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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


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L’exercice de la médecine en tant que petite entreprise au Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11846
Date
2016-03-21
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2016-03-21
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
L'Association médicale canadienne (AMC) est le porte-parole national de la profession médicale au Canada et elle représente plus de 83 000 médecins de toutes les régions du pays. Dans ce mémoire, l'AMC brosse un tableau de l'exercice de la médecine en tant que petite entreprise au Canada. Les médecins du Canada sont, dans une proportion importante, travailleurs autonomes ou petits entrepreneurs dont le cabinet est constitué en société privée sous contrôle canadien (SPCC). Consciente de l'importance du cadre des SPCC pour l'exercice de la médecine au Canada, l'AMC appuie fermement l'engagement qu'a pris le gouvernement fédéral de ramener de 11 % à 9 % le taux de l'impôt sur le revenu des petites entreprises. Certaines déclarations portant sur la constitution de la pratique des professionnels en société préoccupent toutefois l'AMC. À la suite de la déclaration du gouvernement fédéral, l'AMC a reçu un volume important de correspondance de ses membres, sans précédent dans nos 150 ans ou presque d'histoire. Nous présentons dans ce mémoire les résultats d'un sondage réalisé par l'AMC afin d'explorer la constitution en société chez les médecins. Le sondage a été distribué à un échantillon de 25 000 médecins le 21 décembre 2015 et a pris fin le 8 janvier 2016, produisant un taux de réponse de 9 %. Parmi les principales constatations tirées du sondage de l'AMC sur la constitution en société, plus de 8 répondants sur 10 ont indiqué être propriétaires d'une entreprise constituée en société et ont signalé que leur société professionnelle comptait en moyenne deux employés à temps plein, y compris eux-mêmes. En comptant les employés à temps partiel, ce total passe à trois employés en moyenne. Les répondants ont confirmé que le salaire brut (avant impôt) des médecins n'est pas représentatif du salaire net, car ils déclarent des frais généraux équivalant à 29 % en moyenne du revenu professionnel brut (avant impôt). Il convient de signaler que dans le cadre de plusieurs études provinciales, on a analysé spécifiquement les frais généraux et constaté qu'ils dépassent en moyenne 40 % du salaire brut. Les résultats du sondage de l'AMC confirment que le cadre des SPCC constitue une mesure cruciale d'équité fiscale qui reconnaît les défis particuliers auxquels font face les médecins comme petits entrepreneurs et que les avantages qu'offre le cadre des SPCC jouent un rôle déterminant dans le modèle d'exercice et appuient particulièrement les soins communautaires. Dans certains cas, ce modèle de pratique est rentable seulement dans ce cadre. Il importe de signaler que, contrairement à d'autres petits entrepreneurs, les médecins ne peuvent faire payer par les patients les augmentations des coûts de conformité ou d'exploitation étant donné la façon dont est conçu le système public de santé du Canada. Lorsqu'on leur a demandé d'envisager la probabilité de diverses mesures qu'ils pourraient prendre si le gouvernement fédéral modifiait le cadre des SPCC, les répondants ont indiqué par une majorité importante (75 %) qu'ils seraient très ou assez susceptibles de prendre une ou plusieurs des mesures suivantes : * plus de la moitié (54 %) des médecins en exercice ont déclaré qu'ils seraient très ou assez susceptibles de réduire leurs heures de travail; * 42 % seraient très ou assez susceptibles de réduire le personnel de leur cabinet; * environ le quart des répondants ont indiqué qu'ils seraient très ou assez susceptibles de prendre d'autres mesures comme fermer leur cabinet et prendre leur retraite (24 %) ou de déménager leur cabinet soit dans une autre administration provinciale ou territoriale (26 %) soit aux États-Unis ou dans un autre pays (22 %). Ce mémoire met aussi en évidence l'importance stratégique de la constitution en société pour les professionnels de la médecine. Comme l'indiquait le budget 2000 de l'Ontario, cette mesure leur permet de se prévaloir des mêmes avantages dont disposent les autres travailleurs autonomes qui peuvent choisir d'exploiter leur entreprise par l'entremise d'une société1. Enfin, l'AMC recommande essentiellement au gouvernement fédéral de maintenir l'équité fiscale pour les professionnels de la médecine en affirmant son engagement à préserver le cadre réglementaire actuel des sociétés privées sous contrôle canadien. Introduction L'Association médicale canadienne (AMC) est le porte-parole national des médecins du Canada. L'AMC est l'organisation professionnelle sans but lucratif qui représente plus de 83 000 médecins de toutes les régions du Canada et regroupe 12 associations médicales provinciales et territoriales et plus de 60 organisations médicales nationales. L'AMC a pour mission d'aider les médecins à prendre soin des patients. Ce mémoire vise à présenter un aperçu de l'exercice de la médecine en tant que petite entreprise au Canada. Comme on le verra dans le présent document, un pourcentage important des médecins du Canada sont des travailleurs autonomes, propriétaires de petites entreprises, dont le cabinet médical est constitué en société privée sous contrôle canadien (SPCC). C'est pourquoi l'AMC appuie fermement l'engagement qu'a pris le gouvernement fédéral de ramener de 11 à 9 % le taux de l'impôt sur le revenu des petites entreprises, comme l'indique la lettre de mandat de la ministre des Petites Entreprises et du Tourisme2. 1) La plupart des médecins sont de petits entrepreneurs Les médecins du Canada sont des professionnels hautement qualifiés qui fournissent un important service public et apportent une contribution importante à l'économie du savoir. Étant donné la conception du système de santé du Canada, les médecins sont en grande majorité des professionnels autonomes qui exploitent un cabinet en tant que petits entrepreneurs. Plus de 8 répondants sur 10 au sondage de l'AMC ont indiqué que leur cabinet était constitué en société : 81 % ont indiqué que leur cabinet était constitué en société individuelle tandis que 4 % ont déclaré qu'il l'était en société collective. À l'échelle nationale, on estime qu'environ 60 % des cabinets des médecins sont constitués en société3. Les cabinets qui appartiennent à des médecins et sont dirigés par eux permettent aux Canadiens d'avoir accès aux soins dont ils ont besoin, le plus près possible de chez eux. Les médecins du Canada créent ainsi directement et indirectement des centaines de milliers d'emplois aux pays et investissent des millions de dollars dans les communautés locales. Les répondants au sondage de l'AMC sur la constitution en société ont signalé que leur société professionnelle comptait en moyenne deux employés à temps plein, y compris eux-mêmes. En comptant les employés à temps partiel, le total passe à une moyenne de trois employés. Pour exploiter leur cabinet, les médecins du Canada louent ou possèdent des bureaux et contribuent alors à l'économie locale en payant des taxes municipales sur les propriétés en question. Tout comme les autres petits entrepreneurs à leur compte, les médecins n'ont habituellement pas accès à un régime de retraite ou à un programme d'avantages sociaux incluant une assurance santé. En tant qu'employeurs, les médecins doivent en outre payer des charges sociales et fournir des avantages sociaux à leurs employés. Emplois dans les cabinets des médecins Un médecin a écrit à l'AMC pour expliquer que les mesures fiscales qui ont une incidence sur l'exercice de la médecine ont aussi des répercussions sur les employés du petit entrepreneur, soit le médecin, qui exploite le cabinet. 2) Coût accru pour les médecins du Canada En étant propriétaires exploitants d'une pratique médicale, les médecins du Canada doivent assumer des fardeaux financiers et personnels supplémentaires distincts de ceux des autres petites entreprises. Tout d'abord, ces médecins propriétaires de petites entreprises au Canada4 sont des professionnels hautement qualifiés qui ont reçu une formation poussée. Lorsqu'ils arrivent dans la population active, les médecins sont en moyenne plus âgés que les autres travailleurs et ont des dettes d'études importantes. Les médecins de famille commencent à exercer à plus de 30 ans et les spécialistes, à plus de 33 ans5. L'édition 2013 du Sondage national des médecins a exploré la question des taux d'endettement. Le sondage a révélé que le pourcentage des étudiants en médecine qui s'attendaient à s'endetter de 100 000 $ ou plus a doublé pour passer de 15 % en 2004 à 30 % en 20126. De plus, le tiers des médecins résidents s'attendent à devoir plus de 100 000 $ et 19 %, plus de 160 000 $ avant de commencer à exercer7. Pour les médecins du Canada, les dettes d'études importantes et l'âge plus avancé auquel ils peuvent commencer à gagner un revenu professionnel posent un défi important sur le plan de la planification des finances personnelles, et particulièrement de la préparation de la retraite. Ensuite, il n'est pas de notoriété publique que le salaire brut (avant impôt) des médecins n'est pas représentatif du salaire net. Outre les dépenses liées à la gestion d'un cabinet, comme les salaires et le loyer, les médecins ont tout un éventail de cotisations professionnelles réglementaires à payer. Selon les répondants au sondage de l'AMC sur la constitution en société, les frais généraux représentent 29 % en moyenne du revenu professionnel brut (avant impôt). Il convient de signaler que dans le cadre de plusieurs études provinciales, on a analysé spécifiquement les frais généraux et constaté qu'ils dépassent en moyenne 40 % du salaire brut8. Enfin, contrairement à la plupart des petits entrepreneurs, à titre de fournisseurs dans un système public de santé, les médecins du Canada ne peuvent pas faire payer à leurs clients les augmentations des coûts associés à l'exploitation de leur cabinet médical. Les médecins tirent la majeure partie de leurs revenus au Canada d'un régime de " rémunération à l'acte "9 dans le cadre desquels les honoraires correspondant aux services médicaux assurés10 sont fixés par la province après négociation avec l'association médicale provinciale. Le médecin doit prendre en charge lui-même toute augmentation du coût d'exploitation de son cabinet, y compris les hausses d'impôts ainsi que le fardeau supplémentaire sur les ressources qui pourrait résulter d'une modification du cadre de réglementation des SPCC. Il n'est pas étonnant alors qu'une étude ait révélé que " les médecins à leur compte qui gagnent un revenu élevé sont beaucoup plus sensibles au taux marginal d'imposition que l'indiquent des études antérieures sur l'offre de main-d'œuvre "11. Les médecins ne peuvent pas transmettre les augmentations de coûts Un médecin de l'Alberta écrivait ceci à l'AMC : " Nous n'avons aucun moyen de rajuster notre revenu, sauf en travaillant de plus longues heures, ce qui aboutit à l'épuisement... beaucoup de médecins sont obligés de travailler après l'âge de la retraite. " Les résultats du sondage de l'AMC sur la constitution en société en ce qui concerne la planification des finances personnelles font ressortir les préoccupations associées au fardeau particulier qu'impose aux médecins l'exploitation d'un cabinet. Les répondants affirment par une majorité solide (92 %) que la capacité d'épargner en vue de la retraite est très importante pour la planification de leurs finances personnelles. Ils indiquent en majorité (61 %) que la capacité de rembourser leur dette est aussi très importante pour cette planification et la moitié (50 %) est du même avis pour ce qui est de la capacité de gérer les frais généraux du cabinet. 3) Rôle de la constitution en société pour garantir l'équité fiscale pour les professionnels de la médecine Comme on l'a vu ci-dessus, compte tenu de la conception du système de santé du Canada, les médecins sont en majorité des professionnels à leur compte et de petits entrepreneurs. Tout comme les autres propriétaires de petites entreprises, les médecins n'ont pas accès à des régimes de retraite ou à des avantages sociaux tels que l'assurance santé, même s'ils investissent dans les communautés locales et créent des emplois. En outre, les médecins commencent à gagner un revenu professionnel plus tard dans la vie que les autres petits entrepreneurs et ils ont d'importantes dettes d'études et de formation. Compte tenu de ces facteurs importants, le cadre des SPCC représente une mesure d'équité fiscale pour les médecins du Canada. Au Canada, les 12 administrations permettent aux professionnels de la médecine de constituer leur pratique en société. Comme l'indiquait le budget 2000 de l'Ontario, cette mesure permet aux médecins de se prévaloir des mêmes avantages dont disposent les autres travailleurs autonomes qui peuvent exploiter leur entreprise par l'entremise d'une société12. Pour les professionnels à leur compte, la constitution en société offre de nombreux avantages bien reconnus. Comme le signalent la plupart des documents d'orientation sur la fiscalité, l'application de la déduction accordée aux petites entreprises et la capacité de garder du revenu dans la société constituent des avantages importants de la constitution en société d'une petite entreprise13. Pour les professionnels de la médecine à leur compte qui n'ont pas accès à un régime de retraite d'employeur ou à des avantages sociaux, la capacité de garder du revenu dans la société contribue aux possibilités de planification de la retraite et de la pension. Enfin, le cadre des SPCC permet le fractionnement du revenu avec des membres de la famille dans presque toutes les administrations. Le sondage de l'AMC sur la constitution en société a porté sur les avantages offerts par le cadre des SPCC. Le principal avantage de la constitution en société réside dans la possibilité de payer l'impôt sur le revenu professionnel au taux des petites entreprises, ce que 85 % des répondants jugent très important. En guise de comparaison, 60 % des répondants jugent très importante la possibilité de fractionner le revenu avec un membre de leur famille. Pourquoi la constitution en société importe Un membre de l'AMC a écrit pour expliquer ainsi l'importance de la constitution en société : " Une entreprise médicale est comme nulle autre, car nous devons souvent être ouverts même si le médecin est en formation, en congé ou absent pour d'autres raisons, parce que nous sommes un service public. Il est reconnu que nos frais généraux engloutissent un pourcentage important de nos honoraires. Le modèle de constitution en société est sensé. Si nous devenions tous salariés, le service pourrait être différent à cause d'une perte de flexibilité et de capacité de payer les coûts, car il faudrait du personnel et des moyens supplémentaires pour offrir un service public. " 4) Modifications du cadre des SPCC et conséquences imprévues possibles Comme on l'a signalé ci-dessus, le gouvernement fédéral s'est engagé à ramener de 11 à 9 % le taux d'impôt sur le revenu des petites entreprises. Compte tenu des pressions financières importantes que subissent les médecins qui possèdent et exploitent un cabinet, l'AMC appuie fermement cet engagement. Parallèlement à cet engagement, le gouvernement fédéral a toutefois fait des déclarations préoccupantes au sujet des professionnels et du cadre des SPCC. Même si le gouvernement fédéral n'a pas parlé de mesures ou de calendrier précis, ses déclarations mêmes ont suscité beaucoup d'incertitude et de préoccupations. À la suite de la déclaration du gouvernement fédéral, l'AMC a reçu un volume important de correspondance de ses membres, sans précédent dans nos 150 ans ou presque d'histoire. L'AMC ne peut insister assez sur la nécessité d'envisager avec prudence toute modification du cadre des SPCC. Le cadre des SPCC et la capacité pour les médecins dont la pratique est constituée en société de continuer d'avoir accès au taux d'impôt sur le revenu des petites entreprises jouent un rôle fondamental dans le modèle d'affaires de ces cabinets. Les modifications du cadre pourraient avoir des répercussions réelles et importantes. Outre son effet immédiat pour les médecins, les employés des cabinets de médecins et la région desservie par ceux-ci, ce changement pourrait avoir des répercussions au niveau du secteur de la santé, notamment en entravant le transfert de la prestation des soins spécialisés du secteur des établissements vers le secteur communautaire : tout dépendrait de l'envergure des changements apportés au cadre des SPCC. On a demandé aux médecins sondés par l'AMC d'envisager la probabilité de diverses mesures qu'ils pourraient prendre si le gouvernement fédéral modifie le cadre des SPCC. Les répondants ont indiqué par une majorité solide (75 %) qu'ils seraient très ou assez susceptibles de prendre une ou plusieurs des mesures suivantes : * plus de la moitié (54 %) des médecins en exercice ont déclaré qu'ils seraient très ou assez susceptibles de réduire leurs heures de travail; * 42 % seraient très ou assez susceptibles de réduire le personnel de leur cabinet; * environ le quart des répondants ont indiqué qu'ils seraient très ou assez susceptibles de prendre d'autres mesures comme de fermer leur cabinet et de prendre leur retraite (24 %) ou de déménager leur cabinet dans une autre administration provinciale ou territoriale (26 %) ou de déménager aux États-Unis ou dans un autre pays (22 %). Effet de l'incertitude Un membre de l'AMC a expliqué récemment que la conception d'une nouvelle clinique de cardiologie ne serait financièrement viable que dans le contexte du cadre des SPCC et de l'accès au taux d'imposition des petites entreprises. Le cardiologue a expliqué que même l'incertitude créée par la déclaration du gouvernement fédéral menace la viabilité de la clinique. Les réponses au sondage de l'AMC sur la constitution en société concordent avec les recherches limitées disponibles sur la question. Dans une étude portant sur la migration interprovinciale des médecins, les auteurs ont confirmé que " les différences au niveau du revenu réel ont un effet positif et important sur la décision d'un médecin de changer de province "14. Dans une autre étude traitant des répercussions de la fiscalité sur les médecins, on signale : " Des publications démontrent que les médecins des États où les impôts sont plus élevés travaillent moins en moyenne "15. Ces études insistent sur les conséquences imprévues que des modifications du cadre des SPCC pourraient avoir sur l'exercice de la médecine. Conclusion Comme on l'indique dans le présent mémoire, les médecins du Canada sont en majorité des professionnels hautement qualifiés œuvrant à leur compte qui apportent une contribution importante aux soins de santé dans des communautés d'un bout à l'autre du Canada. Le cadre des SPCC constitue pour ces médecins une mesure cruciale d'équité fiscale qui reconnaît les défis particuliers auxquels ils font face comme petits entrepreneurs. Pour la grande majorité des médecins dont la pratique est constituée en société, les avantages qu'offre le cadre des SPCC jouent un rôle crucial dans le fonctionnement du modèle d'exercice et appuient particulièrement les soins communautaires. Dans certains cas, le modèle d'exercice est rentable seulement dans ce cadre. Compte tenu du rôle intrinsèque que joue le cadre des SPCC dans l'exercice de la médecine et, par conséquent, dans la prestation des soins médicaux au Canada, l'AMC souhaite que l'on fasse preuve d'une grande prudence dans l'étude de toute modification éventuelle du cadre. L'AMC recommande essentiellement au gouvernement fédéral de maintenir l'équité fiscale pour les professionnels de la médecine en affirmant son engagement à l'égard du cadre réglementaire actuel des sociétés privées sous contrôle canadien. Références 1 Budget de l'Ontario 2000. En ligne : https://www.poltext.org/sites/poltext.org/files/discours/ON/ON_2000_B_37_01.pdf. 2 Lettre de mandat de la ministre de la Petite Entreprise et du Tourisme. En ligne : http://www.pm.gc.ca/fra/lettre-de-mandat-de-la-ministre-de-la-petite-entreprise-et-du-tourisme. 3 AMC. 2014. Analyse contextuelle. 4 Industrie Canada. Principales statistiques relatives aux petites entreprises 2013. En ligne : https://www.ic.gc.ca/eic/site/061.nsf/fra/02814.html. 5 Registre canadien de la formation médicale postdoctorale. 6 Sondage national des médecins. [En ligne]. Accessible ici : http://nationalphysiciansurvey.ca/wp-content/uploads/2013/03/C3PR-Bulletin-StudentResidentDebt-201303-FR.pdf. 7 Sondage national des médecins. En ligne : http://nationalphysiciansurvey.ca/wp-content/uploads/2013/03/C3PR-Bulletin-StudentResidentDebt-201303-EN.pdf 8 Alberta Medical Association. Setting the record straight on physician compensation. https://www.albertadoctors.org/Media%20PLs%202013/Feb1_2013_PL_Backgrounder.pdf et Association médicale de l'Ontario. Payments to physicians and practice overhead expenses: separating facts from fiction in Ontario. https://www.oma.org/resources/documents/paymentsphysicians_pp18-19.pdf et R.K. House & Associates Ltd. Executive Summary for the British Columbia Medical Association: 2005 Overhead Cost Study. 9 ICIS. Les médecins au Canada, 2014 : Rapport sommaire. https://secure.cihi.ca/free_products/Summary-PhysiciansInCanadaReport2014_FR-web.pdf. 10 Santé Canada. Rapport annuel sur la Loi canadienne sur la santé 2014-2015. http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/cha-lcs/2015-cha-lcs-ar-ra/index-fra.php 11 Mark H. Showalter et Norman K. Thurston. Taxes and labor supply of high-income physicians. Journal of Public Economics, 1997; vol. 66 : p. 73-97. 12 Budget de l'Ontario 2000. En ligne : https://www.poltext.org/sites/poltext.org/files/discours/ON/ON_2000_B_37_01.pdf. 13 Manuvie. La constitution en société professionnelle. En ligne : https://repsourcepublic.manulife.com/wps/wcm/connect/0ba63780433c4887b94eff319e0f5575/ins_tepg_taxtopicprooptf.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=0ba63780433c4887b94eff319e0f5575. 14 Michael Benarroch et Hugh Grant. The interprovincial migration of Canadian physicians: does income matter? Applied Economics, 2004; vol. 36 : p. 2335-2345. 15 Norman K. Thurston et Anne M. Libby. Taxes and Physicians Use of Ancillary Health Labor. The Journal of Human Resources; vol. XXXV, no 2.
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Mémoire présenté au Comité permanent des finances dans le cadre des consultations prébudgétaires : Pour garantir notre avenir… Établir l'équilibre entre les besoins actuels urgents et les grands défis de demain en matière de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique2013
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-11-01
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2020-02-29
Date
2001-11-01
Thèmes
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) attache une grande valeur au dialogue ouvert, constructif et continu que permet le processus des consultations prébudgétaires du Comité permanent des finances. Comme société, il est essentiel que nous fassions tous les efforts pour travailler ensemble afin de trouver des solutions durables à une série d’enjeux stratégiques complexes et interdépendants, surtout en cette époque turbulente. En août dernier, le Comité a établi les objectifs des consultations de cette année. Vous avez demandé des conseils sur la façon d’assurer que le Canada demeure un intervenant majeur dans la nouvelle économie tout en donnant à la population canadienne des chances égales de réussir en créant un environnement socio-économique où elle pourra jouir de la meilleure qualité de vie et du meilleur niveau de vie possibles. À cause d’événements mondiaux, l’urgent a toutefois déplacé l’important. L’AMC a mis en veilleuse une grande partie des enjeux qu’elle juge importants à long terme dans un effort de notre part pour contribuer à guider les délibérations du gouvernement en cette période de besoin national. Nous appuyons les engagements que le gouvernement a pris jusqu’à maintenant dans le sillage des événements du 11 septembre. Nous sommes au fait des prévisions économiques qui montrent un ralentissement de l’économie à la suite des attentats et nous savons qu’il faut tourner l’attention nationale vers les questions de sécurité. Le défi primordial pour le Comité consistera donc à formuler, pour le prochain budget, des recommandations tenant compte de la situation actuelle et future en ce qui a trait à la sécurité nationale, sans oublier les besoins internes comme de réaliser les innovations nécessaires pour assurer la viabilité à long terme du système de santé. De fait, nous sommes d’avis que la préparation pour le long terme viendra appuyer les besoins immédiats. L’AMC est déterminée à collaborer de près avec le gouvernement fédéral pour assurer que le système de santé du Canada puisse relever immédiatement les défis en matière de santé et sécurité. Nos membres veulent continuer d'agir pour que la population canadienne reprenne confiance, en élaborant et en mettant en œuvre des initiatives stratégiques qui aident à renforcer l’accès pour les Canadiens à des soins de santé de qualité lorsqu’ils en ont besoin. À cette fin et à partir des efforts que nous avons déployés depuis le 11 septembre, l’AMC a produit un document pour répondre à ces objectifs. L’AMC a plus précisément étudié la situation et formulé des recommandations qui portent sur la préparation nationale dans le domaine de la sécurité, de la santé et de la capacité, sur la capacité de nos ressources humaines en santé de répondre aux exigences d’aujourd’hui et de demain. Ces recommandations vont plus loin que l’urgent, jusqu’au nécessaire, sous forme d'un mécanisme proposé pour revoir la politique fiscale à l’appui de la politique de santé. II. PRÉPARATION Santé et sécurité Les événements du 11 septembre 2001 ont eu des répercussions profondes sur la vie de la population canadienne. L’anxiété suscitée par l’ouverture de nos frontières, la sécurité de nos lignes aériennes et notre vulnérabilité aux attaques a envahi les médias et nos conversations au cours des jours qui ont suivi les tragédies survenues aux États-Unis. Un sondage réalisé au Canada par le groupe Ipsos Reid pour le compte de l’Association médicale canadienne, du 23 au 25 septembre 2001, a indiqué que 31 % des répondants ressentent une tristesse continue ou de la colère, ont des troubles du sommeil ou surprotègent leurs enfants 1. Cela confirme ce que nos membres nous ont dit constater dans leur pratique quotidienne. Un sondage de GPC International indique que les trois quarts des Canadiens craignent un peu ou beaucoup qu’à cause de la campagne antiterroriste menée par les États-Unis, le Canada devienne une cible possible pour les terroristes 2. Un sondage réalisé plus tôt au Canada par Ipsos Reid, le 1er octobre 2001, montre que les attaques viennent maintenant en tête de liste des enjeux (73 %) auxquels nos dirigeants devraient accorder le plus d’attention 3. Les enjeux sociaux, y compris la santé, suivent au deuxième rang (49 %) pour les Canadiens. L’Association médicale canadienne a réagi immédiatement à l’attaque terroriste et poursuit son travail à cet égard. En collaboration avec nos divisions provinciales et territoriales et nos sociétés affiliées, et par leur entremise, l’Association a entrepris de recueillir les noms des médecins disposés à offrir d’aider les organismes américains chargés de faire face aux suites de la tragédie, si l’on en faisait la demande. Nous avons en outre été le fer de lance de la création du Réseau canadien de soutien pour la santé mentale (www.amc.ca/rcssm), qui regroupe Santé Canada et douze autres associations nationales du secteur de la santé, afin d’aider la population canadienne et les professionnels de la santé du Canada à faire face aux séquelles de l’attaque sur la santé mentale. Le réseau poursuivra son travail en publiant très prochainement une série d'annonces de sécurité publique et voyant à ce que l'information diffusée par les professionnels de la santé soit claire, concise et uniforme. Nous avons aussi communiqué aux médecins du Canada des conseils mis à jour continuellement au sujet des menaces posées par le bioterrorisme. Au début de la menace de la maladie du charbon, avant que Santé Canada mette des documents à la disposition de la population, le ministère a référé vers l’AMC des centaines de demandes de renseignements reçues par 1 800 OCanada. Il y a toutefois un aspect de cette question qu’il faut aborder de toute urgence compte tendu du contexte actuel, soit la capacité de notre système de santé de réagir à une catastrophe, qu’il s’agisse d’une agression terroriste, d’une catastrophe naturelle ou d’un accident d’envergure. Comme l’Association médicale canadienne et d’autres intervenants l’ont démontré, les effectifs et l'infrastructure de notre système sont déjà taxés à la limite par les exigences de tous les jours. Nous avons vu que les services d’urgence du Canada peuvent à peine répondre aux exigences accrues que leur impose la saison annuelle de la grippe. Le système tourne déjà à plein régime ou plus. Le Canada n’a pas connu une dévastation semblable à celle du 11 septembre depuis le 6 décembre 1917, soit depuis l’explosion à Halifax. Même s’il n’y a aucun système de santé qui puisse être entièrement prêt à faire face à une destruction aussi catastrophique, il doit avoir la confiance, les ressources et les systèmes de planification et de référence d'urgence nécessaires pour relever le défi si l’on veut assurer aux Canadiens qu’ils auront de l’aide s’ils en ont besoin et au moment où ils en auront besoin. Santé et sécurité publiques Le défi - si jamais il se présente - nécessitera une réaction locale appuyée par des ressources nationales. Afin de comprendre l’ampleur de la tâche qui nous attend pour préparer le système de santé aux menaces du terrorisme, il est utile de comprendre les défis que doit relever actuellement le système de santé public au Canada. Il y a longtemps que nous profitons des avantages d’un solide système de santé public grâce aux divers programmes de protection et de promotion de la santé, ainsi que de prévention et de contrôle des maladies, mis sur pied pour maintenir et améliorer l’état de santé de la population. Il faut reconnaître, appuyer et respecter le rôle essentiel que jouent les médecins des services sanitaires dans le système de santé public. Leur crédibilité donne à la communauté et aux professionnels de la santé, et en particulier aux médecins, un certain équilibre et des compétences en médecine spécialisées dans les questions de santé publique. Lorsque le service sanitaire s’acquitte bien de ses obligations, rares sont les gens qui se rendent même compte de son activité. Or, lorsqu’une crise éclate dans le domaine de la santé publique, la communauté s’attend à ce qu’on accorde rapidement au problème une attention avertie, spécialisée et de qualité. Il faut toutefois disposer à cette fin d’une solide infrastructure pour relever le défi. L’apparition de maladies nouvelles ou la réapparition de vieilles maladies constituent un danger immédiat. Dans un éditorial que publiait le New England Journal of Medicine du 27 avril 2000, on exprime des préoccupations au sujet de la capacité de l’infrastructure de santé publique de faire face au problème sans les ressources nécessaires pour intervenir 4. L’augmentation des échanges commerciaux, la montée des taux de migration et les changements de l’environnement font craindre la réapparition de maladies que l’on croyait contrôlées ou à peu près extinctes (p. ex., peste, tuberculose et paludisme) et même l’apparition de nouveaux «agents pathogènes». Une éclosion importante de peste humaine survenue en Inde en 1994 5 a rappelé durement aux gouvernements qu’il fallait faire preuve de vigilance face à la réapparition de maladies infectieuses. Sur les 876 cas signalés, reconnus comme cas de peste présumée, 56 ont été mortels. Une importante éclosion de virus d’Ebola survenue au Zaïre en 1995 a causé jusqu’à 233 décès et démontre encore davantage qu’il faut affecter des ressources au problème 6. Le virus du Nil occidental La région de New York a connu directement ce problème en 1999 avec l’apparition du virus du Nil occidental en Amérique du Nord. Comme le signalait le New York Times, le virus est peut-être arrivé dans le sang d’un voyageur qui revenait d’Afrique ou d’Europe 7. Il a pu aussi être transporté par un oiseau infecté entré en contrebande dans des bagages, ou même par un moustique qui s’est introduit dans un avion. En dépit des efforts déployés pour contenir la maladie, elle a maintenant commencé à se propager dans l’est du continent, jusque dans le sud de l’Ontario, au Nord, et jusqu’en Floride, au Sud. La tuberculose La tuberculose demeure une des deux maladies infectieuses les plus mortelles au monde et l’on craint qu’elle ne soit sur le point de faire un retour en force. La maladie tue de 1,5 à 2 millions de personnes par année, presque autant que le SIDA. Les experts affirment que le bilan pourrait s’alourdir au cours des prochaines années parce que les bactéries de la tuberculose produisent de nouvelles souches dangereuses qui résistent de plus en plus aux médicaments 8. Santé Canada signale qu’on a enregistré au Canada quelques cas mortels de souches de tuberculose multirésistantes (TB MR) 9. Terre-Neuve, l’Île du-Prince-Édouard et les territoires sont les seules régions qui n’ont pas connu de cas de tuberculose résistant aux médicaments. La Lettonie et la Russie sont considérées comme des «points chauds» mondiaux pour la TB MR. La tuberculose multirésistante a toutefois été un des trois isolats signalés à New York récemment. Des souches très résistantes se sont en outre propagées de New York jusqu’à la Floride, au Nevada, à la Géorgie et au Colorado en moins de deux ans. Le paludisme (malaria) L’Organisation mondiale de la santé estime qu’un million de personnes meurent du paludisme chaque année, dont 90 % sont des Africains (2500 enfants africains de moins de cinq ans meurent du paludisme chaque jour) 10. La maladie semble disparaître sur d’autres continents mais prendre de l’ampleur en Afrique. Dans son rapport sur les maladies infectieuses, l’OMS indique que le paludisme peut «terrasser un jeune enfant en provoquant une forte fièvre, des convulsions et des problèmes respiratoires. En cas d’accès pernicieux (appelé aussi neuropaludisme), l’enfant peut sombrer dans le coma et mourir dans les 24 heures 11». Le SIDA Selon l’OMS, le monde compte plus de 33 millions de personnes vivant avec le VIH-SIDA 12. La région frappée le plus durement est celle de l’Afrique subsaharienne, où un adulte sur quatre est infecté par le VIH-SIDA. En Afrique du Sud, 10 % de la population est maintenant infectée par le VIH 13. Le problème est encore pire chez les femmes enceintes, dont 22 % sont infectées par le VIH. En mai 2000, le Conseil national de la sécurité des États-Unis a déclaré que la propagation du SIDA dans le monde constitue une menace pour la sécurité nationale 14. Comme dans le cas de beaucoup de maladies infectieuses, on craint que le SIDA finira par dépasser la capacité des gouvernements de lutter contre la maladie. Le gouvernement des États-Unis a cherché à doubler, pour le porter à 254 millions de dollars, le montant affecté à la lutte contre le SIDA à l’étranger. Préparations d'urgence suite au 11 septembre La tragédie du 11 septembre nous a rappelé brutalement qu’il fallait disposer en tout temps d’une solide infrastructure de santé publique. Comme les événements l’ont démontré de façon très percutante ce jour là, nous n’avons pas le luxe d’avoir le temps de nous préparer à faire face à ces événements. Même s’il est impossible de prévoir toutes les urgences, il est possible d’établir certains scénarios et de s’y préparer. Pour réussir, toutes les communautés doivent maintenir une infrastructure uniforme de santé publique afin d’assurer que toute la population canadienne soit protégée contre les menaces à la santé. Ce sont là quelques-unes seulement des menaces venant de l’extérieur. Le système de santé public du Canada doit aussi faire face à des problèmes intérieurs comme les maladies d’origine environnementale (comme l’asthme), les maladies transmises sexuellement et la grippe, notamment. Même avant la menace du bioterrorisme, la capacité de l’infrastructure de faire face à de multiples crises préoccupait les spécialistes de la santé publique du Canada. Il y a beaucoup de postes vacants parmi les effectifs médicaux et infirmiers du secteur de la santé publique, particulièrement en milieu rural et dans le Nord, ainsi que dans les services aux Premières Nations. L’effectif vieillit aussi et les efforts qu’il faut déployer pour attirer des professionnels et maintenir les effectifs ont pris du retard. Le gouvernement fédéral a annoncé, le 18 octobre 2001, un investissement de 11,59 millions de dollars, nouvelle que la population canadienne a bien accueillie dans le sillage des événements du 11 septembre. Cet investissement «de base» permet d’accumuler des réserves d’antibiotiques nécessaires, d’acheter du matériel de détection afin d’aider à répondre aux incidents radionucléaires, d’améliorer un réseau de laboratoires afin de mieux l'équiper pour détecter les agents biologiques et de donner aux professionnels de la santé des premières lignes la formation qui les aidera à reconnaître, diagnostiquer et traiter des maladies suspectes. Il y a toutefois encore beaucoup plus à faire pour améliorer notre capacité à répondre aux menaces de toute nature contre la santé et la sécurité. La crise de l’eau à Walkerton est un exemple de difficultés auxquelles font souvent face les dirigeants de la santé publique. Sans les ressources (législatives, matérielles, financières, humaines) complètes nécessaires pour effectuer le travail comme il se doit, on risque de mettre en danger la santé des Canadiens. L’Association médicale de l’Ontario a insisté sur ce point dans le mémoire qu’elle a présenté à la Commission d’enquête sur Walkerton : «L’instabilité et l’insuffisance des ressources nuisent au système de santé publique de l’Ontario. Le gouvernement provincial doit intervenir pour améliorer la capacité des régies de la santé d’offrir des programmes et des services de santé publique afin de promouvoir et de protéger la santé et de prévenir les maladies et les traumatismes. Il est crucial d’affecter un financement suffisant et fiable à la santé publique 15.» L’AMC a appuyé ce message dans une résolution qu’elle a adoptée au cours de son Assemblée générale annuelle de 2001 : «L’AMC recommande que tous les paliers de gouvernements revoient de toute urgence les mesures législatives en vigueur d’un bout à l’autre du Canada qui régissent tous les aspects de l’eau potable, depuis la source jusqu’au consommateur, afin d’assurer que l’on mette en œuvre comme il se doit des programmes intégrés ayant des liens efficaces avec les dirigeants de la santé publique locaux, provinciaux et territoriaux et les ministères de la Santé.» Au cours d’une émission diffusée récemment aux États-Unis, le Dr Jeffrey Koplan, directeur des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, a exposé sept domaines prioritaires où il faut créer de la capacité dans un système de santé publique et le préparer 16 : * Un effectif assez nombreux et ayant reçu une bonne formation en santé publique. * Une capacité de laboratoire suffisante pour produire des résultats rapides et exacts servant à des diagnostics et des investigations. * Des services d’épidémiologie et de surveillance afin de détecter rapidement des menaces pour la santé. * Des systèmes d’information protégés et accessibles pour aider à analyser et à interpréter des données sur la santé. * Une communication solide afin d’assurer la circulation bidirectionnelle protégée de l’information. * Une capacité efficace d’évaluation de politiques. * Une capacité d’intervention et de réponse comprenant un plan d’intervention et la mise à l’essai et le maintien d’une préparation poussée. Ces points s’appliquent que la menace soit une catastrophe naturelle ou une attaque terroriste. Les services de santé publique doivent être prêts à réagir à toutes ces menaces. On dit actuellement que pour répondre à une crise comme celle de Walkerton ou de North Battleford, sans parler de la possibilité d’attaques bioterroristes coordonnées, les services de santé publique devront en réalité fermer de nombreux programmes de soins qui sont les piliers du système de santé. Au moment où l’ombre menaçante du bioterrorisme plane sur le Canada et met en danger notre santé et notre mieux-être, ces questions prennent encore plus d’importance pour les Canadiens. Le Comité doit faire sa part pour «agir localement en pensant nationalement» en ce qui concerne les systèmes de soutien de la santé publique. Le contexte actuel Comme on l’a indiqué ci dessus, la planification et la préparation constituent un des moyens clés d’atténuer les répercussions de calamités aussi soudaines. Il ne faut pas oublier qu’une catastrophe comme celle du 11 septembre est un élément local, car elle survient dans le champ de compétence d’une municipalité. La qualité et le niveau de l’intervention dépendent de la préparation des autorités locales. La capacité locale d’intervention varie d’un bout à l’autre du Canada : les services de santé de certaines régions (p. ex., les grandes agglomérations urbaines) sont mieux préparés et équipés que d’autres (il se peut que certaines régions n’aient pas de plans). Quelle que soit la qualité de la préparation des municipalités, il est toujours très possible que les dirigeants de la santé publique soient dépassés par les événements et doivent demander l’aide de la province ou du territoire. Il se peut aussi que l’événement ait une telle ampleur que même les ressources provinciales et territoriales soient assiégées et doivent faire appel au gouvernement fédéral, qui a des réserves de fournitures médicales et a accès à des épidémiologistes et à des laboratoires. Tout cela suppose qu’il y a eu auparavant une bonne planification entre le gouvernement fédéral et les provinces et territoires, ce qui n’est pas nécessairement le cas. Le gouvernement fédéral a un rôle important à jouer afin d’améliorer de toute urgence la coordination entre les autorités et de réduire la variabilité entre les divers plans d’intervention, en collaboration avec les autorités provinciales (et les aider à établir des plans là où il n’y en a pas). Santé Canada doit aider à faciliter les efforts qui visent à rationaliser les préparations et à aider les régions à s’entraider en cas de catastrophe. Cette entraide pourrait aller jusqu’au transfert rapide de patients vers des établissements situés en dehors de la zone sinistrée lorsque les hôpitaux voisins sont pleins, voire dans d’autres provinces ou territoires au besoin. La surveillance des maladies est un autre volet de ces mesures. L’efficacité passe obligatoirement par des mécanismes de surveillance électronique reliés à l’échelon des provinces et des territoires, qui sont normalisés et disposent du personnel nécessaire pour analyser les données et en faire rapport. À l’échelon fédéral, le gouvernement doit être prêt à produire rapidement des données, surtout en cas d’urgence. Très peu de médecins du Canada auront toutefois déjà vu les maladies qui menacent la population canadienne actuellement (p. ex., maladie du charbon, variole). L’AMC est prête à aider Santé Canada à réunir les intervenants pour créer rapidement un programme d’études afin de donner aux professionnels de la santé la formation nécessaire pour reconnaître, diagnostiquer et traiter les nouvelles menaces auxquelles fait face notre société. Le gouvernement doit aussi participer à créer des équipes bénévoles constituées de professionnels de la santé et d’autres spécialistes qu’il est possible de mobiliser rapidement pour intervenir en cas de catastrophes, peu importe où et quand elles se produisent. Le concept ressemblerait à celui de l’Équipe d’intervention en cas de catastrophe des Forces canadiennes (DART) 17. L’équipe DART est constituée de médecins, d’ingénieurs, de logisticiens, de spécialistes des communications et de la sécurité prêts à se déployer rapidement n’importe où dans le monde à partir de leur base d’appui, soit la Base des Forces canadiennes Trenton. Il est crucial que le gouvernement fédéral maintienne des fournitures d'urgence, des laboratoires de santé publique pour la détection rapide, une capacité à former et à informer rapidement de toute menace émergente les travailleurs de la santé oeuvrant aux premières lignes, et une capacité à aider les provinces et les territoires et à coordonner les réponses provinciales en cas de menace massive ou de multiples menaces simultanées. Dans ce domaine, l’AMC recommande : 1. Que le gouvernement fédéral mette immédiatement à la disposition des autorités municipales et provinciales un fonds d’aide d'au moins 15 millions de dollars afin d’améliorer la coordination de leurs interventions d’urgence entre les dirigeants de la santé publique, les services de police, d’incendie et d’ambulance, les hôpitaux et d’autres services. Ce fonds viendrait s'ajouter à un investissement de taille similaire nécessaire pour assurer que le Centre de préparation aux situations d'urgence de Santé Canada puisse fonctionner même à un niveau minimal d'efficacité. Le ministre de la Santé a annoncé, le 18 octobre, que l’on consacrerait 11,59 millions de dollars à l’amélioration de notre intervention à la suite d’une attaque éventuelle. C’est là un pas important de franchi pour rassurer la population canadienne et lui indiquer qu’il y aura de l’aide lorsqu’elle en aura besoin. Il faut toutefois faire beaucoup plus pour accroître la capacité du gouvernement fédéral d’aider les municipalités, les provinces et les territoires en cas de catastrophe. Le rôle vital de la surveillance des maladies ne peut être suffisamment souligné. En cas de maladie inhabituelle ou particulièrement menaçante, ou d'éclosion d'une maladie évitable, l'attention du public peut se tourner rapidement vers la réponse des unités sanitaires. Les médecins du service sanitaire communiquent avec les médecins de la communauté (spécialistes, omnipraticiens, médecins de famille). Les médecins, surtout les omnipraticiens et les médecins de famille, comptent sur les médecins du service sanitaire et sur les unités sanitaires comme ressource importante pour obtenir des renseignements sur le suivi des contacts, l'interprétation des symptômes cliniques inhabituels, la vaccination, le contrôle des maladies contagieuses, le contrôle des éclosions, la santé du milieu, l'investigation des groupes d'infection, l'épidémiologie, la médecine des voyages, etc. Un système de surveillance efficient et efficace doit être en place pour fournir rapidement ces données afin d'enrayer le plus tôt possible la propagation d'une maladie. Malheureusement, les communications sont le chaînon faible du système actuel de surveillance. Cette faiblesse se répercute sur la capacité des professionnels de la santé à recevoir rapidement les renseignements au sujet de l'incidence d'une maladie dans leur communauté. Les autorités régionales, provinciales, territoriales et fédérales doivent améliorer la coordination des communications à tous les niveaux afin de protéger la santé et le mieux-être des Canadiens en temps de crise. L’AMC recommande : 2. Que le gouvernement fédéral continue d’investir au moins 25 millions de dollars au cours de la prochaine année dans les ressources et l’infrastructure (c. à d. fournitures médicales, matériel, laboratoires et formation des professionnels de la santé) nécessaires en prévision des catastrophes et pour y réagir. La vente des Laboratoires Connaught signifie que le Canada a perdu beaucoup de sa capacité résiduelle de fabriquer des vaccins. Si l’on parlait d’une guerre «normale», nous chercherions à détourner notre capacité de fabrication pour faire face à la menace. Comme il s’agit d’une menace biologique, le gouvernement du Canada devrait négocier avec l’industrie pharmaceutique pour accroître notre capacité de produire des réserves garanties de vaccin sur le territoire du Canada. À cette fin, il faudrait notamment disposer de plus d’un fournisseur, sans oublier la capacité d’augmenter rapidement la production du vaccin. L’AMC recommande : 3. Que le gouvernement fédéral lance sur le-champ une étude sur l’autosuffisance du Canada en fournitures médicales critiques (p. ex., vaccins) nécessaires en cas de catastrophe afin d’assurer l’autosuffisance à court terme. Capacité de pointe Les cabinets de médecins et les services d’urgence des hôpitaux seront au nombre des premiers points de contact avec le système de santé pour les Canadiens si la population est la cible d’attaques importantes. Comme nous l’avons signalé plus tôt, nous avons vu au cours des dernières années les pressions énormes qui peuvent s’exercer sur ces services lorsque même un problème très courant comme la grippe frappe durement une communauté. Les cas de patients qui ont dû attendre des heures pour subir un examen, les couloirs bondés de civières et les ambulances réacheminées d’un hôpital à l’autre abondaient dans les comptes rendus des médias. Les Canadiens ont vu eux-mêmes comment les ressources des hôpitaux, et en particulier les ressources humaines, étaient taxées à la limite. Les taux d’occupation des services de soins actifs des hôpitaux publics de l’Ontario situés dans les régions de l’Association des hôpitaux de l’Ontario en 1999-2000 le démontrent. Dans trois des cinq régions de la province (Est, Centre et Sud-Ouest), le taux d’occupation a varié de 94 à 97 % 18. Le taux le plus élevé a été enregistré dans la région très peuplée du Centre. Une étude publiée dans le British Medical Journal laisse entendre qu’un taux d’occupation de plus de 90 % indique que le système hospitalier est toujours aux prises avec une crise de lits 19. Le problème n’est pas particulier à l’Ontario : «Conjuguée au vieillissement de la population et au succès extraordinaire que nous connaissons lorsqu’il s’agit de prolonger la durée de survie des patients qui souffrent de maladies chroniques importantes, la diminution du nombre de lits de soins actifs au Canada au cours de la dernière décennie a fait disparaître du système hospitalier toute marge de manœuvre en ce qui concerne l’occupation des lits 20». Imaginez dans ce contexte une catastrophe dont l’ampleur atteindrait celle de la dévastation qui a frappé New York ou Washington, D.C., qui se produirait au centre-ville de Toronto, de Vancouver ou de Montréal. Imaginez aussi qu’on libère des toxines de la variole ou du botulisme au dessus de Fredericton ou de Winnipeg. Comme on l’a indiqué plus tôt, le système de santé public et les systèmes de diagnostic et de traitements médicaux de la communauté et des hôpitaux pourraient être débordés très rapidement et incapables d’absorber le surcroît de travail. C'est pourquoi, comme dans le cas de notre réseau électrique, il faut doter le système national d’une capacité de pointe afin de permettre aux hôpitaux d’ouvrir des lits, d’acheter plus de fournitures et de mobiliser les professionnels de la santé nécessaires pour répondre au besoin. Un élément de capacité de pointe fait cependant sérieusement défaut : la contribution du gouvernement fédéral aux lits d'urgence. La fermeture de la plupart des hôpitaux des Forces armées canadiennes et le départ d'un nombre élevé de professionnels de la santé militaires a limité la capacité du gouvernement à aider les autorités civiles si jamais leurs systèmes devenaient surchargés. À l'heure actuelle, la Réserve nationale de secours peut fournir 40 000 lits ainsi que des fournitures médicales et du matériel hospitalier assez rudimentaire. Les rapports indiquent cependant qu'une grande partie de ce matériel a plusieurs décennies d'âge, et que les protocoles de gestion logistique (c'est-à-dire de transport et de déploiement rapides) sont périmés. Il faut de toute urgence réévaluer et réaffirmer la capacité à cet égard. L'AMC entretient des liens étroits avec l'American Medical Association pendant que cette dernière conseille le gouvernement américain au sujet de la coordination des installations et ressources civiles et fédérales en cas d'urgence. Lorsqu’il s’agit d’acheter des médicaments, la plupart des hôpitaux fonctionnent en régime d’inventaire juste à temps. S’ils n’ont pas de plan pour réapprovisionner rapidement leurs pharmacies et augmenter leur capacité, les soins aux patients en souffriront. Le gouvernement fédéral doit garantir à la population canadienne que les plans municipaux et provinciaux en vigueur sont coiffés par un plan national global d’appui aux régions si jamais leurs capacités de service étaient débordées. Comme on l’a déjà dit, l’investissement de 11,59 millions de dollars annoncé par le gouvernement fédéral pour améliorer notre capacité d’intervention à la suite d’une attaque éventuelle constitue un pas dans la bonne voie. Le gouvernement doit toutefois aider davantage en prévoyant un fonds d’urgence permettant aux hôpitaux de planifier et d’organiser leur capacité de pointe. L’AMC recommande : 4. Qu'au cours de la prochaine année, le gouvernement fédéral accorde aux provinces et aux territoires 25 millions de dollars ciblés spécifiquement pour permettre aux établissements de santé de planifier, d’intégrer à leur système une capacité de pointe (p. ex., ouvrir plus de lits, acheter des fournitures d’urgence) et de la maintenir. Des plans d’intervention aussi élaborés et des réserves de fournitures et d’équipement doivent permettre d’être prêts à faire face à une catastrophe qui survient en dépit de tous les efforts déployés pour l’éviter. C’est alors que la responsabilité de faire face aux retombées de l’événement incombe en grande partie au système de santé public, qui doit déjà disposer d’une infrastructure solide et viable pour relever le défi. Sans les ressources et les préparations, la crise pourrait très bien se dégrader et se propager au delà du «point zéro». Ce concept est souvent très difficile à comprendre pour des organismes et des intervenants qui ne font pas partie du secteur de la santé, ce qui peut nous empêcher d’améliorer notre capacité d’aider la population canadienne en période de catastrophe. Personne ne peut être entièrement préparé, mais il est possible de se préparer à certains scénarios. C’est là que le gouvernement fédéral peut faciliter la préparation du système de santé et rassurer la population canadienne en affirmant qu’elle aura de l’aide lorsqu’elle en aura besoin. Le gouvernement fédéral a pris plusieurs mesures pour rassurer les Canadiens et leur faire comprendre qu’on améliore leur sécurité physique. Ces mesures comprennent la présentation de la Loi antiterroriste et l’élaboration d’un Plan antiterrorisme. On augmente en outre le financement accordé au Service canadien du renseignement de sécurité et au Centre de sécurité des télécommunications afin de les aider à s’acquitter de leurs tâches plus efficacement. Il faut considérer que le système de santé fait partie intégrante de tout plan antiterrorisme. Le système, et en particulier l’infrastructure de santé publique, a besoin d’aide lui aussi pour renforcer sa capacité de contrer les effets d’une attaque, quels qu’en soient les responsables. III. LA CAPACITÉ DE NOS RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ Même si le bon mariage d’infrastructures physiques et de financement durable à long terme s’impose, il ne suffit pas en soi pour assurer que tous les Canadiens aient accès rapidement à des services médicaux de qualité. Il nous faut aussi un bassin suffisant de médecins et d’autres professionnels de la santé, sinon le système ne sera pas assez flexible ni adaptable pour répondre aux besoins fondamentaux de la société ou pour faire face à une crise en période de catastrophe. Nous sommes d’avis que les effectifs du secteur de la santé en général ont un important défi à relever sur le plan de la viabilité et c’est pourquoi nous proposons dans cette partie du mémoire des initiatives qui visent non seulement les médecins, mais aussi l’ensemble des effectifs du secteur de la santé. Les rapports produits par plusieurs organisations de professionnels de la santé montrent que même si les statistiques globales sont à la hausse, cela ne suffit pas pour répondre aux exigences de demain. En 2000, le bassin des infirmières a augmenté légèrement de 1,7 % 21, mais dans un rapport publié en 1997, l’Association des infirmières et infirmiers du Canada signalait que l’offre d’infirmières doit augmenter de 2,1 % par année si l’on veut répondre à la demande future 22. De même, le nombre de médecins pour 100 000 habitants semble augmenter légèrement chaque année (187 en 2000), mais il demeure au dessous du niveau de 1993, soit 191 pour 100 000 habitants. Le ratio médecin:habitants peut être trompeur, car il ne représente pas nécessairement des médecins à plein temps. Les statistiques de l’AMC montrent qu’il y a plus de médecins qui font partie des groupes plus âgés, ne travaillent peut-être pas à plein temps ou peuvent en fait même ne pas dispenser du tout de soins aux patients. Il faut aussi tenir compte des caractéristiques démographiques des effectifs médicaux actuels. Les femmes médecins, qui ont tendance à faire moins d’heures par semaine que leurs collègues de sexe masculin, constituent maintenant 30 % du bassin de médecins actifs. Cela signifie qu’il faudra plus de médecins pour dispenser le même nombre de services, ce qui ne sera peut-être pas possible toutefois, car environ les deux tiers des médecins de famille n’acceptent plus de nouveaux patients 23. Ces facteurs exercent une pression énorme sur ceux qui œuvrent actuellement dans le système de santé et il y a peu de raison d’espérer un soulagement. Par exemple, des données réunies au moyen du Questionnaire annuel de l'AMC sur les effectifs médicaux (QEM) appuient les données anecdotiques selon lesquelles les médecins travaillent plus fort. La moitié des médecins qui ont répondu à la version 2001 du QEM (53,7 %) ont déclaré que leur charge de travail avait augmenté par rapport à l’année précédente. Quant aux aspects qui causent le plus de stress aux médecins, 63,7 % ont indiqué que leur charge de travail est plus lourde qu’ils ne le souhaitent (total en hausse par rapport à 62 % en 1998), tandis que 58,1 % sont d’avis que leur vie familiale et personnelle a souffert du fait qu’ils ont choisi de faire carrière en médecine (total en hausse par rapport à 55 % en 1998). Des mesures à court et à long terme permettraient de casser la tendance à la pénurie de professionnels de la santé et d’alléger le stress qu’ils ressentent parce qu’ils essaient de continuer de faire fonctionner le système le mieux possible. Nous décrivons ci dessous l’initiative à court terme que l’AMC soumet à l’attention du Comité permanent. L’annexe A présente une description détaillée des initiatives à long terme et des recommandations. Que peut on faire aujourd’hui? Comme le Canada a besoin sur le-champ de plus de médecins et d’autres professionnels de la santé, et compte tenu de la durée de la formation, surtout dans le cas des médecins, l’AMC propose de recourir à une variation de la stratégie adoptée par les Forces canadiennes 24 pour rapatrier des médecins et d’autres professionnels. Les Forces canadiennes ont annoncé la mise en œuvre, à compter du 1er avril 1999, d’une prime au recrutement de médecins de famille, d'omnipraticiens et de dentistes. Les primes comprennent une prime forfaitaire versée à l'engagement, de 80 000 $ par médecin et de 25 000 $ par dentiste recruté pour l’enrôlement direct après avoir terminé avec succès un cours élémentaire d’officier d’une durée de trois mois. L’engagement est d’une durée de quatre ans et les primes au maintien en poste comprennent un rajustement des soldes des médecins et des dentistes qui les rend concurrentielles avec le revenu net possible dans le secteur privé. L’AMC appuie le concept d’un programme de primes comme celui que proposent les Forces canadiennes et suggère de mettre en œuvre une stratégie semblable pour recruter et garder des médecins et d’autres professionnels de la santé canadiens exerçant actuellement à l’étranger. Quelque 10 500 médecins canadiens pratiquent actuellement aux États-Unis, ainsi que des dizaines de milliers d’infirmières canadiennes. Près de 1000 de ces médecins sont considérés comme des médecins actifs tant au Canada qu’aux États-Unis 25. Certains de ces médecins exercent sans aucun doute dans des villes frontalières où le double permis d’exercice est courant, mais dans beaucoup de cas, il peut s’agir d’expatriés qui ont gardé leur permis d’exercice au Canada et planifient y revenir, du moins nous l’espérons, ou veulent au moins garder leurs options. Au lieu de proposer une prime forfaitaire, l’AMC propose un allégement progressif d’impôt fédéral sur le revenu qui consisterait à réduire l’impôt fédéral exigible sur le revenu de 50 % pendant trois ans dans le cas des médecins et des professionnels de la santé canadiens revenant exercer au Canada. Une telle stratégie offre un allégement direct et, sur trois ans, produirait des primes semblables à celles que proposent les Forces canadiennes dans leur programme de recrutement et de maintien en poste. On calcule qu’un tel programme coûterait environ 45 millions de dollars en trois ans pour rapatrier environ 5 % des médecins (soit 500). Pour rapatrier d'autres professionnels de la santé, on calcule que le coût d'un tel programme s'élèverait alors à 85 millions de dollars en trois ans. C’est pourquoi l’AMC recommande : 5. Que le gouvernement fédéral envisage sérieusement de mettre en œuvre une politique d’allégement fiscal progressif et de réaffectation d’une durée de trois ans afin d’encourager les médecins et les autres professionnels de la santé expatriés à revenir au Canada. IV. POLITIQUE FISCALE À L’APPUI DE LA POLITIQUE DE SANTÉ Le gouvernement fédéral a joué un rôle clé dans la création de notre système de santé, principalement en appliquant diverses mesures ou moyens stratégiques comme les dépenses, la fiscalité, la réglementation et l’information. Jusqu’à maintenant, le système de santé du Canada a eu recours seulement à deux moyens stratégiques fédéraux, soit les dépenses, sous forme d’ententes de partage des coûts conclues entre le gouvernement fédéral et les provinces et territoires, et la réglementation, appliquée en vertu de la Loi canadienne sur la santé. Il faut toutefois analyser dans quelle mesure le gouvernement peut continuer de compter sur ces moyens. Notre système de santé devra avant longtemps faire face à des pressions qui remettront sa viabilité en question, soit une population vieillissante et plus exigeante en ce qui concerne les services de soins spécialisés et les technologies qu’elle recherchera, les pressions exercées pour qu’on étende la portée de l’assurance-maladie afin d’y inclure les soins à domicile et les médicaments, sans oublier une pénurie de professionnels de la santé. Plusieurs études nationales sur les soins de santé, soit le Forum du premier ministre sur la santé et, plus récemment, l’Étude sur le système de soins de santé qu’effectue le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, ont évoqué le besoin d’examiner d’autres sources possibles de financement des soins de santé. Nous ne pouvons nous permettre d'attendre plus longtemps pour étudier les options qui s’offrent à nous et les saisir. Analyse des solutions possibles L’utilisation stratégique du régime fiscal du Canada constitue une des options les moins étudiées. Il n’y a pas eu de discussion publique sur la politique fiscale depuis au moins 1966 26. Il n’y a pas eu non plus d’évaluations importantes de la politique fiscale par rapport à la politique sociale depuis la Commission Macdonald des années 1980. En fait, la dernière grande refonte de la politique fiscale a été la réforme Benson en 1971. Il est urgent d’analyser plus à fond le rôle que le régime fiscal peut jouer pour appuyer le système de santé. Plusieurs propositions ont vu le jour avec le temps dans ces domaines : impôts réservés à la santé; taxes d’accise reliées à la santé; crédits d’impôt pour intrants dans le cas des services de santé; comptes d’épargne pour soins médicaux; épargne pour soins de longue durée; assurance sociale et crédits d’impôt remboursables, par exemple. Cette liste n’est pas complète. L’AMC a en fait effectué des travaux préliminaires dans ce domaine en commandant un document de discussion sur la fiscalité et la politique de santé 27. Dans le document, l’auteur présente 10 propositions fondées sur «la réalité» qui permettraient d’utiliser le régime fiscal pour appuyer les politiques de santé. L’AMC a amorcé des discussions détaillées avec Santé Canada, Statistique Canada et d’autres intervenants afin de modéliser certains des scénarios possibles. Il y en a, bien entendu, qui sont plus prometteurs que d’autres. C’est pourquoi l’AMC recommande au gouvernement fédéral d’établir un groupe de travail national chargé de revoir le régime fiscal afin de mettre au point des mécanismes fiscaux innovateurs permettant de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. À cet égard, l’AMC recommande : 6. Que le gouvernement fédéral crée un groupe de travail national d’experts et le charge d’étudier l’élaboration de mécanismes fiscaux innovateurs afin de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. Le groupe de travail étudierait d’abord et avant tout : a) la possibilité d’étendre le rayonnement de la déduction pour frais médicaux (c. à d. de hausser le seuil fixé actuellement à 3 % du revenu imposable); b) la possibilité de transformer le crédit d’impôt non remboursable à l’égard de la déduction pour frais médicaux en crédit d’impôt remboursable afin que les contribuables qui n’ont pas d’impôt sur le revenu à payer puissent avoir plus facilement accès aux services non couverts par des «programmes» universels d’assurance-maladie; c) la possibilité de régler les injustices fâcheuses qui découlent de l’application de la TPS. L’AMC est d’avis que le groupe de travail pourrait avoir pour mandat d’analyser en détails les politiques et les coûts de tous les mécanismes fiscaux possibles (qui ne seraient pas limités à ceux décrits dans la recommandation ci dessus) qu’il est possible de mettre au point pour aider à financer et à gérer le système de santé. Le groupe de travail serait constitué de représentants du secteur public, du système de santé, du secteur privé et du public. Il publierait ses constatations et ses recommandations dans les deux ans suivant sa création. IV. SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS En terminant, l’AMC a présenté une combinaison puissante et stratégique d’initiatives de politique conçues pour revitaliser le système de santé du Canada et pour redonner confiance aux Canadiens afin qu’ils sachent qu’on s’occupera d’eux en période de catastrophe. Les propositions sont réalistes et pratiques. Elles laissent aux provinces et aux territoires toute leur flexibilité en ce qui concerne la mise en œuvre de politiques, tout en garantissant au gouvernement fédéral qu’on reconnaîtra entièrement ses investissements essentiels. Ces propositions insistent sur le fait qu’il faut que le gouvernement fédéral continue de faire preuve de leadership afin d’assurer que notre système de santé, le programme social le plus prisé du Canada, soit disponible pour répondre aux besoins de tous les Canadiens dans le domaine de la santé. Aucun groupe ne peut s’attaquer seul à tous les problèmes et relever tous les défis auxquels fait face le système de santé. L’AMC répète qu’elle est déterminée à collaborer avec le gouvernement fédéral et d’autres intervenants pour assurer que notre système de santé sera là pour tous les Canadiens à l’avenir et en période de crise. Voici le sommaire de nos recommandations : 1. Que le gouvernement fédéral mette immédiatement à la disposition des autorités municipales et provinciales un fonds d’aide d'au moins 15 millions de dollars afin d’améliorer la coordination de leurs interventions d’urgence entre les dirigeants de la santé publique, les services de police, d’incendie et d’ambulance, les hôpitaux et d’autres services. 2. Que le gouvernement fédéral continue d’investir au moins 25 millions de dollars au cours de la prochaine année dans les ressources et l’infrastructure (c. à d. fournitures médicales, matériel, laboratoires et formation des professionnels de la santé) nécessaires en prévision des catastrophes et pour y réagir. 3. Que le gouvernement fédéral lance sur le-champ une étude sur l’autosuffisance du Canada en fournitures médicales critiques (p. ex., vaccins) nécessaires en cas de catastrophe afin d’assurer l’autosuffisance à court terme. 4. Qu'au cours de la prochaine année, le gouvernement fédéral accorde aux provinces et aux territoires 25 millions de dollars ciblés spécifiquement pour permettre aux établissements de santé de planifier, d’intégrer à leur système une capacité de pointe (p. ex., ouvrir plus de lits, acheter des fournitures d’urgence) et de la maintenir. 5. Que le gouvernement fédéral envisage sérieusement de mettre en œuvre une politique d’allégement fiscal progressif et de réaffectation d’une durée de trois ans afin d’encourager les médecins et les autres professionnels de la santé expatriés à revenir au Canada. 6. Que le gouvernement fédéral crée un groupe de travail national d’experts et le charge d’étudier l’élaboration de mécanismes fiscaux innovateurs afin de mieux harmoniser la politique fiscale et la politique de santé. Le groupe de travail étudierait d’abord et avant tout : a) la possibilité d’étendre le rayonnement de la déduction pour frais médicaux (c. à d. de hausser le seuil fixé actuellement à 3 % du revenu imposable); b) la possibilité de transformer le crédit d’impôt non remboursable à l’égard de la déduction pour frais médicaux en crédit d’impôt remboursable afin que les contribuables qui n’ont pas d’impôt sur le revenu à payer puissent avoir plus facilement accès aux services non couverts par des «programmes» universels d’assurance-maladie; c) la possibilité de régler les injustices fâcheuses qui découlent de l’application de la TPS. Annexe A LA CAPACITÉ DE NOS RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ Regard vers l’avenir Tout semble indiquer que les gouvernements commencent à reconnaître que nous faisons face à une pénurie qui persiste. En novembre 1999, plusieurs ministres de la Santé ont rencontré les membres du Groupe de travail sur les effectifs médicaux au Canada du Forum médical canadien, qui a recommandé que l’on établisse 2000 places en première année de médecine en l'an 2000. Depuis, les gouvernement n’ont pas ménagé leurs efforts en s’engageant à augmenter la formation médicale aux niveaux prédoctoral et postdoctoral. L’inscription de nouveaux étudiants en médecine a atteint 1763 en 2000-2001, total en hausse de 12 % depuis 1997-1998. Ces chiffres correspondent de près aux augmentations de l’inscription au niveau prédoctoral promises par les gouvernements. On a promis quelque 140 places de plus pour les années scolaires qui commenceront en 2001 et 2002. À cet égard, l’AMC recommande : 7. Que le gouvernement fédéral établisse sur le-champ un Fonds d’éducation et de formation des ressources humaines en santé de 500 millions de dollars par année pendant cinq ans pour financer (1) l’augmentation de l’inscription au premier cycle et au niveau postdoctoral et (2) l’expansion de l’infrastructure (à la fois humaine et matérielle) nécessaire aux 16 centres des sciences de la santé du Canada à la suite de l’augmentation de l’inscription. Même si l’offre future des médecins au Canada semble présenter des perspectives plus brillantes, nous ne pourrons bénéficier avant des années des augmentations en cours de l’inscription au niveau du premier cycle. Il faut non seulement maintenir ces initiatives, mais aussi les améliorer afin d’assurer la viabilité future du système de santé. Il y a toutefois un facteur qui pourrait nous empêcher de porter l’inscription aux facultés de médecine à son niveau optimal : les frais de scolarité des facultés de médecine qui sont élevés et continuent de grimper. En août 2000, au cours de la Conférence des premiers ministres, le Premier ministre Chrétien a déclaré que : «Dans la nouvelle économie du savoir, il importe que les Canadiens (…) puissent faire des études postsecondaires de qualité sans devoir s’endetter indûment; il faut aussi que tous les enfants puissent partir du bon pied dans la vie. C’est tout cela qui fait l’avantage concurrentiel du Canada 28.» Tout cela semble bien beau, mais les faits prouvent le contraire. Depuis 1980, les frais de scolarité des facultés de médecine ont augmenté de presque 880 %, soit plus que deux fois plus rapidement que le coût de la vie 29. En septembre 2001, les frais de scolarité des étudiants de première année de médecine atteignaient en moyenne 12 840 $, ce qui représente une augmentation 158 % par rapport à 1997 : ils s’établissaient alors en moyenne à 4977 $. Cela signifie qu’en quatre ans, un étudiant en médecine au niveau du premier cycle devrait dépenser environ 110 000 $ en frais de scolarité, dépenses scolaires et frais de subsistance 30. Beaucoup d’étudiants ont dû emprunter à la banque pour couvrir l’écart entre leur prêt étudiant garanti par le gouvernement et leurs frais, mais l’endettement de plus en plus lourd des étudiants en médecine commence à inquiéter les banques. La BCIC déclare qu’à cause de la montée des coûts de l’éducation en médecine, l’endettement augmente beaucoup plus rapidement que le revenu attendu des étudiants en médecine et que c’est pourquoi elle n’accordera plus de taux préférentiels aux étudiants en médecine qui empruntent. La BCIC limite le montant de la dette que les étudiants peuvent à son avis rembourser au cours des années qui suivent leur formation. Les étudiants en médecine atteignent malheureusement ces plafonds - qui sont de l’ordre de 100 000 à 130 000 $ 31. Contrairement aux prêts garantis par le gouvernement, l’intérêt sur les prêts bancaires commence à courir sur le-champ, et peut s’accumuler pendant même une dizaine d’année avant qu’un étudiant en médecine commence à gagner un revenu complet. Cette tendance soulève de graves préoccupations, car on craint que l’accès à l’éducation en médecine ne soit restreint que par les ressources financières personnelles. Un endettement élevé dissuadera des étudiants capables et qualifiés - et en particulier ceux qui viennent de familles modestes - de chercher à entrer à la faculté de médecine. Le système de santé du Canada a besoin de représentants de différents contextes socio-économiques, culturels, ruraux et urbains pour desservir une population tout aussi diversifiée de patients. Le gouvernement doit d’abord et avant tout se pencher sur le problème des frais de scolarité élevés et à la hausse et sur l’insuffisance des systèmes d’aide financière mis à la disposition des étudiants en médecine. Il doit aussi envisager d’acheter, dans les facultés de médecine du Canada, d’autres places de formation réservées spécifiquement à des groupes comme les Autochtones, les Indiens et les Inuits. Ces mesures favoriseront l’éducation et la formation d’une population diversifiée de prestateurs de soins de santé et appuieront les besoins de tous les Canadiens dans le domaine de la santé, d’une façon qui tienne compte de leurs paramètres culturels et sociaux. L’AMC est d’avis que le gouvernement fédéral a un solide rôle à jouer pour assurer que la médecine demeure une carrière enrichissante et abordable qui sera accessible aux étudiants en fonction de leur passion et de leurs résultats scolaires, et non de leur situation financière. C’est pourquoi l’AMC recommande : 8. Qu’afin d’alléger certaines des pressions à la hausse qui s’exercent sur les frais de scolarité, le gouvernement fédéral augmente les paiements de transfert aux provinces et territoires et réserve des montants à l’éducation postsecondaire. 9. Que le gouvernement fédéral crée et finance un programme national de bourses aux étudiants du secteur de la santé afin d’encourager les étudiants qui ont des ressources financières limitées à chercher à faire des études dans le domaine des services de santé. 10. Que le gouvernement fédéral établisse, à l’intention des étudiants du secteur de la santé, des systèmes d’aide financière qui soient a) non coercitifs; b) établis parallèlement à toute augmentation des frais de scolarité ou avant celle ci; c) directement proportionnels à la hausse des frais de scolarité; d) fournis à des niveaux qui répondent aux besoins des étudiants. 11. Que le gouvernement fédéral achète dans les facultés de médecine du Canada d’autres places de formation réservées à des groupes particuliers de la population, comme les Autochtones. RÉFÉRENCES 1 Sondage éclair Angus Reid. Terrorist Effect. 23 au 25 octobre 2001. 2 GPC International. Canadians split on the best response to the terrorist attacks and fear reprisals at home. Communiqué, 18 octobre 2001. www.gpcinternational.com/media/releases/20011018.html 3 Sondage éclair Angus Reid. The Public Agenda Post September 11, 2001. 1er octobre 2001 4 Osterholm M. Emerging infections - another warning. NEJM 2000; 342(17) http://www.nejm.org/content/2000/0342/0017/1280.asp. 5 Organisation mondiale de la santé. Manuel de la peste : épidémiologie, répartition, surveillance et lutte. L’Organisation : 1999. http://www.who.int/emc-documents/plague/docs/whocdscsredc992f.pdf 6 Sanchez A. et al. Reemergence of Ebola virus in Africa. Emerging Infectious Diseases Vol. 1(3); juillet-septembre 1995. http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol1no3/sanchez.htm. 7 Revkin A. Mosquito virus exposes the hole in the safety net. New York Times 4 octobre 1999. http://www.nytimes.com/library/national/regional/100499ny-pest.html 8Okie S. Tuberculosis is threatening to make a comeback. International Herald Tribune Aug. 11, 1999. http://www.iht.com/IHT/TODAY/WED/IN/tb.2.htm 9 Santé Canada. La résistance aux médicaments antituberculeux. Actualités en épidémiologie sur la tuberculose. Janvier 2000. http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bah/epi/tbdrug_f.html. 10 BBC News Online. Africa confronts malaria. 25 avril 2000. http://www.bbc.co.uk/hi/english/world/africa/newsid_724000/724445.stm 11Organisation mondiale de la santé. Organisation mondiale de la santé. Rapport sur les maladies infectieuses - Faire tomber les obstacles au développement dans la santé. Genève : l’Organisation, 1999. http://www.who.int/infectious-disease-report/jdr99-french/index.html 12 Ibid. 13 BBC News Online. South Africa AIDS crisis worsens. 19 avril 2000. http://www.bbc.co.uk/hi/english/health/newsid_719000/719183.stm 14 Richwine L. US declares AIDS a threat to security. National Post 1er mai 2000, p. A1. 15 Association médicale de l’Ontario. Ontario Medical Association Input to Walkerton Inquiry Part II: Protecting the Public’s Health. Toronto. Avril 2001 16 Koplan JP. Building Infrastructure to Protect the Public’s Health. Émission diffusée sur les ondes du Public Health Training Network le 21 septembre 2001 (téléchargé d’Internet : 19 octobre 2001 www.phppo.cdc.gov/documents/KoplanASTHO.pdf ) 17 Ministère de la Défense nationale. Équipe d’intervention en cas de catastrophe des Forces canadiennes. BG 99 051 (amendé) 10 octobre 2001. (Téléchargé d’Internet : 25 octobre 2001) [www.dnd.ca/eng/archive/2001/oct01/28DART_b_f.htm] 18 Système de production de rapports des hôpitaux de l’Ontario, 2001. Acute Care Occupancy Rates, Ontario Public Hospitals by OHA region, 1999/00. Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. 19 Bagust A, Place M, Posnett J. Dynamics of bed use in accommodating emergency admissions: stochastic simulation model. BMJ; 319: 155-158 17 juillet 1999. 20 Nicolle L. Viruses without borders. Can J Infect Dis Volume 11, numéro 3, mai/juin 2000 (téléchargé d’Internet : 23 octobre 2001 : www.pulsus.com/Infdis/11_03/nico_ed.htm) 21 ICIS. Infirmier(ères) autorisé(e)s : Légère augmentation de leur nombre, moins nombreux(euses) à travailler à titre occasionnel et plus nombreux(euses) à travailler à plein temps, selon l’Institut canadien d’information sur la santé. Communiqué, 23 mai 2001. 22 Association médicale canadienne. Les soins spécialisés au Canada : définition des enjeux et défis stratégiques, octobre 2001. 23 Communication CNW Inc. Il manque de médecins de famille pour répondre aux besoins des patients, 25 octobre 2001 [www.cnw.ca/releases/October2001/25/c0305.html] 24 Programmes d’encouragement au recrutement et au maintien en poste de médecins et de dentistes militaires, http://www.dnd.ca/eng/archive/1999/jul99/05DocIncen_b_f.htm 25 Chiffre fondé sur un lien établi par l’Institut canadien d’information sur la santé avec des données tirées de la Southam Medical Data Base et du fichier principal de l’America Medical Association. 26 Carter K. Commission royale d’enquête sur la fiscalité, Canada, 1966. 27 Thompson A. Taxation and Health Policy: A Discussion Paper, août 2001. 28 Lettre du premier ministre Jean Chrétien à l’honorable Gary Doer, premier ministre du Manitoba, président, Conférence des premiers ministres, 4 août 2000. 29 Association médicale de l’Ontario, Medical Education Fact Sheet, 2001. 30 Admissions/Student and Equity Affairs, Faculty of Medicine, University of Western Ontario. Budgeting Guide for Medical Students: 1999-2000. 31 Banks no longer banking on earning potential of medical students, Journal de l’Association médicale canadienne, 12 juin 2001; 164(12) 1735
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Moins de détails

La pertinence des soins de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11897
Date
2016-08-24
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC16-26
L’Association médicale canadienne demande que le programme d’étude en médecine insiste sur la question de la pertinence des soins de santé.
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2016-08-24
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Résolution
GC16-26
L’Association médicale canadienne demande que le programme d’étude en médecine insiste sur la question de la pertinence des soins de santé.
Text
L’Association médicale canadienne demande que le programme d’étude en médecine insiste sur la question de la pertinence des soins de santé.
Moins de détails

Le processus de nomination des médecins et de renouvellement de leur mandat (2016)

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13564
Date
2016-12-03
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Ressources humaines du secteur de la santé
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Type de politique
Documents de politique
Date
2016-12-03
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Ressources humaines du secteur de la santé
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Depuis les années 1990, la plupart des provinces et territoires ont établi des régies régionales de santé (RRS) prévoyant des structures d'effectifs médicaux consolidées, et on a observé une tendance à exiger que tous les médecins exerçant dans une région, qu'ils détiennent ou non des privilèges hospitaliers, soient affiliés à la RRS pour pouvoir accéder aux ressources de santé comme l'imagerie diagnostique et les services de laboratoire. À la suite de la consolidation de la gouvernance du personnel médical, plusieurs développements des dix dernières années ont eu des répercussions sur l'endroit où les médecins peuvent exercer, sur leurs modes d'exercice et sur leur capacité de représenter librement leurs patients. En voici quelques exemples : * l'établissement de plans structurés de gestion des effectifs médicaux qui relient le processus de nomination à la capacité de participer au régime provincial ou territorial d'assurance médicale; * une plus grande insistance sur la gouvernance clinique, ce qui comprend une attention détaillée portée au champ d'exercice et aux privilèges; * une préoccupation croissante suscitée par la capacité des médecins de faire de la représentation au nom de leurs patients et de leur communauté; * une augmentation du nombre de médecins qui signent des contrats d'emploi ou des ententes contractuelles. L'Association médicale canadienne (AMC) émet les recommandations suivantes à l'intention des gouvernements, des organismes de réglementation, des RRS et des structures d'effectifs médicaux dans les RRS et les hôpitaux. Recommandations Là où les nominations de médecins doivent être approuvées en lien avec des plans de gestion des effectifs médicaux, l'AMC recommande que ces plans : * tiennent compte à la fois du besoin de la population et de l'offre projetée de médecins; * soient transparents dans la communication de renseignements sur les possibilités d'exercice et sur les critères et les processus d'approbation des candidatures; * reposent sur une méthodologie documentée, les résultats devant être publics; * reposent sur des projections à moyen terme fondées sur les données fiables les plus récentes accessibles, et soient régulièrement révisés et mis à jour. L'AMC recommande que l'application de modèles uniformes de reconnaissance des titres tienne compte de la qualité des soins fournis par le médecin et de la situation locale, notamment de l'accessibilité de ressources médicales et hospitalières locales complémentaires et de la proximité des soins secondaires et tertiaires. L'AMC appuie fermement la mise en œuvre de politiques visant à protéger les médecins qui craignent des représailles lorsqu'ils s'expriment à la défense de leurs patients et de leurs communautés, et à préserver le droit et l'obligation des médecins œuvrant en santé publique de s'adresser à la population. L'AMC appuie les modifications des lois provinciales et territoriales sur la santé publique qui visent à protéger le droit et le devoir des médecins œuvrant en santé publique de s'adresser à la population sans ingérence politique ou risque d'effets préjudiciables pour leur emploi. L'AMC croit que les règlements sur les effectifs médicaux devraient expressément assurer aux médecins sous contrat le droit aux protections procédurales établies par les règlements des hôpitaux et des régies de santé. L'AMC recommande que les processus de nomination, de renouvellement de mandat, d'octroi de privilèges et de répartition des ressources respectent les principes suivants : 1. Tous les processus devraient être justes, équitables, documentés et transparents et protéger la confidentialité. 2. Les critères de renouvellement devraient être clairement précisés dans les règlements sur les effectifs médicaux et ne devraient pas être plus onéreux que nécessaire pour garantir la prestation continue de soins de qualité par le personnel médical. 3. Les médecins nommés devraient être évalués régulièrement par le chef clinique compétent. 4. La qualité des soins qu'un médecin prodigue constitue le critère le plus important à prendre en compte au moment de la nomination, du renouvellement de mandat et de l'octroi de privilèges. 5. L'information nécessaire pour procéder à des nominations ou à des renouvellements, accorder des privilèges ou répartir des effectifs médicaux doit être exacte, valide et pertinente. 6. Les processus de nomination, de renouvellement, d'octroi de privilèges et de répartition des ressources doivent reconnaître les changements des tendances de la pratique qui peuvent survenir pendant le cycle d'une carrière médicale et en tenir compte. 7. Les médecins qui ont une pratique communautaire établie ont beaucoup investi dans leur cabinet et dans la communauté. Il faut tenir compte de cet investissement au moment d'un renouvellement ou d'une modification des privilèges. 8. Une recommandation non fondée visant à retirer une nomination, à restreindre les privilèges ou à réduire considérablement les ressources mises à la disposition d'un médecin doit s'accompagner d'une indemnisation appropriée fondée sur les circonstances du cas. 9. Le signalement de poursuites en justice ou de sanctions disciplinaires dans le cadre du processus de nomination ou de renouvellement devrait être limité aux affaires dans lesquelles une décision définitive a été rendue et où il y a eu une décision défavorable contre le médecin. Objectif La présente politique énonce les principes dont il faut tenir compte pour la nomination des médecins, le renouvellement de leur mandat, l'octroi de leurs privilèges et leur accès aux ressources au niveau de l'établissement, du district ou de la régie régionale de santé. Principales définitions Nomination : Processus par lequel un médecin se joint à l'effectif médical d'une région ou d'un établissement de santé afin d'avoir accès aux ressources nécessaires pour soigner les patients. Reconnaissance des titres : Démarche consistant à obtenir, vérifier et évaluer les titres et qualités d'un professionnel de la santé en fonction de critères uniformes aux fins de l'attribution du permis d'exercice ou de l'octroi de privilèges1. Privilèges : Permission accordée par une entité autorisée à un fournisseur de soins de santé de dispenser à des patients des soins d'une portée et d'une teneur précises. Les privilèges sont accordés après évaluation de la formation du fournisseur, de son expérience et de sa compétence en regard du service visé et sont propres à un contexte précis d'exercice1. Examen clinique par les pairs : Processus par lequel des pairs médecins évaluent mutuellement leur rendement. Un pair est un médecin possédant une expérience clinique pertinente dans un contexte de soins semblable et qui a aussi la compétence nécessaire pour contribuer à l'examen du rendement d'autres médecins2. Contexte Le processus structuré de nomination s'est toujours appliqué aux médecins désireux d'exercer dans des hôpitaux. À partir des années 1990, la plupart des provinces et territoires ont établi des RRS prévoyant des structures d'effectifs médicaux consolidées, et il y a eu une tendance à exiger que tous les médecins exerçant dans une région, qu'ils détiennent ou non des privilèges hospitaliers, soient affiliés à la RRS pour pouvoir accéder aux ressources de santé comme l'imagerie diagnostique et les services de laboratoire. Depuis 1997, lorsque l'AMC a adopté pour la première fois des principes à appliquer au processus de nomination des médecins et de renouvellement de leur mandat, il y a eu plusieurs développements : * l'établissement de plans structurés de gestion des effectifs médicaux qui relient le processus de nomination à la capacité de participer au régime provincial ou territorial d'assurance médicale; * une plus grande insistance sur la gouvernance clinique, ce qui comprend une attention détaillée portée au champ d'exercice et aux privilèges; * une préoccupation croissante suscitée par la capacité des médecins de faire de la représentation au nom de leurs patients et des communautés qu'ils servent; * une augmentation du nombre de médecins qui signent des contrats d'emploi ou des ententes contractuelles. Plans de gestion des effectifs médicaux (PGEM) : Le Nouveau-Brunswick a été la première province à exiger que les médecins se voient octroyer des privilèges par une RRS pour obtenir un numéro de facturation3. Plus récemment, des provinces comme la Nouvelle-Écosse (N.-É.) ont mis en place des PGEM à moyen et à long terme qui doivent être utilisés pour l'approbation des nouvelles nominations. En 2012, la N.-É. a dévoilé un PGEM pour 2012-2021, qu'elle a mis à jour depuis pour la période 2013-20224. En vertu des modalités du règlement sur le personnel médical de l'Administration de la santé de la Nouvelle-Écosse, le chef de la direction de la RRS ou son représentant désigné évalue les nouvelles demandes de nomination en fonction du besoin et de la disponibilité des ressources. L'évaluation doit être terminée dans les 60 jours suivants, et il n'y a pas de droit de révision ou d'appel de la décision du chef de la direction5. Le règlement du Manitoba sur les effectifs médicaux comporte une disposition semblable6. Bien que l'Ontario n'ait pas régionalisé sa structure autant que les autres provinces, un projet de loi propose de rendre les 14 Réseaux locaux d'intégration des services de santé (RLISS) responsables de la planification et de la gestion du rendement en ce qui concerne les soins primaires7. En outre, le projet de loi modifiera la Loi sur l'assurance-santé de façon à autoriser le ministre de la Santé à déléguer aux RLISS la rémunération des médecins autre qu'à l'acte. Recommandation Là où les nominations de médecins doivent être approuvées en lien avec des PGEM, l'AMC recommande que ces plans : * tiennent compte à la fois du besoin de la population et de l'offre projetée de médecins; * soient transparents dans la communication de renseignements sur les possibilités d'exercice et sur les critères et les processus d'approbation des candidatures; * reposent sur une méthodologie documentée, les résultats devant être publics; * reposent sur des projections à moyen terme fondées sur les données fiables les plus récentes accessibles, et soient régulièrement révisés et mis à jour. D'autres considérations de gestion des effectifs médicaux sont établies dans la politique complète de l'AMC sur les PGEM8. Gouvernance clinique : Depuis la fin des années 1990, on accorde beaucoup d'attention au concept de la gouvernance clinique, qui peut se définir comme l'ensemble des structures, des processus et de la culture nécessaires pour permettre à une organisation de soins de santé et à toutes les personnes qui en font partie de garantir la qualité des soins qu'ils fournissent et de chercher continuellement à l'améliorer. Au cours de la dernière décennie, plusieurs provinces ont procédé à des enquêtes pour élucider des problèmes de résultats en pathologie et en radiologie. En Colombie-Britannique (C.-B.), le président du Conseil de la qualité et de la sécurité des patients a examiné les titres de compétence en imagerie médicale et l'assurance-qualité et a produit un rapport en 2011. Dans son rapport final, le Dr Douglas Cochrane a formulé 35 recommandations préconisant une surveillance beaucoup plus rigoureuse et uniforme de l'exercice de la médecine dans la province9. Les recommandations visaient notamment : * la création d'une seule administration du personnel médical qui desservirait toutes les régies de la santé et les organisations affiliées; * l'élaboration de processus normalisés de nomination du personnel médical, de reconnaissance des titres et d'octroi des privilèges, y compris des définitions communes; * la mise en place d'un processus d'examen et d'évaluation du rendement s'appliquant à tous les médecins9. Le rapport Cochrane a mené à la création de la British Columbia Medical Quality Initiative (BC MQI). La BC MQI met en œuvre un système provincial en ligne d'octroi de privilèges et de reconnaissance des titres pour les praticiens (logiciel CACTUS) qui sera utilisé par toutes les RRS de la province pour gérer ces processus pour les médecins, les sages-femmes, les dentistes et les infirmières praticiennes10. La BC MQI a mis sur pied 62 dictionnaires d'octroi de privilèges que les directeurs médicaux et les chefs de service pourront utiliser avec leurs collègues durant les processus d'octroi de privilèges et de renouvellement de ceux-ci. Les dictionnaires recommandent l'expérience actuelle requise pour effectuer certaines tâches sous forme de nombres, le cas échéant, et recommandent aussi des critères de renouvellement des privilèges et de reprise de la pratique. Ces recommandations visent à tenir compte de l'expérience individuelle de la personne et du contexte local où elle travaille. Elles servent à entamer une conversation au besoin avec le chef de service, les collègues et d'autres personnes concernées. La Société de la médecine rurale du Canada (SMRC) a soulevé des préoccupations quant à l'incidence que pourrait avoir sur l'exercice en milieu rural la reconnaissance des titres fondée sur le volume. Par exemple, le dictionnaire pour les médecins de famille ayant des compétences avancées en chirurgie recommande, pour les césariennes, un volume d'au moins cinq accouchements par césarienne par année d'après une moyenne sur 24 mois11. La SMRC a émis des recommandations qui font valoir le besoin d'une évaluation par les pairs appropriée et la nécessité de tenir compte de la diversité géographique et de l'étendue du champ d'exercice, et a recommandé que la validation de la reconnaissance des titres soit fondée sur la qualité réelle des soins prodigués par le médecin et sur son acquisition d'une éducation médicale continue, et tienne compte de l'incidence des changements apportés à la prestation sur les résultats de santé dans la communauté12. D'autres administrations suivront probablement le programme CACTUS avec intérêt. Recommandation L'AMC recommande que l'application de modèles uniformes de reconnaissance des titres tienne compte de la qualité des soins fournis par le médecin et de la situation locale, notamment de l'accessibilité de ressources médicales et hospitalières locales complémentaires et de la proximité des soins secondaires et tertiaires. Représentation : La représentation est l'un des sept rôles fondamentaux de tout médecin établis par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada13 et le Collège des médecins de famille du Canada14. Ce rôle consiste pour les médecins à utiliser leur expertise et leur influence dans l'intérêt des patients, des communautés et des populations qu'ils servent. Il est arrivé plusieurs fois au cours de la dernière décennie que des médecins expriment des préoccupations au sujet de leur capacité de représentation ou fassent l'objet de mesures disciplinaires résultant vraisemblablement de leurs activités de représentation. À la suite d'une enquête effectuée par le Conseil de la qualité en santé de l'Alberta, l'Association médicale de l'Alberta, les Services de santé de l'Alberta et le Collège des médecins et des chirurgiens de l'Alberta ont adopté un énoncé de politique commun qui établit des lignes directrices pour la représentation par les médecins15. À Terre-Neuve-et-Labrador, la Régie de santé de l'Est exige de ses médecins qu'ils signent un serment de confidentialité et de protection des renseignements personnels. Ce serment reconnaît que, malgré les normes professionnelles que peuvent avoir les médecins sur la divulgation et la représentation en lien avec la sécurité des patients, ces questions doivent d'abord être abordées avec la Régie de santé de l'Est16. La politique de l'AMC sur l'évolution du lien professionnel entre les médecins et le système de santé énumère neuf facteurs dont les médecins doivent tenir compte avant d'entreprendre des initiatives de représentation17. Comme ils sont le plus souvent employés d'un gouvernement ou d'une administration publique et qu'ils doivent donner l'alerte en cas de risques pour la santé de la population, les médecins en santé publique risquent davantage de se voir imposer des sanctions disciplinaires pour leurs activités de représentation. Il y a eu, depuis 2000, deux cas très médiatisés de médecins du secteur de la santé publique qui ont été congédiés à cause de leurs activités de représentation. Jusqu'ici, seule la Colombie-Britannique a pris des dispositions législatives protégeant les administrateurs de la santé publique de l'ingérence politique et des conséquences négatives sur leur emploi. La Public Health Act de la province stipule que l'administrateur provincial de la santé publique a le devoir de donner des conseils sur les questions de santé publique provinciales, notamment de communiquer des renseignements à la population lorsqu'il croit que ce sera dans l'intérêt public. De même, les administrateurs de la santé publique infra-provinciaux doivent donner des conseils quant aux enjeux locaux de santé publique et en faire état publiquement après avoir consulté l'administrateur provincial de la santé publique. La législation de la C.-B. donne aussi aux administrateurs de la santé publique l'immunité contre les poursuites pour des gestes posés de bonne foi dans l'accomplissement de leurs devoirs et pour les signalements qu'ils sont tenus de faire. Elle les protège également des " actions défavorables ", soit celles qui peuvent influencer ou menacer les " intérêts personnels, financiers ou autres d'une personne, ou d'un membre de sa famille, d'une personne à sa charge, d'un ami, d'un contact professionnel ou d'une autre personne qui lui est étroitement associée " à la suite de l'accomplissement de leurs devoirs de bonne foi18. Recommandations L'AMC appuie fermement la mise en œuvre de politiques visant à protéger les médecins qui craignent des représailles lorsqu'ils s'expriment à la défense de leurs patients et de leurs communautés, et à préserver le droit et l'obligation des médecins œuvrant en santé publique de s'adresser à la population. L'AMC appuie les modifications des lois provinciales et territoriales sur la santé publique qui visent à protéger le droit et le devoir des médecins œuvrant en santé publique de s'adresser à la population sans ingérence politique ou risque d'effets préjudiciables pour leur emploi. Relations contractuelles ou d'emploi de plus en plus courantes : Le passage aux RRS, la consolidation du secteur hospitalier et le changement des modèles de prestation ont eu une incidence importante sur les relations entre les médecins et les hôpitaux. L'Association canadienne de protection médicale (ACPM) a relevé plusieurs sujets de préoccupation, notamment la représentation des patients, le signalement des médecins, la réponse aux événements indésirables, la collecte et l'utilisation de renseignements sur les médecins, les arrangements régissant la pratique et les dispositions en matière de responsabilité civile19. En particulier, l'ACPM a soulevé la tendance croissante dans certaines provinces à ce que les médecins soient embauchés à contrat plutôt que d'être des entrepreneurs indépendants nommés avec des privilèges20. Cette tendance est évidente chez les médecins d'établissement comme les hospitalistes, les adjoints cliniques et chirurgicaux et les médecins de laboratoire. L'ACPM a prévenu que les médecins sous contrat pourraient ne pas avoir les mêmes droits procéduraux lors de la résiliation de leur contrat que ceux dont les services sont retenus selon un modèle d'octroi de privilèges. Elle a d'ailleurs publié des conseils sur les questions à prendre en compte en matière de contrats individuels, sur l'étendue de l'aide de l'ACPM, les clauses d'indemnisation, les dispositions sur la responsabilité civile, la confidentialité, la résiliation du contrat, la résolution des différends et le droit applicable21. Recommandation L'AMC croit que les règlements sur les effectifs médicaux devraient expressément assurer aux médecins sous contrat le droit aux protections procédurales établies par les règlements des hôpitaux et des régies de santé. Principes Les médecins doivent jouer un rôle de leadership et participer activement à l'élaboration des processus de nomination et de renouvellement de mandat et autres processus connexes. Les membres de la communauté médicale doivent donc connaître les principes fondamentaux sur lesquels ces processus doivent être fondés. Une fois qu'un médecin a obtenu un permis d'exercice, le processus d'approbation de la nomination constitue la prochaine étape à franchir pour avoir la permission d'exercer la médecine dans un établissement, un district ou une région de santé. L'octroi de privilèges est l'étape suivante, par laquelle le médecin obtient le droit de poser des actes médicaux précis dans le milieu en question. La dernière étape est l'accès aux ressources nécessaires pour fournir les services médicaux appropriés aux patients. Les établissements, les districts et les régions de santé doivent avoir un comité médical doté d'une structure claire et chargé de s'occuper des nominations, des renouvellements de mandat et de l'octroi de privilèges afin que les médecins puissent contribuer à ces processus et aux démarches connexes. Ces processus doivent reposer sur un examen clinique par les pairs. Le temps, la formation et les ressources doivent être suffisants pour assurer l'uniformité des processus d'examen par les pairs. Les principes proposés ci-dessous s'appliquent à tous les processus suivants : la nomination et le renouvellement de mandat, l'octroi de privilèges et la répartition des ressources affectées aux établissements, aux districts ou aux régions de santé. Principes régissant les processus de nomination, de renouvellement de mandat, d'octroi de privilèges et de répartition des ressources 1. Tous les processus devraient être justes, équitables, documentés et transparents. Ils devraient aussi protéger la confidentialité, se dérouler dans des délais raisonnables et suivre les règles de la justice naturelle, qui donnent au moins au médecin le droit d'avoir un préavis et celui de se faire entendre devant un arbitre impartial, qui lui communiquera les motifs de la décision. Compte tenu de la nature des intérêts que représentent pour le médecin les processus de nomination et de renouvellement de mandat, et autres démarches connexes, les principes suivants devraient aussi valoir : * le droit de se faire entendre, en personne ou par un représentant, ou les deux; * le droit d'obtenir pleine et entière divulgation des renseignements dont tient compte le comité qui formule des recommandations sur la nomination, le renouvellement de mandat et l'octroi de privilèges; * le droit de présenter des preuves; * le droit d'obtenir une audience sans aucun préjugé, réel ou perçu; * le droit d'obtenir un compte rendu des délibérations; * le droit d'obtenir une décision dans un délai raisonnable; * le droit de recevoir les motifs écrits de la décision; * le droit d'avoir recours à un mécanisme d'appel devant une entité indépendante et impartiale autre que le conseil d'administration de l'établissement, du district ou de la région de santé. Il est important que tous les processus, y compris tout processus de révision, soient conformes aux principes de la justice naturelle. Ces processus devraient être incorporés aux règlements sur les effectifs médicaux qui régissent le fonctionnement de l'établissement, du district ou de la région de santé, et tous les médecins nommés devraient les connaître. 2. Les critères de renouvellement devraient être clairement précisés dans les règlements sur les effectifs médicaux et ne devraient pas être plus onéreux que nécessaire pour garantir la prestation continue de soins de qualité par le personnel médical. Les mandats du personnel médical durent généralement un an. Les critères de renouvellement varient d'une région à l'autre du pays. Il peut s'agir de la présentation de preuves de renouvellement du permis et de la couverture pour responsabilité professionnelle, en plus d'une évaluation approfondie du rendement (discrétionnaire ou obligatoire) et d'un rapport sur les activités de développement professionnel continu. 3. Les médecins nommés devraient être évalués régulièrement par le chef clinique compétent. L'évaluation devrait comporter un processus équitable et documenté ainsi que des critères explicites et convenus pour l'examen des titres et compétences du médecin et de la qualité des soins qu'il fournit. Si l'on démontre qu'il y a un comportement inacceptable ou s'il y a un problème de qualité des soins, il faut établir un programme correctif comportant des suivis réguliers pendant une période jugée appropriée par les pairs du médecin. Comme pour les autres emplois, l'objectif des évaluations régulières du rendement est d'améliorer le rendement du médecin. Les évaluations devraient donc être axées sur les occasions d'apprentissage et d'amélioration. Elles devraient comporter un processus normalisé d'examen par les pairs, en plus d'une auto-évaluation. Cette dernière comprendrait la reconnaissance des compétences actuelles satisfaisantes et l'identification de nouvelles compétences à acquérir. Dans certains cas, il y aura lieu d'apporter des correctifs, par exemple, s'il faut perfectionner des compétences, si les relations interpersonnelles et les communications sont inacceptables, et en cas de problème d'alcool ou de drogue. Les évaluations de médecins menées par les RRS devraient tenir compte des exigences déjà appliquées au médecin par son organisme de certification ou de réglementation professionnelle ou autre organisme de spécialité, afin d'éviter la duplication des efforts. Vu l'importance croissante des soins collaboratifs en équipe, on s'attend à ce que le bon fonctionnement des équipes et son incidence sur leur capacité globale à atteindre les exigences des services de santé et à offrir des soins de qualité deviennent de plus en plus pertinents. Les mécanismes de résolution de conflits, les champs d'exercice et les rôles et responsabilités partagés devront être pris en compte dans l'évaluation du rendement des individus et de l'équipe. 4. La qualité des soins qu'un médecin prodigue constitue le critère le plus important à prendre en compte au moment de la nomination, du renouvellement de mandat et de l'octroi de privilèges. On peut définir ainsi les soins de qualité : la prestation d'un service qui répond aux besoins du patient et satisfait aux normes établies par les entités reconnues de la profession, comme les organismes de réglementation et les sociétés cliniques nationales, notamment. Les éléments essentiels de la qualité comprennent la compétence, l'accessibilité, l'acceptabilité, l'efficacité, la pertinence, l'efficience, l'abordabilité et la sécurité. Le coût des soins d'un médecin ne doit pas être le premier critère envisagé dans les processus de nomination et de renouvellement et autres processus connexes. Les tendances de la pratique, qui entraînent des différences dans le coût des soins, diffèrent pour de nombreuses raisons, y compris la gravité de la maladie, la composition du groupe de patients et les choix de ces derniers. S'il existe un plan de gestion des effectifs médicaux pour la localité, la région ou le district, le besoin d'un bassin de compétences médicales particulières défini dans le plan est un critère important pour la nomination à des établissements ou le renouvellement de mandat dans le contexte du plan. Les médecins doivent participer à l'élaboration du plan, qui doit avoir l'appui des médecins de la localité, du district ou de la région. Si l'on implante un plan de pratique et de rémunération dans un établissement, un hôpital ou un centre universitaire des sciences de la santé, la participation à ce plan ne devrait pas constituer un critère de renouvellement. 5. L'information nécessaire pour procéder à des nominations ou à des renouvellements, accorder des privilèges ou répartir des effectifs médicaux doit être exacte, valide et pertinente. Elle devrait généralement se limiter à ce qui est raisonnablement nécessaire pour déterminer la capacité du médecin à offrir des soins en toute sûreté. La confidentialité des renseignements personnels du médecin ne devrait être enfreinte que s'il est déterminé qu'un problème médical ou un autre type d'invalidité pose un risque inacceptable pour les patients. Le processus de nomination ou de renouvellement doit tenir compte des titres et qualités du médecin, de ses compétences et de son savoir-faire et de la qualité des soins qu'il prodigue selon l'évaluation de ses pairs. Les données sur l'utilisation et les indicateurs connexes servent de plus en plus souvent de critères pour les nominations et les renouvellements. Les médecins doivent donc participer à l'élaboration de ces indicateurs, et toutes les parties doivent s'entendre sur le type et la qualité des données ou des indicateurs à utiliser. En outre, avant une nomination ou un renouvellement, les médecins doivent connaître les données ou les indicateurs qui serviront à les évaluer et les critères d'application des indicateurs en question. 6. Les processus de nomination, de renouvellement, d'octroi de privilèges et de répartition des ressources doivent reconnaître les changements des tendances de la pratique qui peuvent survenir pendant le cycle d'une carrière médicale et en tenir compte. Ces processus devraient être souples et raisonnables à l'égard d'autres questions comme les responsabilités relatives aux périodes de garde ou le temps nécessaire pour s'acquitter d'engagements liés à la recherche et à l'enseignement. Il importe de reconnaître que la pratique d'un médecin peut changer pendant sa carrière. Il se peut que l'intéressé(e) ne souhaite plus accepter de périodes de garde, veuille restreindre son champ d'exercice pour atteindre un niveau de compétence plus élevé dans un domaine particulier, ou encore veuille poursuivre des intérêts de recherche ou assumer des responsabilités dans le milieu universitaire. Il faut aussi tenir compte d'une grossesse, d'un congé parental et du désir de pratiquer à temps partiel. Les décideurs doivent considérer comme importants la qualité de la vie personnelle d'un médecin et ses autres besoins spéciaux, et en tenir compte. 7. Les médecins qui ont une pratique communautaire établie ont beaucoup investi dans leur cabinet et dans la communauté. Il faut tenir compte de cet investissement au moment d'un renouvellement ou d'une modification des privilèges. Un médecin établi peut risquer des pertes financières si son mandat n'est pas renouvelé ou si l'on recommande de modifier considérablement ses privilèges. Il faut tenir compte de cette possibilité au moment du renouvellement ou de la modification des privilèges. 8. Une recommandation non fondée visant à retirer une nomination, à restreindre les privilèges ou à réduire considérablement les ressources mises à la disposition d'un médecin doit s'accompagner d'une indemnisation appropriée fondée sur les circonstances du cas. Cette indemnisation comprend un dédommagement financier, des mesures de retour en formation, de l'aide au déménagement et du counseling au besoin. La recommandation devrait aussi prévoir un préavis suffisant et d'autres éléments liés d'équité procédurale. En général, les médecins ne sont pas les employés d'un établissement, d'un district ou d'une régie régionale de santé. Néanmoins, leur mobilité est souvent très réduite, et les possibilités de pratique sont souvent limitées tant à l'intérieur qu'à l'extérieur d'une province ou d'un territoire. L'âge peut aussi jouer sur la capacité de trouver un emploi ailleurs, tout particulièrement si la retraite approche pour l'intéressé(e). C'est pourquoi une interruption ou la fin de la carrière d'un médecin causée par l'annulation d'une nomination, une restriction de privilèges ou une réduction des ressources mises à sa disposition justifie une indemnisation appropriée et un préavis signifié en bonne et due forme, autant d'éléments conformes aux bonnes pratiques de gestion des ressources humaines. Il faut donner un préavis approprié aux médecins afin de réduire au minimum l'impact sur le soin des patients. Le délai raisonnable et approprié peut être de plusieurs mois dans certains cas et différera selon l'impact de la décision. Voici des exemples de décisions qui pourraient avoir un impact important sur les médecins : * fermeture temporaire ou permanente de salles d'opération ou d'autres installations; * réorientation stratégique de l'hôpital qui pourrait avoir un effet défavorable sur un service médical ou un département en particulier, comme la régionalisation des tests de laboratoire ou la centralisation provinciale d'un service spécialisé; * mise en œuvre d'une politique sur la retraite. 9. Le signalement de poursuites en justice ou de sanctions disciplinaires dans le cadre du processus de nomination ou de renouvellement devrait être limité aux affaires dans lesquelles une décision définitive a été rendue et où il y a eu une décision défavorable contre le médecin. Références 1 Agrément Canada. Normes Qmentum. Gouvernance. Ottawa, 2016. 2 Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare. Review by peers: a guide for professional, clinical and administrative processes. Sydney, juillet 2010. Accessible ici (en anglais) : http://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2012/01/37358-Review-by-Peers.pdf (consulté le 2 mai 2016). 3 Ministère de la Santé du Nouveau-Brunswick. Exigences d'inscription. Fredericton, 2016. Accessible ici : http://www.gnb.ca/0394/prw/RegistrationRequirements-f.asp (consulté le 2 mai 2016). 4 Ministère de la Santé et du Bien-être de la Nouvelle-Écosse. Shaping our Physician Workforce. Updates. Halifax, 2016. Accessible ici (en anglais) : http://novascotia.ca/dhw/shapingPhysicianWorkforce/updates.asp (consulté le 2 mai 2016). 5 Province de la Nouvelle-Écosse. Nova Scotia Health Authority Medical Staff Bylaws. Halifax, avril 2015. 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Proposition permettant d’éviter les conséquences négatives de la politique fiscale fédérale sur la prestation des soins de santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11957
Date
2016-08-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
  1 document  
Type de politique
Réponses aux consultations
Date
2016-08-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Text
L’Association médicale canadienne (AMC) présente ce mémoire en réponse à la consultation menée par le ministère des Finances au sujet des Propositions législatives relatives à l’impôt sur le revenu, à la taxe de vente et aux droits d’accise (Propositions législatives fiscales). L’AMC est le porte-parole national des médecins du Canada. Au nom de ses quelque 83 000 membres et au nom de la population canadienne, elle a pour mission d’aider les médecins à prendre soin des patients. Pour mener à bien cette mission, l’AMC réalise des activités de représentation pancanadiennes et se concentre sur les priorités politiques nationales en matière de santé. Comme elle l’explique en détail dans ce mémoire, l’AMC craint au plus haut point qu’en appliquant aux structures de médecine de groupe l’article 13 des Propositions législatives fiscales, le gouvernement fédéral entrave par inadvertance la recherche, la formation et l’éducation en médecine, ainsi que l’accès aux soins. Afin d’éviter les conséquences inattendues de ce changement de la politique fiscale fédérale, l’AMC recommande vivement au gouvernement fédéral d’exempter les structures de médecine de groupe et la prestation des soins de santé des modifications de l’article 125 de la Loi de l’impôt sur le revenu au sujet de la multiplication de l’accès à la déduction accordée aux petites entreprises proposées à l’article 13 des Propositions législatives fiscales. Pertinence du cadre des sociétés privées sous contrôle canadien pour l’exercice de la médecine Les médecins du Canada sont des professionnels très qualifiés qui fournissent un service public important et contribuent considérablement à l’économie du savoir du Canada. En raison de l’aménagement du système de santé canadien, la vaste majorité des médecins – plus de 90 % – sont des travailleurs autonomes, propriétaires de leur petite entreprise. À ce titre, ils n’ont généralement pas accès à des prestations de retraite ou de santé, mais ils doivent en fournir à leurs employés. Le cadre régissant les sociétés privées sous contrôle canadien (SPCC) et l’accès à la déduction accordée aux petites entreprises (DAPE) sont essentiels à la gestion d’un cabinet de médecin au Canada. Il est primordial de tenir compte du fait que les médecins ne peuvent faire payer à leurs patients les coûts accrus, par exemple ceux qui seront attribuables aux changements apportés au cadre régissant les SPCC et à l’accès à la DAPE, comme d’autres entreprises le feraient avec leurs clients. Compte tenu des perspectives d’affaires uniques des cabinets de médecin, l’AMC s’est réjouie que le gouvernement fédéral souligne, dans son budget 2016, la valeur des professionnels de la santé, en tant que propriétaires de petite entreprise, pour les communautés canadiennes. Pourtant, le budget de 2016 contenait aussi une proposition visant à modifier les critères d’admissibilité à la déduction accordée aux petites entreprises, modification qui se répercutera sur les médecins appartenant à des structures de groupe. L’enjeu : la contribution des structures de groupe à la prestation des soins de santé L’AMC est d’avis que cette proposition fiscale fédérale touchera quelque 10 000 à 15 000 médecins. Si elle est mise en œuvre, cette mesure fiscale fédérale aura des répercussions négatives sur les structures de groupe de communautés d’un bout à l’autre du Canada. Si elle s’applique aux structures de groupe, cette proposition ajoute aussi une inégalité chez les médecins dont la pratique est constituée en société et les incite à exercer seuls, ce qui va à l’encontre des priorités provinciales et territoriales en matière de prestation de services de santé. Les structures de groupe sont prévalentes dans les centres universitaires des sciences de la santé et dans certaines spécialités, comme l’oncologie, l’anesthésiologie, la radiologie et la cardiologie. Les soins spécialisés sont de plus en plus surspécialisés. Dans beaucoup de spécialités, il est maintenant courant que les soins soient fournis par des équipes constituées de nombreux spécialistes, surspécialistes et fournisseurs de soins paramédicaux. Les soins en équipe jouent un rôle essentiel dans l’éducation et la formation des étudiants en médecine et des médecins résidents dans les hôpitaux d’enseignement, ainsi qu’en recherche médicale. En termes simples, les structures de groupe n’ont pas été mises sur pied à des fins fiscales ou commerciales. Elles visent plutôt à satisfaire aux priorités des provinces et des territoires en matière de santé, principalement en contexte universitaire de la santé comme en enseignement et en recherche en médecine, ainsi qu’à optimiser la prestation des soins aux patients. Pendant des années, voire des décennies, les gouvernements des provinces et des territoires ont appuyé et encouragé la prestation des soins par des modèles d’équipe. Soyons clairs : les structures de groupe ont été mises sur pied de façon à répondre aux priorités du secteur de la santé, et non à des fins commerciales. Il est tout aussi important de reconnaître que les structures de groupe ont des raisons d’être et des rôles différents de structures corporatives ou de sociétés de personnes semblables qui existent dans d’autres professions. Contrairement à la plupart des autres professionnels, les médecins ne mettent pas sur pied ces structures pour augmenter leurs bénéfices. Il est crucial que le ministère des Finances reconnaisse qu’une modification de l’admissibilité à la déduction accordée aux petites entreprises aura des répercussions fiscales plus importantes que le simple écart de 4,5 % du taux accordé aux petites entreprises par rapport au taux général à l’échelon fédéral. Il serait fallacieux pour le ministère d’essayer de soutenir que la suppression de l’accès complet à la déduction accordée aux petites entreprises dans le cas des médecins dont la pratique est constituée en société selon une structure de groupe entraînera une augmentation mineure de l’impôt. Comme il est expert de la politique fiscale, le ministère des Finances sait que ce changement aura des répercussions sur la fiscalité des provinces/territoires comme le démontre le Tableau 1 ci dessous. Tableau 1 : Répercussions fiscales, selon la province ou le territoire, de la mise en œuvre de la proposition fiscale fédérale. En Nouvelle-Écosse, par exemple, environ 60 % des médecins spécialistes exercent dans des structures de groupe. Si le gouvernement fédéral applique cette proposition fiscale aux structures de groupe, les médecins verront leurs impôts augmenter immédiatement de 17,5 %. Ce faisant, le gouvernement fédéral incitera fortement ces médecins à délaisser la pratique en équipe pour exercer seuls. Si la proposition est adoptée, le gouvernement fédéral pourrait déclencher une réorganisation de l’exercice de la médecine en Nouvelle-Écosse. Extraits de communiqués des médecins L’AMC a reçu l’original et des copies d’un volume important de correspondance provenant de tous nos membres qui sont profondément préoccupés par la proposition fiscale fédérale. Pour illustrer les risques que cette proposition représente pour les soins de santé, voici des extraits de certains de ces communiqués :
« Notre société de personne a été mise sur pied au cours de la décennie 1970… Elle a pour mission d’exceller en soin des patients, éducation et recherche… Si les membres n’ont pas accès à la déduction complète accordée aux petites entreprises, cela aurait des répercussions indésirables graves sur la fidélisation et le recrutement… Les changements exerceront probablement des pressions en faveur de la dissolution de la société de personnes et du retour à l’époque des services fournis aux départements par des entrepreneurs indépendants ayant des intérêts financiers personnels concurrents. » Soumis à l’AMC le 15 avril 2016 par un membre des Associés en anesthésie du Campus Général de l’Hôpital d’Ottawa
« L’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa est un centre universitaire de soins de santé voué aux soins des patients, à la recherche et à l’éducation en médecine… Pour appuyer ce que nous considérons comme notre « mission universitaire », les cardiologues de l’Institut ont créé une société de personnes universitaire… Si ces changements [fiscaux] vont de l’avant, ils entraveront la capacité de groupes comme le nôtre de continuer de fonctionner et auront un effet négatif spectaculaire sur l’éducation en médecine, la recherche innovatrice en soins de santé et la prestation de soins de grande qualité à nos patients les plus malades. » Soumis à l’AMC le 19 avril 2016 par un membre des Associés en cardiologie
« Nous sommes une société de personnes regroupant 93 associés qui sont tous anesthésiologistes universitaires membres du corps professoral de l’Université de Toronto et cliniciens au Réseau universitaire de santé, dans le Système de santé Sinaï ou à l’Hôpital Women’s College… Contrairement aux partenariats d’affaires traditionnels, nous ne tirons aucun avantage commercial quel qu’il soit d’une société de personnes… La législation proposée dans le budget de 2016 semble injuste, car elle alourdira les difficultés financières imposées à nos associés – nous sommes d’avis qu’il s’agit d’un impôt régressif sur la recherche, l’enseignement et l’innovation. » Soumis à l’AMC le 14 avril 2016 par des membres des Associés en anesthésie UHN-MSH Recommandation L’AMC recommande que le gouvernement fédéral exempte les structures de médecine de groupe et la prestation des soins de santé des modifications que l’on propose d’apporter à l’article 125 de la Loi de l’impôt sur le revenu au sujet de la multiplication de l’accès à la déduction accordée aux petites entreprises, comme le propose l’article 13 des Propositions législatives fiscales. Suit un amendement proposé pour veiller à ce que les structures de groupe soient exemptées de l’article 13 des Propositions législatives fiscales : Que l’on modifie l’article 125 de la Loi en ajoutant ce qui suit après le paragraphe 125(9) proposé : 125(10) Interprétation d’associé désigné – [société de personnes constituée en structure de médecine de groupe] – Aux fins du présent article, lorsqu’il faut déterminer si une société privée sous contrôle canadien contrôlée, directement ou indirectement, de quelque manière que ce soit, par un ou plusieurs médecins ou par des personnes ayant un lien de dépendance avec un médecin fait partie d’une société de personnes donnée au cours d’une année d’imposition, l’expression « société de personnes donnée » n’inclut pas une société de personnes constituée en structure de médecine de groupe. 125(11) Revenu de société déterminé – [société constituée en structure de médecine de groupe] – Aux fins du présent article, lorsqu’il faut déterminer le revenu de société déterminé pour une année d’imposition d’une société contrôlée, directement ou indirectement, de quelque manière que ce soit, par un ou plusieurs médecins ou par une personne ayant un lien de dépendance avec un médecin, l’expression « société privée » n’inclut pas une société constituée en structure de médecine de groupe. Que l’on modifie le paragraphe 125(7) de la Loi en ajoutant ce qui suit, en ordre alphabétique : « société de personnes constituée en structure de médecine de groupe » – société de personnes qui : a) est contrôlée, directement ou indirectement, de quelque manière que ce soit, par un ou plusieurs médecins ou par une personne ayant un lien de dépendance avec un médecin; b) tire la totalité ou la presque totalité de son revenu pour l’année d’une entreprise exploitée activement qui consiste à fournir des services et des biens à un cabinet médical ou à l’égard de celui ci; « société constituée en structure de médecine de groupe » – société qui : a) est contrôlée, directement ou indirectement, de quelque manière que ce soit, par un ou plusieurs médecins ou par une personne ayant un lien de dépendance avec un médecin; b) tire la totalité ou la presque totalité de son revenu pour l’année d’une entreprise exploitée activement qui consiste à fournir des services et des biens à un cabinet médical ou à l’égard de celui ci. « cabinet médical » – les cabinets et les actes autorisés d’un médecin au sens de la loi et des règlements des provinces ou des territoires et les activités reliées ou accessoires à l’exercice et aux actes autorisés en question; « médecin » – professionnel de la santé dûment autorisé par l’ordre des médecins d’une province ou d’un territoire et qui exerce activement;
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Réduire les barrières à la mobilité des médecins pour un système de santé plus uniforme au Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11850
Date
2016-05-12
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2016-05-12
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
Au nom de ses 83 000 médecins membres, l’Association médicale canadienne (AMC) se réjouit d’avoir l’occasion de formuler des commentaires dans le cadre de l’étude sur les barrières au commerce intérieur du Comité sénatorial permanent des banques et du commerce. Aux fins du présent mémoire, une barrière au commerce intérieur est définie comme tout règlement ou toute politique qui restreint la mobilité ou crée un incitatif pervers à la mobilité. Mémoire présenté au Comité sénatorial permanent des banques et du commerce Données de base sur les effectifs médicaux canadiens Au Canada, les médecins ont toujours été mobiles. En janvier 2016, parmi les médecins titulaires d’un permis d’exercer ayant obtenu leur diplôme d’une des 17 facultés de médecine du pays, un peu plus d’un sur quatre (26 %) exerçait dans une province différente de celle où il avait étudié1. De plus, seuls 8 des 13 provinces et territoires canadiens comptent au moins une faculté de médecine. Autre dimension importante de la mobilité : le Canada continue de dépendre considérablement des services de diplômés en médecine internationaux (DMI). Actuellement, les DMI représentent 24 % des médecins en exercice au pays. Cette proportion est stable depuis une vingtaine d’années (et même plus), malgré une augmentation importante des inscriptions aux facultés de médecine1. Une des principales raisons de cette dépendance est que le Canada forme moins de médecins par rapport à sa population que les autres pays développés. Selon l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), en 2013, le Canada s’est classé 28e sur les 34 pays membres quant au nombre de diplômés en médecine par 100 000 habitants; avec 7,5 diplômés par 100 000 habitants, il se trouve un tiers sous la moyenne des pays de l’OCDE (11,1)2. Un autre point important à considérer en ce qui concerne les effectifs médicaux au Canada est que, au-delà des frais de scolarité payés par les étudiants au premier cycle, la profession médicale est presque exclusivement financée par l’État. À titre d’exemple, en 2012, 99 % des revenus professionnels des médecins canadiens provenaient des fonds publics, comparativement à une moyenne de 72 % pour les 22 pays de l’OCDE pour lesquels ces données étaient disponibles3. 1 Fichier principal de l’Association médicale canadienne, janvier 2016. 2 Organisation de coopération et de développement économiques. Statistiques de l’OCDE sur la santé 2015. Accessible ici : http://stats.oecd.org/Index.aspx?lang=fr&SubSessionId=b065879f-e181-4c02-b88b-306854aa8094&themetreeid=9. (consulté le 5 mai 2016). 3 Organisation de coopération et de développement économiques. Accessible ici : www.OECD.Stat. (consulté le 5 mai 2016). 4 Secrétariat du commerce intérieur. Accord sur le commerce intérieur. Accessible ici : http://www.ait-aci.ca/agreement-on-internal-trade/?lang=fr. (consulté le 5 mai 2016). 5 Fédération des ordres des médecins du Canada, Association des facultés de médecine du Canada, Conseil médical du Canada. Licensure, postgraduate training and the Qualifying Examination. Journal de l’Association médicale canadienne. (1992). Vol. 146, no 3 : p. 345. 6 Fédération des ordres des médecins du Canada. Normes modèles pour l’inscription des médecins au Canada. (2016). Ottawa. 7 Comité consultatif fédéral/provincial/territorial sur la prestation des soins de santé et les ressources humaines. Report of the Canadian Task Force on Licensure of International Medical Graduates. (2004). Ottawa. 8 Conseil médical du Canada. Évaluation de la capacité à exercer. Accessible ici : http://mcc.ca/fr/a-propos/collaborations-et-projets-speciaux/evaluation-degre-preparation/. (consulté le 8 mai 2016). 9 Patrimoine canadien. La Charte canadienne des droits et libertés. Accessible ici : http://publications.gc.ca/collections/Collection/CH37-4-3-2002F.pdf. (consulté le 8 mai 2016). 10 Canada. Loi canadienne sur la santé L.R.C. (1985), ch. C-6. Accessible ici : http://laws-lois.justice.gc.ca/PDF/C-6.pdf (consulté le 8 mai 2016). 11 Institut canadien d’information sur la santé. Dépenses en médicaments prescrits au Canada 2013 : regard sur les régimes publics d’assurance-médicaments. Accessible ici : https://secure.cihi.ca/free_products/Prescribed%20Drug%20Spending%20in%20Canada_2014_FR.pdf (consulté le 8 mai 2016). 12 Institut canadien d’information sur la santé. Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2015. Tableau A.3.1.1. Accessible ici : https://www.cihi.ca/fr/depenses-et-main-doeuvre-de-la-sante/depenses/tendances-des-depenses-nationales-de-sante (consulté le 8 mai 2016). 13 Statistique Canada. Tableau CANSIM 203-0026 : Enquête sur les dépenses des ménages (EDM), dépenses des ménages, selon l’âge de la personne de référence (consulté le 27 mars 2016). 14 Cancer Advocacy Coalition of Canada. 2014-15 Report Card on Cancer in Canada. Accessible ici : http://www.canceradvocacy.ca/reportcard/2014/Report%20Card%20on%20Cancer%20in%20Canada%202014-2015.pdf (consulté le 8 mai 2016). Normes nationales d’admissibilité au permis d’exercice La profession médicale avait une longueur d’avance sur l’Accord sur le commerce intérieur (ACI) de 1994 et son objectif du chapitre sept, qui consistait à éliminer ou à réduire les mesures maintenues par les provinces et les territoires qui restreignent ou entravent la mobilité de la main-d’œuvre au Canada4. En 1992, la Fédération des ordres des médecins du Canada, l’Association des facultés de médecine du Canada et le Conseil médical du Canada ont adopté une norme d’admissibilité transférable au permis d’exercice dans toutes les provinces sauf le Québec5. Quand l’ACI a été révisé à la fin des années 2000, la Fédération des ordres des médecins du Canada (FOMC) a travaillé à l’élaboration d’un accord définissant des normes nationales, qui a été approuvé dans toutes les provinces et tous les territoires en 2009. Le dossier a continué d’évoluer, et aujourd’hui, les Normes modèles pour l’inscription des médecins au Canada établissent : . la Norme canadienne d’obtention d’un permis d’exercice de la médecine sans restriction; . le cheminement d’un permis provisoire vers l’obtention d’un permis sans restriction (que suivent la plupart des DMI qui ne passent pas par le système de formation médicale postdoctorale du Canada); . les exigences du permis provisoire6. Grâce à ces efforts, le nombre de permis différents exigés pour l’exercice de la médecine au Canada est passé de plus de 140 à moins de 5. Depuis le début des années 2000, le gouvernement fédéral joue un rôle important de leadership pour aider les professions à se conformer aux dispositions sur la mobilité de la main-d’œuvre de l’ACI. Dans le cas de la profession médicale, la question centrale était la mobilité des DMI. En 2002, le Comité consultatif sur la prestation des soins de santé et les ressources humaines, financé par le gouvernement fédéral, a mis en place le Groupe de travail canadien sur le permis d’exercice des diplômés internationaux en médecine, qui rassemblait des représentants des ministères de la Santé fédéral, provinciaux et territoriaux, des ordres de médecins, des organismes de certification et des facultés de médecine avec le mandat d’appuyer l’intégration des DMI aux effectifs médicaux canadiens. Les recommandations du rapport final de 2004 du Groupe de travail ont essentiellement établi un plan de travail qui a fait progresser considérablement plusieurs initiatives7. Le financement fédéral offert par l’intermédiaire de programmes comme le Programme de reconnaissance des titres de compétences étrangers d’Emploi et Développement social Canada (EDSC) et l’Initiative relative aux professionnels de la santé formés à l’étranger de Santé Canada, en plus d’investissements majeurs réalisés par les organismes médicaux eux-mêmes, a contribué à la réussite de plusieurs initiatives du Conseil médical du Canada (CMC) ainsi que de la FOMC et de ses membres provinciaux et territoriaux. Soulignons quelques exemples : . Octroi par Santé Canada de 3,5 millions de dollars au CMC pour la création de programmes facilitant l’intégration des DMI aux effectifs médicaux, comme l’examen de la Collaboration nationale en matière d’évaluation, un examen normalisé qui évalue si les DMI sont prêts à entrer dans le système de formation médicale postdoctorale canadien. . Octroi par Ressources humaines et Développement des compétences Canada, aujourd’hui EDSC, de 8,4 millions de dollars au CMC pour la simplification et l’uniformisation des processus de demande de permis d’exercice et pour la création d’inscriptionmed.ca, un processus unique en ligne pour l’inscription auprès de chacun des 13 ordres de médecins. . Octroi par EDSC de 6,7 millions de dollars au CMC pour l’élaboration d’un examen d’aptitude, partie I plus souple et pouvant être fait à l’étranger, ce qui permettrait aux DMI qui pensent immigrer au Canada de savoir s’ils respectent une des exigences du permis d’exercice sans restriction. Le travail fait à ce jour a grandement contribué à l’intégration des DMI, mais il reste beaucoup à faire. Un bon nombre de DMI commencent à exercer au Canada sans entrer dans le système de formation médicale postdoctorale, par un processus de permis provisoire. Un des mécanismes mis en place par les autorités administratives au cours de la dernière décennie pour faciliter ce parcours vers l’exercice s’appelle l’évaluation de la capacité à exercer (ECE). Il s’agit d’un processus d’évaluation servant à déterminer si un DMI est capable d’offrir des soins médicaux sécuritaires à la population canadienne avec un permis provisoire. L’ECE consiste en une période d’exercice sous la supervision directe d’un médecin titulaire d’un permis d’exercer dans un milieu clinique avec des patients. Elle a l’avantage d’accélérer le processus d’évaluation, qui passe alors d’au moins deux ans de résidence à environ 12 semaines. Pour le moment, les programmes d’ECE ont été créés de façon non normalisée dans les différents territoires et provinces. Avec l’appui de Santé Canada et la collaboration de la FOMC, des organismes de réglementation, des établissements certificateurs et des programmes provinciaux d’évaluation des DMI, le CMC travaille actuellement à la mise au point d’un programme pancanadien d’ECE8. Ce programme visera à aborder les domaines de spécialité recherchés au Canada, notamment la médecine familiale, la psychiatrie et la médecine interne. Le programme comprendra : . l’orientation des candidats DMI quant au contexte des soins de santé au Canada; . la détermination des compétences essentielles de chaque spécialité; . la formation d’évaluateurs cliniques; . des outils d’évaluation normalisés; . des lignes directrices. Cette initiative se trouve actuellement à la phase de mise en œuvre, et le plan prévoit l’élaboration d’autres outils d’évaluation au travail.1 1 Pour de plus amples informations – communiquez avec www.mcc.ca ou FMRAC – www.fmarc.ca Première recommandation : L’Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral de continuer à appuyer le Conseil médical canadien et la Fédération des ordres des médecins du Canada dans la mise en œuvre d’un programme pancanadien d’évaluation de la capacité à exercer pour les diplômés en médecine internationaux et l’élaboration d’outils d’évaluation au travail. Mobilité et assurance maladie Le droit des citoyens canadiens et des résidents permanents de se déplacer librement et de gagner leur vie dans la province ou le territoire de leur choix est garanti par la Charte canadienne des droits et libertés de 19829. Il est d’ailleurs soutenu par les objectifs de l’ACI faisant référence à un « marché intérieur ouvert » et à la « libre circulation des personnes »4. C’est certainement dans cet esprit que le programme canadien d’assurance maladie a été établi, dans les années 1950, et celui-ci est désormais vu comme un droit fondamental précieux par les Canadiens. L’objectif établi dans le préambule de la Loi canadienne sur la santé (LCS) de 1984 comprend « faciliter un accès satisfaisant aux services de santé, sans obstacles d’ordre financier ou autre », et la transférabilité de l’assurance maladie entre les provinces et les territoires est un des cinq critères d’admissibilité au financement fédéral (sous réserve d’une période d’attente de trois mois durant laquelle les prestations sont payées par l’administration d’origine)10. Cependant, la lettre de la LCS définit les services de santé assurés comme étant les « services hospitaliers, médicaux ou de chirurgie dentaire fournis aux assurés »10, et c’est ainsi que les provinces et les territoires continuent de l’interpréter. De nombreux rapports récents ont relevé le problème de l’accès inégal aux médicaments sur ordonnance. D’après les estimations de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), en 2014, les gouvernements fédéral et provinciaux ont couvert 42 % des dépenses en médicaments prescrits, tandis que les assureurs privés en ont couvert 36 % et les ménages, 22 %11. Les dépenses publiques par personne pour les médicaments sur ordonnance varient grandement entre les provinces. En 2015, l’ICIS a estimé que ces dépenses allaient de 219 $ en Colombie-Britannique et 256 $ à l’Île-du-Prince-Édouard à 369 $ en Saskatchewan et 441 $ au Québec12. On observe une variation encore plus flagrante dans les dépenses directes des ménages en médicaments sur ordonnance par quintile de revenu. L’Enquête sur les dépenses des ménages de 2014 de Statistique Canada montre que le cinquième le plus pauvre (plus faible quintile de revenu) des ménages de l’Île-du-Prince-Édouard dépense plus que le double (645 $) de celui de l’Ontario (300 $)13. En plus des différences globales dans les dépenses publiques, il existe des disparités dans la sélection des médicaments couverts, surtout pour le traitement du cancer. Par exemple, la Cancer Advocacy Coalition of Canada rapportait en 2014 qu’en Ontario et dans les provinces de l’Atlantique, les médicaments contre le cancer devant être pris à l’hôpital et figurant sur la liste provinciale des médicaments assurés étaient entièrement financés par le gouvernement provincial; si le médicament était pris à l’extérieur de l’hôpital (par voie orale ou par injection), toutefois, le patient et sa famille pouvaient devoir payer des frais importants14. De façon plus générale, la Société canadienne du cancer a rapporté qu’il arrive que les personnes déménageant d’une province à une autre découvrent qu’un médicament couvert dans leur province d’origine ne l’est pas dans la nouvelle15. 15 Société canadienne du cancer. Cancer drug access for Canadians. Accessible ici : http://www.colorectal-cancer.ca/IMG/pdf/cancer_drug_access_report_en.pdf (consulté le 8 mai 2016). 16 Ipsos Reid. Supplementary health benefits research: Final report (2012). 17 Le Conference Board du Canada. Mesures en matière de politique fédérale visant à répondre aux besoins de santé de la population vieillissante du Canada. Accessible ici : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/fr/advocacy/conference-board-rep-sept-2015-embargo-fr.pdf (consulté le 8 mai 2016). 18 Hall, E. Le programme de santé national et provincial du Canada pour les années 1980 : un engagement au renouveau. (1980). 19 Canada. Lois du Canada 2012 : Chapitre 19. Accessible ici : http://laws-lois.justice.gc.ca/PDF/2012_19.pdf. 20 Association médicale canadienne. Mémoire présenté au ministre des Finances : L’exercice de la médecine en tant que petite entreprise au Canada. Accessible ici : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/fr/advocacy/submissions/cma-brief-medical-practice-as-small-business-march-17-2016-fr.pdf. Autre conséquence de la couverture disparate des médicaments sur ordonnance au Canada : les personnes ayant des avantages sociaux payés par l’employeur peuvent se trouver contraintes de garder leur emploi. Une enquête menée par Ipsos Reid pour l’AMC en 2012 chez des adultes canadiens a révélé que 51 % des répondants avaient des avantages sociaux supplémentaires payés par leur employeur, et presque tous ont déclaré une couverture des médicaments sur ordonnance. Parmi ceux qui avaient des avantages sociaux payés par l’employeur, un peu plus de 4 sur 10 (42 %) ont indiqué que ce privilège serait un facteur dans la décision de changer d’emploi ou non16. Les disparités dans la couverture des médicaments sur ordonnance et l’accès à ces médicaments à travers le pays posent deux risques en ce qui concerne la mobilité de la population. Il pourrait y avoir, d’un côté, une tentation de déménager dans une autre région où l’accès et la couverture sont meilleurs et, de l’autre, une réticence à quitter sa région de peur que l’accès et la couverture soient moindres. L’incertitude touchant la couverture des soins de santé ne devrait pas être un facteur dans le choix du lieu de travail et de résidence des Canadiens. Une mesure concrète que le gouvernement fédéral pourrait prendre pour atténuer ces risques serait de créer un programme de couverture des médicaments qui imposerait un plafond aux frais élevés déboursés par les Canadiens. En 2015, le Conference Board du Canada a mené une étude pour l’AMC afin d’estimer le coût d’un programme qui couvrirait les dépenses de médicaments sur ordonnance supérieures à 1 500 $ par année ou 3 % du revenu du ménage (soit les médicaments onéreux). Conclusion : un programme de la sorte coûterait au gouvernement fédéral environ 1,6 milliard de dollars en 201617. Deuxième recommandation : L’Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral d’établir un nouveau programme de couverture des médicaments sur ordonnance onéreux, ce qui constituerait une avancée vers une couverture complète et universelle des médicaments sur ordonnance. La Loi canadienne sur la santé et la mobilité des médecins En 1979, dans l’examen du programme d’assurance maladie qui a mené à l’adoption de la LCS, le juge Emmett Hall a reconnu clairement le déséquilibre de pouvoir causé par la transition vers un payeur public exclusif pour les services médicaux, déclarant : « Je rejette totalement l’idée selon laquelle les médecins doivent accepter ce qu’une province donnée décide unilatéralement de payer. Je rejette également, comme je l’ai fait dans le rapport de la commission d’enquête parlementaire, le concept de la surfacturation. » La solution recommandée par le juge Hall pour ce déséquilibre prenait la forme d’une disposition stipulant que « lorsque les négociations échouent et débouchent sur une impasse, les questions en litige doivent être soumises à un arbitrage exécutoire réalisé par un conseil d’arbitrage composé de trois personnes, soit un président indépendant nommé par le juge en chef de la province en question, une personne nommée par la profession et une autre nommée par le gouvernement »18. La nécessité de prévoir une rémunération raisonnable est établie aux paragraphes 12(1) et (2) de la LCS. Dans la plupart des provinces et territoires, les différends de négociation entre le gouvernement et l’association médicale quant aux salaires des médecins sont soumis à un mécanisme obligatoire de résolution comprenant une forme d’arbitrage, comme le juge Hall l’avait prévu. Cependant, en Ontario, les médecins n’ont plus de contrat depuis le 31 mars 2014. De même, la Nouvelle-Écosse a donné la sanction royale à la Public Services Sustainability (2015) Act (Loi de 2015 sur la viabilité des services publics), mais ne l’a pas encore adoptée; celle-ci suspend le droit de l’association médicale (Doctors Nova Scotia) à l’arbitrage. Comme il a été mentionné précédemment dans la section sur les données de base, les médecins canadiens sont très mobiles, mais ils ne devraient pas être incités à déménager par un traitement injuste infligé par le gouvernement, comme c’est actuellement le cas en Ontario. Il existe un précédent récent de modification de la LCS. En 2012, la Loi sur l’emploi, la croissance et la prospérité durable a modifié la LCS, retirant les membres de la Gendarmerie royale du Canada de la liste d’exclusions aux personnes assurées19. Troisième recommandation : L’Association médicale canadienne recommande que le paragraphe 12(2) de la Loi canadienne sur la santé soit modifié pour exiger : a) que les gouvernements provinciaux et territoriaux concluent un accord avec l’organisation provinciale ou territoriale qui y représente les médecins en exercice; b) que les différends concernant la rémunération soient résolus par, au choix de l’organisation provinciale ou territoriale mentionnée au paragraphe a), la conciliation ou l’arbitrage obligatoire également représentatif de l’organisation provinciale ou territoriale et de la province ou du territoire, avec une présidence indépendante, visant à satisfaire le critère de « rémunération raisonnable » de l’alinéa 12(1)c) de la Loi pour le plein financement fédéral. Admissibilité à la constitution en société et accès à la déduction accordée aux petites entreprises Les médecins du Canada sont, dans une proportion importante, des travailleurs autonomes ou de petits entrepreneurs dont le cabinet est constitué en société privée sous contrôle canadien (SPCC). La possibilité de se constituer en société et l’accès aux taux d’imposition des petites entreprises jouent un rôle important dans la répartition des ressources dans le système de santé canadien. Comme l’a expliqué l’AMC dans son récent mémoire au ministre des Finances20, l’admissibilité à la constitution en société pour les professionnels médicaux a été proposée par les gouvernements provinciaux pour appuyer l’atteinte des objectifs en matière de politiques de santé et, en partie, pour assurer aux médecins des conditions équitables par rapport aux autres travailleurs autonomes. L’AMC a accueilli très favorablement la reconnaissance que le gouvernement fédéral a accordée dans son budget à la contribution des professionnels de la santé comme petits entrepreneurs. Cependant, elle a d’importantes réserves quant aux modifications proposées (division 54 de l’Avis de motion de voies et moyens visant à modifier la Loi de l’impôt sur le revenu et d’autres textes fiscaux) pour changer l’admissibilité à la déduction accordée aux petites entreprises. Il n’est pas clair si ces mesures auront une influence sur les structures de groupes de médecine. Un sondage mené récemment par l’AMC auprès de ses membres a confirmé que le statut de SPCC fournit une mesure d’équité fiscale essentielle qui reconnaît les défis uniques qu’ils rencontrent en tant que petits entrepreneurs, et que ce statut est essentiel à l’exploitation du modèle de pratique, surtout pour les soins communautaires. Dans certains cas, ce modèle de pratique est rentable seulement dans ce cadre. Il importe de signaler que, contrairement à d’autres petits entrepreneurs, les médecins ne peuvent faire payer par les patients les augmentations des coûts de conformité ou d’exploitation étant donné la façon dont est conçu le système public de santé du Canada. Fait important pour l’étude du comité sur le commerce intérieur, une proportion non négligeable des répondants au sondage ont indiqué qu’ils seraient très ou quelque peu susceptibles de déménager dans une autre province ou un autre territoire (26 %) ou aux États-Unis ou dans un autre pays (22 %) s’ils n’avaient plus la possibilité de se constituer en SPCC. Quatrième recommandation : Étant donné le risque de conséquences négatives involontaires, comme de rendre les structures de groupes de médecine économiquement non viables ou d’introduire des incitatifs pervers à la mobilité, surtout vers l’extérieur du pays, l’Association médicale canadienne encourage fortement le gouvernement fédéral à clarifier les mesures budgétaires de 2016 concernant le statut de société privée sous contrôle canadien.
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La Santé en milieu rural et éloigné au Canada : Présentation au Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie

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Dernière révision
2019-03-03
Date
2001-05-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
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Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Dernière révision
2019-03-03
Date
2001-05-31
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
À titre de secrétaire général et chef de la direction de l’Association médicale canadienne (AMC), je représente ici aujourd’hui nos membres, soit plus de 50 000 médecins de toutes les régions du pays. L’Association a une double mission : elle doit jouer un rôle de chef de file auprès des médecins et promouvoir les normes les plus élevées de santé et de soins de santé pour les Canadiens. L’AMC veut développer considérablement une partie de l’exposé qu’elle a présenté le 16 mai au Comité au sujet des ressources humaines dans le secteur de la santé. La question de la santé en milieu rural et éloigné préoccupe l’AMC et nous félicitons le Comité de se pencher sur cet aspect complexe et très important du système de santé du Canada. Notre exposé portera principalement sur les enjeux liés aux effectifs médicaux en milieu rural et éloigné. La plupart des gens reconnaîtront que l’infrastructure des soins de santé et le niveau de l’appui professionnel dans les régions rurales et éloignées du Canada ne suffisent pas pour dispenser des soins appropriés et contribuent considérablement au problème que posent le recrutement de médecins qualifiés en nombres suffisants (par rapport aux besoins de la communauté) et le maintien des effectifs. J’aborderai les aspects suivants : 1. la répartition des médecins qui exercent en milieu rural et éloigné au Canada; 2. leur profil de pratique; 3. ce que nous disent les médecins ruraux; 4. la politique de l’AMC sur Les enjeux de l’exercice de la profession en milieu rural et éloigné; 5. le rôle du gouvernement fédéral lorsqu’il s’agit d’assurer un accès raisonnable aux soins de santé dans ces régions du pays. 1. Répartition des médecins qui exercent en milieu rural et éloigné au Canada Comme vous le savez, Statistique Canada nous indique qu’environ 25 % de la population canadienne vit en milieu rural. Ce pourcentage varie de 15 % en Colombie-Britannique et en Ontario à 45 % dans la région de l’Atlantique, et il atteint même 60 % dans les territoires. La répartition des médecins est un peu différente. Les données qui suivent sont tirées de la base de données de l’AMC sur les effectifs médicaux : * Environ 10 % des médecins du Canada exercent en dehors des régions métropolitaines ou des agglomérations de recensement, soit dans des localités d’environ 10 000 habitants ou moins. Aux fins de la recherche, nous considérons cette cohorte comme celle des médecins ruraux. * Il y a environ 5700 médecins ruraux, dont 87 % sont médecins de famille. Le ratio hommes/ femmes ressemble à celui du bassin total des médecins au Canada, mais chez les moins de 35 ans, la moitié des médecins sont de sexe féminin, ce qui reflète la ventilation actuelle des résultats de la formation postdoctorale et indique que les femmes sont tout aussi susceptibles que les hommes de chercher à exercer en milieu rural. * Même si près de la moitié des médecins ruraux du Canada se trouvent au Québec et en Ontario, Terre-Neuve compte le pourcentage le plus élevé de médecins ruraux (31 %), suivie du Nouveau-Brunswick à 23 % et de la Nouvelle-Écosse à 21 %. Les territoires sont considérés comme une entité distincte puisque l’on pourrait soutenir que même les médecins qui vivent dans les villes du Nord œuvrent en milieu éloigné. * La majorité des médecins ruraux sont diplômés de facultés de médecine du Canada (72 %), mais leur pourcentage varie considérablement selon la région. À Terre-Neuve, un médecin rural sur trois est diplômé d’une faculté de médecine canadienne. En Saskatchewan, cette proportion atteint un sur cinq seulement. Par ailleurs, 95 % des médecins ruraux du Québec ont reçu leur formation au Canada. 2. Profil de la pratique L’AMC effectue des sondages périodiques auprès des médecins du Canada. Le taux de participation pour tous les sondages mentionnés dans cette présentation figure au Tableau 1. Les données suivantes, tirées des résultats du Questionnaire 2000 de l'AMC sur les effectifs médicaux, intéresseront le Comité : * Les médecins ruraux sont plus susceptibles d’exercer en groupe que les médecins urbains (68 % c. 58 %); * 78 % des médecins ruraux font des périodes de garde (comparativement à 75 % des médecins urbains); * Si l’on ne compte pas les périodes de garde, les médecins ruraux déclarent consacrer le même nombre d’heures que les médecins urbains au soin direct des patients; * Les médecins ruraux font toutefois plus d’heures de garde par mois que leurs collègues des milieux urbains; non seulement reçoivent-ils plus de patients pendant leurs périodes de garde, ils dispensent aussi des services pendant un plus grand nombre d’heures; * Les médecins ruraux sont plus susceptibles d’être rémunérés pour leurs périodes de garde, que ce soit pour porter un téléphone ou un téléavertisseur (37 % sont rémunérés contre 10 % des médecins urbains), ou pour être disponibles sur place (60 % sont rémunérés contre 31 % des médecins urbains); * Même si plus de la moitié des médecins ruraux sont rémunérés principalement à l’acte, le pourcentage des médecins ainsi rémunérés (53 %) est proportionnellement moins élevé comparativement à 63 % des médecins en milieu urbain. Les médecins ruraux sont plus susceptibles que leurs collègues des villes d’être salariés ou de toucher une rémunération mixte. Lorsqu’on leur demande comment ils préféreraient être rémunérés, 40 % choisissent la rémunération mixte, comparativement à 30 % des médecins urbains. Moins du tiers (31 %) préfèrent la rémunération à l’acte. Une vue d’ensemble de ces résultats est présentée dans le Tableau 2. 3. Ce que nous disent les médecins ruraux Au cours des dix dernières années, outre le questionnaire annuel sur les effectifs médicaux de l’AMC, deux sondages (en 1991 et 1999) ont été conçus spécifiquement pour étudier des questions qui touchent les médecins exerçant en milieu rural et éloigné au Canada. Je veux vous présenter quelques résultats de ces deux sondages. Sondage de 1991 * Plus de la moitié des répondants ont indiqué que le désir d’exercer en milieu rural a joué un très grand rôle dans leur décision de s’installer en région rurale (Figure 1). Seulement 11 % ont accordé beaucoup d’importance aux incitations financières. * On a demandé aux médecins qui sont déménagés d’une région rurale en milieu urbain d’indiquer l’importance de certains facteurs professionnels (Figure 2). Les heures de travail sont de loin citées le plus souvent comme très importantes (39 %), suivies du besoin d’appui professionnel (28 %) et de l’accès aux services spécialisés (24 %). * On a demandé aux médecins qui sont déménagés d’une région rurale en milieu urbain d’indiquer l’importance de certains facteurs personnels (Figure 3). Les possibilités d’éducation pour les enfants sont mentionnées le plus souvent (par 36 % des répondants) comme très importantes parmi les facteurs personnels, suivies des possibilités de carrière pour le conjoint. * Les médecins qui sont déménagés d’une région rurale en milieu urbain ont indiqué que certains facteur professionnels auraient pu les inciter à rester en région : collègues supplémentaires (56 %), suppléants (48 %), possibilité d’exercer en groupe (41 %) et services spécialisés (36 %), notamment (Figure 4). Sondage de 1999 * Dans une question de suivi du sondage réalisé huit ans plus tôt, le sondage de 1999 a révélé que même si la satisfaction personnelle des médecins ruraux face à leur choix d’exercer et de vivre en milieu rural est demeuré constante, leur satisfaction professionnelle - c’est à-dire leur capacité de répondre aux besoins en soins de santé de leurs patients - a chuté depuis le début des années 1990. Dans un exemple frappant, 17 % seulement des répondants se sont dits très satisfaits de la disponibilité des services hospitaliers en 1999 comparativement à 40 % en 1991. * Les médecins ruraux considèrent les cinq facteurs suivants comme les plus importants dans la définition de la ruralité de leur milieu de pratique : (1) périodes de garde très nombreuses; (2) éloignement d’un centre de santé communautaire ou d’un hôpital; (3) manque de services médicaux spécialisés; (4) manque de médecins de famille ou d’omnipraticiens; (5) éloignement d’un hôpital universitaire (centre de soins de santé tertiaires). Les constatations de l’AMC ont été étayées par le rapport de 1999 de Barer et ses collaborateurs 1, où l’on définit les obstacles suivants au recrutement des médecins et au maintien des effectifs dans les communautés mal desservies du Canada : (1) manque de formation adéquate qui tienne compte des circonstances particulières de l’exercice de la médecine en milieu rural; (2) questions de rémunération; (3) périodes de garde onéreuses et, de façon plus générale, lourdeur de la charge de travail qui entraîne l’épuisement; (4) isolement professionnel; (5) manque de possibilités d’emploi pour le conjoint; (6) possibilités d’éducation et d’activités parascolaires pour les enfants; (7) climat, possibilités récréatives et culturelles; (8) éloignement de la famille et des amis. Questionnaire 2001 de l'AMC sur les effectifs médicaux Pour illustrer quelques-unes de ces constatations et souligner aussi certaines circonstances positives, les citations suivantes sont tirées du plus récent sondage de l'AMC auprès des médecins (le taux de participation n’est pas encore disponible pour ce sondage qui est toujours en cours) : Je sais qu'un des plus grands problèmes, pour mes collègues ruraux, c'est le manque de suppléants et la difficulté de remplacer les médecins de la communauté, ce qui entraîne une charge de patients plus lourde et davantage de responsabilités. La situation s'est particulièrement aggravée depuis que les étudiants en médecine doivent choisir plus tôt leur spécialité et que la possibilité de changer d'orientation par la suite s'est amenuisée. Il faut trouver une façon d'initier davantage les étudiants et les résidents à l'exercice de la médecine en milieu rural. Les spécialistes en chirurgie des régions rurales assument de lourdes responsabilités et ne bénéficient à peu près pas de services de relève; on s'attend à ce qu'ils soient disponibles 24 heures par jour et 7 jours par semaine, et ils ne reçoivent ni compensation financière ni reconnaissance pour leur dévouement inébranlable envers leur communauté et leur profession. Mes collègues et moi-même sommes une espèce en voie de disparition et je ne pense pas que nous serons remplacés. Il y a peu d'incitations à exercer en milieu rural, et pourtant la demande ne cesse d'augmenter. Bien que la localité de Fort Frances soit considérée comme étant rurale-éloignée, nous avons pu recruter et conserver d'excellents médecins. Nous desservons un bassin de 22 000 habitants et nous avons dix médecins sur la liste de garde. Nous sommes un exemple de la façon dont il est possible de vivre en milieu rural ou éloigné tout en ayant une pratique médicale intéressante et une excellente qualité de vie. La plupart des gens penseraient que nous avons trop de médecins ici, mais c'est la seule façon de préserver un mode de vie sain. Malgré cela, avec les périodes de garde, les heures irrégulières et le fait que les deux conjoints soient médecins, le travail est taxant pour la famille et pour la relation de couple. Je rêve d'un horaire régulier et de n'avoir plus jamais à répondre au téléphone au milieu de la nuit. 4. Politique de l’AMC sur les enjeux de l’exercice de la profession en milieu rural et éloigné En octobre de l’année dernière, l’AMC a publié sa Politique sur les enjeux de l’exercice de la profession en milieu rural et éloigné. Nous en avons joint une copie en annexe au présent exposé. La politique contient 28 recommandations précises dans trois domaines clés : les besoins en formation des médecins qui exercent en milieu rural et éloigné au Canada (ou qui souhaitent le faire), la rémunération et l’appui professionnel et personnel. La politique illustre l’envergure des enjeux sur lesquels il faut nous pencher avant de pouvoir espérer atténuer la pénurie de médecins en milieu rural. L’AMC est d’avis que les stratégies élaborées pour recruter des médecins et les garder dans les régions rurales et éloignées du Canada doivent être intégrées, flexibles et variées de façon à satisfaire aux besoins et à répondre aux intérêts locaux, et qu’elles doivent aussi inclure, dès le départ, la participation de la communauté et des médecins. L’AMC croit aussi qu’en règle générale, ces stratégies ne devraient pas être coercitives, c’est à dire, ne pas imposer, par exemple, des contrats obligatoires de remboursement en service aux nouveaux étudiants en médecine. Cela ne signifie toutefois pas que des programmes musclés et dotés d’incitatifs positifs ne porteraient pas fruit. Le ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse, par exemple, a établi pour les médecins un programme d’incitatifs qui connaît beaucoup de succès (qui offre notamment un revenu minimum garanti, une prime à la signature et le paiement des dépenses de déménagement). Ce qui est important, c’est que le ministère a retenu les services d’un recruteur à plein temps pour mettre en œuvre le programme, qui a permis de recruter 52 médecins en 1999, 50 en 2000 et 15 jusqu’à maintenant en 2001. Aucun de ces médecins n’a été activement recruté dans les autres provinces de la région de l’Atlantique. Il y a aussi des exemples tirés de la scène internationale. En Australie, la stratégie nationale sur la santé en milieu rural a consisté à financer un programme d’incitatifs ruraux et à créer l’institut australien de recherches sur la santé rurale (regroupement de cinq universités qui ont un campus rural). On a aussi financé dans ce contexte l’Australian Journal of Rural Health. Le programme d’incitatifs comportait des subventions à la relocalisation, des subventions à l’éducation médicale continue et le financement de remplaçants temporaires (suppléants). Même si cette stratégie a été bien accueillie, de nombreux problèmes d’accès raisonnable aux soins de santé primaires persistent encore dans beaucoup des régions rurales de l’Australie. Aux États-Unis, un programme d’incitatifs financiers qui remonte à la loi de 1973 sur les HMO utilise un indice d’autosuffisance des services médicaux pour déterminer les régions qui recevront le plus de financement. L’AMC a créé, en 1999, un indice de la ruralité qui pourrait servir de la même façon si le gouvernement fédéral décidait de participer à un programme semblable. 5. Rôle du gouvernement fédéral L’AMC et d’autres intervenants ont défini des enjeux sur lesquels il faut se pencher pour augmenter le recrutement des médecins et maintenir davantage d’effectifs médicaux dans les régions rurales et éloignées du Canada. Même si notre exposé porte avant tout, comme il se doit, sur le problème des effectifs médicaux, d’autres professions de la santé ont le même problème. À ce sujet, l’AMC a entrepris récemment, en collaboration avec la Société de la médecine rurale du Canada et l’Association des infirmières et infirmiers du Canada, une étude au cours de laquelle on examinera les effectifs d’un certain nombre de professions de la santé. Nous savons bien qu'en vertu de la Constitution, il incombe aux gouvernements des provinces et des territoires de dispenser les soins de santé à tous leurs résidents. Néanmoins, l'AMC a cerné cinq grands secteurs qui offrent au gouvernement fédéral la possibilité d'agir en chef de file afin d'assurer aux Canadiens et Canadiennes des régions rurales et éloignées l'accès aux soins de santé appropriés, soit la prestation, l'évaluation, l'immigration, la planification et le financement. Permettez-moi de préciser chacun de ces éléments. i) Prestation : Le gouvernement fédéral intervient déjà dans la prestation des soins de santé, par l'entremise de ses Services de santé des Indiens et des populations du Nord ainsi que par les services qu'il dispense aux habitants des régions éloignées. Il importe de tirer les leçons qui s'imposent de ce rôle et de partager ces connaissances avec les provinces et les territoires de même qu'avec tous les intervenants (par ex., comment les médecins peuvent-ils le mieux travailler avec les infirmières des avant-postes éloignés). ii) Évaluation : L'AMC applaudit à la création du Bureau de la santé rurale qui relève de Santé Canada. Nous encourageons le gouvernement fédéral à élargir le mandat de ce Bureau pour y intégrer une fonction d'évaluation et de suivi continus de la santé rurale et des effectifs en milieu rural. Ces données deviendraient une source fiable d'information pour les chercheurs, les planificateurs et les décideurs. iii) Immigration : Pour répondre à court terme aux besoins de la population du Canada en matière de santé, l'AMC encourage le gouvernement fédéral à s'appuyer sur le projet de loi C 11 pour établir une politique d'immigration accueillante pour les diplômés en médecine qualifiés provenant de l'étranger. En même temps, une telle politique devra reconnaître que le Canada doit chercher à atteindre l'autosuffisance dans la production de médecins. iv) Planification : Il s'impose de mettre en place une démarche nationale de planification à court, moyen et long terme. Ici encore, l'AMC encourage le gouvernement fédéral à élargir le rôle de son Bureau de la santé rurale et à le doter du soutien et du financement voulus pour effectuer une évaluation complète des besoins en effectifs des régions rurales et éloignées du Canada. Ces renseignements seront essentiels au succès d'une démarche de planification. v) Financement : Enfin, le gouvernement fédéral a un rôle à jouer en finançant un mécanisme qui permettra aux médecins et à d’autres professionnels de la santé désireux de se préparer à exercer en milieu rural et éloigné au Canada d’obtenir la formation et l’expérience nécessaires. En effet, il s’agit là de l’un des principaux obstacles définis au recrutement et au maintien des effectifs dans les régions rurales et éloignées. Il existe un précédent pour ce genre d'intervention : en 1966, avec la Loi sur la Caisse d'aide à la santé, le gouvernement fédéral a affecté un financement ponctuel à produire de la capacité, en affectant des fonds à la création de nouvelles écoles de médecine et à l'expansion des écoles déjà en place. Le gouvernement fédéral pourrait répéter ce geste pour appuyer financement la production de la capacité en milieu rural et éloigné. Comme vous le savez, le gouvernement de l’Ontario a annoncé récemment la création de son École de médecine rurale dans le nord de l’Ontario, ce qui soulève des questions au sujet du reste du pays et donne au gouvernement fédéral la chance de collaborer avec l’Association des facultés de médecine du Canada, l'AMC et d’autres organisations pertinentes des milieux de l’éducation en médecine pour aborder le problème à l’échelon national. Je remercie le Comité de nous avoir invités à comparaître aujourd’hui et nous espérons avoir d’autres occasions de venir témoigner de nouveau et de collaborer avec vous dans le contexte de cette étude. [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 1 - Taux de réponse aux sondages de l'AMC auprès des médecins en pratique rurale. Année Taux de réponse Taille de l'échantillon de répondants Degré d'exactitude (19 fois sur 20) Sondage 1991 de l'AMC Cohorte rurale Cohorte rurale à urbaine 55 % 49 % n = 1320 n = 196 +/- 2,7 % +/- 7,0 % Sondage 1999 de l'AMC auprès des médecins ruraux 31 % n = 1658 +/- 2,5 % Questionnaire 2000 de l'AMC sur les effectifs médicaux 40 % (répondants ruraux) n = 253 répondants ruraux +/- 6,2 % [FIN DU TABLEAU] [LE CONTENU DU TABLEAU NE S'AFFICHE PAS CORRECTEMENT. VOIR LE PDF POUR L'AFFICHAGE VOULU] Tableau 2 – Résultats du Questionnaire 2000 de l'AMC sur les effectifs médicaux Rural Urbain Acceptent des périodes de garde 78,3 % 75,4 % Nombre d'heures de garde partagée, par mois 175 hres/mois 139 hres/mois Nombre de patients vus en période de garde 73 par mois 41 par mois Heures passées à dispenser des services pendant les périodes de garde 56 hres/mois 34 hres/mois Pratique de groupe 68,4 % 58,2 % Mode de rémunération 90 %+ du revenu professionnel tiré de la rémunération à l'acte Préfèrent la rémunération à l'acte Préfèrent un régime mixte 52,6 % 30,8 % 40,3 % 63,0 % 38,1 % 29,7 % [FIN DU TABLEAU] 1 Barer M. et al. Toward Improved Access to Medical Services for Relatively Underserved Populations: Canadian Approaches, Foreign Lessons. Centre for Health Services and Policy Research, University of British Columbia, mai 1999.
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Des services de santé d’urgence

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11914
Date
2016-08-24
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC16-43
L’Association médicale canadienne appuie les initiatives visant à améliorer la capacité des médecins de premier recours à fournir des services de santé d’urgence au cours de catastrophes et par la suite. (GM 5-18)
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2016-08-24
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Éthique et professionnalisme médical
Résolution
GC16-43
L’Association médicale canadienne appuie les initiatives visant à améliorer la capacité des médecins de premier recours à fournir des services de santé d’urgence au cours de catastrophes et par la suite. (GM 5-18)
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L’Association médicale canadienne appuie les initiatives visant à améliorer la capacité des médecins de premier recours à fournir des services de santé d’urgence au cours de catastrophes et par la suite. (GM 5-18)
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