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Transport actif

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9483

Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Les principales maladies qui affectent la qualité et la durée de la vie des Canadiens, notamment l'obésité, le diabète, les coronaropathies, la dépression et le cancer, sont toutes reliées à l'inactivité physique. Au Canada, 69 % des femmes et 68 % des hommes sont considérés comme physiquement inactifs1. On a calculé que l'inactivité et l'obésité ont coûté 4,3 milliards de dollars au Canada en 20012. Une augmentation de 10 % de l'activité physique pourrait réduire de 150 millions de dollars par année les dépenses directes en soins de santé. Ce total n'inclut pas les coûts indirects comme la perte de productivité attribuable à la maladie, les décès prématurés et tout un éventail d'autres problèmes facteurs, y compris les maladies mentales et la qualité de vie médiocre3. Les efforts déployés pour accroître l'activité physique par les changements de comportement ont connu un succès limité jusqu'à maintenant, notamment parce que beaucoup de gens ont de la difficulté à maintenir des activités qui exigent plus de temps. C'est une des raisons pour lesquelles on met l'accent sur le transport actif, c'est-à-dire tout mode de transport mû par l'être humain, comme la marche et la bicyclette. La marche et la bicyclette peuvent constituer une alternative efficace aux déplacements en automobile. La bicyclette est habituellement le mode de déplacement le plus rapide pour les distances de moins de 5 km et jusqu'à 10 km dans les centres urbains. La marche est plus simple et presque aussi rapide sur des distances de moins de 2 km. Lorsque les durées de déplacement sont les mêmes pour les modes de transport motorisé ou actif, celui-ci a l'avantage de procurer une activité physique sans dépense de temps additionnelle, et à beaucoup moindre coût. L'utilisation d'un véhicule à moteur coûte habituellement quelque 10 000 $ par année4, tandis que l'utilisation d'une bicyclette coûte beaucoup moins cher. Les communautés qui ont des trottoirs, des panoramas agréables, de l'éclairage de rue et des magasins proches affichent toutes un meilleur niveau de transport actif et d'activité physique. Depuis quelques décennies, toutefois, les communautés sont conçues en fonction de l'automobile. La conception des rues, les stationnements, les trottoirs et les distances à parcourir vers des commerces de détail sont tous planifiés en fonction du transport motorisé, ce qui rend souvent difficile les déplacements à pied ou à bicyclette. Même si la prise de décision individuelle garde son importance dans toute stratégie visant à accroître le transport actif, les communautés et les gouvernements ont un rôle essentiel à jouer. Les progrès majeurs de l'état de santé de la population canadienne survenus depuis 200 ans sont attribuables à une amélioration de l'hygiène, à l'accès à de l'eau propre et à la prévention des blessures. L'impact des mesures de santé publique et de l'infrastructure relègue au second plan le rôle de la prise de décisions par l'individu dans ces changements. Tout comme l'eau potable du robinet, les décisions relatives aux politiques d'utilisation des terres et du transport et des infrastructures constituent des enjeux de santé. La conception des communautés constitue un déterminant majeur de l'utilisation du transport actif, de l'activité physique et de l'obésité. Les Canadiens ont besoin de communautés qui facilitent l'activité physique dans la vie quotidienne. Les communautés peuvent se donner un environnement où l'activité physique constitue le choix facile à faire. Elles peuvent le faire en prévoyant des trottoirs, des sentiers, des voies pour cyclistes et des pistes cyclables, des intersections conviviales pour les piétons, des parcs et des espaces verts, ainsi que des stationnements sécuritaires pour bicyclettes. Elles peuvent aussi organiser le zonage de telle façon que les commerces de détail soient faciles d'accès à pied ou à bicyclette depuis les quartiers résidentiels. Il faut de plus consacrer un pourcentage suffisant du budget municipal à l'entretien et au déneigement des voies de transport actif aussi bien que des voies de transport motorisé. Les villes peuvent avoir à redessiner des intersections, à abandonner des voies pour véhicules ou des espaces de stationnement ou à hausser le prix du stationnement. Avantages supplémentaires qu'offre la conception de communautés pour les piétons et les cyclistes * sentiment plus fort d'appartenance communautaire et plus grande participation des citoyens; * hausse de la valeur des propriétés et de l'activité du commerce de détail; * diminution de la pollution par le bruit; * baisse des taux de criminalité; * diminution du smog et autres polluants atmosphériques; * baisse de la production de gaz à effets de serre; * diminution du risque de blessures pour les piétons et les cyclistes; * baisse des coûts de construction de routes et de stationnements. Un rôle pour chacun D'autres secteurs peuvent aider les communautés à faciliter le choix du transport actif : * Les entreprises peuvent créer un milieu de travail favorable au transport actif, notamment en adoptant une culture d'entreprise propice à l'activité physique. Elles peuvent intégrer la planification du transport actif dans la conception des bâtiments et créer un environnement accueillant pour l'activité physique en prévoyant par exemple des stationnement pour bicyclettes, des douches, des vestiaires et des escaliers agréables et plus faciles d'accès que les ascenseurs. Elles peuvent aussi intégrer une culture d'activité physique dans leurs décisions au sujet du lieu des réunions et de la tenue vestimentaire appropriée pour le travail. * Les conseils scolaires peuvent élaborer des politiques pour promouvoir le transport actif vers l'école et au départ de celle-ci, notamment en construisant et en entretenant des stationnements sécuritaires pour bicyclettes, en créant des itinéraires sécuritaires pour la marche dans les communautés et en aidant les parents à accompagner leurs enfants à l'école à pied. * Les citoyens peuvent utiliser eux-mêmes le transport actif et respecter les personnes qui le pratiquent déjà. Ils peuvent aussi exercer des pressions sur les gouvernements pour qu'ils rendent leur communauté plus sécuritaire et facile d'accès à pied et à bicyclette. * Les médecins peuvent encourager les patients à utiliser le transport actif pour hausser leur niveau d'activité physique et améliorer leur état de santé. Ils peuvent aussi prêcher par l'exemple et pratiquer eux-mêmes le transport actif. Recommandations L'AMC recommande que tous les secteurs (gouvernements, entreprises et population) conjuguent leurs efforts en toute priorité pour créer dans leur communauté une culture qui appuie et encourage le transport actif. L'AMC exhorte les gouvernements à : * adopter des plans à long terme portant sur des réseaux de transport actif conformes aux objectifs énoncés ci-dessus et comportant des points de repère précis pour mesurer les progrès; * exiger que le transport actif soit pris en compte dans tous les projets de renouvellement des infrastructures; * investir dans le transport actif plutôt que dans le transport motorisé, proportionnellement à l'utilisation visée du transport actif (dans certaines villes, les taux de transport actif atteignent 15 %); * lancer des campagnes de sensibilisation afin d'aider les Canadiens à reconnaître la valeur du transport actif dans leur communauté; * imposer des évaluations d'impact sur la santé publique de toutes les décisions sur l'utilisation des terres et les transports, y compris l'impact sur l'environnement et sur l'activité physique; * évaluer l'impact que des changements de "l'environnement construit" peuvent avoir sur la santé publique et déterminer quelles sont les interventions les plus sécuritaires et efficaces. 1 Tremblay, MS, Katzmarzyk, PT, Willms, JD. Temporal trends in overweight and obesity in Canada, 1981-1996. Int J of Obes Relat Metab Disord 2002;26(4) :538-43. 2 Katzmarzyk, PT, Janssen, I. The economic costs associated with physical inactivity and obesity in Canada: an update. Can J App Phys 2004;29(1):104. 3 Katzmarzyk, PT, Gledhill, N, Shephard, RJ. The economic burden of physical inactivity in Canada, JAMC 2000 :163(11):1435-40. 4 Association canadienne des automobilistes. Driving Costs: 2005 Edition. Disponible à : www.carpool.ca/pdf/CAA-driving-costs-05.pdf (consulté le 2 février 2007).

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La flexibilité de la formation en médecine (mise à jour de 2009)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9485

Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
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Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
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La flexibilité de la formation en médecine
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
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La flexibilité de la formation en médecine (mise à jour de 2009) L'Association médicale canadienne (AMC) est d'avis que le système de formation en médecine doit être assez flexible pour permettre aux étudiants en médecine de faire des choix de carrière éclairés et pour que l'on puisse modifier les programmes de résidence et donner aux médecins actifs la possibilité de réintégrer la formation afin d'améliorer leurs connaissances et leurs compétences spécialisées ou de se lancer dans un nouveau domaine de pratique. Le système doit aussi pouvoir accueillir les diplômés de facultés de médecine étrangères (DFME) afin de leur offrir une possibilité raisonnable d'obtenir leurs titres de formation postdoctorale et le permis d'exercice au Canada. Une orientation professionnelle efficace et des influences positives sur les choix de carrière (p. ex., exemples, exposition clinique au début de la formation, etc.) peuvent donner aux médecins en formation confiance dans leur choix de carrière et réduire au minimum les changements de programme pendant la résidence. La stabilité à long terme, une capacité suffisante et appropriée, l'accessibilité, la flexibilité des effectifs et l'imputabilité caractériseraient un système flexible et bien conçu de réintégration au niveau postdoctoral. L'AMC est d'avis qu'en fin de compte, la société bénéficie d'un système flexible de formation en médecine. Ces avantages peuvent inclure une amélioration du soin des patients et de l'accès aux services médicaux, ainsi que le maintien des effectifs médicaux surtout dans les régions rurales et éloignées. Un système flexible peut aussi améliorer le moral et la satisfaction des étudiants, des résidents et des médecins et les aider à faire de meilleurs choix de carrière. Cette politique présente des recommandations précises qui visent à aider à créer et à maintenir un système bien conçu pour assurer la flexibilité de la formation en médecine au Canada. Un tel système repose obligatoirement sur l'engagement et la participation de tous les intervenants, y compris les gouvernements, les facultés de médecine et les ordres, notamment. L'AMC est d'avis qu'il faut aborder cette politique dans le contexte des autres politiques pertinentes de l'Association, y compris, notamment, ses politiques sur la planification des effectifs médicaux, sur la santé et le mieux-être des médecins et sur les enjeux reliés aux effectifs médicaux. Définitions - Médecin en formation postdoctorale - Aussi appelé "résident"; personne qui a reçu son diplôme en médecine et est inscrite à un programme agréé d'une faculté de médecine canadienne qui débouche sur la certification du Collège des médecins de famille du Canada ou du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. - Étudiant en médecine - personne inscrite à un programme de premier cycle offert par une faculté de médecine canadienne et qui conduit au diplôme en médecine. - Diplômé de faculté de médecine étrangère - personne qui a reçu son diplôme de médecine d'un programme de formation autre que ceux offerts au premier cycle par les facultés de médecine canadiennes. - Postes désignés - Postes de formation postdoctorale faisant partie de l'effectif déterminé de postes de résidence qui doivent servir à répondre à un besoin autre que celui d'accueillir les nouveaux diplômés de facultés de médecine canadiennes pour leur permettre de terminer la formation habituelle qui débouche sur la certification et le permis d'exercice. On peut désigner des postes pour toutes sortes de raisons. Le besoin de prendre des décisions éclairées sur les choix de carrière et les influences positives Le choix d'une discipline où faire carrière pendant toute une vie peut constituer un des aspects les plus difficiles de la formation en médecine. Le vaste éventail des spécialités disponibles, le moment auquel le choix doit se faire, ainsi que des facteurs liés à l'exercice de la profession comme les habitudes de vie et les besoins en ressources médicales, alourdissent le défi. L'évolution rapide du panorama de l'exercice de la médecine, ainsi que le volume limité d'information et le peu de temps disponible pour envisager d'autres options, contribuent aussi à alourdir le défi. De nombreuses autres forces, tant positives que négatives, peuvent avoir des répercussions sur le choix d'une spécialité chez les étudiants. Ces forces peuvent inclure des considérations financières liées à l'endettement des étudiants attribuable aux frais de scolarité et à l'insuffisance de l'aide financière1,2. Les préjugés des enseignants, des membres de la famille et d'autres personnes peuvent aussi jouer sur leur décision. Les possibilités limitées de formation en général, ainsi que le manque de flexibilité qui permet de changer de programme de formation, peuvent aussi limiter le choix de spécialité. Même si l'on reconnaît qu'une multitude de facteurs personnels contribuent aussi à influencer le choix de programme, ces enjeux sont trop complexes pour qu'on les aborde ici. En bout de ligne, les étudiants ont besoin d'avoir accès à du soutien financier pour alléger le stress et l'influence de la dette sur le choix de leur spécialité. Il ont aussi besoin d'information objective et de conseils, ainsi que d'acquérir dès le début de leur formation médicale une expérience clinique suffisamment vaste, car il s'agit d'un facteur reconnu comme critique pour la prise de décision au sujet de leur future carrière3. Aboli au début des années 1990, l'internat par rotation permettait de choisir une résidence à un stade plus avancé de la formation en médecine. Le jumelage à un programme de résidence a maintenant lieu dès la dernière année des études de premier cycle. C'est pourquoi certains étudiants se sentent poussés à choisir leur spécialité trop tôt, souvent avant même d'avoir commencé leur stage. Ils peuvent se sentir obligés de concentrer leurs recherches et leurs cours au choix4 dans un domaine particulier au lieu de faire l'essai d'un vaste éventail de disciplines pour démontrer aux directeurs des programmes de résidence, au moment du jumelage, qu'ils sont convaincus de leur choix. Cinquante-neuf pour cent des répondants à un sondage effectué après le jumelage de 2006 du Service canadien de jumelage des résidents (CaRMS) ont déclaré qu'ils avaient effectué plus de la moitié de leurs stages dans leur discipline de premier choix5. Étant donné aussi que le jumelage pour la résidence se produit tôt, les étudiants manquent parfois d'information au moment de choisir leur résidence et s'aperçoivent par la suite qu'un programme différent leur conviendrait mieux. Quatre-vingt pour cent des dirigeants médicaux qui ont répondu au sondage de 2008 du Projet sur les compétences fondamentales ont déclaré que le moment auquel doit se faire le choix de carrière constitue le plus grand défi pour ce choix6. Les résidents qui veulent se réorienter vers de nouveaux programmes de formation ne sont pas certains d'en avoir la possibilité. Trente-sept pour cent des résidents qui ont répondu au sondage du Projet sur les compétences fondamentales ont déclaré qu'ils avaient envisagé de changer de discipline au cours de leur formation en résidence7 et 39 % en avaient parlé à un enseignant8. D'autres qui changent de programme voient leur formation prolongée retarder leur entrée sur le marché du travail. Le manque de postes de formation postdoctorale en réintégration et la lourdeur de la dette aggravent le problème et confinent les stagiaires à un choix de carrière. Le manque de confiance chez les étudiants, la préparation insuffisante au choix d'un programme de formation postdoctorale ou le fait qu'ils ne réussissent pas à obtenir leur premier choix de jumelage postdoctoral peuvent permettre de prédire les changements subséquents de programme. Il doit exister un vaste éventail de stratégies pour aider les étudiants en médecine à faire des choix de carrière éclairés. Ces stratégies comprennent un plus vaste éventail de cours au choix offerts plus tôt au début de la formation, des expériences de mentorat positives et impartiales, une amélioration de l'accès à l'information professionnelle provenant des résidents, ainsi que des séminaires sur la carrière et d'autres ressources. Compte tenu des enjeux susmentionnés, l'AMC recommande : 1. Que l'on modifie le programme d'études en médecine au niveau du premier cycle afin de faciliter les choix de carrière éclairés et que l'on veille surtout à ce que les étudiants soient exposés à un vaste éventail d'expériences cliniques avant d'avoir à choisir une discipline particulière (c'est-à-dire par le jumelage du CaRMS). 2. Que l'on élabore des programmes nationaux d'orientation professionnelle pour les étudiants et les résidents en médecine qui incluront les éléments suivants : normalisation nationale; contribution des intervenants (étudiants, résidents et autres); exemple positif et équitable à la fois par les résidents et les médecins actifs et enseignants, conjugué au respect professionnel approprié entre les disciplines de la médecine; programmes de mentorat structurés et non structurés. 3. Que l'on crée un vaste éventail de possibilités de cours au choix et qu'on les diffuse à l'échelle nationale. 4. Que les cours au choix permettent aux étudiants d'acquérir un vaste éventail d'expériences, y compris en milieu communautaire. 5. Que l'on offre des expériences cliniques le plus tôt possible au cours de la formation de premier cycle. 6. Que l'on adopte une politique nationale obligeant les étudiants à diversifier leurs cours au choix. 7. Que l'on autorise et encourage les facultés de médecine à offrir d'autres systèmes de formation postdoctorale. Nécessité d'une éducation médicale de base élargie Afin de donner aux étudiants en médecine le plus de choix de formation possibles, il faudrait les encourager activement à obtenir une éducation médicale de base élargie. Auparavant, l'AMC préconisait une première année commune de formation postdoctorale (CPGY-1). Dans le sondage de 2008 du Projet sur les compétences fondamentales, 77 % des médecins répondants, 70 % des étudiants en médecine répondants et 67 % des directeurs de programme répondants ont appuyé le concept d'un internat par rotation élargi à base commune similaire à une année CPGY-1 commune pour les résidents de première année9. Les sections précédentes décrivent la justification et l'importance de la flexibilité. Capacité du système de formation postdoctorale Un élément essentiel qui permet d'assurer la flexibilité du système de formation en médecine consiste à créer et à maintenir une capacité suffisante au niveau de la formation postdoctorale, ce qui s'impose pour les raisons suivantes : * Une capacité suffisante peut éviter que des médecins canadiens hautement qualifiés qui ont reçu une solide formation soient forcés de chercher à suivre une formation postdoctorale aux États-Unis et y demeurent pour y pratiquer la médecine. * Il faut offrir aux DFME une possibilité raisonnable d'obtenir leur formation postdoctorale et le permis d'exercice au Canada, et l'AMC reconnaît l'importante contribution que les DFME ont apportée et apportent toujours à la prestation des services médicaux, à l'enseignement et à la recherche au Canada. En ouvrant davantage des possibilités aux DFME, on permettra en même temps aux Canadiens qui ont étudié à la médecine à l'étranger de revenir faire carrière en médecine ici. * Il est essentiel d'offrir aux étudiants suffisamment de choix pour leur permettre de suivre la formation qui correspond le mieux à leurs connaissances spécialisées et à leurs intérêts, ainsi qu'aux exigences de la société. * Il est crucial de fournir suffisamment de postes de réintégration pour permettre aux médecins actifs de chercher à suivre une formation dans d'autres domaines de la médecine afin de répondre aux demandes de leur communauté. [La section de la présente politique qui porte sur la réintégration contient plus de détails.] Compte tenu de ce qui précède, l'AMC recommande : 8. Que l'on mette au point des moyens de permettre la circulation raisonnable des résidents à l'intérieur de la structure globale de la résidence et que l'on offre aux résidents qui envisagent un tel changement l'aide de services d'orientation professionnelle. 9. Que la capacité du système de formation postdoctorale soit suffisamment importante pour répondre aux besoins de la cohorte de nouveaux diplômés et de celle de la réintégration, sans oublier les besoins en formation des diplômés de facultés de médecine étrangères. 10. Que l'on établisse un bassin clairement défini de postes de formation postdoctorale en réintégration et de postes destinés aux diplômés de facultés de médecine étrangères. 11. Que les gouvernements effectuent un jumelage et maintiennent l'inscription en médecine au niveau prédoctoral en visant à offrir au moins 120 postes de formation postdoctorale financés par le ministère par tranche de 100 diplômés en médecine canadiens afin de répondre aux besoins en formation de la cohorte des nouveaux diplômés, de celle de la réintégration et des diplômés de facultés de médecine étrangères. 12. Que l'on étudie des possibilités d'inciter les gouvernements à appuyer un système flexible de formation en médecine au niveau postdoctoral qui répond aussi aux besoins de la société. Système de réintégration dans la formation en médecine À noter : Cette section porte sur un seul type de poste désigné, plus précisément ceux qui sont réservés aux médecins titulaires d'un permis et qui désirent réintégrer la formation après avoir pratiqué pendant un certain temps (c'est ce qu'on appelle aussi des "postes de réintégration"). Les postes de réintégration dont il est question dans le présent document n'exigeraient aucun remboursement en service. Les postes désignés pour la formation en contrepartie de service dans une discipline donnée et à un endroit en particulier constituent une entité distincte de la réintégration générale. L'augmentation des possibilités d'exposition à tout l'éventail des disciplines de la médecine au cours de la formation prédoctorale, l'amélioration de l'orientation professionnelle au premier cycle et un système postdoctoral facilitant le changement de discipline sont quelques-uns des nombreux facteurs qui devraient améliorer la satisfaction des résidents face aux choix de carrière. Il y aura toutefois inévitablement des cas particuliers où les enjeux liés aux besoins de la société, à la santé personnelle, aux habitudes de vie et aux choix personnels obligeront à changer d'orientation après la formation postdoctorale. À cette fin, il faut affecter spécifiquement à ce sous-ensemble des postes supplémentaires de formation postdoctorale. Il faut une offre suffisante et stable de postes de réintégration dans le contexte du système de formation postdoctorale afin de permettre aux médecins actifs d'améliorer leurs connaissances spécialisées ou de réintégrer la formation dans une autre discipline. Même si ce principe peut s'appliquer principalement aux médecins de famille et aux omnipraticiens désireux de suivre une formation dans une spécialité, il peut aussi inclure les médecins actifs qui souhaitent se surspécialiser ou suivre une formation dans un autre domaine, qui pourrait être la médecine familiale. La formation supplémentaire ou nouvelle de médecins de première ligne, particulièrement en obstétrique, médecine d'urgence, anesthésie, chirurgie, psychiatrie et médecine interne générale, sera bénéfique pour les petites communautés qui n'ont pas accès régulièrement à ces services médicaux spécialisés. La disponibilité d'un nombre suffisant de postes de réintégration peut en outre encourager les nouveaux médecins à accepter des suppléances et à relever ainsi des médecins surmenés dans des communautés sous-desservies. Cela pourrait aider à augmenter à long terme le taux de maintien en poste des médecins établis dans une communauté. L'AMC est d'avis qu'un registre national accessible, la stabilité à long terme, une capacité suffisante et appropriée, l'accessibilité, la flexibilité des effectifs et l'imputabilité caractériseraient un système bien conçu de réintégration dans le contexte de la formation postdoctorale au Canada. Stabilité Il faut rassurer les étudiants en médecine en leur indiquant que des postes de réintégration seront disponibles s'ils veulent retourner en formation après avoir pratiqué pendant un certain temps. Ils pourront ainsi mieux planifier leur carrière et se sentiront moins anxieux face au choix de carrière, et cela aidera en bout de ligne à répondre aux besoins de la société dans le domaine des soins de santé. Il faut aussi garantir aux médecins qui réintègrent le système de formation postdoctorale que le financement des programmes sera suffisant pour garantir qu'ils termineront leur formation. L'AMC recommande donc : 13. Qu'un bassin de postes de réintégration permanents définis clairement et dotés d'un financement stable constitue un élément de base du système canadien de formation postdoctorale et que l'on informe efficacement les candidats éventuels de la disponibilité de ces postes. 14. Que le financement des postes de réintégration leur soit réservé spécifiquement pendant toute la durée de leur formation. Capacité L'AMC est d'avis que la capacité du système de formation postdoctorale doit suffire pour répondre aux besoins de la cohorte en réintégration et que les postes de réintégration en formation postdoctorale devraient s'ajouter à ceux dont la cohorte de nouveaux diplômés a besoin. La section de cette politique qui porte sur la "Capacité du système de formation postdoctorale" contient des recommandations précises. Accessibilité L'AMC est d'avis qu'il ne faudrait pas obliger les médecins en réintégration à faire concurrence pour obtenir un poste dans des disciplines où il existe un besoin défini dans leur niveau de compétence. Les médecins en réintégration devraient aussi pouvoir poser leur candidature dans n'importe quelle discipline disponible dans tous les programmes de formation. Les disciplines ne seront pas toutes disponibles pour la réintégration chaque année, mais elles devraient toutes êtres accessibles sur une période de trois ans. L'AMC recommande donc : 15. Que l'on prévoie l'accessibilité dans les postes de formation postdoctorale en réintégration, y compris les éléments suivants : - que l'on tienne un concours national ouvert et équitable entre tous les candidats à la réintégration pour un groupe clairement défini de postes de réintégration; - que l'éventail des postes disponibles reflète l'éventail global des postes dans un système de formation postdoctorale; - que, comme le bassin de postes de réintégration est limité, l'accès à toutes les spécialités soit disponible pendant une période de trois ans plutôt que chaque année. 16. Que l'accès à la réintégration soit possible grâce à des bassins nationaux et régionaux de postes de réintégration conformément à un processus comparable à celui qu'on utilise actuellement dans le système de formation postdoctorale. Flexibilité des effectifs Comme on l'a dit ci-dessus, les postes de réintégration dont il est question dans ce document n'exigeraient aucun remboursement en service. Les postes désignés pour la formation en contrepartie de service dans une discipline donnée et à un endroit en particulier constituent une entité distincte de la réintégration générale. L'AMC recommande donc : 17. Que les médecins qui se sont recyclés dans le système de réintégration aient les mêmes possibilités d'exercice que les médecins qui entrent en pratique pour la première fois. Imputabilité L'AMC reconnaît l'importance de l'imputabilité publique et d'une saine gestion financière et recommande donc : 18. Que le système de réintégration en formation médicale postdoctorale au Canada fasse l'objet d'une évaluation continue. 1.Kwong JC, Dhalla IA, Streiner DL, Baddour RE, Waddell AE, Johnson IL. Effects of rising tuition fees on medical school class composition and financial outlook. CMAJ 2002;166(8):1023-8. 2. Données du sondage de 2007 auprès des médecins. 3. Directions for Residency Education, 2009 - A final report of the Core Competency Project. Février 2009. Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et Collège des médecins de famille du Canada. 4. Ibid, page 23. 5. Ibid. 6. Ibid, page 59. 7. Ibid, page 27. 8. Ibid, page 60.

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L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation pré-doctorale en médecine (mise à jour de 2009)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9487

Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
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Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
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L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation pré-doctorale en médecine
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation pré-doctorale en médecine (mise à jour de 2009) La hausse vertigineuse des frais de scolarité des facultés de médecine du Canada, déjà élevés, inquiète vivement l'Association médicale canadienne (AMC). En mai 1998, l'Ontario a créé un précédent en adoptant une politique de déréglementation des frais de scolarité, et plusieurs provinces ont emboîté le pas depuis. Cette politique donne aux universités, y compris aux facultés de médecine, le pouvoir discrétionnaire de fixer les frais de la formation dans les domaines qui débouchent sur des carrières professionnelles comme la médecine. Au cours de l'année scolaire 2000-2009, les frais de scolarité de première année dans la plupart des facultés de médecine de l'Ontario avaient triplé par rapport à 1997-1998 et s'élevaient en moyenne à 16 550 $ par année1. Ce chiffre n'inclut pas les "autres frais" obligatoires, qui peuvent atteindre 1700 $ par année2. Que les frais de scolarité aient été réglementés ou non, des facultés de médecine ailleurs qu'en Ontario les ont doublés au cours de la même période. La baisse du financement accordé par le gouvernement aux universités alourdit les pressions budgétaires qui s'exercent sur les établissements et propulse ces flambées spectaculaires des frais de scolarité. L'AMC est d'avis que les frais de scolarité élevés, conjugués à l'insuffisance des systèmes d'aide financière, ont une incidence importante non seulement sur les étudiants en médecine actuels ou éventuels, mais aussi sur le système de santé du Canada et sur l'accès public aux services médicaux. Effets généraux des frais de scolarité élevés Manque de diversité L'éducation en médecine au Canada a toujours été abordable et accessible pour des personnes de divers groupes socio-économiques, ethniques et autres qui serviront par la suite une population tout aussi diversifiée. Les frais de scolarité élevés pourraient malheureusement fermer la porte aux personnes qui n'ont pas les moyens de payer les coûts élevés de l'éducation en médecine ou ne souhaitent pas finir leurs études lourdement endettées. Les frais de scolarité élevés peuvent donc déséquilibrer les admissions aux facultés de médecine en favorisant les personnes originaires des milieux nantis de la société au détriment de celles qui proviennent des divers autres groupes qui constituent la population canadienne. La proportion des étudiants en médecine provenant de familles à bas revenu est déjà extrêmement faible et continue à s'amenuiser3. Bientôt, il sera peut-être nécessaire d'affecter des fonds - qu'il aurait fallu injecter dans le maintien des frais de scolarité à un niveau raisonnable - pour rendre l'éducation en médecine plus accessible à un éventail plus large de la société et pour créer des programmes de promotion professionnelle et d'aide financière spéciale visant les groupes qui ont été exclus par les frais de scolarité élevés. Voilà qui est assez paradoxal. Influence sur le choix et le lieu d'exercice de la profession ("exode des cerveaux") Il est fort probable que le choix d'un lieu de pratique et d'une spécialité leur permettant de payer leur dettes le plus rapidement possible deviendra déterminant pour les étudiants en médecine. Par exemple, davantage d'étudiants pourraient se sentir obligés de maximiser leur potentiel de rémunération en visant les spécialités qui produisent les revenus les plus élevés. D'autres pourront choisir des spécialités où la formation dure moins longtemps pour pouvoir commencer à travailler et à rembourser leurs dettes plus tôt. L'endettement peut aussi jouer sur l'endroit où les nouveaux médecins décident d'exercer la profession. La présence de plus en plus importante de recruteurs américains disposés à rembourser les dettes des nouveaux diplômés en médecine constitue une incitation énorme pour ces nouveaux médecins à exercer aux États-Unis et à y explorer des possibilités de recherche. Cela ne fait malheureusement qu'aggraver le problème persistant que constitue l'"exode des cerveaux" chez les médecins du Canada4. Nous avons profité jusqu'ici d'un gain net de médecins en provenance des États-Unis, mais nous pourrions connaître bientôt une perte nette vu les pénuries de médecins attendues au sud de la frontière. Il s'impose de lancer davantage d'initiatives de recrutement des médecins et de maintien des effectifs afin d'encourager les médecins à demeurer au Canada ou à y revenir. Le problème se pose particulièrement en milieu rural et dans les régions éloignées. Les régions urbaines sont souvent mieux placées financièrement pour offrir des incitatifs aux nouveaux diplômés que les communautés rurales et éloignées où les pénuries sont les plus marquées. Effets sur les régions rurales et éloignées L'AMC est d'avis que les gouvernements doivent être conscients de l'incidence négative que les frais de scolarité élevés et l'endettement des étudiants pourraient avoir sur l'offre des médecins en milieu rural et dans les régions éloignées du Canada. Les recherches ont démontré que les étudiants en médecine provenant des régions rurales et éloignées sont plus susceptibles de retourner dans ces localités y exercer leur profession5. Elles montrent aussi que les étudiants d'origine rurale sont plus endettés6 et sont sous-représentés dans les facultés de médecine canadiennes7. Les étudiants des régions rurales et éloignées doivent déjà relever le défi de ne pouvoir vivre chez eux pendant qu'ils fréquentent l'université. Ils doivent aussi payer des frais élevés de déménagement et de déplacement, sans compter qu'ils sont séparés de leur famille pendant leurs études. Parmi les étudiants qui ont répondu au Sondage national 2007 auprès des médecins, 53,1 % des étudiants ruraux comparativement à 67,4 % des étudiants urbains n'avaient pas de dette à leur entrée à la faculté de médecine. Lorsqu'on leur a demandé de prédire leur endettement prévu à la fin de leurs études en médecine, 33,2 % des étudiants ruraux comparativement à 23 % des étudiants urbains s'attendaient à devoir plus de 100 000 $8. L'imposition de frais de scolarité élevés pourrait malheureusement rendre les coûts personnels et financiers d'une formation en médecine trop importants pour que les étudiants des régions rurales et éloignées envisagent même cette possibilité. C'est pourquoi il pourrait y avoir moins de médecins disposés à pratiquer dans ces régions, ce qui exacerbera le problème que connaissent beaucoup de communautés rurales éloignées lorsqu'il s'agit d'attirer et de garder des médecins. Les frais de scolarité élevés pourraient aussi obliger à compter davantage sur les diplômés de facultés de médecine étrangères dans les régions rurales et éloignées. Même si elle attache de la valeur aux contributions que les diplômés de facultés de médecine étrangères apportent pour atténuer les pénuries de médecins, l'AMC est d'avis que les gouvernements du Canada doivent adopter le principe directeur de l'autosuffisance dans la formation des médecins et le maintien des effectifs pour répondre aux besoins de la population. Effets sur les nouveaux étudiants en médecine et les étudiants éventuels Les étudiants en médecine touchés par les frais de scolarité élevés et en hausse termineront leurs études plus endettés que jamais. Les coûts énormes de l'éducation sont déjà une réalité dans certaines provinces et la tendance est à la hausse. En 2007, plus du tiers (36 %) des étudiants ont déclaré qu'ils s'attendaient à devoir 80 000 $ ou plus à la fin de leurs études de médecine9. De nombreux facteurs décrits ci dessous contribuent au fardeau financier des étudiants et peuvent avoir une incidence sur leur capacité de rembourser leurs dettes et de satisfaire à leurs obligations financières, ce qui peut en retour agir sur leur choix d'une discipline de la médecine et du lieu où ils exerceront la profession. Les coûts exorbitants de l'éducation peuvent aussi inciter les étudiants à envisager de décrocher ou à prendre plus de temps pour terminer leurs études en médecine parce qu'ils n'ont plus les moyens de payer ou sont écrasés par le stress combiné des études et des efforts qu'ils font pour joindre les deux bouts. L'AMC craint vraiment qu'un endettement excessif exacerbe le stress que vivent déjà les étudiants en médecine pendant leur formation et ait une incidence importante et défavorable sur leur état de santé et leur mieux-être. Dettes d'études antérieures et dettes cumulatives La plupart des facultés de médecine du Canada exigent un diplôme de premier cycle dans une autre matière comme condition préalable pour pouvoir présenter une demande d'admission. C'est pourquoi, la plupart du temps, lorsqu'un étudiant est accepté à la faculté de médecine, il a déjà accumulé des dettes pour obtenir un diplôme de premier cycle. De nombreux étudiants ont même obtenu un diplôme de deuxième cycle avant d'entrer en médecine10. Ces dettes continuent de se composer pendant les années d'études pré-doctorales à la faculté de médecine et la période de formation postdoctorale, qui peut durer de deux à sept ans (ce qui n'inclut pas le temps additionnel consacré aux stages de recherche). Il pourrait être très utile d'établir un centre national de coordination des programmes d'aide financière publique et privée afin d'aider les étudiants dans leur recherche d'aide financière. Possibilités d'emploi limitées ou nulles pendant la formation pré-doctorale À cause des frais de scolarité et des augmentations continues du coût de la vie, certains étudiants ont déjà beaucoup de mal à joindre les deux bouts. Les possibilités limitées ou nulles de gagner un revenu d'emploi pendant l'année scolaire et les mois d'été aggravent encore davantage la situation. Compte tenu de l'intensité du programme d'études en médecine, des facultés recommandent fortement à leurs étudiants de ne pas travailler à temps partiel. D'autres facultés ont des congés d'été très courts, ce qui complique encore davantage le problème. Dans le cas des facultés qui prévoient des vacances d'été, les vacances commencent souvent plus tard que celles d'autres programmes universitaires et les rares possibilités d'emploi sont alors peu payantes. De plus, on s'attend généralement à ce que les étudiants en médecine effectuent de la recherche clinique non rémunérée ou fassent des stages de recherche au choix l'été afin de devenir plus intéressants pour les programmes de formation médicale postdoctorale. Rémunération limitée ou nulle des stages cliniques Pendant les années de stage, il n'y a pas de pause d'été parce que les étudiants travaillent dans des hôpitaux ou d'autres milieux cliniques. Tous les étudiants en médecine du Canada (sauf au Québec) reçoivent des honoraires relativement modestes pendant leur stage (entre 2 808 $ et 6 000 $11); ces honoraires avaient toutefois été abolis par les facultés de médecine de l'Ontario et du Québec au début des années 1990. Heureusement, l'Ontario les a rétablis. Dépenses particulières Outre des possibilités très limitées ou nulles de gagner un revenu d'emploi, les étudiants en médecine ont des coûts particuliers importants à assumer, comme les coûts très élevés des manuels et des instruments, sans compter toutes sortes de dépenses de stage comme les aller-retour entre le milieu clinique et leur résidence, ainsi que la tenue vestimentaire professionnelle. L'avènement de l'éducation médicale hors les murs, y compris des campus satellites, des co-campus et des centres d'apprentissage ruraux, a augmenté le nombre des déplacements pour les étudiants en médecine, ainsi que les coûts qui en découlent. Les stages au choix hors site sont aussi la source de nombreuses dépenses additionnelles, y compris les coûts de déplacement pour se rendre sur les lieux du stage - qui peut se dérouler dans une autre province - ainsi que les frais de logement et de séjour. Une enquête réalisée en 1999 auprès des étudiants en médecine fraîchement diplômés a révélé que plus de la moitié ont fait un stage au choix hors site à un établissement particulier afin d'augmenter leurs chances d'y trouver un emploi13. Plus la formation postdoctorale deviendra concurrentielle, plus le nombre des étudiants qui feront des stages au choix hors site pourrait augmenter, tout comme celui des étudiants qui ajoutent ces dépenses à leur endettement global. Les étudiants en médecine doivent aussi prendre en charge les coûts importants des entrevues relatives à une formation en résidence, y compris les coûts élevés de déplacement vers les divers lieux d'entrevue, les frais de séjour, les frais d'inscription au service de jumelage des résidents et diverses autres dépenses. Il ne faut pas oublier non plus les frais élevé de l'examen de qualification auquel les étudiants en médecine doivent se présenter à la fin de leurs études. Insuffisance du financement public et fardeau croissant de prêts bancaires Les programmes gouvernementaux d'aide financière (bourses et prêts) ne suivent pas le rythme de l'augmentation des besoins des étudiants qui découle de la montée des frais de scolarité et de subsistance. Le nombre des étudiants qui devront compter sur des prêts bancaires portant intérêt pour subvenir à leurs besoins pendant leurs études pourrait donc augmenter. Contrairement à certains programmes gouvernementaux, le remboursement des prêts bancaires peut rarement attendre après la collation des grades et il faut verser des intérêts pendant les études, ce qui alourdit encore davantage le stress financier imposé aux étudiants. Coûts de résidence Lorsqu'ils obtiennent leur diplôme de médecine, les étudiants doivent faire de deux à sept ans de formation postdoctorale pour obtenir le permis d'exercer la médecine. Cette période de formation comporte des frais d'examen ainsi que des frais annuels d'inscription qui ont atteint 3 900 $ en 2008-2009 dans certaines provinces14. Les résidents doivent aussi faire de longues heures de travail dans des hôpitaux et d'autres milieux cliniques, ainsi que des périodes de garde fréquentes. Même si les résidents sont rémunérés pour ce travail, la rémunération est relativement modeste compte tenu de tous ces facteurs et des versements d'intérêt sur la dette. De fait, ces paiement d'intérêts obligatoires peuvent gruger une très grande proportion du salaire d'un résident15. L'AMC s'oppose à l'imposition de frais de scolarité aux résidents pour de nombreuses raisons qui ne sont pas limitées aux répercussions financières, mais il est clair que ces frais alourdissent l'endettement. Coûts élevés de lancement d'une pratique et fléchissement de la rémunération possible Les médecins autorisés qui veulent établir une pratique clinique font face actuellement à des coûts de lancement dont le total est estimé entre 30 000 $ et 50 000 $ selon la spécialité et le type de pratique (p. ex., pratique individuelle ou de groupe)16. Certaines spécialités exigent des immobilisations en plus des coûts de lancement de base. Ces dépenses alourdiront encore davantage la dette importante que les nouveaux médecins devront supporter au cours des quelques années suivantes. Autres facteurs Outre un endettement beaucoup plus lourd que celui de la génération précédente de nouveaux médecins, de nombreux facteurs peuvent avoir une incidence sur le revenu net des médecins et leur capacité de remboursement, notamment les suivants : plafonnement de la facturation, stagnation de la rémunération à l'acte, coûts élevés de l'assurance contre la faute professionnelle, frais généraux et responsabilités administratives non rémunérées de plus en plus lourdes. Sommaire En résumé, l'AMC est d'avis que les frais de scolarité élevés, conjugués à l'insuffisance des systèmes d'aide financière, ont une incidence importante non seulement sur les étudiants en médecine actuels et éventuels, mais aussi sur le système de soins de santé du Canada et sur l'accès pour le public aux services médicaux. Cette incidence inclut les éléments suivants : - création d'obstacles socio-économiques à l'inscription à une faculté de médecine et menace à la diversité des futurs médecins au service du public; - accélération de l'exode des cerveaux médicaux vers les États-Unis, où les nouveaux médecins peuvent rembourser plus rapidement une énorme dette; - formation de moins de médecins disponibles pour exercer dans les régions rurales et éloignées du Canada ou intéressés à le faire. Recommandations En réponse aux préoccupations soulevées par la déréglementation des frais de scolarité et les augmentations marquées des frais de scolarité, l'AMC recommande : 1. Que les gouvernements augmentent le financement accordé aux facultés de médecine afin d'alléger les pressions qui propulsent les augmentations des frais de scolarité. 2. Que toute augmentation des frais de scolarité soit réglementée et raisonnable. 3. Que l'on élabore des systèmes d'aide financière aux étudiants parallèlement à toute augmentation des frais de scolarité ou avant celle ci, qu'ils soient directement proportionnels à la hausse des frais de scolarité et que l'aide financière soit fournie à des niveaux qui répondent aux besoins des étudiants. Annexe Glossaire Programme de formation de premier cycle en médecine, aussi appelé "faculté de médecine" La faculté de médecine est la période d'études qui dure habituellement quatre ans et débouche sur le diplôme de docteur en médecine ou "MD". La plupart des universités du Canada exigent que les candidats au programme de formation de premier cycle en médecine aient au moins un diplôme de trois ans (p. ex., baccalauréat) pour pouvoir poser leur candidature. Même si le titre de "docteur" est conféré aux personnes qui terminent avec succès le programme de formation de premier cycle, elles doivent faire une résidence supplémentaire de deux à sept ans avant de pouvoir demander le permis d'exercice de la médecine au Canada. Stage Période au cours des deux dernières années d'études de premier cycle en médecine pendant laquelle les étudiants en médecine travaillent dans des hôpitaux, des cliniques et des cabinets de médecins. Stage au choix hors site Beaucoup d'étudiants font des stages au choix hors site pendant leur période de stage. Un "stage au choix" est un cours ou une période de formation qui n'est pas obligatoire dans le programme d'études mais que l'étudiant peut choisir. Un stage au choix "hors site" signifie que la formation est donnée ailleurs qu'à la faculté de médecine que l'étudiant fréquente. Par exemple, le stage au choix peut se faire dans une ville différente, une autre province, voire même à l'étranger. Jumelage des résidents Au cours de la dernière année de formation de premier cycle, la plupart des étudiants en médecine qui terminent leurs études participent à un processus national de jumelage avec des postes disponibles de formation en résidence au Canada. Période de résidence et formation postdoctorale Après avoir obtenu son diplôme en médecine et reçu le titre de "docteur", le nouveau médecin doit suivre une formation supplémentaire dans un domaine en particulier pour pouvoir exercer la médecine au Canada. Cette période de formation est appelée "résidence" ou "formation postdoctorale" et les personnes qui suivent cette formation sont appelées "résidents". Les résidents travaillent habituellement dans des hôpitaux (aussi appelés "hôpitaux d'enseignement"), sous la supervision d'un médecin titulaire d'un permis d'exercice. Selon le domaine d'études, la résidence peut durer de deux à sept ans, ou même plus si l'on suit une formation dans une sous-spécialité (p. ex., cardiologie pédiatrique). À la fin de la résidence, les résidents doivent réussir certains examens pour exercer la médecine au Canada. Bourse de recherche Une bourse de recherche ("fellowship") permet à une personne qui veut acquérir des compétences spécialisées dans un domaine particulier de la médecine en plus des exigences de base de la résidence de suivre une formation à cette fin. Références 1. Tuition Fees in Canadian Faculties of Medicine: Session Commencing Fall 2008. Bureau de la recherche et des services de l'information, Association des facultés de médecine du Canada, novembre 2008. 2. Ibid. 3. Kwong JC, Dhalla IA, Streiner DL, Baddour RE, Waddell AE et IL Johnson. Effects of rising tuition fees on medical school class composition and financial outlook. CMAJ 2002; 166 (8): 1023-8. 4. "Are We Losing Our Minds? Trends, Determinants and the Role of Taxation in Brain Drain to the United States", Conference Board du Canada, juillet 1999. 5. Rapport du Groupe consultatif sur les services médicaux dans les régions mal desservies. Association médicale canadienne, 1992. 6. Sondage national 2007 auprès des médecins. 7. Dhalla IA, Kwong JC, Streiner DL, Baddour RE, Waddell AE, Johnson IL, et al. Characteristics of first-year students in Canadian medical schools. CMAJ 2002;166(8):1029-35. [0] 8. Sondage national 2007 auprès des médecins. 9. Sondage national 2007 auprès des médecins. 10. Educational Attainment at Time of Application of Registered and Not Registered Applicants to Canadian Faculties of Medicine - 2006-2007 (Table 105). 2008 Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p. 154. Association des facultés de médecine du Canada. 11. Duration of Clinical Clerkship and Amount of Stipend in Canadian Faculties of Medicine 2008-2009 (Table 7). 2008 Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p. 9. Association des facultés de médecine du Canada. 12. Clinical Clerkship Stipends by Faculty of Medicine, 1995-1996 to 1999-2000, Direction de la recherche de l'Association médicale canadienne, janvier 2000. 13. Results of the Post Match Survey of Students Graduating 1999, Service canadien de jumelage des résidents. 14. Post-MD Clinical Trainee Fees in Canadian Faculties of Medicine - 2008-2009 (Table 6). 2008 Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p. 8. Association des facultés de médecine du Canada. 15. Sondage national 2007 auprès des médecins. 16. Gestion de la pratique, Gestion MD Limitée.

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Produits ménagers antibactériens

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9565

Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-08-19
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Résolution
GC09-90
L'Association médicale canadienne demande au gouvernement fédéral d'interdire la vente de produits ménagers antibactériens à cause du risque de résistance bactérienne et de reconnaître que le savon et les solutions à base d'alcool sont aussi efficaces pour prévenir les infections domestiques.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-08-19
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Résolution
GC09-90
L'Association médicale canadienne demande au gouvernement fédéral d'interdire la vente de produits ménagers antibactériens à cause du risque de résistance bactérienne et de reconnaître que le savon et les solutions à base d'alcool sont aussi efficaces pour prévenir les infections domestiques.
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L'Association médicale canadienne demande au gouvernement fédéral d'interdire la vente de produits ménagers antibactériens à cause du risque de résistance bactérienne et de reconnaître que le savon et les solutions à base d'alcool sont aussi efficaces pour prévenir les infections domestiques.
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Rationalisation des processus de référence et de consultation : une exigence essentielle pour améliorer l'accès aux soins spécialisés

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11299

Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-10-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
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Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-10-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
Quand les médecins estiment que leurs patients peuvent bénéficier de l'expertise d'un autre médecin, il est essentiel d'établir, en temps opportun, une communication efficace et informative entre tous les médecins pour assurer l'utilisation appropriée des services de soins spécialisés. Les résultats de sondages auprès des médecins indiquent un manque de communication informative concernant les références au Canada. Il existe d'importantes différences dans les processus de demande de référence*. Cela contribue à la qualité médiocre de l'accès aux soins spécialisés que de nombreux patients connaissent. Cependant, certaines de ces différences sont nécessaires. Il n'est donc pas possible d'avoir recours à une seule solution normalisée pour améliorer l'ensemble du processus de référence et de consultation. Néanmoins, bien que les processus de communication et les exigences relatives aux renseignements à inclure dans les demandes de référence varient considérablement, la communication et les renseignements que les médecins spécialistes doivent fournir sont essentiellement les mêmes pour tous les médecins traitants. Malheureusement, on note souvent des lacunes à ce niveau. Ce problème peut être résolu grâce à la mise en application de protocoles de communication normalisés, car il est utile à tous les médecins traitants de recevoir les mêmes types de renseignements en réponse à leurs demandes de référence, par exemple, un accusé de réception de la demande ou des rapports de consultation. En outre, lorsque les médecins traitants préparent des demandes de référence, il serait souhaitable de normaliser les méthodes de communication et les renseignements exigés pour certains types de demandes. Certaines régions au Canada ont déjà adopté de telles méthodes. Ces initiatives réussies, utilisées ensemble comme moyens complémentaires de satisfaire les besoins variés des diverses demandes de référence, devraient être adoptées dans tout le pays. Pour en voir des exemples, veuillez consulter la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation de l'AMC1. La reconnaissance, sous forme d'une rémunération appropriée, doit également être accordée à la fois pour le temps consacré à la préparation de la demande de référence et à son analyse ainsi que pour la consultation comme telle. Offrir du soutien pour l'utilisation de l'infrastructure de technologie de l'information, là où elle est offerte, facilitera également les efforts visant à rationaliser les processus de référence et de consultation. Il convient de mentionner que bien que cet énoncé de politique porte essentiellement sur les demandes de référence des soins primaires aux soins spécialisés, les concepts et recommandations s'appliquent aux références entre toutes les spécialités. RECOMMANDATIONS * Tous les intervenants, en particulier les médecins, mais aussi, le cas échéant, les adjoints administratifs, les infirmières, les autres fournisseurs de soins de santé ainsi que les patients, doivent participer dès le départ et de manière significative à toute initiative dont l'objectif est d'améliorer les processus de référence et de consultation. * Il n'y a pas qu'une seule bonne façon d'accéder à l'expertise de spécialistes; par conséquent, une combinaison d'initiatives complémentaires (par exemple, des systèmes de consultation officiels, des processus de référence normalisés combinés à des systèmes centralisés de référence ou des répertoires de médecins) doit être mise en œuvre pour réduire les différences dans les approches utilisées et faciliter un accès plus rapide aux soins spécialisés pour les patients. * Le médecin traitant est certes capable d'interpréter certains résultats de tests, mais lorsqu'il fait une demande de référence, celle-ci doit inclure des renseignements adéquats pour permettre au médecin spécialiste d'évaluer entièrement la demande. Le médecin traitant doit être informé de ce qui est " approprié ". * Le médecin traitant (et le médecin de famille, si ce n'est pas la même personne), ainsi que le patient, doivent être informés, en temps opportun, de l'état de la demande de référence, selon des procédures normalisées, des renseignements minimaux requis et des délais. * Les médecins et(ou) les pratiques des médecins doivent recevoir une rémunération et un soutien en reconnaissance du temps et des efforts consacrés à la communication de renseignements appropriés pour les demandes de référence, ainsi que pour le temps consacré à des consultations, en personne ou par voie électronique. Introduction Lorsqu'un médecin décide qu'un patient a besoin de l'expertise d'un autre spécialiste, la prochaine étape la plus appropriée peut être la réponse d'un spécialiste à une question afin d'évaluer la nécessité de procéder à une intervention ou à un traitement particulier. Peu importe le degré de complexité de la participation du spécialiste, il est essentiel que tous les médecins concernés entretiennent une bonne communication entre eux. Malheureusement, cela ne se produit pas aussi souvent qu'il le faudrait. En octobre 2012, un sondage auprès des médecins sur le processus de référence a révélé que même si plus de la moitié des médecins de famille (52 %) et d'autres spécialistes (69 %) sont d'avis que la communication relative aux demandes de référence est efficace, les deux tiers des médecins de famille ont fait remarquer que certains problèmes de communication étaient la principale source de frustration pour eux (p. ex., ne pas être informé de la réception de la demande de référence, de la date du rendez-vous du patient, du plan de traitement ou du fait qu'un spécialiste n'offre pas le service demandé). Un pourcentage similaire de spécialistes a mentionné un manque de renseignements de base ou de soutien de la part du médecin traitant (p. ex., le motif de la demande de référence ou les résultats des examens de laboratoire) comme source principale de frustration concernant les demandes de référence2. La méthode la plus appropriée de communication varie selon le degré de participation du spécialiste qui est nécessaire. Il n'existe pas de normes quant à la méthode de communication la plus appropriée ou la plus efficace, ou aux renseignements nécessaires. Cela dépend de la situation. Les processus de demande de référence† varient considérablement; non seulement entre les spécialités, mais aussi entre les spécialistes d'une même spécialité ou à l'intérieur d'une région géographique donnée. Voici des exemples de ces différences : certains spécialistes n'accepteront des demandes de référence que si le médecin traitant a utilisé leur propre formulaire; d'autres acceptent des demandes de référence envoyées selon une seule méthode de communication particulière (p. ex., par télécopieur); et d'autres acceptent des demandes de référence seulement une journée par mois. De telles variations entraînent des inefficacités puisque les médecins traitants doivent connaître le processus de demande de référence que chaque spécialiste exige. La gamme et la qualité des informations fournies dans une demande de référence varient également considérablement. Par exemple, trop peu d'information (aucun motif de la demande de référence fourni), des renseignements insuffisants (c.-à-d. non à jour ou manque de tests de laboratoire ou d'imagerie), ou trop d'information (antécédents familiaux non pertinents) sont fournis. Ce manque de normalisation est problématique. Dans ce contexte, on entend par normalisation la simplification plutôt que l'obligation. Les processus normalisés facilitent la communication pour les demandes de référence en éliminant les ambiguïtés, à savoir quelle est la méthode est la plus appropriée pour chaque situation. Les modes de communication et les types de renseignements qui sont transmis entre les médecins traitants et les médecins spécialistes varient en fonction de nombreux facteurs, notamment ceux sur lesquels les médecins n'ont aucun contrôle, tels que les règlements et les technologies disponibles, et ceux sur lesquels ils ont un contrôle complet, tels que leurs préférences individuelles. Un moyen efficace de faciliter l'accès approprié et en temps opportun à des soins spécialisés sur lequel les professionnels de la santé exercent un contrôle est d'examiner pourquoi il existe diverses formes de communication et préférences en matière de renseignements et de les éliminer en élaborant, avec la participation significative et l'approbation des médecins et de leur personnel administratif, des processus normalisés pour faire une demande de référence auprès d'un spécialiste et pour communiquer avec le médecin traitant. Certains collèges provinciaux des médecins et chirurgiens ont établi des lignes directrices ou des normes de pratique concernant les processus de référence et de consultation. Les plus complètes sont les lignes directrices du Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse (Guidelines for Physicians Regarding Referral and Consultation3) et les normes de pratique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta (The Referral Consultation Process4). De plus, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Collège royal) ont élaboré ensemble un Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins5. Bien que ces documents ne mentionnent pas quelle méthode de communication doit être utilisée pour chaque demande de référence, ils fournissent des conseils sur certains points, dont les suivants : * les exigences minimales en matière de renseignements qui doivent être inclus dans toutes les demandes de référence * les renseignements qui doivent être transmis aux patients (p. ex., pourquoi ils sont référés à un spécialiste, renseignements sur le rendez-vous avec le spécialiste, etc.) et qui devrait fournir cette information * les processus qui doivent être suivis pour les patients nécessitant des soins continus de la part du médecin spécialiste. Bien que la normalisation des renseignements minimaux qui devraient être inclus dans les communications entre les médecins traitants et les médecins spécialistes soit essentielle pour améliorer les processus de référence, de telles efficiences ne seront pas pleinement réalisées sans l'analyse adéquate de l'infrastructure de technologie de l'information utilisée pour transmettre cette information. La façon dont l'information est fournie ne devrait pas exiger des efforts supplémentaires de la part de l'expéditeur ou du destinataire. L'utilisation de systèmes de référence électroniques, selon lesquels le médecin en cause peut obtenir facilement toutes les données nécessaires pour une référence informative à partir du dossier de santé électronique du patient, serait la meilleure façon de veiller à leur réalisation. Toutefois, jusqu'à ce que cela devienne une réalité, un compromis acceptable serait de faire preuve de souplesse en ce qui concerne le format utilisé pour communiquer les données. Communication des soins de santé primaires avec les soins spécialisés Lorsque la participation d'un spécialiste aux soins de patients se limite à fournir une deuxième opinion ou des conseils sur les prochaines étapes appropriées, la normalisation du processus de ce type de communication est relativement simple. Cela est possible parce que les différences qui existent dans ce type de situation sont principalement dues à la disponibilité du spécialiste et aux méthodes de communication que chaque médecin traitant peut utiliser pour communiquer avec le spécialiste. Certaines régions du pays ont mis en place des services de consultation dans le cadre desquels les spécialistes qui participent au programme doivent répondre aux demandes de consultation dans un laps de temps précis. Des exemples de systèmes efficaces de consultation incluent la ligne d'assistance téléphonique connue sous le nom de Rapid Access to Consultative Expertise (RACE)6 (accès rapide à une expertise consultative) en Colombie-Britannique ou le système de consultation électronique sécurisé appelé Building Access to Specialist Care through e-Consultation (BASE)7 (favoriser l'accès aux soins spécialisés par le biais des consultations électroniques) dans le Réseau local d'intégration des services de santé (RLISS) de Champlain, en Ontario. Ces services se sont avérés très efficaces pour réduire le nombre de demandes de référence inutiles8,9, assurer une utilisation plus appropriée des soins spécialisés et contribuer à réduire les temps d'attente pour ces soins. Grâce à ces deux systèmes, les spécialistes s'assurent qu'ils sont disponibles pour répondre à la question de la consultation en temps opportun, et chaque système utilise une seule forme de communication. À l'autre extrémité du spectre de la participation du spécialiste aux soins des patients, soit quand le patient consulte le spécialiste, il y a un plus grand degré de différences en ce qui a trait aux exigences du spécialiste - des interventions ponctuelles, telles que les interventions chirurgicales, aux soins des patients atteints de maladies chroniques, etc. La meilleure approche pour simplifier le processus de référence dans ces situations plus complexes varie, selon le type de soins spécialisés requis. Systèmes centralisés de référence Dans le cas d'un système centralisé de référence, le médecin traitant envoie une demande de référence à un seul endroit. Cet endroit central peut être organisé de deux façons : triage central ou demandes de référence regroupées. Dans un système de triage central, les demandes de référence sont assignées à des spécialistes en fonction de leur degré d'urgence. Selon un système de demandes de référence regroupées, chaque demande est attribuée au prochain spécialiste disponible, qui fait alors le triage. Les différences en matière de triage sont fonction d'un certain nombre de facteurs, y compris le type de soins que le spécialiste offre ainsi que le nombre de spécialistes dans la région géographique en question. Cependant, pour les deux types de système centralisés, le médecin traitant suit un processus normalisé, peu importe le spécialiste qui prend en charge le patient. Quel que soit le type de système centralisé utilisé, il doit toujours être possible de choisir un spécialiste en particulier. Cependant, même cette option n'est pas idéale dans tous les cas, un système centralisé n'étant pas nécessairement la solution la plus appropriée pour toutes les spécialités. C'est souvent le cas lorsque des relations continues entre le patient et le spécialiste sont fréquentes. Par exemple, une femme pourrait préférer que le même obstétricien la suive pendant toutes ses grossesses, ou des patients atteints de maladies chroniques telles que l'arthrite ou le diabète nécessitent des soins tout au long de leur vie. Dans ces situations, il s'avère difficile de coordonner un système centralisé de référence où une proportion importante des rendez-vous avec les spécialistes sont des visites répétées. Répertoire de médecins Un répertoire de médecins pourrait être un outil de référence plus utile dans les situations où les spécialités n'ont pas un nombre suffisant de spécialistes dans une région géographique donnée ou pour ceux qui ont un haut degré de surspécialisation. Ces répertoires fournissent, au minimum, des détails sur les services que chaque spécialiste fournit ou non. Ceux qui fournissent des renseignements sur les temps d'attente, en particulier sur le temps d'attente pour la première consultation d'un spécialiste, sont extrêmement utiles pour les médecins traitants, car ils leur permettent de choisir un spécialiste dont le temps d'attente est le plus court pour leurs patients et, le cas échéant, il permet au médecin traitant d'élaborer un plan de soins approprié en fonction du temps que le patient doit attendre pour obtenir des soins spécialisés. Malgré le fait que la complexité des consultations spécialisées signifie qu'il n'y a pas une solution qui convient à tous les types de spécialités, les différences extrêmes de processus qui existent actuellement sont également inutiles. Certaines régions ont établi avec succès des exigences en matière de renseignements requis relativement aux demandes de référence pour les groupes de spécialistes ayant des besoins similaires, comme la plupart des spécialités chirurgicales. Par exemple, à Calgary, en Alberta, une importante initiative connue sous le nom de Medical Access to Service10, a, entre autres, élaboré avec succès un formulaire et un processus de référence normalisé pour un système centralisé de référence à plusieurs spécialités. Bien que la plupart de ces spécialités exigent des renseignements supplémentaires, chaque spécialité a convenu d'un ensemble normalisé d'exigences minimales. Ces normes ont été élaborées en collaboration avec les médecins et pourraient être étendues à l'échelle nationale, tout en prenant en compte des différences réglementaires et technologiques. Lors de l'établissement des exigences pour une demande de référence informative, les spécialistes doivent reconnaître que le médecin traitant peut ne pas avoir l'expertise nécessaire pour interpréter correctement les résultats de certains tests. Dans de tels cas, ce sont les médecins spécialistes qui devraient demander ces tests. Communication des soins spécialisés avec les soins primaires Il ne faut pas oublier le fait que la communication relative aux demandes de référence est bilatérale. La communication informative et en temps opportun du médecin spécialiste avec le médecin traitant est également essentielle à la réussite de la référence. Le succès peut être défini comme une situation où le patient reçoit des soins appropriés et en temps opportun et où tous les intervenants - patients, spécialiste(s), médecin traitant et médecin de famille (lorsque le médecin traitant n'est pas le médecin de famille du patient) - sont au courant de toutes les interactions pertinentes du patient dans le système de santé ainsi que des soins de suivi qui pourraient être nécessaires. Pour s'en assurer, après le début du processus de demande de référence, le médecin traitant (et le médecin de famille, s'il y a lieu) devraient être informés, en temps opportun, de l'état de la demande de référence à toutes les étapes suivantes du processus : * réception de la demande de référence * demande de plus de renseignements * acceptation ou rejet de la demande de référence (avec des explications et des solutions de rechange proposées) * date du rendez-vous du patient * notes de consultation du patient (y compris le plan de traitement recommandé et le suivi) Il est nécessaire de préciser ce que l'on entend par " en temps opportun ". Les normes doivent être établies en fonction de ce qui est considéré comme un délai de réponse acceptable à chaque étape. Le patient doit également être informé rapidement de l'état de la demande de référence tout au long du processus. Voici des exemples du genre de renseignements qui devraient être transmis (s'il y a lieu) : * comment la demande de référence sera traitée, p. ex., demandes de référence regroupées ou triage central * durée d'attente avant la consultation ou date du rendez-vous * si on a contacté un autre spécialiste * si une visite de suivi est nécessaire * si on a pris contact avec le patient au sujet de tout ce qui est pertinent pour lui, p. ex., référé ailleurs, le temps d'attente, le ou les rendez-vous prévus. Les renseignements et la communication que le médecin traitant exige du médecin spécialiste pour toutes les demandes de référence sont beaucoup plus homogènes. En outre, il n'y a pas de barrières réglementaires ou technologiques qui empêchent la transmission de ces renseignements aux étapes appropriées du processus de référence. C'est un volet où les médecins ont le contrôle sur la communication. Par conséquent, il est beaucoup plus facile d'améliorer la communication pour les réponses aux demandes de référence en ayant recours à des processus normalisés. Malheureusement, ce n'est pas le cas, ce qui nécessite des efforts considérables de la part des médecins traitants ou de leur personnel de bureau pour suivre l'état des demandes de référence. Beaucoup moins d'attention a été accordée à cette partie du processus. Toutefois, certaines activités décrites dans la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation1 offrent des solutions concernant la réponse aux demandes de référence. Les systèmes centralisés de référence en sont un exemple. Ceux-ci comprennent souvent les délais raisonnables de réponse pour au moins les trois premières étapes mentionnées ci-dessus, ainsi que des informations sur le spécialiste qui a reçu la demande de référence. Les directives citées précédemment élaborées par le Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse3, les normes de pratique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta4 et le Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins du CMFC et du Collège royal5 font aussi des recommandations concernant les réponses de spécialistes aux demandes de référence (y compris les renseignements requis et les délais). Ces ressources peuvent être le point de départ pour établir des normes de communication de référence entre les médecins et avec les patients. Le fait que les lignes directrices des deux collèges provinciaux indiquent précisément qu'il incombe au médecin spécialiste de fixer des rendez-vous avec le patient et d'informer le médecin traitant de la ou des dates est un exemple important. Rémunération et soutien Un autre aspect du processus de référence dont on ne tient pas suffisamment compte est le temps et les efforts que les médecins consacrent à la préparation d'une demande de référence et à y répondre. Préparer une demande de référence informative et y répondre prend du temps. Or, on reconnaît à peine ce travail. Dans certaines régions du pays, les médecins reçoivent une rémunération pour leur participation à des programmes de consultation électroniques ou téléphoniques. Cette forme de reconnaissance a contribué avec succès à éviter les demandes de référence inutiles et devrait être utilisée à l'échelle nationale. Cependant, il faut faire beaucoup plus pour reconnaître ces efforts, surtout quand une visite chez un spécialiste s'avère nécessaire. Le temps que les médecins traitants consacrent à recueillir les données qu'ils doivent joindre à une demande de référence, ou le temps que les spécialistes consacrent à l'analyse de ces données, le triage des demandes de référence et la préparation des notes de la consultation ne sont presque jamais reconnus comme faisant partie du programme de rémunération des médecins. Dans la plupart des provinces, on estime que ce travail n'est qu'une simple composante d'une visite typique du patient. Comme de nombreuses pratiques de groupe de soins primaires emploient du personnel administratif qui agit à titre de " coordonnateurs de consultation ", dont le rôle principal est d'aider les médecins à recueillir les données et à préparer la demande de référence informative, ainsi que de voir au suivi de ces demandes, le processus de référence d'un patient aux soins spécialisés est beaucoup plus qu'une " simple composante d'une visite typique d'un patient ". Soutenir la mise en application généralisée des infrastructures efficaces de technologie de l'information peut faciliter la préparation des demandes et les réponses des spécialistes et favoriser la communication informative et en temps opportun entre les médecins traitants et les médecins spécialistes. Conclusion Le nombre considérable de différences entre les deux modes de communication et les renseignements transmis entre les médecins est un obstacle important à l'accès en temps opportun à des soins spécialisés pour les patients. Les médecins et leur personnel de bureau déploient inutilement des efforts substantiels dans le processus de référence, non seulement pour préparer une demande ou y répondre, mais aussi pour faire le suivi des demandes. Bien qu'il n'existe pas de solution unique qui résoudra tous les problèmes de communication relatifs aux demandes de référence, il existe plusieurs solutions complémentaires qui peuvent réduire ces différences et le gaspillage d'efforts, simplifiant ainsi le processus et facilitant une communication appropriée et informative, en temps opportun, entre les médecins traitants et les médecins spécialistes. On trouvera des exemples de telles initiatives dans la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation de l'AMC1. *Aux fins de cet énoncé de politique, ce terme s'applique à toutes les situations où un autre médecin est contacté concernant les soins d'un patient. † Aux fins de cet énoncé de politique, ce terme s'applique à toutes les situations où un autre médecin est contacté concernant les soins d'un patient. 1 Association médicale canadienne. Référence et consultation. En ligne : https://www.cma.ca/fr/Pages/referrals-consultation.aspx. Consulté le 29 novembre 2013. 2 Association médicale canadienne. Challenges with patient referrals - a survey of family physicians and other specialists; octobre 2012 (non publié). 3 Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse. Guidelines for Physicians Regarding Referral and Consultation. En ligne: http://www.cpsns.ns.ca/Portals/0/Guidelines-policies/guidelines-referral-consultation.pdf. Consulté le 15 novembre 2013. 4 Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta. The Referral Consultation Process. En ligne: http://www.cpsa.ab.ca/Libraries/standards-of-practice/the-referral-consultation-process.pdf?sfvrsn=0. Consulté le16 septembre 2014. 5 Collège des médecins de famille du Canada, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins. En ligne : http://www.cfpc.ca/ProjectAssets/Templates/Resource.aspx?id=3448&langType=3084. Consulté le 27 novembre 2013. 6 Rapid Access to Specialist Expertise. En ligne : www.raceconnect.ca. Consulté le 27 novembre 2013. 7 Liddy C, Rowan MS, Afkham A, Maranger J, Keely E. Building access to specialist care through e-consultation. Open Med. Le 8 janvier 2013; 7(1):e1-8. En ligne : http://www.openmedicine.ca/article/view/551/492. Consulté le 27 novembre 2013. 8 Wilson M. Rapid Access to Consultative Expertise: An innovative model for shared care. En ligne : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/RACE-Overview-March-2014.pdf. Consulté le 16 septembre 2014. 9Afkham A. Champlain BASE project: Building Access to Specialists Through e-Consultation. En ligne : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/Champlain-BASE-Dec2013-e.pdf. Consulté le 16 septembre 2014. 10 Alberta Health Services, University of Calgary Department of Medicine. Medical Access to Service (MAS). En ligne : http://www.departmentofmedicine.com/MAS/. Consulté le 15 novembre 2013.

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Développement de la petite enfance

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Type de politique
Documents de politique
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2014-12-06
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Santé des populations, équité en santé, santé publique
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L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)1,2. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes3,4. Les expériences négatives comme la pauvreté ou la violence familiale peuvent avoir des effets considérables sur cette période importante du développement. Même les enfants qui ne se butent pas à ces types d'obstacles peuvent présenter des problèmes au cours des premières années de vie. Des recherches indiquent qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance5. Les petits enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, mais ils sont tout aussi sensibles à des influences positives au cours de cette période de développement rapide; ainsi, des interventions efficaces peuvent réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien6. À l'échelle gouvernementale et nationale, on dégage quatre principaux domaines d'intervention : garde et éducation des jeunes enfants, soutien aux parents, réduction de la pauvreté, et collecte de données pour le développement de la petite enfance. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Bien que les gouvernements et des intervenants extérieurs au système de santé soient responsables de la majorité des interventions nécessaires pour favoriser le développement de la petite enfance, les médecins ont eux aussi l'occasion d'influencer ce déterminant social important dans le cadre de programmes d'éducation médicale et de pratique clinique. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Contexte L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. La petite enfance est la période la plus importante du développement d'une personne7. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)8,9. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes10,11. Selon des recherches effectuées par les Centres for Disease Control and Prevention dans l'étude sur les événements indésirables pour les enfantsa, la maltraitance des enfants, la négligence à leur endroit et leur exposition à la violence peuvent avoir une incidence importante sur leur développement. Dans leur étude, les chercheurs ont dressé un portrait rétrospectif des expériences vécues à la petite enfance par 17 000 adultes américains et ont évalué l'incidence de ces événements sur leurs problèmes de santé et de comportement ultérieurs. Un nombre accru d'événements indésirables a été associé à une hausse des comportements à risque au cours de l'enfance et de l'adolescence12 et à certains problèmes de santé chez les adultes, dont l'alcoolisme, la toxicomanie, la dépression, le diabète, l'hypertension, l'accident vasculaire cérébral, l'obésité, les maladies cardiovasculaires et certaines formes de cancer13,14. Plus une personne vit d'événements indésirables pendant son enfance, plus elle est susceptible d'éprouver des problèmes de santé à l'âge adulte15. La survenue d'un grand nombre d'événements indésirables a été liée à des troubles cognitifs, affectifs et du langage, facteurs qui influent sur la réussite scolaire et le fonctionnement à l'âge adulte16. Enfin, chez les personnes touchées par des événements indésirables durant l'enfance, l'étude a établi une corrélation entre ceux-ci, le suicide et la violence conjugale (en tant que victime ou en tant qu'agresseur)17. La pauvreté pose un obstacle important au développement sain de l'enfant. L'enfant qui évolue dans une famille ou une collectivité défavorisée est particulièrement vulnérable aux changements physiologiques et biologiques liés au risque de maladie18. On associe la pauvreté à plusieurs facteurs de risque de développement inadéquat, notamment : manque de soutien parental, nutrition et éducation déficientes, niveaux élevés d'événements traumatiques et stressants19, y compris des taux supérieurs de lésions traumatiques20, piètres conditions de logement, manque de services et accès limité à l'activité physique21. Les enfants issus de familles à faible revenu obtiennent des résultats inférieurs à ceux des enfants issus de familles à revenu élevé pour une variété de mesures de la préparation à l'école, du développement cognitif et du rendement scolaire22,23, et cet écart se creuse au fil du temps, la probabilité que les enfants issus de familles à faible revenu poursuivent des études postsecondaires et décrochent un emploi décent étant moindre24. Par rapport au reste de la population, les enfants qui grandissent dans la pauvreté sont également plus susceptibles d'être démunis à l'âge adulte25,26 et d'avoir des enfants qui vivront eux aussi dans la pauvreté27,28. En outre, ces enfants présentent un plus grand nombre de comportements problématiques : toxicomanie, grossesse précoce, agissements criminels, etc.29 Enfin, un lien a été établi entre les difficultés économiques durant l'enfance et un décès prématuré et des maladies chroniques à l'âge adulte30. Si les événements indésirables et la pauvreté vécus durant l'enfance posent de sérieux obstacles au développement sain, les enfants défavorisés ne sont toutefois pas seuls à nécessiter une attention particulière. En effet, la petite enfance est une période cruciale pour tous les enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Des recherches ont montré qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance31. En 2030, 90 % de la morbidité dans les pays à revenu élevé sera liée à des maladies chroniques32. Or, ces maladies sont en grande partie attribuables à des facteurs de risque comme le tabagisme, la malnutrition, l'alcoolisme, la toxicomanie et la sédentarité33. Ces facteurs peuvent être fortement influencés par le milieu de vie et être exacerbés par de mauvaises expériences vécues à la petite enfance34,35. Les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies et des blessures destinés aux adultes seraient plus efficaces si les investissements étaient effectués plus tôt dans leur vie afin de s'attaquer aux origines de leurs problèmes de santé36,37. Domaines d'intervention Si l'on a raison de s'inquiéter du développement de la petite enfance, tout n'est pas noir pour autant. En effet, durant cette période de développement rapide, même si les enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, des interventions efficaces permettent de réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien38. Échelle gouvernementale et nationale Garde et éducation des jeunes enfants Selon une étude, 90 % des capacités cérébrales se développent avant l'âge de cinq ans - bien avant le début de la formation scolaire pour bon nombre d'enfants39. Plus du quart des enfants canadiens qui entrent à la maternelle accusent un retard dans au moins un aspect de leur développement40, et on estime qu'environ les deux tiers de ces carences auraient pu être prévenues. En outre, des recherches indiquent que chaque tranche de 1 % de vulnérabilité jugée excessive en ce qui a trait à la préparation à l'école, entraîne une réduction du PIB de 1 % au long de la vie active de ces enfants41. Comparativement à leurs pairs, les enfants qui ne sont pas prêts à entamer la maternelle sont deux fois moins nombreux à pouvoir lire en troisième année, ce qui augmente considérablement le risque qu'ils décrochent avant d'avoir obtenu leur diplôme d'études secondaires42. Bien qu'il ne soit jamais trop tard pour prendre les choses en main, les interventions effectuées à ce stade sont moins efficaces et beaucoup plus coûteuses que celles réalisées à la petite enfance43. Il existe un forte corrélation entre les bons programmes de développement de la petite enfance, notamment ceux visant à accompagner et à stimuler les enfants et à sensibiliser les parents, et l'amélioration des effets inhérents à une situation défavorisée sur le développement cognitif, affectif et physique des enfants44,45. Une analyse récente de 84 programmes préscolaires américains a conclu que la participation à des programmes préscolaires efficaces permet d'acquérir l'équivalent d'environ un tiers d'année scolaire de compétences supplémentaires en mathématiques, en maîtrise du langage et en lecture46. Avant la mise en œuvre du programme universel de garderies au Québec, les résultats des élèves de cette province aux tests normalisés étaient inférieurs à la moyenne nationale; depuis, ils sont supérieurs à la moyenne47. En outre, l'investissement dans des programmes efficaces d'apprentissage destinés à la petite enfance produit d'importants rendements. Des recherches portant sur les programmes préscolaires américains ont révélé que chaque dollar investi dans un programme génère un rendement de quatre à dix-sept dollars. Des données sur le programme universel de garderies du Québec indiquent que les coûts du programme sont amplement compensés par les recettes fiscales que génèrent le nombre accru de mères sur le marché du travail. Pour chaque dollar investi dans ce programme, le gouvernement provincial touche 1,05 $ et le gouvernement fédéral, 0,44 $48. Sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants, le Canada fait piètre figure : parmi 25 pays, il se classe ex aequo au dernier rang pour les indicateurs de développement de la petite enfance de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)b,49. De tous ces pays, le Canada est celui qui investit le moins dans la garde et l'éducation des jeunes enfants, y affectant des sommes équivalant à seulement 0,25 % de son PIB50, ce qui correspond au quart de la proportion recommandés par l'OCDE. Soulignons que ces investissements sont attribuables à 65 % au programme universel de garderies du Québec51. Partout au pays, les familles canadiennes subissent d'énormes pressions quand vient le temps de trouver une place abordable dans une garderie ou un programme préscolaire de qualité pour leurs enfants. Au Québec, 69 % des enfants de 2 à 4 ans fréquentent un programme préscolaire de façon régulière, comparativement à seulement 38,6 % ailleurs au Canada. Les défis sont encore plus importants pour les familles à faible revenu : près de 65 % des enfants de 0 à 5 ans de familles pauvres n'ont pas accès à des services de garde hors de leur domicile52. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent conjuguer leurs efforts afin que le Canada rejoigne les autres pays de l'OCDE sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. Soutien aux parents Par rapport à ses pairs, l'enfant dont les parents l'entourent de soins et d'attentions aura une meilleure santé physique et psychologique, moins de problèmes comportementaux, un rendement scolaire accru, une carrière plus productive et moins de démêlés avec la justice et de rencontres avec des intervenants sociaux53. Des études ont démontré que l'amélioration des relations parents-enfant permet d'atténuer les effets des stress intenses, prolongés et fréquents - les stress dits " toxiques "54,55 -, et qu'il est possible de réduire au minimum les effets de la pauvreté en assurant à l'enfant une présence aimante et un soutien parental réconfortant56. Les programmes de soutien aux parents peuvent servir de rempart pour les enfants tout en renforçant la capacité des parents à répondre aux besoins d'ordre développemental de leurs enfants57. Les parents aux prises avec des problèmes comme la dépression ou la pauvreté pourraient ne pas être en mesure de prodiguer à leurs enfants l'attention dont ils ont besoin, ce qui fragiliserait les relations d'attachement qui se forment à la petite enfance. L'intérêt relativement limité porté au problème du manque de temps et de ressources pour les parents de tous les groupes socioéconomiques peut également nuire au développement de l'enfant58. Les programmes de visites à domicile à la petite enfance, parfois appelés " partenariats entre les infirmières et les familles " font partie des méthodes éprouvées pour améliorer la dynamique parentale et réduire la négligence et la violence envers les enfants. Dans le cadre de ces programmes, les jeunes mères vulnérables reçoivent la visite d'infirmières du début de leur grossesse jusqu'à ce que leur enfant atteigne l'âge de deux à six ans (la durée varie d'un programme à l'autre). Les visites à domicile visent à offrir un soutien prénatal, à renseigner les parents sur les étapes du développement de la petite enfance, à encourager les bonnes pratiques parentales, à diriger les parents vers les ressources pertinentes et à surveiller les signes de violence ou de négligence59. Les résultats de plusieurs essais cliniques randomisés réalisés aux États-Unis montrent que ces programmes réduisent la maltraitance et les blessures et améliorent les résultats cognitifs, sociaux et affectifs des enfants. Une étude de suivi d'une durée de 15 ans a révélé que les mères et les enfants qui participent à ces programmes sont moins susceptibles de commettre des crimes ou de manifester des comportements antisociaux que ceux qui n'y prennent pas part60. Au Canada, les partenariats entre les infirmières et les familles ont d'abord été mis à l'essai à Hamilton, en Ontario. Une autre province, la Colombie-Britannique, procède actuellement à la mise en œuvre et à l'évaluation de ces partenariats. Il faut continuer à financer ces programmes et les offrir à toutes les familles qui pourraient bénéficier d'une méthode éprouvée d'intervention auprès de la petite enfance. De nombreuses provinces canadiennes ont mis en place des ressources communautaires à l'intention des parents. Pensons notamment à l'Alberta, qui a récemment annoncé son intention de créer des centres d'appui parental partout dans la province. Ces centres offriront des programmes pour les parents et hébergeront des ressources et des programmes communautaires61. On trouve des programmes semblables ailleurs au Canada, notamment en Ontario (les centres de développement de la petite enfance)62 et au Manitoba (les centres de ressources familiales)63. Enfin, dans les provinces de l'Atlantique, les centres de développement de la petite enfance combinent services de garde, maternelle et soutien aux familles et sont au diapason avec les écoles64. Bien que ces programmes puissent contribuer grandement à réduire la maltraitance et la négligence, il n'en faut pas moins adopter une stratégie globale pour l'ensemble du pays. Comme l'étude américaine sur les événements indésirables pour les enfants l'a clairement démontré, les expériences négatives vécues à l'enfance, comme la violence familiale ou la négligence, peuvent avoir des conséquences inquiétantes sur la santé et les comportements à l'âge adulte65. Nous devons agir afin de prévenir les événements indésirables évitables. L'AMC recommande que : 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. Réduction de la pauvreté En 1989, le gouvernement fédéral s'est engagé à éliminer la pauvreté des enfants au Canada avant l'an 2000. Pourtant, en 2011, il y avait plus de familles et d'enfants canadiens vivant dans la pauvreté qu'au moment de la déclaration originale66. Sur 17 pays comparables, le Canada se classe au 15e rang à ce chapitre, plus d'un enfant sur sept étant touché par la pauvreté (15,1 %)67. Le Canada est l'un des seuls pays riches où le taux de pauvreté des enfants est supérieur au taux de pauvreté global68. La pauvreté des enfants est également un domaine de compétence provinciale et territoriale. En 2012, seules quatre provinces disposaient de stratégies de réduction de la pauvreté des enfants qui respectaient les lignes directrices de la Société canadienne de pédiatrie (SCP)c,69. Les enfants démunis évoluent dans des familles démunies; par conséquent, les solutions à la pauvreté des enfants passent nécessairement par une réduction de celle de leurs parents70. Les mesures visant à augmenter le revenu et les possibilités d'emploi pour les parents, en particulier pour les chefs de familles monoparentales, doivent faire partie intégrante de toute stratégie de réduction de la pauvreté71. Les programmes qui permettent aux parents d'intégrer le marché du travail, notamment des services de garde abordables, représentent une avenue possible72,73. Depuis l'instauration du programme de garderies du Québec, le nombre de femmes faisant partie de la population active occupée a augmenté de 70 000, et le taux de pauvreté des enfants a diminué de 50 %74. La lutte contre la pauvreté pourrait permettre d'atténuer les problèmes de développement de l'enfant. D'après un rapport publié en 2009 par l'administrateur en chef de la santé publique du Canada, 80 % des 27 facteurs considérés comme ayant une incidence sur le développement de l'enfant connaissent une amélioration avec l'augmentation du revenu familial75. Plus la hausse du revenu a lieu tôt dans la vie de l'enfant, plus les retombées sur le plan de ses capacités cognitives sont importantes76. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent agir pour faire en sorte que la pauvreté ne soit plus un obstacle au développement sain des enfants canadiens. L'AMC recommande que : 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. Collecte de données pour le développement de la petite enfance Les données montrent l'importance du développement de la petite enfance pour la réussite et la santé plus tard dans la vie. Afin de concevoir adéquatement des interventions efficaces pour atténuer les problèmes de développement, il faut disposer de données pertinentes sur les indicateurs de santé et les interventions en santé auprès de la petite enfance. Compte tenu des différences observées entre les résultats des enfants selon leur communauté et leur groupe démographique, il est nécessaire de recueillir des données individuelles couplées à des données communautaires afin de permettre aux fournisseurs de soins de santé et aux gouvernements de mettre au point des interventions appropriées. Cette approche est utilisée par le Manitoba Centre for Health Policy (Manitoba), le Human Early Learning Partnership (Colombie-Britannique) et Health Data Nova Scotia (Nouvelle-Écosse). Les chercheurs de ces centres s'emploient à créer un ensemble de données longitudinales en couplant les données administratives de diverses sources77. Les provinces et les territoires devraient tous appuyer l'élaboration de tels ensembles de données. Un autre outil utilisé pour évaluer les progrès des enfants canadiens est l'Instrument de mesure du développement de la petite enfance. Il s'agit d'une liste de vérification en 104 points que les enseignants remplissent pour chaque enfant vers la moitié de leur première année de scolarité. Cette liste sert à mesurer cinq dimensions fondamentales du développement de la petite enfance reconnus comme étant de bons indicateurs prévisionnels de la santé, du niveau de scolarité et des aptitudes sociales à l'âge adulte. Ces cinq dimensions fondamentales sont les suivantes : la santé physique et le bien-être, le développement cognitif et la maîtrise du langage, les compétences sociales, la maturité affective, les habiletés de communication et les connaissances générales78,79. La plupart des provinces et des territoires ont eu recours à cet outil au moins une fois, et la plupart se sont engagés à poursuivre la surveillance80. Bien qu'il s'agisse d'un bon point de départ, cet instrument ne donne qu'un aperçu du développement à un point fixe dans le temps. Idéalement, un système de surveillance devrait rendre compte de plusieurs périodes afin de suivre les trajectoires de développement des enfants. L'Ontario a mis en place un bilan de santé amélioré à 18 mois. Cette intervention clinique pourrait permettre de recueillir des données développementales plus tôt dans la vie de l'enfant. Il importe en effet d'obtenir des renseignements plus détaillés sur les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance81. L'AMC recommande que : 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Éducation médicale Étant donné l'importance des expériences vécues à la petite enfance pour la santé de l'adulte, il s'impose de mieux comprendre les fondements biologiques des maladies de l'adulte. La communauté médicale doit s'attarder davantage aux origines des maladies et des invalidités et concentrer ses efforts de prévention sur le renversement ou l'atténuation de ces liens précoces avec un mauvais état de santé ultérieur82. La science du développement et de la biologie du cerveau chez l'enfant évolue rapidement. Il faut que les médecins actuels et futurs soient au courant de ces renseignements et de leur incidence sur la pratique clinique83. L'Association des facultés de médecine du Canada et la Fondation Norlien se sont associées afin de fournir du financement et du soutien pour une série d'outils électroniques d'apprentissage portant sur les premières étapes du développement cérébral et biologique84. Des cours d'éducation médicale continue existent déjà pour certains éléments du développement de la petite enfance et d'autres sont en cours d'élaboration. Par exemple, le Collège des médecins de famille de l'Ontario a monté un cours à l'intention des praticiens85. Il faut appuyer ces initiatives et les étendre à l'ensemble des médecins qui fournissent des soins primaires aux enfants et à leur famille. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. Pratique clinique En dépit du fait que bon nombre des menaces au développement de la petite enfance émanent de sources extérieures à l'hôpital ou à la clinique, les médecins peuvent quand même intervenir de plusieurs façons sur important déterminant de la santé. Les fournisseurs de soins de première ligne sont les mieux qualifiés pour aborder cet enjeu fondamental de santé des populations86 et peuvent offrir une composante essentielle dans une stratégie multisectorielle visant le développement sain de la petite enfance87. Dépistage et soutien des parents Le système de santé est le premier point de contact pour de nombreuses mères; aussi, pour beaucoup de familles, les fournisseurs de soins de santé sont les seuls professionnels avec qui elles ont des contacts réguliers durant les premières années de leurs enfants88,89. Selon des données de l'Institute for Clinical Evaluative Sciences, 97 % des enfants ontariens de 0 à 2 ans sont vus par un médecin de famille90. Dans un centre médical axé sur les patients, les fournisseurs de soins peuvent offrir du soutien et de l'information aux parents sur des questions comme les compétences parentales ou la sécurité et la nutrition, et peuvent les diriger vers des ressources spécialisées en petite enfanced et vers d'autres services de soutien comme des programmes de logement et de sécurité alimentaire91,92. Pour leur part, les fournisseurs de soins de première ligne aider les patients à entrer en contact avec les services de santé publique où sont offerts de nombreux programmes en santé des nourrissons et des enfants93. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent veiller à ce qu'un dépistage soit effectué afin de repérer les facteurs de risque de développement inadéquat94. Ces interventions de dépistage devraient avoir lieu dès la période prénatale et être répétées tout au long de l'enfance. Les fournisseurs devraient évaluer régulièrement des caractéristiques physiques comme la taille, le poids, la vue, l'ouïe, etc. En outre, ils peuvent détecter la présence de facteurs de risque tels la dépression maternelle, la toxicomanie et les signes de négligence ou de maltraitance95. Étant donné les conséquences néfastes de la violence et de la négligence des sur le développement de la petite enfance96, les fournisseurs de soins de première ligne ont un rôle essentiel à jouer dans ce domaine. Ils devraient également procéder au dépistage de problèmes sociaux comme la pauvreté, les piètres conditions de logement et l'insécurité alimentaire97. Il est particulièrement important d'effectuer un dépistage à l'âge de 18 mois. L'enfant reçoit alors sa dernière série de vaccins, et il s'agit souvent de son dernier rendez-vous régulier avec un médecin avant le début de l'école98. Le bilan de santé à 18 mois donne l'occasion de dépister non seulement les problèmes d'ordre médical, mais également ceux d'ordre développemental. Conçu en Ontario, le bilan de santé amélioré à 18 moise combine les observations des parents à l'avis des fournisseurs de soins de première ligne afin de dépister tout risque guettant l'enfant99. En Ontarioi, les observations des parents sont recueillies par l'intermédiaire d'un outil de dépistage, le Nipissing District Developmental Screen, un questionnaire normalisé que les parents remplissent et retournent à leur fournisseur de soins de première ligne. Ce questionnaire ne se veut pas un outil diagnostique, mais plutôt un moyen de mettre en évidence tout problème potentiel et de renseigner les parents sur le développement de l'enfant. La section " Activités pour votre enfant ", qui accompagne l'outil, peut aussi contribuer à sensibiliser les parents à l'importance du développement100. Quant aux fournisseurs de soins de première ligne, ils remplissent le Relevé postnatal Rourke. Ce guide normalisé, un outil factuel, les aide à effectuer le bilan de santé amélioré. Ensemble, le Relevé postnatal Rourke et l'outil de dépistage Nipissing District Developmental Screen permettent de dresser un portrait complet de la santé physique et développementale de l'enfant à 18 mois. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent se servir des résultats pour aborder les questions du rôle parental et du développement de l'enfant et pour diriger les enfants vers des services spécialisés, au besoin, et vers d'autres services de soutien et ressources communautaires. En Ontario, un système d'accès aux ressources en développement de la petite enfance et aide aux parents a été mis en place dans un grand nombre de communautés pour tenir les fournisseurs de soins de première ligne au courant des ressources et des services de soutien offerts à leurs patients101. Comme on l'a signalé plus haut, près des deux tiers des vulnérabilités développementales que présentent les enfants à leur arrivée à l'école peuvent être prévenues102. Le dépistage adéquat de ces problèmes constitue un premier pas vers une solution. La Nouvelle-Écosse étudie actuellement la possibilité d'emboîter le pas à l'Ontario. En fait, il faudrait étendre cette stratégie à l'ensemble des provinces et des territoires, en prenant soin de mettre en place des mécanismes de rémunération et des soutiens communautaires appropriés. L'AMC recommande que : 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. Alphabétisation À partir de 18 mois, on commence à constater des écarts sur le plan de l'acquisition du langage103. Selon une étude américaine, les enfants de familles bénéficiaires de l'aide sociale auront à quatre ans entendu 30 millions de mots de moins que ceux dont les parents exercent une profession libérale104. Les écarts d'apprentissage sont ainsi susceptibles de subsister, des études indiquant que l'exposition à la lecture et au langage par les parents est essentielle à la réussite des enfants en lecture105. Les médecins et les autres fournisseurs de soins de première ligne peuvent aider à réduire ces écarts. Ils peuvent encourager les parents à lire, à parler, à chanter et à raconter des histoires à leurs enfants sur une base quotidiennef. Des études ont démontré que lorsque les médecins discutent de l'alphabétisation avec les parents et qu'ils leur fournissent des ressources adéquates, comme des livres adaptés au stade de développement de l'enfant, la fréquence de lecture et les résultats préscolaires en langage s'améliorent106. Un programme américain, le " Reach out and Read ", a intégré la lecture et l'alphabétisation à la médecine clinique. Ce programme fait appel à des médecins, à des pédiatres et à des infirmières praticiennes pour fournir aux enfants de 6 mois à 5 ans des livres adaptés à leur stade de développement, ainsi que pour conscientiser leurs parents à l'importance de la lecture107,108. Ce programme connaît un franc succès : par rapport à des personnes comparables, les parents qui y participent sont de quatre à dix fois plus susceptibles de lire souvent avec leurs enfants, et ces derniers obtiennent des résultats beaucoup plus élevés en langage réceptif et expressif aux tests normalisés109. Vu la réussite de ce programme chez les enfants américains, il serait pertinent d'envisager la mise en place d'un tel programme en contexte canadien. L'AMC recommande que : 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Conclusion La petite enfance est la période la plus importante sur le plan du développement. Les cinq premières années peuvent laisser des traces profondes qui influenceront l'évolution de la personne sa vie durant. Les expériences négatives comme la pauvreté, la violence, la malnutrition et des soins inadéquats de la part des parents peuvent déterminer les comportements et l'état de santé à l'âge adulte. Des interventions précoces efficaces peuvent toutefois contribuer à atténuer les effets de ces expériences ou à en tirer le meilleur parti. Des mesures gouvernementales et des soutiens visant à réduire la pauvreté et la maltraitance des enfants et à aider les parents à s'occuper de leurs enfants sont nécessaires. Il faut également offrir à tous les Canadiens des services de garde et des programmes d'éducation des jeunes enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Enfin, les fournisseurs de soins de santé peuvent intervenir pour repérer les enfants vulnérables, soutenir leurs parents afin de favoriser le développement sain de l'enfant et préconiser des communautés qui veillent à ce que tous les enfants canadiens aient l'occasion de grandir heureux et en bonne santé. Références a Étude ACE (Adverse Childhood Events). Les événements indésirables pour les enfants sont les suivants : abus psychologique, physique ou sexuel; négligence psychologique ou physique; mère violentée; consommation d'alcool ou de drogue à la maison; présence de maladie mentale à la maison; séparation ou divorce des parents; membre de la famille incarcéré. http://www.cdc.gov/ace/prevalence.htm#ACED b Les indicateurs suivants ont été utilisés : congé parental d'un an à 50 % du salaire; plan national donnant la priorité aux enfants défavorisés; services de garde subventionnés et réglementés pour 25 % des enfants de moins de 3 ans; services d'éducation des jeunes enfants subventionnés et agréés pour 80 % des enfants de 4 ans; formation obligatoire pour 80 % de tous les membres du personnel s'occupant des enfants; formation de niveau tertiaire et qualification correspondante pour 50 % du personnel des services agréés d'éducation à la petite enfance (il s'agit du seul indicateur atteint par le Canada); rapport d'encadrement minimum de 1 enfant pour 15 employés dans les services d'éducation préscolaire; 1,0 % du PIB alloué aux services à la petite enfance; taux de pauvreté des enfants inférieur à 10 %; portée quasi universelle des services de santé de base pour les enfants. 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Pertinence des soins de santé

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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Soin de santé et sécurité des patients
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POLITIQUE DE L'AMC Pertinence des soins de santé Sommaire Ce document traite de la notion de pertinence des soins de santé et avance la définition suivante : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence des soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. S'appuyant sur cette définition, l'AMC fait les recommandations suivantes : * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Introduction Comme les systèmes de santé sont aux prises avec des problèmes de viabilité et que l'on constate, preuves à l'appui, une qualité de soins souvent sous-optimale, la notion de pertinence intéresse de plus en plus. Une étude de l'Organisation mondiale de la santé publiée en 2000 décrit la pertinence comme étant " une question floue et complexe "1. Et pourtant, si le terme doit être appliqué de façon avantageuse aux systèmes de santé, il faut en clarifier la définition. Ce document stratégique présente la définition de pertinence adoptée par l'Association médicale canadienne, qui traite à la fois de la qualité et de la valeur des soins. Les racines de la définition sont ancrées dans l'évolution des soins de santé au Canada au cours des vingt dernières années. Le document examine ensuite les nombreux problèmes liés à la mise en application du terme. Il conclut que la pertinence peut jouer un rôle central dans la transformation positive du système de santé. Définition Au Conseil général de l'Association médicale canadienne en 2013, la résolution suivante a été adoptée : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence en soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. Cette définition comporte cinq éléments clés : * les " bons soins " sont ceux dont la littérature clinique a démontré l'efficience et l'efficacité, la définition englobant non seulement l'utilisation mais aussi la non-utilisation; * le " bon fournisseur " est celui qui, de par son champ d'exercice, peut fournir le plus adéquatement les soins, sans que ses compétences et connaissances dépassent de beaucoup les exigences de la tâche; * la définition de " bon patient " reconnaît qu'il faut adapter les choix de soins en fonction des caractéristiques et des préférences de chaque patient, et que la conciliation des perceptions du patient et de celles du praticien peut poser des défis; * la définition du " bon endroit " reconnaît que certains lieux sont mieux adaptés que d'autres du point de vue de la sécurité et de l'efficacité pour fournir un type particulier de soins plutôt qu'un autre; * par " bon moment " on entend les soins dispensés en temps opportun conformément aux points de repère convenus. Il est essentiel de bien comprendre que les " bons coûts " découlent de la prestation des " bons soins ", donc qu'il s'agit d'un résultat plutôt qu'un intrant. Autrement dit, si les cinq éléments de la définition sont présents, le patient aura reçu des soins de haute qualité et les ressources auront été utilisées de façon appropriée, c'est-à-dire au bon coût. En revanche, il convient de signaler que le bon coût n'est pas nécessairement le coût abordable. Par exemple, un nouveau médicament ou une nouvelle technologie d'imagerie peut offrir de petits avantages démontrables par rapport aux anciennes pratiques, mais au prix d'une forte hausse des coûts. Dans un tel cas, certains affirment que les bons soins doivent prévoir l'utilisation du nouveau médicament ou de la nouvelle technologie, tandis que d'autres soutiennent qu'il faut tenir compte des coûts d'opportunité excessifs, de sorte que les anciennes pratiques demeureront la référence de bons soins. Une évolution de la perspective canadienne de 1996 à 2013 Dans un article éclairant publié en 1996, Lavis et Anderson écrivaient : ...Il y a deux types distincts de pertinence : la pertinence d'un service et la pertinence du milieu où les soins sont prodigués. Les différences entre les deux sont parallèles aux différences entre deux autres concepts en soins de santé : l'efficacité et la maîtrise des coûts... Un service pertinent est un service qui devrait faire plus de bien que de mal pour un patient présentant un trouble donné... La pertinence du milieu où les soins sont fournis est liée à l'efficacité des coûts [traduction]2. Cette définition très concrète va au-delà de la conception clinique étroite fondée uniquement sur l'impact thérapeutique d'une intervention sur un patient, pour adopter une vue contextuelle plus large axée sur le milieu de prestation des soins. Par exemple, les soins qui sont pertinents dans un cadre de soins à domicile pourraient ne pas être pertinents du tout dans un centre de soins tertiaires. D'ailleurs, les auteurs ajoutent cette observation importante : " Le milieu où les soins sont fournis peut servir de mesure des ressources utilisées pour fournir les soins " [traduction]2. Cette phrase invite à élargir la définition originale de Lavis et Anderson pour englober d'autres ressources et intrants identifiés au cours des décennies qui ont suivi. Trois éléments sont particulièrement importants. D'abord, la question de la prestation des soins en temps opportun, qui commençait à poser problème dans les soins de santé au Canada au moment de la parution de l'article de Lavis et d'Anderson. En 1997, près des deux tiers des Canadiens interrogés estimaient que les temps d'attente pour une chirurgie étaient excessifs, alors qu'un peu plus de la moitié des répondants étaient de cet avis un an plus tôt3. En 2004, les préoccupations concernant les temps d'attente avaient pris une telle ampleur que lorsque le gouvernement fédéral et les provinces ont conclu l'Accord des premiers ministres, ils ont inclus l'obligation de fournir l'accès en temps opportun aux traitements du cancer, aux soins cardiaques, à l'imagerie diagnostique, au remplacement d'articulations et au rétablissement de la vue4. Cette rapide évolution indique que la prestation des soins en temps opportun était maintenant perçue comme élément essentiel dans la détermination de la pertinence des soins. Un deuxième thème a pris de l'importance dans les soins de santé au cours des vingt dernières années : la notion des soins axés sur le patient. Lorsque l'Association médicale canadienne a publié en 2010 son document La transformation des soins de santé au Canada, qui a été très bien reçu, le premier principe de la réforme était celui de l'implantation d'une culture de soins centrés sur le patient. En bref, cela signifiait que " les services de soins de santé sont fournis d'une manière qui donne le meilleur résultat pour les patients "5. Pour démarrer le processus de mise en application de ce concept, l'AMC a proposé une Charte des soins axés sur les patients. Structurée autour de sept domaines, la Charte traitait de l'importance de permettre aux patients de participer pleinement aux décisions concernant leur santé, du respect de la confidentialité des dossiers de santé et de l'assurance que les soins fournis sont sûrs et pertinents. Il ressort de cette vision globale que des soins qui ne sont pas adaptés à chaque patient ne peuvent pas être des soins pertinents. Un troisième élément marquant s'est dégagé au cours des vingt dernières années, soit une prise de conscience accrue de l'importance des champs de pratique, en raison notamment de l'accent mis sur le travail d'équipe dans les nouveaux modèles de soins primaires6, mais aussi de l'émergence de nouvelles professions telles que les adjoints au médecin, et de l'expansion des champs de pratique d'autres professionnels, dont les pharmaciens7. Comme il arrivait de plus en plus souvent qu'une même activité en soins de santé puisse être effectuée par un éventail élargi de professionnels, il devenait essentiel, dans la définition de la pertinence, d'assurer la meilleure concordance possible entre les compétences requises et le service fourni. En effet, des praticiens sous-qualifiés ne peuvent pas fournir des soins de qualité, tandis que le recours à des fournisseurs surqualifiés constitue une mauvaise utilisation des ressources rares. En résumé, comme l'a suggéré une récente étude exploratoire, pour une conceptualisation complète de la pertinence en 2013, il est nécessaire d'ajouter le bon moment, le bon patient et le bon fournisseur aux éléments mentionnés précédemment, à savoir les bons soins et le bon milieu8. Pourquoi la pertinence compte L'argument le plus souvent invoqué pour justifier d'accorder de l'attention à la pertinence dans les politiques, c'est le coût du système de santé. Une abondance de preuves démontrent que les soins inappropriés - hospitalisations évitables, par exemple, ou patients ayant besoin d'un autre niveau de soins qui occupent des lits de soins de courte durée - sont très répandus au Canada9; il est essentiel d'éliminer ce gaspillage pour assurer la viabilité du système. En Saskatchewan, par exemple, les villes de Regina et de Saskatoon ont signé des contrats en 2011 avec des cliniques privées pour fournir 34 différentes interventions chirurgicales. Non seulement les temps d'attente ont-ils été réduits, mais les coûts étaient 26 % plus faibles dans les cliniques de chirurgie que dans les hôpitaux où étaient pratiquées les mêmes interventions10. Il y a cependant un autre problème, tout aussi important, qui souligne l'importance de la pertinence des soins : la qualité sous-optimale des soins de santé. Aux États-Unis, par exemple, une étude qui a évalué la performance en regard de 439 indicateurs de qualité pour 30 affections aiguës et chroniques a révélé que les patients ont reçu 54,9 % des soins recommandés (de 78,7 % pour les cataractes séniles à 10,5 % pour la dépendance à l'alcool)11. Une étude australienne plus récente qui a utilisé 522 indicateurs de qualité pour évaluer les soins liés à 22 affections courantes a révélé pour sa part que les patients ont reçu des soins cliniquement pertinents dans 57 % des rencontres (de 90 % pour une maladie coronarienne à 13 % pour la dépendance à l'alcool)12. Bien qu'il n'existe pas de données exhaustives comparables pour le Canada, il est peu probable que les pratiques dans notre système de santé s'écartent considérablement de celles de pays pairs. Mettre l'accent sur la pertinence des soins est alors justifié par des préoccupations relatives à la fois au budget et à la qualité des soins. Méthodologie : le défi de cerner la pertinence Bien qu'il existe un besoin évident de parler de pertinence - dans toutes ses dimensions -, les méthodes permettant d'évaluer la pertinence des soins sont limitées et, à ce jour, ont surtout porté sur les dimensions cliniques. L'approche la plus fréquemment utilisée est la méthode Rand de l'Université de la Californie à Los Angeles. Elle fournit à des groupes d'experts la documentation pertinente sur une pratique particulière et facilite la discussion itérative et le classement des indications possibles pour l'utilisation de la pratique en question. Les pratiques sont classées comme étant pertinentes, équivoques ou inappropriées13. Une revue systématique réalisée en 2012 a permis de constater que lorsqu'elle est utilisée pour les interventions chirurgicales, la méthode Rand avait une bonne fiabilité de test-retest, de fiabilité intergroupe et de validité conceptuelle14. Cependant, cette méthode a été critiquée en raison d'autres lacunes : des groupes de différents pays peuvent parvenir à des conclusions différentes lors de l'examen de la même preuve; la validité peut seulement être testée par rapport à des instruments tels que les guides de pratique clinique qui eux-mêmes peuvent avoir une forte composante d'opinions d'experts2; les scores de Rand sur la pertinence s'appliquent à un patient " moyen " et ne peuvent pas tenir compte des différences entre les individus; et, enfin, les scores de Rand se concentrent sur la pertinence lorsqu'un service est fourni, mais ne tiennent pas compte de la sous-utilisation, c'est-à-dire de la non-prestation d'un service qui aurait été pertinent9. En dépit de ses imperfections, la méthode Rand est actuellement l'approche la plus rigoureuse que l'on puisse adopter pour déterminer la pertinence clinique. On a récemment suggéré qu'une méthode basée sur un examen approfondi de la littérature pourrait cerner les pratiques potentiellement inefficaces ou nocives; lorsqu'une telle méthode a été appliquée à près de 6 000 éléments de l'Australian Medical Benefits Schedule, 156 pratiques ont été identifiées comme étant potentiellement inappropriées15. Cette méthode présente également des défis. Par exemple, les auteurs d'une étude utilisant les revues Cochrane pour cerner les pratiques offrant une faible valeur font remarquer que l'étiquette de " faible valeur " avait été appliquée principalement en raison d'un manque de preuves randomisées d'efficacité16. L'évaluation de la pertinence du milieu de soins a porté presque exclusivement sur les hôpitaux. On sait que certaines maladies peuvent être prises en charge en milieu communautaire dans des cliniques de soins primaires ou de soins spécialisés. Le taux d'admission pour ces affections gérables en soins ambulatoires - qui est passé de 459 par 100 000 habitants en 2001-2002 à 320 par 100 000 habitants en 2008-2009 - est une façon de mesurer la pertinence de l'hôpital comme milieu de soins9. Le nombre de patients hospitalisés qui n'ont pas besoin de traitement initial ou prolongé dans un établissement de soins de courte durée constitue une deuxième mesure. Des instruments appartenant à des intérêts privés comme l'Appropriateness Evaluation Protocol17 ou l'InterQual Intensity of Service, Severity of Illness and Discharge Screen for Acute Care18 ont été utilisés pour évaluer la pertinence des soins en milieu hospitalier pour des patients individuels. Bien que ces instruments aient été appliqués à des données d'hôpitaux canadiens19,20, il y a un manque de consensus dans la littérature quant à leur fiabilité et leur utilité21-23. Il existe des points de repères sur les temps d'attente appropriés pour certains types de soins au Canada grâce au travail de l'Alliance sur les temps d'attente4. Il s'agit notamment des temps d'attente pour le traitement de la douleur chronique, le traitement du cancer, les soins cardiaques, les soins de santé digestive, l'urgence, le remplacement d'articulations, la médecine nucléaire, la radiologie, l'obstétrique et la gynécologie, la chirurgie pédiatrique, la chirurgie plastique, les maladies psychiatriques et le rétablissement de la vue. Les recommandations sont fondées sur l'opinion d'experts formulée à partir de de données probantes. Quant aux deux autres domaines de pertinence, à savoir le " bon patient " et le " bon fournisseur ", il n'existe pas encore d'instruments objectifs permettant d'en évaluer la pertinence. Obstacles Pour déterminer la pertinence, il faut adopter une approche complexe et chronophage, dont la mise en œuvre est parsemée d'obstacles. La disponibilité de certains services de santé peut être soumise à l'influence politique, qui outrepasse alors les critères de pertinence. Par exemple, des recommandations visant à fermer les petits hôpitaux jugés redondants ou inefficaces ne seront peut-être pas mise en œuvre pour des raisons politiques. Les attentes des patients peuvent aller à l'encontre des critères de pertinence fondés factuels. Dans un centre de soins primaires, par exemple, il peut être difficile de convaincre un patient ayant une entorse à la cheville qu'une radiographie n'est probablement pas utile. L'insistance du patient est aggravée par la possibilité de poursuites médico-légales si jamais ce jugement clinique devait se révéler par la suite erroné. Choisir avec soin recommande aux médecins et aux patients d'avoir des discussions éclairées sur les soins potentiellement nécessaires24. Les rôles cliniques traditionnels sont difficiles à revoir pour s'assurer que les soins sont fournis par le professionnel de la santé le plus approprié. Ceci est particulièrement vrai si les silos du financement existant ne sont pas réalignés en fonction du changement souhaité dans les modèles de pratique. Enfin, et c'est peut-être le point le plus important, même si des critères de pertinence convenus sont élaborés, il est extrêmement difficile de tenir les praticiens responsables de leur application dans la pratique clinique en raison de problèmes liés aux données25. On pourrait faire une vérification des dossiers pour voir si les critères de pertinence ont été respectés lorsque des activités cliniques particulières ont été effectuées, mais cela n'est pas réalisable à grande échelle. Les taux d'utilisation de certaines pratiques pourraient être comparés entre pairs à partir de données administratives, mais des variations dans la population de pratique pourraient légitimement justifier des variations de la pratique. Pour les procédures de diagnostic, on a suggéré d'utiliser le pourcentage de résultats négatifs comme indicateur d'utilisation inappropriée, mais, la plupart des bases de données sur les réclamations administratives ne contiendraient pas de données sur les résultats positifs ou négatifs des tests26. Cette question du déficit de données doit être abordée avec les ministères de la Santé et les régies régionales de la santé. Avertissements importants Il existe plusieurs contraintes supplémentaires relatives à l'utilisation du concept de pertinence par les gestionnaires du système de santé. Tout d'abord, la grande majorité des pratiques n'ont jamais été soumises à la méthode Rand ou à toute autre évaluation de la pertinence. Même pour les interventions chirurgicales, il n'existe des critères de pertinence clinique que pour 10 des 25 interventions les plus courantes pour les patients hospitalisés et pour 6 des 15 principales chirurgies ambulatoires aux États-Unis. Qui plus est, la plupart des études remontent à plus de 5 ans27. Deuxièmement, même si la notion est peut-être attrayante pour les décideurs, il est incorrect de supposer que l'utilisation élevée d'une pratique équivaut à une mauvaise utilisation : lorsque les pratiques à forte utilisation sont comparées à celles à faible utilisation, il a été régulièrement observé que le taux d'utilisation inappropriée n'est pas plus élevé pour les pratiques à haute utilisation28,29. Enfin, on ne sait pas à quel point on pourrait économiser en éliminant les soins cliniques problématiques. Par exemples, une étude américaine qui a modélisé la mise en œuvre des recommandations pour les soins primaires a révélé que l'on pourrait certes économiser considérablement si l'on décidait de prescrire de façon préférentielle des médicaments génériques, mais la plupart des autres éléments sur la liste des activités discutables " ne sont pas les principaux contributeurs aux coûts des soins de santé "30. Il importe de souligner que même si l'on ne réalise aucune économie en argent, on obtiendra une meilleure valeur pour chaque dollar dépensé en réduisant les soins inappropriés. Recommandations de politiques Malgré ces défis méthodologiques et autres31, l'Association médicale canadienne présente les recommandations suivantes relatives à la mise en application du concept de pertinence dans la pratique clinique. 1. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. Les provinces et les territoires doivent élaborer un cadre de travail32 permettant de cerner les soins potentiellement inappropriés, ce qui comprend la sous-utilisation des soins. Pour ce faire, il faudra 1) préciser des critères de sélection afin de cerner et de hiérarchiser les pratiques à évaluer; 2) élaborer et appliquer une méthodologie d'évaluation robuste; 3) créer des mécanismes de diffusion et d'application des résultats. Les cadres doivent également tenir compte des milieux de soins, de la prestation en temps opportun, des préférences des patients et des champs de pratique des professionnels de la santé. On trouve des exemples ailleurs dans le monde pour certains aspects de cet exercice. Il faudrait les adapter aux contextes propres aux provinces et aux territoires. Forcément, pour créer un tel cadre, il faudra recueillir des données d'appui d'une manière conforme à la résolution suivante du Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne appuie la création de données sur la prestation des soins de santé et les résultats pour les patients afin d'aider la profession médicale à élaborer un cadre sur la pertinence des actes et des normes connexes d'imputabilité, à condition que la confidentialité des patients et des médecins soit préservée. 2. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. Les médecins en formation et les médecins actifs doivent avoir accès à une formation et à des conseils sur la pertinence et sur les pratiques qui sont mal utilisées, sous-utilisées, ou surutilisées. On a démontré qu'une formation continue conçue adéquatement peut modifier les pratiques des médecins. Des conseils accessibles au point de soin, par le biais du dossier médical électronique, offriraient une occasion supplémentaire d'alerter les cliniciens à des pratiques qui devraient ou ne devraient pas être utilisées dans le cadre d'une rencontre avec un patient33. Choisir avec soin est une initiative codirigée par l'Association médicale canadienne qui vise à sensibiliser la profession médicale à la surutilisation inappropriée de certaines interventions diagnostiques et thérapeutiques. En premier lieu, l'objectif est d'améliorer la qualité des soins et, en deuxième lieu, de réduire les dépenses inutiles. L'initiative est conforme à l'intention des deux résolutions suivantes adoptées par le Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne créera un groupe de travail collaboratif chargé d'établir des listes de tests cliniques et d'interventions spécifiques à chaque spécialité dont les avantages ne l'emportent généralement pas sur les risques. L'Association médicale canadienne est d'avis que les avantages fiscaux et financiers découlant des efforts d'imputabilité et de pertinence des soins cliniques sont un sous-produit de ces efforts et non leur but premier. 3. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Il faut offrir aux praticiens des incitatifs pour éliminer des soins inappropriés. Ces incitatifs peuvent être d'ordre financier - rayer de la liste des activités marginales ou fournir des bonus pour l'atteinte d'objectifs d'utilisation de soins appropriés, mais sous-utilisés. Toutes les économies théoriques pourraient aussi être marquées aux fins de réinvestissement dans le système de santé, par exemple, pour améliorer l'accès. Donner aux médecins la capacité de participer aux vérifications et à la rétroaction concernant leur utilisation des pratiques marginales par rapport à leurs pairs crée généralement une incitation personnelle à éviter le statut marginal. La production de rapports publics par groupe ou établissement peut également déplacer la pratique vers la moyenne30. Lorsqu'on prend de telles mesures pour améliorer la qualité ou réduire les coûts par des changements de comportement de pratique, il est essentiel que la profession médicale joue un rôle central. Ce point important a été saisi dans une résolution du Conseil général en 2013 : L'Association médicale canadienne préconisera une contribution adéquate des médecins à l'identification des données probantes servant à évaluer les coûts et la qualité liés aux changements de la pratique clinique. Conclusion Lorsque la pertinence est évaluée uniquement en fonction de l'avantage clinique des soins, elle peut justifier des " désinvestissements " ou des " désinscriptions " d'interventions diagnostiques ou thérapeutiques particulières. Toutefois, une telle conceptualisation étroite de la pertinence ne permettra pas d'assurer la prestation de soins de haute qualité en même temps qu'une utilisation optimale des ressources. Il faut comprendre la pertinence dans toutes ses dimensions (les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment) si elle doit véritablement servir à promouvoir la qualité et la valeur. La réalisation de ces cinq éléments de la pertinence des soins de santé comportera certes des défis importants, à commencer par la définition des termes, puis la tenue de discussions complexes sur les méthodes de mesure. Cet objectif théorique pourrait se révéler assez difficile à atteindre dans la réalité. Mais si, à chaque rencontre dans le système de santé - que ce soit une hospitalisation, une visite à un fournisseur de soins primaires, une admission aux soins à domicile - on tentait d'atteindre ou de presque atteindre chacun des cinq critères de pertinence, nous aurions franchi une étape importante vers l'atteinte de soins optimaux et la réalisation d'une meilleure valeur dans le continuum. Vue sous cet angle, la pertinence a la capacité de devenir un concept organisateur extraordinairement utile pour la transformation des soins de santé au Canada. Approuvé par le Conseil d'administration de l'AMC le 6 décembre 2014. Références 1. Organisation mondiale de la santé. 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La gestion de la fatigue chez les médecins

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Dernière révision
2019-03-03
Date
2014-05-24
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
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Type de politique
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Les systèmes de santé de différents pays s'efforcent tant bien que mal à répondre le mieux possible aux besoins de leurs populations en matière de santé. Les chefs de file de la santé affirment qu'il est urgent d'améliorer l'expérience individuelle des soins et la santé des populations, et d'optimiser le rendement des investissements. Les médecins sont d'accord - ils cherchent constamment à offrir de meilleurs soins à leurs patients. En même temps, des préoccupations issues d'études portant sur des événements indésirables ont été soulevées au cours des deux dernières décennies. L'incidence d'événements indésirables en milieu hospitalier de soins actifs a été signalée aux États-Unis (É.-U.)1,2,3, en Australie4, au Royaume-Uni5 et au Canada6. Une proportion de 5 % à 20 % des patients hospitalisés subissent au moins un événement indésirable, et de 36,9 % à 51 % de ces événements sont évitables. Les événements indésirables coûtent au système de santé, aux patients et à l'ensemble de la collectivité des milliards de dollars en séjours hospitaliers supplémentaires et autres frais7. Leape et coll. affirment que plus des deux tiers des événements indésirables pourraient être évités8. Ces résultats ont incité les décideurs, les responsables des politiques et les fournisseurs de soins de santé à examiner les facteurs contributifs, notamment la complexité de plus en plus grande du système de santé et ses répercussions sur le mieux-être des fournisseurs. La sécurité des patients et le mieux-être des médecins sont les déterminants clés des restrictions imposées aux heures de garde des résidents et des médecins dans le but de réduire leur fatigue. La Directive européenne sur le temps de travail (DETT) a été instaurée en 1993 pour fixer des limites aux heures de tous les travailleurs d'Europe sous l'égide des lois sur la santé et la sécurité. Cette directive englobait les médecins, mais excluait les médecins en formation. Une nouvelle directive a ensuite été adoptée en 2000 pour inclure le groupe des " nouveaux médecins ". Elle était accompagnée d'une exigence selon laquelle tous les systèmes de santé de l'Union européenne devaient limiter le travail des médecins résidents, avant 2010, à une moyenne hebdomadaire maximale de 48 heures. Cette nouvelle directive visait à améliorer la vie professionnelle des médecins en formation et à accroître la sécurité des patients. Un examen systématique de l'incidence de la DETT sur la formation médicale postdoctorale, la sécurité des patients et les résultats cliniques a permis de constater que les études effectuées étaient de mauvaise qualité et contenaient des résultats contradictoires9. En 2003, l'Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) des É.-U. a adopté un ensemble de règlements sur les heures de garde pour les médecins en formation. L'ACGME a diffusé des règlements révisés qui sont entrés en vigueur en juillet 2011, pour refléter les recommandations d'un rapport de 2008 de l'Institute of Medicine sur les heures de garde des médecins résidents (Resident Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision, and Safety), qui demandait l'élimination des quarts de travail prolongés (de plus de 16 heures) pour les résidents de première année, l'augmentation du nombre de jours de congé, l'amélioration de l'hygiène du sommeil par la diminution du service de nuit et l'augmentation du nombre de pauses de repos, et l'augmentation de la supervision effectuée par des médecins plus expérimentés10. Le rapport de l'Institute of Medicine fonde ses recommandations sur le corpus croissant des travaux de recherche qui associent la fatigue clinique et l'erreur médicale. En 2013, le Comité directeur national sur les heures de travail des résidents a publié le premier rapport exhaustif, collectif et factuel canadien sur la fatigue et les heures de garde d'environ 12 000 médecins résidents du Canada. Le Comité souligne le fait qu'une approche exhaustive est nécessaire pour améliorer les résultats en matière de sécurité et de mieux-être. La gestion des risques liés à la fatigue ressort de façon prédominante des recommandations. Des systèmes de gestion de la fatigue sont en place dans d'autres secteurs et industries qui ont un faible seuil de tolérance pour les résultats indésirables, notamment l'aviation, les transports et le ministère de la Défense nationale. En 2010, l'Association des infirmières et infirmiers du Canada a publié l'énoncé de position Prendre des mesures contre la fatigue des infirmières qui aborde les responsabilités des infirmières et infirmiers autorisés aux niveaux du système de santé, des organisations et des individus. À l'heure actuelle, il n'y a pas de politiques précises au Canada sur la gestion de la fatigue des médecins en exercice. Étant donné le caractère hétérogène de l'exercice de la médecine (c.-à-d. les diverses spécialités) et des contextes d'exercice (c.-à-d. rural et éloigné ou urbain, clinique ou hospitalier, etc.), les solutions découlant d'une politique de gestion de la fatigue peuvent être différentes - c'est-à-dire qu'il n'y a pas de solution universelle. Incidence de la fatigue des médecins Sécurité des patients La privation de sommeil (c'est-à-dire l'état de manque de sommeil) peut être chronique ou aiguë. Elle nuit à la performance cognitive et comportementale. " Le sommeil est essentiel à la consolidation de l'apprentissage et à l'exécution optimale des tâches cognitives. Les études sur la privation de sommeil ont démontré qu'une nuit sans sommeil a un effet négatif sur l'exécution de certaines fonctions cognitives supérieures du cortex préfrontal et qu'elle peut causer des déficits d'attention, de mémoire, de jugement et de la capacité à résoudre des problèmes " (p. 1841)11. Une étude novatrice effectuée par Williamson et Feyer a permis de constater qu'après une période de 17 à 19 heures sans sommeil, la performance à certaines épreuves cognitives et de performance motrice était équivalente ou inférieure à celle d'une personne ayant un taux d'alcoolémie de 0,05 %12. Un état de veille de 24 heures est équivalent à un taux d'alcoolémie de 0,10 %13. Un état chronique de privation de sommeil peut entraîner la fatigue, c'est-à-dire un sentiment subjectif de lassitude, de manque d'énergie et d'absence de motivation. De nombreuses recherches ont établi des liens entre la privation de sommeil ou la fatigue, la performance et les résultats indésirables pour les patients, particulièrement dans le groupe des médecins résidents14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24. Les publications traitant de l'incidence de la fatigue sur la performance signalent toutefois des variations qui dépendent d'un certain nombre de facteurs. Il y a d'importantes différences entre les personnes pour ce qui est de la réaction globale au manque de sommeil, de même que d'importantes variations chez une même personne de la mesure dans laquelle les différents domaines de comportements neurologiques sont touchés (p. ex., la vigilance, la somnolence subjective et la performance cognitive). Les différences entre les personnes ne sont pas une simple conséquence des différentes habitudes de sommeil. Elles relèvent plutôt d'une différente vulnérabilité à l'affaiblissement des facultés causé par le manque de sommeil25, apparentée à un trait physiologique. Les données probantes indiquent un lien non concluant entre les réductions des heures de garde (principalement celles appliquées aux É.-U.) et la sécurité des patients, ce qui laisse entendre que les restrictions appliquées aux heures de travail consécutives n'ont pas eu l'effet escompté sur ce résultat essentiel26. Plusieurs grandes études ont révélé que la mise en œuvre des limites de l'ACGME concernant les heures de travail aux É.-U. n'avait que légèrement amélioré le taux de mortalité des patients et les autres paramètres cliniques ou avait eu un effet neutre27,28,29,30. Dans les systèmes de santé complexes et en constante évolution, il est difficile d'isoler l'incidence de la limitation des heures de travail. La recherche sur les effets de la privation de sommeil et des quarts de travail prolongés des médecins en exercice sur les résultats cliniques est limitée et non concluante31,32. La fatigue chez les médecins est une question complexe qui dépend de bien d'autres facteurs que les heures de garde. D'autres facteurs contributifs influent sur le rendement, notamment les habitudes de travail, la réaction individuelle au manque de sommeil, l'expérience du travailleur, le contexte dans lequel la privation de sommeil se produit, les heures réelles de sommeil, le volume de patients, le roulement des patients et la lourdeur des cas, les facteurs environnementaux, les facteurs de stress personnels, la charge de travail, etc. La limitation des heures de travail à elle seule n'est pas suffisante pour contrer la privation de sommeil chez les médecins. Les périodes de sommeil réduites ou perturbées, un plus grand nombre de jours consécutifs ou de nuits consécutives au travail, la variabilité des quarts de travail et le volume de travail augmentent tous la fatigue et peuvent donc contribuer aux erreurs médicales. L'une des plus grandes préoccupations relatives à une stratégie de gestion de la fatigue réside dans la continuité des soins, liée au nombre de transferts des soins d'un patient entre fournisseurs. Les transferts de soins augmentent inévitablement lorsqu'on tente de limiter les heures de travail33,34. Les transferts sont considérés comme des moments critiques pour la continuité du soin des patients, et il a été établi qu'ils sont une source importante d'erreurs en milieu hospitalier, erreurs souvent liées à une mauvaise communication. De plus en plus de publications documentent la façon de bien effectuer ces transferts et la façon de bien enseigner les démarches de transfert. Cette aptitude est importante pour les médecins dans le contexte d'une stratégie de gestion de la fatigue : " La normalisation du processus de transfert a été liée à une réduction du nombre des erreurs liées aux transferts d'information. Il a en outre été établi que des mécanismes efficaces pour le transfert de l'information aux points de transition favorisent la sécurité des patients "35. Mieux-être des fournisseurs*** Le mieux-être (physique, mental et professionnel) des fournisseurs est lié au rendement du système et aux résultats pour les patients. La fatigue et les habitudes de travail, y compris les quarts de nuit et les heures de travail prolongées, ont une incidence sur ce mieux-être. Des analyses systématiques exhaustives des effets du travail de garde sur la santé effectuées en 2004 ont montré que le travail de nuit perturbait la structure du sommeil, aggravait les troubles médicaux sous-jacents et augmentait le risque de troubles cardiovasculaires, gastro-intestinaux et génésiques36,37,38. D'autres recherches révèlent que les travailleurs de quarts courent un risque élevé de développer le cancer du sein39,40, le cancer de la prostate41, le cancer colorectal42, l'asthme43, le diabète44 et l'épilepsie45. On pense que la perturbation des rythmes circadiens du corps est principalement à l'origine des effets néfastes du travail par quarts sur la santé, particulièrement lorsque les horaires de travail comprennent des heures de nuit. Étant donné qu'un horaire de travail de 24 heures est inévitable dans diverses industries, notamment les soins de santé, les chercheurs ont évalué divers horaires de quarts de travail conçus pour réduire certains des effets négatifs du travail de nuit sur la santé. Les horaires de travail optimaux sont conformes le plus possible au rythme circadien, favorisent l'adaptation du rythme circadien au travail par quarts, reflètent les besoins et les préférences des travailleurs, et répondent aux exigences de l'organisation ou de la productivité. Les interventions suivantes semblent avoir le plus d'effets bénéfiques sur la santé des travailleurs de quarts46 : * les changements d'horaire, y compris le changement du sens de la rotation (du sens antihoraire au sens horaire), des quarts de travail de 8 heures aux quarts de travail de 12 heures, et des conditions de travail flexibles, l'autoplanification et des principes ergonomiques de planification des quarts; * l'exposition contrôlée à la lumière naturelle et artificielle; * les approches comportementales comme l'activité physique, les siestes périodiques et l'information sur les stratégies de sommeil; * l'utilisation de la pharmacothérapie (c.-à-d. la caféine et la mélatonine) pour favoriser le sommeil, l'état d'éveil, ou l'adaptation. La privation de sommeil et les quarts de travail de garde semblent systématiquement liés à une détérioration de l'humeur qui entraîne la dépression, la colère, l'anxiété, l'hostilité et la diminution de la vigilance47,48,49. Une étude canadienne a révélé que les travailleurs de quarts signalaient beaucoup plus souvent l'épuisement professionnel ou émotionnel, le stress professionnel et des problèmes de santé psychosomatiques (p. ex., maux de tête, maux d'estomac, difficulté à trouver le sommeil) que les travailleurs qui avaient un horaire normal de jour50. Les heures de garde prolongées des médecins résidents peuvent contribuer aux problèmes de couple, aux complications de grossesse, à la dépression, au suicide et à la toxicomanie51, ainsi qu'à d'importants conflits avec les médecins traitants, d'autres résidents et les infirmières et infirmiers, en plus d'augmenter la consommation d'alcool et d'accroître l'incidence des comportements contraires à l'éthique52. Toutefois, il est étonnant de constater que l'abolition des périodes de garde continue de 24 heures pour des résidents en chirurgie générale dans un établissement du Québec a été associée à une moins bonne qualité de vie autodéclarée53. Contrairement à d'autres recommandations sur les avantages pour la santé des quarts de huit heures, le risque d'incidents liés à la sécurité au travail augmente considérablement après plus de huit heures de garde. Le risque dans la douzième heure correspond pratiquement au double du risque dans la huitième heure (et à plus du double de la moyenne de risque pour les huit premières heures de garde)54. Les périodes prolongées de travail et le travail de nuit des internes sont associés à un risque accru de signalement de lésions percutanées55. On déclarait plus fréquemment que la fatigue avait contribué aux blessures de nuit qu'aux blessures de jour. On citait aussi plus fréquemment la fatigue comme facteur contribuant aux lésions percutanées qui se produisaient après une période prolongée par rapport aux blessures qui se produisaient après une période de travail normale56. D'autres recherches ont révélé que les résidents étaient plus exposés aux agents pathogènes à diffusion hématogène contractés par piqures d'aiguille ou coupures durant les périodes de garde de nuit57. Les établissements de soins de santé où travaillent les médecins ont un rôle à jouer pour soutenir et favoriser le mieux-être des fournisseurs de soins; ils doivent notamment réunir les conditions qui favorisent le prolongement et le maintien de la résilience, comme des aliments nutritifs, des salles de garde, un nombre approprié d'employés, des remplaçants, etc. Ils ont aussi un rôle à jouer dans un travail de collaboration avec les médecins pour veiller à ce que les horaires de garde n'imposent pas une charge de travail qui empêcherait les médecins de fournir des soins sécuritaires aux patients et qui nuirait à la couverture des services. À titre d'exemple, la recherche auprès des médecins d'urgence indique qu'une sieste effectuée à 3 h du matin améliore le rendement des médecins et des infirmières à 7 h 30 comparativement à l'absence de sieste, même si la mémoire était temporairement moins bonne immédiatement après la sieste58. La résilience individuelle, les différences intergénérationnelles, les problèmes liés à la maladie ainsi que les engagements familiaux doivent aussi être pris en compte. Il faudrait encourager les médecins à prendre le temps nécessaire pour se reposer et se remettre pendant leurs congés. L'obligation qui incombe aux médecins de fournir des soins après les heures normales de travail est inévitable et devrait être prise en compte lorsqu'une personne choisit une carrière en médecine, et lorsqu'un médecin gère son horaire de travail ou de garde. Une analyse de 100 études réalisées partout dans le monde indique que la culture de la médecine contribue au fait que les médecins ignorent les signes avertisseurs de la fatigue et du stress et, dans de nombreux cas, souffrent de troubles non diagnostiqués comme le stress et la dépression ou l'épuisement professionnel59. Les auteurs suggèrent que la culture de la médecine est telle que les médecins ont l'impression qu'ils n'ont pas besoin d'aide; ils voient d'abord à l'intérêt de leurs patients. Parmi les 18 % des médecins canadiens chez qui on a reconnu une dépression, seulement un quart avait envisagé obtenir de l'aide et seulement 2 % avaient demandé de l'aide. Le rapport donne à penser que l'épuisement professionnel résultant de longues heures de travail et de la privation de sommeil en raison d'un manque de personnel semble être le plus grand problème à l'échelle mondiale60. L'Association canadienne de protection médicale (ACPM) affirme que les médecins devraient tenir compte de leur niveau de fatigue et de leur aptitude clinique à fournir le traitement ou les soins61. La fatigue n'est pas un signe de faiblesse. Tous les membres de l'équipe des soins devraient appuyer leurs collègues en reconnaissant et en gérant la privation de sommeil et la fatigue. La fatigue des médecins comporte plusieurs dimensions éthiques. Le Code de déontologie de l'Association médicale canadienne stipule que les médecins ont l'obligation déontologique de gérer eux-mêmes leur fatigue et leur mieux-être62. Toutefois, les médecins doivent être formés et compétents pour reconnaître leurs propres limites et évaluer leur propre niveau de fatigue et de mieux-être. Le système doit ensuite appuyer les médecins qui reconnaissent leurs limites. La doctrine du consentement éclairé est une autre dimension de la fatigue des médecins. Si la fatigue des médecins est un risque ajouté pour tout aspect des soins aux patients, qu'il s'agisse de soins chirurgicaux ou médicaux, de soins électifs ou d'extrême urgence, certains ont affirmé que par conséquent, en vertu de la doctrine du consentement éclairé, les médecins ont l'obligation d'informer les patients de ce risque63,64. " Les considérations d'ordre médico-légal pour les médecins se fondent sur l'obligation éthique d'agir dans le meilleur intérêt des patients. Cela peut signifier que si un médecin croit que son horaire de garde met en danger ses patients ou a des répercussions négatives sur le soin des patients, il doit prendre des mesures raisonnables pour veiller à ce que le patient n'en souffre pas et à ce qu'il soit lui-même capable de continuer de fournir un niveau adéquat de soins aux patients65. " Rendement du système L'application de solutions à la fatigue des médecins peut avoir des répercussions sur l'effectif. La charge de travail des médecins a de multiples facettes qui englobent les activités cliniques, la recherche, l'éducation et les activités administratives. Si la charge de travail ou les heures de garde des médecins sont réduites, toutes ces activités peuvent en subir les effets. On a avancé que la mise en œuvre de stratégies de gestion de la fatigue, comme le plafonnement de la charge de travail des médecins, pourrait entraîner un plus grand besoin de médecins et accroître les coûts du système. Toutefois, de nouveaux modèles de prestation des soins en équipe qui intègrent la technologie, réduisent la redondance, utilisent une approche axée sur l'équipe et optimisent le rôle du médecin, offrent l'occasion de mieux gérer la fatigue des médecins sans nécessairement exiger un plus grand nombre de médecins. D'autres stratégies doivent aussi être explorées pour améliorer l'efficience des médecins sur le terrain. Certaines des stratégies visant à lutter contre la privation de sommeil ou la fatigue des médecins en exercice, comme les changements d'horaire et la charge de travail réduite, peuvent avoir un effet sur l'accès aux soins, notamment les temps d'attente. Les chirurgiens et d'autres intervenants pourraient être forcés d'annuler des chirurgies ou d'autres interventions en raison de la fatigue et des heures de travail, et exiger le report des chirurgies ou interventions, ce qui risquerait d'accroître les temps d'attente. Cette dimension est particulièrement pertinente étant donné la grande superficie géographique du Canada et la répartition variable des médecins. Par conséquent, les stratégies adoptées pour lutter contre la privation de sommeil ou la fatigue des médecins doivent être flexibles afin de refléter l'éventail de types d'exercice et de contextes qui existent dans le pays, en particulier dans les cas où le médecin travaille seul, dans les localités rurales, éloignées et isolées, dans les sites communautaires, etc. Il en va de même pour les plus petites spécialités, comme on l'a observé au Royaume-Uni au moment de la mise en œuvre de la DETT. La gestion de la fatigue est une compétence qui doit être enseignée, modélisée, encadrée et évaluée à l'échelle du continuum de l'éducation médicale, de l'étudiant en médecine au médecin en exercice. Recommandations 1. Renseigner les médecins au sujet des effets du manque de sommeil et de la fatigue sur l'exercice de la médecine et sur leur santé, et sur la façon de reconnaître et de gérer ces effets. 2. Créer une " boîte à outils " nationale sur la prise de conscience de soi, contenant des stratégies et des techniques de gestion de la fatigue. 3. Promouvoir l'intégration de la gestion de la fatigue dans le continuum de l'éducation médicale. 4. Promouvoir l'instauration de facteurs habilitants dans le système en préservant la flexibilité pour : * examiner la charge de travail globale des médecins (activités cliniques, formation, activités administratives, recherche, etc.); * optimiser les horaires pour coordonner les périodes de garde et autres soins aux patients après les périodes de garde; * mettre en œuvre des plans de gestion des risques liés à la fatigue à l'échelle de l'organisation ou de l'établissement. 5. Élaborer et promouvoir la mise en œuvre de protocoles normalisés de transfert du soin des patients. 6. Perfectionner et réaffirmer en médecine une culture des soins axés sur les patients. 7. Réaffirmer une réorientation de la culture médicale qui englobe le mieux-être des médecins. 8. Encourager les médecins qui traitent des médecins à être conscients des facteurs aggravants de la fatigue sur le mieux-être des médecins et l'exercice de la médecine. Conclusion Les médecins veulent savoir comment ils peuvent répondre le mieux possible aux besoins de la population, en améliorant continuellement les soins fournis à la population canadienne. Pour ce faire, ils doivent aussi prendre soin d'eux-mêmes et gérer notamment les effets du manque de sommeil et de la fatigue. Cet enjeu complexe nécessite des solutions à multiples facettes. Les stratégies doivent contrer la fatigue des médecins au niveau individuel, de même qu'aux niveaux de l'organisation, de l'établissement et du système de santé. Références 1 Leape, LL, Brennan, TA, Laaird, N, Lawthers, AG, Logalio, AR, Barnes, BA et coll. (1991).The nature of adverse events in hospitalized patients. 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JAMA INTERN MED 173 (9):819-821. 35 Association canadienne de protection médicale. (2013). Fiche d'information de l'ACPM : Le transfert des soins. Consulté le 13 janvier 2014, ici : https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/documents/10179/300031190/patient_handovers-f.pdf 36 Nicol, A., Botterill, J., (2004). On-call Work and Health: A Review. Environmental Health 3:1-11. 37 Knutsson, A. et Boggild, H. (2010). Gastrointestinal disorders among shift workers. Scand J Work Environ Health 36(2):85-95. 38 Vyas, M., Garg, A., Iansavichus, A., Costella, J., Donner, A., Laugsand, L., et coll. (2012). Shift work and vascular events: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal 345: e4800 doi:10.1136/bmj.e4800 39 Shields, M. (2002). Shift work and health. Health Reports 13(4):11-33. 40 Fritschi, L., Glass, D., Heyworth, J., Aronson, K., Girschik, J., Boyle, T., et coll. (2011). Hypotheses for mechanisms linking shiftwork and cancer. 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Consulté le 12 janvier 2014, ici : https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/fr/duties-and-responsibilities/-/asset_publisher/bFaUiyQG069N/content/the-new-realities-of-medical-care. 62 Association médicale canadienne. (2011). Code de déontologie de l'Association médicale canadienne. Ottawa : auteur. 63 Mercurio. M. et Peterec, S. (2009). Attending Physician Work Hours: Ethical Considerations and the Last Doctor Standing. Pediatrics 124:758-762. 64 Czeisler, C., Pellegrini, C., et Sade, R. (2013). Should Sleep-Deprived Surgeons Be Prohibited From Operating Without Patients' Consent? Ann Thorac Surg 95:757-766. 65 Association canadienne de protection médicale. Les nouvelles réalités des soins médicaux. Première publication, septembre 2012. Consulté le 12 janvier 2014, ici : https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/fr/duties-and-responsibilities/-/asset_publisher/bFaUiyQG069N/content/the-new-realities-of-medical-care.

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Un fonds d'aide médicale

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Dernière révision
2019-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC14-85
L'Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral d'instaurer un fonds d'aide médicale afin de permettre aux personnes qui résident au Canada et qui n'ont aucune couverture médicale de recevoir les soins de santé urgents et essentiels.
Type de politique
Résolution de politiques
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Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
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GC14-85
L'Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral d'instaurer un fonds d'aide médicale afin de permettre aux personnes qui résident au Canada et qui n'ont aucune couverture médicale de recevoir les soins de santé urgents et essentiels.
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L'Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral d'instaurer un fonds d'aide médicale afin de permettre aux personnes qui résident au Canada et qui n'ont aucune couverture médicale de recevoir les soins de santé urgents et essentiels.
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L'attente commence ici : Rapport final du partenariat sur les temps d'attente en soins de première ligne

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Systèmes de santé; financement et rendement du système
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Systèmes de santé; financement et rendement du système
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En 2007, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et l'Association médicale canadienne (AMC) ont formé un partenariat afin d'explorer les temps d'attente dans les soins médicaux de première ligne - le Partenariat sur les temps d'attente en soins de première ligne (PTASPL) CMFC-AMC. Le but du partenariat est de plaider la cause de l'accès aux soins de santé en temps opportun pour tous les Canadiens. Les initiatives en vue d'améliorer les temps d'attente dans les soins de santé doivent être axées sur le patient. Bien que les données probantes disponibles suggèrent que la moitié du temps d'attente total s'écoule depuis la référence du médecin de famille jusqu'au moment où le patient est vu pour la première fois par le spécialiste consultant, la phase initiale du continuum du temps d'attente du patient se produit encore plus tôt - lorsque le patient prend rendez-vous avec son médecin de famille. Et pour les patients qui n'ont pas de médecin de famille, l'attente est encore plus longue. La mesure de ces phases est inutile à moins de prendre en compte le continuum complet des temps d'attente du patient. Jusqu'ici, cela s'est rarement fait. Voici les trois principales questions que nous abordons au sujet des temps d'attente en soins de première ligne : l'accès aux soins de première ligne pour ceux qui n'ont pas de médecin de famille; l'accès aux soins de première ligne pour ceux qui ont un médecin de famille; la référence des soins de première ligne à des soins plus spécialisés. Le PTASPL appuie la cible du CMFC voulant que 95 % des Canadiens de chaque collectivité aient un médecin de famille d'ici 2012. Il y a maintes façons d'atteindre ce but, notamment : 1. accroître le nombre de médecins de famille exerçant au Canada; et 2. augmenter la capacité des médecins de famille existants. Pour contribuer à régler le problème de l'offre, les facultés de médecine doivent trouver des façons innovatrices d'encourager un plus grand nombre d'étudiants en médecine à choisir la médecine familiale. Et il faut plus de possibilités de formation avec un nombre suffisant d'enseignants disponibles pour que les diplômés internationaux en médecine puissent s'intégrer à la population active des médecins de famille. En ce qui concerne l'augmentation de la capacité, de nombreux moyens pourraient éventuellement aider les médecins de famille à prendre des patients additionnels. Par exemple, les approches interprofessionnelles semblent prometteuses. Les efforts pour améliorer l'efficacité des pratiques seront aussi utiles, notamment l'attention portée au flux des patients. Plusieurs modèles de prestation des soins de première ligne sont actifs au Canada, y compris divers arrangements de pratiques en collaboration, où différents prestataires de soins de santé travaillent ensemble. Jusqu'ici, rien ne permet de conclure que n'importe lequel de ces modèles en particulier réussit mieux que les autres à fournir un accès aux soins en temps opportun. Maintes études ont comparé divers modèles, chacune parvenant à des conclusions différentes. Pourtant, même s'il n'y a pas de recherche définitive sur le meilleur modèle, il y a une gamme d'approches innovatrices pour améliorer l'accès en temps opportun à des soins médicaux de première ligne de qualité. Il faut plus de recherche pour déterminer lequel ou lesquels modèles de soins de première ligne, s'ils sont mis en œuvre à grande échelle, peuvent améliorer l'accès pour les patients. Nous devons chercher des solutions qui améliorent l'accès pour les patients par des moyens innovateurs de changer la pratique, et non en escomptant que les médecins de famille travaillent plus fort et plus longtemps. Une de ces méthodes est la Restructuration de la pratique clinique (RPC), qui a recours à des techniques efficaces accordant la priorité aux patients, et qui exige une gestion de l'information et des instruments de mesure efficaces, un soutien additionnel de la pratique, et l'aide d'experts de la gestion du changement. Pour mieux sensibiliser à la question, des possibilités de gestion de la pratique améliorée devraient être offertes durant l'éducation et la formation à la faculté de médecine, ainsi qu'au développement professionnel continu. Étant donné le large spectre des maladies qui sont évaluées dans les soins de première ligne, les approches de la détermination de cibles des temps d'attente doivent être prises en consultation avec les médecins de famille et en gardant à l'esprit les lignes directrices cliniques. Le recours au jugement clinique doit être encouragé, si l'on convient de cibles appropriées. Si l'on envisage le concept de la détermination de cibles, il exige un investissement important dans les infrastructures d'information pour faciliter la mesure et la surveillance. En outre, il faut reconnaître que peu importe la manière dont les cibles sont déterminées, les patients ne recevront pas tous des soins dans la période de temps la plus appropriée à leur situation particulière. L'un des principaux problèmes des temps d'attente en soins de première ligne est d'établir des cibles pour l'accès en temps opportun à des soins plus spécialisés. La tâche peut être énorme, puisqu'il y a plus de soixante spécialités et surspécialités reconnues au Canada, et que chacune d'elles est responsable de traiter un certain nombre de problèmes d'abord présentés au médecin de famille. En raison des divers degrés de complexité des problèmes médicaux des patients, et des niveaux d'urgence, à l'heure actuelle, les données probantes ou le soutien informatique ne suffisent pas à établir des cibles de temps d'attente pour chaque affection ou maladie. Lorsqu'un patient est adressé à des soins plus spécialisés, un effort concerté doit être déployé pour garder les voies de communication ouvertes le plus possible entre les médecins de famille et les spécialistes consultants. La communication optimale entre médecins est essentielle à l'amélioration du continuum des temps d'attente des patients. Bien que l'accès en temps opportun aux médecins de famille et à d'autres spécialistes soit une préoccupation nationale, l'accès aux soins de santé peut être un problème encore plus criant en milieu rural. Toutes lignes directrices concernant les temps d'attente doivent aussi tenir compte des facteurs géographiques qui affectent l'accès. Introduction En 2007, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et l'Association médicale canadienne (AMC) ont formé un partenariat afin d'explorer les temps d'attente dans les soins médicaux de première ligne - le Partenariat sur les temps d'attente en soins de première ligne (PTASPL) CMFC-AMC. Le but du partenariat est de plaider la cause de l'accès aux soins de santé en temps opportun pour tous les Canadiens. Le partenariat a publié son rapport intérimaire, ... Et l'on attend toujours : étude sur les temps d'attente en soins primaires au Canada, en avril 2008 , afin de stimuler la discussion et l'entente sur les façons d'améliorer l'accès en temps opportun aux soins de première ligne, et des soins de première ligne aux soins plus spécialisés. Il s'attaquait à une longue série de questions auxquelles font face les médecins de famille dans un système de santé qui ignore largement les problèmes de temps d'attente des patients, et il a été très bien reçu par les membres de l'AMC, du CMFC et d'autres intervenants. Ce rapport final est une approche qui porte sur les recommandations et solutions qui relèvent spécialement des soins médicaux de première ligne. Le premier rapport a identifié que la difficulté de mesurer les temps d'attente en soins de première ligne pour une foule de maladies et d'affections peut entraver le progrès de la recherche de solutions aux problèmes de temps d'attente que connaissent les médecins de famille. Le PTASPL croit que la condition préalable est la capacité de mesurer et de suivre les temps d'attente sur le continuum des soins aux patients, mais que cette capacité dans les soins de première ligne, de même qu'à des niveaux de soins plus spécialisés, est encore très limitée. Il faut aussi établir la priorité desquels points de repère ou cibles il faut atteindre sur le continuum des temps d'attente des patients : 1) pour trouver un médecin de famille; 2) pour consulter un médecin de famille; et 3) pour obtenir une intervention diagnostique ou pour voir un spécialiste consultant. La difficulté de mesurer les temps d'attente en soins de première ligne pour une foule de maladies et d'affections peut entraver le progrès de la recherche de solutions aux problèmes de temps d'attente que connaissent les médecins de famille. Méthodologie et portée du rapport Méthodologie Ce rapport offre l'occasion d'attirer l'attention sur des questions d'intérêt pour les médecins de famille et leurs patients qui attendent des soins - soit pour trouver un médecin de famille ou en consulter un, ou pour consulter un autre spécialiste. Le rapport reflète plusieurs sources de données, dont : l'opinion experte de médecins de famille chefs de file de la pratique et de la recherche; les résultats du Sondage national des médecins (SNM) de 2004 et 2007; la consultation d'intervenants. Étant donné l'expertise offerte par le PTASPL représentant deux organisations médicales nationales qui plaident en faveur des patients des soins de première ligne et des ressources à l'appui de soins de qualité supérieure, les auteurs de ce rapport sont en bonne position pour utiliser leurs connaissances et leur compréhension afin de contribuer aux solutions et recommandations proposées. Portée Il est plus facile de définir ce qui s'inscrit à l'intérieur qu'à l'extérieur de la portée de ce rapport. Diverses influences importantes jouent sur les temps d'attente en soins de première ligne. Certaines excèdent la portée de cette discussion. Par exemple, le système de santé prône davantage de soins en collaboration, et bien que ce soit une partie de plus en plus importante de la pratique, l'influence qu'elle exerce sur les temps d'attente en soins de première ligne demeure à définir. Il y a également des facilitateurs et des entraves à l'amélioration de l'accès aux soins, dont certains sont encore mal définis. Par exemple, l'endroit où un médecin exerce et l'influence de cet endroit, p. ex. la banlieue comparativement aux collectivités rurales, font une différence pour l'accès. L'emplacement des ressources selon des critères comme la rentabilité et le maintien des compétences exige plus d'attention. De même, les nouveaux modèles de soins de première ligne préconisent les incitatifs à la pratique différemment. Mais l'influence qu'ont ces nouveaux modèles sur l'accès aux soins en temps opportun est encore incertaine. Enfin, de nombreux facteurs personnels affectent le choix des patients et la décision du médecin lorsqu'il s'agit de déterminer si l'accès est acceptable ou intolérable. Le risque joue un rôle important dans ces décisions, mais les risques ne sont pas tous mesurables. Des experts ont aussi suggéré que les listes d'attente ne sont pas toutes mauvaises. Ces questions exigent beaucoup plus d'analyse que ne le permet ce rapport. Bref, les recommandations pour la future recherche seront nourries autant de ce que nous savons que de ce que nous ne savons pas encore. 2 . L'attente commence ici Qu'est-ce que ça signifie? Soins de première ligne Dans le premier rapport du PTASPL, les soins de première ligne étaient définis comme étant les soins et services médicaux de premier contact fournis par les médecins de famille et les omnipraticiens. Par contre, les soins de santé primaires étaient définis comme étant les déterminants plus généraux de la santé, incluant également la prestation des services de santé par d'autres professionnels. Dans la même veine, on reconnaissait dans ce rapport que " les soins primaires constituent l'assise du système de santé et les médecins de famille en sont l'épine dorsale autant que le premier point de contact pour la plupart des patients ". Les patients ont accès à un continuum de services médicaux en se présentant d'abord à leur médecin de famille, au niveau des soins de première ligne. Les gens peuvent nécessiter des soins spécialisés à divers moments de leur vie. Les patients peuvent consulter plusieurs spécialistes pour divers problèmes; cependant, les médecins de famille des patients jouent un rôle important dans l'interaction avec les soins spécialisés, sur le continuum des soins de durée de vie. (Figure 1) Figure 1 Temps d'attente de soins spécialisés Les patients peuvent consulter plusieurs spécialistes pour divers problèmes; cependant, les médecins de famille des patients jouent un rôle important dans l'interaction avec les soins spécialisés, sur le continuum des soins de durée de vie. Relation établie avec Fin de la relation avec un médecin de famille le médecin de famille NB: Les temps d'attente de soins spécialisés et le type de référence sont propres au patient. La ligne pointillée retournant au médecin de famille n'est pas à durée de vie critique. Que signifie avoir un médecin de famille? Comme le mentionnent les quatre principes de la médecine familiale du CMFC, on peut dire qu'une personne a un médecin de famille lorsqu'elle a établi une relation patient-médecin qui lui procure des soins continus par des contacts répétés au long du cycle de vie, et dans laquelle le médecin devient un représentant du patient en l'adressant à d'autres spécialistes et à d'autres ressources de santé, le cas échéant. Bien que par le passé cette relation ait souvent été établie par contrat verbal, dans certains nouveaux modèles de pratique, les patients sont officiellement " fichés ", c'est-à-dire qu'ils signent un engagement d'obtenir tous leurs soins non urgents du médecin ou d'une clinique en particulier. Que signifie avoir un médecin de famille? Comme le mentionnent les quatre principes de la medecine familiale du CMFC, on peut dire qu'une personne a un medecin de famille lorsqu'elle a etabli une relation patientmedecin qui lui procure des soins continus par des contacts repetes au long du cycle de vie et dans laquelle le medecin devient un representant du patient en l'adressant a d'autres specialistes et a d'autres ressources de sante,le cas echeant. Que signifie ne pas avoir de medecin de famille? Les personnes sans médecin de famille sont celles qui n'ont pas établi de relation avec un médecin des soins de première ligne, lequel tient un dossier médical continu pour elles. Les enquêtes à grande échelle qui recueillent des données sur l'utilisation des soins de santé dans la population générale ont été menées par Statistique Canada. Elles n'ont pas questionné spécifiquement à propos des " médecins de famille ", mais plutôt d'un ou des " médecins réguliers ". Dans son Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) de 2007, Statistique Canada posait la simple question: "Avez-vous un 1 médecin régulier? " À l'échelle nationale, 85 % de la population âgée de 12 ans et plus disaient en avoir un. En 2008, le CMFC a commandé un sondage Harris/Décima qui a révélé que 86 % des répondants avaient un médecin de famille . Le CMFC a proposé comme objectif que 95 % des 2 Canadiens de chaque collectivité aient un médecin de famille d'ici 2012. Certaines régions du pays s'approchent de cet objectif alors que d'autres en sont encore très loin. Les personnes qui ont un médecin régulier sont plus enclines à déclarer une plus grande continuité de soins. Selon l'Enquête sur l'expérience des Canadiens avec les soins de santé primaires de 2007 de Statistique Canada, parmi les 86 % de la population déclarant avoir un médecin régulier, 95 % ont dit qu'ils seraient sûrement ou probablement pris en charge par le même médecin ou la même infirmière chaque fois qu'ils se rendaient au bureau du médecin. Par contre, sur les 10 % de la population sans médecin régulier mais qui ont un endroit habituel où obtenir des soins, seulement 31 % ont dit qu'ils verraient sûrement ou probablement le même 3 médecin ou la même infirmière à chaque consultation . Que signifie ne pas avoir de médecin de famille? Les personnes sans médecin de famille sont celles qui n'ont pas établi de relation avec un médecin des soins de première ligne, lequel tient un dossier médical continu pour elles. On les nomme les patients seuls ou orphelins. Ils obtiennent des soins épisodiques dans des endroits comme les cliniques sans rendez-vous et les salles d'urgence (SU) des hôpitaux. Un rapport récent de l'Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES) a révélé qu'il y a un excès significatif des visites aux SU chez les personnes souffrant de 4 maladies chroniques qui n'ont pas de médecin de famille . Réduire le nombre de patients orphelins pourrait donc avoir un effet important sur le problème des SU congestionnées. Sur les 4,1 millions estimés de Canadiens de 12 ans et plus qui ont indiqué ne pas avoir de médecin régulier dans l'ESCC de 2007, 78 % ont déclaré qu'ils avaient une certaine autre source de soins habituelle. Parmi ces personnes, la source de soins la plus souvent citée était les cliniques sans rendez-vous (64 %), suivie des salles d'urgence des hôpitaux (12 %), des 5 centres de santé communautaires (10 %) et " autres " (14 %) . 4 . L'attente commence ici Le concept de la maison médicale Pour ceux qui ont un médecin de famille, la documentation sur le concept de la " maison médicale " est en hausse aux États-Unis. En 2007, l'AmericanAcademy of Family Physicians et trois autres associations médicales ont adopté les " principes conjoints de la maison médicale axée sur les patients ", notamment : chaque patient a son médecin personnel; la pratique médicale est dirigée par un médecin; une orientation de la personne intégrale; des soins coordonnés dans tous les éléments du système de santé; la qualité et la sécurité (p. ex., le soutien de résultats optimaux axés sur les patients); un meilleur accès aux soins (p. ex., une prise de rendez-vous ouverte); des mesures incitatives compensatoires appropriées . 6 Le Commonwealth Fund a tenté d'évaluer la proportion des patients ayant une maison médicale dans leur enquête internationale sur les politiques de santé de 2007. Leur définition comprenait des patients qui ont " un médecin régulier ou un endroit très/assez facile à contacter par téléphone, qui connaît toujours/souvent les antécédents médicaux, et qui aide toujours/souvent à coordonner les soins (oui) ". Bien que 84 % des répondants canadiens de l'enquête aient déclaré avoir un médecin qu'ils consultent habituellement (concorde avec toutes les autre estimations d'enquêtes), un peu moins de un sur deux (48 %) étaient considérés avoir une maison médicale, selon la définition du Commonwealth Fund. Sur les sept pays sondés, les répondants de la Nouvelle-Zélande et de l'Australie étaient les plus susceptibles d'être considérés avoir une 7 maison médicale (61 % et 59 % respectivement) . Modèles de soins de première ligne Il y a plusieurs modèles de prestation de soins de première ligne, et jusqu'ici, les données probantes ne distinguent pas de modèle en particulier comme étant meilleur que les autres. De nombreuses études ont comparé divers modèles de maintes façons différentes, chacune arrivant à des conclusions différentes. Par exemple, une étude comparative détaillée sur l'efficacité de production de quatre modèles de prestation de soins de première ligne en Ontario a conclu 8 qu'aucun type de modèle ne domine et qu'il faut plus de future recherche . En outre, une autre étude comparant divers modèles de prestation de soins de première ligne en ce qui a trait à un certain nombre de variables, dont l'accès et la qualité, a tiré les mêmes conclusions. Elle a révélé que le modèle de pratique des médecins rémunérés à l'acte avait le meilleur classement en ce qui concerne l'accès et la réponse aux patients, alors que les centres de santé communautaires se classaient en premier pour l'efficacité, la productivité, la continuité et 9 la qualité . Enfin, une autre étude qui comparait la satisfaction des patients dans les cliniques sans rendezvous, les SU et les pratiques familiales a conclu qu'au chapitre des temps d'attente, les patients 10 étaient les plus satisfaits dans les pratiques familiales . Bien qu'il n'y ait pas de recherche définitive sur les meilleurs modèles de prestation des soins de première ligne, ce rapport indique qu'il existe une gamme d'approches innovatrices pour améliorer l'accès en temps opportun à des soins médicaux de première ligne de qualité. Accès en temps opportun La question des temps d'attente a dominé l'ordre du jour des politiques de santé au Canada, particulièrement depuis l'accord de 2004 des premiers ministres. Précédemment, toutefois, dans leur accord de février 2003, qu'ils qualifiaient d'" engagement ", les gouvernements ont accepté de développer des indicateurs communs et d'en rendre compte. Parmi les 40 indicateurs énumérés dans l'Accord de 2003, en plus de l'accès aux soins de première ligne (mesuré comme pourcentage de la population ayant un médecin de famille et le pourcentage des médecins acceptant de nouveaux patients), la liste comprenait sept indicateurs temps d'attente/volume, dont les suivants relevaient des soins de première ligne : * la référence à des spécialistes pour le cancer (du poumon, de la prostate, du sein, colorectal), les maladies du cœur et les accidents cérébrovasculaires; * les tests diagnostiques (IRM, TDM); * le pourcentage de services/installations reliés à un système centralisé (provincial/régional) de gestion des listes d'attente pour certains types de cancer et de chirurgie, pour la référence aux spécialistes, pour les salles d'urgence et les tests diagnostiques . 11 Ces engagements ont toutefois été dépassés par l'Accord de 2004 qui demandait des points de repères fondés sur des données probantes pour cinq interventions, notamment le cancer, le 12 cœur, l'imagerie diagnostique, les remplacements articulaires, et la restauration de la vue Les points de repère nationaux ont été mis au point en décembre 2005, mais ils entrent en scène au moment où la décision concernant le traitement a été prise entre le spécialiste consultant et le 13 patient . A. À la médecine familiale Dans les discussions à propos du total des temps d'attente des patients pour des soins, ce qui est souvent négligé est le fait que le continuum des temps d'attente débute lorsqu'un patient a un problème médical. Cependant, la première partie du continuum qui peut être mesurée est celle où le patient prend son premier rendez-vous avec un médecin de famille. La figu re 2 ci-dessous illustre le continuum complet des temps d'attente. Attente de soins (le patient et sa famille) Soins plus Premiers Soins de Traitement Suivi (médecin de spécialisés définitif symptômes première ligne famille et autres (y compris le (médecin de (p. ex., chirurgie) spécialistes) spécialiste consultant famille) si nécessaire) Mesure du temps d'attente (point de mire actuel) L'accès à un médecin de famille est une préoccupation majeure au pays. Lors d'une série de groupes de discussion menés par Ipsos-Reid dans tout le Canada en 2007, pour l'AMC, les questions ou préoccupations suivantes ont été soulevées par des patients : les gens cherchaient un médecin de famille depuis sept ans sans succès; les gens qui avaient un médecin de famille craignaient de le voir prendre sa retraite; les gens qui avaient un médecin de famille déclaraient de trois à quatre semaines d'attente pour avoir un rendez-vous . B. Aux soins spécialisés 14 D'après le sondage de 2007 du Commonwealth Fund, le Canada a le taux le plus faible, et de loin, de rendez-vous le jour même avec un médecin. Parmi les répondants, 22 % ont dit pouvoir voir leur médecin le jour même, contre 30 % aux É.-U. et 41 % et plus dans les cinq autres pays. Le Canada avait aussi le taux le plus élevé de répondants (30 %) indiquant qu'il fallait six jours ou plus pour voir leur médecin, contrairement à 20 % pour l'Allemagne et les É.-U. et moins encore pour 7 les quatre autre pays sondés . Cependant, dans le Sondage national des médecins (SNM) de 2007, 65 % des médecins de famille indiquaient que leurs patients ayant des besoins urgents sont capables de les consulter dans la journée. Pour les cas non urgents, 41 % sont capables de voir leurs patients dans la semaine, et 66 % peuvent voir leurs patients non urgents en moins de quatre semaines15. Dans le sondage de 2007 du Conseil canadien de la santé, sur les 26 % de répondants qui ont déclaré nécessiter des soins de routine ou continus, 45 % ont noté qu'ils devaient attendre trop longtemps pour obtenir un rendez-vous et 29 % ont dit qu'il était difficile d'en obtenir un 16. En outre, selon le SNM de 2007, lorsqu'on a demandé aux autres spécialistes de coter l'accès de leurs patients aux médecins de famille, seulement 13 % lui ont attribué une cote très bonne ou excellente, alors que plus de la moitié (55 %) n'accordaient qu'une cote passable ou mauvaise. Ce sondage a également révélé que 86 % des médecins de famille indiquaient avoir pris des arrangements avec leur patients pour des soins en dehors des heures de bureau normales. À la question de dresser la liste des arrangements pris, un tiers (33 %) ont dit prolonger leurs heures de bureau, plus d'un tiers (37 %) travaillent à une clinique ouverte après les heures ouvrables qui est dotée des membres de leur pratique, et 41 % incluaient les appels faits à une ligne de télésanté ouverte tous les jours 24 heures sur 24 comme option. Toutefois, plus de la moitié (52 %) incluaient se rendre à une SU comme étant un de ces arrangements 15. Les sondages mentionnés ci-dessus ont fait la preuve d'une disparité entre la perspective des patients et celle des médecins en ce qui concerne l'accès aux soins de première ligne. En outre, le Canada tire de l'arrière à ce chapitre, comparativement aux autres pays. L'étape suivante du continuum des temps d'attente est souvent négligée. Il s'agit du moment où un médecin de famille réfère le patient à des soins spécialisés. La recherche de l'Institut Fraser sur les temps d'attente des patients en tient compte, cependant. Selon leur sondage le plus récent, le temps d'attente moyen entre la référence du médecin de famille et la consultation d'un spécialiste est passé de 9,2 semaines en 2007 à 8,5 semaines en 2008 17. Il est encourageant de voir un mouvement dans la bonne direction, mais il y a grandement place à l'amélioration. Selon le SNM de 2007, seulement un quart (24 %) des médecins de famille accordaient une cote très bonne ou excellente à l'accès des patients à d'autres spécialistes, tandis que plus du tiers (36 %) des médecins de famille y attribuaient une cote passable ou mauvaise 15. Certains spécialistes ne prendront pas d'appels des médecins de famille - le seul mode de communication est par télécopie, ce qui rend difficile pour le médecin de famille de confirmer si le spécialiste consultant a reçu la référence et s'il y a donné suite. L'attente commence ici L'ACPM a défini un processus spécifique à suivre pour les médecins traitants qui comprend les directives suivantes : quand un patient est adressé à un spécialiste consultant, le médecin de famille doit fournir suffisamment de renseignements cliniques pour que le consultant puisse adéquatement classer ses références par ordre de priorité. Il faut tout tenter pour garder les voies de communication et d'accès ouvertes autant que faire se peut entre médecins de famille et spécialistes consultants, dans les deux sens. D'autres spécialistes ont dit avoir certaines difficultés à prendre des rendez-vous pour leurs patients avec leurs médecins de famille, après consultation et/ou traitement. L'Association canadienne de protection médicale (ACPM) a défini un processus spécifique à suivre pour les médecins traitants, qui comprend les directives suivantes : quand un patient est adressé à un spécialiste consultant, le médecin de famille doit fournir suffisamment de renseignements cliniques pour que le consultant puisse adéquatement classer ses références par ordre de priorité. Le consultant doit aviser le médecin de famille du rendez-vous pris pour le patient. Si le choix du moment du rendez-vous ne semble pas raisonnable au médecin de famille, il devrait tenter d'obtenir un rendez-vous plus tôt. Si ce n'est pas possible, le médecin de famille devrait envisager des options de rechange à la recherche de soins spécialisés et en discuter avec le patient. Le patient devrait aussi être informé de ce à quoi s'attendre si son état changeait en attendant les soins spécialisés, et le cas échéant, quoi faire et qui consulter18. Le Comité d'action sur la collaboration intraprofessionnelle (CACI) a été formé en 2006 par le Collège des médecins de famille du Canada et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada afin de discuter de l'amélioration de l'intraprofessionnalisme et d'étudier des façons d'encourager les comportements souhaités qui amélioreront les relations intraprofessionnelles des médecins. Ce travail est essentiel pour assurer un continuum de soins uniforme entre médecins de famille et autres spécialistes. Des groupes de travail ont été mis sur pied pour se pencher sur l'amélioration des relations par l'éducation, la formation et la certification médicale, et dans la pratique, par des améliorations au processus de référence-consultation19. Si une référence en temps opportun n'était pas disponible, les dernières directives de l'ACPM sur les temps d'attente, parues dans un feuillet d'information de septembre 2007, abordent la question de la responsabilité lorsque les ressources de soins de santé, comme les soins spécialisés, sont limitées. Le feuillet indique que les médecins peuvent être tenus de prodiguer des soins hors de leur champ d'expertise lorsque les ressources sont rares. Notant que les tribunaux n'ont pas encore abordé la question, il suggère : " Les tribunaux n'évalueront pas vos décisions d'après une norme de perfection. Vos décisions seront plutôt évaluées à la lumière de ce qu'un médecin raisonnable et prudent comme vous aurait décidé dans des circonstances semblables 20. " Néanmoins, étant donné que la décision de reférer le patient implique que le médecin a déterminé que le problème dépasse la portée de sa pratique, la question du soutien au médecin qui prend charge de ce qui pourrait être de longues attentes pour des soins spécialisés doit être abordée. 8 . L'attente commence ici Un autre obstacle à l'accès des patients en temps opportun aux soins spécialisés est que les médecins de famille n'ont pas tous les mêmes capacités de commander des tests diagnostiques de deuxième niveau. L'association canadienne des radiologistes (CAR) a élaboré des lignes directrices à suivre pour tous les médecins qui commandent des tests diagnostiques. Néanmoins, certains médecins de famille n'ont pas l'autorisation de commander ces tests de deuxième niveau. Ces règles sont établies au niveau de la régie régionale de la santé (RRS) ou de l'hôpital, dans la plupart des administrations. Il y a au moins trois conséquences à l'incapacité d'un médecin de famille de commander des tests diagnostiques de deuxième niveau : * le temps d'attente d'un patient pour des soins complets est prolongé parce que les tests doivent être commandés après ce qui peut être une longue attente pour passer aux soins spécialisés; * le temps du médecin consultant est utilisé inefficacement parce qu'il doit commander les tests et rappeler le patient et/ou fixer un autre rendez-vous; * le système de santé est surchargé parce que le test diagnostique peut fournir des renseignements au médecin de famille qui élimineraient le besoin de se référer à des soins spécialisés. C. Accès en milieu rural et urbain Bien que l'accès en temps opportun aux médecins de famille et le temps de la référence à d'autres spécialistes soient une préoccupation nationale, l'accès aux soins de santé est souvent considéré comme étant un problème plus aigu en milieu rural. Le SNM de 2007 a révélé que ce n'est pas le cas, en fait, que le contraire s'avère. Il y a très peu de différence dans les taux d'accès à un médecin de famille le jour même entre milieu urbain et milieu rural, et à l'égard d'autres spécialités, la différence entre médecins ruraux et médecins urbains est notable, 51 % des médecins ruraux affirmant que les rendez-vous urgents peuvent être pris le jour même, contrairement à seulement 37 % des médecins urbains. Cependant, il y a une différence entre les milieux urbains et ruraux en ce qui concerne les facteurs qui accroissent la demande du temps d'un médecin. Par exemple, le SNM de 2007 a révélé qu'un manque de disponibilité d'autres spécialistes localement était un facteur plus significatif pour les médecins ruraux (65 %) qu'urbains (55 %), tout comme l'était le manque d'autres professionnels de la santé, ce qui préoccupait 66 % des médecins ruraux, comparativement à 54 % des médecins urbains. Ce sondage indique que les ressources humaines en santé préoccupent tous les médecins, surtout en milieu rural 15. Il faut souligner que les perceptions différentes des médecins ruraux et urbains au sujet de l'accès aux soins de leurs patients peuvent avoir un effet sur les résultats de sondage; le climat et la distance à parcourir pour obtenir des soins spécialisés, par exemple, affectent la perspective qu'a le médecin de famille rural sur la qualité de l'accès. Le SNM de 2007 a révélé que l'accès aux diagnostics de routine et de pointe était coté de manière très semblable par les médecins ruraux et urbains de toutes spécialités, l'accès aux services de routine obtenant une cote supérieure à celle de l'accès aux services de pointe, à tous les égards. Lorsque la spécialité du médecin est prise en compte, les médecins de famille ruraux et urbains cotent l'accès aux diagnostics de routine plus haut que les autres spécialistes (très bon ou excellent - 48 % contre 37 %). L'inverse est vrai pour l'accès aux diagnostics de pointe , 15 % des médecins de famille le cotant très bon ou excellent, alors que 21 % des autres spécialistes lui ont accordé de telles cotes 15. Toutes lignes directrices concernant les temps d'attente pour les soins spécialisés doivent aussi prendre en compte les facteurs géographiques qui influent sur l'accès. La solution la plus souvent envisagée au problème de l'accès aux soins spécialisés en région rurale est d'accroître le nombre de services spécialisés dans la région; pour bien des spécialités, cependant, cela n'est peut-être pas faisable en raison du nombre insuffisant de patients résidant dans la région pour soutenir une charge de travail efficace. 10 . L'attente commence ici Étapes suivantes - Trouver des solutions A. Mesurer les temps d'attente en soins de première ligne Quels temps d'attente devraient être mesurés? Comment peuvent-ils l'être? Même si la sélection des cinq domaines prioritaires mentionnés plus tôt a stimulé le progrès de la mesure de l'attente d'un traitement, une fois que le spécialiste consultant a été vu, comme l'a rapporté l'Institut Fraser pour les deux dernières années, à l'échelle nationale, la moitié du temps d'attente total, entre la référence d'un médecin de famille et un traitement, s'écoule de la référence du médecin de famille jusqu'au moment où le patient est vu par le spécialiste consultant. En 2008, l'Institut a estimé le temps d'attente total moyen de la référence au traitement à 17,3 semaines, et de ce nombre, l'attente de la référence à la consultation du spécialiste était estimée à 8,5 semaines - 49 % du total 17. Parmi les récentes initiatives provinciales/territoriales, il n'y a pas eu d'effort systématique en vue d'enregistrer le temps entre la référence du médecin de famille et la consultation spécialisée. Pour sa part, l'Alliance sur les temps d'attente lance un projet, au printemps de 2009, qui enregistrera le temps d'attente total réel de la référence initiale au traitement, dans un échantillon de spécialistes consultants et de leurs patients. B. Déterminer des cibles Aux fins de ce rapport, une " cible " est définie comme étant une norme temporelle de l'accès aux soins. Elle peut être graduée par l'urgence des soins nécessaires, et peut aussi être qualifiée par un pourcentage de seuil à atteindre. Par exemple, " 90 % des patients dont le besoin de soins est le moins urgent seront vus dans un mois au plus après la référence ". À propos du concept de la détermination de cibles, il faut souligner deux points importants : * avant de pouvoir établir toute cible raisonnable de temps d'attente, un investissement important dans une infrastructure d'information est nécessaire pour faciliter la mesure et la surveillance de l'accès aux médecins de première ligne, aux rendez-vous et à la référence à d'autres spécialistes; * peu importe comment les cibles sont déterminées, même si elles sont atteintes, les patients ne recevront pas tous des soins dans la période de temps la plus appropriée à leur situation particulière. Aux fins de ce rapport, une " cible " est définie comme étant une norme temporelle pour accéder aux soins. Cibles de l'accès aux soins de première ligne 95 % des Canadiens de chaque collectivité devraient avoir leur propre médecin de famille d'ici 2012 Il y a deux principales considérations dans ce rapport pour ce qui est de cibler les temps d'attente de l'accès aux soins de première ligne. Bien que d'autres administrations et chercheurs aient envisagé d'autres approches, p. ex., les temps d'attente de l'accès à un établissement de soins de première ligne, ce rapport porte sur les façons d'améliorer l'accès en temps opportun aux soins médicaux de première ligne pour les Canadiens qui ont un médecin de famille et pour ceux qui n'en ont pas - ainsi que l'accès en temps opportun aux services de soins spécialisés après la consultation de leur médecin de famille. Trouver un médecin de famille Que faudrait-il pour atteindre la cible de 95 % des Canadiens de chaque collectivité qui auraient un médecin de famille d'ici 2012? On estime que 4,1 millions de Canadiens de 12 ans et plus n'ont pas de médecin de famille. Statistique Canada subdivise ces 4,1 millions entre ceux qui n'ont pas cherché de médecin de famille (2,4 millions) et ceux qui en ont cherché mais 1 n'en ont pas trouvé(1,7 million) . Un sondage téléphonique mené par Harris/Décima en octobre et novembre 2008 a révélé que sur les 14 % de répondants qui n'ont pas de médecin de famille, 61 % n'en cherchaient pas pour eux-mêmes ou un membre de la famille, et 45 % de ceux-ci disaient ne pas en chercher un parce qu'ils vont plutôt à une clinique sans rendez-vous ou une SU, alors que l'autre moitié de ces personnes ne cherchaient pas parce qu'ils supposaient qu'il n'y avait pas de médecins de famille 2 disponibles . Il semble raisonnable que la population qui cherche un médecin de famille mais n'en trouve pas soit une cible prioritaire pour progresser vers l'objectif de 2012. Comme l'a préconisé et étudié le CMFC, cela peut entraîner la création de registres pour les patients orphelins des collectivités pancanadiennes. Plusieurs provinces et territoires ont offert des incitatifs dans leurs contrats avec les médecins afin qu'ils prennent des patients orphelins, et il serait utile d'en évaluer l'efficacité. Une des façons d'accroître le nombre de médecins de famille exerçant au Canada est d'encourager plus d'étudiants en médecine à choisir la médecine familiale en les exposant tôt aux pratiques familiales et en leur obtenant un stage dans des pratiques qui sont empressées de démontrer les avantages de la pratique familiale aux étudiants en médecine. Le soutien des précepteurs et enseignants de la médecine familiale est également important. Il faut des incitatifs afin d'attirer plus de précepteurs, et des moyens devraient être créés afin de sensibiliser davantage les étudiants en médecine à ces possibilités partout au pays. 12 . L'attente commence ici L'Ontario a déterminé comme cible de trouver un médecin de famille à 500 000 patients orphelins d'ici les trois prochaines années 21. La province a déjà instauré un régime de mesures incitatives pour les patients de ses modèles de soins de première ligne, afin de recruter de nouveaux patients. Le plus répandu de ces modèles (c.-à-d. comptant le plus grand nombre de médecins participants) est le groupe Santé familiale (GSF), qui verse 100 $ à chacun des 50 patients sans médecin de famille nouvellement inscrits par année, et une prime de 10 % aux patients de 65 à 74 ans, et de 20 % à ceux de 75 ans et plus. Un montant de 150 $ est aussi versé pour inscrire des er patients orphelins qui ont eu leur congé après une hospitalisation. À compter du 1 avril 2009, un tarif de nouveau patient complexe/vulnérable de 350 $ sera initié, dont les critères sont encore en cours d'élaboration. Le Nouveau-Brunswick exécute un projet pilote qui est basé sur une prime de 150 $, payable en plus de la rémunération à l'acte, en versements de 50 $ par visite jusqu'au maximum. Au Yukon, les médecins de famille qui acceptent des patients orphelins sont payés 200 $ de plus que le tarif de consultation initial. Une autre option dont discutent présentement un certain nombre d'administrations consiste à permettre une intégration plus rapide des diplômés internationaux en médecine (DIM) compétents, en évaluant l'équivalence de la formation en médecine familiale et des programmes d'homologation d'autres pays. Afin d'accroître le nombre de médecins de famille qui sont formés pour dispenser des soins de qualité supérieure, le CMFC a récemment approuvé les initiatives suivantes : l'expansion de la voie alternative à la certification pour les MF actifs intéressés à la certification en médecine familiale (pratique admissible) et qui exercent depuis au moins cinq ans au Canada; accorder la certification aux médecins de famille qui sont titulaires de la certification de l'American Board of Family Medicine (ABFM), qui sont membres en règle de l'American Academy of Family Physicians et qui s'installent au Canada; évaluer d'autres formations post-doctorales et programmes de certification en médecine familiale dans des territoires hors du Canada afin d'examiner la possibilité d'accorder la réciprocité aux médecins de famille dont la formation et la certification sont équivalentes aux programmes de médecine familiale du Canada L'accès aux médecins de famille Pour ce qui est de cibler des approches du temps nécessaire pour obtenir un rendez-vous avec un médecin de famille, il semblerait que les approches " fondées sur des données probantes " de notation des urgences ne seraient pas pratiques, parce qu'elles nécessitent une évaluation du patient. Il vaudrait peut-être la peine d'examiner la méthodologie utilisée par les lignes de téléphone provinciales en santé pour trier les patients, basée sur l'utilisation d'algorithmes structurés, et étudier si cela pourrait servir au bureau d'un médecin de soins de première ligne, afin de mieux estimer le niveau du besoin de chaque patient de voir leur médecin, et d'organiser l'horaire des consultations du médecin de manière plus efficace. À cette fin, il faudrait allouer plus de ressources (de personnel et de technologie) à la pratique du médecin de famille. Vous voulez en savoir plus? Patsy Smith, infirmière, examine " un programme de soutiens des médecins de famille et des infirmières de pratique familiale qui sont rémunérés à l'acte en Nouvelle-Écosse " : www.cfpc.ca/nursinginfamilypracticeTQVI (disponible en anglais seulement) En envisageant des approches d'amélioration de l'accès aux patients ayant un médecin de famille, il faut chercher des solutions qui passent par l'efficacité accrue de la pratique, et non escompter que les médecins de famille travaillent plus longtemps. Améliorer l'efficacité de la pratique peut se faire par une meilleure formation en gestion à la faculté de médecine et durant la résidence. Les programmes de formation médicale continue en la matière seront aussi bénéfiques. On devrait enseigner aux médecins comment gérer une pratique du point de vue tant du flux des patients que des finances. Afin de susciter l'intérêt des médecins pour cet aspect de la gestion d'une pratique médicale, il importe de les sensibiliser à tous les avantages d'une pratique bien gérée (p. ex., plus de temps consacré directement aux soins des patients, la capacité d'accroître le nombre de patients et une meilleure conciliation travail-vie personnelle). Les nouvelles approches de la gestion de la pratique Des progrès ont été réalisés pour améliorer l'accès aux soins de première ligne. Divers projets en cours ont déjà montré des améliorations à ce chapitre, notamment un certain nombre d'initiatives réussies en Colombie-Britannique, en Alberta et en Saskatchewan, qui comportent la mise en œuvre d'un système innovateur de gestion de la pratique du nom d'Accès avancé. L'expression Restructuration de la pratique clinique (RPC) est une description plus populaire du processus en question. " Accès avancé désigne la restructuration des pratiques cliniques de sorte que les patients puissent voir un médecin ou un autre praticien des soins de première ligne à l'heure et la date qui leur conviennent. On croit souvent que le modèle d'accès avancé est un autre système de prise de rendez-vous, mais c'est en fait une approche exhaustive de la prestation de soins efficace aux 22 patients ." L'objectif principal de la RPC est d'améliorer le flux des patients d'une pratique médicale, ce qui implique l'utilisation de techniques efficaces de gestion de la prise de rendez-vous qui produisent un ordre de priorités approprié des consultations des patients. La principale prémisse est que si la demande de rendez-vous des patients est généralement en équilibre avec la capacité du médecin de prendre des rendez-vous, il devrait être possible d'offrir aux patients un rendez-vous le jour même où ils téléphonent pour en obtenir un. Le défi est d'éliminer l'arriéré de travail et d'atteindre cet équilibre. Cela fait, le temps d'attente pour voir le médecin peut être radicalement réduit. Les auteurs de ce concept ont déterminé six étapes à la mise en œuvre de la RPC : 1 mesurer et équilibrer l'offre et la demande; 2 éliminer l'arriéré de travail accumulé; 3 réduire le nombre de types de rendez-vous; 4 dresser un plan de secours (p. ex., saison de la grippe); 5 réduire et orienter la demande (p. ex., répondre aux questions par téléphone et par courriel); 6 accroître l'offre réelle en déléguant les tâches 23. Vous voulez en savoir plus? Le Dr Ernst Schuster, médecin de famille, présente l'accès avancé en pratique familiale au moyen des mesures d'amélioration de l'accès de l'Alberta (AIM) : www.cfpc.ca/advancedaccessTQVI (disponible en anglais seulement) 14 . L'attente commence ici L'indicateur sentinelle qui sert à surveiller la RPC est ce qu'on appelle " le troisième prochain rendez-vous disponible " et il désigne le nombre moyen de jours écoulés entre l'appel du patient pour un rendez-vous avec un médecin et le troisième rendez-vous disponible. Une autre technique répandue de prise de rendez-vous, souvent interprétée à tort comme étant l'accès avancé, est plus exactement nommée modèle du " créneau réservé ", qui garde un bloc de temps ouvert chaque jour pour les patients qui téléphonent ce jour-là afin d'obtenir un rendezvous urgent. Bien qu'il permette aux patients ayant un problème urgent de voir leur médecin de famille le jour même, il pourrait éventuellement allonger le temps d'attente des problèmes moins urgents, car il y a moins de périodes de rendez-vous qui peuvent être utilisées pour ces cas. Il s'agit néanmoins d'un pas dans la bonne direction et démontre que les médecins de famille mettent tout en œuvre pour régler le problème de l'accès aux soins de première ligne. La RPC gagne du terrain en tant que méthode populaire pour améliorer l'efficacité de la pratique. La première pratique de groupe qui a adopté ce système en Saskatchewan a été en mesure de réduire son temps d'attente moyen de 17 jours à seulement deux 24. En plus de réduire les temps d'attente, bon nombre de pratiques de la Colombie-Britannique, de l'Alberta et de la Saskatchewan ont pu accroître le nombre de leurs patients à cause d'une meilleure efficacité. Ce modèle répond donc également à la préoccupation à l'égard du nombre élevé de Canadiens qui n'ont pas de médecin de famille. L'expérience du Royaume-Uni Le R.-U. a adopté des cibles fixes pour les soins de première ligne, sans distinction de l'état présenté par le patient. Le plan d'amélioration de 2004 des services de santé nationaux (SSN) a déterminé une cible d'accès en 24/48 heures, qui garantirait aux patients britanniques la possibilité de voir un prestataire de soins de première ligne dans les 24 heures, et un 25 omnipraticien dans les 48 heures .Le R.-U. a adopté depuis une approche incitative pour atteindre cette cible à l'aide d'un plan d'accès amélioré. D'abord mis en œuvre à titre volontaire en 2007, quelque 5 millions de sondages ont été envoyés aux patients de toute l'Angleterre, les interrogeant sur leur expérience récente d'accès à leur omnipraticien. Les résultats du sondage sont liés à un paiement de récompense qui comporte quatre éléments : un élément de récompense pour la cible de 48 heures; un élément de récompense pour la cible de réservation à l'avance; un élément de récompense pour la cible d'accès facile par téléphone; un élément de récompense pour la cible du professionnel de la santé préféré. . Le montant du paiement pour chaque élément est lié au niveau de satisfaction déclaré par les 26 patients . Le sondage a maintenant été administré deux fois avec succès. En 2008, presque deux millions de réponses ont été reçues - un taux de réponse de 41 %. Les résultats clés du sondage de 2008 sont notamment : 87 % des patients ont déclaré être satisfaits de leur capacité de joindre le bureau de leur médecin par téléphone; 87 % des patients qui ont tenté d'obtenir un rendez-vous rapidement avec un omnipraticien ont dit y être parvenus en 48 heures; 77 % des patients qui voulaient réserver un rendez-vous à l'avance avec un médecin ont déclaré y être arrivés; 88 % des patients qui voulaient un rendez-vous avec un médecin en particulier au bureau de leur omnipraticien ont déclaré pouvoir le faire . 27 Tout genre de déclarations des patients sur l'accès nécessite une liste électronique à jour des patients. L'instrument de sondage utilisé au R.-U. est très simple et peut s'administrer en ligne. Il faut noter toutefois que le coût du sondage de 2007 a été estimé à £11 millions, bien que cela 28 comprenne aussi le sondage sur les choix des patients . Sans aucun doute, des approches moins complexes pourraient être élaborées en vue d'appliquer des incitatifs afin d'atteindre les cibles au Canada. Toutefois, cela impliquerait les types de soutien et de ressources offerts aux omnipraticiens du R.-U. En outre, il faudrait demander l'opinion du public et des patients avant d'adopter une approche quelconque de ciblage en soins de première ligne. Berta et ses collaborateurs l'ont souligné dans un sondage d'opinion publique sur l'importance de dix mesures du rendement des soins de première ligne. Ils ont observé que les facteurs les plus importants pour les patients étaient liés aux compétences et connaissances 29 du médecin de famille, tandis que les indicateurs de l'accès étaient moins importants . Cibles de l'accès aux soins spécialisés L'un des principaux défis des temps d'attente en soins de première ligne consiste à établir des lignes directrices pour un accès en temps opportun aux soins spécialisés. Cela peut présenter un énorme problème, puisqu'il y a quelque 60 spécialités et surspécialités reconnues au Canada, et que chacune d'elles est responsable de traiter un certain nombre de problèmes présentés au médecin de famille. En raison du degré variable de complexité des problèmes médicaux d'un patient, un temps d'attente approprié serait difficile à définir selon une maladie ou affection en particulier. L'expérience nationale et internationale suggère l'existence de deux grandes approches : l'élaboration d'approches " spécifiques au problème de santé " de la détermination de cibles liées à l'évaluation clinique de l'urgence; l'adoption de cibles qui s'appliquent à tous les problèmes et qui s'écourtent progressivement à mesure qu'elles sont atteintes. 16 . L'attente commence ici Depuis le début des années 1990, les SSN ont réalisé des progrès remarquables dans leur lutte aux temps d'attente par l'adoption de cibles qui ont graduellement raccourci. Tout a commencé lorsque la première charte des patients du R.-U. a été adoptée en 1991. Reflétant les longues listes d'attente de l'époque, elle incluait le droit " d'obtenir une garantie d'admission à un traitement à une date spécifique en moins de deux ans " 30. En 1995, une deuxième version de la charte des patients abaissait cette période à 18 mois, et à un an pour une intervention de pontage 31 aorto-coronarien par greffe .À la fin des années 1990, les SSN sont passés de la charte à une série de cadres nationaux des services pour des problèmes comme les maladies du cœur et le cancer. Ces cadres sont devenus des cibles écourtées. Par exemple, en 2001, la cible était un maximum d'un mois d'attente depuis le diagnostic jusqu'au premier traitement pour le cancer du sein, à la fin de 2001, et en 2005, cette cible s'appliquait à tous les cancers, en décembre 2005 32. lLe développement le plus récent a été l'engagement, pris en 2004, à ce qu'à la fin de 2008, aucun patient n'ait à attendre plus longtemps que 18 semaines entre la référence de l'omnipraticien et le traitement à l'hôpital 33. Le R.-U. est en voie d'atteindre cette cible, mais il faut souligner que cela s'est accompli grâce à une importante infusion de ressources, en plus de changements politiques comme une transition du financement global à une rémunération au rendement, qui rembourse les hôpitaux selon le nombre de patients traités. Il faut aussi préciser que les SSN sont un système beaucoup plus intégré que le système de santé canadien, et il serait plus difficile de définir la responsabilité d'atteindre des cibles de temps d'attente. Le travail fait par le passé pour améliorer l'accès aux soins spécialisés Au Canada, on considère que " l'étalon-or " de la détermination de cibles est l'œuvre de Naylor et ses collègues qui ont élaboré le classement des urgences pour les interventions de revascularisation coronarienne qui sont à la base du Cardiac Care Network (CCN) de l'Ontario. Cela s'est fait au moyen d'une version modifiée des techniques mises au point par la RAND Corporation dans les années 1980, pour élaborer les lignes directrices de la pertinence de diverses interventions. Dans le cadre de ce travail, un groupe de cardiologues et de chirurgiens cardiologues ont classé 438 présentations de cas fictives sur une échelle en sept points du maximum de temps d'attente acceptable pour une opération chirurgicale. Un modèle de régression a ensuite été utilisé pour déduire un système de cotation basé sur les coefficients de régression liés aux déterminants majeurs de l'urgence 34. Ce système a été mis en œuvre pour établir les priorités des listes d'attente par le CCN qui collabore aujourd'hui avec 18 centres de cardiologie en Ontario . À la fin des années 1990, une approche semblable a été utilisée par le projet des Listes d'attente de l'Ouest canadien (LAOC) pour mettre au point des mécanismes de cotation des priorités pour la chirurgie des cataractes, la chirurgie générale, le remplacement de la hanche et du genou, les IRM et la santé mentale des enfants 35. Le mécanisme pour le remplacement de la hanche et du genou a été adapté à l'usage des médecins de famille pour déterminer la priorité des références à des chirurgiens orthopédistes, bien que jusqu'ici, il n'ait été utilisé que sur des cas simulés sur 36 papier .Le Saskatchewan Surgical Network a appliqué l'approche des LAOC pour mettre au point des mécanismes de cotation dans 12 domaines d'interventions 37. Il est évident que ce serait une vaste entreprise que d'adopter tous ces mécanismes à l'usage des soins de première ligne, et d'en mettre au point pour les nombreux domaines qui n'ont pas encore été abordés. Jusqu'ici, les gouvernements se sont concentrés, majoritairement, sur leurs cinq priorités initiales. À l'automne de 2007, l'Alliance sur les temps d'attente a ajouté cinq nouveaux domaines de points de repère, dont les soins d'urgence, les soins psychiatriques, la chirurgie plastique, la gastro-entérologie et l'anesthésiologie (gestion de la douleur), et a demandé aux gouvernements de les adopter 38. Une pratique de groupe en urologie en Saskatchewan a entamé un processus par lequel les médecins de famille traitants reçoivent un formulaire standard énumérant les tests nécessaires Le comité des normes du programme d'imagerie diagnostique de l'Office régional de la santé de Winnipeg au Manitoba a découvert que lorsque les médecins qui demandaient un test diagnostique fournissaient un délai d'exécution du test ainsi que des renseignements sur le problème de santé du patient, le processus d'établissement des priorités des demandes devenait plus traitable pour les radiologistes. En Alberta et en Colombie-Britannique, certains médecins de famille ont signé des ententes de service avec d'autres spécialistes. Ces ententes définissent la part de travail des médecins de famille et d'autres spécialistes. Elles encouragent officiellement toutes les spécialités à travailler en collaboration et à cette fin, des réunions régulières sont organisées pour discuter des affaires pertinentes. Le Manitoba a lancé récemment un projet pilote intitulé Bridging Generalist and Specialist Care - The Right Door, The First Time qui cherchera à réduire le temps d'attente entre la référence du médecin de famille et la consultation d'un spécialiste. Initiatives récentes pour améliorer l'accès aux soins spécialisés Comment pouvons-nous travailler à atteindre ces cibles? Il y a une variété d'initiatives en cours afin d'accélérer le processus de référence et de consultation. En 2006, le CMFC et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada ont dit que trois mesures pourraient améliorer le processus de référence et de consultation : " un guichet unique défini par les systèmes locaux de référence et de consultation; des gabarits de conseils pour la référence et la consultation; une entente entre les intervenants clés (organisations pertinentes d'OP-MF et autres organisations de spécialistes) au sujet des critères de référence et de consultation 39. " À titre d'exemple, une pratique de groupe en urologie en Saskatchewan a entamé un processus par lequel les médecins de famille traitants reçoivent un formulaire standard énumérant les tests nécessaires. Ce processus a bien réussi à réduire le besoin de rendez-vous répétés. Cette pratique a aussi mis en œuvre une politique selon laquelle le patient est adressé au premier urologue disponible plutôt qu'à un médecin en particulier. Ce nouveau système de référence groupée a remarquablement réduit les temps d'attente des patients et a été extrêmement bien reçu par toutes les parties 40. En outre, d'autres spécialistes de cette province se sont montrés intéressés à instaurer un système semblable dans leurs pratiques. Pour un autre exemple de façons simples de gagner en efficacité, le comité des normes du programme d'imagerie diagnostique de l'Office régional de la santé de Winnipeg au Manitoba a découvert que lorsque les médecins qui demandaient un test diagnostique fournissaient un délai d'exécution du test ainsi que des renseignements sur le problème de santé du patient, le processus d'établissement des priorités des demandes devenait plus traitable pour les radiologistes 41. En Alberta et en Colombie-Britannique, certains médecins de famille ont signé des ententes de service avec d'autres spécialistes. Ces ententes définissent la part de travail des médecins de famille et d'autres Elles encouragent officiellement toutes les spécialités à travailler en collaboration et à cette fin, des réunions régulières sont organisées pour discuter des affaires pertinentes. 18 . L'attente commence ici Le Manitoba a lancé récemment un projet pilote intitulé Bridging Generalist and Specialist Care - The Right Door, The First Time qui cherchera à réduire le temps d'attente entre la référence du médecin de famille et la consultation d'un spécialiste. Ce projet pilote entend aborder des domaines prioritaires, notamment : la santé mentale : l'anxiété et la dépression; la prise en charge des douleurs au bas du dos; l'endoscopie gastro-intestinale inférieure; l'orthopédie : l'arthroplastie; la chirurgie plastique : le tunnel carpien, la reconstruction mammaire, la réduction mammaire et les lésions cutanées ; le cancer du poumon42 L'un des objectifs de ce projet pilote est d'établir des délais garantis de la référence à la consultation d'un spécialiste dans les domaines spécifiques de la pratique et d'offrir des options de rechange aux patients qui peuvent excéder ces délais. Le logiciel de BGSC comprend des voies d'accès aux soins de première ligne et un processus de référence électronique qui permet aux médecins de transmettre électroniquement toute l'information d'aiguillage nécessaire, comme les investigations, les traitements et les résultats d'analyses des soins de première ligne aux cabinets d'autres spécialistes. Ceux-ci peuvent ensuite répondre aux références électroniquement, et aviser les cabinets des médecins de famille de l'acceptation de la référence, des dates et heures de rendez-vous et de toute autre information dans les jours qui suivent la réception de la demande d'aiguillage. Vous voulez en savoir plus? Mme Brie DeMone offre un aperçu du projet du gouvernement manitobain en vue d'améliorer la communication et la coordination entre les médecins de famille et les autres spécialistes. " Bridging General and Specialist Care " et le " Catalogue of Specialized Services ". www.cfpc.ca/BGSCTQVI (disponible en anglais seulement) En janvier 2009, le Catalogue des services spécialisés (CSS) a été lancé sur Internet, lequel, selon le directeur provincial de l'accès aux soins, le Dr Luis Oppenheimer, est " comme un système d'entrée des commandes par catalogue. Si vous êtes un OP/MF et que vous cherchez un service, vous aurez en catalogue ceux qui offrent ce service, [...] une idée du temps d'attente ou de la capacité de ce service, [...] et une confirmation immédiate si votre demande est acceptée ". En procurant nettement aux médecins de famille et à leurs cabinets l'information sur " qui fait quoi ", les références peuvent être acheminées avec exactitude au bon spécialiste et au bon moment, ce 42,43 qui épargne temps et efforts aux médecins de famille, aux spécilaistes et aux patients . Une troisième initiative en cours au Manitoba, le Registre de l'accès des patients (PART), procurera aux autres spécialistes l'information clinique qu'il leur faut pour traiter la demande du patient. Les données démographiques du patient et les renseignements sur le prestataire des soins ainsi qu'un diagnostic et les interventions prévues seront disponibles grâce à ce mécanisme, qui documentera également plusieurs dates clés du temps d'attente, dont celle où la référence a été reçue, la date de la première consultation avec le spécialiste, et le moment où le patient est prêt pour le traitement. Lorsqu'il sera pleinement fonctionnel, le Registre saisira l'information sur tous les patients du Manitoba qui nécessitent une consultation médicale ou une chirurgie44. La Colombie-Britannique offre un programme de services complets en pratique familiale doté d'un vaste éventail de mesures incitatives compensatoires L'entente récemment conclue en Nouvelle-Écosse comprend de nouvelles mesures incitatives compensatoires pour la prise en charge des maladies chroniques qui seront liées aux soins des maladies chroniques basés sur les lignes directrices comme le diabète, l'insuffisance cardiaque chronique et l'hypertension. Étant donné le large spectre des maladies qui sont évaluées dans le cadre des soins de première ligne, toute approche de la détermination de cibles de temps d'attente doit se faire en consultation avec les médecins de famille et avec les lignes directrices cliniques en tête. Présentement, il n'y a tout simplement pas suffisamment d'information disponible pour établir des cibles de temps d'attente raisonnables. La capacité de mesurer et de surveiller l'accès avec précision à tous les points du continuum des soins exigera un investissement important dans l'infrastructure de l'information, et ce système doit être en place et utilisé efficacement avant de déterminer des cibles. Surtout, la mise en œuvre ne peut pas être efficace sans le soutien concerté de tous les gouvernements. Cette initiative en particulier fait du gouvernement du Manitoba un pionnier, et l'efficacité de son projet pilote sera étroitement surveillée . C. Modes de rémunération Depuis le début des années 1990, le mode de rémunération à l'acte (RA) comme unique mode d'honoraires pour les médecins de famille a connu un déclin régulier. En 1990, les résultats du sondage de l'AMC, le Questionnaire sur les effectifs médicaux (QEM), ont indiqué que 71 % des médecins de famille recevaient 90 % ou plus de leur revenu professionnel 45 de la Ra .Les sondages QEM subséquents ont montré des diminutions successives et dans le SNM de 2007, un peu moins qu'un médecin de famille sur deux (48 %) déclarait recevoir 90 % ou plus de leur revenu de la 15 Ra . Bien que la majorité des médecins continuent de recevoir un certain revenu de la RA, de plus en plus, elle est mêlée à d'autres modes de rémunération. Un mode de rémunération mixte, le Réseau santé familial, est désormais offert en Ontario. Dans ce modèle, la capitation représente environ 65 % de la rémunération d'un médecin de famille. Le reste consiste dans la rémunération à l'acte et d'autres mesures incitatives et primes. Dans les dix dernières années, la tendance internationale est à l'adoption de la " rémunération au rendement " (RR), dans laquelle une variété de mesures incitatives compensatoires est utilisée pour promouvoir certains comportements des médecins. Jusqu'ici, ces incitatifs ont surtout servi à stimuler l'amélioration du processus de la prestation des soins. Les premières formes de la RR portaient sur le dépistage et la prévention, mais plus récemment, elles se sont étendues à la prise en charge de maladies chroniques. La RR fonctionne généralement en attachant une prime à l'atteinte d'un objectif spécifique de rendement, dans la population des patients. Dans ses nouveaux modèles de soins de première ligne, l'Ontario offre des primes au dépistage et à la prévention du cancer, et à la prise en charge du diabète, ainsi que des mesures incitatives compensatoires à certaines activités, dont les soins palliatifs et les soins des patients souffrant 46 de grave maladie mentale . 20 . L'attente commence ici De même, la Colombie-Britannique offre un programme de services complets en pratique familiale doté d'un vaste éventail de mesures incitatives compensatoires 47. L'entente récemment conclue en Nouvelle-Écosse comprend de nouvelles mesures incitatives compensatoires pour la prise en charge des maladies chroniques qui seront liées aux soins des maladies chroniques basés sur les lignes directrices comme le diabète, l'insuffisance cardiaque chronique et l'hypertension48. Comme il a été mentionné, plusieurs administrations offrent aussi des mesures incitatives compensatoires pour obtenir de nouveaux patients. Sur le plan international, le R.-U. est allé plus loin en offrant une prime à l'atteinte des cibles d'accès en temps opportun telle que déclarée par les patients. Cependant, le R.-U. a aussi depuis longtemps un système d'établissement des horaires, et sa population est beaucoup moins dispersée géographiquement que celle du Canada. Néanmoins, il pourrait être intéressant d'évaluer le potentiel des mesures incitatives d'améliorer l'accès aux soins de première ligne et spécialisés au Canada. D. Dossiers médicaux électroniques Peu importe la façon dont une stratégie de temps d'attente puisse être mise en œuvre (p. ex., au niveau de la province, d'une région sanitaire, d'un hôpital), il sera essentiel d'être en mesure de saisir et de surveiller électroniquement les données de référence, en commençant par le médecin de famille. On peut voir au Tableau 1 ci-dessous que selon le Sondage national des médecins de 2007, les lacunes sont encore énormes à cet égard. Nationalement, presque deux médecins de famille sur trois (63 %) continuent d'utiliser des dossiers papier comme méthode de tenue de dossiers. Un médecin sur cinq (19 %) utilise une combinaison de dossiers électroniques et papier, tandis qu'un peu plus d'un sur dix (12 %) déclarent utiliser des dossiers électroniques plutôt que papier. Dans tout le pays, il y a plus qu'une variation du double entre ceux qui utilisent des dossiers papier, allant d'un faible 36% enAlberta à un fort 81 % à l'Île-du-Prince-Édouard et au Québec . **Supprimé parce que basse fréquence de cellule (c.-à-d. n < 30) mais inclus au total national Source : Collège des médecins de famille du Canada, Association médicale canadienne, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, Sondage national des médecins, 2007, Q39. À l'échelle internationale, le Commonwealth Fund a montré que le Canada était loin derrière les autres pays comparés en ce qui a trait à l'adoption des dossiers médicaux électroniques (DME). Dans son sondage de 2006 des médecins de soins primaires de sept pays, moins d'un sur quatre (23 %) répondants canadiens ont déclaré utiliser les DME à leur bureau, comparativement à neuf 49 sur dix au R.-U., en Nouvelle-Zélande et aux Pays-Bas . En plus des questions de temps d'attente pour les patients qui ont un médecin de famille, il y a également le problème de saisir l'information sur l'accès aux soins de première ligne pour ceux qui n'ont pas de médecin de famille. E. Soutien de la pratique Les améliorations de l'accès aux médecins de famille peuvent aussi être apportées par l'ajout au soutien du personnel, qui comporte deux types : 1 le soutien de la pratique clinique (c.-à-d., une infirmière ou une secrétaire médicale pour le soin des patients); 2 le soutien de la pratique en matière de gestion du changement (ceux qui ont les connaissances de la restructuration de la pratique clinique pour aider les médecins à faire, surveiller et maintenir un changement). Le programme de soutien de la pratique de la Colombie-Britannique offre une formation et des mesures incitatives financières aux médecins de famille qui travaillent avec des secrétaires médicales, et dans un district sanitaire de la Nouvelle-Écosse, un projet est en cours dans lequel les médecins de famille peuvent obtenir un appui financier pour employer des infirmières de pratique familiale grâce à une rémunération à l'acte améliorée. À l'heure actuelle, toutefois, le déploiement d'envergure du personnel de soutien de la pratique est restreint par les règles de la rémunération à l'acte qui exigent que le médecin ait un contact direct avec chaque patient pour qui un service est facturé au régime d'assurance-santé de la province ou du territoire. En ce qui concerne le soutien de la pratique en matière de gestion du changement, jusqu'ici, la restructuration de la pratique clinique (RPC) a été adoptée timidement dans le reste du pays, surtout en raison du manque de notoriété. Cependant, les expériences réussies de ce programme se font entendre dans le reste du pays, et sa popularité grandit. Par exemple, une nouvelle initiative d'accès avancé a été récemment instaurée au Manitoba par le ministère de la Santé. En Nouvelle-Écosse, une pratique qui a connu beaucoup de succès avec l'accès avancé est dirigée par les récipiendaires de 2008 des prix du prestataire de soins de santé de l'année du Cap Breton, Elaine Rankin et Steven MacDougall. Ils ont collaboré à un projet de recherche sur l'accès avancé depuis 2006. Quand le Dr MacDougall a eu dégagé la liste d'attente de ses patients, il a commencé à exploiter une pratique d'accès le jour même où les patients peuvent téléphoner le matin pour un rendez-vous le jour même. Aujourd'hui, le nombre de patients non urgents de sa pratique qui vont dans les salles d'urgence a diminué de 28 % 50. Au dire de ceux qui ont mis en œuvre la RPC, ils ne retourneraient jamais au modèle traditionnel où l'horaire des rendez-vous est rempli avant que commence la journée de travail. La RPC n'est pas un outil à l'usage exclusif des pratiques familiales. La pratique de groupe en urologie de la Saskatchewan qui a introduit la notion des références groupées avec beaucoup de succès est également en processus de RPC depuis le début de 2007. Leur pratique commence maintenant à cueillir les fruits de leur travail qui se manifestent par des temps d'attente réduits pour les patients adressés à leur pratique. Le " champion " de cette entreprise, le Dr Visvanathan, a noté que la restructuration de la pratique clinique comporte l'amélioration de l'acheminement du travail, l'instauration de dossiers médicaux électroniques et l'emploi du 40 personnel adéquat pour les tâches appropriées . La mise en œuvre d'un système de gestion de la pratique plus efficace comme la RPC exige un engagement des médecins ainsi que des instruments de mesure et de gestion de l'information efficaces, un soutien additionnel de la pratique et l'aide d'experts en gestion du changement. L'expérience à ce jour suggère que ces efforts sont rentables pour ce qui est de l'accès amélioré pour les patients et de la capacité accrue de répondre aux besoins de rendez-vous des patients. 22 . L'attente commence ici Recommandations Trois questions principales devraient guider notre étude des temps d'attente en soins de première ligne : l'accès aux soins de première ligne pour ceux qui n'ont pas de médecin de famille; l'accès aux soins de première ligne pour ceux qui ont un médecin de famille; la référence des soins de première ligne à des soins plus spécialisés . Des recommandations générales contribuent à aborder ces questions et d'autres sont plus spécifiques pour chacune. Ce rapport a fourni une information valable qui soutient les recommandations suivantes. Recommandations générales Comme il est mentionné dans l'introduction de ce rapport, il est difficile de mesurer les temps d'attente en soins de première ligne pour une foule de maladies et d'affections, et cette difficulté peut entraver le progrès de la recherche de solutions aux problèmes de temps d'attente que connaissent les médecins de famille. Le PTASPL croit que la capacité de mesurer et de suivre les temps d'attente sur le continuum complet des soins aux patients est d'une importance absolue, mais que cette capacité dans les soins de première ligne de même qu'à des niveaux de soins plus spécialisés est encore très limitée. 1) Le suivi, l'analyse et les améliorations des temps d'attente en soins de première ligne devraient être axés sur les patients , en tenant compte du continuum complet des temps d'attente que subissent les patients, depuis le moment où ils cherchent à obtenir des soins médicaux. 2) Il faut plus de recherche et d'évaluation pour analyser les temps d'attente en soins de première ligne en vue de traiter les inégalités et incohérences de l'accès aux patients d'une région à l'autre du Canada. 3) Il semble que les preuves s'accumulent et suggèrent que la collaboration interprofessionnelle améliore l'accès aux soins en temps opportun. Il faut beaucoup plus de recherche. 4) La mesure des temps d'attente en soins de première ligne devrait être une priorité pour les gouvernements canadiens, les régies de la santé et autres intervenants (p.ex., l'Institut canadien d'information sur la santé). Des données fiables qui représentent le temps d'attente total des patients devront être recueillies pour aider à la détermination de cibles des temps d'attente en soins de première ligne à l'avenir. Ces données doivent être validées et suivies aux fins d'une évaluation continue. 5) Avant de pouvoir déterminer et utiliser efficacement des cibles de temps d'attente raisonnables dans les soins de première ligne, des infrastructures d'information (p. ex., des dossiers médicaux électroniques et des outils de communication) doivent être adéquatement soutenues et installées. Les améliorations de la technologie de l'information et de l'apprentissage seront nécessaires dans la pratique familiale pour faciliter l'adoption et l'utilisation répandue des dossiers médicaux électroniques. Aucune mesure ni aucun suivi des temps d'attente en soins de première ligne ne peuvent s'exécuter efficacement sans l'appui financier du gouvernement pour des systèmes de communication électroniques au sein des pratiques médicales et entre elles. raisonnables dans les soins de première ligne, des infrastructures d'information (p. ex., des dossiers médicaux électroniques et des outils de communication) doivent être adéquatement soutenues et installées. Les améliorations de la technologie de l'information et de l'apprentissage seront nécessaires dans la pratique familiale pour faciliter l'adoption et l'utilisation répandue des dossiers médicaux électroniques. Aucune mesure ni aucun suivi des temps d'attente en soins de première ligne ne peuvent s'exécuter efficacement sans l'appui financier du gouvernement pour des systèmes de communication électroniques au sein des pratiques médicales et entre elles. 6) Un certain nombre d'administrations recherchent d'importantes et différentes façons d'améliorer l'accès en temps opportun aux soins des patients, (p. ex., le système de catalogue et le registre du Manitoba, les ententes de service officielles en Alberta entre médecins traitants et consultants). Ces entreprises valables devraient être surveillées au niveau national pour y trouver des possibilités de mettre en œuvre des améliorations plus universelles des temps d'attente dans notre système de santé canadien. Recommandations pour les patients sans médecin de famille Le CMFC et l'AMC ont recommandé et soutenu plusieurs stratégies afin d'accroître l'offre de médecins de famille par l'éducation et la formation (p. ex., promotion de la médecine familiale auprès des étudiants et résidents en médecine, meilleur soutien des précepteurs et enseignants), de s'adapter aux modèles changeants de la pratique familiale (p. ex., soutiens de la collaboration interprofessionnelle), et d'élaborer des modèles de soins qui attireraient et maintiendraient en poste les médecins de famille (p. ex., les modes de rémunération mixte). Bien que ces recommandations ne soient pas répétées ici, il faut les prendre sérieusement en considération si l'on veut atteindre une population active adéquate de médecins de famille qui peut soutenir l'accès aux soins en temps opportun pour tous les Canadiens. 1) Le PTASPL croit que chaque Canadien devrait avoir un médecin de famille et soutient la position du CMFC selon laquelle tous les intervenants (p. ex., les gouvernements, facultés de médecine et organisations professionnelles) devraient collaborer à atteindre une cible de 95 % de la population de chaque collectivité canadienne ayant un médecin de famille d'ici 2012 . 2) Des registres de patients devraient être élaborés et entretenus pour repérer les patients qui n'ont pas de médecin de famille et qui en cherchent un activement. Recommandations pour les patients ayant un médecin de famille 1) Les médecins de famille qui ressentent le besoin d'améliorer l'accès aux soins en temps opportun peuvent envisager des approches de restructuration de la pratique clinique comme l'accès avancé. Un soutien informatique devrait être en place pour les médecins de famille désireux d'adopter ces approches. La formation et l'apprentissage continu des nouveaux médecins de famille et de ceux qui exercent déjà devraient inclure l'enseignement du flux et de la structure de la pratique. Pour mieux aider les médecins à se servir de ces outils, il faut créer des sites Web contenant des listes de personnes qui ont réussi à améliorer le flux des patients dans leurs pratiques et qui sont disposées à en aider d'autres à atteindre ce but. 2) L'éducation et la formation en gestion de la pratique devraient être accrues en résidence afin d'enseigner aux nouveaux médecins de famille les méthodes de bureau efficaces et les économies du flux de la pratique qui améliorent l'accès aux soins en temps opportun pour les patients (p.ex., les outils de surveillance électronique). 3) Des mesures incitatives financières devraient être offertes pour soutenir les rôles valables des secrétaires médicales et d'autres professionnels de la santé dans la pratique familiale (p. ex., des infirmières de pratique familiale) pour un meilleur flux des patients et une utilisation plus efficace du temps du médecin. En outre, la rémunération du médecin de famille devrait indemniser les rencontres avec les patients autres qu'en personne, afin de soutenir les possibilités de plus en plus répandues de rencontres par électronique avec les patients et les membres de l'équipe soignante. Recommandations pour la référence des soins de première ligne aux soins spécialisés 1) Toutes les recommandations visant l'accès en temps opportun aux soins plus spécialisés doivent inclurele temps d'attente depuis la première consultation du médecin de famille jusqu'à la référence et la consultation spécialisée. 2) D'après quatre ans d'expérience des points de repère dans cinq domaines d'intervention établis en 2004, nous ne croyons pas qu'il soit possible d'élaborer une vaste gamme de points de repère propres au problème de santé et fondés sur des données probantes pour l'accès aux consultations dans un avenir rapproché. Cependant, là où elles sont ou qu'elles seront offertes et où elles sont soutenues par une infrastructure suffisante, les cibles de temps d'attente devraient servir de guides à l'apport d'améliorations à l'accès aux soins en temps opportun. Néanmoins, les médecins de famille doivent continuer de se sentir libres d'user de leur jugement clinique dans l'intérêt supérieur du patient. 3) De bonnes relations intraprofessionnelles entre les médecins de famille et les autres spécialistes devraient être encouragées et soutenues dans le système de santé, afin d'améliorer les communications et la continuité des soins pour les patients. Les stratégies de soutien des bonnes relations devraient prendre en compte les recommandations faites par l'Association canadienne de protection médicale et par le Comité d'action sur la collaboration intraprofessionnelle, qui est soutenu par le CMFC et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, avec la participation de l'AMC . 4) Les mécanismes qui amélioreront l'opportunité du processus de référence-consultation entre médecins devraient aussi être améliorés; cependant, tout développement de mécanismes du processus de référence-consultation doit être entrepris en collaboration avec les médecins de famille (p. ex., des cadres de référence-consultation qui identifient et soutiennent la disponibilité d'information appropriée et en temps opportun circulant entre les médecins traitants et consultants, la communication électronique des renseignements sur le patient entre médecins, et un meilleur soutien informatique de la communication électronique entre médecins et patients). 5) Les médecins de famille devraient avoir accès aux tests diagnostiques de routine et de pointe pour leurs patients dans tous les cadres cliniques, à l'égal des autres spécialistes. Il ne devrait pas y avoir de différence dans les critères d'accès aux tests diagnostiques de pointe d'une région à l'autre. Tous les médecins sont censés observer les lignes directrices appropriées de l'utilisation des tests diagnostiques. Ces lignes directrices doivent être facilement accessibles et comprises par les médecins et les autres professionnels de la santé avec qui ils travaillent. 6) Les lignes directrices ou cibles de l'accès en temps opportun des soins de première ligne aux soins spécialisés doivent tenir compte des différences de milieux géographiques et de proximité des soins qui sont caractéristiques des régions rurales et éloignées, contrairement aux milieux urbains et de banlieue. 26 . L'attente commence ici Mot de la fin Bien que l'Association médicale canadienne (AMC) et le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) représentent les médecins de tout le pays, il est reconnu que les patients sont au centre de nos soins médicaux. Toutes les solutions qui portent sur l'accès en temps opportun aux soins de santé doivent être axées sur les patients et sur le continuum complet des temps d'attente de nos patients. Ce rapport fait état de nombreux défis mais aussi de maintes solutions aux temps d'attente en soins de première ligne. Il y a certes des obstacles, mais ils ne sont pas insurmontables. Bien des Canadiens se soucient de l'accès en temps opportun à leur médecin de famille, tandis que d'autres poursuivent la recherche, parfois vaine, d'un médecin de famille qui serait leur. Même ceux qui ont un médecin de famille attendent trop longtemps pour voir d'autres spécialistes. Par une volonté et un engagement politiques, on peut trouver des solutions à l'accès en temps opportun aux soins de santé, y compris celles qui touchent les soins médicaux de première ligne. Le CMFC et l'AMC espèrent que les gouvernements, les prestataires de soins de santé et le public liront ce rapport et prendront ses recommandations en considération. Bien qu'elles ne constituent pas une liste exhaustive, le PTASPL croit que leur mise en œuvre relèvera bien des défis de la recherche de réponses à l'accès en temps plus opportun aux soins de santé. Cette tâche ne relève pas seulement du CMFC et de l'AMC, tous les intervenants concernés doivent collaborer pour offrir aux Canadiens des temps d'attente plus acceptables pour les soins de santé. Bibliographie 1Statistique Canada. Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes : 2007 questionnaire [en ligne][consulté le 20 nov. 2008]. http://www.statcan.gc.ca/cgi-bin/af-fdr.cgi?l=fra&loc=/imdb-bmdi/instrument/3226_Q1_V1_F-fra.pdf 2Le Collège des médecins de famille du Canada. Résultats du sondage CMFC Décima. Toronto : Centre de recherche Décima, novembre 2008. 3Statistique Canada. 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Le financement du continuum des soins

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Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
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LE FINANCEMENT DU CONTINUUM DES SOINS On peut définir le continuum des soins comme l'éventail des services de santé qui, pendant le cycle de la vie, vont des soins primaires (y compris la prévention et la promotion de la santé) aux soins secondaires et tertiaires en établissement, en passant par les services communautaires et à domicile, qui favorisent le maintien de la santé, la réadaptation et les soins palliatifs en fin de vie. Compte tenu de la diversité toujours croissante des services offerts et de leurs fournisseurs, ainsi que du vieillissement de la population, les gouvernements du monde entier sont constamment confrontés au défi de déterminer ce qu'il faut financer et pour qui. Après une longue période d'études qui a commencé au cours des années 1930, on peut soutenir que le Canada a dégagé un consensus social sur la couverture intégrale et universelle des services hospitaliers (1957)1 et médicaux (1966)2. Toutes les provinces avaient adopté l' " assurance-maladie " au début des années 1970, et la Loi canadienne sur la santé (LCS)3 de 1984 a été la clé de voûte du programme national d'assurance des services hospitaliers et médicaux auxquels elle a ajouté le principe d'accessibilité, qui interdisait en fait les frais d'utilisation dans le cas des services hospitaliers et médicaux assurés. Abstraction faite de la plus récente loi, la fondation de l'assurance-maladie reposait sur la réalité de 1957 en matière de santé et de soins de santé. Les services hospitaliers et médicaux représentaient les deux tiers des dépenses de santé (65 %)4. Les médicaments sur ordonnance ne comptaient que pour 6 % des dépenses, soit moins de la moitié des 14,6 % qu'ils représentent en 2008. Comme l'espérance de vie était de presque 10 ans plus courte qu'elle ne l'est aujourd'hui, on se préoccupait moins des soins de longue durée. La première arthroplastie du genou n'a été pratiquée qu'une dizaine d'années plus tard. La Loi de 1957 sur l'assurance-hospitalisation et les services diagnostiques excluait expressément les hôpitaux de soin de la tuberculose, les sanatoriums et les hôpitaux psychiatriques ainsi que les maisons de soins infirmiers et foyers pour personnes âgées. Ces exclusions ont été maintenues dans la LCS. Au dire de tous, la LCS a fini par acquérir un statut iconique, mais on est d'avis qu'elle constitue un obstacle à la modernisation de l'assurance-maladie en raison de ses définitions et de ses critères de programme, ainsi que de la façon dont les provinces et les territoires les interprètent. La LCS définit étroitement les services de santé assurés comme des " services hospitaliers, médicaux ou de chirurgie dentaire fournis aux assurés ". La LCS reconnaît les services de santé " complémentaires " tels que les soins à domicile et les soins de santé ambulatoires. Or, ces services ne sont pas assujettis aux critères du programme. Au fil des ans, la LCS a réussi avec une grande efficacité à protéger le financement public des services médicaux et hospitaliers. En 2008, l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) estimait que le secteur public prend en charge 98,4 % des dépenses consacrées aux services médicaux et 90,7 %, aux services hospitaliers5. La ligne de démarcation imposée par la LCS est visible dans à peu près toutes les autres catégories de services. Le secteur public couvre moins de la moitié des médicaments d'ordonnance (44,5 %) et moins du dixième (6,9 %) des services des autres professionnels de la santé (p. ex., soins dentaires et soins de la vue). Parmi les pays industrialisés, l'approche du Canada en matière d'assurance-maladie est unique. Les pays qui ont des systèmes financés par l'assurance sociale (Bismarck) ont tendance à fournir un niveau total semblable de dépenses publiques étalées sur un éventail plus vaste de services. Au fil du temps, comme les soins de santé ont effectué le virage des établissements vers la communauté, la LCS couvre un pourcentage plus faible du total des dépenses de santé. À l'époque où l'on a adopté la LCS, les services médicaux et hospitaliers représentaient 57 % du total des dépenses de santé, pourcentage qui avait reculé à 41 % en 2008. Il convient de souligner que les dépenses publiques autres que les services couverts par la LCS (qui représentent plus de 25 % du total des dépenses) sont importantes dans le cas des programmes d'assurance-médicaments et de soins à domicile pour les personnes âgées; ces programmes ne sont toutefois pas assujettis aux critères de la LCS. Ils peuvent en outre être la cible de réductions arbitraires. Même si la majeure partie de la population en âge de travailler et la majorité des membres de leur famille sont couverts par l'assurance-maladie privée, les personnes à faible revenu bénéficient rarement de tels avantages. Depuis la fin des années 1990, en dépit de la préoccupation généralisée au sujet de la viabilité du programme d'assurance-maladie du Canada, on a préconisé son expansion dans plusieurs études largement médiatisées, à commencer par le rapport publié en 1997 par le Forum national sur la santé6, qu'ont suivi les rapports Kirby7 et Romanow8en 2002, dont les auteurs recommandaient tous deux vivement l'assurance des soins à domicile et la protection contre le coût catastrophique des médicaments. On se préoccupe aussi de plus en plus de la disponibilité des médicaments très coûteux dits " médicaments orphelins " contre des maladies rares comme la maladie de Fabry et qui peuvent coûter des centaines de milliers de dollars par patient pour une seule année de traitement. Les premiers ministres ont conclu, en 20009, en 200310 et en 200411, trois accords sur la santé dont chacun aborde la possibilité de repousser les frontières de l'assurance-maladie. Les accords comportent une série d'engagements non tenus jusqu'à maintenant, y compris une gamme de services nationaux de soins à domicile et la couverture intégrale des soins à domicile, ainsi que la protection contre le coût catastrophique des médicaments. Dans son rapport de 2007, le Conseil canadien de la santé a qualifié de " décevants " les progrès réalisés à l'égard des coûts exorbitants des médicaments12. Les gouvernements au Canada ne sont nullement intéressés à implanter de nouveaux programmes assurant une couverture universelle et intégrale. En fait, ils ont plutôt eu tendance à couper des services auparavant assurés par le secteur public, comme en témoignent de récents exemples, tels que les services de physiothérapie et de chiropractie dans certaines provinces. Principes généraux L'AMC propose les principes suivants pour le financement du continuum des soins dans un contexte national et reconnaît que le financement public et privé persistera. * Les Canadiens devraient assumer la responsabilité personnelle de se préparer au fait qu'ils pourront éventuellement avoir besoin d'aide dans leurs activités quotidiennes. * Les soins à domicile et les soins de longue durée doivent être prodigués dans des contextes appropriés et rentables qui respectent les préférences du patient et de sa famille. * Il devrait y avoir, pour tous les établissements, organismes et fournisseurs, des normes de qualité et d'agrément qui devraient être obligatoires pour ceux qui reçoivent du financement public. * Il devrait y avoir des stratégies uniformes d'évaluation des besoins en soins à domicile et en soins de longue durée. * Il devrait y avoir un moyen uniforme de distinguer, pour les soins à domicile et les soins de longue durée, les éléments médicalement nécessaires des éléments relatifs au logement. * Il devrait y avoir un moyen d'atténuer la couverture publique sans limite des produits pharmaceutiques, des soins à domicile et des soins de longue durée. * Il faudrait reconnaître les aidants naturels et les aider financièrement. * Il faudrait envisager la mise en commun des risques, le rajustement en fonction des risques et le partage des risques1 entre les bailleurs de fonds et les fournisseurs privés et publics de produits pharmaceutiques, de soins à domicile et de soins de longue durée. * Il devrait y avoir une stratégie uniforme de partage des coûts individuels ou des ménages (p. ex., copaiements et franchises). * Il faudrait prévoir le préfinancement des soins de longue durée par des sources publiques et privées. Prévention des maladies et promotion de la santé Le continuum des soins commence par la prévention, qui doit reposer sur une solide fondation en santé publique. Les principales fonctions du système de santé publique sont l'évaluation de la santé des populations, la surveillance de la santé, la promotion de la santé, la prévention des maladies et des blessures et la protection de la santé13. L'investissement dans la santé publique, y compris la promotion de la santé et la prévention des maladies, est essentiel à la santé future des Canadiens. La vaccination constitue un volet important de la prévention efficace des maladies. La Stratégie nationale de vaccination a été mise en œuvre en 2001 avec l'objectif de réduire les maladies évitables par la vaccination et d'améliorer les taux de couverture vaccinale. Le budget fédéral de 2004 a prévu 400 millions de dollars pour appuyer cette stratégie et celui de 2007 a réservé 300 millions de dollars au programme d'immunisation contre le virus du papillome humain. Il faudrait toutefois prévoir le financement permanent de programmes d'immunisation pour toutes les maladies évitables par la vaccination. Le gouvernement fédéral a aussi un rôle à jouer dans l'établissement et la promotion de partenariats visant à disséminer les programmes de prévention des maladies et de promotion de la santé dans les collectivités. L'AMC recommande que : le gouvernement fédéral continue de financer la stratégie nationale de vaccination conformément au programme de financement triannuel original; les gouvernements financent des ajouts appropriés au calendrier de vaccination, lorsque de nouveaux vaccins sont mis au point, dans le cadre d'une stratégie nationale de vaccination; le gouvernement fédéral établisse un Fond de renouvellement de l'infrastructure de la santé publique (350 millions de dollars par an) pour établir des partenariats entre tous les paliers de gouvernement afin de renforcer les capacités au niveau local. Produits pharmaceutiques Les médicaments d'ordonnance entraînent les dépenses qui augmentent le plus rapidement dans l'enveloppe de la santé. Au cours des deux dernières décennies, les dépenses en médicaments d'ordonnance ont doublé en pourcentage du total des dépenses de santé, passant de 7 % en 1986 à environ 14,6 % en 2008. Elles occupent maintenant le deuxième rang en importance des dépenses de santé. On estime que le secteur public a payé moins de la moitié (44,5 %) des coûts des médicaments d'ordonnance en 2008, alors que les assureurs privés en ont payé un peu plus du tiers (37,1 %) et que les consommateurs en ont payé directement près du cinquième (18,4 %). Les études dont il est fait état dans les rapports publiés en 2002 par le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie (Kirby) et la Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada (Romanow) ont dégagé un consensus sur le besoin d'une protection contre le coût " catastrophique " des médicaments, qui peut s'entendre des dépenses directes dépassant un certain seuil du revenu du ménage. Selon la proposition Kirby, dans le cas des régimes publics, les dépenses personnelles en médicaments d'ordonnance de toute famille seraient plafonnées à 3 % du revenu familial total. Le gouvernement fédéral paierait alors 90 % des dépenses en médicaments d'ordonnance de plus de 5000 $. Dans le cas des régimes privés, les souscripteurs devraient convenir de limiter les dépenses directes à 1500 $ par année ou 3 % du revenu familial, selon le montant le moins élevé. Le gouvernement fédéral consentirait alors à payer 90 % des coûts des médicaments dépassant 5000 $ par année. Les régimes public et privé devraient prendre en charge la différence entre les dépenses directes et 5000 $, et l'on encouragerait les régimes privés à regrouper leur risque. Le sénateur Kirby a estimé qu'un tel régime coûterait environ 500 millions de dollars par année. La commission Romanow a recommandé pour sa part un transfert au titre de l'impact catastrophique des médicaments par lequel le gouvernement fédéral rembourserait 50 % des coûts des régimes provinciaux et territoriaux d'assurance-médicaments dépassant un seuil de 1500 $ par année. La commission Romanow a estimé qu'il en coûterait environ 1 milliard de dollars La Stratégie pharmaceutique nationale a continué d'étudier des projections relatives à la couverture des médicaments à coût dit " catastrophique " et penche vers un pourcentage variable lié au revenu, mais il n'y a pas eu de rapports publics sur les progrès réalisés depuis 200614. À leur réunion de septembre 2008, les ministres provinciaux et territoriaux de la Santé ont demandé que le gouvernement fédéral soit un partenaire à parts égales (50/50) pour soutenir l'établissement d'une norme nationale en matière d'assurance-médicaments, afin que le coût des médicaments d'ordonnance ne dépasse pas 5 % (en moyenne) du revenu net de base des populations des provinces et des territoires. En 2006, on estimait le coût total d'un tel programme à 5,03 milliards de dollars15. Les données de Statistique Canada indiquent que le niveau des dépenses des ménages canadiens en médicaments d'ordonnance varie grandement. En 2006, près d'un ménage sur vingt (3,8 %) a consacré plus de 5 % de son revenu net aux médicaments d'ordonnance; l'écart entre les provinces varie d'un facteur de presque cinq, ces dépenses s'échelonnant de 2,2 % en Ontario à 10,1 % à l'Île-du-Prince-Édouard16. Le Canada n'a pas de politique nationale coordonnée pour les médicaments très coûteux servant à traiter des maladies rares. De plus, les médicaments coûteux qui peuvent servir à traiter des maladies courantes constituent aussi un enjeu (on a documenté à ce titre une variation importante entre les provinces et les territoires). Jusqu'à présent, le terme " catastrophique " a été utilisé par les premiers ministres et la Stratégie pharmaceutique nationale pour décrire leur vision d'un régime national d'assurance-médicaments. Selon la définition de l'Organisation mondiale de la Santé, on parle de dépenses catastrophiques lorsque le niveau de dépenses directes de santé est élevé au point où les ménages doivent réduire leurs dépenses pour des nécessités de base comme la nourriture et les vêtements et les articles liés à l'éducation des enfants17. Du point de vue de l'AMC, une couverture visant uniquement ces situations dites catastrophiques est insuffisante : nous devons viser une couverture complète pour l'ensemble de la population, qui répartisse efficacement les risques parmi les individus et les régimes publics et privés des diverses administrations. L'AMC recommande que : les gouvernements, après avoir consulté l'industrie de l'assurance-vie et de l'assurance-santé et le public, établissent un programme complet d'assurance-médicaments d'ordonnance qui sera administré sous forme de remboursements versés aux régimes provinciaux et territoriaux et privés d'assurance-médicaments d'ordonnance afin de garantir que tous les Canadiens ont accès aux pharmacothérapies médicalement nécessaires; un tel programme comporte les éléments suivants : * l'obligation pour tous les Canadiens d'avoir une assurance privée ou publique pour les médicaments d'ordonnance; * un seuil de revenu uniforme (pour les régimes d'assurance publics et privés et l'ensemble des provinces et territoires) pour les dépenses directes engagées pour les primes de régime d'assurance-médicaments ou pour les médicaments d'ordonnance ou les deux (p. ex., 5 % du revenu après impôt); * un partage des coûts entre le fédéral, les provinces et les territoire des dépenses en médicaments d'ordonnance au-dessus d'un seuil de revenu des ménages, sous réserve d'un plafonnement des contributions totales versées par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, soit par le rajustement de la part du remboursement fédéral, soit par l'établissement d'une échelle de seuils de revenus des ménages, soit les deux; * la mise en commun des risques par les régimes d'assurance collective et les administrateurs de régimes d'avantages sociaux des employés au-dessus d'un seuil lié à la taille du groupe; * les régimes privés d'assurance complémentaire et les régimes publics d'assurance-médicaments continueraient à jouer un rôle important dans ce régime, sur un pied d'égalité (c'est-à-dire que les primes et les copaiements couvrent les coûts des régimes); le gouvernement fédéral établisse un programme d'accès aux médicaments coûteux contre des maladies rares; le gouvernement fédéral évalue des moyens possibles de mise en commun du risque afin de couvrir l'inclusion des médicaments coûteux dans les formulaires de régimes publics et privés d'assurance-médicaments; le gouvernement fédéral indemnise adéquatement les gouvernements provinciaux et territoriaux qui ont mis au point, appliqué et financé leur propre régime public d'assurance-médicaments d'ordonnance; les gouvernements assurent une couverture complète des médicaments d'ordonnance et des vaccins pour tous les enfants du Canada; l'Institut canadien d'information sur la santé et Statistique Canada analysent en détail le profil socioéconomique des Canadiens qui ont des dépenses directes en médicaments d'ordonnance afin d'évaluer les obstacles à l'accès et de concevoir des stratégies qu'il serait possible d'intégrer dans un programme complet d'assurance-médicaments d'ordonnance. Soins à domicile Les soins à domicile ont fait leur apparition au Canada à la fin du XIXe siècle comme activité de bienfaisance de groupes sans but lucratif comme les Infirmières de l'Ordre de Victoria. Au cours de la période d'expansion des décennies 60 et 70, les gouvernements se sont engagés de plus en plus dans ce domaine. Le Programme extra-mural du Nouveau-Brunswick, que l'on peut considérer comme le programme de soins à domicile le plus fructueux ou ambitieux du Canada, a accepté ses premiers clients en 1981. La Loi de 1977 sur le financement des programmes établis a reconnu les soins à domicile comme un des nombreux services de santé étendus et a prévu un fonds fixé à l'origine à 20 $ par habitant pour couvrir ces services. La LCS reconnaît aussi ces services étendus qui ne sont toutefois pas assujettis aux cinq critères du programme (principes). Dans son rapport de 1997, le Forum national sur la santé recommandait qu'on ajoute les soins à domicile au régime d'assurance-maladie (de même que l'assurance-médicaments). Le Fonds pour l'adaptation des services de santé de 150 millions de dollars a appuyé plusieurs projets de démonstration dans le domaine des soins à domicile. Dans les rapports Kirby et Romanow, les auteurs ont recommandé d'accorder un financement accru aux soins à domicile. En février 2003, les premiers ministres ont conclu un accord où ils s'engageaient à définir, au plus tard le 30 septembre 2003, une gamme de services de soins à domicile qui couvrirait les soins à domicile actifs de courte durée, les soins communautaires en santé mentale et les soins de fin de vie. Cela ne s'est pas encore fait. Le gouvernement fédéral a mis en œuvre une prestation de soignant en 2003 afin d'appuyer les aidants familiaux, mais elle s'applique seulement à ceux qui font partie de la population active rémunérée18. Selon l'Institut canadien d'information sur la santé, le recours aux soins à domicile varie d'un facteur de presque cinq entre les provinces et les territoires19. On ne connaît pas actuellement l'importance des dépenses privées consacrées aux services de soins à domicile. Statistique Canada a toutefois signalé que le pourcentage des Canadiens vivant dans la communauté qui ont besoin d'aide pour leurs activités personnelles, comme manger, se laver et s'habiller, et qui reçoivent des soins à domicile subventionnés par le gouvernement est passé de 46 % en 1994-1995 à 35 % en 2003. On laisse entendre qu'une partie du fardeau a peut-être été transférée aux organismes de soins à domicile ou aux membres de la famille et aux amis20. Statistique Canada a signalé qu'en 2002, plus de 1,7 million d'adultes âgés de 45 à 64 ans fournissaient des soins non rémunérés à presque 2,3 millions de personnes âgées qui avaient une incapacité à long terme ou des limitations physiques21. Compte tenu de ce qui précède, l'AMC est d'avis que : pour qu'il y ait gestion optimale du continuum des soins, les patients doivent participer activement à l'élaboration de leur plan de soin et de traitement et à la surveillance de leur état de santé; l'enjeu du continuum des soins doit dépasser la question du financement et aborder des questions liées à l'organisation de la médecine et aux responsabilités communes et partagées des personnes, des communautés et des gouvernements dans les questions de soins et de promotion de la santé, de prévention des maladies et de réadaptation; des systèmes de soutien doivent être mis en place pour permettre aux personnes âgées et aux personnes handicapées d'optimiser leur capacité de vivre dans la communauté; des stratégies doivent être mises en œuvre pour réduire les temps d'attente pour les logements sociaux et les services de soins communautaires; des systèmes de prestation de services intégrés doivent être créés pour les services de soins à domicile et communautaires; toute demande d'expansion de la couverture publique des services de santé, qui porte en particulier sur les services de soins à domicile et sur le coût des médicaments d'ordonnance, doit inclure une analyse détaillée du coût projeté et des sources possibles de financement de cette expansion. L'AMC recommande que : les gouvernements adoptent un cadre de travail et établissent des principes sur l'accès aux services médicalement nécessaires financés par le secteur public à domicile et en contexte communautaire qui peut devenir l'assise d'une " Loi canadienne sur les services de santé étendus "; les gouvernements lancent un dialogue national sur la Loi canadienne sur la santé en ce qui a trait au continuum des soins; les gouvernements entreprennent des études pilotes pour appuyer les aidants naturels et les patients qui reçoivent des soins de longue durée, et notamment pour : a) étudier les crédits d'impôt ou une rémunération directe afin de rémunérer le travail des aidants naturels, b) étendre aux aidants naturels les programmes d'aide qui fournissent un accès garanti à des services de relève en situation d'urgence, c) étendre les critères relatifs à l'état des revenus et des biens aux résidents qui ont besoin de services et de soins de longue durée, d) promouvoir l'information sur les directives préalables et les mandats de représentation pour les patients. Soins de santé mentale En 2000, la maladie mentale était le quatrième plus grand contributeur au fardeau économique de la maladie au Canada[0]22. L'exclusion des hôpitaux psychiatriques de la LCS signifie qu'ils ne sont pas soumis aux cinq principes et n'ont pas été inclus dans l'entente originale sur les paiements de transfert fédéraux. Même si un important rapport du Comité sénatorial a souligné que la fermeture des établissements psychiatriques signifie que cette exclusion n'est plus pertinente, le Comité a également fait remarquer que de nombreux services essentiels aux personnes atteintes de maladie mentale, tels que des services psychologiques ou des pharmacothérapies reçues ailleurs qu'à l'hôpital, ne sont pas couverts par les régimes provinciaux d'assurance-maladie23. Qui plus est, il reste encore 53 hôpitaux psychiatriques au Canada24. L'AMC recommande que : le gouvernement fédéral apporte les modifications législatives ou réglementaires nécessaires pour assurer que les services hospitaliers psychiatriques soient assujettis aux cinq critères de programme de la Loi canadienne sur la santé; le financement aux provinces et aux territoires soit ajusté par le biais du Transfert canadien en matière de santé (TCS), conjointement avec les modifications législatives ou réglementaires, en vue d'un partage des coûts par le gouvernement fédéral, à la fois pour les investissements ponctuels et pour les coûts continus engendrés par ces services assurés additionnels; les médecins canadiens et leurs organisations préconisent la parité de la répartition des ressources (relativement aux autres maladies) consacrées au continuum des soins en santé mentale et à la recherche en santé mentale[0]. Soins de longue durée Selon les projections démographiques les plus récentes de Statistique Canada, d'ici à 2031, le pourcentage des personnes âgées dans la population (65 ans et plus) devrait presque doubler, passant de son taux actuel de 13 % à un niveau qui se situera entre 23 et 25 %25. L'Organisation de coopération et de développement économiques a prévu que le pourcentage du produit intérieur brut consacré aux soins de longue durée devrait au moins doubler par rapport à son niveau de 2005, passant de 1,2 % à 2,4 % d'ici à 2050, et qu'il pourrait presque tripler pour atteindre 3,2 % : tout dépendra du succès que connaîtront les efforts de limitation des coûts26. Le besoin éventuel de soins de longue durée ne se limite pas à la population des personnes âgées. Compte tenu des résultats de l'édition 2006 de son Enquête sur la participation et les limitations d'activités, Statistique Canada a calculé que deux millions d'adultes de 15 à 64 ans avaient une incapacité, dont 40 % étaient lourdement handicapés. En outre, 202 000 enfants avaient une incapacité, dont 42 % étaient lourdement handicapés27. Un manque de soins de longue durée adéquats cause l'engorgement du système de soins actifs. On emploie le terme " Autre niveau de soins " (ANS) pour décrire une situation où un patient occupe un lit dans un hôpital alors qu'il n'a pas besoin des soins actifs dispensés dans ce contexte. Selon un rapport de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) de 2009, en 2007-2008, il y avait plus de 74 000 patients ANS et plus de 1,7 million de jours d'hospitalisation ANS au Canada (à l'exception du Manitoba et du Québec), ce qui représente 5 % des hospitalisations et 14 % des jours d'hospitalisation. En d'autres termes, tous les jours, près de 5200 lits dans les hôpitaux de soins actifs étaient occupés par des patients ANS28. Ce constat a des conséquences importantes : les services d'urgence sont utilisés comme des stations où les patients admis attendent qu'un lit devienne disponible; les chirurgies sont reportées; et les soins aux patients ANS ne sont peut-être pas aussi bons qu'ils pourraient l'être dans un autre établissement qui serait mieux équipé pour répondre à leurs besoins. L'accès insuffisant aux soins de longue durée pour les personnes de tout âge fait obstacle à l'amélioration du système de santé. Il faut investir massivement dans les soins dans la communauté et en établissement. Depuis le milieu des années 1990, les discussions au Canada ont porté surtout sur la viabilité du programme actuel d'assurance-maladie et sur les possibilités de l'améliorer, notamment par l'assurance-médicaments. Le financement futur des soins de longue durée attire peu d'attention depuis le début des années 1980. Sur la scène internationale, par contre, le Royaume-Uni (R.-U.) a mis sur pied une Commission royale d'enquête sur les soins de longue durée et l'Allemagne a pris des mesures pour créer une caisse d'assurance sociale contributive. Un bref survol des publications indique qu'on s'entend pour dire qu'on ne peut financer les soins de longue durée par le même mode de répartition (c.-à-d. que les dépenses courantes sont financées par les contributions courantes) que les programmes d'assurance soins médicaux ou hospitaliers et qu'il ne faudrait pas le faire. Le gouvernement fédéral dispose de plusieurs options pour promouvoir le préfinancement des soins de longue durée : Assurance les soins de longue durée : On offre des polices d'assurance sur les soins de longue durée au Canada depuis peu. Il s'est vendu peu de polices de cette nature jusqu'à maintenant. À la fin de 2005, environ 52 700 Canadiens avaient de l'assurance soins de longue durée. On pourrait notamment rendre les primes d'assurances soins de longue durée déductibles par un crédit d'impôt, comme l'Australie l'a fait dans le cas de l'assurance-maladie privée. Épargne en report d'impôt : Le régime enregistré d'épargne-retraite (REER) est un moyen très populaire pour les Canadiens d'épargner en vue de la retraite. En 2007, on estime que 7 Canadiens sur 10 (68 %) ont déclaré avoir contribué à un REER. En 2002, à peine 27 % des déclarations de revenus produites au Canada contenaient des déductions pour cotisations à des REER. En 1998, Segal a proposé un Régime enregistré de soins de longue durée qui permettrait aux Canadiens d'épargner pour se protéger contre la possibilité d'avoir besoin de soins de longue durée. On pourrait aussi envisager d'ajouter aux REER une disposition semblable au Régime d'encouragement à l'éducation permanente et au Régime d'accession à la propriété. On pourrait créer un Régime de soins de longue durée qui permettrait d'effectuer en franchise d'impôt des retraits d'un REER afin de financer des dépenses en soins de longue durée pour l'épargnant titulaire du REER ou des membres de sa famille. Épargne à impôt prépayé : Au Canada, le Régime enregistré d'épargne-études (REEE) est un exemple de régime dans le cadre duquel l'épargne après impôt est investie et peut augmenter en franchise d'impôt jusqu'à ce que le produit en soit distribué et inclus dans le revenu du bénéficiaire. Dans son budget de 2007, le gouvernement fédéral a annoncé la création d'un régime enregistré d'épargne-invalidité. Les parents et les tuteurs pourront y contribuer jusqu'à concurrence de 200 000 $ et, tout comme dans le cas du programme de REEE, il y aura un programme connexe de subventions et d'obligations pour invalidité, fondé sur le revenu. Cette approche pourrait être applicable de façon plus générale aux soins de longue durée. Dans son budget de 2008, le gouvernement fédéral a lancé le compte d'épargne libre d'impôt (CELI) qui, depuis le début de 2009, permet aux 18 ans et plus de verser jusqu'à 5 000 $ par année de revenu après impôt dans un CELI dont le produit sera libre d'impôt et dont on pourra retirer des fonds n'importe quand et pour n'importe quelle raison29. Retenue à la source (assurance sociale) : On a recommandé dans des rapports provinciaux produits au Québec et en Alberta une taxe obligatoire sur la masse salariale qui s'accumulerait dans un fonds distinct semblable au Régime de pensions du Canada. En résumé, peu importe le moyen qu'on pourrait choisir, les gouvernements doivent faire comprendre aux jeunes Canadiens qu'étant donné que la longévité augmente continuellement, ils doivent faire preuve de responsabilité personnelle lorsqu'il s'agit de préparer leurs vieux jours. L'AMC recommande que : les gouvernements étudient les options relatives au préfinancement des soins de longue durée, y compris l'assurance privée, les stratégies d'épargne basées sur le report ou le prépaiement de l'impôt, ainsi que l'assurance sociale fondée sur les contributions; le gouvernement fédéral étudie la variabilité entre les provinces et les territoires des modèles de prestation des soins de longue durée communautaires et en établissement, ainsi que les normes de réglementation et d'agrément. Soins en fin de vie Le Sénat du Canada, et l'honorable Sharon Carstairs en particulier, ont fait preuve de leadership au cours de la dernière décennie en mettant en évidence à la fois les progrès réalisés par l'accès à des soins de qualité en fin de vie et la variabilité qui persiste au Canada en la matière. Dans le dernier (2005) de trois rapports publiés depuis 1995, le Sénat préconise de nouveau l'élaboration et l'appui d'une stratégie nationale sur les soins palliatifs et les soins en fin de vie30. On signale dans le rapport intitulé Nous ne sommes pas au bout de nos peines qu'on estime communément qu'au plus 15 % des Canadiens ont accès aux soins palliatifs et que dans le cas des enfants, le total tombe à un peu plus de 3 %. Jusqu'à maintenant, les soins palliatifs au Canada ont visé avant tout les services aux personnes qui meurent du cancer. Le cancer cause toutefois moins du tiers (30 %) des décès au Canada. On s'attend à ce que des maladies de fin de vie comme la démence et les problèmes chroniques multiples deviennent beaucoup plus prévalents au cours des prochaines années. La demande de soins de fin de vie de qualité augmentera inévitablement à mesure que la génération du baby-boom vieillira. D'ici 2020, on estime qu'il y aura une augmentation annuelle de 40 % des décès. Même si le pourcentage des Canadiens qui meurent à l'hôpital a diminué au cours de la dernière décennie, beaucoup plus de Canadiens que la capacité courante ne le permet préféreraient avoir le choix de recevoir des soins palliatifs en fin de vie. Dans son rapport d'avril 2009, le Comité sénatorial spécial sur le vieillissement a recommandé que le gouvernement fédéral finance un partenariat national avec les provinces, les territoires et les organisations communautaires pour promouvoir des soins intégrés de qualité en fin de vie pour tous les Canadiens, l'application de normes de référence en matière de soins palliatifs à domicile pour les anciens combattants, les membres des Premières nations et les Inuits, ainsi que pour les détenus des pénitenciers fédéraux, et le renouvellement du financement de la recherche en soins palliatifs31. L'AMC recommande que : les gouvernements cherchent à établir une stratégie commune sur les soins de fin de vie qui garantira que tous les Canadiens ont un accès équitable aux soins de fin de vie de qualité et bénéficient de normes adéquates. Notes 1 L'Organisation mondiale de la santé définit la " mise en commun des risques " comme la pratique de regrouper plusieurs risques aux fins d'assurance afin d'équilibrer les conséquences liées à la réalisation de chacun de ces risques. Le rajustement et le partage des risques sont des moyens d'ajuster ou d'équilibrer les écarts de risque entre les groupes. 1 Canada. Loi de 1957 sur l'assurance-hospitalisation et les services diagnostiques. Lois du Canada 1956-1957. Chap. 28. Ottawa : Imprimeur de la Reine, 1957. 2 Canada. Loi canadienne sur la santé 1966-1967, C. 64, 5.1. Lois révisées du Canada, 1970, Volume V. Ottawa : Imprimeur de la Reine, 1970. 3 Canada. Loi canadienne sur la santé. Chapitre C - 6. Ottawa, 1984. 4 Hall, E. Commission royale d'enquête sur les services de santé[0], volume I. Ottawa : Imprimeur de la Reine, 1964. 5 Institut canadien d'information sur la santé. Tendances des dépenses nationales de la santé, 1975-2008. Ottawa, 2008. 6 Forum national sur la santé. La santé au Canada - Un héritage à faire fructifier - volume I - Rapport final. Ottawa : Ministère des travaux publics et des Services gouvernementaux, 1997. 7 Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie. La santé des Canadiens : le rôle du gouvernement fédéral. Volume six - Recommandations en vue d'une réforme. Ottawa, 2002. 8 Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada. Guidé par nos valeurs - L'avenir des soins de santé au Canada. Ottawa, 2002. 9 Secrétariat des conférences intergouvernementales canadiennes. Communiqué sur la santé pour la réunion des premiers ministres. 11 septembre 2000. http://www.scics.gc.ca/cinfo00/800038004_f.html. Consulté le 24 septembre 2009. 10 Secrétariat des conférences intergouvernementales canadiennes. Accord de 2003 des premiers ministres sur le renouvellement des soins de santé. 5 février 2003. www.scics.gc.ca/pdf/800039004_f.pdf. Consulté le 5 août 2008. 11 Secrétariat des conférences intergouvernementales canadiennes. Un plan décennal pour consolider les soins de santé. 16 septembre 2004. http://www.scics.gc.ca/cinfo04/800042005_f.pdf. Consulté le 5 août 2008. 12 Conseil canadien de la santé. Renouvellement des soins de santé au Canada : à la hauteur ? Toronto, 2007. 13 Instituts de recherche en santé du Canada. L'avenir de la santé publique au Canada - Édifier un système de santé publique pour le 21e siècle. Ottawa, 2003. 14 Groupe de travail ministériel fédéral-provincial-territorial. Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques. Rapport d'étape. Juin 2006. www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/care-soins/2006-nps-snpp/index_f.html. Consulté le 5 août 2008. 15 Secrétariat des conférences intergouvernementales canadiennes. Document d'information. Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques document décisionnel. http://www.scics.gc.ca/cinfo08/860556005_f.html. Consulté le 24 septembre 2009. 16 Statistique Canada. Enquête sur les dépenses des ménages en 2006. Tableau détaillé 2, 62FPY0032XDB, ISSN :1710-0240[0]. 17 Xu K, Evans D, Carrin G, Aguilar-Riviera A. Designing health financing systems to reduce catastrophic health expenditure. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 2005. 18 Service Canada. Assurance-emploi (a.-e.) et prestations de compassion. http://142.236.154.112/fra/ae/genres/prestations_compassion.shtml. Consulté le 24 septembre 2009. 19 Institut canadien d'information sur la santé. Dépenses du secteur public et utilisation des services à domicile au Canada. Examen des données. Ottawa, 2007. 20 Wilkins K. Utilisation des services de soins à domicile par les personnes âgées. 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No de catalogue 89-628-XlF - No 003. Ottawa : ministère de l'Industrie, 2007. 28 Institut canadien d'information sur la santé. Niveaux de soins alternatifs au Canada. Ottawa, 2009. 29 Agence du revenu du Canada. Compte d'épargne libre d'impôt (CELI). http://www.cra-arc.gc.ca/F/pub/tg/rc4466/rc4466-f.html. Consulté le 24 septembre 2009. 30 Carstairs S. Nous ne sommes pas au bout de nos peines - Des soins de fin de vie de qualité. Rapport d'étape[0]. http://sen.parl.gc.ca/scarstairs/PalliativeCare/Still%20Not%20There%20French.pdf. Consulté le 24 septembre 2009. 31Comité sénatorial spécial sur le vieillissement. Rapport final. Le vieillissement de la population, un phénomène à valoriser. Avril 2009.

Documents

Moins de détails

National advance care planning toolkit website [Traduction non disponible]

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11190

Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-162
L’Association médicale canadienne recommande aux médecins, pour les aider dans leurs conversations avec les patients au sujet de la planification préalable des soins, l’utilisation d’un site web national portant sur cette question et comportant une trousse d’outils faisant référence aux ressources provinciales et territoriales.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-162
L’Association médicale canadienne recommande aux médecins, pour les aider dans leurs conversations avec les patients au sujet de la planification préalable des soins, l’utilisation d’un site web national portant sur cette question et comportant une trousse d’outils faisant référence aux ressources provinciales et territoriales.
Text
L’Association médicale canadienne recommande aux médecins, pour les aider dans leurs conversations avec les patients au sujet de la planification préalable des soins, l’utilisation d’un site web national portant sur cette question et comportant une trousse d’outils faisant référence aux ressources provinciales et territoriales.
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Advanced care directive functionality [Traduction non disponible]

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11191

Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-163
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-163
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
Text
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
Moins de détails

Directives préalables de soins

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11215

Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC14-19
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC14-19
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Text
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
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AMC appuie tous les médecins dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11220

Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC14-24
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC14-24
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
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Rémunération à l'acte

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique602

Dernière révision
2017-03-04
Date
1985-12-14
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
BD86-04-129
Que la facturation aux patients de services qui ne sont pas couverts par l'assurance soins médicaux de l'État constitue un acte conforme à l'éthique.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2017-03-04
Date
1985-12-14
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
BD86-04-129
Que la facturation aux patients de services qui ne sont pas couverts par l'assurance soins médicaux de l'État constitue un acte conforme à l'éthique.
Text
Que la facturation aux patients de services qui ne sont pas couverts par l'assurance soins médicaux de l'État constitue un acte conforme à l'éthique.
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Mesures gouvernementales d'endiguement des coûts

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique711

Dernière révision
2017-03-04
Date
1985-08-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC85-41
Que l'Association médiale canadienne enjoigne tous les gouvernements à retarder l'application de mesures d'endiguement des coûts comme les budgets globaux et le plafonnement.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2017-03-04
Date
1985-08-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC85-41
Que l'Association médiale canadienne enjoigne tous les gouvernements à retarder l'application de mesures d'endiguement des coûts comme les budgets globaux et le plafonnement.
Text
Que l'Association médiale canadienne enjoigne tous les gouvernements à retarder l'application de mesures d'endiguement des coûts comme les budgets globaux et le plafonnement.
Moins de détails

Sensibiliser le public face aux coûts des soins de santé et aux contraintes

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique712

Dernière révision
2017-03-04
Date
1985-08-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC85-42
Que l'Association médicale canadienne encourage la profession à travailler avec des organismes du domaine de la santé et des organismes connexes, comme les associations d'hôpitaux, en vue de sensibiliser davantage le public et le secteur politique quant aux coûts réels des soins de santé et aux restrictions s'y rapportant.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2017-03-04
Date
1985-08-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC85-42
Que l'Association médicale canadienne encourage la profession à travailler avec des organismes du domaine de la santé et des organismes connexes, comme les associations d'hôpitaux, en vue de sensibiliser davantage le public et le secteur politique quant aux coûts réels des soins de santé et aux restrictions s'y rapportant.
Text
Que l'Association médicale canadienne encourage la profession à travailler avec des organismes du domaine de la santé et des organismes connexes, comme les associations d'hôpitaux, en vue de sensibiliser davantage le public et le secteur politique quant aux coûts réels des soins de santé et aux restrictions s'y rapportant.
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Indicateurs économiques des services de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique713

Dernière révision
2017-03-04
Date
1985-08-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC85-44
Que l'Association médicale canadienne élabore, avec la collaboration des divisions provinciales, les indicateurs économiques appropriés qui, du point de vue du médecin, refléteront les changements de prix unitaires de chacune des principales composantes de l'ensemble des services de soins de santé. Ceci comprendrait un indice du prix des services hospitaliers qui se prêterait à une comparaison avec d'autres indices comme, par exemple, l'indice des prix à la consommation.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2017-03-04
Date
1985-08-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC85-44
Que l'Association médicale canadienne élabore, avec la collaboration des divisions provinciales, les indicateurs économiques appropriés qui, du point de vue du médecin, refléteront les changements de prix unitaires de chacune des principales composantes de l'ensemble des services de soins de santé. Ceci comprendrait un indice du prix des services hospitaliers qui se prêterait à une comparaison avec d'autres indices comme, par exemple, l'indice des prix à la consommation.
Text
Que l'Association médicale canadienne élabore, avec la collaboration des divisions provinciales, les indicateurs économiques appropriés qui, du point de vue du médecin, refléteront les changements de prix unitaires de chacune des principales composantes de l'ensemble des services de soins de santé. Ceci comprendrait un indice du prix des services hospitaliers qui se prêterait à une comparaison avec d'autres indices comme, par exemple, l'indice des prix à la consommation.
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Banque nationales de données sur les soins de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique714

Dernière révision
2017-03-04
Date
1985-08-25
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Résolution
GC85-45
Que l'Association médicale canadienne recommande la mise au point d'une banque de données sur les soins de santé à l'échelle nationale, accessible aux associations professionnelles de la santé et aux chercheurs qualifiés.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2017-03-04
Date
1985-08-25
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Résolution
GC85-45
Que l'Association médicale canadienne recommande la mise au point d'une banque de données sur les soins de santé à l'échelle nationale, accessible aux associations professionnelles de la santé et aux chercheurs qualifiés.
Text
Que l'Association médicale canadienne recommande la mise au point d'une banque de données sur les soins de santé à l'échelle nationale, accessible aux associations professionnelles de la santé et aux chercheurs qualifiés.
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