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Le rôle du médecin traitant dans le retour au travail de patients après une maladie ou une blessure (Mise à jour de 2013)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10754

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-05-25
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
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Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-05-25
Remplace
Le rôle du médecin lorsqu'il s'agit d'aider les patients à retourner au travail après une maladie ou une blessure (mise à jour 2010)
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Text
Cette politique porte sur le rôle du médecin traitant lorsqu'il s'agit d'aider leurs patients à retourner au travail après une maladie ou une blessure. Ce rôle consiste à diagnostiquer et à traiter la maladie ou la blessure, à conseiller le patient et à l'appuyer, à fournir et à communiquer les renseignements nécessaires au patient et à l'employeur, et à collaborer de près avec d'autres professionnels de la santé pour aider le patient à retourner en toute sécurité et en temps opportun à l'emploi le plus productif possible. À cette fin, le médecin doit comprendre les rôles du patient au sein de sa famille et au travail. Il doit en outre reconnaître et appuyer la relation employé-employeur et son importance primordiale dans le retour au travail. Le médecin doit enfin bien comprendre les rôles que peuvent jouer d'autres professionnels de la santé et des spécialistes de l'emploi lorsqu'il s'agit d'appuyer et de promouvoir le retour au travail. Introduction L'AMC reconnaît l'importance pour un patient de reprendre rapidement toutes les activités fonctionnelles de sa vie, dans la mesure du possible, après une blessure ou une maladie. Lorsqu'une personne cesse ses activités habituelles pendant une période prolongée, y compris une absence du travail, cela nuit à son bien-être psychologique, physique et social. Le médecin traitant devrait donc encourager le patient à reprendre ses activités et à retourner au travail le plus tôt possible après une maladie ou une blessure, à condition que le retour au travail ne mette pas en danger le patient, ses collègues ou la société. Un retour au travail sans danger et en temps opportun est bénéfique pour le patient et pour les membres de sa famille, car il favorise le rétablissement et réduit l'incapacité. Cela permet également de préserver une main-d'œuvre qualifiée et stable pour les employeurs et la société et de réduire la demande imposée aux services de santé et aux services sociaux, ainsi qu'aux régimes d'assurance-invalidité. Ces dernières années, les médecins traitants ont dû assumer un degré plus élevé de responsabilités relatives au processus de retour au travail. On note aussi une hausse de la demande de renseignements médicaux ainsi que de conseils de médecins et d'autres fournisseurs de soins de santé concernant la fonctionnalité des patients, les limitations d'activités au travail et les modifications du lieu de travail pour aider à accueillir le patient ayant une incapacitéi. On a vu également les frontières s'estomper entre les tâches consistant à remplir des formulaires et à faire des rapports pour obtenir des prestations et celles consistant à répondre aux demandes d'information pour aider les patients à retourner au travail (p. ex., remplir le formulaire " Détermination des capacités fonctionnelles "). On demande souvent aux médecins traitants de fournir des renseignements au sujet des enjeux complexes qui affectent les patients au travail et d'aider à évaluer l'admissibilité à une indemnisation d'assurance, alors qu'il leur manque de l'information sur la description des tâches ou sur la définition d'invalidité de la compagnie d'assurance. La question du consentement pose aussi problème, quand l'employeur et(ou) l'assureur demandent à l'employé de signer un " consentement général " qui porte sur des renseignements allant bien au-delà de l'information médicalement nécessaire pour déterminer si l'employé est prêt à retourner au travail. En outre, la nature complexe du processus de retour au travail peut donner lieu à des conflits entre l'employé, le médecin et l'employeur. Enfin, la majorité des médecins qui ne sont pas des spécialistes en médecine du travail n'ont pas reçu de formation sur le processus de retour au travail et peuvent se sentir mal à l'aise de fournir ces types de services. Il est nécessaire que l'employé, l'employeur, l'assureur et le fournisseur de soins de santé coopèrent pour assurer un retour au travail rapide, en toute sécurité. Le but de cette politique est d'examiner le rôle du médecin traitant dans le retour au travail du patient. On entend par médecin traitant le médecin de toute spécialité médicale - y compris le médecin de famille - qui préférablement connaît le mieux le patient. L'AMC préconise que l'on cesse de compter sur les certificats médicaux pour justifier les absences du travail et que l'on privilégie plutôt la collaboration entre l'employé et son employeur avec la contribution, les conseils et l'appui du médecin traitant de l'employé et des autres professionnels de la santé en causeii. Bien que cette politique porte sur le rôle du médecin traitant dans le retour au travail du patient après une maladie ou une blessure, de nombreux concepts sont applicables aux employés qui doivent convenir avec leur employeur des modalités d'un arrangement de travail modifié. Le rôle de l'employeur L'employé et l'employeur ont en général une relation établie, qui est cruciale pour le processus de retour au travail. C'est pourquoi, dans tous les cas d'incapacité ou d'invalidité, un superviseur, un cadre ou un représentant de l'employeur doit participer de près au processus et y agir comme partenaire. Les employeurs reconnaissent de plus en plus qu'il vaut la peine de modifier le milieu de travail afin de faciliter le retour au travail. Le rôle de l'employeur est d'assurer que la culture du milieu de travail appuie un retour au travail en temps opportun en offrant, par exemple, un travail flexible. À cette fin, on peut notamment modifier les tâches, les horaires de travail et les conditions environnementales afin de répondre aux besoins temporaires ou permanents de l'employé. Souvent, les employés ignorent que leur employeur peut satisfaire à des besoins spéciaux. En communiquant directement avec son employeur après une maladie ou une blessure, un employé a souvent une meilleure perception de sa capacité à travailler. Une planification minutieuse et des conseils appropriés donnés par le médecin à la fois à l'employé et à l'employeur permettent dans nombre de cas à l'employé de retourner au travail avec succès avant d'être complètement rétabli. L'employeur et l'employé ont la responsabilité de fournir au médecin traitant toute information liée à l'emploi qui peut l'aider à donner des conseils judicieux et du soutien. Il incombe à l'employeur de fournir au médecin traitant une description de poste, dans laquelle les risques associés au travail sont précisés et, s'il y a lieu, les modifications de travail possibles. Le rôle du médecin traitant Le rôle du médecin traitant dans le retour au travail d'un patient comporte quatre éléments principaux : 1. Fournir au patient les services médicalement nécessaires pour traiter la blessure ou la maladie à la source de l'absence, de façon à ce que le patient recouvre une santé et une fonctionnalité optimales. 2. Fournir des renseignements médicaux objectifs, précis et en temps opportun afin de déterminer si le patient est admissible aux prestations d'assurance. 3. Fournir des renseignements médicaux objectifs, précis et en temps opportun dans le cadre du programme de retour au travailiii.[M1] 4. Envisager d'agir à titre de coordonnateur du retour au travail en temps opportun, à la demande de l'employeur et(ou) de l'employé ou d'un tiers (voir ci-dessous). En ce qui concerne les trois premiers éléments, le médecin traitant doit demeurer conscient du risque d'actions en justice et, par conséquent, s'assurer, comme toujours, que toute déclaration faite au sujet de la capacité d'un patient à retourner au travail est défendable devant un tribunal. Il doit par ailleurs s'assurer que toute déclaration faite est, autant qu'il sache, précise et fondée sur les données cliniques du patientiv. Si le médecin fonde son opinion sur des renseignements ne pouvant être vérifiés de manière indépendante, il doit le noter dans le rapport et préciser la source de cette information. Il ne devrait pas inclure dans le rapport de commentaires ne se rapportant pas à son opinion professionnelle ou ne portant pas sur les objectifs énoncés. Le rapport doit être rédigé dans un langage adapté au public visé ce qui pourrait exiger du médecin qu'il évite les abréviations et le jargon médical. Lorsque cela n'est pas possible, le médecin devrait inclure un glossaire des termes techniques médicaux, utiliser des termes plus familiers et ajouter des explications pour que le lecteur comprenne bien le contenu du rapport. Si le médecin n'est pas en mesure de répondre à certaines questions, même avec l'aide du patient, il doit le mentionner. Pour de plus amples renseignements sur la façon de remplir des formulaires et de rédiger des rapports, veuillez consulter les articles de l'Association canadienne de protection médicale intitulés " Les formulaires et les rapports : l'importance d'une consignation soignée (2002) "v et " Délais raisonnables pour remplir les formulaires d'assurances (2007) "vi. Points à considérer par le médecin traitant qui souhaite participer au processus de retour au travail en temps opportun Le médecin traitant doit veiller à intégrer un programme de retour au travail en temps opportun au plan de soins du patient concerné. Un programme de retour au travail en temps opportun est mis en œuvre tôt et assure un retour au travail sécuritaire le plus tôt possible et au moment le plus approprié. Le plan de traitement ou de soins doit s'appuyer sur des données probantes, dans la mesure du possible, et préciser le meilleur échéancier et la séquence optimale des interventions pour le patient. Le médecin traitant doit faciliter le retour au travail du patient en l'encourageant à suivre tôt un traitement ou un programme de réadaptation, à jouer un rôle actif dans son rétablissement, à assumer la responsabilité de son retour au travail et à communiquer directement et régulièrement avec son ou ses employeurs. En outre, le médecin devrait discuter avec le patient de la durée prévue de la guérison et du rétablissement, ainsi que de l'effet positif qu'une augmentation rapide et graduelle de l'activité peut avoir sur la guérison physique et psychologique. Les personnes qui participent au processus de retour au travail du patient devraient préciser dans le plan de soins les périodes d'attente inutiles et autres obstacles et en discuter, le cas échéant. Dans certains cas, il peut être approprié pour le médecin traitant d'informer le patient qu'un retour au travail rapide peut faciliter son rétablissement, car cela peut l'aider à retrouver ou à améliorer ses capacités fonctionnelles. Le médecin doit se familiariser avec les systèmes de soutien familiaux et communautaires auxquels le patient a accès. En outre, il doit bien connaître et utiliser, le cas échéant, les services d'une équipe multidisciplinaire de professionnels de la santé qui peuvent faciliter le retour au travail du patient en toute sécurité et en temps opportun. Lorsqu'un employeur a un service de médecine du travail, le médecin traitant peut communiquer avec l'infirmière ou le médecin du travail, après avoir reçu le consentement explicite du patient à cette fin, afin de comprendre les politiques particulières du lieu de travail, les services internes de soutien, les exigences essentielles de l'emploi ainsi que les risques pour la santé et la sécurité dans le milieu de travail du patient. Lorsque des ressources en médecine du travail sont disponibles, le médecin traitant joue en général un rôle de soutien ou de conseiller médical. Si le médecin a besoin d'aide pour des cas particuliers, il peut se renseigner au sujet des médecins spécialisés dans l'aide au retour au travail auprès des associations médicales des provinces et des territoires ainsi que de l'Occupational Medicine Specialists of Canada et de l'Association canadienne de la médecine du travail et de l'environnementvii. Dans les cas complexes, le médecin traitant pourra envisager de diriger le patient-employé vers des spécialistes médicaux ou autres professionnels de la santé compétents qui évalueront en détail et objectivement ses capacités et limites fonctionnelles en regard des exigences de son travail. Le coordonnateur du retour au travail L'AMC appuie le concept de coordonnateur du retour au travail tel que décrit dans l'exposé de position de l'Association médicale de l'Ontario, " The Role of the Primary Care Physician in Timely Return to Work "viii. Le coordonnateur du retour au travail peut être un professionnel de la santé qui " travaille avec l'employeur et le patient-employé pour aider à élaborer et à superviser un programme de retour au travail en temps opportun qui est adapté à l'employé et répond aux exigences de l'employeur ". Un plan ou programme de retour au travail est " un recueil des services requis pour assurer le retour au travail sûr et efficace d'une personne le plus tôt possible "ix. Le plan de retour au travail exige que les capacités de l'employé correspondent aux exigences physiques, psychologiques et cognitives du travail offert, ou les dépassent. Il faudra peut-être modifier le milieu de travail et l'horaire pour faciliter la réinsertion sur le marché du travail en fonction de l'état physique et psychologique du patient. Voici quelques services que pourrait fournir le coordonnateur du retour au travail : * Rassembler tous les renseignements médicaux ainsi que le nom du lieu de travail et la description des fonctions du poste. * Fournir des conseils sur les limitations fonctionnelles de l'employé ainsi que sur les restrictions et modifications qui pourraient être nécessaires pour l'accommoder dans le cadre d'un programme de retour au travail en temps opportun. * Revoir périodiquement le programme prescrit et suggérer des modifications jusqu'à ce que l'employé puisse reprendre toutes ses activités fonctionnelles ou jusqu'à ce qu'il ait repris son travail modifié de façon acceptable pour toutes les parties concernées. Le médecin traitant peut accepter ou refuser d'assumer le rôle de coordonnateur du retour au travail, qui peut par ailleurs être rempli par un autre fournisseur de soins de santé. Il revient à l'employeur et(ou) à l'assureur de veiller à ce qu'un fournisseur de soins de santé soit affecté à ce rôle. Le médecin traitant peut aussi proposer que le patient subisse une évaluation de sa capacité fonctionnelle ou un examen médical indépendant (EMI). Le médecin traitant ne doit fournir ce service que s'il a reçu la formation appropriée et possède l'expertise nécessaire. L'AMC est d'avis qu'il faudrait offrir des séances de formation pour appuyer les médecins traitants qui pensent en avoir besoin et qui souhaitent assumer le rôle de coordonnateur du retour au travail. Si le médecin traitant accepte de participer à l'élaboration d'un plan de travail modifié, il doit tenir compte des limitations fonctionnelles de l'employé en regard des tâches à accomplir, des modifications d'horaire, des restrictions environnementales et des aides médicales ou de l'équipement de protection individuelle nécessaire, et formuler des recommandations en conséquence. Chaque fois que c'est possible, le médecin doit préciser si les restrictions sont permanentes ou temporaires et donner une idée approximative de la durée du rétablissement. Le médecin doit également préciser la date à laquelle il faudra réévaluer les progrès du patient et les restrictions relatives à son travail. Le médecin traitant doit être conscient des risques pour le patient, ses collègues ou le public qui pourraient découler de l'état du patient ou de la thérapie médicamenteuse. Si l'état de santé du patient et la nature de son travail sont susceptibles de mettre en danger la sécurité d'autrui de manière significative, le médecin doit faire passer l'intérêt public avant celui du patient. Lorsque le médecin traitant, qui agit à titre de coordonnateur du retour au travail, estime que le patient est suffisamment rétabli pour retourner au travail en toute sécurité, il doit en informer clairement le patient. Si l'employeur et l'employé ne peuvent s'entendre sur un plan de retour au travail, l'employeur doit communiquer avec le médecin traitant et l'employé pour déterminer le niveau minimum de capacité qu'il est possible d'accommoder dans le lieu de travail. En cas de conflit entre l'employeur et l'employé, il est recommandé que le médecin traitant consulte, si possible, un médecin du travail. L'AMC recommande de mettre en place, en cas de conflit, un processus de résolution des conflits pour répondre aux préoccupations de tous les intervenants. Le rôle du médecin traitant devrait se limiter à fournir des renseignements cliniques pertinents au sujet des limitations fonctionnelles de l'employé et à recommander des restrictions de travail correspondantes. Au final, c'est l'employeur qui détermine le type de travail disponible et s'il est possible d'appliquer les recommandations du médecin concernant le retour au travail de l'employé. Les lois provinciales et territoriales sur les droits de la personne interdisent à un employeur la discrimination basée sur un handicap ou une maladie et lui imposent des obligations légales d'accommoder ces employés. Pour plus de détails, consulter le Code des droits de la personne de la province ou du territoire pertinent. L'AMC est d'avis qu'une loi devrait être adoptée dans toutes les provinces et tous les territoires pour protéger les médecins contre toute responsabilité civile associée à de telles décisions. Respect de la confidentialité des renseignements personnels du patient et gestion des renseignements médicaux Les dossiers médicaux sont confidentiels. Les médecins doivent respecter le droit du patient à la confidentialité, sauf lorsque la loi l'exige ou permet de divulguer des renseignements demandés. En général, les médecins ne doivent donner de renseignements à personne au sujet de l'état de santé du patient ou d'un service qu'il a reçu, sans son consentement préalable, sauf si la loi l'exige. Par exemple, dans certains cas, les lois provinciales ou territoriales peuvent exiger que les médecins fournissent des renseignements à une commission des accidents du travail sans l'approbation préalable du patient. Les médecins devraient connaître les exigences légales de leur province ou territoire, entre autres en ce qui concerne le consentement préalable du patient. Si le médecin a le pouvoir discrétionnaire de divulguer de l'information (c'est-à-dire lorsque la loi le permet mais ne l'exige pas), il devrait prendre sa décision en gardant à l'esprit l'obligation de confidentialité et les faits pertinents. Le médecin voudra déterminer s'il convient dans les circonstances d'aviser le patient lorsque la divulgation a été faite conformément à la loi applicable x. Quand un médecin fournit à un tiers des renseignements ou une opinion au sujet d'une personne qu'il ne traite pas habituellement (p. ex., lors d'un examen médical indépendant mandaté par l'employeur), l'obligation du médecin de donner à ce tiers personne accès à l'information, à son opinion et(ou) aux notes préparées pour émettre une opinion varie selon la loi applicable, la nature de l'entente conclue avec le tiers et le consentement du patient. Le médecin doit savoir que, dans certaines circonstances, une personne qui subit un examen exigé par un tiers peut avoir accès à ses notes de travail. Le médecin qui effectue un EMI et rédige un rapport pour le compte d'un tiers doit s'assurer que la personne examinée comprend la nature et l'étendue de la responsabilité du médecin envers le tiers, y compris le fait que le rapport sera transmis à ce tiers. En outre, un EMI est différent d'une consultation médecin-patient habituelle et, à ce titre, il n'oblige pas l'examinateur indépendant à traiter la personne examinée ou à lui fournir des soins de santé. Toutefois, si le médecin examinateur détecte un élément clinique important qui nécessite une intervention essentielle, il ou elle doit alors en informer la personne examinée pour lui permettre d'obtenir des soins médicaux en temps opportun. Le médecin traitant ne doit pas fournir à l'employeur de renseignements sur le patient sans le consentement préalable de celui-ci. Voici les pratiques exemplaires concernant l'obtention du consentement du patient : * Le consentement doit être précis plutôt que général. * Il est souhaitable d'obtenir l'autorisation écrite de dévoiler ces renseignements. Elle peut être exigée dans certaines administrations. * Il faut obtenir du patient un consentement éclairé distinct pour chaque demande de renseignements médicaux. * Le consentement du patient doit être considéré comme étant limité dans le temps. Afin de respecter la vie privée du patient, le médecin traitant doit veiller à ne pas fournir de renseignements médicaux qui n'ont rien à voir avec le retour au travail du patient. Ce dernier a le droit d'examiner et de copier les dossiers médicaux à son sujet. On ne peut lui refuser l'accès aux dossiers que si des exceptions prévues par la loi en vigueur sur la vie privée s'appliquent dans son cas, telles que le risque raisonnable de préjudice grave, le privilège avocat-client ou l'identification d'une autre personne. Le médecin traitant doit veiller à connaître la loi et les règlements applicables au droit d'accès d'un patient. Si le patient se voir refuser l'accès à son dossier médical et qu'il conteste la décision du médecin traitant, il incombe au médecin de justifier son refus. Le médecin traitant doit consulter les énoncés appropriés de l'ordre professionnel provincial ou territorial pertinent et de l'Association canadienne de protection médicale afin d'obtenir des renseignements et des conseils supplémentaires. Les médecins doivent connaître la loi et les exigences législatives pertinentes de leur province ou territoire. Facturation des services liés au retour au travail De nombreux services liés à un programme de retour au travail en temps opportun ne sont pas couverts par un régime public d'assurance médicale. Bien que ce soit souvent le cas, les patients ne devraient pas avoir à payer pour de tels services. L'AMC recommande que la partie requérante assume ces coûtsxi. Le paiement doit être proportionnel au degré d'expertise du médecin et au temps que ce dernier et le personnel de son bureau ont consacré au cas. Le médecin doit consulter la politique de facturation de l'association médicale de sa province ou de son territoire pour obtenir d'autres précisions. i Association médicale de l'Ontario, The role of the primary care physician in timely return to work, exposé de position de l'AMO. Ontario Medical Review, mars 2009, https://www.oma.org/Resources/Documents/2009PCPandTimelyReturn.pdf. (consulté le 2 jan 2013). ii Association médicale canadienne, L'attestation de maladie de courte durée, 2010, http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd%5CPolicypdf%5CPD11-06F.pdf. (consulté le 2 jan 2013). iii Ordre des médecins et chirurgiens de l'Ontario, Third[0] Party Forms (mise à jour 2012), https://www.cpso.on.ca/uploadedFiles/policies/policies/policyitems/ThirdParty.pdf. (consulté le 2 jan 2013). iv The College of Physicians and Surgeons of British Columbia, Medical Certificates policy (mise à jour 2009), https://www.cpsbc.ca/files/u6/Medical-Certificates.pdf. (consulté le 2 jan 2013). v Association canadienne de protection médicale, Les formulaires et les rapports : l'importance d'une consignation soignée (mise à jour 2008). http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/infosheets/2002/com_is0227-f.cfm. (consulté le 2 jan 2013). vi Association canadienne de protection médicale, Délais[0] raisonnables pour remplir les formulaires d'assurances, 2007, http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/infoletters/2007/com_il0720_2-f.cfm. (consulté le 2 jan 2013). vii Voir aussi Presley Reed, The Medical Disability Advisor: Workplace Guidelines for Disability Duration, Reed Group, tel que modifié, et the American College of Occupational and Environmental Medicine, Guidelines in Preventing Needless Work Disability, 2006. http://www.acoem.org/PreventingNeedlessWorkDisability.aspx. (consulté le 2 jan 2013). viii Association médicale de l'Ontario, The role of the primary care physician in timely return to work, exposé de position de l'AMO. Ontario Medical Review, mars 2009, https://www.oma.org/Resources/Documents/2009PCPandTimelyReturn.pdf. (consulté le 2 jan 2013). ix Association médicale de l'Ontario, The role of the primary care physician in timely return to work, exposé de position de l'AMO. Ontario Medical Review, mars 2009, https://www.oma.org/Resources/Documents/2009PCPandTimelyReturn.pdf (consulté le 2 jan 2013). x Association médicale canadienne, Principes de protection des renseignements personnels sur la santé des patients, 2004, http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd%5CPolicypdf%5CPD11-03F.pdf (consulté le 2 jan 2013). xi xi Association médicale canadienne, Formulaires de tiers : le rôle du médecin (mise à jour 2010), http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd%5CPolicypdf%5CPD11-04F.pdf. (consulté le 2 jan 2013).

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Rationalisation des processus de référence et de consultation : une exigence essentielle pour améliorer l'accès aux soins spécialisés

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11299

Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-10-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
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Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-10-25
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
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Quand les médecins estiment que leurs patients peuvent bénéficier de l'expertise d'un autre médecin, il est essentiel d'établir, en temps opportun, une communication efficace et informative entre tous les médecins pour assurer l'utilisation appropriée des services de soins spécialisés. Les résultats de sondages auprès des médecins indiquent un manque de communication informative concernant les références au Canada. Il existe d'importantes différences dans les processus de demande de référence*. Cela contribue à la qualité médiocre de l'accès aux soins spécialisés que de nombreux patients connaissent. Cependant, certaines de ces différences sont nécessaires. Il n'est donc pas possible d'avoir recours à une seule solution normalisée pour améliorer l'ensemble du processus de référence et de consultation. Néanmoins, bien que les processus de communication et les exigences relatives aux renseignements à inclure dans les demandes de référence varient considérablement, la communication et les renseignements que les médecins spécialistes doivent fournir sont essentiellement les mêmes pour tous les médecins traitants. Malheureusement, on note souvent des lacunes à ce niveau. Ce problème peut être résolu grâce à la mise en application de protocoles de communication normalisés, car il est utile à tous les médecins traitants de recevoir les mêmes types de renseignements en réponse à leurs demandes de référence, par exemple, un accusé de réception de la demande ou des rapports de consultation. En outre, lorsque les médecins traitants préparent des demandes de référence, il serait souhaitable de normaliser les méthodes de communication et les renseignements exigés pour certains types de demandes. Certaines régions au Canada ont déjà adopté de telles méthodes. Ces initiatives réussies, utilisées ensemble comme moyens complémentaires de satisfaire les besoins variés des diverses demandes de référence, devraient être adoptées dans tout le pays. Pour en voir des exemples, veuillez consulter la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation de l'AMC1. La reconnaissance, sous forme d'une rémunération appropriée, doit également être accordée à la fois pour le temps consacré à la préparation de la demande de référence et à son analyse ainsi que pour la consultation comme telle. Offrir du soutien pour l'utilisation de l'infrastructure de technologie de l'information, là où elle est offerte, facilitera également les efforts visant à rationaliser les processus de référence et de consultation. Il convient de mentionner que bien que cet énoncé de politique porte essentiellement sur les demandes de référence des soins primaires aux soins spécialisés, les concepts et recommandations s'appliquent aux références entre toutes les spécialités. RECOMMANDATIONS * Tous les intervenants, en particulier les médecins, mais aussi, le cas échéant, les adjoints administratifs, les infirmières, les autres fournisseurs de soins de santé ainsi que les patients, doivent participer dès le départ et de manière significative à toute initiative dont l'objectif est d'améliorer les processus de référence et de consultation. * Il n'y a pas qu'une seule bonne façon d'accéder à l'expertise de spécialistes; par conséquent, une combinaison d'initiatives complémentaires (par exemple, des systèmes de consultation officiels, des processus de référence normalisés combinés à des systèmes centralisés de référence ou des répertoires de médecins) doit être mise en œuvre pour réduire les différences dans les approches utilisées et faciliter un accès plus rapide aux soins spécialisés pour les patients. * Le médecin traitant est certes capable d'interpréter certains résultats de tests, mais lorsqu'il fait une demande de référence, celle-ci doit inclure des renseignements adéquats pour permettre au médecin spécialiste d'évaluer entièrement la demande. Le médecin traitant doit être informé de ce qui est " approprié ". * Le médecin traitant (et le médecin de famille, si ce n'est pas la même personne), ainsi que le patient, doivent être informés, en temps opportun, de l'état de la demande de référence, selon des procédures normalisées, des renseignements minimaux requis et des délais. * Les médecins et(ou) les pratiques des médecins doivent recevoir une rémunération et un soutien en reconnaissance du temps et des efforts consacrés à la communication de renseignements appropriés pour les demandes de référence, ainsi que pour le temps consacré à des consultations, en personne ou par voie électronique. Introduction Lorsqu'un médecin décide qu'un patient a besoin de l'expertise d'un autre spécialiste, la prochaine étape la plus appropriée peut être la réponse d'un spécialiste à une question afin d'évaluer la nécessité de procéder à une intervention ou à un traitement particulier. Peu importe le degré de complexité de la participation du spécialiste, il est essentiel que tous les médecins concernés entretiennent une bonne communication entre eux. Malheureusement, cela ne se produit pas aussi souvent qu'il le faudrait. En octobre 2012, un sondage auprès des médecins sur le processus de référence a révélé que même si plus de la moitié des médecins de famille (52 %) et d'autres spécialistes (69 %) sont d'avis que la communication relative aux demandes de référence est efficace, les deux tiers des médecins de famille ont fait remarquer que certains problèmes de communication étaient la principale source de frustration pour eux (p. ex., ne pas être informé de la réception de la demande de référence, de la date du rendez-vous du patient, du plan de traitement ou du fait qu'un spécialiste n'offre pas le service demandé). Un pourcentage similaire de spécialistes a mentionné un manque de renseignements de base ou de soutien de la part du médecin traitant (p. ex., le motif de la demande de référence ou les résultats des examens de laboratoire) comme source principale de frustration concernant les demandes de référence2. La méthode la plus appropriée de communication varie selon le degré de participation du spécialiste qui est nécessaire. Il n'existe pas de normes quant à la méthode de communication la plus appropriée ou la plus efficace, ou aux renseignements nécessaires. Cela dépend de la situation. Les processus de demande de référence† varient considérablement; non seulement entre les spécialités, mais aussi entre les spécialistes d'une même spécialité ou à l'intérieur d'une région géographique donnée. Voici des exemples de ces différences : certains spécialistes n'accepteront des demandes de référence que si le médecin traitant a utilisé leur propre formulaire; d'autres acceptent des demandes de référence envoyées selon une seule méthode de communication particulière (p. ex., par télécopieur); et d'autres acceptent des demandes de référence seulement une journée par mois. De telles variations entraînent des inefficacités puisque les médecins traitants doivent connaître le processus de demande de référence que chaque spécialiste exige. La gamme et la qualité des informations fournies dans une demande de référence varient également considérablement. Par exemple, trop peu d'information (aucun motif de la demande de référence fourni), des renseignements insuffisants (c.-à-d. non à jour ou manque de tests de laboratoire ou d'imagerie), ou trop d'information (antécédents familiaux non pertinents) sont fournis. Ce manque de normalisation est problématique. Dans ce contexte, on entend par normalisation la simplification plutôt que l'obligation. Les processus normalisés facilitent la communication pour les demandes de référence en éliminant les ambiguïtés, à savoir quelle est la méthode est la plus appropriée pour chaque situation. Les modes de communication et les types de renseignements qui sont transmis entre les médecins traitants et les médecins spécialistes varient en fonction de nombreux facteurs, notamment ceux sur lesquels les médecins n'ont aucun contrôle, tels que les règlements et les technologies disponibles, et ceux sur lesquels ils ont un contrôle complet, tels que leurs préférences individuelles. Un moyen efficace de faciliter l'accès approprié et en temps opportun à des soins spécialisés sur lequel les professionnels de la santé exercent un contrôle est d'examiner pourquoi il existe diverses formes de communication et préférences en matière de renseignements et de les éliminer en élaborant, avec la participation significative et l'approbation des médecins et de leur personnel administratif, des processus normalisés pour faire une demande de référence auprès d'un spécialiste et pour communiquer avec le médecin traitant. Certains collèges provinciaux des médecins et chirurgiens ont établi des lignes directrices ou des normes de pratique concernant les processus de référence et de consultation. Les plus complètes sont les lignes directrices du Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse (Guidelines for Physicians Regarding Referral and Consultation3) et les normes de pratique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta (The Referral Consultation Process4). De plus, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Collège royal) ont élaboré ensemble un Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins5. Bien que ces documents ne mentionnent pas quelle méthode de communication doit être utilisée pour chaque demande de référence, ils fournissent des conseils sur certains points, dont les suivants : * les exigences minimales en matière de renseignements qui doivent être inclus dans toutes les demandes de référence * les renseignements qui doivent être transmis aux patients (p. ex., pourquoi ils sont référés à un spécialiste, renseignements sur le rendez-vous avec le spécialiste, etc.) et qui devrait fournir cette information * les processus qui doivent être suivis pour les patients nécessitant des soins continus de la part du médecin spécialiste. Bien que la normalisation des renseignements minimaux qui devraient être inclus dans les communications entre les médecins traitants et les médecins spécialistes soit essentielle pour améliorer les processus de référence, de telles efficiences ne seront pas pleinement réalisées sans l'analyse adéquate de l'infrastructure de technologie de l'information utilisée pour transmettre cette information. La façon dont l'information est fournie ne devrait pas exiger des efforts supplémentaires de la part de l'expéditeur ou du destinataire. L'utilisation de systèmes de référence électroniques, selon lesquels le médecin en cause peut obtenir facilement toutes les données nécessaires pour une référence informative à partir du dossier de santé électronique du patient, serait la meilleure façon de veiller à leur réalisation. Toutefois, jusqu'à ce que cela devienne une réalité, un compromis acceptable serait de faire preuve de souplesse en ce qui concerne le format utilisé pour communiquer les données. Communication des soins de santé primaires avec les soins spécialisés Lorsque la participation d'un spécialiste aux soins de patients se limite à fournir une deuxième opinion ou des conseils sur les prochaines étapes appropriées, la normalisation du processus de ce type de communication est relativement simple. Cela est possible parce que les différences qui existent dans ce type de situation sont principalement dues à la disponibilité du spécialiste et aux méthodes de communication que chaque médecin traitant peut utiliser pour communiquer avec le spécialiste. Certaines régions du pays ont mis en place des services de consultation dans le cadre desquels les spécialistes qui participent au programme doivent répondre aux demandes de consultation dans un laps de temps précis. Des exemples de systèmes efficaces de consultation incluent la ligne d'assistance téléphonique connue sous le nom de Rapid Access to Consultative Expertise (RACE)6 (accès rapide à une expertise consultative) en Colombie-Britannique ou le système de consultation électronique sécurisé appelé Building Access to Specialist Care through e-Consultation (BASE)7 (favoriser l'accès aux soins spécialisés par le biais des consultations électroniques) dans le Réseau local d'intégration des services de santé (RLISS) de Champlain, en Ontario. Ces services se sont avérés très efficaces pour réduire le nombre de demandes de référence inutiles8,9, assurer une utilisation plus appropriée des soins spécialisés et contribuer à réduire les temps d'attente pour ces soins. Grâce à ces deux systèmes, les spécialistes s'assurent qu'ils sont disponibles pour répondre à la question de la consultation en temps opportun, et chaque système utilise une seule forme de communication. À l'autre extrémité du spectre de la participation du spécialiste aux soins des patients, soit quand le patient consulte le spécialiste, il y a un plus grand degré de différences en ce qui a trait aux exigences du spécialiste - des interventions ponctuelles, telles que les interventions chirurgicales, aux soins des patients atteints de maladies chroniques, etc. La meilleure approche pour simplifier le processus de référence dans ces situations plus complexes varie, selon le type de soins spécialisés requis. Systèmes centralisés de référence Dans le cas d'un système centralisé de référence, le médecin traitant envoie une demande de référence à un seul endroit. Cet endroit central peut être organisé de deux façons : triage central ou demandes de référence regroupées. Dans un système de triage central, les demandes de référence sont assignées à des spécialistes en fonction de leur degré d'urgence. Selon un système de demandes de référence regroupées, chaque demande est attribuée au prochain spécialiste disponible, qui fait alors le triage. Les différences en matière de triage sont fonction d'un certain nombre de facteurs, y compris le type de soins que le spécialiste offre ainsi que le nombre de spécialistes dans la région géographique en question. Cependant, pour les deux types de système centralisés, le médecin traitant suit un processus normalisé, peu importe le spécialiste qui prend en charge le patient. Quel que soit le type de système centralisé utilisé, il doit toujours être possible de choisir un spécialiste en particulier. Cependant, même cette option n'est pas idéale dans tous les cas, un système centralisé n'étant pas nécessairement la solution la plus appropriée pour toutes les spécialités. C'est souvent le cas lorsque des relations continues entre le patient et le spécialiste sont fréquentes. Par exemple, une femme pourrait préférer que le même obstétricien la suive pendant toutes ses grossesses, ou des patients atteints de maladies chroniques telles que l'arthrite ou le diabète nécessitent des soins tout au long de leur vie. Dans ces situations, il s'avère difficile de coordonner un système centralisé de référence où une proportion importante des rendez-vous avec les spécialistes sont des visites répétées. Répertoire de médecins Un répertoire de médecins pourrait être un outil de référence plus utile dans les situations où les spécialités n'ont pas un nombre suffisant de spécialistes dans une région géographique donnée ou pour ceux qui ont un haut degré de surspécialisation. Ces répertoires fournissent, au minimum, des détails sur les services que chaque spécialiste fournit ou non. Ceux qui fournissent des renseignements sur les temps d'attente, en particulier sur le temps d'attente pour la première consultation d'un spécialiste, sont extrêmement utiles pour les médecins traitants, car ils leur permettent de choisir un spécialiste dont le temps d'attente est le plus court pour leurs patients et, le cas échéant, il permet au médecin traitant d'élaborer un plan de soins approprié en fonction du temps que le patient doit attendre pour obtenir des soins spécialisés. Malgré le fait que la complexité des consultations spécialisées signifie qu'il n'y a pas une solution qui convient à tous les types de spécialités, les différences extrêmes de processus qui existent actuellement sont également inutiles. Certaines régions ont établi avec succès des exigences en matière de renseignements requis relativement aux demandes de référence pour les groupes de spécialistes ayant des besoins similaires, comme la plupart des spécialités chirurgicales. Par exemple, à Calgary, en Alberta, une importante initiative connue sous le nom de Medical Access to Service10, a, entre autres, élaboré avec succès un formulaire et un processus de référence normalisé pour un système centralisé de référence à plusieurs spécialités. Bien que la plupart de ces spécialités exigent des renseignements supplémentaires, chaque spécialité a convenu d'un ensemble normalisé d'exigences minimales. Ces normes ont été élaborées en collaboration avec les médecins et pourraient être étendues à l'échelle nationale, tout en prenant en compte des différences réglementaires et technologiques. Lors de l'établissement des exigences pour une demande de référence informative, les spécialistes doivent reconnaître que le médecin traitant peut ne pas avoir l'expertise nécessaire pour interpréter correctement les résultats de certains tests. Dans de tels cas, ce sont les médecins spécialistes qui devraient demander ces tests. Communication des soins spécialisés avec les soins primaires Il ne faut pas oublier le fait que la communication relative aux demandes de référence est bilatérale. La communication informative et en temps opportun du médecin spécialiste avec le médecin traitant est également essentielle à la réussite de la référence. Le succès peut être défini comme une situation où le patient reçoit des soins appropriés et en temps opportun et où tous les intervenants - patients, spécialiste(s), médecin traitant et médecin de famille (lorsque le médecin traitant n'est pas le médecin de famille du patient) - sont au courant de toutes les interactions pertinentes du patient dans le système de santé ainsi que des soins de suivi qui pourraient être nécessaires. Pour s'en assurer, après le début du processus de demande de référence, le médecin traitant (et le médecin de famille, s'il y a lieu) devraient être informés, en temps opportun, de l'état de la demande de référence à toutes les étapes suivantes du processus : * réception de la demande de référence * demande de plus de renseignements * acceptation ou rejet de la demande de référence (avec des explications et des solutions de rechange proposées) * date du rendez-vous du patient * notes de consultation du patient (y compris le plan de traitement recommandé et le suivi) Il est nécessaire de préciser ce que l'on entend par " en temps opportun ". Les normes doivent être établies en fonction de ce qui est considéré comme un délai de réponse acceptable à chaque étape. Le patient doit également être informé rapidement de l'état de la demande de référence tout au long du processus. Voici des exemples du genre de renseignements qui devraient être transmis (s'il y a lieu) : * comment la demande de référence sera traitée, p. ex., demandes de référence regroupées ou triage central * durée d'attente avant la consultation ou date du rendez-vous * si on a contacté un autre spécialiste * si une visite de suivi est nécessaire * si on a pris contact avec le patient au sujet de tout ce qui est pertinent pour lui, p. ex., référé ailleurs, le temps d'attente, le ou les rendez-vous prévus. Les renseignements et la communication que le médecin traitant exige du médecin spécialiste pour toutes les demandes de référence sont beaucoup plus homogènes. En outre, il n'y a pas de barrières réglementaires ou technologiques qui empêchent la transmission de ces renseignements aux étapes appropriées du processus de référence. C'est un volet où les médecins ont le contrôle sur la communication. Par conséquent, il est beaucoup plus facile d'améliorer la communication pour les réponses aux demandes de référence en ayant recours à des processus normalisés. Malheureusement, ce n'est pas le cas, ce qui nécessite des efforts considérables de la part des médecins traitants ou de leur personnel de bureau pour suivre l'état des demandes de référence. Beaucoup moins d'attention a été accordée à cette partie du processus. Toutefois, certaines activités décrites dans la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation1 offrent des solutions concernant la réponse aux demandes de référence. Les systèmes centralisés de référence en sont un exemple. Ceux-ci comprennent souvent les délais raisonnables de réponse pour au moins les trois premières étapes mentionnées ci-dessus, ainsi que des informations sur le spécialiste qui a reçu la demande de référence. Les directives citées précédemment élaborées par le Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse3, les normes de pratique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta4 et le Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins du CMFC et du Collège royal5 font aussi des recommandations concernant les réponses de spécialistes aux demandes de référence (y compris les renseignements requis et les délais). Ces ressources peuvent être le point de départ pour établir des normes de communication de référence entre les médecins et avec les patients. Le fait que les lignes directrices des deux collèges provinciaux indiquent précisément qu'il incombe au médecin spécialiste de fixer des rendez-vous avec le patient et d'informer le médecin traitant de la ou des dates est un exemple important. Rémunération et soutien Un autre aspect du processus de référence dont on ne tient pas suffisamment compte est le temps et les efforts que les médecins consacrent à la préparation d'une demande de référence et à y répondre. Préparer une demande de référence informative et y répondre prend du temps. Or, on reconnaît à peine ce travail. Dans certaines régions du pays, les médecins reçoivent une rémunération pour leur participation à des programmes de consultation électroniques ou téléphoniques. Cette forme de reconnaissance a contribué avec succès à éviter les demandes de référence inutiles et devrait être utilisée à l'échelle nationale. Cependant, il faut faire beaucoup plus pour reconnaître ces efforts, surtout quand une visite chez un spécialiste s'avère nécessaire. Le temps que les médecins traitants consacrent à recueillir les données qu'ils doivent joindre à une demande de référence, ou le temps que les spécialistes consacrent à l'analyse de ces données, le triage des demandes de référence et la préparation des notes de la consultation ne sont presque jamais reconnus comme faisant partie du programme de rémunération des médecins. Dans la plupart des provinces, on estime que ce travail n'est qu'une simple composante d'une visite typique du patient. Comme de nombreuses pratiques de groupe de soins primaires emploient du personnel administratif qui agit à titre de " coordonnateurs de consultation ", dont le rôle principal est d'aider les médecins à recueillir les données et à préparer la demande de référence informative, ainsi que de voir au suivi de ces demandes, le processus de référence d'un patient aux soins spécialisés est beaucoup plus qu'une " simple composante d'une visite typique d'un patient ". Soutenir la mise en application généralisée des infrastructures efficaces de technologie de l'information peut faciliter la préparation des demandes et les réponses des spécialistes et favoriser la communication informative et en temps opportun entre les médecins traitants et les médecins spécialistes. Conclusion Le nombre considérable de différences entre les deux modes de communication et les renseignements transmis entre les médecins est un obstacle important à l'accès en temps opportun à des soins spécialisés pour les patients. Les médecins et leur personnel de bureau déploient inutilement des efforts substantiels dans le processus de référence, non seulement pour préparer une demande ou y répondre, mais aussi pour faire le suivi des demandes. Bien qu'il n'existe pas de solution unique qui résoudra tous les problèmes de communication relatifs aux demandes de référence, il existe plusieurs solutions complémentaires qui peuvent réduire ces différences et le gaspillage d'efforts, simplifiant ainsi le processus et facilitant une communication appropriée et informative, en temps opportun, entre les médecins traitants et les médecins spécialistes. On trouvera des exemples de telles initiatives dans la boîte à outils sur le processus de référence et de consultation de l'AMC1. *Aux fins de cet énoncé de politique, ce terme s'applique à toutes les situations où un autre médecin est contacté concernant les soins d'un patient. † Aux fins de cet énoncé de politique, ce terme s'applique à toutes les situations où un autre médecin est contacté concernant les soins d'un patient. 1 Association médicale canadienne. Référence et consultation. En ligne : https://www.cma.ca/fr/Pages/referrals-consultation.aspx. Consulté le 29 novembre 2013. 2 Association médicale canadienne. Challenges with patient referrals - a survey of family physicians and other specialists; octobre 2012 (non publié). 3 Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse. Guidelines for Physicians Regarding Referral and Consultation. En ligne: http://www.cpsns.ns.ca/Portals/0/Guidelines-policies/guidelines-referral-consultation.pdf. Consulté le 15 novembre 2013. 4 Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta. The Referral Consultation Process. En ligne: http://www.cpsa.ab.ca/Libraries/standards-of-practice/the-referral-consultation-process.pdf?sfvrsn=0. Consulté le16 septembre 2014. 5 Collège des médecins de famille du Canada, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Guide pour l'amélioration de l'aiguillage et de la consultation entre les médecins. En ligne : http://www.cfpc.ca/ProjectAssets/Templates/Resource.aspx?id=3448&langType=3084. Consulté le 27 novembre 2013. 6 Rapid Access to Specialist Expertise. En ligne : www.raceconnect.ca. Consulté le 27 novembre 2013. 7 Liddy C, Rowan MS, Afkham A, Maranger J, Keely E. Building access to specialist care through e-consultation. Open Med. Le 8 janvier 2013; 7(1):e1-8. En ligne : http://www.openmedicine.ca/article/view/551/492. Consulté le 27 novembre 2013. 8 Wilson M. Rapid Access to Consultative Expertise: An innovative model for shared care. En ligne : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/RACE-Overview-March-2014.pdf. Consulté le 16 septembre 2014. 9Afkham A. Champlain BASE project: Building Access to Specialists Through e-Consultation. En ligne : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/en/advocacy/Champlain-BASE-Dec2013-e.pdf. Consulté le 16 septembre 2014. 10 Alberta Health Services, University of Calgary Department of Medicine. Medical Access to Service (MAS). En ligne : http://www.departmentofmedicine.com/MAS/. Consulté le 15 novembre 2013.

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Développement de la petite enfance

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Type de politique
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2014-12-06
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Santé des populations, équité en santé, santé publique
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L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)1,2. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes3,4. Les expériences négatives comme la pauvreté ou la violence familiale peuvent avoir des effets considérables sur cette période importante du développement. Même les enfants qui ne se butent pas à ces types d'obstacles peuvent présenter des problèmes au cours des premières années de vie. Des recherches indiquent qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance5. Les petits enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, mais ils sont tout aussi sensibles à des influences positives au cours de cette période de développement rapide; ainsi, des interventions efficaces peuvent réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien6. À l'échelle gouvernementale et nationale, on dégage quatre principaux domaines d'intervention : garde et éducation des jeunes enfants, soutien aux parents, réduction de la pauvreté, et collecte de données pour le développement de la petite enfance. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Bien que les gouvernements et des intervenants extérieurs au système de santé soient responsables de la majorité des interventions nécessaires pour favoriser le développement de la petite enfance, les médecins ont eux aussi l'occasion d'influencer ce déterminant social important dans le cadre de programmes d'éducation médicale et de pratique clinique. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Contexte L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. La petite enfance est la période la plus importante du développement d'une personne7. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)8,9. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes10,11. Selon des recherches effectuées par les Centres for Disease Control and Prevention dans l'étude sur les événements indésirables pour les enfantsa, la maltraitance des enfants, la négligence à leur endroit et leur exposition à la violence peuvent avoir une incidence importante sur leur développement. Dans leur étude, les chercheurs ont dressé un portrait rétrospectif des expériences vécues à la petite enfance par 17 000 adultes américains et ont évalué l'incidence de ces événements sur leurs problèmes de santé et de comportement ultérieurs. Un nombre accru d'événements indésirables a été associé à une hausse des comportements à risque au cours de l'enfance et de l'adolescence12 et à certains problèmes de santé chez les adultes, dont l'alcoolisme, la toxicomanie, la dépression, le diabète, l'hypertension, l'accident vasculaire cérébral, l'obésité, les maladies cardiovasculaires et certaines formes de cancer13,14. Plus une personne vit d'événements indésirables pendant son enfance, plus elle est susceptible d'éprouver des problèmes de santé à l'âge adulte15. La survenue d'un grand nombre d'événements indésirables a été liée à des troubles cognitifs, affectifs et du langage, facteurs qui influent sur la réussite scolaire et le fonctionnement à l'âge adulte16. Enfin, chez les personnes touchées par des événements indésirables durant l'enfance, l'étude a établi une corrélation entre ceux-ci, le suicide et la violence conjugale (en tant que victime ou en tant qu'agresseur)17. La pauvreté pose un obstacle important au développement sain de l'enfant. L'enfant qui évolue dans une famille ou une collectivité défavorisée est particulièrement vulnérable aux changements physiologiques et biologiques liés au risque de maladie18. On associe la pauvreté à plusieurs facteurs de risque de développement inadéquat, notamment : manque de soutien parental, nutrition et éducation déficientes, niveaux élevés d'événements traumatiques et stressants19, y compris des taux supérieurs de lésions traumatiques20, piètres conditions de logement, manque de services et accès limité à l'activité physique21. Les enfants issus de familles à faible revenu obtiennent des résultats inférieurs à ceux des enfants issus de familles à revenu élevé pour une variété de mesures de la préparation à l'école, du développement cognitif et du rendement scolaire22,23, et cet écart se creuse au fil du temps, la probabilité que les enfants issus de familles à faible revenu poursuivent des études postsecondaires et décrochent un emploi décent étant moindre24. Par rapport au reste de la population, les enfants qui grandissent dans la pauvreté sont également plus susceptibles d'être démunis à l'âge adulte25,26 et d'avoir des enfants qui vivront eux aussi dans la pauvreté27,28. En outre, ces enfants présentent un plus grand nombre de comportements problématiques : toxicomanie, grossesse précoce, agissements criminels, etc.29 Enfin, un lien a été établi entre les difficultés économiques durant l'enfance et un décès prématuré et des maladies chroniques à l'âge adulte30. Si les événements indésirables et la pauvreté vécus durant l'enfance posent de sérieux obstacles au développement sain, les enfants défavorisés ne sont toutefois pas seuls à nécessiter une attention particulière. En effet, la petite enfance est une période cruciale pour tous les enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Des recherches ont montré qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance31. En 2030, 90 % de la morbidité dans les pays à revenu élevé sera liée à des maladies chroniques32. Or, ces maladies sont en grande partie attribuables à des facteurs de risque comme le tabagisme, la malnutrition, l'alcoolisme, la toxicomanie et la sédentarité33. Ces facteurs peuvent être fortement influencés par le milieu de vie et être exacerbés par de mauvaises expériences vécues à la petite enfance34,35. Les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies et des blessures destinés aux adultes seraient plus efficaces si les investissements étaient effectués plus tôt dans leur vie afin de s'attaquer aux origines de leurs problèmes de santé36,37. Domaines d'intervention Si l'on a raison de s'inquiéter du développement de la petite enfance, tout n'est pas noir pour autant. En effet, durant cette période de développement rapide, même si les enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, des interventions efficaces permettent de réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien38. Échelle gouvernementale et nationale Garde et éducation des jeunes enfants Selon une étude, 90 % des capacités cérébrales se développent avant l'âge de cinq ans - bien avant le début de la formation scolaire pour bon nombre d'enfants39. Plus du quart des enfants canadiens qui entrent à la maternelle accusent un retard dans au moins un aspect de leur développement40, et on estime qu'environ les deux tiers de ces carences auraient pu être prévenues. En outre, des recherches indiquent que chaque tranche de 1 % de vulnérabilité jugée excessive en ce qui a trait à la préparation à l'école, entraîne une réduction du PIB de 1 % au long de la vie active de ces enfants41. Comparativement à leurs pairs, les enfants qui ne sont pas prêts à entamer la maternelle sont deux fois moins nombreux à pouvoir lire en troisième année, ce qui augmente considérablement le risque qu'ils décrochent avant d'avoir obtenu leur diplôme d'études secondaires42. Bien qu'il ne soit jamais trop tard pour prendre les choses en main, les interventions effectuées à ce stade sont moins efficaces et beaucoup plus coûteuses que celles réalisées à la petite enfance43. Il existe un forte corrélation entre les bons programmes de développement de la petite enfance, notamment ceux visant à accompagner et à stimuler les enfants et à sensibiliser les parents, et l'amélioration des effets inhérents à une situation défavorisée sur le développement cognitif, affectif et physique des enfants44,45. Une analyse récente de 84 programmes préscolaires américains a conclu que la participation à des programmes préscolaires efficaces permet d'acquérir l'équivalent d'environ un tiers d'année scolaire de compétences supplémentaires en mathématiques, en maîtrise du langage et en lecture46. Avant la mise en œuvre du programme universel de garderies au Québec, les résultats des élèves de cette province aux tests normalisés étaient inférieurs à la moyenne nationale; depuis, ils sont supérieurs à la moyenne47. En outre, l'investissement dans des programmes efficaces d'apprentissage destinés à la petite enfance produit d'importants rendements. Des recherches portant sur les programmes préscolaires américains ont révélé que chaque dollar investi dans un programme génère un rendement de quatre à dix-sept dollars. Des données sur le programme universel de garderies du Québec indiquent que les coûts du programme sont amplement compensés par les recettes fiscales que génèrent le nombre accru de mères sur le marché du travail. Pour chaque dollar investi dans ce programme, le gouvernement provincial touche 1,05 $ et le gouvernement fédéral, 0,44 $48. Sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants, le Canada fait piètre figure : parmi 25 pays, il se classe ex aequo au dernier rang pour les indicateurs de développement de la petite enfance de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)b,49. De tous ces pays, le Canada est celui qui investit le moins dans la garde et l'éducation des jeunes enfants, y affectant des sommes équivalant à seulement 0,25 % de son PIB50, ce qui correspond au quart de la proportion recommandés par l'OCDE. Soulignons que ces investissements sont attribuables à 65 % au programme universel de garderies du Québec51. Partout au pays, les familles canadiennes subissent d'énormes pressions quand vient le temps de trouver une place abordable dans une garderie ou un programme préscolaire de qualité pour leurs enfants. Au Québec, 69 % des enfants de 2 à 4 ans fréquentent un programme préscolaire de façon régulière, comparativement à seulement 38,6 % ailleurs au Canada. Les défis sont encore plus importants pour les familles à faible revenu : près de 65 % des enfants de 0 à 5 ans de familles pauvres n'ont pas accès à des services de garde hors de leur domicile52. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent conjuguer leurs efforts afin que le Canada rejoigne les autres pays de l'OCDE sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. Soutien aux parents Par rapport à ses pairs, l'enfant dont les parents l'entourent de soins et d'attentions aura une meilleure santé physique et psychologique, moins de problèmes comportementaux, un rendement scolaire accru, une carrière plus productive et moins de démêlés avec la justice et de rencontres avec des intervenants sociaux53. Des études ont démontré que l'amélioration des relations parents-enfant permet d'atténuer les effets des stress intenses, prolongés et fréquents - les stress dits " toxiques "54,55 -, et qu'il est possible de réduire au minimum les effets de la pauvreté en assurant à l'enfant une présence aimante et un soutien parental réconfortant56. Les programmes de soutien aux parents peuvent servir de rempart pour les enfants tout en renforçant la capacité des parents à répondre aux besoins d'ordre développemental de leurs enfants57. Les parents aux prises avec des problèmes comme la dépression ou la pauvreté pourraient ne pas être en mesure de prodiguer à leurs enfants l'attention dont ils ont besoin, ce qui fragiliserait les relations d'attachement qui se forment à la petite enfance. L'intérêt relativement limité porté au problème du manque de temps et de ressources pour les parents de tous les groupes socioéconomiques peut également nuire au développement de l'enfant58. Les programmes de visites à domicile à la petite enfance, parfois appelés " partenariats entre les infirmières et les familles " font partie des méthodes éprouvées pour améliorer la dynamique parentale et réduire la négligence et la violence envers les enfants. Dans le cadre de ces programmes, les jeunes mères vulnérables reçoivent la visite d'infirmières du début de leur grossesse jusqu'à ce que leur enfant atteigne l'âge de deux à six ans (la durée varie d'un programme à l'autre). Les visites à domicile visent à offrir un soutien prénatal, à renseigner les parents sur les étapes du développement de la petite enfance, à encourager les bonnes pratiques parentales, à diriger les parents vers les ressources pertinentes et à surveiller les signes de violence ou de négligence59. Les résultats de plusieurs essais cliniques randomisés réalisés aux États-Unis montrent que ces programmes réduisent la maltraitance et les blessures et améliorent les résultats cognitifs, sociaux et affectifs des enfants. Une étude de suivi d'une durée de 15 ans a révélé que les mères et les enfants qui participent à ces programmes sont moins susceptibles de commettre des crimes ou de manifester des comportements antisociaux que ceux qui n'y prennent pas part60. Au Canada, les partenariats entre les infirmières et les familles ont d'abord été mis à l'essai à Hamilton, en Ontario. Une autre province, la Colombie-Britannique, procède actuellement à la mise en œuvre et à l'évaluation de ces partenariats. Il faut continuer à financer ces programmes et les offrir à toutes les familles qui pourraient bénéficier d'une méthode éprouvée d'intervention auprès de la petite enfance. De nombreuses provinces canadiennes ont mis en place des ressources communautaires à l'intention des parents. Pensons notamment à l'Alberta, qui a récemment annoncé son intention de créer des centres d'appui parental partout dans la province. Ces centres offriront des programmes pour les parents et hébergeront des ressources et des programmes communautaires61. On trouve des programmes semblables ailleurs au Canada, notamment en Ontario (les centres de développement de la petite enfance)62 et au Manitoba (les centres de ressources familiales)63. Enfin, dans les provinces de l'Atlantique, les centres de développement de la petite enfance combinent services de garde, maternelle et soutien aux familles et sont au diapason avec les écoles64. Bien que ces programmes puissent contribuer grandement à réduire la maltraitance et la négligence, il n'en faut pas moins adopter une stratégie globale pour l'ensemble du pays. Comme l'étude américaine sur les événements indésirables pour les enfants l'a clairement démontré, les expériences négatives vécues à l'enfance, comme la violence familiale ou la négligence, peuvent avoir des conséquences inquiétantes sur la santé et les comportements à l'âge adulte65. Nous devons agir afin de prévenir les événements indésirables évitables. L'AMC recommande que : 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. Réduction de la pauvreté En 1989, le gouvernement fédéral s'est engagé à éliminer la pauvreté des enfants au Canada avant l'an 2000. Pourtant, en 2011, il y avait plus de familles et d'enfants canadiens vivant dans la pauvreté qu'au moment de la déclaration originale66. Sur 17 pays comparables, le Canada se classe au 15e rang à ce chapitre, plus d'un enfant sur sept étant touché par la pauvreté (15,1 %)67. Le Canada est l'un des seuls pays riches où le taux de pauvreté des enfants est supérieur au taux de pauvreté global68. La pauvreté des enfants est également un domaine de compétence provinciale et territoriale. En 2012, seules quatre provinces disposaient de stratégies de réduction de la pauvreté des enfants qui respectaient les lignes directrices de la Société canadienne de pédiatrie (SCP)c,69. Les enfants démunis évoluent dans des familles démunies; par conséquent, les solutions à la pauvreté des enfants passent nécessairement par une réduction de celle de leurs parents70. Les mesures visant à augmenter le revenu et les possibilités d'emploi pour les parents, en particulier pour les chefs de familles monoparentales, doivent faire partie intégrante de toute stratégie de réduction de la pauvreté71. Les programmes qui permettent aux parents d'intégrer le marché du travail, notamment des services de garde abordables, représentent une avenue possible72,73. Depuis l'instauration du programme de garderies du Québec, le nombre de femmes faisant partie de la population active occupée a augmenté de 70 000, et le taux de pauvreté des enfants a diminué de 50 %74. La lutte contre la pauvreté pourrait permettre d'atténuer les problèmes de développement de l'enfant. D'après un rapport publié en 2009 par l'administrateur en chef de la santé publique du Canada, 80 % des 27 facteurs considérés comme ayant une incidence sur le développement de l'enfant connaissent une amélioration avec l'augmentation du revenu familial75. Plus la hausse du revenu a lieu tôt dans la vie de l'enfant, plus les retombées sur le plan de ses capacités cognitives sont importantes76. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent agir pour faire en sorte que la pauvreté ne soit plus un obstacle au développement sain des enfants canadiens. L'AMC recommande que : 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. Collecte de données pour le développement de la petite enfance Les données montrent l'importance du développement de la petite enfance pour la réussite et la santé plus tard dans la vie. Afin de concevoir adéquatement des interventions efficaces pour atténuer les problèmes de développement, il faut disposer de données pertinentes sur les indicateurs de santé et les interventions en santé auprès de la petite enfance. Compte tenu des différences observées entre les résultats des enfants selon leur communauté et leur groupe démographique, il est nécessaire de recueillir des données individuelles couplées à des données communautaires afin de permettre aux fournisseurs de soins de santé et aux gouvernements de mettre au point des interventions appropriées. Cette approche est utilisée par le Manitoba Centre for Health Policy (Manitoba), le Human Early Learning Partnership (Colombie-Britannique) et Health Data Nova Scotia (Nouvelle-Écosse). Les chercheurs de ces centres s'emploient à créer un ensemble de données longitudinales en couplant les données administratives de diverses sources77. Les provinces et les territoires devraient tous appuyer l'élaboration de tels ensembles de données. Un autre outil utilisé pour évaluer les progrès des enfants canadiens est l'Instrument de mesure du développement de la petite enfance. Il s'agit d'une liste de vérification en 104 points que les enseignants remplissent pour chaque enfant vers la moitié de leur première année de scolarité. Cette liste sert à mesurer cinq dimensions fondamentales du développement de la petite enfance reconnus comme étant de bons indicateurs prévisionnels de la santé, du niveau de scolarité et des aptitudes sociales à l'âge adulte. Ces cinq dimensions fondamentales sont les suivantes : la santé physique et le bien-être, le développement cognitif et la maîtrise du langage, les compétences sociales, la maturité affective, les habiletés de communication et les connaissances générales78,79. La plupart des provinces et des territoires ont eu recours à cet outil au moins une fois, et la plupart se sont engagés à poursuivre la surveillance80. Bien qu'il s'agisse d'un bon point de départ, cet instrument ne donne qu'un aperçu du développement à un point fixe dans le temps. Idéalement, un système de surveillance devrait rendre compte de plusieurs périodes afin de suivre les trajectoires de développement des enfants. L'Ontario a mis en place un bilan de santé amélioré à 18 mois. Cette intervention clinique pourrait permettre de recueillir des données développementales plus tôt dans la vie de l'enfant. Il importe en effet d'obtenir des renseignements plus détaillés sur les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance81. L'AMC recommande que : 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Éducation médicale Étant donné l'importance des expériences vécues à la petite enfance pour la santé de l'adulte, il s'impose de mieux comprendre les fondements biologiques des maladies de l'adulte. La communauté médicale doit s'attarder davantage aux origines des maladies et des invalidités et concentrer ses efforts de prévention sur le renversement ou l'atténuation de ces liens précoces avec un mauvais état de santé ultérieur82. La science du développement et de la biologie du cerveau chez l'enfant évolue rapidement. Il faut que les médecins actuels et futurs soient au courant de ces renseignements et de leur incidence sur la pratique clinique83. L'Association des facultés de médecine du Canada et la Fondation Norlien se sont associées afin de fournir du financement et du soutien pour une série d'outils électroniques d'apprentissage portant sur les premières étapes du développement cérébral et biologique84. Des cours d'éducation médicale continue existent déjà pour certains éléments du développement de la petite enfance et d'autres sont en cours d'élaboration. Par exemple, le Collège des médecins de famille de l'Ontario a monté un cours à l'intention des praticiens85. Il faut appuyer ces initiatives et les étendre à l'ensemble des médecins qui fournissent des soins primaires aux enfants et à leur famille. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. Pratique clinique En dépit du fait que bon nombre des menaces au développement de la petite enfance émanent de sources extérieures à l'hôpital ou à la clinique, les médecins peuvent quand même intervenir de plusieurs façons sur important déterminant de la santé. Les fournisseurs de soins de première ligne sont les mieux qualifiés pour aborder cet enjeu fondamental de santé des populations86 et peuvent offrir une composante essentielle dans une stratégie multisectorielle visant le développement sain de la petite enfance87. Dépistage et soutien des parents Le système de santé est le premier point de contact pour de nombreuses mères; aussi, pour beaucoup de familles, les fournisseurs de soins de santé sont les seuls professionnels avec qui elles ont des contacts réguliers durant les premières années de leurs enfants88,89. Selon des données de l'Institute for Clinical Evaluative Sciences, 97 % des enfants ontariens de 0 à 2 ans sont vus par un médecin de famille90. Dans un centre médical axé sur les patients, les fournisseurs de soins peuvent offrir du soutien et de l'information aux parents sur des questions comme les compétences parentales ou la sécurité et la nutrition, et peuvent les diriger vers des ressources spécialisées en petite enfanced et vers d'autres services de soutien comme des programmes de logement et de sécurité alimentaire91,92. Pour leur part, les fournisseurs de soins de première ligne aider les patients à entrer en contact avec les services de santé publique où sont offerts de nombreux programmes en santé des nourrissons et des enfants93. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent veiller à ce qu'un dépistage soit effectué afin de repérer les facteurs de risque de développement inadéquat94. Ces interventions de dépistage devraient avoir lieu dès la période prénatale et être répétées tout au long de l'enfance. Les fournisseurs devraient évaluer régulièrement des caractéristiques physiques comme la taille, le poids, la vue, l'ouïe, etc. En outre, ils peuvent détecter la présence de facteurs de risque tels la dépression maternelle, la toxicomanie et les signes de négligence ou de maltraitance95. Étant donné les conséquences néfastes de la violence et de la négligence des sur le développement de la petite enfance96, les fournisseurs de soins de première ligne ont un rôle essentiel à jouer dans ce domaine. Ils devraient également procéder au dépistage de problèmes sociaux comme la pauvreté, les piètres conditions de logement et l'insécurité alimentaire97. Il est particulièrement important d'effectuer un dépistage à l'âge de 18 mois. L'enfant reçoit alors sa dernière série de vaccins, et il s'agit souvent de son dernier rendez-vous régulier avec un médecin avant le début de l'école98. Le bilan de santé à 18 mois donne l'occasion de dépister non seulement les problèmes d'ordre médical, mais également ceux d'ordre développemental. Conçu en Ontario, le bilan de santé amélioré à 18 moise combine les observations des parents à l'avis des fournisseurs de soins de première ligne afin de dépister tout risque guettant l'enfant99. En Ontarioi, les observations des parents sont recueillies par l'intermédiaire d'un outil de dépistage, le Nipissing District Developmental Screen, un questionnaire normalisé que les parents remplissent et retournent à leur fournisseur de soins de première ligne. Ce questionnaire ne se veut pas un outil diagnostique, mais plutôt un moyen de mettre en évidence tout problème potentiel et de renseigner les parents sur le développement de l'enfant. La section " Activités pour votre enfant ", qui accompagne l'outil, peut aussi contribuer à sensibiliser les parents à l'importance du développement100. Quant aux fournisseurs de soins de première ligne, ils remplissent le Relevé postnatal Rourke. Ce guide normalisé, un outil factuel, les aide à effectuer le bilan de santé amélioré. Ensemble, le Relevé postnatal Rourke et l'outil de dépistage Nipissing District Developmental Screen permettent de dresser un portrait complet de la santé physique et développementale de l'enfant à 18 mois. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent se servir des résultats pour aborder les questions du rôle parental et du développement de l'enfant et pour diriger les enfants vers des services spécialisés, au besoin, et vers d'autres services de soutien et ressources communautaires. En Ontario, un système d'accès aux ressources en développement de la petite enfance et aide aux parents a été mis en place dans un grand nombre de communautés pour tenir les fournisseurs de soins de première ligne au courant des ressources et des services de soutien offerts à leurs patients101. Comme on l'a signalé plus haut, près des deux tiers des vulnérabilités développementales que présentent les enfants à leur arrivée à l'école peuvent être prévenues102. Le dépistage adéquat de ces problèmes constitue un premier pas vers une solution. La Nouvelle-Écosse étudie actuellement la possibilité d'emboîter le pas à l'Ontario. En fait, il faudrait étendre cette stratégie à l'ensemble des provinces et des territoires, en prenant soin de mettre en place des mécanismes de rémunération et des soutiens communautaires appropriés. L'AMC recommande que : 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. Alphabétisation À partir de 18 mois, on commence à constater des écarts sur le plan de l'acquisition du langage103. Selon une étude américaine, les enfants de familles bénéficiaires de l'aide sociale auront à quatre ans entendu 30 millions de mots de moins que ceux dont les parents exercent une profession libérale104. Les écarts d'apprentissage sont ainsi susceptibles de subsister, des études indiquant que l'exposition à la lecture et au langage par les parents est essentielle à la réussite des enfants en lecture105. Les médecins et les autres fournisseurs de soins de première ligne peuvent aider à réduire ces écarts. Ils peuvent encourager les parents à lire, à parler, à chanter et à raconter des histoires à leurs enfants sur une base quotidiennef. Des études ont démontré que lorsque les médecins discutent de l'alphabétisation avec les parents et qu'ils leur fournissent des ressources adéquates, comme des livres adaptés au stade de développement de l'enfant, la fréquence de lecture et les résultats préscolaires en langage s'améliorent106. Un programme américain, le " Reach out and Read ", a intégré la lecture et l'alphabétisation à la médecine clinique. Ce programme fait appel à des médecins, à des pédiatres et à des infirmières praticiennes pour fournir aux enfants de 6 mois à 5 ans des livres adaptés à leur stade de développement, ainsi que pour conscientiser leurs parents à l'importance de la lecture107,108. Ce programme connaît un franc succès : par rapport à des personnes comparables, les parents qui y participent sont de quatre à dix fois plus susceptibles de lire souvent avec leurs enfants, et ces derniers obtiennent des résultats beaucoup plus élevés en langage réceptif et expressif aux tests normalisés109. Vu la réussite de ce programme chez les enfants américains, il serait pertinent d'envisager la mise en place d'un tel programme en contexte canadien. L'AMC recommande que : 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Conclusion La petite enfance est la période la plus importante sur le plan du développement. Les cinq premières années peuvent laisser des traces profondes qui influenceront l'évolution de la personne sa vie durant. Les expériences négatives comme la pauvreté, la violence, la malnutrition et des soins inadéquats de la part des parents peuvent déterminer les comportements et l'état de santé à l'âge adulte. Des interventions précoces efficaces peuvent toutefois contribuer à atténuer les effets de ces expériences ou à en tirer le meilleur parti. Des mesures gouvernementales et des soutiens visant à réduire la pauvreté et la maltraitance des enfants et à aider les parents à s'occuper de leurs enfants sont nécessaires. Il faut également offrir à tous les Canadiens des services de garde et des programmes d'éducation des jeunes enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Enfin, les fournisseurs de soins de santé peuvent intervenir pour repérer les enfants vulnérables, soutenir leurs parents afin de favoriser le développement sain de l'enfant et préconiser des communautés qui veillent à ce que tous les enfants canadiens aient l'occasion de grandir heureux et en bonne santé. Références a Étude ACE (Adverse Childhood Events). Les événements indésirables pour les enfants sont les suivants : abus psychologique, physique ou sexuel; négligence psychologique ou physique; mère violentée; consommation d'alcool ou de drogue à la maison; présence de maladie mentale à la maison; séparation ou divorce des parents; membre de la famille incarcéré. http://www.cdc.gov/ace/prevalence.htm#ACED b Les indicateurs suivants ont été utilisés : congé parental d'un an à 50 % du salaire; plan national donnant la priorité aux enfants défavorisés; services de garde subventionnés et réglementés pour 25 % des enfants de moins de 3 ans; services d'éducation des jeunes enfants subventionnés et agréés pour 80 % des enfants de 4 ans; formation obligatoire pour 80 % de tous les membres du personnel s'occupant des enfants; formation de niveau tertiaire et qualification correspondante pour 50 % du personnel des services agréés d'éducation à la petite enfance (il s'agit du seul indicateur atteint par le Canada); rapport d'encadrement minimum de 1 enfant pour 15 employés dans les services d'éducation préscolaire; 1,0 % du PIB alloué aux services à la petite enfance; taux de pauvreté des enfants inférieur à 10 %; portée quasi universelle des services de santé de base pour les enfants. UNICEF (2008), La transition en cours dans la garde et l'éducation de l'enfant : Tableau de classement des services de garde et d'éducation des jeunes enfants dans les pays économiquement avancés. En ligne : http://www.unicef-irc.org/publications/pdf/rc8_fre.pdf. c Pour respecter les lignes directrices de la SCP, la province ou le territoire doit s'être doté d'une loi contre la pauvreté favorisant des mesures à long terme et la responsabilisation du gouvernement depuis au moins trois ans et doit posséder une stratégie de réduction de la pauvreté comportant des objectifs précis. d Pour une liste des ressources en développement de la petite enfance offertes au Canada, consulter la page de la Société canadienne de pédiatrie : http://www.cps.ca/fr/first-debut//le-developpement-de-la-petite-enfance. e Pour en savoir plus sur le bilan de santé amélioré à 18 mois, consulter l'énoncé de principes de la Société canadienne de pédiatrie : R. Williams et J. 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Pertinence des soins de santé

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Dernière révision
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Date
2014-12-06
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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POLITIQUE DE L'AMC Pertinence des soins de santé Sommaire Ce document traite de la notion de pertinence des soins de santé et avance la définition suivante : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence des soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. S'appuyant sur cette définition, l'AMC fait les recommandations suivantes : * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. * Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Introduction Comme les systèmes de santé sont aux prises avec des problèmes de viabilité et que l'on constate, preuves à l'appui, une qualité de soins souvent sous-optimale, la notion de pertinence intéresse de plus en plus. Une étude de l'Organisation mondiale de la santé publiée en 2000 décrit la pertinence comme étant " une question floue et complexe "1. Et pourtant, si le terme doit être appliqué de façon avantageuse aux systèmes de santé, il faut en clarifier la définition. Ce document stratégique présente la définition de pertinence adoptée par l'Association médicale canadienne, qui traite à la fois de la qualité et de la valeur des soins. Les racines de la définition sont ancrées dans l'évolution des soins de santé au Canada au cours des vingt dernières années. Le document examine ensuite les nombreux problèmes liés à la mise en application du terme. Il conclut que la pertinence peut jouer un rôle central dans la transformation positive du système de santé. Définition Au Conseil général de l'Association médicale canadienne en 2013, la résolution suivante a été adoptée : L'Association médicale canadienne adopte la définition suivante de la pertinence en soins de santé : Les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment, aboutissant à des soins d'une qualité optimale. Cette définition comporte cinq éléments clés : * les " bons soins " sont ceux dont la littérature clinique a démontré l'efficience et l'efficacité, la définition englobant non seulement l'utilisation mais aussi la non-utilisation; * le " bon fournisseur " est celui qui, de par son champ d'exercice, peut fournir le plus adéquatement les soins, sans que ses compétences et connaissances dépassent de beaucoup les exigences de la tâche; * la définition de " bon patient " reconnaît qu'il faut adapter les choix de soins en fonction des caractéristiques et des préférences de chaque patient, et que la conciliation des perceptions du patient et de celles du praticien peut poser des défis; * la définition du " bon endroit " reconnaît que certains lieux sont mieux adaptés que d'autres du point de vue de la sécurité et de l'efficacité pour fournir un type particulier de soins plutôt qu'un autre; * par " bon moment " on entend les soins dispensés en temps opportun conformément aux points de repère convenus. Il est essentiel de bien comprendre que les " bons coûts " découlent de la prestation des " bons soins ", donc qu'il s'agit d'un résultat plutôt qu'un intrant. Autrement dit, si les cinq éléments de la définition sont présents, le patient aura reçu des soins de haute qualité et les ressources auront été utilisées de façon appropriée, c'est-à-dire au bon coût. En revanche, il convient de signaler que le bon coût n'est pas nécessairement le coût abordable. Par exemple, un nouveau médicament ou une nouvelle technologie d'imagerie peut offrir de petits avantages démontrables par rapport aux anciennes pratiques, mais au prix d'une forte hausse des coûts. Dans un tel cas, certains affirment que les bons soins doivent prévoir l'utilisation du nouveau médicament ou de la nouvelle technologie, tandis que d'autres soutiennent qu'il faut tenir compte des coûts d'opportunité excessifs, de sorte que les anciennes pratiques demeureront la référence de bons soins. Une évolution de la perspective canadienne de 1996 à 2013 Dans un article éclairant publié en 1996, Lavis et Anderson écrivaient : ...Il y a deux types distincts de pertinence : la pertinence d'un service et la pertinence du milieu où les soins sont prodigués. Les différences entre les deux sont parallèles aux différences entre deux autres concepts en soins de santé : l'efficacité et la maîtrise des coûts... Un service pertinent est un service qui devrait faire plus de bien que de mal pour un patient présentant un trouble donné... La pertinence du milieu où les soins sont fournis est liée à l'efficacité des coûts [traduction]2. Cette définition très concrète va au-delà de la conception clinique étroite fondée uniquement sur l'impact thérapeutique d'une intervention sur un patient, pour adopter une vue contextuelle plus large axée sur le milieu de prestation des soins. Par exemple, les soins qui sont pertinents dans un cadre de soins à domicile pourraient ne pas être pertinents du tout dans un centre de soins tertiaires. D'ailleurs, les auteurs ajoutent cette observation importante : " Le milieu où les soins sont fournis peut servir de mesure des ressources utilisées pour fournir les soins " [traduction]2. Cette phrase invite à élargir la définition originale de Lavis et Anderson pour englober d'autres ressources et intrants identifiés au cours des décennies qui ont suivi. Trois éléments sont particulièrement importants. D'abord, la question de la prestation des soins en temps opportun, qui commençait à poser problème dans les soins de santé au Canada au moment de la parution de l'article de Lavis et d'Anderson. En 1997, près des deux tiers des Canadiens interrogés estimaient que les temps d'attente pour une chirurgie étaient excessifs, alors qu'un peu plus de la moitié des répondants étaient de cet avis un an plus tôt3. En 2004, les préoccupations concernant les temps d'attente avaient pris une telle ampleur que lorsque le gouvernement fédéral et les provinces ont conclu l'Accord des premiers ministres, ils ont inclus l'obligation de fournir l'accès en temps opportun aux traitements du cancer, aux soins cardiaques, à l'imagerie diagnostique, au remplacement d'articulations et au rétablissement de la vue4. Cette rapide évolution indique que la prestation des soins en temps opportun était maintenant perçue comme élément essentiel dans la détermination de la pertinence des soins. Un deuxième thème a pris de l'importance dans les soins de santé au cours des vingt dernières années : la notion des soins axés sur le patient. Lorsque l'Association médicale canadienne a publié en 2010 son document La transformation des soins de santé au Canada, qui a été très bien reçu, le premier principe de la réforme était celui de l'implantation d'une culture de soins centrés sur le patient. En bref, cela signifiait que " les services de soins de santé sont fournis d'une manière qui donne le meilleur résultat pour les patients "5. Pour démarrer le processus de mise en application de ce concept, l'AMC a proposé une Charte des soins axés sur les patients. Structurée autour de sept domaines, la Charte traitait de l'importance de permettre aux patients de participer pleinement aux décisions concernant leur santé, du respect de la confidentialité des dossiers de santé et de l'assurance que les soins fournis sont sûrs et pertinents. Il ressort de cette vision globale que des soins qui ne sont pas adaptés à chaque patient ne peuvent pas être des soins pertinents. Un troisième élément marquant s'est dégagé au cours des vingt dernières années, soit une prise de conscience accrue de l'importance des champs de pratique, en raison notamment de l'accent mis sur le travail d'équipe dans les nouveaux modèles de soins primaires6, mais aussi de l'émergence de nouvelles professions telles que les adjoints au médecin, et de l'expansion des champs de pratique d'autres professionnels, dont les pharmaciens7. Comme il arrivait de plus en plus souvent qu'une même activité en soins de santé puisse être effectuée par un éventail élargi de professionnels, il devenait essentiel, dans la définition de la pertinence, d'assurer la meilleure concordance possible entre les compétences requises et le service fourni. En effet, des praticiens sous-qualifiés ne peuvent pas fournir des soins de qualité, tandis que le recours à des fournisseurs surqualifiés constitue une mauvaise utilisation des ressources rares. En résumé, comme l'a suggéré une récente étude exploratoire, pour une conceptualisation complète de la pertinence en 2013, il est nécessaire d'ajouter le bon moment, le bon patient et le bon fournisseur aux éléments mentionnés précédemment, à savoir les bons soins et le bon milieu8. Pourquoi la pertinence compte L'argument le plus souvent invoqué pour justifier d'accorder de l'attention à la pertinence dans les politiques, c'est le coût du système de santé. Une abondance de preuves démontrent que les soins inappropriés - hospitalisations évitables, par exemple, ou patients ayant besoin d'un autre niveau de soins qui occupent des lits de soins de courte durée - sont très répandus au Canada9; il est essentiel d'éliminer ce gaspillage pour assurer la viabilité du système. En Saskatchewan, par exemple, les villes de Regina et de Saskatoon ont signé des contrats en 2011 avec des cliniques privées pour fournir 34 différentes interventions chirurgicales. Non seulement les temps d'attente ont-ils été réduits, mais les coûts étaient 26 % plus faibles dans les cliniques de chirurgie que dans les hôpitaux où étaient pratiquées les mêmes interventions10. Il y a cependant un autre problème, tout aussi important, qui souligne l'importance de la pertinence des soins : la qualité sous-optimale des soins de santé. Aux États-Unis, par exemple, une étude qui a évalué la performance en regard de 439 indicateurs de qualité pour 30 affections aiguës et chroniques a révélé que les patients ont reçu 54,9 % des soins recommandés (de 78,7 % pour les cataractes séniles à 10,5 % pour la dépendance à l'alcool)11. Une étude australienne plus récente qui a utilisé 522 indicateurs de qualité pour évaluer les soins liés à 22 affections courantes a révélé pour sa part que les patients ont reçu des soins cliniquement pertinents dans 57 % des rencontres (de 90 % pour une maladie coronarienne à 13 % pour la dépendance à l'alcool)12. Bien qu'il n'existe pas de données exhaustives comparables pour le Canada, il est peu probable que les pratiques dans notre système de santé s'écartent considérablement de celles de pays pairs. Mettre l'accent sur la pertinence des soins est alors justifié par des préoccupations relatives à la fois au budget et à la qualité des soins. Méthodologie : le défi de cerner la pertinence Bien qu'il existe un besoin évident de parler de pertinence - dans toutes ses dimensions -, les méthodes permettant d'évaluer la pertinence des soins sont limitées et, à ce jour, ont surtout porté sur les dimensions cliniques. L'approche la plus fréquemment utilisée est la méthode Rand de l'Université de la Californie à Los Angeles. Elle fournit à des groupes d'experts la documentation pertinente sur une pratique particulière et facilite la discussion itérative et le classement des indications possibles pour l'utilisation de la pratique en question. Les pratiques sont classées comme étant pertinentes, équivoques ou inappropriées13. Une revue systématique réalisée en 2012 a permis de constater que lorsqu'elle est utilisée pour les interventions chirurgicales, la méthode Rand avait une bonne fiabilité de test-retest, de fiabilité intergroupe et de validité conceptuelle14. Cependant, cette méthode a été critiquée en raison d'autres lacunes : des groupes de différents pays peuvent parvenir à des conclusions différentes lors de l'examen de la même preuve; la validité peut seulement être testée par rapport à des instruments tels que les guides de pratique clinique qui eux-mêmes peuvent avoir une forte composante d'opinions d'experts2; les scores de Rand sur la pertinence s'appliquent à un patient " moyen " et ne peuvent pas tenir compte des différences entre les individus; et, enfin, les scores de Rand se concentrent sur la pertinence lorsqu'un service est fourni, mais ne tiennent pas compte de la sous-utilisation, c'est-à-dire de la non-prestation d'un service qui aurait été pertinent9. En dépit de ses imperfections, la méthode Rand est actuellement l'approche la plus rigoureuse que l'on puisse adopter pour déterminer la pertinence clinique. On a récemment suggéré qu'une méthode basée sur un examen approfondi de la littérature pourrait cerner les pratiques potentiellement inefficaces ou nocives; lorsqu'une telle méthode a été appliquée à près de 6 000 éléments de l'Australian Medical Benefits Schedule, 156 pratiques ont été identifiées comme étant potentiellement inappropriées15. Cette méthode présente également des défis. Par exemple, les auteurs d'une étude utilisant les revues Cochrane pour cerner les pratiques offrant une faible valeur font remarquer que l'étiquette de " faible valeur " avait été appliquée principalement en raison d'un manque de preuves randomisées d'efficacité16. L'évaluation de la pertinence du milieu de soins a porté presque exclusivement sur les hôpitaux. On sait que certaines maladies peuvent être prises en charge en milieu communautaire dans des cliniques de soins primaires ou de soins spécialisés. Le taux d'admission pour ces affections gérables en soins ambulatoires - qui est passé de 459 par 100 000 habitants en 2001-2002 à 320 par 100 000 habitants en 2008-2009 - est une façon de mesurer la pertinence de l'hôpital comme milieu de soins9. Le nombre de patients hospitalisés qui n'ont pas besoin de traitement initial ou prolongé dans un établissement de soins de courte durée constitue une deuxième mesure. Des instruments appartenant à des intérêts privés comme l'Appropriateness Evaluation Protocol17 ou l'InterQual Intensity of Service, Severity of Illness and Discharge Screen for Acute Care18 ont été utilisés pour évaluer la pertinence des soins en milieu hospitalier pour des patients individuels. Bien que ces instruments aient été appliqués à des données d'hôpitaux canadiens19,20, il y a un manque de consensus dans la littérature quant à leur fiabilité et leur utilité21-23. Il existe des points de repères sur les temps d'attente appropriés pour certains types de soins au Canada grâce au travail de l'Alliance sur les temps d'attente4. Il s'agit notamment des temps d'attente pour le traitement de la douleur chronique, le traitement du cancer, les soins cardiaques, les soins de santé digestive, l'urgence, le remplacement d'articulations, la médecine nucléaire, la radiologie, l'obstétrique et la gynécologie, la chirurgie pédiatrique, la chirurgie plastique, les maladies psychiatriques et le rétablissement de la vue. Les recommandations sont fondées sur l'opinion d'experts formulée à partir de de données probantes. Quant aux deux autres domaines de pertinence, à savoir le " bon patient " et le " bon fournisseur ", il n'existe pas encore d'instruments objectifs permettant d'en évaluer la pertinence. Obstacles Pour déterminer la pertinence, il faut adopter une approche complexe et chronophage, dont la mise en œuvre est parsemée d'obstacles. La disponibilité de certains services de santé peut être soumise à l'influence politique, qui outrepasse alors les critères de pertinence. Par exemple, des recommandations visant à fermer les petits hôpitaux jugés redondants ou inefficaces ne seront peut-être pas mise en œuvre pour des raisons politiques. Les attentes des patients peuvent aller à l'encontre des critères de pertinence fondés factuels. Dans un centre de soins primaires, par exemple, il peut être difficile de convaincre un patient ayant une entorse à la cheville qu'une radiographie n'est probablement pas utile. L'insistance du patient est aggravée par la possibilité de poursuites médico-légales si jamais ce jugement clinique devait se révéler par la suite erroné. Choisir avec soin recommande aux médecins et aux patients d'avoir des discussions éclairées sur les soins potentiellement nécessaires24. Les rôles cliniques traditionnels sont difficiles à revoir pour s'assurer que les soins sont fournis par le professionnel de la santé le plus approprié. Ceci est particulièrement vrai si les silos du financement existant ne sont pas réalignés en fonction du changement souhaité dans les modèles de pratique. Enfin, et c'est peut-être le point le plus important, même si des critères de pertinence convenus sont élaborés, il est extrêmement difficile de tenir les praticiens responsables de leur application dans la pratique clinique en raison de problèmes liés aux données25. On pourrait faire une vérification des dossiers pour voir si les critères de pertinence ont été respectés lorsque des activités cliniques particulières ont été effectuées, mais cela n'est pas réalisable à grande échelle. Les taux d'utilisation de certaines pratiques pourraient être comparés entre pairs à partir de données administratives, mais des variations dans la population de pratique pourraient légitimement justifier des variations de la pratique. Pour les procédures de diagnostic, on a suggéré d'utiliser le pourcentage de résultats négatifs comme indicateur d'utilisation inappropriée, mais, la plupart des bases de données sur les réclamations administratives ne contiendraient pas de données sur les résultats positifs ou négatifs des tests26. Cette question du déficit de données doit être abordée avec les ministères de la Santé et les régies régionales de la santé. Avertissements importants Il existe plusieurs contraintes supplémentaires relatives à l'utilisation du concept de pertinence par les gestionnaires du système de santé. Tout d'abord, la grande majorité des pratiques n'ont jamais été soumises à la méthode Rand ou à toute autre évaluation de la pertinence. Même pour les interventions chirurgicales, il n'existe des critères de pertinence clinique que pour 10 des 25 interventions les plus courantes pour les patients hospitalisés et pour 6 des 15 principales chirurgies ambulatoires aux États-Unis. Qui plus est, la plupart des études remontent à plus de 5 ans27. Deuxièmement, même si la notion est peut-être attrayante pour les décideurs, il est incorrect de supposer que l'utilisation élevée d'une pratique équivaut à une mauvaise utilisation : lorsque les pratiques à forte utilisation sont comparées à celles à faible utilisation, il a été régulièrement observé que le taux d'utilisation inappropriée n'est pas plus élevé pour les pratiques à haute utilisation28,29. Enfin, on ne sait pas à quel point on pourrait économiser en éliminant les soins cliniques problématiques. Par exemples, une étude américaine qui a modélisé la mise en œuvre des recommandations pour les soins primaires a révélé que l'on pourrait certes économiser considérablement si l'on décidait de prescrire de façon préférentielle des médicaments génériques, mais la plupart des autres éléments sur la liste des activités discutables " ne sont pas les principaux contributeurs aux coûts des soins de santé "30. Il importe de souligner que même si l'on ne réalise aucune économie en argent, on obtiendra une meilleure valeur pour chaque dollar dépensé en réduisant les soins inappropriés. Recommandations de politiques Malgré ces défis méthodologiques et autres31, l'Association médicale canadienne présente les recommandations suivantes relatives à la mise en application du concept de pertinence dans la pratique clinique. 1. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs de soins à l'élaboration d'un cadre global permettant d'évaluer la pertinence des soins de santé. Les provinces et les territoires doivent élaborer un cadre de travail32 permettant de cerner les soins potentiellement inappropriés, ce qui comprend la sous-utilisation des soins. Pour ce faire, il faudra 1) préciser des critères de sélection afin de cerner et de hiérarchiser les pratiques à évaluer; 2) élaborer et appliquer une méthodologie d'évaluation robuste; 3) créer des mécanismes de diffusion et d'application des résultats. Les cadres doivent également tenir compte des milieux de soins, de la prestation en temps opportun, des préférences des patients et des champs de pratique des professionnels de la santé. On trouve des exemples ailleurs dans le monde pour certains aspects de cet exercice. Il faudrait les adapter aux contextes propres aux provinces et aux territoires. Forcément, pour créer un tel cadre, il faudra recueillir des données d'appui d'une manière conforme à la résolution suivante du Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne appuie la création de données sur la prestation des soins de santé et les résultats pour les patients afin d'aider la profession médicale à élaborer un cadre sur la pertinence des actes et des normes connexes d'imputabilité, à condition que la confidentialité des patients et des médecins soit préservée. 2. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la création de produits éducatifs solides sur la pertinence des soins de santé et diffuser des stratégies factuelles pour la mise en œuvre des changements nécessaires dans les processus de soins. Les médecins en formation et les médecins actifs doivent avoir accès à une formation et à des conseils sur la pertinence et sur les pratiques qui sont mal utilisées, sous-utilisées, ou surutilisées. On a démontré qu'une formation continue conçue adéquatement peut modifier les pratiques des médecins. Des conseils accessibles au point de soin, par le biais du dossier médical électronique, offriraient une occasion supplémentaire d'alerter les cliniciens à des pratiques qui devraient ou ne devraient pas être utilisées dans le cadre d'une rencontre avec un patient33. Choisir avec soin est une initiative codirigée par l'Association médicale canadienne qui vise à sensibiliser la profession médicale à la surutilisation inappropriée de certaines interventions diagnostiques et thérapeutiques. En premier lieu, l'objectif est d'améliorer la qualité des soins et, en deuxième lieu, de réduire les dépenses inutiles. L'initiative est conforme à l'intention des deux résolutions suivantes adoptées par le Conseil général de 2013 : L'Association médicale canadienne créera un groupe de travail collaboratif chargé d'établir des listes de tests cliniques et d'interventions spécifiques à chaque spécialité dont les avantages ne l'emportent généralement pas sur les risques. L'Association médicale canadienne est d'avis que les avantages fiscaux et financiers découlant des efforts d'imputabilité et de pertinence des soins cliniques sont un sous-produit de ces efforts et non leur but premier. 3. Les provinces et les territoires doivent travailler en collaboration avec les fournisseurs à la mise en place d'incitatifs afin de réduire la prestation de soins inutiles ou marginalement utiles. Il faut offrir aux praticiens des incitatifs pour éliminer des soins inappropriés. Ces incitatifs peuvent être d'ordre financier - rayer de la liste des activités marginales ou fournir des bonus pour l'atteinte d'objectifs d'utilisation de soins appropriés, mais sous-utilisés. Toutes les économies théoriques pourraient aussi être marquées aux fins de réinvestissement dans le système de santé, par exemple, pour améliorer l'accès. Donner aux médecins la capacité de participer aux vérifications et à la rétroaction concernant leur utilisation des pratiques marginales par rapport à leurs pairs crée généralement une incitation personnelle à éviter le statut marginal. La production de rapports publics par groupe ou établissement peut également déplacer la pratique vers la moyenne30. Lorsqu'on prend de telles mesures pour améliorer la qualité ou réduire les coûts par des changements de comportement de pratique, il est essentiel que la profession médicale joue un rôle central. Ce point important a été saisi dans une résolution du Conseil général en 2013 : L'Association médicale canadienne préconisera une contribution adéquate des médecins à l'identification des données probantes servant à évaluer les coûts et la qualité liés aux changements de la pratique clinique. Conclusion Lorsque la pertinence est évaluée uniquement en fonction de l'avantage clinique des soins, elle peut justifier des " désinvestissements " ou des " désinscriptions " d'interventions diagnostiques ou thérapeutiques particulières. Toutefois, une telle conceptualisation étroite de la pertinence ne permettra pas d'assurer la prestation de soins de haute qualité en même temps qu'une utilisation optimale des ressources. Il faut comprendre la pertinence dans toutes ses dimensions (les bons soins fournis par les bons fournisseurs au bon patient, au bon endroit et au bon moment) si elle doit véritablement servir à promouvoir la qualité et la valeur. La réalisation de ces cinq éléments de la pertinence des soins de santé comportera certes des défis importants, à commencer par la définition des termes, puis la tenue de discussions complexes sur les méthodes de mesure. Cet objectif théorique pourrait se révéler assez difficile à atteindre dans la réalité. Mais si, à chaque rencontre dans le système de santé - que ce soit une hospitalisation, une visite à un fournisseur de soins primaires, une admission aux soins à domicile - on tentait d'atteindre ou de presque atteindre chacun des cinq critères de pertinence, nous aurions franchi une étape importante vers l'atteinte de soins optimaux et la réalisation d'une meilleure valeur dans le continuum. Vue sous cet angle, la pertinence a la capacité de devenir un concept organisateur extraordinairement utile pour la transformation des soins de santé au Canada. Approuvé par le Conseil d'administration de l'AMC le 6 décembre 2014. Références 1. Organisation mondiale de la santé. 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Document de principes sur la mise en échec chez les jeunes hockeyeurs

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-05-25
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Type de politique
Approbations de politiques
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Date
2013-05-25
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Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Le hockey est l'un des sports les plus populaires auprès des enfants et adolescents canadiens. Les avantages de l'activité physique et de la participation à des activités sportives pour la santé sont bien établis, mais on s'inquiète de plus en plus de la fréquence et de la gravité des blessures liées au hockey, notamment les commotions. Les études déterminent constamment que la mise en échec est le principal mécanisme associé aux blessures, y compris les commotions, chez les jeunes hockeyeurs. Les politiques pour retarder la mise en échec jusqu'aux ligues bantams (lorsque les participants ont de 13 à 14 ans) réduiront les risques de blessures et de commotions chez les jeunes hockeyeurs. Il faudrait éliminer la mise en échec au hockey non élite et réévaluer l'âge auquel l'autoriser au hockey compétitif. Ces deux initiatives exigent des changements de politiques dans bien des provinces et des territoires et doivent être réévaluées de manière prospective à la lumière des recherches émergentes. Plus de 4,5 millions de Canadiens font du hockey sur glace, à titre d'entraîneurs, d'officiels, d'administrateurs ou de bénévoles, et le hockey est le sport d'hiver le plus populaire chez les enfants et adolescents canadiens.[1] Hockey Canada a déclaré plus de 550 000 joueurs inscrits de moins de 19 ans en 2008, et le taux de participation augmente, surtout chez les filles et les jeunes femmes.[1] Les avantages de l'activité physique et de la participation à des activités sportives pour la santé sont bien établis, mais on s'inquiète de plus en plus de la fréquence et de la gravité des blessures liées au hockey chez les adolescents, notamment les commotions. L'American Academy of Pediatrics (AAP) classe le hockey parmi les sports de contact en raison des contacts corporels non intentionnels et intentionnels qu'il comporte, y compris la mise en échec.[2] En 2000, l'AAP a publié un document de principes sur le hockey chez les adolescents et a recommandé d'interdire la mise en échec chez les enfants de moins de 15 ans.[3] Un débat passionné fait rage sur les facteurs de risque de blessures chez les jeunes hockeyeurs et sur les mérites relatifs de l'introduction rapide ou tardive de la mise en échec. Puisque la mise en échec n'est pas autorisée au hockey féminin (filles ou femmes) au Canada, le présent document de principes porte sur les ligues de hockey masculines (garçons et hommes). Il contient une analyse des publications scientifiques sur les blessures causées par des mises en échec, souligne les positions dans le débat actuel et présente des recommandations sur le moment d'intégrer la mise en échec dans le jeu. LA DÉFINITION DE CONTACT CORPOREL ET DE MISE EN ÉCHEC Le contact corporel est une tactique défensive individuelle visant à bloquer ou à entraver de manière réglementaire le progrès d'un porteur de rondelle offensif. Le joueur défensif se déplace pour restreindre les mouvements du porteur de rondelle partout sur la glace, à l'aide du patinage, de l'angle d'approche ou du positionnement. Le joueur défensif ne peut pas frapper le joueur offensif en se déplaçant en position inverse ou en se projetant vers lui pour initier un contact. Il ne doit pas y avoir de geste pour bousculer le porteur de rondelle, le frapper ou le pousser sur la bande. Par contre, la mise en échec est une tactique défensive individuelle visant à séparer de manière réglementaire la rondelle du porteur. Le joueur défensif projette son corps vers le porteur de rondelle tout en se déplaçant dans une direction opposée ou parallèle, dans un mouvement énergique et délibéré qui n'est pas seulement déterminé par le mouvement du porteur de rondelle.[1] La mise en échec est enseignée dans le cadre d'un programme de développement en quatre étapes exposé par Hockey Canada, comportant la progression des habiletés qui passe du positionnement à l'angle d'approche, à la mise en échec avec bâton, puis au contact corporel et à la mise en échec.[4] L'enseignement de la mise en échec comprend des techniques pour recevoir des mises en échec, respecter les règlements et adopter un jeu sécuritaire. LES RÈGLES SUR LA MISE EN ÉCHEC Hockey Canada regroupe les enfants et les adolescents par tranches d'âge dans six catégories de jeu : initiation (5 à 6 ans), novice (7 à 8 ans), atome (9 à 10 ans), pee-wee (11 à 12 ans), bantam (13 à 14 ans) et midget (15 à 17 ans). Du début des années 1980 jusqu'à la saison 2002-2003, la mise en échec était introduite à 12 ans chez les joueurs de hockey canadiens de sexe masculin. En 2003, quatre des 13 divisions provinciales et territoriales ont autorisé la mise en échec chez les joueurs dès l'âge de neuf ans. En 2009, Hockey Canada a décrété l'introduction de la mise en échec à partir de la ligue pee-wee (de 11 à 12 ans). Le Québec l'a retardée à la catégorie bantam (14 ans de 1978 à 2002, puis 13 ans après un changement d'âge décrété sur la scène nationale). LE DÉBAT Malgré l'absence de données probantes à cet effet, les promoteurs de la mise en échec prétendent qu'il s'agit d'une compétence fondamentale qui, lorsqu'elle est apprise tôt, peut prévenir de futures blessures. Cependant, les données probantes démontrent que la mise en échec est le principal mécanisme de blessure. L'Académie canadienne de médecine du sport et de l'exercice recommande d'introduire la mise en échec seulement dans le cadre du hockey masculin compétitif, et pas avant la catégorie bantam (13 à 14 ans) ou midget (15 à 17 ans).[5] L'AAP recommande d'interdire la mise en échec chez les joueurs masculins de moins de 15 ans.[3] Dans le présent document de principes, la SCP prend position pour la première fois sur le sujet. LA MISE EN ÉCHEC ET LES BLESSURES Le hockey est un sport à haut risque reconnu. La vitesse du jeu, le contact corporel et la mise en échec sont tous des éléments qui contribuent au risque de blessures.[6][7] Le taux de blessures est également élevé, des données canadiennes indiquant que les blessures attribuables au hockey représentent de 8 % à 11 % de toutes les blessures liées au sport dont sont victimes les adolescents.[8]-[10] Malheureusement, de graves blessures comme les commotions, d'autres traumatismes crâniens et les traumatismes médullaires ne sont pas rares au hockey.[6][11] L'incidence de traumatismes crâniens semble être en hausse.[12][13] Les fatalités liées au hockey sont deux fois celles déclarées au football américain, et les taux de traumatismes médullaires et de traumatismes crâniens catastrophiques, près de quatre fois plus élevés chez les joueurs de hockey du secondaire que chez les joueurs de football collégiaux.[14][15] La mise en échec est le mécanisme de blessure qui prédomine chez les jeunes hockeyeurs à tous les niveaux de compétition où elle est permise, représentant de 45 % à 86 % des blessures.[8][16]-[18] Plusieurs études publiées, y compris deux analyses systématiques récentes, ont rendu compte des facteurs de risque de blessures (y compris la mise en échec) au hockey junior.[19][20] Emery et ses collègues ont procédé à une analyse systématique de 24 études et d'une méta-analyse n'incluant que des études qui portaient sur les politiques autorisant la mise en échec comme facteur de risque de blessures. Ils ont déterminé que les politiques autorisant la mise en échec étaient un facteur de risque de tous les types de blessures au hockey, le ratio du taux d'incidence (RTI) sommaire s'élevant à 2,45 (95 % IC 1,7 à 3,6). De plus, ils ont établi que les politiques autorisant la mise en échec étaient un facteur de risque de commotion, le rapport de risque rapproché sommaire s'élevant à 1,71 (95 % IC 1,2 à 2,44). Ces données confirment que la mise en échec accroît le risque de tous les types de blessures, et tout particulièrement le risque de commotion.[20] Neuf études sur dix s'attardant sur les politiques autorisant la mise en échec contenaient des données probantes étayant un risque plus élevé dans les ligues où elle est utilisée.[20] La deuxième analyse systématique a établi que le rapport rapproché (RR) de blessures associées aux politiques autorisant la mise en échec variait entre 0,6 et 39,8. Toutes ces études, sauf une, ont constaté un risque accru de blessures associées à la mise en échec.[19] Cinq nouvelles études ont été menées depuis la publication de ces analyses systématiques. Une étude canadienne de cohorte prospective a comparé le taux de blessures entre les joueurs de hockey pee-wees d'une ligue où la mise en échec est autorisée à 11 ans (Alberta) et les joueurs d'une ligue où elle n'est pas autorisée avant 13 ans (Québec).[21] Pendant la saison 2007-2008, un système validé de surveillance des blessures a permis de recenser toutes les blessures ayant nécessité des soins médicaux ou entraîné du temps de hockey perdu (c'est-à-dire le temps entre la blessure et le retour au jeu) chez 2 154 joueurs. On remarquait un risque trois fois plus élevé de tous les types de blessures liées au jeu (RTI=3,26 [95 % IC; 2,31 à 4,60]) et de blessures entraînant plus de sept jours de temps de sport perdu (RTI=3,30 [95 % IC; 1,77 à 6,17]) chez les joueurs pee-wees de 11 à 12 ans de l'Alberta par rapport à ceux du Québec. On constatait également un risque presque quatre fois plus élevé de commotions liées au jeu (RTI=3,88 [95 % IC; 1,91 à 7,89]) chez les joueurs pee-wees de l'Alberta.[21] D'autres données probantes ont été colligées dans une étude de cohorte sur cinq ans (2002 à 2007) incluant tous les groupes d'âge, qui démontrait un risque de blessure 3,75 fois plus élevé (RTI=3,75 [95 % IC; 1,51 à 9,74]) dans les ligues qui autorisent la mise en échec que dans celles qui ne l'autorisent pas.[22] Dans une deuxième étude de cohorte prospective, Emery et coll. ont tenté d'établir si l'introduction de la mise en échec à 11 ans (Alberta) ou à 13 ans (Québec) influait sur le taux de blessures plus tard (à 13 à 14 ans).[23] Pendant la saison 2008-2009, ils ont utilisé le système de surveillance des blessures cité plus haut pour étudier 1 971 joueurs bantams (de 13 à 14 ans). Ils n'ont constaté aucune réduction du risque de blessures liées au jeu (toutes blessures confondues) dans ce groupe d'âge (RTI=0,85 [95 % IC 0,63 à 1,16]), du risque de commotion en particulier (RTI=0,84 [95 % IC 0,48 à 1,48]) ou des commotions entraînant plus de dix jours de temps de sport perdu (RTI=0,6 [95 % IC 0,26 à 1,41]) dans la ligue de l'Alberta par rapport à celle du Québec. En fait, le taux de commotions observé chez les joueurs pee-wees de l'Alberta était plus élevé que chez les joueurs bantams de l'une ou l'autre des deux provinces.[22][23] Les blessures chez les joueurs bantams entraînant plus de sept jours de temps de sport perdu étaient 33 % moins élevées (RTI=0,67 [95 % IC 0,46 à 0,99]) dans la ligue de l'Alberta, où les joueurs avaient deux ans d'expérience des mises en échec. Cependant, il faut interpréter ces résultats compte tenu du risque de blessures et de commotions de trois à quatre fois plus élevé chez les joueurs pee-wees de l'Alberta, ainsi que du possible " effet du survivant " plus élevé chez les joueurs pee-wees qui passent à la catégorie bantam au Québec par rapport à l'Alberta, où la mise en échec est autorisée dans les ligues pee-wees. De récentes études rétrospectives ont porté sur l'influence des changements de politiques fondés sur les données de surveillance du Système canadien hospitalier d'information et de recherche en prévention des traumatismes (SCHIRPT). On y trouve le taux de blessures chez les garçons qui ont consulté aux départements d'urgence de la région de Kingston, en Ontario, tant avant qu'après le changement de règlement en vue d'autoriser la mise en échec chez les jeunes joueurs. On n'a constaté aucune modification entre le taux de blessures causées par des mises en échec entre 1997 et 2002 (alors que la mise en échec était introduite à 11 ans) et entre 2003 et 2007 (alors que la mise en échec était introduite à neuf ans).[24] En fait, le taux global de blessures a fléchi pendant la deuxième période.[24] Cependant, cette étude rétrospective est peut-être biaisée par une mise en vigueur plus rigoureuse des règles, une meilleure certification des entraîneurs et des baisses temporelles de recours au département d'urgence pour ce type de blessures pendant cette période. Par contre, une recherche rétrospective des données du SCHIRPT provenant de cinq hôpitaux de l'Ontario entre 1994 et 2004 a porté sur le risque de blessures après un changement de règlement adopté en 1998, qui autorisait la mise en échec chez les joueurs de hockey de 9 à 10 ans. Elle faisait état d'un risque de blessures 2,2 fois plus élevé chez les joueurs atomes (9 à 10 ans) après le changement de règlement (RRR=2,2 [95 % IC 1,7 à 2,84]). [25] Une autre étude rétrospective faisant appel aux données du SCHIRPT (de 1995 à 2002) comparaît les blessures subies au hockey par des enfants de dix à 13 ans qui jouaient en Ontario, où la mise en échec était autorisée, à des données du Québec, où elle ne l'était pas. Le risque de blessures liées aux mises en échec était 2,6 fois plus élevé dans ce groupe d'âge lorsque la mise en échec était autorisée (RRR=2,65 [95 % IC 2,21 à 3,18]).[26] D'AUTRES FACTEURS DE RISQUE Après les politiques qui autorisent la mise en échec, les facteurs de risque de blessures les plus étudiés dans les publications scientifiques sont l'âge, le type de séance (pratique ou partie), le niveau du joueur, sa position, sa taille physique et ses antécédents de blessures ou de commotions. La plupart des études qui portaient sur l'âge ont établi une augmentation du risque de blessures avec l'âge. [8][20][27][29] D'autres laissaient croire que le risque de blessures n'augmentait pas dans les groupes plus âgés.[30]-[33] Des chercheurs ont examiné l'âge relatif pour décrire les avantages (ou désavantages) potentiels qui résultent des différences d'âge entre les camarades d'une même catégorie d'âge.[31] Une étude portant sur l'âge relatif entre joueurs de hockey n'a permis d'établir aucunes données probantes selon lesquelles les joueurs plus jeunes (ou plus vieux) d'un groupe d'âge donné couraient un risque plus élevé de blessures.[31] D'autres recherches étayent cette observation dans la catégorie pee-wee, où on n'a remarqué aucune augmentation du risque chez les joueurs qui exerçaient leur sport pour la première année. Cependant, dans les ligues bantams, le risque de blessures était 40 % plus élevé chez les joueurs qui jouaient pour la première année que chez ceux qui en étaient à leur deuxième année.[21][23]. Si on se fie au type de séance, le risque de blessure est considérablement plus élevé pendant les parties que les pratiques, les évaluations du rapport de risque oscillant entre 2,45 et 6,32.[16][18][27][34] Une étude a également indiqué que le taux de blessures était plus élevé pendant le jeu en saison régulière que pendant les parties présaison ou postsaison ou pendant les tournois.[30] En général, les études traitant du niveau de jeu ont établi que le risque de blessure augmente avec l'augmentation des habiletés dans tous les groupes d'âge.[31][35][36] Cependant, une étude a indiqué que seuls les joueurs pee-wees de la division la plus forte couraient un plus grand risque de blessures, aucune augmentation significative ne s'observant selon les habiletés dans les autres groupes d'âge.[8] De plus vastes études de cohorte ont confirmé un risque toujours plus élevé de blessures chez les joueurs pee-wees les plus compétents, mais n'ont pas confirmé cette tendance dans le groupe bantam.[21][23] Lorsqu'ils se sont penchés sur la position des joueurs, certains chercheurs ont établi que les joueurs avant étaient plus vulnérables aux blessures que les défenseurs ou les gardiens de but [30][32], tandis que d'autres déclaraient le risque relatif de blessures 2,18 fois plus élevé chez les défenseurs que chez les joueurs avant.[27] Dans les trois études, les gardiens de but couraient un risque beaucoup plus faible que les autres joueurs. D'autres recherches démontrent un effet protecteur constant chez les gardiens de but des catégories pee-wees et bantams.[21][23] Les recherches sur la taille des joueurs ont donné des résultats conflictuels, certaines études citant un risque plus élevé chez les plus petits joueurs de certains groupes d'âge. Des données canadiennes prospectives révèlent un risque de blessures considérablement plus élevé chez les joueurs pee-wees du 25e percentile le plus faible selon le poids,[21] mais cette observation ne se reflétait pas dans la cohorte bantam.[23] Cependant, d'autres recherches ont déterminé que les joueurs bantams les plus légers couraient un risque plus élevé, tandis que d'autres études relèvent une différence de poids significative, dans toutes les catégories, entre les joueurs qui ont subi une blessure liée à une mise en échec et les autres.[16][30] D'autres recherches s'attardant sur le poids comme facteur de risque de blessures à l'épaule ont établi que les joueurs plus lourds étaient plus vulnérables à ce type de blessure.[37] Une étude s'est intéressée à la taille comme facteur de risque possible de blessures et n'a trouvé aucune données probantes sur l'effet de ce facteur chez les joueurs bantams.[16] Par contre, des antécédents de blessures ou de commotions constituent toujours un facteur de risque important de nouvelle blessure ou de nouvelle commotion, respectivement.[20] Dans une récente étude canadienne de cohorte sur les joueurs pee-wees, le risque de blessures doublait chez les joueurs qui avaient déclaré s'être blessés depuis un an (RTI=2,07 [95 % IC 1,49 à 2,86]), tandis que le risque de commotion triplait chez les joueurs qui avaient déclaré une commotion antérieure (2,76 [95 % IC 1,1 à 6,91]).[21] La cohorte de joueurs bantams affichait également un plus grand risque de nouvelle blessure ou commotion chez les joueurs ayant déclaré s'être blessés (RTI=1,39 [95 % IC 1,13 à 1,71]) ou avoir subi une commotion (RTI=1,87 [95 % IC 1,19 à 2,94]) pendant l'année précédente, respectivement.[21] LA PRÉVENTION DES BLESSURES ET LA RÉDUCTION DU RISQUE Des programmes de prévention des blessures et de réduction du risque sont mis en œuvre mais n'ont pas fait l'objet d'évaluations rigoureuses. Le programme STOP (Safety Towards Other Players, www.safetytowardsotherplayers.com) est appuyé par l'Ontario Minor Hockey Association (www.omha.net) et comporte un volet éducatif ainsi que le badge STOP, qui est cousu au dos de l'uniforme des joueurs pour rappeler aux adversaires de ne pas frapper par derrière. Une étude qui évaluait un autre programme de prévention des blessures, Fair Play, qui accorde des points à l'esprit sportif (selon les minutes de punition) laissait croire à une diminution approximative du risque de blessure d'environ 60 % (RRR=0,41 [95 % IC 0,11 à 1,47]) aux endroits où le programme est en vigueur, mais les résultats n'étaient pas significatifs sur le plan statistique.[38] L'ÉDUCATION Les joueurs, les parents, les entraîneurs et les officiels doivent connaître les risques potentiels du hockey. Hockey Canada dispose de programmes de développement, d'entraînement, d'éducation et de promotion de la sécurité à l'intention des joueurs, ainsi que des ressources destinées aux entraîneurs, aux officiels, aux joueurs et aux parents, à l'adresse www.hockeycanada.ca. Il est essentiel d'être sensibilisé aux commotions. Les athlètes et tous ceux qui s'occupent d'eux doivent en connaître les risques, signes et symptômes et savoir comment prendre en charge les commotions. Le document de principes de la SCP sur l'évaluation et la prise en charge des enfants et des adolescents victimes d'une commotion liée à un sport représente une lecture essentielle [39], et il est possible d'obtenir des renseignements supplémentaires auprès de l'Académie canadienne de médecine du sport et de l'exercice (www.casm-acms.org), de Sauve-qui-pense Canada (www.thinkfirst.ca) et des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis (www.cdc.gov/ncipc/tbi/Coaches_Tool_Kit.htm). CONCLUSION Les études établissent constamment que la mise en échec est le mécanisme principal des blessures liées au hockey, y compris les commotions. On s'attend que le report de l'introduction de la mise en échec à la catégorie bantam et sa restriction aux ligues élites dans les groupes plus âgés réduiront considérablement les risques de blessures et de commotions. Le report de la mise en échec à la catégorie bantam se révélera un véritable bienfait pour la réduction des risques de blessures et de commotions chez les jeunes joueurs de hockey. Il faudrait éliminer la mise en échec du hockey récréatif chez les jeunes et revoir l'âge auquel elle est introduite dans les ligues de hockey compétitives. Ces deux initiatives exigent des changements de politiques dans bien des provinces et territoires du Canada, et il faudra évaluer les changements de politiques régulièrement, à la lumière des recherches émergentes. RECOMMANDATIONS La Société canadienne de pédiatrie recommande ce qui suit : (La qualité des preuves et les catégories de recommandation se fondent sur le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.) * Éliminer la mise en échec dans toutes les catégories de hockey masculin récréatif et compétitif non élite organisé (preuve de catégorie II-2A). * Reporter l'introduction de la mise en échec dans les ligues compétitives élites masculines jusqu'à ce que les joueurs aient 13 à 14 ans (catégorie bantam) ou plus (preuve de catégorie III-C). * Mettre en œuvre le programme d'acquisition des habiletés de mise en échec en quatre étapes de Hockey Canada (positionnement du corps, angle d'approche, mise en échec du bâton et contact corporel) dans toutes les ligues. * Éduquer les entraîneurs, les écoles et les décideurs du milieu sportif sur les signes et symptômes des blessures courantes au hockey, particulièrement les commotions. * Améliorer la surveillance des blessures afin de mieux déterminer les facteurs de risque et les mécanismes de blessures au hockey. * Adopter des politiques afin de réduire les blessures et de promouvoir l'esprit sportif au hockey, dans tous les groupes d'âge et toutes les ligues. Les cliniciens qui voient de jeunes joueurs de hockey dans leur pratique devraient donner les conseils suivants : * Les filles et les jeunes femmes devraient continuer à participer à des ligues où il n'y a pas de mise en échec. * Les garçons devraient jouer dans des ligues de hockey récréatives et non élites qui n'autorisent pas la mise en échec. * Les joueurs élites de sexe masculin devraient jouer dans des ligues qui introduisent la mise en échec plus tard, lorsque les joueurs ont 13 à 14 ans (catégorie bantam) ou plus. * Tous les joueurs devraient adhérer à une culture d'esprit sportif et de non-violence. * Les parents et les personnes qui s'occupent d'enfants devraient apprendre les stratégies de prévention des blessures et de réduction des risques, y compris la prévention, le diagnostic et la prise en charge des commotions. TABLEAU 1 : Qualité des preuves et catégories de recommandations [Consultez le PDF] Qualité des preuves Description I Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai comparatif bien conçu randomisé II-1 Données obtenues dans le cadre d'essais comparatif bien conçu, sans randomisation II-2 Données obtenues dans le cadre d'études de cohortes ou d'études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d'un centre ou par plus d'un groupe de recherche II-3 Données comparatives de différents lieux et époques avec ou sans intervention; résultats spectaculaires d'études non comparatives III Opinions exprimées par des sommités dans le domaine et reposant sur l'expérience clinique; études descriptives ou rapports de comités d'experts Catégories de recommandations Description A Il y a des preuves suffisantes pour recommander la mesure clinique préventive. B Il y a des preuves acceptables pour recommander la mesure clinique préventive. C Les preuves sont trop conflictuelles pour qu'on puisse recommander l'inclusion ou l'exclusion d'une mesure clinique préventive, mais d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D Il y a des preuves acceptables pour recommander d'exclure une mesure clinique préventive. E Il y a des preuves suffisantes pour recommander d'exclure une mesure clinique préventive. F Les preuves sont insuffisantes pour faire une recommandation, mais d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. REMERCIEMENTS Le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de prévention des blessures de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes. Les auteurs remercient également les docteurs Claire MA LeBlanc, Stan Lipnowski, Peter Nieman, Christina G Templeton et Thomas J Warshawski pour leur apport à titre d'anciens membres du comité d'une vie active saine et de la médecine sportive en pédiatrie de la SCP. COMITÉ D'UNE VIE ACTIVE SAINE ET DE LA MÉDECINE SPORTIVE EN PÉDIATRIE Membres : Catherine Birken MD; Tracey L Bridger MD (présidente); Mark E Feldman MD (représentant du conseil); Kristin M Houghton MD; Michelle Jackman MD; John F Philpott MD Représentante : Laura K Purcell MD, section de la médecine du sport et de l'exercice en pédiatrie de la SCP Auteures principales : Kristin M Houghton MD; Carolyn A Emery PT, Ph. D. Mai 2013 RÉFÉRENCES 1. Hockey Canada, Rapport annuel 2008. www.hockeycanada.ca/index.php/ci_id/55192/la_id/1.htm (consulté le 4 juillet 2012) 2. Rice SG; American Academy of Pediatrics, Council on Sports Medicine and Fitness. Medical conditions affecting sports participation. Pediatrics 2008;121(4):841-8. 3. American Academy of Pediatrics, Committee on Sports Medicine and Fitness. Safety in youth ice hockey: The effects of body checking. Pediatrics 2000;105(3 Pt 1):657-8. 4. Hockey Canada. Enseigner la mise en échec ? 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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

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Moins de détails

Aide à la recherche d'emploi pour les diplômés des programmes de résidence

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10848

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC13-22
L'Association médicale canadienne collaborera avec les intervenants pour aider les nouveaux diplômés des programmes de résidence du Canada à chercher des occasions d'emploi partout au pays.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC13-22
L'Association médicale canadienne collaborera avec les intervenants pour aider les nouveaux diplômés des programmes de résidence du Canada à chercher des occasions d'emploi partout au pays.
Text
L'Association médicale canadienne collaborera avec les intervenants pour aider les nouveaux diplômés des programmes de résidence du Canada à chercher des occasions d'emploi partout au pays.
Moins de détails
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC13-24
L'Association médicale canadienne étudiera les rapports sur le chômage et le sous-emploi et leurs répercussions dans toutes les spécialités.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC13-24
L'Association médicale canadienne étudiera les rapports sur le chômage et le sous-emploi et leurs répercussions dans toutes les spécialités.
Text
L'Association médicale canadienne étudiera les rapports sur le chômage et le sous-emploi et leurs répercussions dans toutes les spécialités.
Moins de détails

Accès à des évaluations psychiatriques complètes dans le système carcéral

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10854

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC13-35
L'Association médicale canadienne collaborera avec les intervenants pour élaborer des processus normalisés afin d'assurer l'accès à des services intégrés d'évaluation et de traitement psychiatriques des personnes détenues dans le système correctionnel.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC13-35
L'Association médicale canadienne collaborera avec les intervenants pour élaborer des processus normalisés afin d'assurer l'accès à des services intégrés d'évaluation et de traitement psychiatriques des personnes détenues dans le système correctionnel.
Text
L'Association médicale canadienne collaborera avec les intervenants pour élaborer des processus normalisés afin d'assurer l'accès à des services intégrés d'évaluation et de traitement psychiatriques des personnes détenues dans le système correctionnel.
Moins de détails

Stratégie nationale sur la démence

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10858

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC13-39
L'Association médicale canadienne révisera sa proposition-cadre de Stratégie nationale de lutte contre la démence afin d'y inclure une formation sur l'évaluation et la prise en charge de la douleur avant l'initiation d'un traitement antipsychotique.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC13-39
L'Association médicale canadienne révisera sa proposition-cadre de Stratégie nationale de lutte contre la démence afin d'y inclure une formation sur l'évaluation et la prise en charge de la douleur avant l'initiation d'un traitement antipsychotique.
Text
L'Association médicale canadienne révisera sa proposition-cadre de Stratégie nationale de lutte contre la démence afin d'y inclure une formation sur l'évaluation et la prise en charge de la douleur avant l'initiation d'un traitement antipsychotique.
Moins de détails

Évaluation du risque de violence chez les personnes atteintes de maladie mentale

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10859

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
Résolution
GC13-40
L'Association médicale canadienne formulera des recommandations sur la formation et l'utilisation de processus normalisés d'évaluation du risque de violence chez les personnes atteintes de maladie mentale.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
Résolution
GC13-40
L'Association médicale canadienne formulera des recommandations sur la formation et l'utilisation de processus normalisés d'évaluation du risque de violence chez les personnes atteintes de maladie mentale.
Text
L'Association médicale canadienne formulera des recommandations sur la formation et l'utilisation de processus normalisés d'évaluation du risque de violence chez les personnes atteintes de maladie mentale.
Moins de détails

L'accès aux résultats des recherches financées par le secteur public

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10863

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Soin de santé et sécurité des patients
Résolution
GC13-64
L'Association médicale canadienne favorise un accès public opportun et transparent aux résultats des recherches financées par le secteur public et à l'information qui en découle.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Soin de santé et sécurité des patients
Résolution
GC13-64
L'Association médicale canadienne favorise un accès public opportun et transparent aux résultats des recherches financées par le secteur public et à l'information qui en découle.
Text
L'Association médicale canadienne favorise un accès public opportun et transparent aux résultats des recherches financées par le secteur public et à l'information qui en découle.
Moins de détails

Journée nationale des médecins

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10865

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC13-65
L'Association médicale canadienne appuie la proclamation d'une journée déterminée comme "Journée nationale des médecins" au Canada.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC13-65
L'Association médicale canadienne appuie la proclamation d'une journée déterminée comme "Journée nationale des médecins" au Canada.
Text
L'Association médicale canadienne appuie la proclamation d'une journée déterminée comme "Journée nationale des médecins" au Canada.
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Maladies mentales

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10866

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC13-59
L'Association médicale canadienne appuie les programmes et les services qui aident les personnes atteintes de maladie mentale à trouver et à conserver un emploi.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC13-59
L'Association médicale canadienne appuie les programmes et les services qui aident les personnes atteintes de maladie mentale à trouver et à conserver un emploi.
Text
L'Association médicale canadienne appuie les programmes et les services qui aident les personnes atteintes de maladie mentale à trouver et à conserver un emploi.
Moins de détails

L'intégration, en urbanisme, des notions de santé des populations

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10868

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC13-54
L'Association médicale canadienne favorise l'intégration, en urbanisme, des notions de santé des populations et d'évaluation des incidences sur la santé.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC13-54
L'Association médicale canadienne favorise l'intégration, en urbanisme, des notions de santé des populations et d'évaluation des incidences sur la santé.
Text
L'Association médicale canadienne favorise l'intégration, en urbanisme, des notions de santé des populations et d'évaluation des incidences sur la santé.
Moins de détails

Événements météorologiques extrêmes

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10873

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC13-55
L'Association médicale canadienne préconisera un appui accru du gouvernement fédéral à l'endroit des efforts systématiques et continus visant à mitiger et à prévenir les conséquences sur la santé humaine des événements météorologiques extrêmes, à y réagir et à se rétablir par la suite.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC13-55
L'Association médicale canadienne préconisera un appui accru du gouvernement fédéral à l'endroit des efforts systématiques et continus visant à mitiger et à prévenir les conséquences sur la santé humaine des événements météorologiques extrêmes, à y réagir et à se rétablir par la suite.
Text
L'Association médicale canadienne préconisera un appui accru du gouvernement fédéral à l'endroit des efforts systématiques et continus visant à mitiger et à prévenir les conséquences sur la santé humaine des événements météorologiques extrêmes, à y réagir et à se rétablir par la suite.
Moins de détails

Élargissement des champs d'exercice

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10875

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Résolution
GC13-77
L'Association médicale canadienne recommande que l'on tienne compte des questions de conflits d'intérêts dans l'étude de tout élargissement des champs d'exercice permettant aux autres professionnels de la santé de prescrire et de dispenser des médicaments.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Résolution
GC13-77
L'Association médicale canadienne recommande que l'on tienne compte des questions de conflits d'intérêts dans l'étude de tout élargissement des champs d'exercice permettant aux autres professionnels de la santé de prescrire et de dispenser des médicaments.
Text
L'Association médicale canadienne recommande que l'on tienne compte des questions de conflits d'intérêts dans l'étude de tout élargissement des champs d'exercice permettant aux autres professionnels de la santé de prescrire et de dispenser des médicaments.
Moins de détails

Lignes directrices nationales de triage

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10877

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC13-83
L'Association médicale canadienne appuiera la création de lignes directrices nationales de triage pour prioriser les rendez-vous d'imagerie par résonance magnétique.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC13-83
L'Association médicale canadienne appuiera la création de lignes directrices nationales de triage pour prioriser les rendez-vous d'imagerie par résonance magnétique.
Text
L'Association médicale canadienne appuiera la création de lignes directrices nationales de triage pour prioriser les rendez-vous d'imagerie par résonance magnétique.
Moins de détails

Modifications des champs de pratique

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10880

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC13-78
L'Association médicale canadienne appuie les modifications des champs de pratique des autres professionnels de la santé uniquement en présence d'un processus défini et transparent d'évaluation reposant sur des critères cliniques et assurant la protection de la sécurité des patients.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC13-78
L'Association médicale canadienne appuie les modifications des champs de pratique des autres professionnels de la santé uniquement en présence d'un processus défini et transparent d'évaluation reposant sur des critères cliniques et assurant la protection de la sécurité des patients.
Text
L'Association médicale canadienne appuie les modifications des champs de pratique des autres professionnels de la santé uniquement en présence d'un processus défini et transparent d'évaluation reposant sur des critères cliniques et assurant la protection de la sécurité des patients.
Moins de détails

Responsabilité professionnelle

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10881

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC13-79
L'Association médicale canadienne exhorte l'Association canadienne de protection médicale à élaborer une stratégie détaillée afin de réduire au minimum le risque que pose pour les médecins, sur le plan de la responsabilité professionnelle, l'évolution des champs de pratique des autres fournisseurs de soins de santé.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC13-79
L'Association médicale canadienne exhorte l'Association canadienne de protection médicale à élaborer une stratégie détaillée afin de réduire au minimum le risque que pose pour les médecins, sur le plan de la responsabilité professionnelle, l'évolution des champs de pratique des autres fournisseurs de soins de santé.
Text
L'Association médicale canadienne exhorte l'Association canadienne de protection médicale à élaborer une stratégie détaillée afin de réduire au minimum le risque que pose pour les médecins, sur le plan de la responsabilité professionnelle, l'évolution des champs de pratique des autres fournisseurs de soins de santé.
Moins de détails

Plans d'urgence dans les hôpitaux

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10882

Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Résolution
GC13-84
L'Association médicale canadienne réclame la validation biennale des plans d'urgence dans les hôpitaux.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-08-21
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Résolution
GC13-84
L'Association médicale canadienne réclame la validation biennale des plans d'urgence dans les hôpitaux.
Text
L'Association médicale canadienne réclame la validation biennale des plans d'urgence dans les hôpitaux.
Moins de détails

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