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Lignes directrices de pratique clinique pour les personnes sans-abri, logées précairement, ou ayant connu l’itinérance

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14165

Date
2019-10-17
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Approbations de politiques
Date
2019-10-17
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Les populations sans-abri et logées précairement sont hétérogènes et leur nombre ne cesse d’augmenter, tant en milieu urbain que rural, à mesure que les pressions exercées par l’urbanisation se combinent à l’embourgeoisement et aux politiques d’austérité2 . Collectivement, ces populations affrontent des conditions de vie dangereuses et subissent une marginalisation de la part des systèmes de santé3 . Les intervenants sont toutefois bien placés pour améliorer la santé des personnes sans-abri ou logées précairement, et le plus efficacement par des mesures initiales basées sur les données probantes, en travaillant avec les collectivités et en adoptant des pratiques anti-oppressives1,4,5. De manière générale, la situation « d’itinérance » touche toute personne qui ne dispose pas d’un logement stable, permanent et acceptable, et qui n’a pas de perspective en ce sens à brève échéance, faute de moyens ou de capacités6 . Dans de telles conditions, les personnes et les familles se trouvent exposées à un maelström de risques sanitaires, sociaux, mentaux et physiques qui accroissent considérablement la morbidité et la mortalité7,8. Par exemple, les personnes qui sont sans-abri ou logées précairement ont une prévalence considérablement plus élevée de traumatismes, de problèmes de santé mentale et de troubles liés à la toxicomanie comparativement à la population générale7,9. Selon des travaux de recherche canadiens, les personnes en situation d’itinérance ont une espérance de vie d’aussi peu que 42 ans chez les hommes et 52 ans chez les femmes7 . La génération précédente de la population canadienne en situation d’itinérance se composait pour une bonne part d’hommes célibataires d’âge moyen et se retrouvait dans les grands centres urbains10. À présent, l’épidémiologie se transforme et inclut plus de femmes, de jeunes, de personnes autochtones (encadré no 1), d’immigrants, d’adultes âgés et de gens provenant de communautés rurales13,14. Par exemple, l’itinérance des familles (et par conséquent celle des enfants et jeunes à charge) représente une partie substantielle, quoique masquée, de cette crise15. En 2014, parmi un nombre estimé de 235 000 sans-abri au Canada, 27,3% étaient des femmes, 18,7% étaient des jeunes, 6% étaient des immigrants ou migrants récents, et un nombre croissant étaient d’anciens combattants ou des personnes âgées10. LIGNE DIRECTRICE POPULATIONS VULNÉRABLES Lignes directrices de pratique clinique pour les personnes sans-abri, logées précairement, ou ayant connu l’itinérance Kevin Pottie MD MClSc, Claire E. Kendall MD PhD, Tim Aubry PhD, Olivia Magwood MPH, Anne Andermann MD DPhil, Ginetta Salvalaggio MD MSc, David Ponka MDCM MSc, Gary Bloch MD, Vanessa Brcic MD, Eric Agbata MPH MSc, Kednapa Thavorn PhD, Terry Hannigan, Andrew Bond MD, Susan Crouse MD, Ritika Goel MD, Esther Shoemaker PhD, Jean Zhuo Jing Wang BHSc, Sebastian Mott MSW, Harneel Kaur BHSc, Christine Mathew MSc, Syeda Shanza Hashmi BA, Ammar Saad, Thomas Piggott MD, Neil Arya MD, Nicole Kozloff MD, Michaela Beder MD, Dale Guenter MD MPH, Wendy Muckle BScN MHA, Stephen Hwang MD, Vicky Stergiopoulos MD, Peter Tugwell MD n Citation : CMAJ 2020 le 9 mars;192:E240-54. doi: 10.1503/cmaj.190777 Balado du CMAJ : Entrevue (en anglais) avec 2 des auteurs ici : https://soundcloud.com/cmajpodcasts/190777-guide Voir le commentaire connexe (en anglais) ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.200199 POINTS CLÉS
L’évaluation des populations sans-abri ou logées précairement et les soins cliniques à leur intention devraient inclure des approches adaptées au sexe, à l’âge, aux origines autochtones, à l’ethnicité et aux antécédents de traumatismes subis, ainsi que la promotion d’une approche globale aux soins de santé primaires.
Les étapes initiales fortement recommandées pour soigner les populations sans-abri ou logées précairement sont l’accès à des logements permanents combinés avec support et le soutien au revenu.
Des interventions de gestion de cas incluant l’accès à une aide psychiatrique sont recommandées comme étape initiale en complément des soins primaires et pour s’attaquer aux problèmes de santé mentale, de toxicomanie et autres.
Des interventions axées sur la réduction des méfaits, comme des sites de consommation supervisée et l’accès à des agents pharmacologiques pour le trouble lié à l’usage des opioïdes (p. ex., traitement par agonistes opioïdes), sont recommandées dans les cas de toxicomanie. 2 CMAJ LIGNE DIRECTRICE Les intervenants-pivots, les pairs-aidants et les fournisseurs de soins primaires sont particulièrement bien placés pour reconnaître les causes sociales du piètre état de santé de cette population et pour orienter cette dernière vers des centres de médecine de famille (CMF)16,17. Le CMF est une pratique de médecine familiale définie par ses patients comme l’endroit où ils se sentent le plus à l’aise de parler de leur santé personnelle et familiale, ainsi que de leurs problèmes de santé18. Les soins médicaux y sont « faciles d’accès, centrés sur les besoins du patient, offerts à toutes les étapes de la vie et intégrés aux autres services du système de soins de santé et de la communauté » (https://patientsmedicalhome.ca/fr/). Les fournisseurs de soins primaires sont également bien placés pour coordonner les interventions de promotion de la santé, de prévention des maladies, de diagnostic et de traitement, ainsi que les services de réadaptation19. L’accès aux services sociaux et de santé pour les personnes sans-abri ou logées précairement varient toutefois selon les régions, les ressources municipales, la coordination de l’hébergement et les besoins en matière de santé mentale et toxicomanie. De plus, nombre de problèmes de santé physique et mentale restent sous-diagnostiqués ou traités sporadiquement en raison des occasions manquées, de la méfiance des patients à l’égard du système de santé ou de l’accès limité aux services3 . Les personnes sans-abri ou logées précairement peuvent tirer profit d’interventions rapides et efficaces pour leurs problèmes de santé, de toxicomanie ou autres besoins sociaux. Nos lignes directrices proposent des pistes initiales pour la pratique, les politiques et la recherche à venir, et elles visent à établir une collaboration entre cliniciens, responsables de la santé publique et autres professionnels de la santé. Des valeurs telles que des soins centrés sur les patients et adaptés aux traumatismes subis et le respect de la dignité sont essentielles pour susciter la confiance et développer des liens thérapeutiques durables avec les personnes sans-abri ou logées précairement20,21. Portée Ces lignes directrices de pratique clinique ont pour but d’informer les professionnels et les organisations communautaires au sujet des étapes prioritaires et des interventions efficaces initiales à prendre pour les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles tiennent compte des besoins sociaux et médicaux en amont (c.-à-d., logement), de même que des conséquences négatives pour la santé d’un logement inadéquat en aval. L’auditoire cible se compose de professionnels de la santé, de responsables des orientations politiques, ainsi que de praticiens et chercheurs en santé publique. Nos lignes directrices ne ciblent pas tous les problèmes de santé associés à l’itinérance et ne traitent pas en profondeur de nombreuses causes de l’itinérance, telles que traumatismes infantiles, marché de l’habitation ou origine des faibles taux d’aide sociale et inégalités économiques. Elles visent plutôt à réorienter l’approche des professionnels vers des interventions efficaces en amont afin de prévenir, traiter et corriger la morbidité et la mortalité associées à l’itinérance. Une série parallèle de lignes directrices de pratique clinique spécifiques aux populations autochtones est en cours de préparation par une équipe indépendante dirigée par des personnes autochtones22. Ce processus reconnaît les droits distincts des peuples autochtones, y compris celui de développer et consolider leurs propres économies et institutions sociales et politiques, les liens directs entre les politiques coloniales passées et actuelles et l’itinérance des personnes autochtones, et la nécessité du leadership et de la participation autochtones dans la recherche concernant les Premières Nations. Recommandations Les membres du comité directeur et du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices ont élaboré et approuvé les recommandations visant à améliorer les conditions de vie et la santé des personnes sans-abri ou logées précairement. L’ordre de ces recommandations fait écho aux étapes prioritaires reconnues pour les soins de santé à l’intention des sans-abri. Le tableau 1 présente un sommaire des recommandations et nous proposons notre liste d’énoncés sur les bonnes pratiques au tableau 2. Ces énoncés de bonne pratique se fondent sur un corpus de preuves indirectes et appuient la mise en œuvre des recommandations. Les méthodes utilisées pour élaborer les recommandations sont décrites plus loin dans le document. L’encadré no 2 présente un résumé du mode d’emploi de ces lignes directrices. Logements permanents combinés avec support
Caractériser l’itinérance ou la précarité du logement et la capacité d’envisager des interventions en matière de logement.
Veiller à ce que les personnes sans-abri ou logées précairement aient accès à un coordonnateur au logement ou à un gestionnaire de cas local (c.-à-d., appel au 211 ou intervention d’un travailleur social) pour une orientation immédiate vers des logements permanents combinés avec support ou un système d’accès coordonné (degré de certitude moyen des données probantes, forte recommandation). Sommaire des données probantes Notre revue systématique (Tim Aubry, Université d’Ottawa, Ottawa (Ontario) : données non publiées, 2020) a recensé 14 essais sur les logements permanents combinés avec support Encadré no 1 : Itinérance autochtone Itinérance autochtone est un terme utilisé pour désigner le phénomène par lequel des individus, familles ou communautés des Premières Nations, métisses et inuites sont privés d’un logement stable, permanent et approprié ou des perspectives immédiates, des moyens ou de la capacité d’acquérir un tel logement. Toutefois, ce terme doit être interprété d’un point de vue autochtone si l’on veut comprendre les facteurs qui contribuent au phénomène. Ces facteurs incluent l’isolement des individus, des familles et des communautés qui se trouvent déconnectés d’éléments primordiaux, terre, eau, milieu, famille, proches, entourage, animaux, culture, langue et identité, sans compter le lourd héritage du colonialisme et du génocide11. On estime qu’en milieu urbain, les personnes autochtones sont 8 fois plus susceptibles de vivre en situation d’itinérance que la population générale11,12. CMAJ 3 LIGNE DIRECTRICE Tableau 1 : Résumé des recommandations basées sur les données probantes Recommandations et considérations cliniques Évaluation du degré de certitude des données probantes selon la classification GRADE* Recommandation no 1 : Personne sans abri ou logée précairement Degré moyen de certitude
Caractériser l’itinérance ou la précarité du logement et la capacité d’envisager des interventions en matière de logement.
Veiller à ce que les personnes sans-abri ou logées précairement aient accès à un coordonnateur au logement ou à un gestionnaire de cas local (c.-à-d., appel au 211 ou intervention d’un travailleur social) pour une orientation immédiate vers des logements supervisés permanents ou un système d’accès coordonné. Considérations cliniques : De nombreuses provinces et de nombreux territoires offriront des services d’hébergement « alternatifs » à des populations marginalisées spécifiques, p. ex., Autochtones, femmes et familles, les jeunes et personnes s’identifiant comme LGBTQ2+, personnes handicapées, réfugiés et migrants. Forte recommandation Recommandation no 2 : personne sans abri ou logée précairement en situation de pauvreté, d’instabilité du revenu ou vivant dans un foyer à faible revenu Faible degré de certitude
Détecter les situations de revenu précaire.
Aider les personnes en situation de revenu précaire à trouver des ressources pour le soutien au revenu et à accéder à un revenu. Considérations cliniques : consulter les outils de dépistage de la pauvreté au besoin (p. ex., https://cep.health/clinical-products/poverty-a-clinical-tool-for-primary-care-providers). Recommandation conditionnelle Recommandation no 3 : personne sans-abri ou logée précairement présentant des besoins médicaux complexes ou des comorbidités (y compris problèmes de santé mentale et/ou toxicomanie) Faible degré de certitude
Recenser les situations de maladie mentale grave, par exemple, troubles psychotiques ou de l’humeur et anxieux associés à une invalidité substantielle, troubles liés à la toxicomanie ou besoins médicaux multiples ou complexes.
Promouvoir l’accès à des programmes communautaires locaux en santé mentale, à des services psychiatriques pour évaluation et liaison avec un réseau de gestion de cas intensive, suivi intensif dans le milieu, ou intervention en temps de critique si possible. Considérations cliniques : Composer le 211 ou consulter des fournisseurs de soins primaires, travailleurs sociaux ou gestionnaires de cas qui connaissent les points d’accès locaux et les programmes communautaires en santé mentale moins intensifs. Recommandation conditionnelle Recommandation no 4 : personne sans-abri ou logée précairement utilisant des opioïdes Très faible degré de certitude
Détecter les cas de trouble lié à l’utilisation des opioïdes.
Assurer l’accès au traitement par agonistes opioïdes en soins primaires ou orienter les personnes vers un spécialiste des dépendances, si possible en collaboration avec la santé publique ou un centre de santé communautaire en vue d’interventions pharmacologiques. Considérations cliniques : encourager tous les patients traités par opioïdes à se procurer une trousse de naloxone. Même s’il reste des obstacles à la prescription de la méthadone et de la buprénorphine, il faut connaître les nouveaux règlements qui visent à faciliter l’accès au traitement par agonistes opioïdes (TAO) et les options envisageables dans votre province ou territoire, en particulier en ce qui concerne la buprénorphine. Recommandation conditionnelle Recommandation no 5 : personne sans-abri ou logée précairement présentant un problème de toxicomanie Très faible degré de certitude
Recenser durant l’anamnèse ou l’examen physique les cas de toxicomanie problématiques, incluant alcool et autres drogues.
Déterminer l’approche la plus appropriée ou orienter l’usager vers des services locaux de lutte aux dépendances et de réduction/prévention des méfaits (p. ex., sites de consommation supervisée, programmes de gestion de la consommation d’alcool) par le biais des ressources locales appropriées, comme la santé publique ou les centres de santé communautaires. Considérations cliniques : en cas de trouble lié à l’utilisation des opioïdes, faciliter l’accès du patient au TAO. Les patients devraient être mis au courant de la localisation des sites de consommation supervisée (annexe 1, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.190777/-/DC1). Recommandation conditionnelle Note: LGBTQ2+ = personnes lesbiennes, gaies, bisexuelles, transgenres, en questionnement et bispirituelles. *Voir encadré no 2 pour définitions. †211 est le numéro de téléphone à 3 chiffres facile à retenir réservé au Canada et aux États-Unis à l’intention des organisations offrant des services médicaux, sociaux et communautaires qui peuvent s’y adresser pour des renseignements sur les ressources accessibles. 4 CMAJ LIGNE DIRECTRICE (LPCS)30–43. Plusieurs essais réalisés au Canada et aux États-Unis ont montré que les initiatives en matière de LPCS trouvent plus rapidement un hébergement aux participants que les services usuels (73 c. 220 j; différence absolue ajustée 146,4, intervalle de confiance [IC] de 95%, 118,0 à 174,9)30, font augmenter le nombre de personnes qui maintiennent un logement stable après 2 ans (rapport des cotes [RC] regroupé 3,58, IC de 95 %, 2,36 à 5,43)30,40 et accroissent considérablement le pourcentage de journées passées dans un logement stable41. Aucun essai n’a fait état d’une amélioration importante des symptômes de problèmes de santé mentale comparativement aux soins standards 30,31,33,34,41,42. Deux études ont observé que l’état de santé mentale des participants en LPCS ne s’était pas amélioré autant que celui des participants bénéficiant des soins usuels (p. ex., différence moyenne –0,49, IC de 95 % –0,85 à 0,12)30,31. L’essai At Home/Chez Soi a montré de légères améliorations de la qualité de vie chez les participants en situation d’itinérance ayant des besoins élevés (différence moyenne standardisée ajustée, 0,15, IC de 95 %, 0,04 à 0,24)30 et ayant des besoins modérés (différence moyenne 4,37, IC de 95 %, 1,60 à 7,14) chez les patients bénéficiant de LPCS41. Les jeunes bénéficiant de LPCS ont connu de plus grandes améliorations de leur qualité de vie durant les 6 premiers mois (différence moyenne 9,30, IC de 95 % 1,35 à 17,24), qui ont diminué au fil du temps (différence moyenne 7,29, IC de 95 % –1,61 à 16,18)44. Aucun essai n’a révélé d’améliorations importantes de la toxicomanie comparativement aux soins standards30,33,41–43. La plupart des essais n’ont fait état d’aucun effet du LPCS sur les paramètres de soins actifs (p. ex., nombre de consultations aux services des urgences et pourcentage de participants hospitalisés)30,41. Toutefois, 2 essais laissent entendre que les participants bénéficiant de LPCS ont présenté des taux moindres d’hospitalisation (réduction des taux de 29%, IC de 95%, 10 à 44) et des séjours hospitaliers moins longs (p. ex., différence moyenne –31, IC de 95% –48 à –4)34,38,45. Un essai n’a établi aucun lien entre les LPCS, la stabilité d’emploi, le nombre d’heures travaillées par semaine ou le salaire horaire comparativement aux soins standards46. Les participants bénéficiant de LPCS peuvent avoir eu de meilleures possibilités d’emploi, mais cela dépend de la lourdeur de leurs besoins46. Un essai n’a fait état d’aucun effet sur les paramètres liés au revenu46. Le degré de certitude des données probantes a été jugé moyen, parce que, compte tenu de la nature de l’intervention, aucun des essais que nous avons examinés n’a pu appliquer l’intervention à l’insu des participants et du personnel. En outre, plusieurs essais n’ont pas dissimulé l’attribution des traitements ni appliqué le caractère à l’insu aux mesures d’évaluation des paramètres, ce qui pourrait s’accompagner de risques élevés de biais de détection et d’exécution. Encadré no 2 : Comment utiliser et comprendre ces lignes directrices GRADE (www.gradeworkinggroup.org) Ces lignes directrices offre aux fournisseurs de soins des données probantes sur lesquelles fonder leurs décisions quant aux interventions visant à améliorer les paramètres sanitaires et sociaux chez les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles ne sauraient toutefois se substituer au jugement clinique. Les énoncés sur les considérations cliniques, les valeurs et préférences font partie intégrante des recommandations visant à faciliter l’interprétation et la mise en œuvre des lignes directrices. Les recommandations de ces lignes directrices sont catégorisées selon le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) selon qu’elles sont fortes ou conditionnelles. Les fortes recommandations indiquent que la totalité ou la quasitotalité des patients bien informés choisiraient l’intervention recommandée, et indiquent aux cliniciens que la recommandation est appropriée pour la totalité ou la grande majorité des individus. Les fortes recommandations ont le potentiel de devenir des critères de qualité des soins ou des indicateurs de rendement. Les recommandations conditionnelles indiquent que la plupart des patients bien informés choisiraient l’intervention suggérée, mais qu’une minorité appréciable ne la choisirait pas. Avec les recommandations conditionnelles, les cliniciens doivent reconnaître que les choix peuvent varier d’un patient à l’autre, et ils devraient aider les patients à prendre une décision en accord avec leurs valeurs et leurs préférences. Les recommandations conditionnelles ne devraient pas être utilisées comme base pour une norme de pratique (si ce n’est pour promouvoir la prise de décision partagée). Les énoncés de bonne pratique représentent des pratiques logiques et s’appuient sur des preuves indirectes en plus d’être associés à des avantages nets présumés appréciables. Les considérations cliniques formulent des suggestions pratiques pour favoriser la mise en œuvre de la recommandation GRADE. Degré de certitude des données probantes selon la classification GRADE Élevé : des recherches plus approfondies risquent peu de modifier notre niveau de confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet. Moyen : des recherches plus approfondies pourraient avoir un impact important sur notre niveau de confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet et pourraient modifier l’estimation. Faible : des recherches plus approfondies risquent d’avoir un impact important sur notre confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet et changeraient probablement l’estimation. Très faible : toute estimation de l’effet est très incertaine. Tableau 2 : Énoncé de bonnes pratiques pour soutenir la prestation des soins Énoncé de bonne pratique Données probantes indirectes (référence) 1. Les populations sans-abri ou logées précairement devraient recevoir des soins centrés sur les patients et adaptés aux traumatismes subis. 23–26 2. Les populations sans-abri ou logées précairement devraient être mises en contact avec des services de soins primaires complets pour faciliter la prise en charge de leurs multiples besoins médicaux et sociaux. 27 3. Les fournisseurs de soins devraient collaborer avec la santé publique et les organisations communautaires pour assurer l’accessibilité des programmes et des ressources appropriés afin de répondre aux besoins des patients à l’échelle locale. 28, 29 CMAJ 5 LIGNE DIRECTRICE Soutien au revenu
Aider les personnes en situation de revenu précaire à trouver des ressources pour le soutien au revenu et à accéder à un revenu (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Nous avons recensé 10 essais sur des interventions d’aide au revenu, y compris le supplément au loyer47–56, l’autonomisation financière, les interventions d’entreprises à vocation sociale48, le soutien à l’emploi de type placement et le soutien individuels « Individual Placement and Support (IPS) »48 et la thérapie par le travail rémunéré52. Notre revue systématique a montré l’avantage des interventions de soutien au revenu sur la stabilité du logement (Gary Bloch, Université de Toronto, Toronto [Ontario], et Vanessa Brcic, Université de la C.-B., Vancouver [Colombie-Britannique] : données non publiées, 2020). Le supplément au loyer a augmenté la probabilité d’avoir un logement stable (RC 4,60, IC de 95 % 3,10 à 6,83)56. Le supplément au loyer allié au soutien d’intensité variable a fait augmenter le nombre de jours dans un logement stable par période de 90 jours comparativement à la gestion de cas seule (différence moyenne 8,58, p < 0,004)55. La thérapie par le travail rémunéré a fait diminuer les risques d’itinérance (RC 0,1, IC de 95 % 0,1 à 0,3)52. Aucune des interventions liées au revenu n’a semblé avoir d’effet sur les paramètres en santé mentale47,52,55,56. Les incidences de ces interventions sur les paramètres liés à la toxicomanie ont été mitigées. La remise de bons de logement n’a pas exercé d’effet sur la toxicomanie sur une période de 3 ans55; toutefois, la thérapie par le travail rémunéré a donné lieu à des réductions immédiates des problèmes de drogue (réduction : –44,7 %, écart-type [É.-T.] 12,8 %; p = 0,001) et d’alcool (45,4%, É.-T. 9,4 %; p = 0,001), et du nombre de symptômes physiques liés (–64.4%, SE 8.0%; %; p = 0,001)55. Ces différences ont toutefois eu tendance à s’atténuer avec le temps. Aucun effet significatif n’a été observé de manière globale sur les scores de qualité de vie, les finances, la santé et les relations sociales. La remise de bons de logement a amélioré les scores et la satisfaction sur le plan des relations familiales, de même que la qualité du logement comparativement aux soins standards55. Selon un essai, le supplément au loyer a été associée à une diminution du nombre de consultations aux services des urgences et de la durée des séjours hospitaliers, mais ces réductions n’ont pas été considérablement différentes par rapport au groupe de comparaison56. Les interventions de placement et soutien individuels ont amélioré les taux d’emploi uniquement dans les cas d’étroite conformité au modèle (RC 2,42, IC de 95 %, 1,13 à 5,16)54. L’éducation à l’autonomisation financière et la remise de bons de logements n’ont eu aucun effet sur les paramètres d’emploi47,55. L’éducation à l’autonomisation financière, et le placement et le soutien individuels n’ont eu aucun effet sur les salaires horaires47,54. La remise de bons de logement n’a eu aucun effet sur le revenu mensuel55. Le degré de certitude des données probantes a été jugé faible parce que plusieurs essais ont présenté un risque élevé de biais de détection et d’exécution. En outre, 1 essai a fait état d’un faible taux de consentement de 47% et le rapport d’échantillonnage 1:4 a limité davantage la puissance statistique52. De même, les participants du groupe témoin qui souhaitaient s’inscrire à des programmes d’aide au revenu une fois l’étude terminée ont été incités à passer sous silence leurs symptômes, ce qui a donné lieu à un risque élevé de biais de mesure. Gestion de cas
Recenser les situations de maladie mentale grave, par exemple, troubles psychotiques ou de l’humeur et anxieux associés à une invalidité substantielle, troubles liés à la toxicomanie ou besoins médicaux multiples ou complexes.
Promouvoir l’accès à des programmes communautaires locaux en santé mentale, à des services psychiatriques pour évaluation et liaison avec un réseau de gestion de cas intensive, suivi intensif dans le milieu ou intervention en temps critique si possible (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Notre revue systématique s’est penchée sur l’efficacité de la gestion de cas standard et des interventions spécifiques de gestion de cas intensive, telles que le suivi intensif dans le milieu « Assertive Community Treatment (ACT) », la gestion de cas intensive et l’intervention en temps critique assortis à la lourdeur des besoins dans les populations sans-abri ou logées précairement (David Ponka, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Nous avons inclus en tout 56 citations, parmi lesquelles 10 essais ont fait état de gestion de cas standard51,57–65, 8 de suivi intensif dans le milieu66–73, 16 de gestion de cas intensive74–89 et 5 d’intervention en temps de crise90–94. Sur 10 essais sur la gestion de cas standard, les 10 ont évalué la stabilité du logement. Trois seulement ont fait état de diminutions importantes de l’itinérance57,62,63, un effet qui s’est atténué avec le temps selon un essai sur une gestion de cas résidentielle d’une durée limitée dans le cadre de laquelle les participants de tous les groupes accédaient à des niveaux substantiels de services57. Un programme adapté aux femmes a réduit les risques de dépression à 3 mois (RC 0,38, IC de 95 %, 0,14 à 0,99), mais n’a pas amélioré l’état de santé mentale global des femmes (différence moyenne, 4,50, IC de 95% –0,98 à 9,98)64. Un essai a fait état de taux plus élevés d’hostilité (p < 0,001) et de symptômes de dépression (p < 0,05) chez les participantes bénéficiant d’une gestion de cas standard par du personnel infirmier, comparativement à celles qui recevaient des soins standards60. Peu d’études ont mesuré des paramètres liés à la toxicomanie, à la qualité de vie, à l’emploi ou au revenu. Les conclusions relatives à l’effet du suivi intensif dans le milieu sur les paramètres de stabilité du logement, de qualité de vie et d’hospitalisation sont mitigées. Deux essais ont mentionné que les participants ayant bénéficié de l’intervention avaient connu moins de journées d’itinérance (p < 0,01)71 et plus de journées en hébergement dans la communauté (p = 0,006)70, tandis que deux essais n’ont signalé aucun effet sur les épisodes ou le nombre jours d’itinérance66,73. En outre, ces interventions ont 6 CMAJ LIGNE DIRECTRICE eu l’avantage supplémentaire de réduire le nombre d’hospitalisations chez les participants (différence moyenne –8,6, p < 0,05) et de consultations aux services des urgences (différence moyenne –1,2, p = 0,009)67. La plupart des essais sur le suivi intensif dans le milieu n’ont fait état d’aucune différence importante quant aux paramètres de santé mentale, y compris symptômes psychiatriques, toxicomanie ou paramètres reliés au revenu entre les groupes traités et témoins. La gestion de cas intensive a réduit le nombre de jours d’itinérance (différence moyenne standardisée regroupée –0,22, IC de 95 % –0,40 à –0,03), mais non le nombre de jours passés dans un logement stable 78,80,89. Dans la plupart des études, on n’a noté aucune amélioration majeure des symptômes psychologiques entre les groupes traités et témoins. Toutefois, un essai a fait état de réductions considérablement plus marquées de l’anxiété, de la dépression et des troubles de la pensée après 24 mois (changement moyen de la différence c. valeur de départ –0,32, p = 0,007), et d’une amélioration de la satisfaction à l’égard de la vie (différence moyenne 1,23, p = 0,001) avec la gestion de cas intensive86. Un essai n’a fait état d’aucune différence importante sur le plan de la qualité de vie83. Les paramètres liés à la toxicomanie ont été mitigés. Six essais sur les 10 ont établi un lien entre la gestion de cas intensive et des améliorations des comportements liés à la toxicomanie74,78,82,84,87,88. Les participants bénéficiant d’une gestion de cas intensive ont consulté moins souvent aux services des urgences (différence moyenne 19 %, p < 0,05), mais leurs séjours hospitaliers n’ont pas été plus brefs comparativement aux groupes témoins85. La gestion de cas intensive n’a exercé aucun effet sur le nombre de jours de travail ou sur le revenu d’emploi; toutefois, pour les participants, le revenu d’aide sociale a augmenté (p. ex., différence moyenne, 89, IC de 95 %, 8 à 170)78,85. L’intervention en temps critique « Critical Time Intervention (CTI) » a été bénéfique. Elle a réduit le nombre de nuits passées à l’extérieur (différence moyenne –591, p < 0,001) et les risques d’itinérance durant les 18 dernières semaines de suivi (RC 0,23, IC de 95 % 0,06 à 0,90)91. Les participants ayant bénéficié de l’intervention ont été relogés plus tôt que les participants recevant les soins standards95, mais n’ont pas passé plus de jours relocalisés90. Les adultes ayant bénéficié de l’intervention en temps de crise ont montré des améliorations importantes de leurs symptômes psychologiques (différence moyenne –0,14, IC de 95 % –0,29 à 0,01)90. Toutefois, les paramètres concernant la santé mentale des enfants ont été mitigés : les enfants de 1,5 à 5 ans ont montré des améliorations des comportements d’internalisation (coefficient ß –3,65, IC de 95% –5,61 à –1,68) et d’externalisation (coefficient ß, 3,12, IC de 95 %, –5,37 à –0,86), tandis que les changements chez les enfants de 6 à 10 ans et de 11 à 16 ans n’ont pas été importants93. On n’a noté aucun effet significatif des interventions en temps critique sur les paramètres liés à la toxicomanie90, à la qualité de vie90,92 ou au revenu96. Deux essais ont fait état de résultats mitigés pour les paramètres d’hospitalisation; dans 1 étude, la prestation d’interventions en temps de crise a été associée à un risque moindre d’hospitalisation (RC 0,11, IC de 95%, 0,01 à 0,96) et à une réduction du nombre total de nuits passées à l’hôpital (p < 0,05) au cours des 18 dernières semaines de l’étude97. Toutefois, une autre étude a fait état d’un nombre total plus élevé de nuits passées à l’hôpital dans le groupe traité comparativement aux soins usuels (1171 c. 912)98. Le degré de certitude des données probantes a été jugé faible parce que plusieurs essais présentaient un risque élevé de biais de détection et d’exécution. Traitement par agonistes opioïdes
Assurer l’accès au traitement par agonistes opioïdes en soins primaires ou orienter les personnes vers un spécialiste des dépendances, si possible en collaboration avec la santé publique ou un centre de santé communautaire en vue d’interventions pharmacologiques (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Nous avons effectué une synthèse des revues systématiques sur les interventions pharmacologiques dans les cas de trouble lié à l’utilisation des opioïdes99. Vingt-quatre revues, regroupant 352 études primaires distinctes, ont fait état d’interventions pharmacologiques pour le trouble lié à l’utilisation des opioïdes dans les populations générales100–123. Nous avons élargi nos critères d’inclusion aux populations générales en sachant que la plupart des études portant sur ces dernières devaient avoir une forte représentation de populations itinérantes dans leurs échantillons. Il n’y a pas vraiment lieu de croire que le mode d’action de nos interventions d’intérêt serait différent selon qu’il s’agit d’une population itinérante ou d’une frange de la population générale touchées par la toxicomanie. Les revues concernant les interventions pharmacologiques ont fait état de l’utilisation de méthadone, de buprénorphine, de diacétylmorphine (héroïne), de lévo-a-acétylméthadol, de morphine orale à libération lente et d’hydromorphone pour le traitement du trouble lié à l’utilisation des opioïdes. Nous avons noté des taux de mortalité de toutes causes regroupés de 36,1 et de 11,3 par 1000 personnes-années respectivement chez les participants selon qu’ils avaient bénéficié ou non d’un traitement d’entretien à la méthadone (rapport des taux 3,20, IC de 95%, 2,65 à 3,86), et des taux de mortalité de 9,5 par 1000 personnes-années chez les individus n’ayant pas reçu de traitement d’entretien à la buprénorphine contre 4,3 par 1000 personnes-années chez les individus traités (rapport des taux 2,20, IC de 95 %, 1,34 à 3,61)116. Les taux de mortalité spécifiques aux surdoses ont été similairement affectés, avec des taux de mortalité par surdose regroupés de 12,7 et 2,6 par 1000 personnes-années chez les participants selon qu’ils avaient reçu ou non un traitement d’entretien à la méthadone, et des taux de 4,6 et 1,4 par 1000 personnes-années chez ceux ayant ou non reçu un traitement d’entretien à la buprénorphine116. Comparativement aux approches non pharmacologiques, le traitement d’entretien à la méthadone n’a exercé aucun effet important sur la mortalité (risque relatif 0,48, IC de 95 %, 0,10 à 2,39)110. En ce qui concerne la morbidité, les interventions pharmacologiques pour le trouble lié à l’utilisation des opioïdes ont réduit le risque d’hépatite C (risque relatif 0,50, IC de 95 %, 0,40 à 0,63)112 et d’infection au VIH103. CMAJ 7 LIGNE DIRECTRICE Des événements indésirables ont été signalés avec tous les agents100,109,119,122. Le traitement à la méthadone et à la buprénorphine a été associé à une baisse de l’utilisation illicite des opioïdes (différence moyenne normalisée –1,17, IC de 95%, –1,85 à –0,49)109. La disponibilité du traitement à la buprénorphine a élargi l’accès au traitement pour les patients peu susceptibles de s’inscrire à des cliniques de méthadone et a accéléré l’accès pour les récents utilisateurs d’opioïdes117. Pour ce qui est des paramètres de fidélisation, la supériorité d’un agent pharmacologique par rapport aux autres reste à déterminer; mais l’utilisation de la méthadone a donné de meilleurs résultats que les interventions non pharmacologiques sur le plan de la fidélisation (risque relatif 4,44, IC de 95%, 3,26 à 6,04)110. Le degré de certitude des données probantes a varié de très faible à moyen, principalement en raison d’un manque de cohérence, d’un risque élevé de biais et de données probantes provenant d’études non randomisées. Interventions pour la réduction des méfaits
Recenser les cas de toxicomanie problématiques, incluant alcool et autres drogues.
Déterminer l’approche la plus appropriée ou orienter l’usager vers des services locaux de lutte aux dépendances et de réduction/prévention des méfaits (p. ex., sites de consommation supervisée, programmes de gestion de la consommation d’alcool) par le biais des ressources locales appropriées, comme la santé publique ou les centres de santé communautaires (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Nous avons procédé à une synthèse des revues systématiques sur les sites de consommation supervisée et les programmes de gestion de la consommation d’alcool99. Deux revues systématiques qui incluaient 90 études observationnelles distinctes et 1 métasynthèse qualitative ont parlé des sites de consommation supervisée124–126. Pour les programmes de gestion de la consommation d’alcool, 1 revue Cochrane127 n’a inclus aucune étude, mais a inclus 2 revues de la littérature grise portant sur 51 études128,129. La mise sur pied de sites de consommation supervisée a été associée à une réduction de 35 % du nombre de surdoses d’opioïdes fatales dans un rayon de 500 mètres de ces établissements (de 253,8 à 165,1 décès par 100 000 personnes-années, p = 0,048), contre 9% ailleurs dans la ville (Vancouver)124. Trois cent trente-six surdoses d’opioïdes ont pu être renversées chez 90 personnes différentes à l’établissement de Vancouver sur une période de 4 ans (2004–2008)125. Des effets protecteurs similaires ont été signalés en Australie et en Allemagne. Des études observationnelles réalisées à Vancouver et à Sydney ont montré que la fréquentation régulière de sites de consommation supervisée était associée à une baisse du partage des seringues (RC ajusté 0,30, IC de 95 %, 0,11 à 0,82), de leur réutilisation (RC ajustée 2,04, IC de 95% 1,38 à 3,01) et des injections pratiquées dans les espaces publics (RC ajustée 2,79, IC de 95 %, 1,93 à 3,87)125. Ces établissements ont facilité l’accès à des services auxiliaires (p. ex., nourriture, refuge) et à des services de santé élargis125,126. La fréquentation des sites de consommation supervisée a été associée à un accroissement du nombre de cas orientés vers des centres de traitement des dépendances et à l’instauration de traitements d’entretien à la méthadone (risque relatif ajusté 1,57, IC de 95 %, 1,02 à 2,40)125. Le degré de certitude des données probantes sur les sites de consommation supervisée a été jugé de très faible à faible, puisque toutes les données disponibles provenaient d’études non randomisées. On ne disposait pas de données probantes de grande qualité au sujet des programmes de gestion de la consommation d’alcool. Peu d’études ont fait état de la mortalité chez les clients de ces programmes128. Quant aux effets des programmes de gestion de la consommation d’alcool sur la fonction hépatique, les résultats sont mitigés. Certaines études signalent une amélioration des marqueurs biologiques hépatiques avec le temps, d’autres montrent des augmentations de l’atteinte hépatique liée à l’alcool129. Toutefois, ces phénomènes ne sont pas forcément liés à une participation à de tels programmes. Cela laisse entendre que les programmes de gestion de la consommation d’alcool donnent lieu à une stabilisation de la consommation d’alcool et peuvent faciliter l’adhésion à des services médicaux et sociaux128. Les clients ont présenté considérablement moins de problèmes sociaux, médicaux, de sécurité et juridiques liés à leur consommation d’alcool129. Les participants à ces programmes ont été moins souvent hospitalisés et on note une réduction de 93 % des recours aux services des urgences128. Les programmes ont aussi favorisé l’amélioration ou la stabilisation des problèmes de santé mentale128 et d’observance thérapeutique129. Répercussions sur le rapport coût–efficacité et les ressources Logements permanents combinés avec support Nous avons recensé 19 études qui ont évalué le coût et le coût net des interventions axées sur le logement30,41,45,130–145. Selon certaines, les interventions de type logement permanent combiné avec support (LPCS) ont été associées à une augmentation des coûts pour les payeurs, et les coûts des interventions n’ont été que partiellement compensés par les économies sur le plan des services médicaux et sociaux par suite des interventions30,41,131–134,142. Six études ont montré que ces interventions avaient généré des économies pour les payeurs135,137,139,141,144,145. Quatre d’entre elles ont par contre appliqué un modèle « avant–après »135,139,141,145. De plus, 1 analyse coût–utilité sur les LPCS a laissé entendre que la prestation de services liés au logement était associée à une augmentation des coûts et à une augmentation des années de vie ajustées en fonction de la qualité (AVAQ), avec un rapport coût–efficacité différentiel de 62 493 $US par AVAQ136. Comparativement aux soins usuels, les LPCS se sont révélés plus coûteux pour la société (coût net 7868 $CA, IC de 95 %, 4409 $ à 11 405 $)138. Soutien au revenu Deux études55,146 ont porté sur le rapport coût–efficacité des interventions de soutien au revenu. Le supplément de loyer pour les clients bénéficiant aussi d’une intervention sous forme 8 CMAJ LIGNE DIRECTRICE de gestion de cas s’est accompagnée de coûts annuels supérieurs à ceux des soins usuels ou des services de gestion de cas seuls55. Pour chaque journée additionnelle d’hébergement, les clients ayant reçu un soutien au revenu ont généré des coûts additionnels de 58 $US (IC de 95 %, 4 $ à 111 $) du point de vue du payeur, de 50 $US (IC de 95 % –17 $ à 117 $) du point de vue du système de santé et de 45 $US (IC de 95 %, –19 $ à 108 $) du point de vue sociétal. Les bienfaits de l’aide financière temporaire ont surclassé ses coûts, avec une économie nette de 20 548 $US146. Gestion de cas Douze publications ont fourni des données probantes sur le coût et le rapport coût–efficacité des interventions de gestion de cas44,55,67,69,73,75,88,96,147–150. Les résultats de ces études ont été mitigés; le coût total pour les clients des interventions de gestion de cas standard a été plus élevé que pour les clients ayant reçu les soins usuels ou standards61,88 et un suivi intensif dans le milieu67,147, mais moindre comparativement à un programme de gestion de cas clinique américain qui incluait des bons de logement et une gestion de cas intensive55. Des études sur le rapport coût–efficacité adoptant un point de vue sociétal ont montré que la gestion de cas standard n’était pas rentable comparativement au suivi intensif dans le milieu pour les personnes présentant de graves problèmes de santé mentale ou un problème concomitant de toxicomanie, puisqu’elle s’est révélée plus coûteuse67. Pour la gestion de cas intensive, le coût du soutien au logement dans le cadre d’un tel programme pourrait en partie être compensé par une réduction du recours aux refuges d’urgence et aux résidences temporaires41. La gestion de cas intensive est plus susceptible d’être rentable si on tient compte des coûts et des bénéfices pour la société41. Une étude avant–après a montré que la prestation de ce programme à de grands utilisateurs de services des urgences a donné lieu à des économies en frais hospitaliers de l’ordre de 132 726 $US150. Les interventions de type suivi intensif dans le milieu ont été associées à une baisse des coûts comparativement aux soins usuels66,67,73,148,149. Nous n’avons recensé qu’une seule étude sur le rapport coût–efficacité des interventions en temps critique ayant fait état de coûts comparables (52 574 $US c. 51 749 $US) pour le traitement comparativement aux services usuels fournis à des hommes atteints de graves problèmes de santé mentale96. Interventions de lutte à la toxicomanie Nous avons recensé 2 revues systématiques qui ont fait état des conclusions de 6 études menées à Vancouver sur le rapport coût–efficacité des sites de consommation supervisée124,125. Cinq études sur 6 ont conclu que les établissements étaient rentables. Une fois pris en compte le fonctionnement des établissements, les sites de consommation supervisée ont permis des économies pouvant atteindre 6 millions de dollars canadiens associés à la prévention des décès par surdose et des cas de VIH incidents. De même, 1,8 million de dollars canadiens ont été économisés annuellement grâce à la prévention des cas d’hépatite C incidents. Considérations cliniques En partenariat avec les communautés directement affectées, les fournisseurs de soins peuvent utiliser une gamme d’outils de navigation et de défense des intérêts/droits pour s’attaquer aux racines de l’itinérance, ce qui inclut la pauvreté par manque d’un accès adéquat à l’aide sociale, la précarité d’emploi, les difficultés d’accès à des services de garde de qualité, les codes sociaux qui favorisent la propagation de la violence dans les foyers et les communautés, l’aide insuffisante pour les patients et les familles aux prises avec des incapacités ou des situations difficiles, et le manque de logement de qualité151. De plus, les fournisseurs de soins devraient adapter leur approche aux besoins et aux caractéristiques démographiques des patients, en tenant compte de l’accès aux services, des préférences personnelles et des autres problèmes de santé152. Les fournisseurs de soins devraient également reconnaître l’importance d’accepter les personnes sans-abri ou logées précairement dans leur pratique clinique sur une base sociale et humaine. Les sections suivantes proposent des données probantes additionnelles au sujet de certaines populations mal desservies et marginalisées. Femmes Une revue exploratoire de la littérature sur les interventions à l’intention des femmes sans-abri (Christine Mathew, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) a identifié 4 revues systématiques153–156 et 9 essais contrôlés et randomisés (ERC)36,60,92,95,157–161 portant spécifiquement sur les femmes sans-abri et logées précairement. Les conclusions ont montré que les LPCS étaient efficaces à réduire le risque de violence conjugale et à améliorer les symptômes psychologiques158. Pour les femmes sans-abri avec enfants, l’accès prioritaire à des suppléments de loyer pour un logement permanent peut réduire la séparation des familles et les placements de leurs enfants en foyer d’accueil, ce qui permet aux femmes de maintenir l’intégrité de la cellule familiale158. De même, les programmes « Logement d’abord (Housing First) » pour les familles, les interventions en temps critique et les communautés thérapeutiques sont associés à une baisse du taux de détresse psychologique, à un accroissement de l’estime de soi et à une amélioration de la qualité de vie des femmes et de leur famille92. Une analyse sexospécifique155 a souligné l’importance de la sécurité, de l’accessibilité des services et de l’autonomisation pour les femmes sans-abri. Nous suggérons aux fournisseurs de soins de s’attarder d’abord à la sécurité des patientes, à l’autonomisation des femmes qui ont fait face à de la violence sexospécifique, et à l’amélioration de l’accès aux ressources, notamment revenu, garde d’enfants et autres services de soutien social. Jeunes Une synthèse systématique sur les interventions spécifiques aux jeunes a fait état des conclusions de 4 revues systématiques et de 18 ERC162. Les logements supervisés permanents ont amélioré la stabilité du logement. De même, la thérapie cognitivocomportementale individuelle a permis d’améliorer considérablement les scores de dépression; les thérapies familiales sont CMAJ 9 LIGNE DIRECTRICE également prometteuses puisqu’elles influent à la baisse sur la toxicomanie chez les jeunes en restaurant la dynamique familiale. Les conclusions relatives aux résultats des entrevues motivationnelles, au développement des capacités et à la gestion de cas ont été variables, certains essais ayant fait état d’un effet positif et d’autres n’ayant noté aucun avantage significatif. Populations de réfugiés et de migrants Une revue systématique qualitative sur les migrants sans-abri (Harneel Kaur, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) a recensé 17 articles qualitatifs ayant porté sur l’expérience des migrants sans abri163–179. Selon les conclusions, la discrimination, la barrière des langues et la rupture des liens sociaux ont eu un effet négatif sur le sentiment d’appartenance des migrants sans-abri et sur leur accès aux services sociaux, comme le logement. Toutefois, les occasions d’emploi ont généré un sentiment d’autonomie et amélioré l’intégration sociale. Méthodologie Composition des groupes participants En vue de la rédaction des présentes lignes directrices, nous avons formé le Réseau de recherche sur la santé des sans-abri (Homeless Health Research Network) (https://methods. cochrane.org/equity/projects/homeless-health-guidelines), composé de cliniciens, d’universitaires et d’intervenants gouvernementaux et non gouvernementaux. Le comité directeur pour les lignes directrices concernant la santé des sans-abri (Homeless Health Guideline Steering Committee) (K.P. [président], C.K., T.A., A.A., G.S., G.B., D.P., E.A., V.B., V.S. et P.T.) s’est réuni pour coordonner la préparation des lignes directrices. On a invité des experts de l’est et de l’ouest du Canada, de l’Ontario, du Québec et des Prairies à faire partie du comité directeur. Cinq autres personnes ayant vécu en situation d’itinérance (ci-après les «experts communautaires180 » ont été recrutés pour participer à la préparation des lignes directrices. Un comité de gestion (K.P., C.K. et P.T.) a supervisé les groupes participants et vérifié l’existence de possibles situations de conflit d’intérêts. Le comité directeur a décidé de préparer une seule publication pour les lignes directrices après une série de 8 revues systématiques. Il a réuni des groupes de travail composés d’experts pour opérationnaliser chaque revue. Chaque groupe de travail était composé d’experts cliniques sur le sujet et d’experts communautaires responsables de la mise en contexte. Le comité directeur a également formé une équipe technique chargée de fournir son expertise pour la conduite et la présentation des revues systématiques et des méta-analyses. En terminant, le comité directeur a formé un groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices, qui avait la responsabilité de fournir une revue externe des données probantes et d’ébaucher les recommandations. Ce comité était composé de 17 personnes, dont des médecins, des fournisseurs de soins primaires, des internistes, des psychiatres, des responsables de la santé publique, des personnes ayant connu l’itinérance, ainsi que des étudiants et résidents en médecine. Les membres du comité n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts financier ou intellectuel. Une liste complète des membres de chaque équipe est présentée à l’annexe 2, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10,1503/cmaj.190777/-/DC1. Sélection des thèmes prioritaires Nous avons utilisé une méthode Delphi modifiée en 3 étapes pour obtenir un consensus (Esther Shoemaker, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) pour sélectionner les problèmes de santé prioritaires chez les populations marginalisées sans-abri ou logées précairement. Brièvement, entre mai et juin 2017, nous avons conçu et mené un sondage (en français et en anglais) à l’aide duquel nous avons demandé à 84 experts et 76 personnes ayant connu l’itinérance de classer et prioriser une liste initiale des besoins et des populations. Nous avons spécifiquement demandé aux participants de garder à l’esprit 3 critères de sélection des priorités au moment de répondre au questionnaire Delphi en tenant compte des défis particuliers inhérents à la prestation des soins de santé aux personnes sans-abri ou logées précairement : valeur ajoutée (c.-à-d., possibilité d’une contribution unique et pertinente), réduction des iniquités évitables en matière de santé et réduction du fardeau de la maladie (c.-à-d., nombre de personnes pouvant présenter le problème de santé en question)181. Les 4 premiers besoins prioritaires identifiés ont été les suivants : faciliter l’accès au logement, fournir des services pour les problèmes de santé mentale et de dépendances, assurer la coordination des soins et la gestion de cas, et faciliter l’accès à un revenu adéquat. Les populations marginalisées prioritaires identifiées incluaient : les personnes autochtones, les femmes et les familles, les jeunes, les personnes présentant une lésion cérébrale acquise, une déficience intellectuelle ou un handicap physique et les réfugiés et autres migrants (Esther Shoemaker, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Chaque groupe de travail a ensuite exploré la littérature à l’aide de Google Scholar et PubMed pour dresser une liste d’interventions et de termes relatifs à chacune des catégories de besoins prioritaires. Chaque groupe de travail est arrivé à un consensus entourant la liste finale des interventions à inclure (tableau 3). Élaboration des lignes directrices Nous avons suivi l’approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour l’élaboration de ces lignes directrices de pratique clinique, y compris l’identification des questions cliniques, les revues systématiques des meilleures données probantes disponibles, l’évaluation du degré de certitude des données probantes et la rédaction des recommendations182. Nous avons procédé à une série de revues systématiques pour répondre à la question clinique suivante : Faut-il envisager les LPCS, le soutien au revenu, la gestion de cas, les agents pharmacologiques pour les utilisateurs d’opioïdes et/ou des interventions pour la réduction des méfaits chez les personnes ayant connu l’itinérance? Les revues systématiques concernant chaque intervention ont suivi un modèle logique. On trouvera à l’annexe 3 accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.190777/-/DC1 une description détaillée de la méthodologie utilisée pour compiler 10 CMAJ LIGNE DIRECTRICE les sommaires des données probantes de chaque recommandation, notamment les mots-clés des interrogations. Nous avons recherché des données probantes sur les questions relatives aux populations, aux interventions et aux comparaisons selon des protocoles publiés a priori183–186. Nous avons utilisé les termes pertinents et structuré les stratégies de recherche dans 9 bases de données bibliographiques pour les ERC et les études quasi expérimentales. L’équipe technique a passé en revue les titres, résumés et textes intégraux des citations relevées, sélectionné les données probantes à inclure et compilé les revues des données probantes, y compris les données sur les rapports coût-efficacité et l’utilisation des ressources avant de les soumettre à l’examen du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices. L’équipe technique a recueilli et synthétisé les données sur les paramètres a priori suivants : stabilité du logement, santé mentale, qualité de vie, toxicomanie, hospitalisation, emploi et revenu. Dans la mesure du possible, nous avons procédé à des méta-analyses à effets aléatoires et évalué la certitude des données probantes selon l’approche GRADE. Là où il n’était pas approprié de regrouper les résultats, nous les avons synthétisés de façon narrative. En plus des revues portant sur les interventions et les rapports coût–efficacité, l’équipe technique a procédé à 3 revues systématiques pour recueillir des données contextuelles et spécifiques aux populations priorisées lors de notre processus Delphi (femmes, jeunes, réfugiés et migrants) (Christine Mathew, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020; Harneel Kaur, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020)162. En outre, nous avons procédé à une revue de la littérature qualitative pour connaître les valeurs et préférences des patients, centrée sur les expériences des personnes sans-abri qui s’engagent à l’endroit des interventions que nous avons sélectionnées20. Rédaction de l’ébauche des recommandations Le comité directeur a tenu une activité de partage des connaissances de 2 jours, intitulée « Sommet sur la santé des sansabri » (Homeless Health Summit) les 25 et 26 novembre 2018. Les participants incluaient des groupes de travail composés d’experts, des experts communautaires, des membres de l’équipe technique et d’autres intervenants gouvernementaux et non gouvernementaux. Les résultats de toutes les revues sur les interventions ont été présentés et débattus conformément au cadre GRADE menant des données probantes à la prise de décision187. Après la rencontre, le comité directeur a rédigé une ébauche des recommandations selon l’approche GRADE (encadré no 2) suite à un processus consensuel itératif. Tous les membres du comité directeur ont participé à de multiples étapes de lecture et de révision de l’ébauche des recommandations cliniques. Tableau 3 : Description des interventions prioritaires Intervention Description Logements supervisés permanents
Hébergement à long terme dans la communauté sans conditions préalables. Le logement peut être jumelé à la prestation de services de soutien individualisés adaptés aux besoins et aux choix des participants, y compris suivi intensif dans le milieu et gestion de cas intensive.
Ces lignes directrices relient le modèle « Logement d’abord » (approche d’aide au logement qui priorise l’offre d’hébergement) aux logements permanents combinés avec support. Soutien au revenu
Prestations et programmes qui améliorent le statut socioéconomique. Cela peut inclure un soutien direct au revenu et des programmes qui aident à réduire les coûts des produits de première nécessité.
Ces lignes directrices regroupent aussi les programmes d’emploi (p. ex., placement et soutien individuels et thérapie par le travail rémunéré) dans cette catégorie. Gestion de cas
La gestion de cas standard permet la prestation d’un éventail de services sociaux, médicaux et autres, avec l’objectif d’aider le client à maintenir un bon état de santé et des relations sociales saines.
La gestion de cas intensive offre le soutien d’un gestionnaire de cas qui coordonne l’accès à une panoplie de services. Le soutien d’un gestionnaire de cas peut être offert jusqu’à 12 heures par jour, 7 jours par semaine et chaque gestionnaire de cas gère souvent 15 à 20 dossiers d’utilisateurs.
Le suivi intensif dans le milieu offre des soins interdisciplinaires à des individus qui présentent des problèmes de santé mentale graves et persistants dans la communauté. Cette équipe devrait être disponible 24 heures par jour, 7 jours par semaine.
L’intervention en temps critique soutient la continuité des soins pour les utilisateurs de services lors de périodes de transition. La gestion de cas est assurée par un responsable de l’intervention en temps critique et il s’agit d’un service d’une durée limitée, qui s’échelonne sur habituellement 6 à 9 mois. Interventions pharmacologiques pour la toxicomanie
Interventions pharmacologiques pour le trouble lié à l’utilisation des opioïdes, y compris méthadone, buprénorphine, diacétylmorphine, lévo-a-acétylméthadol et naltrexone.
Agents pharmacologiques servant à renverser une surdose d’opioïdes : agonistes opioïdes administrés par voie intraveineuse ou intranasale (p. ex., naloxone). Réduction des méfaits liés à la toxicomanie
Sites de consommation supervisée : établissements (indépendants, en colocation ou ponctuels) où les utilisateurs peuvent consommer sous supervision des substances obtenues préalablement.
Programmes de gestion de la consommation d’alcool : refuge, aide médicale, services sociaux et sites de consommation d’alcool contrôlée pour aider les résidents qui ont un grave problème de consommation d’alcool. CMAJ 11 LIGNE DIRECTRICE Examen par le groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices Nous avons utilisé le cadre GRADE menant des données probantes à la prise de décision pour faciliter la rédaction des recommendations187–189 (annexe 4, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/ suppl/doi:10.1503/cmaj.190777/-/DC1). Nous avons utilisé GRADEpro et le logiciel Panel Voice pour recueillir les commentaires du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices190. Les membres du groupe ont fourni leurs commentaires sur la formulation et la force des recommandations de l’ébauche. Ils ont aussi donné leurs points de vue sur leur application clinique. Nous avons demandé que 60 % des membres du groupe appuient une recommandation pour qu’elle soit acceptée. Après l’examen par le groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices, le comité directeur a passé en revue la dernière version des recommandations avant approbation finale. Énoncés de bonnes pratiques Nous avons rédigé un petit nombre d’énoncés de bonne pratique pour appuyer la mise en œuvre des recommandations initiales basées sur les données probantes. Un énoncé de bonne pratique représente en général des situations pour lesquelles un important corpus de données probantes indirectes vient fermement étayer le bénéfice net escompté d’une intervention recommandée, qui est nécessaire pour la prestation de soins de santé191–193. Les groupes chargés de l’élaboration des lignes directrices considèrent la préparation d’énoncés de bonne pratique lorsqu’ils ont pleinement confiance que les données probantes indirectes viennent appuyer le bénéfice net escompté, lorsqu’il y a une justification claire et explicite reliant les données indirectes, et qu’il serait onéreux et contre-productif, donc peu utile, que le groupe recueille de telles données compte tenu de ses ressources limitées. Le comité directeur est arrivé à un consensus sur 3 énoncés de pratiques optimales à partir de données indirectes. Identification des considérations relatives à la mise en œuvre Nous avons procédé à une étude à méthodes mixtes pour identifier les déterminants de la mise en œuvre des lignes directrices au Canada (Olivia Magwood, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Brièvement, l’étude a inclus un sondage auprès de 88 intervenants et des entrevues semistructurées avec des personnes ayant connu l’itinérance. Le sondage GRADE sur la faisabilité, l’acceptabilité, le coût (abordabilité) et l’équité (FACE) a recueilli des données sur la priorisation, la faisabilité, l’acceptabilité, le coût, l’équité et les projets de mise en œuvre relatives aux lignes directrices. Nous avons utilisé une analyse du cadre et une série de rencontres (Ottawa [Ontario], le 13 janvier 2020; Hamilton [Ontario], le 16 août 2019; Gatineau [Québec], le 18 juillet 2019) avec les intervenants concernés dans le domaine de la santé des sans-abris pour analyser nos données de mise en œuvre. Gestion des intérêts concurrents Les intérêts concurrents ont été évalués au moyen d’un formulaire détaillé adapté du Uniform Disclosure Form for Potential Conflicts of Interest de l’International Committee of Medical Journal Editors194 et du formulaire type d’Elsevier sur l’accord des coauteurs concernant un projet scientifique, les imprévus et la communication195. Ces formulaires ont été recueillis au début des activités relatives aux lignes directrices après du comité directeur, du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices et des experts communautaires. Tous les auteurs ont soumis un formulaire à jour en date de juin 2019 et avant la publication. Le comité directeur a passé en revue de manière itérative ces énoncés et a interrogé les participants si des clarifications étaient nécessaires ou des préoccupations étaient soulevées. A priori, le comité directeur s’est entendu sur l’exclusion des membres concernés par une situation de conflit d’intérêts majeur. Aucun intérêt concurrent n’a été déclaré. Mise en œuvre Notre étude à méthodes mixtes (Olivia Magwood, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) sur les priorités, la faisabilité, l’acceptabilité, le coût, l’équité et l’intention de mise en œuvre des lignes directrices a soulevé les enjeux suivants relativement à leur mise en œuvre. Les intervenants ont rappelé l’importance de sensibiliser davantage les fournisseurs de soins primaires au processus d’inscription aux programmes de LPCS et d’informer les patients au sujet des ressources accessibles dans la communauté. Les principaux enjeux relatifs à la faisabilité concernaient la disponibilité limitée des services existants, tels que le logement, de même que des problèmes sur les plans de l’administration et des ressources humaines. Par exemple, tous les fournisseurs de soins primaires ne travaillent pas dans un modèle global de soins interdisciplinaires et ils n’ont pas tous accès à un travailleur social ou à un coordonnateur des soins capable de faire le pont entre les patients et les services existants. En outre, les listes d’attente pour les LPCS sont souvent longues. Malgré cela, tous les intervenants se sont dits d’accord sur le fait que l’accès aux LPCS était une priorité et une recommandation faisable. Les médecins et autres professionnels de la santé ne sont pas toujours d’accord avec ce nouveau rôle. Certains commentaires évoquent les réticences des médecins de famille dont les consultations avec les patients sont soumises à des contraintes de temps et qui connaissent moins les déterminants sociaux de la santé, comme le logement ou le revenu. Les étapes initiales préconisées dans ces lignes directrices s’accompagneraient d’un coût d’opportunité pour eux. La stigmatisation inhérente à l’itinérance a été reconnue comme un obstacle important aux soins chez les populations sans-abri. Plusieurs intervenants ont reconnu que la mise en œuvre efficace de ces recommandations pourrait nécessiter des coûts modérés pour accroître l’offre de logement, le soutien au revenu et les ressources humaines. Toutefois, les sites de consommation supervisée, avec l’éventail des services qu’ils offrent, ont été perçus comme économiques. Plusieurs interventions ont le potentiel d’accroître l’équité en matière de santé, si elles sont disponibles et accessibles localement. Plusieurs intervenants ont rappelé les occasions où il est possible de faire connaître les étapes initiales et d’en faire la promotion à l’échelle des systèmes afin d’accroître la disponibilité des services. 12 CMAJ LIGNE DIRECTRICE Mesures de rendement suggérées Nous avons élaboré une série de mesures de rendement que les professionnels et les responsables des orientations politiques pourraient envisager dans le cadre de ces lignes directrices :
proportion d’adultes évalués sur le plan de l’itinérance ou de la précarité du logement sur une période d’un an
proportion d’adultes admissibles considérés candidats à un soutien au revenu sur une période d’un an
proportion d’adultes admissibles utilisant des opioïdes à qui on offre un traitement par agonistes opioïdes sur une période d’un an Mises à jour Le Réseau de recherche sur la santé des sans-abri s’engage à mettre ces lignes directrices à jour tous les 5 ans. Autres lignes directrices Cette série de lignes directrices se veut un complément à d’autres lignes directrices déjà publiées. Elle vise à soutenir les prochaines lignes directrices spécifiques aux populations autochtones, qui reconnaîtront l’importance du leadership autochtone et d’une méthodologie adaptée aux causes sousjacentes distinctes de l’itinérance chez cette population (Jesse Thistle, Université York, Toronto [Ontario] : communication personnelle, 2020). L’Organisation mondiale de la santé a élaboré des lignes directrices pour promouvoir des normes de logement saines afin de sauver des vies, prévenir la maladie et augmenter la qualité de vie196. D’autres lignes directrices spécifiques au trouble lié à l’utilisation des opioïdes existent197,198, y compris une série de lignes directrices pour les patients « réfractaires au traitement »199. Au Royaume-Uni, le National Institute for Health Care and Excellence (NICE) a publié des lignes directrices pour le traitement ambulatoire de la schizophrénie et des lignes directrices pour les multimorbidités (www.nice.org.uk/ guidance). Le National Health Care for the Homeless Council des États-Unis a adapté des pratiques optimales pour venir en aide aux travailleurs de première ligne qui prennent soin des populations itinérantes200. En quoi ces lignes directrices se distinguent-elles? S’appuyant sur l’aide de patients et d’autres intervenants, ces lignes directrices suggèrent des étapes initiales et des approches basées sur les données probantes pour les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles posent un regard clinique neuf sur des interventions en amont capables de former la base sociale et médicale d’une intégration communautaire. Les étapes initiales appuient la vision du Centre for Homelessness Impact du Royaume-Uni, et pavent la voie à une société où l’expérience de l’itinérance, dans les cas où elle ne peut être prévenue, sera rare, brève, et non récurrente201. Enfin, nous espérons que l’engagement de nos intervenants sera une source d’inspiration et incitera les futurs étudiants, professionnels de la santé et responsables de la santé publique à mettre en œuvre les recommandations concernant les étapes initiales. Lacunes dans les connaissances Les initiatives politiques basées sur les données probantes devront prendre acte de l’accélération des disparités sanitaires et économiques entre les populations itinérantes et la population générale. À mesure que le modèle des centres de médecine de famille prendra de l’expansion pour la prestation des soins primaires27, il sera possible de faire de la recherche sur la façon de mieux adapter les soins en fonction des traumatismes202 et de soutenir ainsi les interventions préconisées dans ces lignes directrices. En effet, la recherche clinique pourra préciser de quelle façon les fournisseurs de soins appliqueront le protocole des étapes initiales : logement, revenu, gestion de cas et dépendances. Quand on aura amélioré les conditions de vie ainsi que la coordination des soins et leur continuité, la recherche et la pratique pourront se consacrer aux maladies traitables, comme le VIH, l’hépatite C, la toxicomanie, la maladie mentale et la tuberculose203. Les formateurs en médecine devront aussi concevoir de nouveaux outils de formation pour appuyer la mise en œuvre des interventions. Il faudra également instaurer des programmes, des cours et des stages pour soutenir la prestation des interventions et des soins centrés sur les patients et adaptés aux traumatismes12. Plusieurs des interventions recommandées dans ces lignes directrices sont tributaires de la collaboration entre les fournisseurs de soins communautaires, les coordonnateurs au logement et les gestionnaires de cas. La recherche interdisciplinaire en soins primaires et le maintien des liens avec ce milieu profiteront des nouveaux réseaux de cliniques de santé créés à l’intention des personnes en situation d’itinérance. La surveillance de la transition des soins et l’accès au logement seront d’importants objectifs de recherche de la Stratégie nationale sur le logement du Canada et du programme connexe Vers un chez-soi. Conclusion L’itinérance est devenue une urgence sanitaire. Parmi les étapes initiales fortement recommandées dans ces lignes directrices pour faire face à la crise, mentionnons la mise en place de LPCS comme priorité immédiate. Les lignes directrices reconnaissent aussi le rôle des traumatismes, de l’incapacité, de la maladie mentale et de la stigmatisation chez les personnes sans-abri ou ayant connu l’itinérance et recommandent d’autres étapes prioritaires : soutien au revenu, gestion de cas intensive en présence de maladie mentale, et interventions axées sur la réduction des méfaitset sur le traitement des dépendances, y compris l’accès au traitement par agonistes opioïdes et aux sites de consommation supervisée. La mise en œuvre réussie de ces lignes directrices dépendra de l’attention accordée aux recommandations initiales, de la confiance, de la sécurité des patients et de la collaboration constante entre les soins primaires, les soins en santé mentale, la santé publique, la population desservie et les organisations communautaires élargies, c’est-à-dire, au-delà du strict milieu de la santé. CMAJ 13 LIGNE DIRECTRICE Références 1. Frankish CJ, Hwang SW, Quantz D. Homelessness and health in Canada: research lessons and priorities. Can J Public Health 2005;96(Suppl 2):S23-9. 2. 31 days of promoting a better urban future: Report 2018. Nairobi (Kenya): UN Habitat, United Nations Human Settlement Programme; 2018. Disponible : https://oldweb.unhabitat.org/wp-content/uploads/2019/01/Final-short-version -UN-Habitat-Urban-October-Report.pdf (consulté le 1 avril 2019). 3. Wen CK, Hudak PL, Hwang SW. Homeless people’s perceptions of welcomeness and unwelcomeness in healthcare encounters. 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Lamont (Pottie, Kendall, Magwood, Shoemaker, Saad, Hannigan, Wang, Kaur), Institut de recherche Bruyère; Département de médecine familiale (Pottie, Kendall, Ponka, Shoemaker) et École d’épidémiologie et de santé publique (Pottie, Kendall), Université d’Ottawa; Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa (Kendall, Shoemaker), Ottawa, Ont.; IRSS (Kendall, Shoemaker); Institut du savoir Li Ka Shing (Kendall), Hôpital St. Michael, Toronto, Ont.; École de psychologie (Aubry), Université d’Ottawa, Ottawa, Ont.; Départements de médecine familiale et d’épidémiologie, de biostatistiques et de santé du travail (Andermann), Faculté de médecine, Université McGill, Montréal, Qué.; Département de médecine familiale (Salvalaggio), Faculté de médecine et de dentisterie, Université de l’Alberta, Edmonton, Alta.; Centre de médecine Besrour pour l’avancement de la médecine de famille à l’échelle mondiale (Ponka), Collège des médecins de famille du Canada, Mississauga, Ont.; Département de médecine familiale et communautaire (Bloch), Hôpital St. Michael; Département de médecine familiale et communautaire (Bloch), Faculté de médecine, Université de Toronto; Inner City Health Associates (Bloch, Bond, Hwang, Goel), Toronto, Ont.; Département de médecine familiale (Brcic), Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, C.-B.; Départements de pédiatrie, d’obstétrique et gynécologie et de médecine préventive et santé publique (Agbata), Faculté de médecine, Université autonome de Barcelone; Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa (Thavorn); École d’épidémiologie et de santé publique (Thavorn), Université d’Ottawa; Institut de recherche Bruyère (Mathew), Ottawa, Ont.; Département de médecine familiale et communautaire (Bond, Goel), Université de Toronto, Toronto, Ont.; Faculté de médecine (Crouse), Université Memorial, St. John’s, T.-N.; Département de médecine familiale (Crouse), Université Dalhousie, Halifax, N.-É.; Faculté de médecine (Wang, Kaur, Hashmi), Université d’Ottawa, Ottawa, Ont.; Département de médecine familiale (Mott), Université McGill, Montréal, Qué.; Département des méthodes, des données et de l’impact de la recherche en santé (Piggott, Guenter), Université McMaster, Hamilton, Ont.; scientifique en résidence (Arya), Université Wilfrid Laurier, Waterloo, Ont.; Département de médecine familiale (Arya), Université McMaster, Hamilton, Ont.; Centre des dépendances et de santé mentale (Kozloff, Stergiopoulos); Département de psychiatrie et Institut des politiques de la gestion et de l’évaluation de la santé (Kozloff), Université de Toronto; Département de psychiatrie (Beder), Université de Toronto et Hôpital St. Michael, Toronto, Ont.; Département de médecine familiale (Guenter), Université McMaster, Hamilton, Ont.; Inner City Health (Muckle), Ottawa, Ont.; Centre MAP de solutions en santé urbaine (Hwang), Hôpital St. Michael, Toronto, Ont.; Département de médecine (Tugwell), Université d’Ottawa, Ottawa, Ont. Collaborateurs : Kevin Pottie, Claire Kendall, Peter Tugwell, Tim Aubry, Vicky Stergiopoulos, Olivia Magwood, Anne Andermann, Ginetta Salvalaggio, David Ponka, Gary Bloch, Vanessa Brcic et Eric Agbata ont substantiellement contribué à l’élaboration et aux modèles de l’étude. Kednapa Thavorn a dirigé l’analyse médico-économique. Andrew Bond, Susan Crouse, Ritika Goel, Dale Gunter, Terry Hannigan et Wendy Muckle ont dirigé le Sommet sur la santé des sans-abri. Esther Shoemaker a dirigé le processus de consensus Delphi. Olivia Magwood a dirigé les revues concernant le vécu et la toxicomanie. Tim Aubry a dirigé la revue sur le logement. Gary Bloch et Vanessa Brcic ont dirigé la revue sur le revenu. David Ponka et Eric Agbata ont dirigé la revue sur la gestion de cas. Jean Zhuo Jing Wang et Sebastian Mott ont dirigé la revue sur les jeunes sans-abri. Harneel Kaur a dirigé la revue sur les migrants sans-abri. Christine Mathew et Anne Andermann ont dirigé la revue sur les femmes en situation d’itinérance. Syeda Shanza Hashmi et Ammar Saad ont dirigé la revue sur l’engagement et la compétence des étudiants en médecine. Thomas Piggott a codirigé l’évaluation selon la classification GRADE avec Olivia Magwood, Kevin Pottie, Michaela Beder et Nicole Kozloff ont contribué substantiellement à la revue sur la toxicomanie, et Neil Arya et Stephen Hwang ont fourni l’information cruciale sur les politiques. Tous les auteurs cités qui ont participé à la rédaction et à la révision ont donné leur approbation finale pour la version de la ligne directrice devant être publiée et assument l’entière responsabilité de tous les aspects du travail. Financement : Ces lignes directrices ont bénéficié d’une subvention de Inner City Health Associates dont l’octroi se base sur la révision par les pairs, et de subventions additionnelles versées par l’Agence de la santé publique du Canada, Emploi et développement social Canada, l’Association médicale canadienne et le Réseau local d’intégration des services de santé de Champlain. Le personnel des agences collaboratrices a formulé des commentaires non contraignants durant la préparation des revues systématiques et l’élaboration des lignes directrices. Les agences subventionnaires n’ont exercé aucun rôle dans la conception ou la réalisation de l’étude, la collecte, l’analyse et l’interprétation des données ou la préparation, la révision et l’approbation finale de ces lignes directrices. Les décisions finales concernant le protocole et les enjeux soulevés durant le processus d’élaboration des lignes directrices sont l’entière responsabilité du comité directeur pour les lignes directrices. Remerciements : Les auteurs remercient toutes les personnes qui ont participé à l’élaboration de ces lignes directrices, y compris les experts communautaires, les responsables de l’équipe technique, les membres du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices et les membres des groupes de travail. Appuis : Association médicale canadienne, Agence de la santé publique du Canada, Fédération des étudiants et des étudiantes en médecine du Canada, Collège des médecins de famille du Canada, Médecins de santé publique du Canada, Association canadienne des médecins d’urgence, Alliance canadienne pour mettre fin à l’itinérance, Association des infirmières et infirmiers du Canada Avis de non-responsabilité : Les opinions exprimées ici ne représentent pas nécessairement celles des agences subventionnaires. Correspondance : Kevin Pottie, kpottie@uottawa.ca

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Insite : mémoire de l'AMC sur le site d’injection supervisée Insite et son programme

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14129

Date
2011-02-17
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
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Type de politique
Mémoire devant la Cour
Date
2011-02-17
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
Numéro de dossier de la CSC : 33556 COUR SUPRÊME DU CANADA (APPEL D’UNE DÉCISION DE LA COUR D’APPEL DE LA COLOMBIE-BRITANNIQUE) ENTRE : LE PROCUREUR GÉNÉRAL DU CANADA ET LE MINISTRE DE LA SANTÉ DU CANADA Appelants (Appelants/Intimés au pourvoi incident) — et — PHS COMMUNITY SERVICES SOCIETY, DEAN EDWARD WILSON et SHELLY TOMIC, VANCOUVER AREA NETWORK OF DRUG USERS (VANDU) Intimés (Intimés/Appelants au pourvoi incident) — et — PROCUREUR GÉNÉRAL DE LA COLOMBIE-BRITANNIQUE Intimé (Intimé) — et — PROCUREUR GÉNÉRAL DU QUÉBEC, DR. PETER AIDS FOUNDATION, VANCOUVER COASTAL HEALTH AUTHORITY, ASSOCIATION CANADIENNE DES LIBERTÉS CIVILES, RÉSEAU JURIDIQUE CANADIEN VIH/SIDA, INTERNATIONAL HARM REDUCTION ASSOCIATION ET CACTUS MONTRÉAL, ASSOCIATION DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU CANADA, ASSOCIATION DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS AUTORISÉS DE L’ONTARIO ET ASSOCIATION OF REGISTERED NURSES OF BRITISH COLUMBIA, ASSOCIATION CANADIENNE DE SANTÉ PUBLIQUE, ASSOCIATION MÉDICALE CANADIENNE, BRITISH COLUMBIA CIVIL LIBERTIES ASSOCIATION, BRITISH COLUMBIA NURSES’ UNION Intervenants MÉMOIRE DE L’INTERVENANTE, L’ASSOCIATION MÉDICALE CANADIENNE BORDEN LADNER GERVAIS LLP 100, rue Queen – bureau 1100 Ottawa (Ontario) K1P 1J9 Guy J. Pratte/Nadia Effendi Tél. : 613 237-5160 Téléc. : 613 230-8842 Avocats de l’intervenante, l’Association médicale canadienne DESTINATAIRE : Roger Bilodeau, c.r. REGISTRAIRE COUR SUPRÊME DU CANADA AUTRES DESTINATAIRES : Robert J. Frater Procureur général du Canada Édifice de la Banque du Canada 234, rue Wellington, local 1161 Ottawa (Ontario) K1A 0H8 Téléphone : 613 957-4763 Télécopie : 613 954-1920 Courriel : robert.frater@justice.gc.ca Avocat de l’appelant/intimé au pourvoi incident, le procureur général du Canada Robert J. Frater Procureur général du Canada Édifice de la Banque du Canada 234, rue Wellington, local 1161 Ottawa (Ontario) K1A 0H8 Téléphone : 613 957-4763 Télécopie : 613 954-1920 Courriel : robert.frater@justice.gc.ca Avocat de l’appelant/intimé au pourvoi incident, le ministre de la Santé du Canada Joseph H. Arvay, c.r. Arvay Finlay 1350 – 355, rue Burrard Vancouver (Colombie-Britannique) V6C 2G8 Téléphone : 604 689-4421 Télécopie : 604 687-1941 Courriel : jarvay@arvayfinlay.com Avocat de l’intimé, PHS Community Services Society Jeffrey W. Beedell McMillan LLP 300 – 50, rue O’Connor Ottawa (Ontario) K1P 6L2 Téléphone : 613 232-7171 Télécopie : 613 231-3191 Courriel : jeff.beedell@mcmillan.ca Représentant de l’intimé, PHS Community Services Society Joseph H. Arvay, c.r. Arvay Finlay 1350 – 355, rue Burrard Vancouver (Colombie-Britannique) V6C 2G8 Téléphone : 604 689-4421 Télécopie : 604 687-1941 Courriel : jarvay@arvayfinlay.com Avocat des intimés, Dean Edward Wilson et Shelly Tomic John W. Conroy, c.r. Conroy & Company 2459, rue Pauline Abbotsford (Colombie-Britannique) V2S 3S1 Téléphone : 604 852-5110 Télécopie : 604 859-3361 Courriel : jconroy@johnconroy.com Avocat de l’intimé/appelant au pourvoi incident, Vancouver Area Network of Drug Users (VANDU) Craig E. Jones Procureur général de la Colombie-Britannique 1001, rue Douglas, 6e étage Victoria (Colombie-Britannique) V8V 1X4 Téléphone : 250 387-3129 Télécopie : 250 356-9154 Courriel : craig.jones@gov.bc.ca Avocat de l’intimé, le procureur général de la Colombie-Britannique Hugo Jean Procureur général du Québec 1200, route de l’Église, 2e étage Sainte-Foy (Québec) G1V 4MI Téléphone : 418 643-1477 Télécopie : 418 644-7030 Courriel : hjean@justice.gouv.qc.ca Avocat de l’intervenant, le procureur général du Québec Jeffrey W. Beedell McMillan LLP 300 – 50, rue O’Connor Ottawa (Ontario) K1P 6L2 Téléphone : 613 232-7171 Télécopie : 613 231-3191 Courriel : jeff.beedell@mcmillan.ca Représentant des intimés, Dean Edward Wilson et Shelly Tomic Henry S. Brown, c.r. Gowling Lafleur Henderson LLP 2600 – 160, rue Elgin C.P. 466, succursale « D » Ottawa (Ontario) KIP 1C3 Téléphone : 613 233-1781 Télécopie : 613 788-3433 Courriel : henry.brown@gowlings.com Représentant de l’intimé/appelant au pourvoi incident, Vancouver Area Network of Drug Users (VANDU) Robert E. Houston, c.r. Burke-Robertson 70, rue Gloucester Ottawa (Ontario) K2P 0A2 Téléphone : 613 566-2058 Télécopie : 613 235-4430 Courriel : rhouston@burkerobertson.com Représentant de l’intimé, le procureur général de la Colombie-Britannique Pierre Landry Noël & Associés 111, rue Champlain Gatineau (Québec) J8X 3R1 Téléphone : 819 771-7393 Télécopie : 819 771-5397 Courriel : p.landry@noelassocies.com Représentant de l’intervenant, le procureur général du Québec Andrew I. Nathanson Fasken Martineau DuMoulin LLP 2900 – 550, rue Burrard Vancouver (Colombie-Britannique) V6C 0A3 Téléphone : 604 631-4908 Télécopie : 604 631-3232 Avocat de l’intervenant, Dr. Peter AIDS Foundation Ryan D. W. Dalziel Bull, Housser & Tupper LLP 3000 – 1055, rue Georgia Ouest Vancouver (Colombie-Britannique) V6E 3R3 Téléphone : 604 641-4881 Télécopie : 604 646-2671 Courriel : rdd@bht.com Avocat de l’intervenante, British Columbia Civil Liberties Association Sheila Tucker Davis LLP 2800 Park Place 666, rue Burrard Vancouver (Colombie-Britannique) V6C 2Z7 Téléphone : 604 643-2980 Télécopie : 604 605-3781 Courriel : stucker@davis.ca Avocate de l’intervenante, Vancouver Coastal Health Authority Paul F. Monahan Fasken Martineau DuMoulin LLP 333, rue Bay, bureau 2400 Bay Adelaide Centre, C.P. 20 Toronto (Ontario) M5H 2T6 Téléphone : 416 366-8381 Télécopie : 416 364-7813 Courriel : pmonahan@fasken.com Avocat de l’intervenante, Association canadienne des libertés civiles Scott M. Prescott Fasken Martineau DuMoulin LLP 1300 – 55, rue Metcalfe Ottawa (Ontario) K1P 6L5 Téléphone : 613 236-3882 Télécopie : 613 230-6423 Courriel : sprescott@fasken.com Représentant de l’intervenant, Dr. Peter AIDS Foundation Brian A. Crane, c.r. Gowling Lafleur Henderson LLP 2600 – 160, rue Elgin Ottawa (Ontario) K1P 1C3 Téléphone : 613 233-1781 Télécopie : 613 563-9869 Courriel : brian.crane@gowlings.com Représentant de l’intervenante, British Columbia Civil Liberties Association Marie-France Major McMillan LLP 300 – 50, rue O’Connor Ottawa (Ontario) K1P 6L2 Téléphone : 613 232-7171 Télécopie : 613 231-3191 Courriel : marie-france.major@mcmillan.ca Représentante de l’intervenante, Vancouver Coastal Health Authority Julia Kennedy Fasken Martineau DuMoulin LLP 55, rue Metcalfe, Bureau 1300 Ottawa (Ontario) K1P 6L5 Téléphone : 613 236-3882 Télécopie : 613 230-6423 Courriel : jkennedy@fasken.com Représentante de l’intervenante, Association canadienne des libertés civiles Michael A. Feder McCarthy Tétrault LLP 777 Dunsmuir Street, bureau 1300 Vancouver (Colombie-Britannique) V7Y 1K2 Téléphone : 604 643-5983 Télécopie : 604 622-5614 Courriel : mfeder@mccarthy.ca Avocat des intervenants, Réseau juridique canadien VIH/sida, International Harm Reduction Association et CACTUS Montréal Rahool P. Agarwal Ogilvy Renault LLP 3800 – 200, rue Bay Toronto (Ontario) M5J 2Z4 Téléphone : 416 216-3943 Télécopie : 416 216-3930 Courriel : ragarwal@ogilvyrenault.com Avocat des intervenantes, Association des infirmières et infirmiers du Canada, Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario et Association of Registered Nurses of British Columbia Owen M. Rees Stockwoods LLP 77, rue King Ouest Bureau 4130, C.P. 140 Toronto (Ontario) M5K 1H1 Téléphone : 416 593-7200 Télécopie : 416 593-9345 Courriel : owenr@stockwoods.ca Avocat de l’intervenante, Association canadienne de santé publique Brenda C. Swick McCarthy Tétrault LLP 200 - 440 Laurier Avenue West Ottawa (Ontario) K1R 7X6 Téléphone : 613 238-2000 Télécopie : 613 563-9386 Représentante des intervenants, Réseau juridique canadien VIH/sida, International Harm Reduction Association et CACTUS Montréal Sally A. Gomery Ogilvy Renault LLP 1500 – 45, rue O’Connor Ottawa (Ontario) KIP lA4 Téléphone : 613 780-8661 Télécopie : 613 230-5459 Courriel : sgomery@ogilvyrenault.com Représentante des intervenantes, Association des infirmières et infirmiers du Canada, Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario et Association of Registered Nurses of British Columbia Dougald E. Brown Nelligan O’Brien Payne LLP 1500 – 50, rue O’Connor Ottawa (Ontario) KIP 6L2 Téléphone : 613 231-8210 Télécopie : 613 788-3661 Courriel : dougald.brown@nelligan.ca Représentant de l’intervenante, Association canadienne de santé publique Marjorie Brown Victory Square Law Office 100, rue Pender Ouest Bureau 500 Vancouver (Colombie-Britannique) V6B 1R8 Téléphone : 604 684-8421 Télécopie : 604 684-8427 Courriel : mbrown@vslo.ca Avocate de l’intervenant, British Columbia Nurses’ Union Michael A. Chambers Maclaren Corlett 50, rue O’Connor, bureau 1625 Ottawa (Ontario) KIP 6L2 Téléphone : 613 233-1146 Télécopie : 613 233-7190 Courriel : mchambers@macorlaw.com Avocat de l’intervenant, REAL Women of Canada Colleen Bauman Sack Goldblatt Mitchell LLP 500 – 30, rue Metcalfe Ottawa, Ontario KIP 5L4 Téléphone : 613 235-5327 Télécopie : 613 235-3041 Courriel : cbauman@sgmlaw.com Représentante de l’intervenant, British Columbia Nurses’ Union TABLE DES MATIÈRES Partie I – Exposé des faits .1 A. Aperçu 1 B. Intérêt de l’Association médicale canadienne dans l’appel 1 C. Position de l’Association médicale canadienne à l’égard des faits 2 Partie II – Énoncé des questions en litige 3 Partie III – Exposé des arguments 3 A. L’interprétation de la Charte canadienne des droits et libertés doit être axée sur la réalité et non sur une idéologie 3 B. Les dispositions contestées portent atteinte à l’article 7 de la Charte 5 1) Le déni d’accès à des soins de santé nécessaires est contraire à l’article 7 de la Charte 5 2) Il y a eu atteinte aux droits à la vie et à la sécurité des patients 6 3) Les toxicomanes n’ont pas renoncé à leur droit légal et constitutionnel d’être traités 6 4) Il y a eu atteinte au droit à la liberté des intimés (personnes physiques) 8 5) Les principes de justice fondamentale n’ont pas été respectés 9 a) Les dispositions attaquées sont arbitraires 9 b) Les dispositions attaquées sont trop générales 9 C. S’il y a atteinte aux droits garantis à l’article 7, l’article 1 de la Charte ne saurait justifier la Loi 10 D. Redressement 10 Partie IV – Demandes relatives aux dépens 10 Partie V – Ordonnance sollicitée 11 Partie VI – Tableau des sources 12 Partie VII – Lois, règles et règlements 14 PARTIE I – EXPOSÉ DES FAITS A. Aperçu 1. L’accès juste et équitable aux soins de santé nécessaires et fondés sur des données probantes est d’une importance fondamentale pour les patients et les médecins canadiens, ce que la Cour a reconnu dans l’arrêt Chaoulli. 2. Quand la vie ou la sécurité d’une personne est menacée en raison d’un problème de santé tel que la toxicomanie, la Cour doit circonscrire les obligations constitutionnelles du gouvernement ou du législateur d’après les faits. Les partis pris idéologiques sans fondement sur la moralité du patient ne doivent jamais l’emporter sur les avis cliniques fondés sur la recherche médicale reconnue, à défaut de quoi on met arbitrairement en péril la vie, la liberté et la sécurité des patients, ce qui est contraire à l’article 7 de la Charte canadienne des droits et libertés (« la Charte »). 3. La position des appelants voulant que les toxicomanes aient renoncé à tout droit d’accès aux soins médicaux est l’antithèse de la raison d’être du système de santé canadien; elle est contraire aux obligations du gouvernement fédéral énoncées à l’article 7 de la Charte. 4. Ni le droit législatif ni la Constitution n’autorisent l’État à refuser l’accès aux soins de santé en raison de choix de « mode de vie » ou par l’effet d’un renoncement présumé à des droits légaux ou constitutionnels. B. Intérêt de l’Association médicale canadienne dans l’appel 5. L’Association médicale canadienne (l’« AMC ») est la voix nationale des médecins canadiens, forte de plus de 74 000 membres d’un bout à l’autre du pays. Elle a pour mission de servir et d’unir les médecins du Canada et de défendre sur la scène nationale, en partenariat avec la population canadienne, les normes les plus élevées de santé et de soins de santé. 6. La réduction des préjudices est un pilier essentiel de la politique générale de l’AMC en matière de prévention des maladies et de promotion de la santé publique. De plus, l’AMC possède une expertise distincte et de vastes connaissances sur de nombreux aspects des lois et des politiques concernant la réduction des préjudices comme méthode de soins de santé éthique et justifiée cliniquement. C. Position de l’Association médicale canadienne à l’égard des faits 7. Par l’effet d’une ordonnance datée du 17 février 2011, l’AMC a été autorisée à intervenir dans le présent appel. 8. L’AMC ne conteste pas les faits déclarés par les intimés. 9. L’appel en l’espèce découle d’actions séparées introduites par certains des intimés sollicitant une mesure qui les dispenserait d’avoir à obtenir une exemption auprès du ministre fédéral de la Santé en vertu de l’article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (la « Loi »), L.C. 1996, ch. 19. Ainsi, lorsqu’ils se trouvaient dans le site d’injection sécuritaire de Vancouver (l’« Insite »), les patients utilisateurs de drogues n’étaient pas passibles de poursuite pour possession de substance désignée en infraction à l’article 4(1) de la Loi et le personnel ne l’était pas pour trafic de substances en infraction à l’article 5(1). Les exemptions initiales, fondées sur la « nécessité d’un but scientifique », furent accordées pour une période de trois ans commençant le 12 septembre 2003. Elles furent prolongées par la suite jusqu’au 31 décembre 2007, puis jusqu’au 30 juin 2008. L’existence de l’Insite dépendait de ces exemptions. Toutefois, il n’y a pas eu d’autres prolongations. 10. Les intimés, en plus d’invoquer la division des pouvoirs, ont fait valoir que les articles 4(1) et 5(1) de la Loi ne respectaient pas l’article 7 de la Charte, étaient inconstitutionnels et devaient être invalidés. Le juge de première instance et la Cour d’appel leur ont donné raison. 11. Le juge de première instance a conclu que les articles 4(1) et 5(1) de la Loi étaient contraires à l’article 7 de la Charte et les a déclarés nuls et non avenus. 12. Dans l’appel du procureur général du Canada et dans le pourvoi incident des intimés, PHS, Wilson et Tomic, la majorité de la Cour d’appel a déclaré les articles 4(1) et 5(1) de la Loi inapplicables à l’Insite par l’effet du principe d’exclusivité des compétences. 13. Dans ses motifs concordants, la juge d’appel Rowles a elle aussi conclu que les articles 4(1) et 5(1) tombaient sous le coup de l’article 7 de la Charte et que leur application ne s’accordait pas aux principes de justice fondamentale en raison d’une imprécision juridique. 14. L’AMC fait valoir que les conclusions du juge de première instance et de la juge d’appel Rowles, fondées sur la Charte, s’appuyaient sur le fait correct et attesté que la réduction des préjudices était une approche médicale fondée sur des données probantes pour le traitement des patients toxicomanes. Il est inconstitutionnel d’empêcher quelqu’un d’obtenir des soins sous prétexte d’une sanction pénale et de porter atteinte à ses droits à la vie, à la liberté et à la sécurité pour des raisons tenant davantage à des opinions qu’à des preuves. PARTIE II – ÉNONCÉ DES QUESTIONS EN LITIGE 15. Les questions posées dans l’appel en l’espèce ont été ainsi formulées par le juge en chef le 2 septembre 2010 : 1. Les articles 4(1) et 5(1) de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances, L.C. 1996, ch. 19, sont-ils inapplicables constitutionnellement aux activités du personnel et des usagers d’Insite, un centre de services de santé de la Colombie-Britannique? 2. L’article 4(1) de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances, L.C. 1996, ch. 19, porte-t-il atteinte aux droits garantis à l’art. 7 de la Charte canadienne des droits et libertés? 3. Dans l’affirmative, les droits sont-ils restreints par une règle de droit dans des limites qui sont raisonnables et dont la justification peut se démontrer dans une société libre et démocratique, au sens de l’article premier de la Charte canadienne des droits et libertés? 4. L’article 5(1) de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances, L.C. 1996, ch. 19, porte-t-il atteinte aux droits garantis à l’art. 7 de la Charte canadienne des droits et libertés? 5. Dans l’affirmative, les droits sont-ils restreints par une règle de droit dans des limites qui sont raisonnables et dont la justification peut se démontrer dans une société libre et démocratique, au sens de l’article premier de la Charte canadienne des droits et libertés? 16. Les questions deux à cinq, qui ont trait à la Charte, sont particulièrement importantes pour l’AMC et font donc l’objet d’une analyse plus poussée ci-après. L’AMC fait observer que les articles 4(1) et 5(1) de la Loi portent atteinte aux droits garantis à l’article 7 de la Charte d’une manière qui ne saurait être justifiée au sens de l’article premier de cette dernière. PARTIE III – EXPOSÉ DES ARGUMENTS A. L’interprétation de la Charte canadienne des droits et libertés doit être axée sur la réalité et non sur une idéologie 17. Pour déterminer si les dispositions attaquées portent ou non atteinte à la Charte, le tribunal ne doit pas devenir l’arène de débats politiques, mais doit transcender ceux-ci en vérifiant si les politiques générales remplissent le critère constitutionnel. Chaoulli c. Québec (Procureur général), [2005] 1 R.C.S. 791, para 89 [sources de l’AMC, onglet 2]. R. c. Morgentaler, [1988] 1 R.C.S. 30, para 45-46 [sources de l’AMC, onglet 13]. 18. La position des appelants est manifestement fondée sur des idées préconçues au sujet des toxicomanes. Toutefois, comme nous l’enseigne l’histoire de la législation sur le contrôle des naissances au Canada, un cadre législatif établi sur la foi d’idées préconçues quant à la moralité des patients souhaitant réguler leur fécondité peut enfreindre les droits fondamentaux d’une personne. Voir R. c. Morgentaler, précité, au para 62 – La Cour a rejeté des arguments selon lesquelles elle devrait évaluer les structures administratives dans l’analyse : « […] lorsqu’un droit aussi fondamental que la sécurité de la personne est enfreint par la procédure et les structures administratives créées par la loi elle même, les tribunaux ont le pouvoir d’agir ». [sources de l’AMC, onglet 13] 19. Pour bien faire son travail lorsqu’il s’agit d’évaluer la constitutionnalité d’une loi, le tribunal doit examiner les dispositions législatives d’après la preuve disponible. D’ailleurs, il est bien établi qu’une atteinte aux droits à la vie, à la liberté ou à la sécurité d’une personne doit être justifiée par une preuve solide. Taylor, M. et Jamal, M., The Charter of Rights in Litigation, cahier (Canada Law Book : Aurora, 2010), par. 17:15 [sources de l’AMC, onglet 20]. 20. L’exposé des faits n’est pas une simple formalité; c’est un élément essentiel de tout examen sérieux d’une question constitutionnelle : Les affaires relatives à la Charte porteront fréquemment sur des concepts et des principes d’une importance fondamentale pour la société canadienne. Par exemple, les tribunaux seront appelés à examiner des questions relatives à la liberté de religion, à la liberté d’expression et au droit à la vie, à la liberté et à la sécurité de la personne. Les décisions sur ces questions doivent être soigneusement pesées, car elles auront des incidences profondes sur la vie des Canadiens et de tous les résidents du Canada. Compte tenu de l’importance et des répercussions que ces décisions peuvent avoir à l’avenir, les tribunaux sont tout à fait en droit de s’attendre et même d’exiger que l’on prépare et présente soigneusement un fondement factuel dans la plupart des affaires relatives à la Charte. Les faits pertinents présentés peuvent toucher une grande variété de domaines et traiter d’aspects scientifiques, sociaux, économiques et politiques. Il est souvent très utile pour les tribunaux de connaître l’opinion d’experts sur les répercussions futures de la loi contestée et le résultat des décisions possibles la concernant. MacKay c. Manitoba, [1989] 2 R.C.S. 357, à 361 [sources de l’AMC, onglet 5]. 21. Plus précisément, en ce qui concerne l’article 7 de la Charte, la Cour a confirmé que les tribunaux ont pour fonction de procéder à une évaluation « fondée sur la preuve et non seulement sur le bon sens ou des théories ». La Cour rejette les arguments théoriques sans fondement, se reposant plutôt sur les preuves empiriques et scientifiques produites par les parties : Pour étayer cet argument, le gouvernement a fait témoigner des experts en administration et politiques de la santé. Leurs conclusions reposaient sur la proposition « sensée » voulant que l’amélioration des services de santé passe par l’exclusivité (d.i., p. 591). Ils ne prétendaient pas être des experts en matière de délais d’attente pour un traitement. De plus, ils n’ont pas soumis d’études économiques ni invoqué la situation dans d’autres pays. Ils ont simplement présumé, apparemment en toute logique, que l’assurance accroîtrait l’accessibilité aux services de santé privés et que cela contribuerait à détériorer la qualité des services offerts par le système de santé public. Se fondant sur l’avis d’autres experts du domaine de la santé, les appelants ont exprimé leur désaccord et ont avancé leur propre argument contraire, fondé sur le « bon sens », pour étayer la proposition voulant que l’interdiction de souscrire une assurance maladie privée n’ait rien à voir avec le maintien d’un système de santé public de grande qualité, et ne soit pas nécessaire à cet égard. Selon eux, les soins publics de qualité ne sont pas subordonnés à l’existence d’un monopole, mais sont plutôt une question d’argent et de gestion. Ils ont témoigné qu’autoriser les gens à souscrire une assurance privée accroîtrait l’accessibilité aux soins médicaux parallèles et allégerait le fardeau du système public. Il en résulterait, d’après eux, une amélioration des soins offerts à l’ensemble de la population […] À ce stade, nous sommes aux prises avec des arguments opposés, mais non prouvés, qui sont fondés sur le « bon sens » et qui ne représentent rien de plus que des opinions. Nous nageons ici dans la théorie. Cependant, comme nous l’avons vu, une restriction théoriquement justifiable peut être arbitraire si, en fait, elle n’a aucun lien avec l’objectif visé. Cela nous amène à la preuve que les appelants ont présentée au procès au sujet de la situation qui existe dans d’autres pays développés où le système de santé public permet l’accès aux soins privés. La situation dans ces pays indique qu’en fait il n’existe aucun lien véritable entre l’interdiction de souscrire une assurance maladie et l’objectif de maintien d’un système de santé public de qualité. Chaoulli, précité, para 136 à 149 (voir aussi les paragraphes 115, 117, 136 à 149, 150 et 152, où la Cour cite des études de Statistique Canada et le cas d’autres démocraties occidentales) [sources de l’AMC, onglet 2]. Voir aussi Rodriguez c. Colombie-Britannique (Procureur général), [1993] 3 R.C.S. 519, à 601-602 [sources de l’AMC, onglet 16]. 22. Les toxicomanes ont un problème de santé qui se traite. C’est pourquoi l’Insite est là pour offrir des traitements qui réduisent les effets nuisibles de la consommation de drogue, et peut orienter ses patients vulnérables vers d’autres services de santé. Dans ce contexte, la loi fédérale et les mesures gouvernementales en question reviennent à un déni d’accès à un traitement médical fondé sur des données probantes, déni qui expose des patients à de graves risques pour leur vie et leur sécurité. 23. Une interprétation de la Charte doit reposer sur des faits et non sur la spéculation ou des positions idéologiques, surtout quand il s’agit d’un problème de santé (toxicomanie) pouvant mettre une personne (c’est-à-dire un patient) en danger. En pareil cas, la Cour doit circonscrire les obligations constitutionnelles d’après la médecine factuelle et d’après des avis cliniques indépendants. Chaoulli, précité, para 85 et 107 [sources de l’AMC, onglet 2]. Voir aussi Operation Dismantle Inc. c. La Reine, [1985] 1 R.C.S. 441 à 452-454 [sources de l’AMC, onglet 7]; Auton (Tutrice à l’instance de) c. Colombie-Britannique (Procureur général), [2004] 3 R.C.S. 657, para 66 [sources de l’AMC, onglet 1]. 24. Par conséquent, l’AMC avance que dans le domaine de la santé, où des vies sont en jeu, toute mesure législative ou gouvernementale ayant pour effet de refuser l’accès à des soins médicaux doit à tout le moins reposer sur des preuves solides. B. Les dispositions contestées portent atteinte à l’article 7 de la Charte 1) Le déni d’accès à des soins de santé nécessaires est contraire à l’article 7 de la Charte 25. Si le gouvernement a généralement le droit de promulguer des lois interdisant la consommation ou le trafic de drogue, ces lois (aussi bien intentionnées soient-elles) ne sauraient avoir pour effet de mettre en danger les personnes à risque concernées. Or, la Cour a déjà conclu dans l’arrêt Chaoulli qu’un gouvernement enfreignait l’article 7 de la Charte en empêchant un patient d’avoir accès rapidement à des soins de santé. 2) Il y a eu atteinte aux droits à la vie et à la sécurité des patients 26. Le juge de première instance et la Cour d’appel ont tous deux conclu que les droits à la vie et à la sécurité n’ont pas été respectés en l’espèce. La preuve à cet égard est très claire : [Traduction] 1. La dépendance est une maladie. L’un des aspects de cette maladie est l’état de manque ou le besoin constant de la personne qui en souffre de consommer la substance dont elle est dépendante. 2. L’injection de drogues fait augmenter l’incidence et la prévalence des maladies infectieuses comme le VIH/sida et l’hépatite A, B ou C, ainsi que des infections hématologiques ou cutanées; c’est un facteur important de morbidité et de mortalité se traduisant par des cas fréquents de surdose; et c’est un facteur d’augmentation du nombre d’hospitalisations et de visites aux services des urgences. 3. En s’injectant des drogues en présence de professionnels de la santé qualifiés à Insite, le toxicomane réduit ses risques de morbidité et de mortalité associés à sa dépendance et à sa consommation par injection. 4. Les patients de l’Insite qui souffrent d’une dépendance à l’héroïne, à la cocaïne ou à d’autres substances désignées ne consomment pas à des fins récréatives. Leur dépendance est une maladie souvent, sinon toujours, assortie de graves infections et d’un véritable danger de surdose. Motifs de la décision du juge de première instance, par. 87, 89, 135 et 136, dossier des appelants, vol. I, p. 24-25 et 34. Voir aussi les motifs de la décision de la Cour d’appel de la C.-B., par. 30., dossier des appelants, vol. I, p. 65. 3) Les toxicomanes n’ont pas renoncé à leur droit légal et constitutionnel d’être traités 27. Les appelants n’ont pas vraiment contesté le fait que la toxicomanie est une maladie. Ils ont plutôt défendu leur position en affirmant que les toxicomanes ont « choisi » leur mode de vie et qu’ils sont donc entièrement responsables de leur problème de santé. Pour les raisons exposées plus loin, cette « justification » ne remplit pas le critère constitutionnel. 28. Les appelants font valoir qu’il n’y a pas eu d’atteinte aux droits garantis à l’article 7 de la Charte puisque tout découle selon eux d’un « choix du consommateur », invoquant le fait que 95 % des injections qui se font dans l’Est du centre-ville de Vancouver se font ailleurs qu’à l’Insite. Ils n’expliquent pas en quoi cette affirmation démontre pourquoi les toxicomanes peuvent choisir de ne pas s’injecter de drogues, cette affirmation ne concernant que le lieu des injections. Dans tous les cas, contrairement à l’hypothèse du libre arbitre avancée par les appelants, la preuve dont disposait le juge de première instance et ses conclusions vont dans le sens contraire : les motifs de la dépendance et le besoin qui en découle sont le fait d’un ensemble complexe de facteurs personnels, gouvernementaux et légaux, certains laissant la place au libre choix, mais d’autres non . De plus, le juge de première instance a conclu que c’était la maladie qu’est la toxicomanie et l’échec de son traitement qui avaient causé l’aggravation du mal et le décès. Motifs du juge de première instance, par. 65, 89 et 142, dossier des appelants, vol. I, p. 21, 24-25 et 35. Voir aussi les motifs de la décision de la Cour d’appel de la C.-B., par. 39, dossier des appelants, vol. I, p. 67. Contrairement aux faits dans R. c. Malmo-Levine; R. c. Caine, [2003] 3 R.C.S. 571 [Malmo-Levine] [sources de l’AMC, onglet 12]. 29. La position des appelants revient à prétendre que les usagers de l’Insite auraient en fait renoncé à leurs droits garantis à l’article 7 de la Charte. Bien que la jurisprudence n’indique pas clairement s’il est effectivement possible ou non de renoncer à un droit garanti à l’article 7, il est bien établi que la personne qui renonce à tout droit garanti par la Charte doit le faire volontairement, exprimer ce choix librement et être parfaitement consciente de la raison d’être de ce droit et des conséquences du renoncement à la protection garantie par celui-ci. Or, il n’y a aucune preuve que les patients de l’Insite aux prises avec la toxicomanie auraient, en toute connaissance de cause et sans équivoque, renoncé à leurs droits constitutionnels et plus particulièrement à leur droit à un traitement médical. Voir, p. ex., Godbout c. Longueuil (Ville), [1997] 3 R.C.S. 844, para 71-72; Syndicat Northcrest c. Amselem, [2004] 2 R.C.S. 551, para 96-102; R. c. Richard, [1996] R.C.S. 525, para 22-26; R. c. L.T.H., [2008] 2 R.C.S. 739, para 41-42; R. c. Clarkson, [1986] 1 R.C.S. 383, p. 394-396; Korponay c. Canada (Procureur général), [1982] 1 R.C.S. 41, p. 49; Yorkton Union Hospital v. S.U.N. (1993), 16 Admin. L.R. (2d) 272, para 44 (C.A.) [sources de l’AMC, onglets 3, 17, 15, 11, 8, 4, 18 respectivement]. 30. En effet, les Canadiennes et les Canadiens qui font tel ou tel « choix de vie » ne renoncent pas pour autant à leur droit à des soins de santé ni à leur protection contre les atteintes aux droits garantis à l’article 7. En affirmant que les toxicomanes doivent assumer la responsabilité de leur choix, les appelants adoptent une position contraire à la raison d’être du système de santé canadien, à savoir le droit fondamental de la population canadienne d’accéder à des soins médicaux et les obligations déontologiques et cliniques de leurs fournisseurs de soins de santé (comme l’ont conclu le juge de première instance et la Cour d’appel). 31. Les appelants escamotent la question clinique qui touche les médecins et leurs patients : le médecin a l’obligation professionnelle et déontologique de traiter son patient, que celui-ci semble se faire lui-même du tort ou non. Au Canada, ni l’obligation déontologique de traiter les patients ni le droit légal de se faire traiter ne sauraient être assujettis à une évaluation morale des choix de vie d’un patient. Ce n’est pas parce qu’un patient adopte un comportement téméraire qu’il perd son droit aux soins qu’exigent les pratiques cliniquement établies. 32. Le Code de déontologie de l’AMC (que la Cour a invoqué par le passé ) prévoit à l’article 31 que tous les médecins ont l’obligation de « [r]econnaître que les médecins doivent favoriser l’accès équitable aux ressources consacrées aux soins de santé ». Or, les patients de l’Insite seraient privés d’une ressource bénéfique pour leur santé si l’Insite devait fermer ses portes, voire s’il devait poursuivre ses activités avec le risque constant de sa fermeture. 33. Accepter l’interprétation de la Charte avancée par les appelants créerait un précédent extrêmement dangereux. En effet, s’il fallait appliquer la logique du « choix » à d’autres cas médicaux, par exemple une maladie chronique, les patients devenus diabétiques en raison de facteurs de risque tels qu’une mauvaise alimentation ou le manque d’exercice perdraient, selon cette logique, leur droit d’être soignés. Or, il se trouve qu’en l’espèce, le juge de première instance a estimé qu’une grande partie des facteurs complexes allant au-delà des choix personnels, notamment les facteurs génétiques et socio-économiques, pouvaient contribuer aux causes d’une toxicomanie au même titre que de tout autre maladie. Donc, adopter cette interprétation serait contraire à l’éthique et aux principes cliniques et, surtout, inconstitutionnel. 4) Il y a eu atteinte au droit à la liberté des intimés (personnes physiques) 34. Les tribunaux ont reconnu que la menace d’une poursuite criminelle et la possibilité d’un emprisonnement pour une infraction étaient suffisantes pour justifier une vérification du respect du droit à la liberté garanti à l’article 7. Malmo-Levine, précité, para 84 [sources de l’AMC, onglet 12]. R. v. Parker (2000), 188 D.L.R. 4th 385, para 101 (C.A. Ont.) [sources de l’AMC, onglet 14]. 35. Les patients vulnérables souffrant d’une dépendance et les fournisseurs de soins de santé travaillant à l’Insite sont victimes d’atteintes à leurs droits garantis à l’article 7 de la Charte du fait de la menace d’une poursuite en vertu de la Loi. Par l’incertitude qui le caractérise, le processus ministériel d’exemption de l’Insite à certaines dispositions de la Loi impose un fardeau considérable à des personnes déjà éprouvées par la toxicomanie. En outre, le capricieux mécanisme d’exemption prévu à la Loi expose les professionnels de la santé à des risques qui hypothèquent leur capacité de fournir en temps voulu les services de santé nécessaires et éprouvés à tous les citoyens. 5) Les principes de justice fondamentale n’ont pas été respectés 36. Il est clairement établi qu’une loi arbitraire ou trop générale manque aux principes de justice fondamentale. L’AMC fait observer que le juge de première instance a eu raison de conclure que les dispositions contestées étaient, sinon arbitraires, du moins grossièrement exagérées et beaucoup trop générales. La Cour d’appel a elle aussi jugé les dispositions trop générales. P. Hogg, Constitutional Law of Canada, 5e éd., cahier (Carswell : Toronto, 2007), p. 47-52 à 47-60.1 [sources de l’AMC, onglet 19]. R. c. Heywood, [1994] 3 R.C.S. 761, p. 792-794 [sources de l’AMC, onglet 10]. Chaoulli, précité, para 127 [sources de l’AMC, onglet 2]. Rodriguez, précité, p. 590-591 [sources de l’AMC, onglet 16]. a) Les dispositions attaquées sont arbitraires 37. Une loi est arbitraire lorsque son contenu est sans rapport ou contradictoire avec son objectif. Si une restriction du droit garanti à l’article 7 ne présente que des liens théoriques avec l’objectif de la Charte, mais aucun lien factuel, elle est arbitraire. Chaoulli, précité, para 130-131 [sources de l’AMC, onglet 2]. 38. En l’espèce, le gouvernement a interdit l’accès à des soins médicaux nécessaires fondés sur des données probantes et, ce faisant, a lui-même contribué au problème auquel il veut s’attaquer, à savoir la possession de drogue et la toxicomanie. D’après les meilleures preuves médicales disponibles, les cliniques comme l’Insite sauvent des vies en plus de produire de bons résultats pour la santé et d’élargir les possibilités thérapeutiques pour les patients vulnérables. 39. Au surplus, l’orientation qui consiste à s’appuyer sur des opinions et non des faits pour justifier le refus d’accès aux soins médicaux nécessaires est arbitraire, étant par définition sans lien réel avec les faits. b) Les dispositions attaquées sont trop générales 40. Un principe de justice fondamentale reconnu veut qu’une loi pénale ne doive pas être trop générale. Si, dans la poursuite d’un objectif légitime, le gouvernement adopte des mesures plus générales que nécessaire pour remplir cet objectif, il y aura donc atteinte aux principes de justice fondamentale. Heywood, précité, p. 792-793 [sources de l’AMC, onglet 10]. Voir aussi Malmo-Levine, précité, para 130-131 [sources de l’AMC, onglet 12]. 41. C’est a fortiori le cas quand l’État lui-même a particulièrement intérêt à agir pour protéger les personnes vulnérables. En l’espèce, la preuve présentée au juge de première instance a démontré que la réduction des préjudices s’inscrivait dans la stratégie canadienne de lutte contre la drogue depuis des années. En 2002, le Comité spécial sur la consommation non médicale de drogues ou médicaments de la Chambre des communes a rejeté la dichotomie opposant la réduction des préjudices et un modèle thérapeutique fondé sur l’abstinence. Il a aussi envisagé spécifiquement la création d’un centre d’injection sécuritaire dans l’Est du centre-ville de Vancouver après avoir constaté que ce secteur était le théâtre d’un « désastre de santé publique ». 42. C’est pourquoi, même s’il peut avoir des raisons légitimes de prévenir la possession et le trafic de drogue, l’État ne saurait se doter de lois prohibitives à portée si générale qu’elles nuisent aux personnes ayant besoin de soins médicaux. C. S’il y a atteinte aux droits garantis à l’article 7, l’article 1 de la Charte ne saurait justifier la Loi 43. L’AMC fait observer que, si la Cour devait conclure que les articles 4(1) et 5(1) de la Loi portent atteinte aux droits garantis à l’article 7 de la Charte, les dispositions de ces articles ne sauraient être justifiées par l’article 1 de la Charte, car une loi qui ne respecte pas les principes de justice fondamentale est injustifiable et, plus précisément, ne répond pas au critère de l’atteinte minimale dont il est question dans l’analyse de l’article 1. Voir p. ex., Nouveau-Brunswick (Ministre de la Santé et des Services communautaires) c. G. (J.), [1999] 3 R.C.S. 46, para 99 [sources de l’AMC, onglet 6]; Heywood, précité, p. 802-803 [sources de l’AMC, onglet 10]. D. Redressement 44. La justice fondamentale exige, soit des exemptions permanentes, soit une déclaration selon laquelle la loi contestée est sans effet sur les usagers des sites d’injection supervisés. L’AMC fait valoir que cette position va dans le sens d’une interprétation sensée en droit constitutionnel de l’article 7 de la Charte et protège les patients les plus vulnérables comme l’exigent les obligations déontologiques des médecins et les pratiques médicales fondées sur des données probantes. PARTIE IV – DEMANDES RELATIVES AUX DÉPENS 45. L’AMC ne réclame pas de dépens et demande qu’il n’y ait pas de dépens accordés contre elle. PARTIE V – ORDONNANCE SOLLICITÉE 46. L’AMC demande des réponses affirmatives aux questions constitutionnelles deux et quatre. Toutefois, si la Cour donne ces réponses affirmatives, il conviendrait que les réponses aux questions constitutionnelles trois et cinq soient négatives. 47. L’AMC sollicite auprès de la Cour, en application de l’article 59(2) des Règles de la Cour suprême du Canada, l’autorisation de présenter une plaidoirie orale à l’audition de la présente demande d’autorisation d’appel. Règles de la Cour suprême du Canada, DORS/83-74, dans leur version modifiée, paragraphe 59(2) [Partie VII du mémoire]. LE TOUT RESPECTUEUSEMENT SOUMIS LE 13 AVRIL 2011. Guy Pratt/Nadia Effendi Borden Ladner Gervais LLP PARTIE VI – TABLEAU DES SOURCES ONGLET SOURCES Paragraphe du mémoire où la source est citée Décisions 1. Auton (Tutrice à l’instance de) c. Colombie-Britannique (Procureur général), [2004] 3 R.C.S. 657 23 2. Chaoulli c. Québec (Procureur général), [2005] 1 R.C.S. 791 17, 21, 23, 36, 37 3. Godbout c. Longueuil (Ville), [1997] 3 R.C.S. 844 29 4. Korponay c. Canada (Procureur général), [1982] 1 R.C.S. 41 29 5. MacKay c. Manitoba, [1989] 2 R.C.S. 357 20 6. Nouveau-Brunswick (Ministre de la Santé et des Services communautaires) c. G. (J.), [1999] 3 R.C.S. 46 43 7. Operation Dismantle Inc. c. La Reine, [1985] 1 R.C.S. 441 23 8. R. c. Clarkson, [1986] 1 R.C.S. 383 29 9. R. c. Dersch, [1993] 3 R.C.S. 768 32 10. R. c. Heywood, [1994] 3 R.C.S. 761 36, 40, 43 11. R. c. L.T.H., [2008] 2 R.C.S. 739 29 12. R. c. Malmo-Levine; R. c. Caine, [2003] 3 R.C.S. 571 28, 34, 40 13. R. c. Morgentaler, [1988] 1 R.C.S. 30 17, 18 14. R. v. Parker (2000), 188 D.L.R. 4th 385 (C.A. Ont.) 34 15. R. c. Richard, [1996] R.C.S. 525 29 16. Rodriguez c. Colombie-Britannique (Procureur général), [1993] 3 R.C.S. 519 21, 36 17. Syndicat Northcrest c. Amselem, [2004] 2 R.C.S. 551 29 18. Yorkton Union Hospital v. S.U.N. (1993), 16 Admin. L.R. (2d) 272 (C.A. Sask.) 29 Sources secondaires 19. P. Hogg, Constitutional Law of Canada, 5e éd., cahier (Carswell : Toronto, 2007), p. 47-52 à 47-60.1 36 20. Taylor, M. et Jamal, M., The Charter of Rights in Litigation, cahier (Canada Law Book : Aurora, 2010), par. 17:15 19 PARTIE VII – LOIS, RÈGLES ET RÈGLEMENTS · Charte canadienne des droits et libertés, articles 1 et 7 · Loi réglementant certaines drogues et autres substances, L.C. 1996, chap. 19, art. 4(1) et 5(1), art. 56 · Règles de la Cour suprême du Canada, DORS/83-74, dans leur version modifiée, article 59(2) Canadian Charter of Rights and Freedoms PART I OF THE CONSTITUTION ACT, 1982 Charte canadienne des droits et libertés PARTIE I DE LA LOI CONSTITUTIONNELLE DE 1982 Rights and freedoms in Canada 1. The Canadian Charter of Rights and Freedoms guarantees the rights and freedoms set out in it subject only to such reasonable limits prescribed by law as can be demonstrably justified in a free and democratic society. Life, liberty and security of person 7. Everyone has the right to life, liberty and security of the person and the right not to be deprived thereof except in accordance with the principles of fundamental justice. Droits et libertés au Canada 1. La Charte canadienne des droits et libertés garantit les droits et libertés qui y sont énoncés. Ils ne peuvent être restreints que par une règle de droit, dans des limites qui soient raisonnables et dont la justification puisse se démontrer dans le cadre d’une société libre et démocratique. Vie, liberté et sécurité 7. Chacun a droit à la vie, à la liberté et à la sécurité de sa personne; il ne peut être porté atteinte à ce droit qu’en conformité avec les principes de justice fondamentale. Controlled Drugs and Substances Act S.C. 1996, c. 19 Possession of substance 4. (1) Except as authorized under the regulations, no person shah possess a substance included in Schedule I, II or III. Trafficking in substance 5. (1) No person shah traffic in a substance included in Schedule I, II, III or IV or in any substance represented or held out by that person to be such a substance. Exemption by Minister 56. The Minister may, on such terms and conditions as the Minister deems necessary, exempt any person or class of persons or any controlled substance or precursor or any class thereof from the application of all or any of the provisions of this Act or the regulations if, in the opinion of the Minister, the exemption is necessary for a medical or scientific purpose or is otherwise in the public interest. Loi réglementant certaines drogues et autres substances L.C. 1996, ch. 19 Possession de substances 4. (1) Sauf dans les cas autorisés aux termes des règlements, la possession de toute substance inscrite aux annexes I, II ou III est interdite. Trafic de substances 5. (1) Il est interdit de faire le trafic de toute substance inscrite aux annexes I, II, III ou IV ou de toute substance présentée ou tenue pour telle par le trafiquant. Exemption par le ministre 56. S’il estime que des raisons médicales, scientifiques ou d’intérêt public le justifient, le ministre peut, aux conditions qu’il fixe, soustraire à l’application de tout ou partie de la présente loi ou de ses règlements toute personne ou catégorie de personnes, ou toute substance désignée ou tout précurseur ou toute catégorie de ceux-ci. Rules of the Supreme Court of Canada (in force on October 13, 2006) Règles de la Cour suprême du Canada. (en vigueur le 13 octobre 2006) 59. (1) In an order granting an intervention, the judge may (a) make provisions as to additional disbursements incurred by the appellant or respondent as a result of the intervention; and (b) impose any terms and conditions and grant any rights and privileges that the judge may determine, including whether the intervener is entitled to adduce further evidence or otherwise to supplement the record. (2) In an order granting an intervention or after the time for filing and serving all of the memoranda of argument on an application for leave to appeal or the facta on an appeal or reference has expired, a judge may, in their discretion, authorize the intervener to present oral argument at the hearing of the application for leave to appeal, if any, the appeal or the reference, and determine the time to be allotted for oral argument. (3) An intervener is not permitted to raise new issues unless otherwise ordered by a judge. 59. (1) Dans l’ordonnance octroyant l’autorisation d’intervenir, le juge peut : a) prévoir comment seront supportés les dépens supplémentaires de l’appelant ou de l’intime résultant de l’intervention; b) imposer des conditions et octroyer les droits et privilèges qu’il détermine, notamment le droit d’apporter d’autres éléments de preuve ou de compléter autrement le dossier. (2) Dans l’ordonnance octroyant l’autorisation d’intervenir ou après l’expiration du délai de dépôt et de signification des mémoires de demande d’autorisation d’appel, d’appel ou de renvoi, le juge peut, à sa discrétion, autoriser l’intervenant à présenter une plaidoirie orale à l’audition de la demande d’autorisation d’appel, de l’appel ou du renvoi, selon le cas, et déterminer le temps alloué pour la plaidoirie orale. (3) Sauf ordonnance contraire d’un juge, l’intervenant n’est pas autorisé à soulever de nouvelles questions.

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Un plan d'action national pour la maladie mentale et la santé mentale : appel à l'action

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Dernière révision
2019-03-03
Date
2002-12-07
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
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Type de politique
Approbations de politiques
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Soin de santé et sécurité des patients
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Un plan d'action national pour la maladie mentale et la santé mentale Appel à l'action Ce protocole d'accord a été rédigé au Sommet national sur la maladie mentale et la santé mentale, les 3 et 4 octobre 2002. Le protocole a été ratifié par chacune des organisations signataires. VISION Nous envisageons un pays où toutes les Canadiennes et tous les Canadiens jouissent d'une bonne santé mentale. Les Canadiens souffrant de maladies mentales*, leurs familles et les fournisseurs de soins doivent avoir accès aux soins, au soutien et au respect auxquels ils ont droit et ce, équitablement avec les autres états de santé. PRINCIPES Nous nous sommes engagés à un plan d'action national qui affirme les principes suivants : 1. Les questions liées à la maladie mentale et à la santé mentale doivent être examinées dans le cadre des déterminants de la santé, et les liens importants entre la santé mentale, neurologique et physiologique doivent être reconnus. 2. Étant donné les répercussions des questions de santé mentale et des maladies mentales (c'est-à-dire sur la souffrance des Canadiens, sur la mortalité, surtout attribuable au suicide, sur l'économie, sur les services sociaux comme la santé, l'éducation et la justice criminelle), les gouvernements canadiens et les organisateurs de la santé doivent s'occuper des questions de santé mentale dans la proportion du fardeau qu'elles imposent à la société. 3. La promotion de la santé mentale et le traitement des maladies mentales doivent être opportuns, continus, interdisciplinaires, appropriés aux cultures, et intégrés au cycle de vie et au continuum des soins (c'est-à-dire la santé physique et mentale, les soutiens sociaux et les soins tertiaires à domicile ou communautaires). PRINCIPAUX ÉLÉMENTS D'UN PLAN D'ACTION NATIONAL 1. Objectifs nationaux de santé mentale. Ces objectifs constitueraient un cadre afin de, par exemple, évaluer les processus et les résultats, établir des normes minimales, et évaluer le changement systémique. 2. Un cadre stratégique. Le cadre doit prévoir un plan détaillé de promotion de la santé et de prestation des services, un programme de recherche amélioré, un système national de surveillance et de données ou d'information, une stratégie d'éducation du public, un plan des ressources humaines en santé, et un fonds d'innovations qui englobe la maladie mentale et la promotion de la santé mentale ainsi que les principes de la réadaptation et de la citoyenneté. 3. Des ressources allouées, durables et adéquates, liées aux objectifs nationaux de santé mentale et aux résultats spécifiques. 4. Un mécanisme d'imputabilité, comme par exemple, un compte rendu annuel sur l'accès, l'état de la santé mentale, le changement systémique et l'application des meilleures pratiques. *Remarque : Le terme " maladie mentale " utilisé aux présentes inclut les maladies, les troubles, les affections ou les problèmes. Il comprend aussi la gamme des dépendances. APPEL AU LEADERSHIP ET À L'ACTION Nous, soussignés, prions les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux de collaborer sous l'égide du fédéral et de reconnaître le besoin pressant tant sur le plan moral, social, qu'économique de promouvoir la santé mentale et de soigner les maladies mentales, et d'agir en conséquence. ORGANISATIONS SIGNATAIRES Association des psychiatres du Canada Association médicale canadienne Organisations présentes au Sommet national sur la maladie mentale et la santé mentale Académie canadienne de pédopsychiatrie Alliance canadienne sur la santé mentale et la maladie mentale Appuyé subséquemment par l'Association autochtone de la santé mentale du Canada Association canadienne des ergothérapeutes Association canadienne des soins de santé Association canadienne des travailleuses et travailleurs sociaux Association canadienne pour la santé mentale Association canadienne pour les troubles de l'humeur Association canadienne sur la prévention du suicide Association des psychiatres du Canada Association médicale canadienne Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées Collège des médecins de famille du Canada Conseil canadien des programmes de psychologie professionnelle Fédération canadienne des infirmières et infirmiers en santé mentale Fondation de recherche psychiatrique canadienne Réseau national pour la santé mentale Société canadienne d'autisme Société canadienne de psychologie Société canadienne de schizophrénie

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