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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


6 notices – page 1 de 1.

Déclaration de l’AMC sur le racisme

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14245
Date
2020-06-02
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Date
2020-06-02
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
Text
Déterminant structurel de la santé, le racisme crée des inégalités tant sanitaires que sociales. Les récentes manifestations de violence, de racisme et de discrimination envers les Noirs aux États-Unis et au Canada ont également révélé des iniquités et du racisme structurels au sein de la profession médicale et du système de santé. La profession médicale repose sur le respect de tous les êtres humains, qui ont une valeur intrinsèque égale et le droit d’être valorisés, respectés et traités avec dignité. Il est primordial que notre culture médicale – comme la société en général – incarne ces valeurs. Mais nous voyons aujourd’hui que notre profession et la communauté mondiale ont beaucoup de chemin à faire pour atteindre cet objectif. Plus tôt cette année, nous avons lancé notre toute première politique sur l’équité et la diversité en médecine afin d’aider à abolir les obstacles vastes, nombreux et systémiques qui demeurent, de réduire la discrimination et les préjugés au sein de notre profession et de créer des environnements physiquement et psychologiquement sûrs pour nous, nos collègues et nos patients. Cette politique s’accompagne d’un engagement de notre part de reconnaître et de faire changer les comportements, les pratiques et les conditions qui nuisent à l’équité et à la diversité, dont le racisme. Les manifestations de racisme, d’intolérance, d’exclusion, de violence et de discrimination n’ont pas leur place en médecine, ni dans notre société. L’Association médicale canadienne condamne le racisme sous toutes ses formes. Aujourd’hui, nous sommes solidaires de toutes les personnes touchées par ces actions et ces croyances épouvantables et inexcusables. Dr Sandy Buchman Président, Association médicale canadienne
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Services de santé de base et intégralité (mise à jour de 2008)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9403
Dernière révision
2020-02-29
Date
2008-12-06
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2008-12-06
Remplace
Services de santé de base et intégralité (1994)
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
SERVICES DE SANTÉ DE BASE ET INTÉGRALITÉ (MISE À JOUR DE 2008) L'AMC est d'avis que les médecins doivent participer activement au processus de prise de décisions sur les services de base et l'intégralité. Elle a établi un nouveau cadre à cette fin après avoir examiné et analysé des cadres décisionnels nationaux et internationaux et tenu compte du contexte politique, stratégique et juridique de la prise de décisions sur les soins de santé au Canada. Outre le cadre, on définit sur le plan opérationnel des termes clés liés aux services de santé de base et à l'intégralité. On tient compte aussi, de façon équilibrée et souple, de facteurs liés à la qualité des soins, à l'éthique et à l'économie et l'on reconnaît que l'importance relative de n'importe quel facteur peut varier selon le service de santé à l'étude. L'AMC a d'abord préparé cette politique en 1994 pour aider les médecins à prendre part aux choix qui étaient pris au sujet des services de santé de base et de l'intégralité. Plus d'une décennie plus tard, la définition de ces services demeure une question centrale pour les patients, les fournisseurs de soins et les bailleurs de fonds du système de santé au Canada. Pour ce qui est de l'avenir, cette question deviendra encore plus pertinente, à mesure que les régies régionales assumeront une plus grande autorité en matière de planification et d'allocation de fonds pour la santé pour un large éventail de programmes. Il est essentiel que la profession médicale agisse en chef de file constructif pour assurer la grande qualité du système de santé du Canada. Plus précisément, les médecins doivent participer activement au processus de prise de décisions sur les services de santé de base et l'intégralité. L'AMC a examiné et analysé plusieurs cadres décisionnels nationaux et internationaux et établi par la suite un cadre de prise de décisions sur les services de santé de base et l'intégralité (Core and Comprehensive Health Care Services: a Framework for Decision Making, AMC, 1994). Elle a tenu compte aussi du contexte politique, stratégique et juridique actuel où se prennent les décisions relatives aux services de santé au Canada, et défini sur le plan opérationnel des termes clés liés aux services de santé de base et à l'intégralité. L'AMC encourage l'utilisation de son cadre de prise de décisions relatives à ces services. On tient compte de façon équilibrée et souple de facteurs liés à la qualité des soins, à l'éthique et à l'économique, sachant que l'importance relative de tout facteur peut varier selon le service de santé à l'étude. Chaque facteur touche la prise de décisions au niveau patient-médecin (local), au niveau de l'hôpital et de la région (intermédiaire), ainsi qu'au niveau de la province, du territoire et du pays (général). Dans ce sommaire de politique, on analyse l'obligation pour les gouvernements de financer les services médicaux de base, mais non la disponibilité ou le bien-fondé du financement privé ou parallèle de ces services. Définitions Il importe particulièrement d'utiliser et d'interpréter de façon uniforme la terminologie de ce domaine dans l'élaboration de politiques, les négociations et les communications. La Loi canadienne sur la santé de 1984 stipule que tous les services "médicalement nécessaires" doivent être assurés, mais elle ne définit toutefois pas l'expression "médicalement nécessaires". Cette absence de définition opérationnelle claire donne aux provinces et aux territoires un peu de souplesse dans l'étendue de la couverture de leur régime d'assurance. Or, elle peut aussi être une cause d'ambiguïté et de difficulté dans le choix des services de santé de base. L'AMC entend par services médicalement nécessaires "tout service qu'un médecin qualifié juge nécessaire pour évaluer, prévenir, traiter, restaurer ou pallier un problème de santé, selon les preuves scientifiques ou l'expérience de la profession" (adaptation de Core and Comprehensive Health Care Services, page 96). Les services de santé regroupent "non seulement les services fournis par un médecin ou sous sa surveillance, mais aussi un large éventail de services prodigués par beaucoup d'autres professionnels de la santé" (adaptation de Core and Comprehensive Health Care Services, page 92). Les services médicaux sont "une catégorie de services de santé fournis par un médecin ou sous sa surveillance" (page 96). On établit une distinction entre l'intégralité des services de santé et des services médicaux et les services de base. On entend par intégralité des services de santé et des services médicaux "un large éventail de services qui répondent à la majeure partie, voire à la totalité, des besoins en soins de santé. Ces services peuvent être ou non financés ou assurés par un régime public" (page 86). Les services de santé et les services médicaux de base sont ceux qui "sont accessibles à tous et financés ou assurés par un régime public. Cette définition n'exclut pas nécessairement d'autres sources de financement de ces services" (page 86). Cadre décisionnel L'AMC préconise un cadre décisionnel systématique et transparent pour définir les services de santé de base et l'intégralité. Le cadre devait à l'origine s'appliquer aux services médicaux, mais il peut s'appliquer aussi aux services de santé. Sa souplesse permet aux utilisateurs de l'adapter à leurs circonstances et à leurs besoins particuliers. Il ne s'agit pas d'une formule ou d'un processus établi qui donne un résultat quantifiable à l'égard de tout service donné, pas plus qu'il ne prescrit de services à assurer ou à ne pas assurer. L'AMC a proposé le principe suivant au sujet du cadre. Dans la prise de décisions sur les services de santé de base et l'intégralité, il faut tenir compte des divers niveaux auxquels les décisions peuvent se prendre, à savoir le niveau patient-médecin (local), le niveau de l'hôpital et de la région (intermédiaire) et le niveau de la province, du territoire et du pays (général). L'AMC reconnaît qu'il se prend des décisions à plusieurs niveaux : (1) au niveau local, où les patients, les médecins et d'autres fournisseurs prennent des décisions individuelles sur la prestation des services; (2) au niveau intermédiaire, où interviennent des régies régionales de santé et des établissements de soins de santé comme les hôpitaux, des groupes communautaires et du personnel professionnel; et (3) au niveau général, où des décisions générales sont prises par le gouvernement, les électeurs et des professions au complet. Il importe de tenir compte de l'effet probable de toute décision à chaque niveau : une décision acceptable au niveau général peut être impossible à appliquer au niveau intermédiaire et ne pas convenir aux patients ou aux praticiens au niveau local. La coordination s'impose si l'on veut prendre des décisions uniformes entre tous les niveaux et tenir compte des préoccupations des patients, des fournisseurs et des payeurs. L'AMC a un deuxième principe au sujet du cadre décisionnel. Il faut tenir compte de la qualité des soins et de questions d'éthique et d'économie dans la prise de décisions sur les services de base et l'intégralité. Qualité des soins L'efficacité, l'efficience, la pertinence et l'acceptation par les patients sont des éléments de la qualité des soins. Pour être considéré comme un service de base, un service médical doit être de grande qualité (c. à d. être efficace contre un problème de santé en améliorant les résultats de santé et être fourni de façon efficiente, pertinente et acceptable pour les patients) et conforme à des critères éthiques et économiques. Un service médical dont on démontre le peu d'efficacité, qui ne peut être fourni de façon efficiente ou qui pose de nombreux problèmes de sécurité pour les patients ou d'acceptation par eux est moins "médicalement nécessaire" que les services qui répondent aux critères de qualité des soins. Il est donc peu probable qu'un tel service devienne ou demeure un service médical de base. L'adoption de la médecine factuelle notamment par l'utilisation de guides de pratique clinique (GPC) joue un rôle clé dans l'amélioration de la qualité. Fondés sur une revue systématique de l'expérience et de la recherche, les GPC aident les médecins à prendre des décisions sur les soins nécessaires. Des GPC bien établis et évalués comme il se doit peuvent aussi aider à définir les services de santé de base. Les GPC sont aussi des moyens de recherche de la qualité qui permettent de maximiser les soins efficaces et de réduire le gaspillage et l'inefficacité dans un service donné, ce qui entraîne des économies. La recherche clinique est un aspect clé de l'amélioration de la qualité des soins. Cette recherche porte essentiellement sur l'efficacité et l'impact des services de santé sur les résultats de santé. Les procédures qui donnent de meilleurs résultats que d'autres doivent être incluses dans un ensemble de services de santé de base, tandis que celles qui donnent des résultats inférieurs peuvent être limitées ou exclues dans certains cas. Dans l'application du concept des services de santé de base, il faut prévoir l'évaluation courante de la qualité des services offerts et l'évaluation appropriée des nouveaux services. Bien qu'il importe que le cadre décisionnel soit fondé le plus possible sur des données probantes, il ne devrait pas être limité par ces données, c'est-à-dire que les décisions pourraient être fondées sur des sources limitées de données. Questions d'éthique Pour établir un équilibre entre des ressources budgétaires limitées et des services médicaux et d'autres services de santé de qualité, il faut que la société choisisse clairement les services qui seront financés par l'État (et dans quels cas ils le seront), ceux qui peuvent être achetés et ceux qui ne sont pas disponibles du tout dans le régime canadien. Il s'agit là de questions d'éthique parce qu'elles portent sur les droits, les responsabilités et les valeurs de la société. Qu'elles se prennent au niveau général, intermédiaire ou local, les décisions relatives à l'affectation des ressources doivent être équitables, c'est-à-dire que ceux qui seront probablement touchés par une décision, qu'il s'agisse de patients, de fournisseurs ou de payeurs, doivent avoir amplement la chance de contribuer au processus décisionnel et être tenus au courant des motifs des décisions. Lorsque les services de santé disponibles ne répondent pas à la demande, les critères de répartition doivent être équitables et explicites. La nécessité médicale est un de ces critères : même si les services nécessaires ne peuvent pas tous être financés par l'État, ceux qui sont clairement inutiles ne devraient pas l'être du tout. Les décisions relatives au financement ne devraient pas être discriminatoires, c.-à-d. que les décisions prises sur les services de santé qui devraient ou non être financés par l'État ne devraient pas être fondées sur l'âge, le sexe, la race, le mode de vie et d'autres caractéristiques personnelles et sociales des bénéficiaires possibles d'un service. Questions d'économie (rentabilité) Comme on l'a vu dans la section sur les questions d'éthique, c'est au final la société qui fixe le niveau de financement des services de santé par l'État. Lorsque la société a pris cette décision, des facteurs économiques aident à répartir les ressources entre les services de santé, surtout en période de restrictions budgétaires. Il y a diverses façons économiques d'évaluer les décisions de financement : la plus répandue est l'analyse de rentabilité. Conformément à cette méthode, lorsqu'on décide d'assurer un service en particulier, il faut tenir compte du coût par rapport au résultat, p. ex., du coût par année de vie ajusté en fonction de la qualité. Les services d'un coût raisonnable qui améliorent considérablement l'efficacité peuvent être plus acceptables pour le financement par l'État que d'autres services. Cette démarche ne peut se faire dans l'isolement : il faut tenir compte de considérations relatives à la qualité des soins et à l'éthique avant de prendre une décision finale sur le financement des services de santé de base ou sur l'intégralité des services. La définition des services de santé qui doivent être inclus dans un régime d'assurance maladie financé par l'État ou en être exclus doit aussi comporter une analyse économique des effets primaires et secondaires à la fois sur les patients et sur les fournisseurs. Cette analyse doit comprendre certains facteurs, dont la disponibilité de services de remplacement, le revenu discrétionnaire, la disponibilité de l'assurance privée, les coûts directs et indirects de la prestation du service, les obstacles à l'accès et l'existence de budgets généraux fixes. Les analyses économiques comprennent aussi une mesure des coûts d'opportunité sur le plan des services délaissés, liée au financement des services de santé par l'État. Lorsque c'est possible, il faut distinguer les besoins du public de ses désirs aux fins des politiques publiques et du financement par l'État. Sur le plan clinique, les fournisseurs ont toujours répondu aux besoins des patients au cas par cas. Cependant, à cause de contraintes budgétaires et de la rationalisation des services de santé, il incombe souvent aux fournisseurs de prendre des décisions locales sur la répartition des ressources. Des décisions locales (c.-à-d. au niveau de l'hôpital et de la collectivité) sur la rationalisation des ressources du secteur de la santé peuvent limiter la capacité des fournisseurs d'offrir des services et des patients de les recevoir. C'est pourquoi il est crucial de tenir compte du point de vue des patients et des fournisseurs dans toute analyse économique qui vise à définir les services de santé de base. Orientations futures Comme il est mentionné dans son énoncé de position sur le financement de la santé au niveau fédéral, l'AMC exhortera en outre le gouvernement fédéral à veiller à ce que le financement complet soit disponible pour appuyer la prestation de services médicaux de base par les provinces et les territoires. Néanmoins, il subsiste des préoccupations concernant l'interprétation du principe d'intégralité. Premièrement, la gamme de services de base varie considérablement entre les provinces et les territoires (p. ex., l'assurance-médicaments d'ordonnance). Deuxièmement, il faudrait actualiser le panier de services de santé de base pour qu'il reflète les besoins émergents en matière de santé des Canadiens et la manière dont les soins de santé sont actuellement délivrés (p. ex., davantage de soins ambulatoires). S'il est vrai qu'une certaine latitude est nécessaire pour tenir compte des différents besoins régionaux, il n'en demeure pas moins que les services de base doivent être accessibles à tous les Canadiens, selon des modalités uniformes et qu'ils ne devraient pas être limités aux services médicaux et hospitaliers. Il devrait y avoir un suivi et un établissement de rapports périodiques sur la comparabilité de l'accès des Canadiens à une gamme complète de services de santé médicalement nécessaires à l'échelle du pays. En outre, il faut instaurer un processus fédéral/provincial/territorial transparent, responsable, factuel et inclusif pour pouvoir mettre régulièrement à jour le panier de services de base. L'AMC collaborera avec les associations médicales provinciales et territoriales et d'autres intervenants pour élaborer un processus visant à définir une liste nationale de services médicaux de base. Une plus grande transparence s'impose lorsque l'on "dé-assure" des services, tout comme la nécessité de faire des consultations et de fournir un préavis suffisant pour les patients, les fournisseurs et les bailleurs de fonds. Il faut également prévoir un nouveau cadre pour régir le financement d'un panier de services de santé de base qui permet au moins le partage des coûts pour certains services de base, selon des modalités uniformes dans toutes les provinces et les territoires.
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Rationalisation des processus de référence et de consultation : une exigence essentielle pour améliorer l'accès aux soins spécialisés

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11299
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-10-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-10-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
Quand les médecins estiment que leurs patients peuvent bénéficier de l'expertise d'un autre médecin, il est essentiel d'établir, en temps opportun, une communication efficace et informative entre tous les médecins pour assurer l'utilisation appropriée des services de soins spécialisés. Les résultats de sondages auprès des médecins indiquent un manque de communication informative concernant les références au Canada. Il existe d'importantes différences dans les processus de demande de référence*. Cela contribue à la qualité médiocre de l'accès aux soins spécialisés que de nombreux patients connaissent. Cependant, certaines de ces différences sont nécessaires. Il n'est donc pas possible d'avoir recours à une seule solution normalisée pour améliorer l'ensemble du processus de référence et de consultation. Néanmoins, bien que les processus de communication et les exigences relatives aux renseignements à inclure dans les demandes de référence varient considérablement, la communication et les renseignements que les médecins spécialistes doivent fournir sont essentiellement les mêmes pour tous les médecins traitants. Malheureusement, on note souvent des lacunes à ce niveau. Ce problème peut être résolu grâce à la mise en application de protocoles de communication normalisés, car il est utile à tous les médecins traitants de recevoir les mêmes types de renseignements en réponse à leurs demandes de référence, par exemple, un accusé de réception de la demande ou des rapports de consultation. En outre, lorsque les médecins traitants préparent des demandes de référence, il serait souhaitable de normaliser les méthodes de communication et les renseignements exigés pour certains types de demandes. Certaines régions au Canada ont déjà adopté de telles méthodes. Ces initiatives réussies, utilisées ensemble comme moyens complémentaires de satisfaire les besoins variés des diverses demandes de référence, devraient être adoptées dans tout le pays. Pour en voir des exemples, veuillez consulter la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation de l'AMC1. La reconnaissance, sous forme d'une rémunération appropriée, doit également être accordée à la fois pour le temps consacré à la préparation de la demande de référence et à son analyse ainsi que pour la consultation comme telle. Offrir du soutien pour l'utilisation de l'infrastructure de technologie de l'information, là où elle est offerte, facilitera également les efforts visant à rationaliser les processus de référence et de consultation. Il convient de mentionner que bien que cet énoncé de politique porte essentiellement sur les demandes de référence des soins primaires aux soins spécialisés, les concepts et recommandations s'appliquent aux références entre toutes les spécialités. RECOMMANDATIONS * Tous les intervenants, en particulier les médecins, mais aussi, le cas échéant, les adjoints administratifs, les infirmières, les autres fournisseurs de soins de santé ainsi que les patients, doivent participer dès le départ et de manière significative à toute initiative dont l'objectif est d'améliorer les processus de référence et de consultation. * Il n'y a pas qu'une seule bonne façon d'accéder à l'expertise de spécialistes; par conséquent, une combinaison d'initiatives complémentaires (par exemple, des systèmes de consultation officiels, des processus de référence normalisés combinés à des systèmes centralisés de référence ou des répertoires de médecins) doit être mise en œuvre pour réduire les différences dans les approches utilisées et faciliter un accès plus rapide aux soins spécialisés pour les patients. * Le médecin traitant est certes capable d'interpréter certains résultats de tests, mais lorsqu'il fait une demande de référence, celle-ci doit inclure des renseignements adéquats pour permettre au médecin spécialiste d'évaluer entièrement la demande. Le médecin traitant doit être informé de ce qui est " approprié ". * Le médecin traitant (et le médecin de famille, si ce n'est pas la même personne), ainsi que le patient, doivent être informés, en temps opportun, de l'état de la demande de référence, selon des procédures normalisées, des renseignements minimaux requis et des délais. * Les médecins et(ou) les pratiques des médecins doivent recevoir une rémunération et un soutien en reconnaissance du temps et des efforts consacrés à la communication de renseignements appropriés pour les demandes de référence, ainsi que pour le temps consacré à des consultations, en personne ou par voie électronique. Introduction Lorsqu'un médecin décide qu'un patient a besoin de l'expertise d'un autre spécialiste, la prochaine étape la plus appropriée peut être la réponse d'un spécialiste à une question afin d'évaluer la nécessité de procéder à une intervention ou à un traitement particulier. Peu importe le degré de complexité de la participation du spécialiste, il est essentiel que tous les médecins concernés entretiennent une bonne communication entre eux. Malheureusement, cela ne se produit pas aussi souvent qu'il le faudrait. En octobre 2012, un sondage auprès des médecins sur le processus de référence a révélé que même si plus de la moitié des médecins de famille (52 %) et d'autres spécialistes (69 %) sont d'avis que la communication relative aux demandes de référence est efficace, les deux tiers des médecins de famille ont fait remarquer que certains problèmes de communication étaient la principale source de frustration pour eux (p. ex., ne pas être informé de la réception de la demande de référence, de la date du rendez-vous du patient, du plan de traitement ou du fait qu'un spécialiste n'offre pas le service demandé). Un pourcentage similaire de spécialistes a mentionné un manque de renseignements de base ou de soutien de la part du médecin traitant (p. ex., le motif de la demande de référence ou les résultats des examens de laboratoire) comme source principale de frustration concernant les demandes de référence2. La méthode la plus appropriée de communication varie selon le degré de participation du spécialiste qui est nécessaire. Il n'existe pas de normes quant à la méthode de communication la plus appropriée ou la plus efficace, ou aux renseignements nécessaires. Cela dépend de la situation. Les processus de demande de référence† varient considérablement; non seulement entre les spécialités, mais aussi entre les spécialistes d'une même spécialité ou à l'intérieur d'une région géographique donnée. Voici des exemples de ces différences : certains spécialistes n'accepteront des demandes de référence que si le médecin traitant a utilisé leur propre formulaire; d'autres acceptent des demandes de référence envoyées selon une seule méthode de communication particulière (p. ex., par télécopieur); et d'autres acceptent des demandes de référence seulement une journée par mois. De telles variations entraînent des inefficacités puisque les médecins traitants doivent connaître le processus de demande de référence que chaque spécialiste exige. La gamme et la qualité des informations fournies dans une demande de référence varient également considérablement. Par exemple, trop peu d'information (aucun motif de la demande de référence fourni), des renseignements insuffisants (c.-à-d. non à jour ou manque de tests de laboratoire ou d'imagerie), ou trop d'information (antécédents familiaux non pertinents) sont fournis. Ce manque de normalisation est problématique. Dans ce contexte, on entend par normalisation la simplification plutôt que l'obligation. Les processus normalisés facilitent la communication pour les demandes de référence en éliminant les ambiguïtés, à savoir quelle est la méthode est la plus appropriée pour chaque situation. Les modes de communication et les types de renseignements qui sont transmis entre les médecins traitants et les médecins spécialistes varient en fonction de nombreux facteurs, notamment ceux sur lesquels les médecins n'ont aucun contrôle, tels que les règlements et les technologies disponibles, et ceux sur lesquels ils ont un contrôle complet, tels que leurs préférences individuelles. Un moyen efficace de faciliter l'accès approprié et en temps opportun à des soins spécialisés sur lequel les professionnels de la santé exercent un contrôle est d'examiner pourquoi il existe diverses formes de communication et préférences en matière de renseignements et de les éliminer en élaborant, avec la participation significative et l'approbation des médecins et de leur personnel administratif, des processus normalisés pour faire une demande de référence auprès d'un spécialiste et pour communiquer avec le médecin traitant. Certains collèges provinciaux des médecins et chirurgiens ont établi des lignes directrices ou des normes de pratique concernant les processus de référence et de consultation. Les plus complètes sont les lignes directrices du Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse (Guidelines for Physicians Regarding Referral and Consultation3) et les normes de pratique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta (The Referral Consultation Process4). De plus, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Collège royal) ont élaboré ensemble un Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins5. Bien que ces documents ne mentionnent pas quelle méthode de communication doit être utilisée pour chaque demande de référence, ils fournissent des conseils sur certains points, dont les suivants : * les exigences minimales en matière de renseignements qui doivent être inclus dans toutes les demandes de référence * les renseignements qui doivent être transmis aux patients (p. ex., pourquoi ils sont référés à un spécialiste, renseignements sur le rendez-vous avec le spécialiste, etc.) et qui devrait fournir cette information * les processus qui doivent être suivis pour les patients nécessitant des soins continus de la part du médecin spécialiste. Bien que la normalisation des renseignements minimaux qui devraient être inclus dans les communications entre les médecins traitants et les médecins spécialistes soit essentielle pour améliorer les processus de référence, de telles efficiences ne seront pas pleinement réalisées sans l'analyse adéquate de l'infrastructure de technologie de l'information utilisée pour transmettre cette information. La façon dont l'information est fournie ne devrait pas exiger des efforts supplémentaires de la part de l'expéditeur ou du destinataire. L'utilisation de systèmes de référence électroniques, selon lesquels le médecin en cause peut obtenir facilement toutes les données nécessaires pour une référence informative à partir du dossier de santé électronique du patient, serait la meilleure façon de veiller à leur réalisation. Toutefois, jusqu'à ce que cela devienne une réalité, un compromis acceptable serait de faire preuve de souplesse en ce qui concerne le format utilisé pour communiquer les données. Communication des soins de santé primaires avec les soins spécialisés Lorsque la participation d'un spécialiste aux soins de patients se limite à fournir une deuxième opinion ou des conseils sur les prochaines étapes appropriées, la normalisation du processus de ce type de communication est relativement simple. Cela est possible parce que les différences qui existent dans ce type de situation sont principalement dues à la disponibilité du spécialiste et aux méthodes de communication que chaque médecin traitant peut utiliser pour communiquer avec le spécialiste. Certaines régions du pays ont mis en place des services de consultation dans le cadre desquels les spécialistes qui participent au programme doivent répondre aux demandes de consultation dans un laps de temps précis. Des exemples de systèmes efficaces de consultation incluent la ligne d'assistance téléphonique connue sous le nom de Rapid Access to Consultative Expertise (RACE)6 (accès rapide à une expertise consultative) en Colombie-Britannique ou le système de consultation électronique sécurisé appelé Building Access to Specialist Care through e-Consultation (BASE)7 (favoriser l'accès aux soins spécialisés par le biais des consultations électroniques) dans le Réseau local d'intégration des services de santé (RLISS) de Champlain, en Ontario. Ces services se sont avérés très efficaces pour réduire le nombre de demandes de référence inutiles8,9, assurer une utilisation plus appropriée des soins spécialisés et contribuer à réduire les temps d'attente pour ces soins. Grâce à ces deux systèmes, les spécialistes s'assurent qu'ils sont disponibles pour répondre à la question de la consultation en temps opportun, et chaque système utilise une seule forme de communication. À l'autre extrémité du spectre de la participation du spécialiste aux soins des patients, soit quand le patient consulte le spécialiste, il y a un plus grand degré de différences en ce qui a trait aux exigences du spécialiste - des interventions ponctuelles, telles que les interventions chirurgicales, aux soins des patients atteints de maladies chroniques, etc. La meilleure approche pour simplifier le processus de référence dans ces situations plus complexes varie, selon le type de soins spécialisés requis. Systèmes centralisés de référence Dans le cas d'un système centralisé de référence, le médecin traitant envoie une demande de référence à un seul endroit. Cet endroit central peut être organisé de deux façons : triage central ou demandes de référence regroupées. Dans un système de triage central, les demandes de référence sont assignées à des spécialistes en fonction de leur degré d'urgence. Selon un système de demandes de référence regroupées, chaque demande est attribuée au prochain spécialiste disponible, qui fait alors le triage. Les différences en matière de triage sont fonction d'un certain nombre de facteurs, y compris le type de soins que le spécialiste offre ainsi que le nombre de spécialistes dans la région géographique en question. Cependant, pour les deux types de système centralisés, le médecin traitant suit un processus normalisé, peu importe le spécialiste qui prend en charge le patient. Quel que soit le type de système centralisé utilisé, il doit toujours être possible de choisir un spécialiste en particulier. Cependant, même cette option n'est pas idéale dans tous les cas, un système centralisé n'étant pas nécessairement la solution la plus appropriée pour toutes les spécialités. C'est souvent le cas lorsque des relations continues entre le patient et le spécialiste sont fréquentes. Par exemple, une femme pourrait préférer que le même obstétricien la suive pendant toutes ses grossesses, ou des patients atteints de maladies chroniques telles que l'arthrite ou le diabète nécessitent des soins tout au long de leur vie. Dans ces situations, il s'avère difficile de coordonner un système centralisé de référence où une proportion importante des rendez-vous avec les spécialistes sont des visites répétées. Répertoire de médecins Un répertoire de médecins pourrait être un outil de référence plus utile dans les situations où les spécialités n'ont pas un nombre suffisant de spécialistes dans une région géographique donnée ou pour ceux qui ont un haut degré de surspécialisation. Ces répertoires fournissent, au minimum, des détails sur les services que chaque spécialiste fournit ou non. Ceux qui fournissent des renseignements sur les temps d'attente, en particulier sur le temps d'attente pour la première consultation d'un spécialiste, sont extrêmement utiles pour les médecins traitants, car ils leur permettent de choisir un spécialiste dont le temps d'attente est le plus court pour leurs patients et, le cas échéant, il permet au médecin traitant d'élaborer un plan de soins approprié en fonction du temps que le patient doit attendre pour obtenir des soins spécialisés. Malgré le fait que la complexité des consultations spécialisées signifie qu'il n'y a pas une solution qui convient à tous les types de spécialités, les différences extrêmes de processus qui existent actuellement sont également inutiles. Certaines régions ont établi avec succès des exigences en matière de renseignements requis relativement aux demandes de référence pour les groupes de spécialistes ayant des besoins similaires, comme la plupart des spécialités chirurgicales. Par exemple, à Calgary, en Alberta, une importante initiative connue sous le nom de Medical Access to Service10, a, entre autres, élaboré avec succès un formulaire et un processus de référence normalisé pour un système centralisé de référence à plusieurs spécialités. Bien que la plupart de ces spécialités exigent des renseignements supplémentaires, chaque spécialité a convenu d'un ensemble normalisé d'exigences minimales. Ces normes ont été élaborées en collaboration avec les médecins et pourraient être étendues à l'échelle nationale, tout en prenant en compte des différences réglementaires et technologiques. Lors de l'établissement des exigences pour une demande de référence informative, les spécialistes doivent reconnaître que le médecin traitant peut ne pas avoir l'expertise nécessaire pour interpréter correctement les résultats de certains tests. Dans de tels cas, ce sont les médecins spécialistes qui devraient demander ces tests. Communication des soins spécialisés avec les soins primaires Il ne faut pas oublier le fait que la communication relative aux demandes de référence est bilatérale. La communication informative et en temps opportun du médecin spécialiste avec le médecin traitant est également essentielle à la réussite de la référence. Le succès peut être défini comme une situation où le patient reçoit des soins appropriés et en temps opportun et où tous les intervenants - patients, spécialiste(s), médecin traitant et médecin de famille (lorsque le médecin traitant n'est pas le médecin de famille du patient) - sont au courant de toutes les interactions pertinentes du patient dans le système de santé ainsi que des soins de suivi qui pourraient être nécessaires. Pour s'en assurer, après le début du processus de demande de référence, le médecin traitant (et le médecin de famille, s'il y a lieu) devraient être informés, en temps opportun, de l'état de la demande de référence à toutes les étapes suivantes du processus : * réception de la demande de référence * demande de plus de renseignements * acceptation ou rejet de la demande de référence (avec des explications et des solutions de rechange proposées) * date du rendez-vous du patient * notes de consultation du patient (y compris le plan de traitement recommandé et le suivi) Il est nécessaire de préciser ce que l'on entend par " en temps opportun ". Les normes doivent être établies en fonction de ce qui est considéré comme un délai de réponse acceptable à chaque étape. Le patient doit également être informé rapidement de l'état de la demande de référence tout au long du processus. Voici des exemples du genre de renseignements qui devraient être transmis (s'il y a lieu) : * comment la demande de référence sera traitée, p. ex., demandes de référence regroupées ou triage central * durée d'attente avant la consultation ou date du rendez-vous * si on a contacté un autre spécialiste * si une visite de suivi est nécessaire * si on a pris contact avec le patient au sujet de tout ce qui est pertinent pour lui, p. ex., référé ailleurs, le temps d'attente, le ou les rendez-vous prévus. Les renseignements et la communication que le médecin traitant exige du médecin spécialiste pour toutes les demandes de référence sont beaucoup plus homogènes. En outre, il n'y a pas de barrières réglementaires ou technologiques qui empêchent la transmission de ces renseignements aux étapes appropriées du processus de référence. C'est un volet où les médecins ont le contrôle sur la communication. Par conséquent, il est beaucoup plus facile d'améliorer la communication pour les réponses aux demandes de référence en ayant recours à des processus normalisés. Malheureusement, ce n'est pas le cas, ce qui nécessite des efforts considérables de la part des médecins traitants ou de leur personnel de bureau pour suivre l'état des demandes de référence. Beaucoup moins d'attention a été accordée à cette partie du processus. Toutefois, certaines activités décrites dans la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation1 offrent des solutions concernant la réponse aux demandes de référence. Les systèmes centralisés de référence en sont un exemple. Ceux-ci comprennent souvent les délais raisonnables de réponse pour au moins les trois premières étapes mentionnées ci-dessus, ainsi que des informations sur le spécialiste qui a reçu la demande de référence. Les directives citées précédemment élaborées par le Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse3, les normes de pratique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta4 et le Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins du CMFC et du Collège royal5 font aussi des recommandations concernant les réponses de spécialistes aux demandes de référence (y compris les renseignements requis et les délais). Ces ressources peuvent être le point de départ pour établir des normes de communication de référence entre les médecins et avec les patients. Le fait que les lignes directrices des deux collèges provinciaux indiquent précisément qu'il incombe au médecin spécialiste de fixer des rendez-vous avec le patient et d'informer le médecin traitant de la ou des dates est un exemple important. Rémunération et soutien Un autre aspect du processus de référence dont on ne tient pas suffisamment compte est le temps et les efforts que les médecins consacrent à la préparation d'une demande de référence et à y répondre. Préparer une demande de référence informative et y répondre prend du temps. Or, on reconnaît à peine ce travail. Dans certaines régions du pays, les médecins reçoivent une rémunération pour leur participation à des programmes de consultation électroniques ou téléphoniques. Cette forme de reconnaissance a contribué avec succès à éviter les demandes de référence inutiles et devrait être utilisée à l'échelle nationale. Cependant, il faut faire beaucoup plus pour reconnaître ces efforts, surtout quand une visite chez un spécialiste s'avère nécessaire. Le temps que les médecins traitants consacrent à recueillir les données qu'ils doivent joindre à une demande de référence, ou le temps que les spécialistes consacrent à l'analyse de ces données, le triage des demandes de référence et la préparation des notes de la consultation ne sont presque jamais reconnus comme faisant partie du programme de rémunération des médecins. Dans la plupart des provinces, on estime que ce travail n'est qu'une simple composante d'une visite typique du patient. Comme de nombreuses pratiques de groupe de soins primaires emploient du personnel administratif qui agit à titre de " coordonnateurs de consultation ", dont le rôle principal est d'aider les médecins à recueillir les données et à préparer la demande de référence informative, ainsi que de voir au suivi de ces demandes, le processus de référence d'un patient aux soins spécialisés est beaucoup plus qu'une " simple composante d'une visite typique d'un patient ". Soutenir la mise en application généralisée des infrastructures efficaces de technologie de l'information peut faciliter la préparation des demandes et les réponses des spécialistes et favoriser la communication informative et en temps opportun entre les médecins traitants et les médecins spécialistes. Conclusion Le nombre considérable de différences entre les deux modes de communication et les renseignements transmis entre les médecins est un obstacle important à l'accès en temps opportun à des soins spécialisés pour les patients. Les médecins et leur personnel de bureau déploient inutilement des efforts substantiels dans le processus de référence, non seulement pour préparer une demande ou y répondre, mais aussi pour faire le suivi des demandes. Bien qu'il n'existe pas de solution unique qui résoudra tous les problèmes de communication relatifs aux demandes de référence, il existe plusieurs solutions complémentaires qui peuvent réduire ces différences et le gaspillage d'efforts, simplifiant ainsi le processus et facilitant une communication appropriée et informative, en temps opportun, entre les médecins traitants et les médecins spécialistes. On trouvera des exemples de telles initiatives dans la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation de l'AMC1. *Aux fins de cet énoncé de politique, ce terme s'applique à toutes les situations où un autre médecin est contacté concernant les soins d'un patient. † Aux fins de cet énoncé de politique, ce terme s'applique à toutes les situations où un autre médecin est contacté concernant les soins d'un patient. 1 Association médicale canadienne. Référence et consultation. En ligne : https://www.cma.ca/fr/Pages/referrals-consultation.aspx. Consulté le 29 novembre 2013. 2 Association médicale canadienne. Challenges with patient referrals - a survey of family physicians and other specialists; octobre 2012 (non publié). 3 Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse. Guidelines for Physicians Regarding Referral and Consultation. En ligne: http://www.cpsns.ns.ca/Portals/0/Guidelines-policies/guidelines-referral-consultation.pdf. Consulté le 15 novembre 2013. 4 Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta. The Referral Consultation Process. En ligne: http://www.cpsa.ab.ca/Libraries/standards-of-practice/the-referral-consultation-process.pdf?sfvrsn=0. Consulté le16 septembre 2014. 5 Collège des médecins de famille du Canada, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins. En ligne : http://www.cfpc.ca/ProjectAssets/Templates/Resource.aspx?id=3448&langType=3084. Consulté le 27 novembre 2013. 6 Rapid Access to Specialist Expertise. En ligne : www.raceconnect.ca. Consulté le 27 novembre 2013. 7 Liddy C, Rowan MS, Afkham A, Maranger J, Keely E. Building access to specialist care through e-consultation. Open Med. Le 8 janvier 2013; 7(1):e1-8. En ligne : http://www.openmedicine.ca/article/view/551/492. Consulté le 27 novembre 2013. 8 Wilson M. Rapid Access to Consultative Expertise: An innovative model for shared care. En ligne : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/RACE-Overview-March-2014.pdf. Consulté le 16 septembre 2014. 9Afkham A. Champlain BASE project: Building Access to Specialists Through e-Consultation. En ligne : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/Champlain-BASE-Dec2013-e.pdf. Consulté le 16 septembre 2014. 10 Alberta Health Services, University of Calgary Department of Medicine. Medical Access to Service (MAS). En ligne : http://www.departmentofmedicine.com/MAS/. Consulté le 15 novembre 2013.
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Pertinence des soins de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11516
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
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Date
2014-12-06
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Soin de santé et sécurité des patients
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POLITIQUE DE L'AMC Pertinence des soins de santé Sommaire Ce document traite de la notion de pertinence des soins de santé et avance la définition suivante : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence des soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. S'appuyant sur cette définition, l'AMC fait les recommandations suivantes : * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Introduction Comme les systèmes de santé sont aux prises avec des problèmes de viabilité et que l'on constate, preuves à l'appui, une qualité de soins souvent sous-optimale, la notion de pertinence intéresse de plus en plus. Une étude de l'Organisation mondiale de la santé publiée en 2000 décrit la pertinence comme étant " une question floue et complexe "1. Et pourtant, si le terme doit être appliqué de façon avantageuse aux systèmes de santé, il faut en clarifier la définition. Ce document stratégique présente la définition de pertinence adoptée par l'Association médicale canadienne, qui traite à la fois de la qualité et de la valeur des soins. Les racines de la définition sont ancrées dans l'évolution des soins de santé au Canada au cours des vingt dernières années. Le document examine ensuite les nombreux problèmes liés à la mise en application du terme. Il conclut que la pertinence peut jouer un rôle central dans la transformation positive du système de santé. Définition Au Conseil général de l'Association médicale canadienne en 2013, la résolution suivante a été adoptée : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence en soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. Cette définition comporte cinq éléments clés : * les " bons soins " sont ceux dont la littérature clinique a démontré l'efficience et l'efficacité, la définition englobant non seulement l'utilisation mais aussi la non-utilisation; * le " bon fournisseur " est celui qui, de par son champ d'exercice, peut fournir le plus adéquatement les soins, sans que ses compétences et connaissances dépassent de beaucoup les exigences de la tâche; * la définition de " bon patient " reconnaît qu'il faut adapter les choix de soins en fonction des caractéristiques et des préférences de chaque patient, et que la conciliation des perceptions du patient et de celles du praticien peut poser des défis; * la définition du " bon endroit " reconnaît que certains lieux sont mieux adaptés que d'autres du point de vue de la sécurité et de l'efficacité pour fournir un type particulier de soins plutôt qu'un autre; * par " bon moment " on entend les soins dispensés en temps opportun conformément aux points de repère convenus. Il est essentiel de bien comprendre que les " bons coûts " découlent de la prestation des " bons soins ", donc qu'il s'agit d'un résultat plutôt qu'un intrant. Autrement dit, si les cinq éléments de la définition sont présents, le patient aura reçu des soins de haute qualité et les ressources auront été utilisées de façon appropriée, c'est-à-dire au bon coût. En revanche, il convient de signaler que le bon coût n'est pas nécessairement le coût abordable. Par exemple, un nouveau médicament ou une nouvelle technologie d'imagerie peut offrir de petits avantages démontrables par rapport aux anciennes pratiques, mais au prix d'une forte hausse des coûts. Dans un tel cas, certains affirment que les bons soins doivent prévoir l'utilisation du nouveau médicament ou de la nouvelle technologie, tandis que d'autres soutiennent qu'il faut tenir compte des coûts d'opportunité excessifs, de sorte que les anciennes pratiques demeureront la référence de bons soins. Une évolution de la perspective canadienne de 1996 à 2013 Dans un article éclairant publié en 1996, Lavis et Anderson écrivaient : ...Il y a deux types distincts de pertinence : la pertinence d'un service et la pertinence du milieu où les soins sont prodigués. Les différences entre les deux sont parallèles aux différences entre deux autres concepts en soins de santé : l'efficacité et la maîtrise des coûts... Un service pertinent est un service qui devrait faire plus de bien que de mal pour un patient présentant un trouble donné... La pertinence du milieu où les soins sont fournis est liée à l'efficacité des coûts [traduction]2. Cette définition très concrète va au-delà de la conception clinique étroite fondée uniquement sur l'impact thérapeutique d'une intervention sur un patient, pour adopter une vue contextuelle plus large axée sur le milieu de prestation des soins. Par exemple, les soins qui sont pertinents dans un cadre de soins à domicile pourraient ne pas être pertinents du tout dans un centre de soins tertiaires. D'ailleurs, les auteurs ajoutent cette observation importante : " Le milieu où les soins sont fournis peut servir de mesure des ressources utilisées pour fournir les soins " [traduction]2. Cette phrase invite à élargir la définition originale de Lavis et Anderson pour englober d'autres ressources et intrants identifiés au cours des décennies qui ont suivi. Trois éléments sont particulièrement importants. D'abord, la question de la prestation des soins en temps opportun, qui commençait à poser problème dans les soins de santé au Canada au moment de la parution de l'article de Lavis et d'Anderson. En 1997, près des deux tiers des Canadiens interrogés estimaient que les temps d'attente pour une chirurgie étaient excessifs, alors qu'un peu plus de la moitié des répondants étaient de cet avis un an plus tôt3. En 2004, les préoccupations concernant les temps d'attente avaient pris une telle ampleur que lorsque le gouvernement fédéral et les provinces ont conclu l'Accord des premiers ministres, ils ont inclus l'obligation de fournir l'accès en temps opportun aux traitements du cancer, aux soins cardiaques, à l'imagerie diagnostique, au remplacement d'articulations et au rétablissement de la vue4. Cette rapide évolution indique que la prestation des soins en temps opportun était maintenant perçue comme élément essentiel dans la détermination de la pertinence des soins. Un deuxième thème a pris de l'importance dans les soins de santé au cours des vingt dernières années : la notion des soins axés sur le patient. Lorsque l'Association médicale canadienne a publié en 2010 son document La transformation des soins de santé au Canada, qui a été très bien reçu, le premier principe de la réforme était celui de l'implantation d'une culture de soins centrés sur le patient. En bref, cela signifiait que " les services de soins de santé sont fournis d'une manière qui donne le meilleur résultat pour les patients "5. Pour démarrer le processus de mise en application de ce concept, l'AMC a proposé une Charte des soins axés sur les patients. Structurée autour de sept domaines, la Charte traitait de l'importance de permettre aux patients de participer pleinement aux décisions concernant leur santé, du respect de la confidentialité des dossiers de santé et de l'assurance que les soins fournis sont sûrs et pertinents. Il ressort de cette vision globale que des soins qui ne sont pas adaptés à chaque patient ne peuvent pas être des soins pertinents. Un troisième élément marquant s'est dégagé au cours des vingt dernières années, soit une prise de conscience accrue de l'importance des champs de pratique, en raison notamment de l'accent mis sur le travail d'équipe dans les nouveaux modèles de soins primaires6, mais aussi de l'émergence de nouvelles professions telles que les adjoints au médecin, et de l'expansion des champs de pratique d'autres professionnels, dont les pharmaciens7. Comme il arrivait de plus en plus souvent qu'une même activité en soins de santé puisse être effectuée par un éventail élargi de professionnels, il devenait essentiel, dans la définition de la pertinence, d'assurer la meilleure concordance possible entre les compétences requises et le service fourni. En effet, des praticiens sous-qualifiés ne peuvent pas fournir des soins de qualité, tandis que le recours à des fournisseurs surqualifiés constitue une mauvaise utilisation des ressources rares. En résumé, comme l'a suggéré une récente étude exploratoire, pour une conceptualisation complète de la pertinence en 2013, il est nécessaire d'ajouter le bon moment, le bon patient et le bon fournisseur aux éléments mentionnés précédemment, à savoir les bons soins et le bon milieu8. Pourquoi la pertinence compte L'argument le plus souvent invoqué pour justifier d'accorder de l'attention à la pertinence dans les politiques, c'est le coût du système de santé. Une abondance de preuves démontrent que les soins inappropriés - hospitalisations évitables, par exemple, ou patients ayant besoin d'un autre niveau de soins qui occupent des lits de soins de courte durée - sont très répandus au Canada9; il est essentiel d'éliminer ce gaspillage pour assurer la viabilité du système. En Saskatchewan, par exemple, les villes de Regina et de Saskatoon ont signé des contrats en 2011 avec des cliniques privées pour fournir 34 différentes interventions chirurgicales. Non seulement les temps d'attente ont-ils été réduits, mais les coûts étaient 26 % plus faibles dans les cliniques de chirurgie que dans les hôpitaux où étaient pratiquées les mêmes interventions10. Il y a cependant un autre problème, tout aussi important, qui souligne l'importance de la pertinence des soins : la qualité sous-optimale des soins de santé. Aux États-Unis, par exemple, une étude qui a évalué la performance en regard de 439 indicateurs de qualité pour 30 affections aiguës et chroniques a révélé que les patients ont reçu 54,9 % des soins recommandés (de 78,7 % pour les cataractes séniles à 10,5 % pour la dépendance à l'alcool)11. Une étude australienne plus récente qui a utilisé 522 indicateurs de qualité pour évaluer les soins liés à 22 affections courantes a révélé pour sa part que les patients ont reçu des soins cliniquement pertinents dans 57 % des rencontres (de 90 % pour une maladie coronarienne à 13 % pour la dépendance à l'alcool)12. Bien qu'il n'existe pas de données exhaustives comparables pour le Canada, il est peu probable que les pratiques dans notre système de santé s'écartent considérablement de celles de pays pairs. Mettre l'accent sur la pertinence des soins est alors justifié par des préoccupations relatives à la fois au budget et à la qualité des soins. Méthodologie : le défi de cerner la pertinence Bien qu'il existe un besoin évident de parler de pertinence - dans toutes ses dimensions -, les méthodes permettant d'évaluer la pertinence des soins sont limitées et, à ce jour, ont surtout porté sur les dimensions cliniques. L'approche la plus fréquemment utilisée est la méthode Rand de l'Université de la Californie à Los Angeles. Elle fournit à des groupes d'experts la documentation pertinente sur une pratique particulière et facilite la discussion itérative et le classement des indications possibles pour l'utilisation de la pratique en question. Les pratiques sont classées comme étant pertinentes, équivoques ou inappropriées13. Une revue systématique réalisée en 2012 a permis de constater que lorsqu'elle est utilisée pour les interventions chirurgicales, la méthode Rand avait une bonne fiabilité de test-retest, de fiabilité intergroupe et de validité conceptuelle14. Cependant, cette méthode a été critiquée en raison d'autres lacunes : des groupes de différents pays peuvent parvenir à des conclusions différentes lors de l'examen de la même preuve; la validité peut seulement être testée par rapport à des instruments tels que les guides de pratique clinique qui eux-mêmes peuvent avoir une forte composante d'opinions d'experts2; les scores de Rand sur la pertinence s'appliquent à un patient " moyen " et ne peuvent pas tenir compte des différences entre les individus; et, enfin, les scores de Rand se concentrent sur la pertinence lorsqu'un service est fourni, mais ne tiennent pas compte de la sous-utilisation, c'est-à-dire de la non-prestation d'un service qui aurait été pertinent9. En dépit de ses imperfections, la méthode Rand est actuellement l'approche la plus rigoureuse que l'on puisse adopter pour déterminer la pertinence clinique. On a récemment suggéré qu'une méthode basée sur un examen approfondi de la littérature pourrait cerner les pratiques potentiellement inefficaces ou nocives; lorsqu'une telle méthode a été appliquée à près de 6 000 éléments de l'Australian Medical Benefits Schedule, 156 pratiques ont été identifiées comme étant potentiellement inappropriées15. Cette méthode présente également des défis. Par exemple, les auteurs d'une étude utilisant les revues Cochrane pour cerner les pratiques offrant une faible valeur font remarquer que l'étiquette de " faible valeur " avait été appliquée principalement en raison d'un manque de preuves randomisées d'efficacité16. L'évaluation de la pertinence du milieu de soins a porté presque exclusivement sur les hôpitaux. On sait que certaines maladies peuvent être prises en charge en milieu communautaire dans des cliniques de soins primaires ou de soins spécialisés. Le taux d'admission pour ces affections gérables en soins ambulatoires - qui est passé de 459 par 100 000 habitants en 2001-2002 à 320 par 100 000 habitants en 2008-2009 - est une façon de mesurer la pertinence de l'hôpital comme milieu de soins9. Le nombre de patients hospitalisés qui n'ont pas besoin de traitement initial ou prolongé dans un établissement de soins de courte durée constitue une deuxième mesure. Des instruments appartenant à des intérêts privés comme l'Appropriateness Evaluation Protocol17 ou l'InterQual Intensity of Service, Severity of Illness and Discharge Screen for Acute Care18 ont été utilisés pour évaluer la pertinence des soins en milieu hospitalier pour des patients individuels. Bien que ces instruments aient été appliqués à des données d'hôpitaux canadiens19,20, il y a un manque de consensus dans la littérature quant à leur fiabilité et leur utilité21-23. Il existe des points de repères sur les temps d'attente appropriés pour certains types de soins au Canada grâce au travail de l'Alliance sur les temps d'attente4. Il s'agit notamment des temps d'attente pour le traitement de la douleur chronique, le traitement du cancer, les soins cardiaques, les soins de santé digestive, l'urgence, le remplacement d'articulations, la médecine nucléaire, la radiologie, l'obstétrique et la gynécologie, la chirurgie pédiatrique, la chirurgie plastique, les maladies psychiatriques et le rétablissement de la vue. Les recommandations sont fondées sur l'opinion d'experts formulée à partir de de données probantes. Quant aux deux autres domaines de pertinence, à savoir le " bon patient " et le " bon fournisseur ", il n'existe pas encore d'instruments objectifs permettant d'en évaluer la pertinence. Obstacles Pour déterminer la pertinence, il faut adopter une approche complexe et chronophage, dont la mise en œuvre est parsemée d'obstacles. La disponibilité de certains services de santé peut être soumise à l'influence politique, qui outrepasse alors les critères de pertinence. Par exemple, des recommandations visant à fermer les petits hôpitaux jugés redondants ou inefficaces ne seront peut-être pas mise en œuvre pour des raisons politiques. Les attentes des patients peuvent aller à l'encontre des critères de pertinence fondés factuels. Dans un centre de soins primaires, par exemple, il peut être difficile de convaincre un patient ayant une entorse à la cheville qu'une radiographie n'est probablement pas utile. L'insistance du patient est aggravée par la possibilité de poursuites médico-légales si jamais ce jugement clinique devait se révéler par la suite erroné. Choisir avec soin recommande aux médecins et aux patients d'avoir des discussions éclairées sur les soins potentiellement nécessaires24. Les rôles cliniques traditionnels sont difficiles à revoir pour s'assurer que les soins sont fournis par le professionnel de la santé le plus approprié. Ceci est particulièrement vrai si les silos du financement existant ne sont pas réalignés en fonction du changement souhaité dans les modèles de pratique. Enfin, et c'est peut-être le point le plus important, même si des critères de pertinence convenus sont élaborés, il est extrêmement difficile de tenir les praticiens responsables de leur application dans la pratique clinique en raison de problèmes liés aux données25. On pourrait faire une vérification des dossiers pour voir si les critères de pertinence ont été respectés lorsque des activités cliniques particulières ont été effectuées, mais cela n'est pas réalisable à grande échelle. Les taux d'utilisation de certaines pratiques pourraient être comparés entre pairs à partir de données administratives, mais des variations dans la population de pratique pourraient légitimement justifier des variations de la pratique. Pour les procédures de diagnostic, on a suggéré d'utiliser le pourcentage de résultats négatifs comme indicateur d'utilisation inappropriée, mais, la plupart des bases de données sur les réclamations administratives ne contiendraient pas de données sur les résultats positifs ou négatifs des tests26. Cette question du déficit de données doit être abordée avec les ministères de la Santé et les régies régionales de la santé. Avertissements importants Il existe plusieurs contraintes supplémentaires relatives à l'utilisation du concept de pertinence par les gestionnaires du système de santé. Tout d'abord, la grande majorité des pratiques n'ont jamais été soumises à la méthode Rand ou à toute autre évaluation de la pertinence. Même pour les interventions chirurgicales, il n'existe des critères de pertinence clinique que pour 10 des 25 interventions les plus courantes pour les patients hospitalisés et pour 6 des 15 principales chirurgies ambulatoires aux États-Unis. Qui plus est, la plupart des études remontent à plus de 5 ans27. Deuxièmement, même si la notion est peut-être attrayante pour les décideurs, il est incorrect de supposer que l'utilisation élevée d'une pratique équivaut à une mauvaise utilisation : lorsque les pratiques à forte utilisation sont comparées à celles à faible utilisation, il a été régulièrement observé que le taux d'utilisation inappropriée n'est pas plus élevé pour les pratiques à haute utilisation28,29. Enfin, on ne sait pas à quel point on pourrait économiser en éliminant les soins cliniques problématiques. Par exemples, une étude américaine qui a modélisé la mise en œuvre des recommandations pour les soins primaires a révélé que l'on pourrait certes économiser considérablement si l'on décidait de prescrire de façon préférentielle des médicaments génériques, mais la plupart des autres éléments sur la liste des activités discutables " ne sont pas les principaux contributeurs aux coûts des soins de santé "30. Il importe de souligner que même si l'on ne réalise aucune économie en argent, on obtiendra une meilleure valeur pour chaque dollar dépensé en réduisant les soins inappropriés. Recommandations de politiques Malgré ces défis méthodologiques et autres31, l'Association médicale canadienne présente les recommandations suivantes relatives à la mise en application du concept de pertinence dans la pratique clinique. 1. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. Les provinces et les territoires doivent élaborer un cadre de travail32 permettant de cerner les soins potentiellement inappropriés, ce qui comprend la sous-utilisation des soins. Pour ce faire, il faudra 1) préciser des critères de sélection afin de cerner et de hiérarchiser les pratiques à évaluer; 2) élaborer et appliquer une méthodologie d'évaluation robuste; 3) créer des mécanismes de diffusion et d'application des résultats. Les cadres doivent également tenir compte des milieux de soins, de la prestation en temps opportun, des préférences des patients et des champs de pratique des professionnels de la santé. On trouve des exemples ailleurs dans le monde pour certains aspects de cet exercice. Il faudrait les adapter aux contextes propres aux provinces et aux territoires. Forcément, pour créer un tel cadre, il faudra recueillir des données d'appui d'une manière conforme à la résolution suivante du Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne appuie la création de données sur la prestation des soins de santé et les résultats pour les patients afin d'aider la profession médicale à élaborer un cadre sur la pertinence des actes et des normes connexes d'imputabilité, à condition que la confidentialité des patients et des médecins soit préservée. 2. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. Les médecins en formation et les médecins actifs doivent avoir accès à une formation et à des conseils sur la pertinence et sur les pratiques qui sont mal utilisées, sous-utilisées, ou surutilisées. On a démontré qu'une formation continue conçue adéquatement peut modifier les pratiques des médecins. Des conseils accessibles au point de soin, par le biais du dossier médical électronique, offriraient une occasion supplémentaire d'alerter les cliniciens à des pratiques qui devraient ou ne devraient pas être utilisées dans le cadre d'une rencontre avec un patient33. Choisir avec soin est une initiative codirigée par l'Association médicale canadienne qui vise à sensibiliser la profession médicale à la surutilisation inappropriée de certaines interventions diagnostiques et thérapeutiques. En premier lieu, l'objectif est d'améliorer la qualité des soins et, en deuxième lieu, de réduire les dépenses inutiles. L'initiative est conforme à l'intention des deux résolutions suivantes adoptées par le Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne créera un groupe de travail collaboratif chargé d'établir des listes de tests cliniques et d'interventions spécifiques à chaque spécialité dont les avantages ne l'emportent généralement pas sur les risques. L'Association médicale canadienne est d'avis que les avantages fiscaux et financiers découlant des efforts d'imputabilité et de pertinence des soins cliniques sont un sous-produit de ces efforts et non leur but premier. 3. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Il faut offrir aux praticiens des incitatifs pour éliminer des soins inappropriés. Ces incitatifs peuvent être d'ordre financier - rayer de la liste des activités marginales ou fournir des bonus pour l'atteinte d'objectifs d'utilisation de soins appropriés, mais sous-utilisés. Toutes les économies théoriques pourraient aussi être marquées aux fins de réinvestissement dans le système de santé, par exemple, pour améliorer l'accès. Donner aux médecins la capacité de participer aux vérifications et à la rétroaction concernant leur utilisation des pratiques marginales par rapport à leurs pairs crée généralement une incitation personnelle à éviter le statut marginal. La production de rapports publics par groupe ou établissement peut également déplacer la pratique vers la moyenne30. Lorsqu'on prend de telles mesures pour améliorer la qualité ou réduire les coûts par des changements de comportement de pratique, il est essentiel que la profession médicale joue un rôle central. Ce point important a été saisi dans une résolution du Conseil général en 2013 : L'Association médicale canadienne préconisera une contribution adéquate des médecins à l'identification des données probantes servant à évaluer les coûts et la qualité liés aux changements de la pratique clinique. Conclusion Lorsque la pertinence est évaluée uniquement en fonction de l'avantage clinique des soins, elle peut justifier des " désinvestissements " ou des " désinscriptions " d'interventions diagnostiques ou thérapeutiques particulières. Toutefois, une telle conceptualisation étroite de la pertinence ne permettra pas d'assurer la prestation de soins de haute qualité en même temps qu'une utilisation optimale des ressources. Il faut comprendre la pertinence dans toutes ses dimensions (les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment) si elle doit véritablement servir à promouvoir la qualité et la valeur. La réalisation de ces cinq éléments de la pertinence des soins de santé comportera certes des défis importants, à commencer par la définition des termes, puis la tenue de discussions complexes sur les méthodes de mesure. Cet objectif théorique pourrait se révéler assez difficile à atteindre dans la réalité. Mais si, à chaque rencontre dans le système de santé - que ce soit une hospitalisation, une visite à un fournisseur de soins primaires, une admission aux soins à domicile - on tentait d'atteindre ou de presque atteindre chacun des cinq critères de pertinence, nous aurions franchi une étape importante vers l'atteinte de soins optimaux et la réalisation d'une meilleure valeur dans le continuum. Vue sous cet angle, la pertinence a la capacité de devenir un concept organisateur extraordinairement utile pour la transformation des soins de santé au Canada. Approuvé par le Conseil d'administration de l'AMC le 6 décembre 2014. Références 1. Organisation mondiale de la santé. Appropriateness in Health Care Services, Report on a WHO Workshop. Copenhague : OMS; 2000. 2. Lavis JN, Anderson GM. Appropriateness in health care delivery: definitions, measurement and policy implications. CMAJ. 1996;154(3):321-8. 3. Sanmartin C, Shortt SE, Barer ML, Sheps S, Lewis S, McDonald PW. Waiting for medical services in Canada: lots of heat, but little light. CMAJ. 2000;162(9):1305-10. 4. Alliance sur les temps d'attente. Working to Improve Wait Times Across Canada. Toronto: Wait Time Alliance; 2014. En ligne : http://www.waittimealliance.ca. (consulté le 18 avril 2013) 5. Association médicale canadienne. La transformation des soins de santé au Canada. Ottawa : Association médicale canadienne; 2010. 6. Association médicale canadienne. POlitique de l'AMC : Implantation des soins en collaboration axés sur les patients. Ottawa : Association médicale canadienne; 2008. 7. Maxwell-Alleyne A, Farber A. Pharmacists' expanded scope of practice: Professional obligations for physicians and pharmacists working collaboratively. Ont Med Rev. 2013;80(4):17-9. 8. Sanmartin C, Murphy K, Choptain N, et coll. Appropriateness of healthcare interventions: concepts and scoping of the published literature. Int J Technol Assess Health Care. 2008;24(3)342-9. 9. Institut canadien d'information sur la santé. Les soins de santé au Canada 2010. Ottawa: ICIS; 2010. 10. MacKinnon J. Health Care Reform from the Cradle of Medicare. Ottawa : Macdonald-Laurier Institute; 2013. 11. McGlynn EA, Asch SM, Adams J, et coll. The quality of health care delivered to adults in the United States. NEJM. 2003;348(26):2635-45. 12. Runciman WB, Hunt TD, Hannaford NA, et coll. CareTrack: assessing the appropriateness of health care delivery in Australia. Med J Aust. 2012;197(2):100-5. 13. Brook RH, Chassin MR, Fink A, Solomon DH, Kosecoff J, Park RE. 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Kale MS, Bishop TF, Federman AD, Keyhani S. "Top 5" lists top $5 billion. Arch Intern Med. 2011;171(20):1856-8. 31. Elshaug AG, Hiller JE, Tunis SR, Moss JR. Challenges in Australian policy processes for disinvestment from existing, ineffective health care practices. Aust New Zealand Health Policy. 2007;4:23. 32. Elshaug AG, Moss JR, Littlejohns P, Karnon J, Merlin TL, Hiller JE. Identifying existing health care services that do not provide value for money. Med J Aust. 2009;190(5):269-73. 33. Shortt S GM, Gorbet S. Making medical practice safer: the role of public policy. Int J Risk Saf Med. 2010;22(3):159-68.
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Le syndrome d'immunodéficience acquise (mise à jour 2000)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique165
Dernière révision
2020-02-29
Date
2000-12-09
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2000-12-09
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Le syndrome d'immunodéficience acquise (1989)
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Text
LE SYNDROME D'IMMUNODÉFICIENCE ACQUISE (MISE À JOUR 2000) L'Association médicale canadienne a rédigé les principes généraux suivants comme lignes directrices à l'intention de divers organismes, des professionnels de la santé et du grand public. La politique aborde un certain nombre de questions que posent les cas d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et le syndrome d'immunodéficience acquise (sida), sur le plan de la déontologie médicale et des obligations morales de la société, notamment : le besoin de ressources pour l'éducation, la recherche et les traitements; le droit du patient d'avoir accès à des tests de dépistage et à des soins ou de les refuser; l'obligation d'obtenir au préalable le consentement éclairé du patient; le droit à la confidentialité et à la protection des renseignements personnels; l'importance de la lutte contre les infections; le droit d'obtenir une indemnité en cas d'exposition professionnelle au VIH. Éducation Les médecins doivent tenir à jour leurs connaissances sur le sida et sur l'infection au VIH. Les médecins doivent sensibiliser leurs patients et le grand public à la prévention du sida en les renseignant sur les moyens de se protéger contre le risque d'infection au VIH et d'éviter la transmission du virus. Les autorités de santé doivent maintenir un programme proactif de sensibilisation du public au sida, lequel doit viser entre autres la population d'âge scolaire et comporter des annonces d'intérêt public dans les médias. Ressources Tous les ordres de gouvernement doivent accorder les ressources nécessaires pour renseigner adéquatement les professionnels de la santé et le grand public au sujet des maladies liées au VIH, pour poursuivre la recherche sur la prévention et le traitement de l'infection au VIH et du sida et pour permettre à tous les patients infectés par le VIH d'avoir accès aux tests diagnostics et aux soins dont ils ont besoin. Tests de détection de l'anticorps du VIH Les médecins ont la responsabilité éthique de recommander l'administration de tests appropriés de détection de l'anticorps du VIH et de dispenser des soins à leurs patients atteint du sida ou de les orienter vers les services de traitements offerts. Les médecins doivent conseiller leurs patients avant et après les tests de détection de l'anticorps du VIH. En raison des graves conséquences psychologiques, sociales et économiques que peuvent entraîner des résultats positifs au test de dépistage du VIH, les médecins doivent obtenir, sauf en de rares cas d'exception, le consentement éclairé du patient avant d'effectuer ce test. L'AMC souscrit toutefois au principe voulant que les tests de dépistage du VIH soient obligatoires dans le cas de don de sang, de liquides organiques ou d'organes. L'AMC reconnaît que les personnes qui craignent d'être atteintes risquent d'éviter les tests de peur que les résultats soient divulgués, et elle appuie par conséquent la prestation sur demande de tests volontaires anonymes aux personnes qui risquent l'infection par le VIH. L'AMC appuie la Société canadienne du sang et Héma-Québec qui appliquent des tests de dépistage à tous les dons de sang et de produits sanguins. Confidentialité des rapports et du suivi des contacts L'AMC appuie le principe voulant que les cas d'infection par le VIH soient rapportés sans divulgation de l'identité du patient mais avec suffisamment de détails pour que l'information soit utile sur le plan épidémiologique. De plus, chaque cas confirmé de sida doit être rapporté, sans divulgation de l'identité du patient, aux autorités compétentes pour fins épidémiologiques. L'AMC encourage les médecins traitants à venir en aide aux autorités de santé publique en retraçant toutes les personnes avec lesquelles un patient atteint a eu des contacts, et à conseiller ces personnes en toute confidentialité. Ces activités doivent être menées avec la collaboration et la participation du patient, afin d'être le mieux adaptées à la situation et le plus efficaces possibles, permettant ainsi de rejoindre le plus grand nombre de personnes exposées possible. Dans certaines régions, les médecins sont tenus par la loi de fournir des renseignements détaillés aux autorités de santé publiques. Dans de tels cas, l'AMC exhorte toutes les parties concernées à préserver au maximum la confidentialité et à prendre toutes les mesures raisonnables possibles pour informer le patient que ses renseignements personnels sont divulgués. Le Code de déontologie de l'AMC (article 22) rappelle aux médecins qu'il n'est pas nécessairement contraire à la déontologie médicale de révéler l'infection au VIH d'un patient à son conjoint ou à son partenaire sexuel, lorsque le patient refuse de le faire lui même, et que la divulgation est de fait indiquée dans un tel cas. La divulgation pourrait être justifiée si toutes les conditions suivantes sont réunies : le partenaire du patient risque d'être exposé à une infection par le VIH et n'a aucun autre moyen raisonnable de le savoir; le patient a refusé l'aide du médecin qui a offert de renseigner le partenaire; le médecin a informé son patient de son intention de divulguer l'information à son partenaire. L'AMC souligne la nécessité de respecter la confidentialité des patients infectés par le VIH et recommande par conséquent l'adoption et l'application de mesures juridiques et réglementaire de protection de cette confidentialité. Lutte contre l'infection Les établissements de santé et les professionnels de la santé doivent voir à l'instauration de mesures adéquates de lutte contre l'infection dans la manipulation du sang et des liquides organiques et à la protection du droit des professionnels dispensant directement les soins aux patients d'être informés sur les risques d'infection par le VIH. L'AMC ne préconise pas l'administration systématique de tests de dépistage aux patients hospitalisés. L'AMC exhorte les organismes pertinents de financement des établissements de santé à évaluer les coûts directs et indirects des mesures de lutte contre l'infection et à veiller à ce que des fonds supplémentaires soient affectés à ces dépenses extraordinaires. Risques d'exposition en milieu de travail des professionnels de la santé Les professionnels de la santé doivent recevoir une indemnité adéquate lorsqu'ils sont accidentellement infectés par le VIH dans l'exercice de leurs fonctions. Les médecins et les autres prestateurs de soins de santé infectés par le VIH ont, au même titre que les autres, le droit d'être protégés contre la discrimination abusive dans le milieu de travail et d'être indemnisés si l'infection a été contractée dans l'exercice de leurs fonctions. Les médecins infectés par le VIH doivent consulter des collègues aptes à évaluer la nature et l'envergure du risque qu'ils constitueront pour les patients s'ils continuent de participer à la prestation des soins.
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Dons, transplantations d’organes et greffes de tissus

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14126
Date
2019-12-07
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
  2 documents  
Type de politique
Documents de politique
Date
2019-12-07
Remplace
Les dons et les transplantations d'organes et de tissus (mise à jour 2015)
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
Text
Les dons, les transplantations d’organes et les greffes de tissus (DTOGT) sont des domaines de la science et de la pratique médicale qui connaissent une évolution rapide. Les transplantations d’organes et les greffes de tissus constituent d’importants actes de maintien de la vie et d’amélioration de la qualité de vie auxquels doivent réfléchir attentivement de multiples parties prenantes des disciplines médicales . Les progrès technologiques et pharmacologiques ont amélioré la viabilité des transplantations d’organes et des greffes de tissus visant le traitement efficace de problèmes de santé . De plus, l’évolution des normes sociétales a accru l’acceptabilité des dons d’organes et de tissus. Dans ce contexte, il est devenu nécessaire de se pencher de nouveau sur les enjeux et les principes éthiques qui guident les DTOGT au Canada. Ultimement, les DTOGT reposent entièrement sur la confiance du public, qui s’attend à ce que ses intentions par rapport au don d’organes soient respectées dans le système médical et dans le système de dons, et à ce que l’intérêt des donneurs potentiels soit toujours au cœur des décisions. Les politiques et les mécanismes qui régissent les DTOGT devraient donc viser à maintenir et à favoriser cette confiance du public. L’AMC reconnaît et respecte les différents points de vue, opinions religieuses et antécédents des médecins et des patients, et c’est pourquoi elle encourage les médecins à aborder les défis soulevés par les DTOGT d’une manière qui respecte à la fois les normes de l’éthique médicale et les valeurs et croyances des patients. PORTÉE Cette politique présente les principes fondamentaux à appliquer pour relever les défis posés par les dons provenant de personnes décédées et de personnes vivantes. Dans le contexte des lois et règlements applicables au Canada, de la Déclaration d’Istanbul et des Principes directeurs de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sur la transplantation de cellules, de tissus et d’organes humains, et dans le contexte des pratiques cliniques de premier plan, cette politique donne aux médecins et à d’autres parties intéressées des principes directeurs orientant la pratique des DTOGT au Canada. Cette politique s’intéresse aux DTOGT chez les adultes : les défis, les facteurs à considérer, les lois et les politiques qui ont trait aux DTOGT en pédiatrie et en néonatalité sont distinctifs et méritent une attention particulière. Les médecins devraient connaître les lois, les exigences réglementaires et les politiques pertinentes des territoires de compétence où ils exercent. On les encourage à consulter les diverses sociétés de spécialités du Canada qui traitent directement des DTOGT pour obtenir de l’information et des politiques à jour ainsi que des techniques et des approches novatrices. PRINCIPES DIRECTEURS La pratique des DTOGT est hautement bénéfique pour les patients et la société. L’AMC soutient l’amélioration continue des capacités, de l’efficacité et de l’accessibilité dans les systèmes de DTOGT en parallèle avec l’offre de soins de fin de vie complets et bienveillants pour la population canadienne, et reconnaît l’importance d’adopter un cadre de pratique fondé sur la justice, le consentement éclairé, la bienfaisance et la confidentialité. 1. JUSTICE Il faut constamment améliorer l’efficience des DTOGT afin de combler le fossé entre l’offre et la demande pour une ressource qui demeure rare et vitale. Le principe de la justice devrait continuer à guider l’attribution équitable des organes et des tissus d’une manière qui est justifiable d’un point de vue extérieur, qui puisse être soumis à l’examen public, et qui tient compte de l’équité (besoin médical ou durée de l’attente) autant que de l’efficacité médicale (potentiel de succès de la transplantation). Il ne devrait pas y avoir de discrimination basée sur la situation sociale ou sur la valeur sociale perçue d’une personne, et il ne faudrait tenir compte des habitudes de vie ou de facteurs comportementaux que lorsqu’il est démontré clairement qu’ils auront une incidence sur la probabilité médicale de succès. Les DTOGT ne devraient pas non plus dépendre des ressources financières des patients – ce serait contraire aux principes qui sous-tendent le système de santé public au Canada. Il faut noter que le don provenant d’un donneur vivant et destiné à un proche ou à une connaissance (don dirigé) est considéré comme éthique si le donneur potentiel est mis au courant de toutes les options, notamment celle de faire un don non dirigé. Tous les ordres de gouvernement devraient continuer d’appuyer les initiatives qui visent à améliorer le système de DTOGT, de sensibiliser le public par des campagnes d’éducation et de sensibilisation et de financer la recherche en cours afin que les Canadiennes et Canadiens qui veulent faire don de leurs organes aient toutes les chances raisonnables de le faire. Le repérage des donneurs potentiels et leur orientation vers les services appropriés, bien qu’il soit régi par la loi dans nombre de provinces et territoires, sont un domaine en pleine évolution, puisque le non-repérage des donneurs potentiels prive les familles de la possibilité de faire un don et les patients, de potentielles transplantations. Afin de réduire l’écart entre les taux de dons d’organes des différentes provinces et des différents territoires, le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux et territoriaux devraient entreprendre des consultations sur une possible stratégie nationale concertée sur les DTOGT qui établirait des normes médicales et juridiques claires et uniformes sur le consentement éclairé, la détermination du décès et l’accès des établissements à de nouvelles pratiques exemplaires qui tiennent compte des médecins, des fournisseurs et des patients. Il faudrait travailler au recrutement de donneurs potentiels dans les communautés dont le taux de donneurs vivants a toujours été plus faible afin de réduire les iniquités dans l’accès aux dons d’organes provenant de personnes vivantes au Canada. Les responsables des politiques devraient aussi continuer d’explorer et d’évaluer les interventions politiques possibles afin d’améliorer le taux de don d’organes au Canada – voir par exemple les avantages et inconvénients des systèmes de consentement présumé et de consentement explicite listés dans le document contextuel associé à cette politique. 2. CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ ET CARACTÈRE VOLONTAIRE DE LA DÉCISION Le don d’organes et de tissus doit toujours découler d’une décision autonome prise sans aucune pression indue ni coercition . La loi prévoit que le donneur d’organe potentiel, ou son mandataire, doit donner son consentement éclairé. Les médecins devraient diriger un patient qui exprime son désir de faire don de ses organes après sa mort vers les ressources appropriées. Si un donneur potentiel n’a pas exprimé ses intentions quant au don de ses organes après sa mort, son mandataire ou ses proches devraient pouvoir faire ce choix. Notons aussi que le consentement indique un désir de donner, mais que le don en soi dépend de facteurs comme l’admissibilité médicale et le moment du décès. Les décisions relatives à la fin de vie doivent être guidées par les valeurs et les croyances philosophiques ou religieuses d’une personne quant au sens et à la valeur de la vie et de la mort. L’autonomie de la personne dans ses désirs, ses intentions ou son engagement confirmé à devenir un donneur après sa mort doit toujours être respectée. L’opinion des proches devrait toujours être considérée dans le contexte des désirs ou des engagements du donneur potentiel. Ces situations doivent être gérées individuellement et tenir compte des opinions religieuses et culturelles des proches ainsi que des désirs exprimés en toute autonomie par le donneur potentiel. Les médecins devraient faire tous les efforts raisonnables pour connaître les opinions culturelles et religieuses de leurs patients en ce qui concerne les DTOGT et pour en tenir compte. Ainsi, les facultés de médecine canadiennes, les surspécialités pertinentes et les établissements de santé devraient offrir de la formation et des occasions de développement professionnel continu sur les DTOGT, notamment sur les questions médicolégales et culturelles. Afin de protéger le caractère volontaire de la décision du donneur potentiel, les appels au public visant à encourager le don altruiste ne devraient pas chercher à indemniser pécuniairement les donneurs potentiels ni contourner systèmes d’attribution d’organes établis. Il faut éviter toute exploitation ou coercition d’un donneur potentiel. Toutefois, la rémunération provenant de sources officiellement reconnues visant à rembourser les coûts associés au don d’une personne vivante (transfert vers un autre établissement ou perte de salaire pendant l’intervention) peut être considérée lorsqu’aucune partie ne tire un avantage pécuniaire de l’échange. L’AMC appuie les modifications proposées au Code criminel et à la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés, qui criminalisent et visent à prévenir le prélèvement forcé et la transplantation d’organes, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur du pays (trafic d’organes – voir les lignes directrices pertinentes ). L’AMC décourage aussi les Canadiennes et Canadiens de participer au tourisme de transplantation, que ce soit en tant que donneurs ou en tant que receveurs . Les médecins ne doivent pas participer à des transplantations pour lesquelles ils soupçonnent que les organes ont été obtenus sans le consentement éclairé du donneur ou pour lesquelles le donneur a été rémunéré (tiré du Principe directeur 7 de l’OMS). Toutefois, dans le respect de l’engagement du médecin envers le bien-être du patient et des responsabilités professionnelles liées à la relation avec le patient décrites dans le Code d’éthique et de professionnalisme de l’AMC, les médecins ont l’obligation de traiter un patient qui demande à être soigné après avoir subi une intervention dans un contexte de tourisme de transplantation. Les médecins devraient connaître toutes leurs obligations juridiques ou réglementaires en la matière : il se peut qu’ils doivent signaler un cas de tourisme de transplantation aux autorités nationales, après avoir tenu compte des conditions applicables au secret professionnel , . 3. ÉTABLISSEMENT D’UN ÉQUILIBRE ENTRE BIENFAISANCE ET NON-MALFAISANCE L’établissement d’un équilibre entre bienfaisance et non-malfaisance signifie de tenir compte d’abord et avant tout du bien-être des patients, de toujours agir de façon à promouvoir ce bien-être et à y contribuer, d’offrir une prise en charge et des soins appropriés tout au long du continuum de soins, de prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir ou réduire au minimum les préjudices, d’aviser les patients d’un risque de préjudice ou des préjudices survenus, d’être conscient de l’équilibre entre les bienfaits et les préjudices potentiels associés à un acte médical, et d’agir de façon à ce que les bienfaits surpassent les préjudices. Dons d’organes provenant de personnes décédées Les donneurs éventuels peuvent se sentir valorisés par l’idée qu’ils pourraient sauver des vies après leur décès. L’acte que constitue le don d’organes ne doit toutefois pas causer de préjudice au donneur éventuel. Conformément à la « règle du donneur mort », le prélèvement d’organes ou de tissus ne doit jamais causer la mort. En outre, les soins au patient mourant ne doivent jamais être dictés par le désir de protéger des organes en vue d’un don ou de précipiter la mort pour influencer le moment du prélèvement d’organes. Les médecins qui constatent le décès d’un donneur potentiel ne doivent pas participer directement au prélèvement d’organes ou de tissus du donneur ni aux étapes ultérieures de la transplantation, pas plus qu’ils ne doivent être chargés de soigner les receveurs potentiels de ces d’organes ou tissus (tiré du Principe directeur 2 de l’OMS). Les critères cliniques de premier plan conjugués aux définitions de la mort et des actes prescrits par la loi devraient éclairer la détermination de la mort avant le début des interventions liées au don. Le don après décès cardiocirculatoire (DDC) doit être réalisé conformément aux règlements du centre de transplantation où il a lieu, aux lois applicables et aux principales lignes directrices canadiennes, notamment les Recommandations nationales pour le don après un décès d’origine cardiocirculatoire et les lignes directrices sur le retrait des mesures de maintien de la vie . Les patients qui bénéficient de l’aide médicale à mourir pourraient aussi être admissibles au don d’organes et de tissus – voir les politiques et lignes directrices pertinentes . Dons d’organes provenant de personnes vivantes Les donneurs vivants souhaitent agir principalement au bénéfice du receveur . L’acceptabilité du don provenant d’une personne vivante est différente pour chacun. Le don d’une personne vivante est réputé être acceptable sur le plan éthique lorsque les bienfaits potentiels l’emportent sur les risques possibles pour le donneur. Ce type de don n’est pas éthiquement acceptable lorsqu’il y a un risque important de décès pour le donneur. Les donneurs doivent donner leur consentement éclairé, satisfaire aux exigences médicales et psychologiques et recevoir des soins de suivi appropriés. Il n’est pas nécessaire que le donneur potentiel ait des liens biologiques ou affectifs avec le receveur. 4. PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET CONFIDENTIALITÉ La pratique actuelle protège la vie privée à la fois du donneur et du receveur et ne permet pas aux équipes de don, aux organisations de don ou aux équipes de transplantation d’informer une partie de l’identité de l’autre. On encourage pour le moment le maintien de cette pratique afin de protéger la vie privée à la fois des donneurs et des receveurs. De plus, les fournisseurs de soins de santé doivent tenir compte de la protection des renseignements personnels et de la confidentialité pendant le processus d’évaluation et pendant la période postopératoire – le consentement du patient doit être obtenu pour toute pratique qui pourrait porter atteinte à la confidentialité (p. ex., séances d’information de groupe). Dons d’organes provenant de personnes décédées Le choix d’une personne de faire ou de ne pas faire don d’organes et de tissus après son décès est personnel et, comme tout autre renseignement sur la santé, devrait être considéré comme privé. Le droit à la protection des renseignements personnels sur la santé survit à la déclaration de décès. Dons d’organes provenant de personnes vivantes Les donneurs et les receveurs potentiels doivent, dans la mesure du possible, être traités et évalués par des équipes médicales distinctes. Dans le cas des dons non dirigés, il peut être nécessaire que les équipes du donneur et du receveur échangent des renseignements (p. ex., maladie sous-jacente du receveur et risque de récidive), mais les renseignements en cause doivent être limités à ceux qui sont nécessaires pour faire un choix éclairé. Par ailleurs, l’AMC reconnaît que le choix et le processus relatifs aux dons dirigés sont profondément personnels et aboutiront probablement à la convergence des cheminements de soins du donneur et du receveur. Dans de tels cas, les normes de confidentialité habituelles pourraient ne pas s’appliquer en raison des choix du donneur et du receveur. Approuvé par le Conseil d’administration de l’AMC - décembre 2019
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