Passer en-tête et de la navigation
Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


    Filtres:
  • Tous les dossiers
  • 2014

84 notices – page 1 de 5.

Rationalisation des processus de référence et de consultation : une exigence essentielle pour améliorer l'accès aux soins spécialisés

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11299
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-10-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-10-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
Quand les médecins estiment que leurs patients peuvent bénéficier de l'expertise d'un autre médecin, il est essentiel d'établir, en temps opportun, une communication efficace et informative entre tous les médecins pour assurer l'utilisation appropriée des services de soins spécialisés. Les résultats de sondages auprès des médecins indiquent un manque de communication informative concernant les références au Canada. Il existe d'importantes différences dans les processus de demande de référence*. Cela contribue à la qualité médiocre de l'accès aux soins spécialisés que de nombreux patients connaissent. Cependant, certaines de ces différences sont nécessaires. Il n'est donc pas possible d'avoir recours à une seule solution normalisée pour améliorer l'ensemble du processus de référence et de consultation. Néanmoins, bien que les processus de communication et les exigences relatives aux renseignements à inclure dans les demandes de référence varient considérablement, la communication et les renseignements que les médecins spécialistes doivent fournir sont essentiellement les mêmes pour tous les médecins traitants. Malheureusement, on note souvent des lacunes à ce niveau. Ce problème peut être résolu grâce à la mise en application de protocoles de communication normalisés, car il est utile à tous les médecins traitants de recevoir les mêmes types de renseignements en réponse à leurs demandes de référence, par exemple, un accusé de réception de la demande ou des rapports de consultation. En outre, lorsque les médecins traitants préparent des demandes de référence, il serait souhaitable de normaliser les méthodes de communication et les renseignements exigés pour certains types de demandes. Certaines régions au Canada ont déjà adopté de telles méthodes. Ces initiatives réussies, utilisées ensemble comme moyens complémentaires de satisfaire les besoins variés des diverses demandes de référence, devraient être adoptées dans tout le pays. Pour en voir des exemples, veuillez consulter la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation de l'AMC1. La reconnaissance, sous forme d'une rémunération appropriée, doit également être accordée à la fois pour le temps consacré à la préparation de la demande de référence et à son analyse ainsi que pour la consultation comme telle. Offrir du soutien pour l'utilisation de l'infrastructure de technologie de l'information, là où elle est offerte, facilitera également les efforts visant à rationaliser les processus de référence et de consultation. Il convient de mentionner que bien que cet énoncé de politique porte essentiellement sur les demandes de référence des soins primaires aux soins spécialisés, les concepts et recommandations s'appliquent aux références entre toutes les spécialités. RECOMMANDATIONS * Tous les intervenants, en particulier les médecins, mais aussi, le cas échéant, les adjoints administratifs, les infirmières, les autres fournisseurs de soins de santé ainsi que les patients, doivent participer dès le départ et de manière significative à toute initiative dont l'objectif est d'améliorer les processus de référence et de consultation. * Il n'y a pas qu'une seule bonne façon d'accéder à l'expertise de spécialistes; par conséquent, une combinaison d'initiatives complémentaires (par exemple, des systèmes de consultation officiels, des processus de référence normalisés combinés à des systèmes centralisés de référence ou des répertoires de médecins) doit être mise en œuvre pour réduire les différences dans les approches utilisées et faciliter un accès plus rapide aux soins spécialisés pour les patients. * Le médecin traitant est certes capable d'interpréter certains résultats de tests, mais lorsqu'il fait une demande de référence, celle-ci doit inclure des renseignements adéquats pour permettre au médecin spécialiste d'évaluer entièrement la demande. Le médecin traitant doit être informé de ce qui est " approprié ". * Le médecin traitant (et le médecin de famille, si ce n'est pas la même personne), ainsi que le patient, doivent être informés, en temps opportun, de l'état de la demande de référence, selon des procédures normalisées, des renseignements minimaux requis et des délais. * Les médecins et(ou) les pratiques des médecins doivent recevoir une rémunération et un soutien en reconnaissance du temps et des efforts consacrés à la communication de renseignements appropriés pour les demandes de référence, ainsi que pour le temps consacré à des consultations, en personne ou par voie électronique. Introduction Lorsqu'un médecin décide qu'un patient a besoin de l'expertise d'un autre spécialiste, la prochaine étape la plus appropriée peut être la réponse d'un spécialiste à une question afin d'évaluer la nécessité de procéder à une intervention ou à un traitement particulier. Peu importe le degré de complexité de la participation du spécialiste, il est essentiel que tous les médecins concernés entretiennent une bonne communication entre eux. Malheureusement, cela ne se produit pas aussi souvent qu'il le faudrait. En octobre 2012, un sondage auprès des médecins sur le processus de référence a révélé que même si plus de la moitié des médecins de famille (52 %) et d'autres spécialistes (69 %) sont d'avis que la communication relative aux demandes de référence est efficace, les deux tiers des médecins de famille ont fait remarquer que certains problèmes de communication étaient la principale source de frustration pour eux (p. ex., ne pas être informé de la réception de la demande de référence, de la date du rendez-vous du patient, du plan de traitement ou du fait qu'un spécialiste n'offre pas le service demandé). Un pourcentage similaire de spécialistes a mentionné un manque de renseignements de base ou de soutien de la part du médecin traitant (p. ex., le motif de la demande de référence ou les résultats des examens de laboratoire) comme source principale de frustration concernant les demandes de référence2. La méthode la plus appropriée de communication varie selon le degré de participation du spécialiste qui est nécessaire. Il n'existe pas de normes quant à la méthode de communication la plus appropriée ou la plus efficace, ou aux renseignements nécessaires. Cela dépend de la situation. Les processus de demande de référence† varient considérablement; non seulement entre les spécialités, mais aussi entre les spécialistes d'une même spécialité ou à l'intérieur d'une région géographique donnée. Voici des exemples de ces différences : certains spécialistes n'accepteront des demandes de référence que si le médecin traitant a utilisé leur propre formulaire; d'autres acceptent des demandes de référence envoyées selon une seule méthode de communication particulière (p. ex., par télécopieur); et d'autres acceptent des demandes de référence seulement une journée par mois. De telles variations entraînent des inefficacités puisque les médecins traitants doivent connaître le processus de demande de référence que chaque spécialiste exige. La gamme et la qualité des informations fournies dans une demande de référence varient également considérablement. Par exemple, trop peu d'information (aucun motif de la demande de référence fourni), des renseignements insuffisants (c.-à-d. non à jour ou manque de tests de laboratoire ou d'imagerie), ou trop d'information (antécédents familiaux non pertinents) sont fournis. Ce manque de normalisation est problématique. Dans ce contexte, on entend par normalisation la simplification plutôt que l'obligation. Les processus normalisés facilitent la communication pour les demandes de référence en éliminant les ambiguïtés, à savoir quelle est la méthode est la plus appropriée pour chaque situation. Les modes de communication et les types de renseignements qui sont transmis entre les médecins traitants et les médecins spécialistes varient en fonction de nombreux facteurs, notamment ceux sur lesquels les médecins n'ont aucun contrôle, tels que les règlements et les technologies disponibles, et ceux sur lesquels ils ont un contrôle complet, tels que leurs préférences individuelles. Un moyen efficace de faciliter l'accès approprié et en temps opportun à des soins spécialisés sur lequel les professionnels de la santé exercent un contrôle est d'examiner pourquoi il existe diverses formes de communication et préférences en matière de renseignements et de les éliminer en élaborant, avec la participation significative et l'approbation des médecins et de leur personnel administratif, des processus normalisés pour faire une demande de référence auprès d'un spécialiste et pour communiquer avec le médecin traitant. Certains collèges provinciaux des médecins et chirurgiens ont établi des lignes directrices ou des normes de pratique concernant les processus de référence et de consultation. Les plus complètes sont les lignes directrices du Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse (Guidelines for Physicians Regarding Referral and Consultation3) et les normes de pratique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta (The Referral Consultation Process4). De plus, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Collège royal) ont élaboré ensemble un Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins5. Bien que ces documents ne mentionnent pas quelle méthode de communication doit être utilisée pour chaque demande de référence, ils fournissent des conseils sur certains points, dont les suivants : * les exigences minimales en matière de renseignements qui doivent être inclus dans toutes les demandes de référence * les renseignements qui doivent être transmis aux patients (p. ex., pourquoi ils sont référés à un spécialiste, renseignements sur le rendez-vous avec le spécialiste, etc.) et qui devrait fournir cette information * les processus qui doivent être suivis pour les patients nécessitant des soins continus de la part du médecin spécialiste. Bien que la normalisation des renseignements minimaux qui devraient être inclus dans les communications entre les médecins traitants et les médecins spécialistes soit essentielle pour améliorer les processus de référence, de telles efficiences ne seront pas pleinement réalisées sans l'analyse adéquate de l'infrastructure de technologie de l'information utilisée pour transmettre cette information. La façon dont l'information est fournie ne devrait pas exiger des efforts supplémentaires de la part de l'expéditeur ou du destinataire. L'utilisation de systèmes de référence électroniques, selon lesquels le médecin en cause peut obtenir facilement toutes les données nécessaires pour une référence informative à partir du dossier de santé électronique du patient, serait la meilleure façon de veiller à leur réalisation. Toutefois, jusqu'à ce que cela devienne une réalité, un compromis acceptable serait de faire preuve de souplesse en ce qui concerne le format utilisé pour communiquer les données. Communication des soins de santé primaires avec les soins spécialisés Lorsque la participation d'un spécialiste aux soins de patients se limite à fournir une deuxième opinion ou des conseils sur les prochaines étapes appropriées, la normalisation du processus de ce type de communication est relativement simple. Cela est possible parce que les différences qui existent dans ce type de situation sont principalement dues à la disponibilité du spécialiste et aux méthodes de communication que chaque médecin traitant peut utiliser pour communiquer avec le spécialiste. Certaines régions du pays ont mis en place des services de consultation dans le cadre desquels les spécialistes qui participent au programme doivent répondre aux demandes de consultation dans un laps de temps précis. Des exemples de systèmes efficaces de consultation incluent la ligne d'assistance téléphonique connue sous le nom de Rapid Access to Consultative Expertise (RACE)6 (accès rapide à une expertise consultative) en Colombie-Britannique ou le système de consultation électronique sécurisé appelé Building Access to Specialist Care through e-Consultation (BASE)7 (favoriser l'accès aux soins spécialisés par le biais des consultations électroniques) dans le Réseau local d'intégration des services de santé (RLISS) de Champlain, en Ontario. Ces services se sont avérés très efficaces pour réduire le nombre de demandes de référence inutiles8,9, assurer une utilisation plus appropriée des soins spécialisés et contribuer à réduire les temps d'attente pour ces soins. Grâce à ces deux systèmes, les spécialistes s'assurent qu'ils sont disponibles pour répondre à la question de la consultation en temps opportun, et chaque système utilise une seule forme de communication. À l'autre extrémité du spectre de la participation du spécialiste aux soins des patients, soit quand le patient consulte le spécialiste, il y a un plus grand degré de différences en ce qui a trait aux exigences du spécialiste - des interventions ponctuelles, telles que les interventions chirurgicales, aux soins des patients atteints de maladies chroniques, etc. La meilleure approche pour simplifier le processus de référence dans ces situations plus complexes varie, selon le type de soins spécialisés requis. Systèmes centralisés de référence Dans le cas d'un système centralisé de référence, le médecin traitant envoie une demande de référence à un seul endroit. Cet endroit central peut être organisé de deux façons : triage central ou demandes de référence regroupées. Dans un système de triage central, les demandes de référence sont assignées à des spécialistes en fonction de leur degré d'urgence. Selon un système de demandes de référence regroupées, chaque demande est attribuée au prochain spécialiste disponible, qui fait alors le triage. Les différences en matière de triage sont fonction d'un certain nombre de facteurs, y compris le type de soins que le spécialiste offre ainsi que le nombre de spécialistes dans la région géographique en question. Cependant, pour les deux types de système centralisés, le médecin traitant suit un processus normalisé, peu importe le spécialiste qui prend en charge le patient. Quel que soit le type de système centralisé utilisé, il doit toujours être possible de choisir un spécialiste en particulier. Cependant, même cette option n'est pas idéale dans tous les cas, un système centralisé n'étant pas nécessairement la solution la plus appropriée pour toutes les spécialités. C'est souvent le cas lorsque des relations continues entre le patient et le spécialiste sont fréquentes. Par exemple, une femme pourrait préférer que le même obstétricien la suive pendant toutes ses grossesses, ou des patients atteints de maladies chroniques telles que l'arthrite ou le diabète nécessitent des soins tout au long de leur vie. Dans ces situations, il s'avère difficile de coordonner un système centralisé de référence où une proportion importante des rendez-vous avec les spécialistes sont des visites répétées. Répertoire de médecins Un répertoire de médecins pourrait être un outil de référence plus utile dans les situations où les spécialités n'ont pas un nombre suffisant de spécialistes dans une région géographique donnée ou pour ceux qui ont un haut degré de surspécialisation. Ces répertoires fournissent, au minimum, des détails sur les services que chaque spécialiste fournit ou non. Ceux qui fournissent des renseignements sur les temps d'attente, en particulier sur le temps d'attente pour la première consultation d'un spécialiste, sont extrêmement utiles pour les médecins traitants, car ils leur permettent de choisir un spécialiste dont le temps d'attente est le plus court pour leurs patients et, le cas échéant, il permet au médecin traitant d'élaborer un plan de soins approprié en fonction du temps que le patient doit attendre pour obtenir des soins spécialisés. Malgré le fait que la complexité des consultations spécialisées signifie qu'il n'y a pas une solution qui convient à tous les types de spécialités, les différences extrêmes de processus qui existent actuellement sont également inutiles. Certaines régions ont établi avec succès des exigences en matière de renseignements requis relativement aux demandes de référence pour les groupes de spécialistes ayant des besoins similaires, comme la plupart des spécialités chirurgicales. Par exemple, à Calgary, en Alberta, une importante initiative connue sous le nom de Medical Access to Service10, a, entre autres, élaboré avec succès un formulaire et un processus de référence normalisé pour un système centralisé de référence à plusieurs spécialités. Bien que la plupart de ces spécialités exigent des renseignements supplémentaires, chaque spécialité a convenu d'un ensemble normalisé d'exigences minimales. Ces normes ont été élaborées en collaboration avec les médecins et pourraient être étendues à l'échelle nationale, tout en prenant en compte des différences réglementaires et technologiques. Lors de l'établissement des exigences pour une demande de référence informative, les spécialistes doivent reconnaître que le médecin traitant peut ne pas avoir l'expertise nécessaire pour interpréter correctement les résultats de certains tests. Dans de tels cas, ce sont les médecins spécialistes qui devraient demander ces tests. Communication des soins spécialisés avec les soins primaires Il ne faut pas oublier le fait que la communication relative aux demandes de référence est bilatérale. La communication informative et en temps opportun du médecin spécialiste avec le médecin traitant est également essentielle à la réussite de la référence. Le succès peut être défini comme une situation où le patient reçoit des soins appropriés et en temps opportun et où tous les intervenants - patients, spécialiste(s), médecin traitant et médecin de famille (lorsque le médecin traitant n'est pas le médecin de famille du patient) - sont au courant de toutes les interactions pertinentes du patient dans le système de santé ainsi que des soins de suivi qui pourraient être nécessaires. Pour s'en assurer, après le début du processus de demande de référence, le médecin traitant (et le médecin de famille, s'il y a lieu) devraient être informés, en temps opportun, de l'état de la demande de référence à toutes les étapes suivantes du processus : * réception de la demande de référence * demande de plus de renseignements * acceptation ou rejet de la demande de référence (avec des explications et des solutions de rechange proposées) * date du rendez-vous du patient * notes de consultation du patient (y compris le plan de traitement recommandé et le suivi) Il est nécessaire de préciser ce que l'on entend par " en temps opportun ". Les normes doivent être établies en fonction de ce qui est considéré comme un délai de réponse acceptable à chaque étape. Le patient doit également être informé rapidement de l'état de la demande de référence tout au long du processus. Voici des exemples du genre de renseignements qui devraient être transmis (s'il y a lieu) : * comment la demande de référence sera traitée, p. ex., demandes de référence regroupées ou triage central * durée d'attente avant la consultation ou date du rendez-vous * si on a contacté un autre spécialiste * si une visite de suivi est nécessaire * si on a pris contact avec le patient au sujet de tout ce qui est pertinent pour lui, p. ex., référé ailleurs, le temps d'attente, le ou les rendez-vous prévus. Les renseignements et la communication que le médecin traitant exige du médecin spécialiste pour toutes les demandes de référence sont beaucoup plus homogènes. En outre, il n'y a pas de barrières réglementaires ou technologiques qui empêchent la transmission de ces renseignements aux étapes appropriées du processus de référence. C'est un volet où les médecins ont le contrôle sur la communication. Par conséquent, il est beaucoup plus facile d'améliorer la communication pour les réponses aux demandes de référence en ayant recours à des processus normalisés. Malheureusement, ce n'est pas le cas, ce qui nécessite des efforts considérables de la part des médecins traitants ou de leur personnel de bureau pour suivre l'état des demandes de référence. Beaucoup moins d'attention a été accordée à cette partie du processus. Toutefois, certaines activités décrites dans la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation1 offrent des solutions concernant la réponse aux demandes de référence. Les systèmes centralisés de référence en sont un exemple. Ceux-ci comprennent souvent les délais raisonnables de réponse pour au moins les trois premières étapes mentionnées ci-dessus, ainsi que des informations sur le spécialiste qui a reçu la demande de référence. Les directives citées précédemment élaborées par le Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse3, les normes de pratique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta4 et le Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins du CMFC et du Collège royal5 font aussi des recommandations concernant les réponses de spécialistes aux demandes de référence (y compris les renseignements requis et les délais). Ces ressources peuvent être le point de départ pour établir des normes de communication de référence entre les médecins et avec les patients. Le fait que les lignes directrices des deux collèges provinciaux indiquent précisément qu'il incombe au médecin spécialiste de fixer des rendez-vous avec le patient et d'informer le médecin traitant de la ou des dates est un exemple important. Rémunération et soutien Un autre aspect du processus de référence dont on ne tient pas suffisamment compte est le temps et les efforts que les médecins consacrent à la préparation d'une demande de référence et à y répondre. Préparer une demande de référence informative et y répondre prend du temps. Or, on reconnaît à peine ce travail. Dans certaines régions du pays, les médecins reçoivent une rémunération pour leur participation à des programmes de consultation électroniques ou téléphoniques. Cette forme de reconnaissance a contribué avec succès à éviter les demandes de référence inutiles et devrait être utilisée à l'échelle nationale. Cependant, il faut faire beaucoup plus pour reconnaître ces efforts, surtout quand une visite chez un spécialiste s'avère nécessaire. Le temps que les médecins traitants consacrent à recueillir les données qu'ils doivent joindre à une demande de référence, ou le temps que les spécialistes consacrent à l'analyse de ces données, le triage des demandes de référence et la préparation des notes de la consultation ne sont presque jamais reconnus comme faisant partie du programme de rémunération des médecins. Dans la plupart des provinces, on estime que ce travail n'est qu'une simple composante d'une visite typique du patient. Comme de nombreuses pratiques de groupe de soins primaires emploient du personnel administratif qui agit à titre de " coordonnateurs de consultation ", dont le rôle principal est d'aider les médecins à recueillir les données et à préparer la demande de référence informative, ainsi que de voir au suivi de ces demandes, le processus de référence d'un patient aux soins spécialisés est beaucoup plus qu'une " simple composante d'une visite typique d'un patient ". Soutenir la mise en application généralisée des infrastructures efficaces de technologie de l'information peut faciliter la préparation des demandes et les réponses des spécialistes et favoriser la communication informative et en temps opportun entre les médecins traitants et les médecins spécialistes. Conclusion Le nombre considérable de différences entre les deux modes de communication et les renseignements transmis entre les médecins est un obstacle important à l'accès en temps opportun à des soins spécialisés pour les patients. Les médecins et leur personnel de bureau déploient inutilement des efforts substantiels dans le processus de référence, non seulement pour préparer une demande ou y répondre, mais aussi pour faire le suivi des demandes. Bien qu'il n'existe pas de solution unique qui résoudra tous les problèmes de communication relatifs aux demandes de référence, il existe plusieurs solutions complémentaires qui peuvent réduire ces différences et le gaspillage d'efforts, simplifiant ainsi le processus et facilitant une communication appropriée et informative, en temps opportun, entre les médecins traitants et les médecins spécialistes. On trouvera des exemples de telles initiatives dans la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation de l'AMC1. *Aux fins de cet énoncé de politique, ce terme s'applique à toutes les situations où un autre médecin est contacté concernant les soins d'un patient. † Aux fins de cet énoncé de politique, ce terme s'applique à toutes les situations où un autre médecin est contacté concernant les soins d'un patient. 1 Association médicale canadienne. Référence et consultation. En ligne : https://www.cma.ca/fr/Pages/referrals-consultation.aspx. Consulté le 29 novembre 2013. 2 Association médicale canadienne. Challenges with patient referrals - a survey of family physicians and other specialists; octobre 2012 (non publié). 3 Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse. Guidelines for Physicians Regarding Referral and Consultation. En ligne: http://www.cpsns.ns.ca/Portals/0/Guidelines-policies/guidelines-referral-consultation.pdf. Consulté le 15 novembre 2013. 4 Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta. The Referral Consultation Process. En ligne: http://www.cpsa.ab.ca/Libraries/standards-of-practice/the-referral-consultation-process.pdf?sfvrsn=0. Consulté le16 septembre 2014. 5 Collège des médecins de famille du Canada, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins. En ligne : http://www.cfpc.ca/ProjectAssets/Templates/Resource.aspx?id=3448&langType=3084. Consulté le 27 novembre 2013. 6 Rapid Access to Specialist Expertise. En ligne : www.raceconnect.ca. Consulté le 27 novembre 2013. 7 Liddy C, Rowan MS, Afkham A, Maranger J, Keely E. Building access to specialist care through e-consultation. Open Med. Le 8 janvier 2013; 7(1):e1-8. En ligne : http://www.openmedicine.ca/article/view/551/492. Consulté le 27 novembre 2013. 8 Wilson M. Rapid Access to Consultative Expertise: An innovative model for shared care. En ligne : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/RACE-Overview-March-2014.pdf. Consulté le 16 septembre 2014. 9Afkham A. Champlain BASE project: Building Access to Specialists Through e-Consultation. En ligne : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/Champlain-BASE-Dec2013-e.pdf. Consulté le 16 septembre 2014. 10 Alberta Health Services, University of Calgary Department of Medicine. Medical Access to Service (MAS). En ligne : http://www.departmentofmedicine.com/MAS/. Consulté le 15 novembre 2013.
Documents
Moins de détails

Développement de la petite enfance

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11476
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)1,2. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes3,4. Les expériences négatives comme la pauvreté ou la violence familiale peuvent avoir des effets considérables sur cette période importante du développement. Même les enfants qui ne se butent pas à ces types d'obstacles peuvent présenter des problèmes au cours des premières années de vie. Des recherches indiquent qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance5. Les petits enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, mais ils sont tout aussi sensibles à des influences positives au cours de cette période de développement rapide; ainsi, des interventions efficaces peuvent réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien6. À l'échelle gouvernementale et nationale, on dégage quatre principaux domaines d'intervention : garde et éducation des jeunes enfants, soutien aux parents, réduction de la pauvreté, et collecte de données pour le développement de la petite enfance. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Bien que les gouvernements et des intervenants extérieurs au système de santé soient responsables de la majorité des interventions nécessaires pour favoriser le développement de la petite enfance, les médecins ont eux aussi l'occasion d'influencer ce déterminant social important dans le cadre de programmes d'éducation médicale et de pratique clinique. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Contexte L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. La petite enfance est la période la plus importante du développement d'une personne7. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)8,9. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes10,11. Selon des recherches effectuées par les Centres for Disease Control and Prevention dans l'étude sur les événements indésirables pour les enfantsa, la maltraitance des enfants, la négligence à leur endroit et leur exposition à la violence peuvent avoir une incidence importante sur leur développement. Dans leur étude, les chercheurs ont dressé un portrait rétrospectif des expériences vécues à la petite enfance par 17 000 adultes américains et ont évalué l'incidence de ces événements sur leurs problèmes de santé et de comportement ultérieurs. Un nombre accru d'événements indésirables a été associé à une hausse des comportements à risque au cours de l'enfance et de l'adolescence12 et à certains problèmes de santé chez les adultes, dont l'alcoolisme, la toxicomanie, la dépression, le diabète, l'hypertension, l'accident vasculaire cérébral, l'obésité, les maladies cardiovasculaires et certaines formes de cancer13,14. Plus une personne vit d'événements indésirables pendant son enfance, plus elle est susceptible d'éprouver des problèmes de santé à l'âge adulte15. La survenue d'un grand nombre d'événements indésirables a été liée à des troubles cognitifs, affectifs et du langage, facteurs qui influent sur la réussite scolaire et le fonctionnement à l'âge adulte16. Enfin, chez les personnes touchées par des événements indésirables durant l'enfance, l'étude a établi une corrélation entre ceux-ci, le suicide et la violence conjugale (en tant que victime ou en tant qu'agresseur)17. La pauvreté pose un obstacle important au développement sain de l'enfant. L'enfant qui évolue dans une famille ou une collectivité défavorisée est particulièrement vulnérable aux changements physiologiques et biologiques liés au risque de maladie18. On associe la pauvreté à plusieurs facteurs de risque de développement inadéquat, notamment : manque de soutien parental, nutrition et éducation déficientes, niveaux élevés d'événements traumatiques et stressants19, y compris des taux supérieurs de lésions traumatiques20, piètres conditions de logement, manque de services et accès limité à l'activité physique21. Les enfants issus de familles à faible revenu obtiennent des résultats inférieurs à ceux des enfants issus de familles à revenu élevé pour une variété de mesures de la préparation à l'école, du développement cognitif et du rendement scolaire22,23, et cet écart se creuse au fil du temps, la probabilité que les enfants issus de familles à faible revenu poursuivent des études postsecondaires et décrochent un emploi décent étant moindre24. Par rapport au reste de la population, les enfants qui grandissent dans la pauvreté sont également plus susceptibles d'être démunis à l'âge adulte25,26 et d'avoir des enfants qui vivront eux aussi dans la pauvreté27,28. En outre, ces enfants présentent un plus grand nombre de comportements problématiques : toxicomanie, grossesse précoce, agissements criminels, etc.29 Enfin, un lien a été établi entre les difficultés économiques durant l'enfance et un décès prématuré et des maladies chroniques à l'âge adulte30. Si les événements indésirables et la pauvreté vécus durant l'enfance posent de sérieux obstacles au développement sain, les enfants défavorisés ne sont toutefois pas seuls à nécessiter une attention particulière. En effet, la petite enfance est une période cruciale pour tous les enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Des recherches ont montré qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance31. En 2030, 90 % de la morbidité dans les pays à revenu élevé sera liée à des maladies chroniques32. Or, ces maladies sont en grande partie attribuables à des facteurs de risque comme le tabagisme, la malnutrition, l'alcoolisme, la toxicomanie et la sédentarité33. Ces facteurs peuvent être fortement influencés par le milieu de vie et être exacerbés par de mauvaises expériences vécues à la petite enfance34,35. Les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies et des blessures destinés aux adultes seraient plus efficaces si les investissements étaient effectués plus tôt dans leur vie afin de s'attaquer aux origines de leurs problèmes de santé36,37. Domaines d'intervention Si l'on a raison de s'inquiéter du développement de la petite enfance, tout n'est pas noir pour autant. En effet, durant cette période de développement rapide, même si les enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, des interventions efficaces permettent de réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien38. Échelle gouvernementale et nationale Garde et éducation des jeunes enfants Selon une étude, 90 % des capacités cérébrales se développent avant l'âge de cinq ans - bien avant le début de la formation scolaire pour bon nombre d'enfants39. Plus du quart des enfants canadiens qui entrent à la maternelle accusent un retard dans au moins un aspect de leur développement40, et on estime qu'environ les deux tiers de ces carences auraient pu être prévenues. En outre, des recherches indiquent que chaque tranche de 1 % de vulnérabilité jugée excessive en ce qui a trait à la préparation à l'école, entraîne une réduction du PIB de 1 % au long de la vie active de ces enfants41. Comparativement à leurs pairs, les enfants qui ne sont pas prêts à entamer la maternelle sont deux fois moins nombreux à pouvoir lire en troisième année, ce qui augmente considérablement le risque qu'ils décrochent avant d'avoir obtenu leur diplôme d'études secondaires42. Bien qu'il ne soit jamais trop tard pour prendre les choses en main, les interventions effectuées à ce stade sont moins efficaces et beaucoup plus coûteuses que celles réalisées à la petite enfance43. Il existe un forte corrélation entre les bons programmes de développement de la petite enfance, notamment ceux visant à accompagner et à stimuler les enfants et à sensibiliser les parents, et l'amélioration des effets inhérents à une situation défavorisée sur le développement cognitif, affectif et physique des enfants44,45. Une analyse récente de 84 programmes préscolaires américains a conclu que la participation à des programmes préscolaires efficaces permet d'acquérir l'équivalent d'environ un tiers d'année scolaire de compétences supplémentaires en mathématiques, en maîtrise du langage et en lecture46. Avant la mise en œuvre du programme universel de garderies au Québec, les résultats des élèves de cette province aux tests normalisés étaient inférieurs à la moyenne nationale; depuis, ils sont supérieurs à la moyenne47. En outre, l'investissement dans des programmes efficaces d'apprentissage destinés à la petite enfance produit d'importants rendements. Des recherches portant sur les programmes préscolaires américains ont révélé que chaque dollar investi dans un programme génère un rendement de quatre à dix-sept dollars. Des données sur le programme universel de garderies du Québec indiquent que les coûts du programme sont amplement compensés par les recettes fiscales que génèrent le nombre accru de mères sur le marché du travail. Pour chaque dollar investi dans ce programme, le gouvernement provincial touche 1,05 $ et le gouvernement fédéral, 0,44 $48. Sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants, le Canada fait piètre figure : parmi 25 pays, il se classe ex aequo au dernier rang pour les indicateurs de développement de la petite enfance de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)b,49. De tous ces pays, le Canada est celui qui investit le moins dans la garde et l'éducation des jeunes enfants, y affectant des sommes équivalant à seulement 0,25 % de son PIB50, ce qui correspond au quart de la proportion recommandés par l'OCDE. Soulignons que ces investissements sont attribuables à 65 % au programme universel de garderies du Québec51. Partout au pays, les familles canadiennes subissent d'énormes pressions quand vient le temps de trouver une place abordable dans une garderie ou un programme préscolaire de qualité pour leurs enfants. Au Québec, 69 % des enfants de 2 à 4 ans fréquentent un programme préscolaire de façon régulière, comparativement à seulement 38,6 % ailleurs au Canada. Les défis sont encore plus importants pour les familles à faible revenu : près de 65 % des enfants de 0 à 5 ans de familles pauvres n'ont pas accès à des services de garde hors de leur domicile52. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent conjuguer leurs efforts afin que le Canada rejoigne les autres pays de l'OCDE sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. Soutien aux parents Par rapport à ses pairs, l'enfant dont les parents l'entourent de soins et d'attentions aura une meilleure santé physique et psychologique, moins de problèmes comportementaux, un rendement scolaire accru, une carrière plus productive et moins de démêlés avec la justice et de rencontres avec des intervenants sociaux53. Des études ont démontré que l'amélioration des relations parents-enfant permet d'atténuer les effets des stress intenses, prolongés et fréquents - les stress dits " toxiques "54,55 -, et qu'il est possible de réduire au minimum les effets de la pauvreté en assurant à l'enfant une présence aimante et un soutien parental réconfortant56. Les programmes de soutien aux parents peuvent servir de rempart pour les enfants tout en renforçant la capacité des parents à répondre aux besoins d'ordre développemental de leurs enfants57. Les parents aux prises avec des problèmes comme la dépression ou la pauvreté pourraient ne pas être en mesure de prodiguer à leurs enfants l'attention dont ils ont besoin, ce qui fragiliserait les relations d'attachement qui se forment à la petite enfance. L'intérêt relativement limité porté au problème du manque de temps et de ressources pour les parents de tous les groupes socioéconomiques peut également nuire au développement de l'enfant58. Les programmes de visites à domicile à la petite enfance, parfois appelés " partenariats entre les infirmières et les familles " font partie des méthodes éprouvées pour améliorer la dynamique parentale et réduire la négligence et la violence envers les enfants. Dans le cadre de ces programmes, les jeunes mères vulnérables reçoivent la visite d'infirmières du début de leur grossesse jusqu'à ce que leur enfant atteigne l'âge de deux à six ans (la durée varie d'un programme à l'autre). Les visites à domicile visent à offrir un soutien prénatal, à renseigner les parents sur les étapes du développement de la petite enfance, à encourager les bonnes pratiques parentales, à diriger les parents vers les ressources pertinentes et à surveiller les signes de violence ou de négligence59. Les résultats de plusieurs essais cliniques randomisés réalisés aux États-Unis montrent que ces programmes réduisent la maltraitance et les blessures et améliorent les résultats cognitifs, sociaux et affectifs des enfants. Une étude de suivi d'une durée de 15 ans a révélé que les mères et les enfants qui participent à ces programmes sont moins susceptibles de commettre des crimes ou de manifester des comportements antisociaux que ceux qui n'y prennent pas part60. Au Canada, les partenariats entre les infirmières et les familles ont d'abord été mis à l'essai à Hamilton, en Ontario. Une autre province, la Colombie-Britannique, procède actuellement à la mise en œuvre et à l'évaluation de ces partenariats. Il faut continuer à financer ces programmes et les offrir à toutes les familles qui pourraient bénéficier d'une méthode éprouvée d'intervention auprès de la petite enfance. De nombreuses provinces canadiennes ont mis en place des ressources communautaires à l'intention des parents. Pensons notamment à l'Alberta, qui a récemment annoncé son intention de créer des centres d'appui parental partout dans la province. Ces centres offriront des programmes pour les parents et hébergeront des ressources et des programmes communautaires61. On trouve des programmes semblables ailleurs au Canada, notamment en Ontario (les centres de développement de la petite enfance)62 et au Manitoba (les centres de ressources familiales)63. Enfin, dans les provinces de l'Atlantique, les centres de développement de la petite enfance combinent services de garde, maternelle et soutien aux familles et sont au diapason avec les écoles64. Bien que ces programmes puissent contribuer grandement à réduire la maltraitance et la négligence, il n'en faut pas moins adopter une stratégie globale pour l'ensemble du pays. Comme l'étude américaine sur les événements indésirables pour les enfants l'a clairement démontré, les expériences négatives vécues à l'enfance, comme la violence familiale ou la négligence, peuvent avoir des conséquences inquiétantes sur la santé et les comportements à l'âge adulte65. Nous devons agir afin de prévenir les événements indésirables évitables. L'AMC recommande que : 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. Réduction de la pauvreté En 1989, le gouvernement fédéral s'est engagé à éliminer la pauvreté des enfants au Canada avant l'an 2000. Pourtant, en 2011, il y avait plus de familles et d'enfants canadiens vivant dans la pauvreté qu'au moment de la déclaration originale66. Sur 17 pays comparables, le Canada se classe au 15e rang à ce chapitre, plus d'un enfant sur sept étant touché par la pauvreté (15,1 %)67. Le Canada est l'un des seuls pays riches où le taux de pauvreté des enfants est supérieur au taux de pauvreté global68. La pauvreté des enfants est également un domaine de compétence provinciale et territoriale. En 2012, seules quatre provinces disposaient de stratégies de réduction de la pauvreté des enfants qui respectaient les lignes directrices de la Société canadienne de pédiatrie (SCP)c,69. Les enfants démunis évoluent dans des familles démunies; par conséquent, les solutions à la pauvreté des enfants passent nécessairement par une réduction de celle de leurs parents70. Les mesures visant à augmenter le revenu et les possibilités d'emploi pour les parents, en particulier pour les chefs de familles monoparentales, doivent faire partie intégrante de toute stratégie de réduction de la pauvreté71. Les programmes qui permettent aux parents d'intégrer le marché du travail, notamment des services de garde abordables, représentent une avenue possible72,73. Depuis l'instauration du programme de garderies du Québec, le nombre de femmes faisant partie de la population active occupée a augmenté de 70 000, et le taux de pauvreté des enfants a diminué de 50 %74. La lutte contre la pauvreté pourrait permettre d'atténuer les problèmes de développement de l'enfant. D'après un rapport publié en 2009 par l'administrateur en chef de la santé publique du Canada, 80 % des 27 facteurs considérés comme ayant une incidence sur le développement de l'enfant connaissent une amélioration avec l'augmentation du revenu familial75. Plus la hausse du revenu a lieu tôt dans la vie de l'enfant, plus les retombées sur le plan de ses capacités cognitives sont importantes76. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent agir pour faire en sorte que la pauvreté ne soit plus un obstacle au développement sain des enfants canadiens. L'AMC recommande que : 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. Collecte de données pour le développement de la petite enfance Les données montrent l'importance du développement de la petite enfance pour la réussite et la santé plus tard dans la vie. Afin de concevoir adéquatement des interventions efficaces pour atténuer les problèmes de développement, il faut disposer de données pertinentes sur les indicateurs de santé et les interventions en santé auprès de la petite enfance. Compte tenu des différences observées entre les résultats des enfants selon leur communauté et leur groupe démographique, il est nécessaire de recueillir des données individuelles couplées à des données communautaires afin de permettre aux fournisseurs de soins de santé et aux gouvernements de mettre au point des interventions appropriées. Cette approche est utilisée par le Manitoba Centre for Health Policy (Manitoba), le Human Early Learning Partnership (Colombie-Britannique) et Health Data Nova Scotia (Nouvelle-Écosse). Les chercheurs de ces centres s'emploient à créer un ensemble de données longitudinales en couplant les données administratives de diverses sources77. Les provinces et les territoires devraient tous appuyer l'élaboration de tels ensembles de données. Un autre outil utilisé pour évaluer les progrès des enfants canadiens est l'Instrument de mesure du développement de la petite enfance. Il s'agit d'une liste de vérification en 104 points que les enseignants remplissent pour chaque enfant vers la moitié de leur première année de scolarité. Cette liste sert à mesurer cinq dimensions fondamentales du développement de la petite enfance reconnus comme étant de bons indicateurs prévisionnels de la santé, du niveau de scolarité et des aptitudes sociales à l'âge adulte. Ces cinq dimensions fondamentales sont les suivantes : la santé physique et le bien-être, le développement cognitif et la maîtrise du langage, les compétences sociales, la maturité affective, les habiletés de communication et les connaissances générales78,79. La plupart des provinces et des territoires ont eu recours à cet outil au moins une fois, et la plupart se sont engagés à poursuivre la surveillance80. Bien qu'il s'agisse d'un bon point de départ, cet instrument ne donne qu'un aperçu du développement à un point fixe dans le temps. Idéalement, un système de surveillance devrait rendre compte de plusieurs périodes afin de suivre les trajectoires de développement des enfants. L'Ontario a mis en place un bilan de santé amélioré à 18 mois. Cette intervention clinique pourrait permettre de recueillir des données développementales plus tôt dans la vie de l'enfant. Il importe en effet d'obtenir des renseignements plus détaillés sur les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance81. L'AMC recommande que : 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Éducation médicale Étant donné l'importance des expériences vécues à la petite enfance pour la santé de l'adulte, il s'impose de mieux comprendre les fondements biologiques des maladies de l'adulte. La communauté médicale doit s'attarder davantage aux origines des maladies et des invalidités et concentrer ses efforts de prévention sur le renversement ou l'atténuation de ces liens précoces avec un mauvais état de santé ultérieur82. La science du développement et de la biologie du cerveau chez l'enfant évolue rapidement. Il faut que les médecins actuels et futurs soient au courant de ces renseignements et de leur incidence sur la pratique clinique83. L'Association des facultés de médecine du Canada et la Fondation Norlien se sont associées afin de fournir du financement et du soutien pour une série d'outils électroniques d'apprentissage portant sur les premières étapes du développement cérébral et biologique84. Des cours d'éducation médicale continue existent déjà pour certains éléments du développement de la petite enfance et d'autres sont en cours d'élaboration. Par exemple, le Collège des médecins de famille de l'Ontario a monté un cours à l'intention des praticiens85. Il faut appuyer ces initiatives et les étendre à l'ensemble des médecins qui fournissent des soins primaires aux enfants et à leur famille. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. Pratique clinique En dépit du fait que bon nombre des menaces au développement de la petite enfance émanent de sources extérieures à l'hôpital ou à la clinique, les médecins peuvent quand même intervenir de plusieurs façons sur important déterminant de la santé. Les fournisseurs de soins de première ligne sont les mieux qualifiés pour aborder cet enjeu fondamental de santé des populations86 et peuvent offrir une composante essentielle dans une stratégie multisectorielle visant le développement sain de la petite enfance87. Dépistage et soutien des parents Le système de santé est le premier point de contact pour de nombreuses mères; aussi, pour beaucoup de familles, les fournisseurs de soins de santé sont les seuls professionnels avec qui elles ont des contacts réguliers durant les premières années de leurs enfants88,89. Selon des données de l'Institute for Clinical Evaluative Sciences, 97 % des enfants ontariens de 0 à 2 ans sont vus par un médecin de famille90. Dans un centre médical axé sur les patients, les fournisseurs de soins peuvent offrir du soutien et de l'information aux parents sur des questions comme les compétences parentales ou la sécurité et la nutrition, et peuvent les diriger vers des ressources spécialisées en petite enfanced et vers d'autres services de soutien comme des programmes de logement et de sécurité alimentaire91,92. Pour leur part, les fournisseurs de soins de première ligne aider les patients à entrer en contact avec les services de santé publique où sont offerts de nombreux programmes en santé des nourrissons et des enfants93. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent veiller à ce qu'un dépistage soit effectué afin de repérer les facteurs de risque de développement inadéquat94. Ces interventions de dépistage devraient avoir lieu dès la période prénatale et être répétées tout au long de l'enfance. Les fournisseurs devraient évaluer régulièrement des caractéristiques physiques comme la taille, le poids, la vue, l'ouïe, etc. En outre, ils peuvent détecter la présence de facteurs de risque tels la dépression maternelle, la toxicomanie et les signes de négligence ou de maltraitance95. Étant donné les conséquences néfastes de la violence et de la négligence des sur le développement de la petite enfance96, les fournisseurs de soins de première ligne ont un rôle essentiel à jouer dans ce domaine. Ils devraient également procéder au dépistage de problèmes sociaux comme la pauvreté, les piètres conditions de logement et l'insécurité alimentaire97. Il est particulièrement important d'effectuer un dépistage à l'âge de 18 mois. L'enfant reçoit alors sa dernière série de vaccins, et il s'agit souvent de son dernier rendez-vous régulier avec un médecin avant le début de l'école98. Le bilan de santé à 18 mois donne l'occasion de dépister non seulement les problèmes d'ordre médical, mais également ceux d'ordre développemental. Conçu en Ontario, le bilan de santé amélioré à 18 moise combine les observations des parents à l'avis des fournisseurs de soins de première ligne afin de dépister tout risque guettant l'enfant99. En Ontarioi, les observations des parents sont recueillies par l'intermédiaire d'un outil de dépistage, le Nipissing District Developmental Screen, un questionnaire normalisé que les parents remplissent et retournent à leur fournisseur de soins de première ligne. Ce questionnaire ne se veut pas un outil diagnostique, mais plutôt un moyen de mettre en évidence tout problème potentiel et de renseigner les parents sur le développement de l'enfant. La section " Activités pour votre enfant ", qui accompagne l'outil, peut aussi contribuer à sensibiliser les parents à l'importance du développement100. Quant aux fournisseurs de soins de première ligne, ils remplissent le Relevé postnatal Rourke. Ce guide normalisé, un outil factuel, les aide à effectuer le bilan de santé amélioré. Ensemble, le Relevé postnatal Rourke et l'outil de dépistage Nipissing District Developmental Screen permettent de dresser un portrait complet de la santé physique et développementale de l'enfant à 18 mois. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent se servir des résultats pour aborder les questions du rôle parental et du développement de l'enfant et pour diriger les enfants vers des services spécialisés, au besoin, et vers d'autres services de soutien et ressources communautaires. En Ontario, un système d'accès aux ressources en développement de la petite enfance et aide aux parents a été mis en place dans un grand nombre de communautés pour tenir les fournisseurs de soins de première ligne au courant des ressources et des services de soutien offerts à leurs patients101. Comme on l'a signalé plus haut, près des deux tiers des vulnérabilités développementales que présentent les enfants à leur arrivée à l'école peuvent être prévenues102. Le dépistage adéquat de ces problèmes constitue un premier pas vers une solution. La Nouvelle-Écosse étudie actuellement la possibilité d'emboîter le pas à l'Ontario. En fait, il faudrait étendre cette stratégie à l'ensemble des provinces et des territoires, en prenant soin de mettre en place des mécanismes de rémunération et des soutiens communautaires appropriés. L'AMC recommande que : 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. Alphabétisation À partir de 18 mois, on commence à constater des écarts sur le plan de l'acquisition du langage103. Selon une étude américaine, les enfants de familles bénéficiaires de l'aide sociale auront à quatre ans entendu 30 millions de mots de moins que ceux dont les parents exercent une profession libérale104. Les écarts d'apprentissage sont ainsi susceptibles de subsister, des études indiquant que l'exposition à la lecture et au langage par les parents est essentielle à la réussite des enfants en lecture105. Les médecins et les autres fournisseurs de soins de première ligne peuvent aider à réduire ces écarts. Ils peuvent encourager les parents à lire, à parler, à chanter et à raconter des histoires à leurs enfants sur une base quotidiennef. Des études ont démontré que lorsque les médecins discutent de l'alphabétisation avec les parents et qu'ils leur fournissent des ressources adéquates, comme des livres adaptés au stade de développement de l'enfant, la fréquence de lecture et les résultats préscolaires en langage s'améliorent106. Un programme américain, le " Reach out and Read ", a intégré la lecture et l'alphabétisation à la médecine clinique. Ce programme fait appel à des médecins, à des pédiatres et à des infirmières praticiennes pour fournir aux enfants de 6 mois à 5 ans des livres adaptés à leur stade de développement, ainsi que pour conscientiser leurs parents à l'importance de la lecture107,108. Ce programme connaît un franc succès : par rapport à des personnes comparables, les parents qui y participent sont de quatre à dix fois plus susceptibles de lire souvent avec leurs enfants, et ces derniers obtiennent des résultats beaucoup plus élevés en langage réceptif et expressif aux tests normalisés109. Vu la réussite de ce programme chez les enfants américains, il serait pertinent d'envisager la mise en place d'un tel programme en contexte canadien. L'AMC recommande que : 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Conclusion La petite enfance est la période la plus importante sur le plan du développement. Les cinq premières années peuvent laisser des traces profondes qui influenceront l'évolution de la personne sa vie durant. Les expériences négatives comme la pauvreté, la violence, la malnutrition et des soins inadéquats de la part des parents peuvent déterminer les comportements et l'état de santé à l'âge adulte. Des interventions précoces efficaces peuvent toutefois contribuer à atténuer les effets de ces expériences ou à en tirer le meilleur parti. Des mesures gouvernementales et des soutiens visant à réduire la pauvreté et la maltraitance des enfants et à aider les parents à s'occuper de leurs enfants sont nécessaires. Il faut également offrir à tous les Canadiens des services de garde et des programmes d'éducation des jeunes enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Enfin, les fournisseurs de soins de santé peuvent intervenir pour repérer les enfants vulnérables, soutenir leurs parents afin de favoriser le développement sain de l'enfant et préconiser des communautés qui veillent à ce que tous les enfants canadiens aient l'occasion de grandir heureux et en bonne santé. Références a Étude ACE (Adverse Childhood Events). Les événements indésirables pour les enfants sont les suivants : abus psychologique, physique ou sexuel; négligence psychologique ou physique; mère violentée; consommation d'alcool ou de drogue à la maison; présence de maladie mentale à la maison; séparation ou divorce des parents; membre de la famille incarcéré. http://www.cdc.gov/ace/prevalence.htm#ACED b Les indicateurs suivants ont été utilisés : congé parental d'un an à 50 % du salaire; plan national donnant la priorité aux enfants défavorisés; services de garde subventionnés et réglementés pour 25 % des enfants de moins de 3 ans; services d'éducation des jeunes enfants subventionnés et agréés pour 80 % des enfants de 4 ans; formation obligatoire pour 80 % de tous les membres du personnel s'occupant des enfants; formation de niveau tertiaire et qualification correspondante pour 50 % du personnel des services agréés d'éducation à la petite enfance (il s'agit du seul indicateur atteint par le Canada); rapport d'encadrement minimum de 1 enfant pour 15 employés dans les services d'éducation préscolaire; 1,0 % du PIB alloué aux services à la petite enfance; taux de pauvreté des enfants inférieur à 10 %; portée quasi universelle des services de santé de base pour les enfants. UNICEF (2008), La transition en cours dans la garde et l'éducation de l'enfant : Tableau de classement des services de garde et d'éducation des jeunes enfants dans les pays économiquement avancés. En ligne : http://www.unicef-irc.org/publications/pdf/rc8_fre.pdf. c Pour respecter les lignes directrices de la SCP, la province ou le territoire doit s'être doté d'une loi contre la pauvreté favorisant des mesures à long terme et la responsabilisation du gouvernement depuis au moins trois ans et doit posséder une stratégie de réduction de la pauvreté comportant des objectifs précis. d Pour une liste des ressources en développement de la petite enfance offertes au Canada, consulter la page de la Société canadienne de pédiatrie : http://www.cps.ca/fr/first-debut//le-developpement-de-la-petite-enfance. e Pour en savoir plus sur le bilan de santé amélioré à 18 mois, consulter l'énoncé de principes de la Société canadienne de pédiatrie : R. Williams et J. Clinton, Bien faire ce qu'il faut à 18 mois : en appui au bilan de santé amélioré. Société canadienne de pédiatrie. Ottawa (Ont.), 2011. En ligne : http://www.cps.ca/fr/documents/position/bilan-sante-ameliore (consulté le 24 janvier 2014). Pour une liste de ressources offertes aux fournisseurs de soins de première ligne en Ontario, consulter : http://machealth.ca/programs/18-month-fr/default.aspx. f Pour des renseignements et des ressources concernant l'alphabétisation précoce, consulter le site Web de la Société canadienne de pédiatrie : http://www.cps.ca/fr/issues-questions/alphabetisation-precoce. 1 Williams R et coll. The promise of the early years: How long should children wait? Paediatr Child Health, vol. 17, no 10, décembre 2012. En ligne : http://www.cps.ca/issues/2012-early-years-commentary.pdf (consulté le 21 février 2014). 2 Shonkoff JP et coll.. The Foundations of Lifelong Health Are Built in Early Childhood. Center on the Developing Child, Université Harvard. Cambridge (MA); 2010. En ligne : http://developingchild.harvard.edu/resources/reports_and_working_papers/foundations-of-lifelong-health/ (consulté le 13 décembre 2013). 3 Norrie McCain H.M, Mustard JF, McCuaig, K. Early Years Study 3: Making decisions Taking Action. Margaret and Wallace McCain Foundation. Toronto (Ont.); 2011. En ligne : http://earlyyearsstudy.ca/media/uploads/report-pdfs-en/i_115_eys3_en_2nd_072412.pdf (consulté le 11 février 2014). 4 Braveman P, Egerter S. Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America: Overcoming Obstacles to Health in 2013 and Beyond. Robert Wood Johnson Foundation. Princeton (NJ); 2013. En ligne : http://www.rwjf.org/content/dam/farm/reports/reports/2013/rwjf406474 (consulté le 10 janvier 2014). 5 Shonkoff JP et Garner AS. The Lifelong Effects of Early Childhood Adversity and Toxic Stress. Pediatrics. Le 26 décembre 2011. En ligne : http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/12/21/peds.2011-2663.full.pdf+html (consulté le 28 octobre 2013). 6 Hutchison P Chair. Inquiry into improving child health outcomes and preventing child abuse, with a focus on pre-conception until three years of age. New Zealand House of Representatives. Wellington (Nouvelle-Zélande); 2013. En ligne : http://media.nzherald.co.nz/webcontent/document/pdf/201347/Full-report-text1.pdf (consulté le 3 mars 2014). 7 Organisation mondiale de la santé. Closing the Health Equity Gap: Policy options and opportunities for action. Genève (Suisse); 2013. En ligne : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/78335/1/9789241505178_eng.pdf?ua=1 (consulté le 20 décembre 2013) 8 Williams R et. coll. The promise of the early years: How long should children wait? Paediatr Child Health. Vol. 17, no 10, décembre 2012. En ligne : http://www.cps.ca/issues/2012-early-years-commentary.pdf (consulté le 21 février 2014). 9 Shonkoff JP et coll.. The Foundations of Lifelong Health Are Built in Early Childhood. Center on the Developing Child, Université Harvard. Cambridge (MA); 2010. En ligne : http://developingchild.harvard.edu/resources/reports_and_working_papers/foundations-of-lifelong-health/ (consulté le 13 décembre 2013). 10 Norrie McCain H.M, Mustard JF, McCuaig, K. Early Years Study 3: Making decisions Taking Action. Margaret and Wallace McCain Foundation. Toronto (Ont.); 2011. En ligne : http://earlyyearsstudy.ca/media/uploads/report-pdfs-en/i_115_eys3_en_2nd_072412.pdf (consulté le 11 février 2014). 11 Braveman P, Egerter S. Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America: Overcoming Obstacles to Health in 2013 and Beyond. Robert Wood Johnson Foundation. Princeton (NJ); 2013. En ligne : http://www.rwjf.org/content/dam/farm/reports/reports/2013/rwjf406474 (consulté 10 janvier 2014). 12 Middlebrooks JS, Audage NC. The Effects of Childhood Stress on Health Across the Lifespan. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta (GA); 2008. En ligne : http://www.cdc.gov/ncipc/pub-res/pdf/childhood_stress.pdf (consulté le 24 février 2014). 13 Center on the Developing Child, Harvard University. Five Numbers to Remember About Early Childhood Development. Cambridge (MA); s.d. En ligne : http://developingchild.harvard.edu/resources/multimedia/interactive_features/five-numbers/ (consulté le 10 février 2014). 14 Middlebrooks JS, Audage NC. The Effects of Childhood Stress on Health Across the Lifespan. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta (GA); 2008. En ligne : http://www.cdc.gov/ncipc/pub-res/pdf/childhood_stress.pdf (consulté le 24 février 2014). 15 Shonkoff JP et coll.. The Foundations of Lifelong Health Are Built in Early Childhood. Center on the Developing Child, Harvard University. Cambridge (MA); 2010. En ligne : http://developingchild.harvard.edu/resources/reports_and_working_papers/foundations-of-lifelong-health/ (consulté le 13 décembre 2013). 16 Center on the Developing Child, Harvard University. Five Numbers to Remember About Early Childhood Development. Cambridge (MA); s.d. En ligne : http://developingchild.harvard.edu/resources/multimedia/interactive_features/five-numbers/ (consulté 10 février 2014). 17 Middlebrooks JS, Audage NC. The Effects of Childhood Stress on Health Across the Lifespan. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta (GA); 2008. En ligne : http://www.cdc.gov/ncipc/pub-res/pdf/childhood_stress.pdf (consulté le 24 février 2014). 18 Shonkoff JP et coll. The Foundations of Lifelong Health Are Built in Early Childhood. Center on the Developing Child, Harvard University. Cambridge (MA); 2010. En ligne : http://developingchild.harvard.edu/resources/reports_and_working_papers/foundations-of-lifelong-health/ (consulté le 13 décembre 2013). 19 Luby J et coll. The Effects of Poverty on Childhood Brain Development: The Mediating Effect of Caregiving and Stressful Life Events. JAMA Pediatr. Publié en ligne le 28 octobre 2013. 20 Oliver LN, Kohen DE. Neighbourhood variation in hospitalization for un intentional injury among children and teenagers. Health Rep 2010;21(4):9-17 21 Braveman P, Egerter S. Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America: Overcoming Obstacles to Health in 2013 and Beyond. Robert Wood Johnson Foundation. Princeton (NJ); 2013. En ligne : http://www.rwjf.org/content/dam/farm/reports/reports/2013/rwjf406474 (consulté le 10 janvier 2014). 22 Piano M. Canada 2020 Analytical Commentary No. 6: Are we ready for universal childcare in Canada? Recommendations for equality of opportunity through childcare in Canada. Canada 2020, Ottawa (Ont.); 2014. En ligne : http://canada2020.ca/wp-content/uploads/2014/01/Canada-2020-Analytical-Commentary-No.-6-Universal-childcare-Jan-29-2014.pdf (consulté le 13 février 2014). 23 Cooper K et Stewart K. Does Money Affect Children's Outcomes? Joseph Rowntree Foundation. London (Royaume-Uni); 2013. En ligne : http://www.jrf.org.uk/sites/files/jrf/money-children-outcomes-full.pdf (consulté le 20 février 2014). 24 Piano M. Canada 2020 Analytical Commentary No. 6: Are we ready for universal childcare in Canada? Recommendations for equality of opportunity through childcare in Canada. Canada 2020, Ottawa (Ont.); 2014. En ligne : http://canada2020.ca/wp-content/uploads/2014/01/Canada-2020-Analytical-Commentary-No.-6-Universal-childcare-Jan-29-2014.pdf (consulté le 13 février 2014). 25 APA Task Force on Childhood Poverty. A Strategic Road-Map: Committed to Bringing the Voice of Pediatricians to the Most Important Problem Facing Children in the US Today. The American Academy of Pediatrics. Elk Grove Village (IL); 2013. En ligne : http://www.academicpeds.org/public_policy/pdf/APA_Task_Force_Strategic_Road_Mapver3.pdf (consulté le 9 décembre 2013). 26 HM Treasury. Ending child poverty: mapping the route to 2020. London (Royaume-Uni); 2010. En ligne : http://www.endchildpoverty.org.uk/images/ecp/budget2010_childpoverty.pdf (consulté le 17 janvier 2014). 27 Commission des déterminants sociaux de la santé. Combler le fossé en une génération - Instaurer l'équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé : Résumé analytique du rapport final. Genève (Suisse). Organisation mondiale de la santé; 2008. En ligne : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_fre.pdf (consulté le 7 janvier 2011). 28 HM Treasury. Ending child poverty: mapping the route to 2020. London (Royaume-Uni); 2010. En ligne : http://www.endchildpoverty.org.uk/images/ecp/budget2010_childpoverty.pdf (consulté le 17 janvier 2014). 29 Dreyer BP. To Create a Better World for Children and Families: The Case for Ending Childhood Poverty. Acad. Pediat. Vol. 13, no 2. Mars-avril 2013. En ligne : http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1876-2859/PIIS1876285913000065.pdf (consulté le 10 décembre 2013). 30 Braveman P, Egerter S. Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America: Overcoming Obstacles to Health in 2013 and Beyond. Robert Wood Johnson Foundation. Princeton (NJ); 2013. En ligne : http://www.rwjf.org/content/dam/farm/reports/reports/2013/rwjf406474 (consulté le 10 janvier 2014). 31 Shonkoff JP et Garner AS. The Lifelong Effects of Early Childhood Adversity and Toxic Stress. Pediatrics. Le 26 décembre 2011. En ligne : http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/12/21/peds.2011-2663.full.pdf+html (consulté le 28 octobre 2013). 32 Bygbjerg IC. Double Burden of Noncommunicable and Infectious Diseases in Developing Countries. Science. Vol. 337, le 21 septembre 2012, p. 1499-1501. En ligne : http://health-equity.pitt.edu/3994/1/Double_Burden_of_Noncommunicable_and_Infectious_Diseases.pdf (consulté le 11 mars 2014). 33 Organisation mondiale de la santé. Rapport sur la situation mondiale des maladies non transmissibles 2010. Chapter 1: Burden: mortality, morbidity and risk factors. Genève (Suisse); 2010. En ligne : Résumé d'orientation : http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report2010/fr; rapport intégral en anglais : http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf?ua=1 : (consulté le 11 mars 2014). 34 Middlebrooks JS, Audage NC. The Effects of Childhood Stress on Health Across the Lifespan. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta (GA); 2008. 35 Dreyer BP. To Create a Better World for Children and Families: The Case for Ending Childhood Poverty. Acad Pediat. Vol. 13, no 2, mars-avril 2013. En ligne : http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1876-2859/PIIS1876285913000065.pdf (consulté le 10 décembre 2013). 36 Shonkoff JP et Garner AS. The Lifelong Effects of Early Childhood Adversity and Toxic Stress. Pediatrics. Le 26 décembre 2011. En ligne : http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/12/21/peds.2011-2663.full.pdf+html (consulté le 28 octobre 2013). 37 Shonkoff JP et coll. The Foundations of Lifelong Health Are Built in Early Childhood. Center on the Developing Child, Harvard University. Cambridge (MA); 2010. En ligne : http://developingchild.harvard.edu/resources/reports_and_working_papers/foundations-of-lifelong-health/ (consulté le 13 décembre 2013). 38 Hutchison P Chair. Inquiry into improving child health outcomes and preventing child abuse, with a focus on pre-conception until three years of age. New Zealand House of Representatives. Wellington (Nouvelle-Zélande); 2013. En ligne : http://media.nzherald.co.nz/webcontent/document/pdf/201347/Full-report-text1.pdf (consulté le 3 mars 2014). 39 Arkin E, Braveman P, Egerter S et Williams D. Time to Act: Investing in the Health of Our Children and Communities: Recommendations From the Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America. Robert Wood Johnson Foundation. Princeton (NJ); 2014. En ligne : http://www.rwjf.org/content/dam/farm/reports/reports/2014/rwjf409002 (consulté le 6 février 2014). 40 Little L. Early Childhood Education and Care: Issues and Initiatives. Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Ottawa (Ont.); 2012. 41 Williams R et Clinton J. Bien faire ce qu'il faut à 18 mois : en appui au bilan de santé amélioré. Société canadienne de pédiatrie. Ottawa (Ont.); 2011. En ligne : http://www.cps.ca/fr/documents/position/bilan-sante-ameliore (consulté le 20 février 2012). 42 Arkin E, Braveman P, Egerter S et Williams D. Time to Act: Investing in the Health of Our Children and Communities: Recommendations From the Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America. Robert Wood Johnson Foundation. Princeton (NJ); 2014. En ligne : http://www.rwjf.org/content/dam/farm/reports/reports/2014/rwjf409002 (consulté le 6 février 2014). 43 Heckman JJ. The Case for Investing in Disadvantaged Young Children. En ligne : http://heckmanequation.org/content/resource/case-investing-disadvantaged-young-children (consulté le 6 février 2014). 44 Braveman P, Egerter D et Williams DR. The Social Determinants of Health: Coming of Age. Annu Rev Publ Health. 32:3.1-3.18. 2011. 45 Union européenne. Recommandation de la Commission du 20 février 2013 - Investir dans l'enfance pour briser le cercle vicieux de l'inégalité. Bruxelles (Belgique); 2013. En ligne : http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2013:059:0005:0016:FR:PDF (consulté le 24 janvier 2013). 46 Yoshikawa H et coll. Investing in Our Future: The Evidence Base on Preschool Education. Society for Research in Child Development et Foundation for Child Development. New York (NY); 2013. En ligne : http://fcd-us.org/sites/default/files/Evidence%20Base%20on%20Preschool%20Education%20FINAL.pdf (consulté le 6 février 2014). 47 Piano M. Canada 2020 Analytical Commentary No. 6: Are we ready for universal childcare in Canada? Recommendations for equality of opportunity through childcare in Canada. Canada 2020, Ottawa (Ont.); 2014. En ligne : http://canada2020.ca/wp-content/uploads/2014/01/Canada-2020-Analytical-Commentary-No.-6-Universal-childcare-Jan-29-2014.pdf (consulté le 13 février 2014). 48 Norrie McCain H.M, Mustard JF, McCuaig, K. Early Years Study 3: Making decisions Taking Action. Margaret and Wallace McCain Foundation. Toronto (Ont.); 2011. En ligne : http://earlyyearsstudy.ca/media/uploads/report-pdfs-en/i_115_eys3_en_2nd_072412.pdf (consulté le 11 février 2014). 49 Mikkonen J, Raphael D. Social Determinants of Health: The Canadian Facts. Toronto (Ont.); 2010. En ligne : http://www.thecanadianfacts.org/The_Canadian_Facts.pdf (consulté le 24 janvier 2012). 50 Denburg A, Daneman D. The Link between Social Inequality and Child Health Outcomes. Healthcare Quarterly. Vol. 14, octobre 2010. 51 Campaign 2000. Canada's Real Economic Action Plan Begins with Poverty Eradication: 2013 Report Card on Child and Family Poverty in Canada. Family Service Toronto. Toronto (Ont.); 2013. En ligne : http://www.campaign2000.ca/reportCards/national/2013C2000NATIONALREPORTCARDNOV26.pdf (consulté le 5 mars 2014). 52 Norrie McCain H.M, Mustard JF, McCuaig, K. Early Years Study 3: Making decisions Taking Action. Margaret and Wallace McCain Foundation. Toronto (Ont.); 2011. En ligne : http://earlyyearsstudy.ca/media/uploads/report-pdfs-en/i_115_eys3_en_2nd_072412.pdf (consulté le 11 février 2014). 53 Shonkoff JP et coll. The Foundations of Lifelong Health Are Built in Early Childhood. Center on the Developing Child, Harvard University. Cambridge (MA); 2010. En ligne : http://developingchild.harvard.edu/resources/reports_and_working_papers/foundations-of-lifelong-health/ (consulté le 13 décembre 2013). 54 Arkin E, Braveman P, Egerter S et Williams D. Time to Act: Investing in the Health of Our Children and Communities: Recommendations From the Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America. Robert Wood Johnson Foundation. Princeton (NJ); 2014. En ligne : http://www.rwjf.org/content/dam/farm/reports/reports/2014/rwjf409002 (consulté le 6 février 2014). 55 Shonkoff JP et Garner AS. The Lifelong Effects of Early Childhood Adversity and Toxic Stress. Pediatrics. Le 26 décembre 2011. En ligne : http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/12/21/peds.2011-2663.full.pdf+html (consulté le 28 octobre 2013). 56 Luby J et coll. The Effects of Poverty on Childhood Brain Development: The Mediating Effect of Caregiving and Stressful Life Events. JAMA Pediatr. Publié en ligne le 28 octobre 2013. 57 Arkin E, Braveman P, Egerter S et Williams D. Time to Act: Investing in the Health of Our Children and Communities: Recommendations From the Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America. Robert Wood Johnson Foundation. Princeton (NJ); 2014. En ligne : http://www.rwjf.org/content/dam/farm/reports/reports/2014/rwjf409002 (consulté le 6 février 2014). 58 Shonkoff JP et coll. The Foundations of Lifelong Health Are Built in Early Childhood. Center on the Developing Child, Harvard University. Cambridge (MA); 2010. En ligne : http://developingchild.harvard.edu/resources/reports_and_working_papers/foundations-of-lifelong-health (consulté le 13 décembre 2013). 59 Knoke D. Early childhood home visiting programs. Centres of Excellence for Children's Well-Being. Toronto (Ont.); 2009. En ligne : http://cwrp.ca/sites/default/files/publications/en/HomeVisiting73E.pdf (consulté le 7 mars 2014). 60 Mercy JA, Saul J. Creating a Healthier Future Through Early Interventions for Children. JAMA. Le 3 juin 2009, vol. 301, no 21. 61 Gouvernement de l'Alberta. Alberta improves supports for families. Edmonton (Alb.); 2014. En ligne : http://alberta.ca/release.cfm?xID=356434F454042-9B0A-23FD-4AD0402F87D70805 (consulté le 7 janvier 2014). 62 Ministère de l'Éducation de l'Ontario. Centres de la petite enfance de l'Ontario : Questions. Toronto (Ont.). S.d. En ligne : http://www.oeyc.edu.gov.on.ca/French/questions/index.aspx (consulté le 30 janvier 2015). 63 Comité ministériel pour Enfants en santé. Commencez tôt, commencez bien - Cadre de travail du Manitoba pour le développement de la petite enfance. Gouvernement du Manitoba, Winnipeg (Man.); 2013. En ligne : http://www.gov.mb.ca/cyo/pdfs/sess_ECD_framework.fr.pdf (consulté le 10 janvier 2014). 64 Norrie McCain H.M, Mustard JF, McCuaig, K. Early Years Study 3: Making decisions Taking Action. Margaret and Wallace McCain Foundation. Toronto (Ont.); 2011. En ligne : http://earlyyearsstudy.ca/media/uploads/report-pdfs-en/i_115_eys3_en_2nd_072412.pdf (consulté le 11 février 2014). 65 Middlebrooks JS, Audage NC. The Effects of Childhood Stress on Health Across the Lifespan. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta (GA); 2008. En ligne : http://www.cdc.gov/ncipc/pub-res/pdf/childhood_stress.pdf (consulté le 24 février 2014). 66 Campaign 2000. Canada's Real Economic Action Plan Begins with Poverty Eradication: 2013 Report Card on Child and Family Poverty in Canada. Family Service Toronto. Toronto (Ont.); 2013. En ligne : http://www.campaign2000.ca/reportCards/national/2013C2000NATIONALREPORTCARDNOV26.pdf (consulté le 5 mars 2014). 67 Conference Board du Canada. Child Poverty. Ottawa (Ont.); 2013. En ligne : http://www.conferenceboard.ca/hcp/details/society/child-poverty.aspx (consulté le 20 juin 2013). 68 Société canadienne de pédiatrie. En faisons-nous assez? Un rapport de la situation des politiques publiques canadiennes et de la santé des enfants et des adolescents. Édition 2012. Ottawa (Ont.); 2012. En ligne : http://www.cps.ca/advocacy/RapportSituation2012_.pdf (consulté le 14 février 2014). 69 Ibid. 70 APA Task Force on Childhood Poverty. A Strategic Road-Map: Committed to Bringing the Voice of Pediatricians to the Most Important Problem Facing Children in the US Today. The American Academy of Pediatrics. Elk Grove Village (IL); 2013. En ligne : http://www.academicpeds.org/public_policy/pdf/APA_Task_Force_Strategic_Road_Mapver3.pdf (consulté le 9 décembre 2013). 71 Campaign 2000. Canada's Real Economic Action Plan Begins with Poverty Eradication: 2013 Report Card on Child and Family Poverty in Canada. Family Service Toronto. Toronto (Ont.); 2013. En ligne : http://www.campaign2000.ca/reportCards/national/2013C2000NATIONALREPORTCARDNOV26.pdf (consulté le 5 mars 2014). 72 HM Treasury. Ending child poverty: mapping the route to 2020. London (Royaume-Uni); 2010. En ligne : http://www.endchildpoverty.org.uk/images/ecp/budget2010_childpoverty.pdf (consulté le 17 janvier 2014). 73 Fauth B, Renton Z et Solomon E. Tackling child poverty and promoting children's well-being: lessons from abroad. National Children's Bureau. London (Royaume-Uni); 2013. En ligne : http://www.ncb.org.uk/media/892335/tackling_child_poverty_1302013_final.pdf (consulté le 10 janvier 2014). 74 Norrie McCain H.M, Mustard JF, McCuaig, K. Early Years Study 3: Making decisions Taking Action. Margaret and Wallace McCain Foundation. Toronto (Ont.); 2011. En ligne : http://earlyyearsstudy.ca/media/uploads/report-pdfs-en/i_115_eys3_en_2nd_072412.pdf (consulté le 11 février 2014). 75 Little L. Early Childhood Education and Care: Issues and Initiatives. Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Ottawa (Ont.); 2012. 76 Cooper K et Stewart K. Does Money Affect Children's Outcomes? Joseph Rowntree Foundation. London (Royaume-Uni); 2013. En ligne : http://www.jrf.org.uk/sites/files/jrf/money-children-outcomes-full.pdf (consulté le 20 février 2014). 77 Hertzman C, Clinton J, Lynk A. Les mesures, en appui au développement de la petite enfance. Société canadienne de pédiatrie, Ottawa (Ont.); 2011. En ligne : http://www.cps.ca/fr/documents/position/developpement-petite-enfance (consulté le 25 février 2014). 78 Human Early Learning Partnership. Early Development Instrument. S.d. En ligne : http://earlylearning.ubc.ca/edi/ (consulté le 8 octobre 2014). 79 Adamson P. Le bien-être des enfants dans les pays riches - Vue d'ensemble comparative. Bilan Innocenti 11. UNICEF, Florence (Italie); 2013. En ligne : http://www.unicef-irc.org/publications/pdf/rc11_eng.pdf (consulté le 10 janvier 2014). 80 Norrie McCain H.M, Mustard JF, McCuaig, K. Early Years Study 3: Making decisions Taking Action. Margaret and Wallace McCain Foundation. Toronto (Ont.); 2011. En ligne : http://firstwords.ca/wp-content/uploads/2014/05/Early-Years-Study-3.pdf (consulté le 11 février 2014). 81 Hertzman C, Clinton J, Lynk A. Les mesures, en appui au développement de la petite enfance. Société canadienne de pédiatrie, Ottawa (Ont.); 2011. En ligne : http://www.cps.ca/fr/documents/position/developpement-petite-enfance (consulté le 25 février 2014). 82 Shonkoff JP et Garner AS. The Lifelong Effects of Early Childhood Adversity and Toxic Stress. Pediatrics. Le 26 décembre 2011. En ligne : http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/12/21/peds.2011-2663.full.pdf+html (consulté le 28 octobre 2013). 83 Garner AS et coll. Early Childhood Adversity, Toxic Stress, and the Role of the Pediatrician: Translating Developmental Science Into Lifelong Health. Pediatrics 2012;129;e224. En ligne : http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/12/21/peds.2011-2662.full.pdf+html (consulté le 11 février 2014). 84 Little L. Early Childhood Education and Care: Issues and Initiatives. Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Ottawa (Ont.); 2012. 85 Comley L, Mousmanis P. Improving the Odds: Healthy Child Development: Toolkit: Interdisciplinary MAINPRO CME for Family Physicians and other Primary Healthcare Providers, 6e édition. Toronto (Ont.); 2010. En ligne : http://ocfp.on.ca/docs/research-projects/improving-the-odds-healthy-child-development-manual-2010-6th-edition.pdf (consulté le 2 décembre 2013). 86 Williams R et Clinton J. Bien faire ce qu'il faut à 18 mois : en appui au bilan de santé amélioré. Société canadienne de pédiatrie. Ottawa (Ont.); 2011. En ligne : http://www.cps.ca/fr/documents/position/bilan-sante-ameliore (consulté le 20 février 2012). 87 Shonkoff JP et coll. The Foundations of Lifelong Health Are Built in Early Childhood. Center on the Developing Child, Harvard University. Cambridge (MA); 2010. En ligne : http://developingchild.harvard.edu/resources/reports_and_working_papers/foundations-of-lifelong-health (consulté le 13 décembre 2013). 88 Commission des déterminants sociaux de la santé. Combler le fossé en une génération - Instaurer l'équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé : Résumé analytique du rapport final. Genève (Suisse). Organisation mondiale de la santé; 2008. En ligne : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_fre.pdf (consulté le 7 janvier 2011). 89 Williams RC, Clinton J, Price DJ, Novak NE. Ontario's Enhanced 18-Month Well-Baby Visit: program overview, implications for physicians. OMR, février 2010. En ligne : http://omr.dgtlpub.com/2010/2010-02-28/home.php (consulté le 20 février 2012). 90 The Minister of Children and Youth announces that every child will receive an enhanced 18-month visit: Family Physicians Play Key Roles in Healthy Child Development. Toronto (Ont.). En ligne : http://ocfp.on.ca/docs/cme/enhanced-18-month-well-baby-visit-key-messages-for-family-physicians.pdf?sfvrsn=1 (consulté le 20 février 2012). 91 Comley L, Mousmanis P. Improving the Odds: Healthy Child Development: Toolkit: Interdisciplinary MAINPRO CME for Family Physicians and other Primary Healthcare Providers, 6th Edition. Toronto (Ont.);2010. En ligne : http://ocfp.on.ca/docs/research-projects/improving-the-odds-healthy-child-development-manual-2010-6th-edition.pdf (consulté le 2 décembre 2013). 92 Garg A, Jack B, Zuckerman B. Addressing the Social Determinants of Health Within the Patient-Centred Medical Home. JAMA. Le 15 mai 2013, vol. 309, no 19. 93 Comley L, Mousmanis P. Improving the Odds: Healthy Child Development: Toolkit: Interdisciplinary MAINPRO CME for Family Physicians and other Primary Healthcare Providers, 6th Edition. Toronto (Ont.); 2010. En ligne : http://ocfp.on.ca/docs/research-projects/improving-the-odds-healthy-child-development-manual-2010-6th-edition.pdf (consulté le 2 décembre 2013). 94 Commission des déterminants sociaux de la santé. Combler le fossé en une génération - Instaurer l'équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé : Résumé analytique du rapport final. Genève (Suisse). Organisation mondiale de la santé; 2008. En ligne : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_fre.pdf (consulté le 7 janvier 2011). 95 Williams R et coll. The promise of the early years: How long should children wait? Paediatr Child Health, Vol. 17, no 10, décembre 2012. En ligne : http://www.cps.ca/issues/2012-early-years-commentary.pdf (consulté le 21 février 2014). 96 Middlebrooks JS, Audage NC. The Effects of Childhood Stress on Health Across the Lifespan. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta (GA); 2008. En ligne : http://www.cdc.gov/ncipc/pub-res/pdf/childhood_stress.pdf (consulté le 24 février 2014). 97 Garg A, Jack B, Zuckerman B. Addressing the Social Determinants of Health Within the Patient-Centred Medical Home. JAMA. Le 15 mai 2013. Vol. 309, no 19. 98 Williams R et Clinton J. Bien faire ce qu'il faut à 18 mois : en appui au bilan de santé amélioré. Société canadienne de pédiatrie. Ottawa (Ont.); 2011. En ligne : http://www.cps.ca/fr/documents/position/bilan-sante-ameliore (consulté le 20 février 2012). 99 Société canadienne de pédiatrie. En faisons-nous assez? Un rapport de la situation des politiques publiques canadiennes et de la santé des enfants et des adolescents. Édition 2012. Ottawa (Ont.); 2012. En ligne : http://www.cps.ca/advocacy/RapportSituation2012_.pdf (consulté le 14 février 2014). 100 Williams RC, Clinton J, Price DJ, Novak NE. Ontario's Enhanced 18-Month Well-Baby Visit: program overview, implications for physicians. OMR, février 2010. En ligne : http://omr.dgtlpub.com/2010/2010-02-28/home.php (consulté le 20 février 2012). 101 Williams R et Clinton J. Bien faire ce qu'il faut à 18 mois : en appui au bilan de santé amélioré. Société canadienne de pédiatrie. Ottawa (Ont.); 2011. En ligne : http://www.cps.ca/fr/documents/position/bilan-sante-ameliore (consulté le 20 février 2012). 102 Williams R et Clinton J. Bien faire ce qu'il faut à 18 mois : en appui au bilan de santé amélioré. Société canadienne de pédiatrie. Ottawa (Ont.); 2011. En ligne : http://www.cps.ca/fr/documents/position/bilan-sante-ameliore (consulté le 20 février 2012). 103 Center on the Developing Child, Harvard University. Five Numbers to Remember About Early Childhood Development. Cambridge (MA); s.d. En ligne : http://developingchild.harvard.edu/resources/multimedia/interactive_features/five-numbers/ (consulté le 10 février 2014). 104 Denburg A, Daneman D. The Link between Social Inequality and Child Health Outcomes. Healthcare Quarterly. Vol. 14, octobre 2010. 105 Shaw A. Read, speak, sing: Promoting literacy in the physician's office. Canadian Paediatric Society, Ottawa (Ont.); 2006. En ligne : http://www.cps.ca/documents/position/read-speak-sing-promoting-literacy (consulté le 10 février 2014). 106 Ibid. 107 Reach out and Read. Reach Out And Read: The Evidence. Boston (MA); 2013. En ligne : https://www.reachoutandread.org/FileRepository/Research_Summary.pdf (consulté le 5 mars 2014). 108 Commission des déterminants sociaux de la santé. Combler le fossé en une génération - Instaurer l'équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé : Résumé analytique du rapport final. Genève (Suisse). Organisation mondiale de la santé; 2008. En ligne : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_fre.pdf (consulté le 7 janvier 2011). 109 Shaw A. Read, speak, sing: Promoting literacy in the physician's office. Canadian Paediatric Society, Ottawa (Ont.); 2006. En ligne : http://www.cps.ca/documents/position/read-speak-sing-promoting-literacy (consulté le 10 février 2014).
Documents
Moins de détails

Pertinence des soins de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11516
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Text
POLITIQUE DE L'AMC Pertinence des soins de santé Sommaire Ce document traite de la notion de pertinence des soins de santé et avance la définition suivante : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence des soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. S'appuyant sur cette définition, l'AMC fait les recommandations suivantes : * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Introduction Comme les systèmes de santé sont aux prises avec des problèmes de viabilité et que l'on constate, preuves à l'appui, une qualité de soins souvent sous-optimale, la notion de pertinence intéresse de plus en plus. Une étude de l'Organisation mondiale de la santé publiée en 2000 décrit la pertinence comme étant " une question floue et complexe "1. Et pourtant, si le terme doit être appliqué de façon avantageuse aux systèmes de santé, il faut en clarifier la définition. Ce document stratégique présente la définition de pertinence adoptée par l'Association médicale canadienne, qui traite à la fois de la qualité et de la valeur des soins. Les racines de la définition sont ancrées dans l'évolution des soins de santé au Canada au cours des vingt dernières années. Le document examine ensuite les nombreux problèmes liés à la mise en application du terme. Il conclut que la pertinence peut jouer un rôle central dans la transformation positive du système de santé. Définition Au Conseil général de l'Association médicale canadienne en 2013, la résolution suivante a été adoptée : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence en soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. Cette définition comporte cinq éléments clés : * les " bons soins " sont ceux dont la littérature clinique a démontré l'efficience et l'efficacité, la définition englobant non seulement l'utilisation mais aussi la non-utilisation; * le " bon fournisseur " est celui qui, de par son champ d'exercice, peut fournir le plus adéquatement les soins, sans que ses compétences et connaissances dépassent de beaucoup les exigences de la tâche; * la définition de " bon patient " reconnaît qu'il faut adapter les choix de soins en fonction des caractéristiques et des préférences de chaque patient, et que la conciliation des perceptions du patient et de celles du praticien peut poser des défis; * la définition du " bon endroit " reconnaît que certains lieux sont mieux adaptés que d'autres du point de vue de la sécurité et de l'efficacité pour fournir un type particulier de soins plutôt qu'un autre; * par " bon moment " on entend les soins dispensés en temps opportun conformément aux points de repère convenus. Il est essentiel de bien comprendre que les " bons coûts " découlent de la prestation des " bons soins ", donc qu'il s'agit d'un résultat plutôt qu'un intrant. Autrement dit, si les cinq éléments de la définition sont présents, le patient aura reçu des soins de haute qualité et les ressources auront été utilisées de façon appropriée, c'est-à-dire au bon coût. En revanche, il convient de signaler que le bon coût n'est pas nécessairement le coût abordable. Par exemple, un nouveau médicament ou une nouvelle technologie d'imagerie peut offrir de petits avantages démontrables par rapport aux anciennes pratiques, mais au prix d'une forte hausse des coûts. Dans un tel cas, certains affirment que les bons soins doivent prévoir l'utilisation du nouveau médicament ou de la nouvelle technologie, tandis que d'autres soutiennent qu'il faut tenir compte des coûts d'opportunité excessifs, de sorte que les anciennes pratiques demeureront la référence de bons soins. Une évolution de la perspective canadienne de 1996 à 2013 Dans un article éclairant publié en 1996, Lavis et Anderson écrivaient : ...Il y a deux types distincts de pertinence : la pertinence d'un service et la pertinence du milieu où les soins sont prodigués. Les différences entre les deux sont parallèles aux différences entre deux autres concepts en soins de santé : l'efficacité et la maîtrise des coûts... Un service pertinent est un service qui devrait faire plus de bien que de mal pour un patient présentant un trouble donné... La pertinence du milieu où les soins sont fournis est liée à l'efficacité des coûts [traduction]2. Cette définition très concrète va au-delà de la conception clinique étroite fondée uniquement sur l'impact thérapeutique d'une intervention sur un patient, pour adopter une vue contextuelle plus large axée sur le milieu de prestation des soins. Par exemple, les soins qui sont pertinents dans un cadre de soins à domicile pourraient ne pas être pertinents du tout dans un centre de soins tertiaires. D'ailleurs, les auteurs ajoutent cette observation importante : " Le milieu où les soins sont fournis peut servir de mesure des ressources utilisées pour fournir les soins " [traduction]2. Cette phrase invite à élargir la définition originale de Lavis et Anderson pour englober d'autres ressources et intrants identifiés au cours des décennies qui ont suivi. Trois éléments sont particulièrement importants. D'abord, la question de la prestation des soins en temps opportun, qui commençait à poser problème dans les soins de santé au Canada au moment de la parution de l'article de Lavis et d'Anderson. En 1997, près des deux tiers des Canadiens interrogés estimaient que les temps d'attente pour une chirurgie étaient excessifs, alors qu'un peu plus de la moitié des répondants étaient de cet avis un an plus tôt3. En 2004, les préoccupations concernant les temps d'attente avaient pris une telle ampleur que lorsque le gouvernement fédéral et les provinces ont conclu l'Accord des premiers ministres, ils ont inclus l'obligation de fournir l'accès en temps opportun aux traitements du cancer, aux soins cardiaques, à l'imagerie diagnostique, au remplacement d'articulations et au rétablissement de la vue4. Cette rapide évolution indique que la prestation des soins en temps opportun était maintenant perçue comme élément essentiel dans la détermination de la pertinence des soins. Un deuxième thème a pris de l'importance dans les soins de santé au cours des vingt dernières années : la notion des soins axés sur le patient. Lorsque l'Association médicale canadienne a publié en 2010 son document La transformation des soins de santé au Canada, qui a été très bien reçu, le premier principe de la réforme était celui de l'implantation d'une culture de soins centrés sur le patient. En bref, cela signifiait que " les services de soins de santé sont fournis d'une manière qui donne le meilleur résultat pour les patients "5. Pour démarrer le processus de mise en application de ce concept, l'AMC a proposé une Charte des soins axés sur les patients. Structurée autour de sept domaines, la Charte traitait de l'importance de permettre aux patients de participer pleinement aux décisions concernant leur santé, du respect de la confidentialité des dossiers de santé et de l'assurance que les soins fournis sont sûrs et pertinents. Il ressort de cette vision globale que des soins qui ne sont pas adaptés à chaque patient ne peuvent pas être des soins pertinents. Un troisième élément marquant s'est dégagé au cours des vingt dernières années, soit une prise de conscience accrue de l'importance des champs de pratique, en raison notamment de l'accent mis sur le travail d'équipe dans les nouveaux modèles de soins primaires6, mais aussi de l'émergence de nouvelles professions telles que les adjoints au médecin, et de l'expansion des champs de pratique d'autres professionnels, dont les pharmaciens7. Comme il arrivait de plus en plus souvent qu'une même activité en soins de santé puisse être effectuée par un éventail élargi de professionnels, il devenait essentiel, dans la définition de la pertinence, d'assurer la meilleure concordance possible entre les compétences requises et le service fourni. En effet, des praticiens sous-qualifiés ne peuvent pas fournir des soins de qualité, tandis que le recours à des fournisseurs surqualifiés constitue une mauvaise utilisation des ressources rares. En résumé, comme l'a suggéré une récente étude exploratoire, pour une conceptualisation complète de la pertinence en 2013, il est nécessaire d'ajouter le bon moment, le bon patient et le bon fournisseur aux éléments mentionnés précédemment, à savoir les bons soins et le bon milieu8. Pourquoi la pertinence compte L'argument le plus souvent invoqué pour justifier d'accorder de l'attention à la pertinence dans les politiques, c'est le coût du système de santé. Une abondance de preuves démontrent que les soins inappropriés - hospitalisations évitables, par exemple, ou patients ayant besoin d'un autre niveau de soins qui occupent des lits de soins de courte durée - sont très répandus au Canada9; il est essentiel d'éliminer ce gaspillage pour assurer la viabilité du système. En Saskatchewan, par exemple, les villes de Regina et de Saskatoon ont signé des contrats en 2011 avec des cliniques privées pour fournir 34 différentes interventions chirurgicales. Non seulement les temps d'attente ont-ils été réduits, mais les coûts étaient 26 % plus faibles dans les cliniques de chirurgie que dans les hôpitaux où étaient pratiquées les mêmes interventions10. Il y a cependant un autre problème, tout aussi important, qui souligne l'importance de la pertinence des soins : la qualité sous-optimale des soins de santé. Aux États-Unis, par exemple, une étude qui a évalué la performance en regard de 439 indicateurs de qualité pour 30 affections aiguës et chroniques a révélé que les patients ont reçu 54,9 % des soins recommandés (de 78,7 % pour les cataractes séniles à 10,5 % pour la dépendance à l'alcool)11. Une étude australienne plus récente qui a utilisé 522 indicateurs de qualité pour évaluer les soins liés à 22 affections courantes a révélé pour sa part que les patients ont reçu des soins cliniquement pertinents dans 57 % des rencontres (de 90 % pour une maladie coronarienne à 13 % pour la dépendance à l'alcool)12. Bien qu'il n'existe pas de données exhaustives comparables pour le Canada, il est peu probable que les pratiques dans notre système de santé s'écartent considérablement de celles de pays pairs. Mettre l'accent sur la pertinence des soins est alors justifié par des préoccupations relatives à la fois au budget et à la qualité des soins. Méthodologie : le défi de cerner la pertinence Bien qu'il existe un besoin évident de parler de pertinence - dans toutes ses dimensions -, les méthodes permettant d'évaluer la pertinence des soins sont limitées et, à ce jour, ont surtout porté sur les dimensions cliniques. L'approche la plus fréquemment utilisée est la méthode Rand de l'Université de la Californie à Los Angeles. Elle fournit à des groupes d'experts la documentation pertinente sur une pratique particulière et facilite la discussion itérative et le classement des indications possibles pour l'utilisation de la pratique en question. Les pratiques sont classées comme étant pertinentes, équivoques ou inappropriées13. Une revue systématique réalisée en 2012 a permis de constater que lorsqu'elle est utilisée pour les interventions chirurgicales, la méthode Rand avait une bonne fiabilité de test-retest, de fiabilité intergroupe et de validité conceptuelle14. Cependant, cette méthode a été critiquée en raison d'autres lacunes : des groupes de différents pays peuvent parvenir à des conclusions différentes lors de l'examen de la même preuve; la validité peut seulement être testée par rapport à des instruments tels que les guides de pratique clinique qui eux-mêmes peuvent avoir une forte composante d'opinions d'experts2; les scores de Rand sur la pertinence s'appliquent à un patient " moyen " et ne peuvent pas tenir compte des différences entre les individus; et, enfin, les scores de Rand se concentrent sur la pertinence lorsqu'un service est fourni, mais ne tiennent pas compte de la sous-utilisation, c'est-à-dire de la non-prestation d'un service qui aurait été pertinent9. En dépit de ses imperfections, la méthode Rand est actuellement l'approche la plus rigoureuse que l'on puisse adopter pour déterminer la pertinence clinique. On a récemment suggéré qu'une méthode basée sur un examen approfondi de la littérature pourrait cerner les pratiques potentiellement inefficaces ou nocives; lorsqu'une telle méthode a été appliquée à près de 6 000 éléments de l'Australian Medical Benefits Schedule, 156 pratiques ont été identifiées comme étant potentiellement inappropriées15. Cette méthode présente également des défis. Par exemple, les auteurs d'une étude utilisant les revues Cochrane pour cerner les pratiques offrant une faible valeur font remarquer que l'étiquette de " faible valeur " avait été appliquée principalement en raison d'un manque de preuves randomisées d'efficacité16. L'évaluation de la pertinence du milieu de soins a porté presque exclusivement sur les hôpitaux. On sait que certaines maladies peuvent être prises en charge en milieu communautaire dans des cliniques de soins primaires ou de soins spécialisés. Le taux d'admission pour ces affections gérables en soins ambulatoires - qui est passé de 459 par 100 000 habitants en 2001-2002 à 320 par 100 000 habitants en 2008-2009 - est une façon de mesurer la pertinence de l'hôpital comme milieu de soins9. Le nombre de patients hospitalisés qui n'ont pas besoin de traitement initial ou prolongé dans un établissement de soins de courte durée constitue une deuxième mesure. Des instruments appartenant à des intérêts privés comme l'Appropriateness Evaluation Protocol17 ou l'InterQual Intensity of Service, Severity of Illness and Discharge Screen for Acute Care18 ont été utilisés pour évaluer la pertinence des soins en milieu hospitalier pour des patients individuels. Bien que ces instruments aient été appliqués à des données d'hôpitaux canadiens19,20, il y a un manque de consensus dans la littérature quant à leur fiabilité et leur utilité21-23. Il existe des points de repères sur les temps d'attente appropriés pour certains types de soins au Canada grâce au travail de l'Alliance sur les temps d'attente4. Il s'agit notamment des temps d'attente pour le traitement de la douleur chronique, le traitement du cancer, les soins cardiaques, les soins de santé digestive, l'urgence, le remplacement d'articulations, la médecine nucléaire, la radiologie, l'obstétrique et la gynécologie, la chirurgie pédiatrique, la chirurgie plastique, les maladies psychiatriques et le rétablissement de la vue. Les recommandations sont fondées sur l'opinion d'experts formulée à partir de de données probantes. Quant aux deux autres domaines de pertinence, à savoir le " bon patient " et le " bon fournisseur ", il n'existe pas encore d'instruments objectifs permettant d'en évaluer la pertinence. Obstacles Pour déterminer la pertinence, il faut adopter une approche complexe et chronophage, dont la mise en œuvre est parsemée d'obstacles. La disponibilité de certains services de santé peut être soumise à l'influence politique, qui outrepasse alors les critères de pertinence. Par exemple, des recommandations visant à fermer les petits hôpitaux jugés redondants ou inefficaces ne seront peut-être pas mise en œuvre pour des raisons politiques. Les attentes des patients peuvent aller à l'encontre des critères de pertinence fondés factuels. Dans un centre de soins primaires, par exemple, il peut être difficile de convaincre un patient ayant une entorse à la cheville qu'une radiographie n'est probablement pas utile. L'insistance du patient est aggravée par la possibilité de poursuites médico-légales si jamais ce jugement clinique devait se révéler par la suite erroné. Choisir avec soin recommande aux médecins et aux patients d'avoir des discussions éclairées sur les soins potentiellement nécessaires24. Les rôles cliniques traditionnels sont difficiles à revoir pour s'assurer que les soins sont fournis par le professionnel de la santé le plus approprié. Ceci est particulièrement vrai si les silos du financement existant ne sont pas réalignés en fonction du changement souhaité dans les modèles de pratique. Enfin, et c'est peut-être le point le plus important, même si des critères de pertinence convenus sont élaborés, il est extrêmement difficile de tenir les praticiens responsables de leur application dans la pratique clinique en raison de problèmes liés aux données25. On pourrait faire une vérification des dossiers pour voir si les critères de pertinence ont été respectés lorsque des activités cliniques particulières ont été effectuées, mais cela n'est pas réalisable à grande échelle. Les taux d'utilisation de certaines pratiques pourraient être comparés entre pairs à partir de données administratives, mais des variations dans la population de pratique pourraient légitimement justifier des variations de la pratique. Pour les procédures de diagnostic, on a suggéré d'utiliser le pourcentage de résultats négatifs comme indicateur d'utilisation inappropriée, mais, la plupart des bases de données sur les réclamations administratives ne contiendraient pas de données sur les résultats positifs ou négatifs des tests26. Cette question du déficit de données doit être abordée avec les ministères de la Santé et les régies régionales de la santé. Avertissements importants Il existe plusieurs contraintes supplémentaires relatives à l'utilisation du concept de pertinence par les gestionnaires du système de santé. Tout d'abord, la grande majorité des pratiques n'ont jamais été soumises à la méthode Rand ou à toute autre évaluation de la pertinence. Même pour les interventions chirurgicales, il n'existe des critères de pertinence clinique que pour 10 des 25 interventions les plus courantes pour les patients hospitalisés et pour 6 des 15 principales chirurgies ambulatoires aux États-Unis. Qui plus est, la plupart des études remontent à plus de 5 ans27. Deuxièmement, même si la notion est peut-être attrayante pour les décideurs, il est incorrect de supposer que l'utilisation élevée d'une pratique équivaut à une mauvaise utilisation : lorsque les pratiques à forte utilisation sont comparées à celles à faible utilisation, il a été régulièrement observé que le taux d'utilisation inappropriée n'est pas plus élevé pour les pratiques à haute utilisation28,29. Enfin, on ne sait pas à quel point on pourrait économiser en éliminant les soins cliniques problématiques. Par exemples, une étude américaine qui a modélisé la mise en œuvre des recommandations pour les soins primaires a révélé que l'on pourrait certes économiser considérablement si l'on décidait de prescrire de façon préférentielle des médicaments génériques, mais la plupart des autres éléments sur la liste des activités discutables " ne sont pas les principaux contributeurs aux coûts des soins de santé "30. Il importe de souligner que même si l'on ne réalise aucune économie en argent, on obtiendra une meilleure valeur pour chaque dollar dépensé en réduisant les soins inappropriés. Recommandations de politiques Malgré ces défis méthodologiques et autres31, l'Association médicale canadienne présente les recommandations suivantes relatives à la mise en application du concept de pertinence dans la pratique clinique. 1. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. Les provinces et les territoires doivent élaborer un cadre de travail32 permettant de cerner les soins potentiellement inappropriés, ce qui comprend la sous-utilisation des soins. Pour ce faire, il faudra 1) préciser des critères de sélection afin de cerner et de hiérarchiser les pratiques à évaluer; 2) élaborer et appliquer une méthodologie d'évaluation robuste; 3) créer des mécanismes de diffusion et d'application des résultats. Les cadres doivent également tenir compte des milieux de soins, de la prestation en temps opportun, des préférences des patients et des champs de pratique des professionnels de la santé. On trouve des exemples ailleurs dans le monde pour certains aspects de cet exercice. Il faudrait les adapter aux contextes propres aux provinces et aux territoires. Forcément, pour créer un tel cadre, il faudra recueillir des données d'appui d'une manière conforme à la résolution suivante du Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne appuie la création de données sur la prestation des soins de santé et les résultats pour les patients afin d'aider la profession médicale à élaborer un cadre sur la pertinence des actes et des normes connexes d'imputabilité, à condition que la confidentialité des patients et des médecins soit préservée. 2. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. Les médecins en formation et les médecins actifs doivent avoir accès à une formation et à des conseils sur la pertinence et sur les pratiques qui sont mal utilisées, sous-utilisées, ou surutilisées. On a démontré qu'une formation continue conçue adéquatement peut modifier les pratiques des médecins. Des conseils accessibles au point de soin, par le biais du dossier médical électronique, offriraient une occasion supplémentaire d'alerter les cliniciens à des pratiques qui devraient ou ne devraient pas être utilisées dans le cadre d'une rencontre avec un patient33. Choisir avec soin est une initiative codirigée par l'Association médicale canadienne qui vise à sensibiliser la profession médicale à la surutilisation inappropriée de certaines interventions diagnostiques et thérapeutiques. En premier lieu, l'objectif est d'améliorer la qualité des soins et, en deuxième lieu, de réduire les dépenses inutiles. L'initiative est conforme à l'intention des deux résolutions suivantes adoptées par le Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne créera un groupe de travail collaboratif chargé d'établir des listes de tests cliniques et d'interventions spécifiques à chaque spécialité dont les avantages ne l'emportent généralement pas sur les risques. L'Association médicale canadienne est d'avis que les avantages fiscaux et financiers découlant des efforts d'imputabilité et de pertinence des soins cliniques sont un sous-produit de ces efforts et non leur but premier. 3. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Il faut offrir aux praticiens des incitatifs pour éliminer des soins inappropriés. Ces incitatifs peuvent être d'ordre financier - rayer de la liste des activités marginales ou fournir des bonus pour l'atteinte d'objectifs d'utilisation de soins appropriés, mais sous-utilisés. Toutes les économies théoriques pourraient aussi être marquées aux fins de réinvestissement dans le système de santé, par exemple, pour améliorer l'accès. Donner aux médecins la capacité de participer aux vérifications et à la rétroaction concernant leur utilisation des pratiques marginales par rapport à leurs pairs crée généralement une incitation personnelle à éviter le statut marginal. La production de rapports publics par groupe ou établissement peut également déplacer la pratique vers la moyenne30. Lorsqu'on prend de telles mesures pour améliorer la qualité ou réduire les coûts par des changements de comportement de pratique, il est essentiel que la profession médicale joue un rôle central. Ce point important a été saisi dans une résolution du Conseil général en 2013 : L'Association médicale canadienne préconisera une contribution adéquate des médecins à l'identification des données probantes servant à évaluer les coûts et la qualité liés aux changements de la pratique clinique. Conclusion Lorsque la pertinence est évaluée uniquement en fonction de l'avantage clinique des soins, elle peut justifier des " désinvestissements " ou des " désinscriptions " d'interventions diagnostiques ou thérapeutiques particulières. Toutefois, une telle conceptualisation étroite de la pertinence ne permettra pas d'assurer la prestation de soins de haute qualité en même temps qu'une utilisation optimale des ressources. Il faut comprendre la pertinence dans toutes ses dimensions (les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment) si elle doit véritablement servir à promouvoir la qualité et la valeur. La réalisation de ces cinq éléments de la pertinence des soins de santé comportera certes des défis importants, à commencer par la définition des termes, puis la tenue de discussions complexes sur les méthodes de mesure. Cet objectif théorique pourrait se révéler assez difficile à atteindre dans la réalité. Mais si, à chaque rencontre dans le système de santé - que ce soit une hospitalisation, une visite à un fournisseur de soins primaires, une admission aux soins à domicile - on tentait d'atteindre ou de presque atteindre chacun des cinq critères de pertinence, nous aurions franchi une étape importante vers l'atteinte de soins optimaux et la réalisation d'une meilleure valeur dans le continuum. Vue sous cet angle, la pertinence a la capacité de devenir un concept organisateur extraordinairement utile pour la transformation des soins de santé au Canada. Approuvé par le Conseil d'administration de l'AMC le 6 décembre 2014. Références 1. Organisation mondiale de la santé. Appropriateness in Health Care Services, Report on a WHO Workshop. Copenhague : OMS; 2000. 2. Lavis JN, Anderson GM. Appropriateness in health care delivery: definitions, measurement and policy implications. CMAJ. 1996;154(3):321-8. 3. Sanmartin C, Shortt SE, Barer ML, Sheps S, Lewis S, McDonald PW. Waiting for medical services in Canada: lots of heat, but little light. CMAJ. 2000;162(9):1305-10. 4. Alliance sur les temps d'attente. Working to Improve Wait Times Across Canada. Toronto: Wait Time Alliance; 2014. En ligne : http://www.waittimealliance.ca. (consulté le 18 avril 2013) 5. Association médicale canadienne. La transformation des soins de santé au Canada. Ottawa : Association médicale canadienne; 2010. 6. Association médicale canadienne. POlitique de l'AMC : Implantation des soins en collaboration axés sur les patients. Ottawa : Association médicale canadienne; 2008. 7. Maxwell-Alleyne A, Farber A. Pharmacists' expanded scope of practice: Professional obligations for physicians and pharmacists working collaboratively. Ont Med Rev. 2013;80(4):17-9. 8. Sanmartin C, Murphy K, Choptain N, et coll. Appropriateness of healthcare interventions: concepts and scoping of the published literature. Int J Technol Assess Health Care. 2008;24(3)342-9. 9. Institut canadien d'information sur la santé. Les soins de santé au Canada 2010. Ottawa: ICIS; 2010. 10. MacKinnon J. Health Care Reform from the Cradle of Medicare. Ottawa : Macdonald-Laurier Institute; 2013. 11. McGlynn EA, Asch SM, Adams J, et coll. The quality of health care delivered to adults in the United States. NEJM. 2003;348(26):2635-45. 12. Runciman WB, Hunt TD, Hannaford NA, et coll. CareTrack: assessing the appropriateness of health care delivery in Australia. Med J Aust. 2012;197(2):100-5. 13. Brook RH, Chassin MR, Fink A, Solomon DH, Kosecoff J, Park RE. A method for the detailed assessment of the appropriateness of medical technologies. Int J Technol Assess Health Care. 1986;2(1):53-63. 14. Lawson EH, Gibbons MM, Ko CY, Shekelle PG. The appropriateness method has acceptable reliability and validity for assessing overuse and underuse of surgical procedures. J Clin Epidemiol. 2012;65(11):1133-43. 15. Elshaug AG, Watt AM, Mundy L, Willis CD. Over 150 potentially low-value health care practices: an Australian study. Med J Aust. 2012;197(10):556-60. 16. Garner S, Docherty M, Somner J, et coll. Reducing ineffective practice: challenges in identifying low-value health care using Cochrane systematic reviews. J Health Serv Res Policy. 2013;18(1):6-12. 17. Gertman PM, Restuccia JD. The appropriateness evaluation protocol: a technique for assessing unnecessary days of hospital care. Med Care. 1981;19(8):855-71. 18. Mitus AJ. The birth of InterQual: evidence-based decision support criteria that helped change healthcare. Prof Case Manag. 2008;13(4):228-33. 19. DeCoster C, Roos NP, Carriere KC, Peterson S. Inappropriate hospital use by patients receiving care for medical conditions: targeting utilization review. CMAJ. 1997;157(7):889-96. 20. Flintoft VF, Williams JI, Williams RC, Basinski AS, Blackstien-Hirsch P, Naylor CD. The need for acute, subacute and nonacute care at 105 general hospital sites in Ontario. Joint Policy and Planning Committee Non-Acute Hospitalization Project Working Group. CMAJ. 1998;158(10):1289-96. 21. Kalant N, Berlinguet M, Diodati JG, Dragatakis L, Marcotte F. How valid are utilization review tools in assessing appropriate use of acute care beds? CMAJ. 2000;162(13):1809-13. 22. McDonagh MS, Smith DH, Goddard M. Measuring appropriate use of acute beds. A systematic review of methods and results. Health policy. 2000;53(3):157-84. 23. Vetter N. Inappropriately delayed discharge from hospital: what do we know? BMJ. 2003;326(7395):927-8. 24. Choisir avec soin. Actualités. Ottawa : Choisir avec soin; 2015. En ligne : www.choisiravecsoin.org. (consulté en décembre 2014) 25. Garner S, Littlejohns P. Disinvestment from low value clinical interventions: NICEly done? BMJ. 2011;343:d4519. 26. Baker DW, Qaseem A, Reynolds PP, Gardner LA, Schneider EC. Design and use of performance measures to decrease low-value services and achieve cost-conscious care. Ann Intern Med. 2013;158(1):55-9. 27. Lawson EH, Gibbons MM, Ingraham AM, Shekelle PG, Ko CY. Appropriateness criteria to assess variations in surgical procedure use in the United States. Arch Surg. 2011;146(12):1433-40. 28. Chassin MR, Kosecoff J, Park RE, et al. Does inappropriate use explain geographic variations in the use of health care services? A study of three procedures. JAMA. 1987;258(18):2533-7. 29. Keyhani S, Falk R, Bishop T, Howell E, Korenstein D. The relationship between geographic variations and overuse of healthcare services: a systematic review. Med Care. 2012;50(3):257-61. 30. Kale MS, Bishop TF, Federman AD, Keyhani S. "Top 5" lists top $5 billion. Arch Intern Med. 2011;171(20):1856-8. 31. Elshaug AG, Hiller JE, Tunis SR, Moss JR. Challenges in Australian policy processes for disinvestment from existing, ineffective health care practices. Aust New Zealand Health Policy. 2007;4:23. 32. Elshaug AG, Moss JR, Littlejohns P, Karnon J, Merlin TL, Hiller JE. Identifying existing health care services that do not provide value for money. Med J Aust. 2009;190(5):269-73. 33. Shortt S GM, Gorbet S. Making medical practice safer: the role of public policy. Int J Risk Saf Med. 2010;22(3):159-68.
Documents
Moins de détails

La gestion de la fatigue chez les médecins

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11127
Dernière révision
2019-03-03
Date
2014-05-24
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2019-03-03
Date
2014-05-24
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
Les systèmes de santé de différents pays s'efforcent tant bien que mal à répondre le mieux possible aux besoins de leurs populations en matière de santé. Les chefs de file de la santé affirment qu'il est urgent d'améliorer l'expérience individuelle des soins et la santé des populations, et d'optimiser le rendement des investissements. Les médecins sont d'accord - ils cherchent constamment à offrir de meilleurs soins à leurs patients. En même temps, des préoccupations issues d'études portant sur des événements indésirables ont été soulevées au cours des deux dernières décennies. L'incidence d'événements indésirables en milieu hospitalier de soins actifs a été signalée aux États-Unis (É.-U.)1,2,3, en Australie4, au Royaume-Uni5 et au Canada6. Une proportion de 5 % à 20 % des patients hospitalisés subissent au moins un événement indésirable, et de 36,9 % à 51 % de ces événements sont évitables. Les événements indésirables coûtent au système de santé, aux patients et à l'ensemble de la collectivité des milliards de dollars en séjours hospitaliers supplémentaires et autres frais7. Leape et coll. affirment que plus des deux tiers des événements indésirables pourraient être évités8. Ces résultats ont incité les décideurs, les responsables des politiques et les fournisseurs de soins de santé à examiner les facteurs contributifs, notamment la complexité de plus en plus grande du système de santé et ses répercussions sur le mieux-être des fournisseurs. La sécurité des patients et le mieux-être des médecins sont les déterminants clés des restrictions imposées aux heures de garde des résidents et des médecins dans le but de réduire leur fatigue. La Directive européenne sur le temps de travail (DETT) a été instaurée en 1993 pour fixer des limites aux heures de tous les travailleurs d'Europe sous l'égide des lois sur la santé et la sécurité. Cette directive englobait les médecins, mais excluait les médecins en formation. Une nouvelle directive a ensuite été adoptée en 2000 pour inclure le groupe des " nouveaux médecins ". Elle était accompagnée d'une exigence selon laquelle tous les systèmes de santé de l'Union européenne devaient limiter le travail des médecins résidents, avant 2010, à une moyenne hebdomadaire maximale de 48 heures. Cette nouvelle directive visait à améliorer la vie professionnelle des médecins en formation et à accroître la sécurité des patients. Un examen systématique de l'incidence de la DETT sur la formation médicale postdoctorale, la sécurité des patients et les résultats cliniques a permis de constater que les études effectuées étaient de mauvaise qualité et contenaient des résultats contradictoires9. En 2003, l'Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) des É.-U. a adopté un ensemble de règlements sur les heures de garde pour les médecins en formation. L'ACGME a diffusé des règlements révisés qui sont entrés en vigueur en juillet 2011, pour refléter les recommandations d'un rapport de 2008 de l'Institute of Medicine sur les heures de garde des médecins résidents (Resident Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision, and Safety), qui demandait l'élimination des quarts de travail prolongés (de plus de 16 heures) pour les résidents de première année, l'augmentation du nombre de jours de congé, l'amélioration de l'hygiène du sommeil par la diminution du service de nuit et l'augmentation du nombre de pauses de repos, et l'augmentation de la supervision effectuée par des médecins plus expérimentés10. Le rapport de l'Institute of Medicine fonde ses recommandations sur le corpus croissant des travaux de recherche qui associent la fatigue clinique et l'erreur médicale. En 2013, le Comité directeur national sur les heures de travail des résidents a publié le premier rapport exhaustif, collectif et factuel canadien sur la fatigue et les heures de garde d'environ 12 000 médecins résidents du Canada. Le Comité souligne le fait qu'une approche exhaustive est nécessaire pour améliorer les résultats en matière de sécurité et de mieux-être. La gestion des risques liés à la fatigue ressort de façon prédominante des recommandations. Des systèmes de gestion de la fatigue sont en place dans d'autres secteurs et industries qui ont un faible seuil de tolérance pour les résultats indésirables, notamment l'aviation, les transports et le ministère de la Défense nationale. En 2010, l'Association des infirmières et infirmiers du Canada a publié l'énoncé de position Prendre des mesures contre la fatigue des infirmières qui aborde les responsabilités des infirmières et infirmiers autorisés aux niveaux du système de santé, des organisations et des individus. À l'heure actuelle, il n'y a pas de politiques précises au Canada sur la gestion de la fatigue des médecins en exercice. Étant donné le caractère hétérogène de l'exercice de la médecine (c.-à-d. les diverses spécialités) et des contextes d'exercice (c.-à-d. rural et éloigné ou urbain, clinique ou hospitalier, etc.), les solutions découlant d'une politique de gestion de la fatigue peuvent être différentes - c'est-à-dire qu'il n'y a pas de solution universelle. Incidence de la fatigue des médecins Sécurité des patients La privation de sommeil (c'est-à-dire l'état de manque de sommeil) peut être chronique ou aiguë. Elle nuit à la performance cognitive et comportementale. " Le sommeil est essentiel à la consolidation de l'apprentissage et à l'exécution optimale des tâches cognitives. Les études sur la privation de sommeil ont démontré qu'une nuit sans sommeil a un effet négatif sur l'exécution de certaines fonctions cognitives supérieures du cortex préfrontal et qu'elle peut causer des déficits d'attention, de mémoire, de jugement et de la capacité à résoudre des problèmes " (p. 1841)11. Une étude novatrice effectuée par Williamson et Feyer a permis de constater qu'après une période de 17 à 19 heures sans sommeil, la performance à certaines épreuves cognitives et de performance motrice était équivalente ou inférieure à celle d'une personne ayant un taux d'alcoolémie de 0,05 %12. Un état de veille de 24 heures est équivalent à un taux d'alcoolémie de 0,10 %13. Un état chronique de privation de sommeil peut entraîner la fatigue, c'est-à-dire un sentiment subjectif de lassitude, de manque d'énergie et d'absence de motivation. De nombreuses recherches ont établi des liens entre la privation de sommeil ou la fatigue, la performance et les résultats indésirables pour les patients, particulièrement dans le groupe des médecins résidents14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24. Les publications traitant de l'incidence de la fatigue sur la performance signalent toutefois des variations qui dépendent d'un certain nombre de facteurs. Il y a d'importantes différences entre les personnes pour ce qui est de la réaction globale au manque de sommeil, de même que d'importantes variations chez une même personne de la mesure dans laquelle les différents domaines de comportements neurologiques sont touchés (p. ex., la vigilance, la somnolence subjective et la performance cognitive). Les différences entre les personnes ne sont pas une simple conséquence des différentes habitudes de sommeil. Elles relèvent plutôt d'une différente vulnérabilité à l'affaiblissement des facultés causé par le manque de sommeil25, apparentée à un trait physiologique. Les données probantes indiquent un lien non concluant entre les réductions des heures de garde (principalement celles appliquées aux É.-U.) et la sécurité des patients, ce qui laisse entendre que les restrictions appliquées aux heures de travail consécutives n'ont pas eu l'effet escompté sur ce résultat essentiel26. Plusieurs grandes études ont révélé que la mise en œuvre des limites de l'ACGME concernant les heures de travail aux É.-U. n'avait que légèrement amélioré le taux de mortalité des patients et les autres paramètres cliniques ou avait eu un effet neutre27,28,29,30. Dans les systèmes de santé complexes et en constante évolution, il est difficile d'isoler l'incidence de la limitation des heures de travail. La recherche sur les effets de la privation de sommeil et des quarts de travail prolongés des médecins en exercice sur les résultats cliniques est limitée et non concluante31,32. La fatigue chez les médecins est une question complexe qui dépend de bien d'autres facteurs que les heures de garde. D'autres facteurs contributifs influent sur le rendement, notamment les habitudes de travail, la réaction individuelle au manque de sommeil, l'expérience du travailleur, le contexte dans lequel la privation de sommeil se produit, les heures réelles de sommeil, le volume de patients, le roulement des patients et la lourdeur des cas, les facteurs environnementaux, les facteurs de stress personnels, la charge de travail, etc. La limitation des heures de travail à elle seule n'est pas suffisante pour contrer la privation de sommeil chez les médecins. Les périodes de sommeil réduites ou perturbées, un plus grand nombre de jours consécutifs ou de nuits consécutives au travail, la variabilité des quarts de travail et le volume de travail augmentent tous la fatigue et peuvent donc contribuer aux erreurs médicales. L'une des plus grandes préoccupations relatives à une stratégie de gestion de la fatigue réside dans la continuité des soins, liée au nombre de transferts des soins d'un patient entre fournisseurs. Les transferts de soins augmentent inévitablement lorsqu'on tente de limiter les heures de travail33,34. Les transferts sont considérés comme des moments critiques pour la continuité du soin des patients, et il a été établi qu'ils sont une source importante d'erreurs en milieu hospitalier, erreurs souvent liées à une mauvaise communication. De plus en plus de publications documentent la façon de bien effectuer ces transferts et la façon de bien enseigner les démarches de transfert. Cette aptitude est importante pour les médecins dans le contexte d'une stratégie de gestion de la fatigue : " La normalisation du processus de transfert a été liée à une réduction du nombre des erreurs liées aux transferts d'information. Il a en outre été établi que des mécanismes efficaces pour le transfert de l'information aux points de transition favorisent la sécurité des patients "35. Mieux-être des fournisseurs*** Le mieux-être (physique, mental et professionnel) des fournisseurs est lié au rendement du système et aux résultats pour les patients. La fatigue et les habitudes de travail, y compris les quarts de nuit et les heures de travail prolongées, ont une incidence sur ce mieux-être. Des analyses systématiques exhaustives des effets du travail de garde sur la santé effectuées en 2004 ont montré que le travail de nuit perturbait la structure du sommeil, aggravait les troubles médicaux sous-jacents et augmentait le risque de troubles cardiovasculaires, gastro-intestinaux et génésiques36,37,38. D'autres recherches révèlent que les travailleurs de quarts courent un risque élevé de développer le cancer du sein39,40, le cancer de la prostate41, le cancer colorectal42, l'asthme43, le diabète44 et l'épilepsie45. On pense que la perturbation des rythmes circadiens du corps est principalement à l'origine des effets néfastes du travail par quarts sur la santé, particulièrement lorsque les horaires de travail comprennent des heures de nuit. Étant donné qu'un horaire de travail de 24 heures est inévitable dans diverses industries, notamment les soins de santé, les chercheurs ont évalué divers horaires de quarts de travail conçus pour réduire certains des effets négatifs du travail de nuit sur la santé. Les horaires de travail optimaux sont conformes le plus possible au rythme circadien, favorisent l'adaptation du rythme circadien au travail par quarts, reflètent les besoins et les préférences des travailleurs, et répondent aux exigences de l'organisation ou de la productivité. Les interventions suivantes semblent avoir le plus d'effets bénéfiques sur la santé des travailleurs de quarts46 : * les changements d'horaire, y compris le changement du sens de la rotation (du sens antihoraire au sens horaire), des quarts de travail de 8 heures aux quarts de travail de 12 heures, et des conditions de travail flexibles, l'autoplanification et des principes ergonomiques de planification des quarts; * l'exposition contrôlée à la lumière naturelle et artificielle; * les approches comportementales comme l'activité physique, les siestes périodiques et l'information sur les stratégies de sommeil; * l'utilisation de la pharmacothérapie (c.-à-d. la caféine et la mélatonine) pour favoriser le sommeil, l'état d'éveil, ou l'adaptation. La privation de sommeil et les quarts de travail de garde semblent systématiquement liés à une détérioration de l'humeur qui entraîne la dépression, la colère, l'anxiété, l'hostilité et la diminution de la vigilance47,48,49. Une étude canadienne a révélé que les travailleurs de quarts signalaient beaucoup plus souvent l'épuisement professionnel ou émotionnel, le stress professionnel et des problèmes de santé psychosomatiques (p. ex., maux de tête, maux d'estomac, difficulté à trouver le sommeil) que les travailleurs qui avaient un horaire normal de jour50. Les heures de garde prolongées des médecins résidents peuvent contribuer aux problèmes de couple, aux complications de grossesse, à la dépression, au suicide et à la toxicomanie51, ainsi qu'à d'importants conflits avec les médecins traitants, d'autres résidents et les infirmières et infirmiers, en plus d'augmenter la consommation d'alcool et d'accroître l'incidence des comportements contraires à l'éthique52. Toutefois, il est étonnant de constater que l'abolition des périodes de garde continue de 24 heures pour des résidents en chirurgie générale dans un établissement du Québec a été associée à une moins bonne qualité de vie autodéclarée53. Contrairement à d'autres recommandations sur les avantages pour la santé des quarts de huit heures, le risque d'incidents liés à la sécurité au travail augmente considérablement après plus de huit heures de garde. Le risque dans la douzième heure correspond pratiquement au double du risque dans la huitième heure (et à plus du double de la moyenne de risque pour les huit premières heures de garde)54. Les périodes prolongées de travail et le travail de nuit des internes sont associés à un risque accru de signalement de lésions percutanées55. On déclarait plus fréquemment que la fatigue avait contribué aux blessures de nuit qu'aux blessures de jour. On citait aussi plus fréquemment la fatigue comme facteur contribuant aux lésions percutanées qui se produisaient après une période prolongée par rapport aux blessures qui se produisaient après une période de travail normale56. D'autres recherches ont révélé que les résidents étaient plus exposés aux agents pathogènes à diffusion hématogène contractés par piqures d'aiguille ou coupures durant les périodes de garde de nuit57. Les établissements de soins de santé où travaillent les médecins ont un rôle à jouer pour soutenir et favoriser le mieux-être des fournisseurs de soins; ils doivent notamment réunir les conditions qui favorisent le prolongement et le maintien de la résilience, comme des aliments nutritifs, des salles de garde, un nombre approprié d'employés, des remplaçants, etc. Ils ont aussi un rôle à jouer dans un travail de collaboration avec les médecins pour veiller à ce que les horaires de garde n'imposent pas une charge de travail qui empêcherait les médecins de fournir des soins sécuritaires aux patients et qui nuirait à la couverture des services. À titre d'exemple, la recherche auprès des médecins d'urgence indique qu'une sieste effectuée à 3 h du matin améliore le rendement des médecins et des infirmières à 7 h 30 comparativement à l'absence de sieste, même si la mémoire était temporairement moins bonne immédiatement après la sieste58. La résilience individuelle, les différences intergénérationnelles, les problèmes liés à la maladie ainsi que les engagements familiaux doivent aussi être pris en compte. Il faudrait encourager les médecins à prendre le temps nécessaire pour se reposer et se remettre pendant leurs congés. L'obligation qui incombe aux médecins de fournir des soins après les heures normales de travail est inévitable et devrait être prise en compte lorsqu'une personne choisit une carrière en médecine, et lorsqu'un médecin gère son horaire de travail ou de garde. Une analyse de 100 études réalisées partout dans le monde indique que la culture de la médecine contribue au fait que les médecins ignorent les signes avertisseurs de la fatigue et du stress et, dans de nombreux cas, souffrent de troubles non diagnostiqués comme le stress et la dépression ou l'épuisement professionnel59. Les auteurs suggèrent que la culture de la médecine est telle que les médecins ont l'impression qu'ils n'ont pas besoin d'aide; ils voient d'abord à l'intérêt de leurs patients. Parmi les 18 % des médecins canadiens chez qui on a reconnu une dépression, seulement un quart avait envisagé obtenir de l'aide et seulement 2 % avaient demandé de l'aide. Le rapport donne à penser que l'épuisement professionnel résultant de longues heures de travail et de la privation de sommeil en raison d'un manque de personnel semble être le plus grand problème à l'échelle mondiale60. L'Association canadienne de protection médicale (ACPM) affirme que les médecins devraient tenir compte de leur niveau de fatigue et de leur aptitude clinique à fournir le traitement ou les soins61. La fatigue n'est pas un signe de faiblesse. Tous les membres de l'équipe des soins devraient appuyer leurs collègues en reconnaissant et en gérant la privation de sommeil et la fatigue. La fatigue des médecins comporte plusieurs dimensions éthiques. Le Code de déontologie de l'Association médicale canadienne stipule que les médecins ont l'obligation déontologique de gérer eux-mêmes leur fatigue et leur mieux-être62. Toutefois, les médecins doivent être formés et compétents pour reconnaître leurs propres limites et évaluer leur propre niveau de fatigue et de mieux-être. Le système doit ensuite appuyer les médecins qui reconnaissent leurs limites. La doctrine du consentement éclairé est une autre dimension de la fatigue des médecins. Si la fatigue des médecins est un risque ajouté pour tout aspect des soins aux patients, qu'il s'agisse de soins chirurgicaux ou médicaux, de soins électifs ou d'extrême urgence, certains ont affirmé que par conséquent, en vertu de la doctrine du consentement éclairé, les médecins ont l'obligation d'informer les patients de ce risque63,64. " Les considérations d'ordre médico-légal pour les médecins se fondent sur l'obligation éthique d'agir dans le meilleur intérêt des patients. Cela peut signifier que si un médecin croit que son horaire de garde met en danger ses patients ou a des répercussions négatives sur le soin des patients, il doit prendre des mesures raisonnables pour veiller à ce que le patient n'en souffre pas et à ce qu'il soit lui-même capable de continuer de fournir un niveau adéquat de soins aux patients65. " Rendement du système L'application de solutions à la fatigue des médecins peut avoir des répercussions sur l'effectif. La charge de travail des médecins a de multiples facettes qui englobent les activités cliniques, la recherche, l'éducation et les activités administratives. Si la charge de travail ou les heures de garde des médecins sont réduites, toutes ces activités peuvent en subir les effets. On a avancé que la mise en œuvre de stratégies de gestion de la fatigue, comme le plafonnement de la charge de travail des médecins, pourrait entraîner un plus grand besoin de médecins et accroître les coûts du système. Toutefois, de nouveaux modèles de prestation des soins en équipe qui intègrent la technologie, réduisent la redondance, utilisent une approche axée sur l'équipe et optimisent le rôle du médecin, offrent l'occasion de mieux gérer la fatigue des médecins sans nécessairement exiger un plus grand nombre de médecins. D'autres stratégies doivent aussi être explorées pour améliorer l'efficience des médecins sur le terrain. Certaines des stratégies visant à lutter contre la privation de sommeil ou la fatigue des médecins en exercice, comme les changements d'horaire et la charge de travail réduite, peuvent avoir un effet sur l'accès aux soins, notamment les temps d'attente. Les chirurgiens et d'autres intervenants pourraient être forcés d'annuler des chirurgies ou d'autres interventions en raison de la fatigue et des heures de travail, et exiger le report des chirurgies ou interventions, ce qui risquerait d'accroître les temps d'attente. Cette dimension est particulièrement pertinente étant donné la grande superficie géographique du Canada et la répartition variable des médecins. Par conséquent, les stratégies adoptées pour lutter contre la privation de sommeil ou la fatigue des médecins doivent être flexibles afin de refléter l'éventail de types d'exercice et de contextes qui existent dans le pays, en particulier dans les cas où le médecin travaille seul, dans les localités rurales, éloignées et isolées, dans les sites communautaires, etc. Il en va de même pour les plus petites spécialités, comme on l'a observé au Royaume-Uni au moment de la mise en œuvre de la DETT. La gestion de la fatigue est une compétence qui doit être enseignée, modélisée, encadrée et évaluée à l'échelle du continuum de l'éducation médicale, de l'étudiant en médecine au médecin en exercice. Recommandations 1. Renseigner les médecins au sujet des effets du manque de sommeil et de la fatigue sur l'exercice de la médecine et sur leur santé, et sur la façon de reconnaître et de gérer ces effets. 2. Créer une " boîte à outils " nationale sur la prise de conscience de soi, contenant des stratégies et des techniques de gestion de la fatigue. 3. Promouvoir l'intégration de la gestion de la fatigue dans le continuum de l'éducation médicale. 4. Promouvoir l'instauration de facteurs habilitants dans le système en préservant la flexibilité pour : * examiner la charge de travail globale des médecins (activités cliniques, formation, activités administratives, recherche, etc.); * optimiser les horaires pour coordonner les périodes de garde et autres soins aux patients après les périodes de garde; * mettre en œuvre des plans de gestion des risques liés à la fatigue à l'échelle de l'organisation ou de l'établissement. 5. Élaborer et promouvoir la mise en œuvre de protocoles normalisés de transfert du soin des patients. 6. Perfectionner et réaffirmer en médecine une culture des soins axés sur les patients. 7. Réaffirmer une réorientation de la culture médicale qui englobe le mieux-être des médecins. 8. Encourager les médecins qui traitent des médecins à être conscients des facteurs aggravants de la fatigue sur le mieux-être des médecins et l'exercice de la médecine. Conclusion Les médecins veulent savoir comment ils peuvent répondre le mieux possible aux besoins de la population, en améliorant continuellement les soins fournis à la population canadienne. Pour ce faire, ils doivent aussi prendre soin d'eux-mêmes et gérer notamment les effets du manque de sommeil et de la fatigue. Cet enjeu complexe nécessite des solutions à multiples facettes. Les stratégies doivent contrer la fatigue des médecins au niveau individuel, de même qu'aux niveaux de l'organisation, de l'établissement et du système de santé. Références 1 Leape, LL, Brennan, TA, Laaird, N, Lawthers, AG, Logalio, AR, Barnes, BA et coll. (1991).The nature of adverse events in hospitalized patients. New England Journal of Medicine 324(6):377-384 2 Brennan, TA, Leape, LL, Nan, M, et coll. (1991). Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I. New England Journal of Medicine 324:370-376. 3 Thomas, E., Studdert, D., Burstin, H., et coll. (2000). Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Medical Care 38(3):261-71. 4 Wilson, RL, Runciman, WB, Gibberd, RW, et coll. (1995). The Quality in Australian Health Care Study. Medical Journal of Australia 163:458-471. 5 Vincent, C, Neale, G, & Woloshynowych, M. (2001). Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. British Medical Journal 322:517-9. 6 Baker, G., Norton, P., Flintoft, V., Balis, R., Brown, A., Cox, J., et coll. (2004). The Canadian adverse event study: the incidence of adverse events among hospitalized patients in Canada. Canadian Medical Association Journal, 170(11):1678-1686. 7 Jeffs, L., Law, M., Baker, G., et Norton, P. (2005). Patient Safety Research in Australia, United Kingdom, United States and Canada: A Summary of Research Priority Areas, Agenda-Setting Processes and Directions for Future Research in the Context of their Patient Safety Initiatives. Consulté ici : http://www.patientsafetyinstitute.ca/English/news/eventProceedings/Documents/2005%20Research%20Retreat%20-%20Patient%20Safety%20Research%20Backgrounder%20Paper.pdf 8 Leape, L., Brennan, T., Laaird, N., Lawthers, A., Logalio, A., Barnes, B. et coll. (1991). The nature of adverse events in hospitalized patients. New England Journal of Medicine 324 (6):377-384. 9 Moonesinghe, S., Lowery, J., Shahi, N., Millen, A., et Beard, L. (2011). Impact of reduction in working hours for doctors in training on postgraduate medical education and patients' outcomes: systematic review. BMJ 342:d1580. 10 Ulmer, C., Wolman, D., et Johns, M. (s.l.d.) Committee on Optimizing Graduate Medical Trainee (Resident) Hours and Work Schedule to Improve Patient Safety, Institute of Medicine. (2008). Resident Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision, and Safety. Washington (DC) : The National Academies Press. 11 Krueger, K. et Halperin, E. (2010). Perspective: Paying Physicians to Be On Call: A Challenge for Academic Medicine. Academic Medicine 85 (12); 1840-1844. 12 Williamson, A. et Feyer, A. (2000). Moderate Sleep Deprivation Produces Impairments in Cognitive and Motor Performance Equivalent to Legally Prescribed Levels of Alcohol Intoxication. Occupational and Environmental Medicine 57:649-655. 13 Dawson, D. et Reid, K. (1997). Fatigue, Alcohol and Performance Impairment. Nature 388: 235. 14 Arnedt, J., Owens, J., Crouch, M., et coll. (2005). Neurobehavioral Performance of Residents After Heavy Night Call vs After Alcohol Ingestion. Journal of American Medical Association 294(9): 1025-33. 15 Howard, S., Gaba, D., Smoth, B., et coll. (2003). Simulation Study of Rested Versus Sleep-deprived Anesthesiologists. Anesthesiology 98:1345-1355 16 Philbert, I. (2005). Sleep Loss and Performance in Residents and Nonphysicians: A Meta-analytic Examination. Sleep 28: 1392-1402. 17 Lockley, S., Barger, L., Ayas, N., Rothschild, J., Czeisler, C. et coll. (2007). Effects of Health Care Provider Work Hours and Sleep Deprivation on Safety and Performance. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 3(11): 7-18. 18 Eastridge, B., Hamilton, E., O'Keefe, G., Rege, R., Valentine, R. et coll. (2003). Effect of sleep deprivation on the performance of simulated laproscopic surgical skill. The American Journal of Surgery 186: 169-174 19 Taffinder, N., McManus, I., Hul, Y., Russell, R., et Darzi, A. (1998). Effect of Sleep Deprivation on Surgeon's Dexterity on Laparsoscopy Simulator. The Lancet 352: 1191. 20 Rothschild, J., Keohane, C., Rogers, S., et coll. (2009). Risks of Complications by Attending Physicians After Performing Nighttime Procedures. JAMA 302:1565-72. 21 Lockley, S., Cronin, J., Evans, E., Cade, B., Lee, C., et coll. (2004). Effect of Reducing Interns' Weekly Work Hours on Sleep and Attentional Failures. N Engl J Med 351: 1829-1837. 22 Landrigan, C., Rothschild, J., Cronin, J., Kaushal, R., Burdick, E., et coll. (2004). Effect of Rreducing Interns' Work Hours on Serious Medical Errors in Intensive-care Units. N Engl J Med 351: 1838-1848. 23 Barger, L., Ayas, N., Cade, B., Cronin, J., Rosner, B., et coll. (2006). Impact of Extended-Duration Shifts on Medical Errors, Adverse Events, and Attentional Failures. PLoS Med 3(12):2440-2448. 24 Landrigan, C., Rothschild, J., Cronin, J., et coll. (2004). Effect of Reducing Interns' Work Hours on Serious Medical Errors in Intensive Care Units. New England Journal of Medicine 351:1838-48. 25 Van Dongen, H., Baynard, M., Maislin, G., et coll. (2004). Systematic interindividual differences in neurobehavioral impairment from sleep loss: evidence of a trait-like differential vulnerability. Sleep 27:423-433. 26 Philibert,I., Nasca, T., Brigham, T., et Shapiro, J. (2013). Duty-Hour Limits and Patient Care and Resident Outcomes: Can High-Quality Studies Offer Insight into Complex Relationships? Annu. Rev. Med 64: 467-83. 27 Volpp, K., Rosen, A., Rosenbaum, PR., et coll. (2007). Mortality Among Hospitalized Medicare Beneficiaries in the First 2 Years Following the ACGME Resident Duty Hour Reform. JAMA 298:975-983. 28 Volpp, K., Rosen, A., Rosenbaum, P., et coll. (2007). Mortality Among Patients in VA Hospitals in the First 2 Years Following ACGME Resident Duty Hour Reform. JAMA 298(9):984-992. 29 Antiel, R., Reed, D., Van Arendonk, K., Wightman, S., Hall, D., Porterfield, J., et coll. (2013). Effects of Duty Hour Restrictions on Core Competencies, Education, Quality of Life, and Burnout Among General Surgery Interns. JAMA Surg 148(5):448-455. 30 Drolet, B., Sangisetty, S., Tracy, T., et Cioffi, W. (2013). Surgical Residents' Perceptions of 2011 Accreditation Council for Graduate Medical Education Duty Hour Regulations. JAMA Surg 148(5):427-433. 31 Chang, L., Mahoney, J., Raty, S., Ortiz, J., Apodaca, S., et De La Garza II, R. (2013). Neurocognitive effects following an overnight call shift on faculty anesthesiologists. Acta Anaesthesiol Scand 57:1051-1057. 32 Sharpe, J., Weinberg, J., Magnotti, L., Nouer, S., Yoo, W., Zarzaur, B. et coll. (2013). Outcomes of Operations Performed by Attending Surgeons after Overnight Trauma Shifts. J Am Coll Surg 216:791-799. 33 Olsen, E., Drage, L., Auger, R. (2009). Sleep Deprivation, Physician Performance, and Patient Safety. Chest 136: 1389-1396. 34 Choma, N., Vasilevskis, E., Sponsler, K., Hathaway, J., et Kripalani, S. Effect of the ACGME 16-Hour Rule on Efficiency and Quality of Care: Duty Hours 2.0. JAMA INTERN MED 173 (9):819-821. 35 Association canadienne de protection médicale. (2013). Fiche d'information de l'ACPM : Le transfert des soins. Consulté le 13 janvier 2014, ici : https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/documents/10179/300031190/patient_handovers-f.pdf 36 Nicol, A., Botterill, J., (2004). On-call Work and Health: A Review. Environmental Health 3:1-11. 37 Knutsson, A. et Boggild, H. (2010). Gastrointestinal disorders among shift workers. Scand J Work Environ Health 36(2):85-95. 38 Vyas, M., Garg, A., Iansavichus, A., Costella, J., Donner, A., Laugsand, L., et coll. (2012). Shift work and vascular events: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal 345: e4800 doi:10.1136/bmj.e4800 39 Shields, M. (2002). Shift work and health. Health Reports 13(4):11-33. 40 Fritschi, L., Glass, D., Heyworth, J., Aronson, K., Girschik, J., Boyle, T., et coll. (2011). Hypotheses for mechanisms linking shiftwork and cancer. Medical Hypotheses 77:430-436. 41 Kubo, T., Ozasa, K., Mikami, K., Wakai, K., Fujino, Y., Watanabe, Y., et coll. (2006). Prospective cohort study of the risk of prostate cancer among rotating-shift workers: findings from the Japan Collaborative Cohort Study. American Journal of Epidemiology 164(6):549-555. 42 Schernhammer, E., Laden, F., Speizer, F., Willett, W., Hunter, D., Kawachi, I., et coll. (2003). Night-shift work and risk of colorectal cancer in the Nurses' Health Study. Journal of the National Cancer Institute 95(11):825-828. 43 Shields, M. (2002). Shift work and health. Health Reports 13(4):11-33. 44 Ibid. 45 Ibid. 46 Occupational Cancer Research Centre and the Institute for Work and Health. Can the health effects of shift work be mitigated? A summary of select interventions. Consulté le 10 mars 2013, ici : http://www.occupationalcancer.ca/wp-content/uploads/2012/09/Summary_intervention-research_FINAL.pdf 47 Eastridge, B., Hamilton, E., O'Keefe, G., Rege, R., Valentine, R. et coll. (2003). Effect of Sleep Deprivation on the Performance of Simulated Laproscopic Surgical Skill. The American Journal of Surgery 186:169-174. 48 Krueger, K. et Halperin, E. (2010). Perspective: Paying Physicians to Be On Call: A Challenge for Academic Medicine. Academic Medicine 85(12); 1840-1844. 49 Haines, V., Marchand, A., Rousseau, V., et Demers, A. (2008).The mediating role of work-to-family conflict in the relationship between shiftwork and depression. Work et Stress 22(4):341-356. 50 Jamal, M. (2004). Burnout, stress and health of employees on non-standard work schedules: a study of Canadian workers. Stress and Health 20:113-119. 51 Woodrow, S., Segouin, C., Armbruster, J., Hamstra, S., et Hodges, B. (2006). Duty Hours Reforms in the United States, France and Canada: Is It Time to Refocus our Attention on Education? Academic Medicine 81(12): 1045-1051. 52 Baldwin, D., Daugherty, S., Tsai, R., et coll. (2003). A National Survey of Residents' Self-reported Work Hours: Thinking Beyond Specialty. Academic Medicine 78:1154-1163. 53 Hamadani, F., Deckelbaum, D., Sauve, D., Khwaja, K., Razek, T., et Fata, P. (2013). Abolishment of 24-Hour Continuous Medical Call Duty in Quebec: A Quality of Life Survey of General Surgical Residents Following Implementation of the New Work-Hour Restrictions. J Surg 70: 296-303. 54 Folkard, S. et Tucker, P. (2003). Shift work, safety and productivity. Occupational Medicine 53: 95-101. 55 Ayas, N., Barger, L., Cade, B., et coll. (2006). Extended Work Duration and the Risk of Self-reported Percutaneous Injuries in Interns. JAMA 296(9): 1055-62. 56 Ayas, N., Barger, L., Cade, B., et coll. (2006). Extended Work Duration and the Risk of Self-reported Percutaneous Injuries in Interns. JAMA 296(9): 1055-62. 57 Parks, D., Yetman, R., McNeese, M., Burau, K., et Smolensky, M. (2000). Day-night pattern in accidental exposures to blood-borne pathogens among medical students and residents. Chronobiology International 17(1): 61-70. 58 Smith-Coggins, R., Howard, S., Mac D., Wang, C., Kwan, S., Rosekind, M., Sowb, Y., Balise, R., Levis, J., Gaba, D. (2006). Improving alertness and performance in emergency department physicians and nurses: the use of planned naps. Ann Emerg Med, 48(5): 596-604. 59 Wallace, J., Lemaire, J., et Ghali, W. (2009). Physician wellness: a missing quality indicator. The Lancet 374 (9702): 1714-1721. 60 Wallace, J., Lemaire, J., et Ghali, W. (2009). Physician wellness: a missing quality indicator. The Lancet 374 (9702): 1714-1721. 61 Association canadienne de protection médicale. Les nouvelles réalités des soins médicaux. Première publication, septembre 2012. Consulté le 12 janvier 2014, ici : https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/fr/duties-and-responsibilities/-/asset_publisher/bFaUiyQG069N/content/the-new-realities-of-medical-care. 62 Association médicale canadienne. (2011). Code de déontologie de l'Association médicale canadienne. Ottawa : auteur. 63 Mercurio. M. et Peterec, S. (2009). Attending Physician Work Hours: Ethical Considerations and the Last Doctor Standing. Pediatrics 124:758-762. 64 Czeisler, C., Pellegrini, C., et Sade, R. (2013). Should Sleep-Deprived Surgeons Be Prohibited From Operating Without Patients' Consent? Ann Thorac Surg 95:757-766. 65 Association canadienne de protection médicale. Les nouvelles réalités des soins médicaux. Première publication, septembre 2012. Consulté le 12 janvier 2014, ici : https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/fr/duties-and-responsibilities/-/asset_publisher/bFaUiyQG069N/content/the-new-realities-of-medical-care.
Documents
Moins de détails

Un fonds d'aide médicale

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11699
Dernière révision
2019-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC14-85
L'Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral d'instaurer un fonds d'aide médicale afin de permettre aux personnes qui résident au Canada et qui n'ont aucune couverture médicale de recevoir les soins de santé urgents et essentiels.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2019-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC14-85
L'Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral d'instaurer un fonds d'aide médicale afin de permettre aux personnes qui résident au Canada et qui n'ont aucune couverture médicale de recevoir les soins de santé urgents et essentiels.
Text
L'Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral d'instaurer un fonds d'aide médicale afin de permettre aux personnes qui résident au Canada et qui n'ont aucune couverture médicale de recevoir les soins de santé urgents et essentiels.
Moins de détails

National advance care planning toolkit website [Traduction non disponible]

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11190
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-162
L’Association médicale canadienne recommande aux médecins, pour les aider dans leurs conversations avec les patients au sujet de la planification préalable des soins, l’utilisation d’un site web national portant sur cette question et comportant une trousse d’outils faisant référence aux ressources provinciales et territoriales.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-162
L’Association médicale canadienne recommande aux médecins, pour les aider dans leurs conversations avec les patients au sujet de la planification préalable des soins, l’utilisation d’un site web national portant sur cette question et comportant une trousse d’outils faisant référence aux ressources provinciales et territoriales.
Text
L’Association médicale canadienne recommande aux médecins, pour les aider dans leurs conversations avec les patients au sujet de la planification préalable des soins, l’utilisation d’un site web national portant sur cette question et comportant une trousse d’outils faisant référence aux ressources provinciales et territoriales.
Moins de détails

Advanced care directive functionality [Traduction non disponible]

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11191
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-163
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-163
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
Text
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
Moins de détails

Directives préalables de soins

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11215
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC14-19
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC14-19
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Text
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Moins de détails

AMC appuie tous les médecins dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11220
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC14-24
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC14-24
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
Moins de détails

Réponse au « Document de consultation – Consultations publiques sur le crédit d’impôt pour personnes handicapées » Mémoire de l’AMC à l’Agence du revenu du Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14025
Date
2014-12-19
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2014-12-19
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) soumet cette réponse à l’Agence du revenu du Canada (ARC) dans le contexte de sa consultation publique sur le crédit d’impôt pour personnes handicapées. Le crédit d’impôt pour personnes handicapées préoccupe beaucoup l’AMC, et ce, depuis longtemps. Il convient de signaler principalement l’événement législatif récent à la suite duquel la définition de « promoteur » s’applique aux médecins. Comme l’application aux médecins de la définition de « promoteur » préoccupe énormément, le mémoire portera exclusivement sur l’évolution de la réglementation dans le sillage de l’entrée en vigueur de la Loi sur les restrictions applicables aux promoteurs du crédit d’impôt pour personnes handicapées. L’AMC soumettra toutefois plus tard à l’ARC des commentaires et des recommandations sur des façons possibles d’améliorer le formulaire et le processus de demande de crédit d’impôt pour personnes handicapées. Avant de présenter la position de l’AMC pour qu’on en tienne compte dans le contexte de la consultation sur la réglementation, nous présentons du contexte pertinent sur la participation de l’AMC et sur des recommandations qu’elle a présentées au cours du processus législatif. 2. Contexte : Recommandations présentées par l’AMC au cours du processus législatif L’AMC a suivi activement l’exercice de consultation et y a participé activement aussi au cours de l’évolution législative du projet de loi C-462, Loi sur les restrictions applicables aux promoteurs du crédit d’impôt pour personnes handicapées. Au cours de l’étude du projet de loi par la Chambre des communes, l’AMC a comparu devant le Comité des finances de la Chambre des communes et lui a soumis officiellement ses recommandations1. Le mémoire de l’AMC au Comité des finances est joint en annexe pour référence. 1 Canada. Parlement. Chambre des communes. Comité permanent des finances (2013). Témoignages, 7 mai 2013. 41e législature, 1re session. Extrait de http://www.parl.gc.ca/HousePublications/Publication.aspx?DocId=6138958&Language=F&Mode=1&Parl=41&Ses=1&Lan guage=F 3 Tout au long de cet exercice, l’AMC a constamment affirmé craindre que le projet de loi ne propose d’inclure les médecins dans la définition de « promoteur » et on lui a toujours répondu que ce ne serait pas le cas. Le parrain du projet de loi a fait passer ce message au stade de la deuxième lecture à la Chambre des communes : « M. Massimo Pacetti : Monsieur le Président,… [dans] son projet de loi, la députée définit le promoteur comme une personne qui, directement ou indirectement, accepte ou impose des frais à l’égard de demandes de crédit d’impôt pour personnes handicapées. Qui sont les promoteurs au juste? Un médecin, un avocat ou un comptable est-il considéré comme un promoteur? Mme Cheryl Gallant : Monsieur le président, mon collège d’en face a posé une excellente question. Nous considérons les promoteurs tiers tout à fait à part des spécialistes de la préparation de déclarations de revenus et des comptables. C’est une nouvelle activité artisanale qui est née après la mise en place de la mesure à effet rétroactif pour une période de 10 ans. Nous reconnaissons que des organismes bénévoles, et même des bureaux de circonscription font ce genre de travail. Ils aident les électeurs à remplir les formulaires de demande de crédit d’impôt. Il existe une disposition prévoyant des exemptions, de sorte que les personnes qui donnent gratuitement de leur temps et les médecins n’entrent pas dans cette catégorie »2. Au cours de l’étude que le Comité sénatorial des finances nationales a faite du projet de loi C-462, le commissaire adjoint de l’ARC, M. Brian McCauley, a confirmé les préoccupations de l’AMC et contredit la déclaration ci-dessus en affirmant clairement que les médecins seraient visés par la définition de « promoteur » et expliquant « qu’ils doivent effectivement être considérés comme des promoteurs faute de quoi on créerait une échappatoire importante »3. 2 C. Gallant. (5 février 2013) Parlement du Canada. Débats de la Chambre des communes (Hansard). 41e législature, 1re session. Extrait de http://www.parl.gc.ca/HousePublications/Publication.aspx?Language=F&Mode=1&Parl=41&Ses=1&DocId=5962192 3 Canada. Parlement. Sénat. Comité permanent des finances nationales (2014). Témoignages, 2 avril 2014. 41e législature, 2e session. Extrait de http://www.parl.gc.ca/Content/SEN/Committee/412/nffn/09ev-51313-f.htm?Language=E&Parl=41&Ses=2&comm_id=13 Comme on l’expliquera plus loin dans le présent mémoire, cette affirmation révèle une incompréhension des répercussions de l’application aux médecins de la définition de « promoteur », dans la mesure où elle établit une surveillance réglementaire en double des médecins qui est particulière au formulaire de demande de crédit d’impôt pour personnes handicapées. 3. Enjeu prioritaire : Désigner les médecins comme profession exemptée dans le règlement L’AMC s’est toujours opposée à la démarche à la suite de laquelle la définition du mot « promoteur » s’applique aux médecins. La définition s’applique aux médecins qui peuvent exiger des frais pour remplir le formulaire de demande de crédit d’impôt pour personnes handicapées, pratique habituelle dans le cas des services médicaux non assurés. Comme on l’indique à la page 4 du document de consultation de l’ARC, la Loi sur les restrictions applicables aux promoteurs du crédit d’impôt pour personnes handicapées inclut le pouvoir « d’indiquer le type de promoteur, s’il en est, qui échappe aux obligations de communiquer des renseignements en vertu de la Loi ». La page 7 du document de consultation contient deux questions qui portent sur ce pouvoir réglementaire. En réponse à la question 12 (« Y a-t-il des groupes ou des professions qu’il faudrait exempter de l’obligation de communiquer des rapports en vertu de la nouvelle loi? »), l’AMC recommande que les médecins autorisés à exercer la médecine soient désignés dans le règlement comme profession exemptée. Plus précisément, l’AMC recommande que l’ARC exempte dans le règlement « un professionnel de la santé dûment autorisé en vertu du pouvoir réglementaire pertinent qui fournit des soins et des traitements » de l’obligation de communiquer des renseignements prévue à la Loi sur les restrictions applicables aux promoteurs du crédit d’impôt pour personnes handicapées. Comme on l’explique ci-dessous, cette exemption ne créera pas d’échappatoire possible que des sociétés tierces pourraient exploiter pour circonvenir les nouvelles restrictions et atténuera l’événement législatif qui a mis en œuvre une surveillance réglementaire en double des médecins. 4. Exemption requise pour éviter un régime de réglementation en double : ce n’est pas une échappatoire En appliquant la définition de promoteur aux médecins, la Loi sur les restrictions applicables aux promoteurs du crédit d’impôt pour personnes handicapées impose une réglementation en double des médecins, ce à quoi l’AMC s’oppose fondamentalement. Sauf erreur, en appliquant la définition de promoteur aux médecins, l’ARC est préoccupée principalement par la possibilité que des sociétés tierces puissent circonvenir les limites en question en employant un médecin. Comme on l’a déjà signalé, la question a été soulevée par le commissaire adjoint de l’ARC, M. Brian McCauley, lorsqu’il a comparu devant le Comité sénatorial des finances nationales au cours de son étude du projet de loi C-462. A) Recommandation de l’AMC au sujet du régime réglementaire existant de surveillance des médecins La recommandation de l’AMC et sa proposition réglementaire limitent l’exemption des médecins comme profession à ceux qui détiennent actuellement un permis d’exercice en vertu du pouvoir réglementaire conféré aux ordres des médecins des provinces et des territoires. Au Canada, la réglementation de l’exercice de la médecine relève de la compétence des provinces et des territoires. Il est courant d’exiger des frais pour remplir un formulaire, dans le cas des services non assurés – qui ne sont pas couverts par les régimes provinciaux et territoriaux d’assurance- maladie. Exiger des frais pour fournir un service non assuré, c’est une activité qui fait partie de l’exercice autorisé de la médecine. Ces frais sont visés par des lignes directrices des associations médicales provinciales et territoriales et surveillés par les ordres des médecins des provinces et des territoires. La surveillance réglementaire des médecins, y compris l’autorisation d’exercer, relève de la compétence que la loi confère aux ordres des médecins en vertu de la loi et des règlements adoptés par les gouvernements provinciaux et territoriaux. En Saskatchewan, par exemple, la Medical Profession Act, 1981 établit le pouvoir réglementaire du Collège des médecins et chirurgiens de la Saskatchewan. Ce pouvoir réglementaire est complet et englobe l’autorisation d’exercer la médecine, les normes qui régissent la pratique, la surveillance professionnelle, les audiences disciplinaires et les infractions. Ce pouvoir est établi par la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées en Ontario, par la Health Professions Act, 1996 en Colombie-Britannique, et ainsi de suite. B) La recommandation de l’AMC ne crée pas d’échappatoire L’exemption des médecins en tant que profession « dûment autorisée en vertu du pouvoir réglementaire applicable qui fournit des soins de santé et des traitements » ne constituerait pas une échappatoire. Tout d’abord, l’ordre compétent chargé de la surveillance réglementaire et, le cas échéant, des mesures disciplinaires pourrait être saisi de toute préoccupation portant sur les pratiques d’un médecin exempté en fonction de cette définition. L’exemption réglementaire proposée par l’AMC ne s’appliquerait pas dans le cas d’un médecin qui n’est pas autorisé à exercer. La personne en cause ne serait alors pas visée par le pouvoir réglementaire d’un ordre des médecins et relèverait de la compétence réglementaire de l’ARC, telle qu’établie par la Loi sur les restrictions applicables aux promoteurs du crédit d’impôt pour personnes handicapées. En ce qui concerne l’exemple évoqué par le commissaire adjoint de l’ARC, M. Brian McCauley, dans son témoignage devant le Comité sénatorial lorsqu’il a parlé des médecins à la retraite embauchés par un promoteur, les médecins retraités peuvent garder leur permis d’exercer. Si tel était le cas pour le médecin en cause, comme on l’a signalé ci-dessus, lorsque l’ARC a des préoccupations au sujet des actes posés par ledit médecin, l’ordre de son niveau de compétence aurait pu prendre des mesures disciplinaires appropriées. Si, par ailleurs, le médecin retraité a laissé tomber son permis d’exercer, la personne en cause et le promoteur qui a retenu ses services pourraient être passibles de fraude (si l’on suppose que l’expression « docteur en médecine » utilisée dans le formulaire T2201 désigne un médecin autorisé en activité), ce qui aurait des conséquences plus graves que celles que propose la Loi sur les restrictions applicables aux promoteurs du crédit d’impôt pour personnes handicapées. 5. Conclusion L’AMC encourage vivement l’ARC à désigner les médecins comme profession exemptée des obligations de communiquer des renseignements prévues à la Loi sur les restrictions applicables aux promoteurs du crédit d’impôt pour personnes handicapées. Cette exemption est cruciale si l’on veut éviter les conséquences imprévues possibles, et en particulier la surveillance réglementaire en double des médecins.
Documents
Moins de détails

Mémoire présenté au au Groupe consultatif sur l'innovation des soins de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11439
Date
2014-12-08
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2014-12-08
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Depuis 2010, l'Association médicale canadienne (AMC) préconise la transformation des soins de santé au Canada afin de mieux répondre aux besoins de la population canadienne. Un système très performant doit pouvoir réagir à l'évolution de la nature des besoins de la population en matière de santé. L'AMC est d'avis que le soin des aînés constitue l'enjeu primordial des soins de santé de notre époque. Notre population âgée doublera au cours des 20 prochaines années et le nombre des 85 ans et plus devrait quadrupler. Nous consacrons actuellement presque la moitié de nos budgets de santé aux aînés. L'amélioration du soin des aînés aura d'importantes répercussions pour notre système de santé, car les stratégies que nous adopterons pour répondre à leurs besoins nous aideront à répondre aux besoins d'autres groupes démographiques. Voilà pourquoi l'AMC préconise l'élaboration d'une Stratégie nationale sur les aînés comme première étape incontournable. L'AMC se réjouit de la création du Groupe consultatif sur l'innovation des soins de santé, qui est chargé de mieux préparer les systèmes de santé du Canada à relever les défis décrits ci-dessus et à contribuer à la viabilité des finances publiques et des programmes sociaux du Canada. Ce mémoire décrit cinq innovations importantes qui seront bénéfiques non seulement pour le groupe de plus en plus nombreux des aînés au Canada, mais aussi pour la population canadienne en général. Cinq innovations pour améliorer notre système de santé 1. Modèles de vie assistée et de soins palliatifs Le Canada manque de modèles intégrés en soins communautaires, soins en établissement résidentiel et soins palliatifs, ce qui contribue à la médiocrité des résultats pour les patients, à une importante surutilisation des ressources de la santé et à la montée du coût des soins. Le nombre important de patients en attente d'un autre niveau de soins (ANS) - dont la plupart sont des aînés - qui languissent dans les hôpitaux du Canada constitue un signe manifeste de cette lacune. Les patients en ANS sont les patients hospitalisés qui n'ont plus besoin de soins actifs et attendent d'être placés dans un milieu de soins plus approprié. Selon un rapport publié en 2009 par l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), la démence cause presque le quart des hospitalisations en ANS et plus du tiers des jours passés en ANSi. La démence est la principale cause de dépendance et d'incapacité chez les aînés. L'Alliance sur les temps d'attente (ATA) a déclaré que le moyen le plus important à prendre pour améliorer l'accès en temps opportun aux soins spécialisés pour tous les Canadiens consiste à s'attaquer aux problèmes posés par les patients en ANSii. La création de modèles de soutien et de milieux de vie intégrés, particulièrement pour les aînés frêles et pour ceux qui sont atteints de démence, améliorerait l'état de santé de ces patients et réduirait les coûts pour le système de santé. * Les modèles de vie assistée peuvent avoir recours à la technologie et aux ressources humaines pour aider les aînés à demeurer chez eux. On a estimé que les télé-soins à domicile pourraient réduire de quelque 540 millions de dollars par année les coûts d'hospitalisation et de 23 millions de dollars les coûts des visites à l'urgenceiii. * Pour d'autres patients, et en particulier ceux qui vivent avec la démence, il faut des milieux de soins résidentiels en établissement adaptés à leurs besoins et capables de leur offrir la meilleure qualité de vie possible. Quelques-uns de ces modèles existent déjà, mais il en faut d'autres. Signalons parmi les modèles en place le Village Bruyère à Ottawa (http://www.bruyere.org/fr/village-bruyere3) et le Centre communautaire Sherbrooke de Saskatoon (http://www.sherbrookecommunitycentre.ca/). L'AMC recommande que les projets novateurs de soins en établissement résidentiels soient admissibles à du financement des programmes fédéraux et provinciaux d'infrastructures. * Même si la grande majorité des Canadiens (96 %) appuie les soins palliatifs et de fin de vie, de 16 à 30 % seulement des Canadiens ont accès aux soins palliatifs et aux services en fin de vie ou en reçoiventiv. Il faut nous attaquer au problème sur-le-champ d'un bout à l'autre du Canada. Le Canada n'a pas actuellement de modèle normalisé de soins palliatifs. Il y a toutefois des programmes novateurs qui ouvrent la voie à des soins palliatifs de plus grande qualité (p. ex., Résidence de soins palliatifs West Island au Québec). L'AMC prépare actuellement un rapport pour renseigner les décideurs du secteur de la santé, y compris les médecins, au sujet des outils d'intégration des services et établissements de soins palliatifs dans leurs communautés respectives. Il faut toutefois de l'aide pour mettre en œuvre des modèles de pratique innovateurs d'un bout à l'autre du Canada. 2. Stratégies intégrées pour les forts utilisateurs de soins de santé et les populations à risque On reconnaît maintenant qu'une approche ciblée s'impose pour instaurer des changements fondamentaux afin d'améliorer l'état de santé des populations. Il faut notamment réduire les inégalités en santé et veiller à ce que les citoyens qui ont tout un éventail de besoins socioéconomiques aient un meilleur accès aux ressources en soins de santé. Environ 5 % des patients - dont beaucoup sont âgés - génèrent les deux tiers (66 %) des dépenses de santé des provinces. Le tableau est le même partout au Canadav. Cette forte consommation est souvent attribuable à des problèmes systémiques comme une mauvaise intégration ou le manque d'accès plutôt qu'aux choix effectués par les patients en cause. On reconnaît en général qu'il faut des stratégies multisectorielles qui prévoient l'intégration des soins cliniques et sociaux ainsi que d'autres secteurs d'intervention pour mieux répondre aux besoins de ce groupe démographique souvent aux prises avec de multiples morbidités. Quelques provinces ont entrepris la mise en œuvre de programmes régionaux ou faisant appel aux fournisseurs pour tenter de répondre aux besoins des personnes qui utilisent beaucoup le système de santé en coordonnant et en intégrant les soins, au bénéfice du patient et de sa famille. Le programme Maillons santé en Ontario et le Programme régional de planification intégrée des soins aux patients qui ont des problèmes complexes (RICP2) de la régie de la santé Coastal Health de Vancouver en sont des exemples. Les modèles de financement - et en particulier les stratégies intersectorielles - nécessaires pour appuyer l'adoption généralisée de ces stratégies sont toutefois rares. En plus des forts utilisateurs, il y a les groupes qui présentent un lourd fardeau morbide. Des centaines de rapports de recherche confirment que les membres des groupes socioéconomiques les plus faibles doivent supporter le fardeau morbide le plus lourdvi. Les personnes de ces groupes sont 1,4 fois plus susceptibles d'être atteintes d'une maladie chronique et 1,9 fois plus susceptibles d'être hospitalisées pour faire traiter cette maladievii. Comme pour le groupe des forts utilisateurs, une démarche multisectorielle s'impose afin d'aborder les déterminants sociaux de la santé. Il importe certes pour la société de chercher à éradiquer la pauvreté, à fournir un logement adéquat et à assurer la sécurité alimentaire, mais le secteur de la santé a aussi une contribution à apporter. Certains programmes innovateurs comme le programme Well North, au Royaume-Uni, cherchent à améliorer d'abord la santé des plus pauvres, à réduire la mortalité prématurée et à remédier au chômageviii. Au Canada, l'équipe de santé familiale multidisciplinaire de St. Michael compte parmi ses membres un spécialiste de la sécurité du revenu qui aide les patients à s'y retrouver dans le système de services sociaux du gouvernement, à réduire leurs dépenses, à produire leurs déclarations de revenus, à ouvrir un compte de banque, à avoir accès aux programmes gratuits, à établir un budget et à épargner en prévision des urgences. Ces patients sont identifiés à la suite d'un triage effectué par le médecin de famille membre de l'équipe. D'autres stratégies innovatrices en voie d'élaboration visent à répondre aux besoins des forts consommateurs et à ceux des groupes à risque. Comme beaucoup de ces innovations passent par une plus grande intégration entre le système de santé et le secteur communautaire et obligent à accorder de l'attention à des enjeux qui ne sont pas abordés habituellement par les fournisseurs de soins, les systèmes de financement sont souvent inadéquats; il faut donc prévoir l'accès à des fonds afin de poursuivre ces innovations et de les propager à l'échelle du pays. Une stratégie ciblée et intégrée permettant de reconnaître les communautés dans le besoin s'impose et cette démarche doit se fonder sur des données communautaires fiables (c.-à-d. une bonne utilisation des données sur les patients) afin d'intégrer des ressources pour améliorer l'état de santé. Le Réseau canadien de surveillance sentinelle en soins primaires (RCSSSP) est le premier système de surveillance et de recherche au Canada qui soit doté de dossiers médicaux électroniques (DME) portant sur de multiples maladies; il permet aux médecins de famille, aux épidémiologistes et aux chercheurs de partout au pays de mieux comprendre et prendre en charge les problèmes chroniques de leurs patients. On réunit de l'information sur la santé tirée des DME conservés dans les bureaux des fournisseurs de soins primaires participants (p. ex., médecins de famille) afin d'améliorer la qualité des soins pour les Canadiens atteints de certains problèmes chroniques ou de santé mentale et de trois problèmes neurologiques, y compris la maladie d'Alzheimer et les démences apparentées. Le Réseau permet de réunir en toute sécurité de l'information vitale tirée des dossiers de santé des Canadiens et d'en faire rapport afin d'améliorer la prise en charge de ces maladies chroniques et ces problèmes neurologiques (http://rcsssp.ca). En dépit de cette approche novatrice de partage de l'information afin de mieux gérer les problèmes chroniques, le financement fédéral de cinq ans accordé à ce projet prend fin en 2015. On estime qu'il en coûterait environ 3 millions de dollars par année pour poursuivre le projet. 3. Établissement optimal d'ordonnances Des ordonnances médiocres peuvent produire des résultats médiocres pour les patients et entraîner des coûts inutiles pour le système de santé (p. ex., fractures de la hanche à la suite d'une chute). Les faits démontrent clairement que beaucoup d'aînés au Canada sont exposés à une pharmacothérapie inappropriée. Les données provenant de pays européens comme le Danemark montrent qu'il est possible de contrôler l'établissement d'ordonnances inappropriées, car 5,8 % seulement des aînés de ce pays ont pris un médicament inapproprié au cours d'une période de 4 mois en 2001. Au Canada, l'ICIS a étudié les demandes de remboursement de médicaments présentées par les aînés au programme public de quatre provinces de 2000 à 2006 et constaté que le taux d'utilisation de médicaments inappropriés en 2005-2006 a varié de 25,2 % au Manitoba à 31,3 % au Nouveau-Brunswick. Le taux d'utilisation régulière de ces médicaments variait de 12,9 % en Alberta à 18,8 % au Nouveau-Brunswick. L'établissement d'ordonnances électroniques réduit la probabilité d'interactions médicamenteuses ou d'événements indésirables et permet de contrôler à la fois l'observation par le patient et les habitudes de prescription du professionnel. Un élément d'une stratégie optimale d'établissement d'ordonnances consisterait à aider les ministères de la Santé des provinces et des territoires à parachever la mise en œuvre de systèmes d'information sur les médicaments et de solutions régionales d'établissement d'ordonnances électroniques, ou à établir un calendrier d'implantation accrue des systèmes de dossier médical électronique. Un autre projet visant l'établissement optimal d'ordonnances pourrait consister en la création d'un collectif de spécialistes en contenu et d'associations professionnelles ayant pour objectif de mieux connaître l'établissement d'ordonnances inappropriées chez les médecins et autres professionnels de la santé et de créer ensuite des modules de formation en ligne et des outils à utiliser au point d'intervention. Les efforts pourraient viser au départ les ordonnances destinées aux aînés, mais s'étendre par la suite à d'autres questions prioritaires comme l'utilisation inappropriée des antibiotiques ou encore des stupéfiants pour traiter une douleur non cancéreuse. 4. Choisir avec soin Canada : réduire la prestation de soins de faible valeur Un pourcentage déconcertant des soins de santé qui, selon les estimations, pourrait atteindre 30 % aux États-Unis, confère peu de bienfaits aux patients, voire même aucun, et peut en fait être préjudiciable en raison de l'exposition à un excès de rayonnements, à des réactions médicamenteuses ou à des événements indésirables au cours des interventions, ou de l'anxiété causée par des résultats faussement positifs. Ce pourcentage traduit à la fois une qualité des soins qui est loin d'être optimale et une mauvaise gestion des maigres ressources de la santé. La prestation de soins inutiles est propulsée par de nombreux facteurs, y compris les habitudes des médecins, le manque de connaissances à jour chez les cliniciens, la demande des patients et les incitatifs structurels ou financiers que l'on trouve dans le système de santé. Pour contrer ces influences diverses, l'AMC a créé, avec l'Université de Toronto, un partenariat pour lancer la campagne " Choisir avec soin " qui vise à faciliter les échanges éclairés entre médecins et patients au sujet de la nécessité d'examens et de traitements de faible valeur. En octobre 2014, des sociétés nationales de spécialistes avaient formulé 102 recommandations portant sur les activités cliniques à éviter en général. Par exemple, la Société canadienne de gériatrie conseille aux médecins et aux patients d'éviter les antipsychotiques comme médicaments de première intention pour traiter les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence et de ne pas recourir aux benzodiazépines ou à d'autres hypnotiques sédatifs chez les adultes âgés comme agent de première intention pour lutter contre l'insomnie, l'agitation ou le délire. Au cours de sa première année, la campagne a mobilisé plus de 30 sociétés nationales de spécialistes, le Collège des médecins de famille du Canada, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, les associations médicales de l'ensemble des provinces et des territoires et six importants groupes de citoyens. Jusqu'ici, la campagne a bénéficié d'un financement de démarrage du gouvernement de l'Ontario, d'une contribution directe de l'AMC et d'une modeste entente de contribution signée avec Santé Canada. Si l'on veut que les premiers succès de Choisir avec soin se poursuivent, un financement à long terme garanti est essentiel. Ces ressources sont nécessaires pour appuyer la création et la diffusion de documents de sensibilisation des médecins, offrir des possibilités d'éducation, rendre disponibles des outils aux points d'intervention, appuyer l'implantation au niveau de la pratique des médecins et contribuer à la collecte de données nécessaires à l'évaluation. La profession médicale a clairement agi pour relever le défi posé par les soins de faible valeur. Elle mérite de l'aide fédérale si l'on veut garantir un résultat fructueux à long terme. 5. Institut national d'orientation sur les soins de santé Les lignes directrices, ou guides de pratique clinique (GPC), sont des outils inégalés pour améliorer la qualité des soins. Les publications critiquées par les pairs présentent des éléments de preuve solides indiquant un lien entre l'utilisation des guides et un effet positif à la fois sur les processus de soin et sur l'évolution de l'état de santé des patients. Des études ont aussi signalé que l'application de certains GPC aboutit à des soins rentables. C'est le cas, par exemple, des guides qui portent sur le traitement de la pneumonie d'origine communautaire, sur la prévention de l'accident vasculaire cérébral en soins primaires, sur les traumatismes cérébraux et sur l'utilisation des hypolipidémiants. De tels problèmes prennent une importance particulière dans une population vieillissante. Quel est l'antibiotique de première intention en service externe pour un patient âgé atteint de pneumonie? Pour un patient âgé qui a de l'arythmie cardiaque, quels sont les risques comparatifs du traitement aux anticoagulants par rapport à l'accident vasculaire cérébral possible? À quel âge n'est-il plus utile de traiter l'hyperlipidémie? Des GPC disponibles aux points d'intervention offrent des réponses factuelles à ces questions. Sur la scène internationale, des gouvernements nationaux ont reconnu la valeur des GPC et ont un joué un rôle de premier plan pour en garantir la qualité et les mettre à la disposition des professionnels. Les exemples sont nombreux. En voici trois : États-Unis (Agency for Healthcare Research and Quality, National Guideline Clearinghouse); Royaume-Uni (National Institute for Health and Clinical Excellence) et Australie (National Health and Medical Research Council, National Institute of Clinical Studies). Le défi réside dans le fait que les GPC ne sont pas utilisés de façon uniforme au Canada et que nous n'avons pas non plus d'entité nationale chargée d'élaborer et de diffuser ces lignes directrices, ni de stratégie systématique en la matière. Il existe divers modèles qu'il serait possible de mettre en œuvre (p. ex., agence multiservices, agence virtuelle de collaboration) pour jouer des rôles clés comme établir des priorités en matière d'élaboration de guides, créer un dépôt national et propulser la diffusion active. La clé consiste à avoir un organisme spécialisé qui soit en mesure de surveiller l'élaboration et la diffusion de GPC à l'échelle nationale afin d'améliorer la qualité des soins que reçoivent les Canadiens. Mécanismes fédéraux pour appuyer l'innovation en santé Tous les systèmes de santé du Canada et d'ailleurs doivent relever le même défi, soit mieux répondre aux besoins de leur population âgée. Les gouvernements nationaux peuvent fournir l'orientation et l'appui qui s'imposent. Le gouvernement fédéral doit jouer un rôle de chef de file dans les soins aux aînés et appuyer les innovations en soins de santé, de concert avec les provinces et les territoires, et en tant que gestionnaire lui-même d'un système de santé pour les patients qui relèvent de sa compétence (p. ex., forces armées). Il pourrait commencer par tenir une conférence des premiers ministres comme élément de l'élaboration d'une stratégie nationale pour les aînés. L'AMC reconnaît que des éléments de la transformation qui existent déjà au Canada dans tout le continuum des soins s'appuient sur l'innovation technologique ou clinique (p. ex., le projet Choisir avec soin). Dans beaucoup de cas, toutefois, il y a peu de financement disponible pour lancer des projets autres que des projets pilotes ou pour étendre la portée de ceux-ci, et ces " centres d'excellence " sont très peu connus sur la scène nationale parce qu'il n'existe pas de moyens de partager les pratiques exemplaires. C'est pourquoi l'AMC recommande la création d'un Fonds national d'innovation dans le système de santé destiné aux provinces et aux territoires afin d'appuyer l'adoption d'innovations en santé, y compris celles qui sont décrites dans le présent mémoire. Les critères de financement devraient non seulement appuyer l'élaboration de ces innovations, mais favoriser leur adoption à plus grande échelle. Enfin, reconnaissant le lien qui existe entre les déterminants sociaux de la santé et la demande exercée sur le système de santé, le gouvernement fédéral devrait exiger que le processus décisionnel du Cabinet, pour toutes les politiques, de la fiscalité aux transports en passant par le commerce, tiennent compte des répercussions des politiques sur la santé, de façon à garantir que les effets négatifs seront été réduits au minimum ou éliminés et que les résultats positifs pour la santé seront été appuyés ou étendus. Ces efforts aideraient à réduire au minimum les conséquences souvent inattendues pour la santé qui découlent de politiques appliquées en dehors du secteur de la santé. Conclusion Ce mémoire dégage cinq possibilités d'innover dans le système de santé du Canada en améliorant les soins aux aînés, qui constituent l'enjeu primordial pour le secteur de la santé de notre époque. Les innovations que nous proposons amélioreraient non seulement l'efficacité de la prestation des soins de santé, mais aussi la qualité des soins fournis à toute la population canadienne, ce qui est encore plus important. Ces initiatives d'innovation exigent un leadership médical au point d'intervention conjugué à des changements dans le système en général, avec l'appui du gouvernement fédéral. Ensemble, ces innovations peuvent contribuer à la transformation du système de santé du Canada - pour en faire un système qui répond mieux aux besoins des Canadiens d'aujourd'hui et de demain. i Institut canadien d'information sur la santé. Niveaux de soins alternatifs au Canada. Ottawa (Ont.) : l'Institut; 2009. En ligne : https://secure.cihi.ca/estroe/productFamily.htm?locale=fr&pf=PFC1097&langue=en&media=0 ii Alliance sur les temps d'attente. Jeter la lumière sur les temps d'attente totaux en santé pour les Canadiens. Rapport sur les temps d'attente au Canada. Juin 2012. iii Telehealth Benefits and Adoption: Connecting People and Providers Across Canada. Praxia et Gartner. Le 30 mai 2011. iv Association canadienne des soins palliatifs. 2014. Fact sheet: hospice palliative care in Canada. [Consulté le 11 novembre 2014]. En ligne : http://www.chpca.net/media/330558/Fact_Sheet_HPC_in_Canada%20Spring%202014%20Final.pdf v Institut canadien d'information sur la santé. Pan-Canadian forum on high users of health care-Summary report. L'Institut : 2014. vi Dunn, James R. (2002) The Health Determinants Partnership Making Connections Project: Are Widening Income Inequalities Making Canada Less Healthy? En ligne : http://www.opha.on.ca/our_voice/collaborations/makeconnxn/HDP-proj-full.pdf vii ICIS/ISPC (2012) Disparités sur le plan d'expériences en matière de soins de santé primaires vécues par les Canadiens présentant des conditions propices aux soins ambulatoires. http://secure.cihi.ca/estore/productFamily.htm?locale=fr&pf=PFC1712 viii http://www.healthscotland.com/uploads/documents/12107-WhatIsWellNorth.pdf
Documents
Moins de détails

Mémoire présenté par l'Association médicale canadienne au Comité permanent de la santé de la Chambre des communes dans le cadre de son étude sur les cigarettes électroniques

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11437
Date
2014-11-27
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2014-11-27
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Pour le compte de ses 82 000 membres et plus et de la population canadienne, l'AMC s'acquitte d'un vaste éventail de fonctions dont les principales sont de préconiser des politiques et des stratégies de promotion de la santé et de prévention des maladies, de promouvoir l'accès à des soins de santé de qualité, de faciliter le changement au sein de la profession médicale et d'offrir aux médecins le leadership et les conseils qui les aideront à orienter les changements de la prestation des soins de santé, à les gérer et à s'y adapter. L'AMC est un organisme professionnel sans but lucratif qui représente la majorité des médecins du Canada et regroupe 12 associations médicales provinciales et territoriales et 51 organisations médicales nationales. L'Association médicale canadienne (AMC) est heureuse de soumettre le présent mémoire au Comité permanent de la santé de la Chambre des communes aux fins de son étude sur les cigarettes électroniques. Les cigarettes électroniques (ou e-cigarettes), qui reproduisent l'acte de fumer et le goût d'une cigarette, mais qui ne contiennent pas de tabac, sont de plus en plus populaires. Le tube d'une cigarette électronique contient des batteries qui produisent de la chaleur et un réservoir contenant un liquide, le plus souvent du propylèneglycol. Lorsqu'il est chauffé, ce liquide se transforme en vapeur, qui est aspirée par les poumons. Les ingrédients varient selon la marque, mais beaucoup contiennent de la nicotine. Des fabricants ajoutent également des arômes pour les rendre plus attrayantes pour les jeunes. Des problèmes ont été soulevés à propos de l'étiquetage des cigarettes électroniques : en effet, des inspections ont révélé la présence de contaminants dans certains produits, et de la nicotine a été détectée dans des produits étiquetés sans nicotine1. Par ailleurs, les utilisateurs peuvent facilement modifier le contenu des cigarettes électroniques pour y ajouter d'autres substances, comme de la marijuana. À l'origine, la plupart des fabricants de cigarettes électroniques étaient de petites entreprises, alors que maintenant, tous les fabricants internationaux de tabac en produisent et rivalisent pour s'assurer une part du marché. Il existe très peu de données sur l'utilisation des cigarettes électroniques au Canada, mais aux États-Unis, un fumeur adulte sur cinq les a essayées, selon les Centers for Disease Control and Prevention2. Réglementation actuelle En 2009, Santé Canada a émis un avertissement3 au sujet des risques potentiels pour la santé des cigarettes électroniques, signalant que leur innocuité, leur qualité et leur efficacité n'avaient pas encore été pleinement évaluées. Au Canada, la vente de cigarettes électroniques contenant de la nicotine est actuellement illégale en vertu des règlements de la Loi sur les aliments et drogues4 (il est toutefois possible de s'en procurer aux États-Unis ou sur Internet). Cependant, en vertu de ces mêmes règlements, les cigarettes électroniques qui ne font aucune allégation liée à la santé et qui ne contiennent pas de nicotine peuvent être vendues légalement au Canada. Santé Canada envisage de prendre des mesures réglementaires supplémentaires, mais aucune n'a été prise à ce jour. De même, certaines municipalités étudient à l'heure actuelle la possibilité de modifier leurs règlements. Ailleurs dans le monde, on commence à peine à réglementer les cigarettes électroniques, et les approches varient. Quelques pays, notamment le Brésil, la Norvège et Singapour, les ont carrément interdites. La France prévoit réglementer les cigarettes électroniques comme des produits du tabac, et la Food and Drug Administration des États-Unis songe à adopter une approche similaire. Pour sa part, la Grande-Bretagne réglementera les cigarettes électroniques comme des médicaments sans ordonnance à compter de 20165. Répercussions sur la santé À l'heure actuelle, on ne dispose pas de suffisamment de données pour évaluer les répercussions des cigarettes électroniques sur la santé. Ces produits comptent à la fois des défenseurs et des opposants, mais les arguments des deux groupes sont fondés en grande partie sur des opinions, car ces produits commencent à peine à faire l'objet d'essais cliniques rigoureux6. Les défenseurs - y compris des fonctionnaires et des groupes du domaine de la santé - affirment que ces cigarettes sont plus sûres que les cigarettes traditionnelles, puisqu'elles ne contiennent pas de goudron ou d'autres ingrédients toxiques à l'origine des maladies liées au tabac7. Certains sont même d'avis que les cigarettes électroniques sont utiles comme outil de réduction des préjudices ou d'aide à la cessation du tabagisme, bien qu'il soit interdit de les commercialiser en utilisant cette allégation, qui n'a jamais été approuvée par Santé Canada. Les opposants, pour leur part, ont peur que la nicotine délivrée par les cigarettes électroniques crée une dépendance et que ces produits puissent contenir d'autres ingrédients toxiques, comme des nitrosamines (une substance carcinogène). Ils craignent en outre que l'acceptation de la cigarette électronique sape les efforts visant à dénormaliser le tabagisme et qu'elle puisse ouvrir la porte à l'utilisation du tabac par des personnes qui n'auraient jamais fumé autrement8. L'utilisation d'aromatisants et d'emballages attrayants pourrait attirer les enfants et les jeunes; des sondages menés dans certains pays ont d'ailleurs révélé que les adolescents essaient de plus en plus la cigarette électronique. En outre, on déplore une augmentation fulgurante des cas de surdose de nicotine par ingestion ou contact cutané, surtout chez les enfants9. Le nombre de ces incidents semble en hausse dans les pays qui surveillent les empoisonnements. L'Organisation mondiale de la Santé a publié dernièrement un rapport au sujet des effets sur la santé des inhalateurs électroniques de nicotine, qui tient compte des débats et des recommandations scientifiques du Groupe d'étude de l'OMS sur la réglementation des produits du tabac, lequel s'est réuni en 2013. Le document conclut que : " L'utilisation de ces dispositifs présente un danger grave pour l'adolescent et le fœtus. De plus, elle accroît l'exposition des non-fumeurs et des tiers à la nicotine et à un certain nombre de substances toxiques. " Le rapport indique que les cigarettes électroniques sont vraisemblablement moins toxiques pour les fumeurs que les cigarettes classiques, mais qu'on ignore actuellement dans quelle mesure10. Il propose aux gouvernements de se fixer les objectifs réglementaires suivants : * empêcher la promotion des cigarettes électroniques auprès des non-fumeurs, des femmes enceintes et des jeunes et éviter que ces groupes utilisent ces produits; * réduire au minimum les risques potentiels que présentent les cigarettes électroniques pour les utilisateurs et les non-utilisateurs; * interdire les allégations infondées liées à la santé au sujet des cigarettes électroniques; * veiller à ce que les mesures de lutte antitabac existantes ne soient pas influencées par les intérêts commerciaux et autres de l'industrie du tabac11. En l'absence de preuves solides sur les risques ou les avantages des cigarettes électroniques, l'AMC recommande : 1. d'interdire la vente de cigarettes électroniques contenant de la nicotine au Canada; 2. d'interdire la vente de toutes les cigarettes électroniques aux Canadiens n'ayant pas atteint l'âge minimum légal pour consommer des produits du tabac dans leur province ou territoire; 3. d'élargir la portée des politiques antifumée afin d'interdire les cigarettes électroniques là où il est interdit de fumer; 4. d'appuyer les recherches sur les avantages et les risques liés à l'utilisation de la cigarette électronique. 1 Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). (Mai 2013). La cigarette électronique : état de situation. En ligne : http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1691_CigarElectro_EtatSituation.pdf 2 Centers for Disease Control and Prevention. About one in five U.S. adult cigarette smokers have tried an electronic cigarette. Centers for Disease Control and Prevention Press Release. Le 28 février 2013. En ligne : http://www.cdc.gov/media/releases/2013/p0228_electronic_cigarettes.html (consulté le 31 octobre 2014) 3 Santé Canada. Santé Canada déconseille l'usage des cigarettes électroniques (document archivé). En ligne : http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2009/13373a-fra.php (consulté le 31 octobre 2014) 4 Santé Canada. Avis - À toutes les personnes qui souhaitent importer, annoncer ou vendre des cigarettes électroniques au Canada. En ligne : http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/applic-demande/pol/notice_avis_e-cig-fra.php (consulté le 31 octobre 2014) 5 Kelland, K. et Hirschler, B. Insight - No smoke, plenty of fire fuels e-cigarettes. Reuters. Le 13 juin 2013. http://uk.reuters.com/article/2013/06/13/uk-ecigarettes-insight-idUKBRE95C0F720130613 (consulté le 31 octobre 2014) 6 Non-Smokers Rights Association. Product Regulation: The Buzz on E-Cigarettes. En ligne : http://www.nsra-adnf.ca/cms/page1385.cfm (consulté le 31 octobre 2014) 7 Weeks, C. Could e-cigarettes save smokers' lives? Some health advocates think so. The Globe and Mail. Le 29 avril 2013. En ligne : http://www.theglobeandmail.com/life/health-and-fitness/health/could-e-cigarettes-save-smokers-lives-some-health-advocates-think-so/article11583353/?cmpid=rss1 8 Toronto Public Health. E-cigarettes in Toronto. Staff report to the Toronto Board of Health. Le 1er août 2014. En ligne : http://www.toronto.ca/legdocs/mmis/2014/hl/bgrd/backgroundfile-72510.pdf (consulté le 31 octobre 2014). 9 Centers for Disease Control and Prevention. Notes from the Field: Calls to Poison Centers for Exposures to Electronic Cigarettes - United States, September 2010-February 2014. Morbidity and Mortality Weekly Report, 63(13): 292-293. Le 4 avril 2014. En ligne : http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6313a4.htm?s_cid=mm6313a4_w (consulté le 31 octobre 2014). 10 Organisation mondiale de la santé. Inhalateurs électroniques de nicotine. Conférence des Parties à la Convention-cadre de l'OMS pour la lutte antitabac. Sixième session, Moscou (Fédération de Russie), 13 au 18 octobre 2014. Point 4.4.2 de l'ordre du jour provisoire. En ligne : http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop6/FCTC_COP6_10-fr.pdf?ua=1 11 Ibid.
Documents
Moins de détails

Mémoire de l'Association médicale canadienne en réponse à l'Avis de projet de décret visant à modifier l'annexe de la Loi sur le tabac de Santé Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11434
Date
2014-11-10
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2014-11-10
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
L'Association médicale canadienne (AMC) est heureuse de présenter ce mémoire en réponse à l'Avis de projet de décret de Santé Canada, publié le 14 octobre 2014, qui vise à modifier l'annexe de la Loi sur le tabac1portant sur la limitation de l'utilisation d'additifs. Les médecins du Canada travaillent depuis des décennies pour un Canada sans fumée. En 1954, l'AMC a publié son premier avertissement public sur les dangers du tabac et elle continue depuis ce temps à préconiser contre le tabac les mesures de lutte les plus rigoureuses possible. Contexte Les produits du tabac aromatisés utilisent des saveurs de bonbons ou de fruits, notamment pour les petits cigares, le tabac pour pipe à eau, le tabac sans fumée et les feuilles à rouler. Les saveurs utilisées, notamment le chocolat, la menthe, la cerise, la pêche ou la fraise, plaisent aux jeunes. Les arômes rendent les produits du tabac plus agréables au goût pour les adolescents et les jeunes adultes consommateurs de produits du tabac parce qu'ils ont une faible tolérance à l'irritation et leur goût pour la fumée de tabac n'est pas développé2. Le menthol est un arôme utilisé couramment et depuis longtemps dans le tabac pour réduire l'âpreté de la fumée de cigarette. C'est d'ailleurs la saveur la plus populaire chez les jeunes. Près de 3 jeunes Canadiens sur 10 qui ont fumé des cigarettes au cours des 30 derniers jours (29 %) ont déclaré avoir fumé des cigarettes au menthol3. L'usage du tabac chez les jeunes Bien que la consommation de tabac ait diminué au Canada, nous devons poursuivre nos efforts pour continuer à réduire le taux de tabagisme. Aujourd'hui, 16 % des Canadiens fument régulièrement, et la prévalence du tabagisme chez les jeunes adultes et les adolescents préoccupe tout particulièrement les médecins. En effet, 20 % des jeunes de 20 à 24 ans et 11 % des adolescents de 15 à 19 ans fument régulièrement4. Les produits du tabac aromatisés, qui attirent particulièrement les jeunes Canadiens, sont une grave menace pour leur santé et bien-être. Un récent rapport intitulé, Flavoured Tobacco Use: Evidence from Canadian Youth based on the 2012/13 Youth Smoking Survey, révèle que les jeunes sont nombreux à consommer des produits du tabac aromatisés. Les résultats montrent que 50 % des élèves du secondaire au Canada qui avaient utilisé des produits du tabac au cours des 30 jours précédents avaient consommé des produits aromatisés5. Modifications antérieures concernant les aromatisants En 2009, l'AMC a appuyé les efforts déployés par le gouvernement fédéral pour limiter l'ajout d'additifs aromatisés aux produits du tabac dans la Loi modifiant la Loi sur le tabac (2010). Mais la loi ne portait pas sur tous les produits du tabac et excluait le menthol comme agent aromatisant. Les fabricants ont modifié le poids et l'emballage de leurs produits afin de se conformer techniquement à la Loi tout en continuant à commercialiser les produits aromatisés. Recommandations de l'AMC L'AMC est d'avis que le gouvernement fédéral a un rôle important à jouer dans l'arrêt et la prévention du tabagisme chez les jeunes. L'AMC appuie le projet d'extension des interdictions d'utilisation de certains agents aromatisants dans la fabrication et la vente de petits cigares et de cigares de plus de 1,4 g à moins de 6 g. Le fait que les modifications n'interdisent pas l'arôme de menthol pour les produits du tabac continue de préoccuper grandement l'AMC. À cet égard, l'AMC recommande que Santé Canada étende son interdiction sur les additifs aromatisants et inclue le menthol à la liste d'agents interdits dans les produits du tabac. 1 Santé Canada. Avis de projet de décret visant à modifier l'annexe de la Loi sur le tabac. Le 14 octobre 2014. Consulté en ligne : http://www.hc-sc.gc.ca/hc-ps/consult/_2014/tobacco-act-loi-tabac/index-fra.php. 2 Carpenter CM, Wayne GF, Pauly JL, Koh HK, Connolly GN. New cigarette brands with flavors that appeal to youth: Tobacco marketing strategies: Tobacco industry documents reveal a deliberate strategy to add flavors known to appeal to younger people. Health Affairs 2005;24(6):1601-1610. 3 Manske SR, Rynard VL, Minaker LM. 2014 (septembre). Flavoured Tobacco Use among Canadian Youth: Evidence from Canada's 2012/2013 Youth Smoking Survey. Waterloo (Ont.) : Propel Centre for Population Health Impact, 1-18. cstads.ca/reports. 4 Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada (ESUTC) 2012. Consulté en ligne : http://www.hc-sc.gc.ca/hc-ps/tobac-tabac/research-recherche/stat/ctums-esutc_2012-fra.php. 5 Manske SR, Rynard VL, Minaker LM. 2014 (septembre). Flavoured Tobacco Use among Canadian Youth: Evidence from Canada's 2012/2013 Youth Smoking Survey. Waterloo (Ont.) : Propel Centre for Population Health Impact, 1-18. cstads.ca/reports. Minaker L, Manske S, Rynard VL, Reid JL & Hammond D. Tobacco Use in Canada: Patterns and Trends, 2014 Edition - Special Supplement: Flavoured Tobacco Use. Waterloo (Ont.) : Propel Centre for Population Health Impact, University of Waterloo.
Documents
Moins de détails

Projet de loi C-2 Loi modifiant la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (Loi sur le respect des collectivités)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11297
Date
2014-10-28
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2014-10-28
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
L'Association médicale canadienne (AMC) soumet le présent mémoire au Comité permanent de la sécurité publique et nationale de la Chambre des communes aux fins d'examen dans le cadre de son étude sur le projet de loi C-2, Loi modifiant la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (Loi sur le respect des collectivités)1. Avant d'exposer sa position sur le fond du projet de loi C-2, l'AMC recommande que la législation portant sur les services de réduction des méfaits soit examinée par les comités parlementaires responsables de la santé ou des affaires sociales en plus du comité responsable de la sécurité publique. Le projet de loi C-2 (anciennement le projet de loi C-65) fait suite à la décision unanime de 2011 de la Cour suprême du Canada2 qui reconnaissait la preuve suffisante des avantages d'Insite, le centre d'injection supervisée de Vancouver. La Cour suprême a ordonné que le gouvernement fédéral accorde à Insite une exemption pour des raisons médicales et scientifiques. Cette décision a laissé à la discrétion du ministre de la Santé les décisions concernant les futures demandes d'exemptions à la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (LRCDAS) pour Insite et d'autres centres d'injection supervisée potentiels, avec la précision que le ministre cherche à atteindre le juste équilibre entre les objectifs de santé et de sécurité publiques. Sa décision devrait être fondée sur cinq éléments : " la preuve, si preuve il y a, concernant l'incidence d'un tel centre sur le taux de criminalité, les conditions locales indiquant qu'un centre d'injection supervisée répond à un besoin, la structure réglementaire en place permettant d'encadrer le centre, les ressources disponibles pour voir à l'entretien du centre et les expressions d'appui ou d'opposition de la communauté3 ". En réponse, la ministre de la Santé a présenté le projet de loi C-2, qui modifie la LRCDAS pour inclure l'article 56.1 et établit un cadre réglementaire fédéral pour les sites de consommation supervisée*. L'AMC est très préoccupée par ce projet de loi, étant donné qu'il pourrait créer des obstacles inutiles qui empêcheraient ultimement la création de nouveaux sites de consommation supervisée, même dans les municipalités où les besoins et le rapport coût-efficacité ont été bien étudiés et où les avantages pour la santé et la sécurité ont été clairement démontrés. De plus, le projet ne permet pas d'obtenir le juste équilibre entre la santé et la sécurité publiques, qui est l'esprit et l'intention de la décision de la Cour suprême du Canada sur Insite. Cela rendra le renouvellement des exemptions très difficile pour Insite, le centre même dont la Cour suprême a déclaré qu'il " sauve des vies ". Approche de santé publique à l'égard de la dépendance La dépendance devrait être reconnue et traitée comme un état pathologique grave, chronique et récurrent pour lequel il existe des traitements efficaces. L'AMC demande depuis longtemps une stratégie nationale exhaustive sur les drogues qui vise à lutter contre la dépendance et contient des volets sur la prévention, le traitement, la réduction des méfaits et l'application de la loi. Les objectifs en santé publique concernant les dépendances varieront en fonction des circonstances : prévenir la consommation de drogue chez les personnes qui n'en ont jamais consommé (p. ex., les préadolescents); éviter la consommation dans des situations associées à un risque de conséquences négatives (p. ex., la consommation de drogue et la conduite d'un véhicule motorisé); aider les personnes qui veulent arrêter de consommer de la drogue (p. ex., traitement, réadaptation); et aider celles qui continuent de consommer de la drogue à le faire d'une façon qui réduit le risque d'effets négatifs (p. ex., programme de distribution d'aiguilles). Même si la consommation de drogue est surtout un enjeu de santé et de société, la Stratégie nationale antidrogue fédérale est fortement axée sur une approche de droit pénal, comme en témoigne une évaluation récente4. Cette approche ne tient pas compte des déterminants de la consommation de drogue, ne traite pas les dépendances et ne réduit pas les méfaits liés à la consommation. D'autres modèles sont plus efficaces pour atteindre les objectifs désirés; plus d'investissements doivent être faits dans la prévention, la réduction des méfaits et le traitement, afin de garder les gens hors du système de justice pénale5. La consommation de drogue est un problème complexe, et la collaboration entre les professionnels de la santé et de la sécurité publique et la société en général est essentielle. La réduction des méfaits fait partie des soins de santé La réduction des méfaits ne se limite pas aux services destinés aux consommateurs de drogue : c'est une approche régulièrement adoptée dans tous les programmes de santé et de services sociaux. Par exemple, les ceintures de sécurité, les coussins gonflables et les casques sont recommandés et même rendus obligatoires pour réduire le risque de certaines conséquences négatives au volant ou à vélo - quelle que soit la personne responsable. Beaucoup de médicaments ne guérissent pas la maladie pour laquelle ils sont prescrits, mais sont essentiels pour prévenir des complications, comme l'insuline pour les diabétiques6. De nombreux programmes ont été créés pour réduire les méfaits causés par l'alcool, une substance légale qui contribue à un lourd fardeau de maladies, d'invalidités et de morts. Il existe par exemple des directives de consommation d'alcool à faible risque, des programmes de conducteurs désignés ou de conducteurs remplaçants, des permis d'apprenti conducteur et des modifications des heures d'ouvertures des magasins d'alcool pour réduire la consommation d'alcool non destiné à servir de boisson7. Les risques sont toujours présents, mais cette approche réduit les méfaits. La réduction des méfaits liés aux substances psychoactives " concerne les lois, les programmes et les pratiques qui visent principalement à réduire les conséquences néfastes tant au niveau de la santé qu'au niveau socio-économique, sans nécessairement diminuer la consommation de drogues. La réduction des méfaits bénéficie aux personnes qui consomment des drogues, à leurs familles ainsi qu'à la communauté8 ". Elle fait partie d'une approche exhaustive qui comprend aussi des programmes fondés sur l'abstinence. L'AMC soutient entièrement les stratégies de réduction des méfaits, puisqu'elles visent à réduire la mortalité et la morbidité malgré l'exposition continue à une substance potentiellement dangereuse. La dépendance est une maladie, et la réduction des méfaits est une méthode de soins et de traitement éthique et nécessaire sur le plan clinique. Les médecins doivent traiter leurs patients selon un bon exercice de la profession médicale et une obligation éthique, que le patient contribue à son problème ou non. Le paragraphe 43 du Code de déontologie de l'AMC indique que tous les médecins doivent " reconnaître que les médecins doivent favoriser l'accès équitable aux ressources consacrées aux soins de santé9 ". L'information sur la réduction des méfaits et les services et interventions qui y sont associés sont respectueux et dépourvus de préjugés; ils visent la promotion de la santé et de la sécurité. Ces stratégies ont été élaborées en réaction à des situations critiques et aux coûts élevés entraînés pour les systèmes de santé, de services sociaux et de justice pénale. Les approches de réduction des méfaits sont économiques et fondées sur des données probantes, et ont une forte incidence sur la santé individuelle et communautaire. De tels programmes pour les consommateurs de drogues injectables sont maintenant bien établis dans toutes les provinces et tous les territoires du Canada, sous forme de programmes de distribution d'aiguilles et de seringues, de traitement d'entretien à la méthadone et d'approvisionnement en matériel stérile10. Les sites de consommation supervisée sont fondés sur des données probantes Les sites de consommation supervisée, qui s'inscrivent dans une stratégie complète en matière de drogues, constituent un autre exemple de programme de réduction des méfaits. Ils ont été créés en vue de réduire les méfaits associés à la consommation de drogues injectables, qui s'accompagnent d'une incidence et d'une prévalence accrues de certaines maladies infectieuses, notamment le VIH/sida, l'hépatite C et les infections cutanées et transmises par le sang, ainsi que de surdoses fréquentes donnant lieu à de nombreux cas de morbidité et de mortalité et d'une augmentation de l'utilisation des services hospitaliers et d'urgence. Bon nombre de ces problèmes de santé ne sont pas attribuables aux drogues en tant que telles, mais plutôt à la méthode et au matériel d'injection. Les sites de consommation supervisée sont des " établissements spécialisés [...] [qui] proposent aux utilisateurs de drogues injectables un endroit propre, sécuritaire et tranquille où du matériel d'injection stérile est distribué. De plus, des professionnels de la santé et des services sociaux sont sur place pour traiter les problèmes de santé, offrir des services de counseling et faciliter l'accès à la désintoxication et au traitement. La supervision est assurée par des professionnels qualifiés dans les pratiques d'injection à faible risque et la prise en charge des surdoses11 ". Les substances doivent être achetées ailleurs. Ces sites sont établis dans des secteurs où on retrouve une forte concentration de consommateurs et où la présence de drogues est manifeste. Des services semblables existent depuis plusieurs années dans de nombreux pays; plus de 90 sites sont en activité dans des pays comme l'Australie, l'Allemagne, le Luxembourg, les Pays-Bas, la Norvège, l'Espagne et la Suisse12. Les clients de ces sites, qui ont des antécédents complexes de traumatismes, de maladie mentale et de consommation de drogues, vivent en marge de la société et ne bénéficient pas des services traditionnels sanitaires et sociaux. Les sites de consommation supervisée, facilement accessibles, sont destinés aux populations difficiles à joindre chez qui les taux de décès et de maladie sont inacceptables. Les programmes d'intervention et de traitement actuels ne suffisent pas à répondre aux besoins de ces populations. Ces sites constituent donc une porte d'entrée vers les services sociaux et de santé. Insite, le premier centre d'injection supervisée en Amérique du Nord, exerce ses activités dans le Downtown Eastside de Vancouver dans le cadre d'une stratégie en matière de drogues en quatre volets : prévention, traitement, réduction des méfaits et application de la loi13,14. En 2012, Insite a reçu en moyenne 1 028 visites par jour. Durant l'année, 497 surdoses sont survenues, mais aucun décès, et 3 418 interventions cliniques y ont été pratiquées. Le personnel d'Insite a aussi effectué 4 564 demandes de consultation vers des soins de santé et des services sociaux et de logement; la vaste majorité de ces demandes étaient dirigées vers des services de désintoxication et de traitement de la toxicomanie15. Insite est l'une des interventions en santé publique ayant été le plus étudiées à ce jour16. Le B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS, financé en partie par Santé Canada, a effectué une évaluation approfondie du centre, et plus de 30 articles sur le sujet ont été publiés dans des revues scientifiques et médicales reconnues et évaluées par les pairs17,18. Les données recueillies montrent : * Une diminution du taux global de partage d'aiguilles dans la région19. * Une baisse du nombre de décès par surdose dans la région, et aucun décès par surdose dans le centre20,21. * Un meilleur accès aux services de counseling en matière de toxicomanie et une augmentation du nombre d'inscriptions à des programmes de désintoxication22,23. * Des occasions de prévention du VIH par la sensibilisation, et une amélioration des liens entre les patients et le traitement et les services liés au VIH24. * Une amélioration des éléments contribuant à l'ordre public, notamment une réduction des incidents d'injection de drogue en public et du nombre de seringues jetées dans les lieux publics25. * Aucune hausse du trafic de drogues et d'autres crimes liés à la drogue dans le secteur26. * Des économies pour les systèmes sociaux et de santé, une diminution du risque de maladies infectieuses, une intervention précoce en cas de problème, et une diminution des besoins de soins d'urgence27,28. Les résultats sont semblables dans d'autres pays29,30. Cependant, " les données probantes issues de la recherche, même si elles respectent des normes scientifiques rigoureuses, pourraient être insuffisantes pour renverser les opinions des personnes qui croient fermement que la toxicomanie est synonyme d'échec moral31 ". Les affirmations voulant que les sites de consommation supervisée ne réduisent pas la transmission de maladies, font augmenter la criminalité, encouragent la consommation de drogues et ont un effet destructeur sur les entreprises et les résidents du secteur où ils sont mis en place ne sont pas fondées sur des données probantes. Les médecins croient que les décisions de nature médicale doivent reposer sur des données probantes, et non sur des idéologies ou sur l'opinion publique. Ces données indiquent que l'injection supervisée réduit la propagation de maladies infectieuses, diminue l'incidence de surdoses et de décès, et permet de mieux répondre à des besoins criants, et ce, sans avoir d'incidence négative sur la sécurité publique. Il importe de souligner que la Cour suprême a reconnu qu'" Insite a sauvé des vies et a eu un effet bénéfique sur la santé, sans provoquer une hausse des méfaits liés à la consommation de drogues et de la criminalité dans les environs32 ". Elle a aussi précisé qu'Insite reçoit l'appui de la police de Vancouver, ainsi que des gouvernements municipal et provincial. Les sites de consommation supervisée visent à répondre aux besoins des consommateurs de drogues à risque élevé, et plus particulièrement de ceux qui consomment des drogues en public et dans d'autres situations présentant un risque élevé. Ces centres cherchent à répondre non seulement aux besoins des consommateurs de drogues, mais aussi à ceux des communautés qui ont peinent à gérer une situation de crise. L'AMC émet certaines réserves concernant le projet de loi C-2 : 1. Le projet de loi C-2 ne permet pas d'atteindre un équilibre entre les objectifs de la LRCDAS en matière de santé et de sécurité publiques. Dans sa forme actuelle, le projet de loi C-2 passe outre les preuves tangibles d'incidences positives importantes des sites de consommation supervisée pour la santé et la sécurité publiques, et il accorde une importance injustifiée à l'opinion du public, qui n'est pas nécessairement au fait de tous les renseignements pertinents ou n'a pas d'expérience suffisante en la matière. Bien que le public puisse initialement être contre la mise en place d'installations semblables, le taux d'acceptation des sites de consommation supervisée est élevé à la plupart des endroits où ils ont été établis, tant à Vancouver (Insite et Dr. Peter Centre) qu'en Europe. " Les problèmes de santé sont moins nombreux, et l'ordre public a connu une amélioration. Les communautés, les quartiers et les autorités locales contribuent généralement à la bonne marche des installations par la coopération et la communication33. " La Cour suprême a d'ailleurs déclaré qu'" au cours de ses huit années d'exploitation, Insite n'a eu aucune incidence négative observable sur les objectifs en matière de sécurité et de santé publiques du Canada ". 2. Le projet de loi C-2 va à l'encontre de l'esprit et de l'intention de la décision unanime rendue en 2011 par la Cour suprême du Canada concernant Insite, selon laquelle " l'inaccessibilité éventuelle de services de santé et l'augmentation corrélative du risque de décès et de maladie auquel sont exposés les toxicomanes l'emportent sur tout avantage qui pourrait résulter du maintien d'une interdiction absolue de possession de drogues illégales34 ". Le projet de loi C-2 ne fait pas état du grand nombre de données probantes concernant les sites de consommation supervisée existant au Canada et dans d'autres pays mentionnés précédemment. L'adoption du projet de loi C-2 dans sa forme actuelle risquerait de compromettre le renouvellement de l'exemption visant Insite aux termes de l'article 56 de la LRCDAS. Une telle situation pourrait donner lieu à d'autres litiges coûteux. 3. S'il était adopté, le projet de loi C-2 imposerait de nombreux obstacles majeurs aux fournisseurs de soins de santé quant à l'obtention d'une exemption aux termes de l'article 56 de la LRCDAS. Alors que cinq critères étaient énoncés dans la décision de la Cour suprême concernant Insite, ce sont plutôt 27 exigences qui sont formulées dans le projet de loi C-2 (alinéa 56.1(3)), notamment : données démographiques et scientifiques, lettres d'opinion de représentants des services policiers et des administrations locales et provinciales, renseignements sur les employés proposés, descriptions des procédures prévues et rapports issus de consultations communautaires. La préparation de ces documents pourrait nécessiter des ressources considérables ainsi que l'octroi de fonds par les bureaux locaux de santé publique et les organismes communautaires. De plus, certaines des données requises pourraient n'être disponibles que dans le cadre de projets de recherche. Ces données sont non seulement influencées par l'existence ou l'inexistence d'un site de consommation supervisée, mais aussi par de nombreux autres facteurs comme la pauvreté et les ressources disponibles pour l'application de la loi. De plus, l'opinion publique concernant les sites de consommation supervisée peut devenir très favorable après quelques mois d'activité de tels sites. Enfin, le projet de loi C-2 ne précise pas comment le ministre évaluera les renseignements présentés, ni ne garanti l'impartialité de sa décision, ou même s'il sera tenu d'étudier toutes les demandes reçues. Même si toutes ces exigences sont satisfaites, le ministre se réservera le droit de statuer sur l'ouverture d'un site, et il est précisé dans le préambule que des exemptions ne seront accordées que dans des " circonstances exceptionnelles ". 4. Les ministères de la Santé provinciaux et territoriaux, les organismes communautaires et les associations professionnelles comme l'AMC n'ont pas été consultés dans le cadre de la rédaction du projet de loi C-2. Les autorités sanitaires, et plus particulièrement les professionnels de la santé, qui travaillent auprès de personnes atteintes de problèmes de toxicomanie au quotidien, reconnaissent la nécessité de recourir à de nouvelles approches quant à la consommation de drogues afin de répondre à d'autres besoins. L'exemption aux termes de l'article 56 est accordée à des fins médicales, et les services de santé publique disposent de la compétence nécessaire pour déterminer s'il existe des besoins à combler. L'AMC est d'avis que le projet de loi C-2, la Loi sur le respect des collectivités, doit être retiré pour être remplacé par un autre projet de loi prenant en compte les preuves irréfutables des avantages associés aux sites de consommation supervisée, qui ont été reconnues par la Cour suprême. Cette nouvelle loi permettrait d'améliorer l'accès aux services de santé, notamment en matière de prévention, de réduction des méfaits et de traitement, dans les communautés pour lesquelles les avantages potentiels ont été démontrés. * " Site de consommation supervisée " est le terme utilisé à l'article 56.1 du projet de loi C-2, et est défini comme un " endroit prévu dans les conditions fixées par le ministre dans une exemption, accordée en vertu du paragraphe (2) pour des raisons médicales, qui permet aux personnes ou catégories de personnes décrites dans l'exemption d'exercer, dans un environnement contrôlé et supervisé, certaines activités relativement à des substances illicites ". Les documents de la Cour suprême du Canada et d'autres documents utilisent des termes comme " centre d'injection supervisée ", " services d'injection supervisée ", " salles de consommation de drogues " ou " centre d'injection sécuritaire ". Dans les écrits, les sites de consommation supervisée pourraient aussi inclure les services d'inhalation supervisée. 1 Projet de loi C-2 : Loi modifiant la Loi réglementant certaines drogues et autres substances, 2e session, 41e législature. Consulté ici : http://www.parl.gc.ca/HousePublications/Publication.aspx?Language=E&Mode=1&DocId=6256959&File=4 2 Cour suprême du Canada. Canada (Procureur général) c. PHS Community Services Society, 2011. Consulté ici : http://scc-csc.lexum.com/scc-csc/scc-csc/fr/item/7960/index.do 3 Cour suprême du Canada. Canada (Procureur général) c. PHS Community Services Society, 2011, supra p. 192-193. 4 Ministère de la Justice. Stratégie nationale antidrogue évaluation, 2013. Consulté ici : http://www.justice.gc.ca/fra/pr-rp/pm-cp/eval/rap-rep/12/sna-nas/p1.html#sec23 5 Day, Brian. " Ottawa's bad prescription on addiction ", Toronto Star, 8 juin 2008. Consulté ici : http://www.thestar.com/comment/article/438967 6 Centre canadien de lutte contre l'alcoolisme et les toxicomanies. Réduction des méfaits : un concept qui en dit long, 2008. Consulté ici : http://www.ccsa.ca/Resource%20Library/ccsa0115312008f.pdf 7 Groupe de travail sur la stratégie nationale sur l'alcool. Réduire les méfaits liés à l'alcool au Canada : Vers une culture de modération. Recommandations en vue d'une stratégie nationale sur l'alcool, 2007. Consulté ici : http://www.ccsa.ca/Resource%20Library/ccsa-023876-f-2007.pdf 8 International Harm Reduction Association. Qu'est-ce que la réduction des risques et méfaits? Position de l'IHRA (International Harm Reduction Association) sur la définition de la réduction des méfaits, IHRA Briefing, 2010. Consulté ici : http://www.ihra.net/files/2010/06/01/Briefing_What_is_HR_French.pdf 9 Association médicale canadienne. Factum of the Intervener. Supreme Court of Canada (Appeal from the British Columbia Court of Appeal) between the Attorney General of Canada and Minister of Health for Canada and PHS Community Services Society, Dean Edward Wilson and Shelly Tomic, Vancouver Area Network of Drug Users, 2010. Consulté ici : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/CMA-Factum_filed14April2011.pdf 10 Centre canadien de lutte contre l'alcoolisme et les toxicomanies. Réduction des méfaits : un concept qui en dit long, 2008. Consulté ici : http://www.ccsa.ca/Resource%20Library/ccsa0115312008f.pdf 11 Centre canadien de lutte contre l'alcoolisme et les toxicomanies. Réduction des méfaits : un concept qui en dit long, 2008. Consulté ici : http://www.ccsa.ca/Resource%20Library/ccsa0115312008f.pdf 12 Schatz, E., et M. Nougier. Drug consumption rooms: Evidence and practice, document d'information du Réseau mondial pour un débat ouvert et objectif sur les politiques liées à la drogue, 2012. Consulté ici : http://www.drugsandalcohol.ie/17898/1/IDPC-Briefing-Paper_Drug-consumption-rooms.pdf 13 Ville de Vancouver. Four Pillars Drug Strategy, Limiting the Harms of Drug Use, 2008. Consulté ici : http://vancouver.ca/fourpillars/harmReduction/limitHarmDrugUse.htm 14 Vancouver Coastal Health. Supervised Injection Site, Services, sans date. Consulté ici : http://supervisedinjection.vch.ca/services/services (19 septembre 2014) 15 Vancouver Coastal Health. Supervised Injection Site, sans date. Consulté ici : http://supervisedinjection.vch.ca/research/supporting_research/user_statistics (19 septembre 2014) 16 Urban Health Research Initiative. Regard sur l'Insite, 2010. Consulté ici : http://uhri.cfenet.ubc.ca/images/Documents/insight-fr.pdf 17 Santé Canada. INSITE de Vancouver et autres sites d'injection supervisés : Observations tirées de la recherche, Rapport final du Comité consultatif d'experts sur la recherche sur les sites d'injection supervisés, Ottawa, Santé Canada, 2008. Rapport préparé pour l'hon Tony Clement, ministre de la Santé, gouvernement du Canada. Consulté ici : http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/pubs/_sites-lieux/insite/index-fra.php 18 Wood, E., et coll. " Summary of findings from the evaluation of a pilot medically supervised safer injecting facility ", Journal de l'Association médicale canadienne, vol. 175, no 11, 2006, p. 1399-1404. 19 Kerr, T., et coll. " Safer injection facility use and syringe sharing in injection drug users ", The Lancet, vol. 366, no 9482, 2005, p. 316-318. 20 Milloy, M.-J., T. Kerr, M. Tyndall, J. Montaner et E. Wood. " Estimated drug overdose deaths averted by North America's first medically-supervised safer injection facility ", PLoS ONE, vol. 3, no 10, 2008, p. e3351. 21 Marshall, B. D. L., M.-J. Milloy, E. Wood, J. S. G. Montaner et T. Kerr. " Reduction in overdose mortality after the opening of North America's first medically supervised safer injecting facility: A retrospective population-based study ", The Lancet, publié en ligne le 18 avril 2011, doi : 10.1016/S0140-6736(10)62353-7. 22 Wood, E., et coll. " Rate of detoxification service use and its impact among a cohort of supervised injecting facility users ", Addiction, vol. 102, no 6, 2007, p. 916-919. 23 Tyndall, M.W., et coll. " Attendance, drug use patterns, and referrals made from North America's first supervised injection facility ", Drug and Alcohol Dependence, 2005. 24 Tyndall, M. W., et coll. " HIV seroprevalence among participants at a medically supervised injection facility in Vancouver Canada: Implications for prevention, care and treatment ", Harm Reduction Journal, vol. 3, article no 36, 2006. 25 Wood, E., et coll. " Changes in public order after the opening of a medically supervised safer injecting facility for illicit injection drug users ", Journal de l'Association médicale canadienne, vol. 171, no 7, 2004, p. 731-734. 26 Santé Canada. INSITE de Vancouver et autres sites d'injection supervisés : Observations tirées de la recherche, Rapport final du Comité consultatif d'experts sur la recherche sur les sites d'injection supervisés, Ottawa, Santé Canada, 2008. Rapport préparé pour l'hon Tony Clement, ministre de la Santé, gouvernement du Canada. Consulté ici : http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/pubs/_sites-lieux/insite/index-fra.php. 27 Andresen, M. A., et N. Boyd. " A cost-benefit and cost-effectiveness analysis of Vancouver's supervised injection facility ", International Journal of Drug Policy, vol. 21, no 1, 2010, p. 70-76. 28 Pinkerton, S. D. " Is Vancouver Canada's supervised injection facility cost-saving? ", Addiction, vol. 105, no 8, 2010, p. 1429-1436. 29 Schatz, E., et M. Nougier. Drug consumption rooms: Evidence and practice, document d'information du Réseau mondial pour un débat ouvert et objectif sur les politiques liées à la drogue, 2012. 30 Hedrich, D. European report on drug consumption rooms, rapport préparé pour l'Observatoire européen des drogues et des toxicomanies, 2004. 31 Watson, T. M., et coll. " Police Perceptions of Supervised Consumption Sites (SCSs): A Qualitative Study ", Substance Use & Misuse, vol. 47, no 4, 2012, p. 364-374. 32 Cour suprême du Canada. Canada (Procureur général) c. PHS Community Services Society, 2011, supra p. 136. 33 Schatz, E., et M. Nougier. Drug consumption rooms: Evidence and practice, document d'information du Réseau mondial pour un débat ouvert et objectif sur les politiques liées à la drogue, 2012, p. 20. 34 Cour suprême du Canada. Canada (Procureur général) c. PHS Community Services Society, 2011, supra p. 188.
Documents
Moins de détails

Propriétés inviolables aux termes de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11295
Date
2014-08-26
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
  1 document  
Type de politique
Réponses aux consultations
Date
2014-08-26
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
L'Association médicale canadienne (AMC) est heureuse de présenter sa réponse dans le cadre de la consultation sur les propriétés inviolables aux termes de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (LRCDAS) selon l'avis d'intention paru le 28 juin 2014 dans la Gazette du Canada. Elle encourage Santé Canada à accélérer l'élaboration de mesures réglementaires exigeant que, pour leur vente au Canada, les produits contenant certaines substances réglementées ou des catégories de celles-ci soient dotés de propriétés inviolables. Elle réitère sa recommandation d'ensemble au Comité permanent de la santé de la Chambre des communes à l'occasion de son étude de 2014 sur la consommation abusive de médicaments d'ordonnance1. Elle avait alors recommandé au gouvernement fédéral de collaborer avec les gouvernements provinciaux et territoriaux et les autres intervenants à la conception et l'application d'une stratégie nationale complète de lutte à la consommation détournée ou abusive au pays. Elle propose d'intégrer à une telle stratégie des mesures de prévention, de traitement, de surveillance, de recherche et de protection des consommateurs. Parmi les formes que peut prendre cette protection, il y a l'obligation de modifier les médicaments eux-mêmes en vue de réduire au minimum les possibilités de consommation abusive. En outre, comme elle l'a fait dans le cadre des consultations de 2014 sur la LRCDAS et ses règlements d'application2, l'AMC recommande de nouveau à Santé Canada d'élever le degré de surveillance réglementaire des médicaments d'ordonnance contrôlés en imposant des critères plus stricts en préhomologation. Dans son mémoire, l'AMC recommande des formulations d'inviolabilité propres à atténuer les risques de consommation abusive d'opioïdes d'ordonnance ou d'autres médicaments pouvant mener à la dépendance3. Une position semblable a été adoptée par le Conseil consultatif national sur l'abus de médicaments sur ordonnance dans son rapport S'abstenir de faire du mal : Répondre à la crise liée aux médicaments d'ordonnance au Canada4. Parmi ses 58 recommandations, il demande aux gouvernements et aux autres intervenants d'examiner " les données existantes ou d'effectuer des recherches objectives et indépendantes sur l'efficacité des technologies employées pour rendre les emballages résistants à l'adultération et décourager l'abus, et formuler au besoin des recommandations visant à réduire les méfaits associés aux médicaments d'ordonnance et à l'exposition pédiatrique ". La technologie d'inviolabilité vise à rendre les médicaments psychoactifs moins facilement consommables et moins dépendogènes en tempérant ou en prévenant l'effet d'euphorisation rapide " high " par l'adultération. Elle emploie des moyens comme la modification des propriétés physico-chimiques ou des taux d'absorption, la prolongation de demi-vie, la création de promédicaments (formes inactives qui deviennent actives dans l'organisme humain) ou l'incorporation d'ingrédients qui rebutent le consommateur en cas d'altération. La science des propriétés inviolables est relativement récente et les méthodes analytiques, cliniques et d'évaluation des moyens technologiques en question sont en progression. Le projet de règlement devra tenir compte de ce nouveau domaine technologique en évolution, tout en maintenant la rigueur scientifique de l'analyse et de l'évaluation des nouvelles formulations en préhomologation et de la surveillance en post-homologation, tout en garantissant l'efficacité thérapeutique en fonction de l'indication cible5. Les évaluations avant marché permettent de jauger les propriétés inviolables des produits dans des conditions contrôlées. Il devrait s'agir d'études à la fois expérimentales (en laboratoire), pharmacocinétiques et cliniques des possibilités d'abus. Dans la surveillance en posthomologation, on devra chercher à établir si la commercialisation d'une formulation d'inviolabilité vient changer les habitudes de consommation, la toxicodépendance, la surdose et la mortalité. Il importe aussi de comprendre si l'on a déjà réussi à déjouer ou neutraliser de telles préparations. Aux États-Unis, la Food and Drug Administration n'a pas approuvé la mention expresse d'un pouvoir dissuasif dans l'étiquetage. Elle attendra que l'on réunisse des données suffisantes de post-commercialisation.6,7 Les fabricants de produits génériques devraient être assujettis aux mêmes normes. La disponibilité de bonnes données de surveillance systématique en provenance des populations canadiennes est essentielle à la démonstration des tendances épidémiologiques. Ces données sont de nature à éclairer le projet de règlement. Les autorités réglementaires doivent prendre en considération les médicaments le plus souvent détournés à des fins de consommation abusive, les formes les plus fréquentes d'abus de chaque médicament, les substances qui causent le plus de surdoses et de décès et les populations les plus touchées. Comme nous l'avons indiqué, il est essentiel que le projet de règlement s'inscrive dans une stratégie complète de lutte à la consommation abusive de médicaments d'ordonnance. Les études montrent que, si d'autres mesures ne sont pas prises, les gens qui connaissent l'abus et la dépendance passeront tout simplement à d'autres médicaments d'ordonnance sans propriétés inviolables, voire aux drogues illicites. Les vertus dissuasives sont propres à chaque médicament. Tel a été le cas avec l'introduction de l'oxycodone dans sa formulation d'inviolabilité OxyNEOMD, puisque ce médicament a nettement reculé comme substance de choix. Il reste que, au même moment, on a assisté à une montée de la consommation d'héroïne et d'autres opioïdes sans moyens technologiques de dissuasion.8,9 On n'a pas démontré l'efficacité parfaite des technologies d'inviolabilité pour empêcher la consommation abusive. Elles ne peuvent prévenir l'abus le plus courant, soit l'ingestion d'un grand nombre de comprimés inaltérés, bien que l'on ait tenté à plusieurs reprises d'incorporer des agents répulsifs. De nets progrès sont toutefois possibles dans le passage de l'administration orale à d'autres modes d'ingestion (mâcher, renifler, fumer, injecter, etc.). Comme autre défi, il y a l'information sur les modes et les recettes d'adultération disponible parmi les consommateurs de drogue et parfois diffusée sur Internet. L'imposition de propriétés inviolables comme condition de vente de certains médicaments d'ordonnance peut avoir des conséquences négatives imprévues. Des données fragmentaires nous disent que certaines formulations pourraient être moins efficaces thérapeutiquement pour certains patients. De plus, certains patients pourraient avoir de la difficulté à avaler certaines préparations inviolables. Il est essentiel que, dans le projet de règlement, on s'assure que les médicaments visés subissent assez d'essais cliniques pour qu'on puisse garantir leur bioéquivalence avec les formulations d'origine, et ce, sans ajouter d'effets négatifs. Le règlement devra également tenir compte de l'abordabilité des nouvelles formulations. Les coûts de mise au point d'une technologie d'inviolabilité ne doivent pas alourdir indûment les prix pour les patients. Tout cela doit être surveillé de près pour que l'accès aux médicaments contre la douleur demeure adéquat. La consommation abusive de médicaments d'ordonnance est un problème de santé complexe et très préoccupant qui ne peut se régler par la seule adoption d'une politique. Des préparations médicamenteuses plus sûres peuvent occuper une grande place dans une stratégie d'ensemble, car les médicaments sont des moyens nécessaires de traitement de la douleur. On peut considérer comme tout aussi essentiels des volets comme une surveillance et un contrôle renforcés, l'adoption de directives et d'outils cliniques et une meilleure accessibilité des services de sevrage et de traitement de la toxicomanie, de santé mentale et de traitement spécialisé de la douleur. L'AMC est heureuse de présenter les recommandations qui suivent pour la conception et l'établissement d'un nouveau règlement. Elle encourage Santé Canada à accélérer la mise sur pieds de son projet de règlement. Recommandations L'AMC recommande que : 1. Santé Canada doit hâter l'adoption d'exigences relatives aux propriétés inviolables des médicaments à des fins de réduction des possibilités d'abus et dans le cadre d'une stratégie nationale d'ensemble contre la consommation abusive de médicaments d'ordonnance au Canada, et ce, en collaboration avec les gouvernements provinciaux et territoriaux et les autres intervenants. 2. Les fabricants de médicaments de marque et les fabricants de médicaments génériques doivent être assujettis aux mêmes normes en matière de propriétés inviolables. 3. Le projet de règlement doit tenir compte du nouveau domaine technique en évolution que représentent les formulations d'inviolabilité en maintenant la rigueur scientifique de l'analyse et de l'évaluation des nouvelles préparations aux stades de la préhomologation et de la postcommercialisation. 4. Le projet de règlement doit garantir que les formulations d'inviolabilité présentent le même degré d'efficacité thérapeutique par rapport à l'indication cible que les formulations d'origine sans que des effets négatifs s'ajoutent. 5. Le projet de règlement doit comporter des exigences de surveillance en posthomologation, le but étant d'établir si la commercialisation de formulations d'inviolabilité vient changer les habitudes de consommation, la toxicodépendance, la surdose et la mortalité. 6. Santé Canada doit renforcer les systèmes de surveillance et ainsi recueillir les données nécessaires auprès des populations canadiennes pour pouvoir éclairer le projet de règlement sur les tendances épidémiologiques, qu'il s'agisse des médicaments le plus souvent détournés à des fins de consommation abusive, des formes les plus fréquentes d'abus des divers médicaments, des substances qui causent le plus de surdoses et de décès ou des populations touchées. 1 Association médicale canadienne (2013). La nécessité de se doter d'une stratégie nationale pour lutter contre le mauvais usage et l'abus de médicaments d'ordonnance au Canada - Mémoire présenté au Comité permanent de la santé de la Chambre des communes. AMC. Consulté ici : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/fr/advocacy/Prescription-Drug-Abuse_fr.pdf. 2 Association médicale canadienne (2014). Examen de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances - Mémoire à Santé Canada en réponse à la consultation sur la Loi réglementant certaines drogues et autres substances et ses règlements. AMC. Consulté ici : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/fr/advocacy/CMA_SubmissiontoHealthCanada-CDSA_ModernizationFR.PDF.pdf. 3 Différents termes servent à caractériser les mesures visant à prévenir la manipulation des médicaments psychoactif aux fins d'abus : formulations d'inviolabilité propres à atténuer les risques de consommation abusive, propriétés inviolables, vertus dissuasives, modification des propriétés physico-chimiques, etc. Dans les écrits et aux fins du présent document, ils sont parfois utilisés de façon interchangeable. 4 Conseil consultatif national sur l'abus de médicaments sur ordonnance (2013). S'abstenir de faire du mal : Répondre à la crise liée aux médicaments d'ordonnance au Canada. Ottawa : Centre canadien de lutte contre les toxicomanies (p. 34). Consulté ici : http://www.ccsa.ca/resource%20library/canada-strategy-prescription-drug-misuse-report-fr.pdf 5 Center for Drug Evaluation and Research (2013). Guidance for Industry : abuse-deterrent opioids - evaluation and labeling. Draft Guidance. Food and Drug Administration. US Department of Health and Human Services. Consulté ici : http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM334743.pdf 6 Romach, MK, Schoedel, KA, et Sellers, EM (2013). Update on tamper-resistant drug formulations. Drug and Alcohol Dependence 130:13-23. 7 Shaeffer, T (2012). Abuse-deterrent formulations, an evolving technology against the abuse and misuse of opioid analgesics. J Med Toxicol 8:400-407. 8 Cicero, TJ, Ellis, MS, Surratt, HL (12 juillet 2012). Effect of abuse-deterrent formulation of OxyContin. N Engl J Med. 367(2) : 187-9. 9 Conference Board du Canada (2014). Innovations and policy solutions for addressing prescription drug abuse : summary report. Consulté ici : http://www.conferenceboard.ca/Libraries/CONF_PDFS_PUBLIC/14-0131_SummaryReport_June6.sflb.
Documents
Moins de détails

Conseils et des services en soins palliatifs

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11216
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Résolution
GC14-20
L’Association médicale canadienne est d’avis que tous les fournisseurs de soins de santé devraient pouvoir référer des patients pour qu’ils obtiennent des conseils et des services en soins palliatifs.
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Résolution
GC14-20
L’Association médicale canadienne est d’avis que tous les fournisseurs de soins de santé devraient pouvoir référer des patients pour qu’ils obtiennent des conseils et des services en soins palliatifs.
Text
L’Association médicale canadienne est d’avis que tous les fournisseurs de soins de santé devraient pouvoir référer des patients pour qu’ils obtiennent des conseils et des services en soins palliatifs.
Moins de détails

Livraison de la qualité des soins palliatifs de fin de vie partout au Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11219
Date
2014-08-20
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC14-23
L’Association médicale canadienne interviendra en planification des effectifs médicaux en vue de la formulation d’une stratégie appropriée permettant d’assurer la prestation de soins palliatifs et de fin de vie de qualité partout au Canada.
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2014-08-20
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC14-23
L’Association médicale canadienne interviendra en planification des effectifs médicaux en vue de la formulation d’une stratégie appropriée permettant d’assurer la prestation de soins palliatifs et de fin de vie de qualité partout au Canada.
Text
L’Association médicale canadienne interviendra en planification des effectifs médicaux en vue de la formulation d’une stratégie appropriée permettant d’assurer la prestation de soins palliatifs et de fin de vie de qualité partout au Canada.
Moins de détails

Le financement d’urgence des soins de fin de vie pour les personnes non assurées qui habitent au Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11221
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Éthique et professionnalisme médical
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC14-26
L’Association médicale canadienne appuie en principe le financement d’urgence des soins de fin de vie pour les personnes non assurées qui habitent au Canada.
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Éthique et professionnalisme médical
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC14-26
L’Association médicale canadienne appuie en principe le financement d’urgence des soins de fin de vie pour les personnes non assurées qui habitent au Canada.
Text
L’Association médicale canadienne appuie en principe le financement d’urgence des soins de fin de vie pour les personnes non assurées qui habitent au Canada.
Moins de détails

Agences de soins à domicile soient tenues de compter un directeur qui est un professionnel de la santé autorisé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11223
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
Résolution
GC14-40
L’Association médicale canadienne recommande que toutes les agences de soins à domicile soient tenues de compter parmi leur personnel un directeur qui est un professionnel de la santé autorisé.
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
Résolution
GC14-40
L’Association médicale canadienne recommande que toutes les agences de soins à domicile soient tenues de compter parmi leur personnel un directeur qui est un professionnel de la santé autorisé.
Text
L’Association médicale canadienne recommande que toutes les agences de soins à domicile soient tenues de compter parmi leur personnel un directeur qui est un professionnel de la santé autorisé.
Moins de détails

La création d’outils de dépistage améliorés afin de repérer les personnes qui conduisent avec les facultés affaiblies par des drogues

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11226
Date
2014-08-20
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Résolution
GC14-42
L’Association médicale canadienne favorise la création d’outils de dépistage améliorés afin de repérer les personnes qui conduisent avec les facultés affaiblies par des drogues.
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2014-08-20
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Résolution
GC14-42
L’Association médicale canadienne favorise la création d’outils de dépistage améliorés afin de repérer les personnes qui conduisent avec les facultés affaiblies par des drogues.
Text
L’Association médicale canadienne favorise la création d’outils de dépistage améliorés afin de repérer les personnes qui conduisent avec les facultés affaiblies par des drogues.
Moins de détails

84 notices – page 1 de 5.