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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


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Proposition de Convention des Nations Unies sur les droits de la personne chez les aînés

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13925
Dernière révision
2020-02-29
Date
2018-07-25
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Approbations de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2018-07-25
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Madame la Ministre, Nous sommes un consortium national d’experts qui défendent les besoins et les droits des aînés et y répondent. Nous nous réjouissons de la nomination récente de la nouvelle ministre des Aînés et nous félicitons l’honorable Filomena Tassi. L’engagement qu’a pris notre gouvernement d’appuyer la santé et le bien-être économique de toute la population canadienne nous encourage et votre promesse d’écouter les commentaires des Canadiens et d’en tirer de l’information nous réchauffe le cœur. C’est dans cet esprit que nous vous écrivons aujourd’hui au sujet de la nécessité pour le Canada d’appuyer l’objectif qui consiste à élaborer et ratifier une Convention des Nations Unies sur les droits de la personne chez les aînés et de faire preuve de leadership dans ce grand dossier. Dans le contexte de la massive évolution démographique mondiale et du vieillissement de la population, une mûre réflexion des dirigeants de nos organismes les a menés à appuyer généralement et fermement la création et l’application d’une Convention des Nations Unies visant à reconnaître et protéger spécifiquement les droits de la personne chez nos aînés. Une Convention des Nations Unies sur les droits de la personne chez les aînés :
enchâssera leurs droits sur le même pied que ceux de tout autre groupe démographique et leur accordera les mêmes droits légaux qu’à tout autre être humain;
précisera catégoriquement que la discrimination contre les aînés est inacceptable partout dans le monde;
clarifiera le rôle de l’État dans la protection des aînés;
donnera à ces derniers une visibilité et une reconnaissance plus grandes tant aux échelons national qu’international, ce qui est vital étant donné la vitesse à laquelle la société canadienne et les autres sociétés vieillissent;
préconisera le droit des femmes âgées chez elles et comme facteur de premier plan dans la politique étrangère du Canada;
aura un effet réel positif sur la vie des citoyens âgés qui vivent dans la pauvreté, où les femmes âgées sont extrêmement nombreuses, en luttant contre l’âgisme qui contribue à la pauvreté, au mauvais état de santé, à l’isolement social et à l’exclusion;
appuiera l’objectif qui consiste à améliorer la vie des peuples autochtones, des membres de la communauté LGBTQ et des minorités visibles et religieuses;
permettra au Canada de jouer un rôle de premier plan aux Nations Unies tout en énonçant plusieurs des objectifs énoncés par le gouvernement du Canada en matière de politique étrangère. Nous avons calculé que le coût et l’effet de l’absence d’une telle convention auraient des répercussions négatives importantes tant sur la santé physique que mentale des aînés du Canada. Cette conséquence profonde et tragique aurait un effet d’entraînement dans tous les domaines de leur vie, y compris les déterminants sociaux de la santé, l’incidence et la prévalence des maladies chroniques, le fonctionnement social et psychologique, sans oublier les coûts financiers massifs pour la société. Ce besoin est reconnu à l’échelon international et, de concert avec d’autres ONG et organisations canadiennes, ILC – Canada intervient activement aux Nations Unies pour aider à mieux faire comprendre comment une Convention des Nations Unies sur les droits de la personne chez les aînés contribuerait à tous les pays. Notre gouvernement a déjà mis en œuvre des changements conformes à une Convention des Nations Unies et harmonisés à celle-ci, notamment en améliorant le revenu des aînés vulnérables du Canada, en injectant de l’argent dans les soins de longue durée et en appuyant les programmes communautaires de lutte contre la démence. Ces initiatives s’inscrivent toutes dans le contexte de l’appui d’une Convention sur les droits de la personne chez les aînés. Elles reflètent aussi l’engagement qu’a pris le Canada de resserrer les liens avec les Nations Unies et permet au Canada de faire preuve de leadership dans un grand dossier international vital. Il s’agit d’une occasion de défendre les valeurs d’un gouvernement inclusif, le respect de la diversité et les droits de la personne, y compris ceux des femmes. Des éléments de preuve scientifiques démontrent que les traités relatifs aux droits de la personne aident à instaurer des changements positifs dans la vie des groupes vulnérables. Dans beaucoup de pays, les lois en vigueur sur les droits de la personne ne protègent pas adéquatement les aînés, car les mentions claires de l’âge sont excessivement rares. Même dans des pays comme le Canada où des cadres juridiques protègent les aînés, une Convention assurerait une protection supplémentaire, particulièrement si elle prévoit un mécanisme intégré de traitement des plaintes. Il faut considérer les adultes âgés comme une ressource humaine croissante, mais sous-utilisée. Si l’on renforce leur rôle actif dans la société, y compris la population active, ils peuvent contribuer à l’économie et au bien-être général de l’humanité par leur capacité, leurs connaissances et leur sagesse énormes. Nous vous demandons de rencontrer nos représentants pour discuter du rôle vital d’une Convention des Nations Unies sur les droits de la personne chez les aînés et du rôle que votre gouvernement pourrait jouer en améliorant la vie des aînés au Canada et dans le monde entier. Le vieillissement au Canada est une raison de célébrer. Nous vieillissons tous, que nous ayons 20 ou 85 ans. Il s’agit là d’une « nouvelle occasion en or » de présenter le Canada comme pays qui cherchera inlassablement à « faire ce qu’il faut » pour l’humanité en appuyant une Convention des Nations Unies qui nous garantira un avenir brillant. Nous vous prions d’accepter nos salutations et nous vous remercions de l’attention que vous porterez à cette demande. Nous attendons votre réponse. Cordialement, Margaret Gillis, présidente, Centre international de la longévité – Canada Dr Kiran Rabheru, président du conseil d’administration, Centre international de la longévité – Canada Linda Garcia, directrice, Institut de recherche LIFE de l’uOttawa c. c. : Le très honorable Justin Trudeau Premier ministre du Canada L’honorable Filomena Tassi Ministre des Aînés L’honorable Jean Yves Duclos Ministre des Familles, des Enfants et du Développement social M. l’ambassadeur Marc-Andre Blanchard Représentant permanent du Canada aux Nations Unies L’honorable Ginette Petitpas Taylor Ministre de la Santé Margaret Gillis Présidente Centre international de la longévité – Canada Dr Kiran Rabheru Président du conseil d’administration Centre international de la longévité – Canada Linda Garcia, Ph.D. Directrice Institut de recherche LIFE Dr Laurent Marcoux Président Association médicale canadienne Andrew Padmos, BA, M.D., FRCPC, FACP Chef de la direction Dani Prud’Homme Directeur général FADOQ Peter Lukasiewicz Chef de la direction Gowling WLG Dr Dallas Seitz, M.D., FRCPC Président, ACGP Dr Frank Molnar Président Société canadienne de gériatrie Dr David Conn Coprésident Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées Claire Checkland Directrice – Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées Joanne Charlebois Chef de la direction, Orthophonie et audiologie Canada Claire Betker Présidente, Association des infirmières et infirmiers du Canada Janice Christianson-Wood, MSW, RSW Présidente Association canadienne des travailleuses et travailleurs sociaux François Couillard Chef de la direction Ondina Love, CAE Directrice générale, Association canadienne des hygiénistes dentaires Jean-Guy Soulière Président Association nationale des retraités fédéraux Sarah Bercier Directrice générale Laura Tamblyn Watts Initiative nationale pour le soin des personnes âgées Dre Keri-Leigh Cassidy Fondatrice Fountain of Health Dre Beverley Cassidy Gérontopsychiatrie Santé mentale des aînés Département de psychiatrie, Université Dalhousie Janet Siddall et Jenny Neal Coprésidentes Équipe de direction Mouvement de soutien des grands-mères (GRAN) Kelly Stone Présidente et chef de la direction Families Canada Dre Becky Temple, M.D., CCMF, CCPE Présidente, SCLM Directrice médicale, Nord-Est, Santé du Nord Responsable médicale, Examen du répertoire des privilèges (BCMQI) J. John Van Aerde, M.D., M.A., Ph.D., FRCPC Professeur clinique de pédiatrie – Universités de l’Alberta et de la Colombie-Britannique, Canada Professeur agrégé – Études en leadership – Université Royal Roads, Victoria (C. B.), Canada Président sortant, Société canadienne des leaders médicaux Rédacteur en chef/ Canadian Journal of Physician Leadership Dr Rollie Nichol, M.D., MBA, CCMF, CCPE Vice-président, SCLM Médecin-hygiéniste en chef adjoint, Services de santé Alberta Dr Shannon Fraser, M.Sc., FRCSC, FACS Secrétaire-trésorière, SCLM Chef, Chirurgie générale Hôpital général juif de Montréal Linda Gobessi, M.D., FRCPC Directrice médicale, Services communautaires de gérontopsychiatrie d’Ottawa Vickie Demers Directrice générale Services communautaires de gérontopsychiatrie d’Ottawa Ging-Yuek Robin Hsiung, MD MHSc FRCPC FACP FAAN Professeur agrégé, Société Alzheimer Ralph Fisher; Directeur de la recherche clinique, Directeur des bourses de recherche en neurologie comportementale, Clinique hospitalière de l’UCB pour le traitement de la maladie d’Alzheimer et des troubles apparentés; Division de la neurologie, Département de médecine, Université de la Colombie-Britannique Adriana Shnall Travailleuse sociale principale Services de santé Baycrest Harinder Sandhu, D.D.S., Ph.D. Professeur et directeur sortant, Art dentaire Schulich; et vice-doyen, Faculté de médecine et d’art dentaire Schulich, Université Western Dr Christopher Frank Président de l’Initiative d’éducation et de recrutement en gériatrie Jennie Wells, M.D. Professeure agrégée, Université Western Ontario, Département de médecine; Directrice et chef de la Division de la médecine gériatrique, Institut Parkwood Laura Diachun, M.D. Directrice de programme, Formation de premier cycle en gériatrie, Université Western Ontario; Département de médecine, Division de la médecine gériatrique, Institut Parkwood Sheri-Lynn Kane, M.D. Directrice de programme, Médecine interne Département de médecine, Bureau de l’éducation Hôpital Victoria Niamh O’Regan, MB Ch.B., Professeure adjointe, Université Western Ontario, Institut Parkwood Michael Borrie, MB Ch.B., FRCPC Professeur, Université Western Ontario Département de médecine, Division de la médecine gériatrique, Institut Parkwood Jenny Thain, MRCP (Gériatrie) Professeure adjointe, Université Western Ontario; Département de médecine, Division de la médecine gériatrique, Hôpital Victoria Peter R. Butt, M.D., CCMF, FCMF Professeur agrégé, Département de médecine familiale, Collège de médecine Université de la Saskatchewan Mamta Gautam, M.D., MBA, FRCPC, CCPE Département de psychiatrie, Université d’Ottawa; Psychiatre, Programme d’oncologie psychosociale, Hôpital d’Ottawa; Présidente et chef de la direction, PEAK MD inc. Dr Shabbir Amanullah Président, ICPA Arun V. Ravindran, MBBS, M.Sc., Ph.D., FRCPC, FRCPsych Professeur et directeur, Santé mentale mondiale et Bureau de formation postdoctorale; Département de psychiatrie, Faculté des études supérieures; Département de psychologie et Institut des sciences médicales, Université de Toronto Sarah Thompson, M.D., FRCPC Gérontopsychiatre Équipe de santé mentale des aînés, Programme de toxicomanie et de santé mentale Louise Plouffe, Ph.D. Directrice de la recherche, ILC – Canada (à la retraite) Kimberley Wilson, Ph.D., MSW Professeure adjointe, Développement et vieillissement des adultes, Département des relations familiales et de la nutrition appliquée, Université de Guelph Andrew R. Frank, M.D., B.Sc.H., FRCPC Neurologue, Sciences cognitivocomportementales, Directeur médical, Programme de la mémoire Bruyère, Soins continus Bruyère Ottawa, Canada Diane Hawthorne Médecin de famille B.Sc., M.D., CCMF, FCMF Dr Ken Le Clair Professeur émérite, Université Queen’s; Médecin stratège principal, Consultant auprès du gouvernement de l’Ontario; Initiative de soutien comportemental des aînés, Université Queen’s
Documents
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Document de principes sur la mise en échec chez les jeunes hockeyeurs

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10758
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-05-25
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Approbations de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-05-25
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Le hockey est l'un des sports les plus populaires auprès des enfants et adolescents canadiens. Les avantages de l'activité physique et de la participation à des activités sportives pour la santé sont bien établis, mais on s'inquiète de plus en plus de la fréquence et de la gravité des blessures liées au hockey, notamment les commotions. Les études déterminent constamment que la mise en échec est le principal mécanisme associé aux blessures, y compris les commotions, chez les jeunes hockeyeurs. Les politiques pour retarder la mise en échec jusqu'aux ligues bantams (lorsque les participants ont de 13 à 14 ans) réduiront les risques de blessures et de commotions chez les jeunes hockeyeurs. Il faudrait éliminer la mise en échec au hockey non élite et réévaluer l'âge auquel l'autoriser au hockey compétitif. Ces deux initiatives exigent des changements de politiques dans bien des provinces et des territoires et doivent être réévaluées de manière prospective à la lumière des recherches émergentes. Plus de 4,5 millions de Canadiens font du hockey sur glace, à titre d'entraîneurs, d'officiels, d'administrateurs ou de bénévoles, et le hockey est le sport d'hiver le plus populaire chez les enfants et adolescents canadiens.[1] Hockey Canada a déclaré plus de 550 000 joueurs inscrits de moins de 19 ans en 2008, et le taux de participation augmente, surtout chez les filles et les jeunes femmes.[1] Les avantages de l'activité physique et de la participation à des activités sportives pour la santé sont bien établis, mais on s'inquiète de plus en plus de la fréquence et de la gravité des blessures liées au hockey chez les adolescents, notamment les commotions. L'American Academy of Pediatrics (AAP) classe le hockey parmi les sports de contact en raison des contacts corporels non intentionnels et intentionnels qu'il comporte, y compris la mise en échec.[2] En 2000, l'AAP a publié un document de principes sur le hockey chez les adolescents et a recommandé d'interdire la mise en échec chez les enfants de moins de 15 ans.[3] Un débat passionné fait rage sur les facteurs de risque de blessures chez les jeunes hockeyeurs et sur les mérites relatifs de l'introduction rapide ou tardive de la mise en échec. Puisque la mise en échec n'est pas autorisée au hockey féminin (filles ou femmes) au Canada, le présent document de principes porte sur les ligues de hockey masculines (garçons et hommes). Il contient une analyse des publications scientifiques sur les blessures causées par des mises en échec, souligne les positions dans le débat actuel et présente des recommandations sur le moment d'intégrer la mise en échec dans le jeu. LA DÉFINITION DE CONTACT CORPOREL ET DE MISE EN ÉCHEC Le contact corporel est une tactique défensive individuelle visant à bloquer ou à entraver de manière réglementaire le progrès d'un porteur de rondelle offensif. Le joueur défensif se déplace pour restreindre les mouvements du porteur de rondelle partout sur la glace, à l'aide du patinage, de l'angle d'approche ou du positionnement. Le joueur défensif ne peut pas frapper le joueur offensif en se déplaçant en position inverse ou en se projetant vers lui pour initier un contact. Il ne doit pas y avoir de geste pour bousculer le porteur de rondelle, le frapper ou le pousser sur la bande. Par contre, la mise en échec est une tactique défensive individuelle visant à séparer de manière réglementaire la rondelle du porteur. Le joueur défensif projette son corps vers le porteur de rondelle tout en se déplaçant dans une direction opposée ou parallèle, dans un mouvement énergique et délibéré qui n'est pas seulement déterminé par le mouvement du porteur de rondelle.[1] La mise en échec est enseignée dans le cadre d'un programme de développement en quatre étapes exposé par Hockey Canada, comportant la progression des habiletés qui passe du positionnement à l'angle d'approche, à la mise en échec avec bâton, puis au contact corporel et à la mise en échec.[4] L'enseignement de la mise en échec comprend des techniques pour recevoir des mises en échec, respecter les règlements et adopter un jeu sécuritaire. LES RÈGLES SUR LA MISE EN ÉCHEC Hockey Canada regroupe les enfants et les adolescents par tranches d'âge dans six catégories de jeu : initiation (5 à 6 ans), novice (7 à 8 ans), atome (9 à 10 ans), pee-wee (11 à 12 ans), bantam (13 à 14 ans) et midget (15 à 17 ans). Du début des années 1980 jusqu'à la saison 2002-2003, la mise en échec était introduite à 12 ans chez les joueurs de hockey canadiens de sexe masculin. En 2003, quatre des 13 divisions provinciales et territoriales ont autorisé la mise en échec chez les joueurs dès l'âge de neuf ans. En 2009, Hockey Canada a décrété l'introduction de la mise en échec à partir de la ligue pee-wee (de 11 à 12 ans). Le Québec l'a retardée à la catégorie bantam (14 ans de 1978 à 2002, puis 13 ans après un changement d'âge décrété sur la scène nationale). LE DÉBAT Malgré l'absence de données probantes à cet effet, les promoteurs de la mise en échec prétendent qu'il s'agit d'une compétence fondamentale qui, lorsqu'elle est apprise tôt, peut prévenir de futures blessures. Cependant, les données probantes démontrent que la mise en échec est le principal mécanisme de blessure. L'Académie canadienne de médecine du sport et de l'exercice recommande d'introduire la mise en échec seulement dans le cadre du hockey masculin compétitif, et pas avant la catégorie bantam (13 à 14 ans) ou midget (15 à 17 ans).[5] L'AAP recommande d'interdire la mise en échec chez les joueurs masculins de moins de 15 ans.[3] Dans le présent document de principes, la SCP prend position pour la première fois sur le sujet. LA MISE EN ÉCHEC ET LES BLESSURES Le hockey est un sport à haut risque reconnu. La vitesse du jeu, le contact corporel et la mise en échec sont tous des éléments qui contribuent au risque de blessures.[6][7] Le taux de blessures est également élevé, des données canadiennes indiquant que les blessures attribuables au hockey représentent de 8 % à 11 % de toutes les blessures liées au sport dont sont victimes les adolescents.[8]-[10] Malheureusement, de graves blessures comme les commotions, d'autres traumatismes crâniens et les traumatismes médullaires ne sont pas rares au hockey.[6][11] L'incidence de traumatismes crâniens semble être en hausse.[12][13] Les fatalités liées au hockey sont deux fois celles déclarées au football américain, et les taux de traumatismes médullaires et de traumatismes crâniens catastrophiques, près de quatre fois plus élevés chez les joueurs de hockey du secondaire que chez les joueurs de football collégiaux.[14][15] La mise en échec est le mécanisme de blessure qui prédomine chez les jeunes hockeyeurs à tous les niveaux de compétition où elle est permise, représentant de 45 % à 86 % des blessures.[8][16]-[18] Plusieurs études publiées, y compris deux analyses systématiques récentes, ont rendu compte des facteurs de risque de blessures (y compris la mise en échec) au hockey junior.[19][20] Emery et ses collègues ont procédé à une analyse systématique de 24 études et d'une méta-analyse n'incluant que des études qui portaient sur les politiques autorisant la mise en échec comme facteur de risque de blessures. Ils ont déterminé que les politiques autorisant la mise en échec étaient un facteur de risque de tous les types de blessures au hockey, le ratio du taux d'incidence (RTI) sommaire s'élevant à 2,45 (95 % IC 1,7 à 3,6). De plus, ils ont établi que les politiques autorisant la mise en échec étaient un facteur de risque de commotion, le rapport de risque rapproché sommaire s'élevant à 1,71 (95 % IC 1,2 à 2,44). Ces données confirment que la mise en échec accroît le risque de tous les types de blessures, et tout particulièrement le risque de commotion.[20] Neuf études sur dix s'attardant sur les politiques autorisant la mise en échec contenaient des données probantes étayant un risque plus élevé dans les ligues où elle est utilisée.[20] La deuxième analyse systématique a établi que le rapport rapproché (RR) de blessures associées aux politiques autorisant la mise en échec variait entre 0,6 et 39,8. Toutes ces études, sauf une, ont constaté un risque accru de blessures associées à la mise en échec.[19] Cinq nouvelles études ont été menées depuis la publication de ces analyses systématiques. Une étude canadienne de cohorte prospective a comparé le taux de blessures entre les joueurs de hockey pee-wees d'une ligue où la mise en échec est autorisée à 11 ans (Alberta) et les joueurs d'une ligue où elle n'est pas autorisée avant 13 ans (Québec).[21] Pendant la saison 2007-2008, un système validé de surveillance des blessures a permis de recenser toutes les blessures ayant nécessité des soins médicaux ou entraîné du temps de hockey perdu (c'est-à-dire le temps entre la blessure et le retour au jeu) chez 2 154 joueurs. On remarquait un risque trois fois plus élevé de tous les types de blessures liées au jeu (RTI=3,26 [95 % IC; 2,31 à 4,60]) et de blessures entraînant plus de sept jours de temps de sport perdu (RTI=3,30 [95 % IC; 1,77 à 6,17]) chez les joueurs pee-wees de 11 à 12 ans de l'Alberta par rapport à ceux du Québec. On constatait également un risque presque quatre fois plus élevé de commotions liées au jeu (RTI=3,88 [95 % IC; 1,91 à 7,89]) chez les joueurs pee-wees de l'Alberta.[21] D'autres données probantes ont été colligées dans une étude de cohorte sur cinq ans (2002 à 2007) incluant tous les groupes d'âge, qui démontrait un risque de blessure 3,75 fois plus élevé (RTI=3,75 [95 % IC; 1,51 à 9,74]) dans les ligues qui autorisent la mise en échec que dans celles qui ne l'autorisent pas.[22] Dans une deuxième étude de cohorte prospective, Emery et coll. ont tenté d'établir si l'introduction de la mise en échec à 11 ans (Alberta) ou à 13 ans (Québec) influait sur le taux de blessures plus tard (à 13 à 14 ans).[23] Pendant la saison 2008-2009, ils ont utilisé le système de surveillance des blessures cité plus haut pour étudier 1 971 joueurs bantams (de 13 à 14 ans). Ils n'ont constaté aucune réduction du risque de blessures liées au jeu (toutes blessures confondues) dans ce groupe d'âge (RTI=0,85 [95 % IC 0,63 à 1,16]), du risque de commotion en particulier (RTI=0,84 [95 % IC 0,48 à 1,48]) ou des commotions entraînant plus de dix jours de temps de sport perdu (RTI=0,6 [95 % IC 0,26 à 1,41]) dans la ligue de l'Alberta par rapport à celle du Québec. En fait, le taux de commotions observé chez les joueurs pee-wees de l'Alberta était plus élevé que chez les joueurs bantams de l'une ou l'autre des deux provinces.[22][23] Les blessures chez les joueurs bantams entraînant plus de sept jours de temps de sport perdu étaient 33 % moins élevées (RTI=0,67 [95 % IC 0,46 à 0,99]) dans la ligue de l'Alberta, où les joueurs avaient deux ans d'expérience des mises en échec. Cependant, il faut interpréter ces résultats compte tenu du risque de blessures et de commotions de trois à quatre fois plus élevé chez les joueurs pee-wees de l'Alberta, ainsi que du possible " effet du survivant " plus élevé chez les joueurs pee-wees qui passent à la catégorie bantam au Québec par rapport à l'Alberta, où la mise en échec est autorisée dans les ligues pee-wees. De récentes études rétrospectives ont porté sur l'influence des changements de politiques fondés sur les données de surveillance du Système canadien hospitalier d'information et de recherche en prévention des traumatismes (SCHIRPT). On y trouve le taux de blessures chez les garçons qui ont consulté aux départements d'urgence de la région de Kingston, en Ontario, tant avant qu'après le changement de règlement en vue d'autoriser la mise en échec chez les jeunes joueurs. On n'a constaté aucune modification entre le taux de blessures causées par des mises en échec entre 1997 et 2002 (alors que la mise en échec était introduite à 11 ans) et entre 2003 et 2007 (alors que la mise en échec était introduite à neuf ans).[24] En fait, le taux global de blessures a fléchi pendant la deuxième période.[24] Cependant, cette étude rétrospective est peut-être biaisée par une mise en vigueur plus rigoureuse des règles, une meilleure certification des entraîneurs et des baisses temporelles de recours au département d'urgence pour ce type de blessures pendant cette période. Par contre, une recherche rétrospective des données du SCHIRPT provenant de cinq hôpitaux de l'Ontario entre 1994 et 2004 a porté sur le risque de blessures après un changement de règlement adopté en 1998, qui autorisait la mise en échec chez les joueurs de hockey de 9 à 10 ans. Elle faisait état d'un risque de blessures 2,2 fois plus élevé chez les joueurs atomes (9 à 10 ans) après le changement de règlement (RRR=2,2 [95 % IC 1,7 à 2,84]). [25] Une autre étude rétrospective faisant appel aux données du SCHIRPT (de 1995 à 2002) comparaît les blessures subies au hockey par des enfants de dix à 13 ans qui jouaient en Ontario, où la mise en échec était autorisée, à des données du Québec, où elle ne l'était pas. Le risque de blessures liées aux mises en échec était 2,6 fois plus élevé dans ce groupe d'âge lorsque la mise en échec était autorisée (RRR=2,65 [95 % IC 2,21 à 3,18]).[26] D'AUTRES FACTEURS DE RISQUE Après les politiques qui autorisent la mise en échec, les facteurs de risque de blessures les plus étudiés dans les publications scientifiques sont l'âge, le type de séance (pratique ou partie), le niveau du joueur, sa position, sa taille physique et ses antécédents de blessures ou de commotions. La plupart des études qui portaient sur l'âge ont établi une augmentation du risque de blessures avec l'âge. [8][20][27][29] D'autres laissaient croire que le risque de blessures n'augmentait pas dans les groupes plus âgés.[30]-[33] Des chercheurs ont examiné l'âge relatif pour décrire les avantages (ou désavantages) potentiels qui résultent des différences d'âge entre les camarades d'une même catégorie d'âge.[31] Une étude portant sur l'âge relatif entre joueurs de hockey n'a permis d'établir aucunes données probantes selon lesquelles les joueurs plus jeunes (ou plus vieux) d'un groupe d'âge donné couraient un risque plus élevé de blessures.[31] D'autres recherches étayent cette observation dans la catégorie pee-wee, où on n'a remarqué aucune augmentation du risque chez les joueurs qui exerçaient leur sport pour la première année. Cependant, dans les ligues bantams, le risque de blessures était 40 % plus élevé chez les joueurs qui jouaient pour la première année que chez ceux qui en étaient à leur deuxième année.[21][23]. Si on se fie au type de séance, le risque de blessure est considérablement plus élevé pendant les parties que les pratiques, les évaluations du rapport de risque oscillant entre 2,45 et 6,32.[16][18][27][34] Une étude a également indiqué que le taux de blessures était plus élevé pendant le jeu en saison régulière que pendant les parties présaison ou postsaison ou pendant les tournois.[30] En général, les études traitant du niveau de jeu ont établi que le risque de blessure augmente avec l'augmentation des habiletés dans tous les groupes d'âge.[31][35][36] Cependant, une étude a indiqué que seuls les joueurs pee-wees de la division la plus forte couraient un plus grand risque de blessures, aucune augmentation significative ne s'observant selon les habiletés dans les autres groupes d'âge.[8] De plus vastes études de cohorte ont confirmé un risque toujours plus élevé de blessures chez les joueurs pee-wees les plus compétents, mais n'ont pas confirmé cette tendance dans le groupe bantam.[21][23] Lorsqu'ils se sont penchés sur la position des joueurs, certains chercheurs ont établi que les joueurs avant étaient plus vulnérables aux blessures que les défenseurs ou les gardiens de but [30][32], tandis que d'autres déclaraient le risque relatif de blessures 2,18 fois plus élevé chez les défenseurs que chez les joueurs avant.[27] Dans les trois études, les gardiens de but couraient un risque beaucoup plus faible que les autres joueurs. D'autres recherches démontrent un effet protecteur constant chez les gardiens de but des catégories pee-wees et bantams.[21][23] Les recherches sur la taille des joueurs ont donné des résultats conflictuels, certaines études citant un risque plus élevé chez les plus petits joueurs de certains groupes d'âge. Des données canadiennes prospectives révèlent un risque de blessures considérablement plus élevé chez les joueurs pee-wees du 25e percentile le plus faible selon le poids,[21] mais cette observation ne se reflétait pas dans la cohorte bantam.[23] Cependant, d'autres recherches ont déterminé que les joueurs bantams les plus légers couraient un risque plus élevé, tandis que d'autres études relèvent une différence de poids significative, dans toutes les catégories, entre les joueurs qui ont subi une blessure liée à une mise en échec et les autres.[16][30] D'autres recherches s'attardant sur le poids comme facteur de risque de blessures à l'épaule ont établi que les joueurs plus lourds étaient plus vulnérables à ce type de blessure.[37] Une étude s'est intéressée à la taille comme facteur de risque possible de blessures et n'a trouvé aucune données probantes sur l'effet de ce facteur chez les joueurs bantams.[16] Par contre, des antécédents de blessures ou de commotions constituent toujours un facteur de risque important de nouvelle blessure ou de nouvelle commotion, respectivement.[20] Dans une récente étude canadienne de cohorte sur les joueurs pee-wees, le risque de blessures doublait chez les joueurs qui avaient déclaré s'être blessés depuis un an (RTI=2,07 [95 % IC 1,49 à 2,86]), tandis que le risque de commotion triplait chez les joueurs qui avaient déclaré une commotion antérieure (2,76 [95 % IC 1,1 à 6,91]).[21] La cohorte de joueurs bantams affichait également un plus grand risque de nouvelle blessure ou commotion chez les joueurs ayant déclaré s'être blessés (RTI=1,39 [95 % IC 1,13 à 1,71]) ou avoir subi une commotion (RTI=1,87 [95 % IC 1,19 à 2,94]) pendant l'année précédente, respectivement.[21] LA PRÉVENTION DES BLESSURES ET LA RÉDUCTION DU RISQUE Des programmes de prévention des blessures et de réduction du risque sont mis en œuvre mais n'ont pas fait l'objet d'évaluations rigoureuses. Le programme STOP (Safety Towards Other Players, www.safetytowardsotherplayers.com) est appuyé par l'Ontario Minor Hockey Association (www.omha.net) et comporte un volet éducatif ainsi que le badge STOP, qui est cousu au dos de l'uniforme des joueurs pour rappeler aux adversaires de ne pas frapper par derrière. Une étude qui évaluait un autre programme de prévention des blessures, Fair Play, qui accorde des points à l'esprit sportif (selon les minutes de punition) laissait croire à une diminution approximative du risque de blessure d'environ 60 % (RRR=0,41 [95 % IC 0,11 à 1,47]) aux endroits où le programme est en vigueur, mais les résultats n'étaient pas significatifs sur le plan statistique.[38] L'ÉDUCATION Les joueurs, les parents, les entraîneurs et les officiels doivent connaître les risques potentiels du hockey. Hockey Canada dispose de programmes de développement, d'entraînement, d'éducation et de promotion de la sécurité à l'intention des joueurs, ainsi que des ressources destinées aux entraîneurs, aux officiels, aux joueurs et aux parents, à l'adresse www.hockeycanada.ca. Il est essentiel d'être sensibilisé aux commotions. Les athlètes et tous ceux qui s'occupent d'eux doivent en connaître les risques, signes et symptômes et savoir comment prendre en charge les commotions. Le document de principes de la SCP sur l'évaluation et la prise en charge des enfants et des adolescents victimes d'une commotion liée à un sport représente une lecture essentielle [39], et il est possible d'obtenir des renseignements supplémentaires auprès de l'Académie canadienne de médecine du sport et de l'exercice (www.casm-acms.org), de Sauve-qui-pense Canada (www.thinkfirst.ca) et des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis (www.cdc.gov/ncipc/tbi/Coaches_Tool_Kit.htm). CONCLUSION Les études établissent constamment que la mise en échec est le mécanisme principal des blessures liées au hockey, y compris les commotions. On s'attend que le report de l'introduction de la mise en échec à la catégorie bantam et sa restriction aux ligues élites dans les groupes plus âgés réduiront considérablement les risques de blessures et de commotions. Le report de la mise en échec à la catégorie bantam se révélera un véritable bienfait pour la réduction des risques de blessures et de commotions chez les jeunes joueurs de hockey. Il faudrait éliminer la mise en échec du hockey récréatif chez les jeunes et revoir l'âge auquel elle est introduite dans les ligues de hockey compétitives. Ces deux initiatives exigent des changements de politiques dans bien des provinces et territoires du Canada, et il faudra évaluer les changements de politiques régulièrement, à la lumière des recherches émergentes. RECOMMANDATIONS La Société canadienne de pédiatrie recommande ce qui suit : (La qualité des preuves et les catégories de recommandation se fondent sur le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.) * Éliminer la mise en échec dans toutes les catégories de hockey masculin récréatif et compétitif non élite organisé (preuve de catégorie II-2A). * Reporter l'introduction de la mise en échec dans les ligues compétitives élites masculines jusqu'à ce que les joueurs aient 13 à 14 ans (catégorie bantam) ou plus (preuve de catégorie III-C). * Mettre en œuvre le programme d'acquisition des habiletés de mise en échec en quatre étapes de Hockey Canada (positionnement du corps, angle d'approche, mise en échec du bâton et contact corporel) dans toutes les ligues. * Éduquer les entraîneurs, les écoles et les décideurs du milieu sportif sur les signes et symptômes des blessures courantes au hockey, particulièrement les commotions. * Améliorer la surveillance des blessures afin de mieux déterminer les facteurs de risque et les mécanismes de blessures au hockey. * Adopter des politiques afin de réduire les blessures et de promouvoir l'esprit sportif au hockey, dans tous les groupes d'âge et toutes les ligues. Les cliniciens qui voient de jeunes joueurs de hockey dans leur pratique devraient donner les conseils suivants : * Les filles et les jeunes femmes devraient continuer à participer à des ligues où il n'y a pas de mise en échec. * Les garçons devraient jouer dans des ligues de hockey récréatives et non élites qui n'autorisent pas la mise en échec. * Les joueurs élites de sexe masculin devraient jouer dans des ligues qui introduisent la mise en échec plus tard, lorsque les joueurs ont 13 à 14 ans (catégorie bantam) ou plus. * Tous les joueurs devraient adhérer à une culture d'esprit sportif et de non-violence. * Les parents et les personnes qui s'occupent d'enfants devraient apprendre les stratégies de prévention des blessures et de réduction des risques, y compris la prévention, le diagnostic et la prise en charge des commotions. TABLEAU 1 : Qualité des preuves et catégories de recommandations [Consultez le PDF] Qualité des preuves Description I Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai comparatif bien conçu randomisé II-1 Données obtenues dans le cadre d'essais comparatif bien conçu, sans randomisation II-2 Données obtenues dans le cadre d'études de cohortes ou d'études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d'un centre ou par plus d'un groupe de recherche II-3 Données comparatives de différents lieux et époques avec ou sans intervention; résultats spectaculaires d'études non comparatives III Opinions exprimées par des sommités dans le domaine et reposant sur l'expérience clinique; études descriptives ou rapports de comités d'experts Catégories de recommandations Description A Il y a des preuves suffisantes pour recommander la mesure clinique préventive. B Il y a des preuves acceptables pour recommander la mesure clinique préventive. C Les preuves sont trop conflictuelles pour qu'on puisse recommander l'inclusion ou l'exclusion d'une mesure clinique préventive, mais d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D Il y a des preuves acceptables pour recommander d'exclure une mesure clinique préventive. E Il y a des preuves suffisantes pour recommander d'exclure une mesure clinique préventive. F Les preuves sont insuffisantes pour faire une recommandation, mais d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. REMERCIEMENTS Le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de prévention des blessures de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes. Les auteurs remercient également les docteurs Claire MA LeBlanc, Stan Lipnowski, Peter Nieman, Christina G Templeton et Thomas J Warshawski pour leur apport à titre d'anciens membres du comité d'une vie active saine et de la médecine sportive en pédiatrie de la SCP. COMITÉ D'UNE VIE ACTIVE SAINE ET DE LA MÉDECINE SPORTIVE EN PÉDIATRIE Membres : Catherine Birken MD; Tracey L Bridger MD (présidente); Mark E Feldman MD (représentant du conseil); Kristin M Houghton MD; Michelle Jackman MD; John F Philpott MD Représentante : Laura K Purcell MD, section de la médecine du sport et de l'exercice en pédiatrie de la SCP Auteures principales : Kristin M Houghton MD; Carolyn A Emery PT, Ph. D. Mai 2013 RÉFÉRENCES 1. Hockey Canada, Rapport annuel 2008. www.hockeycanada.ca/index.php/ci_id/55192/la_id/1.htm (consulté le 4 juillet 2012) 2. Rice SG; American Academy of Pediatrics, Council on Sports Medicine and Fitness. Medical conditions affecting sports participation. Pediatrics 2008;121(4):841-8. 3. American Academy of Pediatrics, Committee on Sports Medicine and Fitness. Safety in youth ice hockey: The effects of body checking. Pediatrics 2000;105(3 Pt 1):657-8. 4. Hockey Canada. Enseigner la mise en échec ? 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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.
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Le Lancet Countdown sur la santé et les changements climatiques - Compte rendu à l'intention du Canada

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Date
2019-11-01
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Type de politique
Approbations de politiques
Date
2019-11-01
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Le Lancet Countdown sur la santé et les changements climatiques Compte rendu à l'intention du Canada 1 Constatation : La population canadienne est de plus en plus exposée aux feux de forêt. En effet, parmi les plus de 448 444 personnes évacuées en raison de feux de forêt de 1980 à 2017, plus de la moitié l’ont été au cours de la dernière décennie. Recommandation : Intégrer les enseignements tirés des violents feux de forêt survenus récemment à un programme pancanadien d’intervention d’urgence plus rigoureux permettant d’anticiper les répercussions de plus en plus importantes de ce phénomène au fur et à mesure que le climat change. Constatation : Le pourcentage de combustibles fossiles qui alimentent le secteur des transports au Canada demeure élevé, même si l’électricité et les biocarburants gagnent du terrain. La pollution atmosphérique attribuable aux fines particules générées par les transports a causé la mort de 1063 personnes au Canada en 2015, entraînant une perte de bien-être économique évaluée à environ 8 milliards de dollars. Recommandation : Élaborer des mesures législatives provinciales et territoriales obligeant les constructeurs de véhicules automobiles à augmenter graduellement le pourcentage de ventes annuelles de nouveaux véhicules légers qui ne produisent aucune émission, pour atteindre un objectif de 100 % d’ici 2040. Constatation : Le Canada figure au troisième rang mondial pour ce qui est des émissions de gaz à effet de serre par personne dans le secteur des soins de santé. Ce secteur représente environ 4 % des émissions totales au pays. Recommandation : Créer une initiative de soins de santé durables rassemblant des experts des milieux de la recherche, de l’éducation, de la pratique clinique et de la politique pour aider le secteur canadien des soins de santé à réduire ses émissions de gaz à effet de serre et à prévenir les décès liés à la pollution, conformément au mandat des professionnels de la santé qui consiste d’abord et avant tout à « ne pas nuire » ainsi qu’aux échéanciers et aux objectifs de l’Accord de Paris, avec pour objectif ultime de mettre en place des soins de santé ne générant aucune émission d’ici 2050. Constatation : La santé de la population canadienne est menacée en raison des risques multiples et variés qu’entraînent les changements climatiques, notamment ceux qui sont décrits dans le présent compte rendu (voir la figure 1). Une initiative pancanadienne coordonnée et cohérente doit être mise en place pour instaurer des changements sains, en assurer le suivi et en rendre compte. Recommandation : Intégrer des considérations relatives à la santé dans l’élaboration des politiques liées au climat dans l’ensemble des secteurs au Canada, y compris dans le processus actualisé de 2020 des contributions déterminées au niveau national en vertu de la Convention-cadre des Nations Unies sur les changements climatiques (CCNUCC), et établir des cibles plus ambitieuses pour faire en sorte que le Canada s’engage à contribuer à sa juste part dans l’atteinte des objectifs de l’accord de Paris. Introduction Les changements climatiques constituent la plus grande menace du 21e siècle pour la santé mondiale1, mais notre réaction à ces phénomènes pourrait aussi s’avérer « la conjoncture favorable du siècle »2. « Les changements climatiques auront des répercussions sur la santé des enfants nés aujourd’hui, à chacune des phases de leur existence. Si nous ne mettons pas en place des mesures d’intervention rigoureuses, cette nouvelle ère en viendra à définir l’état de santé d’une génération entière3. » Nous pouvons cependant suivre une autre voie : un monde qui répond aux attentes de l’Accord de Paris et s’adapte de manière proactive pour protéger la santé publique des répercussions climatiques dorénavant inévitables. Le compte rendu de cette année présente les principales constatations et recommandations qui nous guideront dans cette voie. Principales constatations et recommandations Changements climatiques et santé au Canada Les enfants nés aujourd’hui au Canada voient le jour dans un pays qui se réchauffe à un rythme deux fois supérieur au taux mondial, la température moyenne au Canada ayant augmenté de 1,7 °C de 1948 à 20164. Le Nord se réchauffe encore plus rapidement : dans certaines zones du delta du Mackenzie, dans les Territoires du Nord-Ouest, la température a augmenté de 3 °C depuis 19485. Les effets des changements climatiques sur la santé et les systèmes de santé se font déjà sentir6, comme le démontrent les exemples de la figure 1. Quand les enfants nés aujourd’hui auront atteint la vingtaine, dans tous les scénarios réalisables en matière de réduction des émissions, le Canada aura gagné au moins 1,5 °C par rapport à la période de référence couvrant les années 1986 à 20054. Figure 1 : Exemples des répercussions des changements climatiques sur la santé et les systèmes de santé au Canada Deux scénarios s’offrent à nous pour l’avenir de ces enfants. Le premier : si les émissions de GES continuent d’augmenter au rythme actuel, situation désignée par le Groupe d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat (GIEC) comme étant le « scénario d’émissions élevées », ou profil représentatif d’évolution de concentration (Representative Concentration Pathways) RCP 8.5, la température continuera d’augmenter au Canada après 2050, pour atteindre 6 °C par rapport à la période de 1986 à 2005 au moment où les enfants nés aujourd’hui auront atteint la soixantaine4. À l’échelle mondiale, ce taux de réchauffement expose davantage les populations au risque de feux de forêt, de chaleur extrême, de mauvaise qualité de l’air et de catastrophes météorologiques. Il entraînera également une hausse des maladies à transmission vectorielle, de la sous-alimentation, des conflits et de la migration. Ces phénomènes, pour ne nommer que ceux-là, auront des répercussions négatives sur la santé mentale3, notamment en raison de l’écoanxiété8. Ces changements climatiques n’auront pas les mêmes répercussions sur tout le monde, ce qui pourrait amplifier les disparités actuelles en matière d’issues de santé entre les populations et au sein de celles-ci, les populations autochtones, les personnes vivant dans des milieux où les ressources sont limitées28 et les générations futures29 étant disproportionnellement touchées30. Un réchauffement d’une telle ampleur risque de perturber l’infrastructure de santé publique essentielle et de surcharger les services de santé2. Le second : si les émissions mondiales plafonnent bientôt pour rapidement tomber à zéro, conformément au scénario de faibles émissions établis dans le cadre du GIEC (ou RCP 2.6), les températures se stabiliseront à partir de 20404. Pour que ce scénario soit réalisable, des mesures doivent être immédiatement mises en place (p. ex., augmenter les sources d’énergie propre, améliorer les transports en commun et les infrastructures cyclables et piétonnières et adopter un régime alimentaire riche en végétaux et conforme au nouveau Guide alimentaire canadien) afin de réduire les émissions de GES, d’améliorer la santé de la population et de réduire les coûts associés aux soins de santé30. Sur cette question, le Canada est en bien mauvaise posture : en 2016, les émissions totales de GES au pays étaient de 704 tonnes métriques d’équivalents de CO2 (tm éq. CO2), une augmentation de plus de 100 tm depuis 199031. Les politiques et mesures qui sont en cours d’élaboration, mais qui n’ont pas encore été mises en oeuvre devraient permettre de réduire les émissions nationales pour atteindre 592 tm éq. CO2 d’ici 203032, ce qui représente 79 tm éq. CO2 de plus que la cible du Canada pour 2030, qui est de 513 tm éq. CO2 32 – objectif qui est lui-même trop modeste pour représenter une contribution équitable du Canada aux réductions d’émissions nécessaires pour atteindre les objectifs de l’Accord de Paris en matière de changements climatiques. La Terre entière se réchauffe moins rapidement que le Canada, mais encore beaucoup trop vite. Le GIEC et l’Organisation mondiale de la Santé ont souligné qu’il est essentiel de maintenir le réchauffement de la température mondiale sur la surface de la Terre en dessous de 1,5 °C pour obtenir les meilleurs résultats dorénavant possibles pour la santé humaine33,34. Pour ce faire, il faudrait que les émissions mondiales nettes de source anthropique chutent d’environ 45 % de 2010 à 2030 afin d’atteindre zéro émission d’ici 205034. Le processus actualisé des contributions déterminées au niveau national en vertu de l’Accord de Paris doit être présenté d’ici 2020 : les responsables des politiques doivent tenir compte des impératifs en matière de santé dans les interventions proposées. L’année 2019 marque un moment décisif pour l’humanité : les décisions prises et les politiques élaborées en préparation aux soumissions des contributions déterminées au niveau national dans le cadre de la CCNUCC détermineront si le monde s’apprête à suivre le désastreux scénario d’émissions élevées ou à emprunter la voie plus sûre menant vers une diminution des émissions. Les enfants et les jeunes descendent dans les rues pour exiger un monde vivable. Il incombe aux dirigeants politiques actuels et aux autres adultes de faire tout ce qui est en leur pouvoir dans leurs sphères d’influence en vue de déterminer la voie à suivre pour lutter efficacement contre les changements climatiques. Indicateurs des répercussions des changements climatiques sur la santé et mesures d’adaptation Le compte rendu de cette année présente trois indicateurs clés des répercussions des changements climatiques sur la santé ainsi que les mesures d’adaptation nécessaires. Des recommandations supplémentaires sont également disponibles dans les comptes rendus de 2017 et de 20186,24. Feux de forêt Les données du Lancet Countdown indiquent que le nombre d’expositions quotidiennes de la population aux feux de forêt est passé d'une moyenne de 35 300 de 2001 à 2004 à 54 100 de 2015 à 2018, sans parler des personnes exposées à la fumée provoquée par ces feux de forêt. Les données canadiennes indiquent des répercussions de plus en plus importantes, plus de la moitié des 448 444 personnes évacuées en raison des feux de forêt de 1980 à 2017 l'ayant été au cours de la dernière décennie35. En plus de constituer une menace pour la santé publique, ces expositions ont des répercussions majeures sur le plan économique et social. Figure 2 : Nombre de personnes évacuées lors de feux de forêt au Canada de 1980 à 2017.* Source : Base de données sur les évacuations lors des feux de forêt, Ressources naturelles Canada35 (utilisée avec autorisation) De nombreuses mesures peuvent être mises en place pour réduire les répercussions des feux de forêt sur la santé. Les données qualitatives indiquent que les populations qui sont mieux informées du plan d’évacuation local, de même que des moyens de réduire les risques d’incendie pour leur propriété, sont non seulement mieux préparées, mais également moins anxieuses35,38. Les codes du bâtiment peuvent être modifiés de façon à empêcher la fumée de pénétrer à l’intérieur des maisons, les professionnels des soins primaires peuvent veiller à ce que les populations vulnérables reçoivent des systèmes de filtration de l’air pour leur domicile et des médicaments pour les affections respiratoires avant la saison des feux de forêt44, les professionnels de la santé publique peuvent collaborer avec les élus municipaux pour maximiser la planification des activités de plein air selon les prévisions liées à la fumée provoquée par les feux de forêt et la planification des activités intérieures dans des bâtiments disposant d’une bonne ventilation38 et le personnel des services de santé peut veiller à ce que les plans d’évacuation soient clairement communiqués à la population45. Dans un scénario d’émissions moyennes de GES, on prévoit une augmentation des feux de forêt de 75 % d’ici la fin du 21e siècle36, ce qui nécessite des mesures d’adaptation rigoureuses. Les feux de forêt ont notamment les effets suivants sur les personnes : décès, traumatismes et brûlures importantes37, anxiété durant les périodes propices aux feux de forêt35,38 et trouble de stress posttraumatique, anxiété et dépression liés aux évacuations39,40. La fumée provoquée par les feux de forêt se déplace également sur de grandes distances41, augmentant le taux d’exacerbation de l’asthme et de la maladie pulmonaire obstructive chronique, et le lien avec la mortalité, toutes causes confondues, est de plus en plus évident41. Les répercussions sur les systèmes de santé peuvent être graves : pendant l’incendie de Fort McMurray, le personnel de l’hôpital a dû évacuer 103 patients en quelques heures10,42 et les feux de forêt de 2017 en Colombie-Britannique ont entraîné le déplacement de plus de 700 membres du personnel, l’évacuation de 880 patients et la fermeture de 19 établissements par la régie de la santé de la province, à un coût de 2,7 millions de dollars12. Ces incendies dévastateurs génèrent également des émissions importantes, contribuant ainsi aux changements climatiques, lesquels contribuent à leur tour à créer des conditions favorables à de nouveaux incendies43. * Remarque : Les données de 2017 rendent compte uniquement des évacuations recensées jusqu’à la fin de juillet. La pollution liée aux transports nuit à la santé de la population canadienne. La pollution atmosphérique par les particules fines (PM2,5) générées par le transport terrestre a causé la mort de 1063 personnes en 2015 au Canada, entraînant une perte de bien-être économique pour la population canadienne évaluée à environ 8 milliards de dollars24. En outre, le Canada affiche le plus haut taux d’asthme chez les enfants parmi les pays dont le niveau de revenu est comparable, le dioxyde d’azote (NO2) provenant de la circulation étant responsable d’environ un nouveau cas d’asthme sur cinq chez les enfants46. Les transports étaient responsables de 24 % des émissions de GES à l’échelle nationale en 201731 : il est impératif de prioriser la décarbonisation de ce secteur. La situation progresse infiniment trop lentement : la consommation totale de carburant par personne pour le transport routier a diminué de 5,4 % de 2013 à 2016. Même si l’utilisation d’électricité et de biocarburants par personne pour les transports a augmenté de 600 % depuis 2000, ces énergies représentent moins de 4 % de l’énergie utilisée dans les transports (figure 3). À ce rythme, nous n’arriverons pas à respecter le plan de réduction des émissions requis pour assurer la sécurité des enfants, aujourd’hui et à l’avenir. Il faut donc appuyer l’investissement dans les transports en commun47 et dans l’infrastructure cyclable48 afin de créer des solutions où chacun y gagne sur le plan de la santé grâce à l’augmentation du taux d’activité physique et à l’amélioration de la cohésion communautaire, sans parler de la réduction des maladies chroniques, des coûts associés aux soins de santé et des émissions de GES49,50. Les véhicules zéro émission réduisent également la pollution atmosphérique et sont de plus en plus abordables : on prévoit que le coût initial des véhicules électriques deviendra concurrentiel, même sans subventions, à compter de 202451. La Colombie-Britannique a récemment adopté une loi exigeant que tous les nouveaux véhicules vendus à compter de 2040 ne produisent aucune émission52. D’autres provinces gagneraient à faire de même. Émissions dans le secteur des soins de santé Les Canadiens sont fiers des soins qui sont prodigués au pays grâce à leur système universel de soins de santé53. Pourtant, l’analyse du Lancet Countdown révèle que le système de santé canadien occupe le troisième rang mondial en ce qui a trait aux émissions de GES par personne, ce qui devrait donner matière à réflexion à quiconque s’efforce de respecter le principe fondamental qui consiste à « ne pas nuire ». Une analyse précédente a montré que les émissions dans le secteur des soins de santé représentaient 4,6 % des émissions totales à l’échelle nationale54 de même que plus de 200 000 tonnes d’autres polluants, entraînant une perte annuelle de 23 000 années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI)54. Dans un système de soins de santé à payeur unique ployant sous le fardeau inexorablement croissant de la maladie, la réduction des émissions dans le secteur de la santé représente une mesure d’atténuation stratégique. Figure 3 : Consommation de carburant par personne pour les transports au Canada. Source : Lancet Countdown Transports viables du point de vue de la santé Alors que les émissions dans le secteur canadien des soins de santé augmentent, l’agence de calibre mondial Sustainable Development Unit, en Angleterre, a signalé une diminution de 18,5 % des émissions de 2007 à 2017 au sein du National Health Service, système national de santé publique et des services sociaux, malgré une augmentation de l’activité clinique55. Même si les soins de santé relèvent de la compétence provinciale, des initiatives pancanadiennes de développement durable doivent être créées afin d’unifier les divers experts de la santé publique, des disciplines cliniques, du secteur économique, du domaine des sciences de la durabilité et d’autres sphères d’expertise. Il faut pour cela sensibiliser les acteurs de l’ensemble du secteur de la santé au moyen de programmes de formation conformes aux efforts existants en vue d’accroître les connaissances des professionnels de la santé en matière d’environnement56. Références 1. Costello A, Abbas M, Allen A, Ball S, Bell S, Bellamy R, et coll. Managing the health effects of climate change: The Lancet and University College London Institute for Global Health Commission. The Lancet, 2009; vol. 373, no 9676 : p. 1693-1733. 2. Watts N, Amann M, Arnell N, et al. The 2018 report of The Lancet Countdown on health and climate change: shaping the health of nations for centuries to come. Lancet 2018; vol. 392: 2479–514. 3. Watts N, Amann M, Arnell N, et al. The 2019 report of The Lancet Countdown on health and climate change: ensuring that the health of a child born today is not defined by a changing climate. Lancet 2019; vol. 394: 1836–78. 4. Gouvernement du Canada. Rapport sur le climat changeant du Canada. 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In press-Preparing for the future of public health: Ecological determinants of health and the call for an eco-social approach to public health education. Canadian Journal of Public Health, 2019. Organisations et remerciements Le concept de ce compte rendu a été élaboré par l’équipe du Lancet Countdown. Le présent compte rendu a été rédigé par la Dre Courtney Howard, Chris Buse, Ph. D., Caren Rose, Ph. D., la Dre Andrea MacNeill, M. Sc., et Margot Parkes, M.B.Ch.B, MAS, Ph. D. La révision a été effectuée par Owen Adams, Ph. D., Ian Culbert et le Dr Sandy Buchman. Merci à Sarah Henderson, Peter Barry, Brian Wiens et Ashlee Cunsolo, docteurs en philosophie, ainsi qu’à Jeff Eyamie et Robin Edger, LLB, LLM, pour leur aide. Jess Beagley et Nick Watts, MBBS ont participé à la rédaction et à la révision du document au nom de l’équipe du Lancet Countdown. LE LANCET COUNTDOWN « The Lancet Countdown : tracking progress on health and climate change» est une collaboration internationale et multidisciplinaire qui vise à analyser les liens entre la santé publique et les changements climatiques. Il réunit 35 établissements universitaires et agences des Nations Unies de tous les continents, s’appuyant sur l’expertise de climatologues, d’ingénieurs, d’économistes, de spécialistes des sciences politiques, de professionnels de la santé et de médecins. Chaque année, le Lancet Countdown publie une évaluation de l’état des changements climatiques et de la santé humaine, dans le but de fournir aux responsables des politiques une orientation stratégique d’une grande pertinence fondée sur des données probantes. Pour lire le rapport complet de 2019, consultez le site www.lancetcountdown.org/2019-report . L’ASSOCIATION MÉDICALE CANADIENNE Créée à Québec en 1867, l’Association médicale canadienne (AMC) a entraîné certains des changements les plus importants dans les politiques de santé au Canada. Pour les années à venir, l’AMC concentre ses efforts sur la promotion de la santé de la population et du dynamisme de la profession médicale. L’ASSOCIATION CANADIENNE DE SANTÉ PUBLIQUE L’Association canadienne de santé publique (ACSP) est un organisme national, indépendant et non gouvernemental qui vise à faire progresser l’éducation, la recherche, les politiques et les pratiques en santé publique au Canada et partout dans le monde en publiant la Revue canadienne de santé publique, ainsi que des énoncés de position, des documents de discussion et d’autres ressources.
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Directives recommandées de consommation d'alcool à faible risque

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10143
Dernière révision
2019-03-03
Date
2011-03-05
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Approbations de politiques
Dernière révision
2019-03-03
Date
2011-03-05
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
À noter : Les directives ne cherchent pas à inciter les personnes abstinentes pour des raisons d’ordre culturel, spirituel ou autre à commencer à boire, ni à encourager les gens à boire pour en retirer des bienfaits. Les personnes de faible poids corporel ou celles non habituées à l’alcool devraient boire en deçà des limites présentées. Directive 1 Ne pas boire dans certaines situations Quand vous manœuvrez un véhicule, un outil ou une machine; quand vous prenez des médicaments ou d’autres substances qui réagissent avec l’alcool; quand vous faites du sport ou d’autres activités physiques potentiellement dangereuses; quand vous travaillez; quand vous prenez d’importantes décisions; si vous êtes enceinte ou prévoyez le devenir; avant d’allaiter; quand vous devez surveiller d’autres personnes ou en prendre soin; si vous souffrez d’une grave maladie physique ou mentale ou en cas de dépendance à l’alcool. Directive 2 Si vous buvez, restez dans ces limites moyennes pour diminuer les risques à long terme pour la santé Femmes Hommes 0 à 2 verres standard* par jour 0 à 3 verres standard* par jour Au plus 10 verres standard par semaine Au plus 15 verres standard par semaine Ne pas boire certains jours de la semaine pour minimiser le risque de tolérance et d’accoutumance. Éviter d’augmenter sa consommation jusqu’à la limite supérieure, car les bienfaits pour la santé sont optimaux jusqu’à un verre par jour. Ne pas dépasser les limites quotidiennes indiquées à la directive 3. Directive 3 Si vous buvez, faites-le dans un environnement sécuritaire et limitez votre consommation pour diminuer les risques à court terme Dans diverses situations, chaque verre supplémentaire accroît le risque de blessure. Pour des raisons de santé et de sécurité, il importe de ne pas boire plus de :
trois verres standard* par jour pour une femme
quatre verres standard* par jour pour un homme Boire à ces niveaux supérieurs ne devrait se produire qu’à l’occasion et conformément aux limites hebdomadaires mentionnées à la directive 2. À ces occasions, il est très important de boire en mangeant et non à jeun, de ne pas boire plus de deux verres standard par période de trois heures, de boire aussi des boissons non alcoolisées sans caféine et d’éviter les situations et activités à risque. On recommande aux personnes moins tolérantes, soit de par leur faible poids corporel ou leur âge (moins de 25 ans ou plus de 65 ans), de ne pas dépasser les limites supérieures de la directive 2. Directive 4 Si vous êtes enceinte ou prévoyez le devenir L’option la plus sûre si vous êtes enceinte ou prévoyez le devenir est de ne pas boire du tout. L’alcool présent dans le sang maternel peut nuire au fœtus. Le risque découlant d’une faible consommation pendant la grossesse semble très faible, mais aucune limite n’a donné la preuve définitive de son innocuité. Directive 5 L’alcool et les jeunes L’alcool peut nuire au bon développement physique et mental des enfants et des adolescents. La consommation d’alcool devrait être reportée au moins jusqu’à la fin de l’adolescence et respecter les lois locales sur l’âge minimum pour boire. Quand un jeune a décidé de boire, il devrait le faire dans un cadre sécuritaire, sous la supervision de ses parents et à de faibles niveaux (c.-à-d. un ou deux verres standard* une ou deux fois par semaine). De l’âge légal jusqu’à 24 ans, on recommande que les femmes ne prennent jamais plus de deux verres par jour et les hommes, trois verres par jour. Approuvé par le Conseil d’administration de l’AMC en mars 2011. Révisée et approuvée la dernière fois par le Conseil d’administration de l’AMC en mars 2019. Le texte qui précède est extrait du rapport intitulé L’alcool et la santé au Canada : résumé des données probantes et directives de consommation à faible risque. Disponible à : https://www.ccsa.ca/sites/default/files/2019-04/2011-Summary-of-Evidence-and-Guidelines-for-Low-Risk%20Drinking-fr.pdf (consulté le 1er mars 2019).
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Couverture des soins de santé pour les migrants en situation irrégulière: Lettre ouverte au gouvernement fédéral canadien

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13940
Date
2018-12-15
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Éthique et professionnalisme médical
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Approbations de politiques
Date
2018-12-15
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Éthique et professionnalisme médical
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
Monsieur le Premier ministre Trudeau et les ministres Taylor et Hussen, En tant que membres de la communauté de la santé, nous vous écrivons aujourd’hui pour vous exhorter à agir dans un dossier crucial en matière de santé et de droits de l’homme. Vous savez sans doute que le Comité des droits de l'homme des Nations Unies (CDH) a récemment rendu une décision historique condamnant le Canada pour avoir refusé l'accès à des soins de santé essentiels sur la base du statut d'immigration fondé sur le cas de Nell Toussaint. Nell est une femme de la Grenade âgée de 49 ans qui vit au Canada depuis 1999 et qui a subi des conséquences néfastes pour la santé du fait de un déni d' accès aux services de soins de santé essentiels. La décision du CDH condamne les politiques discriminatoires existantes du Canada et conclut que le Canada viole à la fois le droit à la vie, ainsi que le droit à l’égalité et à l’absence de discrimination. À la suite de son examen du Pacte international relatif aux droits civils et politiques, le CDH a déclaré que le Canada devait indemniser de manière adéquate Nell pour le préjudice important qu'elle avait subi. En outre, ils ont demandé au Canada de faire rapport sur son examen de la législation nationale dans un délai de 180 jours, afin de «garantir que les migrants en situation irrégulière ont accès aux soins de santé essentiels pour prévenir un risque raisonnablement prévisible pouvant entraîner des pertes de vies humaines. ”Le Rapporteur spécial des Nations Unies a plaidé en faveur de la même chose, appelant le gouvernement à “protéger les droits à la vie liés à la santé, la sécurité de la personne et l'égalité des individus et des groupes en situation de vulnérabilité ”. Nell est l'une des quelque 500 000 personnes que l'on compte en Ontario à qui l'accès à une couverture maladie et à des soins de santé est refusé, ce qui met leur santé en danger. En tant que membres du milieu de la santé au Canada, nous sommes consternés par les détails de cette affaire ainsi que par ses vastes implications. Nous invitons le gouvernement à: 1. Se conformer à l'ordre du CDH de réviser les lois et les politiques existantes concernant la couverture des soins de santé pour les migrants en situation irrégulière. 2. Veiller à ce que les ressources soient affectées de manière appropriée, afin que toutes les personnes au Canada bénéficient d'un accès universel et équitable aux services de soins de santé, quel que soit leur statut d'immigration. 3. Fournir à Nell Toussaint une indemnisation adéquate pour le préjudice important qu'elle a subi du fait qu'elle ne reçoit pas de services de santé essentiels. Cordialement, Arnav Agarwal, MD, résident en médecine interne, Université de Toronto, Toronto, Ontario Nisha Kansal, BHSc., candidate au doctorat en médecine, Université McMaster, Hamilton, Ontario Michaela Beder, MD, psychiatre, Toronto, Ontario Ritika Goel, MD, médecin de famille, Toronto, Ontario
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Lettre ouverte à la ministre de la Santé de l’Ontario concernant le nouveau modèle proposé de « sites de consommation et de traitement »

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13932
Date
2018-10-31
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Approbations de politiques
Date
2018-10-31
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Madame la Ministre, En tant qu’organismes préoccupés par la santé et le bien-être des Ontarien-nes parmi les plus vulnérables, nous vous adressons la présente en réponse à l’annonce de votre gouvernement en date du 22 octobre de remplacer les sites de consommation supervisée (SCS) et les sites de prévention des surdoses (SPD) à bas seuil par des « sites de consommation et de traitement ».1 Nous saluons l’engagement de maintenir les SCS et les SPD existants en Ontario mais nous sommes profondément inquiets de la nouvelle approche que votre gouvernement a annoncée concernant les services de consommation supervisée. Plutôt que de faciliter la mise à l’échelle rapide d’une diversité de services de consommation supervisée à travers la province, cette approche va créer de nouveaux obstacles à leur mise en place. Ceci est particulièrement troublant, considérant la crise de santé publique qui nous afflige. En particulier, nous sommes préoccupés par la décision d’imposer aux fournisseurs de services un modèle unique de « sites de consommation et de traitement », mettant essentiellement fin aux SPD flexibles et à bas seuil. Ces services salvateurs font partie d’un continuum de modèles de services qui devraient être offerts à toutes les personnes qui consomment des drogues et qui en ont besoin, y compris les plus marginalisées. Les effets de milliers de surdoses ont été renversés grâce à ce modèle et aucun décès n’a été signalé au sein de ces sites. Comme vous le savez, les SPD ont été créés en réponse au besoin criant de déployer rapidement l’accès aux services vitaux de consommation supervisée. Un régime juridique spécifique a été établi en vertu d’une exemption fédérale pour l’Ontario, afin de permettre leur mise en oeuvre rapide en réponse à la crise actuelle. Exiger des SPD et des SCS, y compris ceux qui ont été déjà autorisés, de se soumettre à nouveau à un processus de demande de financement sape les efforts concertés des gouvernements fédéral et provincial en réponse à la crise des surdoses. En plus de reproduire le lourd processus d’exemption au niveau fédéral pour les SCS (exigeant entre autres des consultations communautaires), le nouveau processus de demande imposera des exigences additionnelles et notamment que les requérants offrent des services de traitement et de réinsertion et qu’ils intensifient vraisemblablement les efforts en matière de collecte des données, de surveillance et d’évaluation (tout cela sans accorder cependant de fonds additionnels pour que les organismes s’y conforment adéquatement). Exiger des fournisseurs qu’ils offrent nécessairement des services de traitement et de réinsertion est d’ailleurs contraire aux valeurs de la réduction des méfaits qui consistent à accepter chaque personne là où elle en est. En outre, la décision arbitraire et non fondée de limiter le nombre de sites en Ontario à 21 aura pour conséquence de priver ceux qui vivent loin des 21 sites autorisés d’avoir accès à ces soins salvateurs, alors que le nombre de décès par surdose en Ontario atteint des sommets inégalés avec trois décès par jour en 2017.2 Le refus de financer de nouveaux sites entrainera un plus grand nombre de décès par surdose et d’infections au VIH, à l’hépatite C et d’autres infections pourtant évitables. Nous convenons que les options sont inadéquates en matière de traitement, de services en santé mentale et de logement pour les personnes qui consomment des drogues. Rehausser le soutien à ces services est une initiative louable. Mais cela ne devrait pas se faire au détriment des services de consommation supervisée, y compris de services à bas seuil variés, adaptés et appropriés aux besoins des communautés. Nous vous demandons de revoir votre décision de créer de nouveaux obstacles au financement des services de consommation supervisée et de limiter le nombre de sites à 21. Nous vous demandons de collaborer avec les personnes qui consomment des drogues, les organismes communautaires et d’autres fournisseurs de soins de santé afin d’assurer un accès rehaussé et équitable aux SCS et aux SPD pour tous les individus de l’Ontario. Des vies en dépendent. Signataires : Richard Elliott, directeur général, Réseau juridique canadien VIH/sida Ryan Peck, directeur général, HIV & AIDS Legal Clinic Ontario Dre F. Gigi Osler, présidente, Association médicale canadienne Michael Villeneuve, directeur général, Association des infirmières et infirmiers du Canada Ian Culbert, directeur général, Association canadienne de santé publique Sarah Ovens, coordinatrice, Toronto Overdose Prevention Society En copie: L’honorable Doug Ford, premier ministre 1 Communiqué du Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, « Le gouvernement de l’Ontario dirige les toxicomanes vers des traitements et de la réinsertion », 22 octobre 2018, accessible à : https://news.ontario.ca/mohltc/en/2018/10/ontario-government-connecting-people-with-addictions-to-treatment-and-rehabilitation.html. 2 Santé publique Ontario, « Morbidité et mortalité liées aux opioïdes en Ontario » (23 mai 2018), accessible à : https://www.publichealthontario.ca/fr/dataandanalytics/pages/opioid.aspx#/trends.
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Charte canadienne de la santé des enfants et des jeunes

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10327
Dernière révision
2018-03-03
Date
2007-05-29
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Approbations de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2007-05-29
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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LA SANTÉ DES ENFANTS ET DES JEUNES AU CANADA LEUR CHARTE — NOTRE DÉFI « Rien n'est plus révélateur de l’âme d’une société que sa façon de traiter ses enfants. » Nelson Mandela « Une génération plante les arbres et c’est une autre qui profite de l’ombre. » Proverbe chinois Les enfants et les jeunes ont toujours été une priorité pour les médecins du Canada – l’Initiative sur la santé des enfants et des jeunes lancée par l’Association médicale canadienne, la Société canadienne de pédiatrie et le Collège des médecins de famille du Canada en témoignent. Nos trois organisations ont conjugué leurs efforts pour lancer en novembre 2006 l’Initiative sur la santé des enfants et des jeunes. En septembre 2004, les premiers ministres du Canada se sont engagés à « améliorer l’état de santé de la population canadienne en s’alliant avec des experts », engagement qui a débouché sur un accord comportant des objectifs de santé pour le Canada, dont le premier est : « Nos enfants atteignent leur plein potentiel et grandissent heureux, confiants, en santé et en sécurité. » Sur la scène internationale, la Convention des Nations Unies sur les droits de l'enfant énonce les droits généraux des enfants et des jeunes, y compris le droit à l'état de santé le meilleur possible et l'accès aux établissements de traitement de la maladie et de rétablissement de la santé. Nous devons à nos enfants et à nos jeunes de formuler maintenant des buts et des objectifs tangibles dans le domaine de la santé. Dès le début du partenariat, nous savions parfaitement qu’une vaste coalition de société était le seul moyen d’atteindre l’objectif général, soit l’excellence en santé des enfants et des jeunes au Canada. Pour que la santé des enfants et des jeunes devienne une priorité nationale, il faut établir une coalition de promoteurs de la santé des enfants et des jeunes qui regroupe les gouvernements, les parents, les prestateurs de soins de santé, les milieux d’affaires, les écoles, les enseignants et les communautés. Pour lancer le processus, nous avons créé la Charte canadienne de la santé des enfants et des jeunes. Ensuite, comme une charte ne suffira pas à elle seule pour réaliser la vision, soit que les enfants et les jeunes du Canada comptent parmi ceux qui sont en meilleure santé au monde, nous avons lancé le Défi Santé des enfants et des jeunes du Canada, qui se veut un plan d'action pour la Charte. Nous croyons qu'ensemble, ces deux mesures aideront à créer une coalition de promoteurs de la santé des enfants et des jeunes parce qu’elles offrent un point de ralliement aux personnes qui peuvent faire une différence dans ce domaine. La crédibilité et la réussite de la Charte et du Défi passent par une vaste consultation inclusive et un engagement de la société en général envers la santé des enfants et des jeunes. Le Sommet sur la santé des enfants et des jeunes, les 25 et 26 avril 2007, a permis de procéder à une consultation et de susciter un engagement à faire une différence pour la santé des enfants et des jeunes. Ce document contient la Charte canadienne de la santé des enfants et des jeunes, qui a été un des points de convergence du Sommet. Le Défi Santé des enfants et des jeunes du Canada et la Déclaration canadienne sur la santé des enfants et des jeunes sont les autres éléments de notre engagement et une promesse d’intervenir en faveur des enfants du Canada. On trouvera ces documents sur www.nosenfants.ca. La Charte canadienne de la santé des enfants et des jeunes En 2005, les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux du Canada ont établi des objectifs de santé pancanadiens, dont le premier est le suivant : «Le Canada est un pays où vos enfants atteignent leur plein potentiel et grandissent heureux, confiants, en santé et en sécurité.» Afin de réaliser ce potentiel, les enfants et les jeunes doivent grandir à un endroit où ils peuvent s’épanouir – sur les plans spirituel, affectif, physique et intellectuel – et obtenir des soins de santé de grande qualité lorsqu’ils en ont besoin. Cet endroit doit comporter trois éléments fondamentaux : un environnement sécuritaire et protégé; une bonne santé et un développement sain; un éventail complet de ressources de santé disponibles pour tous. Il faut offrir aux enfants et aux jeunes des populations distinctes du Canada, y compris ceux des Premières nations et les enfants et les jeunes inuits et métis, les mêmes possibilités qu’aux autres enfants du Canada, par des services adaptés sur le plan culturel. Le Canada doit devenir : 1. un endroit qui offre un environnement sécuritaire et protégé : a) eau, air et sol propres; b) protection contre les blessures, l’exploitation et la discrimination; c) familles, foyers et communautés en santé; 2. un endroit où un enfant peut être en bonne santé et se développer sainement : a) soins prénataux et maternels pour qu’il ait la meilleure santé possible à la naissance; b) nutrition nécessaire pour bien grandir et se développer et être en santé à long terme; c) possibilités d’apprentissage au cours de la petite enfance et soins de grande qualité, à la maison et dans la communauté; d) possibilités de participer à des activités physiques et encouragement nécessaire à cette fin; e) éducation primaire et secondaire de grande qualité; f) éducation postsecondaire abordable et disponible; g) engagement envers le mieux-être social et la santé mentale; 3. un endroit qui offre un éventail complet de ressources de santé : a) soins de santé de base, y compris immunisation, médicaments et soins de santé dentaire; b) soins de santé mentale et programmes d’aide en bas âge pour les enfants et les adolescents; c) accès en temps opportun à des services spécialisés de diagnostic et de santé; d) mesure et suivi de la santé des enfants et des adolescents; e) recherche sur les besoins des enfants et des adolescents; f) soins ininterrompus à mesure que les jeunes passent aux services de santé pour adultes et entre les secteurs des soins actifs, chroniques et communautaires, de même qu'entre les régions du pays. NOTES 1. Les principes de la Charte s’appliquent à tous les enfants et les jeunes du Canada sans égard à la race, à l’origine ethnique, aux croyances, à la langue, au sexe, aux capacités physiques, aux capacités mentales, aux antécédents culturels ou au vécu. 2. Les principes enchâssés dans tous les énoncés d'objectifs comprennent les suivants : a. Universalité : La Charte s’applique également à tous les enfants et les jeunes qui habitent le Canada et couvre tous les enfants et les jeunes de 0 à 18 ans. b. Sans fardeau financier : Tous les enfants et les jeunes du Canada doivent avoir accès aux soins de santé, aux services de santé et aux médicaments dont ils ont besoin sans égard à la capacité de payer. c. Libre accès : Tous les enfants et les jeunes, sans égard à leur capacité ou aux circonstances, doivent avoir un accès approprié à des soins de santé et des services de santé optimaux. d. Mesure et surveillance : Des ressources appropriées seront disponibles pour assurer la collecte continue et adéquate de données sur les enjeux qui ont des répercussions sur la santé ou le développement des enfants et des jeunes. e. Communautés sécuritaires et protégées : Les communautés du Canada doivent créer un environnement sécuritaire et protégé où les enfants et les jeunes peuvent grandir. 3. La présente charte vise à faciliter l’élaboration de buts, d’objectifs, d’interventions et de moyens de représentation spécifiques qui amélioreront de façon quantifiable la santé des enfants et des jeunes partout au Canada. 4. La réussite sera déterminée par des buts et des objectifs simples, quantifiables, atteignables et opportuns à l’égard de chacun des 16 énoncés contenus dans la Charte. 5. La première version de la Charte a été produite par les médecins du Canada, qui se sont concentrés sur ce que les médecins peuvent faire le mieux pour améliorer la santé des enfants et des jeunes, mais on encourage et on souhaite l’appui et la participation de toutes les personnes et de tous les groupes qui s’intéressent à la santé des enfants et des jeunes. 6. Les interventions et les mesures de représentation fondées sur la Charte s’adresseront principalement aux gouvernements, organismes ou particuliers qui, en vertu de lois, de règlements ou de politiques, peuvent instaurer des changements pour les enfants. 7. La Charte n’est pas un document légal. Elle représente un engagement des promoteurs de la santé des enfants et des jeunes du Canada envers la santé et le mieux-être de tous les enfants et de tous les jeunes du pays. Organisations ayant donné leur aval à la Charte Au 9 octobre 2007, les organisations suivantes avaient donné leur aval à la Charte des enfants et des jeunes. Academie canadienne de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent Alliance nationale pour les enfants Association canadienne des centres de santé pédiatriques Association canadienne des institutions de santé universitaires Association canadienne des soins de santé Association des pharmaciens du Canada Association médicale canadienne Association médicale de Terre-Neuve-et-Labrador Centres d'excellence pour le bien-être des enfants Centre pour la science dans l’intérêt public Clubs garçons et filles du Canada Coalition canadienne pour la santé des enfants et des jeunes Collège des médecins de famille du Canada Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada Déjeuner pour apprendre Institut canadien de la santé infantile Inuit Tapiriit Kanatami Landon Pearson Resource Centre for the Study of Childhood and Children's Rights Muttart Foundation Organisation nationale anti-pauvreté Paediatric Chairs of Canada Sécuri-jeunes Canada, le programme national de prévention des blessures de l'hôpital Sick Children Silken's ActiveKids Movement et Silken and Company Productions Société canadienne de pédiatrie Société canadienne de psychologie
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Lignes directrices de pratique clinique pour les personnes sans-abri, logées précairement, ou ayant connu l’itinérance

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14165
Date
2019-10-17
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Approbations de politiques
Date
2019-10-17
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Les populations sans-abri et logées précairement sont hétérogènes et leur nombre ne cesse d’augmenter, tant en milieu urbain que rural, à mesure que les pressions exercées par l’urbanisation se combinent à l’embourgeoisement et aux politiques d’austérité2 . Collectivement, ces populations affrontent des conditions de vie dangereuses et subissent une marginalisation de la part des systèmes de santé3 . Les intervenants sont toutefois bien placés pour améliorer la santé des personnes sans-abri ou logées précairement, et le plus efficacement par des mesures initiales basées sur les données probantes, en travaillant avec les collectivités et en adoptant des pratiques anti-oppressives1,4,5. De manière générale, la situation « d’itinérance » touche toute personne qui ne dispose pas d’un logement stable, permanent et acceptable, et qui n’a pas de perspective en ce sens à brève échéance, faute de moyens ou de capacités6 . Dans de telles conditions, les personnes et les familles se trouvent exposées à un maelström de risques sanitaires, sociaux, mentaux et physiques qui accroissent considérablement la morbidité et la mortalité7,8. Par exemple, les personnes qui sont sans-abri ou logées précairement ont une prévalence considérablement plus élevée de traumatismes, de problèmes de santé mentale et de troubles liés à la toxicomanie comparativement à la population générale7,9. Selon des travaux de recherche canadiens, les personnes en situation d’itinérance ont une espérance de vie d’aussi peu que 42 ans chez les hommes et 52 ans chez les femmes7 . La génération précédente de la population canadienne en situation d’itinérance se composait pour une bonne part d’hommes célibataires d’âge moyen et se retrouvait dans les grands centres urbains10. À présent, l’épidémiologie se transforme et inclut plus de femmes, de jeunes, de personnes autochtones (encadré no 1), d’immigrants, d’adultes âgés et de gens provenant de communautés rurales13,14. Par exemple, l’itinérance des familles (et par conséquent celle des enfants et jeunes à charge) représente une partie substantielle, quoique masquée, de cette crise15. En 2014, parmi un nombre estimé de 235 000 sans-abri au Canada, 27,3% étaient des femmes, 18,7% étaient des jeunes, 6% étaient des immigrants ou migrants récents, et un nombre croissant étaient d’anciens combattants ou des personnes âgées10. LIGNE DIRECTRICE POPULATIONS VULNÉRABLES Lignes directrices de pratique clinique pour les personnes sans-abri, logées précairement, ou ayant connu l’itinérance Kevin Pottie MD MClSc, Claire E. Kendall MD PhD, Tim Aubry PhD, Olivia Magwood MPH, Anne Andermann MD DPhil, Ginetta Salvalaggio MD MSc, David Ponka MDCM MSc, Gary Bloch MD, Vanessa Brcic MD, Eric Agbata MPH MSc, Kednapa Thavorn PhD, Terry Hannigan, Andrew Bond MD, Susan Crouse MD, Ritika Goel MD, Esther Shoemaker PhD, Jean Zhuo Jing Wang BHSc, Sebastian Mott MSW, Harneel Kaur BHSc, Christine Mathew MSc, Syeda Shanza Hashmi BA, Ammar Saad, Thomas Piggott MD, Neil Arya MD, Nicole Kozloff MD, Michaela Beder MD, Dale Guenter MD MPH, Wendy Muckle BScN MHA, Stephen Hwang MD, Vicky Stergiopoulos MD, Peter Tugwell MD n Citation : CMAJ 2020 le 9 mars;192:E240-54. doi: 10.1503/cmaj.190777 Balado du CMAJ : Entrevue (en anglais) avec 2 des auteurs ici : https://soundcloud.com/cmajpodcasts/190777-guide Voir le commentaire connexe (en anglais) ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.200199 POINTS CLÉS
L’évaluation des populations sans-abri ou logées précairement et les soins cliniques à leur intention devraient inclure des approches adaptées au sexe, à l’âge, aux origines autochtones, à l’ethnicité et aux antécédents de traumatismes subis, ainsi que la promotion d’une approche globale aux soins de santé primaires.
Les étapes initiales fortement recommandées pour soigner les populations sans-abri ou logées précairement sont l’accès à des logements permanents combinés avec support et le soutien au revenu.
Des interventions de gestion de cas incluant l’accès à une aide psychiatrique sont recommandées comme étape initiale en complément des soins primaires et pour s’attaquer aux problèmes de santé mentale, de toxicomanie et autres.
Des interventions axées sur la réduction des méfaits, comme des sites de consommation supervisée et l’accès à des agents pharmacologiques pour le trouble lié à l’usage des opioïdes (p. ex., traitement par agonistes opioïdes), sont recommandées dans les cas de toxicomanie. 2 CMAJ LIGNE DIRECTRICE Les intervenants-pivots, les pairs-aidants et les fournisseurs de soins primaires sont particulièrement bien placés pour reconnaître les causes sociales du piètre état de santé de cette population et pour orienter cette dernière vers des centres de médecine de famille (CMF)16,17. Le CMF est une pratique de médecine familiale définie par ses patients comme l’endroit où ils se sentent le plus à l’aise de parler de leur santé personnelle et familiale, ainsi que de leurs problèmes de santé18. Les soins médicaux y sont « faciles d’accès, centrés sur les besoins du patient, offerts à toutes les étapes de la vie et intégrés aux autres services du système de soins de santé et de la communauté » (https://patientsmedicalhome.ca/fr/). Les fournisseurs de soins primaires sont également bien placés pour coordonner les interventions de promotion de la santé, de prévention des maladies, de diagnostic et de traitement, ainsi que les services de réadaptation19. L’accès aux services sociaux et de santé pour les personnes sans-abri ou logées précairement varient toutefois selon les régions, les ressources municipales, la coordination de l’hébergement et les besoins en matière de santé mentale et toxicomanie. De plus, nombre de problèmes de santé physique et mentale restent sous-diagnostiqués ou traités sporadiquement en raison des occasions manquées, de la méfiance des patients à l’égard du système de santé ou de l’accès limité aux services3 . Les personnes sans-abri ou logées précairement peuvent tirer profit d’interventions rapides et efficaces pour leurs problèmes de santé, de toxicomanie ou autres besoins sociaux. Nos lignes directrices proposent des pistes initiales pour la pratique, les politiques et la recherche à venir, et elles visent à établir une collaboration entre cliniciens, responsables de la santé publique et autres professionnels de la santé. Des valeurs telles que des soins centrés sur les patients et adaptés aux traumatismes subis et le respect de la dignité sont essentielles pour susciter la confiance et développer des liens thérapeutiques durables avec les personnes sans-abri ou logées précairement20,21. Portée Ces lignes directrices de pratique clinique ont pour but d’informer les professionnels et les organisations communautaires au sujet des étapes prioritaires et des interventions efficaces initiales à prendre pour les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles tiennent compte des besoins sociaux et médicaux en amont (c.-à-d., logement), de même que des conséquences négatives pour la santé d’un logement inadéquat en aval. L’auditoire cible se compose de professionnels de la santé, de responsables des orientations politiques, ainsi que de praticiens et chercheurs en santé publique. Nos lignes directrices ne ciblent pas tous les problèmes de santé associés à l’itinérance et ne traitent pas en profondeur de nombreuses causes de l’itinérance, telles que traumatismes infantiles, marché de l’habitation ou origine des faibles taux d’aide sociale et inégalités économiques. Elles visent plutôt à réorienter l’approche des professionnels vers des interventions efficaces en amont afin de prévenir, traiter et corriger la morbidité et la mortalité associées à l’itinérance. Une série parallèle de lignes directrices de pratique clinique spécifiques aux populations autochtones est en cours de préparation par une équipe indépendante dirigée par des personnes autochtones22. Ce processus reconnaît les droits distincts des peuples autochtones, y compris celui de développer et consolider leurs propres économies et institutions sociales et politiques, les liens directs entre les politiques coloniales passées et actuelles et l’itinérance des personnes autochtones, et la nécessité du leadership et de la participation autochtones dans la recherche concernant les Premières Nations. Recommandations Les membres du comité directeur et du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices ont élaboré et approuvé les recommandations visant à améliorer les conditions de vie et la santé des personnes sans-abri ou logées précairement. L’ordre de ces recommandations fait écho aux étapes prioritaires reconnues pour les soins de santé à l’intention des sans-abri. Le tableau 1 présente un sommaire des recommandations et nous proposons notre liste d’énoncés sur les bonnes pratiques au tableau 2. Ces énoncés de bonne pratique se fondent sur un corpus de preuves indirectes et appuient la mise en œuvre des recommandations. Les méthodes utilisées pour élaborer les recommandations sont décrites plus loin dans le document. L’encadré no 2 présente un résumé du mode d’emploi de ces lignes directrices. Logements permanents combinés avec support
Caractériser l’itinérance ou la précarité du logement et la capacité d’envisager des interventions en matière de logement.
Veiller à ce que les personnes sans-abri ou logées précairement aient accès à un coordonnateur au logement ou à un gestionnaire de cas local (c.-à-d., appel au 211 ou intervention d’un travailleur social) pour une orientation immédiate vers des logements permanents combinés avec support ou un système d’accès coordonné (degré de certitude moyen des données probantes, forte recommandation). Sommaire des données probantes Notre revue systématique (Tim Aubry, Université d’Ottawa, Ottawa (Ontario) : données non publiées, 2020) a recensé 14 essais sur les logements permanents combinés avec support Encadré no 1 : Itinérance autochtone Itinérance autochtone est un terme utilisé pour désigner le phénomène par lequel des individus, familles ou communautés des Premières Nations, métisses et inuites sont privés d’un logement stable, permanent et approprié ou des perspectives immédiates, des moyens ou de la capacité d’acquérir un tel logement. Toutefois, ce terme doit être interprété d’un point de vue autochtone si l’on veut comprendre les facteurs qui contribuent au phénomène. Ces facteurs incluent l’isolement des individus, des familles et des communautés qui se trouvent déconnectés d’éléments primordiaux, terre, eau, milieu, famille, proches, entourage, animaux, culture, langue et identité, sans compter le lourd héritage du colonialisme et du génocide11. On estime qu’en milieu urbain, les personnes autochtones sont 8 fois plus susceptibles de vivre en situation d’itinérance que la population générale11,12. CMAJ 3 LIGNE DIRECTRICE Tableau 1 : Résumé des recommandations basées sur les données probantes Recommandations et considérations cliniques Évaluation du degré de certitude des données probantes selon la classification GRADE* Recommandation no 1 : Personne sans abri ou logée précairement Degré moyen de certitude
Caractériser l’itinérance ou la précarité du logement et la capacité d’envisager des interventions en matière de logement.
Veiller à ce que les personnes sans-abri ou logées précairement aient accès à un coordonnateur au logement ou à un gestionnaire de cas local (c.-à-d., appel au 211 ou intervention d’un travailleur social) pour une orientation immédiate vers des logements supervisés permanents ou un système d’accès coordonné. Considérations cliniques : De nombreuses provinces et de nombreux territoires offriront des services d’hébergement « alternatifs » à des populations marginalisées spécifiques, p. ex., Autochtones, femmes et familles, les jeunes et personnes s’identifiant comme LGBTQ2+, personnes handicapées, réfugiés et migrants. Forte recommandation Recommandation no 2 : personne sans abri ou logée précairement en situation de pauvreté, d’instabilité du revenu ou vivant dans un foyer à faible revenu Faible degré de certitude
Détecter les situations de revenu précaire.
Aider les personnes en situation de revenu précaire à trouver des ressources pour le soutien au revenu et à accéder à un revenu. Considérations cliniques : consulter les outils de dépistage de la pauvreté au besoin (p. ex., https://cep.health/clinical-products/poverty-a-clinical-tool-for-primary-care-providers). Recommandation conditionnelle Recommandation no 3 : personne sans-abri ou logée précairement présentant des besoins médicaux complexes ou des comorbidités (y compris problèmes de santé mentale et/ou toxicomanie) Faible degré de certitude
Recenser les situations de maladie mentale grave, par exemple, troubles psychotiques ou de l’humeur et anxieux associés à une invalidité substantielle, troubles liés à la toxicomanie ou besoins médicaux multiples ou complexes.
Promouvoir l’accès à des programmes communautaires locaux en santé mentale, à des services psychiatriques pour évaluation et liaison avec un réseau de gestion de cas intensive, suivi intensif dans le milieu, ou intervention en temps de critique si possible. Considérations cliniques : Composer le 211 ou consulter des fournisseurs de soins primaires, travailleurs sociaux ou gestionnaires de cas qui connaissent les points d’accès locaux et les programmes communautaires en santé mentale moins intensifs. Recommandation conditionnelle Recommandation no 4 : personne sans-abri ou logée précairement utilisant des opioïdes Très faible degré de certitude
Détecter les cas de trouble lié à l’utilisation des opioïdes.
Assurer l’accès au traitement par agonistes opioïdes en soins primaires ou orienter les personnes vers un spécialiste des dépendances, si possible en collaboration avec la santé publique ou un centre de santé communautaire en vue d’interventions pharmacologiques. Considérations cliniques : encourager tous les patients traités par opioïdes à se procurer une trousse de naloxone. Même s’il reste des obstacles à la prescription de la méthadone et de la buprénorphine, il faut connaître les nouveaux règlements qui visent à faciliter l’accès au traitement par agonistes opioïdes (TAO) et les options envisageables dans votre province ou territoire, en particulier en ce qui concerne la buprénorphine. Recommandation conditionnelle Recommandation no 5 : personne sans-abri ou logée précairement présentant un problème de toxicomanie Très faible degré de certitude
Recenser durant l’anamnèse ou l’examen physique les cas de toxicomanie problématiques, incluant alcool et autres drogues.
Déterminer l’approche la plus appropriée ou orienter l’usager vers des services locaux de lutte aux dépendances et de réduction/prévention des méfaits (p. ex., sites de consommation supervisée, programmes de gestion de la consommation d’alcool) par le biais des ressources locales appropriées, comme la santé publique ou les centres de santé communautaires. Considérations cliniques : en cas de trouble lié à l’utilisation des opioïdes, faciliter l’accès du patient au TAO. Les patients devraient être mis au courant de la localisation des sites de consommation supervisée (annexe 1, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.190777/-/DC1). Recommandation conditionnelle Note: LGBTQ2+ = personnes lesbiennes, gaies, bisexuelles, transgenres, en questionnement et bispirituelles. *Voir encadré no 2 pour définitions. †211 est le numéro de téléphone à 3 chiffres facile à retenir réservé au Canada et aux États-Unis à l’intention des organisations offrant des services médicaux, sociaux et communautaires qui peuvent s’y adresser pour des renseignements sur les ressources accessibles. 4 CMAJ LIGNE DIRECTRICE (LPCS)30–43. Plusieurs essais réalisés au Canada et aux États-Unis ont montré que les initiatives en matière de LPCS trouvent plus rapidement un hébergement aux participants que les services usuels (73 c. 220 j; différence absolue ajustée 146,4, intervalle de confiance [IC] de 95%, 118,0 à 174,9)30, font augmenter le nombre de personnes qui maintiennent un logement stable après 2 ans (rapport des cotes [RC] regroupé 3,58, IC de 95 %, 2,36 à 5,43)30,40 et accroissent considérablement le pourcentage de journées passées dans un logement stable41. Aucun essai n’a fait état d’une amélioration importante des symptômes de problèmes de santé mentale comparativement aux soins standards 30,31,33,34,41,42. Deux études ont observé que l’état de santé mentale des participants en LPCS ne s’était pas amélioré autant que celui des participants bénéficiant des soins usuels (p. ex., différence moyenne –0,49, IC de 95 % –0,85 à 0,12)30,31. L’essai At Home/Chez Soi a montré de légères améliorations de la qualité de vie chez les participants en situation d’itinérance ayant des besoins élevés (différence moyenne standardisée ajustée, 0,15, IC de 95 %, 0,04 à 0,24)30 et ayant des besoins modérés (différence moyenne 4,37, IC de 95 %, 1,60 à 7,14) chez les patients bénéficiant de LPCS41. Les jeunes bénéficiant de LPCS ont connu de plus grandes améliorations de leur qualité de vie durant les 6 premiers mois (différence moyenne 9,30, IC de 95 % 1,35 à 17,24), qui ont diminué au fil du temps (différence moyenne 7,29, IC de 95 % –1,61 à 16,18)44. Aucun essai n’a révélé d’améliorations importantes de la toxicomanie comparativement aux soins standards30,33,41–43. La plupart des essais n’ont fait état d’aucun effet du LPCS sur les paramètres de soins actifs (p. ex., nombre de consultations aux services des urgences et pourcentage de participants hospitalisés)30,41. Toutefois, 2 essais laissent entendre que les participants bénéficiant de LPCS ont présenté des taux moindres d’hospitalisation (réduction des taux de 29%, IC de 95%, 10 à 44) et des séjours hospitaliers moins longs (p. ex., différence moyenne –31, IC de 95% –48 à –4)34,38,45. Un essai n’a établi aucun lien entre les LPCS, la stabilité d’emploi, le nombre d’heures travaillées par semaine ou le salaire horaire comparativement aux soins standards46. Les participants bénéficiant de LPCS peuvent avoir eu de meilleures possibilités d’emploi, mais cela dépend de la lourdeur de leurs besoins46. Un essai n’a fait état d’aucun effet sur les paramètres liés au revenu46. Le degré de certitude des données probantes a été jugé moyen, parce que, compte tenu de la nature de l’intervention, aucun des essais que nous avons examinés n’a pu appliquer l’intervention à l’insu des participants et du personnel. En outre, plusieurs essais n’ont pas dissimulé l’attribution des traitements ni appliqué le caractère à l’insu aux mesures d’évaluation des paramètres, ce qui pourrait s’accompagner de risques élevés de biais de détection et d’exécution. Encadré no 2 : Comment utiliser et comprendre ces lignes directrices GRADE (www.gradeworkinggroup.org) Ces lignes directrices offre aux fournisseurs de soins des données probantes sur lesquelles fonder leurs décisions quant aux interventions visant à améliorer les paramètres sanitaires et sociaux chez les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles ne sauraient toutefois se substituer au jugement clinique. Les énoncés sur les considérations cliniques, les valeurs et préférences font partie intégrante des recommandations visant à faciliter l’interprétation et la mise en œuvre des lignes directrices. Les recommandations de ces lignes directrices sont catégorisées selon le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) selon qu’elles sont fortes ou conditionnelles. Les fortes recommandations indiquent que la totalité ou la quasitotalité des patients bien informés choisiraient l’intervention recommandée, et indiquent aux cliniciens que la recommandation est appropriée pour la totalité ou la grande majorité des individus. Les fortes recommandations ont le potentiel de devenir des critères de qualité des soins ou des indicateurs de rendement. Les recommandations conditionnelles indiquent que la plupart des patients bien informés choisiraient l’intervention suggérée, mais qu’une minorité appréciable ne la choisirait pas. Avec les recommandations conditionnelles, les cliniciens doivent reconnaître que les choix peuvent varier d’un patient à l’autre, et ils devraient aider les patients à prendre une décision en accord avec leurs valeurs et leurs préférences. Les recommandations conditionnelles ne devraient pas être utilisées comme base pour une norme de pratique (si ce n’est pour promouvoir la prise de décision partagée). Les énoncés de bonne pratique représentent des pratiques logiques et s’appuient sur des preuves indirectes en plus d’être associés à des avantages nets présumés appréciables. Les considérations cliniques formulent des suggestions pratiques pour favoriser la mise en œuvre de la recommandation GRADE. Degré de certitude des données probantes selon la classification GRADE Élevé : des recherches plus approfondies risquent peu de modifier notre niveau de confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet. Moyen : des recherches plus approfondies pourraient avoir un impact important sur notre niveau de confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet et pourraient modifier l’estimation. Faible : des recherches plus approfondies risquent d’avoir un impact important sur notre confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet et changeraient probablement l’estimation. Très faible : toute estimation de l’effet est très incertaine. Tableau 2 : Énoncé de bonnes pratiques pour soutenir la prestation des soins Énoncé de bonne pratique Données probantes indirectes (référence) 1. Les populations sans-abri ou logées précairement devraient recevoir des soins centrés sur les patients et adaptés aux traumatismes subis. 23–26 2. Les populations sans-abri ou logées précairement devraient être mises en contact avec des services de soins primaires complets pour faciliter la prise en charge de leurs multiples besoins médicaux et sociaux. 27 3. Les fournisseurs de soins devraient collaborer avec la santé publique et les organisations communautaires pour assurer l’accessibilité des programmes et des ressources appropriés afin de répondre aux besoins des patients à l’échelle locale. 28, 29 CMAJ 5 LIGNE DIRECTRICE Soutien au revenu
Aider les personnes en situation de revenu précaire à trouver des ressources pour le soutien au revenu et à accéder à un revenu (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Nous avons recensé 10 essais sur des interventions d’aide au revenu, y compris le supplément au loyer47–56, l’autonomisation financière, les interventions d’entreprises à vocation sociale48, le soutien à l’emploi de type placement et le soutien individuels « Individual Placement and Support (IPS) »48 et la thérapie par le travail rémunéré52. Notre revue systématique a montré l’avantage des interventions de soutien au revenu sur la stabilité du logement (Gary Bloch, Université de Toronto, Toronto [Ontario], et Vanessa Brcic, Université de la C.-B., Vancouver [Colombie-Britannique] : données non publiées, 2020). Le supplément au loyer a augmenté la probabilité d’avoir un logement stable (RC 4,60, IC de 95 % 3,10 à 6,83)56. Le supplément au loyer allié au soutien d’intensité variable a fait augmenter le nombre de jours dans un logement stable par période de 90 jours comparativement à la gestion de cas seule (différence moyenne 8,58, p < 0,004)55. La thérapie par le travail rémunéré a fait diminuer les risques d’itinérance (RC 0,1, IC de 95 % 0,1 à 0,3)52. Aucune des interventions liées au revenu n’a semblé avoir d’effet sur les paramètres en santé mentale47,52,55,56. Les incidences de ces interventions sur les paramètres liés à la toxicomanie ont été mitigées. La remise de bons de logement n’a pas exercé d’effet sur la toxicomanie sur une période de 3 ans55; toutefois, la thérapie par le travail rémunéré a donné lieu à des réductions immédiates des problèmes de drogue (réduction : –44,7 %, écart-type [É.-T.] 12,8 %; p = 0,001) et d’alcool (45,4%, É.-T. 9,4 %; p = 0,001), et du nombre de symptômes physiques liés (–64.4%, SE 8.0%; %; p = 0,001)55. Ces différences ont toutefois eu tendance à s’atténuer avec le temps. Aucun effet significatif n’a été observé de manière globale sur les scores de qualité de vie, les finances, la santé et les relations sociales. La remise de bons de logement a amélioré les scores et la satisfaction sur le plan des relations familiales, de même que la qualité du logement comparativement aux soins standards55. Selon un essai, le supplément au loyer a été associée à une diminution du nombre de consultations aux services des urgences et de la durée des séjours hospitaliers, mais ces réductions n’ont pas été considérablement différentes par rapport au groupe de comparaison56. Les interventions de placement et soutien individuels ont amélioré les taux d’emploi uniquement dans les cas d’étroite conformité au modèle (RC 2,42, IC de 95 %, 1,13 à 5,16)54. L’éducation à l’autonomisation financière et la remise de bons de logements n’ont eu aucun effet sur les paramètres d’emploi47,55. L’éducation à l’autonomisation financière, et le placement et le soutien individuels n’ont eu aucun effet sur les salaires horaires47,54. La remise de bons de logement n’a eu aucun effet sur le revenu mensuel55. Le degré de certitude des données probantes a été jugé faible parce que plusieurs essais ont présenté un risque élevé de biais de détection et d’exécution. En outre, 1 essai a fait état d’un faible taux de consentement de 47% et le rapport d’échantillonnage 1:4 a limité davantage la puissance statistique52. De même, les participants du groupe témoin qui souhaitaient s’inscrire à des programmes d’aide au revenu une fois l’étude terminée ont été incités à passer sous silence leurs symptômes, ce qui a donné lieu à un risque élevé de biais de mesure. Gestion de cas
Recenser les situations de maladie mentale grave, par exemple, troubles psychotiques ou de l’humeur et anxieux associés à une invalidité substantielle, troubles liés à la toxicomanie ou besoins médicaux multiples ou complexes.
Promouvoir l’accès à des programmes communautaires locaux en santé mentale, à des services psychiatriques pour évaluation et liaison avec un réseau de gestion de cas intensive, suivi intensif dans le milieu ou intervention en temps critique si possible (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Notre revue systématique s’est penchée sur l’efficacité de la gestion de cas standard et des interventions spécifiques de gestion de cas intensive, telles que le suivi intensif dans le milieu « Assertive Community Treatment (ACT) », la gestion de cas intensive et l’intervention en temps critique assortis à la lourdeur des besoins dans les populations sans-abri ou logées précairement (David Ponka, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Nous avons inclus en tout 56 citations, parmi lesquelles 10 essais ont fait état de gestion de cas standard51,57–65, 8 de suivi intensif dans le milieu66–73, 16 de gestion de cas intensive74–89 et 5 d’intervention en temps de crise90–94. Sur 10 essais sur la gestion de cas standard, les 10 ont évalué la stabilité du logement. Trois seulement ont fait état de diminutions importantes de l’itinérance57,62,63, un effet qui s’est atténué avec le temps selon un essai sur une gestion de cas résidentielle d’une durée limitée dans le cadre de laquelle les participants de tous les groupes accédaient à des niveaux substantiels de services57. Un programme adapté aux femmes a réduit les risques de dépression à 3 mois (RC 0,38, IC de 95 %, 0,14 à 0,99), mais n’a pas amélioré l’état de santé mentale global des femmes (différence moyenne, 4,50, IC de 95% –0,98 à 9,98)64. Un essai a fait état de taux plus élevés d’hostilité (p < 0,001) et de symptômes de dépression (p < 0,05) chez les participantes bénéficiant d’une gestion de cas standard par du personnel infirmier, comparativement à celles qui recevaient des soins standards60. Peu d’études ont mesuré des paramètres liés à la toxicomanie, à la qualité de vie, à l’emploi ou au revenu. Les conclusions relatives à l’effet du suivi intensif dans le milieu sur les paramètres de stabilité du logement, de qualité de vie et d’hospitalisation sont mitigées. Deux essais ont mentionné que les participants ayant bénéficié de l’intervention avaient connu moins de journées d’itinérance (p < 0,01)71 et plus de journées en hébergement dans la communauté (p = 0,006)70, tandis que deux essais n’ont signalé aucun effet sur les épisodes ou le nombre jours d’itinérance66,73. En outre, ces interventions ont 6 CMAJ LIGNE DIRECTRICE eu l’avantage supplémentaire de réduire le nombre d’hospitalisations chez les participants (différence moyenne –8,6, p < 0,05) et de consultations aux services des urgences (différence moyenne –1,2, p = 0,009)67. La plupart des essais sur le suivi intensif dans le milieu n’ont fait état d’aucune différence importante quant aux paramètres de santé mentale, y compris symptômes psychiatriques, toxicomanie ou paramètres reliés au revenu entre les groupes traités et témoins. La gestion de cas intensive a réduit le nombre de jours d’itinérance (différence moyenne standardisée regroupée –0,22, IC de 95 % –0,40 à –0,03), mais non le nombre de jours passés dans un logement stable 78,80,89. Dans la plupart des études, on n’a noté aucune amélioration majeure des symptômes psychologiques entre les groupes traités et témoins. Toutefois, un essai a fait état de réductions considérablement plus marquées de l’anxiété, de la dépression et des troubles de la pensée après 24 mois (changement moyen de la différence c. valeur de départ –0,32, p = 0,007), et d’une amélioration de la satisfaction à l’égard de la vie (différence moyenne 1,23, p = 0,001) avec la gestion de cas intensive86. Un essai n’a fait état d’aucune différence importante sur le plan de la qualité de vie83. Les paramètres liés à la toxicomanie ont été mitigés. Six essais sur les 10 ont établi un lien entre la gestion de cas intensive et des améliorations des comportements liés à la toxicomanie74,78,82,84,87,88. Les participants bénéficiant d’une gestion de cas intensive ont consulté moins souvent aux services des urgences (différence moyenne 19 %, p < 0,05), mais leurs séjours hospitaliers n’ont pas été plus brefs comparativement aux groupes témoins85. La gestion de cas intensive n’a exercé aucun effet sur le nombre de jours de travail ou sur le revenu d’emploi; toutefois, pour les participants, le revenu d’aide sociale a augmenté (p. ex., différence moyenne, 89, IC de 95 %, 8 à 170)78,85. L’intervention en temps critique « Critical Time Intervention (CTI) » a été bénéfique. Elle a réduit le nombre de nuits passées à l’extérieur (différence moyenne –591, p < 0,001) et les risques d’itinérance durant les 18 dernières semaines de suivi (RC 0,23, IC de 95 % 0,06 à 0,90)91. Les participants ayant bénéficié de l’intervention ont été relogés plus tôt que les participants recevant les soins standards95, mais n’ont pas passé plus de jours relocalisés90. Les adultes ayant bénéficié de l’intervention en temps de crise ont montré des améliorations importantes de leurs symptômes psychologiques (différence moyenne –0,14, IC de 95 % –0,29 à 0,01)90. Toutefois, les paramètres concernant la santé mentale des enfants ont été mitigés : les enfants de 1,5 à 5 ans ont montré des améliorations des comportements d’internalisation (coefficient ß –3,65, IC de 95% –5,61 à –1,68) et d’externalisation (coefficient ß, 3,12, IC de 95 %, –5,37 à –0,86), tandis que les changements chez les enfants de 6 à 10 ans et de 11 à 16 ans n’ont pas été importants93. On n’a noté aucun effet significatif des interventions en temps critique sur les paramètres liés à la toxicomanie90, à la qualité de vie90,92 ou au revenu96. Deux essais ont fait état de résultats mitigés pour les paramètres d’hospitalisation; dans 1 étude, la prestation d’interventions en temps de crise a été associée à un risque moindre d’hospitalisation (RC 0,11, IC de 95%, 0,01 à 0,96) et à une réduction du nombre total de nuits passées à l’hôpital (p < 0,05) au cours des 18 dernières semaines de l’étude97. Toutefois, une autre étude a fait état d’un nombre total plus élevé de nuits passées à l’hôpital dans le groupe traité comparativement aux soins usuels (1171 c. 912)98. Le degré de certitude des données probantes a été jugé faible parce que plusieurs essais présentaient un risque élevé de biais de détection et d’exécution. Traitement par agonistes opioïdes
Assurer l’accès au traitement par agonistes opioïdes en soins primaires ou orienter les personnes vers un spécialiste des dépendances, si possible en collaboration avec la santé publique ou un centre de santé communautaire en vue d’interventions pharmacologiques (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Nous avons effectué une synthèse des revues systématiques sur les interventions pharmacologiques dans les cas de trouble lié à l’utilisation des opioïdes99. Vingt-quatre revues, regroupant 352 études primaires distinctes, ont fait état d’interventions pharmacologiques pour le trouble lié à l’utilisation des opioïdes dans les populations générales100–123. Nous avons élargi nos critères d’inclusion aux populations générales en sachant que la plupart des études portant sur ces dernières devaient avoir une forte représentation de populations itinérantes dans leurs échantillons. Il n’y a pas vraiment lieu de croire que le mode d’action de nos interventions d’intérêt serait différent selon qu’il s’agit d’une population itinérante ou d’une frange de la population générale touchées par la toxicomanie. Les revues concernant les interventions pharmacologiques ont fait état de l’utilisation de méthadone, de buprénorphine, de diacétylmorphine (héroïne), de lévo-a-acétylméthadol, de morphine orale à libération lente et d’hydromorphone pour le traitement du trouble lié à l’utilisation des opioïdes. Nous avons noté des taux de mortalité de toutes causes regroupés de 36,1 et de 11,3 par 1000 personnes-années respectivement chez les participants selon qu’ils avaient bénéficié ou non d’un traitement d’entretien à la méthadone (rapport des taux 3,20, IC de 95%, 2,65 à 3,86), et des taux de mortalité de 9,5 par 1000 personnes-années chez les individus n’ayant pas reçu de traitement d’entretien à la buprénorphine contre 4,3 par 1000 personnes-années chez les individus traités (rapport des taux 2,20, IC de 95 %, 1,34 à 3,61)116. Les taux de mortalité spécifiques aux surdoses ont été similairement affectés, avec des taux de mortalité par surdose regroupés de 12,7 et 2,6 par 1000 personnes-années chez les participants selon qu’ils avaient reçu ou non un traitement d’entretien à la méthadone, et des taux de 4,6 et 1,4 par 1000 personnes-années chez ceux ayant ou non reçu un traitement d’entretien à la buprénorphine116. Comparativement aux approches non pharmacologiques, le traitement d’entretien à la méthadone n’a exercé aucun effet important sur la mortalité (risque relatif 0,48, IC de 95 %, 0,10 à 2,39)110. En ce qui concerne la morbidité, les interventions pharmacologiques pour le trouble lié à l’utilisation des opioïdes ont réduit le risque d’hépatite C (risque relatif 0,50, IC de 95 %, 0,40 à 0,63)112 et d’infection au VIH103. CMAJ 7 LIGNE DIRECTRICE Des événements indésirables ont été signalés avec tous les agents100,109,119,122. Le traitement à la méthadone et à la buprénorphine a été associé à une baisse de l’utilisation illicite des opioïdes (différence moyenne normalisée –1,17, IC de 95%, –1,85 à –0,49)109. La disponibilité du traitement à la buprénorphine a élargi l’accès au traitement pour les patients peu susceptibles de s’inscrire à des cliniques de méthadone et a accéléré l’accès pour les récents utilisateurs d’opioïdes117. Pour ce qui est des paramètres de fidélisation, la supériorité d’un agent pharmacologique par rapport aux autres reste à déterminer; mais l’utilisation de la méthadone a donné de meilleurs résultats que les interventions non pharmacologiques sur le plan de la fidélisation (risque relatif 4,44, IC de 95%, 3,26 à 6,04)110. Le degré de certitude des données probantes a varié de très faible à moyen, principalement en raison d’un manque de cohérence, d’un risque élevé de biais et de données probantes provenant d’études non randomisées. Interventions pour la réduction des méfaits
Recenser les cas de toxicomanie problématiques, incluant alcool et autres drogues.
Déterminer l’approche la plus appropriée ou orienter l’usager vers des services locaux de lutte aux dépendances et de réduction/prévention des méfaits (p. ex., sites de consommation supervisée, programmes de gestion de la consommation d’alcool) par le biais des ressources locales appropriées, comme la santé publique ou les centres de santé communautaires (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Nous avons procédé à une synthèse des revues systématiques sur les sites de consommation supervisée et les programmes de gestion de la consommation d’alcool99. Deux revues systématiques qui incluaient 90 études observationnelles distinctes et 1 métasynthèse qualitative ont parlé des sites de consommation supervisée124–126. Pour les programmes de gestion de la consommation d’alcool, 1 revue Cochrane127 n’a inclus aucune étude, mais a inclus 2 revues de la littérature grise portant sur 51 études128,129. La mise sur pied de sites de consommation supervisée a été associée à une réduction de 35 % du nombre de surdoses d’opioïdes fatales dans un rayon de 500 mètres de ces établissements (de 253,8 à 165,1 décès par 100 000 personnes-années, p = 0,048), contre 9% ailleurs dans la ville (Vancouver)124. Trois cent trente-six surdoses d’opioïdes ont pu être renversées chez 90 personnes différentes à l’établissement de Vancouver sur une période de 4 ans (2004–2008)125. Des effets protecteurs similaires ont été signalés en Australie et en Allemagne. Des études observationnelles réalisées à Vancouver et à Sydney ont montré que la fréquentation régulière de sites de consommation supervisée était associée à une baisse du partage des seringues (RC ajusté 0,30, IC de 95 %, 0,11 à 0,82), de leur réutilisation (RC ajustée 2,04, IC de 95% 1,38 à 3,01) et des injections pratiquées dans les espaces publics (RC ajustée 2,79, IC de 95 %, 1,93 à 3,87)125. Ces établissements ont facilité l’accès à des services auxiliaires (p. ex., nourriture, refuge) et à des services de santé élargis125,126. La fréquentation des sites de consommation supervisée a été associée à un accroissement du nombre de cas orientés vers des centres de traitement des dépendances et à l’instauration de traitements d’entretien à la méthadone (risque relatif ajusté 1,57, IC de 95 %, 1,02 à 2,40)125. Le degré de certitude des données probantes sur les sites de consommation supervisée a été jugé de très faible à faible, puisque toutes les données disponibles provenaient d’études non randomisées. On ne disposait pas de données probantes de grande qualité au sujet des programmes de gestion de la consommation d’alcool. Peu d’études ont fait état de la mortalité chez les clients de ces programmes128. Quant aux effets des programmes de gestion de la consommation d’alcool sur la fonction hépatique, les résultats sont mitigés. Certaines études signalent une amélioration des marqueurs biologiques hépatiques avec le temps, d’autres montrent des augmentations de l’atteinte hépatique liée à l’alcool129. Toutefois, ces phénomènes ne sont pas forcément liés à une participation à de tels programmes. Cela laisse entendre que les programmes de gestion de la consommation d’alcool donnent lieu à une stabilisation de la consommation d’alcool et peuvent faciliter l’adhésion à des services médicaux et sociaux128. Les clients ont présenté considérablement moins de problèmes sociaux, médicaux, de sécurité et juridiques liés à leur consommation d’alcool129. Les participants à ces programmes ont été moins souvent hospitalisés et on note une réduction de 93 % des recours aux services des urgences128. Les programmes ont aussi favorisé l’amélioration ou la stabilisation des problèmes de santé mentale128 et d’observance thérapeutique129. Répercussions sur le rapport coût–efficacité et les ressources Logements permanents combinés avec support Nous avons recensé 19 études qui ont évalué le coût et le coût net des interventions axées sur le logement30,41,45,130–145. Selon certaines, les interventions de type logement permanent combiné avec support (LPCS) ont été associées à une augmentation des coûts pour les payeurs, et les coûts des interventions n’ont été que partiellement compensés par les économies sur le plan des services médicaux et sociaux par suite des interventions30,41,131–134,142. Six études ont montré que ces interventions avaient généré des économies pour les payeurs135,137,139,141,144,145. Quatre d’entre elles ont par contre appliqué un modèle « avant–après »135,139,141,145. De plus, 1 analyse coût–utilité sur les LPCS a laissé entendre que la prestation de services liés au logement était associée à une augmentation des coûts et à une augmentation des années de vie ajustées en fonction de la qualité (AVAQ), avec un rapport coût–efficacité différentiel de 62 493 $US par AVAQ136. Comparativement aux soins usuels, les LPCS se sont révélés plus coûteux pour la société (coût net 7868 $CA, IC de 95 %, 4409 $ à 11 405 $)138. Soutien au revenu Deux études55,146 ont porté sur le rapport coût–efficacité des interventions de soutien au revenu. Le supplément de loyer pour les clients bénéficiant aussi d’une intervention sous forme 8 CMAJ LIGNE DIRECTRICE de gestion de cas s’est accompagnée de coûts annuels supérieurs à ceux des soins usuels ou des services de gestion de cas seuls55. Pour chaque journée additionnelle d’hébergement, les clients ayant reçu un soutien au revenu ont généré des coûts additionnels de 58 $US (IC de 95 %, 4 $ à 111 $) du point de vue du payeur, de 50 $US (IC de 95 % –17 $ à 117 $) du point de vue du système de santé et de 45 $US (IC de 95 %, –19 $ à 108 $) du point de vue sociétal. Les bienfaits de l’aide financière temporaire ont surclassé ses coûts, avec une économie nette de 20 548 $US146. Gestion de cas Douze publications ont fourni des données probantes sur le coût et le rapport coût–efficacité des interventions de gestion de cas44,55,67,69,73,75,88,96,147–150. Les résultats de ces études ont été mitigés; le coût total pour les clients des interventions de gestion de cas standard a été plus élevé que pour les clients ayant reçu les soins usuels ou standards61,88 et un suivi intensif dans le milieu67,147, mais moindre comparativement à un programme de gestion de cas clinique américain qui incluait des bons de logement et une gestion de cas intensive55. Des études sur le rapport coût–efficacité adoptant un point de vue sociétal ont montré que la gestion de cas standard n’était pas rentable comparativement au suivi intensif dans le milieu pour les personnes présentant de graves problèmes de santé mentale ou un problème concomitant de toxicomanie, puisqu’elle s’est révélée plus coûteuse67. Pour la gestion de cas intensive, le coût du soutien au logement dans le cadre d’un tel programme pourrait en partie être compensé par une réduction du recours aux refuges d’urgence et aux résidences temporaires41. La gestion de cas intensive est plus susceptible d’être rentable si on tient compte des coûts et des bénéfices pour la société41. Une étude avant–après a montré que la prestation de ce programme à de grands utilisateurs de services des urgences a donné lieu à des économies en frais hospitaliers de l’ordre de 132 726 $US150. Les interventions de type suivi intensif dans le milieu ont été associées à une baisse des coûts comparativement aux soins usuels66,67,73,148,149. Nous n’avons recensé qu’une seule étude sur le rapport coût–efficacité des interventions en temps critique ayant fait état de coûts comparables (52 574 $US c. 51 749 $US) pour le traitement comparativement aux services usuels fournis à des hommes atteints de graves problèmes de santé mentale96. Interventions de lutte à la toxicomanie Nous avons recensé 2 revues systématiques qui ont fait état des conclusions de 6 études menées à Vancouver sur le rapport coût–efficacité des sites de consommation supervisée124,125. Cinq études sur 6 ont conclu que les établissements étaient rentables. Une fois pris en compte le fonctionnement des établissements, les sites de consommation supervisée ont permis des économies pouvant atteindre 6 millions de dollars canadiens associés à la prévention des décès par surdose et des cas de VIH incidents. De même, 1,8 million de dollars canadiens ont été économisés annuellement grâce à la prévention des cas d’hépatite C incidents. Considérations cliniques En partenariat avec les communautés directement affectées, les fournisseurs de soins peuvent utiliser une gamme d’outils de navigation et de défense des intérêts/droits pour s’attaquer aux racines de l’itinérance, ce qui inclut la pauvreté par manque d’un accès adéquat à l’aide sociale, la précarité d’emploi, les difficultés d’accès à des services de garde de qualité, les codes sociaux qui favorisent la propagation de la violence dans les foyers et les communautés, l’aide insuffisante pour les patients et les familles aux prises avec des incapacités ou des situations difficiles, et le manque de logement de qualité151. De plus, les fournisseurs de soins devraient adapter leur approche aux besoins et aux caractéristiques démographiques des patients, en tenant compte de l’accès aux services, des préférences personnelles et des autres problèmes de santé152. Les fournisseurs de soins devraient également reconnaître l’importance d’accepter les personnes sans-abri ou logées précairement dans leur pratique clinique sur une base sociale et humaine. Les sections suivantes proposent des données probantes additionnelles au sujet de certaines populations mal desservies et marginalisées. Femmes Une revue exploratoire de la littérature sur les interventions à l’intention des femmes sans-abri (Christine Mathew, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) a identifié 4 revues systématiques153–156 et 9 essais contrôlés et randomisés (ERC)36,60,92,95,157–161 portant spécifiquement sur les femmes sans-abri et logées précairement. Les conclusions ont montré que les LPCS étaient efficaces à réduire le risque de violence conjugale et à améliorer les symptômes psychologiques158. Pour les femmes sans-abri avec enfants, l’accès prioritaire à des suppléments de loyer pour un logement permanent peut réduire la séparation des familles et les placements de leurs enfants en foyer d’accueil, ce qui permet aux femmes de maintenir l’intégrité de la cellule familiale158. De même, les programmes « Logement d’abord (Housing First) » pour les familles, les interventions en temps critique et les communautés thérapeutiques sont associés à une baisse du taux de détresse psychologique, à un accroissement de l’estime de soi et à une amélioration de la qualité de vie des femmes et de leur famille92. Une analyse sexospécifique155 a souligné l’importance de la sécurité, de l’accessibilité des services et de l’autonomisation pour les femmes sans-abri. Nous suggérons aux fournisseurs de soins de s’attarder d’abord à la sécurité des patientes, à l’autonomisation des femmes qui ont fait face à de la violence sexospécifique, et à l’amélioration de l’accès aux ressources, notamment revenu, garde d’enfants et autres services de soutien social. Jeunes Une synthèse systématique sur les interventions spécifiques aux jeunes a fait état des conclusions de 4 revues systématiques et de 18 ERC162. Les logements supervisés permanents ont amélioré la stabilité du logement. De même, la thérapie cognitivocomportementale individuelle a permis d’améliorer considérablement les scores de dépression; les thérapies familiales sont CMAJ 9 LIGNE DIRECTRICE également prometteuses puisqu’elles influent à la baisse sur la toxicomanie chez les jeunes en restaurant la dynamique familiale. Les conclusions relatives aux résultats des entrevues motivationnelles, au développement des capacités et à la gestion de cas ont été variables, certains essais ayant fait état d’un effet positif et d’autres n’ayant noté aucun avantage significatif. Populations de réfugiés et de migrants Une revue systématique qualitative sur les migrants sans-abri (Harneel Kaur, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) a recensé 17 articles qualitatifs ayant porté sur l’expérience des migrants sans abri163–179. Selon les conclusions, la discrimination, la barrière des langues et la rupture des liens sociaux ont eu un effet négatif sur le sentiment d’appartenance des migrants sans-abri et sur leur accès aux services sociaux, comme le logement. Toutefois, les occasions d’emploi ont généré un sentiment d’autonomie et amélioré l’intégration sociale. Méthodologie Composition des groupes participants En vue de la rédaction des présentes lignes directrices, nous avons formé le Réseau de recherche sur la santé des sans-abri (Homeless Health Research Network) (https://methods. cochrane.org/equity/projects/homeless-health-guidelines), composé de cliniciens, d’universitaires et d’intervenants gouvernementaux et non gouvernementaux. Le comité directeur pour les lignes directrices concernant la santé des sans-abri (Homeless Health Guideline Steering Committee) (K.P. [président], C.K., T.A., A.A., G.S., G.B., D.P., E.A., V.B., V.S. et P.T.) s’est réuni pour coordonner la préparation des lignes directrices. On a invité des experts de l’est et de l’ouest du Canada, de l’Ontario, du Québec et des Prairies à faire partie du comité directeur. Cinq autres personnes ayant vécu en situation d’itinérance (ci-après les «experts communautaires180 » ont été recrutés pour participer à la préparation des lignes directrices. Un comité de gestion (K.P., C.K. et P.T.) a supervisé les groupes participants et vérifié l’existence de possibles situations de conflit d’intérêts. Le comité directeur a décidé de préparer une seule publication pour les lignes directrices après une série de 8 revues systématiques. Il a réuni des groupes de travail composés d’experts pour opérationnaliser chaque revue. Chaque groupe de travail était composé d’experts cliniques sur le sujet et d’experts communautaires responsables de la mise en contexte. Le comité directeur a également formé une équipe technique chargée de fournir son expertise pour la conduite et la présentation des revues systématiques et des méta-analyses. En terminant, le comité directeur a formé un groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices, qui avait la responsabilité de fournir une revue externe des données probantes et d’ébaucher les recommandations. Ce comité était composé de 17 personnes, dont des médecins, des fournisseurs de soins primaires, des internistes, des psychiatres, des responsables de la santé publique, des personnes ayant connu l’itinérance, ainsi que des étudiants et résidents en médecine. Les membres du comité n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts financier ou intellectuel. Une liste complète des membres de chaque équipe est présentée à l’annexe 2, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10,1503/cmaj.190777/-/DC1. Sélection des thèmes prioritaires Nous avons utilisé une méthode Delphi modifiée en 3 étapes pour obtenir un consensus (Esther Shoemaker, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) pour sélectionner les problèmes de santé prioritaires chez les populations marginalisées sans-abri ou logées précairement. Brièvement, entre mai et juin 2017, nous avons conçu et mené un sondage (en français et en anglais) à l’aide duquel nous avons demandé à 84 experts et 76 personnes ayant connu l’itinérance de classer et prioriser une liste initiale des besoins et des populations. Nous avons spécifiquement demandé aux participants de garder à l’esprit 3 critères de sélection des priorités au moment de répondre au questionnaire Delphi en tenant compte des défis particuliers inhérents à la prestation des soins de santé aux personnes sans-abri ou logées précairement : valeur ajoutée (c.-à-d., possibilité d’une contribution unique et pertinente), réduction des iniquités évitables en matière de santé et réduction du fardeau de la maladie (c.-à-d., nombre de personnes pouvant présenter le problème de santé en question)181. Les 4 premiers besoins prioritaires identifiés ont été les suivants : faciliter l’accès au logement, fournir des services pour les problèmes de santé mentale et de dépendances, assurer la coordination des soins et la gestion de cas, et faciliter l’accès à un revenu adéquat. Les populations marginalisées prioritaires identifiées incluaient : les personnes autochtones, les femmes et les familles, les jeunes, les personnes présentant une lésion cérébrale acquise, une déficience intellectuelle ou un handicap physique et les réfugiés et autres migrants (Esther Shoemaker, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Chaque groupe de travail a ensuite exploré la littérature à l’aide de Google Scholar et PubMed pour dresser une liste d’interventions et de termes relatifs à chacune des catégories de besoins prioritaires. Chaque groupe de travail est arrivé à un consensus entourant la liste finale des interventions à inclure (tableau 3). Élaboration des lignes directrices Nous avons suivi l’approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour l’élaboration de ces lignes directrices de pratique clinique, y compris l’identification des questions cliniques, les revues systématiques des meilleures données probantes disponibles, l’évaluation du degré de certitude des données probantes et la rédaction des recommendations182. Nous avons procédé à une série de revues systématiques pour répondre à la question clinique suivante : Faut-il envisager les LPCS, le soutien au revenu, la gestion de cas, les agents pharmacologiques pour les utilisateurs d’opioïdes et/ou des interventions pour la réduction des méfaits chez les personnes ayant connu l’itinérance? Les revues systématiques concernant chaque intervention ont suivi un modèle logique. On trouvera à l’annexe 3 accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.190777/-/DC1 une description détaillée de la méthodologie utilisée pour compiler 10 CMAJ LIGNE DIRECTRICE les sommaires des données probantes de chaque recommandation, notamment les mots-clés des interrogations. Nous avons recherché des données probantes sur les questions relatives aux populations, aux interventions et aux comparaisons selon des protocoles publiés a priori183–186. Nous avons utilisé les termes pertinents et structuré les stratégies de recherche dans 9 bases de données bibliographiques pour les ERC et les études quasi expérimentales. L’équipe technique a passé en revue les titres, résumés et textes intégraux des citations relevées, sélectionné les données probantes à inclure et compilé les revues des données probantes, y compris les données sur les rapports coût-efficacité et l’utilisation des ressources avant de les soumettre à l’examen du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices. L’équipe technique a recueilli et synthétisé les données sur les paramètres a priori suivants : stabilité du logement, santé mentale, qualité de vie, toxicomanie, hospitalisation, emploi et revenu. Dans la mesure du possible, nous avons procédé à des méta-analyses à effets aléatoires et évalué la certitude des données probantes selon l’approche GRADE. Là où il n’était pas approprié de regrouper les résultats, nous les avons synthétisés de façon narrative. En plus des revues portant sur les interventions et les rapports coût–efficacité, l’équipe technique a procédé à 3 revues systématiques pour recueillir des données contextuelles et spécifiques aux populations priorisées lors de notre processus Delphi (femmes, jeunes, réfugiés et migrants) (Christine Mathew, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020; Harneel Kaur, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020)162. En outre, nous avons procédé à une revue de la littérature qualitative pour connaître les valeurs et préférences des patients, centrée sur les expériences des personnes sans-abri qui s’engagent à l’endroit des interventions que nous avons sélectionnées20. Rédaction de l’ébauche des recommandations Le comité directeur a tenu une activité de partage des connaissances de 2 jours, intitulée « Sommet sur la santé des sansabri » (Homeless Health Summit) les 25 et 26 novembre 2018. Les participants incluaient des groupes de travail composés d’experts, des experts communautaires, des membres de l’équipe technique et d’autres intervenants gouvernementaux et non gouvernementaux. Les résultats de toutes les revues sur les interventions ont été présentés et débattus conformément au cadre GRADE menant des données probantes à la prise de décision187. Après la rencontre, le comité directeur a rédigé une ébauche des recommandations selon l’approche GRADE (encadré no 2) suite à un processus consensuel itératif. Tous les membres du comité directeur ont participé à de multiples étapes de lecture et de révision de l’ébauche des recommandations cliniques. Tableau 3 : Description des interventions prioritaires Intervention Description Logements supervisés permanents
Hébergement à long terme dans la communauté sans conditions préalables. Le logement peut être jumelé à la prestation de services de soutien individualisés adaptés aux besoins et aux choix des participants, y compris suivi intensif dans le milieu et gestion de cas intensive.
Ces lignes directrices relient le modèle « Logement d’abord » (approche d’aide au logement qui priorise l’offre d’hébergement) aux logements permanents combinés avec support. Soutien au revenu
Prestations et programmes qui améliorent le statut socioéconomique. Cela peut inclure un soutien direct au revenu et des programmes qui aident à réduire les coûts des produits de première nécessité.
Ces lignes directrices regroupent aussi les programmes d’emploi (p. ex., placement et soutien individuels et thérapie par le travail rémunéré) dans cette catégorie. Gestion de cas
La gestion de cas standard permet la prestation d’un éventail de services sociaux, médicaux et autres, avec l’objectif d’aider le client à maintenir un bon état de santé et des relations sociales saines.
La gestion de cas intensive offre le soutien d’un gestionnaire de cas qui coordonne l’accès à une panoplie de services. Le soutien d’un gestionnaire de cas peut être offert jusqu’à 12 heures par jour, 7 jours par semaine et chaque gestionnaire de cas gère souvent 15 à 20 dossiers d’utilisateurs.
Le suivi intensif dans le milieu offre des soins interdisciplinaires à des individus qui présentent des problèmes de santé mentale graves et persistants dans la communauté. Cette équipe devrait être disponible 24 heures par jour, 7 jours par semaine.
L’intervention en temps critique soutient la continuité des soins pour les utilisateurs de services lors de périodes de transition. La gestion de cas est assurée par un responsable de l’intervention en temps critique et il s’agit d’un service d’une durée limitée, qui s’échelonne sur habituellement 6 à 9 mois. Interventions pharmacologiques pour la toxicomanie
Interventions pharmacologiques pour le trouble lié à l’utilisation des opioïdes, y compris méthadone, buprénorphine, diacétylmorphine, lévo-a-acétylméthadol et naltrexone.
Agents pharmacologiques servant à renverser une surdose d’opioïdes : agonistes opioïdes administrés par voie intraveineuse ou intranasale (p. ex., naloxone). Réduction des méfaits liés à la toxicomanie
Sites de consommation supervisée : établissements (indépendants, en colocation ou ponctuels) où les utilisateurs peuvent consommer sous supervision des substances obtenues préalablement.
Programmes de gestion de la consommation d’alcool : refuge, aide médicale, services sociaux et sites de consommation d’alcool contrôlée pour aider les résidents qui ont un grave problème de consommation d’alcool. CMAJ 11 LIGNE DIRECTRICE Examen par le groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices Nous avons utilisé le cadre GRADE menant des données probantes à la prise de décision pour faciliter la rédaction des recommendations187–189 (annexe 4, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/ suppl/doi:10.1503/cmaj.190777/-/DC1). Nous avons utilisé GRADEpro et le logiciel Panel Voice pour recueillir les commentaires du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices190. Les membres du groupe ont fourni leurs commentaires sur la formulation et la force des recommandations de l’ébauche. Ils ont aussi donné leurs points de vue sur leur application clinique. Nous avons demandé que 60 % des membres du groupe appuient une recommandation pour qu’elle soit acceptée. Après l’examen par le groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices, le comité directeur a passé en revue la dernière version des recommandations avant approbation finale. Énoncés de bonnes pratiques Nous avons rédigé un petit nombre d’énoncés de bonne pratique pour appuyer la mise en œuvre des recommandations initiales basées sur les données probantes. Un énoncé de bonne pratique représente en général des situations pour lesquelles un important corpus de données probantes indirectes vient fermement étayer le bénéfice net escompté d’une intervention recommandée, qui est nécessaire pour la prestation de soins de santé191–193. Les groupes chargés de l’élaboration des lignes directrices considèrent la préparation d’énoncés de bonne pratique lorsqu’ils ont pleinement confiance que les données probantes indirectes viennent appuyer le bénéfice net escompté, lorsqu’il y a une justification claire et explicite reliant les données indirectes, et qu’il serait onéreux et contre-productif, donc peu utile, que le groupe recueille de telles données compte tenu de ses ressources limitées. Le comité directeur est arrivé à un consensus sur 3 énoncés de pratiques optimales à partir de données indirectes. Identification des considérations relatives à la mise en œuvre Nous avons procédé à une étude à méthodes mixtes pour identifier les déterminants de la mise en œuvre des lignes directrices au Canada (Olivia Magwood, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Brièvement, l’étude a inclus un sondage auprès de 88 intervenants et des entrevues semistructurées avec des personnes ayant connu l’itinérance. Le sondage GRADE sur la faisabilité, l’acceptabilité, le coût (abordabilité) et l’équité (FACE) a recueilli des données sur la priorisation, la faisabilité, l’acceptabilité, le coût, l’équité et les projets de mise en œuvre relatives aux lignes directrices. Nous avons utilisé une analyse du cadre et une série de rencontres (Ottawa [Ontario], le 13 janvier 2020; Hamilton [Ontario], le 16 août 2019; Gatineau [Québec], le 18 juillet 2019) avec les intervenants concernés dans le domaine de la santé des sans-abris pour analyser nos données de mise en œuvre. Gestion des intérêts concurrents Les intérêts concurrents ont été évalués au moyen d’un formulaire détaillé adapté du Uniform Disclosure Form for Potential Conflicts of Interest de l’International Committee of Medical Journal Editors194 et du formulaire type d’Elsevier sur l’accord des coauteurs concernant un projet scientifique, les imprévus et la communication195. Ces formulaires ont été recueillis au début des activités relatives aux lignes directrices après du comité directeur, du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices et des experts communautaires. Tous les auteurs ont soumis un formulaire à jour en date de juin 2019 et avant la publication. Le comité directeur a passé en revue de manière itérative ces énoncés et a interrogé les participants si des clarifications étaient nécessaires ou des préoccupations étaient soulevées. A priori, le comité directeur s’est entendu sur l’exclusion des membres concernés par une situation de conflit d’intérêts majeur. Aucun intérêt concurrent n’a été déclaré. Mise en œuvre Notre étude à méthodes mixtes (Olivia Magwood, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) sur les priorités, la faisabilité, l’acceptabilité, le coût, l’équité et l’intention de mise en œuvre des lignes directrices a soulevé les enjeux suivants relativement à leur mise en œuvre. Les intervenants ont rappelé l’importance de sensibiliser davantage les fournisseurs de soins primaires au processus d’inscription aux programmes de LPCS et d’informer les patients au sujet des ressources accessibles dans la communauté. Les principaux enjeux relatifs à la faisabilité concernaient la disponibilité limitée des services existants, tels que le logement, de même que des problèmes sur les plans de l’administration et des ressources humaines. Par exemple, tous les fournisseurs de soins primaires ne travaillent pas dans un modèle global de soins interdisciplinaires et ils n’ont pas tous accès à un travailleur social ou à un coordonnateur des soins capable de faire le pont entre les patients et les services existants. En outre, les listes d’attente pour les LPCS sont souvent longues. Malgré cela, tous les intervenants se sont dits d’accord sur le fait que l’accès aux LPCS était une priorité et une recommandation faisable. Les médecins et autres professionnels de la santé ne sont pas toujours d’accord avec ce nouveau rôle. Certains commentaires évoquent les réticences des médecins de famille dont les consultations avec les patients sont soumises à des contraintes de temps et qui connaissent moins les déterminants sociaux de la santé, comme le logement ou le revenu. Les étapes initiales préconisées dans ces lignes directrices s’accompagneraient d’un coût d’opportunité pour eux. La stigmatisation inhérente à l’itinérance a été reconnue comme un obstacle important aux soins chez les populations sans-abri. Plusieurs intervenants ont reconnu que la mise en œuvre efficace de ces recommandations pourrait nécessiter des coûts modérés pour accroître l’offre de logement, le soutien au revenu et les ressources humaines. Toutefois, les sites de consommation supervisée, avec l’éventail des services qu’ils offrent, ont été perçus comme économiques. Plusieurs interventions ont le potentiel d’accroître l’équité en matière de santé, si elles sont disponibles et accessibles localement. Plusieurs intervenants ont rappelé les occasions où il est possible de faire connaître les étapes initiales et d’en faire la promotion à l’échelle des systèmes afin d’accroître la disponibilité des services. 12 CMAJ LIGNE DIRECTRICE Mesures de rendement suggérées Nous avons élaboré une série de mesures de rendement que les professionnels et les responsables des orientations politiques pourraient envisager dans le cadre de ces lignes directrices :
proportion d’adultes évalués sur le plan de l’itinérance ou de la précarité du logement sur une période d’un an
proportion d’adultes admissibles considérés candidats à un soutien au revenu sur une période d’un an
proportion d’adultes admissibles utilisant des opioïdes à qui on offre un traitement par agonistes opioïdes sur une période d’un an Mises à jour Le Réseau de recherche sur la santé des sans-abri s’engage à mettre ces lignes directrices à jour tous les 5 ans. Autres lignes directrices Cette série de lignes directrices se veut un complément à d’autres lignes directrices déjà publiées. Elle vise à soutenir les prochaines lignes directrices spécifiques aux populations autochtones, qui reconnaîtront l’importance du leadership autochtone et d’une méthodologie adaptée aux causes sousjacentes distinctes de l’itinérance chez cette population (Jesse Thistle, Université York, Toronto [Ontario] : communication personnelle, 2020). L’Organisation mondiale de la santé a élaboré des lignes directrices pour promouvoir des normes de logement saines afin de sauver des vies, prévenir la maladie et augmenter la qualité de vie196. D’autres lignes directrices spécifiques au trouble lié à l’utilisation des opioïdes existent197,198, y compris une série de lignes directrices pour les patients « réfractaires au traitement »199. Au Royaume-Uni, le National Institute for Health Care and Excellence (NICE) a publié des lignes directrices pour le traitement ambulatoire de la schizophrénie et des lignes directrices pour les multimorbidités (www.nice.org.uk/ guidance). Le National Health Care for the Homeless Council des États-Unis a adapté des pratiques optimales pour venir en aide aux travailleurs de première ligne qui prennent soin des populations itinérantes200. En quoi ces lignes directrices se distinguent-elles? S’appuyant sur l’aide de patients et d’autres intervenants, ces lignes directrices suggèrent des étapes initiales et des approches basées sur les données probantes pour les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles posent un regard clinique neuf sur des interventions en amont capables de former la base sociale et médicale d’une intégration communautaire. Les étapes initiales appuient la vision du Centre for Homelessness Impact du Royaume-Uni, et pavent la voie à une société où l’expérience de l’itinérance, dans les cas où elle ne peut être prévenue, sera rare, brève, et non récurrente201. Enfin, nous espérons que l’engagement de nos intervenants sera une source d’inspiration et incitera les futurs étudiants, professionnels de la santé et responsables de la santé publique à mettre en œuvre les recommandations concernant les étapes initiales. Lacunes dans les connaissances Les initiatives politiques basées sur les données probantes devront prendre acte de l’accélération des disparités sanitaires et économiques entre les populations itinérantes et la population générale. À mesure que le modèle des centres de médecine de famille prendra de l’expansion pour la prestation des soins primaires27, il sera possible de faire de la recherche sur la façon de mieux adapter les soins en fonction des traumatismes202 et de soutenir ainsi les interventions préconisées dans ces lignes directrices. En effet, la recherche clinique pourra préciser de quelle façon les fournisseurs de soins appliqueront le protocole des étapes initiales : logement, revenu, gestion de cas et dépendances. Quand on aura amélioré les conditions de vie ainsi que la coordination des soins et leur continuité, la recherche et la pratique pourront se consacrer aux maladies traitables, comme le VIH, l’hépatite C, la toxicomanie, la maladie mentale et la tuberculose203. Les formateurs en médecine devront aussi concevoir de nouveaux outils de formation pour appuyer la mise en œuvre des interventions. Il faudra également instaurer des programmes, des cours et des stages pour soutenir la prestation des interventions et des soins centrés sur les patients et adaptés aux traumatismes12. Plusieurs des interventions recommandées dans ces lignes directrices sont tributaires de la collaboration entre les fournisseurs de soins communautaires, les coordonnateurs au logement et les gestionnaires de cas. La recherche interdisciplinaire en soins primaires et le maintien des liens avec ce milieu profiteront des nouveaux réseaux de cliniques de santé créés à l’intention des personnes en situation d’itinérance. La surveillance de la transition des soins et l’accès au logement seront d’importants objectifs de recherche de la Stratégie nationale sur le logement du Canada et du programme connexe Vers un chez-soi. Conclusion L’itinérance est devenue une urgence sanitaire. Parmi les étapes initiales fortement recommandées dans ces lignes directrices pour faire face à la crise, mentionnons la mise en place de LPCS comme priorité immédiate. Les lignes directrices reconnaissent aussi le rôle des traumatismes, de l’incapacité, de la maladie mentale et de la stigmatisation chez les personnes sans-abri ou ayant connu l’itinérance et recommandent d’autres étapes prioritaires : soutien au revenu, gestion de cas intensive en présence de maladie mentale, et interventions axées sur la réduction des méfaitset sur le traitement des dépendances, y compris l’accès au traitement par agonistes opioïdes et aux sites de consommation supervisée. La mise en œuvre réussie de ces lignes directrices dépendra de l’attention accordée aux recommandations initiales, de la confiance, de la sécurité des patients et de la collaboration constante entre les soins primaires, les soins en santé mentale, la santé publique, la population desservie et les organisations communautaires élargies, c’est-à-dire, au-delà du strict milieu de la santé. CMAJ 13 LIGNE DIRECTRICE Références 1. Frankish CJ, Hwang SW, Quantz D. Homelessness and health in Canada: research lessons and priorities. Can J Public Health 2005;96(Suppl 2):S23-9. 2. 31 days of promoting a better urban future: Report 2018. Nairobi (Kenya): UN Habitat, United Nations Human Settlement Programme; 2018. Disponible : https://oldweb.unhabitat.org/wp-content/uploads/2019/01/Final-short-version -UN-Habitat-Urban-October-Report.pdf (consulté le 1 avril 2019). 3. Wen CK, Hudak PL, Hwang SW. Homeless people’s perceptions of welcomeness and unwelcomeness in healthcare encounters. 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Disponible : https://nhchc.org/wp -content/uploads/2019/08/Hln_health_factsheet_Jan10-1.pdf (consulté le 1 juin 2019). Intérêts concurrents : Gary Bloch est membre fondateur, ex-membre du conseil et actuellement clinicien de Inner City Health Associates (ICHA), un groupe de médecins qui travaillent avec des personnes sansabri à Toronto et qui a financé l’élaboration de ces lignes directrices. Il n’a reçu aucune rémunération pour le travail effectué sur ces lignes directrices et n’a pas participé aux processus décisionnels du conseil de l’ICHA ayant trait à ce projet. Ritika Goel, Michaela Beder et Stephen Hwang sont rémunérés pour leurs services cliniques par l’ICHA, mais n’ont reçu de rémunération pour aucun des aspects des travaux soumis. Aucun autre intérêt concurrent n’a été déclaré. Cet article a été révisé par des pairs. Affiliations : Centre de recherche en soins de santé primaires C.T. Lamont (Pottie, Kendall, Magwood, Shoemaker, Saad, Hannigan, Wang, Kaur), Institut de recherche Bruyère; Département de médecine familiale (Pottie, Kendall, Ponka, Shoemaker) et École d’épidémiologie et de santé publique (Pottie, Kendall), Université d’Ottawa; Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa (Kendall, Shoemaker), Ottawa, Ont.; IRSS (Kendall, Shoemaker); Institut du savoir Li Ka Shing (Kendall), Hôpital St. Michael, Toronto, Ont.; École de psychologie (Aubry), Université d’Ottawa, Ottawa, Ont.; Départements de médecine familiale et d’épidémiologie, de biostatistiques et de santé du travail (Andermann), Faculté de médecine, Université McGill, Montréal, Qué.; Département de médecine familiale (Salvalaggio), Faculté de médecine et de dentisterie, Université de l’Alberta, Edmonton, Alta.; Centre de médecine Besrour pour l’avancement de la médecine de famille à l’échelle mondiale (Ponka), Collège des médecins de famille du Canada, Mississauga, Ont.; Département de médecine familiale et communautaire (Bloch), Hôpital St. Michael; Département de médecine familiale et communautaire (Bloch), Faculté de médecine, Université de Toronto; Inner City Health Associates (Bloch, Bond, Hwang, Goel), Toronto, Ont.; Département de médecine familiale (Brcic), Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, C.-B.; Départements de pédiatrie, d’obstétrique et gynécologie et de médecine préventive et santé publique (Agbata), Faculté de médecine, Université autonome de Barcelone; Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa (Thavorn); École d’épidémiologie et de santé publique (Thavorn), Université d’Ottawa; Institut de recherche Bruyère (Mathew), Ottawa, Ont.; Département de médecine familiale et communautaire (Bond, Goel), Université de Toronto, Toronto, Ont.; Faculté de médecine (Crouse), Université Memorial, St. John’s, T.-N.; Département de médecine familiale (Crouse), Université Dalhousie, Halifax, N.-É.; Faculté de médecine (Wang, Kaur, Hashmi), Université d’Ottawa, Ottawa, Ont.; Département de médecine familiale (Mott), Université McGill, Montréal, Qué.; Département des méthodes, des données et de l’impact de la recherche en santé (Piggott, Guenter), Université McMaster, Hamilton, Ont.; scientifique en résidence (Arya), Université Wilfrid Laurier, Waterloo, Ont.; Département de médecine familiale (Arya), Université McMaster, Hamilton, Ont.; Centre des dépendances et de santé mentale (Kozloff, Stergiopoulos); Département de psychiatrie et Institut des politiques de la gestion et de l’évaluation de la santé (Kozloff), Université de Toronto; Département de psychiatrie (Beder), Université de Toronto et Hôpital St. Michael, Toronto, Ont.; Département de médecine familiale (Guenter), Université McMaster, Hamilton, Ont.; Inner City Health (Muckle), Ottawa, Ont.; Centre MAP de solutions en santé urbaine (Hwang), Hôpital St. Michael, Toronto, Ont.; Département de médecine (Tugwell), Université d’Ottawa, Ottawa, Ont. Collaborateurs : Kevin Pottie, Claire Kendall, Peter Tugwell, Tim Aubry, Vicky Stergiopoulos, Olivia Magwood, Anne Andermann, Ginetta Salvalaggio, David Ponka, Gary Bloch, Vanessa Brcic et Eric Agbata ont substantiellement contribué à l’élaboration et aux modèles de l’étude. Kednapa Thavorn a dirigé l’analyse médico-économique. Andrew Bond, Susan Crouse, Ritika Goel, Dale Gunter, Terry Hannigan et Wendy Muckle ont dirigé le Sommet sur la santé des sans-abri. Esther Shoemaker a dirigé le processus de consensus Delphi. Olivia Magwood a dirigé les revues concernant le vécu et la toxicomanie. Tim Aubry a dirigé la revue sur le logement. Gary Bloch et Vanessa Brcic ont dirigé la revue sur le revenu. David Ponka et Eric Agbata ont dirigé la revue sur la gestion de cas. Jean Zhuo Jing Wang et Sebastian Mott ont dirigé la revue sur les jeunes sans-abri. Harneel Kaur a dirigé la revue sur les migrants sans-abri. Christine Mathew et Anne Andermann ont dirigé la revue sur les femmes en situation d’itinérance. Syeda Shanza Hashmi et Ammar Saad ont dirigé la revue sur l’engagement et la compétence des étudiants en médecine. Thomas Piggott a codirigé l’évaluation selon la classification GRADE avec Olivia Magwood, Kevin Pottie, Michaela Beder et Nicole Kozloff ont contribué substantiellement à la revue sur la toxicomanie, et Neil Arya et Stephen Hwang ont fourni l’information cruciale sur les politiques. Tous les auteurs cités qui ont participé à la rédaction et à la révision ont donné leur approbation finale pour la version de la ligne directrice devant être publiée et assument l’entière responsabilité de tous les aspects du travail. Financement : Ces lignes directrices ont bénéficié d’une subvention de Inner City Health Associates dont l’octroi se base sur la révision par les pairs, et de subventions additionnelles versées par l’Agence de la santé publique du Canada, Emploi et développement social Canada, l’Association médicale canadienne et le Réseau local d’intégration des services de santé de Champlain. Le personnel des agences collaboratrices a formulé des commentaires non contraignants durant la préparation des revues systématiques et l’élaboration des lignes directrices. Les agences subventionnaires n’ont exercé aucun rôle dans la conception ou la réalisation de l’étude, la collecte, l’analyse et l’interprétation des données ou la préparation, la révision et l’approbation finale de ces lignes directrices. Les décisions finales concernant le protocole et les enjeux soulevés durant le processus d’élaboration des lignes directrices sont l’entière responsabilité du comité directeur pour les lignes directrices. Remerciements : Les auteurs remercient toutes les personnes qui ont participé à l’élaboration de ces lignes directrices, y compris les experts communautaires, les responsables de l’équipe technique, les membres du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices et les membres des groupes de travail. Appuis : Association médicale canadienne, Agence de la santé publique du Canada, Fédération des étudiants et des étudiantes en médecine du Canada, Collège des médecins de famille du Canada, Médecins de santé publique du Canada, Association canadienne des médecins d’urgence, Alliance canadienne pour mettre fin à l’itinérance, Association des infirmières et infirmiers du Canada Avis de non-responsabilité : Les opinions exprimées ici ne représentent pas nécessairement celles des agences subventionnaires. Correspondance : Kevin Pottie, kpottie@uottawa.ca
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