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Rétablir l'accès à des soins de santé de qualité : Mémoire présenté au Comité permanent des finances de la Chambre des communes Consultations Prébudgétaires de 1998

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique1985

Dernière révision
2019-03-03
Date
1997-11-07
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Ressources humaines du secteur de la santé
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Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2019-03-03
Date
1997-11-07
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
I.  INTRODUCTION L’Association médicale canadienne (AMC) félicite le gouvernement fédéral de poursuivre ses consultations prébudgétaires au cours de son deuxième mandat. Cet exercice ouvert encourage le dialogue public sur les finances et l’économie du Canada et l’AMC est heureuse de pouvoir présenter ses vues au Comité permanent des finances de la Chambre des communes. L’AMC et d’autres organisations du secteur de la santé ont abordé de nombreuses questions avec les membres du Comité permanent au cours de la «table ronde sur la santé» qui s’est tenue le 28 octobre 1997. Dans le présent mémoire, nous traitons plus en détail des préoccupations abordées par les membres de la délégation de l’AMC. II.  CONTEXTE «La santé est sans doute notre bien le plus précieux. Au cours de ce siècle, nous avons beaucoup appris sur le traitement efficace des maladies et la nécessité d’un accès rapide à des services de santé de qualité supérieure 1.» Au cours de la dernière année, la population, les médecins et les gouvernements provinciaux et territoriaux du Canada ont tous exprimé leurs préoccupations au sujet de l’état du système de soins de santé au Canada. Dans chaque cas, les préoccupations soulevées par l’accès à des services de santé de qualité et par la durabilité du système de soins de santé sont unanimes. Une question revient sans cesse : «Le système de soins de santé sera-t-il accessible lorsque ma famille ou moi-même en aurons besoin?» Les Canadiens estiment que l’accès aux services s’est dégradé encore au cours de l’année écoulée. Des sondages réalisés par le Groupe Angus Reid pour le compte de l’AMC entre le printemps de 1996 et celui de 1997 démontrent clairement que les Canadiens sont d’avis que de nombreux aspects cruciaux du système de soins de santé se sont dégradés. Des indicateurs comme la durée des périodes d’attente au cours des deux dernières années démontrent clairement que les Canadiens se sont ressentis des compressions imposées dans le secteur des soins de santé : * en 1997, 65 % des répondants ont signalé qu’il faut attendre plus longtemps aux services d’urgence, comparativement à 54 % en 1996; * 63 % ont signalé qu’il faut attendre plus longtemps pour subir une intervention chirurgicale, comparativement à 53 % en 1996; * 50 % ont signalé qu’il faut attendre plus longtemps pour subir des examens, comparativement à 43 % en 1996; * 49 % ont signalé que l’accès aux spécialistes s'est dégradé, comparativement à 40 % en 1996; * 64 % ont signalé qu’il y a moins de personnel infirmier dans les hôpitaux, comparativement à 58 % en 1996. Sans compter que les médecins prodiguent des soins directement à leurs patients, l’accès à des soins de santé de qualité pour ceux-ci les préoccupe aussi. En Ontario, on a signalé que plus de 16 000 patients attendaient d’être placés dans des établissements de soins de longue durée 2. Terre-Neuve a dû envoyer dans d’autres provinces des patients qui devaient subir une chirurgie cardiaque afin d’alléger les listes d’attente qui s’allongeaient 3. La capacité des provinces et des territoires de maintenir les services actuels préoccupe la Conférence des ministres provinciaux-territoriaux de la Santé. Les ministres affirment que «la réduction des paiements de transfert du gouvernement fédéral a entraîné un manque à gagner critique qui a précipité le besoin d’apporter des changements au régime et a sérieusement nui à la capacité des provinces et des territoires de maintenir les services actuels. La diminution du financement du gouvernement fédéral a amené de tels bouleversements que le régime n’est plus en mesure de s’adapter à cette rapide évolution» 4. Les préoccupations que la capacité du système d’absorber les rajustements et de les maintenir soulève chez les ministres provinciaux et territoriaux de la Santé sont fondées, comme le démontrent les inquiétudes de la population et des médecins. L’AMC a affirmé clairement et affirme toujours que «couper dans la santé, ça fait mal à tout le monde». III.   LE FINANCEMENT FÉDÉRAL DES SOINS DE SANTÉ ET LE TRANSFERT CANADIEN EN MATIÈRE DE SANTÉ ET DE PROGRAMMES SOCIAUX (TCSPS) (i). L’heure juste Avant le 1er avril 1996, l’engagement du gouvernement fédéral à l’égard des services de santé assurés et des programmes d’éducation postsecondaire et d’aide sociale était facile à déterminer puisque le gouvernement fédéral versait aux provinces et aux territoires des paiements distincts 5 pour chacun de ces domaines. Avec la mise en œuvre du transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TSCPS) le 1er avril 1996, le gouvernement fédéral a toutefois regroupé tous ses paiements en un seul paiement de transfert aux provinces et aux territoires. Résultat net : les contributions aux programmes de santé, d’éducation postsecondaire ou d’aide sociale ne sont pas distinctes. L’imputabilité du gouvernement fédéral et son engagement envers les soins de santé sont devenus flous. Avant la mise en œuvre du TSCPS, toutefois, on pouvait au moins documenter la réduction de l’engagement du gouvernement fédéral à l’égard des soins de santé. Dans le cadre des arrangements relatifs au financement des programmes établis (FPE), le gouvernement fédéral a modifié unilatéralement la formule de financement huit fois au cours de la dernière décennie. De 1986-1987 à 1995-1996, on a estimé qu’il a retiré du secteur de la santé 30 milliards de dollars en transferts en argent (et 12,1 milliards de dollars de plus dans le secteur de l’éducation postsecondaire -- ce qui donne un total de 42,1 milliards de dollars) 6. Le «délestage» fédéral a obligé les provinces et les territoires à se contenter de ressources beaucoup moins importantes pour leur système de soins de santé. Dans son Discours du Trône de septembre 1997, le gouvernement affirme qu’il «... déposera un projet de loi portant à 12,5 milliards de dollars les paiements en espèces annuels garantis, aux provinces et aux territoires, dans le cadre du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux» 7. Le tableau 1 illustre ce que représenteront les 12,5 milliards de dollars en paiements en argent en 2002-2003. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 1 : Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (en milliards de dollars) Année Droit total (1) Transfert de points d’impôt (2) Droit en argent (3) Abattement du Québec (4) Paiements en argent (5) Réductions cumulatives depuis 1995-1996 (6) Postes relatifs à la santé -- Budget de 1997 (7) 1995-1996 29,7 11,2 18,5 1,9 16,6 0,0 1996-1997 26,9 11,9 15,0 2,0 13,0 (3,6) 1997-1998 25,1 12,6 12,5 2,1 10,4 (9,8) 0,1 1998-1999 25,8 13,3 12,5 2,2 10,3 (16,1) 0,1 1999-2000 26,5 14 12,5 2,3 10,2 (22,5) 0,1 2000-2001 27,1 14,6 12,5 2,4 10,1 (29,0) 2001-2002 27,8 15,3 12,5 2,5 10,0 (35,6) 2002-2003 28,6 16,1 12,5 2,6 9,9 (42,3) [FIN DU TABLEAU] Il importe de se rappeler que cette prétendue «augmentation» des droits en argent (3) est simplement un arrêt des réductions. Les droits en argent antérieurs seraient tombés à 11,8 milliards de dollars en 1998-1999 et à 11,1 milliards en 1999-2000, tandis qu’ils sont maintenant stabilisés à 12,5 milliards. Les paiements en argent continueront toutefois de diminuer pendant l’avenir prévisible. Les paiements en argent (5) ne comprennent pas l’abattement du Québec qui est constitué de points d’impôt et non d'espèces. Pour les Canadiens, le TCSPS représente toujours une diminution de l’engagement fédéral envers notre système de soins de santé et a compromis la capacité du gouvernement fédéral de protéger des normes nationales et de les améliorer. (ii). Répercussions sur l’avenir des soins de santé au Canada La réduction du financement accordé par le gouvernement fédéral a réduit sa capacité de maintenir des normes nationales et de les améliorer. Cette politique continue de «financement insuffisant» a aussi compromis l’accès à des soins de santé de qualité pour les Canadiens. Comme on l’a déjà dit, à cause de la réduction des ressources affectées aux soins de santé par le secteur public, il faut attendre plus longtemps aux services d’urgence, pour subir des interventions chirurgicales ou des examens diagnostiques, sans oublier que l’accès aux spécialistes et la disponibilité du personnel infirmier dans les hôpitaux ont diminué aussi. Dans le budget de 1997-1998 qu’il a rendu public en février dernier, le gouvernement fédéral claironne qu’il faut maintenir et améliorer le système de soins de santé du Canada. Le gouvernement a annoncé, dans le domaine des soins de santé, trois initiatives 8 auxquelles il consacrera au total 300 millions de dollars en trois ans, soit 100 millions de dollars par année. Par ailleurs, si l’on jette un coup d’œil sur la réduction cumulative des paiements en argent au titre du TCSPS versés aux provinces et aux territoires au cours de la même période de trois ans pendant laquelle le gouvernement fédéral dépensera ces 300 millions de dollars, on peut voir que les réductions cumulatives atteignent 18,9 9 milliards de dollars. L’«investissement» que le gouvernement fédéral fait dans les soins de santé représente donc 1,5 % des réductions des paiements en argent versés aux provinces et aux territoires au cours de la même période de trois ans. À long terme, le gouvernement fédéral peut démontrer son engagement envers les soins de santé en établissant un lien entre l’augmentation des paiements en argent au titre du TCSPS et des facteurs autres que l’économie. Les facteurs qui prennent de plus en plus d’importance sont notamment le changement technologique ainsi que la croissance et le vieillissement de la population. Les paiements en argent seraient ainsi moins vulnérables aux fluctuations de l’économie et reconnaîtraient l’impact que les changements structurels liés à la technologie et à la population ont sur le besoin de services de soins de santé. À partir du tableau 2, qui indique les dépenses par habitant que les gouvernements provinciaux ont consacrées à la santé en 1994, selon le groupe d’âge, on peut conclure que le vieillissement de la population du Canada fait grimper les coûts des soins de santé. Ce phénomène démontre qu’à mesure que nous vieillissons, nous utilisons davantage le système de soins de santé pour demeurer en bonne santé. Le groupe des 65 ans et plus ne cesse de croître. En 1994, la proportion de la population dépassant les 65 ans s'élevait à 11,9 %. Selon les projections, elle atteindra 16 % en 2016 et 23 % en 2041 10. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 2 : Dépenses des gouvernements provinciaux par habitant, selon le groupe d’âge, Canada, 1994 Groupe d’âge Dépenses par habitant Augmentation 1 à 14 ans 514 $ 15 à 44 ans 914 $ 78,8 % 45 à 64 ans 1446 $ 58,2 % 65 ans et plus 6818 $ 371,5 % Total 1642 $ 11 [FIN DU TABLEAU] Dans d’autres domaines des soins de santé, l’AMC félicite le gouvernement fédéral de l’engagement qu’il a pris récemment à l’égard de la recherche appliquée sur les services de santé. À l’échelon international, toutefois, les résultats du Canada ne sont guère brillants. Pour ce qui est des dépenses par habitant, le Canada vient en fait au dernier rang sur les cinq pays du G-7 pour lesquels on dispose de données récentes. Le graphique 1 fait état des dépenses par habitant consacrées en 1994 aux activités de R-D sur la santé, dans les pays du G-7 pour lesquels on dispose de données récentes. Le Canada a dépensé 22 $ (US) comparativement à 35 $ pour le Japon, 59 $ pour les États-Unis, 63 $ pour la France et 78 $ pour le R.-U 12. La recherche appliquée sur les services de santé est certes importante, mais il faut reconnaître qu’il s’agit d’un continuum qui commence par la recherche fondamentale en sciences biomédicales et aboutit à la recherche appliquée sur les services de santé, en passant par la recherche clinique. Le gouvernement a annoncé qu’il envisageait de ramener de 238 millions de dollars en 1997-1998 à 219 millions en 2000-2001 le budget annuel du Conseil de recherches médicales (CRM), ce qui inquiète l’AMC. Dans sa réponse au Discours du Trône, le 24 septembre 1997, le premier ministre Jean Chrétien affirme qu’il ne pourrait y avoir «... meilleur rôle pour le gouvernement que celui d’aider les jeunes Canadiens à se préparer à entrer dans la société axée sur l’information du siècle prochain». Il s’engage ensuite à mettre sur pied «... un fonds canadien des bourses d’études du millénaire, autonome du gouvernement» afin de récompenser l’excellence scolaire. Il faudrait également rappeler au gouvernement du Canada que dans une société axée sur l’information et l’acquisition du savoir, il faut aussi investir dans la recherche. C’est pourquoi l’AMC demande au gouvernement fédéral de fixer des objectifs nationaux à l’égard des dépenses et d’établir un plan de mise en œuvre quant à la recherche sur les soins de santé. Une telle démarche appuierait les autres initiatives annoncées par le premier ministre.Afin de redonner à tous les Canadiens accès à des soins de santé de qualité, l’AMC recommande respectueusement : 1. Que le gouvernement fédéral ramène au moins au niveau de 1996-1997 les droits en argent au titre du TCSPS. 2. Qu’à compter du 1er avril 1998, le gouvernement fédéral indexe entièrement les paiements en argent au titre du TCSPS en appliquant un ensemble de facteurs qui tiendrait compte de la technologie, de la croissance de l’économie, de celle de la population et de la démographie. 3. Que le gouvernement fédéral établisse, en ce qui concerne les dépenses consacrées aux activités de recherche-développement en santé, un objectif national (par habitant ou en pourcentage du total des dépenses consacrées à la santé) et un plan de mise en œuvre qui comprenne l’éventail complet des activités, depuis la recherche en sciences biomédicales jusqu’à la recherche appliquée sur les services de santé, afin d’améliorer la position du Canada, qui se situe actuellement en dernière place parmi les cinq pays du G-7 pour lesquels on dispose de données récentes. IV.   UNE POLITIQUE PUBLIQUE SAINE Dans le financement des soins de santé, l’importance du rôle du gouvernement fédéral est claire pour les médecins et leurs patients, compte tenu de l’influence qu’il exerce sur l’accès à des services de santé de qualité. Il y a toutefois d’autres enjeux importants que l’AMC aimerait porter à l’attention du Comité permanent des finances. (i).   Dispositions fiscales sur le tabac Le tabagisme est la principale cause évitable de décès prématurés au Canada. Les estimations les plus récentes indiquent que plus de 45 000 décès par année sont attribuables directement au tabac au Canada,. On a calculé que le tabagisme au Canada coûts à la société de 11 à 15 milliards de dollars. Le tabagisme coûte directement au système de soins de santé du Canada de 3 à 3,5 milliards de dollars par année. Ces estimations ne tiennent pas compte des coûts intangibles comme la douleur et les souffrances. L’AMC craint que la réduction, en 1994, de la taxe fédérale sur les cigarettes n’ait ralenti considérablement la baisse du tabagisme dans la population canadienne, surtout chez les plus jeunes -- le nombre des jeunes fumeurs (15 à 19 ans) est de l’ordre de 22 % à 30 % et il atteint 14 % chez les 10 à 14 ans. Un Sondage Santé Canada réalisé en 1997 a révélé que 42 % des jeunes filles de 15 à 19 ans fument. Une étude réalisée au Québec a révélé que les taux de tabagisme chez les élèves du secondaire sont passés de 19 % à 38 % entre 1991 et 1996. L’AMC comprend que les stratégies relatives à la taxation des produits du tabac sont extrêmement complexes. Elles doivent tenir compte des effets que les hausses des taxes auront sur la réduction de la consommation de produits du tabac, ainsi que sur l’augmentation de la contrebande interprovinciale-territoriale et internationale. Pour s’attaquer à ce problème, le gouvernement pourrait envisager une stratégie de taxation sélective qui prévoirait des augmentations graduelles continues des taxes sur le tabac dans les régions où elles sont moins élevées (c.-à-d. Ontario, Québec et région de l’Atlantique). [LE CONTENU DE LA FIGURE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Augmentations graduelles sélectives de la taxe sur le tabac Juin 1999 Févr. 1999 Juin 1998 ? Févr. 1998 [FIN DE LA FIGURE] Les augmentations sélectives de la taxe sur les produits du tabac visent à faire grimper avec le temps le prix pour le consommateur (de 65 % à 70 % des produits du tabac sont vendus en Ontario et au Québec). Les augmentations graduelles sélectives de la taxe rapprocheront les prix de ceux des autres provinces sans toutefois établir la parité entre toutes les provinces. La taxe sur les produits du tabac atteindra un niveau qui rendra non rentable la contrebande interprovinciale-territoriale. Il faudrait surveiller les augmentations graduelles sélectives afin que le nouveau palier de la taxe et les taux de change entre les dollars américain et canadien ne rendent pas rentable la contrebande internationale. Cette stratégie vise à : * réduire la consommation de produits du tabac; * réduire au minimum la contrebande interprovinciale-territoriale des produits du tabac; * réduire au minimum la contrebande internationale des produits du tabac. Il est possible de conjuguer l’augmentation graduelle sélective de la taxe sur les produits du tabac à d’autres stratégies fiscales. Le gouvernement fédéral devrait appliquer la taxe sur les exportations et éliminer l’exonération disponible sur les expéditions fondée sur les niveaux antérieurs de chaque fabricant. La mise en œuvre de la taxe à l’exportation viserait à rendre la contrebande internationale non rentable. Cette stratégie viserait en bout de ligne à : * réduire la contrebande internationale de produits du tabac; * réduire ou minimiser la consommation au Canada de produits du tabac provenant de la contrebande internationale. Le gouvernement fédéral devrait amorcer un dialogue avec le gouvernement fédéral des États-Unis. Le Canada et les États-Unis devraient tenir des discussions sur l’harmonisation des taxes américaines sur les produits du tabac et des taxes canadiennes à l’usine. Les États-Unis pourraient aussi porter les taxes sur les produits du tabac à un niveau qui, compte tenu du taux de change entre les dollars américain et canadien, rendrait la contrebande internationale non rentable. L’harmonisation des taxes américaines et canadiennes sur les produits du tabac (qui porterait les taxes américaines à peu près au niveau de celles du Canada) viserait à augmenter, pour les consommateurs canadiens et américains, le prix des produits du tabac transportés par contrebande internationale. Cette stratégie viserait en bout de ligne à : * réduire le risque de contrebande internationale de produits du tabac dans l’optique tant du Canada que des États-Unis; * réduire ou minimiser la consommation, au Canada ou aux États-Unis, de produits du tabac transportés par contrebande internationale. 4. L’Association médicale canadienne recommande que le gouvernement fédéral suive une politique intégrée détaillée de taxation des produits du tabac : (a)   Que le gouvernement fédéral mette en œuvre des augmentations graduelles sélectives de la taxe sur les produits du tabac afin de: * réduire la consommation de produits du tabac, * réduire au minimum la contrebande interprovinciale-territoriale de produits du tabac * réduire au minimum la contrebande internationale de produits du tabac; (b) Que le gouvernement fédéral applique aux produits du tabac la taxe à l’exportation et qu’il élimine l’exonération disponible pour les expéditions de produits du tabac fondée sur les niveaux antérieurs de chaque fabricant; (c) Que le gouvernement fédéral amorce, avec le gouvernement fédéral des États-Unis, des pourparlers afin d’évaluer des politiques possibles au sujet de la taxe sur les produits du tabac et de porter les taxes américaines sur les produits du tabac à peu près au niveau de celles du Canada afin de réduire au minimum la contrebande internationale. Dans la révision de la Loi sur l’accise, Proposition de révision du régime de taxation des produits du tabac et de l’alcool (1996), on propose de fondre en un nouveau droit d’accise les droits d’accise et les taxes sur les produits du tabac (Loi sur l’accise et Loi sur la taxe d’accise) dans le cas des produits du tabac d’origine canadienne et de les assujettir à la Loi sur l’accise. Le nouveau droit d’accise serait perçu au point d’emballage où sont fabriqués les produits. Dans la révision de la Loi sur l’accise, on propose aussi de combiner l’équivalent du droit de douane sur les produits du tabac et la taxe d’accise (Tarif des douanes et Loi sur la taxe d’accise) imposés sur les produits du tabac importés dans le nouveau droit d’accise [équivalent de la taxe imposée sur les produits du tabac d’origine canadienne] et de les assujettir à la Loi sur l’accise. Le nouveau droit d’accise sera perçu au moment de l’importation. L’AMC appuie la proposition contenue dans la révision de la Loi sur l’accise, qui est conforme à ses recommandations antérieures : l’AMC a déjà recommandé que les taxes sur les produits du tabac soient imposées au point de production. (ii). Mesures anti-tabac Il faudrait conjuguer les mesures fiscales à d’autres stratégies pour promouvoir de saines politiques publiques, notamment des programmes de prévention du tabagisme et d’abandon du tabac. Reconnaissant l’importance de ce type de stratégie, le Parti libéral a promis qu’il : «... doublera son investissement en faveur de la Stratégie de réduction de la demande de tabac, qui passera de 50 à 100 millions de dollars sur cinq ans, et consacrera des crédits supplémentaires aux actions de lutte contre le tabagisme précoce, à l’échelle communautaire, afin de favoriser la santé et le mieux-être des enfants et des jeunes». L’AMC félicite le gouvernement fédéral des efforts qu’il déploie dans le domaine de la prévention du tabagisme et de l’abandon du tabac. Un investissement limité dans le temps ne suffit toutefois pas. Il faut consacrer davantage d’argent à ces mesures. Il faut du financement pour augmenter les efforts et les programmes portant sur la prévention du tabagisme et l’abandon du tabac. Les recettes fiscales tirées des produits du tabac ou la surtaxe sur les produits du tabac pourraient constituer une source de financement pour de tels programmes. 5.  À court terme, l’Association médicale canadienne exhorte le gouvernement fédéral à tenir sa promesse de consacrer 100 millions de dollars en cinq ans à la Stratégie de réduction de la demande de tabac. À long terme, l’Association médicale canadienne exhorte le gouvernement fédéral à établir un financement stable pour toute sa stratégie anti-tabac, y compris des programmes de prévention du tabagisme et d’abandon du tabac. (iii). Avantages sociaux non imposables Il faut féliciter le gouvernement fédéral d’avoir décidé que les avantages sociaux que représentent les services de santé supplémentaires demeureraient non imposables. Cette décision témoigne de l’engagement qu’il a pris de maintenir une saine politique fiscale à l’appui d’une bonne politique de santé (l’incitation actuelle favorise la mise en commun des risques). Environ 70 % des Canadiens, soit 20 millions de personnes, comptent en totalité ou en partie sur les services de santé supplémentaires privés (p. ex., soins dentaires, médicaments, soins de la vision, soins infirmiers privés, etc.). La partie des dépenses consacrées à la santé que paye le secteur privé augmente à mesure que les gouvernements réduisent le financement public. Les Canadiens comptent de plus en plus sur les services assurés par le secteur privé. Dans le contexte du financement des services de santé qui demeurent des services publics, le gouvernement ne peut porter un autre coup aux particuliers et aux entreprises du Canada en rendant imposables les services mêmes pour lesquels il a déjà perçu des impôts. Sur le plan de l’équité, il semblerait injuste de «pénaliser» 70 % des Canadiens en rendant imposables les services de santé supplémentaires afin de les placer sur un pied d’égalité avec les 30 % qui restent. Il serait préférable d’établir des incitations afin de permettre aux 30 % des Canadiens qui restent d’obtenir des services semblables attribuables au statut fiscal de services de santé supplémentaires. Si les services de santé supplémentaires devaient devenir imposables, il est probable que les jeunes en bonne santé opteraient pour une indemnisation en argent au lieu de payer des impôts pour des services qu’ils ne reçoivent pas. Ces Canadiens cesseraient alors de souscrire à l'assurance-santé supplémentaire. Il s’ensuivrait que les primes payées par les employeurs pourraient augmenter à la suite de cet exode afin de compenser les coûts supplémentaires qu’entraînerait le maintien des niveaux des services parce que la mise en commun des risques serait de plus en plus difficile. 6. Que l’on maintienne la politique actuelle du gouvernement fédéral en ce qui concerne la non-imposition des avantages sociaux que représentent les services de santé supplémentaires. V.   UNE POLITIQUE FISCALE JUSTE ET ÉQUITABLE Dans les mémoires qu’elle a déjà présentés au Comité permanent des finances, l’AMC a démontré qu’une bonne politique économique appuie une bonne politique de santé. L’AMC répète de nouveau le rôle important que les politiques fiscales équitables jouent pour appuyer une politique publique saine. (i). La Taxe sur les produits et services (TPS) et la Taxe de vente harmonisée (TVH) L’AMC croit fermement à un régime fiscal juste et équitable, comme elle l’a signalé à maintes reprises au Comité permanent des finances. Elle a souligné plus particulièrement ce point dans le cadre du processus de consultation du Comité permanent qui a débouché sur le rapport intitulé «Remplacer la TPS : options pour le Canada». Dans le cas de la TPS, toutefois, la réalité est la suivante : comme travailleurs indépendants, les médecins du Canada sont victimes d’une mesure d’exception et de discrimination parce qu’ils ne peuvent demander de crédits de taxe sur les intrants (CTI), car les services médicaux sont «exonérés». L’AMC ne conteste pas l’importance que le gouvernement fédéral accorde aux services médicaux en évitant aux Canadiens d’avoir à payer la TPS/TVH pour avoir obtenu lesdits services médicaux de leurs médecins. La TPS et la TVH sont toutefois des taxes à la consommation qui sont donc payées par le consommateur réel. Or, si le gouvernement décide qu’une telle taxe à la consommation ne devrait pas frapper les consommateurs (les patients des médecins, en l’occurrence) d’un bien ou d’un service en particulier, il lui incombe de ne pas appliquer de demi-mesures qui remettent en question l’équité et la justice du régime fiscal du Canada. Pendant que d’autres professionnels indépendants et de petites entreprises demandent des CTI, on a estimé, dans le cadre d’une étude indépendante (réalisée par KPMG), que les médecins ont versé une «surcontribution» de 57,2 millions de dollars par année en CTI qu’ils n’ont pas demandés. Depuis l’entrée en vigueur de la TPS, les médecins auront payé, à la fin de l’année civile en cours, plus de 400 millions de dollars en taxe injuste. Et ce, pour fournir un service nécessaire que le gouvernement a jugé tellement important. Les médecins ne demandent pas de traitement spécial. Ils veulent toutefois être traités de façon juste et équitable comme les autres travailleurs indépendants et les petites entreprises du Canada. Contrairement à d’autres entreprises et à d’autres professionnels, les médecins ne peuvent récupérer la TPS/TVH en demandant des CTI ou en faisant payer ces taxes à leurs clients/patients. Le gouvernement fédéral a reconnu l’impact injuste que la TPS/TVH a sur d’autres fournisseurs du secteur de la santé. En effet, les municipalités, les universités, les écoles et les hôpitaux qui, tout comme les médecins, ne peuvent transmettre le coût de la TPS/TVH à leurs clients, bénéficient de dispositions spéciales. Le gouvernement a accordé aux hôpitaux un remboursement de 83 % à l’égard des achats effectués pour fournir des soins aux patients, tandis que les médecins doivent absorber intégralement la TPS/TVH payée sur les achats qu’ils effectuent aussi pour fournir des soins aux patients. Au moment où les politiques sur la santé essaient d’étendre les pratiques communautaires, la politique fiscale en vigueur (et maintenant la politique sur la taxe harmonisée) qui taxe les fournitures dans un contexte de pratique clinique mais non dans celui d’un hôpital, décourage cette nouvelle orientation. Pour compliquer davantage la situation, l’entente intervenue récemment entre le gouvernement fédéral et certaines provinces de l’Atlantique afin d’harmoniser leurs taxes de vente aggravera le problème pour les médecins. Comme ils ne peuvent demander de CTI, les médecins devront une fois de plus absorber les coûts supplémentaires associés à la pratique de la médecine. On a estimé que l’harmonisation coûtera aux médecins de la région de l’Atlantique 4,7 millions de dollars de plus par année (en sus de l’iniquité que leur impose actuellement la TPS). Dans le contexte budgétaire actuel, ce problème qui traîne n’aide pas lorsqu’il s’agit de recruter et de garder des médecins d’un bout à l’autre du Canada. En outre, la TPS/TVH rappelle constamment aux médecins établis, qui ont dû subir la politique en vigueur, que les médecins du Canada ne bénéficient pas des principes élémentaires et fondamentaux que constituent la justice et l’équité du régime fiscal. Jusqu’à maintenant, l’AMC a présenté des instances au ministre des Finances et à des hauts fonctionnaires du ministère, mais en vain. Nous demandons au Comité et au gouvernement fédéral non seulement d’assurer que le régime fiscal soit perçu comme juste et équitable, mais qu’il le soit en réalité pour tous les membres de la société. L’injustice qu’entraîne l’application de la TPS/TVH aux services médicaux a soulevé la colère des médecins et les a incités à remettre en question leur sentiment de franc jeu à l’égard du régime fiscal du Canada. Dans l’intérêt de la justice et de l’équité, l’AMC recommande respectueusement ce qui suit : 7.  L’AMC recommande que les services de santé financés par les provinces et les territoires soient détaxés. Il serait possible de donner suite à la recommandation ci-dessus en modifiant la Loi sur la taxe d’accise comme suit : 1). Remplacer l’article 5 de la Partie II de l’Annexe V de la Loi sur la taxe d’accise par ce qui suit : 5. «La fourniture (autre qu’une fourniture détaxée) par un médecin de services de consultation, de diagnostic, de traitement ou d’autres soins de santé (autres que les services chirurgicaux ou dentaires exécutés à des fins esthétiques et non à des fins médicales ou restauratrices).» 2). Abroger l’article 9 de la Partie II de l’Annexe V de la Loi sur la taxe d’accise. 3). Modifier la Partie II de l’Annexe VI de la Loi sur la taxe d’accise en ajoutant ce qui suit après l’article 40 : 41.  La fourniture d’un bien ou d’un service, mais seulement dans la mesure où la contrepartie de la fourniture est payable ou remboursée par le gouvernement d’une province dans le cadre d’un régime de services de santé offert aux assurés de la province et institué par une loi de la province. Notre recommandation permet d’atteindre au moins deux objectifs stratégiques généraux : 1) resserrer le lien entre une bonne politique économique et une bonne politique de santé au Canada; et 2) appliquer dans tous les cas les principes fondamentaux qui sous-tendent notre régime fiscal (justice, efficience, efficacité). (ii). Régime enregistré d’épargne-retraite (REER) Des experts ont affirmé que l’épargne-retraite comporte (au moins) deux buts fondamentaux : 1) garantir un revenu de retraite de base à tous les Canadien et 2) aider les Canadiens à éviter de voir leur niveau de vie antérieur diminuer radicalement au moment de la retraite. Les statistiques démographiques du Canada révèlent non seulement que la société vieillit, mais qu’elle vit plus longtemps. Si l’on suppose que les tendances démographiques actuelles se maintiendront pour atteindre leur point culminant pendant le premier quart du siècle prochain, il importe de reconnaître le rôle que les REER privés joueront en assurant que les Canadiens peuvent continuer de vivre dans la dignité longtemps après avoir quitté la population active. Cela devient encore plus crucial, étant donné que les Canadiens n’épargnent pas suffisamment en vue de leur retraite. Plus précisément, selon Statistique Canada, on estime que 53 % des hommes et 82 % des femmes qui commencent leur carrière à 25 ans auront besoin d’aide financière au moment de la retraite -- seulement 8 % des hommes et 2 % des femmes bénéficieront de la sécurité financière. Les nouvelles politiques mises en œuvre en 1996 par le gouvernement fédéral au sujet du plafond des cotisations aux REER vont à l’encontre du Livre blanc publié en 1983 (Le traitement fiscal de l’épargne-retraite), où le Comité spécial de la Chambre des communes sur la réforme des pensions a recommandé de modifier les plafonds des cotisations aux régimes d’épargne-retraite ouvrant droit à une aide fiscale afin que le même plafond complet s’applique, sans égard au moyen d’épargne-retraite ni à la combinaison des moyens utilisés. Bref, le gouvernement fédéral a donné son aval au principe de la «parité des pensions». Selon trois documents plus récents publiés par le gouvernement fédéral, le principe de la parité des pensions aurait été atteint entre les régimes à cotisation déterminée et les régimes à prestation déterminée si les plafonds des cotisations aux REER avaient atteint 15 500 $ en 1988. Le gouvernement fédéral a reporté de sept ans la mise en œuvre du plafond de 15 500 $ : c’est-à-dire qu’il a fallu jusqu’en 1995 pour atteindre le but que constitue la parité des pensions. Dans son exposé budgétaire de 1996, le gouvernement fédéral a changé de cap et bloqué le plafond des cotisations aux REER à 13 500 $ jusqu’en 2003-2004 et prévu de le porter à 14 500 $ et 15 500 $ en 2004-2005 et 2005-2006 respectivement. En outre, le plafond des pensions dans le cas des régimes de pension agréés à prestation déterminé sera bloqué à son niveau actuel de 1722 $ par année de service jusqu’en 2004-2005. Il s’agit en réalité d’une augmentation de l’impôt à payer. L’AMC est frustrée par le fait que dix années de planification minutieuse et délibérée de la réforme des pensions par le gouvernement n’aient pas porté fruit. En fait, si la politique en vigueur demeure en place, il aura fallu plus de 17 ans pour la mettre en œuvre (de 1988 à 2005). Par conséquent, la politique actuelle qui consiste à bloquer les plafonds des cotisations aux REER et les plafonds des RPA sans modifier les plafonds des cotisations aux REER pour instaurer la parité des pensions maintient les iniquités entre les deux régimes jusqu’en 2005-2006. Il s’agit d’une injustice flagrante pour les travailleurs indépendants du Canada qui comptent sur les REER comme seul moyen de planifier leur retraite. L’AMC recommande respectueusement au Comité permanent : 8. Que le plafond des cotisations aux REER, fixé à 13 500 $, passe à 14 500 $ et 15 500 $ en 1998-1999 et 1999-2000 respectivement et que, par la suite, les augmentations en dollars des plafonds soient limitées à l’augmentation du maximum des gains annuels ouvrant droit à pension (MGAP). VI.   SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS Comme l’accès futur à des soins de santé de qualité pour tous les Canadiens est en jeu, l’AMC est convaincue que le gouvernement fédéral doit démontrer qu’il est prêt à jouer un rôle de chef de file et à réinvestir dans les soins de santé de la population canadienne. C’est pourquoi l’AMC présente les recommandations suivantes au Comité permanent : Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS) 1. Que le gouvernement fédéral ramène au moins au niveau de 1996-1997 les droits en argent au titre du TCSPS. 2. Qu’à compter du 1er avril 1998, le gouvernement fédéral indexe entièrement les paiements en argent au titre du TCSPS en appliquant un ensemble de facteurs qui tiendrait compte de la technologie, de la croissance de l’économie, de celle de la population et de la démographie. 3. Que le gouvernement fédéral établisse, en ce qui concerne les dépenses consacrées aux activités de recherche-développement en santé, un objectif national (par habitant ou en pourcentage du total des dépenses consacrées à la santé) et un plan de mise en œuvre qui comprenne l’éventail complet des activités, depuis la recherche en sciences biomédicales jusqu’à la recherche appliquée sur les services de santé, afin d’améliorer la position du Canada, qui se situe actuellement en dernière place parmi les cinq pays du G-7 pour lesquels on dispose de données récentes. Dispositions fiscales sur le tabac 4. L’Association médicale canadienne recommande que le gouvernement fédéral suive une politique intégrée détaillée de taxation des produits du tabac : (a)   Que le gouvernement fédéral mette en œuvre des augmentations graduelles sélectives de la taxe sur les produits du tabac afin de a) réduire la consommation de produits du tabac, b) réduire au minimum la contrebande interprovinciale-territoriale de produits du tabac et c) réduire au minimum la contrebande internationale de produits du tabac; (b) Que le gouvernement fédéral applique aux produits du tabac la taxe à l’exportation et qu’il élimine l’exonération disponible pour les expéditions de produits du tabac fondée sur les niveaux antérieurs de chaque fabricant; (c)   Que le gouvernement fédéral amorce, avec le gouvernement fédéral des États-Unis, des pourparlers afin d’évaluer des politiques possibles au sujet de la taxe sur les produits du tabac et de porter les taxes américaines sur les produits du tabac à peu près au niveau de celles du Canada afin de réduire au minimum la contrebande internationale. Mesures anti-tabac 5. À court terme, l’Association médicale canadienne exhorte le gouvernement fédéral à tenir sa promesse de consacrer 100 millions de dollars en cinq ans à la Stratégie de réduction de la demande de tabac. À long terme, l’Association médicale canadienne exhorte le gouvernement fédéral à établir un financement stable pour toute sa stratégie anti-tabac, y compris des programmes de prévention du tabagisme et d’abandon du tabac. Avantages sociaux non imposables 6. Que l’on maintienne la politique actuelle du gouvernement fédéral en ce qui concerne la non-imposition des avantages sociaux que représentent les services de santé supplémentaires. La taxe sur les produits et services (TPS) et la taxe de vente harmonisée (TVH) 7. L’AMC recommande que les services de santé financés par les provinces et les territoires soient détaxés. Régimes enregistrés d’épargne-retraite (REER) 8. Que le plafond des cotisations aux REER, fixé à 13 500 $, passe à 14 500 $ et 15 500 $ en 1998-1999 et 1999-2000 respectivement et que, par la suite, les augmentations en dollars des plafonds soient limitées à l’augmentation du maximum des gains annuels ouvrant droit à pension (MGAP). 13 1 Parti libéral, Bâtir notre avenir ensemble. Le Parti libéral du Canada, Ottawa, 1997, p. 67. 2 Lipovenko, D, 1997 : Seniors face shortage of care. Globe & Mail [Toronto]; le 26 février, sect. A:5. 3 Joan Marie Aylward, ministre de la Santé, Terre-Neuve et Labrador, déclaration publique, le 14 mai 1997. 4 Conférence des ministres provinciaux-territoriaux de la Santé, Vision renouvelée du régime de services de santé du Canada, janvier 1997; p. 7. 5 Thomson, A., Diminishing Expectations - Implications of the CHST [rapport], Association médicale canadienne, Ottawa, mai 1996. 6 Thomson A. : Federal Support for Health Care: A Backgroud Paper. Groupe d’intervention action santé, juin 1991. 7 Discours du Trône ouvrant la première session de la trente-sixième Législature du Canada. Ottawa; 23 septembre 1997. 8 Fonds pour l’adaptation des services de santé : 150 millions de dollars sur trois ans -- afin d’aider les provinces à faire l’essai de façons d’améliorer leur système de santé (nouvelles façons d’aborder les soins à domicile, assurance-médicaments et autres innovations, par exemple). Système canadien d’information sur la santé : 50 millions de dollars sur trois ans -- afin de créer un réseau de planificateurs et de fournisseurs de soins de santé pour le partage de l’information. Programme d’action communautaire pour les enfants : 100 millions de dollars sur trois ans -- pour appuyer les groupes communautaires d’éducation des parents d’enfants à risque et pour le Programme canadien de nutrition prénatale afin d’assurer la santé des bébés à naître. 9 Voir tableau 1 : Réductions cumulatives de 22,5 milliards de dollars jusqu’en 1999-2000; si l’on soustrait 3,6 milliards de dollars pour 1996-1997, on obtient une réduction cumulative de 18,9 milliards au cours de la période de 1997-1998 à 1999-2000. 10 Statistique Canada, Population Projections for Canada, Provinces and Territories 1993-2016. Ottawa : Statistique Canada; 1994, p. 73. No cat. 91-520 [occasionnel]. 11 Santé Canada, Dépenses nationales de santé au Canada 1975-1994, Rapport intégral. Ottawa : Santé Canada, janvier 1996, p. 41. 12 Organisation pour la coopération et le développement économiques. OCDE Health Data 97. Paris : OCDE, 1997. 13 Cunningham, R., La guerre du tabac : l’expérience canadienne, Centre de recherches pour le développement international, Ottawa, Canada, 1996; p. 8.

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L'impact de la taxe sur les produits et services (TPS) et de la taxe de vente harmonisée (TVH) proposée sur les médecins du Canada : Mémoire présenté au Comité permanent des finances de la Chambre des communes

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Dernière révision
2019-03-03
Date
1997-01-21
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2019-03-03
Date
1997-01-21
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Text
L'Association médicale canadienne (AMC) félicite le gouvernement fédéral de suivre un processus clair et ouvert et d'encourager le dialogue dans les domaines de la politique fiscale et de l'économie. Les Canadiens de toutes les sphères d'activité attendent du gouvernement qu'il joue un rôle de chef de file solide et constructif dans ce domaine. C'est pourquoi l'AMC se réjouit de pouvoir présenter sa position au Comité permanent des finances de la Chambre des communes au moment où il étudie le projet de loi C 70, «Loi modifiant la Loi sur la taxe d'accise, la Loi sur les arrangements fiscaux entre le gouvernement fédéral et les provinces, la Loi de l'impôt sur le revenu, la Loi sur le compte de service et de réduction de la dette et des lois connexes». L'AMC a déjà comparu à plusieurs reprises devant le Comité, dans le cadre de l'étude de questions portant sur la politique fiscale fédérale au Canada. Outre les mémoires qu'elle a présentés dans le contexte des consultations prébudgétaires du gouvernement, l'AMC a comparu devant le Comité lorsque celui ci a examiné des solutions de rechange possibles à la taxe sur les produits et services (TPS) en 1994 1. L'AMC a alors formulé clairement les préoccupations de la profession médicale au sujet de la nécessité de mettre en œuvre un système fédéral de taxe de vente simplifié, juste et équitable pour tous. L'AMC demeure fermement vouée aux principes qui sous-tendent un régime de taxe de vente efficient et efficace. Elle est toutefois convaincue qu'il faut réviser, d'une part, le lien entre la politique sur la taxe de vente et la politique sur les soins de santé au Canada, et de l'autre, entre la politique sur la taxe de vente et les médecins en tant que fournisseurs de services. Le système de soins de santé du Canada est une caractéristique qui définit le Canada et le rend spécial. Des pressions s'exercent sur le financement du système de soins de santé : ce n'est pas un secret. On demande à tous les fournisseurs, y compris les médecins, de faire leur part pour contrôler les coûts et relever ce défi budgétaire. Cependant, en mettant en œuvre la TPS, le gouvernement fédéral a augmenté pour les médecins les coûts de la prestation des services médicaux. Plus précisément, la mise en œuvre de la TPS telle qu'elle s'applique aux médecins nous rappelle constamment qu'il persiste des anomalies dans la politique fiscale. Si l'on ne modifie pas la politique, la mise en œuvre d'une taxe de vente harmonisée (TVH) proposée le 1er avril 1997 alourdira pour la peine les répercussions de ces anomalies, comme ce fut le cas avec l'entrée en vigueur de la taxe de vente provinciale du Québec (TVQ) le ler juillet 1992. L'anomalie fiscale découle du fait que les services médicaux sont actuellement «exonérés» en vertu de la Loi sur la taxe d'accise. C'est pourquoi les médecins se retrouvent d'une part dans la position peu enviable de ne pouvoir demander de remboursement de la TPS (c'est à-dire qu'ils ne peuvent demander des crédits de taxe sur les intrants  CTI) payée sur les fournitures médicales (comme le matériel médical, les fournitures médicales, le loyer, les services publics) dont ils ont besoin pour fournir des soins de santé de qualité. D'autre part, ils ne peuvent la faire payer par ceux qui achètent les services en question (c. à d. les gouvernements provinciaux et territoriaux). Les médecins du Canada sont furieux, et c'est compréhensible, d'être les seuls à être traités injustement sous le régime de la TPS et de la TVH imminente. II ARRIÈRE-PLAN La TPS a été conçue comme une taxe sur la consommation : dans ce régime, la taxe qui frappe les achats effectués durant le «processus de production» devrait être remboursée, le consommateur, non le producteur, d'un bien ou d'un service devant assumer le plein fardeau de la taxe. C'est pourquoi les travailleurs indépendants et les petites entreprises peuvent demander au gouvernement fédéral un remboursement de la TPS payée sur les achats nécessaires à la plupart des activités commerciales. Il importe de comprendre que ceux qui peuvent demander un remboursement de TPS à l'égard de la plupart des activités commerciales pourront quand même le faire à la suite de la mise en œuvre proposée d'une taxe de vente harmonisée dans la région de l'Atlantique. On propose d'en fixer le taux à 15 % (taxe fédérale de 7 % et taxe provinciale de 8 %). Dans le cas des services médicaux, les consommateurs (c.-à-d. ceux qui achètent les services), ce sont presque toujours les gouvernements provinciaux et territoriaux. Comme ceux ci ne paient pas de TPS (parce que la Constitution les en exempte), on se serait attendu à ce que la TPS ne frappe pas la prestation des services médicaux. Ce n'est toutefois pas le cas. Il est difficile de concilier les politiques fédérales sur les soins de santé qui visent à préserver et à protéger les soins de santé financés par l'État et une politique fiscale qui particularise les services médicaux et en taxe les coûts. Malheureusement, les médecins se retrouvent dans une situation intenable de «double péril». C'est d'une injustice flagrante et, compte tenu des principes fondamentaux de l'administration d'un régime fiscal juste et équitable, il faudrait modifier la taxe en conséquence. Afin d'essayer de documenter l'impact de la décision qu'a prise le gouvernement fédéral d'exonérer les services médicaux, la firme de comptables KPMG a estimé, dans le cadre d'une étude indépendante, que la TPS a augmenté de 60 millions de dollars par année les coûts pour les médecins 2. Depuis 1991, le total dépasse maintenant les 360 millions de dollars. L'entente conclue récemment par le gouvernement fédéral et les provinces de l'Atlantique (sauf l'Île du-Prince-Édouard) afin d'harmoniser leurs taxes de vente alourdira considérablement le problème pour les médecins, car la TVH étend l'assiette fiscale provinciale essentiellement à celle de la TPS dans les provinces en cause. Incapables de demander un remboursement de la TPS qu'ils paient actuellement (et de la TVH proposée à compter du 1er avril 1997), les médecins devront un fois de plus absorber les coûts supplémentaires qu'entraîne la pratique de la médecine. En évaluant l'impact de la TVH proposée, KPMG a calculé qu'il en coûtera 4,7 millions de dollars de plus par année aux médecins du Nouveau-Brunswick, de la Nouvelle-Écosse et de Terre-Neuve parce qu'ils n'ont pas droit à un remboursement de la taxe payée sur leurs achats 3. La profession médicale ne demande pas de traitement de faveur. Nous voulons seulement être traités comme les autres Canadiens qui travaillent à leur compte et les petites entreprises qui peuvent demander de CTI. Nous voulons aussi être traités comme les autres fournisseurs de soins de santé qui peuvent récupérer les coûts de la TPS. Si les médecins, comme travailleurs indépendants, sont considérés comme de petites entreprises dans le contexte de la fiscalité, il semble tout à fait raisonnable qu'ils soient assujettis aux mêmes règles fiscales que les autres petites entreprises. C'est une question de justice fondamentale. III. CONTEXTE STRATÉGIQUE Avant la mise en œuvre de la TPS, la taxe de vente fédérale (TVF) était incluse dans le prix de la plupart des biens (et non des services) produits ou importés au Canada. Lorsque les consommateurs achetaient des produits, la TVF était donc incluse dans le prix. Les médecins et les autres travailleurs indépendants et les petites entreprises du Canada étaient alors traités essentiellement de la même façon sur le plan de la taxe de vente. Depuis 1991, toutefois, la mise en œuvre de la TPS défavorise les médecins. Si l'on ne corrige pas la situation, avec l'entrée en vigueur de la TVH, les médecins de la région de l'Atlantique devront assumer, tout comme ceux du Québec, les coûts additionnels découlant du fait que la TPS et la taxe de vente provinciale sont assujetties aux mêmes règles. (i). Impact de la TPS sur une bonne politique fiscale et sur une bonne politique de soins de santé Pendant son étude du projet de loi C 70, le Comité permanent des finances devrait chercher les possibilités pour la politique fiscale et la politique de santé d'agir de pair. Le principe de l'alignement d'une bonne politique de santé sur une solide politique fiscale est crucial à la gestion du changement tout en aidant à jeter des bases solides pour une croissance et une prospérité futures. La politique actuelle sur la TPS impose malheureusement une série de distorsions à cause desquelles la politique budgétaire et la politique de santé jouent l'une contre l'autre. Les politiques fiscales qui n'appuient pas la politique de santé sont de mauvaises politiques. Pensons aux exemples suivants : 1. Dans le régime actuel, les hôpitaux peuvent (en vertu de la formule «MUSH»  qui s'applique aux secteurs municipal, universitaire, scolaire et hospitalier) obtenir un remboursement de 83 % de la TPS payée sur leurs achats, tandis que les médecins doivent absorber le coût complet de la TPS qui frappe leurs fournitures. Au moment où des initiatives stratégiques dans le domaine de la santé lancées partout au Canada visent à étendre la pratique communautaire, la politique actuelle sur la TPS (et maintenant la politique sur la taxe de vente harmonisée), en vertu de laquelle les fournitures sont taxées dans un contexte de clinique privée alors que la taxe est en grande partie remboursée en contexte hospitalier, joue contre cette réorientation. 2. Les médicaments prescrits sont détaxés. Cette mesure visait à assurer que les sociétés pharmaceutiques ne s'en tirent pas plus mal que dans le cadre du régime précédent de la taxe de vente fédérale. Si l'on reconnaît que les médicaments peuvent jouer un rôle aussi important que certaines traitements médicaux, il semble illogique que le gouvernement décide de détaxer les médicaments et de laisser les services médicaux absorber la TPS. 3. Dans le contexte budgétaire actuel, la politique sur la TPS et, maintenant la taxe de vente harmonisée proposée dans la région de l'Atlantique, risquent de nuire au recrutement et à la rétention des médecins partout au Canada et plus particulièrement dans les provinces de l'Atlantique, qui connaissent déjà des difficultés. 4. On estime que les 55 000 médecins emploient jusqu'à 100 000 Canadiens. Les médecins jouent un rôle important dans la création d'emplois. Les effets disproportionnés de la politique sur la TPS pourraient avoir un effet négatif sur le nombre de personnes que les médecins emploient. Face à ces enjeux, il est évident qu'une bonne politique fiscale et une bonne politique de santé ne sont pas synchronisées et travaillent l'une contre l'autre. C'est le moment, pendant l'étude du projet de loi C 70 au Comité permanent, d'analyser la situation en fonction du principe fondamental de la justice du régime fiscal tout en assurant qu'une bonne politique fiscale appuie une bonne politique sur les soins de santé. (ii). Les services de santé ne sont pas tous égaux sous le régime de la TPS/TVH Les médecins ne sont pas le seul groupe de fournisseurs de soins de santé dont les services sont «exonérés», avec pour résultat une augmentation des coûts liés à la TPS. Les services des dentistes, des infirmières, des physiothérapeutes, des psychologues et des chiropraticiens, par exemple, sont aussi «exonérés». Ce qu'il faut comprendre toutefois, c'est qu'il y a une distinction importante entre les services financés par le gouvernement et les autres. Les fournisseurs privés de services de santé qui ne sont pas financés par l'État peuvent inclure la TPS dans leurs coûts prévus dans leur grille d'honoraires. Dans le cas des services financés par l'État, les médecins ne peuvent recouvrer la taxe payée sur les achats, sauf si un remboursement particulier a été prévu (comme dans le cas des hôpitaux). Jusqu'à maintenant, dans le cadre de négociations avec la profession médicale, aucun gouvernement provincial ou territorial n'a consenti à prévoir du financement pour refléter les coûts supplémentaires découlant de la mise en œuvre de la TPS. Les gouvernements ont argué qu'il s'agit d'une question «fédérale». Cela devient important si l'on tient compte du fait qu'en vertu de la Constitution canadienne, un palier de gouvernement ne peut en taxer un autre et que les gouvernements provinciaux ne sont pas disposés à absorber le coût de la TPS. Il est crucial de signaler que puisque les médecins tirent 99 % de leur revenu professionnel des régimes gouvernementaux d'assurance-maladie 4, ils n'ont absolument pas le choix lorsqu'il s'agit de recouvrer la TPS  ils doivent l'absorber! En résumé, si certains services de santé sont exonérés, il est impératif de signaler que certains fournisseurs «sont plus égaux que d'autres» sous le régime de la TPS - en effet, contrairement aux autres fournisseurs de soins de santé, les médecins ne peuvent réclamer de CTI. Cette distinction devient vraiment apparente lorsque l'on tient compte de la provenance du financement (privé ou public) de ces services. IV. LA RECHERCHE D'UNE SOLUTION Comme beaucoup d'autres personnes dans la société canadienne, les médecins travaillent fort pour fournir des soins de santé de qualité à leurs patients dans le contexte de ce qui constitue presque exclusivement un système de services médicaux financés par l'État. Les médecins ne sont pas différents des Canadiens : eux aussi sont des consommateurs (et des acheteurs). Comme consommateurs, les médecins sont disposés à payer leur juste part de taxes pour appuyer le vaste éventail de services gouvernementaux importants. Par ailleurs, comme fournisseurs de soins de santé, les médecins n'ont pas accepté, et ne doivent pas non plus accepter, que se perpétuent les injustices fondamentales que comportent les mesures sur la TPS et la TVQ actuelles et la TVH proposée. Jusqu'à maintenant, l'AMC a présenté des instances à deux ministres des Finances et à leurs hauts fonctionnaires. Nous avons discuté de plusieurs façons de régler une situation qui ne peut durer, en vain jusqu'à maintenant. Nous demandons au Comité et au gouvernement fédéral de trouver une solution équitable qui aidera les médecins du Canada à régler un problème qui perdure depuis longtemps. V. RECOMMANDATION Il est possible de régler cette situation injuste et discriminatoire. Il y a une solution qui peut renforcer une bonne politique économique par une bonne politique sur la santé au Canada. Une modification de la Loi sur la taxe d'accise, mesure législative qui régit la TPS (et la TVH proposée), peut rendre équitable une situation qui est injuste pour tous les médecins du Canada. Dans le mémoire qu'elle a présenté récemment au Comité permanent dans le cadre de la consultation prébudgétaire de 1997, l'AMC a recommandé «qu'afin de rendre la politique sur la TPS juste et équitable pour les médecins, les services médicaux soient détaxés». Afin d'atteindre cet objectif, on pourrait détaxer tous les services de santé financés par les provinces, y compris les services médicaux. Cette recommandation place les médecins sur le même pied que les autres travailleurs indépendants et les petites entreprises du Canada. De plus, dans l'optique des soins de santé, on traiterait ainsi les services médicaux de la même façon que les médicaments prescrits. La proposition est raisonnable, étant donné que dans bien des cas, les soins médicaux et les médicaments vont de pair. En outre, cette recommandation assurerait que, sous le régime de la TPS et de la TVH proposée, les services médicaux ne seraient pas traités plus mal que d'autres produits ou services achetés par les gouvernements provinciaux et à l'égard desquels les fournisseurs peuvent demander un remboursement de taxe (c. à d. des CTI). Il n'est pas équitable d'avoir une politique fiscale qui exige que des biens méritoires comme les soins médicaux absorbent plus de taxe que d'autres produits et services fournis aux gouvernements provinciaux. Si la recommandation est un important énoncé de principe sur ce qu'il faut pour éliminer les injustices actuelles du régime de la TPS et de la TVH imminente, l'AMC présente au Comité permanent une recommandation plus précise sur la façon possible d'appliquer les principes dans le contexte du projet de loi C 70 et de la Loi sur la taxe d'accise. L'AMC recommande respectueusement ce qui suit : 1. «QUE LES SERVICES DE SANTÉ FINANCÉS PAR LES PROVINCES SOIENT DÉTAXÉS.» On a avisé l'AMC qu'on pourrait y arriver en modifiant le projet de loi C 70 comme suit : (1). En remplaçant l'article 5 de la Partie II de l'Annexe V de la Loi sur la taxe d'accise par ce qui suit : 5. «La fourniture (autre qu'une fourniture détaxée) par un médecin de services de consultation, de diagnostic, de traitement ou d'autres soins de santé (autres que les services chirurgicaux ou dentaires exécutés à des fins esthétiques et non à des fins médicales ou restauratrices).» (2). En abrogeant l'article 9 de la Partie II de l'Annexe V de la Loi sur la taxe d'accise. (3). En modifiant la Partie II de l'Annexe VI de la Loi sur la taxe d'accise en ajoutant ce qui suit après l'article 40 : 41 La fourniture d'un bien ou d'un service, mais seulement dans la mesure où la contrepartie de la fourniture est payable ou remboursée par le gouvernement d'une province dans le cadre d'un régime de services de santé offert aux assurés de la province et institué par une loi de la province. VI. SOMMAIRE En adoptant la recommandation ci dessus, le gouvernement fédéral atteindrait au moins les deux grands objectifs stratégiques suivants : 1. Resserrer le lien entre une bonne politique économique et une bonne politique de santé au Canada. 2. Appliquer les principes fondamentaux qui sont les piliers de notre régime fiscal (justice, équité, efficience, efficacité). -------------------- 1 Remplacer la taxe sur les produits et services : Équité pour les médecins, mémoire présenté au Comité permanent des finances de la Chambre des communes, Ottawa (Ontario), le 15 mars 1994. L'Association médicale canadienne. 2 Review of the Impact of the Goods and Services Tax on Canadian Physicians, KPMG, juin 1992. 3 Review of the Impact of a Provincial Value Added Tax on Physicians in New Brunswick, Nova Scotia, and Newfounland and Labrador, KPMG, août 1996. 4 Dépenses nationales de santé, 1975–1994, Santé Canada, janvier 1996.

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Principes de protection des renseignements personnels des patients

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Date
2017-12-09
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Éthique et professionnalisme médical
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Type de politique
Documents de politique
Date
2017-12-09
Remplace
PD11-03 Principes de protection des renseignements personnels sur la santé des patients
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Éthique et professionnalisme médical
Text
Les patients ont droit à la protection de leurs renseignements personnels, et les médecins ont une obligation de confidentialité découlant de la relation patient-médecin en ce qui concerne la protection de ces renseignements. Le droit à la protection des renseignements personnels émane du principe du respect de l'autonomie du patient basé sur le droit de la personne de se conduire et de contrôler sa vie à son gré1. Pour toute question éthique relative aux renseignements personnels, le principe du respect de l'autonomie du patient doit être concilié avec d'autres principes concurrents (p. ex., bienfaisance, non-malfaisance). La protection des renseignements personnels et l'obligation connexe de confidentialité sont essentielles pour favoriser la confiance dans la relation patient-médecin, la prestation de bons soins au patient et une expérience positive des soins pour ce dernier. La protection des renseignements personnels tient à cœur à la population canadienne2 et des recherches indiquent qu'il se pourrait que des patients cachent des renseignements essentiels sur leur santé à leurs fournisseurs de soins en raison de craintes à cet égard3. Les patients seront plus disposés à communiquer des renseignements complets et exacts s'ils ont une relation de confiance avec leur médecin et s'ils sont persuadés que leurs renseignements seront protégés4. Vu l'environnement technologique en évolution constante dans lequel nous évoluons, et en raison de la relation médecin-patient traditionnelle (paternaliste) a tendance à disparaître, les patients, les médecins et d'autres parties prenantes des secteurs public et privé utilisent et partagent des renseignements médicaux personnels de nouvelles façons. Cette nouvelle réalité pose des défis inédits pour la médecine clinique et, aspect crucial, nous devons trouver comment concilier les multiples utilisations des données découlant du recours aux nouvelles technologies avec l'obligation de protéger les renseignements personnels des patients. Les établissements, les cliniques et les groupes de médecine peuvent partager avec le médecin la responsabilité que constitue la protection des renseignements sur les patients. Il existe donc une tension entre les obligations des médecins et celles des établissements concernant la protection de ces renseignements, qui est compliquée par l'utilisation et l'adoption de technologies nouvelles et en évolution rapide. Cette situation continuera de redéfinir les attentes relatives à la protection des renseignements personnels et à la confidentialité, mais plusieurs principes fondamentaux demeurent inchangés. PORTÉE DE LA POLITIQUE Les Principes de protection des renseignements personnels des patients de l'Association médicale canadienne (AMC) visent à donner des conseils sur des facteurs éthiques importants relativement à la protection des renseignements sur le patient d'une manière qui tient compte des obligations éthiques, professionnelles et légales du médecin (et de l'apprenant en médecine). Ils n'ont pas été élaborés pour servir d'outils de conformité aux lois d'une province ou d'un territoire donnés ni de normes en matière de soins. Les médecins doivent connaître la législation en matière de protection des renseignements personnels en vigueur là où ils exercent, les normes et les attentes établies par l'organisme de réglementation pertinent (y compris les commissaires à la protection de la vie privée) ainsi que les publications et la formation en gestion des risques fournis par l'Association canadienne de protection médicale (ACPM), sans oublier les politiques et les procédures de tout milieu donné (p. ex, régie régionale de la santé ou hôpital). PRINCIPES FONDAMENTAUX QUI GUIDENT LES OBLIGATIONS DU MÉDECIN À PROTÉGER LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DES PATIENTS 1. Confiance * La confiance est la pierre angulaire de la relation patient-médecin et elle joue un rôle central dans la prestation des normes de soins les plus élevées. * Les médecins et leurs patients établissent des relations de confiance qui facilitent le dialogue ouvert et honnête et amènent les patients à communiquer des renseignements très personnels (souvent) dans des conditions de vulnérabilité. * Les médecins peuvent gagner et maintenir la confiance du patient en recueillant des renseignements sur la santé seulement dans l'intérêt de ce dernier, en communiquant des renseignements à cette fin seulement et en préservant la confidentialité des renseignements, sauf s'ils ont obtenu le consentement du patient pour agir autrement. On a constaté que la confiance du patient constitue le déterminant le plus puissant du niveau de contrôle que les patients veulent avoir sur leurs dossiers médicaux5. * Afin de préserver la confiance du patient, le médecin doit tenir compte de l'obligation de le soigner et de celle de ne pas lui causer de tort lorsqu'il évalue les exigences relatives à la protection des renseignements personnels. * La mesure dans laquelle un patient s'attend à la protection de ses renseignements personnels et au maintien de leur confidentialité (et peut en tolérer la perte) varie selon la culture et selon la personne6. 2. Confidentialité * Les médecins ont, envers le patient, une obligation de confidentialité qui est à la fois de nature éthique (respect de l'autonomie) et juridique (imposée par la loi). * À l'instar de la confiance, l'obligation de préserver la confidentialité des renseignements personnels des patients joue un rôle fondamental dans la nature thérapeutique de la relation patient-médecin. Elle crée les conditions qui permettent aux patients de communiquer ouvertement et en toute confiance des renseignements complets sur leur santé, renforçant ainsi la relation médecin-patient et améliorant la prestation des soins7. * L'obligation d'assurer la confidentialité des renseignements personnels des patients signifie que les médecins ne communiquent ces renseignements à personne en dehors du cercle de soins du patient, sauf si celui-ci les autorise à le faire1, 8. Il existe diverses interprétations quant au cercle de soins; tout dépend de la situation et de l'endroit9. * Les exigences relatives à la protection des renseignements personnels soulèvent des questions complexes dans les milieux d'apprentissage et les initiatives d'amélioration de la qualité. Il est souhaitable que tout médecin devant prodiguer des soins en continu à un patient intervienne dans la communication de renseignements sur celui-ci. * Les dossiers médicaux électroniques partagés posent des difficultés sur le plan de la confidentialité. Par exemple, des patients pourraient préférer que certains aspects de leur dossier ne soient pas accessibles à tous les fournisseurs de leur cercle de soins10. * Dans la pratique, le respect de la vie privée et l'obligation de confidentialité régissent le rôle du médecin en tant que dépositaire de données, chargé de contrôler dans quelle mesure les renseignements sur la personne sont protégés, utilisés ou communiqués11. L'équilibre entre le droit à la protection des renseignements personnels d'un patient et l'obligation de confidentialité repose entre autres sur la règle de l'utilisation et de la communication " minimales nécessaires ", qui prévoit qu'un dépositaire de données doit utiliser ou communiquer le minimum de renseignements nécessaires aux fins prévues. Dans certaines circonstances, l'anonymisation ou l'agrégation des renseignements personnels sur la santé avant leur utilisation ou leur communication peut limiter la quantité de renseignements dévoilés12. * L'obligation d'assurer la confidentialité des patients n'est pas absolue; des dérogations seront possibles dans des circonstances particulières13, c.-à-d. en cas d'obligation ou d'autorisation juridique (voir ci-dessous la section Gestion des données : collecte, utilisation et communication de renseignements personnels sur la santé). 3. Consentement * Le consentement est un mécanisme important qui permet de respecter l'autonomie du patient. L'obtention d'un consentement volontaire et éclairé à la communication des renseignements sur le patient joue un rôle fondamental dans la protection de sa vie privée et l'obligation de confidentialité. * Les médecins sont en général tenus d'obtenir le consentement éclairé du patient avant de communiquer les renseignements personnels sur la santé de ce dernier. Il y a consentement éclairé seulement s'il y a communication des éléments qu'une personne raisonnable dans les mêmes circonstances voudrait connaître : 1) à qui les renseignements seront communiqués, 2) s'ils pourraient être communiqués à d'autres tiers, et 3) la raison pour laquelle ils pourraient être utilisés ou communiqués. * Bien que le consentement éclairé soit requis en règle générale, les médecins peuvent déduire que le patient consent implicitement à la collecte, à l'utilisation, à la communication et à la consultation des renseignements personnels sur sa santé 1) pour qu'on lui fournisse ou aide à lui fournir des soins (c.-à-d. communiquer seulement les renseignements nécessaires aux membres du cercle de soins); et 2) pour que les renseignements personnels sur sa santé soient conservés dans un dossier médical (papier, électronique ou de l'hôpital). Les médecins chercheront à déterminer s'il convient dans les circonstances d'informer le patient de la communication de ces renseignements. * Si le patient est mineur, le médecin doit établir si c'est le parent ou l'enfant qui détermine l'utilisation et la communication des renseignements personnels sur la santé. Une jeune personne qui est réputée comprendre entièrement les répercussions d'une décision portant sur la collecte, l'utilisation ou la communication proposées de renseignements personnels sur sa santé est en général réputée avoir le contrôle sur cette décision. * Lorsque le patient ne peut donner le consentement nécessaire (p. ex., s'il est jugé incapable), les médecins doivent chercher à obtenir le consentement de son mandataire spécial. 4. Le médecin comme intendant de données * Comme intendants de données, les médecins doivent comprendre le rôle qu'ils jouent dans la protection de la vie privée des patients et la consultation appropriée des renseignements personnels sur ces derniers. * Le contenu du dossier médical appartient au patient, qui a un droit d'accès général aux renseignements personnels sur sa santé et le droit d'en contrôler l'utilisation et la communication, sans oublier le droit au maintien de la confidentialité des renseignements. * Un dépositaire de données (p. ex., médecin, établissement ou clinique) détient et administre le dossier médical physique aux fins de prestation de soins et dans l'intérêt du patient14. * Les médecins devraient avoir un accès approprié aux renseignements personnels sur la santé et pouvoir donner à leurs patients accès à leur dossier médical, sur demande15 (voir ci-dessous la section Gestion des données : accès aux renseignements personnels). Un accès approprié s'entend ici de l'accès nécessaire au suivi du patient (comme élément de l'obligation de soigner) et aux examens requis pour améliorer les soins prodigués. * Les médecins doivent envisager de consulter les ressources disponibles qui les aideront à s'acquitter de leurs obligations en tant que dépositaires de données. PRINCIPES PROCÉDURAUX QUI GUIDENT L'APPLICATION DES OBLIGATIONS DU MÉDECIN Les médecins doivent gérer les renseignements personnels sur la santé conformément à la législation pertinente qui établit les règles concernant la consultation, la collecte, l'utilisation, la communication et la conservation de ces renseignements, aux lois provinciales sur la protection des renseignements personnels, ainsi qu'aux attentes et aux règlements établis par leur organisme de réglementation respectif. 1. Gestion des données : accès aux renseignements personnels * Les patients ont le droit d'avoir un accès raisonnable aux renseignements personnels sur la santé contenus dans leur dossier médical (papier, électronique ou de l'hôpital) contrôlé ou détenu par un médecin, un établissement ou une clinique. * Dans des circonstances exceptionnelles, les médecins peuvent refuser de communiquer les renseignements contenus dans le dossier médical du patient. 2. Gestion des données : collecte, utilisation et communication de renseignements personnels sur la santé * Dans certaines circonstances, il peut être obligatoire (p. ex., contrôle des demandes de paiement, citations à comparaître) ou permis de communiquer des renseignements personnels sur la santé sans le consentement du patient (p. ex., lorsque le maintien de la confidentialité risquerait de causer un préjudice grave au patient ou à d'autres personnes). * Il doit y avoir des mesures de sécurité pour protéger les renseignements personnels sur la santé afin de garantir que la collecte, l'utilisation, la communication et la consultation ont lieu seulement lorsqu'elles sont autorisées. * Les médecins jouent un rôle important dans la sensibilisation des patients au sujet de l'utilisation et de la communication possibles des renseignements personnels sur leur santé avec et sans leur consentement, entre autres en ce qui a trait aux utilisations secondaires faites à des fins d'études épidémiologiques, de recherche, de formation ou d'assurance de la qualité. 3. Gestion des données : conservation des renseignements personnels sur la santé * Il faut garder les renseignements personnels sur la santé pendant la période imposée par toute législation applicable et prescrite par les organismes de réglementation compétents. Il peut être nécessaire de garder des renseignements au-delà de la période obligatoire en cas de poursuite judiciaire en instance ou prévue portant sur les soins fournis au patient. * De même, les médecins doivent transférer et éliminer les renseignements personnels sur la santé conformément à toute loi pertinente et aux attentes professionnelles imposées par leur organisme de réglementation. * On encourage les médecins à demander de l'aide et des conseils techniques au sujet du transfert ou de l'élimination sécuritaires de dossiers électroniques ou de la vente sécuritaire de dispositifs ayant contenu des dossiers électroniques15. 4. Gestion des données : utilisation de la technologie * Les médecins doivent obtenir le consentement du patient pour utiliser des moyens ou des dispositifs électroniques dans le cadre de ses soins (p. ex., envoi de photographies numériques) et communiquer des renseignements à son sujet (p. ex., utilisation du courriel). Pour obtenir un consentement éclairé, les médecins doivent expliquer aux patients que l'utilisation des technologies en contexte clinique présente nécessairement des avantages et des risques. L'ACPM a produit à cet égard un formulaire de consentement écrit qui peut être joint au dossier médical du patient. * En règle générale, on encourage les médecins à utiliser les innovations technologiques. Ils doivent déterminer si la technologie convient aux soins des patients et si elle comporte des mesures raisonnables de protection des renseignements personnels sur les patients. Approuvé par le Conseil d'administration de l'AMC en décembre 2017 Voir aussi le Document contextuel de la Politique de l'AMC sur les principes de protection des renseignements personnels des patients. RÉFÉRENCES 1 Martin, J. F. (2014). Privacy and confidentiality. Dans ten Have, H., Gordijn, B. (éd.), Handbook of Global Bioethics. New York : Springer, Dordrecht, p. 119-137. 2 Commissariat à la protection de la vie privée du Canada. Les Canadiens et la vie privée : rapport final. Gatineau : Commissariat à la protection de la vie privée du Canada; [En ligne] 2009. Accessible ici : https://www.priv.gc.ca/fr/mesures-et-decisions-prises-par-le-commissariat/recherche/consulter-les-travaux-de-recherche-sur-la-protection-de-la-vie-privee/2009/ekos_2009_01/ (consulté le 17 novembre 2017). 3 Association canadienne de protection médicale (ACPM). La vie privée dans un monde branché - protection des renseignements sur la santé des patients. Ottawa : ACPM; [En ligne] déc. 2011. Accessible ici : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/browse-articles/2011/privacy-and-a-wired-world-protecting-patient-health-information (consulté le 17 novembre 2017). 4 Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC). L'obligation de confidentialité. Ottawa : CRMCC; [En ligne] 2017. Accessible ici : http://www.royalcollege.ca/rcsite/bioethics/cases/section-3/duty-confidentiality-f (consulté le 15 décembre 2017). 5 Damschroder, L. J. et coll. Patients, privacy and trust: Patients' willingness to allow researchers to access their medical records. [En ligne] Soc Sci Med. 2007; vol. 64 : p. 223-235. 6 Campbell, J. I. et coll. Ethical Questions in Medical Electronic Adherence Monitoring. [En ligne] J Gen Intern Med. 2016; vol. 31 : p. 338-342. Accessible ici : https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs11606-015-3502-4.pdf (consulté le 17 novembre 2017). 7 Crook, M. A. The risks of absolute medical confidentiality. [En ligne] Sci Eng Ethics. 2013; vol. 19 : p. 107-122. 8 Cohen, I. et coll. (éd.). (2015). The Oxford Handbook of U.S. Health Law. New York : Oxford University Press. 9 Association canadienne de protection médicale (ACPM). La voix du professionnalisme dans le système de santé. Ottawa : ACPM; [En ligne] oct. 2012. Accessible ici : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/browse-articles/2012/the-voice-of-professionalism-within-the-system-of-care (consulté le 17 novembre 2017). 10 Association canadienne de protection médicale (ACPM). Le saviez-vous? Les patients peuvent restreindre l'accès à leurs renseignements de santé. Ottawa : ACPM; [En ligne] nov. 2017. Accessible ici : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/browse-articles/2017/did-you-know-patients-can-restrict-access-to-their-health-information (consulté le 17 novembre 2017). 11 Francis, J. G., Francis, L. P. Privacy, Confidentiality, and Justice. J Soc Philos. 2014; vol. 45 : p. 408-431. 12 Burkle, C. M., Cascino, G. D. Medicine and the Media: Balancing the Public's Right to Know with the Privacy of the Patient. [En ligne] Mayo Clin Proc. 2011; vol. 86 : p. 1192-1196. 13 Association canadienne de protection médicale (ACPM). Quand faut-il divulguer des informations confidentielles? Ottawa : ACPM; [En ligne] mars 2015. Accessible ici : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/-/when-to-disclose-confidential-information (consulté le 17 novembre 2017). 14 Association canadienne de protection médicale (ACPM). L'accès aux renseignements personnels sur la santé des patients : quelles sont les obligations du médecin? Ottawa : ACPM; [En ligne] oct. 2012. Accessible ici : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/browse-articles/2012/releasing-a-patient-s-personal-health-information-what-are-the-obligations-of-the-physician (consulté le 17 novembre 2017). 15 Association canadienne de protection médicale (ACPM). Protection des renseignements sur la santé des patients dans les dossiers électroniques. Ottawa : ACPM; [En ligne] oct. 2013. Accessible ici : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/-/protecting-patient-health-information-in-electronic-records (consulté le 17 novembre 2017). DOCUMENT CONTEXTUEL DE LA POLITIQUE DE L'AMC SUR LES PRINCIPES DE PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DES PATIENTS Voir aussi la Politique de l'AMC sur les principes de protection des renseignements personnels des patients Contexte L'avènement du dossier médical électronique, la popularisation rapide des applications mobiles sur la santé et l'utilisation croissante des médias sociaux dans le milieu de la santé posent de nouveaux défis pour le maintien de l'obligation de confidentialité dans le contexte de la relation médecin-patient. Ces technologies présentent à la fois des possibilités et des défis en ce qui a trait au professionnalisme médical1. L'infiltration des interactions de ce type dans la vie quotidienne place maintenant les médecins dans des situations nouvelles où certains ont de la difficulté à s'y retrouver2. Ces défis ne feront que s'alourdir au cours des prochaines années, car l'utilisation des technologies en ligne dans les soins de santé continue de prendre de l'ampleur3. Le Canada en est encore aux premières étapes de la gestion des problèmes émergents que constituent les erreurs causées par la technologie qui mettent en danger la protection des renseignements personnels dans le domaine des soins de santé4. Dans ce contexte, le présent document traitera brièvement de l'importance de protéger les renseignements personnels et présentera ensuite un aperçu des principaux défis posés par le respect de la vie privée à mesure que la relation médecin-patient évoluera des suites des technologies émergentes. Protection des renseignements personnels et confidentialité Les principes que constituent la protection des renseignements personnels et l'obligation de confidentialité, qui se chevauchent, mais ne sont pas identiques, jouent un rôle essentiel dans la relation médecin-patient. Ces principes font plus que favoriser la confiance : ils appuient aussi la prestation de soins efficaces et durables. Ancré dans le serment d'Hippocrate, le droit moderne à la protection des renseignements personnels émane du principe de l'autonomie, qui attribue à la personne le droit de se conduire et de contrôler sa vie à son gré5. La protection des renseignements personnels tient à cœur à la population canadienne6, et des recherches indiquent qu'il se pourrait même que des patients cachent des renseignements essentiels sur leur santé en raison de craintes à cet égard7. Les normes imposées par la loi et la déontologie obligent les professionnels de la santé à préserver le caractère privé et confidentiel des renseignements sur les patients8. Les médecins doivent donc connaître les exigences des lois en vigueur là où ils exercent7. Le devoir de protéger la vie privée des patients doit être respecté, étant donné que les renseignements sur la santé sont de nature délicate et peuvent permettre d'identifier une personne; leur confidentialité doit donc être assurée pour prévenir toute atteinte à la vie privée9. Le modèle traditionnel et pour ainsi dire dépassé de relation médecin-patient suppose la communication unidirectionnelle de renseignements, mais la facilité avec laquelle les patients peuvent maintenant consulter des renseignements médicaux sur Internet et l'utilisation des médias sociaux par les professionnels de la santé redéfinissent l'échange de renseignements entre le médecin et le patient10. Nous devons donc revoir les attentes relatives à la protection des renseignements personnels et à la confidentialité en faisant d'abord une distinction entre ces deux principes. Chercheurs et cliniciens utilisent souvent de façon interchangeable les expressions " vie privée " (aussi " protection des renseignements personnels ") et " confidentialité ". Plusieurs discussions de nature bioéthique sur la distinction entre les deux placent la confidentialité dans le domaine de la vie privée11. Certes, la confidentialité porte sur les renseignements mêmes - ceux qui seront communiqués ou ne le seront pas -, mais le concept de vie privée s'entend de l'effet de leur communication sur la personne9. La protection des renseignements personnels semble liée plus étroitement à la personne et viser avant tout les circonstances de l'utilisation des renseignements12, 13. En revanche, la confidentialité représente pour les professionnels de la santé l'obligation envers leurs patients de ne pas communiquer l'information échangée pendant leurs contacts, sauf avec autorisation5, 12. Dans la pratique, l'obligation de confidentialité régit le rôle du médecin en tant que dépositaire de données, chargé de contrôler dans quelle mesure les renseignements sur la personne sont protégés, utilisés ou communiqués14. Comme l'indique un article, " on envahit la vie privée, on porte atteinte à la confidentialité13 ". Pour le patient, il importe que ses renseignements personnels soient protégés, car cette protection lui donne le temps et l'espace nécessaires pour exprimer ses préoccupations sans se sentir jugé ou mal compris11. La relation médecin-patient s'en trouve renforcée, et la prestation des soins, améliorée. Toutefois, pour les chercheurs, il faut trouver le juste équilibre entre l'utilisation de renseignements précis et le respect du droit de la personne à la protection de ses renseignements personnels11. C'est pourquoi l'argument en faveur de la confidentialité absolue représente pour les cliniciens-chercheurs un fardeau presque impossible à porter11. De plus, dans une optique de sécurité publique, le médecin peut être moralement et juridiquement tenu de violer son obligation de confidentialité afin de protéger à la fois le patient et d'autres personnes. Le défi est de trouver l'équilibre entre l'objectif traditionnel de la confidentialité - soit la protection des renseignements personnels et de l'intérêt du patient - et ceux de tierces parties et de la santé publique5. C'est pourquoi l'utilisation et la communication " minimales nécessaires " des renseignements personnels sur la santé constituent la principale règle d'équilibre entre la confidentialité et le droit des patients à la protection de leurs renseignements personnels. Dans ce contexte, un dépositaire de données doit utiliser ou communiquer le minimum de renseignements nécessaires aux fins prévues8. Il est tout aussi important de reconnaître que la mesure dans laquelle un patient peut tolérer une perte de protection de ses renseignements personnels varie selon la culture et selon la personne15. Les fournisseurs de soins de santé sont tenus par la loi et la déontologie d'assurer le caractère confidentiel des renseignements sur la santé et de les communiquer seulement avec l'autorisation du patient15. Le consentement éclairé semble donc constituer un élément essentiel au respect de la confidentialité et des droits des patients à la protection des renseignements personnels les concernant. Enjeux Bien que les enjeux émergents liés à la protection des renseignements personnels touchent de nombreux aspects de la pratique, la présente section porte principalement sur quatre des problèmes les plus importants abordés dans les publications récentes : l'évolution de la technologie et la garde des données dans les établissements, les dossiers de santé et médicaux électroniques, la consultation et l'utilisation des renseignements personnels sur la santé pour la recherche, et enfin, la communication en ligne avec les patients et dans les médias sociaux. 1. Évolution de la technologie et garde des données dans les établissements Dans l'environnement technologique en évolution constante dans lequel nous travaillons - pensons entre autres à l'émergence des dossiers de santé électroniques partagés, aux communications en ligne, aux médias sociaux, aux applications mobiles et aux mégadonnées -, les médecins, les patients et d'autres parties prenantes des secteurs public et privé utilisent et partagent des renseignements médicaux personnels de nouvelles façons. Le modèle traditionnel (paternaliste) de la relation médecin-patient ne comportait pas d'échange bidirectionnel de renseignements. Cependant, la facilité avec laquelle les patients peuvent maintenant consulter sur Internet des renseignements médicaux d'autres sources et l'utilisation des médias sociaux par les professionnels de la santé ont redéfini l'échange de renseignements entre le médecin et le patient10. Cette nouvelle réalité pose des défis inédits pour la médecine clinique, et nous devons trouver comment concilier les multiples accès aux données découlant du recours aux nouvelles technologies avec l'obligation de protéger les renseignements personnels des patients en répondant efficacement aux préoccupations liées à la sécurité. Dans de nombreuses situations, il se peut que le médecin ne soit pas le seul ou le principal dépositaire des dossiers des patients (contrôle de l'accès) une fois que les renseignements sur la santé sont recueillis. Les établissements, les cliniques et les groupes de médecine peuvent aussi avoir une responsabilité à l'égard des renseignements sur les patients et, par conséquent, jouer un rôle important dans leur protection. Il existe donc une zone grise entre les obligations des médecins et celles des établissements concernant la protection de ces renseignements, qui est compliquée par l'utilisation et l'adoption de technologies nouvelles et en évolution rapide comme les dossiers de santé et médicaux électroniques. Cette situation continuera de redéfinir les attentes relatives à la protection des renseignements personnels et à la confidentialité, mais plusieurs principes fondamentaux demeurent inchangés. 2. Dossiers de santé et médicaux électroniques Les dossiers médicaux visent principalement à aider les médecins et d'autres fournisseurs de soins de santé à traiter les patients16. Or, ils sont particulièrement vulnérables aux atteintes à la vie privée lorsque les renseignements qu'ils contiennent font l'objet d'utilisations secondaires à des fins d'études épidémiologiques, de recherche, de formation ou d'assurance de la qualité. Comme la gestion et l'intendance modernes des renseignements ont dû évoluer face aux technologies émergentes, les paramètres du " dossier médical " sont devenus de plus en plus ambigus17. La multiplication des nouvelles technologies d'information sur la santé (notamment les dossiers médicaux et de santé électroniques) soulève des préoccupations au sujet de la qualité et de la sécurité4. Des données indiquent que si une technologie n'est pas conçue, appliquée et entretenue efficacement, elle peut avoir des conséquences inattendues, et entraîner notamment des erreurs et des atteintes à la vie privée des patients4. Des rapports portant sur Inforoute Santé du Canada indiquent même que la technologie de l'information sur la santé peut parfois miner la sécurité des patients au lieu de l'améliorer, le plus souvent en raison de facteurs humains4. C'est pourquoi il a été recommandé de créer un système dans lequel les professionnels de la santé pourraient signaler de façon anonyme les erreurs humaines découlant de l'utilisation de la technologie de l'information sur la santé - ce qui constitue un défi en soi, car la distinction entre l'erreur humaine et l'erreur technologique est souvent floue4. Au Canada, plusieurs organismes, y compris Santé Canada et l'Association canadienne d'informatique de la santé, ont entrepris des initiatives à ce sujet4. Or, les services visant à améliorer la sécurité des technologies de l'information sur la santé à l'échelon national demeurent inadéquats4. C'est pourquoi des organismes comme Inforoute Santé du Canada préconisent la collaboration pour améliorer les normes de sécurité visant ces technologies au pays4. Il serait ainsi possible de veiller à ce que les utilisations actuelles et futures des données contenues dans les " dossiers médicaux " soient exactes et respectent la vie privée des patients. 3. Consultation et utilisation des renseignements personnels sur la santé pour la recherche Les tribunaux ont établi il y a longtemps que les renseignements sur la santé appartiennent au patient18. Ainsi, la propriété des renseignements personnels émane de la notion selon laquelle l'information appartient aux patients, qui ont le droit d'en contrôler l'accès19. Comme ailleurs dans le monde, au Canada, le grand défi consiste à trouver le juste équilibre entre permettre l'accès aux données sur la santé et aux données connexes aux fins de recherche et respecter le droit des Canadiens à la protection de leurs renseignements personnels et au contrôle du caractère confidentiel de ces derniers20. L'intégrité des renseignements sur la santé est fondamentale, étant donné qu'elle constitue l'assise sur laquelle reposent les décisions relatives au traitement à la fois en recherche et en contexte clinique9. La sécurité de l'information repose sur trois principes9 : 1) seules les personnes autorisées ont accès aux renseignements confidentiels; 2) les renseignements doivent être exacts et cohérents et ne peuvent être modifiés que par les personnes autorisées et de façon appropriée; 3) les utilisateurs autorisés doivent avoir accès aux renseignements lorsqu'ils en ont besoin. L'éthique de la recherche au Canada a démontré qu'il est possible d'effectuer un travail bénéfique tout en maintenant le caractère confidentiel de renseignements personnels de nature délicate sur la santé20. Or, il demeure difficile de créer un système uniforme pour consulter les données et effectuer des recherches reposant sur des données parce que 1) le contexte éthique et juridique du Canada manque d'uniformité et de clarté, et 2) les interprétations de termes et d'enjeux clés varient dans l'ensemble du Canada21. Par exemple, le terme " données non identifiables " demeure ambigu d'une province à l'autre et laisse place à l'interprétation de la part des dépositaires de données, qui pourraient considérer que l'obligation que leur impose la loi de protéger les renseignements personnels bloque tout accès aux données21. Ce flou juridique a donné lieu à diverses interprétations prudentes et conservatrices de la législation sur l'accès aux données21. Des lignes directrices uniformes nationales sur l'accès, la communication et l'utilisation appropriées des données personnelles sur la santé permettraient aux dépositaires de données de faire avancer leur recherche tout en respectant le droit à la protection des renseignements personnels de leurs patients. 4. Communication en ligne avec les patients et dans les médias sociaux La communication en ligne et dans les médias sociaux est omniprésente dans la société canadienne. Qu'on pense par exemple à Facebook ou à Twitter, les médias sociaux ont transformé la façon d'échanger et de diffuser de l'information21. À l'heure actuelle, les professionnels de la santé et les théoriciens se penchent sur le rôle que les communications en ligne et dans les médias sociaux devraient jouer dans la relation médecin-patient21. De plus en plus de médecins profitent des possibilités d'interconnectivité qu'offrent les médias sociaux en mettant en œuvre leurs propres procédures en matière de protection des renseignements personnels pour tenir compte de ces nouveaux types de collecte, d'utilisation et de stockage de données7. Il manque peut-être d'éléments de preuve sur la question de savoir si le recours aux médias sociaux améliore les résultats cliniques des patients22, mais on ne peut nier que les patients recherchent des renseignements sur la santé dans des plateformes en ligne, y compris dans les médias sociaux21. Ce type de communication présente aux médecins un éventail sans pareil de possibilités et de défis : l'utilisation des médias sociaux pourrait étendre la portée des médecins et accroître la participation des patients, mais elle peut aussi estomper la frontière entre vie personnelle et vie professionnelle21. Même si la communication en ligne entre patient et médecin est actuellement limitée, les médecins se sentent confrontés à un dilemme d'ordre éthique, en particulier lorsqu'ils se retrouvent dans des situations limites, par exemple s'ils reçoivent une demande d'amitié d'un patient2. Les médecins craignent particulièrement que la communication en ligne les expose à des problèmes médicolégaux et disciplinaires, particulièrement en ce qui concerne la protection des renseignements personnels des patients2. Comme différentes études indiquent que le manque de professionnalisme dans les médias sociaux n'est pas rare23, les médecins qui décident de communiquer avec des patients en ligne ou par les médias sociaux ne doivent pas oublier qu'ils sont toujours régis par les mêmes normes éthiques et professionnelles, qui demeurent primordiales21. Les paramètres traditionnels de la relation patient-médecin continueront d'évoluer avec la technologie. Le médecin doit toujours garder en tête son obligation éthique et professionnelle de protéger les renseignements personnels du patient dans le contexte de l'utilisation de la technologie. Le simple fait d'interdire les médias sociaux et la communication en ligne n'éliminerait pas les risques et n'améliorerait pas les résultats cliniques des patients24. Les établissements doivent plutôt établir des politiques rigoureuses qui décrivent comment prévenir ou réduire les effets des atteintes à la vie privée associées aux médias sociaux et à la communication en ligne25. Ces politiques devraient aussi inclure un mécanisme de suivi qui aiderait à établir un équilibre entre l'obligation de protéger les renseignements personnels et l'évolution de la technologie24. Décembre 2017 Voir aussi la Politique de l'AMC sur les principes de protection des renseignements personnels des patients RÉFÉRENCES 1 Farnan, J. M. et coll. 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Santé des médecins

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Date
2017-10-21
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Éthique et professionnalisme médical
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Type de politique
Documents de politique
Date
2017-10-21
Remplace
PD98-04 La santé et le mieux-être des médecins
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Éthique et professionnalisme médical
Text
Le terme santé des médecins englobe la prévention et le traitement des problèmes aigus et chroniques à l'échelle individuelle ainsi que l'optimisation de facteurs physiques, mentaux et sociaux interreliés visant à appuyer la santé et le bien-être des médecins1. Du fait d'une combinaison de divers facteurs personnels, professionnels et systémiques, médecins et apprenants signalent de plus en plus de détresse et réclament des ressources et du soutien. Thème central pour les médecins canadiens et sujet de préoccupation d'importance grandissante au sein de la profession médicale, la santé des médecins est de plus en plus vue comme un ensemble de pratiques de gestion des risques2, ce qui comprend le recours à des stratégies s'appuyant sur la psychologie organisationnelle et la médecine du travail, le resserrement de la supervision par les ordres professionnels et l'inclusion, dans les compétences de base des médecins, de la capacité à prendre soin de sa santé3. La santé des médecins, cruciale pour la viabilité à long terme de l'effectif et des systèmes4, constitue un indicateur de la qualité5, 6. Il revient autant aux médecins qu'aux systèmes dont ils font partie de s'attaquer à l'ensemble complexe de problèmes interreliés qui se posent actuellement2, 4, 5. Il faudra donc l'intervention à la fois de médecins individuels et d'agents d'influence systémiques, comme des groupes d'intervenants issus de divers secteurs (médecine universitaire, formation médicale, milieux de pratique, organismes d'agrément et de réglementation, associations médicales provinciales et territoriales, autorités sanitaires régionales et locales, associations médicales nationales et leurs sociétés affiliées, gouvernements et autres organismes décisionnels). Tout changement systémique tangible exige des efforts délibérés et concertés à l'échelle nationale5. Il faut faire tomber les barrières individuelles et propres au milieu de travail et à la culture afin qu'il devienne la norme de promouvoir les occasions et les conditions propices à la santé et au bien-être. Des progrès considérables ont été réalisés, et il faut poursuivre sur cette lancée en continuant de travailler à la mise en place d'un système mieux coordonné et plus durable de promotion de la santé, de prévention des maladies et de soins tertiaires4, 5. La présente politique vise à formuler des recommandations générales idéales qui guideront les intervenants de tous les échelons du système de santé afin de promouvoir le dynamisme, la santé et l'engagement des médecins, notamment par la mise en place d'une culture saine dans les milieux de pratique, de formation et de travail. RECOMMANDATIONS À l'échelle individuelle L'AMC recommande que les médecins et les apprenants : * démontrent un engagement envers leur santé et leur bien-être et assument les responsabilités décrites dans le rôle du professionnel du référentiel des compétences CanMEDS, notamment : démontrer une conscience de soi et gérer son bien-être (savoir évaluer son propre état et prendre soin de soi, pratiquer la pleine conscience, faire preuve de résilience); gérer les exigences personnelles et professionnelles pour une pratique durable tout au long du cycle de vie professionnelle; promouvoir une culture favorisant l'identification des collègues en difficulté et offrant un soutien et une réponse à leurs besoins3; * contribuent activement à la promotion de milieux de travail et de formation favorables; * soient tenus responsables pour les gestes et comportements qui pourraient alimenter une culture négative et la stigmatisation5; * entretiennent des relations avec leur famille et leurs amis, aient des intérêts autres que la médecine et veillent à obtenir suffisamment de repos (notamment en prenant congé); * aient un médecin de famille qu'ils voient régulièrement pour recevoir des soins complets et objectifs. À l'échelle systémique L'AMC recommande : * que des efforts soient entrepris sur la scène nationale pour faire valoir les enjeux liés à la santé des médecins et des apprenants; * que les efforts déployés en matière de santé des médecins comprennent des initiatives ciblées individuellement et visent à optimiser les milieux d'apprentissage et de pratique, entre autres en favorisant une culture saine6, 7, et que les parties prenantes (y compris les médecins et les apprenants) collaborent afin de mettre sur pied et de promouvoir des initiatives qui renforcent la santé des médecins à l'échelle individuelle comme à l'échelle systémique; * que les systèmes de santé interprètent leur obligation concernant la santé des médecins de façon semblable à celle des autres employeurs canadiens à l'égard de leurs employés (sécurité psychologique, heures de travail, ressources, normes, attentes, etc.); * de prendre exemple sur les politiques favorisant une culture saine, et de traiter rapidement tout comportement peu propice à une culture saine; * que les médecins et les dirigeants des systèmes de santé reconnaissent et fassent valoir que la santé des médecins est une priorité et qu'ils vérifient continuellement si les mesures et les politiques correspondent aux valeurs et à la culture souhaitées4; * que les médecins et les dirigeants des systèmes de santé soient outillés pour reconnaître les signes de détresse (p. ex., psychologique) et pour y réagir, et qu'ils reçoivent une formation poussée sur la façon d'aborder le sujet avec leurs collègues, y compris au sein d'équipes; * de tirer le maximum des possibilités et des mécanismes d'accès des médecins et des apprenants aux services et programmes actuels (provinces, établissements, etc.), de promouvoir régulièrement ces ressources et de régler rapidement tout problème d'accès5, 8; * d'élaborer des normes, stratégies et processus visant à éliminer les obstacles à une santé positive rencontrés en milieu de travail8 (tout au moins, ces outils devraient aborder l'équilibre travail-vie personnelle, les ressources pouvant améliorer la capacité à prendre soin de soi4, et l'importance d'obtenir suffisamment de repos et d'activité physique et d'avoir une alimentation et des loisirs sains8); * de promouvoir le bien-être (notamment le sentiment d'accomplissement, l'appréciation et l'engagement), plutôt que de mettre exclusivement l'accent sur la réduction des préjudices5; * d'encourager les médecins et les apprenants à avoir un médecin de famille, et de repérer et éliminer tout obstacle qui les en empêcherait; * d'offrir aux médecins, en particulier à ceux prodiguant des soins primaires à d'autres médecins, de la formation sur le traitement de leurs collègues; * que les médecins et les apprenants aient un accès raisonnable à de l'aide pour surmonter leurs difficultés personnelles et professionnelles, et que cette aide soit offerte en toute confidentialité dans un climat exempt de stigmatisation; * que des programmes et services soient offerts aux médecins et aux apprenants à toutes les étapes du diagnostic et du traitement, et que la recherche de traitement n'entraîne pas d'attitude ou de conséquences négatives; * d'offrir aux médecins et aux apprenants des milieux d'apprentissage et de travail favorables, sans discrimination, et d'appuyer les processus visant à accommoder de façon raisonnable les médecins et les apprenants ayant un handicap tout en assurant la prestation de soins sécuritaires aux patients; * de veiller à ce que les pratiques visant l'efficacité de la prestation de soins sécuritaires, de l'enchaînement des tâches et de la saisie de données (p. ex., dossiers médicaux électroniques) ne prennent pas trop de temps aux médecins et ne créent pas une surcharge de travail. Organisations de médecins, associations professionnelles et autorités sanitaires L'AMC recommande : * que tous les médecins et les apprenants aient accès à un programme provincial de santé des médecins solide et efficace, et que des efforts soient déployés à long terme pour préserver et améliorer la santé des médecins, entre autres un engagement assurant à ces programmes5 un financement stable par l'intermédiaire des associations médicales provinciales et territoriales ou au terme d'une négociation avec les gouvernements provinciaux; * que les programmes de formation, les hôpitaux et les autres milieux de travail veillent à l'élaboration, à la mise en place et à l'application de programmes, services et politiques visant à aider les médecins et les apprenants à surmonter leurs problèmes de santé et de comportement, à répondre au besoin de traitement et à faciliter le retour au travail ou à l'école, tout en protégeant le droit des personnes à la confidentialité et à la vie privée, et en appuyant les établissements dans la gestion des risques; * que la gamme d'options d'éducation médicale continue portant sur la santé personnelle soit élargie (le contenu devrait viser le développement d'aptitudes individuelles, et une formation sur l'amélioration des milieux de formation et de pratique et de la culture qui y règne devrait être offerte aux dirigeants et aux administrateurs); * que les activités des médecins visant l'amélioration de leur bien-être personnel ou de celui de leurs collègues donnent droit à des crédits de formation continue et que ces activités soient encouragées et ne soient pas soumises à l'exigence selon laquelle il doit y avoir un lien avec les soins aux patients; * que des champions soient choisis parmi les apprenants et les médecins en début de carrière, et que ceux-ci reçoivent du soutien; * de reconnaître les défis particuliers en matière de santé et de bien-être auxquels sont confrontés les médecins et les apprenants des régions rurales, éloignées ou délaissées (notamment dans les territoires), et d'améliorer l'accès aux services et aux autres ressources. Facultés de médecine, programmes de résidence et organismes d'agrément L'AMC recommande : * de resserrer les normes d'agrément applicables aux initiatives de santé et de bien-être des facultés et programmes de médecine et des autorités sanitaires, de les revoir en continu et d'imposer des normes et compétences; * que le " programme occulte " soit réellement modifié et harmonisé au programme officiel, qui prône et favorise la conduite positive, et que les organismes d'agrément tiennent compte de ce changement dans l'examen et la mise en application des normes visant les programmes de formation; * d'intégrer des programmes officiels de santé et bien-être aux niveaux prédoctoral et postdoctoral, programmes qui seraient traités comme étant prioritaires et porteraient notamment sur la façon de reconnaître la détresse et la maladie chez soi-même et chez ses collègues, sur la façon d'y réagir ainsi que sur les stratégies d'autoprise en charge (résilience, pleine conscience, etc.). Ordres des médecins L'AMC encourage les ordres des médecins à : * collaborer avec les associations médicales provinciales et territoriales, les programmes provinciaux de santé des médecins, les gouvernements et d'autres intervenants clés pour : a) créer un cadre réglementaire qui protège le public (fonction explicite des ordres) tout en limitant les obstacles pour les médecins qui souhaitent obtenir un diagnostic et un traitement5; et b) promouvoir les ressources pouvant aider les médecins à détecter rapidement un problème de santé potentiel chez eux; * revoir, tout en assumant leur devoir de protéger le public, leur approche à l'égard des problèmes de santé mentale afin de mettre l'accent sur l'existence d'une incapacité (difficulté à exercer ses activités professionnelles de façon sécuritaire9), plutôt que sur le simple établissement d'un diagnostic ou la simple recherche de soins5 (le but étant de veiller à ce que les médecins et les apprenants qui prennent soin de leur santé ne soient pas pénalisés). Gouvernements L'AMC encourage les gouvernements à : * prendre conscience de l'effet néfaste possible de leurs politiques et processus sur la santé des médecins ainsi qu'à adopter et à appliquer des normes de santé et de bien-être qui considèrent les médecins dans une optique de santé au travail semblable à celle prise à l'égard des autres travailleurs canadiens; * travailler avec les employeurs et les intervenants clés à créer des systèmes plus efficaces qui offriront de meilleures conditions de pratique et de formation5; * améliorer le soutien offert aux programmes provinciaux de santé des médecins, aux établissements (facultés de médecine, programmes de formation, etc.) et aux autres fournisseurs de services de santé destinés aux médecins5. Chercheurs L'AMC recommande : * que le milieu de la recherche examine régulièrement les données nationales et régionales sur les principaux indicateurs de santé et de bien-être afin d'établir des normes, d'en faire des comparaisons et de mieux cibler et évaluer les initiatives; * que les intervenants pertinents collaborent afin d'élaborer une stratégie de recherche nationale qui définirait les priorités, coordonnerait les efforts et favoriserait l'innovation (tenir compte des recommandations issues d'un sommet de la recherche qui s'est tenu en 2016 et qui visait l'amélioration du bien-être des médecins et la réduction de l'épuisement professionnel chez ces derniers10, entre autres : évaluer les répercussions économiques; utiliser des indicateurs communs; élaborer un cadre d'intervention complet englobant des éléments individuels et organisationnels; diffuser les meilleures données probantes); * d'approfondir les recherches, entre autres sur les thèmes suivants : efficacité des programmes, stratégies et systèmes visant la promotion et la prise en charge de la santé et du bien-être; examen des facteurs ayant la plus grande influence sur la santé des médecins; interventions à l'échelle du système5. Approuvé par le conseil d'administration de l'AMC en octobre 2017 Voir aussi le document contextuel de la politique de l'AMC sur la santé des médecins RÉFÉRENCES 1 Association médicale mondiale (AMM). Prise de position de l'AMM sur le bien-être des médecins. France : AMM; oct. 2015. [En ligne]. Accessible ici : https://www.wma.net/fr/policies-post/prise-de-position-de-lamm-sur-le-bien-etre-des-medecins/ (consulté le 30 oct. 2017). 2 Albuquerque J, Deshauer D. Physician health: beyond work-life balance. CMAJ 2014; vol 186 : p. E502-503. [En ligne]. Accessible ici : https://doi.org/10.1503/cmaj.140708 (consulté le 30 oct. 2017). 3 Frank JR, Snell L, Sherbino J, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC). Référentiel des compétences CanMEDS 2015 pour les médecins. Ottawa : CRMCC; 2015. [En ligne]. 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Progressivement, l'assimilation de ce concept à un ensemble de pratiques de gestion des risques consistant à faire voir la santé comme une ressource commune plutôt que comme une affaire personnelle (privée) gagne du terrain4. Au Canada, plusieurs éléments en font la preuve, comme le recours à des stratégies issues de la psychologie organisationnelle et de la médecine du travail ayant pour but de changer le comportement des médecins; le resserrement de la supervision par les ordres professionnels; et l'inclusion, dans les compétences de base des médecins, de la capacité à prendre soin de sa santé4, 5. Malgré des efforts concertés déployés pour promouvoir et protéger la santé et le bien-être des médecins, la viabilité du système de santé canadien demeure sérieusement menacée par l'état de santé du corps médical1. La détresse des médecins est en train de devenir un important indicateur de la qualité de la pratique4, 6. Il est par ailleurs bien établi que les facteurs contribuant à la dégradation de la santé des médecins sont à la fois individuels et systémiques2, 7. Ainsi, la promotion d'un modèle de responsabilité partagée qui tient compte des aspects individuels (médecins) et systémiques (agents d'influence)8 constitue une réponse significative à la situation actuelle. 1. Portrait de la santé des apprenants et des médecins Les problèmes de santé peuvent apparaître avant ou pendant les études, et persister tout au long de la carrière. Les études en médecine et la résidence sont particulièrement exigeantes pour les apprenants, qui doivent concilier une multitude d'exigences sur les plans personnel et professionnel. Il va sans dire que leur santé peut en souffrir. Au Canada, la majorité des étudiants en médecine éprouvent au moins une forme de détresse durant leur formation9, 10, et la proportion est supérieure à celle de leurs pairs du même âge et du même niveau d'éducation, selon des données nationales récentes. Globalement, leur taux d'épuisement professionnel, qui se caractérise par un niveau élevé d'épuisement émotionnel ou de dépersonnalisation (ressenti au moins une fois par semaine), atteindrait 37 %11, 12. De la même façon, les taux de dépression, d'anxiété et d'épuisement professionnel observés chez les étudiants en médecine américains sont plus élevés que ceux de la population générale13. La santé physique des résidents et des médecins est généralement meilleure que celle de leurs concitoyens, mais leur santé mentale et sociale est préoccupante1, 14. Effectivement, par rapport à la population générale, les médecins courent un plus grand risque de souffrir de problèmes tels que la dépression et l'épuisement professionnel15, 16. Leur risque d'épuisement professionnel est presque deux fois plus grand que celui des personnes travaillant dans d'autres domaines, même une fois les variables âge, sexe, niveau d'éducation, état matrimonial et heures travaillées prises en compte17. Selon le Sondage national sur la santé des médecins 2017 de l'AMC18, 49 % des résidents et 33 % des médecins présentent des symptômes de dépression, et le taux d'épuisement professionnel dans ces deux groupes est élevé, soit de 38 % et 29 %, respectivement. Enfin, si la prévalence des problèmes de santé mentale, de toxicomanie et de consommation, notamment d'alcool, chez les médecins est semblable à celle du reste de la population, il en va autrement pour l'abus de médicaments sur ordonnance (p. ex., opioïdes), qui est plus courant chez les médecins1, 19. Et même si la plupart des médecins qui sont orientés vers un programme de surveillance ont reçu un diagnostic de trouble de l'usage d'une substance toxicomanogène, ils sont de plus en plus nombreux à intégrer ces programmes en raison de troubles récurrents de l'humeur, qui, souvent, sont causés par des préoccupations d'ordre professionnel20, 21. 1.1 Facteurs en jeu Les résultats indésirables pour la santé des apprenants et des médecins sont associés à un ensemble de facteurs, tant intrinsèques (p. ex., personalité22 et autres facteurs de vulnérabilité) qu'extrinsèques (p. ex., surcharge de travail, normes de formation et de pratique trop exigeantes, heures de travail excessives, manque d'autonomie, comportement perturbateur, mauvais équilibre travail-vie personnelle, demandes accrues dans un contexte de diminution des ressources, échecs systémiques, difficultés financières, environnements de formation et de travail)2, 15, 23. Et c'est sans oublier la gestion du risque que doivent assumer bon nombre de médecins dans le cadre du traitement et de la prise en charge de leurs patients, qui peut être ardue et peser sur leur santé4. Par ailleurs, le manque de données récentes sur l'état de santé des médecins au Canada constitue une grave lacune dans les connaissances et limite les possibilités d'évaluer, de sélectionner et de perfectionner les initiatives liées aux indicateurs de santé et de bien-être. 2. Conséquences 2.1. Répercussions sur les apprenants et les médecins La dégradation de la santé des médecins peut entraîner une baisse de leur satisfaction dans la vie et au travail, un dysfonctionnement dans leurs relations personnelles et professionnelles, une augmentation de l'érosion de l'effectif et une hausse des taux de suicide et de pensées suicidaires6, 24, 25. Il est particulièrement inquiétant de savoir que les médecins sont de 1,4 à 2,3 fois plus susceptibles de se suicider que le reste de la population; chaque année, on dénombre aux États-Unis entre 300 et 400 suicides de médecins26. Selon des données récentes, 19 % des médecins canadiens (y compris les résidents) auraient eu des pensées suicidaires au cours de leur vie, et 9 %, dans la dernière année18; chez les étudiants en médecine, ces taux atteindraient respectivement 14 % et 6 %11. Globalement, le taux de pensées suicidaires est plus élevé chez les médecins et les apprenants en médecine que dans la population générale27. 2.2. Répercussions sur les soins aux patients La santé mentale et physique des médecins influe également sur la qualité des soins aux patients16, 28, 29. Par exemple, les médecins qui souffrent d'épuisement professionnel sont deux à trois fois plus susceptibles de qualifier leurs interventions de sous-optimales24. Les médecins restent une des principales sources de renseignements sur la santé pour les patients, et ils doivent à la fois donner l'exemple et défendre les intérêts de leurs patients15. Or, les comportements caractéristiques de l'épuisement professionnel (p. ex., problèmes de communication et manque d'empathie) vont à l'encontre des principes fondamentaux des soins axés sur les patients30; de plus, les médecins qui ont un mode de vie sain ont plus tendance à miser sur les stratégies de prévention dans leur pratique31, 32. Même si les problèmes de santé des médecins peuvent nuire à la qualité des soins prodigués, soulignons que les preuves de l'association entre l'état de santé et les erreurs médicales ne sont pas concluantes, sans dire qu'elles sont difficiles à obtenir. Néanmoins, des études ont permis d'observer un lien entre les erreurs médicales et certaines affections telles que l'épuisement professionnel17, 33. 2.3 Répercussions sur le système de santé Les problèmes associés à la dégradation de la santé des médecins, comme la baisse de la productivité ou la hausse de la rotation du personnel, du taux d'absentéisme et de la probabilité d'une retraite anticipée25, 34, contribuent aux pressions exercées sur le système de santé. Si l'on veut assurer la viabilité de ce système, il faut porter plus attention à la santé des médecins, puisqu'ils représentent une part importante des effectifs médicaux au Canada2. Fait encourageant : des études ont démontré que les ressources et les services comme les programmes de bien-être en milieu de travail portaient leurs fruits35, 36, notamment en entraînant une diminution des congés et de l'absentéisme pour des raisons médicales2, 36, 37. De plus en plus, on utilise des stratégies issues de la médecine du travail pour garantir la sécurité des patients lorsqu'un médecin revient d'un congé de maladie4. Ces stratégies contribuent à l'équilibre entre, d'un côté, la nécessité pour les établissements et les organismes de réglementation médicaux de limiter le plus possible le risque tout en maximisant la qualité des soins, et, de l'autre côté, la volonté du médecin d'aider ses patients tout en menant une vie épanouissante en bonne santé4. S'attaquer aux problèmes de santé des médecins et des apprenants peut se justifier du point de vue moral, et la réalisation et le choix d'investissements initiaux et soutenus en ce sens se justifient aussi du point de vue économique7, 17. Même si les dirigeants à l'échelle du système doivent composer avec de nombreux défis externes, ils ne doivent absolument pas ignorer les menaces internes, comme la détresse, l'insatisfaction des médecins6, 7 et les difficultés associées au travail en milieu complexe24. Ainsi, sans oublier les nombreux éléments positifs et favorables à la santé de la culture médicale, les dirigeants doivent prendre conscience des aspects qui contribuent au mauvais état de santé des médecins. 2.4 Répercussions sur la culture dans les milieux de pratique, de formation et de travail On note dans la culture médicale des normes persistantes qui contribuent directement à la dégradation de la santé des apprenants et des médecins au Canada2. Certaines barrières bien ancrées dans cette culture, comme une réticence à parler de ses problèmes personnels ou à admettre sa vulnérabilité, nuisent à la détection et à la résolution des problèmes de santé des médecins7 et des apprenants, qui subissent une pression pour demeurer en bonne santé, prendre soin de leurs patients peu importe leur propre état et même tenter de surmonter leurs propres problèmes avec l'automédication1, 38. En effet, on présente souvent les médecins comme étant des professionnels invincibles qui accordent une priorité absolue aux besoins de leurs patients, au détriment de leurs propres besoins39, 40. Le Code de déontologie de l'AMC encourage les médecins à solliciter l'aide de collègues et de professionnels qualifiés en cas de problèmes personnels ou liés au milieu de travail qui pourraient nuire aux soins offerts aux patients41. Pourtant, les médecins ont tendance à éviter de demander de l'aide ou à attendre pour le faire, surtout pour des problèmes de nature psychosociale ou psychiatrique. Qui plus est, près de 33 % des médecins canadiens n'ont pas de médecin de famille42, ce qui signifie qu'ils comptent parmi les utilisateurs les moins fréquents des systèmes de santé43. La prestation de soins entre collègues médecins est complexe et difficile, mais aucune formation sur le sujet n'est offerte explicitement ou systématiquement à l'échelle nationale1. Il est nécessaire de savoir quels médecins sont prêts à soigner leurs collègues et d'appuyer ces personnes ainsi que d'élaborer ou de modifier des approches pour encourager la recherche d'aide. La stigmatisation entourant la santé mentale dans les milieux de pratique et de formation nuit grandement à l'intervention précoce1, 44. Dans le cadre d'une étude localisée menée auprès de médecins canadiens, 18 % des répondants ont indiqué éprouver de la détresse; parmi eux, seuls 25 % avaient envisagé de solliciter de l'aide et 2 % avaient fait des démarches en ce sens39. Dans le même ordre d'idées, selon des données nationales de l'AMC, avoir honte de demander de l'aide est l'une des principales raisons (76 %) pour lesquelles les médecins ne recourent pas aux services d'un programme de santé des médecins18. En fait, ils sont souvent rebutés par la crainte de décevoir collègues et patients, la croyance selon laquelle solliciter de l'aide est signe de faiblesse, des inquiétudes quant à la confidentialité et la crainte de répercussions négatives (p. ex., de la part de collègues, de supérieurs, d'organismes de réglementation, d'autres organismes d'agrément, d'assureurs), entre autres1, 45. De même, les médecins hésitent souvent à dénoncer leurs collègues qui ne sont pas en état de travailler par crainte de représailles, même s'ils sont d'accord avec le principe46. Dès le début de la formation en médecine, on présente aux apprenants des valeurs et des aspects de la culture de la profession médicale répandus dans l'ensemble du système, qu'ils assimilent et qu'ils transmettent ensuite aux autres2. L'abondante documentation sur le " programme occulte " fait état d'une culture de la performance reposant sur des normes qui font notamment en sorte et que l'on croit que l'adversité forge le caractère et que l'on valorise la répression des émotions (p. ex., force mentale)2, 47. On aborde de plus en plus les problèmes liés à la culture sous l'angle du professionnalisme médical. Par exemple, l'engagement envers la santé des médecins, la collégialité et le soutien sont des compétences considérées comme essentielles au rôle du professionnel selon le référentiel de compétences des médecins CanMEDS5, le cadre de référence le plus reconnu et le plus appliqué dans le monde48. Il s'agit de démontrer une conscience de soi et de gérer son bien-être et son rendement professionnel, de gérer les exigences personnelles et professionnelles pour une pratique durable tout au long du cycle de vie professionnelle, et de promouvoir une culture favorisant l'identification des collègues en difficulté et offrant un soutien et une réponse à leurs besoins. Pour y arriver, les médecins doivent développer leur capacité d'autoévaluation, d'autosurveillance, de pleine conscience, de réflexion et de résilience afin de s'assurer une pratique durable5. L'intraprofessionnalisme, qui se caractérise par une communication personnelle et clinique efficace entre médecins49, influe grandement sur la satisfaction au travail, qui elle a un effet démontré sur la santé des médecins50. En outre, le soutien des pairs peut atténuer les effets négatifs des exigences liées au travail39, et les milieux de travail alliant collégialité et professionnalisme sont reconnus comme étant plus sains pour les fournisseurs de soins comme pour les patients51. À l'inverse, les comportements non professionnels sont associés à une insatisfaction chez les médecins50, et les milieux de travail dysfonctionnels où la collégialité est faible, à l'épuisement professionnel52. Les comportements non professionnels sont tolérés, et souvent chose courante, dans les milieux de pratique et de formation53. Il a été démontré que lorsque des médecins expérimentés adoptent ce type de comportements, les apprenants ont tendance à les reproduire54, ce qui est particulièrement préoccupant et qui démontre l'importance de promouvoir les modèles de comportements efficaces et professionnels55. Malheureusement, il n'est pas rare d'observer dans les milieux de formation un mauvais comportement des superviseurs, voire des mauvais traitements à l'égard des apprenants56. Même si les attentes en matière de comportements professionnels sont de plus en plus intégrées dans les programmes d'études prédoctorales et postdoctorales, les problèmes associés à un manque de professionnalisme persistent dans les milieux de formation et de pratique51. Des efforts doivent être déployés à l'échelle du système pour pallier ce qui est perçu comme une érosion du sens de la collégialité et faire valoir le professionnalisme comme façon de lutter contre l'épuisement professionnel chez les médecins et de favoriser leur engagement7, 39. 3. Traitement et approches préventives 3.1 Services de santé aux médecins La portée des services de santé offerts aux médecins a été élargie : si l'on se concentrait surtout sur la détection, le traitement et le suivi des médecins aux prises avec des problèmes de toxicomanie, on cherche maintenant davantage à déstigmatiser les problèmes de santé chez les médecins et à intégrer de façon proactive des ressources dans le but de compléter les approches tertiaires1. Au Canada, il existe de nombreux services de santé pouvant répondre aux besoins des médecins et des apprenants. On peut conceptualiser ces services à l'aide d'un continuum d'approches1 sur lequel on trouve les éléments suivants : milieux propices à une bonne santé (où des efforts sont déployés pour équilibrer la charge de travail, fournir plus d'employés de soutien et encourager les médecins en formation et en exercice à adopter de bonnes habitudes en matière d'activité physique, d'alimentation et de sommeil); prévention primaire (p. ex., formation sur la résilience, groupes sur la réduction du stress, programmes de gestion de la fatigue, stratégies pour améliorer le travail d'équipe et les soins en collaboration); prévention secondaire (p. ex., accès à des services d'évaluation et de consultation; services et ateliers sur la manière de réagir à l'adversité, aux litiges, aux transitions de carrière et aux comportements difficiles); et prévention tertiaire (p. ex., programmes de consultation externe intensifs, traitement en établissement). Bon nombre de ces approches, dont des approches systémiques, sont plus axées sur l'assistance au médecin, à l'échelle individuelle, que sur la résolution de problèmes plus contextuels. Au Canada, la plupart des provinces et des territoires ont regroupé certains de ces services sous la forme de programmes de santé des médecins. Ces programmes comprennent par exemple des services de consultation, de traitement, de soutien par les pairs, d'évaluation des aptitudes professionnelles et du retour au travail ainsi que de gestion des comportements et des relations en milieu de travail. Les services offerts aux médecins varient grandement d'une région à une autre1, 15. Les programmes les mieux établis et les mieux financés offrent souvent des services sur l'ensemble du continuum, tandis que les programmes moins bien établis sont généralement axés sur les services secondaires et tertiaires2. Il a été démontré que les programmes provinciaux engendraient des résultats positifs1, 20, 21, 48, et l'on considère généralement qu'ils sont efficaces pour aborder les problèmes des utilisateurs57. Pourtant, beaucoup de médecins continuent d'être réticents à les utiliser58. En plus de ces programmes, de nombreux médecins et apprenants canadiens ont accès à du soutien et à des traitements auprès d'autres ressources, comme les programmes de bien-être des écoles et des facultés de médecine ou les programmes d'aide aux employés ou en milieu de travail, ainsi qu'à des options plus personnalisées, comme les services d'un mentor1. Enfin, soulignons que les preuves de la rentabilité des programmes de santé et de bien-être en milieu de travail ne cessent de s'accumuler35, tout comme les marques de l'efficacité des petits investissements en santé des médecins17. En 2016, un consortium de programmes provinciaux de santé des médecins a publié un cadre préliminaire intitulé A Descriptive Framework for Physician Health Services in Canada (Un cadre descriptif des services de santé aux médecins au Canada) pour aborder les défis associés à la grande diversité des structures opérationnelles des programmes, de leurs méthodes de classement des renseignements, de la gamme de services offerts, des mécanismes de reddition de comptes aux intervenants et des méthodes utilisées pour mener des activités non tertiaires (p. ex., éducation et prévention)59. On y définit une série de services de base et leur mode de fonctionnement respectif59. Parmi les utilisateurs potentiels de ce cadre, notons les programmes provinciaux, les établissements universitaires, les organismes de réglementation médicaux, les associations nationales, les hôpitaux, les autorités sanitaires et d'autres groupes locaux. Le cadre pourra servir à diverses fins : évaluation et planification des programmes, amélioration de la qualité, attribution de ressources, défense des intérêts, consultation d'intervenants et élaboration de normes59. Ce genre d'initiative contribue à pallier des lacunes persistantes sur le plan de l'équité et de l'accessibilité des services au Canada. Il n'est pas toujours facile pour les programmes provinciaux et les autres fournisseurs de services de répondre aux besoins des médecins et des apprenants en misant sur l'amélioration de la qualité des services et sur l'équivalence fonctionnelle. Ils devront en faire une priorité à l'avenir. 3.2 Prévention primaire individuelle Les activités de prévention et de promotion peuvent aider à atténuer la gravité et à diminuer l'incidence des résultats indésirables associés aux problèmes de santé chez les médecins et les apprenants3. Même si les services secondaires et tertiaires sont essentiels à toute stratégie de santé, les initiatives de prévention complémentaires et proactives reposent sur une approche plus globale. Certaines stratégies parmi les plus documentées tiennent compte de la santé physique (p. ex., alimentation, activité physique, repos) et de la santé mentale et psychosociale (p. ex., pleine conscience et conscience de soi; formation sur la résilience; protection et maintien des intérêts culturels et récréatifs en dehors de la médecine; préservation des relations et du temps à passer avec la famille et les amis)60. La résilience a d'ailleurs été reconnue comme un indicateur du bien-être des médecins61 et comme une aptitude fondamentale que doivent posséder les travailleurs dans le domaine de la santé39. Les approches novatrices et coordonnées, comme les formations sur la résilience et la pleine conscience, aident grandement les médecins à surmonter les difficultés anticipées et imprévues et ainsi à profiter d'une carrière durable en médecine. De nombreux facteurs internes (personnels) et externes (professionnels) peuvent influer sur la capacité des médecins à maintenir de saines habitudes de vie et à répondre de façon objective à leurs propres besoins de santé. S'il est encourageant de voir émerger des activités de prévention proactives individuelles, il faut mettre davantage l'accent sur les initiatives à l'échelle du système afin de compléter les approches proactives et tertiaires. Cette position va dans le même sens que de récentes données sur les membres de l'AMC, selon lesquelles les étudiants en médecine (61 %), les médecins résidents (55 %), les médecins en exercice (43 %) et les médecins à la retraite (41 %) souhaiteraient avoir accès à davantage de ressources pour assurer leur bien-être émotionnel, social et psychologique62. De plus, elle prend une importance croissante compte tenu de la responsabilité professionnelle des médecins de veiller à leur propre santé5. 4. La santé des médecins, une responsabilité partagée Les médecins ont beau être un élément essentiel des systèmes de santé du Canada, leur propre santé n'est pas toujours mise de l'avant dans ces systèmes. On ne peut trop insister sur le fait que de plus en plus des défis de santé auxquels font face les médecins et les apprenants sont de nature systémique1. Même si l'on rejette progressivement l'idée voulant que les problèmes de santé des médecins ne soient que de nature individuelle2, les facteurs systémiques sont encore souvent ignorés1, 7. Les solutions individuelles (p. ex., formation sur la pleine conscience et la résilience) sont des approches proactives importantes et très répandues, mais elles tiennent rarement compte des facteurs professionnels et organisationnels7. Il est peu probable d'avoir une incidence forte et durable en misant exclusivement sur des interventions à l'échelle individuelle. Pour être le plus efficace possible, ce type d'interventions devrait probablement être jumelé à des efforts visant à résoudre des problèmes systémiques (p. ex., structuraux ou en milieu de travail)63. D'ailleurs, il a été démontré que les interventions à l'échelle d'une organisation étaient plus efficaces pour réduire l'épuisement professionnel chez les médecins que les interventions individuelles. De plus, une importante diminution des résultats négatifs a été associée aux interventions à l'échelle systémique22, 34. Des efforts concertés ciblant le système finiront par entraîner des changements importants, pertinents et durables, entre autres une coordination entre des dirigeants et des intervenants nationaux, provinciaux et locaux et entre les médecins16, 22, 64. Parmi les agents d'influence potentiels, notons les facultés de médecine et autres fournisseurs de programmes de formation, les organismes de réglementation, les chercheurs (et les organismes de financement), les associations professionnelles, les organisations du secteur de la santé ainsi que les assureurs1. Il va sans dire que la responsabilité de s'attaquer à l'ensemble complexe de problèmes interreliés qui se posent actuellement doit être partagée. Un mandat clair existe pour orienter les personnes et les dirigeants souhaitant promouvoir et protéger la santé des médecins et des apprenants1, 7. 5. Conclusion La santé des médecins constitue une priorité grandissante au sein de la profession médicale. La formation et la pratique se déroulent dans des milieux professionnels complexes34. Les dirigeants y jouent un rôle clé : ils façonnent la culture de la formation, de la pratique et de l'organisation par leur manière de véhiculer implicitement et explicitement les valeurs fondamentales2. Il est aussi primordial, dans la promotion de la santé des médecins à tous les stades de leur carrière, de tenir compte des expériences et des difficultés propres aux médecins qui ne pratiquent pas activement (p. ex., en congé ou réalisant des tâches non cliniques) ou qui sont à la retraite. Outre ses effets positifs sur les soins aux patients et les systèmes de santé, la promotion de la santé des médecins et des apprenants est importante en soi. Les dirigeants du système de santé ont donc tout intérêt à aider les médecins à surmonter les défis personnels et professionnels inhérents à la formation et à la pratique ainsi qu'à promouvoir des concepts positifs comme le bien-être et l'engagement7. La santé des médecins, le professionnalisme et le fonctionnement des systèmes de santé sont de plus en plus intimement liés40, et les dirigeants de tous les niveaux devraient promouvoir une vision commune et novatrice, celle d'effectifs médicaux dynamiques, engagés et en santé. Pour ce faire, il faut faire valoir la santé des médecins à tous les stades de leur carrière et préconiser des solutions et des résultats dans une optique de responsabilité partagée, tant à l'échelle individuelle que systémique. Les solutions générales qui ne visent qu'un seul échelon sont peu susceptibles d'entraîner de réels changements. Il est temps de délaisser la théorie pour passer à l'action, et d'intégrer la promotion de l'autoprise en charge chez les médecins, la mise en place de milieux de pratique et de formation sains et favorables - sur les plans physique et culturel -, l'innovation continue et l'élaboration de services de santé pour les médecins de même que le soutien de ces services. Cette myriade d'efforts contribuera à la réussite des interventions dans le domaine. Octobre 2017 Voir aussi Politique de l'AMC sur la santé des médecins RÉFÉRENCES 1 Association médicale canadienne (AMC). La santé des médecins, ça compte : Une Stratégie sur la santé mentale pour les médecins au Canada. Ottawa : AMC; 2010. [En ligne]. Accessible ici : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/fr/practice-management-and-wellness/Mentalhealthstrat_final-f.pdf (consulté le 30 oct. 2017). 2 Montgomery AJ. The relationship between leadership and physician well-being; A scoping review. 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Documents

Moins de détails

Médecins gestionnaires/dirigeants de poursuivre leurs activités cliniques

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13701

Date
2017-08-23
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC17-15
L’Association médicale canadienne reconnaît l’importance pour les médecins gestionnaires/dirigeants de poursuivre leurs activités cliniques et encourage les organisations qui emploient ces médecins à leur offrir de telles possibilités de pratique clinique.
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2017-08-23
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC17-15
L’Association médicale canadienne reconnaît l’importance pour les médecins gestionnaires/dirigeants de poursuivre leurs activités cliniques et encourage les organisations qui emploient ces médecins à leur offrir de telles possibilités de pratique clinique.
Text
L’Association médicale canadienne reconnaît l’importance pour les médecins gestionnaires/dirigeants de poursuivre leurs activités cliniques et encourage les organisations qui emploient ces médecins à leur offrir de telles possibilités de pratique clinique.
Moins de détails

Antécédents d'activité physique

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13719

Date
2017-08-23
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC17-25
L’Association médicale canadienne appuie l’inclusion des antécédents d'activité physique dans la section des signes vitaux des systèmes de dossiers médicaux électroniques.
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2017-08-23
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC17-25
L’Association médicale canadienne appuie l’inclusion des antécédents d'activité physique dans la section des signes vitaux des systèmes de dossiers médicaux électroniques.
Text
L’Association médicale canadienne appuie l’inclusion des antécédents d'activité physique dans la section des signes vitaux des systèmes de dossiers médicaux électroniques.
Moins de détails

Projets pilotes innovateurs sur le système de santé au Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13721

Date
2017-08-23
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Information sur la santé et cybersanté
Résolution
GC17-23
L’Association médicale canadienne appuiera les nouveaux projets et les mécanismes visant à faciliter la diffusion et l’expansion de projets pilotes innovateurs sur le système de santé au Canada.
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2017-08-23
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Information sur la santé et cybersanté
Résolution
GC17-23
L’Association médicale canadienne appuiera les nouveaux projets et les mécanismes visant à faciliter la diffusion et l’expansion de projets pilotes innovateurs sur le système de santé au Canada.
Text
L’Association médicale canadienne appuiera les nouveaux projets et les mécanismes visant à faciliter la diffusion et l’expansion de projets pilotes innovateurs sur le système de santé au Canada.
Moins de détails

Principes pour la création, l'utilisation et l'évaluation de bases de données de soins de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique579

Dernière révision
2017-03-04
Date
1997-08-20
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC97-26
Que les médecins, par l'entremise de l'AMC, ses divisions et ses affiliées, participent à la définition des principes qui guideront la création, l'utilisation et l'évaluation de bases de données établissant des liens entre l'utilisation des soins de santé, la situation socio-économique et d'autres facteurs déterminants de la santé et de l'état de santé.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2017-03-04
Date
1997-08-20
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC97-26
Que les médecins, par l'entremise de l'AMC, ses divisions et ses affiliées, participent à la définition des principes qui guideront la création, l'utilisation et l'évaluation de bases de données établissant des liens entre l'utilisation des soins de santé, la situation socio-économique et d'autres facteurs déterminants de la santé et de l'état de santé.
Text
Que les médecins, par l'entremise de l'AMC, ses divisions et ses affiliées, participent à la définition des principes qui guideront la création, l'utilisation et l'évaluation de bases de données établissant des liens entre l'utilisation des soins de santé, la situation socio-économique et d'autres facteurs déterminants de la santé et de l'état de santé.
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Systèmes d'information médicale automatisée

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique701

Dernière révision
2017-03-04
Date
1976-06-25
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Résolution
GC76-39
L’Association médicale canadienne encourage le lancement de projets pilotes de systèmes automatisés d’information médicale à l’intention des médecins actifs.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2017-03-04
Date
1976-06-25
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Résolution
GC76-39
L’Association médicale canadienne encourage le lancement de projets pilotes de systèmes automatisés d’information médicale à l’intention des médecins actifs.
Text
L’Association médicale canadienne encourage le lancement de projets pilotes de systèmes automatisés d’information médicale à l’intention des médecins actifs.
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