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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


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Poser le bon diagnostic - Vers un avenir viable pour les politiques de santé au Canada (Première d’un mémoire en deux parties présenté à la Commission royale sur l'avenir des soins de santé au Canada)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique1970
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-10-31
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  2 documents  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-10-31
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) se réjouit de cette occasion de présenter à la Commission royale sur l’avenir des soins de santé au Canada le point de vue de nos 50 000 médecins membres, de nos divisions provinciales et territoriales et de nos organisations médicales affiliées. Les médecins du Canada sont littéralement aux premières lignes du système de santé. Chaque année, nos médecins, médecins en formation médicale postdoctorale et étudiants en médecine ont collectivement au moins un et souvent plusieurs contacts personnels avec au moins 80 % de la population canadienne. Nous avons de plus des contacts quotidiens avec un vaste éventail de professionnels et d’organismes du secteur de la santé. La Commission a été créée à un tournant de l’évolution de notre programme national de santé. L’absence de vision à long terme ou de plan systématique caractérise notre système de santé chancelant. Les intervenants n’ont pas d’objectif commun, la confiance du public s’effrite et le moral des prestateurs est extrêmement bas. Si nous n’intervenons pas sur le-champ pour nous attaquer à ces problèmes clés, nous perdrons très rapidement l’appui social qui sous-tend le système public de santé. Le présent mémoire est le premier de deux volets. On reconnaît depuis longtemps en médecine que pour qu’un traitement réussisse, il faut d’abord poser le bon diagnostic. En première partie, nous concentrerons notre propos sur les «signes et symptômes» qui débouchent sur un diagnostic et nous décrirons certaines des voies générales à suivre pour stabiliser notre système de santé traumatisé. Dans la deuxième partie, qui sera terminée au printemps de 2002, nous présenterons les traitements que nous recommandons. Le thème global de notre document, c’est que nous ne pourrons nous en sortir seulement par des gains d’efficience. SIGNES ET SYMPTÔMES D’UN «PATIENT TRAUMATISÉ» À la suite des compressions des dépenses des années 1990, nous vivons maintenant une crise de viabilité qui comporte au moins cinq facettes. Crise de l’accès - Pour ceux d’entre nous qui passent de plus en plus de temps chaque jour à essayer d’obtenir des moyens de diagnostic et de traitement pour nos patients, il est évident que nous vivons une crise de plus en grave d’accès aux ressources humaines et techniques, ainsi qu’à l’infrastructure connexe. Les références et des traitements auparavant routiniers et rapides occasionnent maintenant des attentes d'une durée inacceptable dans tous les cas sauf les plus urgents. Crise du moral chez les prestateurs - Le moral des médecins, des infirmières et des autres prestateurs du système est au plus bas. Les médecins travaillent plus fort que jamais et la fatigue et l’épuisement se propagent. L’effort croissant et le temps de plus en plus long qu’il nous faut pour obtenir des ressources pour nos patients nous frustrent de plus en plus. Les réformes des années 1990 ont de plus marginalisé en grande partie les médecins dans la prise des décisions au niveau du système. Crise de la confiance du public - Même si les Canadiens se disent toujours très satisfaits des soins de santé qu’ils reçoivent, ils ne croient plus que le système sera là pour eux à l’avenir. Par ailleurs, de multiples médias les bombardent de promesses au sujet de technologies révolutionnaires qui attisent leurs attentes au sujet de ce que peuvent leur fournir les médecins et le système de santé. Crise du financement du système de santé - Le gouvernement fédéral avait commencé à réduire ses contributions à l’assurance-maladie vers la fin des années 1970, mais ces réductions s'étaient considérablement intensifiées au milieu des années 1990. Or, cette tendance commence à peine à se renverser. On prévoit pour le proche avenir que les gouvernements provinciaux et territoriaux devront consacrer plus de 40 % de leurs revenus aux soins de santé. La démographie et la technologie continueront d’exercer sur les coûts des pressions à la hausse. Nous sommes d’avis que la stratégie descendante de gestion de l’offre pour confiner les coûts est un échec retentissant. Crise de l’imputabilité - Un problème croissant d’imputabilité sévit à plusieurs niveaux. Les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux continuent de se chamailler : la part fédérale de l’assurance-maladie s’établit-elle à 11 % ou à 34 %? Au niveau des provinces et des territoires, l’imputabilité a été délestée sur les régies régionales de la santé, mais c’est le ministère central de la Santé qui garde le pouvoir. Quant aux propositions de réforme, elle ont réclamé une plus grande imputabilité des prestateurs mais non des patients-consommateurs. Nous sommes d’avis que le système de santé et ceux d’entre nous qui y travaillent ont été profondément traumatisés. Nous croyons que ces cinq signes et symptômes ne feront que s’aggraver si l’on n’agit pas rapidement et de façon concentrée. MOYENS DE STABILISER LE PATIENT TRAUMATISÉ Même si nous ne sommes pas prêts à recommander des traitements précis pour le moment, nous sommes d’avis qu’il y a cinq «voies» qui pourraient guider le travail de la Commission et permettre de stabiliser la situation et de nous remettre du traumatisme. Concentrer les efforts sur les «moyens» et non seulement sur les «problèmes» - Ce sont les «problèmes» plutôt que les «moyens» qui ont dominé les discussions sur la réforme de la santé des années 1990 au Canada. Les rares fois où l’on a tenu compte des «moyens», les gouvernements ont en général abordé la réforme en suivant une stratégie «de choc». Les experts internationaux ont reconnu qu’une telle façon de procéder a très peu de chance de réussir face à un grand nombre d’intervenants dans une multitude de contextes - ce qui décrit certainement très bien le paysage des soins de santé au Canada. On a clairement besoin pour gérer le changement d’une stratégie fondée sur la collaboration, qui sera basée sur la participation rapide, continue et réelle de tous les intervenants clés. Adopter une approche au changement fondée sur les valeurs - Nous sommes d’avis que sa démarche fondée sur les valeurs, traduite par les cinq critères de programme de la Loi canadienne sur la santé, a en général bien servi l’assurance-maladie au Canada. Nous croyons que les valeurs fondamentales comme l’universalité doivent continuer de sous-tendre un régime modernisé d’assurance-maladie qui s’exprimera par des principes nationaux. Comme médecins, nous croyons plus particulièrement qu’il est fondamental de demeurer mandataires de nos patients et, de plus, qu’il faut continuer de défendre le principe du choix pour les patients et les médecins. Établir un meilleur équilibre entre la couverture de tous les services et celle de toute la population - Pendant que nous réfléchissons à ce que pourrait inclure une vision de l’assurance-maladie de demain, il ne faut pas oublier qu’aucun pays au monde n'a été en mesure de payer intégralement pour l'accès rapide à tous les services de santé. Compte tenu de l’évolution accélérée du système de prestation, et du virage en cours des soins institutionnels vers les soins communautaires, il y a longtemps qu’on aurait dû réexaminer le «panier de services» de l’assurance-maladie. Produire une nouvelle réflexion - Le nouveau millénaire exige une nouvelle façon de penser. Nous en sommes venus à prendre l'assurance-maladie pour acquise. Nous ne ferons aucun progrès vers un nouveau programme national d'assurance-maladie tant que l'application et l'interprétation actuelles des cinq principes de la Loi canadienne sur la santé limiteront les discussions. Nous devons réfléchir aux discussions des dernières années entre les premiers ministres des provinces et des territoires, ainsi qu'à l'expérience internationale, afin d'appréhender le nouveau consensus qui émerge peut-être. Le Canada peut et doit apprendre de l'expérience des autres pays qui ont déjà été forcés de s'ajuster, par exemple, aux changements démographiques qui toucheront bientôt le Canada. Nous devons aussi repenser notre façon de voir l'évolution du contexte de la prestation des soins de santé en cette époque de l'Internet et d'une nouvelle génération de consommateurs et de prestateurs. Reconnaître qu’une meilleure gestion ne suffira pas (même si elle est nécessaire) - Nous ne croyons pas que la gestion réussira à elle seule à nous sortir de cette crise. Les médecins appuient, et même dirigent, de nombreuses innovations comme la mise en œuvre de guides de pratique et ont participé à des projets témoins de réforme des soins primaires. Une meilleure efficience ne peut toutefois à elle seule satisfaire aux exigences prévues. Il faut doter le système de ressources appropriées et prévisibles. PROCHAINES ÉTAPES… Il n'y a pas de «solution magique» ou rapide qui placera notre programme national de santé sur des assises viables et redonnera confiance à la population canadienne. Il ne sera pas suffisant de simplement travailler plus fort pour que le système fonctionne mieux. Il reste encore des gains à réaliser en améliorant l'efficacité et l'intégration, mais la meilleure gestion, à elle seule, ne résoudra pas le problème. Il est temps de faire des changements fondamentaux. Nous ne devons toutefois pas nous laisser décourager de chercher à relever ce défi intimidant : il est impératif de commencer à agir dès maintenant. Le présent mémoire décrit les diverses pressions qui entravent la viabilité du système de santé actuel. Il trace aussi un cadre de politique fondé sur les valeurs qui pourra contribuer à guider les délibérations à venir et nous orienter vers des politiques qui pourront résoudre les préoccupations croissantes des prestateurs et des consommateurs de soins de santé. Le mémoire ne vise à répondre à faire entièrement le tour de la question. D'autres organisations médicales présenteront des exposés à la Commission. L'AMC encourage la Commission à étudier avec la plus grande attention les mémoires complémentaires de nos organisations soeurs. L'AMC compte présenter ses recommandations définitives, fondées sur ce cadre, au printemps 2002. Ce second mémoire sera lui aussi le fruit de discussions approfondies au sein de la profession. INTRODUCTION L’Association médicale canadienne (AMC) se réjouit de cette occasion de présenter à la Commission royale sur l’avenir des soins de santé au Canada le point de vue de nos 50 000 médecins membres, de nos divisions provinciales et territoriales et de nos organisations médicales affiliées. Les médecins du Canada sont littéralement aux premières lignes du système de santé. Chaque année, nos médecins, médecins en formation médicale postdoctorale et étudiants en médecine ont collectivement au moins un et souvent plusieurs contacts personnels avec au moins 80 % de la population canadienne. Nous avons de plus des contacts quotidiens avec un vaste éventail de professionnels et d’organismes du secteur de la santé. La Commission a été créée à un tournant de l’évolution de notre programme national de santé. L’absence de vision à long terme ou de plan systématique caractérise notre système de santé chancelant. Les intervenants n’ont pas d’objectif commun, la confiance du public s’effrite et le moral des prestateurs est extrêmement bas. Si nous n’intervenons pas sur le-champ pour nous attaquer à ces problèmes clés, nous perdrons très rapidement l’appui social qui sous-tend le système public de santé. Le présent mémoire est le premier de deux volets. On reconnaît depuis longtemps en médecine que pour qu’un traitement réussisse, il faut d’abord poser le bon diagnostic. En première partie, nous concentrerons notre propos sur les «signes et symptômes» qui débouchent sur un diagnostic et nous décrirons certaines des voies générales à suivre pour stabiliser notre système de santé traumatisé. Dans la deuxième partie, qui sera terminée au printemps de 2002, nous présenterons les traitements que nous recommandons. Ce sont les débats stratégiques qui ont eu lieu à l’AMC au cours des dernières années, y compris ceux qu’a tenus le Conseil général de 1994 à 1998 et en 2001, et les délibérations en cours avec nos divisions et nos sociétés affiliées, qui ont guidé la préparation du présent mémoire. Le texte est aussi éclairé par les résultats d’une série de séances de dialogue public organisées au Canada en mai et juin 2001 et par un sondage réalisé à la fin de juin 2001 pour le Bulletin national sur la santé. Le message global que fait passer ce premier volet, c’est que même s’il faut travailler plus fort pour que le système actuel fonctionne mieux, cela ne suffit pas. Il est encore possible d'améliorer l'efficacité et l’intégration, mais nous ne pouvons régler ce problème simplement par la gestion. Le moment est venu d’instaurer un changement fondamental. Les changements doivent viser avant tout à redonner confiance à la population et à remonter le moral des prestateurs. Il faut concentrer nos efforts sur le soin des patients, parler à la personne et répondre à ses besoins au lieu de concentrer l’analyse sur les systèmes. Comme société, les Canadiens doivent dégager un nouveau consensus sur les principes fondamentaux de la santé et du système de santé. SIGNES ET SYMPTÔMES D’UN «PATIENT TRAUMATISÉ» 1. CRISE DE L’ACCÈS - L’ACCESSIBILITÉ NE VEUT RIEN DIRE SANS LA DISPONIBILITÉ L’accès constitue une dimension cruciale des soins de qualité. Nous vivons une crise de plus en plus grave de l’accès à des soins de santé de qualité qui a des dimensions reliées aux ressources humaines, à la technologie et à l’infrastructure matérielle. La capacité de dispenser des soins de qualité en souffre. Les effectifs de la santé Nous sommes d’avis que les effectifs de la santé en général ont un défi majeur à relever face à la viabilité, mais nous concentrerons nos propos sur les effectifs médicaux, que nous connaissons le mieux. Pendant la majeure partie de la dernière décennie, les gouvernements ont accepté les affirmations selon lesquelles le Canada compte trop de médecins. Les ministres de la Santé se sont réunis à Banff, en janvier 1992, pour discuter du rapport Barer-Stoddart intitulé Vers des politiques intégrées sur les effectifs médicaux au Canada 1, publié en 1991. Sur les 53 recommandations détaillées présentées dans le rapport, il est clair que les ministres ont «écrémé» celle qui contenait un chiffre - soit la réduction de 10 % de l’inscription qu’ils ont mise en œuvre à l’automne de 1993. Un an plus tard, les gouvernements ont commencé à proposer ou à mettre en œuvre une série de mesures punitives afin de promouvoir les objectifs liés à la répartition. La plus extrême de ces mesures a probablement été celle que le gouvernement de l’Ontario a proposée en avril 1993 afin de réduire de 75 % les honoraires de ceux qui auraient constitué la majorité des nouveaux médecins de famille, pédiatres et psychiatres 2. L’inscription aux facultés de médecine au niveau du premier cycle diminuait déjà lorsqu’on a imposé la réduction de 10 %,  à la suite de la réduction globale, le nombre de places en 1997-1998 avait diminué de 16 % par rapport à 1983-1984. Les possibilités d’entrer à la faculté de médecine qui s’offraient aux jeunes Canadiens (en proportion de la population) ont diminué encore plus rapidement. L’inscription en première année a atteint son point culminant en 1980 avec un étudiant pour 13 000 habitants, chiffre qui était tombé à un pour 20 000 en 1998 (comparativement à un pour 12 000 au Royaume Uni, par exemple). Même si le nombre de nouveaux postes d’intégration au niveau postdoctoral n’a pas diminué, les possibilités de réintégration étaient moins abondantes et le nombre de postes est tombé de 663 en 1992 à 152 en 1998 3. Dans ce contexte, il ne faut donc pas s’étonner que le nombre des médecins qui quittent le Canada ait doublé entre 1989 et 1994 (pour passer de 384 à 777). Depuis 1994, l’hémorragie a ralenti un peu pour tomber à un peu plus de 400 en 1999. En 1998 et 1999, le nombre des médecins revenant de l’étranger a augmenté et la perte sèche a donc été ramenée à un peu moins de 250 médecins au cours de chacune des deux années en question. En 2000, comme le nombre de médecins qui partent a chuté, la perte nette est tombée à 164. Ce total équivaut quand même à plus d'une promotion et demie de médecins 4. En 12 ans, soit de 1989 à 2000, la perte nette attribuable à l'émigration s'est chiffrée à presque 4000 médecins. La planification à long terme constitue un élément clé pour d’autres grandes entreprises publiques au Canada, mais on ne peut dire la même chose au sujet des effectifs de la santé. Un des dix principes de base des National Health Services du Royaume-Uni prévoit que «les NHS appuieront leur personnel et y attacheront de la valeur». Ce principe est mis en pratique dans un document de stratégie produit récemment au R. U. au sujet des scientifiques, des ingénieurs et des technologues qui œuvrent dans le domaine des sciences de la santé. Cette stratégie à trois volets porte sur la rémunération et les possibilités de carrière, les conditions de travail et le recrutement 5. Nous sommes d’avis qu’une telle considération est en grande partie disparue de la politique de santé du Canada depuis une décennie, sûrement au niveau national et, fort probablement, à celui des provinces et des territoires. Le Forum national sur la santé a accordé peu d’attention aux effectifs de la santé. Il en est question en passant seulement dans le rapport que les ministres provinciaux et territoriaux ont produit en 1997, Vision renouvelée du régime de services de santé du Canada 6. Ces exemples indiquent que l’on a en grande partie tenu pour acquis les effectifs de la santé. En guise de comparaison, au cours de la dernière décennie, au moins trois groupes de travail ont vu le jour pour s’attaquer au renouvellement de la fonction publique fédérale (Fonction publique 2000, La Relève et le Groupe de travail de 2001 sur la modernisation de la gestion des ressources humaines dans la fonction publique 7). Nous payons maintenant le prix de cette négligence. Si nous voulons que les soins de santé demeurent un programme public au Canada, il faut selon nous reconnaître à un niveau stratégique élevé la valeur des effectifs de la santé et s’engager à les améliorer et à les renouveler. Une consultation nationale récente au sujet des priorités de recherche sur les services de santé et les enjeux stratégiques a révélé que «la question des ressources humaines dans le secteur de la santé a été perçue par les responsables des politiques, les gestionnaires et les organismes cliniques comme la question dominante pour les deux à cinq prochaines années. Les préoccupations des responsables de l’élaboration des politiques comprenaient les cadres et mécanismes pour éviter les cycles de surplus/pénurie et le manque de leadership dans les organismes de gestion et d’établissement des politiques 8». Tout semble indiquer que les gouvernements ont commencé tardivement à reconnaître que nous faisons face à une pénurie. En novembre 1999, le Forum médical canadien a présenté le rapport de son Groupe de travail sur les effectifs médicaux (Groupe de travail Un) au cours d’une réunion organisée par les coprésidents de la Conférence des ministres fédéral, provinciaux et territoriaux de la Santé. Une des recommandations clés du rapport vise à augmenter le nombre des places en première année de médecine pour en porter le total à 2000 en l'an 20003. Plusieurs provinces ont annoncé depuis des augmentations de l’inscription au niveau du premier cycle et à celui de la formation postdoctorale. En juillet 2001, ces augmentations totalisaient 353 places au niveau du premier cycle, 153 au niveau postdoctoral et 37 postes de formation de réintégration (spécialité) 9. Ces augmentations ne commenceront toutefois pas à avoir d’effet appréciable avant cinq ou six ans au moins. Une autre recommandation clé, où l’on préconise d’essayer de rapatrier des médecins canadiens exerçant à l’étranger, et qui aurait eu des répercussions plus immédiates, n’a attiré à peu près aucune attention visible. Ces augmentations de l’inscription sont certes les bienvenues, mais elles mettent en évidence un autre problème, soit la flambée des frais de scolarité en médecine et leur déréglementation possible. On indique déjà que l’endettement cumulatif à la suite d’études de premier cycle et d’études en médecine peut dépasser 100 000 $. Si cette tendance à la hausse se maintient, nous craignons non seulement qu’elle déclenche un nouvel exode de médecins vers les États-Unis (où il est possible de rembourser les emprunts plus rapidement), mais aussi que l’accès à l’éducation en médecine soit limité aux Canadiens les mieux nantis. Une étude réalisée en 1999 10 à une des facultés de médecine de l’Ontario a en fait révélé que le revenu familial médian des membres de la nouvelle classe de première année qui suit une augmentation importante des frais de scolarité est beaucoup plus élevé que celui des familles des étudiants de la deuxième année et des années subséquentes. La capacité des 16 centres universitaires des sciences de la santé (CUSS) de dispenser de la formation médicale de premier cycle et de la formation postdoctorale constitue un autre défi posé par les augmentations de l’inscription. On a tendance à oublier que les CUSS ont une triple mission, qui est d’enseigner, d’effectuer de la recherche originale et de dispenser tous les niveaux de soins à la population environnante, sans oublier des soins très spécialisés aux régions périphériques. Comme la formation déménage de plus en plus dans la communauté, il faudra recruter encore plus d’enseignants provenant d’un bassin de médecins qui surnagent à peine face à leur charge de travail actuelle. À quelques exceptions près, on n’obtient pas les ressources nécessaires pour financer l’expansion de l’éducation en médecine dans la communauté. Il y a un autre facteur qui joue : Développement des ressources humaines Canada (DRHC) est en train de lancer, dans le domaine de la santé, plusieurs études sectorielles qui porteront notamment sur les soins à domicile, les produits naturels, les soins infirmiers, les soins de santé buccodentaire, les pharmaciens et les médecins 11. Le Forum médical canadien constitué des principales organisations médicales nationales du Canada, et d’autres intervenants collaboreront avec DRHC et Santé Canada pour réaliser l’étude sectorielle sur les médecins au cours des prochaines années. Là encore, ces études ne produiront pas de résultats à court terme qui aideront à atténuer les pénuries immédiates et croissantes de médecins et d’autres prestateurs de soins de santé. Si l’on jette un coup d’œil sur les décennies à venir, nous savons que la composition démographique de la profession changera radicalement. Plus de 50 % des finissants des facultés de médecine sont des femmes et même si elles représentent actuellement 29 % des effectifs médicaux actifs, ce total devrait atteindre 44 % d’ici à 2021. Aussi, la profession médicale vieillit. En 2001, environ 27 % des médecins ont 55 ans et plus, total qui atteindra 37 % d’ici à 2021. Comme les médecins de sexe masculin travaillent en moyenne huit heures de plus par semaine que les femmes médecins (tendance historique qui se maintient), il y aura un défi majeur à relever pour maintenir le volume des services à dispenser afin de répondre aux besoins de la population vieillissante. La technologie de l’information au service de la santé Le système de santé œuvre dans un environnement à forte consommation d’information. Jusqu’à maintenant, toutefois, une partie importante des données recueillies sont dérivées de systèmes administratifs, financiers ou de facturation. Même s’il est possible d’en tirer des renseignements utiles pour dégager une «vue panoramique» du fonctionnement du système de santé, ces données ont en général une valeur limitée pour les prestateurs de soins de santé en contact avec leurs patients. Dans le contexte d’une étude détaillée d’établissement des coûts réalisée pour le compte de l’AMC en 2000, PriceWaterhouse Coopers a calculé qu’il en coûterait 4,1 milliards de dollars pour relier tous les points de service du système de santé du Canada. Les 500 millions de dollars annoncés dans l’Accord sur la santé de septembre 2000 ne constituent qu’un premier pas modeste. Les prestateurs de soins de santé ont besoin d’avoir accès à un dossier médical électronique (DME) protégé et portable contenant des détails sur tous les services de santé fournis à leurs patients, ainsi qu'aux outils appropriés d’aide à la décision. Un DME qui répond aux besoins cliniques des prestateurs de soins de santé dans leurs contacts avec leurs patients sera avantageux non seulement pour la santé de la population canadienne, mais aussi pour l’efficience et l’efficacité globales du système de santé 12. La protection des renseignements personnels constitue un aspect critique du DME qu’il reste à régler. Même si la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques doit entrer en vigueur en 2002 dans le cas des renseignements sur la santé, elle ne définit pas clairement la protection de la vie privée accordée aux contacts entre patients et prestateurs. Le manque de clarté de la loi préoccupe toujours sérieusement l’AMC. Une décision du commissaire fédéral à la protection de la vie privée de considérer les renseignements des médecins comme «professionnels» plutôt que «personnels», ce qui rend les renseignements confidentiels plus accessibles, a exacerbé récemment ces préoccupations. La loi n'incitera pas les médecins du Canada à adopter la technologie de l’information au service de la santé. Infrastructure immobilisée Notre infrastructure actuelle remonte en grande partie aux débuts de l’assurance-maladie - il y a 40 ans. Pour pouvoir fournir des services de santé nécessaires, le système de santé doit s’appuyer sur une infrastructure adéquate. L’investissement public dans ce domaine a toutefois reculé considérablement depuis la fin des années 1980, avec la première vague d’initiatives de réforme des soins de santé. De 1986-1987 à 1993-1994, par exemple, le nombre de lits approuvés dans les hôpitaux publics a diminué de 2,8 % par année. En 1994-1995, la baisse est passée à 7,2 % par année après la mise en œuvre du TCSPS. Pendant cette période, le nombre de lits autorisés dans les hôpitaux publics a diminué au total de 36,1 % 13. Même si la tendance à la réduction du nombre de jours d’hospitalisation et, par conséquent, à l’augmentation des soins en service externe a atténué un peu le problème de la pénurie de lits, il faut suivre constamment les taux de réadmission. Il faut de plus se pencher sur la question de savoir si le Canada compte suffisamment de lits de soins actifs pour les patients ayant besoin de soins en service interne. Nous ajouterions aussi que la tendance a entraîné un délestage considérable de services vers la communauté, dans les domaines des soins primaires, des services communautaires et des soignants non rémunérés, sans que l’on y transfère ou injecte des ressources pour appuyer ses efforts. Les statistiques sur la construction d’édifices et sur l’achat d’appareils et d’équipement illustrent encore davantage le désinvestissement dans l’infrastructure des soins de santé. Les dépenses qui suivent sont en dollars constants de 1992 et les niveaux sont donc corrigés de l’inflation. Les dépenses réelles par habitant que les gouvernements provinciaux consacrent aux immobilisations pour la santé ont diminué de 16,5 % par rapport au sommet de plus de 63 $ atteint en 1989. Entre 1982 et 1998, les dépenses réelles par habitant consacrées à la construction de nouveaux édifices par les hôpitaux ont diminué de 5,3 % par année. Enfin, l’investissement réel en appareils et matériel neufs dans le secteur hospitalier a diminué de 1,8 % par année depuis 1989 13. 2. CRISE DU MORAL CHEZ LES PRESTATEURS Ce commentaire d’un médecin répondant à l’édition 2001 du Questionnaire sur les effectifs médicaux (QEM) de l’AMC est révélateur de l’attitude de beaucoup de médecins d’aujourd’hui au Canada, ce qui nous préoccupe. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] Les médecins du Canada travaillent plus fort que jamais. Le QEM de 2001 révèle que la semaine de travail moyenne du médecin est de 53,4 heures (sans compter les périodes de garde). Les soins directs aux patients engloutissent le gros de ce total (35 heures). Le reste est accaparé par des activités comme les soins indirects aux patients, l’enseignement, la recherche et l’éducation. La semaine de travail du médecin ne finit pas là. Le QEM révèle aussi que trois médecins sur quatre (74 %) déclarent partager des périodes de garde pour leurs patients en dehors des heures normales et ceux qui le font signalent le faire en moyenne 144 heures (six jours de 24 heures) par mois. Leurs activités sont restreintes considérablement pendant cette période. Il n’est donc pas étonnant qu’un médecin sur deux (54 %) qui ont répondu au QEM 2001 signale que sa charge de travail a augmenté depuis 12 mois, tandis que moins d’un sur 10 (9 %) indique qu’elle a diminué. Dans tous les groupes d’âge, les médecins étaient susceptibles de signaler que leur charge de travail est plus lourde qu’ils le souhaiteraient - et risque de compromettre leur capacité de dispenser à leurs patients des soins de grande qualité. Ce total passe de 53 % chez les moins de 35 ans à environ 70 % chez les 35 à 54 ans pour reculer ensuite à 64 % chez les 55 à 64 ans et à 37 % chez les 65 ans et plus 14. Au moins trois facteurs principaux contribuent à démoraliser les médecins. Le premier est celui des mesures brutales et coercitives susmentionnées que les gouvernements ont prises au début des années 1990 pour réduire le nombre des médecins et gérer la répartition. Pour planifier, il faut adopter une stratégie à long terme et résister à la tentation des solutions ponctuelles produisant un soulagement à court terme. Un deuxième aspect de la pratique qui constitue un fardeau croissant pour les patients et les prestateurs, c’est le temps de plus en plus long nécessaire pour organiser des références, des examens et des traitements pour nos patients. Dans des situations urgentes ou qui risquent de menacer la vie, les soins sont dispensés. Environ les deux tiers, ou 64 %, des médecins qui ont répondu à l’édition 2001 du QEM ont toutefois signalé avoir de la difficulté à obtenir les ressources nécessaires pour leurs patients. Les problèmes d'accès aux ressources pour leurs patients que connaissent les médecins du Canada est illustrée encore davantage par les résultats d’une enquête réalisée par Harris Interactive en 2000 au cours de laquelle on a interrogé des médecins de l’Australie, du Canada, de la Nouvelle-Zélande, du R. U. et des É. U. Les données tirées de cette étude montrent que des pourcentages élevés de médecins du Canada signalent avoir des problèmes d’accès aux soins dans la pratique, surtout lorsqu’ils se comparent à leurs collègues des É. U. Même si les médecins du Canada et du R. U. signalent avoir des problèmes d’une ampleur semblable, les différences entre le Canada et les États-Unis sont spectaculaires. Les médecins du Canada, par exemple, sont presque huit fois plus susceptibles que leurs collègues des États-Unis (63 % c. 8 %) de signaler des problèmes d’accès au matériel médical et de diagnostic le plus récent. De même, 61 % des médecins du Canada ont déclaré avoir des problèmes d’accès aux médecins spécialistes et aux médecins-conseils, comparativement à 13 % de ceux des États-Unis, tandis que 66 % des médecins du Canada ont signalé les problèmes importants que leur pose la longueur des périodes d'attente pour obtenir des soins chirurgicaux ou hospitaliers, comparativement à 7 % seulement des médecins des États-Unis 15. Il s’agit là d’une cause évitable de stress imposé à la relation médecin-patient. Troisièmement, les médecins et d’autres prestateurs ont en général été marginalisés pendant la régionalisation mise en œuvre au cours des années 1990. Dans plusieurs provinces, en fait, il était expressément interdit aux prestateurs de soins de santé de siéger aux régies régionales. L’édition 1995 du Questionnaire sur les effectifs médicaux de l’AMC a révélé les premiers signes du problème. Seulement 10 % des répondants ont affirmé que les médecins avaient été consultés au sujet de la régionalisation dans leur région ou y avaient participé, et à peine 21 % ont affirmé que la profession médicale était régulièrement consultée. Même si nous n’avons pas sondé récemment nos membres à ce sujet, nous avons peu de raisons de croire que la situation ait changé considérablement. La démoralisation n’est nullement confinée aux médecins. Les auteurs d’une synthèse récente de politiques sur les avantages d’un milieu de travail sain pour les infirmières, leurs patients et le système ont déclaré que «la pénurie d’infirmières à laquelle fait face le système de santé du Canada menace les soins prodigués aux patients. Épuisées physiquement et psychologiquement, beaucoup d’infirmières démissionnent. Les employeurs ne peuvent combler les postes devenus ainsi vacants pendant que d’autres infirmières ne peuvent trouver d’emploi garanti et leur offrant des heures qui leur conviennent, ce qui est paradoxal. Entre-temps, les écoles d’infirmières ne peuvent répondre à la demande de nouvelles infirmières 16». 3. CRISE DE LA CONFIANCE DU PUBLIC Cette observation est celle d’un des médecins qui ont animé les séances de dialogue public organisées par l’AMC en 2001 17. Elle décrit avec euphémisme l’état périlleux de la confiance que les Canadiens accordent au système de santé. [LE CONTENU DE LA BOITE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA BOITE] La société de sondage Ipsos-Reid a suivi, au cours des années 1990, la dégringolade de l’évaluation que les Canadiens font de leur système de santé. En mai 1991, 61 % des Canadiens jugeaient notre système de santé excellent ou bon, mais en janvier 2000, leur total était tombé à 26 % à peine 18. Nous avons trouvé d’autres preuves de l’ampleur de cette préoccupation dans le premier Bulletin national sur la santé publié par l’AMC, sondage réalisé pour le compte de l’Association par Ipsos-Reid au cours de l’été de 2001. Comme note globale, 21 % à peine des Canadiens accordent un «A» au système de santé, 44 % lui attribuent un «B», 26 %, un «C» et 9 %, un «D». Même si le bulletin confirme les constations antérieures qui indiquent que les usagers du système sont en général satisfaits (30 % «A», 38 % «B»), l’évaluation de l’accès à la plupart des services de santé est troublante (Figure 1). On attribue un «A» à l’accès aux médecins de famille, mais l’évaluation de la plupart des services spécialisés est lamentable. À peine 15 % des Canadiens accordent un «A» à l’accès aux médecins spécialistes, tandis que 22 % lui attribuent une note d’échec, soit un «F» 19. [LE CONTENU DE LA FIGURE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] [FIN DE LA FIGURE] De même, les séances de dialogue public que nous avons organisées au cours de l’été ont démontré clairement que les Canadiens croient que la qualité des services de santé s’est dégradée au Canada et que beaucoup pensent que la situation empirera avant de s’améliorer. Six Canadiens sur dix (64 %) ont déclaré que la qualité globale des services de santé offerts dans leur communauté avait diminué depuis 10 à 15 ans. Quant à l’avenir, 37 % des Canadiens s’attendent à ce que les services de santé soient pires dans cinq ans : ils sont donc plus nombreux que les 30 % qui pensent qu’ils s’amélioreront. Comme le disait un des participants à nos séances de dialogue public cet été : «La situation va s’aggraver - les listes d’attente sont longues dans les foyers de soins. Des lits d’hôpitaux sont occupés par des personnes qui attendent d’entrer dans un foyer de soins. Comme la population vieillit, la situation ne fera qu’empirer 17». Même si nous n’avons pas encore beaucoup de données quantitatives, nous pensons que les attentes des patients continueront d’augmenter, car les Canadiens sont bombardés de tous côtés par des nouvelles sur des progrès prometteurs. L’augmentation du volume d’information sur la santé que l’on trouve sur Internet est un des principaux facteurs qui ont attisé ainsi les attentes. Selon l’édition 2000 du QEM de l’AMC, 84 % des médecins ont signalé que les patients leur ont présenté, au moins occasionnellement, des renseignements médicaux trouvés sur Internet 20. Le vaste éventail de renseignements médicaux que l’on peut trouver sur Internet - qui ne proviennent pas toujours de sources crédibles et ne reposent pas toujours sur des preuves scientifiques - inquiète aussi. En résumé, la confiance que les Canadiens accordent au système est tombée à un niveau qui menace la viabilité du consensus social sur lequel repose le programme actuel d’assurance-maladie, ce qui nous inquiète profondément. Il est clair qu’il faut s’attaquer au problème avant d’essayer de lancer un nouveau programme. 4. CRISE DU FINANCEMENT DU SYSTÈME DE SANTÉ Lorsque son gouvernement a instauré l’assurance-maladie en Saskatchewan en 1962, Tommy Douglas a déclaré à l’époque que «tout ce que nous voulons, c’est payer les factures». Il n’a pas fallu beaucoup de temps après que l’assurance-maladie soit devenue nationale en 1971 pour que les gouvernements commencent à songer à des façons de contrôler les coûts. Avant la fin de la décennie, en vertu des arrangements régissant le financement des programmes établis (FPE), le partage des coûts moitié-moitié a été remplacé par une combinaison de points d’impôt et de contributions en argent reliés à la croissance de l’économie. Il est clair que la gestion descendante de l’offre domine la réflexion stratégique depuis deux décennies. Dans un commentaire portant sur le deuxième rapport (1980) du juge Emmet Hall, Roderick Fraser, économiste de la santé canadien de renom, affirmait que «la taille du secteur de la santé du Canada par rapport à l’état de santé actuel de la population canadienne et plus particulièrement au style de vie actuel des Canadiens, dangereux comme il l’est pour la santé, incite à se demander si l’on a pas exagéré au sujet du confinement des coûts 21». Lorsque le FPE a été fusionné au Régime d’assistance publique du Canada (RAPC) dans le budget fédéral de 1995, qui créait ainsi le Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS), il est devenu impossible de distinguer les contributions fédérales totales aux soins de santé des contributions à l’aide sociale, aux programmes sociaux et à l’enseignement postsecondaire. Ce qui a provoqué par la suite les disputes qui persistent entre le gouvernement fédéral et les provinces et territoires au sujet des parts respectives du financement de la santé. Or, non seulement la portion du TCSPS affectée aux soins de santé est-elle variable et impossible à distinguer des autres programmes sociaux, mais aussi le montant du TCSPS même est instable depuis la création du régime. Au cours des deux exercices qui ont commencé en avril 1996, le gouvernement a réduit de 33 % la part en argent du TCSPS. Ce sera en 2002-2003 seulement que le plancher en argent du TCSPS remontera à son niveau de 1994-1995, mais il ne comportera aucun rajustement pour tenir compte de l’augmentation des besoins de la population canadienne dans le domaine de la santé, de l’inflation et de la croissance de l’économie 12. Un réinvestissement cumulatif dans la santé de 11,5 milliards de dollars sur cinq ans annoncé en 1999 et un autre investissement ponctuel non réservé de 2,5 milliards de dollars annoncé en 2000 combinent des augmentations du plancher en argent du TCPS et des suppléments ponctuels. Ces suppléments au TCSPS, qui totalisent 3,5 milliards de dollars en trois ans à compter de 1999 et 2,5 milliards en quatre ans à compter de 2000, ne sont pas inclus dans le plancher en argent du TCSPS et il n’est pas prévu de les indexer pour qu’ils augmentent avec le temps. Ces suppléments pluriannuels sont imputés au budget de l’exercice précédent. Lorsqu’ils seront affectés et dépensés, l’argent sera disparu. Ces suppléments ne sont que des «demi-mesures provisoires» et sont loin de remplacer une planification à court, à moyen et à long terme12. Une comparaison internationale révèle clairement l’effet des compressions du financement public accordé aux soins de santé au Canada. Au cours des années 1980 et au début des années 1990, les gouvernements se plaisaient à qualifier le Canada de «médaillé d’argent» dans le domaine des dépenses de la santé, car nous venions au deuxième rang derrière les États-Unis seulement pour les dépenses totales par habitant. En 1998, le Canada se classait toutefois quatrième parmi les pays de l’OCDE et venait beaucoup plus loin lorsque l’on tient compte du volet public seulement. En 1998, le Canada se classait au huitième rang en ce qui concerne les dépenses publiques par habitant (le «système privé» des États-Unis venait au troisième rang et affichait en fait des dépenses publiques par habitant qui dépassaient de 13 % celles du Canada). Lorsque l’on tient compte des dépenses publiques en pourcentage du total des dépenses de la santé, le Canada se rapprochait beaucoup plus du bas de l’échelle pour se classer au 23e rang sur 30 22. Ces classements ne sont en général pas bien connus et les gouvernements ne sont généralement pas intéressés à diffuser ces statistiques à la population canadienne. Aspects démographiques L’enjeu que constitue la démographie a fait l’objet de nombreuses discussions au cours des dernières années et l’on a présenté tout un éventail de scénarios sur l’impact du vieillissement de la population canadienne. Cette question a pris la vedette dans le rapport de l’AMC (1982) comme une des deux grandes sources de pressions s’exerçant sur le système, avec la technologie (voir ci dessous). Selon un rapport publié en 1998 par le vérificateur général du Canada, le nombre des 65 ans et plus devrait plus que doubler pour passer de 3,6 millions en 1996 à presque 9 millions en 203123. Ce changement aura des répercussions importantes sur les soins de santé. En moyenne, les 65 ans et plus engloutissent, en dépenses publiques par habitant consacrées à la santé, presque cinq fois plus d’argent que le reste de la population 23. Au cours d’une recherche que nous avons effectuée en 2000, nous avons défini quatre écoles de pensée : * Les tenants de la première, qui a probablement attiré le plus d’attention, posent comme hypothèse que le vieillissement de la population fera grimper considérablement les coûts totaux de la santé, qui engloutiront un pourcentage relatif plus important du PIB. * Les tenants de la deuxième soutiennent que les coûts totaux de la santé augmenteront, mais graduellement seulement, et que la croissance du PIB et des réaffectations provenant d’autres secteurs compenseront cette augmentation. * Selon la troisième école de pensée, le vieillissement de la population fera grimper la demande de soins de santé, mais nous pourrons en contenir les coûts en améliorant l’efficience de la prestation. * Les tenants de la quatrième école de pensée sont d’avis que la demande de soins de santé diminuera parce que l’état de santé de la population future, et en particulier des futurs aînés, s’améliorera. Le document de discussion de 2000 démontre clairement que l’on ne s’entend pas clairement sur les perspectives de viabilité 24. En juillet 2000, Ipsos-Reid a sondé la population canadienne pour le compte de l’AMC afin de déterminer dans quelle mesure elle croit que chaque école de pensée verra ses idées se concrétiser au cours des 20 prochaines années. Les résultats (et le libellé exact) figurent au Tableau 1 25. Il est clair que les Canadiens doutent de notre capacité de maintenir un système de soins de santé abordable. Nous partageons leur inquiétude. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 1 : Opinions de la population canadienne École de pensée % qui se disent d’accord 1. Les coûts des soins de santé grimperont en flèche, ce qui augmentera la demande de fonds publics pour la santé. 45 2. Les coûts des soins de santé augmenteront graduellement et l’augmentation sera gérable grâce à la croissance de l’économie. 19 3. La demande de soins de santé augmentera, mais nous pourrons contenir les coûts en améliorant l’efficience du système de santé. 29 4. La demande de soins de santé diminuera parce que la population sera en meilleure santé. 11 [FIN DU TABLEAU] Dans une étude de septembre 2001, l’OCDE résume les projections les plus récentes sur le vieillissement par rapport aux dépenses publiques au cours de la période de 2000 à 2050 et l’on s’attend en général à ce que les coûts des soins de santé associés au vieillissement de la population augmentent considérablement. «Au cours de la période de 2000 à 2050, l’augmentation moyenne dans les 14 pays où ces renseignements sont disponibles atteint de 3 à 3,5 points du PIB. Dans le cas de cinq pays, toutefois (Australie, Canada, Pays-Bas, Nouvelle-Zélande et États-Unis), on prévoit des augmentations de quatre points 26.» Dans le cas du Canada plus précisément, on estime dans l’étude que les 6,5 % du PIB affectés aux dépenses publiques de santé en 2000 passeront à environ 10,5 % au cours de la période de 2000 à 2050 : c’est plus que la part actuelle du PIB consacrée aux dépenses totales de santé (9,3 % en 2000). De même, selon une étude réalisée récemment par le Conference Board du Canada, «la part des recettes totales des gouvernements provinciaux et territoriaux qui est consacrée aux dépenses publiques de santé devrait passer de 31 % en 2000 à 42 % en 2020 27». Cette augmentation repousserait clairement d’autres catégories de dépenses sociales et de dépenses publiques. Même si ces prévisions doivent jusqu’à un certain point être «vouées à l’échec», nous sommes d’avis que lorsque l’on en tient compte dans le contexte global des répercussions de l’évolution démographique sur le vieillissement de la population active et la sécurité sociale en général, il est justifié de s’inquiéter profondément. Technologie de la santé Au cours des dernières décennies, la technologie a beaucoup contribué à faire reculer les frontières de l’assurance-maladie. En se fondant sur un sondage réalisé en 2001 auprès des internistes généraux des États-Unis, où on leur demandait d’évaluer 30 des innovations les plus importantes des 25 dernières années, Fuchs et Sox ont signalé que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie 28 sont de loin les plus importantes. Le Comité directeur de la carte routière technologique de l’imagerie médicale 29 d’Industrie Canada a documenté le potentiel offert par les technologies de tomodensitométrie et d’IRM pour dépister, diagnostiquer et traiter par imagerie des maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, ainsi que le cancer. Pour ce qui est de suivre l’évolution de la technologie, le Tableau 2 montre que le Canada affiche un retard lamentable sur d’autres pays de l’OCDE dans le cas de certaines technologies de diagnostic et de traitement, sauf dans celui du matériel de radiothérapie 30. Dans le cas des technologies figurant au Tableau 2 (et de la tomographie par émission de positrons sur laquelle on ne dispose pas de données de l’OCDE), il faudrait investir globalement un milliard de dollars en immobilisations et des frais de fonctionnement de 0,74 milliard (pendant trois ans) dans ces technologies seulement afin d’offrir au Canada un niveau d’accès à la technologie médicale qui existe dans des pays industrialisés où le revenu par habitant est semblable. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 2 : Position relative du Canada, parmi les pays de l’OCDE, en ce qui a trait à certaines technologies médicales, 1997 Canada Pays de l’OCDE produisant un rapport Technologie choisie Niveau; appareils par million d’habitants Rang Nombre de pays Niveau moyen; appareils par million d’habitants Premier rang; appareils par million d’habitants Tomodensitométrie 8,1 12 15 12,7 24,9 Imagerie par résonance magnétique 1,7 11 13 3,7 8,4 Lithotriteur 0,5 10 11 1,9 3,7 Radiothérapie 7 5 13 6,1 14,8 [FIN DU TABLEAU] L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS) vient de terminer un inventaire national de plusieurs types d’appareils d’imagerie qui servira à poursuivre la discussion. Si nous établissons un lien entre le nombre d’appareils et la population en juillet 2001 31, le seul changement important depuis 1987 s’est produit au niveau des appareils d’IRM, où le pourcentage a plus que doublé pour passer à 3,6 appareils par million d’habitants - ce qui demeure au dessous de la moyenne de l’OCDE, qui s’établissait à 3,7 en 1997. À 9,7 appareils par million d’habitants, le niveau des appareils de tomodensitométrie en 2001 demeure très au dessous de la moyenne de 1997 de l’OCDE, qui était de 12,7, et la disponibilité relative des lithotriteurs 32 n’a pas changé. L’accord en 10 points sur la santé que les premiers ministres ont conclu en septembre 2000 33 prévoyait notamment un fonds d’un milliard de dollars pour moderniser la technologie, mais on n’y a toutefois attaché aucune mesure redditionnelle et c’est pourquoi, un an plus tard, nous ne savons pas vraiment combien on a consacré réellement à l’achat de matériel neuf mis au service des patients. De façon plus générale, l’Association canadienne des radiologistes (CAR) a exprimé ses préoccupations au sujet d’un matériel vieillissant qui pourrait ne pas fournir des données de diagnostic fiables 34. En résumé, l’AMC appuie les efforts déployés par l’OCCETS jusqu’à maintenant tout en étant d’avis que la mise en service, la diffusion et le remplacement de la technologie médicale se font toujours trop au hasard au Canada. Le Comité d’Industrie Canada a bien défini le besoin de meilleure planification en affirmant que : «Il faut doter le système de soins de santé d’outils budgétaires et de systèmes financiers qui permettront et faciliteront l’intégration des innovations technologiques rentables. Le financement des soins de santé, y compris l’amortissement des coûts d’investissement, doit être stable, prévisible et indépendant des incertitudes politiques 29.» 5. CRISE DE L’IMPUTABILITÉ… MÉCANISMES DE COLLABORATION Pourquoi ceux qui en savent le plus au sujet de la santé et des soins de santé - soit les praticiens - ont ils le moins de chance de participer aux grandes décisions qui se prennent dans leur domaine? Cette participation est la clé qui nous permettra de rétablir l’imputabilité dans le système. La crise de l’imputabilité est attribuable en grande partie à un profond problème au niveau de la gouvernance du système de santé du Canada. Si l’on définit la gouvernance comme une coordination efficace lorsque le savoir et le pouvoir sont distribués, ils sont alors distribués suivant au moins trois axes au Canada : a. entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux et les régies régionales et administrations municipales; b. suivant l’axe est-ouest des provinces et des territoires; c. entre un éventail d’intervenants, qui inclut les gouvernements, les organisations non gouvernementales (ONG) et la population. Au cours de la dernière décennie, le déséquilibre entre ces axes a été important et de plus en plus prononcé. Il semble difficile de dégager une orientation concertée le long de plus d’un de ces axes. Pendant la majeure partie de la dernière décennie, la tension entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux dans le domaine des soins de santé a été très marquée. Les provinces et les territoires, par exemple, n’ont pas participé en général au Forum national sur la santé. Par ailleurs, lorsque les ministres provinciaux/territoriaux ont produit, en 1997, leur Vision renouvelée du système de santé du Canada (Conférence des ministres provinciaux/territoriaux de la Santé, 1997), le rapport a reçu très peu d’attention au niveau fédéral 6. Dans les deux cas, on n’a en grande partie pas tenu compte des avertissements des milieux de la santé. Même s’il y a eu des progrès à cet égard, comme en témoigne l’Entente-cadre sur l’union sociale de février 1999 (Secrétariat des conférences intergouvernementales canadiennes, 1999) et l’Accord sur la santé de septembre 2000, ces progrès mettent en évidence un deuxième problème. Les gouvernements n’ont en général pas tenu compte du rôle que les ONG et la population pourraient jouer dans l’élaboration de politiques et leur promotion auprès de leurs membres. De récentes ententes fédérales/provinciales/territoriales ont été négociées à huis clos par des fonctionnaires (fédéralisme exécutif), mais on s’attend à ce que les prestateurs et les patients les mettent en œuvre et en acceptent les résultats. Ce qui correspond à l’absence d’ouverture et de transparence dans tout le processus fédéral/provincial/territorial d’élaboration de politiques. La situation a causé un problème que nous mettons en évidence, soit la pénurie aiguë de médecins qui sévit à de nombreux endroits au Canada et est attribuable en partie à la décision unilatérale que les ministres de la Santé ont prise en 1992 de réduire de 10 % l’inscription au niveau du premier cycle dans les facultés de médecine. Le roulement rapide des ministres et des sous-ministres de la Santé a exacerbé ces problèmes. Là encore, on n’a en grande partie pas tenu compte des avertissements des milieux de la santé. Il est clair que les querelles incessantes entre les paliers de gouvernement n’impressionnent pas les Canadiens. Nous croyons que cette attitude se reflète en partie dans les résultats de notre Bulletin de 2001. Lorsqu’on leur demande d’évaluer le rendement du gouvernement fédéral face aux soins de santé au Canada, les Canadiens sont six fois plus susceptibles de lui attribuer une note d’échec «F» (30 %) qu’une note d’excellence «A» (5 %). De même, 35 % des Canadiens attribuent un «F» à leur gouvernement provincial, tandis que 6 % seulement lui accordent un «A» 19. Si nous voulons réaliser une vision d’un programme d’assurance-maladie viable au cours des décennies remplies de défis qui nous attendent, il sera crucial de régler les déséquilibres le long de ces axes. Les gouvernements doivent commencer à collaborer avec d’autres intervenants, y compris la population. Avant la réunion de septembre 2000 des ministres de la Santé, l’Association canadienne des soins de santé, l’Association des infirmières et infirmiers du Canada et l’AMC ont proposé de créer un Conseil du renouvellement du système de santé fondé sur les principes de la consultation et de la collaboration 35. Un an plus tard, nous n’avons toujours pas reçu de réponse. Il y aurait peut-être des leçons à tirer du Conseil des ministres de l’Éducation qui siège depuis 1967. Même s’il n’y a pas de représentant officiel des ONG au Conseil, celui ci parraine des activités comme un symposium auquel participent des intervenants clés 36. MOYENS DE STABILISER LE PATIENT TRAUMATISÉ Il faut stabiliser le patient traumatisé que constitue «l’assurance-maladie». L’Accord sur la santé de septembre 2000 le fait en partie. Il reste à définir certains des paramètres du changement qui peuvent garantir que nous gardons le meilleur de ce que nous avons, mais qui peuvent aussi faire progresser le système afin de relever les défis décrits plus tôt. Nous présentons ci dessous cinq de ces paramètres du changement. 1. CONCENTRER LES EFFORTS SUR LES «MOYENS» (ET NON SEULEMENT SUR LES «PROBLÈMES») Les questions portant sur ce qu’il faut faire, notamment élargir les services pour y inclure les médicaments et les soins à domicile, ont dominé les discussions sur la réforme de la santé au cours des années 1990 au Canada. Les discussions n’ont pas porté sur les «moyens». Les rares fois où l’on a tenu compte des «moyens», les gouvernements ont en général abordé la réforme en suivant une stratégie «de choc». Des experts internationaux ont reconnu qu’une telle façon de procéder a très peu de chances de réussir face à un grand nombre d’intervenants dans une multitude de contextes - ce qui décrit certainement très bien le paysage des soins de santé au Canada. Pour «gérer le changement», on a clairement besoin d’une stratégie fondée sur la collaboration qui sera basée sur la participation rapide, continue et réelle de tous les intervenants clés. Il y a deux principes importants qu’il ne faut pas oublier lorsqu’on aborde la gestion du changement. Le premier est le besoin de prendre des décisions factuelles. Ce principe s’inspire du concept de la médecine factuelle qui met l’accent sur l’analyse des données probantes issues de la recherche clinique en fonction d’un éventail de méthodes quantitatives et qualitatives 37. Le deuxième principe consisterait à réaffirmer la façon canadienne d’aborder le changement, soit par l’évolution et non la révolution. Nous voulons dire par là qu’il faudrait bâtir sur ce qu’il y a de mieux dans le système canadien actuel. 2. ADOPTER UNE APPROCHE DU CHANGEMENT FONDÉE SUR LES VALEURS Après force discussions, l’AMC est d’avis qu’il faut évaluer tout changement proposé en fonction d’un nombre restreint de principes primordiaux. Pour les besoins du présent document, l’assurance-maladie que nous connaissons aujourd’hui est constituée des services couverts par les cinq critères de la Loi canadienne sur la santé : il s’agit des services essentiels médicalement nécessaires dispensés dans les hôpitaux et les cabinets de médecins. Dans notre réflexion sur l’évolution de l’assurance-maladie et l’orientation que le Canada pourrait prendre en la matière, nous sommes d’avis comme médecins que les principes primordiaux suivants sous-tendent toute orientation stratégique nouvelle et viable. * Orientation axée sur les patients - les réformes doivent viser avant tout à répondre aux besoins des patients plutôt qu’à ceux du système. * Inclusivité - afin de faire vraiment accepter les changements, tous les intervenants clés (payeurs, prestateurs et patients) doivent participer dès le début à une consultation continue et significative. * Imputabilité - tous les intervenants doivent accepter une certaine responsabilité à l’égard du système de santé. * Universalité - les soins de santé doivent être disponibles et accessibles pour tous les Canadiens et il faudrait répartir les ressources de la santé en fonction du besoin médical relatif. Nous soulignons que l’assurance-maladie est le dernier programme universel au Canada et qu’il faut le préserver et le protéger. * Choix - un des aspects marquants de l’assurance-maladie, c’est que les patients peuvent choisir leur médecin, changer de médecin et demander un deuxième avis. Il est essentiel de maintenir le principe du choix entre médecins et patients. * Le médecin comme mandataire du patient - l’assurance-maladie a favorisé le concept du médecin en tant que mandataire du patient. Il faut maintenir ce principe. * Qualité - le système de santé du Canada doit chercher continuellement à dispenser des soins de qualité. Nous entendons par soins de qualité des services factuels qui correspondent aux besoins du patient et sont fournis au bon moment, de façon sûre et efficace. En résumé, l’AMC est d’avis que ces principes peuvent guider la «modernisation» du système de santé en vue de l’avenir tout en bâtissant sur les meilleurs éléments du système actuel. 3. ÉTABLIR UN MEILLEUR ÉQUILIBRE ENTRE TOUT ET TOUS Dans notre réflexion sur l’avenir de l’assurance-maladie, il est utile de commencer par établir un cadre de référence pour le système canadien. En ce qui concerne la conception de son système de santé, le Canada s’est toujours distingué, essentiellement en finançant la demande par le secteur public tout en laissant l’offre évoluer (p. ex., modes de rémunération à l’acte). Le Canada a aussi choisi de couvrir intégralement pour toute la population un éventail relativement limité de services (contrairement à nos homologues européens). C’est pourquoi il y a deux grandes dimensions que l’on peut utiliser pour décrire les systèmes de santé financés ou réglementés par le secteur public dans le monde industrialisé : * Dimension universalité… couverture de toute la population - mesure dans laquelle le régime public assure tous les services de santé à toute la population; * Dimension intégralité… couverture de tous les services - l’éventail des services inclus dans le programme public et l’étendue de cette couverture. La part des dépenses totales de santé qui provient du Conseil du Trésor constitue une variable constitutive de l’intégralité. Dans une optique nationale, les services médicaux et hospitaliers constituent essentiellement des programmes à la fois universels et intégraux. L’universalité et l’intégralité des autres services de santé varient entre les provinces et les territoires. En ce qui concerne l’intégralité et ses liens avec le système global de soins de santé, le système du Canada offre une couverture publique de l’ordre de 70 % - pourcentage qui ne diffère pas tellement de celui de la plupart des pays industrialisés 22. Là où le Canada se distingue des autres pays, c’est dans la répartition de la couverture. Le Canada a assuré une couverture publique étendue des services médicaux et hospitaliers (payés à plus de 90 % par le Trésor), mais il a accordé moins d’attention à d’autres services comme les soins à domicile et les médicaments prescrits (p. ex., le Trésor a payé moins de 60 % des dépenses en médicaments prescrits en 1998 38). D’autres pays ont tendance à étaler plus également la couverture publique sur l’éventail complet des services de santé. Dans notre réflexion sur l’avenir de l’assurance-maladie, un défi clé consistera à déterminer si la répartition inégale de la couverture publique constitue un enjeu important. L’AMC est d’avis qu’il faut se pencher sérieusement sur cette question pour certaines raisons : * Les Canadiens peuvent signaler que la répartition des ressources médicales et hospitalières est fondée avant tout sur le besoin des patients. Le même principe ne s’applique toutefois pas aux patients qui, à cause de leur état, doivent avoir accès à d’autres types de services : les médicaments prescrits en service externe, les services communautaires de santé mentale et les soins à domicile sont trois exemples où des facteurs économiques peuvent jouer un plus grand rôle dans les décisions sur l’accès. Nous devons nous pencher sur les enjeux de cette dichotomie qui ont trait à l’équité et reconnaître qu’il y a des contraintes d’ordre pratique. * Lorsqu’il existe d’autres moyens possibles de traitement, la couverture incomplète peut entraîner des déviations qui augmentent les coûts. Les médecins qui ont des décisions à prendre au sujet de la séparation d’établissements de soins actifs doivent tenir compte de la disponibilité des programmes de soins à domicile qui sont souvent loin d’être adéquats. Même s’il peut s’agir de la solution la plus efficace et la plus rentable, certaines pharmacothérapies sont tout simplement hors de portée pour beaucoup de familles canadiennes. * Les problèmes mentionnés ci dessus s’aggravent à cause de l’évolution de la prestation des services de santé, notamment de la tendance à déplacer les soins vers la communauté et des pharmacothérapies qui prennent de plus en plus d’importance. * Les provinces du Canada n’ont pas toutes la même capacité d’offrir des services autres que les services médicaux et hospitaliers et il n’y a pas de principes généralement reconnus qui régissent cette expansion. C’est pourquoi on retrouve d’un bout à l’autre du pays une couverture fragmentée où les services varient énormément. Si la Commission décide qu’un éventail plus complet de services s’impose, il faudra alors déterminer comment y parvenir. Il y a plusieurs possibilités dont on peu tenir compte et une nouvelle réflexion s’imposera. 4. PRODUIRE UNE NOUVELLE RÉFLEXION Au Canada, l’assurance-maladie a été définie par cinq principes qui, globalement, représentent la valeur collective ou le sentiment selon lequel nous sommes tous dans le même bateau dans le domaine de la santé. Au fils des ans, les cinq critères de programme ou principes de la Loi canadienne sur la santé (LCS) ont réussi à protéger le caractère public du financement des services hospitaliers et médicaux, même si la crise de l’accès a pris de l’ampleur. La prestation des soins de santé a été transformée radicalement. Les méthodes de traitement d’aujourd’hui sont souvent très différentes de celles qu’on utilisait dans le passé pour traiter les mêmes problèmes. La différence joue sur la mesure dans laquelle ces soins sont assurés par le Trésor : elle dépend des modes de traitement, des intervenants qui les dispensent et de l’endroit où ils sont dispensés. Au cours des dernières années, on a posé des questions au sujet des valeurs qui sous-tendent les systèmes de santé tant au Canada qu’à l’étranger. Dans le contexte canadien, les trois questions critiques suivantes nous viennent à l’esprit. Tout d’abord, quel éventail de services les principes nationaux devraient-ils couvrir? Deuxièmement, les cinq principes actuels de l’assurance-maladie suffisent-ils? Troisièmement, après avoir défini un éventail de services dont la prestation est garantie par une série de principes, comment s’y prendre pour les payer? On trouve un exemple d’essai de réflexion nouvelle dans le rapport publié en 1995 par le Conseil de ministres provincial/territorial sur la réforme et la refonte des politiques sociales. Le Conseil établit 15 principes regroupés en quatre thèmes : les programmes sociaux doivent être accessibles et répondre aux besoins fondamentaux de tous les Canadiens, refléter la responsabilité individuelle et collective, être abordables, efficaces et redditionnels, et être souples, à l’écoute et raisonnablement comparables d’un bout à l’autre du Canada 39. Cette formulation favorise une interprétation flexible qui reflète notre diversité moderne et permet de modifier les priorités à mesure qu’elles changent avec le temps. En résumé, la formulation et le contenu des principes établis au cours des dernières années reflètent les points suivants : * les principes qui ont défini l’assurance-maladie jusqu’à maintenant couvrent une part à la baisse de la prestation des soins de santé; * les principes actuels de la LCS sont de plus en plus inadéquats lorsqu’il s’agit de garantir aux Canadiens un accès raisonnable (c. à d. rapide) à des services médicalement nécessaires; * sur la scène internationale, on semble avoir tendance à adopter des principes directeurs qui couvrent un plus vaste éventail du continuum des soins et qui rétablissent jusqu’à un certain point l’équilibre entre la responsabilité individuelle et la responsabilité collective. La complaisance s’est installée chez nous pendant que le reste du monde faisait des essais. Notre régime national d’assurance-maladie a en fait repoussé l’innovation jusqu’à un certain point. Par ailleurs, comme les provinces sont raisonnablement autonomes dans le domaine de la santé, nous avons profité des comparaisons interprovinciales. Nous sommes à la fine pointe d’une révolution, à la fois de l’information sur la santé et de la biotechnologie, qui transformera radicalement la pratique de la médecine et la nature de la relation patient-médecin. Nous devrons promouvoir la flexibilité et l’adaptabilité à une époque de diversité et de changements rapides. 5. RECONNAÎTRE QU’UNE MEILLEURE GESTION NE SUFFIRA PAS, MÊME SI ELLE EST NÉCESSAIRE Dans les rapports qu’ils ont publiés depuis les années 1980, les commissions et les groupes de travail fédéraux, provinciaux et territoriaux depuis les années 1980 ont conclu jusqu’à maintenant que nous pouvons nous sortir de la crise de la viabilité par la gestion, c’est à-dire en mettant en œuvre, du côté de l’offre, une série de mesures de contrôle des coûts. Au Canada, ces initiatives ont inclus la vague de régionalisation et de rationalisation, les contrôles des médecins et de nombreuses propositions de réforme des soins primaires. La crise multiple que nous vivons actuellement démontre clairement l’insuffisance de ces stratégies. Nous soupçonnons que beaucoup d’intervenants des milieux des politiques de santé croient toujours qu’il y a d’importants gains d’efficience à extraire du système. Après quatre années consécutives de croissance réelle négative des dépenses publiques de santé (1992 à 1996 inclusivement) 38, l’AMC ne peut accepter la prémisse selon laquelle on pourra régler les problèmes du système en travaillant plus fort ou plus intelligemment. Il est clair que des réinvestissements stratégiques dans la santé s’imposent. Nous ne croyons pas que la gestion nous permettra à elle seule de nous sortir de cette crise. Les médecins appuient de nombreuses innovations, comme la mise en œuvre de guides de pratique, et ils ont participé à des projets témoins de réforme des soins primaires. Une meilleure efficience ne peut toutefois à elle seule satisfaire aux exigences prévues. Il faut doter le système de ressources appropriées et prévisibles. PROCHAINES ÉTAPES… Il n'y a pas de «solution magique» ou rapide qui placera notre programme national de santé sur des assises viables et redonnera confiance à la population canadienne. Il ne sera pas suffisant de simplement travailler plus fort pour que le système fonctionne mieux. Il reste encore des gains à réaliser en améliorant l'efficacité et l'intégration, mais la meilleure gestion, à elle seule, ne résoudra pas le problème. Il est temps de faire des changements fondamentaux. Nous ne devons toutefois pas nous laisser décourager de chercher à relever ce défi intimidant : il est impératif de commencer à agir dès maintenant. Le présent mémoire décrit les diverses pressions qui entravent la viabilité du système de santé actuel. Il trace aussi un cadre de politique fondé sur les valeurs qui pourra contribuer à guider les délibérations à venir et nous orienter vers des politiques qui pourront résoudre les préoccupations croissantes des prestateurs et des consommateurs de soins de santé. Le mémoire ne vise à répondre à faire entièrement le tour de la question. D'autres organisations médicales présenteront des exposés à la Commission. L'AMC encourage la Commission à étudier avec la plus grande attention les mémoires complémentaires de nos organisations soeurs. L'AMC compte présenter ses recommandations définitives, fondées sur ce cadre, au printemps 2002. Ce second mémoire sera lui aussi le fruit de discussions approfondies au sein de la profession. RÉFÉRENCES 1 Barer M, Stoddart G. Vers des politiques intégrées sur les effectifs médicaux au Canada. Winnipeg : Santé Manitoba; 1991. 2 Shortt S. The doctor dilemma: public policy and the changing role of physicians under Ontario Medicare (Chapter 3). Montréal et Kingston : Presses des universités McGill-Queen’s; 1999. 3 Tyrrell L, Dauphinee D. Groupe de travail sur les effectifs médicaux. Ottawa : Forum médical canadien; 1999. 4 Légère augmentation des effectifs des médecins au Canada, plus de spécialistes, mais moins de médecins de famille, l’ICIS. Ottawa : Institut canadien d’information sur la santé; 9 août 2001. [communiqué] [http://www.cihi.ca/medrls/09aug2001f.shtml] 5 National Health Service. Making the change: a strategy for the professions in healthcare science. Londres : ministère de la Santé; 2001. [http://www.doh.gov.uk/makingthechange/index.htm] 6 Vision renouvelée du régime de services de santé du Canada. Conférence des ministres provinciaux et territoriaux de la Santé; janvier 1997. 7 Le premier ministre annonce la mise sur pied d’un groupe de travail sur la modernisation de la gestion des ressources humaines dans la fonction publique [communiqué]. Ottawa : premier ministre du Canada; 3 avril 2001. [http://pm.gc.ca/default.asp?Language=F&Page=newsroom&Sub=newsreleases&Doc=managementtaskforce. 20010403_f.htm] 8 À l’écoute : consultation nationale sur les enjeux reliés aux services et aux politiques de la santé. Ottawa : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé; 2001. 9 Buske L. Additional undergraduate, postgraduate and reentry positions announced since summer 1999. Ottawa : Direction de la recherche de l’AMC; 16 juillet 2001. 10 Sim P. Report of the 1999 survey of medical students. London : Université Western Ontario; 1999. 11 Développement des ressources humaines Canada : Études en cours. http://www.hrdc-drhc.gc.ca//hrib/hrib/hrp-prh/ssd-des/english/projects/projects.shtml. Consulté : 1er mai 2001. 12 Destination rétablissement… Plan d’action soumis au gouvernement fédéral afin de revitaliser le système de santé du Canada. Ottawa : Association médicale canadienne; septembre 2000. 13 Les soins spécialisés au Canada : définition des enjeux et défis stratégiques. Ottawa : Association médicale canadienne; 2001. 14 Questionnaire de 2001 sur les effectifs médicaux. Ottawa : Association médicale canadienne; 2001. 15 Blendon R, Schoen C, Donelan K, Osborn R, DesRoches CM, Scoles K, et al. Physicians’ views on quality of care: a five-country comparison. Health Aff 2001;20(3):233-243. 16 Engagement et soins : les avantages d’un milieu de travail sain pour le personnel infirmier, leurs patients et le système. Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, The Change Foundation; 2001. 17 Public dialogue sessions 2001: Planning a full recovery-voices, values & vision. Ottawa : Association médicale canadienne; 2001 18 Wright J. The public domain: current public opinion attitudes and expectations on Canada’s healthcare system. (exposé). Vancouver : Groupe Ipsos Reid; 15 mai 2000. 19 Bulletin national sur la santé de 2001. Ottawa : Association médicale canadienne; 2001. 20 Questionnaire de 2000 sur les effectifs médicaux. Ottawa : Association médicale canadienne; 2000. 21 Bird R, Fraser R. Commentaries on the Hall Report. Toronto : Conseil économique de l’Ontario; 1981. 22 Éco-Santé OCDE 2001. Paris : Organisation de coopération et de développement économiques; 2001. 23 Le vieillissement de la population et l’information destinée au Parlement : pour comprendre les choix (chapitre 6). Dans Rapport du vérificateur général du Canada. Ottawa : Bureau du Vérificateur général du Canada; avril 1998. 24 À la recherche de la viabilité : perspectives pour le système de santé du Canada. Ottawa : AMC; 2001. 25 Pour guérir les problèmes du système de santé, les Canadiens souhaitent plus de financement et la participation d’intervenants multiples. Ottawa : AMC; 13 août 2000. [http://www.cma.ca/advocacy/news/2000/08-13.htm]. 26 Dang T, Antolin P, Oxley H. Fiscal implications of ageing: projections of age-related spending. Paris : OCDE; 5 septembre 2001. 27 The future cost of health care in Canada: balancing affordability and sustainability. Ottawa : Le Conference Board du Canada; 2001. 28 Fuchs V, Sox H. Physicians’ views of the relative importance of thirty medical innovations. Health Aff 2001; 20(5):30-42. 29 Groupe de travail 1 - Carte routière technologique de l’imagerie médicale. Besoins futurs en imagerie médicale dans les soins de santé. Ottawa : Industrie Canada; 2000. 30 Éco-Santé OCDE 1999. Paris : Organisation de coopération et de développement économiques; 1999. 31 Statistique Canada. Indicateurs les plus récents; 24 octobre 2001. [http://www.statcan.ca/start_f.html]. 32 Inventaire national des appareils d’imagerie. Ottawa : Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé; 2001. [http://www.ccohta.ca/newweb/imaging_equip_f.asp.htm]. 33 Réunion des premiers ministres : communiqué sur la santé. Ottawa : Secrétariat des conférences intergouvernementales canadiennes; 11 septembre 2000. [http://www.scics.ca/cinfo00/800038004_f.html]. 34 Crise majeure en radiologique : les équipements sont désuets. Montréal : Association canadienne des radiologistes; 28 septembre 2000. [http://www.car.ca/press/equipmentf.htm]. 35 Barrett P. Lettre à l’honorable Allan Rock et à l’honorable David Chomiak. Ottawa : AMC; 25 septembre 2000. 36 Le Conseil des ministres de l’Éducation (Canada). Toronto : CMEC; 2000 [http://www.cmec.ca.apoutfre.stm] 37 Evidence-Based Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268(4): 2420-2425. 38 Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 2000. Ottawa : Institut canadien d’information sur la santé; 2000. 39 Report to Premiers. Ottawa : Conseil de ministres sur la réforme et la refonte des politiques sociales; 1995.
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Mémoire présenté au Comité permanent des finances dans le cadre des consultations prébudgétaires : Pour garantir notre avenir… Établir l'équilibre entre les besoins actuels urgents et les grands défis de demain en matière de santé

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Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-11-01
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-11-01
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) attache une grande valeur au dialogue ouvert, constructif et continu que permet le processus des consultations prébudgétaires du Comité permanent des finances. Comme société, il est essentiel que nous fassions tous les efforts pour travailler ensemble afin de trouver des solutions durables à une série d’enjeux stratégiques complexes et interdépendants, surtout en cette époque turbulente. En août dernier, le Comité a établi les objectifs des consultations de cette année. Vous avez demandé des conseils sur la façon d’assurer que le Canada demeure un intervenant majeur dans la nouvelle économie tout en donnant à la population canadienne des chances égales de réussir en créant un environnement socio-économique où elle pourra jouir de la meilleure qualité de vie et du meilleur niveau de vie possibles. À cause d’événements mondiaux, l’urgent a toutefois déplacé l’important. L’AMC a mis en veilleuse une grande partie des enjeux qu’elle juge importants à long terme dans un effort de notre part pour contribuer à guider les délibérations du gouvernement en cette période de besoin national. Nous appuyons les engagements que le gouvernement a pris jusqu’à maintenant dans le sillage des événements du 11 septembre. Nous sommes au fait des prévisions économiques qui montrent un ralentissement de l’économie à la suite des attentats et nous savons qu’il faut tourner l’attention nationale vers les questions de sécurité. Le défi primordial pour le Comité consistera donc à formuler, pour le prochain budget, des recommandations tenant compte de la situation actuelle et future en ce qui a trait à la sécurité nationale, sans oublier les besoins internes comme de réaliser les innovations nécessaires pour assurer la viabilité à long terme du système de santé. De fait, nous sommes d’avis que la préparation pour le long terme viendra appuyer les besoins immédiats. L’AMC est déterminée à collaborer de près avec le gouvernement fédéral pour assurer que le système de santé du Canada puisse relever immédiatement les défis en matière de santé et sécurité. Nos membres veulent continuer d'agir pour que la population canadienne reprenne confiance, en élaborant et en mettant en œuvre des initiatives stratégiques qui aident à renforcer l’accès pour les Canadiens à des soins de santé de qualité lorsqu’ils en ont besoin. À cette fin et à partir des efforts que nous avons déployés depuis le 11 septembre, l’AMC a produit un document pour répondre à ces objectifs. L’AMC a plus précisément étudié la situation et formulé des recommandations qui portent sur la préparation nationale dans le domaine de la sécurité, de la santé et de la capacité, sur la capacité de nos ressources humaines en santé de répondre aux exigences d’aujourd’hui et de demain. Ces recommandations vont plus loin que l’urgent, jusqu’au nécessaire, sous forme d'un mécanisme proposé pour revoir la politique fiscale à l’appui de la politique de santé. II. PRÉPARATION Santé et sécurité Les événements du 11 septembre 2001 ont eu des répercussions profondes sur la vie de la population canadienne. L’anxiété suscitée par l’ouverture de nos frontières, la sécurité de nos lignes aériennes et notre vulnérabilité aux attaques a envahi les médias et nos conversations au cours des jours qui ont suivi les tragédies survenues aux États-Unis. Un sondage réalisé au Canada par le groupe Ipsos Reid pour le compte de l’Association médicale canadienne, du 23 au 25 septembre 2001, a indiqué que 31 % des répondants ressentent une tristesse continue ou de la colère, ont des troubles du sommeil ou surprotègent leurs enfants 1. Cela confirme ce que nos membres nous ont dit constater dans leur pratique quotidienne. Un sondage de GPC International indique que les trois quarts des Canadiens craignent un peu ou beaucoup qu’à cause de la campagne antiterroriste menée par les États-Unis, le Canada devienne une cible possible pour les terroristes 2. Un sondage réalisé plus tôt au Canada par Ipsos Reid, le 1er octobre 2001, montre que les attaques viennent maintenant en tête de liste des enjeux (73 %) auxquels nos dirigeants devraient accorder le plus d’attention 3. Les enjeux sociaux, y compris la santé, suivent au deuxième rang (49 %) pour les Canadiens. L’Association médicale canadienne a réagi immédiatement à l’attaque terroriste et poursuit son travail à cet égard. En collaboration avec nos divisions provinciales et territoriales et nos sociétés affiliées, et par leur entremise, l’Association a entrepris de recueillir les noms des médecins disposés à offrir d’aider les organismes américains chargés de faire face aux suites de la tragédie, si l’on en faisait la demande. Nous avons en outre été le fer de lance de la création du Réseau canadien de soutien pour la santé mentale (www.amc.ca/rcssm), qui regroupe Santé Canada et douze autres associations nationales du secteur de la santé, afin d’aider la population canadienne et les professionnels de la santé du Canada à faire face aux séquelles de l’attaque sur la santé mentale. Le réseau poursuivra son travail en publiant très prochainement une série d'annonces de sécurité publique et voyant à ce que l'information diffusée par les professionnels de la santé soit claire, concise et uniforme. Nous avons aussi communiqué aux médecins du Canada des conseils mis à jour continuellement au sujet des menaces posées par le bioterrorisme. Au début de la menace de la maladie du charbon, avant que Santé Canada mette des documents à la disposition de la population, le ministère a référé vers l’AMC des centaines de demandes de renseignements reçues par 1 800 OCanada. Il y a toutefois un aspect de cette question qu’il faut aborder de toute urgence compte tendu du contexte actuel, soit la capacité de notre système de santé de réagir à une catastrophe, qu’il s’agisse d’une agression terroriste, d’une catastrophe naturelle ou d’un accident d’envergure. Comme l’Association médicale canadienne et d’autres intervenants l’ont démontré, les effectifs et l'infrastructure de notre système sont déjà taxés à la limite par les exigences de tous les jours. Nous avons vu que les services d’urgence du Canada peuvent à peine répondre aux exigences accrues que leur impose la saison annuelle de la grippe. Le système tourne déjà à plein régime ou plus. Le Canada n’a pas connu une dévastation semblable à celle du 11 septembre depuis le 6 décembre 1917, soit depuis l’explosion à Halifax. Même s’il n’y a aucun système de santé qui puisse être entièrement prêt à faire face à une destruction aussi catastrophique, il doit avoir la confiance, les ressources et les systèmes de planification et de référence d'urgence nécessaires pour relever le défi si l’on veut assurer aux Canadiens qu’ils auront de l’aide s’ils en ont besoin et au moment où ils en auront besoin. Santé et sécurité publiques Le défi - si jamais il se présente - nécessitera une réaction locale appuyée par des ressources nationales. Afin de comprendre l’ampleur de la tâche qui nous attend pour préparer le système de santé aux menaces du terrorisme, il est utile de comprendre les défis que doit relever actuellement le système de santé public au Canada. Il y a longtemps que nous profitons des avantages d’un solide système de santé public grâce aux divers programmes de protection et de promotion de la santé, ainsi que de prévention et de contrôle des maladies, mis sur pied pour maintenir et améliorer l’état de santé de la population. Il faut reconnaître, appuyer et respecter le rôle essentiel que jouent les médecins des services sanitaires dans le système de santé public. Leur crédibilité donne à la communauté et aux professionnels de la santé, et en particulier aux médecins, un certain équilibre et des compétences en médecine spécialisées dans les questions de santé publique. Lorsque le service sanitaire s’acquitte bien de ses obligations, rares sont les gens qui se rendent même compte de son activité. Or, lorsqu’une crise éclate dans le domaine de la santé publique, la communauté s’attend à ce qu’on accorde rapidement au problème une attention avertie, spécialisée et de qualité. Il faut toutefois disposer à cette fin d’une solide infrastructure pour relever le défi. L’apparition de maladies nouvelles ou la réapparition de vieilles maladies constituent un danger immédiat. Dans un éditorial que publiait le New England Journal of Medicine du 27 avril 2000, on exprime des préoccupations au sujet de la capacité de l’infrastructure de santé publique de faire face au problème sans les ressources nécessaires pour intervenir 4. L’augmentation des échanges commerciaux, la montée des taux de migration et les changements de l’environnement font craindre la réapparition de maladies que l’on croyait contrôlées ou à peu près extinctes (p. ex., peste, tuberculose et paludisme) et même l’apparition de nouveaux «agents pathogènes». Une éclosion importante de peste humaine survenue en Inde en 1994 5 a rappelé durement aux gouvernements qu’il fallait faire preuve de vigilance face à la réapparition de maladies infectieuses. Sur les 876 cas signalés, reconnus comme cas de peste présumée, 56 ont été mortels. Une importante éclosion de virus d’Ebola survenue au Zaïre en 1995 a causé jusqu’à 233 décès et démontre encore davantage qu’il faut affecter des ressources au problème 6. Le virus du Nil occidental La région de New York a connu directement ce problème en 1999 avec l’apparition du virus du Nil occidental en Amérique du Nord. Comme le signalait le New York Times, le virus est peut-être arrivé dans le sang d’un voyageur qui revenait d’Afrique ou d’Europe 7. Il a pu aussi être transporté par un oiseau infecté entré en contrebande dans des bagages, ou même par un moustique qui s’est introduit dans un avion. En dépit des efforts déployés pour contenir la maladie, elle a maintenant commencé à se propager dans l’est du continent, jusque dans le sud de l’Ontario, au Nord, et jusqu’en Floride, au Sud. La tuberculose La tuberculose demeure une des deux maladies infectieuses les plus mortelles au monde et l’on craint qu’elle ne soit sur le point de faire un retour en force. La maladie tue de 1,5 à 2 millions de personnes par année, presque autant que le SIDA. Les experts affirment que le bilan pourrait s’alourdir au cours des prochaines années parce que les bactéries de la tuberculose produisent de nouvelles souches dangereuses qui résistent de plus en plus aux médicaments 8. Santé Canada signale qu’on a enregistré au Canada quelques cas mortels de souches de tuberculose multirésistantes (TB MR) 9. Terre-Neuve, l’Île du-Prince-Édouard et les territoires sont les seules régions qui n’ont pas connu de cas de tuberculose résistant aux médicaments. La Lettonie et la Russie sont considérées comme des «points chauds» mondiaux pour la TB MR. La tuberculose multirésistante a toutefois été un des trois isolats signalés à New York récemment. Des souches très résistantes se sont en outre propagées de New York jusqu’à la Floride, au Nevada, à la Géorgie et au Colorado en moins de deux ans. Le paludisme (malaria) L’Organisation mondiale de la santé estime qu’un million de personnes meurent du paludisme chaque année, dont 90 % sont des Africains (2500 enfants africains de moins de cinq ans meurent du paludisme chaque jour) 10. La maladie semble disparaître sur d’autres continents mais prendre de l’ampleur en Afrique. Dans son rapport sur les maladies infectieuses, l’OMS indique que le paludisme peut «terrasser un jeune enfant en provoquant une forte fièvre, des convulsions et des problèmes respiratoires. En cas d’accès pernicieux (appelé aussi neuropaludisme), l’enfant peut sombrer dans le coma et mourir dans les 24 heures 11». Le SIDA Selon l’OMS, le monde compte plus de 33 millions de personnes vivant avec le VIH-SIDA 12. La région frappée le plus durement est celle de l’Afrique subsaharienne, où un adulte sur quatre est infecté par le VIH-SIDA. En Afrique du Sud, 10 % de la population est maintenant infectée par le VIH 13. Le problème est encore pire chez les femmes enceintes, dont 22 % sont infectées par le VIH. En mai 2000, le Conseil national de la sécurité des États-Unis a déclaré que la propagation du SIDA dans le monde constitue une menace pour la sécurité nationale 14. Comme dans le cas de beaucoup de maladies infectieuses, on craint que le SIDA finira par dépasser la capacité des gouvernements de lutter contre la maladie. Le gouvernement des États-Unis a cherché à doubler, pour le porter à 254 millions de dollars, le montant affecté à la lutte contre le SIDA à l’étranger. Préparations d'urgence suite au 11 septembre La tragédie du 11 septembre nous a rappelé brutalement qu’il fallait disposer en tout temps d’une solide infrastructure de santé publique. Comme les événements l’ont démontré de façon très percutante ce jour là, nous n’avons pas le luxe d’avoir le temps de nous préparer à faire face à ces événements. Même s’il est impossible de prévoir toutes les urgences, il est possible d’établir certains scénarios et de s’y préparer. Pour réussir, toutes les communautés doivent maintenir une infrastructure uniforme de santé publique afin d’assurer que toute la population canadienne soit protégée contre les menaces à la santé. Ce sont là quelques-unes seulement des menaces venant de l’extérieur. Le système de santé public du Canada doit aussi faire face à des problèmes intérieurs comme les maladies d’origine environnementale (comme l’asthme), les maladies transmises sexuellement et la grippe, notamment. Même avant la menace du bioterrorisme, la capacité de l’infrastructure de faire face à de multiples crises préoccupait les spécialistes de la santé publique du Canada. Il y a beaucoup de postes vacants parmi les effectifs médicaux et infirmiers du secteur de la santé publique, particulièrement en milieu rural et dans le Nord, ainsi que dans les services aux Premières Nations. L’effectif vieillit aussi et les efforts qu’il faut déployer pour attirer des professionnels et maintenir les effectifs ont pris du retard. Le gouvernement fédéral a annoncé, le 18 octobre 2001, un investissement de 11,59 millions de dollars, nouvelle que la population canadienne a bien accueillie dans le sillage des événements du 11 septembre. Cet investissement «de base» permet d’accumuler des réserves d’antibiotiques nécessaires, d’acheter du matériel de détection afin d’aider à répondre aux incidents radionucléaires, d’améliorer un réseau de laboratoires afin de mieux l'équiper pour détecter les agents biologiques et de donner aux professionnels de la santé des premières lignes la formation qui les aidera à reconnaître, diagnostiquer et traiter des maladies suspectes. Il y a toutefois encore beaucoup plus à faire pour améliorer notre capacité à répondre aux menaces de toute nature contre la santé et la sécurité. La crise de l’eau à Walkerton est un exemple de difficultés auxquelles font souvent face les dirigeants de la santé publique. Sans les ressources (législatives, matérielles, financières, humaines) complètes nécessaires pour effectuer le travail comme il se doit, on risque de mettre en danger la santé des Canadiens. L’Association médicale de l’Ontario a insisté sur ce point dans le mémoire qu’elle a présenté à la Commission d’enquête sur Walkerton : «L’instabilité et l’insuffisance des ressources nuisent au système de santé publique de l’Ontario. Le gouvernement provincial doit intervenir pour améliorer la capacité des régies de la santé d’offrir des programmes et des services de santé publique afin de promouvoir et de protéger la santé et de prévenir les maladies et les traumatismes. Il est crucial d’affecter un financement suffisant et fiable à la santé publique 15.» L’AMC a appuyé ce message dans une résolution qu’elle a adoptée au cours de son Assemblée générale annuelle de 2001 : «L’AMC recommande que tous les paliers de gouvernements revoient de toute urgence les mesures législatives en vigueur d’un bout à l’autre du Canada qui régissent tous les aspects de l’eau potable, depuis la source jusqu’au consommateur, afin d’assurer que l’on mette en œuvre comme il se doit des programmes intégrés ayant des liens efficaces avec les dirigeants de la santé publique locaux, provinciaux et territoriaux et les ministères de la Santé.» Au cours d’une émission diffusée récemment aux États-Unis, le Dr Jeffrey Koplan, directeur des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, a exposé sept domaines prioritaires où il faut créer de la capacité dans un système de santé publique et le préparer 16 : * Un effectif assez nombreux et ayant reçu une bonne formation en santé publique. * Une capacité de laboratoire suffisante pour produire des résultats rapides et exacts servant à des diagnostics et des investigations. * Des services d’épidémiologie et de surveillance afin de détecter rapidement des menaces pour la santé. * Des systèmes d’information protégés et accessibles pour aider à analyser et à interpréter des données sur la santé. * Une communication solide afin d’assurer la circulation bidirectionnelle protégée de l’information. * Une capacité efficace d’évaluation de politiques. * Une capacité d’intervention et de réponse comprenant un plan d’intervention et la mise à l’essai et le maintien d’une préparation poussée. Ces points s’appliquent que la menace soit une catastrophe naturelle ou une attaque terroriste. Les services de santé publique doivent être prêts à réagir à toutes ces menaces. On dit actuellement que pour répondre à une crise comme celle de Walkerton ou de North Battleford, sans parler de la possibilité d’attaques bioterroristes coordonnées, les services de santé publique devront en réalité fermer de nombreux programmes de soins qui sont les piliers du système de santé. Au moment où l’ombre menaçante du bioterrorisme plane sur le Canada et met en danger notre santé et notre mieux-être, ces questions prennent encore plus d’importance pour les Canadiens. Le Comité doit faire sa part pour «agir localement en pensant nationalement» en ce qui concerne les systèmes de soutien de la santé publique. Le contexte actuel Comme on l’a indiqué ci dessus, la planification et la préparation constituent un des moyens clés d’atténuer les répercussions de calamités aussi soudaines. Il ne faut pas oublier qu’une catastrophe comme celle du 11 septembre est un élément local, car elle survient dans le champ de compétence d’une municipalité. La qualité et le niveau de l’intervention dépendent de la préparation des autorités locales. La capacité locale d’intervention varie d’un bout à l’autre du Canada : les services de santé de certaines régions (p. ex., les grandes agglomérations urbaines) sont mieux préparés et équipés que d’autres (il se peut que certaines régions n’aient pas de plans). Quelle que soit la qualité de la préparation des municipalités, il est toujours très possible que les dirigeants de la santé publique soient dépassés par les événements et doivent demander l’aide de la province ou du territoire. Il se peut aussi que l’événement ait une telle ampleur que même les ressources provinciales et territoriales soient assiégées et doivent faire appel au gouvernement fédéral, qui a des réserves de fournitures médicales et a accès à des épidémiologistes et à des laboratoires. Tout cela suppose qu’il y a eu auparavant une bonne planification entre le gouvernement fédéral et les provinces et territoires, ce qui n’est pas nécessairement le cas. Le gouvernement fédéral a un rôle important à jouer afin d’améliorer de toute urgence la coordination entre les autorités et de réduire la variabilité entre les divers plans d’intervention, en collaboration avec les autorités provinciales (et les aider à établir des plans là où il n’y en a pas). Santé Canada doit aider à faciliter les efforts qui visent à rationaliser les préparations et à aider les régions à s’entraider en cas de catastrophe. Cette entraide pourrait aller jusqu’au transfert rapide de patients vers des établissements situés en dehors de la zone sinistrée lorsque les hôpitaux voisins sont pleins, voire dans d’autres provinces ou territoires au besoin. La surveillance des maladies est un autre volet de ces mesures. L’efficacité passe obligatoirement par des mécanismes de surveillance électronique reliés à l’échelon des provinces et des territoires, qui sont normalisés et disposent du personnel nécessaire pour analyser les données et en faire rapport. À l’échelon fédéral, le gouvernement doit être prêt à produire rapidement des données, surtout en cas d’urgence. Très peu de médecins du Canada auront toutefois déjà vu les maladies qui menacent la population canadienne actuellement (p. ex., maladie du charbon, variole). L’AMC est prête à aider Santé Canada à réunir les intervenants pour créer rapidement un programme d’études afin de donner aux professionnels de la santé la formation nécessaire pour reconnaître, diagnostiquer et traiter les nouvelles menaces auxquelles fait face notre société. Le gouvernement doit aussi participer à créer des équipes bénévoles constituées de professionnels de la santé et d’autres spécialistes qu’il est possible de mobiliser rapidement pour intervenir en cas de catastrophes, peu importe où et quand elles se produisent. Le concept ressemblerait à celui de l’Équipe d’intervention en cas de catastrophe des Forces canadiennes (DART) 17. L’équipe DART est constituée de médecins, d’ingénieurs, de logisticiens, de spécialistes des communications et de la sécurité prêts à se déployer rapidement n’importe où dans le monde à partir de leur base d’appui, soit la Base des Forces canadiennes Trenton. Il est crucial que le gouvernement fédéral maintienne des fournitures d'urgence, des laboratoires de santé publique pour la détection rapide, une capacité à former et à informer rapidement de toute menace émergente les travailleurs de la santé oeuvrant aux premières lignes, et une capacité à aider les provinces et les territoires et à coordonner les réponses provinciales en cas de menace massive ou de multiples menaces simultanées. Dans ce domaine, l’AMC recommande : 1. Que le gouvernement fédéral mette immédiatement à la disposition des autorités municipales et provinciales un fonds d’aide d'au moins 15 millions de dollars afin d’améliorer la coordination de leurs interventions d’urgence entre les dirigeants de la santé publique, les services de police, d’incendie et d’ambulance, les hôpitaux et d’autres services. Ce fonds viendrait s'ajouter à un investissement de taille similaire nécessaire pour assurer que le Centre de préparation aux situations d'urgence de Santé Canada puisse fonctionner même à un niveau minimal d'efficacité. Le ministre de la Santé a annoncé, le 18 octobre, que l’on consacrerait 11,59 millions de dollars à l’amélioration de notre intervention à la suite d’une attaque éventuelle. C’est là un pas important de franchi pour rassurer la population canadienne et lui indiquer qu’il y aura de l’aide lorsqu’elle en aura besoin. Il faut toutefois faire beaucoup plus pour accroître la capacité du gouvernement fédéral d’aider les municipalités, les provinces et les territoires en cas de catastrophe. Le rôle vital de la surveillance des maladies ne peut être suffisamment souligné. En cas de maladie inhabituelle ou particulièrement menaçante, ou d'éclosion d'une maladie évitable, l'attention du public peut se tourner rapidement vers la réponse des unités sanitaires. Les médecins du service sanitaire communiquent avec les médecins de la communauté (spécialistes, omnipraticiens, médecins de famille). Les médecins, surtout les omnipraticiens et les médecins de famille, comptent sur les médecins du service sanitaire et sur les unités sanitaires comme ressource importante pour obtenir des renseignements sur le suivi des contacts, l'interprétation des symptômes cliniques inhabituels, la vaccination, le contrôle des maladies contagieuses, le contrôle des éclosions, la santé du milieu, l'investigation des groupes d'infection, l'épidémiologie, la médecine des voyages, etc. Un système de surveillance efficient et efficace doit être en place pour fournir rapidement ces données afin d'enrayer le plus tôt possible la propagation d'une maladie. Malheureusement, les communications sont le chaînon faible du système actuel de surveillance. Cette faiblesse se répercute sur la capacité des professionnels de la santé à recevoir rapidement les renseignements au sujet de l'incidence d'une maladie dans leur communauté. Les autorités régionales, provinciales, territoriales et fédérales doivent améliorer la coordination des communications à tous les niveaux afin de protéger la santé et le mieux-être des Canadiens en temps de crise. L’AMC recommande : 2. Que le gouvernement fédéral continue d’investir au moins 25 millions de dollars au cours de la prochaine année dans les ressources et l’infrastructure (c. à d. fournitures médicales, matériel, laboratoires et formation des professionnels de la santé) nécessaires en prévision des catastrophes et pour y réagir. La vente des Laboratoires Connaught signifie que le Canada a perdu beaucoup de sa capacité résiduelle de fabriquer des vaccins. Si l’on parlait d’une guerre «normale», nous chercherions à détourner notre capacité de fabrication pour faire face à la menace. Comme il s’agit d’une menace biologique, le gouvernement du Canada devrait négocier avec l’industrie pharmaceutique pour accroître notre capacité de produire des réserves garanties de vaccin sur le territoire du Canada. À cette fin, il faudrait notamment disposer de plus d’un fournisseur, sans oublier la capacité d’augmenter rapidement la production du vaccin. L’AMC recommande : 3. Que le gouvernement fédéral lance sur le-champ une étude sur l’autosuffisance du Canada en fournitures médicales critiques (p. ex., vaccins) nécessaires en cas de catastrophe afin d’assurer l’autosuffisance à court terme. Capacité de pointe Les cabinets de médecins et les services d’urgence des hôpitaux seront au nombre des premiers points de contact avec le système de santé pour les Canadiens si la population est la cible d’attaques importantes. Comme nous l’avons signalé plus tôt, nous avons vu au cours des dernières années les pressions énormes qui peuvent s’exercer sur ces services lorsque même un problème très courant comme la grippe frappe durement une communauté. Les cas de patients qui ont dû attendre des heures pour subir un examen, les couloirs bondés de civières et les ambulances réacheminées d’un hôpital à l’autre abondaient dans les comptes rendus des médias. Les Canadiens ont vu eux-mêmes comment les ressources des hôpitaux, et en particulier les ressources humaines, étaient taxées à la limite. Les taux d’occupation des services de soins actifs des hôpitaux publics de l’Ontario situés dans les régions de l’Association des hôpitaux de l’Ontario en 1999-2000 le démontrent. Dans trois des cinq régions de la province (Est, Centre et Sud-Ouest), le taux d’occupation a varié de 94 à 97 % 18. Le taux le plus élevé a été enregistré dans la région très peuplée du Centre. Une étude publiée dans le British Medical Journal laisse entendre qu’un taux d’occupation de plus de 90 % indique que le système hospitalier est toujours aux prises avec une crise de lits 19. Le problème n’est pas particulier à l’Ontario : «Conjuguée au vieillissement de la population et au succès extraordinaire que nous connaissons lorsqu’il s’agit de prolonger la durée de survie des patients qui souffrent de maladies chroniques importantes, la diminution du nombre de lits de soins actifs au Canada au cours de la dernière décennie a fait disparaître du système hospitalier toute marge de manœuvre en ce qui concerne l’occupation des lits 20». Imaginez dans ce contexte une catastrophe dont l’ampleur atteindrait celle de la dévastation qui a frappé New York ou Washington, D.C., qui se produirait au centre-ville de Toronto, de Vancouver ou de Montréal. Imaginez aussi qu’on libère des toxines de la variole ou du botulisme au dessus de Fredericton ou de Winnipeg. Comme on l’a indiqué plus tôt, le système de santé public et les systèmes de diagnostic et de traitements médicaux de la communauté et des hôpitaux pourraient être débordés très rapidement et incapables d’absorber le surcroît de travail. C'est pourquoi, comme dans le cas de notre réseau électrique, il faut doter le système national d’une capacité de pointe afin de permettre aux hôpitaux d’ouvrir des lits, d’acheter plus de fournitures et de mobiliser les professionnels de la santé nécessaires pour répondre au besoin. Un élément de capacité de pointe fait cependant sérieusement défaut : la contribution du gouvernement fédéral aux lits d'urgence. La fermeture de la plupart des hôpitaux des Forces armées canadiennes et le départ d'un nombre élevé de professionnels de la santé militaires a limité la capacité du gouvernement à aider les autorités civiles si jamais leurs systèmes devenaient surchargés. À l'heure actuelle, la Réserve nationale de secours peut fournir 40 000 lits ainsi que des fournitures médicales et du matériel hospitalier assez rudimentaire. Les rapports indiquent cependant qu'une grande partie de ce matériel a plusieurs décennies d'âge, et que les protocoles de gestion logistique (c'est-à-dire de transport et de déploiement rapides) sont périmés. Il faut de toute urgence réévaluer et réaffirmer la capacité à cet égard. L'AMC entretient des liens étroits avec l'American Medical Association pendant que cette dernière conseille le gouvernement américain au sujet de la coordination des installations et ressources civiles et fédérales en cas d'urgence. Lorsqu’il s’agit d’acheter des médicaments, la plupart des hôpitaux fonctionnent en régime d’inventaire juste à temps. S’ils n’ont pas de plan pour réapprovisionner rapidement leurs pharmacies et augmenter leur capacité, les soins aux patients en souffriront. Le gouvernement fédéral doit garantir à la population canadienne que les plans municipaux et provinciaux en vigueur sont coiffés par un plan national global d’appui aux régions si jamais leurs capacités de service étaient débordées. Comme on l’a déjà dit, l’investissement de 11,59 millions de dollars annoncé par le gouvernement fédéral pour améliorer notre capacité d’intervention à la suite d’une attaque éventuelle constitue un pas dans la bonne voie. Le gouvernement doit toutefois aider davantage en prévoyant un fonds d’urgence permettant aux hôpitaux de planifier et d’organiser leur capacité de pointe. L’AMC recommande : 4. Qu'au cours de la prochaine année, le gouvernement fédéral accorde aux provinces et aux territoires 25 millions de dollars ciblés spécifiquement pour permettre aux établissements de santé de planifier, d’intégrer à leur système une capacité de pointe (p. ex., ouvrir plus de lits, acheter des fournitures d’urgence) et de la maintenir. Des plans d’intervention aussi élaborés et des réserves de fournitures et d’équipement doivent permettre d’être prêts à faire face à une catastrophe qui survient en dépit de tous les efforts déployés pour l’éviter. C’est alors que la responsabilité de faire face aux retombées de l’événement incombe en grande partie au système de santé public, qui doit déjà disposer d’une infrastructure solide et viable pour relever le défi. Sans les ressources et les préparations, la crise pourrait très bien se dégrader et se propager au delà du «point zéro». Ce concept est souvent très difficile à comprendre pour des organismes et des intervenants qui ne font pas partie du secteur de la santé, ce qui peut nous empêcher d’améliorer notre capacité d’aider la population canadienne en période de catastrophe. Personne ne peut être entièrement préparé, mais il est possible de se préparer à certains scénarios. C’est là que le gouvernement fédéral peut faciliter la préparation du système de santé et rassurer la population canadienne en affirmant qu’elle aura de l’aide lorsqu’elle en aura besoin. Le gouvernement fédéral a pris plusieurs mesures pour rassurer les Canadiens et leur faire comprendre qu’on améliore leur sécurité physique. Ces mesures comprennent la présentation de la Loi antiterroriste et l’élaboration d’un Plan antiterrorisme. On augmente en outre le financement accordé au Service canadien du renseignement de sécurité et au Centre de sécurité des télécommunications afin de les aider à s’acquitter de leurs tâches plus efficacement. Il faut considérer que le système de santé fait partie intégrante de tout plan antiterrorisme. Le système, et en particulier l’infrastructure de santé publique, a besoin d’aide lui aussi pour renforcer sa capacité de contrer les effets d’une attaque, quels qu’en soient les responsables. III. LA CAPACITÉ DE NOS RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ Même si le bon mariage d’infrastructures physiques et de financement durable à long terme s’impose, il ne suffit pas en soi pour assurer que tous les Canadiens aient accès rapidement à des services médicaux de qualité. Il nous faut aussi un bassin suffisant de médecins et d’autres professionnels de la santé, sinon le système ne sera pas assez flexible ni adaptable pour répondre aux besoins fondamentaux de la société ou pour faire face à une crise en période de catastrophe. Nous sommes d’avis que les effectifs du secteur de la santé en général ont un important défi à relever sur le plan de la viabilité et c’est pourquoi nous proposons dans cette partie du mémoire des initiatives qui visent non seulement les médecins, mais aussi l’ensemble des effectifs du secteur de la santé. Les rapports produits par plusieurs organisations de professionnels de la santé montrent que même si les statistiques globales sont à la hausse, cela ne suffit pas pour répondre aux exigences de demain. En 2000, le bassin des infirmières a augmenté légèrement de 1,7 % 21, mais dans un rapport publié en 1997, l’Association des infirmières et infirmiers du Canada signalait que l’offre d’infirmières doit augmenter de 2,1 % par année si l’on veut répondre à la demande future 22. De même, le nombre de médecins pour 100 000 habitants semble augmenter légèrement chaque année (187 en 2000), mais il demeure au dessous du niveau de 1993, soit 191 pour 100 000 habitants. Le ratio médecin:habitants peut être trompeur, car il ne représente pas nécessairement des médecins à plein temps. Les statistiques de l’AMC montrent qu’il y a plus de médecins qui font partie des groupes plus âgés, ne travaillent peut-être pas à plein temps ou peuvent en fait même ne pas dispenser du tout de soins aux patients. Il faut aussi tenir compte des caractéristiques démographiques des effectifs médicaux actuels. Les femmes médecins, qui ont tendance à faire moins d’heures par semaine que leurs collègues de sexe masculin, constituent maintenant 30 % du bassin de médecins actifs. Cela signifie qu’il faudra plus de médecins pour dispenser le même nombre de services, ce qui ne sera peut-être pas possible toutefois, car environ les deux tiers des médecins de famille n’acceptent plus de nouveaux patients 23. Ces facteurs exercent une pression énorme sur ceux qui œuvrent actuellement dans le système de santé et il y a peu de raison d’espérer un soulagement. Par exemple, des données réunies au moyen du Questionnaire annuel de l'AMC sur les effectifs médicaux (QEM) appuient les données anecdotiques selon lesquelles les médecins travaillent plus fort. La moitié des médecins qui ont répondu à la version 2001 du QEM (53,7 %) ont déclaré que leur charge de travail avait augmenté par rapport à l’année précédente. Quant aux aspects qui causent le plus de stress aux médecins, 63,7 % ont indiqué que leur charge de travail est plus lourde qu’ils ne le souhaitent (total en hausse par rapport à 62 % en 1998), tandis que 58,1 % sont d’avis que leur vie familiale et personnelle a souffert du fait qu’ils ont choisi de faire carrière en médecine (total en hausse par rapport à 55 % en 1998). Des mesures à court et à long terme permettraient de casser la tendance à la pénurie de professionnels de la santé et d’alléger le stress qu’ils ressentent parce qu’ils essaient de continuer de faire fonctionner le système le mieux possible. Nous décrivons ci dessous l’initiative à court terme que l’AMC soumet à l’attention du Comité permanent. L’annexe A présente une description détaillée des initiatives à long terme et des recommandations. Que peut on faire aujourd’hui? Comme le Canada a besoin sur le-champ de plus de médecins et d’autres professionnels de la santé, et compte tenu de la durée de la formation, surtout dans le cas des médecins, l’AMC propose de recourir à une variation de la stratégie adoptée par les Forces canadiennes 24 pour rapatrier des médecins et d’autres professionnels. Les Forces canadiennes ont annoncé la mise en œuvre, à compter du 1er avril 1999, d’une prime au recrutement de médecins de famille, d'omnipraticiens et de dentistes. Les primes comprennent une prime forfaitaire versée à l'engagement, de 80 000 $ par médecin et de 25 000 $ par dentiste recruté pour l’enrôlement direct après avoir terminé avec succès un cours élémentaire d’officier d’une durée de trois mois. L’engagement est d’une durée de quatre ans et les primes au maintien en poste comprennent un rajustement des soldes des médecins et des dentistes qui les rend concurrentielles avec le revenu net possible dans le secteur privé. L’AMC appuie le concept d’un programme de primes comme celui que proposent les Forces canadiennes et suggère de mettre en œuvre une stratégie semblable pour recruter et garder des médecins et d’autres professionnels de la santé canadiens exerçant actuellement à l’étranger. Quelque 10 500 médecins canadiens pratiquent actuellement aux États-Unis, ainsi que des dizaines de milliers d’infirmières canadiennes. Près de 1000 de ces médecins sont considérés comme des médecins actifs tant au Canada qu’aux États-Unis 25. Certains de ces médecins exercent sans aucun doute dans des villes frontalières où le double permis d’exercice est courant, mais dans beaucoup de cas, il peut s’agir d’expatriés qui ont gardé leur permis d’exercice au Canada et planifient y revenir, du moins nous l’espérons, ou veulent au moins garder leurs options. Au lieu de proposer une prime forfaitaire, l’AMC propose un allégement progressif d’impôt fédéral sur le revenu qui consisterait à réduire l’impôt fédéral exigible sur le revenu de 50 % pendant trois ans dans le cas des médecins et des professionnels de la santé canadiens revenant exercer au Canada. Une telle stratégie offre un allégement direct et, sur trois ans, produirait des primes semblables à celles que proposent les Forces canadiennes dans leur programme de recrutement et de maintien en poste. On calcule qu’un tel programme coûterait environ 45 millions de dollars en trois ans pour rapatrier environ 5 % des médecins (soit 500). Pour rapatrier d'autres professionnels de la santé, on calcule que le coût d'un tel programme s'élèverait alors à 85 millions de dollars en trois ans. C’est pourquoi l’AMC recommande : 5. Que le gouvernement fédéral envisage sérieusement de mettre en œuvre une politique d’allégement fiscal progressif et de réaffectation d’une durée de trois ans afin d’encourager les médecins et les autres professionnels de la santé expatriés à revenir au Canada. IV. POLITIQUE FISCALE À L’APPUI DE LA POLITIQUE DE SANTÉ Le gouvernement fédéral a joué un rôle clé dans la création de notre système de santé, principalement en appliquant diverses mesures ou moyens stratégiques comme les dépenses, la fiscalité, la réglementation et l’information. Jusqu’à maintenant, le système de santé du Canada a eu recours seulement à deux moyens stratégiques fédéraux, soit les dépenses, sous forme d’ententes de partage des coûts conclues entre le gouvernement fédéral et les provinces et territoires, et la réglementation, appliquée en vertu de la Loi canadienne sur la santé. Il faut toutefois analyser dans quelle mesure le gouvernement peut continuer de compter sur ces moyens. Notre système de santé devra avant longtemps faire face à des pressions qui remettront sa viabilité en question, soit une population vieillissante et plus exigeante en ce qui concerne les services de soins spécialisés et les technologies qu’elle recherchera, les pressions exercées pour qu’on étende la portée de l’assurance-maladie afin d’y inclure les soins à domicile et les médicaments, sans oublier une pénurie de professionnels de la santé. Plusieurs études nationales sur les soins de santé, soit le Forum du premier ministre sur la santé et, plus récemment, l’Étude sur le système de soins de santé qu’effectue le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, ont évoqué le besoin d’examiner d’autres sources possibles de financement des soins de santé. Nous ne pouvons nous permettre d'attendre plus longtemps pour étudier les options qui s’offrent à nous et les saisir. Analyse des solutions possibles L’utilisation stratégique du régime fiscal du Canada constitue une des options les moins étudiées. Il n’y a pas eu de discussion publique sur la politique fiscale depuis au moins 1966 26. Il n’y a pas eu non plus d’évaluations importantes de la politique fiscale par rapport à la politique sociale depuis la Commission Macdonald des années 1980. En fait, la dernière grande refonte de la politique fiscale a été la réforme Benson en 1971. Il est urgent d’analyser plus à fond le rôle que le régime fiscal peut jouer pour appuyer le système de santé. Plusieurs propositions ont vu le jour avec le temps dans ces domaines : impôts réservés à la santé; taxes d’accise reliées à la santé; crédits d’impôt pour intrants dans le cas des services de santé; comptes d’épargne pour soins médicaux; épargne pour soins de longue durée; assurance sociale et crédits d’impôt remboursables, par exemple. Cette liste n’est pas complète. L’AMC a en fait effectué des travaux préliminaires dans ce domaine en commandant un document de discussion sur la fiscalité et la politique de santé 27. Dans le document, l’auteur présente 10 propositions fondées sur «la réalité» qui permettraient d’utiliser le régime fiscal pour appuyer les politiques de santé. L’AMC a amorcé des discussions détaillées avec Santé Canada, Statistique Canada et d’autres intervenants afin de modéliser certains des scénarios possibles. Il y en a, bien entendu, qui sont plus prometteurs que d’autres. C’est pourquoi l’AMC recommande au gouvernement fédéral d’établir un groupe de travail national chargé de revoir le régime fiscal afin de mettre au point des mécanismes fiscaux innovateurs permettant de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. À cet égard, l’AMC recommande : 6. Que le gouvernement fédéral crée un groupe de travail national d’experts et le charge d’étudier l’élaboration de mécanismes fiscaux innovateurs afin de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. Le groupe de travail étudierait d’abord et avant tout : a) la possibilité d’étendre le rayonnement de la déduction pour frais médicaux (c. à d. de hausser le seuil fixé actuellement à 3 % du revenu imposable); b) la possibilité de transformer le crédit d’impôt non remboursable à l’égard de la déduction pour frais médicaux en crédit d’impôt remboursable afin que les contribuables qui n’ont pas d’impôt sur le revenu à payer puissent avoir plus facilement accès aux services non couverts par des «programmes» universels d’assurance-maladie; c) la possibilité de régler les injustices fâcheuses qui découlent de l’application de la TPS. L’AMC est d’avis que le groupe de travail pourrait avoir pour mandat d’analyser en détails les politiques et les coûts de tous les mécanismes fiscaux possibles (qui ne seraient pas limités à ceux décrits dans la recommandation ci dessus) qu’il est possible de mettre au point pour aider à financer et à gérer le système de santé. Le groupe de travail serait constitué de représentants du secteur public, du système de santé, du secteur privé et du public. Il publierait ses constatations et ses recommandations dans les deux ans suivant sa création. IV. SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS En terminant, l’AMC a présenté une combinaison puissante et stratégique d’initiatives de politique conçues pour revitaliser le système de santé du Canada et pour redonner confiance aux Canadiens afin qu’ils sachent qu’on s’occupera d’eux en période de catastrophe. Les propositions sont réalistes et pratiques. Elles laissent aux provinces et aux territoires toute leur flexibilité en ce qui concerne la mise en œuvre de politiques, tout en garantissant au gouvernement fédéral qu’on reconnaîtra entièrement ses investissements essentiels. Ces propositions insistent sur le fait qu’il faut que le gouvernement fédéral continue de faire preuve de leadership afin d’assurer que notre système de santé, le programme social le plus prisé du Canada, soit disponible pour répondre aux besoins de tous les Canadiens dans le domaine de la santé. Aucun groupe ne peut s’attaquer seul à tous les problèmes et relever tous les défis auxquels fait face le système de santé. L’AMC répète qu’elle est déterminée à collaborer avec le gouvernement fédéral et d’autres intervenants pour assurer que notre système de santé sera là pour tous les Canadiens à l’avenir et en période de crise. Voici le sommaire de nos recommandations : 1. Que le gouvernement fédéral mette immédiatement à la disposition des autorités municipales et provinciales un fonds d’aide d'au moins 15 millions de dollars afin d’améliorer la coordination de leurs interventions d’urgence entre les dirigeants de la santé publique, les services de police, d’incendie et d’ambulance, les hôpitaux et d’autres services. 2. Que le gouvernement fédéral continue d’investir au moins 25 millions de dollars au cours de la prochaine année dans les ressources et l’infrastructure (c. à d. fournitures médicales, matériel, laboratoires et formation des professionnels de la santé) nécessaires en prévision des catastrophes et pour y réagir. 3. Que le gouvernement fédéral lance sur le-champ une étude sur l’autosuffisance du Canada en fournitures médicales critiques (p. ex., vaccins) nécessaires en cas de catastrophe afin d’assurer l’autosuffisance à court terme. 4. Qu'au cours de la prochaine année, le gouvernement fédéral accorde aux provinces et aux territoires 25 millions de dollars ciblés spécifiquement pour permettre aux établissements de santé de planifier, d’intégrer à leur système une capacité de pointe (p. ex., ouvrir plus de lits, acheter des fournitures d’urgence) et de la maintenir. 5. Que le gouvernement fédéral envisage sérieusement de mettre en œuvre une politique d’allégement fiscal progressif et de réaffectation d’une durée de trois ans afin d’encourager les médecins et les autres professionnels de la santé expatriés à revenir au Canada. 6. Que le gouvernement fédéral crée un groupe de travail national d’experts et le charge d’étudier l’élaboration de mécanismes fiscaux innovateurs afin de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. Le groupe de travail étudierait d’abord et avant tout : a) la possibilité d’étendre le rayonnement de la déduction pour frais médicaux (c. à d. de hausser le seuil fixé actuellement à 3 % du revenu imposable); b) la possibilité de transformer le crédit d’impôt non remboursable à l’égard de la déduction pour frais médicaux en crédit d’impôt remboursable afin que les contribuables qui n’ont pas d’impôt sur le revenu à payer puissent avoir plus facilement accès aux services non couverts par des «programmes» universels d’assurance-maladie; c) la possibilité de régler les injustices fâcheuses qui découlent de l’application de la TPS. Annexe A LA CAPACITÉ DE NOS RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ Regard vers l’avenir Tout semble indiquer que les gouvernements commencent à reconnaître que nous faisons face à une pénurie qui persiste. En novembre 1999, plusieurs ministres de la Santé ont rencontré les membres du Groupe de travail sur les effectifs médicaux au Canada du Forum médical canadien, qui a recommandé que l’on établisse 2000 places en première année de médecine en l'an 2000. Depuis, les gouvernement n’ont pas ménagé leurs efforts en s’engageant à augmenter la formation médicale aux niveaux prédoctoral et postdoctoral. L’inscription de nouveaux étudiants en médecine a atteint 1763 en 2000-2001, total en hausse de 12 % depuis 1997-1998. Ces chiffres correspondent de près aux augmentations de l’inscription au niveau prédoctoral promises par les gouvernements. On a promis quelque 140 places de plus pour les années scolaires qui commenceront en 2001 et 2002. À cet égard, l’AMC recommande : 7. Que le gouvernement fédéral établisse sur le-champ un Fonds d’éducation et de formation des ressources humaines en santé de 500 millions de dollars par année pendant cinq ans pour financer (1) l’augmentation de l’inscription au premier cycle et au niveau postdoctoral et (2) l’expansion de l’infrastructure (à la fois humaine et matérielle) nécessaire aux 16 centres des sciences de la santé du Canada à la suite de l’augmentation de l’inscription. Même si l’offre future des médecins au Canada semble présenter des perspectives plus brillantes, nous ne pourrons bénéficier avant des années des augmentations en cours de l’inscription au niveau du premier cycle. Il faut non seulement maintenir ces initiatives, mais aussi les améliorer afin d’assurer la viabilité future du système de santé. Il y a toutefois un facteur qui pourrait nous empêcher de porter l’inscription aux facultés de médecine à son niveau optimal : les frais de scolarité des facultés de médecine qui sont élevés et continuent de grimper. En août 2000, au cours de la Conférence des premiers ministres, le Premier ministre Chrétien a déclaré que : «Dans la nouvelle économie du savoir, il importe que les Canadiens (…) puissent faire des études postsecondaires de qualité sans devoir s’endetter indûment; il faut aussi que tous les enfants puissent partir du bon pied dans la vie. C’est tout cela qui fait l’avantage concurrentiel du Canada 28.» Tout cela semble bien beau, mais les faits prouvent le contraire. Depuis 1980, les frais de scolarité des facultés de médecine ont augmenté de presque 880 %, soit plus que deux fois plus rapidement que le coût de la vie 29. En septembre 2001, les frais de scolarité des étudiants de première année de médecine atteignaient en moyenne 12 840 $, ce qui représente une augmentation 158 % par rapport à 1997 : ils s’établissaient alors en moyenne à 4977 $. Cela signifie qu’en quatre ans, un étudiant en médecine au niveau du premier cycle devrait dépenser environ 110 000 $ en frais de scolarité, dépenses scolaires et frais de subsistance 30. Beaucoup d’étudiants ont dû emprunter à la banque pour couvrir l’écart entre leur prêt étudiant garanti par le gouvernement et leurs frais, mais l’endettement de plus en plus lourd des étudiants en médecine commence à inquiéter les banques. La BCIC déclare qu’à cause de la montée des coûts de l’éducation en médecine, l’endettement augmente beaucoup plus rapidement que le revenu attendu des étudiants en médecine et que c’est pourquoi elle n’accordera plus de taux préférentiels aux étudiants en médecine qui empruntent. La BCIC limite le montant de la dette que les étudiants peuvent à son avis rembourser au cours des années qui suivent leur formation. Les étudiants en médecine atteignent malheureusement ces plafonds - qui sont de l’ordre de 100 000 à 130 000 $ 31. Contrairement aux prêts garantis par le gouvernement, l’intérêt sur les prêts bancaires commence à courir sur le-champ, et peut s’accumuler pendant même une dizaine d’année avant qu’un étudiant en médecine commence à gagner un revenu complet. Cette tendance soulève de graves préoccupations, car on craint que l’accès à l’éducation en médecine ne soit restreint que par les ressources financières personnelles. Un endettement élevé dissuadera des étudiants capables et qualifiés - et en particulier ceux qui viennent de familles modestes - de chercher à entrer à la faculté de médecine. Le système de santé du Canada a besoin de représentants de différents contextes socio-économiques, culturels, ruraux et urbains pour desservir une population tout aussi diversifiée de patients. Le gouvernement doit d’abord et avant tout se pencher sur le problème des frais de scolarité élevés et à la hausse et sur l’insuffisance des systèmes d’aide financière mis à la disposition des étudiants en médecine. Il doit aussi envisager d’acheter, dans les facultés de médecine du Canada, d’autres places de formation réservées spécifiquement à des groupes comme les Autochtones, les Indiens et les Inuits. Ces mesures favoriseront l’éducation et la formation d’une population diversifiée de prestateurs de soins de santé et appuieront les besoins de tous les Canadiens dans le domaine de la santé, d’une façon qui tienne compte de leurs paramètres culturels et sociaux. L’AMC est d’avis que le gouvernement fédéral a un solide rôle à jouer pour assurer que la médecine demeure une carrière enrichissante et abordable qui sera accessible aux étudiants en fonction de leur passion et de leurs résultats scolaires, et non de leur situation financière. C’est pourquoi l’AMC recommande : 8. Qu’afin d’alléger certaines des pressions à la hausse qui s’exercent sur les frais de scolarité, le gouvernement fédéral augmente les paiements de transfert aux provinces et territoires et réserve des montants à l’éducation postsecondaire. 9. Que le gouvernement fédéral crée et finance un programme national de bourses aux étudiants du secteur de la santé afin d’encourager les étudiants qui ont des ressources financières limitées à chercher à faire des études dans le domaine des services de santé. 10. Que le gouvernement fédéral établisse, à l’intention des étudiants du secteur de la santé, des systèmes d’aide financière qui soient a) non coercitifs; b) établis parallèlement à toute augmentation des frais de scolarité ou avant celle ci; c) directement proportionnels à la hausse des frais de scolarité; d) fournis à des niveaux qui répondent aux besoins des étudiants. 11. Que le gouvernement fédéral achète dans les facultés de médecine du Canada d’autres places de formation réservées à des groupes particuliers de la population, comme les Autochtones. RÉFÉRENCES 1 Sondage éclair Angus Reid. Terrorist Effect. 23 au 25 octobre 2001. 2 GPC International. Canadians split on the best response to the terrorist attacks and fear reprisals at home. Communiqué, 18 octobre 2001. www.gpcinternational.com/media/releases/20011018.html 3 Sondage éclair Angus Reid. The Public Agenda Post September 11, 2001. 1er octobre 2001 4 Osterholm M. Emerging infections - another warning. NEJM 2000; 342(17) http://www.nejm.org/content/2000/0342/0017/1280.asp. 5 Organisation mondiale de la santé. Manuel de la peste : épidémiologie, répartition, surveillance et lutte. L’Organisation : 1999. http://www.who.int/emc-documents/plague/docs/whocdscsredc992f.pdf 6 Sanchez A. et al. Reemergence of Ebola virus in Africa. Emerging Infectious Diseases Vol. 1(3); juillet-septembre 1995. http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol1no3/sanchez.htm. 7 Revkin A. Mosquito virus exposes the hole in the safety net. New York Times 4 octobre 1999. http://www.nytimes.com/library/national/regional/100499ny-pest.html 8Okie S. Tuberculosis is threatening to make a comeback. International Herald Tribune Aug. 11, 1999. http://www.iht.com/IHT/TODAY/WED/IN/tb.2.htm 9 Santé Canada. La résistance aux médicaments antituberculeux. Actualités en épidémiologie sur la tuberculose. Janvier 2000. http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bah/epi/tbdrug_f.html. 10 BBC News Online. Africa confronts malaria. 25 avril 2000. http://www.bbc.co.uk/hi/english/world/africa/newsid_724000/724445.stm 11Organisation mondiale de la santé. Organisation mondiale de la santé. Rapport sur les maladies infectieuses - Faire tomber les obstacles au développement dans la santé. Genève : l’Organisation, 1999. http://www.who.int/infectious-disease-report/jdr99-french/index.html 12 Ibid. 13 BBC News Online. South Africa AIDS crisis worsens. 19 avril 2000. http://www.bbc.co.uk/hi/english/health/newsid_719000/719183.stm 14 Richwine L. US declares AIDS a threat to security. National Post 1er mai 2000, p. A1. 15 Association médicale de l’Ontario. Ontario Medical Association Input to Walkerton Inquiry Part II: Protecting the Public’s Health. Toronto. Avril 2001 16 Koplan JP. Building Infrastructure to Protect the Public’s Health. Émission diffusée sur les ondes du Public Health Training Network le 21 septembre 2001 (téléchargé d’Internet : 19 octobre 2001 www.phppo.cdc.gov/documents/KoplanASTHO.pdf ) 17 Ministère de la Défense nationale. Équipe d’intervention en cas de catastrophe des Forces canadiennes. BG 99 051 (amendé) 10 octobre 2001. (Téléchargé d’Internet : 25 octobre 2001) [www.dnd.ca/eng/archive/2001/oct01/28DART_b_f.htm] 18 Système de production de rapports des hôpitaux de l’Ontario, 2001. Acute Care Occupancy Rates, Ontario Public Hospitals by OHA region, 1999/00. Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. 19 Bagust A, Place M, Posnett J. Dynamics of bed use in accommodating emergency admissions: stochastic simulation model. BMJ; 319: 155-158 17 juillet 1999. 20 Nicolle L. Viruses without borders. Can J Infect Dis Volume 11, numéro 3, mai/juin 2000 (téléchargé d’Internet : 23 octobre 2001 : www.pulsus.com/Infdis/11_03/nico_ed.htm) 21 ICIS. Infirmier(ères) autorisé(e)s : Légère augmentation de leur nombre, moins nombreux(euses) à travailler à titre occasionnel et plus nombreux(euses) à travailler à plein temps, selon l’Institut canadien d’information sur la santé. Communiqué, 23 mai 2001. 22 Association médicale canadienne. Les soins spécialisés au Canada : définition des enjeux et défis stratégiques, octobre 2001. 23 Communication CNW Inc. Il manque de médecins de famille pour répondre aux besoins des patients, 25 octobre 2001 [www.cnw.ca/releases/October2001/25/c0305.html] 24 Programmes d’encouragement au recrutement et au maintien en poste de médecins et de dentistes militaires, http://www.dnd.ca/eng/archive/1999/jul99/05DocIncen_b_f.htm 25 Chiffre fondé sur un lien établi par l’Institut canadien d’information sur la santé avec des données tirées de la Southam Medical Data Base et du fichier principal de l’America Medical Association. 26 Carter K. Commission royale d’enquête sur la fiscalité, Canada, 1966. 27 Thompson A. Taxation and Health Policy: A Discussion Paper, août 2001. 28 Lettre du premier ministre Jean Chrétien à l’honorable Gary Doer, premier ministre du Manitoba, président, Conférence des premiers ministres, 4 août 2000. 29 Association médicale de l’Ontario, Medical Education Fact Sheet, 2001. 30 Admissions/Student and Equity Affairs, Faculty of Medicine, University of Western Ontario. Budgeting Guide for Medical Students: 1999-2000. 31 Banks no longer banking on earning potential of medical students, Journal de l’Association médicale canadienne, 12 juin 2001; 164(12) 1735
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La Santé en milieu rural et éloigné au Canada : Présentation au Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique2017
Dernière révision
2019-03-03
Date
2001-05-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
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Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
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Date
2001-05-31
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Ressources humaines du secteur de la santé
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À titre de secrétaire général et chef de la direction de l’Association médicale canadienne (AMC), je représente ici aujourd’hui nos membres, soit plus de 50 000 médecins de toutes les régions du pays. L’Association a une double mission : elle doit jouer un rôle de chef de file auprès des médecins et promouvoir les normes les plus élevées de santé et de soins de santé pour les Canadiens. L’AMC veut développer considérablement une partie de l’exposé qu’elle a présenté le 16 mai au Comité au sujet des ressources humaines dans le secteur de la santé. La question de la santé en milieu rural et éloigné préoccupe l’AMC et nous félicitons le Comité de se pencher sur cet aspect complexe et très important du système de santé du Canada. Notre exposé portera principalement sur les enjeux liés aux effectifs médicaux en milieu rural et éloigné. La plupart des gens reconnaîtront que l’infrastructure des soins de santé et le niveau de l’appui professionnel dans les régions rurales et éloignées du Canada ne suffisent pas pour dispenser des soins appropriés et contribuent considérablement au problème que posent le recrutement de médecins qualifiés en nombres suffisants (par rapport aux besoins de la communauté) et le maintien des effectifs. J’aborderai les aspects suivants : 1. la répartition des médecins qui exercent en milieu rural et éloigné au Canada; 2. leur profil de pratique; 3. ce que nous disent les médecins ruraux; 4. la politique de l’AMC sur Les enjeux de l’exercice de la profession en milieu rural et éloigné; 5. le rôle du gouvernement fédéral lorsqu’il s’agit d’assurer un accès raisonnable aux soins de santé dans ces régions du pays. 1. Répartition des médecins qui exercent en milieu rural et éloigné au Canada Comme vous le savez, Statistique Canada nous indique qu’environ 25 % de la population canadienne vit en milieu rural. Ce pourcentage varie de 15 % en Colombie-Britannique et en Ontario à 45 % dans la région de l’Atlantique, et il atteint même 60 % dans les territoires. La répartition des médecins est un peu différente. Les données qui suivent sont tirées de la base de données de l’AMC sur les effectifs médicaux : * Environ 10 % des médecins du Canada exercent en dehors des régions métropolitaines ou des agglomérations de recensement, soit dans des localités d’environ 10 000 habitants ou moins. Aux fins de la recherche, nous considérons cette cohorte comme celle des médecins ruraux. * Il y a environ 5700 médecins ruraux, dont 87 % sont médecins de famille. Le ratio hommes/ femmes ressemble à celui du bassin total des médecins au Canada, mais chez les moins de 35 ans, la moitié des médecins sont de sexe féminin, ce qui reflète la ventilation actuelle des résultats de la formation postdoctorale et indique que les femmes sont tout aussi susceptibles que les hommes de chercher à exercer en milieu rural. * Même si près de la moitié des médecins ruraux du Canada se trouvent au Québec et en Ontario, Terre-Neuve compte le pourcentage le plus élevé de médecins ruraux (31 %), suivie du Nouveau-Brunswick à 23 % et de la Nouvelle-Écosse à 21 %. Les territoires sont considérés comme une entité distincte puisque l’on pourrait soutenir que même les médecins qui vivent dans les villes du Nord œuvrent en milieu éloigné. * La majorité des médecins ruraux sont diplômés de facultés de médecine du Canada (72 %), mais leur pourcentage varie considérablement selon la région. À Terre-Neuve, un médecin rural sur trois est diplômé d’une faculté de médecine canadienne. En Saskatchewan, cette proportion atteint un sur cinq seulement. Par ailleurs, 95 % des médecins ruraux du Québec ont reçu leur formation au Canada. 2. Profil de la pratique L’AMC effectue des sondages périodiques auprès des médecins du Canada. Le taux de participation pour tous les sondages mentionnés dans cette présentation figure au Tableau 1. Les données suivantes, tirées des résultats du Questionnaire 2000 de l'AMC sur les effectifs médicaux, intéresseront le Comité : * Les médecins ruraux sont plus susceptibles d’exercer en groupe que les médecins urbains (68 % c. 58 %); * 78 % des médecins ruraux font des périodes de garde (comparativement à 75 % des médecins urbains); * Si l’on ne compte pas les périodes de garde, les médecins ruraux déclarent consacrer le même nombre d’heures que les médecins urbains au soin direct des patients; * Les médecins ruraux font toutefois plus d’heures de garde par mois que leurs collègues des milieux urbains; non seulement reçoivent-ils plus de patients pendant leurs périodes de garde, ils dispensent aussi des services pendant un plus grand nombre d’heures; * Les médecins ruraux sont plus susceptibles d’être rémunérés pour leurs périodes de garde, que ce soit pour porter un téléphone ou un téléavertisseur (37 % sont rémunérés contre 10 % des médecins urbains), ou pour être disponibles sur place (60 % sont rémunérés contre 31 % des médecins urbains); * Même si plus de la moitié des médecins ruraux sont rémunérés principalement à l’acte, le pourcentage des médecins ainsi rémunérés (53 %) est proportionnellement moins élevé comparativement à 63 % des médecins en milieu urbain. Les médecins ruraux sont plus susceptibles que leurs collègues des villes d’être salariés ou de toucher une rémunération mixte. Lorsqu’on leur demande comment ils préféreraient être rémunérés, 40 % choisissent la rémunération mixte, comparativement à 30 % des médecins urbains. Moins du tiers (31 %) préfèrent la rémunération à l’acte. Une vue d’ensemble de ces résultats est présentée dans le Tableau 2. 3. Ce que nous disent les médecins ruraux Au cours des dix dernières années, outre le questionnaire annuel sur les effectifs médicaux de l’AMC, deux sondages (en 1991 et 1999) ont été conçus spécifiquement pour étudier des questions qui touchent les médecins exerçant en milieu rural et éloigné au Canada. Je veux vous présenter quelques résultats de ces deux sondages. Sondage de 1991 * Plus de la moitié des répondants ont indiqué que le désir d’exercer en milieu rural a joué un très grand rôle dans leur décision de s’installer en région rurale (Figure 1). Seulement 11 % ont accordé beaucoup d’importance aux incitations financières. * On a demandé aux médecins qui sont déménagés d’une région rurale en milieu urbain d’indiquer l’importance de certains facteurs professionnels (Figure 2). Les heures de travail sont de loin citées le plus souvent comme très importantes (39 %), suivies du besoin d’appui professionnel (28 %) et de l’accès aux services spécialisés (24 %). * On a demandé aux médecins qui sont déménagés d’une région rurale en milieu urbain d’indiquer l’importance de certains facteurs personnels (Figure 3). Les possibilités d’éducation pour les enfants sont mentionnées le plus souvent (par 36 % des répondants) comme très importantes parmi les facteurs personnels, suivies des possibilités de carrière pour le conjoint. * Les médecins qui sont déménagés d’une région rurale en milieu urbain ont indiqué que certains facteur professionnels auraient pu les inciter à rester en région : collègues supplémentaires (56 %), suppléants (48 %), possibilité d’exercer en groupe (41 %) et services spécialisés (36 %), notamment (Figure 4). Sondage de 1999 * Dans une question de suivi du sondage réalisé huit ans plus tôt, le sondage de 1999 a révélé que même si la satisfaction personnelle des médecins ruraux face à leur choix d’exercer et de vivre en milieu rural est demeuré constante, leur satisfaction professionnelle - c’est à-dire leur capacité de répondre aux besoins en soins de santé de leurs patients - a chuté depuis le début des années 1990. Dans un exemple frappant, 17 % seulement des répondants se sont dits très satisfaits de la disponibilité des services hospitaliers en 1999 comparativement à 40 % en 1991. * Les médecins ruraux considèrent les cinq facteurs suivants comme les plus importants dans la définition de la ruralité de leur milieu de pratique : (1) périodes de garde très nombreuses; (2) éloignement d’un centre de santé communautaire ou d’un hôpital; (3) manque de services médicaux spécialisés; (4) manque de médecins de famille ou d’omnipraticiens; (5) éloignement d’un hôpital universitaire (centre de soins de santé tertiaires). Les constatations de l’AMC ont été étayées par le rapport de 1999 de Barer et ses collaborateurs 1, où l’on définit les obstacles suivants au recrutement des médecins et au maintien des effectifs dans les communautés mal desservies du Canada : (1) manque de formation adéquate qui tienne compte des circonstances particulières de l’exercice de la médecine en milieu rural; (2) questions de rémunération; (3) périodes de garde onéreuses et, de façon plus générale, lourdeur de la charge de travail qui entraîne l’épuisement; (4) isolement professionnel; (5) manque de possibilités d’emploi pour le conjoint; (6) possibilités d’éducation et d’activités parascolaires pour les enfants; (7) climat, possibilités récréatives et culturelles; (8) éloignement de la famille et des amis. Questionnaire 2001 de l'AMC sur les effectifs médicaux Pour illustrer quelques-unes de ces constatations et souligner aussi certaines circonstances positives, les citations suivantes sont tirées du plus récent sondage de l'AMC auprès des médecins (le taux de participation n’est pas encore disponible pour ce sondage qui est toujours en cours) : Je sais qu'un des plus grands problèmes, pour mes collègues ruraux, c'est le manque de suppléants et la difficulté de remplacer les médecins de la communauté, ce qui entraîne une charge de patients plus lourde et davantage de responsabilités. La situation s'est particulièrement aggravée depuis que les étudiants en médecine doivent choisir plus tôt leur spécialité et que la possibilité de changer d'orientation par la suite s'est amenuisée. Il faut trouver une façon d'initier davantage les étudiants et les résidents à l'exercice de la médecine en milieu rural. Les spécialistes en chirurgie des régions rurales assument de lourdes responsabilités et ne bénéficient à peu près pas de services de relève; on s'attend à ce qu'ils soient disponibles 24 heures par jour et 7 jours par semaine, et ils ne reçoivent ni compensation financière ni reconnaissance pour leur dévouement inébranlable envers leur communauté et leur profession. Mes collègues et moi-même sommes une espèce en voie de disparition et je ne pense pas que nous serons remplacés. Il y a peu d'incitations à exercer en milieu rural, et pourtant la demande ne cesse d'augmenter. Bien que la localité de Fort Frances soit considérée comme étant rurale-éloignée, nous avons pu recruter et conserver d'excellents médecins. Nous desservons un bassin de 22 000 habitants et nous avons dix médecins sur la liste de garde. Nous sommes un exemple de la façon dont il est possible de vivre en milieu rural ou éloigné tout en ayant une pratique médicale intéressante et une excellente qualité de vie. La plupart des gens penseraient que nous avons trop de médecins ici, mais c'est la seule façon de préserver un mode de vie sain. Malgré cela, avec les périodes de garde, les heures irrégulières et le fait que les deux conjoints soient médecins, le travail est taxant pour la famille et pour la relation de couple. Je rêve d'un horaire régulier et de n'avoir plus jamais à répondre au téléphone au milieu de la nuit. 4. Politique de l’AMC sur les enjeux de l’exercice de la profession en milieu rural et éloigné En octobre de l’année dernière, l’AMC a publié sa Politique sur les enjeux de l’exercice de la profession en milieu rural et éloigné. Nous en avons joint une copie en annexe au présent exposé. La politique contient 28 recommandations précises dans trois domaines clés : les besoins en formation des médecins qui exercent en milieu rural et éloigné au Canada (ou qui souhaitent le faire), la rémunération et l’appui professionnel et personnel. La politique illustre l’envergure des enjeux sur lesquels il faut nous pencher avant de pouvoir espérer atténuer la pénurie de médecins en milieu rural. L’AMC est d’avis que les stratégies élaborées pour recruter des médecins et les garder dans les régions rurales et éloignées du Canada doivent être intégrées, flexibles et variées de façon à satisfaire aux besoins et à répondre aux intérêts locaux, et qu’elles doivent aussi inclure, dès le départ, la participation de la communauté et des médecins. L’AMC croit aussi qu’en règle générale, ces stratégies ne devraient pas être coercitives, c’est à dire, ne pas imposer, par exemple, des contrats obligatoires de remboursement en service aux nouveaux étudiants en médecine. Cela ne signifie toutefois pas que des programmes musclés et dotés d’incitatifs positifs ne porteraient pas fruit. Le ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse, par exemple, a établi pour les médecins un programme d’incitatifs qui connaît beaucoup de succès (qui offre notamment un revenu minimum garanti, une prime à la signature et le paiement des dépenses de déménagement). Ce qui est important, c’est que le ministère a retenu les services d’un recruteur à plein temps pour mettre en œuvre le programme, qui a permis de recruter 52 médecins en 1999, 50 en 2000 et 15 jusqu’à maintenant en 2001. Aucun de ces médecins n’a été activement recruté dans les autres provinces de la région de l’Atlantique. Il y a aussi des exemples tirés de la scène internationale. En Australie, la stratégie nationale sur la santé en milieu rural a consisté à financer un programme d’incitatifs ruraux et à créer l’institut australien de recherches sur la santé rurale (regroupement de cinq universités qui ont un campus rural). On a aussi financé dans ce contexte l’Australian Journal of Rural Health. Le programme d’incitatifs comportait des subventions à la relocalisation, des subventions à l’éducation médicale continue et le financement de remplaçants temporaires (suppléants). Même si cette stratégie a été bien accueillie, de nombreux problèmes d’accès raisonnable aux soins de santé primaires persistent encore dans beaucoup des régions rurales de l’Australie. Aux États-Unis, un programme d’incitatifs financiers qui remonte à la loi de 1973 sur les HMO utilise un indice d’autosuffisance des services médicaux pour déterminer les régions qui recevront le plus de financement. L’AMC a créé, en 1999, un indice de la ruralité qui pourrait servir de la même façon si le gouvernement fédéral décidait de participer à un programme semblable. 5. Rôle du gouvernement fédéral L’AMC et d’autres intervenants ont défini des enjeux sur lesquels il faut se pencher pour augmenter le recrutement des médecins et maintenir davantage d’effectifs médicaux dans les régions rurales et éloignées du Canada. Même si notre exposé porte avant tout, comme il se doit, sur le problème des effectifs médicaux, d’autres professions de la santé ont le même problème. À ce sujet, l’AMC a entrepris récemment, en collaboration avec la Société de la médecine rurale du Canada et l’Association des infirmières et infirmiers du Canada, une étude au cours de laquelle on examinera les effectifs d’un certain nombre de professions de la santé. Nous savons bien qu'en vertu de la Constitution, il incombe aux gouvernements des provinces et des territoires de dispenser les soins de santé à tous leurs résidents. Néanmoins, l'AMC a cerné cinq grands secteurs qui offrent au gouvernement fédéral la possibilité d'agir en chef de file afin d'assurer aux Canadiens et Canadiennes des régions rurales et éloignées l'accès aux soins de santé appropriés, soit la prestation, l'évaluation, l'immigration, la planification et le financement. Permettez-moi de préciser chacun de ces éléments. i) Prestation : Le gouvernement fédéral intervient déjà dans la prestation des soins de santé, par l'entremise de ses Services de santé des Indiens et des populations du Nord ainsi que par les services qu'il dispense aux habitants des régions éloignées. Il importe de tirer les leçons qui s'imposent de ce rôle et de partager ces connaissances avec les provinces et les territoires de même qu'avec tous les intervenants (par ex., comment les médecins peuvent-ils le mieux travailler avec les infirmières des avant-postes éloignés). ii) Évaluation : L'AMC applaudit à la création du Bureau de la santé rurale qui relève de Santé Canada. Nous encourageons le gouvernement fédéral à élargir le mandat de ce Bureau pour y intégrer une fonction d'évaluation et de suivi continus de la santé rurale et des effectifs en milieu rural. Ces données deviendraient une source fiable d'information pour les chercheurs, les planificateurs et les décideurs. iii) Immigration : Pour répondre à court terme aux besoins de la population du Canada en matière de santé, l'AMC encourage le gouvernement fédéral à s'appuyer sur le projet de loi C 11 pour établir une politique d'immigration accueillante pour les diplômés en médecine qualifiés provenant de l'étranger. En même temps, une telle politique devra reconnaître que le Canada doit chercher à atteindre l'autosuffisance dans la production de médecins. iv) Planification : Il s'impose de mettre en place une démarche nationale de planification à court, moyen et long terme. Ici encore, l'AMC encourage le gouvernement fédéral à élargir le rôle de son Bureau de la santé rurale et à le doter du soutien et du financement voulus pour effectuer une évaluation complète des besoins en effectifs des régions rurales et éloignées du Canada. Ces renseignements seront essentiels au succès d'une démarche de planification. v) Financement : Enfin, le gouvernement fédéral a un rôle à jouer en finançant un mécanisme qui permettra aux médecins et à d’autres professionnels de la santé désireux de se préparer à exercer en milieu rural et éloigné au Canada d’obtenir la formation et l’expérience nécessaires. En effet, il s’agit là de l’un des principaux obstacles définis au recrutement et au maintien des effectifs dans les régions rurales et éloignées. Il existe un précédent pour ce genre d'intervention : en 1966, avec la Loi sur la Caisse d'aide à la santé, le gouvernement fédéral a affecté un financement ponctuel à produire de la capacité, en affectant des fonds à la création de nouvelles écoles de médecine et à l'expansion des écoles déjà en place. Le gouvernement fédéral pourrait répéter ce geste pour appuyer financement la production de la capacité en milieu rural et éloigné. Comme vous le savez, le gouvernement de l’Ontario a annoncé récemment la création de son École de médecine rurale dans le nord de l’Ontario, ce qui soulève des questions au sujet du reste du pays et donne au gouvernement fédéral la chance de collaborer avec l’Association des facultés de médecine du Canada, l'AMC et d’autres organisations pertinentes des milieux de l’éducation en médecine pour aborder le problème à l’échelon national. Je remercie le Comité de nous avoir invités à comparaître aujourd’hui et nous espérons avoir d’autres occasions de venir témoigner de nouveau et de collaborer avec vous dans le contexte de cette étude. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 1 - Taux de réponse aux sondages de l'AMC auprès des médecins en pratique rurale. Année Taux de réponse Taille de l'échantillon de répondants Degré d'exactitude (19 fois sur 20) Sondage 1991 de l'AMC Cohorte rurale Cohorte rurale à urbaine 55 % 49 % n = 1320 n = 196 +/- 2,7 % +/- 7,0 % Sondage 1999 de l'AMC auprès des médecins ruraux 31 % n = 1658 +/- 2,5 % Questionnaire 2000 de l'AMC sur les effectifs médicaux 40 % (répondants ruraux) n = 253 répondants ruraux +/- 6,2 % [FIN DU TABLEAU] [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 2 – Résultats du Questionnaire 2000 de l'AMC sur les effectifs médicaux Rural Urbain Acceptent des périodes de garde 78,3 % 75,4 % Nombre d'heures de garde partagée, par mois 175 hres/mois 139 hres/mois Nombre de patients vus en période de garde 73 par mois 41 par mois Heures passées à dispenser des services pendant les périodes de garde 56 hres/mois 34 hres/mois Pratique de groupe 68,4 % 58,2 % Mode de rémunération 90 %+ du revenu professionnel tiré de la rémunération à l'acte Préfèrent la rémunération à l'acte Préfèrent un régime mixte 52,6 % 30,8 % 40,3 % 63,0 % 38,1 % 29,7 % [FIN DU TABLEAU] 1 Barer M. et al. Toward Improved Access to Medical Services for Relatively Underserved Populations: Canadian Approaches, Foreign Lessons. Centre for Health Services and Policy Research, University of British Columbia, mai 1999.
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Le rôle des médecins dans la prévention de la maladie et la promotion de la santé (mise à jour 2001) (mise à jour 2001)

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2001-12-08
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Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Le rôle des médecins dans la prévention de la maladie et la promotion de la santé Les professionnels de la santé, y compris les médecins, jouent un rôle essentiel dans la promotion de la santé et la prévention de la maladie chez tous les Canadiens. Il est possible de prévenir un pourcentage important des décès, des maladies et des traumatismes au Canada. Ces problèmes de santé qu'il aurait été possible de prévenir imposent un important fardeau de souffrances aux personnes, aux familles et aux communautés, ainsi qu'un lourd fardeau à la société, à cause des ponctions qu'ils pratiquent sur des ressources rares dans le secteur des soins de santé. L'Organisation mondiale de la santé entend par promotion de la santé « le processus qui permet aux gens d'augmenter le contrôle qu'ils exercent sur leur état de santé tout en améliorant celle-ci »1. Les activités de promotion de la santé visent en général à influencer les comportements d'une personne, comme le tabagisme et la sédentarité. Lorsqu’elles sont efficaces, ces activités portent aussi sur les grands déterminants sociaux de la santé, comme le revenu, l’accès aux services et l’environnement matériel. L'AMC considère que la prévention de la maladie et la promotion de la santé sont des responsabilités que doivent se partager tous les fournisseurs de soins de santé : elles n'incombent pas à un seul groupe ni à une seule spécialité en particulier. À l’échelon collectif, les organisations médicales et d’autres entités du secteur de la santé peuvent participer à des activités de prévention de la maladie et de promotion de la santé, notamment en organisant des campagnes d’éducation publique, en préconisant des mesures législatives visant à promouvoir la santé, comme des lois réglementant la pollution et les produits du tabac, et en diffusant des guides de pratique clinique afin d’améliorer les normes de soins préventifs. À l’échelon individuel, les médecins jouent, dans le continuum du soin des patients, un rôle important qui peut s’améliorer encore et inclure les activités suivantes : Amélioration de l'état de santé : Dans le cadre de leurs activités quotidiennes de pratique, les médecins offrent régulièrement des conseils et des renseignements afin de promouvoir la prévention de la maladie. Ces activités comprennent des discussions appropriées à l'âge des patients et portant sur la nutrition, l'activité physique et l’accès aux moyens de soutien sociaux. En fournissant ces services, les médecins tiennent compte du contexte social, économique et environnemental où vivent 2 leurs patients. Évitement du risque : Les médecins veillent à ce que les personnes prennent des mesures de prévention des risques de maladies en particulier, notamment en fournissant des services d'immunisation et en encourageant l'allaitement maternel, l’activité physique et le port du casque de cycliste. Réduction du risque : Les médecins ciblent des personnes ou des groupes de la population qui présentent un risque plus élevé de maladies ou de traumatismes, les conseillent et collaborent avec eux afin de réduire leur risque. Par exemple, ils font le dépistage des facteurs de risque d’apparition de cardiopathies ou de diabète comme l’alimentation, le tabagisme et la consommation d’alcool. Détection précoce : Les médecins font du dépistage pour repérer des maladies à un stade asymptomatique lorsqu’une intervention peut améliorer le résultat. Les tests de Papanicolaou pour le dépistage du cancer du col de l'utérus et les mammographies pour le dépistage du cancer du sein sont deux types de moyens de détection précoce. Comme la population est de plus en plus sensibilisée à la médecine préventive et s'y intéresse de plus en plus, les médecins passent souvent du temps avec leurs patients à discuter des avantages et des inconvénients de tests comme la mammographie de dépistage chez les femmes et le test de dépistage de l'antigène prostatique spécifique chez les hommes. Réduction des complications : Les médecins peuvent prescrire des traitements pour prévenir les complications chez les patients qui ont une affection ou une maladie diagnostiquée. Par exemple, l'utilisation d’un médicament réduit l'incidence des accidents vasculaires cérébraux ou des infarctus du myocarde chez les patients à risque élevé. Recommandations 1) Les médecins devraient continuer d'intégrer à leur pratique tous les niveaux de promotion de la santé et de prévention de la maladie et mettre l'accent sur les activités qui ont fait suffisamment leurs preuves sur le plan scientifique. 2) L'éducation sur la prévention de la maladie et la promotion de la santé aux échelons tant individuel que collectif devrait avoir une grande priorité dans les programmes de formation médicale de premier cycle, de formation en résidence et d'éducation médicale continue. 3) Il faudrait encourager les médecins à collaborer avec d'autres professionnels de la santé dans le contexte de la pratique et dans la communauté pour améliorer la prestation de soins comportant des activités de prévention de la maladie et de promotion de la santé. 4) Les régimes de rémunération devraient appuyer une stratégie multidisciplinaire de prestation de ces services. Ils devraient aussi faciliter la prestation de ces services par chaque médecin. 5) Les patients devraient avoir accès à un médecin de famille qui puisse leur fournir des soins comportant des services de prévention de la maladie et de promotion de la santé. Les médecins de famille devraient continuer de nouer avec leurs patients des liens professionnels qui encouragent la promotion à long terme et le maintien d'un bon état de santé. 6) Des lignes directrices claires, simples et à jour sur la prévention de la maladie et la promotion de la santé devraient être diffusées largement aux médecins. Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs produit et met à jour régulièrement des lignes directrices dans ce domaine. 7) Il faudrait établir et communiquer au public des lignes directrices simples et faciles à comprendre sur la prévention de la maladie et la promotion de la santé. Les médecins devraient continuer 3 d'élaborer, d'améliorer et de promouvoir des programmes de conseils aux patients et des systèmes de gestion de bureau qui encouragent la prestation efficace de soins préventifs et la promotion de la santé. 8) Les gouvernements devraient accorder une grande priorité à des politiques publiques tenant compte de l'éventail important des facteurs déterminants de la santé, et il faudrait examiner régulièrement les mesures législatives proposées pour en déterminer les répercussions sur la santé de la personne et de la communauté. En collaboration avec d'autres professionnels de la santé et avec les gouvernements, l’AMC continuera à rechercher des moyens de faire en sorte que l'élaboration des politiques publiques tienne dûment compte de leurs répercussions possibles sur la santé. Approuvée par le Conseil d’administration de l’AMC en 2001. Révisée la dernière fois et approuvée par le Conseil d’administration de l’AMC en mars 2019. 1 Organisation mondiale de la santé. Promotion de la santé. Genève : OMS; 2018. Disponible à : https://www.who.int/health_promotion/fr/ (consulté le 8 janvier 2019).
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Le contrôle des armes à feu (mise à jour 2001)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique183
Dernière révision
2018-03-03
Date
2001-05-28
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2018-03-03
Date
2001-05-28
Remplace
Le contrôle des armes à feu (1993)
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Le contrôle des armes à feu (mise à jour 2001) Sommaire Les armes à feu sont une des principales causes de décès et de blessures au Canada, et elles entraînent plus de 1400 morts par année. L'AMC a fait plusieurs recommandations aux gouvernements et à d'autres organismes qui sont en train d'examiner les lois et d'apporter des changements aux politiques d'intérêt public. Ces recommandations portent sur la réglementation des armes à feu, sur la formation au maniement sécuritaire des armes à feu, sur les programmes de prévention de la violence en général, sur la recherche et sur l'information. De plus, l'AMC a produit des lignes directrices pour aider les médecins à identifier et conseiller les patients à risque de comportement violent et à signaler les patients à risque. Les armes à feu sont une des principales causes de décès et de blessures au Canada. Le coût social des blessures par balle, en particulier les lésions de la moelle épinière et les traumatismes crâniens est considérable. À court terme, la politique devrait être axée sur les armes à feu et l'utilisateur. Cependant, l'application de contrôles rigoureux sur les armes à feu pourra n'avoir qu'un effet limité sur les taux de décès et de blessures si l'on ne s'occupe pas des problèmes sous jacents de violence dans la société. S'efforçant de réconcilier les solutions à court et à long terme, l'AMC recommande ce qui suit aux gouvernements et aux organismes qui sont en train d'examiner les lois et d'apporter des changements aux politiques d'intérêt public. Réglementation La réglementation devrait avoir pour objet de décourager les personnes à risque de comportement violent ou autodestructeur d'avoir un accès facile aux armes à feu. Une politique de réglementation devrait porter (a) sur l'acquisition des armes à feu (p. ex. autorisation des armes à feu ou des utilisateurs, mécanismes de dépistage des acheteurs éventuels à risque), (b) sur des méthodes sécuritaires d'entreposage des armes à feu et des munitions et de modification des armes à feu, qui les rendraient moins accessibles aux enfants ou à ceux dont les agissements sont motivés par la violence et (c) sur des peines sévères pour des infractions comme l'utilisation d'une arme à feu pour commettre un crime ou un acte de violence, y compris la violence familiale. Éducation et formation La formation au maniement sécuritaire des armes à feu est instamment recommandée, en particulier chez les nouveaux utilisateurs d'armes à feu. Des programmes d'éducation à plus grande échelle axés sur la prévention de la violence (p. ex. dans les écoles) pourraient aussi être efficaces et devraient être évalués pour connaître leur effet en termes de réduction de la violence. Recherche et information L'AMC favorise la recherche dans un certain nombre de domaines, notamment : - La surveillance des armes à feu : établir les types d'armes à feu ou les classes de munitions qui sont utilisés avec une fréquence disproportionnelle dans les décès et les blessures causés intentionnellement, les circonstances entourant un incident avec une arme à feu (p. ex. une dispute entre amis, la consommation d'alcool) et les données sur les blessures et les décès. - La détermination de facteurs de risque liés au comportement violent ou à l'environnement : le risque ou l'avantage relatif de conserver une arme à feu à domicile pour la protection (c. à d. l'évaluation scientifique de l'effet de dissuasion). - Les effets de facteurs comme l'alcool, la consommation de drogues et les antécédents familiaux de violence sur le risque de mort violente; et dans quelle mesure les experts peuvent identifier les personnes à risque avec précision. - Des études de cas témoins et de cohortes sur le contrôle des armes à feu, la criminalité et les antécédents de comportement violent. - L'évaluation des programmes d'éducation qui découragent la violence liée aux armes à feu ou qui favorisent le maniement sécuritaire des armes à feu. Rôle des médecins L'AMC recommande que les médecins tiennent compte des lignes directrices suivantes : Prise en charge des patients à risque Il n'est pas toujours possible d'identifier les personnes à risque de comportement violent ou autodestructeur; cependant, l'AMC recommande aux médecins d'être vigilants par rapport aux signes précurseurs chez un patient qui peut être à risque et de traiter ce patient en conséquence. Par exemple, il faut toujours demander aux patients déprimés s'ils ont des pensées et des projets suicidaires ou homicidaires (la question ne va pas leur donner des idées); hospitaliser les patients suicidaires, même contre leur gré, particulièrement s'ils n'ont pas l'appui d'une famille qui peut les surveiller à domicile; dire à la famille de retirer toutes les armes à feu du domicile d'un patient à risque; et surveiller fréquemment le patient en prescrivant de petites quantités de médicament au besoin. Un bon jugement clinique et un suivi étroit sont peut être les moyens les plus efficaces de prendre en charge un patient suicidaire ou violent. Rapport sur les patients à risque Il n'existe aucune ligne directrice particulière pour établir des rapports sur les patients à risque de comportement violent. Le médecin devrait juger si le risque de préjudice envers la société (ou un tiers) posé par le patient l'emporte sur le droit du patient à la confidentialité. Counselling et défense de l'intérêt public Un candidat à une autorisation d'acquisition d'armes à feu peut demander une référence à un médecin. Avant de donner la référence, le médecin devrait évaluer le candidat attentivement pour déterminer tout facteur de risque, recommander une formation appropriée au maniement des armes à feu et le mettre en garde contre l'utilisation simultanée des armes à feu, de l'alcool et d'autres drogues. Le médecin devrait se faire un défenseur de la résolution non violente des différends. À mesure que les recherches s'accumulent sur les interventions les plus efficaces en vue de la résolution non violente des différends, le secteur de la santé pourra puiser dans cette recherche pour œuvrer à réduire la violence dans la société. De même que la sécurité routière et cycliste, la sécurité relative aux armes à feu est une question de santé publique. L'AMC soutient que les médecins, en tant que défenseurs de la santé des Canadiens, peuvent contribuer à réduire les préjudices liés aux armes à feu et à aborder le problème simultané et sous jacent de la violence dans la société.
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La boxe (mise à jour 2001)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique192
Dernière révision
2018-03-03
Date
2001-05-28
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
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Dernière révision
2018-03-03
Date
2001-05-28
Remplace
La boxe (1986)
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
L’AMC recommande aux autorités gouvernementales compétentes d’interdire toute forme de boxe au Canada. En attendant, il faudrait mettre en œuvre des stratégies de prévention des traumatismes. Contexte L’AMC considère la boxe comme un sport dangereux. Même si la plupart des sports comportent un risque de traumatismes, la boxe se distingue par le fait que chaque boxeur vise fondamentalement à blesser son adversaire et à le rendre sans défense. Les boxeurs sont très exposés aux traumatismes qui entraînent des dommages au cerveau. Ils sont vulnérables non seulement aux traumatismes cérébraux aigus qui peuvent être mortels, mais aussi aux effets chroniques et invalidants de l’atrophie cérébrale progressive. Des études démontrent qu’il y a un lien entre le nombre de combats livrés par un boxeur et la présence chez lui d’anomalies cérébrales. Sans oublier le risque de traumatisme oculaire causant des dommages chroniques comme des déchirures et des décollements de la rétine. Recommandations L’AMC appuie l’interdiction de la boxe professionnelle et amateur au Canada. En attendant que la boxe soit interdite au Canada, il faudrait mettre en œuvre les stratégies suivantes de prévention afin de réduire les traumatismes oculaires et cérébraux chez les boxeurs : Il faudrait interdire les coups à la tête. L’AMC encourage l’utilisation universelle de moyens de protection comme les casques et les gants amortisseurs sans pouce. Le Conseil mondial de la boxe, l’Association mondiale de la boxe et les autres organismes de réglementation devraient mettre au point et utiliser des outils d’évaluation objective du risque de traumatisme cérébral afin d’interdire à certains boxeurs d’agir comme partenaires d’entraînement ou de se battre. Le Conseil mondial de la boxe, l’Association mondiale de la boxe et les autres organismes de réglementation devraient établir et mettre en œuvre des critères normalisés à l’intention des arbitres, des officiels et des médecins afin d’arrêter les séances d’entraînement ou les matchs de boxe lorsqu’un boxeur a reçu des coups qui l’exposent à un risque imminent de traumatisme sérieux. Le Conseil mondial de la boxe, l’Association mondiale de la boxe et les autres organismes de réglementation devraient encourager la mise en œuvre de mesures préconisées par le World Medical Boxing Congress afin de réduire l’incidence des traumatismes cérébraux et oculaires. L’AMC est d’avis que la responsabilité professionnelle du médecin qui assiste à titre médical à un match de boxe consiste à protéger la santé et la sécurité des boxeurs. Le désir des spectateurs ou des promoteurs de l’événement et même la volonté des athlètes blessés de ne pas être retirés du combat ne devraient avoir aucun effet sur le jugement médical du médecin. Il faudra obtenir des boxeurs d’autres données sur les résultats à long terme afin d’établir avec plus de précision des mesures de prévention efficaces. L’AMC encourage la recherche continue sur les causes et les traitements des traumatismes reliés à la boxe, ainsi que sur les effets des stratégies de prévention.
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Dépistage des drogues en milieu de travail (mise à jour 2001)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique194
Dernière révision
2018-03-03
Date
2001-05-28
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2018-03-03
Date
2001-05-28
Remplace
Dépistage des drogues en milieu de travail (1992)
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Produits pharmaceutiques, ordonnances, cannabis, marijuana, médicaments
Text
La santé et la sécurité au travail continuent d'être des préoccupations de l'AMC. Cette dernière recommande que des programmes de formation sur les risques pour la santé et la sécurité au travail de l'affaiblissement des facultés lié à l'utilisation de drogues soient destinés aux syndicats, au patronat et au public en général. Les métiers où l'affaiblissement des facultés lié à la consommation de drogues peut représenter un grave danger devraient être identifiés et désignés comme tels. L'Association recommande que les superviseurs soient formés pour diriger un travailleur qui occupe un poste critique pour la sécurité vers un examen médical si le superviseur a des raisons valables de soupçonner l'affaiblissement des facultés du travailleur. Les travailleurs qui occupent des postes critiques pour la sécurité devraient être formés à signaler tout écart par rapport à leur état de santé habituel, de même que la consommation de toute drogue (médicament d'ordonnance ou autre) à un médecin du travail ou, à défaut, au médecin de leur choix. L'AMC est contre le dépistage systématique des drogues préalable à l'emploi. L'AMC recommande que le dépistage des drogues au hasard chez les employés soit limité aux postes critiques pour la sécurité, et qu'on n'y procède qu'en l'absence de mesure du rendement et d'observation efficace par les pairs ou le superviseur. Le dépistage des drogues devrait toujours être effectué de façon à protéger la confidentialité, et on devrait veiller à obtenir le consentement éclairé du sujet (sauf si la loi en exige autrement). L'idée du dépistage des drogues chez les travailleurs provient de l'inquiétude de la société qui perçoit une relation entre la consommation de drogues et l'affaiblissement des facultés, ce qui entraîne des risques pour le travailleur, ses collègues et le public. Formation : Puisque la prévention est l'objectif principal et ultime, l'Association recommande que des programmes de formation sur les risques pour la santé et la sécurité au travail de l'affaiblissement des facultés soient destinés aux syndicats, au patronat et au public en général. L'affaiblissement des facultés n'est pas entièrement attribuable aux drogues illicites. Certains médicaments d'ordonnance et même certains médicaments en vente libre peuvent affecter la capacité d'une personne de s'acquitter de tâches professionnelles en toute sécurité; ces effets peuvent varier considérablement d'une personne à une autre. L'alcool est de loin la drogue incapacitante qui est le plus souvent reliée aux accidents. De plus, la littérature scientifique contient un nombre croissant d'informations sur l'affaiblissement des facultés et les dangers qui découlent de l'utilisation et de l'abus de divers médicaments. Les documents sont beaucoup moins nombreux sur le rôle des drogues illicites dans les accidents professionnels. Métiers critiques pour la sécurité : Dans la plupart des milieux de travail, l'affaiblissement des facultés peut constituer un danger grave pour certains métiers. Ceux ci devraient être identifiés et désignés comme tels. Les travailleurs qui occupent des postes critiques pour la sécurité doivent accepter le fait que leurs collègues et le public doivent être protégés contre les dangers de l'affaiblissement des facultés attribuable à la maladie physique ou psychologique ou à la consommation de drogues (médicaments en vente libre, médicaments d'ordonnance ou drogues illicites). Évaluation du rendement dans les métiers critiques pour la sécurité : L'AMC recommande que les superviseurs soient formés pour diriger un travailleur qui occupe un poste critique pour la sécurité vers un examen médical s'il ou elle a des raisons valables de soupçonner l'affaiblissement des facultés du travailleur (par exemple, un mauvais rendement ou l'observation d'un comportement inhabituel). Le médecin traitant pourra recommander certains tests (notamment des tests de dépistage de certaines drogues) en vertu de protocoles faisant l'objet d'accords préalables. Les travailleurs qui occupent des postes critiques pour la sécurité doivent recevoir une formation visant à signaler tout écart par rapport à leur état de santé habituel, de même que la consommation de toute drogue (médicament d'ordonnance ou autre) au médecin du travail ou en son absence, au médecin de leur choix. Tests de dépistage : Toute discussion sur le dépistage des drogues doit tenir compte des points suivants : Si on utilise un test quantitatif pour déterminer l'affaiblissement des facultés, il faut établir une limite au delà de laquelle une personne est jugée avoir des facultés affaiblies. Puisque le seuil des facultés affaiblies varie d'une personne à une autre, il faudrait toutefois tenir compte de cette variation dans l'évaluation d'un travailleur. Les tests doivent être valides et fiables. Ils ne doivent être effectués que dans des laboratoires agréés pour le dépistage des drogues. Les résultats du test doivent être connus assez rapidement afin d'être utiles pour décider si la personne devrait poursuivre son travail. Si on dispose de diverses méthodes de dépistage et que les différences entre la validité et la fiabilité ne sont pas significatives, alors on devrait choisir la méthode la moins effractive. Les tests devraient être effectués de façon à protéger la confidentialité et après avoir obtenu le consentement éclairé du sujet (sauf si la loi en exige autrement). Tests de dépistage préalable à l'emploi : L'AMC est contre les tests de dépistage systématique de drogues préalable à l'emploi pour les raisons suivantes : Les tests de dépistage systématique de drogues préalable à l'emploi peuvent être incapables d'identifier objectivement les personnes qui représentent un risque pour la société. Les tests de dépistage de masse et peu coûteux peuvent ne pas être fiables ou valides. Les circonstances ne justifient pas forcément des violations possibles des droits de la personne. Tests de dépistage au hasard : L'AMC croit que les tests de dépistage de drogues au hasard chez les employés ont un rôle limité, s'il en est, en milieu de travail. De tels tests devraient être restreints aux employés qui occupent des postes critiques pour la sécurité, et on ne devrait les effectuer qu'en l'absence de mesures efficaces du rendement et de l'observation efficace par les pairs ou les superviseurs. Rôle des services de médecine du travail : Les médecins du travail ne doivent pas exercer un rôle policier ou disciplinaire par rapport au dépistage chez les employés. L’AMC recommande que l’employeur fournisse un milieu sécuritaire à tous les travailleurs. Avec l'aide d'experts, comme ceux des organismes nationaux et provinciaux qui se consacrent à la lutte contre les toxicomanies, les services de médecine du travail devraient dresser des listes de drogues, y compris l'alcool, qui causent des effets connus d'affaiblissement des facultés à court terme ou à long terme. Ces listes devraient être affichées bien en vue sur les lieux de travail, et on devrait informer les travailleurs qu'en cas manifeste de facultés affaiblies, on demandera à ceux qui occupent un poste critique pour la sécurité de subir un examen médical. Si des tests de dépistage de drogues sont indiqués, le refus de se soumettre à ceux ci pourrait se solder par une présomption de non conformité avec les exigences médicales du poste. L'état d'ébriété ne saurait être toléré, et on devrait envisager d'adopter une loi établissant une alcoolémie légale dans les postes critiques pour la sécurité. Les ivressomètres ou d'autres méthodes de dépistage pourraient être utilisés si on soupçonne une personne qui exerce un métier critique pour la sécurité d'être en état d'ébriété. Comme on l'a mentionné précédemment, le refus de subir des tests pourrait donner lieu à une présomption de non conformité avec des exigences médicales d'un poste. Ces mesures devraient faire l'objet de discussions avec les syndicats et le patronat. Les syndicats devraient être tenus de reconnaître que l'affaiblissement des facultés est un grave problème de santé et de sécurité, et le patronat devrait faire preuve de responsabilité en assurant l'accès à des programmes de traitement, de prévention et de formation, comme les programmes d'aide aux employés.
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La procréation assistée (mise à jour 2001)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique197
Dernière révision
2018-03-03
Date
2001-05-28
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2018-03-03
Date
2001-05-28
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Text
Comme toutes les interventions scientifiques et médicales, la reproduction humaine assistée peut à la fois entraîner des avantages et causer des préjudices. Il est dans l’intérêt des Canadiens en particulier et de la société canadienne en général de réglementer ces pratiques afin d’en maximiser les avantages et d’en minimiser les préjudices. À cette fin, l’Association médicale canadienne (AMC) a établi la présente politique sur la réglementation de ces pratiques. Objectifs Tout régime canadien de réglementation de la procréation assistée doit viser notamment à : a) protéger la santé et la sécurité des Canadiens dans l’utilisation de matériel de reproduction humaine pour la procréation assistée, d’autres interventions médicales et la recherche médicale; b) assurer que le matériel de reproduction humaine soit traité comme il se doit en dehors du corps pour reconnaître le fait qu’il peut créer une vie humaine; c) protéger la dignité de toutes les personnes, et en particulier des enfants et des femmes, face aux utilisations du matériel de reproduction humaine. Principes Lorsqu’on élaborera un régime de réglementation de la procréation assistée au Canada, il devrait comporter les principes suivants : Des organismes existants comme les ordres des médecins, les organismes d’agrément et les sociétés de spécialistes devraient participer dans la mesure du possible à la réglementation de la procréation assistée. Si la législation instaurant le régime de réglementation doit inclure des interdictions autant qu’une réglementation, l’interdiction d’actes médicaux et scientifiques précis doit être justifiée par des motifs scientifiques ou éthiques explicites. S’il faut recourir à des sanctions criminelles, il faudrait les appliquer seulement en cas d’infractions délibérées aux directives de l’organisme de réglementation et non à des actes médicaux ou scientifiques en particulier. L’organisme de réglementation créé, quel qu’il soit, devrait compter parmi ses membres de nombreux scientifiques et cliniciens œuvrant dans le domaine de la procréation assistée. Éléments d’un régime de réglementation La réglementation de la procréation assistée au Canada devrait comporter les éléments suivants : Législation créant un organisme national de réglementation chargé des responsabilités et de l’imputabilité nécessaires pour coordonner les activités des organisations qui œuvrent dans le domaine de la procréation assistée et pour s’acquitter de fonctions que d’autres organisations ne peuvent remplir. L’élaboration et la surveillance de normes nationales sur la recherche portant sur des sujets humains, y compris les techniques de génétique et de reproduction. L’organisme de réglementation collaborerait de près avec les Instituts de recherche en santé du Canada, d’autres conseils fédéraux et provinciaux subventionnaires de recherches, le Conseil national d’éthique en recherche chez l’humain et d’autres organisations de même nature. L’élaboration et le contrôle de normes nationales sur la formation et la certification des médecins dans les techniques de reproduction jugées acceptables. Comme dans le cas de toute formation médicale postdoctorale au Canada, cela se fait comme il se doit par l’entremise d’organismes comme le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et le Collège des médecins de famille du Canada. L’autorisation et la surveillance des médecins. Cette tâche incombe aux ordres provinciaux et territoriaux qui pourraient réglementer le comportement des médecins à l’égard de techniques de reproduction, tout comme ils le font dans d’autres domaines de la pratique de la médecine. L’élaboration de lignes directrices sur les interventions médicales, qui devrait être confiée à des sociétés de spécialité médicale comme la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) et la Société canadienne de fertilité et d’andrologie (SCFA). L’agrément des établissements où l’on pratique la reproduction assistée. Le Canada compte déjà sur un système d’agrément qui fonctionne bien, administré par le Conseil canadien d’agrément des services de santé et qui pourrait convenir aux établissements de procréation assistée. L’organisme de réglementation créé pour prendre en charge la procréation assistée, quel qu’il soit, devrait utiliser le travail de ces organisations et non le reproduire. Afin de maximiser l’efficacité de ces organisations, l’organisme de réglementation devrait leur fournir des ressources supplémentaires et leur donner des pouvoirs. Criminalisation L’AMC s’oppose à la criminalisation d’interventions scientifiques et médicales. La criminalisation représente une ingérence injustifiée du gouvernement dans la relation patient–médecin. Les tentatives antérieures de criminalisation d’interventions médicales (comme l’avortement) ont été au bout du compte vouées à l’échec. Si le gouvernement fédéral veut utiliser son pouvoir de légiférer sur les activités criminelles pour réglementer la procréation assistée, il devrait imposer des sanctions criminelles seulement en cas d’infraction délibérée aux directives de l’organisme de réglementation et non à des actes médicaux et scientifiques précis.
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Lignes directrices sur les activités de l'AMC et ses relations avec d'autres parties

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique234
Dernière révision
2018-03-03
Date
2001-05-28
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2018-03-03
Date
2001-05-28
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Text
Lignes directrices sur les activités de l’AMC et ses relations avec d’autres parties À titre de porte-parole national de la médecine au Canada, l’AMC joue un rôle de chef de file auprès des médecins, favorise les normes les plus élevées de santé et de soins de santé pour les Canadiens et représente tous les médecins du Canada. À cette fin, l’AMC se livre à diverses activités et entretient des relations avec d’autres parties. Les activités de l’AMC vont de l’élaboration de politiques à la livraison de produits et à la prestation de services aux médecins et au public. Ses relations avec d’autres parties vont de l’achat de biens et de services à l’appui de ses activités jusqu’aux partenariats favorisant les stratégies de représentation de l’AMC ou conformes à ces dernières. L’AMC cherche activement à établir des relations avec des tiers, car elle reconnaît les avantages qui en découlent pour l’atteinte de ses buts, qui peuvent comprendre les suivants : Unifier la profession par des relations avec des groupes de médecins, y compris les divisions et les sociétés affiliées. Créer une représentation plus solide en collaboration avec d’autres parties. Donner plus de crédibilité à l’AMC auprès d’autres parties. Fournir des ressources financières et humaines à l’appui d’activités de l’AMC. Trouver des compétences spécialisées et des capacités que l’AMC n’a peut-être pas. Fournir d’autres services aux membres. L'AMC doit éviter les activités ou les relations avec des tiers, ainsi que les produits et les services qui en découlent («activités ou relations»), qui mineraient la réputation de professionnalisme, d’indépendance et de qualité de l’AMC, non seulement en soi, mais aussi parce que toute atteinte à la réputation de l’AMC nuit à sa capacité d’atteindre ses buts. L’AMC a élaboré les principes suivants pour orienter ses décisions sur les types d’activités qu’elle entreprend et sur ses relations avec d’autres parties afin d’assurer l’intégrité et la bonne réputation de l’Association. On mettra au point un ou des processus pour appliquer les principes, ce qui inclura l’élaboration de documents d’appui afin d’appliquer les principes à des domaines particuliers comme les commandites, l’approbation et les coalitions. Principes L’AMC devrait chercher activement et avec rigueur à atteindre ses buts louables et à nouer des relations avec d’autres intervenants pour les atteindre, à condition d’éviter les activités ou les relations qui terniraient son intégrité ou sa réputation ou celle de la profession médicale, ou qui diminueraient la confiance qu’on leur accorde. Conformité avec les objectifs de l’AMC L’activité ou la relation devrait favoriser ou appuyer les objectifs de l’AMC établis dans ses objets, sa vision et sa mission. Les objectifs de l’AMC ont été convenus explicitement et sont généralement reconnus. L’AMC affirme être une organisation qui cherche à atteindre des objectifs précis et encourage les tiers à lui faire confiance à cet égard. Les activités et les relations qui ne favorisent ou n’appuient pas les objectifs de l’AMC pourraient les inhiber de nombreuses façons, notamment par une imputabilité insuffisante, l’utilisation indue de ressources, l’exercice sans contrainte d’un jugement simplement personnel ou un intérêt indu. Professionnalisme et éthique en médecine L’activité ou la relation devrait être conforme au professionnalisme en médecine et au Code de déontologie de l’AMC. L’AMC est une association de médecins. Lorsque l’AMC agit, elle représente la profession médicale. Les actes de l’AMC se reflètent sur la profession médicale. La stature et la réputation de l’AMC sont liées de façon inextricable au travail de la profession, au statut professionnel de ses médecins membres et à la confiance que la population canadienne accorde à ses médecins. Les activités ou les relations qui ne concordent pas avec le professionnalisme en médecine et le Code de déontologie de l’AMC mineraient la confiance que l’on accorde à l’Association. Indépendance L’activité ou la relation ne devrait pas miner l’indépendance de l’AMC. Pour avoir de la crédibilité comme porte-parole, avoir une influence crédible et être digne de la confiance des médecins et de la population, l’AMC doit être libre de toute influence indue et contrôler ses décisions, et il faut que l’on s’en rende compte. Il y a influence indue lorsqu’une personne est poussée à faire ou à ne pas faire une chose qui est contraire à ce qu’elle ferait autrement si elle était entièrement libre. L’influence indue prive une personne de sa liberté et détruit la libre volonté de telle façon que la volonté exprimée est celle d’un tiers plutôt que celle de la personne en cause. Les activités et les relations qui peuvent miner l’indépendance comprennent les suivantes : activités ou relations qui produisent pour l’AMC un revenu ou des avantages tels que la dépendance à cet égard nuit à son indépendance; activités et relations qui créent un produit ou un service que l’on juge associé à l’AMC, mais sur lequel cette dernière n’a pas le contrôle ou le veto final, ou dont elle ne peut s’éloigner. Conformité avec la politique L’activité ou la relation doit être conforme à les politiques de l’AMC. L’AMC élabore des politiques pour chercher à atteindre ses buts et il faudrait les consulter dans la prise de décisions qui ont trait à des activités ou des relations. Buts et activités contradictoires Il faut éviter les relations avec des parties dont les buts ou les activités entrent directement en conflit avec les objets, les missions ou la vision de l’AMC. Cela n’interdit pas la discussion avec des tiers ou la participation à des activités visant à obtenir de l’information, à contrôler, ou à exercer des pressions. Transparence Les modalités de l’activité ou de la relation devraient être transparentes. La transparence favorise l’ouverture à l’examen, appuie l’imputabilité et décourage les relations ou les activités qui pourraient être considérées comme problématiques. Le principe est applicable de façon générale, sauf en ce qui a trait aux questions reliées à l’avantage concurrentiel, au secret commercial ou à une entente raisonnable sur la confidentialité. Conformité et imputabilité Il faut mettre en place des processus afin d’assurer que l’on examine comme il se doit la conformité des activités ou des relations proposées ou en cours à ces principes et qu’il y a imputabilité claire à cet égard. Comprennent les activités du secrétariat et des filiales de l’Association.
Documents
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Mesures législatives sur l'eau potable

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique429
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-08-15
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC01-50
Que l’AMC recommande que tous les paliers de gouvernement, d’un bout à l’autre du Canada, revoient de toute urgence les mesures législatives régissant tous les aspects de l’eau potable, depuis la source jusqu’au consommateur, afin d’assurer qu’on adopte et mette en œuvre comme il se doit des programmes intégrés ayant des liens efficaces avec des dirigeants de la santé publique locaux, provinciaux et territoriaux et les ministères de la Santé.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-08-15
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC01-50
Que l’AMC recommande que tous les paliers de gouvernement, d’un bout à l’autre du Canada, revoient de toute urgence les mesures législatives régissant tous les aspects de l’eau potable, depuis la source jusqu’au consommateur, afin d’assurer qu’on adopte et mette en œuvre comme il se doit des programmes intégrés ayant des liens efficaces avec des dirigeants de la santé publique locaux, provinciaux et territoriaux et les ministères de la Santé.
Text
Que l’AMC recommande que tous les paliers de gouvernement, d’un bout à l’autre du Canada, revoient de toute urgence les mesures législatives régissant tous les aspects de l’eau potable, depuis la source jusqu’au consommateur, afin d’assurer qu’on adopte et mette en œuvre comme il se doit des programmes intégrés ayant des liens efficaces avec des dirigeants de la santé publique locaux, provinciaux et territoriaux et les ministères de la Santé.
Moins de détails

Programmes fiscaux et services de soins de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique431
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-08-15
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC01-52
Que l’AMC recommande aux gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux d’étudier immédiatement la création de programmes fiscaux qui aideront les patients à compenser le coût direct toujours croissant des services de soins de santé, ce qui devrait inclure notamment : 1. Une augmentation du crédit d’impôt actuellement permis pour dépenses médicales. 2. Un régime d’épargne-santé, semblable au programme de REER, qui pourrait être appliqué aux dépenses futures prévues comme les soins de longue durée, les soins à domicile et les frais de médicaments.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-08-15
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC01-52
Que l’AMC recommande aux gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux d’étudier immédiatement la création de programmes fiscaux qui aideront les patients à compenser le coût direct toujours croissant des services de soins de santé, ce qui devrait inclure notamment : 1. Une augmentation du crédit d’impôt actuellement permis pour dépenses médicales. 2. Un régime d’épargne-santé, semblable au programme de REER, qui pourrait être appliqué aux dépenses futures prévues comme les soins de longue durée, les soins à domicile et les frais de médicaments.
Text
Que l’AMC recommande aux gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux d’étudier immédiatement la création de programmes fiscaux qui aideront les patients à compenser le coût direct toujours croissant des services de soins de santé, ce qui devrait inclure notamment : 1. Une augmentation du crédit d’impôt actuellement permis pour dépenses médicales. 2. Un régime d’épargne-santé, semblable au programme de REER, qui pourrait être appliqué aux dépenses futures prévues comme les soins de longue durée, les soins à domicile et les frais de médicaments.
Moins de détails

Utilisation du téléphone mobile en conduisant

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique433
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-08-15
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC01-54
L’Association médicale canadienne appuie les lois qui interdisent l’utilisation de téléphones au volant d’un véhicule à moteur.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-08-15
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC01-54
L’Association médicale canadienne appuie les lois qui interdisent l’utilisation de téléphones au volant d’un véhicule à moteur.
Text
L’Association médicale canadienne appuie les lois qui interdisent l’utilisation de téléphones au volant d’un véhicule à moteur.
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Réduire l'incidence de l'obésité chez les Autochtones

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique440
Dernière révision
2015-02-28
Date
2001-08-15
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC01-61
L’Association médicale canadienne appuie les efforts que déploie le gouvernement fédéral, en collaboration avec les Premières Nations, les Inuit et les Métis, pour trouver des façons de réduire l’incidence de l’obésité chez les peuples autochtones du Canada
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2015-02-28
Date
2001-08-15
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC01-61
L’Association médicale canadienne appuie les efforts que déploie le gouvernement fédéral, en collaboration avec les Premières Nations, les Inuit et les Métis, pour trouver des façons de réduire l’incidence de l’obésité chez les peuples autochtones du Canada
Text
L’Association médicale canadienne appuie les efforts que déploie le gouvernement fédéral, en collaboration avec les Premières Nations, les Inuit et les Métis, pour trouver des façons de réduire l’incidence de l’obésité chez les peuples autochtones du Canada
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Problèmes de santé des hommes

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique1594
Dernière révision
2016-05-20
Date
2001-12-08
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD02-02-48
Que l'Association médicale canadienne reconnaisse la multitude des problèmes de santé qui sont particuliers aux hommes et encourage toutes les facultés de médecine du Canada à aborder ces questions dans leurs programmes d'études.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2016-05-20
Date
2001-12-08
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD02-02-48
Que l'Association médicale canadienne reconnaisse la multitude des problèmes de santé qui sont particuliers aux hommes et encourage toutes les facultés de médecine du Canada à aborder ces questions dans leurs programmes d'études.
Text
Que l'Association médicale canadienne reconnaisse la multitude des problèmes de santé qui sont particuliers aux hommes et encourage toutes les facultés de médecine du Canada à aborder ces questions dans leurs programmes d'études.
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Sécurité des patients

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique1597
Dernière révision
2016-05-20
Date
2001-12-08
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD02-02-56
L’Association médicale canadienne surveillera les activités courantes en matière de sécurité des patients.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2016-05-20
Date
2001-12-08
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD02-02-56
L’Association médicale canadienne surveillera les activités courantes en matière de sécurité des patients.
Text
L’Association médicale canadienne surveillera les activités courantes en matière de sécurité des patients.
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L'Accord général sur le commerce des services (GATS) et le système de santé du Canada : Mémoire présenté au ministre du Commerce international

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique1973
Dernière révision
2019-03-03
Date
2000-12-15
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2019-03-03
Date
2000-12-15
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
La méthode qu’un pays choisit pour financer et dispenser les soins de santé témoigne des valeurs de ses citoyens et du genre de pays où ils souhaitent vivre. Par l’entremise de leurs représentants élus, les Canadiens ont attaché une grande valeur à un système de soins de santé financé par les recettes fiscales et à payeur unique, conjugué à un système de prestation essentiellement privé et sans but lucratif. Les principes qui sous-tendent le système sont enchâssés dans la Loi canadienne sur la santé (LCS) : universalité, intégralité, accès, transférabilité et gestion publique. Depuis l’adoption de la LCS, les Canadiens ont fait preuve d'un attachement croissant à ces principes et ont démontré à maintes reprises combien ils correspondent à leurs valeurs. Les Canadiens ont choisi de financer leur système de soins de santé par les recettes fiscales dans le cas des services hospitaliers et médicaux. En utilisant des transferts fédéraux comme les paiements de péréquation et le Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux, ainsi que leurs recettes fiscales, les gouvernements provinciaux financent les divers prestateurs et organismes qui dispensent des soins de santé. Le financement du système de santé est donc socialisé et géré par le secteur public, et non privatisé au moyen d'une assurance privée obligatoire. Ce qui démontre que les Canadiens considèrent les soins de santé non pas comme un bien ordinaire, comme une automobile ou une maison, qu’ils paient à même leurs ressources financières personnelles, mais plutôt comme un bien dont le coût devrait être partagé par la communauté en fonction de la capacité de payer de chacun. Dans le cas des deux éléments constituants les plus susceptibles de causer de réelles difficultés financières aux familles et aux particuliers, soit les services hospitaliers et médicaux, le financement provient en grande partie de l'État plutôt que de sources privées. Lorsqu’il est question des services de santé assujettis aux dispositions de la LCS, c’est à-dire les services hospitaliers et médicaux, le Canada a choisi un mode de prestation avant tout privé. Les médecins sont en grande partie indépendants et œuvrent en pratique individuelle ou collective dans le secteur privé, tandis que les hôpitaux communautaires et les hôpitaux d’enseignement sont surtout des organismes privés sans but lucratif. La plupart des hôpitaux du Canada sont dirigés par des conseils d’administration bénévoles et appartiennent à des organismes bénévoles, à des administrations municipales, à des autorités provinciales ou à des ordres religieux. 2.0 VALEURS CANADIENNES Les valeurs canadiennes ont exercé une influence profonde sur l’évolution du système de santé du Canada et elles en auront donc une sur son avenir aussi. Le Forum national du premier ministre sur la santé a produit une série de documents sur le système de santé du Canada, y compris des analyses portant sur des valeurs canadiennes qui ont trait aux soins de santé et au système de santé du Canada en particulier. Les extraits suivants sont tirés de Graves, Frank L., Beauchamp, Patrick, Herle, David, «Recherche sur les valeurs de la population relativement à la santé et au système de santé », La santé au Canada : un héritage à faire fructifier, document commandé par le Forum national sur la santé, «Volume 5 - La prise de décisions, Données probantes et information». Ces citations témoignent de l’importance de la santé et du système de santé dans le cœur et l’esprit des Canadiens. «Il existe cependant un large consensus sur l’idée selon laquelle le système de santé canadien constitue un succès collectif, une source de fierté et un symbole des valeurs fondamentales du Canada. Les valeurs d’équité, d’accès et de compassion ressortent de la perception du système et elles sont souvent mises en opposition avec la perception canadienne du système américain. De plus, on estime que le système est relativement efficace et sain. C’est peut-être, d’ailleurs, le seul domaine d’intérêt public qui soit actuellement considéré comme un succès patent.» p. 368 «La manière dont la population perçoit les problèmes du système de santé reflète bon nombre des thèmes qui ressortent de préoccupations plus larges au sujet de l’action gouvernementale. L’un de ces thèmes est une lassitude croissante à l’égard des solutions proposées par les soi-disant "experts".» p. 369 «Cette constatation confirme une conclusion constante d’autres recherches effectuées dans ce domaine : il existe un fossé entre la rationalité des experts et les valeurs publiques. Il serait prudent de tenir compte de la résistance farouche de la population à une perspective purement économique des questions de santé.» p. 370 «Plusieurs conclusions ressortent clairement du processus. D’abord, les participants sont généralement très réticents à renoncer à certains éléments du système actuel contre la promesse d’un système futur plus performant ou plus équitable.» p. 371 «La population résistera aux arguments rationnels fondés sur des questions de coût car elle sera plus portée à envisager ces questions en fonction de valeurs supérieures. Les données permettent de penser que le dialogue orientera dorénavant le débat plus fortement vers les valeurs que vers les questions économiques. Les Canadiens exigeront de participer à ce débat crucial pour pouvoir influencer les décisions et rejetteront l’autorité des élites et des experts.» p. 372 «En réponse à une question sur la différence entre les soins de santé et les autres biens et services offerts sur le marché, les participants sont tombés d’accord pour dire que la principale différence vient du fait que la santé est une question de vie ou de mort.» p. 386 «Le fait est que la plupart des gens ne veulent tout simplement pas que l’efficacité soit le moteur de la politique de santé.» p. 394 «Les discussions pendant les séances des groupes de réflexion ont renforcé l’opinion selon laquelle la santé est plus une question de valeurs que d’économie.» p. 405 «Bien que des priorités opposées soient apparues pendant la période de discussion, c’est l’égalité d’accès qui était la principale source de cette fierté : tout le monde peut obtenir des soins relativement égaux, et personne ne peut se voir acculé à hypothéquer sa maison pour payer une facture d’hôpital ou de médecin. C’est ce trait du système qui était considéré comme le distinguant le plus du modèle américain (point de comparaison).» p. 409 «Beaucoup de gens étaient prêts à reconnaître que leur égalitarisme se limite à la santé et que les gros écarts de situation ou de revenu dans les autres domaines sociaux ne les troublent pas. Ils n’avaient aucune difficulté à faire de la santé un cas spécial, car ils estiment qu’elle est complètement différente du logement, de l’automobile ou des vacances, et ce, à trois égards au moins.» p. 409 «Il y a dans la population canadienne un consensus écrasant sur le fait que l’égalité d’accès est la caractéristique fondamentale de notre système. Ce consensus repose sur le postulat que la qualité est acquise, comme on l’a toujours cru dans le passé.» p. 411 «Il est vrai aussi que les Canadiens, comme ils reconnaissent qu’un système vraiment privé comme celui des États-Unis pourrait assurer des niveaux de qualité encore plus élevés ou une plus grande liberté de choix à au moins certaines personnes, choisissent de sacrifier une partie de cette liberté dans le but d’assurer l’égalité d’accès.» p. 412 Il est clair que les Canadiens attachent une grande valeur au système de santé et aux principes qui le sous-tendent. 3.0 RÉPERCUSSIONS POUR LA LIBÉRALISATION DU COMMERCE Les valeurs fondamentales exprimées par les Canadiens à l’égard du système de santé soulèvent des questions au sujet de l’impact de la libéralisation du commerce sur ces valeurs fondamentales. Une analyse fondée sur une étude des divers modes de commerce suit. 3.1 Modes de commerce des services La ronde Uruguay des négociations commerciales qui a débouché sur la création de l’Organisation mondiale du commerce (OMC) en 1995 a classé les services en 160 secteurs. Les services de santé en sont un. Le commerce des services d’assurance peut en outre avoir une incidence sur les services de santé là où il existe un marché de l’assurance-maladie. L'Accord général sur le commerce des services (GATS) établit une distinction entre quatre modes de commerce des services que nous décrivons brièvement ci dessous. Nous ajoutons des exemples (portant sur les pays hypothétiques «A» et «B») du secteur de la santé. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Mode Exemple 1 Commerce transfrontalier - prestation de services de diagnostic ou de planification de traitement dans le pays A par des fournisseurs du pays B, par des moyens de télécommunications («télémédecine») 2 Consommation à l’étranger - patients qui passent du pays A au pays B pour se faire traiter 3 Présence commerciale - établissement dans le pays A d’hôpitaux dont les propriétaires proviennent du pays B : investissement étranger direct 4 Présence de personnes physiques 1 - prestation de services dans le pays A par des professionnels de la santé émigrés du pays B [FIN DU TABLEAU] Jusqu’à maintenant, le Canada n’a pris aucun engagement dans le secteur des services de santé. En général, les engagements ont été plutôt superficiels dans le secteur de la santé comparativement à ce qui se passe dans les secteurs plus libéralisés comme ceux des télécommunications et des services financiers, ce qui reflète en partie l’incertitude importante qui règne au sujet de l’effet de ces engagements sur les systèmes de santé. Beaucoup de pays qui ont pris des engagements dans le secteur de la santé ont choisi d’enchâsser le statu quo, voire le statu quo assorti d’engagements qui portent notamment sur les connaissances linguistiques exigées des professionnels de la santé. Des membres de l’OMC ont toutefois pris des engagements plus importants, en partie parce qu’ils espéraient que ces engagements faciliteraient la création de marchés d’exportation et l’importation de capitaux et de savoir-faire étrangers. Dans les cas où des pays en développement ont pris de tels engagements, le manque général de ressources semble constituer un obstacle beaucoup plus sérieux au commerce que les engagements en question, ou leur inexistence. 3.2 Le GATS et le système de santé : rôle de l’assurance et structure du système Afin de comprendre les répercussions du commerce pour le secteur de la santé, il peut être utile d’établir une distinction entre trois fonctions qui sous-tendent tous les systèmes de santé : réglementation et intendance, financement et prestation de services. Depuis la création de l’assurance-maladie, les Canadiens reçoivent leurs soins de santé d’un réseau de prestateurs privés réglementés par des lois. Ce qui établit des liens étroits avec un système de financement qui repose en grande partie sur les fonds publics, soit les recettes fiscales générales distribuées aux prestateurs de soins de santé par les gouvernements provinciaux et territoriaux et provenant des impôts provinciaux et fédéraux générés par le régime d’impôt sur le revenu progressif. La structure du système pivote sur la réglementation et l’intendance établies par la Loi canadienne sur la santé et la réglementation provinciale. Par exemple, il n’est pas nécessaire d’interdire explicitement la construction d’hôpitaux privés lorsque les leviers financiers rendent un tel projet difficile sur le plan commercial, car les services qui y seraient dispensés ne seraient pas couverts automatiquement par les régimes d’assurance gérés par les provinces. Il y a une autre distinction utile entre les intrants, qui sont des biens et des services (médicaments, appareils, préposés aux soins de santé, aux services de nettoyage et de buanderie, etc.), et les extrants, soit les services de santé. Il est difficile de soutenir que le nettoyage des hôpitaux fait fondamentalement partie des extrants des services de santé : il ressemble plutôt au nettoyage d’autres établissements, que l’on confie de plus en plus à des entités commerciales dans le contexte de relations contractuelles établies avec les établissements de soins de santé. Ces entités commerciales incluent des entreprises qui ont des propriétaires ou des actionnaires étrangers. De même, beaucoup de médicaments et d’appareils utilisés dans les établissements de santé du Canada sont des biens assujettis au commerce provenant de fournisseurs étrangers, sont importés dans le contexte du commerce international et sont accompagnés par des biens canadiens exportés à d’autres systèmes de santé. L’éducation médicale est un autre intrant du système de santé. Les médecins doivent recevoir une formation afin que les Canadiens aient accès à des ressources médicales appropriées. Les effets du GATS sur l’éducation médicale et la qualité de la formation médicale actuellement donnée au Canada soulèvent des préoccupations. La compétence spécialisée du Canada en éducation et évaluation médicales est en outre reconnue sur la scène internationale : c’est là un élément du système de santé que le Canada devrait exporter. 4.0 RÉACTION AU GATS : RÉPERCUSSIONS POSSIBLES Face au GATS, il est utile de tenir compte de chacun des quatre modes de commerce des services de santé, des niveaux actuels du commerce et des répercussions que la libéralisation du GATS (c. à d. les engagements pris par le gouvernement du Canada) pourrait avoir sur le système de soins de santé du Canada. Mode 1 - Fourniture transfrontalière Les progrès de la télémédecine ont fait passer du monde de la science-fiction à la réalité la fourniture transfrontalière des services de santé dans le contexte desquels le fournisseur (professionnel de la santé) et le consommateur (patient) se trouvent dans des régions ou pays différents. Certains services, toutefois, et en particulier ceux qui nécessitent des contacts directs avec les patients (professionnels des soins infirmiers, de la réadaptation), sont plus susceptibles d’être dispensés sans égard aux progrès de la télémédecine. La fourniture transfrontalière semble s’appliquer surtout aux services de diagnostic et de planification de traitement. Par exemple, un médecin au Canada peut numériser des radiographies et les envoyer pour interprétation à un radiologiste qui se trouve aux Antilles ou en Asie du Sud. De même, dans le contexte de plusieurs expériences réalisées au Canada, on a essayé d’utiliser le télédiagnostic afin d’éviter à des familles de localités éloignées d’avoir à faire de longs voyages pour consulter des pédiatres très spécialisés. Si ces services étaient offerts à l’étranger et entraînaient un échange de paiement, il s’agirait d’une forme de commerce international de services. Les limites imposées actuellement à la croissance de la télémédecine ne sont essentiellement plus d’ordre technique : elles découlent plutôt des enjeux liés à la réglementation et à l’intendance que sont la certification professionnelle et les systèmes de paiement pour services rendus. Un engagement dans le contexte du mode 1 ne ferait rien pour répondre à l’une ou l’une de ces questions et en particulier à la première, car les gouvernements gardent le plein pouvoir d’établir les régimes d’autorisation et de certification des professionnels. Au Canada, les régimes provinciaux d’assurance insistent pour que le contact médecin-patient se produise de telle façon que les deux se trouvent au même endroit physique, ce qui entrave les paiements. Les efforts en cours qui visent à instaurer la reconnaissance transfrontalière de la certification comptable professionnelle découlent en grande partie du fait que les services comptables sont concentrés dans une poignée de multinationales qui agissent pour le compte de leurs clients de plus en plus mondialisés. En revanche, il est peu probable que l’on consacre des efforts semblables aux professions du secteur social, vu que les professionnels, les établissements et les organisations où ils travaillent sont dispersés. Sans compter le rôle puissant que les gouvernements jouent en réglementant non seulement la certification, mais aussi le nombre des professionnels de la santé, comme on ne cherche pas à obtenir une telle reconnaissance transfrontalière, il est peu probable que cela se fasse avant longtemps. Cela dit, en s’engageant à libéraliser le mode 1, le Canada et d’autres pays pourraient alourdir les pressions qui s’exercent sur les ordres professionnels pour qu’ils élaborent des programmes de reconnaissance transfrontalière. Si l’on exportait des services de télémédecine, ce seraient là autant de ressources médicales auxquelles les Canadiens n’auraient alors pas accès. Compte tenu des problèmes d’effectifs médicaux qui sévissent actuellement au Canada, un tel engagement pourrait aggraver une situation déjà difficile. Il y a en outre des répercussions sur d’autres aspects qu’il faudrait définir en consultant les intervenants : par exemple, la responsabilité légale des prestateurs et l’assurance contre la faute professionnelle, la vie privée des patients et le caractère confidentiel des dossiers médicaux, pour n'en nommer que quelques-uns. Mode 2 - Consommation à l’étranger Il y a longtemps que des Canadiens se font traiter ailleurs, surtout aux États-Unis. Ces traitements sont habituellement payés par des régimes privés d’assurance-maladie, ou par les intéressés eux-mêmes. Les modifications apportées au remboursement, par les régimes provinciaux d’assurance, de soins reçus à l’étranger ont limité de façon spectaculaire la consommation que les Canadiens font à l’étranger de services payés par l'État. Il y a deux exceptions à cet égard, soit le traitement de certaines maladies rares et, dans plusieurs provinces, les contrats de services de radiothérapie passés avec des établissements américains. La libéralisation du mode 2 ne mofidierait pas beaucoup pour le Canada le nombre des patients canadiens qui se rendent aux États-Unis, étant donné la facilité avec laquelle les Canadiens peuvent franchir la frontière canado-américaine pour y acheter des soins médicaux. De même, il est peu probable qu’un engagement de libéraliser le mode 2 augmente les possibilités pour les professionnels et les établissements du Canada d’attirer un plus grand nombre de patients étrangers. Le potentiel de croissance évident pour les médecins et les installations du Canada se trouve aux États-Unis, mais deux facteurs synergiques l’ont limité considérablement. Il y a d’abord la non-transférabilité de l’assurance, à la fois des services Medicare et Medicaid financés par le gouvernement et de la majeure partie de l’assurance achetée sur le marché. L’exclusion du réseau de prestateurs que constituent les organisations de maintien de la santé (les health maintenance organizations, ou HMO) est un autre obstacle pour les prestateurs canadiens désireux d’attirer des consommateurs américains. Si les États-Unis étaient disposés à s’engager à assurer la transférabilité générale des services d’assurance-maladie, le Canada constituerait une destination logique pour les consommateurs américains à la recherche de soins. Tout dépendrait toutefois d’un engagement des États-Unis ou d’une autre intervention portant sur la transférabilité plutôt que d’un engagement précis du Canada à l’égard du mode 2. Des engagements en ce sens ne pourraient toutefois avoir lieu que si des partenaires éventuels du commerce des services de santé, et notamment le Canada et le Mexique, prenaient des engagements semblables. Si le Canada et d’autres pays, et en particulier les États-Unis, s’engageaient à libéraliser le mode 2, cela pourrait modifier les plans ou les stratégies d’affaires établis par certains médecins, et en particulier dans certaines sous-spécialités pointues, pour attirer des patients étrangers. Un tel changement pourrait créer des problèmes d’accès pour les patients du Canada si les prestateurs remplaçaient par des patients étrangers plus payants des patients canadiens dont les paiements sont fixés par les régimes provinciaux d’assurance. Mode 3 - Présence commerciale Une présence commerciale, qui prend habituellement la forme d’un investissement étranger direct (IED), est souvent nécessaire pour dispenser des services bancaires ou de gestion de la chaîne d’approvisionnement. Les IED dans le secteur des services de santé du Canada sont relativement minimes et il est peu probable que la situation change à la suite d’un engagement relatif au mode 3. Comme dans le cas de plusieurs des autres modes de commerce, le contexte de réglementation et d’intendance crée, lorsqu’il s’agit de déterminer quels services seraient payés dans quels établissements, des obstacles structurels aux IED, qu’il est peu probable qu’un engagement relatif au mode 3 fasse disparaître. Un domaine connexe du système de santé est celui des services de consultation, où des multinationales étrangères occupent déjà une place importante en offrant divers services de conseil en gestion. Des entreprises étrangères de services de gestion auraient semble-t-il communiqué avec les conseils d’administration de certains hôpitaux au sujet de l’impartition de leur gestion, mais ces entreprises sont peu présentes jusqu’à maintenant. Si la gestion d’hôpitaux était impartie ainsi ou si des installations hospitalières créaient des réseaux par l’entremise d’organisations qui coifferaient les établissements, il serait logique de confier le travail à des entreprises américaines. On peut s’attendre à ce que celles ci fassent valoir leur expérience importante de l’orientation de la prise de décisions par les médecins et des contraintes qu’elles leur imposent, surtout en ce qui a trait à l’accès aux interventions coûteuses. On peut soutenir que les engagements relatifs au mode 3 ne sont ni nécessaires ni suffisants pour que la régie et la gestion des hôpitaux changent ainsi compte tenu du pouvoir des mécanismes de réglementation et de financement des gouvernements provinciaux. Si le Canada prenait un engagement à l’égard du mode 3, les gouvernements provinciaux garderaient quand même une importante marge de manœuvre pour réglementer le financement et la prestation des services, tant que le règlement en question s’appliquerait à tous les fournisseurs éventuels, sans égard à leur pays d’origine, ce qui assurerait ainsi un traitement national. Les ramifications complètes d’un tel engagement demeurent toutefois en grande partie inconnues et le Canada semble avoir peu à gagner en prenant de tels engagements. Mode 4 - Présence de personnes physiques La présence de personnes physiques, et en particulier de médecins et d’autres professionnels de la santé, constitue un des enjeux les plus pressants des systèmes de santé du monde. Dans des pays comme l’Afrique du Sud, l’émigration des médecins entrave les efforts de prestation de services de santé. Dans certaines régions du Canada, et en particulier dans les régions rurales et éloignées, l’immigration de ces mêmes médecins a joué un rôle essentiel dans la prestation aux Canadiens de soins de santé. Il est néanmoins peu probable que des engagements relatifs au mode 4 soient particulièrement utiles pour la planification des ressources humaines en santé. Un engagement relatif au mode 4 visant à libéraliser l’immigration des personnes, et en particulier de professionnels de la santé, ne lie pas un pays de destination comme le Canada et ne l’oblige pas à renoncer aux régimes nationaux de certification et d’octroi de permis d’exercice. De plus, les régimes en vigueur de visas et de permis de travail permettent de contrôler beaucoup plus efficacement l’immigration que ne le ferait un engagement à l’égard du mode 4. De même, les médecins du Canada qui désirent émigrer, habituellement aux États-Unis, le font sans que l’un ou l’autre des deux pays n’ait pris d’engagement à l’égard du mode 4. La reconnaissance accrue des pénuries de médecins, comme en témoigne le fait que plusieurs provinces ont augmenté les effectifs des facultés de médecine, préoccupe les Canadiens. C’est pourquoi toute mesure qui aiderait les médecins et d’autres professionnels de la santé à quitter le Canada pour aller exercer ailleurs, et en particulier aux États-Unis, pourrait resserrer une offre déjà réduite de ressources humaines en santé dans plusieurs provinces. Après une décennie d’efforts visant à réduire le nombre de médecins au Canada, les évaluations de l’offre indiquent qu’il y a de plus en plus de pénuries, ou tout au moins une offre insuffisante chronique en région rurale. De nombreux médecins diplômés de facultés de médecine étrangères habitent déjà au Canada mais sont incapables d’y exercer parce que leurs connaissances linguistiques sont limitées, que leur formation est insuffisante ou qu’il y a des «files d’attente» à l’égard des diverses exigences relatives à la transition que les ordres provinciaux imposent aux diplômés de facultés de médecine étrangères. En prenant des engagements à cet égard, le Canada pourrait toutefois créer des pressions sur les ordres pour les inciter à modifier leurs exigences, ce qui pourrait avoir des répercussions sur la qualité des soins. Là encore, le Canada n’a pas grand-chose à gagner en prenant des engagements dans ce domaine avant qu’on ait analysé à fond toutes les ramifications. Autres considérations Il y a deux aspects à étudier, soit 1) les échanges transsectoriels et 2) les perceptions relatives à l’équité. Dans le cadre d’un échange transsectoriel, un pays offre des engagements dans un secteur en contrepartie d’engagements dans d’autres secteurs non reliés. Par exemple, le Canada pourrait souhaiter avoir davantage accès aux marchés étrangers des services financiers ou des télécommunications et devoir «mettre sur la table» le secteur des services de santé dans le contexte de négociations portant sur des questions qui n’ont rien à voir avec ce domaine. Ce qui pourrait se révéler catastrophique si le Canada devait prendre des engagements particuliers à l’égard des services de santé, dans sa hâte d’obtenir des avantages dans d’autres secteurs, sans tenir compte de la coopération et de la coordination fédérales-provinciales pour assurer que ces engagements ne minent pas le système de santé du Canada. Coopération et coordination qui semblent devenir de plus en plus difficiles. Les pressions exercées par un engagement GATS que l’on percevrait comme étant négocié par des personnes n’appartenant ni au secteur de la santé ni au ministère de la Santé ne manqueraient toutefois pas d’alourdir cette difficulté. La deuxième question, soit celle des perceptions relatives à l’équité, émane de la convergence des préoccupations croissantes que soulève chez les Canadiens l’accès à leur système, et des préoccupations supplémentaires qui surgiraient probablement si l’on pensait que les médecins du Canada favorisaient les patients de l’étranger par rapport à ceux du Canada. L’exemple le plus clair de préoccupations relatives à l’accès jusqu’à maintenant est probablement celui des services d’ophtalmologie, secteur où les possibilités qui s’offrent à ces spécialistes de dispenser à des citoyens américains des traitements laser non assurés peuvent avoir réduit le service auquel ont accès les Canadiens assurés par leur régime provincial. Qu’ils soient dispensés aux Canadiens ou à des patients étrangers, les soins non assurés constituent un volet de plus en plus important des revenus des médecins, mais il est peu probable que les pressions exercées en faveur de l’expansion de cette source de revenu par un engagement relatif au mode 2 pris en vertu du GATS suffisent pour compenser les effets négatifs possibles lorsqu’on les compare à d’autres moyens d’augmenter les revenus provenant de services non assurés. 5.0 CONCLUSION La position de négociation du gouvernement du Canada en ce qui a trait aux services de santé et la libéralisation continue du commerce des services de santé par le GATS émanera d’une évaluation des possibilités et des coûts associés à divers engagements. Les valeurs des Canadiens et leur attachement au système de santé financé par le secteur public constituent un facteur important de l’équation. 6.0 RECOMMANDATION «L’Association médicale canadienne reconnaît que la libéralisation du commerce peut avoir des retombées économiques favorables sur l’économie canadienne, mais le type de système de soins de santé que veulent les Canadiens et les prestateurs de soins de santé prime, tandis que les buts de la libéralisation du commerce des services de santé viennent au second rang. Reconnaissant que le mécanisme du GATS constitue une démarche continue de longue durée vers la libéralisation du commerce, l’AMC recommande que le gouvernement fédéral entreprenne des consultations détaillées auprès de la population et des prestateurs de soins de santé du Canada. De telles consultations aideraient à répondre à des questions portant sur les répercussions de la libéralisation du commerce et produiraient de la rétroaction quant au niveau de libéralisation du commerce des services de soins de santé qui correspond aux valeurs canadiennes.» ____________________________ 1 Présence de personnes physiques -conditions dans lesquelles un fournisseur de services peut se rendre en personne dans un pays pour y fournir un service. Source : http://gats-info.eu.int/gats-info/gatscomm.pl?MENU=hhh
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Le dopage des athlètes (2001)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9124
Dernière révision
2016-05-20
Date
2000-12-09
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD01-07-114C
L'AMC condamne l'action des athlètes qui, aux seules fins d'accroître leur performance, consomment des stéroïdes anabolisants, des hormones de croissance ou d'autres produits. Elle juge en outre que le fait de faciliter l'absorption de telles substances dans un dessein de dopage constitue une pratique inacceptable sur le plan médical. L'usage de drogues chez les athlètes n'est légitime que lorsque cela se justifie sur le plan clinique et que ces substances sont administrées sous surveillance médicale.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2016-05-20
Date
2000-12-09
Remplace
PD86-10 - LE DOPAGE DES ATHLÈTES (1986)
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD01-07-114C
L'AMC condamne l'action des athlètes qui, aux seules fins d'accroître leur performance, consomment des stéroïdes anabolisants, des hormones de croissance ou d'autres produits. Elle juge en outre que le fait de faciliter l'absorption de telles substances dans un dessein de dopage constitue une pratique inacceptable sur le plan médical. L'usage de drogues chez les athlètes n'est légitime que lorsque cela se justifie sur le plan clinique et que ces substances sont administrées sous surveillance médicale.
Text
L'AMC condamne l'action des athlètes qui, aux seules fins d'accroître leur performance, consomment des stéroïdes anabolisants, des hormones de croissance ou d'autres produits. Elle juge en outre que le fait de faciliter l'absorption de telles substances dans un dessein de dopage constitue une pratique inacceptable sur le plan médical. L'usage de drogues chez les athlètes n'est légitime que lorsque cela se justifie sur le plan clinique et que ces substances sont administrées sous surveillance médicale.
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Lettre - Mémoire présenté par l’AMC au Ministre de la Santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique9286
Dernière révision
2009-02-21
Date
2000-09-06
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Réponses aux consultations
Dernière révision
2009-02-21
Date
2000-09-06
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
L'Association médicale canadienne (AMC) accorde une grande valeur au dialogue ouvert, constructif et continu qui s'est établi au fil de la dernière année avec vous et votre ministère dans la recherche de solutions aux problèmes et aux enjeux critiques auxquels fait face le système de santé du Canada. Comme nous sommes une société ouverte, il est essentiel pour l'avenir du système de santé que l'on fasse tous les efforts possibles pour collaborer afin de trouver des solutions durables à une série d'enjeux stratégiques sociaux complexes et interdépendants. Comme de nombreux défis stratégiques sont déjà posés carrément, le moment est venu de dépasser la définition des enjeux et de chercher à élaborer un plan intégré de soins de santé qui englobe une série de solutions stratégiques, ciblées, à long terme et viables. Compte tenu de la nature évolutive du système de soins de santé, le plan doit aussi être flexible, adaptatif et innovateur. Afin de vous aider à entreprendre des discussions stratégiques détaillées avec vos collègues des provinces et des territoires, l'AMC est d'avis qu'il est crucial de définir clairement la position de la profession médicale au sujet de certaines questions. La présente vise à exposer un plan d'action afin de revitaliser le système de soins de santé du Canada. Le plan est constitué d'une série de propositions constructives dont le tout est plus grand que la somme de chacun de ses éléments. Les propositions sont regroupées dans les catégories suivantes : financement fédéral viable et imputable, innovation dans le système de santé et stratégie nationale sur les effectifs médicaux. Le mémoire que l'AMC présentera au Comité permanent des finances de la Chambre des communes plus tard cet automne reposera probablement sur ces renseignements. À cause de leur nature même, les propositions ont des objectifs stratégiques et harmonisent des solutions au plan des politiques avec une série de défis stratégiques clés que le système de santé devra relever aujourd'hui, demain et à l'avenir. Les propositions sont conçues de façon à se compléter mutuellement. Il faut les considérer comme une série d'investissements qui portent sur un éventail d'enjeux stratégiques du système de santé. Lettre à l'honorable Allan Rock, CP, député Le 6 septembre 2000 Page 2 Nos propositions sont conçues de façon à être suffisamment flexibles pour répondre aux priorités provinciales et territoriales dans le domaine des soins de santé tout en garantissant que l'investissement essentiel du gouvernement fédéral sera reconnu comme il se doit. En outre, afin de promouvoir un plus grand degré d'imputabilité, de transparence et de légitimité, chaque proposition comporte sa propre justification et, lorsque c'est possible, une estimation de l'ordre de grandeur des coûts. Plus précisément, le coût total des recommandations présentées par l'AMC atteint au moins 10,15 milliards de dollars. Chaque investissement s'explique ainsi : * Rétablissement de l'argent fédéral réservé à la santé 3,81 milliards $ * Fonds national de technologie de la santé 1,74 milliard $ * Investissement dans la connectivité nationale en santé 4,10 milliards $ * Stratégie nationale de gestion des effectifs médicaux 0,50 milliard $ * Total 10,15 milliards $ Les documents ci-joints résument nos recommandations et fournissent des renseignements détaillés au sujet de chaque proposition. L'AMC présente une combinaison puissante et stratégique de politiques conçues pour revitaliser le système de santé du Canada. Réalistes et pratiques, les propositions servent à faire converger les efforts afin de faire du système de santé un système innovateur, souple et accessible pour tous les Canadiens. Enfin, il faut aussi préciser clairement qu'aucun groupe ne peut relever seul tous les défis stratégiques auxquels fait face le système de santé. C'est pourquoi l'AMC offre de nouveau de s'engager à collaborer avec le gouvernement fédéral et d'autres intervenants pour assurer que notre système de santé sera là pour tous les Canadiens qui en auront besoin. L'AMC souhaite vivement avoir l'occasion de discuter avec vous de la mise en œuvre de ces propositions. Veuillez agréer, Monsieur le ministre, l'expression de nos sentiments les meilleurs. Le président, Copie originale signée par Dr Peter H. Barrett, MD Peter H. Barrett, MD, FRCSC copie : Premiers ministres fédéral, provinciaux et territoriaux Ministres fédéral, provinciaux et territoriaux de la Santé Ministre fédéral des Finances Conseil d'administration de l'AMC Divisions provinciales et territoriales et sociétés affiliées de l'AMC SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS DE L'AMC Le 6 septembre 2000 En cherchant à placer le système de santé sur la voie de la viabilité à long terme, l'AMC est déterminée à collaborer étroitement avec le gouvernement fédéral et d'autres intervenants pour définir, élaborer et mettre en œuvre des initiatives stratégiques qui serviront à renforcer l'accès pour les Canadiens à des soins de santé de qualité. Afin de fixer le cap vers le rétablissement pour le système de santé du Canada, l'AMC présente les recommandations suivantes : 1. Que le gouvernement fédéral accorde au système de santé financé par l'État un financement durable à long terme afin d'assurer à toute la population canadienne des soins de santé de qualité. 2. Que le gouvernement fédéral, en consultation avec les provinces et les territoires et les intervenants, instaure un mécanisme de transfert d'argent réservé spécifiquement à la santé afin de promouvoir une plus grande imputabilité publique, une plus grande transparence et de meilleurs liens entre les sources de l'argent et l'utilisation respective qui en est faite. 3. Que le gouvernement fédéral augmente l'argent fédéral consacré aux soins de santé en y injectant au moins 3,8 milliards de dollars dès maintenant. 4. Qu'à compter du 1er avril 2001, le gouvernement fédéral mette en œuvre un mécanisme d'indexation qui augmentera avec le temps la valeur réelle de l'argent réservé spécifiquement à la santé. 5. Que le gouvernement fédéral doive affecter de l'argent frais en sus de l'augmentation de 3,8 milliards de dollars du plancher en argent réservé spécifiquement à la santé afin de faciliter la création d'un système de soins intégré et transparent. 6. Que le gouvernement fédéral engage au moins 1,74 milliard de dollars sur trois ans dans un Fonds national pour les technologies de la santé afin d'accroître dans tout le pays l'accès à des technologies de la santé nécessaires. 7. Que le gouvernement fédéral investisse au moins 4,1 milliards de dollars dans la connectivité nationale dans le domaine de la santé. 8. Que le gouvernement fédéral établisse sur-le-champ un Fonds d'éducation et de formation des médecins de 500 millions de dollars pour financer 1) l'augmentation de l'inscription aux facultés de médecine aux niveaux prédoctoral et postdoctoral et 2) l'expansion de l'infrastructure (humaine et matérielle) des 16 facultés de médecine du Canada qui s'imposera pour accueillir l'effectif supplémentaire. 9. Que le gouvernement fédéral augmente le financement destiné aux établissements de formation postsecondaire afin d'alléger certaines des pressions à l'origine des augmentations des frais de scolarité. 10. Que le gouvernement fédéral améliore les régimes d'aide financière aux étudiants en médecine à condition qu'ils soient a) non coercitifs, b) établis parallèlement à toute augmentation des frais de scolarité ou avant celle-ci, c) directement proportionnels à toute augmentation des frais de scolarité, et d) fournis à des niveaux qui répondent aux besoins des étudiants. DESTINATION RETABLISSEMENT... PLAN D'ACTION SOUMIS AU GOUVERNEMENT FEDERAL AFIN DE REVITALISER LE SYSTEME DE SANTE DU CANADA Septembre 2000 UN FINANCEMENT FEDERAL VIABLE ET IMPUTABLE Depuis la mise en œuvre du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS) le 1er avril 1996, l'AMC affirme avec fermeté que le gouvernement fédéral doit ramener le niveau de l'argent fédéral affecté en théorie aux soins de santé à ce qu'il était en 1995. Le gouvernement fédéral a lancé depuis une série de nouvelles mesures importantes pour stabiliser le système de santé du Canada. Plus précisément, il a annoncé en 1999 un cadre budgétaire de cinq ans où il prévoyait réinvestir au total 11,5 milliards de dollars dans le système de santé. Dans les documents budgétaires, il était clair que cet argent devait être réservé au système de santé seulement. En 2000, le gouvernement a annoncé une autre injection ponctuelle, par le TCSPS, non réservée de 2,5 milliards de dollars sur quatre ans. Même s'ils sont considérés comme une série de premiers pas importants, il faut toutefois placer ces chiffres dans leur contexte. Il importe plus précisément de signaler que les fonds annoncés pour le TCSPS combinent des augmentations du plancher en argent du TCSPS et des injections "ponctuelles" (c.-à-d. des "suppléments"). Le tableau 1 illustre les augmentations annoncées via le TCSPS et son supplément. TABLEAU 11 TRANSFERT CANADIEN EN MATIÈRE DE SANTÉ ET DE PROGRAMMES SOCIAUX INCIDENCES DES BUDGETS (1999 ET 2000), DE 1999-2000 À 2003-2004 (EN MILLIARDS DE $) Année 1999-2000 2000-2001* 2001-2002 2002-2003 2003-2004 5 ans Hausse du budget de 2000 Supplément du TCSPS** -- 1,0 0,5 0,5 0,5 2,5 Hausse du budget de 1999 Supplément du TCSPS*** Plancher en argent du TCSPS 2,0 -- 1,0 1,0 0,5 2,0 -- 2,5 -- 2,5 3,5 8,0 Argent - budget de 1998 12,5 12,5 12,5 12,5 12,5 62,5 Argent - total TCSPS 14,5 15,5 15,5 15,5 15,5 76,5 Transfert de points d'impôt du TCSPS 14,9 15,3 15,8 16,5 17,2 79,7 Total - TCSPS 29,4 30,8 31,3 32,0 32,7 156,2 * Tous les chiffres à compter de 2000-2001, à l'exception de l'argent du TCSPS, sont des projections. ** Le supplément en argent de 2,5 milliards de dollars sera versé à une fiducie tierce et comptabilisé en 1999-2000 par le gouvernement fédéral. Les paiements seront versés de façon à traiter équitablement tous les niveaux de compétence, sans égard aux moments où ils prélèveront des fonds sur la période de quatre ans. *** Le supplément en argent de 3,5 milliards de dollars a été versé dans une fiducie tierce et comptabilisé en 1998-1999 par le gouvernement fédéral. Dans ce dernier cas, ces "suppléments du TCSPS", qui totalisaient 3,5 milliards de dollars sur trois ans en 1999 et 2,5 milliards sur quatre ans en 2000 sont conçus spécifiquement pour ne pas être inclus dans le plancher en argent du TCSPS. Ils ne doivent pas non plus augmenter par indexation. Le supplément, qui prend la forme d'un investissement pluriannuel, est en fait comptabilisé dans le budget de l'année précédente. Ainsi, une fois affecté et dépensé, l'argent est disparu. Même si les suppléments du TCSPS ont constitué des premiers pas importants, l'AMC les considère comme des "demi-mesures provisoires" qui sont loin de remplacer une planification favorable du système de santé à court, moyen et long termes. Le gouvernement fédéral doit s'engager à long terme à augmenter son affectation en argent réservée spécifiquement à la santé. Si l'on reconnaît les limites annuelles du supplément du TCSPS, cela signifie que la portion en argent du TCSPS affectée à la santé a augmenté de 2,0 milliards de dollars en 1999-2000, qu'il demeurera au même niveau en 2000-2001 et qu'il augmentera ensuite de 500 millions de dollars (pour atteindre 2,5 milliards de dollars) en 2001-2002, niveau auquel il demeurera en 2002-2003 et 2003-2004. Autrement dit, c'est seulement en 2002-2003 que le plancher en argent du TCSPS reviendra aux niveaux de dépenses théoriques de 1995, sept ans plus tard - sans rajustement pour l'augmentation des besoins des Canadiens dans le domaine des soins de santé, l'inflation ou la croissance de l'économie. Le tableau 2 présente les annonces budgétaires du gouvernement fédéral de 1998-1999 et de 1999-2000. Il convient de signaler que l'on a séparé les montants appliqués au plancher en argent du TCSPS et les suppléments en argent. TABLEAU 2 ARGENT TOTAL DU TCSPS, ARGENT DU TCSPS RÉSERVÉ À LA SANTÉ, SUPPLÉMENT DU TCSPS DE 1995-1996 À 2003-2004 (EN MILLIARDS DE $) Année Argent total du TCSPS Argent du TCSPS pour les soins de santé* Supplément du TCSPS Argent total du TCSPS pour les soins de santé 1995-1996 18,5 7,59 S.O. 7,59 1996-1997 14,7 6,03 S.O. 6,03 1997-1998 12,5 5,13 S.O. 5,13 1998-1999 12,5 5,13 S.O. 5,13 1999-2000 12,5 + 2,0 = 14,5 5,13 3,5 8,63 2000-2001 13,5 + 2,0 = 15,5 6,13 2,5 8,63** 2001-2002 14,5 + 1,0 = 15,5 7,13 S.O. 7,13 2002-2003 15,0,+ 0,5 = 15,5 7,63 S.O. 7,63 2003-2004 15,0 + 0,5 = 15,5 7,63 S.O. 7,63 * On suppose qu'en 1995-1996, l'affectation théorique aux soins de santé s'établissait à 41 % du TCSPS. Avant la mise en œuvre du TCSPS, le Financement des programmes établis (FPE) et le Régime d'assistance publique du Canada (RAPC) étaient en vigueur. Ces chiffres incluent en outre l'argent fédéral "réservé" aux soins de santé et ajouté au plancher du TCSPS, de la façon décrite dans les deux derniers budgets fédéraux. ** On suppose que le supplément de 2,5 milliards de dollars a été affecté aux soins de santé seulement. Il importe d'accorder une attention particulière à la méthode d'extrapolation des chiffres et à sa raison d'être. On a accordé une grande attention à la distinction entre l'augmentation du plancher en argent du TCSPS et la création d'un "supplément du TCSPS" - que le gouvernement fédéral a appliqué au cours des deux dernières années. Dans le dernier cas, l'analyse du plancher en argent du TCSPS ne tient pas compte du supplément, car il s'agit d'une dépense ponctuelle imputée à l'exercice précédent qui ne peut jamais augmenter avec le temps. En termes simples, lorsque l'argent est affecté, il est disparu à jamais et ne peut plus servir à faciliter la croissance future du plancher en argent du TCSPS. D'après le tableau 2, on estime que le plancher en argent du TCSPS affecté aux soins de santé s'établit actuellement à 6,13 milliards de dollars en 2000-2001. Ce total représente à peu près 1,5 milliard de moins que le niveau atteint en 1995-1996, sans rajustement du plancher en argent affecté aux soins de santé pour refléter un certain nombre de facteurs comme l'augmentation et le vieillissement de la population, la dépréciation de l'infrastructure matérielle du système, le coût des produits pharmaceutiques, l'inflation, notamment. Le gouvernement fédéral doit au moins réinjecter dans le système ce qu'il en a retiré. L'AMC croit plus précisément que le gouvernement fédéral doit, en 2000, ramener au niveau de 1995 le plancher en argent du TCSPS affecté aux soins de santé, rajusté pour refléter l'évolution des besoins des Canadiens dans le domaine des soins de santé. Il faut alors se demander sur quelle base on peut établir une estimation raisonnable. En se fondant sur une étude récente préparée par les ministres provinciaux et territoriaux de la Santé, l'AMC est d'avis qu'il s'agit d'un important point de départ dans l'étude des ordres de grandeur2. Par conséquent, si l'on applique le facteur de croissance calculé récemment par les provinces et les territoires dans leur étude sur les "facteurs de coût" (on l'a fixé à 4,6 % par année), le volet santé de l'argent du TCSPS en 1995, qui s'établissait à 7,59 milliards de dollars, est rajusté à la hausse pour atteindre 9,94 milliards en dollars de 2001 (voir tableau 3). TABLEAU 3 VALEUR ESTIMATIVE DU PLANCHER EN ARGENT DU TCSPS 1995-1996 À 2003-2004 (EN MILLIARDS DE $) ANNÉE PLANCHER ACTUEL EN ARGENT DU TCSPS POUR LES SOINS DE SANTÉ INDEXATION DU TCSPS (POURCENTAGE D'AUGMENTATION) PLANCHER EN ARGENT PRÉVU DU TCSPS POUR LES SOINS DE SANTÉ 1995-1996 7,59 4,6 1996-1997 6,03 4,6 7,94 1997-1998 5,13 4,6 8,30 1998-1999 5,13 4,6 8,69 1999-2000 5,13 4,6 9,09 2000-2001 6,13 4,6 9,50 2001-2002 7,13 4,6 9,94 Si l'on se fonde sur les annonces récentes du gouvernement fédéral au sujet de l'augmentation du plancher en argent du TCSPS et des suppléments, on estime que le plancher en argent réservé à la santé s'établit à 6,13 milliards de dollars en 2000-2001. Par conséquent, pour porter l'argent réservé à la santé, par le TCSPS, au niveau des besoins changeants de la population canadienne dans le domaine de la santé, il faudrait l'augmenter d'au moins 3,81 milliards de dollars dès maintenant. Lorsqu'on étudie la démarche suivie par l'AMC, il importe de comprendre que le chiffre de 3,81 milliards de dollars porte sur l'argent réservé à la santé seulement. La structure actuelle du TCSPS prévoit que l'argent fédéral est affecté à la santé, à l'enseignement postsecondaire et aux programmes de soutien du revenu. Les provinces et les territoires affirment catégoriquement que le gouvernement fédéral doit ramener le plancher en argent du TCSPS à son niveau de 1993-1994, soit 18,7 milliards de dollars, en y injectant 4,2 milliards de dollars sur-le-champ. Les 4,2 milliards demandés sont toutefois en "dollars de 1993-1994" et ce total n'est pas rajusté pour tenir compte de l'évolution des besoins de la population canadienne entre 1993-1994 et 2000-2001 dans les domaines de la santé, de l'enseignement postsecondaire ou des programmes de soutien du revenu. Même si l'augmentation du plancher en argent réservé à la santé aidera à stabiliser le système, le débat à venir portera probablement sur le calcul de la part appropriée d'argent fédéral. Même si certains tiennent compte de la valeur du transfert de points d'impôt, l'argent fédéral est le seul moyen d'imposer des sanctions aux provinces et aux territoires qui enfreignent la Loi canadienne sur la santé3. Comme le ministre de la Santé l'aurait dit récemment, "S'il veut continuer d'avoir l'autorité morale d'agir sur la réforme, le gouvernement du Canada doit contribuer davantage4." Dans ce contexte, le dicton selon lequel il n'y a pas d'influence sans argent s'applique dans son sens le plus strict. Par conséquent, même s'il faut réinjecter de l'argent fédéral dans le système de santé, il doit aussi y avoir une discussion stratégique de fond sur ce que la contribution fédérale devrait être à l'avenir et sur le mécanisme de cette contribution. Par exemple, devrait-il s'agir d'un montant fixe seulement? La contribution devrait-elle être liée aux dépenses publiques que les provinces/territoires consacrent à la santé? Devrait-elle augmenter avec le temps? Le besoin d'imputabilité financière Face à un investissement critique dans le système de santé, l'AMC appuie fermement le principe de l'imputabilité financière. Ce principe est conforme à la demande du gouvernement fédéral, qui souhaite qu'il y ait plus d'imputabilité dans le système de santé. Après tout, s'il demande aux gouvernements provinciaux et territoriaux, ainsi qu'aux prestateurs, de rendre davantage compte de leurs actes, le gouvernement fédéral devrait alors être prêt à le faire lui aussi lorsqu'il s'agit de financer le système de santé du Canada. C'est pourquoi il faudrait faire tous les efforts possibles pour assurer que l'argent fédéral réservé spécifiquement à la santé est visible et transparent. La position de l'AMC est aussi conforme aux principes qui sous-tendent l'Accord-cadre sur l'union sociale négocié récemment, qui préconise une plus grande imputabilité publique à tous les paliers de gouvernement. Le Vérificateur général du Canada a souligné récemment ces questions : "Dans le cadre du TCSPS, le gouvernement fédéral n'a pas une idée précise de sa contribution totale aux provinces et aux territoires pour les soins de santé indépendamment des programmes et services d'aide sociale et de l'enseignement postsecondaire5." Le vérificateur recommande ensuite dans son rapport que le gouvernement fédéral étudie des façons d'améliorer l'information sur la contribution totale qu'il apporte aux soins de santé et qu'il collabore avec les provinces et les territoires pour formuler des exigences relatives à l'information et à la production de rapports en ce qui concerne les fonds supplémentaires du TCSPS. L'Institut canadien d'information sur la santé a aussi fait remarquer que "depuis l'introduction du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS) en avril 1996, il est difficile de préciser quelles sont les contributions fédérales totales pour les soins de santé6." De plus, dans un document stratégique publié récemment par M. Tom Kent, l'un des architectes de l'assurance-maladie au cours des années 1960, on qualifie le TCSPS de "gelée... qui peut être aussi variée qu'on le veut et que chaque province dépense toutefois à son gré7." L'auteur dit également : "Assurer que la contribution financière fédérale au partenariat de l'assurance-maladie soit toujours claire. Cette transparence est nécessaire non seulement au gouvernement fédéral pour donner le crédit qui lui revient, mais aussi pour protéger les provinces contre la possibilité qu'un gouvernement fédéral futur pense pouvoir réduire son financement sans qu'il lui en coûte cher sur le plan politique. (...) Autrement dit, le fédéral a besoin que l'on reconnaisse son financement et les provinces ont besoin que le financement soit garanti - et ces deux éléments ne sont pas contradictoires8." À de nombreux égards, les 11,5 milliards de dollars cumulatifs annoncés en 1999 reconnaissaient de facto le besoin d'une affectation réservée spécifiquement à la santé pour appuyer les soins de santé. Les calculs publiés récemment par le ministère fédéral des Finances ne font qu'appuyer ce point9. Au moment où la société est de plus en plus consciente et exige de plus en plus de comptes, le mécanisme du TCSPS semble constituer un anachronisme en prévoyant un transfert en argent indivisible qui ne reconnaît pas explicitement la contribution du gouvernement fédéral à la santé dans un monde issu de l'Accord sur l'union sociale. C'est pourquoi il faudrait restructurer le mécanisme du transfert en argent du TCSPS pour assurer une plus grande transparence et un lien clair entre les origines du financement fédéral et les utilisations respectives qui en sont faites au niveau provincial et territorial. Il est possible d'y parvenir de façon à laisser aux provinces et aux territoires la flexibilité dont elles ont besoin pour affecter des ressources en fonction de priorités convenues tout en assurant que le gouvernement fédéral reçoit tout le crédit de son investissement. Ce changement mettra aussi en évidence le lien entre les "intrants" financiers et les "extrants" sanitaires. Un mécanisme d'augmentation avec le temps de la valeur réelle de l'argent fédéral réservé à la santé Sans compter qu'il faut hausser le plancher de l'argent fédéral affecté aux soins de santé, il faut aussi assurer que le montant peut en augmenter avec le temps afin de répondre aux besoins futurs des Canadiens. C'est pourquoi l'AMC recommande de rétablir un mécanisme d'indexation afin d'augmenter la valeur réelle de l'argent fédéral affecté spécifiquement à la santé. Si la situation ne change pas, l'argent fédéral continuera de diminuer avec le temps face à l'augmentation des demandes d'une population qui vieillit et augmente, aux tendances épidémiologiques, aux technologies nouvelles, pour nommer quelques facteurs seulement. L'AMC a déjà proposé une formule d'indexation qui reconnaît que les coûts futurs des soins de santé ne suivent pas toujours la croissance de l'économie. En fait, en période de difficultés économiques (p. ex., chômage, stress et différends familiaux), le fardeau imposé au système de santé s'alourdit. Le concept de l'indexation n'est pas nouveau. En fait, à l'époque du financement des programmes établis, une moyenne mobile triennale du produit intérieur brut théorique par habitant était en vigueur. On a malheureusement trafiqué cette politique pour l'éliminer ensuite au milieu des années 9010.C'est pourquoi l'AMC est d'avis que le moment est venu de présenter de nouveau une mesure stratégique qui a bien servi les relations fiscales fédérales-provinciales-territoriales. Une telle mesure stratégique signalerait clairement aux provinces et aux territoires que le gouvernement fédéral est prêt à demeurer présent à long terme et à laisser tomber les accusations annuelles qui entachent la collaboration fédérale-provinciale-territoriale lorsqu'il est question de l'avenir du système de santé. Afin d'illustrer l'effet financier d'une indexation, si le plancher de l'argent fédéral réservé à la santé est de 9,94 milliards de dollars et si l'on suppose une indexation de 4,6 %, l'indexation produirait 457 millions de dollars de plus pour les provinces et les territoires au cours de la première année et 547 millions au cours de la cinquième. Ce montant n'est pas prohibitif si l'on tient compte des revenus actuels du gouvernement fédéral et de la série prévue d'excédents budgétaires11. Il convient aussi de signaler que ces recommandations sont conformes à l'orientation établie par un groupe d'étude libéral sur la préservation du système de santé12. Les enjeux combinés que constituent le niveau de l'argent fédéral réservé spécifiquement aux soins de santé et le besoin d'un mécanisme d'indexation portent non seulement sur les principes fondamentaux de la nécessité de stabiliser le système de santé, mais aussi sur l'obligation pour le gouvernement fédéral de faire preuve du leadership concret nécessaire afin d'assurer que du financement suffisant et à long terme est disponible pour répondre aux besoins de tous les Canadiens dans le domaine des soins de santé. La justification est réfléchie et stratégique : on reconnaît entièrement l'investissement du gouvernement fédéral et les provinces et les territoires ont la souplesse dont elles ont besoin pour affecter l'argent de façon à répondre à leurs priorités respectives. Ces mesures servent aussi à bâtir sur l'assise fondamentale du système de santé du Canada et à la renforcer. Si l'on veut que le système de santé du Canada non seulement survive mais fleurisse au cours du nouveau millénaire, il faut envisager sérieusement un éventail de solutions possibles qui placent le système, ainsi que le rôle que le gouvernement fédéral y joue, sur une assise financière plus solide et viable. C'est pourquoi l'AMC recommande : 1. Que le gouvernement fédéral accorde au système de santé financé par l'État un financement durable à long terme afin d'assurer à toute la population canadienne des soins de santé de qualité. 2. Que le gouvernement fédéral, en consultation avec les provinces et les territoires et les intervenants, instaure un mécanisme de transfert d'argent réservé spécifiquement à la santé afin de promouvoir une plus grande imputabilité publique, une plus grande transparence et de meilleurs liens entre les sources de l'argent et l'utilisation respective qui en est faite. 3. Que le gouvernement fédéral augmente l'argent fédéral consacré aux soins de santé en y injectant au moins 3,8 milliards de dollars dès maintenant. 4. Qu'à compter du 1er avril 2001, le gouvernement fédéral mette en œuvre un mécanisme d'indexation qui augmentera avec le temps la valeur réelle de l'argent réservé spécifiquement à la santé. Regard vers l'avenir... Même si le gouvernement fédéral doit effectuer une série d'investissements pour stabiliser le système de santé, il doit aussi tenir compte de l'éventail général des services de santé nécessaires pour assurer que des Canadiens ne tombent pas dans les fissures du système. L'AMC a déjà proposé un Fonds de renouvellement du système de santé. Ce fonds pluriannuel devait reconnaître la nature mouvante du système de santé et faciliter l'élaboration d'un système de soins plus intégré et transparent. Le Fonds proposé prévoyait qu'à mesure que le système continuera d'évoluer, il faudra y injecter du financement de transition supplémentaire afin d'assurer qu'il demeure accessible en imposant le minimum d'interruption aux Canadiens. Cela dit, à long terme, l'AMC reconnaît que le gouvernement fédéral devra délaisser le financement de transition pour investir de nouveaux fonds fédéraux considérables qui ne mettront pas en danger l'accès à des services de soins actifs et de qualité. L'AMC recommande : 5. Que le gouvernement fédéral doive affecter de l'argent frais en sus de l'augmentation de 3,8 milliards de dollars du plancher en argent réservé spécifiquement à la santé afin de faciliter la création d'un système de soins intégré et transparent. INNOVATION DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ Lorsqu'on passe en revue l'état actuel du système de santé du Canada et la nécessité d'en analyser attentivement l'avenir, il y a au moins deux enjeux fondamentaux qui mobilisent notre sagesse et notre intervention collective. Il y a d'abord le besoin d'un financement viable à long terme. Il y a ensuite la structure globale du système de santé et la mesure dans laquelle il faut le revitaliser. Souvent décrits comme un ensemble distinct d'enjeux stratégiques, le financement du système et la structure du système sont reliés de façon inextricable en pratique lorsque vient le moment d'assurer un accès rapide à des soins de santé de qualité. En ce qui concerne la structure, l'AMC est d'avis que le renouvellement et l'innovation sont incontournables si nous voulons, en tant que société, assurer que notre système de santé demeure viable et à l'écoute à court, moyen et long termes. Nous devons assurer que le système de santé de demain est solide sur le plan structurel, mais il doit aussi être suffisamment flexible, adaptatif et axé sur l'excellence. C'est pourquoi l'AMC propose que le gouvernement fédéral investisse dans deux domaines qui constituent des cibles stratégiques et servent à faciliter l'innovation future, l'adaptabilité et la flexibilité du système de santé. Par ailleurs, ces domaines donnent aussi aux provinces et aux territoires toute la flexibilité dont ils ont besoin pour établir leurs priorités dans le contexte du mandat lié aux fonds tout en reconnaissant entièrement l'investissement du gouvernement fédéral. Fonds national pour les technologies de la santé Dans le mémoire qu'elle a présenté au Comité permanent des finances de la Chambre des communes dans le contexte de ses consultations prébudgétaires de 2000, l'AMC a recommandé que le gouvernement crée un Fonds national pour les technologies de la santé. Le fonds doit donner suite aux préoccupations importantes soulevées au sujet du manque d'accès à des technologies de diagnostic et de traitement dont on a besoin au Canada. Si l'on se fonde sur les dernières statistiques de l'OCDE, le Canada affiche un bilan médiocre pour ce qui est de la disponibilité des technologies : il se classe au 12e rang (sur 15) pour les tomodensitomètres, au 11e (sur 13) pour les appareils à IRM et au 10e (sur 11) dans le cas des lithotripteurs. Le Canada affiche un bilan favorable seulement en ce qui concerne la disponibilité des machines d'irradiation, soit au 5e rang (sur 13) parmi les pays de l'OCDE. Compte tenu des préoccupations très réelles soulevées en ce qui a trait aux périodes d'attente au Canada, les Canadiens méritent mieux lorsqu'il s'agit de la disponibilité de technologies de la santé nécessaires qui permettent de diagnostiquer et de traiter efficacement des maladies. De plus, il est clair qu'il faut faire davantage pour faciliter la diffusion de nouvelles technologies de la santé rentables qui sont évaluées comme il se doit et satisfont à des normes de qualité définies. Même si les médecins reçoivent la formation nécessaire pour dispenser des soins médicaux de qualité à tous les Canadiens, ils doivent aussi disposer des "outils" nécessaires. S'ils n'ont pas accès rapidement aux technologies courantes et nouvelles dans le domaine de la santé, les Canadiens risquent de voir des maladies progresser sans être traitées, de s'inquiéter davantage de leur état de santé et, peut-être même, de mourir prématurément, tandis que le système de santé et la société supportent les coûts directs et indirects associés à l'accès en retard. Pour fournir un accès à ces technologies médicales comparable à celui qu'offrent d'autres pays qui ont un niveau de vie semblable, le Canada devrait investir au moins 1,0 milliard de dollars en immobilisations seulement. Dans notre proposition, nous recommandons toutefois de fournir aux provinces et aux territoires des ressources ciblées pour leur permettre d'utiliser l'équipement pendant trois ans à un coût global de 1,74 milliard de dollars. Cette mesure permettrait aux provinces et aux territoires de factoriser ces ressources supplémentaires dans leur enveloppe budgétaire de la santé. L'AMC recommande : 6. Que le gouvernement fédéral engage au moins 1,74 milliard de dollars sur trois ans dans un Fonds national pour les technologies de la santé afin d'accroître dans tout le pays l'accès à des technologies de la santé nécessaires. Pour votre gouverne, une copie des propositions détaillées est jointe à la présente. Investissement dans la connectivité nationale dans le domaine de la santé Outre un fonds national pour les technologies de la santé, il faut accorder une attention importante à la garantie de l'accès au matériel et aux logiciels afin d'établir une infrastructure d'information sur la santé qui créera une "connectivité" dans tout le système de santé. Le système de santé fonctionne dans un contexte à forte teneur en information. Jusqu'à maintenant, toutefois, un volume important des données recueillies sont glanées sous forme de sous-produits de systèmes administratifs, financiers ou de facturation. Même si ces moyens produisent des renseignements utiles qui permettent de dégager un aperçu de "haut niveau" du fonctionnement du système de santé, ils ont en général une valeur limitée pour les prestateurs de soins de santé au niveau du contact avec leurs patients. Le débat récent sur l'avenir du système de santé a porté en grande partie sur la nécessité d'en améliorer l'adaptabilité et l'intégration globale. Un ingrédient critique de la revitalisation du système porte sur les technologies de l'information nécessaires dont les médecins et les autres professionnels de la santé doivent disposer. Plus précisément, les prestateurs de soins de santé doivent avoir accès à un dossier de santé électronique (DSE) sécurisé qui contient des détails sur tous les services de santé fournis au patient qu'ils doivent traiter. Un DSE qui répond aux besoins cliniques des prestateurs de soins de santé lorsqu'ils ont des contacts avec leurs patients sera avantageux non seulement pour la santé des Canadiens, mais aussi pour l'efficience et l'efficacité globales du système de santé. La mise en œuvre d'une technologie nouvelle comme le DSE devrait être considérée comme un "investissement social" dans l'acquisition du savoir. Les patients en bénéficient à cause de la réduction possible des taux de mortalité/morbidité attribuables aux diagnostics et aux traitements erronés, ainsi que de la réduction des erreurs de médication grâce à l'accès à des bases de données en direct sur les médicaments, et de l'élimination jusqu'à un certain point des ordonnances manuscrites. L'amélioration de la surveillance et de l'éducation des patients, ainsi que de la prise de décisions par les prestateurs et les patients, améliore aussi la promotion de la santé et la prévention des maladies. Ces avantages constituent un sous-ensemble seulement des avantages que pourraient en tirer les Canadiens. L'accès à un DSE offre aux prestateurs de nombreux avantages qui varient de la réduction des coûts administratifs à celle de la perte de dossiers médicaux, tout en améliorant la protection des dossiers médicaux contre l'intrusion physique. Le système de santé en général bénéficie des efficiences et de l'efficacité accrues. Aux États-Unis, l'Administration de la recherche et des services de santé aux anciens combattants (VHSRA) a constaté, dans le contexte d'une étude prospective contrôlée, qu'un dossier informatisé du patient qui viserait à appuyer les prestateurs dans des cliniques de gériatrie en service externe entraînait des réductions des coûts et des améliorations de la qualité et des résultats des soins des patients. Comme les membres de la génération de l'explosion démographique sont à 10 ou 15 ans de la retraite, les réductions des coûts et les améliorations de la qualité et des résultats des soins dispensés au patient ne constituent pas une retombée sans importance d'un DSE13. Après cette introduction, l'AMC recommande au gouvernement fédéral de prévoir un investissement dans la connectivité nationale dans le domaine de la santé afin d'améliorer la santé des Canadiens et l'efficience et l'efficacité du système de santé en finançant pour celui-ci une infrastructure de technologie de l'information. L'AMC a calculé que le coût initial total d'un tel investissement dans l'acquisition du savoir serait de l'ordre d'environ 4,1 milliards de dollars. Ce total représente des immobilisations de 1,6 milliards de dollars et des coûts de fonctionnement annuel de quelque 2,5 milliards de dollars, plus ou moins 20 %. Les coûts de fonctionnement après 5 ans sont estimés à 830 millions de dollars. Bien entendu, il y a encore beaucoup de travail à faire pour établir des estimations plus précises des coûts ainsi que des économies que pourraient entraîner un tel projet. Un tel investissement donnerait aux Canadiens une vision audacieuse de l'avenir des soins de santé et du rôle du gouvernement fédéral dans l'évolution future du système de santé. L'investissement proposé par l'AMC dans la connectivité nationale dans le domaine de la santé s'intègre bien avec les opinions énoncées par les premiers ministres au cours de la dernière réunion. L'AMC est d'accord avec les premiers ministres lorsqu'ils affirment que l'application élargie des technologies de l'information et des communications au secteur de la santé améliorera la qualité, l'opportunité et l'intégration des services de santé. Comme représentant des médecins du Canada, l'AMC peut jouer un rôle de partenaire pivot en obtenant l'acceptation et la collaboration des médecins et d'autres prestateurs de soins de santé dans le contexte d'un processus à intervenants multiples qui engloberait l'équipe de soins de santé. Notre participation constituerait un facteur critique de réussite en aidant le gouvernement fédéral à faire d'un système de santé branché un but réalisable au cours des prochaines années. C'est pourquoi l'AMC recommande : 7. Que le gouvernement fédéral investisse au moins 4,1 milliards de dollars dans la connectivité nationale dans le domaine de la santé. STRATÉGIE NATIONALE SUR LES EFFECTIFS MÉDICAUX Comme le gouvernement fédéral le sait bien, le Canada connaît une pénurie de médecins qui s'aggravera considérablement au cours de la prochaine décennie. En novembre 1999, lorsqu'ils ont rencontré les gouvernements fédéral et provinciaux, le Forum médical canadien (FMC) et la Société de la médecine rurale du Canada ont présenté un rapport détaillé sur l'offre des médecins, qui contenait cinq recommandations précises. L'AMC et les autres organismes membres du FMC se réjouissent de voir qu'un grand nombre des niveaux de compétence du Canada ont reconnu qu'il fallait augmenter l'inscription aux programmes de formation médicale de premier cycle, même si nous sommes encore loin des 2000 en 2000 proposés par le FMC. Ces augmentations de l'inscription en médecine au niveau du premier cycle exigent du financement non seulement pour les postes mêmes, mais aussi pour l'infrastructure nécessaire (ressources humaines et matérielles) afin d'assurer une formation de grande qualité. Les augmentations concomitantes des postes de formation postdoctorale qui s'imposeront trois à quatre ans après l'entrée à la faculté de médecine doivent aussi disposer des ressources nécessaires. Il importe de signaler que ces postes s'ajoutent aux postes supplémentaires recommandés par le FMC dans son rapport de novembre 1999 qui sont nécessaires pour accroître a) la flexibilité du système de formation postdoctorale, b) la capacité de former des diplômés de facultés de médecine étrangères et c) la possibilité de réintégration pour les médecins qui ont déjà pratiqué. Le gouvernement fédéral doit démontrer son engagement envers le principe de l'autosuffisance dans la formation des médecins afin de répondre aux besoins médicaux de la population canadienne. L'AMC recommande : 8. Que le gouvernement fédéral établisse sur-le-champ un Fonds d'éducation et de formation des médecins de 500 millions de dollars pour financer 1) l'augmentation de l'inscription aux facultés de médecine aux niveaux prédoctoral et postdoctoral et 2) l'expansion de l'infrastructure (humaine et matérielle) des 16 facultés de médecine du Canada qui s'imposera pour accueillir l'effectif supplémentaire. Escalade et déréglementation des frais de scolarité Les augmentations importantes et l'escalade rapide des frais de scolarité des facultés de médecine du Canada préoccupent toujours énormément l'AMC. Les incidences que ces augmentations auront par la suite sur les effectifs médicaux et sur le système de santé du Canada préoccupent particulièrement l'AMC. Outre l'effet important qu'ils ont sur les étudiants en médecine actuels et éventuels, l'AMC est d'avis que les frais de scolarité élevés auront de nombreuses répercussions, notamment en 1) créant des obstacles à l'inscription aux facultés de médecine et menaçant la diversité socio-économique des futurs prestateurs de soins de santé qui serviront la population, et 2) aggravant l'"exode des cerveaux" médicaux vers les États-Unis - où les nouveaux médecins trouvent les moyens de rembourser plus rapidement leur dette importante et qui s'alourdit. L'AMC décrie la déréglementation des frais de scolarité dans les facultés de médecine du Canada et recommande : 9. Que le gouvernement fédéral augmente le financement destiné aux établissements de formation postsecondaire afin d'alléger certaines des pressions à l'origine des augmentations des frais de scolarité. 10. Que le gouvernement fédéral améliore les régimes d'aide financière aux étudiants en médecine à condition qu'ils soient a) non coercitifs, b) établis parallèlement à toute augmentation des frais de scolarité ou avant celle-ci, c) directement proportionnels à toute augmentation des frais de scolarité, et d) fournis à des niveaux qui répondent aux besoins des étudiants. Propositions relatives à un Fonds national pour les technologies de santé Il règne actuellement une crise de confiance chez les Canadiens, qui craignent de ne pas avoir accès à des services de santé de qualité lorsqu'ils en auront besoin. Un problème de moral sévit en outre chez les prestateurs de soins de santé qui craignent de ne pouvoir dispenser les soins de qualité dont leurs patients ont besoin. Un des domaines où votre gouvernement pourrait faire preuve d'un leadership solide et efficace, c'est celui de l'élaboration d'un programme national d'infrastructure pour les technologies de santé. Dans le mémoire prébudgétaire de 2000 qu'elle a présenté au Comité permanent des finances de la Chambre des communes, l'AMC a formulé la recommandation suivante : "Que le gouvernement fédéral établisse un Fonds national pour les technologies de santé afin d'améliorer, partout au pays, l'accès aux technologies de santé nécessaires." Cette recommandation reconnaît que la disponibilité au Canada de technologies de santé à jour et la rapidité de la diffusion des technologies nouvelles soulèvent des préoccupations nationales. Dans les deux cas, ces aspects ont une incidence directe sur la capacité des Canadiens d'avoir accès dans un délai raisonnable à des technologies de santé dont ils ont besoin. Il s'ensuit que les Canadiens sont aux prises avec des listes d'attente qui s'allongent sans cesse lorsqu'ils veulent avoir accès à des technologies de santé dont ils ont besoin (appareils d'imagerie par résonance magnétique, de tomographie, de lithotritie, de radiothérapie et de dialyse) qui sont essentiels pour la détection rapide de cancers (du sein, de la prostate, du poumon, par exemple), de tumeurs, de complications circulatoires (accident cérébral vasculaire, artériosclérose, par exemple) et pour traiter des maladies. Par ailleurs, les médecins ne peuvent utiliser des technologies de santé à la fine pointe qui ont fait leurs preuves et pourraient les aider comme cliniciens, ou ils y ont accès en retard. Sans accès facile aux technologies de santé courantes et nouvelles, les Canadiens risquent de voir des maladies continuer d'évoluer sans être traitées, de s'inquiéter davantage de leur état de santé et, peut-être, de mourir prématurément tandis que le système de santé et la société supportent les coûts directs et indirects découlant de l'accès en retard. Face à cet enjeu, on pense en général qu'il manque de ressources financières (c.-à-d. de capitaux) pour acheter les technologies de santé nécessaires. Il semble en outre manquer de ressources financières durables pour assurer qu'on puisse utiliser la technologie et la maintenir en service, ce qui permet de maintenir l'accès. Nonobstant l'offre de technologies de santé, l'offre suffisante des professionnels de la santé dont on a besoin pour utiliser la technologie, et l'infrastructure physique connexe nécessaire pour faciliter un accès raisonnable aux soins ont aussi soulevé des questions. Les gouvernements provinciaux et territoriaux et d'autres groupes ont demandé au gouvernement fédéral de continuer de réinvestir dans le système de santé via le Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS). Le mécanisme de transfert a toutefois une lacune : il est "aveugle" et n'établit aucun lien entre l'argent fédéral et ses utilisations prévues, ni aucune imputabilité. Comme il est urgent d'investir davantage d'argent dans les technologies de santé nécessaires, sur le plan stratégique, il faut se demander comment concevoir un programme redditionnel, ciblé et visible qui investira l'argent fédéral dans un domaine en particulier du système de santé sans empiéter sur les compétences et les responsabilités des provinces et des territoires. Il y a une solution : le gouvernement fédéral peut annoncer la création d'un Fonds national pour les technologies de santé (FNTS). On propose que le FNTS ait les caractéristiques suivantes : 1) Le FNTS serait un programme d'une durée limitée qui viserait uniquement à aider les provinces et les territoires à financer et à acquérir les technologies de santé dont ils ont besoin. 2) Le FNTS exigerait que les provinces et les territoires demandent tous au programme fédéral du financement pour des technologies de santé dont ils ont besoin. Les provinces et les territoires auraient ainsi toute la flexibilité nécessaire pour déterminer leurs priorités technologiques, le nombre et l'éventail des technologies qu'il faudrait affecter à leur niveau de compétence. 3) Le FNTS fournirait un financement complet (c.-à-d. immobilisations) pour l'achat de la technologie, ainsi que des ressources définies pour payer les coûts d'exploitation associés aux technologies de santé d'un bout à l'autre du pays. L'argent mis à la disposition des provinces et des territoires pourrait être affecté en fonction de la population ou en mode de partage des coûts. 4) Lorsque le programme aura été temporarisé, les provinces et les territoires devraient prendre en charge le financement (opérationnel) courant et l'entretien des technologies. L'AMC est d'avis qu'il faudrait harmoniser de près la forme du fonds avec sa fonction et présente par conséquent les recommandations précises suivantes : 1. Le FNTS établirait un lien clair entre la provenance du financement fédéral et l'utilisation prévue au niveau provincial et territorial - créant ainsi un nouveau niveau d'imputabilité fédérale dans le financement de volets stratégiques du système de santé. 2. L'investissement du gouvernement fédéral dans les soins de santé serait visible et pleinement reconnu. 3. L'investissement du gouvernement fédéral contribuerait directement à accroître pour les patients l'accès à des technologies de santé et à réduire les listes d'attente d'un bout à l'autre du Canada. 4. Le FNTS serait un financement ciblé dans un domaine où il y a des besoins. Ainsi conçu, le FNTS ne serait pas considéré comme une ingérence dans le processus décisionnel des provinces et des territoires. Le FNTS donnerait aux provinces et aux territoires toute la flexibilité dont elles auraient besoin pour utiliser le financement fédéral et déterminer le nombre et l'éventail des technologies de santé. Même s'il est urgent et important que le gouvernement fédéral effectue cet investissement critique dans le système de santé, le gouvernement fédéral, les Canadiens, ainsi que les établissements et les prestateurs pourraient en tirer une série d'avantages. Voici certains des avantages dont l'AMC vous demanderait de tenir compte. Le gouvernement fédéral 1. Le gouvernement fédéral commence à rétablir son rôle de leadership lorsqu'il est question de protéger et d'améliorer pour la population canadienne l'accès aux technologies de santé dont elle a besoin et d'aider à stabiliser le système de soins actifs. 2. Le Fonds évite de transférer aux provinces et aux territoires de l'argent non réservé (comme c'est le cas par le TCSPS) et assure que cet argent sera consacré à une priorité précise. 3. Le FNTS est un fonds visible et imputable dont le gouvernement fédéral peut prendre tout le crédit. La population 1. La population canadienne bénéficiera directement d'un accès accru à des technologies de santé dont elle a besoin. 2. Les Canadiens seront parfaitement au courant de l'investissement fédéral dans le système de soins actifs. 3. Les Canadiens bénéficieront de services de diagnostic et de traitement plus rapides. 4. La confiance du public dans son système de santé financé par l'État s'améliorera. L'amélioration de l'accès réduira les coûts directs (p. ex., absentéisme) et indirects (p. ex., soins de membres de la famille) de la maladie et permettra aux Canadiens de reprendre leurs activités plus rapidement. Les établissements et les prestateurs de soins de santé 1. Le financement supplémentaire donnera aux établissements plus de flexibilité lorsqu'il s'agit d'acheter des technologies de santé dont ils ont besoin. 2. Il permettra aux établissements d'offrir aux Canadiens des soins de santé plus faciles d'accès. 3. Les prestateurs disposeront d'outils de diagnostic et de traitement à la fine pointe de la technologie pour offrir des soins de santé de qualité à tous les Canadiens. L'AMC a évalué les coûts de cette initiative nationale et ces renseignements sont joints au présent document. Outre un Fonds national pour les technologies de santé, il faut déployer des efforts importants pour assurer l'accès à la fois au matériel et aux logiciels afin de mettre en place une infrastructure d'information de la santé qui instaurera la "connectivité" dans tout le système de santé. Ces efforts viseront à favoriser l'intégration des éléments constituants du système dans tout le continuum des soins appuyés par la prise de décisions factuelles à la fois par les cliniciens et par les gestionnaires. L'AMC aimerait collaborer avec vous et avec votre collègue, le ministre de l'Industrie, pour étudier des possibilités de travailler en partenariat avec la profession et le secteur de la haute technologie du Canada afin de mettre en place cette infrastructure d'information sur la santé. Nous espérons que votre gouvernement étudiera sérieusement notre recommandation portant sur un Fonds national pour les technologies de santé. L'AMC est d'avis qu'un tel fonds est clairement justifié. Propositions relatives à un Fonds national pour les technologies de santé : estimations des coûts Afin d'appuyer la proposition de l'Association médicale canadienne qui porte sur un Fonds national pour les technologies de santé, nous avons compilé les estimations suivantes des coûts d'acquisition de la technologie médicale. Ces estimations reposent sur les meilleures données disponibles. Les données les plus récentes disponibles sur des comparaisons relatives à la technologie médicale entre des pays proviennent de l'OCDE (1997). Les coûts d'équipement, c'est-à-dire les coûts d'acquisition, d'implantation et d'exploitation, ont été fournis par les affiliées de l'AMC, comme on l'indique dans les estimations. Pour fournir un accès à ces technologies médicales comparable à celui qu'offrent d'autres pays qui ont un niveau de vie semblable, le Canada devrait investir au moins un milliard de dollars en immobilisations seulement. Conformément à l'esprit de la Loi canadienne sur la santé, notre programme recommande toutefois de fournir aux provinces/territoires des ressources pour leur permettre d'utiliser l'équipement pendant trois ans à un coût global (immobilisations et coûts d'exploitation de trois ans) de 1,74 milliard de dollars. Ce montant permettrait aux provinces/territoires de factoriser ces coûts d'exploitation supplémentaires dans leur enveloppe budgétaire de la santé pendant les trois ans en question. Il convient de signaler que les estimations de l'AMC ne tiennent pas compte du vieillissement des technologies médicales actuelles du Canada. On ne dispose malheureusement pas de renseignements pour établir une estimation du coût de mise à niveau de l'équipement en question. Estimations des coûts d'acquisition de technologies médicales Objet : Estimer les coûts du financement d'un programme national pour les technologies de santé (voir lettre ci-jointe). Sources de données : * Éco-Santé OCDE 99 - Nombre d'appareils par million d'habitants dans les pays qui ont produit des données pour 1997 (année la plus récente). * Renseignements sur l'établissement des coûts, gracieuseté de : 1) Association canadienne des radiologistes; 2) Régie régionale de la santé de Winnipeg; 3) Association canadienne d'urologie. Données : * Les coûts en immobilisations comprennent le coût d'acquisition de l'équipement et celui de l'implantation (locaux, systèmes mécanique, technique, électrique, etc.). * Le coût d'exploitation inclut le contrat de service annuel et une estimation pour le personnel de soutien technique. Il n'inclut pas les dépenses en services médicaux. Méthodologie : 1) Technologies médicales incluses : > Tomographes > Appareils d'imagerie par résonance magnétique (IRM) > Appareils de radiothérapie (accélérateurs linéaires, appareils au cobalt-60, appareils de télépathie au césium-137, appareils à rayons-x à faible tension ou à orthotension, appareils de curiethérapie à taux de dose élevés, appareils de curiethérapie à taux de dose faibles, curiethérapie classique) > Lithotriteurs (lithotriteurs à ondes de choc électrohydraulique) > Tomographie à émission de positrons (TEP) 2) Les technologies sont exprimées en nombre d'appareils par million d'habitants et comparées seulement aux pays inclus dans la base de données de l'OCDE pour 1997 qui avaient un PIB par habitant, fondé sur la parité des pouvoirs d'achat (PPA $), de plus de 20 000 $. Le PIB PPA du Canada par habitant atteignait 23 745 $ en 1997, tandis que la moyenne des pays de comparaison s'établissait à 23 749 $. On a utilisé un critère fondé sur le PIB pour inclure les pays de comparaison afin de comparer le Canada avec les pays qui avaient un niveau de vie semblable et où la demande d'accès au système de santé et aux technologies médicales pouvait être semblable. 3) Les pays de comparaison proviennent principalement de l'Europe et sont très peuplés. Le nombre d'appareils par million d'habitants ne tient pas compte de la diversité géographique du Canada. 4) Les données sur les appareils de TEP ont été fournies par l'Association canadienne des radiologistes (CAR) qui a déclaré qu'il y en avait 200 dans le monde en 1998. L'Europe et les États-Unis en avaient 40 % chacun et le Canada en comptait 3 %, qui servent principalement à la recherche. La CAR estime que compte tenu de l'importance de la population, de la croissance et du fait que ces appareils servent principalement à la recherche au Canada, il en faut dix autres. 5) L'équipement mis en évidence est plus facile à identifier étant donné ses coûts élevés d'acquisition, mais il y a aussi, dans les hôpitaux du Canada, d'autres technologies médicales qu'il faut remplacer ou mettre à niveau. Par exemple, les gammacaméras ont en général de 10 à 15 ans et il faut les remplacer par des caméras à image intégrale qui coûtent 650 000 $ pièce. Il faut aussi des appareils d'échographie Doppler en couleur de 200 000 $ chacune. Sans oublier que les appareils de curiethérapie, qui servent à traiter la cancer, deviennent de plus en plus désuets et qu'il en coûte 750 000 $ pièce pour les remplacer. 6) On a utilisé un facteur de 85 % pour estimer les besoins en technologies médicales autres. C'est-à-dire que la CAR estime que l'équipement radiologique de haute technologie représente 85 % du coût global de la technologie médicale de radiologie. Par conséquent, on a effectué le calcul brut des coûts en immobilisations totaux (équipement et choix du site) en utilisant un facteur de (1/,85) ou de 17,65 % afin de permettre l'achat d'autres équipements de technologie médicale que l'on ne peut comptabiliser compte tenu des renseignements disponibles. 7) Les estimations du coût d'acquisition d'équipement (à l'exclusion des coûts d'implantation) sont fondées sur des coûts estimatifs moyens. Selon la sophistication de l'équipement, les plages sont les suivantes : Tomographe : 0,50 million $ - 1,50 million $ Accélérateurs linéaire : IRM : 1,25 million $ - 2,50 million $ Faible énergie : 1,50 million $ Lithotriteurs : 1,25 million $ - 1,50 million $ Forte énergie : 1,80 million $ 8) On a calculé les coûts d'exploitation pour une période de trois ans afin de permettre aux provinces et aux territoires de recourir au programme, qui est conforme à l'esprit, sinon à la lettre, de la Loi canadienne sur la santé. Cela leur permettrait aussi de factoriser ces coûts d'exploitation supplémentaires dans leur enveloppe budgétaire de la santé après trois ans. Avertissements : Les estimations de coûts reflètent ce qu'il en coûterait de plus pour porter le Canada à un niveau d'accès à la technologie médicale que l'on trouve dans les pays industrialisés dont le PIB PPA $ par habitant est semblable. Les estimations ne tiennent pas compte du coût de remplacement éventuel de technologies médicales existantes. Le coût d'acquisition de l'équipement de technologie médicale représente un facteur seulement. Cet équipement entraîne des coûts connexes d'implantation physique, des marchés de services annuel et le coût d'exploitation annuel du matériel et du personnel. Constatations : 1) Le coût estimatif total en immobilisations s'établit à un milliard de dollars. 2) Le coût global du programme, qui inclut les ressources nécessaires pour exploiter l'équipement pendant trois ans, atteint 1,74 milliard de dollars. 1 Source : Document d'information - Aide fédérale dans le domaine de la santé au Canada. Le 29 mars 2000. Ministère des Finances. 2 Comprendre les coûts du système de santé du Canada - Rapport provisoire. Ministres provinciaux et territoriaux de la Santé, juin 2000. 3 Il ne faut pas oublier qu'une fois transférés, les points d'impôt font partie de la structure propre de revenus des provinces. Le gouvernement fédéral ne peut rapatrier les points d'impôt. La création du plancher en argent du TCSPS a en outre rompu officiellement le lien entre le niveau de l'argent fédéral et les points d'impôt. 4 Iglehart J. Restoring the Status of An Icon: A Talk With Canada's Minister of Health. Health Affairs, volume 19, numéro 3, page 133. 5 Rapport du Vérificateur général du Canada. Chapitre 29, L'appui fédéral à la prestation des soins de santé, novembre 1999. 6 Institut canadien d'information sur la santé. Les soins de santé au Canada - Un premier rapport annuel. 2000. 7 Kent T. What Should Be Done About Medicare. Caledon Institute of Social Policy, 1er août 2000. Pages 3 et 4. 8 Ibid, page 2. 9 Document d'information - Aide fédérale dans le domaine de la santé au Canada. Ministère des Finances, le 29 mars 2000. 10 Thomson A. Diminishing Expectations - Implications of the CHST. Mai 1996. 11Beauchesne. Federal Surplus Soars. Ottawa Citizen, 18 août 2000. Après trois mois de l'exercice en cours, l'excédent atteint 8,2 milliards de dollars - soit 42 % de plus que l'année dernière au cours de la même période. Extrapolé sur l'exercice au complet, l'excédent atteindrait 32,8 milliards de dollars. McCarthy S. Ottawa May Have $74 Billion to Allocate, Globe and Mail, août 2000. Selon l'article, Ottawa devrait avoir un excédent budgétaire de 44 milliards de dollars au cours des cinq prochaines années, même en laissant les dépenses croître de plus de 3 milliards de dollars par année, pour tenir compte de la croissance démographique, et en réservant 3 milliards de dollars par année au paiement de la dette. 12 Financer de nouvelles méthodes dans la santé publique. Groupe d'étude libéral sur la préservation du système de santé. 14 juin 2000. Page 3. 13Dammond KW, Prather RJ, Date VV, King CA. Computers in Biology and Medicine, vol. 20, no 4, pages 267-279, 1990, "A Provider-Interactive Medical Record Can Favorably Influence Costs and Quality of Medical Care".
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Le syndrome d'immunodéficience acquise (mise à jour 2000)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique165
Dernière révision
2020-02-29
Date
2000-12-09
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2020-02-29
Date
2000-12-09
Remplace
Le syndrome d'immunodéficience acquise (1989)
Thèmes
Soin de santé et sécurité des patients
Text
LE SYNDROME D'IMMUNODÉFICIENCE ACQUISE (MISE À JOUR 2000) L'Association médicale canadienne a rédigé les principes généraux suivants comme lignes directrices à l'intention de divers organismes, des professionnels de la santé et du grand public. La politique aborde un certain nombre de questions que posent les cas d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et le syndrome d'immunodéficience acquise (sida), sur le plan de la déontologie médicale et des obligations morales de la société, notamment : le besoin de ressources pour l'éducation, la recherche et les traitements; le droit du patient d'avoir accès à des tests de dépistage et à des soins ou de les refuser; l'obligation d'obtenir au préalable le consentement éclairé du patient; le droit à la confidentialité et à la protection des renseignements personnels; l'importance de la lutte contre les infections; le droit d'obtenir une indemnité en cas d'exposition professionnelle au VIH. Éducation Les médecins doivent tenir à jour leurs connaissances sur le sida et sur l'infection au VIH. Les médecins doivent sensibiliser leurs patients et le grand public à la prévention du sida en les renseignant sur les moyens de se protéger contre le risque d'infection au VIH et d'éviter la transmission du virus. Les autorités de santé doivent maintenir un programme proactif de sensibilisation du public au sida, lequel doit viser entre autres la population d'âge scolaire et comporter des annonces d'intérêt public dans les médias. Ressources Tous les ordres de gouvernement doivent accorder les ressources nécessaires pour renseigner adéquatement les professionnels de la santé et le grand public au sujet des maladies liées au VIH, pour poursuivre la recherche sur la prévention et le traitement de l'infection au VIH et du sida et pour permettre à tous les patients infectés par le VIH d'avoir accès aux tests diagnostics et aux soins dont ils ont besoin. Tests de détection de l'anticorps du VIH Les médecins ont la responsabilité éthique de recommander l'administration de tests appropriés de détection de l'anticorps du VIH et de dispenser des soins à leurs patients atteint du sida ou de les orienter vers les services de traitements offerts. Les médecins doivent conseiller leurs patients avant et après les tests de détection de l'anticorps du VIH. En raison des graves conséquences psychologiques, sociales et économiques que peuvent entraîner des résultats positifs au test de dépistage du VIH, les médecins doivent obtenir, sauf en de rares cas d'exception, le consentement éclairé du patient avant d'effectuer ce test. L'AMC souscrit toutefois au principe voulant que les tests de dépistage du VIH soient obligatoires dans le cas de don de sang, de liquides organiques ou d'organes. L'AMC reconnaît que les personnes qui craignent d'être atteintes risquent d'éviter les tests de peur que les résultats soient divulgués, et elle appuie par conséquent la prestation sur demande de tests volontaires anonymes aux personnes qui risquent l'infection par le VIH. L'AMC appuie la Société canadienne du sang et Héma-Québec qui appliquent des tests de dépistage à tous les dons de sang et de produits sanguins. Confidentialité des rapports et du suivi des contacts L'AMC appuie le principe voulant que les cas d'infection par le VIH soient rapportés sans divulgation de l'identité du patient mais avec suffisamment de détails pour que l'information soit utile sur le plan épidémiologique. De plus, chaque cas confirmé de sida doit être rapporté, sans divulgation de l'identité du patient, aux autorités compétentes pour fins épidémiologiques. L'AMC encourage les médecins traitants à venir en aide aux autorités de santé publique en retraçant toutes les personnes avec lesquelles un patient atteint a eu des contacts, et à conseiller ces personnes en toute confidentialité. Ces activités doivent être menées avec la collaboration et la participation du patient, afin d'être le mieux adaptées à la situation et le plus efficaces possibles, permettant ainsi de rejoindre le plus grand nombre de personnes exposées possible. Dans certaines régions, les médecins sont tenus par la loi de fournir des renseignements détaillés aux autorités de santé publiques. Dans de tels cas, l'AMC exhorte toutes les parties concernées à préserver au maximum la confidentialité et à prendre toutes les mesures raisonnables possibles pour informer le patient que ses renseignements personnels sont divulgués. Le Code de déontologie de l'AMC (article 22) rappelle aux médecins qu'il n'est pas nécessairement contraire à la déontologie médicale de révéler l'infection au VIH d'un patient à son conjoint ou à son partenaire sexuel, lorsque le patient refuse de le faire lui même, et que la divulgation est de fait indiquée dans un tel cas. La divulgation pourrait être justifiée si toutes les conditions suivantes sont réunies : le partenaire du patient risque d'être exposé à une infection par le VIH et n'a aucun autre moyen raisonnable de le savoir; le patient a refusé l'aide du médecin qui a offert de renseigner le partenaire; le médecin a informé son patient de son intention de divulguer l'information à son partenaire. L'AMC souligne la nécessité de respecter la confidentialité des patients infectés par le VIH et recommande par conséquent l'adoption et l'application de mesures juridiques et réglementaire de protection de cette confidentialité. Lutte contre l'infection Les établissements de santé et les professionnels de la santé doivent voir à l'instauration de mesures adéquates de lutte contre l'infection dans la manipulation du sang et des liquides organiques et à la protection du droit des professionnels dispensant directement les soins aux patients d'être informés sur les risques d'infection par le VIH. L'AMC ne préconise pas l'administration systématique de tests de dépistage aux patients hospitalisés. L'AMC exhorte les organismes pertinents de financement des établissements de santé à évaluer les coûts directs et indirects des mesures de lutte contre l'infection et à veiller à ce que des fonds supplémentaires soient affectés à ces dépenses extraordinaires. Risques d'exposition en milieu de travail des professionnels de la santé Les professionnels de la santé doivent recevoir une indemnité adéquate lorsqu'ils sont accidentellement infectés par le VIH dans l'exercice de leurs fonctions. Les médecins et les autres prestateurs de soins de santé infectés par le VIH ont, au même titre que les autres, le droit d'être protégés contre la discrimination abusive dans le milieu de travail et d'être indemnisés si l'infection a été contractée dans l'exercice de leurs fonctions. Les médecins infectés par le VIH doivent consulter des collègues aptes à évaluer la nature et l'envergure du risque qu'ils constitueront pour les patients s'ils continuent de participer à la prestation des soins.
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L'avenir de la médecine

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique209
Dernière révision
2017-03-04
Date
2000-08-12
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Éthique et professionnalisme médical
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Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2017-03-04
Date
2000-08-12
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Éthique et professionnalisme médical
Text
L’avenir de la médecine En 1997, l’Association médicale canadienne (AMC) a entrepris une étude sur l’avenir de la médecine, orientée par deux prémisses : (1) le rythme du changement de l’exercice de la médecine que les médecins ont connu pendant le dernier quart du XXe siècle accélérera inévitablement au cours du XXIe siècle; (2) il est essentiel que la profession médicale se positionne de façon à orienter l’évolution future de l’exercice de la médecine. Afin de préparer la profession à prévoir les défis de demain et à les relever, l’AMC a lancé un exercice de planification à moyen et à long termes (5 à 20 ans). Le présent énoncé de politique résume les résultats du premier volet de l’exercice : les définitions de travail de la santé, des soins de santé et de la médecine; une vision de l’avenir de la profession médicale; et les répercussions de cette vision sur les rôles des médecins. Le travail a été réalisé par un groupe consultatif de projet constitué d’experts qui a produit des documents d’information sur ces sujets et préparé le présent énoncé que nous soumettons à l’approbation du Conseil d’administration de l’AMC. Définitions Santé : état de bien-être physique, psychologique et émotionnel caractérisé en partie par l’absence de souffrance (expérience subjective) ou de maladie (anomalie pathologie) qui permet à une personne de chercher à atteindre ses principaux buts dans la vie et de fonctionner dans des contextes personnel, social et professionnel. Soins de santé : activité qui vise avant tout à améliorer, maintenir ou appuyer le mieux-être physique, psychologique et émotionnel caractérisé par l’absence de souffrance et de maladie. Médecine : à la fois un art et une science. Elle repose sur un ensemble de connaissances, de compétences spécialisées et de pratiques qui portent sur la santé et la pathologie des êtres humains. L’exercice de la médecine englobe les activités de soins de santé exécutées par des médecins, ou sous leur direction, au service des patients, et comprennent la promotion de la santé, la prévention des maladies, le diagnostic, le traitement, la réadaptation, les mesures palliatives, l’éducation et la recherche. Une vision de l’avenir de la profession médicale La médecine demeurera une profession vouée au service de l’humanité. Elle continuera de reposer sur les relations de confiance entre le patient et le médecin. Elle maintiendra avec intégrité les valeurs que constituent le respect de la personne, la compassion, la bienveillance et la justice. Elle tendra vers l’excellence et intégrera le progrès dans son art et sa science. Elle maintiendra des normes élevées d’éthique, de pratique clinique, d’éducation et de recherche afin de servir les patients. Elle encouragera l’apparition de communautés en bonne santé et de pratiques et de politiques de promotion du bien-être de la population. Elle démontrera sa capacité d’assumer sa responsabilité sociétale par l’autoréglementation et l’imputabilité. Elle participera activement à la prise des décisions qui portent sur les soins de santé et les politiques en la matière. Elle protégera son autonomie contre les forces et les événements qui peuvent compromettre son engagement primordial envers le mieux-être des patients. Le rôle des médecins de demain1 Même si la vision et les valeurs de la médecine persistent et demeureront stables, le contexte de l’exercice de la profession pour les médecins changera à mesure que la profession médicale réagira aux influences du système de santé et de la société. Ces changements auront en retour des répercussions sur les rôles des médecins. Le rôle traditionnel du médecin a toujours été celui d’expert en médecine et de guérisseur. Ce rôle a consisté à diagnostiquer et à traiter des maladies et d’autres formes de souffrance, à réconforter ceux qu’il est impossible de guérir et à prévenir la maladie en conseillant les patients et prenant des mesures de santé publique. Même si ce rôle demeurera au cœur de l’exercice de la profession, l’évolution du contexte des soins de santé oblige les médecins à prendre en charge d’autres rôles pour appuyer leur rôle principal. L’AMC propose les rôles suivants comme éléments essentiels de la pratique future de la médecine (voir les liens entre eux à la figure 1). Même si aucun médecin ne jouera tous les rôles simultanément, les médecins devraient tous avoir les compétences fondamentales nécessaires pour participer aux activités de chacun d’entre eux. Expert en médecine et guérisseur : Les médecins ont toujours été reconnus pour leur rôle d’expert en médecine et de guérisseur : c’est la caractéristique qui définit leur pratique et émane de la vaste assise de savoir sur laquelle repose la médecine, et de son application par l’art conjugué à la science. Le leadership continu des médecins dans la prestation des soins médicaux et des soins de santé de demain repose sur cette compétence spécialisée en médecine. Professionnel : Il faut redoubler d’efforts pour réaffirmer les principes de la profession médicale, et notamment maintenir son savoir et ses connaissances spécialisées sans pareils, maintenir des niveaux élevés de pratique, ainsi qu’un engagement envers les valeurs sous-jacentes que sont la bienveillance, les services et la compassion. La profession médicale de demain doit continuer à établir des normes de soins comportant des possibilités d’évaluation continue de la compétence afin de demeurer une discipline autoréglementée crédible qui mérite le respect et la confiance de la population. Communicateur : On insistera de plus en plus sur la capacité de réunir et de diffuser des renseignements médicaux de façon compatissante et bienveillante, d’établir un partenariat avec les patients lorsqu’on prépare des protocoles de traitement et de fournir des renseignements importants sous forme de conseils et d’activités de promotion de la santé. Comme toujours, la relation patient–médecin demeurera primordiale avec les caractéristiques essentielles que sont la compassion, la confidentialité, l’honnêteté et le respect. Savant : L’érudition sous-entend la création de savoir nouveau (recherche), son application uniforme (pratique clinique) et son transfert à des tiers (éducation). C’est ce lien solide avec la science médicale et la volonté des médecins d’adopter le caractère savant de l’exercice de la profession que l’on relie étroitement à leurs rôles de professionnel et d’expert en médecine. Collaborateur : Des équipes interdisciplinaires fourniront de plus en plus de services de santé dans tout le continuum des soins, depuis les activités de promotion de la santé jusqu’à la prestation de soins palliatifs, en passant par la prise en charge de maladies graves et même mortelles. Comme collaborateurs, les médecins doivent reconnaître les fonctions essentielles d’autres professionnels de la santé et respecter leur contribution unique à la prestation de soins de santé axés sur le patient. Défenseur : À mesure qu’augmenteront la complexité du secteur de la santé et son interdépendance à l’égard d’autres secteurs de la santé, il sera essentiel que les médecins jouent un rôle plus important de défenseur de la santé. Les activités de défense pourront porter sur la promotion de la santé de l’individu et de la famille dans le contexte de la pratique, et aussi sur la promotion d’une amélioration de l’état de santé à l’échelon communautaire plus général. Gestionnaire : Pour dispenser des soins de qualité, les médecins de demain devront gérer efficacement les ressources à l’échelon de la pratique individuelle, à celui de l’établissement de santé et dans le contexte du système global de soins de santé. Pour s’acquitter de ces rôles et participer à la communauté en tant que membres à part entière de la société, les médecins doivent mener une vie équilibrée. Les médecins peuvent parfois être déchirés entre ces rôles. Le Code de déontologie de l’AMC leur indique les principes fondamentaux de l’éthique professionnelle à suivre face à de tels conflits. Conclusion L’AMC a élaboré cette vision de l’avenir de la médecine et des rôles des médecins de demain afin d’aider chaque médecin et organisation médicale à prévoir les défis des 20 prochaines années et à se préparer à les relever. La vision présente à la profession les critères d’évaluation des changements proposés de l’exercice de la profession et réaffirme les valeurs fondamentales de la médecine qu’il faut maintenir dans tout nouveau système qui fera son apparition. L’AMC invite d’autres organisations, médicales ou non, à formuler leurs commentaires au sujet de cet énoncé de politique et de ses répercussions sur la santé et les soins de santé. L’AMC se réjouit des possibilités de dialoguer avec d’autres intervenants sur les façons possibles d’améliorer le système de santé pour le bénéfice des patients de demain et de la société en général. 1La section est redevable aux travaux du projet Formation des futurs médecins de l’Ontario (FFMO) qui a reçu l’appui du groupe Associated Medical Services, des facultés de médecine de l’Ontario et du ministère de la Santé de l’Ontario, ainsi que du Projet canadien d’éducation des médecins spécialistes (ProMEDs 2000) du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada.
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