les médecins avaient été consultés au sujet de la régionalisation dans leur région ou y avaient participé, et à peine 21 % ont affirmé que la profession médicale était régulièrement consultée. Même si nous n’avons pas sondé récemment nos membres à ce sujet, nous avons peu de raisons de croire que la situation ait changé considérablement. La démoralisation n’est nullement confinée aux médecins. Les auteurs d’une synthèse récente de politiques sur les avantages d’un milieu de travail sain pour les infirmières, leurs patients et le système ont déclaré que «la pénurie d’infirmières à laquelle fait face le système de santé du Canada menace les soins prodigués aux patients. Épuisées physiquement et psychologiquement, beaucoup d’infirmières démissionnent. Les employeurs ne peuvent combler les postes devenus ainsi vacants pendant que d’autres infirmières ne peuvent trouver d’emploi garanti et leur offrant des heures qui leur conviennent, ce qui est paradoxal. Entre-temps, les écoles d’infirmières ne peuvent répondre à la demande de nouvelles infirmières 16». 3. CRISE DE LA CONFIANCE DU PUBLIC Cette observation est celle d’un des médecins qui ont animé les séances de dialogue public organisées par l’AMC en 2001 17. Elle décrit avec euphémisme l’état périlleux de la confiance que les Canadiens accordent au système de santé. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] La société de sondage Ipsos-Reid a suivi, au cours des années 1990, la dégringolade de l’évaluation que les Canadiens font de leur système de santé. En mai 1991, 61 % des Canadiens jugeaient notre système de santé excellent ou bon, mais en janvier 2000, leur total était tombé à 26 % à peine 18. Nous avons trouvé d’autres preuves de l’ampleur de cette préoccupation dans le premier Bulletin national sur la santé publié par l’AMC, sondage réalisé pour le compte de l’Association par Ipsos-Reid au cours de l’été de 2001. Comme note globale, 21 % à peine des Canadiens accordent un «A» au système de santé, 44 % lui attribuent un «B», 26 %, un «C» et 9 %, un «D». Même si le bulletin confirme les constations antérieures qui indiquent que les usagers du système sont en général satisfaits (30 % «A», 38 % «B»), l’évaluation de l’accès à la plupart des services de santé est troublante (Figure 1). On attribue un «A» à l’accès aux médecins de famille, mais l’évaluation de la plupart des services spécialisés est lamentable. À peine 15 % des Canadiens accordent un «A» à l’accès aux médecins spécialistes, tandis que 22 % lui attribuent une note d’échec, soit un «F» 19. [LE CONTENU DE LA FIGURE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA FIGURE] De même, les séances de dialogue public que nous avons organisées au cours de l’été ont démontré clairement que les Canadiens croient que la qualité des services de santé s’est dégradée au Canada et que beaucoup pensent que la situation empirera avant de s’améliorer. Six Canadiens sur dix (64 %) ont déclaré que la qualité globale des services de santé offerts dans leur communauté avait diminué depuis 10 à 15 ans. Quant à l’avenir, 37 % des Canadiens s’attendent à ce que les services de santé soient pires dans cinq ans : ils sont donc plus nombreux que les 30 % qui pensent qu’ils s’amélioreront. Comme le disait un des participants à nos séances de dialogue public cet été : «La situation va s’aggraver - les listes d’attente sont longues dans les foyers de soins. Des lits d’hôpitaux sont occupés par des personnes qui attendent d’entrer dans un foyer de soins. Comme la population vieillit, la situation ne fera qu’empirer 17». Même si nous n’avons pas encore beaucoup de données quantitatives, nous pensons que les attentes des patients continueront d’augmenter, car les Canadiens sont bombardés de tous côtés par des nouvelles sur des progrès prometteurs. L’augmentation du volume d’information sur la santé que l’on trouve sur Internet est un des principaux facteurs qui ont attisé ainsi les attentes. Selon l’édition 2000 du QEM de l’AMC, 84 % des médecins ont signalé que les patients leur ont présenté, au moins occasionnellement, des renseignements médicaux trouvés sur Internet 20. Le vaste éventail de renseignements médicaux que l’on peut trouver sur Internet - qui ne proviennent pas toujours de sources crédibles et ne reposent pas toujours sur des preuves scientifiques - inquiète aussi. En résumé, la confiance que les Canadiens accordent au système est tombée à un niveau qui menace la viabilité du consensus social sur lequel repose le programme actuel d’assurance-maladie, ce qui nous inquiète profondément. Il est clair qu’il faut s’attaquer au problème avant d’essayer de lancer un nouveau programme. 4. CRISE DU FINANCEMENT DU SYSTÈME DE SANTÉ Lorsque son gouvernement a instauré l’assurance-maladie en Saskatchewan en 1962, Tommy Douglas a déclaré à l’époque que «tout ce que nous voulons, c’est payer les factures». Il n’a pas fallu beaucoup de temps après que l’assurance-maladie soit devenue nationale en 1971 pour que les gouvernements commencent à songer à des façons de contrôler les coûts. Avant la fin de la décennie, en vertu des arrangements régissant le financement des programmes établis (FPE), le partage des coûts moitié-moitié a été remplacé par une combinaison de points d’impôt et de contributions en argent reliés à la croissance de l’économie. Il est clair que la gestion descendante de l’offre domine la réflexion stratégique depuis deux décennies. Dans un commentaire portant sur le deuxième rapport (1980) du juge Emmet Hall, Roderick Fraser, économiste de la santé canadien de renom, affirmait que «la taille du secteur de la santé du Canada par rapport à l’état de santé actuel de la population canadienne et plus particulièrement au style de vie actuel des Canadiens, dangereux comme il l’est pour la santé, incite à se demander si l’on a pas exagéré au sujet du confinement des coûts 21». Lorsque le FPE a été fusionné au Régime d’assistance publique du Canada (RAPC) dans le budget fédéral de 1995, qui créait ainsi le Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS), il est devenu impossible de distinguer les contributions fédérales totales aux soins de santé des contributions à l’aide sociale, aux programmes sociaux et à l’enseignement postsecondaire. Ce qui a provoqué par la suite les disputes qui persistent entre le gouvernement fédéral et les provinces et territoires au sujet des parts respectives du financement de la santé. Or, non seulement la portion du TCSPS affectée aux soins de santé est-elle variable et impossible à distinguer des autres programmes sociaux, mais aussi le montant du TCSPS même est instable depuis la création du régime. Au cours des deux exercices qui ont commencé en avril 1996, le gouvernement a réduit de 33 % la part en argent du TCSPS. Ce sera en 2002-2003 seulement que le plancher en argent du TCSPS remontera à son niveau de 1994-1995, mais il ne comportera aucun rajustement pour tenir compte de l’augmentation des besoins de la population canadienne dans le domaine de la santé, de l’inflation et de la croissance de l’économie 12. Un réinvestissement cumulatif dans la santé de 11,5 milliards de dollars sur cinq ans annoncé en 1999 et un autre investissement ponctuel non réservé de 2,5 milliards de dollars annoncé en 2000 combinent des augmentations du plancher en argent du TCPS et des suppléments ponctuels. Ces suppléments au TCSPS, qui totalisent 3,5 milliards de dollars en trois ans à compter de 1999 et 2,5 milliards en quatre ans à compter de 2000, ne sont pas inclus dans le plancher en argent du TCSPS et il n’est pas prévu de les indexer pour qu’ils augmentent avec le temps. Ces suppléments pluriannuels sont imputés au budget de l’exercice précédent. Lorsqu’ils seront affectés et dépensés, l’argent sera disparu. Ces suppléments ne sont que des «demi-mesures provisoires» et sont loin de remplacer une planification à court, à moyen et à long terme12. Une comparaison internationale révèle clairement l’effet des compressions du financement public accordé aux soins de santé au Canada. Au cours des années 1980 et au début des années 1990, les gouvernements se plaisaient à qualifier le Canada de «médaillé d’argent» dans le domaine des dépenses de la santé, car nous venions au deuxième rang derrière les États-Unis seulement pour les dépenses totales par habitant. En 1998, le Canada se classait toutefois quatrième parmi les pays de l’OCDE et venait beaucoup plus loin lorsque l’on tient compte du volet public seulement. En 1998, le Canada se classait au huitième rang en ce qui concerne les dépenses publiques par habitant (le «système privé» des États-Unis venait au troisième rang et affichait en fait des dépenses publiques par habitant qui dépassaient de 13 % celles du Canada). Lorsque l’on tient compte des dépenses publiques en pourcentage du total des dépenses de la santé, le Canada se rapprochait beaucoup plus du bas de l’échelle pour se classer au 23e rang sur 30 22. Ces classements ne sont en général pas bien connus et les gouvernements ne sont généralement pas intéressés à diffuser ces statistiques à la population canadienne. Aspects démographiques L’enjeu que constitue la démographie a fait l’objet de nombreuses discussions au cours des dernières années et l’on a présenté tout un éventail de scénarios sur l’impact du vieillissement de la population canadienne. Cette question a pris la vedette dans le rapport de l’AMC (1982) comme une des deux grandes sources de pressions s’exerçant sur le système, avec la technologie (voir ci dessous). Selon un rapport publié en 1998 par le vérificateur général du Canada, le nombre des 65 ans et plus devrait plus que doubler pour passer de 3,6 millions en 1996 à presque 9 millions en 203123. Ce changement aura des répercussions importantes sur les soins de santé. En moyenne, les 65 ans et plus engloutissent, en dépenses publiques par habitant consacrées à la santé, presque cinq fois plus d’argent que le reste de la population 23. Au cours d’une recherche que nous avons effectuée en 2000, nous avons défini quatre écoles de pensée : * Les tenants de la première, qui a probablement attiré le plus d’attention, posent comme hypothèse que le vieillissement de la population fera grimper considérablement les coûts totaux de la santé, qui engloutiront un pourcentage relatif plus important du PIB. * Les tenants de la deuxième soutiennent que les coûts totaux de la santé augmenteront, mais graduellement seulement, et que la croissance du PIB et des réaffectations provenant d’autres secteurs compenseront cette augmentation. * Selon la troisième école de pensée, le vieillissement de la population fera grimper la demande de soins de santé, mais nous pourrons en contenir les coûts en améliorant l’efficience de la prestation. * Les tenants de la quatrième école de pensée sont d’avis que la demande de soins de santé diminuera parce que l’état de santé de la population future, et en particulier des futurs aînés, s’améliorera. Le document de discussion de 2000 démontre clairement que l’on ne s’entend pas clairement sur les perspectives de viabilité 24. En juillet 2000, Ipsos-Reid a sondé la population canadienne pour le compte de l’AMC afin de déterminer dans quelle mesure elle croit que chaque école de pensée verra ses idées se concrétiser au cours des 20 prochaines années. Les résultats (et le libellé exact) figurent au Tableau 1 25. Il est clair que les Canadiens doutent de notre capacité de maintenir un système de soins de santé abordable. Nous partageons leur inquiétude. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 1 : Opinions de la population canadienne École de pensée % qui se disent d’accord 1. Les coûts des soins de santé grimperont en flèche, ce qui augmentera la demande de fonds publics pour la santé. 45 2. Les coûts des soins de santé augmenteront graduellement et l’augmentation sera gérable grâce à la croissance de l’économie. 19 3. La demande de soins de santé augmentera, mais nous pourrons contenir les coûts en améliorant l’efficience du système de santé. 29 4. La demande de soins de santé diminuera parce que la population sera en meilleure santé. 11 [FIN DU TABLEAU] Dans une étude de septembre 2001, l’OCDE résume les projections les plus récentes sur le vieillissement par rapport aux dépenses publiques au cours de la période de 2000 à 2050 et l’on s’attend en général à ce que les coûts des soins de santé associés au vieillissement de la population augmentent considérablement. «Au cours de la période de 2000 à 2050, l’augmentation moyenne dans les 14 pays où ces renseignements sont disponibles atteint de 3 à 3,5 points du PIB. Dans le cas de cinq pays, toutefois (Australie, Canada, Pays-Bas, Nouvelle-Zélande et États-Unis), on prévoit des augmentations de quatre points 26.» Dans le cas du Canada plus précisément, on estime dans l’étude que les 6,5 % du PIB affectés aux dépenses publiques de santé en 2000 passeront à environ 10,5 % au cours de la période de 2000 à 2050 : c’est plus que la part actuelle du PIB consacrée aux dépenses totales de santé (9,3 % en 2000). De même, selon une étude réalisée récemment par le Conference Board du Canada, «la part des recettes totales des gouvernements provinciaux et territoriaux qui est consacrée aux dépenses publiques de santé devrait passer de 31 % en 2000 à 42 % en 2020 27». Cette augmentation repousserait clairement d’autres catégories de dépenses sociales et de dépenses publiques. Même si ces prévisions doivent jusqu’à un certain point être «vouées à l’échec», nous sommes d’avis que lorsque l’on en tient compte dans le contexte global des répercussions de l’évolution démographique sur le vieillissement de la population active et la sécurité sociale en général, il est justifié de s’inquiéter profondément. Technologie de la santé Au cours des dernières décennies, la technologie a beaucoup contribué à faire reculer les frontières de l’assurance-maladie. En se fondant sur un sondage réalisé en 2001 auprès des internistes généraux des États-Unis, où on leur demandait d’évaluer 30 des innovations les plus importantes des 25 dernières années, Fuchs et Sox ont signalé que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie 28 sont de loin les plus importantes. Le Comité directeur de la carte routière technologique de l’imagerie médicale 29 d’Industrie Canada a documenté le potentiel offert par les technologies de tomodensitométrie et d’IRM pour dépister, diagnostiquer et traiter par imagerie des maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, ainsi que le cancer. Pour ce qui est de suivre l’évolution de la technologie, le Tableau 2 montre que le Canada affiche un retard lamentable sur d’autres pays de l’OCDE dans le cas de certaines technologies de diagnostic et de traitement, sauf dans celui du matériel de radiothérapie 30. Dans le cas des technologies figurant au Tableau 2 (et de la tomographie par émission de positrons sur laquelle on ne dispose pas de données de l’OCDE), il faudrait investir globalement un milliard de dollars en immobilisations et des frais de fonctionnement de 0,74 milliard (pendant trois ans) dans ces technologies seulement afin d’offrir au Canada un niveau d’accès à la technologie médicale qui existe dans des pays industrialisés où le revenu par habitant est semblable. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 2 : Position relative du Canada, parmi les pays de l’OCDE, en ce qui a trait à certaines technologies médicales, 1997 Canada Pays de l’OCDE produisant un rapport Technologie choisie Niveau; appareils par million d’habitants Rang Nombre de pays Niveau moyen; appareils par million d’habitants Premier rang; appareils par million d’habitants Tomodensitométrie 8,1 12 15 12,7 24,9 Imagerie par résonance magnétique 1,7 11 13 3,7 8,4 Lithotriteur 0,5 10 11 1,9 3,7 Radiothérapie 7 5 13 6,1 14,8 [FIN DU TABLEAU] L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS) vient de terminer un inventaire national de plusieurs types d’appareils d’imagerie qui servira à poursuivre la discussion. Si nous établissons un lien entre le nombre d’appareils et la population en juillet 2001 31, le seul changement important depuis 1987 s’est produit au niveau des appareils d’IRM, où le pourcentage a plus que doublé pour passer à 3,6 appareils par million d’habitants - ce qui demeure au dessous de la moyenne de l’OCDE, qui s’établissait à 3,7 en 1997. À 9,7 appareils par million d’habitants, le niveau des appareils de tomodensitométrie en 2001 demeure très au dessous de la moyenne de 1997 de l’OCDE, qui était de 12,7, et la disponibilité relative des lithotriteurs 32 n’a pas changé. L’accord en 10 points sur la santé que les premiers ministres ont conclu en septembre 2000 33 prévoyait notamment un fonds d’un milliard de dollars pour moderniser la technologie, mais on n’y a toutefois attaché aucune mesure redditionnelle et c’est pourquoi, un an plus tard, nous ne savons pas vraiment combien on a consacré réellement à l’achat de matériel neuf mis au service des patients. De façon plus générale, l’Association canadienne des radiologistes (CAR) a exprimé ses préoccupations au sujet d’un matériel vieillissant qui pourrait ne pas fournir des données de diagnostic fiables 34. En résumé, l’AMC appuie les efforts déployés par l’OCCETS jusqu’à maintenant tout en étant d’avis que la mise en service, la diffusion et le remplacement de la technologie médicale se font toujours trop au hasard au Canada. Le Comité d’Industrie Canada a bien défini le besoin de meilleure planification en affirmant que : «Il faut doter le système de soins de santé d’outils budgétaires et de systèmes financiers qui permettront et faciliteront l’intégration des innovations technologiques rentables. Le financement des soins de santé, y compris l’amortissement des coûts d’investissement, doit être stable, prévisible et indépendant des incertitudes politiques 29.» 5. CRISE DE L’IMPUTABILITÉ… MÉCANISMES DE COLLABORATION Pourquoi ceux qui en savent le plus au sujet de la santé et des soins de santé - soit les praticiens - ont ils le moins de chance de participer aux grandes décisions qui se prennent dans leur domaine? Cette participation est la clé qui nous permettra de rétablir l’imputabilité dans le système. La crise de l’imputabilité est attribuable en grande partie à un profond problème au niveau de la gouvernance du système de santé du Canada. Si l’on définit la gouvernance comme une coordination efficace lorsque le savoir et le pouvoir sont distribués, ils sont alors distribués suivant au moins trois axes au Canada : a. entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux et les régies régionales et administrations municipales; b. suivant l’axe est-ouest des provinces et des territoires; c. entre un éventail d’intervenants, qui inclut les gouvernements, les organisations non gouvernementales (ONG) et la population. Au cours de la dernière décennie, le déséquilibre entre ces axes a été important et de plus en plus prononcé. Il semble difficile de dégager une orientation concertée le long de plus d’un de ces axes. Pendant la majeure partie de la dernière décennie, la tension entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux dans le domaine des soins de santé a été très marquée. Les provinces et les territoires, par exemple, n’ont pas participé en général au Forum national sur la santé. Par ailleurs, lorsque les ministres provinciaux/territoriaux ont produit, en 1997, leur Vision renouvelée du système de santé du Canada (Conférence des ministres provinciaux/territoriaux de la Santé, 1997), le rapport a reçu très peu d’attention au niveau fédéral 6. Dans les deux cas, on n’a en grande partie pas tenu compte des avertissements des milieux de la santé. Même s’il y a eu des progrès à cet égard, comme en témoigne l’Entente-cadre sur l’union sociale de février 1999 (Secrétariat des conférences intergouvernementales canadiennes, 1999) et l’Accord sur la santé de septembre 2000, ces progrès mettent en évidence un deuxième problème. Les gouvernements n’ont en général pas tenu compte du rôle que les ONG et la population pourraient jouer dans l’élaboration de politiques et leur promotion auprès de leurs membres. De récentes ententes fédérales/provinciales/territoriales ont été négociées à huis clos par des fonctionnaires (fédéralisme exécutif), mais on s’attend à ce que les prestateurs et les patients les mettent en œuvre et en acceptent les résultats. Ce qui correspond à l’absence d’ouverture et de transparence dans tout le processus fédéral/provincial/territorial d’élaboration de politiques. La situation a causé un problème que nous mettons en évidence, soit la pénurie aiguë de médecins qui sévit à de nombreux endroits au Canada et est attribuable en partie à la décision unilatérale que les ministres de la Santé ont prise en 1992 de réduire de 10 % l’inscription au niveau du premier cycle dans les facultés de médecine. Le roulement rapide des ministres et des sous-ministres de la Santé a exacerbé ces problèmes. Là encore, on n’a en grande partie pas tenu compte des avertissements des milieux de la santé. Il est clair que les querelles incessantes entre les paliers de gouvernement n’impressionnent pas les Canadiens. Nous croyons que cette attitude se reflète en partie dans les résultats de notre Bulletin de 2001. Lorsqu’on leur demande d’évaluer le rendement du gouvernement fédéral face aux soins de santé au Canada, les Canadiens sont six fois plus susceptibles de lui attribuer une note d’échec «F» (30 %) qu’une note d’excellence «A» (5 %). De même, 35 % des Canadiens attribuent un «F» à leur gouvernement provincial, tandis que 6 % seulement lui accordent un «A» 19. Si nous voulons réaliser une vision d’un programme d’assurance-maladie viable au cours des décennies remplies de défis qui nous attendent, il sera crucial de régler les déséquilibres le long de ces axes. Les gouvernements doivent commencer à collaborer avec d’autres intervenants, y compris la population. Avant la réunion de septembre 2000 des ministres de la Santé, l’Association canadienne des soins de santé, l’Association des infirmières et infirmiers du Canada et l’AMC ont proposé de créer un Conseil du renouvellement du système de santé fondé sur les principes de la consultation et de la collaboration 35. Un an plus tard, nous n’avons toujours pas reçu de réponse. Il y aurait peut-être des leçons à tirer du Conseil des ministres de l’Éducation qui siège depuis 1967. Même s’il n’y a pas de représentant officiel des ONG au Conseil, celui ci parraine des activités comme un symposium auquel participent des intervenants clés 36. MOYENS DE STABILISER LE PATIENT TRAUMATISÉ Il faut stabiliser le patient traumatisé que constitue «l’assurance-maladie». L’Accord sur la santé de septembre 2000 le fait en partie. Il reste à définir certains des paramètres du changement qui peuvent garantir que nous gardons le meilleur de ce que nous avons, mais qui peuvent aussi faire progresser le système afin de relever les défis décrits plus tôt. Nous présentons ci dessous cinq de ces paramètres du changement. 1. CONCENTRER LES EFFORTS SUR LES «MOYENS» (ET NON SEULEMENT SUR LES «PROBLÈMES») Les questions portant sur ce qu’il faut faire, notamment élargir les services pour y inclure les médicaments et les soins à domicile, ont dominé les discussions sur la réforme de la santé au cours des années 1990 au Canada. Les discussions n’ont pas porté sur les «moyens». Les rares fois où l’on a tenu compte des «moyens», les gouvernements ont en général abordé la réforme en suivant une stratégie «de choc». Des experts internationaux ont reconnu qu’une telle façon de procéder a très peu de chances de réussir face à un grand nombre d’intervenants dans une multitude de contextes - ce qui décrit certainement très bien le paysage des soins de santé au Canada. Pour «gérer le changement», on a clairement besoin d’une stratégie fondée sur la collaboration qui sera basée sur la participation rapide, continue et réelle de tous les intervenants clés. Il y a deux principes importants qu’il ne faut pas oublier lorsqu’on aborde la gestion du changement. Le premier est le besoin de prendre des décisions factuelles. Ce principe s’inspire du concept de la médecine factuelle qui met l’accent sur l’analyse des données probantes issues de la recherche clinique en fonction d’un éventail de méthodes quantitatives et qualitatives 37. Le deuxième principe consisterait à réaffirmer la façon canadienne d’aborder le changement, soit par l’évolution et non la révolution. Nous voulons dire par là qu’il faudrait bâtir sur ce qu’il y a de mieux dans le système canadien actuel. 2. ADOPTER UNE APPROCHE DU CHANGEMENT FONDÉE SUR LES VALEURS Après force discussions, l’AMC est d’avis qu’il faut évaluer tout changement proposé en fonction d’un nombre restreint de principes primordiaux. Pour les besoins du présent document, l’assurance-maladie que nous connaissons aujourd’hui est constituée des services couverts par les cinq critères de la Loi canadienne sur la santé : il s’agit des services essentiels médicalement nécessaires dispensés dans les hôpitaux et les cabinets de médecins. Dans notre réflexion sur l’évolution de l’assurance-maladie et l’orientation que le Canada pourrait prendre en la matière, nous sommes d’avis comme médecins que les principes primordiaux suivants sous-tendent toute orientation stratégique nouvelle et viable. * Orientation axée sur les patients - les réformes doivent viser avant tout à répondre aux besoins des patients plutôt qu’à ceux du système. * Inclusivité - afin de faire vraiment accepter les changements, tous les intervenants clés (payeurs, prestateurs et patients) doivent participer dès le début à une consultation continue et significative. * Imputabilité - tous les intervenants doivent accepter une certaine responsabilité à l’égard du système de santé. * Universalité - les soins de santé doivent être disponibles et accessibles pour tous les Canadiens et il faudrait répartir les ressources de la santé en fonction du besoin médical relatif. Nous soulignons que l’assurance-maladie est le dernier programme universel au Canada et qu’il faut le préserver et le protéger. * Choix - un des aspects marquants de l’assurance-maladie, c’est que les patients peuvent choisir leur médecin, changer de médecin et demander un deuxième avis. Il est essentiel de maintenir le principe du choix entre médecins et patients. * Le médecin comme mandataire du patient - l’assurance-maladie a favorisé le concept du médecin en tant que mandataire du patient. Il faut maintenir ce principe. * Qualité - le système de santé du Canada doit chercher continuellement à dispenser des soins de qualité. Nous entendons par soins de qualité des services factuels qui correspondent aux besoins du patient et sont fournis au bon moment, de façon sûre et efficace. En résumé, l’AMC est d’avis que ces principes peuvent guider la «modernisation» du système de santé en vue de l’avenir tout en bâtissant sur les meilleurs éléments du système actuel. 3. ÉTABLIR UN MEILLEUR ÉQUILIBRE ENTRE TOUT ET TOUS Dans notre réflexion sur l’avenir de l’assurance-maladie, il est utile de commencer par établir un cadre de référence pour le système canadien. En ce qui concerne la conception de son système de santé, le Canada s’est toujours distingué, essentiellement en finançant la demande par le secteur public tout en laissant l’offre évoluer (p. ex., modes de rémunération à l’acte). Le Canada a aussi choisi de couvrir intégralement pour toute la population un éventail relativement limité de services (contrairement à nos homologues européens). C’est pourquoi il y a deux grandes dimensions que l’on peut utiliser pour décrire les systèmes de santé financés ou réglementés par le secteur public dans le monde industrialisé : * Dimension universalité… couverture de toute la population - mesure dans laquelle le régime public assure tous les services de santé à toute la population; * Dimension intégralité… couverture de tous les services - l’éventail des services inclus dans le programme public et l’étendue de cette couverture. La part des dépenses totales de santé qui provient du Conseil du Trésor constitue une variable constitutive de l’intégralité. Dans une optique nationale, les services médicaux et hospitaliers constituent essentiellement des programmes à la fois universels et intégraux. L’universalité et l’intégralité des autres services de santé varient entre les provinces et les territoires. En ce qui concerne l’intégralité et ses liens avec le système global de soins de santé, le système du Canada offre une couverture publique de l’ordre de 70 % - pourcentage qui ne diffère pas tellement de celui de la plupart des pays industrialisés 22. Là où le Canada se distingue des autres pays, c’est dans la répartition de la couverture. Le Canada a assuré une couverture publique étendue des services médicaux et hospitaliers (payés à plus de 90 % par le Trésor), mais il a accordé moins d’attention à d’autres services comme les soins à domicile et les médicaments prescrits (p. ex., le Trésor a payé moins de 60 % des dépenses en médicaments prescrits en 1998 38). D’autres pays ont tendance à étaler plus également la couverture publique sur l’éventail complet des services de santé. Dans notre réflexion sur l’avenir de l’assurance-maladie, un défi clé consistera à déterminer si la répartition inégale de la couverture publique constitue un enjeu important. L’AMC est d’avis qu’il faut se pencher sérieusement sur cette question pour certaines raisons : * Les Canadiens peuvent signaler que la répartition des ressources médicales et hospitalières est fondée avant tout sur le besoin des patients. Le même principe ne s’applique toutefois pas aux patients qui, à cause de leur état, doivent avoir accès à d’autres types de services : les médicaments prescrits en service externe, les services communautaires de santé mentale et les soins à domicile sont trois exemples où des facteurs économiques peuvent jouer un plus grand rôle dans les décisions sur l’accès. Nous devons nous pencher sur les enjeux de cette dichotomie qui ont trait à l’équité et reconnaître qu’il y a des contraintes d’ordre pratique. * Lorsqu’il existe d’autres moyens possibles de traitement, la couverture incomplète peut entraîner des déviations qui augmentent les coûts. Les médecins qui ont des décisions à prendre au sujet de la séparation d’établissements de soins actifs doivent tenir compte de la disponibilité des programmes de soins à domicile qui sont souvent loin d’être adéquats. Même s’il peut s’agir de la solution la plus efficace et la plus rentable, certaines pharmacothérapies sont tout simplement hors de portée pour beaucoup de familles canadiennes. * Les problèmes mentionnés ci dessus s’aggravent à cause de l’évolution de la prestation des services de santé, notamment de la tendance à déplacer les soins vers la communauté et des pharmacothérapies qui prennent de plus en plus d’importance. * Les provinces du Canada n’ont pas toutes la même capacité d’offrir des services autres que les services médicaux et hospitaliers et il n’y a pas de principes généralement reconnus qui régissent cette expansion. C’est pourquoi on retrouve d’un bout à l’autre du pays une couverture fragmentée où les services varient énormément. Si la Commission décide qu’un éventail plus complet de services s’impose, il faudra alors déterminer comment y parvenir. Il y a plusieurs possibilités dont on peu tenir compte et une nouvelle réflexion s’imposera. 4. PRODUIRE UNE NOUVELLE RÉFLEXION Au Canada, l’assurance-maladie a été définie par cinq principes qui, globalement, représentent la valeur collective ou le sentiment selon lequel nous sommes tous dans le même bateau dans le domaine de la santé. Au fils des ans, les cinq critères de programme ou principes de la Loi canadienne sur la santé (LCS) ont réussi à protéger le caractère public du financement des services hospitaliers et médicaux, même si la crise de l’accès a pris de l’ampleur. La prestation des soins de santé a été transformée radicalement. Les méthodes de traitement d’aujourd’hui sont souvent très différentes de celles qu’on utilisait dans le passé pour traiter les mêmes problèmes. La différence joue sur la mesure dans laquelle ces soins sont assurés par le Trésor : elle dépend des modes de traitement, des intervenants qui les dispensent et de l’endroit où ils sont dispensés. Au cours des dernières années, on a posé des questions au sujet des valeurs qui sous-tendent les systèmes de santé tant au Canada qu’à l’étranger. Dans le contexte canadien, les trois questions critiques suivantes nous viennent à l’esprit. Tout d’abord, quel éventail de services les principes nationaux devraient-ils couvrir? Deuxièmement, les cinq principes actuels de l’assurance-maladie suffisent-ils? Troisièmement, après avoir défini un éventail de services dont la prestation est garantie par une série de principes, comment s’y prendre pour les payer? On trouve un exemple d’essai de réflexion nouvelle dans le rapport publié en 1995 par le Conseil de ministres provincial/territorial sur la réforme et la refonte des politiques sociales. Le Conseil établit 15 principes regroupés en quatre thèmes : les programmes sociaux doivent être accessibles et répondre aux besoins fondamentaux de tous les Canadiens, refléter la responsabilité individuelle et collective, être abordables, efficaces et redditionnels, et être souples, à l’écoute et raisonnablement comparables d’un bout à l’autre du Canada 39. Cette formulation favorise une interprétation flexible qui reflète notre diversité moderne et permet de modifier les priorités à mesure qu’elles changent avec le temps. En résumé, la formulation et le contenu des principes établis au cours des dernières années reflètent les points suivants : * les principes qui ont défini l’assurance-maladie jusqu’à maintenant couvrent une part à la baisse de la prestation des soins de santé; * les principes actuels de la LCS sont de plus en plus inadéquats lorsqu’il s’agit de garantir aux Canadiens un accès raisonnable (c. à d. rapide) à des services médicalement nécessaires; * sur la scène internationale, on semble avoir tendance à adopter des principes directeurs qui couvrent un plus vaste éventail du continuum des soins et qui rétablissent jusqu’à un certain point l’équilibre entre la responsabilité individuelle et la responsabilité collective. La complaisance s’est installée chez nous pendant que le reste du monde faisait des essais. Notre régime national d’assurance-maladie a en fait repoussé l’innovation jusqu’à un certain point. Par ailleurs, comme les provinces sont raisonnablement autonomes dans le domaine de la santé, nous avons profité des comparaisons interprovinciales. Nous sommes à la fine pointe d’une révolution, à la fois de l’information sur la santé et de la biotechnologie, qui transformera radicalement la pratique de la médecine et la nature de la relation patient-médecin. Nous devrons promouvoir la flexibilité et l’adaptabilité à une époque de diversité et de changements rapides. 5. RECONNAÎTRE QU’UNE MEILLEURE GESTION NE SUFFIRA PAS, MÊME SI ELLE EST NÉCESSAIRE Dans les rapports qu’ils ont publiés depuis les années 1980, les commissions et les groupes de travail fédéraux, provinciaux et territoriaux depuis les années 1980 ont conclu jusqu’à maintenant que nous pouvons nous sortir de la crise de la viabilité par la gestion, c’est à-dire en mettant en œuvre, du côté de l’offre, une série de mesures de contrôle des coûts. Au Canada, ces initiatives ont inclus la vague de régionalisation et de rationalisation, les contrôles des médecins et de nombreuses propositions de réforme des soins primaires. La crise multiple que nous vivons actuellement démontre clairement l’insuffisance de ces stratégies. Nous soupçonnons que beaucoup d’intervenants des milieux des politiques de santé croient toujours qu’il y a d’importants gains d’efficience à extraire du système. Après quatre années consécutives de croissance réelle négative des dépenses publiques de santé (1992 à 1996 inclusivement) 38, l’AMC ne peut accepter la prémisse selon laquelle on pourra régler les problèmes du système en travaillant plus fort ou plus intelligemment. Il est clair que des réinvestissements stratégiques dans la santé s’imposent. Nous ne croyons pas que la gestion nous permettra à elle seule de nous sortir de cette crise. Les médecins appuient de nombreuses innovations, comme la mise en œuvre de guides de pratique, et ils ont participé à des projets témoins de réforme des soins primaires. Une meilleure efficience ne peut toutefois à elle seule satisfaire aux exigences prévues. Il faut doter le système de ressources appropriées et prévisibles. PROCHAINES ÉTAPES… Il n'y a pas de «solution magique» ou rapide qui placera notre programme national de santé sur des assises viables et redonnera confiance à la population canadienne. Il ne sera pas suffisant de simplement travailler plus fort pour que le système fonctionne mieux. Il reste encore des gains à réaliser en améliorant l'efficacité et l'intégration, mais la meilleure gestion, à elle seule, ne résoudra pas le problème. Il est temps de faire des changements fondamentaux. Nous ne devons toutefois pas nous laisser décourager de chercher à relever ce défi intimidant : il est impératif de commencer à agir dès maintenant. Le présent mémoire décrit les diverses pressions qui entravent la viabilité du système de santé actuel. Il trace aussi un cadre de politique fondé sur les valeurs qui pourra contribuer à guider les délibérations à venir et nous orienter vers des politiques qui pourront résoudre les préoccupations croissantes des prestateurs et des consommateurs de soins de santé. Le mémoire ne vise à répondre à faire entièrement le tour de la question. D'autres organisations médicales présenteront des exposés à la Commission. L'AMC encourage la Commission à étudier avec la plus grande attention les mémoires complémentaires de nos organisations soeurs. L'AMC compte présenter ses recommandations définitives, fondées sur ce cadre, au printemps 2002. Ce second mémoire sera lui aussi le fruit de discussions approfondies au sein de la profession. RÉFÉRENCES 1 Barer M, Stoddart G. Vers des politiques intégrées sur les effectifs médicaux au Canada. Winnipeg : Santé Manitoba; 1991. 2 Shortt S. 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Programme de crédits d'impôt pour personnes handicapées : Mémoire de l'AMC au Sous-comité de la condition des personnes handicapées (Chambre des communes)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique1972
Dernière révision
2020-02-29
Date
2002-01-29
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2002-01-29
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) est heureuse de pouvoir témoigner devant le Sous-comité de la condition des personnes handicapées afin de discuter de questions qui ont trait au crédit d’impôt pour personnes handicapées (CIPH). Cette mesure fiscale, par laquelle le gouvernement fédéral reconnaît que les personnes atteintes d'un handicap grave peuvent avoir moins de revenus et plus de dépenses que les personnes non handicapées i, aide à tenir compte des coûts intangibles associés à une déficience grave et de longue durée. Elle tient compte aussi des dépenses reliées à l’incapacité qui ne figurent pas dans la liste des dépenses médicales déductibles ou qui sont exclues par le seuil de 3 % du crédit d’impôt pour frais médicaux. Les médecins sont une personne-ressource clé pour les personnes qui demandent le CIPH et, compte tenu de la structure du programme, jouent un rôle vital dans son administration. C’est pourquoi nous venons vous parler aujourd’hui de préoccupations précises qui ont trait au fonctionnement du programme. Nous souhaitons en outre discuter de la question plus générale que constitue l’élaboration d’une série cohérente de politiques fiscales à l’appui des politiques de santé et des politiques sociales. L’intégration de la politique fiscale aux politiques de santé et aux politiques sociales Par tout un éventail de moyens stratégiques comme la fiscalité, les dépenses, la réglementation et l’information, le gouvernement fédéral a joué un rôle clé dans l’évolution de notre système de santé et de nos programmes sociaux. Jusqu’à maintenant, toutefois, la discussion sur le rôle fédéral dans ce domaine a porté en grande partie sur les transferts fédéraux aux provinces et aux territoires, ainsi que sur la Loi canadienne sur la santé. Il ne faut cependant pas nous limiter à ces moyens traditionnels dans notre recherche de façons de renouveler le système de santé et les programmes sociaux du Canada. Notre système de santé actuel subit de nombreuses pressions qui mettront en danger sa viabilité. Ces pressions varient : population vieillissante et plus exigeante quant aux services de soins spécialisés et à la technologie qu’elle recherche; appel à l’expansion de la portée des soins médicaux pour y inclure les soins à domicile et l’assurance-médicament; pénurie de professionnels de la santé. Ce ne sont là que quelques-unes des raisons plus immédiates pour lesquelles il faut étudier d’autres moyens de financer les soins de santé et, par conséquent, de garantir la santé et le mieux-être de la population. Dans le document qu’elle a présenté au Comité permanent des finances ii dans le contexte des consultations prébudgétaires, l’AMC a recommandé que le gouvernement fédéral constitue un groupe de travail national d’experts chargé d’étudier l’élaboration de mécanismes fiscaux novateurs afin d’harmoniser la politique fiscale et les politiques de santé. Plus de 25 ans se sont écoulés depuis la dernière étude de ce genre, soit la Commission royale d’enquête de 1966 sur la fiscalité (Commission Carter). L’AMC lance de nouveau son appel pour la création d’un groupe de travail national chargé d’élaborer des moyens novateurs d’harmoniser la politique fiscale aux politiques de santé et aux politiques sociales. Une telle étude porterait sur tous les aspects du régime fiscal, y compris le régime d’impôt sur le revenu des particuliers, dont le CIPH fait partie. Dans le reste de notre mémoire, nous abordons des questions particulières au CIPH. Participation des médecins au programme du CIPH L’AMC s’est déjà exprimée au sujet du programme du CIPH. La relation de travail que nous avons avec l’Agence des douanes et du revenu du Canada (ADRC) au sujet du programme du CIPH repose sur des questions précises, limitées dans le temps et constructives. Le premier contact important que nous avons eu au sujet du programme du CIPH remonte à 1993, lorsque l’AMC a présenté à Revenu Canada une brève étude du programme et de la formule T2201. Il est intéressant de reprendre nos observations de 1993 au sujet de ce programme, parce que beaucoup d’entre elles valent toujours aujourd’hui. Voici quelques-unes des questions que l’AMC a soulevées en 1993 au moment de sa première étude du programme : * Il est possible que le programme de crédit d’impôt ne corresponde pas aux besoins des personnes handicapées, car il est trop aléatoire. Il faudrait soumettre le programme du CIPH à une évaluation intégrée afin de mesurer l’efficacité globale avec laquelle il répond aux besoins des personnes handicapées. * Le programme devait s’appeler «Programme de crédit d’impôt pour handicap lourd», ou l’équivalent, pour indiquer que ce ne sont pas toutes les personnes handicapées qui y ont droit. * Le programme place le médecin en conflit possible d’intérêts avec le patient — soit entre sa responsabilité de défenseur du patient et sa fonction de «gardien» pour le compte de Revenu Canada. Le rôle du médecin devrait être d’attester les demandes légitimes pour le compte des patients. * Revenu Canada devrait clarifier la multiplicité des programmes. Il existe de nombreux programmes fédéraux différents qui semblent tous avoir des processus et des formules différentes. Le chevauchement de ces efforts est une cause de difficulté pour les patients et les professionnels. * Il faut lancer une campagne majeure d’éducation des requérants éventuels, des conseillers fiscaux et des médecins. * Il faut entreprendre une évaluation convenable des éléments constituants du processus ayant trait au requérant et au médecin. L’AMC n’a pas de relation consultative normalisée avec l’ADRC au sujet de ce programme. La lettre que le ministre chargé de l’ADRC a envoyée récemment pour demander aux bénéficiaires actuels du CIPH de se qualifier de nouveau pour le crédit est un exemple de cette relation sporadique. L’AMC n’a été ni informée ni consultée à ce sujet. Si nous avions été informés, nous aurions mis en évidence ce qu’il en coûte en argent et en temps pour envoyer de 75 à 100 000 personnes voir leur médecin de famille pour renouveler leur attestation. Nous aurions aussi collaboré avec l’ADRC pour trouver d’autres moyens de mettre à jour les dossiers du CIPH. Nous ne pouvons malheureusement changer le passé, mais nous pouvons en tirer des leçons. Ce qui démontre clairement qu’il faut établir un dialogue ouvert et continu entre nos deux organisations. Mesure stratégique : L’AMC souhaite qu’on établisse un groupe consultatif de haut niveau chargé de surveiller et d’évaluer continuellement le fonctionnement du programme du CIPH afin d’assurer qu'il atteint son but et ses objectifs. Le groupe consultatif serait constitué au moins de hauts dirigeants du programme, de préférence au niveau de SMA, de représentants des groupes professionnels qualifiés pour remplir le certificat T2201, de diverses organisations de personnes handicapées et de groupes de représentation des patients. Nous voulons maintenant attirer l’attention du sous-comité sur trois aspects qui ont actuellement des retombées négatives sur la participation de la profession médicale au programme, soit l’intégrité du programme, sa normalisation (p. ex., uniformité terminologique et dépenses personnelles auxquelles font face les personnes handicapées) et la référence par des conseillers fiscaux à des professionnels de la santé. Intégrité du programme Ce qui préoccupe et irrite énormément les médecins qui collaborent au programme, c’est qu’il exerce une pression indue sur la relation patient–médecin. Cette tension peut aussi avoir un autre effet secondaire possible : une défaillance de l’intégrité du processus du programme du CIPH. Dans le contexte actuel du programme du CIPH, les médecins évaluent le patient, lui remettent cette évaluation et lui demandent ensuite de les payer. Cette façon de procéder cause des problème pour deux raisons. Tout d’abord, comme le patient reçoit la formule immédiatement après l’évaluation, il pourrait reprocher au médecin — et non aux arbitres du programme du CIPH — de lui avoir refusé le crédit d’impôt. Deuxièmement, les médecins ne se sentent pas à l’aise de demander à être payés lorsqu’ils savent que le requérant n’aura pas droit au crédit d’impôt. Pour assurer l’intégrité du programme du CIPH, les médecins doivent se sentir libres de tirer une conclusion indépendante de leur évaluation de l’état du patient. Compte tenu des pressions que le programme exerce sur la relation médecin-patient, les obligations légales et morales de fournir une évaluation objective de la condition du patient sont en conflit avec le premier principe du Code de déontologie des médecins qui stipule que l’on doit «tenir compte d’abord du mieux-être du patient». Il existe une solution à ce problème : c’est un modèle que le gouvernement utilise déjà, soit le Programme des prestations d’invalidité du Régime de pensions du Canada (RPC). Dans le contexte de ce programme, le médecin ne remet pas son évaluation au patient : il l’envoie plutôt directement au gouvernement et le programme même prend en charge ce qu’il en coûte pour faire remplir la formule d’admissibilité par un médecin. Ce système maintient l’intégrité de la relation patient–médecin et l’intégrité du programme. Mesure stratégique : L’AMC recommande que l’ADRC prenne les mesures nécessaires pour séparer le processus d’évaluation de celui de la décision. L’AMC recommande à cette fin que l’on suive le modèle du Programme de prestations d’invalidité du RPC. Justice et équité Le gouvernement fédéral a plusieurs programmes à l’intention des personnes handicapées. Certains portent sur la sécurité du revenu (p. ex., Prestations d’invalidité du Régime de pensions du Canada), d’autres ont trait à des questions d’emploi (p. ex., aide à l’employabilité des personnes handicapées) et d’autres encore portent sur des mesures fiscales (p. ex., crédit d’impôt pour personnes handicapées). Ces transferts gouvernementaux et avantages fiscaux aident à donner aux personnes handicapées les moyens de devenir des membres actifs de la société canadienne. Ces programmes ne sont toutefois pas uniformes par leur terminologie, leurs critères d’admissibilité, les protocoles de remboursement, les prestations, etc. L’AMC recommande d’appliquer les normes de justice et d’équité dans tous les programmes fédéraux de prestations d’invalidité, et en particulier à l’égard de deux aspects, soit la définition du concept de «l’incapacité» et les normes de rémunération des médecins. Nous abordons ces questions plus en détail ci dessous. 1) Définition du concept de l'«incapacité» Un des problèmes que pose l’évaluation de l’incapacité, c’est que le concept même est difficile à définir. Dans la plupart des définitions types, on définit le mot «incapacité» en termes très généraux et subjectifs. Une définition très utilisée provient de la Classification internationale des déficiences, incapacités et handicapes (CIDIH) de l’Organisation mondiale de la santé, qui définit l’incapacité comme «toute restriction (résultant d’une déficience) partielle ou totale de la capacité d’accomplir une activité d’une façon ou dans les limites considérées comme normales pour un être humain». Les formules de demande de CIPH et d’autres programmes de prestations d’invalidité n’utilisent pas de définitions normalisées du mot «invalidité». Outre la non-uniformité de la terminologie, les critères d’admission à ces programmes diffèrent parce qu’ils visent à répondre aux besoins différents des personnes handicapées. Pour être admissible au CIPH, une incapacité doit être «prolongée» (durer au moins 12 mois) et être «grave», c. à d. «(limiter) de façon marquée dans une activité courante de la vie quotidienne», ces activités étant définies. Même si les critères du RPC utilisent les mêmes mots «grave» et «prolongée», leur définition est différente (c. à d. «grave» signifie qui «empêche le requérant d’occuper régulièrement un emploi» et «prolongée» signifie un état qui doit «durer pendant une longue période ou s’il risque d’entraîner la mort»). D’autres programmes comme ceux des Affaires des anciens combattants ont des critères entièrement différents. Ce manque d’uniformité suscite la confusion chez les médecins, les patients et d’autres personnes (p. ex., les spécialistes en déclarations et les conseillers fiscaux) qui interviennent dans le processus de demande. Ce qui peut obliger les médecins à passer plus de temps qu’il n’en faut pour remplir la formule parce qu’ils doivent vérifier la terminologie. C’est pourquoi si la terminologie, les critères des programmes et l’information à leur sujet ne sont pas aussi clairs que possible, les médecins pourraient commettre des erreurs en remplissant les formules, ce qui pourrait alors désavantager par inadvertance des personnes qui ont en fait droit aux prestations. Mesures stratégiques : L’AMC souhaite qu’on uniformise les définitions des divers programmes gouvernementaux. Cela ne signifie pas qu’il faut uniformiser aussi les critères d’admissibilité. L’AMC souhaite en outre qu’on élabore, à l’intention des prestateurs de soins de santé, une trousse d’information complète décrivant chaque programme, ses critères d’admissibilité, l’éventail complet des prestations disponibles, et contenant des copies de formules et de l’information sur la rémunération des évaluations physiques et sur la façon de remplir des formules. 2) Rémunération La rémunération pour les évaluations et les formules remplies est un autre domaine où la normalisation entre les divers programmes gouvernementaux ferait disparaître les difficultés auxquelles font face actuellement des personnes handicapées. Les requérants qui présentent le certificat CIPH T2201 à leur médecin doivent payer eux-mêmes les coûts qui en découlent. Par ailleurs, si une personne présente une demande au Programme de prestations d’invalidité du RPC, le programme même prend en charge ce qu’il en coûte pour faire remplir la formule par un médecin. L’évaluation des incapacités d’un patient est complexe et tout professionnel de la santé doit y consacrer beaucoup de temps. Nos membres nous disent qu’il peut leur falloir autant de temps et d’effort pour remplir le certificat CIPH T2201 que pour fournir l’information nécessaire au Programme de prestations d’invalidité du RPC compte tenu, bien entendu, du patient et de la nature de l’incapacité. En dépit de tout cela, certains programmes reconnaissent le temps et les compétences spécialisées qu’il faut pour effectuer une évaluation comme il se doit, tandis que d’autres ne le feront pas. Même si les médecins peuvent demander aux requérants de les payer pour remplir la formule CIPH, ils hésitent à le faire parce que les personnes en question ont habituellement des moyens limités et, dans des cas très complexes, il peut en coûter jusqu’à 150 $ pour le temps d’un médecin qui remplit la formule CIPH T2201. Les médecins ne se sentent en outre pas à l’aise de demander qu’on les paye lorsqu’ils savent que le requérant n’aura pas droit au crédit d’impôt. L’harmonisation du financement entre tous les programmes représenterait un avantage important pour toutes les personnes handicapées, pour les professionnels qui remplissent les formules et pour les administrateurs des programmes. Mesure stratégique : Nous exhortons vivement le gouvernement fédéral à placer les programmes de crédit d’impôt pour personnes handicapées sur le même pied en ce qui concerne la rémunération du professionnel de la santé qui effectue l’examen. Références par des conseillers fiscaux Compte tenu de la complexité actuelle du régime de l’impôt sur le revenu, beaucoup de personnes consultent des conseillers fiscaux professionnels afin de s’assurer que les formules soient remplies comme il se doit et qu’elles reçoivent toutes les prestations auxquelles elles ont droit. Les conseillers fiscaux réfèrent très souvent leurs clients vers des professionnels de la santé pour que ceux ci les évaluent afin de déterminer si elles ont droit au CIPH. L’intention des conseillers fiscaux peut être louable, mais ils réfèrent souvent indûment des personnes à des professionnels de la santé. Ce qui non seulement fait perdre du temps précieux aux professionnels de la santé, dont il y a déjà pénurie, mais peut aussi susciter des attentes irréalistes chez le patient qui cherche à obtenir le crédit d’impôt. Le premier principe du Code de déontologie de l’AMC consiste à «tenir compte d’abord du mieux-être du patient». Un des rôles clés du médecin consiste à défendre et à appuyer le patient dans le contexte du système de santé. La formule de demande du CIPH fait du médecin un médiateur entre le patient et un tiers auquel le patient demande de l’aide financière. Ce rôle de «policier» peut exercer des pressions sur la relation médecin–patient – surtout si l’on refuse au patient un crédit d’impôt pour personne handicapée après qu’un arbitre tiers ait interprété la recommandation du médecin contenue dans le rapport médical. Les médecins et les autres professionnels de la santé doivent non seulement dire au patient qu’il n’a pas droit au crédit, mais aussi l’informer qu’il pourra être appelé à payer de sa poche le médecin qui a produit cette évaluation. Mesure stratégique : Une meilleure préparation des conseillers fiscaux serait avantageuse à la fois pour les patients et pour leurs prestateurs de soins de santé. L’AMC souhaite que l’ADRC produise, en collaboration avec les milieux des professionnels de la santé, un guide détaillé à l’intention des spécialistes en déclaration et de leurs clients, décrivant les critères d’admissibilité du programme et les étapes préliminaires à suivre pour entreprendre une évaluation personnelle d’invalidité. Un tel guide indiquerait s’il vaut la peine d’investir le temps, l’effort et les dépenses nécessaires pour obtenir une évaluation professionnelle d’un professionnel de la santé. Comme elle en a discuté au cours d’une réunion antérieure avec l’ADRC, l’AMC met de nouveau un représentant des médecins à la disposition des représentants du programme du CIPH pour les accompagner lorsqu’ils rencontrent les divers organismes de production de déclarations, avant chaque saison de l’impôt sur le revenu, afin de revoir le guide détaillé sur les critères d’admissibilité au programme et sur l’évaluation initiale et de souligner les répercussions d’une référence indue. Conclusion Le CIPH est une prestation valable pour les Canadiens handicapés. Une certaine normalisation s’impose toutefois entre les divers programmes afin d’assurer qu’ils soient efficaces et atteignent leur but premier. L’AMC souhaite donc présenter les suggestions suivantes : 1. L’AMC souhaite qu’on établisse un groupe consultatif de haut niveau chargé de surveiller et d’évaluer continuellement le fonctionnement du programme du CIPH afin d’assurer qu'il atteint son but et ses objectifs. Le groupe consultatif serait constitué au moins de hauts dirigeants du programme, de préférence au niveau de SMA, de représentants des groupes professionnels qualifiés pour remplir le certificat T2201, de diverses organisations de personnes handicapées et de groupes de représentation des patients. 2. L’AMC recommande que l’ADRC prenne les mesures nécessaires pour séparer le processus d’évaluation de celui de la décision. L’AMC recommande à cette fin que l’on suive le modèle du Programme de prestations d’invalidité du RPC. 3. Qu'on uniformise les définitions entre les divers programmes gouvernementaux. Cela ne signifie pas qu’il faut uniformiser aussi les critères d’admissibilité. 4. Qu’on élabore, à l’intention des prestateurs de soins de santé, une trousse d’information complète décrivant chaque programme, ses critères d’admissibilité, l’éventail complet des prestations disponibles, et contenant des copies de formules et de l’information sur la rémunération des évaluations physiques et sur la façon de remplir des formules. 5. Que le gouvernement fédéral place les programmes de crédit d’impôt pour personnes handicapées sur le même pied en ce qui concerne leur mode de financement et d'administration. 6. Que l’ADRC produise, en collaboration avec les milieux des professionnels de la santé, un guide détaillé à l’intention des spécialistes en déclaration et de leurs clients, décrivant les critères d’admissibilité du programme et les étapes préliminaires à suivre pour entreprendre une évaluation personnelle d’invalidité. 7. Que l'ADRC fasse appel à des prestateurs de soins de santé pour accompagner les représentants du programme de l'ADRC lorsqu’ils rencontrent les divers organismes de production de déclarations, afin de revoir le guide détaillé sur les critères d’admissibilité aux programmes et sur l’évaluation initiale et de souligner les répercussions d’une référence indue. Ces recommandations seraient certainement utiles pour toutes les personnes en cause – les patients, les prestateurs de soins de santé et les administrateurs des programmes, à court terme. Ce qui serait véritablement avantageux toutefois à long terme, ce serait une étude globale du régime fiscal dans l’optique des soins de santé. Cette étude produirait des retombées tangibles non seulement pour les personnes handicapées, mais aussi pour toute la population canadienne, et démontrerait aussi le leadership du gouvernement fédéral lorsqu’il s’agit de protéger la santé et le mieux-être de la population. i Santé Canada, The Role for the Tax System in Advancing the Health Agenda, Direction de la recherche appliquée et de l’analyse, Direction générale de l’analyse et de la connectivité, 21 septembre 2001. ii Association médicale canadienne, Pour garantir notre avenir… Établir l’équilibre entre les besoins actuels urgents et les grands défis de demain en matière de santé, Exposé présenté au Comité permanent des finances dans le contexte des consultations prébudgétaires, 1er novembre 2001.
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Notes pour une allocution du Dr Peter Barrett, résident sortant, Association médicale canadienne : Audiences publiques au sujet de la réforme des soins primaires : Mémoire au Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2002-05-22
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
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Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2002-05-22
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
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Au nom des 53 000 médecins membres de l’AMC, nous vous remercions de nous permettre de vous présenter nos opinions sur la question de la réforme des soins primaires et sur les recommandations de votre rapport d’avril 2002. Je suis très heureux d’être accompagné aujourd’hui de ma collègue de l’AMC, le Dr Susan Hutchison, présidente de notre Forum des omnipraticiens, ainsi que du Dr Kenneth Sky et du Dr Elliot Halparin, de l’Association médicale de l’Ontario. Avant de présenter les recommandations de l’AMC, je crois qu’il est important d’apporter quelques précisions à propos des soins primaires : * Tout d’abord, le Canada a l’un des meilleurs systèmes de soins primaires au monde. (Pour le savoir, il suffit de le demander à la population. Notre Bulletin de 2001 sur le système de santé a en effet révélé que 60 % des Canadiens croient que nous avons l'un des meilleurs systèmes de santé au monde, et lui ont attribué une cote élevée à la fois pour la qualité et pour l'accessibilité.) * Deuxièmement, la réforme des soins primaires n’est pas une panacée aux nombreux problèmes de l’assurance-maladie. * Enfin, les soins primaires et les soins spécialisés sont inextricablement liés. Je veux développer un peu ce dernier point parce que je crois que c’est un facteur important. On a tendance à séparer les soins médicaux en deux catégories : les soins primaires et les soins spécialisés. Or, il importe de reconnaître que les soins médicaux et les soins de santé réunissent un vaste éventail de services, allant de la prévention de première ligne jusqu'aux soins quaternaires super-spécialisés. Les soins primaires et les soins spécialisés sont si critiquement interdépendants que nous devons adopter une démarche intégrée au soin des patients. Cela dit, en ce qui concerne les recommandations de l’AMC sur la mise en œuvre de changements à la prestation des soins primaires, nous croyons que le gouvernement doit respecter les quatre prémisses directrices suivantes : 1. Tous les Canadiens doivent avoir accès à un médecin de famille. 2. Afin de garantir des soins complets et intégrés, le médecin de famille doit demeurer le prestateur et le coordonnateur central de l’accès opportun aux services médicaux financés par l’État. 3. Il n'existe pas de modèle unique qui soit capable de répondre aux besoins en soins primaires de toutes les communautés dans toutes les régions du pays. 4. Les champs de pratique doivent être établis de façon à défendre les intérêts des patients et de la population en toute sécurité, efficacité et compétence. L’accès aux médecins de famille On ne pourra renouveler avec succès le processus de prestation des soins primaires sans régler les problèmes de pénurie de médecins de famille et d’omnipraticiens. Les effets du vieillissement de la population de praticiens, des changements de mode de vie et de productivité, de même que de la baisse de popularité de la médecine familiale comme choix de carrière parmi les diplômés de facultés de médecine ont une incidence sur l’offre de médecins de famille. Le médecin comme coordonnateur central Même si les équipes pluridisciplinaires permettent la prestation d’un plus vaste éventail de services pour répondre aux besoins des patients dans le domaine de la santé, il est aussi évident que pour la plupart des Canadiens, l’accès à un médecin de famille comme prestateur central de tous les soins médicaux primaires constitue une valeur essentielle. Comme l’a indiqué le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) dans le mémoire présenté à la Commission royale sur l’avenir des soins de santé au Canada, la recherche montre que le médecin de famille est la première ressource que plus de 90 % des Canadiens consultent dans le système de santé. Le CMFC a aussi signalé qu’un récent sondage d’opinions Décima réalisé pour le compte du Collège des médecins de famille de l’Ontario a révélé que 94 % des gens pensent qu’il est important d’avoir accès à un médecin de famille pour assurer la prestation de la plupart des soins et coordonner les soins qu’offrent les autres intervenants. i Comme coordonnateur central des services médicaux, le médecin de famille veille à l’utilisation efficiente et efficace des ressources du système, car il constitue un guichet unique d'accès au système de santé. La continuité des soins est ainsi facilitée, puisque le médecin de famille a généralement établi une relation continue avec ses patients, ce qui lui permet de les orienter à l’intérieur du système de façon à ce qu’ils reçoivent les soins nécessaires du prestateur approprié. Il n’existe pas un modèle unique de réforme Depuis quelques années, plusieurs rapports de commissions et groupes de travail gouvernementaux, y compris le rapport du Comité, ont préconisé la réforme des soins primaires. Les thèmes communs qui en sont ressortis comprennent la prestation de services 24 heures par jour, sept jours par semaine, des solutions de rechange à la rémunération à l’acte des médecins, les infirmières praticiennes et la promotion de la santé et la prévention des maladies. Les gouvernements d’un bout à l’autre du pays ont lancé des projets pilotes pour mettre à l’essai divers modèles de prestation des soins primaires. Il est crucial que ces projets fassent l’objet d’une évaluation avant qu’ils ne soient adoptés à plus grande échelle. En outre, nous devons tenir compte de la grande diversité des régions du pays et de la nécessité de desservir aussi bien les communautés rurales les plus isolées que les communautés les plus urbaines des grandes villes disposant de centres perfectionnés de sciences médicales. Les champs de pratique Il y a un mythe qui prédomine, soit que les médecins sont un obstacle aux changements. En réalité, ce sont plus souvent qu’autrement les médecins qui ont piloté les changements progressifs instaurés dans le système de santé. Les médecins du Canada sont disposés à travailler en équipe et l’AMC a adopté une politique sur  «Les champs de pratique» qui appuie clairement la collaboration et la coopération. L’Association des infirmières et infirmiers du Canada et l’Association des pharmaciens du Canada ont donné leur accord de principe à cette politique. Compte tenu de la complexité croissante des soins, de la croissance exponentielle des connaissances et de la plus grande importance attachée à la promotion de la santé et à la prévention des maladies, la prestation des soins primaires reposera de plus en plus sur des équipes pluridisciplinaires. Il s’agit d’une évolution positive. Cependant, quoique souhaitable, l’élargissement de l’équipe de prestation des soins primaires pour y joindre des infirmières, des pharmaciens, des diététistes et d’autres intervenants occasionnera une augmentation, et non pas une réduction, des coûts que le système doit supporter. Nous devons donc changer notre façon de réfléchir à la réforme des soins primaires. Nous devons la voir comme un investissement. Il ne faut pas y voir une façon d’économiser, mais une façon plus rentable de répondre aux besoins émergents des Canadiens. Conclusion En terminant, il est certain que la prestation des soins primaires doit évoluer pour continuer de répondre aux besoins des Canadiens. Nous sommes toutefois d’avis qu’il faut améliorer un bon système et non le réformer de fond en comble. Merci. i Collège des médecins de famille du Canada. Façonner l’avenir des soins de santé : Mémoire présenté à la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada. Ottawa : CMFC; le 25 octobre 2001.
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Mémoire présenté au Comité permanent des finances dans le cadre des consultations prébudgétaires : Pour garantir notre avenir… Établir l'équilibre entre les besoins actuels urgents et les grands défis de demain en matière de santé

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-11-01
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-11-01
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) attache une grande valeur au dialogue ouvert, constructif et continu que permet le processus des consultations prébudgétaires du Comité permanent des finances. Comme société, il est essentiel que nous fassions tous les efforts pour travailler ensemble afin de trouver des solutions durables à une série d’enjeux stratégiques complexes et interdépendants, surtout en cette époque turbulente. En août dernier, le Comité a établi les objectifs des consultations de cette année. Vous avez demandé des conseils sur la façon d’assurer que le Canada demeure un intervenant majeur dans la nouvelle économie tout en donnant à la population canadienne des chances égales de réussir en créant un environnement socio-économique où elle pourra jouir de la meilleure qualité de vie et du meilleur niveau de vie possibles. À cause d’événements mondiaux, l’urgent a toutefois déplacé l’important. L’AMC a mis en veilleuse une grande partie des enjeux qu’elle juge importants à long terme dans un effort de notre part pour contribuer à guider les délibérations du gouvernement en cette période de besoin national. Nous appuyons les engagements que le gouvernement a pris jusqu’à maintenant dans le sillage des événements du 11 septembre. Nous sommes au fait des prévisions économiques qui montrent un ralentissement de l’économie à la suite des attentats et nous savons qu’il faut tourner l’attention nationale vers les questions de sécurité. Le défi primordial pour le Comité consistera donc à formuler, pour le prochain budget, des recommandations tenant compte de la situation actuelle et future en ce qui a trait à la sécurité nationale, sans oublier les besoins internes comme de réaliser les innovations nécessaires pour assurer la viabilité à long terme du système de santé. De fait, nous sommes d’avis que la préparation pour le long terme viendra appuyer les besoins immédiats. L’AMC est déterminée à collaborer de près avec le gouvernement fédéral pour assurer que le système de santé du Canada puisse relever immédiatement les défis en matière de santé et sécurité. Nos membres veulent continuer d'agir pour que la population canadienne reprenne confiance, en élaborant et en mettant en œuvre des initiatives stratégiques qui aident à renforcer l’accès pour les Canadiens à des soins de santé de qualité lorsqu’ils en ont besoin. À cette fin et à partir des efforts que nous avons déployés depuis le 11 septembre, l’AMC a produit un document pour répondre à ces objectifs. L’AMC a plus précisément étudié la situation et formulé des recommandations qui portent sur la préparation nationale dans le domaine de la sécurité, de la santé et de la capacité, sur la capacité de nos ressources humaines en santé de répondre aux exigences d’aujourd’hui et de demain. Ces recommandations vont plus loin que l’urgent, jusqu’au nécessaire, sous forme d'un mécanisme proposé pour revoir la politique fiscale à l’appui de la politique de santé. II. PRÉPARATION Santé et sécurité Les événements du 11 septembre 2001 ont eu des répercussions profondes sur la vie de la population canadienne. L’anxiété suscitée par l’ouverture de nos frontières, la sécurité de nos lignes aériennes et notre vulnérabilité aux attaques a envahi les médias et nos conversations au cours des jours qui ont suivi les tragédies survenues aux États-Unis. Un sondage réalisé au Canada par le groupe Ipsos Reid pour le compte de l’Association médicale canadienne, du 23 au 25 septembre 2001, a indiqué que 31 % des répondants ressentent une tristesse continue ou de la colère, ont des troubles du sommeil ou surprotègent leurs enfants 1. Cela confirme ce que nos membres nous ont dit constater dans leur pratique quotidienne. Un sondage de GPC International indique que les trois quarts des Canadiens craignent un peu ou beaucoup qu’à cause de la campagne antiterroriste menée par les États-Unis, le Canada devienne une cible possible pour les terroristes 2. Un sondage réalisé plus tôt au Canada par Ipsos Reid, le 1er octobre 2001, montre que les attaques viennent maintenant en tête de liste des enjeux (73 %) auxquels nos dirigeants devraient accorder le plus d’attention 3. Les enjeux sociaux, y compris la santé, suivent au deuxième rang (49 %) pour les Canadiens. L’Association médicale canadienne a réagi immédiatement à l’attaque terroriste et poursuit son travail à cet égard. En collaboration avec nos divisions provinciales et territoriales et nos sociétés affiliées, et par leur entremise, l’Association a entrepris de recueillir les noms des médecins disposés à offrir d’aider les organismes américains chargés de faire face aux suites de la tragédie, si l’on en faisait la demande. Nous avons en outre été le fer de lance de la création du Réseau canadien de soutien pour la santé mentale (www.amc.ca/rcssm), qui regroupe Santé Canada et douze autres associations nationales du secteur de la santé, afin d’aider la population canadienne et les professionnels de la santé du Canada à faire face aux séquelles de l’attaque sur la santé mentale. Le réseau poursuivra son travail en publiant très prochainement une série d'annonces de sécurité publique et voyant à ce que l'information diffusée par les professionnels de la santé soit claire, concise et uniforme. Nous avons aussi communiqué aux médecins du Canada des conseils mis à jour continuellement au sujet des menaces posées par le bioterrorisme. Au début de la menace de la maladie du charbon, avant que Santé Canada mette des documents à la disposition de la population, le ministère a référé vers l’AMC des centaines de demandes de renseignements reçues par 1 800 OCanada. Il y a toutefois un aspect de cette question qu’il faut aborder de toute urgence compte tendu du contexte actuel, soit la capacité de notre système de santé de réagir à une catastrophe, qu’il s’agisse d’une agression terroriste, d’une catastrophe naturelle ou d’un accident d’envergure. Comme l’Association médicale canadienne et d’autres intervenants l’ont démontré, les effectifs et l'infrastructure de notre système sont déjà taxés à la limite par les exigences de tous les jours. Nous avons vu que les services d’urgence du Canada peuvent à peine répondre aux exigences accrues que leur impose la saison annuelle de la grippe. Le système tourne déjà à plein régime ou plus. Le Canada n’a pas connu une dévastation semblable à celle du 11 septembre depuis le 6 décembre 1917, soit depuis l’explosion à Halifax. Même s’il n’y a aucun système de santé qui puisse être entièrement prêt à faire face à une destruction aussi catastrophique, il doit avoir la confiance, les ressources et les systèmes de planification et de référence d'urgence nécessaires pour relever le défi si l’on veut assurer aux Canadiens qu’ils auront de l’aide s’ils en ont besoin et au moment où ils en auront besoin. Santé et sécurité publiques Le défi - si jamais il se présente - nécessitera une réaction locale appuyée par des ressources nationales. Afin de comprendre l’ampleur de la tâche qui nous attend pour préparer le système de santé aux menaces du terrorisme, il est utile de comprendre les défis que doit relever actuellement le système de santé public au Canada. Il y a longtemps que nous profitons des avantages d’un solide système de santé public grâce aux divers programmes de protection et de promotion de la santé, ainsi que de prévention et de contrôle des maladies, mis sur pied pour maintenir et améliorer l’état de santé de la population. Il faut reconnaître, appuyer et respecter le rôle essentiel que jouent les médecins des services sanitaires dans le système de santé public. Leur crédibilité donne à la communauté et aux professionnels de la santé, et en particulier aux médecins, un certain équilibre et des compétences en médecine spécialisées dans les questions de santé publique. Lorsque le service sanitaire s’acquitte bien de ses obligations, rares sont les gens qui se rendent même compte de son activité. Or, lorsqu’une crise éclate dans le domaine de la santé publique, la communauté s’attend à ce qu’on accorde rapidement au problème une attention avertie, spécialisée et de qualité. Il faut toutefois disposer à cette fin d’une solide infrastructure pour relever le défi. L’apparition de maladies nouvelles ou la réapparition de vieilles maladies constituent un danger immédiat. Dans un éditorial que publiait le New England Journal of Medicine du 27 avril 2000, on exprime des préoccupations au sujet de la capacité de l’infrastructure de santé publique de faire face au problème sans les ressources nécessaires pour intervenir 4. L’augmentation des échanges commerciaux, la montée des taux de migration et les changements de l’environnement font craindre la réapparition de maladies que l’on croyait contrôlées ou à peu près extinctes (p. ex., peste, tuberculose et paludisme) et même l’apparition de nouveaux «agents pathogènes». Une éclosion importante de peste humaine survenue en Inde en 1994 5 a rappelé durement aux gouvernements qu’il fallait faire preuve de vigilance face à la réapparition de maladies infectieuses. Sur les 876 cas signalés, reconnus comme cas de peste présumée, 56 ont été mortels. Une importante éclosion de virus d’Ebola survenue au Zaïre en 1995 a causé jusqu’à 233 décès et démontre encore davantage qu’il faut affecter des ressources au problème 6. Le virus du Nil occidental La région de New York a connu directement ce problème en 1999 avec l’apparition du virus du Nil occidental en Amérique du Nord. Comme le signalait le New York Times, le virus est peut-être arrivé dans le sang d’un voyageur qui revenait d’Afrique ou d’Europe 7. Il a pu aussi être transporté par un oiseau infecté entré en contrebande dans des bagages, ou même par un moustique qui s’est introduit dans un avion. En dépit des efforts déployés pour contenir la maladie, elle a maintenant commencé à se propager dans l’est du continent, jusque dans le sud de l’Ontario, au Nord, et jusqu’en Floride, au Sud. La tuberculose La tuberculose demeure une des deux maladies infectieuses les plus mortelles au monde et l’on craint qu’elle ne soit sur le point de faire un retour en force. La maladie tue de 1,5 à 2 millions de personnes par année, presque autant que le SIDA. Les experts affirment que le bilan pourrait s’alourdir au cours des prochaines années parce que les bactéries de la tuberculose produisent de nouvelles souches dangereuses qui résistent de plus en plus aux médicaments 8. Santé Canada signale qu’on a enregistré au Canada quelques cas mortels de souches de tuberculose multirésistantes (TB MR) 9. Terre-Neuve, l’Île du-Prince-Édouard et les territoires sont les seules régions qui n’ont pas connu de cas de tuberculose résistant aux médicaments. La Lettonie et la Russie sont considérées comme des «points chauds» mondiaux pour la TB MR. La tuberculose multirésistante a toutefois été un des trois isolats signalés à New York récemment. Des souches très résistantes se sont en outre propagées de New York jusqu’à la Floride, au Nevada, à la Géorgie et au Colorado en moins de deux ans. Le paludisme (malaria) L’Organisation mondiale de la santé estime qu’un million de personnes meurent du paludisme chaque année, dont 90 % sont des Africains (2500 enfants africains de moins de cinq ans meurent du paludisme chaque jour) 10. La maladie semble disparaître sur d’autres continents mais prendre de l’ampleur en Afrique. Dans son rapport sur les maladies infectieuses, l’OMS indique que le paludisme peut «terrasser un jeune enfant en provoquant une forte fièvre, des convulsions et des problèmes respiratoires. En cas d’accès pernicieux (appelé aussi neuropaludisme), l’enfant peut sombrer dans le coma et mourir dans les 24 heures 11». Le SIDA Selon l’OMS, le monde compte plus de 33 millions de personnes vivant avec le VIH-SIDA 12. La région frappée le plus durement est celle de l’Afrique subsaharienne, où un adulte sur quatre est infecté par le VIH-SIDA. En Afrique du Sud, 10 % de la population est maintenant infectée par le VIH 13. Le problème est encore pire chez les femmes enceintes, dont 22 % sont infectées par le VIH. En mai 2000, le Conseil national de la sécurité des États-Unis a déclaré que la propagation du SIDA dans le monde constitue une menace pour la sécurité nationale 14. Comme dans le cas de beaucoup de maladies infectieuses, on craint que le SIDA finira par dépasser la capacité des gouvernements de lutter contre la maladie. Le gouvernement des États-Unis a cherché à doubler, pour le porter à 254 millions de dollars, le montant affecté à la lutte contre le SIDA à l’étranger. Préparations d'urgence suite au 11 septembre La tragédie du 11 septembre nous a rappelé brutalement qu’il fallait disposer en tout temps d’une solide infrastructure de santé publique. Comme les événements l’ont démontré de façon très percutante ce jour là, nous n’avons pas le luxe d’avoir le temps de nous préparer à faire face à ces événements. Même s’il est impossible de prévoir toutes les urgences, il est possible d’établir certains scénarios et de s’y préparer. Pour réussir, toutes les communautés doivent maintenir une infrastructure uniforme de santé publique afin d’assurer que toute la population canadienne soit protégée contre les menaces à la santé. Ce sont là quelques-unes seulement des menaces venant de l’extérieur. Le système de santé public du Canada doit aussi faire face à des problèmes intérieurs comme les maladies d’origine environnementale (comme l’asthme), les maladies transmises sexuellement et la grippe, notamment. Même avant la menace du bioterrorisme, la capacité de l’infrastructure de faire face à de multiples crises préoccupait les spécialistes de la santé publique du Canada. Il y a beaucoup de postes vacants parmi les effectifs médicaux et infirmiers du secteur de la santé publique, particulièrement en milieu rural et dans le Nord, ainsi que dans les services aux Premières Nations. L’effectif vieillit aussi et les efforts qu’il faut déployer pour attirer des professionnels et maintenir les effectifs ont pris du retard. Le gouvernement fédéral a annoncé, le 18 octobre 2001, un investissement de 11,59 millions de dollars, nouvelle que la population canadienne a bien accueillie dans le sillage des événements du 11 septembre. Cet investissement «de base» permet d’accumuler des réserves d’antibiotiques nécessaires, d’acheter du matériel de détection afin d’aider à répondre aux incidents radionucléaires, d’améliorer un réseau de laboratoires afin de mieux l'équiper pour détecter les agents biologiques et de donner aux professionnels de la santé des premières lignes la formation qui les aidera à reconnaître, diagnostiquer et traiter des maladies suspectes. Il y a toutefois encore beaucoup plus à faire pour améliorer notre capacité à répondre aux menaces de toute nature contre la santé et la sécurité. La crise de l’eau à Walkerton est un exemple de difficultés auxquelles font souvent face les dirigeants de la santé publique. Sans les ressources (législatives, matérielles, financières, humaines) complètes nécessaires pour effectuer le travail comme il se doit, on risque de mettre en danger la santé des Canadiens. L’Association médicale de l’Ontario a insisté sur ce point dans le mémoire qu’elle a présenté à la Commission d’enquête sur Walkerton : «L’instabilité et l’insuffisance des ressources nuisent au système de santé publique de l’Ontario. Le gouvernement provincial doit intervenir pour améliorer la capacité des régies de la santé d’offrir des programmes et des services de santé publique afin de promouvoir et de protéger la santé et de prévenir les maladies et les traumatismes. Il est crucial d’affecter un financement suffisant et fiable à la santé publique 15.» L’AMC a appuyé ce message dans une résolution qu’elle a adoptée au cours de son Assemblée générale annuelle de 2001 : «L’AMC recommande que tous les paliers de gouvernements revoient de toute urgence les mesures législatives en vigueur d’un bout à l’autre du Canada qui régissent tous les aspects de l’eau potable, depuis la source jusqu’au consommateur, afin d’assurer que l’on mette en œuvre comme il se doit des programmes intégrés ayant des liens efficaces avec les dirigeants de la santé publique locaux, provinciaux et territoriaux et les ministères de la Santé.» Au cours d’une émission diffusée récemment aux États-Unis, le Dr Jeffrey Koplan, directeur des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, a exposé sept domaines prioritaires où il faut créer de la capacité dans un système de santé publique et le préparer 16 : * Un effectif assez nombreux et ayant reçu une bonne formation en santé publique. * Une capacité de laboratoire suffisante pour produire des résultats rapides et exacts servant à des diagnostics et des investigations. * Des services d’épidémiologie et de surveillance afin de détecter rapidement des menaces pour la santé. * Des systèmes d’information protégés et accessibles pour aider à analyser et à interpréter des données sur la santé. * Une communication solide afin d’assurer la circulation bidirectionnelle protégée de l’information. * Une capacité efficace d’évaluation de politiques. * Une capacité d’intervention et de réponse comprenant un plan d’intervention et la mise à l’essai et le maintien d’une préparation poussée. Ces points s’appliquent que la menace soit une catastrophe naturelle ou une attaque terroriste. Les services de santé publique doivent être prêts à réagir à toutes ces menaces. On dit actuellement que pour répondre à une crise comme celle de Walkerton ou de North Battleford, sans parler de la possibilité d’attaques bioterroristes coordonnées, les services de santé publique devront en réalité fermer de nombreux programmes de soins qui sont les piliers du système de santé. Au moment où l’ombre menaçante du bioterrorisme plane sur le Canada et met en danger notre santé et notre mieux-être, ces questions prennent encore plus d’importance pour les Canadiens. Le Comité doit faire sa part pour «agir localement en pensant nationalement» en ce qui concerne les systèmes de soutien de la santé publique. Le contexte actuel Comme on l’a indiqué ci dessus, la planification et la préparation constituent un des moyens clés d’atténuer les répercussions de calamités aussi soudaines. Il ne faut pas oublier qu’une catastrophe comme celle du 11 septembre est un élément local, car elle survient dans le champ de compétence d’une municipalité. La qualité et le niveau de l’intervention dépendent de la préparation des autorités locales. La capacité locale d’intervention varie d’un bout à l’autre du Canada : les services de santé de certaines régions (p. ex., les grandes agglomérations urbaines) sont mieux préparés et équipés que d’autres (il se peut que certaines régions n’aient pas de plans). Quelle que soit la qualité de la préparation des municipalités, il est toujours très possible que les dirigeants de la santé publique soient dépassés par les événements et doivent demander l’aide de la province ou du territoire. Il se peut aussi que l’événement ait une telle ampleur que même les ressources provinciales et territoriales soient assiégées et doivent faire appel au gouvernement fédéral, qui a des réserves de fournitures médicales et a accès à des épidémiologistes et à des laboratoires. Tout cela suppose qu’il y a eu auparavant une bonne planification entre le gouvernement fédéral et les provinces et territoires, ce qui n’est pas nécessairement le cas. Le gouvernement fédéral a un rôle important à jouer afin d’améliorer de toute urgence la coordination entre les autorités et de réduire la variabilité entre les divers plans d’intervention, en collaboration avec les autorités provinciales (et les aider à établir des plans là où il n’y en a pas). Santé Canada doit aider à faciliter les efforts qui visent à rationaliser les préparations et à aider les régions à s’entraider en cas de catastrophe. Cette entraide pourrait aller jusqu’au transfert rapide de patients vers des établissements situés en dehors de la zone sinistrée lorsque les hôpitaux voisins sont pleins, voire dans d’autres provinces ou territoires au besoin. La surveillance des maladies est un autre volet de ces mesures. L’efficacité passe obligatoirement par des mécanismes de surveillance électronique reliés à l’échelon des provinces et des territoires, qui sont normalisés et disposent du personnel nécessaire pour analyser les données et en faire rapport. À l’échelon fédéral, le gouvernement doit être prêt à produire rapidement des données, surtout en cas d’urgence. Très peu de médecins du Canada auront toutefois déjà vu les maladies qui menacent la population canadienne actuellement (p. ex., maladie du charbon, variole). L’AMC est prête à aider Santé Canada à réunir les intervenants pour créer rapidement un programme d’études afin de donner aux professionnels de la santé la formation nécessaire pour reconnaître, diagnostiquer et traiter les nouvelles menaces auxquelles fait face notre société. Le gouvernement doit aussi participer à créer des équipes bénévoles constituées de professionnels de la santé et d’autres spécialistes qu’il est possible de mobiliser rapidement pour intervenir en cas de catastrophes, peu importe où et quand elles se produisent. Le concept ressemblerait à celui de l’Équipe d’intervention en cas de catastrophe des Forces canadiennes (DART) 17. L’équipe DART est constituée de médecins, d’ingénieurs, de logisticiens, de spécialistes des communications et de la sécurité prêts à se déployer rapidement n’importe où dans le monde à partir de leur base d’appui, soit la Base des Forces canadiennes Trenton. Il est crucial que le gouvernement fédéral maintienne des fournitures d'urgence, des laboratoires de santé publique pour la détection rapide, une capacité à former et à informer rapidement de toute menace émergente les travailleurs de la santé oeuvrant aux premières lignes, et une capacité à aider les provinces et les territoires et à coordonner les réponses provinciales en cas de menace massive ou de multiples menaces simultanées. Dans ce domaine, l’AMC recommande : 1. Que le gouvernement fédéral mette immédiatement à la disposition des autorités municipales et provinciales un fonds d’aide d'au moins 15 millions de dollars afin d’améliorer la coordination de leurs interventions d’urgence entre les dirigeants de la santé publique, les services de police, d’incendie et d’ambulance, les hôpitaux et d’autres services. Ce fonds viendrait s'ajouter à un investissement de taille similaire nécessaire pour assurer que le Centre de préparation aux situations d'urgence de Santé Canada puisse fonctionner même à un niveau minimal d'efficacité. Le ministre de la Santé a annoncé, le 18 octobre, que l’on consacrerait 11,59 millions de dollars à l’amélioration de notre intervention à la suite d’une attaque éventuelle. C’est là un pas important de franchi pour rassurer la population canadienne et lui indiquer qu’il y aura de l’aide lorsqu’elle en aura besoin. Il faut toutefois faire beaucoup plus pour accroître la capacité du gouvernement fédéral d’aider les municipalités, les provinces et les territoires en cas de catastrophe. Le rôle vital de la surveillance des maladies ne peut être suffisamment souligné. En cas de maladie inhabituelle ou particulièrement menaçante, ou d'éclosion d'une maladie évitable, l'attention du public peut se tourner rapidement vers la réponse des unités sanitaires. Les médecins du service sanitaire communiquent avec les médecins de la communauté (spécialistes, omnipraticiens, médecins de famille). Les médecins, surtout les omnipraticiens et les médecins de famille, comptent sur les médecins du service sanitaire et sur les unités sanitaires comme ressource importante pour obtenir des renseignements sur le suivi des contacts, l'interprétation des symptômes cliniques inhabituels, la vaccination, le contrôle des maladies contagieuses, le contrôle des éclosions, la santé du milieu, l'investigation des groupes d'infection, l'épidémiologie, la médecine des voyages, etc. Un système de surveillance efficient et efficace doit être en place pour fournir rapidement ces données afin d'enrayer le plus tôt possible la propagation d'une maladie. Malheureusement, les communications sont le chaînon faible du système actuel de surveillance. Cette faiblesse se répercute sur la capacité des professionnels de la santé à recevoir rapidement les renseignements au sujet de l'incidence d'une maladie dans leur communauté. Les autorités régionales, provinciales, territoriales et fédérales doivent améliorer la coordination des communications à tous les niveaux afin de protéger la santé et le mieux-être des Canadiens en temps de crise. L’AMC recommande : 2. Que le gouvernement fédéral continue d’investir au moins 25 millions de dollars au cours de la prochaine année dans les ressources et l’infrastructure (c. à d. fournitures médicales, matériel, laboratoires et formation des professionnels de la santé) nécessaires en prévision des catastrophes et pour y réagir. La vente des Laboratoires Connaught signifie que le Canada a perdu beaucoup de sa capacité résiduelle de fabriquer des vaccins. Si l’on parlait d’une guerre «normale», nous chercherions à détourner notre capacité de fabrication pour faire face à la menace. Comme il s’agit d’une menace biologique, le gouvernement du Canada devrait négocier avec l’industrie pharmaceutique pour accroître notre capacité de produire des réserves garanties de vaccin sur le territoire du Canada. À cette fin, il faudrait notamment disposer de plus d’un fournisseur, sans oublier la capacité d’augmenter rapidement la production du vaccin. L’AMC recommande : 3. Que le gouvernement fédéral lance sur le-champ une étude sur l’autosuffisance du Canada en fournitures médicales critiques (p. ex., vaccins) nécessaires en cas de catastrophe afin d’assurer l’autosuffisance à court terme. Capacité de pointe Les cabinets de médecins et les services d’urgence des hôpitaux seront au nombre des premiers points de contact avec le système de santé pour les Canadiens si la population est la cible d’attaques importantes. Comme nous l’avons signalé plus tôt, nous avons vu au cours des dernières années les pressions énormes qui peuvent s’exercer sur ces services lorsque même un problème très courant comme la grippe frappe durement une communauté. Les cas de patients qui ont dû attendre des heures pour subir un examen, les couloirs bondés de civières et les ambulances réacheminées d’un hôpital à l’autre abondaient dans les comptes rendus des médias. Les Canadiens ont vu eux-mêmes comment les ressources des hôpitaux, et en particulier les ressources humaines, étaient taxées à la limite. Les taux d’occupation des services de soins actifs des hôpitaux publics de l’Ontario situés dans les régions de l’Association des hôpitaux de l’Ontario en 1999-2000 le démontrent. Dans trois des cinq régions de la province (Est, Centre et Sud-Ouest), le taux d’occupation a varié de 94 à 97 % 18. Le taux le plus élevé a été enregistré dans la région très peuplée du Centre. Une étude publiée dans le British Medical Journal laisse entendre qu’un taux d’occupation de plus de 90 % indique que le système hospitalier est toujours aux prises avec une crise de lits 19. Le problème n’est pas particulier à l’Ontario : «Conjuguée au vieillissement de la population et au succès extraordinaire que nous connaissons lorsqu’il s’agit de prolonger la durée de survie des patients qui souffrent de maladies chroniques importantes, la diminution du nombre de lits de soins actifs au Canada au cours de la dernière décennie a fait disparaître du système hospitalier toute marge de manœuvre en ce qui concerne l’occupation des lits 20». Imaginez dans ce contexte une catastrophe dont l’ampleur atteindrait celle de la dévastation qui a frappé New York ou Washington, D.C., qui se produirait au centre-ville de Toronto, de Vancouver ou de Montréal. Imaginez aussi qu’on libère des toxines de la variole ou du botulisme au dessus de Fredericton ou de Winnipeg. Comme on l’a indiqué plus tôt, le système de santé public et les systèmes de diagnostic et de traitements médicaux de la communauté et des hôpitaux pourraient être débordés très rapidement et incapables d’absorber le surcroît de travail. C'est pourquoi, comme dans le cas de notre réseau électrique, il faut doter le système national d’une capacité de pointe afin de permettre aux hôpitaux d’ouvrir des lits, d’acheter plus de fournitures et de mobiliser les professionnels de la santé nécessaires pour répondre au besoin. Un élément de capacité de pointe fait cependant sérieusement défaut : la contribution du gouvernement fédéral aux lits d'urgence. La fermeture de la plupart des hôpitaux des Forces armées canadiennes et le départ d'un nombre élevé de professionnels de la santé militaires a limité la capacité du gouvernement à aider les autorités civiles si jamais leurs systèmes devenaient surchargés. À l'heure actuelle, la Réserve nationale de secours peut fournir 40 000 lits ainsi que des fournitures médicales et du matériel hospitalier assez rudimentaire. Les rapports indiquent cependant qu'une grande partie de ce matériel a plusieurs décennies d'âge, et que les protocoles de gestion logistique (c'est-à-dire de transport et de déploiement rapides) sont périmés. Il faut de toute urgence réévaluer et réaffirmer la capacité à cet égard. L'AMC entretient des liens étroits avec l'American Medical Association pendant que cette dernière conseille le gouvernement américain au sujet de la coordination des installations et ressources civiles et fédérales en cas d'urgence. Lorsqu’il s’agit d’acheter des médicaments, la plupart des hôpitaux fonctionnent en régime d’inventaire juste à temps. S’ils n’ont pas de plan pour réapprovisionner rapidement leurs pharmacies et augmenter leur capacité, les soins aux patients en souffriront. Le gouvernement fédéral doit garantir à la population canadienne que les plans municipaux et provinciaux en vigueur sont coiffés par un plan national global d’appui aux régions si jamais leurs capacités de service étaient débordées. Comme on l’a déjà dit, l’investissement de 11,59 millions de dollars annoncé par le gouvernement fédéral pour améliorer notre capacité d’intervention à la suite d’une attaque éventuelle constitue un pas dans la bonne voie. Le gouvernement doit toutefois aider davantage en prévoyant un fonds d’urgence permettant aux hôpitaux de planifier et d’organiser leur capacité de pointe. L’AMC recommande : 4. Qu'au cours de la prochaine année, le gouvernement fédéral accorde aux provinces et aux territoires 25 millions de dollars ciblés spécifiquement pour permettre aux établissements de santé de planifier, d’intégrer à leur système une capacité de pointe (p. ex., ouvrir plus de lits, acheter des fournitures d’urgence) et de la maintenir. Des plans d’intervention aussi élaborés et des réserves de fournitures et d’équipement doivent permettre d’être prêts à faire face à une catastrophe qui survient en dépit de tous les efforts déployés pour l’éviter. C’est alors que la responsabilité de faire face aux retombées de l’événement incombe en grande partie au système de santé public, qui doit déjà disposer d’une infrastructure solide et viable pour relever le défi. Sans les ressources et les préparations, la crise pourrait très bien se dégrader et se propager au delà du «point zéro». Ce concept est souvent très difficile à comprendre pour des organismes et des intervenants qui ne font pas partie du secteur de la santé, ce qui peut nous empêcher d’améliorer notre capacité d’aider la population canadienne en période de catastrophe. Personne ne peut être entièrement préparé, mais il est possible de se préparer à certains scénarios. C’est là que le gouvernement fédéral peut faciliter la préparation du système de santé et rassurer la population canadienne en affirmant qu’elle aura de l’aide lorsqu’elle en aura besoin. Le gouvernement fédéral a pris plusieurs mesures pour rassurer les Canadiens et leur faire comprendre qu’on améliore leur sécurité physique. Ces mesures comprennent la présentation de la Loi antiterroriste et l’élaboration d’un Plan antiterrorisme. On augmente en outre le financement accordé au Service canadien du renseignement de sécurité et au Centre de sécurité des télécommunications afin de les aider à s’acquitter de leurs tâches plus efficacement. Il faut considérer que le système de santé fait partie intégrante de tout plan antiterrorisme. Le système, et en particulier l’infrastructure de santé publique, a besoin d’aide lui aussi pour renforcer sa capacité de contrer les effets d’une attaque, quels qu’en soient les responsables. III. LA CAPACITÉ DE NOS RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ Même si le bon mariage d’infrastructures physiques et de financement durable à long terme s’impose, il ne suffit pas en soi pour assurer que tous les Canadiens aient accès rapidement à des services médicaux de qualité. Il nous faut aussi un bassin suffisant de médecins et d’autres professionnels de la santé, sinon le système ne sera pas assez flexible ni adaptable pour répondre aux besoins fondamentaux de la société ou pour faire face à une crise en période de catastrophe. Nous sommes d’avis que les effectifs du secteur de la santé en général ont un important défi à relever sur le plan de la viabilité et c’est pourquoi nous proposons dans cette partie du mémoire des initiatives qui visent non seulement les médecins, mais aussi l’ensemble des effectifs du secteur de la santé. Les rapports produits par plusieurs organisations de professionnels de la santé montrent que même si les statistiques globales sont à la hausse, cela ne suffit pas pour répondre aux exigences de demain. En 2000, le bassin des infirmières a augmenté légèrement de 1,7 % 21, mais dans un rapport publié en 1997, l’Association des infirmières et infirmiers du Canada signalait que l’offre d’infirmières doit augmenter de 2,1 % par année si l’on veut répondre à la demande future 22. De même, le nombre de médecins pour 100 000 habitants semble augmenter légèrement chaque année (187 en 2000), mais il demeure au dessous du niveau de 1993, soit 191 pour 100 000 habitants. Le ratio médecin:habitants peut être trompeur, car il ne représente pas nécessairement des médecins à plein temps. Les statistiques de l’AMC montrent qu’il y a plus de médecins qui font partie des groupes plus âgés, ne travaillent peut-être pas à plein temps ou peuvent en fait même ne pas dispenser du tout de soins aux patients. Il faut aussi tenir compte des caractéristiques démographiques des effectifs médicaux actuels. Les femmes médecins, qui ont tendance à faire moins d’heures par semaine que leurs collègues de sexe masculin, constituent maintenant 30 % du bassin de médecins actifs. Cela signifie qu’il faudra plus de médecins pour dispenser le même nombre de services, ce qui ne sera peut-être pas possible toutefois, car environ les deux tiers des médecins de famille n’acceptent plus de nouveaux patients 23. Ces facteurs exercent une pression énorme sur ceux qui œuvrent actuellement dans le système de santé et il y a peu de raison d’espérer un soulagement. Par exemple, des données réunies au moyen du Questionnaire annuel de l'AMC sur les effectifs médicaux (QEM) appuient les données anecdotiques selon lesquelles les médecins travaillent plus fort. La moitié des médecins qui ont répondu à la version 2001 du QEM (53,7 %) ont déclaré que leur charge de travail avait augmenté par rapport à l’année précédente. Quant aux aspects qui causent le plus de stress aux médecins, 63,7 % ont indiqué que leur charge de travail est plus lourde qu’ils ne le souhaitent (total en hausse par rapport à 62 % en 1998), tandis que 58,1 % sont d’avis que leur vie familiale et personnelle a souffert du fait qu’ils ont choisi de faire carrière en médecine (total en hausse par rapport à 55 % en 1998). Des mesures à court et à long terme permettraient de casser la tendance à la pénurie de professionnels de la santé et d’alléger le stress qu’ils ressentent parce qu’ils essaient de continuer de faire fonctionner le système le mieux possible. Nous décrivons ci dessous l’initiative à court terme que l’AMC soumet à l’attention du Comité permanent. L’annexe A présente une description détaillée des initiatives à long terme et des recommandations. Que peut on faire aujourd’hui? Comme le Canada a besoin sur le-champ de plus de médecins et d’autres professionnels de la santé, et compte tenu de la durée de la formation, surtout dans le cas des médecins, l’AMC propose de recourir à une variation de la stratégie adoptée par les Forces canadiennes 24 pour rapatrier des médecins et d’autres professionnels. Les Forces canadiennes ont annoncé la mise en œuvre, à compter du 1er avril 1999, d’une prime au recrutement de médecins de famille, d'omnipraticiens et de dentistes. Les primes comprennent une prime forfaitaire versée à l'engagement, de 80 000 $ par médecin et de 25 000 $ par dentiste recruté pour l’enrôlement direct après avoir terminé avec succès un cours élémentaire d’officier d’une durée de trois mois. L’engagement est d’une durée de quatre ans et les primes au maintien en poste comprennent un rajustement des soldes des médecins et des dentistes qui les rend concurrentielles avec le revenu net possible dans le secteur privé. L’AMC appuie le concept d’un programme de primes comme celui que proposent les Forces canadiennes et suggère de mettre en œuvre une stratégie semblable pour recruter et garder des médecins et d’autres professionnels de la santé canadiens exerçant actuellement à l’étranger. Quelque 10 500 médecins canadiens pratiquent actuellement aux États-Unis, ainsi que des dizaines de milliers d’infirmières canadiennes. Près de 1000 de ces médecins sont considérés comme des médecins actifs tant au Canada qu’aux Etats-Unis 25. Certains de ces médecins exercent sans aucun doute dans des villes frontalières où le double permis d’exercice est courant, mais dans beaucoup de cas, il peut s’agir d’expatriés qui ont gardé leur permis d’exercice au Canada et planifient y revenir, du moins nous l’espérons, ou veulent au moins garder leurs options. Au lieu de proposer une prime forfaitaire, l’AMC propose un allégement progressif d’impôt fédéral sur le revenu qui consisterait à réduire l’impôt fédéral exigible sur le revenu de 50 % pendant trois ans dans le cas des médecins et des professionnels de la santé canadiens revenant exercer au Canada. Une telle stratégie offre un allégement direct et, sur trois ans, produirait des primes semblables à celles que proposent les Forces canadiennes dans leur programme de recrutement et de maintien en poste. On calcule qu’un tel programme coûterait environ 45 millions de dollars en trois ans pour rapatrier environ 5 % des médecins (soit 500). Pour rapatrier d'autres professionnels de la santé, on calcule que le coût d'un tel programme s'élèverait alors à 85 millions de dollars en trois ans. C’est pourquoi l’AMC recommande : 5. Que le gouvernement fédéral envisage sérieusement de mettre en œuvre une politique d’allégement fiscal progressif et de réaffectation d’une durée de trois ans afin d’encourager les médecins et les autres professionnels de la santé expatriés à revenir au Canada. IV. POLITIQUE FISCALE À L’APPUI DE LA POLITIQUE DE SANTÉ Le gouvernement fédéral a joué un rôle clé dans la création de notre système de santé, principalement en appliquant diverses mesures ou moyens stratégiques comme les dépenses, la fiscalité, la réglementation et l’information. Jusqu’à maintenant, le système de santé du Canada a eu recours seulement à deux moyens stratégiques fédéraux, soit les dépenses, sous forme d’ententes de partage des coûts conclues entre le gouvernement fédéral et les provinces et territoires, et la réglementation, appliquée en vertu de la Loi canadienne sur la santé. Il faut toutefois analyser dans quelle mesure le gouvernement peut continuer de compter sur ces moyens. Notre système de santé devra avant longtemps faire face à des pressions qui remettront sa viabilité en question, soit une population vieillissante et plus exigeante en ce qui concerne les services de soins spécialisés et les technologies qu’elle recherchera, les pressions exercées pour qu’on étende la portée de l’assurance-maladie afin d’y inclure les soins à domicile et les médicaments, sans oublier une pénurie de professionnels de la santé. Plusieurs études nationales sur les soins de santé, soit le Forum du premier ministre sur la santé et, plus récemment, l’Étude sur le système de soins de santé qu’effectue le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, ont évoqué le besoin d’examiner d’autres sources possibles de financement des soins de santé. Nous ne pouvons nous permettre d'attendre plus longtemps pour étudier les options qui s’offrent à nous et les saisir. Analyse des solutions possibles L’utilisation stratégique du régime fiscal du Canada constitue une des options les moins étudiées. Il n’y a pas eu de discussion publique sur la politique fiscale depuis au moins 1966 26. Il n’y a pas eu non plus d’évaluations importantes de la politique fiscale par rapport à la politique sociale depuis la Commission Macdonald des années 1980. En fait, la dernière grande refonte de la politique fiscale a été la réforme Benson en 1971. Il est urgent d’analyser plus à fond le rôle que le régime fiscal peut jouer pour appuyer le système de santé. Plusieurs propositions ont vu le jour avec le temps dans ces domaines : impôts réservés à la santé; taxes d’accise reliées à la santé; crédits d’impôt pour intrants dans le cas des services de santé; comptes d’épargne pour soins médicaux; épargne pour soins de longue durée; assurance sociale et crédits d’impôt remboursables, par exemple. Cette liste n’est pas complète. L’AMC a en fait effectué des travaux préliminaires dans ce domaine en commandant un document de discussion sur la fiscalité et la politique de santé 27. Dans le document, l’auteur présente 10 propositions fondées sur «la réalité» qui permettraient d’utiliser le régime fiscal pour appuyer les politiques de santé. L’AMC a amorcé des discussions détaillées avec Santé Canada, Statistique Canada et d’autres intervenants afin de modéliser certains des scénarios possibles. Il y en a, bien entendu, qui sont plus prometteurs que d’autres. C’est pourquoi l’AMC recommande au gouvernement fédéral d’établir un groupe de travail national chargé de revoir le régime fiscal afin de mettre au point des mécanismes fiscaux innovateurs permettant de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. À cet égard, l’AMC recommande : 6. Que le gouvernement fédéral crée un groupe de travail national d’experts et le charge d’étudier l’élaboration de mécanismes fiscaux innovateurs afin de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. Le groupe de travail étudierait d’abord et avant tout : a) la possibilité d’étendre le rayonnement de la déduction pour frais médicaux (c. à d. de hausser le seuil fixé actuellement à 3 % du revenu imposable); b) la possibilité de transformer le crédit d’impôt non remboursable à l’égard de la déduction pour frais médicaux en crédit d’impôt remboursable afin que les contribuables qui n’ont pas d’impôt sur le revenu à payer puissent avoir plus facilement accès aux services non couverts par des «programmes» universels d’assurance-maladie; c) la possibilité de régler les injustices fâcheuses qui découlent de l’application de la TPS. L’AMC est d’avis que le groupe de travail pourrait avoir pour mandat d’analyser en détails les politiques et les coûts de tous les mécanismes fiscaux possibles (qui ne seraient pas limités à ceux décrits dans la recommandation ci dessus) qu’il est possible de mettre au point pour aider à financer et à gérer le système de santé. Le groupe de travail serait constitué de représentants du secteur public, du système de santé, du secteur privé et du public. Il publierait ses constatations et ses recommandations dans les deux ans suivant sa création. IV. SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS En terminant, l’AMC a présenté une combinaison puissante et stratégique d’initiatives de politique conçues pour revitaliser le système de santé du Canada et pour redonner confiance aux Canadiens afin qu’ils sachent qu’on s’occupera d’eux en période de catastrophe. Les propositions sont réalistes et pratiques. Elles laissent aux provinces et aux territoires toute leur flexibilité en ce qui concerne la mise en œuvre de politiques, tout en garantissant au gouvernement fédéral qu’on reconnaîtra entièrement ses investissements essentiels. Ces propositions insistent sur le fait qu’il faut que le gouvernement fédéral continue de faire preuve de leadership afin d’assurer que notre système de santé, le programme social le plus prisé du Canada, soit disponible pour répondre aux besoins de tous les Canadiens dans le domaine de la santé. Aucun groupe ne peut s’attaquer seul à tous les problèmes et relever tous les défis auxquels fait face le système de santé. L’AMC répète qu’elle est déterminée à collaborer avec le gouvernement fédéral et d’autres intervenants pour assurer que notre système de santé sera là pour tous les Canadiens à l’avenir et en période de crise. Voici le sommaire de nos recommandations : 1. Que le gouvernement fédéral mette immédiatement à la disposition des autorités municipales et provinciales un fonds d’aide d'au moins 15 millions de dollars afin d’améliorer la coordination de leurs interventions d’urgence entre les dirigeants de la santé publique, les services de police, d’incendie et d’ambulance, les hôpitaux et d’autres services. 2. Que le gouvernement fédéral continue d’investir au moins 25 millions de dollars au cours de la prochaine année dans les ressources et l’infrastructure (c. à d. fournitures médicales, matériel, laboratoires et formation des professionnels de la santé) nécessaires en prévision des catastrophes et pour y réagir. 3. Que le gouvernement fédéral lance sur le-champ une étude sur l’autosuffisance du Canada en fournitures médicales critiques (p. ex., vaccins) nécessaires en cas de catastrophe afin d’assurer l’autosuffisance à court terme. 4. Qu'au cours de la prochaine année, le gouvernement fédéral accorde aux provinces et aux territoires 25 millions de dollars ciblés spécifiquement pour permettre aux établissements de santé de planifier, d’intégrer à leur système une capacité de pointe (p. ex., ouvrir plus de lits, acheter des fournitures d’urgence) et de la maintenir. 5. Que le gouvernement fédéral envisage sérieusement de mettre en œuvre une politique d’allégement fiscal progressif et de réaffectation d’une durée de trois ans afin d’encourager les médecins et les autres professionnels de la santé expatriés à revenir au Canada. 6. Que le gouvernement fédéral crée un groupe de travail national d’experts et le charge d’étudier l’élaboration de mécanismes fiscaux innovateurs afin de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. Le groupe de travail étudierait d’abord et avant tout : a) la possibilité d’étendre le rayonnement de la déduction pour frais médicaux (c. à d. de hausser le seuil fixé actuellement à 3 % du revenu imposable); b) la possibilité de transformer le crédit d’impôt non remboursable à l’égard de la déduction pour frais médicaux en crédit d’impôt remboursable afin que les contribuables qui n’ont pas d’impôt sur le revenu à payer puissent avoir plus facilement accès aux services non couverts par des «programmes» universels d’assurance-maladie; c) la possibilité de régler les injustices fâcheuses qui découlent de l’application de la TPS. Annexe A LA CAPACITÉ DE NOS RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ Regard vers l’avenir Tout semble indiquer que les gouvernements commencent à reconnaître que nous faisons face à une pénurie qui persiste. En novembre 1999, plusieurs ministres de la Santé ont rencontré les membres du Groupe de travail sur les effectifs médicaux au Canada du Forum médical canadien, qui a recommandé que l’on établisse 2000 places en première année de médecine en l'an 2000. Depuis, les gouvernement n’ont pas ménagé leurs efforts en s’engageant à augmenter la formation médicale aux niveaux prédoctoral et postdoctoral. L’inscription de nouveaux étudiants en médecine a atteint 1763 en 2000-2001, total en hausse de 12 % depuis 1997-1998. Ces chiffres correspondent de près aux augmentations de l’inscription au niveau prédoctoral promises par les gouvernements. On a promis quelque 140 places de plus pour les années scolaires qui commenceront en 2001 et 2002. À cet égard, l’AMC recommande : 7. Que le gouvernement fédéral établisse sur le-champ un Fonds d’éducation et de formation des ressources humaines en santé de 500 millions de dollars par année pendant cinq ans pour financer (1) l’augmentation de l’inscription au premier cycle et au niveau postdoctoral et (2) l’expansion de l’infrastructure (à la fois humaine et matérielle) nécessaire aux 16 centres des sciences de la santé du Canada à la suite de l’augmentation de l’inscription. Même si l’offre future des médecins au Canada semble présenter des perspectives plus brillantes, nous ne pourrons bénéficier avant des années des augmentations en cours de l’inscription au niveau du premier cycle. Il faut non seulement maintenir ces initiatives, mais aussi les améliorer afin d’assurer la viabilité future du système de santé. Il y a toutefois un facteur qui pourrait nous empêcher de porter l’inscription aux facultés de médecine à son niveau optimal : les frais de scolarité des facultés de médecine qui sont élevés et continuent de grimper. En août 2000, au cours de la Conférence des premiers ministres, le Premier ministre Chrétien a déclaré que : «Dans la nouvelle économie du savoir, il importe que les Canadiens (…) puissent faire des études postsecondaires de qualité sans devoir s’endetter indûment; il faut aussi que tous les enfants puissent partir du bon pied dans la vie. C’est tout cela qui fait l’avantage concurrentiel du Canada 28.» Tout cela semble bien beau, mais les faits prouvent le contraire. Depuis 1980, les frais de scolarité des facultés de médecine ont augmenté de presque 880 %, soit plus que deux fois plus rapidement que le coût de la vie 29. En septembre 2001, les frais de scolarité des étudiants de première année de médecine atteignaient en moyenne 12 840 $, ce qui représente une augmentation 158 % par rapport à 1997 : ils s’établissaient alors en moyenne à 4977 $. Cela signifie qu’en quatre ans, un étudiant en médecine au niveau du premier cycle devrait dépenser environ 110 000 $ en frais de scolarité, dépenses scolaires et frais de subsistance 30. Beaucoup d’étudiants ont dû emprunter à la banque pour couvrir l’écart entre leur prêt étudiant garanti par le gouvernement et leurs frais, mais l’endettement de plus en plus lourd des étudiants en médecine commence à inquiéter les banques. La BCIC déclare qu’à cause de la montée des coûts de l’éducation en médecine, l’endettement augmente beaucoup plus rapidement que le revenu attendu des étudiants en médecine et que c’est pourquoi elle n’accordera plus de taux préférentiels aux étudiants en médecine qui empruntent. La BCIC limite le montant de la dette que les étudiants peuvent à son avis rembourser au cours des années qui suivent leur formation. Les étudiants en médecine atteignent malheureusement ces plafonds - qui sont de l’ordre de 100 000 à 130 000 $ 31. Contrairement aux prêts garantis par le gouvernement, l’intérêt sur les prêts bancaires commence à courir sur le-champ, et peut s’accumuler pendant même une dizaine d’année avant qu’un étudiant en médecine commence à gagner un revenu complet. Cette tendance soulève de graves préoccupations, car on craint que l’accès à l’éducation en médecine ne soit restreint que par les ressources financières personnelles. Un endettement élevé dissuadera des étudiants capables et qualifiés - et en particulier ceux qui viennent de familles modestes - de chercher à entrer à la faculté de médecine. Le système de santé du Canada a besoin de représentants de différents contextes socio-économiques, culturels, ruraux et urbains pour desservir une population tout aussi diversifiée de patients. Le gouvernement doit d’abord et avant tout se pencher sur le problème des frais de scolarité élevés et à la hausse et sur l’insuffisance des systèmes d’aide financière mis à la disposition des étudiants en médecine. Il doit aussi envisager d’acheter, dans les facultés de médecine du Canada, d’autres places de formation réservées spécifiquement à des groupes comme les Autochtones, les Indiens et les Inuits. Ces mesures favoriseront l’éducation et la formation d’une population diversifiée de prestateurs de soins de santé et appuieront les besoins de tous les Canadiens dans le domaine de la santé, d’une façon qui tienne compte de leurs paramètres culturels et sociaux. L’AMC est d’avis que le gouvernement fédéral a un solide rôle à jouer pour assurer que la médecine demeure une carrière enrichissante et abordable qui sera accessible aux étudiants en fonction de leur passion et de leurs résultats scolaires, et non de leur situation financière. C’est pourquoi l’AMC recommande : 8. Qu’afin d’alléger certaines des pressions à la hausse qui s’exercent sur les frais de scolarité, le gouvernement fédéral augmente les paiements de transfert aux provinces et territoires et réserve des montants à l’éducation postsecondaire. 9. Que le gouvernement fédéral crée et finance un programme national de bourses aux étudiants du secteur de la santé afin d’encourager les étudiants qui ont des ressources financières limitées à chercher à faire des études dans le domaine des services de santé. 10. Que le gouvernement fédéral établisse, à l’intention des étudiants du secteur de la santé, des systèmes d’aide financière qui soient a) non coercitifs; b) établis parallèlement à toute augmentation des frais de scolarité ou avant celle ci; c) directement proportionnels à la hausse des frais de scolarité; d) fournis à des niveaux qui répondent aux besoins des étudiants. 11. Que le gouvernement fédéral achète dans les facultés de médecine du Canada d’autres places de formation réservées à des groupes particuliers de la population, comme les Autochtones. RÉFÉRENCES 1 Sondage éclair Angus Reid. Terrorist Effect. 23 au 25 octobre 2001. 2 GPC International. Canadians split on the best response to the terrorist attacks and fear reprisals at home. Communiqué, 18 octobre 2001. www.gpcinternational.com/media/releases/20011018.html 3 Sondage éclair Angus Reid. The Public Agenda Post September 11, 2001. 1er octobre 2001 4 Osterholm M. Emerging infections - another warning. NEJM 2000; 342(17) http://www.nejm.org/content/2000/0342/0017/1280.asp. 5 Organisation mondiale de la santé. Manuel de la peste : épidémiologie, répartition, surveillance et lutte. L’Organisation : 1999. http://www.who.int/emc-documents/plague/docs/whocdscsredc992f.pdf 6 Sanchez A. et al. Reemergence of Ebola virus in Africa. Emerging Infectious Diseases Vol. 1(3); juillet-septembre 1995. http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol1no3/sanchez.htm. 7 Revkin A. Mosquito virus exposes the hole in the safety net. New York Times 4 octobre 1999. http://www.nytimes.com/library/national/regional/100499ny-pest.html 8Okie S. Tuberculosis is threatening to make a comeback. International Herald Tribune Aug. 11, 1999. http://www.iht.com/IHT/TODAY/WED/IN/tb.2.htm 9 Santé Canada. La résistance aux médicaments antituberculeux. Actualités en épidémiologie sur la tuberculose. Janvier 2000. http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bah/epi/tbdrug_f.html. 10 BBC News Online. Africa confronts malaria. 25 avril 2000. http://www.bbc.co.uk/hi/english/world/africa/newsid_724000/724445.stm 11Organisation mondiale de la santé. Organisation mondiale de la santé. Rapport sur les maladies infectieuses - Faire tomber les obstacles au développement dans la santé. Genève : l’Organisation, 1999. http://www.who.int/infectious-disease-report/jdr99-french/index.html 12 Ibid. 13 BBC News Online. South Africa AIDS crisis worsens. 19 avril 2000. http://www.bbc.co.uk/hi/english/health/newsid_719000/719183.stm 14 Richwine L. US declares AIDS a threat to security. National Post 1er mai 2000, p. A1. 15 Association médicale de l’Ontario. Ontario Medical Association Input to Walkerton Inquiry Part II: Protecting the Public’s Health. Toronto. Avril 2001 16 Koplan JP. Building Infrastructure to Protect the Public’s Health. Émission diffusée sur les ondes du Public Health Training Network le 21 septembre 2001 (téléchargé d’Internet : 19 octobre 2001 www.phppo.cdc.gov/documents/KoplanASTHO.pdf ) 17 Ministère de la Défense nationale. Équipe d’intervention en cas de catastrophe des Forces canadiennes. BG 99 051 (amendé) 10 octobre 2001. (Téléchargé d’Internet : 25 octobre 2001) [www.dnd.ca/eng/archive/2001/oct01/28DART_b_f.htm] 18 Système de production de rapports des hôpitaux de l’Ontario, 2001. Acute Care Occupancy Rates, Ontario Public Hospitals by OHA region, 1999/00. Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. 19 Bagust A, Place M, Posnett J. Dynamics of bed use in accommodating emergency admissions: stochastic simulation model. BMJ; 319: 155-158 17 juillet 1999. 20 Nicolle L. Viruses without borders. Can J Infect Dis Volume 11, numéro 3, mai/juin 2000 (téléchargé d’Internet : 23 octobre 2001 : www.pulsus.com/Infdis/11_03/nico_ed.htm) 21 ICIS. Infirmier(ères) autorisé(e)s : Légère augmentation de leur nombre, moins nombreux(euses) à travailler à titre occasionnel et plus nombreux(euses) à travailler à plein temps, selon l’Institut canadien d’information sur la santé. Communiqué, 23 mai 2001. 22 Association médicale canadienne. Les soins spécialisés au Canada : définition des enjeux et défis stratégiques, octobre 2001. 23 Communication CNW Inc. Il manque de médecins de famille pour répondre aux besoins des patients, 25 octobre 2001 [www.cnw.ca/releases/October2001/25/c0305.html] 24 Programmes d’encouragement au recrutement et au maintien en poste de médecins et de dentistes militaires, http://www.dnd.ca/eng/archive/1999/jul99/05DocIncen_b_f.htm 25 Chiffre fondé sur un lien établi par l’Institut canadien d’information sur la santé avec des données tirées de la Southam Medical Data Base et du fichier principal de l’America Medical Association. 26 Carter K. Commission royale d’enquête sur la fiscalité, Canada, 1966. 27 Thompson A. Taxation and Health Policy: A Discussion Paper, août 2001. 28 Lettre du premier ministre Jean Chrétien à l’honorable Gary Doer, premier ministre du Manitoba, président, Conférence des premiers ministres, 4 août 2000. 29 Association médicale de l’Ontario, Medical Education Fact Sheet, 2001. 30 Admissions/Student and Equity Affairs, Faculty of Medicine, University of Western Ontario. Budgeting Guide for Medical Students: 1999-2000. 31 Banks no longer banking on earning potential of medical students, Journal de l’Association médicale canadienne, 12 juin 2001; 164(12) 1735
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Présentation au Comité permanent des finances de la Chambre des communes - 7 décembre 2007

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2007-12-07
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
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Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2007-12-07
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
Nous sommes heureux de nous adresser au Comité permanent des finances aujourd'hui dans le cadre de vos consultations prébudgétaires. Conformément au thème choisi par le Comité, notre exposé intitulé " Des incitations fiscales pour améliorer les conditions de vie ", propose des modifications du régime fiscal à l'appui de la santé et du mieux-être de tous les Canadiens et Canadiennes. Je vous présente aujourd'hui trois recommandations visant à améliorer la santé de la population canadienne et la productivité de l'économie canadienne : Tout d'abord, des incitations fiscales pour une assurance prépayée des soins de longue durée; Deuxièmement, des incitations fiscales pour retenir nos médecins et nos infirmières et en recruter davantage; Troisièmement, des incitations fiscales pour rehausser la productivité du système de santé et en améliorer la qualité. 1. Assurance pour les soins de longue durée La population du pays vieillit rapidement. Or, au Canada, les politiques ont accordé peu d'attention aux soins de longue durée. Contrairement à d'autres pays comme le Royaume-Uni et l'Allemagne qui ont implanté des systèmes, le Canada n'est pas prêt à relever ces défis imminents. La première vague des baby-boomers aura 65 ans en 2011. En 2031, les personnes âgées constitueront le quart de la population - soit deux fois plus que les 13 % actuels. Le deuxième défi est celui du manque d'effectifs dans les services de santé pour s'occuper de cette population vieillissante. On ne peut pas et on ne doit pas financer les soins de longue durée au fur et à mesure comme on le fait pour l'assurance des frais médicaux et hospitaliers. C'est pourquoi l'AMC exhorte le Comité à envisager des possibilités de financement des soins de longue durée au moyen de mécanismes d'impôt prépayé ou d'impôt différé. Nous analysons ces options en détail dans les documents que nous vous avons remis aujourd'hui. 2. Amélioration de l'accès à des soins de qualité La pénurie de médecins du Canada constitue un problème critique. Ici au Québec, une personne sur quatre n'a pas accès à un médecin de famille. Dans l'ensemble du Canada, 3,5 millions de personnes n'ont pas de médecin de famille. Or, malgré cette grave pénurie, le Programme canadien de prêts aux étudiants nuit à la formation d'un plus grand nombre de médecins. Lorsqu'ils commencent leur formation postdoctorale, la plupart des étudiants en médecine ont déjà une dette de plus de 120 000 $. Même s'ils sont toujours en formation, ils doivent commencer à rembourser les prêts de leurs études de premier cycle pendant qu'ils terminent leur formation de deuxième cycle. Cette politique a une incidence à la fois sur le type de spécialité que choisissent les médecins en formation et sur l'endroit où ils et elles décident de pratiquer. Nous exhortons le Comité à recommander l'application de la période de franchise d'intérêts du Programme canadien de prêts aux étudiants à tous les étudiants admissibles des professions de la santé qui poursuivent une formation postdoctorale. 3. Les Technologies de l'information dans le système de santé : rehausser la productivité et améliorer la qualité des soins L'automatisation du système de santé est le dernier enjeu que j'aborderai. L'investissement dans les technologies de l'information améliorera les soins dispensés aux patients, les rendra plus sécuritaires et en réduira le coût. En dépit du récent transfert de 400 millions de dollars à Inforoute Santé du Canada, le Canada traîne toujours derrière les autres pays du G8 pour l'accès aux technologies de l'information en santé. Nous consacrons à peine le tiers de la moyenne des pays de l'OCDE aux Technologies de l'information dans nos hôpitaux. Il s'agit là d'un facteur important dans le bilan médiocre que nous affichons au niveau des effets indésirables évitables au sein du système de santé. Les dossiers de santé électronique (DSE) pourraient réduire les dépenses de 6,1 milliards de dollars dans tout le système - chaque année - et réduire les temps d'attente et, par conséquent, l'absentéisme. Le potentiel qu'offre les DSE pourra toutefois se réaliser seulement si les cabinets de médecins du Canada sont entièrement automatisés. Le gouvernement fédéral pourrait investir directement dans l'automatisation des cabinets de médecins en offrant des crédits d'impôt ponctuels ou en accélérant la déduction pour amortissement reliée aux technologies de l'information sur la santé qui bénéficient aux patients. Avant de conclure, l'AMC exhorte de nouveau le Comité à se pencher sur un problème fiscal de longue date qui coûte aux médecins et au système de santé plus de 65 millions de dollars par année. Lorsqu'on ajoute les hôpitaux, le coût fait plus que doubler pour dépasser les 145 millions de dollars, soit l'équivalent de 60 appareils d'IRM (imagerie de résonnance magnétique) par année. Il s'agit de l'application de la TPS aux médecins. La TPS est une taxe à la consommation qui frappe un producteur de services vitaux et qui a une incidence sur la capacité des médecins de dispenser des soins à leurs patients. Et comme il est actuellement question d'une harmonisation plus poussée des taxes de vente, le problème se compliquera. Lorsque la TPS a été instaurée, voilà près de 20 ans, les dépenses des cabinets de médecins étaient relativement faibles : abaisse-langue, pansements et menus articles. Presque personne n'utilisait les ordinateurs ou les technologies de l'information. Combien d'entre vous utilisaient un ordinateur il y a 20 ans? Aujourd'hui, les médecins du Canada peuvent se servir d'appareils du 21e siècle qui coûtent cher mais sont puissants, et ils et elles devraient le faire. Cet équipement de diagnostic puissant peut sauver des vies et économiser à la longue des millions de dollars au système. De toute évidence, c'est un investissement payant. Pourtant, comme les médecins doivent encore payer la TPS (et la TVP), ils et elles doivent débourser 30 000 $ de plus pour des appareils de diagnostic qui coûtent au moins 500 000 $. En résultat de cette absence d'harmonisation entre la politique fiscale et la politique de santé, l'équipement d'imagerie diagnostique de la plupart des radiologistes date de plus de 30 ans. Les Canadiennes et les Canadiens méritent mieux. Il est temps que le gouvernement fédéral cesse de taxer les soins de santé. Nous exhortons le Comité à recommander de "détaxer" les services de santé financés par le secteur public ou d'accorder aux médecins et aux hôpitaux un remboursement total de la taxe. Conclusion En terminant, nous sommes persuadés que le Comité reconnaît les avantages que peut offrir l'harmonisation de la politique fiscale à la politique de santé pour inciter par les bons moyens la population à atteindre son potentiel. En appuyant des incitations fiscales : 1. pour les soins de longue durée; 2. pour le renouvellment continu et le soutien des ressources humaines en santé; 3. pour l'automatisation du système de santé, Le Comité peut réagir aux pressions immédiates auxquelles font face les Canadiens sur le plan de l'accès aux soins de santé. Si l'on tarde à réagir à ces pressions, cela aura une incidence immédiate sur la compétitivité de l'économie et des effets qui s'alourdiront à l'avenir. J'apprécie la chance d'amorcer un dialogue avec les membres du Comité et j'ai hâte de répondre à vos questions. Merci.
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Lettre de L'AMC à M. James Rajotte, Député Président du Comité permanent de l'industrie, des sciences et de la technologie : Étude du secteur des services au Canada

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2008-02-23
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2008-02-23
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
Au nom de l'Association médicale canadienne (AMC), je vous remercie de nous donner l'occasion de fournir l'information suivante au Comité permanent de l'industrie, des sciences et de la technologie de la Chambre des communes pendant son étude du secteur des services au Canada. Cette étude des forces du secteur et des défis qu'il doit relever, de son pourcentage de l'emploi total, de la moyenne générale des salaires dans le secteur, de son effet sur l'ensemble de l'économie du Canada et du rôle que le gouvernement du Canada joue dans le renforcement du secteur arrive à point nommé. LE SECTEUR DES SERVICES DE SANTÉ AU CANADA Le secteur des services de santé au Canada fait face à une pénurie critique de médecins et d'autres professionnels de la santé, et l'AMC et ses 67 000 membres médecins sont heureux de pouvoir proposer des solutions pratiques qui relèvent de la compétence du gouvernement fédéral - en collaboration avec les provinces et les territoires et d'autres intervenants du système de santé. La prestation des soins de santé au Canada est une industrie de 160 milliards de dollars qui représente plus de 10 % du produit intérieur brut (PIB) national1. Les 30 120 cabinets de médecins du Canada apportent des contributions importantes à l'économie. En 2003, dernière année pour laquelle des données sont disponibles, les cabinets de médecins employaient 142 000 Canadiens et ont injecté 11,6 milliards de dollars dans l'économie du pays2, soit presque 11 % du total des effectifs du secteur de la santé et près de 39 % de la contribution de tous les établissements de services de santé. Comme mesure standard de la productivité économique, les cabinets de médecins rapportent les niveaux les plus élevés de PIB par employé dans le secteur de la prestation des services de santé. À cet égard, ils sont presque deux fois plus productifs que les autres composantes du secteur. LE DÉFI Il n'y a tout simplement pas suffisamment de médecins pour continuer à fournir les soins de santé de qualité auxquels les Canadiens s'attendent et qu'ils méritent. Voici les faits : - presque 5 millions de Canadiens n'ont pas accès à un médecin de famille; - en 2018, il se pourrait que 4,5 millions de Canadiens de plus n'aient pas de médecin; - le Canada vient au 24e rang des pays de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) pour le ratio médecin:habitants; le Canada aurait besoin de 26 000 médecins de plus dès maintenant pour atteindre la moyenne de l'OCDE; - le Canada consacre seulement le tiers de la moyenne de l'OCDE aux technologies de l'information (TI) et au matériel de diagnostic dans ses hôpitaux; - le Canada a le taux d'occupation des hôpitaux le plus élevé de tous les pays de l'OCDE et les périodes d'attente pour avoir accès aux services de soins spécialisés y sont parmi les plus longues. Le manque de médecins et d'autres prestateurs de soins de santé a restreint l'accès aux services de soins de santé et allongé les temps d'attente pour des interventions médicales nécessaires. En janvier 2008, l'AMC a publié les résultats d'une nouvelle recherche effectuée par le Centre for Spatial Economics qui a démontré qu'en plus du coût sur le plan de la santé humaine, l'attente de soins entraîne des coûts spectaculaires et excessifs pour l'économie. Les chercheurs se sont penchés sur quatre seulement des domaines prioritaires visés dans l'Accord sur la santé signé par les premiers ministres en 2004. Ils ont utilisé des données du gouvernement et d'autres sources pour savoir combien de Canadiens attendent plus longtemps que la durée maximale établie par un consensus médical de l'Alliance sur les temps d'attente. Les chercheurs ont analysé les domaines de l'arthroplastie, de la chirurgie de la cataracte, du pontage aortocoronarien et de l'IRM. Les coûts calculés pour toutes les provinces ont varié de 2900 $ à plus de 26 000 $ par patient. En 2007, le coût cumulatif de l'attente de traitement dans ces quatre domaines seulement a atteint 14,8 milliards de dollars. Cette baisse de l'activité économique a réduit les recettes publiques de 4,4 milliards de dollars en 2007, ce qui équivaut à plus du tiers du budget total de la santé de l'Ontario. La baisse de l'activité économique comprend les répercussions de l'incapacité des patients de travailler pendant l'attente et les pertes directes découlant d'une diminution de la production de biens et de services, du revenu et des dépenses discrétionnaires. Il importe de signaler que le chiffre de 14,8 milliards de dollars ne tient compte que des patients dont l'attente dépasse la durée maximale établie dans seulement quatre domaines cliniques. Dans l'exemple de l'arthroplastie de la hanche, les chercheurs ont tenu compte des coûts des attentes de plus de six mois seulement. Parmi les patients qui attendent plus longtemps que le maximum recommandé, l'attente moyenne s'établissait à un an dans le cas de l'arthroplastie de la hanche et du genou, à sept mois dans celui de la chirurgie de la cataracte et à deux fois le maximum dans le cas du pontage aortocoronarien. Ceux qui ont dépassé le temps d'attente visé dans le cas de l'IRM ont attendu en moyenne 12 semaines. La baisse de l'activité économique comprend les coûts des aidants naturels, générés lorsque ces derniers travaillent moins d'heures pour s'occuper de membres de leur famille en attente de soins ou pour les accompagner à des rendez-vous. Les patients qui languissent sur des listes d'attente doivent aussi engager, pour des médicaments et d'autres traitements, des coûts supplémentaires qui disparaitraient s'ils avaient accès aux soins en temps opportun. Les estimations présentées dans cette étude sont extrêmement conservatrices. Elles portent seulement sur le temps d'attente pour le traitement après la consultation d'un spécialiste et sa recommandation. Elles excluent les coûts croissants et importants de l'attente pour voir l'omnipraticien ou le spécialiste. Elles n'incluent pas les personnes qui ne travaille pas, ni les coûts, à court et à long termes, de la détérioration de la santé qui se produit pendant l'attente. LES SOLUTIONS Pour régler le problème de la pénurie de médecins au Canada, l'AMC est d'avis que les gouvernements doivent : - adopter une politique à long terme d'autosuffisance pour fournir aux Canadiens des professionnels de la santé dont ils ont besoin quand et là où ils en ont besoin; - établir un fonds réservé exclusivement au renouvellement des ressources humaines du secteur de la santé afin de former des professionnels de la santé, de les garder et d'améliorer leur vie; - investir dans les technologies de la santé, l'infrastructure et l'innovation pour rendre notre système de santé plus souple et efficace. AUTOSUFFISANCE Depuis une décennie, on craint de plus en plus que le Canda ne produise pas suffisamment de fournisseurs de soins de santé pour répondre à la demande croissante de services de santé - aujourd'hui et demain. Médecins, infirmières, pharmaciens, techniciens et bien des groupes qui représentent d'autres fournisseurs, les milieux institutionnels et les établissements de santé, ont soulevé régulièrement ces préoccupations. De plus, des rapports marquants ont circonscrit les défis stratégiques reliés aux ressources humaines en santé (RHS) - y ceux de la Commission royale sur l'avenir des soins de santé au Canada, du Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie et du Conseil canadien de la santé3. Un nombre croissant de fournisseurs de soins de santé envisagent de prendre leur retraite au cours de la prochaine décennie (ou de quitter complètement le système de santé) par rapport au nombre de nouveaux professionnels qui arrivent, et cela à un moment où de plus en plus de Canadiens se tourneront vers le système de santé pour obtenir des services de diagnostic et de traitement. Plus de 6 % des médecins qui ont répondu à l'édition 20074 du Sondage national auprès des médecins ont déclaré qu'ils prévoient prendre leur retraite de la pratique clinique et 1 % qu'ils prévoient cesser de pratiquer pour d'autres raisons au cours des deux prochaines années. Les changements pourraient signifier qu'à mesure que la génération du baby-boom vieillit, plus de 4000 médecins cesseront de pratiquer au cours des deux prochaines années - il sera donc encore plus difficile pour les Canadiens de trouver un médecin de famille. Par ailleurs, les défis que le système de santé du Canada doit relever au niveau des RHS ne sont pas particuliers au Canada - au cours de la prochaine décennie, tous les pays industrialisés de l'Ouest peuvent s'attendre à voir la concurrence mondiale pour les talents s'intensifier dans le cas des fournisseurs de soins de santé5. Il est certain que l'offre future de fournisseurs de soins de santé préoccupe d'autres groupes de fournisseurs, mais un consensus national commence à prendre de l'ampleur, soit qu'en plus du rôle principal que les provinces et territoires jouent pour appuyer la formation de fournisseurs de soins de santé partout au Canada, le gouvernement fédéral a un rôle important, catalyseur et complémentaire solide à jouer dans le domaine des ressources humaines en santé. Comme beaucoup d'organisations du secteur des soins de santé, l'AMC est d'avis que le gouvernement fédéral a un rôle légitime à jouer pour renforcer sa relation de travail avec les provinces et les territoires, ainsi que les fournisseurs de soins de santé, en créant un fonds stratégique, spécifique et d'une durée limitée pour accélérer la capacité de formation dans le système de santé. Les lignes directrices éthiques de l'Association médicale mondiale sur le recrutement international des médecins16 (2003), que l'AMC appuie sans réserve, précisent que chaque pays "doit faire tout son possible pour former un nombre suffisant de médecins, en tenant compte de ses besoins et de ses ressources. Un pays ne doit pas compter sur l'immigration pour répondre à ses besoins7". En réalité, toutefois, le Canada continue de compter énormément sur le recrutement des professionnels de la santé formés à l'étranger. Environ le tiers de l'augmentation annuelle de l'offre des médecins est attribuable aux diplômés de facultés de médecine étrangères (DFME) recrutés directement pour pratiquer ou qui ont suivi une formation médicale postdoctorale importante au Canada. Dans le domaine des soins infirmiers, le nombre d'infirmières formées à l'étranger qui demandent l'autorisation augmente rapidement et a presque triplé de 1999 à 2003. L'AMC a déjà présenté à la Chambre des communes des recommandations portant notamment sur l'amélioration des modèles de projection de l'offre à moyen et long termes, des possibilités suffisantes pour les Canadiens de suivre une formation en vue de faire carrière dans une profession de la santé au Canada et l'intégration dans la pratique de diplômés étrangers qui sont résidents permanents ou citoyens du Canada. L'AMC reconnaît que les professionnels travaillent dans un monde de plus en plus global sur les plans de l'échange d'information scientifique, de la reconnaissance mutuelle des titres et qualités entre les pays et de la circulation des ressources humaines. La capacité de nos facultés de médecine constitue l'obstacle le plus important à l'amélioration de l'autosuffisance du Canada sur le plan des effectifs médicaux. Même si les inscriptions ont augmenté récemment, le Canada continue de refuser environ trois fois plus d'étudiants qualifiés qu'il en accepte dans les programmes de formation médicale prédoctorale. Il s'ensuit que plus de 1500 étudiants canadiens qui en ont les moyens financiers fréquentent maintenant une faculté de médecine étrangère. DIPLÔMÉS DE FACULTÉS DE MÉDECINE ÉTRANGÈRES Dans le contexte plus global, le taux de fécondité actuel du Canada ne suffit pas pour supporter l'autosuffisance en général dans aucune profession. Même si l'autosuffisance dans la formation de médecins constitue un objectif souhaitable, il importe aussi de promouvoir l'échange d'enseignement et de recherche avec l'étranger, particulièrement dans une société de plus en plus globale. À cet égard, il faudrait considérer les DFME comme un élément de la planification en vue d'assurer au Canada des effectifs médicaux viables. Sur le plan historique, les DFME ont toujours eu accès à l'exercice de la médecine par toutes sortes de moyens qui comprennent le plus souvent une période reconnue de formation médicale postdoctorale au Canada. Selon la meilleure estimation de l'AMC, quelque 400 DFME nouvellement autorisés à pratiquer au Canada chaque année n'ont pas terminé leur formation postdoctorale au Canada. On en compte en outre 300 autres ou plus qui terminent les programmes de formation postdoctorale du Canada pour se diriger vers la pratique. Depuis quelques années en fait, l'Ordre des médecins et chirurgiens de l'Ontario accorde un permis à plus de DFME qu'à de nouveaux diplômés en médecine de l'Ontario. Il y a depuis quelques années de plus en plus de possibilités pour les DFME vivant déjà au Canada d'acquérir les titres nécessaires pour obtenir leur permis d'exercice. Le nombre de DFME résidents en formation médicale postdoctorale financés par les ministères a plus que triplé depuis sept ans pour passer de 294 à 1065. En 2007, près de 1500 DFME étaient qualifiés pour se présenter au jumelage du Service canadien de jumelage des résidents (SCJR). À la fin du deuxième tour, presque 300 avaient obtenu un jumelage et environ 60 avaient été placés dans le cadre d'autres programmes provinciaux. Recommandation Le gouvernement fédéral devrait s'engager clairement sur le plan stratégique à accroître l'autosuffisance au niveau de l'éducation et de la formation des professionnels de la santé au Canada. Cet engagement comporterait les éléments suivants. - Court terme - Augmenter le nombre de précepteurs communautaires pour former des diplômés canadiens et évaluer les professionnels de la santé formés à l'étranger qui vivent déjà au Canada. Il faut reconnaître la valeur de l'enseignement communautaire et le temps qui y est consacré. - Moyen terme - Appuyer une augmentation de la capacité des centres universitaires des sciences de la santé et autres établissements qui forment des professionnels de la santé. - Long terme - création de nouveaux centres universitaires des sciences de la santé afin d'accroître la capacité d'autosuffisance. RAPATRIEMENT DES MÉDECINS CANADIENS QUI TRAVAILLENT À L'ÉTRANGER On sait que des milliers de professionnels de la santé formés au Canada pratiquent aux États-Unis et à l'étranger. Entre 1991 et 2004, presque 8000 médecins ont quitté le Canada (même si quelque 4000 y sont revenus, ce qui donne une perte nette de 4000)8. Sur ce total, environ 80 % sont partis pour les États-Unis9. Au cours des années 1990, environ 27 000 infirmières ont émigré du Canada aux États-Unis10. En 2006, 943 infirmières autorisées et infirmières auxiliaires autorisées formées au Canada se sont présentées pour la première fois à l'examen des conseils d'autorisation des États-Unis, ce qui constitue un indicateur plus récent de l'émigration d'effectifs infirmiers11. Les données pour les autres disciplines des professions de la santé ne sont pas facilement disponibles. En 2007, avec l'aide de l'American Medical Association, l'Association médicale canadienne (AMC) a sondé tous (n = 5156) les médecins formés au Canada qui pratiquaient aux États-Unis et avaient 55 ans ou moins au sujet de la probabilité pour eux de revenir au Canada et de l'importance de divers facteurs qui pourraient les inciter à y revenir. On a obtenu un taux de réponse de 32 % avec un seul envoi et aucun suivi - ce qui est considéré comme exceptionnellement élevé. Même si 13 % seulement des répondants ont indiqué qu'il était probable ou très probable qu'ils reviendraient au Canada, 25 % de plus étaient neutres. Ce qui est encore plus révélateur, c'est que plus de la moitié des répondants ont indiqué qu'ils accepteraient que l'AMC communique avec eux pour explorer des possibilités de pratique et ont fourni les renseignements nécessaires à cette fin. Lorsqu'on les a interrogés au sujet d'un éventail de mesures qui pourraient les inciter à revenir au Canada, 57 % ont reconnu qu'une allocation de relocalisation serait un peu ou très importante12. Il faut toutefois insister sur le fait que les résultats démontrent clairement qu'il y a de nombreux facteurs dont il faudrait tenir compte, comme les possibilités de pratique. Cela vaudrait aussi pour d'autres disciplines. Dans le cas des soins infirmiers, les infirmières ne reviendront que pour occuper un emploi à temps plein dans un milieu de travail sain13. Les diplômés en médecine canadiens expatriés devraient néanmoins constituer de bons candidats au recrutement parce qu'il est plus probable qu'ils répondront aux normes canadiennes régissant l'obtention du permis complet d'exercer la médecine. On s'attend à ce que le principe s'applique aussi aux soins infirmiers et à d'autres disciplines. On a en outre réalisé des progrès importants dans le rétablissement et l'augmentation de la capacité de nos facultés de médecine, mais il y a encore beaucoup de chemin à parcourir pour parvenir à l'autosuffisance. Par exemple, nous devons essayer de rapatrier des étudiants en médecine du Canada et des médecins qui étudient et travaillent à l'étranger. Il y a actuellement quelque 1500 étudiants en médecine et médecins résidents canadiens qui suivent une formation à l'étranger. Nous devons agir maintenant, avant que la situation empire. On a essayé au cours des dernières années d'améliorer la coordination nationale dans le domaine des ressources humaines en santé. L'intégration des diplômés de facultés de médecine étrangères a constitué un point de convergence des efforts nationaux, qu'on a étendus depuis aux soins infirmiers et à d'autres disciplines. On a lancé aussi plusieurs initiatives dans ce domaine comme la création du Centre canadien d'information pour les diplômés de facultés de médecine étrangères14, qui offre des liens avec les administrations provinciales et territoriales. On pourrait offrir des subventions de relocalisation de 10 000 $ à 20 000 $ aux médecins formés au Canada qui pratiquent aux États-Unis. On suggère de concentrer la publicité dans les villes américaines où le Canada a un consulat ou un bureau (dans les États qui ont une concentration importante de candidats au recrutement), ainsi que dans les principaux journaux des professions de la santé nationaux et de certains États. Un secrétariat du rapatriement coûterait 162 500 $ par année. Si l'on suppose que l'on réussit à rapatrier 1500 professionnels de la santé au cours de la période de trois ans, le coût total de l'exercice serait de 21,5 à 36,5 millions de dollars. Il en découlerait un coût par recrue de 14 325 $ à 24 325 $. Même à l'extrémité supérieure de cette plage, ce serait rentable comparativement à ce qu'il en coûte pour former un diplômé au niveau débutant dans toute discipline professionnelle de la santé régie par un permis au Canada. Recommandation Compte tenu de ce qui précède, l'AMC a recommandé que le gouvernement fédéral établisse un Programme de rapatriement des professionnels de la santé doté de 30 millions de dollars en trois ans et qui comporterait les éléments suivants : - un secrétariat à Santé Canada qui inclurait un centre d'information sur les questions associées au retour au Canada, comme le permis d'exercice, la citoyenneté et la fiscalité; - une campagne de publicité aux États-Unis afin d'encourager les professionnels de la santé qui pratiquent au sud de la frontière à revenir au Canada; - un programme de subvention de relocalisation ponctuelle à l'intention des professionnels de la santé qui reviennent pratiquer activement au Canada. FONDS NATIONAL POUR L'INFRASTRUCTURE DES RESOURCES HUMAINES EN SANTÉ L'instauration de l'assurance-maladie au cours des années 1960 a exigé un investissement majeur dans la capacité de former davantage de professionnels de la santé. La Loi de 1966 sur la caisse d'aide à la santé a joué un rôle clé en permettant une expansion importante, dans les provinces, de la capacité de formation de tout un éventail de professionnels de la santé. Quarante ans plus tard, le Canada fait face à des pénuries croissantes dans la plupart des disciplines de la santé. Il est clair qu'il y a un autre pas de géant à faire sur le plan de l'infrastructure humaine et matérielle nécessaire pour former les professionnels de la santé si l'on veut que les Canadiens aient accès aux soins en temps opportun. Au cours de la famine budgétaire des années 1990, on a réduit (p. ex., de 10 % dans le cas de la médecine) ou maintenu le nombre des inscriptions en formation des professionnels de la santé. Même s'il y a eu des augmentations depuis 2000, nous nous apprêtons à faire face au double impact d'une population vieillissante (les premiers baby-boomers auront 65 ans d'ici 2011) et du vieillissement des professionnels de la santé. Plus d'un médecin sur trois (35 %) a 55 ans ou plus et les effectifs médicaux ont en moyenne 51 ans. On s'attend à ce que près de 4000 médecins prennent leur retraite au cours des deux prochaines années. Si nous voulons avoir suffisamment de fournisseurs de soins de santé pour répondre aux besoins des prochaines décennies, il est impératif d'accroître la capacité de l'infrastructure humaine et médicale de notre système d'éducation et de formation de professionnels de la santé. Les investissements fédéraux dans les ressources humaines du secteur de la santé, qui ont atteint quelque 200 millions de dollars au cours de la période de 2003 à 2005, ont été les bienvenus, mais ils sont loin de répondre aux besoins. On propose que le gouvernement fédéral crée un Fonds national pour l'infrastructure des ressources humaines en santé doté d'un milliard de dollars en cinq ans qui sera mis à la disposition des provinces et des territoires en fonction du nombre d'habitants. Les fonds seraient versés selon un mécanisme de concurrence faisant appel à la participation de représentants fédéraux, provinciaux et territoriaux et en consultation avec les organisations professionnelles du secteur de la santé. Le fonds viserait les éléments suivants : 1. Coûts directs de la formation des prestateurs de soins et du perfectionnement des chefs de file (p. ex., les coûts du recrutement et de soutien d'un plus grand nombre d'enseignants ou de précepteurs en milieu communautaire). 2. Coûts indirects ou d'infrastructure associés à l'activité d'éducation (p. ex., infrastructure matérielle [ménage, entretien]; soutien pour les services [systèmes d'information, ressources bibliothécaires, santé au travail, etc.] , administration scolaires et matériel et équipement nécessaires à la pratique clinique et à la formation pratique. 3. Amélioration de la capacité nationale globale de gestion des données en ressources humaines du secteur de la santé et plus particulièrement facilitation de la capacité à modéliser et à prévoir les besoins en ressources humaines de la santé face à l'évolution de la demande de services. Il est clair qu'il faudrait mettre en place des lignes directrices sur les types de dépenses admissibles, comme on l'a fait dans le cas de la Caisse d'aide à la santé en 1966 et, récemment, dans celui du Fonds pour l'équipement médical II. Recommandation Le gouvernement fédéral devrait établir un Fonds national pour l'infrastructure des ressources humaines en santé de 1 milliard de dollars en cinq ans afin d'augmenter la capacité d'éducation et de formation des professionnels de la santé en fournissant du financement pour appuyer : - les coûts directs de la formation des fournisseurs; - les coûts indirects ou infrastructurels associés à l'activité d'éducation; - des ressources qui améliorent la capacité de collecte et de gestion de données du Canada dans le domaine des ressources humaines en santé. L'INNOVATION EN SANTÉ Au Canada, plus de 85 % des soins de santé sont fournis dans la communauté. Or, il s'agit du segment du système de santé où l'on a le moins investi dans les technologies de l'information. Dans le rapport sur les temps d'attente qu'il a présenté au gouvernement fédéral en juin 2006, le Dr Brian Postl a signalé que les technologies de l'information sur la santé sont essentielles pour améliorer les temps d'attente. Il a calculé que l'investissement nécessaire s'élevait à 2,4 milliards de dollars, la plus grande partie de cette somme (1,9 milliard) devant être consacrée à l'informatisation des cabinets de médecins, qui sont aux premières lignes des soins communautaires et constituent l'élément clé de la solution du problème des temps d'attente au Canada. Pourquoi investir dans l'informatisation des cabinets de médecins? Parce que l'utilisation plus efficace des ressources et la coordination améliorée de la prestation des soins amélioreront la productivité des fournisseurs. Cet investissement facilitera la mobilité des travailleurs de la santé grâce à la transférabilité des dossiers. Il appuiera le programme de lutte contre les temps d'attente en améliorant la circulation de l'information en temps opportun. Il permettra de bâtir une infrastructure électronique afin d'améliorer le soin des patients et la recherche en santé et constituera un moyen de financement direct qui permettra au gouvernement fédéral d'influencer et d'orienter le secteur des soins de santé. Le gouvernement fédéral a déjà effectué des investissements semblables dans les infrastructures. Le programme de la FCI a pour mandat de financer l'infrastructure de la recherche, ce qui consiste en matériel à la fine pointe de la technologie, bâtiments, laboratoires et bases de données nécessaires pour effectuer des recherches. L'investissement dans l'infrastructure du DME aidera à créer des environnements cliniques à la fine pointe de la technologie d'un bout à l'autre du Canada, à bâtir une base de données électronique d'information sur la santé et à mettre en place l'assise d'un réseau d'information sur la santé qui contribuera à améliorer la santé des populations et la recherche en santé. Dans ce scénario, premièrement, la contribution fédérale constituerait un avantage direct pour les médecins sans que les provinces et les territoires aient à intervenir. Deuxièmement, le gouvernement fédéral pourrait utiliser l'appareil gouvernemental actuel pour gérer le programme. Troisièmement, le médecin ne toucherait la contribution fédérale à l'infrastructure qu'après avoir implanté le DME dans son cabinet, ce qui garantirait que le financement est relié directement à l'établissement de la plateforme infrastructurelle nécessaire aux DME. Le récent Sondage national auprès des médecins (SNM) signale que l'informatisation des cliniques communautaires progresse un peu au pays. Sans incitation, la tendance à l'adoption sera toutefois graduelle et l'implantation prendra encore 20 ans. Les incitations financières peuvent raccourcir les calendriers puisqu'elles s'attaquent à l'un des principaux obstacles à l'adoption définis par les médecins15 La théorie de la diffusion16 des nouvelles technologies dans tout secteur de l'économie démontre que sans incitations appropriées, il faut environ 25 ans pour qu'une technologie atteigne le point de saturation et d'intégration. On estime qu'une incitation financière peut raccourcir ce délai de 15 ans. Recommandation Le gouvernement fédéral devrait, sur un échéancier de cinq ans, fournir un crédit d'impôt complet à tout médecin qui prend les mesures nécessaires pour automatiser son bureau clinique. Le crédit d'impôt s'appliquerait seulement au coût ponctuel engagé pour créer un environnement clinique à la fine pointe de la technologie. On estime que ces coûts ponctuels atteindraient 22 000 $ en moyenne. Si le programme est entièrement utilisé, on calcule qu'il en coûtera 880 millions de dollars. CONCLUSION Le secteur des services de santé apporte des contributions importantes à l'économie canadienne, à la fois sous forme de stimulation directe et en gardant les Canadiens en bonne santé et productifs. Le secteur des services de santé du Canada fait toutefois face à une pénurie critique de médecins et d'autres professionnels de la santé. En : - adoptant une politique à long terme d'autosuffisance afin de fournir aux Canadiens les professionnels de la santé dont ils ont besoin quand et là où ils en ont besoin, - établissant un fond réservé de renouvellement des ressources humaines du secteur de la santé afin de former les professionnels de la santé, de les garder et d'améliorer leur vie, - investissant dans la technologie de la santé, l'infrastructure et l'innovation pour rendre notre système de santé plus à l'écoute et efficient, le gouvernement fédéral peut renforcer ce secteur en partenariat avec les gouvernements provinciaux et territoriaux et d'autres intervenants du système de santé. Grâce à un solide secteur des services de santé, les Canadiens seraient en meilleure santé et l'économie canadienne serait plus dynamique. Au nom de l'Association médicale canadienne, les médecins du Canada vous remercient de nouveau de leur avoir offert la possibilité de fournir de l'information au Comité. Veuillez agréer, Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs. Le président de l'Association médicale canadienne, Brian Day, MD 1 Tendances des dépenses nationales de santé, 1975-2007. Institut canadien d'information sur la santé. 2007. 2 Source : Registre des entreprises (STC 2003) et TIM (Informetrica Limited). 3 La Commission royale sur l'avenir des soins de santé au Canada, novembre 2002. Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, octobre 2002. Le Conseil canadien de la santé, "Moderniser la gestion des ressources humaines en santé au Canada : Déterminer les domaines où il faut intervenir rapidement", novembre 2005. 4 Projet de recherche continue d'envergure réalisé par le Collège des médecins de famille du Canada, l'Association médicale canadienne et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, le Sondage national auprès des médecins réunit les avis de tous les médecins, des médecins résidents de deuxième année et des étudiants en médecine d'un bout à l'autre du Canada. Il s'agit du sondage de recensement le plus important en son genre et d'un important baromètre de la position des médecins d'aujourd'hui et demain du Canada au sujet d'un vaste éventail d'enjeux critiques. 5 The Economist, The Battle for BrainPower - A Survey of Talent, 7 octobre 2006. 7 Association médicale mondiale. Prise de position de l'Association médicale mondiale sur les directives éthiques pour le recrutement des médecins au niveau international. Genève : Association médicale mondiale; 2003. Disponible : www. wha.net/f/policy/e14.htm 8 Institut canadien d'information sur la santé. 9. Institut canadien d'information sur la santé. 10 Zaho J, Drew D, Murray T. Brain drain and brain gain: the migration of knowledge workers from and to Canada. Revue trimestrielle de l'éducation 2000;6(3):8-35. 11 Little L, Association des infirmières et infirmiers du Canada, communication personnelle, 8 janvier 2008. 12 Buske L. Analysis of the survey of Canadian graduates practicing in the United States. Octobre 2007. http://www.cma.ca/multimedia/CMA/Content_Images/Policy_Advocacy/Policy_Research/US_survey_ver_4.pdf. Consulté le 02/04/08. 13 Little L, Association des infirmières et infirmiers du Canada, communication personnelle, 28 janvier 2008. 14 www.img-canada.ca 15 Association médicale canadienne et Inforoute Santé du Canada. Sondage sur les attitudes des médecins face à l'usage de la technologie. Ottawa : AMC et Inforoute Canada; 2005. Disponible : www.cma.ca/index.cfm/ci_id/49044/la_id/1.htm (consulté le 8 janvier 2008). 16 Bower, Anthony. The Diffusion and Value of Healthcare Information Technology. Santa Monica (CA) : RAND Corporation; 2005
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Présentation de l'AMC au Comité permanent de la santé de la Chambre des communes : Examen, prévu par la loi, du Plan décennal pour consolider les soins de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9135
Dernière révision
2020-02-29
Date
2008-05-27
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2008-05-27
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
L'AMC vous remercie de lui donner l'occasion de prendre la parole devant le Comité permanent de la santé aujourd'hui. Mon exposé portera sur les aspects suivants : 1. Temps d'attente 2. Ressources humaines en santé 3. Soins axés sur les patients Temps d'attente En ce qui concerne la question des temps d'attente, je reprends les deux arguments principaux présentés par mes collègues de l'Alliance sur les temps d'attente : * tout d'abord, même si les temps d'attente s'améliorent quelque peu, les progrès sont limités et ne sont pas uniformes dans toutes les régions du Canada; * deuxièmement, la pénurie d'effectifs de la santé et le manque de capacité en infrastructure demeurent les principaux obstacles à la réduction efficace des temps d'attente. Les temps d'attente n'imposent pas seulement un lourd bilan humain - ils entraînent aussi de sérieux coûts pour l'économie. Dans un rapport commandé par l'AMC et publié plus tôt cette année, on constate que le coût économique du fait que les patients attendent plus longtemps que les médecins le recommandent a atteint 14,8 milliards de dollars en 2007. Ce total renversant était celui de seulement quatre des cinq interventions considérées comme prioritaires dans le Plan décennal - soit l'arthroplastie, l'imagerie diagnostique, la chirurgie de la cataracte et le pontage aortocoronarien - et il représentait les coûts pour seulement un an. Plus d'un million de Canadiens continuent de souffrir sur les listes d'attente à cause des lacunes du système. C'est inacceptable. Nous devons "casser les reins" des temps d'attente pour le bien de nos patients et la santé de l'économie du Canada. Il faudra à cette fin : * plus de leadership fédéral et non pas moins; * un changement révolutionnaire du "point de mire" de notre système de santé; * d'importants investissements. Les ressources humaines de la santé Dans le Plan décennal pour consolider les soins de santé, on a reconnu qu'il fallait augmenter l'offre de professionnels de la santé au Canada. Les progrès sont toutefois insuffisants. Il manque au Canada 26 000 médecins pour atteindre la moyenne des pays industrialisés et nous nous classons maintenant, médiocrement, au 24e rang parmi les pays de l'OCDE pour le nombre de médecins par habitant. Un sondage dont l'AMC a dévoilé les résultats aujourd'hui révèle que la pénurie de médecins au Canada venait au deuxième rang, derrière l'économie seulement, des principaux enjeux aux yeux de la population. Au cours du même sondage, 91 % des Canadiens ont affirmé qu'un plan de lutte contre la pénurie de médecins influencera leur vote aux prochaines élections fédérales. Les partis politiques fédéraux qui oublient cet enjeu au cours des prochaines élections vont en payer le prix aux urnes. Dans le Plan décennal pour consolider les soins de santé, on a prévu 1 milliard de dollars pour les quatre dernières années (2010-2014) de l'accord. Nous n'avons pas les moyens d'attendre aussi longtemps. Il faudrait investir rapidement cet argent pour se concentrer sur les trois domaines prioritaires prévus dans la campagne "Plus de médecins pour plus de soins" de l'AMC : * Premièrement, augmenter la capacité d'éducation et de formation des professionnels de la santé. * Deuxièmement, assurer l'autosuffisance en ressources humaines de la santé en investissant dans la planification à long terme de ces ressources. * Troisièmement, investir dans les technologies de l'information sur la santé afin de rendre notre système de santé plus adaptable et efficace. Sur le plan des technologies de l'information, nous devrions avoir honte de consacrer seulement le tiers de la moyenne des pays de l'OCDE aux TI dans nos hôpitaux. Le bilan médiocre du Canada sur le plan des effets indésirables évitables est attribuable en partie à l'incapacité du système de partager rapidement l'information disponible. Soins axés sur les patients Beaucoup de pays ont des systèmes qui fournissent des soins universels, n'ont pas de liste d'attente et coûtent autant ou moins cher que le nôtre. Il est possible d'éliminer les listes d'attente au Canada et il faut le faire. Pour ce faire, il suffirait simplement que le système fonctionne pour les patients au lieu de forcer les patients à se débattre dans le système. Nous devons repositionner les patients au centre du système de santé et il faut à cette fin abandonner les concepts du financement global et des budgets généraux des établissements de santé. Il nous faut un système où les fonds suivent le patient - un financement axé sur les patients. Le financement global bloque l'accès. Le financement axé sur les patients accroîtra la productivité, produira de plus grandes efficiences et réduira les listes d'attente. Un patient deviendra une valeur pour un établissement et non un coût. Le Canada demeure le dernier pays du monde industrialisé à accorder un financement global aux hôpitaux. En Angleterre, le financement axé sur les patients a aidé à supprimer les listes d'attente en moins de quatre ans. Conclusion La question que je pose donc au Comité, c'est : Pourquoi attendre? Pourquoi continuons-nous de garder des patients sur les listes d'attente lorsque la recherche prouve qu'il coûte beaucoup moins cher de réduire les temps d'attente que de les garder? Pourquoi ne pas instaurer les réformes et effectuer les investissements qui s'imposent pour donner aux Canadiens un accès rapide à des soins de qualité? Merci.
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Améliorer l'accès à des soins de santé de calibre mondial en accélérant les investissements dans les technologies de l'information en santé : Mémoire présenté par l'AMC au Comité permanent des finances dans le contexte de ses consultations prébudgétaires de 2009

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9399
Dernière révision
2020-02-29
Date
2008-08-15
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2008-08-15
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
Améliorer l'accès par les technologies de l'information en santé Selon de nombreux paramètres, le système de santé du Canada n'est pas à la hauteur. Les temps d'attente excessivement longs, qui ont un effet sur les soins et coûtent de l'argent aux patients, au système, ainsi qu'au gouvernement1, constituent un symptôme de cette faiblesse. Il y a de nombreuses façons de réagir à ce rendement médiocre : on pourrait notamment augmenter l'offre de ressources humaines en santé2. On pourrait aussi maximiser les ressources disponibles aux premières lignes et travailler plus intelligemment grâce aux technologies de l'information. Cette stratégie axée sur la productivité est harmonisée avec les hypothèses établies dans la stratégie Avantage Canada du gouvernement fédéral, qui prévoit principalement un "avantage du savoir" et un "avantage infrastructurel". C'est pourquoi l'Association médicale canadienne (AMC) recommande que le gouvernement fédéral effectue, en créant un Fonds d'aide à l'adaptation du système d'information en santé et en offrant des incitatifs fiscaux accélérés d'une durée limitée pour les TI, un investissement stratégique "conditionnel" de 570 millions de dollars afin de créer un réseau interconnecté de technologies de l'information en santé3. Cet investissement vise à intégrer tous les dossiers de santé des patients du Canada, ce qui prendra du temps. Il existe toutefois des bases sur lesquelles bâtir grâce aux investissements du gouvernement fédéral - qui a récemment fourni 400 millions de dollars pour des systèmes d'information en santé reliés aux temps d'attente. Pour que ces investissements portent fruit, il est toutefois vital de pousser plus loin la connectivité et l'intégration. Autrement dit, notre système actuel, c'est comme avoir une carte de guichet automatique qui fonctionne seulement au siège social de la banque. Des investissement supplémentaires doivent viser avant tout à connecter aux hôpitaux et aux laboratoires médicaux les dossiers des patients qui se trouvent dans les cabinets de médecins. Les médecins croient aussi dans la responsabilisation et ils sont d'avis qu'il ne faudrait pas effectuer ces investissements à moins que les milieux cliniques ne confirment une grande intégration des systèmes. L'AMC recommande que le gouvernement fédéral investisse 570 millions de dollars en cinq ans dans un système pancanadien interconnecté d'information en santé qui inclut les éléments suivants : => 225 millions de dollars en cinq ans dans un Fonds d'aide à l'adaptation du système d'information en santé qui vise la formation en gestion du changement et le soutien nécessaires pour convertir en dossiers électroniques interexploitables d'un bout à l'autre du Canada 26 millions de dossiers de patients qui se trouvent dans 36 000 cabinets de médecins et établissements de soins communautaires. => 305 millions pour une déduction pour amortissement accélérée et d'une durée limitée à trois ans pour les coûts de logiciels et de matériel reliés aux technologies de l'information en santé qui connectent les dossiers de patients des cabinets de médecins aux laboratoires et aux hôpitaux. => 10 millions pour parrainer une campagne d'éducation pancanadienne afin d'informer les Canadiens des avantages qu'offre la connectivité en cybersanté pour la santé et pour le systèmei. => 2 millions par année pour des chaires de recherche du Canada afin de promouvoir et de démontrer la valeur, dans l'information en santé, de l'interconnectivité entre les facultés de médecine, de gestion et de génie. Le gouvernement fédéral doit aussi encourager les provinces à la fois à appuyer davantage ces initiatives et à chercher à abaisser les obstacles à l'établissement d'interfaces entre les systèmes d'information en santé, en veillant à ce que les systèmes de dossiers de patients utilisent des codes semblables dans les laboratoires, les hôpitaux et les cabinets de médecins. L'orientation, l'encouragement et la coopération entre le fédéral et les provinces sont essentiels si l'on veut que ces investissements dans la connectivité portent fruit. Il est temps que le gouvernement fédéral aide à finir le travail que constitue la connectivité du système d'information en santé. Un réseau d'information en santé améliorera les résultats pour les patients et l'efficience du système, accroîtra la responsabilisation et évitera des milliards de dollars de dépenses. 1. Pourquoi promouvoir l'interconnectivité en cybersanté maintenant? La performance électronique du système de santé est médiocre Des études nationales et internationales confirment que le Canada tire de l'arrière sur tous les principaux pays industrialisés dans le domaine des technologies de l'information en santé (Figure 8). Cet investissement insuffisant a l'effet suivant : temps d'attente plus longs, qualité plus médiocre et sérieux manque de responsabilisation financière, en particulier à l'égard de l'argent fédéral. Il faut investir maintenant dans la connectivité parce que le système de santé du Canada ne résiste pas à la comparaison avec d'autres pays sur le plan de la valeur et de l'efficience. Le Conference Board du Canadaii, l'OCDEiii, l'Organisation mondiale de la Santéiv, le Fonds du Commonwealthv et le Frontier Centre for Public Policy attribuent tous au système de santé du Canada une mauvaise note pour "l'optimisation des ressources" et l'efficience. Analyse comparative de la connectivité en information en santé - la situation actuelle et l'objectif à viser Selon l'édition 2007 du Sondage national auprès des médecins, à peine 30 % des médecins ont une interface électronique avec un laboratoire médical ou un service d'imagerie diagnostique, tandis que moins de 5 % ont une telle interface avec une pharmacie ou un pharmacienvi. Imaginons ce qui se passerait si 30 % à peine des banques canadiennes avaient un guichet automatique accessible partout au pays. Il s'agit là d'une différence non seulement sur le plan commodité, mais aussi sur ceux de la qualité et de la réduction des coûts. En guise de comparaison, l'utilisation du dossier médical électronique (DME) en soins ambulatoires atteint presque 100 % au Danemark et en Nouvelle-Zélande. Selon le Dr Allan Brookstonevii, expert du DME, "Si la plupart des médecins d'une région sanitaire ou d'une région géographique implantaient un système de DME, un hôpital local ou une région aurait beaucoup plus intérêt à se brancher aux médecins en question". En cas d'urgence au Canada, il est maintenant plus facile d'avoir accès à des renseignements financiers critiques qu'à de l'information critique sur la santé. Cette réalité n'est pas une question de technologie : elle émane plutôt du manque de volonté pour la mettre en place. 2. Pourquoi le gouvernement fédéral devrait s'intéresser à l'interconnectivité en cybersanté? - L'interconnectivité en technologies de l'information en santé produit un rendement de l'investissement de 8:1 Booz Allen Hamilton, société-conseil internationale en stratégie et technologie, a constaté queviii les avantages qu'offrirait un dossier de santé électronique (DSE) interconnecté au Canada pourraient permettre à tout le système d'éviter des dépenses de 6,1 milliards de dollars par année grâce à la réduction des examens en double, à des économies réalisées au niveau de la transcription, à la diminution du nombre de dossiers à extraire et du temps de classement, aux réductions des fournitures de bureau et des dépenses attribuables à une diminution du nombre des effets indésirables. On ajoute dans l'étude que les retombées pour les résultats des soins de santé atteindraient ou surpasseraient ces économies annuelles, ce qui produirait des économies annuelles possibles de 12,2 milliards de dollars. Une recherche documentaire détailléeix au cours de laquelle on a comparé les gains de productivité réalisés par les TI en santé à ceux qu'ont réalisés des industries semblables aux États-Unis conclut en outre que la mise en œuvre et l'établissement en réseau du dossier médical électronique (DME) pourraient un jour permettre d'éviter plus de 81 milliards de dollars de dépenses par année en améliorant l'efficience et la sécurité des soins de santé. De même, la prévention et la gestion des maladies chroniques permises par les technologies de l'information en santé pourraient doubler un jour les dépenses évitées tout en augmentant les services de santé et les autres services sociaux. Si l'on suppose que notre système de santé représente le dixième de celui des États-Unis, les économies réalisées par le nôtre varieraient de 8 à 16 milliards de dollars par année. Les technologies de l'information en santé connectées - accroissement du rendement et de la responsabilisation Le Comité permanent des finances peut poser la question fondamentale suivante : où les 22 milliards de dollars (total qui augmente de 6 % par année) en transferts fédéraux versés aux provinces pour les soins de santé vont-ils et que produit cet argent? Actuellement, nous ne le savons pas exactement. Les soins de santé au Canada représentent 10 % de l'économie nationale (160 milliards de dollars par année, total qui augmente de 6 % par année) et le secteur est plus gros que celui de l'agriculture au complet. Les Canadiens demandent non pas s'il faudrait consacrer de l'argent du Trésor aux soins de santé, mais plutôt si les services reçus valent cet argentx. Dans le domaine des soins de santé, il y a de plus des questions légitimes qui se posent : les améliorations jusqu'à maintenant ont-elles justifié les coûts connexes? Les établissements publics et les organisations qui dispensent des soins de santé au Canada pourraient produire plus de valeur qu'ils ne le font actuellement. Avec un système national (de gestion) de l'information en santé, les intervenants pourraient réduire les variations de la qualité des services et de l'utilisation des services dans le système. Il n'y a toutefois pas de système comptablexi national permettant de mesurer uniformément la qualité d'un bout à l'autre du Canada. 3. Qui : Les Canadiens - nos patients - souhaitent l'interconnectivité en cybersanté et la veulent. Les technologies de l'information en santé jouent un rôle "crucial" dans la gestion des temps d'attente. La qualité des soins importe pour les Canadiens, mais ils doivent d'abord pouvoir obtenir les soins dont ils ont besoin. Les temps d'attente pour les soins de santé constituent toutefois la grande préoccupation des Canadiensxii. Les temps d'attente excessifs causent de l'anxiété mentale aux patients et à leur famille et coûtent aussi à l'économie canadienne des milliards de dollars par année. En 2007, dans le cadre d'une étude commandée par l'AMCxiii, on a calculé de façon conservatrice que les temps d'attente excessifs dans quatre domaines seulement (arthroplastie, chirurgie de la cataracte, pontage aortocoronarien et IRM) coûtaient plus de 14 milliards de dollars à l'économie en perte de productivité et de recettes pour l'État. Il importe de signaler qu'en plus de ces interventions à l'hôpital, les technologies de l'information permettraient de réduire les temps d'attente et les coûts dans les cabinets de médecins. Voilà pourquoi nous avons suggéré d'accélérer la déduction pour amortissement dans le cas des achats de logiciels et de matériel reliés aux DME qui sont affectés aux soins communautaires et aux cabinets de médecins où se produisent la plupart des visites de patients tous les jours. La Figure 1 ci-dessous montre qu'en Ontario, par exemple, à peine 3000 visites par jour sur une moyenne de 247 000 patients, ou 1,2 % du total, sont effectuées à l'hôpital. Voilà pourquoi ce mémoire vise à accroître (la zone dans le tableau) la connectivité et à lier des investissements aux 99 % des endroits que les patients visitent le plus. Figure 1 Visites de patients par jour en Ontario, Source : Inforoute Santé du Canada L'importance accordée à la connectivité dans les soins de santé au Canada jusqu'à maintenant n'est pas concentrée sur le point de soin - même si le nombre de visites aux cabinets de médecinsxiv dépasse de loin celui des contacts que les patients ont avec les hôpitaux. Il y a donc 18 fois plus de contacts entre le patient et le cabinet du médecin qu'entre le patient et l'hôpital. Il importe aussi que les patients comprennent la valeur des dossiers de santé électroniques et c'est pourquoi nous recommandons une campagne d'éducation pancanadienne de 10 millions de dollars qui visera le côté de la demande de cette équation critique sur la santé et l'industrie. 4. Pourquoi les médecins s'intéressent à l'interconnectivité en cybersanté Les milieux médicaux peuvent jouer un rôle charnière en aidant le gouvernement fédéral à faire d'un système de santé connecté un objectif atteignable au cours des années à venir. Dans le contexte d'un exercice multilatéral englobant toute l'équipe de soins de santé, l'AMC cherchera à instaurer la coopération et l'adoption. Il faudra à cette fin un véritable partenariat entre les associations médicales provinciales, les gouvernements provinciaux et territoriaux et l'Inforoute Santé du Canada (ISC). Accélérer Avantage Canada par les technologies de l'information en santé Le mémoire prébudgétaire de l'AMC, qui porte sur la connectivité dans le système de santé, inclut les cinq principes d'Avantage Canadaxv. Il porte principalement sur l'avantage infrastructurel et l'avantage du savoir qui jouent un rôle dans l'investissement dans un réseau interconnecté qui est inutile si l'on ne met pas en place l'avantage "du savoir", qui consiste à gérer le dossier de santé électronique par l'intermédiaire de nos médecins. Voilà pourquoi nous recommandons que le gouvernement fédéral aide à appuyer la recherche, la mise au point et l'application des connaissances dans les technologies de l'information en santé dans les grandes universités en appuyant 10 chaires de recherche du Canada dans les facultés de médecine, de gestion et de génie. En outre, un réseau pancanadien de technologies de l'information en santé offrira le genre d'infrastructure qui appuie la mobilité de la main-d'œuvre dans les cas où, par exemple, un travailleur migrant de la région de l'Atlantique peut avoir accès à ses dossiers de santé à Fort McMurray, en Alberta. 5. Comment accélérer la connectivité des technologies de l'information - une stratégie d'incitations fiscales écologiques Jusqu'à maintenant, la stratégie appliquée à la connectivité en information en santé au Canada a porté avant tout sur une approche descendante qui a produit des succès limités. C'est pourquoi l'AMC suggère que le gouvernement fédéral accélère la déduction pour amortissement (DA) sur les logiciels et le matériel qui ont trait au DME au cours des trois prochaines années - spécial ou incitatif qui s'adresserait aux premiers inscrits. L'AMC ne se prétend pas spécialiste des politiques fiscales, mais nous apprécions l'augmentation récente des taux de DA pour les logiciels et le matériel annoncée par le gouvernement fédéral. Notre recommandation signifierait qu'il faudrait modifier la DA actuelle pour les logiciels (Catégorie 12xvi) de 100 % en deux ans à 100 % au cours de la première année spécifiquement pour les investissements reliés aux DME. Dans le cas du matériel de DME (Catégorie 50xvii), il faudrait accélérer la DA pour la porter à 100 % au cours de la première année par rapport au taux actuel de 55 % pendant une période limitée de trois ans seulement. Les propositions portant sur l'accélération du taux de DA concordent aussi avec l'initiative des gouvernements sur les DA écologiques, car les DME éviteraient d'utiliser des tonnes de papier pendant des années. Résultats mitigés pour l'Inforoute Santé du Canada => Fonds d'aide à l'adaptation du système d'information en santé L'AMC félicite le gouvernement fédéral d'avoir investi, dans son budget de 2008, 400 millions de dollars dans l'Inforoute Santé du Canada (ISC) afin d'appuyer un virage rapide vers des garanties de temps d'attente pour les patients par la mise au point de systèmes d'information en santé et de dossiers de santé électroniques. Les milieux médicaux croient par ailleurs que l'ISC a obtenu des résultats mitigés, particulièrement lorsqu'il est question de numériser et d'intégrer les dossiers de patients dans les endroits où la plupart des patients entrent en contact avec le système de santé : cabinets de médecins, laboratoires et salles d'urgence. Nous croyons toutefois que si l'on applique des politiques conditionnelles ciblées, l'ISC peut être un moyen efficace d'accélérer le virage des pratiques courantes sur papier des centres de santé vers l'informatisation grâce à un Fonds d'aide à l'adaptation du système d'information en santé d'une durée limitée de cinq ans. Nous croyons aussi que les provinces devraient investir autant que le fédéral en fonds d'aide à l'adaptation. Même si cela pourrait ne pas être facile, il y a d'autres leviers stratégiques non monétaires (p. ex., réglementaires) que le gouvernement peut et doit utiliser pour persuader les provinces de la valeur d'investir dans l'intégration d'un système de dossiers de santé électroniques. C'est particulièrement vrai puisque ce sont les provinces qui tireront la majeure partie du rendement de l'investissement. Il est impératif de refermer l'écart actuel au niveau des technologies de l'information en santé et de le fixer à des niveaux établis pour des industries semblables à forte teneur en services (voir la Figure 2 de l'Annexe 1). C'est pourquoi en plus des chiffres présentés dans ce mémoire, l'AMC recommande que le fédéral maintienne son appui aux technologies de l'information en santé pendant les 10 prochaines années. Conclusion - Les investissements sont considérables, mais les avantages le sont aussi Comme le Conseil canadien de la santé l'affirmait dans son rapport annuel 2008xviii, "Des changements se produisent, mais trop lentement". Des recherches effectuées par l'OCDE, l'OMS, le Fonds du Commonwealth et le Conference Board du Canada indiquent fortement que le Canada tire de l'arrière sur le reste du monde industrialisé sur le plan des investissements dans les technologies de l'information et de l'intégration des systèmes. Les investissements effectués jusqu'à maintenant semblent importants, mais ils auront été effectués en vain si l'on ne fait pas maintenant un deuxième effort pour connecter le système au complet. Il est temps que le gouvernement finisse le travail que constitue la connectivité du système d'information au point de soin. Un réseau pancanadien d'information sur la santé améliorera les résultats pour les patients et l'efficience du système de santé et en accroîtra la responsabilisation de façon spectaculaire. Le Conseil canadien de la santé a aussi déclaré que "Les investissements [dans les technologies de l'information en santé] sont considérables, mais les avantages le sont aussi". C'est pourquoi nous recommandons qu'au cours des cinq prochaines années, les investissements suivants améliorent la gestion de l'assurance-maladie et l'économie canadienne. L'AMC recommande que le gouvernement fédéral investisse 570 millions de dollars en cinq ans dans un système pancanadien interconnecté d'information en santé qui inclut les éléments suivants : => 225 millions de dollars en cinq ans dans un Fonds d'aide à l'adaptation du système d'information en santé qui vise la formation en gestion du changement et le soutien nécessaires pour convertir en dossiers électroniques interexploitables d'un bout à l'autre du Canada 26 millions de dossiers de patients qui se trouvent dans 36 000 cabinets de médecins et établissements de soins communautaires. => 305 millions pour une déduction pour amortissement accélérée et d'une durée limitée à trois ans pour les coûts de logiciels et de matériel reliés aux technologies de l'information en santé qui connectent les dossiers de patients des cabinets de médecins aux laboratoires et aux hôpitaux. => 10 millions pour parrainer une campagne d'éducation pancanadienne afin d'informer les Canadiens des avantages qu'offre la connectivité en cybersanté pour la santé et pour le systèmexix. => 2 millions par année pour des chaires de recherche du Canada afin de promouvoir et de démontrer la valeur dans l'information en santé, de l'interconnectivité entre les facultés de médecine, de gestion et de génie. Références 1On a estimé à 14,8 milliards de dollars le coût économique cumulatif des temps d'attente pour des traitements dans quatre domaines prioritaires seulement en 2007. Cette réduction de l'activité économique a diminué les recettes des gouvernements fédéral et provinciaux d'un total combiné de 4,4 milliards en 2007. Voir www.cma.ca/multimedia/CMA/Content_Images/Inside_cma/advocacy/Waittimes/EconomicCostofWaitTimes_f.pdf 2 Presque 5 millions de Canadiens n'ont pas de médecin de famille. Le Canada aurait besoin de 26 000 médecins de plus pour atteindre la moyenne de médecins par habitants de l'OCDE. Les médecins consacrent plus de temps à la paperasse et moins de temps à leurs patients qu'il y a 20 ans. Voir "Plus de médecins pour plus de soins" : www.plusdemedecins.ca/agir 3 Prière de voir le Tableau 1 de l'Annexe 1 qui contient des détails complets sur l'horizon d'investissement. i Patient perspective on electronic medical record. Meldgaard M; Société internationale d'évaluation des technologies de la santé. Réunion (19e : 2003 L Canmore (Alb.)). Réunion annuelle de la Société internationale d'évaluation des technologies de la santé. 2003; 19 : abrégé no 148. CONCLUSIONS : Un personnel prospectif aussi bien informé que celui qu'il est possible de trouver dans les contextes où la mise en œuvre du DPE a été couronnée de succès a un effet sur la confiance des patients et la qualité perçue des soins. La satisfaction des patients et le niveau fonctionnel de la mise en œuvre du DPE sont interdépendants. ii A Report Card on Canada. Voir : http://sso.conferenceboard.ca/HCP/overview/health-overview.aspx iii Organisation de coopération et de développement économiques [OCDE] (2007). Éco-Santé OCDE 2007. Version 07/18/2007. CD-ROM. Paris : OCDE. iv Organisation mondiale de la Santé [OMS] (2007). Statistiques sanitaires mondiales 2007. Voir : http://www.who. v Mirror, Mirror on the Wall: An International Update on the Comparative Performance of American Health Care 15 mai 2007 (mis à jour le 16 mai 2007)
Volume 59 Auteurs : Karen Davis, Ph.D., Cathy Schoen, M.S., Stephen C. Schoenbaum, M.D., M.P.H., Michelle M. Doty, Ph.D., M.P.H., Alyssa L. Holmgren, M. P.A., Jennifer L. Kriss et Katherine K. Shea Dir. : Deborah Lorber. Voir : www.commonwealthfund.org/publications/publications_show.htm?doc_id=482678 vi Voir tableaux Q39 et Q40a du Sondage national des médecins de 2007 à www.sondagenationaldesmedecins.ca/nps/ vii Le Dr Alan Brookstone est médecin de famille à Richmond (C.-B.) et fondateur de CanadianEMR. La citation est tirée de : Online resource enables MDs to rate EMRs. Voir : www.cma.ca/multimedia/CMA/Content_Images/Inside_cma/Future_Practice/francais/2007/November/Online-f.pdf Le CanadianEMR Physician Resource Directory donne accès à une liste consultable par province de fournisseurs de produits et services à l'appui de la pratique basée sur le DME. http://www.canadianemr.ca/ viii Booz, Allan, Hamilton Étude, Dossier de santé électronique pancanadien, Évaluation des coûts d'une stratégie d'investissement décennale, mars 2005-09-06. ix Can Electronic Medical Record Systems Transform Health Care? Potential Health Benefits, Savings, And Costs Richard Hillestad, James Bigelow, Anthony Bower, Federico Girosi, Robin Meili, Richard Scoville et Roger Taylor, Health Affairs, 24, no. 5 (2005): 1103-1117. x En novembre 2008, la vérificatrice générale du Canada présentera au Parlement son évaluation du rendement portant sur " Le rapport sur les indicateurs de santé - Santé Canada ". Voir : www.oag-bvg.gc.ca/internet/Francais/oag-bvg_f_29401.html xi On a insisté énormément sur la " responsabilité " et la " mesure du rendement " comme l'ont approuvé la Commission Romanow (Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada 2002), le Comité Kirby (Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie 2002) et l'Accord des premiers ministres (premiers ministres, 2004). Voir Raisa Deber Why Did the World Health Organization Rate Canada's Health System as 30th? Some Thoughts on League Tables. Some Thoughts on League Tables xii Les résultats d'un sondage Ipsos Reid (janvier 2008) révèlent que huit Canadiens sur 10 (78 %) croient que les temps d'attente dans les hôpitaux pour des soins de santé coûtent de l'argent au Canada parce que les gens qui attendent des traitements sont moins productifs et s'absentent du travail. On compare ce total à deux sur 10 (19 %) seulement qui pensent que les temps d'attente épargnent de l'argent au Canada parce que les gouvernements n'ont pas investir autant de ressources dans les soins de santé. xiii Le coût économique des temps d'attente au Canada, janvier 2008. Cette étude commandée par l'Association médicale canadienne (AMC) visait à analyser le coût économique des temps d'attente dans le système médical du Canada. L'AMC regroupe plus de 67 000 médecins, médecins résidents et étudiants en médecine. Elle joue un rôle clé en défendant les intérêts de ses membres et de leurs patients sur la scène nationale. Située à Ottawa, l'AMC a des racines d'un bout à l'autre du Canada par ses liens étroits avec ses 12 divisions provinciales et territoriales. Voir : www.cma.ca/multimedia/CMA/Content_Images/Inside_cma/Advocacy/Waittimes/EconomicCostsofWaittimes_f.pdf xiv Sources : Total des médecins - ICIS - Les médecins au Canada : Utilisation des services rémunérés à l'acte, 2005-2006. Tableau 1 à 21. Contacts avec les hôpitaux - ICIS - Tendances relatives aux hospitalisations en soins de courte durée et aux chirurgies d'un jour 1995-1996 à 2005-2006 et ICIS - Système national d'information sur les soins ambulatoires - Visit Disposition by Triage Level for All Emergency Visits - 2005-2006. xvAvantage Canada s'appuie sur les forces du Canada et vise à réaliser un avantage concurrentiel global dans cinq domaines : 1. Avantage fiscal - réduire les taxes et les impôts pour tous les Canadiens et établir le taux d'imposition le plus bas sur les nouveaux investissements des entreprises au sein des pays du G7. 2. Avantage financier - éliminer la dette nette de l'ensemble des administrations publiques en moins d'une génération. 3. Avantage entrepreneurial - réduire la réglementation inutile et les tracasseries administratives et accroître la concurrence sur le marché canadien. 4. Avantage du savoir - former la main-d'œuvre la plus scolarisée, la plus qualifiée et la plus souple au monde. 5. Avantage infrastructurel - bâtir l'infrastructure moderne dont nous avons besoin. xvi Logiciel : CATÉGORIE 12 , (100 pour cent) Les biens non compris dans aucune autre catégorie constitués par (o) un logiciel acquis après le 25 mai 1976, mais non un logiciel de base ou un bien acquis après le 8 août 1989 et avant 1993 figurant à l'alinéa s). xvii Matériel : CATÉGORIE 45, (45 pour cent) Les biens acquis après le 22 mars 2004 (sauf ceux acquis avant 2005 qui font l'objet du choix prévu au paragraphe 1101(5q)) qui sont constitués par du matériel électronique universel de traitement de l'information et des logiciels de systèmes connexes, y compris le matériel auxiliaire de traitement de l'information, mais l'exclusion des biens qui se composent principalement ou servent principalement : Projet de Règlement a) d'équipement de contrôle ou de surveillance du processus électronique; b) d'équipement de contrôle des communications électroniques; c) de logiciel de systèmes pour un bien visé aux alinéas a) ou b); d) de matériel de traitement de l'information, à moins qu'il ne s'ajoute au matériel électronique universel de traitement de l'information. Catégorie 50 (55 pour cent) Les biens acquis après le 18 mars 2007 qui sont constitués par du matériel électronique universel de traitement de l'information et des logiciels de systèmes connexes, y compris le matériel auxiliaire de traitement de l'information, mais à l'exclusion des biens qui se composent principalement ou servent principalement : a) d'équipement de contrôle ou de surveillance du processus électronique; b) d'équipement de contrôle des communications électroniques; c) de logiciel de systèmes pour un bien visé aux alinéas a) ou b); d) de matériel de traitement de l'information, à moins qu'il ne s'ajoute au matériel électronique universel de traitement de l'information. xviii Conseil canadien de la santé, Relancer la réforme : Renouvellement des soins de santé au Canada, 2003 - 2008, juin 2008 (page 23). Voir : www.healthcouncilcanada.ca/docs/rpts/2008/HCC%_FiveYearPlan_FR_FA(WEB).pdf Annexe 1 Tableau 1 - Investissements dans l'interconnectivité en santé en cinq ans. (SEE PDF) Programme (millions de $) Investissements dans l'interconnectivité en santé Fonds d'aide à l'adaptation du dossier médical électronique dans les bureaux communautaires* Formation sur la mise en oeuvre et le virage vers la connectivité du DME Investissement dans les services de conversion de dossiers médicaux sur papier en dossiers électroniques Total partiel des sommes FPT Part fédérale basée sur le partage des coûts 50/50 Mesures fiscales à l'appui des dossiers de santé électroniques des patients** Déductions pour amortissement accélérée pour logiciels reliés aux DME Réductions pour amortissement accélérée pour matériel relié aux DME Total partiel Aide à l'éducation pour accélérer l'implantation des technologies de l'information en santé Chaire de recherche du Canada en technologies de l'information en santé*** Campagne pancanadienne d'éducation pour promouvoir la connectivité en cybersanté Total partiel Total des dépenses consacrées à la connectivité *On utiliserait l'Inforoute Santé du Canada pour débourser cet argent " conditionnel " consacré à la connectivité. Si l'on suppose qu'il y a 36 000 cabinets à intégrer dans le système à raison de 12,5 k$ par cabinet, cela représente 450 millions de dollars. **La DA accélérée suppose que le gouvernement a tenu compte du fait que la moitié de ces crédits doivent déjà être demandés en vertu de la loi actuelle sur l'ARC. ***On suppose qu'il y a 10 chaires à 200 000 $ par chaire par année. Figure 2 - Les principaux centres de santé du Canada sont très en-deçà de la norme de l'industrie pour les investissements en TI.
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Ordonnance pour la viabilité

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique1967
Dernière révision
2020-02-29
Date
2002-06-06
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  2 documents  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2002-06-06
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
L’assurance-maladie est sortie des années 90 affaiblie, mais non abattue, en grande partie grâce aux efforts infatigables des professionnels de la santé qui, par leur engagement, ont toujours visé d’abord et avant tout à protéger leurs patients. Ils ne peuvent toutefois maintenir leur effort à ce niveau. Les prestateurs de soins de santé du Canada et les établissements où ils œuvrent sont à la limite de leurs possibilités. Au cours de la dernière décennie, d’innombrables études ont essayé de déterminer ce qui ne va pas avec le système de santé du Canada. Il ne s’est toutefois pas fait grand-chose pour régler les problèmes cernés dans les rapports parce que très peu d’entre eux présentaient un plan directeur et des recommandations concrètes sur la façon d’instaurer des changements. Les gouvernements ont en outre pris beaucoup de décisions sur le système de santé sans que les professionnels de la santé y contribuent réellement. Comme nous l’avons indiqué dans notre premier mémoire, il est clair qu’une stratégie de «gestion du changement» fondée sur la collaboration et sur la participation dès le début, continue et significative de tous les intervenants clés s’impose. Avant d’envisager des façons de régler les problèmes du système de santé, il est toutefois essentiel d’établir une vision commune de ce système. Les efforts déployés à cette fin ne manquent pas, mais ceux qui ont inclus les prestateurs de soins de santé ou le public sont toutefois peu nombreux. L’AMC a établi sa propre vision d’un système de santé viable, sur laquelle reposent les recommandations que nous avons présentées dans ce mémoire. Afin d’assurer la viabilité future de notre système de santé au Canada, des réformes structurelles et procédurales à long terme s’imposent. L’AMC propose cinq recommandations pour mettre en œuvre les trois «piliers intégrés de la viabilité» qui, globalement, rendront le système plus imputable et transparent. Ces piliers serviraient aussi d’assise à partir de laquelle on pourrait s’attaquer aux nombreux problèmes à court et à moyen terme que l’assurance-maladie connaît aujourd’hui et connaîtra demain. Nous présentons à cette fin 25 recommandations comportant des moyens précis de régler ces problèmes critiques. Les trois «piliers» sont : une Charte canadienne de la santé, une Commission canadienne de la santé et un renouvellement du cadre législatif fédéral. Une Charte canadienne de la santé mettrait en évidence l’engagement commun que les gouvernements ont pris d’assurer que les Canadiens auront accès à des soins de santé de qualité dans un délai acceptable. Elle présenterait en outre clairement une politique nationale de santé qui définirait notre compréhension collective de l’assurance-maladie, ainsi que les obligations et les droits mutuels des Canadiens, des prestateurs de soins de santé et des gouvernements. Une telle charte garantirait que l’on suivra une stratégie rationnelle, factuelle et fondée sur la collaboration pour gérer et moderniser le système de santé du Canada. Parallèlement à la Charte canadienne de la santé, une Commission canadienne de la santé permanente et indépendante serait chargée de promouvoir l’imputabilité et la transparence dans le système. Elle devrait surveiller l’observation des dispositions de la Charte et les progrès réalisés en la matière, présenter à la population canadienne un compte rendu du rendement du système de santé et conseiller régulièrement la Conférence des ministres fédéral, provinciaux et territoriaux au sujet d’enjeux nationaux clés des soins de santé. Reconnaissant les obligations fédérales et provinciales–territoriales communes à l’égard du système de santé, la Charte canadienne de la santé viserait notamment à renforcer le caractère national du système de santé. On s’attendrait à ce que le gouvernement fédéral prenne des engagements importants à de nombreux égards, y compris une révision de la Loi canadienne sur la santé, des modifications des transferts fédéraux aux provinces et aux territoires, ainsi qu’une révision de la législation fiscale fédérale. Même si ces trois «piliers» viseront à résoudre les problèmes structuraux et procéduraux plus généraux auxquels fait face le système de santé du Canada, beaucoup d’autres changements s’imposent pour répondre aux besoins particuliers du système, à court et à moyen terme. L’AMC a présenté des recommandations précises dans les domaines clés suivants : * contribution et imputabilité significatives des intervenants; * définition du système de santé public (p. ex., services de base, «soupape de sûreté», santé publique, santé des Autochtones); * investissement dans le système de santé (p. ex., ressources humaines, infrastructure immobilisée, capacité de pointe, technologie de l’information et recherche et innovation); * financement du système de santé; * organisation et prestation des services (p. ex., prise en considération du continuum complet des soins, rémunération des médecins, santé en milieu rural, secteur privé, secteur bénévole et aidants naturels). Voici un résumé des recommandations clés présentées dans Ordonnance pour la viabilité. Même si nous avons cherché à présenter les recommandations d’une manière aussi descriptive que possible, nous encourageons les lecteurs à consulter la partie correspondante de ce document, le cas échéant, pour y trouver d’autres détails. Les cinq premières recommandations portent spécifiquement sur les trois piliers. Les autres portent sur les besoins plus précis et immédiats du système de santé. Recommandation 1 Que les gouvernements du Canada adoptent une Charte canadienne de la santé qui : * réaffirme le contrat social que constitue l’assurance-maladie; * reconnaît les rôles continus des gouvernements dans la coordination globale et la planification des services de santé; * établit les droits à l’accessibilité et à la transférabilité des résidents du Canada et leurs responsabilités à cet égard; * établit les droits et les responsabilités des gouvernements, des prestateurs et des patients au Canada; * prévoit la création d’une «Commission canadienne de la santé». Recommandation 2 Que l’on établisse une Commission canadienne de la santé permanente et indépendante des gouvernements. Le mandat de la Commission consisterait notamment à : * surveiller l’observation de la Charte canadienne de la santé; * présenter aux Canadiens un rapport annuel sur le rendement du système de santé et l’état de santé de la population; * conseiller la Conférence des ministres fédéral, provinciaux et territoriaux de la Santé au sujet de grandes questions critiques. Recommandation 3 Que le gouvernement fédéral entreprenne une étude de la Loi canadienne sur la santé afin de la modifier pour : * y enchâsser la Charte canadienne de la santé; * prévoir la création de la Commission canadienne de la santé; * permettre une définition plus générale des services de base et de certains frais de services à certaines conditions. Recommandation 4 a) Que la contribution du gouvernement fédéral au système de soins de santé financé par le Trésor : * soit harmonisée avec la revue quinquennale du programme fédéral de péréquation; * soit bloquée pendant cinq ans et indexée en fonction d’une moyenne mobile triennale du PIB par habitant; * augmente pour atteindre un objectif fixé à 50 % des dépenses de santé par habitant que les provinces/territoires consacrent aux services de base; * prévoie que l’on réservera en théorie des fonds pour la santé. b) Que le gouvernement fédéral crée des fonds ponctuels spéciaux totalisant 2,5 milliards de dollars en cinq ans (ou qu’il s’appuie sur les fonds existants) pour s’attaquer aux enjeux pressants dans les domaines suivants : * planification des ressources humaines de la santé; * infrastructure immobilisée; * technologie de l’information; * fonds d’accessibilité. Recommandation 5 Que le Parlement établisse un groupe d’experts qui collaborera avec la Commission canadienne de la santé à l’examen des dispositions en vigueur de la législation fiscale fédérale dans le but de trouver des moyens d’améliorer l’appui accordé aux objectifs des politiques de santé par la politique fiscale. Recommandation 6 Que les gouvernements et les administrations régionales de la santé lancent des efforts importants pour amener les médecins actifs à participer et à contribuer à tous les niveaux de la prise de décisions dans le domaine des soins de santé ou améliorent ceux déjà déployés. Recommandation 7 Que tous les Canadiens bénéficient d’un panier de services de base à des conditions uniformes. Recommandation 8 a) Que l’on établisse la composition du panier de services de base et qu’on la mette à jour régulièrement afin de tenir compte des réalités de la prestation des soins de santé et des besoins des Canadiens. b) Que la composition des services de base ne soit pas limitée à son champ actuel, soit les services dispensés par les hôpitaux et les médecins, à condition que l’accès aux services hospitaliers et médicaux médicalement nécessaires ne soit pas compromis. Recommandation 9 a) Que l’on définisse la composition du panier des services de base et qu’on la mette à jour régulièrement dans le contexte d’un mécanisme fédéral–provincial–territorial légitime aux yeux de la population canadienne – soit les patients, les contribuables et les professionnels de la santé. b) Que les valeurs que constituent la transparence, l’imputabilité, le caractère factuel, l’inclusivité et l’équité procédurale caractérisent le mécanisme utilisé pour déterminer la composition du panier des services de base à couvrir par l’assurance-maladie. Recommandation 10 a) Que les gouvernements établissent un nouveau cadre de gouvernance du financement d’un panier de services de base afin d’assurer : * que les Canadiens ont un accès raisonnable aux services de base à des conditions uniformes, dans l’ensemble des provinces et des territoires; * que les gouvernements, les prestateurs et les patients sont tenus de rendre compte de l’utilisation des ressources consacrées aux soins de santé; * qu’aucun Canadien ne se verra refuser des services de base à cause de sa situation financière personnelle. b) Que l’on modifie la législation afin de permettre le partage des coûts pour au moins certains services de base, à des conditions uniformes, dans l’ensemble des provinces et des territoires. c) Que lorsqu’on aura défini le panier de services de base, des niveaux minimaux de financement public de ces services s’appliquent de façon uniforme dans l’ensemble des provinces et des territoires et que l’on accorde à chaque gouvernement la marge de manœuvre nécessaire pour porter la part du financement public au dessus de ces niveaux. Recommandation 11 a) Que le système de santé du Canada élabore et applique des normes convenues sur l’accès aux soins en temps opportun et prévoie d’autres choix de soins – une «soupape de sûreté» – au Canada ou ailleurs si le système financé par l’État ne réussit pas à se conformer à ces normes. b) Que l’on procède de la façon suivante pour assurer que les gouvernements doivent rendre compte de la prestation en temps opportun de soins de qualité. * Les gouvernements doivent d’abord établir, au sujet de la qualité et des périodes d’attente, des lignes directrices et des normes claires fondées sur des données probantes et que les patients, les prestateurs et les gouvernements jugent raisonnables. Il faut établir un mécanisme tiers indépendant pour mesurer les périodes d’attente et d’autres dimensions de la qualité des soins de santé et pour en faire rapport. * Deuxièmement, les gouvernements doivent établir une politique claire précisant que si le système de santé financé par le secteur public ne réussit pas à se conformer aux normes convenues et prescrites sur l’accès en temps opportun aux services de base, les patients doivent alors avoir accès à d’autres options qui leur permettront d’obtenir les soins requis par d’autres moyens. Le financement public au taux de sa province de résidence suivrait alors le patient. Les patients pourraient acheter de l’assurance par anticipation afin de couvrir tout écart des coûts. Recommandation 12 a) Que les gouvernements pratiquent de saines politiques publiques en faisant des répercussions sur la santé la considération première de toute loi, politique ou directive. b) Que le gouvernement fédéral prévoie du financement de base pour aider les autorités provinciales et territoriales à améliorer la coordination des efforts de prévention, de détection des problèmes et d’intervention en matière de santé publique, chez les dirigeants des milieux de la santé publique, les éducateurs, les prestateurs de services communautaires, les prestateurs de services de santé au travail et les services d’urgence. c) Que les gouvernements investissent dans les ressources humaines, l’infrastructure et la formation nécessaires pour établir un système de santé public adéquat et efficace capable de prévenir les problèmes de santé publique, de les repérer et d’y réagir. d) Que les gouvernements entreprennent une étude immédiate de l’autosuffisance du Canada sur les plans de la prévention et de la détection des problèmes émergeants en santé publique et des interventions visant à les corriger, et qu’il facilite en outre un processus inclusif et continu afin d’établir des priorités nationales en matière de santé publique. Recommandation 13 Que le gouvernement fédéral adopte une stratégie intégrée afin d’améliorer l’état de santé des peuples autochtones, qui comportera un partenariat entre les gouvernements, les organisations non gouvernementales, les universités et les communautés autochtones. Recommandation 14 a) Que le gouvernement fédéral établisse un Fonds d’éducation et de formation des ressources humaines en santé d’un milliard de dollars et d’une durée de cinq ans pour (1) augmenter davantage l’inscription en formation médicale prédoctorale et postdoctorale (y compris le nombre de postes de réintégration), (2) étendre l’infrastructure (ressources humaines et physiques) des 16 facultés de médecine du Canada afin qu’elles puissent accueillir l’inscription accrue et (3) améliorer les programmes d’éducation médicale continue. b) Que le gouvernement fédéral augmente le financement destiné aux établissements de formation postsecondaire afin d’alléger certaines des pressions qui font grimper les frais de scolarité. c) Que le gouvernement fédéral améliore les systèmes d’aide financière aux étudiants en médecine afin qu’ils soient (1) non coercitifs, (2) mis sur pied parallèlement à toute augmentation des frais de scolarité ou avant celle ci, (3) directement proportionnels à l’augmentation des frais de scolarité et (4) fixés à des niveaux qui répondent aux besoins des étudiants. d) Que l’on intègre des incitatifs aux programmes d’éducation médicale afin d’assurer que suffisamment d’étudiants choisissent la discipline de la médecine où le besoin est le plus grand. Recommandation 15 a) Que les gouvernements et les communautés fassent tous les efforts possibles pour garder les médecins canadiens au Canada, par des méthodes non coercitives, et pour optimiser l’utilisation des ressources humaines actuelles de la santé afin de répondre aux besoins des communautés canadiennes dans le domaine de la santé. b) Que le gouvernement fédéral collabore avec d’autres pays pour réglementer et coordonner équitablement la mobilité internationale des ressources humaines de la santé. c) Que les gouvernements adoptent un énoncé de principe qui reconnaîtra la valeur des effectifs de la santé dans la prestation de soins de qualité, ainsi que le besoin d’offrir de bonnes conditions de travail, une rémunération concurrentielle et des possibilités de perfectionnement professionnel. Recommandation 16 a) Que l’on établisse un organisme national multilatéral où seront représentés les professions de la santé et tous les paliers de gouvernement et qui sera chargé d’élaborer des stratégies intégrées de gestion des ressources humaines de la santé, de fournir des outils de planification à utiliser à l’échelon local et de surveiller continuellement l’offre, la composition et la répartition des effectifs. b) Que l’on définisse les champs de pratique de façon à servir les intérêts des patients et de la population en toute sécurité, de façon efficiente et avec compétence. Recommandation 17 a) Que les hôpitaux et d’autres établissements de soins de santé dressent un inventaire coordonné de l’infrastructure immobilisée afin de fournir aux gouvernements une évaluation exacte des appareils et du matériel. b) Que le gouvernement fédéral établisse un fonds ponctuel de rattrapage pour rétablir l’infrastructure immobilisée à un niveau acceptable. (Voir recommandation 4b).) c) Que les gouvernements s’engagent à fournir un financement continu et suffisant pour l’infrastructure immobilisée. d) Que l’on explore des partenariats publics–privés (P3) comme autres sources viables de financement des investissements dans l’infrastructure immobilisée. Recommandation 18 Que le gouvernement fédéral collabore avec les gouvernements provinciaux et territoriaux et ceux d’autres pays pour assurer qu’on met en place un solide système d’intervention d’urgence disposant d’un financement suffisant afin d’améliorer la capacité de pointe. Recommandation 19 Que le gouvernement fédéral effectue un investissement national supplémentaire important et soutenu dans la technologie de l’information et les systèmes d’information afin d’améliorer l’état de santé des Canadiens, ainsi que l’efficience et l’efficacité du système de santé. Recommandation 20 Que les gouvernements adoptent des normes nationales pour faciliter la collecte, l’utilisation et l’échange d’information électronique sur la santé, tout en veillant à ce que prime la préoccupation de protection de la vie privée et de la confidentialité des renseignements personnels des patients. Recommandation 21 Que le gouvernement fédéral augmente son investissement dans la recherche en santé pour le porter à au moins 1 % des dépenses nationales de santé. Recommandation 22 a) Que l’engagement pris par les gouvernements provinciaux et territoriaux de financer les services de base soit bloqué pendant une première période de cinq ans et indexé en fonction des caractéristiques démographiques de la population de la province et de l’inflation. b) Que les gouvernements établissent un fonds de prévoyance réservé à la santé afin d’atténuer les effets des fluctuations du cycle économique et de stabiliser davantage le financement des soins de santé. Recommandation 23 Que tout effort visant à modifier l’organisation ou la prestation des soins médicaux tienne compte de son impact sur l’ensemble du continuum des soins. Recommandation 24 a) Que les gouvernements collaborent avec les associations médicales des provinces et des territoires et d’autres intervenants pour s’appuyer sur les réussites des projets évalués portant sur les soins primaires afin de mettre au point tout un éventail de modèles de soins primaires qui : * conviendraient à la gamme complète des contextes géographiques; * comporteraient des critères d’implantation de projets pilotes à plus grande échelle, par exemple, l’efficacité des coûts, la qualité des soins et la satisfaction des patients et des prestateurs. b) Que les médecins de famille demeurent les prestateurs et les coordonnateurs centraux de l’accès en temps opportun aux services médicaux financés par l’État afin d’assurer l’intégralité et l’intégration des soins, et que suffisamment de ressources soient disponibles pour le permettre. Recommandation 25 a) Que les gouvernements établissent un plan national de coordination de l’accès le plus efficient aux services hautement spécialisés de traitement et de diagnostic. * Que ce plan inclue la création de centres d’excellence régionaux définis afin d’optimiser la disponibilité des services de spécialistes rares. * Que tout réalignement des services indemnise la relocalisation des prestateurs et en tienne compte. * Que le gouvernement fédéral crée un Fonds d’accessibilité qui appuierait les centres d’excellence interprovinciaux de services hautement spécialisés. Recommandation 26 Que les gouvernements respectent les principes contenus dans la politique de l’AMC sur la rémunération des médecins et les modalités des ententes dûment négociées. Recommandation 27 Que les gouvernements collaborent avec les universités, les collèges, les associations professionnelles et les communautés afin d’élaborer pour le Canada une stratégie nationale sur la santé en milieu rural et éloigné. Recommandation 28 Que le système de santé du Canada utilise de façon optimale le secteur privé dans la prestation des soins de santé financés par l’État, à condition qu’il se conforme aux mêmes normes de qualité que le système public. Recommandation 29 Que les gouvernements étudient des façons de reconnaître et d’appuyer le rôle du secteur bénévole dans le financement et la prestation des soins de santé, notamment par de meilleurs crédits d’impôt. Recommandation 30 Que les gouvernements appuient les contributions des aidants naturels par le régime fiscal. 1. Introduction L’assurance-maladie est sortie des années 90 affaiblie, mais non abattue, en grande partie grâce aux efforts infatigables des professionnels qui, par leur engagement, ont toujours visé d’abord et avant tout à protéger leurs patients. Ils ne peuvent toutefois maintenir leur effort à ce niveau. Les prestateurs de soins de santé du Canada et les établissements où ils œuvrent sont taxés à la limite. Notre système est vraiment rendu à un carrefour. La Commission sur l’avenir des soins de santé a une occasion sans pareille d’édifier le système de soins de santé qui répondra aux besoins et aux attentes de la population canadienne au XXIe siècle. Pour que le changement soit durable, il faut satisfaire aux éléments fondamentaux de la gestion du changement et à ses principes. Les processus décisionnels doivent devenir plus accessibles, redditionnels et transparents pour ceux qui sont les plus touchés. La population canadienne en a assez des «blâmes futiles» et les médecins et les autres fournisseurs de soins de santé assez d’être marginalisés. Ceux dont l’enjeu est le plus grand et ceux qui ont investi le plus dans le système de santé – soit les patients, les médecins et les autres prestateurs – ont le moins à dire dans l’évolution du système. Pourquoi? Toutes les parties doivent être présentes à la table. Les professionnels de la santé n’ont pas participé dès le début, de façon continue ou significative aux décisions sur l’avenir de leurs systèmes de santé et de soins de santé. La situation doit changer. Il y a une condition préalable à l’efficacité du changement : il faut réaffirmer que la santé, c’est plus que les soins de santé. Même si le Canada est le chef de file mondial de la réflexion sur les déterminants globaux de la santé, on ne peut toujours dire la même chose lorsque vient le moment d’agir. Le Canada doit établir un consensus général sur un plan d’action pluriannuel et national dans le domaine de la santé – élaboré en collaboration avec tous les intervenants clés du système et qui comporte des buts, des objectifs et des jalons clairs. Par ailleurs, la viabilité doit être vue comme la garantie de l’accès par les Canadiens aux services dont ils ont besoin au moment ou dans la mesure où ils en ont besoin. Les Canadiens ne croient plus que le système sera là pour eux et pour leurs enfants. La viabilité porte sur le patrimoine de l’assurance-maladie. Voilà certains des enjeux et des défis clés sur lesquels l’AMC a insisté dans les mémoires qu’elle a présentés auparavant à la Commission. Dans notre premier rapport intitulé «Poser le bon diagnostic» (novembre 2001; voir Annexe A), nous décrivions en détail les signes et les symptômes d’un système en détresse. Plus tôt cette année, dans notre mémoire provisoire intitulé «Partir du bon pied» (Annexe B), nous avons décrit certains des grands choix qu’il faut faire comme société pour aider à stabiliser le «patient», en l’occurrence l’assurance-maladie, et le transporter vers un avenir viable. Comme élément de cet avenir, nous proposions dans le rapport provisoire une Charte canadienne de la santé qui a attiré beaucoup d’attention. Dans ce mémoire final que nous présentons à la Commission, nous nous inspirons des travaux précédents et demandons à la Commission de se pencher sur notre Ordonnance pour la viabilité. Il importe de signaler que les recommandations que nous présentons à la Commission sont intégrées et c’est pourquoi nous lui demandons de ne pas «choisir les perles et laisser les pierres». Ce document renvoie aussi à des annexes qui seront disponibles dans un volume distinct. Nous avons fait beaucoup de recherche stratégique sur les changements qui s’imposent pour réaliser des progrès. Le maillon faible a porté sur la «façon de procéder». L’AMC est d’avis que si nous établissons les bonnes structures et les bons processus en matière de comptes à rendre, des résultats positifs sur la santé suivront pour nos patients et pour la viabilité future du système. 2. Vision Au fil des ans, on a fait plusieurs tentatives pour énoncer une vision nationale de l’assurance-maladie, mais elles se sont toutes révélées inadéquates. Aussi louables ces tentatives puissent-elles être, elles ont toutes la même lacune fatale : l’isolationnisme. Elles ont toutes été élaborées par des gouvernements — fédéral, provinciaux ou territoriaux — dans l’isolement des prestateurs des soins de santé et du public. Il est impossible d’imposer par la loi ou de décréter d’en haut la bonne volonté, la collaboration et le partenariat. En planifiant pour demain, nous avons toujours soutenu qu’il fallait suivre une démarche fondée sur les valeurs et axée sur une vision commune. L’AMC a formulé une vision de l’assurance-maladie sur laquelle reposent nos recommandations qui visent à améliorer la conception et le fonctionnement du système de santé. Un système de santé viable : la vision de l’AMC Le système de santé du Canada vise à préserver, à protéger et à améliorer la santé et le bien-être de tous les Canadiens. Ce but sera atteint grâce à l’accès en temps opportun à des services qui non seulement gardent les gens en bonne santé ou leur redonnent la santé, mais améliorent aussi leur qualité de vie et en prolongent la durée. Les soins de santé sont un investissement tant économique que social dont les retombées ont une valeur tant pour la personne que pour la société. Les soins de santé financés par l’État ont un objectif : permettre un accès en temps opportun à des soins de qualité grâce à un éventail défini de services de base qui, en tant que principal élément constituant du système de santé du Canada dans son ensemble, doivent être dispensés de façon viable. Il faut dresser la liste de ces services de base et la revoir régulièrement, d’une façon inclusive et transparente. Cette activité produira des choix clairs quant aux services qui seront financés entièrement par l’État, en partie par l’État et entièrement par le secteur privé. Il faut continuer de reconnaître la nature spéciale des soins reliés à la maladie – objectif initial de l’assurance-maladie. Les services de base doivent refléter la nature immédiate du besoin des soins en question, le risque d’imposer un fardeau financier à des personnes et à des familles et le caractère imprévisible du moment où une personne aura besoin des soins en question. Les Canadiens devraient pouvoir choisir leurs soignants, leurs traitements et le lieu où ils les recevront. Chaque Canadien devrait avoir accès à un médecin de son choix et il faudrait encourager plus particulièrement les gens à choisir un médecin de premier recours qui assure la continuité des soins. Les médecins jouent un rôle clé comme mandataires et défenseurs de leurs propres patients et de la population en général. Ils recherchent un système de santé qui respecte l’intégrité et la primauté de la relation patient–médecin. Il faut structurer les modes de rémunération et de prestation de façon à favoriser et à appuyer ces rôles et à protéger l’autonomie clinique et professionnelle. Pour pouvoir offrir des soins de santé de grande qualité – objectif primordial du système public – il faut se fonder sur des données probantes, ainsi que sur des normes et des paramètres explicites (p. ex., périodes d’attente maximales acceptables). La population devrait pouvoir acheter les services de santé s’ils ne sont pas financés par l’État et si le système public n’atteint pas les normes convenues. On instaurera des soins de santé efficaces à court et à long terme par un modèle de collaboration mobilisant la population, les prestateurs et le gouvernement. Cette responsabilité conjointe est assortie d’une obligation correspondante de rendre collectivement compte des choix faits et des orientations choisies. Les gouvernements, les prestateurs et le public doivent rendre compte les uns aux autres de tous les aspects de la prestation et de l’utilisation efficaces des services de santé. 3. Trois piliers de la viabilité L’AMC est d’avis que l’actuel système de prise de décision sur les politiques de la santé a des lacunes fondamentales et qu’il y a trois mesures à prendre pour aider à faire passer la santé de la population canadienne en premier. Les trois «piliers de la viabilité» inextricablement liés que nous présentons ici correspondent aux réformes structurelles et procédurales à long terme qui s’imposent pour rendre le système plus redditionnel et transparent et, par conséquent, en améliorer la viabilité globale. Dans Poser le bon diagnostic, nous soutenons que les Canadiens ne croient plus que le système sera là pour eux et les membres de leur famille au moment et dans la mesure où ils en auront besoin. Dans notre rapport provisoire, nous avons indiqué aussi que les prestateurs de soins de santé du Canada ne se sont jamais sentis plus démoralisés ou marginalisés. Les pénuries de prestateurs, la médiocrité de l’accès, les contraintes au niveau des ressources et la privatisation passive qui ont sévi pendant la majeure partie de la décennie 90 se sont conjugués pour faire naître des incertitudes au sujet du champ d’application et de la norme de soin auxquels les Canadiens peuvent s’attendre de leur système de soins de santé. L’AMC est d’avis que ces incertitudes qui entourent les changements non planifiés ont aussi eu un effet nocif sur l’économie canadienne et démoralisé les milieux des soins de santé. Sur les deux plans, il faut clarifier au plus haut niveau le contrat social de la santé. 3.1 Charte canadienne de la santé Le besoin de renouveler le contrat social qui sous-tend l’assurance-maladie soulève de nombreuses questions fondamentales. À quoi ressemblera ce nouveau contrat social? Qui en sera responsable? Qui en surveillera l’élaboration et la mise en œuvre? Quelle différence fera t il pour les Canadiens? L’AMC répond ci dessous à ces questions dans la Charte canadienne de la santé qu’elle propose. 3.1.1 De quoi s’agit il? Le concept d’une Charte canadienne de la santé n’est pas nouveau. Dans son rapport de 1964, la Commission royale d’enquête sur les services de santé présidée par le juge Emmet Hall recommandait l’adoption d’une charte établissant une vision d’un système de soins de santé prépayés d’une accessibilité universelle, qui inclurait les rôles et les responsabilités des Canadiens, des prestateurs et des gouvernements individuels. Ni la Loi canadienne sur la santé, ni la Charte des droits et libertés n’offrent actuellement aux Canadiens un droit explicite à l’accès à des soins de santé de qualité dispensés dans un délai acceptable1. Les Canadiens ne bénéficient en outre pas d’une politique nationale de santé claire qui définirait notre compréhension collective de l’assurance-maladie, ainsi que les droits et les obligations mutuelles des Canadiens, des prestateurs de soins de santé et des gouvernements. Sans un tel énoncé de principes national pour établir les paramètres généraux de la gestion et de la modernisation du système de santé du Canada, les belles paroles, les programmes cachés et les accusations futiles continueront de caractériser les débats sur l’assurance-maladie. Le concept d’une Charte canadienne de la santé évoque certainement de nombreux enjeux dans une fédération décentralisée comme le Canada, où la Constitution attribue aux provinces et aux territoires la responsabilité de la prestation des soins de santé. Après avoir analysé les facteurs légaux et politiques pertinents, ainsi que ceux qui ont trait aux politiques de la santé, l’AMC propose l’élaboration et l’approbation officielle d’une Charte canadienne de la santé fondée sur un partenariat renouvelé entre les paliers de gouvernement et qui aura l’assentiment des patients et des prestateurs2. 3.1.2 À quoi ressemblerait-elle? L’AMC envisage une charte comportant trois grandes parties : un énoncé de vision, une partie qui porterait sur la planification et la coordination nationale et une autre sur les rôles, les droits et les responsabilités. L’AMC a produit un exemple de charte dans un autre document intitulé La Charte en bref. Vision Ce ne sont pas les énoncés de vision de l’assurance-maladie qui manquent, mais il n’y a pas une seule vision commune. Le gouvernement fédéral, les provinces, les territoires et des particuliers ont tous formulé leurs propres visions à diverses fins et à divers moments. Dans certains cas, comme celui de l’Accord de septembre 2000 sur la santé, les gouvernements sont allés jusqu’à publier des énoncés de vision approuvés par toutes les parties. Ce qu’il faut, c’est que toutes les parties conjuguent leurs efforts et s’entendent sur une vision commune qui présentera une vue moderne du système de santé du Canada. L’AMC a formulé sa propre vision à la section 2 ci dessus. Planification et coordination nationales La Charte canadienne de la santé établirait l’obligation d’instaurer une planification et une coordination nationales reposant sur des principes comme la collaboration, la prise de décisions fondées dans les faits, un financement stable et prévisible, la flexibilité à l’échelon régional et local et l’obligation de rendre compte. Elle pourrait aussi préciser les domaines où la planification et la coordination nationales sont obligatoires, particulièrement en ce qui concerne la définition et l’examen périodique des services de soins de santé de base, la mise au point de paramètres nationaux sur l’accès en temps opportun, l’accessibilité et la qualité des soins de santé, les ressources du système de santé, y compris les ressources humaines et les technologies de l’information, sans oublier l’établissement de buts et d’objectifs nationaux afin d’améliorer la santé des Canadiens. La charte prévoirait aussi la création d’une Commission canadienne de la santé chargée de surveiller l’observation des dispositions de la Charte et de mesurer les progrès dans ce sens, de faire rapport à la population canadienne du rendement du système de santé et de conseiller régulièrement la Conférence des ministres fédéral, provinciaux et territoriaux au sujet d’enjeux nationaux clés. Rôles, droits et responsabilités Un des buts clés de la charte consisterait à dégager une compréhension commune des rôles, des droits et des responsabilités des intervenants clés dans le renouvellement de l’assurance-maladie. Les aspects clés à cet égard comprendraient les suivants : * reconnaissance du rôle continu des gouvernements en ce qui concerne la coordination globale et la planification des services de santé; * renforcement des droits à l’accessibilité et à la transférabilité des résidents canadiens en précisant clairement et sans équivoque que les gouvernements doivent faire tout ce qu’ils peuvent pour donner un accès raisonnablement comparable et en temps opportun à des soins de santé de grande qualité3; * établissement des droits et des responsabilités des patients, des prestateurs et des gouvernements au Canada. 3.1.3 Élaboration et mise en œuvre d’une charte Les principales caractéristiques de la Charte canadienne de la santé que nous proposons sont les suivantes. * Mandat national : Ce sera un document inclusif — vraiment national plutôt que fédéral ou interprovincial ou interterritorial. * Fondée sur les valeurs : Elle sera conforme aux valeurs et aux principes acceptés par le public. * Applicables : On en fera observer les dispositions par des mécanismes administratifs plutôt que par les tribunaux. * Non dérogatoire : Elle respectera les champs de compétence du fédéral, des provinces et des territoires. La Charte canadienne de la santé ne sera pas meilleure que le processus mis en place pour l’élaborer et en surveiller la mise en œuvre. Il est peut-être trop tôt pour poser des hypothèses sur la façon de procéder, mais nous présentons quand même les observations qui suivent. * L’élaboration de la Charte canadienne de la santé exigera une vaste consultation. Même si les gouvernements pourraient diriger le processus, il faudrait l’élaborer de façon inclusive en mobilisant tous les intervenants, y compris les organisations qui représentent les fournisseurs et les consommateurs de soins de santé. * Lorsqu’on aura dégagé un consensus sur un projet de Charte canadienne de la santé, il importera que les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux l’approuvent officiellement. Ce qui pourrait se faire de nombreuses façons, y compris l’approbation au cours d’une réunion des premiers ministres, par les assemblées élues ou par proclamation royale4. Recommandation 1 Que les gouvernements du Canada adoptent une Charte canadienne de la santé qui : * réaffirme le contrat social que constitue l’assurance-maladie; * reconnaisse les rôles continus des gouvernements dans la coordination globale et la planification des services de santé; * établisse les droits à l’accessibilité et à la transférabilité des résidents du Canada et leurs responsabilités à cet égard; * établisse les droits et les responsabilités des gouvernements, des prestateurs et des patients au Canada; * prévoie la création d’une «Commission canadienne de la santé». 3.2 Commission canadienne de la santé Ce que le dernière décennie a révélé clairement — à la suite des travaux de nombreuses commissions provinciales, du Forum national sur la santé qui a duré trois ans, d’une étude du Sénat et maintenant des travaux de la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada — c’est que la planification stratégique en santé est un défi sans fin. Voilà pourquoi nous avons besoin d’une tribune permanente, apolitique et nationale de dialogue et de débat continus — une Commission canadienne de la santé. 3.2.1 Structure, composition et mandat Notre réflexion sur la création d’une Commission canadienne de la santé s’est inspirée de nombreux précédents et modèles qui ont servi dans le contexte canadien, à commencer par le Conseil fédéral d’hygiène prévu dans la Loi constituant le ministère de la Santé en 1919. Le conseil devait faciliter la coordination avec les provinces et les territoires et divers organismes privés dans le domaine de la santé. C’était aussi le principal organisme consultatif du ministre de la Santé nationale et du Bien-être. Il était constitué du sous-ministre fédéral (président), des sous-ministres provinciaux et de membres de l’extérieur représentant des organisations de femmes, les syndicats, les milieux de l’agriculture et des sciences médicales. Nous avons aussi étudié des modèles plus récents d’organismes nationaux de conseil et de surveillance. L’annexe C contient plus de détails sur les structures et les mandats fondamentaux de ces organismes. Notre évaluation de ces commissions, tables rondes et conseils nous porte à tirer certaines conclusions sur la structure et la composition de la Commission canadienne de la santé : * Indépendance : La Commission devrait être indépendante des gouvernements et avoir la liberté d’effectuer des recherches et de conseiller les gouvernements sur un vaste éventail d’enjeux liés à la santé et aux soins de santé. Afin de faciliter son travail, elle devrait toutefois avoir des liens étroits avec des organismes gouvernementaux comme l’Institut canadien d’information sur la santé et les Instituts de recherche en santé du Canada. * Transparence : La Commission devrait être ouverte et transparente. Nous ne voulons pas recréer la boîte noire que constitue le fédéralisme exécutif. Des représentants des gouvernements seraient les bienvenus comme observateurs et les délibérations de la Commission seraient rendues publiques. * Crédibilité : La composition de la Commission devrait refléter un vaste éventail de points de vue et d’expertise dont elle aurait besoin pour s’acquitter de son mandat. Les nominations ne devraient pas être fonction de groupes afin d’assurer que la politique des groupes n’entrave pas ses délibérations. * Légitimité : Même si la Commission serait créée par le gouvernement fédéral, sa structure, sa composition et son mandat devront être légitimes aux yeux des gouvernements provinciaux et territoriaux. * Permanence : La Commission devrait être permanente et disposer des ressources suffisantes pour faire son travail, sous réserve d’un examen périodique de son mandat et de son efficacité. * Mobilisation des intervenants : La Commission devrait inclure des représentants de la population en général et devrait chercher à mobiliser les Canadiens en général par des activités de recherche, de consultation et d’information du public. * Leadership faisant autorité : La Commission devrait être présidée par un commissaire à la santé du Canada, nommé par le Parlement (comme le vérificateur général) pour un mandat de cinq ans à la suite d’un consensus établi entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux. Le commissaire à la santé ne remplacerait pas le ministre fédéral de la Santé, qui continuerait de devoir rendre compte au Parlement des politiques et des programmes fédéraux de santé, ainsi que de la promotion de la collaboration intergouvernementale dans tout un éventail de sujets touchant la santé et les soins de santé. Le commissaire aurait les pouvoirs nécessaires pour diriger les affaires de la Commission, comme celui de convoquer des témoins à des audiences de la Commission. Le mandat de la Commission consisterait notamment à : * surveiller l’observation de la Charte canadienne de la santé; * présenter aux Canadiens un rapport annuel sur le rendement du système de santé et l’état de santé de la population; * conseiller la Conférence des ministres fédéral, provinciaux et territoriaux de la Santé au sujet de questions comme : - la définition du panier de services de base financés par le secteur public; - l’établissement de paramètres nationaux sur l’accès en temps opportun, l’accessibilité et la qualité des soins de santé; - la planification et la coordination des ressources du système de santé à l’échelon national, y compris les ressources humaines, la technologie de l’information et l’infrastructure immobilisée; - l’élaboration de buts et d’objectifs nationaux afin d’améliorer l’état de santé des Canadiens. Recommandation 2 Que l’on établisse une Commission canadienne de la santé permanente et indépendante des gouvernements. Le mandat de la Commission consisterait notamment à : * surveiller l’observation de la Charte canadienne de la santé; * présenter aux Canadiens un rapport annuel sur le rendement du système de santé et l’état de santé de la population; * conseiller la Conférence des ministres fédéral, provinciaux et territoriaux de la santé au sujet de grandes questions critiques. 3.3 Renouvellement du cadre législatif fédéral De nombreuses obligations morales et politiques émaneraient de la Charte pour les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, les fournisseurs et les patients. Reconnaissant les obligations fédérales et provinciales/territoriales communes à l’égard du système de santé, la Charte canadienne de la santé viserait principalement à renforcer le caractère national du système. On s’attendrait à ce que le gouvernement fédéral prenne des engagements importants dans certains domaines. 3.3.1 La Loi canadienne sur la santé Le Parlement a adopté la Loi canadienne sur la santé (LCS) en 1984 pour remplacer la législation fédérale régissant les ententes de partage des coûts de l’assurance-santé et hospitalisation. Les principes de cette loi sont devenus les piliers de l’assurance-maladie. La LCS énonce la vision et les valeurs qui sous-tendent l’assurance-maladie et établit les cinq conditions auxquelles les régimes provinciaux et territoriaux d’assurance-maladie doivent se conformer — soit l’universalité, l’accessibilité, l’intégralité, la transférabilité et la gestion publique — pour recevoir toute la contribution financière du fédéral à laquelle ils ont droit conformément au programme du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS). La Loi canadienne sur la santé est donc la clé de voûte de 13 régimes provinciaux et territoriaux distincts d’assurance-maladie. Même si la LCS a été le point de convergence de plusieurs différends fédéraux-provinciaux-territoriaux au fil des ans, les divergences de vues ont été attribuables bien plus à la politique qu’à l’essence même de la loi. En fait, s’il y a une grande question de politique publique au Canada qui fait presque l’unanimité entre les provinces et les territoires, ainsi qu’entre les partis politiques, c’est que les principes de la LCS sont bons. Les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux ont convenu récemment d’établir un mécanisme officiel d’évitement et de règlement des différends afin de régler de façon plus ouverte et transparente les problèmes posés par l’interprétation de la Loi canadienne sur la santé. Ce qui réjouit l’AMC. À la section 5.1.3 de ce document, l’AMC préconise l’établissement d’un mécanisme national afin de déterminer et de revoir périodiquement le panier des services de base de façon ouverte, transparente et factuelle. Il faudrait modifier la LCS pour prévoir un tel mécanisme. Enfin, et peut-être ce qui est le plus important, il faudrait modifier la LCS pour qu’elle reflète la Charte canadienne de la santé. À cette fin, il faudrait notamment modifier le préambule afin d’y ajouter une vision et des valeurs modernes de l’assurance-maladie, de prévoir une Commission canadienne de la santé, de reconnaître le rôle fédéral et d’y refléter les droits des Canadiens à l’accessibilité et à la transférabilité. Recommandation 3 Que le gouvernement fédéral entreprenne une étude de la Loi canadienne sur la santé afin de la modifier pour : * y enchâsser la Charte canadienne de la santé; * prévoir la création de la Commission canadienne de la santé; * permettre une définition plus générale des services de base et certains frais de services à certaines conditions. 3.3.2 Transferts aux provinces et aux territoires La nature même du système de santé public du Canada pose des défis et présente des possibilités sans pareilles en ce qui a trait à la responsabilité et à la viabilité. La Constitution attribue la compétence sur les soins de santé aux provinces et aux territoires qui fournissent la majeure partie du financement. Le rôle du gouvernement fédéral inclut le financement et repose sur le désir des Canadiens d’avoir ce qui ressemble à un programme national de soins de santé. L’AMC préconise fermement un financement fédéral stable, prévisible et suffisant des soins de santé. Le gouvernement fédéral a réagi en fixant un plancher des transferts en espèces au TCSPS et en réinjectant dans le système une partie des ponctions qu’il y avait prélevées au cours des années 90. Il reste toutefois encore beaucoup de chemin à faire. Pour être considéré comme un partenaire crédible de l’assurance-maladie, le gouvernement fédéral doit augmenter les transferts en espèces. Il doit jouer un rôle plus important et continu dans le financement des soins de santé et l’affectation des fonds doit être plus transparente et appuyer une planification à plus long terme. Par transparence du financement fédéral des soins de santé, on entend que le gouvernement fédéral ne peut plus affirmer qu’il dépense sa contribution au titre du TCSPS de trois façons. Les Canadiens ont le droit de savoir quelle part de leurs impôts le fédéral transfère aux provinces et aux territoires pour appuyer l’assurance-maladie. Il devrait en être de même dans le cas des transferts pour l’enseignement postsecondaire et les services sociaux. Même si cela peut aller à l’encontre de la doctrine qui prévaut dans les ministères des finances et des affaires intergouvernementales, les Canadiens peuvent s’attendre au moins à cela de leurs gouvernements sur le plan de la reddition de comptes. Cela sert aussi à souligner que la raison d’être sous-jacente du fédéralisme fiscal est d’appuyer l’assurance-maladie et d’autres programmes sociaux importants, et non le contraire. Outre le transfert d’un financement total aux provinces et territoires, l’ampleur même et la nature pressante de nombreux problèmes auxquels fait face l’assurance-maladie justifient le recours aux transferts ponctuels, ciblés et spéciaux. Les précédents de tels transferts comprennent le Programme national de subvention à la santé créé en 1948 pour développer l’infrastructure hospitalière d’un bout à l’autre du Canada, ainsi que les fonds récents créés pour appuyer financièrement le développement de la petite enfance, l’équipement médical, l’inforoute santé et la réforme des soins primaires. Il faudrait recourir à de tels moyens, conjugués à des dispositions plus rigoureuses sur l’obligation de rendre compte, pour assurer que les fonds sont dépensés de la façon prévue, afin de s’attaquer aux lacunes sérieuses du système dans les domaines des ressources humaines de la santé, de l’infrastructure immobilisée et de la technologie de l’information. Recommandation 4 a) Que la contribution du gouvernement fédéral au système de soins de santé financé par l’État : * soit harmonisée avec la revue quinquennale du programme fédéral de péréquation; * soit bloquée pendant cinq ans et indexée en fonction d’un indice relié à une moyenne mobile triennale du PIB par habitant; * augmente pour atteindre un objectif fixé à 50 % des dépenses de santé par habitant que les provinces–territoires consacrent aux services de base; * prévoie que l’on réservera en théorie des fonds pour la santé. b) Que le gouvernement fédéral crée des fonds ponctuels spéciaux totalisant 2,5 milliards de dollars en cinq ans (ou qu’il s’appuie sur les fonds existants) pour s’attaquer aux problèmes pressants dans les domaines suivants : * planification des ressources humaines de la santé; (section 6.1.1) * infrastructure immobilisée; (section 6.2) * technologie de l’information; (section 6.4) * Fonds d’accessibilité (section 8.1.2). 3.3.3 La politique fiscale à l’appui de la santé Dans le passé, le gouvernement du Canada a compté énormément sur son pouvoir de dépenser et de légiférer pour agir sur l’évolution de l’assurance-maladie au Canada. Les préoccupations de plus en plus lourdes soulevées par le système de santé du Canada obligent toutefois le gouvernement fédéral à maximiser tous les moyens stratégiques fédéraux dont il dispose, et notamment à revoir les façons possibles d’utiliser le régime fiscal pour appuyer le renouvellement du secteur de la santé. Les dépenses fiscales sont très utilisées comme outil de politique publique, mais jusqu’à maintenant, la fiscalité a joué un rôle relativement limité dans le domaine de la santé. On a calculé que l’aide fiscale à la santé sous forme d’impôt sur le revenu des particuliers (c. à d. revenu cédé par le gouvernement) atteignait 3,8 milliards de dollars en 2001, ce qui dépasse à peine 3,7 % environ du total des dépenses de la santé au cours de la même année. Le régime fiscal est relié au secteur de la santé à trois niveaux — financement des soins de santé, intrants des soins de santé et choix reliés au style de vie. Les questions clés de la réforme sur lesquelles on pourrait se pencher dans le contexte d’un examen du régime fiscal à ces niveaux comprennent les suivantes : Financement des soins de santé * Les incitations fiscales pourraient-elles servir à améliorer l’accès à l’assurance supplémentaire privée? * Comment accroître l’allégement fiscal offert aux personnes qui ont des frais médicaux élevés? * Faudra t il utiliser le régime fiscal afin d’encourager l’épargne personnelle pour les soins de longue durée? Intrants des soins de santé * Comment utiliser les incitations fiscales pour s’attaquer aux problèmes des ressources humaines de la santé (p. ex., attirer des médecins et des infirmières dans les régions rurales/éloignées, compenser les coûts élevés de la formation, favoriser la formation continue)? * Comment le gouvernement fédéral peut il s’y prendre pour modifier le régime fiscal afin de garantir le traitement équitable de tous les prestateurs de soins de santé? * Pourrait on créer des crédits d’impôt améliorés afin d’appuyer les soignants non rémunérés? * Pourrait on recourir aux incitations fiscales pour promouvoir la recherche et l’innovation dans les soins de santé en dehors du secteur pharmaceutique? Choix liés au style de vie * Comment utiliser le régime fiscal pour promouvoir des styles de vie sains (p. ex., incitations à bien manger et à faire de l’exercice; désincitations pour des styles de vie nuisibles à la santé)? Le niveau de l’appui accordé par le régime fiscal aux personnes qui ont des dépenses directes élevées constitue une question particulièrement pressante. Le crédit d’impôt pour frais médicaux accorde actuellement une aide limitée aux contribuables dont les dépenses dépassent 1637 $ ou 3 % de leur revenu net. Le seuil de 3 % date d’avant l’assurance-maladie. Est il toujours valable en 2002? Y a t il des moyens de bonifier cette disposition afin de réduire les désincitations financières auxquelles font face beaucoup de Canadiens lorsqu’ils doivent payer des services de santé qui peuvent ne pas être médicalement nécessaires, mais être bénéfiques et mériter l’appui du gouvernement? L’AMC encourage le gouvernement fédéral à entreprendre un examen complet de ces questions et d’autres questions fiscales reliées à la santé. Il est clair que nous ne croyons pas que la politique fiscale réglera à elle seule tous les défis auxquels fait face le système de santé du Canada. L’AMC croit néanmoins que le régime fiscal peut aider d’une manière fondamentale le secteur des soins de santé au Canada à s’adapter à l’évolution du contexte et, ainsi, être le complément des deux autres volets de notre stratégie de renouvellement. Recommandation 5 Que le Parlement établisse un groupe d’experts qui collaborera avec la Commission canadienne de la santé afin d’examiner les dispositions en vigueur de la législation fiscale fédérale et de trouver des moyens d’améliorer l’appui accordé aux objectifs des politiques de santé par la politique fiscale. 4. Contribution et responsabilité significatives des intervenants Dans le rapport provisoire de la Commission, on a posé la question suivante : Pourquoi ceux qui ont le plus à apporter, qui sont les plus engagés — les professionnels de la santé du Canada — ne sont pas présents à la table lorsque les dirigeants nationaux discutent de l’avenir de la santé et des soins de santé? Individuellement et collectivement, les médecins se sentent impuissants et démobilisés. Ils se sentent frustrés, marginalisés et laissés à l’écart de tous les échelons de la prise de décisions. C’est au niveau national que c’est le plus évident : médecins et autres prestateurs de soins de santé ont essayé en vain d’avoir accès à la boîte noire que constitue le fédéralisme exécutif. Ils ont été exclus systématiquement des décisions sur l’avenir de la santé et des soins de santé. À l’exception de projets de cogestion couronnés de succès aux échelons provincial, territorial ou régional, les médecins ont été marginalisés de plus en plus en ce qui a trait aux décisions stratégiques au cours de la dernière décennie. À l’échelon fédéral-provincial-territorial, les médecins sont exclus depuis la fin des années 80. À celui du fédéral, la profession médicale n’a eu aucune occasion de contribuer officiellement au Forum national sur la santé. Les médecins ont été exclus spécifiquement de nombreuses régies régionales lorsqu’on les a créées au début des années 90. Le regroupement de nombreuses structures de gouvernance locale (p. ex., conseils des hôpitaux) en régies régionales a enfin réduit les possibilités reliées à la prise de décisions sur la scène locale. Selon un principe fondamental de la justice, ceux qui sont touchés directement par des décisions doivent être présents lorsqu’on les prend. Médecins, infirmières et autres professionnels ont beaucoup à apporter à la table. Souvent, les motifs de leur exclusion ne sont pas clairs, mais ils ont tendance à être le fruit du concept erroné selon lequel l’intérêt personnel pourrait l’emporter sur l’intérêt collectif. Dans le contexte actuel, face au roulement rapide des dirigeants aux échelons supérieurs de la santé, nous croyons que le balancier doit revenir vers la création d’une table où l’on favorise l’intérêt personnel éclairé. Les dirigeants élus œuvrent dans le secteur de la santé pendant une brève période seulement, mais dans le cas des médecins et des autres prestateurs, c’est leur carrière qui est en jeu. C’est nous qui avons investi le plus, qui avons le plus à donner et qui avons le plus à perdre, après nos patients. Pourquoi avons-nous le moins d’influence sur les décisions qui ont trait à l’avenir de la santé et des soins de santé? Pourquoi apprenons-nous les décisions après coup et pourquoi s’attend on à ce que nous les appuyons? Cette politique d’exclusion a coûté énormément cher au Canada. Les décisions stratégiques mal éclairées en planification des ressources humaines de la santé ont eu des résultats catastrophiques. Le jeu des gobelets dont font l’objet les investissements dans les technologies médicales caractérise depuis quelque temps la façon dont les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, œuvrant à huis clos, ont eu tendance à promouvoir des solutions qui diminuent les frictions entre les deux paliers de gouvernement, mais ne présentent à peu près aucun avantage concret pour le système de santé. Il nous faut un processus plus transparent et redditionnel. Recommandation 6 Que les gouvernements et les administrations régionales de la santé lancent des efforts importants pour assurer la participation et la contribution des médecins actifs à tous les niveaux de la prise de décisions dans le domaine des soins de santé ou améliorent ceux déjà pris dans ce sens. 5. Définition du système public de soins de santé La viabilité et l’obligation de rendre compte sont les thèmes qui dominent notre mémoire et l’accès en temps opportun à des soins de qualité pour tous les Canadiens constitue notre but ultime. Le moment est venu de mettre fin aux excuses pour rationner le système public de santé. Nos patients méritent des soins de santé auxquels ils peuvent avoir accès en temps opportun dans leur propre pays. Les médecins du Canada appuient les soins de santé financés par le secteur public, mais non si cela signifie que des patients se voient refuser l’accès à des soins de qualité en temps opportun et s’il faut rationner et refuser des soins nécessaires. Nous sommes convaincus que tous les Canadiens doivent avoir accès à des soins de santé de grande qualité peu importe où ils vivent. 5.1 Services de base Nous avons précisé dans notre premier mémoire qu’il faut notamment améliorer l’équilibre entre tout et tous. Aucun pays au monde n’a pu couvrir intégralement5 l’accès en temps opportun à tous les services. Compte tenu de l’évolution rapide du système de prestation, et du virage en cours des soins institutionnels vers les soins communautaires, il y a longtemps qu’on aurait dû réexaminer le «panier» de l’assurance-maladie. 5.1.1 Couverture uniforme pour tous les Canadiens Tous les Canadiens devraient être assurés pour des services de soins de santé de base à des conditions uniformes, peu importe où ils vivent. Un panier de services de base clairement défini constitue un élément essentiel obligatoire d’un programme national dans un système décentralisé de soins de santé comme celui du Canada. Ce panier de services garantirait une couverture minimale et uniforme dans l’ensemble des provinces et des territoires. Il importe toutefois de reconnaître que les priorités dans le domaine des soins de santé varieront entre les provinces et les territoires, qui pourront choisir d’ajouter des services. Recommandation 7 Que tous les Canadiens bénéficient d’un panier de services de base à des conditions uniformes. 5.1.2 Redéfinition des services de base Depuis la création de l’assurance-maladie au Canada, ont entend en général par services de base ceux qui sont assujettis aux cinq critères du programme établis dans la Loi canadienne sur la santé. Ces services comprennent les services hospitaliers médicalement nécessaires, ainsi que les services médicaux et les services de chirurgie dentaire dispensés aux personnes assurées. L’évolution de la prestation des soins de santé a toutefois entraîné une migration de services de plus en plus nombreux en dehors du contexte hospitalier, ce qui a réduit en fait la taille relative du panier de services de base. Les dépenses médicales et hospitalières, par exemple, qui représentaient 56 % du total des dépenses de la santé en 1984, n’en représentaient plus que 45 % en 2000. Beaucoup de services auparavant dispensés dans les hôpitaux sont maintenant fournis en contexte de services communautaires conjugués à une pharmacothérapie. Les services que l’on continue de fournir dans les hôpitaux sont de plus en plus dispensés en mode «chirurgie de jour» (qui n’exige aucune admission) ou pendant un séjour beaucoup plus court. Pour que l’assurance-maladie continue de répondre aux besoins des Canadiens, il faut modifier le concept des services de base afin de couvrir un éventail de services qui correspond aux réalités des soins de santé au XXIe siècle. Il faudrait plus précisément revoir la définition des services de base pour déterminer dans quelle mesure ils devraient aller au delà des services hospitaliers et médicaux. Recommandation 8 a) Que l’on établisse la composition du panier de services de base et qu’on la mette à jour régulièrement afin de tenir compte des réalités de la prestation des soins de santé et des besoins des Canadiens. b) Que la composition des services de base ne soit pas limitée à son champ actuel, soit les services dispensés par les hôpitaux et les médecins, à condition que l’accès aux services hospitaliers et médicaux médicalement nécessaires ne soit pas compromis. 5.1.3 Façon de procéder pour clarifier ce qui est assuré et ce qui ne l’est pas Il n’y a pas de façon simple de déterminer le contenu du panier de services de base. Il y a des jugements de valeurs à poser et des compromis difficiles à faire, et il faut dégager un consensus d’un vaste éventail de points de vue et d’intérêts. L’AMC préconise depuis des années une façon équilibrée de déterminer les services de base qui tient compte des enjeux que constituent l’éthique, la qualité (données probantes) et les aspects économiques (annexe D). Si l’on ne prend pas ces décisions difficiles, les risques sont trop clairs : un système de santé entravé par des concepts désuets des soins de santé et qui perd de plus en plus de vue les besoins des Canadiens. Le processus suivi pour déterminer les services de base devrait être inclusif et transparent. Les décisions devraient être factuelles et ne privilégier aucun prestateur ou contexte de prestation des soins. Il faudrait reconnaître la nature spéciale des soins reliés à la maladie ? problèmes émergents ou non émergents, fardeau financier possible pour les personnes et les familles, et incapacité de prévoir quand ces soins seront requis. Le plus important, c’est que quiconque se verra confier la tâche de définir le panier de services de base et de le mettre à jour doit être légitime aux yeux du public. L’AMC est d’avis que les valeurs qui suivent devraient caractériser le mécanisme utilisé pour déterminer le panier des services de base assurés par l’assurance-maladie. Valeurs appliquées pour déterminer les services de base Transparence : Le processus ou les principes ou règles sur lesquelles reposent les choix doivent se prêter à l’examen et être rendus publics. Imputabilité : Les décideurs devraient avoir le pouvoir nécessaire pour faire les choix et il faudrait adopter des dispositions pour les obliger à rendre compte de leurs décisions. Caractère factuel : Le processus décisionnel devrait comporter des données empiriques pertinentes disponibles et appropriées. Inclusivité : Il faudrait identifier, consulter et inclure dans la prise de décision les parties qui ont un enjeu important dans le choix à faire. Équité procédurale : Le processus suivi pour prendre les décisions doit être équitable pour ceux qui participent à la décision ou qui sont touchés par elle, et inclure un droit d’appel. Recommandation 9 a) Que l’on définisse la composition du panier des services de base et qu’on la mette à jour régulièrement dans le contexte d’un mécanisme fédéral–provincial–territorial légitime aux yeux de la population canadienne – soit les patients, les contribuables et les professionnels de la santé. b) Que les valeurs que constituent la transparence, l’imputabilité, le caractère factuel, l’inclusivité et l’équité procédurale caractérisent le mécanisme utilisé pour déterminer la composition du panier des services de base à couvrir par l’assurance-maladie. 5.1.4 Financement des services de base —trouver un nouveau compromis canadien En vertu de la Loi canadienne sur la santé, les provinces et les territoires doivent veiller à ce que les services médicaux et hospitaliers médicalement nécessaires soient fournis intégralement. Outre ces services de base, les provinces et les territoires assurent à divers degrés d’autres services financés à la fois par les gouvernements et par les patients. Certains services sont financés entièrement par le secteur privé. Outre les services hospitaliers et médicaux, il n’y a aucune uniformité entre les provinces et les territoires en ce qui concerne les conditions de l’assurance partielle des services coiffés par le financement public. Si l’on veut élargir le panier des services de base au delà des soins médicaux et hospitaliers, il y a alors certaines réalités qu’il faut aborder. Tout d’abord, même s’il peut être nécessaire d’assurer une couverture intégrale afin de maintenir l’accès aux services pour les membres les plus vulnérables de la société, l’universalité fait croire que les soins de santé sont gratuits alors qu’il est clair que ce n’est pas le cas. Deuxièmement, compte tenu des ressources budgétaires limitées et des priorités politiques, il est probable que les gouvernements n’auront pas les moyens d’assurer intégralement un éventail élargi de services de base. Sans financement supplémentaire, il faudra réaffecter des ressources prélevées dans les services hospitaliers et médicaux pour financer d’autres services ajoutés au panier. Il faut alors trouver une façon différente de financer les services de base — plus pragmatique et moins dictée par l’idéologie — suivant laquelle, on répartirait les services de santé en trois catégories : ceux qui sont financés exclusivement par le secteur public, ceux qui le sont en partie et ceux qui sont financés exclusivement par le secteur privé. Les services des deux premières catégories seraient considérés comme des services de base. Comme on l’a déjà dit, la composition du panier des services de base serait déterminée et mise à jour périodiquement par un groupe multilatéral légitime suivant un processus factuel. Il ne faudrait plus le définir en fonction du financement intégral par le secteur public. Si l’on redéfinit les services de base pour y inclure des services actuellement financés à la fois par les secteurs privé et public, les Canadiens doivent alors être prêts à revoir l’assurance intégrale afin de veiller à ce qu’on l’applique là où l’on en a le plus besoin pour maintenir l’accès aux services de base. Il faut aussi établir des modalités uniformes quant aux services de base financés par les secteurs privé et public, c’est à-dire qu’il faut définir le plancher du financement public que devront fournir les provinces et les territoires. On n’a jamais abordé au Canada l’élaboration de modalités uniformes dans le cas des services financés par les secteurs public et privé. Même si les critères de la Loi canadienne sur la santé ? universalité, accessibilité, intégralité, transférabilité et gestion publique ? devraient être relativement faciles à appliquer dans un monde d’assurance intégrale, le système de santé du Canada n’a pu satisfaire à tous ces critères de façon uniforme. Il est essentiel d’appliquer avec plus de diligence ces critères aux services de base financés intégralement. Il faut en outre les adapter afin d’établir un cadre efficace des conditions régissant l’accès aux services à financement mixte, soit privé et public. Il faut discuter de façon plus rationnelle du rôle du partage des frais avec les patients dans le système de santé du Canada. Il existe actuellement de nombreux mécanismes de partage des frais, comme les primes, les franchises, les copaiements, les frais de service et l’imposition des prestations de soins de santé. Dans ce cas encore, les gouvernements devraient suivre des démarches qui favorisent la transparence et l’imputabilité tout en assurant qu’on ne refuse des soins à personne à cause d’une incapacité de payer. Les frais de service sont un élément acceptable de la prestation de beaucoup de produits et de services reliés à la santé, comme les produits pharmaceutiques et les soins dentaires. La Loi canadienne sur la santé prévoit de plus explicitement les copaiements dans le cas des soins chroniques. D’autres services comme les services médicaux et hospitaliers sont toutefois considérés actuellement comme exclus. Certains services qui ont un élément de «commodité», comme certains produits pharmaceutiques, prothèses et éléments des soins à domicile, pourraient continuer d’inclure des frais qui viseraient à couvrir une partie du service. Peu importe comment on applique les frais de services, il faudrait le faire d’une façon juste et équitable qui tient compte des personnes désavantagées sur le plan financier afin de ne pas nuire à l’accès aux soins nécessaires, mais d’encourager plutôt l’utilisation judicieuse du système de santé. Le mode de partage des frais des services essentiels avec les patients doit en outre être uniforme entre les provinces et les territoires. On pourrait fixer des seuils pour la part publique du financement de catégories différentes de services de base, mais n’importe quelle administration pourrait aller plus loin. Recommandation 10 a) Que les gouvernements établissent un nouveau cadre de gouvernance du financement d’un panier de services de base afin d’assurer : * que les Canadiens ont un accès raisonnable aux services de base à des conditions uniformes, dans l’ensemble des provinces et des territoires; * que les gouvernements, les prestateurs et les patients sont tenus de rendre compte de l’utilisation des ressources consacrées aux soins de santé; * qu’aucun Canadien ne se verra refuser des services essentiels à cause de sa situation financière personnelle. b) Que l’on modifie la législation afin de permettre le partage des coûts pour au moins certains services de base, à des conditions uniformes, dans l’ensemble des provinces et des territoires. c) Que lorsqu’on aura défini le panier de services de base, des niveaux minimaux de financement public de ces services s’appliquent de façon uniforme dans l’ensemble des provinces et des territoires et que l’on accorde à chaque gouvernement la marge de manœuvre nécessaire pour porter la part du financement public au dessus de ces niveaux. 5.2 Garantie de soin et «soupape de sûreté» Le manque de recours ou de solutions de rechange au Canada lorsque le système de santé financé par le secteur public ne donne pas accès aux soins de santé en temps opportun constitue une cause de frustration commune chez beaucoup de médecins et de patients depuis quelques années. Pour les Canadiens, la seule solution de rechange depuis la création de l’assurance-maladie consistait à se rendre aux États-Unis ou ailleurs à l’étranger pour obtenir des soins médicaux. C’était peut-être acceptable au début de l’assurance-maladie lorsque le financement public était abondant et que le besoin de chercher à obtenir des soins à l’étranger était plus théorique que réel. En 1998, toutefois, on a estimé à la suite de l’Enquête nationale sur la santé de la population, que quelque 17 000 Canadiens s’étaient rendus aux États-Unis pour obtenir des soins médicaux. Il est clair que la plupart des Canadiens n’ont pas ce choix. Des affaires récentes portées devant les tribunaux ont obligé des gouvernements provinciaux à rendre compte de la prestation de soins en temps opportun. De plus en plus de Canadiens se tournent vers le secteur privé au Canada, comme les cliniques privées d’imagerie par résonance magnétique (IRM), même si ce service peut entrer en conflit avec les principes de la Loi canadienne sur la santé. Le public a en fait créé sa propre soupape de sûreté. C’est là un exemple concret de ce qui se passe lorsque le système financé par le secteur public ne répond pas à une demande légitime. Il faut s’attaquer à cette lacune de la politique de santé du Canada de façon à obliger le système à fournir des soins en temps opportun tout en préservant le droit des Canadiens de se prévaloir de solutions de rechange si le système public ne livre pas la marchandise. Pour s’attaquer à ces questions, il faut d’abord définir les services de base. Il faut ensuite établir, sur la qualité et les périodes d’attente, des lignes directrices et des normes factuelles que les patients, les fournisseurs et les gouvernements jugent raisonnables. Jusqu’à maintenant, le Réseau de soins cardiaques de l’Ontario est le meilleur exemple de ces paramètres au Canada. L’AMC a passé en revue les progrès réalisés vers l’établissement de paramètres dans Une Charte canadienne de la santé : document de travail, où l’on passe en revue l’expérience canadienne et internationale des chartes de la santé. Nous avons aussi produit une politique sur les principes opérationnels portant sur la mesure et la gestion des listes d’attente (annexe E). Si le système de santé financé par le secteur public ne réussit pas à se conformer aux normes convenues et prescrites sur l’accès aux services de base en temps opportun, les patients doivent alors avoir accès à d’autres options qui leur permettront d’obtenir les soins requis par d’autres moyens. La troisième étape consiste à créer une «soupape de sûreté» pour tenir compte des situations où il est impossible de satisfaire aux garanties relatives aux périodes d’attente. Cette soupape de sûreté permettrait aux patients et à leurs médecins de chercher à obtenir les soins requis là où ils sont disponibles. On essayerait de trouver des soins dans la région géographique immédiate du patient – tout d’abord dans sa province ou son territoire, ensuite dans une autre province ou un autre territoire, ou même à l’étranger. Les fonds publics qui auraient servi à payer les soins du patient si l’on avait respecté la garantie relative aux périodes d’attente serviraient à payer le service peu importe où il est fourni. Dans certains cas, le service en question coûtera plus cher que s’il avait été disponible en temps opportun dans le système public de la province ou du territoire de résidence du patient. Les patients pourraient acheter d’avance de l’assurance privée complémentaire pour couvrir cet écart. Idéalement, les Canadiens n’auraient jamais à recourir à cette «soupape de sûreté». Son inclusion dans la politique de santé du Canada offrira toutefois des garanties et aidera à redonner au public confiance dans le système de santé. Elle rappellera aussi aux gouvernements ce qui se passe lorsqu’on ne respecte pas les engagements convenus de donner accès aux soins en temps opportun. 5.3 Santé publique Le Canada a été un des premiers pays à reconnaître que la santé, c’est plus que les soins de santé. Dans Une nouvelle perspective de la santé des Canadiens, document qu’il a publié en 1974 et qui a maintenant une réputation mondiale, l’honorable Marc Lalonde présentait le concept du domaine de la santé qui mettait l’accent sur le rôle des déterminants de la santé reliés à l’environnement et au style de vie. On établit souvent un lien entre la santé publique et des mesures de prévention de la maladie comme l’eau potable, l’hygiène, l’enlèvement des ordures, les programmes de vaccination, les programmes de bonne santé des bébés ou de promotion d’habitudes de vie saines. Il s’agit de la réponse organisée de la société afin de protéger et de promouvoir la santé et de prévenir les maladies, les traumatismes et l’incapacité. La santé publique s’acquitte de sa mission par des efforts interdisciplinaires organisés qui visent à répondre aux préoccupations reliées à la santé physique, mentale et environnementale de la population exposée à la maladie et aux traumatismes. Ces efforts exigent de la coordination et de la coopération entre les particuliers, les gouvernements (fédéral, provinciaux, territoriaux et administrations municipales), des organisations communautaires et le secteur privé. Faire passer les patients en premier signifie notamment veiller à ce que le système de santé puisse atteindre ses capacités maximales afin de faire face à des circonstances imprévues. Nous abordons plus en détail le besoin de cette «capacité de pointe» à la section 6.3. Il y a longtemps que les médecins du Canada ont reconnu la valeur de la promotion de la santé et de la prévention des maladies et qu’ils les ont intégrés dans leur pratique. L’AMC et ses divisions et sociétés affiliées ont aussi été actives dans le domaine de la santé publique. Quant à elle, l’AMC a : * collaboré avec la Société Radio-Canada pour diffuser la première série d’émissions sur la santé publique; * été la première organisation à préconiser l’interdiction du tabac dans les avions; * créé un outil pour aider les médecins à déterminer l’aptitude médicale à conduire; * lancé une campagne afin de réduire les traumatismes causés par des accidents de la circulation (ceinture de sécurité, ivressomètre, etc.); * réalisé le Programme national du casque de sécurité du cycliste; * appuyé l’ajout d’avertissements sur les produits du tabac. La santé publique est un domaine complexe et un examen complet et ouvert de la situation actuelle du système de santé public au Canada s’impose. En 1999, le vérificateur général a constaté que Santé Canada n’était pas préparé pour s’acquitter de ses responsabilités dans le domaine de la santé publique : la communication entre de multiples organismes était médiocre et les faiblesses du principal système de surveillance empêchaient de contrôler efficacement les maladies transmissibles, les maladies chroniques et les blessures. Il est impératif que divers ministères et secteurs coordonnent leurs efforts et communiquent efficacement pour en assurer la synergie et éviter le double emploi. La capacité du secteur public des soins de santé de réaliser des programmes de prévention des maladies et de promotion de la santé est insuffisante et sa capacité d’intervention varie d’un bout à l’autre du Canada. C’est parce que l’on manque de professionnels qui ont reçu la formation nécessaire et de fonds d’exploitation. Les gouvernements à tous les paliers doivent augmenter leur engagement afin d’assurer que des ressources humaines et une infrastructure suffisantes sont disponibles pour réagir aux problèmes de santé publique lorsqu’ils surgissent. Ce qui inclut l’expansion des programmes de formation en santé publique. Lorsque l’on a défini un problème de santé publique, il incombe aux professionnels du système d’utiliser des moyens efficaces pour le contrôler. Le système de santé public doit s’appuyer sur une infrastructure solide et viable afin de leur permettre de relever ces défis. Les grands problèmes de santé publique auxquels font face les Canadiens comprennent notamment les taux élevés d’obésité, le tabagisme et la consommation d’autres substances, les défis posés par la santé mentale, l’obligation d’assurer que l’environnement est propre et sécuritaire, ainsi que la prévention des traumatismes et de la violence. La capacité de répondre du système de santé public à cet égard joue directement sur le mieux-être des Canadiens, autant que la capacité du système de soins actifs de réagir aux urgences médicales. Il ne faut toutefois pas investir dans les initiatives de santé publique au détriment des soins actifs et des soins de longue durée. Depuis les années 70, l’Organisation mondiale de la santé et des gouvernements nationaux du monde entier accordent davantage d’attention à l’établissement de buts afin d’améliorer la santé publique et au contrôle des réalisations. Ils y consacrent aussi davantage d’efforts. Il est possible de citer de nombreux exemples aux États-Unis, en Angleterre et en Australie. Au Canada, même si le gouvernement fédéral n’a pas essayé de fixer de buts, plusieurs provinces ont entrepris un tel exercice. On considère que les priorités ou les buts de la santé publique sont un atout pour un système de soins de santé parce qu’ils : * produisent une évaluation de base de la santé d’une population et offrent un système de suivi du changement; * encouragent l’élargissement et l’intensification des activités d’amélioration de la santé et accroissent l’efficience et l’efficacité d’activités existantes; * facilitent l’évaluation de l’impact des activités d’amélioration de la santé; * favorisent l’unité de la raison d’être, l’organisation, la participation et l’esprit de collaboration par le consensus; * font mieux connaître les programmes de santé chez les responsables des politiques et dans le public et augmentent l’appui qu’on y accorde; * guident la prise des décisions et l’affectation des fonds. Au cours de la réunion de septembre 2000, les premiers ministres ont pris plusieurs engagements pour améliorer la santé publique : * favoriser les services, les programmes et les politiques publics qui, au delà des soins et des traitements, contribuent de manière essentielle à la santé et au mieux-être des Canadiens; * élaborer des stratégies et des politiques qui tiennent compte des déterminants de la santé et améliorent la prévention des maladies et la santé publique; * continuer de tenir compte des priorités clés pour le renouvellement des soins de santé et soutenir les innovations afin de répondre aux besoins actuels et nouveaux des Canadiens; * faire rapport régulièrement aux Canadiens sur leur état de santé, sur les résultats en matière de santé, sur le rendement des services de santé financés par les fonds publics et sur les mesures prises pour améliorer ces services. Jusqu’à maintenant, les progrès sont malheureusement minimes. Le Canada doit élaborer une stratégie afin de maintenir et de renforcer la capacité du système de santé public de prévenir les problèmes de santé publique, de les repérer et d’y réagir. 5.4 Santé des Autochtones En dépit d’améliorations à de nombreux égards, la santé des Premières nations, des Métis et des Inuits demeure moins bonne que celle de la population canadienne en général. L’état de santé actuel des Autochtones du Canada est le produit d’un vaste éventail de facteurs. On reconnaît en général que pour améliorer leur état de santé, il faudra beaucoup plus que simplement augmenter la quantité des services de santé. Il faut s’attaquer aux causes sous-jacentes du problème : pauvreté, faible scolarisation, chômage et sous-emploi, exposition aux contaminants de l’environnement, logement insalubre, infrastructure et entretien non conformes, estime de soi faible et perte de l’identité culturelle, par exemple. Il faut s’attaquer de façon intégrée à un problème d’une telle ampleur et d’une telle complexité et tous les intervenants des milieux de la santé, de l’administration publique et d’autres secteurs doivent collaborer dans le contexte d’un partenariat complet avec la communauté autochtone. Consciente de ce besoin, l’AMC a signé, en février 2002, une lettre d’intention avec l’Organisation nationale de la santé autochtone (ONSA) (annexe F) pour collaborer à des activités dans quatre domaines d’intérêt mutuel : 1. Initiatives relatives aux effectifs : Afin d’accroître le recrutement et le maintien des effectifs de médecins et d’autres professionnels de la santé, et en particulier de ceux qui sont de descendance autochtone, qui servent les communautés autochtones. 2. Initiatives de recherche et d’amélioration de la pratique : Afin de promouvoir la recherche sur les questions de santé des Autochtones et la transformation des résultats de recherche en pratique clinique efficace par des moyens comme la diffusion d’information sur les pratiques optimales et la création d’outils de pratique conviviaux. 3. Programmes de santé publique et de santé communautaire : Afin d’aborder et d’élaborer des initiatives de promotion de modes de vie sains dans la communauté autochtone. 4. Programmes de leadership : Afin d’élaborer et de mettre en œuvre des initiatives de développement du leadership, y compris des programmes de mentorat, à l’intention des médecins autochtones. Il est essentiel d’explorer ces domaines et d’autres encore pour améliorer l’état de santé des Autochtones afin de le porter au même niveau que celui du reste de la population canadienne. 6. Investir dans le système de soins de santé 6.1 Ressources humaines de la santé Les gouvernements doivent démontrer leur engagement envers le principe de l’autosuffisance dans la formation des médecins afin de répondre aux besoins médicaux de la population canadienne. L’assurance ne veut rien dire sans l’accès qui, lui ne veut rien dire sans la disponibilité de professionnels de la santé. Il y a malheureusement des pénuries de ressources humaines dans diverses disciplines des soins de santé et les caractéristiques démographiques de la population canadienne et de chaque groupe de prestateurs, ainsi que l’évolution des attentes du public, exacerberont ces pénuries. La population en général vieillit. L’incidence de la maladie et de l’incapacité augmente chez les groupes plus âgés, ce qui alourdit les demandes imposées au système de santé. Par ailleurs, beaucoup de prestateurs de soins de santé approchent de l’âge de la retraite. Dans nombre de cas, les professions n’accueillent pas suffisamment de jeunes pour remplacer ceux qui partiront bientôt. Au cours des deux dernières décennies, l’augmentation du pourcentage des femmes médecins a représenté un des changements les plus frappants survenus dans les effectifs médicaux au Canada : en 1980, les femmes représentaient 32 % des diplômés en médecine, pourcentage qui avait atteint 50 % en 1996. Les femmes constituent maintenant 30 % des médecins actifs au Canada et leur pourcentage atteindra presque 40 % d’ici à la fin de la décennie. Même si d’autres recherches s’imposent, il est clair que les hommes et les femmes médecins ne pratiquent pas de la même façon. Lorsqu’on analyse le problème de l’offre des médecins, il faut tenir compte de l’évolution de la répartition selon les sexes. Une population plus instruite et l’utilisation généralisée de sources d’information comme Internet contribuent à accroître le sentiment de pouvoir chez les patients, à hausser les attentes et à promouvoir le consumérisme. Ces facteurs alourdiront les pressions pour obtenir des services de santé de grande qualité. Même si nous encourageons les patients à s’informer, nous devons être prêts à répondre aux demandes supplémentaires que ce savoir accru imposera au système de santé, surtout en ce qui concerne l’offre de ressources humaines. La crise des ressources humaines est un des problèmes les plus importants auxquels font face les soins de santé aujourd’hui. Il faut trouver des solutions aux nombreux problèmes précis qui rongent tous les groupes de prestateurs de soins de santé. Le secteur des soins infirmiers doit relever un grand nombre des mêmes défis que les médecins, y compris l’attrition et «l’exode des cerveaux». Les pénuries de technologues de laboratoire et d’autres travailleurs du domaine de la santé qui appuient directement le travail des médecins compliquent la crise de l’acessibilité. Même s’il faut nous attaquer à tous ces problèmes afin de rendre notre système de santé viable pour l’avenir, le présent document porte avant tout sur les professionnels que l’AMC connaît le mieux et au sujet desquels elle a le plus d’expertise : les médecins. 6.1.1 Offre, formation et éducation continue Il y a pénurie de médecins dans tous les domaines du continuum des soins de santé. Les principaux facteurs qui sous-tendent cette pénurie comprennent les caractéristiques démographiques des médecins (p. ex., âge et répartition selon les sexes), l’évolution des choix de style de vie et des niveaux de productivité (les attentes des jeunes médecins et des femmes diffèrent de celles des générations plus âgées) et l’insuffisance du nombre des diplômés que certains domaines de la médecine accueillent. Les données de 2001 de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) indiquent que le Canada s’est classé 21e sur 26 pays en ce qui concerne le ratio des médecins actifs par rapport à la population. Outre les facteurs qui jouent sur l’offre des médecins et que nous avons mentionnés ci dessus, d’autres forces motrices du changement, comme l’innovation technologique et les technologies de l’information, alourdissent les pressions qui s’exercent sur une profession médicale déjà surmenée. Le rapport de l’OCDE indique en outre que des données empiriques montrent qu’il y a un lien étroit entre la diminution des effectifs médicaux et l’augmentation des taux de mortalité, compte tenu d’autres déterminants de la santé. En ce qui concerne l’espérance de vie des femmes et des hommes à la naissance, le Canada se classe toutefois au septième et au sixième rangs respectivement6. Il s’agit là d’un témoignage frappant des efforts que déploient les professionnels de la santé du Canada pour faire passer leurs patients en premier. De plus en plus de Canadiens ressentent l’impact des pénuries généralisées de médecins lorsqu’ils sont incapables de trouver un médecin de famille ou qu’ils doivent attendre pour consulter un spécialiste. Les médecins eux-mêmes constatent qu’ils doivent consacrer moins de temps à la recherche, à l’enseignement et à l’éducation médicale continue afin de concentrer leurs efforts sur le soin direct des patients. En novembre 1999, lorsqu’ils ont rencontré les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, le Forum médical canadien (FMC)7 et la Société de la médecine rurale du Canada ont présenté un rapport détaillé sur l’offre des médecins. Le rapport contenait cinq recommandations précises. L’AMC et les autres organismes membres du FMC se sont réjouis de voir que beaucoup de niveaux de compétence du Canada ont reconnu qu’il fallait augmenter l’inscription aux programmes de formation médicale de premier cycle, même si nous sommes encore loin des 2000 en 2000 proposés par le FMC. Ces augmentations de l’inscription en médecine au niveau du premier cycle exigent du financement non seulement pour les postes mêmes, mais aussi pour l’infrastructure nécessaire (ressources humaines et matérielles) afin d’assurer une formation de grande qualité qui répond aux normes d’agrément nord-américaines. Il faut aussi prévoir des ressources nécessaires pour les augmentations concomitantes du nombre des postes de formation postdoctorale qui s’imposeront trois à quatre ans après l’entrée à la faculté de médecine. Ces postes s’ajoutent aux postes supplémentaires recommandés par le FMC dans son rapport de novembre 1999 qui sont nécessaires pour assouplir le système de formation postdoctorale, accroître la capacité de former des diplômés de facultés de médecine étrangères et augmenter les possibilités de réintégration pour les médecins qui ont déjà pratiqué. Les augmentations importantes et l’escalade rapide des frais de scolarité des facultés de médecine du Canada préoccupent toujours énormément l’AMC. Des données de l’Association des facultés de médecine du Canada (AFMC) indiquent qu’en cinq ans à peine (1996 à 2001), les frais de scolarité en première année de médecine ont augmenté de 100 %. En Ontario, ils ont grimpé de 223 % au cours de la même période. L’aide financière aux étudiants sous forme de prêts et de bourses d’études n’a pas suivi cette flambée des frais de scolarité. Les incidences que ces augmentations auront sur les effectifs médicaux et sur le système de santé du Canada préoccupent particulièrement l’AMC. Les frais de scolarité élevés auront de nombreuses répercussions : ils créent des obstacles à l’inscription aux facultés de médecine et menaceront la diversité socio-économique des futurs médecins qui serviront le public. Ils aggravent aussi «l’exode des cerveaux» médicaux vers les États-Unis, où les nouveaux médecins peuvent rembourser beaucoup plus rapidement leurs dettes d’études importantes. La formation médicale ne se termine pas avec l’obtention du titre de docteur en médecine. Cette étape marque en fait le début seulement de l’acquisition du savoir pour le médecin. Comme la nature de la médecine évolue constamment, le médecin doit se tenir au courant des technologies médicales émergentes, des nouveaux modes de traitement et des nombreux autres progrès. Au début des années 90, la sagesse conventionnelle indiquait que le savoir médical doublait aux cinq ans. Maintenant, on parle beaucoup plus souvent de moins de deux ans. Il est clair que l’éducation médicale continue (EMC) a un rôle croissant à jouer, comme le démontrent les exigences claires qui ont trait aux activités autodirigées afin de promouvoir le maintien de la certification à la fois chez les médecins de famille et chez les spécialistes. Il s’agit d’un domaine où les médecins ont toujours eu à se débrouiller en grande partie sans aide. L’AMC, elle, parraine l’Institut de gestion médicale qui donne de la formation aux médecins qui accèdent à des postes de leadership. Même si beaucoup d’associations médicales provinciales et territoriales ont négocié des services d’EMC avec leur gouvernement, il est essentiel d’appuyer les centres universitaires des sciences de la santé afin qu’ils augmentent leur capacité dans le domaine de l’EMC. Au début de l’assurance-maladie, le gouvernement fédéral a joué un rôle de premier plan en bâtissant l’infrastructure de l’éducation en santé par l’entremise du Fonds pour les ressources en santé, qui a distribué 500 millions de dollars entre 1966 et 1980. Ce fonds devait aider les provinces à payer les coûts en immobilisations liés à la construction, à la rénovation et à l’acquisition d’établissements de formation en santé et d’institutions de recherche. Récemment, le gouvernement fédéral a appuyé la reconstruction de l’infrastructure de recherche universitaire en général par la Fondation canadienne de l’innovation, fonds de 800 millions de dollars annoncé dans le budget de 1997, et par les Chaires de recherche du Canada, programme de 900 millions de dollars annoncé dans le budget de 2000 pour appuyer la création de 2000 chaires de recherche en 2000. Le domaine de la santé sera un important bénéficiaire de ces fonds. Compte tenu toutefois de la pénurie de professionnels de la santé que nous connaissons aujourd’hui et qui s’aggravera bientôt, ainsi que de la perspective de réduction de l’accès à la formation professionnelle à la suite de la montée des frais de scolarité, on a un besoin urgent de fonds fédéraux ciblés pour s’attaquer au problème sans tarder. 6.1.2 Maintien des effectifs médicaux et recrutement Aussi importants que soient les investissements dans l’éducation médicale, ils ne commenceront à porter fruit sous forme d’augmentation de l’offre de médecins qu’à moyen et à long terme. À court terme, les pénuries de médecins de famille et de spécialistes persisteront et pourraient même s’aggraver. Il n’y a pas de solution miracle au problème : nous devons gérer de la meilleure façon possible. Ce qui signifie qu’il faut nous assurer de garder les médecins actuels actifs dans les communautés d’un bout à l’autre du Canada. Le roulement des médecins est un problème chronique tant en milieu rural qu’en milieu urbain. La perte d’un médecin dans une communauté a des répercussions très concrètes sur la continuité des soins. Il y a des coûts non quantifiés pour les patients, comme la détresse et les bouleversements, ainsi que pour les médecins qui restent et les communautés qui doivent s’adapter à la perte répétée de médecins précieux. Le Canada est à la fois un exportateur et un importateur de médecins. L’Institut canadien d’information sur la santé suit les échanges dans les deux sens, principalement entre le Canada et les États-Unis. Depuis que l’on a commencé à établir des statistiques sur le sujet au cours des années 60, le Canada a été un exportateur net vers les États-Unis. Au milieu de la décennie 90, la perte nette a dépassé 400 médecins — ce qui équivaut à peu près à quatre promotions de nouveaux médecins. Depuis, la perte est tombée à 164 en 2000, total qui équivaut quand même à 1,5 promotion. Par contre, le Canada est un importateur net de médecins du reste du monde. Même si le total est plus difficile à quantifier, on estime que le Canada est un importateur net de 200 à 400 diplômés de facultés de médecine étrangères recrutés le plus souvent pour travailler dans des communautés rurales et éloignées. Pour réagir à court terme à la pénurie de médecins, il faut notamment rapatrier des médecins du Canada qui travaillent à l’étranger et intégrer des diplômés qualifiés de facultés de médecine étrangères et d’autres fournisseurs. Le Canada doit reconnaître qu’il y a une pénurie mondiale de médecins — ainsi qu’un marché mondial pour nos services. Ce n’est pas en recrutant de façon généralisée et organisée des médecins de l’étranger, et en particulier de pays eux aussi aux prises avec une pénurie, qu’il faut résoudre les problèmes de ressources humaines de la santé du Canada8. 6.1.3 Le besoin d’une planification intégrée des ressources humaines de la santé La planification des ressources humaines du secteur de la santé est complexe. L’AMC cherche à dégager, au sein de la profession médicale, un consensus sur d’importantes initiatives de programme et de politique portant sur l’offre, la composition et la répartition des effectifs médicaux et à collaborer avec des intervenants importants pour définir et évaluer des enjeux d’importance mutuelle. La planification de la prestation de services par un vaste éventail de prestateurs afin de répondre aux besoins changeants dans le domaine de la santé devrait viser avant tout à placer les bons fournisseurs aux bons endroits pour faire les bonnes choses. Il faut d’abord déterminer l’offre, la composition et la répartition nécessaires des effectifs médicaux, ce qui aidera à mettre au point une évaluation semblable pour tous les autres prestateurs. La planification des ressources doit reposer sur les besoins des Canadiens dans le domaine des soins de santé et non être dictée par le coût. L’AMC a mis au point des principes et des critères pour définir les champs de pratique. On vise avant tout à répondre aux besoins dans le domaine des soins de santé et à servir les intérêts des patients et du public de façon sécuritaire, avec efficience et compétence. L’Association des infirmières et infirmiers du Canada et l’Association des pharmaciens du Canada ont approuvé ces principes et ces critères (dont la liste suit). L’annexe G contient plus de détails. L’AMC demeure sensible aux réalités des provinces et des territoires du Canada en ce qui a trait au fait que la planification des ressources humaines de la santé passe par l’évaluation et la mise en œuvre à l’échelon local ou régional. On a toutefois besoin d’une entité nationale pour élaborer et coordonner des initiatives de planification des ressources humaines de la santé. 6.2 Infrastructure immobilisée Une infrastructure immobilisée sous-développée — briques, mortier et outils — exacerbe la crise des ressources humaines de la santé. Le problème met sérieusement en danger l’accès en temps opportun à des soins de qualité dans le système de soins de santé. Dans son document de travail de 2001 intitulé Les soins spécialisés au Canada, l’AMC a indiqué qu’on n’avait pas investi suffisamment dans les édifices, les machines et le matériel, ainsi que dans les appareils scientifiques, professionnels et médicaux. Les dépenses que les gouvernements provinciaux et territoriaux ont consacrées à la construction, aux machines et au matériel pour des hôpitaux, des cliniques, des postes de secourisme et des installations de soins résidentiels sont demeurées en moyenne à 16,5 % au dessous du sommet atteint en 1989. Plus précisément, les immobilisations réelles consacrées à la construction d’édifices neufs ont diminué de 5,3 % par année entre 1982 et 1998. Les investissements consacrés aux machines et au matériel hospitaliers neufs ont diminué de 1,8 % par année entre 1989 et 1998. En 1998, les dépenses que les hôpitaux ont consacrées aux appareils scientifiques, professionnels et médicaux avaient diminué de presque 17 % au dessous des niveaux de 1994. Pendant qu’on imposait ces compressions, d’importantes innovations en technologie médicale étaient mises en service dans le monde entier. Même si les hôpitaux dispensent toujours la majeure partie des services de soins actifs, que les patients y soient hospitalisés ou traités en service externe, le matériel nécessaire ne suit pas l’évolution des technologies nouvelles, les besoins des patients dans le domaine de la santé et l’augmentation et le vieillissement de la population. Le matériel et les machines du secteur hospitalier sont désuets parce qu’on manque de capitaux pour les remplacer. Sans un accès en temps opportun aux technologies courantes et nouvelles dans le domaine de la santé, les Canadiens risquent de voir les maladies progresser sans contrainte, leur stress et leur inquiétude au sujet de leur état de santé s’accroître et, peut-être même, de mourir prématurément. Entre-temps, la société supporte les coûts directs et indirects associés à l’accès en retard. Le 11 septembre 2000, le gouvernement fédéral a annoncé un nouveau transfert d’un milliard de dollars aux provinces et aux territoires pour acheter du matériel médical neuf. À la suite d’une analyse récente, l’AMC a constaté qu’un peu plus de la moitié du fonds a été dépensée comme prévu (annexe H). On ne sait toujours pas ce qu’est devenu le reste du fonds. Les gouvernements attribuent une priorité moindre aux immobilisations lorsqu’ils affectent des ressources financières aux soins de santé. Il ne suffira pas simplement de remettre à niveau l’infrastructure de la santé du Canada : il faudra aussi s’engager à y consacrer un financement continu afin d’entretenir le matériel. Ce qui oblige en retour à tenir continuellement un inventaire pour les besoins du remplacement périodique. Il se peut donc que des hôpitaux doivent trouver des moyens innovateurs de financer l’infrastructure immobilisée. L’AMC est d’accord avec d’autres organisations comme l’Association canadienne des soins de santé au sujet du besoin d’explorer la possibilité d’établir des partenariats publics-privés (P3) pour répondre aux besoins en infrastructures immobilisées plutôt que de compter sur le financement de l’État. Les coentreprises et les obligations hospitalières sont deux exemples seulement de financement P3. 6.3 Capacité de pointe Pour faire passer les patients en premier, il faut notamment s’assurer que le système de santé est capable de pousser plus loin sa capacité de faire face aux circonstances imprévues, que l’on contrôle la qualité du système, qu’une indemnisation est disponible en cas de préjudices non intentionnels et que l’on respecte la vie privée des patients et le caractère confidentiel de leurs renseignements. Les événements tragiques du 11 septembre 2001, suivis de près par la distribution de charbon par la poste aux États-Unis, ont constitué un tragique rappel de la nécessité de disposer en tout temps d’une solide infrastructure de santé publique. Comme les événements l’ont démontré de façon très percutante, nous n’avons pas le luxe d’avoir le temps de nous préparer à de tels événements. Même s’il est impossible de prévoir toutes les urgences, il est possible d’établir certains scénarios et de s’y préparer. Pour réussir, toutes les communautés doivent maintenir une infrastructure uniforme de santé publique afin d’assurer que toute la population canadienne est protégée contre les menaces à la santé. Outre les menaces de l’extérieur, le système de santé public du Canada doit aussi faire face à des problèmes intérieurs comme les maladies d’origine environnementale (l’asthme, par exemple), les maladies transmises sexuellement et la grippe, notamment. Même avant la menace posée par le bioterrorisme, la capacité de l’infrastructure de faire face à de multiples crises préoccupait les spécialistes de la santé publique du Canada. Comme notre réseau électrique, notre système national de santé doit avoir une capacité de pointe qui permette aux hôpitaux d’ouvrir des lits, d’acheter plus de fournitures et de mobiliser les professionnels de la santé dont ils auront besoin pour répondre au besoin. Dans son mémoire prébudgétaire de 2001, l’AMC présente des recommandations détaillées sur la question (annexe I). 6.4 Technologie de l’information Le débat récent sur l’avenir du système de santé a porté en grande partie sur la nécessité d’en améliorer l’adaptabilité et l’intégration globale. Un ingrédient critique de la revitalisation du système porte sur les technologies de l’information (TI) et les systèmes d’information (SI) dont les médecins et les autres professionnels de la santé doivent disposer. Des réseaux efficaces et efficients faciliteront l’intégration et la coordination des soins et amélioreront la gestion de l’information clinique. Même si les soins de santé sont à forte teneur en information, il a en général fallu du temps aux systèmes de soins de santé du Canada et de l’étranger pour adopter les TI. D’autres secteurs de l’économie investissent énormément dans les TI/SI depuis des décennies et en ont tiré des avantages énormes sur les plans de l’efficience et du service à la clientèle. Il faut considérer les TI comme un «investissement social» dans l’acquisition du savoir. Les patients en bénéficieront à cause de réductions possibles des taux de mortalité/morbidité attribuables aux diagnostics et aux traitements erronés, ainsi que de la réduction des erreurs de médication grâce à l’accès à des bases de données en direct sur les médicaments, et de l’élimination jusqu’à un certain point des ordonnances manuscrites. Les TI permettront d’avoir un meilleur accès à des services de diagnostic et à des bases de données en direct comme les guides de pratique clinique qui sont largement disponibles mais sous-utilisés. L’amélioration de la surveillance et de l’éducation des patients (par ex. bibliothèques électroniques) permettra de mieux promouvoir la santé et de mieux prévenir les maladies, et il y aura amélioration de la prise de décisions par les prestateurs et les patients. Ces avantages constituent un sous-ensemble seulement des avantages que pourraient en tirer les Canadiens. On consacre actuellement beaucoup d’efforts à la mise au point du dossier médical électronique (DME) sécurisé contenant des détails sur tous les services de santé fournis à un patient. Le DME ne fournira pas d’information nouvelle sur les patients : il rendra simplement l’information existante plus facile d’accès pour le médecin ou pour le prestateur de soins de santé compétent. Le DME en est encore à ses premiers pas. Après l’avoir mis en œuvre, il faudra y ajouter constamment de l’information en commençant par les renseignements les plus fondamentaux sur le patient et en faire éventuellement un dossier complet où seront consignés tous les contacts du patient avec le système de soins de santé — sans oublier nos mesures législatives visant à protéger la vie privée et l’accès non justifié. On reconnaît en général dans l’industrie que 4 à 5 % du budget est un objectif raisonnable en ce qui concerne les dépenses en technologie de l’information. On admet aussi en général qu’au Canada, le secteur des soins de santé est loin d’atteindre cet objectif. Dans le cadre de l’Accord sur la santé conclu en septembre 2000, le gouvernement fédéral a investi 500 millions de dollars pour créer l’Inforoute santé du Canada qui est chargée d’accélérer l’élaboration et l’adoption de systèmes modernes de TI comme le dossier électronique du patient. Cet investissement réjouit l’AMC, qui signale toutefois que l’acompte de 500 millions de dollars ne représente qu’une fraction des 4,1 milliards de dollars qu’il en coûterait, selon les estimations de l’AMC, pour brancher entièrement le système de santé du Canada. Les gouvernements de provinces et de territoires vont aussi de l’avant avec le développement des TI dans les soins de santé, mais il leur faut plus d’aide financière. L’AMC est prête à jouer un rôle de partenaire pivot en obtenant l’acceptation et la collaboration des médecins et d’autres prestateurs de soins de santé dans le contexte d’un processus multilatéral. À cette fin, l’AMC a élaboré des principes sur la promotion du DME (annexe J). La participation de l’AMC constituerait un facteur critique de réussite en aidant le gouvernement fédéral à faire d’un système de santé branché un but réalisable au cours des prochaines années. 6.5 Recherche et innovation La recherche et l’innovation dans le secteur de la santé produisent un éventail en pleine expansion de traitements et de thérapies qui améliorent la qualité de vie et prolongent la vie : produits pharmaceutiques, chirurgie et génome humain, notamment. La recherche sur la santé entraîne des retombées économiques, sociales et sanitaires importantes pour la société. Elle : * crée des emplois à base de savoir et de grande qualité qui sont le moteur de la croissance économique; * appuie les établissements d’enseignement d’un bout à l’autre du Canada et aide à former des nouveaux professionnels de la santé dans les technologies et les techniques de pointe de la santé; * appuie la prestation des soins de santé et joue un rôle clé dans le maintien de centres d’excellence en soins hautement spécialisés; * débouche directement sur de meilleures façons de traiter les patients et de promouvoir une population en meilleure santé. Au Canada, la recherche en santé est effectuée par un éventail d’organisations publiques, bénévoles et privées et le gouvernement fédéral est le principal intervenant dans le domaine de la recherche financée par le Trésor. Plusieurs provinces ont leurs propres organismes subventionnaires de la recherche en santé. Les organismes de bienfaisance du domaine de la santé au Canada jouent un rôle important en finançant des recherches sur toute une gamme de maladies et de problèmes. L’industrie pharmaceutique, et en particulier les entreprises qui offrent des produits de marque, investit des sommes énormes dans la mise au point de nouveaux médicaments. Des investissements fédéraux récents ont commencé à revitaliser la capacité de recherche en santé du Canada. La création des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) a doté le Canada d’un organisme subventionnaire moderne qui intègre la recherche biomédicale, la recherche clinique, ainsi que la recherche sur les services de santé et sur la santé de la population. On a lancé de nouveaux programmes afin d’attirer des scientifiques de calibre mondial, de moderniser l’infrastructure et le matériel de recherche et d’appuyer la recherche en génomique. En dépit de ces investissements importants, le Canada demeure l’avant-dernier des pays du G7 en ce qui concerne le financement accordé à la recherche sur la santé. Les National Institutes of Health des États-Unis ont un budget 50 fois plus élevé que celui des IRSC pour une population 10 fois plus nombreuse seulement que celle du Canada. D’autres pays augmentent leur investissement dans la recherche en santé pour suivre le rythme. Si le Canada veut améliorer sa position face à nos concurrents clés, le gouvernement doit établir un plan d’augmentation de son investissement dans la recherche en santé pour le porter à des niveaux concurrentiels sur la scène internationale. L’investissement fédéral dans la recherche en santé s’établit actuellement à environ 0,5 % du total des dépenses de la santé. On s’entend en général dans les milieux de la santé pour affirmer qu’il faudrait le porter à au moins 1 %. 7. Financement du système de santé Les contributions des gouvernements au financement du système de santé du Canada devraient appuyer la viabilité à long terme du système et la prestation de soins de santé de grande qualité à tous les Canadiens. La contribution des gouvernements à l’assurance-maladie devrait promouvoir une plus grande imputabilité publique, la transparence et l’établissement d’un lien entre les sources et leur utilisation. Des changements du financement du système de santé ont joué un rôle central dans la crise de l’assurance-maladie. Les compressions budgétaires importantes et imprévisibles aux échelons tant fédéral que provincial-territorial ont désorganisé la planification et la prestation d’un éventail de services très complexes. Des coûts de soins de santé auparavant pris en charge par les régimes provinciaux et territoriaux d’assurance-maladie ont été transférés graduellement aux particuliers («privatisation passive»), rendant ainsi de plus en plus vulnérables ceux qui n’ont pas d’assurance privée. Les preuves de la longueur inacceptable des périodes d’attente pour recevoir des traitements et de la médiocrité de l’accès aux services s’accumulent, ce qui met en évidence les risques reliés à un système à payeur unique qui ne rend pas suffisamment compte de l’accès aux soins en temps opportun et de leur accessibilité. Conjugués aux disputes constantes sur le financement entre le fédéral et les provinces et les territoires, les problèmes croissants d’accès et la chute du moral chez les prestateurs ont rongé la confiance du public à l’égard du système. Le message des premières lignes est clair : la gestion ne permettra pas à elle seule de remettre le système de soins de santé sur la voie de la viabilité. À mesure que l’on renouvellera l’assurance-maladie, il sera essentiel de moderniser le cadre financier qui le sous-tend en tenant compte des multiples objectifs stratégiques servis par les mécanismes de financement de la santé. La section 3.3.2 présente les changements que nous recommandons d’apporter à la législation régissant les transferts fédéraux aux provinces et aux territoires. Afin de rétablir le partenariat fédéral-provincial-territorial dans le domaine de la santé, nous recommandons de bloquer pendant cinq ans la contribution fédérale au système de santé public et d’y intégrer un mécanisme d’indexation relié à la hausse du PIB pour la porter à un niveau cible de 50 % des dépenses consacrées aux services de base. Nous recommandons aussi que le gouvernement fédéral établisse des fonds ponctuels spéciaux afin de répondre à un certain nombre de problèmes urgents. Compte tenu de la responsabilité que la Constitution leur accorde dans le domaine des soins de santé, les provinces et les territoires continueront de jouer le rôle de premier plan en réglementant le financement public consacré aux soins de santé. Lorsqu’on aura déterminé le panier des services de base en procédant de la façon décrite à la section 5.1, les provinces et les territoires devront engager un financement suffisant pour assurer que les services sont disponibles et accessibles en temps opportun. L’engagement financier des provinces et des territoires sera donc l’élément moteur de la contribution de 50 % du gouvernement fédéral. Sans compter qu’ils fourniront la moitié du financement public des services de base, les provinces et les territoires pourront aussi financer des services de santé supplémentaires en sus du panier national minimum de services de base, un peu comme c’est actuellement le cas. Même si un financement suffisant et stable des soins de santé est impératif au niveau fédéral, il est tout aussi important à celui des provinces et des territoires. Il faut aussi bloquer pendant cinq ans l’engagement pris par les gouvernements provinciaux et territoriaux de financer les services de base et l’indexer en fonction des caractéristiques démographiques de la population de la province, ainsi que de l’inflation. Pour assurer la stabilité, il faut aussi un tampon afin de protéger les budgets provinciaux et territoriaux consacrés à la santé contre les fluctuations du cycle économique. Le programme fédéral de stabilisation fiscale indemnise actuellement les provinces si leur revenu diminue considérablement d’une année à la suivante à cause de changements de la conjoncture économique. Ce programme n’est toutefois pas spécifique à la santé et n’entre en vigueur que lorsque les revenus des provinces diminuent de plus de 5 %. Il est aussi financé à même le Trésor, ce qui le rend encore plus vulnérable aux facteurs économiques et politiques. Une façon plus solide de garantir la stabilité du financement public consacré aux soins de santé consisterait à créer un fonds de prévoyance autonome auquel tous les gouvernements contribueraient. Les excédents budgétaires seraient versés à ce fonds en période de forte croissance économique et pourraient servir pendant les périodes moins prospères lorsque les gouvernements voient diminuer leur capacité budgétaire. 8. Organisation et prestation des services 8.1 Le continuum des soins médicaux On a tendance à diviser les soins médicaux en deux catégories : les soins primaires et les soins spécialisés. Il faut toutefois reconnaître que les soins médicaux et les soins de santé englobent un vaste éventail de services qui varient de la prévention primaire aux soins hautement spécialisés. Les soins primaires et spécialisés sont à ce point interdépendants qu’il ne faudrait pas entreprendre une réforme de l’un de ces groupes de soins avant d’en avoir examiné les répercussions dans le reste du continuum. 8.1.1 Services de soins primaires Au cours des dernières années, plusieurs commissions et groupes de travail gouvernementaux ont préconisé dans leurs rapports une réforme des soins primaires. Les thèmes communs de ces documents comprennent les suivants : améliorer la continuité des soins (y compris offrir une couverture 24/7), remplacer la rémunération à l’acte des médecins par d’autres modes de paiement, accorder davantage d’importance à la promotion de la santé et à la prévention des maladies, et adopter des modèles d’équipes composées d’infirmières praticiennes et d’autres prestateurs de soins de santé collaborant avec les médecins. Les gouvernements y ont répondu en lançant des projets pilotes afin d’évaluer différents modèles de prestation des soins primaires. Il est crucial d’évaluer ces projets avant de les généraliser sur une plus grande échelle et de tenir compte des répercussions de leur mise en œuvre dans tout le système. Même si certaines administrations ont lancé des propositions ambitieuses afin de modifier la structure des soins primaires et la rémunération des médecins, l’AMC exhorte la Commission à ne pas considérer la réforme des soins primaires comme une panacée à tous les problèmes de l’assurance-maladie. Il ne faut pas utiliser la réforme des soins primaires comme prétexte pour modifier le mode de rémunération des médecins et la réforme ne devrait pas non plus viser avant tout à recourir au fournisseur le moins coûteux. Le besoin du patient devrait primer. Toute modification de la prestation des soins primaires devrait respecter les principes suivants : * Tous les Canadiens doivent avoir accès à un médecin de famille. * Il n’y a pas un modèle unique qui répondra aux besoins en matière de soins primaires de toutes les communautés dans toutes les régions du pays. Il est impossible de réussir le renouvellement du processus de prestation des soins de santé primaires sans s’attaquer à la pénurie de médecins de famille et d’omnipraticiens. Il n’y a pas que le vieillissement des effectifs médicaux et les changements des styles de vie et de la productivité qui jouent sur l’offre de ces médecins : la popularité des soins primaires comme choix de carrière chez les diplômés en médecine est aussi à la baisse. Selon le Service canadien de jumelage des résidents (SCJR), en 1997, 10 % seulement des postes encore vacants après la première série de jumelage de résidents se trouvaient en médecine familiale. En 2000, le pourcentage des postes vacants en médecine familiale après le premier jumelage a atteint son point culminant à 57 %. Il s’est stabilisé depuis à presque 50 %. De plus, avant 1994, le nombre des diplômés qui choisissaient la médecine familiale dépassait celui des postes disponibles. Depuis, c’est le contraire : il y a constamment moins de diplômés qui choisissent la médecine familiale qu’il y a de postes disponibles9. Le changement survenu en 1993 dans le programme de résidence, à la suite duquel les diplômés ne peuvent plus effectuer un stage de première année en médecine familiale et choisir ensuite de continuer dans le programme de médecine familiale ou de passer à une spécialité, a peut-être joué un rôle majeur dans cette tendance. Maintenant, tout diplômé qui choisit la médecine familiale est engagé dans le programme. Le changement spectaculaire du nombre de diplômés choisissant la médecine familiale qui est survenu en 1994 est probablement attribuable à l’hypothèse selon laquelle il est plus facile de passer d’une spécialité à la médecine familiale que l’inverse. L’incertitude qui règne au sujet de l’avenir des soins primaires à cause de ces efforts constants de réforme a aussi contribué à la baisse de popularité de la médecine familiale chez les diplômés en médecine. Il faut s’efforcer de supprimer ces obstacles perçus afin de pouvoir répondre aux besoins du public en services de soins primaires. Les équipes multidisciplinaires, officielles et autres, sont maintenant monnaie courante dans les soins primaires. On comptera probablement de plus en plus sur les équipes à cause de la complexité accrue des soins, de la croissance exponentielle des connaissances, de la plus grande importance accordée à la promotion de la santé et à la prévention des maladies, ainsi que du choix des patients et des prestateurs. Même si elles sont souhaitables, les équipes de soins primaires — constituées de médecins, d’infirmières, de pharmaciens, de diététistes, notamment — coûteront plus cher au système, et non pas moins cher, que la démarche traditionnelle de rémunération à l’acte du médecin. Le financement de ces initiatives ne doit pas se faire au détriment de la prestation des soins aux malades. Il faut considérer les coûts supplémentaires des équipes de soins primaires, y compris la technologie de l’information (TI) et les systèmes d’information (SI), comme un investissement dans la santé de la population canadienne. (Il faut aussi mettre les possibilités offertes par les TI et les SI à la disposition de tous les médecins, sans égard à leur mode de rémunération ni à leur mode de pratique.) Même si les équipes multidisciplinaires peuvent offrir un plus vaste éventail de services, pour la plupart des Canadiens, l’accès à un médecin de famille comme prestateur central de tous les soins médicaux primaires constitue une valeur de base. Comme l’a indiqué le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) dans le mémoire qu’il a présenté à la Commission royale sur l’avenir des soins de santé au Canada, le médecin de famille est la première ressource que plus de 90 % des Canadiens consultent dans le système de santé. Le CMFC a aussi signalé qu’un récent sondage Decima réalisé pour le compte du Collège des médecins de famille de l’Ontario a révélé que 94 % des gens conviennent qu’il est important d’avoir accès à un médecin de famille qui assure la prestation de la plupart des soins et coordonne les soins qu’offrent les autres intervenants10. Un médecin de famille comme coordonnateur central des services médicaux favorise l’utilisation efficiente et efficace des ressources. Cela favorise aussi la continuité des soins, puisque le médecin de famille a généralement établi, avec ses patients et les membres de leur famille, une relation continue qui lui permet de les orienter à l’intérieur du système de façon à ce qu’ils reçoivent les soins nécessaires du prestateur compétent. Le Canada a un des meilleurs systèmes de soins primaires du monde, mais il est possible de l’améliorer en intégrant et coordonnant mieux les soins. Il faut à cette fin investir pour accroître la qualité et la productivité par l’amélioration des TI et de la connectivité afin d’appuyer les médecins dans leur rôle élargi de fournisseurs d’information, de coordonnateurs et d’intégrateurs de soins, et d’appuyer les soins intégrés dispensés par les équipes de soins primaires. 8.1.2 Services de soins spécialisés La réforme des soins primaires a attiré la majeure partie de l’attention au cours des dernières années. D’innombrables rapports faisant état d’une crise majeure dans le domaine de la prestation des soins primaires ont rejeté dans l’ombre les problèmes qui sévissent dans d’autres secteurs du continuum des soins de santé. Il y a, par exemple, une grave pénurie de médecins en soins spécialisés au niveau généraliste. Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada signale que le tiers des chirurgiens généraux ont 55 ans ou plus et que le nombre des chirurgiens généraux qui prennent leur retraite dépasse de presque 40 % celui des nouveaux diplômés des facultés de médecine11. Le Canada ne peut se permettre de continuer d’oublier ce segment clé du continuum des soins. Un effort concerté s’impose pour rendre les spécialistes des soins secondaires plus visibles et encourager les étudiants en médecine à se lancer dans des spécialités générales. Les progrès des soins hautement spécialisés et de la technologie ont exercé des pressions de plus en plus lourdes au niveau tertiaire du système de soins de santé pour qu’il dispense des soins du niveau le plus élevé possible. La prestation des soins tertiaires au niveau auquel les Canadiens sont habitués est impossible à maintenir et de tels soins tertiaires ne peuvent être disponibles dans toutes les régions du pays. D’autres modes de prestation et de réception de soins spécialisés de haut niveau s’imposent et sont inévitables à la fois. Le vieillissement de la population, les défis posés par la géographie du Canada, les technologies très coûteuses en expansion rapide et l’absence de masse critique de prestateurs de soins de santé hautement spécialisés nous obligent à changer notre façon de penser. Le système de santé a atteint le point où certains types de soins ne sont ni universellement ni facilement disponibles. La pénurie de spécialistes et le coût élevé de la technologie et des produits pharmaceutiques exacerberont la situation. Le défi de l’avenir consiste à concevoir des systèmes de prestation reposant sur une série de centres d’excellence régionaux, sans laisser tomber le concept de l’accès «raisonnable». Pendant que l’on réaligne ces services hautement spécialisés entre les provinces, il faut aussi rajuster les ressources pour permettre et indemniser le déménagement de prestateurs et assurer que les patients ont un accès équitable au traitement. Au cours de leur réunion de janvier 2002 à Vancouver, les premiers ministres ont reconnu que certains types d’interventions chirurgicales et d’autres interventions médicales sont pratiquées peu souvent et que chaque province et territoire ne peut acquérir et maintenir l’expertise nécessaire. S’inspirant de l’expérience des trois territoires du Canada et de la région de l’Atlantique, ils ont convenu de mettre en commun des ressources humaines et matérielles en créant des centres d’excellence dans des domaines comme la chirurgie cardiaque en pédiatrie et la neurochirurgie au scalpel gamma. Il devrait en découler une amélioration des soins dispensés aux patients et une utilisation plus efficiente des budgets consacrés aux soins de santé. Au niveau provincial-territorial, cette stratégie est à l’origine de centres et d’hôpitaux régionaux auxquels on a confié la responsabilité de programmes et de services provinciaux et territoriaux. L’adoption de la télémédecine et de technologies de télésanté qui permettra de consulter rapidement ou d’échanger des renseignements diagnostiques électroniques (p. ex., imagerie), ainsi que la téléconsultation et le télétraitement, pourront appuyer encore davantage le concept des centres d’excellence. Il deviendra de plus en plus pertinent sur le plan stratégique de déterminer où les soins sont disponibles — étant donné particulièrement que l’on pourrait délester des coûts comme les frais de déplacement et le manque à gagner sur les patients et les membres de leur famille. Des efforts s’imposeront pour optimiser l’utilisation de services spécialisés rares, améliorer les soins et la disponibilité, assurer la continuité et relever le moral des prestateurs. Dans l’intérêt des soins de qualité, de la sécurité des patients et de l’utilisation économique de ressources rares entre les administrations, il faut créer un Fonds canadien d’accessibilité qui s’inspirerait du Fonds de transférabilité établi pour appuyer les accords fédéraux-provinciaux concernant l’admissibilité et la transférabilité conclus en vertu de la Loi sur les soins médicaux. Le fédéral et les gouvernements provinciaux-territoriaux partageraient à parts égales le coût du nouveau fonds comme dans le cas du premier. Il faudrait un investissement initial de 100 millions de dollars. L’accès au fonds serait déterminé par une série de critères convenus entre les parties et tout argent qui en serait retiré servirait à faciliter l’accès à des services hautement spécialisés non disponibles dans la province de résidence du patient. 8.2 Rémunération des médecins On croit couramment, à tort, que pour renouveler avec succès le système de soins de santé, il suffit simplement de modifier le mode de rémunération des médecins — et plus précisément d’abolir la rémunération à l’acte. Dans leur analyse des soins primaires au Canada, Hutchison et ses collaborateurs signalent que le fait que les gouvernements sont captivés par la stratégie du «gros coup» — qui comporte habituellement l’adoption de modes inappropriés de financement et de rémunération — est un facteur qui contribue grandement à l’échec de beaucoup de projets de soins primaires12. Chaque mode de rémunération a ses forces et ses faiblesses. Il ne faut pas faire croire aux Canadiens qu’ils obtiendront de meilleurs soins si l’on délaisse la rémunération à l’acte des médecins. Le mode de rémunération des médecins et d’autres prestateurs de soins de santé devrait être un moyen de parvenir à une fin, et non une fin en soi. Les médecins sont néanmoins disposés à envisager d’autres modes de rémunération appropriés dans les bonnes circonstances. Il faut permettre aux médecins de choisir leur mode de rémunération. L’expérience a démontré que la stratégie de rémunération «à taille unique» ne donne pas de résultats. De plus, tout mode de rémunération doit préserver et protéger l’autonomie des médecins et leur capacité de représenter leurs patients. En 2001, l’AMC a adopté une politique sur la rémunération des médecins (annexe K) qui repose sur les principes suivants. 8.3 Les soins de santé en milieu rural L’incidence que les compressions budgétaires et les réorganisations imposées au secteur des soins de santé ont eue et continuent d’avoir sur la prestation de soins de qualité en temps opportun aux patients et sur les conditions de travail en général est une cause de frustration énorme pour les médecins et les autres professionnels de la santé du Canada. Pour les médecins qui exercent en milieu rural et éloigné, l’étendue de leur pratique, la longueur des heures de travail, les restrictions que les gardes imposent à leur style de vie, l’isolement géographique et le manque d’appui professionnel et d’accès aux services de spécialistes exacerbent cet effet. En 2000, l’AMC a produit un énoncé de politique sur la pratique en milieu rural et éloigné (annexe L) afin d’aider les gouvernements, les stratèges, les communautés et les autres intervenants qui ont un rôle à jouer dans le maintien des effectifs à comprendre les divers facteurs professionnels et personnels dont il faut tenir compte pour garder les médecins dans les régions rurales et éloignées et en recruter pour y travailler. Les 28 recommandations portent sur la formation, la rémunération et l’appui de la vie professionnelle et personnelle. La formation portant sur la pratique en milieu rural doit s’étendre sur le cycle complet de la carrière en médecine, du recrutement des candidats susceptibles de commencer à pratiquer en milieu rural jusqu’à la formation portant sur des techniques spéciales, le recyclage et le perfectionnement professionnel continu. La rémunération doit refléter le degré d’isolement, le niveau des responsabilités, la fréquence des périodes de garde, l’étendue du champ de pratique et des compétences spécialisées supplémentaires. Il faut aussi tenir compte des enjeux sociaux plus étendus des médecins et des membres de leur famille, ainsi que du besoin de faciliter la disponibilité de remplaçants, particulièrement au delà des frontières administratives. Il faut assurer qu’il y a suffisamment de médecins disponibles pour que les obligations relatives aux périodes de garde soient gérables et que l’on assure un appui professionnel suffisant, comme les services de remplaçants offerts actuellement par l’entremise des associations médicales provinciales et territoriales. Nous sommes d’accord avec la Société de la médecine rurale du Canada lorsqu’elle affirme, dans le mémoire qu’elle a présenté en août 2001 à la Commission, que le Canada a besoin d’une stratégie nationale sur la santé rurale. La stratégie viserait à analyser les obstacles systémiques qui empêchent de répondre aux besoins des Canadiens en milieu rural et à fournir du financement de programmes stratégiques pour catalyser les changements. 8.4 Rôles émergents et de soutien dans la prestation des soins de santé 8.4.1 Secteur privé Le Canada a un système mixte de prestation et de financement par les secteurs public et privé, comme le démontre le schéma qui suit et qui présente les quatre combinaisons possibles. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Prestation Secteur public Secteur privé Financement Public Prestation publique/ financement public (p. ex., services hospitaliers publics) Prestation privée/ financement public (p. ex., soins au cabinet d’un médecin) Privé Prestation publique/ financement privé (p. ex., chambre privée dans un hôpital public) Prestation privée/ financement privé (p. ex., chirurgie esthétique) [FIN DU TABLEAU] Aucun enjeu de la politique de santé au Canada n’a soulevé plus de controverse que le rôle du secteur privé. À mesure que le renouvellement de l’assurance-maladie avancera, il importera que les Canadiens comprennent la distinction entre la prestation privée et le financement privé. L’amalgame approprié d’éléments publics et privés devrait reposer non pas sur l’idéologie, mais plutôt sur l’utilisation optimale des ressources. Les soins de santé sont dispensés principalement par des prestateurs du secteur privé, y compris des médecins, des pharmaciens, des hôpitaux privés sans but lucratif, des établissements privés de soins de longue durée, des services privés de diagnostic et d’examen, des centres de réadaptation. (En outre, les fournitures allant des aliments aux services de buanderie, en passant par les médicaments et la technologie, proviennent presque exclusivement du secteur privé.) Ce niveau important de prestation par le secteur privé a bien servi le Canada. C’est pourquoi l’AMC appuie un rôle continu et important du secteur privé dans la prestation des soins de santé. Nous ne proposons toutefois pas un système privé parallèle. La prestation par le secteur privé peut avoir un rôle croissant à jouer. Nous l’appuierions à condition que l’on puisse dispenser les services de façon rentable. Comme dans le cas du secteur public, toute participation du secteur privé dans les soins de santé doit être axée sur le patient et aussi ouverte, transparente et redditionnelle. Il faut de plus réglementer rigoureusement cette participation afin d’assurer que des normes élevées de soins de qualité sont appliquées et surveillées. 8.4.2 Secteur bénévole Le secteur bénévole, y compris de nombreux organismes de bienfaisance et groupes de promotion des consommateurs, a joué un rôle critique dans l’évolution du système de santé public — en fournissant et finançant des services, des programmes, du matériel et des installations. Une grande partie du développement de l’infrastructure immobilisée, et en particulier dans les hôpitaux, a été rendue possible grâce aux efforts de financement de fondations de bienfaisance et d’organismes de service public. En outre, beaucoup de services d’appui aux patients, comme les «Repas à domicile», n’existent que grâce aux efforts de groupes bénévoles. Même si le secteur bénévole est un actif important pour le système de santé du Canada, il est crucial que les gouvernements s’acquittent de leur obligation d’appuyer les soins de santé financés par le Trésor. Les gouvernements doivent éviter de se délester de leurs responsabilités sur le secteur bénévole, qui est déjà utilisé au maximum. Les gouvernements ne devraient pas abuser du secteur bénévole, mais ils devraient plutôt financer comme il se doit les coûts de fonctionnement courant et les immobilisations du système de santé public. Il faudrait reconnaître officiellement la contribution du secteur bénévole au système de soins de santé. Beaucoup de ces organismes ont un budget infime et leur capacité de répondre aux demandes de plus en plus lourdes qui leur sont imposées est limitée. 8.4.3 Soignants non rémunérés Les soignants non rémunérés — et en particulier ceux qui s’occupent de parents et d’amis malades — jouent un rôle essentiel dans le système de soins de santé. Le délestage massif sur ces soignants est passé inaperçu. Ce qu’il en coûte pour fournir de tels soins dépasse les montants quantifiables en dollars comme le manque à gagner. Il faut aussi reconnaître qu’il y a beaucoup de coûts indirects, y compris les tensions affectives imposées aux soignants et aux membres de leur famille, et les gouvernements et les employeurs doivent les appuyer. Les patients préfèrent souvent être soignés à domicile, mais on ne peut supposer que les soins dispensés à domicile sont meilleurs pour le patient que ceux qu’il reçoit dans un établissement de soins de santé. Il faut rendre des ressources disponibles pour assurer que les soins dispensés à domicile sont acceptables. Il faudrait fournir de l’aide financière accrue aux soins non rémunérés par le régime fiscal. Les crédits d’impôt remboursables et un programme de congé familial sont deux exemples d’appui de cette nature. Conclusions Le système de santé du Canada est vraiment rendu à un carrefour. Nous devons agir maintenant pour assurer que notre système de soins de santé pourra répondre aux besoins actuels et futurs des Canadiens dans le domaine des soins de santé. Les Canadiens recherchent des solutions réelles qui produiront des résultats concrets. Cela signifie qu’il faut se pencher non seulement sur les enjeux les plus critiques comme les ressources humaines de la santé, l’infrastructure et les modes de prestation, mais aussi mettre en œuvre des changements structurels et procéduraux dans tout le système. Cela signifie aussi qu’il faut mobiliser tous les intervenants clés dans le processus de prise de décision à tous les niveaux. Dans ce deuxième mémoire présenté à la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada, l’AMC a proposé des solutions axées sur les patients et qui reflètent les valeurs canadiennes d’un système public, qui est viable et redditionnel, et qui donne accès en temps opportun à des soins de grande qualité. Ces recommandations constituent un tout complet et intégré dont le succès exige une mise en œuvre globale. L’AMC remercie la Commission de lui avoir donné cette occasion de présenter son Ordonnance pour la viabilité. Nous souhaitons à la Commission tout le succès possible dans l’élaboration d’un plan concret afin de revitaliser le système de soins de santé du Canada auquel nous attachons une grande valeur. 1 Dans un article récent publié par l’Institut C.D. Howe, Patrick Monahan et Stanley Hartt soutiennent que les Canadiens ont constitutionnellement droit à des soins de santé financés par le secteur privé si le système public ne leur offre pas des soins en temps opportun. 2 Même si le mot «charte» a une connotation légale, on l’a utilisé dans d’autres contextes. La Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé adoptée en 1986, appel à l’action international portant sur la promotion de la santé, qui a été acclamée dans le monde entier, en est un exemple. 3 On pourrait établir un lien avec la disposition relative à la péréquation contenue au paragraphe 36(2) de la Loi constitutionnelle de 1982. 4 Les proclamations sont publiées par le représentant de la Reine du niveau de compétence en cause. La «Proclamation reconnaissant le service exceptionnel fourni aux Canadiens par les employés de la fonction publique du Canada lors de catastrophes naturelles» (13 mai 1998) en est un exemple. 5 Financement intégral, par le gouvernement sans partage des frais par le patient. 6 Organisation de coopération et de développement économiques. Panorama de la santé. Paris, France : OCDE; 2001. 7 Le FMC regroupe l’AMC, l’Association des facultés de médecine du Canada, le Collège des médecins de famille du Canada, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, la Fédération canadienne des étudiants en médecine, l’Association canadienne des internes et des résidents, la Fédération des ordres des médecins du Canada, le Conseil médical du Canada et l’Association canadienne des institutions de santé universitaires. 8 Voir par exemple, Melbourne Manifesto: A Code of Practice for the International Recruitment of Health Care Professionals, qui a été adopté au cours de la 5e Conférence mondiale de la Wonca sur la santé rurale en mai 2002. Le manifeste impose à chaque pays la charge de former suffisamment de professionnels de la santé pour répondre à ses propres besoins (www.wonca.org). 9 Service canadien de jumelage des résidents. Rapport sur le jumelage pour le PGY 1 2002. Histoire de la médecine familiale comme choix de carrière des diplômés canadiens. [http:// http://www.carms.ca/stats/stats_index.htm]. Ottawa : SCJR; 2002. 10 Collège des médecins de famille du Canada. Façonner l’avenir des soins de santé : Mémoire présenté à la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada. Ottawa : CMFC; le 25 octobre 2001. 11 Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Health care renewal through knowledge, collaboration, and commitment. Ottawa : CRMCC; le 31 octobre 2002. 12 Hutchison B, Abelson J, Lavis J. Primary care in Canada: so much innovation, so little change. Health Aff 2001 May/Jun; 20(3):116-31.
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