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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


14 notices – page 1 de 1.

Transport actif

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9483
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Les principales maladies qui affectent la qualité et la durée de la vie des Canadiens, notamment l'obésité, le diabète, les coronaropathies, la dépression et le cancer, sont toutes reliées à l'inactivité physique. Au Canada, 69 % des femmes et 68 % des hommes sont considérés comme physiquement inactifs1. On a calculé que l'inactivité et l'obésité ont coûté 4,3 milliards de dollars au Canada en 20012. Une augmentation de 10 % de l'activité physique pourrait réduire de 150 millions de dollars par année les dépenses directes en soins de santé. Ce total n'inclut pas les coûts indirects comme la perte de productivité attribuable à la maladie, les décès prématurés et tout un éventail d'autres problèmes facteurs, y compris les maladies mentales et la qualité de vie médiocre3. Les efforts déployés pour accroître l'activité physique par les changements de comportement ont connu un succès limité jusqu'à maintenant, notamment parce que beaucoup de gens ont de la difficulté à maintenir des activités qui exigent plus de temps. C'est une des raisons pour lesquelles on met l'accent sur le transport actif, c'est-à-dire tout mode de transport mû par l'être humain, comme la marche et la bicyclette. La marche et la bicyclette peuvent constituer une alternative efficace aux déplacements en automobile. La bicyclette est habituellement le mode de déplacement le plus rapide pour les distances de moins de 5 km et jusqu'à 10 km dans les centres urbains. La marche est plus simple et presque aussi rapide sur des distances de moins de 2 km. Lorsque les durées de déplacement sont les mêmes pour les modes de transport motorisé ou actif, celui-ci a l'avantage de procurer une activité physique sans dépense de temps additionnelle, et à beaucoup moindre coût. L'utilisation d'un véhicule à moteur coûte habituellement quelque 10 000 $ par année4, tandis que l'utilisation d'une bicyclette coûte beaucoup moins cher. Les communautés qui ont des trottoirs, des panoramas agréables, de l'éclairage de rue et des magasins proches affichent toutes un meilleur niveau de transport actif et d'activité physique. Depuis quelques décennies, toutefois, les communautés sont conçues en fonction de l'automobile. La conception des rues, les stationnements, les trottoirs et les distances à parcourir vers des commerces de détail sont tous planifiés en fonction du transport motorisé, ce qui rend souvent difficile les déplacements à pied ou à bicyclette. Même si la prise de décision individuelle garde son importance dans toute stratégie visant à accroître le transport actif, les communautés et les gouvernements ont un rôle essentiel à jouer. Les progrès majeurs de l'état de santé de la population canadienne survenus depuis 200 ans sont attribuables à une amélioration de l'hygiène, à l'accès à de l'eau propre et à la prévention des blessures. L'impact des mesures de santé publique et de l'infrastructure relègue au second plan le rôle de la prise de décisions par l'individu dans ces changements. Tout comme l'eau potable du robinet, les décisions relatives aux politiques d'utilisation des terres et du transport et des infrastructures constituent des enjeux de santé. La conception des communautés constitue un déterminant majeur de l'utilisation du transport actif, de l'activité physique et de l'obésité. Les Canadiens ont besoin de communautés qui facilitent l'activité physique dans la vie quotidienne. Les communautés peuvent se donner un environnement où l'activité physique constitue le choix facile à faire. Elles peuvent le faire en prévoyant des trottoirs, des sentiers, des voies pour cyclistes et des pistes cyclables, des intersections conviviales pour les piétons, des parcs et des espaces verts, ainsi que des stationnements sécuritaires pour bicyclettes. Elles peuvent aussi organiser le zonage de telle façon que les commerces de détail soient faciles d'accès à pied ou à bicyclette depuis les quartiers résidentiels. Il faut de plus consacrer un pourcentage suffisant du budget municipal à l'entretien et au déneigement des voies de transport actif aussi bien que des voies de transport motorisé. Les villes peuvent avoir à redessiner des intersections, à abandonner des voies pour véhicules ou des espaces de stationnement ou à hausser le prix du stationnement. Avantages supplémentaires qu'offre la conception de communautés pour les piétons et les cyclistes * sentiment plus fort d'appartenance communautaire et plus grande participation des citoyens; * hausse de la valeur des propriétés et de l'activité du commerce de détail; * diminution de la pollution par le bruit; * baisse des taux de criminalité; * diminution du smog et autres polluants atmosphériques; * baisse de la production de gaz à effets de serre; * diminution du risque de blessures pour les piétons et les cyclistes; * baisse des coûts de construction de routes et de stationnements. Un rôle pour chacun D'autres secteurs peuvent aider les communautés à faciliter le choix du transport actif : * Les entreprises peuvent créer un milieu de travail favorable au transport actif, notamment en adoptant une culture d'entreprise propice à l'activité physique. Elles peuvent intégrer la planification du transport actif dans la conception des bâtiments et créer un environnement accueillant pour l'activité physique en prévoyant par exemple des stationnement pour bicyclettes, des douches, des vestiaires et des escaliers agréables et plus faciles d'accès que les ascenseurs. Elles peuvent aussi intégrer une culture d'activité physique dans leurs décisions au sujet du lieu des réunions et de la tenue vestimentaire appropriée pour le travail. * Les conseils scolaires peuvent élaborer des politiques pour promouvoir le transport actif vers l'école et au départ de celle-ci, notamment en construisant et en entretenant des stationnements sécuritaires pour bicyclettes, en créant des itinéraires sécuritaires pour la marche dans les communautés et en aidant les parents à accompagner leurs enfants à l'école à pied. * Les citoyens peuvent utiliser eux-mêmes le transport actif et respecter les personnes qui le pratiquent déjà. Ils peuvent aussi exercer des pressions sur les gouvernements pour qu'ils rendent leur communauté plus sécuritaire et facile d'accès à pied et à bicyclette. * Les médecins peuvent encourager les patients à utiliser le transport actif pour hausser leur niveau d'activité physique et améliorer leur état de santé. Ils peuvent aussi prêcher par l'exemple et pratiquer eux-mêmes le transport actif. Recommandations L'AMC recommande que tous les secteurs (gouvernements, entreprises et population) conjuguent leurs efforts en toute priorité pour créer dans leur communauté une culture qui appuie et encourage le transport actif. L'AMC exhorte les gouvernements à : * adopter des plans à long terme portant sur des réseaux de transport actif conformes aux objectifs énoncés ci-dessus et comportant des points de repère précis pour mesurer les progrès; * exiger que le transport actif soit pris en compte dans tous les projets de renouvellement des infrastructures; * investir dans le transport actif plutôt que dans le transport motorisé, proportionnellement à l'utilisation visée du transport actif (dans certaines villes, les taux de transport actif atteignent 15 %); * lancer des campagnes de sensibilisation afin d'aider les Canadiens à reconnaître la valeur du transport actif dans leur communauté; * imposer des évaluations d'impact sur la santé publique de toutes les décisions sur l'utilisation des terres et les transports, y compris l'impact sur l'environnement et sur l'activité physique; * évaluer l'impact que des changements de "l'environnement construit" peuvent avoir sur la santé publique et déterminer quelles sont les interventions les plus sécuritaires et efficaces. 1 Tremblay, MS, Katzmarzyk, PT, Willms, JD. Temporal trends in overweight and obesity in Canada, 1981-1996. Int J of Obes Relat Metab Disord 2002;26(4) :538-43. 2 Katzmarzyk, PT, Janssen, I. The economic costs associated with physical inactivity and obesity in Canada: an update. Can J App Phys 2004;29(1):104. 3 Katzmarzyk, PT, Gledhill, N, Shephard, RJ. The economic burden of physical inactivity in Canada, JAMC 2000 :163(11):1435-40. 4 Association canadienne des automobilistes. Driving Costs: 2005 Edition. Disponible à : www.carpool.ca/pdf/CAA-driving-costs-05.pdf (consulté le 2 février 2007).
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La flexibilité de la formation en médecine (mise à jour de 2009)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9485
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Remplace
La flexibilité de la formation en médecine
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
La flexibilité de la formation en médecine (mise à jour de 2009) L'Association médicale canadienne (AMC) est d'avis que le système de formation en médecine doit être assez flexible pour permettre aux étudiants en médecine de faire des choix de carrière éclairés et pour que l'on puisse modifier les programmes de résidence et donner aux médecins actifs la possibilité de réintégrer la formation afin d'améliorer leurs connaissances et leurs compétences spécialisées ou de se lancer dans un nouveau domaine de pratique. Le système doit aussi pouvoir accueillir les diplômés de facultés de médecine étrangères (DFME) afin de leur offrir une possibilité raisonnable d'obtenir leurs titres de formation postdoctorale et le permis d'exercice au Canada. Une orientation professionnelle efficace et des influences positives sur les choix de carrière (p. ex., exemples, exposition clinique au début de la formation, etc.) peuvent donner aux médecins en formation confiance dans leur choix de carrière et réduire au minimum les changements de programme pendant la résidence. La stabilité à long terme, une capacité suffisante et appropriée, l'accessibilité, la flexibilité des effectifs et l'imputabilité caractériseraient un système flexible et bien conçu de réintégration au niveau postdoctoral. L'AMC est d'avis qu'en fin de compte, la société bénéficie d'un système flexible de formation en médecine. Ces avantages peuvent inclure une amélioration du soin des patients et de l'accès aux services médicaux, ainsi que le maintien des effectifs médicaux surtout dans les régions rurales et éloignées. Un système flexible peut aussi améliorer le moral et la satisfaction des étudiants, des résidents et des médecins et les aider à faire de meilleurs choix de carrière. Cette politique présente des recommandations précises qui visent à aider à créer et à maintenir un système bien conçu pour assurer la flexibilité de la formation en médecine au Canada. Un tel système repose obligatoirement sur l'engagement et la participation de tous les intervenants, y compris les gouvernements, les facultés de médecine et les ordres, notamment. L'AMC est d'avis qu'il faut aborder cette politique dans le contexte des autres politiques pertinentes de l'Association, y compris, notamment, ses politiques sur la planification des effectifs médicaux, sur la santé et le mieux-être des médecins et sur les enjeux reliés aux effectifs médicaux. Définitions - Médecin en formation postdoctorale - Aussi appelé "résident"; personne qui a reçu son diplôme en médecine et est inscrite à un programme agréé d'une faculté de médecine canadienne qui débouche sur la certification du Collège des médecins de famille du Canada ou du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. - Étudiant en médecine - personne inscrite à un programme de premier cycle offert par une faculté de médecine canadienne et qui conduit au diplôme en médecine. - Diplômé de faculté de médecine étrangère - personne qui a reçu son diplôme de médecine d'un programme de formation autre que ceux offerts au premier cycle par les facultés de médecine canadiennes. - Postes désignés - Postes de formation postdoctorale faisant partie de l'effectif déterminé de postes de résidence qui doivent servir à répondre à un besoin autre que celui d'accueillir les nouveaux diplômés de facultés de médecine canadiennes pour leur permettre de terminer la formation habituelle qui débouche sur la certification et le permis d'exercice. On peut désigner des postes pour toutes sortes de raisons. Le besoin de prendre des décisions éclairées sur les choix de carrière et les influences positives Le choix d'une discipline où faire carrière pendant toute une vie peut constituer un des aspects les plus difficiles de la formation en médecine. Le vaste éventail des spécialités disponibles, le moment auquel le choix doit se faire, ainsi que des facteurs liés à l'exercice de la profession comme les habitudes de vie et les besoins en ressources médicales, alourdissent le défi. L'évolution rapide du panorama de l'exercice de la médecine, ainsi que le volume limité d'information et le peu de temps disponible pour envisager d'autres options, contribuent aussi à alourdir le défi. De nombreuses autres forces, tant positives que négatives, peuvent avoir des répercussions sur le choix d'une spécialité chez les étudiants. Ces forces peuvent inclure des considérations financières liées à l'endettement des étudiants attribuable aux frais de scolarité et à l'insuffisance de l'aide financière1,2. Les préjugés des enseignants, des membres de la famille et d'autres personnes peuvent aussi jouer sur leur décision. Les possibilités limitées de formation en général, ainsi que le manque de flexibilité qui permet de changer de programme de formation, peuvent aussi limiter le choix de spécialité. Même si l'on reconnaît qu'une multitude de facteurs personnels contribuent aussi à influencer le choix de programme, ces enjeux sont trop complexes pour qu'on les aborde ici. En bout de ligne, les étudiants ont besoin d'avoir accès à du soutien financier pour alléger le stress et l'influence de la dette sur le choix de leur spécialité. Il ont aussi besoin d'information objective et de conseils, ainsi que d'acquérir dès le début de leur formation médicale une expérience clinique suffisamment vaste, car il s'agit d'un facteur reconnu comme critique pour la prise de décision au sujet de leur future carrière3. Aboli au début des années 1990, l'internat par rotation permettait de choisir une résidence à un stade plus avancé de la formation en médecine. Le jumelage à un programme de résidence a maintenant lieu dès la dernière année des études de premier cycle. C'est pourquoi certains étudiants se sentent poussés à choisir leur spécialité trop tôt, souvent avant même d'avoir commencé leur stage. Ils peuvent se sentir obligés de concentrer leurs recherches et leurs cours au choix4 dans un domaine particulier au lieu de faire l'essai d'un vaste éventail de disciplines pour démontrer aux directeurs des programmes de résidence, au moment du jumelage, qu'ils sont convaincus de leur choix. Cinquante-neuf pour cent des répondants à un sondage effectué après le jumelage de 2006 du Service canadien de jumelage des résidents (CaRMS) ont déclaré qu'ils avaient effectué plus de la moitié de leurs stages dans leur discipline de premier choix5. Étant donné aussi que le jumelage pour la résidence se produit tôt, les étudiants manquent parfois d'information au moment de choisir leur résidence et s'aperçoivent par la suite qu'un programme différent leur conviendrait mieux. Quatre-vingt pour cent des dirigeants médicaux qui ont répondu au sondage de 2008 du Projet sur les compétences fondamentales ont déclaré que le moment auquel doit se faire le choix de carrière constitue le plus grand défi pour ce choix6. Les résidents qui veulent se réorienter vers de nouveaux programmes de formation ne sont pas certains d'en avoir la possibilité. Trente-sept pour cent des résidents qui ont répondu au sondage du Projet sur les compétences fondamentales ont déclaré qu'ils avaient envisagé de changer de discipline au cours de leur formation en résidence7 et 39 % en avaient parlé à un enseignant8. D'autres qui changent de programme voient leur formation prolongée retarder leur entrée sur le marché du travail. Le manque de postes de formation postdoctorale en réintégration et la lourdeur de la dette aggravent le problème et confinent les stagiaires à un choix de carrière. Le manque de confiance chez les étudiants, la préparation insuffisante au choix d'un programme de formation postdoctorale ou le fait qu'ils ne réussissent pas à obtenir leur premier choix de jumelage postdoctoral peuvent permettre de prédire les changements subséquents de programme. Il doit exister un vaste éventail de stratégies pour aider les étudiants en médecine à faire des choix de carrière éclairés. Ces stratégies comprennent un plus vaste éventail de cours au choix offerts plus tôt au début de la formation, des expériences de mentorat positives et impartiales, une amélioration de l'accès à l'information professionnelle provenant des résidents, ainsi que des séminaires sur la carrière et d'autres ressources. Compte tenu des enjeux susmentionnés, l'AMC recommande : 1. Que l'on modifie le programme d'études en médecine au niveau du premier cycle afin de faciliter les choix de carrière éclairés et que l'on veille surtout à ce que les étudiants soient exposés à un vaste éventail d'expériences cliniques avant d'avoir à choisir une discipline particulière (c'est-à-dire par le jumelage du CaRMS). 2. Que l'on élabore des programmes nationaux d'orientation professionnelle pour les étudiants et les résidents en médecine qui incluront les éléments suivants : normalisation nationale; contribution des intervenants (étudiants, résidents et autres); exemple positif et équitable à la fois par les résidents et les médecins actifs et enseignants, conjugué au respect professionnel approprié entre les disciplines de la médecine; programmes de mentorat structurés et non structurés. 3. Que l'on crée un vaste éventail de possibilités de cours au choix et qu'on les diffuse à l'échelle nationale. 4. Que les cours au choix permettent aux étudiants d'acquérir un vaste éventail d'expériences, y compris en milieu communautaire. 5. Que l'on offre des expériences cliniques le plus tôt possible au cours de la formation de premier cycle. 6. Que l'on adopte une politique nationale obligeant les étudiants à diversifier leurs cours au choix. 7. Que l'on autorise et encourage les facultés de médecine à offrir d'autres systèmes de formation postdoctorale. Nécessité d'une éducation médicale de base élargie Afin de donner aux étudiants en médecine le plus de choix de formation possibles, il faudrait les encourager activement à obtenir une éducation médicale de base élargie. Auparavant, l'AMC préconisait une première année commune de formation postdoctorale (CPGY-1). Dans le sondage de 2008 du Projet sur les compétences fondamentales, 77 % des médecins répondants, 70 % des étudiants en médecine répondants et 67 % des directeurs de programme répondants ont appuyé le concept d'un internat par rotation élargi à base commune similaire à une année CPGY-1 commune pour les résidents de première année9. Les sections précédentes décrivent la justification et l'importance de la flexibilité. Capacité du système de formation postdoctorale Un élément essentiel qui permet d'assurer la flexibilité du système de formation en médecine consiste à créer et à maintenir une capacité suffisante au niveau de la formation postdoctorale, ce qui s'impose pour les raisons suivantes : * Une capacité suffisante peut éviter que des médecins canadiens hautement qualifiés qui ont reçu une solide formation soient forcés de chercher à suivre une formation postdoctorale aux États-Unis et y demeurent pour y pratiquer la médecine. * Il faut offrir aux DFME une possibilité raisonnable d'obtenir leur formation postdoctorale et le permis d'exercice au Canada, et l'AMC reconnaît l'importante contribution que les DFME ont apportée et apportent toujours à la prestation des services médicaux, à l'enseignement et à la recherche au Canada. En ouvrant davantage des possibilités aux DFME, on permettra en même temps aux Canadiens qui ont étudié à la médecine à l'étranger de revenir faire carrière en médecine ici. * Il est essentiel d'offrir aux étudiants suffisamment de choix pour leur permettre de suivre la formation qui correspond le mieux à leurs connaissances spécialisées et à leurs intérêts, ainsi qu'aux exigences de la société. * Il est crucial de fournir suffisamment de postes de réintégration pour permettre aux médecins actifs de chercher à suivre une formation dans d'autres domaines de la médecine afin de répondre aux demandes de leur communauté. [La section de la présente politique qui porte sur la réintégration contient plus de détails.] Compte tenu de ce qui précède, l'AMC recommande : 8. Que l'on mette au point des moyens de permettre la circulation raisonnable des résidents à l'intérieur de la structure globale de la résidence et que l'on offre aux résidents qui envisagent un tel changement l'aide de services d'orientation professionnelle. 9. Que la capacité du système de formation postdoctorale soit suffisamment importante pour répondre aux besoins de la cohorte de nouveaux diplômés et de celle de la réintégration, sans oublier les besoins en formation des diplômés de facultés de médecine étrangères. 10. Que l'on établisse un bassin clairement défini de postes de formation postdoctorale en réintégration et de postes destinés aux diplômés de facultés de médecine étrangères. 11. Que les gouvernements effectuent un jumelage et maintiennent l'inscription en médecine au niveau prédoctoral en visant à offrir au moins 120 postes de formation postdoctorale financés par le ministère par tranche de 100 diplômés en médecine canadiens afin de répondre aux besoins en formation de la cohorte des nouveaux diplômés, de celle de la réintégration et des diplômés de facultés de médecine étrangères. 12. Que l'on étudie des possibilités d'inciter les gouvernements à appuyer un système flexible de formation en médecine au niveau postdoctoral qui répond aussi aux besoins de la société. Système de réintégration dans la formation en médecine À noter : Cette section porte sur un seul type de poste désigné, plus précisément ceux qui sont réservés aux médecins titulaires d'un permis et qui désirent réintégrer la formation après avoir pratiqué pendant un certain temps (c'est ce qu'on appelle aussi des "postes de réintégration"). Les postes de réintégration dont il est question dans le présent document n'exigeraient aucun remboursement en service. Les postes désignés pour la formation en contrepartie de service dans une discipline donnée et à un endroit en particulier constituent une entité distincte de la réintégration générale. L'augmentation des possibilités d'exposition à tout l'éventail des disciplines de la médecine au cours de la formation prédoctorale, l'amélioration de l'orientation professionnelle au premier cycle et un système postdoctoral facilitant le changement de discipline sont quelques-uns des nombreux facteurs qui devraient améliorer la satisfaction des résidents face aux choix de carrière. Il y aura toutefois inévitablement des cas particuliers où les enjeux liés aux besoins de la société, à la santé personnelle, aux habitudes de vie et aux choix personnels obligeront à changer d'orientation après la formation postdoctorale. À cette fin, il faut affecter spécifiquement à ce sous-ensemble des postes supplémentaires de formation postdoctorale. Il faut une offre suffisante et stable de postes de réintégration dans le contexte du système de formation postdoctorale afin de permettre aux médecins actifs d'améliorer leurs connaissances spécialisées ou de réintégrer la formation dans une autre discipline. Même si ce principe peut s'appliquer principalement aux médecins de famille et aux omnipraticiens désireux de suivre une formation dans une spécialité, il peut aussi inclure les médecins actifs qui souhaitent se surspécialiser ou suivre une formation dans un autre domaine, qui pourrait être la médecine familiale. La formation supplémentaire ou nouvelle de médecins de première ligne, particulièrement en obstétrique, médecine d'urgence, anesthésie, chirurgie, psychiatrie et médecine interne générale, sera bénéfique pour les petites communautés qui n'ont pas accès régulièrement à ces services médicaux spécialisés. La disponibilité d'un nombre suffisant de postes de réintégration peut en outre encourager les nouveaux médecins à accepter des suppléances et à relever ainsi des médecins surmenés dans des communautés sous-desservies. Cela pourrait aider à augmenter à long terme le taux de maintien en poste des médecins établis dans une communauté. L'AMC est d'avis qu'un registre national accessible, la stabilité à long terme, une capacité suffisante et appropriée, l'accessibilité, la flexibilité des effectifs et l'imputabilité caractériseraient un système bien conçu de réintégration dans le contexte de la formation postdoctorale au Canada. Stabilité Il faut rassurer les étudiants en médecine en leur indiquant que des postes de réintégration seront disponibles s'ils veulent retourner en formation après avoir pratiqué pendant un certain temps. Ils pourront ainsi mieux planifier leur carrière et se sentiront moins anxieux face au choix de carrière, et cela aidera en bout de ligne à répondre aux besoins de la société dans le domaine des soins de santé. Il faut aussi garantir aux médecins qui réintègrent le système de formation postdoctorale que le financement des programmes sera suffisant pour garantir qu'ils termineront leur formation. L'AMC recommande donc : 13. Qu'un bassin de postes de réintégration permanents définis clairement et dotés d'un financement stable constitue un élément de base du système canadien de formation postdoctorale et que l'on informe efficacement les candidats éventuels de la disponibilité de ces postes. 14. Que le financement des postes de réintégration leur soit réservé spécifiquement pendant toute la durée de leur formation. Capacité L'AMC est d'avis que la capacité du système de formation postdoctorale doit suffire pour répondre aux besoins de la cohorte en réintégration et que les postes de réintégration en formation postdoctorale devraient s'ajouter à ceux dont la cohorte de nouveaux diplômés a besoin. La section de cette politique qui porte sur la "Capacité du système de formation postdoctorale" contient des recommandations précises. Accessibilité L'AMC est d'avis qu'il ne faudrait pas obliger les médecins en réintégration à faire concurrence pour obtenir un poste dans des disciplines où il existe un besoin défini dans leur niveau de compétence. Les médecins en réintégration devraient aussi pouvoir poser leur candidature dans n'importe quelle discipline disponible dans tous les programmes de formation. Les disciplines ne seront pas toutes disponibles pour la réintégration chaque année, mais elles devraient toutes êtres accessibles sur une période de trois ans. L'AMC recommande donc : 15. Que l'on prévoie l'accessibilité dans les postes de formation postdoctorale en réintégration, y compris les éléments suivants : - que l'on tienne un concours national ouvert et équitable entre tous les candidats à la réintégration pour un groupe clairement défini de postes de réintégration; - que l'éventail des postes disponibles reflète l'éventail global des postes dans un système de formation postdoctorale; - que, comme le bassin de postes de réintégration est limité, l'accès à toutes les spécialités soit disponible pendant une période de trois ans plutôt que chaque année. 16. Que l'accès à la réintégration soit possible grâce à des bassins nationaux et régionaux de postes de réintégration conformément à un processus comparable à celui qu'on utilise actuellement dans le système de formation postdoctorale. Flexibilité des effectifs Comme on l'a dit ci-dessus, les postes de réintégration dont il est question dans ce document n'exigeraient aucun remboursement en service. Les postes désignés pour la formation en contrepartie de service dans une discipline donnée et à un endroit en particulier constituent une entité distincte de la réintégration générale. L'AMC recommande donc : 17. Que les médecins qui se sont recyclés dans le système de réintégration aient les mêmes possibilités d'exercice que les médecins qui entrent en pratique pour la première fois. Imputabilité L'AMC reconnaît l'importance de l'imputabilité publique et d'une saine gestion financière et recommande donc : 18. Que le système de réintégration en formation médicale postdoctorale au Canada fasse l'objet d'une évaluation continue. 1.Kwong JC, Dhalla IA, Streiner DL, Baddour RE, Waddell AE, Johnson IL. Effects of rising tuition fees on medical school class composition and financial outlook. CMAJ 2002;166(8):1023-8. 2. Données du sondage de 2007 auprès des médecins. 3. Directions for Residency Education, 2009 - A final report of the Core Competency Project. Février 2009. Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et Collège des médecins de famille du Canada. 4. Ibid, page 23. 5. Ibid. 6. Ibid, page 59. 7. Ibid, page 27. 8. Ibid, page 60.
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L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation pré-doctorale en médecine (mise à jour de 2009)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9487
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
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Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2009-05-31
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L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation pré-doctorale en médecine
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
L'escalade et la déréglementation des frais de scolarité des programmes de formation pré-doctorale en médecine (mise à jour de 2009) La hausse vertigineuse des frais de scolarité des facultés de médecine du Canada, déjà élevés, inquiète vivement l'Association médicale canadienne (AMC). En mai 1998, l'Ontario a créé un précédent en adoptant une politique de déréglementation des frais de scolarité, et plusieurs provinces ont emboîté le pas depuis. Cette politique donne aux universités, y compris aux facultés de médecine, le pouvoir discrétionnaire de fixer les frais de la formation dans les domaines qui débouchent sur des carrières professionnelles comme la médecine. Au cours de l'année scolaire 2000-2009, les frais de scolarité de première année dans la plupart des facultés de médecine de l'Ontario avaient triplé par rapport à 1997-1998 et s'élevaient en moyenne à 16 550 $ par année1. Ce chiffre n'inclut pas les "autres frais" obligatoires, qui peuvent atteindre 1700 $ par année2. Que les frais de scolarité aient été réglementés ou non, des facultés de médecine ailleurs qu'en Ontario les ont doublés au cours de la même période. La baisse du financement accordé par le gouvernement aux universités alourdit les pressions budgétaires qui s'exercent sur les établissements et propulse ces flambées spectaculaires des frais de scolarité. L'AMC est d'avis que les frais de scolarité élevés, conjugués à l'insuffisance des systèmes d'aide financière, ont une incidence importante non seulement sur les étudiants en médecine actuels ou éventuels, mais aussi sur le système de santé du Canada et sur l'accès public aux services médicaux. Effets généraux des frais de scolarité élevés Manque de diversité L'éducation en médecine au Canada a toujours été abordable et accessible pour des personnes de divers groupes socio-économiques, ethniques et autres qui serviront par la suite une population tout aussi diversifiée. Les frais de scolarité élevés pourraient malheureusement fermer la porte aux personnes qui n'ont pas les moyens de payer les coûts élevés de l'éducation en médecine ou ne souhaitent pas finir leurs études lourdement endettées. Les frais de scolarité élevés peuvent donc déséquilibrer les admissions aux facultés de médecine en favorisant les personnes originaires des milieux nantis de la société au détriment de celles qui proviennent des divers autres groupes qui constituent la population canadienne. La proportion des étudiants en médecine provenant de familles à bas revenu est déjà extrêmement faible et continue à s'amenuiser3. Bientôt, il sera peut-être nécessaire d'affecter des fonds - qu'il aurait fallu injecter dans le maintien des frais de scolarité à un niveau raisonnable - pour rendre l'éducation en médecine plus accessible à un éventail plus large de la société et pour créer des programmes de promotion professionnelle et d'aide financière spéciale visant les groupes qui ont été exclus par les frais de scolarité élevés. Voilà qui est assez paradoxal. Influence sur le choix et le lieu d'exercice de la profession ("exode des cerveaux") Il est fort probable que le choix d'un lieu de pratique et d'une spécialité leur permettant de payer leur dettes le plus rapidement possible deviendra déterminant pour les étudiants en médecine. Par exemple, davantage d'étudiants pourraient se sentir obligés de maximiser leur potentiel de rémunération en visant les spécialités qui produisent les revenus les plus élevés. D'autres pourront choisir des spécialités où la formation dure moins longtemps pour pouvoir commencer à travailler et à rembourser leurs dettes plus tôt. L'endettement peut aussi jouer sur l'endroit où les nouveaux médecins décident d'exercer la profession. La présence de plus en plus importante de recruteurs américains disposés à rembourser les dettes des nouveaux diplômés en médecine constitue une incitation énorme pour ces nouveaux médecins à exercer aux États-Unis et à y explorer des possibilités de recherche. Cela ne fait malheureusement qu'aggraver le problème persistant que constitue l'"exode des cerveaux" chez les médecins du Canada4. Nous avons profité jusqu'ici d'un gain net de médecins en provenance des États-Unis, mais nous pourrions connaître bientôt une perte nette vu les pénuries de médecins attendues au sud de la frontière. Il s'impose de lancer davantage d'initiatives de recrutement des médecins et de maintien des effectifs afin d'encourager les médecins à demeurer au Canada ou à y revenir. Le problème se pose particulièrement en milieu rural et dans les régions éloignées. Les régions urbaines sont souvent mieux placées financièrement pour offrir des incitatifs aux nouveaux diplômés que les communautés rurales et éloignées où les pénuries sont les plus marquées. Effets sur les régions rurales et éloignées L'AMC est d'avis que les gouvernements doivent être conscients de l'incidence négative que les frais de scolarité élevés et l'endettement des étudiants pourraient avoir sur l'offre des médecins en milieu rural et dans les régions éloignées du Canada. Les recherches ont démontré que les étudiants en médecine provenant des régions rurales et éloignées sont plus susceptibles de retourner dans ces localités y exercer leur profession5. Elles montrent aussi que les étudiants d'origine rurale sont plus endettés6 et sont sous-représentés dans les facultés de médecine canadiennes7. Les étudiants des régions rurales et éloignées doivent déjà relever le défi de ne pouvoir vivre chez eux pendant qu'ils fréquentent l'université. Ils doivent aussi payer des frais élevés de déménagement et de déplacement, sans compter qu'ils sont séparés de leur famille pendant leurs études. Parmi les étudiants qui ont répondu au Sondage national 2007 auprès des médecins, 53,1 % des étudiants ruraux comparativement à 67,4 % des étudiants urbains n'avaient pas de dette à leur entrée à la faculté de médecine. Lorsqu'on leur a demandé de prédire leur endettement prévu à la fin de leurs études en médecine, 33,2 % des étudiants ruraux comparativement à 23 % des étudiants urbains s'attendaient à devoir plus de 100 000 $8. L'imposition de frais de scolarité élevés pourrait malheureusement rendre les coûts personnels et financiers d'une formation en médecine trop importants pour que les étudiants des régions rurales et éloignées envisagent même cette possibilité. C'est pourquoi il pourrait y avoir moins de médecins disposés à pratiquer dans ces régions, ce qui exacerbera le problème que connaissent beaucoup de communautés rurales éloignées lorsqu'il s'agit d'attirer et de garder des médecins. Les frais de scolarité élevés pourraient aussi obliger à compter davantage sur les diplômés de facultés de médecine étrangères dans les régions rurales et éloignées. Même si elle attache de la valeur aux contributions que les diplômés de facultés de médecine étrangères apportent pour atténuer les pénuries de médecins, l'AMC est d'avis que les gouvernements du Canada doivent adopter le principe directeur de l'autosuffisance dans la formation des médecins et le maintien des effectifs pour répondre aux besoins de la population. Effets sur les nouveaux étudiants en médecine et les étudiants éventuels Les étudiants en médecine touchés par les frais de scolarité élevés et en hausse termineront leurs études plus endettés que jamais. Les coûts énormes de l'éducation sont déjà une réalité dans certaines provinces et la tendance est à la hausse. En 2007, plus du tiers (36 %) des étudiants ont déclaré qu'ils s'attendaient à devoir 80 000 $ ou plus à la fin de leurs études de médecine9. De nombreux facteurs décrits ci dessous contribuent au fardeau financier des étudiants et peuvent avoir une incidence sur leur capacité de rembourser leurs dettes et de satisfaire à leurs obligations financières, ce qui peut en retour agir sur leur choix d'une discipline de la médecine et du lieu où ils exerceront la profession. Les coûts exorbitants de l'éducation peuvent aussi inciter les étudiants à envisager de décrocher ou à prendre plus de temps pour terminer leurs études en médecine parce qu'ils n'ont plus les moyens de payer ou sont écrasés par le stress combiné des études et des efforts qu'ils font pour joindre les deux bouts. L'AMC craint vraiment qu'un endettement excessif exacerbe le stress que vivent déjà les étudiants en médecine pendant leur formation et ait une incidence importante et défavorable sur leur état de santé et leur mieux-être. Dettes d'études antérieures et dettes cumulatives La plupart des facultés de médecine du Canada exigent un diplôme de premier cycle dans une autre matière comme condition préalable pour pouvoir présenter une demande d'admission. C'est pourquoi, la plupart du temps, lorsqu'un étudiant est accepté à la faculté de médecine, il a déjà accumulé des dettes pour obtenir un diplôme de premier cycle. De nombreux étudiants ont même obtenu un diplôme de deuxième cycle avant d'entrer en médecine10. Ces dettes continuent de se composer pendant les années d'études pré-doctorales à la faculté de médecine et la période de formation postdoctorale, qui peut durer de deux à sept ans (ce qui n'inclut pas le temps additionnel consacré aux stages de recherche). Il pourrait être très utile d'établir un centre national de coordination des programmes d'aide financière publique et privée afin d'aider les étudiants dans leur recherche d'aide financière. Possibilités d'emploi limitées ou nulles pendant la formation pré-doctorale À cause des frais de scolarité et des augmentations continues du coût de la vie, certains étudiants ont déjà beaucoup de mal à joindre les deux bouts. Les possibilités limitées ou nulles de gagner un revenu d'emploi pendant l'année scolaire et les mois d'été aggravent encore davantage la situation. Compte tenu de l'intensité du programme d'études en médecine, des facultés recommandent fortement à leurs étudiants de ne pas travailler à temps partiel. D'autres facultés ont des congés d'été très courts, ce qui complique encore davantage le problème. Dans le cas des facultés qui prévoient des vacances d'été, les vacances commencent souvent plus tard que celles d'autres programmes universitaires et les rares possibilités d'emploi sont alors peu payantes. De plus, on s'attend généralement à ce que les étudiants en médecine effectuent de la recherche clinique non rémunérée ou fassent des stages de recherche au choix l'été afin de devenir plus intéressants pour les programmes de formation médicale postdoctorale. Rémunération limitée ou nulle des stages cliniques Pendant les années de stage, il n'y a pas de pause d'été parce que les étudiants travaillent dans des hôpitaux ou d'autres milieux cliniques. Tous les étudiants en médecine du Canada (sauf au Québec) reçoivent des honoraires relativement modestes pendant leur stage (entre 2 808 $ et 6 000 $11); ces honoraires avaient toutefois été abolis par les facultés de médecine de l'Ontario et du Québec au début des années 1990. Heureusement, l'Ontario les a rétablis. Dépenses particulières Outre des possibilités très limitées ou nulles de gagner un revenu d'emploi, les étudiants en médecine ont des coûts particuliers importants à assumer, comme les coûts très élevés des manuels et des instruments, sans compter toutes sortes de dépenses de stage comme les aller-retour entre le milieu clinique et leur résidence, ainsi que la tenue vestimentaire professionnelle. L'avènement de l'éducation médicale hors les murs, y compris des campus satellites, des co-campus et des centres d'apprentissage ruraux, a augmenté le nombre des déplacements pour les étudiants en médecine, ainsi que les coûts qui en découlent. Les stages au choix hors site sont aussi la source de nombreuses dépenses additionnelles, y compris les coûts de déplacement pour se rendre sur les lieux du stage - qui peut se dérouler dans une autre province - ainsi que les frais de logement et de séjour. Une enquête réalisée en 1999 auprès des étudiants en médecine fraîchement diplômés a révélé que plus de la moitié ont fait un stage au choix hors site à un établissement particulier afin d'augmenter leurs chances d'y trouver un emploi13. Plus la formation postdoctorale deviendra concurrentielle, plus le nombre des étudiants qui feront des stages au choix hors site pourrait augmenter, tout comme celui des étudiants qui ajoutent ces dépenses à leur endettement global. Les étudiants en médecine doivent aussi prendre en charge les coûts importants des entrevues relatives à une formation en résidence, y compris les coûts élevés de déplacement vers les divers lieux d'entrevue, les frais de séjour, les frais d'inscription au service de jumelage des résidents et diverses autres dépenses. Il ne faut pas oublier non plus les frais élevé de l'examen de qualification auquel les étudiants en médecine doivent se présenter à la fin de leurs études. Insuffisance du financement public et fardeau croissant de prêts bancaires Les programmes gouvernementaux d'aide financière (bourses et prêts) ne suivent pas le rythme de l'augmentation des besoins des étudiants qui découle de la montée des frais de scolarité et de subsistance. Le nombre des étudiants qui devront compter sur des prêts bancaires portant intérêt pour subvenir à leurs besoins pendant leurs études pourrait donc augmenter. Contrairement à certains programmes gouvernementaux, le remboursement des prêts bancaires peut rarement attendre après la collation des grades et il faut verser des intérêts pendant les études, ce qui alourdit encore davantage le stress financier imposé aux étudiants. Coûts de résidence Lorsqu'ils obtiennent leur diplôme de médecine, les étudiants doivent faire de deux à sept ans de formation postdoctorale pour obtenir le permis d'exercer la médecine. Cette période de formation comporte des frais d'examen ainsi que des frais annuels d'inscription qui ont atteint 3 900 $ en 2008-2009 dans certaines provinces14. Les résidents doivent aussi faire de longues heures de travail dans des hôpitaux et d'autres milieux cliniques, ainsi que des périodes de garde fréquentes. Même si les résidents sont rémunérés pour ce travail, la rémunération est relativement modeste compte tenu de tous ces facteurs et des versements d'intérêt sur la dette. De fait, ces paiement d'intérêts obligatoires peuvent gruger une très grande proportion du salaire d'un résident15. L'AMC s'oppose à l'imposition de frais de scolarité aux résidents pour de nombreuses raisons qui ne sont pas limitées aux répercussions financières, mais il est clair que ces frais alourdissent l'endettement. Coûts élevés de lancement d'une pratique et fléchissement de la rémunération possible Les médecins autorisés qui veulent établir une pratique clinique font face actuellement à des coûts de lancement dont le total est estimé entre 30 000 $ et 50 000 $ selon la spécialité et le type de pratique (p. ex., pratique individuelle ou de groupe)16. Certaines spécialités exigent des immobilisations en plus des coûts de lancement de base. Ces dépenses alourdiront encore davantage la dette importante que les nouveaux médecins devront supporter au cours des quelques années suivantes. Autres facteurs Outre un endettement beaucoup plus lourd que celui de la génération précédente de nouveaux médecins, de nombreux facteurs peuvent avoir une incidence sur le revenu net des médecins et leur capacité de remboursement, notamment les suivants : plafonnement de la facturation, stagnation de la rémunération à l'acte, coûts élevés de l'assurance contre la faute professionnelle, frais généraux et responsabilités administratives non rémunérées de plus en plus lourdes. Sommaire En résumé, l'AMC est d'avis que les frais de scolarité élevés, conjugués à l'insuffisance des systèmes d'aide financière, ont une incidence importante non seulement sur les étudiants en médecine actuels et éventuels, mais aussi sur le système de soins de santé du Canada et sur l'accès pour le public aux services médicaux. Cette incidence inclut les éléments suivants : - création d'obstacles socio-économiques à l'inscription à une faculté de médecine et menace à la diversité des futurs médecins au service du public; - accélération de l'exode des cerveaux médicaux vers les États-Unis, où les nouveaux médecins peuvent rembourser plus rapidement une énorme dette; - formation de moins de médecins disponibles pour exercer dans les régions rurales et éloignées du Canada ou intéressés à le faire. Recommandations En réponse aux préoccupations soulevées par la déréglementation des frais de scolarité et les augmentations marquées des frais de scolarité, l'AMC recommande : 1. Que les gouvernements augmentent le financement accordé aux facultés de médecine afin d'alléger les pressions qui propulsent les augmentations des frais de scolarité. 2. Que toute augmentation des frais de scolarité soit réglementée et raisonnable. 3. Que l'on élabore des systèmes d'aide financière aux étudiants parallèlement à toute augmentation des frais de scolarité ou avant celle ci, qu'ils soient directement proportionnels à la hausse des frais de scolarité et que l'aide financière soit fournie à des niveaux qui répondent aux besoins des étudiants. Annexe Glossaire Programme de formation de premier cycle en médecine, aussi appelé "faculté de médecine" La faculté de médecine est la période d'études qui dure habituellement quatre ans et débouche sur le diplôme de docteur en médecine ou "MD". La plupart des universités du Canada exigent que les candidats au programme de formation de premier cycle en médecine aient au moins un diplôme de trois ans (p. ex., baccalauréat) pour pouvoir poser leur candidature. Même si le titre de "docteur" est conféré aux personnes qui terminent avec succès le programme de formation de premier cycle, elles doivent faire une résidence supplémentaire de deux à sept ans avant de pouvoir demander le permis d'exercice de la médecine au Canada. Stage Période au cours des deux dernières années d'études de premier cycle en médecine pendant laquelle les étudiants en médecine travaillent dans des hôpitaux, des cliniques et des cabinets de médecins. Stage au choix hors site Beaucoup d'étudiants font des stages au choix hors site pendant leur période de stage. Un "stage au choix" est un cours ou une période de formation qui n'est pas obligatoire dans le programme d'études mais que l'étudiant peut choisir. Un stage au choix "hors site" signifie que la formation est donnée ailleurs qu'à la faculté de médecine que l'étudiant fréquente. Par exemple, le stage au choix peut se faire dans une ville différente, une autre province, voire même à l'étranger. Jumelage des résidents Au cours de la dernière année de formation de premier cycle, la plupart des étudiants en médecine qui terminent leurs études participent à un processus national de jumelage avec des postes disponibles de formation en résidence au Canada. Période de résidence et formation postdoctorale Après avoir obtenu son diplôme en médecine et reçu le titre de "docteur", le nouveau médecin doit suivre une formation supplémentaire dans un domaine en particulier pour pouvoir exercer la médecine au Canada. Cette période de formation est appelée "résidence" ou "formation postdoctorale" et les personnes qui suivent cette formation sont appelées "résidents". Les résidents travaillent habituellement dans des hôpitaux (aussi appelés "hôpitaux d'enseignement"), sous la supervision d'un médecin titulaire d'un permis d'exercice. Selon le domaine d'études, la résidence peut durer de deux à sept ans, ou même plus si l'on suit une formation dans une sous-spécialité (p. ex., cardiologie pédiatrique). À la fin de la résidence, les résidents doivent réussir certains examens pour exercer la médecine au Canada. Bourse de recherche Une bourse de recherche ("fellowship") permet à une personne qui veut acquérir des compétences spécialisées dans un domaine particulier de la médecine en plus des exigences de base de la résidence de suivre une formation à cette fin. Références 1. Tuition Fees in Canadian Faculties of Medicine: Session Commencing Fall 2008. Bureau de la recherche et des services de l'information, Association des facultés de médecine du Canada, novembre 2008. 2. Ibid. 3. Kwong JC, Dhalla IA, Streiner DL, Baddour RE, Waddell AE et IL Johnson. Effects of rising tuition fees on medical school class composition and financial outlook. CMAJ 2002; 166 (8): 1023-8. 4. "Are We Losing Our Minds? Trends, Determinants and the Role of Taxation in Brain Drain to the United States", Conference Board du Canada, juillet 1999. 5. Rapport du Groupe consultatif sur les services médicaux dans les régions mal desservies. Association médicale canadienne, 1992. 6. Sondage national 2007 auprès des médecins. 7. Dhalla IA, Kwong JC, Streiner DL, Baddour RE, Waddell AE, Johnson IL, et al. Characteristics of first-year students in Canadian medical schools. CMAJ 2002;166(8):1029-35. [0] 8. Sondage national 2007 auprès des médecins. 9. Sondage national 2007 auprès des médecins. 10. Educational Attainment at Time of Application of Registered and Not Registered Applicants to Canadian Faculties of Medicine - 2006-2007 (Table 105). 2008 Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p. 154. Association des facultés de médecine du Canada. 11. Duration of Clinical Clerkship and Amount of Stipend in Canadian Faculties of Medicine 2008-2009 (Table 7). 2008 Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p. 9. Association des facultés de médecine du Canada. 12. Clinical Clerkship Stipends by Faculty of Medicine, 1995-1996 to 1999-2000, Direction de la recherche de l'Association médicale canadienne, janvier 2000. 13. Results of the Post Match Survey of Students Graduating 1999, Service canadien de jumelage des résidents. 14. Post-MD Clinical Trainee Fees in Canadian Faculties of Medicine - 2008-2009 (Table 6). 2008 Canadian Medical Education Statistics. Volume 30, p. 8. Association des facultés de médecine du Canada. 15. Sondage national 2007 auprès des médecins. 16. Gestion de la pratique, Gestion MD Limitée.
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L'attente commence ici : Rapport final du partenariat sur les temps d'attente en soins de première ligne

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9705
Dernière révision
2018-03-03
Date
2009-10-03
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
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Type de politique
Documents de politique
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2009-10-03
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Systèmes de santé; financement et rendement du système
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En 2007, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et l'Association médicale canadienne (AMC) ont formé un partenariat afin d'explorer les temps d'attente dans les soins médicaux de première ligne - le Partenariat sur les temps d'attente en soins de première ligne (PTASPL) CMFC-AMC. Le but du partenariat est de plaider la cause de l'accès aux soins de santé en temps opportun pour tous les Canadiens. Les initiatives en vue d'améliorer les temps d'attente dans les soins de santé doivent être axées sur le patient. Bien que les données probantes disponibles suggèrent que la moitié du temps d'attente total s'écoule depuis la référence du médecin de famille jusqu'au moment où le patient est vu pour la première fois par le spécialiste consultant, la phase initiale du continuum du temps d'attente du patient se produit encore plus tôt - lorsque le patient prend rendez-vous avec son médecin de famille. Et pour les patients qui n'ont pas de médecin de famille, l'attente est encore plus longue. La mesure de ces phases est inutile à moins de prendre en compte le continuum complet des temps d'attente du patient. Jusqu'ici, cela s'est rarement fait. Voici les trois principales questions que nous abordons au sujet des temps d'attente en soins de première ligne : l'accès aux soins de première ligne pour ceux qui n'ont pas de médecin de famille; l'accès aux soins de première ligne pour ceux qui ont un médecin de famille; la référence des soins de première ligne à des soins plus spécialisés. Le PTASPL appuie la cible du CMFC voulant que 95 % des Canadiens de chaque collectivité aient un médecin de famille d'ici 2012. Il y a maintes façons d'atteindre ce but, notamment : 1. accroître le nombre de médecins de famille exerçant au Canada; et 2. augmenter la capacité des médecins de famille existants. Pour contribuer à régler le problème de l'offre, les facultés de médecine doivent trouver des façons innovatrices d'encourager un plus grand nombre d'étudiants en médecine à choisir la médecine familiale. Et il faut plus de possibilités de formation avec un nombre suffisant d'enseignants disponibles pour que les diplômés internationaux en médecine puissent s'intégrer à la population active des médecins de famille. En ce qui concerne l'augmentation de la capacité, de nombreux moyens pourraient éventuellement aider les médecins de famille à prendre des patients additionnels. Par exemple, les approches interprofessionnelles semblent prometteuses. Les efforts pour améliorer l'efficacité des pratiques seront aussi utiles, notamment l'attention portée au flux des patients. Plusieurs modèles de prestation des soins de première ligne sont actifs au Canada, y compris divers arrangements de pratiques en collaboration, où différents prestataires de soins de santé travaillent ensemble. Jusqu'ici, rien ne permet de conclure que n'importe lequel de ces modèles en particulier réussit mieux que les autres à fournir un accès aux soins en temps opportun. Maintes études ont comparé divers modèles, chacune parvenant à des conclusions différentes. Pourtant, même s'il n'y a pas de recherche définitive sur le meilleur modèle, il y a une gamme d'approches innovatrices pour améliorer l'accès en temps opportun à des soins médicaux de première ligne de qualité. Il faut plus de recherche pour déterminer lequel ou lesquels modèles de soins de première ligne, s'ils sont mis en œuvre à grande échelle, peuvent améliorer l'accès pour les patients. Nous devons chercher des solutions qui améliorent l'accès pour les patients par des moyens innovateurs de changer la pratique, et non en escomptant que les médecins de famille travaillent plus fort et plus longtemps. Une de ces méthodes est la Restructuration de la pratique clinique (RPC), qui a recours à des techniques efficaces accordant la priorité aux patients, et qui exige une gestion de l'information et des instruments de mesure efficaces, un soutien additionnel de la pratique, et l'aide d'experts de la gestion du changement. Pour mieux sensibiliser à la question, des possibilités de gestion de la pratique améliorée devraient être offertes durant l'éducation et la formation à la faculté de médecine, ainsi qu'au développement professionnel continu. Étant donné le large spectre des maladies qui sont évaluées dans les soins de première ligne, les approches de la détermination de cibles des temps d'attente doivent être prises en consultation avec les médecins de famille et en gardant à l'esprit les lignes directrices cliniques. Le recours au jugement clinique doit être encouragé, si l'on convient de cibles appropriées. Si l'on envisage le concept de la détermination de cibles, il exige un investissement important dans les infrastructures d'information pour faciliter la mesure et la surveillance. En outre, il faut reconnaître que peu importe la manière dont les cibles sont déterminées, les patients ne recevront pas tous des soins dans la période de temps la plus appropriée à leur situation particulière. L'un des principaux problèmes des temps d'attente en soins de première ligne est d'établir des cibles pour l'accès en temps opportun à des soins plus spécialisés. La tâche peut être énorme, puisqu'il y a plus de soixante spécialités et surspécialités reconnues au Canada, et que chacune d'elles est responsable de traiter un certain nombre de problèmes d'abord présentés au médecin de famille. En raison des divers degrés de complexité des problèmes médicaux des patients, et des niveaux d'urgence, à l'heure actuelle, les données probantes ou le soutien informatique ne suffisent pas à établir des cibles de temps d'attente pour chaque affection ou maladie. Lorsqu'un patient est adressé à des soins plus spécialisés, un effort concerté doit être déployé pour garder les voies de communication ouvertes le plus possible entre les médecins de famille et les spécialistes consultants. La communication optimale entre médecins est essentielle à l'amélioration du continuum des temps d'attente des patients. Bien que l'accès en temps opportun aux médecins de famille et à d'autres spécialistes soit une préoccupation nationale, l'accès aux soins de santé peut être un problème encore plus criant en milieu rural. Toutes lignes directrices concernant les temps d'attente doivent aussi tenir compte des facteurs géographiques qui affectent l'accès. Introduction En 2007, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et l'Association médicale canadienne (AMC) ont formé un partenariat afin d'explorer les temps d'attente dans les soins médicaux de première ligne - le Partenariat sur les temps d'attente en soins de première ligne (PTASPL) CMFC-AMC. Le but du partenariat est de plaider la cause de l'accès aux soins de santé en temps opportun pour tous les Canadiens. Le partenariat a publié son rapport intérimaire, ... Et l'on attend toujours : étude sur les temps d'attente en soins primaires au Canada, en avril 2008 , afin de stimuler la discussion et l'entente sur les façons d'améliorer l'accès en temps opportun aux soins de première ligne, et des soins de première ligne aux soins plus spécialisés. Il s'attaquait à une longue série de questions auxquelles font face les médecins de famille dans un système de santé qui ignore largement les problèmes de temps d'attente des patients, et il a été très bien reçu par les membres de l'AMC, du CMFC et d'autres intervenants. Ce rapport final est une approche qui porte sur les recommandations et solutions qui relèvent spécialement des soins médicaux de première ligne. Le premier rapport a identifié que la difficulté de mesurer les temps d'attente en soins de première ligne pour une foule de maladies et d'affections peut entraver le progrès de la recherche de solutions aux problèmes de temps d'attente que connaissent les médecins de famille. Le PTASPL croit que la condition préalable est la capacité de mesurer et de suivre les temps d'attente sur le continuum des soins aux patients, mais que cette capacité dans les soins de première ligne, de même qu'à des niveaux de soins plus spécialisés, est encore très limitée. Il faut aussi établir la priorité desquels points de repère ou cibles il faut atteindre sur le continuum des temps d'attente des patients : 1) pour trouver un médecin de famille; 2) pour consulter un médecin de famille; et 3) pour obtenir une intervention diagnostique ou pour voir un spécialiste consultant. La difficulté de mesurer les temps d'attente en soins de première ligne pour une foule de maladies et d'affections peut entraver le progrès de la recherche de solutions aux problèmes de temps d'attente que connaissent les médecins de famille. Méthodologie et portée du rapport Méthodologie Ce rapport offre l'occasion d'attirer l'attention sur des questions d'intérêt pour les médecins de famille et leurs patients qui attendent des soins - soit pour trouver un médecin de famille ou en consulter un, ou pour consulter un autre spécialiste. Le rapport reflète plusieurs sources de données, dont : l'opinion experte de médecins de famille chefs de file de la pratique et de la recherche; les résultats du Sondage national des médecins (SNM) de 2004 et 2007; la consultation d'intervenants. Étant donné l'expertise offerte par le PTASPL représentant deux organisations médicales nationales qui plaident en faveur des patients des soins de première ligne et des ressources à l'appui de soins de qualité supérieure, les auteurs de ce rapport sont en bonne position pour utiliser leurs connaissances et leur compréhension afin de contribuer aux solutions et recommandations proposées. Portée Il est plus facile de définir ce qui s'inscrit à l'intérieur qu'à l'extérieur de la portée de ce rapport. Diverses influences importantes jouent sur les temps d'attente en soins de première ligne. Certaines excèdent la portée de cette discussion. Par exemple, le système de santé prône davantage de soins en collaboration, et bien que ce soit une partie de plus en plus importante de la pratique, l'influence qu'elle exerce sur les temps d'attente en soins de première ligne demeure à définir. Il y a également des facilitateurs et des entraves à l'amélioration de l'accès aux soins, dont certains sont encore mal définis. Par exemple, l'endroit où un médecin exerce et l'influence de cet endroit, p. ex. la banlieue comparativement aux collectivités rurales, font une différence pour l'accès. L'emplacement des ressources selon des critères comme la rentabilité et le maintien des compétences exige plus d'attention. De même, les nouveaux modèles de soins de première ligne préconisent les incitatifs à la pratique différemment. Mais l'influence qu'ont ces nouveaux modèles sur l'accès aux soins en temps opportun est encore incertaine. Enfin, de nombreux facteurs personnels affectent le choix des patients et la décision du médecin lorsqu'il s'agit de déterminer si l'accès est acceptable ou intolérable. Le risque joue un rôle important dans ces décisions, mais les risques ne sont pas tous mesurables. Des experts ont aussi suggéré que les listes d'attente ne sont pas toutes mauvaises. Ces questions exigent beaucoup plus d'analyse que ne le permet ce rapport. Bref, les recommandations pour la future recherche seront nourries autant de ce que nous savons que de ce que nous ne savons pas encore. 2 . L'attente commence ici Qu'est-ce que ça signifie? Soins de première ligne Dans le premier rapport du PTASPL, les soins de première ligne étaient définis comme étant les soins et services médicaux de premier contact fournis par les médecins de famille et les omnipraticiens. Par contre, les soins de santé primaires étaient définis comme étant les déterminants plus généraux de la santé, incluant également la prestation des services de santé par d'autres professionnels. Dans la même veine, on reconnaissait dans ce rapport que " les soins primaires constituent l'assise du système de santé et les médecins de famille en sont l'épine dorsale autant que le premier point de contact pour la plupart des patients ". Les patients ont accès à un continuum de services médicaux en se présentant d'abord à leur médecin de famille, au niveau des soins de première ligne. Les gens peuvent nécessiter des soins spécialisés à divers moments de leur vie. Les patients peuvent consulter plusieurs spécialistes pour divers problèmes; cependant, les médecins de famille des patients jouent un rôle important dans l'interaction avec les soins spécialisés, sur le continuum des soins de durée de vie. (Figure 1) Figure 1 Temps d'attente de soins spécialisés Les patients peuvent consulter plusieurs spécialistes pour divers problèmes; cependant, les médecins de famille des patients jouent un rôle important dans l'interaction avec les soins spécialisés, sur le continuum des soins de durée de vie. Relation établie avec Fin de la relation avec un médecin de famille le médecin de famille NB: Les temps d'attente de soins spécialisés et le type de référence sont propres au patient. La ligne pointillée retournant au médecin de famille n'est pas à durée de vie critique. Que signifie avoir un médecin de famille? Comme le mentionnent les quatre principes de la médecine familiale du CMFC, on peut dire qu'une personne a un médecin de famille lorsqu'elle a établi une relation patient-médecin qui lui procure des soins continus par des contacts répétés au long du cycle de vie, et dans laquelle le médecin devient un représentant du patient en l'adressant à d'autres spécialistes et à d'autres ressources de santé, le cas échéant. Bien que par le passé cette relation ait souvent été établie par contrat verbal, dans certains nouveaux modèles de pratique, les patients sont officiellement " fichés ", c'est-à-dire qu'ils signent un engagement d'obtenir tous leurs soins non urgents du médecin ou d'une clinique en particulier. Que signifie avoir un médecin de famille? Comme le mentionnent les quatre principes de la medecine familiale du CMFC, on peut dire qu'une personne a un medecin de famille lorsqu'elle a etabli une relation patientmedecin qui lui procure des soins continus par des contacts repetes au long du cycle de vie et dans laquelle le medecin devient un representant du patient en l'adressant a d'autres specialistes et a d'autres ressources de sante,le cas echeant. Que signifie ne pas avoir de medecin de famille? Les personnes sans médecin de famille sont celles qui n'ont pas établi de relation avec un médecin des soins de première ligne, lequel tient un dossier médical continu pour elles. Les enquêtes à grande échelle qui recueillent des données sur l'utilisation des soins de santé dans la population générale ont été menées par Statistique Canada. Elles n'ont pas questionné spécifiquement à propos des " médecins de famille ", mais plutôt d'un ou des " médecins réguliers ". Dans son Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) de 2007, Statistique Canada posait la simple question: "Avez-vous un 1 médecin régulier? " À l'échelle nationale, 85 % de la population âgée de 12 ans et plus disaient en avoir un. En 2008, le CMFC a commandé un sondage Harris/Décima qui a révélé que 86 % des répondants avaient un médecin de famille . Le CMFC a proposé comme objectif que 95 % des 2 Canadiens de chaque collectivité aient un médecin de famille d'ici 2012. Certaines régions du pays s'approchent de cet objectif alors que d'autres en sont encore très loin. Les personnes qui ont un médecin régulier sont plus enclines à déclarer une plus grande continuité de soins. Selon l'Enquête sur l'expérience des Canadiens avec les soins de santé primaires de 2007 de Statistique Canada, parmi les 86 % de la population déclarant avoir un médecin régulier, 95 % ont dit qu'ils seraient sûrement ou probablement pris en charge par le même médecin ou la même infirmière chaque fois qu'ils se rendaient au bureau du médecin. Par contre, sur les 10 % de la population sans médecin régulier mais qui ont un endroit habituel où obtenir des soins, seulement 31 % ont dit qu'ils verraient sûrement ou probablement le même 3 médecin ou la même infirmière à chaque consultation . Que signifie ne pas avoir de médecin de famille? Les personnes sans médecin de famille sont celles qui n'ont pas établi de relation avec un médecin des soins de première ligne, lequel tient un dossier médical continu pour elles. On les nomme les patients seuls ou orphelins. Ils obtiennent des soins épisodiques dans des endroits comme les cliniques sans rendez-vous et les salles d'urgence (SU) des hôpitaux. Un rapport récent de l'Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES) a révélé qu'il y a un excès significatif des visites aux SU chez les personnes souffrant de 4 maladies chroniques qui n'ont pas de médecin de famille . Réduire le nombre de patients orphelins pourrait donc avoir un effet important sur le problème des SU congestionnées. Sur les 4,1 millions estimés de Canadiens de 12 ans et plus qui ont indiqué ne pas avoir de médecin régulier dans l'ESCC de 2007, 78 % ont déclaré qu'ils avaient une certaine autre source de soins habituelle. Parmi ces personnes, la source de soins la plus souvent citée était les cliniques sans rendez-vous (64 %), suivie des salles d'urgence des hôpitaux (12 %), des 5 centres de santé communautaires (10 %) et " autres " (14 %) . 4 . L'attente commence ici Le concept de la maison médicale Pour ceux qui ont un médecin de famille, la documentation sur le concept de la " maison médicale " est en hausse aux États-Unis. En 2007, l'AmericanAcademy of Family Physicians et trois autres associations médicales ont adopté les " principes conjoints de la maison médicale axée sur les patients ", notamment : chaque patient a son médecin personnel; la pratique médicale est dirigée par un médecin; une orientation de la personne intégrale; des soins coordonnés dans tous les éléments du système de santé; la qualité et la sécurité (p. ex., le soutien de résultats optimaux axés sur les patients); un meilleur accès aux soins (p. ex., une prise de rendez-vous ouverte); des mesures incitatives compensatoires appropriées . 6 Le Commonwealth Fund a tenté d'évaluer la proportion des patients ayant une maison médicale dans leur enquête internationale sur les politiques de santé de 2007. Leur définition comprenait des patients qui ont " un médecin régulier ou un endroit très/assez facile à contacter par téléphone, qui connaît toujours/souvent les antécédents médicaux, et qui aide toujours/souvent à coordonner les soins (oui) ". Bien que 84 % des répondants canadiens de l'enquête aient déclaré avoir un médecin qu'ils consultent habituellement (concorde avec toutes les autre estimations d'enquêtes), un peu moins de un sur deux (48 %) étaient considérés avoir une maison médicale, selon la définition du Commonwealth Fund. Sur les sept pays sondés, les répondants de la Nouvelle-Zélande et de l'Australie étaient les plus susceptibles d'être considérés avoir une 7 maison médicale (61 % et 59 % respectivement) . Modèles de soins de première ligne Il y a plusieurs modèles de prestation de soins de première ligne, et jusqu'ici, les données probantes ne distinguent pas de modèle en particulier comme étant meilleur que les autres. De nombreuses études ont comparé divers modèles de maintes façons différentes, chacune arrivant à des conclusions différentes. Par exemple, une étude comparative détaillée sur l'efficacité de production de quatre modèles de prestation de soins de première ligne en Ontario a conclu 8 qu'aucun type de modèle ne domine et qu'il faut plus de future recherche . En outre, une autre étude comparant divers modèles de prestation de soins de première ligne en ce qui a trait à un certain nombre de variables, dont l'accès et la qualité, a tiré les mêmes conclusions. Elle a révélé que le modèle de pratique des médecins rémunérés à l'acte avait le meilleur classement en ce qui concerne l'accès et la réponse aux patients, alors que les centres de santé communautaires se classaient en premier pour l'efficacité, la productivité, la continuité et 9 la qualité . Enfin, une autre étude qui comparait la satisfaction des patients dans les cliniques sans rendezvous, les SU et les pratiques familiales a conclu qu'au chapitre des temps d'attente, les patients 10 étaient les plus satisfaits dans les pratiques familiales . Bien qu'il n'y ait pas de recherche définitive sur les meilleurs modèles de prestation des soins de première ligne, ce rapport indique qu'il existe une gamme d'approches innovatrices pour améliorer l'accès en temps opportun à des soins médicaux de première ligne de qualité. Accès en temps opportun La question des temps d'attente a dominé l'ordre du jour des politiques de santé au Canada, particulièrement depuis l'accord de 2004 des premiers ministres. Précédemment, toutefois, dans leur accord de février 2003, qu'ils qualifiaient d'" engagement ", les gouvernements ont accepté de développer des indicateurs communs et d'en rendre compte. Parmi les 40 indicateurs énumérés dans l'Accord de 2003, en plus de l'accès aux soins de première ligne (mesuré comme pourcentage de la population ayant un médecin de famille et le pourcentage des médecins acceptant de nouveaux patients), la liste comprenait sept indicateurs temps d'attente/volume, dont les suivants relevaient des soins de première ligne : * la référence à des spécialistes pour le cancer (du poumon, de la prostate, du sein, colorectal), les maladies du cœur et les accidents cérébrovasculaires; * les tests diagnostiques (IRM, TDM); * le pourcentage de services/installations reliés à un système centralisé (provincial/régional) de gestion des listes d'attente pour certains types de cancer et de chirurgie, pour la référence aux spécialistes, pour les salles d'urgence et les tests diagnostiques . 11 Ces engagements ont toutefois été dépassés par l'Accord de 2004 qui demandait des points de repères fondés sur des données probantes pour cinq interventions, notamment le cancer, le 12 cœur, l'imagerie diagnostique, les remplacements articulaires, et la restauration de la vue Les points de repère nationaux ont été mis au point en décembre 2005, mais ils entrent en scène au moment où la décision concernant le traitement a été prise entre le spécialiste consultant et le 13 patient . A. À la médecine familiale Dans les discussions à propos du total des temps d'attente des patients pour des soins, ce qui est souvent négligé est le fait que le continuum des temps d'attente débute lorsqu'un patient a un problème médical. Cependant, la première partie du continuum qui peut être mesurée est celle où le patient prend son premier rendez-vous avec un médecin de famille. La figu re 2 ci-dessous illustre le continuum complet des temps d'attente. Attente de soins (le patient et sa famille) Soins plus Premiers Soins de Traitement Suivi (médecin de spécialisés définitif symptômes première ligne famille et autres (y compris le (médecin de (p. ex., chirurgie) spécialistes) spécialiste consultant famille) si nécessaire) Mesure du temps d'attente (point de mire actuel) L'accès à un médecin de famille est une préoccupation majeure au pays. Lors d'une série de groupes de discussion menés par Ipsos-Reid dans tout le Canada en 2007, pour l'AMC, les questions ou préoccupations suivantes ont été soulevées par des patients : les gens cherchaient un médecin de famille depuis sept ans sans succès; les gens qui avaient un médecin de famille craignaient de le voir prendre sa retraite; les gens qui avaient un médecin de famille déclaraient de trois à quatre semaines d'attente pour avoir un rendez-vous . B. Aux soins spécialisés 14 D'après le sondage de 2007 du Commonwealth Fund, le Canada a le taux le plus faible, et de loin, de rendez-vous le jour même avec un médecin. Parmi les répondants, 22 % ont dit pouvoir voir leur médecin le jour même, contre 30 % aux É.-U. et 41 % et plus dans les cinq autres pays. Le Canada avait aussi le taux le plus élevé de répondants (30 %) indiquant qu'il fallait six jours ou plus pour voir leur médecin, contrairement à 20 % pour l'Allemagne et les É.-U. et moins encore pour 7 les quatre autre pays sondés . Cependant, dans le Sondage national des médecins (SNM) de 2007, 65 % des médecins de famille indiquaient que leurs patients ayant des besoins urgents sont capables de les consulter dans la journée. Pour les cas non urgents, 41 % sont capables de voir leurs patients dans la semaine, et 66 % peuvent voir leurs patients non urgents en moins de quatre semaines15. Dans le sondage de 2007 du Conseil canadien de la santé, sur les 26 % de répondants qui ont déclaré nécessiter des soins de routine ou continus, 45 % ont noté qu'ils devaient attendre trop longtemps pour obtenir un rendez-vous et 29 % ont dit qu'il était difficile d'en obtenir un 16. En outre, selon le SNM de 2007, lorsqu'on a demandé aux autres spécialistes de coter l'accès de leurs patients aux médecins de famille, seulement 13 % lui ont attribué une cote très bonne ou excellente, alors que plus de la moitié (55 %) n'accordaient qu'une cote passable ou mauvaise. Ce sondage a également révélé que 86 % des médecins de famille indiquaient avoir pris des arrangements avec leur patients pour des soins en dehors des heures de bureau normales. À la question de dresser la liste des arrangements pris, un tiers (33 %) ont dit prolonger leurs heures de bureau, plus d'un tiers (37 %) travaillent à une clinique ouverte après les heures ouvrables qui est dotée des membres de leur pratique, et 41 % incluaient les appels faits à une ligne de télésanté ouverte tous les jours 24 heures sur 24 comme option. Toutefois, plus de la moitié (52 %) incluaient se rendre à une SU comme étant un de ces arrangements 15. Les sondages mentionnés ci-dessus ont fait la preuve d'une disparité entre la perspective des patients et celle des médecins en ce qui concerne l'accès aux soins de première ligne. En outre, le Canada tire de l'arrière à ce chapitre, comparativement aux autres pays. L'étape suivante du continuum des temps d'attente est souvent négligée. Il s'agit du moment où un médecin de famille réfère le patient à des soins spécialisés. La recherche de l'Institut Fraser sur les temps d'attente des patients en tient compte, cependant. Selon leur sondage le plus récent, le temps d'attente moyen entre la référence du médecin de famille et la consultation d'un spécialiste est passé de 9,2 semaines en 2007 à 8,5 semaines en 2008 17. Il est encourageant de voir un mouvement dans la bonne direction, mais il y a grandement place à l'amélioration. Selon le SNM de 2007, seulement un quart (24 %) des médecins de famille accordaient une cote très bonne ou excellente à l'accès des patients à d'autres spécialistes, tandis que plus du tiers (36 %) des médecins de famille y attribuaient une cote passable ou mauvaise 15. Certains spécialistes ne prendront pas d'appels des médecins de famille - le seul mode de communication est par télécopie, ce qui rend difficile pour le médecin de famille de confirmer si le spécialiste consultant a reçu la référence et s'il y a donné suite. L'attente commence ici L'ACPM a défini un processus spécifique à suivre pour les médecins traitants qui comprend les directives suivantes : quand un patient est adressé à un spécialiste consultant, le médecin de famille doit fournir suffisamment de renseignements cliniques pour que le consultant puisse adéquatement classer ses références par ordre de priorité. Il faut tout tenter pour garder les voies de communication et d'accès ouvertes autant que faire se peut entre médecins de famille et spécialistes consultants, dans les deux sens. D'autres spécialistes ont dit avoir certaines difficultés à prendre des rendez-vous pour leurs patients avec leurs médecins de famille, après consultation et/ou traitement. L'Association canadienne de protection médicale (ACPM) a défini un processus spécifique à suivre pour les médecins traitants, qui comprend les directives suivantes : quand un patient est adressé à un spécialiste consultant, le médecin de famille doit fournir suffisamment de renseignements cliniques pour que le consultant puisse adéquatement classer ses références par ordre de priorité. Le consultant doit aviser le médecin de famille du rendez-vous pris pour le patient. Si le choix du moment du rendez-vous ne semble pas raisonnable au médecin de famille, il devrait tenter d'obtenir un rendez-vous plus tôt. Si ce n'est pas possible, le médecin de famille devrait envisager des options de rechange à la recherche de soins spécialisés et en discuter avec le patient. Le patient devrait aussi être informé de ce à quoi s'attendre si son état changeait en attendant les soins spécialisés, et le cas échéant, quoi faire et qui consulter18. Le Comité d'action sur la collaboration intraprofessionnelle (CACI) a été formé en 2006 par le Collège des médecins de famille du Canada et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada afin de discuter de l'amélioration de l'intraprofessionnalisme et d'étudier des façons d'encourager les comportements souhaités qui amélioreront les relations intraprofessionnelles des médecins. Ce travail est essentiel pour assurer un continuum de soins uniforme entre médecins de famille et autres spécialistes. Des groupes de travail ont été mis sur pied pour se pencher sur l'amélioration des relations par l'éducation, la formation et la certification médicale, et dans la pratique, par des améliorations au processus de référence-consultation19. Si une référence en temps opportun n'était pas disponible, les dernières directives de l'ACPM sur les temps d'attente, parues dans un feuillet d'information de septembre 2007, abordent la question de la responsabilité lorsque les ressources de soins de santé, comme les soins spécialisés, sont limitées. Le feuillet indique que les médecins peuvent être tenus de prodiguer des soins hors de leur champ d'expertise lorsque les ressources sont rares. Notant que les tribunaux n'ont pas encore abordé la question, il suggère : " Les tribunaux n'évalueront pas vos décisions d'après une norme de perfection. Vos décisions seront plutôt évaluées à la lumière de ce qu'un médecin raisonnable et prudent comme vous aurait décidé dans des circonstances semblables 20. " Néanmoins, étant donné que la décision de reférer le patient implique que le médecin a déterminé que le problème dépasse la portée de sa pratique, la question du soutien au médecin qui prend charge de ce qui pourrait être de longues attentes pour des soins spécialisés doit être abordée. 8 . L'attente commence ici Un autre obstacle à l'accès des patients en temps opportun aux soins spécialisés est que les médecins de famille n'ont pas tous les mêmes capacités de commander des tests diagnostiques de deuxième niveau. L'association canadienne des radiologistes (CAR) a élaboré des lignes directrices à suivre pour tous les médecins qui commandent des tests diagnostiques. Néanmoins, certains médecins de famille n'ont pas l'autorisation de commander ces tests de deuxième niveau. Ces règles sont établies au niveau de la régie régionale de la santé (RRS) ou de l'hôpital, dans la plupart des administrations. Il y a au moins trois conséquences à l'incapacité d'un médecin de famille de commander des tests diagnostiques de deuxième niveau : * le temps d'attente d'un patient pour des soins complets est prolongé parce que les tests doivent être commandés après ce qui peut être une longue attente pour passer aux soins spécialisés; * le temps du médecin consultant est utilisé inefficacement parce qu'il doit commander les tests et rappeler le patient et/ou fixer un autre rendez-vous; * le système de santé est surchargé parce que le test diagnostique peut fournir des renseignements au médecin de famille qui élimineraient le besoin de se référer à des soins spécialisés. C. Accès en milieu rural et urbain Bien que l'accès en temps opportun aux médecins de famille et le temps de la référence à d'autres spécialistes soient une préoccupation nationale, l'accès aux soins de santé est souvent considéré comme étant un problème plus aigu en milieu rural. Le SNM de 2007 a révélé que ce n'est pas le cas, en fait, que le contraire s'avère. Il y a très peu de différence dans les taux d'accès à un médecin de famille le jour même entre milieu urbain et milieu rural, et à l'égard d'autres spécialités, la différence entre médecins ruraux et médecins urbains est notable, 51 % des médecins ruraux affirmant que les rendez-vous urgents peuvent être pris le jour même, contrairement à seulement 37 % des médecins urbains. Cependant, il y a une différence entre les milieux urbains et ruraux en ce qui concerne les facteurs qui accroissent la demande du temps d'un médecin. Par exemple, le SNM de 2007 a révélé qu'un manque de disponibilité d'autres spécialistes localement était un facteur plus significatif pour les médecins ruraux (65 %) qu'urbains (55 %), tout comme l'était le manque d'autres professionnels de la santé, ce qui préoccupait 66 % des médecins ruraux, comparativement à 54 % des médecins urbains. Ce sondage indique que les ressources humaines en santé préoccupent tous les médecins, surtout en milieu rural 15. Il faut souligner que les perceptions différentes des médecins ruraux et urbains au sujet de l'accès aux soins de leurs patients peuvent avoir un effet sur les résultats de sondage; le climat et la distance à parcourir pour obtenir des soins spécialisés, par exemple, affectent la perspective qu'a le médecin de famille rural sur la qualité de l'accès. Le SNM de 2007 a révélé que l'accès aux diagnostics de routine et de pointe était coté de manière très semblable par les médecins ruraux et urbains de toutes spécialités, l'accès aux services de routine obtenant une cote supérieure à celle de l'accès aux services de pointe, à tous les égards. Lorsque la spécialité du médecin est prise en compte, les médecins de famille ruraux et urbains cotent l'accès aux diagnostics de routine plus haut que les autres spécialistes (très bon ou excellent - 48 % contre 37 %). L'inverse est vrai pour l'accès aux diagnostics de pointe , 15 % des médecins de famille le cotant très bon ou excellent, alors que 21 % des autres spécialistes lui ont accordé de telles cotes 15. Toutes lignes directrices concernant les temps d'attente pour les soins spécialisés doivent aussi prendre en compte les facteurs géographiques qui influent sur l'accès. La solution la plus souvent envisagée au problème de l'accès aux soins spécialisés en région rurale est d'accroître le nombre de services spécialisés dans la région; pour bien des spécialités, cependant, cela n'est peut-être pas faisable en raison du nombre insuffisant de patients résidant dans la région pour soutenir une charge de travail efficace. 10 . L'attente commence ici Étapes suivantes - Trouver des solutions A. Mesurer les temps d'attente en soins de première ligne Quels temps d'attente devraient être mesurés? Comment peuvent-ils l'être? Même si la sélection des cinq domaines prioritaires mentionnés plus tôt a stimulé le progrès de la mesure de l'attente d'un traitement, une fois que le spécialiste consultant a été vu, comme l'a rapporté l'Institut Fraser pour les deux dernières années, à l'échelle nationale, la moitié du temps d'attente total, entre la référence d'un médecin de famille et un traitement, s'écoule de la référence du médecin de famille jusqu'au moment où le patient est vu par le spécialiste consultant. En 2008, l'Institut a estimé le temps d'attente total moyen de la référence au traitement à 17,3 semaines, et de ce nombre, l'attente de la référence à la consultation du spécialiste était estimée à 8,5 semaines - 49 % du total 17. Parmi les récentes initiatives provinciales/territoriales, il n'y a pas eu d'effort systématique en vue d'enregistrer le temps entre la référence du médecin de famille et la consultation spécialisée. Pour sa part, l'Alliance sur les temps d'attente lance un projet, au printemps de 2009, qui enregistrera le temps d'attente total réel de la référence initiale au traitement, dans un échantillon de spécialistes consultants et de leurs patients. B. Déterminer des cibles Aux fins de ce rapport, une " cible " est définie comme étant une norme temporelle de l'accès aux soins. Elle peut être graduée par l'urgence des soins nécessaires, et peut aussi être qualifiée par un pourcentage de seuil à atteindre. Par exemple, " 90 % des patients dont le besoin de soins est le moins urgent seront vus dans un mois au plus après la référence ". À propos du concept de la détermination de cibles, il faut souligner deux points importants : * avant de pouvoir établir toute cible raisonnable de temps d'attente, un investissement important dans une infrastructure d'information est nécessaire pour faciliter la mesure et la surveillance de l'accès aux médecins de première ligne, aux rendez-vous et à la référence à d'autres spécialistes; * peu importe comment les cibles sont déterminées, même si elles sont atteintes, les patients ne recevront pas tous des soins dans la période de temps la plus appropriée à leur situation particulière. Aux fins de ce rapport, une " cible " est définie comme étant une norme temporelle pour accéder aux soins. Cibles de l'accès aux soins de première ligne 95 % des Canadiens de chaque collectivité devraient avoir leur propre médecin de famille d'ici 2012 Il y a deux principales considérations dans ce rapport pour ce qui est de cibler les temps d'attente de l'accès aux soins de première ligne. Bien que d'autres administrations et chercheurs aient envisagé d'autres approches, p. ex., les temps d'attente de l'accès à un établissement de soins de première ligne, ce rapport porte sur les façons d'améliorer l'accès en temps opportun aux soins médicaux de première ligne pour les Canadiens qui ont un médecin de famille et pour ceux qui n'en ont pas - ainsi que l'accès en temps opportun aux services de soins spécialisés après la consultation de leur médecin de famille. Trouver un médecin de famille Que faudrait-il pour atteindre la cible de 95 % des Canadiens de chaque collectivité qui auraient un médecin de famille d'ici 2012? On estime que 4,1 millions de Canadiens de 12 ans et plus n'ont pas de médecin de famille. Statistique Canada subdivise ces 4,1 millions entre ceux qui n'ont pas cherché de médecin de famille (2,4 millions) et ceux qui en ont cherché mais 1 n'en ont pas trouvé(1,7 million) . Un sondage téléphonique mené par Harris/Décima en octobre et novembre 2008 a révélé que sur les 14 % de répondants qui n'ont pas de médecin de famille, 61 % n'en cherchaient pas pour eux-mêmes ou un membre de la famille, et 45 % de ceux-ci disaient ne pas en chercher un parce qu'ils vont plutôt à une clinique sans rendez-vous ou une SU, alors que l'autre moitié de ces personnes ne cherchaient pas parce qu'ils supposaient qu'il n'y avait pas de médecins de famille 2 disponibles . Il semble raisonnable que la population qui cherche un médecin de famille mais n'en trouve pas soit une cible prioritaire pour progresser vers l'objectif de 2012. Comme l'a préconisé et étudié le CMFC, cela peut entraîner la création de registres pour les patients orphelins des collectivités pancanadiennes. Plusieurs provinces et territoires ont offert des incitatifs dans leurs contrats avec les médecins afin qu'ils prennent des patients orphelins, et il serait utile d'en évaluer l'efficacité. Une des façons d'accroître le nombre de médecins de famille exerçant au Canada est d'encourager plus d'étudiants en médecine à choisir la médecine familiale en les exposant tôt aux pratiques familiales et en leur obtenant un stage dans des pratiques qui sont empressées de démontrer les avantages de la pratique familiale aux étudiants en médecine. Le soutien des précepteurs et enseignants de la médecine familiale est également important. Il faut des incitatifs afin d'attirer plus de précepteurs, et des moyens devraient être créés afin de sensibiliser davantage les étudiants en médecine à ces possibilités partout au pays. 12 . L'attente commence ici L'Ontario a déterminé comme cible de trouver un médecin de famille à 500 000 patients orphelins d'ici les trois prochaines années 21. La province a déjà instauré un régime de mesures incitatives pour les patients de ses modèles de soins de première ligne, afin de recruter de nouveaux patients. Le plus répandu de ces modèles (c.-à-d. comptant le plus grand nombre de médecins participants) est le groupe Santé familiale (GSF), qui verse 100 $ à chacun des 50 patients sans médecin de famille nouvellement inscrits par année, et une prime de 10 % aux patients de 65 à 74 ans, et de 20 % à ceux de 75 ans et plus. Un montant de 150 $ est aussi versé pour inscrire des er patients orphelins qui ont eu leur congé après une hospitalisation. À compter du 1 avril 2009, un tarif de nouveau patient complexe/vulnérable de 350 $ sera initié, dont les critères sont encore en cours d'élaboration. Le Nouveau-Brunswick exécute un projet pilote qui est basé sur une prime de 150 $, payable en plus de la rémunération à l'acte, en versements de 50 $ par visite jusqu'au maximum. Au Yukon, les médecins de famille qui acceptent des patients orphelins sont payés 200 $ de plus que le tarif de consultation initial. Une autre option dont discutent présentement un certain nombre d'administrations consiste à permettre une intégration plus rapide des diplômés internationaux en médecine (DIM) compétents, en évaluant l'équivalence de la formation en médecine familiale et des programmes d'homologation d'autres pays. Afin d'accroître le nombre de médecins de famille qui sont formés pour dispenser des soins de qualité supérieure, le CMFC a récemment approuvé les initiatives suivantes : l'expansion de la voie alternative à la certification pour les MF actifs intéressés à la certification en médecine familiale (pratique admissible) et qui exercent depuis au moins cinq ans au Canada; accorder la certification aux médecins de famille qui sont titulaires de la certification de l'American Board of Family Medicine (ABFM), qui sont membres en règle de l'American Academy of Family Physicians et qui s'installent au Canada; évaluer d'autres formations post-doctorales et programmes de certification en médecine familiale dans des territoires hors du Canada afin d'examiner la possibilité d'accorder la réciprocité aux médecins de famille dont la formation et la certification sont équivalentes aux programmes de médecine familiale du Canada L'accès aux médecins de famille Pour ce qui est de cibler des approches du temps nécessaire pour obtenir un rendez-vous avec un médecin de famille, il semblerait que les approches " fondées sur des données probantes " de notation des urgences ne seraient pas pratiques, parce qu'elles nécessitent une évaluation du patient. Il vaudrait peut-être la peine d'examiner la méthodologie utilisée par les lignes de téléphone provinciales en santé pour trier les patients, basée sur l'utilisation d'algorithmes structurés, et étudier si cela pourrait servir au bureau d'un médecin de soins de première ligne, afin de mieux estimer le niveau du besoin de chaque patient de voir leur médecin, et d'organiser l'horaire des consultations du médecin de manière plus efficace. À cette fin, il faudrait allouer plus de ressources (de personnel et de technologie) à la pratique du médecin de famille. Vous voulez en savoir plus? Patsy Smith, infirmière, examine " un programme de soutiens des médecins de famille et des infirmières de pratique familiale qui sont rémunérés à l'acte en Nouvelle-Écosse " : www.cfpc.ca/nursinginfamilypracticeTQVI (disponible en anglais seulement) En envisageant des approches d'amélioration de l'accès aux patients ayant un médecin de famille, il faut chercher des solutions qui passent par l'efficacité accrue de la pratique, et non escompter que les médecins de famille travaillent plus longtemps. Améliorer l'efficacité de la pratique peut se faire par une meilleure formation en gestion à la faculté de médecine et durant la résidence. Les programmes de formation médicale continue en la matière seront aussi bénéfiques. On devrait enseigner aux médecins comment gérer une pratique du point de vue tant du flux des patients que des finances. Afin de susciter l'intérêt des médecins pour cet aspect de la gestion d'une pratique médicale, il importe de les sensibiliser à tous les avantages d'une pratique bien gérée (p. ex., plus de temps consacré directement aux soins des patients, la capacité d'accroître le nombre de patients et une meilleure conciliation travail-vie personnelle). Les nouvelles approches de la gestion de la pratique Des progrès ont été réalisés pour améliorer l'accès aux soins de première ligne. Divers projets en cours ont déjà montré des améliorations à ce chapitre, notamment un certain nombre d'initiatives réussies en Colombie-Britannique, en Alberta et en Saskatchewan, qui comportent la mise en œuvre d'un système innovateur de gestion de la pratique du nom d'Accès avancé. L'expression Restructuration de la pratique clinique (RPC) est une description plus populaire du processus en question. " Accès avancé désigne la restructuration des pratiques cliniques de sorte que les patients puissent voir un médecin ou un autre praticien des soins de première ligne à l'heure et la date qui leur conviennent. On croit souvent que le modèle d'accès avancé est un autre système de prise de rendez-vous, mais c'est en fait une approche exhaustive de la prestation de soins efficace aux 22 patients ." L'objectif principal de la RPC est d'améliorer le flux des patients d'une pratique médicale, ce qui implique l'utilisation de techniques efficaces de gestion de la prise de rendez-vous qui produisent un ordre de priorités approprié des consultations des patients. La principale prémisse est que si la demande de rendez-vous des patients est généralement en équilibre avec la capacité du médecin de prendre des rendez-vous, il devrait être possible d'offrir aux patients un rendez-vous le jour même où ils téléphonent pour en obtenir un. Le défi est d'éliminer l'arriéré de travail et d'atteindre cet équilibre. Cela fait, le temps d'attente pour voir le médecin peut être radicalement réduit. Les auteurs de ce concept ont déterminé six étapes à la mise en œuvre de la RPC : 1 mesurer et équilibrer l'offre et la demande; 2 éliminer l'arriéré de travail accumulé; 3 réduire le nombre de types de rendez-vous; 4 dresser un plan de secours (p. ex., saison de la grippe); 5 réduire et orienter la demande (p. ex., répondre aux questions par téléphone et par courriel); 6 accroître l'offre réelle en déléguant les tâches 23. Vous voulez en savoir plus? Le Dr Ernst Schuster, médecin de famille, présente l'accès avancé en pratique familiale au moyen des mesures d'amélioration de l'accès de l'Alberta (AIM) : www.cfpc.ca/advancedaccessTQVI (disponible en anglais seulement) 14 . L'attente commence ici L'indicateur sentinelle qui sert à surveiller la RPC est ce qu'on appelle " le troisième prochain rendez-vous disponible " et il désigne le nombre moyen de jours écoulés entre l'appel du patient pour un rendez-vous avec un médecin et le troisième rendez-vous disponible. Une autre technique répandue de prise de rendez-vous, souvent interprétée à tort comme étant l'accès avancé, est plus exactement nommée modèle du " créneau réservé ", qui garde un bloc de temps ouvert chaque jour pour les patients qui téléphonent ce jour-là afin d'obtenir un rendezvous urgent. Bien qu'il permette aux patients ayant un problème urgent de voir leur médecin de famille le jour même, il pourrait éventuellement allonger le temps d'attente des problèmes moins urgents, car il y a moins de périodes de rendez-vous qui peuvent être utilisées pour ces cas. Il s'agit néanmoins d'un pas dans la bonne direction et démontre que les médecins de famille mettent tout en œuvre pour régler le problème de l'accès aux soins de première ligne. La RPC gagne du terrain en tant que méthode populaire pour améliorer l'efficacité de la pratique. La première pratique de groupe qui a adopté ce système en Saskatchewan a été en mesure de réduire son temps d'attente moyen de 17 jours à seulement deux 24. En plus de réduire les temps d'attente, bon nombre de pratiques de la Colombie-Britannique, de l'Alberta et de la Saskatchewan ont pu accroître le nombre de leurs patients à cause d'une meilleure efficacité. Ce modèle répond donc également à la préoccupation à l'égard du nombre élevé de Canadiens qui n'ont pas de médecin de famille. L'expérience du Royaume-Uni Le R.-U. a adopté des cibles fixes pour les soins de première ligne, sans distinction de l'état présenté par le patient. Le plan d'amélioration de 2004 des services de santé nationaux (SSN) a déterminé une cible d'accès en 24/48 heures, qui garantirait aux patients britanniques la possibilité de voir un prestataire de soins de première ligne dans les 24 heures, et un 25 omnipraticien dans les 48 heures .Le R.-U. a adopté depuis une approche incitative pour atteindre cette cible à l'aide d'un plan d'accès amélioré. D'abord mis en œuvre à titre volontaire en 2007, quelque 5 millions de sondages ont été envoyés aux patients de toute l'Angleterre, les interrogeant sur leur expérience récente d'accès à leur omnipraticien. Les résultats du sondage sont liés à un paiement de récompense qui comporte quatre éléments : un élément de récompense pour la cible de 48 heures; un élément de récompense pour la cible de réservation à l'avance; un élément de récompense pour la cible d'accès facile par téléphone; un élément de récompense pour la cible du professionnel de la santé préféré. . Le montant du paiement pour chaque élément est lié au niveau de satisfaction déclaré par les 26 patients . Le sondage a maintenant été administré deux fois avec succès. En 2008, presque deux millions de réponses ont été reçues - un taux de réponse de 41 %. Les résultats clés du sondage de 2008 sont notamment : 87 % des patients ont déclaré être satisfaits de leur capacité de joindre le bureau de leur médecin par téléphone; 87 % des patients qui ont tenté d'obtenir un rendez-vous rapidement avec un omnipraticien ont dit y être parvenus en 48 heures; 77 % des patients qui voulaient réserver un rendez-vous à l'avance avec un médecin ont déclaré y être arrivés; 88 % des patients qui voulaient un rendez-vous avec un médecin en particulier au bureau de leur omnipraticien ont déclaré pouvoir le faire . 27 Tout genre de déclarations des patients sur l'accès nécessite une liste électronique à jour des patients. L'instrument de sondage utilisé au R.-U. est très simple et peut s'administrer en ligne. Il faut noter toutefois que le coût du sondage de 2007 a été estimé à £11 millions, bien que cela 28 comprenne aussi le sondage sur les choix des patients . Sans aucun doute, des approches moins complexes pourraient être élaborées en vue d'appliquer des incitatifs afin d'atteindre les cibles au Canada. Toutefois, cela impliquerait les types de soutien et de ressources offerts aux omnipraticiens du R.-U. En outre, il faudrait demander l'opinion du public et des patients avant d'adopter une approche quelconque de ciblage en soins de première ligne. Berta et ses collaborateurs l'ont souligné dans un sondage d'opinion publique sur l'importance de dix mesures du rendement des soins de première ligne. Ils ont observé que les facteurs les plus importants pour les patients étaient liés aux compétences et connaissances 29 du médecin de famille, tandis que les indicateurs de l'accès étaient moins importants . Cibles de l'accès aux soins spécialisés L'un des principaux défis des temps d'attente en soins de première ligne consiste à établir des lignes directrices pour un accès en temps opportun aux soins spécialisés. Cela peut présenter un énorme problème, puisqu'il y a quelque 60 spécialités et surspécialités reconnues au Canada, et que chacune d'elles est responsable de traiter un certain nombre de problèmes présentés au médecin de famille. En raison du degré variable de complexité des problèmes médicaux d'un patient, un temps d'attente approprié serait difficile à définir selon une maladie ou affection en particulier. L'expérience nationale et internationale suggère l'existence de deux grandes approches : l'élaboration d'approches " spécifiques au problème de santé " de la détermination de cibles liées à l'évaluation clinique de l'urgence; l'adoption de cibles qui s'appliquent à tous les problèmes et qui s'écourtent progressivement à mesure qu'elles sont atteintes. 16 . L'attente commence ici Depuis le début des années 1990, les SSN ont réalisé des progrès remarquables dans leur lutte aux temps d'attente par l'adoption de cibles qui ont graduellement raccourci. Tout a commencé lorsque la première charte des patients du R.-U. a été adoptée en 1991. Reflétant les longues listes d'attente de l'époque, elle incluait le droit " d'obtenir une garantie d'admission à un traitement à une date spécifique en moins de deux ans " 30. En 1995, une deuxième version de la charte des patients abaissait cette période à 18 mois, et à un an pour une intervention de pontage 31 aorto-coronarien par greffe .À la fin des années 1990, les SSN sont passés de la charte à une série de cadres nationaux des services pour des problèmes comme les maladies du cœur et le cancer. Ces cadres sont devenus des cibles écourtées. Par exemple, en 2001, la cible était un maximum d'un mois d'attente depuis le diagnostic jusqu'au premier traitement pour le cancer du sein, à la fin de 2001, et en 2005, cette cible s'appliquait à tous les cancers, en décembre 2005 32. lLe développement le plus récent a été l'engagement, pris en 2004, à ce qu'à la fin de 2008, aucun patient n'ait à attendre plus longtemps que 18 semaines entre la référence de l'omnipraticien et le traitement à l'hôpital 33. Le R.-U. est en voie d'atteindre cette cible, mais il faut souligner que cela s'est accompli grâce à une importante infusion de ressources, en plus de changements politiques comme une transition du financement global à une rémunération au rendement, qui rembourse les hôpitaux selon le nombre de patients traités. Il faut aussi préciser que les SSN sont un système beaucoup plus intégré que le système de santé canadien, et il serait plus difficile de définir la responsabilité d'atteindre des cibles de temps d'attente. Le travail fait par le passé pour améliorer l'accès aux soins spécialisés Au Canada, on considère que " l'étalon-or " de la détermination de cibles est l'œuvre de Naylor et ses collègues qui ont élaboré le classement des urgences pour les interventions de revascularisation coronarienne qui sont à la base du Cardiac Care Network (CCN) de l'Ontario. Cela s'est fait au moyen d'une version modifiée des techniques mises au point par la RAND Corporation dans les années 1980, pour élaborer les lignes directrices de la pertinence de diverses interventions. Dans le cadre de ce travail, un groupe de cardiologues et de chirurgiens cardiologues ont classé 438 présentations de cas fictives sur une échelle en sept points du maximum de temps d'attente acceptable pour une opération chirurgicale. Un modèle de régression a ensuite été utilisé pour déduire un système de cotation basé sur les coefficients de régression liés aux déterminants majeurs de l'urgence 34. Ce système a été mis en œuvre pour établir les priorités des listes d'attente par le CCN qui collabore aujourd'hui avec 18 centres de cardiologie en Ontario . À la fin des années 1990, une approche semblable a été utilisée par le projet des Listes d'attente de l'Ouest canadien (LAOC) pour mettre au point des mécanismes de cotation des priorités pour la chirurgie des cataractes, la chirurgie générale, le remplacement de la hanche et du genou, les IRM et la santé mentale des enfants 35. Le mécanisme pour le remplacement de la hanche et du genou a été adapté à l'usage des médecins de famille pour déterminer la priorité des références à des chirurgiens orthopédistes, bien que jusqu'ici, il n'ait été utilisé que sur des cas simulés sur 36 papier .Le Saskatchewan Surgical Network a appliqué l'approche des LAOC pour mettre au point des mécanismes de cotation dans 12 domaines d'interventions 37. Il est évident que ce serait une vaste entreprise que d'adopter tous ces mécanismes à l'usage des soins de première ligne, et d'en mettre au point pour les nombreux domaines qui n'ont pas encore été abordés. Jusqu'ici, les gouvernements se sont concentrés, majoritairement, sur leurs cinq priorités initiales. À l'automne de 2007, l'Alliance sur les temps d'attente a ajouté cinq nouveaux domaines de points de repère, dont les soins d'urgence, les soins psychiatriques, la chirurgie plastique, la gastro-entérologie et l'anesthésiologie (gestion de la douleur), et a demandé aux gouvernements de les adopter 38. Une pratique de groupe en urologie en Saskatchewan a entamé un processus par lequel les médecins de famille traitants reçoivent un formulaire standard énumérant les tests nécessaires Le comité des normes du programme d'imagerie diagnostique de l'Office régional de la santé de Winnipeg au Manitoba a découvert que lorsque les médecins qui demandaient un test diagnostique fournissaient un délai d'exécution du test ainsi que des renseignements sur le problème de santé du patient, le processus d'établissement des priorités des demandes devenait plus traitable pour les radiologistes. En Alberta et en Colombie-Britannique, certains médecins de famille ont signé des ententes de service avec d'autres spécialistes. Ces ententes définissent la part de travail des médecins de famille et d'autres spécialistes. Elles encouragent officiellement toutes les spécialités à travailler en collaboration et à cette fin, des réunions régulières sont organisées pour discuter des affaires pertinentes. Le Manitoba a lancé récemment un projet pilote intitulé Bridging Generalist and Specialist Care - The Right Door, The First Time qui cherchera à réduire le temps d'attente entre la référence du médecin de famille et la consultation d'un spécialiste. Initiatives récentes pour améliorer l'accès aux soins spécialisés Comment pouvons-nous travailler à atteindre ces cibles? Il y a une variété d'initiatives en cours afin d'accélérer le processus de référence et de consultation. En 2006, le CMFC et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada ont dit que trois mesures pourraient améliorer le processus de référence et de consultation : " un guichet unique défini par les systèmes locaux de référence et de consultation; des gabarits de conseils pour la référence et la consultation; une entente entre les intervenants clés (organisations pertinentes d'OP-MF et autres organisations de spécialistes) au sujet des critères de référence et de consultation 39. " À titre d'exemple, une pratique de groupe en urologie en Saskatchewan a entamé un processus par lequel les médecins de famille traitants reçoivent un formulaire standard énumérant les tests nécessaires. Ce processus a bien réussi à réduire le besoin de rendez-vous répétés. Cette pratique a aussi mis en œuvre une politique selon laquelle le patient est adressé au premier urologue disponible plutôt qu'à un médecin en particulier. Ce nouveau système de référence groupée a remarquablement réduit les temps d'attente des patients et a été extrêmement bien reçu par toutes les parties 40. En outre, d'autres spécialistes de cette province se sont montrés intéressés à instaurer un système semblable dans leurs pratiques. Pour un autre exemple de façons simples de gagner en efficacité, le comité des normes du programme d'imagerie diagnostique de l'Office régional de la santé de Winnipeg au Manitoba a découvert que lorsque les médecins qui demandaient un test diagnostique fournissaient un délai d'exécution du test ainsi que des renseignements sur le problème de santé du patient, le processus d'établissement des priorités des demandes devenait plus traitable pour les radiologistes 41. En Alberta et en Colombie-Britannique, certains médecins de famille ont signé des ententes de service avec d'autres spécialistes. Ces ententes définissent la part de travail des médecins de famille et d'autres Elles encouragent officiellement toutes les spécialités à travailler en collaboration et à cette fin, des réunions régulières sont organisées pour discuter des affaires pertinentes. 18 . L'attente commence ici Le Manitoba a lancé récemment un projet pilote intitulé Bridging Generalist and Specialist Care - The Right Door, The First Time qui cherchera à réduire le temps d'attente entre la référence du médecin de famille et la consultation d'un spécialiste. Ce projet pilote entend aborder des domaines prioritaires, notamment : la santé mentale : l'anxiété et la dépression; la prise en charge des douleurs au bas du dos; l'endoscopie gastro-intestinale inférieure; l'orthopédie : l'arthroplastie; la chirurgie plastique : le tunnel carpien, la reconstruction mammaire, la réduction mammaire et les lésions cutanées ; le cancer du poumon42 L'un des objectifs de ce projet pilote est d'établir des délais garantis de la référence à la consultation d'un spécialiste dans les domaines spécifiques de la pratique et d'offrir des options de rechange aux patients qui peuvent excéder ces délais. Le logiciel de BGSC comprend des voies d'accès aux soins de première ligne et un processus de référence électronique qui permet aux médecins de transmettre électroniquement toute l'information d'aiguillage nécessaire, comme les investigations, les traitements et les résultats d'analyses des soins de première ligne aux cabinets d'autres spécialistes. Ceux-ci peuvent ensuite répondre aux références électroniquement, et aviser les cabinets des médecins de famille de l'acceptation de la référence, des dates et heures de rendez-vous et de toute autre information dans les jours qui suivent la réception de la demande d'aiguillage. Vous voulez en savoir plus? Mme Brie DeMone offre un aperçu du projet du gouvernement manitobain en vue d'améliorer la communication et la coordination entre les médecins de famille et les autres spécialistes. " Bridging General and Specialist Care " et le " Catalogue of Specialized Services ". www.cfpc.ca/BGSCTQVI (disponible en anglais seulement) En janvier 2009, le Catalogue des services spécialisés (CSS) a été lancé sur Internet, lequel, selon le directeur provincial de l'accès aux soins, le Dr Luis Oppenheimer, est " comme un système d'entrée des commandes par catalogue. Si vous êtes un OP/MF et que vous cherchez un service, vous aurez en catalogue ceux qui offrent ce service, [...] une idée du temps d'attente ou de la capacité de ce service, [...] et une confirmation immédiate si votre demande est acceptée ". En procurant nettement aux médecins de famille et à leurs cabinets l'information sur " qui fait quoi ", les références peuvent être acheminées avec exactitude au bon spécialiste et au bon moment, ce 42,43 qui épargne temps et efforts aux médecins de famille, aux spécilaistes et aux patients . Une troisième initiative en cours au Manitoba, le Registre de l'accès des patients (PART), procurera aux autres spécialistes l'information clinique qu'il leur faut pour traiter la demande du patient. Les données démographiques du patient et les renseignements sur le prestataire des soins ainsi qu'un diagnostic et les interventions prévues seront disponibles grâce à ce mécanisme, qui documentera également plusieurs dates clés du temps d'attente, dont celle où la référence a été reçue, la date de la première consultation avec le spécialiste, et le moment où le patient est prêt pour le traitement. Lorsqu'il sera pleinement fonctionnel, le Registre saisira l'information sur tous les patients du Manitoba qui nécessitent une consultation médicale ou une chirurgie44. La Colombie-Britannique offre un programme de services complets en pratique familiale doté d'un vaste éventail de mesures incitatives compensatoires L'entente récemment conclue en Nouvelle-Écosse comprend de nouvelles mesures incitatives compensatoires pour la prise en charge des maladies chroniques qui seront liées aux soins des maladies chroniques basés sur les lignes directrices comme le diabète, l'insuffisance cardiaque chronique et l'hypertension. Étant donné le large spectre des maladies qui sont évaluées dans le cadre des soins de première ligne, toute approche de la détermination de cibles de temps d'attente doit se faire en consultation avec les médecins de famille et avec les lignes directrices cliniques en tête. Présentement, il n'y a tout simplement pas suffisamment d'information disponible pour établir des cibles de temps d'attente raisonnables. La capacité de mesurer et de surveiller l'accès avec précision à tous les points du continuum des soins exigera un investissement important dans l'infrastructure de l'information, et ce système doit être en place et utilisé efficacement avant de déterminer des cibles. Surtout, la mise en œuvre ne peut pas être efficace sans le soutien concerté de tous les gouvernements. Cette initiative en particulier fait du gouvernement du Manitoba un pionnier, et l'efficacité de son projet pilote sera étroitement surveillée . C. Modes de rémunération Depuis le début des années 1990, le mode de rémunération à l'acte (RA) comme unique mode d'honoraires pour les médecins de famille a connu un déclin régulier. En 1990, les résultats du sondage de l'AMC, le Questionnaire sur les effectifs médicaux (QEM), ont indiqué que 71 % des médecins de famille recevaient 90 % ou plus de leur revenu professionnel 45 de la Ra .Les sondages QEM subséquents ont montré des diminutions successives et dans le SNM de 2007, un peu moins qu'un médecin de famille sur deux (48 %) déclarait recevoir 90 % ou plus de leur revenu de la 15 Ra . Bien que la majorité des médecins continuent de recevoir un certain revenu de la RA, de plus en plus, elle est mêlée à d'autres modes de rémunération. Un mode de rémunération mixte, le Réseau santé familial, est désormais offert en Ontario. Dans ce modèle, la capitation représente environ 65 % de la rémunération d'un médecin de famille. Le reste consiste dans la rémunération à l'acte et d'autres mesures incitatives et primes. Dans les dix dernières années, la tendance internationale est à l'adoption de la " rémunération au rendement " (RR), dans laquelle une variété de mesures incitatives compensatoires est utilisée pour promouvoir certains comportements des médecins. Jusqu'ici, ces incitatifs ont surtout servi à stimuler l'amélioration du processus de la prestation des soins. Les premières formes de la RR portaient sur le dépistage et la prévention, mais plus récemment, elles se sont étendues à la prise en charge de maladies chroniques. La RR fonctionne généralement en attachant une prime à l'atteinte d'un objectif spécifique de rendement, dans la population des patients. Dans ses nouveaux modèles de soins de première ligne, l'Ontario offre des primes au dépistage et à la prévention du cancer, et à la prise en charge du diabète, ainsi que des mesures incitatives compensatoires à certaines activités, dont les soins palliatifs et les soins des patients souffrant 46 de grave maladie mentale . 20 . L'attente commence ici De même, la Colombie-Britannique offre un programme de services complets en pratique familiale doté d'un vaste éventail de mesures incitatives compensatoires 47. L'entente récemment conclue en Nouvelle-Écosse comprend de nouvelles mesures incitatives compensatoires pour la prise en charge des maladies chroniques qui seront liées aux soins des maladies chroniques basés sur les lignes directrices comme le diabète, l'insuffisance cardiaque chronique et l'hypertension48. Comme il a été mentionné, plusieurs administrations offrent aussi des mesures incitatives compensatoires pour obtenir de nouveaux patients. Sur le plan international, le R.-U. est allé plus loin en offrant une prime à l'atteinte des cibles d'accès en temps opportun telle que déclarée par les patients. Cependant, le R.-U. a aussi depuis longtemps un système d'établissement des horaires, et sa population est beaucoup moins dispersée géographiquement que celle du Canada. Néanmoins, il pourrait être intéressant d'évaluer le potentiel des mesures incitatives d'améliorer l'accès aux soins de première ligne et spécialisés au Canada. D. Dossiers médicaux électroniques Peu importe la façon dont une stratégie de temps d'attente puisse être mise en œuvre (p. ex., au niveau de la province, d'une région sanitaire, d'un hôpital), il sera essentiel d'être en mesure de saisir et de surveiller électroniquement les données de référence, en commençant par le médecin de famille. On peut voir au Tableau 1 ci-dessous que selon le Sondage national des médecins de 2007, les lacunes sont encore énormes à cet égard. Nationalement, presque deux médecins de famille sur trois (63 %) continuent d'utiliser des dossiers papier comme méthode de tenue de dossiers. Un médecin sur cinq (19 %) utilise une combinaison de dossiers électroniques et papier, tandis qu'un peu plus d'un sur dix (12 %) déclarent utiliser des dossiers électroniques plutôt que papier. Dans tout le pays, il y a plus qu'une variation du double entre ceux qui utilisent des dossiers papier, allant d'un faible 36% enAlberta à un fort 81 % à l'Île-du-Prince-Édouard et au Québec . **Supprimé parce que basse fréquence de cellule (c.-à-d. n < 30) mais inclus au total national Source : Collège des médecins de famille du Canada, Association médicale canadienne, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, Sondage national des médecins, 2007, Q39. À l'échelle internationale, le Commonwealth Fund a montré que le Canada était loin derrière les autres pays comparés en ce qui a trait à l'adoption des dossiers médicaux électroniques (DME). Dans son sondage de 2006 des médecins de soins primaires de sept pays, moins d'un sur quatre (23 %) répondants canadiens ont déclaré utiliser les DME à leur bureau, comparativement à neuf 49 sur dix au R.-U., en Nouvelle-Zélande et aux Pays-Bas . En plus des questions de temps d'attente pour les patients qui ont un médecin de famille, il y a également le problème de saisir l'information sur l'accès aux soins de première ligne pour ceux qui n'ont pas de médecin de famille. E. Soutien de la pratique Les améliorations de l'accès aux médecins de famille peuvent aussi être apportées par l'ajout au soutien du personnel, qui comporte deux types : 1 le soutien de la pratique clinique (c.-à-d., une infirmière ou une secrétaire médicale pour le soin des patients); 2 le soutien de la pratique en matière de gestion du changement (ceux qui ont les connaissances de la restructuration de la pratique clinique pour aider les médecins à faire, surveiller et maintenir un changement). Le programme de soutien de la pratique de la Colombie-Britannique offre une formation et des mesures incitatives financières aux médecins de famille qui travaillent avec des secrétaires médicales, et dans un district sanitaire de la Nouvelle-Écosse, un projet est en cours dans lequel les médecins de famille peuvent obtenir un appui financier pour employer des infirmières de pratique familiale grâce à une rémunération à l'acte améliorée. À l'heure actuelle, toutefois, le déploiement d'envergure du personnel de soutien de la pratique est restreint par les règles de la rémunération à l'acte qui exigent que le médecin ait un contact direct avec chaque patient pour qui un service est facturé au régime d'assurance-santé de la province ou du territoire. En ce qui concerne le soutien de la pratique en matière de gestion du changement, jusqu'ici, la restructuration de la pratique clinique (RPC) a été adoptée timidement dans le reste du pays, surtout en raison du manque de notoriété. Cependant, les expériences réussies de ce programme se font entendre dans le reste du pays, et sa popularité grandit. Par exemple, une nouvelle initiative d'accès avancé a été récemment instaurée au Manitoba par le ministère de la Santé. En Nouvelle-Écosse, une pratique qui a connu beaucoup de succès avec l'accès avancé est dirigée par les récipiendaires de 2008 des prix du prestataire de soins de santé de l'année du Cap Breton, Elaine Rankin et Steven MacDougall. Ils ont collaboré à un projet de recherche sur l'accès avancé depuis 2006. Quand le Dr MacDougall a eu dégagé la liste d'attente de ses patients, il a commencé à exploiter une pratique d'accès le jour même où les patients peuvent téléphoner le matin pour un rendez-vous le jour même. Aujourd'hui, le nombre de patients non urgents de sa pratique qui vont dans les salles d'urgence a diminué de 28 % 50. Au dire de ceux qui ont mis en œuvre la RPC, ils ne retourneraient jamais au modèle traditionnel où l'horaire des rendez-vous est rempli avant que commence la journée de travail. La RPC n'est pas un outil à l'usage exclusif des pratiques familiales. La pratique de groupe en urologie de la Saskatchewan qui a introduit la notion des références groupées avec beaucoup de succès est également en processus de RPC depuis le début de 2007. Leur pratique commence maintenant à cueillir les fruits de leur travail qui se manifestent par des temps d'attente réduits pour les patients adressés à leur pratique. Le " champion " de cette entreprise, le Dr Visvanathan, a noté que la restructuration de la pratique clinique comporte l'amélioration de l'acheminement du travail, l'instauration de dossiers médicaux électroniques et l'emploi du 40 personnel adéquat pour les tâches appropriées . La mise en œuvre d'un système de gestion de la pratique plus efficace comme la RPC exige un engagement des médecins ainsi que des instruments de mesure et de gestion de l'information efficaces, un soutien additionnel de la pratique et l'aide d'experts en gestion du changement. L'expérience à ce jour suggère que ces efforts sont rentables pour ce qui est de l'accès amélioré pour les patients et de la capacité accrue de répondre aux besoins de rendez-vous des patients. 22 . L'attente commence ici Recommandations Trois questions principales devraient guider notre étude des temps d'attente en soins de première ligne : l'accès aux soins de première ligne pour ceux qui n'ont pas de médecin de famille; l'accès aux soins de première ligne pour ceux qui ont un médecin de famille; la référence des soins de première ligne à des soins plus spécialisés . Des recommandations générales contribuent à aborder ces questions et d'autres sont plus spécifiques pour chacune. Ce rapport a fourni une information valable qui soutient les recommandations suivantes. Recommandations générales Comme il est mentionné dans l'introduction de ce rapport, il est difficile de mesurer les temps d'attente en soins de première ligne pour une foule de maladies et d'affections, et cette difficulté peut entraver le progrès de la recherche de solutions aux problèmes de temps d'attente que connaissent les médecins de famille. Le PTASPL croit que la capacité de mesurer et de suivre les temps d'attente sur le continuum complet des soins aux patients est d'une importance absolue, mais que cette capacité dans les soins de première ligne de même qu'à des niveaux de soins plus spécialisés est encore très limitée. 1) Le suivi, l'analyse et les améliorations des temps d'attente en soins de première ligne devraient être axés sur les patients , en tenant compte du continuum complet des temps d'attente que subissent les patients, depuis le moment où ils cherchent à obtenir des soins médicaux. 2) Il faut plus de recherche et d'évaluation pour analyser les temps d'attente en soins de première ligne en vue de traiter les inégalités et incohérences de l'accès aux patients d'une région à l'autre du Canada. 3) Il semble que les preuves s'accumulent et suggèrent que la collaboration interprofessionnelle améliore l'accès aux soins en temps opportun. Il faut beaucoup plus de recherche. 4) La mesure des temps d'attente en soins de première ligne devrait être une priorité pour les gouvernements canadiens, les régies de la santé et autres intervenants (p.ex., l'Institut canadien d'information sur la santé). Des données fiables qui représentent le temps d'attente total des patients devront être recueillies pour aider à la détermination de cibles des temps d'attente en soins de première ligne à l'avenir. Ces données doivent être validées et suivies aux fins d'une évaluation continue. 5) Avant de pouvoir déterminer et utiliser efficacement des cibles de temps d'attente raisonnables dans les soins de première ligne, des infrastructures d'information (p. ex., des dossiers médicaux électroniques et des outils de communication) doivent être adéquatement soutenues et installées. Les améliorations de la technologie de l'information et de l'apprentissage seront nécessaires dans la pratique familiale pour faciliter l'adoption et l'utilisation répandue des dossiers médicaux électroniques. Aucune mesure ni aucun suivi des temps d'attente en soins de première ligne ne peuvent s'exécuter efficacement sans l'appui financier du gouvernement pour des systèmes de communication électroniques au sein des pratiques médicales et entre elles. raisonnables dans les soins de première ligne, des infrastructures d'information (p. ex., des dossiers médicaux électroniques et des outils de communication) doivent être adéquatement soutenues et installées. Les améliorations de la technologie de l'information et de l'apprentissage seront nécessaires dans la pratique familiale pour faciliter l'adoption et l'utilisation répandue des dossiers médicaux électroniques. Aucune mesure ni aucun suivi des temps d'attente en soins de première ligne ne peuvent s'exécuter efficacement sans l'appui financier du gouvernement pour des systèmes de communication électroniques au sein des pratiques médicales et entre elles. 6) Un certain nombre d'administrations recherchent d'importantes et différentes façons d'améliorer l'accès en temps opportun aux soins des patients, (p. ex., le système de catalogue et le registre du Manitoba, les ententes de service officielles en Alberta entre médecins traitants et consultants). Ces entreprises valables devraient être surveillées au niveau national pour y trouver des possibilités de mettre en œuvre des améliorations plus universelles des temps d'attente dans notre système de santé canadien. Recommandations pour les patients sans médecin de famille Le CMFC et l'AMC ont recommandé et soutenu plusieurs stratégies afin d'accroître l'offre de médecins de famille par l'éducation et la formation (p. ex., promotion de la médecine familiale auprès des étudiants et résidents en médecine, meilleur soutien des précepteurs et enseignants), de s'adapter aux modèles changeants de la pratique familiale (p. ex., soutiens de la collaboration interprofessionnelle), et d'élaborer des modèles de soins qui attireraient et maintiendraient en poste les médecins de famille (p. ex., les modes de rémunération mixte). Bien que ces recommandations ne soient pas répétées ici, il faut les prendre sérieusement en considération si l'on veut atteindre une population active adéquate de médecins de famille qui peut soutenir l'accès aux soins en temps opportun pour tous les Canadiens. 1) Le PTASPL croit que chaque Canadien devrait avoir un médecin de famille et soutient la position du CMFC selon laquelle tous les intervenants (p. ex., les gouvernements, facultés de médecine et organisations professionnelles) devraient collaborer à atteindre une cible de 95 % de la population de chaque collectivité canadienne ayant un médecin de famille d'ici 2012 . 2) Des registres de patients devraient être élaborés et entretenus pour repérer les patients qui n'ont pas de médecin de famille et qui en cherchent un activement. Recommandations pour les patients ayant un médecin de famille 1) Les médecins de famille qui ressentent le besoin d'améliorer l'accès aux soins en temps opportun peuvent envisager des approches de restructuration de la pratique clinique comme l'accès avancé. Un soutien informatique devrait être en place pour les médecins de famille désireux d'adopter ces approches. La formation et l'apprentissage continu des nouveaux médecins de famille et de ceux qui exercent déjà devraient inclure l'enseignement du flux et de la structure de la pratique. Pour mieux aider les médecins à se servir de ces outils, il faut créer des sites Web contenant des listes de personnes qui ont réussi à améliorer le flux des patients dans leurs pratiques et qui sont disposées à en aider d'autres à atteindre ce but. 2) L'éducation et la formation en gestion de la pratique devraient être accrues en résidence afin d'enseigner aux nouveaux médecins de famille les méthodes de bureau efficaces et les économies du flux de la pratique qui améliorent l'accès aux soins en temps opportun pour les patients (p.ex., les outils de surveillance électronique). 3) Des mesures incitatives financières devraient être offertes pour soutenir les rôles valables des secrétaires médicales et d'autres professionnels de la santé dans la pratique familiale (p. ex., des infirmières de pratique familiale) pour un meilleur flux des patients et une utilisation plus efficace du temps du médecin. En outre, la rémunération du médecin de famille devrait indemniser les rencontres avec les patients autres qu'en personne, afin de soutenir les possibilités de plus en plus répandues de rencontres par électronique avec les patients et les membres de l'équipe soignante. Recommandations pour la référence des soins de première ligne aux soins spécialisés 1) Toutes les recommandations visant l'accès en temps opportun aux soins plus spécialisés doivent inclurele temps d'attente depuis la première consultation du médecin de famille jusqu'à la référence et la consultation spécialisée. 2) D'après quatre ans d'expérience des points de repère dans cinq domaines d'intervention établis en 2004, nous ne croyons pas qu'il soit possible d'élaborer une vaste gamme de points de repère propres au problème de santé et fondés sur des données probantes pour l'accès aux consultations dans un avenir rapproché. Cependant, là où elles sont ou qu'elles seront offertes et où elles sont soutenues par une infrastructure suffisante, les cibles de temps d'attente devraient servir de guides à l'apport d'améliorations à l'accès aux soins en temps opportun. Néanmoins, les médecins de famille doivent continuer de se sentir libres d'user de leur jugement clinique dans l'intérêt supérieur du patient. 3) De bonnes relations intraprofessionnelles entre les médecins de famille et les autres spécialistes devraient être encouragées et soutenues dans le système de santé, afin d'améliorer les communications et la continuité des soins pour les patients. Les stratégies de soutien des bonnes relations devraient prendre en compte les recommandations faites par l'Association canadienne de protection médicale et par le Comité d'action sur la collaboration intraprofessionnelle, qui est soutenu par le CMFC et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, avec la participation de l'AMC . 4) Les mécanismes qui amélioreront l'opportunité du processus de référence-consultation entre médecins devraient aussi être améliorés; cependant, tout développement de mécanismes du processus de référence-consultation doit être entrepris en collaboration avec les médecins de famille (p. ex., des cadres de référence-consultation qui identifient et soutiennent la disponibilité d'information appropriée et en temps opportun circulant entre les médecins traitants et consultants, la communication électronique des renseignements sur le patient entre médecins, et un meilleur soutien informatique de la communication électronique entre médecins et patients). 5) Les médecins de famille devraient avoir accès aux tests diagnostiques de routine et de pointe pour leurs patients dans tous les cadres cliniques, à l'égal des autres spécialistes. Il ne devrait pas y avoir de différence dans les critères d'accès aux tests diagnostiques de pointe d'une région à l'autre. Tous les médecins sont censés observer les lignes directrices appropriées de l'utilisation des tests diagnostiques. Ces lignes directrices doivent être facilement accessibles et comprises par les médecins et les autres professionnels de la santé avec qui ils travaillent. 6) Les lignes directrices ou cibles de l'accès en temps opportun des soins de première ligne aux soins spécialisés doivent tenir compte des différences de milieux géographiques et de proximité des soins qui sont caractéristiques des régions rurales et éloignées, contrairement aux milieux urbains et de banlieue. 26 . L'attente commence ici Mot de la fin Bien que l'Association médicale canadienne (AMC) et le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) représentent les médecins de tout le pays, il est reconnu que les patients sont au centre de nos soins médicaux. Toutes les solutions qui portent sur l'accès en temps opportun aux soins de santé doivent être axées sur les patients et sur le continuum complet des temps d'attente de nos patients. Ce rapport fait état de nombreux défis mais aussi de maintes solutions aux temps d'attente en soins de première ligne. Il y a certes des obstacles, mais ils ne sont pas insurmontables. Bien des Canadiens se soucient de l'accès en temps opportun à leur médecin de famille, tandis que d'autres poursuivent la recherche, parfois vaine, d'un médecin de famille qui serait leur. Même ceux qui ont un médecin de famille attendent trop longtemps pour voir d'autres spécialistes. Par une volonté et un engagement politiques, on peut trouver des solutions à l'accès en temps opportun aux soins de santé, y compris celles qui touchent les soins médicaux de première ligne. Le CMFC et l'AMC espèrent que les gouvernements, les prestataires de soins de santé et le public liront ce rapport et prendront ses recommandations en considération. Bien qu'elles ne constituent pas une liste exhaustive, le PTASPL croit que leur mise en œuvre relèvera bien des défis de la recherche de réponses à l'accès en temps plus opportun aux soins de santé. Cette tâche ne relève pas seulement du CMFC et de l'AMC, tous les intervenants concernés doivent collaborer pour offrir aux Canadiens des temps d'attente plus acceptables pour les soins de santé. Bibliographie 1Statistique Canada. Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes : 2007 questionnaire [en ligne][consulté le 20 nov. 2008]. http://www.statcan.gc.ca/cgi-bin/af-fdr.cgi?l=fra&loc=/imdb-bmdi/instrument/3226_Q1_V1_F-fra.pdf 2Le Collège des médecins de famille du Canada. Résultats du sondage CMFC Décima. Toronto : Centre de recherche Décima, novembre 2008. 3Statistique Canada. 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Le financement du continuum des soins

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Dernière révision
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Date
2009-12-04
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
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Systèmes de santé; financement et rendement du système
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LE FINANCEMENT DU CONTINUUM DES SOINS On peut définir le continuum des soins comme l'éventail des services de santé qui, pendant le cycle de la vie, vont des soins primaires (y compris la prévention et la promotion de la santé) aux soins secondaires et tertiaires en établissement, en passant par les services communautaires et à domicile, qui favorisent le maintien de la santé, la réadaptation et les soins palliatifs en fin de vie. Compte tenu de la diversité toujours croissante des services offerts et de leurs fournisseurs, ainsi que du vieillissement de la population, les gouvernements du monde entier sont constamment confrontés au défi de déterminer ce qu'il faut financer et pour qui. Après une longue période d'études qui a commencé au cours des années 1930, on peut soutenir que le Canada a dégagé un consensus social sur la couverture intégrale et universelle des services hospitaliers (1957)1 et médicaux (1966)2. Toutes les provinces avaient adopté l' " assurance-maladie " au début des années 1970, et la Loi canadienne sur la santé (LCS)3 de 1984 a été la clé de voûte du programme national d'assurance des services hospitaliers et médicaux auxquels elle a ajouté le principe d'accessibilité, qui interdisait en fait les frais d'utilisation dans le cas des services hospitaliers et médicaux assurés. Abstraction faite de la plus récente loi, la fondation de l'assurance-maladie reposait sur la réalité de 1957 en matière de santé et de soins de santé. Les services hospitaliers et médicaux représentaient les deux tiers des dépenses de santé (65 %)4. Les médicaments sur ordonnance ne comptaient que pour 6 % des dépenses, soit moins de la moitié des 14,6 % qu'ils représentent en 2008. Comme l'espérance de vie était de presque 10 ans plus courte qu'elle ne l'est aujourd'hui, on se préoccupait moins des soins de longue durée. La première arthroplastie du genou n'a été pratiquée qu'une dizaine d'années plus tard. La Loi de 1957 sur l'assurance-hospitalisation et les services diagnostiques excluait expressément les hôpitaux de soin de la tuberculose, les sanatoriums et les hôpitaux psychiatriques ainsi que les maisons de soins infirmiers et foyers pour personnes âgées. Ces exclusions ont été maintenues dans la LCS. Au dire de tous, la LCS a fini par acquérir un statut iconique, mais on est d'avis qu'elle constitue un obstacle à la modernisation de l'assurance-maladie en raison de ses définitions et de ses critères de programme, ainsi que de la façon dont les provinces et les territoires les interprètent. La LCS définit étroitement les services de santé assurés comme des " services hospitaliers, médicaux ou de chirurgie dentaire fournis aux assurés ". La LCS reconnaît les services de santé " complémentaires " tels que les soins à domicile et les soins de santé ambulatoires. Or, ces services ne sont pas assujettis aux critères du programme. Au fil des ans, la LCS a réussi avec une grande efficacité à protéger le financement public des services médicaux et hospitaliers. En 2008, l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) estimait que le secteur public prend en charge 98,4 % des dépenses consacrées aux services médicaux et 90,7 %, aux services hospitaliers5. La ligne de démarcation imposée par la LCS est visible dans à peu près toutes les autres catégories de services. Le secteur public couvre moins de la moitié des médicaments d'ordonnance (44,5 %) et moins du dixième (6,9 %) des services des autres professionnels de la santé (p. ex., soins dentaires et soins de la vue). Parmi les pays industrialisés, l'approche du Canada en matière d'assurance-maladie est unique. Les pays qui ont des systèmes financés par l'assurance sociale (Bismarck) ont tendance à fournir un niveau total semblable de dépenses publiques étalées sur un éventail plus vaste de services. Au fil du temps, comme les soins de santé ont effectué le virage des établissements vers la communauté, la LCS couvre un pourcentage plus faible du total des dépenses de santé. À l'époque où l'on a adopté la LCS, les services médicaux et hospitaliers représentaient 57 % du total des dépenses de santé, pourcentage qui avait reculé à 41 % en 2008. Il convient de souligner que les dépenses publiques autres que les services couverts par la LCS (qui représentent plus de 25 % du total des dépenses) sont importantes dans le cas des programmes d'assurance-médicaments et de soins à domicile pour les personnes âgées; ces programmes ne sont toutefois pas assujettis aux critères de la LCS. Ils peuvent en outre être la cible de réductions arbitraires. Même si la majeure partie de la population en âge de travailler et la majorité des membres de leur famille sont couverts par l'assurance-maladie privée, les personnes à faible revenu bénéficient rarement de tels avantages. Depuis la fin des années 1990, en dépit de la préoccupation généralisée au sujet de la viabilité du programme d'assurance-maladie du Canada, on a préconisé son expansion dans plusieurs études largement médiatisées, à commencer par le rapport publié en 1997 par le Forum national sur la santé6, qu'ont suivi les rapports Kirby7 et Romanow8en 2002, dont les auteurs recommandaient tous deux vivement l'assurance des soins à domicile et la protection contre le coût catastrophique des médicaments. On se préoccupe aussi de plus en plus de la disponibilité des médicaments très coûteux dits " médicaments orphelins " contre des maladies rares comme la maladie de Fabry et qui peuvent coûter des centaines de milliers de dollars par patient pour une seule année de traitement. Les premiers ministres ont conclu, en 20009, en 200310 et en 200411, trois accords sur la santé dont chacun aborde la possibilité de repousser les frontières de l'assurance-maladie. Les accords comportent une série d'engagements non tenus jusqu'à maintenant, y compris une gamme de services nationaux de soins à domicile et la couverture intégrale des soins à domicile, ainsi que la protection contre le coût catastrophique des médicaments. Dans son rapport de 2007, le Conseil canadien de la santé a qualifié de " décevants " les progrès réalisés à l'égard des coûts exorbitants des médicaments12. Les gouvernements au Canada ne sont nullement intéressés à implanter de nouveaux programmes assurant une couverture universelle et intégrale. En fait, ils ont plutôt eu tendance à couper des services auparavant assurés par le secteur public, comme en témoignent de récents exemples, tels que les services de physiothérapie et de chiropractie dans certaines provinces. Principes généraux L'AMC propose les principes suivants pour le financement du continuum des soins dans un contexte national et reconnaît que le financement public et privé persistera. * Les Canadiens devraient assumer la responsabilité personnelle de se préparer au fait qu'ils pourront éventuellement avoir besoin d'aide dans leurs activités quotidiennes. * Les soins à domicile et les soins de longue durée doivent être prodigués dans des contextes appropriés et rentables qui respectent les préférences du patient et de sa famille. * Il devrait y avoir, pour tous les établissements, organismes et fournisseurs, des normes de qualité et d'agrément qui devraient être obligatoires pour ceux qui reçoivent du financement public. * Il devrait y avoir des stratégies uniformes d'évaluation des besoins en soins à domicile et en soins de longue durée. * Il devrait y avoir un moyen uniforme de distinguer, pour les soins à domicile et les soins de longue durée, les éléments médicalement nécessaires des éléments relatifs au logement. * Il devrait y avoir un moyen d'atténuer la couverture publique sans limite des produits pharmaceutiques, des soins à domicile et des soins de longue durée. * Il faudrait reconnaître les aidants naturels et les aider financièrement. * Il faudrait envisager la mise en commun des risques, le rajustement en fonction des risques et le partage des risques1 entre les bailleurs de fonds et les fournisseurs privés et publics de produits pharmaceutiques, de soins à domicile et de soins de longue durée. * Il devrait y avoir une stratégie uniforme de partage des coûts individuels ou des ménages (p. ex., copaiements et franchises). * Il faudrait prévoir le préfinancement des soins de longue durée par des sources publiques et privées. Prévention des maladies et promotion de la santé Le continuum des soins commence par la prévention, qui doit reposer sur une solide fondation en santé publique. Les principales fonctions du système de santé publique sont l'évaluation de la santé des populations, la surveillance de la santé, la promotion de la santé, la prévention des maladies et des blessures et la protection de la santé13. L'investissement dans la santé publique, y compris la promotion de la santé et la prévention des maladies, est essentiel à la santé future des Canadiens. La vaccination constitue un volet important de la prévention efficace des maladies. La Stratégie nationale de vaccination a été mise en œuvre en 2001 avec l'objectif de réduire les maladies évitables par la vaccination et d'améliorer les taux de couverture vaccinale. Le budget fédéral de 2004 a prévu 400 millions de dollars pour appuyer cette stratégie et celui de 2007 a réservé 300 millions de dollars au programme d'immunisation contre le virus du papillome humain. Il faudrait toutefois prévoir le financement permanent de programmes d'immunisation pour toutes les maladies évitables par la vaccination. Le gouvernement fédéral a aussi un rôle à jouer dans l'établissement et la promotion de partenariats visant à disséminer les programmes de prévention des maladies et de promotion de la santé dans les collectivités. L'AMC recommande que : le gouvernement fédéral continue de financer la stratégie nationale de vaccination conformément au programme de financement triannuel original; les gouvernements financent des ajouts appropriés au calendrier de vaccination, lorsque de nouveaux vaccins sont mis au point, dans le cadre d'une stratégie nationale de vaccination; le gouvernement fédéral établisse un Fond de renouvellement de l'infrastructure de la santé publique (350 millions de dollars par an) pour établir des partenariats entre tous les paliers de gouvernement afin de renforcer les capacités au niveau local. Produits pharmaceutiques Les médicaments d'ordonnance entraînent les dépenses qui augmentent le plus rapidement dans l'enveloppe de la santé. Au cours des deux dernières décennies, les dépenses en médicaments d'ordonnance ont doublé en pourcentage du total des dépenses de santé, passant de 7 % en 1986 à environ 14,6 % en 2008. Elles occupent maintenant le deuxième rang en importance des dépenses de santé. On estime que le secteur public a payé moins de la moitié (44,5 %) des coûts des médicaments d'ordonnance en 2008, alors que les assureurs privés en ont payé un peu plus du tiers (37,1 %) et que les consommateurs en ont payé directement près du cinquième (18,4 %). Les études dont il est fait état dans les rapports publiés en 2002 par le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie (Kirby) et la Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada (Romanow) ont dégagé un consensus sur le besoin d'une protection contre le coût " catastrophique " des médicaments, qui peut s'entendre des dépenses directes dépassant un certain seuil du revenu du ménage. Selon la proposition Kirby, dans le cas des régimes publics, les dépenses personnelles en médicaments d'ordonnance de toute famille seraient plafonnées à 3 % du revenu familial total. Le gouvernement fédéral paierait alors 90 % des dépenses en médicaments d'ordonnance de plus de 5000 $. Dans le cas des régimes privés, les souscripteurs devraient convenir de limiter les dépenses directes à 1500 $ par année ou 3 % du revenu familial, selon le montant le moins élevé. Le gouvernement fédéral consentirait alors à payer 90 % des coûts des médicaments dépassant 5000 $ par année. Les régimes public et privé devraient prendre en charge la différence entre les dépenses directes et 5000 $, et l'on encouragerait les régimes privés à regrouper leur risque. Le sénateur Kirby a estimé qu'un tel régime coûterait environ 500 millions de dollars par année. La commission Romanow a recommandé pour sa part un transfert au titre de l'impact catastrophique des médicaments par lequel le gouvernement fédéral rembourserait 50 % des coûts des régimes provinciaux et territoriaux d'assurance-médicaments dépassant un seuil de 1500 $ par année. La commission Romanow a estimé qu'il en coûterait environ 1 milliard de dollars La Stratégie pharmaceutique nationale a continué d'étudier des projections relatives à la couverture des médicaments à coût dit " catastrophique " et penche vers un pourcentage variable lié au revenu, mais il n'y a pas eu de rapports publics sur les progrès réalisés depuis 200614. À leur réunion de septembre 2008, les ministres provinciaux et territoriaux de la Santé ont demandé que le gouvernement fédéral soit un partenaire à parts égales (50/50) pour soutenir l'établissement d'une norme nationale en matière d'assurance-médicaments, afin que le coût des médicaments d'ordonnance ne dépasse pas 5 % (en moyenne) du revenu net de base des populations des provinces et des territoires. En 2006, on estimait le coût total d'un tel programme à 5,03 milliards de dollars15. Les données de Statistique Canada indiquent que le niveau des dépenses des ménages canadiens en médicaments d'ordonnance varie grandement. En 2006, près d'un ménage sur vingt (3,8 %) a consacré plus de 5 % de son revenu net aux médicaments d'ordonnance; l'écart entre les provinces varie d'un facteur de presque cinq, ces dépenses s'échelonnant de 2,2 % en Ontario à 10,1 % à l'Île-du-Prince-Édouard16. Le Canada n'a pas de politique nationale coordonnée pour les médicaments très coûteux servant à traiter des maladies rares. De plus, les médicaments coûteux qui peuvent servir à traiter des maladies courantes constituent aussi un enjeu (on a documenté à ce titre une variation importante entre les provinces et les territoires). Jusqu'à présent, le terme " catastrophique " a été utilisé par les premiers ministres et la Stratégie pharmaceutique nationale pour décrire leur vision d'un régime national d'assurance-médicaments. Selon la définition de l'Organisation mondiale de la Santé, on parle de dépenses catastrophiques lorsque le niveau de dépenses directes de santé est élevé au point où les ménages doivent réduire leurs dépenses pour des nécessités de base comme la nourriture et les vêtements et les articles liés à l'éducation des enfants17. Du point de vue de l'AMC, une couverture visant uniquement ces situations dites catastrophiques est insuffisante : nous devons viser une couverture complète pour l'ensemble de la population, qui répartisse efficacement les risques parmi les individus et les régimes publics et privés des diverses administrations. L'AMC recommande que : les gouvernements, après avoir consulté l'industrie de l'assurance-vie et de l'assurance-santé et le public, établissent un programme complet d'assurance-médicaments d'ordonnance qui sera administré sous forme de remboursements versés aux régimes provinciaux et territoriaux et privés d'assurance-médicaments d'ordonnance afin de garantir que tous les Canadiens ont accès aux pharmacothérapies médicalement nécessaires; un tel programme comporte les éléments suivants : * l'obligation pour tous les Canadiens d'avoir une assurance privée ou publique pour les médicaments d'ordonnance; * un seuil de revenu uniforme (pour les régimes d'assurance publics et privés et l'ensemble des provinces et territoires) pour les dépenses directes engagées pour les primes de régime d'assurance-médicaments ou pour les médicaments d'ordonnance ou les deux (p. ex., 5 % du revenu après impôt); * un partage des coûts entre le fédéral, les provinces et les territoire des dépenses en médicaments d'ordonnance au-dessus d'un seuil de revenu des ménages, sous réserve d'un plafonnement des contributions totales versées par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, soit par le rajustement de la part du remboursement fédéral, soit par l'établissement d'une échelle de seuils de revenus des ménages, soit les deux; * la mise en commun des risques par les régimes d'assurance collective et les administrateurs de régimes d'avantages sociaux des employés au-dessus d'un seuil lié à la taille du groupe; * les régimes privés d'assurance complémentaire et les régimes publics d'assurance-médicaments continueraient à jouer un rôle important dans ce régime, sur un pied d'égalité (c'est-à-dire que les primes et les copaiements couvrent les coûts des régimes); le gouvernement fédéral établisse un programme d'accès aux médicaments coûteux contre des maladies rares; le gouvernement fédéral évalue des moyens possibles de mise en commun du risque afin de couvrir l'inclusion des médicaments coûteux dans les formulaires de régimes publics et privés d'assurance-médicaments; le gouvernement fédéral indemnise adéquatement les gouvernements provinciaux et territoriaux qui ont mis au point, appliqué et financé leur propre régime public d'assurance-médicaments d'ordonnance; les gouvernements assurent une couverture complète des médicaments d'ordonnance et des vaccins pour tous les enfants du Canada; l'Institut canadien d'information sur la santé et Statistique Canada analysent en détail le profil socioéconomique des Canadiens qui ont des dépenses directes en médicaments d'ordonnance afin d'évaluer les obstacles à l'accès et de concevoir des stratégies qu'il serait possible d'intégrer dans un programme complet d'assurance-médicaments d'ordonnance. Soins à domicile Les soins à domicile ont fait leur apparition au Canada à la fin du XIXe siècle comme activité de bienfaisance de groupes sans but lucratif comme les Infirmières de l'Ordre de Victoria. Au cours de la période d'expansion des décennies 60 et 70, les gouvernements se sont engagés de plus en plus dans ce domaine. Le Programme extra-mural du Nouveau-Brunswick, que l'on peut considérer comme le programme de soins à domicile le plus fructueux ou ambitieux du Canada, a accepté ses premiers clients en 1981. La Loi de 1977 sur le financement des programmes établis a reconnu les soins à domicile comme un des nombreux services de santé étendus et a prévu un fonds fixé à l'origine à 20 $ par habitant pour couvrir ces services. La LCS reconnaît aussi ces services étendus qui ne sont toutefois pas assujettis aux cinq critères du programme (principes). Dans son rapport de 1997, le Forum national sur la santé recommandait qu'on ajoute les soins à domicile au régime d'assurance-maladie (de même que l'assurance-médicaments). Le Fonds pour l'adaptation des services de santé de 150 millions de dollars a appuyé plusieurs projets de démonstration dans le domaine des soins à domicile. Dans les rapports Kirby et Romanow, les auteurs ont recommandé d'accorder un financement accru aux soins à domicile. En février 2003, les premiers ministres ont conclu un accord où ils s'engageaient à définir, au plus tard le 30 septembre 2003, une gamme de services de soins à domicile qui couvrirait les soins à domicile actifs de courte durée, les soins communautaires en santé mentale et les soins de fin de vie. Cela ne s'est pas encore fait. Le gouvernement fédéral a mis en œuvre une prestation de soignant en 2003 afin d'appuyer les aidants familiaux, mais elle s'applique seulement à ceux qui font partie de la population active rémunérée18. Selon l'Institut canadien d'information sur la santé, le recours aux soins à domicile varie d'un facteur de presque cinq entre les provinces et les territoires19. On ne connaît pas actuellement l'importance des dépenses privées consacrées aux services de soins à domicile. Statistique Canada a toutefois signalé que le pourcentage des Canadiens vivant dans la communauté qui ont besoin d'aide pour leurs activités personnelles, comme manger, se laver et s'habiller, et qui reçoivent des soins à domicile subventionnés par le gouvernement est passé de 46 % en 1994-1995 à 35 % en 2003. On laisse entendre qu'une partie du fardeau a peut-être été transférée aux organismes de soins à domicile ou aux membres de la famille et aux amis20. Statistique Canada a signalé qu'en 2002, plus de 1,7 million d'adultes âgés de 45 à 64 ans fournissaient des soins non rémunérés à presque 2,3 millions de personnes âgées qui avaient une incapacité à long terme ou des limitations physiques21. Compte tenu de ce qui précède, l'AMC est d'avis que : pour qu'il y ait gestion optimale du continuum des soins, les patients doivent participer activement à l'élaboration de leur plan de soin et de traitement et à la surveillance de leur état de santé; l'enjeu du continuum des soins doit dépasser la question du financement et aborder des questions liées à l'organisation de la médecine et aux responsabilités communes et partagées des personnes, des communautés et des gouvernements dans les questions de soins et de promotion de la santé, de prévention des maladies et de réadaptation; des systèmes de soutien doivent être mis en place pour permettre aux personnes âgées et aux personnes handicapées d'optimiser leur capacité de vivre dans la communauté; des stratégies doivent être mises en œuvre pour réduire les temps d'attente pour les logements sociaux et les services de soins communautaires; des systèmes de prestation de services intégrés doivent être créés pour les services de soins à domicile et communautaires; toute demande d'expansion de la couverture publique des services de santé, qui porte en particulier sur les services de soins à domicile et sur le coût des médicaments d'ordonnance, doit inclure une analyse détaillée du coût projeté et des sources possibles de financement de cette expansion. L'AMC recommande que : les gouvernements adoptent un cadre de travail et établissent des principes sur l'accès aux services médicalement nécessaires financés par le secteur public à domicile et en contexte communautaire qui peut devenir l'assise d'une " Loi canadienne sur les services de santé étendus "; les gouvernements lancent un dialogue national sur la Loi canadienne sur la santé en ce qui a trait au continuum des soins; les gouvernements entreprennent des études pilotes pour appuyer les aidants naturels et les patients qui reçoivent des soins de longue durée, et notamment pour : a) étudier les crédits d'impôt ou une rémunération directe afin de rémunérer le travail des aidants naturels, b) étendre aux aidants naturels les programmes d'aide qui fournissent un accès garanti à des services de relève en situation d'urgence, c) étendre les critères relatifs à l'état des revenus et des biens aux résidents qui ont besoin de services et de soins de longue durée, d) promouvoir l'information sur les directives préalables et les mandats de représentation pour les patients. Soins de santé mentale En 2000, la maladie mentale était le quatrième plus grand contributeur au fardeau économique de la maladie au Canada[0]22. L'exclusion des hôpitaux psychiatriques de la LCS signifie qu'ils ne sont pas soumis aux cinq principes et n'ont pas été inclus dans l'entente originale sur les paiements de transfert fédéraux. Même si un important rapport du Comité sénatorial a souligné que la fermeture des établissements psychiatriques signifie que cette exclusion n'est plus pertinente, le Comité a également fait remarquer que de nombreux services essentiels aux personnes atteintes de maladie mentale, tels que des services psychologiques ou des pharmacothérapies reçues ailleurs qu'à l'hôpital, ne sont pas couverts par les régimes provinciaux d'assurance-maladie23. Qui plus est, il reste encore 53 hôpitaux psychiatriques au Canada24. L'AMC recommande que : le gouvernement fédéral apporte les modifications législatives ou réglementaires nécessaires pour assurer que les services hospitaliers psychiatriques soient assujettis aux cinq critères de programme de la Loi canadienne sur la santé; le financement aux provinces et aux territoires soit ajusté par le biais du Transfert canadien en matière de santé (TCS), conjointement avec les modifications législatives ou réglementaires, en vue d'un partage des coûts par le gouvernement fédéral, à la fois pour les investissements ponctuels et pour les coûts continus engendrés par ces services assurés additionnels; les médecins canadiens et leurs organisations préconisent la parité de la répartition des ressources (relativement aux autres maladies) consacrées au continuum des soins en santé mentale et à la recherche en santé mentale[0]. Soins de longue durée Selon les projections démographiques les plus récentes de Statistique Canada, d'ici à 2031, le pourcentage des personnes âgées dans la population (65 ans et plus) devrait presque doubler, passant de son taux actuel de 13 % à un niveau qui se situera entre 23 et 25 %25. L'Organisation de coopération et de développement économiques a prévu que le pourcentage du produit intérieur brut consacré aux soins de longue durée devrait au moins doubler par rapport à son niveau de 2005, passant de 1,2 % à 2,4 % d'ici à 2050, et qu'il pourrait presque tripler pour atteindre 3,2 % : tout dépendra du succès que connaîtront les efforts de limitation des coûts26. Le besoin éventuel de soins de longue durée ne se limite pas à la population des personnes âgées. Compte tenu des résultats de l'édition 2006 de son Enquête sur la participation et les limitations d'activités, Statistique Canada a calculé que deux millions d'adultes de 15 à 64 ans avaient une incapacité, dont 40 % étaient lourdement handicapés. En outre, 202 000 enfants avaient une incapacité, dont 42 % étaient lourdement handicapés27. Un manque de soins de longue durée adéquats cause l'engorgement du système de soins actifs. On emploie le terme " Autre niveau de soins " (ANS) pour décrire une situation où un patient occupe un lit dans un hôpital alors qu'il n'a pas besoin des soins actifs dispensés dans ce contexte. Selon un rapport de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) de 2009, en 2007-2008, il y avait plus de 74 000 patients ANS et plus de 1,7 million de jours d'hospitalisation ANS au Canada (à l'exception du Manitoba et du Québec), ce qui représente 5 % des hospitalisations et 14 % des jours d'hospitalisation. En d'autres termes, tous les jours, près de 5200 lits dans les hôpitaux de soins actifs étaient occupés par des patients ANS28. Ce constat a des conséquences importantes : les services d'urgence sont utilisés comme des stations où les patients admis attendent qu'un lit devienne disponible; les chirurgies sont reportées; et les soins aux patients ANS ne sont peut-être pas aussi bons qu'ils pourraient l'être dans un autre établissement qui serait mieux équipé pour répondre à leurs besoins. L'accès insuffisant aux soins de longue durée pour les personnes de tout âge fait obstacle à l'amélioration du système de santé. Il faut investir massivement dans les soins dans la communauté et en établissement. Depuis le milieu des années 1990, les discussions au Canada ont porté surtout sur la viabilité du programme actuel d'assurance-maladie et sur les possibilités de l'améliorer, notamment par l'assurance-médicaments. Le financement futur des soins de longue durée attire peu d'attention depuis le début des années 1980. Sur la scène internationale, par contre, le Royaume-Uni (R.-U.) a mis sur pied une Commission royale d'enquête sur les soins de longue durée et l'Allemagne a pris des mesures pour créer une caisse d'assurance sociale contributive. Un bref survol des publications indique qu'on s'entend pour dire qu'on ne peut financer les soins de longue durée par le même mode de répartition (c.-à-d. que les dépenses courantes sont financées par les contributions courantes) que les programmes d'assurance soins médicaux ou hospitaliers et qu'il ne faudrait pas le faire. Le gouvernement fédéral dispose de plusieurs options pour promouvoir le préfinancement des soins de longue durée : Assurance les soins de longue durée : On offre des polices d'assurance sur les soins de longue durée au Canada depuis peu. Il s'est vendu peu de polices de cette nature jusqu'à maintenant. À la fin de 2005, environ 52 700 Canadiens avaient de l'assurance soins de longue durée. On pourrait notamment rendre les primes d'assurances soins de longue durée déductibles par un crédit d'impôt, comme l'Australie l'a fait dans le cas de l'assurance-maladie privée. Épargne en report d'impôt : Le régime enregistré d'épargne-retraite (REER) est un moyen très populaire pour les Canadiens d'épargner en vue de la retraite. En 2007, on estime que 7 Canadiens sur 10 (68 %) ont déclaré avoir contribué à un REER. En 2002, à peine 27 % des déclarations de revenus produites au Canada contenaient des déductions pour cotisations à des REER. En 1998, Segal a proposé un Régime enregistré de soins de longue durée qui permettrait aux Canadiens d'épargner pour se protéger contre la possibilité d'avoir besoin de soins de longue durée. On pourrait aussi envisager d'ajouter aux REER une disposition semblable au Régime d'encouragement à l'éducation permanente et au Régime d'accession à la propriété. On pourrait créer un Régime de soins de longue durée qui permettrait d'effectuer en franchise d'impôt des retraits d'un REER afin de financer des dépenses en soins de longue durée pour l'épargnant titulaire du REER ou des membres de sa famille. Épargne à impôt prépayé : Au Canada, le Régime enregistré d'épargne-études (REEE) est un exemple de régime dans le cadre duquel l'épargne après impôt est investie et peut augmenter en franchise d'impôt jusqu'à ce que le produit en soit distribué et inclus dans le revenu du bénéficiaire. Dans son budget de 2007, le gouvernement fédéral a annoncé la création d'un régime enregistré d'épargne-invalidité. Les parents et les tuteurs pourront y contribuer jusqu'à concurrence de 200 000 $ et, tout comme dans le cas du programme de REEE, il y aura un programme connexe de subventions et d'obligations pour invalidité, fondé sur le revenu. Cette approche pourrait être applicable de façon plus générale aux soins de longue durée. Dans son budget de 2008, le gouvernement fédéral a lancé le compte d'épargne libre d'impôt (CELI) qui, depuis le début de 2009, permet aux 18 ans et plus de verser jusqu'à 5 000 $ par année de revenu après impôt dans un CELI dont le produit sera libre d'impôt et dont on pourra retirer des fonds n'importe quand et pour n'importe quelle raison29. Retenue à la source (assurance sociale) : On a recommandé dans des rapports provinciaux produits au Québec et en Alberta une taxe obligatoire sur la masse salariale qui s'accumulerait dans un fonds distinct semblable au Régime de pensions du Canada. En résumé, peu importe le moyen qu'on pourrait choisir, les gouvernements doivent faire comprendre aux jeunes Canadiens qu'étant donné que la longévité augmente continuellement, ils doivent faire preuve de responsabilité personnelle lorsqu'il s'agit de préparer leurs vieux jours. L'AMC recommande que : les gouvernements étudient les options relatives au préfinancement des soins de longue durée, y compris l'assurance privée, les stratégies d'épargne basées sur le report ou le prépaiement de l'impôt, ainsi que l'assurance sociale fondée sur les contributions; le gouvernement fédéral étudie la variabilité entre les provinces et les territoires des modèles de prestation des soins de longue durée communautaires et en établissement, ainsi que les normes de réglementation et d'agrément. Soins en fin de vie Le Sénat du Canada, et l'honorable Sharon Carstairs en particulier, ont fait preuve de leadership au cours de la dernière décennie en mettant en évidence à la fois les progrès réalisés par l'accès à des soins de qualité en fin de vie et la variabilité qui persiste au Canada en la matière. Dans le dernier (2005) de trois rapports publiés depuis 1995, le Sénat préconise de nouveau l'élaboration et l'appui d'une stratégie nationale sur les soins palliatifs et les soins en fin de vie30. On signale dans le rapport intitulé Nous ne sommes pas au bout de nos peines qu'on estime communément qu'au plus 15 % des Canadiens ont accès aux soins palliatifs et que dans le cas des enfants, le total tombe à un peu plus de 3 %. Jusqu'à maintenant, les soins palliatifs au Canada ont visé avant tout les services aux personnes qui meurent du cancer. Le cancer cause toutefois moins du tiers (30 %) des décès au Canada. On s'attend à ce que des maladies de fin de vie comme la démence et les problèmes chroniques multiples deviennent beaucoup plus prévalents au cours des prochaines années. La demande de soins de fin de vie de qualité augmentera inévitablement à mesure que la génération du baby-boom vieillira. D'ici 2020, on estime qu'il y aura une augmentation annuelle de 40 % des décès. Même si le pourcentage des Canadiens qui meurent à l'hôpital a diminué au cours de la dernière décennie, beaucoup plus de Canadiens que la capacité courante ne le permet préféreraient avoir le choix de recevoir des soins palliatifs en fin de vie. Dans son rapport d'avril 2009, le Comité sénatorial spécial sur le vieillissement a recommandé que le gouvernement fédéral finance un partenariat national avec les provinces, les territoires et les organisations communautaires pour promouvoir des soins intégrés de qualité en fin de vie pour tous les Canadiens, l'application de normes de référence en matière de soins palliatifs à domicile pour les anciens combattants, les membres des Premières nations et les Inuits, ainsi que pour les détenus des pénitenciers fédéraux, et le renouvellement du financement de la recherche en soins palliatifs31. L'AMC recommande que : les gouvernements cherchent à établir une stratégie commune sur les soins de fin de vie qui garantira que tous les Canadiens ont un accès équitable aux soins de fin de vie de qualité et bénéficient de normes adéquates. Notes 1 L'Organisation mondiale de la santé définit la " mise en commun des risques " comme la pratique de regrouper plusieurs risques aux fins d'assurance afin d'équilibrer les conséquences liées à la réalisation de chacun de ces risques. Le rajustement et le partage des risques sont des moyens d'ajuster ou d'équilibrer les écarts de risque entre les groupes. 1 Canada. Loi de 1957 sur l'assurance-hospitalisation et les services diagnostiques. Lois du Canada 1956-1957. Chap. 28. Ottawa : Imprimeur de la Reine, 1957. 2 Canada. Loi canadienne sur la santé 1966-1967, C. 64, 5.1. Lois révisées du Canada, 1970, Volume V. Ottawa : Imprimeur de la Reine, 1970. 3 Canada. Loi canadienne sur la santé. Chapitre C - 6. Ottawa, 1984. 4 Hall, E. Commission royale d'enquête sur les services de santé[0], volume I. Ottawa : Imprimeur de la Reine, 1964. 5 Institut canadien d'information sur la santé. Tendances des dépenses nationales de la santé, 1975-2008. Ottawa, 2008. 6 Forum national sur la santé. La santé au Canada - Un héritage à faire fructifier - volume I - Rapport final. Ottawa : Ministère des travaux publics et des Services gouvernementaux, 1997. 7 Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie. La santé des Canadiens : le rôle du gouvernement fédéral. Volume six - Recommandations en vue d'une réforme. Ottawa, 2002. 8 Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada. Guidé par nos valeurs - L'avenir des soins de santé au Canada. Ottawa, 2002. 9 Secrétariat des conférences intergouvernementales canadiennes. Communiqué sur la santé pour la réunion des premiers ministres. 11 septembre 2000. http://www.scics.gc.ca/cinfo00/800038004_f.html. Consulté le 24 septembre 2009. 10 Secrétariat des conférences intergouvernementales canadiennes. Accord de 2003 des premiers ministres sur le renouvellement des soins de santé. 5 février 2003. www.scics.gc.ca/pdf/800039004_f.pdf. Consulté le 5 août 2008. 11 Secrétariat des conférences intergouvernementales canadiennes. Un plan décennal pour consolider les soins de santé. 16 septembre 2004. http://www.scics.gc.ca/cinfo04/800042005_f.pdf. Consulté le 5 août 2008. 12 Conseil canadien de la santé. Renouvellement des soins de santé au Canada : à la hauteur ? Toronto, 2007. 13 Instituts de recherche en santé du Canada. L'avenir de la santé publique au Canada - Édifier un système de santé publique pour le 21e siècle. Ottawa, 2003. 14 Groupe de travail ministériel fédéral-provincial-territorial. Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques. Rapport d'étape. Juin 2006. www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/care-soins/2006-nps-snpp/index_f.html. Consulté le 5 août 2008. 15 Secrétariat des conférences intergouvernementales canadiennes. Document d'information. Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques document décisionnel. http://www.scics.gc.ca/cinfo08/860556005_f.html. Consulté le 24 septembre 2009. 16 Statistique Canada. Enquête sur les dépenses des ménages en 2006. Tableau détaillé 2, 62FPY0032XDB, ISSN :1710-0240[0]. 17 Xu K, Evans D, Carrin G, Aguilar-Riviera A. Designing health financing systems to reduce catastrophic health expenditure. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 2005. 18 Service Canada. Assurance-emploi (a.-e.) et prestations de compassion. http://142.236.154.112/fra/ae/genres/prestations_compassion.shtml. Consulté le 24 septembre 2009. 19 Institut canadien d'information sur la santé. Dépenses du secteur public et utilisation des services à domicile au Canada. Examen des données. Ottawa, 2007. 20 Wilkins K. Utilisation des services de soins à domicile par les personnes âgées. Rapports sur la santé. Octobre 2006;17(4):47-51. 21 Pyper W. Balancing career and care. Perspectives on labour and income 2006;18(4): 5-15. 22 Agence de la santé publique du Canada. Tableau 2 : Résumé. Fardeau économique de la maladie par catégorie de diagnostics au Canada, 2000[0]. Ottawa, 2000. 23 Comité sénatorial permanent des sciences, de la technologie et des affaires sociales. De l'ombre à la lumière : la transformation des services concernant la santé mentale, la maladie mentale et la toxicomanie au Canada. Ottawa, 2006. 24 Association canadienne des soins de santé. Septembre 2009. 25 Statistique Canada. Projections démographiques. Le Quotidien, le jeudi 15 décembre 2005. 26 Organisation de coopération et de développement économiques. Projections des dépenses de santé et des soins de longue durée dans les pays de l'OCDE : quels sont les principaux facteurs ? Paris, 2006. 27 Statistique Canada. Enquête sur la participation et les limitations d'activités 2006. Tableaux. No de catalogue 89-628-XlF - No 003. Ottawa : ministère de l'Industrie, 2007. 28 Institut canadien d'information sur la santé. Niveaux de soins alternatifs au Canada. Ottawa, 2009. 29 Agence du revenu du Canada. Compte d'épargne libre d'impôt (CELI). http://www.cra-arc.gc.ca/F/pub/tg/rc4466/rc4466-f.html. Consulté le 24 septembre 2009. 30 Carstairs S. Nous ne sommes pas au bout de nos peines - Des soins de fin de vie de qualité. Rapport d'étape[0]. http://sen.parl.gc.ca/scarstairs/PalliativeCare/Still%20Not%20There%20French.pdf. Consulté le 24 septembre 2009. 31Comité sénatorial spécial sur le vieillissement. Rapport final. Le vieillissement de la population, un phénomène à valoriser. Avril 2009.
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Principes de protection des renseignements personnels des patients

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13833
Date
2017-12-09
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Éthique et professionnalisme médical
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Type de politique
Documents de politique
Date
2017-12-09
Remplace
PD11-03 Principes de protection des renseignements personnels sur la santé des patients
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Éthique et professionnalisme médical
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Les patients ont droit à la protection de leurs renseignements personnels, et les médecins ont une obligation de confidentialité découlant de la relation patient-médecin en ce qui concerne la protection de ces renseignements. Le droit à la protection des renseignements personnels émane du principe du respect de l'autonomie du patient basé sur le droit de la personne de se conduire et de contrôler sa vie à son gré1. Pour toute question éthique relative aux renseignements personnels, le principe du respect de l'autonomie du patient doit être concilié avec d'autres principes concurrents (p. ex., bienfaisance, non-malfaisance). La protection des renseignements personnels et l'obligation connexe de confidentialité sont essentielles pour favoriser la confiance dans la relation patient-médecin, la prestation de bons soins au patient et une expérience positive des soins pour ce dernier. La protection des renseignements personnels tient à cœur à la population canadienne2 et des recherches indiquent qu'il se pourrait que des patients cachent des renseignements essentiels sur leur santé à leurs fournisseurs de soins en raison de craintes à cet égard3. Les patients seront plus disposés à communiquer des renseignements complets et exacts s'ils ont une relation de confiance avec leur médecin et s'ils sont persuadés que leurs renseignements seront protégés4. Vu l'environnement technologique en évolution constante dans lequel nous évoluons, et en raison de la relation médecin-patient traditionnelle (paternaliste) a tendance à disparaître, les patients, les médecins et d'autres parties prenantes des secteurs public et privé utilisent et partagent des renseignements médicaux personnels de nouvelles façons. Cette nouvelle réalité pose des défis inédits pour la médecine clinique et, aspect crucial, nous devons trouver comment concilier les multiples utilisations des données découlant du recours aux nouvelles technologies avec l'obligation de protéger les renseignements personnels des patients. Les établissements, les cliniques et les groupes de médecine peuvent partager avec le médecin la responsabilité que constitue la protection des renseignements sur les patients. Il existe donc une tension entre les obligations des médecins et celles des établissements concernant la protection de ces renseignements, qui est compliquée par l'utilisation et l'adoption de technologies nouvelles et en évolution rapide. Cette situation continuera de redéfinir les attentes relatives à la protection des renseignements personnels et à la confidentialité, mais plusieurs principes fondamentaux demeurent inchangés. PORTÉE DE LA POLITIQUE Les Principes de protection des renseignements personnels des patients de l'Association médicale canadienne (AMC) visent à donner des conseils sur des facteurs éthiques importants relativement à la protection des renseignements sur le patient d'une manière qui tient compte des obligations éthiques, professionnelles et légales du médecin (et de l'apprenant en médecine). Ils n'ont pas été élaborés pour servir d'outils de conformité aux lois d'une province ou d'un territoire donnés ni de normes en matière de soins. Les médecins doivent connaître la législation en matière de protection des renseignements personnels en vigueur là où ils exercent, les normes et les attentes établies par l'organisme de réglementation pertinent (y compris les commissaires à la protection de la vie privée) ainsi que les publications et la formation en gestion des risques fournis par l'Association canadienne de protection médicale (ACPM), sans oublier les politiques et les procédures de tout milieu donné (p. ex, régie régionale de la santé ou hôpital). PRINCIPES FONDAMENTAUX QUI GUIDENT LES OBLIGATIONS DU MÉDECIN À PROTÉGER LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DES PATIENTS 1. Confiance * La confiance est la pierre angulaire de la relation patient-médecin et elle joue un rôle central dans la prestation des normes de soins les plus élevées. * Les médecins et leurs patients établissent des relations de confiance qui facilitent le dialogue ouvert et honnête et amènent les patients à communiquer des renseignements très personnels (souvent) dans des conditions de vulnérabilité. * Les médecins peuvent gagner et maintenir la confiance du patient en recueillant des renseignements sur la santé seulement dans l'intérêt de ce dernier, en communiquant des renseignements à cette fin seulement et en préservant la confidentialité des renseignements, sauf s'ils ont obtenu le consentement du patient pour agir autrement. On a constaté que la confiance du patient constitue le déterminant le plus puissant du niveau de contrôle que les patients veulent avoir sur leurs dossiers médicaux5. * Afin de préserver la confiance du patient, le médecin doit tenir compte de l'obligation de le soigner et de celle de ne pas lui causer de tort lorsqu'il évalue les exigences relatives à la protection des renseignements personnels. * La mesure dans laquelle un patient s'attend à la protection de ses renseignements personnels et au maintien de leur confidentialité (et peut en tolérer la perte) varie selon la culture et selon la personne6. 2. Confidentialité * Les médecins ont, envers le patient, une obligation de confidentialité qui est à la fois de nature éthique (respect de l'autonomie) et juridique (imposée par la loi). * À l'instar de la confiance, l'obligation de préserver la confidentialité des renseignements personnels des patients joue un rôle fondamental dans la nature thérapeutique de la relation patient-médecin. Elle crée les conditions qui permettent aux patients de communiquer ouvertement et en toute confiance des renseignements complets sur leur santé, renforçant ainsi la relation médecin-patient et améliorant la prestation des soins7. * L'obligation d'assurer la confidentialité des renseignements personnels des patients signifie que les médecins ne communiquent ces renseignements à personne en dehors du cercle de soins du patient, sauf si celui-ci les autorise à le faire1, 8. Il existe diverses interprétations quant au cercle de soins; tout dépend de la situation et de l'endroit9. * Les exigences relatives à la protection des renseignements personnels soulèvent des questions complexes dans les milieux d'apprentissage et les initiatives d'amélioration de la qualité. Il est souhaitable que tout médecin devant prodiguer des soins en continu à un patient intervienne dans la communication de renseignements sur celui-ci. * Les dossiers médicaux électroniques partagés posent des difficultés sur le plan de la confidentialité. Par exemple, des patients pourraient préférer que certains aspects de leur dossier ne soient pas accessibles à tous les fournisseurs de leur cercle de soins10. * Dans la pratique, le respect de la vie privée et l'obligation de confidentialité régissent le rôle du médecin en tant que dépositaire de données, chargé de contrôler dans quelle mesure les renseignements sur la personne sont protégés, utilisés ou communiqués11. L'équilibre entre le droit à la protection des renseignements personnels d'un patient et l'obligation de confidentialité repose entre autres sur la règle de l'utilisation et de la communication " minimales nécessaires ", qui prévoit qu'un dépositaire de données doit utiliser ou communiquer le minimum de renseignements nécessaires aux fins prévues. Dans certaines circonstances, l'anonymisation ou l'agrégation des renseignements personnels sur la santé avant leur utilisation ou leur communication peut limiter la quantité de renseignements dévoilés12. * L'obligation d'assurer la confidentialité des patients n'est pas absolue; des dérogations seront possibles dans des circonstances particulières13, c.-à-d. en cas d'obligation ou d'autorisation juridique (voir ci-dessous la section Gestion des données : collecte, utilisation et communication de renseignements personnels sur la santé). 3. Consentement * Le consentement est un mécanisme important qui permet de respecter l'autonomie du patient. L'obtention d'un consentement volontaire et éclairé à la communication des renseignements sur le patient joue un rôle fondamental dans la protection de sa vie privée et l'obligation de confidentialité. * Les médecins sont en général tenus d'obtenir le consentement éclairé du patient avant de communiquer les renseignements personnels sur la santé de ce dernier. Il y a consentement éclairé seulement s'il y a communication des éléments qu'une personne raisonnable dans les mêmes circonstances voudrait connaître : 1) à qui les renseignements seront communiqués, 2) s'ils pourraient être communiqués à d'autres tiers, et 3) la raison pour laquelle ils pourraient être utilisés ou communiqués. * Bien que le consentement éclairé soit requis en règle générale, les médecins peuvent déduire que le patient consent implicitement à la collecte, à l'utilisation, à la communication et à la consultation des renseignements personnels sur sa santé 1) pour qu'on lui fournisse ou aide à lui fournir des soins (c.-à-d. communiquer seulement les renseignements nécessaires aux membres du cercle de soins); et 2) pour que les renseignements personnels sur sa santé soient conservés dans un dossier médical (papier, électronique ou de l'hôpital). Les médecins chercheront à déterminer s'il convient dans les circonstances d'informer le patient de la communication de ces renseignements. * Si le patient est mineur, le médecin doit établir si c'est le parent ou l'enfant qui détermine l'utilisation et la communication des renseignements personnels sur la santé. Une jeune personne qui est réputée comprendre entièrement les répercussions d'une décision portant sur la collecte, l'utilisation ou la communication proposées de renseignements personnels sur sa santé est en général réputée avoir le contrôle sur cette décision. * Lorsque le patient ne peut donner le consentement nécessaire (p. ex., s'il est jugé incapable), les médecins doivent chercher à obtenir le consentement de son mandataire spécial. 4. Le médecin comme intendant de données * Comme intendants de données, les médecins doivent comprendre le rôle qu'ils jouent dans la protection de la vie privée des patients et la consultation appropriée des renseignements personnels sur ces derniers. * Le contenu du dossier médical appartient au patient, qui a un droit d'accès général aux renseignements personnels sur sa santé et le droit d'en contrôler l'utilisation et la communication, sans oublier le droit au maintien de la confidentialité des renseignements. * Un dépositaire de données (p. ex., médecin, établissement ou clinique) détient et administre le dossier médical physique aux fins de prestation de soins et dans l'intérêt du patient14. * Les médecins devraient avoir un accès approprié aux renseignements personnels sur la santé et pouvoir donner à leurs patients accès à leur dossier médical, sur demande15 (voir ci-dessous la section Gestion des données : accès aux renseignements personnels). Un accès approprié s'entend ici de l'accès nécessaire au suivi du patient (comme élément de l'obligation de soigner) et aux examens requis pour améliorer les soins prodigués. * Les médecins doivent envisager de consulter les ressources disponibles qui les aideront à s'acquitter de leurs obligations en tant que dépositaires de données. PRINCIPES PROCÉDURAUX QUI GUIDENT L'APPLICATION DES OBLIGATIONS DU MÉDECIN Les médecins doivent gérer les renseignements personnels sur la santé conformément à la législation pertinente qui établit les règles concernant la consultation, la collecte, l'utilisation, la communication et la conservation de ces renseignements, aux lois provinciales sur la protection des renseignements personnels, ainsi qu'aux attentes et aux règlements établis par leur organisme de réglementation respectif. 1. Gestion des données : accès aux renseignements personnels * Les patients ont le droit d'avoir un accès raisonnable aux renseignements personnels sur la santé contenus dans leur dossier médical (papier, électronique ou de l'hôpital) contrôlé ou détenu par un médecin, un établissement ou une clinique. * Dans des circonstances exceptionnelles, les médecins peuvent refuser de communiquer les renseignements contenus dans le dossier médical du patient. 2. Gestion des données : collecte, utilisation et communication de renseignements personnels sur la santé * Dans certaines circonstances, il peut être obligatoire (p. ex., contrôle des demandes de paiement, citations à comparaître) ou permis de communiquer des renseignements personnels sur la santé sans le consentement du patient (p. ex., lorsque le maintien de la confidentialité risquerait de causer un préjudice grave au patient ou à d'autres personnes). * Il doit y avoir des mesures de sécurité pour protéger les renseignements personnels sur la santé afin de garantir que la collecte, l'utilisation, la communication et la consultation ont lieu seulement lorsqu'elles sont autorisées. * Les médecins jouent un rôle important dans la sensibilisation des patients au sujet de l'utilisation et de la communication possibles des renseignements personnels sur leur santé avec et sans leur consentement, entre autres en ce qui a trait aux utilisations secondaires faites à des fins d'études épidémiologiques, de recherche, de formation ou d'assurance de la qualité. 3. Gestion des données : conservation des renseignements personnels sur la santé * Il faut garder les renseignements personnels sur la santé pendant la période imposée par toute législation applicable et prescrite par les organismes de réglementation compétents. Il peut être nécessaire de garder des renseignements au-delà de la période obligatoire en cas de poursuite judiciaire en instance ou prévue portant sur les soins fournis au patient. * De même, les médecins doivent transférer et éliminer les renseignements personnels sur la santé conformément à toute loi pertinente et aux attentes professionnelles imposées par leur organisme de réglementation. * On encourage les médecins à demander de l'aide et des conseils techniques au sujet du transfert ou de l'élimination sécuritaires de dossiers électroniques ou de la vente sécuritaire de dispositifs ayant contenu des dossiers électroniques15. 4. Gestion des données : utilisation de la technologie * Les médecins doivent obtenir le consentement du patient pour utiliser des moyens ou des dispositifs électroniques dans le cadre de ses soins (p. ex., envoi de photographies numériques) et communiquer des renseignements à son sujet (p. ex., utilisation du courriel). Pour obtenir un consentement éclairé, les médecins doivent expliquer aux patients que l'utilisation des technologies en contexte clinique présente nécessairement des avantages et des risques. L'ACPM a produit à cet égard un formulaire de consentement écrit qui peut être joint au dossier médical du patient. * En règle générale, on encourage les médecins à utiliser les innovations technologiques. Ils doivent déterminer si la technologie convient aux soins des patients et si elle comporte des mesures raisonnables de protection des renseignements personnels sur les patients. Approuvé par le Conseil d'administration de l'AMC en décembre 2017 Voir aussi le Document contextuel de la Politique de l'AMC sur les principes de protection des renseignements personnels des patients. RÉFÉRENCES 1 Martin, J. F. (2014). Privacy and confidentiality. Dans ten Have, H., Gordijn, B. (éd.), Handbook of Global Bioethics. New York : Springer, Dordrecht, p. 119-137. 2 Commissariat à la protection de la vie privée du Canada. Les Canadiens et la vie privée : rapport final. Gatineau : Commissariat à la protection de la vie privée du Canada; [En ligne] 2009. Accessible ici : https://www.priv.gc.ca/fr/mesures-et-decisions-prises-par-le-commissariat/recherche/consulter-les-travaux-de-recherche-sur-la-protection-de-la-vie-privee/2009/ekos_2009_01/ (consulté le 17 novembre 2017). 3 Association canadienne de protection médicale (ACPM). La vie privée dans un monde branché - protection des renseignements sur la santé des patients. Ottawa : ACPM; [En ligne] déc. 2011. 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Ottawa : ACPM; [En ligne] oct. 2013. Accessible ici : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/-/protecting-patient-health-information-in-electronic-records (consulté le 17 novembre 2017). DOCUMENT CONTEXTUEL DE LA POLITIQUE DE L'AMC SUR LES PRINCIPES DE PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DES PATIENTS Voir aussi la Politique de l'AMC sur les principes de protection des renseignements personnels des patients Contexte L'avènement du dossier médical électronique, la popularisation rapide des applications mobiles sur la santé et l'utilisation croissante des médias sociaux dans le milieu de la santé posent de nouveaux défis pour le maintien de l'obligation de confidentialité dans le contexte de la relation médecin-patient. Ces technologies présentent à la fois des possibilités et des défis en ce qui a trait au professionnalisme médical1. L'infiltration des interactions de ce type dans la vie quotidienne place maintenant les médecins dans des situations nouvelles où certains ont de la difficulté à s'y retrouver2. Ces défis ne feront que s'alourdir au cours des prochaines années, car l'utilisation des technologies en ligne dans les soins de santé continue de prendre de l'ampleur3. Le Canada en est encore aux premières étapes de la gestion des problèmes émergents que constituent les erreurs causées par la technologie qui mettent en danger la protection des renseignements personnels dans le domaine des soins de santé4. Dans ce contexte, le présent document traitera brièvement de l'importance de protéger les renseignements personnels et présentera ensuite un aperçu des principaux défis posés par le respect de la vie privée à mesure que la relation médecin-patient évoluera des suites des technologies émergentes. Protection des renseignements personnels et confidentialité Les principes que constituent la protection des renseignements personnels et l'obligation de confidentialité, qui se chevauchent, mais ne sont pas identiques, jouent un rôle essentiel dans la relation médecin-patient. Ces principes font plus que favoriser la confiance : ils appuient aussi la prestation de soins efficaces et durables. Ancré dans le serment d'Hippocrate, le droit moderne à la protection des renseignements personnels émane du principe de l'autonomie, qui attribue à la personne le droit de se conduire et de contrôler sa vie à son gré5. La protection des renseignements personnels tient à cœur à la population canadienne6, et des recherches indiquent qu'il se pourrait même que des patients cachent des renseignements essentiels sur leur santé en raison de craintes à cet égard7. Les normes imposées par la loi et la déontologie obligent les professionnels de la santé à préserver le caractère privé et confidentiel des renseignements sur les patients8. Les médecins doivent donc connaître les exigences des lois en vigueur là où ils exercent7. Le devoir de protéger la vie privée des patients doit être respecté, étant donné que les renseignements sur la santé sont de nature délicate et peuvent permettre d'identifier une personne; leur confidentialité doit donc être assurée pour prévenir toute atteinte à la vie privée9. Le modèle traditionnel et pour ainsi dire dépassé de relation médecin-patient suppose la communication unidirectionnelle de renseignements, mais la facilité avec laquelle les patients peuvent maintenant consulter des renseignements médicaux sur Internet et l'utilisation des médias sociaux par les professionnels de la santé redéfinissent l'échange de renseignements entre le médecin et le patient10. Nous devons donc revoir les attentes relatives à la protection des renseignements personnels et à la confidentialité en faisant d'abord une distinction entre ces deux principes. Chercheurs et cliniciens utilisent souvent de façon interchangeable les expressions " vie privée " (aussi " protection des renseignements personnels ") et " confidentialité ". Plusieurs discussions de nature bioéthique sur la distinction entre les deux placent la confidentialité dans le domaine de la vie privée11. Certes, la confidentialité porte sur les renseignements mêmes - ceux qui seront communiqués ou ne le seront pas -, mais le concept de vie privée s'entend de l'effet de leur communication sur la personne9. La protection des renseignements personnels semble liée plus étroitement à la personne et viser avant tout les circonstances de l'utilisation des renseignements12, 13. En revanche, la confidentialité représente pour les professionnels de la santé l'obligation envers leurs patients de ne pas communiquer l'information échangée pendant leurs contacts, sauf avec autorisation5, 12. Dans la pratique, l'obligation de confidentialité régit le rôle du médecin en tant que dépositaire de données, chargé de contrôler dans quelle mesure les renseignements sur la personne sont protégés, utilisés ou communiqués14. Comme l'indique un article, " on envahit la vie privée, on porte atteinte à la confidentialité13 ". Pour le patient, il importe que ses renseignements personnels soient protégés, car cette protection lui donne le temps et l'espace nécessaires pour exprimer ses préoccupations sans se sentir jugé ou mal compris11. La relation médecin-patient s'en trouve renforcée, et la prestation des soins, améliorée. Toutefois, pour les chercheurs, il faut trouver le juste équilibre entre l'utilisation de renseignements précis et le respect du droit de la personne à la protection de ses renseignements personnels11. C'est pourquoi l'argument en faveur de la confidentialité absolue représente pour les cliniciens-chercheurs un fardeau presque impossible à porter11. De plus, dans une optique de sécurité publique, le médecin peut être moralement et juridiquement tenu de violer son obligation de confidentialité afin de protéger à la fois le patient et d'autres personnes. Le défi est de trouver l'équilibre entre l'objectif traditionnel de la confidentialité - soit la protection des renseignements personnels et de l'intérêt du patient - et ceux de tierces parties et de la santé publique5. C'est pourquoi l'utilisation et la communication " minimales nécessaires " des renseignements personnels sur la santé constituent la principale règle d'équilibre entre la confidentialité et le droit des patients à la protection de leurs renseignements personnels. Dans ce contexte, un dépositaire de données doit utiliser ou communiquer le minimum de renseignements nécessaires aux fins prévues8. Il est tout aussi important de reconnaître que la mesure dans laquelle un patient peut tolérer une perte de protection de ses renseignements personnels varie selon la culture et selon la personne15. Les fournisseurs de soins de santé sont tenus par la loi et la déontologie d'assurer le caractère confidentiel des renseignements sur la santé et de les communiquer seulement avec l'autorisation du patient15. Le consentement éclairé semble donc constituer un élément essentiel au respect de la confidentialité et des droits des patients à la protection des renseignements personnels les concernant. Enjeux Bien que les enjeux émergents liés à la protection des renseignements personnels touchent de nombreux aspects de la pratique, la présente section porte principalement sur quatre des problèmes les plus importants abordés dans les publications récentes : l'évolution de la technologie et la garde des données dans les établissements, les dossiers de santé et médicaux électroniques, la consultation et l'utilisation des renseignements personnels sur la santé pour la recherche, et enfin, la communication en ligne avec les patients et dans les médias sociaux. 1. Évolution de la technologie et garde des données dans les établissements Dans l'environnement technologique en évolution constante dans lequel nous travaillons - pensons entre autres à l'émergence des dossiers de santé électroniques partagés, aux communications en ligne, aux médias sociaux, aux applications mobiles et aux mégadonnées -, les médecins, les patients et d'autres parties prenantes des secteurs public et privé utilisent et partagent des renseignements médicaux personnels de nouvelles façons. Le modèle traditionnel (paternaliste) de la relation médecin-patient ne comportait pas d'échange bidirectionnel de renseignements. Cependant, la facilité avec laquelle les patients peuvent maintenant consulter sur Internet des renseignements médicaux d'autres sources et l'utilisation des médias sociaux par les professionnels de la santé ont redéfini l'échange de renseignements entre le médecin et le patient10. Cette nouvelle réalité pose des défis inédits pour la médecine clinique, et nous devons trouver comment concilier les multiples accès aux données découlant du recours aux nouvelles technologies avec l'obligation de protéger les renseignements personnels des patients en répondant efficacement aux préoccupations liées à la sécurité. Dans de nombreuses situations, il se peut que le médecin ne soit pas le seul ou le principal dépositaire des dossiers des patients (contrôle de l'accès) une fois que les renseignements sur la santé sont recueillis. Les établissements, les cliniques et les groupes de médecine peuvent aussi avoir une responsabilité à l'égard des renseignements sur les patients et, par conséquent, jouer un rôle important dans leur protection. Il existe donc une zone grise entre les obligations des médecins et celles des établissements concernant la protection de ces renseignements, qui est compliquée par l'utilisation et l'adoption de technologies nouvelles et en évolution rapide comme les dossiers de santé et médicaux électroniques. Cette situation continuera de redéfinir les attentes relatives à la protection des renseignements personnels et à la confidentialité, mais plusieurs principes fondamentaux demeurent inchangés. 2. Dossiers de santé et médicaux électroniques Les dossiers médicaux visent principalement à aider les médecins et d'autres fournisseurs de soins de santé à traiter les patients16. Or, ils sont particulièrement vulnérables aux atteintes à la vie privée lorsque les renseignements qu'ils contiennent font l'objet d'utilisations secondaires à des fins d'études épidémiologiques, de recherche, de formation ou d'assurance de la qualité. Comme la gestion et l'intendance modernes des renseignements ont dû évoluer face aux technologies émergentes, les paramètres du " dossier médical " sont devenus de plus en plus ambigus17. La multiplication des nouvelles technologies d'information sur la santé (notamment les dossiers médicaux et de santé électroniques) soulève des préoccupations au sujet de la qualité et de la sécurité4. Des données indiquent que si une technologie n'est pas conçue, appliquée et entretenue efficacement, elle peut avoir des conséquences inattendues, et entraîner notamment des erreurs et des atteintes à la vie privée des patients4. Des rapports portant sur Inforoute Santé du Canada indiquent même que la technologie de l'information sur la santé peut parfois miner la sécurité des patients au lieu de l'améliorer, le plus souvent en raison de facteurs humains4. C'est pourquoi il a été recommandé de créer un système dans lequel les professionnels de la santé pourraient signaler de façon anonyme les erreurs humaines découlant de l'utilisation de la technologie de l'information sur la santé - ce qui constitue un défi en soi, car la distinction entre l'erreur humaine et l'erreur technologique est souvent floue4. Au Canada, plusieurs organismes, y compris Santé Canada et l'Association canadienne d'informatique de la santé, ont entrepris des initiatives à ce sujet4. Or, les services visant à améliorer la sécurité des technologies de l'information sur la santé à l'échelon national demeurent inadéquats4. C'est pourquoi des organismes comme Inforoute Santé du Canada préconisent la collaboration pour améliorer les normes de sécurité visant ces technologies au pays4. Il serait ainsi possible de veiller à ce que les utilisations actuelles et futures des données contenues dans les " dossiers médicaux " soient exactes et respectent la vie privée des patients. 3. Consultation et utilisation des renseignements personnels sur la santé pour la recherche Les tribunaux ont établi il y a longtemps que les renseignements sur la santé appartiennent au patient18. Ainsi, la propriété des renseignements personnels émane de la notion selon laquelle l'information appartient aux patients, qui ont le droit d'en contrôler l'accès19. Comme ailleurs dans le monde, au Canada, le grand défi consiste à trouver le juste équilibre entre permettre l'accès aux données sur la santé et aux données connexes aux fins de recherche et respecter le droit des Canadiens à la protection de leurs renseignements personnels et au contrôle du caractère confidentiel de ces derniers20. L'intégrité des renseignements sur la santé est fondamentale, étant donné qu'elle constitue l'assise sur laquelle reposent les décisions relatives au traitement à la fois en recherche et en contexte clinique9. La sécurité de l'information repose sur trois principes9 : 1) seules les personnes autorisées ont accès aux renseignements confidentiels; 2) les renseignements doivent être exacts et cohérents et ne peuvent être modifiés que par les personnes autorisées et de façon appropriée; 3) les utilisateurs autorisés doivent avoir accès aux renseignements lorsqu'ils en ont besoin. L'éthique de la recherche au Canada a démontré qu'il est possible d'effectuer un travail bénéfique tout en maintenant le caractère confidentiel de renseignements personnels de nature délicate sur la santé20. Or, il demeure difficile de créer un système uniforme pour consulter les données et effectuer des recherches reposant sur des données parce que 1) le contexte éthique et juridique du Canada manque d'uniformité et de clarté, et 2) les interprétations de termes et d'enjeux clés varient dans l'ensemble du Canada21. Par exemple, le terme " données non identifiables " demeure ambigu d'une province à l'autre et laisse place à l'interprétation de la part des dépositaires de données, qui pourraient considérer que l'obligation que leur impose la loi de protéger les renseignements personnels bloque tout accès aux données21. Ce flou juridique a donné lieu à diverses interprétations prudentes et conservatrices de la législation sur l'accès aux données21. Des lignes directrices uniformes nationales sur l'accès, la communication et l'utilisation appropriées des données personnelles sur la santé permettraient aux dépositaires de données de faire avancer leur recherche tout en respectant le droit à la protection des renseignements personnels de leurs patients. 4. Communication en ligne avec les patients et dans les médias sociaux La communication en ligne et dans les médias sociaux est omniprésente dans la société canadienne. Qu'on pense par exemple à Facebook ou à Twitter, les médias sociaux ont transformé la façon d'échanger et de diffuser de l'information21. À l'heure actuelle, les professionnels de la santé et les théoriciens se penchent sur le rôle que les communications en ligne et dans les médias sociaux devraient jouer dans la relation médecin-patient21. De plus en plus de médecins profitent des possibilités d'interconnectivité qu'offrent les médias sociaux en mettant en œuvre leurs propres procédures en matière de protection des renseignements personnels pour tenir compte de ces nouveaux types de collecte, d'utilisation et de stockage de données7. Il manque peut-être d'éléments de preuve sur la question de savoir si le recours aux médias sociaux améliore les résultats cliniques des patients22, mais on ne peut nier que les patients recherchent des renseignements sur la santé dans des plateformes en ligne, y compris dans les médias sociaux21. Ce type de communication présente aux médecins un éventail sans pareil de possibilités et de défis : l'utilisation des médias sociaux pourrait étendre la portée des médecins et accroître la participation des patients, mais elle peut aussi estomper la frontière entre vie personnelle et vie professionnelle21. Même si la communication en ligne entre patient et médecin est actuellement limitée, les médecins se sentent confrontés à un dilemme d'ordre éthique, en particulier lorsqu'ils se retrouvent dans des situations limites, par exemple s'ils reçoivent une demande d'amitié d'un patient2. Les médecins craignent particulièrement que la communication en ligne les expose à des problèmes médicolégaux et disciplinaires, particulièrement en ce qui concerne la protection des renseignements personnels des patients2. Comme différentes études indiquent que le manque de professionnalisme dans les médias sociaux n'est pas rare23, les médecins qui décident de communiquer avec des patients en ligne ou par les médias sociaux ne doivent pas oublier qu'ils sont toujours régis par les mêmes normes éthiques et professionnelles, qui demeurent primordiales21. Les paramètres traditionnels de la relation patient-médecin continueront d'évoluer avec la technologie. Le médecin doit toujours garder en tête son obligation éthique et professionnelle de protéger les renseignements personnels du patient dans le contexte de l'utilisation de la technologie. Le simple fait d'interdire les médias sociaux et la communication en ligne n'éliminerait pas les risques et n'améliorerait pas les résultats cliniques des patients24. Les établissements doivent plutôt établir des politiques rigoureuses qui décrivent comment prévenir ou réduire les effets des atteintes à la vie privée associées aux médias sociaux et à la communication en ligne25. Ces politiques devraient aussi inclure un mécanisme de suivi qui aiderait à établir un équilibre entre l'obligation de protéger les renseignements personnels et l'évolution de la technologie24. Décembre 2017 Voir aussi la Politique de l'AMC sur les principes de protection des renseignements personnels des patients RÉFÉRENCES 1 Farnan, J. M. et coll. 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Charte des valeurs communes de l’AMC : Une vision de l’intraprofessionnalisme pour les médecins

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13858
Date
2017-12-09
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
  2 documents  
Type de politique
Documents de politique
Date
2017-12-09
Remplace
Charte des médecins de l'AMC (mise à jour 1999)
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
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De quoi s’agit-il? La Charte des valeurs communes de l’AMC vise à établir les valeurs partagées par les médecins et les apprenants et les engagements qu’ils doivent prendre les uns envers les autres et à l’égard de la profession même, en vue de favoriser le respect et la confiance au sein de la profession et entre ses membres, et de cerner les possibilités d’engagement et de leadership qui encouragent la civilité et découragent l’incivilité dans la profession. Pourquoi est-ce important? La Charte vise à renforcer davantage les responsabilités professionnelles pour appuyer une profession médicale unifiée et harmonieuse. Individuellement comme collectivement, nous réussissons le mieux lorsque nous unissons nos efforts et croyons ensemble en notre travail, prenons un engagement commun, partageons un éventail clair de valeurs, de vertus et de principes et adoptons des conceptions explicites et implicites communes. Engagements mutuels : Nos plus importantes valeurs communes RESPECT En tant que médecin, je ferai montre de respect. J’admettrai le fait que chacun a une valeur et une dignité intrinsèques et a le droit d’être respecté, estimé et traité de manière éthique, je respecterai les autres et leur dignité personnelle et professionnelle et je ferai la promotion de cette valeur et en serai un modèle par la formation et le travail collaboratifs. INTÉGRITÉ En tant que médecin, j’agirai avec intégrité. Je me comporterai de manière honnête et sincère, en cohérence avec mes intentions, et je ferai preuve de sens moral en vue de promouvoir et d’incarner un leadership efficace et d’obtenir de bons résultats pour les patients. RÉCIPROCITÉ En tant que médecin, je cultiverai des relations réciproques. Je serai aimable avec mes collègues médecins et je m’attendrai à la même chose en retour; je partagerai mon expérience et mes connaissances avec mes collègues et je serai généreux de mon temps et de mon énergie avec eux. CIVILITÉ En tant que médecin, je ferai preuve de civilité. Je ferai montre de respect envers moi-même et envers les autres, quel que soit leur rôle, même avec ceux avec qui je suis en désaccord; j’adopterai une attitude d’écoute ouverte et active dans mes communications écrites, virtuelles et en personne avec mes collègues médecins et j’assumerai mes responsabilités. Engagements à l’égard de la profession 1. Promouvoir une culture de respect et de collégialité En tant que médecin, je développerai une culture fondée sur le respect mutuel et la collégialité, où les médecins se considèrent mutuellement comme des membres d’une même équipe et encouragent la civilité. Pour ce faire :
je cultiverai des relations et un dialogue empreints de respect, d’ouverture et de transparence;
je prendrai la responsabilité de promouvoir la civilité et de décourager le manque de respect au sein de la profession;
je reconnaîtrai la valeur de tous, qu’ils soient médecins de famille ou spécialistes, quelle que soit leur étape de formation, ainsi que celle des contributions communes de la profession dans le système de santé;
je donnerai l’exemple en créant des environnements sains, propices à la pratique et à la formation. 2. Promouvoir une culture d’autogestion de la santé et de soutien En tant que médecin, je développerai une culture axée sur l’autogestion de la santé et le soutien, où les médecins peuvent demander de l’aide et sont encouragés à prendre soin de leur propre bien-être physique, mental et social. Pour ce faire :
je reconnaîtrai l’importance de la santé et du bien-être des médecins et je ferai la promotion d’une culture professionnelle où l’on reconnaît mes besoins et ceux de mes collègues, et où l’on obtient un appui concret et une réponse efficace;
je cultiverai un environnement favorable à la santé physique et psychologique, où l’on peut remettre en question le statu quo et encourager les comportements de recherche d’aide sans crainte de représailles;
je reconnaîtrai le fait que des obstacles à l’échelle individuelle et systémique contribuent aux problèmes liés à la santé et au bien-être et je préconiserai un changement culturel et systémique afin d’abolir ces obstacles. 3. Promouvoir une culture de leadership et de mentorat En tant que médecin, j’encouragerai une culture de leadership et de mentorat dans l’ensemble du cycle de la carrière. Pour ce faire :
je favoriserai et j’encouragerai les occasions de leadership et la participation aux rôles de leader à tous les stades de la formation, de l’exercice de la profession ainsi qu’au sein du système de santé;
je favoriserai les occasions de mentorat et de formation en leadership, officielles ou non, à tous les stades de la formation et de l’exercice de la profession et j’en ferai la promotion;
je reconnaîtrai l’importance du partage de connaissances et d’expérience et je favoriserai les relations de réflexion (mutuelles) à tous les stades de la formation et de l’exercice de la profession. 4. Promouvoir une culture de questionnement et de réflexion En tant que médecin, j’encouragerai une culture de questionnement et de réflexion, où la pratique réflexive individuelle et collective est importante et possible. Pour ce faire :
j’accorderai de la valeur au questionnement collectif et à l’autoréflexion et je les favoriserai afin d’entraîner des changements pertinents;
j’encouragerai la curiosité et l’exploration pour cerner les forces et les capacités des équipes et des systèmes de santé en vue de générer de nouvelles possibilités d’action;
je cultiverai des liens et des relations solides et j’aurai des interactions pertinentes avec mes collègues. 5. Promouvoir une culture de qualité En tant que médecin, j’encouragerai une culture de qualité et d’amélioration de la qualité. Pour ce faire :
je favoriserai la collaboration intraprofessionnelle et interprofessionnelle et je ferai la promotion des modèles de soins collaboratifs;
je fournirai des soins de haute qualité aux patients et je chercherai à améliorer continuellement la pratique et le système, et je m’engagerai à acquérir et à appliquer des compétences et des techniques d’amélioration de la qualité;
je comprendrai que l’amélioration de la qualité est un aspect essentiel de l’éducation et de l’exercice de la profession, qui doit demeurer toute la vie; je participerai au maintien de normes professionnelles pour moi-même et pour mes collègues;
je ferai participer les patients, leurs familles et leurs soignants au processus d’amélioration. 6. Favoriser une culture de diversité En tant que médecin, j’encouragerai le reflet de la diversité de la population servie dans la communauté des praticiens. Pour ce faire :
je ferai la promotion de la diversité dans la profession afin de répondre et de réagir aux besoins (physiques, émotionnels, culturels et socioéconomiques) en évolution de la population de patients;
je favoriserai un environnement de formation et d’exercice où les points de vue diversifiés et distinctifs des différentes générations, cultures et capacités sont pris en compte et valorisés;
je favoriserai la diversité dans l’ensemble des rôles de leader dans la profession et le système de santé;
je tiendrai compte de l’importance de ces points de vue pour la profession médicale, même s’ils vont à l’encontre des miens. cma.ca/leprofessionnalismemédical
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Santé des médecins

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13739
Date
2017-10-21
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Éthique et professionnalisme médical
  3 documents  
Type de politique
Documents de politique
Date
2017-10-21
Remplace
PD98-04 La santé et le mieux-être des médecins
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Éthique et professionnalisme médical
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Le terme santé des médecins englobe la prévention et le traitement des problèmes aigus et chroniques à l'échelle individuelle ainsi que l'optimisation de facteurs physiques, mentaux et sociaux interreliés visant à appuyer la santé et le bien-être des médecins1. Du fait d'une combinaison de divers facteurs personnels, professionnels et systémiques, médecins et apprenants signalent de plus en plus de détresse et réclament des ressources et du soutien. Thème central pour les médecins canadiens et sujet de préoccupation d'importance grandissante au sein de la profession médicale, la santé des médecins est de plus en plus vue comme un ensemble de pratiques de gestion des risques2, ce qui comprend le recours à des stratégies s'appuyant sur la psychologie organisationnelle et la médecine du travail, le resserrement de la supervision par les ordres professionnels et l'inclusion, dans les compétences de base des médecins, de la capacité à prendre soin de sa santé3. La santé des médecins, cruciale pour la viabilité à long terme de l'effectif et des systèmes4, constitue un indicateur de la qualité5, 6. Il revient autant aux médecins qu'aux systèmes dont ils font partie de s'attaquer à l'ensemble complexe de problèmes interreliés qui se posent actuellement2, 4, 5. Il faudra donc l'intervention à la fois de médecins individuels et d'agents d'influence systémiques, comme des groupes d'intervenants issus de divers secteurs (médecine universitaire, formation médicale, milieux de pratique, organismes d'agrément et de réglementation, associations médicales provinciales et territoriales, autorités sanitaires régionales et locales, associations médicales nationales et leurs sociétés affiliées, gouvernements et autres organismes décisionnels). Tout changement systémique tangible exige des efforts délibérés et concertés à l'échelle nationale5. Il faut faire tomber les barrières individuelles et propres au milieu de travail et à la culture afin qu'il devienne la norme de promouvoir les occasions et les conditions propices à la santé et au bien-être. Des progrès considérables ont été réalisés, et il faut poursuivre sur cette lancée en continuant de travailler à la mise en place d'un système mieux coordonné et plus durable de promotion de la santé, de prévention des maladies et de soins tertiaires4, 5. La présente politique vise à formuler des recommandations générales idéales qui guideront les intervenants de tous les échelons du système de santé afin de promouvoir le dynamisme, la santé et l'engagement des médecins, notamment par la mise en place d'une culture saine dans les milieux de pratique, de formation et de travail. RECOMMANDATIONS À l'échelle individuelle L'AMC recommande que les médecins et les apprenants : * démontrent un engagement envers leur santé et leur bien-être et assument les responsabilités décrites dans le rôle du professionnel du référentiel des compétences CanMEDS, notamment : démontrer une conscience de soi et gérer son bien-être (savoir évaluer son propre état et prendre soin de soi, pratiquer la pleine conscience, faire preuve de résilience); gérer les exigences personnelles et professionnelles pour une pratique durable tout au long du cycle de vie professionnelle; promouvoir une culture favorisant l'identification des collègues en difficulté et offrant un soutien et une réponse à leurs besoins3; * contribuent activement à la promotion de milieux de travail et de formation favorables; * soient tenus responsables pour les gestes et comportements qui pourraient alimenter une culture négative et la stigmatisation5; * entretiennent des relations avec leur famille et leurs amis, aient des intérêts autres que la médecine et veillent à obtenir suffisamment de repos (notamment en prenant congé); * aient un médecin de famille qu'ils voient régulièrement pour recevoir des soins complets et objectifs. À l'échelle systémique L'AMC recommande : * que des efforts soient entrepris sur la scène nationale pour faire valoir les enjeux liés à la santé des médecins et des apprenants; * que les efforts déployés en matière de santé des médecins comprennent des initiatives ciblées individuellement et visent à optimiser les milieux d'apprentissage et de pratique, entre autres en favorisant une culture saine6, 7, et que les parties prenantes (y compris les médecins et les apprenants) collaborent afin de mettre sur pied et de promouvoir des initiatives qui renforcent la santé des médecins à l'échelle individuelle comme à l'échelle systémique; * que les systèmes de santé interprètent leur obligation concernant la santé des médecins de façon semblable à celle des autres employeurs canadiens à l'égard de leurs employés (sécurité psychologique, heures de travail, ressources, normes, attentes, etc.); * de prendre exemple sur les politiques favorisant une culture saine, et de traiter rapidement tout comportement peu propice à une culture saine; * que les médecins et les dirigeants des systèmes de santé reconnaissent et fassent valoir que la santé des médecins est une priorité et qu'ils vérifient continuellement si les mesures et les politiques correspondent aux valeurs et à la culture souhaitées4; * que les médecins et les dirigeants des systèmes de santé soient outillés pour reconnaître les signes de détresse (p. ex., psychologique) et pour y réagir, et qu'ils reçoivent une formation poussée sur la façon d'aborder le sujet avec leurs collègues, y compris au sein d'équipes; * de tirer le maximum des possibilités et des mécanismes d'accès des médecins et des apprenants aux services et programmes actuels (provinces, établissements, etc.), de promouvoir régulièrement ces ressources et de régler rapidement tout problème d'accès5, 8; * d'élaborer des normes, stratégies et processus visant à éliminer les obstacles à une santé positive rencontrés en milieu de travail8 (tout au moins, ces outils devraient aborder l'équilibre travail-vie personnelle, les ressources pouvant améliorer la capacité à prendre soin de soi4, et l'importance d'obtenir suffisamment de repos et d'activité physique et d'avoir une alimentation et des loisirs sains8); * de promouvoir le bien-être (notamment le sentiment d'accomplissement, l'appréciation et l'engagement), plutôt que de mettre exclusivement l'accent sur la réduction des préjudices5; * d'encourager les médecins et les apprenants à avoir un médecin de famille, et de repérer et éliminer tout obstacle qui les en empêcherait; * d'offrir aux médecins, en particulier à ceux prodiguant des soins primaires à d'autres médecins, de la formation sur le traitement de leurs collègues; * que les médecins et les apprenants aient un accès raisonnable à de l'aide pour surmonter leurs difficultés personnelles et professionnelles, et que cette aide soit offerte en toute confidentialité dans un climat exempt de stigmatisation; * que des programmes et services soient offerts aux médecins et aux apprenants à toutes les étapes du diagnostic et du traitement, et que la recherche de traitement n'entraîne pas d'attitude ou de conséquences négatives; * d'offrir aux médecins et aux apprenants des milieux d'apprentissage et de travail favorables, sans discrimination, et d'appuyer les processus visant à accommoder de façon raisonnable les médecins et les apprenants ayant un handicap tout en assurant la prestation de soins sécuritaires aux patients; * de veiller à ce que les pratiques visant l'efficacité de la prestation de soins sécuritaires, de l'enchaînement des tâches et de la saisie de données (p. ex., dossiers médicaux électroniques) ne prennent pas trop de temps aux médecins et ne créent pas une surcharge de travail. Organisations de médecins, associations professionnelles et autorités sanitaires L'AMC recommande : * que tous les médecins et les apprenants aient accès à un programme provincial de santé des médecins solide et efficace, et que des efforts soient déployés à long terme pour préserver et améliorer la santé des médecins, entre autres un engagement assurant à ces programmes5 un financement stable par l'intermédiaire des associations médicales provinciales et territoriales ou au terme d'une négociation avec les gouvernements provinciaux; * que les programmes de formation, les hôpitaux et les autres milieux de travail veillent à l'élaboration, à la mise en place et à l'application de programmes, services et politiques visant à aider les médecins et les apprenants à surmonter leurs problèmes de santé et de comportement, à répondre au besoin de traitement et à faciliter le retour au travail ou à l'école, tout en protégeant le droit des personnes à la confidentialité et à la vie privée, et en appuyant les établissements dans la gestion des risques; * que la gamme d'options d'éducation médicale continue portant sur la santé personnelle soit élargie (le contenu devrait viser le développement d'aptitudes individuelles, et une formation sur l'amélioration des milieux de formation et de pratique et de la culture qui y règne devrait être offerte aux dirigeants et aux administrateurs); * que les activités des médecins visant l'amélioration de leur bien-être personnel ou de celui de leurs collègues donnent droit à des crédits de formation continue et que ces activités soient encouragées et ne soient pas soumises à l'exigence selon laquelle il doit y avoir un lien avec les soins aux patients; * que des champions soient choisis parmi les apprenants et les médecins en début de carrière, et que ceux-ci reçoivent du soutien; * de reconnaître les défis particuliers en matière de santé et de bien-être auxquels sont confrontés les médecins et les apprenants des régions rurales, éloignées ou délaissées (notamment dans les territoires), et d'améliorer l'accès aux services et aux autres ressources. Facultés de médecine, programmes de résidence et organismes d'agrément L'AMC recommande : * de resserrer les normes d'agrément applicables aux initiatives de santé et de bien-être des facultés et programmes de médecine et des autorités sanitaires, de les revoir en continu et d'imposer des normes et compétences; * que le " programme occulte " soit réellement modifié et harmonisé au programme officiel, qui prône et favorise la conduite positive, et que les organismes d'agrément tiennent compte de ce changement dans l'examen et la mise en application des normes visant les programmes de formation; * d'intégrer des programmes officiels de santé et bien-être aux niveaux prédoctoral et postdoctoral, programmes qui seraient traités comme étant prioritaires et porteraient notamment sur la façon de reconnaître la détresse et la maladie chez soi-même et chez ses collègues, sur la façon d'y réagir ainsi que sur les stratégies d'autoprise en charge (résilience, pleine conscience, etc.). Ordres des médecins L'AMC encourage les ordres des médecins à : * collaborer avec les associations médicales provinciales et territoriales, les programmes provinciaux de santé des médecins, les gouvernements et d'autres intervenants clés pour : a) créer un cadre réglementaire qui protège le public (fonction explicite des ordres) tout en limitant les obstacles pour les médecins qui souhaitent obtenir un diagnostic et un traitement5; et b) promouvoir les ressources pouvant aider les médecins à détecter rapidement un problème de santé potentiel chez eux; * revoir, tout en assumant leur devoir de protéger le public, leur approche à l'égard des problèmes de santé mentale afin de mettre l'accent sur l'existence d'une incapacité (difficulté à exercer ses activités professionnelles de façon sécuritaire9), plutôt que sur le simple établissement d'un diagnostic ou la simple recherche de soins5 (le but étant de veiller à ce que les médecins et les apprenants qui prennent soin de leur santé ne soient pas pénalisés). Gouvernements L'AMC encourage les gouvernements à : * prendre conscience de l'effet néfaste possible de leurs politiques et processus sur la santé des médecins ainsi qu'à adopter et à appliquer des normes de santé et de bien-être qui considèrent les médecins dans une optique de santé au travail semblable à celle prise à l'égard des autres travailleurs canadiens; * travailler avec les employeurs et les intervenants clés à créer des systèmes plus efficaces qui offriront de meilleures conditions de pratique et de formation5; * améliorer le soutien offert aux programmes provinciaux de santé des médecins, aux établissements (facultés de médecine, programmes de formation, etc.) et aux autres fournisseurs de services de santé destinés aux médecins5. Chercheurs L'AMC recommande : * que le milieu de la recherche examine régulièrement les données nationales et régionales sur les principaux indicateurs de santé et de bien-être afin d'établir des normes, d'en faire des comparaisons et de mieux cibler et évaluer les initiatives; * que les intervenants pertinents collaborent afin d'élaborer une stratégie de recherche nationale qui définirait les priorités, coordonnerait les efforts et favoriserait l'innovation (tenir compte des recommandations issues d'un sommet de la recherche qui s'est tenu en 2016 et qui visait l'amélioration du bien-être des médecins et la réduction de l'épuisement professionnel chez ces derniers10, entre autres : évaluer les répercussions économiques; utiliser des indicateurs communs; élaborer un cadre d'intervention complet englobant des éléments individuels et organisationnels; diffuser les meilleures données probantes); * d'approfondir les recherches, entre autres sur les thèmes suivants : efficacité des programmes, stratégies et systèmes visant la promotion et la prise en charge de la santé et du bien-être; examen des facteurs ayant la plus grande influence sur la santé des médecins; interventions à l'échelle du système5. Approuvé par le conseil d'administration de l'AMC en octobre 2017 Voir aussi le document contextuel de la politique de l'AMC sur la santé des médecins RÉFÉRENCES 1 Association médicale mondiale (AMM). Prise de position de l'AMM sur le bien-être des médecins. France : AMM; oct. 2015. [En ligne]. Accessible ici : https://www.wma.net/fr/policies-post/prise-de-position-de-lamm-sur-le-bien-etre-des-medecins/ (consulté le 30 oct. 2017). 2 Albuquerque J, Deshauer D. Physician health: beyond work-life balance. CMAJ 2014; vol 186 : p. E502-503. [En ligne]. Accessible ici : https://doi.org/10.1503/cmaj.140708 (consulté le 30 oct. 2017). 3 Frank JR, Snell L, Sherbino J, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC). Référentiel des compétences CanMEDS 2015 pour les médecins. Ottawa : CRMCC; 2015. [En ligne]. Accessible ici : http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/common/documents/canmeds/framework/canmeds_reduced_framework_f.pdf (consulté le 30 oct. 2017). 4 Shanafelt TD, Noseworthy JH. Executive leadership and physician well-being: Nine organizational strategies to promote engagement and reduce burnout. Mayo Clin Proc 2017; vol. 92 : p. 129-146. [En ligne]. Accessible ici : https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.10.004 (consulté le 30 oct. 2017). 5 Association médicale canadienne (AMC). La santé des médecins, ça compte : Une Stratégie sur la santé mentale pour les médecins au Canada. Ottawa : AMC; 2010. [En ligne]. Accessible ici : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/fr/practice-management-and-wellness/Mentalhealthstrat_final-f.pdf (consulté le 30 oct. 2017). 6 Wallace JE, Lemaire JB, Ghali WA. Physician wellness: a missing quality indicator. Lancet 2009; vol. 374 : p. 1714-1721. [En ligne]. Accessible ici : https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61424-0 (consulté le 30 oct. 2017). 7 Panagioti M, Panagopoulou E, Bower P, Lewith G, Kontopantelis E, Chew-Graham C, et coll. Controlled interventions to reduce burnout in physicians: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2017; vol. 177 : p. 195-205. [En ligne]. Accessible ici : https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2016.7674 (consulté le 30 oct. 2017). 8 Ruotsalainen JH, Verbeek JH, Mariné A, Serra C, Ruotsalainen JH, Verbeek JH, et coll. Preventing occupational stress in healthcare workers. Sao Paulo Medical Journal 2016; vol. 134 : p. 92-92. [En ligne]. Accessible ici : https://doi.org/10.1590/1516-3180.20161341T1 (consulté le 30 oct. 2017). 9 Rondinelli RD, Genovese E, Brigham CR, American Medical Association (AMA). Guides to the evaluation of permanent impairment. Chicago : AMA; 2008. [En ligne]. Accessible ici : https://commerce.ama-assn.org/store/catalog/productDetail.jsp?product_id=prod1160002 (consulté le 30 oct. 2017). 10 Dyrbye LN, Trockel M, Frank E, Olson K, Linzer M, Lemaire J, et coll. Development of a research agenda to identify evidence-based strategies to improve physician wellness and reduce burnout. Ann Intern Med 2017; vol. 166 : p. 743-744. [En ligne]. Accessible ici : https://doi.org/10.7326/M16-2956 (consulté le 30 oct. 2017). DOCUMENT CONTEXTUEL POLITIQUE DE L'AMC SANTÉ DES MÉDECINS Voir aussi Politique de l'AMC sur la santé des médecins Depuis quelques décennies, il est de plus en plus admis que la santé et le bien-être des médecins ont une incidence sur le système de santé et les soins aux patients1, 2. La santé des médecins englobe la prévention et le traitement des problèmes aigus et chroniques à l'échelle individuelle ainsi que l'optimisation de facteurs physiques, mentaux et sociaux interreliés visant à appuyer la santé et le bien-être des médecins3. Progressivement, l'assimilation de ce concept à un ensemble de pratiques de gestion des risques consistant à faire voir la santé comme une ressource commune plutôt que comme une affaire personnelle (privée) gagne du terrain4. Au Canada, plusieurs éléments en font la preuve, comme le recours à des stratégies issues de la psychologie organisationnelle et de la médecine du travail ayant pour but de changer le comportement des médecins; le resserrement de la supervision par les ordres professionnels; et l'inclusion, dans les compétences de base des médecins, de la capacité à prendre soin de sa santé4, 5. Malgré des efforts concertés déployés pour promouvoir et protéger la santé et le bien-être des médecins, la viabilité du système de santé canadien demeure sérieusement menacée par l'état de santé du corps médical1. La détresse des médecins est en train de devenir un important indicateur de la qualité de la pratique4, 6. Il est par ailleurs bien établi que les facteurs contribuant à la dégradation de la santé des médecins sont à la fois individuels et systémiques2, 7. Ainsi, la promotion d'un modèle de responsabilité partagée qui tient compte des aspects individuels (médecins) et systémiques (agents d'influence)8 constitue une réponse significative à la situation actuelle. 1. Portrait de la santé des apprenants et des médecins Les problèmes de santé peuvent apparaître avant ou pendant les études, et persister tout au long de la carrière. Les études en médecine et la résidence sont particulièrement exigeantes pour les apprenants, qui doivent concilier une multitude d'exigences sur les plans personnel et professionnel. Il va sans dire que leur santé peut en souffrir. Au Canada, la majorité des étudiants en médecine éprouvent au moins une forme de détresse durant leur formation9, 10, et la proportion est supérieure à celle de leurs pairs du même âge et du même niveau d'éducation, selon des données nationales récentes. Globalement, leur taux d'épuisement professionnel, qui se caractérise par un niveau élevé d'épuisement émotionnel ou de dépersonnalisation (ressenti au moins une fois par semaine), atteindrait 37 %11, 12. De la même façon, les taux de dépression, d'anxiété et d'épuisement professionnel observés chez les étudiants en médecine américains sont plus élevés que ceux de la population générale13. La santé physique des résidents et des médecins est généralement meilleure que celle de leurs concitoyens, mais leur santé mentale et sociale est préoccupante1, 14. Effectivement, par rapport à la population générale, les médecins courent un plus grand risque de souffrir de problèmes tels que la dépression et l'épuisement professionnel15, 16. Leur risque d'épuisement professionnel est presque deux fois plus grand que celui des personnes travaillant dans d'autres domaines, même une fois les variables âge, sexe, niveau d'éducation, état matrimonial et heures travaillées prises en compte17. Selon le Sondage national sur la santé des médecins 2017 de l'AMC18, 49 % des résidents et 33 % des médecins présentent des symptômes de dépression, et le taux d'épuisement professionnel dans ces deux groupes est élevé, soit de 38 % et 29 %, respectivement. Enfin, si la prévalence des problèmes de santé mentale, de toxicomanie et de consommation, notamment d'alcool, chez les médecins est semblable à celle du reste de la population, il en va autrement pour l'abus de médicaments sur ordonnance (p. ex., opioïdes), qui est plus courant chez les médecins1, 19. Et même si la plupart des médecins qui sont orientés vers un programme de surveillance ont reçu un diagnostic de trouble de l'usage d'une substance toxicomanogène, ils sont de plus en plus nombreux à intégrer ces programmes en raison de troubles récurrents de l'humeur, qui, souvent, sont causés par des préoccupations d'ordre professionnel20, 21. 1.1 Facteurs en jeu Les résultats indésirables pour la santé des apprenants et des médecins sont associés à un ensemble de facteurs, tant intrinsèques (p. ex., personalité22 et autres facteurs de vulnérabilité) qu'extrinsèques (p. ex., surcharge de travail, normes de formation et de pratique trop exigeantes, heures de travail excessives, manque d'autonomie, comportement perturbateur, mauvais équilibre travail-vie personnelle, demandes accrues dans un contexte de diminution des ressources, échecs systémiques, difficultés financières, environnements de formation et de travail)2, 15, 23. Et c'est sans oublier la gestion du risque que doivent assumer bon nombre de médecins dans le cadre du traitement et de la prise en charge de leurs patients, qui peut être ardue et peser sur leur santé4. Par ailleurs, le manque de données récentes sur l'état de santé des médecins au Canada constitue une grave lacune dans les connaissances et limite les possibilités d'évaluer, de sélectionner et de perfectionner les initiatives liées aux indicateurs de santé et de bien-être. 2. Conséquences 2.1. Répercussions sur les apprenants et les médecins La dégradation de la santé des médecins peut entraîner une baisse de leur satisfaction dans la vie et au travail, un dysfonctionnement dans leurs relations personnelles et professionnelles, une augmentation de l'érosion de l'effectif et une hausse des taux de suicide et de pensées suicidaires6, 24, 25. Il est particulièrement inquiétant de savoir que les médecins sont de 1,4 à 2,3 fois plus susceptibles de se suicider que le reste de la population; chaque année, on dénombre aux États-Unis entre 300 et 400 suicides de médecins26. Selon des données récentes, 19 % des médecins canadiens (y compris les résidents) auraient eu des pensées suicidaires au cours de leur vie, et 9 %, dans la dernière année18; chez les étudiants en médecine, ces taux atteindraient respectivement 14 % et 6 %11. Globalement, le taux de pensées suicidaires est plus élevé chez les médecins et les apprenants en médecine que dans la population générale27. 2.2. Répercussions sur les soins aux patients La santé mentale et physique des médecins influe également sur la qualité des soins aux patients16, 28, 29. Par exemple, les médecins qui souffrent d'épuisement professionnel sont deux à trois fois plus susceptibles de qualifier leurs interventions de sous-optimales24. Les médecins restent une des principales sources de renseignements sur la santé pour les patients, et ils doivent à la fois donner l'exemple et défendre les intérêts de leurs patients15. Or, les comportements caractéristiques de l'épuisement professionnel (p. ex., problèmes de communication et manque d'empathie) vont à l'encontre des principes fondamentaux des soins axés sur les patients30; de plus, les médecins qui ont un mode de vie sain ont plus tendance à miser sur les stratégies de prévention dans leur pratique31, 32. Même si les problèmes de santé des médecins peuvent nuire à la qualité des soins prodigués, soulignons que les preuves de l'association entre l'état de santé et les erreurs médicales ne sont pas concluantes, sans dire qu'elles sont difficiles à obtenir. Néanmoins, des études ont permis d'observer un lien entre les erreurs médicales et certaines affections telles que l'épuisement professionnel17, 33. 2.3 Répercussions sur le système de santé Les problèmes associés à la dégradation de la santé des médecins, comme la baisse de la productivité ou la hausse de la rotation du personnel, du taux d'absentéisme et de la probabilité d'une retraite anticipée25, 34, contribuent aux pressions exercées sur le système de santé. Si l'on veut assurer la viabilité de ce système, il faut porter plus attention à la santé des médecins, puisqu'ils représentent une part importante des effectifs médicaux au Canada2. Fait encourageant : des études ont démontré que les ressources et les services comme les programmes de bien-être en milieu de travail portaient leurs fruits35, 36, notamment en entraînant une diminution des congés et de l'absentéisme pour des raisons médicales2, 36, 37. De plus en plus, on utilise des stratégies issues de la médecine du travail pour garantir la sécurité des patients lorsqu'un médecin revient d'un congé de maladie4. Ces stratégies contribuent à l'équilibre entre, d'un côté, la nécessité pour les établissements et les organismes de réglementation médicaux de limiter le plus possible le risque tout en maximisant la qualité des soins, et, de l'autre côté, la volonté du médecin d'aider ses patients tout en menant une vie épanouissante en bonne santé4. S'attaquer aux problèmes de santé des médecins et des apprenants peut se justifier du point de vue moral, et la réalisation et le choix d'investissements initiaux et soutenus en ce sens se justifient aussi du point de vue économique7, 17. Même si les dirigeants à l'échelle du système doivent composer avec de nombreux défis externes, ils ne doivent absolument pas ignorer les menaces internes, comme la détresse, l'insatisfaction des médecins6, 7 et les difficultés associées au travail en milieu complexe24. Ainsi, sans oublier les nombreux éléments positifs et favorables à la santé de la culture médicale, les dirigeants doivent prendre conscience des aspects qui contribuent au mauvais état de santé des médecins. 2.4 Répercussions sur la culture dans les milieux de pratique, de formation et de travail On note dans la culture médicale des normes persistantes qui contribuent directement à la dégradation de la santé des apprenants et des médecins au Canada2. Certaines barrières bien ancrées dans cette culture, comme une réticence à parler de ses problèmes personnels ou à admettre sa vulnérabilité, nuisent à la détection et à la résolution des problèmes de santé des médecins7 et des apprenants, qui subissent une pression pour demeurer en bonne santé, prendre soin de leurs patients peu importe leur propre état et même tenter de surmonter leurs propres problèmes avec l'automédication1, 38. En effet, on présente souvent les médecins comme étant des professionnels invincibles qui accordent une priorité absolue aux besoins de leurs patients, au détriment de leurs propres besoins39, 40. Le Code de déontologie de l'AMC encourage les médecins à solliciter l'aide de collègues et de professionnels qualifiés en cas de problèmes personnels ou liés au milieu de travail qui pourraient nuire aux soins offerts aux patients41. Pourtant, les médecins ont tendance à éviter de demander de l'aide ou à attendre pour le faire, surtout pour des problèmes de nature psychosociale ou psychiatrique. Qui plus est, près de 33 % des médecins canadiens n'ont pas de médecin de famille42, ce qui signifie qu'ils comptent parmi les utilisateurs les moins fréquents des systèmes de santé43. La prestation de soins entre collègues médecins est complexe et difficile, mais aucune formation sur le sujet n'est offerte explicitement ou systématiquement à l'échelle nationale1. Il est nécessaire de savoir quels médecins sont prêts à soigner leurs collègues et d'appuyer ces personnes ainsi que d'élaborer ou de modifier des approches pour encourager la recherche d'aide. La stigmatisation entourant la santé mentale dans les milieux de pratique et de formation nuit grandement à l'intervention précoce1, 44. Dans le cadre d'une étude localisée menée auprès de médecins canadiens, 18 % des répondants ont indiqué éprouver de la détresse; parmi eux, seuls 25 % avaient envisagé de solliciter de l'aide et 2 % avaient fait des démarches en ce sens39. Dans le même ordre d'idées, selon des données nationales de l'AMC, avoir honte de demander de l'aide est l'une des principales raisons (76 %) pour lesquelles les médecins ne recourent pas aux services d'un programme de santé des médecins18. En fait, ils sont souvent rebutés par la crainte de décevoir collègues et patients, la croyance selon laquelle solliciter de l'aide est signe de faiblesse, des inquiétudes quant à la confidentialité et la crainte de répercussions négatives (p. ex., de la part de collègues, de supérieurs, d'organismes de réglementation, d'autres organismes d'agrément, d'assureurs), entre autres1, 45. De même, les médecins hésitent souvent à dénoncer leurs collègues qui ne sont pas en état de travailler par crainte de représailles, même s'ils sont d'accord avec le principe46. Dès le début de la formation en médecine, on présente aux apprenants des valeurs et des aspects de la culture de la profession médicale répandus dans l'ensemble du système, qu'ils assimilent et qu'ils transmettent ensuite aux autres2. L'abondante documentation sur le " programme occulte " fait état d'une culture de la performance reposant sur des normes qui font notamment en sorte et que l'on croit que l'adversité forge le caractère et que l'on valorise la répression des émotions (p. ex., force mentale)2, 47. On aborde de plus en plus les problèmes liés à la culture sous l'angle du professionnalisme médical. Par exemple, l'engagement envers la santé des médecins, la collégialité et le soutien sont des compétences considérées comme essentielles au rôle du professionnel selon le référentiel de compétences des médecins CanMEDS5, le cadre de référence le plus reconnu et le plus appliqué dans le monde48. Il s'agit de démontrer une conscience de soi et de gérer son bien-être et son rendement professionnel, de gérer les exigences personnelles et professionnelles pour une pratique durable tout au long du cycle de vie professionnelle, et de promouvoir une culture favorisant l'identification des collègues en difficulté et offrant un soutien et une réponse à leurs besoins. Pour y arriver, les médecins doivent développer leur capacité d'autoévaluation, d'autosurveillance, de pleine conscience, de réflexion et de résilience afin de s'assurer une pratique durable5. L'intraprofessionnalisme, qui se caractérise par une communication personnelle et clinique efficace entre médecins49, influe grandement sur la satisfaction au travail, qui elle a un effet démontré sur la santé des médecins50. En outre, le soutien des pairs peut atténuer les effets négatifs des exigences liées au travail39, et les milieux de travail alliant collégialité et professionnalisme sont reconnus comme étant plus sains pour les fournisseurs de soins comme pour les patients51. À l'inverse, les comportements non professionnels sont associés à une insatisfaction chez les médecins50, et les milieux de travail dysfonctionnels où la collégialité est faible, à l'épuisement professionnel52. Les comportements non professionnels sont tolérés, et souvent chose courante, dans les milieux de pratique et de formation53. Il a été démontré que lorsque des médecins expérimentés adoptent ce type de comportements, les apprenants ont tendance à les reproduire54, ce qui est particulièrement préoccupant et qui démontre l'importance de promouvoir les modèles de comportements efficaces et professionnels55. Malheureusement, il n'est pas rare d'observer dans les milieux de formation un mauvais comportement des superviseurs, voire des mauvais traitements à l'égard des apprenants56. Même si les attentes en matière de comportements professionnels sont de plus en plus intégrées dans les programmes d'études prédoctorales et postdoctorales, les problèmes associés à un manque de professionnalisme persistent dans les milieux de formation et de pratique51. Des efforts doivent être déployés à l'échelle du système pour pallier ce qui est perçu comme une érosion du sens de la collégialité et faire valoir le professionnalisme comme façon de lutter contre l'épuisement professionnel chez les médecins et de favoriser leur engagement7, 39. 3. Traitement et approches préventives 3.1 Services de santé aux médecins La portée des services de santé offerts aux médecins a été élargie : si l'on se concentrait surtout sur la détection, le traitement et le suivi des médecins aux prises avec des problèmes de toxicomanie, on cherche maintenant davantage à déstigmatiser les problèmes de santé chez les médecins et à intégrer de façon proactive des ressources dans le but de compléter les approches tertiaires1. Au Canada, il existe de nombreux services de santé pouvant répondre aux besoins des médecins et des apprenants. On peut conceptualiser ces services à l'aide d'un continuum d'approches1 sur lequel on trouve les éléments suivants : milieux propices à une bonne santé (où des efforts sont déployés pour équilibrer la charge de travail, fournir plus d'employés de soutien et encourager les médecins en formation et en exercice à adopter de bonnes habitudes en matière d'activité physique, d'alimentation et de sommeil); prévention primaire (p. ex., formation sur la résilience, groupes sur la réduction du stress, programmes de gestion de la fatigue, stratégies pour améliorer le travail d'équipe et les soins en collaboration); prévention secondaire (p. ex., accès à des services d'évaluation et de consultation; services et ateliers sur la manière de réagir à l'adversité, aux litiges, aux transitions de carrière et aux comportements difficiles); et prévention tertiaire (p. ex., programmes de consultation externe intensifs, traitement en établissement). Bon nombre de ces approches, dont des approches systémiques, sont plus axées sur l'assistance au médecin, à l'échelle individuelle, que sur la résolution de problèmes plus contextuels. Au Canada, la plupart des provinces et des territoires ont regroupé certains de ces services sous la forme de programmes de santé des médecins. Ces programmes comprennent par exemple des services de consultation, de traitement, de soutien par les pairs, d'évaluation des aptitudes professionnelles et du retour au travail ainsi que de gestion des comportements et des relations en milieu de travail. Les services offerts aux médecins varient grandement d'une région à une autre1, 15. Les programmes les mieux établis et les mieux financés offrent souvent des services sur l'ensemble du continuum, tandis que les programmes moins bien établis sont généralement axés sur les services secondaires et tertiaires2. Il a été démontré que les programmes provinciaux engendraient des résultats positifs1, 20, 21, 48, et l'on considère généralement qu'ils sont efficaces pour aborder les problèmes des utilisateurs57. Pourtant, beaucoup de médecins continuent d'être réticents à les utiliser58. En plus de ces programmes, de nombreux médecins et apprenants canadiens ont accès à du soutien et à des traitements auprès d'autres ressources, comme les programmes de bien-être des écoles et des facultés de médecine ou les programmes d'aide aux employés ou en milieu de travail, ainsi qu'à des options plus personnalisées, comme les services d'un mentor1. Enfin, soulignons que les preuves de la rentabilité des programmes de santé et de bien-être en milieu de travail ne cessent de s'accumuler35, tout comme les marques de l'efficacité des petits investissements en santé des médecins17. En 2016, un consortium de programmes provinciaux de santé des médecins a publié un cadre préliminaire intitulé A Descriptive Framework for Physician Health Services in Canada (Un cadre descriptif des services de santé aux médecins au Canada) pour aborder les défis associés à la grande diversité des structures opérationnelles des programmes, de leurs méthodes de classement des renseignements, de la gamme de services offerts, des mécanismes de reddition de comptes aux intervenants et des méthodes utilisées pour mener des activités non tertiaires (p. ex., éducation et prévention)59. On y définit une série de services de base et leur mode de fonctionnement respectif59. Parmi les utilisateurs potentiels de ce cadre, notons les programmes provinciaux, les établissements universitaires, les organismes de réglementation médicaux, les associations nationales, les hôpitaux, les autorités sanitaires et d'autres groupes locaux. Le cadre pourra servir à diverses fins : évaluation et planification des programmes, amélioration de la qualité, attribution de ressources, défense des intérêts, consultation d'intervenants et élaboration de normes59. Ce genre d'initiative contribue à pallier des lacunes persistantes sur le plan de l'équité et de l'accessibilité des services au Canada. Il n'est pas toujours facile pour les programmes provinciaux et les autres fournisseurs de services de répondre aux besoins des médecins et des apprenants en misant sur l'amélioration de la qualité des services et sur l'équivalence fonctionnelle. Ils devront en faire une priorité à l'avenir. 3.2 Prévention primaire individuelle Les activités de prévention et de promotion peuvent aider à atténuer la gravité et à diminuer l'incidence des résultats indésirables associés aux problèmes de santé chez les médecins et les apprenants3. Même si les services secondaires et tertiaires sont essentiels à toute stratégie de santé, les initiatives de prévention complémentaires et proactives reposent sur une approche plus globale. Certaines stratégies parmi les plus documentées tiennent compte de la santé physique (p. ex., alimentation, activité physique, repos) et de la santé mentale et psychosociale (p. ex., pleine conscience et conscience de soi; formation sur la résilience; protection et maintien des intérêts culturels et récréatifs en dehors de la médecine; préservation des relations et du temps à passer avec la famille et les amis)60. La résilience a d'ailleurs été reconnue comme un indicateur du bien-être des médecins61 et comme une aptitude fondamentale que doivent posséder les travailleurs dans le domaine de la santé39. Les approches novatrices et coordonnées, comme les formations sur la résilience et la pleine conscience, aident grandement les médecins à surmonter les difficultés anticipées et imprévues et ainsi à profiter d'une carrière durable en médecine. De nombreux facteurs internes (personnels) et externes (professionnels) peuvent influer sur la capacité des médecins à maintenir de saines habitudes de vie et à répondre de façon objective à leurs propres besoins de santé. S'il est encourageant de voir émerger des activités de prévention proactives individuelles, il faut mettre davantage l'accent sur les initiatives à l'échelle du système afin de compléter les approches proactives et tertiaires. Cette position va dans le même sens que de récentes données sur les membres de l'AMC, selon lesquelles les étudiants en médecine (61 %), les médecins résidents (55 %), les médecins en exercice (43 %) et les médecins à la retraite (41 %) souhaiteraient avoir accès à davantage de ressources pour assurer leur bien-être émotionnel, social et psychologique62. De plus, elle prend une importance croissante compte tenu de la responsabilité professionnelle des médecins de veiller à leur propre santé5. 4. La santé des médecins, une responsabilité partagée Les médecins ont beau être un élément essentiel des systèmes de santé du Canada, leur propre santé n'est pas toujours mise de l'avant dans ces systèmes. On ne peut trop insister sur le fait que de plus en plus des défis de santé auxquels font face les médecins et les apprenants sont de nature systémique1. Même si l'on rejette progressivement l'idée voulant que les problèmes de santé des médecins ne soient que de nature individuelle2, les facteurs systémiques sont encore souvent ignorés1, 7. Les solutions individuelles (p. ex., formation sur la pleine conscience et la résilience) sont des approches proactives importantes et très répandues, mais elles tiennent rarement compte des facteurs professionnels et organisationnels7. Il est peu probable d'avoir une incidence forte et durable en misant exclusivement sur des interventions à l'échelle individuelle. Pour être le plus efficace possible, ce type d'interventions devrait probablement être jumelé à des efforts visant à résoudre des problèmes systémiques (p. ex., structuraux ou en milieu de travail)63. D'ailleurs, il a été démontré que les interventions à l'échelle d'une organisation étaient plus efficaces pour réduire l'épuisement professionnel chez les médecins que les interventions individuelles. De plus, une importante diminution des résultats négatifs a été associée aux interventions à l'échelle systémique22, 34. Des efforts concertés ciblant le système finiront par entraîner des changements importants, pertinents et durables, entre autres une coordination entre des dirigeants et des intervenants nationaux, provinciaux et locaux et entre les médecins16, 22, 64. Parmi les agents d'influence potentiels, notons les facultés de médecine et autres fournisseurs de programmes de formation, les organismes de réglementation, les chercheurs (et les organismes de financement), les associations professionnelles, les organisations du secteur de la santé ainsi que les assureurs1. Il va sans dire que la responsabilité de s'attaquer à l'ensemble complexe de problèmes interreliés qui se posent actuellement doit être partagée. Un mandat clair existe pour orienter les personnes et les dirigeants souhaitant promouvoir et protéger la santé des médecins et des apprenants1, 7. 5. Conclusion La santé des médecins constitue une priorité grandissante au sein de la profession médicale. La formation et la pratique se déroulent dans des milieux professionnels complexes34. Les dirigeants y jouent un rôle clé : ils façonnent la culture de la formation, de la pratique et de l'organisation par leur manière de véhiculer implicitement et explicitement les valeurs fondamentales2. Il est aussi primordial, dans la promotion de la santé des médecins à tous les stades de leur carrière, de tenir compte des expériences et des difficultés propres aux médecins qui ne pratiquent pas activement (p. ex., en congé ou réalisant des tâches non cliniques) ou qui sont à la retraite. Outre ses effets positifs sur les soins aux patients et les systèmes de santé, la promotion de la santé des médecins et des apprenants est importante en soi. Les dirigeants du système de santé ont donc tout intérêt à aider les médecins à surmonter les défis personnels et professionnels inhérents à la formation et à la pratique ainsi qu'à promouvoir des concepts positifs comme le bien-être et l'engagement7. La santé des médecins, le professionnalisme et le fonctionnement des systèmes de santé sont de plus en plus intimement liés40, et les dirigeants de tous les niveaux devraient promouvoir une vision commune et novatrice, celle d'effectifs médicaux dynamiques, engagés et en santé. Pour ce faire, il faut faire valoir la santé des médecins à tous les stades de leur carrière et préconiser des solutions et des résultats dans une optique de responsabilité partagée, tant à l'échelle individuelle que systémique. Les solutions générales qui ne visent qu'un seul échelon sont peu susceptibles d'entraîner de réels changements. Il est temps de délaisser la théorie pour passer à l'action, et d'intégrer la promotion de l'autoprise en charge chez les médecins, la mise en place de milieux de pratique et de formation sains et favorables - sur les plans physique et culturel -, l'innovation continue et l'élaboration de services de santé pour les médecins de même que le soutien de ces services. Cette myriade d'efforts contribuera à la réussite des interventions dans le domaine. Octobre 2017 Voir aussi Politique de l'AMC sur la santé des médecins RÉFÉRENCES 1 Association médicale canadienne (AMC). La santé des médecins, ça compte : Une Stratégie sur la santé mentale pour les médecins au Canada. Ottawa : AMC; 2010. [En ligne]. Accessible ici : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/fr/practice-management-and-wellness/Mentalhealthstrat_final-f.pdf (consulté le 30 oct. 2017). 2 Montgomery AJ. The relationship between leadership and physician well-being; A scoping review. 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Les formulaires de tiers (mise à jour 2017)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13643
Date
2017-05-27
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Date
2017-05-27
Remplace
Formulaires de tiers : le rôle du médecin (mise à jour 2010)
L'attestation de maladie de courte durée
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Text
L'évaluation de l'état d'un patient par un médecin et la signature de ce dernier sur un formulaire de tiers ont une valeur qui reflète son éducation formelle et sa formation ainsi que son expérience professionnelle. Tout comme la signature d'autres professionnels, celle d'un médecin est assortie d'un certain nombre de responsabilités et d'un engagement à fournir une information exacte, basée sur des données objectives et sur les antécédents médicaux du patient. Il faut reconnaître officiellement cette valeur et l'utiliser dûment. La plupart des tierces parties ont toujours compté sur la bonne volonté des médecins pour qu'ils remplissent gratuitement leurs formulaires. L'augmentation graduelle du nombre des formulaires de tiers que l'on demande aux médecins de remplir (Annexe A) et le temps global que cette activité enlève au soin direct des patients obligent toutefois à aborder de façon plus raisonnable les demandes liées aux formulaires et à réclamer une rémunération équitable des médecins pour leur temps et leur expertise. PORTÉE DE LA POLITIQUE Ce document a pour objet de guider les médecins, les patients et les organisations qui demandent des formulaires de tiers1, sous réserve des lois et des règlements fédéraux, provinciaux et territoriaux. Il recommande plusieurs stratégies de réduction du fardeau administratif imposé par les formulaires de tiers afin de laisser davantage de temps pour le soin direct des patients2. PRINCIPES GÉNÉRAUX Le rôle du médecin * Le médecin a un rôle bien défini et limité à jouer à l'égard des formulaires à remplir : il doit fournir seulement des renseignements objectifs sur les incapacités et les capacités, les limites et les restrictions physiques ou psychologiques, les calendriers et le pronostic tirés du dossier médical et demandés directement par la tierce partie aux fins de l'administration de programmes ou de prestations en particulier. Les questions contenues dans les formulaires qui s'adressent aux médecins doivent viser uniquement à réunir ces renseignements. * Le médecin doit s'assurer d'avoir bien rempli le formulaire (c.-à-d. d'avoir rempli le formulaire au complet, avec exactitude et objectivité, conformément aux exigences de l'ordre de sa province ou de son territoire). * Lorsqu'on demande de fournir un avis sur les capacités fonctionnelles d'un patient à des employeurs ou à des assureurs, la réponse doit insister sur les capacités. L'information sur les restrictions doit être objective et précise et il faut énumérer les restrictions uniquement lorsque c'est absolument indiqué sur le plan médical3. * Le médecin ne doit pas indiquer qu'il traite un patient si ce n'est pas le cas. S'il le traite, il doit indiquer la durée des soins. Si le médecin ne connaît pas suffisamment une maladie pour fournir de l'information ou un avis à ce sujet, il doit l'indiquer sur le formulaire d'attestation. L'attestation d'absence doit reposer uniquement sur les antécédents du patient si le médecin a vu celui-ci après la maladie et il faut alors indiquer clairement qu'il s'agit de " déclarations du patient ". Lorsqu'un patient de passage (c.-à-d. qui n'est pas le patient du médecin) lui demande de remplir un formulaire, le médecin doit formuler des commentaires seulement sur les observations fondées sur sa propre évaluation médicale. * Le médecin doit obtenir le consentement du patient pour divulguer des renseignements à toute tierce partie, qu'il s'agisse d'un employeur ou d'un assureur. Sauf lorsque la loi l'interdit, le médecin doit veiller à ce que le patient sache que le rapport qu'il fournit à la tierce partie échappe à la relation médecin-patient et qu'en remplissant le formulaire en cause, le médecin a l'obligation professionnelle de signaler avec exactitude et objectivité l'état du patient. Le médecin ne doit pas divulguer plus de renseignements que ceux qui sont couverts par le consentement du patient. En d'autres mots, il doit fournir seulement les renseignements qui ont trait à la nature de la demande et qui sont raisonnablement nécessaires. Si un patient limite son consentement, le médecin doit déterminer si cette restriction est pertinente à son rapport et, le cas échéant, la signaler dans le rapport à la tierce partie. * Un résumé narratif exact et pertinent des dossiers cliniques d'un patient par le médecin devrait suffire pour le tiers. Il n'est pas justifié, dans la grande majorité des cas, de demander des copies complètes des dossiers cliniques, sauf lorsque la loi l'exige. * Les médecins doivent consulter l'Association canadienne de protection médicale et l'ordre de leur province pour obtenir des conseils et des précisions sur les demandes de formulaires de tiers (voir l'Annexe B). Le rôle du patient * Dans la mesure du possible, les patients doivent voir le formulaire de tiers et savoir quels sont les renseignements demandés. * Dans la plupart des formulaires, on demande de l'information au sujet des plaintes subjectives du patient et de son état fonctionnel autodéclaré. Il convient alors davantage que le patient communique directement ces renseignements au demandeur. * Les patients doivent savoir que : o Leur consentement donné au médecin traitant autorise celui-ci à expliquer de façon exacte, complète et objective leur état médical, conformément à ses responsabilités professionnelles. o Les médecins ont l'obligation professionnelle et éthique de documenter seulement ce qui est vrai et défendable sur le plan médical. Ce n'est pas le médecin qui tranche dans les cas d'absence ou de demande d'indemnité. o Dans certains cas (p. ex., aptitude à conduire), les médecins sont aussi tenus par la loi de remplir des formulaires de tiers au sujet de leur patient. Le rôle des tierces parties * Les tierces parties doivent demander aux médecins de remplir des formulaires seulement lorsqu'elles ont besoin de renseignements médicaux au sujet d'un patient (c.-à-d. de renseignements qu'un non-médecin ne pourrait fournir) aux fins d'emploi ou d'éducation ou pour l'évaluation d'une prestation médicale pour le patient. o Il incombe à la tierce partie et non au médecin de se prononcer sur l'admissibilité d'un patient à une prestation. o Une demande de renseignements non médicaux au sujet d'un patient (c.-à-d. de renseignements qui n'ont pas trait à son état ou à ses antécédents médicaux) ou une demande d'attestation d'identité (p. ex., demander à un médecin d'attester qui est le parent principal afin de déterminer l'admissibilité à des prestations pour enfant) constitue un usage indu des ressources médicales et le médecin a le loisir de décider de répondre ou non à de telles demandes. o Les demandes de mises à jour doivent être raisonnables et respecter le pronostic du médecin. o Les formulaires de tiers doivent dans la mesure possible être normalisés (p. ex., admissibilité à des programmes, données de base, formulation des questions) afin de permettre de gagner du temps et de réduire les erreurs administratives. o Il faut que l'admissibilité au programme soit claire pour les patients et les fournisseurs afin de réduire les demandes indues de formulaires (p. ex., formation des conseillers fiscaux au sujet de l'admissibilité aux programmes gouvernementaux afin d'éviter les demandes indues de crédit d'impôt pour personnes handicapées). * Afin de rendre efficace et efficient le processus entourant les formulaires médicaux à remplir, les tierces parties doivent mettre à contribution et informer les médecins dès le départ, puis régulièrement, en déterminant d'abord si un formulaire médical est véritablement nécessaire. Le cas échéant, les médecins doivent participer à la conception du formulaire et à la détermination de la fréquence à laquelle il faut le remplir. Les médecins doivent aussi participer à l'examen périodique des formulaires médicaux existants avec les tierces parties (p. ex., gouvernements, compagnies d'assurance, associations), pour plusieurs raisons : déterminer si les formulaires demeurent pertinents et aussi simples que possible, établir la rémunération appropriée pour remplir les formulaires et veiller à ce que les médecins soient prévenus de toute modification des demandes de certificat médical par écrit et non officieusement par l'entremise du patient4. * Dans certaines situations, d'autres professionnels de la santé (par exemple, ergothérapeutes) sont mieux placés pour évaluer objectivement les capacités des patients et peuvent être désignés comme praticiens qualifiés pour remplir les formulaires, les médecins fournissant des informations sur les évaluations médicales et les pronostics. Maladies de courte durée * La confirmation d'une absence du travail pour une courte durée en raison d'une maladie bénigne est une question qui doit être abordée directement entre l'employeur et l'employé. Une telle absence n'exige pas une confirmation de la maladie par le médecin et représente une utilisation inefficace des ressources limitées en soins de santé. Il incombe à l'employeur - et non au médecin - de surveiller l'absentéisme de l'employé. Il se peut que dans nombre de cas, on puisse remplacer le certificat médical par une solution de rechange plus efficace ne mettant pas les médecins à contribution et sur laquelle puissent s'entendre toutes les parties en cause (p. ex., l'employeur et les employés). * Si un employeur, un établissement d'enseignement ou un autre tiers demande un certificat de confirmation de maladie pour une maladie bénigne de courte durée qui autrement n'aurait pas besoin d'une attention médicale, ce tiers devrait reconnaître que l'action de remplir ce certificat est un service non assuré pour lequel le médecin a le droit d'être rémunéré, de préférence par le tiers qui demande les renseignements plutôt que par le patient. Rémunération équitable * Il doit incomber à la tierce partie qui demande les renseignements de rémunérer le médecin pour ses renseignements médicaux et son expertise. En ce qui concerne les formulaires des gouvernements provinciaux et territoriaux, cela pourrait signifier de rendre assurable en vertu du régime provincial ou territorial d'assurance maladie le service consistant à les remplir. * La rémunération des médecins devrait couvrir le temps et les ressources consacrés à fournir les renseignements médicaux à des tiers (que ce soit par écrit, électroniquement ou par téléphone), à effectuer des évaluations médicales non assurées nécessaires pour remplir les formulaires, à produire des copies des renseignements médicaux et à répondre à toute demande de suivi. Dans la mesure du possible, les taux de rémunération devraient être uniformes et refléter le temps et l'effort nécessaires pour remplir les formulaires. * Les médecins doivent être rémunérés pour remplir les formulaires de retour au travail des régimes provinciaux et territoriaux d'indemnisation des accidentés du travail. Dans le cas de problèmes de santé non liés au travail, ils doivent être rémunérés par les régimes d'assurance des provinces ou des territoires pour remplir les formulaires de retour au travail, étant donné les répercussions importantes pour la santé de la gestion du retour au travail. * S'il n'est pas rémunéré par un tiers, le médecin peut faire payer au patient le service fourni. Comme le précise le Code de déontologie de l'AMC, le médecin doit tenir compte de la nature du service fourni et de la capacité de payer du patient, et être disposé à discuter des honoraires avec le patient5. Les décisions des patients au sujet du paiement des services non assurés ne doivent pas avoir d'effet négatif sur la relation médecin-patient, ni nuire à l'accès aux services de santé. Les médecins peuvent décider de réduire leurs frais ou d'y renoncer si le patient n'a pas la capacité financière de payer. Les médecins doivent consulter leur association médicale provinciale ou territoriale qui les conseillera au sujet de la facturation directe aux patients. Annexe A Un fardeau administratif qui s'alourdit Les médecins reçoivent tous les jours une multitude de demandes liées aux formulaires et aux certificats médicaux. Les demandes proviennent de nombreuses sources, dont les gouvernements, des organismes gouvernementaux (p. ex., la Commission des accidents du travail) et les secteurs privé et non gouvernemental (p. ex., les employeurs, les compagnies d'assurance, les écoles et les organisations sportives). Dans un sondage réalisé par l'AMC en 2016 auprès de ses membres médecins au sujet des formulaires de tiers, les médecins ont indiqué que les attestations pour congé de maladie sont les formulaires qu'on leur demande le plus souvent de remplir (67,0 % des répondants ont déclaré devoir remplir ce formulaire plus de cinq fois par semaine). Les formulaires de demande de prestations d'invalidité de courte durée viennent au deuxième rang, 42,3 % des répondants ayant signalé remplir le formulaire plus de cinq fois par semaine. En 2013-2014, quelque 336 800 demandes de prestations de maladie du Programme d'assurance-emploi du gouvernement fédéral - un exemple seulement de formulaire de demande de renseignements médicaux de tiers - ont été approuvées (des médecins ayant eu à remplir la grande majorité des certificats liés à ces demandes)6. Les médecins continuent de consacrer beaucoup de temps à remplir des formulaires. Il faut beaucoup de temps, par exemple, pour remplir les formulaires gouvernementaux de demande de prestation d'invalidité, un type seulement de formulaires de tiers. Plus de 62 % des médecins participant au sondage de 2016 ont indiqué qu'il leur fallait de 21 à 30 minutes (31 % des répondants) ou plus de 30 minutes (31 % des répondants) pour remplir un formulaire de demande de prestation d'invalidité du Régime de pensions du Canada. De même, 60 % ont déclaré consacrer de 21 à 30 minutes (33 % des répondants) ou plus de 30 minutes (27 % des répondants) à remplir le formulaire de demande de prestations d'invalidité d'Affaires des anciens combattants. La préoccupation signalée le plus souvent par les médecins qui doivent remplir des formulaires de tiers (75 % de ceux qui ont participé au sondage de 2016) porte sur le temps que l'activité enlève au soin direct des patients. La deuxième préoccupation en importance (63,4 %) porte sur le nombre de demandes indues provenant de tierces parties7. Les médecins ont identifié l'accroissement de la charge administrative et de la paperasse comme l'un des plus importants facteurs d'augmentation de leur charge de travail8. Dans de nombreux cas, les demandes peuvent constituer une utilisation inappropriée du temps d'un médecin, par exemple lorsqu'il s'agit de demandes de renseignements sur le patient à des fins administratives. Répondre à de telles demandes réduit à la fois l'accès aux soins et le temps disponible pour le soin direct des patients. Annexe B Politiques à adopter au bureau pour la gestion des demandes de formulaires de tiers Les médecins peuvent adopter des politiques et des stratégies pour mieux gérer les demandes de tiers, notamment les suivantes : * doter leur bureau d'une politique ou d'une méthode normalisée pour gérer les demandes liées aux formulaires de tiers; * communiquer et afficher clairement les responsabilités du patient et du médecin en ce qui a trait aux formulaires et aux frais; * utiliser un formulaire type (p. ex., pour les congés de maladie)9; * prévoir du temps pour remplir les formulaires. On encourage aussi les médecins à consulter l'association médicale et l'ordre des médecins de leur province ou territoire au sujet des demandes liées aux formulaires à remplir. Ces stratégies s'inscrivent dans le contexte d'un effort global déployé par les organisations pour sensibiliser les employeurs, les gouvernements et d'autres tierces parties à la nécessité d'aborder de façon plus appropriée les demandes de formulaire afin de mettre fin au gaspillage de temps pour toutes les parties et de réduire l'utilisation indue des ressources de la santé. 1 L'expression " formulaire de tiers " s'entend des formulaires, lettres, certificats médicaux, formulaires de rapport obligatoire, photocopies et autres documents contenant des renseignements médicaux sur le patient qu'une tierce partie a demandé à un médecin de remplir pour le compte de son patient. [0]Une " tierce partie " est un employeur, un ministère ou organisme gouvernemental, un assureur privé ou une autre organisation qui demande des renseignements médicaux au sujet du patient dans l'intention de les utiliser. 2 Cette politique doit être utilisée de pair avec l'énoncé de politique de l'AMC intitulé Le rôle du médecin traitant dans le retour au travail de patients après une maladie ou une blessure. 3 Choisir avec soin. Spécialistes en médecine du travail du Canada Les cinq examens et traitements sur lesquels les médecins et les patients devraient s'interroger. Disponible en ligne : http://www.choisiravecsoin.org/recommendations/les-specialistes-en-medecine-du-travail-du-canada/. 4 Association médicale de la Saskatchewan. SMA relative value guide. Saskatoon : The Association; 2004. 5 Association médicale canadienne. Code de déontologie. Ottawa : L'Association, 2004. 6 Ce chiffre n'inclut pas le nombre de formulaires remplis pour les personnes qui ont présenté une demande, mais qui n'ont pas été admissibles au programme. Commission de l'assurance-emploi du Canada. Rapport de contrôle et d'évaluation de l'assurance-emploi 2013-2014. Emploi et Développement social Canada. Disponible en ligne : https://www.canada.ca/fr/emploi-developpement-social/programmes/assurance-emploi/ae-liste/rapports/controle2014/chapitre2-4.html. 7 Association médicale canadienne. Résumé d'un sondage mené auprès des membres du Forum électronique. Ottawa : L'Association, 2017. 8 Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Sondage national des médecins 2013. Résultats nationaux par MF/omnipraticien ou autre spécialiste, sexe, âge et pour l'ensemble des médecins [tableau]. Ottawa : Le Collège; 2013. Disponible en ligne : http://nationalphysiciansurvey.ca/wp-content/uploads/2013/10/2013-National-FR-Q13.pdf. 9 Steven Harrison. 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La planification préalable des soins

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13694
Date
2017-05-27
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Date
2017-05-27
Remplace
La planification préalable des soins (2015)
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
La technologie permet aujourd'hui de prolonger sensiblement la vie, et les gens accordent une importance croissante à ce qui touche l'autonomie personnelle, la capacité de prise de décision, le consentement éclairé, la qualité de vie et la mort. C'est pourquoi les Canadiens sont de plus en plus nombreux à vouloir exprimer leurs volontés au sujet des soins de santé à leur prodiguer et des décisions à prendre dans l'éventualité où ils deviendraient incapables. C'est là qu'intervient la planification préalable des soins (PPS). L'AMC appuie l'élaboration d'une stratégie sur la PPS1 dans toutes les provinces et tous les territoires. La PPS favorise l'offre de soins respectant les volontés des patients2, 3, atténue l'anxiété chez les familles4 et la détresse morale chez les fournisseurs de soins5 et réduit les taux d'hospitalisation chez les résidents des foyers de soins3 ainsi que le nombre de traitements médicaux inutiles3, 6, 7. La PPS recoupe la prestation des soins de santé, les valeurs éthiques et les droits et obligations prévus par la loi. Elle sert plus précisément à tenir compte d'aspects fondamentaux comme l'autonomie, le consentement éclairé et le respect des volontés des patients concernant leurs soins actuels et futurs ainsi que de leurs intentions s'ils devenaient incapables8, 9. Les administrations canadiennes ont utilisé diverses approches cliniques, juridiques et institutionnelles pour aborder l'équilibre à atteindre entre la nécessité d'obtenir un consentement éclairé pour un traitement et celle de respecter les préférences exprimées dans le passé. Tout au long de sa relation avec un patient, le médecin10 peut jouer un rôle de premier plan dans la PPS, même en contexte pédiatrique. À n'importe quel moment, ce processus peut mener à la consignation des volontés du patient ou à la nomination écrite d'un mandataire. Ces documents peuvent être appelés directives préalables, directives anticipées, directives personnelles ou procuration relative au soin de la personne11 (on parlera ci-après de " directives préalables " dans tous les cas). Une directive préalable ne dégage pas le médecin de l'obligation d'obtenir le consentement du patient avant de lui donner un traitement, sauf en cas d'urgence. Comme mentionné dans le guide sur le consentement de l'Association canadienne de protection médicale, " [l]es traitements d'urgence ne devraient comporter que ce qui est nécessaire pour prévenir des souffrances indues ou pour contrer les menaces immédiates à la vie ou à l'intégrité du patient. Même lorsque le patient est incapable de communiquer, il est nécessaire de respecter ses volontés lorsque celles-ci sont connues12 ". La PPS vise essentiellement à prendre des décisions en matière de soins et à nommer des mandataires en cas d'incapacité du patient, mais elle a aussi beaucoup d'autres utilités. En abordant le sujet avec vos patients13, vous pouvez les aider à se prononcer sur la voie de traitement à suivre et l'intensité des interventions pour leurs soins actuels. Les fournisseurs peuvent discuter avec les patients et les membres de leur famille des traitements proposés en tenant compte des objectifs et des volontés formulés. Le processus de PPS peut aussi aider les patients et leurs proches à se familiariser avec la terminologie et les procédures utilisées pour prendre des décisions concertées sur les soins de santé. PORTÉE DE LA POLITIQUE La présente politique vise à fournir aux médecins une orientation quant aux principales considérations liées à la PPS à la lumière de leurs obligations éthiques, professionnelles et légales des médecins. Le sujet n'est pas simple : les médecins doivent connaître les lois en vigueur dans la province ou le territoire où ils exercent, les normes et les attentes établies par leur organisme de réglementation ainsi que les politiques et les procédures de leur milieu de travail (p. ex., autorité sanitaire régionale, hôpital). PRINCIPES GÉNÉRAUX 1. La PPS consiste à : a) respecter les volontés des patients grâce à un processus de réflexion et de communication; b) planifier au cas où une personne ne serait plus en mesure de prendre des décisions sur ses soins de santé; c) avoir une discussion avec des amis, des membres de la famille et des professionnels; d) produire, dans certains cas, un document écrit5. La PPS éclaire le mandataire et fournit au professionnel de la santé de l'information à prendre en compte pour fournir des soins dans les limites de la loi. 2. Même si on l'associe souvent aux soins de fin de vie, la PPS représente au sens large l'expression des volontés du patient à l'égard des soins à lui fournir s'il devient incapable. Elle reflète les valeurs et les croyances du patient concernant ses soins actuels et fournit de l'information qui pourra orienter toute décision à prendre en cas d'urgence s'il est impossible d'obtenir le consentement du patient. C'est pourquoi le processus de la PPS devrait se dérouler tout au long de la vie d'une personne. 3. Le respect de la dignité et de l'autonomie du patient est au cœur de la relation médecin-patient. Les cadres de déontologie, les lois sur le consentement et la jurisprudence garantissent le droit du patient à l'autonomie décisionnelle14. Le respect des volontés d'un patient incapable permet de préserver son autonomie et favorise le lien de confiance avec le médecin15. 4. La façon de mettre en balance l'obtention du consentement et les volontés énoncées par le patient au cours du processus de PPS varie selon la province ou le territoire où le patient et le médecin se trouvent. FORMATION 1. Étant donné les complexités pratiques, éthiques et juridiques associées à la PPS, il faut aider les médecins et les apprenants en médecine à bien comprendre ce processus et à devenir à l'aise de l'amorcer avec leurs patients. C'est pourquoi l'AMC préconise l'élaboration d'une formation qui serait offerte à tous les médecins et les apprenants en médecine16. Les médecins en exercice et les médecins résidents ont accès à de nombreuses ressources, entre autres : a. La planification préalable des soins au Canada : cadre national b. Faciliter la planification préalable des soins : un programme d'apprentissage inter-éducatif c. Renseignements de l'Institut du droit de la santé de l'Université Dalhousie sur les lois et les politiques réglementaires propres aux provinces et aux territoires d. Recueil détaillé de ressources canadiennes tirées du site " Parlons-en " de l'initiative sur la planification préalable des soins au Canada e. Module de Pallium Canada sur la PPS abordant les essentiels de l'approche palliative En ce qui concerne les étudiants en médecine, l'AMC appuie la position de la Fédération des étudiants et des étudiantes en médecine du Canada selon laquelle la formation sur les soins de fin de vie constitue un élément essentiel de la formation médicale prédoctorale. 2. Il faut clarifier la question de la supervision des apprenants en médecine qui pratiquent la PPS, car il existe actuellement beaucoup d'ambiguïté17. Il serait utile pour eux que soient établies des lignes directrices nationales unifiées sur la nature de leur participation à la PPS, surtout en ce qui concerne les soins de fin de vie. L'AMC approuve donc la recommandation de la Fédération des étudiants et des étudiantes en médecine du Canada voulant qu'une supervision soit obligatoire au cours des échanges sur les soins de fin de vie. 3. L'AMC prône des recherches supplémentaires sur les résultats de la formation sur la PPS donnée aux médecins et aux apprenants en médecine. 4. L'AMC recommande que les gouvernements et les établissements encouragent l'information des patients et de leurs mandataires quant à la PPS. RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE ET LÉGALE 1. Les médecins devraient encourager leurs patients à entreprendre la PPS avec eux tout en respectant leurs valeurs. La PPS n'est pas l'histoire d'une seule rencontre. La nature des échanges et la régularité des discussions entre le médecin et son patient dépendront de l'état de santé de ce dernier. Les médecins de famille et les médecins spécialistes ont des relations continues avec les patients souffrant de maladie chronique et sont donc particulièrement bien placés pour échanger régulièrement avec eux sur leurs croyances, leurs valeurs et leurs volontés. Un échange d'information efficace entre les médecins de famille, les médecins en service communautaire ou externe et les médecins de soins actifs ou tertiaires aiderait à garantir le respect des volontés des patients. 2. La PPS, en particulier les directives préalables, est à la croisée de la médecine et du droit. Les médecins doivent en être conscients et demander aux patients s'ils ont une directive préalable ou s'ils ont amorcé le processus de PPS. 3. Les exigences et les procédures entourant la PPS varient énormément entre les provinces et territoires. C'est pourquoi les médecins doivent s'informer de toute loi pertinente et de la portée de l'obligation d'obtenir le consentement au moment de donner suite à la PPS dans une province ou un territoire. ÉTABLISSEMENTS 1. L'AMC appuie les processus visant à reconnaître et à soutenir la PPS dans les établissements. On parle ici entre autres d'établir une procédure uniforme d'échange d'information sur les volontés des patients et les directives préalables entre les fournisseurs de soins, puisque les patients peuvent fréquenter plusieurs secteurs et établissements de santé. Il faut chercher à savoir quels patients ont des directives préalables écrites et consigner celles-ci au dossier18 afin qu'elles soient accessibles dans tout l'établissement (idéalement, dans tout le système de santé). L'AMC croit qu'il faudrait qu'une fonctionnalité relative aux directives préalables soit ajoutée aux exigences de conformité et de convivialité imposées aux fournisseurs de dossiers médicaux électroniques19. Il faudrait encourager les provinces et les territoires à établir des processus organisationnels robustes et à élaborer des ressources pour les patients dans tous les établissements de santé, de même qu'une politique provinciale ou territoriale solide comme celle de l'Alberta20. 2. Les établissements et autres organisations devraient encourager les fournisseurs de soins à demander aux patients de fournir leur directive préalable en même temps que la liste de leurs médicaments ou d'autres renseignements médicaux. 3. L'AMC appuie la vérification, par les établissements ou les organisations, des structures, des processus et des résultats liés à la PPS et considère qu'il s'agit d'étapes importantes pour améliorer la qualité et la fréquence des activités de PPS. RÔLE DES GOUVERNEMENTS 1. L'AMC recommande la mise en place d'infrastructures qui favoriseraient la PPS, notamment un financement qui faciliterait les discussions sur la PPS et sur les soins de fin de vie. 2. L'AMC préconise l'intégration de la PPS dans d'éventuelles stratégies fédérales, provinciales et territoriales sur les aînés, la démence ou la fragilité. 3. L'AMC appuie l'élaboration d'indicateurs sur la PPS et leur inclusion future dans les normes d'Agrément Canada. GLOSSAIRE Planification préalable des soins (PPS) Terme désignant un processus de réflexion et de planification ainsi que de communication et d'échanges entre une personne capable et les membres de sa famille, des amis et des professionnels à propos des croyances, valeurs et volontés de la personne en vue d'un moment où elle pourrait ne plus avoir la capacité mentale de prendre des décisions sur ses soins de santé. La PPS peut aussi servir à désigner un mandataire8. Directive préalable Ce qu'on appelle ici " directive préalable " porte plusieurs noms et a des définitions et des pouvoirs juridiques différents d'un bout à l'autre du Canada. En Colombie-Britannique, par exemple, une directive préalable est un document juridique dans lequel les patients capables peuvent orienter les soins de santé qui leur seront prodigués s'ils deviennent incapables21. Ainsi, une directive préalable peut, dans certaines circonstances, être considérée comme l'équivalent du consentement au traitement, et un fournisseur de soins peut y donner suite directement sans consulter un mandataire8. En Alberta, on parle de directive personnelle. En Ontario, " directive préalable " est une expression générique non juridique qui désigne des communications orales, écrites ou autres8. Au Québec, les directives médicales anticipées sont juridiquement contraignantes au sens de la Loi concernant les soins de fin de vie, qui reconnaît " la primauté des volontés relatives aux soins exprimées clairement et librement par une personne [...] "22. La loi ne permet actuellement pas de demander l'aide médicale à mourir dans une directive préalable23. L'AMC comprend que la question soulève des débats importants parmi le public, les experts et les juristes. Consentement éclairé Pour obtenir un consentement éclairé, le médecin doit fournir au patient ou à un décideur capable des renseignements suffisants sur l'intervention, l'acte ou le traitement proposé, les résultats attendus, les risques, bienfaits et complications possibles, sans oublier les solutions de rechange pertinentes, y compris le non-traitement. Il doit aussi répondre aux questions du patient. Un consentement est éclairé seulement si le patient a reçu tous les renseignements que voudrait connaître une personne raisonnable dans les mêmes circonstances24. Le consentement doit être donné volontairement, être lié au traitement et être éclairé; il ne doit pas être obtenu au moyen de déclarations trompeuses ou frauduleuses. Mandataire Personne capable qui prend des décisions sur les soins de santé au nom d'une personne incapable. Dans toutes les provinces et tous les territoires, le fournisseur de soins doit prendre des mesures raisonnables pour déterminer si un patient incapable a nommé un mandataire avant de lui administrer un traitement. Cette obligation légale est appliquée différemment d'un bout à l'autre du Canada. Par exemple, un mandataire est nommé en vertu d'un accord de représentation en Colombie-Britannique, d'une directive personnelle en Alberta et d'une procuration relative au soin de la personne en Ontario. Approuvé par le conseil d'administration de l'AMC en mai 2017 1 Résolution de politiques GC14-25 - Stratégie sur la planification préalable des soins, les soins palliatifs et les soins de fin de vie. Ottawa : Association médicale canadienne. (2014). [En ligne]. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 17 octobre 2016). 2 Houben, C. H. M. et coll. Efficacy of advance care planning: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Directors Association. 2014; vol. 15 : p. 477-489. 3 Martin, R. S. et coll. The effects of advance care planning interventions on nursing home residents: A systematic review. Journal of the American Medical Directors Association. 2016; vol. 7 : p. 284-293. 4 Mack, J. W. et coll. End-of-life discussions, goal attainment, and distress at the end of life: predictors and outcomes of receipt of care consistent with preferences. Journal of Clinical Oncology. 2010; vol. 28, no 7 : p. 1203-1208. 5 Association canadienne de soins palliatifs. La planification préalable des soins au Canada : cadre national. Ottawa : Association médicale canadienne. (2010). 6 Teo, W. S. K. et coll. Economic impact analysis of an end-of-life programme for nursing home residents. Palliative Medicine, 2014; vol. 28, no 5 : p. 430-437. 7 Zhang, B. et coll. Health care costs in the last week of life: Associations with end-of-life conversations. Archives of Internal Medicine. 2009; vol. 169, no 5 : p. 480-488. 8 Wahl, J. et coll. Health Care Consent and Advance Care Planning in Ontario. Toronto (Ont.). Mandaté par la Commission du droit de l'Ontario. 2014. 9 Association médicale canadienne. Code de déontologie de l'AMC (Mise à jour 2004). Ottawa : Association médicale canadienne. (2004). 10 La participation des médecins n'est pas obligatoire dans le processus. Cependant, il est important que les médecins abordent la PPS avec leurs patients, car cela peut faciliter la compréhension des patients et le changement de comportement. 11 Wahl, J. A. et coll. Health care consent, advance care planning, and goals of care practice tools: The challenge to get it right. Improving the last stages of life. Toronto (Ont.). Mandaté par la Commission du droit de l'Ontario. (2016). 12 Association canadienne de protection médicale. Le consentement : guide à l'intention des médecins du Canada. [En ligne]. Accessible ici : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/handbooks/consent-a-guide-for-canadian-physicians. 13 Frank, C., Puxty, J. Facilitating effective end-of-life communication - helping people decide. CJS Journal of CME. 2016; vol. 6, no 2. [En ligne]. Accessible ici : http://canadiangeriatrics.ca/wp-content/uploads/2017/02/Facilitating-Effective-End-of-Life-Communication-- -Helping-People-Decide.pdf (consulté le 25 avril 2017). 14 Fleming v. Reid (1991) 82 DLR (4e) 298 (CA ON); Cuthbertson v. Rasouli, 2013 SCC 53; Malette v. Shulman (1990), 72 OR (2e) 417; Starson v. Swayze (2003) 1 SCR 722. 15 Harmon, S. H. E. Consent and conflict in medico-legal decision-making at the end of life: A critical issue in the Canadian context. University of New Brunswick Law Journal. 2010; vol. 60, no 1 : p.208-229. 16 Résolution de politiques GC13-69 - Formation en planification préalable des soins de fin de vie. Ottawa : Association médicale canadienne. (2013). [En ligne]. Accessible ici : policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 mai 2016). 17 Touchie, C. et coll. Supervising incoming first-year residents: faculty expectations versus residents' experiences. Medical Education. 2014; vol. 48, no 9 : p. 921-929. 18Résolution de politiques GC14-19 - Directives préalables de soins. Ottawa : Association médicale canadienne. (2014). [En ligne]. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 mai 2016). 19Résolution de politiques BD14-05-163 - Advance care directive functionality [Traduction non disponible]. Ottawa : Association médicale canadienne. (2014). [En ligne]. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/CMAPolicy/PublicBF.htm (consulté le 26 mai 2016). 20 Services de santé de l'Alberta. Conversations Matter. Edmonton (Alb.) : SSA. [En ligne]. Accessible ici : http://goals.conversationsmatter.ca.s3-website-us-east-1.amazonaws.com/ (consulté le 19 mai 2017). 21 Health Care (Consent) and Care Facility (Admission) Act (Loi sur les soins de santé [consentement] et établissements de soins [placement]), RSBC 1996, c 181, s.3. 22 QUÉBEC (province). Publications du Québec. Loi concernant les soins de vie, S-32.000. [En ligne]. Accessible ici : http://legisquebec.gouv.qc.ca/fr/ShowDoc/cs/S-32.0001. 23 CANADA. Loi modifiant le Code criminel et apportant des modifications connexes à d'autres lois (aide médicale à mourir), L.C. 2016, c 3. [en ligne] Accessible ici : http://www.canlii.org/fr/ca/legis/loisa/lc-2016-c-3/125420/lc-2016-c-3.html (consulté le 17 octobre 2016). 24 Riebl v. Hughes, [1980] 2 S.C.R. 880; Hopp v. Lepp, [1980] 2 S.C.R. 192.
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Tests génétiques destinés directement aux consommateurS

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13696
Date
2017-05-27
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
  2 documents  
Type de politique
Documents de politique
Date
2017-05-27
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Text
Bien que les tests génétiques soient généralement effectués en milieu clinique, à la demande d’un professionnel de la santé ou dans le cadre d’un projet de recherche réglementé, plusieurs entreprises privées offrent aujourd’hui ce type de tests directement aux consommateurs dans Internet. Les tests génétiques destinés directement aux consommateurs (DDC) et ceux prescrits par les professionnels de la santé diffèrent à plusieurs égards : 1. Les tests génétiques DDC ne sont pas réglementés au Canada. Leur fiabilité et leur validité sur le plan clinique varient beaucoup. Les entreprises les offrent toutefois aux consommateurs sans faire la différence entre ceux pouvant servir à la prise en charge de la santé, ceux ayant une utilité restreinte pour la santé et ceux servant uniquement des fins récréatives. 2. Bon nombre des tests commercialisés et vendus en ligne n’ont été soumis à aucune évaluation clinique. 3. Les documents de marketing associés à ces tests laissent souvent croire que ces derniers ont une utilité pour la santé. Or, on peut lire dans les conditions d’utilisation de certains fournisseurs que les tests sont destinés à des fins récréatives. De plus, beaucoup d’entreprises n’offrent aucune garantie quant à la validité et à la fiabilité des résultats obtenus. 4. Le modèle d’affaires des entreprises offrant des tests de génétique DDC repose souvent en grande partie sur la revente de renseignements médicaux personnels ou d’échantillons d’ADN, ce qui soulève des préoccupations quant à la protection des renseignements personnels des patients et à la divulgation insuffisante ou imprécise des conditions relatives à la protection de ces renseignements. 5. Contrairement aux tests génétiques prescrits et effectués par un professionnel de la santé, les tests génétiques DDC sont commandés en ligne directement par les consommateurs qui, souvent, n’ont pas subi d’évaluation clinique par un professionnel au préalable : les tests commandés ne sont donc pas forcément pertinents sur le plan clinique. Certaines entreprises effectuent seulement des tests prescrits par un médecin, mais offrent aux consommateurs qui n’ont pas accès à un médecin de discuter au téléphone avec l’un des leurs (à l’extérieur du Canada). Si un test est prescrit par le médecin d’un patient, l’expression « test génétique DDC » ne s’applique pas vraiment. 6. S’ils ne consultent pas un professionnel de la santé avant et après le test, les patients doivent interpréter seuls leurs résultats et décider eux-mêmes des mesures à prendre. Ils s’exposent à des souffrances psychologiques s’ils surestiment leur risque de maladie. 7. Les tests génétiques DDC étant de plus en plus faciles d’accès, les professionnels de la santé canadiens (en particulier les médecins de premier recours) ont maintenant la tâche de conseiller adéquatement les patients en fonction de leurs résultats. Toutefois, peu de médecins estiment avoir la formation et les connaissances nécessaires en génomique pour fournir des soins adéquats dans ce domaine. De plus, ces tests n’ont pas forcément d’indication clinique, produisent des résultats incertains dont l’application clinique demeure ambiguë, et ont un statut juridique précaire. Ils peuvent toutefois avoir des répercussions sur le bien-être des patients. PRINCIPES GÉNÉRAUX 1. L’AMC est préoccupée par la compréhension des tests génétiques DDC, la sensibilisation à l’égard de ces tests et l’atténuation des préjudices potentiels pour les patients et la société. 2. L’AMC insiste sur l’importance de la protection des renseignements personnels des patients et appuie le droit des Canadiens de savoir comment leurs renseignements médicaux sont utilisés par des tiers, notamment les compagnies d’assurance et les entreprises de tests génétiques. 3. L’AMC croit que les patients ont le droit d’être pleinement informés de ce qu’un test génétique DDC peut et ne peut pas révéler sur leur santé, et que les preuves scientifiques sur lesquelles repose un test devraient être énoncées de façon claire et compréhensible. 4. L’AMC recommande de réglementer les tests génétiques DDC et leur commercialisation par l’élaboration d’un cadre national reposant sur des normes des gouvernements et de l’industrie et sur l’opinion d’experts médicaux. 5. L’AMC croit qu’il faut éviter les tests génétiques inutiles afin d’assurer l’utilisation efficace des ressources en santé. Même si un consommateur paie directement pour un test, tous les résultats qui en découlent, même ceux découverts accidentellement dans un laboratoire sans certification clinique, peuvent déclencher une série d’explorations cliniques et entraîner des tests inutiles et une utilisation inadéquate des ressources. 6. L’AMC appuie la mise sur pied d’initiatives de formation sur les tests génétiques DDC qui seraient offertes aux médecins de toutes les spécialités pour les aider à répondre aux questions des patients sur ces tests et au besoin, sur leurs résultats. PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Il faut assurer la protection et la confidentialité des renseignements médicaux personnels des patients.
Avant de demander à un patient de lui soumettre un échantillon, le fournisseur de tests génétiques DDC devrait obtenir son consentement exprès et éclairé à l’égard de la collecte et de l’utilisation de ses données, des personnes qui pourront y accéder et consulter l’interprétation des résultats, des mesures de protection en place et de la méthode d’élimination des données prévue si l’entreprise ou le laboratoire devait fermer ses portes.
Les patients ont le droit de bien comprendre qui possède les échantillons et les données générées, et de savoir si leurs données seront vendues ou divulguées à des tiers. Si la revente des renseignements médicaux personnels ou des échantillons d’ADN représente une partie importante du modèle d’affaires d’une entreprise, cette dernière devrait l’indiquer explicitement dans un langage clair et compréhensible pour le consommateur.
Les fournisseurs de tests génétiques DDC sollicitant les consommateurs canadiens devraient être assujettis à la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (LPRPDE).
L’AMC encourage les médecins à se familiariser avec les lois sur la protection des renseignements personnels s’appliquant à l’utilisation des tests génétiques DDC par les compagnies d’assurance et les employeurs. RÔLE DES MÉDECINS
En général, les médecins devraient éviter d’avoir recours à des tests génétiques DDC, sauf si ceux-ci ont fait l’objet d’une validation clinique ou empirique.
Les médecins devraient prendre les mesures suivantes si des patients leur présentent des résultats de tests génétiques DDC : o Les médecins devraient expliquer aux patients les limites du test utilisé. S’ils ne possèdent pas cette information, ils devraient expliquer aux patients que les résultats des tests génétiques DDC ne proviennent pas toujours d’un laboratoire certifié et qu’ils ne sont pas interprétés à l’aide d’une méthode normalisée, ce qui signifie que leur validité et leur utilité cliniques varient grandement. o Ils devraient informer leurs patients de leur degré d’aisance pour interpréter les résultats avec justesse. o Ils devraient évaluer si les résultats de test sont cliniquement pertinents compte tenu des signes, des symptômes et des antécédents médicaux et familiaux d’un patient avant de décider si ce dernier doit être dirigé officiellement vers un spécialiste comme un généticien médical. o Les médecins qui souhaitent intégrer les résultats d’un test génétique à une évaluation clinique devraient d’abord s’assurer que le laboratoire ayant effectué le test garantit la fiabilité et la validité analytiques des résultats.
Les médecins devraient appliquer les principes suivants à propos des tests génétiques sur recommandation médicale : o En général, les médecins devraient éviter de recommander ou de prescrire des tests génétiques DDC à moins de bien connaître la validité et les limites du test choisi. o Ils devraient suivre les pratiques exemplaires et, au besoin, avoir recours à des tests valides sur le plan clinique, faire affaire avec des laboratoires certifiés et diriger les patients vers des spécialistes. o Ils devraient obtenir le consentement éclairé de leurs patients avant de leur prescrire un test génétique, aider leurs patients à interpréter leurs résultats, les aider à gérer les répercussions psychologiques et biologiques de leurs résultats et les orienter vers les ressources appropriées. o Dans beaucoup de cas, une consultation avant et après un test génétique est nécessaire, en particulier s’il est question d’enfants ou si les tests déterminent le statut de porteur d’un gène ou sont considérés comme ayant une valeur prédictive. En prescrivant un test génétique, le professionnel de la santé s’engagerait aussi à faciliter l’accès à une consultation avant et après celui-ci. RÔLE DES GOUVERNEMENTS
L’AMC demande au gouvernement d’adopter en application du projet de loi S-201 (Loi sur la non-discrimination génétique) des règlements qui encadreront adéquatement la commercialisation, la distribution, la certification et l’utilisation par des tiers des tests génétiques DDC.
L’AMC estime qu’il revient au gouvernement de veiller à ce que les Canadiens aient seulement accès à des services de tests génétiques fiables, justes et pertinents sur le plan médical.
L’AMC encourage l’élaboration de normes nationales sur la fiabilité et la validité des tests génétiques DDC par les organismes gouvernementaux fédéraux compétents, de concert avec les intervenants concernés (p. ex., généticiens et spécialistes en laboratoire, conseillers en génétique, médecins, laboratoires privés et publics, représentants de l’industrie et groupes de patients).
L’AMC encourage le gouvernement à mettre en place des normes adaptées à l’évolution rapide des avancées technologiques dans le domaine des tests génétiques, et de la génétique en général.
L’AMC encourage le gouvernement à mettre en place des normes tenant les entreprises responsables et exigeant leur transparence à l’égard de l’utilisation des données et de l’ADN ainsi que de leur revente potentielle.
L’AMC encourage le gouvernement à mettre en place des normes obligeant les fournisseurs à indiquer explicitement la nature d’un test (p. ex., analyse des polymorphismes mononucléotidiques [SNP], analyse de mutations ciblées, séquençage) et à expliquer clairement les renseignements qui peuvent et ne peuvent pas être obtenus par le test en question. INFRASTRUCTURES DU SYSTÈME
Les tests génétiques et l’interprétation de leurs résultats sont des processus très techniques et complexes. C’est pourquoi l’AMC croit que les fournisseurs de tests génétiques DDC devraient faire affaire avec des laboratoires d’analyse clinique certifiés afin de pouvoir garantir la validité de leurs tests.
L’AMC croit que les preuves scientifiques appuyant la validité et l’utilité d’un test génétique DDC devraient être rédigées dans un langage clair et facile à comprendre. Elles devraient préciser clairement ce qu’un test peut ou ne peut pas diagnostiquer, ou ce qu’il permet ou non de déduire. Toute affirmation concernant la validité d’un test devrait être appuyée par des références. Une entreprise qui ne garantit pas la fiabilité ni la validité de ses tests ne devrait pas avoir le droit d’affirmer quoi que ce soit (de façon implicite ou explicite) sur leur possible utilité médicale ni sur leur potentiel pour améliorer la santé. SENSIBILISAITON ET MOBILISATION DU PUBLIC
L’AMC appuie les initiatives de sensibilisation du public visant à faire connaître les limites des tests génétiques DDC et les répercussions potentielles sur la santé.
L’AMC appuie l’offre d’une formation approfondie en génétique qui aiderait les médecins à comprendre les questions complexes en jeu et à s’adapter à l’évolution rapide de la génétique moléculaire. Grâce à cette formation, les médecins seraient mieux outillés pour offrir aux patients un suivi de leurs résultats de tests génétiques DDC. Approuvé par le conseil d'administration de l’AMC en mai 2017 Voir aussi DOCUMENT CONTEXTUEL DE LA POLITIQUE DE L’AMC SUR LES TESTS GÉNÉTIQUES DESTINÉS DIRECTEMENT AUX CONSOMMATEURS
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Aide médicale à mourir

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13698
Date
2017-05-27
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Date
2017-05-27
Remplace
L'EUTHANASIE ET L'AIDE À MOURIR (Mise à jour 2014)
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Text
La légalisation de l'aide médicale à mourir pose une multitude de défis complexes d'ordre éthique et pratique qui ont des répercussions à la fois sur les politiques et sur la pratique. L'AMC appuie le maintien d'un l'équilibre entre trois facteurs tout aussi légitimes les uns que les autres : le respect de l'autonomie décisionnelle des Canadiens admissibles qui souhaitent y avoir accès, la protection des personnes vulnérables par l'application attentive de mesures appropriées et la création d'un environnement dans lequel les praticiens peuvent respecter leurs engagements moraux. En raison des changements éducationnels, législatifs, réglementaires et pratiques résultant de la légalisation, l'AMC recommande que les processus législatifs et réglementaires soient coordonnés aux échelles fédérale et provinciale ou territoriale afin de guider de façon cohérente les systèmes de santé, les praticiens et les patients. Pour ce faire, l'AMC demande que la collecte de renseignements se fasse avec rigueur à tous les niveaux et que l'expérience concrète des effets de cette nouvelle pratique et la recherche à ce sujet soient documentée au fur et à mesure. L'AMC encourage les facultés de médecine à intégrer au premier cycle et aux cycles supérieurs des possibilités de formation qui suscitent la réflexion et portent sur tous les aspects de l'exercice de la profession médicale qui pourraient être touchés par cette nouvelle intervention. De plus, l'AMC reconnaît que tous les systèmes de santé et les praticiens ont la possibilité de faciliter l'accès des patients à de l'information sur toutes les options de soins de fin de vie. L'AMC reconnaît également l'importance d'établir une distinction entre la pratique de l'aide médicale à mourir et les autres actes relevant des soins de fin de vie. En outre, la mise en place d'évaluations précises pour déterminer si les patients sont admissibles à l'accès à l'aide médicale à mourir est un service distinct non lié aux consultations en soins palliatifs généraux de fin de vie. Il importe que les médecins soient conscients de cette distinction et des interrelations entre les normes légales, médicales et éthiques concernant l'aide médicale à mourir. Les organes judiciaire et législatif du gouvernement ont apporté des changements à la loi canadienne dans ce domaine. La société a donné aux praticiens autorisés le droit de pratiquer l'aide à mourir. Pourtant, les normes éthiques et les devoirs des médecins, issus de traditions millénaires comportant un impératif moral de préservation et de protection de la vie, n'ont pas changé. L'AMC appuie le droit de tous les médecins d'agir selon leur conscience lorsqu'ils décident de participer ou non à l'aide à mourir en vertu de la loi régissant l'aide médicale à mourir. L'AMC appuie tout autant la participation moralement assumée des médecins à l'aide à mourir que leur objection de conscience relative à celle-ci. PORTÉE DE LA POLITIQUE La présente politique vise à donner des conseils sur les principes fondamentaux à appliquer tout en respectant les obligations éthiques, professionnelles et légales des médecins. Ces derniers doivent connaître les lois fédérales et provinciales du lieu où ils exercent la médecine, les normes et les attentes énoncées par leur organisme de réglementation, les conseils de l'Association canadienne de protection médicale, ainsi que les politiques et les procédures des milieux où ils travaillent (p. ex., autorité régionale de la santé, hôpital, etc.). PRINCIPES FONDAMENTAUX PERTINENTS Les principes suivants sous-tendent la position de l'AMC sur ce qui devrait constituer la base de toute loi, réglementation ou ligne directrice évolutive quant à l'application concrète de l'aide médicale à mourir. Ils ne sont pas classés en ordre de priorité ou d'importance. Comme tous principes fondamentaux, ils donnent un point de départ pour la réflexion éthique, et leur application en cas de conflit demande une analyse poussée. 1. Respect de l'autonomie du patient : L'AMC accorde une grande importance au respect de l'autonomie décisionnelle des patients juridiquement capables - soit des personnes qui sont libres de faire des choix éclairés et de prendre des décisions autonomes au sujet de leur intégrité corporelle, de leurs objectifs personnels et de leurs soins qui correspondent à leurs valeurs et à leurs croyances personnelles. L'AMC soutient aussi que les personnes sont foncièrement dignes, quelle que soit leur situation. Les services devraient être fournis et les processus et les traitements devraient être appliqués de façon à préserver et à favoriser la dignité. Par les soins de fin de vie, on cherche à maintenir l'intégrité de l'identité individuelle, même quand les fonctions corporelles se détériorent avant le décès. 2. Respect de la vulnérabilité : Compte tenu de l'importance de la décision d'un patient concernant l'aide médicale à mourir, et de la permanence de l'issue si celui-ci choisit l'aide médicale à mourir, l'AMC croit que l'exploration attentive et dépourvue de jugement avec les patients des raisons pour lesquelles ils souhaitent obtenir une aide à mourir est toujours justifiée. Les soins à cet égard aident les médecins à remplir le devoir de veiller à ce que les facteurs de vulnérabilité soient relevés et gérés de manière satisfaisante. Les médecins devraient accorder une grande attention à reconnaître les influences coercitives indues sur le patient. Les lois et les règlements, au moyen d'un système soigneusement conçu de mesures de protection et de suivi, devraient chercher à réduire au minimum la souffrance de tous les patients et traiter des questions de la vulnérabilité et du risque de coercition. 3. Respect de la liberté de conscience : L'AMC croit que les médecins doivent être capables d'agir selon leur conscience sans subir de discrimination lorsqu'ils décident de participer ou non à l'aide médicale à mourir. L'AMC appuie les médecins qui, pour des raisons d'engagement moral envers les patients et pour toute autre raison morale, choisiront de ne pas donner de conseils relatifs à la décision de recourir à l'aide médicale à mourir, de ne pas faire d'évaluations de l'admissibilité ou de ne pas fournir une aide médicale à mourir. Afin de permettre aux médecins de respecter ces engagements moraux sans causer de retard excessif pour les patients qui choisissent une telle intervention, les systèmes de santé devront mettre en place un mécanisme convivial auquel les patients auront un accès direct. Par ailleurs, l'AMC croit que les conditions d'embauche en général et les possibilités de contrat des médecins ne devraient pas être influencées par leur décision de participer ou non aux divers aspects de l'aide médicale à mourir. Le droit des patients de demander une aide médicale à mourir n'oblige pas tous les médecins à l'offrir. Les étudiants devraient être également libres d'obéir à leur conscience sans risque pour leurs évaluations et la progression de leur formation. 4. Responsabilité : Les médecins qui offrent l'aide à mourir ou y participent de quelque façon que ce soit doivent s'assurer d'acquérir la formation et les compétences nécessaires et d'être en mesure d'évaluer la capacité de décision du patient ou de faire appel à un collègue pour l'évaluer dans les cas plus complexes. Les médecins devront user de leur jugement médical de façon appropriée pour déterminer l'admissibilité d'un patient : 1) en évaluant la capacité d'un adulte à consentir à l'interruption de la vie; et 2) en déterminant si le patient a exploré ses options (et les effets présumés de chaque option). Si le patient souhaite encore recevoir l'aide médicale à mourir, les médecins devront user de leur jugement médical de façon appropriée pour déterminer s'il respecte les critères d'admissibilité en vertu des lois régissant l'aide médicale à mourir. Il doit s'agir d'une décision partagée, prise au terme d'un processus de discussion dans le contexte de la relation médecin-patient. L'AMC encourage les médecins à participer aux processus régissant la responsabilité dans leur province ou territoire, qui garantissent l'accès équitable à toutes les options de fin de vie, y compris aux soins palliatifs et aux soins de fin de vie fournis par des praticiens compétents, selon les besoins et les valeurs de leurs patients. À cette fin, l'AMC croit qu'un organisme de surveillance fédéral et un protocole de déclaration devraient être mis en place pour garantir le respect de tous les processus. AUTRES PRINCIPES À CONSIDÉRER : DEVOIRS DES MÉDECINS 5. Devoir de non-abandon des patients : Les médecins ont l'obligation de répondre à une demande d'aide à mourir, quels que soient leurs principes moraux. Les patients ne doivent jamais être abandonnés et doivent toujours recevoir l'appui de leur médecin et des autres membres de leur équipe de soins. Le médecin se doit d'explorer les raisons motivant la demande et de tenir compte des antécédents du patient et des questions culturelles tout au long du processus de fin de vie, quelle que soit la décision du patient. Il ne devrait pas y avoir de retard indu pour l'accès à l'aide à mourir et à toutes les autres options de fin de vie, autant à l'échelle clinique que systémique ou institutionnelle. Pour ceux qui choisissent de fournir l'aide à mourir, le devoir de non-abandon signifie que les médecins ont le devoir d'être disponibles pour les patients durant l'acte mettant un terme à leur vie. Les médecins devraient être présents ou disponibles immédiatement pour prendre en charge toute complication inattendue durant l'intervention médicale, que la substance soit administrée par le patient ou par un praticien autorisé. 6. Devoir de soutenir les équipes interdisciplinaires : L'AMC encourage les médecins à travailler dans des équipes interdisciplinaires, à soutenir les membres de leur équipe, à porter une grande attention aux répercussions de leur décision de participer ou non à l'aide médicale à mourir sur leurs collègues qui ne sont pas médecins et à faire preuve de solidarité avec les membres de leur équipe alors qu'ils s'initient ensemble aux nouvelles notions légales et éthiques. 7. Devoir envers les étudiants : L'AMC reconnaît l'importance de respecter les valeurs de chacun dans le milieu d'apprentissage. Elle encourage les étudiants à réfléchir à leur compréhension morale de l'aide à mourir et à leur opinion sur celle-ci, et à chercher à recueillir un large éventail d'opinions et d'expériences auprès de leurs patients, de leurs enseignants et de leurs collègues. ABORDER LE RESPECT DES ENGAGEMENTS MORAUX La position de l'AMC sur la participation moralement assumée et l'objection de conscience vise à harmoniser deux considérations légitimes : 1) l'accès réel des patients à un service médical autorisé par la loi; et 2) la protection de la liberté de conscience des médecins (c'est-à-dire de leur intégrité morale) de façon à respecter les divergences morales. a) L'AMC croit que les médecins ne sont pas obligés de satisfaire eux-mêmes à la demande d'aide à mourir d'un patient, mais que tous les médecins sont tenus de répondre à la demande d'un patient. Cela signifie que les médecins qui choisissent de ne pas participer à l'aide à mourir : i) ne sont pas obligés de la fournir, ni d'y participer, ni de diriger le patient vers un médecin ou un administrateur médical qui lui fournira l'aide à mourir; mais ii) sont quand même tenus de respecter leur devoir de non-abandon en répondant à la demande d'aide à mourir du patient. Il ne devrait y avoir aucune discrimination à l'égard d'un médecin qui décide de ne pas participer à l'aide à mourir. b) L'AMC croit que les médecins sont obligés de répondre dans des délais raisonnables à une demande d'aide à mourir formulée par un patient. Cela signifie que les médecins sont obligés, quelles que soient leurs croyances : i) de fournir au patient des renseignements complets sur toutes les options offertes, y compris l'aide à mourir; ii) d'indiquer au patient comment accéder à une instance indépendante et centralisée pouvant offrir des renseignements, du counseling et une recommandation; iii) de transférer les soins du patient à un autre médecin ou à un autre établissement, si le patient le demande, pour l'évaluation et le traitement de son problème de santé et l'exploration des options pertinentes. Le cas échéant, ces options peuvent comprendre des soins palliatifs, des soins de santé mentale et, si le patient respecte les critères d'admissibilité, la prestation de l'aide à mourir. Le devoir de non-abandon s'applique encore à tous les autres aspects des soins du patient. c) Les médecins devront mettre les dossiers médicaux pertinents (c.-à-d. le diagnostic, les analyses en pathologie, le traitement et les consultations) à la disposition du médecin qui accepte de prodiguer des soins au patient lorsque ce dernier donne son autorisation. d) Les médecins devront faire preuve de bonne foi. Ils ne devraient jamais abandonner un patient qui demande de l'aide à mourir ou faire preuve de discrimination à son égard, ni entraver ou bloquer l'accès à une demande d'aide à mourir. Les médecins devraient informer leurs patients de leur objection de conscience et de ce que cela signifie pour eux. Aucun médecin ne peut demander à un patient de prendre l'engagement de ne pas chercher d'aide à mourir comme condition d'acceptation ou de maintien du patient dans sa clientèle. GLOSSAIRE CE QU'ENGLOBE L'AIDE MÉDICALE À MOURIR 1. L'aide médicale à mourir englobe l'évaluation de l'admissibilité d'un patient à l'aide à mourir, les discussions avec lui, l'accompagnement du patient tout au long du processus de décision et, si le patient en fait le choix, la prestation de l'aide à mourir, soit : a) l'administration par un praticien, un infirmier ou une infirmière à une personne, à la demande de celle-ci, d'une substance qui cause sa mort; b) le fait pour un praticien, un infirmier ou une infirmière de prescrire ou de fournir une substance à une personne, à la demande de celle-ci, afin qu'elle se l'administre et cause ainsi sa mort. 2. Dans l'affaire Carter, la Cour suprême du Canada a utilisé les termes aide médicale à mourir et aide médicale au suicide. Ces termes font référence aux deux notions suivantes : a) Euthanasie volontaire, ou aide à mourir administrée par un médecin : Le médecin pose le geste final qui mettra fin à la vie d'une personne, généralement par l'injection d'une substance létale par voie intraveineuse, à la demande et avec le consentement du patient. b) Aide au suicide, ou suicide assisté; aide à mourir prescrite par un médecin et autoadministrée : La personne pose le geste final qui met fin à sa propre vie, généralement en ingérant une substance létale prescrite ou fournie par le médecin, à la demande et avec le consentement du patient. 3. Parmi les autres termes utilisés pour désigner cette réalité, notons la mort provoquée, la mort provoquée par le médecin et la mort provoquée prescrite par le médecin et administrée par le patient. a) Ces termes sont proposés pour faire une distinction claire entre les soins palliatifs et les autres pratiques qui accélèrent ou provoquent la mort, comme le retrait légitime des interventions de maintien de la vie ou le fait de fournir ou d'administrer des substances chimiques. 4. L'aide médicale à mourir a une signification juridique et technique distincte au Québec, décrite dans le projet de loi no 52, où elle se limite à l'administration par les médecins de la substance létale à la demande de la personne. CE QU'ELLE N'ENGLOBE PAS 1. Les soins palliatifs sont une approche intégrée qui vise à soulager la souffrance et à améliorer la qualité de vie des personnes qui font face à des problèmes aigus ou chroniques limitant l'espérance de vie par la définition, l'évaluation et le traitement rapides de la douleur et d'autres symptômes. 2. Le traitement par sédation palliative continue1 fait référence à la sédation complète, avec l'intention de rendre le patient inconscient de son environnement, de ses sensations ou de ses pensées, jusqu'à ce qu'il meure naturellement de la maladie sous-jacente. 3. Le retrait ou la non-administration d'interventions ou l'interruption des traitements désignent le retrait ou la non-administration des traitements de maintien de la vie lorsqu'ils ne sont plus indiqués ou désirés. 4. Le refus volontaire d'hydratation et d'alimentation est le choix réfléchi et délibéré de refuser et d'arrêter toute consommation d'aliments et de liquides, par voie orale et parentérale, dans le but d'accélérer la mort. Approuvé par le conseil d'administration de l'AMC en mai 2017 1 Cadre consensuel concernant le traitement par sédation palliative continue : www.chpca.net/media/343120/final_cpst_framework.pdf. (en anglais)
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ENSEMBLE DES TROUBLES CAUSÉS PAR L'ALCOOLISATION FŒTALE (MISE À JOUR 2009)

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Dernière révision
2017-03-04
Date
2009-05-31
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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2009-05-31
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Le syndrome d'alcoolisme foetal (Mise à jour 2000)
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Soin de santé et sécurité des patients
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ENSEMBLE DES TROUBLES CAUSÉS PAR L'ALCOOLISATION FŒTALE (MISE À JOUR 2009) L'ensemble des troubles causés par l'alcoolisation fœtale (ETCAF) (syndrome d'alcoolisation fœtale) est une des principales causes de malformations congénitales et de handicaps du développement liés à l'environnement en Amérique du Nord. L'Association médicale canadienne (AMC) juge que le choix prudent pour les femmes qui sont enceintes ou pourraient le devenir consiste à s'abstenir de consommer de l'alcool, et elle encourage leur partenaire à les appuyer dans ce choix. L'AMC exhorte les gouvernements du Canada à légiférer pour exiger que les boissons alcoolisées vendues au Canada portent un avertissement au sujet des dangers que présente la consommation d'alcool au cours de la grossesse. L'AMC demande au gouvernement fédéral d'étudier le rôle que joue la publicité dans la promotion de la consommation de boissons alcoolisées et de revoir les politiques et les règlements en vigueur dans ce domaine. L'expression "ensemble des troubles causés par l'alcoolisation fœtale (ETCAF)" est couramment utilisée pour décrire l'éventail des incapacités et des diagnostics découlant de la consommation d'alcool au cours de la grossesse. On estime que plus de 3000 bébés atteints de l'ETCAF naissent au Canada chaque année. Les personnes qui vivent avec l'ETCAF ont des problèmes de santé qui vont de bénins à très graves. Elles peuvent avoir des retards du développement, des problèmes intellectuels et des problèmes d'adaptation sociale comme les suivants : * anomalies du squelette comme des malformations du visage; * incapacités physiques comme des problèmes de reins et d'autres organes internes; * dépression ou trouble obsessif-compulsif; * difficulté à comprendre les conséquences de leurs actes. Ces incapacités sont permanentes et les personnes qui en sont atteintes peuvent avoir besoin d'aide durant toute leur vie. À cause des habitudes de consommation d'alcool des adolescents et des possibilités de consommation d'alcool chez les femmes en âge de procréer, le système de santé doit s'attaquer activement à la prévention de l'ETCAF. La consommation d'alcool peut aussi jouer un rôle important dans les grossesses imprévues et l'insuffisance des soins prénataux et postnataux. L'AMC appuie fermement toutes les activités qui encouragent la population canadienne à modérer sa consommation d'alcool. L'Association encourage le public à être conscient des enjeux reliés à la consommation d'alcool, et en particulier de ses effets indésirables sur le fœtus. Souhaitant continuer d'appuyer la réduction de la consommation d'alcool, l'AMC exhorte les gouvernements du Canada à légiférer pour exiger que les boissons alcoolisées vendues au Canada portent un avertissement au sujet des dangers que présente la consommation d'alcool au cours de la grossesse1. Les agences compétentes devraient adopter des règlements ou des politiques afin de veiller à ce que des avertissements sur les réactions indésirables entre l'alcool et à la fois les médicaments d'ordonnance et les médicaments en vente libre soient affichés en évidence ou distribués partout où l'on vend ou distribue de l'alcool et des médicaments2. L'AMC demande aussi au gouvernement fédéral d'étudier le rôle que joue la publicité dans la promotion de la consommation de boissons alcoolisées et de revoir les politiques et les règlements en vigueur dans ce domaine. Il est possible de prévenir les effets néfastes de la consommation d'alcool par les femmes enceintes. L'AMC juge que le choix prudent pour les femmes qui sont enceintes ou pourraient le devenir consiste à s'abstenir de consommer de l'alcool, et encourage leur partenaire à les appuyer dans ce choix. Les médecins doivent utiliser les méthodes appropriées pour dépister la consommation d'alcool chez leurs patients. Les médecins peuvent agir en chefs de file en éduquant et en conseillant les femmes, leur conjoint et les membres de leur famille au sujet des dangers que représente l'alcool pour le fœtus. L'AMC recommande aussi que les services de traitement de l'alcoolisme et des toxicomanies donnent priorité aux besoins des femmes enceintes qui recherchent de l'aide. 1 Résolution 91-28 du Conseil général. 2 Résolution 87-31 du Conseil général.
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Vers le respect de l'environnement dans le secteur de la santé au Canada - Énoncé de position commun

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Dernière révision
2017-03-04
Date
2009-05-31
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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2017-03-04
Date
2009-05-31
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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La santé, les soins de santé et l'environnement sont liés inextricablement. Les contaminants environnementaux ont été associés à divers problèmes de santé (notamment des cancers, des malformations congénitales, des maladies respiratoires et cardiovasculaires et des troubles gastro-intestinaux) et à des décès, et ils poussent à la hausse la demande pour tout un éventail de services de soins de santé. Le secteur de la santé constitue un élément important de l'économie canadienne, car il compte pour environ 10 % du produit intérieur brut (PIB). C'est un secteur qui utilise beaucoup d'énergie, qui consomme d'importantes quantités de plastiques, de papier et d'autres ressources et qui produit beaucoup de déchets solides, liquides et gazeux. L'amélioration des technologies des soins de santé et une sensibilisation croissante aux pratiques respectueuses de l'environnement offrent des possibilités accrues de réduire l'empreinte environnementale du secteur de la santé. Il y a manifestement d'importantes raisons sanitaires, financières et éthiques d'adopter de telles pratiques dans le secteur de la santé, mais de nombreux défis se posent, notamment financiers, techniques et administratifs. Vision Nous voyons le secteur de la santé comme un chef de file de l'intégration des pratiques respectueuses de l'environnement dans la prestation des soins. Nous le voyons aussi comme un promoteur du partage de l'information sur les pratiques exemplaires qui encourage la population et les organisations du pays à limiter leur empreinte environnementale. Dans un secteur de la santé écologique, la minimisation de l'impact négatif sur l'environnement constituerait une priorité pour les personnes et les organisations dans leurs activités quotidiennes et à tous les niveaux de la prise de décision. Une approche fondée sur la collaboration Pour réaliser notre vision, il faut collaborer pour fournir des soins de santé respectueux de l'environnement. Par exemple1 : Une infrastructure de la santé plus écologique * Appuyer les investissements de mise à niveau des installations pour les rendre plus efficientes et capables d'utiliser des technologies plus propres et de se conformer à de nouvelles normes environnementales d'efficacité énergétique et de gestion de l'eau et des déchets. Pratiques exemplaires * Informer le personnel et la population des liens entre la santé et l'environnement et de l'impact sur la santé de la dégradation de l'environnement, et aider à élaborer, diffuser et mettre en œuvre des connaissances et de meilleures pratiques. * Appuyer et encourager la recherche sur la santé et l'environnement et sur les pratiques respectueuses de l'environnement dans divers milieux de soins de santé. * Adopter des techniques et des produits de conservation d'énergie. * Demander aux fournisseurs de produits de soins de santé de pratiquer l'emballage rationnalisé et d'autres mesures respectueuses de l'environnement. * Promouvoir des substituts plus sécuritaires afin de réduire l'exposition aux substances toxiques. * Réduire les déchets en réutilisant et en recyclant dans la mesure du possible. * Pratiquer l'élimination sécuritaire des déchets biomédicaux et infectieux, des médicaments périmés, des plastiques et polyvinyles, du mercure et d'autres substances toxiques. * Mettre sur pied des "équipes vertes" afin d'appuyer des pratiques de gestion écologique. Nous reconnaissons que nos efforts d'écologisation du secteur de la santé doivent s'inscrire dans le contexte général des interventions sociétales et globales d'amélioration de l'environnement. Le secteur de la santé fait sa part en aidant les Canadiens à trouver des façons respectueuses de l'environnement de se livrer à leurs activités quotidiennes et en contribuant à la gestion des enjeux globaux de l'environnement comme les émissions de gaz à effet de serre et l'élimination des déchets toxiques. Appels à l'action Nous demandons aux gouvernements et aux décideurs à tous les paliers de comprendre les liens entre la santé et l'environnement et d'en tenir compte dans leur décisions stratégiques par des mesures législatives et budgétaires. Nous demandons aux organisations de soins de santé de s'engager à minimiser l'impact négatif de leurs activités sur l'environnement et à chercher des solutions aux obstacles existants. Nous demandons aux personnes qui œuvrent dans le secteur de la santé de servir d'exemples de respect de l'environnement et de préconiser ce respect dans la prestation de soins de santé sans compromettre la sécurité et le soin des patients. Association canadienne de santé publique Association canadienne des institutions de santé universitaires Association canadienne des soins de santé Association dentaire canadienne Association des infirmières et infirmiers du Canada Association des pharmaciens du Canada Association médicale canadienne Coalition canadienne pour un système de santé écologique Collège canadien des directeurs de services de santé Fondation David Suzuki Produit par un groupe de travail des organisations ci-dessus 1 Association des infirmières et infirmiers du Canada et Association médicale canadienne. Le respect de l'environnement dans le secteur de la santé - Énoncé de position commun de l'AIIC et de l'AMC. Ottawa. 2009.
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