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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


14 notices – page 1 de 1.

Autorisation de l’usage du cannabis à des fins médicales

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11514
Dernière révision
2020-02-29
Date
2015-02-28
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2015-02-28
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
AUTORISATION DE L’USAGE DU CANNABIS À DES FINS MÉDICALES La consommation de cannabis à des fins récréatives a été légalisée par l’adoption de la Loi sur le cannabis en octobre 2018, et les patients ont toujours accès à du cannabis à des fins médicales. Le Règlement sur le cannabis a remplacé le Règlement sur l’accès au cannabis à des fins médicales. Les patients peuvent obtenir du cannabis à des fins médicales si un médecin ou un infirmier praticien fournit un « document médical » qui autorise cette utilisation et qui établit la dose quotidienne de cannabis séché exprimée en grammes. Avec ce document, les patients peuvent soit : a) s’approvisionner directement chez un producteur autorisé par le gouvernement fédéral; b) s’inscrire auprès de Santé Canada pour produire une quantité limitée de cannabis à des fins personnelles; c) désigner une personne qui produira du cannabis pour eux; d) acheter du cannabis dans les boutiques autorisées par les gouvernements provinciaux et territoriaux ou sur les plateformes de vente en ligne, s’ils ont l’âge légal pour en consommer. Les médecins sont conscients des besoins particuliers des patients atteints d’une maladie en phase terminale ou d’une maladie chronique pour laquelle les thérapies conventionnelles n’ont pas été efficaces et pour qui le cannabis peut fournir un certain soulagement. Ils demeurent néanmoins préoccupés par le grand manque de recherche clinique, de directives et de surveillance réglementaire visant le cannabis comme traitement médical. Les données cliniques sur la sûreté et l’efficacité de la plupart des effets thérapeutiques supposés du cannabis sont insuffisantes. Peu d’information a été publiée concernant les doses thérapeutiques et toxiques, et on en sait très peu sur les interactions médicamenteuses. En plus de la nécessité d’études appropriées, les professionnels de la santé tireraient profit de modules de formation agréés et objectifs et d’outils d’aide à la décision basés sur les meilleures données probantes. L’Association médicale canadienne a toujours exprimé des réserves quant au rôle de « gardien » qui a été imposé aux médecins par les décisions judiciaires. Les médecins ne devraient pas se sentir obligés d’autoriser la consommation de cannabis à des fins médicales. Les médecins qui choisissent d’autoriser l’usage du cannabis par leurs patients doivent se conformer aux directives ou politiques pertinentes du collège des médecins de leur province ou territoire. Ils devraient également connaître les règlements et directives connexes, en particulier les suivants :
La page Renseignements pour les praticiens de la santé – Usage du cannabis à des fins médicales de Santé Canada (monographie, résumé et renseignements sur la dose quotidienne) .
Les directives de l’Association canadienne de protection médicale .
Le document d’orientation préliminaire du Collège des médecins de famille du Canada intitulé Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété .
L’article Lignes directrices simplifiées en matière de prescription de cannabinoïdes médicaux en soins de première ligne, publié dans la revue Le médecin de famille canadien . L’AMC recommande que les médecins :
s’assurent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts, notamment un intérêt économique direct ou indirect chez un producteur autorisé ou lié à la distribution du cannabis;
traitent l’autorisation comme un service assuré, similaire à une ordonnance, et ne facturent pas ce service aux patients ou au producteur autorisé;
envisagent d’autoriser l’usage du cannabis seulement une fois que les thérapies conventionnelles se sont révélées inefficaces pour le traitement des troubles du patient, et ce, tant qu’il n’y aura pas de preuves convaincantes de l’innocuité et de l’efficacité du cannabis pour des indications précises;
aient les connaissances cliniques nécessaires pour autoriser l’usage du cannabis à des fins médicales;
autorisent uniquement l’usage du cannabis dans le contexte d’une relation médecin-patient établie;
évaluent les antécédents médicaux du patient, fassent un examen physique et évaluent le risque de toxicomanie et de détournement, à l’aide des outils et des tests de soutien clinique disponibles;
entament avec le patient une discussion sur le consentement qui porte entre autres sur les avantages et les effets néfastes connus sur la santé du cannabis sous toutes ses formes (p. ex., produits comestibles), y compris le risque d’affaiblissement des facultés affectant des activités telles que la conduite automobile et le travail;
conseillent le patient sur des stratégies de réduction des préjudices et de prévention de l’exposition accidentelle des enfants et d’autres personnes;
consignent toutes les discussions relatives au consentement dans le dossier médical du patient;
examinent le patient régulièrement afin de déterminer l’efficacité du traitement pour le trouble médical pour lequel l’usage du cannabis a été autorisé, afin de détecter des signes de toxicomanie et de détournement, et pour l’entretien, l’ajustement ou l’arrêt du traitement;
consignent au dossier l’autorisation de l’usage du cannabis à des fins médicales, comme ils le feraient pour la prescription d’un médicament contrôlé. Le Règlement sur le cannabis donne une certaine uniformité aux nombreux programmes provinciaux et territoriaux de suivi des ordonnances de substances contrôlées. Les producteurs autorisés de cannabis à des fins médicales sont tenus de fournir sur demande des renseignements aux organismes de réglementation médicale provinciaux et territoriaux, y compris des renseignements sur le praticien de la santé, la quantité quotidienne de cannabis séché fournie, la période d’usage, la date du document et des renseignements de base sur les patients. Le ministre de la Santé peut aussi dénoncer un médecin à son ordre s’il a des motifs raisonnables de croire qu’il a enfreint le Règlement sur les stupéfiants ou le Règlement sur le cannabis. Approuvé par le Conseil d’administration de l’AMC - février 2015 Dernière mise à jour approuvée par le Conseil d’administration de l’AMC – février 2020
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Publicité directe au consommateur

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique188
Dernière révision
2020-02-29
Date
2002-09-30
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2002-09-30
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
Publicité directe au consommateur Énoncé de politique Les Canadiens ont le droit d’avoir de l’information sur les médicaments d’ordonnance et d’autres interventions thérapeutiques afin de prendre des décisions éclairées sur leur propre santé. Cette information doit être factuelle et présenter des détails autant sur les effets secondaires et les risques pour la santé que sur les avantages. Les annonces de médicaments qui s’adressent directement au consommateur, comme celles qui sont permises aux États-Unis, ne fournissent pas d’information optimale sur les médicaments d’ordonnance. Ainsi, nous craignons que la publicité directe au consommateur : * soit non pas de l’information, mais bien du marketing et présente le médicament d’ordonnance comme un «bien de consommation» plutôt qu’un élément des soins de santé; * n’informe pas suffisamment le consommateur pour lui permettre de choisir les bons médicaments; par exemple, elle n’informe habituellement pas au sujet d’autres produits ou thérapies qui pourraient servir à traiter le même problème; en outre, elle peut stimuler la demande en exagérant les risques d'une maladie et en suscitant des craintes inutiles; * nuise à la relation entre patients et soignants, par exemple si l’on refuse d’accéder à la demande d’un patient qui souhaite obtenir un médicament annoncé; * fasse augmenter le coût des soins de santé et mine les efforts déployés par les médecins, les pharmaciens et d’autres intervenants pour promouvoir une pharmacothérapie optimale. Il faut appuyer les activités des groupes de patients, des prestateurs de soins de santé, des gouvernements et des fabricants de produits pharmaceutiques qui visent à produire de l’information objective, fiable et formulée dans un langage accessible à tous au sujet des médicaments d’ordonnance, afin d’assurer que les Canadiens soient en mesure de prendre des décisions éclairées en matière de soins de santé. Voilà pourquoi : * nous appuyons la diffusion au public d’information objective, factuelle, fiable et formulée dans un langage accessible à tous au sujet des médicaments d’ordonnance; * nous nous opposons à la publicité directe au consommateur de médicaments d’ordonnance au Canada. [Approuvé par le Conseil d’administration de l’AMC, septembre 2002]
Documents
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Les interactions avec l'industrie pharmaceutique : lignes directrices pour les médecins

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9041
Dernière révision
2019-03-03
Date
2007-12-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2019-03-03
Date
2007-12-01
Remplace
Les médecins et l'industrie pharmaceutique (mise à jour 2001)
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
LES INTERACTIONS AVEC L'INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE : LIGNES DIRECTRICES POUR LES MÉDECINS La prestation des soins de santé au Canada a toujours compris des interactions entre les médecins et les industries de produits pharmaceutiques et médicaux. Ces interactions s'étendent également aux domaines de la recherche et de la formation. Les médecins comprennent qu'il leur incombe de veiller à ce que leur participation à ces collaborations soit conforme à leur obligation première envers leurs patients et leurs devoirs envers la société, et éviter certaines situations au besoin. Les médecins comprennent aussi que la profession doit prêcher par l'exemple en préconisant des lignes directrices élaborées par les médecins. Les lignes directrices qui suivent ont été préparées par l'AMC comme document de référence pour les médecins, afin de les aider à savoir quels échanges il convient d'avoir avec l'industrie. Elles ne visent pas à interdire ou à décourager les interactions légitimes de cette nature, qui peuvent être avantageuses aussi bien pour les patients que pour les médecins. Même si elles s'adressent avant tout aux médecins (résidents compris) et aux étudiants en médecine, les lignes directrices s'appliquent aussi aux relations entre l'industrie et les organisations médicales. Principes généraux 1. Les interactions professionnelles entre les médecins et l'industrie doivent viser avant tout l'amélioration de la santé des Canadiens. 2. Les relations entre les médecins et l'industrie sont régies par le Code de déontologie de l'AMC et par le présent document. 3. L'obligation première du médecin en exercice est envers son patient. Les relations avec l'industrie sont inacceptables si elles affectent négativement la nature fiduciaire de la relation patient-médecin. 4. Les médecins doivent trancher en faveur de leurs patients tout conflit d'intérêts entre eux-mêmes et leurs patients résultant de leurs relations avec l'industrie. Les médecins doivent plus particulièrement éviter de se laisser influencer par leurs intérêts personnels lorsqu'ils prescrivent des médicaments ou qu'ils réfèrent leurs patients. 5. Sauf dans le cas des médecins à l'emploi de l'industrie pharmaceutique, le médecin doit en tout temps, dans ses rapports avec l'industrie, maintenir son autonomie professionnelle et son indépendance. Par ailleurs, tous les médecins doivent demeurer fidèle à la méthodologie scientifique. 6. Les médecins qui ont des liens avec l'industrie doivent les divulguer dans toute situation où l'on pourrait raisonnablement croire que ces liens risquent d'influencer leur jugement. Recherche subventionnée par l'industrie 7. Toute activité de recherche à laquelle participent les médecins doit de prime abord être défendable sur le plan éthique, responsable sur le plan social et valide sur le plan scientifique. Le médecin a pour responsabilité première le mieux-être de son patient. 8. La participation des médecins à des activités de recherche subventionnées par l'industrie doit toujours être précédée de l'approbation officielle du projet par un organisme compétent de contrôle déontologique. La recherche en question doit respecter les normes et les procédures appropriées en vigueur. 9. À moins que le comité d'éthique en recherche autorise une dérogation à cette exigence, un patient ne peut être inscrit et participer à des études de recherche que s'il donne son consentement de plein gré et en toute connaissance de cause, et à condition qu'il soit apte à le donner, sinon le consentement éclairé du mandataire devra être obtenu. Plus précisément, le médecin recruteur doit informer l'éventuel sujet de recherche ou son mandataire de l'objet de l'étude, de sa source de financement, de la nature et de la probabilité relative des préjudices et avantages et de la nature de la participation du médecin, et doit faire savoir aux sujets éventuels qu'ils ont le droit de refuser de participer à l'étude ou de s'en retirer à tout moment, sans nuire à la continuation de leurs soins. 10. Le médecin qui inscrit un patient à une étude de recherche doit protéger les renseignements personnels de ce patient, conformément aux lois fédérales ou provinciales applicables et aux dispositions du Code de protection des renseignements personnels sur la santé de l'AMC. Si le médecin ne peut garantir la confidentialité, il doit le révéler dans le cadre du processus de consentement éclairé prévu pour l'étude. 11. Les médecins en exercice ne doivent participer à des études cliniques que si elles sont d'abord enregistrées dans un registre de recherche accessible au public. 12. Parce qu'elle risque d'influencer leur jugement, la rémunération versée à des médecins pour leur participation à des études de recherche ne doit pas constituer une incitation. Elle peut cependant couvrir une somme raisonnable de temps et de dépenses, et elle doit être approuvée par le conseil d'éthique en recherche compétent. Si leur médecin reçoit des honoraires pour les inscrire à une étude, les sujets de recherche doivent en être informés et doivent savoir aussi d'où provient la rémunération en question. 13. Il ne faudrait pas verser d'honoraires d'intermédiation lorsque le médecin ne fait que proposer les noms de sujets de recherche éventuels. La communication de renseignements sur le patient sans son consentement constituerait une violation de la confidentialité. Les médecins qui rencontrent des patients, discutent de l'étude et obtiennent leur consentement éclairé pour présenter des renseignements à leur sujet peuvent être rémunérés pour cette activité. 14. Les coûts marginaux (les coûts supplémentaires directement liés à l'étude de recherche), qu'il s'agisse de procédures de diagnostic ou de services aux patients, doivent être payés par le commanditaire de l'industrie ou son agent et non par les établissements de santé ou les organismes d'assurance provinciaux ou autres. 15. Lorsqu'ils présentent des articles à des revues médicales, les médecins doivent signaler de tout lien qu'ils ont avec les entreprises qui assurent le financement des études ou qui fabriquent les produits faisant l'objet des études, que la revue exige ou non une telle divulgation. Il faudrait divulguer aussi les sources de financement de l'étude. 16. Les médecins ne doivent être inclus comme auteurs d'un article publié sur les résultats d'une étude commanditée par l'industrie que s'ils ont contribué substantiellement à l'étude ou à la rédaction de l'article. 17. Les médecins ne doivent pas conclure d'ententes qui limitent leur droit de publier ou de divulguer des résultats de l'étude, ou de signaler des événements indésirables qui se produisent pendant celle-ci. Des limites raisonnables ne mettant pas en danger la santé et la sécurité des patients peuvent être admissibles. Études de suivi commanditées par l'industrie 18. Les médecins ne doivent participer qu'aux études de suivi postérieures à la mise en marché qui sont scientifiquement appropriées et qui concernent des médicaments ou des instruments pertinents à leur domaine de pratique, et lorsque l'étude peut apporter une contribution substantielle aux connaissances sur le médicament ou l'instrument. Il faut éviter les études destinées clairement à des fins de marketing ou autres. 19. Un conseil compétent d'éthique de la recherche doit revoir ces études et les approuver. Le Conseil national de l'éthique en recherche chez l'humain est une source supplémentaire de conseils en la matière. 20. En participant à une telle étude, le médecin est quand même tenu de signaler à l'autorité compétente les événements indésirables. Éducation médicale continue et perfectionnement professionnel permanent continu (EMC-PPP) 21. Il est entendu que cette section des Lignes directrices porte principalement sur les initiatives d'éducation médicale conçues à l'intention des médecins actifs. Les mêmes principes s'appliquent toutefois aussi aux activités d'éducation (comme les séances scientifiques du midi et les clubs de lecture de journaux) tenues dans le contexte de la formation en médecine ou de la résidence. 22. Les activités d'EMC-PPP ont pour objet premier de répondre aux besoins de formation des médecins et autres fournisseurs de soins de santé, dans le but d'améliorer les soins aux patients. Les activités de nature principalement promotionnelle comme les symposiums satellites doivent être identifiées comme telles auprès des conférenciers et des participants et ne doivent pas être considérées comme des activités d'EMC-PPP. 23. La décision finale quant à l'organisation, au contenu et au choix des activités d'EMC-PPP destinées aux médecins doit être prise par les médecins-organisateurs. 24. Il incombe aux organisateurs d'activités d'EMC-PPP et aux médecins conférenciers d'assurer la validité scientifique, l'objectivité et l'exhaustivité des activités d'EMC-PPP. Les organisateurs et les conférenciers sont tenus de divulguer aux personnes qui participent à leurs activités d'EMC-PPP toute affiliation financière avec des fabricants de produits mentionnés pendant l'activité ou avec des fabricants de produits concurrents. Il devrait y avoir une procédure à suivre pour gérer les conflits ainsi divulgués. 25. La décision finale quant aux modalités de financement des activités d'EMC-PPP revient aux médecins-organisateurs. La publicité et la documentation écrite d'activités d'EMC-PPP peuvent reconnaître l'aide financière ou autre reçue, mais on ne doit pas y identifier les produits de la ou des sociétés commanditaires. 26. Tous les fonds provenant d'une source commerciale doivent être remis sous forme de subvention à l'éducation sans restriction payable à l'ordre de l'établissement ou de l'organisation qui parraine l'activité d'EMC-PPP. 27. Les représentants de l'industrie ne doivent pas siéger aux comités organisateurs de planification du contenu d'EMC. Ils peuvent toutefois participer au soutien logistique. 28. Il faut utiliser les noms génériques en plus des marques de commerce au cours d'activités d'EMC-PPP. 29. Les médecins doivent s'abstenir de faire de la vente à leurs pairs. Il y a vente aux pairs lorsqu'un fabricant de produits pharmaceutiques ou d'instruments médicaux ou un fournisseur de services retient les services d'un médecin pour animer un séminaire ou autre événement semblable qui porte principalement sur ses propres produits et qui vise à en augmenter les ventes. Cela s'applique aussi aux tiers qui passent des contrats pour le compte de l'industrie. Il serait raisonnable de considérer qu'une telle participation contrevient au Code de déontologie de l'AMC, lequel interdit d'approuver un produit en particulier. 30. Si l'on mentionne en particulier des produits ou des services, il devrait y avoir présentation équilibrée du corpus de renseignements scientifiques qui prévaut sur le produit ou le service et d'autres traitements possibles raisonnables. Si l'on discute d'utilisations non approuvées d'un produit ou d'un service, les conférenciers doivent en informer les participants. 31. Les négociations au sujet des présentoirs promotionnels choisis pour les activités d'EMC-PPP ne doivent pas être influencées par le fait que l'industrie commandite l'activité. Les présentoirs promotionnels ne doivent pas être installés dans la pièce où se déroule l'activité éducative. 32. Les arrangements de déplacement et de logement, les événements sociaux et le site d'une activité d'EMC-PPP financée par l'industrie doivent être conformes à ceux que l'on choisirait normalement en l'absence d'un tel financement. Par exemple, le commanditaire de l'industrie ne doit payer ni les frais de déplacement ou de logement, ni d'autres dépenses personnelles des médecins qui participent à une activité d'EMC-PPP. Les commanditaires ne devraient pas subventionner les arrangements d'accueil et autres des invités personnels des participants ou des conférenciers, ce qui inclut leur conjoint ou les membres de leur famille. 33. Les conférenciers qui participent à des activités d'EMC-PPP peuvent toutefois accepter des honoraires raisonnables et le remboursement de leurs frais de déplacement, de logement et de repas. Les participants à un événement ne peuvent tous être désignés comme conférenciers. On entend par conférencier une personne qui prépare et présente une séance d'éducation de fond dans un domaine où elle est une experte reconnue ou fait autorité. Perfectionnement professionnel permanent en format électronique (PPPe) 34. Les mêmes principes généraux énoncés ci-dessus et qui s'appliquent aux événements de PPP auxquels les participants assistent en personne s'appliquent aussi à tout module de PPPe (ou à tout autre programme écrit de PPP). On entend généralement par PPPe du contenu ou des modules agréés, dispensés en ligne ou sur l'Internet. Les principes énoncés ci-après s'appliquent aussi à toute forme écrite de programme de PPP. 35. Il revient ultimement aux auteurs de modules de PPPe de veiller au contenu de ces modules et à leur validité et de s'assurer que les modules sont conçus et dispensés indépendamment de tout commanditaire de l'industrie. 36. Les auteurs de modules de PPPe doivent être médecins et posséder une compétence spéciale dans le domaine clinique pertinent; il leur faut déclarer tout lien avec les commanditaires du module ou avec toute société concurrente. 37. Les pages web qui affichent le matériel de PPPe ne doivent contenir aucun lien direct vers le site web d'un industrie ou d'un produit. 38. Les participants à une activité de PPPe doivent avoir donné leur consentement éclairé explicite avant que l'on puisse recueillir, utiliser, afficher ou diffuser des renseignements à leur sujet. 39. Les méthodologies des études mentionnées dans les modules de PPPe doivent être accessibles aux participants pour leur permettre d'évaluer la qualité des données probantes en question. Il faut éviter de se présenter seulement des résumés qui empêchent les participants d'évaluer la qualité des données probantes. Lorsque les méthodes des études citées ne sont pas précisées dans les résumés, elles doivent être décrites dans le contenu du module de PPPe. 40. Si on modifie le contenu des modules de PPPe, il faut les faire agréer à nouveau. Conseils consultatifs 41. Il peut arriver que des représentants de l'industrie demandent à des médecins de siéger à des comités consultatifs ou de faire fonction de conseillers ou consultants à titre individuel. Les médecins être attentifs à l'influence que cette relation pourrait exercer sur leurs décisions cliniques. Même si les médecins ont un rôle légitime à jouer à ces titres, il faudrait observer les principes suivants : A. Il faut indiquer clairement par écrit, dans une entente contractuelle, les produits exacts à livrer en fonction de l'entente. L'arrangement devrait prévoir exclusivement que le médecin communiquera une connaissance médicale spécialisée que ne pourrait autrement acquérir la société qui retient ses services et ne doit pas inclure des activités de promotion ou d'éducation au nom de l'entreprise même. B. La rémunération du médecin doit être raisonnable et tenir compte de l'ampleur et de la complexité de sa participation. C. Il faut dans la mesure du possible tenir les réunions à l'endroit géographique où se trouve le médecin ou dans le contexte d'une réunion à laquelle il participerait normalement. Lorsque de tels arrangements ne sont pas possibles, il faut rembourser au médecin-conseil des frais de déplacement et de séjour de base. Il ne faut pas tenir de réunion ailleurs qu'au Canada, sauf dans le cas de conseils internationaux. Trousses d'évaluation clinique (échantillons) 42. La prescription de médicaments au patient doit reposer sur le jugement clinique indépendant du médecin et non sur la disponibilité d'échantillons d'un médicament en particulier. 43. La distribution d'échantillons ne doit entraîner aucun gain matériel ni pour le médecin ni pour la pratique avec laquelle il ou elle est associé. 44. Il incombe aux médecins qui acceptent des échantillons ou d'autres produits de soins de santé de veiller à noter le type et la quantité de médicament ou de produit dispensé. Il leur incombe aussi de veiller à ce que les échantillons ne soient pas périmés, de s'assurer de leur sécurité et de voir à disposer des produits inutilisés. Autres considérations 45. Ces lignes directrices s'appliquent aux relations entre les médecins et toute organisation commerciale, ce qui comprend, sans s'y limiter, les fabricants d'instruments médicaux, de produits nutritionnels et de produits de soins de santé, ainsi que les fournisseurs de services. 46. Les médecins ne doivent pas distribuer de produits pharmaceutiques ou autres à moins de pouvoir démontrer que ces produits et services ne peuvent être offerts par un tiers compétent, et ils ne doivent alors que récupérer leurs coûts. 47. Les médecins ne doivent pas investir dans des industries ou des entreprises connexes si cela risque d'influencer indûment leur mode de pratique ou leur façon de prescrire. 48. Les médecins en exercice affiliés à des sociétés pharmaceutiques ne doivent pas laisser cette affiliation influencer indûment leur exercice de la médecine. 49. Les médecins en exercice ne doivent accepter aucune rémunération, sous quelque forme que ce soit, de la part du fabricant de produits pharmaceutiques ou de distributeurs en échange d'une visite de nature promotionnelle ou similaire. 50. Les médecins en exercice peuvent accepter des aides didactiques qui conviennent à leur domaine de pratique à condition que ceux-ci ne portent tout au plus que le logo de l'entreprise donatrice et ne mentionnent aucun agent thérapeutique, service ou autre produit. Étudiants en médecine et résidents 51. Les principes des présentes lignes directrices s'appliquent aussi bien aux médecins en formation qu'aux médecins en exercice. 52. Les programmes des facultés de médecine doivent traiter explicitement de ces lignes directrices en offrant des séances d'éducation portant sur les conflits d'intérêts et les interactions des médecins avec l'industrie.
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Le cannabis à des fins médicales

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10045
Dernière révision
2019-03-03
Date
2010-12-04
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
  1 document  
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Documents de politique
Dernière révision
2019-03-03
Date
2010-12-04
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) a toujours reconnu les besoins particuliers des personnes atteintes d’une maladie en phase terminale ou d’une maladie chronique que les thérapies conventionnelles ne réussissent pas à traiter et qui peuvent être soulagées par le cannabis. De nombreuses préoccupations ont toutefois trait principalement au peu de données probantes à l’appui d’un grand nombre des allégations thérapeutiques formulées au sujet du cannabis à des fins médicales et de la nécessité d’appuyer les professionnels de la santé dans leur pratique1,2,3,4. Les indications en faveur de l’utilisation du cannabis pour traiter certains problèmes ont été bien étudiées, mais il existe beaucoup moins d’information sur de nombreuses utilisations médicales possibles. Les médecins qui veulent autoriser l’utilisation du cannabis pour leurs patients doivent consulter la politique pertinente de l’ACPM5 et les lignes directrices formulées par les ordres des médecins des provinces et des territoires pour s’assurer qu’ils sont bien protégés sur le plan médicolégal. Il faut aussi consulter les politiques de l’AMC, Autorisation de l’usage de la marijuana à des fins médicales6, ainsi que Les interactions avec l’industrie pharmaceutique : lignes directrices pour les médecins7. L’AMC présente les recommandations suivantes : 1. Appuyer davantage l’avancement des connaissances scientifiques sur l’utilisation du cannabis à des fins médicales. L’AMC encourage le gouvernement à appuyer les recherches scientifiques rigoureuses sur l’efficacité des allégations thérapeutiques, 2 l’innocuité, les liens dose-effet, les interactions possibles et les voies d’administration les plus efficaces dans diverses populations. 2. Appliquer au cannabis les mêmes normes de surveillance et de preuve réglementaires que celles qui visent les produits pharmaceutiques en vertu de la Loi sur les aliments et drogues conçue pour protéger le public par l’évaluation de l’innocuité et de l’efficacité. 3. Accroître l’aide accordée aux médecins dans leur milieu de travail au sujet de l’utilisation du cannabis à des fins médicales. L’AMC demande au gouvernement de collaborer avec l’AMC, le Collège des médecins de famille du Canada, le Collège royal des médecins et chirurgiens et d’autres parties prenantes compétentes afin de mettre au point des possibilités d’éducation agréées et impartiales et des programmes d’octroi de permis aux médecins qui autorisent l’utilisation du cannabis pour leurs patients en se basant sur les meilleurs éléments de preuve disponibles. Contexte En 2001, Santé Canada a édicté le Règlement sur l’accès à la marijuana à des fins médicales (RAMFM) pour répondre à la Cour d’appel de l’Ontario qui a statué que l’interdiction du cannabis à des fins médicales enfreignait la Charte des droits et libertés8. Le RAMFM comme édicté visait à encadrer l’accès légal au cannabis, drogue alors illégale, pour soulager la douleur, les nausées et d’autres symptômes chez les personnes atteintes d’une maladie grave que les thérapies conventionnelles ne réussissaient pas à traiter. Tout en reconnaissant les besoins des personnes atteintes d’une maladie chronique ou en phase terminale, l’AMC a soulevé de fermes objections au règlement proposé. Le manque d’éléments de preuve relatifs aux risques et aux bienfaits associés à l’usage du cannabis soulevait des préoccupations. C’est pourquoi il était difficile pour les médecins de bien conseiller leurs patients et de gérer adéquatement les doses et les effets secondaires possibles. L’AMC est d’avis qu’il ne faut pas placer les médecins dans la situation intenable qu’est celle de gardiens d’un acte médical proposé qui n’a pas été soumis aux processus d’examen réglementaire obligatoire établis pour tous les médicaments d’ordonnance. D’autres préoccupations portaient en outre sur la responsabilité médicolégale et l’Association canadienne de protection médicale (ACPM) a encouragé les médecins qui ne se sentaient pas à l’aise face au règlement à s’abstenir d’autoriser le cannabis pour leurs patients. Diverses révisions ont été apportées au RAMFM et elles ont été ensuite remplacées par le Règlement sur la marihuana à des fins médicales (RMFM) en 2013-2014 et, par la suite, par le Règlement sur l’accès au cannabis à des fins médicales (RACFM) en 2016. Ces dispositions (Partie 14)9 font maintenant partie de la Loi sur le cannabis. Les professionnels de la santé qui veulent autoriser le cannabis pour leurs patients doivent signer un document 3 médical indiquant la quantité quotidienne autorisée de cannabis séché, exprimée en grammes. Ces révisions visaient surtout à répondre à des décisions de divers tribunaux du pays10,11,12. Les tribunaux ont toujours penché en faveur des droits des patients de soulager les symptômes d’une maladie en phase terminale ou de certains problèmes chroniques en dépit du peu de données disponibles sur l’efficacité du cannabis. Les tribunaux n’ont pas abordé le point de vue éthique de la situation dans laquelle on place les médecins qui deviennent les gardiens de l’accès à un médicament sans qu’il existe suffisamment d’éléments de preuve. L’AMC a participé à de nombreuses consultations menées par Santé Canada auprès de parties prenantes, ainsi qu’aux travaux de comités consultatifs scientifiques, et elle a continué d’exprimer les préoccupations des milieux médicaux. Comme on l’a déjà signalé, les décisions des tribunaux canadiens ont contraint le gouvernement fédéral. Les éléments de preuve actuels sur les préjudices causés par l’usage du cannabis sont également peu nombreux et révèlent de graves préoccupations. Des recherches en cours ont montré que l’usage régulier du cannabis pendant le développement du cerveau (jusqu’à environ 25 ans) entraîne un risque accru de troubles mentaux, qui comprennent la dépression, l’anxiété et la schizophrénie, particulièrement en présence d’antécédents personnels ou familiaux de maladie mentale. On a aussi établi un lien entre l’usage à long terme et des problèmes d’attention, de contrôle des impulsions et de régulation des émotions. Le cannabis inhalé a également des répercussions sur les poumons comme la bronchite chronique. On en de plus associé l’usage à de moins bonnes issues de la grossesse. La dépendance au produit, qui survient chez jusqu’à 10 % des usagers réguliers, préoccupe aussi les médecins. Sur le plan de la sécurité publique et personnelle, le cannabis peut avoir des répercussions néfastes sur le jugement et accroître le risque d’accident (de véhicules à moteur, par exemple). Pour beaucoup de personnes, l’usage du cannabis n’est pas sans avoir des conséquences indésirables3,13,14. Des options de rechange pharmacologiques, souvent administrées par voie orale, sont aussi disponibles et réglementées au Canada15. Ces médicaments imitent l’effet du delta-9-tétra-hydrocannabinol (THC) et d’autres cannabinoïdes, et ont subi des essais cliniques visant à en démontrer l’innocuité et l’efficacité. Leur utilisation a été approuvée en vertu de la Loi sur les aliments et drogues. Il convient de signaler que dans ce format, on évite les sous-produits toxiques du cannabis inhalé16. Il est toutefois évident qu’il faut pousser les recherches plus loin. Version originale approuvée par le Conseil d’administration de l’AMC en décembre 2010. Version révisée et approuvée par le Conseil d’administration de l’AMC en mars 2019. Références 4 1 Allan GM, Ramji J, Perry D, et coll. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Canadian Family Physician, 2018; vol. 64, no 2 : p. 111-120. [En ligne]. Accessible ici : http://www.cfp.ca/content/cfp/64/2/111.full.pdf (consulté le 8 janvier 2019). 2 Collège des médecins de famille du Canada (CMFC). Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Document d’orientation préliminaire. Mississauga : CMFC; 2014. [En ligne]. Accessible ici : https://www.cfpc.ca/uploadedFiles/Resources/_PDFs/cannabis_orientation_preliminaire.pdf (consulté le 8 janvier 2019). 3 National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. The health effects of cannabis and cannabinoids: the current state of evidence and recommendations for research. Washington (DC) : National Academies Press (É.-U.); 2017. 4 Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, et coll. Cannabinoids for medical use: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2015; vol. 313, no 24 : p. 2456-2473. 5 Association canadienne de protection médicale (ACPM). La marijuana à des fins médicales : ce que les médecins canadiens devraient prendre en considération. Ottawa : ACPM; 2018. [En ligne]. Accessible ici : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/browse-articles/2014/medical-marijuana-new-regulations-new-college-guidance-for-canadian-doctors (consulté le 8 janvier 2019). 6 Association médicale canadienne (AMC). Autorisation d’usage de la marijuana à des fins médicales. Ottawa : AMC; mise à jour 2015. [En ligne]. Accessible ici : https://policybase.cma.ca/fr/viewer?file=%2fdocuments%2fPolicypdf%2fPD15-04f.pdf#phrase=false (consulté le 8 janvier 2019). 7 Association médicale canadienne (AMC). Les interactions avec l’industrie pharmaceutique : Lignes directrices pour les médecins. Ottawa : AMC; 2009. [En ligne]. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Policypdf/PD08-01F.pdf (consulté le 22 janvier 2019). 8 R. c. Parker, 2000 CanLII 5762 (ON CA). [En ligne]. Accessible ici : http://canlii.ca/t/1fb95 (consulté le 8 janvier 2019). 9 Gouvernement du Canada. Ministère de la Justice. Règlement sur le Cannabis (DORS 2018/144), partie 14. Accès au cannabis à des fins médicales. 2018. [En ligne]. Accessible ici : https://laws-lois.justice.gc.ca/fra/reglements/DORS-2018-144/page-28.html (consulté le 8 janvier 2019). 10 Hitzig c. Canada, 2003 CanLII 3451 (ON SC). [En ligne]. Accessible ici : http://canlii.ca/t/1c9jd (consulté le 8 janvier 2019). 11 Allard c. Canada, [2016] 3 FCR 303, 2016 FC 236 (CanLII), [En ligne]. Accessible ici : http://canlii.ca/t/gngc5 (consulté le 8 janvier 2019). 12 R. c. Smith, 2014 ONCJ 133 (CanLII). [En ligne]. Accessible ici : http://canlii.ca/t/g68gk (consulté le 8 janvier 2019). 13 Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SRB. Adverse health effects of non-medical cannabis use. N Engl J Med., 2014; vol. 370, no 23 : p. 2219–2227. 14 Organisation mondiale de la Santé. The health and social effects of nonmedical cannabis use. Genève : OMS; 2016. [En ligne]. Accessible ici : https://www.who.int/substance_abuse/publications/msbcannabis.pdf (consulté le 8 janvier 2019). 15 Ware MA. Is there a role for marijuana in medical practice? Can Fam Physician, 2006; vol. 52, no 12 : p. 1531-1533. [En ligne]. Accessible ici : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1952544/pdf/0530022a.pdf (consulté le 8 janvier 2019). 16 Engels FK, de Jong FA, Mathijssen RHJ, et. coll. Medicinal cannabis in oncology. Eur J Cancer. 2007; vol. 43, no 18 : p. 2638-2644. [En ligne]. Accessible ici : https://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(07)00736-8/abstract (consulté le 8 janvier 2019).
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Utilisation des médicaments chez les personnes âgées (mise à jour 2017)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10151
Dernière révision
2019-03-03
Date
2011-05-28
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
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Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2019-03-03
Date
2011-05-28
Remplace
Utilisation des médicaments chez les personnes âgées
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
Les Canadiens âgés constituent le segment de notre population qui augmente le plus rapidement et fait le plus grand usage des médicaments d’ordonnance. Ils consomment plus de médicaments que les Canadiens plus jeunes, car en moyenne, ils souffrent de plus de maladies chroniques. L’Institut canadien d’information sur la santé signale qu’en 2012, près des deux tiers des aînés présentaient des réclamations pour cinq classes de médicaments ou plus et plus d’un quart présentaient des réclamations pour dix classes de médicaments ou plus. Le nombre de médicaments utilisés par les aînés augmentait avec l’âge . Le recours à de multiples médicaments, aussi appelé polypharmacie, est une question préoccupante chez les aînés. Le risque d’interactions médicamenteuses et d’effets indésirables est beaucoup plus élevé chez les personnes âgées que chez les jeunes. Ce phénomène est lié à des facteurs pharmacocinétiques et pharmacodynamiques chez les aînés, y compris des changements des fonctions hépatique et rénale, la sensibilité accrue aux médicaments et, peut-être, des problèmes médicaux multiples. Chez les personnes plus âgées, les effets indésirables des médicaments sont souvent complexes et peuvent causer directement l’hospitalisation aux soins intensifs. Les troubles cognitifs et affectifs, par exemple, peuvent être causés par des effets indésirables de médicaments sédatifs ou hypnotiques. La douleur chronique est un problème courant et il importe d’effectuer des recherches sur la douleur chez les adultes âgés et d’informer les professionnels de la santé au sujet des défis particuliers que pose sa question. L’Association médicale canadienne appuie l’élaboration d’une stratégie nationale coordonnée de réduction de la polypharmacie et de prévention des effets indésirables des médicaments. Les prescripteurs doivent être vigilants pour optimiser la pharmacothérapie, effectuer un bilan comparatif des médicaments et tenir compte des changements psychologiques liés au vieillissement. Il faudrait envisager de déprescrire, soit de réduire ou d’arrêter des médicaments qui peuvent nuire ou ne plus produire de bienfaits, pour cherche à améliorer la qualité de vie . La définition des facteurs qui ont une incidence sur le comportement des prescripteurs et la meilleure façon d’agir sur ces facteurs ont suscité beaucoup d’intérêt. Au nombre des stratégies visant à améliorer les pratiques d’établissement d’ordonnances, mentionnons les cours d’actualisation offrant de l’information factuelle sur les médicaments, une formation médicale continue objective, des outils cliniques d’aide à la décision accessibles et conviviaux, et des systèmes informatisés d’établissement d’ordonnances permettant aux médecins d’accéder à l’information sur les traitements de leurs patients et à leurs profils de médicaments . Les principes suivants définissent les éléments essentiels de la prescription appropriée de médicaments aux personnes âgées.
Connaître le patient.
Connaître le diagnostic.
Connaître les antécédents pharmaceutiques. Garder une liste des médicaments que prend chaque patient et la revoir et la mettre à jour à chaque visite pour déterminer dans quelle mesure le patient s’y conforme. Demander au patient d’apporter tous ses médicaments prescrits et en vente libre, y compris les médicaments prescrits par d’autres médecins et les produits de santé naturels, chaque fois qu’il se présente au bureau. Dans certaines provinces, les pharmaciens effectuent une revue des médicaments que prennent leurs patients inscrits aux programmes publics d’assurance médicaments.
Connaître les antécédents de consommation d’autres substances comme l’alcool, le tabac, le cannabis, les opioïdes et la caféine.
Envisager un traitement non pharmaceutique, y compris l’alimentation, l’exercice, la psychothérapie ou des ressources communautaires. La formation médicale continue portant sur certains traitements non pharmaceutiques est aussi utile. Il faut, par exemple, envisager l’évaluation et la prise en charge des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence avant une thérapie antipsychotique. Il faudrait aussi établir, pour le traitement du délire, des ensembles de modèles canadiens normalisés d’ordonnances non pharmacologiques.
Connaître les médicaments. Évaluer d’un œil critique toutes les sources d’information sur les médicaments et en utiliser un grand nombre : guides de pratique clinique, base de données et revues médicales, formation médicale continue et centres régionaux d’information sur les médicaments. Suivre constamment les patients pour déceler tout effet indésirable des médicaments. La dose appropriée dépend de facteurs comme l’âge, le sexe, la masse corporelle, l’état de santé général, les maladies et médications concurrentes, ainsi que les fonctions hépatique, rénale et cognitive (les personnes âgées, par exemple, sont particulièrement sensibles aux médicaments qui ont un effet sur le système nerveux central).
Garder les schémas posologiques simples. Éviter dans la mesure du possible les schémas à fréquence mixte. Essayer de maintenir à moins de cinq le nombre de médicaments utilisés pour les traitements prolongés afin de réduire au minimum le risque d’interactions médicamenteuses et d’améliorer l’observance des prescriptions.
Établir les objectifs du traitement. Déterminer comment on évaluera dans quelle mesure les objectifs auront été atteints. Réévaluer régulièrement les objectifs, la réaction au traitement et la justification de son maintien. Le moment approprié pour bénéficier des médicaments prescrits devrait jouer un rôle clé dans la prise en charge des personnes âgées en fin de vie.
Encourager les patients à utiliser les médicaments de façon responsable. S’assurer que le patient, et le soignant au besoin, comprend la nécessité du médicament et sait comment l’utiliser. Recommander l’utilisation de piluliers quotidiens ou hebdomadaires, de calendriers, de carnets personnels ou autres aide-mémoire, le cas échéant, et contrôler ceux-ci régulièrement pour déterminer dans quelle mesure le patient se conforme au traitement. Encourager l’utilisation d’un seul dispensaire. L’Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada a créé un programme, L’information est la meilleure prescription, (https://www.knowledgeisthebestmedicine.org) qui aide les personnes âgées et le reste de leur équipe de soins de santé à gérer les médicaments de façon sécuritaire et appropriée. Approuvé par le Conseil d’administration le 28 mai 2011 Mise à jour approuvée par le Conseil d’administration le 20 mars 2019
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Vision relative à l’établissement électronique des ordonnances : déclaration conjointe de l'AMC et de l'Association des pharmaciens du Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10670
Dernière révision
2019-03-03
Date
2012-12-08
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2019-03-03
Date
2012-12-08
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
Vision relative à l’établissement électronique des ordonnances : déclaration conjointe de l’Association médicale canadienne et de l'Association des pharmaciens du Canada D'ici à 2015, les ordonnances seront établies électroniquement pour les Canadiens. DÉFINITION L'établissement électronique des ordonnances s'entend de la création d'une ordonnance par des moyens informatiques et de sa transmission protégée entre un prescripteur autorisé et la pharmacie choisie par le un patient, effectuées au moyen de logiciels cliniques de dossier médical électronique (DME) et de gestion de pharmacie. Contexte Les technologies de l'information sur la santé (TIS) aident les cliniciens à fournir des services de santé aux patients. L'Association médicale canadienne (AMC) et l'Association des pharmaciens du Canada (APhC) considèrent toutes deux l'établissement électronique des ordonnances comme un moyen clé d'offrir une meilleure valeur aux patients. L'intégration des TIS dans les cliniques et les établissements de soins de santé où médecins et pharmaciens dispensent des soins constitue une priorité pour les deux associations1. Dans le contexte de son initiative sur la transformation des soins de santé, l'AMC a insisté sur la nécessité d'accélérer la mise en service de l'établissement électronique des ordonnances au Canada afin d'en faire le principale façon de prescrire. Dans sa politique sur l'établissement optimal des ordonnances, l'AMC a signalé qu'un des éléments clés de la politique résidait dans l'établissement électronique des ordonnances. Dans son plan directeur pour la pharmacie, l'APhC insiste sur les technologies de l'information et des communications, et l'établissement électronique des ordonnances constitue l'un des cinq domaines prioritaires. Nous félicitons Inforoute Santé du Canada, les provinces et les territoires qui s'efforcent toujours de mettre en place des systèmes d'information sur les médicaments (SIM) et l'infrastructure de soutien nécessaires pour permettre l'établissement électronique des ordonnances. Nous exhortons les gouvernements à continuer d'accorder la priorité à l'établissement électronique des ordonnances et à prendre des mesures supplémentaires pour investir plus rapidement dans ce domaine. Nous sommes d'avis que l'établissement électronique des ordonnances améliorera la sécurité des patients et les soins qu'ils reçoivent. Une fois intégré aux SIM, l'établissement électronique des ordonnances appuie l'amélioration de la prise de décisions cliniques et la prescription et la gestion des médicaments, et intègre dans le cheminement du travail clinique d'autres renseignements disponibles au point d'intervention. Principes Les principes suivants devraient guider les efforts collectifs que nous déployons pour créer une capacité d'établissement électronique des ordonnances dans toutes les administrations : * Il faut préserver la sécurité des patients et la confidentialité de leurs renseignements. * Il faut protéger le choix des patients. * Les cliniciens doivent avoir accès aux renseignements sur les meilleures pratiques et aux meilleures données sur le coût des médicaments et les formulaires. * Il faut simplifier les processus de travail et les systèmes électroniques d'établissement des ordonnances doivent pouvoir s'intégrer aux logiciels de gestion des activités cliniques et professionnelles et aux systèmes d'information sur les médicaments. * Il faut mettre en place des lignes directrices sur le partage des données entre les professionnels de la santé et sur les autres usages ou divulgations des données. * L'authenticité et l'exactitude des ordonnances doivent être vérifiables. * Le processus doit empêcher la falsification et le détournement des ordonnances. * Il faut établir des normes pancanadiennes sur les signatures électroniques. Avantages qu'offre l'établissement électronique des ordonnances Certains de ces avantages se concrétiseront lorsque l'établissement électronique des ordonnances sera intégré aux systèmes d'information sur les médicaments (SIM) dans les provinces et les territoires. * Patients : o Améliore la sécurité des patients et la qualité globale des soins. o Permet de faire remplir et renouveler plus facilement les ordonnances. o Appuie les soins en équipe basés sur la collaboration. * Fournisseurs : o Appuie une façon plus sécuritaire et efficiente de prescrire et d'autoriser les renouvellements en remplaçant des moyens désuets comme le téléphone, le télécopieur et le papier. o Élimine la retranscription et réduit le risque d'erreurs et la responsabilité civile, car une ordonnance est rédigée une fois seulement, au point d'intervention. o Appuie les communications électroniques entre fournisseurs et réduit le nombre d'appels téléphoniques reçus ou effectués par les pharmaciens aux fins de clarification. o Fournit des systèmes d'avertissement et d'alerte au point de prescription qui aident les cliniciens à agir en fonction des contre-indications, interactions médicamenteuses et allergies possibles. o Facilite la prise de décision éclairée en rendant disponibles au point de prescription l'historique de médication du patient, ainsi que l'information sur les médicaments, les thérapies, les formulaires et les coûts. * Système de santé : o Améliore l'efficience et la sécurité de la prescription, de la distribution et de la surveillance des pharmacothérapies. o Appuie l'accès à un profil de médication détaillé et commun, ce qui améliore la prise de décisions cliniques et le respect de la thérapie par les patients. o Accroît le rapport coût-efficacité des médicaments grâce à l'établissement des ordonnances basé sur des données probantes, à l'observation des formulaires, à la sensibilisation aux coûts des médicaments et à la gestion des médications. o Améliore l'évaluation de l'utilisation des médicaments et la production de rapports à ce sujet. Les défis Même si la valeur de l'établissement électronique des ordonnances est démontrée dans la littérature scientifique, la mise en œuvre et l'adoption généralisées n'ont pas été favorisées pour autant. Au Canada, la mise en œuvre et l'adoption de l'établissement électronique des ordonnances posent un certain nombre de défis communs et interdépendants, dont les suivants : * amélioration de l'accès à de l'information pertinente et complète pour appuyer la prise de décision; * amélioration de l'adoption de la technologie au point d'intervention; * convergence sur la planification à base de systèmes afin d'assurer une valeur dans tout le continuum; * intégration de l'établissement électronique des ordonnances dans les processus de travail afin de mobiliser l'appui des médecins, des pharmaciens et autres prescripteurs; * engagement accru de la direction à communiquer la nécessité du changement, à supprimer les obstacles et à garantir des progrès; * mise à jour de la législation et de la réglementation afin d'appuyer l'établissement électronique des ordonnances. Facilitation de l'établissement électronique des ordonnances au Canada L'AMC et l'APhC croient que nous pouvons réaliser la vision décrite dans le présent document et aborder les défis susmentionnés en conjuguant leurs efforts sur cinq fronts : * les dirigeants du secteur des soins de santé dans toutes les administrations et toutes les organisations cliniques doivent s'engager à instaurer l'établissement électronique des ordonnances d'ici 2015; * en collaboration avec Inforoute Santé du Canada, les provinces et les territoires doivent terminer la mise en place des bases nécessaires pour appuyer l'établissement électronique des ordonnances en généralisant l'adoption du dossier médical électronique (DME) au point d'intervention, en terminant le travail relatif aux systèmes d'information sur les médicaments (SIM) dans toutes les administrations et en instaurant la connectivité entre les points d'intervention et le système de SIM; * en collaboration avec les provinces, les territoires et Inforoute Santé du Canada, les organisations de pharmaciens et de médecins doivent dégager clairement les avantages pour les cliniciens (amélioration de l'efficacité de la prestation de soins et des efficiences par la modification du cheminement du travail) afin d'adopter l'établissement électronique des ordonnances et de concentrer les efforts sur la concrétisation de ces retombées au cours des prochaines années; * les provinces, les territoires et les organismes de réglementation doivent créer un environnement stratégique et réglementaire favorable à l'établissement électronique des ordonnances, qui facilite le rôle des cliniciens dans la prestation des soins de santé à leurs patients; * les provinces et les territoires doivent harmoniser les règles administratives et les normes en matière de cybersanté afin de simplifier l'implantation des systèmes et la conformité par les fournisseurs de logiciels et de permettre davantage d'investissements dans l'innovation. 1 La transformation des soins de santé au Canada, Association médicale canadienne, juin 2010; Plan directeur pour la pharmacie, Association des pharmaciens du Canada, septembre 2009 .
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Stratégie d'amélioration de la pharmacothérapie : déclaration conjointe de l'AMC et de l'Association pharmaceutique canadienne

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique187
Dernière révision
2019-03-03
Date
1996-05-04
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2019-03-03
Date
1996-05-04
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
STRATÉGIE D'AMÉLIORATION DE LA PHARMACOTHÉRAPIE DÉCLARATION CONJOINTE DE L'AMC ET DE L'ASSOCIATION PHARMACEUTIQUE CANADIENNE Cette déclaration conjointe a été élaborée par l'AMC et l'Association pharmaceutique canadienne et présente le but de la pharmacothérapie, des stratégies de collaboration afin d'optimiser la pharmacothérapie et les responsabilités des médecins et des pharmaciens en pharmacothérapie. La déclaration reconnaît qu'il importe que les médecins, les patients et les pharmaciens collaborent de près et travaillent en partenariat pour optimiser les résultats de la pharmacothérapie. But de cette déclaration conjointe Cette déclaration conjointe a pour but de promouvoir une pharmacothérapie optimale en améliorant la communication et les relations de travail entre les patients, les médecins et les pharmaciens. Elle doit aussi servir de moyen d'éducation des pharmaciens et des médecins afin qu'ils comprennent plus clairement leurs responsabilités mutuelles en pharmacothérapie. Dans le contexte de la présente déclaration, on peut entendre par «patient» un représentant désigné du patient comme un proche, un conjoint, un membre de la famille, un défenseur des patients ou un fournisseur de soins de santé. Les médecins et les pharmaciens ont la responsabilité de collaborer avec leurs patients pour atteindre des résultats optimaux en fournissant une pharmacothérapie de grande qualité. On reconnaît la contribution importante de tous les membres de l'équipe de soins de santé et le besoin de relations de travail marquées par la collaboration. La présente déclaration met toutefois l'accent sur les relations précises entre les médecins, les pharmaciens et les patients en ce qui a trait à la pharmacothérapie. Cette déclaration est un guide général et ne vise pas à décrire tous les aspects des activités des médecins ou des pharmaciens. Elle n'entend pas être restrictive et ne devrait pas inhiber l'évolution positive des relations pharmacien–médecin ou de leurs pratiques respectives qui contribuent à optimiser la pharmacothérapie. Il faudrait de plus utiliser et interpréter cette déclaration conformément aux mesures législatives et aux autres exigences légales qui s'appliquent. On reverra et évaluera régulièrement cette déclaration pour s'assurer qu'elle continue de s'appliquer à la pratique de la médecine et de la pharmacie. But de la pharmacothérapie La pharmacothérapie a pour but d'améliorer l'état de santé des patients et leur qualité de vie en prévenant, éliminant ou contrôlant des maladies ou des symptômes. Une pharmacothérapie optimale est sûre, efficace, appropriée, abordable, rentable et adaptée aux besoins des patients qui participent, au meilleur de leur capacité, à la prise de décisions éclairées au sujet de leur traitement. Les patients doivent avoir accès à la pharmacothérapie requise et à des renseignements précis et impartiaux sur les médicaments pour répondre à leurs besoins particuliers. Pour fournir une pharmacothérapie optimale, il faut aussi disposer d'une base d'information valide et accessible issue de la recherche fondamentale, clinique, pharmaceutique, ainsi que d'autres activités de recherche scientifique. Collaborer pour optimiser la pharmacothérapie Les médecins et les pharmaciens ont des responsabilités qui se complètent et s'appuient mutuellement dans la prestation d'une pharmacothérapie optimale. Afin d'atteindre ce but et pour s'assurer que les patients reçoivent des renseignements uniformes, les patients, les pharmaciens et les médecins doivent collaborer et travailler en partenariat. Cette collaboration passe par une communication efficace, le respect, la confiance, la reconnaissance mutuelle et la compréhension des responsabilités complémentaires de chaque partie. En pharmacothérapie, le rôle de chaque profession dépend de nombreux facteurs, y compris le patient en cause et sa pharmacothérapie, le statut de l'ordonnance du médicament en cause, le contexte et la relation patient–médecin–pharmacien. On reconnaît toutefois qu'en général, chaque profession peut concentrer davantage ses efforts sur certains aspects plutôt que sur d'autres. Par exemple, lorsqu'il conseille des patients au sujet de leur pharmacothérapie, il se peut que le médecin leur donne surtout des conseils spécifiques sur leur maladie et leur parle surtout des buts de la thérapie, des risques, des avantages et des effets secondaires rares, tandis que le pharmacien insistera plutôt sur la bonne utilisation du médicament, la fidélité au traitement, la posologie, les précautions, les restrictions alimentaires et l'entreposage du médicament. Les aspects qui se chevauchent peuvent comprendre le but de la thérapie, les effets secondaires courants et leur traitement, ainsi que les avertissements relatifs aux interactions entre les médicaments et certains aspects liés au style de vie. De même, lorsqu'il suit une pharmacothérapie, un médecin concentrera son attention sur les progrès cliniques vers les buts du traitement, tandis que le pharmacien pourra suivre avant tout les effets du médicament, les interactions et l'observation du traitement. Médecin et pharmacien surveilleraient les effets indésirables. Les deux professions devraient adapter la pharmacothérapie, y compris l'éducation, aux besoins de chaque patient. Pour assurer la continuité des soins et promouvoir la cohérence des renseignements fournis, il importe que les pharmaciens et les médecins évaluent les connaissances des patients et définissent et renforcent le volet éducatif fourni par l'autre profession. Stratégies de collaboration pour optimiser la pharmacothérapie Les patients, les médecins et les pharmaciens doivent collaborer de près et travailler en partenariat pour optimiser les résultats de la pharmacothérapie. Les stratégies qui visent à faciliter ce travail d'équipe comprennent entre autres : Respecter et appuyer les droits des patients de prendre des décisions éclairées au sujet de leur pharmacothérapie. Promouvoir la connaissance, la compréhension et l'acceptation, par les médecins et les pharmaciens, de leurs responsabilités en pharmacothérapie et favoriser la diffusion générale de ces responsabilités afin que tous les intéressés les comprennent clairement. Appuyer les relations des deux professions avec les patients et promouvoir, dans l'équipe de soins de santé, une stratégie de collaboration face à la pharmacothérapie. Il faut veiller à maintenir la confiance des patients et leurs relations avec d'autres soignants. Mettre en commun l'information relative au patient afin d'améliorer les soins qui lui sont prodigués, conformément à tous les aspects suivants : normes éthiques relatives à la protection des renseignements personnels du patient, pratiques acceptées en médecine et en pharmacie, et en droit. Les patients devraient communiquer à leur médecin et à leur pharmacien tout renseignement qui peut aider à optimiser les résultats de la pharmacothérapie. Sensibiliser davantage les médecins et les pharmaciens à l'importance de se rendre facilement accessibles les uns aux autres afin de communiquer au sujet d'un patient dont les deux s'occupent. Améliorer la documentation (p. ex., ordonnances et communications lisibles) et optimiser l'utilisation de la technologie (p. ex., courrier électronique, audiomessagerie et télécopieur) dans les pratiques individuelles afin d'améliorer les communications et l'efficacité, et d'appuyer la cohérence de l'information fournie aux patients. Établir des procédures efficaces de communication et de gestion entre les établissements de santé et les pharmaciens et les médecins de la communauté afin d'appuyer la continuité des soins. Créer des voies de communication locales et encourager le dialogue entre les professions (p. ex., par des programmes conjoints d'éducation permanente et des réunions locales) afin de promouvoir au sein de la communauté une stratégie d'examen critique par les pairs sur la manière de prescrire et sur l'utilisation des médicaments. Apprendre aux pharmaciens et aux médecins, le plus tôt possible au cours de leur formation, à adopter une attitude de collaboration en ce qui a trait au soin des patients. Établir des voies de communication efficaces et encourager le dialogue entre les patients, les médecins et les pharmaciens, aux échelons régional, provincial, territorial et national, afin d'aborder des questions comme la politique sur l'utilisation des médicaments, les lignes directrices relatives à l'établissement d'ordonnances et la formation professionnelle continue. Collaborer à la mise au point de technologies afin d'améliorer la communication dans les pratiques (p. ex., bases de données communes sur les patients quant à leur pharmacothérapie). Collaborer à des comités et des projets sur des aspects de la pharmacothérapie comme l'éducation des patients, la fidélité au traitement, les formulaires et les guides de pratique, le transfert des soins de l'hôpital à la communauté, les stratégies de contrôle des coûts, l'échantillonnage et d'autres enjeux politiques pertinents qui ont trait à la pharmacothérapie. Favoriser la création et l'utilisation d'une base d'information clinique et scientifique de grande qualité afin d'appuyer la prise de décisions fondées sur des données probantes. Les responsabilités du médecin Les médecins et les pharmaciens reconnaissent qu'en pharmacothérapie, la pratique des médecins englobe les responsabilités suivantes à cause de facteurs comme leur formation et leurs connaissances spécialisées, leur relation avec les patients et le contexte de la pratique. Certaines responsabilités peuvent chevaucher celles des pharmaciens (voir Les responsabilités du pharmacien). On reconnaît en outre que les contextes de pratique en médecine peuvent différer et peuvent modifier le rôle du médecin. Évaluer l'état de santé, diagnostiquer les maladies, évaluer le besoin de pharmacothérapie et fournir une pharmacothérapie curative, préventive, palliative et de réadaptation en consultation avec les patients et en collaboration avec les soignants, les pharmaciens et d'autres professionnels de la santé, le cas échéant. Collaborer avec les patients pour fixer des objectifs thérapeutiques et suivre l'évolution vers l'atteinte de ces objectifs en consultant des soignants, des pharmaciens et d'autres fournisseurs de soins de santé, le cas échéant. Surveiller et évaluer la réponse à la pharmacothérapie, les progrès réalisés vers les objectifs thérapeutiques et la fidélité du patient au plan thérapeutique. Au besoin, réviser le plan en fonction des résultats de la présente thérapie et des progrès réalisés en fonction des buts visés, en consultant les patients et en collaborant avec les soignants, les pharmaciens et d'autres fournisseurs de soins de santé, le cas échéant. Surveiller les patients et les évaluer pour repérer toute réaction indésirable aux médicaments et d'autres problèmes imprévus liés à la pharmacothérapie, modifier la thérapie et, le cas échéant, signaler aux autorités de la santé les réactions indésirables et les autres complications. Fournir aux patients et aux soignants des renseignements précis sur le diagnostic, les indications et les buts du traitement, et leur préciser l'action, les avantages, les risques et les effets secondaires possibles de la pharmacothérapie. Fournir et mettre en commun des renseignements et des conseils généraux et précis au sujet de maladie et des médicaments aux patients, aux soignants, aux fournisseurs de soins de santé et à la population. Tenir, au sujet de la pharmacothérapie de chaque patient, des dossiers suffisants qui comprendront, le cas échéant, des renseignements comme les buts du traitement, le traitement prescrit, les progrès réalisés en fonction des buts visés, les modifications du traitement, la liste de médicaments (y compris les médicaments prescrits et les médicaments en vente libre) pris par le patient, les réactions indésirables au traitement, les antécédents d'allergies connues aux médicaments, les antécédents de tabagisme, l'exposition ou le risque professionnels, les tendances connues de consommation d'alcool ou de substances qui peuvent modifier la réponse aux médicaments, les antécédents de fidélité au traitement et les attitudes face aux médicaments. Le dossier devrait aussi documenter le counselling au patient et les conseils donnés, le cas échéant. Assurer l'acquisition, l'entreposage, la manipulation, la préparation, la distribution et la dispensation sécuritaires des médicaments et la tenue des dossiers (conformément aux réglementations fédérales et provinciales et au sommaire de politique de l'AMC intitulé «Les médecins et l'industrie pharmaceutique (Mise à jour de 1994)» (Can Med Assoc J 1994; 150:256A-C.) lorsque le patient ne peut raisonnablement recevoir ces services d'un pharmacien. Demeurer à la fine pointe de la pharmacothérapie par l'analyse critique des écrits et le perfectionnement professionnel continu. Il faut fournir les soins conformément à la législation et dans un contexte de respect de la vie privée, et maintenir la confidentialité des patients. Il faut aussi fournir les soins conformément aux normes et aux procédures éthiques et scientifiques reconnues. Les responsabilités du pharmacien Les pharmaciens et les médecins reconnaissent qu'en pharmacothérapie, la pratique des pharmaciens englobe les responsabilités suivantes à cause de facteurs comme leur formation et leurs connaissances spécialisées, leur relation avec les patients et le contexte de la pratique. Certaines responsabilités peuvent chevaucher celles des médecins (voir Les responsabilités du médecin). On reconnaît en outre que dans certains contextes de pratique, le rôle des pharmaciens peut différer considérablement. Évaluer le dossier pharmacothérapeutique des patients («profil pharmaceutique») et examiner les ordonnances afin d'assurer qu'une thérapie prescrite est sûre et de repérer, de résoudre et de prévenir des problèmes ou des préoccupations réels ou potentiels liés aux médicaments. Les contre-indications, les interactions entre les médicaments ou le double emploi thérapeutique, les réactions allergiques et l'inobservation du traitement par les patients en sont des exemples. Il faudrait discuter des préoccupations importantes avec l'auteur de l'ordonnance. Assurer l'acquisition, l'entreposage, la préparation, la distribution et la dispensation sécuritaires des produits pharmaceutiques (conformément aux réglementations fédérales, provinciales et autres applicables). Discuter de problèmes ou de préoccupations pharmaceutiques réels ou potentiels et du but de la pharmacothérapie avec les patients, en consultant les soignants, les médecins et les fournisseurs de soins de santé, le cas échéant. Surveiller la pharmacothérapie afin de repérer les problèmes ou les préoccupations reliés aux médicaments comme le manque d'amélioration des symptômes, l'inobservation du plan de traitement et les effets indésirables soupçonnés. Il faudrait discuter des préoccupations importantes avec le médecin. Conseiller les patients et les soignants au sujet de la sélection et de l'utilisation des médicaments non prescrits et du traitement de symptômes ou d'affections mineurs. Conseiller aux patients de consulter leur médecin pour obtenir un diagnostic et un traitement au besoin. Les pharmaciens peuvent être le premier point de contact pour les personnes qui recherchent des conseils de santé. Une évaluation de base du patient (p. ex., observation et questions) devrait leur permettre de déterminer si le patient doit consulter un médecin ou un service d'urgence. Prévenir les médecins de réactions indésirables réelles ou soupçonnées aux médicaments et, le cas échéant, signaler ces réactions aux autorités de la santé. Fournir aux patients et aux soignants des renseignements précis sur la pharmacothérapie en tenant compte de ce que les patients connaissent de leur pharmacothérapie. Ces renseignements peuvent comprendre le nom du médicament, son but, ses interactions ou effets secondaires potentiels, les précautions nécessaires, l'usage adéquat, les façons de promouvoir la fidélité au plan de traitement et tout autre renseignement sur la santé qui convient aux besoins du patient. Fournir et faire part aux patients, aux soignants, aux médecins, aux fournisseurs de soins de santé et à la population des renseignements et des conseils généraux et précis sur les médicaments. Tenir des dossiers appropriés sur la pharmacothérapie afin de faciliter la prévention, l'identification et le traitement de problèmes ou de préoccupations liés aux médicaments. Ces dossiers devraient contenir notamment la pharmacothérapie courante et passée du patient (y compris les médicaments prescrits et certains médicaments en vente libre), les antécédents d'allergies connues aux médicaments, des données démographiques appropriées et, le cas échéant, le but du traitement et les progrès réalisés en fonction des objectifs du traitement, les réactions indésirables au traitement, les antécédents de fidélité au traitement, les attitudes à l'égard des médicaments, les antécédents de tabagisme, l'exposition aux risques professionnels et les tendances connues de consommation d'alcool ou de substances qui peuvent modifier la réponse aux médicaments. Les dossiers devraient aussi contenir les conseils donnés aux patients, le cas échéant. Demeurer à la fine pointe de la pharmacothérapie par l'analyse critique des écrits et le perfectionnement professionnel continu. Il faut fournir des soins conformément à la législation et dans un contexte de respect de la vie privée, et maintenir la confidentialité des patients. Il faut fournir des produits et des services conformément aux normes et aux procédures scientifiques et éthiques reconnues.
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Principes de la diffusion aux consommateurs d'information sur les médicaments d'ordonnance

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique189
Dernière révision
2019-03-03
Date
2003-03-01
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2019-03-03
Date
2003-03-01
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
Principes De La Diffusion Aux Consommateurs D'information Sur Les Médicaments D'ordonnance Approuvé par le Conseil d'administration de l'AMC Mars 2003 Les dépenses consacrées à la publicité directe aux consommateurs (PDC) des médicaments d'ordonnance aux États-Unis ont grimpé en flèche depuis la fin des années 1990. Même si la PDC à l'américaine n'est pas légale au Canada1, elle parvient aux Canadiens, transmise par les médias imprimés et électroniques transfrontaliers et par Internet. On croit qu'elle a eu un effet sur les ventes de médicaments et le comportement des patients au Canada. D'autres produits thérapeutiques comme les vaccins et les tests de diagnostic font aussi l'objet de campagnes de marketing direct auprès du public. Les partisans de la PDC soutiennent qu'ils fournissent aux consommateurs de l'information dont ceux-ci ont grand besoin au sujet des médicaments et des problèmes qu'ils traitent. D'autres interlocuteurs affirment que le but inavoué de cette publicité est d'augmenter les revenus ou la part de marché et qu'il est donc impossible de la considérer comme de l'information impartiale. L'AMC est d'avis que les consommateurs ont le droit d'obtenir de l'information exacte sur les médicaments d'ordonnance et d'autres interventions thérapeutiques, ce qui leur permet de prendre des décisions éclairées sur leur propre santé. Cette information est particulièrement nécessaire au moment où de plus en plus de Canadiens vivent avec des problèmes chroniques et où nous prévoyons l'apparition de nouveaux produits qui peuvent découler de la "révolution biologique", comme les génothérapies. L'AMC recommande de revoir les mécanismes actuels de diffusion de cette information au public, y compris les communications dans les médias généraux. L'AMC est d'avis qu'il faudrait informer le public au sujet des médicaments d'ordonnance en se conformant aux principes suivants2. Principe 1 : Le but, c'est la santé La mesure finale de l'efficacité de l'information sur les médicaments destinées aux consommateurs devrait être l'impact qu'elle a sur la santé et le mieux-être des Canadiens et sur la qualité des soins de santé. Principe 2 : Facilité d'accès Les Canadiens devraient avoir facilement accès à de l'information crédible et de grande qualité sur les médicaments d'ordonnance. Cette information devrait viser avant tout à éduquer et l'auteur ne doit pas se préoccuper de vendre des médicaments. Principe 3 : Participation des patients L'information sur les médicaments destinée aux consommateurs devrait aider les Canadiens à prendre des décisions éclairées sur la prise en charge de leur santé et faciliter la discussion informée avec leur médecin et d'autres professionnels de la santé. L'AMC encourage les Canadiens à s'informer au sujet de leur état de santé et des soins de santé qu'ils reçoivent et à évaluer l'information sur la santé d'un œil critique. Principe 4 : Contenu factuel L'information sur les médicaments destinée aux consommateurs devrait être factuelle et fondée sur des lignes directrices relatives aux ordonnances généralement reconnues comme source lorsqu'elles sont disponibles. Principe 5 : Information appropriée L'information sur les médicaments destinée aux consommateurs devrait reposer le plus possible sur les catégories de médicaments et l'utilisation de noms génériques. Lorsqu'il est question de médicaments de marque, la discussion ne devrait pas être limitée à une seule marque et les noms génériques devraient toujours précéder les noms de marque. L'information doit renseigner sur les aspects suivants : * indications sur l'utilisation du médicament; * contre-indications; * effets secondaires; * coût relatif. L'information sur les médicaments destinée aux consommateurs devrait en outre décrire le médicament dans le contexte de la prise en charge globale du problème pour lequel il est indiqué (p. ex., information sur d'autres thérapies, prise en charge des habitudes de vie et stratégies d'adaptation). Principe 6 : Objectivité des sources d'information Il faudrait fournir l'information sur les médicaments destinée aux consommateurs de façon à réduire au minimum l'impact des intérêts commerciaux sur son contenu. Les prestateurs de soins de santé ou des organismes de recherche indépendants sont au nombre des sources possibles. Les sociétés pharmaceutiques et les groupes de personnes ou de consommateurs peuvent être des partenaires précieux à cet égard, mais ils ne doivent pas constituer les seuls fournisseurs d'information. Les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux devraient fournir un appui durable et approprié à la création et à la tenue à jour de l'information sur les médicaments destinée aux consommateurs. Principe 7 : Aval ou accréditation Une entité impartiale et réputée devrait avaliser ou accréditer l'information sur les médicaments destinée aux consommateurs. Un conseil indépendant devrait autoriser au préalable l'information diffusée au public par les médias généraux. Principe 8 : Contrôle et révision Il faut contrôler continuellement l'information sur les médicaments destinée aux consommateurs afin d'assurer qu'elle reflète fidèlement les données probantes courantes et la mettre à jour lorsque les résultats de recherche l'indiquent. Principe 9 : Les médecins comme partenaires L'information sur les médicaments destinée aux consommateurs devrait appuyer et encourager la communication ouverte entre patients et médecins afin que le plan de soins qui en découle, y compris la pharmacothérapie, soit satisfaisant pour les deux parties. Les médecins jouent un rôle vital en collaborant avec des patients et d'autres prestateurs de soins de santé pour optimiser la pharmacothérapie non seulement en rédigeant des ordonnances, mais aussi en discutant des médicaments proposés et de leur utilisation dans le contexte de la prise en charge globale de l'état du patient. Les médecins et les autres prestateurs de soins de santé, de même que leurs associations, peuvent en outre jouer un rôle précieux en diffusant au public de l'information sur les médicaments et d'autres renseignements sur la santé. Principe 10 : Recherche et évaluation Il faudrait effectuer une recherche continue sur l'impact de l'information sur les médicaments et de la publicité directe aux consommateurs sur le système de santé, en insistant particulièrement sur ses effets en ce qui concerne la pertinence de l'établissement des ordonnances et l'évolution de l'état de santé des intéressés. 1 La PDC n'est pas légale au Canada, sauf en ce qui concerne la notification du prix, de la quantité et du nom du médicament. Des annonces "d'information" sur les médicaments d'ordonnance, qui peuvent fournir le nom du médicament sans mentionner ses indications, ou qui annoncent que des traitements sont disponibles pour des indications précises sans mentionner de médicament par son nom, ont toutefois fait leur apparition dans les médias du Canada. 2 Même si le document traite principalement d'information sur les médicaments d'ordonnance, ses principes s'appliquent aussi à l'information sur la santé en général.
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Dépistage des drogues en milieu de travail (mise à jour 2001)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique194
Dernière révision
2018-03-03
Date
2001-05-28
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2018-03-03
Date
2001-05-28
Remplace
Dépistage des drogues en milieu de travail (1992)
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
La santé et la sécurité au travail continuent d'être des préoccupations de l'AMC. Cette dernière recommande que des programmes de formation sur les risques pour la santé et la sécurité au travail de l'affaiblissement des facultés lié à l'utilisation de drogues soient destinés aux syndicats, au patronat et au public en général. Les métiers où l'affaiblissement des facultés lié à la consommation de drogues peut représenter un grave danger devraient être identifiés et désignés comme tels. L'Association recommande que les superviseurs soient formés pour diriger un travailleur qui occupe un poste critique pour la sécurité vers un examen médical si le superviseur a des raisons valables de soupçonner l'affaiblissement des facultés du travailleur. Les travailleurs qui occupent des postes critiques pour la sécurité devraient être formés à signaler tout écart par rapport à leur état de santé habituel, de même que la consommation de toute drogue (médicament d'ordonnance ou autre) à un médecin du travail ou, à défaut, au médecin de leur choix. L'AMC est contre le dépistage systématique des drogues préalable à l'emploi. L'AMC recommande que le dépistage des drogues au hasard chez les employés soit limité aux postes critiques pour la sécurité, et qu'on n'y procède qu'en l'absence de mesure du rendement et d'observation efficace par les pairs ou le superviseur. Le dépistage des drogues devrait toujours être effectué de façon à protéger la confidentialité, et on devrait veiller à obtenir le consentement éclairé du sujet (sauf si la loi en exige autrement). L'idée du dépistage des drogues chez les travailleurs provient de l'inquiétude de la société qui perçoit une relation entre la consommation de drogues et l'affaiblissement des facultés, ce qui entraîne des risques pour le travailleur, ses collègues et le public. Formation : Puisque la prévention est l'objectif principal et ultime, l'Association recommande que des programmes de formation sur les risques pour la santé et la sécurité au travail de l'affaiblissement des facultés soient destinés aux syndicats, au patronat et au public en général. L'affaiblissement des facultés n'est pas entièrement attribuable aux drogues illicites. Certains médicaments d'ordonnance et même certains médicaments en vente libre peuvent affecter la capacité d'une personne de s'acquitter de tâches professionnelles en toute sécurité; ces effets peuvent varier considérablement d'une personne à une autre. L'alcool est de loin la drogue incapacitante qui est le plus souvent reliée aux accidents. De plus, la littérature scientifique contient un nombre croissant d'informations sur l'affaiblissement des facultés et les dangers qui découlent de l'utilisation et de l'abus de divers médicaments. Les documents sont beaucoup moins nombreux sur le rôle des drogues illicites dans les accidents professionnels. Métiers critiques pour la sécurité : Dans la plupart des milieux de travail, l'affaiblissement des facultés peut constituer un danger grave pour certains métiers. Ceux ci devraient être identifiés et désignés comme tels. Les travailleurs qui occupent des postes critiques pour la sécurité doivent accepter le fait que leurs collègues et le public doivent être protégés contre les dangers de l'affaiblissement des facultés attribuable à la maladie physique ou psychologique ou à la consommation de drogues (médicaments en vente libre, médicaments d'ordonnance ou drogues illicites). Évaluation du rendement dans les métiers critiques pour la sécurité : L'AMC recommande que les superviseurs soient formés pour diriger un travailleur qui occupe un poste critique pour la sécurité vers un examen médical s'il ou elle a des raisons valables de soupçonner l'affaiblissement des facultés du travailleur (par exemple, un mauvais rendement ou l'observation d'un comportement inhabituel). Le médecin traitant pourra recommander certains tests (notamment des tests de dépistage de certaines drogues) en vertu de protocoles faisant l'objet d'accords préalables. Les travailleurs qui occupent des postes critiques pour la sécurité doivent recevoir une formation visant à signaler tout écart par rapport à leur état de santé habituel, de même que la consommation de toute drogue (médicament d'ordonnance ou autre) au médecin du travail ou en son absence, au médecin de leur choix. Tests de dépistage : Toute discussion sur le dépistage des drogues doit tenir compte des points suivants : Si on utilise un test quantitatif pour déterminer l'affaiblissement des facultés, il faut établir une limite au delà de laquelle une personne est jugée avoir des facultés affaiblies. Puisque le seuil des facultés affaiblies varie d'une personne à une autre, il faudrait toutefois tenir compte de cette variation dans l'évaluation d'un travailleur. Les tests doivent être valides et fiables. Ils ne doivent être effectués que dans des laboratoires agréés pour le dépistage des drogues. Les résultats du test doivent être connus assez rapidement afin d'être utiles pour décider si la personne devrait poursuivre son travail. Si on dispose de diverses méthodes de dépistage et que les différences entre la validité et la fiabilité ne sont pas significatives, alors on devrait choisir la méthode la moins effractive. Les tests devraient être effectués de façon à protéger la confidentialité et après avoir obtenu le consentement éclairé du sujet (sauf si la loi en exige autrement). Tests de dépistage préalable à l'emploi : L'AMC est contre les tests de dépistage systématique de drogues préalable à l'emploi pour les raisons suivantes : Les tests de dépistage systématique de drogues préalable à l'emploi peuvent être incapables d'identifier objectivement les personnes qui représentent un risque pour la société. Les tests de dépistage de masse et peu coûteux peuvent ne pas être fiables ou valides. Les circonstances ne justifient pas forcément des violations possibles des droits de la personne. Tests de dépistage au hasard : L'AMC croit que les tests de dépistage de drogues au hasard chez les employés ont un rôle limité, s'il en est, en milieu de travail. De tels tests devraient être restreints aux employés qui occupent des postes critiques pour la sécurité, et on ne devrait les effectuer qu'en l'absence de mesures efficaces du rendement et de l'observation efficace par les pairs ou les superviseurs. Rôle des services de médecine du travail : Les médecins du travail ne doivent pas exercer un rôle policier ou disciplinaire par rapport au dépistage chez les employés. L’AMC recommande que l’employeur fournisse un milieu sécuritaire à tous les travailleurs. Avec l'aide d'experts, comme ceux des organismes nationaux et provinciaux qui se consacrent à la lutte contre les toxicomanies, les services de médecine du travail devraient dresser des listes de drogues, y compris l'alcool, qui causent des effets connus d'affaiblissement des facultés à court terme ou à long terme. Ces listes devraient être affichées bien en vue sur les lieux de travail, et on devrait informer les travailleurs qu'en cas manifeste de facultés affaiblies, on demandera à ceux qui occupent un poste critique pour la sécurité de subir un examen médical. Si des tests de dépistage de drogues sont indiqués, le refus de se soumettre à ceux ci pourrait se solder par une présomption de non conformité avec les exigences médicales du poste. L'état d'ébriété ne saurait être toléré, et on devrait envisager d'adopter une loi établissant une alcoolémie légale dans les postes critiques pour la sécurité. Les ivressomètres ou d'autres méthodes de dépistage pourraient être utilisés si on soupçonne une personne qui exerce un métier critique pour la sécurité d'être en état d'ébriété. Comme on l'a mentionné précédemment, le refus de subir des tests pourrait donner lieu à une présomption de non conformité avec des exigences médicales d'un poste. Ces mesures devraient faire l'objet de discussions avec les syndicats et le patronat. Les syndicats devraient être tenus de reconnaître que l'affaiblissement des facultés est un grave problème de santé et de sécurité, et le patronat devrait faire preuve de responsabilité en assurant l'accès à des programmes de traitement, de prévention et de formation, comme les programmes d'aide aux employés.
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Énoncé de position sur les pénuries de médicaments d'ordonnance au Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10756
Dernière révision
2017-03-04
Date
2013-05-25
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2017-03-04
Date
2013-05-25
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
Énoncé de position sur les pénuries de médicaments d'ordonnance au Canada Les pénuries de plus en plus graves de médicaments d'ordonnance des dernières années et les ruptures de stocks qui se font sentir constamment au Canada et à l'étranger préoccupent l'Association médicale canadienne (AMC) et ses membres. Les pénuries de médicaments ont un effet nuisible sur la prestation des soins aux patients, sur leur traitement et sur la disponibilité des services de santé, partout au Canada. L'AMC a préconisé un examen approfondi du système d'approvisionnement en médicaments afin de déterminer les points où nous pouvons, au Canada, agir sur les problèmes d'approvisionnement. Les solutions devront mettre à contribution les divers intervenants de la chaîne d'approvisionnement en médicaments, des fabricants jusqu'aux pouvoirs publics en passant par les fournisseurs de soins de santé. Contexte Le problème des pénuries de médicaments n'est pas confiné au Canada. Aux États-Unis, le nombre de pénuries de médicaments a augmenté de plus de 200 % de 2006 à 20101. En 2011, 251 cas de pénurie ont été signalés à la Food and Drug Administration des États-Unis2. Le Canada n'a pas de dossier exact sur le nombre de médicaments en pénurie au cours des dernières années, mais en avril 2013, 253 médicaments figuraient sur la liste du site web des pénuries de médicaments au Canada, parrainé par l'industrie3. Les facteurs qui contribuent à une pénurie de médicaments peuvent survenir dans n'importe quel maillon de la chaîne d'approvisionnement et toute rupture de stock peut avoir des répercussions dans tout le système. Figure 1 : La chaîne de l'approvisionnement en médicaments au Canada4. {Consultez le PDF} Une pénurie de médicaments peut avoir de nombreuses causes. La rupture des stocks d'un ingrédient actif ou clé contribue aux pénuries de médicaments, et le problème s'aggrave lorsque l'ingrédient actif est produit par un seul fournisseur de la matière première. Si le fournisseur ne peut satisfaire à la demande, tous les fabricants qui dépendent de lui deviennent vulnérables aux ruptures de stocks. L'achat de matières premières provenant de l'extérieur de l'Amérique du Nord et principalement de la Chine et de l'Inde, dont les normes de sécurité et de réglementation ne sont peut-être pas aussi rigoureuses, peut inciter les organismes de réglementation à fermer des installations, ce qui a des répercussions sur l'offre d'ingrédients actifs ou oblige à chercher un nouveau fournisseur, ce qui prend du temps. Les procédés de fabrication complexes comme ceux qui servent à fabriquer des produits injectables stériles, les modifications de la formulation de produits, les problèmes liés aux procédés de production ou l'application réglementaire des bons procédés de fabrication, une capacité limitée, une flambée inattendue de la demande, des retards dans l'approbation de produits par les organismes de réglementation et des décisions d'affaires sont d'autres enjeux de la fabrication qui contribuent aux pénuries5. Les pénuries peuvent aussi être causées par des facteurs échappant au contrôle des fabricants comme diverses interruptions dans la livraison normale de médicaments par la chaîne d'approvisionnement des pharmacies et le réseau de distribution6. Les méthodes de gestion des stocks en mode " juste à temps " peuvent entraîner une réduction des stocks de médicaments disponibles. Les stratégies d'approvisionnement à l'origine de contrats à fournisseur unique pour les achats en vrac sont en outre considérées comme la cause la plus évitable de pénuries de médicaments7. Répercussions sur la santé Les ruptures de stocks de médicaments peuvent avoir des répercussions sur le soin des patients, leur santé et l'efficacité du système de santé en général. Les pénuries de médicaments ont les répercussions suivantes, notamment : * retards d'accès à des médicaments nécessaires; * retards ou perturbations du traitement clinique; * interventions chirurgicales retardées ou annulées; * perte d'efficacité thérapeutique lorsqu'une thérapie de remplacement appropriée n'est pas disponible; * risque accru d'effets secondaires; * inobservation accrue lorsque des modifications d'une pharmacothérapie causent de la confusion et rendent plus difficile l'observation d'un nouveau régime médicamenteux, particulièrement pour les personnes qui suivent une thérapie de longue durée8. Ces situations et n'importe laquelle d'entre elles peuvent perturber la stabilité clinique et entraîner une détérioration, en particulier chez les patients atteints de problèmes complexes. La substitution de médicaments peut aussi avoir des conséquences inattendues. En 2010, un sondage réalisé par l'Institut de la sécurité des pratiques de médication auprès de 1800 professionnels de la santé des États-Unis a révélé qu'au cours d'une seule année, les pénuries de médicaments ont causé plus de 1000 incidents entraînant des effets secondaires négatifs ou des erreurs médicales9. Dans beaucoup de cas, les pénuries peuvent entraîner une augmentation de l'utilisation du système de santé, que ce soit sous forme de consultations de médecins ou de visites ou de traitements à l'urgence. Dans un sondage des médecins réalisé par l'AMC en septembre 2012, 66 % des répondants ont indiqué que les pénuries de médicaments s'étaient aggravées depuis 2010 et 64 % ont affirmé que les pénuries ont eu des conséquences sur leurs patients ou leur pratique. De même, dans un sondage mené en 2012 par l'Association des pharmaciens du Canada (APhC), plus de 91 % des pharmaciens ont indiqué que des patients avaient été incommodés par des pénuries et 51 %, que les soins des patients avaient été compromis10. Les pénuries de médicaments ont aussi une incidence sur les pratiques des médecins et des pharmaciens. Soixante-sept pour cent des répondants au sondage de l'AMC ont déclaré que les pénuries de médicaments ont des répercussions sur leur pratique, surtout parce qu'elles augmentent le temps consacré à la recherche ou à la consultation de collègues professionnels de la santé afin de trouver des médicaments de remplacement, allongent la durée des visites des patients à cause de préoccupations liées à la substitution de médicaments et augmentent le temps consacré à remplir des formulaires tels que les réclamations aux compagnies d'assurance. Soixante-seize pour cent des pharmaciens d'hôpitaux et 76 % des pharmaciens communautaires ont aussi signalé un effet sur leur charge de travail et leur pratique11. Recommandations Dès 2005, l'AMC a préconisé l'adoption d'une stratégie intégrée et la mise en place d'un système doté de ressources adéquates pour surveiller l'approvisionnement en médicaments au Canada. En réponse à une consultation menée par Santé Canada en octobre 2005 qui portait sur un rapport intitulé " Créer un réseau d'approvisionnement en médicaments ", l'AMC a affirmé que le Canada a besoin d'un tel système pour repérer les pénuries et réagir rapidement afin de les contrer, et pour assurer que les décisions stratégiques et réglementaires sont fondées sur des connaissances exactes et fiables. En mars 2011, on a renforcé cette prise de position dans une communication avec le gouvernement du Canada où l'on mentionnait que le Canada avait besoin d'un système viable doté de ressources adéquates pour repérer les pénuries, en informer rapidement les professionnels de la santé et y réagir rapidement afin de les régler. 1. L'Association médicale canadienne appuie la tenue d'une enquête sur les causes sous-jacentes des pénuries de médicaments d'ordonnance au Canada. 2. L'Association médicale canadienne recommande la création d'un groupe de surveillance chargé de suivre les perturbations dans la production de médicaments au Canada et à l'étranger. Il est crucial que les professionnels de la santé en situation de pénurie réelle ou anticipée reçoivent de l'information pour pouvoir prendre des décisions axées sur les patients et assurer la continuité de soins optimaux. L'AMC a participé à un groupe de travail multilatéral sur les pénuries de médicaments qui a amené l'industrie pharmaceutique et des organisations de professionnels de la santé à conjuguer leurs efforts afin de créer un site web national pour signaler les pénuries de médicaments. L'AMC a fourni une contribution clé au sujet des besoins des médecins afin d'assurer que le site web affiche l'information nécessaire pour prodiguer des soins optimaux en contexte de gestion d'une pénurie de médicaments, comme des renseignements sur les produits (leur nom, le fabricant, la formulation, la puissance, les dimensions de l'emballage, la durée prévue de la pénurie, l'avis indiquant que la pénurie est terminée, ainsi que des avertissements automatiques et une fonction de recherche et de tri). La création du site web sur la pénurie de médicaments au Canada représente une amélioration de la gestion des pénuries de médicaments, mais des problèmes importants persistent. Les médicaments à " fournisseur unique " préoccupent énormément. En cas de pénurie de médicaments à fournisseur unique, il n'y a pas de substitut clair. Il s'agit là de conséquences inattendues découlant de l'achat de produits d'un seul fabricant pour obtenir un prix moins élevé. Le marché devient vulnérable si le fournisseur unique a des problèmes de production. L'arrêt de production survenu en 2011 dans un établissement de Sandoz au Québec à cause de problèmes de conformité réglementaire et un incendie qui a éclaté par la suite dans l'usine ont obligé les clients à se précipiter pour trouver d'autres fournisseurs d'un grand nombre de médicaments essentiels. L'AMC appuie l'élaboration de stratégies aux échelons tant provincial et territorial que fédéral pour décourager les achats auprès de fournisseurs exclusifs. Les contrats d'achat devraient inclure des incitations ou des pénalités à l'égard de l'approvisionnement garanti, ou un plan d'urgence en cas de rupture de stocks. Nous devons faire preuve d'une prudence extrême pour ne pas exacerber les problèmes d'approvisionnement tout en essayant de nous attaquer aux problèmes de coûts. 3. L'Association médicale canadienne réclame une révision du processus d'approvisionnement en médicaments et matériel essentiel à la pratique médicale. 4. L'Association médicale canadienne appuie des stratégies visant à décourager les décisions d'achat de médicaments d'ordonnance auprès de fournisseurs exclusifs. Le préavis donné par les fabricants à Santé Canada au sujet de pénuries prévues de médicaments peut ouvrir un créneau qui permet aux fabricants et aux organismes de réglementation de conjuguer leurs efforts afin de résoudre les problèmes de production ou de trouver un autre fournisseur. Les initiatives récentes prises par Santé Canada pour réunir de l'information sur les interruptions prévues des fabricants nous encouragent. 5. L'Association médicale canadienne demande la mise en place d'un cadre législatif obligeant les entreprises pharmaceutiques à donner un préavis pour tout arrêt de production et pour toute perturbation prévue dans l'approvisionnement en médicaments. 6. L'Association médicale canadienne recommande la création d'un groupe de surveillance chargé de suivre les perturbations dans la production de m[M1]édicaments au Canada et à l'étranger. En raison de la complexité du système d'approvisionnement en médicaments, pour repérer efficacement les situations à l'origine de pénuries et trouver des solutions au Canada qui peuvent réduire l'incidence des pénuries ou en atténuer les répercussions, plus d'intervenants doivent participer au processus et collaborer. L'AMC appuie les provinces et les territoires dans leurs efforts pour prévenir la pénurie de médicaments. L'AMC a toujours demandé au gouvernement du Canada de collaborer avec les provinces et les territoires, le secteur privé et les professionnels de la santé pour contrer cette menace qui peut être dangereuse pour la vie des patients du Canada. Les mesures prises par Santé Canada en 2012 pour réunir des représentants de l'industrie, des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux et des associations de professionnels de la santé dans le contexte d'un Comité directeur multilatéral sur les pénuries de médicaments afin de répondre au besoin d'atténuer les pénuries de médicaments nous réjouissent. Nous croyons que les interlocuteurs clés peuvent mettre en place et appuyer des processus qui permettront au Canada de réagir d'une façon coordonnée, transparente et responsable aux pénuries actuelles ou futures de médicaments. Conclusion Les pénuries de médicaments ne cessent d'inquiéter les médecins. Elles peuvent avoir des incidences importantes sur les patients, les professionnels de la santé et le système de santé. On a réalisé des progrès importants depuis 2011 dans la collecte et le partage d'information au sujet des pénuries de médicaments et on comprend mieux les processus d'approvisionnement en médicaments, mais il reste encore beaucoup à faire. Même si l'enjeu est complexe et difficile, il faut consacrer une attention soutenue à la question afin d'assurer que les Canadiens pourront compter à l'avenir sur un approvisionnement sécuritaire en médicaments. L'AMC continuera de défendre les meilleurs intérêts des patients et des médecins afin d'assurer que le système de santé du Canada fournit des soins axés sur les patients. Références 1 Drug Shortages - FDA's Ability to Respond Should be Strengthened, Statement of Marcie Cross, Director, Health Care, United States Government Accountability Office, Testimony before the Committee on Health, Education, Labor, and Pensions, U.S. Senate, le 15 décembre 2011. 2 FDA is asking the public to send in ideas for combatting drug shortages, FDA Voice, Feb. 13, 2013, U.S. Food and Drug Administration. Affiché ici : http://blogs.fda.gov/fdavoice/index.php/tag/drug-shortages (consulté le 2 avril 2013). 3 Base de données sur les pénuries de médicaments au Canada, affichée ici : http://www.drugshortages.ca/drugshortages.asp (consulté le 5 avril 2013). 4 L'approvisionnement en médicaments au Canada : Une responsabilité multilatérale, Rapport du Comité permanent de la santé, 41e Législature,1e session, juin 2012 5 Ruptures d'approvisionnement en médicaments, Analyse prospective, Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, numéro 17, mars 2011. 6 Canadian Drug Shortages Database available at: http://www.drugshortages.ca/drugshortages.asp (consulté le 5 avril 2013). 7 L'approvisionnement en médicaments au Canada : Une responsabilité multilatérale, Rapport du Comité permanent de la santé, 41e Législature,1e session, juin 2012. 8 Pénuries de médicaments génériques - Sondage auprès des membres du Forum électronique, Association médicale canadienne, décembre 2010. 9 Les pénuries de médicaments. Recommandations du Groupe de travail sur les pénuries de médicaments, Ordre des Pharmaciens du Québec, mars 2012. 10 Répercussion des pénuries de médicaments, Sondage des membres, Association des pharmaciens du Canada, octobre 2012. 11 Notes documentaires - Sondage sur les pénuries de médicaments. Association des pharmaciens du Canada, Société canadienne des pharmaciens d'hôpitaux, Association médicale canadienne, janvier 2013. Affiché ici : http://www.cma.ca/multimedia/CMA/Content_Images/Inside_cma/Media_Release/2013/Backgrounder-Drug-shortages_fr.pdf (consulté le 2 avril 2013).
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Prescription pour l'établissement optimal d'ordonnances

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10016
Dernière révision
2016-05-20
Date
2010-08-26
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
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Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2016-05-20
Date
2010-08-26
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
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Ce document présente la position de l'Association médicale canadienne (AMC) au sujet de ce que les médecins peuvent faire, en collaboration avec d'autres intervenants, pour assurer que l'on prescrit aux Canadiens les médicaments qui leur seront les plus bénéfiques. Il recommande aussi des mesures que les médecins, les gouvernements et d'autres intervenants pourraient prendre à l'avenir pour favoriser les pratiques optimales d'établissement d'ordonnances. L'AMC est d'avis que l'établissement optimal d'ordonnances consiste à prescrire un médicament qui : - convient le plus à l'état du patient sur le plan clinique; - est sécuritaire et efficace; - s'inscrit dans un plan de traitement complet; - offre le meilleur rapport coût-efficacité pour répondre le mieux possible aux besoins du patient. Les choix que font les prescripteurs sont tributaires de nombreuses influences, y compris la formation (formation médicale de premier cycle, formation en résidence et éducation médicale continue), la disponibilité d'information utile au point de soin, la commercialisation et la promotion des médicaments, les préférences et la participation du patient, sans oublier le coût du médicament et l'assurance-médicaments. L'AMC propose une " prescription pour l'établissement optimal d'ordonnances " constituée de six éléments et présente les recommandations suivantes : Une stratégie nationale 1) Tous les ordres de gouvernement devraient collaborer avec les prescripteurs, le public, l'industrie et d'autres intervenants pour établir et appliquer une stratégie nationale afin d'encourager l'optimisation de l'établissement d'ordonnances et de l'utilisation des médicaments. Élément 1 : Information pertinente et objective pour les médecins 2) L'AMC appuie la création et la diffusion d'information sur l'établissement d'ordonnances qui : - repose sur les meilleures données scientifiques disponibles; - est pertinente à la pratique clinique; -est facile à intégrer dans le travail d'un médecin. 3) L'AMC encourage tous les organismes de formation médicale à appuyer un programme intégré d'éducation portant sur les produits pharmaceutiques, la pharmacologie et l'établissement optimal d'ordonnances aux échelons de la formation médicale de premier cycle, de la résidence et de l'éducation médicale continue. 4) L'AMC et les associations médicales provinciales et territoriales demandent au gouvernement d'appuyer et de financer des programmes impartiaux d'éducation médicale continue portant sur l'établissement optimal d'ordonnances. 5) L'AMC demande aux organismes de formation compétents d'élaborer des politiques ou des lignes directrices afin de garantir l'objectivité et l'impartialité de l'éducation médicale continue. 6) L'AMC recommande que les gouvernements, les instituts de recherche et d'autres intervenants financent et réalisent des recherches cliniques continues sur l'efficacité d'interventions visant à modifier les comportements et qu'ils affectent des ressources aux interventions les plus efficaces. Élément 2 : Ordonnances électroniques 7) L'AMC, les associations médicales provinciales et territoriales et les sociétés affiliées encouragent les gouvernements à appuyer activement les médecins dans leur virage vers l'établissement d'ordonnances électroniques en suivant une stratégie intégrée afin d'appuyer l'acquisition de matériel et de logiciel et la diffusion d'outils appropriés de formation et de transfert des connaissances. 8) L'AMC demande aux gouvernements d'intégrer les principes suivants dans l'établissement d'ordonnances électroniques : - des mesures visant à garantir la protection de la vie privée des patients et la confidentialité des renseignements à leur sujet, ainsi que celle des renseignements relatifs à l'établissement d'ordonnances par les médecins; - un lien avec un formulaire afin de donner aux médecins les meilleurs renseignements sur les pratiques exemplaires, ce qui inclut des données sur les coûts des médicaments; - des lignes directrices sur le partage des données entre les professionnels de la santé et d'autres personnes intéressées; - des normes de signature électronique qui ne sont pas excessivement restrictives. Élément 3 : Programmes des payeurs 9) L'AMC recommande que les formulaires des secteurs public et privé simplifient les exigences administratives imposées aux patients et aux médecins et réduisent les formalités administratives au minimum nécessaire pour garantir le soin optimal des patients. Élément 4 : Collaboration entre les fournisseurs de soins de santé 10) L'AMC recommande que des ententes de collaboration structurées et claires soient en place lorsque des praticiens gèrent conjointement la pharmacothérapie d'un patient. Élément 5 : Information impartiale et factuelle pour les patients 11) L'AMC demande aux gouvernements de financer et de faciliter la production et la diffusion aux consommateurs d'information pratique, à jour et impartiale sur les médicaments d'ordonnance et la façon appropriée de les utiliser, et d'aider les médecins et les pharmaciens à diffuser cette information aux patients. 12) L'AMC demande au gouvernement du Canada de continuer d'interdire la publicité directe au consommateur sur les médicaments d'ordonnance au Canada et de refermer les échappatoires qui permettent actuellement une promotion limitée des médicaments. Élément 6 : Recherche, surveillance et évaluation 13) L'AMC demande aux intervenants qui financent et produisent des recherches sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments, des lignes directrices sur l'établissement d'ordonnances et des programmes visant à améliorer les habitudes en la matière de vraiment faire participer les médecins et les organisations médicales à cette activité. 1) Introduction Dans un monde parfait, tous les patients se verraient prescrire des médicaments qui ont l'effet le plus bénéfique sur leur état tout en causant le moins de préjudices possible, au meilleur coût pour le patient et pour le système de santé. Il est reconnu en général que nous n'avons pas encore atteint cet idéal. L'Association médicale canadienne (AMC) et les médecins du Canada croient toutefois que c'est un but qu'il vaut la peine de viser. L'AMC s'est engagée il y a longtemps à favoriser des soins de santé de grande qualité. L'un des éléments clés du projet à long terme sur la transformation des soins de santé lancé par l'AMC consiste à assurer qu'il y a des systèmes en place pour favoriser des soins de santé de grande qualité. Un de ces systèmes consisterait à encourager activement l'établissement optimal d'ordonnances. Ce document présente la position de l'AMC et ses recommandations sur ce que les médecins peuvent faire, en collaboration avec d'autres parties, pour assurer que les Canadiens se voient prescrire des médicaments qui leur apporteront le plus grand bienfait. On y analyse l'établissement d'ordonnances principalement du point de vue du médecin actif à la recherche du traitement qui convient le mieux à chaque patient. Il présente toutefois aussi des commentaires sur les effets que l'établissement d'ordonnances a sur le système de santé en général, à la fois sur l'état de santé global des Canadiens et sur le coût de la prestation des soins de santé. 2) Établissement optimal d'ordonnances : définition et principes de l'AMC a) Qu'est-ce que l'établissement optimal d'ordonnances ? L'établissement d'une ordonnance n'est pas une science exacte : le choix du médicament pour traiter un patient donné dépend des circonstances particulières du patient. L'AMC propose la définition et les principes suivants pour l'établissement optimal d'ordonnances : L'établissement optimal d'ordonnances consiste à prescrire un médicament qui : * est le plus approprié sur le plan clinique compte tenu de l'état du patient; * est sécuritaire et efficace; * s'inscrit dans un plan de traitement intégré; * offre le meilleur rapport coût-efficacité pour répondre le mieux possible aux besoins du patient. b) Principes de l'établissement optimal d'ordonnances L'AMC est d'avis que dans un environnement d'établissement optimal d'ordonnances, les principes suivants devraient s'appliquer : Principes de l'établissement optimal d'ordonnances 1) L'établissement d'une ordonnance doit viser principalement à améliorer ou à maintenir l'état de santé du patient. 2) L'ordonnance doit être établie dans le contexte du soin global du patient, ce qui comprend le diagnostic de l'état, d'autres formes de traitement, y compris la réadaptation, le conseil et la modification des habitudes de vie, la surveillance continue et la réévaluation de l'état du patient et du traitement pour assurer que le patient y répond comme il se doit, l'évaluation de l'observance médicamenteuse et l'arrêt de la pharmacothérapie lorsqu'elle n'est plus nécessaire. 3) Les patients doivent participer activement aux décisions qui portent sur la pharmacothérapie. C'est pourquoi ils ont besoin de renseignements utiles et pratiques. 4) Les décisions relatives à l'établissement d'ordonnances doivent reposer sur les meilleures données scientifiques disponibles, qui sont évaluées et mises à jour continuellement lorsqu'il y a lieu. 5) Les médecins doivent garder leur autonomie clinique lorsqu'il s'agit de décider quels médicaments prescrire. 6) Les décisions sur l'établissement d'ordonnances doivent tenir compte du coût pour le patient et viser l'efficacité des coûts à condition que cela n'entre pas en conflit avec l'objectif que constitue le soin optimal du patient. 7) Il faut tenir les médecins au courant des progrès de la pharmacothérapie au moyen d'un mécanisme d'éducation continue objective et pertinente. 8) Les professionnels de la santé doivent jouer un rôle de premier plan dans l'élaboration et l'évaluation de stratégies et d'outils qui visent à améliorer les meilleures pratiques d'établissement d'ordonnances. Ces principes peuvent s'appliquer aussi à l'utilisation optimale d'instruments médicaux, mais le document vise principalement les médicaments d'ordonnance. 3) Pourquoi l'établissement optimal d'ordonnances est-il important ? Les médicaments d'ordonnance jouent un rôle de plus en plus important dans le soin des patients au Canada. Il y a cinquante ans, ils servaient principalement à traiter des problèmes aigus pendant de brèves périodes et leur contribution aux coûts globaux des soins de santé était modeste. En 2005, toutefois, les Canadiens ont reçu 14 ordonnances par habitant, total qui grimpait à 74 chez les 80 ans et plusi. Beaucoup de Canadiens prennent maintenant des médicaments d'ordonnance à long terme pour gérer des problèmes chroniques comme le diabète, l'ostéoporose ou un cholestérol élevé. Le recours accru aux médicaments et le coût élevé de beaucoup de nouvelles pharmacothérapies ont fait grimper le coût des médicaments d'ordonnance pour les Canadiens et le système de santé. En 2008, les Canadiens ont dépensé quelque 25,4 milliards de dollars en médicaments d'ordonnance. En dollars constants, ce montant équivaut à près du triple de ces mêmes dépenses en 1985ii. Ensemble, les médicaments d'ordonnance et les médicaments en vente libre engloutissent un pourcentage plus élevé des coûts totaux que les services médicaux. En fait, seuls les hôpitaux en consomment davantage. Dans bien des cas, les médicaments d'ordonnance ont réduit le recours à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales. Au cours des dernières décennies, par exemple, les médicaments utilisés pour traiter l'ulcère gastroduodénal ont changé le profil de traitement, qui reposait principalement sur la chirurgie : il est devenu en grande partie médical. Par ailleurs, les patients peuvent prendre certains médicaments ou certaines catégories de médicaments pendant des années, et cet usage de longue durée peut avoir sur leur santé des répercussions actuellement inconnues. À mesure que le rôle des Canadiens dans les en soins de santé prend de l'ampleur, les examens détaillés publics visant à déterminer si les médicaments d'ordonnance qu'ils utilisent sont sécuritaires et efficaces, s'ils offrent un bon rapport qualité-prix et s'ils sont prescrits et pris de façon optimale afin de maximiser le bienfait pour les patients prennent eux aussi de l'ampleur. Comme on l'a déjà dit, l'établissement d'une ordonnance n'est pas une science exacte. Ce qui pourrait être considéré comme " non optimal " dans certains cas peut très bien convenir dans d'autres. Dans la plupart des cas, les médicaments sont prescrits de la bonne façon. Les données probantes indiquent toutefois qu'il y a des possibilités d'amélioration dans certains domaines. Les prescripteurs peuvent améliorer le soin des patients et la santé des Canadiens en adoptant des stratégies comme les suivantes : * En réduisant la surprescription de certains médicaments. Par exemple, l'utilisation excessive des antibiotiques constitue une préoccupation mondialeiii puisqu'elle peut précipiter l'apparition de l'antibiorésistance, ce qui réduit l'arsenal thérapeutique du médecin. * En réduisant la sous-prescription de certains médicaments. Une étude portant sur les pratiques de soins primaires en Ontario a révélé que même si 14 % des patients adultes avaient une dyslipidémie, 63,2 % n'étaient pas traités et, sur ceux qui étaient traités, 47,2 % n'étaient pas bien contrôlésiv. * En prescrivant des médicaments conformément aux guides de pratique clinique généralement reconnus afin d'assurer que les médicaments de première intention sont utilisés lorsque c'est indiqué. Les thérapies de deuxième intention sont souvent plus nouvelles et moins bien établies que celles de première intention. Elles sont donc plus susceptibles de comporter des risques non déterminés pour la sécurité. * En s'assurant que les médicaments sont prescrits et pris en toute sécurité de façon à réduire les préjudices causés par des interactions indésirables avec d'autres médicaments, des produits de santé naturels, l'alcool ou d'autres agents qui se trouvent dans le système du patient. Tout programme ou toute initiative visant à améliorer les soins de santé au Canada devrait inclure des activités à l'appui des stratégies ci-dessus. L'AMC estime qu'elles contribueront à l'état de santé global de la population canadienne et qu'elles pourraient réduire les coûts des soins de santé si les médicaments prescrits offraient le meilleur rapport coût-efficacité pour traiter au mieux les troubles des patients. 4) Beaucoup de facteurs ont une incidence sur l'établissement d'ordonnances L'établissement d'une ordonnance ne se produit pas dans le vide : c'est plutôt l'aboutissement de nombreux facteurs qui influent sur les médecins. On peut se demander si ces facteurs fournissent aux médecins l'appui dont ils ont besoin lorsqu'ils cherchent à prescrire de façon optimale. Certaines de ces influences sont décrites ci-dessous : a) Défi posé par l'acquisition de l'information Notre connaissance des médicaments d'ordonnance et de leurs effets est mise à jour continuellement, et les médecins doivent absorber de nouveaux renseignements tout au long de leur carrière. Or, les médecins reçoivent-ils l'information dont ils ont le plus besoin d'une façon qui leur permet de l'intégrer facilement dans leur pratique? Réponse de l'AMC : il y a matière à amélioration. Voici les principales sources d'information mises à la disposition des médecins : i) La formation des médecins Formation en faculté de médecine et résidence - La façon d'aborder les questions pharmacologiques varie selon la faculté de médecine, et les critiques se demandent si les programmes d'études offerts actuellement dans les facultés de médecine du Canada donnent aux futurs médecins une formation adéquate sur l'art et la science de l'établissement d'ordonnancev. Dans certains cas, la pharmacothérapie est enseignée dans le contexte de chaque système corporel - cardiaque, rénal, etc. - plutôt que comme sujet discrétionnaire. Cette façon de faire peut aussi faire oublier certains éléments unificateurs précieux de la pharmacologie. Éducation médicale continue (EMC) - Pour les médecins, l'EMC constitue une importante source d'information sur les nouveaux médicaments et sur de nouvelles indications de médicaments existants. Transmet-elle toutefois l'information la plus nécessaire ou la plus appropriée? On a soulevé des préoccupations au sujet de son impartialité. On calcule que la commandite de l'industrie pharmaceutique représente 65 % du revenu total des programmes d'EMC aux États-Unis et l'on suppose que le chiffre est à peu près le même au Canadavi. ii) Information au point d'intervention Comme la charge de travail reliée aux patients est de plus en plus lourde, le temps dont les médecins disposent pour la recherche est limité. Il faut souvent de nouveaux renseignements au point d'intervention. C'est le cas, par exemple, dans la salle d'examen pendant le contact avec un patient, lorsque le médecin a besoin rapidement d'une réponse. Il se peut que les guides de pratique clinique et les documents de référence au point de soin d'usage courant ne soient pas accessibles dans un format convivial et concis lorsqu'on en a besoin. De plus, on se préoccupe du fait que les experts qui créent des guides de pratique clinique ont, avec les sociétés pharmaceutiques, des liens qui pourraient avoir une incidence sur l'impartialité des guides. Il se peut que des sources d'information d'usage généralisé ne donnent pas aux médecins les renseignements dont ils ont le plus besoin, ce qui complique le problème. Les médecins reçoivent souvent de nouveaux renseignements sur l'innocuité, comme des avertissements portant sur des risques découverts récemment, sous forme d'avis de Santé Canada ou d'ailleurs. Il se peut que ces avis ne donnent pas aux médecins de conseils sur l'établissement d'ordonnances ou d'information sur d'autres traitements possibles si l'on considère que le médicament est trop dangereux pour être utilisé. iii) Promotion et commercialisation des médicaments L'information sur les médicaments et l'établissement d'ordonnances dont disposent les médecins provient en grande partie des représentants de l'industrie pharmaceutique qui leur rendent visite à leurs bureaux. Les médicaments dont il est ainsi fait la promotion ont tendance à être plus nouveaux et, par conséquent, ils coûtent souvent plus cher que les médicaments établis et leur efficacité et leurs effets secondaires possibles sont moins connus. La promotion des médicaments pourrait inciter des médecins à penser que lorsqu'il est question de médicament, " nouveau ", sous-entend " meilleur ", alors que ce n'est pas toujours le cas. La commercialisation par l'industrie se présente aussi sous des formes plus subtiles, dont les suivantes : * Échantillons de médicaments fournis gratuitement aux médecins. Puisque les échantillons ont tendance à être principalement de nouveaux médicaments, on a laissé entendre qu'ils encouragent l'utilisation de ceux-ci au détriment d'autres qui pourraient être moins coûteux et plus sécuritaires. * Collecte d'information sur les habitudes de prescription des médecins par des entreprises commerciales de gestion de données, cette information étant ensuite vendue à des sociétés pharmaceutiques pour les aider à personnaliser leurs messages de vente en fonction de médecins en particulier. * Manipulation du processus de publication en médecine par la conception d'essais cliniques qui visent à obtenir les résultats les plus positifs, par la publication sélective de résultats d'essais cliniques ou par la rédaction par un " prête-plume " d'articles de recherche savante par les entrepreneurs de l'industrie pharmaceutiquevii. b) Éducation et participation des patients Lorsqu'il envisage la pharmacothérapie d'un patient, le médecin doit tenir compte des effets possibles du comportement de celui-ci sur le traitement. Il peut être nécessaire de conseiller un patient au sujet de l'effet de produits de santé naturels, de l'alcool et d'autres substances mélangées avec leurs médicaments prescrits; de l'importance de se conformer au traitement prescrit; ou de la nécessité de modifier leur comportement (amélioration de l'alimentation, augmentation de l'activité physique accrue) afin d'augmenter les bienfaits du médicament. Un dialogue ouvert et honnête entre le patient et le médecin s'impose alors. La connaissance et les préférences du patient peuvent avoir un effet à la fois sur la surprescription et sur la sous-prescription. Il se peut que des patients pensent qu'ils n'ont pas été "traités" s'ils ne repartent pas du bureau du médecin avec une ordonnance. Un médecin peut prescrire un médicament si le patient le demande, même s'il est ambivalent au sujet du choix de traitementviii. Par ailleurs, il se peut qu'un médecin ne prescrive pas un médicament nécessaire parce qu'un patient affirme qu'il ne veut pas "prendre de médicaments". L'industrie pharmaceutique vise autant les patients que les médecins par ses activités de promotion. Même si la publicité directe des médicaments d'ordonnance (PDMO) est techniquement illégale au Canada, des échappatoires de la loi permettent une promotion limitée portant sur les médicaments canadiens et des annonces pour les médicaments sont souvent diffusées en provenance des États-Unis, un des deux seuls pays (l'autre étant la Nouvelle-Zélande) où la PDMO est légale. La PDMO a beaucoup d'influence sur le comportement des patients. Selon une enquête menée par le Government Accounting Office des États-Unis, 27 % des gens qui ont vu des publicités sur les médicaments d'ordonnance les ont demandés et reçus de leur médecinix. On a reproché généralement à la PDMO d'exagérer les bienfaits des médicaments, de mettre une sourdine sur le risque et de contribuer à faire croire qu'il y a "une pilule pour chaque bobo" et à la "médicalisation" de problèmes qui pourraient être mieux gérés par la modification des habitudes de vie ou par d'autres traitements non médicamenteux. L'industrie pharmaceutique peut en outre exercer une influence indirecte sur l'attitude des patients en finançant des groupes de représentation des patients et des sites web portant sur une maladie en particulier. Le contexte social d'un patient peut aussi inciter un médecin à prescrire un médicament qui n'est peut-être pas indiqué sur le plan clinique. Par exemple, on peut prescrire un antipsychotique pour calmer un patient atteint de démence, non pas tellement pour le bienfait du patient que pour celui des aidants fatigués et stressés, en dépit des données probantes de plus en plus nombreuses sur les risques que les médicaments représentent pour la santé et la sécurité et sur leur manque d'efficacitéx. Idéalement, les recommandations et les lignes directrices sur l'établissement d'ordonnances devraient tenir compte du contexte plus général dans lequel le médicament est prescrit. c) Coût des médicaments et assurance-médicaments La prescription d'un médicament par un médecin et l'achat de celui-ci par le patient constituent des actes distincts et sans lien. Il se peut donc que les médecins n'aient pas à portée de main des renseignements fiables sur les coûts des médicaments. S'ils l'ont, ils peuvent avoir peu de raisons de les utiliser si le patient est assuré. La montée des coûts des médicaments et le recours accru aux pharmacothérapies peut toutefois les obliger à tenir compte plus souvent des coûts. Les gouvernements provinciaux et territoriaux et, de plus en plus, les assureurs privés aussi, peuvent influencer le choix des médicaments fait par le médecin et le patient en limitant les médicaments couverts sur leurs formulaires. Beaucoup de payeurs ont en outre des programmes qui visent à encourager la prescription de certains médicaments comme les médicaments génériques. Si, comme cela se produit assez souvent, l'état d'un patient exige un médicament qui ne figure pas sur le formulaire, pour obtenir qu'il soit couvert, il faut remplir diverses paperasses, ce qui prend du temps. Le fardeau administratif ainsi imposé peut constituer un obstacle à l'établissement optimal d'ordonnances. d) Contexte stratégique Les décideurs canadiens ont déjà reconnu qu'il faut agir sur le plan de l'établissement d'ordonnances. Un des neuf éléments originaux de la Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques (SNPP) annoncée en 2004 par le fédéral, les provinces et les territoires consistait à "intensifier l'intervention pour influencer les habitudes de prescription des professionnels de la santé de sorte que les médicaments soient utilisés uniquement lorsque le besoin est réel et que le médicament convienne bien au problème". Cela n'a toutefois pas été considéré comme une priorité et toute la SNPP est maintenant reléguée aux oubliettes. En 2009, le Conseil canadien de la santé a recommandé que l'établissement optimal d'ordonnances constitue un élément prioritaire d'une stratégie pharmaceutique redynamisée en signalant le besoin d'information factuelle et facile d'accès sur la bonne façon d'utiliser chaque médicament et les risques qui en découlent, et de coordination nationale des efforts visant à améliorer l'établissement d'ordonnancesxi. 5) La prescription de l'AMC Dans les sections précédentes, l'AMC a décrit les problèmes que pose actuellement l'établissement d'ordonnances au Canada et les facteurs qui y contribuent. Dans cette section, elle discute des solutions possibles pour optimiser l'établissement d'ordonnances. Autant il existe tout un éventail de facteurs qui agissent sur l'établissement d'ordonnances, autant il existe une panoplie d'éléments pouvant contribuer à l'optimiser. Que faudrait-il faire pour encourager l'établissement optimal d'ordonnances au Canada? L'AMC est d'avis qu'il faudrait aborder l'établissement optimal d'ordonnances en élaborant et en appliquant une stratégie nationale comportant les six éléments décrits dans les pages qui suivent : Recommandation 1 Tous les ordres de gouvernement devraient collaborer avec les prescripteurs, le public, l'industrie et d'autres intervenants pour établir et appliquer une stratégie nationale afin d'encourager l'optimisation de l'établissement d'ordonnances et de l'utilisation des médicaments. Élément 1 : Information pertinente et objective pour les prescripteurs À mesure que notre base de connaissances sur les médicaments d'ordonnance s'enrichit, l'information est communiquée aux médecins de nombreuses façons. L'AMC est d'avis qu'il est possible d'améliorer ces communications et de les rendre plus pertinentes et utiles pour les médecins prescripteurs. Recommandation 2 L'AMC appuie la création et la diffusion d'information sur l'établissement d'ordonnances qui : - repose sur les meilleures données scientifiques disponibles; - est pertinente à la pratique clinique; -est facile à intégrer dans le travail d'un médecin. a) Formation médicale de premier cycle et formation en résidence Des connaissances de base en pharmacologie constituent un élément vital de la formation médicale de premier cycle. L'annexe 1, tirée d'un rapport produit en 2009 par le Collège royal des médecins de la Grande-Bretagne, contient une proposition portant précisément sur un programme d'études de premier cycle de base sur les agents thérapeutiques. L'éducation de base en pharmacologie devrait notamment aider à préparer les futurs médecins à relever le défi que pose le maintien de leur base de connaissances dans la pratique. Les milieux universitaires ont un rôle à jouer, au cours de la formation de premier cycle et de la formation en résidence, en donnant des conseils impartiaux sur des questions pharmaceutiques et en assurant que les étudiants et les médecins résidents peuvent évaluer d'un œil critique la recherche sur les médicaments et les documents d'orientation sur l'établissement d'ordonnances. Recommandation 3 L'AMC encourage tous les organismes de formation médicale à appuyer un programme intégré d'éducation portant sur les produits pharmaceutiques, la pharmacologie et l'établissement optimal d'ordonnances aux échelons de la formation médicale de premier cycle, de la résidence et de l'éducation médicale continue. Éducation médicale continue (EMC) Auparavant, on associait l'EMC à des séminaires ou à des conférences en personne, mais des études ont depuis montré que l'apprentissage en ligne est aussi efficace que l'EMC en personnexii. Les créateurs et les praticiens cherchent de plus en plus à offrir des programmes d'EMC en ligne. Les formats qui présentent de l'information sur support électronique sous forme de listes de puces sommaires et présentent l'information la plus pertinente sur un seul écran lorsque c'est possible sont particulièrement prometteurs. Comme on l'a déjà dit, l'industrie pharmaceutique commandite un pourcentage important des activités d'EMC. Tout comme la formation continue en pharmacothérapie, l'EMC commanditée par l'industrie doit orienter les médecins vers des médicaments plus nouveaux qui, d'une part, peuvent ne pas constituer les stratégies de première intention et, d'autre part, sont souvent évalués moins minutieusement et sont plus coûteux que les traitements éprouvés. Afin que l'on puisse garantir aux médecins qu'ils reçoivent de l'information objective, il est donc urgent de trouver des sources de financement objectives pour l'EMC qui sont le plus impartiale possible. Recommandation 4 L'AMC et les associations médicales provinciales et territoriales demandent au gouvernement d'appuyer et de financer des programmes impartiaux d'éducation médicale continue portant sur l'établissement optimal d'ordonnances. Recommandation 5 L'AMC demande aux organismes de formation compétents d'élaborer des politiques ou des lignes directrices afin de garantir l'objectivité et l'impartialité de l'éducation médicale continue. Dans Les interactions avec l'industrie pharmaceutique : lignes directrices pour les médecins (2007), l'AMC propose des façons pour les médecins, les associations médicales et les organismes de formation des médecins de minimiser la partialité lorsqu'ils collaborent avec l'industrie dans le cadre d'un programme d'EMC et de perfectionnement professionnel continu. b) Nouvelles formes de formation Outre l'EMC officielle, il y a de nombreux moyens de transmettre de l'information aux médecins dans l'intention d'influencer leurs habitudes d'établissement d'ordonnances. Une intervention est prometteuse, soit la formation continue en pharmacothérapie dans le cadre de laquelle des médecins ou des pharmaciens qui ont déjà une formation utilisent les techniques individuelles personnalisées employées par les formateurs pour encourager l'adoption d'un comportement souhaité (p. ex., prescrire un médicament ou un régime de traitement en particulier) plutôt que des médicaments précis afin de contrer l'activité de marketing des représentants pharmaceutiques. La formation continue en pharmacothérapie a connu certains succès. Parce qu'elle est coûteuse et qu'il faut y consacrer beaucoup de main-d'œuvre, il a souvent été difficile de persuader les gouvernements d'y investir. De plus en plus de provinces ont toutefois établi des programmes de formation continue en pharmacothérapie, ou envisagent de le faire. L'apprentissage autodirigé par les médecins constitue une autre intervention porteuse de promesses. En Alberta, deux facultés de médecine se préparent à analyser le besoin d'apprentissage perçu et non perçu des médecins afin de créer des programmes d'apprentissage personnalisés pour répondre aux besoins des médecins dans leur pratique. On étudie continuellementxiii l'efficacité de divers programmes d'apprentissage lorsqu'il s'agit de modifier les comportements, par des moyens comme la base de données Rx for Change, produit d'un effort de collaboration entre deux collectifs Cochrane et l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. Cette base de données résume les données de recherche courantes, mises à jour périodiquement, au sujet des effets des stratégies visant à améliorer la pratique d'établissement d'ordonnances et l'usage des médicaments. Comme des médecins différents ont des besoins, des objectifs et des styles d'apprentissage différents, il faut recourir à de multiples formats pour y répondre. Même s'il se peut qu'une intervention en soi ne produise pas de changements spectaculaires, immédiats ou généralisés de comportement, de multiples messages peuvent avoir un effet cumulatif très fort avec le temps. Recommandation 6 L'AMC recommande que les gouvernements, les instituts de recherche et d'autres intervenants financent et réalisent des recherches cliniques continues sur l'efficacité d'interventions visant à modifier les comportements et qu'ils affectent des ressources aux interventions les plus efficaces. d) Information au point d'intervention Outre les programmes de formation structurée, les médecins ont aussi accès à de l'information sur les produits pharmaceutiques et l'établissement d'ordonnances au point d'intervention. Les médecins préfèrent des résumés réduits aux points essentiels qu'il est possible d'absorber rapidement et de consulter au point de soin au moyen d'un assistant numérique personnel (ANP) de poche ou, de plus en plus, de dossiers électroniques sur la santé et les ordonnances. Des compendiums d'information sur les médicaments sont disponibles sur support électronique et imprimé. Par exemple, amc.ca fournit de l'information sur les médicaments d'ordonnance par un programme appelé Lexi-Drugs Online. e-Therapeutics+, créé par l'Association des pharmaciens du Canada, est une autre ressource en ligne utilisée pour prescrire et gérer la pharmacothérapie au point de soin. Il existe aussi des programmes en ligne qui surveillent les habitudes d'établissement d'ordonnances des médecins et les comparent à celles de leurs pairs. Il faut encourager l'usage de ces programmes s'ils visent à former plutôt qu'à imposer un certain comportement. Il faudra toutefois y investir davantage, en particulier dans les technologies de l'information et le développement de logiciels. Élément 2 : Ordonnances électroniques L'établissement d'ordonnances électroniques pourrait améliorer la pharmacothérapie de façon spectaculaire. Par exemple, un système efficace d'établissement d'ordonnances électroniques pourrait : - fournir la liste de tous les médicaments que prend un patient. Il pourrait aussi repérer les ordonnances en double qui portent sur le même médicament et proviennent de fournisseurs différents, ce qui aiderait à réduire la fraude par ordonnance et l'abus de médicaments d'ordonnance; - fournir des outils d'aide à la décision; par exemple, un avertissement pourrait apparaître à l'écran si le médecin propose de prescrire un médicament qui produit des interactions nuisibles avec un autre que le patient prend déjà. Il faudrait idéalement mettre à jour en temps réel cet outil d'aide à la décision afin que le médecin ait accès à l'information la plus à jour; - permettre d'améliorer l'observance médicamenteuse par le patient, peut-être en lui rappelant de faire renouveler son ordonnance et de prendre ses médicaments; - transmettre électroniquement les ordonnances aux pharmacies, ce qui rendrait le service plus commode pour les patients et ferait disparaître une cause majeure d'erreurs de médication, soit l'écriture illisible; - établir automatiquement un lien avec un formulaire afin de permettre au prescripteur de déterminer si l'assureur du patient a approuvé le médicament ou de trouver le médicament le moins coûteux d'une catégorie. La communication électronique bidirectionnelle avec les gestionnaires de formulaire peut aussi réduire en partie les formalités administratives qui sont un obstacle à l'optimisation de l'établissement d'ordonnances; - prévenir automatiquement les médecins de pénuries de médicaments, de rappels ou d'autres urgences. Aux États-Unis, on encourage activement l'établissement d'ordonnances électroniques. Depuis janvier 2009, le système d'assurance-maladie des États-Unis offre des incitatifs financiers aux médecins qui prescrivent électroniquement. Au Canada, l'adoption a été lentexiv : on estime que moins de 10 % des médecins prescrivent électroniquement. Cette lenteur peut être attribuable en partie à la dépense et en partie aux problèmes qui restent à régler, comme les suivants : - Comment garantir que la confidentialité des renseignements personnels sur la santé des patients et des renseignements sur les habitudes d'établissement d'ordonnances des médecins est protégée? - Quels renseignements faudrait-il partager avec d'autres professionnels de la santé? - Qu'est-ce qui constitue juridiquement une "signature" ou un autre moyen d'authentifier une ordonnance? - Pouvons-nous garantir que les pharmacies et les cabinets de médecin peuvent recevoir des ordonnances électroniques? - Pouvons-nous garantir que le logiciel d'établissement d'ordonnances électroniques est pratique et convivial pour les médecins? Par exemple, que des avertissements en fenêtre incrustée contiennent les renseignements les plus importants et pertinents? - Pouvons-nous garantir que les protocoles d'établissement d'ordonnances électroniques allègent la charge de travail des médecins au lieu de l'alourdir - par exemple, qu'ils font disparaître la rédaction d'ordonnances en double? L'établissement d'ordonnances électroniques en est à ses premiers pas et les connaissances et les politiques dans ce domaine évoluent rapidement. L'AMC continuera d'étudier ce grand dossier au cours des prochaines années. Plusieurs provinces tiennent des bases de données sur les ordonnances électroniques, et d'autres sont en train d'en préparer. Par exemple, le réseau BC PharmNet offre la vérification d'interactions médicamenteuses et des profils médicamenteux des patients aux pharmaciens, aux urgences et aux médecins qui y ont un accès contrôlé. Dans la plupart des provinces et des territoires, les associations médicales collaborent avec les gouvernements à l'établissement de normes qui régiront la mise en œuvre de l'établissement d'ordonnances électroniques. Recommandation 7 L'AMC, les associations médicales provinciales et territoriales et les sociétés affiliées encouragent les gouvernements à appuyer activement les médecins dans leur virage vers l'établissement d'ordonnances électroniques en suivant une stratégie intégrée afin d'appuyer l'acquisition de matériel et de logiciel et la diffusion d'outils appropriés de formation et de transfert des connaissances. Recommandation 8 L'AMC demande aux gouvernements d'intégrer les principes suivants dans l'établissement d'ordonnances électroniques : - des mesures visant à garantir la protection de la vie privée des patients et la confidentialité des renseignements à leur sujet, ainsi que celle des renseignements relatifs à l'établissement d'ordonnances par les médecins; - un lien avec un formulaire afin de donner aux médecins les meilleurs renseignements sur les pratiques exemplaires, ce qui inclut des données sur les coûts des médicaments; - des lignes directrices sur le partage des données entre les professionnels de la santé et d'autres personnes intéressées; - des normes de signature électronique qui ne sont pas excessivement restrictives. Élément 3 : Programmes des payeurs Les régimes publics d'assurance-médicaments et, de plus en plus, des compagnies d'assurance privées ont établi des programmes afin d'encourager la prescription de certains médicaments. Ces programmes, souvent motivés par le désir de contrôler la montée du coût des médicaments, peuvent inclure les éléments suivants : a) Formulaires Le Canada compte 18 formulaires publics de médicaments gérés par les gouvernements fédéral ou provinciaux et territoriaux. Ces formulaires ont souvent recours à divers moyens d'aider à contrôler le coût des médicaments. Par exemple, si un médicament générique est disponible pour traiter un problème particulier, un payeur peut rembourser au patient le médicament générique seulement plutôt que des marques de commerce équivalentes. Ou encore, s'il existe plusieurs médicaments semblables de la même catégorie, il peut arriver qu'un formulaire ne rembourse que le médicament le moins coûteux de la catégorie, comme par exemple en Colombie-Britannique, où le programme d'établissement des prix des médicaments en fonction de produits de référence le fait dans le cas de cinq catégories de médicaments qui comportent plusieurs médicaments d'efficacité égale. Si les patients veulent acheter un médicament plus coûteux, ils doivent payer eux-mêmes la différence. Ces programmes ne sont pas limités au Canada. Le Service national de santé de la Grande-Bretagne finance certains traitements précis seulement s'ils sont recommandés par l'Institut national pour l'excellence clinique (NICE), qui évalue l'efficacité et le rapport coût-efficacité des nouveaux médicaments. Dans le cadre du régime PHARMAC de la Nouvelle-Zélande, le gouvernement rembourse seulement un médicament par catégorie. Les objectifs de contrôle des coûts d'un formulaire peuvent parfois entrer en conflit avec l'objectif du médecin et du patient qui est d'obtenir les meilleurs soins possible. Par exemple, à cause des règles du formulaire qui limitent la durée des ordonnances pour traiter des problèmes chroniques, il peut être difficile pour les médecins de prescrire à long terme des médicaments à des patients qui gèrent bien leur état. Il importe que les règles des formulaires reposent sur les meilleures données scientifiques disponibles. Le formulaire idéal sera conçu de façon à améliorer les soins cliniques, optimiser les résultats pour la santé des patients, promouvoir la sécurité des patients et alléger le fardeau administratif imposé aux médecins. Recommandation 9 L'AMC recommande que les formulaires des secteurs public et privé simplifient les exigences administratives imposées aux patients et aux médecins et réduisent les formalités administratives au minimum nécessaire pour garantir le soin optimal des patients. b) Incitatifs à l'établissement d'ordonnances Parfois, les payeurs peuvent offrir des incitatifs comme des récompenses en argent aux médecins qui prescrivent d'une façon souhaitée (par exemple, qui prescrivent plus qu'un certain pourcentage d'une catégorie de médicaments donnés sous forme de médicaments génériques) ou imposer une pénalité financière aux médecins qui n'ont pas le comportement souhaité. Les incitatifs financiers aux médecins qui visent à les pousser à fournir des services de soins préventifs ont été efficaces, mais on commence seulement à en évaluer l'effet sur les habitudes d'établissement d'ordonnances. Des études portant sur les régimes d'incitation à l'établissement d'ordonnances au R.-U. ont conclu que les récompenses en argent ont peut-être contribué au contrôle des coûts, mais que leur effet sur la qualité des ordonnances demeure incertainxv. L'initiative en cours de l'AMC sur la transformation des soins de santé présentera aux décideurs un plan stratégique visant à établir un système de santé très performant et axé sur les patients. Parmi ses autres activités au cours des prochaines années, l'initiative visera à analyser plus en détail l'effet des régimes de rémunération au rendement sur la qualité des soins au Canada. Élément 4 : Collaboration entre fournisseurs de soins de santé Aucun professionnel de la santé ne travaille isolément. Les fournisseurs de soins de santé travaillent de plus en plus au sein d'équipes de collaboration afin de gérer la pharmacothérapie et d'autres formes de soin des patients. Dans ces équipes, par exemple, les pharmaciens peuvent s'acquitter de tout un éventail de fonctions et notamment revoir les profils médicamenteux des patients pour y repérer des problèmes liés aux médicaments comme le mauvais dosage, les thérapies en double ou inutiles, ou gérer une pharmacothérapie à long terme pour les patients qui ont un problème chronique comme l'asthme ou le diabète. Lorsqu'ils sont les plus efficaces, ces arrangements de collaboration pourraient améliorer considérablement la pharmacothérapie et le soin des patients en général en permettant à l'équipe de puiser à un bassin commun d'expertise. S'ils sont mal appliqués, ces arrangements pourraient toutefois entraîner une rupture des communications et la fragmentation des soins. Afin d'assurer que la gestion en collaboration de la pharmacothérapie d'un patient se déroule sans heurts, il importe que des ententes claires soient en vigueur. Dans sa politique intitulée Implantation des soins en collaboration axés sur les patients (2008), l'AMC énonce les principes suivants : - Soins axés sur les patients. Le soin du patient (y compris la pharmacothérapie) doit être fondé sur ses valeurs et ses besoins. - Communication claire. Une communication efficace est essentielle pour garantir une pharmacothérapie sécuritaire et coordonnée et veiller à ce que le patient reçoive des messages opportuns, clairs et concordants. Par exemple, si un médecin et un pharmacien gèrent et surveillent tous deux un patient atteint d'asthme, il est essentiel qu'ils se préviennent mutuellement de toute modification d'une ordonnance, comme la prescription de nouveaux médicaments ou d'une nouvelle posologie. Le dossier de santé électronique pourrait améliorer considérablement la communication entre les professionnels de la santé. - Chef de file clinique. Dans son énoncé de principe, l'AMC définit un chef de file clinique comme " la personne qui, compte tenu de sa formation, de ses compétences et de son expérience, est la plus apte à résumer et à interpréter les données probantes fournies par le patient et par l'équipe, à poser un diagnostic différentiel et à prodiguer des soins complets au patient ". Dans la plupart des cas, à cause de sa formation, de ses connaissances, de ses antécédents et de sa relation avec le patient, le médecin est le mieux placé pour jouer ce rôle. Recommandation 10 L'AMC recommande que des ententes de collaboration structurées et claires soient en place lorsque des praticiens gèrent conjointement la pharmacothérapie d'un patient. Reconnaissant le besoin et la valeur de la collaboration dans la prise en charge de la pharmacothérapie, l'AMC continuera d'explorer et d'encourager les modèles les plus efficaces de pratique en collaboration entre les professionnels de la santé. Élément 5 : Information impartiale et factuelle pour les patients Les Canadiens ont le droit d'avoir accès à de l'information fiable et exacte sur les médicaments d'ordonnance et sur leur utilisation afin de devenir des partenaires informés de leur soin. Les patients ont déjà accès à beaucoup d'information et il y a des moyens de l'améliorer et de la rendre plus accessible et pertinente. On pourrait notamment la rendre plus claire et lisible, afin de répondre aux besoins des quelque six Canadiens sur dix qui ne sont pas assez alphabétisés pour gérer comme il se doit leur santé et prendre des mesures préventivesxvi. On pourrait aussi fournir plus d'information provenant de sources impartiales afin de réduire l'effet de la publicité directe au consommateur. L'AMC croit qu'en général, la publicité propre à une marque constitue une façon de fournir de l'information sur les médicaments qui est loin d'être idéale; que les lois qui interdisent actuellement la publicité sur les médicaments d'ordonnance qui s'adresse directement aux consommateurs au Canada devraient demeurer en vigueur et qu'il faudrait les resserrer pour éliminer les échappatoires existantes. Les médecins et d'autres fournisseurs de soins de santé peuvent aussi jouer un rôle important en conseillant les patients et leur fournissant de l'information exacte sur les médicaments qu'ils prennent. L'AMC et l'Association des pharmaciens du Canada ont collaboré avec Les compagnies de recherche pharmaceutique du Canada (Rx&D) à la production d'une brochure intitulée "L'information est la meilleure prescription" qui présente aux consommateurs des conseils sur l'utilisation sécuritaire des médicaments et sur la façon d'avoir des contacts efficaces avec leur médecin ou leur pharmacien. Recommandation 11 L'AMC demande aux gouvernements de financer et de faciliter la production et la diffusion aux consommateurs d'information pratique, à jour et impartiale sur les médicaments d'ordonnance et la façon appropriée de les utiliser, et d'aider les médecins et les pharmaciens à diffuser cette information aux patients. Recommandation 12 L'AMC demande au gouvernement du Canada de continuer d'interdire la publicité directe au consommateur sur les médicaments d'ordonnance au Canada et de refermer les échappatoires qui permettent actuellement une promotion limitée des médicaments. Élément 6 : Recherche, surveillance et évaluation La mise au point de médicaments est un processus continu et l'évaluation des médicaments et de leur prescription devrait l'être aussi. Le Canada appuie déjà des activités de recherche dans ce domaine. Par exemple, Santé Canada finance le Service canadien de prescription et d'utilisation optimales des médicaments (SCPUOM), service pancanadien basé sur la collaboration et chargé de déterminer et de promouvoir la pharmacothérapie optimale. Le SCPUOM recueille et évalue les données probantes existantes et pertinentes et fournit des conseils, des outils et des stratégies pour mettre en œuvre la pharmacothérapie optimale et en appuyer l'adoption. Le SCPUOM a produit ou produit des recommandations factuelles portant sur la prescription des inhibiteurs de la pompe à protons et des médicaments servant à gérer le diabète. Le SCPUOM a établi des liens avec des fournisseurs d'EMC des milieux universitaires, ainsi qu'avec des groupes de formation continue en pharmacothérapie, qui utilisent de l'aide pour diffuser ses recommandations et ses documents. Le service gère aussi la base de données Rx for Change mentionnée plus tôt. Le gouvernement fédéral a établi récemment et financé un Réseau national sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments. Ce réseau établira des liens entre les chercheurs pour aider à coordonner et à financer des recherches indépendantes portant sur les risques et les bienfaits des médicaments offerts sur le marché. Nous espérons que cela signifie que le Canada s'engagera à long terme à optimiser la pharmacothérapie. L'AMC est d'avis que le Canada devrait bâtir sur cette activité en encourageant la recherche continue portant sur les aspects suivants : - lignes directrices sur la prescription de médicaments et façons de déterminer quels médicaments sont les plus efficaces pour quelles maladies; - diffusion de l'information sur l'établissement d'ordonnances - interventions qui exercent l'influence la plus efficace sur la pratique; - effet des changements de l'établissement d'ordonnances sur les résultats pour la santé des patients et sur l'utilisation des services de santé; - innocuité et efficacité des médicaments, bâtissant sur ce qui existe actuellement (comme le système de déclaration des effets indésirables des médicaments de Santé Canada et la diffusion d'avis sur l'innocuité des médicaments) afin que l'information tirée de la surveillance postcommercialisation parvienne rapidement aux fournisseurs de soins de santé et aux patients et fasse partie de notre ensemble de connaissances. Comme la grande majorité des ordonnances au Canada sont rédigées par des médecins, il est essentiel que les milieux médicaux participent activement à l'évaluation des habitudes de prescription et à la diffusion et à l'application des résultats de recherche. Recommandation 13 L'AMC demande aux intervenants qui financent et produisent des recherches sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments, des lignes directrices sur l'établissement d'ordonnances et des programmes visant à améliorer les habitudes en la matière de vraiment faire participer les médecins et les organisations médicales à cette activité. Conclusion Il est probable que la pharmacothérapie continuera de prendre de l'importance comme élément du soin des patients et deviendra plus complexe et, dans nombre de cas, plus coûteuse. C'est pourquoi nous nous attendons à ce que les professionnels de la santé et la population canadienne continuent d'avoir besoin d'information facile d'accès et à jour sur les médicaments d'ordonnance : disponibilité de nouveaux produits; résultats des études sur l'innocuité et l'efficacité; et conseils sur la façon de prescrire et de prendre ces médicaments afin de produire de meilleurs résultats pour la santé. Il est aussi probable que l'on continuera d'élaborer des systèmes d'établissement d'ordonnances électroniques, des formulaires et d'autres méthodes de surveillance qui auront des répercussions sur les habitudes de prescription des médecins. Afin de fournir efficacement de l'information sur l'établissement d'ordonnances basée sur des données probantes et d'encourager son intégration transparente dans la pratique clinique, le Canada a besoin d'une stratégie multidisciplinaire intégrée dans le cadre de laquelle les médecins et d'autres fournisseurs de soins de santé, les gouvernements, les patients, l'industrie et d'autres intervenants conjugueront leurs efforts pour encourager et appuyer l'établissement optimal d'ordonnances afin de produire les meilleurs résultats possibles pour la santé des Canadiens en utilisant les ressources de la façon la plus efficace possible. L'AMC est prête à se joindre à d'autres intervenants pour élaborer et appliquer une telle stratégie en espérant que tous les patients recevront un jour les médicaments d'ordonnance dont ils ont besoin quand ils en ont besoin. Annexe 1 Programme de premier cycle de base en thérapeutique à l'intention des prescripteurs Connaissances et compréhension de base Pharmacologie élémentaire Pharmacocinétique clinique Surveillance de la pharmacothérapie Effets indésirables des médicaments Interactions entre les médicaments Erreurs de médication Patients empoisonnés Ordonnances pour des patients ayant des besoins spéciaux (p. ex., personnes âgées, enfants, femmes en âge de procréer, femmes enceintes et femmes allaitantes, patients atteints de maladie rénale ou hépatique) Aspects légaux de la prescription de médicaments Mise au point de nouveaux médicaments Gestion de la médication Éthique de l'établissement d'ordonnances Médicaments d'usage courant Problèmes thérapeutiques courants Médecines complémentaires et parallèles Intégration des agents thérapeutiques dans la compréhension de la prise en charge des maladies Compétences de base Prise des antécédents médicamenteux Rédaction d'ordonnances Administration de médicaments Prescription de médicaments à des groupes spéciaux Prescription de médicaments visant à soulager la douleur et la détresse Effets indésirables des médicaments et interactions médicamenteuses Allergie aux médicaments Pharmacocinétique clinique Surveillance de la pharmacothérapie Analyse de nouvelles données probantes Obtention de renseignements objectifs exacts pour appuyer l'établissement d'ordonnances sécuritaires et efficaces Obtention du consentement éclairé au traitement Attitudes de base Approche rationnelle de l'établissement d'ordonnances et des agents thérapeutiques Analyse risques-avantages Reconnaissance des responsabilités du médecin comme membre de la communauté des prescripteurs Reconnaissance des limites personnelles du savoir Réagir à l'avenir SOURCE : Maxwell S, Walley T. Teaching safe and effective prescribing in UK medical schools: a core curriculum for tomorrow's doctors. Br J Clin Pharmacol 2003;55:496-503.100. Cité dans Innovating For Health: Patients, physicians, the pharmaceutical industry and the NHS. A report from the Royal College of Physicians (R.-U.). Février 2009. Références i Metge C, Sketris I. "Pharmaceutical Policy." Dans MacKinnon NJ, ed. Safe and Effective: the Eight Essential Elements of an Optimal Medication Use System. Association des pharmaciens du Canada, 2007. ii Institut canadien d'information sur la santé. Dépenses en médicaments au Canada, de 1985 à 2009. Publié en avril 2010. Disponible à https://secure.cihi.ca/estore/productFamily.htm?locale=en&pf=PFC1428&lang=en&media=0 . iii Wang E, Einarson T, Kellner J, Conly. Antibiotic prescribing for Canadian preschool children: evidence of overprescribing for viral respiratory infections. Clin Infect Dis. 1999; 29(1):155-60. iv Petrella R, Merikle E, Jones J. 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Les médecines complémentaires et parallèles (mise à jour 2015)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11529
Date
2015-05-30
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Soin de santé et sécurité des patients
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Date
2015-05-30
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Les médecines complémentaires et parallèles (Mise à jour 2008)
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Soin de santé et sécurité des patients
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LES MÉDECINES COMPLÉMENTAIRES ET PARALLÈLES (Mise à jour 2015) Cet énoncé présente la position de l'Association médicale canadienne (AMC) au sujet des médecines complémentaires et parallèles (MCP). Les médecines complémentaires et parallèles (MCP) sont largement utilisées au Canada et sont de plus en plus soumises à une réglementation. La position de l'AMC repose sur une prémisse fondamentale : les décisions relatives aux interventions en soins de santé en usage au Canada doivent s'appuyer sur des données scientifiques solides qui en démontrent la sécurité et l'efficacité - soit les mêmes normes en fonction desquelles on doit évaluer les médecins et tous les autres éléments du système de santé. Les patients méritent la norme la plus élevée de traitement disponible et les médecins, les autres praticiens de la santé, les fabricants, les organismes de réglementation et les chercheurs doivent tous tendre vers cette fin. Tous les éléments du système de santé devraient " tenir compte en premier du bien-être du patient1 ". Le principe éthique de la non-malfaisance oblige les médecins à réduire le risque de préjudices à leurs patients. Les médecins doivent constamment s'efforcer d'évaluer les avantages potentiels d'une intervention en regard des effets secondaires, des préjudices ou des fardeaux potentiels. Pour aider les médecins à respecter cette obligation, les patients doivent les informer s'ils ont recours à des MCP. Les MCP au Canada On a défini les MCP comme un " groupe de systèmes, de pratiques et de produits médicaux et de soins de santé divers qu'on ne considère pas actuellement comme éléments de la médecine classique2 ". Cette définition s'applique à un grand nombre de produits, de thérapies et d'instruments de toutes sortes, sans autre lien les uns avec les autres, qui sont de diverses origines et reposent sur divers niveaux de preuves scientifiques. Aux fins de cette analyse, l'AMC divise les MCP en quatre grandes catégories : * Tests de diagnostic : Fournis par les praticiens des MCP. Niveaux de toxicité ou source du matériel testé inconnus, par exemple, pureté. La sensibilité clinique, la spécificité et la valeur prédictive doivent être fondées sur des données probantes. * Produits : Plantes médicinales et autres remèdes largement disponibles en vente libre dans des pharmacies et des magasins d'aliments naturels. Au Canada, ces produits sont réglementés par le gouvernement fédéral sous l'appellation produits de santé naturels (PSN). * Interventions : Des traitements comme des manipulations de la colonne ou une thérapie par champs électromagnétiques, qui peuvent être offerts par tout un éventail de fournisseurs, réglementés ou non. * Praticiens : il existe un vaste éventail de praticiens qui œuvrent dans des domaines comme la chiropractie, la naturopathie, la médecine chinoise et ayurvédique traditionnelle, et bien d'autres. De nombreux praticiens ne sont pas réglementés ou le sont uniquement dans certaines provinces ou certains territoires du Canada. On invoque diverses raisons pour avoir recours à la MCP, y compris les traditions, la curiosité, la méfiance à l'égard de la médecine classique et la croyance en un concept " holistique " de la santé, à laquelle les médecins n'adhèrent pas, selon les praticiens et les consommateurs de MCP. Pour la plupart des Canadiens, cette utilisation constitue un complément (elle s'ajoute à la médecine classique) plutôt qu'un substitut (elle ne remplace pas la médecine classique). Beaucoup de patients ne disent pas à leur médecin qu'ils utilisent des MCP. Vers des soins de santé factuels Le recours aux MCP comporte des risques que les utilisateurs ne connaissent pas toujours. L'utilisation aveugle et l'acceptation sans discernement des MCP peuvent aboutir à de l'information erronée, à de fausses attentes et à un détournement des soins plus appropriés, sans oublier à des effets indésirables sur la santé, dont certains peuvent être graves. L'AMC recommande que les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux répondent aux besoins de santé des Canadiens en assurant la prestation de soins cliniques qui intègrent systématiquement les avancées technologiques factuelles en ce qui concerne l'information, la prévention ainsi que les services diagnostiques et thérapeutiques3. Les médecins prennent au sérieux leur obligation de préconiser des soins de santé de qualité et d'aider leurs patients à choisir les interventions les plus bénéfiques. Ils appuient fermement le droit des patients à prendre des décisions éclairées concernant leurs soins médicaux. Les Code de déontologie de l'AMC oblige toutefois les médecins à ne recommander que les services de diagnostic et de traitement qu'ils jugent bénéfiques pour le patient ou d'autres personnes4. Tant que les interventions de MCP ne seront pas étayées par des preuves scientifiquement valables, les médecins ne devraient pas les recommander. À moins d'avoir la preuve qu'ils sont bénéfiques, les services de MCP ne devraient pas être financés par l'État. Afin d'aider à garantir que les Canadiens reçoivent des soins de santé de la plus grande qualité, l'AMC recommande que l'on soumette les MCP à des recherches rigoureuses pour en connaître les effets, qu'on les encadre par une réglementation sévère et que les professionnels de la santé et le public aient accès à de l'information fiable, exacte et factuelle au sujet des produits et thérapies de MCP. Nous présentons des recommandations plus détaillées ci-après. a) Recherche : construction d'une base factuelle Jusqu'à maintenant, l'information dont dispose le public sur les MCP est en grande partie anecdotique ou fondée sur des affirmations exagérées de leurs avantages qui reposent sur un petit nombre d'études ou sur des études de faible qualité. L'AMC adhère au principe selon lequel il faut d'abord soumettre tout nouveau traitement à des tests rigoureux permettant de démontrer qu'il est fondé sur des données probantes, avant son adoption et son application par la profession médicale5. De fait, il s'effectue de plus en plus d'études de bonne qualité et bien contrôlées sur les produits et les thérapies de MCP. L'AMC appuie cette évolution. La recherche sur les thérapies prometteuses est toujours la bienvenue et il faut l'encourager à condition qu'elle soit assujettie aux mêmes normes de preuve et d'efficacité que les traitements médicaux et pharmaceutiques classiques. Le savoir ainsi réuni doit être largement diffusé aux professionnels de la santé et au public. b) Un cadre approprié de réglementation Les cadres de réglementation des MCP, comme ceux qui régissent toute intervention en santé, doivent enchâsser le concept selon lequel une thérapie doit offrir un avantage démontré avant d'être présentée à la population comme un traitement efficace. i) Les produits de santé naturels : les produits de santé naturels sont réglementés à l'échelle fédérale par la Direction des produits de santé naturels de Santé Canada. L'AMC estime qu'il faut appliquer le principe d'équité au processus de réglementation afin que les produits de santé naturels soient traités de façon équitable par rapport aux autres produits de santé6. Les mêmes normes réglementaires doivent s'appliquer aux produits de santé naturels et aux produits de santé pharmaceutiques et ces normes doivent être appliquées aux produits de santé naturels peu importe qu'une affirmation relative à la santé ait été faite ou non pour le produit. La réglementation doit faciliter la mise en marché des produits dont l'innocuité et l'efficacité ont été démontrées et empêcher la mise en marché de ceux qui n'ont pas fait leurs preuves, jusqu'à ce qu'on les comprenne mieux. Elle doit aussi imposer l'adoption de normes de fabrication rigoureuses afin de garantir aux consommateurs l'innocuité, la qualité et la pureté des produits. L'AMC recommande également l'élaboration d'une série de normes pour chaque produit de santé naturel. Ces normes devraient inclure les éléments suivants : * des procédés de fabrication qui assurent la pureté, l'innocuité et la qualité du produit; * des normes d'étiquetage portant notamment sur les conseils aux consommateurs, les avertissements et les affirmations, ainsi que des explications sur l'utilisation sécuritaire du produit pour le consommateur7. L'AMC recommande que les affirmations d'innocuité et d'efficacité des PSN soient évaluées par un groupe scientifique indépendant, et que les affirmations selon lesquelles des produits naturels auraient une quelconque vertu thérapeutique contre les maladies soient interdites lorsque les preuves à l'appui ne satisfont pas à la norme de preuve exigée pour les médicaments réglementés par Santé Canada8. Elle préconise que les affirmations relatives aux avantages médicinaux ne soient permises que lorsqu'il existe des preuves scientifiques convaincantes de leur innocuité et de leur efficacité9. L'AMC préconise que les aliments enrichis par des ingrédients de " santé naturelle " soient réglementés comme des produits alimentaires et non comme des produits de santé naturels. L'AMC recommande que le système de réglementation des produits de santé naturels s'applique à la surveillance postcommercialisation ainsi qu'à l'examen réglementaire précommercialisation. Le système de déclaration des effets indésirables MedEffet Canada (de Santé Canada) recueille maintenant des rapports de sécurité sur les produits de santé naturels. Les consommateurs, les professionnels de la santé et les fabricants sont encouragés à signaler à Santé Canada les effets indésirables. ii) Praticiens des MCP. La réglementation des praticiens des MCP en est à divers stades. L'AMC est d'avis que cette réglementation doit garantir que les services offerts par les praticiens des MCP sont vraiment efficaces, établir des mécanismes de contrôle de la qualité et des normes de pratique appropriées et chercher à créer un corpus factuel de compétences qui évoluent à mesure du progrès de la connaissance. Tout comme l'AMC estime que les produits de santé naturels doivent être traités équitablement, par rapport aux autres produits de santé, elle recommande également que les praticiens des MCP soient tenus de respecter les mêmes normes que les autres professionnels de la santé. Tous les praticiens des MCP devraient élaborer des codes d'éthique pour s'assurer qu'ils voient avant tout aux meilleurs intérêts de leurs patients. Entre autres choses, les associations représentant les praticiens des MCP devraient élaborer des lignes directrices concernant les conflits d'intérêts et les respecter. Elles doivent exiger que leurs membres suivent les directives suivantes : * Combattre toute influence ou ingérence risquant de miner leur intégrité professionnelle10; * Savoir reconnaître et divulguer les conflits d'intérêts pouvant surgir dans l'exercice de leurs fonctions et activités professionnelles, et les résoudre dans le meilleur intérêt des patients11; * S'abstenir, en général, de distribuer les produits qu'ils prescrivent. Prescrire et distribuer des PSN, en contrepartie ou non d'avantages financiers, constitue un conflit d'intérêts lorsque les intérêts du fournisseur entrent en conflit avec son devoir d'agir dans le meilleur intérêt du patient. c) Information et promotion Les Canadiens ont le droit d'avoir de l'information fiable et exacte sur les produits et thérapies de MCP pour les aider à faire des choix de traitement éclairés. L'AMC recommande que les gouvernements, les fabricants, les fournisseurs de soins et autres intervenants conjuguent leurs efforts pour garantir que les Canadiens ont accès à cette information. L'AMC est d'avis que l'étiquette sur tous les PSN doit inclure une liste qualitative de tous les ingrédients12. L'information sur les MCP doit être conviviale, facile d'accès et inclure les éléments suivants : * un mode d'emploi; * les indications pour lesquelles le produit ou la thérapie a fait ses preuves; * les contre-indications, effets secondaires et interactions avec d'autres médicaments. * mention au consommateur de communiquer à son fournisseur de soins de santé le fait qu'il utilise ce produit13. Il faut fournir cette information de façon à minimiser l'effet des intérêts commerciaux sur son contenu. En général, la publicité de produits de marque est loin d'être le moyen optimal de fournir de l'information sur un produit de santé ou un traitement, quel qu'il soit. Compte tenu de notre connaissance limitée de l'efficacité de ces produits et des risques qu'ils peuvent comporter, il faut limiter rigoureusement la publicité portant sur les avantages présumés pour la santé des produits de santé naturels. L'AMC recommande de promouvoir ces affirmations seulement si elles s'appuient sur de solides preuves scientifiques. Cette restriction devrait s'appliquer non seulement à la publicité, mais aussi à toutes les affirmations faites au sujet du produit ou sur le site web d'entreprises, ainsi qu'aux communications destinées aux distributeurs et au public. Il faudrait préapprouver les annonces afin de garantir qu'elles ne contiennent pas de messages trompeurs. Il faut appliquer rigoureusement les sanctions prévues contre la publicité trompeuse et Santé Canada doit affecter des ressources suffisantes pour surveiller les affirmations trompeuses et les corriger. L'AMC recommande que les étiquettes des produits comportent des affirmations approuvées sur la santé, des avertissements, des contre-indications et des consignes sur l'utilisation sécuritaire, et recommandent aussi aux patients de dire à leur médecin qu'ils utilisent le produit. S'il n'existe aucune affirmation approuvée pour un produit de santé naturel, l'étiquette devrait indiquer clairement que rien ne prouve que le produit contribue à la santé ou soulage la maladie. Le rôle des professionnels de la santé Qu'ils appuient ou non l'utilisation des MCP, il importe que les médecins et les autres professionnels de la santé aient accès de l'information fiable sur les produits et thérapies de MCP afin de pouvoir en discuter avec leurs patients. Il faut encourager les patients à signaler aux fournisseurs de soins de santé au cours des consultations tout produit de santé qu'ils utilisent, y compris les produits de santé naturels. L'AMC encourage les Canadiens à s'informer au sujet de leur santé et de leurs soins de santé et à évaluer d'un œil critique toute information sur la santé. L'AMC continuera de préconiser l'évaluation factuelle de toutes les méthodes de soins de santé au Canada et la diffusion d'information sur la santé exacte, opportune et fiable aux fournisseurs de soins de santé et aux patients du Canada. 1 Association médicale canadienne. Code de déontologie. 2 Définition pratique utilisée par le National Center for Complementary and Alternative Medicine des National Institutes of Health des États-Unis. 3 Résolution CG00-196 - Les soins cliniques devraient incorporer des avancées technologiques fondées sur des données probantes. Ottawa (ON) : AMC; 2000. 4 Professionnalisme médical. 5 Déclaration de l'AMC au sujet des traitements émergents. 6 Ibid. 7 Mémoire BR1998-02 - Cadre réglementaire pour les produits de santé naturels. 8 Résolution CG08-86 - Produits naturels. 9 Résolution GC10-100 - Aliments enrichis par des ingrédients de " santé naturelle ". 10 Association médicale canadienne. Code de déontologie. Paragraphe 7. 11 Ibid. Paragraphe 11. 12 Mémoire BR1998-02 - Cadre réglementaire pour les produits de santé naturels 13 Ibid.
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Préjudices associés aux opioïdes et à d'autres médicaments d'ordonnance psychotropes

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11535
Date
2015-05-30
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
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Type de politique
Documents de politique
Date
2015-05-30
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
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Les préjudices associés aux médicaments d'ordonnance psychotropesi, qui comprennent les sédatifs et les tranquillisants1, les stimulants2 et les analgésiques, et en particulier les opioïdes3 comme l'oxycodone, l'hydromorphone et le fentanyl, constituent un problème important pour la santé publique et la sécurité des patients. Le Canada affiche un des taux les plus élevés au monde de consommation d'opioïdes d'ordonnance par habitant4. La distribution de médicaments a augmenté fortement au Canada, même si les tendances varient énormément entre les provinces5. En 2011, la consommation d'opioïdes à des fins médicales s'établissait à 62 mg d'équivalence en morphine (EM)ii par personne dans le monde, mais celle du Canada atteignait 812 mg par personne6. Dans le cas d'autres pays industrialisés, l'EM de l'Australie s'établissait à 427 et celui du Danemark à 483. En Amérique du Nord, environ 5 % des adultes, et des pourcentages beaucoup plus élevés chez les adolescents et les jeunes adultes, ont déclaré avoir utilisé des opioïdes à des fins non médicales au cours de l'année précédente. Ce taux d'utilisation est plus élevé que celui de toutes les autres drogues illégales, à l'exception de la marijuana7. Les médicaments psychotropes posent des risques importants pour la santé et la sécurité. Les préjudices comprennent les surdoses, les suicides, les accidents de véhicule motorisés, les problèmes de relations et d'emploi, les accidents au travail et l'exposition à des agents pathogènes à transmission hématogène, ainsi qu'à d'autres infections lorsqu'ils sont injectés, sans oublier l'accoutumance. On ne réunit pas systématiquement de données au Canada, et c'est pourquoi il est difficile d'évaluer les préjudices et de suivre les tendances et l'effet de la mise en œuvre de changements de politiques. Les professionnels ont toutefois vu l'effet important que ces médicaments d'ordonnance ont sur leurs patients et sur la santé publique. Des études réalisées en Ontario montrent que le nombre de personnes inscrites à un traitement d'entretien à la méthadone est passé de quelque 7 800 en 2001 à plus de 35 000 en 2011, là où les opioïdes ont surpassé l'héroïne comme drogue de consommation8. Les décès liés aux opioïdes ont presque triplé de 2002 à 2010, selon le Bureau du coroner en chef de l'Ontario9. Une autre étude a montré que d'autres dépresseurs non opioïdes (sédatifs), comme les benzodiazépines, ont été incriminés dans 92 % des décès liés aux opioïdes10. L'effet s'est fait sentir particulièrement dans les groupes vulnérables comme les jeunes, les personnes âgées, les membres des Premières Nations et les personnes vivant dans la pauvreté. En 2013, les opioïdes venaient au troisième rang des drogues les plus répandues chez les étudiants de l'Ontario (après l'alcool et la marijuana)11. On a signalé dans certaines collectivités autochtones des taux d'accoutumance aux opioïdes variant de 43 % à 85 %12,13. Même s'il n'y a pas de données exactes sur les préjudices causés par les médicaments d'ordonnance chez les personnes âgées, il est bien connu que la prévalence de la douleur est plus élevée chez les adultes âgés et que ceux-ci font remplir un pourcentage important des ordonnances. À cause de " l'euphorie " qu'ils produisent, ces médicaments sont aussi recherchés à des fins récréatives et, comme il s'agit de produits légaux, ils sont souvent plus facilement accessibles que les drogues de la rue. Des sondages menés auprès des jeunes ont révélé que jusqu'à 70 % des opioïdes ont été obtenus grâce à des ordonnances légitimes rédigées à des membres de la famille ou à des amis (55 % ont été partagés gratuitement)14. En outre, comme les opioïdes présentent de fortes possibilités d'abus et d'accoutumance, on recourt à des comportements illégaux pour les obtenir, notamment en cherchant un médecin complaisant, falsifiant la signature de prescripteurs ou achetant de vendeurs de la rue. Il existe un lien solide entre l'augmentation de la mortalité, de la morbidité et du nombre des hospitalisations pour traitement d'une toxicomanie, ce qui est très préoccupant15,16. Des études réalisées en Ontario et en Colombie-Britannique ont reproduit des constatations semblables aux États-Unis. Beaucoup de patients ont obtenu des ordonnances pour ces médicaments et en sont devenus dépendants17. Les médicaments psychotropes sont d'importants outils thérapeutiques et servent à des fins légitimes lorsqu'ils sont prescrits de la bonne manière à la suite d'une évaluation appropriée et dans le contexte d'une stratégie thérapeutique intégrée et d'une surveillance. Des médicaments comme les opioïdes ont joué un rôle essentiel dans des domaines comme les soins palliatifs et le traitement du cancer et ils ont contribué à alléger les souffrances. Depuis la décennie 1990, les opioïdes sont recommandés pour le traitement à long terme de la douleur chronique non attribuable au cancer et leur usage s'est généralisé en partie à cause de la promotion et du marketing agressifs visant cette indication18,19. Les éléments de preuve démontrent toutefois qu'il y a soulagement important de la douleur à court terme, mais il faut prouver davantage que le soulagement de la douleur dure plus longtemps ou qu'il y a amélioration de la fonction physique20,21,22. Le manque de moyens de soutien et d'incitations au traitement de cas complexes, notamment la disponibilité et le financement de traitements possibles de la douleur et des toxicomanies, fait partie des facteurs importants qui contribuent à l'augmentation du nombre des ordonnances. D'autres stratégies de prise en charge de la douleur obligent à passer plus de temps avec le patient. De nouveaux médicaments opioïdes très puissants sont en outre disponibles23,24. Les préjudices causés par les opioïdes et d'autres médicaments d'ordonnance psychotropes préoccupent profondément les médecins du Canada. Comme prescripteurs, ils ont un rôle fondamental à jouer en aidant à garantir l'utilisation sûre et efficace de tels médicaments et à dissuader l'abus25,26,27. Les médecins évaluent les patients et déterminent si une ordonnance est indiquée sur le plan clinique en fonction des meilleures pratiques et si les bienfaits l'emportent sur les risques tout en cherchant à dépister les facteurs de risque de dépendance et de détournement de substances. Cet aspect peut causer des tensions chez des patients qui pourraient chercher à se procurer des drogues par des moyens frauduleux28. C'est aussi un domaine qui préoccupe beaucoup de médecins, ce qui pourrait avoir un effet sur l'accès à l'apaisement adéquat de la douleur lorsqu'il s'impose29. Le défi pour les médecins et les responsables des politiques publiques consiste à déterminer comment atténuer les préjudices causés par les psychotropes tout en garantissant que les patients ont accès au traitement approprié pour leur problème clinique. Une stratégie nationale intégrée Les médecins du Canada sont d'avis que, pour relever ce défi, il faudra trouver une solution complexe et à facettes multiples. Pour aider à la trouver, l'AMC recommande que le Canada ait une stratégie nationale intégrée contre les préjudices associés aux médicaments psychotropes au Canada, qu'ils soient illicites ou obtenus grâce à une ordonnance, qui complétera les stratégies en vigueur pour contrer les préjudices associés à deux drogues légales - l'alcool et le tabac. Cette approche exhaustive s'impose, car des mesures isolées peuvent avoir des conséquences imprévues comme la sous-médication des personnes qui ont besoin d'un traitement médical ou le fait d'obliger des gens à chercher à se procurer des drogues illicites lorsque des médicaments sont rendus inviolables. Le gouvernement fédéral a créé le Conseil consultatif national sur l'abus de médicaments sur ordonnance, coprésidé par le Centre canadien de lutte contre les toxicomanies, la Coalition sur l'abus de médicaments sur ordonnance (Alberta) et le ministère de la Santé et du Mieux-être de la Nouvelle-Écosse, en partenariat avec le Comité coordonnateur sur l'abus de médicaments d'ordonnance de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits de Santé Canada. Son rapport de 2013 intitulé S'abstenir de faire du mal : Répondre à la crise liée aux médicaments d'ordonnance au Canada30 contient presque 60 recommandations sur l'élaboration d'une stratégie afin de lutter contre les préjudices associés aux médicaments d'ordonnance psychotropes. Il reste toutefois beaucoup de travail à faire. L'AMC appuie les efforts de collaboration consacrés par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, ainsi que les professionnels de la santé et d'autres intervenants, à la conception et à l'application d'une stratégie nationale intégrée. Une telle stratégie devrait inclure les éléments suivants : 1. Amélioration de l'innocuité des médicaments En tant qu'agence chargée d'approuver l'utilisation des médicaments d'ordonnance et d'en surveiller l'innocuité une fois qu'ils sont mis en marché, Santé Canada dispose de plusieurs moyens de contrôler l'accès aux médicaments pour les Canadiens. Un de ces moyens, c'est la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (LRCDAS) et ses règlements d'application, qui régissent l'accès aux produits illicites auxquels on a ajouté récemment les médicaments d'ordonnance psychotropes. À cause des risques qu'ils représentent pour la santé et la sécurité, il importe que Santé Canada veille à ce que la LRCDAS assujettisse les psychotropes à des niveaux élevés de contrôle réglementaire au cours à la fois du processus d'homologation et de la surveillance posthomologation. La Loi devrait obliger les fabricants à : * satisfaire à des exigences rigoureuses avant l'homologation. Par exemple, Santé Canada pourrait exiger un examen intensif des résultats des essais cliniques avant l'homologation et des monographies de produits effectué par un comité d'examen impartial d'experts (qui inclurait des experts en toxicomanie, douleur et santé publique) ou obliger le fabricant à satisfaire à des conditions particulières comme les études postcommercialisation structurées, comme condition de l'homologation des médicaments, ou même exiger des échantillons plus vastes ou des périodes d'études plus longues pour évaluer les préjudices; * se conformer aux restrictions proposées de la commercialisation des médicaments réglementés auprès des professionnels de la santé et de la population en général. Il faut évaluer le caractère suffisant des règlements à cet égard; * mettre au point et couvrir des préparations inviolables de psychotropes d'intérêt. Même si cette solution n'est pas autonome, les préparations inviolables peuvent réduire le risque qu'on les manipule pour pouvoir les utiliser en les reniflant, mâchant ou injectant par voie intraveineuse. 2. Amélioration de l'établissement optimal d'ordonnances grâce à des conseils, de l'éducation et du soutien basés sur des éléments de preuve à l'intention des prescripteurs L'AMC recommande d'aborder la prescription appropriée de psychotropes par des conseils et de l'éducation basés sur des éléments de preuve. Une stratégie visant à appuyer une thérapie optimale pourrait inclure les éléments suivants : * soutien en faveur de modèles de soins qui permettent à un médecin de passer du temps avec des patients dont le cas est complexe; * élaboration et diffusion continues de guides cliniques. Le Guide canadien sur l'usage des opioïdes pour traiter la douleur chronique non attribuable au cancer a paru dans le JAMC en 2010. L'AMC a coparrainé un module d'EMC en ligne basé sur ce guide. Des guides semblables sur les sédatifs et les stimulants suscitent de l'intérêt; * recherche d'évaluation pour appuyer l'examen critique périodique des guides. Il est essentiel de revoir les données sur les problèmes chroniques pour lesquels les risques pourraient l'emporter sur les bienfaits; * de l'information pertinente, impartiale et facile d'accès pour les prescripteurs qui peut être intégrée facilement dans la pratique quotidienne. Cette information devrait inclure des outils d'aide à la décision clinique à utiliser aux points d'intervention, y compris des lignes directrices sur l'établissement des posologies et des documents d'orientation sur le moment où il faut consulter des experts. Les médecins ont aussi besoin d'outils, y compris ceux qui facilitent la surveillance de l'efficacité et de la tolérance par le suivi de la douleur et des fonctions physiques, le dépistage de la consommation antérieure et courante de substances, le dépistage de la dépression, le sevrage des doses problématiques ou inefficaces, notamment; * les programmes d'éducation sur l'établissement optimal d'ordonnances, la prise en charge de la douleur et des toxicomanies, dans le cadre des cours en faculté de médecine et en résidence, ainsi qu'en éducation continue. Ceux qui pratiquent en soins primaires ont besoin d'un appui particulier; * orientation à l'intention des prescripteurs sur la façon de faire face au conflit dans leur pratique, ce qui inclurait des documents d'orientation pour des discussions éducatives axées sur les patients et portant sur la prescription et l'usage sécuritaires d'opioïdes et la prise en charge des toxicomanies; * accès à des conseils d'experts au besoin par des moyens comme les suivants : o politiques ou normes de pratique établies par les ordres provinciaux des médecins, qui peuvent notamment limiter le volume des ordonnances, la durée du traitement et les indications; o collectifs de pratique, centres de connaissances et réseaux d'aide clinique qui établissent des liens entre les professionnels et les experts du domaine, facilitent le triage et appuient les généralistes des premières lignes. Les experts peuvent non seulement fournir de l'information clinique, mais offrir aussi des services de mentorat et des conseils personnels sur les meilleures pratiques; o rétroaction aux praticiens au sujet de leurs habitudes d'établissement d'ordonnances, en particulier si l'on dégage des tendances qui pourraient être préoccupantes. La collaboration entre les professionnels de la santé et leurs ordres provinciaux respectifs devrait faciliter cette initiative; o programmes de formation continue en pharmacothérapie qui utilisent des techniques individuelles personnalisées pour présenter aux praticiens de l'information impartiale sur l'établissement d'ordonnances. 3. Amélioration de l'établissement optimal d'ordonnances par la réglementation des médecins et les programmes de surveillance des ordonnances La médecine est une profession réglementée et les ordres provinciaux des médecins détiennent le pouvoir et la responsabilité finale à l'égard de la surveillance de l'exercice de la profession par les médecins. Les ordres jouent le rôle de chefs de file en informant leurs membres au sujet de façons appropriées de prescrire, en surveillant les habitudes d'établissement d'ordonnances pour s'assurer qu'elles sont pertinentes et en prenant au besoin des mesures disciplinaires, ainsi qu'en collaborant avec les organismes d'application de la loi pour repérer les détournements à des fins criminelles et y mettre fin. L'AMC recommande que les règlements fédéraux et provinciaux sur les substances réglementées reconnaissent le pouvoir établi des ordres des médecins en ce qui concerne la surveillance de la profession médicale. Il existe peut-être des programmes de surveillance des ordonnances (PSO) dans la plupart des provinces, mais leur qualité, la nature de l'information dont ils ont besoin, l'accès en temps réel pour les professionnels de la santé et la raison de la collecte des données varient considérablement. La normalisation des systèmes de surveillance à l'échelon national et en fonction des meilleures pratiques peut contribuer à contrer les préjudices associés aux psychotropes prescrits en : * permettant aux professionnels de la santé de repérer des ordonnances antérieures ou simultanées portant sur des médicaments réglementés obtenues de plus d'un professionnel au moment où l'on demande l'ordonnance ou la fait remplir; * dissuadant la fraude à l'échelon interprovincial ou à celui des niveaux de compétence, en permettant aux professionnels de la santé de repérer d'autres ordonnances au moment où l'on demande l'ordonnance ou la fait remplir; * améliorant la capacité de surveillance et d'intervention des organismes de réglementation de la profession en établissant un mécanisme de surveillance en temps réel. L'AMC recommande que tous les ordres de gouvernement collaborent entre eux et avec les organismes de réglementation des professionnels de la santé pour créer un système national de contrôle et de surveillance en temps réel de l'abus des médicaments d'ordonnance. Pour commencer, l'AMC recommande l'établissement de normes nationales uniformes sur la surveillance des ordonnances. Les PSO devraient être compatibles avec les dossiers médicaux et pharmaceutiques électroniques existants, ainsi qu'avec les bases de données pharmaceutiques des provinces. La participation aux programmes de surveillance des ordonnances ne devrait pas imposer un fardeau administratif onéreux aux fournisseurs de soins de santé. Les PSO ne devraient pas dissuader les médecins d'utiliser des médicaments réglementés au besoin. L'AMC recommande aussi que Santé Canada veille à ce que son cadre législatif serve à faciliter et appuyer la promotion de la cybersanté, et en particulier l'établissement d'ordonnances électroniques. Les dossiers de santé électroniques peuvent aider les médecins ou les pharmaciens en particulier à repérer les détournements possibles et l'établissement d'ordonnances en double au moment où une ordonnance est rédigée ou remplie. Le dossier de santé électronique facilite aussi le partage d'information entre les professionnels de la santé et pourrait réduire au minimum le fardeau administratif éventuel. Les PSO devraient se conformer aux lois sur la protection de la vie privée et protéger le caractère confidentiel des renseignements sur les patients tout en permettant de partager l'information nécessaire. L'AMC recommande vivement que Santé Canada entreprenne une évaluation des facteurs relatifs à la vie privée du cadre de réglementation des médicaments d'ordonnance et en communique les résultats aux intervenants. 4. Augmentation de l'accès au traitement de la douleur La douleur chronique a une incidence sur beaucoup d'aspects de la vie d'une personne, y compris sa capacité à travailler, sa santé affective, mentale et physique et sa qualité de vie. On estime que la douleur coûte 60 milliards de dollars par année au Canada, soit plus que les maladies cardiovasculaires, le cancer et le diabète31. L'AMC a approuvé une stratégie nationale sur la douleur, élaborée et proposée par la Coalition canadienne contre la douleur et la Société canadienne de la douleur32, qui vise quatre aspects cibles : sensibilisation et éducation; accès, recherche et surveillance continue. Les experts sont d'avis qu'une amélioration de l'accès aux services spécialisés de traitement pourrait réduire le recours indu aux analgésiques. Les meilleures pratiques de l'heure en prise en charge de la douleur comprennent les suivantes : * soins fournis par une équipe interprofessionnelle qui pourrait inclure des physiothérapeutes, ergothérapeutes, psychologues et autres professionnels de la santé; * recommandation portant sur des interventions non pharmaceutiques comme le traitement des traumatismes et de la douleur sociale, des moyens de soutien sociaux et des stratégies d'adaptation; * possibilités appropriées de prescrire des produits pharmaceutiques couverts par les formulaires provinciaux; * convergence sur la participation et la responsabilisation des patients. Il y a toutefois pénurie de programmes spécialisés de traitement de la douleur. Les temps d'attente dépassent un an dans plus du tiers des programmes de traitements interprofessionnels financés par le secteur public33. De tels programmes ne sont pas disponibles dans de nombreuses régions du Canada, en particulier dans les régions rurales et éloignées. En outre, le système public de soins de santé couvre peut-être les visites aux médecins, mais les services d'autres professionnels de la santé sont plus susceptibles d'être couverts par une assurance-maladie privée ou payés directement par le patient, qui n'a donc pas les moyens de les payer. Ces facteurs peuvent obliger à compter davantage sur les médicaments d'ordonnance pour traiter la douleur chronique. L'AMC recommande que tous les partenaires cherchent à améliorer et à promouvoir l'accès à des programmes spécialisés de prise en charge de la douleur et que l'on investisse dans la recherche sur les traitements possibles. 5. Élargissement de l'accès au traitement des toxicomanies L'accès au traitement des toxicomanies est très limité et, lorsqu'il existe, il est constitué avant tout de traitements de désintoxication ou de substitution à la méthadone ou au SuboxoneMD (buprénorphine et naloxone). Comme la toxicomanie est, par définition, une maladie chronique primitive liée au système de récompense du cerveau, à la motivation, à la mémoire et aux circuits afférents, qui a des dimensions biologiques, psychologiques, sociales et spirituelles, le traitement doit viser tous ces aspects plutôt que l'un ou l'autre d'entre eux seulement34. L'AMC appuie l'amélioration de l'accès aux traitements possibles des toxicomanies qui répondent à des besoins différents. Il faut coordonner les programmes de traitement qui doivent être axés sur les patients et tenir compte du contexte physique, psychologique, social et spirituel. Il importe, par exemple, que les programmes de lutte contre les toxicomanies soient culturellement pertinents pour les groupes autochtones. Il faut aussi intégrer les programmes de traitement dans le système de santé et ils doivent disposer d'un financement adéquat pour se conformer aux guides factuels sur les pratiques exemplaires. L'AMC appuie aussi la création et la diffusion d'outils de pratique et de lignes directrices pour aider les médecins à évaluer les risques de toxicomanie d'un patient qui prend des psychotropes et aider à prendre en charge les patients qui ont une toxicomanie, ainsi que des problèmes et des complications connexes. 6. Augmentation de l'information par la surveillance épidémiologique Un des défis que pose l'abus des médicaments d'ordonnance, qui peut refléter un usage dangereux (épisodique), nocif (régulier) ou une toxicomanie, réside dans le fait que nous ne connaissons pas parfaitement l'ampleur du problème. Des pays comme les États-Unis et la France peuvent surveiller l'usage des médicaments psychotropes tandis que le Canada compte toujours sur des données recueillies de façon non systématique ou limitée sur le plan local. La création d'un système national de surveillance qui appuie la collecte d'information normalisée et systématique : * permettrait d'évaluer à fond le problème et de créer et de surveiller des indicateurs; * appuierait le dépistage précoce du détournement ou des comportements prescripteurs inappropriés; * appuierait l'établissement de pratiques exemplaires à suivre pour aborder les enjeux cruciaux; * cernerait les priorités en matière de recherche; * évaluerait l'incidence de la mise en œuvre des stratégies. Les PSO, les enquêtes du coroner, les admissions à l'urgence et les données des centres de lutte antipoison, notamment, devraient constituer des sources d'information. 7. Prévention des décès causés par une surdose Le nombre de décès causés par une surdose a explosé depuis 10 ans. Le risque de préjudice causé par une surdose peut s'alourdir si les utilisateurs à des fins récréatives ont peur de demander de l'aide d'urgence parce qu'ils craignent de faire face à des accusations criminelles. Pourtant, il est possible de prévenir les décès par surdose et les complications des surdoses au moyen de médicaments appropriés et par une intervention d'urgence rapide. L'AMC recommande : * que l'on crée et étende des programmes communautaires qui donnent accès au naloxone et à d'autres moyens et services de prévention des surdoses d'opioïdes. Il faudrait mettre à la disposition des travailleurs de la santé, des premiers répondants, ainsi que des usagers d'opioïdes, des membres de leur famille et de leurs pairs, de la formation sur la prévention des décès causés par une surdose35; * que l'on améliore l'accès au naloxone afin de casser la tendance aux surdoses d'opioïdes. Il faudrait à cette fin prescrire le naloxone aux personnes à risque élevé et à des tierces parties qui aident une victime d'une surdose d'opioïdes; * que tous les ordres de gouvernement améliorent les lois du " bon samaritain " afin de protéger contre des accusations au criminel les personnes qui appellent les services d'urgence pour signaler une surdose36,37. 8. Fourniture d'information aux patients et au public Les programmes de sensibilisation qui fournissent des renseignements exacts aux patients et au grand public sont importants et pourraient inclure les éléments suivants : * de l'information sur les avantages et les préjudices découlant de l'usage de psychotropes d'ordonnance et sur les signes de dépendance et de surdose, ce qui devrait inclure le risque de dépendance et de toxicomanie associées aux opioïdes utilisés pour traiter la douleur chronique aiguë; * des messages sur la prévention de la consommation problématique de médicaments chez les jeunes et d'autres groupes à risque; * de l'information sur l'entreposage et l'élimination sécuritaires des médicaments et la réduction de l'accès aux médicaments de membres de la famille et d'amis. L'AMC appuie des journées nationales de " reprise " de médicaments d'ordonnance et recommande d'informer les patients au sujet de l'importance de retourner régulièrement à la pharmacie les médicaments d'ordonnance inutilisés. Recommandations L'AMC recommande que le Canada ait une stratégie nationale intégrée contre les préjudices associés aux psychotropes au Canada, qu'ils soient illégaux ou d'ordonnance. Cette stratégie devrait inclure les éléments suivants : * Santé Canada devrait obliger les fabricants à respecter des critères plus rigoureux avant l'homologation, à se conformer aux restrictions imposées sur le marketing des médicaments réglementés auprès des professionnels de la santé et des populations et à établir des formulations de psychotropes d'intérêt qui sont inviolables. * Appui à l'établissement optimal d'ordonnances par des conseils, de l'éducation et des moyens de soutien basés sur des éléments de preuve comme l'orientation clinique, les outils d'aide à la décision clinique, les programmes d'éducation, les conseils d'experts et des modèles de soins de soutien. * Amélioration de l'établissement optimal d'ordonnances par la réglementation des médecins et l'élaboration d'un système national de contrôle et de surveillance en temps réel de l'abus des médicaments d'ordonnance, compatible avec les systèmes de dossiers médicaux et pharmaceutiques électroniques, et fondé sur des normes nationales. * Accès accru aux services spécialisés de prise en charge et de traitement de la douleur conformément aux meilleures pratiques, conjugué à des investissements dans la recherche. * Amélioration de l'accès aux possibilités de traitement des toxicomanies qui répondent à des besoins différents et soutien de l'élaboration et de la diffusion d'outils et de guides de pratique. * Création d'un système national de surveillance qui appuie la collecte d'information normalisée systématique afin de mieux éclairer les parties intéressées et suivre les changements des politiques. * Création et expansion des programmes communautaires qui donnent accès à des moyens et des services de prévention des surdoses d'opioïdes, y compris l'amélioration de l'accès aux médicaments visant à casser les surdoses d'opioïdes (naloxone) et l'adoption de lois du bon samaritain par tous les ordres de gouvernement. * Diffusion, aux patients et au grand public, d'information exacte portant notamment sur l'entreposage et l'élimination sécuritaires des médicaments. i Les médicaments psychotropes sont des substances qui, une fois absorbées, peuvent modifier la confiance en soi, l'humeur ou les processus de réflexion d'une personne (OMS, 2004). Les médicaments d'ordonnance psychotropes comprennent les sédatifs (comme les benzodiazépines et les barbituriques), les stimulants (comme les amphétamines) et les opioïdes (comme l'oxycodone, l'hydromorphone, la morphine et le fentanyl). [Organisation mondiale de la Santé (2004) Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. Disponible ici: http://www.who.int/substance_abuse/publications/en/Neuroscience.pdf] ii Comprend six opioïdes principaux : fentanyl, hydromorphone, méthadone, morphine, oxycodone et péthidine. 1 Centre canadien de lutte contre les toxicomanies Sédatifs et tranquillisants d'ordonnance. Sommaire canadien sur la drogue. Ottawa : Le Centre; 2013 Disponible: http://ccsa.ca/Resource%20Library/CCSA-Prescription-Sedatives-and-Tranquilizers-2013-fr.pdf. 2 Centre canadien de lutte contre les toxicomanies Stimulants d'ordonnance. Sommaire canadien sur la drogue. Ottawa : Le Centre; 2013 Disponible:http://ccsa.ca/Resource%20Library/CCSA-Prescription-Stimulants-2013-fr.pdf. 3 Centre canadien de lutte contre les toxicomanies (Opioïdes d'ordonnance. Sommaire canadien sur la drogue. Ottawa: Le Centre; 2013 Disponible: http://ccsa.ca/Resource%20Library/CCSA-Canadian-Drug-Summary-Prescription-Opioids-2013-fr.pdf. 4 International Narcotics Control Board. Narcotics Drugs: Estimated World Requirements for 2013; Statistics for 2011. New York: United Nations. 2013 5 Fischer B, Jones W, et coll. Differences and over-time changes in levels of prescription opioid analgesic dispensing from retail pharmacies in Canada, 2005-2010. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20:1269-77. 6 Office des Nations Unies contre la drogue et le crime. Rapport mondial sur les drogues 2014. New York: Le Bureau; 2014. Disponible:www.unodc.org/documents/wdr2014/V1403601_french.pdf. 7 Fischer B, Keates A, Buhringer G, et al.Non-medical use of prescription opioids and prescription opioid-related harms: why so markedly higher in North America compared to the rest of the world? Addiction. 2013;109:177-81. 8 Fischer B,Argento E. Prescription Opioid Related Misuse, Harms, Diversion and Interventions in Canada: A Review. Pain Physician. 2012; 15:ES191-ES203. 9 Conseil consultatif national sur l'abus de médicaments sur ordonnance.S'abstenir de faire du mal : Répondre à la crise liée aux médicaments d'ordonnance au Canada. Ottawa: Centre canadien de lutte contre les toxicomanies; 2013. 10 Dhalla IA, Mamdani MM, Sivilotti MLA, et al. Prescribing of opioid analgesics and related mortality before and after the introduction of long-acting oxycodone CMAJ. 2009. 181(12): 891-6. 11 Centre de toxicomanie et de santé mentale. La consommation de drogues par les élèves de l'Ontario, de 1977- 2013: Résultats du Sondage sur la consommation de drogues et la santé des élèves de l'Ontario. Toronto :Le Centre; 2013. Disponible ici: www.camh.ca/fr/research/news_and_publications/Documents/2013SCDSEO_French-ExecSum_DrugReport.pdf. 12 Chiefs of Ontario. Prescription drug abuse strategy: 'Take a stand'. Final report. Toronto: Chiefs of Ontario Disponible ici: www.chiefs-of-ontario.org/sites/default/files/files/Final%20Draft%20Prescription%20Drug%20Abuse%20Strategy.pdf. 13 Santé Canada. Honorer nos forces : cadre renouvelé du programme de lutte contre les toxicomanies chez les Premières nations du Canada. Ottawa: Santé Canada; 2011. Disponible ici: http://nnapf.com/honouring-our-strengths-full-version-2/?lang=fr. 14 US Department of Health and Human Services. .Results from the 2010 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings.Rockville (MD): The Department; 2011. p25. Disponible ici: www.oas.samhsa.gov/NSDUH/2k10NSDUH/2k10Results.pdf. 15 Gomes T, Juurlink DN, Moineddin R, et coll. Geographical variation in opioid prescribing and opioid-related mortality in Ontario. Healthc Q. 2011;14(1):22-24. 16 Fischer B, Jones W, Rehm J.High correlations between levels of consumption and mortality related to strong prescription opioid analgesics in British Columbia and Ontario, 2005-2009. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 ; 22(4):438-42. 17 Brands B, Blake J, Sproule B, et coll.Prescription opioid abuse in patients presenting for methadone maintenance treatment. Drug Alcohol Depend., 2004; 73 (2):199-207. 18 Dhalla IA, Persaud N, Juurlink DN. Facing up to the prescription opioid crisis. BMJ.2011; 343:d5142 DOI: 10.1136/bmj.d5142. 19 Manchikanti L, Atluri S, Hansen H, et coll. Opioids in chronic noncancer pain: have we reached a boiling point yet? Pain Physician.2014; 17(1):E110. 20 Franklin GM. Opioids for chronic noncancer pain. A position paper of the American Academy of Neurology. Neurology.2014; 83: 1277-1284. Disponible ici: www.neurology.org/content/83/14/1277.full.pdf+html 21 Chou R, Ballantyne JC, Fanciullo GJ, et coll. Research gaps on use of opioids for chronic noncancer pain : findings from a review of the evidence for an American Pain Society and American Academy of Pain Medicine clinical practice guideline. J Pain.2009; 10:147-159. 22 Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ, et coll. Long-term opioid management for chronic noncancer pain. Bibliothèque Cochrane Revue. 2010; 1:CD006605. 23 Fischer B, Goldman B, Rehm J, et coll. Non-medical use of prescription opioids and public health in Canada. Can J Pub Health. 2008; 99(3):182-4. 24 Fischer B, Keates A, Buhringer G, et coll.Non-medical use of prescription opioids and prescription opioid-related harms: why so markedly higher in North America compared to the rest of the world? Addiction. 2013; 109:177-181. 25 Silversides A. Opioid prescribing challenges doctors. CMAJ. 2009;181(8):E143-E144 26 Dhalla IA, Persaud N, Juurlink DN. Facing up to the prescription opioid crisis. BMJ. 2011; 343:d5142. 27 Kirschner N, Ginsburg J, Sulmasy LS. Prescription drug abuse: A policy position paper from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014;160:198-213. 28 Saveland C, Hawker L, Miedema B, MacDougall P. Abuse of family physicians by patients seeking controlled substances. Can Fam Physician. 2014; 60:e131-6. 29 Wenghofer EF, Wilson L, Kahan M, et coll. Survey of Ontario primary care physicians' experiences with opioid prescribing. Canadian Family Physician. 2011; 57 (3):324-32. 30 Conseil consultatif national sur l'abus de médicaments sur ordonnance S'abstenir de faire du mal : Répondre à la crise liée aux médicaments d'ordonnance au Canada. Ottawa : Centre canadien de lutte contre les toxicomanies; 2013. Disponible ici: www.ccsa.ca/resource%20library/canada-strategy-prescription-drug-misuse-report-fr.pdf. 31 Luttez contre la douleur : le Sommet canadien sur la douleur. Disponible ici: http://canadianpainstrategy.ca/fr/accueil.aspx. 32 La Coalition canadienne contre la douleur, la Société canadienne de la douleur. Appel à l'action : La nécessité d'une stratégie nationale de lutte contre la douleur pour le Canada; 2011. Disponible ici: http://canadianpainstrategy.ca/media/11463/final%20nat%20pain%20strategy%20for%20can%20fre.pdf. 33 La Coalition canadienne contre la douleur, la Société canadienne de la douleur.Appel à l'action : La nécessité d'une stratégie nationale de lutte contre la douleur pour le Canada; 2011. Disponible ici: http://canadianpainstrategy.ca/media/11463/final%20nat%20pain%20strategy%20for%20can%20fre.pdf. 34 American Society of Addiction Medicine. Public Policy Statement: Definition of Addiction; 2011. Disponible ici: www.asam.org/for-the-public/definition-of-addiction 35 Carter CI, Graham B. Mesures de prévention et d'intervention en cas de surdose d'opioïdes au Canada. Série de documents d'orientation. Vancouver: Coalition canadienne des politiques sur les drogues; 2013. Disponible ici: http://drugpolicy.ca/fr/solutions-innovatrices-2/recherche-et-des-statistiques/mesures-de-prevention/. 36 Follett KM, Piscitelli A, Parkinson M, et alBarriers to Calling 9-1-1 during Overdose Emergencies in a Canadian Context. Critical Social Work, 2014; 15(1):18-28. Disponible ici: www1.uwindsor.ca/criticalsocialwork/system/files/Follett_Piscitelli_Parkinson_Munger_2014.pdf 37 Carter CI, Graham B. Mesures de prévention et d'intervention en cas de surdose d'opioïdes au Canada. Série de documents d'orientation. Vancouver:Coalition canadienne des politiques sur les drogues. 2013. Disponible ici: http://drugpolicy.ca/fr/solutions-innovatrices-2/recherche-et-des-statistiques/mesures-de-prevention/.
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Insite : mémoire de l'AMC sur le site d’injection supervisée Insite et son programme

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14129
Date
2011-02-17
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
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Type de politique
Mémoire devant la Cour
Date
2011-02-17
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
Numéro de dossier de la CSC : 33556 COUR SUPRÊME DU CANADA (APPEL D’UNE DÉCISION DE LA COUR D’APPEL DE LA COLOMBIE-BRITANNIQUE) ENTRE : LE PROCUREUR GÉNÉRAL DU CANADA ET LE MINISTRE DE LA SANTÉ DU CANADA Appelants (Appelants/Intimés au pourvoi incident) — et — PHS COMMUNITY SERVICES SOCIETY, DEAN EDWARD WILSON et SHELLY TOMIC, VANCOUVER AREA NETWORK OF DRUG USERS (VANDU) Intimés (Intimés/Appelants au pourvoi incident) — et — PROCUREUR GÉNÉRAL DE LA COLOMBIE-BRITANNIQUE Intimé (Intimé) — et — PROCUREUR GÉNÉRAL DU QUÉBEC, DR. PETER AIDS FOUNDATION, VANCOUVER COASTAL HEALTH AUTHORITY, ASSOCIATION CANADIENNE DES LIBERTÉS CIVILES, RÉSEAU JURIDIQUE CANADIEN VIH/SIDA, INTERNATIONAL HARM REDUCTION ASSOCIATION ET CACTUS MONTRÉAL, ASSOCIATION DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU CANADA, ASSOCIATION DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS AUTORISÉS DE L’ONTARIO ET ASSOCIATION OF REGISTERED NURSES OF BRITISH COLUMBIA, ASSOCIATION CANADIENNE DE SANTÉ PUBLIQUE, ASSOCIATION MÉDICALE CANADIENNE, BRITISH COLUMBIA CIVIL LIBERTIES ASSOCIATION, BRITISH COLUMBIA NURSES’ UNION Intervenants MÉMOIRE DE L’INTERVENANTE, L’ASSOCIATION MÉDICALE CANADIENNE BORDEN LADNER GERVAIS LLP 100, rue Queen – bureau 1100 Ottawa (Ontario) K1P 1J9 Guy J. Pratte/Nadia Effendi Tél. : 613 237-5160 Téléc. : 613 230-8842 Avocats de l’intervenante, l’Association médicale canadienne DESTINATAIRE : Roger Bilodeau, c.r. REGISTRAIRE COUR SUPRÊME DU CANADA AUTRES DESTINATAIRES : Robert J. Frater Procureur général du Canada Édifice de la Banque du Canada 234, rue Wellington, local 1161 Ottawa (Ontario) K1A 0H8 Téléphone : 613 957-4763 Télécopie : 613 954-1920 Courriel : robert.frater@justice.gc.ca Avocat de l’appelant/intimé au pourvoi incident, le procureur général du Canada Robert J. Frater Procureur général du Canada Édifice de la Banque du Canada 234, rue Wellington, local 1161 Ottawa (Ontario) K1A 0H8 Téléphone : 613 957-4763 Télécopie : 613 954-1920 Courriel : robert.frater@justice.gc.ca Avocat de l’appelant/intimé au pourvoi incident, le ministre de la Santé du Canada Joseph H. Arvay, c.r. Arvay Finlay 1350 – 355, rue Burrard Vancouver (Colombie-Britannique) V6C 2G8 Téléphone : 604 689-4421 Télécopie : 604 687-1941 Courriel : jarvay@arvayfinlay.com Avocat de l’intimé, PHS Community Services Society Jeffrey W. Beedell McMillan LLP 300 – 50, rue O’Connor Ottawa (Ontario) K1P 6L2 Téléphone : 613 232-7171 Télécopie : 613 231-3191 Courriel : jeff.beedell@mcmillan.ca Représentant de l’intimé, PHS Community Services Society Joseph H. Arvay, c.r. Arvay Finlay 1350 – 355, rue Burrard Vancouver (Colombie-Britannique) V6C 2G8 Téléphone : 604 689-4421 Télécopie : 604 687-1941 Courriel : jarvay@arvayfinlay.com Avocat des intimés, Dean Edward Wilson et Shelly Tomic John W. Conroy, c.r. Conroy & Company 2459, rue Pauline Abbotsford (Colombie-Britannique) V2S 3S1 Téléphone : 604 852-5110 Télécopie : 604 859-3361 Courriel : jconroy@johnconroy.com Avocat de l’intimé/appelant au pourvoi incident, Vancouver Area Network of Drug Users (VANDU) Craig E. Jones Procureur général de la Colombie-Britannique 1001, rue Douglas, 6e étage Victoria (Colombie-Britannique) V8V 1X4 Téléphone : 250 387-3129 Télécopie : 250 356-9154 Courriel : craig.jones@gov.bc.ca Avocat de l’intimé, le procureur général de la Colombie-Britannique Hugo Jean Procureur général du Québec 1200, route de l’Église, 2e étage Sainte-Foy (Québec) G1V 4MI Téléphone : 418 643-1477 Télécopie : 418 644-7030 Courriel : hjean@justice.gouv.qc.ca Avocat de l’intervenant, le procureur général du Québec Jeffrey W. Beedell McMillan LLP 300 – 50, rue O’Connor Ottawa (Ontario) K1P 6L2 Téléphone : 613 232-7171 Télécopie : 613 231-3191 Courriel : jeff.beedell@mcmillan.ca Représentant des intimés, Dean Edward Wilson et Shelly Tomic Henry S. Brown, c.r. Gowling Lafleur Henderson LLP 2600 – 160, rue Elgin C.P. 466, succursale « D » Ottawa (Ontario) KIP 1C3 Téléphone : 613 233-1781 Télécopie : 613 788-3433 Courriel : henry.brown@gowlings.com Représentant de l’intimé/appelant au pourvoi incident, Vancouver Area Network of Drug Users (VANDU) Robert E. Houston, c.r. Burke-Robertson 70, rue Gloucester Ottawa (Ontario) K2P 0A2 Téléphone : 613 566-2058 Télécopie : 613 235-4430 Courriel : rhouston@burkerobertson.com Représentant de l’intimé, le procureur général de la Colombie-Britannique Pierre Landry Noël & Associés 111, rue Champlain Gatineau (Québec) J8X 3R1 Téléphone : 819 771-7393 Télécopie : 819 771-5397 Courriel : p.landry@noelassocies.com Représentant de l’intervenant, le procureur général du Québec Andrew I. Nathanson Fasken Martineau DuMoulin LLP 2900 – 550, rue Burrard Vancouver (Colombie-Britannique) V6C 0A3 Téléphone : 604 631-4908 Télécopie : 604 631-3232 Avocat de l’intervenant, Dr. Peter AIDS Foundation Ryan D. W. Dalziel Bull, Housser & Tupper LLP 3000 – 1055, rue Georgia Ouest Vancouver (Colombie-Britannique) V6E 3R3 Téléphone : 604 641-4881 Télécopie : 604 646-2671 Courriel : rdd@bht.com Avocat de l’intervenante, British Columbia Civil Liberties Association Sheila Tucker Davis LLP 2800 Park Place 666, rue Burrard Vancouver (Colombie-Britannique) V6C 2Z7 Téléphone : 604 643-2980 Télécopie : 604 605-3781 Courriel : stucker@davis.ca Avocate de l’intervenante, Vancouver Coastal Health Authority Paul F. Monahan Fasken Martineau DuMoulin LLP 333, rue Bay, bureau 2400 Bay Adelaide Centre, C.P. 20 Toronto (Ontario) M5H 2T6 Téléphone : 416 366-8381 Télécopie : 416 364-7813 Courriel : pmonahan@fasken.com Avocat de l’intervenante, Association canadienne des libertés civiles Scott M. Prescott Fasken Martineau DuMoulin LLP 1300 – 55, rue Metcalfe Ottawa (Ontario) K1P 6L5 Téléphone : 613 236-3882 Télécopie : 613 230-6423 Courriel : sprescott@fasken.com Représentant de l’intervenant, Dr. Peter AIDS Foundation Brian A. Crane, c.r. Gowling Lafleur Henderson LLP 2600 – 160, rue Elgin Ottawa (Ontario) K1P 1C3 Téléphone : 613 233-1781 Télécopie : 613 563-9869 Courriel : brian.crane@gowlings.com Représentant de l’intervenante, British Columbia Civil Liberties Association Marie-France Major McMillan LLP 300 – 50, rue O’Connor Ottawa (Ontario) K1P 6L2 Téléphone : 613 232-7171 Télécopie : 613 231-3191 Courriel : marie-france.major@mcmillan.ca Représentante de l’intervenante, Vancouver Coastal Health Authority Julia Kennedy Fasken Martineau DuMoulin LLP 55, rue Metcalfe, Bureau 1300 Ottawa (Ontario) K1P 6L5 Téléphone : 613 236-3882 Télécopie : 613 230-6423 Courriel : jkennedy@fasken.com Représentante de l’intervenante, Association canadienne des libertés civiles Michael A. Feder McCarthy Tétrault LLP 777 Dunsmuir Street, bureau 1300 Vancouver (Colombie-Britannique) V7Y 1K2 Téléphone : 604 643-5983 Télécopie : 604 622-5614 Courriel : mfeder@mccarthy.ca Avocat des intervenants, Réseau juridique canadien VIH/sida, International Harm Reduction Association et CACTUS Montréal Rahool P. Agarwal Ogilvy Renault LLP 3800 – 200, rue Bay Toronto (Ontario) M5J 2Z4 Téléphone : 416 216-3943 Télécopie : 416 216-3930 Courriel : ragarwal@ogilvyrenault.com Avocat des intervenantes, Association des infirmières et infirmiers du Canada, Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario et Association of Registered Nurses of British Columbia Owen M. Rees Stockwoods LLP 77, rue King Ouest Bureau 4130, C.P. 140 Toronto (Ontario) M5K 1H1 Téléphone : 416 593-7200 Télécopie : 416 593-9345 Courriel : owenr@stockwoods.ca Avocat de l’intervenante, Association canadienne de santé publique Brenda C. Swick McCarthy Tétrault LLP 200 - 440 Laurier Avenue West Ottawa (Ontario) K1R 7X6 Téléphone : 613 238-2000 Télécopie : 613 563-9386 Représentante des intervenants, Réseau juridique canadien VIH/sida, International Harm Reduction Association et CACTUS Montréal Sally A. Gomery Ogilvy Renault LLP 1500 – 45, rue O’Connor Ottawa (Ontario) KIP lA4 Téléphone : 613 780-8661 Télécopie : 613 230-5459 Courriel : sgomery@ogilvyrenault.com Représentante des intervenantes, Association des infirmières et infirmiers du Canada, Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario et Association of Registered Nurses of British Columbia Dougald E. Brown Nelligan O’Brien Payne LLP 1500 – 50, rue O’Connor Ottawa (Ontario) KIP 6L2 Téléphone : 613 231-8210 Télécopie : 613 788-3661 Courriel : dougald.brown@nelligan.ca Représentant de l’intervenante, Association canadienne de santé publique Marjorie Brown Victory Square Law Office 100, rue Pender Ouest Bureau 500 Vancouver (Colombie-Britannique) V6B 1R8 Téléphone : 604 684-8421 Télécopie : 604 684-8427 Courriel : mbrown@vslo.ca Avocate de l’intervenant, British Columbia Nurses’ Union Michael A. Chambers Maclaren Corlett 50, rue O’Connor, bureau 1625 Ottawa (Ontario) KIP 6L2 Téléphone : 613 233-1146 Télécopie : 613 233-7190 Courriel : mchambers@macorlaw.com Avocat de l’intervenant, REAL Women of Canada Colleen Bauman Sack Goldblatt Mitchell LLP 500 – 30, rue Metcalfe Ottawa, Ontario KIP 5L4 Téléphone : 613 235-5327 Télécopie : 613 235-3041 Courriel : cbauman@sgmlaw.com Représentante de l’intervenant, British Columbia Nurses’ Union TABLE DES MATIÈRES Partie I – Exposé des faits .1 A. Aperçu 1 B. Intérêt de l’Association médicale canadienne dans l’appel 1 C. Position de l’Association médicale canadienne à l’égard des faits 2 Partie II – Énoncé des questions en litige 3 Partie III – Exposé des arguments 3 A. L’interprétation de la Charte canadienne des droits et libertés doit être axée sur la réalité et non sur une idéologie 3 B. Les dispositions contestées portent atteinte à l’article 7 de la Charte 5 1) Le déni d’accès à des soins de santé nécessaires est contraire à l’article 7 de la Charte 5 2) Il y a eu atteinte aux droits à la vie et à la sécurité des patients 6 3) Les toxicomanes n’ont pas renoncé à leur droit légal et constitutionnel d’être traités 6 4) Il y a eu atteinte au droit à la liberté des intimés (personnes physiques) 8 5) Les principes de justice fondamentale n’ont pas été respectés 9 a) Les dispositions attaquées sont arbitraires 9 b) Les dispositions attaquées sont trop générales 9 C. S’il y a atteinte aux droits garantis à l’article 7, l’article 1 de la Charte ne saurait justifier la Loi 10 D. Redressement 10 Partie IV – Demandes relatives aux dépens 10 Partie V – Ordonnance sollicitée 11 Partie VI – Tableau des sources 12 Partie VII – Lois, règles et règlements 14 PARTIE I – EXPOSÉ DES FAITS A. Aperçu 1. L’accès juste et équitable aux soins de santé nécessaires et fondés sur des données probantes est d’une importance fondamentale pour les patients et les médecins canadiens, ce que la Cour a reconnu dans l’arrêt Chaoulli. 2. Quand la vie ou la sécurité d’une personne est menacée en raison d’un problème de santé tel que la toxicomanie, la Cour doit circonscrire les obligations constitutionnelles du gouvernement ou du législateur d’après les faits. Les partis pris idéologiques sans fondement sur la moralité du patient ne doivent jamais l’emporter sur les avis cliniques fondés sur la recherche médicale reconnue, à défaut de quoi on met arbitrairement en péril la vie, la liberté et la sécurité des patients, ce qui est contraire à l’article 7 de la Charte canadienne des droits et libertés (« la Charte »). 3. La position des appelants voulant que les toxicomanes aient renoncé à tout droit d’accès aux soins médicaux est l’antithèse de la raison d’être du système de santé canadien; elle est contraire aux obligations du gouvernement fédéral énoncées à l’article 7 de la Charte. 4. Ni le droit législatif ni la Constitution n’autorisent l’État à refuser l’accès aux soins de santé en raison de choix de « mode de vie » ou par l’effet d’un renoncement présumé à des droits légaux ou constitutionnels. B. Intérêt de l’Association médicale canadienne dans l’appel 5. L’Association médicale canadienne (l’« AMC ») est la voix nationale des médecins canadiens, forte de plus de 74 000 membres d’un bout à l’autre du pays. Elle a pour mission de servir et d’unir les médecins du Canada et de défendre sur la scène nationale, en partenariat avec la population canadienne, les normes les plus élevées de santé et de soins de santé. 6. La réduction des préjudices est un pilier essentiel de la politique générale de l’AMC en matière de prévention des maladies et de promotion de la santé publique. De plus, l’AMC possède une expertise distincte et de vastes connaissances sur de nombreux aspects des lois et des politiques concernant la réduction des préjudices comme méthode de soins de santé éthique et justifiée cliniquement. C. Position de l’Association médicale canadienne à l’égard des faits 7. Par l’effet d’une ordonnance datée du 17 février 2011, l’AMC a été autorisée à intervenir dans le présent appel. 8. L’AMC ne conteste pas les faits déclarés par les intimés. 9. L’appel en l’espèce découle d’actions séparées introduites par certains des intimés sollicitant une mesure qui les dispenserait d’avoir à obtenir une exemption auprès du ministre fédéral de la Santé en vertu de l’article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (la « Loi »), L.C. 1996, ch. 19. Ainsi, lorsqu’ils se trouvaient dans le site d’injection sécuritaire de Vancouver (l’« Insite »), les patients utilisateurs de drogues n’étaient pas passibles de poursuite pour possession de substance désignée en infraction à l’article 4(1) de la Loi et le personnel ne l’était pas pour trafic de substances en infraction à l’article 5(1). Les exemptions initiales, fondées sur la « nécessité d’un but scientifique », furent accordées pour une période de trois ans commençant le 12 septembre 2003. Elles furent prolongées par la suite jusqu’au 31 décembre 2007, puis jusqu’au 30 juin 2008. L’existence de l’Insite dépendait de ces exemptions. Toutefois, il n’y a pas eu d’autres prolongations. 10. Les intimés, en plus d’invoquer la division des pouvoirs, ont fait valoir que les articles 4(1) et 5(1) de la Loi ne respectaient pas l’article 7 de la Charte, étaient inconstitutionnels et devaient être invalidés. Le juge de première instance et la Cour d’appel leur ont donné raison. 11. Le juge de première instance a conclu que les articles 4(1) et 5(1) de la Loi étaient contraires à l’article 7 de la Charte et les a déclarés nuls et non avenus. 12. Dans l’appel du procureur général du Canada et dans le pourvoi incident des intimés, PHS, Wilson et Tomic, la majorité de la Cour d’appel a déclaré les articles 4(1) et 5(1) de la Loi inapplicables à l’Insite par l’effet du principe d’exclusivité des compétences. 13. Dans ses motifs concordants, la juge d’appel Rowles a elle aussi conclu que les articles 4(1) et 5(1) tombaient sous le coup de l’article 7 de la Charte et que leur application ne s’accordait pas aux principes de justice fondamentale en raison d’une imprécision juridique. 14. L’AMC fait valoir que les conclusions du juge de première instance et de la juge d’appel Rowles, fondées sur la Charte, s’appuyaient sur le fait correct et attesté que la réduction des préjudices était une approche médicale fondée sur des données probantes pour le traitement des patients toxicomanes. Il est inconstitutionnel d’empêcher quelqu’un d’obtenir des soins sous prétexte d’une sanction pénale et de porter atteinte à ses droits à la vie, à la liberté et à la sécurité pour des raisons tenant davantage à des opinions qu’à des preuves. PARTIE II – ÉNONCÉ DES QUESTIONS EN LITIGE 15. Les questions posées dans l’appel en l’espèce ont été ainsi formulées par le juge en chef le 2 septembre 2010 : 1. Les articles 4(1) et 5(1) de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances, L.C. 1996, ch. 19, sont-ils inapplicables constitutionnellement aux activités du personnel et des usagers d’Insite, un centre de services de santé de la Colombie-Britannique? 2. L’article 4(1) de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances, L.C. 1996, ch. 19, porte-t-il atteinte aux droits garantis à l’art. 7 de la Charte canadienne des droits et libertés? 3. Dans l’affirmative, les droits sont-ils restreints par une règle de droit dans des limites qui sont raisonnables et dont la justification peut se démontrer dans une société libre et démocratique, au sens de l’article premier de la Charte canadienne des droits et libertés? 4. L’article 5(1) de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances, L.C. 1996, ch. 19, porte-t-il atteinte aux droits garantis à l’art. 7 de la Charte canadienne des droits et libertés? 5. Dans l’affirmative, les droits sont-ils restreints par une règle de droit dans des limites qui sont raisonnables et dont la justification peut se démontrer dans une société libre et démocratique, au sens de l’article premier de la Charte canadienne des droits et libertés? 16. Les questions deux à cinq, qui ont trait à la Charte, sont particulièrement importantes pour l’AMC et font donc l’objet d’une analyse plus poussée ci-après. L’AMC fait observer que les articles 4(1) et 5(1) de la Loi portent atteinte aux droits garantis à l’article 7 de la Charte d’une manière qui ne saurait être justifiée au sens de l’article premier de cette dernière. PARTIE III – EXPOSÉ DES ARGUMENTS A. L’interprétation de la Charte canadienne des droits et libertés doit être axée sur la réalité et non sur une idéologie 17. Pour déterminer si les dispositions attaquées portent ou non atteinte à la Charte, le tribunal ne doit pas devenir l’arène de débats politiques, mais doit transcender ceux-ci en vérifiant si les politiques générales remplissent le critère constitutionnel. Chaoulli c. Québec (Procureur général), [2005] 1 R.C.S. 791, para 89 [sources de l’AMC, onglet 2]. R. c. Morgentaler, [1988] 1 R.C.S. 30, para 45-46 [sources de l’AMC, onglet 13]. 18. La position des appelants est manifestement fondée sur des idées préconçues au sujet des toxicomanes. Toutefois, comme nous l’enseigne l’histoire de la législation sur le contrôle des naissances au Canada, un cadre législatif établi sur la foi d’idées préconçues quant à la moralité des patients souhaitant réguler leur fécondité peut enfreindre les droits fondamentaux d’une personne. Voir R. c. Morgentaler, précité, au para 62 – La Cour a rejeté des arguments selon lesquelles elle devrait évaluer les structures administratives dans l’analyse : « […] lorsqu’un droit aussi fondamental que la sécurité de la personne est enfreint par la procédure et les structures administratives créées par la loi elle même, les tribunaux ont le pouvoir d’agir ». [sources de l’AMC, onglet 13] 19. Pour bien faire son travail lorsqu’il s’agit d’évaluer la constitutionnalité d’une loi, le tribunal doit examiner les dispositions législatives d’après la preuve disponible. D’ailleurs, il est bien établi qu’une atteinte aux droits à la vie, à la liberté ou à la sécurité d’une personne doit être justifiée par une preuve solide. Taylor, M. et Jamal, M., The Charter of Rights in Litigation, cahier (Canada Law Book : Aurora, 2010), par. 17:15 [sources de l’AMC, onglet 20]. 20. L’exposé des faits n’est pas une simple formalité; c’est un élément essentiel de tout examen sérieux d’une question constitutionnelle : Les affaires relatives à la Charte porteront fréquemment sur des concepts et des principes d’une importance fondamentale pour la société canadienne. Par exemple, les tribunaux seront appelés à examiner des questions relatives à la liberté de religion, à la liberté d’expression et au droit à la vie, à la liberté et à la sécurité de la personne. Les décisions sur ces questions doivent être soigneusement pesées, car elles auront des incidences profondes sur la vie des Canadiens et de tous les résidents du Canada. Compte tenu de l’importance et des répercussions que ces décisions peuvent avoir à l’avenir, les tribunaux sont tout à fait en droit de s’attendre et même d’exiger que l’on prépare et présente soigneusement un fondement factuel dans la plupart des affaires relatives à la Charte. Les faits pertinents présentés peuvent toucher une grande variété de domaines et traiter d’aspects scientifiques, sociaux, économiques et politiques. Il est souvent très utile pour les tribunaux de connaître l’opinion d’experts sur les répercussions futures de la loi contestée et le résultat des décisions possibles la concernant. MacKay c. Manitoba, [1989] 2 R.C.S. 357, à 361 [sources de l’AMC, onglet 5]. 21. Plus précisément, en ce qui concerne l’article 7 de la Charte, la Cour a confirmé que les tribunaux ont pour fonction de procéder à une évaluation « fondée sur la preuve et non seulement sur le bon sens ou des théories ». La Cour rejette les arguments théoriques sans fondement, se reposant plutôt sur les preuves empiriques et scientifiques produites par les parties : Pour étayer cet argument, le gouvernement a fait témoigner des experts en administration et politiques de la santé. Leurs conclusions reposaient sur la proposition « sensée » voulant que l’amélioration des services de santé passe par l’exclusivité (d.i., p. 591). Ils ne prétendaient pas être des experts en matière de délais d’attente pour un traitement. De plus, ils n’ont pas soumis d’études économiques ni invoqué la situation dans d’autres pays. Ils ont simplement présumé, apparemment en toute logique, que l’assurance accroîtrait l’accessibilité aux services de santé privés et que cela contribuerait à détériorer la qualité des services offerts par le système de santé public. Se fondant sur l’avis d’autres experts du domaine de la santé, les appelants ont exprimé leur désaccord et ont avancé leur propre argument contraire, fondé sur le « bon sens », pour étayer la proposition voulant que l’interdiction de souscrire une assurance maladie privée n’ait rien à voir avec le maintien d’un système de santé public de grande qualité, et ne soit pas nécessaire à cet égard. Selon eux, les soins publics de qualité ne sont pas subordonnés à l’existence d’un monopole, mais sont plutôt une question d’argent et de gestion. Ils ont témoigné qu’autoriser les gens à souscrire une assurance privée accroîtrait l’accessibilité aux soins médicaux parallèles et allégerait le fardeau du système public. Il en résulterait, d’après eux, une amélioration des soins offerts à l’ensemble de la population […] À ce stade, nous sommes aux prises avec des arguments opposés, mais non prouvés, qui sont fondés sur le « bon sens » et qui ne représentent rien de plus que des opinions. Nous nageons ici dans la théorie. Cependant, comme nous l’avons vu, une restriction théoriquement justifiable peut être arbitraire si, en fait, elle n’a aucun lien avec l’objectif visé. Cela nous amène à la preuve que les appelants ont présentée au procès au sujet de la situation qui existe dans d’autres pays développés où le système de santé public permet l’accès aux soins privés. La situation dans ces pays indique qu’en fait il n’existe aucun lien véritable entre l’interdiction de souscrire une assurance maladie et l’objectif de maintien d’un système de santé public de qualité. Chaoulli, précité, para 136 à 149 (voir aussi les paragraphes 115, 117, 136 à 149, 150 et 152, où la Cour cite des études de Statistique Canada et le cas d’autres démocraties occidentales) [sources de l’AMC, onglet 2]. Voir aussi Rodriguez c. Colombie-Britannique (Procureur général), [1993] 3 R.C.S. 519, à 601-602 [sources de l’AMC, onglet 16]. 22. Les toxicomanes ont un problème de santé qui se traite. C’est pourquoi l’Insite est là pour offrir des traitements qui réduisent les effets nuisibles de la consommation de drogue, et peut orienter ses patients vulnérables vers d’autres services de santé. Dans ce contexte, la loi fédérale et les mesures gouvernementales en question reviennent à un déni d’accès à un traitement médical fondé sur des données probantes, déni qui expose des patients à de graves risques pour leur vie et leur sécurité. 23. Une interprétation de la Charte doit reposer sur des faits et non sur la spéculation ou des positions idéologiques, surtout quand il s’agit d’un problème de santé (toxicomanie) pouvant mettre une personne (c’est-à-dire un patient) en danger. En pareil cas, la Cour doit circonscrire les obligations constitutionnelles d’après la médecine factuelle et d’après des avis cliniques indépendants. Chaoulli, précité, para 85 et 107 [sources de l’AMC, onglet 2]. Voir aussi Operation Dismantle Inc. c. La Reine, [1985] 1 R.C.S. 441 à 452-454 [sources de l’AMC, onglet 7]; Auton (Tutrice à l’instance de) c. Colombie-Britannique (Procureur général), [2004] 3 R.C.S. 657, para 66 [sources de l’AMC, onglet 1]. 24. Par conséquent, l’AMC avance que dans le domaine de la santé, où des vies sont en jeu, toute mesure législative ou gouvernementale ayant pour effet de refuser l’accès à des soins médicaux doit à tout le moins reposer sur des preuves solides. B. Les dispositions contestées portent atteinte à l’article 7 de la Charte 1) Le déni d’accès à des soins de santé nécessaires est contraire à l’article 7 de la Charte 25. Si le gouvernement a généralement le droit de promulguer des lois interdisant la consommation ou le trafic de drogue, ces lois (aussi bien intentionnées soient-elles) ne sauraient avoir pour effet de mettre en danger les personnes à risque concernées. Or, la Cour a déjà conclu dans l’arrêt Chaoulli qu’un gouvernement enfreignait l’article 7 de la Charte en empêchant un patient d’avoir accès rapidement à des soins de santé. 2) Il y a eu atteinte aux droits à la vie et à la sécurité des patients 26. Le juge de première instance et la Cour d’appel ont tous deux conclu que les droits à la vie et à la sécurité n’ont pas été respectés en l’espèce. La preuve à cet égard est très claire : [Traduction] 1. La dépendance est une maladie. L’un des aspects de cette maladie est l’état de manque ou le besoin constant de la personne qui en souffre de consommer la substance dont elle est dépendante. 2. L’injection de drogues fait augmenter l’incidence et la prévalence des maladies infectieuses comme le VIH/sida et l’hépatite A, B ou C, ainsi que des infections hématologiques ou cutanées; c’est un facteur important de morbidité et de mortalité se traduisant par des cas fréquents de surdose; et c’est un facteur d’augmentation du nombre d’hospitalisations et de visites aux services des urgences. 3. En s’injectant des drogues en présence de professionnels de la santé qualifiés à Insite, le toxicomane réduit ses risques de morbidité et de mortalité associés à sa dépendance et à sa consommation par injection. 4. Les patients de l’Insite qui souffrent d’une dépendance à l’héroïne, à la cocaïne ou à d’autres substances désignées ne consomment pas à des fins récréatives. Leur dépendance est une maladie souvent, sinon toujours, assortie de graves infections et d’un véritable danger de surdose. Motifs de la décision du juge de première instance, par. 87, 89, 135 et 136, dossier des appelants, vol. I, p. 24-25 et 34. Voir aussi les motifs de la décision de la Cour d’appel de la C.-B., par. 30., dossier des appelants, vol. I, p. 65. 3) Les toxicomanes n’ont pas renoncé à leur droit légal et constitutionnel d’être traités 27. Les appelants n’ont pas vraiment contesté le fait que la toxicomanie est une maladie. Ils ont plutôt défendu leur position en affirmant que les toxicomanes ont « choisi » leur mode de vie et qu’ils sont donc entièrement responsables de leur problème de santé. Pour les raisons exposées plus loin, cette « justification » ne remplit pas le critère constitutionnel. 28. Les appelants font valoir qu’il n’y a pas eu d’atteinte aux droits garantis à l’article 7 de la Charte puisque tout découle selon eux d’un « choix du consommateur », invoquant le fait que 95 % des injections qui se font dans l’Est du centre-ville de Vancouver se font ailleurs qu’à l’Insite. Ils n’expliquent pas en quoi cette affirmation démontre pourquoi les toxicomanes peuvent choisir de ne pas s’injecter de drogues, cette affirmation ne concernant que le lieu des injections. Dans tous les cas, contrairement à l’hypothèse du libre arbitre avancée par les appelants, la preuve dont disposait le juge de première instance et ses conclusions vont dans le sens contraire : les motifs de la dépendance et le besoin qui en découle sont le fait d’un ensemble complexe de facteurs personnels, gouvernementaux et légaux, certains laissant la place au libre choix, mais d’autres non . De plus, le juge de première instance a conclu que c’était la maladie qu’est la toxicomanie et l’échec de son traitement qui avaient causé l’aggravation du mal et le décès. Motifs du juge de première instance, par. 65, 89 et 142, dossier des appelants, vol. I, p. 21, 24-25 et 35. Voir aussi les motifs de la décision de la Cour d’appel de la C.-B., par. 39, dossier des appelants, vol. I, p. 67. Contrairement aux faits dans R. c. Malmo-Levine; R. c. Caine, [2003] 3 R.C.S. 571 [Malmo-Levine] [sources de l’AMC, onglet 12]. 29. La position des appelants revient à prétendre que les usagers de l’Insite auraient en fait renoncé à leurs droits garantis à l’article 7 de la Charte. Bien que la jurisprudence n’indique pas clairement s’il est effectivement possible ou non de renoncer à un droit garanti à l’article 7, il est bien établi que la personne qui renonce à tout droit garanti par la Charte doit le faire volontairement, exprimer ce choix librement et être parfaitement consciente de la raison d’être de ce droit et des conséquences du renoncement à la protection garantie par celui-ci. Or, il n’y a aucune preuve que les patients de l’Insite aux prises avec la toxicomanie auraient, en toute connaissance de cause et sans équivoque, renoncé à leurs droits constitutionnels et plus particulièrement à leur droit à un traitement médical. Voir, p. ex., Godbout c. Longueuil (Ville), [1997] 3 R.C.S. 844, para 71-72; Syndicat Northcrest c. Amselem, [2004] 2 R.C.S. 551, para 96-102; R. c. Richard, [1996] R.C.S. 525, para 22-26; R. c. L.T.H., [2008] 2 R.C.S. 739, para 41-42; R. c. Clarkson, [1986] 1 R.C.S. 383, p. 394-396; Korponay c. Canada (Procureur général), [1982] 1 R.C.S. 41, p. 49; Yorkton Union Hospital v. S.U.N. (1993), 16 Admin. L.R. (2d) 272, para 44 (C.A.) [sources de l’AMC, onglets 3, 17, 15, 11, 8, 4, 18 respectivement]. 30. En effet, les Canadiennes et les Canadiens qui font tel ou tel « choix de vie » ne renoncent pas pour autant à leur droit à des soins de santé ni à leur protection contre les atteintes aux droits garantis à l’article 7. En affirmant que les toxicomanes doivent assumer la responsabilité de leur choix, les appelants adoptent une position contraire à la raison d’être du système de santé canadien, à savoir le droit fondamental de la population canadienne d’accéder à des soins médicaux et les obligations déontologiques et cliniques de leurs fournisseurs de soins de santé (comme l’ont conclu le juge de première instance et la Cour d’appel). 31. Les appelants escamotent la question clinique qui touche les médecins et leurs patients : le médecin a l’obligation professionnelle et déontologique de traiter son patient, que celui-ci semble se faire lui-même du tort ou non. Au Canada, ni l’obligation déontologique de traiter les patients ni le droit légal de se faire traiter ne sauraient être assujettis à une évaluation morale des choix de vie d’un patient. Ce n’est pas parce qu’un patient adopte un comportement téméraire qu’il perd son droit aux soins qu’exigent les pratiques cliniquement établies. 32. Le Code de déontologie de l’AMC (que la Cour a invoqué par le passé ) prévoit à l’article 31 que tous les médecins ont l’obligation de « [r]econnaître que les médecins doivent favoriser l’accès équitable aux ressources consacrées aux soins de santé ». Or, les patients de l’Insite seraient privés d’une ressource bénéfique pour leur santé si l’Insite devait fermer ses portes, voire s’il devait poursuivre ses activités avec le risque constant de sa fermeture. 33. Accepter l’interprétation de la Charte avancée par les appelants créerait un précédent extrêmement dangereux. En effet, s’il fallait appliquer la logique du « choix » à d’autres cas médicaux, par exemple une maladie chronique, les patients devenus diabétiques en raison de facteurs de risque tels qu’une mauvaise alimentation ou le manque d’exercice perdraient, selon cette logique, leur droit d’être soignés. Or, il se trouve qu’en l’espèce, le juge de première instance a estimé qu’une grande partie des facteurs complexes allant au-delà des choix personnels, notamment les facteurs génétiques et socio-économiques, pouvaient contribuer aux causes d’une toxicomanie au même titre que de tout autre maladie. Donc, adopter cette interprétation serait contraire à l’éthique et aux principes cliniques et, surtout, inconstitutionnel. 4) Il y a eu atteinte au droit à la liberté des intimés (personnes physiques) 34. Les tribunaux ont reconnu que la menace d’une poursuite criminelle et la possibilité d’un emprisonnement pour une infraction étaient suffisantes pour justifier une vérification du respect du droit à la liberté garanti à l’article 7. Malmo-Levine, précité, para 84 [sources de l’AMC, onglet 12]. R. v. Parker (2000), 188 D.L.R. 4th 385, para 101 (C.A. Ont.) [sources de l’AMC, onglet 14]. 35. Les patients vulnérables souffrant d’une dépendance et les fournisseurs de soins de santé travaillant à l’Insite sont victimes d’atteintes à leurs droits garantis à l’article 7 de la Charte du fait de la menace d’une poursuite en vertu de la Loi. Par l’incertitude qui le caractérise, le processus ministériel d’exemption de l’Insite à certaines dispositions de la Loi impose un fardeau considérable à des personnes déjà éprouvées par la toxicomanie. En outre, le capricieux mécanisme d’exemption prévu à la Loi expose les professionnels de la santé à des risques qui hypothèquent leur capacité de fournir en temps voulu les services de santé nécessaires et éprouvés à tous les citoyens. 5) Les principes de justice fondamentale n’ont pas été respectés 36. Il est clairement établi qu’une loi arbitraire ou trop générale manque aux principes de justice fondamentale. L’AMC fait observer que le juge de première instance a eu raison de conclure que les dispositions contestées étaient, sinon arbitraires, du moins grossièrement exagérées et beaucoup trop générales. La Cour d’appel a elle aussi jugé les dispositions trop générales. P. Hogg, Constitutional Law of Canada, 5e éd., cahier (Carswell : Toronto, 2007), p. 47-52 à 47-60.1 [sources de l’AMC, onglet 19]. R. c. Heywood, [1994] 3 R.C.S. 761, p. 792-794 [sources de l’AMC, onglet 10]. Chaoulli, précité, para 127 [sources de l’AMC, onglet 2]. Rodriguez, précité, p. 590-591 [sources de l’AMC, onglet 16]. a) Les dispositions attaquées sont arbitraires 37. Une loi est arbitraire lorsque son contenu est sans rapport ou contradictoire avec son objectif. Si une restriction du droit garanti à l’article 7 ne présente que des liens théoriques avec l’objectif de la Charte, mais aucun lien factuel, elle est arbitraire. Chaoulli, précité, para 130-131 [sources de l’AMC, onglet 2]. 38. En l’espèce, le gouvernement a interdit l’accès à des soins médicaux nécessaires fondés sur des données probantes et, ce faisant, a lui-même contribué au problème auquel il veut s’attaquer, à savoir la possession de drogue et la toxicomanie. D’après les meilleures preuves médicales disponibles, les cliniques comme l’Insite sauvent des vies en plus de produire de bons résultats pour la santé et d’élargir les possibilités thérapeutiques pour les patients vulnérables. 39. Au surplus, l’orientation qui consiste à s’appuyer sur des opinions et non des faits pour justifier le refus d’accès aux soins médicaux nécessaires est arbitraire, étant par définition sans lien réel avec les faits. b) Les dispositions attaquées sont trop générales 40. Un principe de justice fondamentale reconnu veut qu’une loi pénale ne doive pas être trop générale. Si, dans la poursuite d’un objectif légitime, le gouvernement adopte des mesures plus générales que nécessaire pour remplir cet objectif, il y aura donc atteinte aux principes de justice fondamentale. Heywood, précité, p. 792-793 [sources de l’AMC, onglet 10]. Voir aussi Malmo-Levine, précité, para 130-131 [sources de l’AMC, onglet 12]. 41. C’est a fortiori le cas quand l’État lui-même a particulièrement intérêt à agir pour protéger les personnes vulnérables. En l’espèce, la preuve présentée au juge de première instance a démontré que la réduction des préjudices s’inscrivait dans la stratégie canadienne de lutte contre la drogue depuis des années. En 2002, le Comité spécial sur la consommation non médicale de drogues ou médicaments de la Chambre des communes a rejeté la dichotomie opposant la réduction des préjudices et un modèle thérapeutique fondé sur l’abstinence. Il a aussi envisagé spécifiquement la création d’un centre d’injection sécuritaire dans l’Est du centre-ville de Vancouver après avoir constaté que ce secteur était le théâtre d’un « désastre de santé publique ». 42. C’est pourquoi, même s’il peut avoir des raisons légitimes de prévenir la possession et le trafic de drogue, l’État ne saurait se doter de lois prohibitives à portée si générale qu’elles nuisent aux personnes ayant besoin de soins médicaux. C. S’il y a atteinte aux droits garantis à l’article 7, l’article 1 de la Charte ne saurait justifier la Loi 43. L’AMC fait observer que, si la Cour devait conclure que les articles 4(1) et 5(1) de la Loi portent atteinte aux droits garantis à l’article 7 de la Charte, les dispositions de ces articles ne sauraient être justifiées par l’article 1 de la Charte, car une loi qui ne respecte pas les principes de justice fondamentale est injustifiable et, plus précisément, ne répond pas au critère de l’atteinte minimale dont il est question dans l’analyse de l’article 1. Voir p. ex., Nouveau-Brunswick (Ministre de la Santé et des Services communautaires) c. G. (J.), [1999] 3 R.C.S. 46, para 99 [sources de l’AMC, onglet 6]; Heywood, précité, p. 802-803 [sources de l’AMC, onglet 10]. D. Redressement 44. La justice fondamentale exige, soit des exemptions permanentes, soit une déclaration selon laquelle la loi contestée est sans effet sur les usagers des sites d’injection supervisés. L’AMC fait valoir que cette position va dans le sens d’une interprétation sensée en droit constitutionnel de l’article 7 de la Charte et protège les patients les plus vulnérables comme l’exigent les obligations déontologiques des médecins et les pratiques médicales fondées sur des données probantes. PARTIE IV – DEMANDES RELATIVES AUX DÉPENS 45. L’AMC ne réclame pas de dépens et demande qu’il n’y ait pas de dépens accordés contre elle. PARTIE V – ORDONNANCE SOLLICITÉE 46. L’AMC demande des réponses affirmatives aux questions constitutionnelles deux et quatre. Toutefois, si la Cour donne ces réponses affirmatives, il conviendrait que les réponses aux questions constitutionnelles trois et cinq soient négatives. 47. L’AMC sollicite auprès de la Cour, en application de l’article 59(2) des Règles de la Cour suprême du Canada, l’autorisation de présenter une plaidoirie orale à l’audition de la présente demande d’autorisation d’appel. Règles de la Cour suprême du Canada, DORS/83-74, dans leur version modifiée, paragraphe 59(2) [Partie VII du mémoire]. LE TOUT RESPECTUEUSEMENT SOUMIS LE 13 AVRIL 2011. Guy Pratt/Nadia Effendi Borden Ladner Gervais LLP PARTIE VI – TABLEAU DES SOURCES ONGLET SOURCES Paragraphe du mémoire où la source est citée Décisions 1. Auton (Tutrice à l’instance de) c. Colombie-Britannique (Procureur général), [2004] 3 R.C.S. 657 23 2. Chaoulli c. Québec (Procureur général), [2005] 1 R.C.S. 791 17, 21, 23, 36, 37 3. Godbout c. Longueuil (Ville), [1997] 3 R.C.S. 844 29 4. Korponay c. Canada (Procureur général), [1982] 1 R.C.S. 41 29 5. MacKay c. Manitoba, [1989] 2 R.C.S. 357 20 6. Nouveau-Brunswick (Ministre de la Santé et des Services communautaires) c. G. (J.), [1999] 3 R.C.S. 46 43 7. Operation Dismantle Inc. c. La Reine, [1985] 1 R.C.S. 441 23 8. R. c. Clarkson, [1986] 1 R.C.S. 383 29 9. R. c. Dersch, [1993] 3 R.C.S. 768 32 10. R. c. Heywood, [1994] 3 R.C.S. 761 36, 40, 43 11. R. c. L.T.H., [2008] 2 R.C.S. 739 29 12. R. c. Malmo-Levine; R. c. Caine, [2003] 3 R.C.S. 571 28, 34, 40 13. R. c. Morgentaler, [1988] 1 R.C.S. 30 17, 18 14. R. v. Parker (2000), 188 D.L.R. 4th 385 (C.A. Ont.) 34 15. R. c. Richard, [1996] R.C.S. 525 29 16. Rodriguez c. Colombie-Britannique (Procureur général), [1993] 3 R.C.S. 519 21, 36 17. Syndicat Northcrest c. Amselem, [2004] 2 R.C.S. 551 29 18. Yorkton Union Hospital v. S.U.N. (1993), 16 Admin. L.R. (2d) 272 (C.A. Sask.) 29 Sources secondaires 19. P. Hogg, Constitutional Law of Canada, 5e éd., cahier (Carswell : Toronto, 2007), p. 47-52 à 47-60.1 36 20. Taylor, M. et Jamal, M., The Charter of Rights in Litigation, cahier (Canada Law Book : Aurora, 2010), par. 17:15 19 PARTIE VII – LOIS, RÈGLES ET RÈGLEMENTS · Charte canadienne des droits et libertés, articles 1 et 7 · Loi réglementant certaines drogues et autres substances, L.C. 1996, chap. 19, art. 4(1) et 5(1), art. 56 · Règles de la Cour suprême du Canada, DORS/83-74, dans leur version modifiée, article 59(2) Canadian Charter of Rights and Freedoms PART I OF THE CONSTITUTION ACT, 1982 Charte canadienne des droits et libertés PARTIE I DE LA LOI CONSTITUTIONNELLE DE 1982 Rights and freedoms in Canada 1. The Canadian Charter of Rights and Freedoms guarantees the rights and freedoms set out in it subject only to such reasonable limits prescribed by law as can be demonstrably justified in a free and democratic society. Life, liberty and security of person 7. Everyone has the right to life, liberty and security of the person and the right not to be deprived thereof except in accordance with the principles of fundamental justice. Droits et libertés au Canada 1. La Charte canadienne des droits et libertés garantit les droits et libertés qui y sont énoncés. Ils ne peuvent être restreints que par une règle de droit, dans des limites qui soient raisonnables et dont la justification puisse se démontrer dans le cadre d’une société libre et démocratique. Vie, liberté et sécurité 7. Chacun a droit à la vie, à la liberté et à la sécurité de sa personne; il ne peut être porté atteinte à ce droit qu’en conformité avec les principes de justice fondamentale. Controlled Drugs and Substances Act S.C. 1996, c. 19 Possession of substance 4. (1) Except as authorized under the regulations, no person shah possess a substance included in Schedule I, II or III. Trafficking in substance 5. (1) No person shah traffic in a substance included in Schedule I, II, III or IV or in any substance represented or held out by that person to be such a substance. Exemption by Minister 56. The Minister may, on such terms and conditions as the Minister deems necessary, exempt any person or class of persons or any controlled substance or precursor or any class thereof from the application of all or any of the provisions of this Act or the regulations if, in the opinion of the Minister, the exemption is necessary for a medical or scientific purpose or is otherwise in the public interest. Loi réglementant certaines drogues et autres substances L.C. 1996, ch. 19 Possession de substances 4. (1) Sauf dans les cas autorisés aux termes des règlements, la possession de toute substance inscrite aux annexes I, II ou III est interdite. Trafic de substances 5. (1) Il est interdit de faire le trafic de toute substance inscrite aux annexes I, II, III ou IV ou de toute substance présentée ou tenue pour telle par le trafiquant. Exemption par le ministre 56. S’il estime que des raisons médicales, scientifiques ou d’intérêt public le justifient, le ministre peut, aux conditions qu’il fixe, soustraire à l’application de tout ou partie de la présente loi ou de ses règlements toute personne ou catégorie de personnes, ou toute substance désignée ou tout précurseur ou toute catégorie de ceux-ci. Rules of the Supreme Court of Canada (in force on October 13, 2006) Règles de la Cour suprême du Canada. (en vigueur le 13 octobre 2006) 59. (1) In an order granting an intervention, the judge may (a) make provisions as to additional disbursements incurred by the appellant or respondent as a result of the intervention; and (b) impose any terms and conditions and grant any rights and privileges that the judge may determine, including whether the intervener is entitled to adduce further evidence or otherwise to supplement the record. (2) In an order granting an intervention or after the time for filing and serving all of the memoranda of argument on an application for leave to appeal or the facta on an appeal or reference has expired, a judge may, in their discretion, authorize the intervener to present oral argument at the hearing of the application for leave to appeal, if any, the appeal or the reference, and determine the time to be allotted for oral argument. (3) An intervener is not permitted to raise new issues unless otherwise ordered by a judge. 59. (1) Dans l’ordonnance octroyant l’autorisation d’intervenir, le juge peut : a) prévoir comment seront supportés les dépens supplémentaires de l’appelant ou de l’intime résultant de l’intervention; b) imposer des conditions et octroyer les droits et privilèges qu’il détermine, notamment le droit d’apporter d’autres éléments de preuve ou de compléter autrement le dossier. (2) Dans l’ordonnance octroyant l’autorisation d’intervenir ou après l’expiration du délai de dépôt et de signification des mémoires de demande d’autorisation d’appel, d’appel ou de renvoi, le juge peut, à sa discrétion, autoriser l’intervenant à présenter une plaidoirie orale à l’audition de la demande d’autorisation d’appel, de l’appel ou du renvoi, selon le cas, et déterminer le temps alloué pour la plaidoirie orale. (3) Sauf ordonnance contraire d’un juge, l’intervenant n’est pas autorisé à soulever de nouvelles questions.
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