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Rationalisation des processus de référence et de consultation : une exigence essentielle pour améliorer l'accès aux soins spécialisés

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-10-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
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Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-10-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
Quand les médecins estiment que leurs patients peuvent bénéficier de l'expertise d'un autre médecin, il est essentiel d'établir, en temps opportun, une communication efficace et informative entre tous les médecins pour assurer l'utilisation appropriée des services de soins spécialisés. Les résultats de sondages auprès des médecins indiquent un manque de communication informative concernant les références au Canada. Il existe d'importantes différences dans les processus de demande de référence*. Cela contribue à la qualité médiocre de l'accès aux soins spécialisés que de nombreux patients connaissent. Cependant, certaines de ces différences sont nécessaires. Il n'est donc pas possible d'avoir recours à une seule solution normalisée pour améliorer l'ensemble du processus de référence et de consultation. Néanmoins, bien que les processus de communication et les exigences relatives aux renseignements à inclure dans les demandes de référence varient considérablement, la communication et les renseignements que les médecins spécialistes doivent fournir sont essentiellement les mêmes pour tous les médecins traitants. Malheureusement, on note souvent des lacunes à ce niveau. Ce problème peut être résolu grâce à la mise en application de protocoles de communication normalisés, car il est utile à tous les médecins traitants de recevoir les mêmes types de renseignements en réponse à leurs demandes de référence, par exemple, un accusé de réception de la demande ou des rapports de consultation. En outre, lorsque les médecins traitants préparent des demandes de référence, il serait souhaitable de normaliser les méthodes de communication et les renseignements exigés pour certains types de demandes. Certaines régions au Canada ont déjà adopté de telles méthodes. Ces initiatives réussies, utilisées ensemble comme moyens complémentaires de satisfaire les besoins variés des diverses demandes de référence, devraient être adoptées dans tout le pays. Pour en voir des exemples, veuillez consulter la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation de l'AMC1. La reconnaissance, sous forme d'une rémunération appropriée, doit également être accordée à la fois pour le temps consacré à la préparation de la demande de référence et à son analyse ainsi que pour la consultation comme telle. Offrir du soutien pour l'utilisation de l'infrastructure de technologie de l'information, là où elle est offerte, facilitera également les efforts visant à rationaliser les processus de référence et de consultation. Il convient de mentionner que bien que cet énoncé de politique porte essentiellement sur les demandes de référence des soins primaires aux soins spécialisés, les concepts et recommandations s'appliquent aux références entre toutes les spécialités. RECOMMANDATIONS * Tous les intervenants, en particulier les médecins, mais aussi, le cas échéant, les adjoints administratifs, les infirmières, les autres fournisseurs de soins de santé ainsi que les patients, doivent participer dès le départ et de manière significative à toute initiative dont l'objectif est d'améliorer les processus de référence et de consultation. * Il n'y a pas qu'une seule bonne façon d'accéder à l'expertise de spécialistes; par conséquent, une combinaison d'initiatives complémentaires (par exemple, des systèmes de consultation officiels, des processus de référence normalisés combinés à des systèmes centralisés de référence ou des répertoires de médecins) doit être mise en œuvre pour réduire les différences dans les approches utilisées et faciliter un accès plus rapide aux soins spécialisés pour les patients. * Le médecin traitant est certes capable d'interpréter certains résultats de tests, mais lorsqu'il fait une demande de référence, celle-ci doit inclure des renseignements adéquats pour permettre au médecin spécialiste d'évaluer entièrement la demande. Le médecin traitant doit être informé de ce qui est " approprié ". * Le médecin traitant (et le médecin de famille, si ce n'est pas la même personne), ainsi que le patient, doivent être informés, en temps opportun, de l'état de la demande de référence, selon des procédures normalisées, des renseignements minimaux requis et des délais. * Les médecins et(ou) les pratiques des médecins doivent recevoir une rémunération et un soutien en reconnaissance du temps et des efforts consacrés à la communication de renseignements appropriés pour les demandes de référence, ainsi que pour le temps consacré à des consultations, en personne ou par voie électronique. Introduction Lorsqu'un médecin décide qu'un patient a besoin de l'expertise d'un autre spécialiste, la prochaine étape la plus appropriée peut être la réponse d'un spécialiste à une question afin d'évaluer la nécessité de procéder à une intervention ou à un traitement particulier. Peu importe le degré de complexité de la participation du spécialiste, il est essentiel que tous les médecins concernés entretiennent une bonne communication entre eux. Malheureusement, cela ne se produit pas aussi souvent qu'il le faudrait. En octobre 2012, un sondage auprès des médecins sur le processus de référence a révélé que même si plus de la moitié des médecins de famille (52 %) et d'autres spécialistes (69 %) sont d'avis que la communication relative aux demandes de référence est efficace, les deux tiers des médecins de famille ont fait remarquer que certains problèmes de communication étaient la principale source de frustration pour eux (p. ex., ne pas être informé de la réception de la demande de référence, de la date du rendez-vous du patient, du plan de traitement ou du fait qu'un spécialiste n'offre pas le service demandé). Un pourcentage similaire de spécialistes a mentionné un manque de renseignements de base ou de soutien de la part du médecin traitant (p. ex., le motif de la demande de référence ou les résultats des examens de laboratoire) comme source principale de frustration concernant les demandes de référence2. La méthode la plus appropriée de communication varie selon le degré de participation du spécialiste qui est nécessaire. Il n'existe pas de normes quant à la méthode de communication la plus appropriée ou la plus efficace, ou aux renseignements nécessaires. Cela dépend de la situation. Les processus de demande de référence† varient considérablement; non seulement entre les spécialités, mais aussi entre les spécialistes d'une même spécialité ou à l'intérieur d'une région géographique donnée. Voici des exemples de ces différences : certains spécialistes n'accepteront des demandes de référence que si le médecin traitant a utilisé leur propre formulaire; d'autres acceptent des demandes de référence envoyées selon une seule méthode de communication particulière (p. ex., par télécopieur); et d'autres acceptent des demandes de référence seulement une journée par mois. De telles variations entraînent des inefficacités puisque les médecins traitants doivent connaître le processus de demande de référence que chaque spécialiste exige. La gamme et la qualité des informations fournies dans une demande de référence varient également considérablement. Par exemple, trop peu d'information (aucun motif de la demande de référence fourni), des renseignements insuffisants (c.-à-d. non à jour ou manque de tests de laboratoire ou d'imagerie), ou trop d'information (antécédents familiaux non pertinents) sont fournis. Ce manque de normalisation est problématique. Dans ce contexte, on entend par normalisation la simplification plutôt que l'obligation. Les processus normalisés facilitent la communication pour les demandes de référence en éliminant les ambiguïtés, à savoir quelle est la méthode est la plus appropriée pour chaque situation. Les modes de communication et les types de renseignements qui sont transmis entre les médecins traitants et les médecins spécialistes varient en fonction de nombreux facteurs, notamment ceux sur lesquels les médecins n'ont aucun contrôle, tels que les règlements et les technologies disponibles, et ceux sur lesquels ils ont un contrôle complet, tels que leurs préférences individuelles. Un moyen efficace de faciliter l'accès approprié et en temps opportun à des soins spécialisés sur lequel les professionnels de la santé exercent un contrôle est d'examiner pourquoi il existe diverses formes de communication et préférences en matière de renseignements et de les éliminer en élaborant, avec la participation significative et l'approbation des médecins et de leur personnel administratif, des processus normalisés pour faire une demande de référence auprès d'un spécialiste et pour communiquer avec le médecin traitant. Certains collèges provinciaux des médecins et chirurgiens ont établi des lignes directrices ou des normes de pratique concernant les processus de référence et de consultation. Les plus complètes sont les lignes directrices du Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse (Guidelines for Physicians Regarding Referral and Consultation3) et les normes de pratique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta (The Referral Consultation Process4). De plus, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Collège royal) ont élaboré ensemble un Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins5. Bien que ces documents ne mentionnent pas quelle méthode de communication doit être utilisée pour chaque demande de référence, ils fournissent des conseils sur certains points, dont les suivants : * les exigences minimales en matière de renseignements qui doivent être inclus dans toutes les demandes de référence * les renseignements qui doivent être transmis aux patients (p. ex., pourquoi ils sont référés à un spécialiste, renseignements sur le rendez-vous avec le spécialiste, etc.) et qui devrait fournir cette information * les processus qui doivent être suivis pour les patients nécessitant des soins continus de la part du médecin spécialiste. Bien que la normalisation des renseignements minimaux qui devraient être inclus dans les communications entre les médecins traitants et les médecins spécialistes soit essentielle pour améliorer les processus de référence, de telles efficiences ne seront pas pleinement réalisées sans l'analyse adéquate de l'infrastructure de technologie de l'information utilisée pour transmettre cette information. La façon dont l'information est fournie ne devrait pas exiger des efforts supplémentaires de la part de l'expéditeur ou du destinataire. L'utilisation de systèmes de référence électroniques, selon lesquels le médecin en cause peut obtenir facilement toutes les données nécessaires pour une référence informative à partir du dossier de santé électronique du patient, serait la meilleure façon de veiller à leur réalisation. Toutefois, jusqu'à ce que cela devienne une réalité, un compromis acceptable serait de faire preuve de souplesse en ce qui concerne le format utilisé pour communiquer les données. Communication des soins de santé primaires avec les soins spécialisés Lorsque la participation d'un spécialiste aux soins de patients se limite à fournir une deuxième opinion ou des conseils sur les prochaines étapes appropriées, la normalisation du processus de ce type de communication est relativement simple. Cela est possible parce que les différences qui existent dans ce type de situation sont principalement dues à la disponibilité du spécialiste et aux méthodes de communication que chaque médecin traitant peut utiliser pour communiquer avec le spécialiste. Certaines régions du pays ont mis en place des services de consultation dans le cadre desquels les spécialistes qui participent au programme doivent répondre aux demandes de consultation dans un laps de temps précis. Des exemples de systèmes efficaces de consultation incluent la ligne d'assistance téléphonique connue sous le nom de Rapid Access to Consultative Expertise (RACE)6 (accès rapide à une expertise consultative) en Colombie-Britannique ou le système de consultation électronique sécurisé appelé Building Access to Specialist Care through e-Consultation (BASE)7 (favoriser l'accès aux soins spécialisés par le biais des consultations électroniques) dans le Réseau local d'intégration des services de santé (RLISS) de Champlain, en Ontario. Ces services se sont avérés très efficaces pour réduire le nombre de demandes de référence inutiles8,9, assurer une utilisation plus appropriée des soins spécialisés et contribuer à réduire les temps d'attente pour ces soins. Grâce à ces deux systèmes, les spécialistes s'assurent qu'ils sont disponibles pour répondre à la question de la consultation en temps opportun, et chaque système utilise une seule forme de communication. À l'autre extrémité du spectre de la participation du spécialiste aux soins des patients, soit quand le patient consulte le spécialiste, il y a un plus grand degré de différences en ce qui a trait aux exigences du spécialiste - des interventions ponctuelles, telles que les interventions chirurgicales, aux soins des patients atteints de maladies chroniques, etc. La meilleure approche pour simplifier le processus de référence dans ces situations plus complexes varie, selon le type de soins spécialisés requis. Systèmes centralisés de référence Dans le cas d'un système centralisé de référence, le médecin traitant envoie une demande de référence à un seul endroit. Cet endroit central peut être organisé de deux façons : triage central ou demandes de référence regroupées. Dans un système de triage central, les demandes de référence sont assignées à des spécialistes en fonction de leur degré d'urgence. Selon un système de demandes de référence regroupées, chaque demande est attribuée au prochain spécialiste disponible, qui fait alors le triage. Les différences en matière de triage sont fonction d'un certain nombre de facteurs, y compris le type de soins que le spécialiste offre ainsi que le nombre de spécialistes dans la région géographique en question. Cependant, pour les deux types de système centralisés, le médecin traitant suit un processus normalisé, peu importe le spécialiste qui prend en charge le patient. Quel que soit le type de système centralisé utilisé, il doit toujours être possible de choisir un spécialiste en particulier. Cependant, même cette option n'est pas idéale dans tous les cas, un système centralisé n'étant pas nécessairement la solution la plus appropriée pour toutes les spécialités. C'est souvent le cas lorsque des relations continues entre le patient et le spécialiste sont fréquentes. Par exemple, une femme pourrait préférer que le même obstétricien la suive pendant toutes ses grossesses, ou des patients atteints de maladies chroniques telles que l'arthrite ou le diabète nécessitent des soins tout au long de leur vie. Dans ces situations, il s'avère difficile de coordonner un système centralisé de référence où une proportion importante des rendez-vous avec les spécialistes sont des visites répétées. Répertoire de médecins Un répertoire de médecins pourrait être un outil de référence plus utile dans les situations où les spécialités n'ont pas un nombre suffisant de spécialistes dans une région géographique donnée ou pour ceux qui ont un haut degré de surspécialisation. Ces répertoires fournissent, au minimum, des détails sur les services que chaque spécialiste fournit ou non. Ceux qui fournissent des renseignements sur les temps d'attente, en particulier sur le temps d'attente pour la première consultation d'un spécialiste, sont extrêmement utiles pour les médecins traitants, car ils leur permettent de choisir un spécialiste dont le temps d'attente est le plus court pour leurs patients et, le cas échéant, il permet au médecin traitant d'élaborer un plan de soins approprié en fonction du temps que le patient doit attendre pour obtenir des soins spécialisés. Malgré le fait que la complexité des consultations spécialisées signifie qu'il n'y a pas une solution qui convient à tous les types de spécialités, les différences extrêmes de processus qui existent actuellement sont également inutiles. Certaines régions ont établi avec succès des exigences en matière de renseignements requis relativement aux demandes de référence pour les groupes de spécialistes ayant des besoins similaires, comme la plupart des spécialités chirurgicales. Par exemple, à Calgary, en Alberta, une importante initiative connue sous le nom de Medical Access to Service10, a, entre autres, élaboré avec succès un formulaire et un processus de référence normalisé pour un système centralisé de référence à plusieurs spécialités. Bien que la plupart de ces spécialités exigent des renseignements supplémentaires, chaque spécialité a convenu d'un ensemble normalisé d'exigences minimales. Ces normes ont été élaborées en collaboration avec les médecins et pourraient être étendues à l'échelle nationale, tout en prenant en compte des différences réglementaires et technologiques. Lors de l'établissement des exigences pour une demande de référence informative, les spécialistes doivent reconnaître que le médecin traitant peut ne pas avoir l'expertise nécessaire pour interpréter correctement les résultats de certains tests. Dans de tels cas, ce sont les médecins spécialistes qui devraient demander ces tests. Communication des soins spécialisés avec les soins primaires Il ne faut pas oublier le fait que la communication relative aux demandes de référence est bilatérale. La communication informative et en temps opportun du médecin spécialiste avec le médecin traitant est également essentielle à la réussite de la référence. Le succès peut être défini comme une situation où le patient reçoit des soins appropriés et en temps opportun et où tous les intervenants - patients, spécialiste(s), médecin traitant et médecin de famille (lorsque le médecin traitant n'est pas le médecin de famille du patient) - sont au courant de toutes les interactions pertinentes du patient dans le système de santé ainsi que des soins de suivi qui pourraient être nécessaires. Pour s'en assurer, après le début du processus de demande de référence, le médecin traitant (et le médecin de famille, s'il y a lieu) devraient être informés, en temps opportun, de l'état de la demande de référence à toutes les étapes suivantes du processus : * réception de la demande de référence * demande de plus de renseignements * acceptation ou rejet de la demande de référence (avec des explications et des solutions de rechange proposées) * date du rendez-vous du patient * notes de consultation du patient (y compris le plan de traitement recommandé et le suivi) Il est nécessaire de préciser ce que l'on entend par " en temps opportun ". Les normes doivent être établies en fonction de ce qui est considéré comme un délai de réponse acceptable à chaque étape. Le patient doit également être informé rapidement de l'état de la demande de référence tout au long du processus. Voici des exemples du genre de renseignements qui devraient être transmis (s'il y a lieu) : * comment la demande de référence sera traitée, p. ex., demandes de référence regroupées ou triage central * durée d'attente avant la consultation ou date du rendez-vous * si on a contacté un autre spécialiste * si une visite de suivi est nécessaire * si on a pris contact avec le patient au sujet de tout ce qui est pertinent pour lui, p. ex., référé ailleurs, le temps d'attente, le ou les rendez-vous prévus. Les renseignements et la communication que le médecin traitant exige du médecin spécialiste pour toutes les demandes de référence sont beaucoup plus homogènes. En outre, il n'y a pas de barrières réglementaires ou technologiques qui empêchent la transmission de ces renseignements aux étapes appropriées du processus de référence. C'est un volet où les médecins ont le contrôle sur la communication. Par conséquent, il est beaucoup plus facile d'améliorer la communication pour les réponses aux demandes de référence en ayant recours à des processus normalisés. Malheureusement, ce n'est pas le cas, ce qui nécessite des efforts considérables de la part des médecins traitants ou de leur personnel de bureau pour suivre l'état des demandes de référence. Beaucoup moins d'attention a été accordée à cette partie du processus. Toutefois, certaines activités décrites dans la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation1 offrent des solutions concernant la réponse aux demandes de référence. Les systèmes centralisés de référence en sont un exemple. Ceux-ci comprennent souvent les délais raisonnables de réponse pour au moins les trois premières étapes mentionnées ci-dessus, ainsi que des informations sur le spécialiste qui a reçu la demande de référence. Les directives citées précédemment élaborées par le Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse3, les normes de pratique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta4 et le Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins du CMFC et du Collège royal5 font aussi des recommandations concernant les réponses de spécialistes aux demandes de référence (y compris les renseignements requis et les délais). Ces ressources peuvent être le point de départ pour établir des normes de communication de référence entre les médecins et avec les patients. Le fait que les lignes directrices des deux collèges provinciaux indiquent précisément qu'il incombe au médecin spécialiste de fixer des rendez-vous avec le patient et d'informer le médecin traitant de la ou des dates est un exemple important. Rémunération et soutien Un autre aspect du processus de référence dont on ne tient pas suffisamment compte est le temps et les efforts que les médecins consacrent à la préparation d'une demande de référence et à y répondre. Préparer une demande de référence informative et y répondre prend du temps. Or, on reconnaît à peine ce travail. Dans certaines régions du pays, les médecins reçoivent une rémunération pour leur participation à des programmes de consultation électroniques ou téléphoniques. Cette forme de reconnaissance a contribué avec succès à éviter les demandes de référence inutiles et devrait être utilisée à l'échelle nationale. Cependant, il faut faire beaucoup plus pour reconnaître ces efforts, surtout quand une visite chez un spécialiste s'avère nécessaire. Le temps que les médecins traitants consacrent à recueillir les données qu'ils doivent joindre à une demande de référence, ou le temps que les spécialistes consacrent à l'analyse de ces données, le triage des demandes de référence et la préparation des notes de la consultation ne sont presque jamais reconnus comme faisant partie du programme de rémunération des médecins. Dans la plupart des provinces, on estime que ce travail n'est qu'une simple composante d'une visite typique du patient. Comme de nombreuses pratiques de groupe de soins primaires emploient du personnel administratif qui agit à titre de " coordonnateurs de consultation ", dont le rôle principal est d'aider les médecins à recueillir les données et à préparer la demande de référence informative, ainsi que de voir au suivi de ces demandes, le processus de référence d'un patient aux soins spécialisés est beaucoup plus qu'une " simple composante d'une visite typique d'un patient ". Soutenir la mise en application généralisée des infrastructures efficaces de technologie de l'information peut faciliter la préparation des demandes et les réponses des spécialistes et favoriser la communication informative et en temps opportun entre les médecins traitants et les médecins spécialistes. Conclusion Le nombre considérable de différences entre les deux modes de communication et les renseignements transmis entre les médecins est un obstacle important à l'accès en temps opportun à des soins spécialisés pour les patients. Les médecins et leur personnel de bureau déploient inutilement des efforts substantiels dans le processus de référence, non seulement pour préparer une demande ou y répondre, mais aussi pour faire le suivi des demandes. Bien qu'il n'existe pas de solution unique qui résoudra tous les problèmes de communication relatifs aux demandes de référence, il existe plusieurs solutions complémentaires qui peuvent réduire ces différences et le gaspillage d'efforts, simplifiant ainsi le processus et facilitant une communication appropriée et informative, en temps opportun, entre les médecins traitants et les médecins spécialistes. On trouvera des exemples de telles initiatives dans la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation de l'AMC1. *Aux fins de cet énoncé de politique, ce terme s'applique à toutes les situations où un autre médecin est contacté concernant les soins d'un patient. † Aux fins de cet énoncé de politique, ce terme s'applique à toutes les situations où un autre médecin est contacté concernant les soins d'un patient. 1 Association médicale canadienne. Référence et consultation. En ligne : https://www.cma.ca/fr/Pages/referrals-consultation.aspx. Consulté le 29 novembre 2013. 2 Association médicale canadienne. Challenges with patient referrals - a survey of family physicians and other specialists; octobre 2012 (non publié). 3 Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse. Guidelines for Physicians Regarding Referral and Consultation. En ligne: http://www.cpsns.ns.ca/Portals/0/Guidelines-policies/guidelines-referral-consultation.pdf. Consulté le 15 novembre 2013. 4 Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta. The Referral Consultation Process. En ligne: http://www.cpsa.ab.ca/Libraries/standards-of-practice/the-referral-consultation-process.pdf?sfvrsn=0. Consulté le16 septembre 2014. 5 Collège des médecins de famille du Canada, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins. En ligne : http://www.cfpc.ca/ProjectAssets/Templates/Resource.aspx?id=3448&langType=3084. Consulté le 27 novembre 2013. 6 Rapid Access to Specialist Expertise. En ligne : www.raceconnect.ca. Consulté le 27 novembre 2013. 7 Liddy C, Rowan MS, Afkham A, Maranger J, Keely E. Building access to specialist care through e-consultation. Open Med. Le 8 janvier 2013; 7(1):e1-8. En ligne : http://www.openmedicine.ca/article/view/551/492. Consulté le 27 novembre 2013. 8 Wilson M. Rapid Access to Consultative Expertise: An innovative model for shared care. En ligne : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/RACE-Overview-March-2014.pdf. Consulté le 16 septembre 2014. 9Afkham A. Champlain BASE project: Building Access to Specialists Through e-Consultation. En ligne : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/Champlain-BASE-Dec2013-e.pdf. Consulté le 16 septembre 2014. 10 Alberta Health Services, University of Calgary Department of Medicine. Medical Access to Service (MAS). En ligne : http://www.departmentofmedicine.com/MAS/. Consulté le 15 novembre 2013.

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Développement de la petite enfance

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11476

Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)1,2. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes3,4. Les expériences négatives comme la pauvreté ou la violence familiale peuvent avoir des effets considérables sur cette période importante du développement. Même les enfants qui ne se butent pas à ces types d'obstacles peuvent présenter des problèmes au cours des premières années de vie. Des recherches indiquent qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance5. Les petits enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, mais ils sont tout aussi sensibles à des influences positives au cours de cette période de développement rapide; ainsi, des interventions efficaces peuvent réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien6. À l'échelle gouvernementale et nationale, on dégage quatre principaux domaines d'intervention : garde et éducation des jeunes enfants, soutien aux parents, réduction de la pauvreté, et collecte de données pour le développement de la petite enfance. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Bien que les gouvernements et des intervenants extérieurs au système de santé soient responsables de la majorité des interventions nécessaires pour favoriser le développement de la petite enfance, les médecins ont eux aussi l'occasion d'influencer ce déterminant social important dans le cadre de programmes d'éducation médicale et de pratique clinique. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Contexte L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. La petite enfance est la période la plus importante du développement d'une personne7. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)8,9. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes10,11. Selon des recherches effectuées par les Centres for Disease Control and Prevention dans l'étude sur les événements indésirables pour les enfantsa, la maltraitance des enfants, la négligence à leur endroit et leur exposition à la violence peuvent avoir une incidence importante sur leur développement. Dans leur étude, les chercheurs ont dressé un portrait rétrospectif des expériences vécues à la petite enfance par 17 000 adultes américains et ont évalué l'incidence de ces événements sur leurs problèmes de santé et de comportement ultérieurs. Un nombre accru d'événements indésirables a été associé à une hausse des comportements à risque au cours de l'enfance et de l'adolescence12 et à certains problèmes de santé chez les adultes, dont l'alcoolisme, la toxicomanie, la dépression, le diabète, l'hypertension, l'accident vasculaire cérébral, l'obésité, les maladies cardiovasculaires et certaines formes de cancer13,14. Plus une personne vit d'événements indésirables pendant son enfance, plus elle est susceptible d'éprouver des problèmes de santé à l'âge adulte15. La survenue d'un grand nombre d'événements indésirables a été liée à des troubles cognitifs, affectifs et du langage, facteurs qui influent sur la réussite scolaire et le fonctionnement à l'âge adulte16. Enfin, chez les personnes touchées par des événements indésirables durant l'enfance, l'étude a établi une corrélation entre ceux-ci, le suicide et la violence conjugale (en tant que victime ou en tant qu'agresseur)17. La pauvreté pose un obstacle important au développement sain de l'enfant. L'enfant qui évolue dans une famille ou une collectivité défavorisée est particulièrement vulnérable aux changements physiologiques et biologiques liés au risque de maladie18. On associe la pauvreté à plusieurs facteurs de risque de développement inadéquat, notamment : manque de soutien parental, nutrition et éducation déficientes, niveaux élevés d'événements traumatiques et stressants19, y compris des taux supérieurs de lésions traumatiques20, piètres conditions de logement, manque de services et accès limité à l'activité physique21. Les enfants issus de familles à faible revenu obtiennent des résultats inférieurs à ceux des enfants issus de familles à revenu élevé pour une variété de mesures de la préparation à l'école, du développement cognitif et du rendement scolaire22,23, et cet écart se creuse au fil du temps, la probabilité que les enfants issus de familles à faible revenu poursuivent des études postsecondaires et décrochent un emploi décent étant moindre24. Par rapport au reste de la population, les enfants qui grandissent dans la pauvreté sont également plus susceptibles d'être démunis à l'âge adulte25,26 et d'avoir des enfants qui vivront eux aussi dans la pauvreté27,28. En outre, ces enfants présentent un plus grand nombre de comportements problématiques : toxicomanie, grossesse précoce, agissements criminels, etc.29 Enfin, un lien a été établi entre les difficultés économiques durant l'enfance et un décès prématuré et des maladies chroniques à l'âge adulte30. Si les événements indésirables et la pauvreté vécus durant l'enfance posent de sérieux obstacles au développement sain, les enfants défavorisés ne sont toutefois pas seuls à nécessiter une attention particulière. En effet, la petite enfance est une période cruciale pour tous les enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Des recherches ont montré qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance31. En 2030, 90 % de la morbidité dans les pays à revenu élevé sera liée à des maladies chroniques32. Or, ces maladies sont en grande partie attribuables à des facteurs de risque comme le tabagisme, la malnutrition, l'alcoolisme, la toxicomanie et la sédentarité33. Ces facteurs peuvent être fortement influencés par le milieu de vie et être exacerbés par de mauvaises expériences vécues à la petite enfance34,35. Les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies et des blessures destinés aux adultes seraient plus efficaces si les investissements étaient effectués plus tôt dans leur vie afin de s'attaquer aux origines de leurs problèmes de santé36,37. Domaines d'intervention Si l'on a raison de s'inquiéter du développement de la petite enfance, tout n'est pas noir pour autant. En effet, durant cette période de développement rapide, même si les enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, des interventions efficaces permettent de réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien38. Échelle gouvernementale et nationale Garde et éducation des jeunes enfants Selon une étude, 90 % des capacités cérébrales se développent avant l'âge de cinq ans - bien avant le début de la formation scolaire pour bon nombre d'enfants39. Plus du quart des enfants canadiens qui entrent à la maternelle accusent un retard dans au moins un aspect de leur développement40, et on estime qu'environ les deux tiers de ces carences auraient pu être prévenues. En outre, des recherches indiquent que chaque tranche de 1 % de vulnérabilité jugée excessive en ce qui a trait à la préparation à l'école, entraîne une réduction du PIB de 1 % au long de la vie active de ces enfants41. Comparativement à leurs pairs, les enfants qui ne sont pas prêts à entamer la maternelle sont deux fois moins nombreux à pouvoir lire en troisième année, ce qui augmente considérablement le risque qu'ils décrochent avant d'avoir obtenu leur diplôme d'études secondaires42. Bien qu'il ne soit jamais trop tard pour prendre les choses en main, les interventions effectuées à ce stade sont moins efficaces et beaucoup plus coûteuses que celles réalisées à la petite enfance43. Il existe un forte corrélation entre les bons programmes de développement de la petite enfance, notamment ceux visant à accompagner et à stimuler les enfants et à sensibiliser les parents, et l'amélioration des effets inhérents à une situation défavorisée sur le développement cognitif, affectif et physique des enfants44,45. Une analyse récente de 84 programmes préscolaires américains a conclu que la participation à des programmes préscolaires efficaces permet d'acquérir l'équivalent d'environ un tiers d'année scolaire de compétences supplémentaires en mathématiques, en maîtrise du langage et en lecture46. Avant la mise en œuvre du programme universel de garderies au Québec, les résultats des élèves de cette province aux tests normalisés étaient inférieurs à la moyenne nationale; depuis, ils sont supérieurs à la moyenne47. En outre, l'investissement dans des programmes efficaces d'apprentissage destinés à la petite enfance produit d'importants rendements. Des recherches portant sur les programmes préscolaires américains ont révélé que chaque dollar investi dans un programme génère un rendement de quatre à dix-sept dollars. Des données sur le programme universel de garderies du Québec indiquent que les coûts du programme sont amplement compensés par les recettes fiscales que génèrent le nombre accru de mères sur le marché du travail. Pour chaque dollar investi dans ce programme, le gouvernement provincial touche 1,05 $ et le gouvernement fédéral, 0,44 $48. Sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants, le Canada fait piètre figure : parmi 25 pays, il se classe ex aequo au dernier rang pour les indicateurs de développement de la petite enfance de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)b,49. De tous ces pays, le Canada est celui qui investit le moins dans la garde et l'éducation des jeunes enfants, y affectant des sommes équivalant à seulement 0,25 % de son PIB50, ce qui correspond au quart de la proportion recommandés par l'OCDE. Soulignons que ces investissements sont attribuables à 65 % au programme universel de garderies du Québec51. Partout au pays, les familles canadiennes subissent d'énormes pressions quand vient le temps de trouver une place abordable dans une garderie ou un programme préscolaire de qualité pour leurs enfants. Au Québec, 69 % des enfants de 2 à 4 ans fréquentent un programme préscolaire de façon régulière, comparativement à seulement 38,6 % ailleurs au Canada. Les défis sont encore plus importants pour les familles à faible revenu : près de 65 % des enfants de 0 à 5 ans de familles pauvres n'ont pas accès à des services de garde hors de leur domicile52. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent conjuguer leurs efforts afin que le Canada rejoigne les autres pays de l'OCDE sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. Soutien aux parents Par rapport à ses pairs, l'enfant dont les parents l'entourent de soins et d'attentions aura une meilleure santé physique et psychologique, moins de problèmes comportementaux, un rendement scolaire accru, une carrière plus productive et moins de démêlés avec la justice et de rencontres avec des intervenants sociaux53. Des études ont démontré que l'amélioration des relations parents-enfant permet d'atténuer les effets des stress intenses, prolongés et fréquents - les stress dits " toxiques "54,55 -, et qu'il est possible de réduire au minimum les effets de la pauvreté en assurant à l'enfant une présence aimante et un soutien parental réconfortant56. Les programmes de soutien aux parents peuvent servir de rempart pour les enfants tout en renforçant la capacité des parents à répondre aux besoins d'ordre développemental de leurs enfants57. Les parents aux prises avec des problèmes comme la dépression ou la pauvreté pourraient ne pas être en mesure de prodiguer à leurs enfants l'attention dont ils ont besoin, ce qui fragiliserait les relations d'attachement qui se forment à la petite enfance. L'intérêt relativement limité porté au problème du manque de temps et de ressources pour les parents de tous les groupes socioéconomiques peut également nuire au développement de l'enfant58. Les programmes de visites à domicile à la petite enfance, parfois appelés " partenariats entre les infirmières et les familles " font partie des méthodes éprouvées pour améliorer la dynamique parentale et réduire la négligence et la violence envers les enfants. Dans le cadre de ces programmes, les jeunes mères vulnérables reçoivent la visite d'infirmières du début de leur grossesse jusqu'à ce que leur enfant atteigne l'âge de deux à six ans (la durée varie d'un programme à l'autre). Les visites à domicile visent à offrir un soutien prénatal, à renseigner les parents sur les étapes du développement de la petite enfance, à encourager les bonnes pratiques parentales, à diriger les parents vers les ressources pertinentes et à surveiller les signes de violence ou de négligence59. Les résultats de plusieurs essais cliniques randomisés réalisés aux États-Unis montrent que ces programmes réduisent la maltraitance et les blessures et améliorent les résultats cognitifs, sociaux et affectifs des enfants. Une étude de suivi d'une durée de 15 ans a révélé que les mères et les enfants qui participent à ces programmes sont moins susceptibles de commettre des crimes ou de manifester des comportements antisociaux que ceux qui n'y prennent pas part60. Au Canada, les partenariats entre les infirmières et les familles ont d'abord été mis à l'essai à Hamilton, en Ontario. Une autre province, la Colombie-Britannique, procède actuellement à la mise en œuvre et à l'évaluation de ces partenariats. Il faut continuer à financer ces programmes et les offrir à toutes les familles qui pourraient bénéficier d'une méthode éprouvée d'intervention auprès de la petite enfance. De nombreuses provinces canadiennes ont mis en place des ressources communautaires à l'intention des parents. Pensons notamment à l'Alberta, qui a récemment annoncé son intention de créer des centres d'appui parental partout dans la province. Ces centres offriront des programmes pour les parents et hébergeront des ressources et des programmes communautaires61. On trouve des programmes semblables ailleurs au Canada, notamment en Ontario (les centres de développement de la petite enfance)62 et au Manitoba (les centres de ressources familiales)63. Enfin, dans les provinces de l'Atlantique, les centres de développement de la petite enfance combinent services de garde, maternelle et soutien aux familles et sont au diapason avec les écoles64. Bien que ces programmes puissent contribuer grandement à réduire la maltraitance et la négligence, il n'en faut pas moins adopter une stratégie globale pour l'ensemble du pays. Comme l'étude américaine sur les événements indésirables pour les enfants l'a clairement démontré, les expériences négatives vécues à l'enfance, comme la violence familiale ou la négligence, peuvent avoir des conséquences inquiétantes sur la santé et les comportements à l'âge adulte65. Nous devons agir afin de prévenir les événements indésirables évitables. L'AMC recommande que : 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. Réduction de la pauvreté En 1989, le gouvernement fédéral s'est engagé à éliminer la pauvreté des enfants au Canada avant l'an 2000. Pourtant, en 2011, il y avait plus de familles et d'enfants canadiens vivant dans la pauvreté qu'au moment de la déclaration originale66. Sur 17 pays comparables, le Canada se classe au 15e rang à ce chapitre, plus d'un enfant sur sept étant touché par la pauvreté (15,1 %)67. Le Canada est l'un des seuls pays riches où le taux de pauvreté des enfants est supérieur au taux de pauvreté global68. La pauvreté des enfants est également un domaine de compétence provinciale et territoriale. En 2012, seules quatre provinces disposaient de stratégies de réduction de la pauvreté des enfants qui respectaient les lignes directrices de la Société canadienne de pédiatrie (SCP)c,69. Les enfants démunis évoluent dans des familles démunies; par conséquent, les solutions à la pauvreté des enfants passent nécessairement par une réduction de celle de leurs parents70. Les mesures visant à augmenter le revenu et les possibilités d'emploi pour les parents, en particulier pour les chefs de familles monoparentales, doivent faire partie intégrante de toute stratégie de réduction de la pauvreté71. Les programmes qui permettent aux parents d'intégrer le marché du travail, notamment des services de garde abordables, représentent une avenue possible72,73. Depuis l'instauration du programme de garderies du Québec, le nombre de femmes faisant partie de la population active occupée a augmenté de 70 000, et le taux de pauvreté des enfants a diminué de 50 %74. La lutte contre la pauvreté pourrait permettre d'atténuer les problèmes de développement de l'enfant. D'après un rapport publié en 2009 par l'administrateur en chef de la santé publique du Canada, 80 % des 27 facteurs considérés comme ayant une incidence sur le développement de l'enfant connaissent une amélioration avec l'augmentation du revenu familial75. Plus la hausse du revenu a lieu tôt dans la vie de l'enfant, plus les retombées sur le plan de ses capacités cognitives sont importantes76. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent agir pour faire en sorte que la pauvreté ne soit plus un obstacle au développement sain des enfants canadiens. L'AMC recommande que : 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. Collecte de données pour le développement de la petite enfance Les données montrent l'importance du développement de la petite enfance pour la réussite et la santé plus tard dans la vie. Afin de concevoir adéquatement des interventions efficaces pour atténuer les problèmes de développement, il faut disposer de données pertinentes sur les indicateurs de santé et les interventions en santé auprès de la petite enfance. Compte tenu des différences observées entre les résultats des enfants selon leur communauté et leur groupe démographique, il est nécessaire de recueillir des données individuelles couplées à des données communautaires afin de permettre aux fournisseurs de soins de santé et aux gouvernements de mettre au point des interventions appropriées. Cette approche est utilisée par le Manitoba Centre for Health Policy (Manitoba), le Human Early Learning Partnership (Colombie-Britannique) et Health Data Nova Scotia (Nouvelle-Écosse). Les chercheurs de ces centres s'emploient à créer un ensemble de données longitudinales en couplant les données administratives de diverses sources77. Les provinces et les territoires devraient tous appuyer l'élaboration de tels ensembles de données. Un autre outil utilisé pour évaluer les progrès des enfants canadiens est l'Instrument de mesure du développement de la petite enfance. Il s'agit d'une liste de vérification en 104 points que les enseignants remplissent pour chaque enfant vers la moitié de leur première année de scolarité. Cette liste sert à mesurer cinq dimensions fondamentales du développement de la petite enfance reconnus comme étant de bons indicateurs prévisionnels de la santé, du niveau de scolarité et des aptitudes sociales à l'âge adulte. Ces cinq dimensions fondamentales sont les suivantes : la santé physique et le bien-être, le développement cognitif et la maîtrise du langage, les compétences sociales, la maturité affective, les habiletés de communication et les connaissances générales78,79. La plupart des provinces et des territoires ont eu recours à cet outil au moins une fois, et la plupart se sont engagés à poursuivre la surveillance80. Bien qu'il s'agisse d'un bon point de départ, cet instrument ne donne qu'un aperçu du développement à un point fixe dans le temps. Idéalement, un système de surveillance devrait rendre compte de plusieurs périodes afin de suivre les trajectoires de développement des enfants. L'Ontario a mis en place un bilan de santé amélioré à 18 mois. Cette intervention clinique pourrait permettre de recueillir des données développementales plus tôt dans la vie de l'enfant. Il importe en effet d'obtenir des renseignements plus détaillés sur les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance81. L'AMC recommande que : 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Éducation médicale Étant donné l'importance des expériences vécues à la petite enfance pour la santé de l'adulte, il s'impose de mieux comprendre les fondements biologiques des maladies de l'adulte. La communauté médicale doit s'attarder davantage aux origines des maladies et des invalidités et concentrer ses efforts de prévention sur le renversement ou l'atténuation de ces liens précoces avec un mauvais état de santé ultérieur82. La science du développement et de la biologie du cerveau chez l'enfant évolue rapidement. Il faut que les médecins actuels et futurs soient au courant de ces renseignements et de leur incidence sur la pratique clinique83. L'Association des facultés de médecine du Canada et la Fondation Norlien se sont associées afin de fournir du financement et du soutien pour une série d'outils électroniques d'apprentissage portant sur les premières étapes du développement cérébral et biologique84. Des cours d'éducation médicale continue existent déjà pour certains éléments du développement de la petite enfance et d'autres sont en cours d'élaboration. Par exemple, le Collège des médecins de famille de l'Ontario a monté un cours à l'intention des praticiens85. Il faut appuyer ces initiatives et les étendre à l'ensemble des médecins qui fournissent des soins primaires aux enfants et à leur famille. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. Pratique clinique En dépit du fait que bon nombre des menaces au développement de la petite enfance émanent de sources extérieures à l'hôpital ou à la clinique, les médecins peuvent quand même intervenir de plusieurs façons sur important déterminant de la santé. Les fournisseurs de soins de première ligne sont les mieux qualifiés pour aborder cet enjeu fondamental de santé des populations86 et peuvent offrir une composante essentielle dans une stratégie multisectorielle visant le développement sain de la petite enfance87. Dépistage et soutien des parents Le système de santé est le premier point de contact pour de nombreuses mères; aussi, pour beaucoup de familles, les fournisseurs de soins de santé sont les seuls professionnels avec qui elles ont des contacts réguliers durant les premières années de leurs enfants88,89. Selon des données de l'Institute for Clinical Evaluative Sciences, 97 % des enfants ontariens de 0 à 2 ans sont vus par un médecin de famille90. Dans un centre médical axé sur les patients, les fournisseurs de soins peuvent offrir du soutien et de l'information aux parents sur des questions comme les compétences parentales ou la sécurité et la nutrition, et peuvent les diriger vers des ressources spécialisées en petite enfanced et vers d'autres services de soutien comme des programmes de logement et de sécurité alimentaire91,92. Pour leur part, les fournisseurs de soins de première ligne aider les patients à entrer en contact avec les services de santé publique où sont offerts de nombreux programmes en santé des nourrissons et des enfants93. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent veiller à ce qu'un dépistage soit effectué afin de repérer les facteurs de risque de développement inadéquat94. Ces interventions de dépistage devraient avoir lieu dès la période prénatale et être répétées tout au long de l'enfance. Les fournisseurs devraient évaluer régulièrement des caractéristiques physiques comme la taille, le poids, la vue, l'ouïe, etc. En outre, ils peuvent détecter la présence de facteurs de risque tels la dépression maternelle, la toxicomanie et les signes de négligence ou de maltraitance95. Étant donné les conséquences néfastes de la violence et de la négligence des sur le développement de la petite enfance96, les fournisseurs de soins de première ligne ont un rôle essentiel à jouer dans ce domaine. Ils devraient également procéder au dépistage de problèmes sociaux comme la pauvreté, les piètres conditions de logement et l'insécurité alimentaire97. Il est particulièrement important d'effectuer un dépistage à l'âge de 18 mois. L'enfant reçoit alors sa dernière série de vaccins, et il s'agit souvent de son dernier rendez-vous régulier avec un médecin avant le début de l'école98. Le bilan de santé à 18 mois donne l'occasion de dépister non seulement les problèmes d'ordre médical, mais également ceux d'ordre développemental. Conçu en Ontario, le bilan de santé amélioré à 18 moise combine les observations des parents à l'avis des fournisseurs de soins de première ligne afin de dépister tout risque guettant l'enfant99. En Ontarioi, les observations des parents sont recueillies par l'intermédiaire d'un outil de dépistage, le Nipissing District Developmental Screen, un questionnaire normalisé que les parents remplissent et retournent à leur fournisseur de soins de première ligne. Ce questionnaire ne se veut pas un outil diagnostique, mais plutôt un moyen de mettre en évidence tout problème potentiel et de renseigner les parents sur le développement de l'enfant. La section " Activités pour votre enfant ", qui accompagne l'outil, peut aussi contribuer à sensibiliser les parents à l'importance du développement100. Quant aux fournisseurs de soins de première ligne, ils remplissent le Relevé postnatal Rourke. Ce guide normalisé, un outil factuel, les aide à effectuer le bilan de santé amélioré. Ensemble, le Relevé postnatal Rourke et l'outil de dépistage Nipissing District Developmental Screen permettent de dresser un portrait complet de la santé physique et développementale de l'enfant à 18 mois. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent se servir des résultats pour aborder les questions du rôle parental et du développement de l'enfant et pour diriger les enfants vers des services spécialisés, au besoin, et vers d'autres services de soutien et ressources communautaires. En Ontario, un système d'accès aux ressources en développement de la petite enfance et aide aux parents a été mis en place dans un grand nombre de communautés pour tenir les fournisseurs de soins de première ligne au courant des ressources et des services de soutien offerts à leurs patients101. Comme on l'a signalé plus haut, près des deux tiers des vulnérabilités développementales que présentent les enfants à leur arrivée à l'école peuvent être prévenues102. Le dépistage adéquat de ces problèmes constitue un premier pas vers une solution. La Nouvelle-Écosse étudie actuellement la possibilité d'emboîter le pas à l'Ontario. En fait, il faudrait étendre cette stratégie à l'ensemble des provinces et des territoires, en prenant soin de mettre en place des mécanismes de rémunération et des soutiens communautaires appropriés. L'AMC recommande que : 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. Alphabétisation À partir de 18 mois, on commence à constater des écarts sur le plan de l'acquisition du langage103. Selon une étude américaine, les enfants de familles bénéficiaires de l'aide sociale auront à quatre ans entendu 30 millions de mots de moins que ceux dont les parents exercent une profession libérale104. Les écarts d'apprentissage sont ainsi susceptibles de subsister, des études indiquant que l'exposition à la lecture et au langage par les parents est essentielle à la réussite des enfants en lecture105. Les médecins et les autres fournisseurs de soins de première ligne peuvent aider à réduire ces écarts. Ils peuvent encourager les parents à lire, à parler, à chanter et à raconter des histoires à leurs enfants sur une base quotidiennef. Des études ont démontré que lorsque les médecins discutent de l'alphabétisation avec les parents et qu'ils leur fournissent des ressources adéquates, comme des livres adaptés au stade de développement de l'enfant, la fréquence de lecture et les résultats préscolaires en langage s'améliorent106. Un programme américain, le " Reach out and Read ", a intégré la lecture et l'alphabétisation à la médecine clinique. Ce programme fait appel à des médecins, à des pédiatres et à des infirmières praticiennes pour fournir aux enfants de 6 mois à 5 ans des livres adaptés à leur stade de développement, ainsi que pour conscientiser leurs parents à l'importance de la lecture107,108. Ce programme connaît un franc succès : par rapport à des personnes comparables, les parents qui y participent sont de quatre à dix fois plus susceptibles de lire souvent avec leurs enfants, et ces derniers obtiennent des résultats beaucoup plus élevés en langage réceptif et expressif aux tests normalisés109. Vu la réussite de ce programme chez les enfants américains, il serait pertinent d'envisager la mise en place d'un tel programme en contexte canadien. L'AMC recommande que : 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Conclusion La petite enfance est la période la plus importante sur le plan du développement. Les cinq premières années peuvent laisser des traces profondes qui influenceront l'évolution de la personne sa vie durant. Les expériences négatives comme la pauvreté, la violence, la malnutrition et des soins inadéquats de la part des parents peuvent déterminer les comportements et l'état de santé à l'âge adulte. Des interventions précoces efficaces peuvent toutefois contribuer à atténuer les effets de ces expériences ou à en tirer le meilleur parti. Des mesures gouvernementales et des soutiens visant à réduire la pauvreté et la maltraitance des enfants et à aider les parents à s'occuper de leurs enfants sont nécessaires. Il faut également offrir à tous les Canadiens des services de garde et des programmes d'éducation des jeunes enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Enfin, les fournisseurs de soins de santé peuvent intervenir pour repérer les enfants vulnérables, soutenir leurs parents afin de favoriser le développement sain de l'enfant et préconiser des communautés qui veillent à ce que tous les enfants canadiens aient l'occasion de grandir heureux et en bonne santé. Références a Étude ACE (Adverse Childhood Events). Les événements indésirables pour les enfants sont les suivants : abus psychologique, physique ou sexuel; négligence psychologique ou physique; mère violentée; consommation d'alcool ou de drogue à la maison; présence de maladie mentale à la maison; séparation ou divorce des parents; membre de la famille incarcéré. http://www.cdc.gov/ace/prevalence.htm#ACED b Les indicateurs suivants ont été utilisés : congé parental d'un an à 50 % du salaire; plan national donnant la priorité aux enfants défavorisés; services de garde subventionnés et réglementés pour 25 % des enfants de moins de 3 ans; services d'éducation des jeunes enfants subventionnés et agréés pour 80 % des enfants de 4 ans; formation obligatoire pour 80 % de tous les membres du personnel s'occupant des enfants; formation de niveau tertiaire et qualification correspondante pour 50 % du personnel des services agréés d'éducation à la petite enfance (il s'agit du seul indicateur atteint par le Canada); rapport d'encadrement minimum de 1 enfant pour 15 employés dans les services d'éducation préscolaire; 1,0 % du PIB alloué aux services à la petite enfance; taux de pauvreté des enfants inférieur à 10 %; portée quasi universelle des services de santé de base pour les enfants. UNICEF (2008), La transition en cours dans la garde et l'éducation de l'enfant : Tableau de classement des services de garde et d'éducation des jeunes enfants dans les pays économiquement avancés. En ligne : http://www.unicef-irc.org/publications/pdf/rc8_fre.pdf. c Pour respecter les lignes directrices de la SCP, la province ou le territoire doit s'être doté d'une loi contre la pauvreté favorisant des mesures à long terme et la responsabilisation du gouvernement depuis au moins trois ans et doit posséder une stratégie de réduction de la pauvreté comportant des objectifs précis. d Pour une liste des ressources en développement de la petite enfance offertes au Canada, consulter la page de la Société canadienne de pédiatrie : http://www.cps.ca/fr/first-debut//le-developpement-de-la-petite-enfance. e Pour en savoir plus sur le bilan de santé amélioré à 18 mois, consulter l'énoncé de principes de la Société canadienne de pédiatrie : R. Williams et J. Clinton, Bien faire ce qu'il faut à 18 mois : en appui au bilan de santé amélioré. Société canadienne de pédiatrie. Ottawa (Ont.), 2011. En ligne : http://www.cps.ca/fr/documents/position/bilan-sante-ameliore (consulté le 24 janvier 2014). Pour une liste de ressources offertes aux fournisseurs de soins de première ligne en Ontario, consulter : http://machealth.ca/programs/18-month-fr/default.aspx. f Pour des renseignements et des ressources concernant l'alphabétisation précoce, consulter le site Web de la Société canadienne de pédiatrie : http://www.cps.ca/fr/issues-questions/alphabetisation-precoce. 1 Williams R et coll. The promise of the early years: How long should children wait? Paediatr Child Health, vol. 17, no 10, décembre 2012. En ligne : http://www.cps.ca/issues/2012-early-years-commentary.pdf (consulté le 21 février 2014). 2 Shonkoff JP et coll.. The Foundations of Lifelong Health Are Built in Early Childhood. Center on the Developing Child, Université Harvard. 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Pertinence des soins de santé

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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Soin de santé et sécurité des patients
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POLITIQUE DE L'AMC Pertinence des soins de santé Sommaire Ce document traite de la notion de pertinence des soins de santé et avance la définition suivante : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence des soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. S'appuyant sur cette définition, l'AMC fait les recommandations suivantes : * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Introduction Comme les systèmes de santé sont aux prises avec des problèmes de viabilité et que l'on constate, preuves à l'appui, une qualité de soins souvent sous-optimale, la notion de pertinence intéresse de plus en plus. Une étude de l'Organisation mondiale de la santé publiée en 2000 décrit la pertinence comme étant " une question floue et complexe "1. Et pourtant, si le terme doit être appliqué de façon avantageuse aux systèmes de santé, il faut en clarifier la définition. Ce document stratégique présente la définition de pertinence adoptée par l'Association médicale canadienne, qui traite à la fois de la qualité et de la valeur des soins. Les racines de la définition sont ancrées dans l'évolution des soins de santé au Canada au cours des vingt dernières années. Le document examine ensuite les nombreux problèmes liés à la mise en application du terme. Il conclut que la pertinence peut jouer un rôle central dans la transformation positive du système de santé. Définition Au Conseil général de l'Association médicale canadienne en 2013, la résolution suivante a été adoptée : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence en soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. Cette définition comporte cinq éléments clés : * les " bons soins " sont ceux dont la littérature clinique a démontré l'efficience et l'efficacité, la définition englobant non seulement l'utilisation mais aussi la non-utilisation; * le " bon fournisseur " est celui qui, de par son champ d'exercice, peut fournir le plus adéquatement les soins, sans que ses compétences et connaissances dépassent de beaucoup les exigences de la tâche; * la définition de " bon patient " reconnaît qu'il faut adapter les choix de soins en fonction des caractéristiques et des préférences de chaque patient, et que la conciliation des perceptions du patient et de celles du praticien peut poser des défis; * la définition du " bon endroit " reconnaît que certains lieux sont mieux adaptés que d'autres du point de vue de la sécurité et de l'efficacité pour fournir un type particulier de soins plutôt qu'un autre; * par " bon moment " on entend les soins dispensés en temps opportun conformément aux points de repère convenus. Il est essentiel de bien comprendre que les " bons coûts " découlent de la prestation des " bons soins ", donc qu'il s'agit d'un résultat plutôt qu'un intrant. Autrement dit, si les cinq éléments de la définition sont présents, le patient aura reçu des soins de haute qualité et les ressources auront été utilisées de façon appropriée, c'est-à-dire au bon coût. En revanche, il convient de signaler que le bon coût n'est pas nécessairement le coût abordable. Par exemple, un nouveau médicament ou une nouvelle technologie d'imagerie peut offrir de petits avantages démontrables par rapport aux anciennes pratiques, mais au prix d'une forte hausse des coûts. Dans un tel cas, certains affirment que les bons soins doivent prévoir l'utilisation du nouveau médicament ou de la nouvelle technologie, tandis que d'autres soutiennent qu'il faut tenir compte des coûts d'opportunité excessifs, de sorte que les anciennes pratiques demeureront la référence de bons soins. Une évolution de la perspective canadienne de 1996 à 2013 Dans un article éclairant publié en 1996, Lavis et Anderson écrivaient : ...Il y a deux types distincts de pertinence : la pertinence d'un service et la pertinence du milieu où les soins sont prodigués. Les différences entre les deux sont parallèles aux différences entre deux autres concepts en soins de santé : l'efficacité et la maîtrise des coûts... Un service pertinent est un service qui devrait faire plus de bien que de mal pour un patient présentant un trouble donné... La pertinence du milieu où les soins sont fournis est liée à l'efficacité des coûts [traduction]2. Cette définition très concrète va au-delà de la conception clinique étroite fondée uniquement sur l'impact thérapeutique d'une intervention sur un patient, pour adopter une vue contextuelle plus large axée sur le milieu de prestation des soins. Par exemple, les soins qui sont pertinents dans un cadre de soins à domicile pourraient ne pas être pertinents du tout dans un centre de soins tertiaires. D'ailleurs, les auteurs ajoutent cette observation importante : " Le milieu où les soins sont fournis peut servir de mesure des ressources utilisées pour fournir les soins " [traduction]2. Cette phrase invite à élargir la définition originale de Lavis et Anderson pour englober d'autres ressources et intrants identifiés au cours des décennies qui ont suivi. Trois éléments sont particulièrement importants. D'abord, la question de la prestation des soins en temps opportun, qui commençait à poser problème dans les soins de santé au Canada au moment de la parution de l'article de Lavis et d'Anderson. En 1997, près des deux tiers des Canadiens interrogés estimaient que les temps d'attente pour une chirurgie étaient excessifs, alors qu'un peu plus de la moitié des répondants étaient de cet avis un an plus tôt3. En 2004, les préoccupations concernant les temps d'attente avaient pris une telle ampleur que lorsque le gouvernement fédéral et les provinces ont conclu l'Accord des premiers ministres, ils ont inclus l'obligation de fournir l'accès en temps opportun aux traitements du cancer, aux soins cardiaques, à l'imagerie diagnostique, au remplacement d'articulations et au rétablissement de la vue4. Cette rapide évolution indique que la prestation des soins en temps opportun était maintenant perçue comme élément essentiel dans la détermination de la pertinence des soins. Un deuxième thème a pris de l'importance dans les soins de santé au cours des vingt dernières années : la notion des soins axés sur le patient. Lorsque l'Association médicale canadienne a publié en 2010 son document La transformation des soins de santé au Canada, qui a été très bien reçu, le premier principe de la réforme était celui de l'implantation d'une culture de soins centrés sur le patient. En bref, cela signifiait que " les services de soins de santé sont fournis d'une manière qui donne le meilleur résultat pour les patients "5. Pour démarrer le processus de mise en application de ce concept, l'AMC a proposé une Charte des soins axés sur les patients. Structurée autour de sept domaines, la Charte traitait de l'importance de permettre aux patients de participer pleinement aux décisions concernant leur santé, du respect de la confidentialité des dossiers de santé et de l'assurance que les soins fournis sont sûrs et pertinents. Il ressort de cette vision globale que des soins qui ne sont pas adaptés à chaque patient ne peuvent pas être des soins pertinents. Un troisième élément marquant s'est dégagé au cours des vingt dernières années, soit une prise de conscience accrue de l'importance des champs de pratique, en raison notamment de l'accent mis sur le travail d'équipe dans les nouveaux modèles de soins primaires6, mais aussi de l'émergence de nouvelles professions telles que les adjoints au médecin, et de l'expansion des champs de pratique d'autres professionnels, dont les pharmaciens7. Comme il arrivait de plus en plus souvent qu'une même activité en soins de santé puisse être effectuée par un éventail élargi de professionnels, il devenait essentiel, dans la définition de la pertinence, d'assurer la meilleure concordance possible entre les compétences requises et le service fourni. En effet, des praticiens sous-qualifiés ne peuvent pas fournir des soins de qualité, tandis que le recours à des fournisseurs surqualifiés constitue une mauvaise utilisation des ressources rares. En résumé, comme l'a suggéré une récente étude exploratoire, pour une conceptualisation complète de la pertinence en 2013, il est nécessaire d'ajouter le bon moment, le bon patient et le bon fournisseur aux éléments mentionnés précédemment, à savoir les bons soins et le bon milieu8. Pourquoi la pertinence compte L'argument le plus souvent invoqué pour justifier d'accorder de l'attention à la pertinence dans les politiques, c'est le coût du système de santé. Une abondance de preuves démontrent que les soins inappropriés - hospitalisations évitables, par exemple, ou patients ayant besoin d'un autre niveau de soins qui occupent des lits de soins de courte durée - sont très répandus au Canada9; il est essentiel d'éliminer ce gaspillage pour assurer la viabilité du système. En Saskatchewan, par exemple, les villes de Regina et de Saskatoon ont signé des contrats en 2011 avec des cliniques privées pour fournir 34 différentes interventions chirurgicales. Non seulement les temps d'attente ont-ils été réduits, mais les coûts étaient 26 % plus faibles dans les cliniques de chirurgie que dans les hôpitaux où étaient pratiquées les mêmes interventions10. Il y a cependant un autre problème, tout aussi important, qui souligne l'importance de la pertinence des soins : la qualité sous-optimale des soins de santé. Aux États-Unis, par exemple, une étude qui a évalué la performance en regard de 439 indicateurs de qualité pour 30 affections aiguës et chroniques a révélé que les patients ont reçu 54,9 % des soins recommandés (de 78,7 % pour les cataractes séniles à 10,5 % pour la dépendance à l'alcool)11. Une étude australienne plus récente qui a utilisé 522 indicateurs de qualité pour évaluer les soins liés à 22 affections courantes a révélé pour sa part que les patients ont reçu des soins cliniquement pertinents dans 57 % des rencontres (de 90 % pour une maladie coronarienne à 13 % pour la dépendance à l'alcool)12. Bien qu'il n'existe pas de données exhaustives comparables pour le Canada, il est peu probable que les pratiques dans notre système de santé s'écartent considérablement de celles de pays pairs. Mettre l'accent sur la pertinence des soins est alors justifié par des préoccupations relatives à la fois au budget et à la qualité des soins. Méthodologie : le défi de cerner la pertinence Bien qu'il existe un besoin évident de parler de pertinence - dans toutes ses dimensions -, les méthodes permettant d'évaluer la pertinence des soins sont limitées et, à ce jour, ont surtout porté sur les dimensions cliniques. L'approche la plus fréquemment utilisée est la méthode Rand de l'Université de la Californie à Los Angeles. Elle fournit à des groupes d'experts la documentation pertinente sur une pratique particulière et facilite la discussion itérative et le classement des indications possibles pour l'utilisation de la pratique en question. Les pratiques sont classées comme étant pertinentes, équivoques ou inappropriées13. Une revue systématique réalisée en 2012 a permis de constater que lorsqu'elle est utilisée pour les interventions chirurgicales, la méthode Rand avait une bonne fiabilité de test-retest, de fiabilité intergroupe et de validité conceptuelle14. Cependant, cette méthode a été critiquée en raison d'autres lacunes : des groupes de différents pays peuvent parvenir à des conclusions différentes lors de l'examen de la même preuve; la validité peut seulement être testée par rapport à des instruments tels que les guides de pratique clinique qui eux-mêmes peuvent avoir une forte composante d'opinions d'experts2; les scores de Rand sur la pertinence s'appliquent à un patient " moyen " et ne peuvent pas tenir compte des différences entre les individus; et, enfin, les scores de Rand se concentrent sur la pertinence lorsqu'un service est fourni, mais ne tiennent pas compte de la sous-utilisation, c'est-à-dire de la non-prestation d'un service qui aurait été pertinent9. En dépit de ses imperfections, la méthode Rand est actuellement l'approche la plus rigoureuse que l'on puisse adopter pour déterminer la pertinence clinique. On a récemment suggéré qu'une méthode basée sur un examen approfondi de la littérature pourrait cerner les pratiques potentiellement inefficaces ou nocives; lorsqu'une telle méthode a été appliquée à près de 6 000 éléments de l'Australian Medical Benefits Schedule, 156 pratiques ont été identifiées comme étant potentiellement inappropriées15. Cette méthode présente également des défis. Par exemple, les auteurs d'une étude utilisant les revues Cochrane pour cerner les pratiques offrant une faible valeur font remarquer que l'étiquette de " faible valeur " avait été appliquée principalement en raison d'un manque de preuves randomisées d'efficacité16. L'évaluation de la pertinence du milieu de soins a porté presque exclusivement sur les hôpitaux. On sait que certaines maladies peuvent être prises en charge en milieu communautaire dans des cliniques de soins primaires ou de soins spécialisés. Le taux d'admission pour ces affections gérables en soins ambulatoires - qui est passé de 459 par 100 000 habitants en 2001-2002 à 320 par 100 000 habitants en 2008-2009 - est une façon de mesurer la pertinence de l'hôpital comme milieu de soins9. Le nombre de patients hospitalisés qui n'ont pas besoin de traitement initial ou prolongé dans un établissement de soins de courte durée constitue une deuxième mesure. Des instruments appartenant à des intérêts privés comme l'Appropriateness Evaluation Protocol17 ou l'InterQual Intensity of Service, Severity of Illness and Discharge Screen for Acute Care18 ont été utilisés pour évaluer la pertinence des soins en milieu hospitalier pour des patients individuels. Bien que ces instruments aient été appliqués à des données d'hôpitaux canadiens19,20, il y a un manque de consensus dans la littérature quant à leur fiabilité et leur utilité21-23. Il existe des points de repères sur les temps d'attente appropriés pour certains types de soins au Canada grâce au travail de l'Alliance sur les temps d'attente4. Il s'agit notamment des temps d'attente pour le traitement de la douleur chronique, le traitement du cancer, les soins cardiaques, les soins de santé digestive, l'urgence, le remplacement d'articulations, la médecine nucléaire, la radiologie, l'obstétrique et la gynécologie, la chirurgie pédiatrique, la chirurgie plastique, les maladies psychiatriques et le rétablissement de la vue. Les recommandations sont fondées sur l'opinion d'experts formulée à partir de de données probantes. Quant aux deux autres domaines de pertinence, à savoir le " bon patient " et le " bon fournisseur ", il n'existe pas encore d'instruments objectifs permettant d'en évaluer la pertinence. Obstacles Pour déterminer la pertinence, il faut adopter une approche complexe et chronophage, dont la mise en œuvre est parsemée d'obstacles. La disponibilité de certains services de santé peut être soumise à l'influence politique, qui outrepasse alors les critères de pertinence. Par exemple, des recommandations visant à fermer les petits hôpitaux jugés redondants ou inefficaces ne seront peut-être pas mise en œuvre pour des raisons politiques. Les attentes des patients peuvent aller à l'encontre des critères de pertinence fondés factuels. Dans un centre de soins primaires, par exemple, il peut être difficile de convaincre un patient ayant une entorse à la cheville qu'une radiographie n'est probablement pas utile. L'insistance du patient est aggravée par la possibilité de poursuites médico-légales si jamais ce jugement clinique devait se révéler par la suite erroné. Choisir avec soin recommande aux médecins et aux patients d'avoir des discussions éclairées sur les soins potentiellement nécessaires24. Les rôles cliniques traditionnels sont difficiles à revoir pour s'assurer que les soins sont fournis par le professionnel de la santé le plus approprié. Ceci est particulièrement vrai si les silos du financement existant ne sont pas réalignés en fonction du changement souhaité dans les modèles de pratique. Enfin, et c'est peut-être le point le plus important, même si des critères de pertinence convenus sont élaborés, il est extrêmement difficile de tenir les praticiens responsables de leur application dans la pratique clinique en raison de problèmes liés aux données25. On pourrait faire une vérification des dossiers pour voir si les critères de pertinence ont été respectés lorsque des activités cliniques particulières ont été effectuées, mais cela n'est pas réalisable à grande échelle. Les taux d'utilisation de certaines pratiques pourraient être comparés entre pairs à partir de données administratives, mais des variations dans la population de pratique pourraient légitimement justifier des variations de la pratique. Pour les procédures de diagnostic, on a suggéré d'utiliser le pourcentage de résultats négatifs comme indicateur d'utilisation inappropriée, mais, la plupart des bases de données sur les réclamations administratives ne contiendraient pas de données sur les résultats positifs ou négatifs des tests26. Cette question du déficit de données doit être abordée avec les ministères de la Santé et les régies régionales de la santé. Avertissements importants Il existe plusieurs contraintes supplémentaires relatives à l'utilisation du concept de pertinence par les gestionnaires du système de santé. Tout d'abord, la grande majorité des pratiques n'ont jamais été soumises à la méthode Rand ou à toute autre évaluation de la pertinence. Même pour les interventions chirurgicales, il n'existe des critères de pertinence clinique que pour 10 des 25 interventions les plus courantes pour les patients hospitalisés et pour 6 des 15 principales chirurgies ambulatoires aux États-Unis. Qui plus est, la plupart des études remontent à plus de 5 ans27. Deuxièmement, même si la notion est peut-être attrayante pour les décideurs, il est incorrect de supposer que l'utilisation élevée d'une pratique équivaut à une mauvaise utilisation : lorsque les pratiques à forte utilisation sont comparées à celles à faible utilisation, il a été régulièrement observé que le taux d'utilisation inappropriée n'est pas plus élevé pour les pratiques à haute utilisation28,29. Enfin, on ne sait pas à quel point on pourrait économiser en éliminant les soins cliniques problématiques. Par exemples, une étude américaine qui a modélisé la mise en œuvre des recommandations pour les soins primaires a révélé que l'on pourrait certes économiser considérablement si l'on décidait de prescrire de façon préférentielle des médicaments génériques, mais la plupart des autres éléments sur la liste des activités discutables " ne sont pas les principaux contributeurs aux coûts des soins de santé "30. Il importe de souligner que même si l'on ne réalise aucune économie en argent, on obtiendra une meilleure valeur pour chaque dollar dépensé en réduisant les soins inappropriés. Recommandations de politiques Malgré ces défis méthodologiques et autres31, l'Association médicale canadienne présente les recommandations suivantes relatives à la mise en application du concept de pertinence dans la pratique clinique. 1. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. Les provinces et les territoires doivent élaborer un cadre de travail32 permettant de cerner les soins potentiellement inappropriés, ce qui comprend la sous-utilisation des soins. Pour ce faire, il faudra 1) préciser des critères de sélection afin de cerner et de hiérarchiser les pratiques à évaluer; 2) élaborer et appliquer une méthodologie d'évaluation robuste; 3) créer des mécanismes de diffusion et d'application des résultats. Les cadres doivent également tenir compte des milieux de soins, de la prestation en temps opportun, des préférences des patients et des champs de pratique des professionnels de la santé. On trouve des exemples ailleurs dans le monde pour certains aspects de cet exercice. Il faudrait les adapter aux contextes propres aux provinces et aux territoires. Forcément, pour créer un tel cadre, il faudra recueillir des données d'appui d'une manière conforme à la résolution suivante du Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne appuie la création de données sur la prestation des soins de santé et les résultats pour les patients afin d'aider la profession médicale à élaborer un cadre sur la pertinence des actes et des normes connexes d'imputabilité, à condition que la confidentialité des patients et des médecins soit préservée. 2. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. Les médecins en formation et les médecins actifs doivent avoir accès à une formation et à des conseils sur la pertinence et sur les pratiques qui sont mal utilisées, sous-utilisées, ou surutilisées. On a démontré qu'une formation continue conçue adéquatement peut modifier les pratiques des médecins. Des conseils accessibles au point de soin, par le biais du dossier médical électronique, offriraient une occasion supplémentaire d'alerter les cliniciens à des pratiques qui devraient ou ne devraient pas être utilisées dans le cadre d'une rencontre avec un patient33. Choisir avec soin est une initiative codirigée par l'Association médicale canadienne qui vise à sensibiliser la profession médicale à la surutilisation inappropriée de certaines interventions diagnostiques et thérapeutiques. En premier lieu, l'objectif est d'améliorer la qualité des soins et, en deuxième lieu, de réduire les dépenses inutiles. L'initiative est conforme à l'intention des deux résolutions suivantes adoptées par le Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne créera un groupe de travail collaboratif chargé d'établir des listes de tests cliniques et d'interventions spécifiques à chaque spécialité dont les avantages ne l'emportent généralement pas sur les risques. L'Association médicale canadienne est d'avis que les avantages fiscaux et financiers découlant des efforts d'imputabilité et de pertinence des soins cliniques sont un sous-produit de ces efforts et non leur but premier. 3. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Il faut offrir aux praticiens des incitatifs pour éliminer des soins inappropriés. Ces incitatifs peuvent être d'ordre financier - rayer de la liste des activités marginales ou fournir des bonus pour l'atteinte d'objectifs d'utilisation de soins appropriés, mais sous-utilisés. Toutes les économies théoriques pourraient aussi être marquées aux fins de réinvestissement dans le système de santé, par exemple, pour améliorer l'accès. Donner aux médecins la capacité de participer aux vérifications et à la rétroaction concernant leur utilisation des pratiques marginales par rapport à leurs pairs crée généralement une incitation personnelle à éviter le statut marginal. La production de rapports publics par groupe ou établissement peut également déplacer la pratique vers la moyenne30. Lorsqu'on prend de telles mesures pour améliorer la qualité ou réduire les coûts par des changements de comportement de pratique, il est essentiel que la profession médicale joue un rôle central. Ce point important a été saisi dans une résolution du Conseil général en 2013 : L'Association médicale canadienne préconisera une contribution adéquate des médecins à l'identification des données probantes servant à évaluer les coûts et la qualité liés aux changements de la pratique clinique. Conclusion Lorsque la pertinence est évaluée uniquement en fonction de l'avantage clinique des soins, elle peut justifier des " désinvestissements " ou des " désinscriptions " d'interventions diagnostiques ou thérapeutiques particulières. Toutefois, une telle conceptualisation étroite de la pertinence ne permettra pas d'assurer la prestation de soins de haute qualité en même temps qu'une utilisation optimale des ressources. Il faut comprendre la pertinence dans toutes ses dimensions (les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment) si elle doit véritablement servir à promouvoir la qualité et la valeur. La réalisation de ces cinq éléments de la pertinence des soins de santé comportera certes des défis importants, à commencer par la définition des termes, puis la tenue de discussions complexes sur les méthodes de mesure. Cet objectif théorique pourrait se révéler assez difficile à atteindre dans la réalité. Mais si, à chaque rencontre dans le système de santé - que ce soit une hospitalisation, une visite à un fournisseur de soins primaires, une admission aux soins à domicile - on tentait d'atteindre ou de presque atteindre chacun des cinq critères de pertinence, nous aurions franchi une étape importante vers l'atteinte de soins optimaux et la réalisation d'une meilleure valeur dans le continuum. Vue sous cet angle, la pertinence a la capacité de devenir un concept organisateur extraordinairement utile pour la transformation des soins de santé au Canada. Approuvé par le Conseil d'administration de l'AMC le 6 décembre 2014. Références 1. Organisation mondiale de la santé. 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Le cannabis à des fins médicales

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Dernière révision
2019-03-03
Date
2010-12-04
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
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2019-03-03
Date
2010-12-04
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
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L’Association médicale canadienne (AMC) a toujours reconnu les besoins particuliers des personnes atteintes d’une maladie en phase terminale ou d’une maladie chronique que les thérapies conventionnelles ne réussissent pas à traiter et qui peuvent être soulagées par le cannabis. De nombreuses préoccupations ont toutefois trait principalement au peu de données probantes à l’appui d’un grand nombre des allégations thérapeutiques formulées au sujet du cannabis à des fins médicales et de la nécessité d’appuyer les professionnels de la santé dans leur pratique1,2,3,4. Les indications en faveur de l’utilisation du cannabis pour traiter certains problèmes ont été bien étudiées, mais il existe beaucoup moins d’information sur de nombreuses utilisations médicales possibles. Les médecins qui veulent autoriser l’utilisation du cannabis pour leurs patients doivent consulter la politique pertinente de l’ACPM5 et les lignes directrices formulées par les ordres des médecins des provinces et des territoires pour s’assurer qu’ils sont bien protégés sur le plan médicolégal. Il faut aussi consulter les politiques de l’AMC, Autorisation de l’usage de la marijuana à des fins médicales6, ainsi que Les interactions avec l’industrie pharmaceutique : lignes directrices pour les médecins7. L’AMC présente les recommandations suivantes : 1. Appuyer davantage l’avancement des connaissances scientifiques sur l’utilisation du cannabis à des fins médicales. L’AMC encourage le gouvernement à appuyer les recherches scientifiques rigoureuses sur l’efficacité des allégations thérapeutiques, 2 l’innocuité, les liens dose-effet, les interactions possibles et les voies d’administration les plus efficaces dans diverses populations. 2. Appliquer au cannabis les mêmes normes de surveillance et de preuve réglementaires que celles qui visent les produits pharmaceutiques en vertu de la Loi sur les aliments et drogues conçue pour protéger le public par l’évaluation de l’innocuité et de l’efficacité. 3. Accroître l’aide accordée aux médecins dans leur milieu de travail au sujet de l’utilisation du cannabis à des fins médicales. L’AMC demande au gouvernement de collaborer avec l’AMC, le Collège des médecins de famille du Canada, le Collège royal des médecins et chirurgiens et d’autres parties prenantes compétentes afin de mettre au point des possibilités d’éducation agréées et impartiales et des programmes d’octroi de permis aux médecins qui autorisent l’utilisation du cannabis pour leurs patients en se basant sur les meilleurs éléments de preuve disponibles. Contexte En 2001, Santé Canada a édicté le Règlement sur l’accès à la marijuana à des fins médicales (RAMFM) pour répondre à la Cour d’appel de l’Ontario qui a statué que l’interdiction du cannabis à des fins médicales enfreignait la Charte des droits et libertés8. Le RAMFM comme édicté visait à encadrer l’accès légal au cannabis, drogue alors illégale, pour soulager la douleur, les nausées et d’autres symptômes chez les personnes atteintes d’une maladie grave que les thérapies conventionnelles ne réussissaient pas à traiter. Tout en reconnaissant les besoins des personnes atteintes d’une maladie chronique ou en phase terminale, l’AMC a soulevé de fermes objections au règlement proposé. Le manque d’éléments de preuve relatifs aux risques et aux bienfaits associés à l’usage du cannabis soulevait des préoccupations. C’est pourquoi il était difficile pour les médecins de bien conseiller leurs patients et de gérer adéquatement les doses et les effets secondaires possibles. L’AMC est d’avis qu’il ne faut pas placer les médecins dans la situation intenable qu’est celle de gardiens d’un acte médical proposé qui n’a pas été soumis aux processus d’examen réglementaire obligatoire établis pour tous les médicaments d’ordonnance. D’autres préoccupations portaient en outre sur la responsabilité médicolégale et l’Association canadienne de protection médicale (ACPM) a encouragé les médecins qui ne se sentaient pas à l’aise face au règlement à s’abstenir d’autoriser le cannabis pour leurs patients. Diverses révisions ont été apportées au RAMFM et elles ont été ensuite remplacées par le Règlement sur la marihuana à des fins médicales (RMFM) en 2013-2014 et, par la suite, par le Règlement sur l’accès au cannabis à des fins médicales (RACFM) en 2016. Ces dispositions (Partie 14)9 font maintenant partie de la Loi sur le cannabis. Les professionnels de la santé qui veulent autoriser le cannabis pour leurs patients doivent signer un document 3 médical indiquant la quantité quotidienne autorisée de cannabis séché, exprimée en grammes. Ces révisions visaient surtout à répondre à des décisions de divers tribunaux du pays10,11,12. Les tribunaux ont toujours penché en faveur des droits des patients de soulager les symptômes d’une maladie en phase terminale ou de certains problèmes chroniques en dépit du peu de données disponibles sur l’efficacité du cannabis. Les tribunaux n’ont pas abordé le point de vue éthique de la situation dans laquelle on place les médecins qui deviennent les gardiens de l’accès à un médicament sans qu’il existe suffisamment d’éléments de preuve. L’AMC a participé à de nombreuses consultations menées par Santé Canada auprès de parties prenantes, ainsi qu’aux travaux de comités consultatifs scientifiques, et elle a continué d’exprimer les préoccupations des milieux médicaux. Comme on l’a déjà signalé, les décisions des tribunaux canadiens ont contraint le gouvernement fédéral. Les éléments de preuve actuels sur les préjudices causés par l’usage du cannabis sont également peu nombreux et révèlent de graves préoccupations. Des recherches en cours ont montré que l’usage régulier du cannabis pendant le développement du cerveau (jusqu’à environ 25 ans) entraîne un risque accru de troubles mentaux, qui comprennent la dépression, l’anxiété et la schizophrénie, particulièrement en présence d’antécédents personnels ou familiaux de maladie mentale. On a aussi établi un lien entre l’usage à long terme et des problèmes d’attention, de contrôle des impulsions et de régulation des émotions. Le cannabis inhalé a également des répercussions sur les poumons comme la bronchite chronique. On en de plus associé l’usage à de moins bonnes issues de la grossesse. La dépendance au produit, qui survient chez jusqu’à 10 % des usagers réguliers, préoccupe aussi les médecins. Sur le plan de la sécurité publique et personnelle, le cannabis peut avoir des répercussions néfastes sur le jugement et accroître le risque d’accident (de véhicules à moteur, par exemple). Pour beaucoup de personnes, l’usage du cannabis n’est pas sans avoir des conséquences indésirables3,13,14. Des options de rechange pharmacologiques, souvent administrées par voie orale, sont aussi disponibles et réglementées au Canada15. Ces médicaments imitent l’effet du delta-9-tétra-hydrocannabinol (THC) et d’autres cannabinoïdes, et ont subi des essais cliniques visant à en démontrer l’innocuité et l’efficacité. Leur utilisation a été approuvée en vertu de la Loi sur les aliments et drogues. Il convient de signaler que dans ce format, on évite les sous-produits toxiques du cannabis inhalé16. Il est toutefois évident qu’il faut pousser les recherches plus loin. Version originale approuvée par le Conseil d’administration de l’AMC en décembre 2010. Version révisée et approuvée par le Conseil d’administration de l’AMC en mars 2019. Références 4 1 Allan GM, Ramji J, Perry D, et coll. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Canadian Family Physician, 2018; vol. 64, no 2 : p. 111-120. [En ligne]. Accessible ici : http://www.cfp.ca/content/cfp/64/2/111.full.pdf (consulté le 8 janvier 2019). 2 Collège des médecins de famille du Canada (CMFC). Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Document d’orientation préliminaire. Mississauga : CMFC; 2014. [En ligne]. Accessible ici : https://www.cfpc.ca/uploadedFiles/Resources/_PDFs/cannabis_orientation_preliminaire.pdf (consulté le 8 janvier 2019). 3 National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. The health effects of cannabis and cannabinoids: the current state of evidence and recommendations for research. Washington (DC) : National Academies Press (É.-U.); 2017. 4 Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, et coll. Cannabinoids for medical use: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2015; vol. 313, no 24 : p. 2456-2473. 5 Association canadienne de protection médicale (ACPM). La marijuana à des fins médicales : ce que les médecins canadiens devraient prendre en considération. Ottawa : ACPM; 2018. [En ligne]. Accessible ici : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/browse-articles/2014/medical-marijuana-new-regulations-new-college-guidance-for-canadian-doctors (consulté le 8 janvier 2019). 6 Association médicale canadienne (AMC). Autorisation d’usage de la marijuana à des fins médicales. Ottawa : AMC; mise à jour 2015. [En ligne]. Accessible ici : https://policybase.cma.ca/fr/viewer?file=%2fdocuments%2fPolicypdf%2fPD15-04f.pdf#phrase=false (consulté le 8 janvier 2019). 7 Association médicale canadienne (AMC). 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La gestion de la fatigue chez les médecins

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2019-03-03
Date
2014-05-24
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
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2019-03-03
Date
2014-05-24
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
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Les systèmes de santé de différents pays s'efforcent tant bien que mal à répondre le mieux possible aux besoins de leurs populations en matière de santé. Les chefs de file de la santé affirment qu'il est urgent d'améliorer l'expérience individuelle des soins et la santé des populations, et d'optimiser le rendement des investissements. Les médecins sont d'accord - ils cherchent constamment à offrir de meilleurs soins à leurs patients. En même temps, des préoccupations issues d'études portant sur des événements indésirables ont été soulevées au cours des deux dernières décennies. L'incidence d'événements indésirables en milieu hospitalier de soins actifs a été signalée aux États-Unis (É.-U.)1,2,3, en Australie4, au Royaume-Uni5 et au Canada6. Une proportion de 5 % à 20 % des patients hospitalisés subissent au moins un événement indésirable, et de 36,9 % à 51 % de ces événements sont évitables. Les événements indésirables coûtent au système de santé, aux patients et à l'ensemble de la collectivité des milliards de dollars en séjours hospitaliers supplémentaires et autres frais7. Leape et coll. affirment que plus des deux tiers des événements indésirables pourraient être évités8. Ces résultats ont incité les décideurs, les responsables des politiques et les fournisseurs de soins de santé à examiner les facteurs contributifs, notamment la complexité de plus en plus grande du système de santé et ses répercussions sur le mieux-être des fournisseurs. La sécurité des patients et le mieux-être des médecins sont les déterminants clés des restrictions imposées aux heures de garde des résidents et des médecins dans le but de réduire leur fatigue. La Directive européenne sur le temps de travail (DETT) a été instaurée en 1993 pour fixer des limites aux heures de tous les travailleurs d'Europe sous l'égide des lois sur la santé et la sécurité. Cette directive englobait les médecins, mais excluait les médecins en formation. Une nouvelle directive a ensuite été adoptée en 2000 pour inclure le groupe des " nouveaux médecins ". Elle était accompagnée d'une exigence selon laquelle tous les systèmes de santé de l'Union européenne devaient limiter le travail des médecins résidents, avant 2010, à une moyenne hebdomadaire maximale de 48 heures. Cette nouvelle directive visait à améliorer la vie professionnelle des médecins en formation et à accroître la sécurité des patients. Un examen systématique de l'incidence de la DETT sur la formation médicale postdoctorale, la sécurité des patients et les résultats cliniques a permis de constater que les études effectuées étaient de mauvaise qualité et contenaient des résultats contradictoires9. En 2003, l'Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) des É.-U. a adopté un ensemble de règlements sur les heures de garde pour les médecins en formation. L'ACGME a diffusé des règlements révisés qui sont entrés en vigueur en juillet 2011, pour refléter les recommandations d'un rapport de 2008 de l'Institute of Medicine sur les heures de garde des médecins résidents (Resident Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision, and Safety), qui demandait l'élimination des quarts de travail prolongés (de plus de 16 heures) pour les résidents de première année, l'augmentation du nombre de jours de congé, l'amélioration de l'hygiène du sommeil par la diminution du service de nuit et l'augmentation du nombre de pauses de repos, et l'augmentation de la supervision effectuée par des médecins plus expérimentés10. Le rapport de l'Institute of Medicine fonde ses recommandations sur le corpus croissant des travaux de recherche qui associent la fatigue clinique et l'erreur médicale. En 2013, le Comité directeur national sur les heures de travail des résidents a publié le premier rapport exhaustif, collectif et factuel canadien sur la fatigue et les heures de garde d'environ 12 000 médecins résidents du Canada. Le Comité souligne le fait qu'une approche exhaustive est nécessaire pour améliorer les résultats en matière de sécurité et de mieux-être. La gestion des risques liés à la fatigue ressort de façon prédominante des recommandations. Des systèmes de gestion de la fatigue sont en place dans d'autres secteurs et industries qui ont un faible seuil de tolérance pour les résultats indésirables, notamment l'aviation, les transports et le ministère de la Défense nationale. En 2010, l'Association des infirmières et infirmiers du Canada a publié l'énoncé de position Prendre des mesures contre la fatigue des infirmières qui aborde les responsabilités des infirmières et infirmiers autorisés aux niveaux du système de santé, des organisations et des individus. À l'heure actuelle, il n'y a pas de politiques précises au Canada sur la gestion de la fatigue des médecins en exercice. Étant donné le caractère hétérogène de l'exercice de la médecine (c.-à-d. les diverses spécialités) et des contextes d'exercice (c.-à-d. rural et éloigné ou urbain, clinique ou hospitalier, etc.), les solutions découlant d'une politique de gestion de la fatigue peuvent être différentes - c'est-à-dire qu'il n'y a pas de solution universelle. Incidence de la fatigue des médecins Sécurité des patients La privation de sommeil (c'est-à-dire l'état de manque de sommeil) peut être chronique ou aiguë. Elle nuit à la performance cognitive et comportementale. " Le sommeil est essentiel à la consolidation de l'apprentissage et à l'exécution optimale des tâches cognitives. Les études sur la privation de sommeil ont démontré qu'une nuit sans sommeil a un effet négatif sur l'exécution de certaines fonctions cognitives supérieures du cortex préfrontal et qu'elle peut causer des déficits d'attention, de mémoire, de jugement et de la capacité à résoudre des problèmes " (p. 1841)11. Une étude novatrice effectuée par Williamson et Feyer a permis de constater qu'après une période de 17 à 19 heures sans sommeil, la performance à certaines épreuves cognitives et de performance motrice était équivalente ou inférieure à celle d'une personne ayant un taux d'alcoolémie de 0,05 %12. Un état de veille de 24 heures est équivalent à un taux d'alcoolémie de 0,10 %13. Un état chronique de privation de sommeil peut entraîner la fatigue, c'est-à-dire un sentiment subjectif de lassitude, de manque d'énergie et d'absence de motivation. De nombreuses recherches ont établi des liens entre la privation de sommeil ou la fatigue, la performance et les résultats indésirables pour les patients, particulièrement dans le groupe des médecins résidents14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24. Les publications traitant de l'incidence de la fatigue sur la performance signalent toutefois des variations qui dépendent d'un certain nombre de facteurs. Il y a d'importantes différences entre les personnes pour ce qui est de la réaction globale au manque de sommeil, de même que d'importantes variations chez une même personne de la mesure dans laquelle les différents domaines de comportements neurologiques sont touchés (p. ex., la vigilance, la somnolence subjective et la performance cognitive). Les différences entre les personnes ne sont pas une simple conséquence des différentes habitudes de sommeil. Elles relèvent plutôt d'une différente vulnérabilité à l'affaiblissement des facultés causé par le manque de sommeil25, apparentée à un trait physiologique. Les données probantes indiquent un lien non concluant entre les réductions des heures de garde (principalement celles appliquées aux É.-U.) et la sécurité des patients, ce qui laisse entendre que les restrictions appliquées aux heures de travail consécutives n'ont pas eu l'effet escompté sur ce résultat essentiel26. Plusieurs grandes études ont révélé que la mise en œuvre des limites de l'ACGME concernant les heures de travail aux É.-U. n'avait que légèrement amélioré le taux de mortalité des patients et les autres paramètres cliniques ou avait eu un effet neutre27,28,29,30. Dans les systèmes de santé complexes et en constante évolution, il est difficile d'isoler l'incidence de la limitation des heures de travail. La recherche sur les effets de la privation de sommeil et des quarts de travail prolongés des médecins en exercice sur les résultats cliniques est limitée et non concluante31,32. La fatigue chez les médecins est une question complexe qui dépend de bien d'autres facteurs que les heures de garde. D'autres facteurs contributifs influent sur le rendement, notamment les habitudes de travail, la réaction individuelle au manque de sommeil, l'expérience du travailleur, le contexte dans lequel la privation de sommeil se produit, les heures réelles de sommeil, le volume de patients, le roulement des patients et la lourdeur des cas, les facteurs environnementaux, les facteurs de stress personnels, la charge de travail, etc. La limitation des heures de travail à elle seule n'est pas suffisante pour contrer la privation de sommeil chez les médecins. Les périodes de sommeil réduites ou perturbées, un plus grand nombre de jours consécutifs ou de nuits consécutives au travail, la variabilité des quarts de travail et le volume de travail augmentent tous la fatigue et peuvent donc contribuer aux erreurs médicales. L'une des plus grandes préoccupations relatives à une stratégie de gestion de la fatigue réside dans la continuité des soins, liée au nombre de transferts des soins d'un patient entre fournisseurs. Les transferts de soins augmentent inévitablement lorsqu'on tente de limiter les heures de travail33,34. Les transferts sont considérés comme des moments critiques pour la continuité du soin des patients, et il a été établi qu'ils sont une source importante d'erreurs en milieu hospitalier, erreurs souvent liées à une mauvaise communication. De plus en plus de publications documentent la façon de bien effectuer ces transferts et la façon de bien enseigner les démarches de transfert. Cette aptitude est importante pour les médecins dans le contexte d'une stratégie de gestion de la fatigue : " La normalisation du processus de transfert a été liée à une réduction du nombre des erreurs liées aux transferts d'information. Il a en outre été établi que des mécanismes efficaces pour le transfert de l'information aux points de transition favorisent la sécurité des patients "35. Mieux-être des fournisseurs*** Le mieux-être (physique, mental et professionnel) des fournisseurs est lié au rendement du système et aux résultats pour les patients. La fatigue et les habitudes de travail, y compris les quarts de nuit et les heures de travail prolongées, ont une incidence sur ce mieux-être. Des analyses systématiques exhaustives des effets du travail de garde sur la santé effectuées en 2004 ont montré que le travail de nuit perturbait la structure du sommeil, aggravait les troubles médicaux sous-jacents et augmentait le risque de troubles cardiovasculaires, gastro-intestinaux et génésiques36,37,38. D'autres recherches révèlent que les travailleurs de quarts courent un risque élevé de développer le cancer du sein39,40, le cancer de la prostate41, le cancer colorectal42, l'asthme43, le diabète44 et l'épilepsie45. On pense que la perturbation des rythmes circadiens du corps est principalement à l'origine des effets néfastes du travail par quarts sur la santé, particulièrement lorsque les horaires de travail comprennent des heures de nuit. Étant donné qu'un horaire de travail de 24 heures est inévitable dans diverses industries, notamment les soins de santé, les chercheurs ont évalué divers horaires de quarts de travail conçus pour réduire certains des effets négatifs du travail de nuit sur la santé. Les horaires de travail optimaux sont conformes le plus possible au rythme circadien, favorisent l'adaptation du rythme circadien au travail par quarts, reflètent les besoins et les préférences des travailleurs, et répondent aux exigences de l'organisation ou de la productivité. Les interventions suivantes semblent avoir le plus d'effets bénéfiques sur la santé des travailleurs de quarts46 : * les changements d'horaire, y compris le changement du sens de la rotation (du sens antihoraire au sens horaire), des quarts de travail de 8 heures aux quarts de travail de 12 heures, et des conditions de travail flexibles, l'autoplanification et des principes ergonomiques de planification des quarts; * l'exposition contrôlée à la lumière naturelle et artificielle; * les approches comportementales comme l'activité physique, les siestes périodiques et l'information sur les stratégies de sommeil; * l'utilisation de la pharmacothérapie (c.-à-d. la caféine et la mélatonine) pour favoriser le sommeil, l'état d'éveil, ou l'adaptation. La privation de sommeil et les quarts de travail de garde semblent systématiquement liés à une détérioration de l'humeur qui entraîne la dépression, la colère, l'anxiété, l'hostilité et la diminution de la vigilance47,48,49. Une étude canadienne a révélé que les travailleurs de quarts signalaient beaucoup plus souvent l'épuisement professionnel ou émotionnel, le stress professionnel et des problèmes de santé psychosomatiques (p. ex., maux de tête, maux d'estomac, difficulté à trouver le sommeil) que les travailleurs qui avaient un horaire normal de jour50. Les heures de garde prolongées des médecins résidents peuvent contribuer aux problèmes de couple, aux complications de grossesse, à la dépression, au suicide et à la toxicomanie51, ainsi qu'à d'importants conflits avec les médecins traitants, d'autres résidents et les infirmières et infirmiers, en plus d'augmenter la consommation d'alcool et d'accroître l'incidence des comportements contraires à l'éthique52. Toutefois, il est étonnant de constater que l'abolition des périodes de garde continue de 24 heures pour des résidents en chirurgie générale dans un établissement du Québec a été associée à une moins bonne qualité de vie autodéclarée53. Contrairement à d'autres recommandations sur les avantages pour la santé des quarts de huit heures, le risque d'incidents liés à la sécurité au travail augmente considérablement après plus de huit heures de garde. Le risque dans la douzième heure correspond pratiquement au double du risque dans la huitième heure (et à plus du double de la moyenne de risque pour les huit premières heures de garde)54. Les périodes prolongées de travail et le travail de nuit des internes sont associés à un risque accru de signalement de lésions percutanées55. On déclarait plus fréquemment que la fatigue avait contribué aux blessures de nuit qu'aux blessures de jour. On citait aussi plus fréquemment la fatigue comme facteur contribuant aux lésions percutanées qui se produisaient après une période prolongée par rapport aux blessures qui se produisaient après une période de travail normale56. D'autres recherches ont révélé que les résidents étaient plus exposés aux agents pathogènes à diffusion hématogène contractés par piqures d'aiguille ou coupures durant les périodes de garde de nuit57. Les établissements de soins de santé où travaillent les médecins ont un rôle à jouer pour soutenir et favoriser le mieux-être des fournisseurs de soins; ils doivent notamment réunir les conditions qui favorisent le prolongement et le maintien de la résilience, comme des aliments nutritifs, des salles de garde, un nombre approprié d'employés, des remplaçants, etc. Ils ont aussi un rôle à jouer dans un travail de collaboration avec les médecins pour veiller à ce que les horaires de garde n'imposent pas une charge de travail qui empêcherait les médecins de fournir des soins sécuritaires aux patients et qui nuirait à la couverture des services. À titre d'exemple, la recherche auprès des médecins d'urgence indique qu'une sieste effectuée à 3 h du matin améliore le rendement des médecins et des infirmières à 7 h 30 comparativement à l'absence de sieste, même si la mémoire était temporairement moins bonne immédiatement après la sieste58. La résilience individuelle, les différences intergénérationnelles, les problèmes liés à la maladie ainsi que les engagements familiaux doivent aussi être pris en compte. Il faudrait encourager les médecins à prendre le temps nécessaire pour se reposer et se remettre pendant leurs congés. L'obligation qui incombe aux médecins de fournir des soins après les heures normales de travail est inévitable et devrait être prise en compte lorsqu'une personne choisit une carrière en médecine, et lorsqu'un médecin gère son horaire de travail ou de garde. Une analyse de 100 études réalisées partout dans le monde indique que la culture de la médecine contribue au fait que les médecins ignorent les signes avertisseurs de la fatigue et du stress et, dans de nombreux cas, souffrent de troubles non diagnostiqués comme le stress et la dépression ou l'épuisement professionnel59. Les auteurs suggèrent que la culture de la médecine est telle que les médecins ont l'impression qu'ils n'ont pas besoin d'aide; ils voient d'abord à l'intérêt de leurs patients. Parmi les 18 % des médecins canadiens chez qui on a reconnu une dépression, seulement un quart avait envisagé obtenir de l'aide et seulement 2 % avaient demandé de l'aide. Le rapport donne à penser que l'épuisement professionnel résultant de longues heures de travail et de la privation de sommeil en raison d'un manque de personnel semble être le plus grand problème à l'échelle mondiale60. L'Association canadienne de protection médicale (ACPM) affirme que les médecins devraient tenir compte de leur niveau de fatigue et de leur aptitude clinique à fournir le traitement ou les soins61. La fatigue n'est pas un signe de faiblesse. Tous les membres de l'équipe des soins devraient appuyer leurs collègues en reconnaissant et en gérant la privation de sommeil et la fatigue. La fatigue des médecins comporte plusieurs dimensions éthiques. Le Code de déontologie de l'Association médicale canadienne stipule que les médecins ont l'obligation déontologique de gérer eux-mêmes leur fatigue et leur mieux-être62. Toutefois, les médecins doivent être formés et compétents pour reconnaître leurs propres limites et évaluer leur propre niveau de fatigue et de mieux-être. Le système doit ensuite appuyer les médecins qui reconnaissent leurs limites. La doctrine du consentement éclairé est une autre dimension de la fatigue des médecins. Si la fatigue des médecins est un risque ajouté pour tout aspect des soins aux patients, qu'il s'agisse de soins chirurgicaux ou médicaux, de soins électifs ou d'extrême urgence, certains ont affirmé que par conséquent, en vertu de la doctrine du consentement éclairé, les médecins ont l'obligation d'informer les patients de ce risque63,64. " Les considérations d'ordre médico-légal pour les médecins se fondent sur l'obligation éthique d'agir dans le meilleur intérêt des patients. Cela peut signifier que si un médecin croit que son horaire de garde met en danger ses patients ou a des répercussions négatives sur le soin des patients, il doit prendre des mesures raisonnables pour veiller à ce que le patient n'en souffre pas et à ce qu'il soit lui-même capable de continuer de fournir un niveau adéquat de soins aux patients65. " Rendement du système L'application de solutions à la fatigue des médecins peut avoir des répercussions sur l'effectif. La charge de travail des médecins a de multiples facettes qui englobent les activités cliniques, la recherche, l'éducation et les activités administratives. Si la charge de travail ou les heures de garde des médecins sont réduites, toutes ces activités peuvent en subir les effets. On a avancé que la mise en œuvre de stratégies de gestion de la fatigue, comme le plafonnement de la charge de travail des médecins, pourrait entraîner un plus grand besoin de médecins et accroître les coûts du système. Toutefois, de nouveaux modèles de prestation des soins en équipe qui intègrent la technologie, réduisent la redondance, utilisent une approche axée sur l'équipe et optimisent le rôle du médecin, offrent l'occasion de mieux gérer la fatigue des médecins sans nécessairement exiger un plus grand nombre de médecins. D'autres stratégies doivent aussi être explorées pour améliorer l'efficience des médecins sur le terrain. Certaines des stratégies visant à lutter contre la privation de sommeil ou la fatigue des médecins en exercice, comme les changements d'horaire et la charge de travail réduite, peuvent avoir un effet sur l'accès aux soins, notamment les temps d'attente. Les chirurgiens et d'autres intervenants pourraient être forcés d'annuler des chirurgies ou d'autres interventions en raison de la fatigue et des heures de travail, et exiger le report des chirurgies ou interventions, ce qui risquerait d'accroître les temps d'attente. Cette dimension est particulièrement pertinente étant donné la grande superficie géographique du Canada et la répartition variable des médecins. Par conséquent, les stratégies adoptées pour lutter contre la privation de sommeil ou la fatigue des médecins doivent être flexibles afin de refléter l'éventail de types d'exercice et de contextes qui existent dans le pays, en particulier dans les cas où le médecin travaille seul, dans les localités rurales, éloignées et isolées, dans les sites communautaires, etc. Il en va de même pour les plus petites spécialités, comme on l'a observé au Royaume-Uni au moment de la mise en œuvre de la DETT. La gestion de la fatigue est une compétence qui doit être enseignée, modélisée, encadrée et évaluée à l'échelle du continuum de l'éducation médicale, de l'étudiant en médecine au médecin en exercice. Recommandations 1. Renseigner les médecins au sujet des effets du manque de sommeil et de la fatigue sur l'exercice de la médecine et sur leur santé, et sur la façon de reconnaître et de gérer ces effets. 2. Créer une " boîte à outils " nationale sur la prise de conscience de soi, contenant des stratégies et des techniques de gestion de la fatigue. 3. Promouvoir l'intégration de la gestion de la fatigue dans le continuum de l'éducation médicale. 4. Promouvoir l'instauration de facteurs habilitants dans le système en préservant la flexibilité pour : * examiner la charge de travail globale des médecins (activités cliniques, formation, activités administratives, recherche, etc.); * optimiser les horaires pour coordonner les périodes de garde et autres soins aux patients après les périodes de garde; * mettre en œuvre des plans de gestion des risques liés à la fatigue à l'échelle de l'organisation ou de l'établissement. 5. Élaborer et promouvoir la mise en œuvre de protocoles normalisés de transfert du soin des patients. 6. Perfectionner et réaffirmer en médecine une culture des soins axés sur les patients. 7. Réaffirmer une réorientation de la culture médicale qui englobe le mieux-être des médecins. 8. Encourager les médecins qui traitent des médecins à être conscients des facteurs aggravants de la fatigue sur le mieux-être des médecins et l'exercice de la médecine. Conclusion Les médecins veulent savoir comment ils peuvent répondre le mieux possible aux besoins de la population, en améliorant continuellement les soins fournis à la population canadienne. Pour ce faire, ils doivent aussi prendre soin d'eux-mêmes et gérer notamment les effets du manque de sommeil et de la fatigue. Cet enjeu complexe nécessite des solutions à multiples facettes. Les stratégies doivent contrer la fatigue des médecins au niveau individuel, de même qu'aux niveaux de l'organisation, de l'établissement et du système de santé. Références 1 Leape, LL, Brennan, TA, Laaird, N, Lawthers, AG, Logalio, AR, Barnes, BA et coll. (1991).The nature of adverse events in hospitalized patients. 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Extended Work Duration and the Risk of Self-reported Percutaneous Injuries in Interns. JAMA 296(9): 1055-62. 57 Parks, D., Yetman, R., McNeese, M., Burau, K., et Smolensky, M. (2000). Day-night pattern in accidental exposures to blood-borne pathogens among medical students and residents. Chronobiology International 17(1): 61-70. 58 Smith-Coggins, R., Howard, S., Mac D., Wang, C., Kwan, S., Rosekind, M., Sowb, Y., Balise, R., Levis, J., Gaba, D. (2006). Improving alertness and performance in emergency department physicians and nurses: the use of planned naps. Ann Emerg Med, 48(5): 596-604. 59 Wallace, J., Lemaire, J., et Ghali, W. (2009). Physician wellness: a missing quality indicator. The Lancet 374 (9702): 1714-1721. 60 Wallace, J., Lemaire, J., et Ghali, W. (2009). Physician wellness: a missing quality indicator. The Lancet 374 (9702): 1714-1721. 61 Association canadienne de protection médicale. Les nouvelles réalités des soins médicaux. Première publication, septembre 2012. Consulté le 12 janvier 2014, ici : https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/fr/duties-and-responsibilities/-/asset_publisher/bFaUiyQG069N/content/the-new-realities-of-medical-care. 62 Association médicale canadienne. (2011). Code de déontologie de l'Association médicale canadienne. Ottawa : auteur. 63 Mercurio. M. et Peterec, S. (2009). Attending Physician Work Hours: Ethical Considerations and the Last Doctor Standing. Pediatrics 124:758-762. 64 Czeisler, C., Pellegrini, C., et Sade, R. (2013). Should Sleep-Deprived Surgeons Be Prohibited From Operating Without Patients' Consent? Ann Thorac Surg 95:757-766. 65 Association canadienne de protection médicale. Les nouvelles réalités des soins médicaux. Première publication, septembre 2012. Consulté le 12 janvier 2014, ici : https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/fr/duties-and-responsibilities/-/asset_publisher/bFaUiyQG069N/content/the-new-realities-of-medical-care.

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Un fonds d'aide médicale

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11699

Dernière révision
2019-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC14-85
L'Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral d'instaurer un fonds d'aide médicale afin de permettre aux personnes qui résident au Canada et qui n'ont aucune couverture médicale de recevoir les soins de santé urgents et essentiels.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2019-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC14-85
L'Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral d'instaurer un fonds d'aide médicale afin de permettre aux personnes qui résident au Canada et qui n'ont aucune couverture médicale de recevoir les soins de santé urgents et essentiels.
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L'Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral d'instaurer un fonds d'aide médicale afin de permettre aux personnes qui résident au Canada et qui n'ont aucune couverture médicale de recevoir les soins de santé urgents et essentiels.
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Cadre stratégique de l'AMC sur la sécurité des patients (mise à jour 2010)

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Dernière révision
2018-03-03
Date
2010-02-27
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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2018-03-03
Date
2010-02-27
Remplace
Cadre stratégique de l'AMC sur la sécurité des patients (2001)
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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CADRE STRATÉGIQUE DE L’AMC SUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTS (mise à jour 2010) CONTEXTE L’AMC a pour mission de promouvoir les normes les plus élevées de santé et de soins de santé pour les Canadiens. Ce qui signifie notamment qu’elle doit veiller à ce que le système de soins de santé soit sécuritaire pour les patients et pour les prestateurs et réussisse à améliorer efficacement la santé de la personne et de la société. Les études publiées depuis quelques années font malheureusement craindre que les soins de santé ne soient pas aussi sécuritaires qu’ils le pourraient. Des données recueillies par des chercheurs de divers pays ont montré que les taux élevés d’événements indésirables évitables sont inacceptables, et atteindraient même 16 %, selon une étude sur les événements indésirables associés aux hospitalisations. Une étude réalisée par G.R. Baker, P.G. Norton et coll., « The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada », a révélé que le taux d’événements indésirable atteignait 7,5 par 100 admissions à l’hôpitali. Ce résultat laisse entendre que sur les quelque 2,5 millions d’hospitalisations annuelles au Canada, environ 185 000 sont associées à un événement indésirable, dont 70 000 seraient possiblement évitables. Ces études ont attiré l’attention sur les erreurs et les événements indésirables dans les soins de santé, mais pour que les patients soient en sécurité, les intervenants du système de santé doivent être constamment conscients des risques présents dans le système et il faut s’attaquer proactivement au problème – de préférence avant que survienne un événement indésirable. Lorsqu’il se produit un événement indésirable évitable, c’est une occasion d’en tirer des leçons et de corriger les sources d’erreur. L’AMC considère prioritaire l'adoption d'une stratégie nationale sur la sécurité des patients visant à instaurer une culture de la sécurité. Le présent cadre stratégique veut présenter un énoncé clair de la position de l’AMC au sujet des principes qui devraient sous-tendre une stratégie sur la sécurité des patients et à assurer une orientation et un appui clairs aux membres de l’AMC et à son personnel qui s’occupent d’initiatives en matière de sécurité des patients. PRINCIPES Le système de santé Résultats Dans tout système complexe, il se produit inévitablement des erreurs et des événements indésirables. Plus les systèmes sont complexes, plus ils sont vulnérables aux erreurs. Des études ont néanmoins révélé un taux inacceptablement élevé d’événements indésirables évitables associé à la gestion des soins de santé. 1. Les initiatives sur la sécurité des patients doivent viser à améliorer la santé des patients en réduisant au minimum le taux d’événements indésirables évitables et en améliorant la prise en charge des événements qui se produisent. Qualité 2. La sécurité des patients est un aspect des soins de santé de qualité. Les activités reliées à la sécurité des patients doivent entraîner une augmentation nette de la qualité des soins de santé. Facteurs systémiques 3. Les initiatives sur la sécurité des patients doivent reconnaître que l’erreur et les événements indésirables se produisent en raison de caractéristiques du système où fonctionnent des personnes. Les initiatives doivent viser principalement à prévenir les erreurs futures en redressant le fonctionnement du système plutôt qu’en blâmant et en punissant les personnes. Imputabilité La population du Canada s’attend raisonnablement à ce que les soins de santé n’entraînent pas de traumatisme évitable. 4. Les initiatives sur la sécurité des patients doivent appuyer l’obligation du secteur de la santé, y compris des fournisseurs, des payeurs et des organismes de réglementation, de rendre compte aux patients et à la population en général de la sécurité des soins de santé. Participants aux soins de santé Les patients comme partenaires 5. Les initiatives sur la sécurité des patients doivent promouvoir le rôle des patients comme partenaires de la prestation de soins sécuritaires, y compris la prévention et la prise en charge des événements indésirables. 6. Les initiatives sur la sécurité des patients doivent encourager et prévoir la divulgation complète et appropriée aux patients de renseignements pertinents importants pour leur santé et leurs soins de santé, y compris de l’information sur les événements ou les effets indésirables. Responsabilité professionnelle et appui À quelques exceptions près, les soins de santé sont dispensés par des professionnels compétents et attentionnés qui s’efforcent d'améliorer la santé des patients. 7. Les initiatives sur la sécurité des patients doivent reconnaître que les professionnels sont tenus d’atteindre et de maintenir les normes de pratique de leur profession. 8. Tout en réagissant comme il se doit aux événements indésirables, les initiatives sur la sécurité des patients doivent tenir compte du rôle professionnel et du bien-être personnel de chaque médecin et des autres prestateurs de soins de santé. Apprentissage et collaboration 9. Les initiatives sur la sécurité des patients doivent promouvoir et refléter le travail d’équipe, la communication et la collaboration à tous les échelons. 10. Les initiatives sur la sécurité des patients doivent encourager l'apprentissage par l'expérience personnelle et le partage des connaissances qui permet d’apprendre des expériences d’autrui. Contexte juridique et réglementaire 11. Les initiatives sur la sécurité des patients doivent promouvoir un contexte juridique et réglementaire appuyant la communication ouverte et la prise en charge efficace des événements indésirables. 12. La protection accordée aux personnes qui expriment leur opinion au sein des comités d’assurance-qualité doit être maintenue. Assise factuelle et évaluation Les initiatives sur la sécurité des patients doivent reposer sur des données probantes solides. Les initiatives sur la sécurité des patients doivent contenir des dispositions prévoyant une évaluation appropriée. Les initiatives sur la sécurité des patients doivent contenir des dispositions sur la diffusion générale des résultats. DOMAINES D’INITIATIVES SUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTS L’instauration d’une culture de la sécurité dans le domaine des soins de santé au Canada passera par la collaboration entre de nombreux groupes et organismes différents. L’AMC peut jouer un rôle de premier plan dans ce groupe général et à l’intérieur de son propre groupe de plus de 70 000 médecins. Dans certains cas, il appartiendra à l’AMC de promouvoir des initiatives réalisables seulement par un autre prestateur ou groupe. Dans d’autres, l’AMC pourra se charger à elle seule d’intervenir. Comme priorité, l’AMC a déterminé qu’elle appuiera : La promotion de modifications de mesures législatives et réglementaires qui élimineraient les désincitations pour les prestateurs de soins de santé à partager de l’information sur les événements indésirables. La sensibilisation accrue à la sécurité des patients et le changement des attitudes face au risque, à l’erreur et aux événements indésirables dans les milieux des soins de santé. La création et la prestation de ressources comme des guides de pratique et des systèmes de technologie de l’information qui ont fait leurs preuves en normalisant la pratique et réduisant les événements indésirables. Les systèmes de production de rapports qui recueillent et agrègent les données sur les risques de façon à permettre l’élaboration et le partage de bonnes pratiques. L’éducation et la formation des professionnels de la santé et des gestionnaires du secteur de la santé afin de les doter des outils conceptuels et pratiques nécessaires pour instaurer des changements dans leurs pratiques et leurs organisations. La promotion et l’élaboration d’un programme de recherche sur la sécurité des patients au Canada. La participation des gouvernements à tous les paliers qui doivent appuyer des initiatives visant à améliorer la sécurité des patients et y engager des ressources. GLOSSAIRE Événement indésirable – Complication ou traumatisme non intentionnel causé par les gestionnaires des soins de santé plutôt que par la maladie du patient et qui entraîne un séjour prolongé à l’hôpital, la morbidité ou la mortalité. Les événements indésirables ne sont pas nécessairement causés par une erreur : par exemple, une réaction toxique à un médicament chez un patient qui ne présente aucun facteur de risque apparent. Erreur – Fait de ne pas exécuter comme prévu une intervention prévue («erreur d’exécution») ou d’utiliser un mauvais plan pour atteindre un but («erreur de planification»). Il se peut qu’une erreur n’entraîne pas d’événement indésirable si elle ne cause pas de préjudice ou si on la corrige à temps. Risque – Le risque de traumatisme ou de perte défini comme mesure de la probabilité et de la gravité d’un effet indésirable sur la santé, les biens, l’environnement ou toute autre valeur. i G. Ross Baker, Peter G. Norton, Virginia Flintoft, Régis Blais, Adalsteinn Brown, Jafna Cox, Ed Etchells, William A. Ghali, Philip Hébert, Sumit R. Majumdar, Maeve O'Beirne, Luz Palacios-Derflingher, Robert J. Reid, Sam Sheps et Robyn Tamblyn. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada Can. Med. Assoc. J., May 2004; 170: 1678 - 1686.

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Les changements climatiques et la santé humaine

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Date
2010-06-09
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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2010-06-09
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Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Les changements climatiques et la santé humaine Contexte De plus en plus, on reconnaît que les changements climatiques posent une importance menace à la société et pourraient devenir l'une des plus grandes menaces pour la santé humaine au XXIe siècle1. Les dommages sont faits maintenant, mais beaucoup de leurs effets sur la santé pourraient se faire sentir dans plusieurs décennies2. Les répercussions possibles pourraient inclure une partie ou la totalité des suivantes : * élévation des taux de mortalité, de morbidité et de traumatismes en résultat des vagues de chaleur et autres conditions météorologiques exceptionnelles; * expansion du rayon d'action de certains vecteurs de maladies infectieuses (c.-à-d. de 260 à 320 millions de cas de paludisme de plus prédits d'ici à 2080 et 6 milliards de personnes de plus exposées à la dengue); * baisse de la production alimentaire et malnutrition accrue; * augmentation des inondations dans certaines régions et des sécheresses ailleurs; perturbation de l'approvisionnement en eau douce; * augmentation des maladies d'origines alimentaire et hydrique; * réchauffement et montée des niveaux de la mer qui aggravera le déplacement et aura un impact additionnel sur les réserves d'eau à cause de la salination; * dysfonctionnement des écosystèmes; * effets négatifs sur la qualité de l'air associés à l'ozone troposphérique, y compris augmentation des taux de morbidité et de mortalité cardiorespiratoires, d'asthme et d'allergènes; * déplacement de populations vulnérables (en particulier dans les régions côtières)1; * perte de moyens de subsistance3. Les répercussions des changements climatiques découleront surtout de l'amplification de dangers pour la santé qui existent déjà4. La sensibilité d'une population aux effets des changements climatiques est liée à ses vulnérabilités existantes (c.-à-d. fardeau morbide, ressources), ainsi qu'à sa capacité d'adaptation5. L'Organisation mondiale de la santé prévoit que les pays qui ont ressenti et continueront probablement de ressentir les effets les plus lourds sont ceux qui ont contribué le moins aux causes des changements climatiques6. Pendant le siècle en cours, la grande majorité des décès attribuables aux changements climatiques se produiront dans les pays en développement aux prises avec des vulnérabilités systémiques, mais un récent rapport de Santé Canada a indiqué que le Canada connaîtra probablement des taux de réchauffement plus élevés que la plupart des autres pays. Les scénarios relatifs aux changements climatiques prédisent un risque accru de conditions météorologiques exceptionnelles et autres événements climatiques dans toutes les régions du Canada, à l'exception du froid extrême7. Les Canadiens les plus vulnérables aux changements climatiques sont les personnes âgées, les enfants et les nourrissons, les personnes désavantagées sur le plan social et celles qui ont déjà des problèmes médicaux comme une maladie cardiovasculaire8. Les citadins pourraient être particulièrement vulnérables à cause de l'effet de l'îlot thermique. Comme ils ont davantage accès à des ressources d'urgence, sanitaires, sociales et financières, ils pourraient toutefois avoir aussi la plus grande capacité d'adaptation9. Les changements climatiques pourraient avoir des répercussions plus graves pour la santé dans les régions de l'extrême nord. Les populations du nord du Canada, y compris les Autochtones, ont déjà commencé à constater des différences dans leurs habitudes de chasse à la suite de la modification des superficies gelées à chaque saison10 et de la fonte des neiges persistantes11. La modification des superficies gelées a aussi entraîné une augmentation du nombre des traumatismes12. À certains endroits dans le Nord, les changements climatiques ont alourdi les risques d'avalanches, de glissements de terrain et d'autres dangers13. D'autres problèmes touchent l'infrastructure du nord du Canada : des communautés constatent déjà une dégradation de la structure à cause du dégel du pergélisol14. Étant donné qu'une grande partie de l'infrastructure du Nord est déjà délabrée, le problème est énorme. L'isolement géographique et le manque de ressources peuvent exacerber encore davantage la situation15. Interventions de l'AMC Les médecins ont un rôle essentiel à jouer en aidant le public à mieux comprendre l'effet que pourraient avoir les changements climatiques sur la santé et en préconisant des mesures de protection de la santé. Il y a des années que l'AMC se penche sur les enjeux des changements climatiques et de la santé humaine. L'AMC a appuyé la ratification du Protocole de Kyoto par le Canada et exhorté le gouvernement fédéral à s'engager à choisir une stratégie face aux changements climatiques qui permettra au pays de tenir ses engagements internationaux tout en maximisant les retombées sur la qualité de l'air et les possibilités de réduction du smog découlant de toute initiative de réduction des gaz à effet de serre. En 2007, le Conseil général a adopté des résolutions pour exhorter le gouvernement à bien se préparer aux répercussions des changements climatiques sur la santé et à prendre des mesures afin d'atténuer l'impact des changements climatiques sur les populations vulnérables du nord du Canada. Au cours de la même année, l'AMC et l'Association des infirmières et infirmiers du Canada ont mis à jour un énoncé de position commun publié pour la première fois en 1994 où elles préconisent des activités respectueuses de l'environnement dans le secteur des soins de santé. Plus récemment, l'AMC a joué un rôle de premier plan dans la rédaction de politiques de l'Association médicale mondiale (AMM) sur la santé et les changements climatiques. La Déclaration de Delhi sur la santé et les changements climatiques de l'AMM a été adoptée au cours de son assemblée générale annuelle à New Delhi, en Inde, en octobre 2009. La déclaration préconise des interventions dans cinq grands domaines : lutte contre le réchauffement de la planète; leadership pour aider les gens à être suffisamment en santé pour s'adapter aux changements climatiques; éducation et renforcement des capacités; surveillance et recherche; collaboration pour se préparer aux urgences climatiques. La présente politique vise à compléter la déclaration de l'AMM. Que faut-il faire ? Les changements climatiques peuvent avoir d'importantes répercussions sur la santé humaine. Il est peu probable que l'on puisse les éviter, mais il est possible de suivre certaines stratégies pour aider à en limiter les retombées négatives. Éducation et renforcement des capacités Il faut informer davantage le public et les professionnels de la santé au sujet des changements climatiques et les y sensibiliser davantage afin de leur faire comprendre les répercussions sur la santé et d'obtenir des appuis à l'égard des stratégies visant à réduire les émissions de gaz à effet de serre et à atténuer les effets des changements climatiques. L'AMC recommande ce qui suit : 1. Créer un programme national de sensibilisation du public à l'importance de l'environnement et des changements climatiques mondiaux pour la santé personnelle. 2. Encourager les écoles de sciences de la santé à inclure dans leurs programmes d'études des volets portant sur la santé et l'environnement; favoriser l'élaboration de modules d'éducation continue sur la santé et l'environnement et sur les pratiques environnementales propices à la santé. Surveillance et recherche Nos connaissances des répercussions des changements climatiques sur la santé, ainsi que de l'efficacité de diverses stratégies d'atténuation et d'adaptation, comportent des lacunes importantes. Il faut renforcer les fonctions de surveillance et de production de rapports pour permettre de modéliser avec plus de précision les répercussions futures. L'AMC recommande ce qui suit : 3. Le gouvernement fédéral doit s'attaquer aux lacunes de la recherche sur les changements climatiques et la santé en entreprenant des études visant à : - quantifier et modéliser le fardeau morbide des changements climatiques mondiaux; - déterminer les groupes les plus vulnérables, les répercussions des changements climatiques sur la santé particulières aux groupes vulnérables et les nouvelles mesures possibles de protection pour les groupes en cause; - réunir davantage de données plus précises sur la santé, particulièrement dans le cas des groupes vulnérables et mal desservis; - signaler les maladies qui font leur apparition dans le contexte des changements climatiques mondiaux et participer à des enquêtes sur le terrain et à la lutte contre les éclosions de maladies infectieuses; - créer et étendre des systèmes de surveillance pour y inclure les maladies causées par les changements climatiques mondiaux. Alléger le fardeau morbide pour atténuer les répercussions des changements climatiques La sensibilité d'une population aux effets des changements climatiques dépend de ses vulnérabilités. Il faut donc chercher à alléger le fardeau des maladies et améliorer les déterminants sociaux de la santé dans les populations vulnérables du Canada et du monde. L'AMC recommande ce qui suit : 4. Les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux doivent conjuguer leurs efforts pour améliorer la capacité du public de s'adapter aux changements climatiques et aux conditions météorologiques catastrophiques en - encourageant les comportements qui améliorent l'état de santé général; - créant des programmes ciblés pour lutter contre des expositions précises; - fournissant de l'information sur la promotion de la santé et de l'éducation sur l'autogestion des symptômes de maladies associées aux changements climatiques; - assurant que les infrastructures physiques permettent l'adaptation. 5. Le gouvernement fédéral doit prendre des mesures concrètes pour réduire les répercussions sur la santé des émissions reliées au climat, et en particulier des initiatives qui amélioreront aussi l'état de santé général de la population. 6. Le gouvernement fédéral doit appuyer l'Objectif de développement pour le millénaire et les principes décrits dans le rapport de la Commission des déterminants sociaux de la santé de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Préparation aux urgences climatiques Pour faire face au fardeau futur des changements climatiques sur la santé, il faut que la capacité et l'infrastructure en santé soient suffisantes. La reconstruction de la capacité en santé publique à l'échelle mondiale est considérée comme la réponse la plus importante, rentable et urgente aux changements climatiques16. Au Canada, il faut assurer que le système de santé sera prêt à faire face à une hausse des maladies reliées aux effets des changements climatiques. Il faut aussi renforcer non seulement les systèmes de santé, mais aussi l'infrastructure (c.-à-d. logement) des groupes vulnérables, y compris les Autochtones et les habitants du Nord. L'AMC recommande que les gouvernements fédéral et provinciaux et territoriaux conjuguent leurs efforts pour : 7. renforcer le système de santé publique, tant au Canada qu'à l'étranger, afin d'améliorer la capacité des communautés de s'adapter aux changements climatiques; 8. veiller à ce que le système de santé du Canada ait une capacité de pointe suffisante pour faire face à la montée des maladies reliées aux changements climatiques; 9. veiller à ce que la santé des populations vulnérables soit suffisamment bonne pour faire face aux situations reliées aux changements climatiques; 10. créer du savoir sur les meilleures façons de s'adapter aux effets des changements climatiques sur la santé et de les atténuer; 11. faire participer les professionnels de la santé aux plans de préparation aux situations d'urgence des gouvernements et des autorités de la santé publique afin que les fournisseurs des premières lignes soient informés et préparés adéquatement pour bien gérer toute urgence en santé. Promotion de la lutte contre les changements climatiques Enfin, il faut agir pour réduire les effets dommageables du changement climatique. La communauté mondiale doit conjuguer ses efforts pour réduire les émissions de gaz à effet de serre rejetées dans l'atmosphère et se concentrer sur des sources d'énergie plus sécuritaires et écologiques. Des investissements dans les réductions des émissions de gaz à effet de serre l'emporteraient énormément sur les coûts et pourraient aider à alléger le fardeau futur des maladies reliées aux changements climatiques17. L'AMC recommande ce qui suit : 12. Le gouvernement du Canada doit devenir un chef de file mondial dans la promotion de politiques économiques, industrielles et sociales équitables et neutres en carbone, ainsi que de pratiques qui luttent contre le réchauffement de la planète, et il doit adopter des cibles précises de réduction des émissions de gaz à effet de serre conformes aux recommandations de la science en évolution du changement climatique. 13. Les professionnels de la santé doivent intervenir dans leur milieu de travail pour réduire l'impact des activités médicales sur l'environnement et créer des milieux de travail professionnels viables. 14. Tous les Canadiens doivent chercher à réduire au minimum leur impact personnel sur l'environnement et encourager les autres à faire de même. Conclusions L'AMC est d'avis que le Canada doit se préparer dès maintenant à faire face aux menaces que le changement climatique pourrait poser à la santé de sa population. Beaucoup de ces effets prendront des décennies à se faire sentir mais certaines populations, comme celles du nord du Canada et celles qui vivent dans les zones côtières de faible élévation, commencent déjà à ressentir les effets du changement climatique. Un bon moyen de commencer à s'attaquer au problème consiste à concentrer les efforts sur l'éducation et sur la promotion de la santé, ainsi que sur les interventions en faveur d'une amélioration des ressources en politiques de santé publique et en soins de santé primaires. En outre, pour mieux comprendre le changement climatique et l'efficacité de stratégies d'atténuation de ses effets et d'adaptation, il faudra effectuer d'autres recherches et recueillir d'autres données. Enfin, la communauté mondiale doit se concerter pour faire face aux répercussions des changements climatiques sur la santé et l'environnement. En conjuguant ses efforts dans une action internationale, il sera possible d'adopter des stratégies d'atténuation des effets négatifs des changements climatiques. Les médecins du Canada croient que ce qui est bon pour l'environnement est aussi bon pour la santé humaine. Il est grand temps que ceux d'entre nous qui œuvrons dans le secteur de la santé au Canada soient pleinement engagés dans les débats et les discussions au sein de notre propre communauté et dans l'ensemble de la société si nous voulons nous assurer que la protection de la santé humaine sera prioritaire dans les stratégies en matière d'environnement et de changement climatique Bibliographie 1 Le tiers de la population du monde vit actuellement à moins de 60 milles de la mer et 13 des 20 plus grandes villes du monde sont situées sur la côte - plus d'un milliard de personnes pourraient être déplacées (Costello et.al., 2009). 1 Costello, Anthony et al. Managing the health effects of climate change. The Lancet. Volume 373, le 16 mai 2009, p. 1693-1733. 2 Organisation mondiale de la Santé, Organisation météorologique mondiale et Programme des Nations Unies pour l'environnement (2003), Changement climatique et santé humaine - Risques et mesures à prendre - Résumé. Disponible ici : http://www.who.int/globalchange/publications/fr/changementclim.pdf 3 Confalonieri et al. (2007), Human Health. Climate Change 2007: Impacts, Adaptation and Vulnerability. Contribution of Working Group II to the Fourth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change. Disponible ici : http://www.ipcc.ch/pdf/assessment-report/ar4/wg2/ar4-wg2-chapter8.pdf ; Epstein, Paul R. Climate Change and Human Health. The New England Journal of Medicine 353 (14), le 6 octobre 2005; Friel, Sharon, Marmot, Michael, McMichael, Anthony J., Kjellstrom, Tord, and Denny Vagero. Global health equity and climate stabilization: a common agenda. The Lancet. Volume 372, le 8 novembre 2008, p.1677-1683. 4 Confalonieri et al. (2007), Human Health. Climate Change 2007: Impacts, Adaptation and Vulnerability. Contribution of Working Group II to the Fourth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change. Disponible ici : http://www.ipcc.ch/pdf/assessment-report/ar4/wg2/ar4-wg2-chapter8.pdf; Organisation mondiale de la Santé (2009), Protecting Health From Climate Change: Global research priorities. Disponible ici : http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598187_eng.pdf 5 Santé Canada (2001), Le changement climatique, la santé et le bien-être : un abécédaire en matière de politiques. Disponible ici : http://www.hc-sc.gc.ca/ewh-semt/pubs/climat/policy_primer-abecedaire_en_matiere/index-fra.php 6 Campbell-Lendrum, Diarmid, Corvalan, Carlos, et Maria Neira. Global climate change: implications for international public health policy. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé. Mars 2007, 85 (3) p. 235-237 7 Seguin, Jacinthe et Peter Berry (2008), Santé et changements climatiques : évaluation des vulnérabilités et de la capacité d'adaptation au Canada - Rapport de synthèse. Santé Canada. Disponible ici : http://ptaff.ca/blogue/wp-content/uploads/sante_et_changement_climatique-rapport_de_synthese.pdf 8 Santé Canada (2002), Climate Change And Health & Well-Being: A Policy Primer for Canada's North. Disponible ici : http://dsp-psd.pwgsc.gc.ca/Collection/H46-2-02-290F.pdf 9 Seguin, Jacinthe et Peter Berry (2008), Santé et changements climatiques : évaluation des vulnérabilités et de la capacité d'adaptation au Canada - Rapport de synthèse. Santé Canada. Disponible ici : http://ptaff.ca/blogue/wp-content/uploads/sante_et_changement_climatique-rapport_de_synthese.pdf 10 Ibid. 11 Santé Canada (2002), Le changement climatique, la santé et le bien-être dans le nord canadien : rapport sommaire. Disponible ici : http://dsp-psd.pwgsc.gc.ca/Collection/H46-2-02-290F.pdf 12 Epstein, Paul R. Climate Change and Human Health. The New England Journal of Medicine, 353 (14), le 6 octobre 2005. 13 Seguin, Jacinthe et Peter Berry (2008), Santé et changement climatiques : évaluation des vulnérabilités et de la capacité d'adaptation au Canada - Rapport de synthèse. Santé Canada. Disponible ici : http://ptaff.ca/blogue/wp-content/uploads/sante_et_changement_climatique-rapport_de_synthese.pdf 14 Field, Christopher B. et al. (2007), North America. Climate Change 2007: Impacts, Adaptation and Vulnerability. Contribution of Working Group II to the Fourth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change. Disponible ici : http://www1.ipcc.ch/pdf/assessment-report/ar4/wg2/ar4-wg2-chapter14.pdf 15 Santé Canada (2002), Le changement climatique, la santé et le bien-être dans le nord canadien : rapport sommaire. Disponible ici : http://dsp-psd.pwgsc.gc.ca/Collection/H46-2-02-290F.pdf 16 Organisation mondiale de la Santé, Organisation météorologique mondiale et Programme des Nations Unies pour l'environnement (2003), Changement climatique et santé humaine - Risques et mesures à prendre - Résumé. Disponible ici : http://www.who.int/globalchange/publications/fr/changementclim.pdf 17 Campbell-Lendrum, Diarmid, Corvalan, Carlos, et Maria Neira, Global climate change: implications for international public health policy. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé. Mars 2007, 85 (3) p. 235-237.

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La transformation des soins de santé au Canada : Des changements réels, des soins durables

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2018-03-03
Date
2010-07-13
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
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Systèmes de santé; financement et rendement du système
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Le système d'assurance-maladie prisé du Canada fait face à de sérieux défis sur deux fronts clés : il ne répond pas aux besoins légitimes de soins de santé des Canadiens et il dépasse les moyens budgétaires de l'État. Ni la lettre ni l'esprit des principes fondateurs de l'assurance-maladie ne sont actuellement respectés. Les Canadiens ne reçoivent pas la valeur qu'ils méritent du système de santé. En 2008 et 2009, l'Indice Euro-Canada de consommation de services de santé a classé le Canada au dernier rang parmi 30 pays pour l'optimisation des ressources consacrées aux soins de santé (les États-Unis n'étaient pas inclus dans l'échantillon). Les Canadiens méritent mieux. Le Canada ne peut continuer dans cette voie. Une transformation massive du système s'impose, tâche qui exige du courage et du leadership politiques, de la flexibilité de la part des professions de la santé et de la prévoyance de la part du public. C'est beaucoup demander, mais l'enjeu porte sur rien de moins que l'une des institutions nationales les plus prisées du Canada. Refuser de relever le défi n'est pas une option. Avec ce rapport " La transformation des soins de santé au Canada : des changements réels, des soins durables ", l'Association médicale canadienne (AMC) se déclare prête à jouer un rôle de chef de file pour faire face aux choix difficiles qui s'imposent afin que les soins de santé fonctionnent mieux pour les Canadiens. La réforme doit viser à mieux servir le patient. Le système doit s'adapter à l'évolution des besoins de soins sans exclure d'autres besoins sociétaux, dont beaucoup sont eux-mêmes des déterminants de la santé tels que l'éducation et la salubrité; il doit s'adapter aussi aux défis que posent les réalités géographiques, culturelles, économiques du Canada et sa réalité démographique émergente. Ce rapport présente un plan stratégique ambitieux mais réalisable afin de préparer le système pour l'avenir. Son triple but consiste à améliorer la santé de la population en général, à améliorer l'expérience des soins pour les patients et à améliorer l'optimisation des ressources consacrées à la santé et aux soins de santé. L'AMC cherche à déclencher une discussion animée chez les médecins, les autres fournisseurs de soins de santé, les gouvernements et la population en général pour que l'on tente, de toute urgence, de placer un système amélioré sur le chemin de la viabilité lorsque les accords fédéraux-provinciaux-territoriaux sur la santé arriveront à échéance le 31 mars 2014. Un Accord sur la santé renouvelé pourra ainsi maximiser la valeur pour les patients et maintenir un système de santé solide pour les générations à venir. Ce rapport comporte trois parties : Le problème, Notre vision et le Cadre de transformation. C'est dans cette dernière partie que l'AMC présente son plan de transformation en cinq piliers, qui comprend une Charte des soins axés sur les patients, pour assurer l'avenir des soins de santé publics au Canada. Ces orientations stratégiques sont influencées par les consultations que nous avons eues avec des patients, des groupes de représentation de patients et le grand public. Ces initiatives s'imposent pour appuyer le travail important déjà en cours dans les domaines de la prévention des maladies et de la promotion de la santé, pour améliorer les capacités de diagnostic et de traitement et pour surveiller le rendement du système. Elles constituent aussi les orientations que nous devons prendre pour nous préparer à répondre aux besoins des générations futures de Canadiens. L'AMC, les associations médicales provinciales et territoriales qui sont nos partenaires et les médecins du Canada sont voués à des changements qui nous permettront d'atteindre notre objectif, soit fournir aux patients des soins optimaux dans un système efficace, responsable et viable, aujourd'hui et pendant des générations à venir. SOMMAIRE L'assurance-maladie bénéficie de l'appui inébranlable des Canadiens depuis presque un demi-siècle. Des temps nouveaux présentent toutefois des défis nouveaux au système de santé et c'est pourquoi il lui a fallu de temps à autre s'adapter et évoluer. L'AMC croit qu'il faut répondre dès maintenant aux nouvelles demandes d'adaptation et le faire d'une manière qui soit conforme à l'esprit et aux principes qui ont guidé l'assurance-maladie depuis le début : c'est ce que reflète le présent document. Ce rapport comporte trois parties. La première présente les problèmes sous-jacents auxquels fait face le système, la deuxième formule une vision de modernisation des principes directeurs du système de santé du Canada et la troisième présente l'ordonnance de l'AMC pour améliorer le système dans le contexte des cinq principes (universalité accessibilité, intégralité, transférabilité et administration publique) établis à l'origine dans la Loi canadienne sur la santé, et au-delà. À la suite du rapport principal, l'Appendice A se penche sur les questions du financement et de la viabilité des soins de santé, dans le but d'informer le lecteur des difficultés inhérentes au défi complexe d'assurer la viabilité de la prestation et du financement des soins de santé pour la population actuelle et future. Partie 1 - Le problème La population du Canada attache de la valeur à son système de santé. En même temps, on reconnaît de plus en plus que le système est inadéquat pour les besoins du XXIe siècle et qu'une réforme s'impose de toute urgence. Les Canadiens attendent trop longtemps pour recevoir des soins. Les fournisseurs de soins se sentent surmenés et découragés. Il n'y a pas suffisamment de moyens de surveiller le rendement du système. Il faut moderniser l'appui technique.. Une analyse plus attentive de l'application des cinq principes de l'assurance-maladie dégage de nombreuses préoccupations. Il y a certes une couverture universelle d'un panier limité de services médicalement nécessaires, mais l'accès à d'autres services de santé essentiels manque d'uniformité, tant à l'intérieur des administrations qu'entre elles. Partout, on attend trop longtemps pour recevoir des soins médicaux nécessaires. Il faut aussi trouver moyen de gérer plus efficacement notre système de santé, car le Canada s'est classé récemment au dernier rang sur 30 pays pour l'optimisation des ressources dépensées. Partie 2 - Notre vision Il y a de nombreuses étapes à franchir pour transformer le système de santé du Canada de façon à le rendre très efficace et pour qu'il réponde aux besoins des Canadiens dans le domaine de la santé. Il faut d'abord réexaminer les cinq principes de la Loi canadienne sur la santé et les moderniser, car ils ne suffisent plus pour répondre aux besoins actuels et en suivre l'évolution. Tous les Canadiens doivent avoir accès rapidement à un éventail approprié de services médicalement nécessaires dans tout le continuum des soins, sans égard à leur capacité de payer. Les soins de santé doivent être axés sur les patients. Les soins doivent être dispensés efficacement et bien coordonnés entre tous les fournisseurs de soins. Le système de santé doit être doté des ressources nécessaires pour lui permettre de fournir des soins de façon viable et de continuer à répondre à nos besoins à mesure de leur évolution. Partie 3 - Le cadre de transformation Le Plan de l'AMC sur la transformation des soins de santé vise trois buts fondamentaux : améliorer la santé de la population, améliorer l'expérience de soin des patients et améliorer la valeur des fonds utilisés pour les soins de santé. L'AMC a formulé un cadre de transformation qui énumère les mesures à prendre pour produire le changement. Elles sont organisées selon cinq grands piliers, comme suit : 1. Bâtir une culture de soins axés sur les patients * Créer une Charte des soins axés sur les patients 2. Offrir des incitations afin d'améliorer l'accessibilité et la qualité des soins * Modifier les incitatifs afin d'améliorer l'accès en temps opportun * Modifier les incitatifs afin d'appuyer des soins de qualité 3. Améliorer l'accès pour les patients dans tout le continuum des soins * Accès universel aux médicaments d'ordonnance * Soins continus en dehors des établissements de soins actifs 4. Aider les fournisseurs à aider les patients * Assurer que le Canada a une offre suffisante de ressources humaines pour le secteur de la santé * Adoption plus efficace des technologies de l'information en santé 5. Intégrer l'imputabilité et la responsabilité à tous les niveaux * Besoin d'imputabilité du système * Besoin de gestion du système L'AMC reconnaît qu'aucune de ces orientations ne pourra à elle seule transformer notre système de santé. Elles ne constituent pas non plus une liste exhaustive de mesures, car il y a beaucoup d'autres orientations qu'il est possible de prendre pour appuyer notre vision. Nous croyons toutefois que ce cadre contient les orientations nécessaires pour progresser vers le système plus efficace, plus fonctionnel et davantage axé sur les patients que les Canadiens méritent. Sommaire des orientations recommandées par l'AMC 1. Mobiliser l'appui des gouvernements et du public en faveur de la Charte des soins axés sur les patients de l'AMC. 2. Instaurer pour les hôpitaux le financement basé en partie sur l'activité (ou tarification à l'activité), dans le cadre duquel les établissements sont financés en fonction du nombre de patients et du type de maladies qu'ils traitent, afin d'améliorer l'accès en temps opportun aux soins en établissement. 3. Mettre en œuvre des régimes appropriés de rémunération au rendement afin d'encourager la qualité des soins à la fois au niveau du clinicien et à celui de l'établissement. 4. Établir une démarche pour l'assurance complète des médicaments prescrits afin d'assurer que tous les Canadiens ont accès à des pharmacothérapies médicalement nécessaires. 5. Commencer sur-le-champ à construire d'autres établissements de soins de longue durée. 6. Avec la collaboration des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, créer des normes nationales sur les soins continus afin d'établir les critères d'admissibilité et de prestation des soins et les frais d'hébergement. 7. Formuler des options pour faciliter le préfinancement en prévision des besoins en soins de longue durée. 8. Lancer un dialogue national au sujet de la Loi canadienne sur la santé dans le contexte du continuum des soins. 9. Explorer des façons d'appuyer les aidants naturels et les patients en soins de longue durée. 10. Établir un plan à long terme de gestion des ressources humaines de la santé par l'intermédiaire d'un organisme national qui appuiera ses délibérations sur les meilleures données probantes disponibles. Dans le contexte de ce plan, il faut : a) Augmenter le nombre de places en facultés de médecine et de postes de formation en résidence. b) Investir dans des stratégies de recrutement et de fidélisation des médecins, des infirmières et des autres travailleurs de la santé. c) Faciliter l'intégration dans nos effectifs de la santé des diplômés de facultés de médecine étrangère et des médecins du Canada qui travaillent actuellement à l'étranger. d) Ajouter aux effectifs de la santé de nouveaux fournisseurs comme les adjoints au médecin et améliorer les soins en collaboration et en équipe, là où il convient de le faire. 11. Adopter le plan quinquennal de l'AMC afin d'établir des objectifs clairs pour accélérer l'adoption des technologies de l'information en santé (TIS) au Canada. 12. Accélérer l'implantation de l'établissement d'ordonnances électroniques au Canada afin d'en faire le principal mode d'établissement d'ordonnances d'ici à 2012 13. Exiger des rapports publics sur le rendement du système, y compris ses résultats. 14. Créer un mécanisme indépendant pour surveiller le financement des programmes de soins de santé aux niveaux fédéral et provincial-territorial. PARTIE 1- LE PROBLÈME Résumé : La population du Canada attache de la valeur à son système de santé. Toutefois, non seulement notre système d'assurance-maladie ne respecte pas les cinq principes - universalité, accessibilité, transférabilité, intégralité et administration publique - établis à l'origine dans la Loi canadienne sur la santé de 1984, mais ces cinq principes, bien qu'ils soient pertinents, doivent être élargis afin de pouvoir répondre aux besoins actuels et futurs des Canadiens dans le domaine de la santé. Les Canadiens attachent une importance vitale au soulagement de la souffrance et à la promotion de la santé et de la dignité humaines - pour des raisons philosophiques autant que pragmatiques. Autrement dit, on reconnaît en général que la santé constitue " un bien " précieux grâce auquel tous les citoyens sont mieux en mesure de s'épanouir, personnellement et collectivement. En dépit de cette croyance fondamentale, pour beaucoup de gens, aucun des impératifs de notre système de santé - optimiser le fonctionnement, soulager la souffrance avec compassion et promouvoir la dignité - n'est atteint. Notre population et nos fournisseurs de soins de santé sont témoins de ces défaillances tous les jours. Les sondages montrent que les Canadiens appuient sans réserve les cinq principes énoncés en 1984 dans la Loi canadienne sur la santé : universalité, accessibilité, transférabilité, intégralité et administration publique1. En fait, depuis le lancement de l'assurance-maladie - en Saskatchewan en 1962 et ailleurs au Canada peu après - le concept de l'universalité des soins de santé est devenu un élément central de notre identité nationale. Presque un demi-siècle après l'avènement de l'assurance-maladie, le système de santé du Canada est toutefois très loin de satisfaire aux exigences qui lui sont imposées par les patients et par les fournisseurs. Les Canadiens comprennent bien que pour maintenir l'universalité des soins de santé, il faut des ressources publiques importantes. La montée en flèche des coûts des soins de santé est souvent considérée comme le problème majeur, mais d'autres facteurs contribuent à la crise. Les sondages ont toujours montré que les Canadiens sont extrêmement satisfaits des soins qu'ils reçoivent, lorsqu'ils finissent par les recevoir. Toutefois, la plupart des Canadiens estiment en général que leur système de santé n'est pas aussi bien géré qu'il le devrait. Le manque d'accès en temps opportun à leur médecin de famille, la longueur des temps d'attente pour les examens de diagnostic, le manque généralisé d'accès aux spécialistes et aux traitements spécialisés et la qualité des soins compromise dans des services d'urgence surchargés ou la non-disponibilité de services d'urgence à proximité préoccupent de plus en plus les Canadiens. Avec le vieillissement de la population, les enjeux de fin de vie prennent de plus en plus d'importance, et pourtant bien des personnes âgées n'ont pas accès à des soins palliatifs spécialisés. Ni la lettre ni l'esprit des principes fondamentaux de l'assurance-maladie ne sont respectés aujourd'hui. Les Canadiens ne reçoivent pas la valeur qu'ils méritent du système de santé. Des enjeux comme la qualité des soins, l'imputabilité et la viabilité sont maintenant reconnus comme des aspects clés d'un système de santé très performant. Selon les paramètres d'aujourd'hui, la " santé " ne consiste pas simplement à évaluer et traiter la maladie : elle consiste aussi à prévenir la maladie et à créer et appuyer les facteurs sociaux qui contribuent à la santé. Il y a un élément qui manque aussi dans notre système actuel mais qui est d'importance vitale pour des soins appropriés, soit les technologies de l'information en santé (TIS). Dans ce domaine, le Canada manque cruellement à la fois de ressources et d'efforts coordonnés vers l'établissement d'un plan d'implantation des TIS. Avant d'aborder les éléments qui manquent dans le système de santé du Canada, il faut poser un diagnostic approprié du système actuel et analyser de plus près comment le système de santé ne réussit pas à livrer la marchandise à l'égard des cinq principes fondamentaux de l'assurance-maladie. 1. Universalité Les études montrent régulièrement que les populations marginalisées plus pauvres n'ont pas accès aux soins dont elles ont besoin. Les populations mieux nanties utilisent les soins de santé plus souvent que les populations à revenu plus faible, même si celles-ci présentent des taux plus élevés de morbidité. Les groupes plus pauvres reçoivent moins de services qui appuient une bonne santé. Les populations les plus vulnérables sont les moins capables d'avoir accès au système de santé et de s'y retrouver. Ce sont pourtant elles qui sont les plus susceptibles d'avoir besoin de soins de santé parce que souvent, elles n'ont pas accès aux déterminants essentiels de la santé que sont le logement, l'éducation et la sécurité alimentaire. Les Canadiens attachent une grande importance à l'universalité du système de santé. Toutefois, même s'il y a couverture intégrale des services hospitaliers et médicaux, il y a couverture inégale d'autres services essentiels à la santé et à la qualité de vie (p. ex., les médicaments d'ordonnance et les soins à domicile). 2. Accessibilité Le principe d'accessibilité énoncé dans la Loi canadienne sur la santé ne définit pas l'" accès en temps opportun " aux soins nécessaires. Pour bien des patients, les mois d'attente pour obtenir des traitements nécessaires équivalent à un manque complet " d'accessibilité ". Les temps d'attente pour un nombre limité d'interventions chirurgicales ont certes diminué, mais bien des Canadiens attendent toujours beaucoup trop longtemps pour recevoir les soins médicaux nécessaires afin de traiter un vaste éventail de problèmes. Pour beaucoup de types de traitements, les Canadiens attendent plus longtemps que la population de la plupart des autres pays industrialisés qui ont des systèmes d'assurance-maladie universel semblables au nôtre. Près de cinq millions de Canadiens n'ont pas de médecin de famille, ce qui limite sévèrement l'accès à des soins médicaux primaires adéquats. 3. Intégralité Les régimes provinciaux et territoriaux d'assurance-maladie doivent fournir tous les services hospitaliers et médicaux " médicalement nécessaires ". Les Canadiens méritent de pouvoir obtenir dans la plus grande mesure possible tous les services médicalement nécessaires (selon les données probantes). Or, depuis la création de l'assurance-maladie au cours des années 1960, les tendances des soins ont changé de façon spectaculaire - on dispensait autrefois principalement des soins actifs alors que maintenant les besoins de santé sont de plus grande envergure et comprennent la prévention, le traitement et la prise en charge des maladies chroniques. En outre, il existe aujourd'hui des technologies, des traitements et des médicaments nouveaux pour diagnostiquer et traiter les maladies, que les planificateurs de l'assurance-maladie ne pouvaient pas prévoir à l'origine. À l'époque de l'adoption de la Loi canadienne sur la santé, les services médicaux et hospitaliers comptaient pour 57 % des dépenses de santé, et cette proportion était tombée à 41 % en 20082. En dépit de ces changements, d'importantes dépenses publiques dépassant les services couverts par la Loi (plus de 25 % du total) sont consacrées à des programmes comme l'assurance-médicaments des personnes âgées et les soins à domicile. Ces programmes ne sont toutefois pas assujettis aux critères de programme de la Loi et sont souvent la cible de réductions arbitraires. La majorité des gens en âge de travailler et des membres de leur famille sont couverts par une assurance-maladie privée, mais les personnes à faible revenu bénéficient moins souvent de tels avantages. De plus, le pourcentage des Canadiens qui travaillent dans des conditions d'emploi hors norme (p. ex., à temps partiel, temporairement ou à contrat) est à la hausse, et ces travailleurs sont moins susceptibles de bénéficier d'avantages sociaux supplémentaires3. En outre, même si la plupart des provinces et des territoires offrent une forme ou une autre d'assurance-médicaments pour les personnes âgées, il fort probable que l'accès à d'autres avantages sociaux supplémentaires après la retraite soit très variables. Les lacunes les plus graves de la couverture comprennent les suivantes : * Le manque d'accès aux médicaments d'ordonnance pour les personnes qui n'ont pas d'assurance-maladie privée ou qui n'ont pas droit aux programmes publics d'assurance-médicaments - le problème est particulièrement important pour beaucoup d'habitants de la région de l'Atlantique. * Le manque de soins continus, y compris à la fois d'aide aux personnes qui veulent rester chez elles (soins à domicile), ou de soins appropriés en établissement (p. ex., soins de longue durée en établissement). * Une pénurie de services adéquats de santé mentale. Les maladies mentales constituent un des principaux fardeaux morbides au Canada. L'accès aux services de santé mentale pour les enfants et les adultes est médiocre. Les hôpitaux psychiatriques ne sont pas couverts par la Loi canadienne sur la santé. Beaucoup de services essentiels, comme les services psychologiques ou les pharmacothérapies en dehors de l'hôpital, ne sont pas couverts par les régimes provinciaux ou territoriaux d'assurance-maladie. 4. Transférabilité Les Canadiens devraient être couverts à l'extérieur de leur province ou territoire de résidence. La transférabilité en vertu de la Loi canadienne sur la santé ne couvre pas les gens qui cherchent à obtenir en dehors de leur province ou territoire de résidence des soins non urgents. Les Canadiens qui essaient d'obtenir des soins non urgents dans une autre province ou un autre territoire ne sont pas couverts par leur régime d'assurance-maladie à moins d'obtenir une approbation préalable (qui porte habituellement sur des services non disponibles dans leur province ou territoire de résidence). Certaines administrations respectent le principe de la transférabilité, mais il n'a jamais été totalement appliqué au Québec. Le Québec n'a pas signé d'ententes bilatérales avec les autres provinces et territoires pour que les fournisseurs soient rémunérés aux tarifs de la province ou du territoire d'accueil. C'est pourquoi les patients du Québec qui reçoivent des soins médicaux en dehors de leur province doivent souvent payer comptant les services reçus et se faire rembourser une partie de leurs coûts par le régime d'assurance-maladie du Québec. 5. Administration publique Le régime d'assurance-maladie doit être administré et exploité sans but lucratif. On interprète souvent de façon erronée le principe de l'administration par le secteur public en pensant qu'il s'entend du financement par le secteur public de services fournis par celui-ci. En fait, même si les services couverts par l'assurance-maladie (services médicaux et hospitaliers médicalement nécessaires) sont financés en très grande partie par le secteur public, la plupart sont fournis par le secteur privé. La plupart des médecins sont des entrepreneurs indépendants, tandis que la plupart des hôpitaux sont des entités privées régies par des conseils d'administration communautaires. Cette conception erronée de ce qui constitue l'administration par le secteur public a empêché l'élaboration de modèles innovateurs de services financés par le secteur public et fournis par le secteur privé. Le régime d’assurance-maladie du Canada est administré par le secteur public, mais on peut certainement soutenir que le système de santé du Canada n’utilise pas de façon optimale les ressources financières : le Canada est un des pays qui dépense le plus en soins de santé comparativement à d’autres pays industrialisés offrant des soins universels – le Canada vient au cinquième rang pour les dépenses par habitant consacrées aux soins de santé et au sixième pour les dépenses de santé en pourcentage du produit intérieur brut. Les Canadiens ont dépensé quelque 183 milliards de dollars en soins de santé en 2009, soit 5452 $ par personne2 . De ce total, 3829 $ ou 70 % sont dépensés par l’intermédiaire du système financé par le secteur public. Les dépenses de santé au Canada ont augmenté de 6,8 % par année au cours des cinq dernières années; elles augmentent plus rapidement que la croissance de l’économie et, ce qui est plus important, plus rapidement que les recettes publiques aussi bien fédérales que provinciales et territoriales. En dépit des sommes importantes consacrées aux soins de santé, plusieurs indicateurs clés, dont l'accès en temps opportun, révèlent que le système de santé du Canada n'est pas performant. Les experts reconnaissent que le système de santé actuel du Canada ne fournit pas le niveau de soins dont bénéficient d'autres pays industrialisés. Le Conference Board du Canada4, l'Organisation mondiale de la santé5, le Fonds du Commonwealth6 et le Frontier Centre for Public Policy7 ont tous accordé une mauvaise note au système de santé du Canada pour ce qui est de l'" optimisation des ressources " et de l'efficacité. Il faut envisager de nouveaux modèles de gouvernance à la fois pour améliorer l'efficacité du système et en accroître l'imputabilité. VIABILITÉ BUDGÉTAIRE Outre la nécessité d'améliorer le rendement de notre système de santé, il y a aussi la question de la viabilité budgétaire. En 1998, le vérificateur général du Canada, Denis Desautels, a été parmi les premiers à donner l'alarme au sujet de la viabilité dans un rapport sur les répercussions du vieillissement de la population. Ce rapport prévoyait que si les augmentations persistaient au taux annuel de 2 % de la croissance réelle, les dépenses publiques de santé en pourcentage du PIB pourraient aller jusqu'à doubler pour passer de 6,4 % en 1996 à 12,5 % en 20318. Or, selon les estimations les plus récentes de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), les dépenses de santé des gouvernements atteignaient 8,4 % du PIB en 2009i, taux qui a déjà dépassé les 8,1 % estimés pour 2011 dans les scénarios de croissance élevée contenus dans le rapport de 19982. Plus récemment, le directeur parlementaire du budget, Kevin Page, a donné de nouveau l'alarme dans son rapport sur la viabilité budgétaire de février 20109. Selon ses projections, le total des dépenses de santé des gouvernements provinciaux et territoriaux devrait dépasser 14 % du PIB en 2040-2041. Ce rapport présente des estimations de l'écart fiscal, qui s'entend de l'augmentation des impôts ou de la réduction des dépenses, mesurée par rapport au PIB, qui s'impose pour assurer la viabilité à long terme. Dans son scénario de référence, il faudrait que le gouvernement augmente ses revenus ou réduire ses dépenses de 15,5 milliards de dollars par année à compter de maintenant. Comme la plupart des commentateurs prévoient une augmentation de la demande de services en soins de santé, il est peu probable que les dépenses diminuent; par conséquent, le scénario le plus plausible est celui où il faudra accroître les revenus. Or, si les instances politiques ou la population n'appuient pas une augmentation des revenus publics destinés à la santé afin de maintenir l'universalité et la mise en commun du risque, nous devrons alors choisir des moyens de réunir des fonds de sources privées. L'Appendice A présente une analyse plus détaillée du financement et de la viabilité des soins de santé. PARTIE 2 - NOTRE VISION Résumé : Il y a de nombreuses étapes à franchir pour transformer le système de santé du Canada afin qu'il devienne très efficace et réponde aux besoins des Canadiens dans le domaine de la santé. Il faut commencer par revoir les cinq principes de la Loi canadienne sur la santé - universalité, accessibilité, intégralité, transférabilité et administration publique - et les moderniser pour répondre aux besoins actuels et continuer à y répondre à mesure de leur évolution. MODERNISER LES PRINCIPES DE L'ASSURANCE-MALADIE Il faut entreprendre des changements en visant d'abord les intérêts des patients. Pour l'AMC, cela signifie l'application réelle et la modernisation de la Loi canadienne sur la santé. Un changement transformationnel recentrera notre système afin qu'il serve les patients - et non le contraire comme c'est si souvent le cas aujourd'hui. Le Canada doit suivre l'exemple d'autres pays industrialisés qui ont réussi à atteindre cet objectif fondamental. Voici les principes modernisés que recommande l'AMC pour le système de santé du Canada : 1. Universalité Tous les Canadiens devraient avoir accès à l'éventail complet des services de santé nécessaires (selon les données probantes) au moyen de tout un ensemble de méthodes de financement permettant d'assurer la couverture universelle quelle que soit la capacité de payer. Cela comprend la satisfaction des besoins des groupes vulnérables qui peuvent ne pas avoir accès aux services à cause de divers obstacles (p. ex., géographiques, socio-économiques ou sociodémographiques). 2. Accessibilité Tous les Canadiens devraient avoir accès en temps opportun à l'éventail complet des services de santé durant toute leur vie, depuis les soins primaires (ce qui comprend la prévention des maladies et la promotion de la santé) jusqu'aux services communautaires, aux services à domicile qui favorisent la réadaptation et le maintien de la santé et aux soins palliatifs en fin de vie, en passant par les soins secondaires et tertiaires en établissement. Il devrait y avoir des objectifs ou points de repère clairs et mesurables sur les temps d'attente pour avoir accès à des soins nécessaires et des solutions de rechange financées par le secteur public devraient être disponibles lorsque des patients qui en ont besoin n'ont pas accès aux soins en temps opportun dans leur localité. 3. Intégralité Tous les Canadiens devraient avoir accès à l'éventail complet des services de santé, avec des incitatifs qui encouragent la prévention des maladies et la promotion d'une santé optimale tout en tenant compte des facteurs complexes qui ont une incidence sur la santé et la maladie (c.-à-d., déterminants sociaux de la santé). Tous les Canadiens devraient avoir accès à un ensemble défini et comparable à l'échelle nationale de services de base financés par le secteur public, choisis de manière transparente et éclairée au moyen de données probantes. Il faut assurer une surveillance continue de la comparabilité partout au pays de l'accès à un éventail complet de services de santé médicalement nécessaires. 4. Transférabilité Les Canadiens doivent être couverts lorsqu'ils se déplacent au Canada à l'extérieur de leur province ou territoire de résidence. Toutes les administrations doivent respecter ce principe et doivent l'appliquer à tous les niveaux des soins nécessaires. 5. Administration par le secteur public Les services doivent être fournis de façon appropriée, efficiente et efficace, et les fournisseurs et les patients doivent conjuguer leurs efforts pour déterminer comment y parvenir. Le système doit veiller à ce que les services soient intégrés et coordonnés entre les fournisseurs et les services de façon à maintenir la continuité des soins. Du point de vue des patients, les soins sont bien coordonnés entre les fournisseurs et entre les niveaux (c.-à-d., du médecin à l'hôpital; de l'hôpital au retour à la maison, etc.), et sont appuyés par un système électronique d'information sur la santé sécurisé et fonctionnel. Le système doit être guidé par des incitatifs adéquatement structurés qui récompensent la prestation efficace et en temps opportun de soins de grande qualité aux patients. Ces incitatifs pourraient comprendre le financement des hôpitaux basé sur l'activité (qu'on appelle parfois " financement axé sur les patients ") et des mesures de rémunération au rendement des fournisseurs de soins de santé. La concurrence devrait reposer sur des mesures valides de la qualité et de l'efficacité. Le système utiliserait les fournisseurs de services des secteurs public et privé et mettrait en place des exigences et des règlements uniformes pour mesurer la qualitéii Le système doit pouvoir démontrer qu'il y a optimisation des ressources. Des mécanismes d'imputabilité et de mesure du rendement doivent être en place à tous les niveaux pour assurer la surveillance et la gestion du rendement du système (p. ex., efficacité et efficience). La production de rapports publics sur le rendement du système devra faire partie des activités périodiques. On devra établir les cibles et les buts de la société en matière de santé en vue d'obtenir des résultats, et veiller à ce qu'ils soient atteints. Les fournisseurs de soins de santé et les communautés devront participer activement à la prise de décision dans le système. 6. Un système axé sur les patients Le système doit être axé sur les patients. Les soins axés sur les patients permettent un accès transparent au continuum des soins, en temps opportun, en fonction du besoin et non de la capacité de payer, tiennent compte des besoins et des préférences du patient et des membres de sa famille, et traitent le patient avec respect et dignité. 7. Viabilité Le système doit être doté des ressources appropriées de façon viable. Le financement doit être suffisant pour répondre sans interruption aux besoins de santé. Le système doit être résilient, c'est-à-dire capable de résister aux hausses de la demande et aux pressions budgétaires, ou d'y répondre. Il doit avoir la capacité d'innover et de s'améliorer, et être capable de prévoir les nouveaux besoins en santé. On doit procéder continuellement à une surveillance et à une documentation prospectives des besoins émergents en santé et du fardeau de la morbidité. Il faut élaborer et mettre en œuvre des stratégies pour répondre adéquatement à ces besoins. PARTIE 3 - LE CADRE DE LA TRANSFORMATION Sommaire : Le plan de transformation des soins de santé comporte trois objectifs : améliorer la santé de la population, améliorer l'expérience de soins des patients et améliorer la valeur des fonds utilisés pour les soins de santé. Il y a de nombreuses étapes à franchir pour transformer le système de santé du Canada afin qu'il devienne très efficace et réponde aux besoins des Canadiens dans le domaine de la santé. Les étapes suivantes sont contenues dans un Plan stratégique sur la transformation basé sur cinq piliers et qui recommande des interventions précises. 1. Bâtir une culture de soins axés sur les patients * Créer une Charte des soins axés sur les patients 2. Offrir des incitations afin d'améliorer l'accès et la qualité des soins * Modifier les incitatifs afin d'améliorer l'accès en temps opportun * Modifier les incitatifs afin d'appuyer des soins de qualité 3. Améliorer l'accès pour les patients dans tout le continuum des soins * Donner un accès universel aux médicaments d'ordonnance * Offrir des soins continus en dehors des établissements de soins actifs 4. Aider les fournisseurs à aider les patients * Veiller à ce que le Canada dispose d'un bassin suffisant de ressources humaines dans le secteur de la santé * Viser une adoption plus efficace des technologies de l'information en santé 5. Intégrer l'imputabilité et la responsabilité à tous les niveaux * Besoin d'imputabilité du système * Besoin de gestion du système L'AMC reconnaît qu'aucune de ces orientations, prise séparément, va transformer notre système de soins de santé. De plus, elles ne constituent pas une liste exhaustive de mesures, car il y a beaucoup d'autres orientations qu'il est possible de prendre pour appuyer notre vision. Ce cadre contient cependant les instructions nécessaires pour nous diriger vers le système axé davantage sur les patients que les Canadiens méritent. Les éléments facilitateurs clés suivants doivent être en place si l'on veut que le plan de transformation du système de santé soit un succès : * leadership à tous les niveaux, y compris un leadership politique solide; * des Canadiens bien informés qui comprennent le besoin d'un système de santé très performant et ses caractéristiques; * des patients, des médecins et d'autres fournisseurs participant activement à la réforme et à la gestion du système; * un engagement envers la viabilité et des ressources suffisantes pour assurer que les services sont en place; * des systèmes de technologie de l'information afin d'améliorer la prestation des services, de gérer les soins à l'intérieur des services et entre eux, et de surveiller et d'évaluer le rendement de l'organisation et du système; * des incitatifs dûment harmonisés pour appuyer tout un éventail de modèles de financement et de prestation capables d'atteindre les buts du système (p. ex., améliorer l'accès, améliorer la qualité); * une planification coordonnée des ressources humaines de la santé à l'échelle provinciale, territoriale et nationale; * un engagement d'appuyer l'amélioration continue de la qualité et la prise de décision éclairée par des données probantes aux échelons tant des politiques que des soins cliniques. Les orientations que l'AMC estime nécessaires pour transformer avec succès le système de soins de santé s'articulent autour de ces cinq piliers. Bien d'autres réformes ont été proposées au Canada et ailleurs mais, d'après l'expérience internationale, ce sont celles qui doivent recevoir une attention prioritaire. 1. BÂTIR UNE CULTURE DE SOINS AXÉS SUR LES PATIENTS Le concept des soins axés sur les patients est de plus en plus répandu dans d'autres pays industrialisés qui sont aussi en train de transformer leur système de santé. Le principe essentiel, c'est que les services de soins de santé sont fournis d'une manière qui donne le meilleur résultat pour les patients. Les fournisseurs de soins de santé établissent avec les patients et les membres de leur famille des partenariats pour déterminer l'éventail des besoins et les préférences et pour y répondre. Médecins et autres fournisseurs de soins de santé, gouvernements et patients ont tous leur propre rôle précis à jouer dans la création d'un système axé sur les patients et dans le virage vers celui-ci. Les patients ont toujours insisté sur l'importance d'être respectés, de la communication ouverte et de la confidentialité des renseignements personnels, en plus de soins médicaux de qualité. S'il est clair que la création d'un système de santé axé sur les patients est préférable pour eux, elle l'est aussi pour les médecins et pour tous les fournisseurs de soins de santé et les administrateurs. Un système axé sur les patients est un environnement qui offre aux médecins le contexte idéal pour prodiguer à leurs patients les meilleurs soins médicaux possible. Pour les administrateurs de la santé, le recrutement et la fidélisation de fournisseurs satisfaits de leur travail et de leur environnement peuvent avoir de nombreuses retombées concrètes. Par exemple, les hôpitaux qui appliquent les principes des soins axés sur les patients ont constaté des améliorations des résultats pour les patients dans les domaines allant d'une durée de séjour plus courte à l'amélioration du recrutement du personnel, en passant par la réduction du nombre d'erreurs de médicaments10. Il est reconnu que les fournisseurs de soins de santé cherchent à pratiquer les soins axés sur les patients. Le problème, c'est souvent que la rupture des soins axés sur les patients se produit dans le système - qui doit servir de réseau de services. CHARTE DES SOINS AXÉS SUR LES PATIENTS Une importante étape dans l'établissement d'une culture de soins axés sur les patients est de créer une Charte des soins axés sur les patients. Comme énoncé de vision, la Charte se veut raisonnable et équitable tout en reconnaissant les contraintes au niveau des ressources. Malgré ces contraintes, les gouvernements ont le devoir de fournir les ressources nécessaires pour dispenser et obtenir des soins de grande qualité. Cette Charte constitue une convention réciproque mutuelle entre les patients, les médecins, les autres fournisseurs de soins, les bailleurs de fonds et les organisateurs des soins. Dignité et respect * Toutes les personnes sont traitées avec compassion, dignité et respect. * Les soins de santé sont fournis dans un environnement exempt de toute discrimination ou stigmatisation. * Les services de soins de santé répondent aux besoins individuels et tiennent compte des préférences personnelles. Accès aux soins (opportunité, continuité, intégralité) * L'accès à tous les services en temps opportun est déterminé par le besoin pour la santé de la personne. * L'accès aux services appropriés n'est pas limité par la capacité de payer de la personne. * Les soins sont continus entre les fournisseurs de soins de santé et entre les milieux de soins. Sécurité et pertinence * Les soins sont fournis conformément aux normes de soins professionnelles applicables, par des fournisseurs de soins de santé possédant les qualifications appropriées, sans égard au point de service. * Les soins sont fondés sur les meilleures données probantes disponibles et fournis dans le milieu le plus sécuritaire possible. * La qualité de tous les services de santé est évaluée, surveillée et améliorée de façon proactive. * Les soins sont aussi éclairés et influencés par les leçons tirées de tout incident critique ou événement indésirable et par les expériences des patients. Confidentialité et sécurité de l'information * Les renseignements personnels sur la santé sont recueillis, gardés, consultés, utilisés et divulgués conformément aux lois applicables. * Les fournisseurs et les bénéficiaires de soins ont la responsabilité commune de l'exactitude et de l'intégralité de l'information contenue dans les dossiers de santé personnels. Prise de décision * Les patients participent activement avec les fournisseurs aux décisions qui portent sur leurs soins et leurs traitements médicaux. * Du soutien personnel et de l'aide en communication sont disponibles au besoin. * Les patients peuvent désigner une autre personne (mandataire) capable d'agir en leur nom et de connaître les renseignements personnels sur leur santé. * Les décisions relatives aux soins sont prises après divulgation totale de tous les renseignements pertinents. * Les patients peuvent consentir aux examens, interventions ou traitements ou les refuser et peuvent changer d'idée ou modifier leurs décisions sans que leur choix leur soit préjudiciable. * Toute personne peut refuser de participer à des recherches sans que ce refus lui soit préjudiciable. Assurabilité et planification des services de santé * Toutes les parties utilisent les ressources du système de santé de façon appropriée. * Les bénéficiaires et les fournisseurs sont informés et peuvent participer directement ou par l'intermédiaire de représentants à la planification, à l'organisation, à la prestation et à l'évaluation des services de santé. * Les décisions au sujet de la prestation et de l'assurabilité des médicaments et autres traitements ou services sont prises conformément aux données probantes et aux meilleures pratiques. * Les processus décisionnels du gouvernement qui portent sur la planification, la réglementation et la prestation des services de soins de santé sont transparents. Préoccupations et plaintes * Toute personne peut formuler des commentaires au sujet de tout aspect de ses soins de santé personnels et demander qu'on enquête sur ses préoccupations et qu'on y donne suite sans qu'il en découle pour elle de répercussions négatives. * Les patients reçoivent de l'information et un témoignage de regret et de sympathie si un événement indésirable se produit durant leurs soins, quelle qu'en soit la cause. * Les fournisseurs défendent et préconisent publiquement au nom des Canadiennes et des Canadiens la prestation de soins de grande qualité. Orientation La création d'une Charte des soins axés sur les patients présentée dans la section précédente constitue une solide base sur laquelle asseoir une culture des soins axés sur les patients. Pour que la Charte fonctionne, elle doit compter sur des mécanismes d'appui qui garantissent l'imputabilité. Des paramètres devront être établis pour suivre les éléments de la Charte. Pour que la Charte ait un effet sur la culture du système de santé et sur les soins, les gouvernements, les fournisseurs et les patients doivent l'accepter. D'autres exemples d'activités possibles pour promouvoir une culture de soins axés sur les patients pourraient comprendre ce qui suit : * disponibilité accrue de programmes de prévention des maladies * plus grande participation des patients et des membres de leur famille à la prestation des soins lorsqu'ils le désirent (p. ex., si le patient le préfère, on pourra donner de la formation aux membres de sa famille et à des amis pour qu'ils aident à lui fournir des soins à l'hôpital ou dans la communauté); * sollicitation auprès des patients de commentaires sur les services de soins de santé reçus et volonté d'effectuer des changements à la lumière de cette rétroaction; * établissement de conseils consultatifs de patients et de membres de leur famille pour les hôpitaux ou les régions sanitaires * établissement d'un processus qui permet aux patients ou aux membres de leur famille de soulever rapidement et avec efficience une préoccupation au sujet des soins * fournir aux patients de l'information sur la façon de consulter leurs dossiers médicaux à l'hôpital ou dans la communauté. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes Dans son rapport final, l'Étude sur les patients d'abord menée par la Saskatchewan, For Patients' Sake (2009)11, a consacré beaucoup d'attention à la nécessité de réorienter les soins de santé vers un système axé davantage sur les patients. Le commissaire Tony Dagnone a déclaré dans son rapport qu'il faut " intégrer le concept du "patient d'abord" comme valeur fondamentale des soins de santé et l'incruster dans "l'ADN" de toutes les organisations de soins de santé ". On recommande dans le rapport l'adoption d'une Charte des droits et responsabilités des patients pour la Saskatchewan. Plus récemment, un comité consultatif du ministre de la Santé de l'Alberta a aussi recommandé la création d'une charte des patients pour la province12. On peut tirer des enseignements des effets des chartes des patients adoptées dans d'autres pays industrialisés. Le Service national de santé (National Health Service ou NHS) en Angleterre a adopté récemment une constitution qui établit ses principes et ses valeurs. Elle détermine les droits des patients, du public et des membres du personnel, les engagements pris par le NHS, de même que les responsabilités que le public, les patients et le personnel ont les uns envers les autres pour assurer que le NHS fonctionne de façon équitable et efficace13. La charte des droits en soins de santé de l'Australie décrit les sept droits des patients, des consommateurs, des aidants et des familles, ainsi que les façons dont ils peuvent contribuer à en assurer le respect14. Ces droits sont les suivants : accès; sécurité; respect; communication; participation; vie privée et droit de formuler des commentaires sur les soins et qu'il soit donné suite à leurs préoccupations. 2. OFFRIR DES INCITATIONS AFIN D'AMÉLIORER L'ACCÈS ET LA QUALITÉ DES SOINS Les Canadiens considèrent invariablement l'accès en temps opportun comme le problème de santé le plus pressant du Canada. Beaucoup d'autres systèmes de santé du monde ont réussi à régler ce problème et se penchent maintenant sur la qualité des soins fournis. Cette orientation vise à modifier les incitatifs pour atteindre deux objectifs connexes : améliorer l'accès en temps opportun et appuyer des soins de qualité. A. Améliorer l'accès en temps opportun La plupart des provinces et territoires ont pris des mesures pour améliorer un tel accès à certains éléments de leur système de santé. Dans son initiative sur la chirurgie, par exemple, la Saskatchewan a fixé l'objectif à atteindre d'ici quatre ans que les temps d'attente en spécialité n'excèdent pas trois mois15. À l'échelon des médecins, plusieurs des initiatives en cours au Canada portent sur l'accès en temps opportun aux soins médicaux. À la fin de 2009, le Partenariat sur les temps d'attente en soins primaires, qui regroupe le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et l'AMC, a publié son rapport final intitulé L'attente commence ici 16. Le rapport présente plusieurs stratégies à suivre pour améliorer l'accès en temps opportun aux soins primaires. Des efforts en cours dans certaines administrations comme au Manitoba visent à améliorer le processus d'aiguillage du médecin de famille au spécialiste (c.-à-d. le caractère opportun et approprié des références). Le financement basé sur l'activité est une autre stratégie pour améliorer l'accès en temps opportun au niveau des établissements - idée évoquée dans le rapport final de la Commission Kirby17. On entend par financement basé sur l'activité un mécanisme de financement qui paie les hôpitaux pour chaque patient traité en fonction de la complexité du cas. Un niveau de paiement est fixé pour chaque type de cas et appliqué ensuite à tous les hôpitaux de l'administration. C'est aussi ce qu'on appelle le financement fondé sur les services dispensés, le financement fondé sur des groupes de maladies analogues ou le financement axé sur les patients. On considère ainsi que le financement " suit le patient " puisque l'hôpital n'est payé que si le service est fourni, ce qui entraîne une hausse de la productivité et, dans certains cas, suscite la concurrence entre des hôpitaux en matière de traitement des patients. Dans la plupart des pays industrialisés, une partie du financement des services hospitaliers est basée sur l'activité. Bien que le Canada ait été un pionnier de la méthodologie qui sous-tend le financement basé sur l'activité, il ne l'a appliquée que d'une manière limitée à la détermination du financement. La plupart des hôpitaux du Canada reçoivent leur financement sous forme d'un budget global habituellement basé sur des niveaux de financement historiques. Il s'ensuit que la salle d'urgence très performante d'un hôpital ne reçoit pas de financement supplémentaire parce qu'elle traite plus de patients. Orientation Le Canada devrait effectuer un virage vers le financement basé en partie sur l'activité afin d'améliorer la productivité des hôpitaux. Il est presque impossible de réduire les temps d'attente et de récompenser la productivité sans modifier ainsi le mode de financement. Des pays ont mis en œuvre le financement basé totalement sur l'activité, mais d'autres ont montré que la productivité peut augmenter même lorsque les hôpitaux tirent 25 % de leur financement de ce mode. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes Certaines provinces ont pris des mesures pour implanter le financement basé sur l'activité dans le cas des soins en établissement. Le gouvernement de la Colombie-Britannique a annoncé qu'il fournira du " financement axé sur les patients " aux 23 hôpitaux les plus importants de la province18. L'Ontario a déjà établi un financement limité basé sur l'activité et le gouvernement a annoncé qu'il implanterait le financement des hôpitaux axé sur les patients à compter du 1er avril 2011, dans le cadre d'un plan de mise en œuvre pluriannuel19. L'Alberta a annoncé en 2009 qu'elle adopterait un mode de financement basé sur l'activité pour les établissements de soins de longue durée qu'elle a appliqué en 2010 et qui entrera en vigueur l'année suivante dans le cas des hôpitaux20. Au Québec, ce mode de financement n'est pas encore en vigueur, mais la commission Castonguay a recommandé à la province de l'adopter dans son rapport de 200821. Une grande partie du travail nécessaire pour appuyer l'adoption du financement partiellement basé sur l'activité a déjà été entreprise par l'ICIS et son programme bien développé de regroupement des cas appuyé par des données sur l'établissement du coût des cas provenant de la Colombie-Britannique, de l'Alberta et de l'Ontario. B. Appuyer des soins de qualité L'accès en temps opportun constitue une dimension de la qualité, qui en compte toutefois beaucoup d'autres dont la sécurité, l'efficacité, la pertinence et l'acceptabilité. Les incitatifs à l'amélioration de la qualité dans les processus de soins qui visent à produire de meilleurs résultats retiennent maintenant l'attention au Canada. Incitatifs aux fournisseurs La rémunération au rendement consiste à utiliser un incitatif financier pour récompenser un hôpital ou un médecin d'avoir atteint un objectif sur le plan de la qualité du soin des patients. L'incitatif peut être relié aux processus ou aux résultats des soins, ainsi qu'à l'atteinte d'un certain seuil ou pourcentage d'amélioration. Les incitatifs au rendement pourraient aussi être reliés à la structure de la prestation des soins de santé, ainsi qu'au processus de prestation en cause22. Il importe de signaler que la rémunération au rendement est différente du financement basé sur l'activité. Dans le premier cas, il s'agit d'incitatifs à l'atteinte d'objectifs de qualité tandis que dans le deuxième, il s'agit d'un mode de financement des hôpitaux pour chaque patient traité suivant la complexité de leur cas. Les incitatifs au rendement peuvent viser à la fois la production collective d'une équipe de fournisseurs (infirmières, physiothérapeutes, médecins, etc.) et chaque membre de l'équipe. Les incitatifs peuvent aussi viser à mesurer le processus permettant de produire le résultat attendu en soins de santé. Le Canada suivra probablement l'exemple d'autres pays en se concentrant davantage sur les produits et les résultats du système de santé. L'aspect prometteur des programmes de rémunération au rendement, c'est qu'ils peuvent améliorer l'accès, la qualité et l'imputabilité. Pink et ses collaborateurs23 ont tenté de résumer l'expérience internationale de la rémunération au rendement et ses répercussions pour le Canada. En se fondant sur cette évaluation, ils présentent les quatre considérations clés suivantes : 1. La rémunération au rendement pourrait servir à viser des fournisseurs en particulier, des groupes ou des organisations de fournisseurs, ou des régions sanitaires. 2. La sélection des paramètres de qualité devrait tenir compte des buts et objectifs de santé de la province ou du territoire, des mesures incluses dans des bulletins existants, des données probantes, de la capacité d'adaptation au risque et de l'étendue de l'acceptation par les fournisseurs. 3. L'implantation de la rémunération au rendement devrait tenir compte des facteurs que les fournisseurs peuvent contrôler, prévoir des mesures d'incitation positives plutôt que désincitatives et tenir compte de l'importance des montants accordés, du moment où ils sont versés et de leur équité perçue. 4. L'évaluation du programme devrait tenir compte des effets sur les patients et les fournisseurs, de la mesure de la qualité et de la façon d'utiliser les paiements pour améliorer la qualité. Ils mentionnent en outre le besoin de traiter des facteurs habilitants ou des obstacles, y compris les technologies de l'information, la consultation, les coûts de mise en œuvre et la résistance. Orientation Mise en œuvre des régimes appropriés de rémunération au rendement. Adopter des principes qui garantissent l'équité et l'efficience des programmes de rémunération au rendement (RR) au Canada et qui produiront les meilleurs résultats pour les patients, les médecins et le système de santé en général. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes Certaines provinces ont déjà mis en œuvre un régime de rémunération au rendement, comme l'indique le tableau ci-dessous. Exemples de programmes de rémunération au rendement déjà en vigueur au Canada Province Type de programme Nouvelle-Écosse Programme d'incitatifs à la prise en charge des maladies chroniques pour les médecins de famille. Ontario Primes cumulatives aux soins préventifs pour l'atteinte de seuils précis en soins préventifs chez les patients dans cinq domaines : vaccin contre la grippe, test de Pap, mammographie, vaccination des enfants et dépistage du cancer colorectal. Manitoba Le Réseau intégré des médecins comporte un volet incitatif basé sur la qualité24. Alberta Fonds des indicateurs de rendement et de la diligence (PDI) pour les médecins de famille. Le Fonds PDI offre des paiements aux médecins de famille qui atteignent des indicateurs précis dans le soin de leurs patients. Le programme PDI "versera des paiements aux médecins de famille qui font partie ou non de réseaux de soins primaires, qui satisfont à des indicateurs de rendement ou de diligence précis et qui produisent une valeur clinique importante"25. Colombie-Britannique Programme d'incitatifs à la médecine familiale tous services : inclut une prime pour soins obstétriques et une expansion des paiements conditionnels en médecine familiale tous services lancés en 2003. Les primes conditionnelles sont reliées au suivi de l'évolution du soin des patients conformément aux lignes directrices cliniques de la Colombie-Britannique portant sur le diabète, l'insuffisance cardiaque globale et l'hypertension26. Les programmes de rémunération au rendement continueront de prendre de l'ampleur au Canada. Dans tout le monde industrialisé, les gouvernements et les compagnies d'assurance adoptent des programmes d'incitatifs basés sur la rémunération au rendement afin d'améliorer l'efficience de la prestation des soins de santé et, particulièrement, le soin des patients. Ce sont là de nobles aspirations puisque la mesure des améliorations du soin des patients est compliquée. Il est vital que les médecins, les patients et le système de santé aient des principes qui les aident à prendre les meilleures décisions possible sur la rémunération au rendement. L'envergure du programme et les paramètres mesurés évolueront certainement. L'adoption complète exigera la mise en service du dossier médical électronique (DME). Incitatifs pour les patients À l'échelon national, il est possible d'établir des politiques publiques pour encourager les comportements et les environnements sains (p. ex., normes sur la qualité de l'eau). À l'échelon individuel, il faudrait aussi envisager de responsabiliser les patients en leur offrant des incitatifs. Les incitatifs destinés aux patients pour le maintien de la santé et les comportements sains constituent une dimension de la rémunération au rendement qui prend rapidement forme. Hall a signalé que de nombreux employeurs des États-Unis offrent aux employés des récompenses concrètes comme de l'argent, des biens, des jours de congé et des réductions des primes de soins de santé ou des franchises27. Ces incitatifs visent notamment les aspects suivants : * activité (p. ex., remplir une évaluation des risques pour la santé); * réalisation (p. ex., cesser de fumer, réduire son indice de masse corporelle); * observation (p. ex., demeurer sans tabac pendant 12 mois). Ces incitatifs positifs servent à promouvoir des comportements sains en transférant à une personne de l'argent ou d'autres avantages. Ils agissent en récompensant immédiatement des comportements qui ne produisent habituellement que plus tard des gains pour la santé. Il a été démontré que les incitatifs positifs sont efficaces dans la promotion de comportements discrétionnaires de courte durée comme les vaccins, les programmes de dépistage et les rendez-vous de suivi tenus. Le " crédit d'impôt pour la condition physique des enfants " est un exemple d'incitatif offert actuellement par le gouvernement fédéral du Canada. Ce crédit vise à promouvoir l'activité physique chez les enfants en compensant une partie des coûts que les familles consacrent aux programmes de sports et de loisirs. Le système de santé de l'Allemagne prévoit des primes pour comportements sains offertes à la fois pour la prévention primaire et pour la prévention secondaire. Il y a des primes pour des programmes d'examen périodique, l'atteinte de poids santé, l'abandon du tabac, l'adhésion à des clubs de sport et d'autres activités de promotion de la santé. Les primes sont accordées sous forme de points qu'il est possible d'utiliser pour acheter des biens, y compris du matériel sportif, des livres sur la santé ou des réductions des primes d'assurance, ou de transformer en argent dans certains cas. Il y a aussi des primes sous forme de réduction des copaiements pour l'observation du plan de traitement et pour la participation à des plans de soins spéciaux28. Les incitatifs négatifs, ou désincitatifs, offerts par les gouvernements utilisent en grande partie la réglementation et le régime fiscal pour modifier les comportements individuels. Ces mesures contribuent à créer un contexte où il est plus facile de faire des choix sains. Par exemple, l'imposition de taxes sur le tabac, l'alcool ou la malbouffe (comme les aliments à forte teneur en gras, en sel ou en sucre) sont des interventions mentionnées couramment. Les taxes sur les produits du tabac ont très bien réussi à réduire la consommation. Les études établissant un lien entre le coût et la consommation de boissons à forte teneur en sucre démontrent qu'il existe un lien solide entre des prix plus élevés et une diminution de la consommation29. 3. AMÉLIORER L'ACCÈS POUR LES PATIENTS DANS TOUT LE CONTINUUM DES SOINS Le continuum des soins peut s'entendre de l'éventail des services de santé, quel que soit l'âge du bénéficiaire, qui vont des soins primaires (y compris la prévention des maladies et la promotion de la santé) jusqu'aux soins secondaires et tertiaires en établissement pour les maladies graves, en passant par les services de santé communautaires et à domicile qui favorisent le maintien de l'état de santé et la réadaptation des personnes atteintes de maladies chroniques, et enfin, les soins palliatifs en fin de vie. Nous nous rendons maintenant compte que notre système d'assurance-maladie couvre un pourcentage décroissant de ce continuum. La santé mentale est un exemple où on note un manque de services adéquats. Au cours de son assemblée annuelle (Conseil général) de 2008, l'AMC a abordé la question de l'amélioration de l'accès aux services de santé mentale dans le contexte d'un effort de plus grande envergure piloté par la Commission de la santé mentale du Canada. L'AMC travaille actuellement à donner suite à plusieurs résolutions adoptées, mais croit qu'il y a deux autres aspects sur lesquels il est urgent de se pencher : (A) l'accès universel à la couverture complète des médicaments d'ordonnance et (B) l'amélioration de l'accès aux soins continus (soins de longue durée, soins à domicile et soins palliatifs). Les médecins passent beaucoup de temps à aider leurs patients à obtenir des médicaments d'ordonnance dont ils ont besoin. De même, les médecins et la famille passent trop de temps à essayer d'obtenir de l'aide à domicile pour les patients ou de trouver un centre convenable de soins de longue durée. L'amélioration de l'accès pour les Canadiens dans ces deux domaines aiderait à créer un système de santé axé davantage sur les patients. L'AMC a approuvé en décembre 2009 une nouvelle politique sur le Financement du continuum des soins qui établit les principes généraux afin d'améliorer ce continuum : * pour qu'il y ait gestion optimale du continuum des soins, les patients doivent participer activement à l'élaboration de leur plan de soin et de traitement et à la surveillance de leur état de santé; * l'enjeu du continuum des soins doit dépasser la question du financement et aborder des questions liées à l'organisation de la médecine et aux responsabilités communes et partagées des personnes, des communautés et des gouvernements en matière de soins et de promotion de la santé, de prévention des maladies et de réadaptation; * des systèmes de soutien doivent être mis en place pour permettre aux personnes âgées et aux personnes handicapées d'optimiser leur capacité de vivre dans la communauté; * des stratégies doivent être mises en œuvre pour réduire les temps d'attente pour les logements sociaux et les services de soins communautaires; * des systèmes de prestation de services intégrés doivent être créés pour les services de soins à domicile et communautaires; * toute demande d'expansion de la couverture publique des services de santé, qui porte en particulier sur les services de soins à domicile et sur le coût des médicaments d'ordonnance, doit inclure une analyse détaillée du coût projeté et des sources possibles de financement de cette expansion. A. Accès universel aux médicaments d'ordonnance Les médicaments d'ordonnance représentent le poste du budget de la santé qui augmente le plus rapidement et constituent la deuxième catégorie en importance de dépenses de santé. On estime que le secteur public a payé moins de la moitié des coûts des médicaments d'ordonnance en 20082. De plus, le Canada n'a pas de politique coordonnée à l'échelon national dans le domaine des médicaments très coûteux qui servent à traiter des maladies rares. Les premiers ministres et la Stratégie nationale sur les produits pharmaceutiques ont utilisé le terme " catastrophique " pour décrire leur vision d'une couverture nationale. Au sens de l'Organisation mondiale de la santé, les coûts catastrophiques s'entendent de dépenses de santé directes tellement élevées que les ménages doivent se priver de nécessités comme la nourriture, les vêtements et des éléments reliés à l'éducation des enfants. Pour sa part, l'AMC vise une couverture complète pour toute la population qui met efficacement en commun les risques des personnes et des régimes public et privé dans diverses administrations. Orientation Les gouvernements devraient établir, en consultation avec l'industrie de l'assurance-vie et de l'assurance-maladie, ainsi qu'avec le public, un programme de couverture complète des médicaments d'ordonnance qui sera administré sous forme de remboursement aux régimes provinciaux/territoriaux et privés d'assurance-médicaments d'ordonnance afin d'assurer que tous les Canadiens ont accès à des pharmacothérapies médicalement nécessaires. Un tel programme devrait comporter les éléments suivants : * un mandat obligeant tous les Canadiens à avoir une assurance privée ou publique pour les médicaments d'ordonnance; * un plafond uniforme basé sur le revenu (entre les régimes public et privé et les provinces et territoires) à l'égard des dépenses directes consacrées aux primes de régimes d'assurance-médicaments ou aux médicaments d'ordonnance (p. ex., 5 % du revenu après impôt); * le partage fédéral-provincial-territorial du coût des médicaments d'ordonnance dépassant le plafond du revenu des ménages, sous réserve du plafonnement des contributions fédérales et provinciales-territoriales totales soit en rajustant le partage fédéral-provincial-territorial du remboursement, soit en fixant un plafond mobile quant au revenu du ménage, soit en appliquant les deux mesures; * des régimes d'assurance collectifs et administrateurs de régimes d'avantages sociaux des employés pour mettre en commun les risques qui dépassent un seuil relié à la taille du groupe; * un rôle important continu pour les régimes privés d'assurance complémentaire et les régimes publics d'assurance-médicaments en contexte d'égalité des chances (c.-à-d. primes et copaiements pour couvrir les coûts du régime). De plus, le gouvernement fédéral devrait : * établir un programme d'accès aux médicaments coûteux qui ont démontré leur efficacité contre des maladies rares; * évaluer la possibilité de mise en commun des risques afin de couvrir l'inclusion des médicaments coûteux dans les formulaires des régimes publics et privés d'assurance-médicaments; * fournir une indemnité financière suffisante aux gouvernements provinciaux et territoriaux qui ont créé, mis en œuvre et financé leur propre régime public d'assurance-médicaments; * couvrir complètement les médicaments d'ordonnance et les vaccins pour tous les enfants du Canada; * demander à l'ICIS et à Statistique Canada de réaliser une étude détaillée sur le profil socio-économique des Canadiens qui ont des frais d'achat directs de médicaments d'ordonnance afin d'évaluer les obstacles à l'accès et de concevoir des stratégies qu'il serait possible d'intégrer dans un programme de couverture complète des médicaments d'ordonnance. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes Certaines provinces et certains territoires ont mis en place des programmes publics d'assurance-médicaments d'ordonnance basés sur le revenu. Le Québec a été la première province à le faire en 1997 et c'est la seule qui impose une couverture universelle (c.-à-d. que les citoyens doivent avoir une assurance publique ou privée). L'Alberta est la dernière province à prendre le virage et suit depuis 2009 une stratégie en sept points sur les produits pharmaceutiques30. Dans l'ensemble, la couverture assurée par les différents régimes varie néanmoins considérablement d'un bout à l'autre du Canada. Le Régime d'assurance-médicaments du Manitoba, par exemple, est basé sur le revenu total rajusté (ligne 150 de la déclaration de revenus). Pour les familles dont le revenu dépasse 75 000 $, la franchise est fixée à 6,08 % du revenu familial total31. À Terre-Neuve-et-Labrador, les coûts des médicaments sont plafonnés à 10 % du revenu familial net (ligne 236 de la déclaration de revenus)32. Le fardeau que représentent les dépenses directes en médicaments d'ordonnance varie énormément au Canada. En 2006, l'écart du pourcentage des ménages qui consacraient plus de 5 % de leur revenu net aux médicaments d'ordonnance atteignait un facteur de cinq entre l'Î.-P.-É (10,1 %) et l'Ontario (2,2 %)33. L'accès aux médicaments contre le cancer préoccupe toutefois un peu, en particulier dans le cas de ceux qui sont administrés en dehors de l'hôpital. La Société canadienne du cancer a signalé récemment que les trois quarts des 12 médicaments anticancer approuvés depuis 2000 qui sont administrés en dehors d'un hôpital ou d'une clinique coûtent 20 000 $ ou plus par année34. En Ontario, l'Ombudsman, André Marin, a publié en 2009 un rapport où il critique la décision du ministère de la Santé de limiter à 16 cycles le financement public de l'Avastin, médicament contre le cancer colorectal35. Le gouvernement a annoncé par la suite qu'il couvrirait le coût au-delà de 16 cycles si les données médicales fournies par un médecin indiquaient qu'il n'y avait pas eu progression de la maladie36. La plupart, voire la totalité, des principaux intervenants nationaux du domaine de la santé (hôpitaux37pharmaciens38, infirmières39, fabricants de produits pharmaceutiques de marque40, industries de l'assurance-vie et de l'assurance-maladie41, sans oublier les organismes de bienfaisance du secteur de la santé) ont adopté des énoncés de politique sur la protection contre le coût catastrophique des médicaments. Il semble y avoir un consensus sans précédent entre les intervenants du secteur de la santé à ce sujet. La renégociation de l'Accord sur la santé qui arrive à échéance le 31 mars 2014 représente l'occasion la plus probable d'exhorter le gouvernement fédéral à agir dans ce domaine. B. Soins continus Les soins continus comprennent les services aux personnes vieillissantes et handicapées de tous âges fournis par des services de soins de longue durée, de soins à domicile et de soutien à domicile42. Parce que les services de soins continus sont exclus de la Loi canadienne sur la santé, ils ne sont pas, pour la plupart, couverts intégralement. À mesure que ces soins sont déplacés des hôpitaux vers le domicile, la communauté ou les établissements de soins de longue durée, le fardeau financier passe des gouvernements au grand public. Les critères d'accessibilité aux établissements de soins de longue durée et aux services de soins à domicile varient de plus énormément d'un bout à l'autre du Canada. Selon les projections démographiques les plus récentes de Statistique Canada, le pourcentage des personnes âgées dans la population (65 ans et plus) devrait presque doubler pour passer de 13 % actuellement à un niveau de 23 à 25 % d'ici à 203143. Il ne faut certes pas oublier l'effet d'une population vieillissante sur notre système de santé, mais il faut aussi mieux répondre aux besoins en soins continus de la population handicapée de tous âges. Dans le Plan décennal de 2004, les provinces et les territoires ont convenu de financer dans le secteur public deux semaines de soins à domicile actifs après un congé d'hôpital, deux semaines de soins de santé mentale actifs dans la communauté et des soins en fin de vie44. En dehors de ces domaines, les types de services offerts et les modèles de financement varient considérablement. Les soins continus au Canada ont trois grands défis à relever : 1. Manque de capacité et d'accès : Le montant du financement public consacré aux soins de longue durée en établissement varie énormément d'une région à l'autre. Ceci s'explique en partie par la non-existence d'une norme nationale sur les services de soins à domicile, ce qui entraîne une divergence en ce qui concerne les types de services disponibles, leur accessibilité, les temps d'attente et les conditions d'admissibilité à l'aide financière. Le nombre insuffisant d'établissements de soins de longue durée et de services de soins à domicile partout au pays a des conséquences importantes : les services d'urgence servent de gare de triage, des patients admis attendent un lit, des interventions chirurgicales sont reportées et la qualité des soins des patients traités suivant un autre niveau de soinsiii risque d'être moins bonne qu'elle pourrait l'être à un autre endroit mieux équipé pour répondre à leurs besoins précis. Un investissement majeur s'impose dans les soins communautaires et en établissement. 2. Manque de soutien aux aidants naturels : Une grande partie du fardeau des soins continus retombe sur les épaules des aidants naturels (non rémunérés) qu'il faut mieux appuyer. Plus d'un million de personnes âgées de 45 à 64 ans qui occupent un emploi fournissent des soins non rémunérés à des personnes âgées qui ont des problèmes chroniques ou des incapacités45 et 80 % des soins à domicile fournis aux personnes âgées le sont par des aidants naturels non rémunérés46. 3. Manque de financement des soins de longue durée : Il est peu probable qu'il soit possible de financer les besoins futurs en soins de longue durée en mode " paiement à l'utilisation " comme les autres dépenses de santé. On reconnaît certes en général que les bénéficiaires devraient, dans la mesure du possible, payer une partie des frais d'hébergement dans un établissement de soins de longue durée, mais il est clair que le calcul de ces frais n'est pas uniforme d'un bout à l'autre du Canada. Orientation Assurer que tous les Canadiens ont un accès abordable et opportun à tous les éléments des soins continus dont ils ont besoin. L'AMC recommande plus précisément les mesures suivantes : * Que l'on commence sur-le-champ à construire d'autres établissements de soins de longue durée. Comme les personnes âgées devraient constituer environ 24 % de la population d'ici à 2031 et comme 3,5 % des personnes âgées vivent actuellement dans de tels établissements, nous aurons besoin de quelque 2500 établissements supplémentaires d'ici là pour simplement maintenir les mêmes taux d'occupation. Le Fonds Chantiers Canada constitue une source idéale de financement initial des infrastructures. * Le gouvernement fédéral devrait collaborer avec les provinces et territoires afin de créer des normes nationales sur la prestation des soins continus qui régiraient les critères d'admissibilité, la prestation des soins et les frais d'hébergement, en se basant sur le Programme pour l'autonomie des anciens combattants. * Le gouvernement fédéral devrait rendre déductibles les primes d'assurance pour soins de longue durée, mettre en place un régime enregistré de soins de longue durée ou envisager d'ajouter au programme des régimes enregistrés d'épargne-retraite (REER) une troisième disposition spéciale semblable au Régime d'acquisition continue du savoir et au Régime d'accès à la propriété, qui permettra aux adultes actifs de retirer de l'argent de leur REER sans pénalité pour payer leurs soins de longue durée ou répondre à leurs besoins en soins à domicile. Il devrait aussi envisager d'ajouter une troisième charge sociale pour les soins continus. * Les gouvernements devraient lancer un dialogue national au sujet de la Loi canadienne sur la santé dans le contexte du continuum des soins. * Les gouvernements devraient adopter un cadre stratégique et des principes de conception portant sur l'accès aux services médicalement nécessaires financés par le secteur public dans le contexte des soins à domicile et des soins communautaires. Ce cadre pourrait devenir la base d'une " Loi canadienne sur les services de santé complémentaires ". * Les gouvernements et les associations médicales provinciales et territoriales devraient revoir la rémunération des médecins dans le cas des services de soins à domicile et de soins communautaires. * Les gouvernements lancent des études pilotes pour appuyer les aidants naturels et les patients en soins de longue durée, y compris des études portant sur les sujets suivants : a) les crédits d'impôt ou la rémunération directe afin de rémunérer les aidants naturels pour leur travail; b) l'expansion des programmes de relève des aidants naturels qui donnent un accès garanti aux services de relève en situation d'urgence; c) l'application des critères du revenu et des biens aux bénéficiaires qui ont besoin de logement avec assistance et de soins de longue durée; d) la promotion de l'information sur les directives préalables et les mandats d'inaptitude pour les patients. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes Beaucoup d'autres groupes ont publié des rapports sur la question, y compris les rapports de 2009 de l'Association canadienne des soins de santé sur les soins à domicile et les soins de longue durée. Dans ces deux rapports, l'Association recommande notamment la mise en œuvre de normes minimales nationales sur les soins et un soutien supplémentaire aux aidants naturels47, 48. Le Nouveau-Brunswick a annoncé une stratégie ambitieuse sur les soins de longue durée au début de 2008 et la province a investi 167 millions de dollars dans des établissements de soins de longue durée depuis 2007. Des plans prévoient l'ouverture de 318 lits dans des foyers de soins infirmiers au cours des trois prochaines années et de 700 lits au total au cours des 10 prochaines années49. Le gouvernement fédéral devrait se servir de l'exemple du Nouveau-Brunswick pour encourager les autres provinces et territoires à emboîter le pas. Dans son rapport final qu'il a publié en avril 2009, le Comité sénatorial spécial sur le vieillissement a présenté 32 recommandations dont huit portent spécifiquement sur les soins de santé pour les personnes âgées abordés sous l'angle de la prestation de soins, de l'hébergement et du caractère abordable des soins50. Comme dans le cas de l'amélioration de l'accès aux médicaments d'ordonnance, la renégociation de l'Accord sur la santé de 2004 qui doit prendre fin le 31 mars 2014 constitue l'occasion la plus probable d'exercer sur le gouvernement fédéral des pressions pour qu'il agisse dans le domaine des soins continus. 4. AIDER LES FOURNISSEURS À AIDER LES PATIENTS Le quatrième pilier de la transformation des soins de santé porte sur les ressources nécessaires pour appuyer les soins axés sur les patients. Il y a deux éléments qui sont absolument essentiels : (A) disposer du bassin approprié de ressources humaines dans le secteur de la santé et (B) accélérer l'adoption des technologies de l'information en santé au niveau où les soins sont fournis, ou au point de soin. A. Ressources humaines de la santé Tout système de santé très performant repose sur un solide système de soins primaires. Or, environ 5 millions de Canadiens n'ont pas accès à un médecin de famille régulier et lorsqu'ils ont accès aux soins primaires, les Canadiens doivent souvent attendre longtemps pour pouvoir consulter des spécialistes et attendre encore pour obtenir des services de diagnostic avancé et, finalement, des traitements. La pénurie courante de professionnels de la santé au Canada explique en partie ces long temps d'attente. Une étude menée par l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) sur les pays où il y a des temps d'attente révèle que la disponibilité des médecins est le plus solidement associée aux attentes moins longues que tout autre facteur51. En outre, le bassin de médecins au Canada par rapport à la population est loin d'atteindre la moyenne des pays de l'OCDE. Les statistiques indiquent qu'en 2006, le Canada comptait seulement 2,15 médecins actifs pour 1 000 habitants comparativement à la moyenne de 3,07 dans les pays de l'OCDE52. Comme le nombre des diplômés en médecine est tout aussi bas par rapport à la moyenne des pays de l'OCDE, le Canada ne peut s'attendre à combler l'écart sans avoir recours à de nouvelles sources d'embauche de médecins. Il manque aussi beaucoup d'infirmières et d'autres professionnels de la santé au Canada et dans le monde entier. L'Association des infirmières et infirmiers du Canada prévoit une pénurie de 60 000 équivalents temps plein d'infirmière au Canada en 2022 si l'on n'adopte pas de nouvelles politiques53. L'Europe de l'Ouest est aussi aux prises avec une grave pénurie d'infirmières. La pénurie mondiale de professionnels de la santé complique le problème - comme les programmes de formation du Canada ne comptent toujours pas suffisamment de places pour former assez de nouveaux fournisseurs pour remplacer ceux qui partent, les médecins, les infirmières, les techniciens, etc., formés au Canada ont aussi de vastes possibilités de débouchés ailleurs et beaucoup vont étudier et travailler à l'étranger. Des initiatives comme l'Étude sectorielle sur les soins infirmiers54, le Groupe de travail Deux55, le Plan décennal fédéral-provincial-territorial pour consolider les soins de santé44 et le Cadre de planification concertée des ressources humaines de la santé à l'échelle pancanadienne56 de 2005 ont toutes produit énormément d'information et de recommandations, mais le Canada semble toujours incapable de maintenir un bassin stable de médecins, d'infirmières, de techniciens ou d'autres professionnels de la santé afin de fournir les soins et les traitements dont les patients ont besoin. Dans son programme électoral de 2008, le gouvernement fédéral a annoncé qu'il aiderait financièrement les provinces et les territoires pour répondre aux problèmes d'offre en créant 50 nouveaux postes de résidence (10 millions de dollars par année pendant quatre ans), en facilitant le rapatriement des médecins du Canada qui vivent à l'étranger (5 millions de dollars par année pendant quatre ans) et en élaborant des projets pilotes de recrutement et de fidélisation des effectifs infirmiers (5 millions de dollars en trois ans). Le 10 mai 2010, la ministre de la Santé, Leona Aglukkaq, a annoncé un financement de 6,9 millions de dollars pour 15 postes supplémentaires de résidence en médecine familiale au Programme de médecine familiale du Nord et des régions éloignées, à l'Université du Manitoba. C'est là un début prometteur57. Les modèles de soins en collaboration - dans le cadre desquels les professionnels de la santé conjuguent leurs efforts avec le patient dans le meilleur intérêt de celui-ci - peuvent aider à combler certaines des lacunes au niveau des ressources humaines du secteur de la santé. Au cours de la dernière décennie, les trois grandes tendances suivantes pertinentes à la collaboration en soins de santé se sont dégagées : * l'affirmation ou la reconnaissance du fait que la collaboration constitue un élément important des soins de qualité axés sur les patients; * l'intérêt croissant que suscite la formation interdisciplinaire dans les professions de la santé; * les efforts soutenus déployés par les gouvernements pour favoriser les équipes multidisciplinaires en créant des conditions concurrentielles en soins primaires, c'est-à-dire en élargissant le champ d'exercice d'autres fournisseurs non médecins. Les médecins reconnaissent la valeur de la collaboration. Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC), le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et l'AMC ont tous publié des documents stratégiques où ils considèrent la collaboration avec les autres professionnels de la santé comme un rôle clé du médecin58,59,60. Le CRMCC cherche depuis à intégrer ces rôles et ces compétences dans les programmes de formation médicale postdoctorale offerts au Canada. En 2006, les conseils nationaux de dix organisations professionnelles du secteur de la santé, y compris l'AMC et le CMFC, ont ratifié les Principes et cadre de la collaboration interdisciplinaire dans les soins de santé primaires produits par un regroupement de membres du personnel de ces organismes et parrainés par le Fonds pour l'adaptation des soins de santé primaires du fédéral61. Afin de trouver des moyens de mieux répartir la charge de travail et d'améliorer l'accès aux soins, on a accordé beaucoup d'attention au rôle des auxiliaires médicaux comme les adjoints au médecin. Il est possible de former des adjoints au médecin pour qu'ils travaillent en autonomie et évaluent les patients, posent des diagnostics et traitent des patients en partenariat avec un médecin autorisé et sous sa surveillance. Il existe quatre programmes de formation d'adjoints au médecin au Canada. L'École du Service de santé des Forces canadiennes à la Base des Forces canadiennes Borden en Ontario forme des membres des Forces canadiennes, tandis que les adjoints au médecin civils peuvent suivre leur formation à l'Université McMaster, à l'Université de Toronto et à l'Université du Manitoba. Après que le Conseil d'administration de l'AMC a eu approuvé l'inclusion de la profession d'adjoint au médecin comme profession désignée des sciences de la santé au mécanisme d'agrément, en 2003, son Service de l'agrément a agréé le programme de formation d'adjoint au médecin des Forces canadiennes en 2004. Même si ce programme est actuellement le seul qui est agréé, les trois autres écoles ont entrepris le processus d'agrément. En travaillant plus intelligemment, le Canada doit se montrer plus systématique au sujet de l'innovation et de l'adoption des ressources du secteur de la santé. Il n'y a pas au Canada d'organisme national, équivalent à l'Institute for Healthcare Improvement aux États-Unis ou à l'Institute for Innovation and Improvement du NHS en Angleterre, chargé de promouvoir l'innovation dans la prestation des services de santé. Au Canada, les 800 millions de dollars du Fonds pour l'adaptation des soins de santé primaires de 2000 et les 150 millions de dollars de son prédécesseur, soit le Fonds pour l'adaptation des services de santé 1997, devaient servir à acheter la transformation dans des domaines reliés aux soins primaires. Il en a toutefois découlé surtout des projets pilotes à court terme qui ont pris fin lorsque l'argent a été épuisé. On peut soutenir que seuls l'Ontario et l'Alberta ont produit des résultats durables à la suite de la création et de la prolifération de nouveaux modèles de prestation des soins primaires. Orientation Veiller à ce que le Canada dispose de ressources humaines suffisantes dans le secteur de la santé. Il est crucial de s'attaquer aux pénuries de ressources humaines du secteur afin d'assurer que le système de santé est axé sur les patients, accessible et viable partout au Canada. L'évaluation et la planification à long terme des ressources humaines de la santé doivent incomber à une entité nationale qui appuie ses délibérations sur les meilleures données probantes disponibles. Compte tenu du besoin déterminé, il y a quatre grands moyens de s'attaquer à la pénurie de ressources humaines du secteur de la santé dans le système de santé du Canada : 1. augmenter le nombre de places dans les facultés de médecine et de postes de résidence, renouvelant et augmentant ainsi l'offre de médecins pour l'avenir; 2. investir dans des stratégies de recrutement et de fidélisation des médecins, des infirmières et des autres travailleurs de la santé; 3. faciliter l'intégration dans nos effectifs de la santé des diplômés de facultés de médecine étrangère et des médecins du Canada qui travaillent actuellement à l'étranger; 4. ajouter aux effectifs de la santé de nouveaux fournisseurs comme les adjoints au médecin. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes Les mesures précises à prendre immédiatement pour accroître l'offre de ressources humaines du secteur de la santé au Canada sont les suivantes : 1. Exhorter le gouvernement fédéral à tenir le reste de la promesse qu'il a faite en 2008 de financer des postes de résidence, de rapatrier des médecins du Canada qui œuvrent à l'étranger et de lancer des projets pilotes de recrutement d'effectifs infirmiers et de fidélisation. 2. Établir des plans intégrés de financement de la rémunération des adjoints au médecin. 3. Continuer de collaborer avec la Fédération des ordres des médecins du Canada et les associations médicales provinciales et territoriales afin de suivre l'effet que la nouvelle disposition sur la mobilité de la main-d'œuvre de l'Accord sur le commerce intérieur a sur la répartition et la mobilité des médecins. 4. Collaborer avec les associations médicales provinciales et territoriales pour répertorier et évaluer les modes de rémunération au Canada qui favorisent l'apparition de nouveaux modèles de pratique basés sur une approche interdisciplinaire et l'utilisation de nouvelles technologies de l'information. 5. Collaborer avec d'autres intervenants pour promouvoir le concept d'un centre national d'innovation dans la prestation des soins de santé. Comme il peut falloir dix ans ou plus pour former un nouveau médecin - tout dépend de la spécialité - l'augmentation du nombre de places dans les facultés de médecine et de postes de résidence ne produira pas des résultats instantanés. Au final, ce plan ferait toutefois plus qu'augmenter l'offre future de médecins : il servirait de tremplin vers une plus grande autosuffisance. À mesure que la formation médicale et la formation postdoctorale s'étend au-delà des centres universitaires des sciences de la santé vers la communauté et comme la formation interdisciplinaire prend de plus en plus d'importance, les programmes d'éducation doivent garantir des expériences de formation de qualité. Les futurs médecins ont besoin de ressources humaines, cliniques et physiques adéquates pour recevoir une formation appropriée. Les programmes doivent veiller à ce que tous les nouveaux sites d'enseignement soient dotés de l'équipement et des installations nécessaires pour accueillir les apprenants. La formation de nouveaux fournisseurs, comme les adjoints au médecin, constitue une option à moyen terme, puisqu'il faut moins de temps (à peine deux ans selon le programme) pour former des adjoints au médecin. En augmentant leur nombre dans l'effectif de la santé et en leur permettant de prendre en charge certaines tâches, on laisse aux médecins plus de temps à consacrer à plus de patients. De même, l'intégration des diplômés en médecine de l'étranger et le rapatriement des médecins du Canada qui pratiquent actuellement à l'étranger pourraient constituer un moyen plus rapide d'accroître les effectifs médicaux que la formation de nouveaux médecins, à condition que des politiques d'immigration et des processus d'autorisation appropriés soient en place. En faisant disparaître certaines contraintes, comme les heures limitées en salle d'opération, et en appuyant des modèles de soin en collaboration, on permettra aux ressources humaines du secteur de la santé actuellement disponibles d'optimiser leur capacité de pratiquer. Ces options pourraient produire des résultats à court terme. B. Adoption plus efficace des technologies de l'information en santé (TIS) Au cours de la dernière décennie, les ministres et les sous-ministres de la Santé du Canada ont élaboré des stratégies pour alléger les pressions de plus en plus lourdes qui s'exercent dans le secteur des soins de santé. Dans toutes ces stratégies, les technologies de l'information en santé sont considérées comme un élément fondamental. On a défini cinq grandes raisons de les mettre en œuvre : amélioration des résultats pour la santé (sécurité des patients, réduction des temps d'attente), accessibilité accrue, meilleur " décloisonnement " en soins de santé, efficiences sur le plan des coûts et amélioration de la satisfaction des patients-fournisseurs. Or, jusqu'à maintenant, peu de médecins ou de patients ont bénéficié des investissements de milliards de dollars effectués au Canada dans les TIS. C'est attribuable en grande partie au fait que toutes les administrations ont adopté une approche descendante dans leurs stratégies sur les TIS et concentré leur investissement sur des systèmes et une architecture TIS d'envergure -très peu a été investi à l'échelon du point de soin où se concrétiseront les bienfaits réels des TIS. Les soins de santé sont fournis en grande majorité à l'échelle locale. Il y a quelque 400 millions de contacts avec des patients au Canada chaque année : la plupart se déroulent en contextes de soins primaires avec des médecins, des équipes de cliniciens, dans les services de soins à domicile et des établissements de soins de longue durée62. Les contacts patient-médecin au bureau dépassent les contacts patient-hôpital par un facteur de l'ordre de 18 à 1. En Ontario (Schéma 1), un peu plus de 3 000 consultations-patients par jour sur une moyenne de 247 000 - soit 1,2 % - se déroulent à l'hôpital. Schéma 1. Consultations-patients par jour en Ontario (Inforoute Santé du Canada) Comparativement à un groupe choisi d'autres pays industrialisés, le Canada se classe au dernier rang pour ce qui est de la " capacité de pratique de l'information sur la santé " (c.-à-d. utilisation du dossier médical électronique dans la pratique des soins primaires). Selon l'étude la plus récente que le Fonds du Commonwealth (Figure 1) a réalisée en 2009, 37 % seulement des médecins de premier recours du Canada utilisent une forme quelconque de dossier médical électronique . comparativement à 99 % aux Pays-Bas, 97 % en Nouvelle-Zélande, 96 % au R.-U. et 95 % en Australie63. Orientation Nous devons délaisser l'approche descendante en faveur d'une autre qui donne à tous les fournisseurs, et en particulier aux médecins, le rôle de premier plan lorsqu'il s'agit de déterminer la meilleure façon d'utiliser les TIS pour améliorer les soins, la sécurité et l'accès, et d'aider à atténuer notre problème de plus en plus lourd que posent les ressources humaines du secteur de la santé - en un mot : pour aider à transformer notre système de santé. Il faut certes accélérer l'adoption des TIS, mais d'une façon qui porte avant tout sur les patients et leur permet d'interagir avec le système de prestation des soins de santé, et est propulsée par le désir d'améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients. Il doit donc y avoir un plan clair, dicté par des objectifs, qui répond aux besoins des médecins canadiens et de leurs patients. L'Association médicale canadienne et les associations médicales provinciales et territoriales établiront un plan quinquennal comportant des objectifs clairs pour accélérer l'adoption des technologies de l'information en santé au Canada. Il faudra notamment collaborer avec les gouvernements pour accélérer l'implantation de l'établissement d'ordonnances électroniques au Canada afin d'en faire le principal mode d'établissement d'ordonnances d'ici à 2012. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes En février 2009, le gouvernement fédéral a annoncé un investissement de 500 millions de dollars dans les TIS, qui visait spécifiquement les DME et l'intégration au point de soin, dans le cadre de son train de mesures de stimulation de l'économie. Le virement de ces fonds à Inforoute Santé du Canada a été retardé par des préoccupations liées à l'imputabilité et au manque d'avancement du programme du dossier de santé électronique (DSE) du côté d'Inforoute et de la plupart des administrations. Le rapport du Bureau de la vérificatrice générale sur Inforoute et six vérifications provinciales sur l'évolution du DSE dans les administrations ont traité de ces préoccupations et les fonds ont été finalement débloqués au printemps 2010. L'AMC cherche à garantir que le gros de cet investissement est affecté aux DME des médecins, à des solutions d'interexploitabilité locale et à la recherche appliquée sur l'utilisation du DME, ainsi qu'à des outils des patients. La façon d'y parvenir sera décrite en détail dans la stratégie quinquennale à venir de l'AMC sur les investissements dans les TIS au Canada, plan qui vise à relier les points de soins des premières lignes. À l'échelle provinciale, la Colombie-Britannique, l'Alberta, la Saskatchewan, l'Ontario et la Nouvelle-Écosse ont créé des programmes de financement des DME. Ces provinces sont donc les plus susceptibles d'atteindre les objectifs et de concrétiser la valeur des TIS. Après l'injection de 500 millions de dollars de fonds fédéraux de stimulation dans cet environnement, les provinces et les territoires qui n'ont pas encore de programme pourront en lancer un. Pour garantir que notre plan est efficace, la clé consistera à concentrer directement sur le point de soins les efforts portant sur les TIS et les investissements en la matière. Dans son plan quinquennal sur les TIS, l'AMC suit une approche ascendante basée sur la scène locale et définit des moyens d'appliquer rapidement des solutions locales et régionales qui produiront des retombées concrètes à court terme sans bâtir au point de soin des solutions coûteuses et rigides. Le plan quinquennal sur les TIS n'est pas en soi le but de cette activité. La clé de l'efficacité consiste à veiller à ce que notre plan sur les TIS établisse aussi des points de repère clairs et des objectifs que doivent viser les rapports sur les progrès et à démontrer la valeur de l'adoption accélérée des TIS sur le plan du soin des patients - accès, qualité et sécurité. Le plan quinquennal sur les TIS de l'AMC établira des objectifs clairs et des paramètres à utiliser pour l'analyse comparative des progrès et pour démontrer la valeur. Le suivi des progrès réalisés en fonction de ces objectifs et la production des rapports à cet égard s'étaleraient sur les trois à cinq années suivantes et un rapport final serait publié à la fin de la période. 5. INTÉGRER L'IMPUTABILITÉ ET LA RESPONSABILITÉ À TOUS LES NIVEAUX Le système de santé du Canada fait face à deux problèmes clés d'imputabilité : (A) manque d'imputabilité à l'égard de la qualité des soins et du rendement du système; (B) le manque de gestion de l'intégrité pancanadienne du programme d'assurance santé publique et de sa viabilité financière à long terme. A. Besoin d'imputabilité dans le système La demande d'imputabilité à l'égard du rendement et des résultats à tous les niveaux du système de santé a pris de l'ampleur au cours de la dernière décennie. Il a été impossible d'obtenir des résultats en raison d'un manque d'orientation, de ressources ou d'imputabilité. Par conséquent, les rapports publics sur le rendement du système de santé du Canada ont été au mieux sporadiques. La principale pierre d'achoppement, c'est la dynamique entre le fédéral et les provinces et les territoires, car les soins de santé relèvent principalement de la compétence des provinces et des territoires. En 2000, les premiers ministres se sont engagés à créer des indicateurs communs pour faire rapport à la population, et en 2003, ils en ont établi une quarantaine portant sur l'accès opportun, la qualité, la viabilité, l'état de santé et le mieux-être. Le Conseil canadien de la santé créé par la suite a été chargé de surveiller l'Accord sur la santé de 2003, mais depuis 2004, le gouvernement fédéral est le seul à avoir tenu sa promesse de produire des indicateurs. Le Québec et l'Alberta ne siègent pas au Conseil de la santé. Dans son rapport de décembre 2008, la vérificatrice générale fédérale a reproché à Santé Canada un manque d'interprétation dans son rapport et le nombre limité d'indicateurs spécifiques à la santé des Premières nations et des Inuits, dont Santé Canada est chargé64. D'autres organisations nationales et des organismes privés produisent des rapports sur le rendement du système de santé à l'échelon national. L'ICIS produit un rapport annuel sur les temps d'attente depuis des années. Des centres de réflexion ont aussi produit des rapports sur le rendement du système de santé, et notamment le Fonds du Commonwealth, le Conference Board du Canada (qui place le Canada en milieu de peloton pour son rendement) et l'Indice de consommation de services de santé Euro-Canada, qui classe le Canada au dernier rang parmi 30 pays pour l'optimisation des ressources consacrées aux soins de santé en 2008 et 2009 (les États-Unis n'étaient pas inclus)7. L'Alliance sur les temps d'attente65 a produit cinq rapports sur les temps d'attente dans lesquels elle évalue le rendement national, provincial et territorial pour l'accès aux soins électifs. L'AMC publie depuis neuf ans un rapport annuel dans le contexte des réunions du Conseil général. À l'échelle provinciale et territoriale, la production de rapports sur le rendement du système de santé varie considérablement. Les provinces et les territoires produisent, sur les temps d'attente pour certaines interventions chirurgicales électives, des rapports dont l'envergure et la qualité varient. Plusieurs provinces ont créé un conseil de la qualité de la santé qui produit des rapports sur la qualité des soins reçus. Le Conseil de la qualité de la santé de l'Ontario a publié plusieurs rapports sur le rendement du système de santé de la province, des rapports sur neuf qualités d'un système de santé très performant.66 Beaucoup de ces rapports préconisent d'adopter en accéléré le dossier de santé électronique afin de réunir de meilleures données et d'évaluer comme il se doit le rendement du système de santé. L'Ontario est un chef de file de la production de rapports sur les soins de santé au Canada. Depuis le début des années 1990, le Réseau des soins cardiaques de l'Ontario constitue l'étalon-or aux fins de la comparaison des centres de cardiologie pour ce qui est des temps d'attente et des données brutes et corrigées selon le risque qui portent sur la mortalité et la durée des séjours67. En 1997, une équipe de recherche de l'Université de Toronto, subventionnée par l'Association des hôpitaux de l'Ontario, a commencé à créer un rapport sur les hôpitaux qui portait sur des aspects clés de l'activité hospitalière, y compris les perceptions que les patients ont des hôpitaux68. En 2007, l'ICIS a publié pour la première fois les Ratios normalisés de mortalité hospitalière (RNMH) pour le Canada. Le RNMH est le rapport entre les décès réels (observés) et les décès prévus. Il est rajusté en fonction de plusieurs facteurs qui ont une incidence sur la mortalité en milieu hospitalier69. Plus récemment, le Conseil de la qualité de la santé de la Saskatchewan a publié son premier rapport sur la qualité, Quality Insight, qui porte sur le niveau de la région de santé (et, dans certains cas, des hôpitaux) et examine 121 indicateurs dans les domaines des maladies chroniques (asthme, diabète, soins consécutifs à une crise cardiaque), de la gestion des médicaments et de l'expérience des patients70. L'effort d'amélioration de la qualité des soins constitue un enjeu dominant dans les systèmes de santé européens. Le Royaume-Uni, le Danemark et les Pays-Bas ont tous mis en œuvre des mécanismes de suivi du rendement de leur système de santé. Les moyens d'imputabilité et de surveillance en place dans ces trois pays comprennent des évaluations des hôpitaux, des évaluations des médecins et des rapports sur le rendement du système. Le Royaume-Uni compte en outre des organismes voués à la surveillance et à l'amélioration de la qualité de son système de santé. La production de rapports publics sur le rendement du système de santé est très acceptée dans le public. C'est ce que l'AMC a constaté à la suite de l'exercice de consultation portant sur son projet de transformation des soins santé. Soixante-dix pour cent des répondants sondés par Ipsos Reid appuyaient les examens indépendants de la qualité et du rendement des hôpitaux. Le gouvernement du Canada a établi des objectifs nationaux de santé qui ont fait le consensus général des provinces et des territoires en 200571. Malgré l'acceptation universelle reçue à l'époque, par la suite, les interventions visant à créer un cadre et des indicateurs permettant de surveiller les réalisations ont été limitées. Or, les approches intégrées en santé des populations passent par une intervention coordonnée entre les gouvernements, appuyée par une vision commune, comme des objectifs nationaux de santé. L'AMC appuie fermement la promotion du programme des objectifs nationaux de santé et croit que la production de rapports au sujet d'indicateurs d'appui reflétant les déterminants de la santé, ainsi que les services de santé et les résultats, joue un rôle important dans l'amélioration de l'état de santé des Canadiens72. Orientation Améliorer l'imputabilité du système de santé du Canada en produisant des rapports publics sur son rendement, y compris ses résultats. Il faut aborder la production de rapports publics d'une façon systémique pour effectuer le virage " du blâme et de la honte " vers l'amélioration de la qualité. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes Compte tenu de ce qui précède, l'occasion la plus probable de faire avancer à court terme le concept de l'augmentation des rapports publics consistera à collaborer avec des organisations nationales, provinciales et territoriales existantes qui s'occupent de réunir et d'analyser des données sur le rendement du système de santé. À l'échelle fédérale, la renégociation de l'Accord sur la santé au cours de la période qui précédera le 31 mars 2014 constitue la meilleure occasion de voir un engagement accru d'améliorer la production de rapports publics à un échelon fédéral-provincial-territorial coordonné. Sur la scène provinciale, le Québec a consacré beaucoup d'attention à l'imputabilité du système dans son récent budget. Le gouvernement de cette province a annoncé la publication annuelle de comptes santé afin d'améliorer la transparence et de sensibiliser davantage le public aux dépenses de santé. Les comptes dévoilés avec le budget présentent l'état des résultats des services de santé et des services sociaux. Ils incluent aussi une ventilation des ressources du secteur de la santé, y compris le nombre de médecins et d'infirmières, ainsi que des jours d'hospitalisation. B. Besoin de gestion du système Pour instaurer l'imputabilité et la responsabilité, il faut une entité indépendante et autonome qui surveille, de façon transparente, les perspectives à moyen et à long terme sur les plans de la comparabilité et du financement des programmes de soins de santé du Canada, des provinces et territoires. Depuis sa création, le programme national d'assurance-maladie du Canada est un partenariat de financement entre le fédéral, les provinces et les territoires. Depuis le milieu des années 1990, le partenariat est assiégé de problèmes en partie parce que les provinces et les territoires ont compétence exclusive sur l'administration des programmes de santé, sans oublier que le fédéral a réduit unilatéralement de quelque 6 milliards de dollars les transferts en argent avec la mise en œuvre du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux en 1996. Trois grandes préoccupations ont été exprimées : 1. Manque d'imputabilité des gouvernements provinciaux et territoriaux pour ce qui est de l'utilisation des transferts en matière de santé : au niveau des provinces, les commissions Ménard (2005)73 et Castonguay (2008)21 au Québec ont toutes deux préconisé dans leur rapport l'établissement d'un compte santé qui permettrait de rendre compte de la façon dont les revenus réunis pour la santé sont utilisés et d'informer le public au sujet d'enjeux comme la viabilité financière des programmes de santé. 2. Le Canada est une " mosaïque " sur le plan du continuum des soins. On craint de plus en plus que le niveau des services fournis d'un bout à l'autre du Canada varie énormément. Les critères de programme de la Loi canadienne sur la santé s'appliquent seulement aux services hospitaliers et médicaux, qui représentent à peine 41 % du total des dépenses de santé. Il y a une autre tranche d'environ 25 % des dépenses de santé qui est publique, mais la couverture d'un continuum de soins plus vaste, comme les soins à domicile et les médicaments d'ordonnance, varie énormément entre les administrations. Par exemple, Statistique Canada estime que le pourcentage des ménages qui consacraient plus de 5 % de leur revenu net aux médicaments d'ordonnance variait d'un facteur de presque 5, soit de 2,2 % en Ontario à 10,1 % à l'Î.-P.-É33. 3. Il se peut que le Canada ne puisse maintenir l'assurance-maladie comme régime de " paiement à l'utilisation " : en 1998, le vérificateur général du Canada a publié un rapport sur les répercussions du vieillissement de la population, où il est projeté que les dépenses publiques de santé en pourcentage du PIB pourraient jusqu'à doubler pour passer de 6,4 % en 1996 à 12,5 % en 2031 si elles augmentent à un taux réel de 2 % par année8. En 1998, le vérificateur général a recommandé que le gouvernement produise des projections financières à long terme fondées sur des politiques du statu quo et sur des solutions de rechange qui seraient présentées au Parlement. Dans sa réponse, le gouvernement a indiqué qu'il continuerait de fonder sa planification budgétaire sur l'établissement et l'atteinte d'objectifs à court terme. Il est clair que nous devons voir plus loin que l'horizon des budgets et des rapports annuels. Le directeur parlementaire du budget a publié récemment un rapport sur le " déficit structurel " émergent du Canada, où il a estimé que le déficit dépasserait 19 milliards de dollars en 2013-201474. Toutefois, le mandat du directeur parlementaire du budget ne s'étend pas aux gouvernements provinciaux et territoriaux. Des agences et des organismes effectuent des travaux sur la viabilité à long terme du système, mais chacun ne peut, d'une manière ou d'une autre, effectuer les analyses prospectives qui s'imposent entre les administrations. Orientation Créer un mécanisme indépendant pour surveiller le financement des programmes de soins de santé aux niveaux fédéral et provincial-territorial, pour évaluer la comparabilité de la couverture entre les administrations, pour évaluer le rendement des sommes investies et pour formuler aux gouvernements des recommandations sur la viabilité du programme actuel d'assurance-maladie et sur des mécanismes de financement d'autres programmes couvrant le continuum des soins. Progrès réalisés jusqu'à maintenant et étapes suivantes À l'échelon fédéral, la renégociation de l'Accord sur la santé au cours de la période qui précédera le 31 mars 2014 constitue la meilleure occasion de déterminer si un tel concept pourrait être acceptable au niveau fédéral-provincial-territorial. L'AMC a rencontré les vérificateurs généraux fédéral, provinciaux et territoriaux le 16 mars 2010, pour discuter de l'imputabilité et de la viabilité du système. La question a beaucoup intéressé les vérificateurs généraux, et certains prévoient l'étudier au cours des prochains mois. PARTIE 4 - PLAN D'ACTION POUR 2010-2014 Compte tenu du triple but ambitieux de l'AMC, qui vise à améliorer la santé de la population générale, l'expérience de soins des patients et l'optimisation des ressources, la transformation des soins de santé constituera inévitablement une initiative pluriannuelle et à volets multiples. La première priorité consistait à publier ce document dont l'accent portait sur l'adoption d'une Charte des soins axés sur les patients. L'objectif final est d'assurer que le prochain accord des premiers ministres en 2014 aborde des problèmes fondamentaux à long terme comme l'accès approprié à des produits pharmaceutiques complets et aux soins continus pour tous les Canadiens, et la mise en œuvre d'un cadre d'imputabilité approprié. Comme initiative pluriannuelle, l'AMC poursuivra les actions décrites dans les orientations de la transformation des soins de santé jusqu'en 2013, à temps pour la négociation du prochain Accord sur la santé éventuel qui devrait entrer en vigueur après la fin de l'Accord de 2004 en cours. Comme on l'a déjà dit, les orientations indiquées ne représentent pas une liste exhaustive. Elles doivent plutôt servir d'assise à un changement qui poursuivra sur sa lancée vers la transformation des soins de santé qui aboutira à de meilleurs soins pour nos patients. Il sera important de produire des résultats concrets - des premières victoires - afin que le public, les fournisseurs de soins de santé et les payeurs du système puissent sentir le virage vers un système axé davantage sur les patients et en tirer l'énergie nécessaire pour mettre en œuvre les actions qui suivront. Calendrier Sommaire Des Principaux Produits À Livrer De La Transformation Des Soins De Santé Publication du Cadre stratégique et de la Charte des soins axés sur les patients Printemps 2010 TI : Soutien fédéral pour le DME Automne 2010 Financement partiel basé sur l'activité Début en 2010 Interexploitabilité/établissement d'ordonnances électroniques 2011-2012 Ressources humaines de la santé - nouveaux modèles de financement (adjoints au médecin) 2011 Assurance-médicaments complète/soins de longue durée Accord 2014 Cadre d'imputabilité Accord 2014 PARTIE 5 - CONCLUSION Même si elles sont fondamentales, les orientations stratégiques contenues dans ce document ne représentent pas l'éventail complet des possibilités. Le document vise essentiellement à circonscrire ce qui doit être changé dans une transformation du système de santé. Pour définir la façon de mettre en œuvre ces changements, il faudra encore énormément de travail, qui devra être adapté selon les besoins et la situation des diverses administrations et de leur population. Certaines des orientations établies dans le présent document doivent être mises en œuvre par le gouvernement, d'autres, par les fournisseurs et d'autres encore, par les patients. Certaines des idées énoncés dans le document exigeront des investissements supplémentaires des gouvernements, mais pas toutes. Il ne sera pas possible de mettre en œuvre toutes ces orientations stratégiques en même temps. Une grande partie des orientations décrites ici seront mises en œuvre à l'échelle provinciale et territoriale et le seront graduellement, comme chaque administration jugera approprié de le faire. Il faut encourager les provinces et les territoires à échanger des leçons apprises à mesure que des changements sont apportés afin que d'autres administrations puissent bâtir sur leurs réussites. Il faut prévoir en cours de route des évaluations et des corrections du tir, afin que les orientations proposées atteignent les objectifs visés. L'AMC, nos partenaires, les associations médicales provinciales et territoriales, et les médecins du Canada sont engagés à inspirer le changement, pour le bénéfice des patients que nous servons et dans l'intérêt de nos membres. Les aspirations enchâssées dans ce document favoriseront une transformation qui nous permettra de réaliser les buts que nous visons comme médecins : servir la population et répondre de façon optimale aux besoins de santé de nos patients, et rendre notre système de santé plus efficace, plus responsable et plus viable, maintenant et pour les générations à venir. APPENDICE A - LE FINANCEMENT DES SOINS DE SANTÉ ET LE DÉFI DE LA VIABILITÉ Points saillants : La capacité de payer les soins de santé, qui rivalisent avec toutes les autres utilisations légitimes des fonds publics, et la capacité de maintenir un effectif de la santé jouent toutes deux un rôle central dans le concept de la viabilité. Même si amplement de données démontrent que les dépenses de santé augmentent toujours plus rapidement que celles d'autres secteurs de dépenses publiques, et aussi que les recettes de l'État, on ne reconnaît pas en général que nous devons agir à cet égard. Nous soulignons dans la présente section qu'il faudra réunir des fonds privés en l'absence de la volonté politique ou de l'appui public nécessaires afin d'augmenter les revenus de l'État pour la santé. Autres points clés de cette section * Des investissements appropriés dans les soins de santé améliorent la santé, ce qui réduira la demande future de soins de santé en allégeant le fardeau imposé par la maladie dans la population. Une meilleure santé et l'amélioration de la productivité de la population qui en découlera produiront des dividendes économiques pour le pays. * Étant donné les caractéristiques démographiques changeantes, les gouvernements du Canada auront des défis à relever au cours des deux prochaines décennies pour trouver de nouvelles sources de revenus afin de financer des initiatives appropriées comme les soins de longue durée, les soins à domicile ou l'amélioration de l'assurance-médicaments. * La nécessité de répondre aux besoins de notre population vieillissante de plus en plus nombreuse et de plus en plus touchée par de multiples maladies chroniques créera un important passif non capitalisé. Ce n'est que récemment que quelques administrations ont reconnu qu'il serait injuste d'imposer ce fardeau économique aux générations de demain. * Les dépenses globales de santé engloutissent un pourcentage croissant du total des dépenses de programme des gouvernements. Elles augmentent aussi plus rapidement que le PIB et c'est pourquoi notre capacité de payer les soins de santé est de plus en plus remise en questions. Le paiement des programmes de soins de santé mettra de plus en plus en danger d'autres programmes sociaux importants. * Pour gérer l'écart entre les niveaux actuels de dépenses et celles qu'il faudra engager pour maintenir le système et répondre aux exigences futures en soins de santé, on peut avoir recours aux méthodes suivantes : a) réduire les services et, par conséquent, réduire les dépenses, b) augmenter les impôts et c) trouver de nouvelles sources de revenus (comme les copaiements par les patients, des primes pour la santé des populations et l'assurance privée). * Notre système et notre culture reposent sur le principe de la mise en commun des risques de façon à alléger le fardeau individuel. Afin de maintenir les soins de santé pour les générations actuelles et futures des Canadiens et d'élargir la couverture nécessaire, compte tenu de la réalité démographique en pleine évolution, il faut trouver une façon créatrice de gérer et de financer notre système de santé. La capacité de payer pour les soins de santé est de plus en plus remise en question. C'est à cause du défi que pose le maintien de notre système de santé qu'il est urgent de le transformer. La viabilité des soins de santé peut se définir comme la capacité de fournir des services de soins de santé universels et financés par le secteur public sans compromettre d'autres programmes gouvernementaux ou la capacité de payer des générations à venir. En 2001, l'honorable Roy Romanow a été chargé par le gouvernement fédéral d'effectuer une étude et de formuler des recommandations afin "d 'assurer à long terme la viabilité d'un système de santé universel, accessible et financé par le secteur public ". La Commission Romanow a présenté 47 recommandations en 2002 afin " d'acheter le changement "75. De même, la Commission Kirby a recommandé, après son étude du système de santé canadien, d'injecter dans le régime d'assurance-maladie 5 milliards de dollars de fonds fédéraux de plus par année afin de le restructurer et de le renouveler17. Ces rapports ont été suivis d'un financement fédéral supplémentaire de l'ordre de 34,8 milliards de dollars et de 41,3 milliards dans les accords que les premiers ministres ont signés en 200376 et 200444 respectivement. Huit ans plus tard, il est évident que ces accords ont acheté surtout du temps et non du changement. Les orientations établies dans la Partie 3 du présent rapport reposent sur deux hypothèses critiques en ce qui a trait à la viabilité. La première, c'est qu'il existe un argumentaire en faveur de la qualité. C'est-à-dire que des investissements effectués aujourd'hui dans la qualité produiront une amélioration de la santé qui, en retour, réduira la demande de soins de santé et les dépenses à l'avenir. L'amélioration de la productivité qui découlera de la réduction des maladies dans la population produira des dividendes économiques pour le Canada. En deuxième hypothèse, des interventions opportunes et appropriées feront disparaître les goulots d'étranglement à l'accès qui produisent actuellement des coûts non productifs. Une étude réalisée pour l'AMC en 2008 présente l'argument : on y estime à presque 15 milliards de dollars le coût des périodes d'attente excessives pour quatre interventions77. Il se pourrait donc que l'instauration du financement basé sur l'activité pour les hôpitaux ne réduise pas les coûts totaux des services hospitaliers, mais si la productivité augmente et que l'accès s'améliore, il en découlera des retombées sous forme d'améliorations de la qualité de vie et de la productivité de la population. Il est clair que les gains découlant de ces hypothèses ne se concrétiseront pas à court terme. Tous les chiffres sur la viabilité, y compris les projections de Desautels et Page (mises en évidence dans la Partie 1), supposent le maintien du statu quo sur le plan des programmes financés par le secteur public. Le système actuel est toutefois à peine viable sur le plan de la qualité des soins, étant donné particulièrement les changements démographiques qui entraîneront une réduction du nombre de Canadiens en âge de travailler qui devront appuyer un nombre croissant de citoyens âgés devant supporter des coûts de médicaments et ayant besoin avec le temps de foyers de soins infirmiers. Étant donné l'évolution démographique de notre population au cours des deux prochaines décennies, les gouvernements du Canada seront en outre aux prises avec le défi de trouver de nouvelles sources de revenus permettant de financer suffisamment des services tels que les soins de longue durée, les soins à domicile et une couverture améliorée des produits pharmaceutiques. Depuis les années 1990, il a été recommandé à maintes reprises d'étendre la couverture publique aux médicaments d'ordonnance et aux soins à domicile. Les ministres de la Santé ont calculé qu'une assurance contre le coût " catastrophique " des médicaments coûterait 5 milliards de dollars aux gouvernements, ce qui signifierait qu'aucun ménage ne devrait dépenser plus de 5 % de son revenu net en médicaments d'ordonnance78. Par contre, il n'y a eu aucune discussion stratégique nationale sur le financement des soins de longue durée. L'Alberta a décidé d'étudier cette possibilité en 2005 lorsqu'elle a chargé Aon Consulting d'élaborer des modèles d'assurance-maladie pour les soins continus79. Aon a estimé que pour financer d'avance les coûts projetés jusqu'en 2050, il faudrait imposer un paiement forfaitaire de 779 $ par habitant, indexé à 4 % par année, que devraient payer tous les Albertains de 16 ans ou plus80. De même, l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), a estimé que les soins de longue durée représentaient 1,2 % du PIB du Canada en 2005, proportion qui doublera au moins pour atteindre 2,4 % en 205081. Une partie importante de ce pourcentage sera presque certainement financée par le secteur public. Le Canada devra bientôt se demander comment il fera pour financer un système plus complet - et plus coûteux - de soins de santé et de soins continus. Cela soulève des préoccupations au sujet de l'équité intergénérationnelle, c'est-à-dire de l'équité avec laquelle le fardeau des dépenses financées par les recettes fiscales est réparti entre les générations. Si nous ne nous attaquons pas maintenant à la montée de ces coûts, nous imposerons aux générations futures le fardeau injuste, et peut-être insoutenable, d'une population âgée plus nombreuse. Les théoriciens ont mis au point une technique appelée " comptabilité générationnelle " pour mesurer cet effet82. Hagist a appliqué la comptabilité générationnelle pour estimer l'écart de revenu dans le cas des dépenses de santé dans six pays. L'écart de revenu s'entend du pourcentage d'augmentation des impôts ou des droits qu'il faudrait appliquer sur-le-champ pour les générations actuelles et futures afin de placer la politique budgétaire actuelle sur des rails viables. La même étude a aussi calculé un écart de revenu reporté, soit le pourcentage d'augmentation qu'il faudra appliquer si les augmentations sont retardées jusqu'en 2050. Le Tableau 1 présente les résultats pour les six pays. [N.B. : pour afficher correctement le contenu du document, consultez le PDF.] Tableau 1. Estimations des écarts de revenu courant et reporté dans le cas des dépenses de santé, pays choisis (% d'augmentation) Pays Suisse Autriche France Allemagne R.-U. É.-U. Écart de revenu 27,1 13,2 9,0 25,9 23,6 27,0 Écart de revenu reporté 63,1 28,0 17,4 60,7 47,7 46,9 Source : Hagist, C. Demography and Social Health Insurance. Baden-Baden : Nomos, 2008. Comme on peut le voir, des augmentations immédiates importantes des revenus s'imposent dans les six pays et ces augmentations devront être beaucoup plus draconiennes s'ils tardent à agir. Klumpes et Tang ont aussi appliqué la comptabilité générationnelle au financement du Système national de santé du R.-U. Ils ont constaté que selon l'hypothèse de base, qui prévoit un taux d'intérêt réel de 2 %, les futurs contribuables devront verser environ dix fois plus que ne l'ont fait les nouveaux contribuables en 200583. Au Canada, Robson a appliqué des méthodes semblables pour calculer le " passif non capitalisé " qui découlera du vieillissement démographique. Il estime qu'entre 2007 et 2050, si rien ne change, les budgets de la santé des provinces et territoires accuseront un passif global de presque 1,9 milliard de dollars84. Le total des dépenses de santé au Canada a atteint un pourcentage historique de 11,9 % du PIB en 2009. Même si cela reflète en partie l'effet de la récession qui a fait baisser le PIB, les dépenses de santé ont continué à augmenter de 5,5 % en chiffres nominaux et de 3,3 % en chiffres réels par rapport à 2008. Le Tableau 2 montre le pourcentage moyen d'augmentation des dépenses de santé et des dépenses de programme totales entre 1999 et 2008 et l'expérience la plus récente des provinces et des territoires telle qu'elle figure dans leurs budgets de 2010-2011. Tableau 2?. Dépenses de santé et dépenses de programme, 1999-2008, et indicateurs choisis tirés des budgets de 2010 des provinces et territoires. Prov./Terr. 1999-2008 % annuel d'augmentation des dépenses de santéa 1999-2008 % annuel d'augmentation des dépenses de programmea Santé en % des dépenses de programme, 2010-2011 % d'augmen-tation des dépenses de santé entre 2009 et 2010-2011 % d'augmen-tation des dépenses totales entre 2009 et 2010-2011 % d'augmen-tation des revenus entre 2009 et 2010-2011 TNL 6,2 6,9 37,8 12,4 8,4 3,8 IPE 8,4 5,9 37,3 3,9 0,3 2,9 NE 7,2 5,9 46,4 6,8 -0,3 3,5 NB 7,0 4,5 36,7 3,5 1,2 1,8 QC 6,4 5,4 44,7 3,7 2,9 2,9 ONb 7,7 6,0 39,5 7,8 6,5 10,8 MB 6,7 5,4 45,1 5,0 0,8 1,8 SK 7,2 6,6 43,4 6,4 0,6 -0,8 AB 10,2 10,2 44,7 16,6 5,6 1,3 CBc 6,4 3,6 45,6 5,1 4,8 5,8 TNO 5,2 4,9 25,2 0,3 5,7 5,0 YT 8,1 7,4 21,9 -7,6 -0,8 8,0 NU 9,3 9,1 24,3 -3,7 1,9 5,9 Moyenne 7,4 6,3 37,9 4,6 2,9 4,1 ?Sources de données disponibles sur demande. a Source : Institut canadien d'information sur la santé. b À noter que le budget contient aussi des estimations selon lesquelles la santé représente 45 % des dépenses de programme en 2010-2011. c Le total des dépenses de la santé par secteur fonctionnel est estimé à 42,1 % du total des dépenses publiques. Les données sont incontestables. Les dépenses de santé ont toujours augmenté plus rapidement que celles d'autres secteurs des dépenses publiques. Toutes les provinces s'attendent à d'autres augmentations des dépenses de la santé en 2010-2011 - ces augmentations iront de 3,7 % au Québec à 16,6 % en Alberta. Dans huit provinces sur dix, les augmentations des dépenses de santé dépassent à la fois les augmentations des dépenses de programme totales et les augmentations des revenus du gouvernement. En pourcentage des dépenses de programme, les dépenses de santé atteignent presque ou dépassent un peu les 45 % dans six provinces. Outre le Québec (dont il est question ci-dessous), peu d'administrations ont pris des mesures pour s'attaquer au problème. Il se peut fort bien qu'une province ou un territoire doive franchir le seuil psychologique des 50 % pour provoquer une réaction concertée. C'est ce que laisse entendre un sondage réalisé par Ipsos Reid en février 2010 pour le compte de l'AMC. Les sondeurs ont alors demandé aux répondants d'estimer les proportions réelles, appropriées et maximales du budget de leur province ou territoire qui sont ou devraient être consacrées à la santé. Les moyennes estimées par le public sont les suivantes : * pourcentage courant réel - 38 % * pourcentage approprié - 47 % * pourcentage maximal - 52 %. La perspective de franchir la barre des 50 % de la part des dépenses de programme consacrée à la santé par les gouvernements pourrait être assimilée à la décision proverbiale de " franchir le Rubicon ", ce qui signifie prendre une décision qui ne permet pas de revenir en arrière. Pour suivre la trajectoire des 50 % et plus dans le contexte des paramètres actuels de l'assurance-maladie, il faudra certainement augmenter les impôts, que ce soit par la fiscalité générale, sous forme de primes réservées à la santé ou d'une variante de celle-ci. Pour mettre quand même les risques en commun, on pourrait aussi établir une caisse d'assurance sociale à cotisations. Si, toutefois, la volonté politique ou l'appui du public ne sont pas là pour augmenter les revenus publics destinés à la santé en fonction de l'universalité et de la mise en commun du risque, nous devrons alors trouver des moyens de réunir des fonds privés. Ces fonds pourraient inclure des copaiements pour des services assurés par le secteur public, l'assurance privée, ou des dépenses directes pour les services non assurés ou désassurés, ainsi que des franchises reliées à l'utilisation. Le Québec a été la première administration parmi les provinces et les territoires à reconnaître que la façon actuelle de financer les soins de santé n'est ni viable ni équitable pour les générations futures, et à annoncer des mesures pour corriger la situation. Il a néanmoins fallu trois groupes de travail de premier plan au cours de la dernière décennie pour parvenir à ce point. En 2001, la commission Clair a recommandé un régime d'assurance capitalisé (préfinancé) pour couvrir la perte d'autonomie85. M. Clair a aussi proposé la création d'une société provinciale d'assurance-maladie distincte du ministère de la Santé. En 2005, le comité Ménard a recommandé de nouveau de créer un régime d'assurance à l'intention des personnes en perte d'autonomie, ainsi qu'un compte de services de santé et de services sociaux qui appliquerait la transparence et l'imputabilité quant à la provenance et à l'utilisation des fonds71. En 2008, le groupe de travail Castonguay a recommandé un " fonds de stabilisation de la santé " réservé doté en partie par une franchise reliée aux consultations médicales qui serait perçue à la fin de l'année par l'intermédiaire du système d'impôt sur le revenu. M. Castonguay a aussi recommandé la création d'un compte santé21. En réponse à ces études le budget du Québec pour 2010-2011 contenait les mesures suivantes : * à compter du 1er juillet 2010, une contribution pour la santé (prime) entrera en vigueur et sera perçue par l'intermédiaire du régime fiscal; commençant à 25 $ par adulte, elle passera à 200 $ en 2012 et l'on s'attend à ce qu'elle génère 945 millions de dollars; * une étude plus poussée sur la mise en œuvre d'une franchise santé proposée par la commission Castonguay; * le lancement d'un compte santé annuel86. Les autres administrations devront aussi envisager des façons possibles de préfinancer au moins en partie les dépenses futures en soins de santé. Les constatations d'une enquête réalisée en février 2010 pour l'AMC par Ipsos Reid indiquent que les Canadiens préféreraient une option qui garantirait que les fonds réunis seraient affectés aux soins de santé plutôt qu'une option qui ne ferait qu'ajouter d'autres fonds au Trésor (Figure 2 ci-dessous). Figure 2. Le financement des dépenses de santé futures : options choisies. Source : Ipsos Reid, AMC, 2010. Dans l'analyse de ces options, il ne faut toutefois pas oublier l'expérience courante des mécanismes existants qui permettent aux Canadiens d'épargner. Selon les statistiques de l'année d'imposition 2007 établies par l'Agence du revenu du Canada, un Canadien sur quatre (26,4 %) qui avait un revenu imposable a déclaré contribuer à un REER87. On a établi un lien solide entre la probabilité de cotiser à un REER et le revenu : 15 % ou moins des personnes qui ont un revenu inférieur à 25 000 $ ont déclaré avoir cotisé, pourcentage qui dépasse 60 % chez les contribuables qui ont un revenu de 80 000 $ ou plus. Le compte d'épargne libre d'impôt (CELI) lancé en 2009 pourrait être plus populaire. Au cours d'un sondage réalisé en juin 2009, Ipsos Reid a constaté que 21 % des ménages avaient ouvert un CELI88. Il ne s'est pas fait de recherche sur l'importance d'épargner pour répondre à des besoins futurs en santé comparativement au REER et au CELI. Dans son document de travail de 2006 intitulé Une question d'accès : éclairer le débat sur les soins de santé publics et privés, l'AMC présente un aperçu complet et une discussion sur l'application internationale et les avantages et les inconvénients de tout un éventail de moyens de financement public et privé. Le document établit aussi dix principes stratégiques qui guideront la prise de décisions sur les politiques ayant trait à l'interface entre le public et le privé. En quelques mots, ces principes sont les suivants : 1. Accès en temps opportun 6. Qualité 2. Équité 7. Responsabilité professionnelle 3. Choix 8. Transparence 4. Intégralité 9. Imputabilité 5. Autonomie clinique 10. Efficience89 Nous croyons que ces principes pourront guider un débat national. RÉFÉRENCES i Calculé comme la part publique qui s'établit à 0,7023 des 11,9 % du PIB et qui, selon les estimations, doit être affectée aux dépenses de santé totales. ii L'énoncé de politique de l'AMC " C'est toujours une question d'accès : L'assurance-maladie bonifiée ", adoptée en 2007, formule des recommandations détaillées au sujet de l'interface public-privé dans la prestation et le financement des soins de santé. iii C'est-à-dire, les patients qui demeurent hospitalisés en attendant que les soins à domicile puissent être organisés pour eux ou qu'une place se libère pour les accueillir dans un établissement de soins de longue durée. 1 Ministère de la Justice du Canada. Loi canadienne sur la santé (S.R., 1985, c. C-6). www.laws.justice.gc.ca/PDF/Statute/C/C-6.pdf. Consulté le 06/28/2010. 2 Institut candien d'information sur la santé. Tendances des dépenses nationales de santé 1975 à 2009. Ottawa, 2009. 3 Bowlby G. 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Leçons tirées des premières lignes : Rapport sur la grippe pandémique A(HINI) présenté par l'Association médicale canadienne, le Collège des médecins de famille du Canada et la Société nationale des spécialistes pour la médecine communautaire

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Dernière révision
2018-03-03
Date
2010-08-26
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Leçons tirées des premières lignes : Rapport sur la grippe pandémique A(HINI) présenté par l'Association médicale canadienne, le Collège des médecins de famille du Canada et la Société nationale des spécialistes pour la médecine communautaire Il y a un an, un nouveau virus de la grippe faisait sa première victime au Mexique et peu après, la première pandémie de grippe en 40 ans frappait le monde. Même si la grippe pandémique A(H1N1) (pH1N1) a balayé la planète, nous avons été chanceux cette fois-ci parce que le virus était beaucoup moins virulent qu'on l'avait craint au début. Maintenant que la grippe pH1N1 a atteint son zénith et s'est estompée, le moment est venu de jeter un coup d'œil sur ce que nous avons appris et de déterminer comment ces leçons nous aideront à nous préparer à la prochaine urgence nationale en santé publique. Le Collège des médecins de famille du Canada, la Société nationale des spécialistes pour la médecine communautaire et l'Association médicale canadienne ont conjugué leurs efforts pour brosser un tableau des leçons tirées des premières lignes de la lutte contre la pandémie. Ensemble, nous représentons plus de 80 000 médecins, dont presque 50 000 médecins de famille, qui œuvrent dans tous les domaines des systèmes de soins de santé et de santé publique du Canada. L'expérience que le Canada a vécue face au SRAS en 2003 a constitué un "coup de semonce" : beaucoup de choses ont changé dans son sillage. La création de l'Agence de la santé publique du Canada dirigée par un administrateur en chef de la santé publique et le Réseau de santé publique pancanadien ont accru la capacité du Canada de répondre à une urgence en santé publique comme la grippe pH1N1. Le Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza dans le secteur de la santé, complété par les plans des provinces et des territoires, établit un cadre et une approche à suivre pour réagir à une pandémie. Cette planification a produit des résultats à de nombreux égards. Le Canada s'est mobilisé rapidement face à la menace posée par la grippe pH1N1. Les taux de morbidité et de mortalité ont été moins élevés qu'on le craignait et 45 % de la population a été vaccinée. Cette réponse peut toutefois être considérée aussi comme une "répétition générale" qui prépare à une pandémie de grippe plus grave ou à une autre urgence nationale en santé publique : elle a mis nos plans à l'épreuve et nous a permis de tirer des leçons de l'expérience tout en nous donnant le temps d'intégrer ces leçons à notre planification stratégique. Les travailleurs des premières lignes comprennent comment les urgences en santé mettent à l'épreuve tout notre système - santé publique, soins actifs et soins primaires, sans oublier les médecins de famille communautaires. La réussite de notre intervention dépend de la planification et de la pratique, de l'efficacité des contre-mesures dans les secteurs des soins cliniques et de la santé publique, de nos ressources humaines en santé, de la capacité de pointe de nos systèmes de soins de santé et de santé publique et de notre capacité d'atteindre le public. Un des plus grands défis que nous devons relever au Canada consiste aussi à établir une stratégie nationale et provinciale-territoriale cohérente applicable à l'échelon local. Même si nous croyons que dans l'ensemble, la réponse du Canada à la grippe pH1N1 a produit de nombreuses réussites, des circonstances nous ont mis au défi en tant que professionnels de la santé. Il faut renforcer encore davantage les systèmes de soins de santé et de santé publique, en étayer les infrastructures distinctes et en renforcer l'interdépendance. Les commentaires qui suivent portent avant tout sur deux grands domaines qui ont agi sur notre capacité de répondre à la pandémie : les communications et l'intégration du système de santé. Communications La communication a constitué constamment une source de préoccupations. Les moyens de communication entre les divers niveaux des fournisseurs de soins du secteur de la santé publique étaient plus robustes que ceux dont disposaient les fournisseurs de soins primaires, et en particulier les médecins de famille. Le 9 août 2009, dans le sillage de la première vague de grippe pH1N1, nos dirigeants ont écrit à l'administrateur en chef de la santé publique du Canada, le Dr David Butler-Jones, au nom de nos membres pour lui faire part de leurs réflexions et de leurs recommandations sur la façon d'améliorer les communications avec les médecins. Les médecins de famille en particulier, mais aussi les autres fournisseurs de soins de santé des premières lignes, avaient besoin de moyens de communication spécialisés pour le milieu de pratique, de ressources faciles d'accès et de messages clairs rédigés d'une façon qui permet de les implanter rapidement dans la pratique clinique au cours d'urgences en santé parce que la rapidité de l'intervention clinique est cruciale. Nous avons recommandé que les cliniciens des premières lignes participent à l'élaboration de lignes directrices et de stratégies de diffusion afin que le contenu en soit relié directement au contexte clinique. Les médecins de famille font partie de notre première ligne de défense au cours d'éclosions de maladies infectieuses. Afin d'optimiser le soin des patients, ils ont besoin de conseils cliniques rapidement. Beaucoup de médecins étaient d'avis que l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC), le Réseau de santé publique et, dans certains cas, les échelons provincial, territorial, régional ou local n'ont pas bien reconnu qu'il était urgent de fournir de l'information uniforme et pertinente sur le plan clinique. Il a fallu trois mois après qu'on est reconnu l'apparition de la grippe pandémique pour publier Lignes directrices concernant les soins ambulatoires permettant de traiter le syndrome grippal dans le contexte du virus pandémique H1N1. Le processus actuel du Réseau de santé publique, qui repose sur la consultation fédérale-provinciale-territoriale (F-P-T) et l'établissement de consensus, semblait mal convenir au besoin national aigu d'information clinique sur des questions comme l'utilisation et la prescription d'antiviraux. Les autorités provinciales et les organisations professionnelles de la médecine ont réagi pour combler le vide, mais différentes approches et recommandations ont fait leur apparition, indépendamment les unes des autres. Une meilleure intégration de la réponse des soins primaires par un organisme national comme l'ASPC et les ministères de la Santé des provinces et des territoires pourrait répondre aux besoins des cliniciens dans le contexte des interventions en santé publique. Cette intégration garantirait aussi que les directives sur les soins sont traduites en formats conviviaux appropriés aux contextes cliniques. Nous avons été heureux de collaborer avec l'ASPC à l'automne de 2009 pour produire Grippe pandémique H1N1 - Aide-mémoire à l'intention des cliniciens de première ligne. Beaucoup de nos membres ont apprécié énormément ce document et la collaboration a démontré comment des organisations du secteur de la santé peuvent collaborer efficacement avec le gouvernement pour contribuer par leur savoir-faire à la création et à la diffusion d'information appropriée et pertinente sur le plan clinique. Nos critiques ont néanmoins déclaré que c'était trop peu trop tard. Lorsque les données scientifiques évoluent rapidement, il faut concevoir les processus utilisés pour diffuser de l'information aux professionnels de la santé publique et des services cliniques des premières lignes de façon à éviter la confusion. Des stratégies coordonnées et unifiées de communication s'imposent aux échelons national, provincial-territorial et local. Quelle qu'en soit l'origine officielle, l'information doit être uniforme. Au cours de la pandémie, beaucoup de médecins et de travailleurs de la santé publique se sont plaints que les multiples paliers de gouvernement fournissaient des conseils semblables mais non uniformes. Les différences ont abouti au scepticisme et la déferlante de messages, à la surcharge. Finalement, il faut fournir rapidement de l'information pertinente sur le plan clinique et digne de confiance, même si sa certitude fluctue. La coopération et la consultation entre les milieux médicaux et les régies provinciales, territoriales et régionales de la santé ont caractérisé les administrations qui communiqueraient efficacement avec le secteur des soins primaires, à la fois avant la crise et durant celle-ci. Nous recommandons : 1. Que l'Agence de la santé publique du Canada évalue, en collaboration avec les provinces et les territoires, l'efficacité des communications sur la grippe pH1N1 entre les secteurs de la santé publique, les médecins et d'autres fournisseurs de soins de santé primaires des premières lignes et qu'elle utilise les constatations tirées de cette évaluation pour analyser les réponses futures possibles à une crise en santé publique. 2. Que les autorités fédérales, provinciales et territoriales de la santé publique et les professionnels de la santé et leurs associations conjuguent leurs efforts, entre les pandémies, pour créer une stratégie de communication pancanadienne qui servira au cours des urgences en santé. 3. Que l'on établisse à l'Agence de la santé publique du Canada un centre pancanadien - semblable au Centre for Effective Practice - qui se chargera de l'application opportune des connaissances contenues dans les guides de gestion clinique à l'intention des cliniciens au cours de crises en santé publique. Surveillance et communications électroniques Si la surveillance des maladies transmissibles dans tout le système avait été en place pour appuyer l'échange de données entre le secteur de la santé et le reste du système de santé, en particulier aux échelons régional et local de la réponse à la pandémie, elle aurait facilité énormément la réponse nationale à cette maladie infectieuse. Les tendances de la maladie qui fait son apparition à l'échelon régional et local dans leur bassin démographique ont une grande influence sur les pratiques des cliniciens. C'est pourquoi les données de surveillance aident à déterminer le traitement approprié. La plupart des médecins n'avaient pas accès à des données en temps réel et lorsque des données sont devenues disponibles, elles dataient déjà de plusieurs semaines. Les lignes directrices cliniques en retard ne remplacent pas convenablement l'information sur la surveillance diffusée en temps opportun. L'expansion de l'utilisation, en soins primaires, des dossiers médicaux électroniques (DME) dotés de liens bidirectionnels avec les dossiers de santé électroniques (DSE) du secteur de la santé publique pourrait avoir facilité la surveillance et les communications. Les cliniques de médecine familiale dotées du DME ont pu repérer rapidement les patients à risque élevé, communiquer avec eux pour leur donner rendez-vous afin de se faire vacciner et recueillir les données nécessaires pour la santé publique. Les succès variables qu'ont connus les cliniques publiques de vaccination contre la grippe pH1N1 démontrent encore davantage qu'il fallait normaliser l'utilisation du DME et du DSE dans le système de santé. Il est possible d'améliorer les communications par le partage des données entre les systèmes de santé publique et de soins primaires. Le DME peut aider à relever les défis posés par la collecte de données provenant de sites de soins primaires. La collaboration entre l'ASPC, l'Association médicale canadienne et la Division de la santé de l'Association canadienne de la technologie de l'information est à l'origine d'un projet pilote visant à démontrer l'utilisation du DME en soins primaires comme outil sentinelle de surveillance en temps réel pour les interventions en santé publique afin de compléter les mécanismes de surveillance existants. En outre, après avoir réalisé un projet pilote d'une durée de deux ans couronné de succès, le Collège des médecins de famille du Canada collabore avec l'ASPC, ainsi qu'avec l'Institut canadien d'information sur la santé, pour assurer la surveillance de cinq maladies chroniques au moyen du DME, de réseaux locaux d'un bout à l'autre du Canada et d'un dépôt central national de données normalisées. Ces études représentent le rôle de plus en plus important de l'information électronique dans la surveillance, ainsi que la valeur de la collaboration entre les secteurs de la santé publique et des soins primaires. Nous recommandons : 4. Que les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux fournissent du financement pour le dossier médical électronique (DME) afin de permettre aux autorités des secteurs des soins cliniques et de la santé publique d'implanter l'interconnectivité et de permettre la collecte et l'analyse d'information en temps réel. Enjeux systémiques Responsabilités F-P-T La répartition entre les autorités fédérales, provinciales et territoriales de la compétence en matière de soins de santé et d'interventions d'urgence agit sur notre façon de répondre aux urgences en santé publique. Les gouvernements provinciaux et territoriaux ont un rôle de premier plan à jouer dans la réglementation des questions de santé à l'intérieur de leur territoire. Par ailleurs, le gouvernement fédéral a des responsabilités en ce qui concerne la sécurité publique et la protection de la santé à l'échelon national. L'intervention fédérale dans les questions de santé publique de nature interprovinciale ou territoriale est incontestablement légitime. En vertu du Règlement sanitaire international, le gouvernement fédéral doit aussi surveiller les urgences en santé publique qui peuvent causer un préjudice à d'autres pays et en faire rapport. Depuis l'expérience du SRAS qu'a vécue le Canada, l'implantation de la coopération F-P-T et les consultations sur des questions de santé publique ont réalisé des progrès importants. À cause de la répartition des responsabilités, nous avons toutefois abouti à une situation où l'orientation en santé publique et en soins cliniques dans chaque province et territoire se ressemble tout en étant différente. Même si le Comité de la grippe pandémique et le Comité consultatif spécial F-P-T sur le virus de la grippe A(H1N1) a cherché à dégager un consensus national, rien n'obligeait chaque province et territoire en particulier à mettre en œuvre l'orientation arrêtée à l'échelon F-P-T. Des mécanismes de consultation et de collaboration à l'échelon F-P-T ont retardé la prise de décisions et entravé directement la capacité des professionnels des premières lignes de répondre aux besoins urgents de leurs patients dans le domaine de la santé. Il en a découlé un sentiment de confusion dans les médias et une perte de confiance dans le public et chez les professionnels de la santé en ce qui concerne la capacité du Canada de répondre à la grippe pH1N1. Capacité du système Le système de santé du Canada n'a pas de capacité de pointe et peut être durement mis à l'épreuve au cours d'une urgence en santé publique comme on l'a vu récemment avec la grippe pH1N1. L'infrastructure sous-développée de la santé publique signifie aussi qu'il est difficile de faire face à plus d'une crise nationale à la fois. Pour répondre à la grippe pH1N1, les services de santé publique ont mobilisé des ressources d'autres programmes et beaucoup de programmes critiques ont été retardés, interrompus ou tout simplement annulés. Au cours de la première vague de grippe pH1N1, le Manitoba a été victime d'une éclosion grave qui a taxé à la limite les ressources de son infrastructure de soins intensifs. Les fournisseurs de soins de santé des premières lignes ont été inondés d'appels téléphoniques de membres du public en santé qui étaient inquiets et le nombre de consultations de patients qui avaient des symptômes a augmenté. Si la grippe pH1N1 avait produit la pandémie grave qu'on attendait et à laquelle le Canada se préparait, le système de santé aurait été mis à genoux. En 2008, la Coalition canadienne pour la santé publique au XXIe siècle signalait que le Canada demeure vulnérable aux risques que représentent les épidémies et les pandémies. Cette vulnérabilité persiste encore aujourd'hui et il faut accorder la priorité à un plan à long terme visant à renforcer notre effectif et notre capacité en santé publique et à nous attaquer au manque de capacité de pointe dans le système de santé si nous voulons être prêts pour la prochaine urgence. Nous recommandons : 5. Que le gouvernement fédéral augmente le financement accordé aux provinces et aux territoires pour les infrastructures afin d'aider les services locaux de planification et d'interventions en cas d'urgence en santé, de lisser les variations d'un bout à l'autre du Canada et d'intégrer les structures de soins cliniques dans les structures de la santé publique à l'échelon local. 6. Que l'Agence de la santé publique du Canada revoie les recommandations contenues dans le rapport publié en 2003 par le Comité consultatif national sur le SRAS et la santé publique (rapport Naylor) en tenant compte de l'expérience vécue face à la grippe pH1N1 et élabore un plan d'action national pour combler les lacunes qui persistent. Partenariat entre les secteurs de la santé publique et des soins primaires Les médecins de famille en particulier comprennent que les soins de santé primaires se dispensent à l'échelon local. En fait, c'est aussi le cas de toutes les interventions en santé publique. En période de crise en santé publique, il est crucial pour le secteur de la santé publique et celui des soins primaires de conjuguer leurs efforts, chacun respectant, appuyant et étayant les efforts de l'autre. En renforçant les structures locales de la santé publique et des soins primaires et l'interface entre les deux, on aurait amélioré la compréhension commune et réciproque des rôles et des responsabilités de chaque secteur durant l'épidémie de grippe pH1N1, les communications, le partage des données et, ce qui est le plus important, la population aurait été mieux servie. Les mesures de santé publique visent à atténuer la maladie par des activités de surveillance, de recherche et de prise en charge des éclosions tandis que les médecins fournissent de l'information, de l'éducation et des traitements cliniques à leurs patients. Il est essentiel que les deux secteurs, aux échelons provincial et local - ainsi que les professionnels de chaque secteur - s'engagent à conjuguer leurs efforts au cours de la période interpandémique pour renforcer les processus qui permettent de partager des points de vue et de l'information. Il est crucial que les autorités locales de la santé publique reçoivent du financement pour accroître leur capacité de collaborer efficacement avec les médecins de famille, les médecins spécialistes et d'autres fournisseurs des premières lignes. Beaucoup des défis auxquels ont fait face les travailleurs de la santé publique et les médecins des premières lignes durant l'éclosion de grippe pH1N1 auraient pu être atténués si les liens à l'intérieur du système de santé avaient été plus solides. Nous recommandons : 7. Que l'Agence de la santé publique du Canada se concentre sur l'amélioration des relations entre le secteur des soins primaires et celui de la santé publique afin d'appuyer la collaboration au cours de crises en santé publique. Vaccination La vaccination massive constitue un moyen clé de lutter contre la grippe pandémique. Dans l'ensemble, le Canada a mené une campagne efficace : 45 % des Canadiens ont été vaccinés et le pourcentage a été encore plus élevé dans les communautés des Premières nations - une première dans l'histoire du Canada. Le Canada a été un des premiers pays à avoir suffisamment de vaccin pour la population et comme il disposait d'un fournisseur canadien de vaccin, le Canada a évité la confusion causée par les formulations multiples qui a frappé les États-Unis. Le résultat a été positif, mais beaucoup de services de santé publique ont été surtaxés, car les attentes ont dépassé les ressources limitées qui existaient au préalable. Même si nous reconnaissons que les provinces et les territoires ont des façons très différentes d'administrer leurs programmes de vaccination de routine, on reconnaît que le mécanisme de vaccination au cours de la pandémie n'a pas permis aux médecins de participer adéquatement à la planification et l'exécution. De nombreuses difficultés, comme l'effet de l'emballage en vrac, les retards de fabrication qui ont eu une incidence sur le "séquençage" convenu des patients et la logistique reliée à la gestion des stocks, ont causé des frictions entre les professionnels de la santé publique des premières lignes et les médecins de famille. Il aurait été possible d'éviter ces frictions en renforçant l'interdépendance et la compréhension mutuelle avant la crise. La grande variation au niveau des programmes de vaccination de masse entre les provinces et les territoires, et même entre des services locaux de santé publique, a semé la confusion dans le public. Il est essentiel de reconnaître la diversité des contextes de soins primaires où œuvrent les médecins, ainsi que la planification bilatérale préalable, parce que dans le feu de l'action il est tout simplement impossible de personnaliser les réponses en fonction de la multitude de contextes. Les émissions de télévision montrant de longues files de personnes attendant d'être vaccinées ont contribué à miner la confiance dans le système au moment même où l'on avait grandement besoin de la confiance du public pour encourager la vaccination. Les guides de pratique clinique nationaux offraient de grandes possibilités de produire des réponses cliniques uniformes à l'échelon national. Les variations et le manque de coordination dans la diffusion d'information clinique importante durant la crise ont plutôt miné la confiance du public dans la réponse fédérale, provinciale et territoriale. Pour garantir l'uniformité future des approches cliniques, il faudra analyser les principes d'éthique portant sur la répartition des ressources comme les antiviraux, les vaccins et le traitement à l'hôpital. Il est essentiel que le public participe à la discussion sur les principes d'éthique et la consultation devrait être dans la mesure du possible transparente et préalable. Nous recommandons : 8. Que le Réseau de la santé publique cherche à obtenir l'engagement pancanadien préalable à l'égard d'une réponse nationale harmonisée et unique aux guides de pratique clinique, y compris les programmes de vaccination de masse, en période de crise possible en santé publique. Conclusion En 2003, dans le mémoire qu'elle a présenté au Comité consultatif national sur le SRAS, l'Association médicale canadienne a signalé que de nombreux facteurs qualitatifs influençaient l'adoption d'information nouvelle et que des recherches s'imposent pour déterminer la meilleure façon de communiquer avec chaque médecin et les autres fournisseurs de soins de santé dans le contexte des situations d'urgence. Les mécanismes de communication devraient reposer sur des recherches de qualité et s'appuyer sur des réseaux et des liens de communication existants. Le Collège des médecins de famille du Canada a recommandé de renforcer les réseaux d'information afin de promouvoir le partage de l'information la plus pertinente entre les médecins de famille, les autres fournisseurs de soins primaires et les services de santé publique à l'échelon local. Nous croyons que l'ASPC est bien placée pour entreprendre des recherches sur la meilleure façon pour les professionnels de la santé de recevoir de l'information et pour cataloguer des réseaux de communication existants afin d'en faire un système national bien coordonné de communication en situation d'urgence. Nous devons conjuguer nos efforts pour traduire l'information sur la grippe pandémique en messages pratiques pertinents pour les fournisseurs des premières lignes et utiliser des moyens dignes de confiance pour faire passer des messages clés à nos patients et au public. Dans le consensus général qui se dégage, on commence à reconnaître que notre expérience de l'éclosion de grippe pH1N1 a démontré qu'un des éléments dont nous avons le plus besoin pour nous préparer à la prochaine urgence en santé publique, c'est une stratégie nationale de communication qui met à contribution tous les paliers de gouvernement, vise tous les secteurs du système de santé et utilise les voies que ces groupes cibles connaissent le plus. Une réponse efficace à des éclosions de maladies contagieuses repose sur la surveillance efficace, la collecte et le partage des données et le suivi des interventions cliniques. L'absence d'un système national de surveillance des maladies transmissibles et d'immunisation contre celles-ci constitue un problème courant. Dans son rapport de 2003, le Comité consultatif national sur le SRAS et la santé publique recommandait que "l'Agence [de la santé publique] [du Canada] devrait faciliter la création à plus long terme d'un système national et global de surveillance de la santé publique qui collectera, analysera et diffusera les données des laboratoires et des installations de santé sur les maladies infectieuses... aux intervenants applicables." En 2010, le Canada n'a toujours pas de système national intégré de surveillance et d'épidémiologie. Il est urgent d'établir un système pancanadien d'information électronique sur la santé qui doit devenir une priorité entre les pandémies et disposer d'un financement fédéral adéquat, sans oublier la collaboration avec les provinces et les territoires. La généralisation du DME dans les soins primaires et l'amélioration du DSE en santé publique conjuguées à la capacité de relier les systèmes augmenteront la capacité existante de surveillance et il faut les considérer comme essentielles à un système pancanadien. Beaucoup des défis auxquels ont fait face les professionnels de la santé des premières lignes au cours de l'éclosion de grippe pH1N1 se sont aussi posés au cours de l'éclosion de SRAS en 2003. La commission Naylor a proposé de nombreuses mesures pour améliorer la préparation du Canada et renforcer la santé publique. Même si l'on a fait beaucoup de travail et consacré beaucoup d'efforts à l'établissement de liens entre les provinces, les territoires et le gouvernement fédéral dans le secteur de la santé publique et le système de prise en charge des urgences en santé, il n'y a pas grand-chose qui s'est rendu aux premières lignes. Cette affirmation ne vise pas à dénigrer l'esprit de coopération F-P-T qui s'est beaucoup amélioré, ni les réalisations importantes. Nous pensons plutôt suggérer que, comme le toit ne coule plus, il faut maintenant nous concentrer sur la fondation - la réponse à l'échelon local. L'intégration du savoir-faire en soins primaires et de la planification en santé publique à l'ASPC, ainsi qu'aux échelons provincial-territorial et local, aidera à contourner le problème et à améliorer l'efficacité avec laquelle le système de santé peut répondre aux urgences en santé publique. Un dialogue entre les structures de gestion des soins primaires et des interventions d'urgence aidera l'équipe d'intervention à comprendre et à valoriser les capacités du secteur des soins primaires et à les intégrer dans leurs systèmes de planification et d'intervention. En bout de ligne, nous devons favoriser la collaboration entre le secteur de la santé publique et celui des soins primaires. Notre objectif commun consiste à protéger la santé des Canadiens compte tenu du fait qu'en réalité, aucun des deux systèmes ne peut y parvenir seul. Il est essentiel de faire confiance à notre professionnalisme et à notre savoir-faire respectif et de conjuguer nos efforts afin d'assurer qu'il existe une solide assise pour protéger les Canadiens de menaces à venir dans le domaine de la santé. Nous avons la volonté et le savoir-faire. Nous avons besoin des ressources et d'un engagement déterminé d'aller de l'avant. Nous avons eu deux "coups de semonce" - le SRAS et la grippe pH1N1. Évitons d'en attendre un troisième pour découvrir que nous ne sommes pas encore prêts. Recommandations 1. Que l'Agence de la santé publique du Canada évalue, en collaboration avec les provinces et les territoires, l'efficacité des communications sur la grippe pH1N1 entre les secteurs de la santé publique, les médecins et d'autres fournisseurs de soins de santé primaires des premières lignes et qu'elle utilise les constatations tirées de cette évaluation pour analyser les réponses futures possibles à une crise en santé publique. 2. Que les autorités fédérales, provinciales et territoriales de la santé publique et les professionnels de la santé et leurs associations conjuguent leurs efforts, entre les pandémies, pour créer une stratégie de communication pancanadienne qui servira au cours des urgences en santé. 3. Que l'on établisse à l'Agence de la santé publique du Canada un centre pancanadien - semblable au Centre for Effective Practice - qui se chargera de l'application opportune des connaissances contenues dans les guides de gestion clinique à l'intention des cliniciens au cours de crises en santé publique. 4. Que les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux fournissent du financement pour le dossier médical électronique (DME) afin de permettre aux autorités des secteurs des soins cliniques et de la santé publique d'implanter l'interconnectivité et de permettre la collecte et l'analyse d'information en temps réel. 5. Que le gouvernement fédéral augmente le financement accordé aux provinces et aux territoires pour les infrastructures afin d'aider les services locaux de planification et d'interventions en cas d'urgence en santé, de lisser les variations d'un bout à l'autre du Canada et d'intégrer les structures de soins cliniques dans les structures de la santé publique à l'échelon local. 6. Que l'Agence de la santé publique du Canada revoie les recommandations contenues dans le rapport publié en 2003 par le Comité consultatif national sur le SRAS et la santé publique (rapport Naylor) en tenant compte de l'expérience vécue face à la grippe pH1N1 et élabore un plan d'action national pour combler les lacunes qui persistent. 7. Que l'Agence de la santé publique du Canada se concentre sur l'amélioration des relations entre le secteur des soins primaires et celui de la santé publique afin d'appuyer la collaboration au cours de crises en santé publique. 8. Que le Réseau de la santé publique cherche à obtenir l'engagement pancanadien préalable à l'égard d'une réponse nationale harmonisée et unique aux guides de pratique clinique, y compris les programmes de vaccination de masse, en période de crise possible en santé publique.

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Déclaration de l'AMC au sujet des traitements émergents

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10352

Dernière révision
2018-03-03
Date
2010-08-26
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2018-03-03
Date
2010-08-26
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Text
Déclaration de l'AMC au sujet des traitements émergents L'AMC est vivement conscience des souffrances déchirantes que vivent les patients atteints de sclérose en plaques (SP) et des répercussions dévastatrices de la maladie sur les familles, et nous reconnaissons que ces personnes cherchent désespérément des traitements pour soulager leurs symptômes. Les médecins et les chercheurs consacrent leur vie à la recherche de nouveaux traitements pour prévenir et atténuer la souffrance des patients tout en appuyant ceux et celles qui luttent contre la maladie. En même temps que les soins et la compassion des médecins, la recherche clinique est une arme décisive dans la bataille que nous menons pour gérer et traiter la maladie. L'AMC est d'avis que toute décision médicale doit se fonder sur des preuves scientifiques. Cette conviction est au cœur de notre engagement envers les soins axés sur les patients. L'AMC adhère au principe selon lequel il faut d'abord soumettre tout nouveau traitement à des tests rigoureux permettant de démontrer qu'il se fonde sur des données probantes, avant son adoption et son application par la profession médicale. Ce principe est extrêmement pertinent dans le cas des recommandations formulées récemment par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). L'AMC se range à l'avis des IRSC, soit qu'il faut adopter une démarche fondée sur les données probantes pour élaborer des essais cliniques sur l'affection récemment proposée et baptisée « insuffisance veineuse céphalorachidienne chronique » (IVCC). Nous osons espérer que les résultats des sept études en cours seront diffusés et analysés dès qu'ils deviendront disponibles, et que des essais d'interventions cliniques seront appuyés si les preuves vont en ce sens et si les chercheurs présentent des protocoles de recherche scientifiquement et éthiquement valides. Si d'autres organismes subventionnaires canadiens lancent des recherches cliniques dans ce domaine, nous encouragerions alors les IRSC à formuler des conseils si on leur en demande.

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National advance care planning toolkit website [Traduction non disponible]

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11190

Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-162
L’Association médicale canadienne recommande aux médecins, pour les aider dans leurs conversations avec les patients au sujet de la planification préalable des soins, l’utilisation d’un site web national portant sur cette question et comportant une trousse d’outils faisant référence aux ressources provinciales et territoriales.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-162
L’Association médicale canadienne recommande aux médecins, pour les aider dans leurs conversations avec les patients au sujet de la planification préalable des soins, l’utilisation d’un site web national portant sur cette question et comportant une trousse d’outils faisant référence aux ressources provinciales et territoriales.
Text
L’Association médicale canadienne recommande aux médecins, pour les aider dans leurs conversations avec les patients au sujet de la planification préalable des soins, l’utilisation d’un site web national portant sur cette question et comportant une trousse d’outils faisant référence aux ressources provinciales et territoriales.
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Advanced care directive functionality [Traduction non disponible]

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11191

Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-163
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-163
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
Text
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
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Directives préalables de soins

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11215

Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC14-19
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC14-19
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Text
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
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AMC appuie tous les médecins dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11220

Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC14-24
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC14-24
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) appuie le droit de tous les médecins, compte tenu des limites de la législation en vigueur, de suivre leur conscience lorsqu’ils décident de participer ou non à la prestation d’aide médicale à mourir, telle que définie dans la politique de l'AMC sur l'euthanasie et l'aide au suicide.
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Financement axé sur les patients

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9843

Dernière révision
2017-03-04
Date
2010-08-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC10-11
L’Association médicale canadienne collaborera avec les associations médicales provinciales et territoriales et les gouvernements pour veiller à ce que les initiatives de financement axé sur les patients se fondent sur des données valides sur le plan scientifique, exactes et disponibles publiquement.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2017-03-04
Date
2010-08-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC10-11
L’Association médicale canadienne collaborera avec les associations médicales provinciales et territoriales et les gouvernements pour veiller à ce que les initiatives de financement axé sur les patients se fondent sur des données valides sur le plan scientifique, exactes et disponibles publiquement.
Text
L’Association médicale canadienne collaborera avec les associations médicales provinciales et territoriales et les gouvernements pour veiller à ce que les initiatives de financement axé sur les patients se fondent sur des données valides sur le plan scientifique, exactes et disponibles publiquement.
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Élaboration collaborative d’initiatives de financement axé sur les patients

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9844

Dernière révision
2017-03-04
Date
2010-08-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC10-12
L’Association médicale canadienne et les associations médicales provinciales et territoriales veilleront à ce que les gouvernements consultent véritablement les médecins représentatifs de la profession dans l’élaboration collaborative d’initiatives de financement axé sur les patients.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2017-03-04
Date
2010-08-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC10-12
L’Association médicale canadienne et les associations médicales provinciales et territoriales veilleront à ce que les gouvernements consultent véritablement les médecins représentatifs de la profession dans l’élaboration collaborative d’initiatives de financement axé sur les patients.
Text
L’Association médicale canadienne et les associations médicales provinciales et territoriales veilleront à ce que les gouvernements consultent véritablement les médecins représentatifs de la profession dans l’élaboration collaborative d’initiatives de financement axé sur les patients.
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Financement axé sur les patients

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9845

Dernière révision
2017-03-04
Date
2010-08-25
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC10-13
L’Association médicale canadienne collaborera avec les associations médicales provinciales et territoriales et les gouvernements pour veiller à ce que le financement axé sur les patients appuie la sécurité et la qualité des soins aux patients et leur prestation en temps opportun.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2017-03-04
Date
2010-08-25
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC10-13
L’Association médicale canadienne collaborera avec les associations médicales provinciales et territoriales et les gouvernements pour veiller à ce que le financement axé sur les patients appuie la sécurité et la qualité des soins aux patients et leur prestation en temps opportun.
Text
L’Association médicale canadienne collaborera avec les associations médicales provinciales et territoriales et les gouvernements pour veiller à ce que le financement axé sur les patients appuie la sécurité et la qualité des soins aux patients et leur prestation en temps opportun.
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Charte des soins axés sur les patients

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9847

Dernière révision
2017-03-04
Date
2010-08-25
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC10-15
L’Association médicale canadienne collaborera avec les associations médicales provinciales et territoriales, les groupes de représentation des patients et d’autres organisations des secteurs de la médecine et de la santé pour développer davantage les éléments de la Charte des soins axés sur les patients.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2017-03-04
Date
2010-08-25
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC10-15
L’Association médicale canadienne collaborera avec les associations médicales provinciales et territoriales, les groupes de représentation des patients et d’autres organisations des secteurs de la médecine et de la santé pour développer davantage les éléments de la Charte des soins axés sur les patients.
Text
L’Association médicale canadienne collaborera avec les associations médicales provinciales et territoriales, les groupes de représentation des patients et d’autres organisations des secteurs de la médecine et de la santé pour développer davantage les éléments de la Charte des soins axés sur les patients.
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Médecins de famille

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9849

Dernière révision
2017-03-04
Date
2010-08-25
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC10-17
L’Association médicale canadienne fera la promotion du rôle important que jouent les médecins de famille en assurant la viabilité du système de santé par leurs liens avec les patients.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2017-03-04
Date
2010-08-25
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC10-17
L’Association médicale canadienne fera la promotion du rôle important que jouent les médecins de famille en assurant la viabilité du système de santé par leurs liens avec les patients.
Text
L’Association médicale canadienne fera la promotion du rôle important que jouent les médecins de famille en assurant la viabilité du système de santé par leurs liens avec les patients.
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