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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


7 notices – page 1 de 1.

Conseils et des services en soins palliatifs

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11216
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Résolution
GC14-20
L’Association médicale canadienne est d’avis que tous les fournisseurs de soins de santé devraient pouvoir référer des patients pour qu’ils obtiennent des conseils et des services en soins palliatifs.
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Résolution
GC14-20
L’Association médicale canadienne est d’avis que tous les fournisseurs de soins de santé devraient pouvoir référer des patients pour qu’ils obtiennent des conseils et des services en soins palliatifs.
Text
L’Association médicale canadienne est d’avis que tous les fournisseurs de soins de santé devraient pouvoir référer des patients pour qu’ils obtiennent des conseils et des services en soins palliatifs.
Moins de détails

Livraison de la qualité des soins palliatifs de fin de vie partout au Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11219
Date
2014-08-20
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC14-23
L’Association médicale canadienne interviendra en planification des effectifs médicaux en vue de la formulation d’une stratégie appropriée permettant d’assurer la prestation de soins palliatifs et de fin de vie de qualité partout au Canada.
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2014-08-20
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC14-23
L’Association médicale canadienne interviendra en planification des effectifs médicaux en vue de la formulation d’une stratégie appropriée permettant d’assurer la prestation de soins palliatifs et de fin de vie de qualité partout au Canada.
Text
L’Association médicale canadienne interviendra en planification des effectifs médicaux en vue de la formulation d’une stratégie appropriée permettant d’assurer la prestation de soins palliatifs et de fin de vie de qualité partout au Canada.
Moins de détails

Le financement d’urgence des soins de fin de vie pour les personnes non assurées qui habitent au Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11221
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Éthique et professionnalisme médical
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC14-26
L’Association médicale canadienne appuie en principe le financement d’urgence des soins de fin de vie pour les personnes non assurées qui habitent au Canada.
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Éthique et professionnalisme médical
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC14-26
L’Association médicale canadienne appuie en principe le financement d’urgence des soins de fin de vie pour les personnes non assurées qui habitent au Canada.
Text
L’Association médicale canadienne appuie en principe le financement d’urgence des soins de fin de vie pour les personnes non assurées qui habitent au Canada.
Moins de détails

La planification préalable des soins

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13694
Date
2017-05-27
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
–929. 18 Résolution de politiques GC14-19 – Directives préalables de soins. Ottawa : Association
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Date
2017-05-27
Remplace
La planification préalable des soins (2015)
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
La technologie permet aujourd'hui de prolonger sensiblement la vie, et les gens accordent une importance croissante à ce qui touche l'autonomie personnelle, la capacité de prise de décision, le consentement éclairé, la qualité de vie et la mort. C'est pourquoi les Canadiens sont de plus en plus nombreux à vouloir exprimer leurs volontés au sujet des soins de santé à leur prodiguer et des décisions à prendre dans l'éventualité où ils deviendraient incapables. C'est là qu'intervient la planification préalable des soins (PPS). L'AMC appuie l'élaboration d'une stratégie sur la PPS1 dans toutes les provinces et tous les territoires. La PPS favorise l'offre de soins respectant les volontés des patients2, 3, atténue l'anxiété chez les familles4 et la détresse morale chez les fournisseurs de soins5 et réduit les taux d'hospitalisation chez les résidents des foyers de soins3 ainsi que le nombre de traitements médicaux inutiles3, 6, 7. La PPS recoupe la prestation des soins de santé, les valeurs éthiques et les droits et obligations prévus par la loi. Elle sert plus précisément à tenir compte d'aspects fondamentaux comme l'autonomie, le consentement éclairé et le respect des volontés des patients concernant leurs soins actuels et futurs ainsi que de leurs intentions s'ils devenaient incapables8, 9. Les administrations canadiennes ont utilisé diverses approches cliniques, juridiques et institutionnelles pour aborder l'équilibre à atteindre entre la nécessité d'obtenir un consentement éclairé pour un traitement et celle de respecter les préférences exprimées dans le passé. Tout au long de sa relation avec un patient, le médecin10 peut jouer un rôle de premier plan dans la PPS, même en contexte pédiatrique. À n'importe quel moment, ce processus peut mener à la consignation des volontés du patient ou à la nomination écrite d'un mandataire. Ces documents peuvent être appelés directives préalables, directives anticipées, directives personnelles ou procuration relative au soin de la personne11 (on parlera ci-après de " directives préalables " dans tous les cas). Une directive préalable ne dégage pas le médecin de l'obligation d'obtenir le consentement du patient avant de lui donner un traitement, sauf en cas d'urgence. Comme mentionné dans le guide sur le consentement de l'Association canadienne de protection médicale, " [l]es traitements d'urgence ne devraient comporter que ce qui est nécessaire pour prévenir des souffrances indues ou pour contrer les menaces immédiates à la vie ou à l'intégrité du patient. Même lorsque le patient est incapable de communiquer, il est nécessaire de respecter ses volontés lorsque celles-ci sont connues12 ". La PPS vise essentiellement à prendre des décisions en matière de soins et à nommer des mandataires en cas d'incapacité du patient, mais elle a aussi beaucoup d'autres utilités. En abordant le sujet avec vos patients13, vous pouvez les aider à se prononcer sur la voie de traitement à suivre et l'intensité des interventions pour leurs soins actuels. Les fournisseurs peuvent discuter avec les patients et les membres de leur famille des traitements proposés en tenant compte des objectifs et des volontés formulés. Le processus de PPS peut aussi aider les patients et leurs proches à se familiariser avec la terminologie et les procédures utilisées pour prendre des décisions concertées sur les soins de santé. PORTÉE DE LA POLITIQUE La présente politique vise à fournir aux médecins une orientation quant aux principales considérations liées à la PPS à la lumière de leurs obligations éthiques, professionnelles et légales des médecins. Le sujet n'est pas simple : les médecins doivent connaître les lois en vigueur dans la province ou le territoire où ils exercent, les normes et les attentes établies par leur organisme de réglementation ainsi que les politiques et les procédures de leur milieu de travail (p. ex., autorité sanitaire régionale, hôpital). PRINCIPES GÉNÉRAUX 1. La PPS consiste à : a) respecter les volontés des patients grâce à un processus de réflexion et de communication; b) planifier au cas où une personne ne serait plus en mesure de prendre des décisions sur ses soins de santé; c) avoir une discussion avec des amis, des membres de la famille et des professionnels; d) produire, dans certains cas, un document écrit5. La PPS éclaire le mandataire et fournit au professionnel de la santé de l'information à prendre en compte pour fournir des soins dans les limites de la loi. 2. Même si on l'associe souvent aux soins de fin de vie, la PPS représente au sens large l'expression des volontés du patient à l'égard des soins à lui fournir s'il devient incapable. Elle reflète les valeurs et les croyances du patient concernant ses soins actuels et fournit de l'information qui pourra orienter toute décision à prendre en cas d'urgence s'il est impossible d'obtenir le consentement du patient. C'est pourquoi le processus de la PPS devrait se dérouler tout au long de la vie d'une personne. 3. Le respect de la dignité et de l'autonomie du patient est au cœur de la relation médecin-patient. Les cadres de déontologie, les lois sur le consentement et la jurisprudence garantissent le droit du patient à l'autonomie décisionnelle14. Le respect des volontés d'un patient incapable permet de préserver son autonomie et favorise le lien de confiance avec le médecin15. 4. La façon de mettre en balance l'obtention du consentement et les volontés énoncées par le patient au cours du processus de PPS varie selon la province ou le territoire où le patient et le médecin se trouvent. FORMATION 1. Étant donné les complexités pratiques, éthiques et juridiques associées à la PPS, il faut aider les médecins et les apprenants en médecine à bien comprendre ce processus et à devenir à l'aise de l'amorcer avec leurs patients. C'est pourquoi l'AMC préconise l'élaboration d'une formation qui serait offerte à tous les médecins et les apprenants en médecine16. Les médecins en exercice et les médecins résidents ont accès à de nombreuses ressources, entre autres : a. La planification préalable des soins au Canada : cadre national b. Faciliter la planification préalable des soins : un programme d'apprentissage inter-éducatif c. Renseignements de l'Institut du droit de la santé de l'Université Dalhousie sur les lois et les politiques réglementaires propres aux provinces et aux territoires d. Recueil détaillé de ressources canadiennes tirées du site " Parlons-en " de l'initiative sur la planification préalable des soins au Canada e. Module de Pallium Canada sur la PPS abordant les essentiels de l'approche palliative En ce qui concerne les étudiants en médecine, l'AMC appuie la position de la Fédération des étudiants et des étudiantes en médecine du Canada selon laquelle la formation sur les soins de fin de vie constitue un élément essentiel de la formation médicale prédoctorale. 2. Il faut clarifier la question de la supervision des apprenants en médecine qui pratiquent la PPS, car il existe actuellement beaucoup d'ambiguïté17. Il serait utile pour eux que soient établies des lignes directrices nationales unifiées sur la nature de leur participation à la PPS, surtout en ce qui concerne les soins de fin de vie. L'AMC approuve donc la recommandation de la Fédération des étudiants et des étudiantes en médecine du Canada voulant qu'une supervision soit obligatoire au cours des échanges sur les soins de fin de vie. 3. L'AMC prône des recherches supplémentaires sur les résultats de la formation sur la PPS donnée aux médecins et aux apprenants en médecine. 4. L'AMC recommande que les gouvernements et les établissements encouragent l'information des patients et de leurs mandataires quant à la PPS. RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE ET LÉGALE 1. Les médecins devraient encourager leurs patients à entreprendre la PPS avec eux tout en respectant leurs valeurs. La PPS n'est pas l'histoire d'une seule rencontre. La nature des échanges et la régularité des discussions entre le médecin et son patient dépendront de l'état de santé de ce dernier. Les médecins de famille et les médecins spécialistes ont des relations continues avec les patients souffrant de maladie chronique et sont donc particulièrement bien placés pour échanger régulièrement avec eux sur leurs croyances, leurs valeurs et leurs volontés. Un échange d'information efficace entre les médecins de famille, les médecins en service communautaire ou externe et les médecins de soins actifs ou tertiaires aiderait à garantir le respect des volontés des patients. 2. La PPS, en particulier les directives préalables, est à la croisée de la médecine et du droit. Les médecins doivent en être conscients et demander aux patients s'ils ont une directive préalable ou s'ils ont amorcé le processus de PPS. 3. Les exigences et les procédures entourant la PPS varient énormément entre les provinces et territoires. C'est pourquoi les médecins doivent s'informer de toute loi pertinente et de la portée de l'obligation d'obtenir le consentement au moment de donner suite à la PPS dans une province ou un territoire. ÉTABLISSEMENTS 1. L'AMC appuie les processus visant à reconnaître et à soutenir la PPS dans les établissements. On parle ici entre autres d'établir une procédure uniforme d'échange d'information sur les volontés des patients et les directives préalables entre les fournisseurs de soins, puisque les patients peuvent fréquenter plusieurs secteurs et établissements de santé. Il faut chercher à savoir quels patients ont des directives préalables écrites et consigner celles-ci au dossier18 afin qu'elles soient accessibles dans tout l'établissement (idéalement, dans tout le système de santé). L'AMC croit qu'il faudrait qu'une fonctionnalité relative aux directives préalables soit ajoutée aux exigences de conformité et de convivialité imposées aux fournisseurs de dossiers médicaux électroniques19. Il faudrait encourager les provinces et les territoires à établir des processus organisationnels robustes et à élaborer des ressources pour les patients dans tous les établissements de santé, de même qu'une politique provinciale ou territoriale solide comme celle de l'Alberta20. 2. Les établissements et autres organisations devraient encourager les fournisseurs de soins à demander aux patients de fournir leur directive préalable en même temps que la liste de leurs médicaments ou d'autres renseignements médicaux. 3. L'AMC appuie la vérification, par les établissements ou les organisations, des structures, des processus et des résultats liés à la PPS et considère qu'il s'agit d'étapes importantes pour améliorer la qualité et la fréquence des activités de PPS. RÔLE DES GOUVERNEMENTS 1. L'AMC recommande la mise en place d'infrastructures qui favoriseraient la PPS, notamment un financement qui faciliterait les discussions sur la PPS et sur les soins de fin de vie. 2. L'AMC préconise l'intégration de la PPS dans d'éventuelles stratégies fédérales, provinciales et territoriales sur les aînés, la démence ou la fragilité. 3. L'AMC appuie l'élaboration d'indicateurs sur la PPS et leur inclusion future dans les normes d'Agrément Canada. GLOSSAIRE Planification préalable des soins (PPS) Terme désignant un processus de réflexion et de planification ainsi que de communication et d'échanges entre une personne capable et les membres de sa famille, des amis et des professionnels à propos des croyances, valeurs et volontés de la personne en vue d'un moment où elle pourrait ne plus avoir la capacité mentale de prendre des décisions sur ses soins de santé. La PPS peut aussi servir à désigner un mandataire8. Directive préalable Ce qu'on appelle ici " directive préalable " porte plusieurs noms et a des définitions et des pouvoirs juridiques différents d'un bout à l'autre du Canada. En Colombie-Britannique, par exemple, une directive préalable est un document juridique dans lequel les patients capables peuvent orienter les soins de santé qui leur seront prodigués s'ils deviennent incapables21. Ainsi, une directive préalable peut, dans certaines circonstances, être considérée comme l'équivalent du consentement au traitement, et un fournisseur de soins peut y donner suite directement sans consulter un mandataire8. En Alberta, on parle de directive personnelle. En Ontario, " directive préalable " est une expression générique non juridique qui désigne des communications orales, écrites ou autres8. Au Québec, les directives médicales anticipées sont juridiquement contraignantes au sens de la Loi concernant les soins de fin de vie, qui reconnaît " la primauté des volontés relatives aux soins exprimées clairement et librement par une personne [...] "22. La loi ne permet actuellement pas de demander l'aide médicale à mourir dans une directive préalable23. L'AMC comprend que la question soulève des débats importants parmi le public, les experts et les juristes. Consentement éclairé Pour obtenir un consentement éclairé, le médecin doit fournir au patient ou à un décideur capable des renseignements suffisants sur l'intervention, l'acte ou le traitement proposé, les résultats attendus, les risques, bienfaits et complications possibles, sans oublier les solutions de rechange pertinentes, y compris le non-traitement. Il doit aussi répondre aux questions du patient. Un consentement est éclairé seulement si le patient a reçu tous les renseignements que voudrait connaître une personne raisonnable dans les mêmes circonstances24. Le consentement doit être donné volontairement, être lié au traitement et être éclairé; il ne doit pas être obtenu au moyen de déclarations trompeuses ou frauduleuses. Mandataire Personne capable qui prend des décisions sur les soins de santé au nom d'une personne incapable. Dans toutes les provinces et tous les territoires, le fournisseur de soins doit prendre des mesures raisonnables pour déterminer si un patient incapable a nommé un mandataire avant de lui administrer un traitement. Cette obligation légale est appliquée différemment d'un bout à l'autre du Canada. Par exemple, un mandataire est nommé en vertu d'un accord de représentation en Colombie-Britannique, d'une directive personnelle en Alberta et d'une procuration relative au soin de la personne en Ontario. Approuvé par le conseil d'administration de l'AMC en mai 2017 1 Résolution de politiques GC14-25 - Stratégie sur la planification préalable des soins, les soins palliatifs et les soins de fin de vie. Ottawa : Association médicale canadienne. (2014). [En ligne]. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 17 octobre 2016). 2 Houben, C. H. M. et coll. Efficacy of advance care planning: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Directors Association. 2014; vol. 15 : p. 477-489. 3 Martin, R. S. et coll. The effects of advance care planning interventions on nursing home residents: A systematic review. Journal of the American Medical Directors Association. 2016; vol. 7 : p. 284-293. 4 Mack, J. W. et coll. End-of-life discussions, goal attainment, and distress at the end of life: predictors and outcomes of receipt of care consistent with preferences. Journal of Clinical Oncology. 2010; vol. 28, no 7 : p. 1203-1208. 5 Association canadienne de soins palliatifs. La planification préalable des soins au Canada : cadre national. Ottawa : Association médicale canadienne. (2010). 6 Teo, W. S. K. et coll. Economic impact analysis of an end-of-life programme for nursing home residents. Palliative Medicine, 2014; vol. 28, no 5 : p. 430-437. 7 Zhang, B. et coll. Health care costs in the last week of life: Associations with end-of-life conversations. Archives of Internal Medicine. 2009; vol. 169, no 5 : p. 480-488. 8 Wahl, J. et coll. Health Care Consent and Advance Care Planning in Ontario. Toronto (Ont.). Mandaté par la Commission du droit de l'Ontario. 2014. 9 Association médicale canadienne. Code de déontologie de l'AMC (Mise à jour 2004). Ottawa : Association médicale canadienne. (2004). 10 La participation des médecins n'est pas obligatoire dans le processus. Cependant, il est important que les médecins abordent la PPS avec leurs patients, car cela peut faciliter la compréhension des patients et le changement de comportement. 11 Wahl, J. A. et coll. Health care consent, advance care planning, and goals of care practice tools: The challenge to get it right. Improving the last stages of life. Toronto (Ont.). Mandaté par la Commission du droit de l'Ontario. (2016). 12 Association canadienne de protection médicale. Le consentement : guide à l'intention des médecins du Canada. [En ligne]. Accessible ici : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/handbooks/consent-a-guide-for-canadian-physicians. 13 Frank, C., Puxty, J. Facilitating effective end-of-life communication - helping people decide. CJS Journal of CME. 2016; vol. 6, no 2. [En ligne]. Accessible ici : http://canadiangeriatrics.ca/wp-content/uploads/2017/02/Facilitating-Effective-End-of-Life-Communication-- -Helping-People-Decide.pdf (consulté le 25 avril 2017). 14 Fleming v. Reid (1991) 82 DLR (4e) 298 (CA ON); Cuthbertson v. Rasouli, 2013 SCC 53; Malette v. Shulman (1990), 72 OR (2e) 417; Starson v. Swayze (2003) 1 SCR 722. 15 Harmon, S. H. E. Consent and conflict in medico-legal decision-making at the end of life: A critical issue in the Canadian context. University of New Brunswick Law Journal. 2010; vol. 60, no 1 : p.208-229. 16 Résolution de politiques GC13-69 - Formation en planification préalable des soins de fin de vie. Ottawa : Association médicale canadienne. (2013). [En ligne]. Accessible ici : policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 mai 2016). 17 Touchie, C. et coll. Supervising incoming first-year residents: faculty expectations versus residents' experiences. Medical Education. 2014; vol. 48, no 9 : p. 921-929. 18Résolution de politiques GC14-19 - Directives préalables de soins. Ottawa : Association médicale canadienne. (2014). [En ligne]. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 mai 2016). 19Résolution de politiques BD14-05-163 - Advance care directive functionality [Traduction non disponible]. Ottawa : Association médicale canadienne. (2014). [En ligne]. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 mai 2016). 20 Services de santé de l'Alberta. Conversations Matter. Edmonton (Alb.) : SSA. [En ligne]. Accessible ici : http://goals.conversationsmatter.ca.s3-website-us-east-1.amazonaws.com/ (consulté le 19 mai 2017). 21 Health Care (Consent) and Care Facility (Admission) Act (Loi sur les soins de santé [consentement] et établissements de soins [placement]), RSBC 1996, c 181, s.3. 22 QUÉBEC (province). Publications du Québec. Loi concernant les soins de vie, S-32.000. [En ligne]. Accessible ici : http://legisquebec.gouv.qc.ca/fr/ShowDoc/cs/S-32.0001. 23 CANADA. Loi modifiant le Code criminel et apportant des modifications connexes à d'autres lois (aide médicale à mourir), L.C. 2016, c 3. [en ligne] Accessible ici : http://www.canlii.org/fr/ca/legis/loisa/lc-2016-c-3/125420/lc-2016-c-3.html (consulté le 17 octobre 2016). 24 Riebl v. Hughes, [1980] 2 S.C.R. 880; Hopp v. Lepp, [1980] 2 S.C.R. 192.
Documents
Moins de détails

Directives préalables de soins

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11215
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC14-19
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC14-19
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Text
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Moins de détails

AMC appuie tous les médecins dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11220
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC14-24
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC14-24
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
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Les soins palliatifs

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11809
Dernière révision
2020-02-29
Date
2015-10-03
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
- wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 2 Résolution de politiques GC14-20 – Conseils
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2015-10-03
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Text
Les soins palliatifs s'entendent d'une approche qui vise à soulager la souffrance et à améliorer la qualité de vie des personnes qui font face à des problèmes aigus ou des problèmes chroniques limitant l'espérance de vie en déterminant rapidement, évaluant et traitant la douleur et d'autres symptômes et répondant à l'ensemble des besoins physiques, affectifs et spirituels. Ils peuvent coexister avec d'autres buts des soins, comme la prévention, le traitement et la prise en charge des problèmes chroniques, ou en constituer le seul point de convergence. Principes généraux Buts 1. Tous les habitants du Canada devraient avoir accès à des services intégrés de soins palliatifs de qualité quels que soient leur âge, contexte de soins, diagnostic, origine ethnique, langue et situation financière1. 2. L'Association médicale canadienne (AMC) déclare que ses membres devraient adhérer aux principes des soins palliatifs selon lesquels le soulagement de la souffrance et la qualité de vie ont une valeur égale à celle d'autres buts de la médecine. 3. L'AMC est d'avis que tous les professionnels de la santé devraient avoir accès à des services de recommandation et à du savoir-faire en soins palliatifs2. 4. L'AMC appuie l'intégration de la démarche des soins palliatifs dans la prise en charge des maladies aiguës et des maladies chroniques limitant l'espérance de vie3. 5. L'AMC préconise l'intégration de services accessibles de soins palliatifs de qualité dans les modèles de prestation des services de soins actifs, communautaires et chroniques4 qui répondent aux besoins des patients et à ceux de leur famille. 6. L'AMC appuie la mise en œuvre d'un modèle de soins partagés qui met l'accent sur la collaboration et la communication ouverte entre les médecins et les autres professionnels de la santé5. 7. L'AMC reconnaît que la pratique de l'aide à mourir telle que définie par la Cour suprême du Canada est distincte de celle des soins palliatifs. Accès aux services de soins palliatifs 8. L'AMC est d'avis que quiconque arrive en fin de vie et veut bénéficier de services de soins palliatifs à domicile devrait y avoir accès. 9. Il faut mettre à la disposition de tous les Canadiens des services intégrés de soins palliatifs de qualité et redoubler d'efforts pour rendre les soins palliatifs plus disponibles au Canada6. 10. L'AMC demande au gouvernement fédéral d'améliorer, en collaboration avec les provinces et les territoires, l'accès aux soins palliatifs en pédiatrie en renforçant le financement, la formation et les campagnes de sensibilisation7. 11. L'AMC pratiquera la planification des effectifs médicaux afin d'élaborer une stratégie appropriée pour assurer la prestation de soins palliatifs de qualité partout au Canada8. Éducation 12. Tous les médecins ont besoin de compétences de base en soins palliatifs et peuvent avoir besoin de compétences spécialisées plus poussées appropriées à leur pratique. 13. L'AMC demande que toutes les facultés de médecine du Canada créent un cursus en soins palliatifs qui convient aux médecins à tous les stades de leur formation en médecine et est approprié aux contextes respectifs où ils exercent9. Rôle des gouvernements 14. L'AMC demande aux gouvernements d'élaborer une stratégie commune de soins palliatifs pour en assurer l'accès équitable et établir des normes adéquates en la matière10. 15. L'AMC recommande de modifier toutes les mesures législatives pertinentes afin de reconnaître que toute personne dont l'état médical le justifie a le droit de recevoir des soins palliatifs11. 16. L'AMC appuie le financement d'urgence des soins de fin de vie pour les personnes non assurées qui sont résidentes du Canada12. CONTEXTE Au Canada, les soins de fin de vie ont, à la fois sur les particuliers et sur le système de santé, un impact " ahurissant " et les exigences à l'égard de ces soins continueront de prendre de l'ampleur à mesure que la population vieillit13. On estime que le nombre de Canadiens qui meurent chaque année augmentera de 40 % pour atteindre 330 000 en 2026, et que chacun de ces décès aura un effet sur le bien-être de cinq autres personnes en moyenne, ce qui représente plus de 1,6 million de personnes14. Devant cette toile de fond, l'accès aux soins palliatifs et leur disponibilité constituent un impératif stratégique et pratique urgent. Une stratégie nationale sur les soins palliatifs attire de plus en plus d'appuis et de critiques portant sur son absence15. La prestation de soins palliatifs varie énormément d'un bout à l'autre du Canada à cause de différences sur les plans de la démographie régionale, des besoins sociétaux, de la participation des pouvoirs publics et des structures de financement. De même, le financement et les mesures législatives qui appuient l'accès aux services de soins palliatifs varient considérablement entre les niveaux de compétence. Un récent sondage des médecins canadiens qui prodiguent des soins palliatifs a révélé que : 1) le Canada a besoin d'un effectif compétent en médecine palliative; 2) les fournisseurs de soins primaires ont besoin de plus d'appui sur le plan de l'éducation et de la formation en soins palliatifs; 3) la médecine palliative comme discipline distincte doit évoluer davantage afin de mieux répondre aux besoins complexes des patients; 4) le Canada doit garantir l'observation de normes minimales en médecine palliative16. Afin d'essayer de relever les défis de l'heure qui se posent en soins palliatifs et d'améliorer à la fois l'accès aux soins et leur qualité, l'AMC a formulé des recommandations portant sur un appel à l'action national : 1. Tous les patients devraient avoir un fournisseur de soins primaires qui peut aider à répondre à leurs besoins en soins palliatifs ou les diriger plus rapidement vers une équipe de soins palliatifs afin d'arrêter les buts des soins. 2. Les médecins devraient jouer un rôle de chef de file aux échelons local, régional, provincial/territorial et fédéral afin de promouvoir l'établissement de modèles intégrés de soins palliatifs. 3. Tous les médecins devraient acquérir des compétences spécialisées et des connaissances générales en soins palliatifs nécessaires pour prodiguer à leurs patients des soins palliatifs de base. 4. Les médecins devraient préconiser des ressources adéquates et appropriées de soins palliatifs à domicile afin que leurs patients puissent rester chez eux le plus longtemps possible. 5. Les médecins devraient préconiser un nombre de lits de soins palliatifs suffisant pour répondre aux besoins de leur communauté. 6. Les équipes de soins palliatifs des centres de soins continus et de soins de longue durée devraient bénéficier de l'aide d'un médecin en soins palliatifs membre du personnel. 7. Les médecins appuient le travail précieux des bénévoles des centres de soins palliatifs. 8. On encourage les étudiants en médecine à envisager les soins palliatifs comme carrière enrichissante. 9. On encourage les médecins qui exercent en soins palliatifs à obtenir au besoin une formation agréée supplémentaire en soins palliatifs du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada ou du Collège des médecins de famille du Canada. 10. Les médecins appuient la participation des membres de la famille et des amis aux soins de leurs êtres chers en fin de vie et en reconnaissent la valeur. Une approche palliative intégrée des soins Il existe quatre grands modèles de prestation des soins palliatifs au Canada : les programmes de soins palliatifs intégrés; les établissements de soins continus et de soins de longue durée; les maisons de soins palliatifs et les soins palliatifs à domicile. Les soins palliatifs ont vu le jour en cancérologie et étaient prodigués aux patients mourant du cancer en toute fin de vie par une équipe spécialisée en soins palliatifs17. Ce modèle a évolué considérablement face à l'occurrence accrue des maladies chroniques complexes et au fardeau de plus en plus lourd qu'elles imposent18, c.-à-d. à de multiples comorbidités qui exigent de multiples interventions. On reconnaît maintenant que les soins palliatifs sont bénéfiques pour tous ceux qui vivent avec un problème aigu ou un problème chronique limitant l'espérance de vie, y compris, ou peut-être spécialement, lorsqu'ils commencent plus tôt au cours de l'évolution de la maladie. Les éléments de preuve démontrent que la prestation intégrée et précoce des soins palliatifs 1) produit de meilleurs résultats que ceux obtenus avec le traitement seul, c.-à-d. atténue les symptômes, améliore la qualité de vie et la satisfaction des patients, a des effets positifs sur le bien-être affectif, atténue les souffrances et, parfois, augmente la longévité; 2) produit une meilleure utilisation des ressources, par exemple, en allégeant le fardeau imposé aux aidants naturels, permettant d'effectuer des recommandations plus appropriées vers des soins palliatifs en établissement, d'utiliser plus efficacement les spécialistes en soins palliatifs, de réduire les interventions en soins d'urgence et soins intensifs, et en faisant baisser le coût des soins19-20-21-22. Dans leur ensemble, ces études valident les bienfaits de l'intégration des services de soins palliatifs offrant un traitement habituel et la participation précoce de fournisseurs de soins palliatifs; il s'agit d'une stratégie de concertation qui transcende l'opinion classique des soins palliatifs en tant que soins prodigués en toute fin de vie. À l'heure actuelle, on appuie fortement l'élaboration et la mise en œuvre d'une approche palliative intégrée. Il y a intégration efficace : * pendant toute l'évolution de la maladie; * dans tous les contextes de soins : soins primaires, soins actifs, soins continus de longue durée ou complexes, maisons de soins palliatifs, refuges, domiciles; * entre les professions ou disciplines et les spécialités; * entre les systèmes de santé et les communautés; * des soins palliatifs primaires jusqu'aux soins palliatifs spécialisés, compte tenu des besoins qui évoluent. L'approche palliative intégrée des soins vise avant tout à répondre à l'éventail complet des besoins - physiques, psychosociaux et spirituels - d'une personne et des membres de sa famille à tous les stades de la fragilité ou de la maladie chronique, et non seulement en fin de vie23. Ces soins sont fournis dans tous les contextes de soins de santé. L'approche palliative n'est pas retardée jusqu'au stade ultime d'une maladie : elle est plutôt appliquée plus rapidement de façon à prodiguer des soins de réconfort convergents et actifs et une approche positive d'atténuation de la souffrance. Cette approche favorise aussi la compréhension de la perte et du deuil (Fig. 1). Figure 1 Continuum des soins Le " Nœud papillon " des soins palliatifs : un modèle pour le XXIe siècle Adapté de Philippa H. Hawley, "The Bow Tie Model of 21st Century Palliative Care," Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 47, no 1 (janvier 2014) : p. 2-5. Les unités de soins palliatifs spécialisés et les centres de soins palliatifs sont essentiels pour prodiguer des soins de fin de vie à certaines personnes, mais ne conviennent pas à toutes les personnes qui vivent avec un problème chronique limitant leur espérance de vie. Lorsqu'on offre une approche palliative dans de multiples contextes, les personnes et les membres de leur famille peuvent recevoir de meilleurs soins au cours des nombreuses transitions des maladies chroniques comme la démence, la pneumopathie, la néphropathie et la cardiopathie, sans oublier le cancer. À cette fin, il faut que tous les médecins aient les compétences nécessaires pour amorcer une approche palliative primaire : ils doivent être en mesure d'entreprendre des discussions sur la planification préalable des soins, poser des questions sur les symptômes physiques et affectifs et effectuer des recommandations opportunes et appropriées vers d'autres fournisseurs et d'autres ressources. Les médecins de premier recours peuvent avoir besoin de plus de savoir-faire en soins palliatifs. Il faudra un effectif de médecins experts des soins palliatifs pour prodiguer des soins dans des cas complexes et reprendre des activités d'éducation, de recherche et pour soutenir les collègues professionnels de la santé qui offrent des soins palliatifs dans de multiples contextes. Ce besoin de compétences dans une approche palliative intégrée s'applique à tous les professionnels de la santé. Une approche intégrée des soins palliatifs s'articule autour d'un patient et de sa famille entourés d'une équipe de professionnels multidisciplinaires et de fournisseurs de soins communautaires (Fig. 2). Les membres de l'équipe varient peut-être en fonction des besoins des patients et de leur famille, mais les principes de la personne entière et des soins familiaux ne changent pas. Cela permet aux patients et aux membres de leur famille de faire gérer leurs symptômes, de recevoir des soins dans le contexte de leur choix, d'entreprendre des discussions soutenues au sujet des soins qu'ils préfèrent et d'éprouver le sentiment qu'ils vivent leur vie de façon autonome. Figure 2 Adapté de L. Alexander (2015) Le rapport Aller de l'avant, projet de la Coalition pour des soins de fin de vie de qualité du Canada et de l'Association canadienne de soins palliatifs, résume ainsi la situation : " Seul un petit nombre de Canadiens ont besoin des soins palliatifs complexes, intensifs ou tertiaires qui sont prodigués par des équipes expertes en soins palliatifs œuvrant dans des établissements comme les centres de soins palliatifs ou les hôpitaux de soins de courte durée, mais toutes les personnes fragilisées ou aux prises avec une maladie chronique peuvent bénéficier de certains volets clés de l'approche palliative. Avec le vieillissement de la population, nous devons nous assurer que tous les Canadiens ont accès à des services de soins palliatifs qui auront été intégrés aux autres soins qu'ils reçoivent afin d'assurer le traitement de leurs symptômes, de rehausser leur qualité de vie, de leur donner une meilleure maîtrise et de leur permettre de prendre des décisions éclairées concernant les soins qu'ils souhaitent recevoir. Un accès plus équitable aux services palliatifs pleinement intégrés aux autres soins de santé permettra à plus de Canadiens de bien vivre avec leur maladie jusqu'à la toute fin, et à plus de gens de recevoir des soins dans le contexte de leur choix, réduisant du coup la pression exercée sur les ressources du secteur des soins de courte durée.24 " Accès aux services de soins palliatifs Il n'y a actuellement pas de données fiables sur le nombre des médecins spécialisés ou semi-spécialisés en soins palliatifs que compte le Canada. Ils sont difficiles à compter parce que les soins palliatifs n'ont pas toujours existé comme spécialité. Les médecins qui pratiquent les soins palliatifs affichent un vaste éventail d'antécédents et de formations et beaucoup prodiguent des soins palliatifs à temps partiel. La Société canadienne des médecins de soins palliatifs (SCMSP) collabore actuellement avec des organismes partenaires, dont l'AMC, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, le Collège des médecins de famille du Canada, afin de mieux définir les différents types de médecins de soins palliatifs et de pouvoir les dénombrer comme il se doit. En ce qui concerne l'accès, des études ont révélé que les services de soins palliatifs ne sont pas harmonisés avec les préférences des patients. Par exemple, même si 70 % des patients aînés hospitalisés ont déclaré souhaiter des mesures de confort plutôt qu'un traitement qui prolongera leur vie, plus des deux tiers ont été admis dans des unités de soins intensifs25. En outre, la majorité des patients et des aidants naturels signalent vouloir mourir chez eux26, possibilité qui confirme que les soins prodigués à domicile par une équipe de soins palliatifs constituent une intervention rentable27, mais la valeur de ces soins ne se reflète toutefois pas dans beaucoup de politiques provinciales. Au contraire, les familles canadiennes doivent souvent prendre en charge 25 % du coût total des soins palliatifs parce qu'ils doivent payer pour les services à domicile28, tels que les soins infirmiers et les soins personnels que le secteur public ne fournit pas. Afin de favoriser encore davantage la convergence entre les préférences manifestées par les patients en ce qui a trait aux traitements pour les soins de fin de vie et les services qui leur sont offerts, Qualité des services de santé Ontario a créé une plateforme d'éléments de preuve pour étayer les politiques publiques sur des stratégies afin d'optimiser les soins de fin de vie de qualité en contextes interne et externe (dans la communauté). L'organisme a dégagé quatre domaines dans lesquels l'accès aux soins de fin de vie doit être optimisé par son harmonisation avec les préférences des patients : 1) emplacement (déterminants du lieu de la mort); 2) communication (discussions sur la planification des soins au patient et interventions d'éducation sur les soins de fin de vie); 3) modèles de soins (modèles de soins axés sur l'équipe); 4) services (réanimation cardiorespiratoire (RCR) et interventions d'appui aux aidants naturels)29. Éducation Il est bien connu que la formation en soins palliatifs manque dans les facultés de médecine et dans le contexte de la formation en résidence. C'est pourquoi l'Association des facultés de médecine du Canada (AFMC), en partenariat avec l'Association canadienne de soins palliatifs (ACSP) et la Société canadienne des médecins de soins palliatifs (SCMSP), ont réalisé un projet intitulé Former les futurs médecins dans les soins palliatifs et de fin de vie (FFMSPFV)30 afin d'établir des compétences dégagées par consensus pour les étudiants en médecine de premier cycle et un cursus de base a été mis en œuvre dans les 17 facultés de médecine du Canada. En dépit de ces efforts, un sondage réalisé par la Société canadienne des médecins de soins palliatifs a révélé que les compétences établies ne sont pas enseignées de façon uniforme dans les facultés de médecine, comme en témoigne le fait que 10 d'entre elles offraient moins de 10 heures de formation sur les soins palliatifs et deux n'en offraient aucune31. De plus, des éléments de preuve indiquent que les médecins du Canada ne reçoivent pas une formation uniforme ou adéquate en soins palliatifs. Il existe une pénurie générale de fournisseurs qui ont reçu une formation en soins palliatifs pour fournir des services, enseigner, conseiller d'autres médecins et effectuer de la recherche. Pour combler cette lacune observée en éducation, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada est en train de faire de la médecine palliative une surspécialité et le Collège des médecins de famille du Canada prépare un certificat de compétence supplémentaire en soins palliatifs. Qui plus est, des médecins différents ont besoin de niveaux différents de compétences en soins palliatifs : * tous les médecins exigent des compétences de base en soins palliatifs; * les consultants et les médecins en soins palliatifs qui s'occupent fréquemment de patients atteints de maladies chroniques ou d'aînés fragilisés nécessitent des compétences spécialisées plus poussées; * les spécialistes de la médecine palliative et les formateurs en médecine palliative exigent des compétences d'experts. De façon plus générale, les cursus de premier cycle de toutes les disciplines de la santé devraient inclure de la formation sur les principes et les pratiques des soins palliatifs, y compris sur la façon d'avoir accès à des conseils ou des services en soins palliatifs spécialisés. Rôle des gouvernements Il faut traiter l'accès aux soins palliatifs sur le même pied que l'accès à tous les autres soins médicaux. La législation provinciale/territoriale et fédérale est toutefois vague à cet égard et ne reconnaît pas l'accès aux soins palliatifs comme un droit. Le financement des soins palliatifs communautaires par le secteur public n'a pas augmenté proportionnellement au nombre de lits de soins palliatifs en établissement qui ont été supprimés, ce qui laisse un trou important dans le système de soins de santé32. Pour résoudre ce problème, il faut redoubler d'efforts pour élargir l'accès aux soins palliatifs au Canada et les rendre plus disponibles. De façon plus générale, il est impératif que les gouvernements élaborent une stratégie commune de soins palliatifs pour en assurer l'accès équitable, et établir des normes adéquates en la matière, y compris le financement d'urgence pour les personnes qui ne sont pas assurées. Glossaire Approche palliative intégrée des soins : Approche axée sur la qualité de vie et l'atténuation des souffrances comme objectif des soins. Cette approche peut coexister avec d'autres buts des soins - prévention, guérison et prise en charge de maladies chroniques - ou en constituer le seul point de convergence. L'approche palliative intègre les services de soins palliatifs durant tout le traitement d'une personne qui a une maladie grave limitant son espérance de vie et non seulement à la toute fin de la vie, comme on l'a toujours pensé. Services de soins palliatifs : En général, soins fournis par une équipe multidisciplinaire qui prodigue des soins palliatifs. L'équipe peut inclure un médecin de premier recours, un médecin en soins palliatifs, des infirmières, des paraprofessionnels de la santé (au besoin), des travailleurs sociaux, des fournisseurs de soins et des conseils pastoraux, des spécialistes en deuil et des bénévoles. Tous les membres de l'équipe conjuguent leurs efforts dans le contexte d'un modèle de soins partagés. Modèle de soins partagés : Approche des soins qui utilise les compétences spécialisées et les connaissances générales de tout un éventail de professionnels de la santé qui se partagent la responsabilité des soins d'une personne. Le modèle sous-entend aussi la surveillance et l'échange des données sur le patient, ainsi que le partage de compétences spécialisées et de connaissances générales entre les disciplines33. Références 1 Résolution de politiques GC99-87 - Accès à des services complets de soins palliatifs en fin de vie. Ottawa : Association médicale canadienne; 1999. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 2 Résolution de politiques GC14-20 - Conseils et des services en soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2014. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 3 Résolution de politiques GC13-67 - Soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 4 Résolution de politiques GC13-66 - Services de soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 5 Résolution de politiques GC13-80 - Modèle pluridisciplinaire de soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 6 Politique PD15-02 - L'euthanasie et l'aide à mourir. Ottawa : Association médicale canadienne; 2015. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 7 Résolution de politiques GC06-12 - L'accès aux soins palliatifs en pédiatrie. Ottawa : Association médicale canadienne; 2006. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 8 Résolution de politiques GC14-23 - Livraison de la qualité des soins palliatifs de fin de vie partout au Canada. Ottawa : Association médicale canadienne; 2014. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 9 Résolution de politiques GC13-71 - Formation en soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 10 Politique PD10-02 - Le financement du continuum des soins. Ottawa : Association médicale canadienne; 2010. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 11 Résolution de politiques GC13-70 - Soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 12 Résolution de politiques GC14-26 - Le financement d'urgence des soins de fin de vie pour les personnes non assurées qui habitent au Canada. Ottawa : Association médicale canadienne; 2014. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 13 Collectif sur la fin de vie du CCOTS. Soins de santé destinés aux personnes en fin de vie : un cadre justificatif. Qualité des services de santé Ontario; 2014. Accessible ici : http://www.hqontario.ca/%C3%89vidence/Publications-et-recommandations-du-CCOTS/LOntario-Health-Technology-Assessment-Series/EOL-Evidentiary-Framework. 14 Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada. Plan d'action 2010 ? 2012. Coalition pour les soins de fin de vie du Canada; 2010. Accessible en anglais ici : http://www.qelccc.ca/media/3743/blueprint_for_action_2010_to_2020_april_2010.pdf . 15 Fowler R, Hammer M. End-of-life care in Canada. Clin Invest Med. 2013; vol. 36, no 3 : p. E127-E132. 16 Société canadienne des médecins de soins palliatifs. Points saillants du Sondage national sur la médecine palliative. Comité des ressources humaines de la Société canadienne des médecins de soins palliatifs; mai 2015. 17 Bacon J. L'approche palliative : Améliorer les soins pour les Canadiens atteints d'une maladie limitant l'espérance de vie. Association canadienne des soins palliatifs. 2012;2. Accessible ici : http://www.integrationdessoinspalliatifs.ca/media/38750/TWF-palliative-approach-report-French-final2.pdf. 18 Collectif sur la fin de vie du CCOTS ? OPCMC. L'Optimisation de la prise en charge des maladies chroniques dans la collectivité (patient externe). Qualité des services de santé Ontario; 2013. Accessible en anglais ici : http://www.hqontario.ca/Portals/0/Documents/eds/ohtas/compendium-ocdm-130912-en.pdf. 19 Zimmermann C et coll. Early Palliative Care for Patients with Advanced Cancer: A cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2014;383(9930)1721-1730. 20 Klinger CA et coll. Resource utilization and cost analyses of home-based palliative care service provision: the Niagara West end-of-life shared-care project. Palliative medicine. 2013; vol. 27, no 2 : p. 115-122. 21 Temel JS et coll. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. NEJM. 2010; 363 : p. 733-742. 22 Bakitas M et coll. Effects of a Palliative Care Intervention on Clinical Outcomes in Patients with Advanced Cancer: The Project ENABLE II randomized controlled trial. JAMA. 2009; 302 : p. 741-749. 23 Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada. Aller de l'avant : des soins qui intègrent l'approche palliative. Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada; 2014. Accessible ici : http://www.integrationdessoinspalliatifs.ca/accueil.aspx. 24 Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada. Aller de l'avant : des soins qui intègrent l'approche palliative. Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada; 2014. Accessible ici : http://www.integrationdessoinspalliatifs.ca/accueil.aspx. 25 Cook D, Rocker G. End of life care in Canada: A report from the Canadian Academy of Health Sciences Forum. Clin Invest Med. 2013; vol. 36, no 3 : p. E112-E113. 26 Brazil, K. et coll. Preferences for place of care and place of death among informal caregivers of the terminally ill. Palliative Medicine. 2005; vol. 19, no 6 : p. 492-499. 27 Pham B, Krahn M. Interventions de soins de fin de vie : Analyse économique. Qualité des services de santé Ontario. 2014; vol. 14, no 18 : p. 1-70. Accessible ici : http://www.hqontario.ca/%C3%A9vidence/publications-et-recommandations-du-ccots/lontario-health-technology-assessment-series/eol-econ-interventions. 28 Dumont S. et coll. "Costs associated with resource utilization during the palliative phase of care: a Canadian perspective." Palliative Medicine. 2009; vol. 23, no 8 : p. 708-717. 29 Collectif sur la fin de vie du CCOTS. Soins de santé destinés aux personnes en fin de vie : un cadre justificatif. Qualité des services de santé Ontario; 2014. Accessible ici : http://www.hqontario.ca/%C3%89vidence/Publications-et-recommandations-du-CCOTS/LOntario-Health-Technology-Assessment-Series/EOL-Evidentiary-Framework. 30 Association des facultés de médecine du Canada. Former les futurs médecins dans les soins palliatifs et de fin de vie. Association des facultés de médecine du Canada; 2004. Accessible ici : https://www.afmc.ca/pdf/Educating%20Future%20Physicians%20in%20Palliative%20and%20End-of-Life%20Care-f.pdf. 31 Daneault S. Undergraduate Training in Palliative Care in Canada in 2011. Soins palliatifs, Hôpital Notre-Dame, Centre Hospitalier de l'Université de Montréal; 2012. 32 Association canadienne de soins palliatifs. Fiche d'information 2012 : Les soins palliatifs au Canada. Accessible en anglais ici : http://www.chpca.net/media/7622/fact_sheet_hpc_in_canada_may_2012_final.pdf. 33 Moorehead, R. Sharing care between allied health professional and general practitioners. Australian Family Physician 1995; vol. 24, no 11.
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