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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


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Les soins palliatifs

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11809
Dernière révision
2020-02-29
Date
2015-10-03
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
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Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2015-10-03
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
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Les soins palliatifs s'entendent d'une approche qui vise à soulager la souffrance et à améliorer la qualité de vie des personnes qui font face à des problèmes aigus ou des problèmes chroniques limitant l'espérance de vie en déterminant rapidement, évaluant et traitant la douleur et d'autres symptômes et répondant à l'ensemble des besoins physiques, affectifs et spirituels. Ils peuvent coexister avec d'autres buts des soins, comme la prévention, le traitement et la prise en charge des problèmes chroniques, ou en constituer le seul point de convergence. Principes généraux Buts 1. Tous les habitants du Canada devraient avoir accès à des services intégrés de soins palliatifs de qualité quels que soient leur âge, contexte de soins, diagnostic, origine ethnique, langue et situation financière1. 2. L'Association médicale canadienne (AMC) déclare que ses membres devraient adhérer aux principes des soins palliatifs selon lesquels le soulagement de la souffrance et la qualité de vie ont une valeur égale à celle d'autres buts de la médecine. 3. L'AMC est d'avis que tous les professionnels de la santé devraient avoir accès à des services de recommandation et à du savoir-faire en soins palliatifs2. 4. L'AMC appuie l'intégration de la démarche des soins palliatifs dans la prise en charge des maladies aiguës et des maladies chroniques limitant l'espérance de vie3. 5. L'AMC préconise l'intégration de services accessibles de soins palliatifs de qualité dans les modèles de prestation des services de soins actifs, communautaires et chroniques4 qui répondent aux besoins des patients et à ceux de leur famille. 6. L'AMC appuie la mise en œuvre d'un modèle de soins partagés qui met l'accent sur la collaboration et la communication ouverte entre les médecins et les autres professionnels de la santé5. 7. L'AMC reconnaît que la pratique de l'aide à mourir telle que définie par la Cour suprême du Canada est distincte de celle des soins palliatifs. Accès aux services de soins palliatifs 8. L'AMC est d'avis que quiconque arrive en fin de vie et veut bénéficier de services de soins palliatifs à domicile devrait y avoir accès. 9. Il faut mettre à la disposition de tous les Canadiens des services intégrés de soins palliatifs de qualité et redoubler d'efforts pour rendre les soins palliatifs plus disponibles au Canada6. 10. L'AMC demande au gouvernement fédéral d'améliorer, en collaboration avec les provinces et les territoires, l'accès aux soins palliatifs en pédiatrie en renforçant le financement, la formation et les campagnes de sensibilisation7. 11. L'AMC pratiquera la planification des effectifs médicaux afin d'élaborer une stratégie appropriée pour assurer la prestation de soins palliatifs de qualité partout au Canada8. Éducation 12. Tous les médecins ont besoin de compétences de base en soins palliatifs et peuvent avoir besoin de compétences spécialisées plus poussées appropriées à leur pratique. 13. L'AMC demande que toutes les facultés de médecine du Canada créent un cursus en soins palliatifs qui convient aux médecins à tous les stades de leur formation en médecine et est approprié aux contextes respectifs où ils exercent9. Rôle des gouvernements 14. L'AMC demande aux gouvernements d'élaborer une stratégie commune de soins palliatifs pour en assurer l'accès équitable et établir des normes adéquates en la matière10. 15. L'AMC recommande de modifier toutes les mesures législatives pertinentes afin de reconnaître que toute personne dont l'état médical le justifie a le droit de recevoir des soins palliatifs11. 16. L'AMC appuie le financement d'urgence des soins de fin de vie pour les personnes non assurées qui sont résidentes du Canada12. CONTEXTE Au Canada, les soins de fin de vie ont, à la fois sur les particuliers et sur le système de santé, un impact " ahurissant " et les exigences à l'égard de ces soins continueront de prendre de l'ampleur à mesure que la population vieillit13. On estime que le nombre de Canadiens qui meurent chaque année augmentera de 40 % pour atteindre 330 000 en 2026, et que chacun de ces décès aura un effet sur le bien-être de cinq autres personnes en moyenne, ce qui représente plus de 1,6 million de personnes14. Devant cette toile de fond, l'accès aux soins palliatifs et leur disponibilité constituent un impératif stratégique et pratique urgent. Une stratégie nationale sur les soins palliatifs attire de plus en plus d'appuis et de critiques portant sur son absence15. La prestation de soins palliatifs varie énormément d'un bout à l'autre du Canada à cause de différences sur les plans de la démographie régionale, des besoins sociétaux, de la participation des pouvoirs publics et des structures de financement. De même, le financement et les mesures législatives qui appuient l'accès aux services de soins palliatifs varient considérablement entre les niveaux de compétence. Un récent sondage des médecins canadiens qui prodiguent des soins palliatifs a révélé que : 1) le Canada a besoin d'un effectif compétent en médecine palliative; 2) les fournisseurs de soins primaires ont besoin de plus d'appui sur le plan de l'éducation et de la formation en soins palliatifs; 3) la médecine palliative comme discipline distincte doit évoluer davantage afin de mieux répondre aux besoins complexes des patients; 4) le Canada doit garantir l'observation de normes minimales en médecine palliative16. Afin d'essayer de relever les défis de l'heure qui se posent en soins palliatifs et d'améliorer à la fois l'accès aux soins et leur qualité, l'AMC a formulé des recommandations portant sur un appel à l'action national : 1. Tous les patients devraient avoir un fournisseur de soins primaires qui peut aider à répondre à leurs besoins en soins palliatifs ou les diriger plus rapidement vers une équipe de soins palliatifs afin d'arrêter les buts des soins. 2. Les médecins devraient jouer un rôle de chef de file aux échelons local, régional, provincial/territorial et fédéral afin de promouvoir l'établissement de modèles intégrés de soins palliatifs. 3. Tous les médecins devraient acquérir des compétences spécialisées et des connaissances générales en soins palliatifs nécessaires pour prodiguer à leurs patients des soins palliatifs de base. 4. Les médecins devraient préconiser des ressources adéquates et appropriées de soins palliatifs à domicile afin que leurs patients puissent rester chez eux le plus longtemps possible. 5. Les médecins devraient préconiser un nombre de lits de soins palliatifs suffisant pour répondre aux besoins de leur communauté. 6. Les équipes de soins palliatifs des centres de soins continus et de soins de longue durée devraient bénéficier de l'aide d'un médecin en soins palliatifs membre du personnel. 7. Les médecins appuient le travail précieux des bénévoles des centres de soins palliatifs. 8. On encourage les étudiants en médecine à envisager les soins palliatifs comme carrière enrichissante. 9. On encourage les médecins qui exercent en soins palliatifs à obtenir au besoin une formation agréée supplémentaire en soins palliatifs du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada ou du Collège des médecins de famille du Canada. 10. Les médecins appuient la participation des membres de la famille et des amis aux soins de leurs êtres chers en fin de vie et en reconnaissent la valeur. Une approche palliative intégrée des soins Il existe quatre grands modèles de prestation des soins palliatifs au Canada : les programmes de soins palliatifs intégrés; les établissements de soins continus et de soins de longue durée; les maisons de soins palliatifs et les soins palliatifs à domicile. Les soins palliatifs ont vu le jour en cancérologie et étaient prodigués aux patients mourant du cancer en toute fin de vie par une équipe spécialisée en soins palliatifs17. Ce modèle a évolué considérablement face à l'occurrence accrue des maladies chroniques complexes et au fardeau de plus en plus lourd qu'elles imposent18, c.-à-d. à de multiples comorbidités qui exigent de multiples interventions. On reconnaît maintenant que les soins palliatifs sont bénéfiques pour tous ceux qui vivent avec un problème aigu ou un problème chronique limitant l'espérance de vie, y compris, ou peut-être spécialement, lorsqu'ils commencent plus tôt au cours de l'évolution de la maladie. Les éléments de preuve démontrent que la prestation intégrée et précoce des soins palliatifs 1) produit de meilleurs résultats que ceux obtenus avec le traitement seul, c.-à-d. atténue les symptômes, améliore la qualité de vie et la satisfaction des patients, a des effets positifs sur le bien-être affectif, atténue les souffrances et, parfois, augmente la longévité; 2) produit une meilleure utilisation des ressources, par exemple, en allégeant le fardeau imposé aux aidants naturels, permettant d'effectuer des recommandations plus appropriées vers des soins palliatifs en établissement, d'utiliser plus efficacement les spécialistes en soins palliatifs, de réduire les interventions en soins d'urgence et soins intensifs, et en faisant baisser le coût des soins19-20-21-22. Dans leur ensemble, ces études valident les bienfaits de l'intégration des services de soins palliatifs offrant un traitement habituel et la participation précoce de fournisseurs de soins palliatifs; il s'agit d'une stratégie de concertation qui transcende l'opinion classique des soins palliatifs en tant que soins prodigués en toute fin de vie. À l'heure actuelle, on appuie fortement l'élaboration et la mise en œuvre d'une approche palliative intégrée. Il y a intégration efficace : * pendant toute l'évolution de la maladie; * dans tous les contextes de soins : soins primaires, soins actifs, soins continus de longue durée ou complexes, maisons de soins palliatifs, refuges, domiciles; * entre les professions ou disciplines et les spécialités; * entre les systèmes de santé et les communautés; * des soins palliatifs primaires jusqu'aux soins palliatifs spécialisés, compte tenu des besoins qui évoluent. L'approche palliative intégrée des soins vise avant tout à répondre à l'éventail complet des besoins - physiques, psychosociaux et spirituels - d'une personne et des membres de sa famille à tous les stades de la fragilité ou de la maladie chronique, et non seulement en fin de vie23. Ces soins sont fournis dans tous les contextes de soins de santé. L'approche palliative n'est pas retardée jusqu'au stade ultime d'une maladie : elle est plutôt appliquée plus rapidement de façon à prodiguer des soins de réconfort convergents et actifs et une approche positive d'atténuation de la souffrance. Cette approche favorise aussi la compréhension de la perte et du deuil (Fig. 1). Figure 1 Continuum des soins Le " Nœud papillon " des soins palliatifs : un modèle pour le XXIe siècle Adapté de Philippa H. Hawley, "The Bow Tie Model of 21st Century Palliative Care," Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 47, no 1 (janvier 2014) : p. 2-5. Les unités de soins palliatifs spécialisés et les centres de soins palliatifs sont essentiels pour prodiguer des soins de fin de vie à certaines personnes, mais ne conviennent pas à toutes les personnes qui vivent avec un problème chronique limitant leur espérance de vie. Lorsqu'on offre une approche palliative dans de multiples contextes, les personnes et les membres de leur famille peuvent recevoir de meilleurs soins au cours des nombreuses transitions des maladies chroniques comme la démence, la pneumopathie, la néphropathie et la cardiopathie, sans oublier le cancer. À cette fin, il faut que tous les médecins aient les compétences nécessaires pour amorcer une approche palliative primaire : ils doivent être en mesure d'entreprendre des discussions sur la planification préalable des soins, poser des questions sur les symptômes physiques et affectifs et effectuer des recommandations opportunes et appropriées vers d'autres fournisseurs et d'autres ressources. Les médecins de premier recours peuvent avoir besoin de plus de savoir-faire en soins palliatifs. Il faudra un effectif de médecins experts des soins palliatifs pour prodiguer des soins dans des cas complexes et reprendre des activités d'éducation, de recherche et pour soutenir les collègues professionnels de la santé qui offrent des soins palliatifs dans de multiples contextes. Ce besoin de compétences dans une approche palliative intégrée s'applique à tous les professionnels de la santé. Une approche intégrée des soins palliatifs s'articule autour d'un patient et de sa famille entourés d'une équipe de professionnels multidisciplinaires et de fournisseurs de soins communautaires (Fig. 2). Les membres de l'équipe varient peut-être en fonction des besoins des patients et de leur famille, mais les principes de la personne entière et des soins familiaux ne changent pas. Cela permet aux patients et aux membres de leur famille de faire gérer leurs symptômes, de recevoir des soins dans le contexte de leur choix, d'entreprendre des discussions soutenues au sujet des soins qu'ils préfèrent et d'éprouver le sentiment qu'ils vivent leur vie de façon autonome. Figure 2 Adapté de L. Alexander (2015) Le rapport Aller de l'avant, projet de la Coalition pour des soins de fin de vie de qualité du Canada et de l'Association canadienne de soins palliatifs, résume ainsi la situation : " Seul un petit nombre de Canadiens ont besoin des soins palliatifs complexes, intensifs ou tertiaires qui sont prodigués par des équipes expertes en soins palliatifs œuvrant dans des établissements comme les centres de soins palliatifs ou les hôpitaux de soins de courte durée, mais toutes les personnes fragilisées ou aux prises avec une maladie chronique peuvent bénéficier de certains volets clés de l'approche palliative. Avec le vieillissement de la population, nous devons nous assurer que tous les Canadiens ont accès à des services de soins palliatifs qui auront été intégrés aux autres soins qu'ils reçoivent afin d'assurer le traitement de leurs symptômes, de rehausser leur qualité de vie, de leur donner une meilleure maîtrise et de leur permettre de prendre des décisions éclairées concernant les soins qu'ils souhaitent recevoir. Un accès plus équitable aux services palliatifs pleinement intégrés aux autres soins de santé permettra à plus de Canadiens de bien vivre avec leur maladie jusqu'à la toute fin, et à plus de gens de recevoir des soins dans le contexte de leur choix, réduisant du coup la pression exercée sur les ressources du secteur des soins de courte durée.24 " Accès aux services de soins palliatifs Il n'y a actuellement pas de données fiables sur le nombre des médecins spécialisés ou semi-spécialisés en soins palliatifs que compte le Canada. Ils sont difficiles à compter parce que les soins palliatifs n'ont pas toujours existé comme spécialité. Les médecins qui pratiquent les soins palliatifs affichent un vaste éventail d'antécédents et de formations et beaucoup prodiguent des soins palliatifs à temps partiel. La Société canadienne des médecins de soins palliatifs (SCMSP) collabore actuellement avec des organismes partenaires, dont l'AMC, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, le Collège des médecins de famille du Canada, afin de mieux définir les différents types de médecins de soins palliatifs et de pouvoir les dénombrer comme il se doit. En ce qui concerne l'accès, des études ont révélé que les services de soins palliatifs ne sont pas harmonisés avec les préférences des patients. Par exemple, même si 70 % des patients aînés hospitalisés ont déclaré souhaiter des mesures de confort plutôt qu'un traitement qui prolongera leur vie, plus des deux tiers ont été admis dans des unités de soins intensifs25. En outre, la majorité des patients et des aidants naturels signalent vouloir mourir chez eux26, possibilité qui confirme que les soins prodigués à domicile par une équipe de soins palliatifs constituent une intervention rentable27, mais la valeur de ces soins ne se reflète toutefois pas dans beaucoup de politiques provinciales. Au contraire, les familles canadiennes doivent souvent prendre en charge 25 % du coût total des soins palliatifs parce qu'ils doivent payer pour les services à domicile28, tels que les soins infirmiers et les soins personnels que le secteur public ne fournit pas. Afin de favoriser encore davantage la convergence entre les préférences manifestées par les patients en ce qui a trait aux traitements pour les soins de fin de vie et les services qui leur sont offerts, Qualité des services de santé Ontario a créé une plateforme d'éléments de preuve pour étayer les politiques publiques sur des stratégies afin d'optimiser les soins de fin de vie de qualité en contextes interne et externe (dans la communauté). L'organisme a dégagé quatre domaines dans lesquels l'accès aux soins de fin de vie doit être optimisé par son harmonisation avec les préférences des patients : 1) emplacement (déterminants du lieu de la mort); 2) communication (discussions sur la planification des soins au patient et interventions d'éducation sur les soins de fin de vie); 3) modèles de soins (modèles de soins axés sur l'équipe); 4) services (réanimation cardiorespiratoire (RCR) et interventions d'appui aux aidants naturels)29. Éducation Il est bien connu que la formation en soins palliatifs manque dans les facultés de médecine et dans le contexte de la formation en résidence. C'est pourquoi l'Association des facultés de médecine du Canada (AFMC), en partenariat avec l'Association canadienne de soins palliatifs (ACSP) et la Société canadienne des médecins de soins palliatifs (SCMSP), ont réalisé un projet intitulé Former les futurs médecins dans les soins palliatifs et de fin de vie (FFMSPFV)30 afin d'établir des compétences dégagées par consensus pour les étudiants en médecine de premier cycle et un cursus de base a été mis en œuvre dans les 17 facultés de médecine du Canada. En dépit de ces efforts, un sondage réalisé par la Société canadienne des médecins de soins palliatifs a révélé que les compétences établies ne sont pas enseignées de façon uniforme dans les facultés de médecine, comme en témoigne le fait que 10 d'entre elles offraient moins de 10 heures de formation sur les soins palliatifs et deux n'en offraient aucune31. De plus, des éléments de preuve indiquent que les médecins du Canada ne reçoivent pas une formation uniforme ou adéquate en soins palliatifs. Il existe une pénurie générale de fournisseurs qui ont reçu une formation en soins palliatifs pour fournir des services, enseigner, conseiller d'autres médecins et effectuer de la recherche. Pour combler cette lacune observée en éducation, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada est en train de faire de la médecine palliative une surspécialité et le Collège des médecins de famille du Canada prépare un certificat de compétence supplémentaire en soins palliatifs. Qui plus est, des médecins différents ont besoin de niveaux différents de compétences en soins palliatifs : * tous les médecins exigent des compétences de base en soins palliatifs; * les consultants et les médecins en soins palliatifs qui s'occupent fréquemment de patients atteints de maladies chroniques ou d'aînés fragilisés nécessitent des compétences spécialisées plus poussées; * les spécialistes de la médecine palliative et les formateurs en médecine palliative exigent des compétences d'experts. De façon plus générale, les cursus de premier cycle de toutes les disciplines de la santé devraient inclure de la formation sur les principes et les pratiques des soins palliatifs, y compris sur la façon d'avoir accès à des conseils ou des services en soins palliatifs spécialisés. Rôle des gouvernements Il faut traiter l'accès aux soins palliatifs sur le même pied que l'accès à tous les autres soins médicaux. La législation provinciale/territoriale et fédérale est toutefois vague à cet égard et ne reconnaît pas l'accès aux soins palliatifs comme un droit. Le financement des soins palliatifs communautaires par le secteur public n'a pas augmenté proportionnellement au nombre de lits de soins palliatifs en établissement qui ont été supprimés, ce qui laisse un trou important dans le système de soins de santé32. Pour résoudre ce problème, il faut redoubler d'efforts pour élargir l'accès aux soins palliatifs au Canada et les rendre plus disponibles. De façon plus générale, il est impératif que les gouvernements élaborent une stratégie commune de soins palliatifs pour en assurer l'accès équitable, et établir des normes adéquates en la matière, y compris le financement d'urgence pour les personnes qui ne sont pas assurées. Glossaire Approche palliative intégrée des soins : Approche axée sur la qualité de vie et l'atténuation des souffrances comme objectif des soins. Cette approche peut coexister avec d'autres buts des soins - prévention, guérison et prise en charge de maladies chroniques - ou en constituer le seul point de convergence. L'approche palliative intègre les services de soins palliatifs durant tout le traitement d'une personne qui a une maladie grave limitant son espérance de vie et non seulement à la toute fin de la vie, comme on l'a toujours pensé. Services de soins palliatifs : En général, soins fournis par une équipe multidisciplinaire qui prodigue des soins palliatifs. L'équipe peut inclure un médecin de premier recours, un médecin en soins palliatifs, des infirmières, des paraprofessionnels de la santé (au besoin), des travailleurs sociaux, des fournisseurs de soins et des conseils pastoraux, des spécialistes en deuil et des bénévoles. Tous les membres de l'équipe conjuguent leurs efforts dans le contexte d'un modèle de soins partagés. Modèle de soins partagés : Approche des soins qui utilise les compétences spécialisées et les connaissances générales de tout un éventail de professionnels de la santé qui se partagent la responsabilité des soins d'une personne. Le modèle sous-entend aussi la surveillance et l'échange des données sur le patient, ainsi que le partage de compétences spécialisées et de connaissances générales entre les disciplines33. Références 1 Résolution de politiques GC99-87 - Accès à des services complets de soins palliatifs en fin de vie. Ottawa : Association médicale canadienne; 1999. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 2 Résolution de politiques GC14-20 - Conseils et des services en soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2014. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 3 Résolution de politiques GC13-67 - Soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 4 Résolution de politiques GC13-66 - Services de soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 5 Résolution de politiques GC13-80 - Modèle pluridisciplinaire de soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 6 Politique PD15-02 - L'euthanasie et l'aide à mourir. Ottawa : Association médicale canadienne; 2015. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 7 Résolution de politiques GC06-12 - L'accès aux soins palliatifs en pédiatrie. Ottawa : Association médicale canadienne; 2006. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 8 Résolution de politiques GC14-23 - Livraison de la qualité des soins palliatifs de fin de vie partout au Canada. Ottawa : Association médicale canadienne; 2014. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 9 Résolution de politiques GC13-71 - Formation en soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 10 Politique PD10-02 - Le financement du continuum des soins. Ottawa : Association médicale canadienne; 2010. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 11 Résolution de politiques GC13-70 - Soins palliatifs. Ottawa : Association médicale canadienne; 2013. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 12 Résolution de politiques GC14-26 - Le financement d'urgence des soins de fin de vie pour les personnes non assurées qui habitent au Canada. Ottawa : Association médicale canadienne; 2014. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 nov. 2015). 13 Collectif sur la fin de vie du CCOTS. Soins de santé destinés aux personnes en fin de vie : un cadre justificatif. Qualité des services de santé Ontario; 2014. Accessible ici : http://www.hqontario.ca/%C3%89vidence/Publications-et-recommandations-du-CCOTS/LOntario-Health-Technology-Assessment-Series/EOL-Evidentiary-Framework. 14 Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada. Plan d'action 2010 ? 2012. Coalition pour les soins de fin de vie du Canada; 2010. Accessible en anglais ici : http://www.qelccc.ca/media/3743/blueprint_for_action_2010_to_2020_april_2010.pdf . 15 Fowler R, Hammer M. End-of-life care in Canada. Clin Invest Med. 2013; vol. 36, no 3 : p. E127-E132. 16 Société canadienne des médecins de soins palliatifs. Points saillants du Sondage national sur la médecine palliative. Comité des ressources humaines de la Société canadienne des médecins de soins palliatifs; mai 2015. 17 Bacon J. L'approche palliative : Améliorer les soins pour les Canadiens atteints d'une maladie limitant l'espérance de vie. Association canadienne des soins palliatifs. 2012;2. Accessible ici : http://www.integrationdessoinspalliatifs.ca/media/38750/TWF-palliative-approach-report-French-final2.pdf. 18 Collectif sur la fin de vie du CCOTS ? OPCMC. L'Optimisation de la prise en charge des maladies chroniques dans la collectivité (patient externe). Qualité des services de santé Ontario; 2013. Accessible en anglais ici : http://www.hqontario.ca/Portals/0/Documents/eds/ohtas/compendium-ocdm-130912-en.pdf. 19 Zimmermann C et coll. Early Palliative Care for Patients with Advanced Cancer: A cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2014;383(9930)1721-1730. 20 Klinger CA et coll. Resource utilization and cost analyses of home-based palliative care service provision: the Niagara West end-of-life shared-care project. Palliative medicine. 2013; vol. 27, no 2 : p. 115-122. 21 Temel JS et coll. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. NEJM. 2010; 363 : p. 733-742. 22 Bakitas M et coll. Effects of a Palliative Care Intervention on Clinical Outcomes in Patients with Advanced Cancer: The Project ENABLE II randomized controlled trial. JAMA. 2009; 302 : p. 741-749. 23 Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada. Aller de l'avant : des soins qui intègrent l'approche palliative. Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada; 2014. Accessible ici : http://www.integrationdessoinspalliatifs.ca/accueil.aspx. 24 Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada. Aller de l'avant : des soins qui intègrent l'approche palliative. Coalition pour les soins de fin de vie de qualité du Canada; 2014. Accessible ici : http://www.integrationdessoinspalliatifs.ca/accueil.aspx. 25 Cook D, Rocker G. End of life care in Canada: A report from the Canadian Academy of Health Sciences Forum. Clin Invest Med. 2013; vol. 36, no 3 : p. E112-E113. 26 Brazil, K. et coll. Preferences for place of care and place of death among informal caregivers of the terminally ill. Palliative Medicine. 2005; vol. 19, no 6 : p. 492-499. 27 Pham B, Krahn M. Interventions de soins de fin de vie : Analyse économique. Qualité des services de santé Ontario. 2014; vol. 14, no 18 : p. 1-70. Accessible ici : http://www.hqontario.ca/%C3%A9vidence/publications-et-recommandations-du-ccots/lontario-health-technology-assessment-series/eol-econ-interventions. 28 Dumont S. et coll. "Costs associated with resource utilization during the palliative phase of care: a Canadian perspective." Palliative Medicine. 2009; vol. 23, no 8 : p. 708-717. 29 Collectif sur la fin de vie du CCOTS. Soins de santé destinés aux personnes en fin de vie : un cadre justificatif. Qualité des services de santé Ontario; 2014. Accessible ici : http://www.hqontario.ca/%C3%89vidence/Publications-et-recommandations-du-CCOTS/LOntario-Health-Technology-Assessment-Series/EOL-Evidentiary-Framework. 30 Association des facultés de médecine du Canada. Former les futurs médecins dans les soins palliatifs et de fin de vie. Association des facultés de médecine du Canada; 2004. Accessible ici : https://www.afmc.ca/pdf/Educating%20Future%20Physicians%20in%20Palliative%20and%20End-of-Life%20Care-f.pdf. 31 Daneault S. Undergraduate Training in Palliative Care in Canada in 2011. Soins palliatifs, Hôpital Notre-Dame, Centre Hospitalier de l'Université de Montréal; 2012. 32 Association canadienne de soins palliatifs. Fiche d'information 2012 : Les soins palliatifs au Canada. Accessible en anglais ici : http://www.chpca.net/media/7622/fact_sheet_hpc_in_canada_may_2012_final.pdf. 33 Moorehead, R. Sharing care between allied health professional and general practitioners. Australian Family Physician 1995; vol. 24, no 11.
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Rationalisation des processus de référence et de consultation : une exigence essentielle pour améliorer l'accès aux soins spécialisés

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Quand les médecins estiment que leurs patients peuvent bénéficier de l'expertise d'un autre médecin, il est essentiel d'établir, en temps opportun, une communication efficace et informative entre tous les médecins pour assurer l'utilisation appropriée des services de soins spécialisés. Les résultats de sondages auprès des médecins indiquent un manque de communication informative concernant les références au Canada. Il existe d'importantes différences dans les processus de demande de référence*. Cela contribue à la qualité médiocre de l'accès aux soins spécialisés que de nombreux patients connaissent. Cependant, certaines de ces différences sont nécessaires. Il n'est donc pas possible d'avoir recours à une seule solution normalisée pour améliorer l'ensemble du processus de référence et de consultation. Néanmoins, bien que les processus de communication et les exigences relatives aux renseignements à inclure dans les demandes de référence varient considérablement, la communication et les renseignements que les médecins spécialistes doivent fournir sont essentiellement les mêmes pour tous les médecins traitants. Malheureusement, on note souvent des lacunes à ce niveau. Ce problème peut être résolu grâce à la mise en application de protocoles de communication normalisés, car il est utile à tous les médecins traitants de recevoir les mêmes types de renseignements en réponse à leurs demandes de référence, par exemple, un accusé de réception de la demande ou des rapports de consultation. En outre, lorsque les médecins traitants préparent des demandes de référence, il serait souhaitable de normaliser les méthodes de communication et les renseignements exigés pour certains types de demandes. Certaines régions au Canada ont déjà adopté de telles méthodes. Ces initiatives réussies, utilisées ensemble comme moyens complémentaires de satisfaire les besoins variés des diverses demandes de référence, devraient être adoptées dans tout le pays. Pour en voir des exemples, veuillez consulter la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation de l'AMC1. La reconnaissance, sous forme d'une rémunération appropriée, doit également être accordée à la fois pour le temps consacré à la préparation de la demande de référence et à son analyse ainsi que pour la consultation comme telle. Offrir du soutien pour l'utilisation de l'infrastructure de technologie de l'information, là où elle est offerte, facilitera également les efforts visant à rationaliser les processus de référence et de consultation. Il convient de mentionner que bien que cet énoncé de politique porte essentiellement sur les demandes de référence des soins primaires aux soins spécialisés, les concepts et recommandations s'appliquent aux références entre toutes les spécialités. RECOMMANDATIONS * Tous les intervenants, en particulier les médecins, mais aussi, le cas échéant, les adjoints administratifs, les infirmières, les autres fournisseurs de soins de santé ainsi que les patients, doivent participer dès le départ et de manière significative à toute initiative dont l'objectif est d'améliorer les processus de référence et de consultation. * Il n'y a pas qu'une seule bonne façon d'accéder à l'expertise de spécialistes; par conséquent, une combinaison d'initiatives complémentaires (par exemple, des systèmes de consultation officiels, des processus de référence normalisés combinés à des systèmes centralisés de référence ou des répertoires de médecins) doit être mise en œuvre pour réduire les différences dans les approches utilisées et faciliter un accès plus rapide aux soins spécialisés pour les patients. * Le médecin traitant est certes capable d'interpréter certains résultats de tests, mais lorsqu'il fait une demande de référence, celle-ci doit inclure des renseignements adéquats pour permettre au médecin spécialiste d'évaluer entièrement la demande. Le médecin traitant doit être informé de ce qui est " approprié ". * Le médecin traitant (et le médecin de famille, si ce n'est pas la même personne), ainsi que le patient, doivent être informés, en temps opportun, de l'état de la demande de référence, selon des procédures normalisées, des renseignements minimaux requis et des délais. * Les médecins et(ou) les pratiques des médecins doivent recevoir une rémunération et un soutien en reconnaissance du temps et des efforts consacrés à la communication de renseignements appropriés pour les demandes de référence, ainsi que pour le temps consacré à des consultations, en personne ou par voie électronique. Introduction Lorsqu'un médecin décide qu'un patient a besoin de l'expertise d'un autre spécialiste, la prochaine étape la plus appropriée peut être la réponse d'un spécialiste à une question afin d'évaluer la nécessité de procéder à une intervention ou à un traitement particulier. Peu importe le degré de complexité de la participation du spécialiste, il est essentiel que tous les médecins concernés entretiennent une bonne communication entre eux. Malheureusement, cela ne se produit pas aussi souvent qu'il le faudrait. En octobre 2012, un sondage auprès des médecins sur le processus de référence a révélé que même si plus de la moitié des médecins de famille (52 %) et d'autres spécialistes (69 %) sont d'avis que la communication relative aux demandes de référence est efficace, les deux tiers des médecins de famille ont fait remarquer que certains problèmes de communication étaient la principale source de frustration pour eux (p. ex., ne pas être informé de la réception de la demande de référence, de la date du rendez-vous du patient, du plan de traitement ou du fait qu'un spécialiste n'offre pas le service demandé). Un pourcentage similaire de spécialistes a mentionné un manque de renseignements de base ou de soutien de la part du médecin traitant (p. ex., le motif de la demande de référence ou les résultats des examens de laboratoire) comme source principale de frustration concernant les demandes de référence2. La méthode la plus appropriée de communication varie selon le degré de participation du spécialiste qui est nécessaire. Il n'existe pas de normes quant à la méthode de communication la plus appropriée ou la plus efficace, ou aux renseignements nécessaires. Cela dépend de la situation. Les processus de demande de référence† varient considérablement; non seulement entre les spécialités, mais aussi entre les spécialistes d'une même spécialité ou à l'intérieur d'une région géographique donnée. Voici des exemples de ces différences : certains spécialistes n'accepteront des demandes de référence que si le médecin traitant a utilisé leur propre formulaire; d'autres acceptent des demandes de référence envoyées selon une seule méthode de communication particulière (p. ex., par télécopieur); et d'autres acceptent des demandes de référence seulement une journée par mois. De telles variations entraînent des inefficacités puisque les médecins traitants doivent connaître le processus de demande de référence que chaque spécialiste exige. La gamme et la qualité des informations fournies dans une demande de référence varient également considérablement. Par exemple, trop peu d'information (aucun motif de la demande de référence fourni), des renseignements insuffisants (c.-à-d. non à jour ou manque de tests de laboratoire ou d'imagerie), ou trop d'information (antécédents familiaux non pertinents) sont fournis. Ce manque de normalisation est problématique. Dans ce contexte, on entend par normalisation la simplification plutôt que l'obligation. Les processus normalisés facilitent la communication pour les demandes de référence en éliminant les ambiguïtés, à savoir quelle est la méthode est la plus appropriée pour chaque situation. Les modes de communication et les types de renseignements qui sont transmis entre les médecins traitants et les médecins spécialistes varient en fonction de nombreux facteurs, notamment ceux sur lesquels les médecins n'ont aucun contrôle, tels que les règlements et les technologies disponibles, et ceux sur lesquels ils ont un contrôle complet, tels que leurs préférences individuelles. Un moyen efficace de faciliter l'accès approprié et en temps opportun à des soins spécialisés sur lequel les professionnels de la santé exercent un contrôle est d'examiner pourquoi il existe diverses formes de communication et préférences en matière de renseignements et de les éliminer en élaborant, avec la participation significative et l'approbation des médecins et de leur personnel administratif, des processus normalisés pour faire une demande de référence auprès d'un spécialiste et pour communiquer avec le médecin traitant. Certains collèges provinciaux des médecins et chirurgiens ont établi des lignes directrices ou des normes de pratique concernant les processus de référence et de consultation. Les plus complètes sont les lignes directrices du Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse (Guidelines for Physicians Regarding Referral and Consultation3) et les normes de pratique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta (The Referral Consultation Process4). De plus, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Collège royal) ont élaboré ensemble un Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins5. Bien que ces documents ne mentionnent pas quelle méthode de communication doit être utilisée pour chaque demande de référence, ils fournissent des conseils sur certains points, dont les suivants : * les exigences minimales en matière de renseignements qui doivent être inclus dans toutes les demandes de référence * les renseignements qui doivent être transmis aux patients (p. ex., pourquoi ils sont référés à un spécialiste, renseignements sur le rendez-vous avec le spécialiste, etc.) et qui devrait fournir cette information * les processus qui doivent être suivis pour les patients nécessitant des soins continus de la part du médecin spécialiste. Bien que la normalisation des renseignements minimaux qui devraient être inclus dans les communications entre les médecins traitants et les médecins spécialistes soit essentielle pour améliorer les processus de référence, de telles efficiences ne seront pas pleinement réalisées sans l'analyse adéquate de l'infrastructure de technologie de l'information utilisée pour transmettre cette information. La façon dont l'information est fournie ne devrait pas exiger des efforts supplémentaires de la part de l'expéditeur ou du destinataire. L'utilisation de systèmes de référence électroniques, selon lesquels le médecin en cause peut obtenir facilement toutes les données nécessaires pour une référence informative à partir du dossier de santé électronique du patient, serait la meilleure façon de veiller à leur réalisation. Toutefois, jusqu'à ce que cela devienne une réalité, un compromis acceptable serait de faire preuve de souplesse en ce qui concerne le format utilisé pour communiquer les données. Communication des soins de santé primaires avec les soins spécialisés Lorsque la participation d'un spécialiste aux soins de patients se limite à fournir une deuxième opinion ou des conseils sur les prochaines étapes appropriées, la normalisation du processus de ce type de communication est relativement simple. Cela est possible parce que les différences qui existent dans ce type de situation sont principalement dues à la disponibilité du spécialiste et aux méthodes de communication que chaque médecin traitant peut utiliser pour communiquer avec le spécialiste. Certaines régions du pays ont mis en place des services de consultation dans le cadre desquels les spécialistes qui participent au programme doivent répondre aux demandes de consultation dans un laps de temps précis. Des exemples de systèmes efficaces de consultation incluent la ligne d'assistance téléphonique connue sous le nom de Rapid Access to Consultative Expertise (RACE)6 (accès rapide à une expertise consultative) en Colombie-Britannique ou le système de consultation électronique sécurisé appelé Building Access to Specialist Care through e-Consultation (BASE)7 (favoriser l'accès aux soins spécialisés par le biais des consultations électroniques) dans le Réseau local d'intégration des services de santé (RLISS) de Champlain, en Ontario. Ces services se sont avérés très efficaces pour réduire le nombre de demandes de référence inutiles8,9, assurer une utilisation plus appropriée des soins spécialisés et contribuer à réduire les temps d'attente pour ces soins. Grâce à ces deux systèmes, les spécialistes s'assurent qu'ils sont disponibles pour répondre à la question de la consultation en temps opportun, et chaque système utilise une seule forme de communication. À l'autre extrémité du spectre de la participation du spécialiste aux soins des patients, soit quand le patient consulte le spécialiste, il y a un plus grand degré de différences en ce qui a trait aux exigences du spécialiste - des interventions ponctuelles, telles que les interventions chirurgicales, aux soins des patients atteints de maladies chroniques, etc. La meilleure approche pour simplifier le processus de référence dans ces situations plus complexes varie, selon le type de soins spécialisés requis. Systèmes centralisés de référence Dans le cas d'un système centralisé de référence, le médecin traitant envoie une demande de référence à un seul endroit. Cet endroit central peut être organisé de deux façons : triage central ou demandes de référence regroupées. Dans un système de triage central, les demandes de référence sont assignées à des spécialistes en fonction de leur degré d'urgence. Selon un système de demandes de référence regroupées, chaque demande est attribuée au prochain spécialiste disponible, qui fait alors le triage. Les différences en matière de triage sont fonction d'un certain nombre de facteurs, y compris le type de soins que le spécialiste offre ainsi que le nombre de spécialistes dans la région géographique en question. Cependant, pour les deux types de système centralisés, le médecin traitant suit un processus normalisé, peu importe le spécialiste qui prend en charge le patient. Quel que soit le type de système centralisé utilisé, il doit toujours être possible de choisir un spécialiste en particulier. Cependant, même cette option n'est pas idéale dans tous les cas, un système centralisé n'étant pas nécessairement la solution la plus appropriée pour toutes les spécialités. C'est souvent le cas lorsque des relations continues entre le patient et le spécialiste sont fréquentes. Par exemple, une femme pourrait préférer que le même obstétricien la suive pendant toutes ses grossesses, ou des patients atteints de maladies chroniques telles que l'arthrite ou le diabète nécessitent des soins tout au long de leur vie. Dans ces situations, il s'avère difficile de coordonner un système centralisé de référence où une proportion importante des rendez-vous avec les spécialistes sont des visites répétées. Répertoire de médecins Un répertoire de médecins pourrait être un outil de référence plus utile dans les situations où les spécialités n'ont pas un nombre suffisant de spécialistes dans une région géographique donnée ou pour ceux qui ont un haut degré de surspécialisation. Ces répertoires fournissent, au minimum, des détails sur les services que chaque spécialiste fournit ou non. Ceux qui fournissent des renseignements sur les temps d'attente, en particulier sur le temps d'attente pour la première consultation d'un spécialiste, sont extrêmement utiles pour les médecins traitants, car ils leur permettent de choisir un spécialiste dont le temps d'attente est le plus court pour leurs patients et, le cas échéant, il permet au médecin traitant d'élaborer un plan de soins approprié en fonction du temps que le patient doit attendre pour obtenir des soins spécialisés. Malgré le fait que la complexité des consultations spécialisées signifie qu'il n'y a pas une solution qui convient à tous les types de spécialités, les différences extrêmes de processus qui existent actuellement sont également inutiles. Certaines régions ont établi avec succès des exigences en matière de renseignements requis relativement aux demandes de référence pour les groupes de spécialistes ayant des besoins similaires, comme la plupart des spécialités chirurgicales. Par exemple, à Calgary, en Alberta, une importante initiative connue sous le nom de Medical Access to Service10, a, entre autres, élaboré avec succès un formulaire et un processus de référence normalisé pour un système centralisé de référence à plusieurs spécialités. Bien que la plupart de ces spécialités exigent des renseignements supplémentaires, chaque spécialité a convenu d'un ensemble normalisé d'exigences minimales. Ces normes ont été élaborées en collaboration avec les médecins et pourraient être étendues à l'échelle nationale, tout en prenant en compte des différences réglementaires et technologiques. Lors de l'établissement des exigences pour une demande de référence informative, les spécialistes doivent reconnaître que le médecin traitant peut ne pas avoir l'expertise nécessaire pour interpréter correctement les résultats de certains tests. Dans de tels cas, ce sont les médecins spécialistes qui devraient demander ces tests. Communication des soins spécialisés avec les soins primaires Il ne faut pas oublier le fait que la communication relative aux demandes de référence est bilatérale. La communication informative et en temps opportun du médecin spécialiste avec le médecin traitant est également essentielle à la réussite de la référence. Le succès peut être défini comme une situation où le patient reçoit des soins appropriés et en temps opportun et où tous les intervenants - patients, spécialiste(s), médecin traitant et médecin de famille (lorsque le médecin traitant n'est pas le médecin de famille du patient) - sont au courant de toutes les interactions pertinentes du patient dans le système de santé ainsi que des soins de suivi qui pourraient être nécessaires. Pour s'en assurer, après le début du processus de demande de référence, le médecin traitant (et le médecin de famille, s'il y a lieu) devraient être informés, en temps opportun, de l'état de la demande de référence à toutes les étapes suivantes du processus : * réception de la demande de référence * demande de plus de renseignements * acceptation ou rejet de la demande de référence (avec des explications et des solutions de rechange proposées) * date du rendez-vous du patient * notes de consultation du patient (y compris le plan de traitement recommandé et le suivi) Il est nécessaire de préciser ce que l'on entend par " en temps opportun ". Les normes doivent être établies en fonction de ce qui est considéré comme un délai de réponse acceptable à chaque étape. Le patient doit également être informé rapidement de l'état de la demande de référence tout au long du processus. Voici des exemples du genre de renseignements qui devraient être transmis (s'il y a lieu) : * comment la demande de référence sera traitée, p. ex., demandes de référence regroupées ou triage central * durée d'attente avant la consultation ou date du rendez-vous * si on a contacté un autre spécialiste * si une visite de suivi est nécessaire * si on a pris contact avec le patient au sujet de tout ce qui est pertinent pour lui, p. ex., référé ailleurs, le temps d'attente, le ou les rendez-vous prévus. Les renseignements et la communication que le médecin traitant exige du médecin spécialiste pour toutes les demandes de référence sont beaucoup plus homogènes. En outre, il n'y a pas de barrières réglementaires ou technologiques qui empêchent la transmission de ces renseignements aux étapes appropriées du processus de référence. C'est un volet où les médecins ont le contrôle sur la communication. Par conséquent, il est beaucoup plus facile d'améliorer la communication pour les réponses aux demandes de référence en ayant recours à des processus normalisés. Malheureusement, ce n'est pas le cas, ce qui nécessite des efforts considérables de la part des médecins traitants ou de leur personnel de bureau pour suivre l'état des demandes de référence. Beaucoup moins d'attention a été accordée à cette partie du processus. Toutefois, certaines activités décrites dans la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation1 offrent des solutions concernant la réponse aux demandes de référence. Les systèmes centralisés de référence en sont un exemple. Ceux-ci comprennent souvent les délais raisonnables de réponse pour au moins les trois premières étapes mentionnées ci-dessus, ainsi que des informations sur le spécialiste qui a reçu la demande de référence. Les directives citées précédemment élaborées par le Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse3, les normes de pratique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta4 et le Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins du CMFC et du Collège royal5 font aussi des recommandations concernant les réponses de spécialistes aux demandes de référence (y compris les renseignements requis et les délais). Ces ressources peuvent être le point de départ pour établir des normes de communication de référence entre les médecins et avec les patients. Le fait que les lignes directrices des deux collèges provinciaux indiquent précisément qu'il incombe au médecin spécialiste de fixer des rendez-vous avec le patient et d'informer le médecin traitant de la ou des dates est un exemple important. Rémunération et soutien Un autre aspect du processus de référence dont on ne tient pas suffisamment compte est le temps et les efforts que les médecins consacrent à la préparation d'une demande de référence et à y répondre. Préparer une demande de référence informative et y répondre prend du temps. Or, on reconnaît à peine ce travail. Dans certaines régions du pays, les médecins reçoivent une rémunération pour leur participation à des programmes de consultation électroniques ou téléphoniques. Cette forme de reconnaissance a contribué avec succès à éviter les demandes de référence inutiles et devrait être utilisée à l'échelle nationale. Cependant, il faut faire beaucoup plus pour reconnaître ces efforts, surtout quand une visite chez un spécialiste s'avère nécessaire. Le temps que les médecins traitants consacrent à recueillir les données qu'ils doivent joindre à une demande de référence, ou le temps que les spécialistes consacrent à l'analyse de ces données, le triage des demandes de référence et la préparation des notes de la consultation ne sont presque jamais reconnus comme faisant partie du programme de rémunération des médecins. Dans la plupart des provinces, on estime que ce travail n'est qu'une simple composante d'une visite typique du patient. Comme de nombreuses pratiques de groupe de soins primaires emploient du personnel administratif qui agit à titre de " coordonnateurs de consultation ", dont le rôle principal est d'aider les médecins à recueillir les données et à préparer la demande de référence informative, ainsi que de voir au suivi de ces demandes, le processus de référence d'un patient aux soins spécialisés est beaucoup plus qu'une " simple composante d'une visite typique d'un patient ". Soutenir la mise en application généralisée des infrastructures efficaces de technologie de l'information peut faciliter la préparation des demandes et les réponses des spécialistes et favoriser la communication informative et en temps opportun entre les médecins traitants et les médecins spécialistes. Conclusion Le nombre considérable de différences entre les deux modes de communication et les renseignements transmis entre les médecins est un obstacle important à l'accès en temps opportun à des soins spécialisés pour les patients. Les médecins et leur personnel de bureau déploient inutilement des efforts substantiels dans le processus de référence, non seulement pour préparer une demande ou y répondre, mais aussi pour faire le suivi des demandes. Bien qu'il n'existe pas de solution unique qui résoudra tous les problèmes de communication relatifs aux demandes de référence, il existe plusieurs solutions complémentaires qui peuvent réduire ces différences et le gaspillage d'efforts, simplifiant ainsi le processus et facilitant une communication appropriée et informative, en temps opportun, entre les médecins traitants et les médecins spécialistes. On trouvera des exemples de telles initiatives dans la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation de l'AMC1. *Aux fins de cet énoncé de politique, ce terme s'applique à toutes les situations où un autre médecin est contacté concernant les soins d'un patient. † Aux fins de cet énoncé de politique, ce terme s'applique à toutes les situations où un autre médecin est contacté concernant les soins d'un patient. 1 Association médicale canadienne. Référence et consultation. En ligne : https://www.cma.ca/fr/Pages/referrals-consultation.aspx. Consulté le 29 novembre 2013. 2 Association médicale canadienne. Challenges with patient referrals - a survey of family physicians and other specialists; octobre 2012 (non publié). 3 Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse. Guidelines for Physicians Regarding Referral and Consultation. En ligne: http://www.cpsns.ns.ca/Portals/0/Guidelines-policies/guidelines-referral-consultation.pdf. Consulté le 15 novembre 2013. 4 Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta. The Referral Consultation Process. En ligne: http://www.cpsa.ab.ca/Libraries/standards-of-practice/the-referral-consultation-process.pdf?sfvrsn=0. Consulté le16 septembre 2014. 5 Collège des médecins de famille du Canada, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins. En ligne : http://www.cfpc.ca/ProjectAssets/Templates/Resource.aspx?id=3448&langType=3084. Consulté le 27 novembre 2013. 6 Rapid Access to Specialist Expertise. En ligne : www.raceconnect.ca. Consulté le 27 novembre 2013. 7 Liddy C, Rowan MS, Afkham A, Maranger J, Keely E. Building access to specialist care through e-consultation. Open Med. Le 8 janvier 2013; 7(1):e1-8. En ligne : http://www.openmedicine.ca/article/view/551/492. Consulté le 27 novembre 2013. 8 Wilson M. Rapid Access to Consultative Expertise: An innovative model for shared care. En ligne : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/RACE-Overview-March-2014.pdf. Consulté le 16 septembre 2014. 9Afkham A. Champlain BASE project: Building Access to Specialists Through e-Consultation. En ligne : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/Champlain-BASE-Dec2013-e.pdf. Consulté le 16 septembre 2014. 10 Alberta Health Services, University of Calgary Department of Medicine. Medical Access to Service (MAS). En ligne : http://www.departmentofmedicine.com/MAS/. Consulté le 15 novembre 2013.
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Développement de la petite enfance

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Type de politique
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Santé des populations, équité en santé, santé publique
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L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)1,2. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes3,4. Les expériences négatives comme la pauvreté ou la violence familiale peuvent avoir des effets considérables sur cette période importante du développement. Même les enfants qui ne se butent pas à ces types d'obstacles peuvent présenter des problèmes au cours des premières années de vie. Des recherches indiquent qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance5. Les petits enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, mais ils sont tout aussi sensibles à des influences positives au cours de cette période de développement rapide; ainsi, des interventions efficaces peuvent réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien6. À l'échelle gouvernementale et nationale, on dégage quatre principaux domaines d'intervention : garde et éducation des jeunes enfants, soutien aux parents, réduction de la pauvreté, et collecte de données pour le développement de la petite enfance. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Bien que les gouvernements et des intervenants extérieurs au système de santé soient responsables de la majorité des interventions nécessaires pour favoriser le développement de la petite enfance, les médecins ont eux aussi l'occasion d'influencer ce déterminant social important dans le cadre de programmes d'éducation médicale et de pratique clinique. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Contexte L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. La petite enfance est la période la plus importante du développement d'une personne7. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)8,9. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes10,11. Selon des recherches effectuées par les Centres for Disease Control and Prevention dans l'étude sur les événements indésirables pour les enfantsa, la maltraitance des enfants, la négligence à leur endroit et leur exposition à la violence peuvent avoir une incidence importante sur leur développement. Dans leur étude, les chercheurs ont dressé un portrait rétrospectif des expériences vécues à la petite enfance par 17 000 adultes américains et ont évalué l'incidence de ces événements sur leurs problèmes de santé et de comportement ultérieurs. Un nombre accru d'événements indésirables a été associé à une hausse des comportements à risque au cours de l'enfance et de l'adolescence12 et à certains problèmes de santé chez les adultes, dont l'alcoolisme, la toxicomanie, la dépression, le diabète, l'hypertension, l'accident vasculaire cérébral, l'obésité, les maladies cardiovasculaires et certaines formes de cancer13,14. Plus une personne vit d'événements indésirables pendant son enfance, plus elle est susceptible d'éprouver des problèmes de santé à l'âge adulte15. La survenue d'un grand nombre d'événements indésirables a été liée à des troubles cognitifs, affectifs et du langage, facteurs qui influent sur la réussite scolaire et le fonctionnement à l'âge adulte16. Enfin, chez les personnes touchées par des événements indésirables durant l'enfance, l'étude a établi une corrélation entre ceux-ci, le suicide et la violence conjugale (en tant que victime ou en tant qu'agresseur)17. La pauvreté pose un obstacle important au développement sain de l'enfant. L'enfant qui évolue dans une famille ou une collectivité défavorisée est particulièrement vulnérable aux changements physiologiques et biologiques liés au risque de maladie18. On associe la pauvreté à plusieurs facteurs de risque de développement inadéquat, notamment : manque de soutien parental, nutrition et éducation déficientes, niveaux élevés d'événements traumatiques et stressants19, y compris des taux supérieurs de lésions traumatiques20, piètres conditions de logement, manque de services et accès limité à l'activité physique21. Les enfants issus de familles à faible revenu obtiennent des résultats inférieurs à ceux des enfants issus de familles à revenu élevé pour une variété de mesures de la préparation à l'école, du développement cognitif et du rendement scolaire22,23, et cet écart se creuse au fil du temps, la probabilité que les enfants issus de familles à faible revenu poursuivent des études postsecondaires et décrochent un emploi décent étant moindre24. Par rapport au reste de la population, les enfants qui grandissent dans la pauvreté sont également plus susceptibles d'être démunis à l'âge adulte25,26 et d'avoir des enfants qui vivront eux aussi dans la pauvreté27,28. En outre, ces enfants présentent un plus grand nombre de comportements problématiques : toxicomanie, grossesse précoce, agissements criminels, etc.29 Enfin, un lien a été établi entre les difficultés économiques durant l'enfance et un décès prématuré et des maladies chroniques à l'âge adulte30. Si les événements indésirables et la pauvreté vécus durant l'enfance posent de sérieux obstacles au développement sain, les enfants défavorisés ne sont toutefois pas seuls à nécessiter une attention particulière. En effet, la petite enfance est une période cruciale pour tous les enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Des recherches ont montré qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance31. En 2030, 90 % de la morbidité dans les pays à revenu élevé sera liée à des maladies chroniques32. Or, ces maladies sont en grande partie attribuables à des facteurs de risque comme le tabagisme, la malnutrition, l'alcoolisme, la toxicomanie et la sédentarité33. Ces facteurs peuvent être fortement influencés par le milieu de vie et être exacerbés par de mauvaises expériences vécues à la petite enfance34,35. Les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies et des blessures destinés aux adultes seraient plus efficaces si les investissements étaient effectués plus tôt dans leur vie afin de s'attaquer aux origines de leurs problèmes de santé36,37. Domaines d'intervention Si l'on a raison de s'inquiéter du développement de la petite enfance, tout n'est pas noir pour autant. En effet, durant cette période de développement rapide, même si les enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, des interventions efficaces permettent de réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien38. Échelle gouvernementale et nationale Garde et éducation des jeunes enfants Selon une étude, 90 % des capacités cérébrales se développent avant l'âge de cinq ans - bien avant le début de la formation scolaire pour bon nombre d'enfants39. Plus du quart des enfants canadiens qui entrent à la maternelle accusent un retard dans au moins un aspect de leur développement40, et on estime qu'environ les deux tiers de ces carences auraient pu être prévenues. En outre, des recherches indiquent que chaque tranche de 1 % de vulnérabilité jugée excessive en ce qui a trait à la préparation à l'école, entraîne une réduction du PIB de 1 % au long de la vie active de ces enfants41. Comparativement à leurs pairs, les enfants qui ne sont pas prêts à entamer la maternelle sont deux fois moins nombreux à pouvoir lire en troisième année, ce qui augmente considérablement le risque qu'ils décrochent avant d'avoir obtenu leur diplôme d'études secondaires42. Bien qu'il ne soit jamais trop tard pour prendre les choses en main, les interventions effectuées à ce stade sont moins efficaces et beaucoup plus coûteuses que celles réalisées à la petite enfance43. Il existe un forte corrélation entre les bons programmes de développement de la petite enfance, notamment ceux visant à accompagner et à stimuler les enfants et à sensibiliser les parents, et l'amélioration des effets inhérents à une situation défavorisée sur le développement cognitif, affectif et physique des enfants44,45. Une analyse récente de 84 programmes préscolaires américains a conclu que la participation à des programmes préscolaires efficaces permet d'acquérir l'équivalent d'environ un tiers d'année scolaire de compétences supplémentaires en mathématiques, en maîtrise du langage et en lecture46. Avant la mise en œuvre du programme universel de garderies au Québec, les résultats des élèves de cette province aux tests normalisés étaient inférieurs à la moyenne nationale; depuis, ils sont supérieurs à la moyenne47. En outre, l'investissement dans des programmes efficaces d'apprentissage destinés à la petite enfance produit d'importants rendements. Des recherches portant sur les programmes préscolaires américains ont révélé que chaque dollar investi dans un programme génère un rendement de quatre à dix-sept dollars. Des données sur le programme universel de garderies du Québec indiquent que les coûts du programme sont amplement compensés par les recettes fiscales que génèrent le nombre accru de mères sur le marché du travail. Pour chaque dollar investi dans ce programme, le gouvernement provincial touche 1,05 $ et le gouvernement fédéral, 0,44 $48. Sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants, le Canada fait piètre figure : parmi 25 pays, il se classe ex aequo au dernier rang pour les indicateurs de développement de la petite enfance de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)b,49. De tous ces pays, le Canada est celui qui investit le moins dans la garde et l'éducation des jeunes enfants, y affectant des sommes équivalant à seulement 0,25 % de son PIB50, ce qui correspond au quart de la proportion recommandés par l'OCDE. Soulignons que ces investissements sont attribuables à 65 % au programme universel de garderies du Québec51. Partout au pays, les familles canadiennes subissent d'énormes pressions quand vient le temps de trouver une place abordable dans une garderie ou un programme préscolaire de qualité pour leurs enfants. Au Québec, 69 % des enfants de 2 à 4 ans fréquentent un programme préscolaire de façon régulière, comparativement à seulement 38,6 % ailleurs au Canada. Les défis sont encore plus importants pour les familles à faible revenu : près de 65 % des enfants de 0 à 5 ans de familles pauvres n'ont pas accès à des services de garde hors de leur domicile52. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent conjuguer leurs efforts afin que le Canada rejoigne les autres pays de l'OCDE sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. Soutien aux parents Par rapport à ses pairs, l'enfant dont les parents l'entourent de soins et d'attentions aura une meilleure santé physique et psychologique, moins de problèmes comportementaux, un rendement scolaire accru, une carrière plus productive et moins de démêlés avec la justice et de rencontres avec des intervenants sociaux53. Des études ont démontré que l'amélioration des relations parents-enfant permet d'atténuer les effets des stress intenses, prolongés et fréquents - les stress dits " toxiques "54,55 -, et qu'il est possible de réduire au minimum les effets de la pauvreté en assurant à l'enfant une présence aimante et un soutien parental réconfortant56. Les programmes de soutien aux parents peuvent servir de rempart pour les enfants tout en renforçant la capacité des parents à répondre aux besoins d'ordre développemental de leurs enfants57. Les parents aux prises avec des problèmes comme la dépression ou la pauvreté pourraient ne pas être en mesure de prodiguer à leurs enfants l'attention dont ils ont besoin, ce qui fragiliserait les relations d'attachement qui se forment à la petite enfance. L'intérêt relativement limité porté au problème du manque de temps et de ressources pour les parents de tous les groupes socioéconomiques peut également nuire au développement de l'enfant58. Les programmes de visites à domicile à la petite enfance, parfois appelés " partenariats entre les infirmières et les familles " font partie des méthodes éprouvées pour améliorer la dynamique parentale et réduire la négligence et la violence envers les enfants. Dans le cadre de ces programmes, les jeunes mères vulnérables reçoivent la visite d'infirmières du début de leur grossesse jusqu'à ce que leur enfant atteigne l'âge de deux à six ans (la durée varie d'un programme à l'autre). Les visites à domicile visent à offrir un soutien prénatal, à renseigner les parents sur les étapes du développement de la petite enfance, à encourager les bonnes pratiques parentales, à diriger les parents vers les ressources pertinentes et à surveiller les signes de violence ou de négligence59. Les résultats de plusieurs essais cliniques randomisés réalisés aux États-Unis montrent que ces programmes réduisent la maltraitance et les blessures et améliorent les résultats cognitifs, sociaux et affectifs des enfants. Une étude de suivi d'une durée de 15 ans a révélé que les mères et les enfants qui participent à ces programmes sont moins susceptibles de commettre des crimes ou de manifester des comportements antisociaux que ceux qui n'y prennent pas part60. Au Canada, les partenariats entre les infirmières et les familles ont d'abord été mis à l'essai à Hamilton, en Ontario. Une autre province, la Colombie-Britannique, procède actuellement à la mise en œuvre et à l'évaluation de ces partenariats. Il faut continuer à financer ces programmes et les offrir à toutes les familles qui pourraient bénéficier d'une méthode éprouvée d'intervention auprès de la petite enfance. De nombreuses provinces canadiennes ont mis en place des ressources communautaires à l'intention des parents. Pensons notamment à l'Alberta, qui a récemment annoncé son intention de créer des centres d'appui parental partout dans la province. Ces centres offriront des programmes pour les parents et hébergeront des ressources et des programmes communautaires61. On trouve des programmes semblables ailleurs au Canada, notamment en Ontario (les centres de développement de la petite enfance)62 et au Manitoba (les centres de ressources familiales)63. Enfin, dans les provinces de l'Atlantique, les centres de développement de la petite enfance combinent services de garde, maternelle et soutien aux familles et sont au diapason avec les écoles64. Bien que ces programmes puissent contribuer grandement à réduire la maltraitance et la négligence, il n'en faut pas moins adopter une stratégie globale pour l'ensemble du pays. Comme l'étude américaine sur les événements indésirables pour les enfants l'a clairement démontré, les expériences négatives vécues à l'enfance, comme la violence familiale ou la négligence, peuvent avoir des conséquences inquiétantes sur la santé et les comportements à l'âge adulte65. Nous devons agir afin de prévenir les événements indésirables évitables. L'AMC recommande que : 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. Réduction de la pauvreté En 1989, le gouvernement fédéral s'est engagé à éliminer la pauvreté des enfants au Canada avant l'an 2000. Pourtant, en 2011, il y avait plus de familles et d'enfants canadiens vivant dans la pauvreté qu'au moment de la déclaration originale66. Sur 17 pays comparables, le Canada se classe au 15e rang à ce chapitre, plus d'un enfant sur sept étant touché par la pauvreté (15,1 %)67. Le Canada est l'un des seuls pays riches où le taux de pauvreté des enfants est supérieur au taux de pauvreté global68. La pauvreté des enfants est également un domaine de compétence provinciale et territoriale. En 2012, seules quatre provinces disposaient de stratégies de réduction de la pauvreté des enfants qui respectaient les lignes directrices de la Société canadienne de pédiatrie (SCP)c,69. Les enfants démunis évoluent dans des familles démunies; par conséquent, les solutions à la pauvreté des enfants passent nécessairement par une réduction de celle de leurs parents70. Les mesures visant à augmenter le revenu et les possibilités d'emploi pour les parents, en particulier pour les chefs de familles monoparentales, doivent faire partie intégrante de toute stratégie de réduction de la pauvreté71. Les programmes qui permettent aux parents d'intégrer le marché du travail, notamment des services de garde abordables, représentent une avenue possible72,73. Depuis l'instauration du programme de garderies du Québec, le nombre de femmes faisant partie de la population active occupée a augmenté de 70 000, et le taux de pauvreté des enfants a diminué de 50 %74. La lutte contre la pauvreté pourrait permettre d'atténuer les problèmes de développement de l'enfant. D'après un rapport publié en 2009 par l'administrateur en chef de la santé publique du Canada, 80 % des 27 facteurs considérés comme ayant une incidence sur le développement de l'enfant connaissent une amélioration avec l'augmentation du revenu familial75. Plus la hausse du revenu a lieu tôt dans la vie de l'enfant, plus les retombées sur le plan de ses capacités cognitives sont importantes76. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent agir pour faire en sorte que la pauvreté ne soit plus un obstacle au développement sain des enfants canadiens. L'AMC recommande que : 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. Collecte de données pour le développement de la petite enfance Les données montrent l'importance du développement de la petite enfance pour la réussite et la santé plus tard dans la vie. Afin de concevoir adéquatement des interventions efficaces pour atténuer les problèmes de développement, il faut disposer de données pertinentes sur les indicateurs de santé et les interventions en santé auprès de la petite enfance. Compte tenu des différences observées entre les résultats des enfants selon leur communauté et leur groupe démographique, il est nécessaire de recueillir des données individuelles couplées à des données communautaires afin de permettre aux fournisseurs de soins de santé et aux gouvernements de mettre au point des interventions appropriées. Cette approche est utilisée par le Manitoba Centre for Health Policy (Manitoba), le Human Early Learning Partnership (Colombie-Britannique) et Health Data Nova Scotia (Nouvelle-Écosse). Les chercheurs de ces centres s'emploient à créer un ensemble de données longitudinales en couplant les données administratives de diverses sources77. Les provinces et les territoires devraient tous appuyer l'élaboration de tels ensembles de données. Un autre outil utilisé pour évaluer les progrès des enfants canadiens est l'Instrument de mesure du développement de la petite enfance. Il s'agit d'une liste de vérification en 104 points que les enseignants remplissent pour chaque enfant vers la moitié de leur première année de scolarité. Cette liste sert à mesurer cinq dimensions fondamentales du développement de la petite enfance reconnus comme étant de bons indicateurs prévisionnels de la santé, du niveau de scolarité et des aptitudes sociales à l'âge adulte. Ces cinq dimensions fondamentales sont les suivantes : la santé physique et le bien-être, le développement cognitif et la maîtrise du langage, les compétences sociales, la maturité affective, les habiletés de communication et les connaissances générales78,79. La plupart des provinces et des territoires ont eu recours à cet outil au moins une fois, et la plupart se sont engagés à poursuivre la surveillance80. Bien qu'il s'agisse d'un bon point de départ, cet instrument ne donne qu'un aperçu du développement à un point fixe dans le temps. Idéalement, un système de surveillance devrait rendre compte de plusieurs périodes afin de suivre les trajectoires de développement des enfants. L'Ontario a mis en place un bilan de santé amélioré à 18 mois. Cette intervention clinique pourrait permettre de recueillir des données développementales plus tôt dans la vie de l'enfant. Il importe en effet d'obtenir des renseignements plus détaillés sur les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance81. L'AMC recommande que : 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Éducation médicale Étant donné l'importance des expériences vécues à la petite enfance pour la santé de l'adulte, il s'impose de mieux comprendre les fondements biologiques des maladies de l'adulte. La communauté médicale doit s'attarder davantage aux origines des maladies et des invalidités et concentrer ses efforts de prévention sur le renversement ou l'atténuation de ces liens précoces avec un mauvais état de santé ultérieur82. La science du développement et de la biologie du cerveau chez l'enfant évolue rapidement. Il faut que les médecins actuels et futurs soient au courant de ces renseignements et de leur incidence sur la pratique clinique83. L'Association des facultés de médecine du Canada et la Fondation Norlien se sont associées afin de fournir du financement et du soutien pour une série d'outils électroniques d'apprentissage portant sur les premières étapes du développement cérébral et biologique84. Des cours d'éducation médicale continue existent déjà pour certains éléments du développement de la petite enfance et d'autres sont en cours d'élaboration. Par exemple, le Collège des médecins de famille de l'Ontario a monté un cours à l'intention des praticiens85. Il faut appuyer ces initiatives et les étendre à l'ensemble des médecins qui fournissent des soins primaires aux enfants et à leur famille. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. Pratique clinique En dépit du fait que bon nombre des menaces au développement de la petite enfance émanent de sources extérieures à l'hôpital ou à la clinique, les médecins peuvent quand même intervenir de plusieurs façons sur important déterminant de la santé. Les fournisseurs de soins de première ligne sont les mieux qualifiés pour aborder cet enjeu fondamental de santé des populations86 et peuvent offrir une composante essentielle dans une stratégie multisectorielle visant le développement sain de la petite enfance87. Dépistage et soutien des parents Le système de santé est le premier point de contact pour de nombreuses mères; aussi, pour beaucoup de familles, les fournisseurs de soins de santé sont les seuls professionnels avec qui elles ont des contacts réguliers durant les premières années de leurs enfants88,89. Selon des données de l'Institute for Clinical Evaluative Sciences, 97 % des enfants ontariens de 0 à 2 ans sont vus par un médecin de famille90. Dans un centre médical axé sur les patients, les fournisseurs de soins peuvent offrir du soutien et de l'information aux parents sur des questions comme les compétences parentales ou la sécurité et la nutrition, et peuvent les diriger vers des ressources spécialisées en petite enfanced et vers d'autres services de soutien comme des programmes de logement et de sécurité alimentaire91,92. Pour leur part, les fournisseurs de soins de première ligne aider les patients à entrer en contact avec les services de santé publique où sont offerts de nombreux programmes en santé des nourrissons et des enfants93. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent veiller à ce qu'un dépistage soit effectué afin de repérer les facteurs de risque de développement inadéquat94. Ces interventions de dépistage devraient avoir lieu dès la période prénatale et être répétées tout au long de l'enfance. Les fournisseurs devraient évaluer régulièrement des caractéristiques physiques comme la taille, le poids, la vue, l'ouïe, etc. En outre, ils peuvent détecter la présence de facteurs de risque tels la dépression maternelle, la toxicomanie et les signes de négligence ou de maltraitance95. Étant donné les conséquences néfastes de la violence et de la négligence des sur le développement de la petite enfance96, les fournisseurs de soins de première ligne ont un rôle essentiel à jouer dans ce domaine. Ils devraient également procéder au dépistage de problèmes sociaux comme la pauvreté, les piètres conditions de logement et l'insécurité alimentaire97. Il est particulièrement important d'effectuer un dépistage à l'âge de 18 mois. L'enfant reçoit alors sa dernière série de vaccins, et il s'agit souvent de son dernier rendez-vous régulier avec un médecin avant le début de l'école98. Le bilan de santé à 18 mois donne l'occasion de dépister non seulement les problèmes d'ordre médical, mais également ceux d'ordre développemental. Conçu en Ontario, le bilan de santé amélioré à 18 moise combine les observations des parents à l'avis des fournisseurs de soins de première ligne afin de dépister tout risque guettant l'enfant99. En Ontarioi, les observations des parents sont recueillies par l'intermédiaire d'un outil de dépistage, le Nipissing District Developmental Screen, un questionnaire normalisé que les parents remplissent et retournent à leur fournisseur de soins de première ligne. Ce questionnaire ne se veut pas un outil diagnostique, mais plutôt un moyen de mettre en évidence tout problème potentiel et de renseigner les parents sur le développement de l'enfant. La section " Activités pour votre enfant ", qui accompagne l'outil, peut aussi contribuer à sensibiliser les parents à l'importance du développement100. Quant aux fournisseurs de soins de première ligne, ils remplissent le Relevé postnatal Rourke. Ce guide normalisé, un outil factuel, les aide à effectuer le bilan de santé amélioré. Ensemble, le Relevé postnatal Rourke et l'outil de dépistage Nipissing District Developmental Screen permettent de dresser un portrait complet de la santé physique et développementale de l'enfant à 18 mois. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent se servir des résultats pour aborder les questions du rôle parental et du développement de l'enfant et pour diriger les enfants vers des services spécialisés, au besoin, et vers d'autres services de soutien et ressources communautaires. En Ontario, un système d'accès aux ressources en développement de la petite enfance et aide aux parents a été mis en place dans un grand nombre de communautés pour tenir les fournisseurs de soins de première ligne au courant des ressources et des services de soutien offerts à leurs patients101. Comme on l'a signalé plus haut, près des deux tiers des vulnérabilités développementales que présentent les enfants à leur arrivée à l'école peuvent être prévenues102. Le dépistage adéquat de ces problèmes constitue un premier pas vers une solution. La Nouvelle-Écosse étudie actuellement la possibilité d'emboîter le pas à l'Ontario. En fait, il faudrait étendre cette stratégie à l'ensemble des provinces et des territoires, en prenant soin de mettre en place des mécanismes de rémunération et des soutiens communautaires appropriés. L'AMC recommande que : 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. Alphabétisation À partir de 18 mois, on commence à constater des écarts sur le plan de l'acquisition du langage103. Selon une étude américaine, les enfants de familles bénéficiaires de l'aide sociale auront à quatre ans entendu 30 millions de mots de moins que ceux dont les parents exercent une profession libérale104. Les écarts d'apprentissage sont ainsi susceptibles de subsister, des études indiquant que l'exposition à la lecture et au langage par les parents est essentielle à la réussite des enfants en lecture105. Les médecins et les autres fournisseurs de soins de première ligne peuvent aider à réduire ces écarts. Ils peuvent encourager les parents à lire, à parler, à chanter et à raconter des histoires à leurs enfants sur une base quotidiennef. Des études ont démontré que lorsque les médecins discutent de l'alphabétisation avec les parents et qu'ils leur fournissent des ressources adéquates, comme des livres adaptés au stade de développement de l'enfant, la fréquence de lecture et les résultats préscolaires en langage s'améliorent106. Un programme américain, le " Reach out and Read ", a intégré la lecture et l'alphabétisation à la médecine clinique. Ce programme fait appel à des médecins, à des pédiatres et à des infirmières praticiennes pour fournir aux enfants de 6 mois à 5 ans des livres adaptés à leur stade de développement, ainsi que pour conscientiser leurs parents à l'importance de la lecture107,108. Ce programme connaît un franc succès : par rapport à des personnes comparables, les parents qui y participent sont de quatre à dix fois plus susceptibles de lire souvent avec leurs enfants, et ces derniers obtiennent des résultats beaucoup plus élevés en langage réceptif et expressif aux tests normalisés109. Vu la réussite de ce programme chez les enfants américains, il serait pertinent d'envisager la mise en place d'un tel programme en contexte canadien. L'AMC recommande que : 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Conclusion La petite enfance est la période la plus importante sur le plan du développement. Les cinq premières années peuvent laisser des traces profondes qui influenceront l'évolution de la personne sa vie durant. Les expériences négatives comme la pauvreté, la violence, la malnutrition et des soins inadéquats de la part des parents peuvent déterminer les comportements et l'état de santé à l'âge adulte. Des interventions précoces efficaces peuvent toutefois contribuer à atténuer les effets de ces expériences ou à en tirer le meilleur parti. Des mesures gouvernementales et des soutiens visant à réduire la pauvreté et la maltraitance des enfants et à aider les parents à s'occuper de leurs enfants sont nécessaires. Il faut également offrir à tous les Canadiens des services de garde et des programmes d'éducation des jeunes enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Enfin, les fournisseurs de soins de santé peuvent intervenir pour repérer les enfants vulnérables, soutenir leurs parents afin de favoriser le développement sain de l'enfant et préconiser des communautés qui veillent à ce que tous les enfants canadiens aient l'occasion de grandir heureux et en bonne santé. Références a Étude ACE (Adverse Childhood Events). Les événements indésirables pour les enfants sont les suivants : abus psychologique, physique ou sexuel; négligence psychologique ou physique; mère violentée; consommation d'alcool ou de drogue à la maison; présence de maladie mentale à la maison; séparation ou divorce des parents; membre de la famille incarcéré. http://www.cdc.gov/ace/prevalence.htm#ACED b Les indicateurs suivants ont été utilisés : congé parental d'un an à 50 % du salaire; plan national donnant la priorité aux enfants défavorisés; services de garde subventionnés et réglementés pour 25 % des enfants de moins de 3 ans; services d'éducation des jeunes enfants subventionnés et agréés pour 80 % des enfants de 4 ans; formation obligatoire pour 80 % de tous les membres du personnel s'occupant des enfants; formation de niveau tertiaire et qualification correspondante pour 50 % du personnel des services agréés d'éducation à la petite enfance (il s'agit du seul indicateur atteint par le Canada); rapport d'encadrement minimum de 1 enfant pour 15 employés dans les services d'éducation préscolaire; 1,0 % du PIB alloué aux services à la petite enfance; taux de pauvreté des enfants inférieur à 10 %; portée quasi universelle des services de santé de base pour les enfants. UNICEF (2008), La transition en cours dans la garde et l'éducation de l'enfant : Tableau de classement des services de garde et d'éducation des jeunes enfants dans les pays économiquement avancés. En ligne : http://www.unicef-irc.org/publications/pdf/rc8_fre.pdf. c Pour respecter les lignes directrices de la SCP, la province ou le territoire doit s'être doté d'une loi contre la pauvreté favorisant des mesures à long terme et la responsabilisation du gouvernement depuis au moins trois ans et doit posséder une stratégie de réduction de la pauvreté comportant des objectifs précis. d Pour une liste des ressources en développement de la petite enfance offertes au Canada, consulter la page de la Société canadienne de pédiatrie : http://www.cps.ca/fr/first-debut//le-developpement-de-la-petite-enfance. e Pour en savoir plus sur le bilan de santé amélioré à 18 mois, consulter l'énoncé de principes de la Société canadienne de pédiatrie : R. Williams et J. Clinton, Bien faire ce qu'il faut à 18 mois : en appui au bilan de santé amélioré. Société canadienne de pédiatrie. Ottawa (Ont.), 2011. En ligne : http://www.cps.ca/fr/documents/position/bilan-sante-ameliore (consulté le 24 janvier 2014). Pour une liste de ressources offertes aux fournisseurs de soins de première ligne en Ontario, consulter : http://machealth.ca/programs/18-month-fr/default.aspx. f Pour des renseignements et des ressources concernant l'alphabétisation précoce, consulter le site Web de la Société canadienne de pédiatrie : http://www.cps.ca/fr/issues-questions/alphabetisation-precoce. 1 Williams R et coll. The promise of the early years: How long should children wait? Paediatr Child Health, vol. 17, no 10, décembre 2012. En ligne : http://www.cps.ca/issues/2012-early-years-commentary.pdf (consulté le 21 février 2014). 2 Shonkoff JP et coll.. The Foundations of Lifelong Health Are Built in Early Childhood. Center on the Developing Child, Université Harvard. 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Genève (Suisse). Organisation mondiale de la santé; 2008. En ligne : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_fre.pdf (consulté le 7 janvier 2011). 109 Shaw A. Read, speak, sing: Promoting literacy in the physician's office. Canadian Paediatric Society, Ottawa (Ont.); 2006. En ligne : http://www.cps.ca/documents/position/read-speak-sing-promoting-literacy (consulté le 10 février 2014).
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Autorisation de l’usage du cannabis à des fins médicales

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11514
Dernière révision
2020-02-29
Date
2015-02-28
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
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Date
2015-02-28
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Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
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AUTORISATION DE L’USAGE DU CANNABIS À DES FINS MÉDICALES La consommation de cannabis à des fins récréatives a été légalisée par l’adoption de la Loi sur le cannabis en octobre 2018, et les patients ont toujours accès à du cannabis à des fins médicales. Le Règlement sur le cannabis a remplacé le Règlement sur l’accès au cannabis à des fins médicales. Les patients peuvent obtenir du cannabis à des fins médicales si un médecin ou un infirmier praticien fournit un « document médical » qui autorise cette utilisation et qui établit la dose quotidienne de cannabis séché exprimée en grammes. Avec ce document, les patients peuvent soit : a) s’approvisionner directement chez un producteur autorisé par le gouvernement fédéral; b) s’inscrire auprès de Santé Canada pour produire une quantité limitée de cannabis à des fins personnelles; c) désigner une personne qui produira du cannabis pour eux; d) acheter du cannabis dans les boutiques autorisées par les gouvernements provinciaux et territoriaux ou sur les plateformes de vente en ligne, s’ils ont l’âge légal pour en consommer. Les médecins sont conscients des besoins particuliers des patients atteints d’une maladie en phase terminale ou d’une maladie chronique pour laquelle les thérapies conventionnelles n’ont pas été efficaces et pour qui le cannabis peut fournir un certain soulagement. Ils demeurent néanmoins préoccupés par le grand manque de recherche clinique, de directives et de surveillance réglementaire visant le cannabis comme traitement médical. Les données cliniques sur la sûreté et l’efficacité de la plupart des effets thérapeutiques supposés du cannabis sont insuffisantes. Peu d’information a été publiée concernant les doses thérapeutiques et toxiques, et on en sait très peu sur les interactions médicamenteuses. En plus de la nécessité d’études appropriées, les professionnels de la santé tireraient profit de modules de formation agréés et objectifs et d’outils d’aide à la décision basés sur les meilleures données probantes. L’Association médicale canadienne a toujours exprimé des réserves quant au rôle de « gardien » qui a été imposé aux médecins par les décisions judiciaires. Les médecins ne devraient pas se sentir obligés d’autoriser la consommation de cannabis à des fins médicales. Les médecins qui choisissent d’autoriser l’usage du cannabis par leurs patients doivent se conformer aux directives ou politiques pertinentes du collège des médecins de leur province ou territoire. Ils devraient également connaître les règlements et directives connexes, en particulier les suivants :
La page Renseignements pour les praticiens de la santé – Usage du cannabis à des fins médicales de Santé Canada (monographie, résumé et renseignements sur la dose quotidienne) .
Les directives de l’Association canadienne de protection médicale .
Le document d’orientation préliminaire du Collège des médecins de famille du Canada intitulé Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété .
L’article Lignes directrices simplifiées en matière de prescription de cannabinoïdes médicaux en soins de première ligne, publié dans la revue Le médecin de famille canadien . L’AMC recommande que les médecins :
s’assurent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts, notamment un intérêt économique direct ou indirect chez un producteur autorisé ou lié à la distribution du cannabis;
traitent l’autorisation comme un service assuré, similaire à une ordonnance, et ne facturent pas ce service aux patients ou au producteur autorisé;
envisagent d’autoriser l’usage du cannabis seulement une fois que les thérapies conventionnelles se sont révélées inefficaces pour le traitement des troubles du patient, et ce, tant qu’il n’y aura pas de preuves convaincantes de l’innocuité et de l’efficacité du cannabis pour des indications précises;
aient les connaissances cliniques nécessaires pour autoriser l’usage du cannabis à des fins médicales;
autorisent uniquement l’usage du cannabis dans le contexte d’une relation médecin-patient établie;
évaluent les antécédents médicaux du patient, fassent un examen physique et évaluent le risque de toxicomanie et de détournement, à l’aide des outils et des tests de soutien clinique disponibles;
entament avec le patient une discussion sur le consentement qui porte entre autres sur les avantages et les effets néfastes connus sur la santé du cannabis sous toutes ses formes (p. ex., produits comestibles), y compris le risque d’affaiblissement des facultés affectant des activités telles que la conduite automobile et le travail;
conseillent le patient sur des stratégies de réduction des préjudices et de prévention de l’exposition accidentelle des enfants et d’autres personnes;
consignent toutes les discussions relatives au consentement dans le dossier médical du patient;
examinent le patient régulièrement afin de déterminer l’efficacité du traitement pour le trouble médical pour lequel l’usage du cannabis a été autorisé, afin de détecter des signes de toxicomanie et de détournement, et pour l’entretien, l’ajustement ou l’arrêt du traitement;
consignent au dossier l’autorisation de l’usage du cannabis à des fins médicales, comme ils le feraient pour la prescription d’un médicament contrôlé. Le Règlement sur le cannabis donne une certaine uniformité aux nombreux programmes provinciaux et territoriaux de suivi des ordonnances de substances contrôlées. Les producteurs autorisés de cannabis à des fins médicales sont tenus de fournir sur demande des renseignements aux organismes de réglementation médicale provinciaux et territoriaux, y compris des renseignements sur le praticien de la santé, la quantité quotidienne de cannabis séché fournie, la période d’usage, la date du document et des renseignements de base sur les patients. Le ministre de la Santé peut aussi dénoncer un médecin à son ordre s’il a des motifs raisonnables de croire qu’il a enfreint le Règlement sur les stupéfiants ou le Règlement sur le cannabis. Approuvé par le Conseil d’administration de l’AMC - février 2015 Dernière mise à jour approuvée par le Conseil d’administration de l’AMC – février 2020
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Pertinence des soins de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11516
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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Type de politique
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2020-02-29
Date
2014-12-06
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Soin de santé et sécurité des patients
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POLITIQUE DE L'AMC Pertinence des soins de santé Sommaire Ce document traite de la notion de pertinence des soins de santé et avance la définition suivante : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence des soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. S'appuyant sur cette définition, l'AMC fait les recommandations suivantes : * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Introduction Comme les systèmes de santé sont aux prises avec des problèmes de viabilité et que l'on constate, preuves à l'appui, une qualité de soins souvent sous-optimale, la notion de pertinence intéresse de plus en plus. Une étude de l'Organisation mondiale de la santé publiée en 2000 décrit la pertinence comme étant " une question floue et complexe "1. Et pourtant, si le terme doit être appliqué de façon avantageuse aux systèmes de santé, il faut en clarifier la définition. Ce document stratégique présente la définition de pertinence adoptée par l'Association médicale canadienne, qui traite à la fois de la qualité et de la valeur des soins. Les racines de la définition sont ancrées dans l'évolution des soins de santé au Canada au cours des vingt dernières années. Le document examine ensuite les nombreux problèmes liés à la mise en application du terme. Il conclut que la pertinence peut jouer un rôle central dans la transformation positive du système de santé. Définition Au Conseil général de l'Association médicale canadienne en 2013, la résolution suivante a été adoptée : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence en soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. Cette définition comporte cinq éléments clés : * les " bons soins " sont ceux dont la littérature clinique a démontré l'efficience et l'efficacité, la définition englobant non seulement l'utilisation mais aussi la non-utilisation; * le " bon fournisseur " est celui qui, de par son champ d'exercice, peut fournir le plus adéquatement les soins, sans que ses compétences et connaissances dépassent de beaucoup les exigences de la tâche; * la définition de " bon patient " reconnaît qu'il faut adapter les choix de soins en fonction des caractéristiques et des préférences de chaque patient, et que la conciliation des perceptions du patient et de celles du praticien peut poser des défis; * la définition du " bon endroit " reconnaît que certains lieux sont mieux adaptés que d'autres du point de vue de la sécurité et de l'efficacité pour fournir un type particulier de soins plutôt qu'un autre; * par " bon moment " on entend les soins dispensés en temps opportun conformément aux points de repère convenus. Il est essentiel de bien comprendre que les " bons coûts " découlent de la prestation des " bons soins ", donc qu'il s'agit d'un résultat plutôt qu'un intrant. Autrement dit, si les cinq éléments de la définition sont présents, le patient aura reçu des soins de haute qualité et les ressources auront été utilisées de façon appropriée, c'est-à-dire au bon coût. En revanche, il convient de signaler que le bon coût n'est pas nécessairement le coût abordable. Par exemple, un nouveau médicament ou une nouvelle technologie d'imagerie peut offrir de petits avantages démontrables par rapport aux anciennes pratiques, mais au prix d'une forte hausse des coûts. Dans un tel cas, certains affirment que les bons soins doivent prévoir l'utilisation du nouveau médicament ou de la nouvelle technologie, tandis que d'autres soutiennent qu'il faut tenir compte des coûts d'opportunité excessifs, de sorte que les anciennes pratiques demeureront la référence de bons soins. Une évolution de la perspective canadienne de 1996 à 2013 Dans un article éclairant publié en 1996, Lavis et Anderson écrivaient : ...Il y a deux types distincts de pertinence : la pertinence d'un service et la pertinence du milieu où les soins sont prodigués. Les différences entre les deux sont parallèles aux différences entre deux autres concepts en soins de santé : l'efficacité et la maîtrise des coûts... Un service pertinent est un service qui devrait faire plus de bien que de mal pour un patient présentant un trouble donné... La pertinence du milieu où les soins sont fournis est liée à l'efficacité des coûts [traduction]2. Cette définition très concrète va au-delà de la conception clinique étroite fondée uniquement sur l'impact thérapeutique d'une intervention sur un patient, pour adopter une vue contextuelle plus large axée sur le milieu de prestation des soins. Par exemple, les soins qui sont pertinents dans un cadre de soins à domicile pourraient ne pas être pertinents du tout dans un centre de soins tertiaires. D'ailleurs, les auteurs ajoutent cette observation importante : " Le milieu où les soins sont fournis peut servir de mesure des ressources utilisées pour fournir les soins " [traduction]2. Cette phrase invite à élargir la définition originale de Lavis et Anderson pour englober d'autres ressources et intrants identifiés au cours des décennies qui ont suivi. Trois éléments sont particulièrement importants. D'abord, la question de la prestation des soins en temps opportun, qui commençait à poser problème dans les soins de santé au Canada au moment de la parution de l'article de Lavis et d'Anderson. En 1997, près des deux tiers des Canadiens interrogés estimaient que les temps d'attente pour une chirurgie étaient excessifs, alors qu'un peu plus de la moitié des répondants étaient de cet avis un an plus tôt3. En 2004, les préoccupations concernant les temps d'attente avaient pris une telle ampleur que lorsque le gouvernement fédéral et les provinces ont conclu l'Accord des premiers ministres, ils ont inclus l'obligation de fournir l'accès en temps opportun aux traitements du cancer, aux soins cardiaques, à l'imagerie diagnostique, au remplacement d'articulations et au rétablissement de la vue4. Cette rapide évolution indique que la prestation des soins en temps opportun était maintenant perçue comme élément essentiel dans la détermination de la pertinence des soins. Un deuxième thème a pris de l'importance dans les soins de santé au cours des vingt dernières années : la notion des soins axés sur le patient. Lorsque l'Association médicale canadienne a publié en 2010 son document La transformation des soins de santé au Canada, qui a été très bien reçu, le premier principe de la réforme était celui de l'implantation d'une culture de soins centrés sur le patient. En bref, cela signifiait que " les services de soins de santé sont fournis d'une manière qui donne le meilleur résultat pour les patients "5. Pour démarrer le processus de mise en application de ce concept, l'AMC a proposé une Charte des soins axés sur les patients. Structurée autour de sept domaines, la Charte traitait de l'importance de permettre aux patients de participer pleinement aux décisions concernant leur santé, du respect de la confidentialité des dossiers de santé et de l'assurance que les soins fournis sont sûrs et pertinents. Il ressort de cette vision globale que des soins qui ne sont pas adaptés à chaque patient ne peuvent pas être des soins pertinents. Un troisième élément marquant s'est dégagé au cours des vingt dernières années, soit une prise de conscience accrue de l'importance des champs de pratique, en raison notamment de l'accent mis sur le travail d'équipe dans les nouveaux modèles de soins primaires6, mais aussi de l'émergence de nouvelles professions telles que les adjoints au médecin, et de l'expansion des champs de pratique d'autres professionnels, dont les pharmaciens7. Comme il arrivait de plus en plus souvent qu'une même activité en soins de santé puisse être effectuée par un éventail élargi de professionnels, il devenait essentiel, dans la définition de la pertinence, d'assurer la meilleure concordance possible entre les compétences requises et le service fourni. En effet, des praticiens sous-qualifiés ne peuvent pas fournir des soins de qualité, tandis que le recours à des fournisseurs surqualifiés constitue une mauvaise utilisation des ressources rares. En résumé, comme l'a suggéré une récente étude exploratoire, pour une conceptualisation complète de la pertinence en 2013, il est nécessaire d'ajouter le bon moment, le bon patient et le bon fournisseur aux éléments mentionnés précédemment, à savoir les bons soins et le bon milieu8. Pourquoi la pertinence compte L'argument le plus souvent invoqué pour justifier d'accorder de l'attention à la pertinence dans les politiques, c'est le coût du système de santé. Une abondance de preuves démontrent que les soins inappropriés - hospitalisations évitables, par exemple, ou patients ayant besoin d'un autre niveau de soins qui occupent des lits de soins de courte durée - sont très répandus au Canada9; il est essentiel d'éliminer ce gaspillage pour assurer la viabilité du système. En Saskatchewan, par exemple, les villes de Regina et de Saskatoon ont signé des contrats en 2011 avec des cliniques privées pour fournir 34 différentes interventions chirurgicales. Non seulement les temps d'attente ont-ils été réduits, mais les coûts étaient 26 % plus faibles dans les cliniques de chirurgie que dans les hôpitaux où étaient pratiquées les mêmes interventions10. Il y a cependant un autre problème, tout aussi important, qui souligne l'importance de la pertinence des soins : la qualité sous-optimale des soins de santé. Aux États-Unis, par exemple, une étude qui a évalué la performance en regard de 439 indicateurs de qualité pour 30 affections aiguës et chroniques a révélé que les patients ont reçu 54,9 % des soins recommandés (de 78,7 % pour les cataractes séniles à 10,5 % pour la dépendance à l'alcool)11. Une étude australienne plus récente qui a utilisé 522 indicateurs de qualité pour évaluer les soins liés à 22 affections courantes a révélé pour sa part que les patients ont reçu des soins cliniquement pertinents dans 57 % des rencontres (de 90 % pour une maladie coronarienne à 13 % pour la dépendance à l'alcool)12. Bien qu'il n'existe pas de données exhaustives comparables pour le Canada, il est peu probable que les pratiques dans notre système de santé s'écartent considérablement de celles de pays pairs. Mettre l'accent sur la pertinence des soins est alors justifié par des préoccupations relatives à la fois au budget et à la qualité des soins. Méthodologie : le défi de cerner la pertinence Bien qu'il existe un besoin évident de parler de pertinence - dans toutes ses dimensions -, les méthodes permettant d'évaluer la pertinence des soins sont limitées et, à ce jour, ont surtout porté sur les dimensions cliniques. L'approche la plus fréquemment utilisée est la méthode Rand de l'Université de la Californie à Los Angeles. Elle fournit à des groupes d'experts la documentation pertinente sur une pratique particulière et facilite la discussion itérative et le classement des indications possibles pour l'utilisation de la pratique en question. Les pratiques sont classées comme étant pertinentes, équivoques ou inappropriées13. Une revue systématique réalisée en 2012 a permis de constater que lorsqu'elle est utilisée pour les interventions chirurgicales, la méthode Rand avait une bonne fiabilité de test-retest, de fiabilité intergroupe et de validité conceptuelle14. Cependant, cette méthode a été critiquée en raison d'autres lacunes : des groupes de différents pays peuvent parvenir à des conclusions différentes lors de l'examen de la même preuve; la validité peut seulement être testée par rapport à des instruments tels que les guides de pratique clinique qui eux-mêmes peuvent avoir une forte composante d'opinions d'experts2; les scores de Rand sur la pertinence s'appliquent à un patient " moyen " et ne peuvent pas tenir compte des différences entre les individus; et, enfin, les scores de Rand se concentrent sur la pertinence lorsqu'un service est fourni, mais ne tiennent pas compte de la sous-utilisation, c'est-à-dire de la non-prestation d'un service qui aurait été pertinent9. En dépit de ses imperfections, la méthode Rand est actuellement l'approche la plus rigoureuse que l'on puisse adopter pour déterminer la pertinence clinique. On a récemment suggéré qu'une méthode basée sur un examen approfondi de la littérature pourrait cerner les pratiques potentiellement inefficaces ou nocives; lorsqu'une telle méthode a été appliquée à près de 6 000 éléments de l'Australian Medical Benefits Schedule, 156 pratiques ont été identifiées comme étant potentiellement inappropriées15. Cette méthode présente également des défis. Par exemple, les auteurs d'une étude utilisant les revues Cochrane pour cerner les pratiques offrant une faible valeur font remarquer que l'étiquette de " faible valeur " avait été appliquée principalement en raison d'un manque de preuves randomisées d'efficacité16. L'évaluation de la pertinence du milieu de soins a porté presque exclusivement sur les hôpitaux. On sait que certaines maladies peuvent être prises en charge en milieu communautaire dans des cliniques de soins primaires ou de soins spécialisés. Le taux d'admission pour ces affections gérables en soins ambulatoires - qui est passé de 459 par 100 000 habitants en 2001-2002 à 320 par 100 000 habitants en 2008-2009 - est une façon de mesurer la pertinence de l'hôpital comme milieu de soins9. Le nombre de patients hospitalisés qui n'ont pas besoin de traitement initial ou prolongé dans un établissement de soins de courte durée constitue une deuxième mesure. Des instruments appartenant à des intérêts privés comme l'Appropriateness Evaluation Protocol17 ou l'InterQual Intensity of Service, Severity of Illness and Discharge Screen for Acute Care18 ont été utilisés pour évaluer la pertinence des soins en milieu hospitalier pour des patients individuels. Bien que ces instruments aient été appliqués à des données d'hôpitaux canadiens19,20, il y a un manque de consensus dans la littérature quant à leur fiabilité et leur utilité21-23. Il existe des points de repères sur les temps d'attente appropriés pour certains types de soins au Canada grâce au travail de l'Alliance sur les temps d'attente4. Il s'agit notamment des temps d'attente pour le traitement de la douleur chronique, le traitement du cancer, les soins cardiaques, les soins de santé digestive, l'urgence, le remplacement d'articulations, la médecine nucléaire, la radiologie, l'obstétrique et la gynécologie, la chirurgie pédiatrique, la chirurgie plastique, les maladies psychiatriques et le rétablissement de la vue. Les recommandations sont fondées sur l'opinion d'experts formulée à partir de de données probantes. Quant aux deux autres domaines de pertinence, à savoir le " bon patient " et le " bon fournisseur ", il n'existe pas encore d'instruments objectifs permettant d'en évaluer la pertinence. Obstacles Pour déterminer la pertinence, il faut adopter une approche complexe et chronophage, dont la mise en œuvre est parsemée d'obstacles. La disponibilité de certains services de santé peut être soumise à l'influence politique, qui outrepasse alors les critères de pertinence. Par exemple, des recommandations visant à fermer les petits hôpitaux jugés redondants ou inefficaces ne seront peut-être pas mise en œuvre pour des raisons politiques. Les attentes des patients peuvent aller à l'encontre des critères de pertinence fondés factuels. Dans un centre de soins primaires, par exemple, il peut être difficile de convaincre un patient ayant une entorse à la cheville qu'une radiographie n'est probablement pas utile. L'insistance du patient est aggravée par la possibilité de poursuites médico-légales si jamais ce jugement clinique devait se révéler par la suite erroné. Choisir avec soin recommande aux médecins et aux patients d'avoir des discussions éclairées sur les soins potentiellement nécessaires24. Les rôles cliniques traditionnels sont difficiles à revoir pour s'assurer que les soins sont fournis par le professionnel de la santé le plus approprié. Ceci est particulièrement vrai si les silos du financement existant ne sont pas réalignés en fonction du changement souhaité dans les modèles de pratique. Enfin, et c'est peut-être le point le plus important, même si des critères de pertinence convenus sont élaborés, il est extrêmement difficile de tenir les praticiens responsables de leur application dans la pratique clinique en raison de problèmes liés aux données25. On pourrait faire une vérification des dossiers pour voir si les critères de pertinence ont été respectés lorsque des activités cliniques particulières ont été effectuées, mais cela n'est pas réalisable à grande échelle. Les taux d'utilisation de certaines pratiques pourraient être comparés entre pairs à partir de données administratives, mais des variations dans la population de pratique pourraient légitimement justifier des variations de la pratique. Pour les procédures de diagnostic, on a suggéré d'utiliser le pourcentage de résultats négatifs comme indicateur d'utilisation inappropriée, mais, la plupart des bases de données sur les réclamations administratives ne contiendraient pas de données sur les résultats positifs ou négatifs des tests26. Cette question du déficit de données doit être abordée avec les ministères de la Santé et les régies régionales de la santé. Avertissements importants Il existe plusieurs contraintes supplémentaires relatives à l'utilisation du concept de pertinence par les gestionnaires du système de santé. Tout d'abord, la grande majorité des pratiques n'ont jamais été soumises à la méthode Rand ou à toute autre évaluation de la pertinence. Même pour les interventions chirurgicales, il n'existe des critères de pertinence clinique que pour 10 des 25 interventions les plus courantes pour les patients hospitalisés et pour 6 des 15 principales chirurgies ambulatoires aux États-Unis. Qui plus est, la plupart des études remontent à plus de 5 ans27. Deuxièmement, même si la notion est peut-être attrayante pour les décideurs, il est incorrect de supposer que l'utilisation élevée d'une pratique équivaut à une mauvaise utilisation : lorsque les pratiques à forte utilisation sont comparées à celles à faible utilisation, il a été régulièrement observé que le taux d'utilisation inappropriée n'est pas plus élevé pour les pratiques à haute utilisation28,29. Enfin, on ne sait pas à quel point on pourrait économiser en éliminant les soins cliniques problématiques. Par exemples, une étude américaine qui a modélisé la mise en œuvre des recommandations pour les soins primaires a révélé que l'on pourrait certes économiser considérablement si l'on décidait de prescrire de façon préférentielle des médicaments génériques, mais la plupart des autres éléments sur la liste des activités discutables " ne sont pas les principaux contributeurs aux coûts des soins de santé "30. Il importe de souligner que même si l'on ne réalise aucune économie en argent, on obtiendra une meilleure valeur pour chaque dollar dépensé en réduisant les soins inappropriés. Recommandations de politiques Malgré ces défis méthodologiques et autres31, l'Association médicale canadienne présente les recommandations suivantes relatives à la mise en application du concept de pertinence dans la pratique clinique. 1. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. Les provinces et les territoires doivent élaborer un cadre de travail32 permettant de cerner les soins potentiellement inappropriés, ce qui comprend la sous-utilisation des soins. Pour ce faire, il faudra 1) préciser des critères de sélection afin de cerner et de hiérarchiser les pratiques à évaluer; 2) élaborer et appliquer une méthodologie d'évaluation robuste; 3) créer des mécanismes de diffusion et d'application des résultats. Les cadres doivent également tenir compte des milieux de soins, de la prestation en temps opportun, des préférences des patients et des champs de pratique des professionnels de la santé. On trouve des exemples ailleurs dans le monde pour certains aspects de cet exercice. Il faudrait les adapter aux contextes propres aux provinces et aux territoires. Forcément, pour créer un tel cadre, il faudra recueillir des données d'appui d'une manière conforme à la résolution suivante du Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne appuie la création de données sur la prestation des soins de santé et les résultats pour les patients afin d'aider la profession médicale à élaborer un cadre sur la pertinence des actes et des normes connexes d'imputabilité, à condition que la confidentialité des patients et des médecins soit préservée. 2. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. Les médecins en formation et les médecins actifs doivent avoir accès à une formation et à des conseils sur la pertinence et sur les pratiques qui sont mal utilisées, sous-utilisées, ou surutilisées. On a démontré qu'une formation continue conçue adéquatement peut modifier les pratiques des médecins. Des conseils accessibles au point de soin, par le biais du dossier médical électronique, offriraient une occasion supplémentaire d'alerter les cliniciens à des pratiques qui devraient ou ne devraient pas être utilisées dans le cadre d'une rencontre avec un patient33. Choisir avec soin est une initiative codirigée par l'Association médicale canadienne qui vise à sensibiliser la profession médicale à la surutilisation inappropriée de certaines interventions diagnostiques et thérapeutiques. En premier lieu, l'objectif est d'améliorer la qualité des soins et, en deuxième lieu, de réduire les dépenses inutiles. L'initiative est conforme à l'intention des deux résolutions suivantes adoptées par le Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne créera un groupe de travail collaboratif chargé d'établir des listes de tests cliniques et d'interventions spécifiques à chaque spécialité dont les avantages ne l'emportent généralement pas sur les risques. L'Association médicale canadienne est d'avis que les avantages fiscaux et financiers découlant des efforts d'imputabilité et de pertinence des soins cliniques sont un sous-produit de ces efforts et non leur but premier. 3. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Il faut offrir aux praticiens des incitatifs pour éliminer des soins inappropriés. Ces incitatifs peuvent être d'ordre financier - rayer de la liste des activités marginales ou fournir des bonus pour l'atteinte d'objectifs d'utilisation de soins appropriés, mais sous-utilisés. Toutes les économies théoriques pourraient aussi être marquées aux fins de réinvestissement dans le système de santé, par exemple, pour améliorer l'accès. Donner aux médecins la capacité de participer aux vérifications et à la rétroaction concernant leur utilisation des pratiques marginales par rapport à leurs pairs crée généralement une incitation personnelle à éviter le statut marginal. La production de rapports publics par groupe ou établissement peut également déplacer la pratique vers la moyenne30. Lorsqu'on prend de telles mesures pour améliorer la qualité ou réduire les coûts par des changements de comportement de pratique, il est essentiel que la profession médicale joue un rôle central. Ce point important a été saisi dans une résolution du Conseil général en 2013 : L'Association médicale canadienne préconisera une contribution adéquate des médecins à l'identification des données probantes servant à évaluer les coûts et la qualité liés aux changements de la pratique clinique. Conclusion Lorsque la pertinence est évaluée uniquement en fonction de l'avantage clinique des soins, elle peut justifier des " désinvestissements " ou des " désinscriptions " d'interventions diagnostiques ou thérapeutiques particulières. Toutefois, une telle conceptualisation étroite de la pertinence ne permettra pas d'assurer la prestation de soins de haute qualité en même temps qu'une utilisation optimale des ressources. Il faut comprendre la pertinence dans toutes ses dimensions (les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment) si elle doit véritablement servir à promouvoir la qualité et la valeur. La réalisation de ces cinq éléments de la pertinence des soins de santé comportera certes des défis importants, à commencer par la définition des termes, puis la tenue de discussions complexes sur les méthodes de mesure. Cet objectif théorique pourrait se révéler assez difficile à atteindre dans la réalité. Mais si, à chaque rencontre dans le système de santé - que ce soit une hospitalisation, une visite à un fournisseur de soins primaires, une admission aux soins à domicile - on tentait d'atteindre ou de presque atteindre chacun des cinq critères de pertinence, nous aurions franchi une étape importante vers l'atteinte de soins optimaux et la réalisation d'une meilleure valeur dans le continuum. Vue sous cet angle, la pertinence a la capacité de devenir un concept organisateur extraordinairement utile pour la transformation des soins de santé au Canada. Approuvé par le Conseil d'administration de l'AMC le 6 décembre 2014. Références 1. Organisation mondiale de la santé. 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Présentation officielle de l'AMC au Comité externe fédérale sur la mort assistée

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11750
Dernière révision
2019-03-03
Date
2015-10-19
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
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Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
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Date
2015-10-19
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
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Objet : Soumission de l'AMC au comité externe chargé d'examiner des options pour une réponse législative à l'affaire Carter c. Canada Madame, Messieurs, Au nom de l'Association médicale canadienne (AMC), je vous remercie de cette occasion de participer à la consultation nationale du comité externe chargé d'orienter la réponse législative du gouvernement fédéral à la décision de la Cour suprême du Canada dans l'arrêt Carter c. Canada. En tant qu'association professionnelle nationale représentant les médecins du Canada, l'AMC joue un rôle de premier plan dans le dialogue public sur les soins de fin de vie, y compris sur l'aide à mourir. En 2014, l'AMC a mené une consultation nationale sur les soins de fin de vie, dans le cadre de laquelle des assemblées publiques et des assemblées des membres ont eu lieu d'un bout à l'autre du pays. Le dialogue national était axé sur trois grands enjeux : la planification préalable des soins, les soins palliatifs et l'aide à mourir. Comme le souligne le rapport synthèse (Annexe 1), les Canadiens ont insisté sur la nécessité que l'aide à mourir, advenant sa légalisation, soit encadrée par des protocoles et des garanties stricts. Ces consultations initiales ont été grandement utiles aux discussions approfondies tenues en parallèle par l'AMC avec ses membres et des intervenants des domaines médical et de la santé lorsqu'elle a agi comme intervenante devant la Cour suprême ainsi qu'à la suite de l'arrêt Carter. L'AMC a sollicité la participation de son Comité d'éthique, en plus d'organiser des débats politiques dans le cadre de ses assemblées annuelles de 2014 et 2015, des assemblées des membres dans l'ensemble du pays ainsi qu'un dialogue en ligne. Ces consultations ont été essentielles à l'élaboration de l'Approche fondée sur des principes pour encadrer l'aide à mourir au Canada (Annexe 2 ci-jointe). Les recommandations formulées dans cette approche reposent sur un ensemble de 10 principes fondateurs et portent sur les critères d'admissibilité des patients, les étapes de la prise de décision, les mesures de protection en lien avec les critères d'admissibilité, les rôles et responsabilités du médecin traitant et du médecin consultant, ainsi que sur l'objection de conscience. L'ensemble de ces recommandations représente la position de l'AMC quant aux cadres législatifs et réglementaires à venir sur l'aide à mourir au Canada. En plus de ces recommandations, nous aimerions insister sur quelques éléments particulièrement pertinents pour les médecins. CADRE LÉGISLATIF ET RÉGLEMENTAIRE POUR L'ENSEMBLE DU PAYS L'AMC recommande fortement la mise en place de processus et systèmes législatifs et réglementaires coordonnés à l'échelle nationale en réponse à l'arrêt Carter. L'AMC craint fortement que l'absence d'une structure fédérale appuyant l'établissement de lignes directrices nationales sur l'aide à mourir donne lieu à un ensemble disparate d'approches potentiellement contradictoires selon la province ou le territoire. Des mesures législatives devront être prises à l'échelle fédérale pour guider les médecins et leurs patients ainsi que pour favoriser la mise en place d'une approche coordonnée et uniforme dans l'ensemble du Canada. OBJECTION DE CONSCIENCE Comme le comité externe le sait, l'arrêt Carter a rappelé que toute réponse réglementaire ou législative doit concilier les droits garantis par la Charte aux patients (désir d'obtenir une aide à mourir) ainsi qu'aux médecins (refus de participer à l'aide à mourir en raison d'une objection de conscience). La notion d'objection de conscience n'est pas monolithique : certains jugent acceptable la recommandation à un autre médecin, tandis que pour d'autres, elle revient à être lié ou à prendre part à un acte répréhensible sur le plan moral. L'AMC est d'avis qu'une bonne conciliation doit respecter les différences en matière de conscience et en tenir compte, tout en permettant l'accès à l'aide à mourir selon des principes d'équité. C'est pourquoi les membres de l'AMC appuient fortement la recommandation portant sur l'objection de conscience décrite à la section 5.2 de l'Approche fondée sur des principes pour encadrer l'aide à mourir au Canada ci-jointe. APPUI SUPPLÉMENTAIRE L'AMC comprend qu'il faudra élaborer des formations pour les médecins, et elle entend y contribuer. Dans cette optique, elle a fait un survol des cours offerts et discuté avec d'autres entités (p. ex. l'Association médicale royale des Pays-Bas), et elle travaille actuellement à la mise au point de modules de formation. L'AMC est appuyée dans cette initiative par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, le Collège des médecins de famille du Canada et l'Association canadienne de protection médicale. Enfin, comme elle l'a déjà exprimé, l'AMC invite fortement le gouvernement fédéral à rendre public le rapport du comité externe une fois qu'il sera prêt. Elle prie donc les membres du comité d'appuyer cette recommandation auprès du gouvernement. Une fois de plus, merci d'avoir accueilli notre contribution. L'AMC se réjouit à l'avance de sa rencontre avec le comité externe le 20 octobre prochain. Recevez, Madame, Messieurs, mes salutations distinguées. La présidente de l'AMC, Cindy Forbes, MD, CCMF, FCMF Le vice-président, Professionnalisme médical Jeff Blackmer, MD, M.Sc.S., FRCPC Pièces jointes Annexe 1 - Rapport synthèse Les soins de fin de vie : Un dialogue national ( S'il vous plaît voir le lien pour le document PDF ) Annexe 2 - Approche fondée sur des principes pour encadrer l'aide à mourir au Canada de l'AMC Approche fondée sur des principes pour encadrer l'aide à mourir au Canada Le 6 février 2015, la Cour suprême du Canada a rendu une décision unanime abolissant les dispositions législatives interdisant aide à mourir. La Cour a suspendu l'application de sa décision pour 12 mois, ce qui a donné à l'Association médicale canadienne (AMC) l'occasion de poursuivre son travail dans ce dossier en continuant à consulter les associations médicales provinciales et territoriales, les intervenants du domaine médical et non médical, ses membres, les assemblées législatives et les patients dans le but de formuler les éléments d'une démarche - qu'il s'agisse de procédures légales ou réglementaires, ou de lignes directrices - qui respecte les besoins des patients tout en tenant compte du point de vue des médecins. Ce processus avait une double visée : a) animer une discussion et formuler des recommandations sur la base de principes éthiques-juridiques; b) donner un avis sur certains éléments sensibles pour les médecins et qui sont ambigus ou passés sous silence dans la décision de la Cour. Le but est d'arriver à un compromis raisonnable reflétant tous les points de vue tout en mettant le patient au cœur de la réflexion. Par souci de précision, soulignons que l'AMC recommande des mécanismes et des systèmes législatifs et réglementaires nationaux et coordonnés. L'élaboration de ces lois et de ces règlements devrait se faire sans tarder. Les principes ci-dessous n'ont pas été élaborés pour servir d'outil d'évaluation de la conformité des lois d'une province ou d'un territoire donnés ni de norme en matière de soins. L'AMC souhaite plutôt qu'ils servent à guider les médecins et à leur donner une idée de ce qu'ils peuvent faire pour mieux remplir leurs obligations professionnelles et légales dans un domaine complexe. L'AMC recommande l'adoption au Canada de l'approche fondée sur des principes décrite ci-dessous. Principes fondateurs L'approche de l'AMC en matière d'aide à mourir se fonde sur les principes ci-dessous. Les principes fondateurs proposés constituent un point de départ pour toute réflexion éthique; toutefois, leur application en cas de conflit demande une analyse poussée. 1. Respect de l'autonomie du patient : Un adulte capable est libre de prendre ses propres décisions au sujet de son intégrité corporelle. Compte tenu du caractère irréversible de l'aide à mourir, il y a lieu d'imposer des critères précis. 2. Équité : Dans la mesure du possible, tous les patients qui satisfont aux critères d'admissibilité à l'aide à mourir devraient y avoir accès. Les médecins travailleront avec les parties concernées pour favoriser l'augmentation des ressources et l'accès à des soins palliatifs de grande qualité, de même qu'à l'aide à mourir. Aucune considération clinique, systémique ou institutionnelle ne doit être à l'origine d'un retard d'accès indu à l'aide à mourir. Pour ce faire, l'AMC recommande la création d'une instance indépendante et centralisée pouvant offrir des renseignements, du counseling et un aiguillage vers les ressources appropriées. 3. Respect des valeurs du médecin : Le médecin peut suivre sa conscience lorsqu'il décide de fournir ou non une aide à mourir, et ce, sans faire l'objet de discrimination. Cela ne doit pas entraîner de délai excessif pour le patient qui demande cette aide. Personne ne doit être contraint à fournir une aide à mourir. 4. Consentement et capacité : Toutes les exigences relatives au consentement éclairé doivent être clairement satisfaites. On doit notamment déterminer que le patient est apte à prendre des décisions éclairées, en tenant compte de la vulnérabilité des patients et du contexte délicat des soins de fin de vie. Le consentement est considéré comme un processus évolutif durant lequel les médecins doivent constamment communiquer avec le patient. 5. Clarté : Les critères d'admissibilité à l'aide à mourir doivent être clairs pour tous. Il ne doit y avoir aucune zone grise dans la législation et la réglementation. 6. Dignité : Tous les patients, les membres de leur famille et leurs proches doivent être traités avec dignité et respect en tout temps, y compris durant l'ensemble du processus de soins de fin de vie. 7. Protection des patients : Les lois et les règlements, au moyen d'un système soigneusement conçu de mesures de protection et de suivi, doivent réduire au minimum la souffrance des patients et traiter des questions de vulnérabilité et de risque de coercition. 8. Imputabilité : Il importe d'établir un organisme de surveillance et un mécanisme de rapports sur les données afin de veiller au respect de tous les processus. Les médecins qui participent à la prestation d'aide à mourir doivent s'assurer de posséder les compétences techniques nécessaires, de même que l'aptitude à évaluer la capacité de décision du patient, ou à faire appel à un collègue pour l'évaluer dans les cas plus complexes. 9. Solidarité : Des médecins et des intervenants en soins de santé sensibles aux antécédents du patient et aux enjeux culturels doivent l'appuyer tout au long du processus de fin de vie, quelle que soit sa décision. 10. Respect mutuel : Il doit exister une relation de respect mutuel entre le patient qui fait la demande d'aide à mourir et le médecin qui décide si elle devrait être acceptée. Une demande d'aide à mourir ne peut être faite que lorsque le médecin et le patient entretiennent une relation privilégiée et que les deux parties reconnaissent la gravité d'une telle demande. Recommandations S'appuyant sur ces principes, sur l'arrêt de la Cour suprême dans l'affaire Carter c. Canada (2015)1 et sur une étude de l'expérience d'autres administrations, l'AMC formule les recommandations suivantes pour l'élaboration de cadres législatifs et réglementaires possibles en matière d'aide à mourir. Nous soulignons que le présent document ne vise pas à aborder toutes les dimensions de la question de aide à mourir et que certaines de celles-ci devront faire l'objet d'une réglementation subséquente. 1. Critères d'admissibilité du patient à l'aide à mourir 1.1 Le patient doit être un adulte capable de décision et répondre aux critères établis dans l'arrêt de la Cour suprême dans l'affaire Carter c. Canada (2015). 1.2 Décision éclairée * Le médecin traitant doit informer le patient de son état de santé, de son diagnostic, de son pronostic, de la certitude que le médicament létal entraînera la mort, ainsi que des options qui s'offrent à lui, notamment les soins de confort et palliatifs, et l'atténuation de la douleur et des symptômes. 1.3 Capacité * Le médecin traitant doit être convaincu que : - le patient est mentalement capable de prendre une décision éclairée au moment de la ou des demandes; - le patient est capable de donner son consentement à l'aide à mourir, et que toutes les sources de vulnérabilité du patient dans un contexte de fin de vie ont été prises en compte; - la communication explore les priorités, les valeurs et les craintes du patient, l'informe sur son diagnostic et son pronostic ainsi que sur les options de traitement, y compris les soins palliatifs, et répond à ses questions. * Si le médecin traitant ou le médecin consultant juge le patient incapable de décision, le patient doit être dirigé vers un autre médecin pour une évaluation plus approfondie. * Les patients peuvent seulement faire une demande eux-mêmes, seulement lorsqu'ils en sont jugés capables. 1.4 Libre arbitre * Le médecin traitant doit être convaincu, par des motifs raisonnables, que tous les critères suivants sont satisfaits : - La décision du patient a été prise librement, sans coercition ni influence indue de la part de membres de la famille, d'intervenants en santé ou d'autres personnes. - Le patient a une intention claire et ferme de mettre fin à ses jours après y avoir bien réfléchi. - Le patient a fait la demande lui-même, après y avoir bien réfléchi, et de manière répétée, libre et éclairée. 2. Étapes de la prise de décision concernant l'aide à mourir Étape 1 : Demande d'aide à mourir 1. Le patient formule au moins deux demandes d'aide à mourir à son médecin traitant durant une période qui dépend de son espérance de vie (compte tenu de son état : phase terminale ou non). Selon l'AMC, il ne conviendrait pas d'imposer la même période de recul pour toutes les demandes. 2. L'AMC recommande généralement d'attendre au moins 14 jours entre les deux demandes orales. 3. Le patient soumet ensuite à son médecin traitant une demande écrite d'aide à mourir sur un formulaire spécialement conçu à cette fin par le gouvernement, le ministère de la Santé, l'administration régionale de la santé ou l'établissement de soins de santé. 4. Une analyse de l'état du patient et une évaluation de sa demande devraient être effectuées si la période de recul est de plus de deux semaines. Étape 2 : Mesures préalables à l'intervention 5. Après avoir reçu la demande écrite, le médecin traitant y répond au plus tard dans les 48 heures, ou dès qu'il lui est possible de le faire. 6. Il évalue ensuite la capacité de décision et le libre arbitre du patient ou, dans une situation plus complexe, il recommande le patient pour une évaluation spécialisée de sa capacité. 7. Le médecin traitant informe le patient de son droit de retirer sa demande en tout temps. 8. Un deuxième médecin, consultant indépendant, évalue aussi la capacité de décision et le libre arbitre du patient. 9. Si les deux médecins sont d'accord sur l'admissibilité du patient, le processus peut se poursuivre. 10. Le médecin traitant remplit les documents nécessaires et répond aux exigences de déclaration. Étape 3 : Mesures subséquentes à l'intervention 11. Le médecin traitant, ou un médecin désigné par celui-ci, prend soin du patient jusqu'à sa mort. 3. Rôle du médecin 3.1 Le médecin traitant doit avoir reçu une formation pour pratiquer l'aide à mourir. 3.2 Évaluation du patient * Le médecin traitant doit déterminer si le patient satisfait aux critères d'admissibilité à l'aide à mourir énoncés ci-dessus à la section 1. * Le médecin traitant doit s'assurer que tous les autres traitements raisonnables ont été envisagés pour atténuer la souffrance physique et psychologique du patient en fonction de ses besoins. Ces traitements, qui peuvent être suivis indépendamment ou simultanément, comprennent : les soins palliatifs, l'évaluation psychiatrique, le soutien spirituel, le counseling en toxicomanie et la consultation d'un spécialiste de la douleur ou d'un gérontologue. 3.3 Consultation d'un autre médecin * Le médecin traitant doit consulter un autre médecin, qui n'entretient pas de lien avec le patient ni avec le médecin traitant, avant que le patient soit considéré comme admissible à recevoir une aide à mourir. * Le médecin consultant doit : - être qualifié, par sa spécialité ou son expérience, pour rendre un diagnostic et un pronostic relatif à la maladie du patient, ainsi que pour évaluer la capacité du patient, comme mentionné à l'étape 2 ci-dessus. 3.4 Retrait de la demande * Le médecin traitant doit offrir au patient la possibilité de retirer sa demande à tout moment. Cette offre et la réponse du patient doivent être consignées au dossier. 3.5 Documentation * Le médecin traitant doit consigner dans le dossier médical du patient : - toutes les demandes verbales et écrites du patient; - son diagnostic et son pronostic, ainsi que son évaluation selon laquelle le patient est capable de décision et a pris une décision libre et éclairée; - le diagnostic et le pronostic du médecin consultant, ainsi que son évaluation selon laquelle le patient est capable de décision et a pris une décision libre et éclairée; - un rapport du résultat et des conclusions de l'accompagnement; - l'offre faite au patient de retirer sa demande d'aide à mourir; - une note indiquant que tous les critères sont satisfaits, ainsi que les étapes suivies pour accéder à la demande. 3.6 Organisme de surveillance et rapports * Il importe d'établir un organisme de surveillance officiel et un mécanisme de rapports officiel qui utilise les données du médecin traitant. * Après la prestation d'aide à mourir, le médecin traitant doit fournir à l'organisme de surveillance : - le rapport du médecin traitant; - le rapport du médecin consultant; - le dossier médical du patient; - la demande écrite du patient. * L'organisme de surveillance doit vérifier la conformité à l'aide des documents fournis. * Les provinces et les territoires doivent se doter de lois et/ou de règlements qui facilitent l'examen des cas d'aide à mourir par les systèmes territoriaux ou provinciaux existants. * Des lignes directrices pancanadiennes doivent être élaborées sur la façon de déclarer un décès causé par l'aide à mourir sur un certificat de décès. 4. Responsabilités du médecin consultant * Le médecin consultant doit évaluer si le patient satisfait aux critères d'admissibilité, notamment sa capacité de décision et son libre arbitre. * Le médecin consultant doit consigner le diagnostic, le pronostic, la capacité et la volonté du patient, ainsi que la mise à sa disposition de toute l'information nécessaire pour qu'il prenne une décision éclairée. Le médecin consultant doit passer en revue le dossier médical du patient et noter ce fait. 5. Opposition morale à l'aide à mourir 5.1 Opposition morale d'un établissement de santé ou d'une administration de la santé * Un hôpital ou une administration de la santé qui s'oppose à l'aide à mourir ne doit pas interdire à un médecin de fournir ce service dans un autre lieu. Il ne doit y avoir aucune discrimination envers les médecins qui décident de fournir l'aide à mourir. 5.2 Objection de conscience d'un médecin * Les médecins ne sont pas tenus d'accéder aux demandes d'aide à mourir. Il ne doit y avoir aucune discrimination envers les médecins qui choisissent de ne pas participer à la prestation d'aide à mourir. Afin de concilier l'objection de conscience des médecins et l'accès des patients à l'aide demandée, les médecins doivent fournir à leurs patients des renseignements complets sur toutes les options qui leur sont offertes, y compris l'aide à mourir, et les conseiller sur l'accès à une instance indépendante et centralisée pouvant offrir des renseignements, du counseling et une recommandation. 1 Carter c. Canada (Procureur général), 2015 CSC 5, [2015] 1 R.C.S. 331 (CanLII)
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La gestion de la fatigue chez les médecins

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2019-03-03
Date
2014-05-24
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
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Les systèmes de santé de différents pays s'efforcent tant bien que mal à répondre le mieux possible aux besoins de leurs populations en matière de santé. Les chefs de file de la santé affirment qu'il est urgent d'améliorer l'expérience individuelle des soins et la santé des populations, et d'optimiser le rendement des investissements. Les médecins sont d'accord - ils cherchent constamment à offrir de meilleurs soins à leurs patients. En même temps, des préoccupations issues d'études portant sur des événements indésirables ont été soulevées au cours des deux dernières décennies. L'incidence d'événements indésirables en milieu hospitalier de soins actifs a été signalée aux États-Unis (É.-U.)1,2,3, en Australie4, au Royaume-Uni5 et au Canada6. Une proportion de 5 % à 20 % des patients hospitalisés subissent au moins un événement indésirable, et de 36,9 % à 51 % de ces événements sont évitables. Les événements indésirables coûtent au système de santé, aux patients et à l'ensemble de la collectivité des milliards de dollars en séjours hospitaliers supplémentaires et autres frais7. Leape et coll. affirment que plus des deux tiers des événements indésirables pourraient être évités8. Ces résultats ont incité les décideurs, les responsables des politiques et les fournisseurs de soins de santé à examiner les facteurs contributifs, notamment la complexité de plus en plus grande du système de santé et ses répercussions sur le mieux-être des fournisseurs. La sécurité des patients et le mieux-être des médecins sont les déterminants clés des restrictions imposées aux heures de garde des résidents et des médecins dans le but de réduire leur fatigue. La Directive européenne sur le temps de travail (DETT) a été instaurée en 1993 pour fixer des limites aux heures de tous les travailleurs d'Europe sous l'égide des lois sur la santé et la sécurité. Cette directive englobait les médecins, mais excluait les médecins en formation. Une nouvelle directive a ensuite été adoptée en 2000 pour inclure le groupe des " nouveaux médecins ". Elle était accompagnée d'une exigence selon laquelle tous les systèmes de santé de l'Union européenne devaient limiter le travail des médecins résidents, avant 2010, à une moyenne hebdomadaire maximale de 48 heures. Cette nouvelle directive visait à améliorer la vie professionnelle des médecins en formation et à accroître la sécurité des patients. Un examen systématique de l'incidence de la DETT sur la formation médicale postdoctorale, la sécurité des patients et les résultats cliniques a permis de constater que les études effectuées étaient de mauvaise qualité et contenaient des résultats contradictoires9. En 2003, l'Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) des É.-U. a adopté un ensemble de règlements sur les heures de garde pour les médecins en formation. L'ACGME a diffusé des règlements révisés qui sont entrés en vigueur en juillet 2011, pour refléter les recommandations d'un rapport de 2008 de l'Institute of Medicine sur les heures de garde des médecins résidents (Resident Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision, and Safety), qui demandait l'élimination des quarts de travail prolongés (de plus de 16 heures) pour les résidents de première année, l'augmentation du nombre de jours de congé, l'amélioration de l'hygiène du sommeil par la diminution du service de nuit et l'augmentation du nombre de pauses de repos, et l'augmentation de la supervision effectuée par des médecins plus expérimentés10. Le rapport de l'Institute of Medicine fonde ses recommandations sur le corpus croissant des travaux de recherche qui associent la fatigue clinique et l'erreur médicale. En 2013, le Comité directeur national sur les heures de travail des résidents a publié le premier rapport exhaustif, collectif et factuel canadien sur la fatigue et les heures de garde d'environ 12 000 médecins résidents du Canada. Le Comité souligne le fait qu'une approche exhaustive est nécessaire pour améliorer les résultats en matière de sécurité et de mieux-être. La gestion des risques liés à la fatigue ressort de façon prédominante des recommandations. Des systèmes de gestion de la fatigue sont en place dans d'autres secteurs et industries qui ont un faible seuil de tolérance pour les résultats indésirables, notamment l'aviation, les transports et le ministère de la Défense nationale. En 2010, l'Association des infirmières et infirmiers du Canada a publié l'énoncé de position Prendre des mesures contre la fatigue des infirmières qui aborde les responsabilités des infirmières et infirmiers autorisés aux niveaux du système de santé, des organisations et des individus. À l'heure actuelle, il n'y a pas de politiques précises au Canada sur la gestion de la fatigue des médecins en exercice. Étant donné le caractère hétérogène de l'exercice de la médecine (c.-à-d. les diverses spécialités) et des contextes d'exercice (c.-à-d. rural et éloigné ou urbain, clinique ou hospitalier, etc.), les solutions découlant d'une politique de gestion de la fatigue peuvent être différentes - c'est-à-dire qu'il n'y a pas de solution universelle. Incidence de la fatigue des médecins Sécurité des patients La privation de sommeil (c'est-à-dire l'état de manque de sommeil) peut être chronique ou aiguë. Elle nuit à la performance cognitive et comportementale. " Le sommeil est essentiel à la consolidation de l'apprentissage et à l'exécution optimale des tâches cognitives. Les études sur la privation de sommeil ont démontré qu'une nuit sans sommeil a un effet négatif sur l'exécution de certaines fonctions cognitives supérieures du cortex préfrontal et qu'elle peut causer des déficits d'attention, de mémoire, de jugement et de la capacité à résoudre des problèmes " (p. 1841)11. Une étude novatrice effectuée par Williamson et Feyer a permis de constater qu'après une période de 17 à 19 heures sans sommeil, la performance à certaines épreuves cognitives et de performance motrice était équivalente ou inférieure à celle d'une personne ayant un taux d'alcoolémie de 0,05 %12. Un état de veille de 24 heures est équivalent à un taux d'alcoolémie de 0,10 %13. Un état chronique de privation de sommeil peut entraîner la fatigue, c'est-à-dire un sentiment subjectif de lassitude, de manque d'énergie et d'absence de motivation. De nombreuses recherches ont établi des liens entre la privation de sommeil ou la fatigue, la performance et les résultats indésirables pour les patients, particulièrement dans le groupe des médecins résidents14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24. Les publications traitant de l'incidence de la fatigue sur la performance signalent toutefois des variations qui dépendent d'un certain nombre de facteurs. Il y a d'importantes différences entre les personnes pour ce qui est de la réaction globale au manque de sommeil, de même que d'importantes variations chez une même personne de la mesure dans laquelle les différents domaines de comportements neurologiques sont touchés (p. ex., la vigilance, la somnolence subjective et la performance cognitive). Les différences entre les personnes ne sont pas une simple conséquence des différentes habitudes de sommeil. Elles relèvent plutôt d'une différente vulnérabilité à l'affaiblissement des facultés causé par le manque de sommeil25, apparentée à un trait physiologique. Les données probantes indiquent un lien non concluant entre les réductions des heures de garde (principalement celles appliquées aux É.-U.) et la sécurité des patients, ce qui laisse entendre que les restrictions appliquées aux heures de travail consécutives n'ont pas eu l'effet escompté sur ce résultat essentiel26. Plusieurs grandes études ont révélé que la mise en œuvre des limites de l'ACGME concernant les heures de travail aux É.-U. n'avait que légèrement amélioré le taux de mortalité des patients et les autres paramètres cliniques ou avait eu un effet neutre27,28,29,30. Dans les systèmes de santé complexes et en constante évolution, il est difficile d'isoler l'incidence de la limitation des heures de travail. La recherche sur les effets de la privation de sommeil et des quarts de travail prolongés des médecins en exercice sur les résultats cliniques est limitée et non concluante31,32. La fatigue chez les médecins est une question complexe qui dépend de bien d'autres facteurs que les heures de garde. D'autres facteurs contributifs influent sur le rendement, notamment les habitudes de travail, la réaction individuelle au manque de sommeil, l'expérience du travailleur, le contexte dans lequel la privation de sommeil se produit, les heures réelles de sommeil, le volume de patients, le roulement des patients et la lourdeur des cas, les facteurs environnementaux, les facteurs de stress personnels, la charge de travail, etc. La limitation des heures de travail à elle seule n'est pas suffisante pour contrer la privation de sommeil chez les médecins. Les périodes de sommeil réduites ou perturbées, un plus grand nombre de jours consécutifs ou de nuits consécutives au travail, la variabilité des quarts de travail et le volume de travail augmentent tous la fatigue et peuvent donc contribuer aux erreurs médicales. L'une des plus grandes préoccupations relatives à une stratégie de gestion de la fatigue réside dans la continuité des soins, liée au nombre de transferts des soins d'un patient entre fournisseurs. Les transferts de soins augmentent inévitablement lorsqu'on tente de limiter les heures de travail33,34. Les transferts sont considérés comme des moments critiques pour la continuité du soin des patients, et il a été établi qu'ils sont une source importante d'erreurs en milieu hospitalier, erreurs souvent liées à une mauvaise communication. De plus en plus de publications documentent la façon de bien effectuer ces transferts et la façon de bien enseigner les démarches de transfert. Cette aptitude est importante pour les médecins dans le contexte d'une stratégie de gestion de la fatigue : " La normalisation du processus de transfert a été liée à une réduction du nombre des erreurs liées aux transferts d'information. Il a en outre été établi que des mécanismes efficaces pour le transfert de l'information aux points de transition favorisent la sécurité des patients "35. Mieux-être des fournisseurs*** Le mieux-être (physique, mental et professionnel) des fournisseurs est lié au rendement du système et aux résultats pour les patients. La fatigue et les habitudes de travail, y compris les quarts de nuit et les heures de travail prolongées, ont une incidence sur ce mieux-être. Des analyses systématiques exhaustives des effets du travail de garde sur la santé effectuées en 2004 ont montré que le travail de nuit perturbait la structure du sommeil, aggravait les troubles médicaux sous-jacents et augmentait le risque de troubles cardiovasculaires, gastro-intestinaux et génésiques36,37,38. D'autres recherches révèlent que les travailleurs de quarts courent un risque élevé de développer le cancer du sein39,40, le cancer de la prostate41, le cancer colorectal42, l'asthme43, le diabète44 et l'épilepsie45. On pense que la perturbation des rythmes circadiens du corps est principalement à l'origine des effets néfastes du travail par quarts sur la santé, particulièrement lorsque les horaires de travail comprennent des heures de nuit. Étant donné qu'un horaire de travail de 24 heures est inévitable dans diverses industries, notamment les soins de santé, les chercheurs ont évalué divers horaires de quarts de travail conçus pour réduire certains des effets négatifs du travail de nuit sur la santé. Les horaires de travail optimaux sont conformes le plus possible au rythme circadien, favorisent l'adaptation du rythme circadien au travail par quarts, reflètent les besoins et les préférences des travailleurs, et répondent aux exigences de l'organisation ou de la productivité. Les interventions suivantes semblent avoir le plus d'effets bénéfiques sur la santé des travailleurs de quarts46 : * les changements d'horaire, y compris le changement du sens de la rotation (du sens antihoraire au sens horaire), des quarts de travail de 8 heures aux quarts de travail de 12 heures, et des conditions de travail flexibles, l'autoplanification et des principes ergonomiques de planification des quarts; * l'exposition contrôlée à la lumière naturelle et artificielle; * les approches comportementales comme l'activité physique, les siestes périodiques et l'information sur les stratégies de sommeil; * l'utilisation de la pharmacothérapie (c.-à-d. la caféine et la mélatonine) pour favoriser le sommeil, l'état d'éveil, ou l'adaptation. La privation de sommeil et les quarts de travail de garde semblent systématiquement liés à une détérioration de l'humeur qui entraîne la dépression, la colère, l'anxiété, l'hostilité et la diminution de la vigilance47,48,49. Une étude canadienne a révélé que les travailleurs de quarts signalaient beaucoup plus souvent l'épuisement professionnel ou émotionnel, le stress professionnel et des problèmes de santé psychosomatiques (p. ex., maux de tête, maux d'estomac, difficulté à trouver le sommeil) que les travailleurs qui avaient un horaire normal de jour50. Les heures de garde prolongées des médecins résidents peuvent contribuer aux problèmes de couple, aux complications de grossesse, à la dépression, au suicide et à la toxicomanie51, ainsi qu'à d'importants conflits avec les médecins traitants, d'autres résidents et les infirmières et infirmiers, en plus d'augmenter la consommation d'alcool et d'accroître l'incidence des comportements contraires à l'éthique52. Toutefois, il est étonnant de constater que l'abolition des périodes de garde continue de 24 heures pour des résidents en chirurgie générale dans un établissement du Québec a été associée à une moins bonne qualité de vie autodéclarée53. Contrairement à d'autres recommandations sur les avantages pour la santé des quarts de huit heures, le risque d'incidents liés à la sécurité au travail augmente considérablement après plus de huit heures de garde. Le risque dans la douzième heure correspond pratiquement au double du risque dans la huitième heure (et à plus du double de la moyenne de risque pour les huit premières heures de garde)54. Les périodes prolongées de travail et le travail de nuit des internes sont associés à un risque accru de signalement de lésions percutanées55. On déclarait plus fréquemment que la fatigue avait contribué aux blessures de nuit qu'aux blessures de jour. On citait aussi plus fréquemment la fatigue comme facteur contribuant aux lésions percutanées qui se produisaient après une période prolongée par rapport aux blessures qui se produisaient après une période de travail normale56. D'autres recherches ont révélé que les résidents étaient plus exposés aux agents pathogènes à diffusion hématogène contractés par piqures d'aiguille ou coupures durant les périodes de garde de nuit57. Les établissements de soins de santé où travaillent les médecins ont un rôle à jouer pour soutenir et favoriser le mieux-être des fournisseurs de soins; ils doivent notamment réunir les conditions qui favorisent le prolongement et le maintien de la résilience, comme des aliments nutritifs, des salles de garde, un nombre approprié d'employés, des remplaçants, etc. Ils ont aussi un rôle à jouer dans un travail de collaboration avec les médecins pour veiller à ce que les horaires de garde n'imposent pas une charge de travail qui empêcherait les médecins de fournir des soins sécuritaires aux patients et qui nuirait à la couverture des services. À titre d'exemple, la recherche auprès des médecins d'urgence indique qu'une sieste effectuée à 3 h du matin améliore le rendement des médecins et des infirmières à 7 h 30 comparativement à l'absence de sieste, même si la mémoire était temporairement moins bonne immédiatement après la sieste58. La résilience individuelle, les différences intergénérationnelles, les problèmes liés à la maladie ainsi que les engagements familiaux doivent aussi être pris en compte. Il faudrait encourager les médecins à prendre le temps nécessaire pour se reposer et se remettre pendant leurs congés. L'obligation qui incombe aux médecins de fournir des soins après les heures normales de travail est inévitable et devrait être prise en compte lorsqu'une personne choisit une carrière en médecine, et lorsqu'un médecin gère son horaire de travail ou de garde. Une analyse de 100 études réalisées partout dans le monde indique que la culture de la médecine contribue au fait que les médecins ignorent les signes avertisseurs de la fatigue et du stress et, dans de nombreux cas, souffrent de troubles non diagnostiqués comme le stress et la dépression ou l'épuisement professionnel59. Les auteurs suggèrent que la culture de la médecine est telle que les médecins ont l'impression qu'ils n'ont pas besoin d'aide; ils voient d'abord à l'intérêt de leurs patients. Parmi les 18 % des médecins canadiens chez qui on a reconnu une dépression, seulement un quart avait envisagé obtenir de l'aide et seulement 2 % avaient demandé de l'aide. Le rapport donne à penser que l'épuisement professionnel résultant de longues heures de travail et de la privation de sommeil en raison d'un manque de personnel semble être le plus grand problème à l'échelle mondiale60. L'Association canadienne de protection médicale (ACPM) affirme que les médecins devraient tenir compte de leur niveau de fatigue et de leur aptitude clinique à fournir le traitement ou les soins61. La fatigue n'est pas un signe de faiblesse. Tous les membres de l'équipe des soins devraient appuyer leurs collègues en reconnaissant et en gérant la privation de sommeil et la fatigue. La fatigue des médecins comporte plusieurs dimensions éthiques. Le Code de déontologie de l'Association médicale canadienne stipule que les médecins ont l'obligation déontologique de gérer eux-mêmes leur fatigue et leur mieux-être62. Toutefois, les médecins doivent être formés et compétents pour reconnaître leurs propres limites et évaluer leur propre niveau de fatigue et de mieux-être. Le système doit ensuite appuyer les médecins qui reconnaissent leurs limites. La doctrine du consentement éclairé est une autre dimension de la fatigue des médecins. Si la fatigue des médecins est un risque ajouté pour tout aspect des soins aux patients, qu'il s'agisse de soins chirurgicaux ou médicaux, de soins électifs ou d'extrême urgence, certains ont affirmé que par conséquent, en vertu de la doctrine du consentement éclairé, les médecins ont l'obligation d'informer les patients de ce risque63,64. " Les considérations d'ordre médico-légal pour les médecins se fondent sur l'obligation éthique d'agir dans le meilleur intérêt des patients. Cela peut signifier que si un médecin croit que son horaire de garde met en danger ses patients ou a des répercussions négatives sur le soin des patients, il doit prendre des mesures raisonnables pour veiller à ce que le patient n'en souffre pas et à ce qu'il soit lui-même capable de continuer de fournir un niveau adéquat de soins aux patients65. " Rendement du système L'application de solutions à la fatigue des médecins peut avoir des répercussions sur l'effectif. La charge de travail des médecins a de multiples facettes qui englobent les activités cliniques, la recherche, l'éducation et les activités administratives. Si la charge de travail ou les heures de garde des médecins sont réduites, toutes ces activités peuvent en subir les effets. On a avancé que la mise en œuvre de stratégies de gestion de la fatigue, comme le plafonnement de la charge de travail des médecins, pourrait entraîner un plus grand besoin de médecins et accroître les coûts du système. Toutefois, de nouveaux modèles de prestation des soins en équipe qui intègrent la technologie, réduisent la redondance, utilisent une approche axée sur l'équipe et optimisent le rôle du médecin, offrent l'occasion de mieux gérer la fatigue des médecins sans nécessairement exiger un plus grand nombre de médecins. D'autres stratégies doivent aussi être explorées pour améliorer l'efficience des médecins sur le terrain. Certaines des stratégies visant à lutter contre la privation de sommeil ou la fatigue des médecins en exercice, comme les changements d'horaire et la charge de travail réduite, peuvent avoir un effet sur l'accès aux soins, notamment les temps d'attente. Les chirurgiens et d'autres intervenants pourraient être forcés d'annuler des chirurgies ou d'autres interventions en raison de la fatigue et des heures de travail, et exiger le report des chirurgies ou interventions, ce qui risquerait d'accroître les temps d'attente. Cette dimension est particulièrement pertinente étant donné la grande superficie géographique du Canada et la répartition variable des médecins. Par conséquent, les stratégies adoptées pour lutter contre la privation de sommeil ou la fatigue des médecins doivent être flexibles afin de refléter l'éventail de types d'exercice et de contextes qui existent dans le pays, en particulier dans les cas où le médecin travaille seul, dans les localités rurales, éloignées et isolées, dans les sites communautaires, etc. Il en va de même pour les plus petites spécialités, comme on l'a observé au Royaume-Uni au moment de la mise en œuvre de la DETT. La gestion de la fatigue est une compétence qui doit être enseignée, modélisée, encadrée et évaluée à l'échelle du continuum de l'éducation médicale, de l'étudiant en médecine au médecin en exercice. Recommandations 1. Renseigner les médecins au sujet des effets du manque de sommeil et de la fatigue sur l'exercice de la médecine et sur leur santé, et sur la façon de reconnaître et de gérer ces effets. 2. Créer une " boîte à outils " nationale sur la prise de conscience de soi, contenant des stratégies et des techniques de gestion de la fatigue. 3. Promouvoir l'intégration de la gestion de la fatigue dans le continuum de l'éducation médicale. 4. Promouvoir l'instauration de facteurs habilitants dans le système en préservant la flexibilité pour : * examiner la charge de travail globale des médecins (activités cliniques, formation, activités administratives, recherche, etc.); * optimiser les horaires pour coordonner les périodes de garde et autres soins aux patients après les périodes de garde; * mettre en œuvre des plans de gestion des risques liés à la fatigue à l'échelle de l'organisation ou de l'établissement. 5. Élaborer et promouvoir la mise en œuvre de protocoles normalisés de transfert du soin des patients. 6. Perfectionner et réaffirmer en médecine une culture des soins axés sur les patients. 7. Réaffirmer une réorientation de la culture médicale qui englobe le mieux-être des médecins. 8. Encourager les médecins qui traitent des médecins à être conscients des facteurs aggravants de la fatigue sur le mieux-être des médecins et l'exercice de la médecine. Conclusion Les médecins veulent savoir comment ils peuvent répondre le mieux possible aux besoins de la population, en améliorant continuellement les soins fournis à la population canadienne. Pour ce faire, ils doivent aussi prendre soin d'eux-mêmes et gérer notamment les effets du manque de sommeil et de la fatigue. Cet enjeu complexe nécessite des solutions à multiples facettes. Les stratégies doivent contrer la fatigue des médecins au niveau individuel, de même qu'aux niveaux de l'organisation, de l'établissement et du système de santé. Références 1 Leape, LL, Brennan, TA, Laaird, N, Lawthers, AG, Logalio, AR, Barnes, BA et coll. (1991).The nature of adverse events in hospitalized patients. 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Extended Work Duration and the Risk of Self-reported Percutaneous Injuries in Interns. JAMA 296(9): 1055-62. 57 Parks, D., Yetman, R., McNeese, M., Burau, K., et Smolensky, M. (2000). Day-night pattern in accidental exposures to blood-borne pathogens among medical students and residents. Chronobiology International 17(1): 61-70. 58 Smith-Coggins, R., Howard, S., Mac D., Wang, C., Kwan, S., Rosekind, M., Sowb, Y., Balise, R., Levis, J., Gaba, D. (2006). Improving alertness and performance in emergency department physicians and nurses: the use of planned naps. Ann Emerg Med, 48(5): 596-604. 59 Wallace, J., Lemaire, J., et Ghali, W. (2009). Physician wellness: a missing quality indicator. The Lancet 374 (9702): 1714-1721. 60 Wallace, J., Lemaire, J., et Ghali, W. (2009). Physician wellness: a missing quality indicator. The Lancet 374 (9702): 1714-1721. 61 Association canadienne de protection médicale. Les nouvelles réalités des soins médicaux. Première publication, septembre 2012. Consulté le 12 janvier 2014, ici : https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/fr/duties-and-responsibilities/-/asset_publisher/bFaUiyQG069N/content/the-new-realities-of-medical-care. 62 Association médicale canadienne. (2011). Code de déontologie de l'Association médicale canadienne. Ottawa : auteur. 63 Mercurio. M. et Peterec, S. (2009). Attending Physician Work Hours: Ethical Considerations and the Last Doctor Standing. Pediatrics 124:758-762. 64 Czeisler, C., Pellegrini, C., et Sade, R. (2013). Should Sleep-Deprived Surgeons Be Prohibited From Operating Without Patients' Consent? Ann Thorac Surg 95:757-766. 65 Association canadienne de protection médicale. Les nouvelles réalités des soins médicaux. Première publication, septembre 2012. Consulté le 12 janvier 2014, ici : https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/fr/duties-and-responsibilities/-/asset_publisher/bFaUiyQG069N/content/the-new-realities-of-medical-care.
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La planification des effectifs médicaux (mise à jour 2015)

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Dernière révision
2019-03-03
Date
2015-05-30
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
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Planification des effectifs médicaux (mise à jour 2003)
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Ressources humaines du secteur de la santé
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LA PLANIFICATION DES EFFECTIFS MÉDICAUX (Mise à jour 2015) Cet énoncé de politique vise à déterminer les éléments clés nécessaires pour bien planifier les effectifs médicaux afin d'appuyer la prestation de soins médicaux appropriés à toute la population canadienne. Un système de santé viable passe obligatoirement par une planification et une formation efficaces des effectifs médicaux qui garantissent un éventail approprié de spécialités à l'écoute des besoins de la population. L'AMC appuie la nécessité d'établir une stratégie nationale coordonnée de planification des effectifs médicaux et un système de formation médicale prédoctorale et postdoctorale d'une souplesse appropriée. L'AMC appuie des modèles de projection de l'offre et de la demande des ressources humaines basés sur des stratégies normalisées. Les sociétés nationales de spécialistes devraient participer activement à la planification des effectifs médicaux de leur discipline respective. Les gouvernements doivent collaborer avec la profession médicale afin de répondre aux besoins de la population qu'ils servent d'une manière abordable, notamment en finançant l'infrastructure nécessaire pour appuyer le volume et la composition appropriés des effectifs médicaux. Recommandations : 1. La planification des effectifs médicaux exige un modèle national de projection de l'offre et basée sur les besoins. 2. L'infrastructure, les ressources et les effectifs médicaux doivent correspondre aux projections basées sur les besoins. 3. Il faut utiliser dans tout le système de formation prédoctorale et postdoctorale des stratégies pour relever les défis que pose actuellement le jumelage des effectifs médicaux aux besoins de la population. 4. L'établissement de modèles de projection des effectifs médicaux doit tenir compte de l'évolution des modèles de prestation des soins. Introduction Le présent énoncé de politique vise à déterminer les éléments clés nécessaires pour bien planifier les effectifs médicaux afin d'appuyer la prestation de soins médicaux appropriés à toute la population canadienne1. Un des grands principes de l'initiative de l'Association médicale canadienne (AMC) sur la transformation des soins de santé consiste à garantir une offre suffisante d'effectifs médicaux2. Le nombre des étudiants inscrits dans les facultés de médecine canadiennes a peut-être augmenté de plus 60 % entre 2001-2002 et 2011-2012, mais l'inscription diminue actuellement même si d'importants problèmes d'effectifs médicaux persistent, ce qui a une incidence sur la prestation des soins aux patients dans tout le pays. De quatre à cinq millions de Canadiens n'ont pas de médecin de famille. Pour les médecins de famille plus âgés qui veulent partir à la retraite bientôt ou réduire leur charge de travail, il se peut qu'il n'y ait pas de collègue capable d'accepter de nouveaux patients. Beaucoup de nouveaux médecins de famille n'acceptent pas autant de patients que ceux qui partent à la retraite. Même lorsque l'offre générale s'est améliorée, il demeure difficile de recruter et de garder des médecins dans les régions mal desservies. Le Canada continue d'autoriser des diplômés de facultés de médecine étrangères (DFME) à exercer et 25 % des médecins actifs ont reçu leur diplôme en médecine à l'étranger3 - la répartition de ce groupe varie partout au Canada. Les disciplines médicales où il y a pénurie varient selon la province ou le territoire. De nouveaux médecins (en particulier ceux qui dépendent des ressources hospitalières) ont de la difficulté à trouver un emploi dans leur discipline4. La préoccupation à l'égard de l'avenir s'est propagée aux résidents au niveau postdoctoral et aux étudiants en médecine. Les fellowships, qui visent à rendre un médecin plus vendable, sont maintenant monnaie courante. Le manque d'infrastructures et de ressources humaines connexes (p. ex., temps en salle d'opération, soins infirmiers) est un facteur majeur qui contribue au sous-emploi dans certaines spécialités. Un système de santé viable passe obligatoirement par une planification et une formation efficaces des effectifs médicaux qui garantit un éventail approprié de spécialités à l'écoute des besoins de la population. Il n'y a actuellement aucun système national de surveillance ou de gestion de l'éventail des spécialités. Les administrations qui pratiquent la planification structurée des ressources humaines de la santé sont peu nombreuses et il y a peu de planification à l'échelon national ou entre les niveaux de compétence. Peu d'administrations canadiennes ont un plan à long terme de gestion des effectifs médicaux, et en particulier un plan basé sur un modèle de projection fondé sur l'offre et les besoins. Il y a maintenant presque quatre décennies que le gouvernement fédéral a établi une projection des effectifs médicaux requis en fonction des besoins au Canada5. La planification des effectifs médicaux doit tenir compte des besoins en soins de santé de la population à long terme, car il peut falloir plus qu'une décennie pour former un médecin selon la spécialité. Cela signifie aussi que les possibilités d'exercer peuvent changer au cours de la période de formation. Le manque de surveillance et de gestion de l'éventail des spécialités médicales peut avoir des conséquences durables. Une comparaison établie en 2014 entre les possibilités d'exercer en médecine affichées d'un bout à l'autre du Canada par rapport au nombre de départs au niveau postdoctoral indique qu'il y a mauvais jumelage entre l'offre et la demande à la fois chez les médecins de famille (plus de postes affichés que de départs au niveau postdoctoral) et dans les spécialités de la médecine et de la chirurgie (plus de départs au niveau postdoctoral que de postes disponibles affichés)6. But global de la planification des effectifs médicaux et facteurs dont elle doit tenir compte La planification des effectifs médicaux vise globalement à produire un effectif autosuffisant qui répondra efficacement aux besoins des Canadiens dans le domaine de la santé en assurant une offre suffisante de cliniciens, de formateurs, de chercheurs et d'administrateurs. La planification des effectifs médicaux doit tenir compte des facteurs suivants : * Les médecins en formation jouent un double rôle, soit celui d'apprenant et de fournisseur de soins cliniques7. * La mise au point de technologies nouvelles, l'évolution de la prévalence de certains états morbides, l'apparition de nouvelles maladies et le changement des attentes du public peuvent entraîner des virages dans la prestation des services (voir Annexe A : L'effet des technologies de la santé et des modèles de soins émergents sur la planification des effectifs médicaux). * Les communautés rurales et éloignées ont des défis sans pareils à relever non seulement pour attirer des médecins, mais aussi en ce qui a trait à la nature des compétences spécialisées nécessaires pour fournir des services. * Il faut des médecins pour desservir des populations de patients qui relèvent de la compétence fédérale, y compris les membres des Forces armées canadiennes, ceux des Premières Nations et les Inuits, les réfugiés et les demandeurs du statut de réfugié, les anciens combattants et les détenus de pénitenciers fédéraux. Il faut notamment tenir compte de la façon de les attirer et des compétences spécialisées dont ils ont besoin. * Il faudrait utiliser à fond les services médicaux nationaux au lieu de pratiquer l'impartition à l'étranger. Lorsqu'il y a impartition de services médicaux, il faut satisfaire aux normes canadiennes de formation et de certification. * Il faut établir un équilibre entre l'importance que les gouvernements et le public attachent à l'accès en tout temps à un vaste éventail de services médicaux et de soins de santé, d'une part, et la possibilité de soins plus fragmentés prodigués par de nombreux médecins qui interviennent dans le soin d'un seul patient, de l'autre. * Il faut définir plus clairement les champs d'activité des professions et les interactions optimales entre les médecins de premier recours, y compris les médecins de famille qui acquièrent des compétences spécialisées plus poussées ou avancées afin de répondre aux besoins de la communauté, les omnipraticiens et les surspécialistes, en particulier dans les grandes régions urbaines où ces trois groupes importants coexistent. * Il est pertinent aussi de définir le rôle des médecins et les interactions les plus appropriées avec d'autres professionnels de la santé, y compris les adjoints au médecin, les infirmières spécialisées, les diététistes, les thérapeutes et les pharmaciens, notamment. * Le virage en cours vers d'autres modes de rémunération et des modèles de soins concertés pourrait accroître ou réduire le volet non clinique (p. ex., recherche, enseignement) de la charge de travail d'un médecin et accroître ainsi le besoin de médecins supplémentaires. * L'établissement des horaires de prestation de soins en dehors des heures normales peut avoir un effet sur l'utilisation des ressources médicales (pour en savoir davantage, voir l'énoncé de politique de l'AMC sur La gestion de la fatigue chez les médecins). * Les frais de scolarité élevés ont une incidence sur la composition sociodémographique du groupe des personnes qui veulent obtenir un diplôme en médecine, tandis que l'endettement plus marqué et la possibilité d'exercer dans divers modèles de soins peuvent jouer sur le choix d'une spécialité8. De même, les conseils de membres du corps professoral superviseurs qui jouent le rôle de modèle, les expériences positives et négatives vécues au cours de la formation, les habitudes de vie perçues de la discipline, les finances personnelles et le potentiel de rémunération des disciplines médicales sont tous des facteurs qui jouent sur le choix de spécialité d'un étudiant en médecine et, de ce fait, sur les services de santé auxquels auront accès les populations de demain. De l'information fiable et valide sur les besoins actuels et futurs de la population canadienne peut aider les apprenants à prendre des décisions factuelles qui leur permettront de choisir une carrière répondant aux besoins de leurs patients. * Il faut définir les tendances de la transition de la pratique des médecins qui partent à la retraite. Il est essentiel de protéger non seulement le nombre des médecins, mais aussi une partie donnée de leur niveau probable d'activité professionnelle. Les tendances au niveau de la pratique peuvent varier à cause de changements des habitudes de vie des médecins, de l'évolution des technologies de la santé, des pratiques collectives, des modèles de soins interdisciplinaires et de la spécialisation plus poussée de spécialistes généralistes et de médecins de famille. Formation Le secteur universitaire doit fournir des programmes de formation prédoctorale, postdoctorale et d'éducation permanente de grande qualité et demeurer concurrentiel à l'échelon international en ce qui a trait au recrutement et au maintien en poste d'un corps d'enseignants et de chercheurs de première classe. Des programmes de mentorat structurés et des services d'orientation professionnelle devraient constituer un élément obligatoire de tous les cursus prédoctoraux et postdoctoraux au Canada9. Les établissements d'enseignement et les organismes d'agrément de la formation postdoctorale doivent reconnaître le risque que pose l'obligation pour les étudiants de faire des choix de carrière critiques avant d'explorer toutes les options, et ils devraient élaborer, afin d'atténuer ces risques, des stratégies qui pourraient inclure des outils d'évaluation des aptitudes. L'orientation professionnelle structurée tout au long de l'éducation et de la formation en médecine peut améliorer les chances de décrocher un emploi. Les étudiants et les orienteurs devraient aussi avoir facilement accès aux résultats de modèles de projection de l'offre afin de pouvoir faire des choix éclairés. Il faut garantir la flexibilité aux niveaux prédoctoral et postdoctoral de la formation en médecine, ainsi qu'à celui de la réintégration, et reconnaître que les besoins en services de spécialistes peuvent changer. La flexibilité laisse aussi de la place aux transferts normalisés de résidents entre programmes et lieux, ainsi qu'à l'intégration des diplômés de facultés de médecine étrangères (DFME). L'AMC recommande de rétablir et de maintenir un ratio de 120 postes de formation postdoctorale par tranche de 100 diplômés en médecine. La planification de la capacité du système de formation médicale postdoctorale doit tenir compte explicitement des Canadiens qui étudient la médecine à l'étranger et d'autres DFME qui sont résidents permanents ou citoyens du Canada. L'AMC appuie les mesures visant à faciliter l'acculturation des DFME. L'objectif qui consiste à viser une autosuffisance raisonnable dans l'éventail complet des services médicaux doit primer10. L'autosuffisance consiste à garantir que la production annuelle des secteurs prédoctoral et postdoctoral des facultés de médecine canadiennes répond aux besoins en services médicaux de la population canadienne. Cette autosuffisance réduira la nécessité d'attirer des médecins de pays qui font face à un fardeau morbide plus lourd et qui ont plus besoin des services de médecins que le Canada. Il importe de faciliter le maintien en poste des médecins qui reçoivent leur formation dans le système de formation postdoctorale du Canada. L'infrastructure humaine et physique doit suffire pour appuyer la formation des médecins. Il doit y avoir suffisamment de formateurs cliniciens pour éviter les goulots d'étranglement dans la formation. Il faudra envisager des stratégies utilisant des ressources inexploitées de l'infrastructure de la santé dans les milieux universitaires et à l'extérieur comme les établissements de formation médicale satellite ou distribuée non seulement pour des raisons de formation, mais aussi aux fins du maintien en poste. Jumelage efficace de l'offre et des besoins de la société Les postes de formation en résidence devraient refléter les besoins courants et émergents de la population et, si possible, la disponibilité d'emplois à l'échelon national. Il devrait y avoir des moyens d'aider les programmes de formation médicale à s'adapter rapidement à l'évolution des besoins en santé. La planification des effectifs médicaux peut bénéficier d'une évaluation améliorée des besoins en santé de la communauté définis à la suite d'une détermination minutieuse de l'état de santé, d'études épidémiologiques, de l'apport des communautés et d'autres évaluations des besoins. L'augmentation de la prestation de soins de façon à répondre comme il se doit à la population des aînés du Canada dont le nombre augmente attire l'attention depuis quelques années. Il faudra à cette fin évaluer les tendances des effectifs médicaux dans les spécialités qui se concentrent sur le soin des personnes âgées, y compris la capacité de fournir des soins palliatifs de qualité partout au Canada. Pour contrer la mauvaise répartition géographique, les programmes devraient donner aux médecins une formation portant sur le vaste éventail de pratiques nécessaires dans les communautés mal desservies - tant rurales qu'urbaines - et intégrer la participation des communautés tout au long du cycle de vie du médecin en formation. Les programmes qui visent à attirer et à garder des médecins, y compris ceux des régions rurales et mal desservies, ont besoin d'incitatifs flexibles pour répondre aux besoins professionnels et personnels des médecins. Les incitations financières, l'appui de remplaçants, un emploi pour le conjoint ou la conjointe, l'éducation des enfants et l'appui d'autres spécialistes sont des facteurs clés dont il faut tenir compte. Il faut en outre de l'équipement et du personnel technique adéquats pour attirer et garder des médecins dans des régions mal desservies. L'exposition aux tendances de l'exercice en milieu communautaire - y compris la formation des généralistes - en dehors des grands centres de soins tertiaires ou quaternaires urbains peut aider à attirer des personnes dans des spécialités qui conviennent le mieux aux centres ruraux et régionaux. L'AMC encourage les médecins de famille à maintenir leurs compétences spécialisées en médecine familiale intégrée tout en appuyant leur choix d'acquérir des compétences spécialisées supplémentaires qui répondront mieux aux besoins de leur communauté. Il importe de s'efforcer de planifier un important bassin de médecins en nombre suffisant pour fournir des services de base à des populations données afin de permettre la prise en charge raisonnable des habitudes de vie et d'éviter l'isolement professionnel. Les mesures coercitives qui restreignent pour les médecins le choix du lieu de travail et la mobilité géographique subséquente ne sont pas bien vues. Des efforts concentrés s'imposent pour aider les nouveaux diplômés des programmes de résidence du Canada et les médecins établis à trouver un emploi optimal dans leur discipline au Canada. Pour faciliter la mobilité des médecins entre les provinces et les territoires (y compris les remplacements), il faut dialoguer avec les ordres de chaque province et territoire et obtenir leur collaboration. L'AMC appuie les modèles de projection de l'offre et de la demande des ressources humaines de la santé qui reposent sur des stratégies normalisées. Il faut revoir régulièrement les plans de gestion des effectifs médicaux et analyser les tendances courantes de l'offre et de l'attrition pour déterminer si de nouvelles politiques s'imposent ou s'il faut modifier l'effectif prédoctoral et postdoctoral. Stratégie concertée de planification des effectifs médicaux La planification des effectifs médicaux est complexe et exige la participation des associations médicales provinciales et territoriales, des sociétés nationales de spécialistes, du Service médical royal canadien (Forces armées canadiennes), de groupes médicaux spécialisés, du secteur de l'éducation en médecine, des établissements de santé, des gouvernements, d'autres professionnels de la santé et d'autres intervenants clés. L'AMC est vouée à promouvoir une interaction concertée et respectueuse dans toutes les disciplines de la profession médicale et à reconnaître les contributions particulières de chacune à un système de prestation de soins de santé rentable, de grande qualité et efficient. Les gouvernements doivent collaborer avec la profession médicale pour répondre aux besoins de la population qu'ils servent d'une manière abordable, notamment en finançant l'infrastructure nécessaire pour appuyer le volume et la composition appropriés des effectifs médicaux. Les sociétés nationales de spécialistes devraient participer activement à la planification des effectifs médicaux dans leur discipline respective. L'AMC appuie l'établissement d'une approche nationale coordonnée de la planification des effectifs médicaux et un système de formation prédoctorale et postdoctorale dûment à l'écoute. Les politiques sur le recrutement et le maintien en poste disponibles à l'échelon provincial peuvent jouer un rôle important dans la répartition et l'évolution des ressources humaines de la santé. En collaboration avec les sous-ministres des provinces et les doyens des facultés de médecine, le gouvernement fédéral devrait continuer de financer un modèle national de planification basé sur l'offre décrit par le Groupe de travail sur la planification des effectifs médicaux et en appuyer la deuxième phase qui constitue un modèle de planification intégrée basée sur les besoins auquel auront accès les gouvernements et la profession. Compte tenu de l'importance d'une approche professionnelle, ouverte et structurée de la planification des effectifs médicaux, l'AMC encourage tous les intervenants à permettre aux chercheurs, aux stratèges et à d'autres organisations pertinentes d'avoir accès à leur base de données sur les effectifs médicaux aux échelons national, provincial et territorial tout en protégeant la vie privée de chaque médecin en particulier. L'AMC continuera de chercher à contribuer à la conception et à la structure de toute base de données nationale de cette nature. Annexe A : L'effet des technologies de la santé et des modèles de soins émergents sur la planification des effectifs médicaux Comme dans le passé, des avancées technologiques11 modifieront la demande future de services médicaux et l'exercice de la médecine. Ces avancées technologiques comprennent notamment les technologies de l'information sur la santé (TIS), les technologies à l'appui des soins fournis à distance et l'autosurveillance (p. ex., télémédecine, capteurs implantables ou portables), la robotique chirurgicale, les tests de diagnostic avancés, les technologies génomiques, les équipes de soins intégrés et de nouveaux modèles de financement. Il importe de tenir compte de l'effet de ces percées sur l'offre et la formation futures (c.-à-d. l'ensemble des compétences spécialisées) des médecins dans le contexte de la planification des effectifs médicaux. Il y a peu d'éléments de preuve sur la question de savoir si les technologies nouvelles allongent ou raccourcissent les heures de travail12. L'adoption de technologies nouvelles peut toutefois entraîner l'apparition de possibilités et de rôles nouveaux pour les médecins, ainsi que pour d'autres membres du personnel. Des technologies nouvelles peuvent aussi donner un plus grand rôle aux patients en les obligeant à accepter la responsabilité de leur propre état de santé. Les éléments de preuve importants indiquent que les technologies nouvelles peuvent améliorer la qualité des soins aux patients, en particulier lorsqu'ils sont conjugués aux soins existants au lieu de les remplacer13. La vitesse d'adoption et de diffusion de technologies nouvelles constitue un facteur clé dans l'évaluation de l'effet des nouvelles technologies de la santé sur la planification des effectifs médicaux. Le taux d'adoption peut varier énormément en fonction d'un vaste éventail de facteurs comme la facilité d'utilisation, la sécurité, le coût (lié à la fois à l'acquisition de la technologie et à la formation des cliniciens), la compatibilité et la culture ou les attitudes. Les technologies nouvelles ne sont pas toutes adoptées avec succès ou ne produisent pas toutes des résultats positifs. De plus, contrairement à d'autres secteurs, l'adoption des technologies de la santé n'entraîne pas souvent une baisse des coûts14. L'adoption peut aussi subir l'influence de facteurs plus généraux comme l'évolution des besoins des patients et des ressources budgétaires du gouvernement. Le changement du point de réception des soins constitue un effet clé des technologies de la santé qui font leur apparition. Les interventions chirurgicales moins effractives, par exemple, permettront de recourir davantage aux services communautaires pour assurer les soins de suivi au lieu de les prodiguer en contexte hospitalier. De même, les technologies peuvent appuyer la prestation de services plus spécialisés dans des collectivités éloignées et peu nombreuses par des médecins de famille qui ont la formation et le soutien nécessaires. Les nouvelles technologies de la santé peuvent aussi avoir une incidence sur le type de soins prodigués. Les publications indiquent que ce sont les surspécialités qui en ressentiront plus l'effet à mesure que les soins passeront d'une surspécialité à une autre15. Les percées dans le domaine des interventions chirurgicales non effractives continueront de propulser la convergence de la pratique comme on l'a vu dans le cas des interventions en cardiologie16. Le recours intensif aux TIS en particulier pourrait avoir le plus gros effet global sur les ressources humaines de la santé à cause de facteurs comme le besoin d'une formation plus poussée afin d'utiliser les TIS et le besoin accru de spécialistes de l'informatique de la santé (tant en médecine que dans les autres disciplines)15. Des outils de travail automatisés basés sur le savoir étendront presque certainement les pouvoirs de nombreux types de travailleurs et aideront à propulser des améliorations de première qualité face à des innovations et à l'amélioration de la prise de décision17. On peut s'attendre, au cours des prochaines années, au virage vers des modèles de soins plus concertés, particulièrement en soins primaires. Ces modèles ont des caractéristiques communes comme la prévention intégrée des maladies chroniques, les programmes et services axés sur la population, l'usage généralisé des dossiers médicaux électroniques, le contrôle de la qualité, le temps réservé à l'édification des équipes et à la collaboration et un vaste éventail de fournisseurs de soins de santé qui occuperont leur champ d'exercice au complet18. Des équipes multidisciplinaires pourraient aussi mettre à contribution un plus vaste éventail de fournisseurs comme des spécialistes des TI, des bio-ingénieurs et des conseillers en génétique. L'AMC a déjà préconisé de mettre en place des modèles de financement pour permettre aux médecins et aux autres fournisseurs de soins de santé d'occuper le champ complet de leurs activités professionnelles19, mais la façon dont les gouvernements s'y prendront pour financer les modèles de soins concertés de façon soutenue constituera un enjeu important. Les médecins et les autres professionnels de la santé doivent recevoir la formation nécessaire pour adopter efficacement toute technologie nouvelle. Les publications démontrent clairement que les médecins doivent participer à toute discussion sur les technologies de la santé nouvelles et courantes afin d'en assurer l'évaluation appropriée et la mise en œuvre réussie20. L'AMC a déjà préconisé : * un système de formation médicale flexible basé sur un choix de carrière éclairé afin de tenir compte des changements de l'exercice de la médecine et des besoins en effectifs médicaux; * un nombre suffisant et stable de postes de réintégration à l'intérieur du système de formation postdoctorale afin de permettre aux médecins actifs d'améliorer leurs compétences spécialisées ou d'entreprendre une formation dans une autre discipline21; * que l'on reconnaisse que les champs d'exercice doivent refléter ces changements des besoins de la société (y compris le besoin pour le public d'avoir accès aux services), les attentes de la société et les préférences des patients et du public à l'égard de certains types de fournisseurs de soins de santé qui joueront des rôles en particulier tout en tenant compte des réalités économiques22. 1 Cette politique doit être utilisée conjointement avec les politiques de l'AMC sur La gestion de la fatigue chez les médecins (2014), La flexibilité de la formation en médecine (mise à jour de 2009), La santé et le mieux-être des médecins (1998), L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation prédoctorale en médecine (mise à jour 2009), et Les enjeux de l'exercice de la profession en milieu rural et éloigné (1998). 2 Association médicale canadienne. La transformation des soins de santé au Canada : des changements réels, des soins durables. Ottawa (Ontario) : Association médicale canadienne; 2010. Disponible ici : http://www.hpclearinghouse.ca/pdf/HCT-2010report_en.pdf (consulté le 4 mai 2015). 3 Institut canadien d'information sur la santé. Les médecins au Canada 2013 : rapport sommaire. Septembre 2013. 4 Sondage national des me´decins, édition 2013 Document d'information. http://nationalphysiciansurvey.ca/wp-content/uploads/2013/10/OFFICIAL-RELEASE_NPS-2013-Backgrounder_FR.pdf. 5 La dernière étude commandée par le gouvernement fédéral, le Rapport du Comité des besoins en main-d'œuvre médicale au Comité national de la main-d'œuvre médicale a été publiée par le ministre de la Santé et du Bien-être social du Canada en 1975. 6 Recherche menée par l'Association médicale canadienne. Automne 2014. 7 Comité national permanent sur les heures de travail des résidents. Fatigue, risque et excellence : À la recherche d'un consensus pancanadien sur les heures de travail des résidents. Ottawa (Ontario) : Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Juin 2013. 8 Voir l'énoncé de politique de l'AMC sur L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation prédoctorale en médecine (mise à jour 2009). http://policybase.cma.ca. 9 Association canadienne des médecins résidents. Énoncé de position de l'ACMR sur le mentorat (Juin 2013). http://www.cair.ca/u/elibrary/CAIR%20Position%20Paper%20on%20Mentorship_June%202013_fr.pdf. (consulté le 29 avril 2015). 10 L'autosuffisance est un principe clé du Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur la prestation des soins de santé et les ressources humaines dont le mandat est de fournir des politiques et des conseils stratégiques relativement à la planification, à l'organisation et à la prestation des services de santé, y compris les ressources humaines en santé. Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur la prestation des soins de santé et les ressources humaines. 2009. Document de réflexion : Suffisamment, c'est combien? Redéfinir l'autosuffisance en personnel de santé. La politique est également compatible avec l'Association médicale mondiale et l'Organisation mondiale de la santé (Le code de pratique mondial de l'OMS pour le recrutement international des personnels de santé). http://www.who.int/hrh/migration/code/code_fr.pdf?ua=1 11 Définition des technologies de la santé (Organisation mondiale de la Santé) : " L'application des connaissances et des compétences organisée sous la forme de dispositifs, de médicaments, de vaccins, de procédures et de systèmes développés pour résoudre un problème de santé et améliorer la qualité de vie. " 12 The Evidence Centre for Skills for Health, How do technologies impact on workforce organization? http://www.skillsforhealth.org.uk/index.php?option=com_mtree&task=att_download&link_id=101&cf_id=24 (consulté le 2 février 2015). 13 The Evidence Centre for Skills for Health, How do technologies impact on workforce organization? 14 Jonathan S. Skinner, "The costly paradox of health-care technology". MIT Technology Review. Le 5 septembre 2013. 15 Mehran Anvari, Impact of Information technology on human resources in healthcare. Healthcare Quarterly, 10(4). Septembre 2007: 84-88. 16 Social Sector Metrics Inc. and Health Intelligence Inc. Physician resource planning: A recommended model and implementation framework. Rapport final soumis par le ministère de la Santé et du Mieux-être de la Nouvelle-Écosse. Le 31 janvier 2002. http://www.doctorsns.com/site/media/DoctorsNS/PhysicianResourcePlanning-finalreport.pdf (consulté le 2 février 2015). 17 McKinsey Global Institute, Disruptive technologies: Advances that will transform life, business, and the global economy. McKinsey & Company 2013. 18 Social Sector Metrics Inc. and Health Intelligence Inc. Physician resource planning: A recommended model and implementation framework. Rapport final soumis par le ministère de la Santé et du Mieux-être de la Nouvelle-Écosse. Le 31 janvier 2002. http://www.doctorsns.com/site/media/DoctorsNS/PhysicianResourcePlanning-finalreport.pdf (consulté le 2 février 2015). 19 Association médicale canadienne. Évolution du lien professionnel entre les médecins du canada et notre système de santé : où en sommes-nous ? (2012) 20 Steven A. Olson et coll., Healthcare technology: Physician collaboration in reducing the surgical cost. Clinical Orthopaedics and Related Research. (2013) 471: 1854-1864. 21 Association médicale canadienne. La flexibilité de la formation en médecine (mise à jour de 2009). 22 Association médicale canadienne. Politique sur les champs d'exercice (2002).
Documents
Moins de détails

Un fonds d'aide médicale

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11699
Dernière révision
2019-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC14-85
L'Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral d'instaurer un fonds d'aide médicale afin de permettre aux personnes qui résident au Canada et qui n'ont aucune couverture médicale de recevoir les soins de santé urgents et essentiels.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2019-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC14-85
L'Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral d'instaurer un fonds d'aide médicale afin de permettre aux personnes qui résident au Canada et qui n'ont aucune couverture médicale de recevoir les soins de santé urgents et essentiels.
Text
L'Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral d'instaurer un fonds d'aide médicale afin de permettre aux personnes qui résident au Canada et qui n'ont aucune couverture médicale de recevoir les soins de santé urgents et essentiels.
Moins de détails

L’obésité comme une maladie chronique

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11700
Dernière révision
2019-03-03
Date
2015-10-03
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC15-99
L’Association médicale canadienne reconnaît l’obésité comme une maladie chronique
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2019-03-03
Date
2015-10-03
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC15-99
L’Association médicale canadienne reconnaît l’obésité comme une maladie chronique
Text
L’Association médicale canadienne reconnaît l’obésité comme une maladie chronique
Moins de détails

National advance care planning toolkit website [Traduction non disponible]

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11190
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-162
L’Association médicale canadienne recommande aux médecins, pour les aider dans leurs conversations avec les patients au sujet de la planification préalable des soins, l’utilisation d’un site web national portant sur cette question et comportant une trousse d’outils faisant référence aux ressources provinciales et territoriales.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-162
L’Association médicale canadienne recommande aux médecins, pour les aider dans leurs conversations avec les patients au sujet de la planification préalable des soins, l’utilisation d’un site web national portant sur cette question et comportant une trousse d’outils faisant référence aux ressources provinciales et territoriales.
Text
L’Association médicale canadienne recommande aux médecins, pour les aider dans leurs conversations avec les patients au sujet de la planification préalable des soins, l’utilisation d’un site web national portant sur cette question et comportant une trousse d’outils faisant référence aux ressources provinciales et territoriales.
Moins de détails

Advanced care directive functionality [Traduction non disponible]

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11191
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-163
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-163
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
Text
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
Moins de détails

Directives préalables de soins

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11215
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC14-19
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC14-19
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Text
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
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AMC appuie tous les médecins dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11220
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC14-24
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC14-24
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
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National pluridisciplinaire de partage de connaissances pour la recherche en médecine de précision

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11619
Dernière révision
2018-03-03
Date
2015-08-26
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Résolution
GC15-43
L’Association médicale canadienne appuie la création d’un réseau national pluridisciplinaire de partage de connaissances pour la recherche en médecine de précision.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2015-08-26
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Résolution
GC15-43
L’Association médicale canadienne appuie la création d’un réseau national pluridisciplinaire de partage de connaissances pour la recherche en médecine de précision.
Text
L’Association médicale canadienne appuie la création d’un réseau national pluridisciplinaire de partage de connaissances pour la recherche en médecine de précision.
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Soutenir consultations tout developing politiques, des règlements et des lignes directrices sur la mort médicalement assistée

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11635
Dernière révision
2018-03-03
Date
2015-08-26
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC15-37
L’Association médicale canadienne préconise que l'on consulte la Société canadienne des médecins de soins palliatifs et autres associations médicales pertinentes lors de l'élaboration de politiques, règlements et lignes directrices sur l'aide médicale à mourir.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2015-08-26
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC15-37
L’Association médicale canadienne préconise que l'on consulte la Société canadienne des médecins de soins palliatifs et autres associations médicales pertinentes lors de l'élaboration de politiques, règlements et lignes directrices sur l'aide médicale à mourir.
Text
L’Association médicale canadienne préconise que l'on consulte la Société canadienne des médecins de soins palliatifs et autres associations médicales pertinentes lors de l'élaboration de politiques, règlements et lignes directrices sur l'aide médicale à mourir.
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Le certificat médical de décès dans les cas où le défunt a reçu une aide médicale à mourir

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11638
Dernière révision
2018-03-03
Date
2015-08-26
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC15-40
L’Association médicale canadienne appuie la formulation, à l'intention des médecins, de lignes directrices pancanadiennes portant sur la terminologie à utiliser pour remplir le certificat médical de décès dans les cas où le défunt a reçu une aide médicale à mourir.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2015-08-26
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC15-40
L’Association médicale canadienne appuie la formulation, à l'intention des médecins, de lignes directrices pancanadiennes portant sur la terminologie à utiliser pour remplir le certificat médical de décès dans les cas où le défunt a reçu une aide médicale à mourir.
Text
L’Association médicale canadienne appuie la formulation, à l'intention des médecins, de lignes directrices pancanadiennes portant sur la terminologie à utiliser pour remplir le certificat médical de décès dans les cas où le défunt a reçu une aide médicale à mourir.
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La médecine de précision dans les soins cliniques

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11663
Dernière révision
2018-03-03
Date
2015-08-26
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Résolution
GC15-84
L’Association médicale canadienne appuie l’élaboration d’une stratégie nationale afin d’intégrer la médecine de précision dans les soins cliniques.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2015-08-26
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Résolution
GC15-84
L’Association médicale canadienne appuie l’élaboration d’une stratégie nationale afin d’intégrer la médecine de précision dans les soins cliniques.
Text
L’Association médicale canadienne appuie l’élaboration d’une stratégie nationale afin d’intégrer la médecine de précision dans les soins cliniques.
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Programmes de formation en résidence postdoctorale à temps partiel et à temps partagé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique539
Dernière révision
2017-03-04
Date
1986-12-13
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD87-03-73
Que l'Association médicale canadienne appuie la pratique qui consiste à élaborer des programmes de formation postdoctorale en résidence à temps partiel et à temps partagé.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2017-03-04
Date
1986-12-13
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD87-03-73
Que l'Association médicale canadienne appuie la pratique qui consiste à élaborer des programmes de formation postdoctorale en résidence à temps partiel et à temps partagé.
Text
Que l'Association médicale canadienne appuie la pratique qui consiste à élaborer des programmes de formation postdoctorale en résidence à temps partiel et à temps partagé.
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Éducation médicale permanente en soins obstétriques pour les médecins de famille

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique561
Dernière révision
2017-03-04
Date
1986-08-12
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC86-83
Il est recommandé que les départements d'éducation permanente en médecine des universités élaborent des programmes conçus pour poursuivre la formation des médecins de famille à la prestation des soins obstétriques.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2017-03-04
Date
1986-08-12
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC86-83
Il est recommandé que les départements d'éducation permanente en médecine des universités élaborent des programmes conçus pour poursuivre la formation des médecins de famille à la prestation des soins obstétriques.
Text
Il est recommandé que les départements d'éducation permanente en médecine des universités élaborent des programmes conçus pour poursuivre la formation des médecins de famille à la prestation des soins obstétriques.
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