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Le Lancet Countdown sur la santé et les changements climatiques - Compte rendu à l'intention du Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14257
Date
2019-11-01
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Type de politique
Approbations de politiques
Date
2019-11-01
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Le Lancet Countdown sur la santé et les changements climatiques Compte rendu à l'intention du Canada 1 Constatation : La population canadienne est de plus en plus exposée aux feux de forêt. En effet, parmi les plus de 448 444 personnes évacuées en raison de feux de forêt de 1980 à 2017, plus de la moitié l’ont été au cours de la dernière décennie. Recommandation : Intégrer les enseignements tirés des violents feux de forêt survenus récemment à un programme pancanadien d’intervention d’urgence plus rigoureux permettant d’anticiper les répercussions de plus en plus importantes de ce phénomène au fur et à mesure que le climat change. Constatation : Le pourcentage de combustibles fossiles qui alimentent le secteur des transports au Canada demeure élevé, même si l’électricité et les biocarburants gagnent du terrain. La pollution atmosphérique attribuable aux fines particules générées par les transports a causé la mort de 1063 personnes au Canada en 2015, entraînant une perte de bien-être économique évaluée à environ 8 milliards de dollars. Recommandation : Élaborer des mesures législatives provinciales et territoriales obligeant les constructeurs de véhicules automobiles à augmenter graduellement le pourcentage de ventes annuelles de nouveaux véhicules légers qui ne produisent aucune émission, pour atteindre un objectif de 100 % d’ici 2040. Constatation : Le Canada figure au troisième rang mondial pour ce qui est des émissions de gaz à effet de serre par personne dans le secteur des soins de santé. Ce secteur représente environ 4 % des émissions totales au pays. Recommandation : Créer une initiative de soins de santé durables rassemblant des experts des milieux de la recherche, de l’éducation, de la pratique clinique et de la politique pour aider le secteur canadien des soins de santé à réduire ses émissions de gaz à effet de serre et à prévenir les décès liés à la pollution, conformément au mandat des professionnels de la santé qui consiste d’abord et avant tout à « ne pas nuire » ainsi qu’aux échéanciers et aux objectifs de l’Accord de Paris, avec pour objectif ultime de mettre en place des soins de santé ne générant aucune émission d’ici 2050. Constatation : La santé de la population canadienne est menacée en raison des risques multiples et variés qu’entraînent les changements climatiques, notamment ceux qui sont décrits dans le présent compte rendu (voir la figure 1). Une initiative pancanadienne coordonnée et cohérente doit être mise en place pour instaurer des changements sains, en assurer le suivi et en rendre compte. Recommandation : Intégrer des considérations relatives à la santé dans l’élaboration des politiques liées au climat dans l’ensemble des secteurs au Canada, y compris dans le processus actualisé de 2020 des contributions déterminées au niveau national en vertu de la Convention-cadre des Nations Unies sur les changements climatiques (CCNUCC), et établir des cibles plus ambitieuses pour faire en sorte que le Canada s’engage à contribuer à sa juste part dans l’atteinte des objectifs de l’accord de Paris. Introduction Les changements climatiques constituent la plus grande menace du 21e siècle pour la santé mondiale1, mais notre réaction à ces phénomènes pourrait aussi s’avérer « la conjoncture favorable du siècle »2. « Les changements climatiques auront des répercussions sur la santé des enfants nés aujourd’hui, à chacune des phases de leur existence. Si nous ne mettons pas en place des mesures d’intervention rigoureuses, cette nouvelle ère en viendra à définir l’état de santé d’une génération entière3. » Nous pouvons cependant suivre une autre voie : un monde qui répond aux attentes de l’Accord de Paris et s’adapte de manière proactive pour protéger la santé publique des répercussions climatiques dorénavant inévitables. Le compte rendu de cette année présente les principales constatations et recommandations qui nous guideront dans cette voie. Principales constatations et recommandations Changements climatiques et santé au Canada Les enfants nés aujourd’hui au Canada voient le jour dans un pays qui se réchauffe à un rythme deux fois supérieur au taux mondial, la température moyenne au Canada ayant augmenté de 1,7 °C de 1948 à 20164. Le Nord se réchauffe encore plus rapidement : dans certaines zones du delta du Mackenzie, dans les Territoires du Nord-Ouest, la température a augmenté de 3 °C depuis 19485. Les effets des changements climatiques sur la santé et les systèmes de santé se font déjà sentir6, comme le démontrent les exemples de la figure 1. Quand les enfants nés aujourd’hui auront atteint la vingtaine, dans tous les scénarios réalisables en matière de réduction des émissions, le Canada aura gagné au moins 1,5 °C par rapport à la période de référence couvrant les années 1986 à 20054. Figure 1 : Exemples des répercussions des changements climatiques sur la santé et les systèmes de santé au Canada Deux scénarios s’offrent à nous pour l’avenir de ces enfants. Le premier : si les émissions de GES continuent d’augmenter au rythme actuel, situation désignée par le Groupe d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat (GIEC) comme étant le « scénario d’émissions élevées », ou profil représentatif d’évolution de concentration (Representative Concentration Pathways) RCP 8.5, la température continuera d’augmenter au Canada après 2050, pour atteindre 6 °C par rapport à la période de 1986 à 2005 au moment où les enfants nés aujourd’hui auront atteint la soixantaine4. À l’échelle mondiale, ce taux de réchauffement expose davantage les populations au risque de feux de forêt, de chaleur extrême, de mauvaise qualité de l’air et de catastrophes météorologiques. Il entraînera également une hausse des maladies à transmission vectorielle, de la sous-alimentation, des conflits et de la migration. Ces phénomènes, pour ne nommer que ceux-là, auront des répercussions négatives sur la santé mentale3, notamment en raison de l’écoanxiété8. Ces changements climatiques n’auront pas les mêmes répercussions sur tout le monde, ce qui pourrait amplifier les disparités actuelles en matière d’issues de santé entre les populations et au sein de celles-ci, les populations autochtones, les personnes vivant dans des milieux où les ressources sont limitées28 et les générations futures29 étant disproportionnellement touchées30. Un réchauffement d’une telle ampleur risque de perturber l’infrastructure de santé publique essentielle et de surcharger les services de santé2. Le second : si les émissions mondiales plafonnent bientôt pour rapidement tomber à zéro, conformément au scénario de faibles émissions établis dans le cadre du GIEC (ou RCP 2.6), les températures se stabiliseront à partir de 20404. Pour que ce scénario soit réalisable, des mesures doivent être immédiatement mises en place (p. ex., augmenter les sources d’énergie propre, améliorer les transports en commun et les infrastructures cyclables et piétonnières et adopter un régime alimentaire riche en végétaux et conforme au nouveau Guide alimentaire canadien) afin de réduire les émissions de GES, d’améliorer la santé de la population et de réduire les coûts associés aux soins de santé30. Sur cette question, le Canada est en bien mauvaise posture : en 2016, les émissions totales de GES au pays étaient de 704 tonnes métriques d’équivalents de CO2 (tm éq. CO2), une augmentation de plus de 100 tm depuis 199031. Les politiques et mesures qui sont en cours d’élaboration, mais qui n’ont pas encore été mises en oeuvre devraient permettre de réduire les émissions nationales pour atteindre 592 tm éq. CO2 d’ici 203032, ce qui représente 79 tm éq. CO2 de plus que la cible du Canada pour 2030, qui est de 513 tm éq. CO2 32 – objectif qui est lui-même trop modeste pour représenter une contribution équitable du Canada aux réductions d’émissions nécessaires pour atteindre les objectifs de l’Accord de Paris en matière de changements climatiques. La Terre entière se réchauffe moins rapidement que le Canada, mais encore beaucoup trop vite. Le GIEC et l’Organisation mondiale de la Santé ont souligné qu’il est essentiel de maintenir le réchauffement de la température mondiale sur la surface de la Terre en dessous de 1,5 °C pour obtenir les meilleurs résultats dorénavant possibles pour la santé humaine33,34. Pour ce faire, il faudrait que les émissions mondiales nettes de source anthropique chutent d’environ 45 % de 2010 à 2030 afin d’atteindre zéro émission d’ici 205034. Le processus actualisé des contributions déterminées au niveau national en vertu de l’Accord de Paris doit être présenté d’ici 2020 : les responsables des politiques doivent tenir compte des impératifs en matière de santé dans les interventions proposées. L’année 2019 marque un moment décisif pour l’humanité : les décisions prises et les politiques élaborées en préparation aux soumissions des contributions déterminées au niveau national dans le cadre de la CCNUCC détermineront si le monde s’apprête à suivre le désastreux scénario d’émissions élevées ou à emprunter la voie plus sûre menant vers une diminution des émissions. Les enfants et les jeunes descendent dans les rues pour exiger un monde vivable. Il incombe aux dirigeants politiques actuels et aux autres adultes de faire tout ce qui est en leur pouvoir dans leurs sphères d’influence en vue de déterminer la voie à suivre pour lutter efficacement contre les changements climatiques. Indicateurs des répercussions des changements climatiques sur la santé et mesures d’adaptation Le compte rendu de cette année présente trois indicateurs clés des répercussions des changements climatiques sur la santé ainsi que les mesures d’adaptation nécessaires. Des recommandations supplémentaires sont également disponibles dans les comptes rendus de 2017 et de 20186,24. Feux de forêt Les données du Lancet Countdown indiquent que le nombre d’expositions quotidiennes de la population aux feux de forêt est passé d'une moyenne de 35 300 de 2001 à 2004 à 54 100 de 2015 à 2018, sans parler des personnes exposées à la fumée provoquée par ces feux de forêt. Les données canadiennes indiquent des répercussions de plus en plus importantes, plus de la moitié des 448 444 personnes évacuées en raison des feux de forêt de 1980 à 2017 l'ayant été au cours de la dernière décennie35. En plus de constituer une menace pour la santé publique, ces expositions ont des répercussions majeures sur le plan économique et social. Figure 2 : Nombre de personnes évacuées lors de feux de forêt au Canada de 1980 à 2017.* Source : Base de données sur les évacuations lors des feux de forêt, Ressources naturelles Canada35 (utilisée avec autorisation) De nombreuses mesures peuvent être mises en place pour réduire les répercussions des feux de forêt sur la santé. Les données qualitatives indiquent que les populations qui sont mieux informées du plan d’évacuation local, de même que des moyens de réduire les risques d’incendie pour leur propriété, sont non seulement mieux préparées, mais également moins anxieuses35,38. Les codes du bâtiment peuvent être modifiés de façon à empêcher la fumée de pénétrer à l’intérieur des maisons, les professionnels des soins primaires peuvent veiller à ce que les populations vulnérables reçoivent des systèmes de filtration de l’air pour leur domicile et des médicaments pour les affections respiratoires avant la saison des feux de forêt44, les professionnels de la santé publique peuvent collaborer avec les élus municipaux pour maximiser la planification des activités de plein air selon les prévisions liées à la fumée provoquée par les feux de forêt et la planification des activités intérieures dans des bâtiments disposant d’une bonne ventilation38 et le personnel des services de santé peut veiller à ce que les plans d’évacuation soient clairement communiqués à la population45. Dans un scénario d’émissions moyennes de GES, on prévoit une augmentation des feux de forêt de 75 % d’ici la fin du 21e siècle36, ce qui nécessite des mesures d’adaptation rigoureuses. Les feux de forêt ont notamment les effets suivants sur les personnes : décès, traumatismes et brûlures importantes37, anxiété durant les périodes propices aux feux de forêt35,38 et trouble de stress posttraumatique, anxiété et dépression liés aux évacuations39,40. La fumée provoquée par les feux de forêt se déplace également sur de grandes distances41, augmentant le taux d’exacerbation de l’asthme et de la maladie pulmonaire obstructive chronique, et le lien avec la mortalité, toutes causes confondues, est de plus en plus évident41. Les répercussions sur les systèmes de santé peuvent être graves : pendant l’incendie de Fort McMurray, le personnel de l’hôpital a dû évacuer 103 patients en quelques heures10,42 et les feux de forêt de 2017 en Colombie-Britannique ont entraîné le déplacement de plus de 700 membres du personnel, l’évacuation de 880 patients et la fermeture de 19 établissements par la régie de la santé de la province, à un coût de 2,7 millions de dollars12. Ces incendies dévastateurs génèrent également des émissions importantes, contribuant ainsi aux changements climatiques, lesquels contribuent à leur tour à créer des conditions favorables à de nouveaux incendies43. * Remarque : Les données de 2017 rendent compte uniquement des évacuations recensées jusqu’à la fin de juillet. La pollution liée aux transports nuit à la santé de la population canadienne. La pollution atmosphérique par les particules fines (PM2,5) générées par le transport terrestre a causé la mort de 1063 personnes en 2015 au Canada, entraînant une perte de bien-être économique pour la population canadienne évaluée à environ 8 milliards de dollars24. En outre, le Canada affiche le plus haut taux d’asthme chez les enfants parmi les pays dont le niveau de revenu est comparable, le dioxyde d’azote (NO2) provenant de la circulation étant responsable d’environ un nouveau cas d’asthme sur cinq chez les enfants46. Les transports étaient responsables de 24 % des émissions de GES à l’échelle nationale en 201731 : il est impératif de prioriser la décarbonisation de ce secteur. La situation progresse infiniment trop lentement : la consommation totale de carburant par personne pour le transport routier a diminué de 5,4 % de 2013 à 2016. Même si l’utilisation d’électricité et de biocarburants par personne pour les transports a augmenté de 600 % depuis 2000, ces énergies représentent moins de 4 % de l’énergie utilisée dans les transports (figure 3). À ce rythme, nous n’arriverons pas à respecter le plan de réduction des émissions requis pour assurer la sécurité des enfants, aujourd’hui et à l’avenir. Il faut donc appuyer l’investissement dans les transports en commun47 et dans l’infrastructure cyclable48 afin de créer des solutions où chacun y gagne sur le plan de la santé grâce à l’augmentation du taux d’activité physique et à l’amélioration de la cohésion communautaire, sans parler de la réduction des maladies chroniques, des coûts associés aux soins de santé et des émissions de GES49,50. Les véhicules zéro émission réduisent également la pollution atmosphérique et sont de plus en plus abordables : on prévoit que le coût initial des véhicules électriques deviendra concurrentiel, même sans subventions, à compter de 202451. La Colombie-Britannique a récemment adopté une loi exigeant que tous les nouveaux véhicules vendus à compter de 2040 ne produisent aucune émission52. D’autres provinces gagneraient à faire de même. Émissions dans le secteur des soins de santé Les Canadiens sont fiers des soins qui sont prodigués au pays grâce à leur système universel de soins de santé53. Pourtant, l’analyse du Lancet Countdown révèle que le système de santé canadien occupe le troisième rang mondial en ce qui a trait aux émissions de GES par personne, ce qui devrait donner matière à réflexion à quiconque s’efforce de respecter le principe fondamental qui consiste à « ne pas nuire ». Une analyse précédente a montré que les émissions dans le secteur des soins de santé représentaient 4,6 % des émissions totales à l’échelle nationale54 de même que plus de 200 000 tonnes d’autres polluants, entraînant une perte annuelle de 23 000 années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI)54. Dans un système de soins de santé à payeur unique ployant sous le fardeau inexorablement croissant de la maladie, la réduction des émissions dans le secteur de la santé représente une mesure d’atténuation stratégique. Figure 3 : Consommation de carburant par personne pour les transports au Canada. Source : Lancet Countdown Transports viables du point de vue de la santé Alors que les émissions dans le secteur canadien des soins de santé augmentent, l’agence de calibre mondial Sustainable Development Unit, en Angleterre, a signalé une diminution de 18,5 % des émissions de 2007 à 2017 au sein du National Health Service, système national de santé publique et des services sociaux, malgré une augmentation de l’activité clinique55. Même si les soins de santé relèvent de la compétence provinciale, des initiatives pancanadiennes de développement durable doivent être créées afin d’unifier les divers experts de la santé publique, des disciplines cliniques, du secteur économique, du domaine des sciences de la durabilité et d’autres sphères d’expertise. Il faut pour cela sensibiliser les acteurs de l’ensemble du secteur de la santé au moyen de programmes de formation conformes aux efforts existants en vue d’accroître les connaissances des professionnels de la santé en matière d’environnement56. Références 1. Costello A, Abbas M, Allen A, Ball S, Bell S, Bellamy R, et coll. Managing the health effects of climate change: The Lancet and University College London Institute for Global Health Commission. The Lancet, 2009; vol. 373, no 9676 : p. 1693-1733. 2. Watts N, Amann M, Arnell N, et al. The 2018 report of The Lancet Countdown on health and climate change: shaping the health of nations for centuries to come. Lancet 2018; vol. 392: 2479–514. 3. Watts N, Amann M, Arnell N, et al. The 2019 report of The Lancet Countdown on health and climate change: ensuring that the health of a child born today is not defined by a changing climate. Lancet 2019; vol. 394: 1836–78. 4. Gouvernement du Canada. Rapport sur le climat changeant du Canada. 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In press-Preparing for the future of public health: Ecological determinants of health and the call for an eco-social approach to public health education. Canadian Journal of Public Health, 2019. Organisations et remerciements Le concept de ce compte rendu a été élaboré par l’équipe du Lancet Countdown. Le présent compte rendu a été rédigé par la Dre Courtney Howard, Chris Buse, Ph. D., Caren Rose, Ph. D., la Dre Andrea MacNeill, M. Sc., et Margot Parkes, M.B.Ch.B, MAS, Ph. D. La révision a été effectuée par Owen Adams, Ph. D., Ian Culbert et le Dr Sandy Buchman. Merci à Sarah Henderson, Peter Barry, Brian Wiens et Ashlee Cunsolo, docteurs en philosophie, ainsi qu’à Jeff Eyamie et Robin Edger, LLB, LLM, pour leur aide. Jess Beagley et Nick Watts, MBBS ont participé à la rédaction et à la révision du document au nom de l’équipe du Lancet Countdown. LE LANCET COUNTDOWN « The Lancet Countdown : tracking progress on health and climate change» est une collaboration internationale et multidisciplinaire qui vise à analyser les liens entre la santé publique et les changements climatiques. Il réunit 35 établissements universitaires et agences des Nations Unies de tous les continents, s’appuyant sur l’expertise de climatologues, d’ingénieurs, d’économistes, de spécialistes des sciences politiques, de professionnels de la santé et de médecins. Chaque année, le Lancet Countdown publie une évaluation de l’état des changements climatiques et de la santé humaine, dans le but de fournir aux responsables des politiques une orientation stratégique d’une grande pertinence fondée sur des données probantes. Pour lire le rapport complet de 2019, consultez le site www.lancetcountdown.org/2019-report . L’ASSOCIATION MÉDICALE CANADIENNE Créée à Québec en 1867, l’Association médicale canadienne (AMC) a entraîné certains des changements les plus importants dans les politiques de santé au Canada. Pour les années à venir, l’AMC concentre ses efforts sur la promotion de la santé de la population et du dynamisme de la profession médicale. L’ASSOCIATION CANADIENNE DE SANTÉ PUBLIQUE L’Association canadienne de santé publique (ACSP) est un organisme national, indépendant et non gouvernemental qui vise à faire progresser l’éducation, la recherche, les politiques et les pratiques en santé publique au Canada et partout dans le monde en publiant la Revue canadienne de santé publique, ainsi que des énoncés de position, des documents de discussion et d’autres ressources.
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Une nouvelle vision pour le Canada: Pratique de médecine familiale — Le centre de médecine de famille 2019

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14024
Date
2019-03-02
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Approbations de politiques
Date
2019-03-02
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
Les besoins changeants des patients et de leur communauté imposent au système de soins de santé de nouvelles demandes afin de maintenir, voire d’ améliorer la qualité des services. Les changements démographiques, la complexité grandissante du secteur de la santé et les nouvelles technologies contribuent au dynamisme du système de santé. Les médecins de famille jouent un rôle de premier plan dans ce système, puisqu’ils sont à la fois le premier point de contact des patients et une ressource médicale fiable pour les communautés qu’ils desservent. Par ailleurs, ils prennent soin de leurs patients et leur viennent en aide dans toutes leurs interactions avec le système de santé. La vision du Centre de médecine de famille (CMF) met l’accent sur le rôle de la médecine familiale et des médecins de famille dans la prestation de soins de qualité, avec compassion et en temps opportun. Le succès d’un CMF repose sur le travail d’équipe et la collaboration, allant de l’implication des patients dans leurs propres soins à la collaboration interprofessionnelle et intraprofessionnelle des fournisseurs de soins à la contribution des décideurs qui fournissent l’infrastructure et le financement nécessaires. Le CMF 2019 a été rédigé en tenant compte des commentaires de divers intervenants, ce qui traduit l’approche collaborative qu’il prône. Son but est de réaliser la vision du CMF pour tous les patients et les fournisseurs de soins du Canada. En 2011, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) publiait Une vision pour le Canada : La pratique de la médecine familiale : Le Centre de médecine de famille1. Ce document présentait une vision pour l’avenir des soins primaires en transformant le système de soins de santé pour mieux répondre aux besoins de toutes les personnes qui habitent au Canada. La vision définissait les 10 piliers qui composent le CMF et fournissait des recommandations détaillées pour aider les médecins de famille et leurs équipes, ainsi que les responsables de l’élaboration des politiques et les administrateurs du système de soins de santé, à mettre en place ce nouveau modèle partout au pays. POURQUOI UNE RÉVISION DU CMF ? Depuis 2011, plusieurs principes de la vision du CMF ont été adoptés dans les réformes des soins primaires. De nouveaux modèles ont vu le jour au Canada (voir Les progrès au sujet du CMF jusqu’à maintenant). Afin de mieux refléter la réalité actuelle, de répondre aux besoins changeants des médecins de famille et de leurs équipes, et d’appuyer la mise en oeuvre continue du CMF, le CMFC a créé cette édition révisée de la vision. Elle reflète la réalité changeante des soins primaires au Canada, notamment l’adoption rapide des dossiers médicaux électroniques (DME)2,3 et une transition vers des structures interprofessionnelles de pratique2. Bien que des progrès aient été accomplis, il reste encore du travail à faire pour réaliser pleinement cette vision. En 2016, près de 75 pour cent des Canadiens et Canadiennes ont affirmé que la qualité des soins qu’ils recevaient de leurs médecins de famille était bonne ou excellente4. En 2017, un sondage effectué par le CMFC révélait que 79 pour cent des répondants affirmaient que les soins qu’ils recevaient de leurs médecins de famille étaient excellents ou bons5. Cependant, au même moment, 55 pour cent des Canadiens et Canadiennes croyaient aussi que le système de soins de santé global aurait besoin de changements fondamentaux4. De plus, le Canada se situe encore en dessous de la moyenne internationale pour certains aspects des soins axés sur les patients, par exemple, l’accès aux rendezvous le jour même ou le lendemain. Bien que la plupart des Canadiens et Canadiennes (84,7 pour cent) aient un médecin ou un établissement de soins qu’ils consultent régulièrement, ils rapportent généralement des temps d’attente plus longs pour les soins médicaux que d’autres adultes dans des pays comparables4. Le CMF 2019 tient compte de ces préoccupations et propose des solutions qui pourraient aider à améliorer davantage le système de soins primaires pour tous. Bien que certains aspects de la vision du CMF aient été mis à jour (voir Qu’est-ce que le Centre de médecine de famille ?), les principes fondamentaux demeurent les mêmes. La vision du CMF 2019 met l’accent sur la prestation de soins complets et globaux, axés sur le patient et de haute qualité aux patients et à leurs familles tout au long de leur vie. Elle englobe le rôle essentiel que les médecins de famille et les pratiques de médecine de famille jouent dans le système de soins de santé, et reflète le fait que les systèmes dotés de soins de santé primaires solides ont de meilleurs résultats, une plus grande efficacité et une meilleure qualité des soins6. Le CMF 2019 reconnaît qu’un patient ne pourra pas voir son médecin de famille lors de chaque visite, mais qu’un professionnel de la santé qualifié membre de l’équipe du CMF lui fournira les soins les plus appropriés en fonction de ses besoins, avec un soutien et un leadership continus de la part des médecins de famille. Le CMF 2019 souligne l’importance primordiale de s’adapter aux besoins de sa communauté et de la responsabilité sociale en soins primaires en ajoutant un nouveau pilier. L’importance de répondre aux besoins de la communauté par l’engagement et la prestation de soins équitables, culturellement sécuritaires et anti-oppressifs qui tentent d’évaluer les déterminants sociaux de la santé et d’intervenir est maintenant plus clairement mise en évidence. 2 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 L’OBJECTIF DE CE DOCUMENT Le CMF 2019 présente les 10 piliers révisés qui composent un CMF. Les attributs clés sont définis et expliqués par chacun des piliers. Des références sont fournies afin de démontrer les données probantes provenant de la recherche pour chaque attribut. Ce document vise à appuyer les médecins de famille qui travaillent actuellement dans un CMF afin de faire en sorte que leur pratique respecte davantage les piliers du CMF, ou à aider les pratiques qui désirent faire une transition vers un CMF. De plus, ce document peut guider les gouvernements, les responsables de l’élaboration des politiques, d’autres professionnels de la santé et les patients sur les façons de structurer un système de soins de santé primaires qui répond mieux aux besoins de la population canadienne. Plusieurs ressources pour le CMF ont été mises au point et continueront d’être disponibles. Elles comprennent des guides Conseil pratique sur divers sujets, ainsi que l’outil d’autoévaluation qui peut aider à quantifier les progrès de la pratique vers la vision du CMF. Au fil du temps, plus de matériel sur les nouveaux thèmes identifiés dans le CMF 2019, ainsi que des outils pour appuyer les médecins dans la transition vers l’adoption des structures du CMF — par exemple la trousse de mise en oeuvre du CMF — seront disponibles sur le site : centremedecinedefamille.ca. Qu’est-ce que le Centre de médecine de famille ? Le CMF est une pratique de médecine de famille définie par ses patients comme l’endroit où ils se sentent le plus à l’aise de parler de leur santé personnelle et familiale, ainsi que de leurs problèmes de santé. Le CMF peut être divisé en trois thèmes : Fondements, Fonctions et Développement continu (voir le Tableau 1 et la Figure 1). Les trois piliers des Fondements sont les structures de soutien qui facilitent la prestation de soins par le CMF. Les trois aspects sont essentiels au succès de la mise en oeuvre et à la viabilité d’un CMF. Les Fonctions sont des aspects centraux de l’opération d’une pratique de médecine de famille et sont composées des cinq piliers de base du CMF. Ces principes régissent les types de soins offerts par les CMF afin de s’assurer qu’ils répondent bien aux besoins des patients, des familles et des communautés desservies. Les piliers de cette section reflètent les quatre principes de la médecine familiale7, qui soulignent la place importante qu’ils occupent dans le CMF 2019 dans son ensemble. Les piliers du Développement continu sont essentiels à l’avancement de la vision du CMF. Ces aspects font en sorte que les médecins peuvent fournir les meilleurs soins possible aux patients dans divers contextes. En appliquant ces piliers, le CMF mettra en pratique les principes d’amélioration continue de la qualité (ACQ) pour atteindre les résultats nécessaires pour répondre aux besoins de leurs patients, de leurs communautés et de la communauté des soins de santé dans son ensemble, maintenant et à l’avenir. Le CMF est une vision à laquelle chaque pratique peut aspirer. Plusieurs pratiques partout au Canada ont déjà commencé la transition vers le CMF, grâce au dévouement et au leadership des médecins de famille et de leurs équipes. Cette vision est Tableau 1 : 10 piliers de la vision révisée du CMF THÈME PILIER Fondements 1. Administration et financement 2. Infrastructure appropriée 3. Soins interreliés Fonctions 4. Soins accessibles 5. Capacité de s’adapter aux besoins de la communauté et responsabilité sociale 6. Soins complets et globaux prodigués en équipe sous le leadership d’un médecin de famille 7. Continuité des soins 8. Soins offerts en partenariat avec le patient et sa famille Développement continu 9. Mesure, amélioration continue de la qualité et recherche 10. Formation, éducation et développement professionnel continu UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 3 une ressource pour ces pratiques lorsqu’elles procèdent à une évaluation continue des façons de faire et à des initiatives en matière d’ACQ. Elle peut aussi aider d’autres intervenants, y compris les planificateurs gouvernementaux, les responsables de l’élaboration des politiques et les bailleurs de fonds, à mieux comprendre ce qui définit une pratique de médecine de famille axée sur le patient. En sollicitant la participation des patients à toutes les étapes des activités de développement, d’évaluation et d’ACQ de la pratique, le CMF peut contribuer de façon importante à faire progresser les objectifs de transformation vers un système de santé axé sur le patient8. Ce que le Centre de médecine de famille n’est pas Bien qu’il soit important de comprendre ce que le CMF veut être, il est aussi important de souligner qu’il ne s’agit pas d’une solution universelle. Les pratiques individuelles en milieux ruraux ou éloignés, ou les pratiques en grand groupe qui desservent les populations vulnérables des grands centres urbains peuvent respecter les principes du CMF en incorporant des stratégies qui correspondent aux réalités de leurs milieux de pratique. En fait, la responsabilité sociale et la capacité de s’adapter aux besoins de la communauté sont un nouvel ajout important à la vision révisée du CMF qui tient compte du besoin pour chaque pratique de médecine de famille de s’adapter et de répondre aux besoins des patients et des communautés qu’elle dessert. Ce qui fonctionne pour une pratique ne fonctionnera pas nécessairement pour toutes les pratiques. La vision du CMF ne nécessite pas le déménagement ou la refonde de toutes les pratiques ni que les médecins ou d’autres professionnels de la santé fassent des investissements financiers importants. C’est plutôt du soutien et une implication au niveau du système qui sont nécessaires pour atteindre cette vision. Les piliers et attributs énumérés dans ce document sont des indicateurs qui guident la réforme et qui aident les pratiques dans leur cheminement. Il est important de noter que cette vision n’a pas comme objectif d’entraver ou de changer les initiatives prometteuses qui sont actuellement en cours au Canada dans des pratiques de médecine de famille (dont plusieurs ont déjà adopté et incorporé le concept de centre de médecine ; voir Les progrès au sujet du CMF jusqu’à maintenant). Elle a plutôt comme objectif de s’appuyer sur ces efforts et de les renforcer. Plus les initiatives de soins de santé répondent aux objectifs du CMF, plus il est probable que les objectifs globaux de créer un système de soins de santé axé sur le patient partout au Canada se réalisent. DÉVELOPPEMENT
CONTINU FONCTIONS FONDEMENTS Mesure, amélioration continue de la qualité et recherche Soins accessibles Continuité des soins Soins complets et globaux prodigués en équipe sous le leadership d’un médecin de famille Capacité de s’adapter aux besoins de la communauté et responsabilité sociale Soins offerts en partenariat avec le patient et sa famille Administration et financement Infrastructure appropriée Soins interreliés Formation, éducation et développement professionnel continu Figure 1 : Le Centre de médecine de famille 4 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 LES PROGRÈS AU SUJET DU CMF JUSQU’À MAINTENANT Depuis la publication du document de vision original du CMF, des changements dans le système ont eu lieu dans presque tous les territoires et provinces du Canada. Plus précisément, des pratiques qui s’inspirent du CMF gagnent du terrain dans plusieurs provinces et sont actuellement à divers stades de développement. Le CMFC a pris le pouls de l’adoption du CMF dans toutes les provinces dans son Bilan provincial sur le Centre de médecine de famille, publié au début de 20199. Ce rapport contient des cotes et des descriptions des progrès effectués dans chaque province jusqu’à la fin de 2018, ce qui constitue une bonne mesure de l’état de la vision au moment de la publication de la présente version. Alberta En Alberta, des réseaux de soins primaires (RSP)10 ont été mis sur pied pour établir un lien entre les groupes de médecins de famille et les autres professionnels de la santé. Au sein des RSP, les cliniciens collaborent à la prestation de soins qui répondent aux besoins particuliers de la communauté et de la population. À l’heure actuelle, il y a 42 RSP en Alberta, composés de plus de 3 700 (ou 80 pour cent des) médecins de famille et de plus de 1 100 autres professionnels de la santé. Les RSP fournissent des soins à près de 3,6 millions d’Albertains, soit 80 pour cent de la population de l’Alberta. Les cliniques de soins primaires doivent recueillir des données pour le troisième rendez-vous disponible afin d’améliorer l’accès pour les Albertains11. Le troisième rendez-vous disponible mesure le temps que les patients doivent attendre pour avoir un rendez-vous avec leurs prestataires de soins. Le troisième rendez-vous disponible est considéré comme un système de mesure plus précis de l’accès aux soins que le prochain rendez-vous disponible, étant donné que le prochain ou le deuxième rendez-vous disponible l’est peut-être à cause d’une annulation ou d’un autre événement qui n’est pas toujours prévisible ou fiable. Colombie-Britannique La nouvelle stratégie de soins primaires du gouvernement de la Colombie-Britannique met l’accent sur l’amélioration de l’accès à des soins offerts en équipe par l’intermédiaire des RSP12. Les RSP sont dans les phases initiales d’adoption et quand ils seront pleinement mis en oeuvre, ils entraîneront des changements à l’échelle du système : ils permettront d’établir un lien entre divers prestataires de soins afin d’améliorer l’accès aux soins et la qualité de ces soins. Ils permettront aux patients d’avoir accès à toute la gamme d’options de soins de santé, simplifieront l’orientation des patients et fourniront un meilleur soutien aux médecins de famille, aux infirmières praticiennes et à d’autres prestataires de soins de santé primaires. Le General Practice Services Committee13 (GPSC ; un partenariat entre le gouvernement provincial et Doctors of BC) fait spécifiquement mention du concept du CMF et s’appuie sur celui-ci pour élaborer sa vision pour l’avenir des soins de santé en Colombie-Britannique. Manitoba Au Manitoba, les CMF sont des Home Clinics et les RSP sont connus sous le nom de My Health Teams. L’initiative My Health Teams rassemble des équipes de fournisseurs de soins de santé (médecins, infirmières, infirmières praticiennes, etc.) afin d’assurer la collaboration dans la prestation de soins de haute qualité adaptés aux besoins de la communauté et des patients14. Comme le nom de l’initiative l’indique, l’objectif est d’améliorer les soins de santé en mettant en place des équipes de professionnels de la santé qui collaborent pour répondre aux besoins en matière de soins de santé primaires des Manitobains15. Les deux premières My Health Teams ont été mises en place en 2014 ; il y en a maintenant 15 dans toute la province16. Le Manitoba Centre for Health Policy a travaillé à évaluer l’impact de l’initiative My Health Teams. Nouveau-Brunswick En 2017, le gouvernement a annoncé le Plan pour les familles du Nouveau-Brunswick, qui met l’accent sur l’accès aux soins offerts en équipe. Pour atteindre cet objectif, le gouvernement provincial et la Société médicale du Nouveau-Brunswick ont mis sur pied un programme volontaire intitulé Médecine familiale Nouveau-Brunswick. Dans ce modèle de soins prodigués en équipe, les médecins ont leurs propres patients inscrits, mais fournissent aussi des services à tous les patients des médecins qui font partie de leur équipe17. On a annoncé en 2018 que 25 médecins de famille seront ajoutés au système provincial de soins de santé afin que les résidents de la province aient accès à un médecin de soins primaires et pour aider à réduire les temps d’attente18. Terre-Neuve-et-Labrador En 2015, le gouvernement de Terre-Neuve-et-Labrador a publié le document Healthy People, Healthy Families, Healthy Communities : A primary health care framework for Newfoundland and Labrador. Les objectifs de la stratégie comprennent notamment de garantir « un accès en temps opportun à du soutien et des services de soins de santé primaires complets et globaux axés sur la personne » et que « la réforme des soins de santé primaires vise à mettre en place des équipes de fournisseurs UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 5 de soins afin de faciliter l’accès à une gamme de services de santé et de services sociaux adaptés aux besoins des communautés desservies19. » Ces deux objectifs respectent les principes généraux du CMF. Des équipes de soins de santé primaires ont été mises en place à St. John’s et devraient l’être bientôt à Corner Brook et à Burin20. Plusieurs initiatives lancées dans le cadre de cette stratégie en sont aux premiers stades de développement. Le fait de continuer dans la direction établie permettra à Terre-Neuveet- Labrador de se rapprocher de l’intégration de la vision du CMF dans la prestation de soins de santé primaires. Territoires du Nord-Ouest La création récente d’une seule autorité sanitaire territoriale a permis d’améliorer les soins primaires partout aux Territoires du Nord-Ouest. En août 2018, le Conseil de leadership des services de santé et des services sociaux des Territoires du Nord-Ouest a voté à l’unanimité en faveur d’une résolution appuyant la refonte du système de soins de santé vers une approche de soins offerts en équipe et axée sur la relation, qui respecte les valeurs du CMF. Dans plusieurs régions, des médecins contractuels sont déjà affectés à des visites régulières dans des communautés isolées et travaillent en étroite collaboration avec le personnel local pour offrir une continuité dans le soutien à distance entre les visites. La planification est en cours pour mettre en place des équipes de soins multidisciplinaires basées sur la vision du CMF dans plusieurs plus grands centres régionaux, afin d’améliorer la continuité des soins et l’accès au médecin et au personnel infirmier, ainsi que le soutien en santé mentale sur place et d’autres disciplines des soins de santé. Les DME implantés à l’échelle du territoire ainsi que l’augmentation de l’utilisation du système de télésanté et d’autres modalités de soins virtuels facilitent ce travail. Nouvelle-Écosse Le rapport de 2017, Strengthening the Primary Health Care System in Nova Scotia, a recommandé la mise en place de maisons de santé, composées d’équipes collaboratives interprofessionnelles de médecine de famille. Le modèle est basé sur une approche de la santé de la population qui met l’accent sur le bien-être et la prise en charge/prévention des maladies chroniques et qui inclut des soins complets et globaux offerts en équipe. Il y a environ 50 équipes de pratique familiale collaborative21 et un certain nombre d’équipes de soins primaires partout en Nouvelle-Écosse. Ontario Le modèle qui correspond le plus au cadre du CMF est celui des équipes Santé familiale (ESF)22. Les ESF sont composées de médecins de famille, d’infirmières praticiennes et d’autres professionnels de la santé, et fournissent des programmes et services en soins primaires axés sur la communauté. Les 184 ESF desservent collectivement plus de trois millions d’Ontariens inscrits. Selon les résultats d’une évaluation sur cinq ans menée par le Conference Board du Canada en 2014, les ESF ont entraîné des améliorations sur le plan organisationnel et celui de la prestation des services23. Beaucoup de progrès ont été réalisés grâce aux modèles d’inscription des patients. L’inscription des patients est un processus selon lequel les patients sont inscrits formellement auprès d’un prestataire ou d’une équipe de soins primaires. Cela encourage la responsabilisation en définissant la population qui est sous la responsabilité du prestataire de soins. L’inscription formelle des patients auprès d’un médecin de soins primaires jette les bases d’une approche proactive de la prise en charge des maladies chroniques et des soins préventifs24. Les études montrent que les modèles ont atteint un certain degré de succès dans l’amélioration de l’efficacité du système de santé en Ontario grâce à la réduction du recours aux services d’urgence pour les soins non urgents25. Île-du-Prince-Édouard À l’Île-du-Prince-Édouard, les soins primaires sont offerts par l’intermédiaire de cinq RSP26. Chaque réseau est composé d’une équipe de médecins de famille, d’infirmières praticiennes, d’infirmières autorisées, d’éducateurs en diabète, d’infirmières auxiliaires autorisées, de personnel administratif et, dans certains cas, de diététistes et de travailleurs en santé mentale. Ils offrent une large gamme de services de santé, y compris le diagnostic, le traitement, l’éducation, la prévention des maladies et le dépistage. Québec Le Groupe de médecine de famille27 (GMF) est le modèle de soins offerts en équipe au Québec qui ressemble le plus au CMF. Le classement des GMF (obligations, soutien financier et professionnel) est basé sur l’inscription pondérée des patients. Un GMF peut desservir de 6 000 à plus de 30 000 patients. L’allocation des ressources (financières et en termes de professionnels de la santé) dépend du nombre cible pondéré de patients que dessert le GMF. Dans un GMF, chaque médecin prend soin de ses propres patients inscrits, mais tous les médecins du GMF peuvent avoir accès aux dossiers médicaux de tous les patients. Les GMF fournissent des soins en équipe par l’intermédiaire de médecins, infirmières, travailleurs sociaux ou autres professionnels de la santé qui collaborent pour offrir des soins appropriés en fonction des besoins de la communauté. Saskatchewan La Saskatchewan a investi dans l’initiative intitulée Connected Care Strategy, qui met l’accent sur une approche en équipe des soins impliquant le patient et ses proches, et qui s’étend de la communauté à l’hôpital et vice versa. L’objectif est d’établir le lien entre les équipes et de fournir des soins harmonieux aux personnes ayant de multiples besoins en matière de santé à long terme, en mettant l’accent sur des soins offerts dans la communauté28. 6 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 FONDEMENTS Les fondements du CMF sont les structures de soutien sous-jacentes qui permettent à la pratique d’exister et qui facilitent chacune des fonctions du CMF. Sans un fondement solide, le CMF ne peut pas fournir de soins de haute qualité axés sur les patients. Les fondements sont l’administration et le financement (qui comprennent le soutien financier et gouvernemental, ainsi qu’une gouvernance, un leadership et une gestion solides), l’infrastructure appropriée (qui comprend l’espace physique, les ressources humaines, les dossiers électroniques et d’autres supports numériques) et les soins interreliés (l’intégration de la pratique dans d’autres milieux de soins grâce aux TI en santé). ADMINISTRATION ET FINANCEMENT PAGE 7 INFRASTRUCTURE APPROPRIÉE PAGE 9 SOINS INTERRELIÉS PAGE 12 1er pilier : Administration et financement Gouvernance et gestion de la pratique L’exercice d’une gouvernance efficace de la pratique est essentielle pour garantir un processus intégré de planification, de coordination, de mise en oeuvre et d’évaluation30. Chaque CMF devrait clairement définir sa structure et ses fonctions administratives et de gouvernance, et déterminer quel membre du personnel est responsable de chaque fonction. Bien que la complexité de ces systèmes varie en fonction de la taille de la pratique, du nombre de membres dans l’équipe de professionnels de la santé et des besoins de la population desservie, chaque CMF devrait avoir un plan organisationnel en place qui permet de guider les activités de la pratique. Du point de vue de la gouvernance, des politiques et procédures devraient être mises en place, puis révisées et mises à jour régulièrement, particulièrement dans les plus grandes pratiques. Ces politiques et procédures offriront une orientation quant aux aspects relatifs à l’organisation des services cliniques, aux systèmes de gestion et de prise de rendez-vous, à la gestion de l’information, aux installations, à l’équipement et au matériel, aux ressources humaines, à la définition des rôles et responsabilités cliniques et administratifs des membres de l’équipe du CMF, au budget et aux finances, aux questions légales et relatives aux responsabilités, à la sécurité des patients et des professionnels de soins, et à l’ACQ. Dans certains cas, des valeurs normalisées par défaut peuvent être disponibles en fonction de la province où est située la pratique et des structures qui existent pour appuyer les équipes interprofessionnelles. Des structures et des systèmes doivent être en place pour permettre de rémunérer les professionnels de la santé pour le temps passé à exercer et à participer activement aux activités d’ACQ. Ces activités doivent être ajoutées à l’horaire et rémunérées afin d’être vues comme importantes et essentielles au même titre que le reste du temps en clinique. Afin de s’assurer que tous les membres de l’équipe du CMF peuvent s’acquitter de leurs rôles, des programmes de développement du leadership devraient être offerts. Permettre aux médecins de poursuivre ce développement professionnel nécessaire requiert du financement suffisant de Les pratiques ont besoin de personnel, de soutien financier, de mobilisation, de gouvernance, de leadership et de gestion afin de fonctionner au sein de la communauté et d’offrir des soins exceptionnels. 1.1 Les rôles et les responsabilités en matière de gouvernance, d’administration et de gestion sont clairement définis et appuyés dans chacun des CMF. 1.2 Le système investit suffisamment de fonds pour appuyer les CMF, y compris les rôles cliniques, administratifs, éducatifs et en recherche de chacun des membres de l’équipe du CMF. 1.3 Les modèles de rémunération mixte qui appuient le mieux les soins en équipe en partenariat avec les patients dans un CMF doivent être considérés pour encourager l’approche désirée. 1.4 Les futures ententes de financement des soins de santé fédérales/provinciales/territoriales fournissent des mécanismes de financement appropriés qui appuient les priorités du CMF, y compris les soins préventifs, la santé des populations, les dossiers électroniques, les soins communautaires et l’accès aux médicaments, aux services sociaux, ainsi qu’aux spécialistes et aux soins de courte durée appropriés. Prestation de soins en partenariat avec les patients Des soins axés sur le patient ou en partenariat avec le patient ? Comprendre et reconnaître les patients en tant que partenaires à part entière quant à leurs propres soins est une petite distinction dans la terminologie, mais qui est très éloquente. Tenir compte des patients et les respecter en tant que partenaires permet aux prestataires de soins de santé de mieux reconnaître et d’inclure les compétences et l’expérience propres à chaque patient. La perspective et la rétroaction des patients peuvent être incorporées de façon plus inclusive dans les processus d’ACQ en place afin d’améliorer la prestation des soins. Comprendre la nature des partenariats avec les patients peut aider les médecins à bâtir de meilleures relations de confiance avec les personnes dont ils s’occupent29. UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 7 8 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 la part du gouvernement pour couvrir les frais de formation et le soutien financier permettant de garantir que la perte de revenus n’est pas un obstacle (voir le 10e pilier : Formation, éducation et développement professionnel continu). Soutien externe Chaque pratique de médecine de famille au Canada peut devenir un CMF, et un milieu d’apprentissage optimal est seulement possible avec la participation et le soutien de tous les intervenants dans l’ensemble du système de soins de santé. Ceci comprend les médecins de famille ; les autres professionnels de la santé qui jouent un rôle essentiel au sein des équipes des CMF ; les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux ; les programmes de formation universitaire ; les ordres de médecins et autres associations de professionnels de la santé ; et surtout, les Canadiens et Canadiennes, individuellement et collectivement au sein de leurs communautés — les bénéficiaires des soins fournis par le CMF. Pour atteindre ces objectifs, les CMF ont besoin que les gouvernements canadiens assurent l’allocation de financement adéquat et d’autres ressources. Étant donné que la structure, la composition et l’organisation de chaque CMF diffèreront en fonction des besoins de la communauté et de la population, le financement doit être flexible. Plus précisément, les CMF diffèreront en fonction du personnel dont ils ont besoin (clinique, administratif, etc.). Le financement doit être disponible pour garantir que les CMF peuvent déterminer l’effectif optimal afin de mieux répondre aux besoins de la communauté. Le système de soins de santé doit aussi s’assurer que tous les professionnels de la santé qui font partie de l’équipe du CMF ont une protection de responsabilité appropriée, et que des ressources adéquates sont fournies pour garantir que chaque pratique du CMF peut offrir un contexte optimal pour enseigner aux étudiants et aux résidents, et pour effectuer de la recherche reliée à la pratique. Ces caractéristiques sont aussi reflétées dans les quatre principes de la médecine familiale, ce qui renforce la place centrale qu’occupe la médecine de famille dans la prestation des soins. L’expérience de nouveaux modèles de pratique de médecine de famille, comme des modèles d’inscription des patients en Ontario, suggère que les modèles de rémunération mixte sont en train de devenir la forme de rémunération de choix des médecins de famille31-33. Ces modèles conviennent bien à la prestation de soins en équipe en partenariat avec les patients. Le modèle actuel de rémunération à l’acte encourage une série de consultations courtes qui peuvent être insuffisantes pour répondre à tous les besoins des patients, tandis que la rémunération mixte incite des groupes de médecins à collaborer pour fournir des soins complets et globaux pendant et après les heures d’ouverture pour leurs patients inscrits. Le modèle de rémunération par capitation permet des consultations plus en profondeur en fonction des besoins de la population, plutôt qu’un modèle axé sur le volume. La recherche a aussi démontré que les modèles de rémunération par capitation mixte pouvaient entraîner de petites améliorations dans les processus de soins (par exemple, atteindre les cibles de qualité des soins préventifs)34 et peut être particulièrement utile pour appuyer les patients dans la gestion et la prévention des maladies chroniques35. Le CMFC recommande que les gouvernements mettent en place des modèles de rémunération mixte partout au pays pour atteindre de meilleurs résultats pour la santé. (Voir le guide Conseil pratique : La rémunération des médecins dans un centre de médecine de famille36 pour plus d’information.) Il est important de s’assurer que des fonds ou du temps sont spécialement alloués aux activités supplémentaires de la pratique, comme le développement du leadership, l’ACQ et l’enseignement, et qu’elles ne sont pas perçues comme étant financièrement désavantageuses. La viabilité du système de soins de santé au Canada dépend d’un fondement constitué de soins primaires et de pratiques de médecine de famille solides37. En fait, « les soins primaires de haute qualité sont largement reconnus comme le fondement d’un système de soins de santé efficace38. » Le financement futur pour les soins de santé — en particulier du gouvernement fédéral par l’intermédiaire d’ententes fédérales, provinciales et territoriales — doit être appuyé par des ententes de financement appropriées et bien conçues qui encouragent l’adoption de la vision du CMF pour les soins primaires ; d’autres priorités du CMF comme les soins préventifs, la santé des populations, les DME, les soins communautaires ; ainsi que l’accès à la médication, aux services sociaux, aux spécialistes appropriés et aux soins de courte durée. Pour que la vision du CMF soit un succès et qu’elle fasse partie de l’avenir de la pratique de la médecine de famille au Canada, nous avons besoin de l’engagement et du soutien de tous ceux qui font partie du système de soins de santé canadien, y compris les décideurs et les patients. En collaborant avec tous les paliers de gouvernement et avec les patients, nous pouvons améliorer le système de soins de santé, afin que toute la population canadienne ait accès à des soins complets et globaux offerts en équipe et axés sur le patient. UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 9 2e pilier : Infrastructure appropriée Le passage des dossiers papier aux DME au Canada est presque complet. Comme la prestation des soins évolue et intègre davantage la technologie, les applications possibles qui en découlent s’élargissent aussi39. La proportion des médecins de famille qui utilisent des DME est passée de 16 pour cent en 2004 à 85 pour cent en 201740. La technologie de l’information est de plus en plus omniprésente dans la prestation de soins de santé et peut s’avérer très bénéfique dans le partage de l’information avec les patients ; elle facilite l’observance des plans de traitement et la prise régulière des médicaments. La technologie de l’information sur la santé (TIS) est aussi utilisée dans de nouvelles méthodes innovatrices de soins. Cependant, la TIS comporte aussi de nouveaux risques et peut créer de nouveaux obstacles. Les prestataires devraient être conscients que l’application de nouvelles technologies peut entraver la qualité des soins aux patients. Quand ils sont bien mis en oeuvre, les DME peuvent aider à faire le suivi des données au fil du temps, à cerner les patients qui doivent effectuer des visites préventives, à mieux surveiller les paramètres de base des patients (comme les vaccinations et les lectures de la tension artérielle) et à améliorer la qualité générale des soins dans une pratique1. Les DME peuvent améliorer la capacité de chaque pratique à conserver et à récupérer l’information médicale de chaque patient et de la population de la pratique dans son ensemble. Ils peuvent faciliter le partage d’information nécessaire pour orienter des patients et pour les consultations. L’information qui se trouve dans un dossier électronique peut être utilisée pour enseigner, pour effectuer de la recherche fondée sur la pratique et pour évaluer l’efficacité des changements apportés à la pratique dans le cadre d’un engagement envers l’ACQ1. Les DME et la TIS soutiennent activement les autres piliers de la vision du CMF. En plus de conserver et de partager l’information, les avantages les plus probants de cette technologie sont sa capacité de recueillir des données afin d’illustrer le rendement de la pratique et les résultats sur la santé des patients desservis par les pratiques de médecine de famille41. Les données permettent aux pratiques de mesurer le progrès L’espace physique, les effectifs, les dossiers électroniques et les autres supports numériques, ainsi que l’équipement et les réseaux virtuels facilitent la prestation en temps opportun de soins complets, globaux et accessibles. 2.1 Tous les CMF utilisent les DME dans leurs pratiques et ont accès aux supports numériques pour maintenir leur système de DME. 2.2 Les DME conçus pour être utilisés dans les CMF sont identifiés et approuvés par un processus centralisé qui comprend les médecins de famille et d’autres professionnels de la santé. Les pratiques peuvent sélectionner un DME à partir d’une liste de fournisseurs approuvés régionalement. 2.3 Les DME approuvés pour les CMF tiennent compte des normes appropriées de prise en charge des soins aux patients dans un établissement de soins primaires et offrent la possibilité d’émettre des ordonnances électroniques. Ils sont munis de programmes de soutien aux décisions cliniques ; d’outils de consultation et d’orientation électroniques ; d’outils de prise de rendez-vous électroniques qui favorisent l’accès anticipé aux soins ; et de systèmes qui appuient l’analyse des données, l’enseignement, la recherche, l’évaluation et l’ACQ. 2.4 Les dossiers électroniques utilisés dans un CMF sont interreliés, conviviaux et compatibles. 2.5 Les pratiques qui partagent des locaux dans un CMF sont des espaces physiques accessibles et créés pour favoriser la collaboration et l’interaction entre les membres des équipes. 2.6 Un CMF dispose du personnel approprié pour fournir un accès en temps opportun (p. ex., avoir des adjoints au médecin et/ou des infirmières autorisées pour atteindre les objectifs du CMF). 2.7 Un CMF possède la technologie nécessaire pour permettre des formes alternatives de soins, comme des soins virtuels ou des télésoins. 2.8 Du financement et des ressources suffisants sont fournis pour garantir que les exigences des enseignants et de l’établissement seront respectées par tous les sites d’enseignement des CMF. grâce aux objectifs d’ACQ. Une cueillette de données à plus grande échelle permet l’agrégation d’ensembles de données anonymisées et la mesure du rendement au-delà du niveau de la pratique41. Une réglementation stricte relative à la protection de la vie privée garantit que les données sur les patients demeurent sécuritaires et confidentielles. De façon générale, l’ACQ et la recherche profitent aux patients en favorisant des soins plus appropriés et efficaces, qui forment la base d’un autre pilier essentiel de la vision du CMF — le 9e pilier : Mesure, amélioration continue de la qualité et recherche. Plus l’utilisation des DME devient répandue, plus les problèmes passent de leur mise en place à l’optimisation du système de DME dans la pratique. Idéalement, les DME devraient être adéquatement appuyés financièrement et utiliser une terminologie universelle pour favoriser la gestion de données normalisées. De plus, les DME devraient être compatibles avec d’autres dossiers de santé électroniques (DSE) employés dans les soins du patient1. De la formation et du soutien technique sur l’utilisation efficace de la technologie doivent aussi être offerts sur une base continue. Les sources d’information numérique, particulièrement dans les domaines sensibles de l’information sur les patients et de la planification des soins, nécessitent un niveau plus élevé de soutien technique pour maintenir la confiance quant à leur utilisation et leur application au sein des groupes d’intervenants. Une analyse systématique et globale de la documentation grise révisée par les pairs a révélé que le partage des coûts ou les commandites financières des gouvernements sont nécessaires pour assumer le coût élevé de l’adoption et de l’entretien des DME. Les gouvernements de plusieurs pays européens munissent toutes leurs pratiques de soins primaires de dossiers de santé électroniques (DSE) compatibles axés sur les soins ambulatoires qui permettent à l’information de circuler entre les établissements pour améliorer la continuité et la coordination des soins1. S’assurer que le soutien gouvernemental permet l’adoption, l’entretien et l’utilisation efficace, la coordination et l’interopérabilité des outils électroniques est essentiel à l’utilisation judicieuse de cette technologie. Un CMF utilisera aussi la technologie pour des méthodes alternatives de soins. Les soins virtuels sont des interactions cliniques qui ne nécessitent pas que les patients et les prestataires de soins soient dans la même pièce en même temps42. Les consultations virtuelles seront rémunérées en vertu des régimes d’assurance-santé provinciaux. Les consultations peuvent être asynchrones, où les patients répondent à des questions cliniques structurées en ligne, puis reçoivent des soins d’un médecin plus tard (des consultations en ligne), ou synchrones, où les patients interagissent avec les médecins en temps réel par téléphone (téléconsultations), vidéoconférence (consultations virtuelles) ou par texto43. Les soins virtuels améliorent l’accès pour les personnes qui habitent en régions rurales et éloignées, mais aussi en zones urbaines où certains patients n’ont pas de médecin de soins primaires attitré ou ne peuvent avoir accès à leur médecin pour des rendez-vous en personne dans un délai qui répond à leurs besoins actuels43. Les soins virtuels peuvent aussi être une option pour les patients qui habitent dans des établissements de soins de longue durée ou qui ont des problèmes de mobilité43. Une bonne communication entre les membres de l’équipe permet aux pratiques situées dans un CMF de fonctionner sur une base virtuelle quand les professionnels de la santé ne sont pas situés dans le même espace physique. Il est important de reconnaître quand la colocation n’est pas possible et de maintenir une bonne circulation de l’information dans ces situations, ce qui peut être particulièrement pertinent en zones rurales et éloignées. Les pratiques devraient s’assurer que les dossiers électroniques qu’ils utilisent sont conçus pour favoriser la collaboration et les interactions entre membres de l’équipe autant que possible, ce qui comprend tous les prestataires de soins de santé du CMF, ainsi que ceux qui sont dans le cercle de soutien du patient. Par exemple, elles devraient s’assurer que lorsque les patients consultent quelqu’un d’autre que leur prestataire principal, cette visite est inscrite dans le système et les renseignements sont faciles à consulter pour permettre une continuité des soins. Ceci devient complexe dans des situations où les prestataires de soins ne partagent pas les mêmes locaux. Un soutien accru du système est nécessaire pour avoir des dossiers électroniques universels et compatibles pour l’application totale de ce principe. Avoir une infrastructure appropriée dans un CMF n’est pas seulement une question de technologie : il faut aussi que les zones cliniques, administratives et d’accueil du cabinet soient efficaces et conçues de façon ergonomique. Il s’agit d’un avantage considérable pour le personnel et les patients44. Le fait d’avoir un espace physique et/ou virtuel partagé où plusieurs membres de l’équipe peuvent se rencontrer pour établir des relations de confiance et communiquer les uns Satisfaction à l’égard des consultations virtuelles Une étude de la Colombie-Britannique a rapporté que plus de 93 pour cent des patients ont indiqué que leur consultation virtuelle était de grande qualité, et 91 pour cent ont indiqué que leur consultation virtuelle avait été très utile ou assez utile dans la résolution de leur problème de santé43. 10 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 11 avec les autres concernant les soins aux patients est essentiel à la création d’une pratique collaborative. Les soins en équipe fleurissent quand les soins sont intentionnels, quand des réunions régulières sur les soins aux patients sont incorporées dans la pratique courante des CMF, et quand ces étapes sont rémunérées. Cette collaboration fait en sorte que les patients participent à toutes les discussions pertinentes et qu’ils reçoivent les meilleurs soins de la part de professionnels dotés d’un éventail global de compétences. Une pratique de médecine de famille devrait être physiquement accessible aux patients et à leurs familles. Cela suppose que toutes les aires publiques, les toilettes et les bureaux sont accessibles en fauteuil roulant44. Une salle d’examen devrait pouvoir accueillir confortablement le patient et la personne qui l’accompagne, ou les professionnels de la santé, qui peuvent se trouver dans la salle en même temps. Le fait d’avoir des salles polyvalentes réduit ou élimine le risque d’avoir à attendre qu’une salle appropriée se libère. Pour atteindre leurs objectifs, les CMF ont besoin du soutien des gouvernements partout au Canada pour l’allocation de ressources financières suffisantes et d’autres ressources. La recherche démontre que les obstacles principaux à l’adoption des DME par les médecins de famille incluent les contraintes financières et de temps, le manque de personnel de soutien compétent, le manque de compatibilité avec les systèmes des hôpitaux et des pharmacies45, ainsi qu’avec les systèmes de DME provinciaux/ territoriaux. Par conséquent, le gouvernement doit garantir le financement requis pour appuyer l’équipe du CMF dans le cadre de ses responsabilités cliniques, administratives et en recherche. Il doit aussi y avoir du soutien pour les éléments de base de la pratique comme les DME, les stratégies de la pratique axées sur le patient comme les visites de groupe, et les communications électroniques entre les patients et les professionnels de la santé (voir le 1er pilier : Administration et financement). Les DME devraient améliorer la prestation des soins dans les pratiques de proximité en améliorant la productivité et les procédures. L’objectif de la mise en place des DME n’est pas de réduire le temps passé avec les patients ni de mener à l’épuisement professionnel chez les médecins. Elle ne devrait pas avoir de répercussions négatives sur leur bien-être. Bien que les structures qui appuient les CMF diffèrent d’une province à l’autre, il est important qu’elles couvrent un ensemble commun de principes afin d’intégrer les fonctionnalités de base décrites dans ce document. Le système doit aussi faire en sorte que tous les professionnels de la santé qui font partie de l’équipe du CMF aient une protection de responsabilité appropriée et que les ressources adéquates soient fournies afin que chaque CMF puisse fournir un contexte optimal pour enseigner aux étudiants et aux résidents, et pour effectuer de la recherche fondée sur la pratique. L’autonomie du prestataire de soins est essentielle à son bien-être. En effet, comme le leadership des médecins au sein du CMF est un des piliers principaux, il est important de maintenir l’autonomie du médecin, tout en respectant celle des patients et des autres professionnels de la santé, et en assurant leur responsabilisation. Services de soins à domicile et de longue durée Services de soutien social et communautaire Pharmacie Autres fournisseurs de soins de santé Services en santé mentale et toxicomanies VOISINAGE MÉDICAL DU PATIENT Autres médecins spécialistes Soins hospitaliers Laboratoire et services de diagnostic Figure 2 : Voisinage médical du patient 3e pilier : Soins interreliés La connectivité et la communication efficace au sein de et entre les établissements de soins sont des concepts essentiels d’un CMF. Ceci garantit que les soins que reçoivent les patients sont coordonnés et continus. Pour ce faire, chaque CMF devrait établir, maintenir et utiliser des liens définis avec des prestataires de soins secondaires et tertiaires, y compris les hôpitaux locaux ; d’autres spécialistes et cliniques de soins médicaux ; les unités de santé publique ; les laboratoires ; les services d’imagerie diagnostique, de physiothérapie, de santé mentale et toxicomanies, de réadaptation, et d’autres services sociaux et de santé. Les soins interreliés sont une priorité pour plusieurs organisations de soins de santé au Canada. Par exemple, la Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé (FCASS) a mis sur pied un programme unique en son genre qui a comme but d’améliorer les liens entre prestataires de soins grâce à une meilleure utilisation de la technologie41. (Voir l’encadré « Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé » pour plus d’information.) L’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC), l’Association médicale canadienne (AMC) et Health Action Lobby (HEAL) reconnaissent que pour permettre aux Canadiens et Canadiennes d’être en bonne santé et leur fournir les meilleurs soins, il faut créer un système de soins de santé intégré de façon fonctionnelle dans tout le continuum de soins — un système basé sur des équipes collaboratives interprofessionnelles qui fournissent le bon prestataire de soins, au bon moment, au bon endroit pour offrir les bons soins46. De la même façon, Inforoute Santé du Canada met l’accent sur l’expansion de la santé numérique à l’échelle du système pour améliorer la qualité et l’accessibilité des soins. Le CMF fait partie du « voisinage » médical élargi du patient (voir la Figure 2) et assure les liens avec tous les autres professionnels de la santé dans la communauté. Il est important de conserver des liens avec des collègues en soins de santé, ainsi qu’avec les organismes d’aide sociale au sein de la communauté, conformément au 5e pilier : Capacité de s’adapter aux besoins de la communauté et responsabilité sociale. Grâce aux liens dans le voisinage médical, les CMF collaborent avec d’autres prestataires pour faire en sorte que les patients puissent être orientés ou avoir une consultation en temps opportun, et pour définir des procédures de partage de l’information. Afin d’établir et d’entretenir ces liens, il est essentiel qu’il y ait une communication ouverte et fréquente entre toutes les personnes qui participent aux soins des patients. Le processus d’intégration de la pratique avec d’autres services et milieux de soins est rendu possible grâce à l’intégration de la technologie de l’information en santé. 3.1 Un CMF est en contact avec les services sociaux et de santé offerts dans la communauté pour l’orientation des patients. 3.2 Des liens définis sont établis entre le CMF et d’autres spécialistes, et les services de soins médicaux de la communauté locale ou la plus proche pour garantir l’orientation des patients en temps opportun. 3.3 Le CMF permet de centraliser la collecte et le partage de renseignements pertinents sur les patients grâce à la technologie de l’information. Il assure la continué de l’information sur les patients recueillie dans différents établissements de services sociaux et médicaux. Inforoute Santé du Canada Mise sur pied en 2001, Inforoute Santé du Canada47 est un organisme indépendant sans but lucratif financé par le gouvernement fédéral. Il a comme mission d’améliorer l’accès aux soins de santé, en allant au-delà des modèles de soins traditionnels offerts en personne et vers des stratégies novatrices qui accélèrent le développement, l’adoption et l’utilisation efficace de solutions de santé numériques partout au Canada. Les principales priorités en la matière comprennent les dossiers électroniques, les télésoins à domicile, les consultations virtuelles et les portails pour les patients. 12 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 Idéalement, les CMF permettent de centraliser les soins aux patients en recueillant l’information pertinente auprès des prestataires de soins externes et des patients, et en coordonnant celle-ci. Ces renseignements incluent les soins médicaux et les soins reçus auprès d’autres services sociaux et de santé ; par exemple, des services reçus par l’intermédiaire de programmes de soins à domicile. Les pratiques du CMF devraient aussi pouvoir partager l’information pertinente avec les prestataires de soins externes, le cas échéant et dans le contexte approprié, et ce, tout en respectant de façon stricte les règles sur la protection de la vie privée. Cette communication réciproque de l’information garantit que tous les prestataires du réseau de soins ont accès à l’information la plus précise et complète, afin de leur permettre « de passer moins de temps à chercher l’information et plus de temps sur ce qui importe le plus : soigner le patient49 ». En général, c’est grâce aux systèmes de TIS que les soins sont interreliés dans le CMF et le système de santé. Les CMF s’efforcent continuellement de travailler de façon efficace avec d’autres prestataires de soins dans le voisinage médical en tirant profit du développement technologique qui facilite la création et le maintien de liens rapides. Pour utiliser les systèmes de TIS pour les soins coordonnés, les éléments suivants sont essentiels51 : La normalisation des données La compatibilité des DME et des autres systèmes d’information sur la santé L’accès en temps réel aux données et la possibilité de transmettre l’information juste rapidement Des méthodes de communication fiables entre le CMF et les divers prestataires de services sociaux et de santé Protection des renseignements sur les patients Il est important de garder en tête que toute information sur le patient, obtenue pendant la prestation des soins, appartient au patient, conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et des documents électroniques (LPRPDE). La pratique est responsable de l’archivage et du transfert sécuritaires et confidentiels de l’information. Consultez le module sur l’intendance des données dans le guide Conseil pratique : Utilisation avancée et éclairée des DME50 pour plus d’information. Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé La Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé appuie les services de consultation électronique RACE (Rapid Access to Consultative Expertise) et BASE ( Building Access to Specialists through eConsultation) qui utilisent les systèmes téléphoniques et le Web pour relier les patients et les spécialistes48. Ces programmes ont eu du succès et démontrent que les consultations à distance peuvent réduire le temps d’attente pour recevoir des soins spécialisés en permettant aux médecins de famille de prendre en charge plus efficacement leurs patients dans les établissements de soins primaires. UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 13 14 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 FONCTIONS Les fonctions décrivent le noyau du CMF et les soins qu’il fournit. Il s’agit des éléments principaux qui différencient un CMF d’autres formes de soins primaires. Un CMF offre : des soins accessibles ; la capacité de s’adapter aux besoins de la communauté et la responsabilité sociale ; des soins complets et globaux prodigués en équipe sous le leadership d’un médecin de famille ; la continuité des soins ; et des soins offerts en partenariat avec le patient et sa famille. SOINS ACCESSIBLES PAGE 15 CAPACITÉ DE S’ADAPTER AUX BESOINS DE LA COMMUNAUTÉ ET RESPONSABILITÉ SOCIALE PAGE 17 SOINS COMPLETS ET GLOBAUX PRODIGUÉS EN ÉQUIPE SOUS LE LEADERSHIP D’UN MÉDECIN DE FAMILLE PAGE 20 CONTINUITÉ DES SOINS PAGE 23 SOINS OFFERTS EN PARTENARIAT AVEC LE PATIENT ET SA FAMILLE PAGE 25 Pratiques équitables et éthiques L’AMC a déterminé que l’accès équitable aux soins était une priorité de premier ordre de la réforme du système de soins de santé53. De la même façon, l’accessibilité est un élément essentiel de l’approche des soins de santé primaires, qui est prônée par l’AIIC54. Grâce au Cadre d’évaluation de la juste sociale de l’AIIC et au développement plus approfondi de l’initiative sur la justice sociale, l’AIIC reste un fervent défenseur de la justice sociale et un chef de file en matière de pratiques équitables et éthiques en soins de santé et en santé publique55. 4e pilier : Soins accessibles L’accès aux soins primaires est fondamental pour un système de soins de santé très efficace et est considéré par les patients52 et d’autres organismes de soins de santé comme l’une des caractéristiques les plus importantes des soins de santé primaires. Pour que les soins soient accessibles, tous les patients devraient avoir accès à un médecin de famille qui agit à titre de prestataire principal et qui est appuyé par une équipe de professionnels de la santé qualifiés. Les patients doivent pouvoir avoir accès à des soins et à des traitements médicaux quand ils en ont besoin. Bien que la plupart des Canadiens et Canadiennes ont actuellement un médecin de famille qu’ils voient régulièrement4, il est important que toute la population canadienne ait accès à un médecin de famille attitré. L’accessibilité des soins ne signifie pas seulement l’accès rapide à des rendez-vous. Ceci comprend les principes d’accès en temps opportun, mais aussi les rendez-vous accélérés, l’accès virtuel et les approches de soins en équipe pour garantir que les patients peuvent être vus par le prestataire de soins qui leur convient le mieux quand ils en ont besoin. Étant donné que les patients consultent pour différentes raisons, il est inutile de définir les temps d’attente appropriés pour chaque type de visite comme dans d’autres secteurs des soins de santé, notamment en chirurgie. Par conséquent, en médecine de famille, l’accent devrait être mis sur l’amélioration de l’accès aux soins pour s’assurer que les patients peuvent les recevoir quand ils en ont besoin. Ceci ne signifie pas que les médecins de famille qui pratiquent dans un CMF devraient être sur appel 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, 365 jours par année, mais qu’il serait important de mettre en place des moyens permettant aux patients d’avoir accès à des soins en modifiant les activités de la clinique et la gestion des horaires. Par contre, même si les patients auront plus de choix (p. ex., par téléphone ou en ligne), ils devraient s’attendre à ce que les pratiques mettent en place des paramètres réalistes. Les pratiques devraient communiquer clairement les disponibilités des prestataires de soins et le temps de réponse auquel il est raisonnable de s’attendre selon les méthodes d’accès et la disponibilité des ressources. Faire que les patients de la pratique comprennent ce qui est réaliste et travailler Grâce à l’adoption de l’accès anticipé et des rendez-vous accélérés, de l’accès virtuel, des approches axées sur l’équipe et des soins accessibles, les patients peuvent être vus rapidement. 4.1 Un CMF garantit que les patients ont accès à des conseils médicaux et à l’information sur les options de soins offertes 24 heures par jour, 7 jours sur 7, 365 jours par année. 4.2 Chaque patient est inscrit auprès d’un CMF. 4.3 Les CMF offrent des options de prise de rendez-vous qui garantissent un accès en temps opportun aux soins appropriés. 4.4 Quand le médecin de famille personnel du patient n’est pas disponible, un rendez-vous est pris avec un autre médecin, une infirmière ou un autre professionnel de la santé qualifié membre de l’équipe du CMF. 4.5 Les patients peuvent participer à la planification et à l’évaluation du système de prise de rendez-vous de leur CMF. 4.6 Le nombre de patients inscrits par prestataire dans un CMF doit être approprié pour garantir un accès en temps opportun aux rendez-vous et à des soins sécuritaires de haute qualité. UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 15 à répondre à ces attentes garantit que la pratique demeure axée sur le patient conformément au 1er pilier : Administration et financement. Les organismes de financement doivent appuyer ces changements importants pour permettre d’offrir aux patients plus d’options d’accès aux soins. La prise de rendez-vous le jour même a été mise en place dans plusieurs CMF afin de mieux répondre aux besoins des patients. Souvent décrits comme « faire le travail du jour le jour même », les rendez-vous accélérés offrent à la grande majorité de patients la possibilité de prendre rendez-vous la journée de leur appel, peu importe la raison de la consultation60. Pour de plus amples renseignements sur la prise de rendez-vous le jour même, consultez le guide Conseil pratique : Accès en temps opportun aux soins dans les cabinets ou cliniques de médecine familiale61. Dans la mesure du possible, les patients devraient avoir des raisons claires de vouloir un rendez-vous au moment même de la demande. Ceci garantit que suffisamment de temps est prévu pour chaque consultation. Si plusieurs problèmes de santé doivent être traités, ils seront évalués au triage par un des membres de l’équipe et des arrangements seront mis en place pour que ces problèmes soient pris en charge rapidement, soit au moment de la visite ou à un autre moment. Ce n’est pas toujours possible pour les patients de prendre rendez-vous avec leur médecin de famille principal. Pour assurer la continuité des soins, les rendez-vous peuvent être pris avec d’autres médecins ou professionnels de la santé qui font partie de l’équipe. La décision concernant qui fournit les soins dans de tels cas dépend des besoins du patient, de la disponibilité des membres de l’équipe et des champs de pratique de chaque membre de l’équipe. Dans ces cas, toute information pertinente recueillie lors du rendez-vous est communiquée au prestataire principal et l’on en tient compte lors de la prestation de soins à long terme du patient. Les CMF peuvent répondre encore mieux aux besoins des patients en offrant des heures d’ouverture prolongées, pendant lesquelles les responsabilités de la prestation des soins sont partagées entre les médecins de famille au sein d’une ou plusieurs pratiques, ainsi qu’avec les autres membres de l’équipe qui participent davantage aux soins. Les CMF remettent aussi à leurs patients une adresse courriel ou un numéro de téléphone à utiliser au besoin après les heures d’ouverture, et leur présentent des services virtuels pour les guider au bon endroit au bon moment afin de recevoir les soins dont ils ont besoin. Donner à un patient le prochain rendez-vous disponible ou bien le diriger vers un hôpital ou un autre service d’urgence est essentiel à la prise en charge efficace et à la viabilité de notre système de soins de santé62,63. Un CMF peut faire en sorte que les patients sachent où aller pour avoir accès à des soins et à de l’information sur la santé 24 heures sur 24, 365 jours par année en fournissant cette information aux patients en personne ou par l’intermédiaire d’autres systèmes (site Web, messages vocaux, etc.). Conformément au 9e pilier : Mesure, amélioration continue de la qualité et recherche, les CMF offrent la possibilité aux patients de donner leur avis sur l’accessibilité de la pratique. Les patients devraient notamment avoir l’occasion d’évaluer le système de prise de rendez-vous et de fournir une rétroaction sur celui-ci. Des mécanismes et du soutien doivent être mis en place pour faire en sorte que les pratiques et les organismes de réglementation puissent examiner la rétroaction et y réagir de façon appropriée, pour ensuite communiquer cette réponse aux patients. Déterminer le nombre optimal de patients pour chaque pratique du CMF est essentiel afin de garantir des soins accessibles, sécuritaires et de haute qualité64. Mettre en place et incorporer les recommandations de la vision du CMF peut permettre aux pratiques de penser à augmenter le nombre de patients inscrits. Le nombre de patients inscrits variera en fonction du nombre de médecins et autres membres de l’équipe, des obligations de la pratique, de l’engagement Soins après les heures normales d’ouverture Une étude effectuée à Waterloo (Ontario) a rapporté que de fournir des services après les heures normales d’ouverture de la clinique réduisait les temps d’attente, et que les services offerts par d’autres prestataires de soins de santé représentaient un élément clé dans l’amélioration de l’accès pour les patients59. Soins accessibles Les soins accessibles réduisent la redondance et le dédoublement des services (p. ex., quand un patient prend un rendezvous plus tard et consulte aussi un autre prestataire de soins entre-temps), améliorent les résultats sur la santé, entraînent une meilleure satisfaction du patient et du prestataire de soins, et réduisent les visites à l’urgence56-58. 16 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 17 La responsabilité sociale désigne l’obligation des médecins de famille de répondre aux besoins des communautés du Canada66. Pour que les soins de santé soient socialement responsables, ils doivent être accessibles par tous et répondre aux besoins des patients, des communautés et de la population en général4. Cette obligation est ancrée dans le Profil professionnel en médecine de famille et les quatre principes de la médecine familiale, et elle met en valeur la capacité des médecins de famille de s’adapter à leur communauté et de répondre aux besoins des patients et des communautés. Ces principes de la médecine de famille correspondent aux principes de responsabilité sociale. La pratique de médecine de famille est ancrée dans la relation avec le patient qui englobe tous les enjeux liés aux besoins, perdure dans le temps et se manifeste dans tous les emplacements où ces soins sont prodigués. Un généraliste traite la personne dans son ensemble tout en s’occupant d’aspects précis. Il tient compte du système quand il règle les problèmes individuels, et il tient compte du résultat quand il entame le processus. Il existe des outils pour aider les médecins de famille et les autres professionnels de la santé à améliorer leurs compétences et à approfondir leur formation concernant la responsabilité sociale et la sécurité. Ils sont offerts par plusieurs organisations professionnelles et centres de ressources partout au Canada comme le Centre de collaboration nationale des déterminants de la santé67 et le Centre de collaboration nationale de la santé autochtone68, entre autres. Les CMF sont conscients de l’influence des déterminants sociaux de la santé sur les patients et les communautés. Les médecins de famille sont souvent les professionnels de la santé les mieux placés pour agir sur les problèmes qui touchent les déterminants sociaux de la santé des patients. Défendre 5e pilier : Capacité de s’adapter aux besoins de la communauté et responsabilité sociale Un CMF doit rendre des comptes à la communauté qu’il dessert et répondre aux besoins de la population par l’intermédiaire d’interventions au niveau du patient, de la pratique, de la communauté et des politiques. 5.1 Les CMF ont comme objectif d’évaluer et d’aborder les déterminants sociaux de la santé (p. ex., le revenu, l’éducation, l’hébergement, le statut d’immigrant) comme des aspects pertinents relativement à la personne touchée, à la communauté et aux politiques. 5.2 Le nombre de patients inscrits tiendra compte des besoins de la communauté et de la sécurité du patient. 5.3 Les CMF utilisent les données sur les populations marginalisées/à risque pour adapter les soins, la programmation et son plaidoyer pour répondre aux besoins propres à la communauté. 5.4 Les médecins de famille du CMF agissent en fervents défenseurs de la santé auprès des personnes touchées et de la communauté, ainsi que sur le plan des politiques, à l’aide du cadre CanMEDS–Médecine familiale (CanMEDS-MF) qui les guide dans leurs efforts de représentation, et ils sont appuyés dans cette tâche. 5.5 Les médecins de famille et les membres de l’équipe du CMF fournissent des soins qui sont anti-oppressifs et culturellement sécuritaires, et tentent d’atténuer la discrimination à laquelle sont confrontés plusieurs patients à cause de leur âge, leur genre, leur race, leur classe, leur orientation sexuelle, leur identité de genre, leurs capacités, etc. envers l’enseignement et la recherche, et des besoins de la population desservie (voir le 5e pilier : Capacité de s’adapter aux besoins de la communauté et responsabilité sociale). Lorsqu’elle détermine le nombre optimal de patients qu’elle peut recevoir, chaque pratique doit évaluer l’impact possible sur la population actuelle de l’inscription d’un plus grand nombre de patients, la viabilité de la charge de travail pour les médecins et les autres membres de l’équipe du CMF, et les conséquences de la taille de la population desservie sur la satisfaction à l’égard des soins. Consultez le guide Conseil pratique sur le nombre de patients inscrits pour de plus amples renseignements65. les intérêts des patients et du système de santé en général fait naturellement partie de la structure d’un CMF. Cette mobilisation peut se produire à trois niveaux69 : Micro : Dans le milieu clinique immédiat et le travail quotidien avec les patients individuels, et basé sur les principes de compassion. Méso : Dans la communauté locale, y compris la communauté culturelle du patient, la communauté locale des prestataires de soins, et dans la communauté civique élargie, où les professionnels de la santé sont des citoyens ainsi que des prestataires de soins. Macro : Au niveau humanitaire, où les médecins se préoccupent du bien-être de toute la population de patients et tentent d’améliorer le bien-être des personnes grâce à des politiques en matière de santé publique (comme la réduction des inégalités des revenus, le soutien d’une imposition équitable et progressive, et l’expansion du filet de sécurité sociale). Les principes de plaidoyer en médecine de famille sont présents dans le Référentiel de compétences CanMEDS–MF 201769, sous le rôle de Promoteur de la santé. Le guide Conseil pratique sur les déterminants sociaux de la santé70 décrit comment les médecins de famille du CMF peuvent faire de la promotion de la santé une partie bien réelle de leur pratique. La pauvreté est un facteur de risque important pour la maladie chronique, la santé mentale et d’autres problèmes de santé. Un faible revenu et d’autres déterminants sociaux de la santé présentent aussi des obstacles importants à l’accès aux soins71. Pour répondre aux besoins de ces patients, les pratiques pourraient devoir prolonger les heures d’ouverture, être plus flexibles et répondre plus rapidement, et passer plus de temps à aider les patients à trouver les soins dont ils ont besoin et à y accéder. Les CMF tiennent compte des autres besoins particuliers de la communauté quand ils déterminent le nombre approprié de patients inscrits. Les données démographiques et l’état de santé de la population de patients peuvent influencer la durée et la fréquence des rendez-vous dont ils auront besoin, ce qui a des répercussions sur la charge de patients d’un médecin65. Par exemple, un CMF dans une communauté où il y a des taux élevés de maladies chroniques pourrait devoir réduire le nombre de patients inscrits afin de fournir des soins de haute qualité en temps opportun, étant donné que les patients ont besoin de plus de temps et de ressources. De la même façon, la situation sociale d’un patient peut avoir des répercussions sur le temps qu’un médecin de famille passe avec lui. Les médecins de famille et les membres de l’équipe pourraient devoir avoir recours à un interprète lors des rendez-vous cliniques et fournir des ressources écrites dans d’autres langues, des facteurs qui ont une incidence sur le temps nécessaire pour fournir des soins. Permettre aux pratiques d’un CMF d’ajuster le nombre de patients inscrits en fonction des besoins de la communauté requiert que les gouvernements mettent en place des modèles de rémunération mixte. Ces modèles de rémunération garantissent que les médecins de famille sont rémunérés adéquatement, et qu’ils ne sont pas dissuadés de passer le temps nécessaire avec les patients pour des raisons financières (voir le 1er pilier : Administration et financement pour plus d’information). Responsabilité sociale et compétences culturelles Chacun des professionnels de la santé a un rôle à jouer pour assurer que les soins offerts dans la communauté sont plus socialement responsables. Bien que les cours sur les compétences culturelles fassent maintenant partie intégrante de la formation médicale, les médecins peuvent pousser cet apprentissage plus loin en tentant de réfléchir, de se conscientiser et de modifier tout préjugé préconçu qui se forme naturellement et qui persiste à cause des expériences de vie d’une personne. Tenter de résoudre les préjugés implicites est le travail d’une vie, mais fait de façon diligente, cela peut aider à améliorer la qualité des soins fournis72. Être un soignant efficace nous apporte de la satisfaction, ainsi qu’à nos patients et à nos sociétés. Importance de la responsabilité sociale La responsabilité sociale est une valeur essentielle pour les organisations de soins de santé et les professionnels de la santé. Par exemple, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Collège Royal), Médecins résidents du Canada et l’Association des facultés de médecine du Canada, entre autres, ont adopté des politiques qui soulignent l’importance de la responsabilité sociale au sein de leur organisme et dans le travail qu’ils accomplissent. 18 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 Les médecins de famille et leurs équipes du CMF sont au coeur de la santé des personnes et des populations, et peuvent discuter avec leurs patients de la promotion de la santé et de la prévention des maladies de façon créative. Ils accompagnent les patients en profitant de certains moments propices à l’apprentissage (p. ex., le fumeur qui souffre d’une pneumonie et qui est prêt à arrêter) ; ils influencent les politiques civiques pour soulever les questions liées à l’itinérance — les histoires confiées aux médecins de famille dans leur pratique quotidienne sont des outils puissants pour le changement. Ces équipes constituent aussi des prestataires de soins essentiels dans plusieurs secteurs importants en santé publique, y compris la prévention des maladies et des blessures ; la promotion de la santé ; la détection et la prise en charge des maladies chroniques ; les immunisations ; et la surveillance de la santé. Les CMF accordent la priorité à la prestation de soins basés sur des données probantes pour la prévention des maladies et des blessures, et la promotion de la santé, en les renforçant lors de chaque consultation avec le patient et au cours d’autres occasions de counseling. Les CMF et les bureaux de santé publique locaux ou régionaux devraient tisser et maintenir des liens forts les uns avec les autres. Les professionnels de la santé qui font partie des équipes des CMF peuvent occuper des rôles de promotion, d’éducation, de soutien ou jouer des rôles actifs dans les initiatives de santé publique, dans plusieurs différents milieux professionnels, éducatifs ou récréatifs au sein de la communauté. Un système de santé publique efficace devrait être invariablement lié à des médecins de famille basés dans la communauté et aux CMF ; il devrait les reconnaître et les appuyer comme éléments essentiels à l’atteinte des objectifs plus larges relatifs à la santé publique et à la population. Bien que les CMF mettent principalement l’accent sur les soins aux personnes et à leurs familles, il est important que les membres de l’équipe comprennent et abordent les problèmes de santé auxquels sont confrontées la population de leur pratique et la communauté dans son ensemble. Ces enjeux plus vastes représentent des facteurs en amont (déterminants sociaux de la santé) qui ont une plus grande influence sur la santé des patients que les efforts des médecins individuellement. Cependant, les relations qui font partie intégrante des pratiques individuelles et collectives peuvent jouer un rôle central dans l’engagement des patients et des citoyens envers la création de communautés et de sociétés plus équitables et en santé. Par exemple, avec l’aide de la TIS, il est plus facile d’avoir accès à des renseignements sur les besoins des populations grâce à l’extraction de données du DME de la pratique, ou la participation à des programmes comme le Réseau canadien de surveillance sentinelle en soins primaires (RCSSSP)73. Les réseaux du RCSSSP recueillent des données sur la santé provenant du DME des prestataires de soins primaires participants, extraient des données rendues anonymes et partagent l’information sur les maladies chroniques avec les gouvernements, les prestataires de soins de santé et les chercheurs pour fournir de plus amples renseignements afin d’effectuer des changements importants au niveau de la pratique et des systèmes. Des programmes comme celui du RCSSSP permettent aux pratiques de mieux comprendre les besoins des communautés et de mettre en oeuvre des programmes spécifiques de prévention et de promotion de la santé qui peuvent contribuer au bien-être général de la population. Des initiatives comme celles-ci permettent aussi d’éviter le dédoublement des données et reconnaissent que les pratiques n’ont pas besoin de recueillir les données ellesmêmes (ou n’ont pas les ressources pour le faire). Cependant, ces données sont seulement une partie des soins — traiter la personne dans son ensemble tout en s’occupant des aspects plus pointus, que ce soit au niveau du patient, de la famille ou de la société est au coeur du généralisme. Pour répondre aux besoins des divers patients inscrits, les médecins de famille et les autres membres de l’équipe du CMF tentent d’offrir des soins anti-oppressifs et culturellement sécuritaires, et d’atténuer la discrimination vécue par plusieurs patients selon leurs déterminants sociaux de la santé. Ceci nécessite une compréhension de l’impact des injustices passées et actuelles sur le bien-être de certaines populations et un effort afin de créer un milieu de pratique sécuritaire et accueillant en mettant l’accent sur les principes de compassion. Avantages des données sociodémographiques L’équipe Santé familiale (ESF) à l’hôpital St. Michael’s recueille couramment des données sociodémographiques sur tous les patients. Les patients sont interrogés sur leur revenu, leur logement, l’identité de genre et d’autres déterminants sociaux de la santé importants. Leurs réponses sont compilées dans des DME sécurisées puis utilisées pour éclairer et orienter les soins individualisés axés sur le patient. Les données seront aussi utilisées pour la planification et l’évaluation des programmes de l’ESF74. UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 19 6e pilier : Soins complets et globaux prodigués en équipe sous le leadership d’un médecin de famille Un vaste éventail de services est offert par une équipe interprofessionnelle. Le patient ne voit pas toujours son médecin de famille, mais les interactions avec tous les membres de l’équipe sont communiquées de façon efficace au sein d’un CMF. Il est possible que l’équipe ne partage pas les mêmes locaux, mais le patient est toujours vu par un professionnel de la santé qui possède les compétences pertinentes, et celui-ci peut rejoindre un médecin (idéalement le médecin de famille du patient) au besoin. 6.1 Un CMF inclut un ou plusieurs médecins de famille, qui sont les prestataires de soins principaux pour leurs patients inscrits. 6.2 Des médecins de famille dotés de compétences avancées, ainsi que d’autres spécialistes médicaux, font partie de l’équipe ou du réseau d’un CMF, et ils collaborent avec le médecin de famille personnel du patient pour fournir un accès en temps opportun à divers services de soins primaires et de consultation. 6.3 Des modèles de soins partagés sur place sont encouragés et soutenus au sein de chaque CMF afin de permettre des consultations médicales rapides et une continuité des soins. 6.4 L’emplacement et la composition de l’équipe d’un CMF sont flexibles, en fonction des besoins et de la réalité de la communauté ; les membres de l’équipe peuvent être au même endroit ou travailler dans des réseaux virtuels. 6.5 Un médecin de famille personnel et une infirmière qui possèdent des qualifications pertinentes sont au coeur des équipes des CMF; on encourage et appuie l’ajout d’autres membres (y compris, mais sans s’y limiter, les adjoints au médecin, les pharmaciens, les psychologues, les travailleurs sociaux, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les diététistes et les chiropraticiens), au besoin. 6.6 Les médecins, les infirmières et les autres membres de l’équipe du CMF sont encouragés à entretenir des relations avec les patients et soutenus dans ces efforts. Chaque prestataire de soins est reconnu comme membre de l’équipe du centre de médecine du patient. 6.7 Les infirmières et les autres professionnels de la santé qui font partie de l’équipe d’un CMF fournissent des services conformément à leurs rôles définis, leurs champs d’activité professionnelle et leurs compétences acquises personnellement. Leur rôle consiste à fournir des soins épisodiques et continus afin de soutenir et de compléter — et non de remplacer — ceux du médecin de famille. Équipes de soins primaires Plusieurs autres organisations professionnelles en santé ont accordé. la priorité à l’importance de collaborer au sein d’une équipe afin de fournir les meilleurs soins possible aux patients. Le CMFC a collaboré avec plusieurs organisations — AIIC, Association canadienne des travailleuses et travailleurs sociaux, Société canadienne de psychologie et Diététistes du Canada — pour créer le guide Conseil pratique : Les soins en équipe dans le Centre de médecine de famille75. Ce guide comprend des stratégies pour la création d’une équipe de soins primaires et les descriptions générales des rôles des membres d’une équipe collaborative. 20 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 Les soins en équipe sont un élément fondamental du CMF. Mettre sur pied une équipe composée de membres provenant de divers milieux professionnels donne l’occasion de redéfinir ce qui est considéré optimal, en fonction des besoins de la pratique et de la communauté desservie. Une équipe hautement performante est essentielle pour pouvoir offrir des soins complets et globaux, coordonnés et efficaces axés sur les besoins du patient. Bien que différentes circonstances requièrent que certains aspects des soins aux patients soient fournis par différents professionnels de la santé, il est important de s’assurer que le médecin de famille est disponible pour des consultations auprès de tous les membres de l’équipe afin de fournir son expertise. Afin d’exercer de façon efficace dans une équipe de soins de santé interprofessionnelle, on doit bien comprendre les contributions uniques de chaque membre, y compris leur formation, leur champ d’activités professionnelles et leurs connaissances, ainsi que leurs domaines d’excellence et leurs limites76. Les pratiques qui s’appuient sur l’expertise de divers membres de l’équipe sont plus susceptibles de fournir aux patients les soins dont ils ont besoin et de répondre aux besoins de la communauté77. Les relations de toutes les dynamiques au sein de la pratique, qu’elles soient entre un patient et un médecin de famille ou entre un patient et d’autres membres de l’équipe, devraient être encouragées et appuyées dans le CMF. Bâtir ces relations développe la confiance et mène au but ultime, soit d’atteindre de meilleurs résultats sur la santé. Bien que chaque pratique doive être responsable de déterminer qui fait quoi (dans les limites des champs d’activités professionnelles de la pratique), le prestataire de soins principal de chaque patient devrait être son médecin de famille personnel. Les médecins de famille qui possèdent des compétences avancées et ceux qui ont une pratique ciblée jouent un rôle important en collaborant avec le médecin de famille personnel du patient et l’équipe pour fournir un accès en temps opportun à une vaste gamme de services de soins primaires et de consultation. Ils ajoutent à leurs compétences et expériences de base une expertise supplémentaire dans un domaine particulier, tout en demeurant engagés envers leurs principes de base en tant que généralistes78. Ces médecins peuvent s’appuyer largement sur leur formation en médecine générale, l’approche de la prise en charge des maladies et les soins axés sur le patient, leur permettant de travailler de façon collaborative à différents niveaux de soins, notamment avec d’autres spécialistes, afin de répondre aux besoins des patients79. Ces cliniciens agissent aussi à titre de ressources pour d’autres médecins dans leur système de santé local en améliorant la prestation des soins et les occasions d’apprentissage et d’enseignement. Le guide Conseil pratique : Les communautés de pratique dans le Centre de médecine de famille80 fournit plus d’information sur la collaboration intraprofessionnelle entre médecins de famille. Les stratégies de soins partagés fournissent aux patients un accès en temps opportun aux consultations à des moments prévus, avec d’autres spécialistes ou avec des médecins de famille qui ont des compétences avancées dans le cabinet de médecine de famille. Le consultant peut évaluer plusieurs patients par visite, après quoi un plan pour des soins continus peut être élaboré et approuvé par le médecin de famille, le consultant, d’autres membres de l’équipe et le patient. Il n’y a pas de modèle universel pour déterminer la bonne composition de l’équipe de professionnels de la santé. La composition de l’équipe dépend des compétences, des aptitudes et de l’expérience nécessaires pour répondre aux besoins en matière de santé de la population de patients81. Ces besoins varient en fonction des caractéristiques de la communauté ; par exemple, la géographie, la culture, la langue, les données démographiques, la prévalence de la maladie. On encourage les médecins de famille à découvrir Membres additionnels des équipes de pratique Ce ne sont pas tous les professionnels de la santé qui doivent être embauchés à temps plein. Par exemple, une pratique peut embaucher une diététiste pour des journées précises afin de diriger un programme d’éducation sur le diabète et de voir des patients qui ont un rendez-vous. Les pratiques peuvent aussi accueillir d’autres professionnels de la santé, comme des professionnels embauchés par une autorité sanitaire régionale, pour fournir des soins aux patients sur place. Cependant, les organismes de financement devraient reconnaître que les cliniques de médecine de famille qui accueillent d’autres professionnels de la santé sont souvent responsables des frais généraux associés au travail de ces praticiens sur place, et du soutien supplémentaire devrait être disponible pour s’assurer que les coûts n’incombent pas indûment aux médecins. Le 1er pilier : Administration et financement et le 2e pilier : Infrastructure appropriée soulignent que le CMF doit recevoir le financement adéquat et avoir accès à la bonne infrastructure (physique et en matière de gouvernance) pour appuyer les initiatives décrites dans cette vision. UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 21 22 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 les lacunes dans la prestation des soins de santé dans leur milieu de pratique et à travailler avec d’autres prestataires de soins de santé pour répondre à ces besoins dans la mesure du possible. Les données des DME — ainsi que la rétroaction des patients, des membres de la communauté et des intervenants — devraient éclairer la planification de l’équipe. Les facteurs dont il faut tenir compte comprennent : La population de patient Les besoins reconnus de la communauté en matière de soins de santé Les heures d’ouverture pour les patients Les heures de travail de chaque médecin Les rôles et le nombre de prestataires de soins autres que les médecins Les fonds disponibles81 Le chevauchement ou les variations de compétences semblables peut créer des attentes ambiguës quant aux rôles définis au sein d’une pratique. Quand les équipes sont créées, les rôles devraient être clairement définis. Il est préférable que cela soit accompli au niveau de la pratique en fonction des besoins et des ressources de la communauté. Cette approche tient compte des changements qui ont eu lieu au cours de la carrière d’un professionnel de la santé, notamment le perfectionnement des compétences, l’obtention de certifications et les intérêts professionnels82. Au début de la prestation de soins en équipe et lors de tout changement au sein de l’équipe, il est important de prévoir du temps pour que chaque membre de l’équipe devienne confortable dans son rôle. Il est aussi important de reconnaître que ces ententes sont flexibles et peuvent changer, à condition que les membres de l’équipe parviennent à un consensus sur les ajustements nécessaires. Les membres de l’équipe peuvent travailler dans le même cabinet ou dans le même édifice, mais cela n’est pas nécessaire. Pour les pratiques plus petites ou éloignées, ou dans les plus grands centres urbains où le fait de pratiquer dans des espaces physiques rapprochés peut être un obstacle, il est possible ce créer certains liens avec des pairs dans d’autres sites. L’utilisation judicieuse de la TIS permet d’orienter les patients et de faire des consultations virtuelles. Les liens virtuels entre les CMF et d’autres spécialistes, hôpitaux, services diagnostiques, etc., peuvent être améliorés en mettant sur pied des ententes et des engagements plus formels pour fournir un accès en temps opportun aux soins et aux services. En fournissant aux patients une gamme complète de services qui répondent le mieux possible à leurs besoins, il est possible d’offrir un meilleur accès, une plus grande satisfaction pour les patients et les prestataires de soins, et une meilleure efficacité des ressources en offrant des soins en équipe61,77,83. Bien qu’il y ait actuellement plusieurs systèmes en place qui appuient la création d’équipes de soins de santé, les pratiques peuvent aussi créer leurs propres équipes. Pour garantir le succès de l’équipe, les prestataires de soins doivent avoir une bonne compréhension des différentes responsabilités associées à chaque rôle et s’assurer que des outils sont disponibles pour favoriser la communication et un dialogue ouvert. Les équipes des CMF sont appuyées par un modèle flexible, qui peut être adapté à chaque situation. Les compétences que les médecins de famille acquièrent pendant leur formation (décrites dans le Référentiel CanMEDS-MF) les préparent à diriger les équipes interprofessionnelles. Les équipes de soins constituent une partie importante d’un CMF et sont essentielles au concept de soins complets et globaux, continus, axés sur le patient et prodigués en temps opportun. UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 23 7e pilier : Continuité des soins La continuité des soins se définit par l’uniformité de l’endroit où les besoins médicaux de chaque personne sont pris en charge au cours de sa vie, et par qui et de quelle façon84. Étroitement liée aux soins complets et globaux offerts en équipe (voir le 6e pilier : Soins globaux prodigués en équipe sous le leadership d’un médecin de famille), la continuité des soins est essentielle à toute pratique qui souhaite offrir des soins réellement centrés sur les besoins du patient. La continuité des soins est ancrée dans un partenariat à long terme entre le patient et le médecin dans lequel le médecin connaît les antécédents du patient grâce à son expérience, et peut intégrer la nouvelle information. Il peut ainsi prendre des décisions de façon efficace sans devoir faire des recherches ou un examen approfondi du dossier en tenant compte du patient dans son ensemble84. Du point de vue du patient, ceci découle d’une profonde compréhension du parcours de chaque personne et du contexte lié à son état de santé actuel, ainsi que de la confiance qui s’établit avec le prestataire de soins au fil du temps. Des études ont montré que si que le même médecin s’occupe d’une personne au fil du temps, pour des problèmes de santé mineurs et pour des maladies plus graves, la relation patient-médecin est renforcée et la compréhension augmente — des éléments essentiels pour des soins de santé primaires efficaces85. Grâce à ses connaissances et son expertise médicales, le médecin de famille du patient peut donc mieux comprendre le patient en tant que personne, y compris ses antécédents médicaux et son contexte social plus vaste, comme ses antécédents personnels, familiaux, sociaux et professionnels (voir le 5e pilier : Capacité de s’adapter aux besoins de la communauté et responsabilité sociale). Dans ce modèle, les patients, leurs familles et/ou leurs aidants naturels, et tous les prestataires de soins de l’équipe du CMF sont des partenaires de soins et collaborent pour atteindre les objectifs du patient tout en participant à la prise de décisions communes. Comprendre les besoins du patient, ses désirs, ses craintes et ses façons de réagir à la maladie, aux médicaments et aux autres traitements renforce la capacité du médecin à détecter les tendances, et non seulement le problème médical présenté à un rendez-vous donné. La continuité des soins peut idéalement appuyer la santé et le bien-être des patients de façon active dans leur vie quotidienne sans mettre l’accent uniquement sur les soins quand ils sont malades. La bonne relation médecin-patient développée au fil du temps permet au patient de demeurer en bonne santé et au médecin de prévenir la maladie et les blessures, grâce à sa connaissance approfondie du patient qu’il utilise dans son travail avec les équipes de professionnels de la santé qualifiés afin de favoriser le bien-être du patient. Dans le CMF, les médecins de famille, qui sont les prestataires de soins principaux, peuvent fournir des soins continus tout au long de la vie des patients et développent de bonnes relations avec eux. La recherche démontre que la continuité des soins est l’un des éléments les plus importants dans l’amélioration de santé des populations86,87. Il s’avère en effet que les patients qui voient le même médecin en soins primaires sur une base continue sont en meilleure santé, se rendent moins souvent à l’urgence et sont moins souvent hospitalisés, comparativement à ceux qui reçoivent des soins de plusieurs médecins différents. Une étude canadienne a indiqué qu’abstraction faite des données démographiques et de l’état de santé des patients, la continuité des soins était un indicateur de la réduction des hospitalisations pour les maladies propices aux soins ambulatoires (comme la MPOC, l’asthme, le diabète et l’insuffisance cardiaque) et de la diminution des visites à l’urgence pour un large éventail de maladies pouvant être traitées dans des pratiques de médecine de famille86. Dans l’ensemble, « plus le patient voit de médecins, plus il y a de risques d’effets indésirables ; recevoir des soins de divers médecins lorsqu’il y a un fardeau élevé de morbidité sera associé à une plus grande possibilité d’effets indésirables86 ». On a souligné qu’une source de Les patients sont en meilleure santé et peuvent vivre pleinement leur vie quand ils reçoivent des soins d’un prestataire responsable qui les accompagne et qui sait comment leur santé évolue au fil du temps. 7.1 Le CMF favorise et encourage les relations à long terme entre les patients et les membres de l’équipe de soins, assurant ainsi la prestation de soins continus pendant toute la vie du patient. 7.2 Les équipes des CMF assurent la continuité des soins offerts à leurs patients dans différents contextes, notamment dans un cabinet de médecine de famille, dans les hôpitaux, les établissements de soins de longue durée et d’autres établissements dans la communauté, ainsi qu’au domicile du patient. 7.3 Un CMF sert de point central pour la coordination et la continuité des soins liés à tous les services médicaux que ses patients reçoivent dans la communauté médicale. soins régulière et constante est associée à un meilleur accès à des services de soins préventifs, peu importe la situation financière du patient. La continuité des soins nécessite aussi une continuité du milieu médical, de l’information et des relations. On a démontré qu’offrir ou coordonner la plupart des services médicaux dans un même endroit par le médecin de famille personnel et l’équipe de soins du patient entraîne de meilleurs résultats pour la santé88. Conformément au 3e pilier : Soins interreliés, quand les soins doivent être fournis dans différents milieux ou par différents professionnels de la santé (c.-à-d., le voisinage médical), la continuité des soins peut être préservée si le CMF joue un rôle de coordination et communique efficacement avec les autres prestataires de soins. Le CMF assure la liaison avec les prestataires de soins externes pour coordonner tous les aspects des soins fournis aux patients en fonction de leurs besoins. Ceci comprend, sans s’y limiter, orienter des patients vers des services spécialisés et assurer le suivi, coordonner les soins à domicile et travailler avec les patients avant et après leur congé de l’hôpital ou d’autres centres de soins intensifs. En plus de ce rôle de coordination, le CMF agit en tant que point central pour le partage, la cueillette, l’entreposage et la gestion de toute l’information pertinente sur les patients. Ceci garantit que le médecin de famille, en tant que prestataire de soins principal, possède un aperçu global des antécédents du patient. Une liste de tous les soins prodigués à chaque patient devrait être disponible dans chaque dossier médical (préférablement dans un DME) que tous les prestataires de soins appropriés devraient pouvoir consulter (voir le 2e pilier : Infrastructure appropriée pour plus d’information sur les DME). Savoir que l’information médicale provenant de toutes les sources (c.-à-d., les prestataires de soins qui font partie du CMF ou non) est regroupée à un seul endroit (physique ou virtuel) augmente le degré de confort et de confiance des patients quant à leurs soins. Continuité pour la santé du patient La recherche démontre que la continuité des soins est un élément essentiel de la santé générale de la population. Les patients qui ont un médecin de famille régulier sont en meilleure santé et sont moins souvent hospitalisés que ceux qui n’en n’ont pas69. 24 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 8e pilier : Soins offerts en partenariat avec le patient et sa famille Facteurs externes dans les soins de santé du patient Les soins offerts en partenariat avec le patient et sa famille sont considérés d’une grande importance par tous les intervenants du système de santé. En 2011, l’AMC et l’AIIC ont publié un ensemble de principes pour guider la réforme du système de santé canadien91. Les soins axés sur le patient, figurant en tête de liste, sont présentés comme un principe crucial à l’amélioration de la satisfaction générale à l’égard du système de santé91. Par ailleurs, en 2016, Patients Canada a exhorté les gouvernements à tous les paliers de veiller à ce que toute nouvelle entente ou réforme adoptée en matière de santé soit axée sur le patient92. Les soins axés sur les patients sont au coeur du CMF. Le Dr Ian McWhinney — souvent considéré comme le « père de la médecine de famille » — décrit les soins axés sur le patient comme si le prestataire de soins « entrait dans l’univers du patient, pour voir la maladie à travers ses yeux… Cela est étroitement lié aux volontés, aux besoins et aux préférences du patient, en plus d’y répondre89. » Dans ce modèle, les patients, leurs familles et/ou les aidants naturels, ainsi que tous les prestataires de soins de santé de l’équipe du CMF sont des partenaires : ils collaborent afin d’atteindre les objectifs du patient et participent à la prise de décisions partagée. Les soins devraient toujours refléter les sentiments et les attentes du patient et répondre à ses besoins particuliers. Consultez le guide Conseil pratique : Soins centrés sur le patient dans les centres de médecine de famille90 pour plus d’information. Les aidants naturels* jouent un rôle important au sein du CMF. Ils aident les patients à prendre en charge la maladie et à composer avec celle-ci, et peuvent aider les médecins en agissant comme source d’information en santé fiable et en collaborant pour créer des plans de traitement et en assurer l’adoption93. Le niveau et le type d’engagement de la part des aidants naturels devraient toujours être déterminés par le patient. Les médecins « devraient régulièrement évaluer les volontés du patient concernant la nature et l’étendue de la participation des aidants naturels lors des rencontres cliniques et s’efforcer de fournir au patient le niveau de confidentialité désiré94. » Ils devraient reprendre cette conversation régulièrement et faire des changements en fonction de la volonté du patient. Les CMF mettent l’accent sur la prestation de soins axés sur le patient et sur l’inclusion des aidants naturels. Les pratiques de médecine de famille répondent aux besoins uniques des patients et des familles dans leur environnement. 8.1 Les soins et les prestataires de soins dans un CMF sont centrés sur les patients, et les services offerts répondent aux volontés, aux préférences et aux attentes des patients. 8.2 Les patients, leurs familles et leurs aidants naturels participent activement au processus de prise de décisions partagée. 8.3 Un CMF facilite l’accès à l’information médicale pour les patients grâce à des dossiers médicaux électroniques selon l’entente convenue avec l’équipe de soins. 8.4 Les soins autogérés sont encouragés et appuyés dans le cadre des plans de soins de chaque patient. 8.5 Des stratégies qui encouragent l’accès à diverses options de soins qui vont au-delà des consultations traditionnelles en cabinet (p. ex., les télésoins, les soins virtuels, les unités de santé mobiles, les consultations électroniques, etc.) sont intégrées dans le CMF. 8.6 La participation des patients et les mécanismes de rétroaction officialisés (p. ex., les conseils consultatifs de patients, les sondages auprès des patients) font partie de la planification et l’évaluation continues. UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 25 * Les aidants naturels comprennent des membres de la famille, des amis, des voisins et d’autres membres de la communauté. Dans le cadre de leur engagement envers les soins axés sur le patient, les CMF facilitent et appuient l’autogestion par les patients. On a démontré que les interventions d’autogestion comme le soutien à la prise de décision, l’autosurveillance et les soutiens psychologique et social améliorent la santé95. Les membres de l’équipe du CMF devraient toujours faire des recommandations en fonction de la perspective du patient. Ils devraient travailler en collaboration avec les patients et leurs prestataires de soins afin de créer des plans d’action réalistes et enseigner la résolution de problèmes et la capacité d’adaptation. Ceci est particulièrement important pour les personnes atteintes de maladies chroniques qui doivent travailler en partenariat avec leur médecin et leur équipe de soins de santé pour prendre en charge leur maladie au fil du temps. (Voir le guide Conseil pratique : Prise en charge des maladies chroniques dans un centre de médecine de famille96 pour de plus amples renseignements.) L’objectif de l’autogestion des soins devrait être de stimuler la confiance du patient et de l’aidant en leur capacité de bien gérer les maladies, d’améliorer la santé et de favoriser le bien-être global. Afin de faciliter les soins offerts en partenariat avec les patients et les familles, un vaste éventail d’options conviviales pour accéder à l’information et aux soins au-delà des consultations traditionnelles au cabinet devraient être offert aux patients au besoin. Ceci comprend les courriels, les télésoins, les soins virtuels, les unités de santé mobiles, les consultations électroniques, les visites à domicile, les rendez-vous le jour même, les consultations de groupe, les stratégies d’autonomie en matière de santé, l’éducation des patients et les séances de traitement offertes en milieux communautaires. Fournir un vaste éventail d’options permet aux patients d’avoir accès au type de soins qu’ils préfèrent en fonction de leurs besoins individuels. Les patients doivent aussi savoir comment accéder à l’information et aux ressources qui leur sont offertes ; par exemple, Prévention en main (PeM)97. Permettre aux patients d’accéder à leurs dossiers médicaux peut améliorer la communication avec le médecin ainsi que la satisfaction des patients98,99. Il est important que les patients et les membres de l’équipe de soins de santé discutent de l’information spécifique qui sera accessible aux patients et qu’ils s’entendent sur celle-ci. Il est nécessaire de fournir de l’éducation aux patients sur l’accès et l’interprétation de l’information disponible. Afin de faciliter ce type d’accès, chaque CMF doit avoir un système de DME qui permet aux utilisateurs externes d’accéder à l’information de façon sécuritaire (voir le 2e pilier : Infrastructure appropriée). Les sondages auprès des patients et les occasions pour les patients de participer à la planification et à l’évaluation de l’efficacité des services de la pratique devraient être encouragés. Les pratiques doivent être prêtes à répondre et à s’adapter à la rétroaction des patients. Afin de renforcer une approche axée sur le patient, les pratiques peuvent mettre en place des conseils consultatifs de patients et d’autres mécanismes de rétroaction officialisés (p. ex., sondages auprès des patients) dans le cadre de leurs processus d’ACQ (voir le 9e pilier : Mesure, amélioration continue de la qualité et recherche). Autogestion par les patients La clinique Ajax Harwood Clinic (AHC) est un bon exemple de la façon dont une pratique qui favorise l’autogestion par les patients peut améliorer la santé à long terme, particulièrement chez les patients atteints de maladies chroniques94. L’AHC a créé un milieu d’apprentissage et tente d’encourager la littératie en santé chez ses patients grâce à ses divers programmes. La clinique est axée sur l’éducation et la responsabilisation des patients, et tous les programmes de la clinique sont gratuits afin d’éliminer les obstacles financiers pour les patients. 26 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 27 DÉVELOPPEMENT CONTINU Chaque CMF favorise le développement continu afin de mieux effectuer ses fonctions de base. Le CMF et son personnel sont engagés envers la mesure, l’amélioration continue de la qualité et la recherche, ainsi que la formation, l’éducation et le développement professionnel continu. MESURE, AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ ET RECHERCHE PAGE 28 FORMATION, ÉDUCATION ET DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU PAGE 30 9e pilier : Mesure, amélioration continue de la qualité et recherche L’ACQ est une caractéristique essentielle de la vision du CMF. Elle encourage les équipes de soins de santé dans les pratiques à apporter des améliorations, tout en évaluant l’efficacité de leurs services, les résultats sur la santé, la sécurité de leurs patients ainsi que la satisfaction des patients et des professionnels de la santé. Chaque CMF s’engage à mettre en place un programme d’ACQ qui favorisera la sécurité des patients et qui améliorera l’efficacité et la qualité des services offerts aux patients. Dans le cadre des activités d’ACQ, une approche structurée est utilisée pour évaluer les procédures actuelles de la pratique et améliorer les systèmes afin d’obtenir les résultats escomptés. Pour mettre en oeuvre l’ACQ, l’équipe du CMF doit fixer les résultats escomptés et déterminer les stratégies d’évaluation appropriées. Lorsque le processus et les résultats escomptés seront définis en collaboration avec les patients, l’activité d’ACQ mesurera le rendement au moyen de la collecte de données et d’une comparaison avec celles de départ. La mesure du rendement peut être effectuée grâce à une observation structurée, à des sondages auprès des patients et des employés (voir le 8e pilier : Soins offerts en partenariat avec le patient et sa famille), à l’outil d’autoévaluation du CMF et aux DME de la pratique (voir le 1er pilier : Administration et financement et le 3e pilier : Soins interreliés). Les indicateurs choisis devraient être appropriés à chaque pratique et milieu communautaire, et significatifs pour les patients et la communauté. Le processus d’ACQ pourrait être présenté dans une pratique comme un programme d’amélioration autonome ou une évaluation effectuée par un groupe externe. Dans certaines provinces, le financement est lié à l’atteinte de cibles de rendement, notamment celles qui rendent compte d’un bon rapport coût-efficacité des soins et de meilleurs résultats de santé101. Certaines provinces canadiennes ont commencé à établir un lien entre les incitatifs financiers, en fonction des résultats cliniques et des cibles atteintes (modèle de « rémunération en fonction du rendement »)102. Bien que cette approche donne certains avantages, elle comporte aussi des risques si les incitatifs financiers et les ressources deviennent trop centrés sur les patients atteints de certains problèmes médicaux ou sur ceux qui ont un meilleur potentiel d’atteindre les cibles fixées, alors que les soins sont reportés Les pratiques de médecine de famille s’efforcent de progresser grâce à la mesure du rendement et à l’ACQ. La sécurité des patients est toujours une priorité et de nouvelles idées sont mises de l’avant grâce à l’implication des patients dans les activités de recherche et d’ACQ. 9.1 Les CMF créent et appuient des programmes d’ACQ qui évaluent la qualité et le rapport coût-efficacité des équipes et des services offerts en termes de satisfaction des patients et des prestataires de soins. 9.2 Les résultats de l’ACQ sont mis en application et utilisés pour améliorer les activités, les services et les programmes offerts par le CMF. 9.3 Tous les membres de l’équipe de professionnels de la santé (les équipes cliniques et administratives), ainsi que les apprenants et les patients, participeront aux activités d’ACQ qui se déroulent dans chaque CMF. 9.4 Les CMF encouragent leurs médecins, les autres professionnels de la santé, les étudiants et les résidents à participer à la recherche dans leurs milieux de pratique. 9.5 Les CMF sont des endroits idéaux pour la recherche communautaire sur la santé des patients et l’efficacité des soins et des services. Amélioration continue de la qualité L’ACQ est une valeur importante au sein des organismes sanitaires comme la FCASS100. 28 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 29 ou refusés à d’autres101,103. Le développement futur des modèles d’incitatifs financiers devrait tenir compte des conséquences involontaires qui pourraient nuire à la capacité des pratiques de fournir des soins de bonne qualité à toute leur population de patients. Les objectifs qui définissent un CMF pourraient être utilisés pour développer des indicateurs pour les initiatives d’ACQ dans les pratiques de médecine de famille de tout le Canada. Ces critères pourraient êtes bonifiés en ajoutant des indicateurs recommandés par des organisations comme Agrément Canada, Qualité des services de santé Ontario, l’Organisation des normes en santé et le Patient-Centered Medical Home Model aux États-Unis. Le CMFC s’est engagé à collaborer avec ces groupes pour développer davantage le processus d’ACQ pour les CMF et les pratiques de médecine de famille. Voir l’Initiative d’amélioration de la pratique (Pii)104 du CMFC pour une liste des ressources disponibles. L’ACQ est une activité d’équipe et tous les membres de l’équipe du CMF ainsi que les patients et les apprenants devraient y participer. Ceci garantira l’appui de l’équipe, favorisera l’engagement et la participation des patients, et fournira aux apprenants des occasions d’apprentissage importantes105. Les CMF s’engagent à utiliser les résultats des initiatives d’ACQ pour effectuer des changements concrets dans leur pratique afin d’améliorer les activités, les services et les programmes. Le temps et les efforts investis dans la participation à des activités d’ACQ devraient être reconnus comme étant importants et ne devraient pas être découragés par les modèles de rémunération existants. Du temps et des ressources devraient être alloués pour permettre d’effectuer ces activités dans le cadre de la pratique, et ceci devrait faire partie des principes opérationnels. À plus grande échelle, les CMF constituent des sites parfaits pour la recherche communautaire axée sur la santé des patients et sur l’efficacité des soins et des services. On devrait encourager l’équipe du CMF à participer aux activités de recherche et lui offrir des appuis. Les CMF devraient aussi promouvoir la participation des étudiants de médecine, des résidents et des externes à ces projets. Au Canada, le Réseau canadien de recherche en soins de santé primaires (RCRSSP) et l’engagement de la Stratégie de recherche axée sur le patient (SRAP) des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) jouent un rôle primordial106. L’accent sur le soutien à la recherche axée sur le patient effectuée dans des milieux de soins primaires communautaires correspond aux priorités du CMF. Les concours pour les subventions de recherche comme ceux annoncés par la SRAP devraient être fortement encouragés et appuyés. Les CMF constituent des laboratoires idéaux pour des études qui respectent les principes de recherche sur l’efficacité comparative et les priorités définies par le RCRSSP et la SRAP des IRSC. Ils fournissent d’excellents endroits pour des initiatives de recherche réparties sur plusieurs sites, notamment pour des projets comme ceux qui sont en cours au sein du RCSSSP — un réseau de médecins de famille qui effectue de la surveillance sur diverses maladies chroniques à l’échelle du pays. 30 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 10e pilier : Formation, éducation et développement professionnel continu Les CMF servent de sites de formation pour les étudiants en médecine, les résidents en médecine de famille ainsi que les étudiants en soins infirmiers et dans d’autres professions en santé107. Ils fournissent un endroit qui permet de démontrer et d’enseigner des pratiques axées sur les rôles essentiels des médecins de famille et des équipes interprofessionnelles dans le cadre du continuum d’un système de soins de santé. Un des objectifs de la formation des résidents en médecine de famille est d’apprendre à fonctionner en tant que membre d’une équipe interdisciplinaire, prenant soin de patients dans divers milieux de soins, notamment les cabinets de pratique, les hôpitaux, les centres de soins de longue durée et d’autres établissements de soins communautaires, ainsi qu’au domicile des patients70,108. Un CMF est aussi un modèle de pratique de médecine de famille où les initiatives de recherche et d’ACQ sont une caractéristique standard. Les CMF devraient offrir des occasions de participer à des activités de développement professionnel dans les CMF. Ils devraient attribuer les ressources, établir l’orientation et prévoir du temps pour ces activités. La formation en médecine de famille est de plus en plus axée sur l’atteinte et le maintien des compétences définies par le Cursus Triple C axé sur les compétences109 du CMFC. Le Cursus Triple C comprend cinq domaines de soins : les soins des patients tout au long du cycle de vie ; les soins dans divers milieux cliniques (urbains et ruraux) ; un éventail défini de responsabilités cliniques ; les soins aux patients et aux populations marginalisées/défavorisées ; et une liste définie des procédures de base. Le Cursus Triple C intègre aussi les quatre principes de la médecine familiale et les rôles CanMEDS-MF. Les CMF permettent aux étudiants et aux résidents en médecine de famille d’acquérir les compétences du Cursus Tripe C et d’apprendre à incorporer les quatre principes de la médecine familiale, le Profil professionnel en médecine de famille et les rôles CanMEDS-MF dans leurs activités professionnelles. Les apprenants acquièrent de l’expérience en matière de soins offerts en partenariat avec les patients, d’équipes/réseaux de soins, de DME, d’accès aux rendez-vous en temps opportun, de soins complets, globaux et continus, de prise en charge de problèmes indifférenciés et complexes, de coordination des soins, de recherche axée sur la pratique et d’ACQ — des éléments essentiels de la pratique de médecine de famille au Canada. De plus, les CMF constituent des endroits idéaux pour les apprenants d’autres spécialités et professions Mettre l’accent sur la formation et l’éducation garantit que les connaissances et l’expertise des médecins de famille peuvent être partagées avec l’ensemble de la communauté des soins de santé, et au fil du temps en créant des organismes d’apprentissage où les étudiants et les médecins qui exercent la médecine à temps plein peuvent demeurer à la fine pointe des meilleures pratiques. 10.1 Les CMF sont identifiés et appuyés par des facultés de médecine et d’autres établissements d’enseignement professionnel de la santé comme des endroits optimaux pour la formation expérientielle des étudiants et des résidents. 10.2 Les CMF enseignent et incarnent les éléments qui les définissent, notamment les soins en partenariat avec les patients, les équipes/réseaux de soins, les DME, l’accès en temps opportun aux rendez-vous, les soins complets, globaux et continus, la prise en charge de problèmes complexes indifférenciés, la coordination des soins, la recherche reliée à la pratique et l’ACQ. 10.3 Les CMF fournissent un milieu de formation pour les résidents en médecine de famille qui incarne les compétences définies dans le Cursus Tripe C axé sur les compétences en médecine familiale, les quatre principes de la médecine familiale et les rôles CanMEDS-MF, et qui leur permet de les maîtriser. 10.4 Les CMF permettront aux médecins et aux autres professionnels de la santé de participer à des activités de développement professionnel continu (DPC) pour répondre aux besoins de leurs patients et de leurs communautés individuellement et en équipe. 10.5 Les CMF permettent aux médecins de famille de partager leurs connaissances et leur expertise avec la communauté plus large des soins de santé. en santé, ceux-ci pouvant y acquérir une expérience précieuse en travaillant dans des équipes interprofessionnelles et en fournissant des soins de haute qualité axés sur le patient. Les facultés de médecine et les programmes de résidence devraient encourager les apprenants à effectuer une partie de leur formation au sein d’un CMF. Les médecins de famille qui pratiquent devraient se tenir au courant des développements médicaux et en soins de santé, et s’assurer que leur expertise reflète les besoins changeants de leurs patients, des communautés et des apprenants. Mainpro+MD (Maintien de la compétence professionnelle) est le programme du CMFC conçu pour appuyer et promouvoir le DPC des médecins de famille dans tous les rôles et compétences CanMEDS-MF. Le DPC désigne l’obligation professionnelle des médecins de participer à des activités d’apprentissage qui répondent aux besoins qu’ils ont eux-mêmes cernés et aux besoins de leurs patients ; améliorer leurs connaissances, leurs aptitudes et leurs compétences dans toutes les dimensions de la pratique professionnelle ; et continuellement améliorer leur rendement et la santé dans leur champ d’activités110. Trois principes fondamentaux du DPC au Canada ont été décrits récemment : répondre aux besoins des patients et des communautés s’appuyer sur des preuves scientifiques et des données fondées sur la pratique être conçu pour favoriser l’amélioration de la pratique du médecin et des résultats pour les patients Le DPC inclut l’apprentissage dans tous les rôles et compétences CanMEDS-MF, y compris l’expertise clinique, l’enseignement et l’éducation, la recherche et l’érudition, et l’ACQ basée dans la pratique. Les CMF encouragent leurs médecins et tous les autres membres du personnel à participer aux activités de DPC tout le long de leur carrière en créant une culture d’apprentissage au sein de l’organisation. À cette fin, ils allouent du temps pour l’apprentissage personnel et l’apprentissage en équipe, ainsi qu’un accès aux données de la pratique pour cerner les besoins des patients/de la communauté ainsi que les lacunes dans la pratique afin de faire des choix d’activités de DPC judicieux et d’évaluer les répercussions de l’apprentissage sur les soins aux patients. Cette culture d’apprentissage et le désir d’améliorer continuellement la qualité et l’accès aux soins sont essentiels pour s’assurer que le CMF continue d’appuyer des équipes de soins hautement performantes. Pour faire en sorte que tous les membres de l’équipe du CMF puissent s’acquitter de leurs rôles, des programmes de développement du leadership devraient être offerts. Permettre aux médecins de participer à ces activités de développement professionnel requiert suffisamment de financement des gouvernements pour couvrir les coûts de la formation et éviter que la perte de revenu et la capacité de la pratique ne soient des obstacles à cette participation. Les médecins du CMF partagent leurs connaissances avec leurs collègues dans toute la communauté des soins de santé et avec d’autres professionnels de la santé de l’équipe en participant à l’éducation, à la formation et aux activités d’ACQ en collaboration avec les partenaires du pentagramme†. Ceci est particulièrement pertinent pour les médecins de famille qui ciblent un domaine de pratique en particulier (et détiennent possiblement un Certificat de compétence additionnelle) et qui peuvent partager leur expertise avec les autres. Cet échange de connaissances peut être fait de façon informelle ou de façon plus formelle. Par exemple, les médecins peuvent participer à des activités organisées par le CMFC ou par une section provinciale (p. ex., le Forum en médecine familiale, les assemblées scientifiques annuelles provinciales), ou mettre leur expertise à contribution dans le cadre de groupes de travail interprofessionnels qui traitent de sujets particuliers en soins de santé. On devrait encourager les médecins de famille à participer à ce type d’activités pour partager leurs connaissances et leurs compétences, et ainsi favoriser l’amélioration du système de santé global. Développement professionnel continu Le DPC fait partie intégrante du système de soins de santé dans son ensemble. Des organisations comme le Collège royal, l’AMC et l’AIIC mettent l’accent sur la valeur et l’importance de la formation continue pour permettre aux professionnels de la santé d’améliorer les soins aux patients. † Partenaires du pentagramme : les responsables de l’élaboration des politiques — autorités sanitaires fédérales, provinciales, territoriales et régionales ; administrateurs de la santé et de l’éducation ; université ; communauté ; professionnels de la santé — les médecins et leurs équipes UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 31 32 UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 CONCLUSION La version vision révisée du CMF, soit d’un système de soins primaires hautement performant, répond à l’évolution rapide du système de santé et aux besoins changeants des Canadiens et Canadiennes. Les piliers et les attributs décrits dans ce document peuvent guider les pratiques à divers stades de la transition vers un CMF, et plusieurs caractéristiques se retrouvent dans d’autres documents fondamentaux de la médecine de famille comme le Profil professionnel en médecine de famille111 et les quatre principes de la médecine familiale. Des ressources de soutien, comme la trousse de mise en oeuvre du CMF, sont disponibles pour aider ceux qui entament la transition à surmonter les obstacles au changement. Bien que les éléments de base du CMF demeurent les mêmes pour toutes les pratiques, chacune mettra en oeuvre les recommandations en fonction de ses propres besoins. Le CMF est axé sur l’amélioration des soins centrés sur les patients dans le système de santé grâce à la collaboration, l’accès aux soins, la continuité des soins et la responsabilité sociale. Son objectif est de s’appuyer sur la contribution de longue date des médecins de famille et des soins primaires à la santé et au bienêtre de la population canadienne, ainsi que sur les modèles émergents de pratique de la médecine de famille et des soins primaires qui ont vu le jour partout au pays. En particulier, cette vision fournit des objectifs et des recommandations qui peuvent servir d’indicateurs. Elle permet aux patients, aux médecins de famille et aux autres professionnels de la santé, aux chercheurs, aux planificateurs en soins de santé et aux responsables de l’élaboration des politiques d’évaluer l’efficacité de tous les modèles de pratique en médecine de famille qui existent partout au Canada. Les pratiques de médecine de famille qui atteignent les objectifs et qui respectent les recommandations décrites dans cette vision seront des CMF, mais le concept évolue constamment. En même temps que les médecins de famille s’engagent à apporter des changements dans leurs pratiques, le CMFC pour sa part s’engage à appuyer les développements dans le CMF en créant et en faisant la promotion de nouvelles ressources qui seront disponibles sur le site Web du CMF. Le CMFC jouera aussi un rôle de mobilisation important pour s’assurer que le soutien nécessaire est en place pour atteindre les objectifs d’un CMF. Chaque pratique de médecine de famille au Canada devrait recevoir l’appui du public, des gouvernements et des autres intervenants en soins de santé (les partenaires du pentagramme) pour atteindre ce but. Cela garantira que chaque personne au Canada peut avoir accès aux meilleurs soins primaires possible pour eux-mêmes et pour leurs proches. UNE NOUVELLE VISION POUR LE CANADA Pratique de médecine familiale — Le Centre de médecine de famille 2019 33 RÉFÉRENCES 1. Collège des médecins de famille du Canada. 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Lignes directrices de pratique clinique pour les personnes sans-abri, logées précairement, ou ayant connu l’itinérance

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14165
Date
2019-10-17
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Type de politique
Approbations de politiques
Date
2019-10-17
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Les populations sans-abri et logées précairement sont hétérogènes et leur nombre ne cesse d’augmenter, tant en milieu urbain que rural, à mesure que les pressions exercées par l’urbanisation se combinent à l’embourgeoisement et aux politiques d’austérité2 . Collectivement, ces populations affrontent des conditions de vie dangereuses et subissent une marginalisation de la part des systèmes de santé3 . Les intervenants sont toutefois bien placés pour améliorer la santé des personnes sans-abri ou logées précairement, et le plus efficacement par des mesures initiales basées sur les données probantes, en travaillant avec les collectivités et en adoptant des pratiques anti-oppressives1,4,5. De manière générale, la situation « d’itinérance » touche toute personne qui ne dispose pas d’un logement stable, permanent et acceptable, et qui n’a pas de perspective en ce sens à brève échéance, faute de moyens ou de capacités6 . Dans de telles conditions, les personnes et les familles se trouvent exposées à un maelström de risques sanitaires, sociaux, mentaux et physiques qui accroissent considérablement la morbidité et la mortalité7,8. Par exemple, les personnes qui sont sans-abri ou logées précairement ont une prévalence considérablement plus élevée de traumatismes, de problèmes de santé mentale et de troubles liés à la toxicomanie comparativement à la population générale7,9. Selon des travaux de recherche canadiens, les personnes en situation d’itinérance ont une espérance de vie d’aussi peu que 42 ans chez les hommes et 52 ans chez les femmes7 . La génération précédente de la population canadienne en situation d’itinérance se composait pour une bonne part d’hommes célibataires d’âge moyen et se retrouvait dans les grands centres urbains10. À présent, l’épidémiologie se transforme et inclut plus de femmes, de jeunes, de personnes autochtones (encadré no 1), d’immigrants, d’adultes âgés et de gens provenant de communautés rurales13,14. Par exemple, l’itinérance des familles (et par conséquent celle des enfants et jeunes à charge) représente une partie substantielle, quoique masquée, de cette crise15. En 2014, parmi un nombre estimé de 235 000 sans-abri au Canada, 27,3% étaient des femmes, 18,7% étaient des jeunes, 6% étaient des immigrants ou migrants récents, et un nombre croissant étaient d’anciens combattants ou des personnes âgées10. LIGNE DIRECTRICE POPULATIONS VULNÉRABLES Lignes directrices de pratique clinique pour les personnes sans-abri, logées précairement, ou ayant connu l’itinérance Kevin Pottie MD MClSc, Claire E. Kendall MD PhD, Tim Aubry PhD, Olivia Magwood MPH, Anne Andermann MD DPhil, Ginetta Salvalaggio MD MSc, David Ponka MDCM MSc, Gary Bloch MD, Vanessa Brcic MD, Eric Agbata MPH MSc, Kednapa Thavorn PhD, Terry Hannigan, Andrew Bond MD, Susan Crouse MD, Ritika Goel MD, Esther Shoemaker PhD, Jean Zhuo Jing Wang BHSc, Sebastian Mott MSW, Harneel Kaur BHSc, Christine Mathew MSc, Syeda Shanza Hashmi BA, Ammar Saad, Thomas Piggott MD, Neil Arya MD, Nicole Kozloff MD, Michaela Beder MD, Dale Guenter MD MPH, Wendy Muckle BScN MHA, Stephen Hwang MD, Vicky Stergiopoulos MD, Peter Tugwell MD n Citation : CMAJ 2020 le 9 mars;192:E240-54. doi: 10.1503/cmaj.190777 Balado du CMAJ : Entrevue (en anglais) avec 2 des auteurs ici : https://soundcloud.com/cmajpodcasts/190777-guide Voir le commentaire connexe (en anglais) ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.200199 POINTS CLÉS
L’évaluation des populations sans-abri ou logées précairement et les soins cliniques à leur intention devraient inclure des approches adaptées au sexe, à l’âge, aux origines autochtones, à l’ethnicité et aux antécédents de traumatismes subis, ainsi que la promotion d’une approche globale aux soins de santé primaires.
Les étapes initiales fortement recommandées pour soigner les populations sans-abri ou logées précairement sont l’accès à des logements permanents combinés avec support et le soutien au revenu.
Des interventions de gestion de cas incluant l’accès à une aide psychiatrique sont recommandées comme étape initiale en complément des soins primaires et pour s’attaquer aux problèmes de santé mentale, de toxicomanie et autres.
Des interventions axées sur la réduction des méfaits, comme des sites de consommation supervisée et l’accès à des agents pharmacologiques pour le trouble lié à l’usage des opioïdes (p. ex., traitement par agonistes opioïdes), sont recommandées dans les cas de toxicomanie. 2 CMAJ LIGNE DIRECTRICE Les intervenants-pivots, les pairs-aidants et les fournisseurs de soins primaires sont particulièrement bien placés pour reconnaître les causes sociales du piètre état de santé de cette population et pour orienter cette dernière vers des centres de médecine de famille (CMF)16,17. Le CMF est une pratique de médecine familiale définie par ses patients comme l’endroit où ils se sentent le plus à l’aise de parler de leur santé personnelle et familiale, ainsi que de leurs problèmes de santé18. Les soins médicaux y sont « faciles d’accès, centrés sur les besoins du patient, offerts à toutes les étapes de la vie et intégrés aux autres services du système de soins de santé et de la communauté » (https://patientsmedicalhome.ca/fr/). Les fournisseurs de soins primaires sont également bien placés pour coordonner les interventions de promotion de la santé, de prévention des maladies, de diagnostic et de traitement, ainsi que les services de réadaptation19. L’accès aux services sociaux et de santé pour les personnes sans-abri ou logées précairement varient toutefois selon les régions, les ressources municipales, la coordination de l’hébergement et les besoins en matière de santé mentale et toxicomanie. De plus, nombre de problèmes de santé physique et mentale restent sous-diagnostiqués ou traités sporadiquement en raison des occasions manquées, de la méfiance des patients à l’égard du système de santé ou de l’accès limité aux services3 . Les personnes sans-abri ou logées précairement peuvent tirer profit d’interventions rapides et efficaces pour leurs problèmes de santé, de toxicomanie ou autres besoins sociaux. Nos lignes directrices proposent des pistes initiales pour la pratique, les politiques et la recherche à venir, et elles visent à établir une collaboration entre cliniciens, responsables de la santé publique et autres professionnels de la santé. Des valeurs telles que des soins centrés sur les patients et adaptés aux traumatismes subis et le respect de la dignité sont essentielles pour susciter la confiance et développer des liens thérapeutiques durables avec les personnes sans-abri ou logées précairement20,21. Portée Ces lignes directrices de pratique clinique ont pour but d’informer les professionnels et les organisations communautaires au sujet des étapes prioritaires et des interventions efficaces initiales à prendre pour les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles tiennent compte des besoins sociaux et médicaux en amont (c.-à-d., logement), de même que des conséquences négatives pour la santé d’un logement inadéquat en aval. L’auditoire cible se compose de professionnels de la santé, de responsables des orientations politiques, ainsi que de praticiens et chercheurs en santé publique. Nos lignes directrices ne ciblent pas tous les problèmes de santé associés à l’itinérance et ne traitent pas en profondeur de nombreuses causes de l’itinérance, telles que traumatismes infantiles, marché de l’habitation ou origine des faibles taux d’aide sociale et inégalités économiques. Elles visent plutôt à réorienter l’approche des professionnels vers des interventions efficaces en amont afin de prévenir, traiter et corriger la morbidité et la mortalité associées à l’itinérance. Une série parallèle de lignes directrices de pratique clinique spécifiques aux populations autochtones est en cours de préparation par une équipe indépendante dirigée par des personnes autochtones22. Ce processus reconnaît les droits distincts des peuples autochtones, y compris celui de développer et consolider leurs propres économies et institutions sociales et politiques, les liens directs entre les politiques coloniales passées et actuelles et l’itinérance des personnes autochtones, et la nécessité du leadership et de la participation autochtones dans la recherche concernant les Premières Nations. Recommandations Les membres du comité directeur et du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices ont élaboré et approuvé les recommandations visant à améliorer les conditions de vie et la santé des personnes sans-abri ou logées précairement. L’ordre de ces recommandations fait écho aux étapes prioritaires reconnues pour les soins de santé à l’intention des sans-abri. Le tableau 1 présente un sommaire des recommandations et nous proposons notre liste d’énoncés sur les bonnes pratiques au tableau 2. Ces énoncés de bonne pratique se fondent sur un corpus de preuves indirectes et appuient la mise en œuvre des recommandations. Les méthodes utilisées pour élaborer les recommandations sont décrites plus loin dans le document. L’encadré no 2 présente un résumé du mode d’emploi de ces lignes directrices. Logements permanents combinés avec support
Caractériser l’itinérance ou la précarité du logement et la capacité d’envisager des interventions en matière de logement.
Veiller à ce que les personnes sans-abri ou logées précairement aient accès à un coordonnateur au logement ou à un gestionnaire de cas local (c.-à-d., appel au 211 ou intervention d’un travailleur social) pour une orientation immédiate vers des logements permanents combinés avec support ou un système d’accès coordonné (degré de certitude moyen des données probantes, forte recommandation). Sommaire des données probantes Notre revue systématique (Tim Aubry, Université d’Ottawa, Ottawa (Ontario) : données non publiées, 2020) a recensé 14 essais sur les logements permanents combinés avec support Encadré no 1 : Itinérance autochtone Itinérance autochtone est un terme utilisé pour désigner le phénomène par lequel des individus, familles ou communautés des Premières Nations, métisses et inuites sont privés d’un logement stable, permanent et approprié ou des perspectives immédiates, des moyens ou de la capacité d’acquérir un tel logement. Toutefois, ce terme doit être interprété d’un point de vue autochtone si l’on veut comprendre les facteurs qui contribuent au phénomène. Ces facteurs incluent l’isolement des individus, des familles et des communautés qui se trouvent déconnectés d’éléments primordiaux, terre, eau, milieu, famille, proches, entourage, animaux, culture, langue et identité, sans compter le lourd héritage du colonialisme et du génocide11. On estime qu’en milieu urbain, les personnes autochtones sont 8 fois plus susceptibles de vivre en situation d’itinérance que la population générale11,12. CMAJ 3 LIGNE DIRECTRICE Tableau 1 : Résumé des recommandations basées sur les données probantes Recommandations et considérations cliniques Évaluation du degré de certitude des données probantes selon la classification GRADE* Recommandation no 1 : Personne sans abri ou logée précairement Degré moyen de certitude
Caractériser l’itinérance ou la précarité du logement et la capacité d’envisager des interventions en matière de logement.
Veiller à ce que les personnes sans-abri ou logées précairement aient accès à un coordonnateur au logement ou à un gestionnaire de cas local (c.-à-d., appel au 211 ou intervention d’un travailleur social) pour une orientation immédiate vers des logements supervisés permanents ou un système d’accès coordonné. Considérations cliniques : De nombreuses provinces et de nombreux territoires offriront des services d’hébergement « alternatifs » à des populations marginalisées spécifiques, p. ex., Autochtones, femmes et familles, les jeunes et personnes s’identifiant comme LGBTQ2+, personnes handicapées, réfugiés et migrants. Forte recommandation Recommandation no 2 : personne sans abri ou logée précairement en situation de pauvreté, d’instabilité du revenu ou vivant dans un foyer à faible revenu Faible degré de certitude
Détecter les situations de revenu précaire.
Aider les personnes en situation de revenu précaire à trouver des ressources pour le soutien au revenu et à accéder à un revenu. Considérations cliniques : consulter les outils de dépistage de la pauvreté au besoin (p. ex., https://cep.health/clinical-products/poverty-a-clinical-tool-for-primary-care-providers). Recommandation conditionnelle Recommandation no 3 : personne sans-abri ou logée précairement présentant des besoins médicaux complexes ou des comorbidités (y compris problèmes de santé mentale et/ou toxicomanie) Faible degré de certitude
Recenser les situations de maladie mentale grave, par exemple, troubles psychotiques ou de l’humeur et anxieux associés à une invalidité substantielle, troubles liés à la toxicomanie ou besoins médicaux multiples ou complexes.
Promouvoir l’accès à des programmes communautaires locaux en santé mentale, à des services psychiatriques pour évaluation et liaison avec un réseau de gestion de cas intensive, suivi intensif dans le milieu, ou intervention en temps de critique si possible. Considérations cliniques : Composer le 211 ou consulter des fournisseurs de soins primaires, travailleurs sociaux ou gestionnaires de cas qui connaissent les points d’accès locaux et les programmes communautaires en santé mentale moins intensifs. Recommandation conditionnelle Recommandation no 4 : personne sans-abri ou logée précairement utilisant des opioïdes Très faible degré de certitude
Détecter les cas de trouble lié à l’utilisation des opioïdes.
Assurer l’accès au traitement par agonistes opioïdes en soins primaires ou orienter les personnes vers un spécialiste des dépendances, si possible en collaboration avec la santé publique ou un centre de santé communautaire en vue d’interventions pharmacologiques. Considérations cliniques : encourager tous les patients traités par opioïdes à se procurer une trousse de naloxone. Même s’il reste des obstacles à la prescription de la méthadone et de la buprénorphine, il faut connaître les nouveaux règlements qui visent à faciliter l’accès au traitement par agonistes opioïdes (TAO) et les options envisageables dans votre province ou territoire, en particulier en ce qui concerne la buprénorphine. Recommandation conditionnelle Recommandation no 5 : personne sans-abri ou logée précairement présentant un problème de toxicomanie Très faible degré de certitude
Recenser durant l’anamnèse ou l’examen physique les cas de toxicomanie problématiques, incluant alcool et autres drogues.
Déterminer l’approche la plus appropriée ou orienter l’usager vers des services locaux de lutte aux dépendances et de réduction/prévention des méfaits (p. ex., sites de consommation supervisée, programmes de gestion de la consommation d’alcool) par le biais des ressources locales appropriées, comme la santé publique ou les centres de santé communautaires. Considérations cliniques : en cas de trouble lié à l’utilisation des opioïdes, faciliter l’accès du patient au TAO. Les patients devraient être mis au courant de la localisation des sites de consommation supervisée (annexe 1, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.190777/-/DC1). Recommandation conditionnelle Note: LGBTQ2+ = personnes lesbiennes, gaies, bisexuelles, transgenres, en questionnement et bispirituelles. *Voir encadré no 2 pour définitions. †211 est le numéro de téléphone à 3 chiffres facile à retenir réservé au Canada et aux États-Unis à l’intention des organisations offrant des services médicaux, sociaux et communautaires qui peuvent s’y adresser pour des renseignements sur les ressources accessibles. 4 CMAJ LIGNE DIRECTRICE (LPCS)30–43. Plusieurs essais réalisés au Canada et aux États-Unis ont montré que les initiatives en matière de LPCS trouvent plus rapidement un hébergement aux participants que les services usuels (73 c. 220 j; différence absolue ajustée 146,4, intervalle de confiance [IC] de 95%, 118,0 à 174,9)30, font augmenter le nombre de personnes qui maintiennent un logement stable après 2 ans (rapport des cotes [RC] regroupé 3,58, IC de 95 %, 2,36 à 5,43)30,40 et accroissent considérablement le pourcentage de journées passées dans un logement stable41. Aucun essai n’a fait état d’une amélioration importante des symptômes de problèmes de santé mentale comparativement aux soins standards 30,31,33,34,41,42. Deux études ont observé que l’état de santé mentale des participants en LPCS ne s’était pas amélioré autant que celui des participants bénéficiant des soins usuels (p. ex., différence moyenne –0,49, IC de 95 % –0,85 à 0,12)30,31. L’essai At Home/Chez Soi a montré de légères améliorations de la qualité de vie chez les participants en situation d’itinérance ayant des besoins élevés (différence moyenne standardisée ajustée, 0,15, IC de 95 %, 0,04 à 0,24)30 et ayant des besoins modérés (différence moyenne 4,37, IC de 95 %, 1,60 à 7,14) chez les patients bénéficiant de LPCS41. Les jeunes bénéficiant de LPCS ont connu de plus grandes améliorations de leur qualité de vie durant les 6 premiers mois (différence moyenne 9,30, IC de 95 % 1,35 à 17,24), qui ont diminué au fil du temps (différence moyenne 7,29, IC de 95 % –1,61 à 16,18)44. Aucun essai n’a révélé d’améliorations importantes de la toxicomanie comparativement aux soins standards30,33,41–43. La plupart des essais n’ont fait état d’aucun effet du LPCS sur les paramètres de soins actifs (p. ex., nombre de consultations aux services des urgences et pourcentage de participants hospitalisés)30,41. Toutefois, 2 essais laissent entendre que les participants bénéficiant de LPCS ont présenté des taux moindres d’hospitalisation (réduction des taux de 29%, IC de 95%, 10 à 44) et des séjours hospitaliers moins longs (p. ex., différence moyenne –31, IC de 95% –48 à –4)34,38,45. Un essai n’a établi aucun lien entre les LPCS, la stabilité d’emploi, le nombre d’heures travaillées par semaine ou le salaire horaire comparativement aux soins standards46. Les participants bénéficiant de LPCS peuvent avoir eu de meilleures possibilités d’emploi, mais cela dépend de la lourdeur de leurs besoins46. Un essai n’a fait état d’aucun effet sur les paramètres liés au revenu46. Le degré de certitude des données probantes a été jugé moyen, parce que, compte tenu de la nature de l’intervention, aucun des essais que nous avons examinés n’a pu appliquer l’intervention à l’insu des participants et du personnel. En outre, plusieurs essais n’ont pas dissimulé l’attribution des traitements ni appliqué le caractère à l’insu aux mesures d’évaluation des paramètres, ce qui pourrait s’accompagner de risques élevés de biais de détection et d’exécution. Encadré no 2 : Comment utiliser et comprendre ces lignes directrices GRADE (www.gradeworkinggroup.org) Ces lignes directrices offre aux fournisseurs de soins des données probantes sur lesquelles fonder leurs décisions quant aux interventions visant à améliorer les paramètres sanitaires et sociaux chez les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles ne sauraient toutefois se substituer au jugement clinique. Les énoncés sur les considérations cliniques, les valeurs et préférences font partie intégrante des recommandations visant à faciliter l’interprétation et la mise en œuvre des lignes directrices. Les recommandations de ces lignes directrices sont catégorisées selon le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) selon qu’elles sont fortes ou conditionnelles. Les fortes recommandations indiquent que la totalité ou la quasitotalité des patients bien informés choisiraient l’intervention recommandée, et indiquent aux cliniciens que la recommandation est appropriée pour la totalité ou la grande majorité des individus. Les fortes recommandations ont le potentiel de devenir des critères de qualité des soins ou des indicateurs de rendement. Les recommandations conditionnelles indiquent que la plupart des patients bien informés choisiraient l’intervention suggérée, mais qu’une minorité appréciable ne la choisirait pas. Avec les recommandations conditionnelles, les cliniciens doivent reconnaître que les choix peuvent varier d’un patient à l’autre, et ils devraient aider les patients à prendre une décision en accord avec leurs valeurs et leurs préférences. Les recommandations conditionnelles ne devraient pas être utilisées comme base pour une norme de pratique (si ce n’est pour promouvoir la prise de décision partagée). Les énoncés de bonne pratique représentent des pratiques logiques et s’appuient sur des preuves indirectes en plus d’être associés à des avantages nets présumés appréciables. Les considérations cliniques formulent des suggestions pratiques pour favoriser la mise en œuvre de la recommandation GRADE. Degré de certitude des données probantes selon la classification GRADE Élevé : des recherches plus approfondies risquent peu de modifier notre niveau de confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet. Moyen : des recherches plus approfondies pourraient avoir un impact important sur notre niveau de confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet et pourraient modifier l’estimation. Faible : des recherches plus approfondies risquent d’avoir un impact important sur notre confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet et changeraient probablement l’estimation. Très faible : toute estimation de l’effet est très incertaine. Tableau 2 : Énoncé de bonnes pratiques pour soutenir la prestation des soins Énoncé de bonne pratique Données probantes indirectes (référence) 1. Les populations sans-abri ou logées précairement devraient recevoir des soins centrés sur les patients et adaptés aux traumatismes subis. 23–26 2. Les populations sans-abri ou logées précairement devraient être mises en contact avec des services de soins primaires complets pour faciliter la prise en charge de leurs multiples besoins médicaux et sociaux. 27 3. Les fournisseurs de soins devraient collaborer avec la santé publique et les organisations communautaires pour assurer l’accessibilité des programmes et des ressources appropriés afin de répondre aux besoins des patients à l’échelle locale. 28, 29 CMAJ 5 LIGNE DIRECTRICE Soutien au revenu
Aider les personnes en situation de revenu précaire à trouver des ressources pour le soutien au revenu et à accéder à un revenu (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Nous avons recensé 10 essais sur des interventions d’aide au revenu, y compris le supplément au loyer47–56, l’autonomisation financière, les interventions d’entreprises à vocation sociale48, le soutien à l’emploi de type placement et le soutien individuels « Individual Placement and Support (IPS) »48 et la thérapie par le travail rémunéré52. Notre revue systématique a montré l’avantage des interventions de soutien au revenu sur la stabilité du logement (Gary Bloch, Université de Toronto, Toronto [Ontario], et Vanessa Brcic, Université de la C.-B., Vancouver [Colombie-Britannique] : données non publiées, 2020). Le supplément au loyer a augmenté la probabilité d’avoir un logement stable (RC 4,60, IC de 95 % 3,10 à 6,83)56. Le supplément au loyer allié au soutien d’intensité variable a fait augmenter le nombre de jours dans un logement stable par période de 90 jours comparativement à la gestion de cas seule (différence moyenne 8,58, p < 0,004)55. La thérapie par le travail rémunéré a fait diminuer les risques d’itinérance (RC 0,1, IC de 95 % 0,1 à 0,3)52. Aucune des interventions liées au revenu n’a semblé avoir d’effet sur les paramètres en santé mentale47,52,55,56. Les incidences de ces interventions sur les paramètres liés à la toxicomanie ont été mitigées. La remise de bons de logement n’a pas exercé d’effet sur la toxicomanie sur une période de 3 ans55; toutefois, la thérapie par le travail rémunéré a donné lieu à des réductions immédiates des problèmes de drogue (réduction : –44,7 %, écart-type [É.-T.] 12,8 %; p = 0,001) et d’alcool (45,4%, É.-T. 9,4 %; p = 0,001), et du nombre de symptômes physiques liés (–64.4%, SE 8.0%; %; p = 0,001)55. Ces différences ont toutefois eu tendance à s’atténuer avec le temps. Aucun effet significatif n’a été observé de manière globale sur les scores de qualité de vie, les finances, la santé et les relations sociales. La remise de bons de logement a amélioré les scores et la satisfaction sur le plan des relations familiales, de même que la qualité du logement comparativement aux soins standards55. Selon un essai, le supplément au loyer a été associée à une diminution du nombre de consultations aux services des urgences et de la durée des séjours hospitaliers, mais ces réductions n’ont pas été considérablement différentes par rapport au groupe de comparaison56. Les interventions de placement et soutien individuels ont amélioré les taux d’emploi uniquement dans les cas d’étroite conformité au modèle (RC 2,42, IC de 95 %, 1,13 à 5,16)54. L’éducation à l’autonomisation financière et la remise de bons de logements n’ont eu aucun effet sur les paramètres d’emploi47,55. L’éducation à l’autonomisation financière, et le placement et le soutien individuels n’ont eu aucun effet sur les salaires horaires47,54. La remise de bons de logement n’a eu aucun effet sur le revenu mensuel55. Le degré de certitude des données probantes a été jugé faible parce que plusieurs essais ont présenté un risque élevé de biais de détection et d’exécution. En outre, 1 essai a fait état d’un faible taux de consentement de 47% et le rapport d’échantillonnage 1:4 a limité davantage la puissance statistique52. De même, les participants du groupe témoin qui souhaitaient s’inscrire à des programmes d’aide au revenu une fois l’étude terminée ont été incités à passer sous silence leurs symptômes, ce qui a donné lieu à un risque élevé de biais de mesure. Gestion de cas
Recenser les situations de maladie mentale grave, par exemple, troubles psychotiques ou de l’humeur et anxieux associés à une invalidité substantielle, troubles liés à la toxicomanie ou besoins médicaux multiples ou complexes.
Promouvoir l’accès à des programmes communautaires locaux en santé mentale, à des services psychiatriques pour évaluation et liaison avec un réseau de gestion de cas intensive, suivi intensif dans le milieu ou intervention en temps critique si possible (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Notre revue systématique s’est penchée sur l’efficacité de la gestion de cas standard et des interventions spécifiques de gestion de cas intensive, telles que le suivi intensif dans le milieu « Assertive Community Treatment (ACT) », la gestion de cas intensive et l’intervention en temps critique assortis à la lourdeur des besoins dans les populations sans-abri ou logées précairement (David Ponka, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Nous avons inclus en tout 56 citations, parmi lesquelles 10 essais ont fait état de gestion de cas standard51,57–65, 8 de suivi intensif dans le milieu66–73, 16 de gestion de cas intensive74–89 et 5 d’intervention en temps de crise90–94. Sur 10 essais sur la gestion de cas standard, les 10 ont évalué la stabilité du logement. Trois seulement ont fait état de diminutions importantes de l’itinérance57,62,63, un effet qui s’est atténué avec le temps selon un essai sur une gestion de cas résidentielle d’une durée limitée dans le cadre de laquelle les participants de tous les groupes accédaient à des niveaux substantiels de services57. Un programme adapté aux femmes a réduit les risques de dépression à 3 mois (RC 0,38, IC de 95 %, 0,14 à 0,99), mais n’a pas amélioré l’état de santé mentale global des femmes (différence moyenne, 4,50, IC de 95% –0,98 à 9,98)64. Un essai a fait état de taux plus élevés d’hostilité (p < 0,001) et de symptômes de dépression (p < 0,05) chez les participantes bénéficiant d’une gestion de cas standard par du personnel infirmier, comparativement à celles qui recevaient des soins standards60. Peu d’études ont mesuré des paramètres liés à la toxicomanie, à la qualité de vie, à l’emploi ou au revenu. Les conclusions relatives à l’effet du suivi intensif dans le milieu sur les paramètres de stabilité du logement, de qualité de vie et d’hospitalisation sont mitigées. Deux essais ont mentionné que les participants ayant bénéficié de l’intervention avaient connu moins de journées d’itinérance (p < 0,01)71 et plus de journées en hébergement dans la communauté (p = 0,006)70, tandis que deux essais n’ont signalé aucun effet sur les épisodes ou le nombre jours d’itinérance66,73. En outre, ces interventions ont 6 CMAJ LIGNE DIRECTRICE eu l’avantage supplémentaire de réduire le nombre d’hospitalisations chez les participants (différence moyenne –8,6, p < 0,05) et de consultations aux services des urgences (différence moyenne –1,2, p = 0,009)67. La plupart des essais sur le suivi intensif dans le milieu n’ont fait état d’aucune différence importante quant aux paramètres de santé mentale, y compris symptômes psychiatriques, toxicomanie ou paramètres reliés au revenu entre les groupes traités et témoins. La gestion de cas intensive a réduit le nombre de jours d’itinérance (différence moyenne standardisée regroupée –0,22, IC de 95 % –0,40 à –0,03), mais non le nombre de jours passés dans un logement stable 78,80,89. Dans la plupart des études, on n’a noté aucune amélioration majeure des symptômes psychologiques entre les groupes traités et témoins. Toutefois, un essai a fait état de réductions considérablement plus marquées de l’anxiété, de la dépression et des troubles de la pensée après 24 mois (changement moyen de la différence c. valeur de départ –0,32, p = 0,007), et d’une amélioration de la satisfaction à l’égard de la vie (différence moyenne 1,23, p = 0,001) avec la gestion de cas intensive86. Un essai n’a fait état d’aucune différence importante sur le plan de la qualité de vie83. Les paramètres liés à la toxicomanie ont été mitigés. Six essais sur les 10 ont établi un lien entre la gestion de cas intensive et des améliorations des comportements liés à la toxicomanie74,78,82,84,87,88. Les participants bénéficiant d’une gestion de cas intensive ont consulté moins souvent aux services des urgences (différence moyenne 19 %, p < 0,05), mais leurs séjours hospitaliers n’ont pas été plus brefs comparativement aux groupes témoins85. La gestion de cas intensive n’a exercé aucun effet sur le nombre de jours de travail ou sur le revenu d’emploi; toutefois, pour les participants, le revenu d’aide sociale a augmenté (p. ex., différence moyenne, 89, IC de 95 %, 8 à 170)78,85. L’intervention en temps critique « Critical Time Intervention (CTI) » a été bénéfique. Elle a réduit le nombre de nuits passées à l’extérieur (différence moyenne –591, p < 0,001) et les risques d’itinérance durant les 18 dernières semaines de suivi (RC 0,23, IC de 95 % 0,06 à 0,90)91. Les participants ayant bénéficié de l’intervention ont été relogés plus tôt que les participants recevant les soins standards95, mais n’ont pas passé plus de jours relocalisés90. Les adultes ayant bénéficié de l’intervention en temps de crise ont montré des améliorations importantes de leurs symptômes psychologiques (différence moyenne –0,14, IC de 95 % –0,29 à 0,01)90. Toutefois, les paramètres concernant la santé mentale des enfants ont été mitigés : les enfants de 1,5 à 5 ans ont montré des améliorations des comportements d’internalisation (coefficient ß –3,65, IC de 95% –5,61 à –1,68) et d’externalisation (coefficient ß, 3,12, IC de 95 %, –5,37 à –0,86), tandis que les changements chez les enfants de 6 à 10 ans et de 11 à 16 ans n’ont pas été importants93. On n’a noté aucun effet significatif des interventions en temps critique sur les paramètres liés à la toxicomanie90, à la qualité de vie90,92 ou au revenu96. Deux essais ont fait état de résultats mitigés pour les paramètres d’hospitalisation; dans 1 étude, la prestation d’interventions en temps de crise a été associée à un risque moindre d’hospitalisation (RC 0,11, IC de 95%, 0,01 à 0,96) et à une réduction du nombre total de nuits passées à l’hôpital (p < 0,05) au cours des 18 dernières semaines de l’étude97. Toutefois, une autre étude a fait état d’un nombre total plus élevé de nuits passées à l’hôpital dans le groupe traité comparativement aux soins usuels (1171 c. 912)98. Le degré de certitude des données probantes a été jugé faible parce que plusieurs essais présentaient un risque élevé de biais de détection et d’exécution. Traitement par agonistes opioïdes
Assurer l’accès au traitement par agonistes opioïdes en soins primaires ou orienter les personnes vers un spécialiste des dépendances, si possible en collaboration avec la santé publique ou un centre de santé communautaire en vue d’interventions pharmacologiques (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Nous avons effectué une synthèse des revues systématiques sur les interventions pharmacologiques dans les cas de trouble lié à l’utilisation des opioïdes99. Vingt-quatre revues, regroupant 352 études primaires distinctes, ont fait état d’interventions pharmacologiques pour le trouble lié à l’utilisation des opioïdes dans les populations générales100–123. Nous avons élargi nos critères d’inclusion aux populations générales en sachant que la plupart des études portant sur ces dernières devaient avoir une forte représentation de populations itinérantes dans leurs échantillons. Il n’y a pas vraiment lieu de croire que le mode d’action de nos interventions d’intérêt serait différent selon qu’il s’agit d’une population itinérante ou d’une frange de la population générale touchées par la toxicomanie. Les revues concernant les interventions pharmacologiques ont fait état de l’utilisation de méthadone, de buprénorphine, de diacétylmorphine (héroïne), de lévo-a-acétylméthadol, de morphine orale à libération lente et d’hydromorphone pour le traitement du trouble lié à l’utilisation des opioïdes. Nous avons noté des taux de mortalité de toutes causes regroupés de 36,1 et de 11,3 par 1000 personnes-années respectivement chez les participants selon qu’ils avaient bénéficié ou non d’un traitement d’entretien à la méthadone (rapport des taux 3,20, IC de 95%, 2,65 à 3,86), et des taux de mortalité de 9,5 par 1000 personnes-années chez les individus n’ayant pas reçu de traitement d’entretien à la buprénorphine contre 4,3 par 1000 personnes-années chez les individus traités (rapport des taux 2,20, IC de 95 %, 1,34 à 3,61)116. Les taux de mortalité spécifiques aux surdoses ont été similairement affectés, avec des taux de mortalité par surdose regroupés de 12,7 et 2,6 par 1000 personnes-années chez les participants selon qu’ils avaient reçu ou non un traitement d’entretien à la méthadone, et des taux de 4,6 et 1,4 par 1000 personnes-années chez ceux ayant ou non reçu un traitement d’entretien à la buprénorphine116. Comparativement aux approches non pharmacologiques, le traitement d’entretien à la méthadone n’a exercé aucun effet important sur la mortalité (risque relatif 0,48, IC de 95 %, 0,10 à 2,39)110. En ce qui concerne la morbidité, les interventions pharmacologiques pour le trouble lié à l’utilisation des opioïdes ont réduit le risque d’hépatite C (risque relatif 0,50, IC de 95 %, 0,40 à 0,63)112 et d’infection au VIH103. CMAJ 7 LIGNE DIRECTRICE Des événements indésirables ont été signalés avec tous les agents100,109,119,122. Le traitement à la méthadone et à la buprénorphine a été associé à une baisse de l’utilisation illicite des opioïdes (différence moyenne normalisée –1,17, IC de 95%, –1,85 à –0,49)109. La disponibilité du traitement à la buprénorphine a élargi l’accès au traitement pour les patients peu susceptibles de s’inscrire à des cliniques de méthadone et a accéléré l’accès pour les récents utilisateurs d’opioïdes117. Pour ce qui est des paramètres de fidélisation, la supériorité d’un agent pharmacologique par rapport aux autres reste à déterminer; mais l’utilisation de la méthadone a donné de meilleurs résultats que les interventions non pharmacologiques sur le plan de la fidélisation (risque relatif 4,44, IC de 95%, 3,26 à 6,04)110. Le degré de certitude des données probantes a varié de très faible à moyen, principalement en raison d’un manque de cohérence, d’un risque élevé de biais et de données probantes provenant d’études non randomisées. Interventions pour la réduction des méfaits
Recenser les cas de toxicomanie problématiques, incluant alcool et autres drogues.
Déterminer l’approche la plus appropriée ou orienter l’usager vers des services locaux de lutte aux dépendances et de réduction/prévention des méfaits (p. ex., sites de consommation supervisée, programmes de gestion de la consommation d’alcool) par le biais des ressources locales appropriées, comme la santé publique ou les centres de santé communautaires (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Nous avons procédé à une synthèse des revues systématiques sur les sites de consommation supervisée et les programmes de gestion de la consommation d’alcool99. Deux revues systématiques qui incluaient 90 études observationnelles distinctes et 1 métasynthèse qualitative ont parlé des sites de consommation supervisée124–126. Pour les programmes de gestion de la consommation d’alcool, 1 revue Cochrane127 n’a inclus aucune étude, mais a inclus 2 revues de la littérature grise portant sur 51 études128,129. La mise sur pied de sites de consommation supervisée a été associée à une réduction de 35 % du nombre de surdoses d’opioïdes fatales dans un rayon de 500 mètres de ces établissements (de 253,8 à 165,1 décès par 100 000 personnes-années, p = 0,048), contre 9% ailleurs dans la ville (Vancouver)124. Trois cent trente-six surdoses d’opioïdes ont pu être renversées chez 90 personnes différentes à l’établissement de Vancouver sur une période de 4 ans (2004–2008)125. Des effets protecteurs similaires ont été signalés en Australie et en Allemagne. Des études observationnelles réalisées à Vancouver et à Sydney ont montré que la fréquentation régulière de sites de consommation supervisée était associée à une baisse du partage des seringues (RC ajusté 0,30, IC de 95 %, 0,11 à 0,82), de leur réutilisation (RC ajustée 2,04, IC de 95% 1,38 à 3,01) et des injections pratiquées dans les espaces publics (RC ajustée 2,79, IC de 95 %, 1,93 à 3,87)125. Ces établissements ont facilité l’accès à des services auxiliaires (p. ex., nourriture, refuge) et à des services de santé élargis125,126. La fréquentation des sites de consommation supervisée a été associée à un accroissement du nombre de cas orientés vers des centres de traitement des dépendances et à l’instauration de traitements d’entretien à la méthadone (risque relatif ajusté 1,57, IC de 95 %, 1,02 à 2,40)125. Le degré de certitude des données probantes sur les sites de consommation supervisée a été jugé de très faible à faible, puisque toutes les données disponibles provenaient d’études non randomisées. On ne disposait pas de données probantes de grande qualité au sujet des programmes de gestion de la consommation d’alcool. Peu d’études ont fait état de la mortalité chez les clients de ces programmes128. Quant aux effets des programmes de gestion de la consommation d’alcool sur la fonction hépatique, les résultats sont mitigés. Certaines études signalent une amélioration des marqueurs biologiques hépatiques avec le temps, d’autres montrent des augmentations de l’atteinte hépatique liée à l’alcool129. Toutefois, ces phénomènes ne sont pas forcément liés à une participation à de tels programmes. Cela laisse entendre que les programmes de gestion de la consommation d’alcool donnent lieu à une stabilisation de la consommation d’alcool et peuvent faciliter l’adhésion à des services médicaux et sociaux128. Les clients ont présenté considérablement moins de problèmes sociaux, médicaux, de sécurité et juridiques liés à leur consommation d’alcool129. Les participants à ces programmes ont été moins souvent hospitalisés et on note une réduction de 93 % des recours aux services des urgences128. Les programmes ont aussi favorisé l’amélioration ou la stabilisation des problèmes de santé mentale128 et d’observance thérapeutique129. Répercussions sur le rapport coût–efficacité et les ressources Logements permanents combinés avec support Nous avons recensé 19 études qui ont évalué le coût et le coût net des interventions axées sur le logement30,41,45,130–145. Selon certaines, les interventions de type logement permanent combiné avec support (LPCS) ont été associées à une augmentation des coûts pour les payeurs, et les coûts des interventions n’ont été que partiellement compensés par les économies sur le plan des services médicaux et sociaux par suite des interventions30,41,131–134,142. Six études ont montré que ces interventions avaient généré des économies pour les payeurs135,137,139,141,144,145. Quatre d’entre elles ont par contre appliqué un modèle « avant–après »135,139,141,145. De plus, 1 analyse coût–utilité sur les LPCS a laissé entendre que la prestation de services liés au logement était associée à une augmentation des coûts et à une augmentation des années de vie ajustées en fonction de la qualité (AVAQ), avec un rapport coût–efficacité différentiel de 62 493 $US par AVAQ136. Comparativement aux soins usuels, les LPCS se sont révélés plus coûteux pour la société (coût net 7868 $CA, IC de 95 %, 4409 $ à 11 405 $)138. Soutien au revenu Deux études55,146 ont porté sur le rapport coût–efficacité des interventions de soutien au revenu. Le supplément de loyer pour les clients bénéficiant aussi d’une intervention sous forme 8 CMAJ LIGNE DIRECTRICE de gestion de cas s’est accompagnée de coûts annuels supérieurs à ceux des soins usuels ou des services de gestion de cas seuls55. Pour chaque journée additionnelle d’hébergement, les clients ayant reçu un soutien au revenu ont généré des coûts additionnels de 58 $US (IC de 95 %, 4 $ à 111 $) du point de vue du payeur, de 50 $US (IC de 95 % –17 $ à 117 $) du point de vue du système de santé et de 45 $US (IC de 95 %, –19 $ à 108 $) du point de vue sociétal. Les bienfaits de l’aide financière temporaire ont surclassé ses coûts, avec une économie nette de 20 548 $US146. Gestion de cas Douze publications ont fourni des données probantes sur le coût et le rapport coût–efficacité des interventions de gestion de cas44,55,67,69,73,75,88,96,147–150. Les résultats de ces études ont été mitigés; le coût total pour les clients des interventions de gestion de cas standard a été plus élevé que pour les clients ayant reçu les soins usuels ou standards61,88 et un suivi intensif dans le milieu67,147, mais moindre comparativement à un programme de gestion de cas clinique américain qui incluait des bons de logement et une gestion de cas intensive55. Des études sur le rapport coût–efficacité adoptant un point de vue sociétal ont montré que la gestion de cas standard n’était pas rentable comparativement au suivi intensif dans le milieu pour les personnes présentant de graves problèmes de santé mentale ou un problème concomitant de toxicomanie, puisqu’elle s’est révélée plus coûteuse67. Pour la gestion de cas intensive, le coût du soutien au logement dans le cadre d’un tel programme pourrait en partie être compensé par une réduction du recours aux refuges d’urgence et aux résidences temporaires41. La gestion de cas intensive est plus susceptible d’être rentable si on tient compte des coûts et des bénéfices pour la société41. Une étude avant–après a montré que la prestation de ce programme à de grands utilisateurs de services des urgences a donné lieu à des économies en frais hospitaliers de l’ordre de 132 726 $US150. Les interventions de type suivi intensif dans le milieu ont été associées à une baisse des coûts comparativement aux soins usuels66,67,73,148,149. Nous n’avons recensé qu’une seule étude sur le rapport coût–efficacité des interventions en temps critique ayant fait état de coûts comparables (52 574 $US c. 51 749 $US) pour le traitement comparativement aux services usuels fournis à des hommes atteints de graves problèmes de santé mentale96. Interventions de lutte à la toxicomanie Nous avons recensé 2 revues systématiques qui ont fait état des conclusions de 6 études menées à Vancouver sur le rapport coût–efficacité des sites de consommation supervisée124,125. Cinq études sur 6 ont conclu que les établissements étaient rentables. Une fois pris en compte le fonctionnement des établissements, les sites de consommation supervisée ont permis des économies pouvant atteindre 6 millions de dollars canadiens associés à la prévention des décès par surdose et des cas de VIH incidents. De même, 1,8 million de dollars canadiens ont été économisés annuellement grâce à la prévention des cas d’hépatite C incidents. Considérations cliniques En partenariat avec les communautés directement affectées, les fournisseurs de soins peuvent utiliser une gamme d’outils de navigation et de défense des intérêts/droits pour s’attaquer aux racines de l’itinérance, ce qui inclut la pauvreté par manque d’un accès adéquat à l’aide sociale, la précarité d’emploi, les difficultés d’accès à des services de garde de qualité, les codes sociaux qui favorisent la propagation de la violence dans les foyers et les communautés, l’aide insuffisante pour les patients et les familles aux prises avec des incapacités ou des situations difficiles, et le manque de logement de qualité151. De plus, les fournisseurs de soins devraient adapter leur approche aux besoins et aux caractéristiques démographiques des patients, en tenant compte de l’accès aux services, des préférences personnelles et des autres problèmes de santé152. Les fournisseurs de soins devraient également reconnaître l’importance d’accepter les personnes sans-abri ou logées précairement dans leur pratique clinique sur une base sociale et humaine. Les sections suivantes proposent des données probantes additionnelles au sujet de certaines populations mal desservies et marginalisées. Femmes Une revue exploratoire de la littérature sur les interventions à l’intention des femmes sans-abri (Christine Mathew, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) a identifié 4 revues systématiques153–156 et 9 essais contrôlés et randomisés (ERC)36,60,92,95,157–161 portant spécifiquement sur les femmes sans-abri et logées précairement. Les conclusions ont montré que les LPCS étaient efficaces à réduire le risque de violence conjugale et à améliorer les symptômes psychologiques158. Pour les femmes sans-abri avec enfants, l’accès prioritaire à des suppléments de loyer pour un logement permanent peut réduire la séparation des familles et les placements de leurs enfants en foyer d’accueil, ce qui permet aux femmes de maintenir l’intégrité de la cellule familiale158. De même, les programmes « Logement d’abord (Housing First) » pour les familles, les interventions en temps critique et les communautés thérapeutiques sont associés à une baisse du taux de détresse psychologique, à un accroissement de l’estime de soi et à une amélioration de la qualité de vie des femmes et de leur famille92. Une analyse sexospécifique155 a souligné l’importance de la sécurité, de l’accessibilité des services et de l’autonomisation pour les femmes sans-abri. Nous suggérons aux fournisseurs de soins de s’attarder d’abord à la sécurité des patientes, à l’autonomisation des femmes qui ont fait face à de la violence sexospécifique, et à l’amélioration de l’accès aux ressources, notamment revenu, garde d’enfants et autres services de soutien social. Jeunes Une synthèse systématique sur les interventions spécifiques aux jeunes a fait état des conclusions de 4 revues systématiques et de 18 ERC162. Les logements supervisés permanents ont amélioré la stabilité du logement. De même, la thérapie cognitivocomportementale individuelle a permis d’améliorer considérablement les scores de dépression; les thérapies familiales sont CMAJ 9 LIGNE DIRECTRICE également prometteuses puisqu’elles influent à la baisse sur la toxicomanie chez les jeunes en restaurant la dynamique familiale. Les conclusions relatives aux résultats des entrevues motivationnelles, au développement des capacités et à la gestion de cas ont été variables, certains essais ayant fait état d’un effet positif et d’autres n’ayant noté aucun avantage significatif. Populations de réfugiés et de migrants Une revue systématique qualitative sur les migrants sans-abri (Harneel Kaur, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) a recensé 17 articles qualitatifs ayant porté sur l’expérience des migrants sans abri163–179. Selon les conclusions, la discrimination, la barrière des langues et la rupture des liens sociaux ont eu un effet négatif sur le sentiment d’appartenance des migrants sans-abri et sur leur accès aux services sociaux, comme le logement. Toutefois, les occasions d’emploi ont généré un sentiment d’autonomie et amélioré l’intégration sociale. Méthodologie Composition des groupes participants En vue de la rédaction des présentes lignes directrices, nous avons formé le Réseau de recherche sur la santé des sans-abri (Homeless Health Research Network) (https://methods. cochrane.org/equity/projects/homeless-health-guidelines), composé de cliniciens, d’universitaires et d’intervenants gouvernementaux et non gouvernementaux. Le comité directeur pour les lignes directrices concernant la santé des sans-abri (Homeless Health Guideline Steering Committee) (K.P. [président], C.K., T.A., A.A., G.S., G.B., D.P., E.A., V.B., V.S. et P.T.) s’est réuni pour coordonner la préparation des lignes directrices. On a invité des experts de l’est et de l’ouest du Canada, de l’Ontario, du Québec et des Prairies à faire partie du comité directeur. Cinq autres personnes ayant vécu en situation d’itinérance (ci-après les «experts communautaires180 » ont été recrutés pour participer à la préparation des lignes directrices. Un comité de gestion (K.P., C.K. et P.T.) a supervisé les groupes participants et vérifié l’existence de possibles situations de conflit d’intérêts. Le comité directeur a décidé de préparer une seule publication pour les lignes directrices après une série de 8 revues systématiques. Il a réuni des groupes de travail composés d’experts pour opérationnaliser chaque revue. Chaque groupe de travail était composé d’experts cliniques sur le sujet et d’experts communautaires responsables de la mise en contexte. Le comité directeur a également formé une équipe technique chargée de fournir son expertise pour la conduite et la présentation des revues systématiques et des méta-analyses. En terminant, le comité directeur a formé un groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices, qui avait la responsabilité de fournir une revue externe des données probantes et d’ébaucher les recommandations. Ce comité était composé de 17 personnes, dont des médecins, des fournisseurs de soins primaires, des internistes, des psychiatres, des responsables de la santé publique, des personnes ayant connu l’itinérance, ainsi que des étudiants et résidents en médecine. Les membres du comité n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts financier ou intellectuel. Une liste complète des membres de chaque équipe est présentée à l’annexe 2, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10,1503/cmaj.190777/-/DC1. Sélection des thèmes prioritaires Nous avons utilisé une méthode Delphi modifiée en 3 étapes pour obtenir un consensus (Esther Shoemaker, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) pour sélectionner les problèmes de santé prioritaires chez les populations marginalisées sans-abri ou logées précairement. Brièvement, entre mai et juin 2017, nous avons conçu et mené un sondage (en français et en anglais) à l’aide duquel nous avons demandé à 84 experts et 76 personnes ayant connu l’itinérance de classer et prioriser une liste initiale des besoins et des populations. Nous avons spécifiquement demandé aux participants de garder à l’esprit 3 critères de sélection des priorités au moment de répondre au questionnaire Delphi en tenant compte des défis particuliers inhérents à la prestation des soins de santé aux personnes sans-abri ou logées précairement : valeur ajoutée (c.-à-d., possibilité d’une contribution unique et pertinente), réduction des iniquités évitables en matière de santé et réduction du fardeau de la maladie (c.-à-d., nombre de personnes pouvant présenter le problème de santé en question)181. Les 4 premiers besoins prioritaires identifiés ont été les suivants : faciliter l’accès au logement, fournir des services pour les problèmes de santé mentale et de dépendances, assurer la coordination des soins et la gestion de cas, et faciliter l’accès à un revenu adéquat. Les populations marginalisées prioritaires identifiées incluaient : les personnes autochtones, les femmes et les familles, les jeunes, les personnes présentant une lésion cérébrale acquise, une déficience intellectuelle ou un handicap physique et les réfugiés et autres migrants (Esther Shoemaker, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Chaque groupe de travail a ensuite exploré la littérature à l’aide de Google Scholar et PubMed pour dresser une liste d’interventions et de termes relatifs à chacune des catégories de besoins prioritaires. Chaque groupe de travail est arrivé à un consensus entourant la liste finale des interventions à inclure (tableau 3). Élaboration des lignes directrices Nous avons suivi l’approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour l’élaboration de ces lignes directrices de pratique clinique, y compris l’identification des questions cliniques, les revues systématiques des meilleures données probantes disponibles, l’évaluation du degré de certitude des données probantes et la rédaction des recommendations182. Nous avons procédé à une série de revues systématiques pour répondre à la question clinique suivante : Faut-il envisager les LPCS, le soutien au revenu, la gestion de cas, les agents pharmacologiques pour les utilisateurs d’opioïdes et/ou des interventions pour la réduction des méfaits chez les personnes ayant connu l’itinérance? Les revues systématiques concernant chaque intervention ont suivi un modèle logique. On trouvera à l’annexe 3 accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.190777/-/DC1 une description détaillée de la méthodologie utilisée pour compiler 10 CMAJ LIGNE DIRECTRICE les sommaires des données probantes de chaque recommandation, notamment les mots-clés des interrogations. Nous avons recherché des données probantes sur les questions relatives aux populations, aux interventions et aux comparaisons selon des protocoles publiés a priori183–186. Nous avons utilisé les termes pertinents et structuré les stratégies de recherche dans 9 bases de données bibliographiques pour les ERC et les études quasi expérimentales. L’équipe technique a passé en revue les titres, résumés et textes intégraux des citations relevées, sélectionné les données probantes à inclure et compilé les revues des données probantes, y compris les données sur les rapports coût-efficacité et l’utilisation des ressources avant de les soumettre à l’examen du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices. L’équipe technique a recueilli et synthétisé les données sur les paramètres a priori suivants : stabilité du logement, santé mentale, qualité de vie, toxicomanie, hospitalisation, emploi et revenu. Dans la mesure du possible, nous avons procédé à des méta-analyses à effets aléatoires et évalué la certitude des données probantes selon l’approche GRADE. Là où il n’était pas approprié de regrouper les résultats, nous les avons synthétisés de façon narrative. En plus des revues portant sur les interventions et les rapports coût–efficacité, l’équipe technique a procédé à 3 revues systématiques pour recueillir des données contextuelles et spécifiques aux populations priorisées lors de notre processus Delphi (femmes, jeunes, réfugiés et migrants) (Christine Mathew, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020; Harneel Kaur, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020)162. En outre, nous avons procédé à une revue de la littérature qualitative pour connaître les valeurs et préférences des patients, centrée sur les expériences des personnes sans-abri qui s’engagent à l’endroit des interventions que nous avons sélectionnées20. Rédaction de l’ébauche des recommandations Le comité directeur a tenu une activité de partage des connaissances de 2 jours, intitulée « Sommet sur la santé des sansabri » (Homeless Health Summit) les 25 et 26 novembre 2018. Les participants incluaient des groupes de travail composés d’experts, des experts communautaires, des membres de l’équipe technique et d’autres intervenants gouvernementaux et non gouvernementaux. Les résultats de toutes les revues sur les interventions ont été présentés et débattus conformément au cadre GRADE menant des données probantes à la prise de décision187. Après la rencontre, le comité directeur a rédigé une ébauche des recommandations selon l’approche GRADE (encadré no 2) suite à un processus consensuel itératif. Tous les membres du comité directeur ont participé à de multiples étapes de lecture et de révision de l’ébauche des recommandations cliniques. Tableau 3 : Description des interventions prioritaires Intervention Description Logements supervisés permanents
Hébergement à long terme dans la communauté sans conditions préalables. Le logement peut être jumelé à la prestation de services de soutien individualisés adaptés aux besoins et aux choix des participants, y compris suivi intensif dans le milieu et gestion de cas intensive.
Ces lignes directrices relient le modèle « Logement d’abord » (approche d’aide au logement qui priorise l’offre d’hébergement) aux logements permanents combinés avec support. Soutien au revenu
Prestations et programmes qui améliorent le statut socioéconomique. Cela peut inclure un soutien direct au revenu et des programmes qui aident à réduire les coûts des produits de première nécessité.
Ces lignes directrices regroupent aussi les programmes d’emploi (p. ex., placement et soutien individuels et thérapie par le travail rémunéré) dans cette catégorie. Gestion de cas
La gestion de cas standard permet la prestation d’un éventail de services sociaux, médicaux et autres, avec l’objectif d’aider le client à maintenir un bon état de santé et des relations sociales saines.
La gestion de cas intensive offre le soutien d’un gestionnaire de cas qui coordonne l’accès à une panoplie de services. Le soutien d’un gestionnaire de cas peut être offert jusqu’à 12 heures par jour, 7 jours par semaine et chaque gestionnaire de cas gère souvent 15 à 20 dossiers d’utilisateurs.
Le suivi intensif dans le milieu offre des soins interdisciplinaires à des individus qui présentent des problèmes de santé mentale graves et persistants dans la communauté. Cette équipe devrait être disponible 24 heures par jour, 7 jours par semaine.
L’intervention en temps critique soutient la continuité des soins pour les utilisateurs de services lors de périodes de transition. La gestion de cas est assurée par un responsable de l’intervention en temps critique et il s’agit d’un service d’une durée limitée, qui s’échelonne sur habituellement 6 à 9 mois. Interventions pharmacologiques pour la toxicomanie
Interventions pharmacologiques pour le trouble lié à l’utilisation des opioïdes, y compris méthadone, buprénorphine, diacétylmorphine, lévo-a-acétylméthadol et naltrexone.
Agents pharmacologiques servant à renverser une surdose d’opioïdes : agonistes opioïdes administrés par voie intraveineuse ou intranasale (p. ex., naloxone). Réduction des méfaits liés à la toxicomanie
Sites de consommation supervisée : établissements (indépendants, en colocation ou ponctuels) où les utilisateurs peuvent consommer sous supervision des substances obtenues préalablement.
Programmes de gestion de la consommation d’alcool : refuge, aide médicale, services sociaux et sites de consommation d’alcool contrôlée pour aider les résidents qui ont un grave problème de consommation d’alcool. CMAJ 11 LIGNE DIRECTRICE Examen par le groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices Nous avons utilisé le cadre GRADE menant des données probantes à la prise de décision pour faciliter la rédaction des recommendations187–189 (annexe 4, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/ suppl/doi:10.1503/cmaj.190777/-/DC1). Nous avons utilisé GRADEpro et le logiciel Panel Voice pour recueillir les commentaires du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices190. Les membres du groupe ont fourni leurs commentaires sur la formulation et la force des recommandations de l’ébauche. Ils ont aussi donné leurs points de vue sur leur application clinique. Nous avons demandé que 60 % des membres du groupe appuient une recommandation pour qu’elle soit acceptée. Après l’examen par le groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices, le comité directeur a passé en revue la dernière version des recommandations avant approbation finale. Énoncés de bonnes pratiques Nous avons rédigé un petit nombre d’énoncés de bonne pratique pour appuyer la mise en œuvre des recommandations initiales basées sur les données probantes. Un énoncé de bonne pratique représente en général des situations pour lesquelles un important corpus de données probantes indirectes vient fermement étayer le bénéfice net escompté d’une intervention recommandée, qui est nécessaire pour la prestation de soins de santé191–193. Les groupes chargés de l’élaboration des lignes directrices considèrent la préparation d’énoncés de bonne pratique lorsqu’ils ont pleinement confiance que les données probantes indirectes viennent appuyer le bénéfice net escompté, lorsqu’il y a une justification claire et explicite reliant les données indirectes, et qu’il serait onéreux et contre-productif, donc peu utile, que le groupe recueille de telles données compte tenu de ses ressources limitées. Le comité directeur est arrivé à un consensus sur 3 énoncés de pratiques optimales à partir de données indirectes. Identification des considérations relatives à la mise en œuvre Nous avons procédé à une étude à méthodes mixtes pour identifier les déterminants de la mise en œuvre des lignes directrices au Canada (Olivia Magwood, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Brièvement, l’étude a inclus un sondage auprès de 88 intervenants et des entrevues semistructurées avec des personnes ayant connu l’itinérance. Le sondage GRADE sur la faisabilité, l’acceptabilité, le coût (abordabilité) et l’équité (FACE) a recueilli des données sur la priorisation, la faisabilité, l’acceptabilité, le coût, l’équité et les projets de mise en œuvre relatives aux lignes directrices. Nous avons utilisé une analyse du cadre et une série de rencontres (Ottawa [Ontario], le 13 janvier 2020; Hamilton [Ontario], le 16 août 2019; Gatineau [Québec], le 18 juillet 2019) avec les intervenants concernés dans le domaine de la santé des sans-abris pour analyser nos données de mise en œuvre. Gestion des intérêts concurrents Les intérêts concurrents ont été évalués au moyen d’un formulaire détaillé adapté du Uniform Disclosure Form for Potential Conflicts of Interest de l’International Committee of Medical Journal Editors194 et du formulaire type d’Elsevier sur l’accord des coauteurs concernant un projet scientifique, les imprévus et la communication195. Ces formulaires ont été recueillis au début des activités relatives aux lignes directrices après du comité directeur, du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices et des experts communautaires. Tous les auteurs ont soumis un formulaire à jour en date de juin 2019 et avant la publication. Le comité directeur a passé en revue de manière itérative ces énoncés et a interrogé les participants si des clarifications étaient nécessaires ou des préoccupations étaient soulevées. A priori, le comité directeur s’est entendu sur l’exclusion des membres concernés par une situation de conflit d’intérêts majeur. Aucun intérêt concurrent n’a été déclaré. Mise en œuvre Notre étude à méthodes mixtes (Olivia Magwood, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) sur les priorités, la faisabilité, l’acceptabilité, le coût, l’équité et l’intention de mise en œuvre des lignes directrices a soulevé les enjeux suivants relativement à leur mise en œuvre. Les intervenants ont rappelé l’importance de sensibiliser davantage les fournisseurs de soins primaires au processus d’inscription aux programmes de LPCS et d’informer les patients au sujet des ressources accessibles dans la communauté. Les principaux enjeux relatifs à la faisabilité concernaient la disponibilité limitée des services existants, tels que le logement, de même que des problèmes sur les plans de l’administration et des ressources humaines. Par exemple, tous les fournisseurs de soins primaires ne travaillent pas dans un modèle global de soins interdisciplinaires et ils n’ont pas tous accès à un travailleur social ou à un coordonnateur des soins capable de faire le pont entre les patients et les services existants. En outre, les listes d’attente pour les LPCS sont souvent longues. Malgré cela, tous les intervenants se sont dits d’accord sur le fait que l’accès aux LPCS était une priorité et une recommandation faisable. Les médecins et autres professionnels de la santé ne sont pas toujours d’accord avec ce nouveau rôle. Certains commentaires évoquent les réticences des médecins de famille dont les consultations avec les patients sont soumises à des contraintes de temps et qui connaissent moins les déterminants sociaux de la santé, comme le logement ou le revenu. Les étapes initiales préconisées dans ces lignes directrices s’accompagneraient d’un coût d’opportunité pour eux. La stigmatisation inhérente à l’itinérance a été reconnue comme un obstacle important aux soins chez les populations sans-abri. Plusieurs intervenants ont reconnu que la mise en œuvre efficace de ces recommandations pourrait nécessiter des coûts modérés pour accroître l’offre de logement, le soutien au revenu et les ressources humaines. Toutefois, les sites de consommation supervisée, avec l’éventail des services qu’ils offrent, ont été perçus comme économiques. Plusieurs interventions ont le potentiel d’accroître l’équité en matière de santé, si elles sont disponibles et accessibles localement. Plusieurs intervenants ont rappelé les occasions où il est possible de faire connaître les étapes initiales et d’en faire la promotion à l’échelle des systèmes afin d’accroître la disponibilité des services. 12 CMAJ LIGNE DIRECTRICE Mesures de rendement suggérées Nous avons élaboré une série de mesures de rendement que les professionnels et les responsables des orientations politiques pourraient envisager dans le cadre de ces lignes directrices :
proportion d’adultes évalués sur le plan de l’itinérance ou de la précarité du logement sur une période d’un an
proportion d’adultes admissibles considérés candidats à un soutien au revenu sur une période d’un an
proportion d’adultes admissibles utilisant des opioïdes à qui on offre un traitement par agonistes opioïdes sur une période d’un an Mises à jour Le Réseau de recherche sur la santé des sans-abri s’engage à mettre ces lignes directrices à jour tous les 5 ans. Autres lignes directrices Cette série de lignes directrices se veut un complément à d’autres lignes directrices déjà publiées. Elle vise à soutenir les prochaines lignes directrices spécifiques aux populations autochtones, qui reconnaîtront l’importance du leadership autochtone et d’une méthodologie adaptée aux causes sousjacentes distinctes de l’itinérance chez cette population (Jesse Thistle, Université York, Toronto [Ontario] : communication personnelle, 2020). L’Organisation mondiale de la santé a élaboré des lignes directrices pour promouvoir des normes de logement saines afin de sauver des vies, prévenir la maladie et augmenter la qualité de vie196. D’autres lignes directrices spécifiques au trouble lié à l’utilisation des opioïdes existent197,198, y compris une série de lignes directrices pour les patients « réfractaires au traitement »199. Au Royaume-Uni, le National Institute for Health Care and Excellence (NICE) a publié des lignes directrices pour le traitement ambulatoire de la schizophrénie et des lignes directrices pour les multimorbidités (www.nice.org.uk/ guidance). Le National Health Care for the Homeless Council des États-Unis a adapté des pratiques optimales pour venir en aide aux travailleurs de première ligne qui prennent soin des populations itinérantes200. En quoi ces lignes directrices se distinguent-elles? S’appuyant sur l’aide de patients et d’autres intervenants, ces lignes directrices suggèrent des étapes initiales et des approches basées sur les données probantes pour les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles posent un regard clinique neuf sur des interventions en amont capables de former la base sociale et médicale d’une intégration communautaire. Les étapes initiales appuient la vision du Centre for Homelessness Impact du Royaume-Uni, et pavent la voie à une société où l’expérience de l’itinérance, dans les cas où elle ne peut être prévenue, sera rare, brève, et non récurrente201. Enfin, nous espérons que l’engagement de nos intervenants sera une source d’inspiration et incitera les futurs étudiants, professionnels de la santé et responsables de la santé publique à mettre en œuvre les recommandations concernant les étapes initiales. Lacunes dans les connaissances Les initiatives politiques basées sur les données probantes devront prendre acte de l’accélération des disparités sanitaires et économiques entre les populations itinérantes et la population générale. À mesure que le modèle des centres de médecine de famille prendra de l’expansion pour la prestation des soins primaires27, il sera possible de faire de la recherche sur la façon de mieux adapter les soins en fonction des traumatismes202 et de soutenir ainsi les interventions préconisées dans ces lignes directrices. En effet, la recherche clinique pourra préciser de quelle façon les fournisseurs de soins appliqueront le protocole des étapes initiales : logement, revenu, gestion de cas et dépendances. Quand on aura amélioré les conditions de vie ainsi que la coordination des soins et leur continuité, la recherche et la pratique pourront se consacrer aux maladies traitables, comme le VIH, l’hépatite C, la toxicomanie, la maladie mentale et la tuberculose203. Les formateurs en médecine devront aussi concevoir de nouveaux outils de formation pour appuyer la mise en œuvre des interventions. Il faudra également instaurer des programmes, des cours et des stages pour soutenir la prestation des interventions et des soins centrés sur les patients et adaptés aux traumatismes12. Plusieurs des interventions recommandées dans ces lignes directrices sont tributaires de la collaboration entre les fournisseurs de soins communautaires, les coordonnateurs au logement et les gestionnaires de cas. La recherche interdisciplinaire en soins primaires et le maintien des liens avec ce milieu profiteront des nouveaux réseaux de cliniques de santé créés à l’intention des personnes en situation d’itinérance. La surveillance de la transition des soins et l’accès au logement seront d’importants objectifs de recherche de la Stratégie nationale sur le logement du Canada et du programme connexe Vers un chez-soi. Conclusion L’itinérance est devenue une urgence sanitaire. Parmi les étapes initiales fortement recommandées dans ces lignes directrices pour faire face à la crise, mentionnons la mise en place de LPCS comme priorité immédiate. Les lignes directrices reconnaissent aussi le rôle des traumatismes, de l’incapacité, de la maladie mentale et de la stigmatisation chez les personnes sans-abri ou ayant connu l’itinérance et recommandent d’autres étapes prioritaires : soutien au revenu, gestion de cas intensive en présence de maladie mentale, et interventions axées sur la réduction des méfaitset sur le traitement des dépendances, y compris l’accès au traitement par agonistes opioïdes et aux sites de consommation supervisée. La mise en œuvre réussie de ces lignes directrices dépendra de l’attention accordée aux recommandations initiales, de la confiance, de la sécurité des patients et de la collaboration constante entre les soins primaires, les soins en santé mentale, la santé publique, la population desservie et les organisations communautaires élargies, c’est-à-dire, au-delà du strict milieu de la santé. CMAJ 13 LIGNE DIRECTRICE Références 1. Frankish CJ, Hwang SW, Quantz D. Homelessness and health in Canada: research lessons and priorities. Can J Public Health 2005;96(Suppl 2):S23-9. 2. 31 days of promoting a better urban future: Report 2018. Nairobi (Kenya): UN Habitat, United Nations Human Settlement Programme; 2018. Disponible : https://oldweb.unhabitat.org/wp-content/uploads/2019/01/Final-short-version -UN-Habitat-Urban-October-Report.pdf (consulté le 1 avril 2019). 3. Wen CK, Hudak PL, Hwang SW. Homeless people’s perceptions of welcomeness and unwelcomeness in healthcare encounters. 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Lamont (Pottie, Kendall, Magwood, Shoemaker, Saad, Hannigan, Wang, Kaur), Institut de recherche Bruyère; Département de médecine familiale (Pottie, Kendall, Ponka, Shoemaker) et École d’épidémiologie et de santé publique (Pottie, Kendall), Université d’Ottawa; Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa (Kendall, Shoemaker), Ottawa, Ont.; IRSS (Kendall, Shoemaker); Institut du savoir Li Ka Shing (Kendall), Hôpital St. Michael, Toronto, Ont.; École de psychologie (Aubry), Université d’Ottawa, Ottawa, Ont.; Départements de médecine familiale et d’épidémiologie, de biostatistiques et de santé du travail (Andermann), Faculté de médecine, Université McGill, Montréal, Qué.; Département de médecine familiale (Salvalaggio), Faculté de médecine et de dentisterie, Université de l’Alberta, Edmonton, Alta.; Centre de médecine Besrour pour l’avancement de la médecine de famille à l’échelle mondiale (Ponka), Collège des médecins de famille du Canada, Mississauga, Ont.; Département de médecine familiale et communautaire (Bloch), Hôpital St. Michael; Département de médecine familiale et communautaire (Bloch), Faculté de médecine, Université de Toronto; Inner City Health Associates (Bloch, Bond, Hwang, Goel), Toronto, Ont.; Département de médecine familiale (Brcic), Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, C.-B.; Départements de pédiatrie, d’obstétrique et gynécologie et de médecine préventive et santé publique (Agbata), Faculté de médecine, Université autonome de Barcelone; Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa (Thavorn); École d’épidémiologie et de santé publique (Thavorn), Université d’Ottawa; Institut de recherche Bruyère (Mathew), Ottawa, Ont.; Département de médecine familiale et communautaire (Bond, Goel), Université de Toronto, Toronto, Ont.; Faculté de médecine (Crouse), Université Memorial, St. John’s, T.-N.; Département de médecine familiale (Crouse), Université Dalhousie, Halifax, N.-É.; Faculté de médecine (Wang, Kaur, Hashmi), Université d’Ottawa, Ottawa, Ont.; Département de médecine familiale (Mott), Université McGill, Montréal, Qué.; Département des méthodes, des données et de l’impact de la recherche en santé (Piggott, Guenter), Université McMaster, Hamilton, Ont.; scientifique en résidence (Arya), Université Wilfrid Laurier, Waterloo, Ont.; Département de médecine familiale (Arya), Université McMaster, Hamilton, Ont.; Centre des dépendances et de santé mentale (Kozloff, Stergiopoulos); Département de psychiatrie et Institut des politiques de la gestion et de l’évaluation de la santé (Kozloff), Université de Toronto; Département de psychiatrie (Beder), Université de Toronto et Hôpital St. Michael, Toronto, Ont.; Département de médecine familiale (Guenter), Université McMaster, Hamilton, Ont.; Inner City Health (Muckle), Ottawa, Ont.; Centre MAP de solutions en santé urbaine (Hwang), Hôpital St. Michael, Toronto, Ont.; Département de médecine (Tugwell), Université d’Ottawa, Ottawa, Ont. Collaborateurs : Kevin Pottie, Claire Kendall, Peter Tugwell, Tim Aubry, Vicky Stergiopoulos, Olivia Magwood, Anne Andermann, Ginetta Salvalaggio, David Ponka, Gary Bloch, Vanessa Brcic et Eric Agbata ont substantiellement contribué à l’élaboration et aux modèles de l’étude. Kednapa Thavorn a dirigé l’analyse médico-économique. Andrew Bond, Susan Crouse, Ritika Goel, Dale Gunter, Terry Hannigan et Wendy Muckle ont dirigé le Sommet sur la santé des sans-abri. Esther Shoemaker a dirigé le processus de consensus Delphi. Olivia Magwood a dirigé les revues concernant le vécu et la toxicomanie. Tim Aubry a dirigé la revue sur le logement. Gary Bloch et Vanessa Brcic ont dirigé la revue sur le revenu. David Ponka et Eric Agbata ont dirigé la revue sur la gestion de cas. Jean Zhuo Jing Wang et Sebastian Mott ont dirigé la revue sur les jeunes sans-abri. Harneel Kaur a dirigé la revue sur les migrants sans-abri. Christine Mathew et Anne Andermann ont dirigé la revue sur les femmes en situation d’itinérance. Syeda Shanza Hashmi et Ammar Saad ont dirigé la revue sur l’engagement et la compétence des étudiants en médecine. Thomas Piggott a codirigé l’évaluation selon la classification GRADE avec Olivia Magwood, Kevin Pottie, Michaela Beder et Nicole Kozloff ont contribué substantiellement à la revue sur la toxicomanie, et Neil Arya et Stephen Hwang ont fourni l’information cruciale sur les politiques. Tous les auteurs cités qui ont participé à la rédaction et à la révision ont donné leur approbation finale pour la version de la ligne directrice devant être publiée et assument l’entière responsabilité de tous les aspects du travail. Financement : Ces lignes directrices ont bénéficié d’une subvention de Inner City Health Associates dont l’octroi se base sur la révision par les pairs, et de subventions additionnelles versées par l’Agence de la santé publique du Canada, Emploi et développement social Canada, l’Association médicale canadienne et le Réseau local d’intégration des services de santé de Champlain. Le personnel des agences collaboratrices a formulé des commentaires non contraignants durant la préparation des revues systématiques et l’élaboration des lignes directrices. Les agences subventionnaires n’ont exercé aucun rôle dans la conception ou la réalisation de l’étude, la collecte, l’analyse et l’interprétation des données ou la préparation, la révision et l’approbation finale de ces lignes directrices. Les décisions finales concernant le protocole et les enjeux soulevés durant le processus d’élaboration des lignes directrices sont l’entière responsabilité du comité directeur pour les lignes directrices. Remerciements : Les auteurs remercient toutes les personnes qui ont participé à l’élaboration de ces lignes directrices, y compris les experts communautaires, les responsables de l’équipe technique, les membres du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices et les membres des groupes de travail. Appuis : Association médicale canadienne, Agence de la santé publique du Canada, Fédération des étudiants et des étudiantes en médecine du Canada, Collège des médecins de famille du Canada, Médecins de santé publique du Canada, Association canadienne des médecins d’urgence, Alliance canadienne pour mettre fin à l’itinérance, Association des infirmières et infirmiers du Canada Avis de non-responsabilité : Les opinions exprimées ici ne représentent pas nécessairement celles des agences subventionnaires. Correspondance : Kevin Pottie, kpottie@uottawa.ca
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