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Consultation de Santé Canada au sujet du projet de règlement sur la promotion des produits de vapotage

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Date
2020-01-20
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Réponses aux consultations
Date
2020-01-20
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Depuis 1867, l’Association médicale canadienne est la porte-parole nationale de la profession médicale au Canada. Nous travaillons avec les médecins en exercice, les médecins résidents et les étudiants en médecine sur des enjeux d’importance pour la profession et la santé de la population canadienne. Nous préconisons des politiques et des programmes qui suscitent des changements importants pour les médecins et leurs patients. L’Association médicale canadienne (AMC) est heureuse de pouvoir répondre à l’avis publié dans la Partie I de la Gazette du Canada pour inviter les parties concernées à se prononcer sur le projet de Règlement sur la promotion des produits de vapotage que propose Santé Canada et qui « (1) interdirait la promotion des produits de vapotage et des éléments de marque d’un produit de vapotage au moyen de publicités pouvant être vues ou entendues par des jeunes, y compris l’exposition de produits de vapotage aux points de vente où ils peuvent attirer le regard des jeunes; (2) exigerait que toutes les publicités sur le vapotage comportent une mise en garde à propos des dangers pour la santé liés à l’usage de produits de vapotage ». Les médecins du Canada, qui tous les jours dans l’exercice de leur profession, sont témoins des effets dévastateurs du tabagisme, travaillent depuis des dizaines d’années pour un Canada sans fumée. L’AMC a diffusé sa première mise en garde publique sur les dangers du tabac en 1954 et préconise depuis ce temps les mesures les plus rigoureuses possible pour en contrôler l’usage. L’AMC a toujours appuyé, et continue d’appuyer, une loi robuste et exhaustive pour réglementer le tabac, adoptée et appliquée par tous les ordres de gouvernement. Cette réglementation inclut la cigarette électronique. Notre façon d’aborder les produits de tabac et de vapotage repose sur une politique de santé publique. Nous sommes d’avis que pour réduire la prévalence du tabagisme, il incombe aux gouvernements du Canada de continuer à travailler à des stratégies antitabac exhaustives, coordonnées et efficaces qui visent aussi les produits de vapotage. Introduction Il est impératif que la réglementation concernant la promotion des produits de vapotage soit resserrée le plus tôt possible. L’AMC est d’avis que le projet de règlement de Santé Canada constitue un pas dans la bonne direction, mais qu’il ne s’agit là que des premières étapes du travail réglementaire, politique et de santé publique nécessaire pour lutter efficacement contre les préjudices associés au vapotage. Le vapotage comporte en effet ses propres risques. De plus en plus d’études démontrent les dangers associés à la cigarette électronique, surtout pour les adolescents et les jeunes adultes. Les cas de lésions pulmonaires liées à l’utilisation de la cigarette électronique, ou vapotage, enregistrés aux États-Unis et, dans une moindre mesure, au Canada dénotent les dangers de ces produits. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont signalé qu’au 7 janvier 2020, on avait recensé 2 602 personnes ayant été hospitalisées pour de telles lésions et que, jusqu’à présent, 57 en étaient décédées. Ces données ont été recueillies auprès des 50 États américains, du District de Columbia et de deux territoires américains (Porto Rico et les îles Vierges américaines) . Dans une mise à jour de leur Rapport hebdomadaire sur la morbidité et la mortalité, les CDC auraient précisé que « les personnes plus jeunes étaient associées de façon importante à l’obtention auprès de sources informelles de produits contenant du THC ou de la nicotine ». Le rapport se termine avec l’avertissement suivant : « Indépendamment de l’enquête en cours, la cigarette électronique ou les produits de vapotage ne devraient jamais être utilisés par les adolescents, les jeunes adultes ou les femmes enceintes3. » Au Canada, au 7 janvier 2020, l’Agence de la santé publique du Canada avait reçu le signalement de 15 cas de maladies pulmonaires graves associées au vapotage . Par ailleurs, d’après un récent sondage de l’Institut Angus Reid, vu le nombre de mises en garde rendues publiques, la population canadienne s’interroge de plus en plus sur l’innocuité du vapotage . Le sondage a aussi permis de constater que le nombre de personnes pensant que le vapotage fait plus de mal que de bien est passé de 35 % en 2018 à 62 % en 20195. De plus, 17 % des parents d’enfants âgés de 19 ans ou moins ont affirmé que leurs enfants vapotent ou ont essayé le vapotage. De ces parents, 92 % considèrent qu’il s’agit d’une activité nocive5. Parallèlement, 90 % des sondés sont favorables à « l’interdiction d’installer des publicités pour des produits de vapotage dans les lieux fréquentés par des jeunes, comme dans les abribus et les parcs de même que dans les médias sociaux5 ». Étant donné que l’inquiétude gagne du terrain, un resserrement de la réglementation s’impose. Malheureusement, le gouvernement accuse toujours du retard face à la prolifération du vapotage et à l’industrie connexe. Pour que le resserrement de la réglementation soit efficace, Santé Canada devra rehausser ses mesures de surveillance et d’application de la Loi. Le présent document concerne le projet de règlement ainsi que d’importantes questions que ce dernier n’aborde pas, comme les concentrations de nicotine et les arômes. À ces égards, nous avons fait état de nos préoccupations lors de consultations antérieures et les réitérerons ci-dessous. Promotion des produits de vapotage L’AMC reconnaît l’intention de Santé Canada de resserrer la réglementation, mais juge son projet insuffisant. C’est pourquoi nous réitérons notre position de longue date selon laquelle il faut appliquer à la promotion de tous les produits et dispositifs de vapotage les mêmes restrictions qu’aux produits de tabac , . Le projet de règlement confère à l’industrie du vapotage une latitude bien trop grande en ce qui concerne ses activités de promotion, et cette latitude n’assure pas la protection des jeunes. Comme nous l’avons précisé dans notre réponse à la consultation de Santé Canada au sujet de l’impact de la publicité des produits de vapotage sur les jeunes et les non-utilisateurs de produits de tabac, les publicités permises jusqu’à présent semblent avoir réussi à atteindre les jeunes même si, selon ce qu’on soutient, ils n’en étaient pas la cible7, . Nous avons recommandé que les publicités de vapotage soient interdites dans les espaces publics, les médias électroniques et les publications en tout genre sans aucune exception. L’AMC réitère cette recommandation7. Grâce à diverses méthodes utilisées jusqu’à présent, l’industrie du vapotage a réussi à piquer l’intérêt d’un nombre croissant d’adolescents et de jeunes adultes. Elle trouvera assurément de nouvelles façons de promouvoir ses produits, notamment en passant par de populaires médias sociaux , , , . En effet, « dans ses six premiers mois sur le marché, JUUL® avait manifestement ciblé les jeunes avec ses images publicitaires. Dans les deux ans et demi qui ont suivi, son approche était plus subtile; or, ses publicités étaient largement diffusées dans les médias sociaux, qui sont très fréquentés par les jeunes. Le tout était mis en relief grâce à des mots-clics et à des influenceurs et affiliés rémunérés10 ». À la lumière d’événements récents, il est évident que l’industrie du vapotage redouble d’efforts pour contourner les restrictions de marketing adoptées ailleurs. Par exemple, une étude américaine a levé le voile sur une technique de marketing de cigarettes électroniques qui s’allie à la promotion de bourses d’études . L’étude américaine a relevé 40 bourses d’une valeur allant de 300 $ à 5 000 $ (dollars américains) offertes par 21 entités (fabricants, sites de commentaires sur les cigarettes électroniques, distributeurs)13. Pour la plupart des bourses, les candidates et candidats devaient « présenter une dissertation devant bien souvent porter sur la cigarette électronique ou expliquer les vertus du vapotage13 ». Les auteurs de l’étude recommandent que « ce genre de bourse soit interdite puisqu’un bon nombre d’entre elles sont offertes à des élèves de moins de 18 ans (à qui la loi interdit l’utilisation des cigarettes électroniques) et leur demandent de prendre, dans une dissertation, une position favorable au vapotage13 ». Mise en garde relative à la santé Encore une fois, l’AMC réitère sa position selon laquelle toutes les mises en garde relatives à la santé qui figurent sur les produits et dispositifs de vapotage devraient ressembler à celles qui figurent obligatoirement sur les emballages des produits de tabac au Canada6, . L’existence de telles mises en garde est importante, parce que, encore aujourd’hui, on ne comprend pas entièrement les effets du vapotage sur l’organisme. Dangers pour la santé Afin de bien comprendre les effets à long terme du vapotage sur ses utilisateurs, il faudra en étudier davantage les dangers potentiels , , . Si on se fie aux études et à l’information existantes sur les dangers de la cigarette électronique, on constate que les mises en garde actuelles ne sont pas assez fortes. Par exemple, une récente étude américaine souligne la possibilité d’un lien entre le vapotage et la dépression . À l’aide d’une méthode transversale, elle a trouvé « une relation importante entre le vapotage et la dépression mettant en évidence la nécessité de mener des études prospectives longitudinales pour analyser le lien entre les deux éléments18 ». Les auteurs notent même que « les conséquences éventuelles sur la santé mentale pourraient influer sur la réglementation régissant les nouveaux produits de tabac18 ». Qui plus est, en ce qui a trait aux problèmes respiratoires, une autre étude américaine a conclu que « l’utilisation de la cigarette électronique semble être en soi un facteur de risque de maladie respiratoire indépendant du tabagisme conventionnel ». Ses auteurs ne recommandent pas non plus l’utilisation de la cigarette électronique pour arrêter de fumer, car « pour la plupart des fumeurs, cette technique a un taux de réussite faible19 ». Concentrations de nicotine La consultation ne fait aucune mention des concentrations de nicotine et des arômes. Pourtant, l’AMC considère ces questions essentielles dans la protection des adolescents et des jeunes adultes contre les dangers associés à la cigarette électronique. Afin de régler ces problèmes le plus rapidement possible, nous proposons les commentaires suivants. La montée des concentrations de nicotine disponibles par vapotage préoccupe énormément l’AMC . Les dispositifs fournissent « de fortes concentrations de nicotine et offrent peu des éléments dissuasifs inhérents à d’autres produits de tabac. Les cigarettes électroniques traditionnelles utilisent des solutions contenant des formulations de nicotine épurée dont les concentrations plus élevées de nicotine peuvent causer des effets indésirables aux utilisateurs ». Comme le faisaient remarquer David Hammond et ses collaborateurs dans une étude de 2019, « JUUL® utilise une technologie à base d’acide benzoïque et de sel de nicotine pour fournir des taux de nicotine plus élevés que les cigarettes électroniques classiques et en effet, la concentration de nicotine de la version standard de JUUL® est de plus de 50 mg/ml, alors que les autres cigarettes électroniques procurent des concentrations typiques de 3-24 mg/ml ». Les sels et arômes offerts avec ces dispositifs réduisent l’âpreté et l’amertume des liquides pour cigarettes électroniques. Chez certains concurrents, le taux de nicotine est encore plus élevé . L’AMC a demandé à Santé Canada de restreindre les concentrations de nicotine disponibles dans les produits de vapotage afin d’éviter que les adolescents et les jeunes adultes s’y accoutument20. Santé Canada a fixé la concentration maximale à 66 mg/ml alors qu’une directive de l’Union européenne publiée en 2014 la fixe à 20 mg/ml , . Entre autres choses, la nicotine « nuit au développement du cerveau en augmentant le risque de dépendance, de troubles de l’humeur, d’affaiblissement du contrôle des impulsions et de troubles cognitifs , ». Nous jugeons qu’il est acceptable d’appliquer la concentration maximale établie par l’Union européenne en attendant la publication d’autres études scientifiques. Arômes Le 5 décembre 2019, le gouvernement de la Nouvelle-Écosse est devenu le premier au pays à annoncer qu’il interdirait la vente de cigarettes électroniques et de liquide à vapoter aromatisés à compter du 1er avril 2020 . L’AMC recommande l’interdiction des arômes dans le but de rendre le vapotage le moins attrayant possible pour les jeunes – et elle n’est pas la seule à être de cet avis6,7, . Les arômes constituent un facteur très attrayant pour les jeunes, surtout lorsqu’ils se retrouvent dans des produits soi-disant moins nocifs . Cette hypothèse est appuyée par la hausse du nombre de jeunes qui vapotent9, . En effet, une étude américaine récente a conclu que « si le vapotage est perçu comme étant plus facile avec l’ajout d’arômes, il est probable que le nombre de jeunes vapoteurs n’ayant jamais utilisé de produits de tabac auparavant augmente. En déterminant quels facteurs créent cette perception (marketing de la cigarette électronique, arômes particuliers, etc.), nous serons mieux outillés pour freiner et empêcher le vapotage chez les jeunes ». L’AMC recommande l’interdiction des arômes afin de rendre le vapotage le moins attrayant possible pour les jeunes. Recommandations 1. L’AMC recommande que les publicités de vapotage soient interdites dans les espaces publics, les médias électroniques et les publications en tout genre sans aucune exception. 2. L’AMC réitère sa position, à savoir que les mises en garde concernant les produits et dispositifs de vapotage devraient être les mêmes que sur les emballages de produits de tabac. 3. L’AMC est d’avis que la directive de 2014 de l’Union européenne, selon laquelle les concentrations de nicotine ne doivent pas dépasser 20 mg/ml, doit être adoptée en attendant que d’autres études scientifiques établissent une concentration optimale. 4. L’AMC recommande que les arômes soient interdits afin de rendre le vapotage le moins attrayant possible pour les jeunes.

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Des mesures d’urgence fédérales pour soigner et protéger les Canadiens pendant la pandémie de COVID-19

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14132

Date
2020-03-16
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
  2 documents  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2020-03-16
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Text
C’est avec un sentiment d’urgence et d’inquiétude que l’Association médicale canadienne (AMC) recommande des mesures d’urgence fédérales qui, si elles sont prises ensemble, assureront que les Canadiens reçoivent les soins appropriés et que des plans de soutien sont mis en oeuvre pour protéger la santé publique pendant la pandémie de COVID-19. Bien que le Canada ait fait des progrès considérables depuis l’épidémie de SRAS pour mettre en place une infrastructure, des ressources et des mécanismes de santé publique efficaces, les contraintes significatives liées aux ressources de nos systèmes de santé présentent un défi majeur pour notre réponse à la situation actuelle. Les mesures d’urgence fédérales doivent être élaborées dans le contexte de l’état actuel des ressources de santé : les hôpitaux, partout au pays, sont en surcapacité, des millions de Canadiens n’ont pas accès à un médecin de famille régulier, d’innombrables communautés sont aux prises avec des pénuries en matière de soins, les soins virtuels n’en sont qu’à leurs balbutiements, et la liste continue. Une autre préoccupation importante est liée au sous-financement et aux compressions budgétaires chroniques dans les ressources et les programmes de santé publique. Une capacité et un leadership à tous les paliers sont essentiels à la préparation de la réponse à une menace de maladie infectieuse, surtout de cette ampleur. C’est dans ce contexte que l’Association médicale canadienne recommande que le gouvernement fédéral prenne les mesures d’urgence suivantes afin de soutenir la réponse nationale à la pandémie de COVID-19 : 1410, pl. des tours Blair / Blair Towers Place, bur. / Suite 500, Ottawa ON K1J 9B9 1) RECOMMANDATION ET SOUTIEN À L’ISOLEMENT SOCIAL PAR LE GOUVERNEMENT FÉDÉRAL En cette période de crise, les Canadiens s’attendent à un leadership et à des directives de la part de leur gouvernement fédéral. La mesure la plus importante qui peut être prise en ce moment est une politique nationale uniforme sur l’isolement social. Cette recommandation du gouvernement fédéral doit être accompagnée des ressources requises pour assurer qu’aucun Canadien n’est obligé de choisir entre les difficultés financières – que ce soit par une perte d’emploi ou l’impossibilité de payer son loyer – et la protection de sa santé. L’AMC recommande vivement que le gouvernement fédéral donne immédiatement des directives aux Canadiens pour qu’ils prennent des mesures d’isolement social. L’AMC recommande également que le gouvernement fédéral prenne de nouvelles mesures de soutien financier, ainsi que des mesures de protection de l’emploi, pour assurer que tous les Canadiens peuvent faire un isolement social. 2) NOUVEAU FINANCEMENT FÉDÉRAL D’URGENCE POUR ASSURER LA CAPACITÉ ET L’UNIFORMITÉ PROVINCIALES ET TERRITORIALES Le gouvernement fédéral a la responsabilité d’assurer une réponse nationale uniforme et coordonnée dans l’ensemble des administrations et des régions. C’est de loin le rôle le plus important que le gouvernement fédéral peut jouer pour favoriser une réponse nationale efficace, c’est-à-dire protéger la santé et le bien-être des Canadiens. L’AMC recommande vivement que le gouvernement fédéral offre un financement d’urgence significatif aux provinces et aux territoires pour assurer que leurs systèmes de santé sont en mesure de répondre à la pandémie. De nombreux pays de l’OCDE agissent rapidement pour augmenter les investissements dans des mesures visant à répondre à la COVID-19, notamment par des investissements considérables pour améliorer la capacité en matière de soins de santé. L’AMC presse le gouvernement fédéral de reconnaître que nous sommes en situation de déficit alors qu’il examine le niveau approprié de financement d’urgence des systèmes de santé provinciaux et territoriaux. Le nouveau financement d’urgence fédéral pour améliorer la capacité des systèmes de santé provinciaux et territoriaux devrait être axé sur les mesures suivantes :
accélérer l’augmentation et la prestation équitable des soins virtuels;
établir une ligne d’urgence centralisée fonctionnant 24 heures sur 24 pour permettre aux travailleurs de la santé d’obtenir de l’information claire, opportune et pratique sur les lignes directrices cliniques, etc.;
améliorer la capacité et les ressources des salles d’urgence et des unités de soins intensifs;
assurer la coordination et la diffusion d’information, de directives et de mesures de suivi au sein des administrations et entre celles-ci;
offrir un rapide soutien à la stabilisation du revenu aux particuliers et aux familles qui sont en quarantaine. Finalement, la disparité entre l’émission et l’exécution des directives et des mesures de santé publique des différentes administrations est extrêmement préoccupante. L’AMC encourage vivement le gouvernement fédéral à faciliter l’adoption de directives et de mesures pancanadiennes afin d’assurer la santé et la sécurité de tous les Canadiens. 1410, pl. des tours Blair / Blair Towers Place, bur. / Suite 500, Ottawa ON K1J 9B9 3) APPROVISIONNEMENT ADÉQUAT D’ÉQUIPEMENT DE PROTECTION INDIVIDUELLE POUR LES TRAVAILLEURS DE LA SANTÉ CANADIENS ET UTILISATION APPROPRIÉE Des travailleurs de la santé de première ligne, dont des médecins, font part à l’AMC de graves préoccupations sur l’approvisionnement et l’utilisation appropriés de l’équipement de protection individuelle. L’AMC a cru comprendre que des efforts nationaux sont déployés pour coordonner l’approvisionnement, mais le gouvernement fédéral doit prendre des mesures additionnelles pour assurer un approvisionnement et une utilisation adéquats. Cette crise de santé publique ne fait que commencer au Canada, et les problèmes d’approvisionnement à ce stade risquent d’être exacerbés alors que la situation évolue. Aussi, l’AMC recommande vivement que le gouvernement fédéral prenne des mesures additionnelles pour soutenir l’acquisition et la distribution, dans tous les systèmes de santé, d’équipement de protection individuelle, notamment en faisant preuve de leadership pour assurer un approvisionnement national par l’intermédiaire des chaînes d’approvisionnement internationales. 4) CRÉATION D’UN PERMIS D’EXERCICE PANCANADIEN POUR LES TRAVAILLEURS DE LA SANTÉ En cette période de crise de santé publique, le gouvernement fédéral doit assurer que les obstacles réglementaires n’empêchent pas les fournisseurs de soins de soigner les patients, quand et où ils en ont besoin. Différentes administrations et régions font face à de graves pénuries de travailleurs de la santé. L’AMC presse le gouvernement fédéral d’appuyer un programme pilote d’émission d’un permis d’exercice pancanadien pour que les fournisseurs de soins puissent exercer dans les régions où les taux d’infection sont les plus élevés ou où il existe une pénurie de fournisseurs. Cela peut être fait par une modification à l’Accord de libre-échange canadien (ALEC) afin de faciliter la mobilité des travailleurs de la santé. Plus précisément, l’AMC recommande d’ajouter le libellé suivant à l’article 705(3) de l’ALEC : (j) Un organisme de réglementation d’une Partie* lève, pour une période maximale de 100 jours, toute condition d’accréditation stipulée à l’alinéa 705(3)a) - (f) pour tout travailleur de la santé afin qu’il puisse travailler, directement ou indirectement, pour répondre à la pandémie de Covid-19 ou à toute autre urgence médicale. Toute question disciplinaire découlant du travail dans toute province ou tout territoire relève de l’organisme de réglementation de l’administration où le travail est exécuté. Chaque Partie ordonne à son organisme de réglementation d’établir un rapide processus d’arrivée et de départ pour les travailleurs. *Partie désigne les signataires de l’ALEC Dans le but de faciliter la prise de cette mesure, l’AMC recommande que le gouvernement fédéral offre un financement ciblé aux ordres de réglementation pour qu’ils appliquent cette mesure d’urgence, et un financement ciblé pour aider les provinces et les territoires à élargir les soins aux patients. 1410, pl. des tours Blair / Blair Towers Place, bur. / Suite 500, Ottawa ON K1J 9B9 5) CRÉER UN SERVICE DE SOUTIEN DE SANTÉ MENTALE D’URGENCE NATIONAL POUR LES FOURNISSEURS DE SOINS Les fournisseurs de soins peuvent vivre un traumatisme et éprouver des difficultés alors qu’ils répondent aux besoins et aux préoccupations croissants des Canadiens en cette période de crise. L’AMC recommande vivement que le gouvernement fédéral établisse une ligne de soutien de santé mentale d’urgence nationale pour tous les fournisseurs de soins de première ligne pendant la pandémie. Cette ressource critique assurera que nos fournisseurs de soins reçoivent l’aide dont ils peuvent avoir besoin, notamment s’ils doivent soigner un nombre croissant de patients. 6) CRÉER UN CRÉDIT D’IMPÔT CIBLÉ POUR LES FOURNISSEURS DE SOINS QUI SUBISSENT UNE PERTE FINANCIÈRE EN RAISON DE LA MISE EN QUARANTAINE En plus de soutenir des mesures de stabilisation du revenu pour tous les Canadiens ayant besoin d’un soutien, l’AMC recommande que le gouvernement fédéral crée un crédit d’impôt ciblé et limité dans le temps pour les fournisseurs de soins pouvant éprouver des difficultés financières en raison de la mise en quarantaine. De nombreux fournisseurs de soins travaillent de manière indépendante et peuvent devoir supporter des dépenses fixes considérables en fonction de leur modèle de soins. Les fournisseurs de soins peuvent faire face à un risque accru de contracter la COVID-19, ce qui peut entraîner une perte financière considérable. L’offre d’un crédit d’impôt temporaire pour atténuer cette perte peut aider à assurer la viabilité de leur modèle de soins. De plus, l’AMC est en faveur de la prolongation du délai de soumission des déclarations de revenus fédérales afin de reconnaître le fait que les travailleurs de la santé et tous les Canadiens sont concentrés sur des enjeux urgents. CONCLUSION Les recommandations de l’AMC sont conformes à l’appel à l’action de l’OCDE : les gouvernements doivent assurer la prise de mesures de santé publique efficaces et accompagnées des ressources appropriées pour prévenir l’infection et la contagion, adopter des politiques ciblées pour soutenir les systèmes de santé et les travailleurs, et protéger le revenu des groupes sociaux et des sociétés vulnérables pendant l’éclosion du virus. C’est le moment de faire preuve d’un leadership approprié continu et de faire des investissements ciblés afin de protéger la santé des Canadiens.

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Cadre pour la prise de décision éthique pendant la pandémie du coronavirus

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14133

Date
2020-04-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Date
2020-04-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
Text
La pandémie mondiale actuelle causée par le nouveau coronavirus présente des enjeux éthiques sans précédent pour la communauté médicale internationale. Le plus colossal d’entre eux est lié à la prise de décision quant à l’accès à des ressources limitées lorsque la demande surpasse la capacité dont nous disposons pour y répondre. Au Canada, il est admis que toutes et tous devraient avoir les mêmes possibilités d’accès aux soins de santé. Ce principe égalitaire est applicable lorsque les ressources sont suffisantes. Mais lorsqu’elles se font rares, des décisions difficiles doivent être prises à l’étape du triage des patients en ce qui a trait à la prestation de soins intensifs (p. ex., lits de soins intensifs, respirateurs artificiels). Le triage est le processus selon lequel on détermine les patients qui reçoivent des traitements ou le niveau de soins qu’on leur prodiguera selon les circonstances lorsque les ressources sont insuffisantes. L’établissement des priorités dans l’attribution des ressources devient plus complexe sur le plan éthique lors de catastrophes ou de crises de santé publique, comme la pandémie de COVID-19, alors qu’il faut gérer un possible afflux soudain de patients. Les médecins de la Chine, de l’Italie, de l’Espagne et des États-Unis se sont retrouvés dans une situation inimaginable : devoir trier les patients les plus gravement malades et décider lesquels auront accès à des respirateurs, et établir des critères qui guideront ces choix déchirants. L’Association médicale canadienne espère que les médecins canadiens n’en arriveront pas là, mais, par ce cadre, elle tient à leur offrir des lignes directrices à suivre pour leur permettre de prendre des décisions justifiables et éclairées si ces dilemmes éthiques difficiles se présentaient. Ce cadre ne devrait être utilisé qu’en dernier recours. Comme toujours, les médecins devront bien documenter leurs décisions éthiques et cliniques ainsi que le raisonnement qui les sous-tend. Normalement, la production d’un tel document demanderait de nombreux mois de délibération et de consultation avec un grand nombre d’intervenants, y compris les patients et le public. Malheureusement, la situation actuelle ne nous le permet pas. Nous nous sommes donc plutôt tournés vers les documents, rapports et énoncés de politiques produits par nos collègues italiens et par des éthiciens et des médecins du Canada et d’ailleurs, en plus des documents et cadres provinciaux. L’AMC approuve les lignes directrices du Dr Ezekiel J. Emanuel et de ses collaborateurs présentées dans un article publié le 23 mars dans le New England Journal of Medicine et recommande que les médecins canadiens les utilisent, comme indiqué ci-dessous. Nous sommes d’avis qu’il s’agit actuellement de la meilleure approche à adopter dans la situation, puisqu’elles ont été produites par un groupe d’experts reconnus sur la scène internationale selon les meilleures données disponibles à l’heure actuelle. Nous reconnaissons aussi que la situation évolue constamment et que ces lignes directrices pourraient devoir être mises à jour. L’AMC continuera de réclamer l’accès à l’équipement de protection individuelle, aux respirateurs et aux équipements et ressources nécessaires en contexte de soins intensifs. Par ailleurs, nous incitons les médecins à prendre connaissance de tout document provincial ou local pertinent et à consulter leur ordre professionnel ou leur fournisseur d’assurance responsabilité. Il faut noter que certaines provinces et certains établissements de santé pourraient avoir des protocoles ou cadres déjà en place. Au moment de sa publication, ce document concordait largement avec les protocoles que nous avons eu la possibilité de consulter. L’AMC est consciente que les médecins peuvent ressentir une détresse morale lorsqu’ils prennent ce type de décisions. Elle les encourage donc à rechercher le soutien de leurs pairs et à prendre soin d’eux. De plus, l’AMC recommande que des équipes ou comités responsables du triage soient formés si possible pour séparer la prise de décisions cliniques de l’attribution des ressources afin de réduire le fardeau moral de chaque médecin. L’AMC recommande qu’une protection juridique soit accordée aux médecins afin de garantir qu’ils puissent continuer d’offrir les services nécessaires en toute confiance, sans crainte de poursuite civile ou pénale ou encore de mesures disciplinaires. En ces temps incertains, les médecins doivent savoir que leur bonne foi et leur dur labeur ne les exposeront pas à un risque médico-légal accru. Cette garantie est nécessaire pour qu’ils continuent d’offrir des soins à leurs patients. Recommandations Recommandation 1 : Dans le contexte d’une pandémie, il est de la plus haute importance de maximiser les bénéfices pour le plus grand nombre de personnes. Ce principe montre la pertinence d’une gestion responsable des ressources : il est difficilement justifiable de demander aux travailleurs de la santé et au public de prendre des risques et de faire des sacrifices si leurs efforts ne permettent pas de sauver ou de prolonger des vies. La priorisation des ressources limitées doit être faite dans le but de sauver le plus de vies possible et de prolonger le plus possible la durée de la vie des patients survivants après le traitement. Le fait de sauver et de prolonger des vies est une valeur largement acceptée par les experts. Elle concorde avec le point de vue éthique utilitariste, qui priorise les résultats collectifs pour la population, ainsi qu’avec l’idéologie anti-utilitariste, qui priorise la valeur suprême de chaque vie humaine. Il existe de nombreuses manières raisonnables d’équilibrer le nombre de vies sauvées et le nombre d’années de vie gagnées. La solution choisie devra toutefois être appliquée de manière systématique. Le temps limité et le peu d’informations disponibles sur la pandémie de COVID 19 justifient de sauver le plus grand nombre de patients qui survivraient au traitement avec une espérance de vie raisonnable et d’adopter comme objectif secondaire le prolongement de la durée de vie. Ce dernier objectif devient pertinent seulement lorsqu’on compare deux patients qui ont des chances de survie similaires. Le manque de temps et d’informations pendant une situation d’urgence rend aussi critiquable l’introduction de la qualité de vie future et du nombre d’années de vie ajustées en fonction de la qualité dans l’équation. Une telle approche exigerait une longue collecte d’information et présenterait des enjeux éthiques et juridiques. Toutefois, il peut être approprié d’encourager les patients, particulièrement ceux qui pourraient nécessiter des soins intensifs, à réfléchir à la qualité de vie qu’ils considèrent comme acceptable et à la possibilité de refuser des soins de maintien de la vie, comme l’utilisation d’un respirateur, et à documenter leurs décisions sous forme de directives médicales anticipées. Concrètement, la maximisation des bénéfices signifie que les personnes malades qui guériraient avec un traitement ont la priorité sur les personnes qui ont peu de chances de s’en remettre, même avec des soins, et sur celles qui se rétabliront probablement sans soins. Parce que les jeunes patients gravement malades forment souvent une grande partie du premier groupe, la priorité sera souvent donnée aux personnes qui risquent le plus de mourir jeunes et de ne pas avoir une vie bien remplie. La maximisation des bénéfices est primordiale durant une pandémie. Nous sommes donc d’avis que le retrait d’un respirateur ou la libération d’un lit de soins intensifs pour l’offrir à un patient dans le besoin qui a un meilleur pronostic est justifiable et qu’il faut aviser les patients de cette possibilité à leur admission. Ces décisions seront sans doute extrêmement traumatisantes pour les cliniciens – et certains pourraient refuser de les prendre. Toutefois, bon nombre de lignes directrices mentionnent que le retrait d’une ressource limitée pour sauver d’autres personnes ne correspond pas à un acte de mise à mort et ne requiert pas le consentement du patient. Nous sommes d’accord avec ces lignes directrices : c’est la chose éthique à faire. L’attribution dès le début des lits et des respirateurs selon le principe de la maximisation des bénéfices pourrait réduire le nombre de retraits de services nécessaires par la suite. Recommandation 2 : Indépendamment de la recommandation 1, les ressources essentielles pour la COVID-19 – dépistage, EPI, lits de soins intensifs, respirateurs, traitements et vaccins – devraient d’abord aller aux travailleurs de la santé de première ligne et à ceux qui traitent des patients malades et qui font fonctionner des infrastructures essentielles, particulièrement les travailleurs qui sont exposés à un grand risque d’infection et dont la formation les rend difficiles à remplacer. Ces travailleurs devraient avoir la priorité, non pas parce qu’ils ont plus de valeur, mais parce qu’ils ont une valeur instrumentale : ils sont essentiels à la réponse à la pandémie. Si les médecins, le personnel infirmier et les inhalothérapeutes sont incapables de faire leur travail, tous les patients – pas seulement ceux atteints de la COVID-19 – connaîtront un taux de mortalité plus élevé et perdront davantage d’années de vie. Il n’est pas certain que les travailleurs de la santé qui ont besoin d’un respirateur seront en mesure de reprendre le travail, mais en leur donnant la priorité, on reconnaît la valeur de leur choix de la vocation risquée de sauver des vies. Il ne faut pas outrepasser cette priorité en l’accordant à des personnes bien nanties ou célèbres, ou encore aux détenteurs de pouvoir politique plutôt qu’aux premiers intervenants et au personnel médical – comme cela s’est déjà vu pour le dépistage. De tels abus mineraient la crédibilité du cadre d’attribution des ressources. Recommandation 3 : Pour les patients aux pronostics similaires, le principe d’équité devrait être utilisé et opérationnalisé par une attribution aléatoire, comme une loterie, plutôt que sur la base du premier arrivé, premier servi. Ce dernier principe est utilisé pour des ressources comme les greffes de rein, où la pénurie dure depuis longtemps et où les patients peuvent survivre sans la ressource. Au contraire, les traitements de la COVID-19 sont urgents et essentiels. L’approche du premier arrivé, premier servi donnerait donc un avantage injuste aux patients résidant le plus près des établissements de santé. La distribution des médicaments ou des vaccins selon ce principe encouragerait aussi les rassemblements et même la violence dans une période où l’éloignement social est essentiel. Enfin, l’approche du premier arrivé, premier servi signifie que les personnes qui tombent malades plus tard, peut-être parce qu’elles ont respecté les mesures recommandées par la santé publique, pourraient ne pas être traitées, ce qui assombrirait leur pronostic sans augmenter l’équité. Comme le temps et les informations sont limités, la sélection aléatoire est aussi préférable aux tentatives d’établissement d’un pronostic plus détaillé dans un groupe de patients comparables. Recommandation 4 : Les lignes directrices sur la priorisation devraient être adaptées à chaque intervention et répondre à des données scientifiques en évolution. Par exemple, les jeunes patients ne devraient pas être priorisés pour les vaccins contre la COVID-19, qui préviennent la maladie, mais ne la guérissent pas, ou pour la prophylaxie expérimentale postexposition ou préexposition. Les issues de la COVID-19 ont été bien plus défavorables chez les personnes âgées et celles atteintes de maladies chroniques. Le principe de maximisation du nombre de vies sauvées justifie que les vaccins soient d’abord administrés aux personnes âgées, immédiatement après les travailleurs de la santé et les premiers intervenants. Si les réserves de vaccins ne sont pas suffisantes pour les patients dans les catégories les plus à risque – personnes de plus de 60 ans présentant des comorbidités –, le principe d’équité exige une sélection aléatoire, comme la loterie, pour leur distribution. D’un point de vue instrumentaliste, la priorisation des jeunes pour les vaccins n’est justifiable que si les modèles épidémiologiques montrent que ce serait la meilleure façon de réduire la propagation virale et les risques pour les autres. L’utilisation de modèles épidémiologiques est encore plus pertinente dans l’établissement des priorités pour le dépistage du coronavirus. Les recommandations fédérales donnent actuellement la priorité aux travailleurs de la santé et aux patients plus âgés, mais l’utilisation de quelques tests pour la surveillance de la santé publique pourrait améliorer les connaissances entourant la transmission de la maladie et aider les chercheurs à cibler d’autres traitements qui maximiseraient les bénéfices. À l’inverse, les lits de soins intensifs et les respirateurs sont des méthodes de traitement et non de prévention. La vie des patients qui en ont besoin est en danger. La maximisation des bénéfices exige la considération du pronostic – durée de vie du patient s’il est traité –, soit de donner la priorité aux jeunes patients et à ceux qui ont moins de comorbidités. Cette idée reflète les lignes directrices italiennes, qui donnent potentiellement une priorité plus élevée à l’accès aux soins intensifs pour les jeunes patients ayant une forme grave de la maladie, et non aux patients âgés. Ce sont les données scientifiques qui permettront d’établir les méthodes de maximisation des bénéfices pour la distribution d’antiviraux et d’autres traitements expérimentaux susceptibles d’être plus efficaces chez les patients gravement malades, mais pas en phase critique. Ces traitements pourraient être plus avantageux s’ils sont d’abord offerts aux patients qui auraient de moins bons résultats avec un respirateur. Recommandation 5 : Les personnes qui participent aux recherches sur l’innocuité et l’efficacité des vaccins et des traitements devraient avoir une certaine priorité dans les interventions pour la COVID-19. Les risques qu’elles prennent en participant à la recherche aident d’autres patients, et elles devraient être récompensées pour leur contribution. Ces récompenses inciteront aussi plus de gens à participer aux essais cliniques. La participation à la recherche ne devrait toutefois servir qu’à distinguer des patients au pronostic similaire. Recommandation 6 : Il ne devrait pas y avoir de différences dans l’attribution des ressources limitées entre les patients atteints de la COVID-19 et ceux aux prises avec d’autres problèmes de santé. Si la pandémie de COVID-19 mène à une réelle pénurie, celle-ci affectera tous les patients, y compris ceux aux prises avec de l’insuffisance cardiaque, un cancer ou d’autres troubles graves et possiblement mortels, qui demandent une attention médicale immédiate. Une attribution juste des ressources qui priorise la maximisation des bénéfices devrait donc s’appliquer à tous les patients dans le besoin de ces ressources. Par exemple, un médecin entrant en choc anaphylactique qui a besoin d’une intubation et d’un respirateur devrait être priorisé plutôt que les patients atteints de COVID-19 qui ne sont pas des travailleurs de première ligne. Approuvé par le Conseil d’administration de l’AMC en avril 2020

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Réponse à la pandémie de COVID-19 : mesures fédérales visant à reconnaître les contributions importantes des travailleurs de la santé de première ligne du Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14211

Date
2020-05-28
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2020-05-28
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Text
En cette période sans précédent, non seulement les médecins du Canada et les travailleurs de la santé de première ligne (TSPL) s’exposent au danger, mais ils consentent aussi à d’énormes sacrifices personnels tout en jouant un rôle crucial dans des circonstances potentiellement mortelles. L’AMC reconnaît et appuie fermement les mesures que le gouvernement fédéral a prises jusqu’à maintenant pour atténuer les répercussions sanitaires et financières de la COVID-19 sur la population canadienne. Compte tenu des circonstances, d’autres mesures s’imposent toutefois pour reconnaître la pleine valeur du rôle des TPSL, les risques auxquels sont exposés leur famille et eux-mêmes ainsi que le fardeau financier qu’ils ont dû gérer depuis le début. Afin de mieux comprendre la situation, l’AMC a mandaté MNP LLP (MNP) pour effectuer une étude approfondie des répercussions financières. Le cabinet a évalué les effets de la pandémie sur les cabinets de médecins au Canada et a proposé des politiques visant à les atténuer. Ce mémoire résume les résultats de l’étude, explique les répercussions de la pandémie sur les cabinets de médecins du pays et met en évidence des mesures fédérales ciblées qui pourraient atténuer considérablement les problèmes manifestes des médecins. Notons que les mesures recommandées visent à reconnaître la contribution importante des TSPL du Canada. COMPRENDRE LES EFFETS DE LA PANDÉMIE SUR LES CABINETS DE MÉDECINS Les médecins du Canada sont des professionnels hautement qualifiés qui fournissent un service public important et apportent une contribution majeure à la santé de la population canadienne, à l’infrastructure sanitaire nationale et à l’économie du savoir. Compte tenu de la conception du système de soins de santé du Canada, les médecins sont en grande majorité des professionnels autonomes qui exploitent un cabinet en tant que petits entrepreneurs. Comme la plupart des petites entreprises du Canada, les cabinets de médecins ont subi les effets négatifs des mesures gouvernementales nécessaires pour contenir la pandémie. Étant donné les circonstances, les provinces ont reporté jusqu’à nouvel ordre les interventions chirurgicales et les actes non urgents. Selon l’Enquête auprès de l’effectif médical réalisée par l’AMC en 2019, environ 75 % des médecins ont signalé exercer dans des milieux où le volume de patients devrait diminuer en raison des mesures de lutte contre la COVID-19 . Ce chiffre semble indiquer que « la vaste majorité des médecins du Canada prévoient que leurs revenus baisseront à la suite des restrictions liées à la COVID 19 ». Les cabinets de médecins regroupent toutes sortes de structures liées au milieu ou au type de pratique. Dans son étude, MNP estime que, tous milieux de pratique confondus, le revenu mensuel net des médecins devrait diminuer de 15 % à 100 % selon le scénario optimiste, et de 25 % à 267 % dans le pessimiste (comparativement au scénario de référence, soit avant la pandémie). Le premier scénario suppose une réduction des services médicaux comparable à celle vécue en 2003 lors de l’éclosion du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), tandis que le deuxième prévoit des répercussions environ deux fois plus importantes. Contrairement aux professionnels salariés du secteur public comme les enseignants, les infirmières ou les fonctionnaires, la plupart des médecins exercent leur profession en tant que petits entrepreneurs et sont entièrement responsables de la gestion de leur cabinet. Ils emploient du personnel, louent des locaux et assument les frais généraux élevés propres à l’administration de leur type d’entreprise; ce montant ne changera pas, quelle que soit la baisse de revenus. Selon Statistique Canada, en 2019, les cabinets de médecins employaient 120 241 personnes au Canada, et les laboratoires médicaux, 28 054 . Les médecins doivent également assumer d’importants frais propres à l’exercice de la profession, comme l’assurance responsabilité professionnelle, le permis d’exercice et la formation médicale continue. Même les médecins exerçant à l’hôpital peuvent devoir assumer des frais généraux importants, contrairement à d’autres membres du personnel hospitalier. Comme tous les petits entrepreneurs dont les revenus ont fortement diminué, les médecins peuvent être forcés de réduire leur effectif ou même de fermer leur cabinet en raison de la pandémie de COVID-19.. RÉDUIRE LES ÉCARTS : VEILLER À CE QUE LES PROGRAMMES FÉDÉRAUX D’AIDE FINANCIÈRE N’OUBLIENT PAS LES CABINETS DE MÉDECINS Bien entendu, l’AMC appuie la réponse décisive et concrète du gouvernement fédéral face à la pandémie, notamment la mise en place des programmes d’aide financière nécessaires. Une analyse plus détaillée révèle toutefois que des détails techniques empêchent certains cabinets de médecins d’en bénéficier. L’AMC a séparé ces derniers en trois groupes : 1. les spécialistes exerçant en milieu hospitalier 2. les cabinets de médecins qui fonctionnent comme de petites entreprises 3. mais ne répondent pas à certains critères techniques et, enfin, les médecins suppléants Ces facteurs techniques reflètent la complexité de l’infrastructure du système de santé au Canada. Même si les spécialistes exerçant à l’hôpital peuvent toucher un salaire, ils pourraient également fonctionner comme une petite entreprise et devoir payer des frais généraux à l’hôpital. Beaucoup de médecins exploitent une petite entreprise et produisent une déclaration de travailleur autonome, et certains n’ont pas de numéro ni de compte bancaire d’entreprise. Comme nombre d’autres professionnels autonomes, beaucoup exploitent des cliniques ayant une structure à frais partagés. L’AMC s’inquiète vivement du fait que ces structures sont actuellement exclues des programmes fédéraux d’aide financière, car la décision affecte également les nombreux employés de ces cliniques. Enfin, les médecins qui prodiguent des soins dans d’autres communautés, soit les médecins suppléants, doivent aussi assumer certains frais généraux. L’AMC comprend que le gouvernement fédéral cherche à offrir des programmes d’aide financière inclusifs visant à atténuer les répercussions de la pandémie, comme les fermetures ou le chômage. L’admissibilité des cabinets de médecin aux programmes fédéraux d’aide financière permettrait de maintenir des ressources et des services cruciaux en santé au Canada : en effet, ces cabinets sont responsables d’une fraction importante de l’infrastructure du système de santé. C’est pourquoi l’AMC recommande respectueusement au gouvernement fédéral de veiller à ce que ses programmes d’aide financière soient accessibles à tous les médecins. À cette fin, l’AMC recommande que le gouvernement fédéral élargisse l’admissibilité à ses programmes d’aide financière pour inclure : 1. les spécialistes exerçant en milieu hospitalier qui paient des frais généraux aux hôpitaux (p. ex., personnel, équipement, locaux); 2. les cabinets appartenant à des médecins qui utilisent un compte bancaire « personnel », ainsi que ceux qui œuvrent dans des structures à frais partagés; 3. les médecins suppléants. NOUVELLES MESURES FISCALES FÉDÉRALES POUR APPUYER ET RECONNAÎTRE LES TRAVAILLEURS DE LA SANTÉ DE PREMIÈRE LIGNE Il importe aussi de signaler que les répercussions de la COVID-19 sur les TSPL ne se limitent pas à l’aspect financier. Tous les TSPL ont de nombreux défis à relever pour effectuer leur travail en ces temps difficiles. Ils mettent en danger leur santé et celle de leur famille et font d’énormes sacrifices, se séparant parfois de leurs proches pour les protéger. Ces risques et sacrifices peuvent affecter leur santé mentale, particulièrement s’ils sont conjugués à l’anxiété suscitée par le manque d’équipement de protection individuelle (EPI) approprié. Dans un sondage réalisé par l’AMC à la fin d’avril, presque 75 % des médecins ont affirmé ressentir un peu ou beaucoup d’anxiété en raison du manque d’EPI. Les TSPL méritent d’être reconnus pour leur rôle inégalé dans la lutte contre la pandémie. Étant donné les sacrifices énormes que font les TSPL et les risques majeurs qu’ils prennent tous les jours, le gouvernement fédéral devrait adopter des mesures pour reconnaître leur contribution importante en cette période sans précédent. L’AMC recommande que le gouvernement fédéral prenne les mesures suivantes pour tous les TSPL : 1. Une déduction fiscale pour les TSPL à risque au cours de la pandémie de COVID-19, en reconnaissance de leurs efforts héroïques. Tous les TSPL qui fournissent des soins en personne au cours de la pandémie auraient le droit de déduire un montant prescrit de leur revenu gagné, sur le modèle des déductions accordées aux membres des Forces armées canadiennes participant à des missions à risque modéré ou élevé. 2. Une subvention non imposable pour les familles des TSPL décédés après avoir contracté la COVID-19, ou encore d’une maladie professionnelle ou d’un trouble psychologiques liés à ce travail. La subvention s’étendrait aux membres de leur famille décédés en raison du travail des TSPL. L’AMC recommande que l’accès au programme de subvention commémoratif, ou à une mesure semblable, soit accordé aux TSPL et aux membres de leur famille. 3. Une déduction fiscale pour logement d’urgence temporaire destinée aux TSPL qui doivent assumer des frais de logement supplémentaires, ainsi qu’un crédit pour rénovation résidentielle destiné aux TSPL qui doivent s’éloigner de leur famille afin de prévenir la transmission de la COVID-19. L’AMC recommande que tous les TSPL qui sont payés pour leur travail dans un établissement de santé ou qui jouent un rôle connexe (p. ex., personnel paramédical ou d’entretien) aient droit à la déduction et au crédit. 4. Une aide supplémentaire pour les services de garde doublant la déduction déjà prévue. L’AMC recommande que les personnes ci-dessus aient droit à la déduction bonifiée. Il importe que le gouvernement puisse appliquer et administrer facilement les mesures prises, et que les TSPL les comprennent et puissent y accéder sans difficulté. Les recommandations ci-dessus visent à soutenir les nombreux TSPL du Canada qui luttent contre la COVID-19. L’annexe A du mémoire contient plus de détails sur ces recommandations. AUGMENTATION DU FINANCEMENT FÉDÉRAL AU TITRE DE LA SANTÉ POUR APPUYER LA CAPACITÉ DU SYSTÈME C’est grâce à l’intervention des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, ainsi que de toute la population canadienne qui se conforme aux directives de la santé publique, que nos systèmes de santé sont actuellement capables de gérer les besoins en santé associés à la pandémie. Toutefois, alors que les gouvernements et les experts de la santé publique réfléchissent aux façons de lever certaines restrictions, nous commençons à saisir l’énormité du travail et de l’investissement nécessaires pour rouvrir les services de santé. Au cours de la pandémie, une bonne partie des services de santé (interventions chirurgicales, consultations et actes médicaux jugés « non essentiels ») a dû être reportée. Lorsqu’ils seront à nouveau offerts, les systèmes de santé devront composer avec une augmentation importante des temps d’attente, déjà longs. De plus, tous les établissements de santé devront adopter de nouvelles mesures pour respecter l’éloignement physique, ce qui pourrait les obliger à prolonger leurs heures d’ouverture, à augmenter leurs effectifs ou à effectuer des rénovations. Compte tenu de ces enjeux, l’AMC craint sérieusement que les systèmes de santé canadiens, déjà en difficulté financière, aient d’importants défis à relever lors d’une récession. L’AMC appuie fermement le nouveau financement fédéral visant à fournir aux systèmes de santé du Canada les ressources nécessaires pour répondre aux besoins de la population canadienne tant que la pandémie durera. CONCLUSION Comme l’indique ce mémoire, la grande majorité des cabinets de médecins du Canada subira les conséquences financières de la COVID-19. Le report à une date indéterminée de nombreux actes médicaux et les mesures d’éloignement physique réduisent le nombre de consultations; ils auront des répercussions matérielles sur les cabinets et compromettront leur viabilité à long terme. En outre, tous les TSPL seront personnellement très affectés par la COVID-19, qui pose un risque pour eux-mêmes et pour les membres de leur famille. Ces derniers subiront aussi des répercussions financières, qu’on parle de l’augmentation des frais de garderie ou du coût associé à la mort tragique d’un être cher. Compte tenu de ces risques et sacrifices importants, l’AMC préconise l’adoption des recommandations ci dessus, qui visent à reconnaître la contribution spéciale des TSPL du Canada en cette période extraordinaire.

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Déclaration de l’AMC sur le racisme

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14245

Date
2020-06-02
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Date
2020-06-02
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
Text
Déterminant structurel de la santé, le racisme crée des inégalités tant sanitaires que sociales. Les récentes manifestations de violence, de racisme et de discrimination envers les Noirs aux États-Unis et au Canada ont également révélé des iniquités et du racisme structurels au sein de la profession médicale et du système de santé. La profession médicale repose sur le respect de tous les êtres humains, qui ont une valeur intrinsèque égale et le droit d’être valorisés, respectés et traités avec dignité. Il est primordial que notre culture médicale – comme la société en général – incarne ces valeurs. Mais nous voyons aujourd’hui que notre profession et la communauté mondiale ont beaucoup de chemin à faire pour atteindre cet objectif. Plus tôt cette année, nous avons lancé notre toute première politique sur l’équité et la diversité en médecine afin d’aider à abolir les obstacles vastes, nombreux et systémiques qui demeurent, de réduire la discrimination et les préjugés au sein de notre profession et de créer des environnements physiquement et psychologiquement sûrs pour nous, nos collègues et nos patients. Cette politique s’accompagne d’un engagement de notre part de reconnaître et de faire changer les comportements, les pratiques et les conditions qui nuisent à l’équité et à la diversité, dont le racisme. Les manifestations de racisme, d’intolérance, d’exclusion, de violence et de discrimination n’ont pas leur place en médecine, ni dans notre société. L’Association médicale canadienne condamne le racisme sous toutes ses formes. Aujourd’hui, nous sommes solidaires de toutes les personnes touchées par ces actions et ces croyances épouvantables et inexcusables. Dr Sandy Buchman Président, Association médicale canadienne

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Mémoire prébudgétaire de l’AMC

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14259

Date
2020-08-07
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Soin de santé et sécurité des patients
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2020-08-07
Thèmes
Information sur la santé et cybersanté
Soin de santé et sécurité des patients
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
RECOMMANDATION 1 Que le gouvernement crée un fonds ponctuel d’innovation en soins de santé afin de reprendre les services de santé, d’augmenter la capacité en santé publique et d’agrandir les équipes de soins primaires pour donner à la population canadienne un accès élargi aux soins de santé. RECOMMANDATION 2 Que le gouvernement reconnaisse et appuie l’adoption des soins virtuels et s’attaque à l’iniquité dans l’accès aux services de santé numérique en créant une banque de savoir en santé numérique et en accélérant l’expansion des services Internet haute vitesse à toute la population canadienne. RECOMMANDATION 3 Que le gouvernement applique les leçons collectives concernant notre approche à l’égard des soins aux aînés, accorde un montant supplémentaire au Transfert canadien en matière de santé, établi en fonction des facteurs démographiques, et crée une allocation pour aînés et proches aidants. RECOMMANDATION 4 Que le gouvernement reconnaisse les risques particuliers et le fardeau financier vécus par les médecins et les travailleurs de la santé de première ligne en créant une déduction fiscale de reconnaissance aux travailleurs de première ligne, en élargissant les critères d’admissibilité au Programme de subvention commémoratif et en éliminant les derniers obstacles administratifs qui empêchent les cabinets de médecins d’avoir accès aux programmes fédéraux d’aide financière dont ils ont besoin. RECOMMANDATIONS 3 La COVID-19 est arrivée chez nous il y a cinq mois. Nous n’étions ni préparés ni protégés. Nous étions faillibles et vulnérables. Nous avons toutefois réagi rapidement.
Le gouvernement fédéral a fait adopter à la population de nouvelles habitudes respectant les directives de la santé publique.
Il s’est battu pour outiller les travailleurs de première ligne. Il a agi rapidement pour assurer une certaine stabilité financière.
La population a commencé à suivre les rapports quotidiens sur la crise sanitaire et les mesures pour la contrer.
Ensemble, nous avons aplati la courbe. Pour le moment. Nous avons connu la première vague de la pandémie. Dans son sillage, la population et ses soignants ont ressenti les failles dans notre système de santé. Pendant que l’économie reprend par phases – selon une liste exhaustive des secteurs qui comprend les terrasses, les magasins, les bureaux et les écoles –, le système de santé demeure affaibli. Lui qui a eu de la difficulté à s’occuper des personnes les plus durement touchées par la maladie, il demeure non seulement vulnérable aux éclosions de COVID-19, mais aussi mal préparé à répondre uniformément aux besoins de soins quotidiens des patients. La fenêtre d’opportunité qui nous permettrait d’accélérer la mise en place de solutions aux problèmes du système qui persistent depuis des années est courte. Nous ne pouvons la laisser passer. L’urgence prend le visage des patients de demain. Avant la pandémie, le gouvernement a annoncé son intention de faire en sorte que toute la population ait accès à un médecin de famille. Nous savions déjà que le système était défaillant. La pandémie a mis en évidence la caractère critique des recommandations de l’Association médicale canadienne. Elles appuient nos efforts collectifs dont l’objectif est d’accorder à la population un accès rapide aux soins et aux services dont elle a besoin. Trop de patients succombent parce que nous sommes incapables de nous en occuper correctement. Les patients veulent des soins virtuels et l’ont fait savoir. L’ampleur de notre incapacité à répondre aux besoins de notre population vieillissante est maintenant d’une évidence flagrante. Beaucoup de travailleurs de première ligne qui mettent en danger leur santé et celle des membres de leur famille pour le bien commun en sont à la limite de leurs capacités pour pallier un système qui tombe en ruine. La santé de l’économie nationale est impossible sans la santé de la population. INTRODUCTION 4 Les longs délais d’attente étouffent le système de santé national depuis trop longtemps. C’était un problème chronique avant l’arrivée de la COVID-19, et pour beaucoup trop de personnes, c’est rendu tragique. Au début de la pandémie, une bonne part des services de santé ont été interrompus. À mesure que les services reprennent, les systèmes de santé doivent se débrouiller avec l’explosion des délais. Les établissements devront adopter de nouvelles orientations pour respecter la distanciation physique, augmenter leurs effectifs et planifier et implanter des changements aux infrastructures. Déjà sous-financés, les systèmes de santé du pays auront d’importants défis financiers à relever alors que les gouvernements provinciaux et territoriaux sont préoccupés par la relance économique. L’AMC appuie fermement la création d’une nouvelle enveloppe fédérale visant à fournir aux systèmes de santé locaux les ressources pour répondre aux besoins de la population pendant la pandémie et après. Nous devons renforcer notre système pour que toute la population soit assurée qu’il a les moyens et la volonté de la servir. La création d’un fonds d’innovation en soins de santé servirait avant tout à relancer le système de santé, à rattraper le retard accumulé et à ramener au premier plan les soins primaires, qui constituent l’épine dorsale du système. L’AMC présentera les coûts budgétaires dans un addenda au présent mémoire. RECOMMANDATION 1 Créer un fonds ponctuel d’innovation en soins de santé 5 Il a fallu une pandémie pour accélérer l’implantation de l’économie numérique et provoquer une révolution en santé numérique au Canada. En faisant des pieds et des mains pour arriver à consulter un médecin en période d’isolement, la population a déclenché un virage graduel dans les modes d’accès aux soins, sans égard au lieu ou à la situation socioéconomique. Nous avons littéralement redéfini la nécessité des soins virtuels. Pendant la crise, presque la moitié des Canadiens ont utilisé les soins virtuels, pour un taux de satisfaction incroyable de 91 %. Par ailleurs, l’AMC a appris que 43 % des Canadiens préféreraient que leur premier contact avec un médecin soit virtuel. L’AMC se réjouit de l’investissement fédéral de 240 millions de dollars dans les soins virtuels et encourage le gouvernement à veiller à ce qu’il suive un modèle qui garantit un accès équitable. L’utilisation des soins virtuels accuse toujours un retard. À cet effet, l’AMC, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et le Collège des médecins de famille du Canada ont récemment créé le Groupe de travail sur les soins virtuels, dont le mandat est de cerner les possibilités d’améliorer la prestation de soins par le numérique, y compris de relever les changements réglementaires qui autoriseraient les soins au-delà des frontières provinciales et territoriales. Toutefois, pour tirer le plein potentiel de la santé numérique, il faudra que toute la population ait un niveau fonctionnel de littératie en la matière et un accès à Internet. La poursuite de l’adoption des soins virtuels dépend de notre capacité à enseigner aux patients comment procéder. Elle passera aussi par l’accès fiable et équitable à des services Internet haute vitesse. RECOMMANDATION 2 Intégrer les soins virtuels dans le système de santé national 6 Créer une banque de savoir en santé numérique Les soins virtuels ne se font pas spontanément. Les patients doivent savoir comment les obtenir, et les professionnels, comment les fournir efficacement. Il est crucial de comprendre et de promouvoir la littératie en santé numérique au Canada. Ce que le gouvernement fédéral a fait pour la littératie financière, c’est-à-dire créer le poste de chef du développement de la littératie financière à l’Agence de la consommation en matière financière du Canada, pourrait servir d’exemple pour la littératie en santé numérique. Nous recommandons que le gouvernement fédéral crée une banque de savoir en santé numérique afin d’établir des indicateurs et ainsi mesurer la littératie en santé numérique de la population canadienne, de créer des outils que les patients et les professionnels peuvent utiliser pour l’améliorer et de suivre l’évolution du fossé numérique entre certains groupes. Expansion des services Internet haute vitesse à l’échelle nationale Il faut éliminer les disparités dans l’accès aux services Internet haute vitesse : tous les Canadiens doivent avoir accès à une connexion Internet abordable et fiable, à long terme. Les communautés rurales, éloignées, autochtones et du Nord sont sérieusement désavantagées sur ce plan. Avec la montée des soins virtuels, l’inaccessibilité des services haute vitesse creuse les inégalités dans l’accès général aux soins. Réglons rapidement le problème avant de nous enorgueillir d’autres réalisations. 7 La crise de la COVID-19 a touché certains groupes de façon disproportionnée. Les soins carrément insuffisants donnés aux aînés et aux résidents des centres de soins de longue durée laissent une trace honteuse et intensément douloureuse sur notre bilan. Le système ne répond plus aux besoins de notre population vieillissante depuis trop longtemps. Conjuguées à un effort d’amélioration de l’accès aux services, les deux mesures recommandées qui suivent amélioreront considérablement les choses pour les aînés du pays. Montant supplémentaire au Transfert canadien en matière de santé, établi en fonction des facteurs démographiques Le Transfert canadien en matière de santé (TCS) constitue le plus important transfert fédéral aux provinces et aux territoires, et est une source de financement essentiel pour leurs programmes de santé. Comme il s’agit d’un montant par habitant, il ne réussit pas à contrer le déséquilibre démographique dans certains groupes comme les aînés. De concert avec le Groupe d’intervention action-santé (GIAS), l’AMC recommande qu’un montant supplémentaire établi selon l’augmentation prévue des dépenses de santé associée au vieillissement de la population soit transféré aux provinces et aux territoires, et que la contribution fédérale suive la répartition actuelle du TCS, selon le pourcentage des dépenses de santé de chaque province et territoire. Le montant supplémentaire serait de 1,7 milliard de dollars en 2021, et totaliserait 21,1 milliards pour les 10 prochaines années. Allocation pour aînés et proches aidants Les dépenses personnelles associées aux soins des aînés pourraient passer de 9 à 23 milliards de dollars d’ici 2035. Avec un programme d’allocation pour aînés et proches aidants, le gouvernement soutiendrait directement les aînés et ceux qui s’en occupent. Tout comme le programme de prestations pour la garde d’enfants, ce programme compenserait les coûts élevés que doivent prendre en charge les proches aidants et les patients. RECOMMANDATION 3 Garantir de meilleurs soins pour nos aînés 8 Le gouvernement fédéral a pris d’importantes mesures pour atténuer les répercussions sanitaires et financières de la COVID-19. Mais il y a un manque important : les mesures pour appuyer les travailleurs de la santé de première ligne et alléger leur fardeau financier sont insuffisantes. L’AMC recommande les mesures suivantes : 1. En dépit de leur contribution importante au PIB du Canada, beaucoup de cabinets de médecins n’ont pas eu droit aux programmes d’aide financière dont ils avaient besoin. L’AMC se réjouit des correctifs apportés par le projet de loi C-20 et recommande que le gouvernement fédéral s’attaque aux derniers obstacles administratifs qui empêchent les médecins d’avoir accès aux programmes fédéraux d’aide financière. 2. Nous recommandons au gouvernement de créer une déduction fiscale de reconnaissance aux travailleurs de première ligne, déduction qui serait accordée aux travailleurs de la santé de première ligne qui se sont mis en danger pendant la crise. Ceux qui ont fourni des soins en personne pourraient déduire un montant prédéterminé du revenu gagné au cours de la pandémie. Ce système existe déjà pour les membres des Forces armées canadiennes affectés à des missions dangereuses. 3. Des travailleurs de la santé de première ligne sont décédés de la COVID-19, et c’est là une réalité dévastatrice. L’admissibilité au Programme de subvention commémoratif des familles dont un membre est mort à cause de la COVID-19, soit parce qu’il intervenait sur le terrain ou à cause d’une maladie professionnelle ou d’un trouble psychologique lié à son travail, allégera les difficultés supplémentaires inutiles. La subvention devrait s’appliquer aux situations où le travail a entraîné le décès d’un membre de la famille. RECOMMANDATION 4 Cimenter les mesures de stabilisation financière pour les travailleurs de la santé de première ligne 9 Les personnes touchées par la COVID-19 méritent notre attention. La santé de notre économie passe par la qualité des soins à la population. Nous devons affirmer le droit à une qualité de vie décente pour les personnes les plus vulnérables, soit celles dont le revenu a dégringolé de façon spectaculaire à cause de la pandémie, celles qui vivent dans la pauvreté ou dans des communautés marginalisées et celles qui subissent à la fois le racisme et les effets de la crise. Nous ne parlons pas seulement pour les médecins. Nous demandons des soins équitables pour tous les Canadiens touchés par la pandémie. La conscience et l’appui du public n’ont jamais été aussi solides. La pandémie est loin d’être terminée; nous sommes seulement dans un creux de vague. L’espoir et l’optimisme continueront de nous échapper tant que nous ne pourrons pas avoir confiance dans notre système de santé. CONCLUSION

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Apparition devant le Comité permanent de la justice et des droits de la personne : Projet de loi C-7, Loi modifiant le Code criminel (aide médicale à mourir)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14374

Date
2020-11-05
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2020-11-05
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Text
Apparition devant le Comité permanent de la justice et des droits de la personne Projet de loi C-7, Loi modifiant le Code criminel (aide médicale à mourir) 5 novembre 2020 Dre E. Ann Collins Présidente de l’Association médicale canadienne Apparition devant le Comité permanent de la justice et des droits de la personne Projet de loi C-7, Loi modifiant le Code criminel (aide médicale à mourir) ALLOCUTION ____________________________________________________________ Merci Madame la Présidente. C’est un honneur pour moi de me présenter ici aujourd’hui. Je suis la Dre Ann Collins. Pendant mes trente ans de carrière, j’ai enseigné la médecine familiale, dirigé un cabinet de médecine familiale, servi dans les Forces armées canadiennes et travaillé en soins de longue durée. Aujourd’hui, en tant que présidente de l’Association médicale canadienne, je représente les 80 000 médecins qui en sont membres. Dans l’étude du projet de loi C 7, il nous revient de tenir compte des conséquences qu’aurait l’adoption de ce projet de loi sur les patients, mais aussi sur les professionnels de la santé qui fourniront l’aide médicale à mourir. Lors de la rédaction du projet de loi C 14, le premier à légiférer sur l’aide médicale à mourir, l’AMC était un acteur de premier plan. Nous poursuivons cet engagement avec le projet de loi C 7. Après avoir examiné ce projet de loi, nous savons que les résultats de nos consultations correspondent aux conclusions tirées des tables rondes du gouvernement sur de nombreux aspects. L’AMC approuve foncièrement l’approche prudente et mesurée du gouvernement en réponse à la décision Truchon-Gladu. Le processus réfléchi et échelonné entrepris par le gouvernement concorde avec la position nuancée de l’AMC en ce qui a trait à l’aide médicale à mourir. Nicole Gladu, dont le nom est maintenant inextricablement lié à la décision, s’est exprimée de manière tranchante lorsqu’elle a affirmé que c’était aux gens comme elle de décider, et je la cite, « [s’ils peuvent] préférer la qualité de vie à la quantité de vie ». Tout le monde n’est peut-être pas d’accord avec cette assertion, mais peu de gens peuvent arguer qu’il ne s’agit pas là d’un rappel important des réelles parties touchées par le projet de loi. Cette idée s’applique de manière aussi importante à ceux qui fournissent actuellement l’aide médicale à mourir et à ceux qui le feront dans l’avenir. Ce sont nos membres, mais nous ne pouvons ignorer le fait que nous devons tous soutenir les patients tout comme les professionnels. Lors de nos consultations, nous avons appris que de nombreux médecins percevaient un manque de clarté. Les récentes mesures fédérales visant à clarifier les choses ont été très bien accueillies. L’AMC est heureuse de voir de nouvelles mesures non législatives qui permettent d’uniformiser les pratiques d’aide médicale à mourir au pays. La qualité et l’accessibilité des soins palliatifs, des services de santé mentale, des soins aux personnes souffrant de maladies chroniques et aux personnes handicapées ainsi que des services de santé appropriés sont fondamentales. L’AMC maintient la position adoptée lors de l’examen du projet de loi C 14. Nous croyons d’abord que le choix des Canadiens admissibles doit être respecté. Ensuite, nous devons protéger les droits des Canadiens vulnérables. Il faut donc porter une attention particulière aux mesures de protection. Enfin, il faut créer un environnement qui incite les praticiens à respecter leurs engagements moraux. Ces trois principes sont tous aussi valables. Nos consultations auprès des membres montrent un appui considérable des demandes anticipées pour les patients admissibles qui deviendraient inaptes à prendre des décisions avant de pouvoir accéder à l’aide médicale à mourir. L’AMC réitère l’importance des mesures de protection des droits des Canadiens vulnérables et des Canadiens admissibles à l’aide médicale à mourir. L’AMC appuie aussi l’accroissement de la collecte de données afin de dresser un portrait plus juste de l’aide médicale à mourir au Canada. Toutefois, ce processus ne doit pas créer de charge administrative indue pour les médecins. L’AMC croit que la terminologie utilisée dans le projet de loi, qui affirme explicitement qu’une maladie mentale ne peut être considérée comme une « maladie, une affection ou un handicap », est problématique et a le potentiel de stigmatiser les personnes atteintes d’une maladie mentale. Nous avons confiance que le Parlement se penchera attentivement sur la terminologie utilisée dans le projet de loi. Enfin, l’AMC approuve l’approche échelonnée du gouvernement pour examiner attentivement les enjeux complexes. Nous devons toutefois nous assurer que les praticiens auront à leur disposition les outils nécessaires pour administrer de manière sécuritaire l’aide médicale à mourir, entre autres par la création de guides de pratique clinique, qui aideraient les médecins à exercer un jugement clinique sûr. De tels guides uniformiseraient aussi l’application des critères légaux. En conclusion, Madame la Présidente, permettez-moi de remercier le Comité de m’avoir invitée à la séance d’aujourd’hui pour présenter le point de vue des médecins du Canada. La recherche d’une fin de vie sans douleur et dans la dignité est une entreprise noble. L’assurance que nous soutenons les personnes qui fournissent ce service est un impératif éthique.

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Consultation de Santé Canada au sujet de l’impact de la publicité des produits de vapotage sur les jeunes et les non-utilisateurs de produits de tabac

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14022

Date
2019-03-22
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Réponses aux consultations
Date
2019-03-22
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) est heureuse de pouvoir répondre à la consultation menée par Santé Canada sur Des mesures à l’étude visant à atténuer l’impact de la publicité des produits de vapotage sur les jeunes et les non-utilisateurs de produits du tabac en vertu de la Loi sur le tabac et les produits de vapotage (LPTV). Les médecins du Canada, qui sont témoins des effets dévastateurs du tabagisme tous les jours dans l’exercice de leur profession, travaillent depuis des décennies pour un Canada sans fumée. L’AMC a diffusé sa première mise en garde publique sur les dangers du tabac en 1954 et préconise toujours depuis ce temps les mesures les plus rigoureuses possible pour en contrôler l’usage. L’AMC a toujours appuyé et appuie toujours une loi robuste et complète pour réglementer le tabac, adoptée et appliquée par tous les ordres de gouvernement et nous continuerons de le faire. Cet appui vise aussi la cigarette électronique. Ce mémoire portera sur deux grandes questions décrites dans l’avis d’intention : l’emplacement des publicités et les mises en garde sur la santé. Emplacement des publicités La stratégie de l’AMC face aux produits du tabac et de vapotage repose sur la politique relative à la santé publique. Il incombe à tous les ordres de gouvernement du Canada de continuer de préparer des stratégies complètes, coordonnées et efficaces de lutte contre le tabac, ce qui inclut les produits de vapotage, afin de réduire la prévalence du tabagisme. Dans le mémoire que nous avons présenté au Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie en avril 2017 au sujet du projet de Loi S 5, nous avons recommandé que les restrictions de la promotion des produits et des dispositifs de vapotage soient les mêmes que celles qui s’appliquent aux produits du tabac. Ces restrictions incluraient la même façon d’aborder la réglementation sur les emballages banalisés et normalisés à l’étude dans le cas des produits du tabac.2, L’AMC craint que le règlement proposé ne laisse aux fabricants de produits de vapotage trop de marge de manœuvre pour promouvoir leurs produits, en particulier auprès des jeunes. C’est dans une optique de santé publique que l’AMC préconise de limiter rigoureusement toute publicité sur les produits de vapotage. L’AMC appuie les dispositions proposées dans le cas de l’information au point de vente. Le matériel devra porter les mises en garde sur la santé incluses dans l’avis d’intention. Les articles du règlement proposé que l’AMC juge les plus problématiques sont toutefois ceux qui portent sur les endroits publics, les médias électroniques et les domaines de publication. Il faudrait interdire les annonces portant sur le vapotage dans tous ces espaces sans exception.2 Les annonces actuellement permises semblent avoir réussi à parvenir jusqu’aux jeunes même si elles ne s’adressent pas à eux comme on l’affirme. Selon un rapport publié par l’Organisation mondiale de la santé et l’Institut national du cancer des États-Unis, les sites Web voués à la vente au détail de cigarettes électroniques « présentent des thèmes qui peuvent être attrayants pour les jeunes, y compris des images ou des affirmations relatives à la modernité, à la situation ou à l’activité sociales améliorées, aux aspects romantiques et à l’utilisation des cigarettes électroniques par des célébrités. » Les médias sociaux constituent un moyen facile de promouvoir les produits et les techniques de vapotage, particulièrement auprès des jeunes.21 Des chercheurs aux États-Unis ont constaté que le paysage est « dominé par des messages de promotion du vapotage diffusés par l’industrie du vapotage et ses promoteurs, tandis que l’incertitude qui entoure la réglementation des cigarettes électroniques exprimée dans le domaine de la santé publique ne semble pas se refléter dans les dialogues en cours sur les médias sociaux. » Les auteurs ont recommandé qu’une « surveillance et un contrôle en temps réel de la discussion relative à ces dispositifs, de leur promotion et de leur utilisation dans les médias sociaux s’imposent de concert avec les éléments de preuve publiés dans les journaux universitaires. » 6 Il est de plus en plus urgent d’aborder la question de la publicité sur le vapotage. Le vapotage devient de plus en plus populaire chez les jeunes du Canada, en particulier avec l’arrivée de cigarettes électroniques plus avancées sur le plan technologique comme les produits JUULMC à « pods » (recharges). , On a observé une tendance semblable aux États-Unis, où une étude récente a indiqué que « l’utilisation par les adolescents et les jeunes adultes de nouveaux types de cigarettes électroniques comme les systèmes à pods augmente rapidement. » La cigarette électronique JUULMC est arrivée sur le marché américain en 2015 « en offrant des caractéristiques chimiques novatrices (sels et nicotine) qui permettent d’offrir des concentrations plus élevées dans un panache d’aérosol limité. » Les concentrations de nicotine dans le produit JUULMC contenaient une solution saline de nicotine à 5 % atteignant 59 mg/mL dans des pods de 0,7 mL. Des concurrents de JUULMC offrent des pods contenant des concentrations encore plus élevées (6 % et 7 %) 10. Les sels de nicotine sont « moins âcres et moins amers, ce qui rend les liquides électroniques plus agréables pour le palais en dépit des concentrations plus fortes de nicotine. » 10 Des chercheurs ont signalé que « chez les adolescents et les jeunes adultes qui les utilisent, les cigarettes électroniques à pods sont synonymes de la marque de commerce JUULMC et qu’ils utilisent le terme “juuler”. Les jeunes utilisent habituellement le terme “vapoter” pour désigner l’utilisation de tous les autres types de cigarettes électroniques. » 9 Le vaste éventail d’arômes disponibles dans les pods en rend le goût plus agréable pour le palais et l’éloigne de celui de la fumée de tabac.10, On procède ainsi parce que « fumer, ce n’est pas naturel comme manger ou boire. Les fabricants ajoutent couramment des arômes au liquide qui produit l’aérosol de nicotine pour rendre l’exposition initiale plus agréable. Les arômes rendent le produit plus attrayant pour les nouveaux utilisateurs — et en particulier les adolescents. » L’AMC et d’autres groupes d’experts préféreraient que l’on interdise les arômes afin de réduire le plus possible l’attrait exercé par le vapotage.2, Il est très important de mentionner spécifiquement les systèmes à pods pour s’assurer qu’ils sont inclus dans la nouvelle réglementation sur la publicité de tous les produits de vapotage. Le vapotage chez les jeunes a atteint le point où la Food and Drug Administration des États-Unis le considère comme une « épidémie » et comme « un des plus grands défis pour la santé publique auxquels fait actuellement face la FDA. » Se basant sur des données tirées du Sondage sur la consommation de drogues et la santé des étudiants de l’Ontario mené par l’ACSM et administré par l’Institut de recherche de l’Université York, le Service de santé de la région de Durham a signalé que 17 % des élèves du secondaire de la région avaient utilisé une cigarette électronique au cours de la dernière année (2016-2017), chiffres qui ressemblent à ceux du reste de l’Ontario. Aux États-Unis, un sondage a révélé que chez les élèves du secondaire, « l’usage de la cigarette électronique est passé de 1,5 % (220 000 élèves) en 2011 à 20,8 % (3,05 millions d’élèves) en 2018. » Le pourcentage a grimpé de 78 % (pour passer de 11,7 % à 20,8 %) entre 2017 et 2018 seulement . La montée du nombre de jeunes qui se tournent vers le vapotage préoccupe de plus en plus les éducateurs du Canada. , , Le problème a atteint un point tel qu’un dirigeant d’école a enlevé les portes des salles de toilettes afin « d’enrayer » le vapotage à l’école. Les jeunes eux-mêmes sont conscients du problème de plus en plus grave. Beaucoup d’entre eux consultent YouTube pour apprendre des « trucs de vapotage », comme faire des ronds de fumée. Certains parlent de « la nic » lorsqu’il est question de vapotage. Comme un étudiant de l’Université d’Ottawa le signalait, « On s’étourdit. Parfois, c’est cool. » Comme le signalait la Société canadienne de pédiatrie en 2015, « il se peut que ce nouveau produit “d’accès” à la dépendance de la nicotine mine les efforts déployés pour dénormaliser le tabagisme dans la société et les réductions historiques de la consommation de produits du tabac. » , Des décennies d’efforts visant à réduire l’incidence du tabagisme risquent d’être perdues. De plus en plus d’éléments de preuve indiquent que le vapotage peut être considéré comme le principal suspect. Une étude canadienne présente des « éléments de preuve solides » selon lesquels l’utilisation des cigarettes électroniques chez les jeunes les amène à consommer des produits du tabac combustibles. Dans la même veine, une « étude d’envergure représentative à l’échelon national menée auprès des jeunes des États-Unis appuie l’opinion selon laquelle les cigarettes électroniques catalysent l’adoption de la cigarette chez les jeunes. » Si l’on permet aux fabricants de produits de vapotage d’annoncer, cela exacerbera probablement le problème. Mises en garde sur la santé L’AMC répète que les mises en garde sur la santé dans le cas des produits de vapotage devraient ressembler à celles que l’on envisage pour les emballages de produits du tabac. 2,3. Nous appuyons la proposition visant à imposer des mises en garde sur tous les produits de vapotage. Ces mises en garde sont importantes, car il y a encore beaucoup de choses que l’on ne connaît pas sur les effets que le vapotage peut avoir sur le corps humain. Les substances identifiées dans les liquides des cigarettes électroniques et les aérosols sont les suivantes : « nicotine, supports de solvant (PG et glycérol), nitrosamines spécifiques au tabac (TSNA), aldéhydes, métaux, composés organiques volatils (COV), composés phénoliques, hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP), arômes, alcaloïdes du tabac et drogues. » Des chercheurs ont signalé qu’il existe « un éventail frappant d’arômes dans les liquides de cigarette électronique (et que) l’on ne connaît pas les effets qu’ont sur la santé les constituants en aérosol produits par ces arômes. » Une étude menée aux États-Unis a révélé « des éléments de preuve indiquant l’existence d’un lien entre l’utilisation de cigarettes de tabac combustible seules ou en combinaison avec des cigarettes électroniques et les concentrations plus élevées de constituants du tabac qui peuvent être nocifs, comparativement à l’utilisation de la cigarette électronique seulement. » Des chercheurs ont découvert que « l’utilisation de la cigarette électronique peut être très toxique pour les poumons. » , Une autre étude menée récemment aux États-Unis indique que « les adultes qui déclarent fumer la cigarette électronique ou vapoter sont beaucoup plus susceptibles d’être victimes d’une crise cardiaque, d’une coronaropathie et d’une dépression que ceux qui ne les utilisent pas ou n’utilisent aucun produit du tabac. » De plus, on a constaté que « comparativement aux non-utilisateurs, les utilisateurs de cigarette électronique étaient 56 % plus susceptibles de subir une crise cardiaque et 30 % plus susceptibles d’être victimes d’un accident vasculaire cérébral. » 32 Il est aussi très important d’éduquer les parents au sujet de l’impact du vapotage chez les enfants. Une étude portant sur la façon dont les politiques d’interdiction de la fumée et du vapotage à la maison et dans l’auto varie dans le cas des parents qui utilisent à la fois la cigarette et la cigarette électronique, qui fument la cigarette seulement ou la cigarette électronique seulement a démontré que ces parents peuvent croire que l’aérosol de cigarette électronique est sans danger pour les enfants. Les chercheurs ont signalé que « les utilisateurs des deux produits étaient moins susceptibles que ceux qui fument la cigarette seulement de déclarer qu’ils ont pris diverses mesures pour protéger les enfants à la maison et dans l’auto. » 33 Recommandations 1. L’AMC préconise de limiter rigoureusement toute publicité sur le vapotage. Les restrictions imposées pour la commercialisation et la promotion des produits et des dispositifs de vapotage devraient être les mêmes que celles qui s’appliquent aux produits du tabac. 2. L’AMC recommande d’interdire les annonces sur le vapotage dans tous les endroits publics, les médias électroniques et les publications de tout type, sans aucune exception. 3. L’AMC appuie les dispositions relatives à l’information au point de vente proposées dans le présent avis d’intention, ce qui devrait inclure les mises en garde sur la santé. 4. L’AMC répète que les mises en garde sur la santé dans le cas des produits de vapotage devraient être les mêmes que celles qu’on envisage dans celui des emballages de produits du tabac. Nous appuyons l’application proposée d’étiquettes de mise en garde sur tous les produits de vapotage. 5. L’AMC recommande de pousser les recherches au sujet des effets sur la santé du vapotage et des éléments constituants des liquides de vapotage. Gouvernement du Canada. 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Les commotions cérébrales dans le sport, le loisir et au travail

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14023

Date
2019-03-02
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Soin de santé et sécurité des patients
  2 documents  
Type de politique
Documents de politique
Date
2019-03-02
Remplace
Les traumatismes crâniens et le sport (2011)
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Soin de santé et sécurité des patients
Text
Les commotions cérébrales et les traumatismes crâniens sont fréquents dans le sport, le loisir et au travail. Bien que la majorité des personnes qui subissent une commotion cérébrale guérissent avec le temps, d'autres risquent de subir des complications graves et durables, notamment (1) les enfants; (2) les personnes qui ont déjà subi un traumatisme crânien ou une commotion cérébrale; (3) les personnes qui ont déjà eu des symptômes liés à la santé mentale; (4) les personnes dont une commotion cérébrale n’a pas été détectée et prise en charge convenablement . Ce document de représentation et de politique vise à améliorer la sécurité pendant les activités en faisant mieux connaître les commotions cérébrales et en cherchant à en améliorer la détection et la prise en charge sécuritaire. Ce n’est pas un guide de pratique clinique. Il faut le considérer non pas comme un plaidoyer pour éviter le sport ou les activités de loisir, mais plutôt comme un appel à des pratiques plus sécuritaires dans le sport, le loisir et au travail. On n’insistera jamais assez sur les avantages avérés pour la santé de l’adoption d’un mode de vie actif dès un jeune âge et durant toute la vie. Si l’on réussit à établir un équilibre entre la sécurité dans le sport, le loisir et au travail et la promotion d’une plus grande activité physique dans la population canadienne, il en découlera une réduction des coûts des soins de santé au Canada et l’on favorisera une culture plus saine de rétablissement à la suite de commotions cérébrales pour toute la population canadienne. Afin de mieux faire connaître le problème des commotions cérébrales et des traumatismes crâniens, de les prévenir et de faire adopter de meilleures pratiques pour la prise en charge ou le traitement, les recommandations stratégiques qui suivent s’adressent aux principaux groupes concernés, à tous les niveaux, dans le monde du sport, du loisir et du travail ). Principes fondamentaux en matière de commotions cérébrales et de traumatismes crâniens a) Le dépistage des commotions cérébrales et des traumatismes crâniens devrait constituer une responsabilité partagée et tout intervenant ou observateur de ce type de blessure devrait formuler ses préoccupations verbalement . i. Il est important de comprendre que les victimes potentielles d’une commotion cérébrale ou d’un traumatisme crânien pourraient ne pas être en mesure de reconnaître leur état. ii. Il est important de comprendre que la culture populaire contribue à promouvoir certains comportements dangereux (p. ex., minimiser, ignorer, masquer ou endurer la douleur, etc.) et amène ainsi les personnes touchées ou les observateurs à ignorer les dangers réels, souvent cachés, de telles blessures. b) De façon générale, il faut promouvoir et rendre disponible la plus récente édition de l'outil de renommée internationale de reconnaissance des commotions cérébrales CRT (Concussion Recognition Tool) , pour aider à l’identification des signes et symptômes d'une possible commotion cérébrale. c) Quiconque subit un traumatisme crânien doit être retiré immédiatement du jeu, de l'activité ou du travail et ne doit pas être autorisé à y retourner le même jour3 (que l’on soupçonne ou non une commotion cérébrale par la suite). i. Il faut surveiller chez ces personnes l’apparition ou l’évolution de symptômes de commotion cérébrale ou de tout signe alarmant (particulièrement au cours des quatre premières heures suivant le traumatisme, mais également pendant une période allant jusqu'à 48 heures lorsque des symptômes alarmants sont présents) . d) Conformément aux principes du secourisme, lorsqu’une personne présente des signes de traumatisme crânien ou rachidien grave, il faut qu’elle reste immobile (sans bouger la tête ou le cou) jusqu’à ce qu’une personne qualifiée l’ait évaluée pour déterminer s’il faut l’évacuer d’urgence pour un examen médical . e) Toute personne que l’on soupçonne d’avoir subi une commotion cérébrale (particulièrement en présence de symptômes alarmants) ou un traumatisme cérébral plus grave doit être évaluée rapidement par un médecin pour : i. que l’on écarte ou confirme le diagnostic au moyen d'un examen médical approprié; ii. que l’on prenne les dispositions nécessaires pour appliquer un plan de soins de suivi en fonction de l’âge (y compris un protocole de retour progressif à l'école, au travail ou au jeu) si un tel diagnostic est confirmé1. f) Idéalement, il reviendrait à un médecin qui connaît bien la prise en charge des commotions cérébrales de déterminer quand et comment la personne reprendra progressivement des activités cognitives (scolaires ou professionnelles) et physiques. g) Après une commotion cérébrale soupçonnée ou confirmée, personne ne doit retourner au jeu ou reprendre une activité qui entraîne un risque accru de traumatisme crânien avant d’avoir reçu l’autorisation d’un médecin1. Recommandations 1. Les médecins… … devraient : a) encourager dans la mesure du possible des pratiques sécuritaires dans le sport et, selon le cas, renseigner les patients au sujet de la possibilité de traumatismes crâniens (associés à des comportements à risque élevé dans le sport, le loisir et au travail); b) obtenir et maintenir, grâce à une formation médicale continue pertinente, les compétences requises pour l'évaluation, le diagnostic et la prise en charge des commotions cérébrales selon les recommandations de pratique clinique les plus à jour (par exemple, l’édition la plus récente des outils CRT, SCAT, SCAT chez l’enfant, et de l’outil d'évaluation de la commotion cérébrale aiguë, etc.); c) savoir qu’il existe des guides de pratique clinique et des outils d’évaluation pour aider à évaluer et traiter les personnes qui ont subi une commotion cérébrale (p. ex., documents de la Fondation ontarienne de neurotraumatologie, de Parachute Canada, etc.); d) au moment d’évaluer un patient victime d’une commotion cérébrale présumée : i. écarter tout diagnostic de traumatisme crânien ou de blessure musculosquelettique plus grave; ii. tenir compte des antécédents de commotion cérébrale, des facteurs de risque et des complications émergentes; iii. renseigner et former les parents, les athlètes et toute personne ayant subi une commotion cérébrale sur ce qu'il faut faire et ce à quoi il faut s’attendre durant la phase post-traumatique. (Cela devrait se fonder sur les plus récentes lignes directrices thérapeutiques pour les commotions cérébrales en fonction de l’âge)4; iv. formuler des recommandations personnalisées sur la façon d’appliquer de manière optimale les stratégies de retour progressif à l’école, au travail et au jeu en tenant compte des activités et des responsabilités habituelles du patient4; v. chercher à fournir aux victimes d’une commotion cérébrale un accès rapide à une réévaluation médicale si les symptômes s’aggravent ou persistent (y compris en ce qui concerne la santé mentale); vi. lorsque des symptômes persistent ou s’aggravent (y compris sur le plan de la santé mentale), déterminer les ressources externes factuelles en matière de commotions cérébrales qui peuvent être nécessaires, ainsi que les demandes de consultation auprès d’autres professionnels de la santé qui peuvent s’imposer. 2. Les écoles de médecine et les facultés de médecine… … devraient : a) promouvoir et soutenir l’éducation médicale portant sur la sensibilisation, le dépistage, le diagnostic et la prise en charge appropriée des commotions cérébrales, tout au long de la formation médicale (premier cycle, cycles supérieurs et éducation médicale continue); b) appuyer la recherche sur la prévention, la détection, le traitement ou la prise en charge des commotions cérébrales. 3. Les athlètes pratiquant des sports de contact ou de collision… … devraient : a) (avant le début de la saison sportive) recevoir une formation appropriée à l’âge2 pour comprendre : i. comment déterminer les signes et les symptômes d’une commotion cérébrale possible en utilisant l’édition la plus récente de l’outil de reconnaissance des commotions cérébrales de renommée internationale CRT (p. ex., reconnaissance des commotions cérébrales ou outil de formation à la sensibilisation aux commotions cérébrales [CATT]); ii. les risques (y compris à long terme et pour la santé mentale) associés à la commotion cérébrale; surtout les risques de complications qui peuvent mettre la vie en danger associés à la poursuite du sport en cause, en présence de signes ou de symptômes de commotion cérébrale possible; iii. ce qu’il faut faire et à quoi s’attendre si on soupçonne éventuellement une commotion cérébrale (y compris pour les coéquipiers) et le rôle attendu de l'athlète et des coéquipiers; iv. les politiques et protocoles de retrait suivi de retour progressif à l'école, au travail et au jeu, et le rôle attendu de l'athlète dans le processus de rétablissement; v. comment promouvoir une saine culture sportive chez l’athlète (qui favorise la sécurité dans le jeu, la prévention et le signalement des commotions cérébrales et des blessures, le soutien par les pairs et la lutte contre la stigmatisation à la suite d’une blessure); b) recevoir un rappel périodique de ces notions tout au long de la saison sportive au besoin; c) être conscients des problèmes de santé mentale graves que pourrait entraîner une commotion cérébrale et se faire traiter. 4. Les parents dont les enfants mineurs participent à des sports de contact ou de collision… … devraient : a) avant le début d’une saison de sport, demander de l’information2 et y être réceptif sur : i. la façon de déterminer les signes et les symptômes d’une commotion cérébrale possible en utilisant l’édition la plus récente de l’outil de reconnaissance des commotions cérébrales de renommée internationale CRT (p. ex., reconnaissance des commotions cérébrales ou outil de formation à la sensibilisation aux commotions cérébrales [CATT]); ii. les risques associés à la commotion cérébrale; surtout les risques de complications potentiellement gravissimes associés à la poursuite de ce sport, en présence de signes ou symptômes d'une possible commotion cérébrale; iii. ce qu’il faut faire et à quoi s’attendre si l’on soupçonne éventuellement une commotion cérébrale chez un athlète; iv. les politiques et protocoles de retrait suivi de retour progressif à l'école, au travail et au jeu, et le rôle attendu de l'athlète dans le processus de rétablissement; v. la façon de promouvoir une saine culture sportive chez l’athlète qui favorise la sécurité dans le jeu, la prévention et le signalement des commotions cérébrales et des blessures, le soutien par les pairs et la lutte contre la stigmatisation à la suite d’une blessure; b) recevoir un rappel périodique de ces notions tout au long de la saison sportive au besoin; c) être prêts à aborder des problèmes de santé mentale graves que pourrait entraîner une commotion cérébrale. 5. Les victimes d’un traumatisme crânien dans d’autres contextes que les sports organisés… … devraient : a) connaître les signes et les symptômes d’une commotion cérébrale possible, se retirer immédiatement de l'activité et consulter un médecin si l’on soupçonne une commotion cérébrale1; i. consulter le plus récent ajout à l’outil de renommée internationale de reconnaissance des commotions cérébrales CRT (Concussion Recognition Tool) pour d'autres conseils sur les signes et les symptômes3; b) comprendre les risques associés à la commotion cérébrale; surtout les risques de complications qui peuvent mettre la vie en danger associés à des traumatismes crâniens répétés en présence de signes ou de symptômes d'une commotion cérébrale possible; c) en cas de diagnostic de commotion cérébrale, appliquer judicieusement les recommandations médicales reçues en ce qui concerne le retour progressif aux activités cognitives et physiques (y compris la nécessité d’une réévaluation médicale en présence de symptômes persistants); d) verbaliser leurs besoins en matière de rétablissement et travailler avec tout groupe ou toute personne susceptible de les aider dans le processus de récupération (p. ex., employeur, proches, personnel de l’école, etc.); e) être conscients des problèmes de santé mentale graves que pourrait entraîner une commotion cérébrale et se faire traiter. 6. Les entraîneurs, les arbitres et les premiers répondants… … devraient : a) recevoir une formation agréée en premiers soins; b) recevoir une formation périodique (idéalement annuelle) sur les normes nationales concernant les signes et les symptômes, les conséquences potentielles à long terme, les étapes appropriées d’une intervention initiale et d’une prise en charge immédiate (y compris retrait du jeu, observation, détermination de la nécessité d’une consultation médicale et procédures de retour progressif à l'école, au travail et au jeu); c) avoir reçu une formation sur l'utilisation de l’édition la plus récente de l’outil de reconnaissance de la commotion cérébrale de renommée internationale CRT (Concussion Recognition Tool) pour déterminer si la victime souffre d'une commotion cérébrale2; d) détenir les connaissances appropriées, et assurer la sécurité générale et des pratiques de jeu sécuritaires tout au long de la saison sportive; e) promouvoir chez l’athlète une culture sportive saine (qui favorise des pratiques de jeu sécuritaires, la prévention et le signalement des commotions cérébrales et des blessures, le soutien par les pairs et la lutte contre la stigmatisation en cas de blessure); f) être prêts à aborder les problèmes de santé mentale graves que pourrait entraîner une commotion cérébrale. 7. Les professionnels de la santé autorisés qui œuvrent comme thérapeutes dans le milieu du sport… … devraient : a) être membres en règle de leur ordre professionnel et suivre les activités de développement professionnel continu pour maintenir leurs compétences concernant les commotions cérébrales et les traumatismes crâniens; b) promouvoir l'application de protocoles adéquatement adaptés pour la prise en charge de commotions cérébrales (conformes aux recommandations cliniques les plus récentes et fondés sur les enjeux spécifiques de chaque milieu sportif et les ressources disponibles); c) travailler avec des médecins qualifiés pour instaurer et appliquer des protocoles adaptés de prise en charge des commotions cérébrales supervisée par des médecins, qui : i. définissent les responsabilités mutuelles et partagées des professionnels de la santé afin d’optimiser la qualité et la sécurité des soins (compte tenu du champ d’exercice de chaque profession); ii. assurent des canaux optimaux pour un accès rapide à une évaluation ou une réévaluation médicale en tenant compte des ressources disponibles; d) être prêts à aborder les problèmes de santé mentale graves que pourrait entraîner une commotion cérébrale. 8. Les établissements d’enseignement et les organisations sportives… … devraient : a) (surtout lorsqu'il est question de personnes mineures) appliquer des stratégies de prévention et en assurer une mise à jour continue afin d’inclure : i. des normes de sécurité comportant des politiques de jeu sécuritaires; ii. le port obligatoire d’équipement de sécurité et de protection (en fonction de chaque sport); b) connaître les protocoles obligatoires pour les commotions cérébrales et les traumatismes crâniens afin de : i. prévenir les commotions cérébrales et les traumatismes crâniens en favorisant des pratiques de jeu sécuritaires et en encourageant la prévention et le signalement des commotions cérébrales et traumatismes crâniens, le soutien par les pairs et la lutte contre la stigmatisation à la suite de blessures; ii. veiller à un dépistage rapide et à une prompte prise en charge standardisée des commotions cérébrales et des traumatismes crâniens, en informant tous les intervenants potentiels (durant la phase présaison) au sujet de la nature et des risques de commotions cérébrales et de traumatismes crâniens, et expliquer comment de telles situations seraient gérées le cas échéant; iii. intégrer à la pratique le retrait du jeu et l'observation post-traumatique des athlètes; iv. réintégrer progressivement les étudiants dans leurs activités éducatives et physiques en fonction de leurs symptômes et selon les recommandations les plus à jour2; v. réintégrer sans restriction les athlètes blessés dans les entraînements et dans le sport une fois l’autorisation médicale obtenue; vi. améliorer les canaux de communication entre les parents, les athlètes, les entraîneurs, le personnel des écoles, les thérapeutes et les médecins pour la prise en charge des blessures et le rétablissement; vii. aborder les problèmes de santé mentale graves que pourrait entraîner une commotion cérébrale. 9. Les employeurs (considérations professionnelles)… … devraient : a) se conformer aux lois concernant la sécurité au travail et appliquer les normes de sécurité qui peuvent réduire l'incidence des traumatismes crâniens au travail; b) intégrer les considérations concernant les commotions cérébrales et les traumatismes crâniens dans les protocoles de santé et sécurité afin : i. de prévenir les commotions cérébrales et les traumatismes crâniens en favorisant les pratiques sécuritaires, la prévention et le signalement des commotions cérébrales et traumatismes crâniens, le soutien par les pairs et la lutte contre la stigmatisation à la suite de blessures; ii. de veiller à un dépistage rapide et à une prompte prise en charge standardisée des commotions cérébrales et des traumatismes crâniens, en informant tous les intervenants potentiels sur la nature et les risques de commotions cérébrales et de traumatismes crâniens, et expliquer comment de telles situations seraient gérées le cas échéant; iii. intégrer à la pratique et à la culture en milieu de travail le retrait du travail et l'observation post-traumatique des employés; iv. réintégrer progressivement les employés dans leurs activités cognitives et physiques en fonction de leurs symptômes et des recommandations les plus à jour2; v. réintégrer progressivement les travailleurs blessés qui ont subi une commotion cérébrale confirmée dans les activités professionnelles une fois l’autorisation médicale obtenue; vi. améliorer les canaux de communication entre employés, employeurs, professionnels de la santé et assureurs, de même que le soutien pour la prise en charge des blessures; vii. aborder les problèmes de santé mentale graves que pourrait entraîner une commotion cérébrale. 10. Les ordres de gouvernements et instances de réglementation professionnelle… … devraient : a) appliquer des stratégies exhaustives de santé publique pour la population canadienne afin : i. de sensibiliser la population aux commotions cérébrales et au fait qu’elles peuvent survenir à la suite d’accidents, dans le sport et le loisir, ainsi qu’au travail; ii. d’expliquer que les traumatismes crâniens doivent être pris au sérieux; iii. d’expliquer comment et pourquoi il faut prévenir les commotions cérébrales et pourquoi un médecin doit les traiter rapidement lorsqu’on en soupçonne la présence; b) définir clairement le champ d’exercice des différentes professions de la santé chargées du dépistage, de la prise en charge et du traitement des commotions cérébrales; c) collaborer avec les principales parties prenantes afin d’établir des structures d’indemnisation pour aider les médecins à affecter le temps nécessaire pour : (1) effectuer des évaluations appropriées afin d’exclure la présence d’une commotion cérébrale, (2) fournir des traitements continus de la commotion cérébrale et (3) établir des plans détaillés d’autorisation médicale; d) collaborer avec les principales parties prenantes afin de créer des outils éducatifs normalisés que les médecins pourront fournir aux patients victimes d’une commotion cérébrale; i. cette étape inclurait idéalement des outils contextualisés pour les équipes sportives, les écoles et les employeurs; e) adopter une loi ou un règlement concernant les établissements d’enseignement et les organisations sportives communautaires pour établir clairement les attentes et les obligations en ce qui concerne la sensibilisation aux commotions cérébrales et leur prise en charge chez les jeunes qui pratiquent des sports (p. ex., Loi Rowan en Ontario); i. pour qu’elles aient un effet important, il faut conjuguer de telles initiatives à un soutien financier adéquat afin d’appuyer le développement et l’application de protocoles de prise en charge des commotions cérébrales propres au sport, en plus de programmes de surveillance et de conformité; f) mettre sur pied un système national de surveillance des commotions cérébrales et des blessures dans le sport (comportant des paramètres normalisés) qui réunirait des données détaillées sur les traumatismes crâniens et les blessures sportives, ce qui permettrait d’effectuer rapidement et de manière continue de la recherche sur ce type de blessures; g) offrir des possibilités et du soutien financier pour la recherche sur les commotions cérébrales. Voici quelques exemples typiques de secteurs de recherche à prioriser : i. stratégies de prévention efficaces à la fois pour les adultes et pour les enfants dans tout un éventail d’environnements de sport, de loisir ou de travail; ii. mesurer l’incidence et l’impact des commotions cérébrales chez les enfants et déterminer comment en réduire le nombre (dans le sport et ailleurs); iii. déterminer comment combler le manque de connaissances sur l’identification et le traitement des commotions cérébrales, ainsi que sur les autorisations médicales pour les médecins qui ne sont pas des spécialistes du traitement des commotions cérébrales; iv. explorer la participation de tous les professionnels de la santé à la prise en charge des commotions cérébrales en précisant leur compétence, leur savoir-faire, leur rôle approprié respectif et la collaboration interdisciplinaire; v. déterminer comment les nouveaux diagnostics cliniques et les examens par biomarqueurs seront intégrés dans les environnements de sport, de loisir et de travail; vi. assurer pour les médecins la mise au point continue de stratégies et d’outils de prise en charge plus efficaces, conviviaux et adaptés à l’âge en ce qui concerne le dépistage et le traitement de la commotion cérébrale, ainsi que les autorisations médicales; vii. acquérir une compréhension harmonisée des facteurs et concepts entourant la « commotion cérébrale » et le « traumatisme crânien léger », pour que les adultes qui présentent des signes et des symptômes de commotion cérébrale ne répondant pas aux critères plus restrictifs du traumatisme crânien léger soient pris en charge comme il se doit. Approuvé par le Conseil d’administration de l’AMC - mars 2019

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Étude du Comité permanent de la santé sur la violence subie par les travailleurs de la santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14052

Date
2019-05-14
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Soin de santé et sécurité des patients
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2019-05-14
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Soin de santé et sécurité des patients
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
Objet : Étude du Comité permanent de la santé sur la violence subie par les travailleurs de la santé Monsieur le Député, Je vous écris au nom de l’Association médicale canadienne (AMC) pour soumettre des recommandations au Comité permanent de la santé (le Comité) dans le cadre de son étude sur la violence subie par les travailleurs de la santé. L’AMC est profondément préoccupée par l’état de la sécurité en milieu de travail dans tous les établissements de soins de santé, y compris les hôpitaux, les centres d'hébergement de soins de longue durée et en situation de prestation de soins à domicile. Comme dans toutes les expériences de violence, il est inacceptable que des travailleurs de la santé subissent de la violence dans l’exercice de leurs fonctions. Bien qu’il y ait peu de données à l’échelle nationale pour comprendre l’incidence de la violence subie par les travailleurs de la santé, des données anecdotiques donnent à penser que ces expériences augmentent en fréquence et en gravité. Un sondage réalisé en 2010 auprès des membres du Collège des médecins de famille du Canada a révélé une situation choquante : au cours du mois précédent, près du tiers des répondants avaient été exposés à une forme quelconque de comportement agressif de la part d’un patient (90 %) ou de la part de la famille d’un patient (70 %). L’étude a conclu que « les médecins de famille en pratique active au Canada sont régulièrement victimes d’abus de la part de leurs patients ou des membres de la famille de ces derniers »1. Ces préoccupations ont été présentées au Conseil général de l’AMC en 2015, où nos membres ont adopté la résolution suivante : « L’Association médicale canadienne demande au gouvernement fédéral d’amender le Code criminel en y ajoutant un délit spécifique, à savoir voies de fait contre un fournisseur de soins de santé dans l’exercice de ses fonctions. » 1 Miedema, B. B., Hamilton, R., Tatemichi, S., et coll. Monthly incidence rates of abusive encounters for Canadian family physicians by patients and their families. Int. J. Family Med. 2010; 2010 : 387202. Accessible à : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3275928/pdf/IJFM2010-387202.pdf (consulté le 9 mai 2019). Bill Casey, député L’AMC accorde la priorité aux initiatives qui favorisent la santé et le bien-être des médecins. Or, de plus en plus, on reconnaît l’influence importante du milieu de travail – principalement des milieux de soins de santé –, et des conditions de travail sécuritaires sur la santé et le bien-être des médecins. L’intervention du gouvernement fédéral et des gouvernements provinciaux et territoriaux sera essentielle pour contrer la violence faite aux fournisseurs de soins de santé. À la lumière de ce qui précède, l’AMC présente respectueusement les recommandations suivantes au Comité dans son étude sur la violence subie par les travailleurs de la santé : 1) L’AMC recommande que le Comité de la santé appuie l’appel à la création, dans le Code criminel du Canada, d’un nouveau délit pour voies de fait contre un fournisseur de soins de santé dans l’exercice de ses fonctions. 2) L’AMC recommande que le Comité de la santé appuie l’instauration de mesures uniformes de surveillance de la violence faite aux travailleurs de la santé dans l’ensemble des provinces et territoires, et joue un rôle actif pour réagir de façon appropriée aux tendances. 3) L’AMC recommande que le Comité de la santé favorise une démarche pancanadienne sous leadership fédéral à l’appui de la sécurité au travail dans les milieux de soins de santé et faisant appel à la collaboration des provinces et des territoires pour mieux prévenir la violence. Enfin, l’AMC accueille favorablement et appuie la pétition déposée récemment à la Chambre des communes par le député Doug Eyolfson, qui demande à la ministre de la Santé de « mettre au point une stratégie de prévention pancanadienne qui mette fin au nombre croissant d’incidents violents commis envers les travailleurs de la santé ». En terminant, l’AMC trouve encourageant que le Comité entreprenne cette étude. J’attends avec impatience le rapport du Comité sur cette question et l’occasion de collaborer à l’intervention fédérale, provinciale et territoriale dans ce dossier. Cordialement, F. Gigi Osler, B. Sc. (Méd.), M. D., FRCSC Présidente de l’AMC c. c. : Marilyn Gladu, députée, vice-présidente, Comité permanent de la santé Don Davies, député, vice-président, Comité permanent de la santé

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Résistance aux antimicrobiens

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14079

Date
2019-03-02
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Soin de santé et sécurité des patients
  2 documents  
Type de politique
Documents de politique
Date
2019-03-02
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Soin de santé et sécurité des patients
Text
Les antimicrobiens (notamment les antibiotiques) sont une ressource publique précieuse et un outil essentiel pour combattre des infections tant chez l’être humain que chez l’animal. On ne peut sous-estimer leur importance pour la sécurité médicale, alimentaire et économique. À l’échelle mondiale, les antimicrobiens perdent toutefois leur efficacité plus rapidement que l’on trouve et lance sur le marché de nouveaux médicaments, traitements et thérapies de cette nature . Au fil du temps, cette dynamique a miné l’arsenal antimicrobien humain, ce qui met en danger la vie et l’avenir d’un nombre inacceptable de personnes. La résistance aux antimicrobiens (RAM) survient lorsque des micro-organismes comme les bactéries, champignons, virus et parasites évoluent quand ils sont exposés à des agents antimicrobiens - comme les antibiotiques, les antifongiques, les antiviraux, les antipaludiques et les anthelminthiques. Ces médicaments perdent leur efficacité et ne peuvent contrer les infections dans l’organisme. La RAM constitue un défi international qui menace de réduire à néant plus d’un siècle de progrès réalisés au niveau de la santé publique, des soins de santé et du développement humain attribuables à l’usage des antimicrobiens. Les effets de la RAM se font en fait déjà sentir dans tout le système de soins de santé du Canada. L’investissement actuel du Canada dans des solutions visant à atténuer la propagation de la RAM et dans des programmes de gestion des antimicrobiens (PGA) (aux échelons tant fédéral que provincial et territorial) peut être considéré simplement comme tout à fait insuffisant pour contrer l’envergure du problème et les risques qu’il représente pour la santé de la population canadienne. C’est pourquoi, pour : 1) faire mieux connaître la RAM; 2) stimuler l’investissement dans les stratégies d’atténuation de la RAM; et 3) appuyer la mobilisation d’un éventail efficace de pratiques et de politiques de gestion plus efficientes sur le plan clinique, les recommandations suivantes sont présentées aux destinataires visés . Principe clé de la RAM – L’approche Une seule santé a) La complexité de la RAM met en évidence le besoin d’une intervention coordonnée appelée Une seule santé, expression qui sous-entend des stratégies intégrées chevauchant les secteurs humain, animal/agricole et environnemental. C’est pourquoi la coopération entre un vaste éventail de parties prenantes s’impose compte tenu de la nature collective de la RAM. Ces parties prenantes comprennent les pouvoirs publics, les professionnels de la santé, des partenaires des secteurs privé et public et la population en général. b) L’approche Une seule santé obligera à porter attention aux domaines suivants et à y investir : 1) surveillance de la prescription et de l’utilisation des antimicrobiens; 2) méthodes de prévention et de contrôle des infections qui atténuent la propagation d’agents pathogènes résistants; 3) programmes et pratiques de gestion qui éduquent à la fois les professionnels de la santé, la population et le secteur privé, et incitent chaque partie prenante à adopter des habitudes plus appropriées de gestion de l’offre et de la demande; et 4) un programme d’innovation, de recherche et de développement visant avant tout le diagnostic, les vaccins et des traitements parallèles afin de réduire la dépendance aux antimicrobiens. Ces activités comprennent la mise au point d’antimicrobiens nouveaux qui élargissent la panoplie actuellement disponible. c) Compte tenu des dimensions mondiales de la RAM, pour connaître le succès, l’approche Une seule santé exigera des investissements ambitieux dans des mesures mondiales d’atténuation de la RAM. Comme l’infrastructure et les ressources de la santé y sont limitées, les répercussions de la RAM se feront sentir principalement dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Recommandations 1. Les médecins et les professionnels paramédicaux… … devraient : a) reconnaître que la RAM constitue une grave crise de santé publique; b) savoir qu’il existe diverses aides ou lignes directrices canadiennes sur la prescription pour aider les médecins à choisir les antibiotiques appropriés et améliorer leur pratique (p. ex., Choisir avec soin); c) savoir que l’utilisation judicieuse des antibiotiques peut aider à lutter contre la RAM et que les tests de diagnostic et de laboratoire jouent un rôle clé, ce qui inclut prescrire seulement des antibiotiques pour des problèmes infectieux sur le plan clinique, et de nature non virale. Les infections virales constituent la principale cause de mauvais usage des antibiotiques; d) envisager de retarder les prescriptions ou prioriser le suivi des patients lorsque le diagnostic n’est pas différencié au début ou lorsque les symptômes s’aggravent, évoluent ou persistent; e) savoir que la prévention des infections par l’hygiène des mains, la vaccination et l’usage approprié d’une prophylaxie aux antibiotiques est démontrée par des éléments de preuve et qu’elle est efficace; f) savoir que la durée du traitement et les posologies servant à traiter de nombreuses infections évoluent avec le temps et qu’il faudrait prescrire des antimicrobiens pendant la période efficace la plus courte (en utilisant le spectre le plus étroit possible); g) tenir compte des effets secondaires possibles des antibiotiques (y compris les infections à C. difficile et les réactions allergiques) lorsqu’ils les prescrivent et qu’ils en indiquent aux patients les effets secondaires possibles; h) avoir avec les patients des conversations sur les antimicrobiens, notamment : i. leur utilisation appropriée; ii. leur potentiel de risque; iii. savoir quand retarder une prescription d’antimicrobiens, la commencer ou y mettre fin (p. ex., ordonnances différées); iv. savoir quand consulter à nouveau un professionnel de la santé si les symptômes persistent ou s’aggravent; i) s’informer auprès de l’hôpital local ou de l’organisation de leur spécialité au sujet des initiatives d’éducation portant sur la prescription d’antibiotiques; j) collaborer dans la mesure du possible avec des collègues prescripteurs d’autres professions afin de réduire l’usage inutile des antimicrobiens. 2. Les patients et la population canadienne… … devraient : a) savoir que la RAM constitue un problème important lié à l’usage inapproprié d’antimicrobiens comme les antibiotiques et, par conséquent, s’engager à prendre des antibiotiques seulement s’ils sont prescrits et seulement de la façon prescrite par un professionnel de la santé autorisé; i. ne jamais partager des antibiotiques ni utiliser ceux d’autres personnes, ce qui peut contribuer à la RAM et avoir de graves répercussions sur leur santé; b) réfléchir au fait que leurs attentes à l’égard des antimicrobiens pourraient pousser indûment les médecins, ou d’autres prescripteurs, à prescrire des antimicrobiens même si ces derniers ne sont ni appropriés ni utiles; c) avoir avec les prescripteurs une conversation sur : i. la nécessité d’un antimicrobien; ii. les risques associés à la prise d’un antimicrobien; iii. les options plus simples et plus sécuritaires; iv. le moment approprié où prendre des mesures supplémentaires si les symptômes s’aggravent ou ne s’atténuent pas; d) pratiquer l’attitude Une seule santé et retourner tous les antimicrobiens inutilisés ou périmés à la pharmacie, au lieu de les garder dans leur armoire à pharmacie, de les jeter aux ordures ou dans la toilette ou de les partager avec des membres de la famille ou des amis, ce qui limitera la propagation de la résistance et évitera que des antimicrobiens se retrouvent dans l’environnement; e) aider à limiter la résistance en tenant tous les vaccins recommandés à jour et en pratiquant une bonne hygiène des mains; f) envisager de faire connaître les expériences personnelles de RAM à leurs politiciens locaux (provinciaux, territoriaux et fédéraux), si un membre de leur famille ou eux-mêmes en ont eu. 3. Les ordres de gouvernements (fédéral, provinciaux et territoriaux)… … devraient : a) faire immédiatement des investissements financiers importants, à long terme, coordonnés et consacrés directement à la lutte contre la RAM et aux programmes de gestion des antimicrobiens (notamment à l’échelle internationale). Les priorités comprennent les suivantes : i. des campagnes de sensibilisation à la RAM et aux PGA qui visent le public; ii. des campagnes qui aident les professionnels de la santé à intégrer les principes des PGA dans leurs activités quotidiennes; iii. des plans d’action détaillés et intégrés basés sur des paramètres de succès clairs et qui répondent aux besoins de communautés, des professionnels des soins primaires, des patients et des organisations de soins de santé (y compris les établissements de soins de longue durée); iv. la surveillance pratique de la résistance aux antimicrobiens, de leur achat, de leur prescription et de leur utilisation qui maximise la possibilité de réagir aux paysages des soins de santé en constante évolution; v. l’étude approfondie des liens entre la santé animale et les pratiques agricoles, et des risques associés pour la santé humaine; vi. le développement d’initiatives locales de gestion des antimicrobiens aux échelons provincial, territorial et national de la prestation des soins de santé; vii. des processus de développement du pipeline pharmaceutique et de la recherche d’options de traitement non pharmacologiques pour les infections résistantes aux antimicrobiens; viii. des tests de diagnostic cliniques peu coûteux, exacts et rapides (utilisables dans la communauté, en milieu clinique ou dans un cabinet) afin d’optimiser la prescription; ix. du soutien à la recherche clinique, au développement et à l’innovation dans le domaine de la RAM et de la gestion des antimicrobiens; b) augmenter la coordination entre les activités fédérales, provinciales et territoriales portant sur la RAM et les PGA; c) tenir des réunions périodiques de haut niveau des ministres de la Santé, de l’Agriculture et des Finances (tant fédéraux que provinciaux et territoriaux) afin de discuter des répercussions de la RAM non contrôlée et de la meilleure façon de mobiliser les finances publiques pour s’y attaquer; d) envisager fermement de créer un groupe de travail national indépendant sur la RAM et les PGA; e) renforcer les rôles de l’administrateur en chef de la santé publique et des médecins hygiénistes en chef des provinces et des territoires dans la lutte contre la RAM et les PGA; f) entreprendre rapidement un examen du Système canadien de surveillance de la résistance aux antimicrobiens (SCSRAM) qui visera avant tout à : i. développer le système; ii. normaliser à l’échelon national tous les paramètres de déclaration obligatoire de la RAM; iii. injecter des ressources suffisantes dans la surveillance de la RAM et les taux d’utilisation des antimicrobiens; g) établir un organe d’examen permanent constitué d’experts des maladies infectieuses, comprenant notamment des pharmaciens, des microbiologistes et d’autres spécialistes, qui évaluerait le futur plan d’action pancanadien sur la RAM et qui publierait des rapports d’étape périodiques. 4. Les établissements et les organismes de soins de santé… … devraient : a) mettre en œuvre des plans stratégiques sur la lutte contre la RAM qui sont coordonnés, interservices et à l’échelle des établissements. Ces plans devraient reposer sur les prémisses suivantes : i. des paramètres normalisés et intégrés de déclaration obligatoire portant sur la RAM et l’usage des antimicrobiens; ii. des programmes personnalisés de prévention et de contrôle des infections afin de dépister de nouvelles infections causées par la RAM et de les prévenir efficacement; iii. l’amélioration des connaissances du public et des professionnels en matière de RAM, dans toute l’organisation; iv. l’amélioration des mesures de conservation, comme les habitudes de prescription (p. ex., audit et rétroaction, programmes de mesures incitatives); v. appui et stimulation de la prescription appropriée d’antimicrobiens; b) évaluer si les politiques et les procédures, les capacités de test et de diagnostic, ainsi que les cultures multidisciplinaires et organisationnelles actuelles, sont axées stratégiquement sur la lutte contre la RAM; c) établir dans la mesure du possible des collaborations avec d’autres établissements de santé, chercheurs cliniciens, la communauté et des partenaires des secteurs public et privé locaux afin de promouvoir les PGA. 5. Les organismes d’agrément et de réglementation… … devraient : a) évaluer et mettre à jour régulièrement l’agrément, les codes d’éthique et les normes de pratique réglementaires entourant la RAM afin que les praticiens et les établissements de santé soient au courant des tendances, des pratiques et des enjeux émergents en matière de RAM; b) adopter des exigences obligatoires propres à la profession dans le cas de la RAM et des PGA (c. à d. reconnaissance des titres et de la formation appropriés, mise à jour régulière des connaissances et des compétences nécessaires pour prescrire des antimicrobiens, collecte de données appropriées portant sur l’usage des antimicrobiens, etc.) dans le contexte de la reconnaissance des titres; c) chercher à promouvoir, à soutenir et à améliorer les programmes et les pratiques actuels de gestion des antimicrobiens; d) collaborer avec des établissements de santé, des associations de professionnels de la santé et d’autres organismes d’agrément et de réglementation pour atteindre les objectifs des plans de gestion des antimicrobiens. 6. Les collèges et les facultés de médecine et de professions paramédicales… … devraient : a) promouvoir et soutenir des ressources plus nombreuses d’éducation sur la RAM et les PGA, tout au long des études (premier cycle, cycles supérieurs et formation médicale continue); i. plus précisément en ce qui concerne 1) la connaissance de la RAM et des PGA; 2) les tests de diagnostic appropriés; 3) les stratégies visant à minimiser l’usage des antimicrobiens; et 4) les habitudes personnelles de prescription; b) promouvoir et appuyer la recherche sur la RAM, ainsi que la mise en œuvre et la diffusion de stratégies efficaces de gestion des antimicrobiens. © 2019 Association médicale canadienne. Vous pouvez, à des fins personnelles non commerciales, reproduire en tout ou en partie, sous quelque forme et par quelque moyen que ce soit, un nombre illimité de copies des énoncés de politique de l'AMC, à condition d’en accorder le crédit à l’Association médicale canadienne. DOCUMENT CONTEXTUEL DE LA POLITIQUE DE L’AMC Résistance aux antimicrobiens Voir aussi la Politique de l’AMC sur la résistance aux antimicrobiens PD 19-08 APERÇU Le monde est au point de bascule de l’ère post-antibiotique. « Partout dans le monde, nous comptons davantage sur les antibiotiques pour assurer la sécurité médicale, nutritionnelle et économique, tout en déclenchant le déclin de leur utilité par une surutilisation et une utilisation malavisée1 ». Entre 2000 et 2015, on estime que l’utilisation mondiale d’antimicrobiens a augmenté de 65 %, principalement dans les pays à revenu faible ou intermédiaire2. La Dre Margaret Chan, ancienne directrice générale de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), considère la résistance aux antimicrobiens (RAM) comme un lent tsunami en santé publique. D’autres experts qualifient la RAM « d’apocalypse antibiotique » imminente et mettent en garde tous les pays qui « subiront des conséquences désastreuses si sa propagation n’est pas contenue3 ». D’autres qualifient maintenant la RAM de « changement climatique » des soins de santé. Selon l’étude du Royaume-Uni sur la RAM, environ 10 millions de personnes dans le monde mourront chaque année d’ici 2050. La RAM dépassera ainsi les taux de mortalité par cancer pour devenir la principale cause de décès4. La RAM « survient lorsque les micro-organismes (bactéries, champignons, virus et parasites) évoluent quand ils sont exposés à des agents antimicrobiens (comme les antibiotiques, les antifongiques, les antiviraux, les antipaludiques et les anthelminthiques). […] Il s’ensuit que les médicaments perdent leur efficacité et que les infections persistent dans l’organisme, ce qui augmente le risque de transmission à d’autres personnes »5. Les micro-organismes qui développent une résistance aux antimicrobiens sont parfois appelés « superbactéries ». Les « bactéries cauchemardesques », comme on les a baptisées, sont des souches bactériennes qu’aucun antimicrobien conventionnel ne peut traiter efficacement. Leur incidence est à la hausse6. La RAM pose un défi sans pareil à la profession médicale, car on estime que jusqu’à 50 % des ordonnances d’antibiotiques établies actuellement sont inappropriées ou inutiles7. La prise d’un antimicrobien n’est pas non plus sans entraîner une exposition qui peut être considérable aux effets secondaires ou au risque. De nombreux traitements médicaux courants et vitaux sont présentement menacés, notamment ceux qui s’attaquent à de nombreuses formes d’infections bactériennes ____________________________________________________________________________ 2 actuellement traitables et formes de traitements comme la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, l’accouchement par césarienne et les soins en néonatalité, ce qui est critique4. ____________________________________________________________________________ 3 LA DYNAMIQUE SOUS-JACENTE DE LA RAM La RAM est mue par un ensemble complexe de facteurs interdépendants qui comprennent les suivants : 1) augmentation du tourisme mondial et médical; 2) utilisation indue et inutilement élevée d’antimicrobiens dans le secteur agroalimentaire; 3) mauvaises habitudes de prescription chez les médecins; 4) application inadéquate des mesures de prévention et de contrôle des infections; 5) manque de connaissance, attentes inappropriées et mauvais usage des antimicrobiens dans la population en général; 6) disponibilité d’antimicrobiens de mauvaise qualité; 7) manque d’accès à une infrastructure et à des outils rapides, abordables et exacts de diagnostic en temps opportun; 8) données de surveillance inadéquates et sous-utilisées tirées des systèmes de surveillance de la RAM; 9) taux des déplacements internationaux; et 10) faible intérêt commercial à l’égard ou à l’appui des activités de recherche et développement portant sur de nouveaux antimicrobiens8. Afin de réaliser des progrès dans le dossier de la RAM, nous devons réfléchir attentivement à la façon d’en aborder les divers facteurs. Les programmes de gestion des antimicrobiens (PGA) proposent des approches coordonnées à tous les niveaux visant à 1) promouvoir l’utilisation appropriée des antimicrobiens; 2) améliorer les résultats pour les patients; 3) réduire la résistance microbienne et préserver l’efficacité des antimicrobiens; et 4) réduire la propagation des infections causées par les organismes multirésistants9. Les efforts des PGA sont fondés sur l’approche Une seule santé, qui prévoit : 1) la surveillance; 2) la conservation de l’efficacité des antimicrobiens actuels; 3) l’innovation par la recherche et le développement; et 4) la prévention et le contrôle des infections10. On peut considérer fondamentalement la RAM comme un problème d’intervention collective dont la nature ressemble à celle du problème causé par les changements climatiques3,11. Toutes les parties prenantes ont certes un rôle à jouer dans la lutte contre la RAM, mais chacune a des ressources, des aptitudes et des perspectives très différentes face à la RAM12. Le Canada et une grande partie du monde industrialisé ont le luxe de bénéficier, dans le domaine de la santé, d’infrastructures, de ressources financières et de cadres de réglementation qui peuvent permettre d’atténuer la RAM. Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où les antibiotiques peuvent constituer les seuls soins de santé réels disponibles, la discussion même sur les PGA peut toutefois être considérée comme une menace. En termes simples, ces perceptions démontrent que les solutions à la RAM doivent passer par une stratégie collective aussi générale et branchée que possible. Pour réussir, il faudra procéder d’une manière qui tient compte de la réalité locale de la prestation des soins de santé13. L’investissement mondial dans les activités de recherche et de développement sur les antimicrobiens laisse à désirer, dynamique qualifiée d’« assèchement » du pipeline pharmaceutique8 marqué par le récent retrait généralisé des grandes sociétés pharmaceutiques du domaine de la recherche et du développement sur les antimicrobiens, ce qui reflète le manque de rentabilité dans ce domaine. Du côté pharmaceutique, il existe des obstacles évidents à l’investissement des entreprises dans le développement de nouveaux antimicrobiens. Les facteurs sous-jacents comprennent : 1) la durée du développement, estimée à 10 ans, et les coûts associés, estimés à au moins un milliard de dollars; 2) les taux élevés d’échec dans la mise au point de nouveaux antimicrobiens; 3) l’émergence inévitable d’une résistance à tout nouvel antimicrobien; 4) le prix de revient des antimicrobiens qui est relativement peu élevé par dose pendant des périodes d’utilisation plus courtes; 5) la nécessité de préserver l’efficacité de l’utilisation future de tout antimicrobien, ce qui en limite la viabilité économique8. ____________________________________________________________________________ 4 LES CONTEXTES CANADIENS La RAM constitue déjà un problème de santé publique majeur et coûteux aux États-Unis14 et au Canada. Il y a un lien clair entre les infections découlant de la RAM et de moins bons résultats de santé, des séjours plus longs à l’hôpital et des taux de mortalité plus élevés3. L’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) estime qu’environ 18 000 Canadiens hospitalisés contractent des infections résistantes aux médicaments chaque année15. L’Institut canadien pour la sécurité des patients estime que 8 000 patients canadiens meurent chaque année d’une infection liée à la RAM16. Selon les estimations, on établit presque 23 millions d’ordonnances d’antibiotiques par année pour des patients au Canada17, ce qui signifie qu’à peu près 1,6 % de la population prend des antibiotiques un jour donné. En principe, le plan d’action actuel est dirigé par l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC). De prime abord, le plan d’action semble complet, car il présente une approche Une seule Santé10. Or, même si l’on s’est engagé à prendre des mesures complètes et quantifiables sur les PGA, les dirigeants canadiens du secteur de la RAM ont toujours eu du retard à cause d’un manque de coordination concrète entre l’ASPC et les provinces et territoires, et de l’incapacité de localiser systématiquement des initiatives18. Les lacunes antérieures ont été mises en évidence dans le Rapport de 2015 du vérificateur général du Canada19 et de nouveau dans une note d’information produite en 2017 par SoinsSantéCAN18. Même si les efforts se poursuivent et si le plan d’action doit être dévoilé en 2019, des préoccupations persistent toutefois : 1) l’envergure des efforts coordonnés avec les provinces et les territoires passe obligatoirement par un intérêt à collaborer qui n’existe peut-être pas entre les ordres de gouvernement; 2) il se peut qu’on n’affecte pas des ressources suffisantes et spécialisées compte tenu de l’envergure du problème; et 3) il se peut que les efforts de l’industrie et du secteur agricole ne soient pas suffisamment coordonnés avec ceux qui portent sur la RAM dans le cas de la santé humaine. Au printemps de 2018, le Comité permanent de la santé de la Chambre des communes (HESA) a publié un rapport présentant 10 recommandations portant sur la lutte contre la RAM au Canada20. Le gouvernement fédéral a peut-être « accepté » la plupart des recommandations, mais aucun financement significatif (et ciblé) de la lutte contre la RAM n’a été annoncé avant le lancement du plan d’action. Dans sa réponse au rapport du Comité, le gouvernement fédéral a en fait cherché à atténuer la nécessité soit d’intervenir de toute urgence, soit d’augmenter les ressources. On a répondu en signalant les faibles efforts fédéraux déployés contre la RAM pendant plus d’une décennie21. Il convient de signaler qu’il existe quelques excellentes initiatives localisées de gestion des antimicrobiens qui ont commencé à produire des résultats prometteurs à l’échelle locale au Canada. Des champions de la RAM et des PGA comme la campagne Choisir avec soin, le programme Do Bugs Need Drugs et l’Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada soutiennent depuis longtemps que des ressources appropriées permettraient d’étendre des initiatives localisées au niveau systémique dans les systèmes provinciaux et territoriaux de soins de santé. LA RAM À L’ÉCHELLE MONDIALE ____________________________________________________________________________ 5 Des mesures urgentes s’imposent à l’échelle internationale pour combattre la résistance aux antimicrobiens. Même si la RAM demeure un problème de santé publique complexe, les avantages de la gestion des antimicrobiens sont clairs. La préservation de ces ressources précieuses sauvera des vies et peut avoir une incidence positive à la fois sur la qualité des soins et sur les coûts des soins de santé7,14. À l’échelle mondiale, de nombreux pays à revenu élevé et de plus en plus de pays à revenu intermédiaire ont élaboré des plans d’action de lutte contre la RAM par la gestion des antimicrobiens22. Comme au Canada, ces nouvelles stratégies et les stratégies d’action mondiales existantes demeurent en grande partie incomplètes. On commence à affecter des fonds à la mise au point, dans le « pipeline », de nouveaux médicaments antimicrobiens8. En dépit de tout cela, les experts lancent une mise en garde en affirmant que de tels investissements visent trop le court terme et demeurent totalement insuffisants face à l’ampleur de la crise de la RAM qui nous menace8,2324. Cette situation reflète les nombreuses complexités de la mise en oeuvre des plans d’action visant à contrer la RAM, en grande partie en raison des facteurs suivants : 1) manque général de ressources ou de priorisation; 2) complaisance face à la RAM comme problème de santé publique pressant; 3) difficultés que pose la généralisation des efforts locaux de gestion des antimicrobiens; 4) coordination entre les intervenants sectoriels24; et 5) absence de mesures et de données concrètes au sujet de la RAM25. Les gains efficaces au niveau des PGA devront tenir compte de l’effet des ressources limitées sur les pays à revenu faible et intermédiaire13. Il est réaliste de penser que ces pays auront besoin de diverses formes d’incitations et d’aide financière pour être en mesure d’adopter efficacement des programmes de lutte contre la RAM. Agir autrement aura une incidence sur les droits de la personne en matière de santé et minera les efforts mondiaux de lutte contre la RAM. Enfin, des appels sérieux se font maintenant entendre en faveur de la création d’un modèle international, voire d’un traité, sur la lutte contre la RAM par la gestion des antimicrobiens12,26. 1 Laxminarayan, R., Matsoso, P., Pant, S. et coll. Access to Effective antimicrobials: a Worldwide Challenge. The Lancet. 2016; vol. 387 : p. 168-175. [En ligne]. Accessible ici : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26603918 (consulté le 15 août 2018). 2 Klein, E.Y., Van Boeckel, T.P., Martinez, E.M. et coll. Global Increase & Geographic Convergence in Antibiotic Consumption Between 2000 and 2015. PNAS 2018; vol 115, no 15 : p. E3463-E3470. [En ligne]. 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"Mémoire conjoint au Sous-comité sur les commotions cérébrales liées aux sports au Canada, Comité permanent de la santé de la Chambre des communes"

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14080

Date
2019-01-29
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2019-01-29
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Text
En se fondant sur une collaboration bien établie sur la question des commotions cérébrales, l’Académie canadienne de médecine du sport et de l’exercice (ACMSE), le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et l’Association médicale canadienne (AMC) sont heureux de présenter ce mémoire au Sous-comité sur les commotions cérébrales liées au sport (SCCS) du Comité permanent de la santé de la Chambre des communes. À propos de l’Académie canadienne de la médecine du sport et de l’exercice (ACMSE) L’ACMSE est un organisme composé de 850 médecins issus de nombreuses spécialités qui ont une formation et des compétences spécialisées dans les blessures et maladies liées au sport et à l’exercice pour des patients actifs de tous âges et de toutes capacités, et notamment dans le traitement des commotions cérébrales. Les médecins de l’ACMSE jouent un rôle de leadership national et international dans le soin des commotions cérébrales. À l’échelle nationale, l’ACMSE préside le Collectif canadien sur la commotion cérébrale (CCC) et, à l’échelle internationale, plusieurs membres de l’ACMSE ont joué un rôle de premier plan dans l’élaboration de la déclaration consensuelle internationale sur les commotions cérébrales dans le sport, soit le document clé qui énonce tous les quatre ans la recommandation sur la prise en charge des commotions cérébrales. Le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) Le CMFC est l’organisme professionnel qui représente plus de 38 000 médecins de famille au pays. Le Collège établit et accrédite les normes de formation postdoctorale en médecine familiale pour les 17 facultés de médecine du Canada. Il examine et certifie les programmes et le matériel de perfectionnement professionnel continu qui permettent aux médecins de famille de satisfaire aux exigences de certification et de réglementation professionnelle. Le CMFC offre des services de grande qualité, encadre l’enseignement et la recherche en médecine familiale et défend les intérêts des médecins de famille et de la spécialité de la médecine familiale. À propos de l’Association médicale canadienne (AMC) L’Association médicale canadienne regroupe 85 000 médecins sur des questions nationales de santé et de médecine. Créée à Québec en 1867, la riche histoire de représentation de l’AMC a mené à certains des plus importants changements aux politiques de la santé du Canada. Au moment où nous nous tournons vers l’avenir, l’AMC mettra l’accent sur la promotion d’une population en santé et d’une profession dynamique. Tout comme l’ACMSE, l’AMC est membre cofondatrice du CCC. THÈMES ET RECOMMANDATIONS CLÉS Dans ce mémoire, l’ACMSE, le CMFC et l’AMC présentent une série de recommandations sous deux thèmes clés. Dans l’ensemble, nous croyons que ces éléments contribueront à éclairer l’étude du sous-comité sur la façon d’accroître la sensibilisation aux commotions cérébrales et d’améliorer la prévention et le traitement pour tous les Canadiens. La partie suivante du présent document contient des renseignements généraux sur les groupes et les initiatives mentionnés dans les thèmes et recommandations clés. THÈME CLÉ NO 1 3 Bien que les choses progressent lentement, les organismes sportifs nationaux qui ont reçu un soutien pour la mise en oeuvre de stratégies appropriées de prise en charge des commotions cérébrales (notamment dans le cadre du Projet d’harmonisation des protocoles sur les commotions cérébrales) sont de plus en plus conscients des répercussions des commotions cérébrales et des avantages des efforts de sensibilisation. Des efforts supplémentaires et un financement gouvernemental accru devraient permettre de régler le problème à tous les niveaux de participation sportive. Ces mesures doivent englober les programmes de sport en milieu scolaire et les commotions cérébrales survenant dans d’autres contextes (p. ex., loisirs, occupation, etc.) RECOMMANDATIONS liées au thème clé 1 1.1 Le gouvernement fédéral devrait commander et financer l’élaboration et l’évaluation de démarches supplémentaires visant à accroître la sensibilisation et favoriser une prise en charge adéquate des commotions cérébrales à tous les niveaux de participation sportive et dans tous les contextes où elles surviennent au Canada. 1.2 Étant donné que « les aspects clés de la prévention, de la reconnaissance et de la gestion de la commotion cérébrale ont lieu avant ainsi qu’après l’intervention médicale initiale », « [d]es stratégies de santé publique doivent être élaborées et mises en oeuvre pour aborder la question des commotions cérébrales1 ». 1.3 Compte tenu de leurs compétences et de leur expertise dans ce domaine, « [l]es médecins de famille2 et les médecins qui ont une expertise de la MSE peuvent contribuer à ces stratégies en collaborant avec les familles, les écoles, les organisations sportives, les employeurs et les gouvernements afin d’éduquer, de soutenir et d’habiliter la mise en oeuvre de protocoles appropriés de prévention, de reconnaissance et de gestion de la commotion cérébrale3 ». 1.4 Tout effort futur visant à améliorer la sensibilisation et la prise en charge des commotions cérébrales devrait, dans la mesure du possible, être fondé sur des données probantes et miser sur une synergie avec les initiatives canadiennes en cours. 1.5 Il faudrait prendre en compte et évaluer les stratégies de diffusion novatrices qui peuvent atteindre tous les niveaux de participation sportive et tous les contextes où se produisent des commotions cérébrales (p. ex., cours en ligne ouvert à tous ou CLOT43). THÈME CLÉ NO 2 Pour la majorité des Canadiens touchés par une commotion cérébrale, les médecins de famille jouent un rôle central dans le diagnostic et la prise en charge des commotions cérébrales tout au long du processus de rétablissement. Toutefois, lorsque surviennent des symptômes persistants de commotion cérébrale, les médecins de famille et leurs patients doivent pouvoir accéder rapidement à des médecins spécialistes de la MSE et à des soins multidisciplinaires pour élaborer et mettre en oeuvre des plans de traitement personnalisés. À l’heure actuelle, l’accès à de telles ressources 1 CMFC et ACMSE, « Énoncé de position conjoint – Le rôle des médecins de famille dans la prise en charge des commotions », 2017. 2 Cela n’exclut pas le rôle possible d’autres professionnels de la santé, comme les infirmières praticiennes, qui peuvent participer au diagnostic et à la prise en charge médicale des commotions cérébrales dans certaines provinces canadiennes. 3 CMFC et ACMSE, « Énoncé de position conjoint – Le rôle des médecins de famille dans la prise en charge des commotions », 2017. 4 https://www.ulaval.ca/les-etudes/mooc-formation-en-ligne-ouverte-a-tous/commotion-cerebrale-prevention-detection-et-gestion-dans-mon-milieu.html 4 médicales et multidisciplinaires spécialisées pour les commotions cérébrales est très limité (surtout dans les régions rurales et éloignées). Pour compliquer les choses, les Canadiens touchés par une commotion cérébrale sont trop souvent incertains de la meilleure façon de s’orienter dans un système de santé qui n’est pas bien organisé pour répondre à leurs besoins particuliers. RECOMMANDATIONS liées au thème clé 2 2.1 Les facultés de médecine et les organisations médicales devraient poursuivre leurs démarches visant à intégrer rapidement les recommandations les plus récentes en matière de pratique clinique à l’égard des commotions cérébrales. 2.2 C’est au médecin de famille du patient qu’il incombe de coordonner les premiers soins prodigués aux Canadiens touchés par une commotion cérébrale. 2.3 Pour travailler en collaboration avec leurs médecins de famille, les patients qui ressentent des symptômes persistants à la suite d’une commotion cérébrale devraient pouvoir accéder rapidement à des spécialistes en commotion cérébrale et à des professionnels paramédicaux ayant une expertise de la prise en charge des commotions cérébrales. 2.4 Il faudrait prendre en compte et évaluer le potentiel des stratégies de télémédecine ou d’un autre réseau virtuel pouvant améliorer l’accès aux experts du domaine pour le soutien dans la prise en charge des commotions cérébrales. CONTEXTE La difficile dynamique de la commotion cérébrale : Les commotions cérébrales liées au sport ont de graves répercussions sur la santé et le bien-être des Canadiens partout au pays, sans parler des coûts pour le système de soins de santé et pour les personnes qui en sont victimes. Les statistiques canadiennes montrent que chez les enfants et les jeunes (de 10 à 18 ans) qui se rendent à l’urgence pour une blessure à la tête liée au sport, 39 % ont reçu un diagnostic de commotion cérébrale et 24 % étaient des cas possibles5. Entre 2003 et 2013 en Ontario, on a observé une hausse de 4,4 fois le nombre de consultations pour les commotions cérébrales chez les enfants, avec une forte augmentation entre 2010 et 2013 et près de 35 000 visites en 2013.6 Bien que les raisons précises de cette augmentation de l’incidence des commotions cérébrales soient inconnues, l’étude suggère que « ... l’éducation et la sensibilisation aux commotions cérébrales, l’amélioration du diagnostic et la révision des lignes directrices préconisant un suivi plus strict... » ont joué un rôle important. Le corpus de connaissances sur les commotions cérébrales évolue rapidement et constamment, et cette dynamique ne changera probablement pas dans un avenir prévisible. Une des limites marquées de nos connaissances dans ce domaine est le manque de données sur le fardeau réel des commotions cérébrales au Canada. Une proportion importante des commotions cérébrales n’est pas saisie par les bases de données traditionnelles sur la santé ou par la recherche clinique parce que souvent, les personnes ne consultent pas de médecin. Un événement positif et récent qui aidera à mieux comprendre le fardeau réel des commotions cérébrales liées au sport chez les jeunes s’est produit en novembre 2018, lorsqu’un groupe de plus de 30 chercheurs canadiens, dont les chefs de file de 5 https://www.canada.ca/en/canadian-heritage/services/concussions.html 6 Zemek et coll., The Journal of Pediatrics, 2017; vol. 181, p. 222-228 (https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2016.10.067) 5 l’ACMSE et du CMFC dans cette spécialité, a reçu 12 millions de dollars dans le cadre de l’initiative « Play Smart, Play Safe » de la Ligue nationale de football 7. Cette étude de cohorte longitudinale de trois ans évaluera les outils de diagnostic, les indicateurs de pronostic, les stratégies de prévention et les stratégies de traitement. Elle permettra de connaître le taux d’incidence réel et les caractéristiques de rétablissement des commotions cérébrales dans les établissements d’enseignement secondaire. Il faut aussi tenir compte des facteurs psychologiques et sociaux. Les attitudes et la sensibilisation à l’égard des blessures compliquent les facteurs qui font ressortir la nécessité d’améliorer la prévention des commotions cérébrales et la sensibilisation à leur égard. Il s’agit notamment de la minimisation des blessures, de l’absence de blessures visibles et du manque général de sensibilisation avant et après les blessures. Les personnes étroitement associées à une victime de commotion cérébrale (entraîneurs, collègues, employeurs ou une personne blessée elle-même) peuvent avoir intérêt ou subir des pressions pour cacher ou minimiser une blessure ou éviter une évaluation médicale en raison d’une stigmatisation8. La prédisposition naturelle de l’être humain à minimiser la nature de ses blessures est un autre facteur important à prendre en considération, surtout lorsque les effets ne sont pas clairement visibles. Une victime de commotion cérébrale peut aussi manquer d’acuité mentale pour comprendre que ses symptômes nécessitent des soins médicaux. Il faut aussi tenir compte de la disponibilité de ressources qualifiées en soins de santé. Les médecins de famille, en établissement de soins primaires ou dans des services d’urgence, et les médecins spécialistes de la MSE sont généralement les premiers professionnels de la santé que consulte une personne qui a subi une commotion cérébrale au cours d’un sport, d’un loisir ou d’une activité professionnelle. Ils sont le premier point de contact pour offrir la gestion, les conseils et l’éducation appropriés entourant le retour graduel de la personne à des activités cognitives (p. ex., à l’école et au travail) et physiques (p. ex., le sport, l’exercice ou le travail)9. Les lacunes dans la formation médicale et l’évolution rapide des pratiques exemplaires en la matière signifient que les cliniciens ont parfois de la difficulté à garder leurs connaissances à jour sur la détection et le traitement des commotions cérébrales. Ces facteurs sont encore plus compliqués par l’ambiguïté des champs d’exercice entre les professions multidisciplinaires liées à la prise en charge des commotions cérébrales. Enfin, il y a un manque généralisé de spécialistes des commotions cérébrales vers lesquels les médecins de famille peuvent aiguiller les patients qui présentent des symptômes persistants. Nos recommandations tiennent compte également des facteurs suivants :
Les principes simples de la prise en charge initiale des commotions cérébrales6-8 s’inscrivent dans le champ d’exercice des médecins de famille.
Dans la grande majorité des cas (80 à 90 %), une fois que les principes simples de prise en charge initiale ont été mis en oeuvre, la commotion cérébrale est une condition qui évoluera favorablement dans un délai de 7 à 10 jours9. 7 https://www.ucalgary.ca/utoday/issue/2018-11-16/nfl-gives-significant-funding-help-youth-shred-burden-concussion 8 Delaney, J., Caron, J., Correa, J. et coll., « Why Professional Football Players Choose not to Reveal their Concussion Symptoms During a Practice or Game », Clin J Sport Med, 2018, 28(1), p. 1 à 12. 9 CMFC et ACMSE, « Énoncé de position conjoint – Le rôle des médecins de famille dans la prise en charge des commotions », 2017. 6
Même avec une prise en charge initiale appropriée, certains patients présenteront des symptômes persistants qui nécessitent une approche d’équipe multidisciplinaire.
Les « symptômes persistants » sont définis comme se prolongeant plus de quatre semaines chez les jeunes et plus de deux semaines chez les adultes10.
L’accès à des médecins possédant des compétences additionnelles en soins des commotions cérébrales (p. ex., médecins spécialistes de la MSE, physiatres, neurologues) et à des professionnels de la santé paramédicaux ayant de l’expérience dans le traitement de symptômes précis de commotions cérébrales est limité, surtout dans les régions rurales et éloignées du Canada. Voici les efforts déployés à ce jour par le CASEM et le CMFC en matière de commotions cérébrales : Depuis 2012, en dirigeant les travaux du CCC, le CASEM joue un rôle clé dans l’évolution des soins aux commotions cérébrales au Canada11. La CCC est formée de 18 organisations de la santé qui s’intéressent aux commotions cérébrales afin d’améliorer la sensibilisation à leur sujet et de mettre en oeuvre des pratiques exemplaires de prévention et de prise en charge des commotions cérébrales. Le CMFC collabore avec le CCC depuis le début. En 2015, le CCC a publié deux recommandations clés dans un document intitulé « Recommandations pour l’élaboration de politiques pour la prévention et la prise en charge des commotions cérébrales liées au sport au Canada12 », qui se lit comme suit :
Les organisations responsables de l’exploitation, de la règlementation ou de la planification de sports et d’évènements sportifs comportant un risque de commotion cérébrale devraient être tenues d’élaborer ou d’adapter et de mettre en oeuvre un protocole de prise en charge des commotions cérébrales, fondé sur les pratiques exemplaires actuelles et adapté à leur contexte particulier et aux ressources disponibles.
Dans les situations où il n’existe pas de ressources médicales qualifiées suffisantes et disponibles en temps opportun pour la prise en charge des commotions cérébrales, on devrait avoir recours à des approches multidisciplinaires ayant comme objectif d’améliorer les résultats des interventions auprès des personnes atteintes, tout en facilitant l’accès aux ressources médicales dans les cas les plus pertinents. Depuis 2015, le CCC apporte une perspective multidisciplinaire des soins de santé à des initiatives clés en matière de commotions cérébrales au Canada. La première de ces initiatives a été lancée en janvier 2015 par Sport Canada et a mené à la création d’un groupe de travail fédéral-provincial-territorial (GTFPT) sur les commotions cérébrales qui réunit des intervenants des secteurs du sport, de l’éducation, du gouvernement et de la santé. Plus tard en 2015, les lettres de mandat du premier ministre Trudeau ont demandé à la ministre de la Santé et à la ministre des Sports et des Personnes handicapées de participer à l’élaboration d’une stratégie nationale sur les commotions cérébrales. Le gouvernement fédéral a prévu 1,4 million de dollars pour permettre à l’Agence de la santé publique du Canada de travailler avec les provinces et les territoires à l’élaboration de lignes directrices harmonisées sur la gestion des commotions cérébrales partout au Canada13. La plus 10 McCrory et coll., « Consensus statement on concussion in sport », (2017). 11 https://casem-acmse.org/resources/canadian-concussion-collaborative/ 12 https://bjsm.bmj.com/content/49/2/88 13 https://www.budget.gc.ca/2016/docs/plan/ch5-fr.html 7 grande partie de ce travail a été accompli grâce au financement accordé à l’organisme Parachute pour l’élaboration de lignes directrices canadiennes sur les commotions cérébrales dans le sport 14. Des membres du CCC et des responsables des commotions cérébrales du CMFC et de l’ACMSE se sont associés étroitement à cette démarche. Depuis 2016, l’un des chefs de file du CASEM et du CMFC en matière de commotions cérébrales a élaboré un cours en ligne ouvert à tous (CLOT) pour sensibiliser davantage le public aux commotions cérébrales et faciliter la mise en oeuvre de protocoles appropriés pour leur prise en charge dans des contextes particuliers. Après quatre reprises de ce CLOT de langue française, plus de 8 000 participants y ont eu accès. L’Université Laval et l’Université de Calgary en préparent actuellement ensemble une version anglaise. En août 2017, l’ACMSE et le CMFC ont publié un énoncé de position commun intitulé « Le rôle des médecins de famille et des médecins avec des compétences additionnelles en médecine du sport et de l’exercice dans une approche de santé publique des commotions cérébrales15 » qui est directement lié aux recommandations contenues dans le présent mémoire. Enfin, depuis le milieu de 2018, l’ACMSE et le CMFC ont collaboré avec l’Association médicale canadienne (AMC) pour redéfinir complètement la politique de l’AMC sur les traumatismes crâniens dans le sport. Cette politique a été réaménagée pour une foule de publics cibles de tous les horizons pertinents afin de favoriser les activités de promotion de haut niveau, la sensibilisation culturelle et les messages de sensibilisation sur les commotions cérébrales. Elle devrait être publiée au début de 2019. CONCLUSION La commotion cérébrale est un problème de santé publique urgent au Canada. Les membres du SCCS doivent garder à l’esprit que les commotions cérébrales ne se limitent pas aux sports organisés de haut niveau. C’est un défi soudain et indésirable auquel font face chaque jour des centaines de Canadiens mal préparés et qui ne se doutent de rien. Ces commotions cérébrales surviennent dans diverses situations, à l’intérieur et à l’extérieur du milieu sportif. Il arrive souvent qu’elles ne soient pas traitées et puissent entraîner des conséquences tragiques. Pour vraiment s’attaquer au problème et progresser vers les objectifs exprimés par le premier ministre Trudeau dans les lettres de mandat, le gouvernement du Canada doit faire des investissements importants. Pour réaliser des progrès dans l’ensemble des sports, des loisirs et des autres contextes où surviennent les commotions cérébrales, il faudrait multiplier par six le financement du gouvernement, soit le montant initial de 1,4 M$ prévu au budget de 2016. Avec leurs membres, leurs ressources et leurs outils respectifs, l’ACMSE, le CMFC et l’AMC peuvent jouer un rôle important dans la lutte contre le fardeau des commotions cérébrales qui pèse sur les Canadiens. Dans ce mémoire, nous exprimons la volonté de nos organisations de collaborer avec le gouvernement à la conception et à la mise en oeuvre de stratégies visant à traiter systématiquement toutes les commotions cérébrales, quelle que soit la cause, comme un problème de santé publique. Pour réussir, cette démarche doit pouvoir compter sur la participation de tous les 14 Les Lignes directrices canadiennes sur les commotions cérébrales dans le sport faisaient partie du Projet d’harmonisation des protocoles sur les commotions cérébrales de l’organisme Parachute. 15 https://www.cfpc.ca/projectassets/templates/resource.aspx?id=4319&langType=3084 8 niveaux de la pratique sportive et inclure les loisirs, les sports scolaires, les activités professionnelles et les régions rurales et éloignées du pays. Au nom de l’ACMSE, du CMFC et de l’AMC, nous serions heureux d’avoir l’occasion et le privilège de présenter ces recommandations à votre Comité et d’en discuter. Le tout, respectueusement soumis, Dr Paul Watson Président de l’ACMSE Dr Pierre Fremont Président du Comité des communications du CMFC et président sortant de l’ACMSE Dre Tatiana Jevremovic Ancienne présidente de l’ACMSE Dre Gigi Osler présidente de l’AMC Personnes-ressources : Dawn Haworth, directrice générale, ACMSE dhaworth@casem-acmse.org 613-748-5851 poste 1 Artem Safarov, directeur de la politique de santé et des relations gouvernementales, CMFC asafarov@cfpc.ca 905-629-0900 poste 249

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Consultation de Santé Canada concernant le règlement sur l’emballage et l’étiquetage des produits de vapotage

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14124

Date
2019-09-05
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Réponses aux consultations
Date
2019-09-05
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) apprécie l’occasion qui lui est donnée de réagir à l’avis publié dans la Gazette du Canada, Partie 1 pour les parties prenantes qui souhaitent commenter l’intention de Santé Canada d’établir un règlement unique afférent à la Loi sur le tabac et les produits de vapotage (LTPV) et à la Loi canadienne sur la sécurité des produits de consommation (LCSPC) en ce qui concerne l’étiquetage et l’emballage des produits de vapotage1. Les médecins du Canada, qui sont témoins des effets dévastateurs du tabagisme tous les jours dans l’exercice de leur profession, travaillent depuis des décennies pour un Canada sans fumée. L’AMC a diffusé sa première mise en garde publique sur les dangers du tabac en 1954 et préconise encore les mesures les plus rigoureuses possible pour en contrôler l’usage. L’AMC a toujours appuyé, et continue de le faire, une loi robuste et complète pour réglementer le tabac, adoptée et appliquée par tous les ordres de gouvernement. Cette réglementation inclut la cigarette électronique. Notre façon d’aborder les produits du tabac et de vapotage repose sur une politique de santé publique. Nous sommes d’avis que pour réduire la prévalence du tabagisme, il incombe à tous les ordres de gouvernement du Canada de continuer à travailler à des stratégies antitabac intégrées, coordonnées et efficaces qui visent aussi les produits de vapotage. Introduction Dans son plus récent mémoire, l’AMC se disait inquiète du vapotage chez les jeunes, ce qui incluait le marketing, les arômes, les concentrations de nicotine et la réduction du vapotage et de l’usage de la cigarette électronique chez les jeunes2. En avril 2019, le Conseil des médecins hygiénistes en chef s’est dit préoccupé par le nombre croissant de jeunes Canadiens qui vapotent, jugeant cette tendance « très troublante »3. L’AMC est d’accord avec cette évaluation et appuie l’intention de Santé Canada de resserrer le règlement en question2. Identifier les substances de vapotage Selon les résultats d’une récente étude canadienne, le vapotage est en hausse chez les adolescents au Canada et aux États-Unis3. L’adoption croissante de cette pratique est préoccupante pour l’AMC en raison du gain rapide de popularité des produits de vapotage comme JUUL® et d’autres dispositifs similaires3. Il sera très important d’identifier clairement sur l’emballage toutes les substances de vapotage incluses, avec une liste des ingrédients, car on ne connaît pas encore suffisamment les effets à long terme auxquels les utilisateurs s’exposent4,5. Ces derniers doivent savoir ce qu’ils consomment pour pouvoir faire des choix éclairés relativement au contenu. Des études ont découvert dans les liquides et aérosols pour cigarettes électroniques la présence de substances telles que : « nicotine, solvants (PG et glycérol), nitrosamines spécifiques au tabac (TSNA), aldéhydes, métaux, composés organiques volatiles (COV), composés phénoliques, hydrocarbones aromatiques polycycliques (HAP), arômes, alcaloïdes du tabac et médicaments »6. Teneur en nicotine Comme le faisaient remarquer Hammond et coll. dans une étude récente, « JUUL® utilise une technologie à bas d’acide benzoïque et de sel de nicotine pour fournir des taux de nicotine plus élevés que les cigarettes électroniques classiques et en effet, la concentration de nicotine de la version standard de JUUL® est de plus de 50 mg/mL, alors que les autres cigarettes électroniques procurent des concentrations typiques de 3-24 mg/mL » 3. Les sels et arômes offerts avec ces dispositifs réduisent l’âpreté et l’amertume des liquides pour cigarettes électroniques7. Des produits concurrents fournissent des taux encore plus élevés de nicotine8. L’AMC a exprimé son inquiétude à propos de l’augmentation des taux de nicotine dans les dispositifs de vapotage2. Ces dispositifs fournissent « de fortes concentrations de nicotine et offrent peu des éléments 4 dissuasifs inhérents à d’autres produits du tabac. Les cigarettes électroniques traditionnelles utilisent des solutions contenant des formulations de nicotine épurée dont les concentrations plus élevées de nicotine peuvent causer des effets indésirables aux utilisateurs »9. Les taux plus élevés de nicotine dans les produits de vapotage sont également préoccupants parce qu’ils « affectent le développement du cerveau en accroissant le risque de dépendance et sont associés à des troubles de l‘humeur, à la difficulté de maîtriser ses impulsions et à une atteinte cognitive »8,9 . L’AMC a demandé à Santé Canada de restreindre le niveau de nicotine dans les produits de vapotage afin de prévenir la dépendance à leur endroit chez les jeunes (et les adultes)2. Mise en garde relative à la santé L’AMC réitère sa position, à savoir que les mises en garde concernant les produits de vapotage devraient être les mêmes que sur les emballages de produits du tabac10,11. Nous préconisons l’apposition d’étiquettes de mise en garde sur tous les produits de vapotage, peu importe la taille de l’emballage. Ces mises en garde devraient disposer de suffisamment d’espace pour fournir le maximum d'information, tout en restant claires, visibles et lisibles. L’espace qu’elles occupent devrait être proportionnel aux emballages disponibles11. De telles précautions sont nécessaires car on ignore encore beaucoup de choses sur les effets du vapotage sur le corps humain. Une étude américaine a trouvé « des preuves selon lesquelles l’utilisation de cigarettes standards, seules ou en association avec des cigarettes électroniques, est associée à des concentrations plus élevées de composants potentiellement nocifs du tabac, comparativement à la cigarette électronique seule »14. Pour certains chercheurs, « l’utilisation de la cigarette électronique s’accompagne d’un risque significatif de grave toxicité pulmonaire »12,13. Une autre récente étude américaine indique pour sa part que « les adultes qui déclarent utiliser la cigarette électronique (ou vapoter) sont significativement plus exposés à un risque d’infarctus du myocarde, de coronaropathie et de dépression comparativement aux non-utilisateurs de la cigarette électronique ou de quelque autre produit du tabac »15. On a de plus découvert que « comparativement aux non-utilisateurs, les utilisateurs de la cigarette électronique étaient 56 % plus susceptibles de subir un infarctus du myocarde et 30 % plus susceptibles de subir un AVCError! Bookmark not defined.. Un phénomène inquiétant a été observé aux États-Unis où les laboratoires de lutte contre la maladie (LCDC) travaillent de concert avec les états du Wisconsin, de l’Illinois, de la Californie, de l’Indiana et du Minnesota au sujet d’une grappe de cas de pneumopathie liée à l’utilisation de la cigarette électronique (vapotage), principalement chez des adolescents et de jeunes adultes »14. D’autres cas possibles ont été recensés ailleurs aux États-Unis et font l’objet d’une enquête. Contenants protège-enfants L’AMC préconise l’utilisation de contenants protège-enfants pour assurer la sécurité des consommateurs; nous avons adopté une position similaire en ce qui concerne le cannabis sous toutes ses formes15,16. La nécessité d’inclure des mises en garde rappelle que l’emballage de ces produits de vapotage doit être inaccessible aux jeunes enfants. Recommandations 1. L’AMC recommande d’approfondir la recherche sur les effets du vapotage sur la santé et sur les composantes des liquides de vapotage. 2. Santé Canada devrait restreindre les concentrations de nicotine disponibles dans les produits de vapotage afin d’éviter que les jeunes et les adolescents en deviennent dépendants. 5 3. Nous réitérons notre position à savoir que les mises en garde relatives à la santé en ce qui concerne les produits de vapotage devraient ressembler à celles qu’on envisage pour les emballages de produits du tabac. L’AMC est d’accord avec l’apposition d’étiquettes de mise en garde sur tous les produits de vapotage. 4. L’AMC recommande d’identifier clairement sur l’emballage la totalité des substances et ingrédients qui composent les liquides de vapotage. 5. L’AMC considère qu’il est nécessaire de prévoir des contenants protège-enfants. 1 Gouvernement du Canada. Gazette du Canada, Partie I, volume 153, numéro 25 : Règlement sur l’étiquetage et l’emballage des produits de vapotage. Ottawa; 2019. [En ligne] Accessible ici : http://gazette.gc.ca/rp-pr/p1/2019/2019-06-22/html/reg4-fra.html. 2 Association médicale canadienne (AMC). Consultation de santé canada - réduire l’accessibilité et l’attrait des produits de vapotage pour les jeunes Ottawa : AMC; le 24 mai 2019. [En ligne]. Accessible ici : https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14078 (consulté le 10 juillet 2019). 3 Agence de la santé publique du Canada. Déclaration du conseil des médecins hygiénistes en chef au sujet de l’augmentation des taux de vapotage chez les jeunes au Canada. Ottawa : Santé Canada; 2019. [En ligne]. 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Accessible ici : https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13838 (consulté le 6 août 2019).

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Consultation de Santé Canada sur le marché potentiel des produits de santé contenant du cannabis qui n’exigeraient pas de supervision d’un praticien

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14125

Date
2019-09-03
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Réponses aux consultations
Date
2019-09-03
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) apprécie cette occasion de répondre à la consultation menée par Santé Canada au sujet du marché potentiel des produits de santé contenant du cannabis qui n’exigeraient pas de supervision d’un praticien1. L’AMC aborde le cannabis dans une optique de politique sur la santé publique qui comporte la promotion de la santé et la prévention de l’usage problématique, l’accès aux services d’évaluation, de conseil et de traitement, ainsi qu’une orientation vers la réduction des préjudices. L’AMC a approuvé les Lignes directrices de réduction des risques liés à l’utilisation du cannabis au Canada2 et a exprimé sa position dans les recommandations qu’elle a présentées au Groupe de travail pour la légalisation et la réglementation du cannabis3 et dans ses recommandations sur le projet de loi C-454. Elle a aussi soumis à Santé Canada des commentaires sur la consultation relative à l’approche proposée à l’égard de la réglementation dans la Loi sur le cannabis, soit le projet de loi C-455. L’AMC a en outre répondu à la consultation menée récemment par Santé Canada au sujet du cannabis comestible, des extraits et du cannabis pour usage topique6. Aperçu L’AMC a manifesté pour la première fois ses préoccupations au sujet de la vente de produits de santé naturels contenant du cannabis dans sa réponse à l’approche proposée à l’égard de la réglementation dans la Loi sur le cannabis, le projet de loi C-455. Nous reconnaissons qu’en général, les produits de santé comprennent les produits de santé prescrits, les médicaments en vente libre, les produits de santé naturels, les cosmétiques et les appareils médicaux. Même si tous ces produits sont réglementés par Santé Canada, ils subissent des examens différents portant sur leur innocuité, leur efficacité et leur qualité. Dans certains cas, l’industrie n’a pas à produire d’éléments de preuve scientifiques pour appuyer les affirmations paraissant sur l’étiquette. Affirmations relatives à la santé Comme dans le cas de tous les produits de santé, l’AMC appuie une approche dans le contexte de laquelle les produits présentant un risque plus élevé, comme ceux que visent des affirmations relatives à la santé, doivent se conformer à une norme d’examen plus méticuleuse. Il faut des éléments de preuve scientifiques rigoureux pour appuyer les affirmations relatives aux bienfaits pour la santé et pour indiquer les risques et les effets indésirables possibles. Nous appuyons la proposition de Santé Canada, soit que les affirmations relatives à la santé autorisées dans le cas des produits de santé au cannabis (PSC) soient autorisées pour le traitement d’affections mineures, à la condition rigoureuse que les affirmations soient étayées sur une preuve solide. L’AMC est d’avis qu’il faut analyser soigneusement l’efficacité, ainsi que l’innocuité et la qualité de tous les produits visés par des affirmations relatives à la santé pour protéger la population canadienne5. L’expérience récente des États-Unis appuie cette approche. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a averti par écrit Curaleaf Inc., de Wakefield au Massachusetts, qui a « vendu illégalement en ligne des produits non approuvés contenant du cannabidiol (CBD) en affirmant sans justification que les produits traitent notamment le cancer, la maladie d’Alzheimer, le sevrage des opioïdes, la douleur et l’anxiété chez les humains et les animaux de compagnie7 ». Ce n’est pas la première fois que la FDA doit intervenir ainsi. L’agence a déjà écrit à d’autres entreprises au sujet d’affirmations portant sur « la prévention, le diagnostic, le traitement et la guérison de maladies graves comme le cancer ». Certains de ces produits enfreignaient aussi la loi fédérale sur les aliments, les drogues et les cosmétiques parce qu’ils étaient commercialisés comme suppléments alimentaires ou parce qu’ils contenaient du CBD7. L’AMC partage les préoccupations de la FDA selon lesquelles de telles affirmations « peuvent mettre en danger les patients et les consommateurs en les incitant à reporter des soins médicaux importants7 ». Une étude réalisée par l’Université Dalhousie a révélé que 35,8 % seulement des répondants connaissaient bien les 4 propriétés biochimiques du CBD lorsqu’on leur a demandé quel cannabinoïde pouvait selon eux être analgésique8. Des critiques systématiques et des lignes directrices ont mis en évidence l’état de la science et les indications limitées pour lesquelles il existe des éléments de preuve9,10,11. L’utilisation à la fois du cannabis et du CBD a spécifiquement été approuvée pour certains troubles médicaux, mais il faut pousser la recherche dans ce domaine en expansion rapide. Par exemple, plusieurs compétences administratives ont approuvé l’usage de cannabinoïdes médicaux pour le traitement de la sclérose en plaques, mais les éléments de preuve sur les résultats sont limités. Comme le signalent les auteurs canadiens, « des études de grande qualité menées rigoureusement et tenant compte de l’activité biologique des différents éléments constituants du cannabis s’imposent toujours pour éclairer le bienfait des cannabinoïdes pour les patients qui ont la sclérose en plaques12 ». Il faut rassurer les consommateurs en les informant que les affirmations relatives à la santé sont évaluées minutieusement de façon à leur permettre de prendre des décisions éclairées13. Exigences relatives à l’emballage et à l’étiquetage L’AMC a énoncé sa position en ce qui a trait à l’emballage et à l’étiquetage des produits contenant du cannabis5,6. Des exigences rigoureuses sur l’emballage s’imposent, car la plus grande disponibilité de ces produits soulève plusieurs enjeux de santé publique, l’ingestion par les jeunes enfants n’en étant pas le moindre. Il faut imposer des exigences relatives aux contenants inviolables et à l’épreuve des enfants afin de protéger davantage les consommateurs. En voici un rappel :
emballage banalisé et normalisé obligatoire;
interdiction d’utiliser des formes et des saveurs attrayantes;
obligation d’indiquer adéquatement le contenu et la puissance de celui-ci sur l’étiquette;
obligation d’afficher des messages détaillés de mise en garde sur la santé;
emballage obligatoirement à l’épreuve des enfants;
contenu d’un emballage insuffisant pour occasionner une surdose. Médicaments d’ordonnance contenant du cannabis L’AMC a traité des médicaments d’ordonnance contenant du cannabis dans un mémoire antérieur5Error! Bookmark not defined.. Le niveau de preuve nécessaire pour obtenir un numéro d’identification de médicament (DIM) pour les médicaments d’ordonnance est beaucoup plus élevé que celui des éléments de preuve qu’il faut présenter pour obtenir un numéro de produit naturel (NPN). Il faut présenter des éléments de preuve scientifiques rigoureux pour obtenir un DIN, mais non pour obtenir un NPN. Les consommateurs en général ne sont pas au courant de cette distinction, croyant que Santé Canada a appliqué le même examen aux affirmations relatives à la santé faites pour chaque produit. Il s’ensuit que les consommateurs ne sont pas informés suffisamment pour choisir les produits appropriés. Les médicaments d’ordonnance sont soumis au processus d’approbation réglementaire des produits pharmaceutiques de Santé Canada, qui repose sur l’indication, la posologie, la voie d’administration et les groupes visés propres à chaque médicament. Les affirmations relatives à la santé doivent s’appuyer sur un solide processus fondé sur des éléments de preuve. Tous les médicaments d’ordonnance contenant du cannabis doivent respecter une norme rigoureuse d’examen portant sur l’innocuité, l’efficacité et la qualité, équivalant à celle qui régit l’approbation des médicaments d’ordonnance (p. ex., MarinolMD et SativexMD) afin de protéger la population canadienne contre d’autres affirmations trompeuses. L’AMC exhorte à la prudence, particulièrement au sujet de l’exemption des formulations pédiatriques qui permettraient des caractéristiques « attrayantes pour les jeunes ». L’AMC comprend que ces produits, utilisés sous la surveillance rigoureuse de professionnels de la santé, devraient être conçus pour les enfants en ce qui concerne le goût, par exemple, mais nous n’appuyons pas les stratégies de marketing qui laissent entendre que leur usage est récréatif (p. ex., en les produisant dans des friandises ou leur donnant des formes d’animaux). 5 Recommandations 1. L’AMC recommande que, pour protéger la population canadienne, l’on analyse à fond l’efficacité, l’innocuité et la qualité de tous les produits de santé contenant du cannabis, y compris ceux qui contiennent du CBD et qui sont visés par une affirmation relative à la santé. 2. L’AMC recommande d’imposer des exigences rigoureuses sur l’emballage des produits de santé contenant du cannabis, car leur disponibilité plus étendue soulève plusieurs enjeux de santé publique, l’ingestion par les jeunes enfants n’en étant pas le moindre. 3. L’AMC recommande des contenants inviolables et à l’épreuve des enfants afin de protéger davantage les consommateurs. 4. L’AMC recommande que, pour protéger la population canadienne contre d’autres affirmations trompeuses, tous les médicaments d’ordonnance contenant du cannabis doivent respecter une norme rigoureuse d’examen portant sur l’innocuité, l’efficacité et la qualité, équivalant à celle qui régit l’approbation des médicaments d’ordonnance (p. ex., MarinolMD et SativexMD) 6 1 Santé Canada. Document : Consultation sur le marché potentiel des produits de santé contenant du cannabis qui n’exigeraient pas de supervision d’un praticien. Ottawa : Santé Canada; 2019. [En ligne]. Accessible ici : https://www.canada.ca/fr/sante-canada/programmes/consultation-marche-potentiel-cannabis/document.html (consulté le 8 août 2019). 2 Fischer B, Russell C, Sabioni P, et coll. Lower-risk cannabis use guidelines: A comprehensive update of evidence and recommendations. 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Dons, transplantations d’organes et greffes de tissus

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14126

Date
2019-12-07
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
  2 documents  
Type de politique
Documents de politique
Date
2019-12-07
Remplace
Les dons et les transplantations d'organes et de tissus (mise à jour 2015)
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Soin de santé et sécurité des patients
Text
Les dons, les transplantations d’organes et les greffes de tissus (DTOGT) sont des domaines de la science et de la pratique médicale qui connaissent une évolution rapide. Les transplantations d’organes et les greffes de tissus constituent d’importants actes de maintien de la vie et d’amélioration de la qualité de vie auxquels doivent réfléchir attentivement de multiples parties prenantes des disciplines médicales . Les progrès technologiques et pharmacologiques ont amélioré la viabilité des transplantations d’organes et des greffes de tissus visant le traitement efficace de problèmes de santé . De plus, l’évolution des normes sociétales a accru l’acceptabilité des dons d’organes et de tissus. Dans ce contexte, il est devenu nécessaire de se pencher de nouveau sur les enjeux et les principes éthiques qui guident les DTOGT au Canada. Ultimement, les DTOGT reposent entièrement sur la confiance du public, qui s’attend à ce que ses intentions par rapport au don d’organes soient respectées dans le système médical et dans le système de dons, et à ce que l’intérêt des donneurs potentiels soit toujours au cœur des décisions. Les politiques et les mécanismes qui régissent les DTOGT devraient donc viser à maintenir et à favoriser cette confiance du public. L’AMC reconnaît et respecte les différents points de vue, opinions religieuses et antécédents des médecins et des patients, et c’est pourquoi elle encourage les médecins à aborder les défis soulevés par les DTOGT d’une manière qui respecte à la fois les normes de l’éthique médicale et les valeurs et croyances des patients. PORTÉE Cette politique présente les principes fondamentaux à appliquer pour relever les défis posés par les dons provenant de personnes décédées et de personnes vivantes. Dans le contexte des lois et règlements applicables au Canada, de la Déclaration d’Istanbul et des Principes directeurs de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sur la transplantation de cellules, de tissus et d’organes humains, et dans le contexte des pratiques cliniques de premier plan, cette politique donne aux médecins et à d’autres parties intéressées des principes directeurs orientant la pratique des DTOGT au Canada. Cette politique s’intéresse aux DTOGT chez les adultes : les défis, les facteurs à considérer, les lois et les politiques qui ont trait aux DTOGT en pédiatrie et en néonatalité sont distinctifs et méritent une attention particulière. Les médecins devraient connaître les lois, les exigences réglementaires et les politiques pertinentes des territoires de compétence où ils exercent. On les encourage à consulter les diverses sociétés de spécialités du Canada qui traitent directement des DTOGT pour obtenir de l’information et des politiques à jour ainsi que des techniques et des approches novatrices. PRINCIPES DIRECTEURS La pratique des DTOGT est hautement bénéfique pour les patients et la société. L’AMC soutient l’amélioration continue des capacités, de l’efficacité et de l’accessibilité dans les systèmes de DTOGT en parallèle avec l’offre de soins de fin de vie complets et bienveillants pour la population canadienne, et reconnaît l’importance d’adopter un cadre de pratique fondé sur la justice, le consentement éclairé, la bienfaisance et la confidentialité. 1. JUSTICE Il faut constamment améliorer l’efficience des DTOGT afin de combler le fossé entre l’offre et la demande pour une ressource qui demeure rare et vitale. Le principe de la justice devrait continuer à guider l’attribution équitable des organes et des tissus d’une manière qui est justifiable d’un point de vue extérieur, qui puisse être soumis à l’examen public, et qui tient compte de l’équité (besoin médical ou durée de l’attente) autant que de l’efficacité médicale (potentiel de succès de la transplantation). Il ne devrait pas y avoir de discrimination basée sur la situation sociale ou sur la valeur sociale perçue d’une personne, et il ne faudrait tenir compte des habitudes de vie ou de facteurs comportementaux que lorsqu’il est démontré clairement qu’ils auront une incidence sur la probabilité médicale de succès. Les DTOGT ne devraient pas non plus dépendre des ressources financières des patients – ce serait contraire aux principes qui sous-tendent le système de santé public au Canada. Il faut noter que le don provenant d’un donneur vivant et destiné à un proche ou à une connaissance (don dirigé) est considéré comme éthique si le donneur potentiel est mis au courant de toutes les options, notamment celle de faire un don non dirigé. Tous les ordres de gouvernement devraient continuer d’appuyer les initiatives qui visent à améliorer le système de DTOGT, de sensibiliser le public par des campagnes d’éducation et de sensibilisation et de financer la recherche en cours afin que les Canadiennes et Canadiens qui veulent faire don de leurs organes aient toutes les chances raisonnables de le faire. Le repérage des donneurs potentiels et leur orientation vers les services appropriés, bien qu’il soit régi par la loi dans nombre de provinces et territoires, sont un domaine en pleine évolution, puisque le non-repérage des donneurs potentiels prive les familles de la possibilité de faire un don et les patients, de potentielles transplantations. Afin de réduire l’écart entre les taux de dons d’organes des différentes provinces et des différents territoires, le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux et territoriaux devraient entreprendre des consultations sur une possible stratégie nationale concertée sur les DTOGT qui établirait des normes médicales et juridiques claires et uniformes sur le consentement éclairé, la détermination du décès et l’accès des établissements à de nouvelles pratiques exemplaires qui tiennent compte des médecins, des fournisseurs et des patients. Il faudrait travailler au recrutement de donneurs potentiels dans les communautés dont le taux de donneurs vivants a toujours été plus faible afin de réduire les iniquités dans l’accès aux dons d’organes provenant de personnes vivantes au Canada. Les responsables des politiques devraient aussi continuer d’explorer et d’évaluer les interventions politiques possibles afin d’améliorer le taux de don d’organes au Canada – voir par exemple les avantages et inconvénients des systèmes de consentement présumé et de consentement explicite listés dans le document contextuel associé à cette politique. 2. CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ ET CARACTÈRE VOLONTAIRE DE LA DÉCISION Le don d’organes et de tissus doit toujours découler d’une décision autonome prise sans aucune pression indue ni coercition . La loi prévoit que le donneur d’organe potentiel, ou son mandataire, doit donner son consentement éclairé. Les médecins devraient diriger un patient qui exprime son désir de faire don de ses organes après sa mort vers les ressources appropriées. Si un donneur potentiel n’a pas exprimé ses intentions quant au don de ses organes après sa mort, son mandataire ou ses proches devraient pouvoir faire ce choix. Notons aussi que le consentement indique un désir de donner, mais que le don en soi dépend de facteurs comme l’admissibilité médicale et le moment du décès. Les décisions relatives à la fin de vie doivent être guidées par les valeurs et les croyances philosophiques ou religieuses d’une personne quant au sens et à la valeur de la vie et de la mort. L’autonomie de la personne dans ses désirs, ses intentions ou son engagement confirmé à devenir un donneur après sa mort doit toujours être respectée. L’opinion des proches devrait toujours être considérée dans le contexte des désirs ou des engagements du donneur potentiel. Ces situations doivent être gérées individuellement et tenir compte des opinions religieuses et culturelles des proches ainsi que des désirs exprimés en toute autonomie par le donneur potentiel. Les médecins devraient faire tous les efforts raisonnables pour connaître les opinions culturelles et religieuses de leurs patients en ce qui concerne les DTOGT et pour en tenir compte. Ainsi, les facultés de médecine canadiennes, les surspécialités pertinentes et les établissements de santé devraient offrir de la formation et des occasions de développement professionnel continu sur les DTOGT, notamment sur les questions médicolégales et culturelles. Afin de protéger le caractère volontaire de la décision du donneur potentiel, les appels au public visant à encourager le don altruiste ne devraient pas chercher à indemniser pécuniairement les donneurs potentiels ni contourner systèmes d’attribution d’organes établis. Il faut éviter toute exploitation ou coercition d’un donneur potentiel. Toutefois, la rémunération provenant de sources officiellement reconnues visant à rembourser les coûts associés au don d’une personne vivante (transfert vers un autre établissement ou perte de salaire pendant l’intervention) peut être considérée lorsqu’aucune partie ne tire un avantage pécuniaire de l’échange. L’AMC appuie les modifications proposées au Code criminel et à la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés, qui criminalisent et visent à prévenir le prélèvement forcé et la transplantation d’organes, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur du pays (trafic d’organes – voir les lignes directrices pertinentes ). L’AMC décourage aussi les Canadiennes et Canadiens de participer au tourisme de transplantation, que ce soit en tant que donneurs ou en tant que receveurs . Les médecins ne doivent pas participer à des transplantations pour lesquelles ils soupçonnent que les organes ont été obtenus sans le consentement éclairé du donneur ou pour lesquelles le donneur a été rémunéré (tiré du Principe directeur 7 de l’OMS). Toutefois, dans le respect de l’engagement du médecin envers le bien-être du patient et des responsabilités professionnelles liées à la relation avec le patient décrites dans le Code d’éthique et de professionnalisme de l’AMC, les médecins ont l’obligation de traiter un patient qui demande à être soigné après avoir subi une intervention dans un contexte de tourisme de transplantation. Les médecins devraient connaître toutes leurs obligations juridiques ou réglementaires en la matière : il se peut qu’ils doivent signaler un cas de tourisme de transplantation aux autorités nationales, après avoir tenu compte des conditions applicables au secret professionnel , . 3. ÉTABLISSEMENT D’UN ÉQUILIBRE ENTRE BIENFAISANCE ET NON-MALFAISANCE L’établissement d’un équilibre entre bienfaisance et non-malfaisance signifie de tenir compte d’abord et avant tout du bien-être des patients, de toujours agir de façon à promouvoir ce bien-être et à y contribuer, d’offrir une prise en charge et des soins appropriés tout au long du continuum de soins, de prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir ou réduire au minimum les préjudices, d’aviser les patients d’un risque de préjudice ou des préjudices survenus, d’être conscient de l’équilibre entre les bienfaits et les préjudices potentiels associés à un acte médical, et d’agir de façon à ce que les bienfaits surpassent les préjudices. Dons d’organes provenant de personnes décédées Les donneurs éventuels peuvent se sentir valorisés par l’idée qu’ils pourraient sauver des vies après leur décès. L’acte que constitue le don d’organes ne doit toutefois pas causer de préjudice au donneur éventuel. Conformément à la « règle du donneur mort », le prélèvement d’organes ou de tissus ne doit jamais causer la mort. En outre, les soins au patient mourant ne doivent jamais être dictés par le désir de protéger des organes en vue d’un don ou de précipiter la mort pour influencer le moment du prélèvement d’organes. Les médecins qui constatent le décès d’un donneur potentiel ne doivent pas participer directement au prélèvement d’organes ou de tissus du donneur ni aux étapes ultérieures de la transplantation, pas plus qu’ils ne doivent être chargés de soigner les receveurs potentiels de ces d’organes ou tissus (tiré du Principe directeur 2 de l’OMS). Les critères cliniques de premier plan conjugués aux définitions de la mort et des actes prescrits par la loi devraient éclairer la détermination de la mort avant le début des interventions liées au don. Le don après décès cardiocirculatoire (DDC) doit être réalisé conformément aux règlements du centre de transplantation où il a lieu, aux lois applicables et aux principales lignes directrices canadiennes, notamment les Recommandations nationales pour le don après un décès d’origine cardiocirculatoire et les lignes directrices sur le retrait des mesures de maintien de la vie . Les patients qui bénéficient de l’aide médicale à mourir pourraient aussi être admissibles au don d’organes et de tissus – voir les politiques et lignes directrices pertinentes . Dons d’organes provenant de personnes vivantes Les donneurs vivants souhaitent agir principalement au bénéfice du receveur . L’acceptabilité du don provenant d’une personne vivante est différente pour chacun. Le don d’une personne vivante est réputé être acceptable sur le plan éthique lorsque les bienfaits potentiels l’emportent sur les risques possibles pour le donneur. Ce type de don n’est pas éthiquement acceptable lorsqu’il y a un risque important de décès pour le donneur. Les donneurs doivent donner leur consentement éclairé, satisfaire aux exigences médicales et psychologiques et recevoir des soins de suivi appropriés. Il n’est pas nécessaire que le donneur potentiel ait des liens biologiques ou affectifs avec le receveur. 4. PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET CONFIDENTIALITÉ La pratique actuelle protège la vie privée à la fois du donneur et du receveur et ne permet pas aux équipes de don, aux organisations de don ou aux équipes de transplantation d’informer une partie de l’identité de l’autre. On encourage pour le moment le maintien de cette pratique afin de protéger la vie privée à la fois des donneurs et des receveurs. De plus, les fournisseurs de soins de santé doivent tenir compte de la protection des renseignements personnels et de la confidentialité pendant le processus d’évaluation et pendant la période postopératoire – le consentement du patient doit être obtenu pour toute pratique qui pourrait porter atteinte à la confidentialité (p. ex., séances d’information de groupe). Dons d’organes provenant de personnes décédées Le choix d’une personne de faire ou de ne pas faire don d’organes et de tissus après son décès est personnel et, comme tout autre renseignement sur la santé, devrait être considéré comme privé. Le droit à la protection des renseignements personnels sur la santé survit à la déclaration de décès. Dons d’organes provenant de personnes vivantes Les donneurs et les receveurs potentiels doivent, dans la mesure du possible, être traités et évalués par des équipes médicales distinctes. Dans le cas des dons non dirigés, il peut être nécessaire que les équipes du donneur et du receveur échangent des renseignements (p. ex., maladie sous-jacente du receveur et risque de récidive), mais les renseignements en cause doivent être limités à ceux qui sont nécessaires pour faire un choix éclairé. Par ailleurs, l’AMC reconnaît que le choix et le processus relatifs aux dons dirigés sont profondément personnels et aboutiront probablement à la convergence des cheminements de soins du donneur et du receveur. Dans de tels cas, les normes de confidentialité habituelles pourraient ne pas s’appliquer en raison des choix du donneur et du receveur. Approuvé par le Conseil d’administration de l’AMC - décembre 2019

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Lignes directrices de pratique clinique pour les personnes sans-abri, logées précairement, ou ayant connu l’itinérance

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique14165

Date
2019-10-17
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Approbations de politiques
Date
2019-10-17
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Les populations sans-abri et logées précairement sont hétérogènes et leur nombre ne cesse d’augmenter, tant en milieu urbain que rural, à mesure que les pressions exercées par l’urbanisation se combinent à l’embourgeoisement et aux politiques d’austérité2 . Collectivement, ces populations affrontent des conditions de vie dangereuses et subissent une marginalisation de la part des systèmes de santé3 . Les intervenants sont toutefois bien placés pour améliorer la santé des personnes sans-abri ou logées précairement, et le plus efficacement par des mesures initiales basées sur les données probantes, en travaillant avec les collectivités et en adoptant des pratiques anti-oppressives1,4,5. De manière générale, la situation « d’itinérance » touche toute personne qui ne dispose pas d’un logement stable, permanent et acceptable, et qui n’a pas de perspective en ce sens à brève échéance, faute de moyens ou de capacités6 . Dans de telles conditions, les personnes et les familles se trouvent exposées à un maelström de risques sanitaires, sociaux, mentaux et physiques qui accroissent considérablement la morbidité et la mortalité7,8. Par exemple, les personnes qui sont sans-abri ou logées précairement ont une prévalence considérablement plus élevée de traumatismes, de problèmes de santé mentale et de troubles liés à la toxicomanie comparativement à la population générale7,9. Selon des travaux de recherche canadiens, les personnes en situation d’itinérance ont une espérance de vie d’aussi peu que 42 ans chez les hommes et 52 ans chez les femmes7 . La génération précédente de la population canadienne en situation d’itinérance se composait pour une bonne part d’hommes célibataires d’âge moyen et se retrouvait dans les grands centres urbains10. À présent, l’épidémiologie se transforme et inclut plus de femmes, de jeunes, de personnes autochtones (encadré no 1), d’immigrants, d’adultes âgés et de gens provenant de communautés rurales13,14. Par exemple, l’itinérance des familles (et par conséquent celle des enfants et jeunes à charge) représente une partie substantielle, quoique masquée, de cette crise15. En 2014, parmi un nombre estimé de 235 000 sans-abri au Canada, 27,3% étaient des femmes, 18,7% étaient des jeunes, 6% étaient des immigrants ou migrants récents, et un nombre croissant étaient d’anciens combattants ou des personnes âgées10. LIGNE DIRECTRICE POPULATIONS VULNÉRABLES Lignes directrices de pratique clinique pour les personnes sans-abri, logées précairement, ou ayant connu l’itinérance Kevin Pottie MD MClSc, Claire E. Kendall MD PhD, Tim Aubry PhD, Olivia Magwood MPH, Anne Andermann MD DPhil, Ginetta Salvalaggio MD MSc, David Ponka MDCM MSc, Gary Bloch MD, Vanessa Brcic MD, Eric Agbata MPH MSc, Kednapa Thavorn PhD, Terry Hannigan, Andrew Bond MD, Susan Crouse MD, Ritika Goel MD, Esther Shoemaker PhD, Jean Zhuo Jing Wang BHSc, Sebastian Mott MSW, Harneel Kaur BHSc, Christine Mathew MSc, Syeda Shanza Hashmi BA, Ammar Saad, Thomas Piggott MD, Neil Arya MD, Nicole Kozloff MD, Michaela Beder MD, Dale Guenter MD MPH, Wendy Muckle BScN MHA, Stephen Hwang MD, Vicky Stergiopoulos MD, Peter Tugwell MD n Citation : CMAJ 2020 le 9 mars;192:E240-54. doi: 10.1503/cmaj.190777 Balado du CMAJ : Entrevue (en anglais) avec 2 des auteurs ici : https://soundcloud.com/cmajpodcasts/190777-guide Voir le commentaire connexe (en anglais) ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.200199 POINTS CLÉS
L’évaluation des populations sans-abri ou logées précairement et les soins cliniques à leur intention devraient inclure des approches adaptées au sexe, à l’âge, aux origines autochtones, à l’ethnicité et aux antécédents de traumatismes subis, ainsi que la promotion d’une approche globale aux soins de santé primaires.
Les étapes initiales fortement recommandées pour soigner les populations sans-abri ou logées précairement sont l’accès à des logements permanents combinés avec support et le soutien au revenu.
Des interventions de gestion de cas incluant l’accès à une aide psychiatrique sont recommandées comme étape initiale en complément des soins primaires et pour s’attaquer aux problèmes de santé mentale, de toxicomanie et autres.
Des interventions axées sur la réduction des méfaits, comme des sites de consommation supervisée et l’accès à des agents pharmacologiques pour le trouble lié à l’usage des opioïdes (p. ex., traitement par agonistes opioïdes), sont recommandées dans les cas de toxicomanie. 2 CMAJ LIGNE DIRECTRICE Les intervenants-pivots, les pairs-aidants et les fournisseurs de soins primaires sont particulièrement bien placés pour reconnaître les causes sociales du piètre état de santé de cette population et pour orienter cette dernière vers des centres de médecine de famille (CMF)16,17. Le CMF est une pratique de médecine familiale définie par ses patients comme l’endroit où ils se sentent le plus à l’aise de parler de leur santé personnelle et familiale, ainsi que de leurs problèmes de santé18. Les soins médicaux y sont « faciles d’accès, centrés sur les besoins du patient, offerts à toutes les étapes de la vie et intégrés aux autres services du système de soins de santé et de la communauté » (https://patientsmedicalhome.ca/fr/). Les fournisseurs de soins primaires sont également bien placés pour coordonner les interventions de promotion de la santé, de prévention des maladies, de diagnostic et de traitement, ainsi que les services de réadaptation19. L’accès aux services sociaux et de santé pour les personnes sans-abri ou logées précairement varient toutefois selon les régions, les ressources municipales, la coordination de l’hébergement et les besoins en matière de santé mentale et toxicomanie. De plus, nombre de problèmes de santé physique et mentale restent sous-diagnostiqués ou traités sporadiquement en raison des occasions manquées, de la méfiance des patients à l’égard du système de santé ou de l’accès limité aux services3 . Les personnes sans-abri ou logées précairement peuvent tirer profit d’interventions rapides et efficaces pour leurs problèmes de santé, de toxicomanie ou autres besoins sociaux. Nos lignes directrices proposent des pistes initiales pour la pratique, les politiques et la recherche à venir, et elles visent à établir une collaboration entre cliniciens, responsables de la santé publique et autres professionnels de la santé. Des valeurs telles que des soins centrés sur les patients et adaptés aux traumatismes subis et le respect de la dignité sont essentielles pour susciter la confiance et développer des liens thérapeutiques durables avec les personnes sans-abri ou logées précairement20,21. Portée Ces lignes directrices de pratique clinique ont pour but d’informer les professionnels et les organisations communautaires au sujet des étapes prioritaires et des interventions efficaces initiales à prendre pour les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles tiennent compte des besoins sociaux et médicaux en amont (c.-à-d., logement), de même que des conséquences négatives pour la santé d’un logement inadéquat en aval. L’auditoire cible se compose de professionnels de la santé, de responsables des orientations politiques, ainsi que de praticiens et chercheurs en santé publique. Nos lignes directrices ne ciblent pas tous les problèmes de santé associés à l’itinérance et ne traitent pas en profondeur de nombreuses causes de l’itinérance, telles que traumatismes infantiles, marché de l’habitation ou origine des faibles taux d’aide sociale et inégalités économiques. Elles visent plutôt à réorienter l’approche des professionnels vers des interventions efficaces en amont afin de prévenir, traiter et corriger la morbidité et la mortalité associées à l’itinérance. Une série parallèle de lignes directrices de pratique clinique spécifiques aux populations autochtones est en cours de préparation par une équipe indépendante dirigée par des personnes autochtones22. Ce processus reconnaît les droits distincts des peuples autochtones, y compris celui de développer et consolider leurs propres économies et institutions sociales et politiques, les liens directs entre les politiques coloniales passées et actuelles et l’itinérance des personnes autochtones, et la nécessité du leadership et de la participation autochtones dans la recherche concernant les Premières Nations. Recommandations Les membres du comité directeur et du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices ont élaboré et approuvé les recommandations visant à améliorer les conditions de vie et la santé des personnes sans-abri ou logées précairement. L’ordre de ces recommandations fait écho aux étapes prioritaires reconnues pour les soins de santé à l’intention des sans-abri. Le tableau 1 présente un sommaire des recommandations et nous proposons notre liste d’énoncés sur les bonnes pratiques au tableau 2. Ces énoncés de bonne pratique se fondent sur un corpus de preuves indirectes et appuient la mise en œuvre des recommandations. Les méthodes utilisées pour élaborer les recommandations sont décrites plus loin dans le document. L’encadré no 2 présente un résumé du mode d’emploi de ces lignes directrices. Logements permanents combinés avec support
Caractériser l’itinérance ou la précarité du logement et la capacité d’envisager des interventions en matière de logement.
Veiller à ce que les personnes sans-abri ou logées précairement aient accès à un coordonnateur au logement ou à un gestionnaire de cas local (c.-à-d., appel au 211 ou intervention d’un travailleur social) pour une orientation immédiate vers des logements permanents combinés avec support ou un système d’accès coordonné (degré de certitude moyen des données probantes, forte recommandation). Sommaire des données probantes Notre revue systématique (Tim Aubry, Université d’Ottawa, Ottawa (Ontario) : données non publiées, 2020) a recensé 14 essais sur les logements permanents combinés avec support Encadré no 1 : Itinérance autochtone Itinérance autochtone est un terme utilisé pour désigner le phénomène par lequel des individus, familles ou communautés des Premières Nations, métisses et inuites sont privés d’un logement stable, permanent et approprié ou des perspectives immédiates, des moyens ou de la capacité d’acquérir un tel logement. Toutefois, ce terme doit être interprété d’un point de vue autochtone si l’on veut comprendre les facteurs qui contribuent au phénomène. Ces facteurs incluent l’isolement des individus, des familles et des communautés qui se trouvent déconnectés d’éléments primordiaux, terre, eau, milieu, famille, proches, entourage, animaux, culture, langue et identité, sans compter le lourd héritage du colonialisme et du génocide11. On estime qu’en milieu urbain, les personnes autochtones sont 8 fois plus susceptibles de vivre en situation d’itinérance que la population générale11,12. CMAJ 3 LIGNE DIRECTRICE Tableau 1 : Résumé des recommandations basées sur les données probantes Recommandations et considérations cliniques Évaluation du degré de certitude des données probantes selon la classification GRADE* Recommandation no 1 : Personne sans abri ou logée précairement Degré moyen de certitude
Caractériser l’itinérance ou la précarité du logement et la capacité d’envisager des interventions en matière de logement.
Veiller à ce que les personnes sans-abri ou logées précairement aient accès à un coordonnateur au logement ou à un gestionnaire de cas local (c.-à-d., appel au 211 ou intervention d’un travailleur social) pour une orientation immédiate vers des logements supervisés permanents ou un système d’accès coordonné. Considérations cliniques : De nombreuses provinces et de nombreux territoires offriront des services d’hébergement « alternatifs » à des populations marginalisées spécifiques, p. ex., Autochtones, femmes et familles, les jeunes et personnes s’identifiant comme LGBTQ2+, personnes handicapées, réfugiés et migrants. Forte recommandation Recommandation no 2 : personne sans abri ou logée précairement en situation de pauvreté, d’instabilité du revenu ou vivant dans un foyer à faible revenu Faible degré de certitude
Détecter les situations de revenu précaire.
Aider les personnes en situation de revenu précaire à trouver des ressources pour le soutien au revenu et à accéder à un revenu. Considérations cliniques : consulter les outils de dépistage de la pauvreté au besoin (p. ex., https://cep.health/clinical-products/poverty-a-clinical-tool-for-primary-care-providers). Recommandation conditionnelle Recommandation no 3 : personne sans-abri ou logée précairement présentant des besoins médicaux complexes ou des comorbidités (y compris problèmes de santé mentale et/ou toxicomanie) Faible degré de certitude
Recenser les situations de maladie mentale grave, par exemple, troubles psychotiques ou de l’humeur et anxieux associés à une invalidité substantielle, troubles liés à la toxicomanie ou besoins médicaux multiples ou complexes.
Promouvoir l’accès à des programmes communautaires locaux en santé mentale, à des services psychiatriques pour évaluation et liaison avec un réseau de gestion de cas intensive, suivi intensif dans le milieu, ou intervention en temps de critique si possible. Considérations cliniques : Composer le 211 ou consulter des fournisseurs de soins primaires, travailleurs sociaux ou gestionnaires de cas qui connaissent les points d’accès locaux et les programmes communautaires en santé mentale moins intensifs. Recommandation conditionnelle Recommandation no 4 : personne sans-abri ou logée précairement utilisant des opioïdes Très faible degré de certitude
Détecter les cas de trouble lié à l’utilisation des opioïdes.
Assurer l’accès au traitement par agonistes opioïdes en soins primaires ou orienter les personnes vers un spécialiste des dépendances, si possible en collaboration avec la santé publique ou un centre de santé communautaire en vue d’interventions pharmacologiques. Considérations cliniques : encourager tous les patients traités par opioïdes à se procurer une trousse de naloxone. Même s’il reste des obstacles à la prescription de la méthadone et de la buprénorphine, il faut connaître les nouveaux règlements qui visent à faciliter l’accès au traitement par agonistes opioïdes (TAO) et les options envisageables dans votre province ou territoire, en particulier en ce qui concerne la buprénorphine. Recommandation conditionnelle Recommandation no 5 : personne sans-abri ou logée précairement présentant un problème de toxicomanie Très faible degré de certitude
Recenser durant l’anamnèse ou l’examen physique les cas de toxicomanie problématiques, incluant alcool et autres drogues.
Déterminer l’approche la plus appropriée ou orienter l’usager vers des services locaux de lutte aux dépendances et de réduction/prévention des méfaits (p. ex., sites de consommation supervisée, programmes de gestion de la consommation d’alcool) par le biais des ressources locales appropriées, comme la santé publique ou les centres de santé communautaires. Considérations cliniques : en cas de trouble lié à l’utilisation des opioïdes, faciliter l’accès du patient au TAO. Les patients devraient être mis au courant de la localisation des sites de consommation supervisée (annexe 1, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.190777/-/DC1). Recommandation conditionnelle Note: LGBTQ2+ = personnes lesbiennes, gaies, bisexuelles, transgenres, en questionnement et bispirituelles. *Voir encadré no 2 pour définitions. †211 est le numéro de téléphone à 3 chiffres facile à retenir réservé au Canada et aux États-Unis à l’intention des organisations offrant des services médicaux, sociaux et communautaires qui peuvent s’y adresser pour des renseignements sur les ressources accessibles. 4 CMAJ LIGNE DIRECTRICE (LPCS)30–43. Plusieurs essais réalisés au Canada et aux États-Unis ont montré que les initiatives en matière de LPCS trouvent plus rapidement un hébergement aux participants que les services usuels (73 c. 220 j; différence absolue ajustée 146,4, intervalle de confiance [IC] de 95%, 118,0 à 174,9)30, font augmenter le nombre de personnes qui maintiennent un logement stable après 2 ans (rapport des cotes [RC] regroupé 3,58, IC de 95 %, 2,36 à 5,43)30,40 et accroissent considérablement le pourcentage de journées passées dans un logement stable41. Aucun essai n’a fait état d’une amélioration importante des symptômes de problèmes de santé mentale comparativement aux soins standards 30,31,33,34,41,42. Deux études ont observé que l’état de santé mentale des participants en LPCS ne s’était pas amélioré autant que celui des participants bénéficiant des soins usuels (p. ex., différence moyenne –0,49, IC de 95 % –0,85 à 0,12)30,31. L’essai At Home/Chez Soi a montré de légères améliorations de la qualité de vie chez les participants en situation d’itinérance ayant des besoins élevés (différence moyenne standardisée ajustée, 0,15, IC de 95 %, 0,04 à 0,24)30 et ayant des besoins modérés (différence moyenne 4,37, IC de 95 %, 1,60 à 7,14) chez les patients bénéficiant de LPCS41. Les jeunes bénéficiant de LPCS ont connu de plus grandes améliorations de leur qualité de vie durant les 6 premiers mois (différence moyenne 9,30, IC de 95 % 1,35 à 17,24), qui ont diminué au fil du temps (différence moyenne 7,29, IC de 95 % –1,61 à 16,18)44. Aucun essai n’a révélé d’améliorations importantes de la toxicomanie comparativement aux soins standards30,33,41–43. La plupart des essais n’ont fait état d’aucun effet du LPCS sur les paramètres de soins actifs (p. ex., nombre de consultations aux services des urgences et pourcentage de participants hospitalisés)30,41. Toutefois, 2 essais laissent entendre que les participants bénéficiant de LPCS ont présenté des taux moindres d’hospitalisation (réduction des taux de 29%, IC de 95%, 10 à 44) et des séjours hospitaliers moins longs (p. ex., différence moyenne –31, IC de 95% –48 à –4)34,38,45. Un essai n’a établi aucun lien entre les LPCS, la stabilité d’emploi, le nombre d’heures travaillées par semaine ou le salaire horaire comparativement aux soins standards46. Les participants bénéficiant de LPCS peuvent avoir eu de meilleures possibilités d’emploi, mais cela dépend de la lourdeur de leurs besoins46. Un essai n’a fait état d’aucun effet sur les paramètres liés au revenu46. Le degré de certitude des données probantes a été jugé moyen, parce que, compte tenu de la nature de l’intervention, aucun des essais que nous avons examinés n’a pu appliquer l’intervention à l’insu des participants et du personnel. En outre, plusieurs essais n’ont pas dissimulé l’attribution des traitements ni appliqué le caractère à l’insu aux mesures d’évaluation des paramètres, ce qui pourrait s’accompagner de risques élevés de biais de détection et d’exécution. Encadré no 2 : Comment utiliser et comprendre ces lignes directrices GRADE (www.gradeworkinggroup.org) Ces lignes directrices offre aux fournisseurs de soins des données probantes sur lesquelles fonder leurs décisions quant aux interventions visant à améliorer les paramètres sanitaires et sociaux chez les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles ne sauraient toutefois se substituer au jugement clinique. Les énoncés sur les considérations cliniques, les valeurs et préférences font partie intégrante des recommandations visant à faciliter l’interprétation et la mise en œuvre des lignes directrices. Les recommandations de ces lignes directrices sont catégorisées selon le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) selon qu’elles sont fortes ou conditionnelles. Les fortes recommandations indiquent que la totalité ou la quasitotalité des patients bien informés choisiraient l’intervention recommandée, et indiquent aux cliniciens que la recommandation est appropriée pour la totalité ou la grande majorité des individus. Les fortes recommandations ont le potentiel de devenir des critères de qualité des soins ou des indicateurs de rendement. Les recommandations conditionnelles indiquent que la plupart des patients bien informés choisiraient l’intervention suggérée, mais qu’une minorité appréciable ne la choisirait pas. Avec les recommandations conditionnelles, les cliniciens doivent reconnaître que les choix peuvent varier d’un patient à l’autre, et ils devraient aider les patients à prendre une décision en accord avec leurs valeurs et leurs préférences. Les recommandations conditionnelles ne devraient pas être utilisées comme base pour une norme de pratique (si ce n’est pour promouvoir la prise de décision partagée). Les énoncés de bonne pratique représentent des pratiques logiques et s’appuient sur des preuves indirectes en plus d’être associés à des avantages nets présumés appréciables. Les considérations cliniques formulent des suggestions pratiques pour favoriser la mise en œuvre de la recommandation GRADE. Degré de certitude des données probantes selon la classification GRADE Élevé : des recherches plus approfondies risquent peu de modifier notre niveau de confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet. Moyen : des recherches plus approfondies pourraient avoir un impact important sur notre niveau de confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet et pourraient modifier l’estimation. Faible : des recherches plus approfondies risquent d’avoir un impact important sur notre confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet et changeraient probablement l’estimation. Très faible : toute estimation de l’effet est très incertaine. Tableau 2 : Énoncé de bonnes pratiques pour soutenir la prestation des soins Énoncé de bonne pratique Données probantes indirectes (référence) 1. Les populations sans-abri ou logées précairement devraient recevoir des soins centrés sur les patients et adaptés aux traumatismes subis. 23–26 2. Les populations sans-abri ou logées précairement devraient être mises en contact avec des services de soins primaires complets pour faciliter la prise en charge de leurs multiples besoins médicaux et sociaux. 27 3. Les fournisseurs de soins devraient collaborer avec la santé publique et les organisations communautaires pour assurer l’accessibilité des programmes et des ressources appropriés afin de répondre aux besoins des patients à l’échelle locale. 28, 29 CMAJ 5 LIGNE DIRECTRICE Soutien au revenu
Aider les personnes en situation de revenu précaire à trouver des ressources pour le soutien au revenu et à accéder à un revenu (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Nous avons recensé 10 essais sur des interventions d’aide au revenu, y compris le supplément au loyer47–56, l’autonomisation financière, les interventions d’entreprises à vocation sociale48, le soutien à l’emploi de type placement et le soutien individuels « Individual Placement and Support (IPS) »48 et la thérapie par le travail rémunéré52. Notre revue systématique a montré l’avantage des interventions de soutien au revenu sur la stabilité du logement (Gary Bloch, Université de Toronto, Toronto [Ontario], et Vanessa Brcic, Université de la C.-B., Vancouver [Colombie-Britannique] : données non publiées, 2020). Le supplément au loyer a augmenté la probabilité d’avoir un logement stable (RC 4,60, IC de 95 % 3,10 à 6,83)56. Le supplément au loyer allié au soutien d’intensité variable a fait augmenter le nombre de jours dans un logement stable par période de 90 jours comparativement à la gestion de cas seule (différence moyenne 8,58, p < 0,004)55. La thérapie par le travail rémunéré a fait diminuer les risques d’itinérance (RC 0,1, IC de 95 % 0,1 à 0,3)52. Aucune des interventions liées au revenu n’a semblé avoir d’effet sur les paramètres en santé mentale47,52,55,56. Les incidences de ces interventions sur les paramètres liés à la toxicomanie ont été mitigées. La remise de bons de logement n’a pas exercé d’effet sur la toxicomanie sur une période de 3 ans55; toutefois, la thérapie par le travail rémunéré a donné lieu à des réductions immédiates des problèmes de drogue (réduction : –44,7 %, écart-type [É.-T.] 12,8 %; p = 0,001) et d’alcool (45,4%, É.-T. 9,4 %; p = 0,001), et du nombre de symptômes physiques liés (–64.4%, SE 8.0%; %; p = 0,001)55. Ces différences ont toutefois eu tendance à s’atténuer avec le temps. Aucun effet significatif n’a été observé de manière globale sur les scores de qualité de vie, les finances, la santé et les relations sociales. La remise de bons de logement a amélioré les scores et la satisfaction sur le plan des relations familiales, de même que la qualité du logement comparativement aux soins standards55. Selon un essai, le supplément au loyer a été associée à une diminution du nombre de consultations aux services des urgences et de la durée des séjours hospitaliers, mais ces réductions n’ont pas été considérablement différentes par rapport au groupe de comparaison56. Les interventions de placement et soutien individuels ont amélioré les taux d’emploi uniquement dans les cas d’étroite conformité au modèle (RC 2,42, IC de 95 %, 1,13 à 5,16)54. L’éducation à l’autonomisation financière et la remise de bons de logements n’ont eu aucun effet sur les paramètres d’emploi47,55. L’éducation à l’autonomisation financière, et le placement et le soutien individuels n’ont eu aucun effet sur les salaires horaires47,54. La remise de bons de logement n’a eu aucun effet sur le revenu mensuel55. Le degré de certitude des données probantes a été jugé faible parce que plusieurs essais ont présenté un risque élevé de biais de détection et d’exécution. En outre, 1 essai a fait état d’un faible taux de consentement de 47% et le rapport d’échantillonnage 1:4 a limité davantage la puissance statistique52. De même, les participants du groupe témoin qui souhaitaient s’inscrire à des programmes d’aide au revenu une fois l’étude terminée ont été incités à passer sous silence leurs symptômes, ce qui a donné lieu à un risque élevé de biais de mesure. Gestion de cas
Recenser les situations de maladie mentale grave, par exemple, troubles psychotiques ou de l’humeur et anxieux associés à une invalidité substantielle, troubles liés à la toxicomanie ou besoins médicaux multiples ou complexes.
Promouvoir l’accès à des programmes communautaires locaux en santé mentale, à des services psychiatriques pour évaluation et liaison avec un réseau de gestion de cas intensive, suivi intensif dans le milieu ou intervention en temps critique si possible (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Notre revue systématique s’est penchée sur l’efficacité de la gestion de cas standard et des interventions spécifiques de gestion de cas intensive, telles que le suivi intensif dans le milieu « Assertive Community Treatment (ACT) », la gestion de cas intensive et l’intervention en temps critique assortis à la lourdeur des besoins dans les populations sans-abri ou logées précairement (David Ponka, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Nous avons inclus en tout 56 citations, parmi lesquelles 10 essais ont fait état de gestion de cas standard51,57–65, 8 de suivi intensif dans le milieu66–73, 16 de gestion de cas intensive74–89 et 5 d’intervention en temps de crise90–94. Sur 10 essais sur la gestion de cas standard, les 10 ont évalué la stabilité du logement. Trois seulement ont fait état de diminutions importantes de l’itinérance57,62,63, un effet qui s’est atténué avec le temps selon un essai sur une gestion de cas résidentielle d’une durée limitée dans le cadre de laquelle les participants de tous les groupes accédaient à des niveaux substantiels de services57. Un programme adapté aux femmes a réduit les risques de dépression à 3 mois (RC 0,38, IC de 95 %, 0,14 à 0,99), mais n’a pas amélioré l’état de santé mentale global des femmes (différence moyenne, 4,50, IC de 95% –0,98 à 9,98)64. Un essai a fait état de taux plus élevés d’hostilité (p < 0,001) et de symptômes de dépression (p < 0,05) chez les participantes bénéficiant d’une gestion de cas standard par du personnel infirmier, comparativement à celles qui recevaient des soins standards60. Peu d’études ont mesuré des paramètres liés à la toxicomanie, à la qualité de vie, à l’emploi ou au revenu. Les conclusions relatives à l’effet du suivi intensif dans le milieu sur les paramètres de stabilité du logement, de qualité de vie et d’hospitalisation sont mitigées. Deux essais ont mentionné que les participants ayant bénéficié de l’intervention avaient connu moins de journées d’itinérance (p < 0,01)71 et plus de journées en hébergement dans la communauté (p = 0,006)70, tandis que deux essais n’ont signalé aucun effet sur les épisodes ou le nombre jours d’itinérance66,73. En outre, ces interventions ont 6 CMAJ LIGNE DIRECTRICE eu l’avantage supplémentaire de réduire le nombre d’hospitalisations chez les participants (différence moyenne –8,6, p < 0,05) et de consultations aux services des urgences (différence moyenne –1,2, p = 0,009)67. La plupart des essais sur le suivi intensif dans le milieu n’ont fait état d’aucune différence importante quant aux paramètres de santé mentale, y compris symptômes psychiatriques, toxicomanie ou paramètres reliés au revenu entre les groupes traités et témoins. La gestion de cas intensive a réduit le nombre de jours d’itinérance (différence moyenne standardisée regroupée –0,22, IC de 95 % –0,40 à –0,03), mais non le nombre de jours passés dans un logement stable 78,80,89. Dans la plupart des études, on n’a noté aucune amélioration majeure des symptômes psychologiques entre les groupes traités et témoins. Toutefois, un essai a fait état de réductions considérablement plus marquées de l’anxiété, de la dépression et des troubles de la pensée après 24 mois (changement moyen de la différence c. valeur de départ –0,32, p = 0,007), et d’une amélioration de la satisfaction à l’égard de la vie (différence moyenne 1,23, p = 0,001) avec la gestion de cas intensive86. Un essai n’a fait état d’aucune différence importante sur le plan de la qualité de vie83. Les paramètres liés à la toxicomanie ont été mitigés. Six essais sur les 10 ont établi un lien entre la gestion de cas intensive et des améliorations des comportements liés à la toxicomanie74,78,82,84,87,88. Les participants bénéficiant d’une gestion de cas intensive ont consulté moins souvent aux services des urgences (différence moyenne 19 %, p < 0,05), mais leurs séjours hospitaliers n’ont pas été plus brefs comparativement aux groupes témoins85. La gestion de cas intensive n’a exercé aucun effet sur le nombre de jours de travail ou sur le revenu d’emploi; toutefois, pour les participants, le revenu d’aide sociale a augmenté (p. ex., différence moyenne, 89, IC de 95 %, 8 à 170)78,85. L’intervention en temps critique « Critical Time Intervention (CTI) » a été bénéfique. Elle a réduit le nombre de nuits passées à l’extérieur (différence moyenne –591, p < 0,001) et les risques d’itinérance durant les 18 dernières semaines de suivi (RC 0,23, IC de 95 % 0,06 à 0,90)91. Les participants ayant bénéficié de l’intervention ont été relogés plus tôt que les participants recevant les soins standards95, mais n’ont pas passé plus de jours relocalisés90. Les adultes ayant bénéficié de l’intervention en temps de crise ont montré des améliorations importantes de leurs symptômes psychologiques (différence moyenne –0,14, IC de 95 % –0,29 à 0,01)90. Toutefois, les paramètres concernant la santé mentale des enfants ont été mitigés : les enfants de 1,5 à 5 ans ont montré des améliorations des comportements d’internalisation (coefficient ß –3,65, IC de 95% –5,61 à –1,68) et d’externalisation (coefficient ß, 3,12, IC de 95 %, –5,37 à –0,86), tandis que les changements chez les enfants de 6 à 10 ans et de 11 à 16 ans n’ont pas été importants93. On n’a noté aucun effet significatif des interventions en temps critique sur les paramètres liés à la toxicomanie90, à la qualité de vie90,92 ou au revenu96. Deux essais ont fait état de résultats mitigés pour les paramètres d’hospitalisation; dans 1 étude, la prestation d’interventions en temps de crise a été associée à un risque moindre d’hospitalisation (RC 0,11, IC de 95%, 0,01 à 0,96) et à une réduction du nombre total de nuits passées à l’hôpital (p < 0,05) au cours des 18 dernières semaines de l’étude97. Toutefois, une autre étude a fait état d’un nombre total plus élevé de nuits passées à l’hôpital dans le groupe traité comparativement aux soins usuels (1171 c. 912)98. Le degré de certitude des données probantes a été jugé faible parce que plusieurs essais présentaient un risque élevé de biais de détection et d’exécution. Traitement par agonistes opioïdes
Assurer l’accès au traitement par agonistes opioïdes en soins primaires ou orienter les personnes vers un spécialiste des dépendances, si possible en collaboration avec la santé publique ou un centre de santé communautaire en vue d’interventions pharmacologiques (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Nous avons effectué une synthèse des revues systématiques sur les interventions pharmacologiques dans les cas de trouble lié à l’utilisation des opioïdes99. Vingt-quatre revues, regroupant 352 études primaires distinctes, ont fait état d’interventions pharmacologiques pour le trouble lié à l’utilisation des opioïdes dans les populations générales100–123. Nous avons élargi nos critères d’inclusion aux populations générales en sachant que la plupart des études portant sur ces dernières devaient avoir une forte représentation de populations itinérantes dans leurs échantillons. Il n’y a pas vraiment lieu de croire que le mode d’action de nos interventions d’intérêt serait différent selon qu’il s’agit d’une population itinérante ou d’une frange de la population générale touchées par la toxicomanie. Les revues concernant les interventions pharmacologiques ont fait état de l’utilisation de méthadone, de buprénorphine, de diacétylmorphine (héroïne), de lévo-a-acétylméthadol, de morphine orale à libération lente et d’hydromorphone pour le traitement du trouble lié à l’utilisation des opioïdes. Nous avons noté des taux de mortalité de toutes causes regroupés de 36,1 et de 11,3 par 1000 personnes-années respectivement chez les participants selon qu’ils avaient bénéficié ou non d’un traitement d’entretien à la méthadone (rapport des taux 3,20, IC de 95%, 2,65 à 3,86), et des taux de mortalité de 9,5 par 1000 personnes-années chez les individus n’ayant pas reçu de traitement d’entretien à la buprénorphine contre 4,3 par 1000 personnes-années chez les individus traités (rapport des taux 2,20, IC de 95 %, 1,34 à 3,61)116. Les taux de mortalité spécifiques aux surdoses ont été similairement affectés, avec des taux de mortalité par surdose regroupés de 12,7 et 2,6 par 1000 personnes-années chez les participants selon qu’ils avaient reçu ou non un traitement d’entretien à la méthadone, et des taux de 4,6 et 1,4 par 1000 personnes-années chez ceux ayant ou non reçu un traitement d’entretien à la buprénorphine116. Comparativement aux approches non pharmacologiques, le traitement d’entretien à la méthadone n’a exercé aucun effet important sur la mortalité (risque relatif 0,48, IC de 95 %, 0,10 à 2,39)110. En ce qui concerne la morbidité, les interventions pharmacologiques pour le trouble lié à l’utilisation des opioïdes ont réduit le risque d’hépatite C (risque relatif 0,50, IC de 95 %, 0,40 à 0,63)112 et d’infection au VIH103. CMAJ 7 LIGNE DIRECTRICE Des événements indésirables ont été signalés avec tous les agents100,109,119,122. Le traitement à la méthadone et à la buprénorphine a été associé à une baisse de l’utilisation illicite des opioïdes (différence moyenne normalisée –1,17, IC de 95%, –1,85 à –0,49)109. La disponibilité du traitement à la buprénorphine a élargi l’accès au traitement pour les patients peu susceptibles de s’inscrire à des cliniques de méthadone et a accéléré l’accès pour les récents utilisateurs d’opioïdes117. Pour ce qui est des paramètres de fidélisation, la supériorité d’un agent pharmacologique par rapport aux autres reste à déterminer; mais l’utilisation de la méthadone a donné de meilleurs résultats que les interventions non pharmacologiques sur le plan de la fidélisation (risque relatif 4,44, IC de 95%, 3,26 à 6,04)110. Le degré de certitude des données probantes a varié de très faible à moyen, principalement en raison d’un manque de cohérence, d’un risque élevé de biais et de données probantes provenant d’études non randomisées. Interventions pour la réduction des méfaits
Recenser les cas de toxicomanie problématiques, incluant alcool et autres drogues.
Déterminer l’approche la plus appropriée ou orienter l’usager vers des services locaux de lutte aux dépendances et de réduction/prévention des méfaits (p. ex., sites de consommation supervisée, programmes de gestion de la consommation d’alcool) par le biais des ressources locales appropriées, comme la santé publique ou les centres de santé communautaires (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle). Sommaire des données probantes Nous avons procédé à une synthèse des revues systématiques sur les sites de consommation supervisée et les programmes de gestion de la consommation d’alcool99. Deux revues systématiques qui incluaient 90 études observationnelles distinctes et 1 métasynthèse qualitative ont parlé des sites de consommation supervisée124–126. Pour les programmes de gestion de la consommation d’alcool, 1 revue Cochrane127 n’a inclus aucune étude, mais a inclus 2 revues de la littérature grise portant sur 51 études128,129. La mise sur pied de sites de consommation supervisée a été associée à une réduction de 35 % du nombre de surdoses d’opioïdes fatales dans un rayon de 500 mètres de ces établissements (de 253,8 à 165,1 décès par 100 000 personnes-années, p = 0,048), contre 9% ailleurs dans la ville (Vancouver)124. Trois cent trente-six surdoses d’opioïdes ont pu être renversées chez 90 personnes différentes à l’établissement de Vancouver sur une période de 4 ans (2004–2008)125. Des effets protecteurs similaires ont été signalés en Australie et en Allemagne. Des études observationnelles réalisées à Vancouver et à Sydney ont montré que la fréquentation régulière de sites de consommation supervisée était associée à une baisse du partage des seringues (RC ajusté 0,30, IC de 95 %, 0,11 à 0,82), de leur réutilisation (RC ajustée 2,04, IC de 95% 1,38 à 3,01) et des injections pratiquées dans les espaces publics (RC ajustée 2,79, IC de 95 %, 1,93 à 3,87)125. Ces établissements ont facilité l’accès à des services auxiliaires (p. ex., nourriture, refuge) et à des services de santé élargis125,126. La fréquentation des sites de consommation supervisée a été associée à un accroissement du nombre de cas orientés vers des centres de traitement des dépendances et à l’instauration de traitements d’entretien à la méthadone (risque relatif ajusté 1,57, IC de 95 %, 1,02 à 2,40)125. Le degré de certitude des données probantes sur les sites de consommation supervisée a été jugé de très faible à faible, puisque toutes les données disponibles provenaient d’études non randomisées. On ne disposait pas de données probantes de grande qualité au sujet des programmes de gestion de la consommation d’alcool. Peu d’études ont fait état de la mortalité chez les clients de ces programmes128. Quant aux effets des programmes de gestion de la consommation d’alcool sur la fonction hépatique, les résultats sont mitigés. Certaines études signalent une amélioration des marqueurs biologiques hépatiques avec le temps, d’autres montrent des augmentations de l’atteinte hépatique liée à l’alcool129. Toutefois, ces phénomènes ne sont pas forcément liés à une participation à de tels programmes. Cela laisse entendre que les programmes de gestion de la consommation d’alcool donnent lieu à une stabilisation de la consommation d’alcool et peuvent faciliter l’adhésion à des services médicaux et sociaux128. Les clients ont présenté considérablement moins de problèmes sociaux, médicaux, de sécurité et juridiques liés à leur consommation d’alcool129. Les participants à ces programmes ont été moins souvent hospitalisés et on note une réduction de 93 % des recours aux services des urgences128. Les programmes ont aussi favorisé l’amélioration ou la stabilisation des problèmes de santé mentale128 et d’observance thérapeutique129. Répercussions sur le rapport coût–efficacité et les ressources Logements permanents combinés avec support Nous avons recensé 19 études qui ont évalué le coût et le coût net des interventions axées sur le logement30,41,45,130–145. Selon certaines, les interventions de type logement permanent combiné avec support (LPCS) ont été associées à une augmentation des coûts pour les payeurs, et les coûts des interventions n’ont été que partiellement compensés par les économies sur le plan des services médicaux et sociaux par suite des interventions30,41,131–134,142. Six études ont montré que ces interventions avaient généré des économies pour les payeurs135,137,139,141,144,145. Quatre d’entre elles ont par contre appliqué un modèle « avant–après »135,139,141,145. De plus, 1 analyse coût–utilité sur les LPCS a laissé entendre que la prestation de services liés au logement était associée à une augmentation des coûts et à une augmentation des années de vie ajustées en fonction de la qualité (AVAQ), avec un rapport coût–efficacité différentiel de 62 493 $US par AVAQ136. Comparativement aux soins usuels, les LPCS se sont révélés plus coûteux pour la société (coût net 7868 $CA, IC de 95 %, 4409 $ à 11 405 $)138. Soutien au revenu Deux études55,146 ont porté sur le rapport coût–efficacité des interventions de soutien au revenu. Le supplément de loyer pour les clients bénéficiant aussi d’une intervention sous forme 8 CMAJ LIGNE DIRECTRICE de gestion de cas s’est accompagnée de coûts annuels supérieurs à ceux des soins usuels ou des services de gestion de cas seuls55. Pour chaque journée additionnelle d’hébergement, les clients ayant reçu un soutien au revenu ont généré des coûts additionnels de 58 $US (IC de 95 %, 4 $ à 111 $) du point de vue du payeur, de 50 $US (IC de 95 % –17 $ à 117 $) du point de vue du système de santé et de 45 $US (IC de 95 %, –19 $ à 108 $) du point de vue sociétal. Les bienfaits de l’aide financière temporaire ont surclassé ses coûts, avec une économie nette de 20 548 $US146. Gestion de cas Douze publications ont fourni des données probantes sur le coût et le rapport coût–efficacité des interventions de gestion de cas44,55,67,69,73,75,88,96,147–150. Les résultats de ces études ont été mitigés; le coût total pour les clients des interventions de gestion de cas standard a été plus élevé que pour les clients ayant reçu les soins usuels ou standards61,88 et un suivi intensif dans le milieu67,147, mais moindre comparativement à un programme de gestion de cas clinique américain qui incluait des bons de logement et une gestion de cas intensive55. Des études sur le rapport coût–efficacité adoptant un point de vue sociétal ont montré que la gestion de cas standard n’était pas rentable comparativement au suivi intensif dans le milieu pour les personnes présentant de graves problèmes de santé mentale ou un problème concomitant de toxicomanie, puisqu’elle s’est révélée plus coûteuse67. Pour la gestion de cas intensive, le coût du soutien au logement dans le cadre d’un tel programme pourrait en partie être compensé par une réduction du recours aux refuges d’urgence et aux résidences temporaires41. La gestion de cas intensive est plus susceptible d’être rentable si on tient compte des coûts et des bénéfices pour la société41. Une étude avant–après a montré que la prestation de ce programme à de grands utilisateurs de services des urgences a donné lieu à des économies en frais hospitaliers de l’ordre de 132 726 $US150. Les interventions de type suivi intensif dans le milieu ont été associées à une baisse des coûts comparativement aux soins usuels66,67,73,148,149. Nous n’avons recensé qu’une seule étude sur le rapport coût–efficacité des interventions en temps critique ayant fait état de coûts comparables (52 574 $US c. 51 749 $US) pour le traitement comparativement aux services usuels fournis à des hommes atteints de graves problèmes de santé mentale96. Interventions de lutte à la toxicomanie Nous avons recensé 2 revues systématiques qui ont fait état des conclusions de 6 études menées à Vancouver sur le rapport coût–efficacité des sites de consommation supervisée124,125. Cinq études sur 6 ont conclu que les établissements étaient rentables. Une fois pris en compte le fonctionnement des établissements, les sites de consommation supervisée ont permis des économies pouvant atteindre 6 millions de dollars canadiens associés à la prévention des décès par surdose et des cas de VIH incidents. De même, 1,8 million de dollars canadiens ont été économisés annuellement grâce à la prévention des cas d’hépatite C incidents. Considérations cliniques En partenariat avec les communautés directement affectées, les fournisseurs de soins peuvent utiliser une gamme d’outils de navigation et de défense des intérêts/droits pour s’attaquer aux racines de l’itinérance, ce qui inclut la pauvreté par manque d’un accès adéquat à l’aide sociale, la précarité d’emploi, les difficultés d’accès à des services de garde de qualité, les codes sociaux qui favorisent la propagation de la violence dans les foyers et les communautés, l’aide insuffisante pour les patients et les familles aux prises avec des incapacités ou des situations difficiles, et le manque de logement de qualité151. De plus, les fournisseurs de soins devraient adapter leur approche aux besoins et aux caractéristiques démographiques des patients, en tenant compte de l’accès aux services, des préférences personnelles et des autres problèmes de santé152. Les fournisseurs de soins devraient également reconnaître l’importance d’accepter les personnes sans-abri ou logées précairement dans leur pratique clinique sur une base sociale et humaine. Les sections suivantes proposent des données probantes additionnelles au sujet de certaines populations mal desservies et marginalisées. Femmes Une revue exploratoire de la littérature sur les interventions à l’intention des femmes sans-abri (Christine Mathew, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) a identifié 4 revues systématiques153–156 et 9 essais contrôlés et randomisés (ERC)36,60,92,95,157–161 portant spécifiquement sur les femmes sans-abri et logées précairement. Les conclusions ont montré que les LPCS étaient efficaces à réduire le risque de violence conjugale et à améliorer les symptômes psychologiques158. Pour les femmes sans-abri avec enfants, l’accès prioritaire à des suppléments de loyer pour un logement permanent peut réduire la séparation des familles et les placements de leurs enfants en foyer d’accueil, ce qui permet aux femmes de maintenir l’intégrité de la cellule familiale158. De même, les programmes « Logement d’abord (Housing First) » pour les familles, les interventions en temps critique et les communautés thérapeutiques sont associés à une baisse du taux de détresse psychologique, à un accroissement de l’estime de soi et à une amélioration de la qualité de vie des femmes et de leur famille92. Une analyse sexospécifique155 a souligné l’importance de la sécurité, de l’accessibilité des services et de l’autonomisation pour les femmes sans-abri. Nous suggérons aux fournisseurs de soins de s’attarder d’abord à la sécurité des patientes, à l’autonomisation des femmes qui ont fait face à de la violence sexospécifique, et à l’amélioration de l’accès aux ressources, notamment revenu, garde d’enfants et autres services de soutien social. Jeunes Une synthèse systématique sur les interventions spécifiques aux jeunes a fait état des conclusions de 4 revues systématiques et de 18 ERC162. Les logements supervisés permanents ont amélioré la stabilité du logement. De même, la thérapie cognitivocomportementale individuelle a permis d’améliorer considérablement les scores de dépression; les thérapies familiales sont CMAJ 9 LIGNE DIRECTRICE également prometteuses puisqu’elles influent à la baisse sur la toxicomanie chez les jeunes en restaurant la dynamique familiale. Les conclusions relatives aux résultats des entrevues motivationnelles, au développement des capacités et à la gestion de cas ont été variables, certains essais ayant fait état d’un effet positif et d’autres n’ayant noté aucun avantage significatif. Populations de réfugiés et de migrants Une revue systématique qualitative sur les migrants sans-abri (Harneel Kaur, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) a recensé 17 articles qualitatifs ayant porté sur l’expérience des migrants sans abri163–179. Selon les conclusions, la discrimination, la barrière des langues et la rupture des liens sociaux ont eu un effet négatif sur le sentiment d’appartenance des migrants sans-abri et sur leur accès aux services sociaux, comme le logement. Toutefois, les occasions d’emploi ont généré un sentiment d’autonomie et amélioré l’intégration sociale. Méthodologie Composition des groupes participants En vue de la rédaction des présentes lignes directrices, nous avons formé le Réseau de recherche sur la santé des sans-abri (Homeless Health Research Network) (https://methods. cochrane.org/equity/projects/homeless-health-guidelines), composé de cliniciens, d’universitaires et d’intervenants gouvernementaux et non gouvernementaux. Le comité directeur pour les lignes directrices concernant la santé des sans-abri (Homeless Health Guideline Steering Committee) (K.P. [président], C.K., T.A., A.A., G.S., G.B., D.P., E.A., V.B., V.S. et P.T.) s’est réuni pour coordonner la préparation des lignes directrices. On a invité des experts de l’est et de l’ouest du Canada, de l’Ontario, du Québec et des Prairies à faire partie du comité directeur. Cinq autres personnes ayant vécu en situation d’itinérance (ci-après les «experts communautaires180 » ont été recrutés pour participer à la préparation des lignes directrices. Un comité de gestion (K.P., C.K. et P.T.) a supervisé les groupes participants et vérifié l’existence de possibles situations de conflit d’intérêts. Le comité directeur a décidé de préparer une seule publication pour les lignes directrices après une série de 8 revues systématiques. Il a réuni des groupes de travail composés d’experts pour opérationnaliser chaque revue. Chaque groupe de travail était composé d’experts cliniques sur le sujet et d’experts communautaires responsables de la mise en contexte. Le comité directeur a également formé une équipe technique chargée de fournir son expertise pour la conduite et la présentation des revues systématiques et des méta-analyses. En terminant, le comité directeur a formé un groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices, qui avait la responsabilité de fournir une revue externe des données probantes et d’ébaucher les recommandations. Ce comité était composé de 17 personnes, dont des médecins, des fournisseurs de soins primaires, des internistes, des psychiatres, des responsables de la santé publique, des personnes ayant connu l’itinérance, ainsi que des étudiants et résidents en médecine. Les membres du comité n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts financier ou intellectuel. Une liste complète des membres de chaque équipe est présentée à l’annexe 2, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10,1503/cmaj.190777/-/DC1. Sélection des thèmes prioritaires Nous avons utilisé une méthode Delphi modifiée en 3 étapes pour obtenir un consensus (Esther Shoemaker, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) pour sélectionner les problèmes de santé prioritaires chez les populations marginalisées sans-abri ou logées précairement. Brièvement, entre mai et juin 2017, nous avons conçu et mené un sondage (en français et en anglais) à l’aide duquel nous avons demandé à 84 experts et 76 personnes ayant connu l’itinérance de classer et prioriser une liste initiale des besoins et des populations. Nous avons spécifiquement demandé aux participants de garder à l’esprit 3 critères de sélection des priorités au moment de répondre au questionnaire Delphi en tenant compte des défis particuliers inhérents à la prestation des soins de santé aux personnes sans-abri ou logées précairement : valeur ajoutée (c.-à-d., possibilité d’une contribution unique et pertinente), réduction des iniquités évitables en matière de santé et réduction du fardeau de la maladie (c.-à-d., nombre de personnes pouvant présenter le problème de santé en question)181. Les 4 premiers besoins prioritaires identifiés ont été les suivants : faciliter l’accès au logement, fournir des services pour les problèmes de santé mentale et de dépendances, assurer la coordination des soins et la gestion de cas, et faciliter l’accès à un revenu adéquat. Les populations marginalisées prioritaires identifiées incluaient : les personnes autochtones, les femmes et les familles, les jeunes, les personnes présentant une lésion cérébrale acquise, une déficience intellectuelle ou un handicap physique et les réfugiés et autres migrants (Esther Shoemaker, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Chaque groupe de travail a ensuite exploré la littérature à l’aide de Google Scholar et PubMed pour dresser une liste d’interventions et de termes relatifs à chacune des catégories de besoins prioritaires. Chaque groupe de travail est arrivé à un consensus entourant la liste finale des interventions à inclure (tableau 3). Élaboration des lignes directrices Nous avons suivi l’approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour l’élaboration de ces lignes directrices de pratique clinique, y compris l’identification des questions cliniques, les revues systématiques des meilleures données probantes disponibles, l’évaluation du degré de certitude des données probantes et la rédaction des recommendations182. Nous avons procédé à une série de revues systématiques pour répondre à la question clinique suivante : Faut-il envisager les LPCS, le soutien au revenu, la gestion de cas, les agents pharmacologiques pour les utilisateurs d’opioïdes et/ou des interventions pour la réduction des méfaits chez les personnes ayant connu l’itinérance? Les revues systématiques concernant chaque intervention ont suivi un modèle logique. On trouvera à l’annexe 3 accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.190777/-/DC1 une description détaillée de la méthodologie utilisée pour compiler 10 CMAJ LIGNE DIRECTRICE les sommaires des données probantes de chaque recommandation, notamment les mots-clés des interrogations. Nous avons recherché des données probantes sur les questions relatives aux populations, aux interventions et aux comparaisons selon des protocoles publiés a priori183–186. Nous avons utilisé les termes pertinents et structuré les stratégies de recherche dans 9 bases de données bibliographiques pour les ERC et les études quasi expérimentales. L’équipe technique a passé en revue les titres, résumés et textes intégraux des citations relevées, sélectionné les données probantes à inclure et compilé les revues des données probantes, y compris les données sur les rapports coût-efficacité et l’utilisation des ressources avant de les soumettre à l’examen du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices. L’équipe technique a recueilli et synthétisé les données sur les paramètres a priori suivants : stabilité du logement, santé mentale, qualité de vie, toxicomanie, hospitalisation, emploi et revenu. Dans la mesure du possible, nous avons procédé à des méta-analyses à effets aléatoires et évalué la certitude des données probantes selon l’approche GRADE. Là où il n’était pas approprié de regrouper les résultats, nous les avons synthétisés de façon narrative. En plus des revues portant sur les interventions et les rapports coût–efficacité, l’équipe technique a procédé à 3 revues systématiques pour recueillir des données contextuelles et spécifiques aux populations priorisées lors de notre processus Delphi (femmes, jeunes, réfugiés et migrants) (Christine Mathew, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020; Harneel Kaur, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020)162. En outre, nous avons procédé à une revue de la littérature qualitative pour connaître les valeurs et préférences des patients, centrée sur les expériences des personnes sans-abri qui s’engagent à l’endroit des interventions que nous avons sélectionnées20. Rédaction de l’ébauche des recommandations Le comité directeur a tenu une activité de partage des connaissances de 2 jours, intitulée « Sommet sur la santé des sansabri » (Homeless Health Summit) les 25 et 26 novembre 2018. Les participants incluaient des groupes de travail composés d’experts, des experts communautaires, des membres de l’équipe technique et d’autres intervenants gouvernementaux et non gouvernementaux. Les résultats de toutes les revues sur les interventions ont été présentés et débattus conformément au cadre GRADE menant des données probantes à la prise de décision187. Après la rencontre, le comité directeur a rédigé une ébauche des recommandations selon l’approche GRADE (encadré no 2) suite à un processus consensuel itératif. Tous les membres du comité directeur ont participé à de multiples étapes de lecture et de révision de l’ébauche des recommandations cliniques. Tableau 3 : Description des interventions prioritaires Intervention Description Logements supervisés permanents
Hébergement à long terme dans la communauté sans conditions préalables. Le logement peut être jumelé à la prestation de services de soutien individualisés adaptés aux besoins et aux choix des participants, y compris suivi intensif dans le milieu et gestion de cas intensive.
Ces lignes directrices relient le modèle « Logement d’abord » (approche d’aide au logement qui priorise l’offre d’hébergement) aux logements permanents combinés avec support. Soutien au revenu
Prestations et programmes qui améliorent le statut socioéconomique. Cela peut inclure un soutien direct au revenu et des programmes qui aident à réduire les coûts des produits de première nécessité.
Ces lignes directrices regroupent aussi les programmes d’emploi (p. ex., placement et soutien individuels et thérapie par le travail rémunéré) dans cette catégorie. Gestion de cas
La gestion de cas standard permet la prestation d’un éventail de services sociaux, médicaux et autres, avec l’objectif d’aider le client à maintenir un bon état de santé et des relations sociales saines.
La gestion de cas intensive offre le soutien d’un gestionnaire de cas qui coordonne l’accès à une panoplie de services. Le soutien d’un gestionnaire de cas peut être offert jusqu’à 12 heures par jour, 7 jours par semaine et chaque gestionnaire de cas gère souvent 15 à 20 dossiers d’utilisateurs.
Le suivi intensif dans le milieu offre des soins interdisciplinaires à des individus qui présentent des problèmes de santé mentale graves et persistants dans la communauté. Cette équipe devrait être disponible 24 heures par jour, 7 jours par semaine.
L’intervention en temps critique soutient la continuité des soins pour les utilisateurs de services lors de périodes de transition. La gestion de cas est assurée par un responsable de l’intervention en temps critique et il s’agit d’un service d’une durée limitée, qui s’échelonne sur habituellement 6 à 9 mois. Interventions pharmacologiques pour la toxicomanie
Interventions pharmacologiques pour le trouble lié à l’utilisation des opioïdes, y compris méthadone, buprénorphine, diacétylmorphine, lévo-a-acétylméthadol et naltrexone.
Agents pharmacologiques servant à renverser une surdose d’opioïdes : agonistes opioïdes administrés par voie intraveineuse ou intranasale (p. ex., naloxone). Réduction des méfaits liés à la toxicomanie
Sites de consommation supervisée : établissements (indépendants, en colocation ou ponctuels) où les utilisateurs peuvent consommer sous supervision des substances obtenues préalablement.
Programmes de gestion de la consommation d’alcool : refuge, aide médicale, services sociaux et sites de consommation d’alcool contrôlée pour aider les résidents qui ont un grave problème de consommation d’alcool. CMAJ 11 LIGNE DIRECTRICE Examen par le groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices Nous avons utilisé le cadre GRADE menant des données probantes à la prise de décision pour faciliter la rédaction des recommendations187–189 (annexe 4, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/ suppl/doi:10.1503/cmaj.190777/-/DC1). Nous avons utilisé GRADEpro et le logiciel Panel Voice pour recueillir les commentaires du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices190. Les membres du groupe ont fourni leurs commentaires sur la formulation et la force des recommandations de l’ébauche. Ils ont aussi donné leurs points de vue sur leur application clinique. Nous avons demandé que 60 % des membres du groupe appuient une recommandation pour qu’elle soit acceptée. Après l’examen par le groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices, le comité directeur a passé en revue la dernière version des recommandations avant approbation finale. Énoncés de bonnes pratiques Nous avons rédigé un petit nombre d’énoncés de bonne pratique pour appuyer la mise en œuvre des recommandations initiales basées sur les données probantes. Un énoncé de bonne pratique représente en général des situations pour lesquelles un important corpus de données probantes indirectes vient fermement étayer le bénéfice net escompté d’une intervention recommandée, qui est nécessaire pour la prestation de soins de santé191–193. Les groupes chargés de l’élaboration des lignes directrices considèrent la préparation d’énoncés de bonne pratique lorsqu’ils ont pleinement confiance que les données probantes indirectes viennent appuyer le bénéfice net escompté, lorsqu’il y a une justification claire et explicite reliant les données indirectes, et qu’il serait onéreux et contre-productif, donc peu utile, que le groupe recueille de telles données compte tenu de ses ressources limitées. Le comité directeur est arrivé à un consensus sur 3 énoncés de pratiques optimales à partir de données indirectes. Identification des considérations relatives à la mise en œuvre Nous avons procédé à une étude à méthodes mixtes pour identifier les déterminants de la mise en œuvre des lignes directrices au Canada (Olivia Magwood, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Brièvement, l’étude a inclus un sondage auprès de 88 intervenants et des entrevues semistructurées avec des personnes ayant connu l’itinérance. Le sondage GRADE sur la faisabilité, l’acceptabilité, le coût (abordabilité) et l’équité (FACE) a recueilli des données sur la priorisation, la faisabilité, l’acceptabilité, le coût, l’équité et les projets de mise en œuvre relatives aux lignes directrices. Nous avons utilisé une analyse du cadre et une série de rencontres (Ottawa [Ontario], le 13 janvier 2020; Hamilton [Ontario], le 16 août 2019; Gatineau [Québec], le 18 juillet 2019) avec les intervenants concernés dans le domaine de la santé des sans-abris pour analyser nos données de mise en œuvre. Gestion des intérêts concurrents Les intérêts concurrents ont été évalués au moyen d’un formulaire détaillé adapté du Uniform Disclosure Form for Potential Conflicts of Interest de l’International Committee of Medical Journal Editors194 et du formulaire type d’Elsevier sur l’accord des coauteurs concernant un projet scientifique, les imprévus et la communication195. Ces formulaires ont été recueillis au début des activités relatives aux lignes directrices après du comité directeur, du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices et des experts communautaires. Tous les auteurs ont soumis un formulaire à jour en date de juin 2019 et avant la publication. Le comité directeur a passé en revue de manière itérative ces énoncés et a interrogé les participants si des clarifications étaient nécessaires ou des préoccupations étaient soulevées. A priori, le comité directeur s’est entendu sur l’exclusion des membres concernés par une situation de conflit d’intérêts majeur. Aucun intérêt concurrent n’a été déclaré. Mise en œuvre Notre étude à méthodes mixtes (Olivia Magwood, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) sur les priorités, la faisabilité, l’acceptabilité, le coût, l’équité et l’intention de mise en œuvre des lignes directrices a soulevé les enjeux suivants relativement à leur mise en œuvre. Les intervenants ont rappelé l’importance de sensibiliser davantage les fournisseurs de soins primaires au processus d’inscription aux programmes de LPCS et d’informer les patients au sujet des ressources accessibles dans la communauté. Les principaux enjeux relatifs à la faisabilité concernaient la disponibilité limitée des services existants, tels que le logement, de même que des problèmes sur les plans de l’administration et des ressources humaines. Par exemple, tous les fournisseurs de soins primaires ne travaillent pas dans un modèle global de soins interdisciplinaires et ils n’ont pas tous accès à un travailleur social ou à un coordonnateur des soins capable de faire le pont entre les patients et les services existants. En outre, les listes d’attente pour les LPCS sont souvent longues. Malgré cela, tous les intervenants se sont dits d’accord sur le fait que l’accès aux LPCS était une priorité et une recommandation faisable. Les médecins et autres professionnels de la santé ne sont pas toujours d’accord avec ce nouveau rôle. Certains commentaires évoquent les réticences des médecins de famille dont les consultations avec les patients sont soumises à des contraintes de temps et qui connaissent moins les déterminants sociaux de la santé, comme le logement ou le revenu. Les étapes initiales préconisées dans ces lignes directrices s’accompagneraient d’un coût d’opportunité pour eux. La stigmatisation inhérente à l’itinérance a été reconnue comme un obstacle important aux soins chez les populations sans-abri. Plusieurs intervenants ont reconnu que la mise en œuvre efficace de ces recommandations pourrait nécessiter des coûts modérés pour accroître l’offre de logement, le soutien au revenu et les ressources humaines. Toutefois, les sites de consommation supervisée, avec l’éventail des services qu’ils offrent, ont été perçus comme économiques. Plusieurs interventions ont le potentiel d’accroître l’équité en matière de santé, si elles sont disponibles et accessibles localement. Plusieurs intervenants ont rappelé les occasions où il est possible de faire connaître les étapes initiales et d’en faire la promotion à l’échelle des systèmes afin d’accroître la disponibilité des services. 12 CMAJ LIGNE DIRECTRICE Mesures de rendement suggérées Nous avons élaboré une série de mesures de rendement que les professionnels et les responsables des orientations politiques pourraient envisager dans le cadre de ces lignes directrices :
proportion d’adultes évalués sur le plan de l’itinérance ou de la précarité du logement sur une période d’un an
proportion d’adultes admissibles considérés candidats à un soutien au revenu sur une période d’un an
proportion d’adultes admissibles utilisant des opioïdes à qui on offre un traitement par agonistes opioïdes sur une période d’un an Mises à jour Le Réseau de recherche sur la santé des sans-abri s’engage à mettre ces lignes directrices à jour tous les 5 ans. Autres lignes directrices Cette série de lignes directrices se veut un complément à d’autres lignes directrices déjà publiées. Elle vise à soutenir les prochaines lignes directrices spécifiques aux populations autochtones, qui reconnaîtront l’importance du leadership autochtone et d’une méthodologie adaptée aux causes sousjacentes distinctes de l’itinérance chez cette population (Jesse Thistle, Université York, Toronto [Ontario] : communication personnelle, 2020). L’Organisation mondiale de la santé a élaboré des lignes directrices pour promouvoir des normes de logement saines afin de sauver des vies, prévenir la maladie et augmenter la qualité de vie196. D’autres lignes directrices spécifiques au trouble lié à l’utilisation des opioïdes existent197,198, y compris une série de lignes directrices pour les patients « réfractaires au traitement »199. Au Royaume-Uni, le National Institute for Health Care and Excellence (NICE) a publié des lignes directrices pour le traitement ambulatoire de la schizophrénie et des lignes directrices pour les multimorbidités (www.nice.org.uk/ guidance). Le National Health Care for the Homeless Council des États-Unis a adapté des pratiques optimales pour venir en aide aux travailleurs de première ligne qui prennent soin des populations itinérantes200. En quoi ces lignes directrices se distinguent-elles? S’appuyant sur l’aide de patients et d’autres intervenants, ces lignes directrices suggèrent des étapes initiales et des approches basées sur les données probantes pour les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles posent un regard clinique neuf sur des interventions en amont capables de former la base sociale et médicale d’une intégration communautaire. Les étapes initiales appuient la vision du Centre for Homelessness Impact du Royaume-Uni, et pavent la voie à une société où l’expérience de l’itinérance, dans les cas où elle ne peut être prévenue, sera rare, brève, et non récurrente201. Enfin, nous espérons que l’engagement de nos intervenants sera une source d’inspiration et incitera les futurs étudiants, professionnels de la santé et responsables de la santé publique à mettre en œuvre les recommandations concernant les étapes initiales. Lacunes dans les connaissances Les initiatives politiques basées sur les données probantes devront prendre acte de l’accélération des disparités sanitaires et économiques entre les populations itinérantes et la population générale. À mesure que le modèle des centres de médecine de famille prendra de l’expansion pour la prestation des soins primaires27, il sera possible de faire de la recherche sur la façon de mieux adapter les soins en fonction des traumatismes202 et de soutenir ainsi les interventions préconisées dans ces lignes directrices. En effet, la recherche clinique pourra préciser de quelle façon les fournisseurs de soins appliqueront le protocole des étapes initiales : logement, revenu, gestion de cas et dépendances. Quand on aura amélioré les conditions de vie ainsi que la coordination des soins et leur continuité, la recherche et la pratique pourront se consacrer aux maladies traitables, comme le VIH, l’hépatite C, la toxicomanie, la maladie mentale et la tuberculose203. Les formateurs en médecine devront aussi concevoir de nouveaux outils de formation pour appuyer la mise en œuvre des interventions. Il faudra également instaurer des programmes, des cours et des stages pour soutenir la prestation des interventions et des soins centrés sur les patients et adaptés aux traumatismes12. Plusieurs des interventions recommandées dans ces lignes directrices sont tributaires de la collaboration entre les fournisseurs de soins communautaires, les coordonnateurs au logement et les gestionnaires de cas. La recherche interdisciplinaire en soins primaires et le maintien des liens avec ce milieu profiteront des nouveaux réseaux de cliniques de santé créés à l’intention des personnes en situation d’itinérance. La surveillance de la transition des soins et l’accès au logement seront d’importants objectifs de recherche de la Stratégie nationale sur le logement du Canada et du programme connexe Vers un chez-soi. Conclusion L’itinérance est devenue une urgence sanitaire. Parmi les étapes initiales fortement recommandées dans ces lignes directrices pour faire face à la crise, mentionnons la mise en place de LPCS comme priorité immédiate. Les lignes directrices reconnaissent aussi le rôle des traumatismes, de l’incapacité, de la maladie mentale et de la stigmatisation chez les personnes sans-abri ou ayant connu l’itinérance et recommandent d’autres étapes prioritaires : soutien au revenu, gestion de cas intensive en présence de maladie mentale, et interventions axées sur la réduction des méfaitset sur le traitement des dépendances, y compris l’accès au traitement par agonistes opioïdes et aux sites de consommation supervisée. La mise en œuvre réussie de ces lignes directrices dépendra de l’attention accordée aux recommandations initiales, de la confiance, de la sécurité des patients et de la collaboration constante entre les soins primaires, les soins en santé mentale, la santé publique, la population desservie et les organisations communautaires élargies, c’est-à-dire, au-delà du strict milieu de la santé. CMAJ 13 LIGNE DIRECTRICE Références 1. Frankish CJ, Hwang SW, Quantz D. Homelessness and health in Canada: research lessons and priorities. Can J Public Health 2005;96(Suppl 2):S23-9. 2. 31 days of promoting a better urban future: Report 2018. Nairobi (Kenya): UN Habitat, United Nations Human Settlement Programme; 2018. Disponible : https://oldweb.unhabitat.org/wp-content/uploads/2019/01/Final-short-version -UN-Habitat-Urban-October-Report.pdf (consulté le 1 avril 2019). 3. Wen CK, Hudak PL, Hwang SW. Homeless people’s perceptions of welcomeness and unwelcomeness in healthcare encounters. 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Lamont (Pottie, Kendall, Magwood, Shoemaker, Saad, Hannigan, Wang, Kaur), Institut de recherche Bruyère; Département de médecine familiale (Pottie, Kendall, Ponka, Shoemaker) et École d’épidémiologie et de santé publique (Pottie, Kendall), Université d’Ottawa; Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa (Kendall, Shoemaker), Ottawa, Ont.; IRSS (Kendall, Shoemaker); Institut du savoir Li Ka Shing (Kendall), Hôpital St. Michael, Toronto, Ont.; École de psychologie (Aubry), Université d’Ottawa, Ottawa, Ont.; Départements de médecine familiale et d’épidémiologie, de biostatistiques et de santé du travail (Andermann), Faculté de médecine, Université McGill, Montréal, Qué.; Département de médecine familiale (Salvalaggio), Faculté de médecine et de dentisterie, Université de l’Alberta, Edmonton, Alta.; Centre de médecine Besrour pour l’avancement de la médecine de famille à l’échelle mondiale (Ponka), Collège des médecins de famille du Canada, Mississauga, Ont.; Département de médecine familiale et communautaire (Bloch), Hôpital St. Michael; Département de médecine familiale et communautaire (Bloch), Faculté de médecine, Université de Toronto; Inner City Health Associates (Bloch, Bond, Hwang, Goel), Toronto, Ont.; Département de médecine familiale (Brcic), Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, C.-B.; Départements de pédiatrie, d’obstétrique et gynécologie et de médecine préventive et santé publique (Agbata), Faculté de médecine, Université autonome de Barcelone; Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa (Thavorn); École d’épidémiologie et de santé publique (Thavorn), Université d’Ottawa; Institut de recherche Bruyère (Mathew), Ottawa, Ont.; Département de médecine familiale et communautaire (Bond, Goel), Université de Toronto, Toronto, Ont.; Faculté de médecine (Crouse), Université Memorial, St. John’s, T.-N.; Département de médecine familiale (Crouse), Université Dalhousie, Halifax, N.-É.; Faculté de médecine (Wang, Kaur, Hashmi), Université d’Ottawa, Ottawa, Ont.; Département de médecine familiale (Mott), Université McGill, Montréal, Qué.; Département des méthodes, des données et de l’impact de la recherche en santé (Piggott, Guenter), Université McMaster, Hamilton, Ont.; scientifique en résidence (Arya), Université Wilfrid Laurier, Waterloo, Ont.; Département de médecine familiale (Arya), Université McMaster, Hamilton, Ont.; Centre des dépendances et de santé mentale (Kozloff, Stergiopoulos); Département de psychiatrie et Institut des politiques de la gestion et de l’évaluation de la santé (Kozloff), Université de Toronto; Département de psychiatrie (Beder), Université de Toronto et Hôpital St. Michael, Toronto, Ont.; Département de médecine familiale (Guenter), Université McMaster, Hamilton, Ont.; Inner City Health (Muckle), Ottawa, Ont.; Centre MAP de solutions en santé urbaine (Hwang), Hôpital St. Michael, Toronto, Ont.; Département de médecine (Tugwell), Université d’Ottawa, Ottawa, Ont. Collaborateurs : Kevin Pottie, Claire Kendall, Peter Tugwell, Tim Aubry, Vicky Stergiopoulos, Olivia Magwood, Anne Andermann, Ginetta Salvalaggio, David Ponka, Gary Bloch, Vanessa Brcic et Eric Agbata ont substantiellement contribué à l’élaboration et aux modèles de l’étude. Kednapa Thavorn a dirigé l’analyse médico-économique. Andrew Bond, Susan Crouse, Ritika Goel, Dale Gunter, Terry Hannigan et Wendy Muckle ont dirigé le Sommet sur la santé des sans-abri. Esther Shoemaker a dirigé le processus de consensus Delphi. Olivia Magwood a dirigé les revues concernant le vécu et la toxicomanie. Tim Aubry a dirigé la revue sur le logement. Gary Bloch et Vanessa Brcic ont dirigé la revue sur le revenu. David Ponka et Eric Agbata ont dirigé la revue sur la gestion de cas. Jean Zhuo Jing Wang et Sebastian Mott ont dirigé la revue sur les jeunes sans-abri. Harneel Kaur a dirigé la revue sur les migrants sans-abri. Christine Mathew et Anne Andermann ont dirigé la revue sur les femmes en situation d’itinérance. Syeda Shanza Hashmi et Ammar Saad ont dirigé la revue sur l’engagement et la compétence des étudiants en médecine. Thomas Piggott a codirigé l’évaluation selon la classification GRADE avec Olivia Magwood, Kevin Pottie, Michaela Beder et Nicole Kozloff ont contribué substantiellement à la revue sur la toxicomanie, et Neil Arya et Stephen Hwang ont fourni l’information cruciale sur les politiques. Tous les auteurs cités qui ont participé à la rédaction et à la révision ont donné leur approbation finale pour la version de la ligne directrice devant être publiée et assument l’entière responsabilité de tous les aspects du travail. Financement : Ces lignes directrices ont bénéficié d’une subvention de Inner City Health Associates dont l’octroi se base sur la révision par les pairs, et de subventions additionnelles versées par l’Agence de la santé publique du Canada, Emploi et développement social Canada, l’Association médicale canadienne et le Réseau local d’intégration des services de santé de Champlain. Le personnel des agences collaboratrices a formulé des commentaires non contraignants durant la préparation des revues systématiques et l’élaboration des lignes directrices. Les agences subventionnaires n’ont exercé aucun rôle dans la conception ou la réalisation de l’étude, la collecte, l’analyse et l’interprétation des données ou la préparation, la révision et l’approbation finale de ces lignes directrices. Les décisions finales concernant le protocole et les enjeux soulevés durant le processus d’élaboration des lignes directrices sont l’entière responsabilité du comité directeur pour les lignes directrices. Remerciements : Les auteurs remercient toutes les personnes qui ont participé à l’élaboration de ces lignes directrices, y compris les experts communautaires, les responsables de l’équipe technique, les membres du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices et les membres des groupes de travail. Appuis : Association médicale canadienne, Agence de la santé publique du Canada, Fédération des étudiants et des étudiantes en médecine du Canada, Collège des médecins de famille du Canada, Médecins de santé publique du Canada, Association canadienne des médecins d’urgence, Alliance canadienne pour mettre fin à l’itinérance, Association des infirmières et infirmiers du Canada Avis de non-responsabilité : Les opinions exprimées ici ne représentent pas nécessairement celles des agences subventionnaires. Correspondance : Kevin Pottie, kpottie@uottawa.ca

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Consultation de santé Canada sur le nouvel étiquetage relatif à la santé pour les produits du tabac

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13939

Date
2018-12-14
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Réponses aux consultations
Date
2018-12-14
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) est heureuse de présenter ce mémoire en réponse au document de consultation de Santé Canada intitulé « Consultation sur le nouvel étiquetage relatif à la santé pour les produits du tabac – Document aux fins de consultation, octobre 2018 ». Les médecins canadiens travaillent depuis des décennies dans le but de faire du Canada un pays sans fumée. L’AMC a publié sa première mise en garde publique au sujet des risques associés au tabagisme en 1954 et a continué de militer pour l’adoption des mesures les plus strictes possible afin d’en contrôler l’utilisation. Au fil des 30 dernières années, nous avons réitéré dans plusieurs mémoires et énoncés de politique notre position de longue date à l’égard de l’uniformisation de l’emballage des produits du tabac. Notre réponse suivra l’ordre des questions posées dans le document de consultation. Étiquetage sur les cigarettes Les mises en garde sur les cigarettes constituent un autre moyen de faire passer des messages importants sur les dangers du tabac pour la santé. Les mises en garde devraient ressembler à celles qui figureront dans les dépliants inclus dans les paquets de cigarettes, ainsi que sur les paquets mêmes. La taille, la police de caractères et la couleur devraient être suffisantes pour attirer l'attention des fumeurs sur le message. Il faudrait aussi placer les mises en garde le plus près possible du filtre afin qu'elles demeurent visibles le plus longtemps possible. Messages d'information sur la santé L'AMC a toujours appuyé les initiatives portant sur l'éducation et la santé publique et visant à contrer les messages des fabricants de produits du tabac qui cherchent à rendre le tabagisme attrayant et séduisant pour leurs clients . La taille, la couleur et la police de caractères des messages d'information sur la santé et des dépliants contenus dans les paquets doivent suffire pour empêcher les fabricants d'utiliser le dépliant comme moyen de promotion afin de minimiser, par exemple, l'effet des mises en garde sur la santé figurant à l'extérieur des paquets. L'AMC appuie fermement le concept de la vente des produits du tabac dans des paquets normalisés et nous avons recommandé que le paquet « à coulisse » soit le seul autorisé et que l'on retire le paquet « à rabat » , ce qui permettrait de maximiser la surface pouvant servir à afficher des mises en garde et d'autres renseignements liés à la santé. L'AMC a recommandé que l'on modifie la taille des paquets de cigarettes de format régulier et grand format pour qu’une plus grande surface serve aux mises en garde et pour uniformiser les règlements concernant l’emballage dans toutes les sphères de compétence canadiennes . Énoncés toxiques (énoncés sur les émissions toxiques et énoncés sur les constituants toxiques) La taille, la couleur et la conception des nouveaux énoncés toxiques proposés dans le document de consultation devraient suffire pour que les messages soient lisibles et faciles à comprendre. Les énoncés devraient faire l'objet d'une rotation périodique de façon à inclure des renseignements nouveaux et à jour sur les émissions et les constituants toxiques. Liaison des éléments d'étiquetage/Information sur la ligne d'aide au renoncement Les fabricants de produits du tabac utilisent fréquemment des messages publicitaires subtils, surtout auprès des jeunes, pour rendre le tabagisme attrayant et séduisant. L'AMC souhaite que les paquets portent des mises en garde sur la santé évidentes, simples et percutantes, comme les avertissements graphiques explicites, ainsi que des conseils sur le renoncement et de l'information sur le contenu du produit et les risques pour la santé2. Les liens établis entre les thèmes devraient aider à renforcer les messages figurant sur les étiquettes. La taille, la couleur et l'endroit où se trouve l'information sur la ligne d'aide au renoncement et le site Web proposés devraient suffire pour maximiser la visibilité de l'information sur les divers types d'emballages de produits du tabac. Pourcentage de la couverture/Taille minimale des mises en garde relatives à la santé sur les produits du tabac autres que les cigarettes et les petits cigares L'espace réservé aux mises en garde devrait suffire pour fournir le maximum d'information claire, visible et lisible. Les mises en garde devraient être proportionnelles aux emballages disponibles, comme dans le cas du paquet de cigarettes de format régulier. Étiquetage de tous les produits du tabac qui n'exigent pas actuellement d'étiquette L'AMC appuie l'application égale et obligatoire de mises en garde sur la santé sur tous les produits du tabac . Si la taille du paquet le permet, il faudrait y inclure les mises en garde sur la santé, les messages d'information sur la santé et les énoncés toxiques. Les messages devraient être pertinents aux types de produits du tabac en cause. Rotation des étiquettes Le calendrier de rotation suggéré dans le document de consultation, soit de 12 à 18 mois, est raisonnable. Gouvernement du Canada. Nouvel étiquetage relatif à la santé pour les produits du tabac. Document aux fins de consultation. Ottawa : Santé Canada; 2018. [En ligne]. Accessible ici : https://www.canada.ca/fr/sante-canada/programmes/consultation-etiquetage-sur-les-cigarettes/document.html (consulté le 29 octobre 2018). Association médicale canadienne (AMC). Lutte contre le tabac (mise à jour 2008). Ottawa : l'Association; 2008. [En ligne]. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Policypdf/PD08-08F.pdf (consulté le 5 décembre 2018). Association médicale canadienne (AMC). Lettre en réponse à Santé Canada concernant la Consultation sur la « banalisation des emballages » des produits du tabac : mesures envisagées pour la réglementation de l’apparence, de la forme et de la taille des produits du tabac et de leurs emballages. Ottawa : l’Association; 2016. [En ligne]. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Briefpdf/BR2016-09F.pdf (consulté le 19 novembre 2018). Association médicale canadienne (AMC). Consultation de Santé Canada sur le projet intitulé Règlement sur les produits du tabac (Apparence neutre et normalisée). Ottawa : l'Association; 2018. [En ligne]. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Briefpdf/BR2019-01F.pdf (consulté le 5 novembre 2018). Association médicale canadienne (AMC). Résolution de politiques BD88-03-64 – Tabac sans fumée. Ottawa : l'Association; 1987. [En ligne]. Accessible ici : https://tinyurl.com/ya2hnn9d (consulté le 5 décembre 2018).

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Consultation sur l’étiquetage proposé sur le devant des emballages

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13882

Date
2018-04-23
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Réponses aux consultations
Date
2018-04-23
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Soin de santé et sécurité des patients
Text
Monsieur Rodrigue, L’Association médicale canadienne (AMC) se réjouit de pouvoir participer à la consultation sur le symbole nutritionnel proposé pour le devant des emballages, comme publié dans la Partie I de la Gazette du Canada du 09 février 20181. Les nouvelles exigences seront utiles pour « assurer une information claire et uniforme sur le devant de l’emballage et mettre à jour les allégations nutritionnelles afin de contribuer à protéger la population canadienne contre les risques de maladies chroniques » associés à la consommation d’aliments à haute teneur en sucre, en sodium, en gras saturés et en gras trans2. 1 CANADA. Ministère de la Santé. Règlement modifiant certains règlements pris en vertu de la Loi sur les aliments et drogues (symboles nutritionnels, autres dispositions d’étiquetage, huiles partiellement hydrogénées et vitamine D). [En ligne] Gazette du Canada Partie I. 10 février 2018; vol. 152, no 6. 2 Ibid., p. 1. 3 Association médicale canadienne. Mémoire présenté par l’AMC au Comité permanent de la santé de la Chambre des communes – L’étiquetage nutritionnel. [En ligne] 3 mars 2011. Accessible ici : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/fr/advocacy/HC-Health-Nutrition-Labeling_fr.pdf. L’AMC est d’avis que les gouvernements sont responsables d’offrir à la population des conseils sur une saine alimentation qui s’intègrent facilement à la vie quotidienne, et que le gouvernement fédéral doit continuellement adopter des politiques, des normes, des règlements et des lois qui favorisent les choix d’aliments et de boissons santé. Il doit également fournir aux consommateurs de l’information conviviale, ce qui comprend de l’information complète sur le contenu nutritionnel et des allégations publicitaires exactes, et améliorer les renseignements figurant sur les étiquettes des produits. Nous félicitons Santé Canada pour son travail actuel de révision du Guide alimentaire canadien. Étiquetage sur le devant des emballages Depuis 2011, l’AMC appuie l’adoption d’une approche normalisée de l’étiquetage alimentaire selon laquelle l’information est visible en un coup d’œil, sur le devant de l’emballage, ce qui pourrait réduire la confusion chez les consommateurs et les aider à faire des choix alimentaires éclairés3. Cette approche aidera les Canadiens à choisir des aliments et des boissons santé, attirera l’attention sur les nutriments dont il faut éviter de consommer de grandes quantités et pourra renforcer les messages de santé publique sur une saine alimentation en plus d’inciter les fabricants à reformuler leurs produits pour réduire la teneur des nutriments visés. L’AMC appuie le positionnement du symbole proposé en haut ou à droite de l’emballage sur 25 % de la surface d’affichage principale. Le symbole doit se distinguer clairement du reste de l’emballage afin d’être bien en évidence et facile à repérer. Il doit transmettre le message que la consommation du produit comporte un certain risque; c’est pourquoi la forme et les couleurs seront importantes. https://www.canada.ca/content/canadasite/en/health-canada/programs/consultation-front-of-package-nutrition-labelling-cgi/_jcr_content/par/mwsadaptiveimage_1700792784/image.img.jpg/1516301577855.jpg Des quatre symboles proposés par Santé Canada, nous préférons l’illustration ci-dessous. Cependant, la bordure devrait être élargie, mieux définie et assortie d’une petite zone tampon (blanche) à l’extérieur. Il sera essentiel que Santé Canada veille à ce que le symbole soit bien testé auprès des consommateurs et qu’il transmette efficacement le message voulu. De plus, les fabricants auront besoin de directives claires sur les contraintes liées à l’utilisation et au positionnement du symbole pour éviter qu’ils les interprètent mal ou que la disposition du symbole en diminue l’efficacité. Il ne faut pas leur permettre de présenter, en dessous ou près du symbole principal, des allégations ou des renseignements nutritionnels facultatifs qui pourraient déformer le message et semer la confusion. Aliments à exempter de l’étiquetage nutritionnel sur le devant de l’emballage Certains aliments seront exemptés des exigences en matière d’étiquetage. Il faudra donc fournir des explications claires aux consommateurs quant aux raisons de ces exemptions, car si certaines seront évidentes, d’autres le seront moins. L’AMC appuie la proposition d’exempter les œufs, les fruits, les légumes ainsi que le lait entier et le lait nature non sucré et non salé. Toutefois, nous sommes d’avis que les sels aromatisés ou assaisonnés et les sels marins ne devraient pas être exemptés. Santé Canada devra mettre sur pied un programme de sensibilisation visant à expliquer aux consommateurs que ces produits ont réellement une teneur élevée en sodium. Seuils de teneur en sodium, en sucre et en gras saturés L’AMC a encouragé les gouvernements à poursuivre leurs efforts pour réduire la teneur en sel, en sucre, en gras saturés, en gras trans et en calories des aliments transformés et des mets préparés4. Les seuils choisis pour ces nutriments seront donc importants. L’AMC appuie les seuils proposés à partir desquels les aliments seront considérés à 4 Association médicale canadienne. Les comportements santé – promouvoir l’activité physique et l’alimentation santé. [En ligne] Politique de l’AMC. 2014. Accessible ici : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/fr/policies/cma_policy_healthy_behaviours_promoting_physicial_activity_and_healthy_eating_pd15-12-f.pdf. haute teneur en sucre, en sel ou en gras saturés. Nous croyons cependant qu’il importe que les renseignements et les conseils sur la nutrition et la saine alimentation transmis aux Canadiens soient cohérents. Le fait d’uniformiser le seuil de « teneur élevée » et le message « beaucoup » sur le pourcentage de la valeur quotidienne de 15 % enverrait un message clair aux consommateurs. Bien que nous comprenions les raisons qui sous-tendent la proposition de hausser le seuil de ces nutriments à 30 % de la valeur quotidienne pour les repas emballés, nous sommes d’avis que le seuil de teneur élevée en sucre, de 30 grammes de sucres totaux par portion indiquée, est possiblement trop élevé et qu’il devrait être réévalué. Nous croyons aussi que les seuils différents pour les aliments emballés et pour les repas préemballés pourraient causer de la confusion chez les consommateurs, et leur mise en place devrait donc être assortie d’une approche de sensibilisation. Allégations nutritionnelles et symbole sur le devant de l’emballage Le fait qu’un aliment portant un symbole « teneur élevée » en sucre sur le devant de son emballage présente également une allégation « sans sucres ajoutés » pourrait être source de grande confusion pour les consommateurs, et l’information sur l’étiquette aurait l’air contradictoire. L’AMC n’approuve donc pas qu’une allégation « sans sucres ajoutés » soit permise sur ces aliments. L’AMC suggère d’interdire l’affichage d’allégations nutritionnelles sur l’emballage des aliments dont la teneur en deux nutriments ou plus (sucre, sodium et gras saturés) est élevée, afin d’éviter toute confusion chez les consommateurs. Étiquetage des édulcorants intenses Les Canadiens peuvent actuellement compter sur de l’information facile à reconnaître pour savoir si un aliment contient des édulcorants artificiels. C’est pourquoi nous n’appuyons pas l’élimination de l’exigence d’inscription des édulcorants artificiels sur l’espace principal de l’emballage. Lorsqu’un produit contient un édulcorant intense ajouté, mais qu’il porte la mention « non sucré » ou « sans sucres ajoutés », la présence d’édulcorants artificiels devrait être clairement indiquée sur le devant de l’emballage. Le nom de l’édulcorant n’a pas à être précisé dans cette mention, tant qu’il figure dans la liste des ingrédients. De même, tant que la quantité figure dans le tableau de la valeur nutritive, elle n’a pas à être inscrite sur l’espace principal de l’emballage. De plus, bien que nous reconnaissions qu’il est souhaitable d’harmoniser nos règlements sur l’étiquetage à ceux des États-Unis, nous déconseillons vivement l’emploi du terme « phénylcétonurique » et recommandons plutôt la formulation « les personnes atteintes de phénylcétonurie » pour tout avertissement sur les produits dans lesquels on retrouve de l’aspartame, qui contient de la phénylalanine. Sensibilisation des consommateurs L’alimentation de nombreux Canadiens peut avoir des conséquences néfastes plutôt que positives sur leur santé en général. Cela est particulièrement inquiétant pour les enfants et les jeunes grandissant dans des environnements de plus en plus obésogènes, qui renforcent des habitudes contraires à une alimentation et à un mode de vie sains. Des mesures fermes sont requises pour que les enfants et les jeunes apprennent et adoptent des comportements sains qu’ils garderont toute leur vie. L’AMC appuie la Stratégie en matière de modes de vie sains du gouvernement, de même que les efforts de celui-ci en vue de créer un environnement alimentaire plus sain. Un étiquetage nutritionnel sur le devant de l’emballage sera un outil important pour que le choix santé devienne le choix facile. Cordialement, Jeff Blackmer, M.D., M.Sc.S., FRCPC Vice-président, Professionnalisme médical

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Recommandations pour le Projet de Loi S-5 modifiant la Loi sur le tabac, la Loi sur la santé des non-fumeurs et d’autres lois en conséquence

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13918

Date
2018-02-15
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2018-02-15
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Soin de santé et sécurité des patients
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) est heureuse de présenter ce mémoire au Comité permanent de la santé de la Chambre des communes dans le cadre de son étude du projet de loi S-5, Loi modifiant la Loi sur le tabac, la Loi sur la santé des non-fumeurs et d’autres lois en conséquence. Nous appuyons l’effort du gouvernement qui souhaite implanter un nouveau cadre législatif et réglementaire pour régir les produits de vapotage et les questions connexes. Les produits de vapotage comme les cigarettes électroniques reproduisent l’acte de fumer et son goût, mais ne contiennent pas de tabac. Nous reconnaissons aussi que le gouvernement fédéral essaie d’établir un équilibre entre la réglementation des dispositifs de vapotage et leur vente aux adultes. Les médecins du Canada, qui sont témoins des effets dévastateurs du tabagisme tous les jours dans l’exercice de leur profession, travaillent depuis des décennies pour un Canada sans fumée. L’AMC a diffusé sa première mise en garde publique sur les dangers du tabac en 1954 et préconise toujours depuis ce temps les mesures les plus rigoureuses possible pour en contrôler l’usage. L’AMC a toujours appuyé et appuie toujours une loi robuste et complète pour réglementer le tabac, adoptée et appliquée par tous les ordres de gouvernement. Nos efforts les plus récents ont porté sur notre participation au sommet de 2016 intitulé « Pour sortir du tabac » (The Tobacco Endgame) qui s’est tenu à la fin de l’année dernière à Kingston (Ontario). Le présent mémoire porte avant tout sur trois aspects : l’appui à la santé de la population, l’importance de protéger la jeunesse et la promotion des produits de vapotage. Aperçu Le tabac est un produit toxicomanogène et dangereux, et l’une des principales causes de maladies et de décès évitables au Canada. Le tabagisme est à la baisse au Canada selon les derniers rapports découlant de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, qui indiquent que 17,7 % des 12 ans et plus fumaient tous les jours ou à l’occasion en 2015 (5,3 millions de fumeurs), pourcentage en baisse par rapport à 18,1 % en 20141. Beaucoup de lois et de règlements robustes ont déjà été adoptés, mais il reste des aspects à aborder et à resserrer, particulièrement à mesure que l’industrie du tabac continue d’évoluer. Les cigarettes électroniques et le vapotage représentent la prochaine étape de cette évolution. 1 Statistique Canada. Tabagisme, 2015. Feuillets d’information de la santé. Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes; 2015. Ottawa : Statistique Canada. Produit no 82-625-X au catalogue. Le 22 mars 2017. [En ligne]. Accessible ici : http://www.statcan.gc.ca/pub/82-625-x/2017001/article/14770-fra.htm (consulté le 1er février 2018). 2 Czoli, C.D.; Hammond, D.; White, C.M. Electronic cigarettes in Canada: Prevalence of use and perceptions among youth and young adults. Rev. can. Santé publique. 2014; vol. 105, no 2 : p. e97-e102. 3 Filippos, F.T.; Laverty, A.A.; Gerovasili, V. et coll. Two-year trends and predictors of e-cigarette use in 27 European Union member states. Tob Control. 2017; vol. 26 : p. 98-104. 4 Malas, M.; van der Tempel, J.; Schwartz, R. et coll. Electronic cigarettes for smoking cessation: A systematic review. Nicotine & Tobacco Research. 2016; vol. 18, no 10 : p. 1926-1936. 5 O’Leary, R.; MacDonald, M.; Stockwell, T. et Reist, D. 2017 Clearing the Air: A systematic review on the harms and benefits of e-cigarettes and vapour devices. Victoria (C.-B.). Centre de recherche sur la toxicomanie en C.-B. 2017. [En ligne]. Accessible ici : http://ectaofcanada.com/clearing-the-air-a-systematic-review-on-the-harms-and-benefits-of-e-cigarettes-and-vapour-devices/ (consulté le 1er février 2018). 6 El Dib, R.; Suzumura, E.A.; Akl, E.A. et coll. 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E-cigarette use as a predictor of cigarette smoking: results from a 1-year follow-up of a national sample of 12th grade students. Tob. Control. Décembre 2017; vol. 26, no e2 : p. 106-111. 15 Primack, B.A.; Soneji, S.; Stoolmiller, M. et coll. Progression to traditional cigarette smoking after electronic cigarette use among U.S. adolescents and young adults. JAMA Pediatr. Novembre 2015; vol. 169, no 11 : p. 1018-1023. [En ligne]. Accessible ici : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4800740/pdf/nihms768746.pdf (consulté le 1er février 2018). 16 Hoek, J.; Thrul, J.; Ling, P. Qualitative analysis of young adult ENDS users’ expectations and experiences. BMJ Open. 2017; vol. 7 : p. e014990. [En ligne]. Accessible ici : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5353280/pdf/bmjopen-2016-014990.pdf (consulté le 1er février 2018). 17 Fairchild, A.L.; Bayer, R.; Colgrove, J. The renormalization of smoking? E-cigarettes and the tobacco “endgame.” N Engl J Med. Le 23 janvier 2014; vol. 370 : p. 4. [En ligne]. Accessible ici : http://www.nejm.org/ (consulté le 1er février 2018). 18 K. Choi et coll. Electronic nicotine delivery systems and acceptability of adult smoking among Florida youth: Renormalization of Smoking? Journal of Adolescent Health. Mai 2017; vol. 60, no 5, p. 592-598. 1) Étant donné la rareté des recherches sur les cigarettes électroniques, l’Association médicale canadienne préconise une recherche continue sur les méfaits que peut causer l’utilisation de cigarettes électroniques, y compris l’utilisation de substances aromatiques et de nicotine. 2) L’AMC préconise qu’on effectue davantage de recherches scientifiques sur l’efficacité et la valeur possibles de ces dispositifs comme aides à l’abandon du tabac. 3) L’Association médicale canadienne appuie les efforts déployés pour étendre les politiques antitabac afin qu’elles interdisent les cigarettes électroniques là où le tabac est interdit. 4) L’Association médicale canadienne recommande d’interdire la vente de toutes les cigarettes électroniques aux jeunes Canadiens qui n’ont pas l’âge minimum dans leur province ou territoire pour consommer des produits du tabac. 5) L’Association médicale canadienne préconise des recherches continues sur les méfaits et les bienfaits possibles de l’utilisation de la cigarette électronique chez les jeunes. Il faut certes féliciter le Canada des succès qu’il a connus jusqu’à maintenant, mais il doit maintenir un environnement qui encourage les Canadiens à demeurer non-fumeurs si l’on veut réduire encore davantage la prévalence du tabagisme au Canada. L’AMC est d’avis qu’à cette fin, il incombe à tous les ordres de gouvernement du Canada de continuer à travailler à des stratégies antitabac intégrées, coordonnées et efficaces qui visent aussi les produits de vapotage. Appui à la santé de la population L’arrivée des produits de vapotage au Canada a placé ces derniers dans une « zone grise » en ce qui concerne la législation et la réglementation. Il est crucial de clarifier leur statut dans l’optique de la santé publique à cause de leur popularité croissante, en particulier chez les jeunes2. Les cigarettes électroniques ont à la fois leurs promoteurs et leurs détracteurs. Leurs promoteurs affirment qu’elles sont plus sécuritaires que les cigarettes au tabac parce qu’elles ne contiennent pas le goudron ni les autres substances toxiques qui causent les maladies attribuables au tabagisme. Certains croient en fait qu’elles jouent un rôle utile comme moyen de réduction des méfaits ou comme aide à l’abandon du tabac (même s’il est interdit de les commercialiser ainsi puisque Santé Canada n’a jamais approuvé cette affirmation). Leurs détracteurs craignent que la nicotine distribuée par les cigarettes électroniques soit toxicomanogène et que les cigarettes puissent contenir d’autres ingrédients toxiques comme des nitrosamines. Ils craignent aussi que l’acceptation des cigarettes électroniques mine les efforts visant à dénormaliser le tabagisme et que ces produits constituent une passerelle vers le tabac pour des personnes qui, autrement, auraient pu l’éviter. Nous aborderons ces questions plus loin dans le mémoire. Cette divergence de vues confirme certainement qu’il faut pousser davantage la recherche sur les méfaits et les bienfaits des produits de vapotage, ainsi que sur les facteurs qui poussent les gens à les utiliser3. Il peut être positif d’encourager les fumeurs à délaisser des produits du tabac combustibles en faveur d’une forme de nicotine moins nuisible. Les éléments de preuve actuellement disponibles ne suffisent toutefois pas encore pour démontrer que ces produits constituent une méthode fiable d’abandon du tabac. Dans une critique systématique publiée, M. Malas et coll. (2016) concluent que « même si les études démontrent en majorité qu’il existe un lien positif entre l’utilisation de cigarettes électroniques et l’abandon du tabac, les éléments de preuve ne sont toujours pas concluants à cause de la faible qualité des recherches publiées jusqu’à maintenant »4. Ces dispositifs aident en fait certaines personnes à cesser de fumer, mais « il est urgent de lancer des études mieux conçues et fondées sur de solides assises scientifiques afin de déterminer sans équivoque les effets des cigarettes électroniques sur l’abandon du tabac à long terme et de mieux comprendre comment et quand les cigarettes électroniques peuvent aider »4. Les auteurs ont constaté que les éléments de preuve découlant de l’examen des cigarettes électroniques comme aides à l’abandon du tabac variaient « de très faibles à faibles »4. On a constaté un résultat semblable dans le cas de leur utilisation pour réduire le tabagisme. La qualité des éléments de preuve a été jugée « très faible à moyenne »4. Une autre étude critique réalisée par l’Université de Victoria (2017) appuie cette conclusion. Elle indique elle aussi qu’il n’y a pas suffisamment d’études pour déterminer entièrement l’efficacité des dispositifs de vapotage comme moyen d’abandon du tabac. On a signalé aussi dans cette étude que « des éléments de preuve encourageants indiquent que les dispositifs de vapotage peuvent être au moins aussi efficaces que d’autres substituts de la nicotine »5. Une autre encore, réalisée par R. El Dib et coll. (2017) étaye ces constatations. On a aussi découvert des éléments de preuve limités en ce qui a trait à l’effet des dispositifs électroniques comme aides à l’abandon du tabac. Les auteurs ont aussi signalé que les données disponibles à la suite d’essais contrôlés randomisés offrent « peu de certitude » et que « les études d’observation présentent une certitude très faible »6. À cause de la grande variété des dispositifs offerts, il est très difficile de déterminer ceux qui sont les plus efficaces pour appuyer les efforts d’abandon du tabac. Beaucoup des études portent sur des dispositifs plus anciens et c’est pourquoi il se peut que ces dispositifs produisent de meilleurs résultats à mesure que les technologies de deuxième génération deviendront disponibles. Compte tenu de cette incertitude, l’AMC préconise des recherches scientifiques plus poussées sur l’efficacité et la valeur possibles de ces dispositifs comme aides à l’abandon du tabac. Les médecins doivent être persuadés que s’ils recommandent un tel traitement à leurs patients, ceux-ci obtiendront le résultat escompté. À cette fin, nous nous réjouissons de voir que Santé Canada continuera d’obliger les fabricants à demander, en vertu de la Loi sur les aliments et drogues, l’autorisation de vendre des produits contenant de la nicotine et de faire des affirmations thérapeutiques. Risque et innocuité Outre la discussion portant sur l’utilité des dispositifs de vapotage comme moyens de cesser de fumer, les préoccupations dans l’optique de la santé publique portent sur l’aérosol ou la vapeur produits par le chauffage des liquides utilisés dans ces dispositifs et sur la nicotine que certains peuvent contenir. Le tube d’une cigarette électronique contient des piles thermogènes et un réservoir de liquide. Le liquide chauffé se transforme en vapeur qui est inhalée. Les ingrédients varient selon la marque, mais ils peuvent contenir de la nicotine ou des substances aromatiques visant à rendre les cigarettes électroniques plus attrayantes pour les jeunes. L’AMC craint que les connaissances au sujet de l’innocuité des ingrédients contenus dans les liquides utilisés dans les dispositifs de vapotage ne soient pas suffisantes. Certes, comme les cigarettes électroniques chauffent l’élément constituant clé au lieu de le brûler, elles produisent moins de toxines nuisibles et sont beaucoup plus sécuritaires que les cigarettes ordinaires. Une recherche effectuée au R.-U. a indiqué que « l’on établit un lien entre la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) à long terme seulement et l’utilisation de la cigarette électronique seulement, mais non entre l’utilisation jumelée de la TRN ou des cigarettes électroniques en même temps que des cigarettes combustibles, d’une part, et une réduction importante des concentrations de substances cancérogènes et de toxines mesurées par rapport aux cigarettes combustibles seulement, d’autre part »7. On a toutefois critiqué cette étude parce qu’elle « a porté sur quelques toxines seulement et qu’on n’a pas cherché à dépister des toxines que pourraient produire les cigarettes électroniques »8. À cause de la variété des substances aromatiques et des systèmes de livraison offerts, il est impératif de comprendre à fond les risques associés à ces produits. Comme on l’a signalé dans une étude, « l’analyse des liquides utilisés dans les cigarettes électroniques et des vapeurs émises par celles-ci a permis d’identifier plusieurs composés préoccupants à cause des effets nuisibles qu’ils peuvent avoir sur les utilisateurs et sur les non-utilisateurs à la suite d’une exposition passive »9. Les auteurs de l’étude ont constaté qu’il y avait un lien entre les émissions et des répercussions cancéreuses et non cancéreuses sur la santé, et qu’une étude plus poussée s’impose9. La question de santé publique liée aux dispositifs de vapotage comporte un autre aspect. Des données appuient le concept selon lequel « l’exposition à la nicotine au cours des périodes de vulnérabilité du développement (p. ex., stades du fœtus jusqu’à l’adolescence) a de multiples effets indésirables sur la santé, y compris une déficience du développement du cerveau et des poumons du fœtus »10. Il est donc impératif de protéger les femmes enceintes et les jeunes. On ne connaît pas suffisamment pour le moment les effets d’une exposition à long terme à la nicotine inhalée au moyen de dispositifs de vapotage.11 Recommandations Protection de la jeunesse Le gouvernement souhaite protéger les jeunes contre la dépendance à la nicotine et les incitations à utiliser les produits du tabac, ce dont l’AMC se félicite. Les jeunes sont particulièrement vulnérables aux pressions de leurs pairs, ainsi qu’aux tactiques de marketing de l’industrie du tabac. L’AMC appuie les programmes soutenus de promotion de la santé et de marketing social portant sur les raisons pour lesquelles les jeunes font usage du tabac et sont attirés par les dispositifs de vapotage, visant à les dissuader de commencer à les utiliser et à les persuader de les abandonner, ainsi qu’à les sensibiliser davantage aux tactiques de marketing de l’industrie du tabac afin qu’ils puissent les reconnaître et y résister. Ces programmes devraient être offerts continuellement dans les écoles et devraient commencer à s’appliquer dès les premières années. Ces programmes sont encore plus urgents à cause du facteur « mode/agrément/nouveauté » qui semble avoir fait son apparition dans le cas des dispositifs de vapotage chez les jeunes.12 L’AMC recommande d’interdire la vente de toutes les cigarettes électroniques aux jeunes Canadiens qui n’ont pas l’âge minimum dans leur province ou territoire pour consommer des produits du tabac. Nous nous réjouissons de voir que le projet de loi S-5 vise à restreindre l’accès pour les jeunes et notamment à interdire la vente de produits du tabac et de vapotage dans des distributrices, ainsi que les ventes en quantités qui ne sont pas conformes aux règlements. L’AMC recommande en fait de resserrer le régime d’autorisation afin de limiter le nombre d’endroits où il est possible d’acheter des produits du tabac, y compris les dispositifs de vapotage. Plus leur disponibilité est restreinte, plus ces produits sont faciles à réglementer. L’AMC considère comme une étape positive l’interdiction de promouvoir, dans les produits de vapotage, les aromes qui peuvent être attrayants pour les jeunes, comme ceux des boissons gazeuses et du cannabis. Dans un rapport publié récemment, l’Organisation mondiale de la Santé et l’Institut national du cancer des États-Unis indiquent que les sites Web de vente au détail de cigarettes électroniques « contiennent des thèmes qui peuvent être attrayants pour les jeunes, y compris des images ou des affirmations relatives à la modernité, à l’amélioration du statut social ou aux activités sociales, aux activités romantiques et à l’utilisation de la cigarette électronique par des célébrités »13. C’est pourquoi nous nous réjouissons que l’interdiction de l’envoi et de la livraison de ces produits à une personne de moins de 18 ans limitera les ventes de produits de vapotage par Internet. Cette mesure jouera un rôle crucial en limitant l’influence de l’industrie du tabac sur les jeunes. La question de savoir si les produits de vapotage entraîneront l’utilisation de produits du tabac combustibles a aussi soulevé des arguments. Dans une communication, l’Université de Victoria (2017) laisse entendre que ce n’est pas le cas et signale que « rien ne prouve l’existence d’un effet passerelle à la suite duquel les jeunes qui font l’essai de dispositifs de vapotage sont plus susceptibles de commencer à utiliser des produits du tabac ». Les auteurs fondent cette affirmation sur le recul du tabagisme chez les jeunes pendant que les taux d’utilisation des dispositifs de vapotage augmentent. D’autres soutiennent que le vapotage constitue vraiment une passerelle en affirmant qu’il agit comme « voie d’accès unidirectionnelle vers l’utilisation de la cigarette chez les jeunes. Le vapotage comme facteur de risque de tabagisme futur justifie scientifiquement et solidement la restriction de l’accès aux cigarettes électroniques »14. De plus, dans un « échantillon national d’adolescents et de jeunes adultes des États-Unis, on a établi un lien entre l’utilisation de la cigarette électronique comme niveau de référence et l’évolution vers l’usage de la cigarette traditionnelle. Ces constatations appuient la réglementation visant à limiter les ventes de cigarettes électroniques et à en réduire l’attrait pour les adolescents et les jeunes adultes »15. Les produits de vapotage peuvent toutefois avoir un rôle à jouer chez les jeunes utilisateurs. Une étude réalisée en Nouvelle-Zélande chez les jeunes adultes a porté sur la façon d’utiliser les systèmes électroniques de distribution de nicotine (SEDN) pour recréer les habitudes de tabagisme ou les remplacer. Les auteurs ont constaté que les participants à l’étude « utilisaient des SEDN pour établir des rituels recréant ou remplaçant les qualités du tabagisme et qui variaient selon l’importance accordée à l’apparence du dispositif »16. On a de plus laissé entendre que la détermination de la façon dont les « utilisateurs de SEDN créent de nouveaux rituels et les éléments constituants qu’ils privilégient dans ce contexte pourraient aider à promouvoir l’abandon total du tabagisme en faveur des SEDN et à identifier les personnes qui risquent le plus d’utiliser les deux ou de recommencer à fumer la cigarette ». L’AMC est d’avis qu’il faut pousser les recherches sur l’utilisation des produits de vapotage chez les jeunes comme passerelle d’accès aux produits du tabac combustibles. Recommandations 3) L’Association médicale canadienne recommande de resserrer le régime d’autorisation afin de limiter le nombre d’endroits où il est possible d’acheter des produits du tabac, y compris des dispositifs de vapotage. Promotion des produits de vapotage L’AMC est un chef de file de la promotion de l’emballage banalisé et normalisé des produits du tabac depuis des années. Nous avons arrêté notre position en 1986 lorsque nous avons adopté, au Conseil général de Vancouver, une résolution recommandant au gouvernement fédéral que tous les produits du tabac soient vendus en emballages banalisés de taille normalisée et portant la mention « Produit nocif pour la santé » imprimée en caractères de la même taille que le nom de la marque et que l’emballage ne porte aucune information superflue. L’AMC souhaite que les dispositions proposées au sujet de l’emballage banalisé des produits du tabac s’appliquent aussi aux produits de vapotage. L’ajout, sur les produits de vapotage, des mises en garde sur la santé constitue une bonne première mesure, mais il faudrait essayer de voir le plus tôt possible à ce que la taille et la police de caractères des messages soient semblables à celles des produits du tabac. Les restrictions que l’on applique à la promotion des produits de vapotage constituent une mesure positive, en particulier dans le cas de ceux qui pourraient être destinés aux jeunes, mais elles ne vont pas assez loin. L’AMC est d’avis que les restrictions imposées à la promotion doivent être les mêmes que dans le cas des produits du tabac. Comme l’ont déjà démontré l’OMS et l’Institut national du cancer des États-Unis, les détaillants de cigarettes électroniques excellent à utiliser les médias sociaux pour promouvoir leurs produits, comptant sur les appels aux changements de style de vie pour en encourager l’utilisation. L’AMC craint aussi que la publicité sur la cigarette électronique fasse son apparition à des endroits et dans des médias populaires chez les enfants et les jeunes si les règlements ne l’interdisent pas clairement. Ces mesures incluraient les annonces à la télévision et à la radio pendant les périodes et les émissions populaires chez les enfants et les jeunes, les panneaux-réclame à proximité des écoles, dans les arénas et sur des produits promotionnels comme des t-shirts et des casquettes de baseball. Pendant que l’on continue d’essayer de réduire l’usage des produits du tabac combustibles, on craint de plus en plus que la popularité croissante des produits de vapotage entraîne une « renormalisation » du tabagisme. On craint en réalité que la façon d’en faire la promotion « menace d’effacer les résultats de la campagne de santé publique menée avec succès pendant des décennies pour dénormaliser le tabagisme »17. Une étude réalisée récemment aux États-Unis indique que chez les étudiants qui utilisent eux-mêmes des produits de vapotage, on établit un lien entre l’exposition à la publicité sur ces dispositifs, la vie avec d’autres utilisateurs de produits de vapotage « et l’acceptabilité de la cigarette, en particulier chez ceux qui n’ont jamais fumé »18. Des recherches plus poussées s’imposent pour analyser ces constatations. Recommandations 1) L’Association médicale canadienne recommande que l’on applique aux produits de vapotage des dispositions sur l’emballage banalisé semblables à celles que l’on propose pour le tabac. 2) Les mises en garde sur la santé figurant sur les produits de vapotage devraient être d’une taille ou d’une police de caractères semblables à celles qui figurent sur les produits du tabac, et ce, dès que possible. 3) L’Association médicale canadienne est d’avis que les restrictions imposées à la promotion des produits et des dispositifs de vapotage devraient être les mêmes que celles qui s’appliquent aux produits du tabac. Conclusion Le tabac est un produit toxicomanogène dangereux et une des principales causes de maladies et de décès évitables au Canada. Nos membres constatent les effets dévastateurs du tabagisme tous les jours dans l’exercice de leur profession et à cette fin, l’AMC cherche depuis des décennies à promouvoir un Canada sans fumée. L’industrie du tabac continue d’évoluer et les produits de vapotage constituent l’étape suivante de cette évolution. L’AMC est d’avis qu’à cette fin, il incombe à tous les ordres de gouvernement du Canada de continuer de travailler à des stratégies antitabac intégrées, coordonnées et efficaces, qui visent aussi les produits de vapotage. Le projet de loi S-5 constitue une autre étape de ce parcours. Les chercheurs ont déterminé des bienfaits et des méfaits possibles associés à ces produits qu’il faut analyser de plus près. Le lien entre l’industrie du tabac et ces produits signifie qu’une réglementation, une application et une surveillance rigoureuses s’imposent. Recommandations 1) Étant donné la rareté des recherches sur les cigarettes électroniques, l’Association médicale canadienne préconise une recherche continue sur les méfaits que peut causer l’utilisation de cigarettes électroniques, y compris l’utilisation de substances aromatiques et de nicotine. 2) L’AMC préconise qu’on effectue davantage de recherches scientifiques sur l’efficacité et la valeur possibles de ces dispositifs comme aides à l’abandon du tabac. 3) L’Association médicale canadienne appuie les efforts déployés pour étendre les politiques antitabac afin qu’elles interdisent les cigarettes électroniques là où le tabac est interdit. 4) L’Association médicale canadienne recommande d’interdire la vente de toutes les cigarettes électroniques aux jeunes Canadiens qui n’ont pas l’âge minimum dans leur province ou territoire pour consommer des produits du tabac. 5) L’Association médicale canadienne préconise des recherches continues sur les méfaits et les bienfaits possibles de l’utilisation de la cigarette électronique chez les jeunes. 6) L’Association médicale canadienne recommande de resserrer le régime d’autorisation afin de limiter le nombre d’endroits où il est possible d’acheter des produits du tabac, y compris des dispositifs de vapotage. 7) L’Association médicale canadienne recommande que l’on applique aux produits de vapotage des dispositions sur l’emballage banalisé semblables à celles que l’on propose pour le tabac. 8) Les mises en garde sur la santé figurant sur les produits de vapotage devraient être d’une taille ou d’une police de caractères semblables à celles qui figurent sur les produits du tabac, et ce, dès que possible. 9) L’Association médicale canadienne est d’avis que les restrictions imposées à la promotion des produits et des dispositifs de vapotage devraient être les mêmes que celles qui s’appliquent aux produits du tabac.

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Consultation de Santé Canada sur le projet intitulé règlement sur les produits du tabac (apparence neutre et normalisée)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13930

Date
2018-09-06
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Soin de santé et sécurité des patients
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Type de politique
Réponses aux consultations
Date
2018-09-06
Thèmes
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Soin de santé et sécurité des patients
Text
L'Association médicale canadienne (AMC) est heureuse de présenter ce mémoire en réponse à la consultation lancée par Santé Canada sur le projet intitulé Règlement sur les produits du tabac (apparence neutre et normalisée) et le projet intitulé Décret modifiant à l’annexe 1 de la Loi sur le tabac et les produits de vapotage (agents colorants), publiée dans la partie 1 de la Gazette du Canada . Les médecins canadiens travaillent depuis des décennies dans le but de faire du Canada un pays sans fumée. L’AMC a publié sa première mise en garde publique concernant les risques associés au tabac en 1954 et a continué de militer pour l’adoption des mesures les plus strictes possibles afin d’en contrôler l’utilisation. Au fil des 30 dernières années, nous avons réitéré dans plusieurs mémoires et énoncés de politique notre position de longue date à l’égard de l’uniformisation de l’emballage des produits du tabac, afin qu’il soit banalisé et normalisé. Depuis de nombreuses années, l’AMC est un chef de file pour ce qui est de promouvoir des emballages neutres et normalisés pour les produits du tabac. Nous avons arrêté notre position en 1986, lorsque nous avons adopté une résolution recommandant au gouvernement fédéral « que tous les produits du tabac soient vendus en emballages banalisés de taille normalisée, portant la mention “Produit nocif pour la santé” imprimée en caractères de la même taille que le nom de la marque, et que l’emballage ne porte aucune information superflue ». Nous sommes heureux d’appuyer le règlement proposé, et de savoir qu'il s'applique à l'emballage de tous les produits du tabac et que les couleurs, sigles et logos sont interdits sur les paquets. Aucune exception, y compris pour les cigares et le tabac à pipe, ne devrait être envisagée. Ces mesures donneront plus de poids aux efforts déployés pour réduire les préjudices et nous rapprocheront de l’objectif qui est de réduire, voire d'éradiquer le tabagisme. En 2017, 16,2 % des Canadiens de 12 ans et plus fumaient quotidiennement ou occasionnellement; c'est une diminution par rapport à 17,7 % en 2015 . Le règlement proposé sera une étape importante vers l’atteinte de l’objectif de réduction du taux de tabagisme. Toutefois, l’AMC souhaite que les trois secteurs suivants fassent l’objet d’une attention particulière. Paquets à coulisse – dimensions minimales des paquets et surface occupée par les mises en garde L’AMC préconise fortement l’uniformisation de l’emballage des produits du tabac. Nous avons recommandé que seuls les paquets « à coulisse » soient autorisés et que les paquets « à abattant » soient interdits . Ainsi, un seul type d’emballage uniformisé serait permis et la surface pouvant servir à afficher des mises en garde et autres renseignements liés à la santé serait maximale. En ce qui concerne le projet de règlement (s.39) concernant la dimension des nouveaux paquets lorsqu'ils sont fermés, l’AMC recommande de modifier la taille des paquets de cigarettes régulières et grand format (king size) pour qu’une plus grande surface serve à afficher les mises en garde, et d’appliquer le règlement d’uniformisation de l’emballage à toutes les sphères de compétence canadiennes1. L’exigence québécoise d’une mise en garde occupant une surface de 46,5 cm2 devrait être l’exigence minimale partout au Canada. Pour y arriver, nous suggérons que le nouveau paquet à coulisse pour les cigarettes régulières ait les dimensions suivantes lorsqu'il est refermé : a) sa hauteur doit se situer entre 74 et 77 mm; b) sa largeur doit se situer entre 84 et 87 mm pour un paquet de 20 cigarettes, et entre 103 mm et 106 mm pour le paquet de 25 cigarettes. Une modification similaire est recommandée pour la largeur du paquet de cigarettes grand format lorsqu'il est refermé : (a) sa largeur doit se situer entre 83 et 87 mm pour le paquet de 20 cigarettes, et entre 103 et 106 mm pour le paquet de 25 cigarettes. Dans les deux cas, cela excède les dimensions stipulées dans le projet de règlement s.39(1) (a) et (b) pour les cigarettes régulières et s.39(2) (b) pour les cigarettes grand format. Nous recommandons aussi de limiter à 20 et 25, respectivement, le nombre de cigarettes autorisées dans les paquets des deux tailles, comme c'est le cas actuellement sur le marché. Cela empêcherait aussi les fabricants d'ajouter une ou deux cigarettes additionnelles en « prime ». Noms de marque L'aspect du nom des marques sur les paquets devrait être uniformisé pour toutes les marques. Les fabricants de tabac ne devraient pas être autorisés à inclure des termes tels que « biologique » ou « naturel » à même le nom d’une marque. Ces descriptifs pourraient donner au consommateur l’impression que ces produits sont en quelque sorte meilleurs ou moins nocifs pour la santé. Également, ils pourraient être utilisés pour évoquer un style de vie ou une mode à suivre. L’utilisation de tels termes et expressions devrait être bannie par le règlement; et la Directive 2014/40/EU du Parlement européen et du Conseil de l’Union européenne devrait servir de guide à cet égard . Prospectus Les fabricants de tabac utilisent souvent des messages publicitaires subtils pour rendre le tabagisme attrayant et séduisant pour les consommateurs. L’AMC a toujours appuyé les initiatives éducatives et de santé publique qui visent à contrer ces messages. L’autorisation de placer un prospectus à l’intérieur des paquets pour mettre les consommateurs en garde contre les risques pour la santé liés à l’utilisation des produits du tabac ou pour leur fournir un mode d’emploi (projet de règlement s.36.3) est une mesure positive, mais ne devrait pas constituer une échappatoire que les fabricants pourraient exploiter. Le projet de règlement devrait être amendé pour spécifier qu’aucun type d’instructions n’est autorisé sur un prospectus, à moins que le produit n’ait une composante électronique. Cela empêcherait les fabricants d'utiliser les prospectus comme plateforme promotionnelle pour minimiser, par exemple, l'impact des mises en garde concernant la santé qui figurent sur l’emballage. Sommaire Les médecins canadiens travaillent depuis des décennies dans le but de faire du Canada un pays sans fumée et nous sommes heureux d’appuyer le règlement proposé. Nous recommandons que le projet de règlement soit renforcé comme suit : 1) la taille des paquets de cigarettes régulières et grand format devrait être amendée pour qu’une plus grande surface serve aux mises en garde et pour uniformiser l’application du règlement concernant l’emballage à toutes les sphères de compétence canadiennes; 2) le nombre de cigarettes dans les paquets des deux tailles devrait être limité à 20 et 25 respectivement, comme c'est le cas actuellement sur le marché; 3) l'utilisation de termes et d’expressions telles « biologique » ou « naturel » dans les noms de marque devrait être interdite par le règlement; 4) la présence d’instructions dans les prospectus proposés ne devrait être autorisée que pour un produit à composante électronique. Loi sur le tabac et les produits de vapotage : Règlement sur les produits du tabac (apparence neutre et normalisée), La Gazette du Canada, Partie I, le 23 juin 2018, volume 152, numéro 25. [En ligne]. Accessible ici : http://gazette.gc.ca/rp-pr/p1/2018/2018-06-23/html/reg9-fra.html (consulté le 7 août 2018). Statistique Canada. Tabagisme, 2017. Feuillet d’information sur la santé. No 82-625-X. Le 26 juin, Ottawa, Ont. : Statistique Canada, 2018. [En ligne]. Accessible ici : https://www150.statcan.gc.ca/n1/pub/82-625-x/2018001/article/54974-fra.htm (consulté le 5 septembre 2018). Association médicale canadienne (AMC). Lettre en réponse à Santé Canada concernant la Consultation sur la « banalisation des emballages » des produits du tabac : mesures envisagées pour la réglementation de l’apparence, de la forme et de la taille des produits du tabac et de leurs emballages. Ottawa : AMC; 2016. [En ligne]. Accessible ici : http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Briefpdf/BR2016-09f.pdf (consulté le 29 août 2018). Parlement européen et Conseil de l’Union européenne. Directive 2014/40/UE du Parlement européen et du Conseil du 3 avril 2014 relative au rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des États membres en matière de fabrication, de présentation et de vente des produits du tabac et des produits connexes et abrogeant la Directive 2001/37/EC. Bruxelles : Journal officiel de l’Union européenne, 2014. [En ligne]. Accessible ici : https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/tobacco/docs/dir_201440_fr.pdf (consulté le 4 septembre 2018).

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