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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


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Accessibilité : la solution passe par la concertation

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11518
Date
2015-03-25
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2015-03-25
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
ACCESSIBILITÉ : LA SOLUTION PASSE PAR LA CONCERTATION Mémoire conjoint de l'Association médicale du Québec et de l'Association médicale canadienne PROJET DE LOI NO 20 : Loi édictant la Loi favorisant l'accès aux services de médecine de famille et de médecine spécialisée et modifiant diverses dispositions législatives en matière de procréation assistée Le 25 mars 2015 Préambule Nous souhaitons d'abord remercier les membres de la Commission de la santé et des services sociaux de permettre à l'Association médicale du Québec et à l'Association médicale canadienne d'exprimer leur point de vue préliminaire sur le projet de loi n° 20. Nous utilisons le mot " préliminaire " à bon escient, car le projet de loi tel que rédigé, s'il établit les grandes lignes, ne fournit de précisions d'aucune sorte. Nous aurions souhaité une plus grande transparence de la part du gouvernement en début de processus, alors que les orientations réglementaires n'ont été rendues publiques que le 19 mars. Cela dénote un manque de respect et de courtoisie, ou alors, la volonté affirmée de ne pas connaître l'opinion des professionnels concernés, soit les médecins. Comme nous avons choisi de ne pas nous livrer à une critique article par article du projet de loi, nous ne le ferons pas plus pour le détail des orientations réglementaires. Nous nous contenterons de quelques commentaires généraux. Par exemple, on peut se demander comment on a pu déterminer qu'un patient porteur du VIH " vaut " deux personnes vulnérables et que la personne en fin de vie à domicile, elle, en vaut 25. Pourquoi pas 22, 26 ou 30 ? Seules les officines du ministère doivent connaître les réponses, puisque nos deux organisations n'ont pas été consultées. Et combien de fonctionnaires et de technocrates seront nécessaires pour assurer la mesure et le contrôle de cette nouvelle pratique médicale toute " mathématique ? ". L'AMQ est la seule association québécoise à rassembler les membres de la profession médicale du Québec, soit les omnipraticiens, les spécialistes, les résidents et les étudiants en médecine. Elle compte sur un vaste réseau de membres pour réfléchir aux enjeux auxquels est confrontée la profession médicale, proposer des solutions et innover afin de repenser le rôle du médecin dans la société et de constamment améliorer la pratique médicale. L'AMC est la plus grande association nationale de médecins du Canada dont elle représente les intérêts à l'échelle nationale. L'AMC a pour mission d'aider les médecins à prendre soin des patients. Elle exerce son leadership pour mobiliser et servir les médecins, et elle agit en qualité de porte-parole national pour promouvoir les normes les plus élevées en matière de santé et de soins de santé. Ce mémoire marque une première historique pour les deux organisations. En effet, c'est la toute première fois que l'AMC dépose un mémoire à l'Assemblée nationale du Québec et c'est aussi la première fois que l'AMQ et l'AMC déposent un mémoire conjoint. Cette collaboration en dit long sur l'inquiétude des médecins au pays quant au projet de loi no 20. Celui-ci constitue une attaque à l'autonomie professionnelle des médecins sans précédent dans l'histoire canadienne de la médecine organisée. À n'en pas douter, c'est l'ensemble de la profession médicale qui est interpellée en raison des conséquences que le projet de loi pourrait avoir sur la profession elle-même. Notre intervention se veut réaliste et constructive, et représentative de l'opinion de nos membres et de leurs préoccupations légitimes. Nos deux organisations - qui n'ont aucune attache syndicale ou corporative, nous tenons à le préciser - ont une connaissance approfondie du milieu de la santé au Québec, au Canada et à l'international. Conformément à la tradition qui nous anime, nous sommes toujours à la recherche de solutions efficaces pour améliorer le système de soins de santé de manière à ce que l'approche soit centrée sur le mieux-être du patient. Cela dit, nous sommes aussi conscients des contraintes budgétaires actuelles au Québec. Nos commentaires toucheront les points suivants : o L'accès aux médecins de famille et aux médecins spécialistes o La " productivité " des médecins québécois o Ailleurs au Canada o Les facteurs de réussite L'accès aux médecins À l'évidence, il y a des problèmes d'accessibilité aux services et aux soins de santé au Québec, en particulier l'accès aux médecins de famille. En 2013, la moyenne nationale de personnes sans médecin attitré au Canada se situait à 15,5 %, selon les données compilées par Statistique Canada1. Le Québec, avec 25,1 % de Québécois sans médecin de famille, se situe nettement au-dessus de la moyenne nationale. Toutes les provinces de l'Atlantique et l'Ontario offrent nettement un meilleur accès que le Québec alors que le Manitoba et la Colombie-Britannique ont déclaré des taux comparables à la moyenne nationale. Malgré des investissements importants consentis au cours des dernières années, force est de constater que bon nombre de citoyens québécois n'ont toujours pas accès à un médecin de famille et aux autres spécialistes. Nous croyons que le statu quo n'est pas une option et qu'il faut s'attaquer au problème. Mais contrairement à ce qui est prévu au projet de loi no 20, nous ne croyons pas que l'imposition de quotas de patients aux médecins soit la solution à privilégier. Ces quotas pourraient avoir des effets pervers en incitant les médecins à adopter une pratique axée sur le volume au détriment de la qualité. Cela pourrait conduire à des examens incomplets et à la multiplication des analyses et des tests, le tout menant au surdiagnostic. Depuis 18 mois, c'est le genre de pratique que l'AMQ et l'AMC cherchent à éliminer par leur campagne conjointe de sensibilisation au phénomène du surdiagnostic, appelée " Choisir avec soin "2, qui prône une médecine de qualité et la diminution des actes qui n'ont pas de valeur ajoutée. Le surdiagnostic a des effets importants sur les coûts, la qualité, l'efficacité, l'efficience et l'accessibilité des soins de santé offerts aux patients et, par le fait même, sur l'efficacité de l'ensemble du réseau de la santé. Faire plus n'est pas toujours mieux. La campagne est bien accueillie tant par les médecins que les patients, toutefois le projet de loi no 20 risque non seulement de saper des efforts importants, mais d'envoyer un message contraire à l'ensemble de la population. La " productivité " des médecins québécois L'offre de service des médecins québécois fait l'objet de nombreux débats depuis plusieurs mois. L'affirmation du gouvernement voulant que les médecins québécois soient moins " productifs " que leurs collègues des autres provinces repose sur une prémisse erronée. Les modes de facturation diffèrent et ne peuvent être comparés. Les données canadiennes à ce chapitre démontrent que 8,5 % des médecins canadiens sont salariés alors que 41,9 % sont rémunérés à l'acte et que 41,4 % sont rémunérés par capitation, forfait ou de façon mixte. Le Sondage national des médecins - le fruit d'une collaboration entre le Collège des médecins de famille du Canada, l'Association médicale canadienne et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada - permet, au moyen d'une analyse longitudinale, de relativiser la " productivité " des médecins québécois par rapport à celles de leurs collègues des autres provinces. Ce sondage est, depuis plus d'une décennie, une référence pour les chercheurs, pour les gouvernements et pour toutes les personnes intéressées par l'analyse et l'amélioration des soins de santé au Canada. La base de données canadienne de cette étude démontre clairement que l'écart des heures consacrées en services directs aux patients entre médecins québécois et des autres provinces se rétrécit. Bien que les médecins du reste du Canada rapportent toujours travailler davantage que leurs collègues québécois, cet écart a diminué de 44 % entre 2010 à 2014, à 1,37 heure par semaine. Pour les médecins de famille uniquement, il s'agit d'une réduction de 23 % de l'écart, à 2,41 heures en 2014. Nous sommes quand même loin de la situation alarmante décriée ces dernières semaines. De plus, confirmant une tendance établie sur les 10 dernières années, les résultats du sondage montrent que les médecins québécois s'adonnaient en moyenne à près de 20 % de plus d'activités de recherche chaque semaine que leurs confrères canadiens. Les heures de garde en établissement sont également un élément à porter au compte de la productivité, alors que les médecins de famille qui s'y prêtent consacraient en moyenne plus de huit heures par semaine aux tâches qui y sont rattachées comparativement à près de six heures dans le reste du Canada. Si on ajoute les spécialistes, c'est plus de 11 heures par semaine par rapport à près de huit heures pour les médecins de famille et les spécialistes dans le reste du Canada. Enfin, en 2014, les médecins de famille québécois rapportaient devoir se plier chaque semaine à des tâches administratives de 23 % supérieures à celles de leurs confrères d'ailleurs au pays (2,8 heures c. 2,27 heures). Il s'agit là d'une tendance qui s'est accentuée au cours des 10 dernières années. En conclusion, les médecins du Québec travaillent presque autant que leurs collègues canadiens. Pourtant, ils seraient moins efficaces. Pourquoi? Parce qu'en raison de l'organisation déficiente de notre système, les médecins sont trop occupés à faire du travail administratif, à chercher de l'information clinique qui devrait être disponible au bout de leurs doigts et à exécuter des tâches que d'autres professionnels pourraient assumer. De plus, ces données, qui démontrent que le nombre d'heures travaillées par les médecins en services directs aux patients est en baisse en moyenne de 10 % dans les autres provinces entre 2004 et 2014, renvoient cependant à une question. Comment se fait-il que, malgré cette diminution du nombre d'heures travaillées, on constate une meilleure accessibilité des services de santé? Au cours des dernières années et en collaboration avec les médecins, l'Alberta, l'Ontario et la Colombie-Britannique ont tour à tour mis en place, avec succès, des mesures pour améliorer ces services, en particulier de la première ligne. Le Québec aurait tout avantage à s'inspirer de ces initiatives. Ailleurs au Canada L'expérience A GP for Me L'initiative A GP for Me a été mise en place à l'échelle de la Colombie-Britannique et financée conjointement par le gouvernement provincial et l'organisme Doctors of BC pour :
Permettre aux patients de trouver un médecin de famille
Augmenter la capacité du système de soins de santé primaires
Confirmer et renforcer une relation médecin-patient continue, y compris un meilleur soutien pour les besoins des patients vulnérables. Doctors of BC3 a pour mission de faire une différence significative dans l'amélioration des soins de santé des Britanno-Colombiens en travaillant pour atteindre la meilleure qualité des soins aux patients grâce à l'engagement, la collaboration et le leadership des médecins. Son objectif est de promouvoir un climat social, économique et politique dans lequel ses membres peuvent offrir aux citoyens de la Colombie-Britannique le plus haut niveau de soins de santé, tout en obtenant la satisfaction professionnelle et une récompense économique équitable. L'expérience de l'Ontario Pour sa part, l'Ontario a choisi de s'attaquer au problème d'accès de façon générale en obtenant l'appui et la collaboration des facultés de médecine, des organisations de la santé et du Collège des médecins de l'Ontario. Deux cents équipes de santé familiale (l'équivalent des GMF au Québec) ont été créées. Ces groupes favorisent l'accès aux soins en regroupant les professionnels de la santé sous un même toit. Les infirmières praticiennes spécialisées y sont beaucoup plus nombreuses qu'au Québec. Résultat de tous ces efforts, deux millions d'Ontariens de plus peuvent maintenant compter sur un médecin de famille. L'expérience inspirante de Taber Le Taber Integrated Primary Healthcare Project4 est un projet mis sur pied au début des années 2000 dans la ville de Taber, une région rurale de l'Alberta. Son objectif visait à améliorer la prestation des services de santé par l'intégration des services par un groupe de médecins et par la Région sanitaire de Chinook. Devant son succès, on l'a étendu à toute la région cinq ans plus tard. Selon le Dr Robert Wedel, l'un des instigateurs du projet, quatre facteurs expliquent son succès : une évaluation communautaire et une planification partagée; des soins interdisciplinaires fondés sur des données probantes; un système d'information électronique intégré; et des investissements dans les processus et les structures qui favorisent ce changement. Évaluation communautaire et planification partagée : Dans un premier temps, l'intégration des soins de première ligne dépend de l'acquisition de connaissances quant aux besoins de santé individuels, familiaux et communautaires. Les prestataires et utilisateurs des services de santé doivent également avoir une vision partagée et commune de la prestation de ces soins. Soins interdisciplinaires fondés sur des données probantes : Deuxièmement, la mise sur pied d'équipes interdisciplinaires (médecins, infirmières, gestionnaires et autres professionnels de la santé) a permis de passer d'une approche de prestation de soins " en établissement " vers une approche de " bien-être communautaire ". Système d'information électronique : Troisièmement, l'implantation d'un système informatique intégré a favorisé les soins interdisciplinaires et l'accès aux renseignements à propos des patients dans les différents points de services. Plan alternatif de paiement : Finalement, des processus et des structures ont été mis en place pour favoriser le changement sur le long terme. Un " plan alternatif de paiement " a été implanté pour préciser la rémunération des médecins, les attentes quant aux services et à leur productivité, et afin de protéger l'autonomie organisationnelle. Ce plan a aussi été élaboré pour permettre aux médecins de déléguer des tâches aux autres professionnels de l'équipe afin de consacrer plus de temps aux patients présentant des cas plus complexes. Les médecins sont maintenant rémunérés à salaire fixe pour des services précis (services ambulatoires en clinique, urgence, opérations mineures, soins prénataux, etc.). Toutefois, certains services continuent d'être payés à l'acte (accouchements, opérations lourdes et anesthésie). Il y a une réduction du salaire quand un patient inscrit reçoit des soins à l'extérieur du groupe de médecins. De plus, des stratégies de changement organisationnel ont été mises en place pour répondre à la résistance aux changements. Des modifications sont aussi faites pour éventuellement offrir un lieu de soin commun et intégré. Tous ces changements ont eu des répercussions majeures et positives surtout dans la ville de Taber, mais aussi dans toute la région de Chinook. Cette approche favorise un meilleur suivi des maladies chroniques et permet de faire plus de prévention et d'éducation auprès des patients. On note également une meilleure accessibilité des soins, même pour les patients vulnérables et généralement mal desservis. Au début des années 2000, les patients devaient attendre une trentaine de jours avant le prochain rendez-vous disponible, mais l'attente a été complètement éliminée depuis 2006. Les services des médecins ont augmenté d'environ 10 % et ceux des autres professionnels de 50 %. Les patients visitent moins souvent leurs médecins (2,1 visites par année plutôt que 5,6 dans les autres régions). Finalement, on note une nette diminution des visites à l'urgence et du recours à des tests de laboratoire. Le Québec pourrait tirer parti de l'expérience de Taber en l'adaptant à la réalité québécoise et en invitant les médecins à y participer pleinement, comme les partenaires engagés qu'ils sont envers leurs patients et le système de santé. Les facteurs de réussite Les améliorations découlant de ce projet et d'autres initiatives mises en place dans les provinces de l'Alberta, de l'Ontario et de la Colombie-Britannique - qui affichent un meilleur bilan que le Québec en matière d'accessibilité - ont en commun trois conditions environnementales à la portée du gouvernement québécois : o Le dossier médical électronique (DMÉ) Le Québec tire de l'arrière en ce qui a trait à l'accès au DMÉ par rapport aux autres provinces. À peine 25 % des médecins québécois utilisent des outils électroniques pour commander des tests diagnostiques et de laboratoire. Selon les résultats du Sondage national des médecins 2014, le Québec est presque bon dernier en ce qui a trait à l'informatisation du réseau de la santé. Le projet de Dossier santé Québec, promis pour 2011 à un coût de 543 millions de dollars est, selon le ministre de la Santé lui-même, un échec retentissant. Il a déclaré récemment que le gouvernement québécois prévoit livrer ce projet en 2021 pour un coût de 1,6 milliard de dollars en ajoutant qu'il n'était pas certain qu'il y aurait de l'argent pour le faire. Les médecins ne sont pas responsables de ce retard. Au contraire, ils sont prêts à mettre à profit les bienfaits de ces dossiers informatisés qui permettront d'augmenter l'accessibilité aux soins tout en faisant place à un meilleur dialogue avec leurs patients. Cette confusion et les retards enregistrés dans l'implantation du DMÉ au Québec ne sont pas étrangers au pauvre résultat enregistré par les répondants au sondage. Bien sûr, on peut attribuer une certaine part au fossé générationnel en regard de l'utilisation de tels outils informatiques, cependant, cela n'explique pas tout. L'accès et la fiabilité du système doivent être absolus et réputés comme tels. En Ontario, les organismes de soins primaires ont déclaré recourir au dossier médical électronique pour définir et satisfaire les besoins de leurs patients. Tous les organismes de soins primaires ont mentionné utiliser le DMÉ dans la section narrative de leurs Plans d'amélioration de la qualité - Soins primaires5. C'est là un exemple de la façon dont la technologie peut être utilisée pour surveiller les besoins des patients et appuyer une meilleure prestation de soins. Environ 38 % des organismes de soins primaires ont dit utiliser le DME pour déceler des affections particulières. Nous ne pouvons faire abstraction du fait que le DME soit la pierre angulaire de l'amélioration de la productivité que l'on a pu constater ailleurs au Canada. o L'organisation interdisciplinaire du travail Le Québec tarde à mettre en place l'environnement permettant une plus grande interdisciplinarité entre les différentes catégories de professionnels de la santé (infirmières praticiennes spécialisées (IPS), infirmières, gestionnaires et autres professionnels de la santé). Certaines provinces canadiennes sont beaucoup plus en avance à ce niveau. Le travail d'équipe permet à chaque professionnel d'accomplir les tâches qui lui sont dévolues et d'en déléguer lorsque la situation l'exige. Si le problème d'accessibilité aux soins de première ligne est en voie de se résorber, à divers degrés, dans la plupart des provinces canadiennes, c'est que des solutions sont élaborées et mises en place par le biais d'une collaboration entre les membres de la profession médicale et les gouvernements. Grâce à des systèmes d'information efficaces ainsi qu'à l'implantation de l'interdisciplinarité dans un esprit de collaboration, ces systèmes de santé offrent des soins accessibles et de qualité auxquels les patients et les contribuables sont en droit de s'attendre lorsqu'ils en ont besoin. Au bout du compte, l'interdisciplinarité permet au médecin de faire ce qu'il fait le mieux : diagnostiquer et traiter. o Les modes de rémunération favorisant la responsabilité populationnelle Le Québec semble être la province au Canada où la rémunération des médecins est la plus liée au paiement à l'acte. Les données de la Régie de l'assurance maladie du Québec de 2013 démontrent que près de 80 % de la rémunération totale des médecins du Québec est versée en fonction du mode de rémunération à l'acte6. Ailleurs au pays, ce mode de rémunération facilite l'implantation du concept de la responsabilité populationnelle qui, rappelons-le, n'est pas que territoriale et prend en compte les déterminants de la santé et le bien-être d'une population, ce qui comprend l'accès à des services de qualité et la participation pleine et entière de tous les acteurs. Dans sa Stratégie de soutien à l'exercice de la responsabilité populationnelle7 publiée en 2011, le MSSS précise l'approche gouvernementale. Il faut cependant noter que celle-ci avait été développée en fonction des responsabilités des réseaux locaux de services, sous la gouverne des CSSS, qui n'existent plus depuis l'adoption récente de la Loi no 10 - Loi modifiant l'organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux notamment par l'abolition des agences régionales. Selon les auteurs, exercer collectivement une responsabilité populationnelle veut dire : * s'approprier les données sociosanitaires et en arriver à une vision commune de la réalité territoriale; * définir, par des démarches participatives avec la population, les partenaires du réseau sociosanitaire et ceux des autres secteurs d'activité, une offre de services intégrés et de qualité, qui répond aux besoins de la population locale; * renforcer l'action sur les déterminants de la santé, de manière à améliorer la santé et le bien-être de l'ensemble de la population locale; * assurer le suivi et l'amélioration continue, dans une perspective de plus grande responsabilité. Il est donc clair que l'implantation du concept de responsabilité populationnelle ne peut réussir qu'à l'aide d'une approche collective. Or, rien dans le projet de loi no 20 ne nous permet de croire que le gouvernement atteindra cet objectif. Il est impossible d'aborder la question de la responsabilité populationnelle sans dire un mot sur le modèle de Kaiser Permanente. La mission de Kaiser Permanente, un organisme sans but lucratif, est d'offrir des services de soins de santé de grande qualité et abordables ainsi que d'améliorer la santé de ses membres et des communautés qu'il dessert. Quelque 9,9 millions de personnes reçoivent des soins de santé de Kaiser Permanente, une organisation qui regroupe plus de 17 000 médecins et emploie 174 000 personnes (dont 48 000 infirmières) travaillant dans 38 hôpitaux et centres médicaux et plus de 600 cliniques médicales. L'organisation identifie cinq grandes conditions de succès de son modèle8 : 1. La responsabilité populationnelle 2. La transparence 3. L'utilisation systématique des dossiers médicaux électroniques et de l'Internet 4. Le travail d'équipe 5. La sortie des soins du bureau du médecin Rien dans le projet de loi no 20 ne permet d'envisager le développement de ces conditions. À l'évidence, le paiement à l'acte n'est pas propice au développement d'une stratégie de responsabilité populationnelle. On l'a vu dans l'exemple de la ville de Taber, un large panier de services est inclus dans le budget global de la clinique. Néanmoins, certains services sont toujours payés à l'acte (les accouchements, les opérations lourdes, les anesthésies, etc.). De plus, le mode de rémunération actuel des médecins va à l'encontre de cette stratégie où un groupe de médecins reçoit un budget fixe pour prendre soin d'une population donnée. C'est aussi pourquoi le projet de loi no 20 fait fausse route en individualisant les cibles de patients à traiter plutôt qu'en les collectivisant. Si un médecin ne respecte pas ses engagements et néglige de rencontrer le nombre de patients qu'il devrait normalement voir, ce sont ses pairs qui le ramèneront à l'ordre et non le gouvernement. Car il est de la responsabilité de ce médecin de contribuer aux objectifs du groupe. De même, si un médecin participant de cette clinique ne s'occupe que de cas lourds, il verra nécessairement moins de patients, mais ses collègues, eux, recevront plus de cas légers. Nous croyons sincèrement que les médecins sont favorables à l'approche de la responsabilité populationnelle, mais force est de constater que le paiement à l'acte et l'individualisation des cibles de patients à voir que prévoit le projet de loi no 20 s'opposent à cette approche. Nous sommes convaincus que les médecins sont largement en faveur d'un mode de rémunération mixte. Le commissaire à la santé et au bien-être a lancé une série d'études visant à évaluer l'impact des modes de rémunération sur l'efficacité et l'efficience de notre système de santé. Dès que l'embargo sur les données de la RAMQ sera levé, nul doute que les chercheurs pourront terminer leur travail et démontrer comment les ajustements dans les modes de rémunération pourraient contribuer à améliorer l'accessibilité des services de santé. Conclusion Le fait que nous ne nous soyons pas livrés à une critique article par article du projet de loi n'est pas une coïncidence. C'est toute l'approche du gouvernement qui doit être revue. Il est grand temps que le gouvernement comprenne que les médecins font partie de la solution aux problèmes d'accessibilité des services de santé et qu'une approche coercitive risque d'avoir un effet démobilisateur. L'histoire est remplie d'exemples où la collaboration et le respect des partenaires ont mené aux plus belles réussites. Même si l'AMQ et l'AMC sont en accord avec l'esprit et l'objectif du projet de loi qui est d'améliorer l'accès aux soins de santé, nous considérons que le projet de loi no 20 n'est pas la solution à privilégier. Nous sommes d'avis que les changements concertés produisent les meilleurs résultats. Toutes les améliorations dans le système de santé se sont bâties dans un climat d'échanges et de collaboration. En bref, l'AMQ et l'AMC recommandent en tout premier lieu au gouvernement de travailler en collaboration avec la profession médicale pour améliorer l'accès aux soins et : * accélérer le processus de mise en place du Dossier médical électronique - un outil indispensable en 2015; * revoir l'organisation du travail pour permettre un plus grand engagement des autres professionnels de la santé (IPS, infirmières, gestionnaires, etc.) en formant des équipes de soins capables de mettre leurs connaissances et leurs compétences au service des patients; * évaluer la pertinence du mode presque exclusif de rémunération à l'acte au Québec pour intégrer une forme de rémunération mixte, ou basée sur la capitation, qui permettrait d'introduire la notion de responsabilité populationnelle. Une notion qui a largement contribué ailleurs au Canada à améliorer l'accessibilité des services de santé, en particulier de la première ligne. 1 http://www.statcan.gc.ca/pub/82-625-x/2014001/article/14013-fra.htm 2 http://www.choisiravecsoin.org/ 3 https://www.doctorsofbc.ca/sites/default/files/strategicplan-doctorsofbc-web.pdf 4 Robert Wedel, Ruth Grant Kalischuk et Eileen Patterson. 2007. " Turning Vision into Reality: Successful Integration of Primary Healthcare in Taber, Canada ", Healthcare Policy 3 (1), 81-95. 5 http://www.hqontario.ca/portals/0/Documents/qi/qip-analysis-pc-fr.pdf 6 Régie de l'assurance maladie du Québec. Évolution du coût des services médicaux et du nombre de médecins selon le mode de rémunération. Services médicaux, Québec, 2009-2013. 7 http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2011/11-228-04W.pdf 8 Molly Porter. 2015. "An Overview of Kaiser Permanente. Integration, Innovation, and Information Systems in Health Care", présentation à l'Association médicale canadienne, Kaiser Permanente International, 2 mars 2015.
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L’exercice de la médecine en tant que petite entreprise au Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11846
Date
2016-03-21
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2016-03-21
Thèmes
Pratique et rémunération des médecins; formulaires
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
L'Association médicale canadienne (AMC) est le porte-parole national de la profession médicale au Canada et elle représente plus de 83 000 médecins de toutes les régions du pays. Dans ce mémoire, l'AMC brosse un tableau de l'exercice de la médecine en tant que petite entreprise au Canada. Les médecins du Canada sont, dans une proportion importante, travailleurs autonomes ou petits entrepreneurs dont le cabinet est constitué en société privée sous contrôle canadien (SPCC). Consciente de l'importance du cadre des SPCC pour l'exercice de la médecine au Canada, l'AMC appuie fermement l'engagement qu'a pris le gouvernement fédéral de ramener de 11 % à 9 % le taux de l'impôt sur le revenu des petites entreprises. Certaines déclarations portant sur la constitution de la pratique des professionnels en société préoccupent toutefois l'AMC. À la suite de la déclaration du gouvernement fédéral, l'AMC a reçu un volume important de correspondance de ses membres, sans précédent dans nos 150 ans ou presque d'histoire. Nous présentons dans ce mémoire les résultats d'un sondage réalisé par l'AMC afin d'explorer la constitution en société chez les médecins. Le sondage a été distribué à un échantillon de 25 000 médecins le 21 décembre 2015 et a pris fin le 8 janvier 2016, produisant un taux de réponse de 9 %. Parmi les principales constatations tirées du sondage de l'AMC sur la constitution en société, plus de 8 répondants sur 10 ont indiqué être propriétaires d'une entreprise constituée en société et ont signalé que leur société professionnelle comptait en moyenne deux employés à temps plein, y compris eux-mêmes. En comptant les employés à temps partiel, ce total passe à trois employés en moyenne. Les répondants ont confirmé que le salaire brut (avant impôt) des médecins n'est pas représentatif du salaire net, car ils déclarent des frais généraux équivalant à 29 % en moyenne du revenu professionnel brut (avant impôt). Il convient de signaler que dans le cadre de plusieurs études provinciales, on a analysé spécifiquement les frais généraux et constaté qu'ils dépassent en moyenne 40 % du salaire brut. Les résultats du sondage de l'AMC confirment que le cadre des SPCC constitue une mesure cruciale d'équité fiscale qui reconnaît les défis particuliers auxquels font face les médecins comme petits entrepreneurs et que les avantages qu'offre le cadre des SPCC jouent un rôle déterminant dans le modèle d'exercice et appuient particulièrement les soins communautaires. Dans certains cas, ce modèle de pratique est rentable seulement dans ce cadre. Il importe de signaler que, contrairement à d'autres petits entrepreneurs, les médecins ne peuvent faire payer par les patients les augmentations des coûts de conformité ou d'exploitation étant donné la façon dont est conçu le système public de santé du Canada. Lorsqu'on leur a demandé d'envisager la probabilité de diverses mesures qu'ils pourraient prendre si le gouvernement fédéral modifiait le cadre des SPCC, les répondants ont indiqué par une majorité importante (75 %) qu'ils seraient très ou assez susceptibles de prendre une ou plusieurs des mesures suivantes : * plus de la moitié (54 %) des médecins en exercice ont déclaré qu'ils seraient très ou assez susceptibles de réduire leurs heures de travail; * 42 % seraient très ou assez susceptibles de réduire le personnel de leur cabinet; * environ le quart des répondants ont indiqué qu'ils seraient très ou assez susceptibles de prendre d'autres mesures comme fermer leur cabinet et prendre leur retraite (24 %) ou de déménager leur cabinet soit dans une autre administration provinciale ou territoriale (26 %) soit aux États-Unis ou dans un autre pays (22 %). Ce mémoire met aussi en évidence l'importance stratégique de la constitution en société pour les professionnels de la médecine. Comme l'indiquait le budget 2000 de l'Ontario, cette mesure leur permet de se prévaloir des mêmes avantages dont disposent les autres travailleurs autonomes qui peuvent choisir d'exploiter leur entreprise par l'entremise d'une société1. Enfin, l'AMC recommande essentiellement au gouvernement fédéral de maintenir l'équité fiscale pour les professionnels de la médecine en affirmant son engagement à préserver le cadre réglementaire actuel des sociétés privées sous contrôle canadien. Introduction L'Association médicale canadienne (AMC) est le porte-parole national des médecins du Canada. L'AMC est l'organisation professionnelle sans but lucratif qui représente plus de 83 000 médecins de toutes les régions du Canada et regroupe 12 associations médicales provinciales et territoriales et plus de 60 organisations médicales nationales. L'AMC a pour mission d'aider les médecins à prendre soin des patients. Ce mémoire vise à présenter un aperçu de l'exercice de la médecine en tant que petite entreprise au Canada. Comme on le verra dans le présent document, un pourcentage important des médecins du Canada sont des travailleurs autonomes, propriétaires de petites entreprises, dont le cabinet médical est constitué en société privée sous contrôle canadien (SPCC). C'est pourquoi l'AMC appuie fermement l'engagement qu'a pris le gouvernement fédéral de ramener de 11 à 9 % le taux de l'impôt sur le revenu des petites entreprises, comme l'indique la lettre de mandat de la ministre des Petites Entreprises et du Tourisme2. 1) La plupart des médecins sont de petits entrepreneurs Les médecins du Canada sont des professionnels hautement qualifiés qui fournissent un important service public et apportent une contribution importante à l'économie du savoir. Étant donné la conception du système de santé du Canada, les médecins sont en grande majorité des professionnels autonomes qui exploitent un cabinet en tant que petits entrepreneurs. Plus de 8 répondants sur 10 au sondage de l'AMC ont indiqué que leur cabinet était constitué en société : 81 % ont indiqué que leur cabinet était constitué en société individuelle tandis que 4 % ont déclaré qu'il l'était en société collective. À l'échelle nationale, on estime qu'environ 60 % des cabinets des médecins sont constitués en société3. Les cabinets qui appartiennent à des médecins et sont dirigés par eux permettent aux Canadiens d'avoir accès aux soins dont ils ont besoin, le plus près possible de chez eux. Les médecins du Canada créent ainsi directement et indirectement des centaines de milliers d'emplois aux pays et investissent des millions de dollars dans les communautés locales. Les répondants au sondage de l'AMC sur la constitution en société ont signalé que leur société professionnelle comptait en moyenne deux employés à temps plein, y compris eux-mêmes. En comptant les employés à temps partiel, le total passe à une moyenne de trois employés. Pour exploiter leur cabinet, les médecins du Canada louent ou possèdent des bureaux et contribuent alors à l'économie locale en payant des taxes municipales sur les propriétés en question. Tout comme les autres petits entrepreneurs à leur compte, les médecins n'ont habituellement pas accès à un régime de retraite ou à un programme d'avantages sociaux incluant une assurance santé. En tant qu'employeurs, les médecins doivent en outre payer des charges sociales et fournir des avantages sociaux à leurs employés. Emplois dans les cabinets des médecins Un médecin a écrit à l'AMC pour expliquer que les mesures fiscales qui ont une incidence sur l'exercice de la médecine ont aussi des répercussions sur les employés du petit entrepreneur, soit le médecin, qui exploite le cabinet. 2) Coût accru pour les médecins du Canada En étant propriétaires exploitants d'une pratique médicale, les médecins du Canada doivent assumer des fardeaux financiers et personnels supplémentaires distincts de ceux des autres petites entreprises. Tout d'abord, ces médecins propriétaires de petites entreprises au Canada4 sont des professionnels hautement qualifiés qui ont reçu une formation poussée. Lorsqu'ils arrivent dans la population active, les médecins sont en moyenne plus âgés que les autres travailleurs et ont des dettes d'études importantes. Les médecins de famille commencent à exercer à plus de 30 ans et les spécialistes, à plus de 33 ans5. L'édition 2013 du Sondage national des médecins a exploré la question des taux d'endettement. Le sondage a révélé que le pourcentage des étudiants en médecine qui s'attendaient à s'endetter de 100 000 $ ou plus a doublé pour passer de 15 % en 2004 à 30 % en 20126. De plus, le tiers des médecins résidents s'attendent à devoir plus de 100 000 $ et 19 %, plus de 160 000 $ avant de commencer à exercer7. Pour les médecins du Canada, les dettes d'études importantes et l'âge plus avancé auquel ils peuvent commencer à gagner un revenu professionnel posent un défi important sur le plan de la planification des finances personnelles, et particulièrement de la préparation de la retraite. Ensuite, il n'est pas de notoriété publique que le salaire brut (avant impôt) des médecins n'est pas représentatif du salaire net. Outre les dépenses liées à la gestion d'un cabinet, comme les salaires et le loyer, les médecins ont tout un éventail de cotisations professionnelles réglementaires à payer. Selon les répondants au sondage de l'AMC sur la constitution en société, les frais généraux représentent 29 % en moyenne du revenu professionnel brut (avant impôt). Il convient de signaler que dans le cadre de plusieurs études provinciales, on a analysé spécifiquement les frais généraux et constaté qu'ils dépassent en moyenne 40 % du salaire brut8. Enfin, contrairement à la plupart des petits entrepreneurs, à titre de fournisseurs dans un système public de santé, les médecins du Canada ne peuvent pas faire payer à leurs clients les augmentations des coûts associés à l'exploitation de leur cabinet médical. Les médecins tirent la majeure partie de leurs revenus au Canada d'un régime de " rémunération à l'acte "9 dans le cadre desquels les honoraires correspondant aux services médicaux assurés10 sont fixés par la province après négociation avec l'association médicale provinciale. Le médecin doit prendre en charge lui-même toute augmentation du coût d'exploitation de son cabinet, y compris les hausses d'impôts ainsi que le fardeau supplémentaire sur les ressources qui pourrait résulter d'une modification du cadre de réglementation des SPCC. Il n'est pas étonnant alors qu'une étude ait révélé que " les médecins à leur compte qui gagnent un revenu élevé sont beaucoup plus sensibles au taux marginal d'imposition que l'indiquent des études antérieures sur l'offre de main-d'œuvre "11. Les médecins ne peuvent pas transmettre les augmentations de coûts Un médecin de l'Alberta écrivait ceci à l'AMC : " Nous n'avons aucun moyen de rajuster notre revenu, sauf en travaillant de plus longues heures, ce qui aboutit à l'épuisement... beaucoup de médecins sont obligés de travailler après l'âge de la retraite. " Les résultats du sondage de l'AMC sur la constitution en société en ce qui concerne la planification des finances personnelles font ressortir les préoccupations associées au fardeau particulier qu'impose aux médecins l'exploitation d'un cabinet. Les répondants affirment par une majorité solide (92 %) que la capacité d'épargner en vue de la retraite est très importante pour la planification de leurs finances personnelles. Ils indiquent en majorité (61 %) que la capacité de rembourser leur dette est aussi très importante pour cette planification et la moitié (50 %) est du même avis pour ce qui est de la capacité de gérer les frais généraux du cabinet. 3) Rôle de la constitution en société pour garantir l'équité fiscale pour les professionnels de la médecine Comme on l'a vu ci-dessus, compte tenu de la conception du système de santé du Canada, les médecins sont en majorité des professionnels à leur compte et de petits entrepreneurs. Tout comme les autres propriétaires de petites entreprises, les médecins n'ont pas accès à des régimes de retraite ou à des avantages sociaux tels que l'assurance santé, même s'ils investissent dans les communautés locales et créent des emplois. En outre, les médecins commencent à gagner un revenu professionnel plus tard dans la vie que les autres petits entrepreneurs et ils ont d'importantes dettes d'études et de formation. Compte tenu de ces facteurs importants, le cadre des SPCC représente une mesure d'équité fiscale pour les médecins du Canada. Au Canada, les 12 administrations permettent aux professionnels de la médecine de constituer leur pratique en société. Comme l'indiquait le budget 2000 de l'Ontario, cette mesure permet aux médecins de se prévaloir des mêmes avantages dont disposent les autres travailleurs autonomes qui peuvent exploiter leur entreprise par l'entremise d'une société12. Pour les professionnels à leur compte, la constitution en société offre de nombreux avantages bien reconnus. Comme le signalent la plupart des documents d'orientation sur la fiscalité, l'application de la déduction accordée aux petites entreprises et la capacité de garder du revenu dans la société constituent des avantages importants de la constitution en société d'une petite entreprise13. Pour les professionnels de la médecine à leur compte qui n'ont pas accès à un régime de retraite d'employeur ou à des avantages sociaux, la capacité de garder du revenu dans la société contribue aux possibilités de planification de la retraite et de la pension. Enfin, le cadre des SPCC permet le fractionnement du revenu avec des membres de la famille dans presque toutes les administrations. Le sondage de l'AMC sur la constitution en société a porté sur les avantages offerts par le cadre des SPCC. Le principal avantage de la constitution en société réside dans la possibilité de payer l'impôt sur le revenu professionnel au taux des petites entreprises, ce que 85 % des répondants jugent très important. En guise de comparaison, 60 % des répondants jugent très importante la possibilité de fractionner le revenu avec un membre de leur famille. Pourquoi la constitution en société importe Un membre de l'AMC a écrit pour expliquer ainsi l'importance de la constitution en société : " Une entreprise médicale est comme nulle autre, car nous devons souvent être ouverts même si le médecin est en formation, en congé ou absent pour d'autres raisons, parce que nous sommes un service public. Il est reconnu que nos frais généraux engloutissent un pourcentage important de nos honoraires. Le modèle de constitution en société est sensé. Si nous devenions tous salariés, le service pourrait être différent à cause d'une perte de flexibilité et de capacité de payer les coûts, car il faudrait du personnel et des moyens supplémentaires pour offrir un service public. " 4) Modifications du cadre des SPCC et conséquences imprévues possibles Comme on l'a signalé ci-dessus, le gouvernement fédéral s'est engagé à ramener de 11 à 9 % le taux d'impôt sur le revenu des petites entreprises. Compte tenu des pressions financières importantes que subissent les médecins qui possèdent et exploitent un cabinet, l'AMC appuie fermement cet engagement. Parallèlement à cet engagement, le gouvernement fédéral a toutefois fait des déclarations préoccupantes au sujet des professionnels et du cadre des SPCC. Même si le gouvernement fédéral n'a pas parlé de mesures ou de calendrier précis, ses déclarations mêmes ont suscité beaucoup d'incertitude et de préoccupations. À la suite de la déclaration du gouvernement fédéral, l'AMC a reçu un volume important de correspondance de ses membres, sans précédent dans nos 150 ans ou presque d'histoire. L'AMC ne peut insister assez sur la nécessité d'envisager avec prudence toute modification du cadre des SPCC. Le cadre des SPCC et la capacité pour les médecins dont la pratique est constituée en société de continuer d'avoir accès au taux d'impôt sur le revenu des petites entreprises jouent un rôle fondamental dans le modèle d'affaires de ces cabinets. Les modifications du cadre pourraient avoir des répercussions réelles et importantes. Outre son effet immédiat pour les médecins, les employés des cabinets de médecins et la région desservie par ceux-ci, ce changement pourrait avoir des répercussions au niveau du secteur de la santé, notamment en entravant le transfert de la prestation des soins spécialisés du secteur des établissements vers le secteur communautaire : tout dépendrait de l'envergure des changements apportés au cadre des SPCC. On a demandé aux médecins sondés par l'AMC d'envisager la probabilité de diverses mesures qu'ils pourraient prendre si le gouvernement fédéral modifie le cadre des SPCC. Les répondants ont indiqué par une majorité solide (75 %) qu'ils seraient très ou assez susceptibles de prendre une ou plusieurs des mesures suivantes : * plus de la moitié (54 %) des médecins en exercice ont déclaré qu'ils seraient très ou assez susceptibles de réduire leurs heures de travail; * 42 % seraient très ou assez susceptibles de réduire le personnel de leur cabinet; * environ le quart des répondants ont indiqué qu'ils seraient très ou assez susceptibles de prendre d'autres mesures comme de fermer leur cabinet et de prendre leur retraite (24 %) ou de déménager leur cabinet dans une autre administration provinciale ou territoriale (26 %) ou de déménager aux États-Unis ou dans un autre pays (22 %). Effet de l'incertitude Un membre de l'AMC a expliqué récemment que la conception d'une nouvelle clinique de cardiologie ne serait financièrement viable que dans le contexte du cadre des SPCC et de l'accès au taux d'imposition des petites entreprises. Le cardiologue a expliqué que même l'incertitude créée par la déclaration du gouvernement fédéral menace la viabilité de la clinique. Les réponses au sondage de l'AMC sur la constitution en société concordent avec les recherches limitées disponibles sur la question. Dans une étude portant sur la migration interprovinciale des médecins, les auteurs ont confirmé que " les différences au niveau du revenu réel ont un effet positif et important sur la décision d'un médecin de changer de province "14. Dans une autre étude traitant des répercussions de la fiscalité sur les médecins, on signale : " Des publications démontrent que les médecins des États où les impôts sont plus élevés travaillent moins en moyenne "15. Ces études insistent sur les conséquences imprévues que des modifications du cadre des SPCC pourraient avoir sur l'exercice de la médecine. Conclusion Comme on l'indique dans le présent mémoire, les médecins du Canada sont en majorité des professionnels hautement qualifiés œuvrant à leur compte qui apportent une contribution importante aux soins de santé dans des communautés d'un bout à l'autre du Canada. Le cadre des SPCC constitue pour ces médecins une mesure cruciale d'équité fiscale qui reconnaît les défis particuliers auxquels ils font face comme petits entrepreneurs. Pour la grande majorité des médecins dont la pratique est constituée en société, les avantages qu'offre le cadre des SPCC jouent un rôle crucial dans le fonctionnement du modèle d'exercice et appuient particulièrement les soins communautaires. Dans certains cas, le modèle d'exercice est rentable seulement dans ce cadre. Compte tenu du rôle intrinsèque que joue le cadre des SPCC dans l'exercice de la médecine et, par conséquent, dans la prestation des soins médicaux au Canada, l'AMC souhaite que l'on fasse preuve d'une grande prudence dans l'étude de toute modification éventuelle du cadre. L'AMC recommande essentiellement au gouvernement fédéral de maintenir l'équité fiscale pour les professionnels de la médecine en affirmant son engagement à l'égard du cadre réglementaire actuel des sociétés privées sous contrôle canadien. Références 1 Budget de l'Ontario 2000. En ligne : https://www.poltext.org/sites/poltext.org/files/discours/ON/ON_2000_B_37_01.pdf. 2 Lettre de mandat de la ministre de la Petite Entreprise et du Tourisme. En ligne : http://www.pm.gc.ca/fra/lettre-de-mandat-de-la-ministre-de-la-petite-entreprise-et-du-tourisme. 3 AMC. 2014. Analyse contextuelle. 4 Industrie Canada. Principales statistiques relatives aux petites entreprises 2013. En ligne : https://www.ic.gc.ca/eic/site/061.nsf/fra/02814.html. 5 Registre canadien de la formation médicale postdoctorale. 6 Sondage national des médecins. [En ligne]. Accessible ici : http://nationalphysiciansurvey.ca/wp-content/uploads/2013/03/C3PR-Bulletin-StudentResidentDebt-201303-FR.pdf. 7 Sondage national des médecins. En ligne : http://nationalphysiciansurvey.ca/wp-content/uploads/2013/03/C3PR-Bulletin-StudentResidentDebt-201303-EN.pdf 8 Alberta Medical Association. Setting the record straight on physician compensation. https://www.albertadoctors.org/Media%20PLs%202013/Feb1_2013_PL_Backgrounder.pdf et Association médicale de l'Ontario. Payments to physicians and practice overhead expenses: separating facts from fiction in Ontario. https://www.oma.org/resources/documents/paymentsphysicians_pp18-19.pdf et R.K. House & Associates Ltd. Executive Summary for the British Columbia Medical Association: 2005 Overhead Cost Study. 9 ICIS. Les médecins au Canada, 2014 : Rapport sommaire. https://secure.cihi.ca/free_products/Summary-PhysiciansInCanadaReport2014_FR-web.pdf. 10 Santé Canada. Rapport annuel sur la Loi canadienne sur la santé 2014-2015. http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/cha-lcs/2015-cha-lcs-ar-ra/index-fra.php 11 Mark H. Showalter et Norman K. Thurston. Taxes and labor supply of high-income physicians. Journal of Public Economics, 1997; vol. 66 : p. 73-97. 12 Budget de l'Ontario 2000. En ligne : https://www.poltext.org/sites/poltext.org/files/discours/ON/ON_2000_B_37_01.pdf. 13 Manuvie. La constitution en société professionnelle. En ligne : https://repsourcepublic.manulife.com/wps/wcm/connect/0ba63780433c4887b94eff319e0f5575/ins_tepg_taxtopicprooptf.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=0ba63780433c4887b94eff319e0f5575. 14 Michael Benarroch et Hugh Grant. The interprovincial migration of Canadian physicians: does income matter? Applied Economics, 2004; vol. 36 : p. 2335-2345. 15 Norman K. Thurston et Anne M. Libby. Taxes and Physicians Use of Ancillary Health Labor. The Journal of Human Resources; vol. XXXV, no 2.
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Réduire les barrières à la mobilité des médecins pour un système de santé plus uniforme au Canada

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11850
Date
2016-05-12
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2016-05-12
Thèmes
Ressources humaines du secteur de la santé
Text
Au nom de ses 83 000 médecins membres, l’Association médicale canadienne (AMC) se réjouit d’avoir l’occasion de formuler des commentaires dans le cadre de l’étude sur les barrières au commerce intérieur du Comité sénatorial permanent des banques et du commerce. Aux fins du présent mémoire, une barrière au commerce intérieur est définie comme tout règlement ou toute politique qui restreint la mobilité ou crée un incitatif pervers à la mobilité. Mémoire présenté au Comité sénatorial permanent des banques et du commerce Données de base sur les effectifs médicaux canadiens Au Canada, les médecins ont toujours été mobiles. En janvier 2016, parmi les médecins titulaires d’un permis d’exercer ayant obtenu leur diplôme d’une des 17 facultés de médecine du pays, un peu plus d’un sur quatre (26 %) exerçait dans une province différente de celle où il avait étudié1. De plus, seuls 8 des 13 provinces et territoires canadiens comptent au moins une faculté de médecine. Autre dimension importante de la mobilité : le Canada continue de dépendre considérablement des services de diplômés en médecine internationaux (DMI). Actuellement, les DMI représentent 24 % des médecins en exercice au pays. Cette proportion est stable depuis une vingtaine d’années (et même plus), malgré une augmentation importante des inscriptions aux facultés de médecine1. Une des principales raisons de cette dépendance est que le Canada forme moins de médecins par rapport à sa population que les autres pays développés. Selon l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), en 2013, le Canada s’est classé 28e sur les 34 pays membres quant au nombre de diplômés en médecine par 100 000 habitants; avec 7,5 diplômés par 100 000 habitants, il se trouve un tiers sous la moyenne des pays de l’OCDE (11,1)2. Un autre point important à considérer en ce qui concerne les effectifs médicaux au Canada est que, au-delà des frais de scolarité payés par les étudiants au premier cycle, la profession médicale est presque exclusivement financée par l’État. À titre d’exemple, en 2012, 99 % des revenus professionnels des médecins canadiens provenaient des fonds publics, comparativement à une moyenne de 72 % pour les 22 pays de l’OCDE pour lesquels ces données étaient disponibles3. 1 Fichier principal de l’Association médicale canadienne, janvier 2016. 2 Organisation de coopération et de développement économiques. Statistiques de l’OCDE sur la santé 2015. Accessible ici : http://stats.oecd.org/Index.aspx?lang=fr&SubSessionId=b065879f-e181-4c02-b88b-306854aa8094&themetreeid=9. (consulté le 5 mai 2016). 3 Organisation de coopération et de développement économiques. Accessible ici : www.OECD.Stat. (consulté le 5 mai 2016). 4 Secrétariat du commerce intérieur. Accord sur le commerce intérieur. Accessible ici : http://www.ait-aci.ca/agreement-on-internal-trade/?lang=fr. (consulté le 5 mai 2016). 5 Fédération des ordres des médecins du Canada, Association des facultés de médecine du Canada, Conseil médical du Canada. Licensure, postgraduate training and the Qualifying Examination. Journal de l’Association médicale canadienne. (1992). Vol. 146, no 3 : p. 345. 6 Fédération des ordres des médecins du Canada. Normes modèles pour l’inscription des médecins au Canada. (2016). Ottawa. 7 Comité consultatif fédéral/provincial/territorial sur la prestation des soins de santé et les ressources humaines. Report of the Canadian Task Force on Licensure of International Medical Graduates. (2004). Ottawa. 8 Conseil médical du Canada. Évaluation de la capacité à exercer. Accessible ici : http://mcc.ca/fr/a-propos/collaborations-et-projets-speciaux/evaluation-degre-preparation/. (consulté le 8 mai 2016). 9 Patrimoine canadien. La Charte canadienne des droits et libertés. Accessible ici : http://publications.gc.ca/collections/Collection/CH37-4-3-2002F.pdf. (consulté le 8 mai 2016). 10 Canada. Loi canadienne sur la santé L.R.C. (1985), ch. C-6. Accessible ici : http://laws-lois.justice.gc.ca/PDF/C-6.pdf (consulté le 8 mai 2016). 11 Institut canadien d’information sur la santé. Dépenses en médicaments prescrits au Canada 2013 : regard sur les régimes publics d’assurance-médicaments. Accessible ici : https://secure.cihi.ca/free_products/Prescribed%20Drug%20Spending%20in%20Canada_2014_FR.pdf (consulté le 8 mai 2016). 12 Institut canadien d’information sur la santé. Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2015. Tableau A.3.1.1. Accessible ici : https://www.cihi.ca/fr/depenses-et-main-doeuvre-de-la-sante/depenses/tendances-des-depenses-nationales-de-sante (consulté le 8 mai 2016). 13 Statistique Canada. Tableau CANSIM 203-0026 : Enquête sur les dépenses des ménages (EDM), dépenses des ménages, selon l’âge de la personne de référence (consulté le 27 mars 2016). 14 Cancer Advocacy Coalition of Canada. 2014-15 Report Card on Cancer in Canada. Accessible ici : http://www.canceradvocacy.ca/reportcard/2014/Report%20Card%20on%20Cancer%20in%20Canada%202014-2015.pdf (consulté le 8 mai 2016). Normes nationales d’admissibilité au permis d’exercice La profession médicale avait une longueur d’avance sur l’Accord sur le commerce intérieur (ACI) de 1994 et son objectif du chapitre sept, qui consistait à éliminer ou à réduire les mesures maintenues par les provinces et les territoires qui restreignent ou entravent la mobilité de la main-d’œuvre au Canada4. En 1992, la Fédération des ordres des médecins du Canada, l’Association des facultés de médecine du Canada et le Conseil médical du Canada ont adopté une norme d’admissibilité transférable au permis d’exercice dans toutes les provinces sauf le Québec5. Quand l’ACI a été révisé à la fin des années 2000, la Fédération des ordres des médecins du Canada (FOMC) a travaillé à l’élaboration d’un accord définissant des normes nationales, qui a été approuvé dans toutes les provinces et tous les territoires en 2009. Le dossier a continué d’évoluer, et aujourd’hui, les Normes modèles pour l’inscription des médecins au Canada établissent : . la Norme canadienne d’obtention d’un permis d’exercice de la médecine sans restriction; . le cheminement d’un permis provisoire vers l’obtention d’un permis sans restriction (que suivent la plupart des DMI qui ne passent pas par le système de formation médicale postdoctorale du Canada); . les exigences du permis provisoire6. Grâce à ces efforts, le nombre de permis différents exigés pour l’exercice de la médecine au Canada est passé de plus de 140 à moins de 5. Depuis le début des années 2000, le gouvernement fédéral joue un rôle important de leadership pour aider les professions à se conformer aux dispositions sur la mobilité de la main-d’œuvre de l’ACI. Dans le cas de la profession médicale, la question centrale était la mobilité des DMI. En 2002, le Comité consultatif sur la prestation des soins de santé et les ressources humaines, financé par le gouvernement fédéral, a mis en place le Groupe de travail canadien sur le permis d’exercice des diplômés internationaux en médecine, qui rassemblait des représentants des ministères de la Santé fédéral, provinciaux et territoriaux, des ordres de médecins, des organismes de certification et des facultés de médecine avec le mandat d’appuyer l’intégration des DMI aux effectifs médicaux canadiens. Les recommandations du rapport final de 2004 du Groupe de travail ont essentiellement établi un plan de travail qui a fait progresser considérablement plusieurs initiatives7. Le financement fédéral offert par l’intermédiaire de programmes comme le Programme de reconnaissance des titres de compétences étrangers d’Emploi et Développement social Canada (EDSC) et l’Initiative relative aux professionnels de la santé formés à l’étranger de Santé Canada, en plus d’investissements majeurs réalisés par les organismes médicaux eux-mêmes, a contribué à la réussite de plusieurs initiatives du Conseil médical du Canada (CMC) ainsi que de la FOMC et de ses membres provinciaux et territoriaux. Soulignons quelques exemples : . Octroi par Santé Canada de 3,5 millions de dollars au CMC pour la création de programmes facilitant l’intégration des DMI aux effectifs médicaux, comme l’examen de la Collaboration nationale en matière d’évaluation, un examen normalisé qui évalue si les DMI sont prêts à entrer dans le système de formation médicale postdoctorale canadien. . Octroi par Ressources humaines et Développement des compétences Canada, aujourd’hui EDSC, de 8,4 millions de dollars au CMC pour la simplification et l’uniformisation des processus de demande de permis d’exercice et pour la création d’inscriptionmed.ca, un processus unique en ligne pour l’inscription auprès de chacun des 13 ordres de médecins. . Octroi par EDSC de 6,7 millions de dollars au CMC pour l’élaboration d’un examen d’aptitude, partie I plus souple et pouvant être fait à l’étranger, ce qui permettrait aux DMI qui pensent immigrer au Canada de savoir s’ils respectent une des exigences du permis d’exercice sans restriction. Le travail fait à ce jour a grandement contribué à l’intégration des DMI, mais il reste beaucoup à faire. Un bon nombre de DMI commencent à exercer au Canada sans entrer dans le système de formation médicale postdoctorale, par un processus de permis provisoire. Un des mécanismes mis en place par les autorités administratives au cours de la dernière décennie pour faciliter ce parcours vers l’exercice s’appelle l’évaluation de la capacité à exercer (ECE). Il s’agit d’un processus d’évaluation servant à déterminer si un DMI est capable d’offrir des soins médicaux sécuritaires à la population canadienne avec un permis provisoire. L’ECE consiste en une période d’exercice sous la supervision directe d’un médecin titulaire d’un permis d’exercer dans un milieu clinique avec des patients. Elle a l’avantage d’accélérer le processus d’évaluation, qui passe alors d’au moins deux ans de résidence à environ 12 semaines. Pour le moment, les programmes d’ECE ont été créés de façon non normalisée dans les différents territoires et provinces. Avec l’appui de Santé Canada et la collaboration de la FOMC, des organismes de réglementation, des établissements certificateurs et des programmes provinciaux d’évaluation des DMI, le CMC travaille actuellement à la mise au point d’un programme pancanadien d’ECE8. Ce programme visera à aborder les domaines de spécialité recherchés au Canada, notamment la médecine familiale, la psychiatrie et la médecine interne. Le programme comprendra : . l’orientation des candidats DMI quant au contexte des soins de santé au Canada; . la détermination des compétences essentielles de chaque spécialité; . la formation d’évaluateurs cliniques; . des outils d’évaluation normalisés; . des lignes directrices. Cette initiative se trouve actuellement à la phase de mise en œuvre, et le plan prévoit l’élaboration d’autres outils d’évaluation au travail.1 1 Pour de plus amples informations – communiquez avec www.mcc.ca ou FMRAC – www.fmarc.ca Première recommandation : L’Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral de continuer à appuyer le Conseil médical canadien et la Fédération des ordres des médecins du Canada dans la mise en œuvre d’un programme pancanadien d’évaluation de la capacité à exercer pour les diplômés en médecine internationaux et l’élaboration d’outils d’évaluation au travail. Mobilité et assurance maladie Le droit des citoyens canadiens et des résidents permanents de se déplacer librement et de gagner leur vie dans la province ou le territoire de leur choix est garanti par la Charte canadienne des droits et libertés de 19829. Il est d’ailleurs soutenu par les objectifs de l’ACI faisant référence à un « marché intérieur ouvert » et à la « libre circulation des personnes »4. C’est certainement dans cet esprit que le programme canadien d’assurance maladie a été établi, dans les années 1950, et celui-ci est désormais vu comme un droit fondamental précieux par les Canadiens. L’objectif établi dans le préambule de la Loi canadienne sur la santé (LCS) de 1984 comprend « faciliter un accès satisfaisant aux services de santé, sans obstacles d’ordre financier ou autre », et la transférabilité de l’assurance maladie entre les provinces et les territoires est un des cinq critères d’admissibilité au financement fédéral (sous réserve d’une période d’attente de trois mois durant laquelle les prestations sont payées par l’administration d’origine)10. Cependant, la lettre de la LCS définit les services de santé assurés comme étant les « services hospitaliers, médicaux ou de chirurgie dentaire fournis aux assurés »10, et c’est ainsi que les provinces et les territoires continuent de l’interpréter. De nombreux rapports récents ont relevé le problème de l’accès inégal aux médicaments sur ordonnance. D’après les estimations de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), en 2014, les gouvernements fédéral et provinciaux ont couvert 42 % des dépenses en médicaments prescrits, tandis que les assureurs privés en ont couvert 36 % et les ménages, 22 %11. Les dépenses publiques par personne pour les médicaments sur ordonnance varient grandement entre les provinces. En 2015, l’ICIS a estimé que ces dépenses allaient de 219 $ en Colombie-Britannique et 256 $ à l’Île-du-Prince-Édouard à 369 $ en Saskatchewan et 441 $ au Québec12. On observe une variation encore plus flagrante dans les dépenses directes des ménages en médicaments sur ordonnance par quintile de revenu. L’Enquête sur les dépenses des ménages de 2014 de Statistique Canada montre que le cinquième le plus pauvre (plus faible quintile de revenu) des ménages de l’Île-du-Prince-Édouard dépense plus que le double (645 $) de celui de l’Ontario (300 $)13. En plus des différences globales dans les dépenses publiques, il existe des disparités dans la sélection des médicaments couverts, surtout pour le traitement du cancer. Par exemple, la Cancer Advocacy Coalition of Canada rapportait en 2014 qu’en Ontario et dans les provinces de l’Atlantique, les médicaments contre le cancer devant être pris à l’hôpital et figurant sur la liste provinciale des médicaments assurés étaient entièrement financés par le gouvernement provincial; si le médicament était pris à l’extérieur de l’hôpital (par voie orale ou par injection), toutefois, le patient et sa famille pouvaient devoir payer des frais importants14. De façon plus générale, la Société canadienne du cancer a rapporté qu’il arrive que les personnes déménageant d’une province à une autre découvrent qu’un médicament couvert dans leur province d’origine ne l’est pas dans la nouvelle15. 15 Société canadienne du cancer. Cancer drug access for Canadians. Accessible ici : http://www.colorectal-cancer.ca/IMG/pdf/cancer_drug_access_report_en.pdf (consulté le 8 mai 2016). 16 Ipsos Reid. Supplementary health benefits research: Final report (2012). 17 Le Conference Board du Canada. Mesures en matière de politique fédérale visant à répondre aux besoins de santé de la population vieillissante du Canada. Accessible ici : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/fr/advocacy/conference-board-rep-sept-2015-embargo-fr.pdf (consulté le 8 mai 2016). 18 Hall, E. Le programme de santé national et provincial du Canada pour les années 1980 : un engagement au renouveau. (1980). 19 Canada. Lois du Canada 2012 : Chapitre 19. Accessible ici : http://laws-lois.justice.gc.ca/PDF/2012_19.pdf. 20 Association médicale canadienne. Mémoire présenté au ministre des Finances : L’exercice de la médecine en tant que petite entreprise au Canada. Accessible ici : https://www.cma.ca/Assets/assets-library/document/fr/advocacy/submissions/cma-brief-medical-practice-as-small-business-march-17-2016-fr.pdf. Autre conséquence de la couverture disparate des médicaments sur ordonnance au Canada : les personnes ayant des avantages sociaux payés par l’employeur peuvent se trouver contraintes de garder leur emploi. Une enquête menée par Ipsos Reid pour l’AMC en 2012 chez des adultes canadiens a révélé que 51 % des répondants avaient des avantages sociaux supplémentaires payés par leur employeur, et presque tous ont déclaré une couverture des médicaments sur ordonnance. Parmi ceux qui avaient des avantages sociaux payés par l’employeur, un peu plus de 4 sur 10 (42 %) ont indiqué que ce privilège serait un facteur dans la décision de changer d’emploi ou non16. Les disparités dans la couverture des médicaments sur ordonnance et l’accès à ces médicaments à travers le pays posent deux risques en ce qui concerne la mobilité de la population. Il pourrait y avoir, d’un côté, une tentation de déménager dans une autre région où l’accès et la couverture sont meilleurs et, de l’autre, une réticence à quitter sa région de peur que l’accès et la couverture soient moindres. L’incertitude touchant la couverture des soins de santé ne devrait pas être un facteur dans le choix du lieu de travail et de résidence des Canadiens. Une mesure concrète que le gouvernement fédéral pourrait prendre pour atténuer ces risques serait de créer un programme de couverture des médicaments qui imposerait un plafond aux frais élevés déboursés par les Canadiens. En 2015, le Conference Board du Canada a mené une étude pour l’AMC afin d’estimer le coût d’un programme qui couvrirait les dépenses de médicaments sur ordonnance supérieures à 1 500 $ par année ou 3 % du revenu du ménage (soit les médicaments onéreux). Conclusion : un programme de la sorte coûterait au gouvernement fédéral environ 1,6 milliard de dollars en 201617. Deuxième recommandation : L’Association médicale canadienne recommande au gouvernement fédéral d’établir un nouveau programme de couverture des médicaments sur ordonnance onéreux, ce qui constituerait une avancée vers une couverture complète et universelle des médicaments sur ordonnance. La Loi canadienne sur la santé et la mobilité des médecins En 1979, dans l’examen du programme d’assurance maladie qui a mené à l’adoption de la LCS, le juge Emmett Hall a reconnu clairement le déséquilibre de pouvoir causé par la transition vers un payeur public exclusif pour les services médicaux, déclarant : « Je rejette totalement l’idée selon laquelle les médecins doivent accepter ce qu’une province donnée décide unilatéralement de payer. Je rejette également, comme je l’ai fait dans le rapport de la commission d’enquête parlementaire, le concept de la surfacturation. » La solution recommandée par le juge Hall pour ce déséquilibre prenait la forme d’une disposition stipulant que « lorsque les négociations échouent et débouchent sur une impasse, les questions en litige doivent être soumises à un arbitrage exécutoire réalisé par un conseil d’arbitrage composé de trois personnes, soit un président indépendant nommé par le juge en chef de la province en question, une personne nommée par la profession et une autre nommée par le gouvernement »18. La nécessité de prévoir une rémunération raisonnable est établie aux paragraphes 12(1) et (2) de la LCS. Dans la plupart des provinces et territoires, les différends de négociation entre le gouvernement et l’association médicale quant aux salaires des médecins sont soumis à un mécanisme obligatoire de résolution comprenant une forme d’arbitrage, comme le juge Hall l’avait prévu. Cependant, en Ontario, les médecins n’ont plus de contrat depuis le 31 mars 2014. De même, la Nouvelle-Écosse a donné la sanction royale à la Public Services Sustainability (2015) Act (Loi de 2015 sur la viabilité des services publics), mais ne l’a pas encore adoptée; celle-ci suspend le droit de l’association médicale (Doctors Nova Scotia) à l’arbitrage. Comme il a été mentionné précédemment dans la section sur les données de base, les médecins canadiens sont très mobiles, mais ils ne devraient pas être incités à déménager par un traitement injuste infligé par le gouvernement, comme c’est actuellement le cas en Ontario. Il existe un précédent récent de modification de la LCS. En 2012, la Loi sur l’emploi, la croissance et la prospérité durable a modifié la LCS, retirant les membres de la Gendarmerie royale du Canada de la liste d’exclusions aux personnes assurées19. Troisième recommandation : L’Association médicale canadienne recommande que le paragraphe 12(2) de la Loi canadienne sur la santé soit modifié pour exiger : a) que les gouvernements provinciaux et territoriaux concluent un accord avec l’organisation provinciale ou territoriale qui y représente les médecins en exercice; b) que les différends concernant la rémunération soient résolus par, au choix de l’organisation provinciale ou territoriale mentionnée au paragraphe a), la conciliation ou l’arbitrage obligatoire également représentatif de l’organisation provinciale ou territoriale et de la province ou du territoire, avec une présidence indépendante, visant à satisfaire le critère de « rémunération raisonnable » de l’alinéa 12(1)c) de la Loi pour le plein financement fédéral. Admissibilité à la constitution en société et accès à la déduction accordée aux petites entreprises Les médecins du Canada sont, dans une proportion importante, des travailleurs autonomes ou de petits entrepreneurs dont le cabinet est constitué en société privée sous contrôle canadien (SPCC). La possibilité de se constituer en société et l’accès aux taux d’imposition des petites entreprises jouent un rôle important dans la répartition des ressources dans le système de santé canadien. Comme l’a expliqué l’AMC dans son récent mémoire au ministre des Finances20, l’admissibilité à la constitution en société pour les professionnels médicaux a été proposée par les gouvernements provinciaux pour appuyer l’atteinte des objectifs en matière de politiques de santé et, en partie, pour assurer aux médecins des conditions équitables par rapport aux autres travailleurs autonomes. L’AMC a accueilli très favorablement la reconnaissance que le gouvernement fédéral a accordée dans son budget à la contribution des professionnels de la santé comme petits entrepreneurs. Cependant, elle a d’importantes réserves quant aux modifications proposées (division 54 de l’Avis de motion de voies et moyens visant à modifier la Loi de l’impôt sur le revenu et d’autres textes fiscaux) pour changer l’admissibilité à la déduction accordée aux petites entreprises. Il n’est pas clair si ces mesures auront une influence sur les structures de groupes de médecine. Un sondage mené récemment par l’AMC auprès de ses membres a confirmé que le statut de SPCC fournit une mesure d’équité fiscale essentielle qui reconnaît les défis uniques qu’ils rencontrent en tant que petits entrepreneurs, et que ce statut est essentiel à l’exploitation du modèle de pratique, surtout pour les soins communautaires. Dans certains cas, ce modèle de pratique est rentable seulement dans ce cadre. Il importe de signaler que, contrairement à d’autres petits entrepreneurs, les médecins ne peuvent faire payer par les patients les augmentations des coûts de conformité ou d’exploitation étant donné la façon dont est conçu le système public de santé du Canada. Fait important pour l’étude du comité sur le commerce intérieur, une proportion non négligeable des répondants au sondage ont indiqué qu’ils seraient très ou quelque peu susceptibles de déménager dans une autre province ou un autre territoire (26 %) ou aux États-Unis ou dans un autre pays (22 %) s’ils n’avaient plus la possibilité de se constituer en SPCC. Quatrième recommandation : Étant donné le risque de conséquences négatives involontaires, comme de rendre les structures de groupes de médecine économiquement non viables ou d’introduire des incitatifs pervers à la mobilité, surtout vers l’extérieur du pays, l’Association médicale canadienne encourage fortement le gouvernement fédéral à clarifier les mesures budgétaires de 2016 concernant le statut de société privée sous contrôle canadien.
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