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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


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L'impact de la taxe sur les produits et services (TPS) et de la taxe de vente harmonisée (TVH) proposée sur les médecins du Canada : Mémoire présenté au Comité permanent des finances de la Chambre des communes

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique2023
Dernière révision
2019-03-03
Date
1997-01-21
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2019-03-03
Date
1997-01-21
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Text
L'Association médicale canadienne (AMC) félicite le gouvernement fédéral de suivre un processus clair et ouvert et d'encourager le dialogue dans les domaines de la politique fiscale et de l'économie. Les Canadiens de toutes les sphères d'activité attendent du gouvernement qu'il joue un rôle de chef de file solide et constructif dans ce domaine. C'est pourquoi l'AMC se réjouit de pouvoir présenter sa position au Comité permanent des finances de la Chambre des communes au moment où il étudie le projet de loi C 70, «Loi modifiant la Loi sur la taxe d'accise, la Loi sur les arrangements fiscaux entre le gouvernement fédéral et les provinces, la Loi de l'impôt sur le revenu, la Loi sur le compte de service et de réduction de la dette et des lois connexes». L'AMC a déjà comparu à plusieurs reprises devant le Comité, dans le cadre de l'étude de questions portant sur la politique fiscale fédérale au Canada. Outre les mémoires qu'elle a présentés dans le contexte des consultations prébudgétaires du gouvernement, l'AMC a comparu devant le Comité lorsque celui ci a examiné des solutions de rechange possibles à la taxe sur les produits et services (TPS) en 1994 1. L'AMC a alors formulé clairement les préoccupations de la profession médicale au sujet de la nécessité de mettre en œuvre un système fédéral de taxe de vente simplifié, juste et équitable pour tous. L'AMC demeure fermement vouée aux principes qui sous-tendent un régime de taxe de vente efficient et efficace. Elle est toutefois convaincue qu'il faut réviser, d'une part, le lien entre la politique sur la taxe de vente et la politique sur les soins de santé au Canada, et de l'autre, entre la politique sur la taxe de vente et les médecins en tant que fournisseurs de services. Le système de soins de santé du Canada est une caractéristique qui définit le Canada et le rend spécial. Des pressions s'exercent sur le financement du système de soins de santé : ce n'est pas un secret. On demande à tous les fournisseurs, y compris les médecins, de faire leur part pour contrôler les coûts et relever ce défi budgétaire. Cependant, en mettant en œuvre la TPS, le gouvernement fédéral a augmenté pour les médecins les coûts de la prestation des services médicaux. Plus précisément, la mise en œuvre de la TPS telle qu'elle s'applique aux médecins nous rappelle constamment qu'il persiste des anomalies dans la politique fiscale. Si l'on ne modifie pas la politique, la mise en œuvre d'une taxe de vente harmonisée (TVH) proposée le 1er avril 1997 alourdira pour la peine les répercussions de ces anomalies, comme ce fut le cas avec l'entrée en vigueur de la taxe de vente provinciale du Québec (TVQ) le ler juillet 1992. L'anomalie fiscale découle du fait que les services médicaux sont actuellement «exonérés» en vertu de la Loi sur la taxe d'accise. C'est pourquoi les médecins se retrouvent d'une part dans la position peu enviable de ne pouvoir demander de remboursement de la TPS (c'est à-dire qu'ils ne peuvent demander des crédits de taxe sur les intrants  CTI) payée sur les fournitures médicales (comme le matériel médical, les fournitures médicales, le loyer, les services publics) dont ils ont besoin pour fournir des soins de santé de qualité. D'autre part, ils ne peuvent la faire payer par ceux qui achètent les services en question (c. à d. les gouvernements provinciaux et territoriaux). Les médecins du Canada sont furieux, et c'est compréhensible, d'être les seuls à être traités injustement sous le régime de la TPS et de la TVH imminente. II ARRIÈRE-PLAN La TPS a été conçue comme une taxe sur la consommation : dans ce régime, la taxe qui frappe les achats effectués durant le «processus de production» devrait être remboursée, le consommateur, non le producteur, d'un bien ou d'un service devant assumer le plein fardeau de la taxe. C'est pourquoi les travailleurs indépendants et les petites entreprises peuvent demander au gouvernement fédéral un remboursement de la TPS payée sur les achats nécessaires à la plupart des activités commerciales. Il importe de comprendre que ceux qui peuvent demander un remboursement de TPS à l'égard de la plupart des activités commerciales pourront quand même le faire à la suite de la mise en œuvre proposée d'une taxe de vente harmonisée dans la région de l'Atlantique. On propose d'en fixer le taux à 15 % (taxe fédérale de 7 % et taxe provinciale de 8 %). Dans le cas des services médicaux, les consommateurs (c.-à-d. ceux qui achètent les services), ce sont presque toujours les gouvernements provinciaux et territoriaux. Comme ceux ci ne paient pas de TPS (parce que la Constitution les en exempte), on se serait attendu à ce que la TPS ne frappe pas la prestation des services médicaux. Ce n'est toutefois pas le cas. Il est difficile de concilier les politiques fédérales sur les soins de santé qui visent à préserver et à protéger les soins de santé financés par l'État et une politique fiscale qui particularise les services médicaux et en taxe les coûts. Malheureusement, les médecins se retrouvent dans une situation intenable de «double péril». C'est d'une injustice flagrante et, compte tenu des principes fondamentaux de l'administration d'un régime fiscal juste et équitable, il faudrait modifier la taxe en conséquence. Afin d'essayer de documenter l'impact de la décision qu'a prise le gouvernement fédéral d'exonérer les services médicaux, la firme de comptables KPMG a estimé, dans le cadre d'une étude indépendante, que la TPS a augmenté de 60 millions de dollars par année les coûts pour les médecins 2. Depuis 1991, le total dépasse maintenant les 360 millions de dollars. L'entente conclue récemment par le gouvernement fédéral et les provinces de l'Atlantique (sauf l'Île du-Prince-Édouard) afin d'harmoniser leurs taxes de vente alourdira considérablement le problème pour les médecins, car la TVH étend l'assiette fiscale provinciale essentiellement à celle de la TPS dans les provinces en cause. Incapables de demander un remboursement de la TPS qu'ils paient actuellement (et de la TVH proposée à compter du 1er avril 1997), les médecins devront un fois de plus absorber les coûts supplémentaires qu'entraîne la pratique de la médecine. En évaluant l'impact de la TVH proposée, KPMG a calculé qu'il en coûtera 4,7 millions de dollars de plus par année aux médecins du Nouveau-Brunswick, de la Nouvelle-Écosse et de Terre-Neuve parce qu'ils n'ont pas droit à un remboursement de la taxe payée sur leurs achats 3. La profession médicale ne demande pas de traitement de faveur. Nous voulons seulement être traités comme les autres Canadiens qui travaillent à leur compte et les petites entreprises qui peuvent demander de CTI. Nous voulons aussi être traités comme les autres fournisseurs de soins de santé qui peuvent récupérer les coûts de la TPS. Si les médecins, comme travailleurs indépendants, sont considérés comme de petites entreprises dans le contexte de la fiscalité, il semble tout à fait raisonnable qu'ils soient assujettis aux mêmes règles fiscales que les autres petites entreprises. C'est une question de justice fondamentale. III. CONTEXTE STRATÉGIQUE Avant la mise en œuvre de la TPS, la taxe de vente fédérale (TVF) était incluse dans le prix de la plupart des biens (et non des services) produits ou importés au Canada. Lorsque les consommateurs achetaient des produits, la TVF était donc incluse dans le prix. Les médecins et les autres travailleurs indépendants et les petites entreprises du Canada étaient alors traités essentiellement de la même façon sur le plan de la taxe de vente. Depuis 1991, toutefois, la mise en œuvre de la TPS défavorise les médecins. Si l'on ne corrige pas la situation, avec l'entrée en vigueur de la TVH, les médecins de la région de l'Atlantique devront assumer, tout comme ceux du Québec, les coûts additionnels découlant du fait que la TPS et la taxe de vente provinciale sont assujetties aux mêmes règles. (i). Impact de la TPS sur une bonne politique fiscale et sur une bonne politique de soins de santé Pendant son étude du projet de loi C 70, le Comité permanent des finances devrait chercher les possibilités pour la politique fiscale et la politique de santé d'agir de pair. Le principe de l'alignement d'une bonne politique de santé sur une solide politique fiscale est crucial à la gestion du changement tout en aidant à jeter des bases solides pour une croissance et une prospérité futures. La politique actuelle sur la TPS impose malheureusement une série de distorsions à cause desquelles la politique budgétaire et la politique de santé jouent l'une contre l'autre. Les politiques fiscales qui n'appuient pas la politique de santé sont de mauvaises politiques. Pensons aux exemples suivants : 1. Dans le régime actuel, les hôpitaux peuvent (en vertu de la formule «MUSH»  qui s'applique aux secteurs municipal, universitaire, scolaire et hospitalier) obtenir un remboursement de 83 % de la TPS payée sur leurs achats, tandis que les médecins doivent absorber le coût complet de la TPS qui frappe leurs fournitures. Au moment où des initiatives stratégiques dans le domaine de la santé lancées partout au Canada visent à étendre la pratique communautaire, la politique actuelle sur la TPS (et maintenant la politique sur la taxe de vente harmonisée), en vertu de laquelle les fournitures sont taxées dans un contexte de clinique privée alors que la taxe est en grande partie remboursée en contexte hospitalier, joue contre cette réorientation. 2. Les médicaments prescrits sont détaxés. Cette mesure visait à assurer que les sociétés pharmaceutiques ne s'en tirent pas plus mal que dans le cadre du régime précédent de la taxe de vente fédérale. Si l'on reconnaît que les médicaments peuvent jouer un rôle aussi important que certaines traitements médicaux, il semble illogique que le gouvernement décide de détaxer les médicaments et de laisser les services médicaux absorber la TPS. 3. Dans le contexte budgétaire actuel, la politique sur la TPS et, maintenant la taxe de vente harmonisée proposée dans la région de l'Atlantique, risquent de nuire au recrutement et à la rétention des médecins partout au Canada et plus particulièrement dans les provinces de l'Atlantique, qui connaissent déjà des difficultés. 4. On estime que les 55 000 médecins emploient jusqu'à 100 000 Canadiens. Les médecins jouent un rôle important dans la création d'emplois. Les effets disproportionnés de la politique sur la TPS pourraient avoir un effet négatif sur le nombre de personnes que les médecins emploient. Face à ces enjeux, il est évident qu'une bonne politique fiscale et une bonne politique de santé ne sont pas synchronisées et travaillent l'une contre l'autre. C'est le moment, pendant l'étude du projet de loi C 70 au Comité permanent, d'analyser la situation en fonction du principe fondamental de la justice du régime fiscal tout en assurant qu'une bonne politique fiscale appuie une bonne politique sur les soins de santé. (ii). Les services de santé ne sont pas tous égaux sous le régime de la TPS/TVH Les médecins ne sont pas le seul groupe de fournisseurs de soins de santé dont les services sont «exonérés», avec pour résultat une augmentation des coûts liés à la TPS. Les services des dentistes, des infirmières, des physiothérapeutes, des psychologues et des chiropraticiens, par exemple, sont aussi «exonérés». Ce qu'il faut comprendre toutefois, c'est qu'il y a une distinction importante entre les services financés par le gouvernement et les autres. Les fournisseurs privés de services de santé qui ne sont pas financés par l'État peuvent inclure la TPS dans leurs coûts prévus dans leur grille d'honoraires. Dans le cas des services financés par l'État, les médecins ne peuvent recouvrer la taxe payée sur les achats, sauf si un remboursement particulier a été prévu (comme dans le cas des hôpitaux). Jusqu'à maintenant, dans le cadre de négociations avec la profession médicale, aucun gouvernement provincial ou territorial n'a consenti à prévoir du financement pour refléter les coûts supplémentaires découlant de la mise en œuvre de la TPS. Les gouvernements ont argué qu'il s'agit d'une question «fédérale». Cela devient important si l'on tient compte du fait qu'en vertu de la Constitution canadienne, un palier de gouvernement ne peut en taxer un autre et que les gouvernements provinciaux ne sont pas disposés à absorber le coût de la TPS. Il est crucial de signaler que puisque les médecins tirent 99 % de leur revenu professionnel des régimes gouvernementaux d'assurance-maladie 4, ils n'ont absolument pas le choix lorsqu'il s'agit de recouvrer la TPS  ils doivent l'absorber! En résumé, si certains services de santé sont exonérés, il est impératif de signaler que certains fournisseurs «sont plus égaux que d'autres» sous le régime de la TPS - en effet, contrairement aux autres fournisseurs de soins de santé, les médecins ne peuvent réclamer de CTI. Cette distinction devient vraiment apparente lorsque l'on tient compte de la provenance du financement (privé ou public) de ces services. IV. LA RECHERCHE D'UNE SOLUTION Comme beaucoup d'autres personnes dans la société canadienne, les médecins travaillent fort pour fournir des soins de santé de qualité à leurs patients dans le contexte de ce qui constitue presque exclusivement un système de services médicaux financés par l'État. Les médecins ne sont pas différents des Canadiens : eux aussi sont des consommateurs (et des acheteurs). Comme consommateurs, les médecins sont disposés à payer leur juste part de taxes pour appuyer le vaste éventail de services gouvernementaux importants. Par ailleurs, comme fournisseurs de soins de santé, les médecins n'ont pas accepté, et ne doivent pas non plus accepter, que se perpétuent les injustices fondamentales que comportent les mesures sur la TPS et la TVQ actuelles et la TVH proposée. Jusqu'à maintenant, l'AMC a présenté des instances à deux ministres des Finances et à leurs hauts fonctionnaires. Nous avons discuté de plusieurs façons de régler une situation qui ne peut durer, en vain jusqu'à maintenant. Nous demandons au Comité et au gouvernement fédéral de trouver une solution équitable qui aidera les médecins du Canada à régler un problème qui perdure depuis longtemps. V. RECOMMANDATION Il est possible de régler cette situation injuste et discriminatoire. Il y a une solution qui peut renforcer une bonne politique économique par une bonne politique sur la santé au Canada. Une modification de la Loi sur la taxe d'accise, mesure législative qui régit la TPS (et la TVH proposée), peut rendre équitable une situation qui est injuste pour tous les médecins du Canada. Dans le mémoire qu'elle a présenté récemment au Comité permanent dans le cadre de la consultation prébudgétaire de 1997, l'AMC a recommandé «qu'afin de rendre la politique sur la TPS juste et équitable pour les médecins, les services médicaux soient détaxés». Afin d'atteindre cet objectif, on pourrait détaxer tous les services de santé financés par les provinces, y compris les services médicaux. Cette recommandation place les médecins sur le même pied que les autres travailleurs indépendants et les petites entreprises du Canada. De plus, dans l'optique des soins de santé, on traiterait ainsi les services médicaux de la même façon que les médicaments prescrits. La proposition est raisonnable, étant donné que dans bien des cas, les soins médicaux et les médicaments vont de pair. En outre, cette recommandation assurerait que, sous le régime de la TPS et de la TVH proposée, les services médicaux ne seraient pas traités plus mal que d'autres produits ou services achetés par les gouvernements provinciaux et à l'égard desquels les fournisseurs peuvent demander un remboursement de taxe (c. à d. des CTI). Il n'est pas équitable d'avoir une politique fiscale qui exige que des biens méritoires comme les soins médicaux absorbent plus de taxe que d'autres produits et services fournis aux gouvernements provinciaux. Si la recommandation est un important énoncé de principe sur ce qu'il faut pour éliminer les injustices actuelles du régime de la TPS et de la TVH imminente, l'AMC présente au Comité permanent une recommandation plus précise sur la façon possible d'appliquer les principes dans le contexte du projet de loi C 70 et de la Loi sur la taxe d'accise. L'AMC recommande respectueusement ce qui suit : 1. «QUE LES SERVICES DE SANTÉ FINANCÉS PAR LES PROVINCES SOIENT DÉTAXÉS.» On a avisé l'AMC qu'on pourrait y arriver en modifiant le projet de loi C 70 comme suit : (1). En remplaçant l'article 5 de la Partie II de l'Annexe V de la Loi sur la taxe d'accise par ce qui suit : 5. «La fourniture (autre qu'une fourniture détaxée) par un médecin de services de consultation, de diagnostic, de traitement ou d'autres soins de santé (autres que les services chirurgicaux ou dentaires exécutés à des fins esthétiques et non à des fins médicales ou restauratrices).» (2). En abrogeant l'article 9 de la Partie II de l'Annexe V de la Loi sur la taxe d'accise. (3). En modifiant la Partie II de l'Annexe VI de la Loi sur la taxe d'accise en ajoutant ce qui suit après l'article 40 : 41 La fourniture d'un bien ou d'un service, mais seulement dans la mesure où la contrepartie de la fourniture est payable ou remboursée par le gouvernement d'une province dans le cadre d'un régime de services de santé offert aux assurés de la province et institué par une loi de la province. VI. SOMMAIRE En adoptant la recommandation ci dessus, le gouvernement fédéral atteindrait au moins les deux grands objectifs stratégiques suivants : 1. Resserrer le lien entre une bonne politique économique et une bonne politique de santé au Canada. 2. Appliquer les principes fondamentaux qui sont les piliers de notre régime fiscal (justice, équité, efficience, efficacité). -------------------- 1 Remplacer la taxe sur les produits et services : Équité pour les médecins, mémoire présenté au Comité permanent des finances de la Chambre des communes, Ottawa (Ontario), le 15 mars 1994. L'Association médicale canadienne. 2 Review of the Impact of the Goods and Services Tax on Canadian Physicians, KPMG, juin 1992. 3 Review of the Impact of a Provincial Value Added Tax on Physicians in New Brunswick, Nova Scotia, and Newfounland and Labrador, KPMG, août 1996. 4 Dépenses nationales de santé, 1975–1994, Santé Canada, janvier 1996.
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Mémoire présenté au Comité permanent des finances dans le cadre des consultations prébudgétaires : Pour garantir notre avenir… Établir l'équilibre entre les besoins actuels urgents et les grands défis de demain en matière de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique2013
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-11-01
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-11-01
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) attache une grande valeur au dialogue ouvert, constructif et continu que permet le processus des consultations prébudgétaires du Comité permanent des finances. Comme société, il est essentiel que nous fassions tous les efforts pour travailler ensemble afin de trouver des solutions durables à une série d’enjeux stratégiques complexes et interdépendants, surtout en cette époque turbulente. En août dernier, le Comité a établi les objectifs des consultations de cette année. Vous avez demandé des conseils sur la façon d’assurer que le Canada demeure un intervenant majeur dans la nouvelle économie tout en donnant à la population canadienne des chances égales de réussir en créant un environnement socio-économique où elle pourra jouir de la meilleure qualité de vie et du meilleur niveau de vie possibles. À cause d’événements mondiaux, l’urgent a toutefois déplacé l’important. L’AMC a mis en veilleuse une grande partie des enjeux qu’elle juge importants à long terme dans un effort de notre part pour contribuer à guider les délibérations du gouvernement en cette période de besoin national. Nous appuyons les engagements que le gouvernement a pris jusqu’à maintenant dans le sillage des événements du 11 septembre. Nous sommes au fait des prévisions économiques qui montrent un ralentissement de l’économie à la suite des attentats et nous savons qu’il faut tourner l’attention nationale vers les questions de sécurité. Le défi primordial pour le Comité consistera donc à formuler, pour le prochain budget, des recommandations tenant compte de la situation actuelle et future en ce qui a trait à la sécurité nationale, sans oublier les besoins internes comme de réaliser les innovations nécessaires pour assurer la viabilité à long terme du système de santé. De fait, nous sommes d’avis que la préparation pour le long terme viendra appuyer les besoins immédiats. L’AMC est déterminée à collaborer de près avec le gouvernement fédéral pour assurer que le système de santé du Canada puisse relever immédiatement les défis en matière de santé et sécurité. Nos membres veulent continuer d'agir pour que la population canadienne reprenne confiance, en élaborant et en mettant en œuvre des initiatives stratégiques qui aident à renforcer l’accès pour les Canadiens à des soins de santé de qualité lorsqu’ils en ont besoin. À cette fin et à partir des efforts que nous avons déployés depuis le 11 septembre, l’AMC a produit un document pour répondre à ces objectifs. L’AMC a plus précisément étudié la situation et formulé des recommandations qui portent sur la préparation nationale dans le domaine de la sécurité, de la santé et de la capacité, sur la capacité de nos ressources humaines en santé de répondre aux exigences d’aujourd’hui et de demain. Ces recommandations vont plus loin que l’urgent, jusqu’au nécessaire, sous forme d'un mécanisme proposé pour revoir la politique fiscale à l’appui de la politique de santé. II. PRÉPARATION Santé et sécurité Les événements du 11 septembre 2001 ont eu des répercussions profondes sur la vie de la population canadienne. L’anxiété suscitée par l’ouverture de nos frontières, la sécurité de nos lignes aériennes et notre vulnérabilité aux attaques a envahi les médias et nos conversations au cours des jours qui ont suivi les tragédies survenues aux États-Unis. Un sondage réalisé au Canada par le groupe Ipsos Reid pour le compte de l’Association médicale canadienne, du 23 au 25 septembre 2001, a indiqué que 31 % des répondants ressentent une tristesse continue ou de la colère, ont des troubles du sommeil ou surprotègent leurs enfants 1. Cela confirme ce que nos membres nous ont dit constater dans leur pratique quotidienne. Un sondage de GPC International indique que les trois quarts des Canadiens craignent un peu ou beaucoup qu’à cause de la campagne antiterroriste menée par les États-Unis, le Canada devienne une cible possible pour les terroristes 2. Un sondage réalisé plus tôt au Canada par Ipsos Reid, le 1er octobre 2001, montre que les attaques viennent maintenant en tête de liste des enjeux (73 %) auxquels nos dirigeants devraient accorder le plus d’attention 3. Les enjeux sociaux, y compris la santé, suivent au deuxième rang (49 %) pour les Canadiens. L’Association médicale canadienne a réagi immédiatement à l’attaque terroriste et poursuit son travail à cet égard. En collaboration avec nos divisions provinciales et territoriales et nos sociétés affiliées, et par leur entremise, l’Association a entrepris de recueillir les noms des médecins disposés à offrir d’aider les organismes américains chargés de faire face aux suites de la tragédie, si l’on en faisait la demande. Nous avons en outre été le fer de lance de la création du Réseau canadien de soutien pour la santé mentale (www.amc.ca/rcssm), qui regroupe Santé Canada et douze autres associations nationales du secteur de la santé, afin d’aider la population canadienne et les professionnels de la santé du Canada à faire face aux séquelles de l’attaque sur la santé mentale. Le réseau poursuivra son travail en publiant très prochainement une série d'annonces de sécurité publique et voyant à ce que l'information diffusée par les professionnels de la santé soit claire, concise et uniforme. Nous avons aussi communiqué aux médecins du Canada des conseils mis à jour continuellement au sujet des menaces posées par le bioterrorisme. Au début de la menace de la maladie du charbon, avant que Santé Canada mette des documents à la disposition de la population, le ministère a référé vers l’AMC des centaines de demandes de renseignements reçues par 1 800 OCanada. Il y a toutefois un aspect de cette question qu’il faut aborder de toute urgence compte tendu du contexte actuel, soit la capacité de notre système de santé de réagir à une catastrophe, qu’il s’agisse d’une agression terroriste, d’une catastrophe naturelle ou d’un accident d’envergure. Comme l’Association médicale canadienne et d’autres intervenants l’ont démontré, les effectifs et l'infrastructure de notre système sont déjà taxés à la limite par les exigences de tous les jours. Nous avons vu que les services d’urgence du Canada peuvent à peine répondre aux exigences accrues que leur impose la saison annuelle de la grippe. Le système tourne déjà à plein régime ou plus. Le Canada n’a pas connu une dévastation semblable à celle du 11 septembre depuis le 6 décembre 1917, soit depuis l’explosion à Halifax. Même s’il n’y a aucun système de santé qui puisse être entièrement prêt à faire face à une destruction aussi catastrophique, il doit avoir la confiance, les ressources et les systèmes de planification et de référence d'urgence nécessaires pour relever le défi si l’on veut assurer aux Canadiens qu’ils auront de l’aide s’ils en ont besoin et au moment où ils en auront besoin. Santé et sécurité publiques Le défi - si jamais il se présente - nécessitera une réaction locale appuyée par des ressources nationales. Afin de comprendre l’ampleur de la tâche qui nous attend pour préparer le système de santé aux menaces du terrorisme, il est utile de comprendre les défis que doit relever actuellement le système de santé public au Canada. Il y a longtemps que nous profitons des avantages d’un solide système de santé public grâce aux divers programmes de protection et de promotion de la santé, ainsi que de prévention et de contrôle des maladies, mis sur pied pour maintenir et améliorer l’état de santé de la population. Il faut reconnaître, appuyer et respecter le rôle essentiel que jouent les médecins des services sanitaires dans le système de santé public. Leur crédibilité donne à la communauté et aux professionnels de la santé, et en particulier aux médecins, un certain équilibre et des compétences en médecine spécialisées dans les questions de santé publique. Lorsque le service sanitaire s’acquitte bien de ses obligations, rares sont les gens qui se rendent même compte de son activité. Or, lorsqu’une crise éclate dans le domaine de la santé publique, la communauté s’attend à ce qu’on accorde rapidement au problème une attention avertie, spécialisée et de qualité. Il faut toutefois disposer à cette fin d’une solide infrastructure pour relever le défi. L’apparition de maladies nouvelles ou la réapparition de vieilles maladies constituent un danger immédiat. Dans un éditorial que publiait le New England Journal of Medicine du 27 avril 2000, on exprime des préoccupations au sujet de la capacité de l’infrastructure de santé publique de faire face au problème sans les ressources nécessaires pour intervenir 4. L’augmentation des échanges commerciaux, la montée des taux de migration et les changements de l’environnement font craindre la réapparition de maladies que l’on croyait contrôlées ou à peu près extinctes (p. ex., peste, tuberculose et paludisme) et même l’apparition de nouveaux «agents pathogènes». Une éclosion importante de peste humaine survenue en Inde en 1994 5 a rappelé durement aux gouvernements qu’il fallait faire preuve de vigilance face à la réapparition de maladies infectieuses. Sur les 876 cas signalés, reconnus comme cas de peste présumée, 56 ont été mortels. Une importante éclosion de virus d’Ebola survenue au Zaïre en 1995 a causé jusqu’à 233 décès et démontre encore davantage qu’il faut affecter des ressources au problème 6. Le virus du Nil occidental La région de New York a connu directement ce problème en 1999 avec l’apparition du virus du Nil occidental en Amérique du Nord. Comme le signalait le New York Times, le virus est peut-être arrivé dans le sang d’un voyageur qui revenait d’Afrique ou d’Europe 7. Il a pu aussi être transporté par un oiseau infecté entré en contrebande dans des bagages, ou même par un moustique qui s’est introduit dans un avion. En dépit des efforts déployés pour contenir la maladie, elle a maintenant commencé à se propager dans l’est du continent, jusque dans le sud de l’Ontario, au Nord, et jusqu’en Floride, au Sud. La tuberculose La tuberculose demeure une des deux maladies infectieuses les plus mortelles au monde et l’on craint qu’elle ne soit sur le point de faire un retour en force. La maladie tue de 1,5 à 2 millions de personnes par année, presque autant que le SIDA. Les experts affirment que le bilan pourrait s’alourdir au cours des prochaines années parce que les bactéries de la tuberculose produisent de nouvelles souches dangereuses qui résistent de plus en plus aux médicaments 8. Santé Canada signale qu’on a enregistré au Canada quelques cas mortels de souches de tuberculose multirésistantes (TB MR) 9. Terre-Neuve, l’Île du-Prince-Édouard et les territoires sont les seules régions qui n’ont pas connu de cas de tuberculose résistant aux médicaments. La Lettonie et la Russie sont considérées comme des «points chauds» mondiaux pour la TB MR. La tuberculose multirésistante a toutefois été un des trois isolats signalés à New York récemment. Des souches très résistantes se sont en outre propagées de New York jusqu’à la Floride, au Nevada, à la Géorgie et au Colorado en moins de deux ans. Le paludisme (malaria) L’Organisation mondiale de la santé estime qu’un million de personnes meurent du paludisme chaque année, dont 90 % sont des Africains (2500 enfants africains de moins de cinq ans meurent du paludisme chaque jour) 10. La maladie semble disparaître sur d’autres continents mais prendre de l’ampleur en Afrique. Dans son rapport sur les maladies infectieuses, l’OMS indique que le paludisme peut «terrasser un jeune enfant en provoquant une forte fièvre, des convulsions et des problèmes respiratoires. En cas d’accès pernicieux (appelé aussi neuropaludisme), l’enfant peut sombrer dans le coma et mourir dans les 24 heures 11». Le SIDA Selon l’OMS, le monde compte plus de 33 millions de personnes vivant avec le VIH-SIDA 12. La région frappée le plus durement est celle de l’Afrique subsaharienne, où un adulte sur quatre est infecté par le VIH-SIDA. En Afrique du Sud, 10 % de la population est maintenant infectée par le VIH 13. Le problème est encore pire chez les femmes enceintes, dont 22 % sont infectées par le VIH. En mai 2000, le Conseil national de la sécurité des États-Unis a déclaré que la propagation du SIDA dans le monde constitue une menace pour la sécurité nationale 14. Comme dans le cas de beaucoup de maladies infectieuses, on craint que le SIDA finira par dépasser la capacité des gouvernements de lutter contre la maladie. Le gouvernement des États-Unis a cherché à doubler, pour le porter à 254 millions de dollars, le montant affecté à la lutte contre le SIDA à l’étranger. Préparations d'urgence suite au 11 septembre La tragédie du 11 septembre nous a rappelé brutalement qu’il fallait disposer en tout temps d’une solide infrastructure de santé publique. Comme les événements l’ont démontré de façon très percutante ce jour là, nous n’avons pas le luxe d’avoir le temps de nous préparer à faire face à ces événements. Même s’il est impossible de prévoir toutes les urgences, il est possible d’établir certains scénarios et de s’y préparer. Pour réussir, toutes les communautés doivent maintenir une infrastructure uniforme de santé publique afin d’assurer que toute la population canadienne soit protégée contre les menaces à la santé. Ce sont là quelques-unes seulement des menaces venant de l’extérieur. Le système de santé public du Canada doit aussi faire face à des problèmes intérieurs comme les maladies d’origine environnementale (comme l’asthme), les maladies transmises sexuellement et la grippe, notamment. Même avant la menace du bioterrorisme, la capacité de l’infrastructure de faire face à de multiples crises préoccupait les spécialistes de la santé publique du Canada. Il y a beaucoup de postes vacants parmi les effectifs médicaux et infirmiers du secteur de la santé publique, particulièrement en milieu rural et dans le Nord, ainsi que dans les services aux Premières Nations. L’effectif vieillit aussi et les efforts qu’il faut déployer pour attirer des professionnels et maintenir les effectifs ont pris du retard. Le gouvernement fédéral a annoncé, le 18 octobre 2001, un investissement de 11,59 millions de dollars, nouvelle que la population canadienne a bien accueillie dans le sillage des événements du 11 septembre. Cet investissement «de base» permet d’accumuler des réserves d’antibiotiques nécessaires, d’acheter du matériel de détection afin d’aider à répondre aux incidents radionucléaires, d’améliorer un réseau de laboratoires afin de mieux l'équiper pour détecter les agents biologiques et de donner aux professionnels de la santé des premières lignes la formation qui les aidera à reconnaître, diagnostiquer et traiter des maladies suspectes. Il y a toutefois encore beaucoup plus à faire pour améliorer notre capacité à répondre aux menaces de toute nature contre la santé et la sécurité. La crise de l’eau à Walkerton est un exemple de difficultés auxquelles font souvent face les dirigeants de la santé publique. Sans les ressources (législatives, matérielles, financières, humaines) complètes nécessaires pour effectuer le travail comme il se doit, on risque de mettre en danger la santé des Canadiens. L’Association médicale de l’Ontario a insisté sur ce point dans le mémoire qu’elle a présenté à la Commission d’enquête sur Walkerton : «L’instabilité et l’insuffisance des ressources nuisent au système de santé publique de l’Ontario. Le gouvernement provincial doit intervenir pour améliorer la capacité des régies de la santé d’offrir des programmes et des services de santé publique afin de promouvoir et de protéger la santé et de prévenir les maladies et les traumatismes. Il est crucial d’affecter un financement suffisant et fiable à la santé publique 15.» L’AMC a appuyé ce message dans une résolution qu’elle a adoptée au cours de son Assemblée générale annuelle de 2001 : «L’AMC recommande que tous les paliers de gouvernements revoient de toute urgence les mesures législatives en vigueur d’un bout à l’autre du Canada qui régissent tous les aspects de l’eau potable, depuis la source jusqu’au consommateur, afin d’assurer que l’on mette en œuvre comme il se doit des programmes intégrés ayant des liens efficaces avec les dirigeants de la santé publique locaux, provinciaux et territoriaux et les ministères de la Santé.» Au cours d’une émission diffusée récemment aux États-Unis, le Dr Jeffrey Koplan, directeur des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, a exposé sept domaines prioritaires où il faut créer de la capacité dans un système de santé publique et le préparer 16 : * Un effectif assez nombreux et ayant reçu une bonne formation en santé publique. * Une capacité de laboratoire suffisante pour produire des résultats rapides et exacts servant à des diagnostics et des investigations. * Des services d’épidémiologie et de surveillance afin de détecter rapidement des menaces pour la santé. * Des systèmes d’information protégés et accessibles pour aider à analyser et à interpréter des données sur la santé. * Une communication solide afin d’assurer la circulation bidirectionnelle protégée de l’information. * Une capacité efficace d’évaluation de politiques. * Une capacité d’intervention et de réponse comprenant un plan d’intervention et la mise à l’essai et le maintien d’une préparation poussée. Ces points s’appliquent que la menace soit une catastrophe naturelle ou une attaque terroriste. Les services de santé publique doivent être prêts à réagir à toutes ces menaces. On dit actuellement que pour répondre à une crise comme celle de Walkerton ou de North Battleford, sans parler de la possibilité d’attaques bioterroristes coordonnées, les services de santé publique devront en réalité fermer de nombreux programmes de soins qui sont les piliers du système de santé. Au moment où l’ombre menaçante du bioterrorisme plane sur le Canada et met en danger notre santé et notre mieux-être, ces questions prennent encore plus d’importance pour les Canadiens. Le Comité doit faire sa part pour «agir localement en pensant nationalement» en ce qui concerne les systèmes de soutien de la santé publique. Le contexte actuel Comme on l’a indiqué ci dessus, la planification et la préparation constituent un des moyens clés d’atténuer les répercussions de calamités aussi soudaines. Il ne faut pas oublier qu’une catastrophe comme celle du 11 septembre est un élément local, car elle survient dans le champ de compétence d’une municipalité. La qualité et le niveau de l’intervention dépendent de la préparation des autorités locales. La capacité locale d’intervention varie d’un bout à l’autre du Canada : les services de santé de certaines régions (p. ex., les grandes agglomérations urbaines) sont mieux préparés et équipés que d’autres (il se peut que certaines régions n’aient pas de plans). Quelle que soit la qualité de la préparation des municipalités, il est toujours très possible que les dirigeants de la santé publique soient dépassés par les événements et doivent demander l’aide de la province ou du territoire. Il se peut aussi que l’événement ait une telle ampleur que même les ressources provinciales et territoriales soient assiégées et doivent faire appel au gouvernement fédéral, qui a des réserves de fournitures médicales et a accès à des épidémiologistes et à des laboratoires. Tout cela suppose qu’il y a eu auparavant une bonne planification entre le gouvernement fédéral et les provinces et territoires, ce qui n’est pas nécessairement le cas. Le gouvernement fédéral a un rôle important à jouer afin d’améliorer de toute urgence la coordination entre les autorités et de réduire la variabilité entre les divers plans d’intervention, en collaboration avec les autorités provinciales (et les aider à établir des plans là où il n’y en a pas). Santé Canada doit aider à faciliter les efforts qui visent à rationaliser les préparations et à aider les régions à s’entraider en cas de catastrophe. Cette entraide pourrait aller jusqu’au transfert rapide de patients vers des établissements situés en dehors de la zone sinistrée lorsque les hôpitaux voisins sont pleins, voire dans d’autres provinces ou territoires au besoin. La surveillance des maladies est un autre volet de ces mesures. L’efficacité passe obligatoirement par des mécanismes de surveillance électronique reliés à l’échelon des provinces et des territoires, qui sont normalisés et disposent du personnel nécessaire pour analyser les données et en faire rapport. À l’échelon fédéral, le gouvernement doit être prêt à produire rapidement des données, surtout en cas d’urgence. Très peu de médecins du Canada auront toutefois déjà vu les maladies qui menacent la population canadienne actuellement (p. ex., maladie du charbon, variole). L’AMC est prête à aider Santé Canada à réunir les intervenants pour créer rapidement un programme d’études afin de donner aux professionnels de la santé la formation nécessaire pour reconnaître, diagnostiquer et traiter les nouvelles menaces auxquelles fait face notre société. Le gouvernement doit aussi participer à créer des équipes bénévoles constituées de professionnels de la santé et d’autres spécialistes qu’il est possible de mobiliser rapidement pour intervenir en cas de catastrophes, peu importe où et quand elles se produisent. Le concept ressemblerait à celui de l’Équipe d’intervention en cas de catastrophe des Forces canadiennes (DART) 17. L’équipe DART est constituée de médecins, d’ingénieurs, de logisticiens, de spécialistes des communications et de la sécurité prêts à se déployer rapidement n’importe où dans le monde à partir de leur base d’appui, soit la Base des Forces canadiennes Trenton. Il est crucial que le gouvernement fédéral maintienne des fournitures d'urgence, des laboratoires de santé publique pour la détection rapide, une capacité à former et à informer rapidement de toute menace émergente les travailleurs de la santé oeuvrant aux premières lignes, et une capacité à aider les provinces et les territoires et à coordonner les réponses provinciales en cas de menace massive ou de multiples menaces simultanées. Dans ce domaine, l’AMC recommande : 1. Que le gouvernement fédéral mette immédiatement à la disposition des autorités municipales et provinciales un fonds d’aide d'au moins 15 millions de dollars afin d’améliorer la coordination de leurs interventions d’urgence entre les dirigeants de la santé publique, les services de police, d’incendie et d’ambulance, les hôpitaux et d’autres services. Ce fonds viendrait s'ajouter à un investissement de taille similaire nécessaire pour assurer que le Centre de préparation aux situations d'urgence de Santé Canada puisse fonctionner même à un niveau minimal d'efficacité. Le ministre de la Santé a annoncé, le 18 octobre, que l’on consacrerait 11,59 millions de dollars à l’amélioration de notre intervention à la suite d’une attaque éventuelle. C’est là un pas important de franchi pour rassurer la population canadienne et lui indiquer qu’il y aura de l’aide lorsqu’elle en aura besoin. Il faut toutefois faire beaucoup plus pour accroître la capacité du gouvernement fédéral d’aider les municipalités, les provinces et les territoires en cas de catastrophe. Le rôle vital de la surveillance des maladies ne peut être suffisamment souligné. En cas de maladie inhabituelle ou particulièrement menaçante, ou d'éclosion d'une maladie évitable, l'attention du public peut se tourner rapidement vers la réponse des unités sanitaires. Les médecins du service sanitaire communiquent avec les médecins de la communauté (spécialistes, omnipraticiens, médecins de famille). Les médecins, surtout les omnipraticiens et les médecins de famille, comptent sur les médecins du service sanitaire et sur les unités sanitaires comme ressource importante pour obtenir des renseignements sur le suivi des contacts, l'interprétation des symptômes cliniques inhabituels, la vaccination, le contrôle des maladies contagieuses, le contrôle des éclosions, la santé du milieu, l'investigation des groupes d'infection, l'épidémiologie, la médecine des voyages, etc. Un système de surveillance efficient et efficace doit être en place pour fournir rapidement ces données afin d'enrayer le plus tôt possible la propagation d'une maladie. Malheureusement, les communications sont le chaînon faible du système actuel de surveillance. Cette faiblesse se répercute sur la capacité des professionnels de la santé à recevoir rapidement les renseignements au sujet de l'incidence d'une maladie dans leur communauté. Les autorités régionales, provinciales, territoriales et fédérales doivent améliorer la coordination des communications à tous les niveaux afin de protéger la santé et le mieux-être des Canadiens en temps de crise. L’AMC recommande : 2. Que le gouvernement fédéral continue d’investir au moins 25 millions de dollars au cours de la prochaine année dans les ressources et l’infrastructure (c. à d. fournitures médicales, matériel, laboratoires et formation des professionnels de la santé) nécessaires en prévision des catastrophes et pour y réagir. La vente des Laboratoires Connaught signifie que le Canada a perdu beaucoup de sa capacité résiduelle de fabriquer des vaccins. Si l’on parlait d’une guerre «normale», nous chercherions à détourner notre capacité de fabrication pour faire face à la menace. Comme il s’agit d’une menace biologique, le gouvernement du Canada devrait négocier avec l’industrie pharmaceutique pour accroître notre capacité de produire des réserves garanties de vaccin sur le territoire du Canada. À cette fin, il faudrait notamment disposer de plus d’un fournisseur, sans oublier la capacité d’augmenter rapidement la production du vaccin. L’AMC recommande : 3. Que le gouvernement fédéral lance sur le-champ une étude sur l’autosuffisance du Canada en fournitures médicales critiques (p. ex., vaccins) nécessaires en cas de catastrophe afin d’assurer l’autosuffisance à court terme. Capacité de pointe Les cabinets de médecins et les services d’urgence des hôpitaux seront au nombre des premiers points de contact avec le système de santé pour les Canadiens si la population est la cible d’attaques importantes. Comme nous l’avons signalé plus tôt, nous avons vu au cours des dernières années les pressions énormes qui peuvent s’exercer sur ces services lorsque même un problème très courant comme la grippe frappe durement une communauté. Les cas de patients qui ont dû attendre des heures pour subir un examen, les couloirs bondés de civières et les ambulances réacheminées d’un hôpital à l’autre abondaient dans les comptes rendus des médias. Les Canadiens ont vu eux-mêmes comment les ressources des hôpitaux, et en particulier les ressources humaines, étaient taxées à la limite. Les taux d’occupation des services de soins actifs des hôpitaux publics de l’Ontario situés dans les régions de l’Association des hôpitaux de l’Ontario en 1999-2000 le démontrent. Dans trois des cinq régions de la province (Est, Centre et Sud-Ouest), le taux d’occupation a varié de 94 à 97 % 18. Le taux le plus élevé a été enregistré dans la région très peuplée du Centre. Une étude publiée dans le British Medical Journal laisse entendre qu’un taux d’occupation de plus de 90 % indique que le système hospitalier est toujours aux prises avec une crise de lits 19. Le problème n’est pas particulier à l’Ontario : «Conjuguée au vieillissement de la population et au succès extraordinaire que nous connaissons lorsqu’il s’agit de prolonger la durée de survie des patients qui souffrent de maladies chroniques importantes, la diminution du nombre de lits de soins actifs au Canada au cours de la dernière décennie a fait disparaître du système hospitalier toute marge de manœuvre en ce qui concerne l’occupation des lits 20». Imaginez dans ce contexte une catastrophe dont l’ampleur atteindrait celle de la dévastation qui a frappé New York ou Washington, D.C., qui se produirait au centre-ville de Toronto, de Vancouver ou de Montréal. Imaginez aussi qu’on libère des toxines de la variole ou du botulisme au dessus de Fredericton ou de Winnipeg. Comme on l’a indiqué plus tôt, le système de santé public et les systèmes de diagnostic et de traitements médicaux de la communauté et des hôpitaux pourraient être débordés très rapidement et incapables d’absorber le surcroît de travail. C'est pourquoi, comme dans le cas de notre réseau électrique, il faut doter le système national d’une capacité de pointe afin de permettre aux hôpitaux d’ouvrir des lits, d’acheter plus de fournitures et de mobiliser les professionnels de la santé nécessaires pour répondre au besoin. Un élément de capacité de pointe fait cependant sérieusement défaut : la contribution du gouvernement fédéral aux lits d'urgence. La fermeture de la plupart des hôpitaux des Forces armées canadiennes et le départ d'un nombre élevé de professionnels de la santé militaires a limité la capacité du gouvernement à aider les autorités civiles si jamais leurs systèmes devenaient surchargés. À l'heure actuelle, la Réserve nationale de secours peut fournir 40 000 lits ainsi que des fournitures médicales et du matériel hospitalier assez rudimentaire. Les rapports indiquent cependant qu'une grande partie de ce matériel a plusieurs décennies d'âge, et que les protocoles de gestion logistique (c'est-à-dire de transport et de déploiement rapides) sont périmés. Il faut de toute urgence réévaluer et réaffirmer la capacité à cet égard. L'AMC entretient des liens étroits avec l'American Medical Association pendant que cette dernière conseille le gouvernement américain au sujet de la coordination des installations et ressources civiles et fédérales en cas d'urgence. Lorsqu’il s’agit d’acheter des médicaments, la plupart des hôpitaux fonctionnent en régime d’inventaire juste à temps. S’ils n’ont pas de plan pour réapprovisionner rapidement leurs pharmacies et augmenter leur capacité, les soins aux patients en souffriront. Le gouvernement fédéral doit garantir à la population canadienne que les plans municipaux et provinciaux en vigueur sont coiffés par un plan national global d’appui aux régions si jamais leurs capacités de service étaient débordées. Comme on l’a déjà dit, l’investissement de 11,59 millions de dollars annoncé par le gouvernement fédéral pour améliorer notre capacité d’intervention à la suite d’une attaque éventuelle constitue un pas dans la bonne voie. Le gouvernement doit toutefois aider davantage en prévoyant un fonds d’urgence permettant aux hôpitaux de planifier et d’organiser leur capacité de pointe. L’AMC recommande : 4. Qu'au cours de la prochaine année, le gouvernement fédéral accorde aux provinces et aux territoires 25 millions de dollars ciblés spécifiquement pour permettre aux établissements de santé de planifier, d’intégrer à leur système une capacité de pointe (p. ex., ouvrir plus de lits, acheter des fournitures d’urgence) et de la maintenir. Des plans d’intervention aussi élaborés et des réserves de fournitures et d’équipement doivent permettre d’être prêts à faire face à une catastrophe qui survient en dépit de tous les efforts déployés pour l’éviter. C’est alors que la responsabilité de faire face aux retombées de l’événement incombe en grande partie au système de santé public, qui doit déjà disposer d’une infrastructure solide et viable pour relever le défi. Sans les ressources et les préparations, la crise pourrait très bien se dégrader et se propager au delà du «point zéro». Ce concept est souvent très difficile à comprendre pour des organismes et des intervenants qui ne font pas partie du secteur de la santé, ce qui peut nous empêcher d’améliorer notre capacité d’aider la population canadienne en période de catastrophe. Personne ne peut être entièrement préparé, mais il est possible de se préparer à certains scénarios. C’est là que le gouvernement fédéral peut faciliter la préparation du système de santé et rassurer la population canadienne en affirmant qu’elle aura de l’aide lorsqu’elle en aura besoin. Le gouvernement fédéral a pris plusieurs mesures pour rassurer les Canadiens et leur faire comprendre qu’on améliore leur sécurité physique. Ces mesures comprennent la présentation de la Loi antiterroriste et l’élaboration d’un Plan antiterrorisme. On augmente en outre le financement accordé au Service canadien du renseignement de sécurité et au Centre de sécurité des télécommunications afin de les aider à s’acquitter de leurs tâches plus efficacement. Il faut considérer que le système de santé fait partie intégrante de tout plan antiterrorisme. Le système, et en particulier l’infrastructure de santé publique, a besoin d’aide lui aussi pour renforcer sa capacité de contrer les effets d’une attaque, quels qu’en soient les responsables. III. LA CAPACITÉ DE NOS RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ Même si le bon mariage d’infrastructures physiques et de financement durable à long terme s’impose, il ne suffit pas en soi pour assurer que tous les Canadiens aient accès rapidement à des services médicaux de qualité. Il nous faut aussi un bassin suffisant de médecins et d’autres professionnels de la santé, sinon le système ne sera pas assez flexible ni adaptable pour répondre aux besoins fondamentaux de la société ou pour faire face à une crise en période de catastrophe. Nous sommes d’avis que les effectifs du secteur de la santé en général ont un important défi à relever sur le plan de la viabilité et c’est pourquoi nous proposons dans cette partie du mémoire des initiatives qui visent non seulement les médecins, mais aussi l’ensemble des effectifs du secteur de la santé. Les rapports produits par plusieurs organisations de professionnels de la santé montrent que même si les statistiques globales sont à la hausse, cela ne suffit pas pour répondre aux exigences de demain. En 2000, le bassin des infirmières a augmenté légèrement de 1,7 % 21, mais dans un rapport publié en 1997, l’Association des infirmières et infirmiers du Canada signalait que l’offre d’infirmières doit augmenter de 2,1 % par année si l’on veut répondre à la demande future 22. De même, le nombre de médecins pour 100 000 habitants semble augmenter légèrement chaque année (187 en 2000), mais il demeure au dessous du niveau de 1993, soit 191 pour 100 000 habitants. Le ratio médecin:habitants peut être trompeur, car il ne représente pas nécessairement des médecins à plein temps. Les statistiques de l’AMC montrent qu’il y a plus de médecins qui font partie des groupes plus âgés, ne travaillent peut-être pas à plein temps ou peuvent en fait même ne pas dispenser du tout de soins aux patients. Il faut aussi tenir compte des caractéristiques démographiques des effectifs médicaux actuels. Les femmes médecins, qui ont tendance à faire moins d’heures par semaine que leurs collègues de sexe masculin, constituent maintenant 30 % du bassin de médecins actifs. Cela signifie qu’il faudra plus de médecins pour dispenser le même nombre de services, ce qui ne sera peut-être pas possible toutefois, car environ les deux tiers des médecins de famille n’acceptent plus de nouveaux patients 23. Ces facteurs exercent une pression énorme sur ceux qui œuvrent actuellement dans le système de santé et il y a peu de raison d’espérer un soulagement. Par exemple, des données réunies au moyen du Questionnaire annuel de l'AMC sur les effectifs médicaux (QEM) appuient les données anecdotiques selon lesquelles les médecins travaillent plus fort. La moitié des médecins qui ont répondu à la version 2001 du QEM (53,7 %) ont déclaré que leur charge de travail avait augmenté par rapport à l’année précédente. Quant aux aspects qui causent le plus de stress aux médecins, 63,7 % ont indiqué que leur charge de travail est plus lourde qu’ils ne le souhaitent (total en hausse par rapport à 62 % en 1998), tandis que 58,1 % sont d’avis que leur vie familiale et personnelle a souffert du fait qu’ils ont choisi de faire carrière en médecine (total en hausse par rapport à 55 % en 1998). Des mesures à court et à long terme permettraient de casser la tendance à la pénurie de professionnels de la santé et d’alléger le stress qu’ils ressentent parce qu’ils essaient de continuer de faire fonctionner le système le mieux possible. Nous décrivons ci dessous l’initiative à court terme que l’AMC soumet à l’attention du Comité permanent. L’annexe A présente une description détaillée des initiatives à long terme et des recommandations. Que peut on faire aujourd’hui? Comme le Canada a besoin sur le-champ de plus de médecins et d’autres professionnels de la santé, et compte tenu de la durée de la formation, surtout dans le cas des médecins, l’AMC propose de recourir à une variation de la stratégie adoptée par les Forces canadiennes 24 pour rapatrier des médecins et d’autres professionnels. Les Forces canadiennes ont annoncé la mise en œuvre, à compter du 1er avril 1999, d’une prime au recrutement de médecins de famille, d'omnipraticiens et de dentistes. Les primes comprennent une prime forfaitaire versée à l'engagement, de 80 000 $ par médecin et de 25 000 $ par dentiste recruté pour l’enrôlement direct après avoir terminé avec succès un cours élémentaire d’officier d’une durée de trois mois. L’engagement est d’une durée de quatre ans et les primes au maintien en poste comprennent un rajustement des soldes des médecins et des dentistes qui les rend concurrentielles avec le revenu net possible dans le secteur privé. L’AMC appuie le concept d’un programme de primes comme celui que proposent les Forces canadiennes et suggère de mettre en œuvre une stratégie semblable pour recruter et garder des médecins et d’autres professionnels de la santé canadiens exerçant actuellement à l’étranger. Quelque 10 500 médecins canadiens pratiquent actuellement aux États-Unis, ainsi que des dizaines de milliers d’infirmières canadiennes. Près de 1000 de ces médecins sont considérés comme des médecins actifs tant au Canada qu’aux États-Unis 25. Certains de ces médecins exercent sans aucun doute dans des villes frontalières où le double permis d’exercice est courant, mais dans beaucoup de cas, il peut s’agir d’expatriés qui ont gardé leur permis d’exercice au Canada et planifient y revenir, du moins nous l’espérons, ou veulent au moins garder leurs options. Au lieu de proposer une prime forfaitaire, l’AMC propose un allégement progressif d’impôt fédéral sur le revenu qui consisterait à réduire l’impôt fédéral exigible sur le revenu de 50 % pendant trois ans dans le cas des médecins et des professionnels de la santé canadiens revenant exercer au Canada. Une telle stratégie offre un allégement direct et, sur trois ans, produirait des primes semblables à celles que proposent les Forces canadiennes dans leur programme de recrutement et de maintien en poste. On calcule qu’un tel programme coûterait environ 45 millions de dollars en trois ans pour rapatrier environ 5 % des médecins (soit 500). Pour rapatrier d'autres professionnels de la santé, on calcule que le coût d'un tel programme s'élèverait alors à 85 millions de dollars en trois ans. C’est pourquoi l’AMC recommande : 5. Que le gouvernement fédéral envisage sérieusement de mettre en œuvre une politique d’allégement fiscal progressif et de réaffectation d’une durée de trois ans afin d’encourager les médecins et les autres professionnels de la santé expatriés à revenir au Canada. IV. POLITIQUE FISCALE À L’APPUI DE LA POLITIQUE DE SANTÉ Le gouvernement fédéral a joué un rôle clé dans la création de notre système de santé, principalement en appliquant diverses mesures ou moyens stratégiques comme les dépenses, la fiscalité, la réglementation et l’information. Jusqu’à maintenant, le système de santé du Canada a eu recours seulement à deux moyens stratégiques fédéraux, soit les dépenses, sous forme d’ententes de partage des coûts conclues entre le gouvernement fédéral et les provinces et territoires, et la réglementation, appliquée en vertu de la Loi canadienne sur la santé. Il faut toutefois analyser dans quelle mesure le gouvernement peut continuer de compter sur ces moyens. Notre système de santé devra avant longtemps faire face à des pressions qui remettront sa viabilité en question, soit une population vieillissante et plus exigeante en ce qui concerne les services de soins spécialisés et les technologies qu’elle recherchera, les pressions exercées pour qu’on étende la portée de l’assurance-maladie afin d’y inclure les soins à domicile et les médicaments, sans oublier une pénurie de professionnels de la santé. Plusieurs études nationales sur les soins de santé, soit le Forum du premier ministre sur la santé et, plus récemment, l’Étude sur le système de soins de santé qu’effectue le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, ont évoqué le besoin d’examiner d’autres sources possibles de financement des soins de santé. Nous ne pouvons nous permettre d'attendre plus longtemps pour étudier les options qui s’offrent à nous et les saisir. Analyse des solutions possibles L’utilisation stratégique du régime fiscal du Canada constitue une des options les moins étudiées. Il n’y a pas eu de discussion publique sur la politique fiscale depuis au moins 1966 26. Il n’y a pas eu non plus d’évaluations importantes de la politique fiscale par rapport à la politique sociale depuis la Commission Macdonald des années 1980. En fait, la dernière grande refonte de la politique fiscale a été la réforme Benson en 1971. Il est urgent d’analyser plus à fond le rôle que le régime fiscal peut jouer pour appuyer le système de santé. Plusieurs propositions ont vu le jour avec le temps dans ces domaines : impôts réservés à la santé; taxes d’accise reliées à la santé; crédits d’impôt pour intrants dans le cas des services de santé; comptes d’épargne pour soins médicaux; épargne pour soins de longue durée; assurance sociale et crédits d’impôt remboursables, par exemple. Cette liste n’est pas complète. L’AMC a en fait effectué des travaux préliminaires dans ce domaine en commandant un document de discussion sur la fiscalité et la politique de santé 27. Dans le document, l’auteur présente 10 propositions fondées sur «la réalité» qui permettraient d’utiliser le régime fiscal pour appuyer les politiques de santé. L’AMC a amorcé des discussions détaillées avec Santé Canada, Statistique Canada et d’autres intervenants afin de modéliser certains des scénarios possibles. Il y en a, bien entendu, qui sont plus prometteurs que d’autres. C’est pourquoi l’AMC recommande au gouvernement fédéral d’établir un groupe de travail national chargé de revoir le régime fiscal afin de mettre au point des mécanismes fiscaux innovateurs permettant de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. À cet égard, l’AMC recommande : 6. Que le gouvernement fédéral crée un groupe de travail national d’experts et le charge d’étudier l’élaboration de mécanismes fiscaux innovateurs afin de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. Le groupe de travail étudierait d’abord et avant tout : a) la possibilité d’étendre le rayonnement de la déduction pour frais médicaux (c. à d. de hausser le seuil fixé actuellement à 3 % du revenu imposable); b) la possibilité de transformer le crédit d’impôt non remboursable à l’égard de la déduction pour frais médicaux en crédit d’impôt remboursable afin que les contribuables qui n’ont pas d’impôt sur le revenu à payer puissent avoir plus facilement accès aux services non couverts par des «programmes» universels d’assurance-maladie; c) la possibilité de régler les injustices fâcheuses qui découlent de l’application de la TPS. L’AMC est d’avis que le groupe de travail pourrait avoir pour mandat d’analyser en détails les politiques et les coûts de tous les mécanismes fiscaux possibles (qui ne seraient pas limités à ceux décrits dans la recommandation ci dessus) qu’il est possible de mettre au point pour aider à financer et à gérer le système de santé. Le groupe de travail serait constitué de représentants du secteur public, du système de santé, du secteur privé et du public. Il publierait ses constatations et ses recommandations dans les deux ans suivant sa création. IV. SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS En terminant, l’AMC a présenté une combinaison puissante et stratégique d’initiatives de politique conçues pour revitaliser le système de santé du Canada et pour redonner confiance aux Canadiens afin qu’ils sachent qu’on s’occupera d’eux en période de catastrophe. Les propositions sont réalistes et pratiques. Elles laissent aux provinces et aux territoires toute leur flexibilité en ce qui concerne la mise en œuvre de politiques, tout en garantissant au gouvernement fédéral qu’on reconnaîtra entièrement ses investissements essentiels. Ces propositions insistent sur le fait qu’il faut que le gouvernement fédéral continue de faire preuve de leadership afin d’assurer que notre système de santé, le programme social le plus prisé du Canada, soit disponible pour répondre aux besoins de tous les Canadiens dans le domaine de la santé. Aucun groupe ne peut s’attaquer seul à tous les problèmes et relever tous les défis auxquels fait face le système de santé. L’AMC répète qu’elle est déterminée à collaborer avec le gouvernement fédéral et d’autres intervenants pour assurer que notre système de santé sera là pour tous les Canadiens à l’avenir et en période de crise. Voici le sommaire de nos recommandations : 1. Que le gouvernement fédéral mette immédiatement à la disposition des autorités municipales et provinciales un fonds d’aide d'au moins 15 millions de dollars afin d’améliorer la coordination de leurs interventions d’urgence entre les dirigeants de la santé publique, les services de police, d’incendie et d’ambulance, les hôpitaux et d’autres services. 2. Que le gouvernement fédéral continue d’investir au moins 25 millions de dollars au cours de la prochaine année dans les ressources et l’infrastructure (c. à d. fournitures médicales, matériel, laboratoires et formation des professionnels de la santé) nécessaires en prévision des catastrophes et pour y réagir. 3. Que le gouvernement fédéral lance sur le-champ une étude sur l’autosuffisance du Canada en fournitures médicales critiques (p. ex., vaccins) nécessaires en cas de catastrophe afin d’assurer l’autosuffisance à court terme. 4. Qu'au cours de la prochaine année, le gouvernement fédéral accorde aux provinces et aux territoires 25 millions de dollars ciblés spécifiquement pour permettre aux établissements de santé de planifier, d’intégrer à leur système une capacité de pointe (p. ex., ouvrir plus de lits, acheter des fournitures d’urgence) et de la maintenir. 5. Que le gouvernement fédéral envisage sérieusement de mettre en œuvre une politique d’allégement fiscal progressif et de réaffectation d’une durée de trois ans afin d’encourager les médecins et les autres professionnels de la santé expatriés à revenir au Canada. 6. Que le gouvernement fédéral crée un groupe de travail national d’experts et le charge d’étudier l’élaboration de mécanismes fiscaux innovateurs afin de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. Le groupe de travail étudierait d’abord et avant tout : a) la possibilité d’étendre le rayonnement de la déduction pour frais médicaux (c. à d. de hausser le seuil fixé actuellement à 3 % du revenu imposable); b) la possibilité de transformer le crédit d’impôt non remboursable à l’égard de la déduction pour frais médicaux en crédit d’impôt remboursable afin que les contribuables qui n’ont pas d’impôt sur le revenu à payer puissent avoir plus facilement accès aux services non couverts par des «programmes» universels d’assurance-maladie; c) la possibilité de régler les injustices fâcheuses qui découlent de l’application de la TPS. Annexe A LA CAPACITÉ DE NOS RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ Regard vers l’avenir Tout semble indiquer que les gouvernements commencent à reconnaître que nous faisons face à une pénurie qui persiste. En novembre 1999, plusieurs ministres de la Santé ont rencontré les membres du Groupe de travail sur les effectifs médicaux au Canada du Forum médical canadien, qui a recommandé que l’on établisse 2000 places en première année de médecine en l'an 2000. Depuis, les gouvernement n’ont pas ménagé leurs efforts en s’engageant à augmenter la formation médicale aux niveaux prédoctoral et postdoctoral. L’inscription de nouveaux étudiants en médecine a atteint 1763 en 2000-2001, total en hausse de 12 % depuis 1997-1998. Ces chiffres correspondent de près aux augmentations de l’inscription au niveau prédoctoral promises par les gouvernements. On a promis quelque 140 places de plus pour les années scolaires qui commenceront en 2001 et 2002. À cet égard, l’AMC recommande : 7. Que le gouvernement fédéral établisse sur le-champ un Fonds d’éducation et de formation des ressources humaines en santé de 500 millions de dollars par année pendant cinq ans pour financer (1) l’augmentation de l’inscription au premier cycle et au niveau postdoctoral et (2) l’expansion de l’infrastructure (à la fois humaine et matérielle) nécessaire aux 16 centres des sciences de la santé du Canada à la suite de l’augmentation de l’inscription. Même si l’offre future des médecins au Canada semble présenter des perspectives plus brillantes, nous ne pourrons bénéficier avant des années des augmentations en cours de l’inscription au niveau du premier cycle. Il faut non seulement maintenir ces initiatives, mais aussi les améliorer afin d’assurer la viabilité future du système de santé. Il y a toutefois un facteur qui pourrait nous empêcher de porter l’inscription aux facultés de médecine à son niveau optimal : les frais de scolarité des facultés de médecine qui sont élevés et continuent de grimper. En août 2000, au cours de la Conférence des premiers ministres, le Premier ministre Chrétien a déclaré que : «Dans la nouvelle économie du savoir, il importe que les Canadiens (…) puissent faire des études postsecondaires de qualité sans devoir s’endetter indûment; il faut aussi que tous les enfants puissent partir du bon pied dans la vie. C’est tout cela qui fait l’avantage concurrentiel du Canada 28.» Tout cela semble bien beau, mais les faits prouvent le contraire. Depuis 1980, les frais de scolarité des facultés de médecine ont augmenté de presque 880 %, soit plus que deux fois plus rapidement que le coût de la vie 29. En septembre 2001, les frais de scolarité des étudiants de première année de médecine atteignaient en moyenne 12 840 $, ce qui représente une augmentation 158 % par rapport à 1997 : ils s’établissaient alors en moyenne à 4977 $. Cela signifie qu’en quatre ans, un étudiant en médecine au niveau du premier cycle devrait dépenser environ 110 000 $ en frais de scolarité, dépenses scolaires et frais de subsistance 30. Beaucoup d’étudiants ont dû emprunter à la banque pour couvrir l’écart entre leur prêt étudiant garanti par le gouvernement et leurs frais, mais l’endettement de plus en plus lourd des étudiants en médecine commence à inquiéter les banques. La BCIC déclare qu’à cause de la montée des coûts de l’éducation en médecine, l’endettement augmente beaucoup plus rapidement que le revenu attendu des étudiants en médecine et que c’est pourquoi elle n’accordera plus de taux préférentiels aux étudiants en médecine qui empruntent. La BCIC limite le montant de la dette que les étudiants peuvent à son avis rembourser au cours des années qui suivent leur formation. Les étudiants en médecine atteignent malheureusement ces plafonds - qui sont de l’ordre de 100 000 à 130 000 $ 31. Contrairement aux prêts garantis par le gouvernement, l’intérêt sur les prêts bancaires commence à courir sur le-champ, et peut s’accumuler pendant même une dizaine d’année avant qu’un étudiant en médecine commence à gagner un revenu complet. Cette tendance soulève de graves préoccupations, car on craint que l’accès à l’éducation en médecine ne soit restreint que par les ressources financières personnelles. Un endettement élevé dissuadera des étudiants capables et qualifiés - et en particulier ceux qui viennent de familles modestes - de chercher à entrer à la faculté de médecine. Le système de santé du Canada a besoin de représentants de différents contextes socio-économiques, culturels, ruraux et urbains pour desservir une population tout aussi diversifiée de patients. Le gouvernement doit d’abord et avant tout se pencher sur le problème des frais de scolarité élevés et à la hausse et sur l’insuffisance des systèmes d’aide financière mis à la disposition des étudiants en médecine. Il doit aussi envisager d’acheter, dans les facultés de médecine du Canada, d’autres places de formation réservées spécifiquement à des groupes comme les Autochtones, les Indiens et les Inuits. Ces mesures favoriseront l’éducation et la formation d’une population diversifiée de prestateurs de soins de santé et appuieront les besoins de tous les Canadiens dans le domaine de la santé, d’une façon qui tienne compte de leurs paramètres culturels et sociaux. L’AMC est d’avis que le gouvernement fédéral a un solide rôle à jouer pour assurer que la médecine demeure une carrière enrichissante et abordable qui sera accessible aux étudiants en fonction de leur passion et de leurs résultats scolaires, et non de leur situation financière. C’est pourquoi l’AMC recommande : 8. Qu’afin d’alléger certaines des pressions à la hausse qui s’exercent sur les frais de scolarité, le gouvernement fédéral augmente les paiements de transfert aux provinces et territoires et réserve des montants à l’éducation postsecondaire. 9. Que le gouvernement fédéral crée et finance un programme national de bourses aux étudiants du secteur de la santé afin d’encourager les étudiants qui ont des ressources financières limitées à chercher à faire des études dans le domaine des services de santé. 10. Que le gouvernement fédéral établisse, à l’intention des étudiants du secteur de la santé, des systèmes d’aide financière qui soient a) non coercitifs; b) établis parallèlement à toute augmentation des frais de scolarité ou avant celle ci; c) directement proportionnels à la hausse des frais de scolarité; d) fournis à des niveaux qui répondent aux besoins des étudiants. 11. Que le gouvernement fédéral achète dans les facultés de médecine du Canada d’autres places de formation réservées à des groupes particuliers de la population, comme les Autochtones. RÉFÉRENCES 1 Sondage éclair Angus Reid. Terrorist Effect. 23 au 25 octobre 2001. 2 GPC International. Canadians split on the best response to the terrorist attacks and fear reprisals at home. Communiqué, 18 octobre 2001. www.gpcinternational.com/media/releases/20011018.html 3 Sondage éclair Angus Reid. The Public Agenda Post September 11, 2001. 1er octobre 2001 4 Osterholm M. Emerging infections - another warning. NEJM 2000; 342(17) http://www.nejm.org/content/2000/0342/0017/1280.asp. 5 Organisation mondiale de la santé. Manuel de la peste : épidémiologie, répartition, surveillance et lutte. L’Organisation : 1999. http://www.who.int/emc-documents/plague/docs/whocdscsredc992f.pdf 6 Sanchez A. et al. Reemergence of Ebola virus in Africa. Emerging Infectious Diseases Vol. 1(3); juillet-septembre 1995. http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol1no3/sanchez.htm. 7 Revkin A. Mosquito virus exposes the hole in the safety net. New York Times 4 octobre 1999. http://www.nytimes.com/library/national/regional/100499ny-pest.html 8Okie S. Tuberculosis is threatening to make a comeback. International Herald Tribune Aug. 11, 1999. http://www.iht.com/IHT/TODAY/WED/IN/tb.2.htm 9 Santé Canada. La résistance aux médicaments antituberculeux. Actualités en épidémiologie sur la tuberculose. Janvier 2000. http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bah/epi/tbdrug_f.html. 10 BBC News Online. Africa confronts malaria. 25 avril 2000. http://www.bbc.co.uk/hi/english/world/africa/newsid_724000/724445.stm 11Organisation mondiale de la santé. Organisation mondiale de la santé. Rapport sur les maladies infectieuses - Faire tomber les obstacles au développement dans la santé. Genève : l’Organisation, 1999. http://www.who.int/infectious-disease-report/jdr99-french/index.html 12 Ibid. 13 BBC News Online. South Africa AIDS crisis worsens. 19 avril 2000. http://www.bbc.co.uk/hi/english/health/newsid_719000/719183.stm 14 Richwine L. US declares AIDS a threat to security. National Post 1er mai 2000, p. A1. 15 Association médicale de l’Ontario. Ontario Medical Association Input to Walkerton Inquiry Part II: Protecting the Public’s Health. Toronto. Avril 2001 16 Koplan JP. Building Infrastructure to Protect the Public’s Health. Émission diffusée sur les ondes du Public Health Training Network le 21 septembre 2001 (téléchargé d’Internet : 19 octobre 2001 www.phppo.cdc.gov/documents/KoplanASTHO.pdf ) 17 Ministère de la Défense nationale. Équipe d’intervention en cas de catastrophe des Forces canadiennes. BG 99 051 (amendé) 10 octobre 2001. (Téléchargé d’Internet : 25 octobre 2001) [www.dnd.ca/eng/archive/2001/oct01/28DART_b_f.htm] 18 Système de production de rapports des hôpitaux de l’Ontario, 2001. Acute Care Occupancy Rates, Ontario Public Hospitals by OHA region, 1999/00. Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. 19 Bagust A, Place M, Posnett J. Dynamics of bed use in accommodating emergency admissions: stochastic simulation model. BMJ; 319: 155-158 17 juillet 1999. 20 Nicolle L. Viruses without borders. Can J Infect Dis Volume 11, numéro 3, mai/juin 2000 (téléchargé d’Internet : 23 octobre 2001 : www.pulsus.com/Infdis/11_03/nico_ed.htm) 21 ICIS. Infirmier(ères) autorisé(e)s : Légère augmentation de leur nombre, moins nombreux(euses) à travailler à titre occasionnel et plus nombreux(euses) à travailler à plein temps, selon l’Institut canadien d’information sur la santé. Communiqué, 23 mai 2001. 22 Association médicale canadienne. Les soins spécialisés au Canada : définition des enjeux et défis stratégiques, octobre 2001. 23 Communication CNW Inc. Il manque de médecins de famille pour répondre aux besoins des patients, 25 octobre 2001 [www.cnw.ca/releases/October2001/25/c0305.html] 24 Programmes d’encouragement au recrutement et au maintien en poste de médecins et de dentistes militaires, http://www.dnd.ca/eng/archive/1999/jul99/05DocIncen_b_f.htm 25 Chiffre fondé sur un lien établi par l’Institut canadien d’information sur la santé avec des données tirées de la Southam Medical Data Base et du fichier principal de l’America Medical Association. 26 Carter K. Commission royale d’enquête sur la fiscalité, Canada, 1966. 27 Thompson A. Taxation and Health Policy: A Discussion Paper, août 2001. 28 Lettre du premier ministre Jean Chrétien à l’honorable Gary Doer, premier ministre du Manitoba, président, Conférence des premiers ministres, 4 août 2000. 29 Association médicale de l’Ontario, Medical Education Fact Sheet, 2001. 30 Admissions/Student and Equity Affairs, Faculty of Medicine, University of Western Ontario. Budgeting Guide for Medical Students: 1999-2000. 31 Banks no longer banking on earning potential of medical students, Journal de l’Association médicale canadienne, 12 juin 2001; 164(12) 1735
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Rétablir l'accès à des soins de santé de qualité : Mémoire présenté au Comité permanent des finances de la Chambre des communes Consultations Prébudgétaires de 1998

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique1985
Dernière révision
2019-03-03
Date
1997-11-07
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2019-03-03
Date
1997-11-07
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
I.  INTRODUCTION L’Association médicale canadienne (AMC) félicite le gouvernement fédéral de poursuivre ses consultations prébudgétaires au cours de son deuxième mandat. Cet exercice ouvert encourage le dialogue public sur les finances et l’économie du Canada et l’AMC est heureuse de pouvoir présenter ses vues au Comité permanent des finances de la Chambre des communes. L’AMC et d’autres organisations du secteur de la santé ont abordé de nombreuses questions avec les membres du Comité permanent au cours de la «table ronde sur la santé» qui s’est tenue le 28 octobre 1997. Dans le présent mémoire, nous traitons plus en détail des préoccupations abordées par les membres de la délégation de l’AMC. II.  CONTEXTE «La santé est sans doute notre bien le plus précieux. Au cours de ce siècle, nous avons beaucoup appris sur le traitement efficace des maladies et la nécessité d’un accès rapide à des services de santé de qualité supérieure 1.» Au cours de la dernière année, la population, les médecins et les gouvernements provinciaux et territoriaux du Canada ont tous exprimé leurs préoccupations au sujet de l’état du système de soins de santé au Canada. Dans chaque cas, les préoccupations soulevées par l’accès à des services de santé de qualité et par la durabilité du système de soins de santé sont unanimes. Une question revient sans cesse : «Le système de soins de santé sera-t-il accessible lorsque ma famille ou moi-même en aurons besoin?» Les Canadiens estiment que l’accès aux services s’est dégradé encore au cours de l’année écoulée. Des sondages réalisés par le Groupe Angus Reid pour le compte de l’AMC entre le printemps de 1996 et celui de 1997 démontrent clairement que les Canadiens sont d’avis que de nombreux aspects cruciaux du système de soins de santé se sont dégradés. Des indicateurs comme la durée des périodes d’attente au cours des deux dernières années démontrent clairement que les Canadiens se sont ressentis des compressions imposées dans le secteur des soins de santé : * en 1997, 65 % des répondants ont signalé qu’il faut attendre plus longtemps aux services d’urgence, comparativement à 54 % en 1996; * 63 % ont signalé qu’il faut attendre plus longtemps pour subir une intervention chirurgicale, comparativement à 53 % en 1996; * 50 % ont signalé qu’il faut attendre plus longtemps pour subir des examens, comparativement à 43 % en 1996; * 49 % ont signalé que l’accès aux spécialistes s'est dégradé, comparativement à 40 % en 1996; * 64 % ont signalé qu’il y a moins de personnel infirmier dans les hôpitaux, comparativement à 58 % en 1996. Sans compter que les médecins prodiguent des soins directement à leurs patients, l’accès à des soins de santé de qualité pour ceux-ci les préoccupe aussi. En Ontario, on a signalé que plus de 16 000 patients attendaient d’être placés dans des établissements de soins de longue durée 2. Terre-Neuve a dû envoyer dans d’autres provinces des patients qui devaient subir une chirurgie cardiaque afin d’alléger les listes d’attente qui s’allongeaient 3. La capacité des provinces et des territoires de maintenir les services actuels préoccupe la Conférence des ministres provinciaux-territoriaux de la Santé. Les ministres affirment que «la réduction des paiements de transfert du gouvernement fédéral a entraîné un manque à gagner critique qui a précipité le besoin d’apporter des changements au régime et a sérieusement nui à la capacité des provinces et des territoires de maintenir les services actuels. La diminution du financement du gouvernement fédéral a amené de tels bouleversements que le régime n’est plus en mesure de s’adapter à cette rapide évolution» 4. Les préoccupations que la capacité du système d’absorber les rajustements et de les maintenir soulève chez les ministres provinciaux et territoriaux de la Santé sont fondées, comme le démontrent les inquiétudes de la population et des médecins. L’AMC a affirmé clairement et affirme toujours que «couper dans la santé, ça fait mal à tout le monde». III.   LE FINANCEMENT FÉDÉRAL DES SOINS DE SANTÉ ET LE TRANSFERT CANADIEN EN MATIÈRE DE SANTÉ ET DE PROGRAMMES SOCIAUX (TCSPS) (i). L’heure juste Avant le 1er avril 1996, l’engagement du gouvernement fédéral à l’égard des services de santé assurés et des programmes d’éducation postsecondaire et d’aide sociale était facile à déterminer puisque le gouvernement fédéral versait aux provinces et aux territoires des paiements distincts 5 pour chacun de ces domaines. Avec la mise en œuvre du transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TSCPS) le 1er avril 1996, le gouvernement fédéral a toutefois regroupé tous ses paiements en un seul paiement de transfert aux provinces et aux territoires. Résultat net : les contributions aux programmes de santé, d’éducation postsecondaire ou d’aide sociale ne sont pas distinctes. L’imputabilité du gouvernement fédéral et son engagement envers les soins de santé sont devenus flous. Avant la mise en œuvre du TSCPS, toutefois, on pouvait au moins documenter la réduction de l’engagement du gouvernement fédéral à l’égard des soins de santé. Dans le cadre des arrangements relatifs au financement des programmes établis (FPE), le gouvernement fédéral a modifié unilatéralement la formule de financement huit fois au cours de la dernière décennie. De 1986-1987 à 1995-1996, on a estimé qu’il a retiré du secteur de la santé 30 milliards de dollars en transferts en argent (et 12,1 milliards de dollars de plus dans le secteur de l’éducation postsecondaire -- ce qui donne un total de 42,1 milliards de dollars) 6. Le «délestage» fédéral a obligé les provinces et les territoires à se contenter de ressources beaucoup moins importantes pour leur système de soins de santé. Dans son Discours du Trône de septembre 1997, le gouvernement affirme qu’il «... déposera un projet de loi portant à 12,5 milliards de dollars les paiements en espèces annuels garantis, aux provinces et aux territoires, dans le cadre du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux» 7. Le tableau 1 illustre ce que représenteront les 12,5 milliards de dollars en paiements en argent en 2002-2003. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 1 : Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (en milliards de dollars) Année Droit total (1) Transfert de points d’impôt (2) Droit en argent (3) Abattement du Québec (4) Paiements en argent (5) Réductions cumulatives depuis 1995-1996 (6) Postes relatifs à la santé -- Budget de 1997 (7) 1995-1996 29,7 11,2 18,5 1,9 16,6 0,0 1996-1997 26,9 11,9 15,0 2,0 13,0 (3,6) 1997-1998 25,1 12,6 12,5 2,1 10,4 (9,8) 0,1 1998-1999 25,8 13,3 12,5 2,2 10,3 (16,1) 0,1 1999-2000 26,5 14 12,5 2,3 10,2 (22,5) 0,1 2000-2001 27,1 14,6 12,5 2,4 10,1 (29,0) 2001-2002 27,8 15,3 12,5 2,5 10,0 (35,6) 2002-2003 28,6 16,1 12,5 2,6 9,9 (42,3) [FIN DU TABLEAU] Il importe de se rappeler que cette prétendue «augmentation» des droits en argent (3) est simplement un arrêt des réductions. Les droits en argent antérieurs seraient tombés à 11,8 milliards de dollars en 1998-1999 et à 11,1 milliards en 1999-2000, tandis qu’ils sont maintenant stabilisés à 12,5 milliards. Les paiements en argent continueront toutefois de diminuer pendant l’avenir prévisible. Les paiements en argent (5) ne comprennent pas l’abattement du Québec qui est constitué de points d’impôt et non d'espèces. Pour les Canadiens, le TCSPS représente toujours une diminution de l’engagement fédéral envers notre système de soins de santé et a compromis la capacité du gouvernement fédéral de protéger des normes nationales et de les améliorer. (ii). Répercussions sur l’avenir des soins de santé au Canada La réduction du financement accordé par le gouvernement fédéral a réduit sa capacité de maintenir des normes nationales et de les améliorer. Cette politique continue de «financement insuffisant» a aussi compromis l’accès à des soins de santé de qualité pour les Canadiens. Comme on l’a déjà dit, à cause de la réduction des ressources affectées aux soins de santé par le secteur public, il faut attendre plus longtemps aux services d’urgence, pour subir des interventions chirurgicales ou des examens diagnostiques, sans oublier que l’accès aux spécialistes et la disponibilité du personnel infirmier dans les hôpitaux ont diminué aussi. Dans le budget de 1997-1998 qu’il a rendu public en février dernier, le gouvernement fédéral claironne qu’il faut maintenir et améliorer le système de soins de santé du Canada. Le gouvernement a annoncé, dans le domaine des soins de santé, trois initiatives 8 auxquelles il consacrera au total 300 millions de dollars en trois ans, soit 100 millions de dollars par année. Par ailleurs, si l’on jette un coup d’œil sur la réduction cumulative des paiements en argent au titre du TCSPS versés aux provinces et aux territoires au cours de la même période de trois ans pendant laquelle le gouvernement fédéral dépensera ces 300 millions de dollars, on peut voir que les réductions cumulatives atteignent 18,9 9 milliards de dollars. L’«investissement» que le gouvernement fédéral fait dans les soins de santé représente donc 1,5 % des réductions des paiements en argent versés aux provinces et aux territoires au cours de la même période de trois ans. À long terme, le gouvernement fédéral peut démontrer son engagement envers les soins de santé en établissant un lien entre l’augmentation des paiements en argent au titre du TCSPS et des facteurs autres que l’économie. Les facteurs qui prennent de plus en plus d’importance sont notamment le changement technologique ainsi que la croissance et le vieillissement de la population. Les paiements en argent seraient ainsi moins vulnérables aux fluctuations de l’économie et reconnaîtraient l’impact que les changements structurels liés à la technologie et à la population ont sur le besoin de services de soins de santé. À partir du tableau 2, qui indique les dépenses par habitant que les gouvernements provinciaux ont consacrées à la santé en 1994, selon le groupe d’âge, on peut conclure que le vieillissement de la population du Canada fait grimper les coûts des soins de santé. Ce phénomène démontre qu’à mesure que nous vieillissons, nous utilisons davantage le système de soins de santé pour demeurer en bonne santé. Le groupe des 65 ans et plus ne cesse de croître. En 1994, la proportion de la population dépassant les 65 ans s'élevait à 11,9 %. Selon les projections, elle atteindra 16 % en 2016 et 23 % en 2041 10. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 2 : Dépenses des gouvernements provinciaux par habitant, selon le groupe d’âge, Canada, 1994 Groupe d’âge Dépenses par habitant Augmentation 1 à 14 ans 514 $ 15 à 44 ans 914 $ 78,8 % 45 à 64 ans 1446 $ 58,2 % 65 ans et plus 6818 $ 371,5 % Total 1642 $ 11 [FIN DU TABLEAU] Dans d’autres domaines des soins de santé, l’AMC félicite le gouvernement fédéral de l’engagement qu’il a pris récemment à l’égard de la recherche appliquée sur les services de santé. À l’échelon international, toutefois, les résultats du Canada ne sont guère brillants. Pour ce qui est des dépenses par habitant, le Canada vient en fait au dernier rang sur les cinq pays du G-7 pour lesquels on dispose de données récentes. Le graphique 1 fait état des dépenses par habitant consacrées en 1994 aux activités de R-D sur la santé, dans les pays du G-7 pour lesquels on dispose de données récentes. Le Canada a dépensé 22 $ (US) comparativement à 35 $ pour le Japon, 59 $ pour les États-Unis, 63 $ pour la France et 78 $ pour le R.-U 12. La recherche appliquée sur les services de santé est certes importante, mais il faut reconnaître qu’il s’agit d’un continuum qui commence par la recherche fondamentale en sciences biomédicales et aboutit à la recherche appliquée sur les services de santé, en passant par la recherche clinique. Le gouvernement a annoncé qu’il envisageait de ramener de 238 millions de dollars en 1997-1998 à 219 millions en 2000-2001 le budget annuel du Conseil de recherches médicales (CRM), ce qui inquiète l’AMC. Dans sa réponse au Discours du Trône, le 24 septembre 1997, le premier ministre Jean Chrétien affirme qu’il ne pourrait y avoir «... meilleur rôle pour le gouvernement que celui d’aider les jeunes Canadiens à se préparer à entrer dans la société axée sur l’information du siècle prochain». Il s’engage ensuite à mettre sur pied «... un fonds canadien des bourses d’études du millénaire, autonome du gouvernement» afin de récompenser l’excellence scolaire. Il faudrait également rappeler au gouvernement du Canada que dans une société axée sur l’information et l’acquisition du savoir, il faut aussi investir dans la recherche. C’est pourquoi l’AMC demande au gouvernement fédéral de fixer des objectifs nationaux à l’égard des dépenses et d’établir un plan de mise en œuvre quant à la recherche sur les soins de santé. Une telle démarche appuierait les autres initiatives annoncées par le premier ministre.Afin de redonner à tous les Canadiens accès à des soins de santé de qualité, l’AMC recommande respectueusement : 1. Que le gouvernement fédéral ramène au moins au niveau de 1996-1997 les droits en argent au titre du TCSPS. 2. Qu’à compter du 1er avril 1998, le gouvernement fédéral indexe entièrement les paiements en argent au titre du TCSPS en appliquant un ensemble de facteurs qui tiendrait compte de la technologie, de la croissance de l’économie, de celle de la population et de la démographie. 3. Que le gouvernement fédéral établisse, en ce qui concerne les dépenses consacrées aux activités de recherche-développement en santé, un objectif national (par habitant ou en pourcentage du total des dépenses consacrées à la santé) et un plan de mise en œuvre qui comprenne l’éventail complet des activités, depuis la recherche en sciences biomédicales jusqu’à la recherche appliquée sur les services de santé, afin d’améliorer la position du Canada, qui se situe actuellement en dernière place parmi les cinq pays du G-7 pour lesquels on dispose de données récentes. IV.   UNE POLITIQUE PUBLIQUE SAINE Dans le financement des soins de santé, l’importance du rôle du gouvernement fédéral est claire pour les médecins et leurs patients, compte tenu de l’influence qu’il exerce sur l’accès à des services de santé de qualité. Il y a toutefois d’autres enjeux importants que l’AMC aimerait porter à l’attention du Comité permanent des finances. (i).   Dispositions fiscales sur le tabac Le tabagisme est la principale cause évitable de décès prématurés au Canada. Les estimations les plus récentes indiquent que plus de 45 000 décès par année sont attribuables directement au tabac au Canada,. On a calculé que le tabagisme au Canada coûts à la société de 11 à 15 milliards de dollars. Le tabagisme coûte directement au système de soins de santé du Canada de 3 à 3,5 milliards de dollars par année. Ces estimations ne tiennent pas compte des coûts intangibles comme la douleur et les souffrances. L’AMC craint que la réduction, en 1994, de la taxe fédérale sur les cigarettes n’ait ralenti considérablement la baisse du tabagisme dans la population canadienne, surtout chez les plus jeunes -- le nombre des jeunes fumeurs (15 à 19 ans) est de l’ordre de 22 % à 30 % et il atteint 14 % chez les 10 à 14 ans. Un Sondage Santé Canada réalisé en 1997 a révélé que 42 % des jeunes filles de 15 à 19 ans fument. Une étude réalisée au Québec a révélé que les taux de tabagisme chez les élèves du secondaire sont passés de 19 % à 38 % entre 1991 et 1996. L’AMC comprend que les stratégies relatives à la taxation des produits du tabac sont extrêmement complexes. Elles doivent tenir compte des effets que les hausses des taxes auront sur la réduction de la consommation de produits du tabac, ainsi que sur l’augmentation de la contrebande interprovinciale-territoriale et internationale. Pour s’attaquer à ce problème, le gouvernement pourrait envisager une stratégie de taxation sélective qui prévoirait des augmentations graduelles continues des taxes sur le tabac dans les régions où elles sont moins élevées (c.-à-d. Ontario, Québec et région de l’Atlantique). [LE CONTENU DE LA FIGURE NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Augmentations graduelles sélectives de la taxe sur le tabac Juin 1999 Févr. 1999 Juin 1998 ? Févr. 1998 [FIN DE LA FIGURE] Les augmentations sélectives de la taxe sur les produits du tabac visent à faire grimper avec le temps le prix pour le consommateur (de 65 % à 70 % des produits du tabac sont vendus en Ontario et au Québec). Les augmentations graduelles sélectives de la taxe rapprocheront les prix de ceux des autres provinces sans toutefois établir la parité entre toutes les provinces. La taxe sur les produits du tabac atteindra un niveau qui rendra non rentable la contrebande interprovinciale-territoriale. Il faudrait surveiller les augmentations graduelles sélectives afin que le nouveau palier de la taxe et les taux de change entre les dollars américain et canadien ne rendent pas rentable la contrebande internationale. Cette stratégie vise à : * réduire la consommation de produits du tabac; * réduire au minimum la contrebande interprovinciale-territoriale des produits du tabac; * réduire au minimum la contrebande internationale des produits du tabac. Il est possible de conjuguer l’augmentation graduelle sélective de la taxe sur les produits du tabac à d’autres stratégies fiscales. Le gouvernement fédéral devrait appliquer la taxe sur les exportations et éliminer l’exonération disponible sur les expéditions fondée sur les niveaux antérieurs de chaque fabricant. La mise en œuvre de la taxe à l’exportation viserait à rendre la contrebande internationale non rentable. Cette stratégie viserait en bout de ligne à : * réduire la contrebande internationale de produits du tabac; * réduire ou minimiser la consommation au Canada de produits du tabac provenant de la contrebande internationale. Le gouvernement fédéral devrait amorcer un dialogue avec le gouvernement fédéral des États-Unis. Le Canada et les États-Unis devraient tenir des discussions sur l’harmonisation des taxes américaines sur les produits du tabac et des taxes canadiennes à l’usine. Les États-Unis pourraient aussi porter les taxes sur les produits du tabac à un niveau qui, compte tenu du taux de change entre les dollars américain et canadien, rendrait la contrebande internationale non rentable. L’harmonisation des taxes américaines et canadiennes sur les produits du tabac (qui porterait les taxes américaines à peu près au niveau de celles du Canada) viserait à augmenter, pour les consommateurs canadiens et américains, le prix des produits du tabac transportés par contrebande internationale. Cette stratégie viserait en bout de ligne à : * réduire le risque de contrebande internationale de produits du tabac dans l’optique tant du Canada que des États-Unis; * réduire ou minimiser la consommation, au Canada ou aux États-Unis, de produits du tabac transportés par contrebande internationale. 4. L’Association médicale canadienne recommande que le gouvernement fédéral suive une politique intégrée détaillée de taxation des produits du tabac : (a)   Que le gouvernement fédéral mette en œuvre des augmentations graduelles sélectives de la taxe sur les produits du tabac afin de: * réduire la consommation de produits du tabac, * réduire au minimum la contrebande interprovinciale-territoriale de produits du tabac * réduire au minimum la contrebande internationale de produits du tabac; (b) Que le gouvernement fédéral applique aux produits du tabac la taxe à l’exportation et qu’il élimine l’exonération disponible pour les expéditions de produits du tabac fondée sur les niveaux antérieurs de chaque fabricant; (c) Que le gouvernement fédéral amorce, avec le gouvernement fédéral des États-Unis, des pourparlers afin d’évaluer des politiques possibles au sujet de la taxe sur les produits du tabac et de porter les taxes américaines sur les produits du tabac à peu près au niveau de celles du Canada afin de réduire au minimum la contrebande internationale. Dans la révision de la Loi sur l’accise, Proposition de révision du régime de taxation des produits du tabac et de l’alcool (1996), on propose de fondre en un nouveau droit d’accise les droits d’accise et les taxes sur les produits du tabac (Loi sur l’accise et Loi sur la taxe d’accise) dans le cas des produits du tabac d’origine canadienne et de les assujettir à la Loi sur l’accise. Le nouveau droit d’accise serait perçu au point d’emballage où sont fabriqués les produits. Dans la révision de la Loi sur l’accise, on propose aussi de combiner l’équivalent du droit de douane sur les produits du tabac et la taxe d’accise (Tarif des douanes et Loi sur la taxe d’accise) imposés sur les produits du tabac importés dans le nouveau droit d’accise [équivalent de la taxe imposée sur les produits du tabac d’origine canadienne] et de les assujettir à la Loi sur l’accise. Le nouveau droit d’accise sera perçu au moment de l’importation. L’AMC appuie la proposition contenue dans la révision de la Loi sur l’accise, qui est conforme à ses recommandations antérieures : l’AMC a déjà recommandé que les taxes sur les produits du tabac soient imposées au point de production. (ii). Mesures anti-tabac Il faudrait conjuguer les mesures fiscales à d’autres stratégies pour promouvoir de saines politiques publiques, notamment des programmes de prévention du tabagisme et d’abandon du tabac. Reconnaissant l’importance de ce type de stratégie, le Parti libéral a promis qu’il : «... doublera son investissement en faveur de la Stratégie de réduction de la demande de tabac, qui passera de 50 à 100 millions de dollars sur cinq ans, et consacrera des crédits supplémentaires aux actions de lutte contre le tabagisme précoce, à l’échelle communautaire, afin de favoriser la santé et le mieux-être des enfants et des jeunes». L’AMC félicite le gouvernement fédéral des efforts qu’il déploie dans le domaine de la prévention du tabagisme et de l’abandon du tabac. Un investissement limité dans le temps ne suffit toutefois pas. Il faut consacrer davantage d’argent à ces mesures. Il faut du financement pour augmenter les efforts et les programmes portant sur la prévention du tabagisme et l’abandon du tabac. Les recettes fiscales tirées des produits du tabac ou la surtaxe sur les produits du tabac pourraient constituer une source de financement pour de tels programmes. 5.  À court terme, l’Association médicale canadienne exhorte le gouvernement fédéral à tenir sa promesse de consacrer 100 millions de dollars en cinq ans à la Stratégie de réduction de la demande de tabac. À long terme, l’Association médicale canadienne exhorte le gouvernement fédéral à établir un financement stable pour toute sa stratégie anti-tabac, y compris des programmes de prévention du tabagisme et d’abandon du tabac. (iii). Avantages sociaux non imposables Il faut féliciter le gouvernement fédéral d’avoir décidé que les avantages sociaux que représentent les services de santé supplémentaires demeureraient non imposables. Cette décision témoigne de l’engagement qu’il a pris de maintenir une saine politique fiscale à l’appui d’une bonne politique de santé (l’incitation actuelle favorise la mise en commun des risques). Environ 70 % des Canadiens, soit 20 millions de personnes, comptent en totalité ou en partie sur les services de santé supplémentaires privés (p. ex., soins dentaires, médicaments, soins de la vision, soins infirmiers privés, etc.). La partie des dépenses consacrées à la santé que paye le secteur privé augmente à mesure que les gouvernements réduisent le financement public. Les Canadiens comptent de plus en plus sur les services assurés par le secteur privé. Dans le contexte du financement des services de santé qui demeurent des services publics, le gouvernement ne peut porter un autre coup aux particuliers et aux entreprises du Canada en rendant imposables les services mêmes pour lesquels il a déjà perçu des impôts. Sur le plan de l’équité, il semblerait injuste de «pénaliser» 70 % des Canadiens en rendant imposables les services de santé supplémentaires afin de les placer sur un pied d’égalité avec les 30 % qui restent. Il serait préférable d’établir des incitations afin de permettre aux 30 % des Canadiens qui restent d’obtenir des services semblables attribuables au statut fiscal de services de santé supplémentaires. Si les services de santé supplémentaires devaient devenir imposables, il est probable que les jeunes en bonne santé opteraient pour une indemnisation en argent au lieu de payer des impôts pour des services qu’ils ne reçoivent pas. Ces Canadiens cesseraient alors de souscrire à l'assurance-santé supplémentaire. Il s’ensuivrait que les primes payées par les employeurs pourraient augmenter à la suite de cet exode afin de compenser les coûts supplémentaires qu’entraînerait le maintien des niveaux des services parce que la mise en commun des risques serait de plus en plus difficile. 6. Que l’on maintienne la politique actuelle du gouvernement fédéral en ce qui concerne la non-imposition des avantages sociaux que représentent les services de santé supplémentaires. V.   UNE POLITIQUE FISCALE JUSTE ET ÉQUITABLE Dans les mémoires qu’elle a déjà présentés au Comité permanent des finances, l’AMC a démontré qu’une bonne politique économique appuie une bonne politique de santé. L’AMC répète de nouveau le rôle important que les politiques fiscales équitables jouent pour appuyer une politique publique saine. (i). La Taxe sur les produits et services (TPS) et la Taxe de vente harmonisée (TVH) L’AMC croit fermement à un régime fiscal juste et équitable, comme elle l’a signalé à maintes reprises au Comité permanent des finances. Elle a souligné plus particulièrement ce point dans le cadre du processus de consultation du Comité permanent qui a débouché sur le rapport intitulé «Remplacer la TPS : options pour le Canada». Dans le cas de la TPS, toutefois, la réalité est la suivante : comme travailleurs indépendants, les médecins du Canada sont victimes d’une mesure d’exception et de discrimination parce qu’ils ne peuvent demander de crédits de taxe sur les intrants (CTI), car les services médicaux sont «exonérés». L’AMC ne conteste pas l’importance que le gouvernement fédéral accorde aux services médicaux en évitant aux Canadiens d’avoir à payer la TPS/TVH pour avoir obtenu lesdits services médicaux de leurs médecins. La TPS et la TVH sont toutefois des taxes à la consommation qui sont donc payées par le consommateur réel. Or, si le gouvernement décide qu’une telle taxe à la consommation ne devrait pas frapper les consommateurs (les patients des médecins, en l’occurrence) d’un bien ou d’un service en particulier, il lui incombe de ne pas appliquer de demi-mesures qui remettent en question l’équité et la justice du régime fiscal du Canada. Pendant que d’autres professionnels indépendants et de petites entreprises demandent des CTI, on a estimé, dans le cadre d’une étude indépendante (réalisée par KPMG), que les médecins ont versé une «surcontribution» de 57,2 millions de dollars par année en CTI qu’ils n’ont pas demandés. Depuis l’entrée en vigueur de la TPS, les médecins auront payé, à la fin de l’année civile en cours, plus de 400 millions de dollars en taxe injuste. Et ce, pour fournir un service nécessaire que le gouvernement a jugé tellement important. Les médecins ne demandent pas de traitement spécial. Ils veulent toutefois être traités de façon juste et équitable comme les autres travailleurs indépendants et les petites entreprises du Canada. Contrairement à d’autres entreprises et à d’autres professionnels, les médecins ne peuvent récupérer la TPS/TVH en demandant des CTI ou en faisant payer ces taxes à leurs clients/patients. Le gouvernement fédéral a reconnu l’impact injuste que la TPS/TVH a sur d’autres fournisseurs du secteur de la santé. En effet, les municipalités, les universités, les écoles et les hôpitaux qui, tout comme les médecins, ne peuvent transmettre le coût de la TPS/TVH à leurs clients, bénéficient de dispositions spéciales. Le gouvernement a accordé aux hôpitaux un remboursement de 83 % à l’égard des achats effectués pour fournir des soins aux patients, tandis que les médecins doivent absorber intégralement la TPS/TVH payée sur les achats qu’ils effectuent aussi pour fournir des soins aux patients. Au moment où les politiques sur la santé essaient d’étendre les pratiques communautaires, la politique fiscale en vigueur (et maintenant la politique sur la taxe harmonisée) qui taxe les fournitures dans un contexte de pratique clinique mais non dans celui d’un hôpital, décourage cette nouvelle orientation. Pour compliquer davantage la situation, l’entente intervenue récemment entre le gouvernement fédéral et certaines provinces de l’Atlantique afin d’harmoniser leurs taxes de vente aggravera le problème pour les médecins. Comme ils ne peuvent demander de CTI, les médecins devront une fois de plus absorber les coûts supplémentaires associés à la pratique de la médecine. On a estimé que l’harmonisation coûtera aux médecins de la région de l’Atlantique 4,7 millions de dollars de plus par année (en sus de l’iniquité que leur impose actuellement la TPS). Dans le contexte budgétaire actuel, ce problème qui traîne n’aide pas lorsqu’il s’agit de recruter et de garder des médecins d’un bout à l’autre du Canada. En outre, la TPS/TVH rappelle constamment aux médecins établis, qui ont dû subir la politique en vigueur, que les médecins du Canada ne bénéficient pas des principes élémentaires et fondamentaux que constituent la justice et l’équité du régime fiscal. Jusqu’à maintenant, l’AMC a présenté des instances au ministre des Finances et à des hauts fonctionnaires du ministère, mais en vain. Nous demandons au Comité et au gouvernement fédéral non seulement d’assurer que le régime fiscal soit perçu comme juste et équitable, mais qu’il le soit en réalité pour tous les membres de la société. L’injustice qu’entraîne l’application de la TPS/TVH aux services médicaux a soulevé la colère des médecins et les a incités à remettre en question leur sentiment de franc jeu à l’égard du régime fiscal du Canada. Dans l’intérêt de la justice et de l’équité, l’AMC recommande respectueusement ce qui suit : 7.  L’AMC recommande que les services de santé financés par les provinces et les territoires soient détaxés. Il serait possible de donner suite à la recommandation ci-dessus en modifiant la Loi sur la taxe d’accise comme suit : 1). Remplacer l’article 5 de la Partie II de l’Annexe V de la Loi sur la taxe d’accise par ce qui suit : 5. «La fourniture (autre qu’une fourniture détaxée) par un médecin de services de consultation, de diagnostic, de traitement ou d’autres soins de santé (autres que les services chirurgicaux ou dentaires exécutés à des fins esthétiques et non à des fins médicales ou restauratrices).» 2). Abroger l’article 9 de la Partie II de l’Annexe V de la Loi sur la taxe d’accise. 3). Modifier la Partie II de l’Annexe VI de la Loi sur la taxe d’accise en ajoutant ce qui suit après l’article 40 : 41.  La fourniture d’un bien ou d’un service, mais seulement dans la mesure où la contrepartie de la fourniture est payable ou remboursée par le gouvernement d’une province dans le cadre d’un régime de services de santé offert aux assurés de la province et institué par une loi de la province. Notre recommandation permet d’atteindre au moins deux objectifs stratégiques généraux : 1) resserrer le lien entre une bonne politique économique et une bonne politique de santé au Canada; et 2) appliquer dans tous les cas les principes fondamentaux qui sous-tendent notre régime fiscal (justice, efficience, efficacité). (ii). Régime enregistré d’épargne-retraite (REER) Des experts ont affirmé que l’épargne-retraite comporte (au moins) deux buts fondamentaux : 1) garantir un revenu de retraite de base à tous les Canadien et 2) aider les Canadiens à éviter de voir leur niveau de vie antérieur diminuer radicalement au moment de la retraite. Les statistiques démographiques du Canada révèlent non seulement que la société vieillit, mais qu’elle vit plus longtemps. Si l’on suppose que les tendances démographiques actuelles se maintiendront pour atteindre leur point culminant pendant le premier quart du siècle prochain, il importe de reconnaître le rôle que les REER privés joueront en assurant que les Canadiens peuvent continuer de vivre dans la dignité longtemps après avoir quitté la population active. Cela devient encore plus crucial, étant donné que les Canadiens n’épargnent pas suffisamment en vue de leur retraite. Plus précisément, selon Statistique Canada, on estime que 53 % des hommes et 82 % des femmes qui commencent leur carrière à 25 ans auront besoin d’aide financière au moment de la retraite -- seulement 8 % des hommes et 2 % des femmes bénéficieront de la sécurité financière. Les nouvelles politiques mises en œuvre en 1996 par le gouvernement fédéral au sujet du plafond des cotisations aux REER vont à l’encontre du Livre blanc publié en 1983 (Le traitement fiscal de l’épargne-retraite), où le Comité spécial de la Chambre des communes sur la réforme des pensions a recommandé de modifier les plafonds des cotisations aux régimes d’épargne-retraite ouvrant droit à une aide fiscale afin que le même plafond complet s’applique, sans égard au moyen d’épargne-retraite ni à la combinaison des moyens utilisés. Bref, le gouvernement fédéral a donné son aval au principe de la «parité des pensions». Selon trois documents plus récents publiés par le gouvernement fédéral, le principe de la parité des pensions aurait été atteint entre les régimes à cotisation déterminée et les régimes à prestation déterminée si les plafonds des cotisations aux REER avaient atteint 15 500 $ en 1988. Le gouvernement fédéral a reporté de sept ans la mise en œuvre du plafond de 15 500 $ : c’est-à-dire qu’il a fallu jusqu’en 1995 pour atteindre le but que constitue la parité des pensions. Dans son exposé budgétaire de 1996, le gouvernement fédéral a changé de cap et bloqué le plafond des cotisations aux REER à 13 500 $ jusqu’en 2003-2004 et prévu de le porter à 14 500 $ et 15 500 $ en 2004-2005 et 2005-2006 respectivement. En outre, le plafond des pensions dans le cas des régimes de pension agréés à prestation déterminé sera bloqué à son niveau actuel de 1722 $ par année de service jusqu’en 2004-2005. Il s’agit en réalité d’une augmentation de l’impôt à payer. L’AMC est frustrée par le fait que dix années de planification minutieuse et délibérée de la réforme des pensions par le gouvernement n’aient pas porté fruit. En fait, si la politique en vigueur demeure en place, il aura fallu plus de 17 ans pour la mettre en œuvre (de 1988 à 2005). Par conséquent, la politique actuelle qui consiste à bloquer les plafonds des cotisations aux REER et les plafonds des RPA sans modifier les plafonds des cotisations aux REER pour instaurer la parité des pensions maintient les iniquités entre les deux régimes jusqu’en 2005-2006. Il s’agit d’une injustice flagrante pour les travailleurs indépendants du Canada qui comptent sur les REER comme seul moyen de planifier leur retraite. L’AMC recommande respectueusement au Comité permanent : 8. Que le plafond des cotisations aux REER, fixé à 13 500 $, passe à 14 500 $ et 15 500 $ en 1998-1999 et 1999-2000 respectivement et que, par la suite, les augmentations en dollars des plafonds soient limitées à l’augmentation du maximum des gains annuels ouvrant droit à pension (MGAP). VI.   SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS Comme l’accès futur à des soins de santé de qualité pour tous les Canadiens est en jeu, l’AMC est convaincue que le gouvernement fédéral doit démontrer qu’il est prêt à jouer un rôle de chef de file et à réinvestir dans les soins de santé de la population canadienne. C’est pourquoi l’AMC présente les recommandations suivantes au Comité permanent : Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS) 1. Que le gouvernement fédéral ramène au moins au niveau de 1996-1997 les droits en argent au titre du TCSPS. 2. Qu’à compter du 1er avril 1998, le gouvernement fédéral indexe entièrement les paiements en argent au titre du TCSPS en appliquant un ensemble de facteurs qui tiendrait compte de la technologie, de la croissance de l’économie, de celle de la population et de la démographie. 3. Que le gouvernement fédéral établisse, en ce qui concerne les dépenses consacrées aux activités de recherche-développement en santé, un objectif national (par habitant ou en pourcentage du total des dépenses consacrées à la santé) et un plan de mise en œuvre qui comprenne l’éventail complet des activités, depuis la recherche en sciences biomédicales jusqu’à la recherche appliquée sur les services de santé, afin d’améliorer la position du Canada, qui se situe actuellement en dernière place parmi les cinq pays du G-7 pour lesquels on dispose de données récentes. Dispositions fiscales sur le tabac 4. L’Association médicale canadienne recommande que le gouvernement fédéral suive une politique intégrée détaillée de taxation des produits du tabac : (a)   Que le gouvernement fédéral mette en œuvre des augmentations graduelles sélectives de la taxe sur les produits du tabac afin de a) réduire la consommation de produits du tabac, b) réduire au minimum la contrebande interprovinciale-territoriale de produits du tabac et c) réduire au minimum la contrebande internationale de produits du tabac; (b) Que le gouvernement fédéral applique aux produits du tabac la taxe à l’exportation et qu’il élimine l’exonération disponible pour les expéditions de produits du tabac fondée sur les niveaux antérieurs de chaque fabricant; (c)   Que le gouvernement fédéral amorce, avec le gouvernement fédéral des États-Unis, des pourparlers afin d’évaluer des politiques possibles au sujet de la taxe sur les produits du tabac et de porter les taxes américaines sur les produits du tabac à peu près au niveau de celles du Canada afin de réduire au minimum la contrebande internationale. Mesures anti-tabac 5. À court terme, l’Association médicale canadienne exhorte le gouvernement fédéral à tenir sa promesse de consacrer 100 millions de dollars en cinq ans à la Stratégie de réduction de la demande de tabac. À long terme, l’Association médicale canadienne exhorte le gouvernement fédéral à établir un financement stable pour toute sa stratégie anti-tabac, y compris des programmes de prévention du tabagisme et d’abandon du tabac. Avantages sociaux non imposables 6. Que l’on maintienne la politique actuelle du gouvernement fédéral en ce qui concerne la non-imposition des avantages sociaux que représentent les services de santé supplémentaires. La taxe sur les produits et services (TPS) et la taxe de vente harmonisée (TVH) 7. L’AMC recommande que les services de santé financés par les provinces et les territoires soient détaxés. Régimes enregistrés d’épargne-retraite (REER) 8. Que le plafond des cotisations aux REER, fixé à 13 500 $, passe à 14 500 $ et 15 500 $ en 1998-1999 et 1999-2000 respectivement et que, par la suite, les augmentations en dollars des plafonds soient limitées à l’augmentation du maximum des gains annuels ouvrant droit à pension (MGAP). 13 1 Parti libéral, Bâtir notre avenir ensemble. Le Parti libéral du Canada, Ottawa, 1997, p. 67. 2 Lipovenko, D, 1997 : Seniors face shortage of care. Globe & Mail [Toronto]; le 26 février, sect. A:5. 3 Joan Marie Aylward, ministre de la Santé, Terre-Neuve et Labrador, déclaration publique, le 14 mai 1997. 4 Conférence des ministres provinciaux-territoriaux de la Santé, Vision renouvelée du régime de services de santé du Canada, janvier 1997; p. 7. 5 Thomson, A., Diminishing Expectations - Implications of the CHST [rapport], Association médicale canadienne, Ottawa, mai 1996. 6 Thomson A. : Federal Support for Health Care: A Backgroud Paper. Groupe d’intervention action santé, juin 1991. 7 Discours du Trône ouvrant la première session de la trente-sixième Législature du Canada. Ottawa; 23 septembre 1997. 8 Fonds pour l’adaptation des services de santé : 150 millions de dollars sur trois ans -- afin d’aider les provinces à faire l’essai de façons d’améliorer leur système de santé (nouvelles façons d’aborder les soins à domicile, assurance-médicaments et autres innovations, par exemple). Système canadien d’information sur la santé : 50 millions de dollars sur trois ans -- afin de créer un réseau de planificateurs et de fournisseurs de soins de santé pour le partage de l’information. Programme d’action communautaire pour les enfants : 100 millions de dollars sur trois ans -- pour appuyer les groupes communautaires d’éducation des parents d’enfants à risque et pour le Programme canadien de nutrition prénatale afin d’assurer la santé des bébés à naître. 9 Voir tableau 1 : Réductions cumulatives de 22,5 milliards de dollars jusqu’en 1999-2000; si l’on soustrait 3,6 milliards de dollars pour 1996-1997, on obtient une réduction cumulative de 18,9 milliards au cours de la période de 1997-1998 à 1999-2000. 10 Statistique Canada, Population Projections for Canada, Provinces and Territories 1993-2016. Ottawa : Statistique Canada; 1994, p. 73. No cat. 91-520 [occasionnel]. 11 Santé Canada, Dépenses nationales de santé au Canada 1975-1994, Rapport intégral. Ottawa : Santé Canada, janvier 1996, p. 41. 12 Organisation pour la coopération et le développement économiques. OCDE Health Data 97. Paris : OCDE, 1997. 13 Cunningham, R., La guerre du tabac : l’expérience canadienne, Centre de recherches pour le développement international, Ottawa, Canada, 1996; p. 8.
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La Santé en milieu rural et éloigné au Canada : Présentation au Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie

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Dernière révision
2019-03-03
Date
2001-05-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
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Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2019-03-03
Date
2001-05-31
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Ressources humaines du secteur de la santé
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À titre de secrétaire général et chef de la direction de l’Association médicale canadienne (AMC), je représente ici aujourd’hui nos membres, soit plus de 50 000 médecins de toutes les régions du pays. L’Association a une double mission : elle doit jouer un rôle de chef de file auprès des médecins et promouvoir les normes les plus élevées de santé et de soins de santé pour les Canadiens. L’AMC veut développer considérablement une partie de l’exposé qu’elle a présenté le 16 mai au Comité au sujet des ressources humaines dans le secteur de la santé. La question de la santé en milieu rural et éloigné préoccupe l’AMC et nous félicitons le Comité de se pencher sur cet aspect complexe et très important du système de santé du Canada. Notre exposé portera principalement sur les enjeux liés aux effectifs médicaux en milieu rural et éloigné. La plupart des gens reconnaîtront que l’infrastructure des soins de santé et le niveau de l’appui professionnel dans les régions rurales et éloignées du Canada ne suffisent pas pour dispenser des soins appropriés et contribuent considérablement au problème que posent le recrutement de médecins qualifiés en nombres suffisants (par rapport aux besoins de la communauté) et le maintien des effectifs. J’aborderai les aspects suivants : 1. la répartition des médecins qui exercent en milieu rural et éloigné au Canada; 2. leur profil de pratique; 3. ce que nous disent les médecins ruraux; 4. la politique de l’AMC sur Les enjeux de l’exercice de la profession en milieu rural et éloigné; 5. le rôle du gouvernement fédéral lorsqu’il s’agit d’assurer un accès raisonnable aux soins de santé dans ces régions du pays. 1. Répartition des médecins qui exercent en milieu rural et éloigné au Canada Comme vous le savez, Statistique Canada nous indique qu’environ 25 % de la population canadienne vit en milieu rural. Ce pourcentage varie de 15 % en Colombie-Britannique et en Ontario à 45 % dans la région de l’Atlantique, et il atteint même 60 % dans les territoires. La répartition des médecins est un peu différente. Les données qui suivent sont tirées de la base de données de l’AMC sur les effectifs médicaux : * Environ 10 % des médecins du Canada exercent en dehors des régions métropolitaines ou des agglomérations de recensement, soit dans des localités d’environ 10 000 habitants ou moins. Aux fins de la recherche, nous considérons cette cohorte comme celle des médecins ruraux. * Il y a environ 5700 médecins ruraux, dont 87 % sont médecins de famille. Le ratio hommes/ femmes ressemble à celui du bassin total des médecins au Canada, mais chez les moins de 35 ans, la moitié des médecins sont de sexe féminin, ce qui reflète la ventilation actuelle des résultats de la formation postdoctorale et indique que les femmes sont tout aussi susceptibles que les hommes de chercher à exercer en milieu rural. * Même si près de la moitié des médecins ruraux du Canada se trouvent au Québec et en Ontario, Terre-Neuve compte le pourcentage le plus élevé de médecins ruraux (31 %), suivie du Nouveau-Brunswick à 23 % et de la Nouvelle-Écosse à 21 %. Les territoires sont considérés comme une entité distincte puisque l’on pourrait soutenir que même les médecins qui vivent dans les villes du Nord œuvrent en milieu éloigné. * La majorité des médecins ruraux sont diplômés de facultés de médecine du Canada (72 %), mais leur pourcentage varie considérablement selon la région. À Terre-Neuve, un médecin rural sur trois est diplômé d’une faculté de médecine canadienne. En Saskatchewan, cette proportion atteint un sur cinq seulement. Par ailleurs, 95 % des médecins ruraux du Québec ont reçu leur formation au Canada. 2. Profil de la pratique L’AMC effectue des sondages périodiques auprès des médecins du Canada. Le taux de participation pour tous les sondages mentionnés dans cette présentation figure au Tableau 1. Les données suivantes, tirées des résultats du Questionnaire 2000 de l'AMC sur les effectifs médicaux, intéresseront le Comité : * Les médecins ruraux sont plus susceptibles d’exercer en groupe que les médecins urbains (68 % c. 58 %); * 78 % des médecins ruraux font des périodes de garde (comparativement à 75 % des médecins urbains); * Si l’on ne compte pas les périodes de garde, les médecins ruraux déclarent consacrer le même nombre d’heures que les médecins urbains au soin direct des patients; * Les médecins ruraux font toutefois plus d’heures de garde par mois que leurs collègues des milieux urbains; non seulement reçoivent-ils plus de patients pendant leurs périodes de garde, ils dispensent aussi des services pendant un plus grand nombre d’heures; * Les médecins ruraux sont plus susceptibles d’être rémunérés pour leurs périodes de garde, que ce soit pour porter un téléphone ou un téléavertisseur (37 % sont rémunérés contre 10 % des médecins urbains), ou pour être disponibles sur place (60 % sont rémunérés contre 31 % des médecins urbains); * Même si plus de la moitié des médecins ruraux sont rémunérés principalement à l’acte, le pourcentage des médecins ainsi rémunérés (53 %) est proportionnellement moins élevé comparativement à 63 % des médecins en milieu urbain. Les médecins ruraux sont plus susceptibles que leurs collègues des villes d’être salariés ou de toucher une rémunération mixte. Lorsqu’on leur demande comment ils préféreraient être rémunérés, 40 % choisissent la rémunération mixte, comparativement à 30 % des médecins urbains. Moins du tiers (31 %) préfèrent la rémunération à l’acte. Une vue d’ensemble de ces résultats est présentée dans le Tableau 2. 3. Ce que nous disent les médecins ruraux Au cours des dix dernières années, outre le questionnaire annuel sur les effectifs médicaux de l’AMC, deux sondages (en 1991 et 1999) ont été conçus spécifiquement pour étudier des questions qui touchent les médecins exerçant en milieu rural et éloigné au Canada. Je veux vous présenter quelques résultats de ces deux sondages. Sondage de 1991 * Plus de la moitié des répondants ont indiqué que le désir d’exercer en milieu rural a joué un très grand rôle dans leur décision de s’installer en région rurale (Figure 1). Seulement 11 % ont accordé beaucoup d’importance aux incitations financières. * On a demandé aux médecins qui sont déménagés d’une région rurale en milieu urbain d’indiquer l’importance de certains facteurs professionnels (Figure 2). Les heures de travail sont de loin citées le plus souvent comme très importantes (39 %), suivies du besoin d’appui professionnel (28 %) et de l’accès aux services spécialisés (24 %). * On a demandé aux médecins qui sont déménagés d’une région rurale en milieu urbain d’indiquer l’importance de certains facteurs personnels (Figure 3). Les possibilités d’éducation pour les enfants sont mentionnées le plus souvent (par 36 % des répondants) comme très importantes parmi les facteurs personnels, suivies des possibilités de carrière pour le conjoint. * Les médecins qui sont déménagés d’une région rurale en milieu urbain ont indiqué que certains facteur professionnels auraient pu les inciter à rester en région : collègues supplémentaires (56 %), suppléants (48 %), possibilité d’exercer en groupe (41 %) et services spécialisés (36 %), notamment (Figure 4). Sondage de 1999 * Dans une question de suivi du sondage réalisé huit ans plus tôt, le sondage de 1999 a révélé que même si la satisfaction personnelle des médecins ruraux face à leur choix d’exercer et de vivre en milieu rural est demeuré constante, leur satisfaction professionnelle - c’est à-dire leur capacité de répondre aux besoins en soins de santé de leurs patients - a chuté depuis le début des années 1990. Dans un exemple frappant, 17 % seulement des répondants se sont dits très satisfaits de la disponibilité des services hospitaliers en 1999 comparativement à 40 % en 1991. * Les médecins ruraux considèrent les cinq facteurs suivants comme les plus importants dans la définition de la ruralité de leur milieu de pratique : (1) périodes de garde très nombreuses; (2) éloignement d’un centre de santé communautaire ou d’un hôpital; (3) manque de services médicaux spécialisés; (4) manque de médecins de famille ou d’omnipraticiens; (5) éloignement d’un hôpital universitaire (centre de soins de santé tertiaires). Les constatations de l’AMC ont été étayées par le rapport de 1999 de Barer et ses collaborateurs 1, où l’on définit les obstacles suivants au recrutement des médecins et au maintien des effectifs dans les communautés mal desservies du Canada : (1) manque de formation adéquate qui tienne compte des circonstances particulières de l’exercice de la médecine en milieu rural; (2) questions de rémunération; (3) périodes de garde onéreuses et, de façon plus générale, lourdeur de la charge de travail qui entraîne l’épuisement; (4) isolement professionnel; (5) manque de possibilités d’emploi pour le conjoint; (6) possibilités d’éducation et d’activités parascolaires pour les enfants; (7) climat, possibilités récréatives et culturelles; (8) éloignement de la famille et des amis. Questionnaire 2001 de l'AMC sur les effectifs médicaux Pour illustrer quelques-unes de ces constatations et souligner aussi certaines circonstances positives, les citations suivantes sont tirées du plus récent sondage de l'AMC auprès des médecins (le taux de participation n’est pas encore disponible pour ce sondage qui est toujours en cours) : Je sais qu'un des plus grands problèmes, pour mes collègues ruraux, c'est le manque de suppléants et la difficulté de remplacer les médecins de la communauté, ce qui entraîne une charge de patients plus lourde et davantage de responsabilités. La situation s'est particulièrement aggravée depuis que les étudiants en médecine doivent choisir plus tôt leur spécialité et que la possibilité de changer d'orientation par la suite s'est amenuisée. Il faut trouver une façon d'initier davantage les étudiants et les résidents à l'exercice de la médecine en milieu rural. Les spécialistes en chirurgie des régions rurales assument de lourdes responsabilités et ne bénéficient à peu près pas de services de relève; on s'attend à ce qu'ils soient disponibles 24 heures par jour et 7 jours par semaine, et ils ne reçoivent ni compensation financière ni reconnaissance pour leur dévouement inébranlable envers leur communauté et leur profession. Mes collègues et moi-même sommes une espèce en voie de disparition et je ne pense pas que nous serons remplacés. Il y a peu d'incitations à exercer en milieu rural, et pourtant la demande ne cesse d'augmenter. Bien que la localité de Fort Frances soit considérée comme étant rurale-éloignée, nous avons pu recruter et conserver d'excellents médecins. Nous desservons un bassin de 22 000 habitants et nous avons dix médecins sur la liste de garde. Nous sommes un exemple de la façon dont il est possible de vivre en milieu rural ou éloigné tout en ayant une pratique médicale intéressante et une excellente qualité de vie. La plupart des gens penseraient que nous avons trop de médecins ici, mais c'est la seule façon de préserver un mode de vie sain. Malgré cela, avec les périodes de garde, les heures irrégulières et le fait que les deux conjoints soient médecins, le travail est taxant pour la famille et pour la relation de couple. Je rêve d'un horaire régulier et de n'avoir plus jamais à répondre au téléphone au milieu de la nuit. 4. Politique de l’AMC sur les enjeux de l’exercice de la profession en milieu rural et éloigné En octobre de l’année dernière, l’AMC a publié sa Politique sur les enjeux de l’exercice de la profession en milieu rural et éloigné. Nous en avons joint une copie en annexe au présent exposé. La politique contient 28 recommandations précises dans trois domaines clés : les besoins en formation des médecins qui exercent en milieu rural et éloigné au Canada (ou qui souhaitent le faire), la rémunération et l’appui professionnel et personnel. La politique illustre l’envergure des enjeux sur lesquels il faut nous pencher avant de pouvoir espérer atténuer la pénurie de médecins en milieu rural. L’AMC est d’avis que les stratégies élaborées pour recruter des médecins et les garder dans les régions rurales et éloignées du Canada doivent être intégrées, flexibles et variées de façon à satisfaire aux besoins et à répondre aux intérêts locaux, et qu’elles doivent aussi inclure, dès le départ, la participation de la communauté et des médecins. L’AMC croit aussi qu’en règle générale, ces stratégies ne devraient pas être coercitives, c’est à dire, ne pas imposer, par exemple, des contrats obligatoires de remboursement en service aux nouveaux étudiants en médecine. Cela ne signifie toutefois pas que des programmes musclés et dotés d’incitatifs positifs ne porteraient pas fruit. Le ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse, par exemple, a établi pour les médecins un programme d’incitatifs qui connaît beaucoup de succès (qui offre notamment un revenu minimum garanti, une prime à la signature et le paiement des dépenses de déménagement). Ce qui est important, c’est que le ministère a retenu les services d’un recruteur à plein temps pour mettre en œuvre le programme, qui a permis de recruter 52 médecins en 1999, 50 en 2000 et 15 jusqu’à maintenant en 2001. Aucun de ces médecins n’a été activement recruté dans les autres provinces de la région de l’Atlantique. Il y a aussi des exemples tirés de la scène internationale. En Australie, la stratégie nationale sur la santé en milieu rural a consisté à financer un programme d’incitatifs ruraux et à créer l’institut australien de recherches sur la santé rurale (regroupement de cinq universités qui ont un campus rural). On a aussi financé dans ce contexte l’Australian Journal of Rural Health. Le programme d’incitatifs comportait des subventions à la relocalisation, des subventions à l’éducation médicale continue et le financement de remplaçants temporaires (suppléants). Même si cette stratégie a été bien accueillie, de nombreux problèmes d’accès raisonnable aux soins de santé primaires persistent encore dans beaucoup des régions rurales de l’Australie. Aux États-Unis, un programme d’incitatifs financiers qui remonte à la loi de 1973 sur les HMO utilise un indice d’autosuffisance des services médicaux pour déterminer les régions qui recevront le plus de financement. L’AMC a créé, en 1999, un indice de la ruralité qui pourrait servir de la même façon si le gouvernement fédéral décidait de participer à un programme semblable. 5. Rôle du gouvernement fédéral L’AMC et d’autres intervenants ont défini des enjeux sur lesquels il faut se pencher pour augmenter le recrutement des médecins et maintenir davantage d’effectifs médicaux dans les régions rurales et éloignées du Canada. Même si notre exposé porte avant tout, comme il se doit, sur le problème des effectifs médicaux, d’autres professions de la santé ont le même problème. À ce sujet, l’AMC a entrepris récemment, en collaboration avec la Société de la médecine rurale du Canada et l’Association des infirmières et infirmiers du Canada, une étude au cours de laquelle on examinera les effectifs d’un certain nombre de professions de la santé. Nous savons bien qu'en vertu de la Constitution, il incombe aux gouvernements des provinces et des territoires de dispenser les soins de santé à tous leurs résidents. Néanmoins, l'AMC a cerné cinq grands secteurs qui offrent au gouvernement fédéral la possibilité d'agir en chef de file afin d'assurer aux Canadiens et Canadiennes des régions rurales et éloignées l'accès aux soins de santé appropriés, soit la prestation, l'évaluation, l'immigration, la planification et le financement. Permettez-moi de préciser chacun de ces éléments. i) Prestation : Le gouvernement fédéral intervient déjà dans la prestation des soins de santé, par l'entremise de ses Services de santé des Indiens et des populations du Nord ainsi que par les services qu'il dispense aux habitants des régions éloignées. Il importe de tirer les leçons qui s'imposent de ce rôle et de partager ces connaissances avec les provinces et les territoires de même qu'avec tous les intervenants (par ex., comment les médecins peuvent-ils le mieux travailler avec les infirmières des avant-postes éloignés). ii) Évaluation : L'AMC applaudit à la création du Bureau de la santé rurale qui relève de Santé Canada. Nous encourageons le gouvernement fédéral à élargir le mandat de ce Bureau pour y intégrer une fonction d'évaluation et de suivi continus de la santé rurale et des effectifs en milieu rural. Ces données deviendraient une source fiable d'information pour les chercheurs, les planificateurs et les décideurs. iii) Immigration : Pour répondre à court terme aux besoins de la population du Canada en matière de santé, l'AMC encourage le gouvernement fédéral à s'appuyer sur le projet de loi C 11 pour établir une politique d'immigration accueillante pour les diplômés en médecine qualifiés provenant de l'étranger. En même temps, une telle politique devra reconnaître que le Canada doit chercher à atteindre l'autosuffisance dans la production de médecins. iv) Planification : Il s'impose de mettre en place une démarche nationale de planification à court, moyen et long terme. Ici encore, l'AMC encourage le gouvernement fédéral à élargir le rôle de son Bureau de la santé rurale et à le doter du soutien et du financement voulus pour effectuer une évaluation complète des besoins en effectifs des régions rurales et éloignées du Canada. Ces renseignements seront essentiels au succès d'une démarche de planification. v) Financement : Enfin, le gouvernement fédéral a un rôle à jouer en finançant un mécanisme qui permettra aux médecins et à d’autres professionnels de la santé désireux de se préparer à exercer en milieu rural et éloigné au Canada d’obtenir la formation et l’expérience nécessaires. En effet, il s’agit là de l’un des principaux obstacles définis au recrutement et au maintien des effectifs dans les régions rurales et éloignées. Il existe un précédent pour ce genre d'intervention : en 1966, avec la Loi sur la Caisse d'aide à la santé, le gouvernement fédéral a affecté un financement ponctuel à produire de la capacité, en affectant des fonds à la création de nouvelles écoles de médecine et à l'expansion des écoles déjà en place. Le gouvernement fédéral pourrait répéter ce geste pour appuyer financement la production de la capacité en milieu rural et éloigné. Comme vous le savez, le gouvernement de l’Ontario a annoncé récemment la création de son École de médecine rurale dans le nord de l’Ontario, ce qui soulève des questions au sujet du reste du pays et donne au gouvernement fédéral la chance de collaborer avec l’Association des facultés de médecine du Canada, l'AMC et d’autres organisations pertinentes des milieux de l’éducation en médecine pour aborder le problème à l’échelon national. Je remercie le Comité de nous avoir invités à comparaître aujourd’hui et nous espérons avoir d’autres occasions de venir témoigner de nouveau et de collaborer avec vous dans le contexte de cette étude. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 1 - Taux de réponse aux sondages de l'AMC auprès des médecins en pratique rurale. Année Taux de réponse Taille de l'échantillon de répondants Degré d'exactitude (19 fois sur 20) Sondage 1991 de l'AMC Cohorte rurale Cohorte rurale à urbaine 55 % 49 % n = 1320 n = 196 +/- 2,7 % +/- 7,0 % Sondage 1999 de l'AMC auprès des médecins ruraux 31 % n = 1658 +/- 2,5 % Questionnaire 2000 de l'AMC sur les effectifs médicaux 40 % (répondants ruraux) n = 253 répondants ruraux +/- 6,2 % [FIN DU TABLEAU] [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 2 – Résultats du Questionnaire 2000 de l'AMC sur les effectifs médicaux Rural Urbain Acceptent des périodes de garde 78,3 % 75,4 % Nombre d'heures de garde partagée, par mois 175 hres/mois 139 hres/mois Nombre de patients vus en période de garde 73 par mois 41 par mois Heures passées à dispenser des services pendant les périodes de garde 56 hres/mois 34 hres/mois Pratique de groupe 68,4 % 58,2 % Mode de rémunération 90 %+ du revenu professionnel tiré de la rémunération à l'acte Préfèrent la rémunération à l'acte Préfèrent un régime mixte 52,6 % 30,8 % 40,3 % 63,0 % 38,1 % 29,7 % [FIN DU TABLEAU] 1 Barer M. et al. Toward Improved Access to Medical Services for Relatively Underserved Populations: Canadian Approaches, Foreign Lessons. Centre for Health Services and Policy Research, University of British Columbia, mai 1999.
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