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Banque des politiques de l'AMC

Des politiques au service de la profession médicale et de la population canadienne


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https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11191
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-163
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-03-01
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
BD14-05-163
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
Text
L’Association médicale canadienne préconise d’exiger des vendeurs de logiciels de dossier médical électronique, comme condition de conformité et d’utilisabilité, l’inclusion dans leur produit d’une fonction liée aux directives préalables des soins.
Moins de détails

Améliorer les soins aux aînés en période d'excédents budgétaires. Mémoire sur les consultations prébudgétaires de 2014-2015

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11211
Date
2014-08-06
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Mémoires présentés au Parlement
Date
2014-08-06
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
" Le budget pour l'année 2014-2015 marque la fin d'une période difficile, mais nécessaire, d'assainissement des finances publiques. Les prévisions actuelles font état d'un excédent de 6,4 milliards de dollars en 2015-2016, en plus d'une réserve pour éventualités de 3 milliards de dollars. Nous aurons enfin une certaine marge de manœuvre durant les années à venir. " Glen Hodgson, premier vice-président et économiste en chef Conference Board du Canada - février 2014 Le ralentissement économique mondial tirant à sa fin, il est maintenant temps pour le gouvernement fédéral de réaliser des investissements stratégiques qui viendront garantir la viabilité économique du Canada à long terme. Le vieillissement de la population canadienne est devenu l'impératif politique le plus urgent de notre époque. Comme le soulignait un rapport publié en 2012 par le ministère des Finances du Canada, intitulé Répercussions économiques et budgétaires du vieillissement de la population canadienne, la mise en œuvre de préparatifs viendra soutenir la viabilité des finances publiques et des programmes sociaux du Canada. Les recommandations de l'AMC concernant le budget fédéral de 2014-2015 ciblent des investissements stratégiques dans trois secteurs essentiels : 1. Soutenir les familles et les aînés du Canada A) Stratégie pancanadienne sur les soins aux aînés L'AMC se préoccupe du fait que le Canada soit mal préparé pour faire face à ce changement démographique déjà en cours. Selon les prévisions, un quart de la population canadienne sera âgée de plus de 65 ans d'ici 2036, soit deux fois plus qu'aujourd'hui. Déjà, près de la moitié des dépenses de santé au Canada sont consacrées aux personnes âgées de 65 ans et plus. De plus, les aînés ont du mal à obtenir des services de santé dans l'ensemble du continuum des soins. Or, ces défis sont de plus en plus difficiles à surmonter, malgré les efforts grandissants déployés pour offrir aux personnes âgées des soins de santé viables et de grande qualité et malgré le fait que la majorité des provinces ont adopté des stratégies sur les soins aux aînés. Les Canadiens partagent notre inquiétude. Selon un sondage effectué par Ipsos Reid à la demande de l'AMC, la majorité des répondants (83 %) ont dit s'inquiéter au sujet des soins de santé qu'ils obtiendront à leur retraite. Ce sondage a révélé que neuf Canadiens sur dix (93 %) croient que le Canada doit se doter d'une stratégie nationale sur les soins de santé aux aînés qui intégrerait dans le continuum les soins à domicile, les hôpitaux, les foyers de soins et les établissements de soins de longue durée continuum. Recommandation : L'AMC recommande que le gouvernement fédéral mette en place un fonds ciblé afin d'élaborer une stratégie pancanadienne pour répondre aux besoins de la population vieillissante. B) Incitation à l'épargne pour les futurs besoins en matière de soins continus Selon l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), les dépenses en soins de longue durée ont représenté en moyenne 1,2 % du PIB canadien de 2006 à 2010, et pourraient atteindre 2,5 % - plus du double - d'ici 2060 : tout dépendra des moyens adoptés pour maîtriser les coûts. L'Association canadienne des compagnies d'assurances de personnes inc. prévoit qu'une dette non provisionnée de 590 milliards de dollars dans les soins de longue durée viendra s'additionner aux coûts des programmes gouvernementaux existants maintenant que la génération du baby-boom entre dans le troisième âge1. Une des approches possibles pour réduire cette dette non provisionnée consiste à sensibiliser les gens et à les encourager à épargner en vue de leurs futurs besoins en matière de soins continus. Du point de vue des finances publiques, cette approche est moins exigeante que celles consistant à augmenter l'impôt sur le revenu des particuliers ou des entreprises, ou encore à exiger des contributions. Les Canadiens s'intéressent de plus en plus aux instruments d'épargne mis en place par le gouvernement fédéral. Par exemple, la participation aux régimes enregistrés d'épargne-études (REEE), qui appuie l'éducation postsecondaire, continue d'augmenter. L'actif dans les REEE a connu une croissance significative en 2011 et en 2012, avec un taux de croissance annuel moyen de 12,6 %2. En outre, un nombre croissant de Canadiens ont recours à des instruments d'épargne individuels pour mettre leur revenu à l'abri de l'impôt, comme le compte d'épargne libre d'impôt (CELI). Selon un rapport du ministère des Finances du Canada, 8,2 millions de personnes, soit 31 % des déclarants, détenaient un CELI en 2011. Leurs cotisations ont atteint 30,7 millions de dollars pour l'année en question. Fait intéressant, le rapport indiquait que la hausse proportionnelle la plus marquée a été constatée chez les particuliers dont le revenu est inférieur à 20 000 $, leur taux de participation aux CELI ayant presque doublé, passant de 11 % en 2009 à 20 % en 20113. Recommandation : L'AMC recommande que le gouvernement fédéral utilise ses leviers économiques pour encourager les Canadiens à épargner tout au long de leur vie pour leurs futurs besoins en matière de soins continus et de longue durée qui ne sont pas couverts par la Loi canadienne sur la santé. C) Promotion d'un vieillissement en santé Selon l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC), le vieillissement en santé, c'est " le processus qui consiste à optimiser les possibilités de maintenir une bonne santé physique, sociale et mentale pour permettre aux aînés de préserver leur autonomie, de jouir d'une belle qualité de vie et de jouer un rôle actif dans la société, à l'abri de la discrimination ". De telles initiatives pourraient viser les éléments suivants : * l'activité physique - en 2008, 57 % des aînés déclaraient ne pas être actifs4; * la prévention des blessures - dans 40 % des cas d'admission en centre de soins, 62 % des hospitalisations en lien avec une blessure et près de 90 % des fractures à la hanche, les patients sont des aînés ayant chuté5; * la nutrition - 28 % des hommes et 31 % des femmes de plus de 65 ans sont obèses (IMC = 30), ce qui est plus élevé que la moyenne de la population; l'insuffisance pondérale constitue également un problème, 17 % des aînés ayant indiqué avoir un IMC égal ou inférieur à 206. Le gouvernement fédéral a déjà commencé à mettre de l'avant des mesures pour promouvoir le vieillissement en santé chez les aînés au Canada, comme le programme " Aînés : Actifs. Engagés. Informés. ". En finançant plus de 13 000 projets partout au Canada, le programme Nouveaux Horizons pour les aînés a réussi à mettre en œuvre de nouveaux programmes pour atteindre des objectifs précis : ce programme pourrait être exploité afin d'offrir des projets visant la promotion du vieillissement en santé. Recommandation : L'AMC recommande que 5 millions de dollars supplémentaires soient versés annuellement au programme Nouveaux Horizons pour les aînés afin de financer des programmes de promotion des activités à l'intention des aînés du Canada pour qu'ils vieillissent en santé. 2. Garantir l'accès aux soins continus et leur disponibilité " Lorsque nous sondons les membres de CARP, ils et elles réclament du leadership pour aider les Canadiens à économiser en vue de leur retraite, à obtenir des soins à domicile en cas de besoin ainsi qu'à avoir accès à des médicaments abordables. " Susan Eng, vice-présidente, Advocacy for CARP - février 2014 A) Réponse à la crise touchant l'infrastructure de soins continus Un des problèmes auquel est confronté notre système de santé est le nombre élevé de patients en attente d'un autre niveau de soins (ANS) qui occupent des lits de soins actifs dans les hôpitaux. Ces patients, dont beaucoup sont des personnes âgées, sont ceux qui n'ont plus besoin de soins hospitaliers, mais qui ne peuvent être mis en congé en raison d'un manque de milieux de vie plus appropriés. Le système de santé et le secteur des soins de longue durée doivent composer avec un changement important attribuable à l'augmentation du nombre de personnes âgées et à leurs besoins en soins de plus en plus complexes. Ces pressions n'amplifient pas seulement la nécessité de construire de nouveaux établissements, mais aussi celle d'entretenir les installations existantes, et notamment de les mettre à niveau afin de les rendre conformes à des exigences réglementaires plus rigoureuses, et de s'efforcer de répondre aux besoins de soins plus grands de leur population de plus en plus âgée7. Même s'il bonifie l'offre de soins à domicile, le Canada fera face à une pénurie importante d'infrastructures dans le secteur des soins continus. L'AMC estime que cette pénurie d'infrastructure coûte environ 2,3 milliards de dollars par année au système de santé, coûts qui grimperont en flèche en raison du vieillissement de la population. Recommandation : L'AMC recommande que le gouvernement fédéral injecte 2,3 milliards de dollars pour attirer des investissements stratégiques provinciaux et territoriaux dans la construction, la rénovation et la mise à niveau des établissements de soins continus, de nouveaux modèles de résidence innovateurs et de soins de longue durée. B) Soutien aux aidants Le budget pour l'année 2011 a introduit un nouveau crédit d'impôt non remboursable pour les aidants familiaux afin d'offrir un allégement fiscal aux gens qui prennent soin d'un parent à charge ayant une déficience dans leur foyer. Toutefois, le crédit ne correspond qu'à 15 % d'un montant maximal de 2 040 $ en dépenses pour l'année 2013, soit un crédit maximal de 306 $. Bien que cette somme puisse s'ajouter à d'autres crédits d'impôt, elle est faible en comparaison avec le fardeau imposé aux aidants naturels, en plus de ne pas être remboursable. L'AMC craint que la rareté de l'aide financière et des programmes de soutien destinés aux aidants n'engendre de sérieux risques en matière de coûts économiques, de baisse de productivité, de répercussions sur le marché du travail et de lacunes dans le système de santé et, surtout, dans les soins aux patients. Les aidants naturels constituent l'épine dorsale de tout système de santé ou de services sociaux. Le travail effectué par 1,5 à 2 millions d'aidants au Canada représente annuellement autour de 25 à 26 milliards de dollars; de plus, ces personnes dépensent de leur poche 80 millions de dollars par année en lien avec ces soins8. Le rôle des aidants naturels ne pourra qu'augmenter à mesure que l'on tend à vouloir fournir plus souvent les soins à domicile. Recommandation : L'AMC recommande que le gouvernement fédéral transforme le crédit d'impôt pour aidants familiaux en un crédit d'impôt remboursable afin de mieux soutenir les aidants naturels. 3. Stimuler l'innovation dans le secteur des soins de santé grâce à une meilleure utilisation des dossiers médicaux électroniques (DME) " [...] la nécessité d'innover, tant au plan des technologies médicales que des systèmes de prestation des soins de santé, est l'un des plus importants défis de politique publique de notre époque. " Hon. Rona Ambrose, ministre de la Santé - janvier 2014 L'AMC est d'avis qu'il faut continuer de prioriser le développement et l'utilisation adéquate des dossiers médicaux électroniques (DME). Dans un rapport récent, on a estimé que les coûts associés à l'implantation d'un système pancanadien de dossiers médicaux électroniques (DME) se situeraient entre 7,9 et 16,0 milliards de dollars9, alors que les économies brutes totales après une période de vingt ans s'élèveraient à plus de 82 milliards de dollars. À ce jour, le gouvernement fédéral a investi environ 2,1 milliards de dollars. Depuis 2008, cinq études nationales visant à évaluer les avantages ont été menées. Elles ont estimé que cet investissement avait entraîné un rendement de 7,7 milliards de dollars jusqu'à présent10. Cet investissement initial s'est traduit par une numérisation des renseignements sur la santé et des processus papier, et a créé un marché solide pour l'innovation chez les fournisseurs de DME. Ainsi, la valeur des investissements dans les DME est en croissance. Le Sondage national des médecins 201311 indiquait que : * près de 70 % des omnipraticiens et des spécialistes utilisent maintenant les DME, comparativement à 56 % en 2012 et à 37 % en 2009; * 45 % des omnipraticiens et 40 % des spécialistes ont signalé une augmentation ou une forte augmentation de leur efficacité grâce aux DME; * 63 % des omnipraticiens et 50 % des spécialistes ont indiqué que la qualité des soins prodigués à leurs patients s'est améliorée ou s'est grandement améliorée depuis qu'ils ont commencé à utiliser les DME. La prochaine étape dans l'évolution des DME consiste à répandre davantage leur utilisation. Au Canada, les investissements du gouvernement fédéral ne dépassent pas les montants injectés dans la première étape du programme " Meaningful Use " [Utilisation pertinente] aux États-Unis. D'importantes lacunes sur le plan du financement mettent un frein à l'augmentation de l'utilisation des DME par les cliniciens, à l'interopérabilité régionale et à la structuration des données des DME pour favoriser l'analyse de méga-données. Recommandation : L'AMC recommande que le gouvernement fédéral continue de financer Inforoute Santé du Canada et que celle-ci gère les fonds restants de l'allocation de 500 millions de dollars versée en 2009 pour les projets, et lui octroie un montant additionnel de 500 millions de dollars pour financer des projets visant à accroître l'utilisation des DME. 1 Association canadienne des compagnies d'assurances de personnes inc. Helping Canadians prepare for long-term care costs. Rapport de l'ACCAP sur les politiques en soins de longue durée. 2014. 2 Emploi et Développement social Canada. Programme canadien pour l'épargne-études. Rapport statistique annuel 2012 du PCEE. http://www.edsc.gc.ca/fra/emplois/etudiant/rapports/statistique/pcee_2012.pdf. 3 Le rapport Dépenses fiscales et évaluations 2012 du ministère des Finances du Canada présente une analyse détaillée des CELI (pages 33 à 46), http://www.fin.gc.ca/taxexp-depfisc/2012/taxexp-depfisc12-fra.pdf). 4 ASPC 2010. 5 ASPC 2010. 6 ASPC 2010. 7 Association médicale canadienne, Le besoin d'une infrastructure de la santé au Canada. Mémoire présenté à l'hon. Denis Lebel, CP, député, ministre des Transports, de l'Infrastructure et des Collectivités. Le 18 mars 2013. 8 Hollander, M.J, Liu, G., Chappeell, N.L. (2009). Who cares and how much? The imputed economic contribution to the Canadian health care system of middle aged and older unpaid caregivers providing care to the elderly. Healthcare Quarterly, 12(2), 42-59. 9 Inforoute Santé du Canada - Évaluation de la stratégie d'investissement dus dix ans. Dossier de santé électronique pancanadien interopérable. Vol. 3. Coûts et avantages prévus. Mars 2005. https://www.infoway-inforoute.ca/index.php/fr/ressources/activites-inforoute/doc_download/434-strategie-d-investissement-sur-dix-ans-dossier-de-sante-electronique-pancanadien-vol-3. 10 Inforoute Santé du Canada - Évaluation télésurveillance des patients; Évaluation des DME; Évaluation de la télésanté; Évaluation des systèmes d'information sur les médicaments (SIM); Évaluation des systèmes d'imagerie diagnostique (SID). https://www.infoway-inforoute.ca/index.php/fr/progres-au-canada/realisation-des-avantages 11 Sondage national 2013 des médecins http://nationalphysiciansurvey.ca/wp-content/uploads/2013/10/2013-National-FR.pdf.
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Moins de détails

Assurer un accès équitable aux soins de santé : Stratégies pour les gouvernements, les planificateurs de systèmes de santé et les médecins

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11062
Dernière révision
2018-03-03
Date
2013-12-07
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
  1 document  
Type de politique
Documents de politique
Dernière révision
2018-03-03
Date
2013-12-07
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Text
Assurer un accès équitable à des services de santé efficaces et appropriés est une stratégie qui peut atténuer les inégalités en santé résultant des différences de condition socioéconomique des Canadiens. On définit l'accès équitable comme la capacité des patients à obtenir des services de santé appropriés en fonction de leurs besoins perçus de soins. Cela nécessite l'examen non seulement de la disponibilité des services, mais aussi de la qualité des soins1. Il existe diverses preuves indiquant que l'accès aux soins n'est pas équitable au Canada. Les personnes dont le statut socioéconomique est plus élevé ont un plus grand accès à presque tous les services de santé disponibles, en dépit d'un état ??de santé généralement meilleur et donc d'un besoin moins important de soins. Cela comprend les services assurés (en chirurgie, par exemple), ainsi que des services non assurés tels que les produits pharmaceutiques et les soins de longue durée. Les personnes appartenant à des groupes défavorisés sont moins susceptibles de recevoir des soins de santé appropriés, même si elles ont accès au système. Elles sont aussi plus susceptibles de déclarer qu'elles ont de la difficulté à obtenir des rendez-vous, qu'elles subissent moins de tests et font l'objet de moins de suivi de maladies chroniques. Ces personnes sont en outre hospitalisées plus souvent et ces hospitalisations pourraient être évitées si elles recevaient des soins de première ligne appropriés. Par ailleurs, il y a un coût financier à cette disparité dans les soins équitables. Entre autres, si l'on réduisait l'écart, le système pourrait épargner des millions de dollars en hospitalisations évitables. Les obstacles à l'accès équitable sont liés à la demande (au patient) et à l'offre (au système de santé). Voici un tableau des obstacles courants : [Consultez le PDF] Obstacles liés à la demande ou au patient Obstacles liés à l'offre ou au système Littératie en santé Services non offerts dans les régions où il y a des besoins Croyances et normes culturelles Patients sans médecin de famille Langue Lacunes en matière de prise en charge adéquate des maladies chroniques Coût de transport Longs temps d'attente pour des services Incapacité d'obtenir un congé du travail Modèles de paiement ne tenant pas compte de la complexité des cas des patients Impossibilité d'obtenir des services de garde d'enfants Mauvaise coordination entre les soins de première ligne et les soins spécialisés et entre les services de santé et les services communautaires Incapacité de payer des médicaments ou autre dispositif ou traitement médical Manque de normalisation des processus de référence et d'accès aux spécialistes Immobilité due à une incapacité physique ou à un trouble de santé mentale Non-utilisation de la planification fondée sur les besoins pour veiller à ce que la population reçoive les services nécessaires Problèmes cognitifs, c'est-à-dire démence, qui nuisent à la capacité d'accéder à des soins et de respecter les directives Attitudes des travailleurs de la santé Pour réduire les obstacles liés au patient, il faut s'attaquer au manque de transport et au coût prohibitif de certains services médicalement nécessaires. En outre, il faut accroître la littératie en santé des patients et de leurs familles et soignants et augmenter la capacité des fournisseurs de soins de santé de contribuer à une interaction client-fournisseur adéquate sur le plan culturel afin de s'assurer que tous les patients sont en mesure de participer activement à la prise en charge de leurs soins. Pour ce qui est du système, les stratégies d'action se classent en quatre grandes catégories : 1) des soins de première ligne centrés sur le patient et axés sur la prise en charge des maladies chroniques; 2) une meilleure coordination des soins et un meilleur accès aux services médicalement nécessaires tout au long du continuum de soins; 3) des initiatives d'amélioration de la qualité intégrant l'équité à leur mandat; 4) des mesures de planification et d'évaluation du système de santé qui privilégient l'accès équitable aux soins. Les recommandations sont formulées pour les initiatives de l'AMC et les initiatives nationales, les planificateurs de soins de santé et les médecins actifs. Malgré un engagement envers l'accès égal aux soins de santé pour tous les Canadiens, l'accès aux soins et leur qualité varient très souvent selon les groupes. En supprimant les obstacles liés au patient et au système, on peut espérer qu'il s'en suivra un plus grand accès à des soins appropriés. Introduction Au Canada, comme dans de nombreux autres pays, il existe de grandes inégalités en matière de santé au sein des populations. Les personnes qui se situent en bas de l'échelle socioéconomique font face à un plus lourd fardeau de maladies, à une plus grande incapacité, et même à une espérance de vie plus courte2. Bon nombre de ces inégalités sont causées par des différences dans les facteurs socioéconomiques tels que le revenu et l'éducation, qu'on appelle les " déterminants sociaux de la santé "3,1. Alors que bon nombre de ces facteurs échappent au contrôle direct du système de santé, assurer l'accès équitable à des services de santé efficaces et appropriés peut aider à atténuer certaines de ces disparités. Le contraire peut également être vrai. Dans les systèmes de santé où l'accès aux soins et la pertinence sont inégaux et biaisés en faveur des personnes situées plus haut sur l'échelle socioéconomique, le système de santé peut lui-même créer de nouvelles inégalités et alourdir la charge des personnes qui courent déjà un risque accru de problèmes de santé. En tant que chefs de file dans le système de santé, les médecins peuvent jouer un rôle pour assurer l'accès équitable aux soins pour tous les Canadiens. Accès équitable aux soins de santé au Canada On peut définir l'accès équitable comme la capacité des patients à obtenir des services de soins de santé appropriés en fonction de leurs besoins perçus de soins. Cela nécessite l'examen non seulement de la disponibilité des services, mais aussi de la qualité des soins4. En raison du fardeau de la maladie et par conséquent des besoins, les personnes de faible statut socioéconomique devraient utiliser plus de services tout au long du continuum5. Or, ce n'est pas le cas. Les personnes vivant dans des quartiers à faible revenu, les jeunes adultes et les hommes sont moins susceptibles d'avoir un médecin de première ligne que les autres groupes6. Les médecins de première ligne fournissent la majorité des traitements de maladies mentales et sont la principale source de références à des psychiatres ou à d'autres spécialistes. Cependant, la plupart des soins aux personnes atteintes de maladies mentales, en particulier celles au bas de l'échelle socio-économique, sont fournis dans les salles d'urgence, ce qui est à la fois coûteux et épisodique. Cela est dû non seulement à un manque d'accès aux soins de première ligne, mais aussi à un manque de services de santé mentale dans les collectivités7. Les personnes dont le statut socioéconomique est plus élevé sont beaucoup plus susceptibles d'avoir accès à des services spécialisés et à les utiliser8. Par exemple, il y a une plus grande probabilité qu'on leur pose un cathéter, qu'elles attendent moins longtemps pour une angiographie, si elles présentent un infarctus du myocarde 9; et qu'elles aient un plus grand accès aux services de physiothérapie, d'ergothérapie et d'orthophonie à l'hôpital si elles sont hospitalisées pour un AVC aigu10. Les hommes et les femmes à faible revenu et atteints de diabète étaient tout aussi susceptibles de consulter un spécialiste pour le traitement que les personnes à revenu élevé, malgré un besoin nettement plus important de soins11. Pour ce qui est des chirurgies d'un jour, il y a un préjugé favorable envers les riches12. Une étude réalisée à Toronto a révélé que le revenu des patients hospitalisés en chirurgie était beaucoup plus élevé que celui des patients hospitalisés en médecine13. En outre, les services d'imagerie diagnostique sont plus utilisés par les groupes socioéconomiques plus élevés14. L'accès aux programmes de prévention et de dépistage comme les tests de Pap et la mammographie est moindre parmi les groupes défavorisés15. La situation géographique peut aussi constituer un obstacle à l'accès. En général, les Canadiens des régions rurales ont des besoins de soins de santé plus élevés, mais ont un accès moindre aux soins16. Les Canadiens des régions rurales et du Nord doivent généralement parcourir de grandes distances pour obtenir des services de santé, car de nombreux services, en particulier les services spécialisés, ne sont pas offerts dans leur collectivité d'origine17. Les personnes qui vivent dans les régions les plus rurales du Canada sont les moins susceptibles d'avoir un médecin de famille attitré ou d'avoir consulté un médecin spécialiste18. Selon les données de la Société de la médecine rurale du Canada, 21 % des Canadiens vivent en milieu rural, tandis que seulement 9,4 % des médecins de famille et 3 % des spécialistes vivent en région rurale19. Ce manque d'accès aux spécialistes et aux services médicalement nécessaires peut retarder les traitements et nuire à la santé. Cela peut entre autres causer de la douleur inutile et une invalidité permanente20. Qui plus est, il y a souvent un coût financier important lié aux déplacements pour un traitement médicalement nécessaire21. Ce n'est pas seulement l'accès aux services assurés qui est un problème au Canada. Beaucoup de Canadiens n'ont pas accès aux produits pharmaceutiques dont ils ont besoin. Les chercheurs ont signalé que les personnes à faible revenu sont trois fois moins susceptibles de faire exécuter leurs ordonnances, et 60 % moins en mesure d'aller subir les tests nécessaires en raison de leur coût22. Les études montrent que l'utilisation des services appropriés de prévention du diabète, l'achat de médicaments et les tests de glycémie sont fonction des dépenses directes engagées par les personnes diabétiques23. Des Canadiens ont aussi de la difficulté à avoir accès à des services de réadaptation. Entre autres, il arrive souvent que des services comme la physiothérapie et l'ergothérapie ne sont pas couverts, sauf s'ils sont fournis à l'hôpital ou aux personnes participant à certains programmes de soutien aux personnes handicapées. Cela occasionne de longs temps d'attente pour les services qui sont couverts et parfois, l'accès est tout simplement impossible24. De plus, on note aussi des inégalités du fait que les provinces et les territoires ne couvrent pas tous les mêmes programmes25. L'accès aux services de santé mentale est très problématique pour les Canadiens. Selon des données de Statistique Canada, plus d'un demi-million de Canadiens qui avaient un besoin perçu de services de santé mentale ont déclaré que leurs besoins n'avaient pas été satisfaits. L'accès à du counselling était le besoin non satisfait le plus fréquemment signalé26. Un certain nombre de professionnels de la santé mentale importants, notamment des psychologues et des conseillers, ne sont pas financés dans le cadre des budgets de santé provinciaux, ou reçoivent un financement très limité. L'accès à des psychologues est en grande partie limité aux personnes qui ont les moyens de se les payer, que ce soit grâce à une assurance privée ou de leurs propres poches27,2. L'accès aux soins en établissement résidentiel, aux soins de longue durée, aux soins à domicile et aux soins de fin de vie subventionnés est aussi problématique. Les personnes qui en ont les moyens ont accès à des services de soins de longue durée de qualité dans leur collectivité, alors que celles dont les ressources sont insuffisantes sont placées dans des établissements de moindre qualité, parfois à des heures de route de leur famille et de leurs amis28. Même avec les expansions promises par les gouvernements, les soins à domicile ne pourront pas répondre aux besoins des groupes mal desservis, tels que ceux qui vivent dans les régions rurales et éloignées29. Enfin, seule une fraction des patients a accès à des soins palliatifs et de fin de vie ou en reçoit. Les personnes qui vivent dans les régions rurales ou éloignées et les personnes handicapées ont un accès extrêmement limité aux soins palliatifs30. Les difficultés d'accès sont particulièrement graves chez les peuples autochtones du Canada, dont bon nombre vivent dans des collectivités ayant un accès limité aux services de soins de santé. Ils doivent parfois parcourir des centaines de kilomètres pour obtenir des soins31. En outre, ils sont confrontés à des défis d'ordre provincial ou territorial; beaucoup passent à travers les mailles du filet de leur système de santé provincial et fédéral. La situation géographique est certes un obstacle important pour les peuples autochtones, mais elle n'est pas le seul. Les Autochtones vivant dans les centres urbains sont également confrontés à des difficultés. La pauvreté, l'exclusion sociale et la discrimination peuvent être des obstacles à l'accès aux soins de santé nécessaires. De l'ensemble des dépenses fédérales pour les programmes et services autochtones, seulement 10 % est alloué aux Autochtones en milieu urbain. Cela signifie que ces derniers n'ont pas accès à des programmes tels que le Programme d'aide préscolaire aux Autochtones, ou à des services relatifs à l'alcool et aux drogues, lesquels seraient accessibles s'ils vivaient dans les réserves32. En outre, même lorsque les soins sont disponibles, ils ne sont pas nécessairement adaptés à la culture. Enfin, les peuples autochtones du Canada ont tendance à être surreprésentés parmi les populations les plus à risque et ayant le plus grand besoin de soins, ce qui rend le manque d'accès un enjeu encore plus important pour leur santé33. Toutefois, ces exemples ne sont qu'une partie du problème, car un accès inadéquat aux soins ne peut pas être considéré comme un accès équitable34. Les personnes de faible statut socio-économique sont plus susceptibles d'utiliser les services pour patients hospitalisés; d'utiliser davantage les services de médecins de famille après le contact initial35; et d'avoir constamment des taux d'hospitalisation plus élevés36. Cela pourrait être dû à des besoins plus élevés ou être la preuve que les services reçus ne répondent pas aux besoins de soins de santé des personnes qui se situent plus bas sur l'échelle socio-économique37. Les femmes et les hommes de quartiers à faible revenu sont plus susceptibles de déclarer avoir de la difficulté à obtenir un rendez-vous avec leur médecin de famille pour des problèmes de santé urgents et non émergents. Elles sont aussi plus susceptibles de signaler des besoins en soins de santé qui ne sont pas satisfaits38. Pour ce qui est des hospitalisations, les personnes de faible statut socioéconomique étaient beaucoup plus susceptibles d'être hospitalisées pour des troubles propices aux soins ambulatoires (TPSA) et des troubles de santé mentale39, hospitalisations qui pourraient être évitées si elles recevaient des soins de première ligne appropriés40. Les études ont également révélé qu'en moyenne, leur durée d'hospitalisation est plus longue41. Selon une étude des hôpitaux dans le Réseau local d'intégration des services de santé du Toronto-Centre, les patients qui attendent un autre niveau de soins (ANS) étaient plus susceptibles d'avoir un faible revenu42. En outre, les personnes à faible revenu et présentant des TPSA, celles qui vivent dans des régions rurales et celles qui sont atteintes de maladies chroniques multiples sont deux fois plus susceptibles d'indiquer avoir eu recours aux services d'urgence pour un trouble qui aurait pu être traité par un fournisseur de soins de première ligne43. Cette disparité a un coût financier. Selon un rapport de 2011, les résidants à faible revenu de Saskatoon sont responsables à eux seuls de 179 millions de dollars de plus en coûts des soins de santé que les personnes à revenu moyen44. Une étude réalisée en 2010 par l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) a révélé que les coûts plus élevés pour les hospitalisations évitables pour les TPSA s'élevaient à 89 millions de dollars pour les hommes et à 71 millions de dollars pour les femmes et qu'un montant supplémentaire de 248 millions de dollars représentait les coûts supplémentaires liés aux hospitalisations excédentaires pour des raisons de santé mentale45. Secteurs d'interventions Comme le suggère le document d'information, l'accès équitable est plus que la simple utilisation des services. Ce sont les caractéristiques du patient ainsi que des facteurs complexes du système de santé qui déterminent si l'accès est équitable. Récemment, la détermination de l'accès prend en compte l'offre de services et la demande de soins de la part des patients. Pour ce qui est des obstacles liés à la demande ou au patient, nous devons prendre en considération la capacité de percevoir, de rechercher, d'atteindre, de payer et de s'engager. Pour ce qui est des obstacles liés à l'offre ou au système de santé, nous devons tenir compte des éléments suivants : approche, acceptabilité, disponibilité et accommodement, abordabilité et pertinence46. Le tableau suivant met en évidence les obstacles actuels à l'accès équitable. Obstacles liés à la demande ou au patient Obstacles liés à l'offre ou au système Littératie en santé Services non offerts dans les régions où il y a des besoins Croyances et normes culturelles Patients sans médecins de famille Langue Lacunes en matière de prise en charge adéquate des maladies chroniques Coût de transport Longs temps d'attente pour des services Incapacité d'obtenir un congé du travail Modèles de paiement ne tenant pas compte de la complexité des cas des patients Impossibilité d'obtenir des services de garde d'enfants Mauvaise coordination entre les soins de première ligne et les soins spécialisés et entre les services de santé et les services communautaires Incapacité de payer des médicaments ou autre dispositif ou traitement médical Manque de normalisation de processus de référence et d'accès aux spécialistes Immobilité due à une incapacité physique ou à un trouble de santé mentale Non-utilisation de la planification fondée sur les besoins pour veiller à ce que la population ait les services nécessaires Problèmes cognitifs, c'est-à-dire démence, qui nuit à la capacité d'accéder à des soins et de respecter les directives Attitudes des travailleurs de la santé Interventions liées aux patients pour améliorer l'accès équitable La faible littératie en santé peut engendrer des difficultés pour certains Canadiens, pour ce qui est de la perception de besoins de soins47. Les études montrent que plus de la moitié des adultes canadiens (60 %) n'ont pas la capacité d'obtenir de l'information sur la santé et les services de santé, de la comprendre et d'agir en conséquence afin de prendre eux-mêmes des décisions concernant leur santé48. De nombreux médecins ont recours à des stratégies pour réduire au minimum ce manque de littératie en santé chez leurs patients. Ils offrent entre autres des ressources en langage clair ainsi que des exercices de reformulation, selon lesquels le patient répète au médecin ce qu'il lui a dit, ce qui leur permet de déterminer si les patients ont bien compris l'information fournie49. Ces efforts doivent être soutenus et encouragés. Certaines personnes peuvent avoir de la difficulté à comprendre comment le système de santé fonctionne et où accéder aux services50. Les croyances concernant le besoin et la valeur de certains services peuvent également nuire à la capacité des patients à chercher des soins51. Il faut trouver des moyens de s'assurer que les groupes défavorisés sont au courant des services qui leur sont offerts et des avantages de prendre des mesures préventives concernant leur santé. Les Canadiens à faible revenu sont dix fois plus susceptibles de déclarer des besoins en soins de santé non satisfaits en raison du coût de transport52. Parmi les autres obstacles, citons le manque de services de garde d'enfants et la capacité d'obtenir un congé pour aller à des rendez-vous de santé nécessaires53. Les stratégies qui offrent aux patients le transport vers leur rendez-vous ou des subventions pour de tels déplacements ont connu un certain succès. Le prolongement des heures d'ouverture et des rendez-vous en soirée peuvent augmenter l'accès aux soins pour les personnes qui ne peuvent s'absenter de leur travail. En outre, les programmes qui offrent aux patients la visite à domicile de fournisseurs de soins de santé peuvent aider à éliminer cet obstacle. Il faudrait envisager de soutenir davantage ces programmes et d'élargir leur portée. Il y a également l'incapacité de payer pour des services non couverts par les régimes provinciaux, comme les produits pharmaceutiques, la physiothérapie et d'autres services de réadaptation54. Selon un rapport de 2005 sur le diabète au Canada, le coût et l'accès aux fournitures médicales se sont avérés être les principaux défis pour les Canadiens atteints du diabète55. L'incapacité à payer empêche aussi d'avoir accès aux services tels que le counselling en santé mentale, les soins en établissement subventionnés et les soins de longue durée. Par ailleurs, même si les patients sont en mesure d'obtenir des soins, ils sont parfois incapables d'y participer pleinement. Les difficultés de langage, un faible niveau de littératie en santé, des problèmes cognitifs (comme la démence), les mœurs et les normes culturelles, la discrimination ou l'insensibilité des travailleurs de la santé, peuvent être des obstacles à la pleine participation aux soins56. Il faudrait développer des méthodes d'enseignement afin d'améliorer la participation des patients et de leurs familles ou soignants issus de groupes défavorisés.57. Il faut élaborer des stratégies visant à éliminer ou à réduire les obstacles créés par un manque de littératie en santé et les communiquer aux médecins et aux autres fournisseurs de soins de santé. En outre, il faut soutenir les programmes qui facilitent l'accès aux services, y compris l'interprétation et la traduction de renseignements importants sur la santé58. Enfin, les fournisseurs de soins de santé doivent avoir des compétences culturelles. Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et l'Association des facultés de médecine du Canada ont élaboré des modules de formation pour les médecins qui traiteront les peuples autochtones du Canada59. Des programmes similaires ont été mis au point par la Société canadienne de pédiatrie et la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Il faut offrir davantage de formation de ce genre et concentrer la formation sur les groupes susceptibles d'être défavorisés sur le plan de l'accès aux soins de santé et de la pertinence des soins. Recommandations d'action : Initiatives de l'AMC et initiatives nationales L'AMC recommande : 1. que les gouvernements élaborent une stratégie nationale pour améliorer la littératie en santé des Canadiens qui prenne en compte les besoins particuliers des différentes cultures; 2. que les gouvernements offrent des options de transport accessibles et abordables pour les patients nécessitant des services médicaux lorsque ces derniers ne sont pas offerts dans leur région; 3. que les gouvernements, après avoir consulté l'industrie de l'assurance-vie et de l'assurance-maladie et le public, établissent un programme complet d'assurance-médicaments d'ordonnance qui sera administré sous forme de remboursements versés aux régimes provinciaux et territoriaux et privés d'assurance-médicaments d'ordonnance afin de garantir à tous les Canadiens l'accès aux pharmacothérapies médicalement nécessaires; 4. que les gouvernements étudie des méthodes pour s'assurer que les Canadiens à faible revenu et les autres Canadiens défavorisés auront davantage accès aux services médicalement nécessaires tels que les services de réadaptation et de santé mentale, les soins à domicile et les soins de fin de vie; 5. que les gouvernements explorent des options pour financer les services de soins de longue durée pour tous les Canadiens; 6. que les gouvernements veillent à ce que les services d'interprétation et de traduction nécessaires soient fournis à tous les points d'intervention. Médecins actifs L'AMC recommande : 7. que les médecins poursuivent leurs efforts pour accroître la littératie en santé de leurs patients et de leurs familles ou soignants; 8. que la formation en matière de compétence culturelle fasse partie de tous les programmes de formation de premier cycle, d'études postdoctorales et de formation médicale continue. Interventions liées au système pour améliorer l'accès équitable Au niveau du système, il y a deux principaux enjeux auxquels il faut s'attaquer : s'assurer que les Canadiens ont accès aux services dont ils ont besoin (abord facile, disponibilité et accommodement, coût abordable) et, une fois qu'ils y auront accédé, veiller à ce que les services soient appropriés et qu'ils tiennent compte de leurs besoins de santé (acceptabilité et pertinence). Les stratégies d'action comprennent les soins de première ligne centrés sur le patient et axés sur la prise en charge des maladies chroniques, une meilleure coordination des soins et un meilleur accès aux services médicaux nécessaires tout au long du continuum, des initiatives d'amélioration de la qualité qui intègrent l'équité à leur mandat, ainsi que la planification et l'évaluation du système de santé qui accordent la priorité à l'accès équitable aux soins. 1. Des soins de santé de première ligne centrés sur le patient et axés sur la prise en charge des maladies chroniques et qui comprennent des programmes pour améliorer l'accès aux personnes qui en ont le plus besoin. Des soins de première ligne exhaustifs offrent la meilleure chance d'augmenter l'accès équitable et de réduire la disparité en matière de santé. Les données provenant d'une vaste étude de population en Ontario indiquent que les inégalités en matière d'accès aux soins de première ligne et de prise en charge appropriée des maladies chroniques sont beaucoup plus grandes que les inégalités relatives au traitement d'affections aiguës60. Actuellement, les personnes qui en ont le plus besoin n'ont pas accès à de nombreux services de soins de première ligne. Les centres de santé communautaire (CSC) représentent un bon modèle pour relever ce défi, étant établis dans les quartiers défavorisés et offrant des soins adaptés à la culture61. En outre, les CSC offrent différents services de santé, et parfois des services sociaux, sous un même toit, ce qui facilite l'accès à de nombreux types de soins. Il faut faire davantage pour réduire les obstacles à l'accès pour les Canadiens vivant dans les régions rurales et éloignées. La télémédecine a augmenté l'accès pour les Canadiens des régions rurales, et le Réseau Télémédecine Ontario est un exemple de cette approche novatrice. Les patients vivant dans les régions rurales peuvent avoir accès à des spécialistes dans les centres urbains par l'entremise de leurs fournisseurs de soins de santé locaux, notamment pour un suivi de réadaptation cardiaque, les télésoins à domicile pour favoriser les changements de mode de vie ainsi que des consultations psychiatriques ou de santé mentale62. Il a été prouvé que les programmes qui encouragent le recrutement et la formation des professionnels de la santé de populations rurales et défavorisées ont amélioré l'accès, car ces personnes sont plus susceptibles de retourner dans leurs régions d'origine pour exercer leur profession63. Les facultés de médecine cherchent à augmenter la diversité des étudiants depuis un certain nombre d'années. Cependant, il reste encore beaucoup à faire. Selon les résultats du volet Étudiants du Sondage national des médecins de 2012, le revenu familial de 278 des 2 000 étudiants qui ont répondu au sondage, soit 13,9 %, se situe dans le premier percentile des revenus au pays, alors que le revenu familial de seulement 46 étudiants, soit 2,3 %, se situe dans le quintile inférieur64. L'une des stratégies proposées pour accroître la diversité dans les facultés de médecine est de mieux faire connaître la profession médicale chez les jeunes des milieux ruraux et défavorisés. En Alberta, un programme novateur appelé Mini Docs enseigne aux enfants âgés de six à douze ans en quoi consiste la profession médicale et comment demeurer en bonne santé. Les enfants ont l'occasion de porter des sarraus et d'utiliser des instruments médicaux sécuritaires comme un stéthoscope et des pansements. Ce sont les étudiants en médecine qui gèrent ce programme d'une journée65. Il faudrait étendre la portée des stratégies visant à éliminer les obstacles financiers à l'accès en offrant notamment des bourses d'études. Il faudrait également modifier le processus d'admission dans les facultés de médecine afin de prendre en considération les différences d'accès aux programmes tels que les cours de préparation à l'examen d'admission en médecine (MCAT) et le bénévolat à l'étranger selon la disponibilité des ressources financières. Il faut aussi tenir compte du fait que certains étudiants doivent travailler pendant leurs études en médecine, ce qui peut limiter le temps disponible pour faire du bénévolat et des services communautaires66. Une autre stratégie à envisager pour améliorer l'accès est la mise en place de programmes qui visent à jumeler les fournisseurs de soins de première ligne aux patients seuls et mal desservis. Des programmes tels qu'Accès Soins en Ontario et le programme GP and Me en Colombie-Britannique aident les patients parfois difficiles à servir à trouver un fournisseur de soins de première ligne approprié. Le Collège des médecins de famille du Canada a élaboré un plan directeur pour les soins de première ligne pour tous les Canadiens. Le concept, " Centre de médecine de famille (CMF) " vise à donner accès à une équipe offrant une gamme complète de soins de santé qui comprend un médecin de famille. Ces CMF prendront plusieurs formes, mais seront conçus pour accroître à la fois l'accès et les soins centrés sur les patients67. La rapidité du service constitue un autre obstacle à l'accès. De nombreux patients sont obligés de se présenter dans des cliniques sans rendez-vous ou aux services d'urgence, car ils ne peuvent recevoir en temps opportun les soins requis de leurs fournisseurs de soins de première ligne. L'utilisation de cliniques sans rendez-vous ou des services d'urgence pour les soins de première ligne peut faire perdre des occasions de faire de la prévention et de promouvoir la santé68. Des programmes d'accès avancés peuvent aider à améliorer l'accès équitable aux soins en offrant des rendez-vous en temps opportun à tous les patients69. En Alberta, le programme AIM (Access, Improvement, Measures ou Accès, Amélioration et Mesures) utilise un système conçu par l'Institute for Healthcare Improvement des États-Unis, qui consiste à repenser la pratique afin d'offrir des rendez-vous le même jour et d'éliminer les retards inutiles70. Les soins de santé de première ligne qui privilégient la prise en charge des maladies chroniques offrent le plus grand potentiel d'accroître la pertinence des soins et de réduire les coûts du système. Les personnes les plus susceptibles d'avoir des maladies chroniques sont aussi celles qui font face aux plus grands obstacles à l'accès équitable71. Actuellement, bien des personnes aux prises avec des troubles propices aux soins ambulatoires (TPSA) ne subissent pas les tests appropriés pour surveiller leur état de santé, n'ont pas de suivi pour gérer leurs médicaments, ou ne reçoivent pas le soutien adéquat pour autogérer leur maladie72. Il existe des programmes visant à encourager une prise en charge plus efficace des maladies chroniques. Le Réseau local d'intégration des services de santé (RLISS) de Champlain en Ontario a mis au point un réseau de prévention des maladies cardiovasculaires pour améliorer les soins grâce à l'utilisation de pratiques fondées sur des données probantes et une meilleure intégration entre tous les secteurs du continuum des soins de santé73. Les réseaux de soins de première ligne de l'Alberta ont des objectifs similaires visant à relier plusieurs médecins, cliniques et régions afin de mieux répondre aux besoins de santé de la population74. Il faut faire davantage pour développer ce genre de programmes et fournir des modèles de rémunération appropriés pour les patients complexes. Les modèles de paiement dans certaines provinces ou certains territoires compromettent l'accès en ne prenant pas en considération la morbidité et la comorbidité dans la détermination des taux, p. ex., la capitation égale75. Enfin, il est nécessaire d'encourager une plus grande autogestion de la maladie. Des programmes de soutien de la pratique en Colombie-Britannique offrent une formation aux médecins afin d'augmenter l'autogestion des patients et la littératie en santé76. Il faut étendre la prestation de programmes de cette nature à toutes les provinces et à tous les territoires. 2. Une meilleure coordination des soins et un meilleur accès aux services médicaux nécessaires tout au long du continuum de soins. Des soins centrés sur le patient qui intègrent les soins dans tout le continuum et qui comprennent les services communautaires s'avéreront nécessaires pour assurer non seulement un meilleur accès, mais aussi une plus grande acceptabilité des soins77. Des programmes novateurs axés sur une meilleure coordination de la transition de l'hôpital à la maison ont eu un certain succès pour ce qui est de la prévention des réadmissions, en particulier lorsque les populations vulnérables sont ciblées78. Les " maillons santé " en Ontario cherchent à réduire les coûts en se fondant sur l'hypothèse qu'une grande partie de l'utilisation des services coûteux, tels que les visites aux urgences, pourrait être évitée si les soins étaient mieux coordonnés. Un des établissements pilotes à Guelph vise à désigner une personne des soins de première ligne, probablement un médecin ou une infirmière, comme principal contact pour les patients ayant des besoins élevés et pour intervenir en faveur de ces patients afin d'assurer une meilleure coordination des soins79. Il faut poursuivre les travaux afin d'assurer une plus grande coordination de soins spécialisés. Les données de recherche montrent que l'accès aux services spécialisés est biaisé en faveur des patients à revenu élevé. Pour réduire cette inégalité, il faudra peut-être normaliser le processus de référence et faciliter la coordination des soins du point de vue des fournisseurs de soins de première ligne80. La Colombie-Britannique a mis en place un nouveau programme afin de réduire certains de ces obstacles en offrant un financement et un soutien aux programmes d'accès rapide qui permettent aux médecins de famille d'accéder à des soins spécialisés par la voie d'une ligne téléphonique désignée. Si aucun spécialiste n'est disponible immédiatement, le service s'engage à rappeler dans les deux heures. Les spécialités faisant partie de ce programme comprennent notamment la cardiologie, l'endocrinologie, la néphrologie, la psychiatrie et la médecine interne81. La mise en œuvre de programmes similaires dans d'autres provinces ou territoires pourrait contribuer à améliorer la coordination entre les soins de première ligne et les soins spécialisés. Or, la coordination des soins n'est qu'une partie du problème. Il faut également améliorer l'accès aux services médicalement nécessaires dans tout le continuum de soins. Cela comprend notamment un calendrier de prévention durant toute la vie82, les tests de diagnostic, les services spécialisés ainsi que l'accès aux services de réadaptation, aux soins en santé mentale, aux soins de longue durée et aux soins de fin de vie appropriés. 3. Initiatives d'amélioration de la qualité qui intègrent l'équité à leur mandat. L'équité est devenue un élément clé de nombreuses initiatives d'amélioration de la qualité partout dans le monde. Qualité des services de santé Ontario (QSSO) a défini neuf attributs d'un système de santé très performant : sûr, efficace, axé sur le patient, accessible, efficient, équitable, intégré, adéquatement outillé et centré sur la santé de la population83. L'Étude POWER (Project for an Ontario Women's Health Evidence-Based Report ou Projet d'élaboration du Rapport basé sur des données probantes de l'Ontario sur la santé des femmes), étude d'envergure des femmes en Ontario, a conclu que, dans les régions où il y avait des programmes ciblés pour l'amélioration de la qualité, on observait moins d'inégalités. En particulier, l'étude faisait référence aux interventions d'Action Cancer Ontario et de l'Ontario Stroke Network. Ces deux groupes avaient entrepris de grandes initiatives d'amélioration de la qualité en vue de normaliser les soins et d'améliorer la coordination des services en utilisant des lignes directrices fondées sur des données probantes et en mesurant continuellement le rendement. Ils avaient précisément pris en considération l'accessibilité et l'équité. En raison de ces efforts, l'étude POWER a constaté que les soins de courte durée des cancers et des AVC en Ontario étaient tout à fait équitables84. Des projets similaires sont en cours dans d'autres provinces et territoires. L'initiative Towards Optimized Practice menée en Alberta soutient les efforts des médecins, dans leurs cabinets, visant à accroître l'utilisation des guides de pratique clinique pour les soins ainsi que des initiatives d'amélioration de la qualité85. On pourrait réduire les inégalités en matière d'accès pour tous les Canadiens si l'on encourageait plus de services et de programmes de santé à entreprendre de telles initiatives d'amélioration de la qualité. 4. Planification et évaluation du système de santé qui privilégient l'accès équitable aux soins Il faut prendre en considération l'équité dans tous les volets de la planification. Trop souvent, les services sont conçus sans tenir suffisamment compte des besoins particuliers des groupes défavorisés. Les planificateurs doivent s'efforcer de mieux comprendre les populations de clients qu'ils desservent et adapter les programmes aux personnes ayant le plus besoin de soins86. Cette planification doit se faire en consultation avec les intervenants d'autres secteurs qui jouent un rôle par leur influence sur la santé de leurs populations de clients. En outre, il faut aussi évaluer l'équité et l'utilisation des services. Certains services peuvent être conçus d'une manière qui est plus appropriée pour certains groupes que pour d'autres, ce qui entraîne une plus grande utilisation par certains groupes et un manque d'accès pour d'autres87. La Régie régionale de la santé de Saskatoon a trouvé des moyens novateurs d'essayer de comprendre ces obstacles. Les services de soins de santé font l'objet d'évaluations ciblant précisément l'équité en santé pour s'assurer que tous les services répondent aux besoins des diverses populations. Cela comprend l'analyse de la gamme complète des services, allant des programmes de soins préventifs et de sensibilisation aux soins tertiaires comme la dialyse. En Ontario, les RLISS ont été chargés d'élaborer des plans d'équité pour leurs services. L'établissement d'objectifs clairs et de mesures d'évaluation du rendement fait partie de leur mandat88. Un des outils disponibles pour soutenir ce travail est un outil d'évaluation de l'impact sur l'équité en santé élaboré par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario. Il a été conçu à l'intention des organisations au sein du système de santé et hors de ce système qui auront un impact sur la santé des Ontariens. L'objectif principal de cet outil est de réduire les inégalités qui résultent des obstacles à l'accès à des services de santé de qualité. En outre, il sert à déterminer les impacts imprévus sur la santé, à la fois positifs et négatifs, avant la mise en œuvre d'un programme ou d'une politique89. Il faudrait poursuivre les travaux pour s'assurer que l'équité est incluse dans les résultats visés et la gestion du rendement des organisations de soins de santé et des groupes de fournisseurs dans tout le pays90. Pour soutenir ces programmes de planification, il faudra recueillir des données appropriées, qui devront être exhaustives pour tous les services, et inclure des points de données précis qui permettront aux planificateurs et aux fournisseurs de comprendre la composition de leurs populations et de mesurer l'attention portée à l'équité et en faire rapport91. Recommandations : Initiatives de l'AMC et initiatives nationales L'AMC recommande : 9. que les gouvernements poursuivent leurs efforts pour assurer à tous les Canadiens l'accès à un médecin de famille; 10. que des programmes appropriés de rémunération et des programmes d'incitatifs soient établis dans toutes les provinces et tous les territoires afin de soutenir une meilleure prise en charge des maladies chroniques pour tous les Canadiens; 11. que les gouvernements financent et soutiennent les programmes qui facilitent une plus grande intégration entre les soins de première ligne et les soins spécialisés; 12. que les organisations médicales nationales élaborent, avec le soutien du gouvernement, des programmes pour accroître la normalisation des soins et l'utilisation de guides de pratique clinique appropriés; 13. que des systèmes appropriés de collecte de données et de mesure du rendement soient mis en place pour surveiller la distribution équitable des services de santé et une plus grande pertinence des soins. Planificateurs du système de santé L'AMC recommande : 14. que la planification basée sur les besoins soit obligatoire pour toutes les régions sanitaires et pour la planification du système de santé; l'évaluation de l'impact sur l'équité en matière de santé devrait faire partie de cette planification afin de s'assurer que les services répondent aux besoins de tous les Canadiens; 15. que la priorité soit donnée, dans tous les systèmes de santé, à la prise en charge des maladies chroniques et à d'autres stratégies de soutien pour les patients vulnérables à risque de réadmission fréquente dans le système de soins actifs de courte durée; 16. que les initiatives d'amélioration de la qualité soient obligatoires dans tous les programmes de soins; ces programmes devraient cibler en particulier la normalisation des soins et l'amélioration continue de la qualité et intégrer l'égalité d'accès dans leur mandat. Médecins actifs L'AMC recommande : 17. que les médecins soient soutenus dans leurs efforts pour offrir l'accès en temps opportun aux établissements de soins de santé de première ligne; 18. que les médecins soient soutenus dans les efforts continus qu'ils déploient pour inclure les patients de diverses populations dans la prise de décisions concernant leurs soins et la prise en charge de leur maladie; 19. les médecins poursuivent leurs efforts pour normaliser les soins et utiliser des guides de pratique clinique fondés sur des données probantes qui sont centrés sur la prise en charge des maladies chroniques. 20. qu'on encourage les médecins à participer à des interventions communautaires qui ciblent les déterminants sociaux de la santé et qu'on les soutienne adéquatement à cet égard. Conclusion Malgré un engagement envers l'accès égal aux soins de santé pour tous les Canadiens, l'accès aux soins et leur qualité varient pour bien des groupes. Pour les plus vulnérables, ce manque d'accès peut exacerber davantage le fardeau des maladies, déjà trop lourd. Les stratégies décrites dans ce document offrent des occasions pour le secteur de la santé et la profession médicale d'intervenir et d'atténuer ces inégalités. En supprimant les obstacles liés au patient et au système, on peut espérer qu'il s'en suivra un meilleur accès à des soins appropriés. Bien que ces stratégies offrent un espoir, elles ne suffiront pas à améliorer la santé globale de la population canadienne. Il faut poursuivre ces actions pour s'attaquer aux facteurs sociaux et économiques sous-jacents qui donnent lieu à des disparités en santé chez les Canadiens. Références 1 Ce document met l'accent sur l'accès équitable aux soins. Pour prendre connaissance d'un énoncé de position plus général sur le rôle des médecins dans la lutte contre les répercussions des déterminants sociaux de la santé, veuillez consulter le document : Association médicale canadienne. 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Documents
Moins de détails

Carter : mémoire de l' AMC sur l’euthanasie et l’aide à mourir [Contenu anglais]

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique13935
Dernière révision
2011-03-05
Date
2014-08-19
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique

Consultations publiques sur les déterminants sociaux de la santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10905
Date
2013-08-21
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC13-101
L’Association médicale canadienne formulera et appliquera une stratégie visant à encourager la concertation afin de donner suite aux recommandations émanant de ses récentes consultations publiques sur les déterminants sociaux de la santé.
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2013-08-21
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC13-101
L’Association médicale canadienne formulera et appliquera une stratégie visant à encourager la concertation afin de donner suite aux recommandations émanant de ses récentes consultations publiques sur les déterminants sociaux de la santé.
Text
L’Association médicale canadienne formulera et appliquera une stratégie visant à encourager la concertation afin de donner suite aux recommandations émanant de ses récentes consultations publiques sur les déterminants sociaux de la santé.
Moins de détails

De préparation du gouvernement fédéral aux urgences nationales en santé

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11254
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC14-54
L’Association médicale canadienne cherchera à obtenir une évaluation de l’état actuel de préparation du gouvernement fédéral aux urgences nationales en santé en ce qui concerne les moyens de fournir rapidement des directives sur la santé publique aux cliniciens et une surveillance accrue par les médecins et les autorités sanitaires. (non confirmée)
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Systèmes de santé; financement et rendement du système
Résolution
GC14-54
L’Association médicale canadienne cherchera à obtenir une évaluation de l’état actuel de préparation du gouvernement fédéral aux urgences nationales en santé en ce qui concerne les moyens de fournir rapidement des directives sur la santé publique aux cliniciens et une surveillance accrue par les médecins et les autorités sanitaires. (non confirmée)
Text
L’Association médicale canadienne cherchera à obtenir une évaluation de l’état actuel de préparation du gouvernement fédéral aux urgences nationales en santé en ce qui concerne les moyens de fournir rapidement des directives sur la santé publique aux cliniciens et une surveillance accrue par les médecins et les autorités sanitaires. (non confirmée)
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Directives préalables de soins

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11215
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC14-19
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Type de politique
Résolution de politiques
Dernière révision
2018-03-03
Date
2014-08-20
Thèmes
Éthique et professionnalisme médical
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Résolution
GC14-19
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Text
L’Association médicale canadienne favorise l’intégration des directives préalables de soins dans les dossiers des patients. (DM 5-1).
Moins de détails

Document de principes sur la mise en échec chez les jeunes hockeyeurs

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique10758
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-05-25
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
  1 document  
Type de politique
Approbations de politiques
Dernière révision
2020-02-29
Date
2013-05-25
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
Le hockey est l'un des sports les plus populaires auprès des enfants et adolescents canadiens. Les avantages de l'activité physique et de la participation à des activités sportives pour la santé sont bien établis, mais on s'inquiète de plus en plus de la fréquence et de la gravité des blessures liées au hockey, notamment les commotions. Les études déterminent constamment que la mise en échec est le principal mécanisme associé aux blessures, y compris les commotions, chez les jeunes hockeyeurs. Les politiques pour retarder la mise en échec jusqu'aux ligues bantams (lorsque les participants ont de 13 à 14 ans) réduiront les risques de blessures et de commotions chez les jeunes hockeyeurs. Il faudrait éliminer la mise en échec au hockey non élite et réévaluer l'âge auquel l'autoriser au hockey compétitif. Ces deux initiatives exigent des changements de politiques dans bien des provinces et des territoires et doivent être réévaluées de manière prospective à la lumière des recherches émergentes. Plus de 4,5 millions de Canadiens font du hockey sur glace, à titre d'entraîneurs, d'officiels, d'administrateurs ou de bénévoles, et le hockey est le sport d'hiver le plus populaire chez les enfants et adolescents canadiens.[1] Hockey Canada a déclaré plus de 550 000 joueurs inscrits de moins de 19 ans en 2008, et le taux de participation augmente, surtout chez les filles et les jeunes femmes.[1] Les avantages de l'activité physique et de la participation à des activités sportives pour la santé sont bien établis, mais on s'inquiète de plus en plus de la fréquence et de la gravité des blessures liées au hockey chez les adolescents, notamment les commotions. L'American Academy of Pediatrics (AAP) classe le hockey parmi les sports de contact en raison des contacts corporels non intentionnels et intentionnels qu'il comporte, y compris la mise en échec.[2] En 2000, l'AAP a publié un document de principes sur le hockey chez les adolescents et a recommandé d'interdire la mise en échec chez les enfants de moins de 15 ans.[3] Un débat passionné fait rage sur les facteurs de risque de blessures chez les jeunes hockeyeurs et sur les mérites relatifs de l'introduction rapide ou tardive de la mise en échec. Puisque la mise en échec n'est pas autorisée au hockey féminin (filles ou femmes) au Canada, le présent document de principes porte sur les ligues de hockey masculines (garçons et hommes). Il contient une analyse des publications scientifiques sur les blessures causées par des mises en échec, souligne les positions dans le débat actuel et présente des recommandations sur le moment d'intégrer la mise en échec dans le jeu. LA DÉFINITION DE CONTACT CORPOREL ET DE MISE EN ÉCHEC Le contact corporel est une tactique défensive individuelle visant à bloquer ou à entraver de manière réglementaire le progrès d'un porteur de rondelle offensif. Le joueur défensif se déplace pour restreindre les mouvements du porteur de rondelle partout sur la glace, à l'aide du patinage, de l'angle d'approche ou du positionnement. Le joueur défensif ne peut pas frapper le joueur offensif en se déplaçant en position inverse ou en se projetant vers lui pour initier un contact. Il ne doit pas y avoir de geste pour bousculer le porteur de rondelle, le frapper ou le pousser sur la bande. Par contre, la mise en échec est une tactique défensive individuelle visant à séparer de manière réglementaire la rondelle du porteur. Le joueur défensif projette son corps vers le porteur de rondelle tout en se déplaçant dans une direction opposée ou parallèle, dans un mouvement énergique et délibéré qui n'est pas seulement déterminé par le mouvement du porteur de rondelle.[1] La mise en échec est enseignée dans le cadre d'un programme de développement en quatre étapes exposé par Hockey Canada, comportant la progression des habiletés qui passe du positionnement à l'angle d'approche, à la mise en échec avec bâton, puis au contact corporel et à la mise en échec.[4] L'enseignement de la mise en échec comprend des techniques pour recevoir des mises en échec, respecter les règlements et adopter un jeu sécuritaire. LES RÈGLES SUR LA MISE EN ÉCHEC Hockey Canada regroupe les enfants et les adolescents par tranches d'âge dans six catégories de jeu : initiation (5 à 6 ans), novice (7 à 8 ans), atome (9 à 10 ans), pee-wee (11 à 12 ans), bantam (13 à 14 ans) et midget (15 à 17 ans). Du début des années 1980 jusqu'à la saison 2002-2003, la mise en échec était introduite à 12 ans chez les joueurs de hockey canadiens de sexe masculin. En 2003, quatre des 13 divisions provinciales et territoriales ont autorisé la mise en échec chez les joueurs dès l'âge de neuf ans. En 2009, Hockey Canada a décrété l'introduction de la mise en échec à partir de la ligue pee-wee (de 11 à 12 ans). Le Québec l'a retardée à la catégorie bantam (14 ans de 1978 à 2002, puis 13 ans après un changement d'âge décrété sur la scène nationale). LE DÉBAT Malgré l'absence de données probantes à cet effet, les promoteurs de la mise en échec prétendent qu'il s'agit d'une compétence fondamentale qui, lorsqu'elle est apprise tôt, peut prévenir de futures blessures. Cependant, les données probantes démontrent que la mise en échec est le principal mécanisme de blessure. L'Académie canadienne de médecine du sport et de l'exercice recommande d'introduire la mise en échec seulement dans le cadre du hockey masculin compétitif, et pas avant la catégorie bantam (13 à 14 ans) ou midget (15 à 17 ans).[5] L'AAP recommande d'interdire la mise en échec chez les joueurs masculins de moins de 15 ans.[3] Dans le présent document de principes, la SCP prend position pour la première fois sur le sujet. LA MISE EN ÉCHEC ET LES BLESSURES Le hockey est un sport à haut risque reconnu. La vitesse du jeu, le contact corporel et la mise en échec sont tous des éléments qui contribuent au risque de blessures.[6][7] Le taux de blessures est également élevé, des données canadiennes indiquant que les blessures attribuables au hockey représentent de 8 % à 11 % de toutes les blessures liées au sport dont sont victimes les adolescents.[8]-[10] Malheureusement, de graves blessures comme les commotions, d'autres traumatismes crâniens et les traumatismes médullaires ne sont pas rares au hockey.[6][11] L'incidence de traumatismes crâniens semble être en hausse.[12][13] Les fatalités liées au hockey sont deux fois celles déclarées au football américain, et les taux de traumatismes médullaires et de traumatismes crâniens catastrophiques, près de quatre fois plus élevés chez les joueurs de hockey du secondaire que chez les joueurs de football collégiaux.[14][15] La mise en échec est le mécanisme de blessure qui prédomine chez les jeunes hockeyeurs à tous les niveaux de compétition où elle est permise, représentant de 45 % à 86 % des blessures.[8][16]-[18] Plusieurs études publiées, y compris deux analyses systématiques récentes, ont rendu compte des facteurs de risque de blessures (y compris la mise en échec) au hockey junior.[19][20] Emery et ses collègues ont procédé à une analyse systématique de 24 études et d'une méta-analyse n'incluant que des études qui portaient sur les politiques autorisant la mise en échec comme facteur de risque de blessures. Ils ont déterminé que les politiques autorisant la mise en échec étaient un facteur de risque de tous les types de blessures au hockey, le ratio du taux d'incidence (RTI) sommaire s'élevant à 2,45 (95 % IC 1,7 à 3,6). De plus, ils ont établi que les politiques autorisant la mise en échec étaient un facteur de risque de commotion, le rapport de risque rapproché sommaire s'élevant à 1,71 (95 % IC 1,2 à 2,44). Ces données confirment que la mise en échec accroît le risque de tous les types de blessures, et tout particulièrement le risque de commotion.[20] Neuf études sur dix s'attardant sur les politiques autorisant la mise en échec contenaient des données probantes étayant un risque plus élevé dans les ligues où elle est utilisée.[20] La deuxième analyse systématique a établi que le rapport rapproché (RR) de blessures associées aux politiques autorisant la mise en échec variait entre 0,6 et 39,8. Toutes ces études, sauf une, ont constaté un risque accru de blessures associées à la mise en échec.[19] Cinq nouvelles études ont été menées depuis la publication de ces analyses systématiques. Une étude canadienne de cohorte prospective a comparé le taux de blessures entre les joueurs de hockey pee-wees d'une ligue où la mise en échec est autorisée à 11 ans (Alberta) et les joueurs d'une ligue où elle n'est pas autorisée avant 13 ans (Québec).[21] Pendant la saison 2007-2008, un système validé de surveillance des blessures a permis de recenser toutes les blessures ayant nécessité des soins médicaux ou entraîné du temps de hockey perdu (c'est-à-dire le temps entre la blessure et le retour au jeu) chez 2 154 joueurs. On remarquait un risque trois fois plus élevé de tous les types de blessures liées au jeu (RTI=3,26 [95 % IC; 2,31 à 4,60]) et de blessures entraînant plus de sept jours de temps de sport perdu (RTI=3,30 [95 % IC; 1,77 à 6,17]) chez les joueurs pee-wees de 11 à 12 ans de l'Alberta par rapport à ceux du Québec. On constatait également un risque presque quatre fois plus élevé de commotions liées au jeu (RTI=3,88 [95 % IC; 1,91 à 7,89]) chez les joueurs pee-wees de l'Alberta.[21] D'autres données probantes ont été colligées dans une étude de cohorte sur cinq ans (2002 à 2007) incluant tous les groupes d'âge, qui démontrait un risque de blessure 3,75 fois plus élevé (RTI=3,75 [95 % IC; 1,51 à 9,74]) dans les ligues qui autorisent la mise en échec que dans celles qui ne l'autorisent pas.[22] Dans une deuxième étude de cohorte prospective, Emery et coll. ont tenté d'établir si l'introduction de la mise en échec à 11 ans (Alberta) ou à 13 ans (Québec) influait sur le taux de blessures plus tard (à 13 à 14 ans).[23] Pendant la saison 2008-2009, ils ont utilisé le système de surveillance des blessures cité plus haut pour étudier 1 971 joueurs bantams (de 13 à 14 ans). Ils n'ont constaté aucune réduction du risque de blessures liées au jeu (toutes blessures confondues) dans ce groupe d'âge (RTI=0,85 [95 % IC 0,63 à 1,16]), du risque de commotion en particulier (RTI=0,84 [95 % IC 0,48 à 1,48]) ou des commotions entraînant plus de dix jours de temps de sport perdu (RTI=0,6 [95 % IC 0,26 à 1,41]) dans la ligue de l'Alberta par rapport à celle du Québec. En fait, le taux de commotions observé chez les joueurs pee-wees de l'Alberta était plus élevé que chez les joueurs bantams de l'une ou l'autre des deux provinces.[22][23] Les blessures chez les joueurs bantams entraînant plus de sept jours de temps de sport perdu étaient 33 % moins élevées (RTI=0,67 [95 % IC 0,46 à 0,99]) dans la ligue de l'Alberta, où les joueurs avaient deux ans d'expérience des mises en échec. Cependant, il faut interpréter ces résultats compte tenu du risque de blessures et de commotions de trois à quatre fois plus élevé chez les joueurs pee-wees de l'Alberta, ainsi que du possible " effet du survivant " plus élevé chez les joueurs pee-wees qui passent à la catégorie bantam au Québec par rapport à l'Alberta, où la mise en échec est autorisée dans les ligues pee-wees. De récentes études rétrospectives ont porté sur l'influence des changements de politiques fondés sur les données de surveillance du Système canadien hospitalier d'information et de recherche en prévention des traumatismes (SCHIRPT). On y trouve le taux de blessures chez les garçons qui ont consulté aux départements d'urgence de la région de Kingston, en Ontario, tant avant qu'après le changement de règlement en vue d'autoriser la mise en échec chez les jeunes joueurs. On n'a constaté aucune modification entre le taux de blessures causées par des mises en échec entre 1997 et 2002 (alors que la mise en échec était introduite à 11 ans) et entre 2003 et 2007 (alors que la mise en échec était introduite à neuf ans).[24] En fait, le taux global de blessures a fléchi pendant la deuxième période.[24] Cependant, cette étude rétrospective est peut-être biaisée par une mise en vigueur plus rigoureuse des règles, une meilleure certification des entraîneurs et des baisses temporelles de recours au département d'urgence pour ce type de blessures pendant cette période. Par contre, une recherche rétrospective des données du SCHIRPT provenant de cinq hôpitaux de l'Ontario entre 1994 et 2004 a porté sur le risque de blessures après un changement de règlement adopté en 1998, qui autorisait la mise en échec chez les joueurs de hockey de 9 à 10 ans. Elle faisait état d'un risque de blessures 2,2 fois plus élevé chez les joueurs atomes (9 à 10 ans) après le changement de règlement (RRR=2,2 [95 % IC 1,7 à 2,84]). [25] Une autre étude rétrospective faisant appel aux données du SCHIRPT (de 1995 à 2002) comparaît les blessures subies au hockey par des enfants de dix à 13 ans qui jouaient en Ontario, où la mise en échec était autorisée, à des données du Québec, où elle ne l'était pas. Le risque de blessures liées aux mises en échec était 2,6 fois plus élevé dans ce groupe d'âge lorsque la mise en échec était autorisée (RRR=2,65 [95 % IC 2,21 à 3,18]).[26] D'AUTRES FACTEURS DE RISQUE Après les politiques qui autorisent la mise en échec, les facteurs de risque de blessures les plus étudiés dans les publications scientifiques sont l'âge, le type de séance (pratique ou partie), le niveau du joueur, sa position, sa taille physique et ses antécédents de blessures ou de commotions. La plupart des études qui portaient sur l'âge ont établi une augmentation du risque de blessures avec l'âge. [8][20][27][29] D'autres laissaient croire que le risque de blessures n'augmentait pas dans les groupes plus âgés.[30]-[33] Des chercheurs ont examiné l'âge relatif pour décrire les avantages (ou désavantages) potentiels qui résultent des différences d'âge entre les camarades d'une même catégorie d'âge.[31] Une étude portant sur l'âge relatif entre joueurs de hockey n'a permis d'établir aucunes données probantes selon lesquelles les joueurs plus jeunes (ou plus vieux) d'un groupe d'âge donné couraient un risque plus élevé de blessures.[31] D'autres recherches étayent cette observation dans la catégorie pee-wee, où on n'a remarqué aucune augmentation du risque chez les joueurs qui exerçaient leur sport pour la première année. Cependant, dans les ligues bantams, le risque de blessures était 40 % plus élevé chez les joueurs qui jouaient pour la première année que chez ceux qui en étaient à leur deuxième année.[21][23]. Si on se fie au type de séance, le risque de blessure est considérablement plus élevé pendant les parties que les pratiques, les évaluations du rapport de risque oscillant entre 2,45 et 6,32.[16][18][27][34] Une étude a également indiqué que le taux de blessures était plus élevé pendant le jeu en saison régulière que pendant les parties présaison ou postsaison ou pendant les tournois.[30] En général, les études traitant du niveau de jeu ont établi que le risque de blessure augmente avec l'augmentation des habiletés dans tous les groupes d'âge.[31][35][36] Cependant, une étude a indiqué que seuls les joueurs pee-wees de la division la plus forte couraient un plus grand risque de blessures, aucune augmentation significative ne s'observant selon les habiletés dans les autres groupes d'âge.[8] De plus vastes études de cohorte ont confirmé un risque toujours plus élevé de blessures chez les joueurs pee-wees les plus compétents, mais n'ont pas confirmé cette tendance dans le groupe bantam.[21][23] Lorsqu'ils se sont penchés sur la position des joueurs, certains chercheurs ont établi que les joueurs avant étaient plus vulnérables aux blessures que les défenseurs ou les gardiens de but [30][32], tandis que d'autres déclaraient le risque relatif de blessures 2,18 fois plus élevé chez les défenseurs que chez les joueurs avant.[27] Dans les trois études, les gardiens de but couraient un risque beaucoup plus faible que les autres joueurs. D'autres recherches démontrent un effet protecteur constant chez les gardiens de but des catégories pee-wees et bantams.[21][23] Les recherches sur la taille des joueurs ont donné des résultats conflictuels, certaines études citant un risque plus élevé chez les plus petits joueurs de certains groupes d'âge. Des données canadiennes prospectives révèlent un risque de blessures considérablement plus élevé chez les joueurs pee-wees du 25e percentile le plus faible selon le poids,[21] mais cette observation ne se reflétait pas dans la cohorte bantam.[23] Cependant, d'autres recherches ont déterminé que les joueurs bantams les plus légers couraient un risque plus élevé, tandis que d'autres études relèvent une différence de poids significative, dans toutes les catégories, entre les joueurs qui ont subi une blessure liée à une mise en échec et les autres.[16][30] D'autres recherches s'attardant sur le poids comme facteur de risque de blessures à l'épaule ont établi que les joueurs plus lourds étaient plus vulnérables à ce type de blessure.[37] Une étude s'est intéressée à la taille comme facteur de risque possible de blessures et n'a trouvé aucune données probantes sur l'effet de ce facteur chez les joueurs bantams.[16] Par contre, des antécédents de blessures ou de commotions constituent toujours un facteur de risque important de nouvelle blessure ou de nouvelle commotion, respectivement.[20] Dans une récente étude canadienne de cohorte sur les joueurs pee-wees, le risque de blessures doublait chez les joueurs qui avaient déclaré s'être blessés depuis un an (RTI=2,07 [95 % IC 1,49 à 2,86]), tandis que le risque de commotion triplait chez les joueurs qui avaient déclaré une commotion antérieure (2,76 [95 % IC 1,1 à 6,91]).[21] La cohorte de joueurs bantams affichait également un plus grand risque de nouvelle blessure ou commotion chez les joueurs ayant déclaré s'être blessés (RTI=1,39 [95 % IC 1,13 à 1,71]) ou avoir subi une commotion (RTI=1,87 [95 % IC 1,19 à 2,94]) pendant l'année précédente, respectivement.[21] LA PRÉVENTION DES BLESSURES ET LA RÉDUCTION DU RISQUE Des programmes de prévention des blessures et de réduction du risque sont mis en œuvre mais n'ont pas fait l'objet d'évaluations rigoureuses. Le programme STOP (Safety Towards Other Players, www.safetytowardsotherplayers.com) est appuyé par l'Ontario Minor Hockey Association (www.omha.net) et comporte un volet éducatif ainsi que le badge STOP, qui est cousu au dos de l'uniforme des joueurs pour rappeler aux adversaires de ne pas frapper par derrière. Une étude qui évaluait un autre programme de prévention des blessures, Fair Play, qui accorde des points à l'esprit sportif (selon les minutes de punition) laissait croire à une diminution approximative du risque de blessure d'environ 60 % (RRR=0,41 [95 % IC 0,11 à 1,47]) aux endroits où le programme est en vigueur, mais les résultats n'étaient pas significatifs sur le plan statistique.[38] L'ÉDUCATION Les joueurs, les parents, les entraîneurs et les officiels doivent connaître les risques potentiels du hockey. Hockey Canada dispose de programmes de développement, d'entraînement, d'éducation et de promotion de la sécurité à l'intention des joueurs, ainsi que des ressources destinées aux entraîneurs, aux officiels, aux joueurs et aux parents, à l'adresse www.hockeycanada.ca. Il est essentiel d'être sensibilisé aux commotions. Les athlètes et tous ceux qui s'occupent d'eux doivent en connaître les risques, signes et symptômes et savoir comment prendre en charge les commotions. Le document de principes de la SCP sur l'évaluation et la prise en charge des enfants et des adolescents victimes d'une commotion liée à un sport représente une lecture essentielle [39], et il est possible d'obtenir des renseignements supplémentaires auprès de l'Académie canadienne de médecine du sport et de l'exercice (www.casm-acms.org), de Sauve-qui-pense Canada (www.thinkfirst.ca) et des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis (www.cdc.gov/ncipc/tbi/Coaches_Tool_Kit.htm). CONCLUSION Les études établissent constamment que la mise en échec est le mécanisme principal des blessures liées au hockey, y compris les commotions. On s'attend que le report de l'introduction de la mise en échec à la catégorie bantam et sa restriction aux ligues élites dans les groupes plus âgés réduiront considérablement les risques de blessures et de commotions. Le report de la mise en échec à la catégorie bantam se révélera un véritable bienfait pour la réduction des risques de blessures et de commotions chez les jeunes joueurs de hockey. Il faudrait éliminer la mise en échec du hockey récréatif chez les jeunes et revoir l'âge auquel elle est introduite dans les ligues de hockey compétitives. Ces deux initiatives exigent des changements de politiques dans bien des provinces et territoires du Canada, et il faudra évaluer les changements de politiques régulièrement, à la lumière des recherches émergentes. RECOMMANDATIONS La Société canadienne de pédiatrie recommande ce qui suit : (La qualité des preuves et les catégories de recommandation se fondent sur le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.) * Éliminer la mise en échec dans toutes les catégories de hockey masculin récréatif et compétitif non élite organisé (preuve de catégorie II-2A). * Reporter l'introduction de la mise en échec dans les ligues compétitives élites masculines jusqu'à ce que les joueurs aient 13 à 14 ans (catégorie bantam) ou plus (preuve de catégorie III-C). * Mettre en œuvre le programme d'acquisition des habiletés de mise en échec en quatre étapes de Hockey Canada (positionnement du corps, angle d'approche, mise en échec du bâton et contact corporel) dans toutes les ligues. * Éduquer les entraîneurs, les écoles et les décideurs du milieu sportif sur les signes et symptômes des blessures courantes au hockey, particulièrement les commotions. * Améliorer la surveillance des blessures afin de mieux déterminer les facteurs de risque et les mécanismes de blessures au hockey. * Adopter des politiques afin de réduire les blessures et de promouvoir l'esprit sportif au hockey, dans tous les groupes d'âge et toutes les ligues. Les cliniciens qui voient de jeunes joueurs de hockey dans leur pratique devraient donner les conseils suivants : * Les filles et les jeunes femmes devraient continuer à participer à des ligues où il n'y a pas de mise en échec. * Les garçons devraient jouer dans des ligues de hockey récréatives et non élites qui n'autorisent pas la mise en échec. * Les joueurs élites de sexe masculin devraient jouer dans des ligues qui introduisent la mise en échec plus tard, lorsque les joueurs ont 13 à 14 ans (catégorie bantam) ou plus. * Tous les joueurs devraient adhérer à une culture d'esprit sportif et de non-violence. * Les parents et les personnes qui s'occupent d'enfants devraient apprendre les stratégies de prévention des blessures et de réduction des risques, y compris la prévention, le diagnostic et la prise en charge des commotions. TABLEAU 1 : Qualité des preuves et catégories de recommandations [Consultez le PDF] Qualité des preuves Description I Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai comparatif bien conçu randomisé II-1 Données obtenues dans le cadre d'essais comparatif bien conçu, sans randomisation II-2 Données obtenues dans le cadre d'études de cohortes ou d'études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d'un centre ou par plus d'un groupe de recherche II-3 Données comparatives de différents lieux et époques avec ou sans intervention; résultats spectaculaires d'études non comparatives III Opinions exprimées par des sommités dans le domaine et reposant sur l'expérience clinique; études descriptives ou rapports de comités d'experts Catégories de recommandations Description A Il y a des preuves suffisantes pour recommander la mesure clinique préventive. B Il y a des preuves acceptables pour recommander la mesure clinique préventive. C Les preuves sont trop conflictuelles pour qu'on puisse recommander l'inclusion ou l'exclusion d'une mesure clinique préventive, mais d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D Il y a des preuves acceptables pour recommander d'exclure une mesure clinique préventive. E Il y a des preuves suffisantes pour recommander d'exclure une mesure clinique préventive. F Les preuves sont insuffisantes pour faire une recommandation, mais d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. REMERCIEMENTS Le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de prévention des blessures de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes. Les auteurs remercient également les docteurs Claire MA LeBlanc, Stan Lipnowski, Peter Nieman, Christina G Templeton et Thomas J Warshawski pour leur apport à titre d'anciens membres du comité d'une vie active saine et de la médecine sportive en pédiatrie de la SCP. COMITÉ D'UNE VIE ACTIVE SAINE ET DE LA MÉDECINE SPORTIVE EN PÉDIATRIE Membres : Catherine Birken MD; Tracey L Bridger MD (présidente); Mark E Feldman MD (représentant du conseil); Kristin M Houghton MD; Michelle Jackman MD; John F Philpott MD Représentante : Laura K Purcell MD, section de la médecine du sport et de l'exercice en pédiatrie de la SCP Auteures principales : Kristin M Houghton MD; Carolyn A Emery PT, Ph. D. Mai 2013 RÉFÉRENCES 1. Hockey Canada, Rapport annuel 2008. www.hockeycanada.ca/index.php/ci_id/55192/la_id/1.htm (consulté le 4 juillet 2012) 2. Rice SG; American Academy of Pediatrics, Council on Sports Medicine and Fitness. Medical conditions affecting sports participation. Pediatrics 2008;121(4):841-8. 3. American Academy of Pediatrics, Committee on Sports Medicine and Fitness. Safety in youth ice hockey: The effects of body checking. Pediatrics 2000;105(3 Pt 1):657-8. 4. Hockey Canada. Enseigner la mise en échec ? 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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.
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Dépistage routinier du risque nutritionnel chez tous les patients hospitalisés

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11237
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Soin de santé et sécurité des patients
Résolution
GC14-29
L’Association médicale canadienne appuie l'instauration du dépistage routinier du risque nutritionnel chez tous les patients hospitalisés afin d’aider à prévenir, repérer et traiter rapidement la malnutrition.
Type de politique
Résolution de politiques
Date
2014-08-20
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Soin de santé et sécurité des patients
Résolution
GC14-29
L’Association médicale canadienne appuie l'instauration du dépistage routinier du risque nutritionnel chez tous les patients hospitalisés afin d’aider à prévenir, repérer et traiter rapidement la malnutrition.
Text
L’Association médicale canadienne appuie l'instauration du dépistage routinier du risque nutritionnel chez tous les patients hospitalisés afin d’aider à prévenir, repérer et traiter rapidement la malnutrition.
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Développement de la petite enfance

https://policybase.cma.ca/fr/permalink/politique11476
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2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
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Dernière révision
2020-02-29
Date
2014-12-06
Thèmes
Santé des populations, équité en santé, santé publique
Text
L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)1,2. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes3,4. Les expériences négatives comme la pauvreté ou la violence familiale peuvent avoir des effets considérables sur cette période importante du développement. Même les enfants qui ne se butent pas à ces types d'obstacles peuvent présenter des problèmes au cours des premières années de vie. Des recherches indiquent qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance5. Les petits enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, mais ils sont tout aussi sensibles à des influences positives au cours de cette période de développement rapide; ainsi, des interventions efficaces peuvent réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien6. À l'échelle gouvernementale et nationale, on dégage quatre principaux domaines d'intervention : garde et éducation des jeunes enfants, soutien aux parents, réduction de la pauvreté, et collecte de données pour le développement de la petite enfance. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Bien que les gouvernements et des intervenants extérieurs au système de santé soient responsables de la majorité des interventions nécessaires pour favoriser le développement de la petite enfance, les médecins ont eux aussi l'occasion d'influencer ce déterminant social important dans le cadre de programmes d'éducation médicale et de pratique clinique. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Contexte L'état de santé de l'adulte est en grande partie prédéterminé à la petite enfance, voire avant la naissance. La période allant de la conception au début de l'école est cruciale dans le développement physique, social, cognitif, affectif et linguistique de l'enfant. La petite enfance est la période la plus importante du développement d'une personne7. Les perturbations survenant durant cette période peuvent affaiblir la capacité de réponse physiologique, influer sur l'architecture du cerveau et affecter le développement systémique (neuroendocrinien, cardiovasculaire, etc.)8,9. Les expériences vécues à la petite enfance peuvent même modifier le mode d'expression de certains gènes10,11. Selon des recherches effectuées par les Centres for Disease Control and Prevention dans l'étude sur les événements indésirables pour les enfantsa, la maltraitance des enfants, la négligence à leur endroit et leur exposition à la violence peuvent avoir une incidence importante sur leur développement. Dans leur étude, les chercheurs ont dressé un portrait rétrospectif des expériences vécues à la petite enfance par 17 000 adultes américains et ont évalué l'incidence de ces événements sur leurs problèmes de santé et de comportement ultérieurs. Un nombre accru d'événements indésirables a été associé à une hausse des comportements à risque au cours de l'enfance et de l'adolescence12 et à certains problèmes de santé chez les adultes, dont l'alcoolisme, la toxicomanie, la dépression, le diabète, l'hypertension, l'accident vasculaire cérébral, l'obésité, les maladies cardiovasculaires et certaines formes de cancer13,14. Plus une personne vit d'événements indésirables pendant son enfance, plus elle est susceptible d'éprouver des problèmes de santé à l'âge adulte15. La survenue d'un grand nombre d'événements indésirables a été liée à des troubles cognitifs, affectifs et du langage, facteurs qui influent sur la réussite scolaire et le fonctionnement à l'âge adulte16. Enfin, chez les personnes touchées par des événements indésirables durant l'enfance, l'étude a établi une corrélation entre ceux-ci, le suicide et la violence conjugale (en tant que victime ou en tant qu'agresseur)17. La pauvreté pose un obstacle important au développement sain de l'enfant. L'enfant qui évolue dans une famille ou une collectivité défavorisée est particulièrement vulnérable aux changements physiologiques et biologiques liés au risque de maladie18. On associe la pauvreté à plusieurs facteurs de risque de développement inadéquat, notamment : manque de soutien parental, nutrition et éducation déficientes, niveaux élevés d'événements traumatiques et stressants19, y compris des taux supérieurs de lésions traumatiques20, piètres conditions de logement, manque de services et accès limité à l'activité physique21. Les enfants issus de familles à faible revenu obtiennent des résultats inférieurs à ceux des enfants issus de familles à revenu élevé pour une variété de mesures de la préparation à l'école, du développement cognitif et du rendement scolaire22,23, et cet écart se creuse au fil du temps, la probabilité que les enfants issus de familles à faible revenu poursuivent des études postsecondaires et décrochent un emploi décent étant moindre24. Par rapport au reste de la population, les enfants qui grandissent dans la pauvreté sont également plus susceptibles d'être démunis à l'âge adulte25,26 et d'avoir des enfants qui vivront eux aussi dans la pauvreté27,28. En outre, ces enfants présentent un plus grand nombre de comportements problématiques : toxicomanie, grossesse précoce, agissements criminels, etc.29 Enfin, un lien a été établi entre les difficultés économiques durant l'enfance et un décès prématuré et des maladies chroniques à l'âge adulte30. Si les événements indésirables et la pauvreté vécus durant l'enfance posent de sérieux obstacles au développement sain, les enfants défavorisés ne sont toutefois pas seuls à nécessiter une attention particulière. En effet, la petite enfance est une période cruciale pour tous les enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Des recherches ont montré qu'il faudrait considérer les maladies de l'adulte comme des troubles du développement commençant à la petite enfance31. En 2030, 90 % de la morbidité dans les pays à revenu élevé sera liée à des maladies chroniques32. Or, ces maladies sont en grande partie attribuables à des facteurs de risque comme le tabagisme, la malnutrition, l'alcoolisme, la toxicomanie et la sédentarité33. Ces facteurs peuvent être fortement influencés par le milieu de vie et être exacerbés par de mauvaises expériences vécues à la petite enfance34,35. Les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies et des blessures destinés aux adultes seraient plus efficaces si les investissements étaient effectués plus tôt dans leur vie afin de s'attaquer aux origines de leurs problèmes de santé36,37. Domaines d'intervention Si l'on a raison de s'inquiéter du développement de la petite enfance, tout n'est pas noir pour autant. En effet, durant cette période de développement rapide, même si les enfants sont particulièrement vulnérables aux influences négatives, des interventions efficaces permettent de réduire, voire d'éliminer les effets néfastes. Il a été démontré que les interventions au cours de la petite enfance peuvent agir sur la trajectoire du développement et protéger les enfants contre les facteurs de risque présents dans leur environnement au quotidien38. Échelle gouvernementale et nationale Garde et éducation des jeunes enfants Selon une étude, 90 % des capacités cérébrales se développent avant l'âge de cinq ans - bien avant le début de la formation scolaire pour bon nombre d'enfants39. Plus du quart des enfants canadiens qui entrent à la maternelle accusent un retard dans au moins un aspect de leur développement40, et on estime qu'environ les deux tiers de ces carences auraient pu être prévenues. En outre, des recherches indiquent que chaque tranche de 1 % de vulnérabilité jugée excessive en ce qui a trait à la préparation à l'école, entraîne une réduction du PIB de 1 % au long de la vie active de ces enfants41. Comparativement à leurs pairs, les enfants qui ne sont pas prêts à entamer la maternelle sont deux fois moins nombreux à pouvoir lire en troisième année, ce qui augmente considérablement le risque qu'ils décrochent avant d'avoir obtenu leur diplôme d'études secondaires42. Bien qu'il ne soit jamais trop tard pour prendre les choses en main, les interventions effectuées à ce stade sont moins efficaces et beaucoup plus coûteuses que celles réalisées à la petite enfance43. Il existe un forte corrélation entre les bons programmes de développement de la petite enfance, notamment ceux visant à accompagner et à stimuler les enfants et à sensibiliser les parents, et l'amélioration des effets inhérents à une situation défavorisée sur le développement cognitif, affectif et physique des enfants44,45. Une analyse récente de 84 programmes préscolaires américains a conclu que la participation à des programmes préscolaires efficaces permet d'acquérir l'équivalent d'environ un tiers d'année scolaire de compétences supplémentaires en mathématiques, en maîtrise du langage et en lecture46. Avant la mise en œuvre du programme universel de garderies au Québec, les résultats des élèves de cette province aux tests normalisés étaient inférieurs à la moyenne nationale; depuis, ils sont supérieurs à la moyenne47. En outre, l'investissement dans des programmes efficaces d'apprentissage destinés à la petite enfance produit d'importants rendements. Des recherches portant sur les programmes préscolaires américains ont révélé que chaque dollar investi dans un programme génère un rendement de quatre à dix-sept dollars. Des données sur le programme universel de garderies du Québec indiquent que les coûts du programme sont amplement compensés par les recettes fiscales que génèrent le nombre accru de mères sur le marché du travail. Pour chaque dollar investi dans ce programme, le gouvernement provincial touche 1,05 $ et le gouvernement fédéral, 0,44 $48. Sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants, le Canada fait piètre figure : parmi 25 pays, il se classe ex aequo au dernier rang pour les indicateurs de développement de la petite enfance de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)b,49. De tous ces pays, le Canada est celui qui investit le moins dans la garde et l'éducation des jeunes enfants, y affectant des sommes équivalant à seulement 0,25 % de son PIB50, ce qui correspond au quart de la proportion recommandés par l'OCDE. Soulignons que ces investissements sont attribuables à 65 % au programme universel de garderies du Québec51. Partout au pays, les familles canadiennes subissent d'énormes pressions quand vient le temps de trouver une place abordable dans une garderie ou un programme préscolaire de qualité pour leurs enfants. Au Québec, 69 % des enfants de 2 à 4 ans fréquentent un programme préscolaire de façon régulière, comparativement à seulement 38,6 % ailleurs au Canada. Les défis sont encore plus importants pour les familles à faible revenu : près de 65 % des enfants de 0 à 5 ans de familles pauvres n'ont pas accès à des services de garde hors de leur domicile52. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent conjuguer leurs efforts afin que le Canada rejoigne les autres pays de l'OCDE sur le plan de la garde et de l'éducation des jeunes enfants. L'AMC recommande que : 1. Le gouvernement fédéral, de concert avec les instances provinciales et territoriales, instaure un programme national de garde et d'éducation des jeunes enfants garantissant à ces derniers un accès équitable à des services de grande qualité. 2. Le gouvernement fédéral s'engage à hausser les investissements dans le développement de la petite enfance à 1 % du PIB afin d'atteindre le même seuil de contribution que les autres pays de l'OCDE. Soutien aux parents Par rapport à ses pairs, l'enfant dont les parents l'entourent de soins et d'attentions aura une meilleure santé physique et psychologique, moins de problèmes comportementaux, un rendement scolaire accru, une carrière plus productive et moins de démêlés avec la justice et de rencontres avec des intervenants sociaux53. Des études ont démontré que l'amélioration des relations parents-enfant permet d'atténuer les effets des stress intenses, prolongés et fréquents - les stress dits " toxiques "54,55 -, et qu'il est possible de réduire au minimum les effets de la pauvreté en assurant à l'enfant une présence aimante et un soutien parental réconfortant56. Les programmes de soutien aux parents peuvent servir de rempart pour les enfants tout en renforçant la capacité des parents à répondre aux besoins d'ordre développemental de leurs enfants57. Les parents aux prises avec des problèmes comme la dépression ou la pauvreté pourraient ne pas être en mesure de prodiguer à leurs enfants l'attention dont ils ont besoin, ce qui fragiliserait les relations d'attachement qui se forment à la petite enfance. L'intérêt relativement limité porté au problème du manque de temps et de ressources pour les parents de tous les groupes socioéconomiques peut également nuire au développement de l'enfant58. Les programmes de visites à domicile à la petite enfance, parfois appelés " partenariats entre les infirmières et les familles " font partie des méthodes éprouvées pour améliorer la dynamique parentale et réduire la négligence et la violence envers les enfants. Dans le cadre de ces programmes, les jeunes mères vulnérables reçoivent la visite d'infirmières du début de leur grossesse jusqu'à ce que leur enfant atteigne l'âge de deux à six ans (la durée varie d'un programme à l'autre). Les visites à domicile visent à offrir un soutien prénatal, à renseigner les parents sur les étapes du développement de la petite enfance, à encourager les bonnes pratiques parentales, à diriger les parents vers les ressources pertinentes et à surveiller les signes de violence ou de négligence59. Les résultats de plusieurs essais cliniques randomisés réalisés aux États-Unis montrent que ces programmes réduisent la maltraitance et les blessures et améliorent les résultats cognitifs, sociaux et affectifs des enfants. Une étude de suivi d'une durée de 15 ans a révélé que les mères et les enfants qui participent à ces programmes sont moins susceptibles de commettre des crimes ou de manifester des comportements antisociaux que ceux qui n'y prennent pas part60. Au Canada, les partenariats entre les infirmières et les familles ont d'abord été mis à l'essai à Hamilton, en Ontario. Une autre province, la Colombie-Britannique, procède actuellement à la mise en œuvre et à l'évaluation de ces partenariats. Il faut continuer à financer ces programmes et les offrir à toutes les familles qui pourraient bénéficier d'une méthode éprouvée d'intervention auprès de la petite enfance. De nombreuses provinces canadiennes ont mis en place des ressources communautaires à l'intention des parents. Pensons notamment à l'Alberta, qui a récemment annoncé son intention de créer des centres d'appui parental partout dans la province. Ces centres offriront des programmes pour les parents et hébergeront des ressources et des programmes communautaires61. On trouve des programmes semblables ailleurs au Canada, notamment en Ontario (les centres de développement de la petite enfance)62 et au Manitoba (les centres de ressources familiales)63. Enfin, dans les provinces de l'Atlantique, les centres de développement de la petite enfance combinent services de garde, maternelle et soutien aux familles et sont au diapason avec les écoles64. Bien que ces programmes puissent contribuer grandement à réduire la maltraitance et la négligence, il n'en faut pas moins adopter une stratégie globale pour l'ensemble du pays. Comme l'étude américaine sur les événements indésirables pour les enfants l'a clairement démontré, les expériences négatives vécues à l'enfance, comme la violence familiale ou la négligence, peuvent avoir des conséquences inquiétantes sur la santé et les comportements à l'âge adulte65. Nous devons agir afin de prévenir les événements indésirables évitables. L'AMC recommande que : 3. Divers programmes, par exemple de visites à domicile à la petite enfance, soient offerts à toutes les familles canadiennes vulnérables. 4. Les gouvernements appuient l'augmentation des ressources communautaires fournissant des programmes pour les parents et des services de soutien familial. 5. Les gouvernements provinciaux et territoriaux élaborent et appliquent une stratégie nationale pour réduire la violence familiale et la maltraitance des enfants, notamment par l'offre de ressources communautaires appropriées. Réduction de la pauvreté En 1989, le gouvernement fédéral s'est engagé à éliminer la pauvreté des enfants au Canada avant l'an 2000. Pourtant, en 2011, il y avait plus de familles et d'enfants canadiens vivant dans la pauvreté qu'au moment de la déclaration originale66. Sur 17 pays comparables, le Canada se classe au 15e rang à ce chapitre, plus d'un enfant sur sept étant touché par la pauvreté (15,1 %)67. Le Canada est l'un des seuls pays riches où le taux de pauvreté des enfants est supérieur au taux de pauvreté global68. La pauvreté des enfants est également un domaine de compétence provinciale et territoriale. En 2012, seules quatre provinces disposaient de stratégies de réduction de la pauvreté des enfants qui respectaient les lignes directrices de la Société canadienne de pédiatrie (SCP)c,69. Les enfants démunis évoluent dans des familles démunies; par conséquent, les solutions à la pauvreté des enfants passent nécessairement par une réduction de celle de leurs parents70. Les mesures visant à augmenter le revenu et les possibilités d'emploi pour les parents, en particulier pour les chefs de familles monoparentales, doivent faire partie intégrante de toute stratégie de réduction de la pauvreté71. Les programmes qui permettent aux parents d'intégrer le marché du travail, notamment des services de garde abordables, représentent une avenue possible72,73. Depuis l'instauration du programme de garderies du Québec, le nombre de femmes faisant partie de la population active occupée a augmenté de 70 000, et le taux de pauvreté des enfants a diminué de 50 %74. La lutte contre la pauvreté pourrait permettre d'atténuer les problèmes de développement de l'enfant. D'après un rapport publié en 2009 par l'administrateur en chef de la santé publique du Canada, 80 % des 27 facteurs considérés comme ayant une incidence sur le développement de l'enfant connaissent une amélioration avec l'augmentation du revenu familial75. Plus la hausse du revenu a lieu tôt dans la vie de l'enfant, plus les retombées sur le plan de ses capacités cognitives sont importantes76. Les instances gouvernementales fédérales, provinciales et territoriales doivent agir pour faire en sorte que la pauvreté ne soit plus un obstacle au développement sain des enfants canadiens. L'AMC recommande que : 6. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires en vue d'adopter une stratégie nationale visant à éliminer la pauvreté chez les enfants au Canada, établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. 7. Les provinces et les territoires appliquent des stratégies globales de réduction de la pauvreté établissant clairement les responsabilités à cette fin et comportant des objectifs mesurables. Collecte de données pour le développement de la petite enfance Les données montrent l'importance du développement de la petite enfance pour la réussite et la santé plus tard dans la vie. Afin de concevoir adéquatement des interventions efficaces pour atténuer les problèmes de développement, il faut disposer de données pertinentes sur les indicateurs de santé et les interventions en santé auprès de la petite enfance. Compte tenu des différences observées entre les résultats des enfants selon leur communauté et leur groupe démographique, il est nécessaire de recueillir des données individuelles couplées à des données communautaires afin de permettre aux fournisseurs de soins de santé et aux gouvernements de mettre au point des interventions appropriées. Cette approche est utilisée par le Manitoba Centre for Health Policy (Manitoba), le Human Early Learning Partnership (Colombie-Britannique) et Health Data Nova Scotia (Nouvelle-Écosse). Les chercheurs de ces centres s'emploient à créer un ensemble de données longitudinales en couplant les données administratives de diverses sources77. Les provinces et les territoires devraient tous appuyer l'élaboration de tels ensembles de données. Un autre outil utilisé pour évaluer les progrès des enfants canadiens est l'Instrument de mesure du développement de la petite enfance. Il s'agit d'une liste de vérification en 104 points que les enseignants remplissent pour chaque enfant vers la moitié de leur première année de scolarité. Cette liste sert à mesurer cinq dimensions fondamentales du développement de la petite enfance reconnus comme étant de bons indicateurs prévisionnels de la santé, du niveau de scolarité et des aptitudes sociales à l'âge adulte. Ces cinq dimensions fondamentales sont les suivantes : la santé physique et le bien-être, le développement cognitif et la maîtrise du langage, les compétences sociales, la maturité affective, les habiletés de communication et les connaissances générales78,79. La plupart des provinces et des territoires ont eu recours à cet outil au moins une fois, et la plupart se sont engagés à poursuivre la surveillance80. Bien qu'il s'agisse d'un bon point de départ, cet instrument ne donne qu'un aperçu du développement à un point fixe dans le temps. Idéalement, un système de surveillance devrait rendre compte de plusieurs périodes afin de suivre les trajectoires de développement des enfants. L'Ontario a mis en place un bilan de santé amélioré à 18 mois. Cette intervention clinique pourrait permettre de recueillir des données développementales plus tôt dans la vie de l'enfant. Il importe en effet d'obtenir des renseignements plus détaillés sur les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance81. L'AMC recommande que : 8. Le gouvernement fédéral collabore avec les provinces et les territoires à la création d'un système de déclaration robuste et unifié sur la petite enfance, afin d'assurer un suivi adéquat des tendances et de permettre ainsi des interventions adéquates. 9. Le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires pour poursuivre la mise en œuvre pancanadienne de l'indice de développement de la petite enfance. En outre, il faudrait appuyer la création d'outils semblables pour les enfants de 18 mois et de la phase intermédiaire de l'enfance. 10. Le gouvernement fédéral appuie la mise au point d'une plateforme pancanadienne permettant d'échanger des données probantes et des pratiques exemplaires et d'orienter les questions de recherche sur la petite enfance. Éducation médicale Étant donné l'importance des expériences vécues à la petite enfance pour la santé de l'adulte, il s'impose de mieux comprendre les fondements biologiques des maladies de l'adulte. La communauté médicale doit s'attarder davantage aux origines des maladies et des invalidités et concentrer ses efforts de prévention sur le renversement ou l'atténuation de ces liens précoces avec un mauvais état de santé ultérieur82. La science du développement et de la biologie du cerveau chez l'enfant évolue rapidement. Il faut que les médecins actuels et futurs soient au courant de ces renseignements et de leur incidence sur la pratique clinique83. L'Association des facultés de médecine du Canada et la Fondation Norlien se sont associées afin de fournir du financement et du soutien pour une série d'outils électroniques d'apprentissage portant sur les premières étapes du développement cérébral et biologique84. Des cours d'éducation médicale continue existent déjà pour certains éléments du développement de la petite enfance et d'autres sont en cours d'élaboration. Par exemple, le Collège des médecins de famille de l'Ontario a monté un cours à l'intention des praticiens85. Il faut appuyer ces initiatives et les étendre à l'ensemble des médecins qui fournissent des soins primaires aux enfants et à leur famille. L'AMC recommande que : 11. Toutes les facultés de médecine du Canada offrent des cours sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. 12. Tous les fournisseurs de soins de première ligne devant fournir des soins de santé aux enfants aient accès à des cours d'EMC portant sur le jeune cerveau, le développement biologique et l'apprentissage des jeunes enfants. Pratique clinique En dépit du fait que bon nombre des menaces au développement de la petite enfance émanent de sources extérieures à l'hôpital ou à la clinique, les médecins peuvent quand même intervenir de plusieurs façons sur important déterminant de la santé. Les fournisseurs de soins de première ligne sont les mieux qualifiés pour aborder cet enjeu fondamental de santé des populations86 et peuvent offrir une composante essentielle dans une stratégie multisectorielle visant le développement sain de la petite enfance87. Dépistage et soutien des parents Le système de santé est le premier point de contact pour de nombreuses mères; aussi, pour beaucoup de familles, les fournisseurs de soins de santé sont les seuls professionnels avec qui elles ont des contacts réguliers durant les premières années de leurs enfants88,89. Selon des données de l'Institute for Clinical Evaluative Sciences, 97 % des enfants ontariens de 0 à 2 ans sont vus par un médecin de famille90. Dans un centre médical axé sur les patients, les fournisseurs de soins peuvent offrir du soutien et de l'information aux parents sur des questions comme les compétences parentales ou la sécurité et la nutrition, et peuvent les diriger vers des ressources spécialisées en petite enfanced et vers d'autres services de soutien comme des programmes de logement et de sécurité alimentaire91,92. Pour leur part, les fournisseurs de soins de première ligne aider les patients à entrer en contact avec les services de santé publique où sont offerts de nombreux programmes en santé des nourrissons et des enfants93. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent veiller à ce qu'un dépistage soit effectué afin de repérer les facteurs de risque de développement inadéquat94. Ces interventions de dépistage devraient avoir lieu dès la période prénatale et être répétées tout au long de l'enfance. Les fournisseurs devraient évaluer régulièrement des caractéristiques physiques comme la taille, le poids, la vue, l'ouïe, etc. En outre, ils peuvent détecter la présence de facteurs de risque tels la dépression maternelle, la toxicomanie et les signes de négligence ou de maltraitance95. Étant donné les conséquences néfastes de la violence et de la négligence des sur le développement de la petite enfance96, les fournisseurs de soins de première ligne ont un rôle essentiel à jouer dans ce domaine. Ils devraient également procéder au dépistage de problèmes sociaux comme la pauvreté, les piètres conditions de logement et l'insécurité alimentaire97. Il est particulièrement important d'effectuer un dépistage à l'âge de 18 mois. L'enfant reçoit alors sa dernière série de vaccins, et il s'agit souvent de son dernier rendez-vous régulier avec un médecin avant le début de l'école98. Le bilan de santé à 18 mois donne l'occasion de dépister non seulement les problèmes d'ordre médical, mais également ceux d'ordre développemental. Conçu en Ontario, le bilan de santé amélioré à 18 moise combine les observations des parents à l'avis des fournisseurs de soins de première ligne afin de dépister tout risque guettant l'enfant99. En Ontarioi, les observations des parents sont recueillies par l'intermédiaire d'un outil de dépistage, le Nipissing District Developmental Screen, un questionnaire normalisé que les parents remplissent et retournent à leur fournisseur de soins de première ligne. Ce questionnaire ne se veut pas un outil diagnostique, mais plutôt un moyen de mettre en évidence tout problème potentiel et de renseigner les parents sur le développement de l'enfant. La section " Activités pour votre enfant ", qui accompagne l'outil, peut aussi contribuer à sensibiliser les parents à l'importance du développement100. Quant aux fournisseurs de soins de première ligne, ils remplissent le Relevé postnatal Rourke. Ce guide normalisé, un outil factuel, les aide à effectuer le bilan de santé amélioré. Ensemble, le Relevé postnatal Rourke et l'outil de dépistage Nipissing District Developmental Screen permettent de dresser un portrait complet de la santé physique et développementale de l'enfant à 18 mois. Les fournisseurs de soins de première ligne peuvent se servir des résultats pour aborder les questions du rôle parental et du développement de l'enfant et pour diriger les enfants vers des services spécialisés, au besoin, et vers d'autres services de soutien et ressources communautaires. En Ontario, un système d'accès aux ressources en développement de la petite enfance et aide aux parents a été mis en place dans un grand nombre de communautés pour tenir les fournisseurs de soins de première ligne au courant des ressources et des services de soutien offerts à leurs patients101. Comme on l'a signalé plus haut, près des deux tiers des vulnérabilités développementales que présentent les enfants à leur arrivée à l'école peuvent être prévenues102. Le dépistage adéquat de ces problèmes constitue un premier pas vers une solution. La Nouvelle-Écosse étudie actuellement la possibilité d'emboîter le pas à l'Ontario. En fait, il faudrait étendre cette stratégie à l'ensemble des provinces et des territoires, en prenant soin de mettre en place des mécanismes de rémunération et des soutiens communautaires appropriés. L'AMC recommande que : 13. Les provinces et les territoires établissent un bilan de santé amélioré à 18 mois, assorti d'une rémunération appropriée et de services communautaires de soutien. 14. Les médecins et les autres fournisseurs de soins primaires intègrent le bilan de santé amélioré à 18 mois à leur pratique clinique courante. 15. Des ressources complètes soient élaborées pour aider les fournisseurs de soins primaires à trouver les soutiens et services communautaires, et ainsi soient mieux en mesure d'y référer les parents et les enfants. 16. Des efforts soient déployés afin d'assurer l'accès en temps opportun aux ressources et aux programmes pour les enfants présentant des besoins d'ordre développemental connus. 17. Les médecins agissent en tant que représentants pour les questions relatives au développement de la petite enfance. Ils devraient faire appel à leurs connaissances, à leur expertise et à leur influence pour faire connaître la nécessité et l'importance du développement sain au cours de la petite enfance. Alphabétisation À partir de 18 mois, on commence à constater des écarts sur le plan de l'acquisition du langage103. Selon une étude américaine, les enfants de familles bénéficiaires de l'aide sociale auront à quatre ans entendu 30 millions de mots de moins que ceux dont les parents exercent une profession libérale104. Les écarts d'apprentissage sont ainsi susceptibles de subsister, des études indiquant que l'exposition à la lecture et au langage par les parents est essentielle à la réussite des enfants en lecture105. Les médecins et les autres fournisseurs de soins de première ligne peuvent aider à réduire ces écarts. Ils peuvent encourager les parents à lire, à parler, à chanter et à raconter des histoires à leurs enfants sur une base quotidiennef. Des études ont démontré que lorsque les médecins discutent de l'alphabétisation avec les parents et qu'ils leur fournissent des ressources adéquates, comme des livres adaptés au stade de développement de l'enfant, la fréquence de lecture et les résultats préscolaires en langage s'améliorent106. Un programme américain, le " Reach out and Read ", a intégré la lecture et l'alphabétisation à la médecine clinique. Ce programme fait appel à des médecins, à des pédiatres et à des infirmières praticiennes pour fournir aux enfants de 6 mois à 5 ans des livres adaptés à leur stade de développement, ainsi que pour conscientiser leurs parents à l'importance de la lecture107,108. Ce programme connaît un franc succès : par rapport à des personnes comparables, les parents qui y participent sont de quatre à dix fois plus susceptibles de lire souvent avec leurs enfants, et ces derniers obtiennent des résultats beaucoup plus élevés en langage réceptif et expressif aux tests normalisés109. Vu la réussite de ce programme chez les enfants américains, il serait pertinent d'envisager la mise en place d'un tel programme en contexte canadien. L'AMC recommande que : 18. Les médecins continuent de promouvoir l'alphabétisation lors des consultations de routine avec les enfants de tous âges. 19. Les associations médicales nationales travaillent avec les gouvernements et le secteur sans but lucratif pour étudier la possibilité de créer au Canada un programme d'alphabétisation des enfants en milieu clinique. Conclusion La petite enfance est la période la plus importante sur le plan du développement. Les cinq premières années peuvent laisser des traces profondes qui influenceront l'évolution de la personne sa vie durant. Les expériences négatives comme la pauvreté, la violence, la malnutrition et des soins inadéquats de la part des parents peuvent déterminer les comportements et l'état de santé à l'âge adulte. Des interventions précoces efficaces peuvent toutefois contribuer à atténuer les effets de ces expériences ou à en tirer le meilleur parti. Des mesures gouvernementales et des soutiens visant à réduire la pauvreté et la maltraitance des enfants et à aider les parents à s'occuper de leurs enfants sont nécessaires. Il faut également offrir à tous les Canadiens des services de garde et des programmes d'éducation des jeunes enfants, peu importe leur statut socioéconomique. Enfin, les fournisseurs de soins de santé peuvent intervenir pour repérer les enfants vulnérables, soutenir leurs parents afin de favoriser le développement sain de l'enfant et préconiser des communautés qui veillent à ce que tous les enfants canadiens aient l'occasion de grandir heureux et en bonne santé. Références a Étude ACE (Adverse Childhood Events). Les événements indésirables pour les enfants sont les suivants : abus psychologique, physique ou sexuel; négligence psychologique ou physique; mère violentée; consommation d'alcool ou de drogue à la maison; présence de maladie mentale à la maison; séparation ou divorce des parents; membre de la famille incarcéré. http://www.cdc.gov/ace/prevalence.htm#ACED b Les indicateurs suivants ont été utilisés : congé parental d'un an à 50 % du salaire; plan national donnant la priorité aux enfants défavorisés; services de garde subventionnés et réglementés pour 25 % des enfants de moins de 3 ans; services d'éducation des jeunes enfants subventionnés et agréés pour 80 % des enfants de 4 ans; formation obligatoire pour 80 % de tous les membres du personnel s'occupant des enfants; formation de niveau tertiaire et qualification correspondante pour 50 % du personnel des services agréés d'éducation à la petite enfance (il s'agit du seul indicateur atteint par le Canada); rapport d'encadrement minimum de 1 enfant pour 15 employés dans les services d'éducation préscolaire; 1,0 % du PIB alloué aux services à la petite enfance; taux de pauvreté des enfants inférieur à 10 %; portée quasi universelle des services de santé de base pour les enfants. UNICEF (2008), La transition en cours dans la garde et l'éducation de l'enfant : Tableau de classement des services de garde et d'éducation des jeunes enfants dans les pays économiquement avancés. En ligne : http://www.unicef-irc.org/publications/pdf/rc8_fre.pdf. c Pour respecter les lignes directrices de la SCP, la province ou le territoire doit s'être doté d'une loi contre la pauvreté favorisant des mesures à long terme et la responsabilisation du gouvernement depuis au moins trois ans et doit posséder une stratégie de réduction de la pauvreté comportant des objectifs précis. d Pour une liste des ressources en développement de la petite enfance offertes au Canada, consulter la page de la Société canadienne de pédiatrie : http://www.cps.ca/fr/first-debut//le-developpement-de-la-petite-enfance. e Pour en savoir plus sur le bilan de santé amélioré à 18 mois, consulter l'énoncé de principes de la Société canadienne de pédiatrie : R. Williams et J. 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